Что такое циркадный ритм? Циркадные ритмы и их нарушения. Циркадные ритмы и последствия их нарушения

Не так давно американский невролог и исследователь сна Эллиот Вейцман, его сотрудник Чарльз Цейслер и другие сообщили о необычном случае расстройства сна.

Молодой человек долгое время страдал от бессонницы - он не мог заснуть до двух часов ночи. По работе ему приходилось ежедневно вставать в 7 утра, так что всю неделю он сильно недосыпал. По выходным же он отсыпался до полудня. Все попытки решить эту проблему, от лекарств до психотерапии, были безуспешными. Вейцман и Цейслер догадались, что это оказался тот случай, когда нарушение ритма создало непреодолимое препятствие для сокращения цикла сон - бодрствование у больного до периода, меньшего 24 часов, так что он просто не мог заснуть раньше.

Как мы уже видели, смена часовых поясов с востока на запад (что приводит к удлинению циркадных ритмов) проходит обычно легче, чем смена их в обратном направлении. Помня об этом, Вейцман и Цейслер посоветовали больному ложиться спать не раньше, чем обычно, а позже. Таким образом, лечение заключалось в постепенном удлинении цикла сон - бодрствование, приводящем в конце концов к перемещению времени отхода ко сну в направлении по часовой стрелке (а не против нее, что безуспешно пытался сделать этот больной до начала лечения) до достижения желаемого фазового сдвига.

Практически это достигалось следующим образом: молодому человеку предложили ложиться спать каждый день на три часа позже, чем в предыдущий, постепенно сдвигая таким образом время сна. Через несколько дней этот больной уже спал днем и бодрствовал ночью. (Разумеется, он в это время не работал.) Через неделю цель была достигнута: он ложился в идеальное для себя время, в 11 вечера, и вставал, как и требовалось, в 7 утра. Таким образом, больного вылечили, но предупредили, что он должен строжайшим образом придерживаться установленного режима, чтобы вновь не "соскользнуть" в ту ситуацию, которая была до начала лечения.

После этого случая Вейцман и его сотрудники, а также другие исследователи описали и успешно вылечили целую группу подобных больных. Это расстройство сна получило наименование "синдром фазовой задержки сна".

Давайте рассмотрим теперь другой пример из области медицины, связанный с нарушением биоритма. В 1979 г. Том Вер, Анна Вирц-Джастис и другие исследователи из Национального института психического здоровья США опубликовали сообщение об успешном лечении одной женщины, страдающей глубокой эндогенной депрессией. До этого она безуспешно лечилась различными методами. Ученые решили помочь этой больной, сдвинув время ее сна вперед по часовой стрелке на 6 часов. Другими словами, чтобы она ложилась спать не в 11 часов вечера, как обычно, а позже - в 5 утра.

Теоретическая предпосылка данного метода лечения была такова: Вер и его коллеги обнаружили, что циркадные ритмы других депрессивных больных демонстировали ненормальную фазовую связь с циклом сон - бодрствование. Например, начало сна сочеталось с суточным температурным минимумом, а не с ниспадающей ветвью температурной кривой, как у здоровых. У этих депрессивных больных сон был, так сказать, внутренне задержан.

Тогда у исследователей возник вопрос: может такая ненормальная фазовая связь иметь отношение или даже быть причиной депрессивного состояния у этой больной? Если это так, то тогда нормализация фазовых соотношений должна привести к улучшению ее состояния. Действительно, при смещении времени сна вперед по ходу часовой стрелки наблюдался ожидаемый антидепрессивный эффект. Улучшение состояния продолжалось около двух недель, но к концу этого срока температурный ритм больной полностью адаптировался к новому ритму сна - бодрствования и вновь возникал все тот же фазовый дисбаланс. С этого момента депрессивные симптомы у больной снова усиливались. Когда вторично сдвинули вперед время ее сна, эти симптомы вновь на время исчезли.

У других больных подобное лечение оказалось успешным лишь отчасти, и необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет с определенностью утверждать, что новый метод лечения депрессии приносит пользу больным.

Эти сообщения Вейцмана и Вера об их двух больных, одного с нарушением сна, а другого с депрессией, имели одно общее: в обоих случаях лечение заключалось в изменении режима сна пациента. Это новый и оригинальный подход к лечению таких заболеваний, для которых ранее применялось главным образом медикаментозное лечение. Пока что эти методы находятся в стадии разработки и поэтому представляют больший интерес для ученых, чем для практических врачей, тем не менее несомненно, что они открывают интересные новые пути безлекарственного лечения.

Уже довольно давно известно, что нарушения ритмов в окружающей среде могут оказывать существенное воздействие на наше самочувствие. Новым здесь является то, что определенные нарушения и заболевания, оказывается, могут быть вызваны скрытыми нарушениями биоритмов внутри нашего собственного организма. Возможно, что вскоре окажется возможным их лечение с помощью соответствующих форм ритмической терапии.

