ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ И ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Распознавание болезни представляет собой творческий акт. Успешность последнего зависит от знания предмета, владения методикой обследования, накопленного опыта и, наконец, личных качеств врача. В связи с этим можно вспомнить слова КА. Тимирязева:»Наука, теория, не может, не должна давать готовых рецептов - умение выбирать надлежащий прием для своего случая всегда остается делом личной находчивости, личного искусства. Это-то искусство и составляет область того, что должно разуметь под практикой в лучшем смысле этого слова»(Тимирязев К.А. Естественный и диалектический материализм (сборник статей). - М., 1925).
Клиническое психиатрическое обследование складывается из расспроса больного, собирания субъективного (от больного) и объективного (от родственников и лиц, знающих больного) анамнеза и наблюдения.
Основным приемом обследования является расспрос. Многие симптомы психического заболевания присутствуют в виде субъективных расстройств, и обнаружить их можно лишь при помощи умелого собеседования. К таким симптомам относятся навязчивые явления, психический автоматизм, большинство вербальных галлюцинаций, паранойяльный и параноидный бред, начальные признаки депрессии, астении и многие другие расстройства. Многие симптомы делирия, онейроида устанавливаются только на основании высказываний больных в периоде помрачения сознания и после выхода из него.
В некоторых случаях, особенно у больных, отрицающих наличие психических нарушений, только в результате подробной беседы можно выявить соответствующие расстройства. При неумении расспрашивать можно не обнаружить ни бреда, ни депрессии, ни других расстройств и не диагностировать развивающийся психоз. В результате всего этого больной не будет обеспечен соответствующим надзором и лечением, а также своевременной госпитализацией.
Успешность расспроса больного зависит не только от профессиональных знаний и общей эрудиции врача, но и от умения расспрашивать. Последнее определяется как опытом, так и личными качествами врача. Каждый психиатр разговаривает с больным»по-своему». Важно, чтобы расспрос не был стандартным. От умения просто и сочувственно разговаривать с любым пациентом