ДВА ПРОЦЕССА СНА: МОДЕЛЬ РЕГУЛЯЦИИ СНА

Интересно, что ритм тяги ко сну находится в противофазе с ритмом температуры тела. Потребность во сне максимальна, когда температура достигает суточного минимума, и она понижена, когда температура находится в своем максимуме. Все эти наблюдения свидетельствуют, что потребность во сне определяется не только длительностью предшествующего бодрствования, но находится также под сильным воздействием циркадного процесса, независимого от сна и бодрствования. Очевидно, на циферблате наших "внутренних часов организма" время для сна четко отмечено самой природой.

В регуляции сна принимают участие оба процесса: длительность предшествующего бодрствования и циркадный ритм. Нами представлена модель, показывающая, как эти два фактора взаимодействуют друг с другом. Процесс S (от sleep - сон) указывает на уровень потребности во сне в дневное время и на глубину сна ночью. Эта кривая идет вверх во время бодрствования (по мере того как потребность во сне нарастает) и ниспадает во время сна (по мере снижения процента глубокого медленного сна). Процесс С (от circadian - циркадный) соответствует циркадному ритму потребности во сне, который независим от предшествующего сна или бодрствования. Его верхняя точка приходится на 4 часа утра, когда особенно трудно сохранять бодрствование, а нижняя на 4 часа дня. Кривая С (изображенная на рисунке I) показывает не сам процесс С, а его зеркальное отражение. Эту кривую С можно рассматривать как порог бодрствования, так как ее нижняя точка соответствует максимальной потребности во сне.

В этой модели предполагается, что процесс С находится под воздействием не только "внутренних часов" организма, но и внешних стимулов. Например, скучная лекция усиливает сонливость, а волнующий фильм, наоборот, может отодвинуть время засыпания.

Данная двухпроцессная модель предполагает, что потребность во сне в каждый данный момент представляет собой сумму процессов S и С. Это соответствует разнице (или интервалу) между кривыми S и С. Взглянув на рисунок I, мы можем проследить ход этих кривых и интервалы между ними по ходу суток. После пробуждения испытуемого в 7 утра кривые идут рядом все утро; это означает, что желание уснуть выражено слабо. После полудня интервал становится все больше и больше, пока не достигает максимума в 11 вечера. Ночью во время сна интервал между двумя кривыми постепенно уменьшается и доходит до нуля в момент пробуждения (в 7 утра).

На рисунке II показано что случится, если человек не поспит всю ночь и весь следующий день. Поскольку сон не наступает в 11 вечера, как обычно, процесс S продолжает нарастать. Интервал между S и С достигает первого максимума в 4 часа утра, в момент "кризиса". В последующие часы кривые вновь сближаются друг с другом, указывая на снижение тяги ко сну. К моменту, когда испытуемый наконец ложится спать, т. е. в 11 часов вечера на следующий день, S достигает уже значительной величины.

Большой интервал между двумя кривыми соответствует глубокому медленному сну в первую половину ночи, когда преобладают медленные волны ЭЭГ. Так как процесс спадает не линейно, а по экспоненте, продолжительность сна после депривации лишь немного больше, чем в норме. Эта модель тдкже объясняет результаты опытов, которые показали, что испытуемые утром спали лишь короткое время, несмотря на то что предшествующую ночь провели бодрствуя.

Хотя процент глубокого медленного сна зависит в основном от длительности предшествующего бодрствования, стадии парадоксального сна определяются главным образом циркадным ритмом. Соответственно в нашей модели принято, что потребность в парадоксальном сне отражается в процессе С. В более детальной версии этой модели, которая здесь не представлена, мы предположили, что парадоксальный и медленный сон оказывают тормозящее воздействие друг на друга. Такое взаимодействие может лежать в основе циклического чередования медленного и парадоксального сна.

Серж Даан и Домьен Беерсма из Университета Гронингена разработали компьютерную модель регуляции сна, основанную на сходных допущениях и показывающую, что можно смоделировать типичные изменения ритма сон - бодрствование, происходящие в условиях "изоляции от времени". Некоторые из этих изменений, такие, как внутренняя десинхронизация и 50-часовая периодичность, рассматривались выше.

Разумеется, представленная модель является только рабочей гипотезой; она, несомненно, не отражает всей сложности механизмов регуляции сна. Эти идеи, вероятно, потребуют в дальнейшем адаптации и модификации. Тем не менее такое моделирование полезно в двух отношениях: во-первых, оно позволяет поместить значительное число экспериментальных данных в единую концептуальную рамку; во-вторых, оно позволяет высказать некоторые предположения, которые могут быть проверены в дальнейших опытах. Уже существуют определенные указания относительно возможных биологических механизмов, лежащих в основе обоих вышеописанных процессов.

Например, нарастание процесса S в ходе бодрствования и его падение во время сна хорошо соответствуют колебаниям уровня эндогенного вещества сна, существование которого предсказывалось гипотезой Пьерона и его последователей. Процесс С, по-видимому, отражает работу "внутренних часов", расположенных в супрахиазматических ядрах межуточного мозга, которые могут регулировать, кроме сна, различные ритмические процессы (такие, как колебания температуры тела и уровень кортизола). Важно подчеркнуть, что представленная модель, в отличие от некоторых других, предполагает существование только одного-единственного осциллятора-ритмоводителя.

РЕГУЛЯЦИЯ СНА И ДЕПРЕССИЯ

Как мы уже упоминали, больные, страдающие эндогенной депрессией, обычно спят плохо, но парадоксальным образом их состояние может улучшаться после лишения сна. Вышеприведенная модель регуляции сна дает, можно сказать, ключи к механизмам, связующим сон и депрессивное заболевание.

Работая совместно с Анной Вирц-Джастис (нейрохимиком и хронобиологом из Базельского университета в Швейцарии), мы обнаружили, что у больных эндогенной депрессией может быть нарушен связанный со сном - бодрствованием, процесс S. Вследствие этого в ходе бодрствования он не достигает нормального уровня, как видно на рисунке III. В результате уменьшение интервала между кривыми S и С приводит к снижению потребности в сне. Таким образом, гипотеза о нарушении процесса S может помочь в объяснении тех трудностей, которые испытывают обычно депрессивные больные при засыпании, а также их частых ночных пробуждений. Кроме того, рисунок III показывает, что кривые S и С пересекаются раньше, чем им положено в норме. Это соответствует слишком раннему утреннему подъему - другому частому расстройству сна у депрессивных больных.

Как же может лишение сна приводить к лечебному эффекту? Для его объяснения Анна Вирц-Джастис и мы прибегли к следующему допущению: мы предположили, что ненормально низкий уровень процесса S не только оказывает воздействие на сон больного, но и причинно связан с симптомами депрессии. Такая связь может помочь в объяснении того факта, что депрессия часто сильнее выражена сразу после утреннего пробуждения (на нижней точке кривой процесса S) и постепенно ослабляется в течение дня.

Следуя данной гипотезе, можно видеть, что депривация (лишение) сна приведет к повышению процесса S до более высокого уровня, как видно на рисунке III. Возрастание процесса по направлению к норме и служит, в соответствии с данной моделью, основой антидепрессивного эффекта лишения сна. Однако этот позитивный эффект не может длиться долго, так как первый же период сна (сочетающийся с падением процесса S до низкого уровня) обычно вновь вызывает впадение в депрессию.

В сотрудничестве с Дэвидом Купфером, психиатром и исследователем сна из Университета Питтсбурга, и его исследовательской группой моя группа в Цюрихе недавно проанализировала ЭЭГ во время сна у депрессивных больных, и полученные результаты подтверждают нарушение процесса S. В настоящее время другие исследовательские группы занимаются проверкой этой гипотезы. Если выяснится, что их наблюдения и выводы не согласуются с предложенной моделью, то будут рассмотрены другие варианты. В любом случае существенным является уже то, что модель, разработанная для объяснения нормальной регуляции сна, может быть перенесена и на некоторые его патологические отклонения.

ВЗГЛЯД В ПРОШЛОЕ

Если изучение биологических процессов в высокоразвитых формах жизни заходит в тупик, то часто бывает полезным вспомнить об эволюционной истории. Насколько полезным может оказаться такой подход для понимания регуляции сна?

В соответствии с вышеописанной моделью мы допустили существование двух независимых процессов. Процесс С, который определяет циркадную динамику потребности во сне, можно проследить даже у простейших форм жизни. Мы уже видели, что циркадные ритмы можно обнаружить повсеместно в растительном и животном царстве и даже у одноклеточных организмов. Циркадные ритмы покоя - активности, которые поддерживаются в организме независимо от "цайтгеберов" окружающей среды, описаны и у насекомых и моллюсков.

Разумеется, у таких существ, где нервная система организована совершенно по-другому, чем у позвоночных, "сон" невозможно определить по ЭЭГ-критериям. Тем не менее их циркадный ритм покоя - активности можно рассматривать как предшественник ритма сон-бодрствование, как уже указывалось ранее. Как появление в эволюционной истории циркадных ритмов, так и их распространенность в живой природе указывают, что приспособление к 24-часовому суточному ритму явилось чрезвычайно важным фактором для выживания организмов. С другой стороны, наличие циркадных биоритмов создает не только одни преимущества, так как эти ритмы обычно жестко запрограммированы и при изменении условий не могут быстро перенастроиться.

Логично предположить, что необходимо подключить дополнительный механизм (процесс S), который давал бы возможность более гибко приурочить время отдыха и активности в соответствии с окружающими условиями и текущими потребностями организма и вывести эти периоды из-под жесткого контроля. Этот эволюционно более молодой процесс регуляции сна делает организм значительно более гибким, легко приспосабливающимся к изменениям окружающей среды, создает принципиальную возможность для живых существ "ускользнуть" из-под жесткого контроля биологических часов, не теряя при этом своих эволюционных преимуществ.

Практически все жизненно важные процессы в природе проходят по циклу. Самым простым является смена времен года. Каждый год все живое переживает четыре сезона: весну, лето, осень и зиму. Другим примером может послужить цикл полного вращения нашей планеты вокруг солнца. Одно такое вращение длится год. Или же полный оборот Земли вокруг своей оси, образующий сутки.

В нашем организме также происходят определенные циклы. Почему организм человека имеет потребность во сне? Или что способствует его пробуждению? Что такое циркадный ритм? Организм человека подвластен 24-часовому циклу. Самое важное в этом цикле - это смена сна и бодрствования. Этот процесс автоматически регулируется головным мозгом.

Понятие циркадного ритма

Циркадные ритмы — это изменение интенсивности биологических процессов, протекающих в организме человека на протяжении суток. Другими словами, это такие биологические часы внутри организма. Сбивать их ритм нельзя, так как это чревато различными заболеваниями психики и жизненно важных органов.

Циркадные ритмы в норме создают циркадный баланс. То состояние, когда у человека прекрасное самочувствие, называется циркадным балансом.

При циркадном балансе человек чувствует себя физически здоровым, у него прекрасный аппетит, отличное настроение, его организм отдохнувший и полон энергии. Человек находится в своем ритме. Но когда циркадный баланс отсутствует, циркадный ритм нарушен, то это оставляет свой отпечаток на здоровье организма.

Проявление циркадных ритмов

Каждый наверняка замечал за собой, что чувствует себя более работоспособным, энергичным и полным жизненных сил и энергии в одни часы суток и более обессиленным, вялым и сонным - в другие. Это связано именно с За работу биологических часов в человеческом организме несут ответственность около 20 тысяч нейронов в гипоталамусе. До сих пор точно неизвестно, как работают эти «часы». Однако ученые уверены, что для нормального функционирования организма их работа должна быть четкой и слаженной, циркадный всегда должен быть в норме.

В среднем умственная активность человека имеет два пика: 9:00 утра и 21:00 вечера. Физическая сила своего пика достигает в 11:00 утра и 19:00 вечера.

Цикл «сон - бодрствование»

Постоянная смена дня и ночи - это цикл, от которого напрямую зависит состояние человеческого организма, его циркадный ритм. Цикл смены ночи и дня, ответственный за процесс смены сна и бодрствования. Именно от цикла «сон - бодрствование» зависит протекание многих процессов в организме, его нормальное функционирование и трудоспособность.

Недостаточное количество сна может стать причиной снижения падения трудоспособности. В случае отсутствия полноценного здорового сна ухудшаются интеллектуальные функции, нарушаются процессы в организме. Это далеко не все, чем чревато для организма нарушение циркадного ритма сна. Также это чревато ранним старением мозга, психическими нарушениями и даже шизофренией.

Влияние дневного света на циркадные ритмы

Когда солнце уходит за горизонт, падает уровень освещенности. Зрительная система человека посылает сигналы к головному мозгу. Стимулируется выработка такого гормона, как мелатонин. Он способствует снижению активности человека. Мелатонин расслабляет человека, заставляет почувствовать себя сонным.

И наоборот, когда солнце появляется на горизонте, в поступает сигнал о повышении освещенности. Выработка мелатонина идет на снижение. Как последствие - активность человеческого организма повышается.

В регулировке цикла «сон - бодрствование» принимают участие и другие стимулы. Например, принятие душа или ванны, привычный звонок будильника, уход в спальню, принятие горизонтального положения и любые другие привычки.

Рассветы и закаты

Ученые считают, что именно ранний подъем с рассветом и отход ко сну после ухода солнца за горизонт позволит сделать работу биологических часов четкой и слаженной.

Именно по этой причине поздний рассвет и ранний закат зимой нередко приводит к тому, что люди чувствуют себя сонными, вялыми и заторможенными. Это нормальная реакция организма на дневной свет. Биологические часы человека не могут настроиться на нормальную работу. Суточные циркадные ритмы дают сбой, и возникают различные проблемы со здоровьем.

Такое же снижение настроения, падение активности и ощущение бессилия испытывают люди, которые живут в условиях полярной ночи или когда очень длительное время держится пасмурная, дождливая погода.

Хронотипы человека

Циркадные ритмы человека до сих пор исследуются. Ученые предположили, что существует три основных хронотипа организма человека.

К первому хронотипу относят «жаворонков» - людей утреннего типа. Они просыпаются рано, с восходом солнца. Наутро и первую половину дня выпадает пик их бодрости, трудоспособности и жизнерадостности. Вечером «жаворонки» сонливы, они рано ложатся спать.

Ко второму хронотипу относят людей вечернего типа. Называют их «совы». Ведут себя «совы» противоположно «жаворонкам». Спать они ложатся очень поздно и терпеть не могут утренние пробуждения. Утром «совы» сонливы, вялые, работоспособность крайне низкая.

Утренняя заторможенность «сов» может сопровождаться головной болью. Работоспособность у них повышается только во второй половине дня, чаще даже после шести вечера. Бывают случаи, когда пик работоспособности «совы» выпадает на ночь.

Третий хронотип - это люди с колебаниями интенсивности физиологических возможностей на протяжении суток. Их называют «голуби» или, другими словами - аритмики. Такие люди впадают из одной крайности в другую. Могут одинаково эффективно работать как днем, так и вечером.

«Жаворонками», «совами» или «голубями» люди рождаются, или они такими становятся? Ответа на этот вопрос еще не нашли. Однако было проведено много исследований, доказывающих существование взаимосвязи между хронотипом и родом деятельности человека. Например: служащие в большинстве случаев являются «жаворонками». Люди, работающие умственно — «совы». А люди физического труда — «голуби». То есть получается, что человек в силе сам настроить свои биологические часы, приспособиться к своему Главное - не навредить самому себе.

Причины сбоя циркадного ритма

Нарушение циркадных ритмов может происходить по разным причинам. Самые основные и распространенные причины сбоя в работе биологических часов:

• Работа посменно.
• Беременность.
• Длительная поездка, перелет.
• Употребление медикаментов.
• Различные изменения в привычном образе жизни.
• Пересечение других часовых поясов.
• Синдром совы. Люди с этим хронотипом предпочитают отходить ко сну очень поздно. По этой причине у них возникают трудности с пробуждением утром.
• Синдром жаворонка. Данный хронотип характеризуется ранним пробуждением. У таких людей возникают трудности тогда, когда есть потребность поработать вечером.
• При переходе на летнее или зимнее время. У многих людей в этот период наблюдается снижение работоспособности, повышение раздражительности, бессилия, апатии. Причем перевод стрелок на зимнее время переносится легче, чем на летнее.
• Любителям проводить ночь за компьютером также грозит сбой циркадного ритма.
• Ночная работа — очень сильный стресс для организма. На первых порах это может не ощущаться, но с каждым днем усталость накапливается, ухудшается сон, падает трудоспособность, возникает апатия, которая может смениться депрессией.
• Непредвиденные ситуации, когда день и ночь меняются местами.
• Молодые мамы часто страдают от того, что ее циркадные ритмы не совпадают с ритмами ребенка. Часто у детей основной сон проходит днем, а ночью они спят маленькими отрезками времени. О таких детях говорят, что они перепутали день и ночь. Мама же в таком случае, естественно, выспаться не может. Вот тут и имеет место серьезное нарушение циркадного ритма матери.

Регуляция циркадных ритмов

Человек должен уметь подстроится под любой график, ведь жизнь может предоставить множество сюрпризов, которые могут отобразиться крайне негативно на работе биологических часов. Вот некоторые советы, которые могут помочь поддержать циркадные ритмы человека:

• Если человеку предстоит перелет, то с востока на запад лучше выбрать утренний рейс, а с запада на восток - наоборот, вечерний. При этом перед полетом в западном направлении дней за пять нужно постараться отходить ко сну на пару часов позже. В восточном направлении, наоборот - на пару часов раньше.
• Точно так же, ложась спать раньше или позже, можно подготовиться и к переводу стрелок часов на летнее или зимнее время.
• Необходимо постараться ложиться спать не позже 23:00 - это при условии, что сон будет продолжаться 7-8 часов. В противном случае лечь стоит раньше.
• В случае посменной работы или каких-то других обстоятельств человек должен получить свою порцию сна в другой половине суток или, в крайнем случае, на следующие сутки.
• Не стоит откладывать сон на выходные. За 4-5 дней организм может так сильно устать, что отсыпания на выходных будет недостаточно. Или же может случиться другое - может сложиться обманчивое мнение, что усталости нет, и организм будет мучить бессонница. Нельзя доводить организм до крайностей, испытывать его на прочность. Последствия могут быть очень серьезными.

Лечение сбоя циркадного ритма

Нарушения циркадного ритма лечатся после вынесенного диагноза. Целью лечения является возвращение организма человека к нормальному режиму работы, восстановление работы его биологических часов. Основным и самым распространенным методом лечения расстройства циркадного ритма является лечение ярким светом или хронотерапия. Терапия ярким светом используется с той целью, чтобы восстановить нормальное функционирование организма человека, наладить работу его внутренних биологических часов. Эта методика дает значительные результаты людям, у которых нарушены циркадные ритмы сна.

Нарушенный сон - одна из наиболее частых жалоб, с которыми сталкивается врач. У3 взрослых людей испытывают временные или постоянные трудности, связанные с нарушением сна. Классификация основных нарушений сна представлена в табл. 176-1. Депривация (лишение) сна или нарушение циркадной временной системы ведут к тяжелым функциональным расстройствам в дневное время. Две системы регулируют цикл сон - бодрствование: одна генерирует сон и все, что с ним связано, другая регулирует (ограничивает) сон в течение 24 ч (водитель циркадно-го ритма). Продолжительный мониторинг ЭЭГ, ЭМГ и движений глаз во время сна (полисомнография) определяет две стадии сна: 1) сон с быстрыми движениями глаз (БДГ) и 2) сон с медленными движениями глаз (МДГ). Сон с МДГ делят на 4 стадии.

Нарушения сна

Инсомния (бессонница)

Это расстройство засыпания или поддержания сна; также встречаются больные с неадекватным сном, что проявляется в трудном засыпании, нарушении глубины и длительности сна или расстройстве соотношения фаз сна. Бессонница может быть первичной или вторичной в связи с психическими болезнями, тревогами и страхами, приемом лекарств или соматическими заболеваниями. Она может быть временной проблемой или отмечаться на протяжении всей жизни. Лечение затруднительно, когда условия, вызывавшие бессонницу, сохраняются и их нельзя устранить. Нужно избегать избыточного использования седативных средств, что дает временное улучшение, но через какое-то время проблема может стать еще более тяжелой.

Гиперсомния (сонливость)

Выделяют неадекватную сонливость, ведущую к засыпанию в момент умывания, одевания, после того, как больной уже пробудился от ночного сна. Больной жалуется на непреодолимую тягу ко сну в течение дня и снижение внимания. В клинической практике наиболее часто такое состояние оказывается связанным со следующими двумя формами.

Ночное апноэ. Расстройства дыхания в период сна, характеризующиеся храпом, остановками дыхания длительностью 10-120 с и часто обструкцией дыхательных путей. В тяжелых случаях в течение ночи может отмечаться до 500 остановок дыхания. В течение рабочего дня у таких больных наблюдаются приступы сонливости, снижение внимания, головная боль. У мужчин ночные апноэ встречаются в 20 раз чаще, чем у женщин, обычно в возрасте 40-65 лет. Около 2/3 больных страдают тучностью или ожирением. При обструктивных апноэ сужение дыхательных путей развивается в области носоглотки. Гораздо реже встречается центральное апноэ, вызванное центральным дефектом регуляции дыхания.

Таблица 176-1 Международная классификация нарушений сна *

ДИССОМНИИ

А. Внутренние нарушения сна:

1. Психофизиологическая инсомния

2. Идиопатическая инсомния

3. Нарколепсия

4. Синдром сонных апноэ (ночных апноэ)

5. Синдром подергивания конечностей (ночная миоклония)

6. Синдром беспокойных ног

Б. Внешние нарушения сна:

2. Высотная инсомния

3. Нарушения сна, вызванные употреблением алкоголя и медикаментов

В. Расстройства циркадного ритма сна

1. Нарушение регулярности цикла сон - бодрствование

2. Нарушения сна при сменной работе

3. Синдром позднего засыпания

4. Синдром раннего засыпания

ПАРАСОМНИИ

А. Нарушения пробуждения:

1. Пробуждения со спутанным сознанием

2. Снохождение

3. Ночные страхи

Б. Нарушения перехода сон - бодрствование:

1. Говорение во сне

2. Ночные судороги ног

В. Парасомнии, обычно связанные с фазой быстрого сна:

1. Кошмарные сновидения

2. Сонный паралич

3. Нарушения эрекции полового члена, связанные со сном

4. Болезненные эрекции, связанные со сном

Г. Прочие парасомнии:

1. Сонный бруксизм (скрежетание зубами)

2. Сонный энурез

НАРУШЕНИЯ СНА ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ИЛИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

А. Связанные с психическими расстройствами

Б. Связанные с неврологическими расстройствами:

1. Дегенеративные заболевания головного мозга

2. Паркинсонизм

3. Эпилепсия, связанная со сном

4. Головные боли, связанные со сном

В. Связанные с соматическими заболеваниями:

1. Ночная стенокардия

2. Хронические обструктивные заболевания легких

3. Астма, связанная со сном

4. Гастроэзофагеальный рефлюкс, связанный со сном

* Модифицировано из International Classification of Sleep Disorders, подготовлено Diagnostic Classification Committee, Thorpy MJ, Chairman, American Sleep Disorders Association, 1990.

Лечение состоит в снижении массы тела, а в тяжелых случаях в использовании приспособлений, создающих положительное давление в дыхательных путях, иногда даже прибегают к трахеостомии. В некоторых случаях могут быть полезны три-циклические антидепрессанты и прогестерон (смотри также НРШ-13. Глава 229).

Нарколепсия - катаплексия. Характеризуется повторяющимися эпизодами непреодолимой сонливости в дневное время, обычно сочетающимися с расстройствами сна с быстрыми движениями глазных яблок. Одновременно отмечают симптомы катаплексии (короткие эпизоды мышечного паралича), которым часто предшествует эмоциональный стресс, гипнагогические галлюцинации и бессонница.

Это расстройство встречается не столь уж редко (40 на 100 000 населения) и одинаково часто наблюдается у мужчин и женщин; начинается обычно в подростковом возрасте или юности. Имеется наследственное предрасположение, почти у всех больных обнаруживается антиген HLA DR2. Характерным диагностическим критерием является быстрый переход к БДГ-стадии сна (укорочение БДГ-латен-ции).

Лечение сводится к комбинированному применению стимуляторов (для нарколепсии) и трициклических антидепрессантов (для катаплексии). При гиперсомнии могут встречаться метаболические и эндокринные расстройства: уремия, гипоти-реоз, гиперкальциемия и хронические заболевания легких с гиперкапнией.

Нарушения циркадного ритма

У некоторых больных с инсомнией или гиперсомнией нарушения распределения времени сна в течение суток выражены больше, нежели нарушения самого сна. Такие расстройства могут быть эндогенными и иметь органическую природу в связи с внутренним дефектом водителя циркадного ритма (супрахиазмальное ядро гипоталамуса) или-экзогенными (связанными с окружающей обстановкой) из-за дезинтеграции поступающих стимулов. При подобных расстройствах может потребоваться обследование больных в условиях цикла «день-ночь». Преходящие расстройства сна, которые могут отмечаться у многих больных, включают синдром долгого пробуждения (60 млн. человек/год) и нарушения сна, связанные со сменной работой (7 млн. рабочих в США). Синдром позднего засыпания характеризуется поздним наступлением сна и поздним пробуждением, но отсутствием расстройств самого сна. Возникает в связи с нарушением режима, при котором время, когда больной может заснуть, наступает примерно спустя 3 ч после того, как он хотел бы заснуть. При синдроме раннего засыпания, который обычно наблюдается у пожилых людей, больные описывают чрезмерную сонливость, обычно наступающую в вечерние часы. Пробуждение наступает от 3 до 5 ч утра. Терапия ярким светом может оказаться эффективной как для таких больных, так и больных с синдромом долгого пробуждения.

Лечение нарушений сна и циркадного ритма

Основной медицинской проблемой является тенденция врачей к не всегда обоснованному назначению на ночь седативных препаратов или малых транквилизаторов (бензодиазепины). Организация специализированных клиник для лечения расстройств сна сделала их лечение более доступным и рациональным. Очень важно правильно диагностировать и лечить основную причину расстройства специфическими терапевтическими средствами.

Нерегулярный ритм сна-бодрствования является одним из многочисленных нарушений суточных ритмов. Люди, страдающие от нарушений суточных ритмов, имеют распорядок сна, отличающийся от типичного распорядка сна большинства людей. Сон пациентов с нерегулярным ритмом сна-бодрствования настолько дезорганизован, что не удается определить четкого распорядка сна и бодрствования.

Люди, страдающие от синдрома нерегулярного ритма сна-бодрствования, в течение суток много раз засыпают на не продолжительное время и просыпаются после короткого сна. Их сон оказывается разбит на множество фрагментов. данный распорядок сна похож на сон новорожденных, у которых чередуются эпизоды сна и бодрствования продолжительностью в несколько часов. Если сложить продолжительность всех этих эпизодов сна, суммарная продолжительность сна в течение суток может быть нормальной для данного возраста.

В течение дня эти люди могут выглядеть сонливыми, так как они периодически засыпают на непродолжительное время. В течение ночи может показаться, что они страдают от бессонницы, так как у них отмечаются продолжительные эпизоды бодрствования в ночное время. Сон этих людей разбит на многочисленные куски в течение дня и ночи. Отсутствует один консолидированный эпизод сна в течение суток.

У кого возникает данное расстройство сна?

Нерегулярный ритм сна-бодрствования является редким расстройством сна. В настоящее время мы не знаем, сколько людей страдает от этого заболевания. Есть мнение о том, что у некоторых людей причиной этого расстройства является «слабость» внутренних биологических часов организма.

Подобное нарушение сна отмечается и при некоторых неврологических заболеваниях, таких, как:
— Деменция;
— Повреждение мозга;
— Задержка умственного развития.

Это расстройство может возникать и у пациентов, не страдающих от неврологических заболеваний. Существует ряд состояний, предрасполагающих к возникновению данной проблемы. Известно, что для «подводки» внутренних часов организма большую роль могут играть яркий дневной свет и физическая нагрузка. Неправильные привычки, связанные со сном, могут способствовать возникновению этого расстройства у людей, имеющих более «слабые» биологические ритмы.
Особенно важно это для людей, которые не находятся достаточного времени на ярком свету в дневное время.

Как мне узнать, не страдаю ли я от этого расстройства сна?

1. Вы часто засыпаете на непродолжительное время и просыпаетесь после короткого сна днем и ночью?
2. У Вас отсутствует регулярный распорядок сна и бодрствования?
3. У Вас есть трудности со сном, либо Вы чувствуете себя очень сонливым в дневное время?
4. Если сложить продолжительность эпизодов Вашего сна в течение суток, является ли общая продолжительность сна нормальной для человека Вашего возраста?

Если Вы ответили «Да» на эти вопросы, то, вероятно, Вы страдаете от синдрома нерегулярного ритма сна-бодрствования.

Нужно ли мне обратиться к специалисту в области расстройств сна?

Да. Вам следует обратиться за советом к врачу. Данное расстройство сна вызывает проблемы на работе и в семье. У пациентов с данным расстройством отсутствует четкий распорядок сна или бодрствования. Время сна существенно отличается от времени сна других людей.

Если Вы страдаете от нерегулярного ритма сна бодрствования, Вам сложно поддерживать общественные связи и обязательства перед другими людьми. Это расстройство может сделать Вас привязанным к дому и изолированным от других людей. Оставаясь дома в одиночестве Вы можете еще ухудшить ситуацию. Некоторые люди с данным расстройством самостоятельно начинают использовать различные методики поведенческой терапии или лекарства. Это может только ухудшить их состояние. Они могут попасть в серьезную опасность, если будут пытаться самостоятельно решить проблему при помощи алкоголя или снотворных.

Что нужно будет знать врачу?

Доктор задаст Вам вопросы о наличии у Вас симптомов соматических или неврологических заболеваний и расстройств сна. Врач также должен спросить Вас о приеме лекарств, алкоголя, а также о наличии подобных проблем у кого-либо из членов Вашей семьи. Обязательно сообщите врачу, о том принимаете ли в данный момент или принимали когда-нибудь ранее алкоголь, наркотики или лекарства. Скажите врачу также, страдали ли Вы когда-либо от неврологических расстройств или других расстройств сна.

Доктор проведет Вам подробное клиническое и неврологическое обследование. Вам будет предложено заполнять дневник сна, указывая в нем фактическое время сна и бодрствования на протяжении нескольких недель. Вас могут попросить оценить уровень своей сонливости при помощи шкалы сонливости по Epworth.

Нужно ли будет мне проходить какие-либо исследования?

Диагноз нерегулярного ритма сна-бодрствования ставится на основании клинической симптоматики и информации, получаемой из дневника сна. Вам может понадобиться пройти исследование с использованием актиграфа. Актиграф – это устройство, позволяющее регистрировать эпизоды движений (или их отсутствия) в течение 1-2 недель. Внешне актиграф напоминает небольшие наручные часы, которые Вы носите и днем и ночью.

Другие методы диагностики, в частности измерение температуры тела или анализ уровней мелатонина, также могут быть использованы. Эти методы обычно применяются в исследовательских целях.

Ваш врач может также предположить, что причиной расстройства является другое неврологическое расстройство или соматическое заболевание. В этом случае, Вам могут быть назначены анализы крови. Вам также может потребоваться проведение исследования методом компьютерной или магнито-резонансной томографии.

Ночное инструментальное исследование сна обычно не является необходимым при выявлении данного расстройства. Если у Вас заподозрено наличие других расстройств сна, данное исследование может быть назначено. Это исследование называется полисомнографией.

Полисомнографическое исследование включает в себя регистрацию мозговых волн, работы сердца и дыхания во время сна. Кроме того, записываются движения ног и рук во время сна. Исследование позволит установить, нет ли других расстройств сна, вызывающих или усиливающих Ваши проблемы. Примерами этих расстройств сна могут быть апноэ сна или расстройство периодических движений конечностей. Собственно для постановки диагноза нерегулярного ритма сон-бодрствование ночное исследование не проводится.

Как лечится данное расстройство сна?

Лечение нерегулярного ритма сон-бодрствование направлено на увеличение стимулов, позволяющих «настраивать» внутренние биологические часы мозга. Целью является формирование одного продолжительного эпизода сна в ночное время и отсутствие сна в дневные часы.
Терапия ярким светом является одним из методов настройки ослабленных биологических часов. Другим средством «настройки» может стать регулярный распорядок дня.

Обучение пациента и консультации по вопросам модификации поведения также могут оказаться полезными. Выполнение рекомендаций гигиены сна является хорошим способом сохранения продолжительного ночного эпизода сна. Кроме того, определенный эффект может быть получен от назначения мелатонина, витамина В12, седативных или стимулирующих препаратов растительного происхождения и других препаратов.

Врач может отслеживать результаты лечения, анализируя информацию, которую Вы вносите в дневник сна. В настоящее время продолжаются научные исследования, результаты которых позволят уточнить причины этого расстройства сна и разработать новые методы лечения.

Нарушение циркадианного ритма – это нарушение в биоритмах человека. Биоритмы еще называют «внутренние биологические часы», которые регулируют (приблизительно) 24-часовой цикл биологических процессов животных и растений. Термин «циркадианный» взят с латинского языка, что в переводе означает «около дня». Существуют схемы активности мозга, выработки гормонов, регенерации клеток и других биологических процессов, связанных с 24-часовым циклом.

Циркадианные «часы» у людей в основном находятся супрахиазмальном ядре - группе клеток, расположенных в гипоталамусе (центральная часть промежуточного мозга). Циркадианные ритмы играют важную роль в определении режима сна и бодрствования.

Причины нарушений циркадианных ритмов

Нарушение циркадианных ритмов может быть вызвано множеством факторов, включая:

Посменную работу

Беременность

Смену часовых поясов

Медпрепараты

Изменения в режиме

Распространенные нарушения циркадианных ритмов

Нарушение суточного ритма организма или синдром быстрой смены часового пояса: Этот синдром проявляется в виде таких симптомов, как чрезмерная сонливость, недостаток сил и энергии у людей, которые часто путешествуют из одного часового пояса в другой.

Нарушение сна вследствие посменной работы: Это расстройство поражает людей, которые работают посменно или часто работают по ночам.

Синдром задержки фазы сна: это нарушение режима сна. Люди, страдающие этим синдромом, поздно ложатся и на утро не могут встать вовремя на работу, в школу и т.п.

Синдром авансированный фазы сна: Синдром авансированной фазы сна – это расстройство, при котором основной сон предшествует нужному режиму сна. Этот синдром вызывает сонливость в вечернее время, более раннее наступление сна, пробуждение раньше, чем необходимо.

Не-24-часовой режим сна-бодрствования: некоторые люди живут в режиме не 24 часа в сутки, а 25. Со временем человек начинает страдать беспричинной бессонницей, которая начинается в разное время ночи. Иногда люди поздно засыпают и поздно просыпаются, а иногда рано ложатся и рано встают.

Как лечатся нарушения циркадианных ритмов?

Лечение нарушений циркадианных ритмов зависит от диагноза. Цель лечения – нормализовать режим сна, чтобы человек мог совмещать со сном свой образ жизни. Терапия обычно включает в себя «методы гигиены сна» и терапию внешних раздражителей, например, терапия ярким светом или хронотерапия. Хронотерапия – это поведенческий метод, при котором режим сна и бодрствования четко и систематически регулируется, пока не достигается нужный результат. Терапия ярким светом разработана для восстановления необходимого режима циркадианных ритмов. Объединение этих терапий может давать поразительные результаты.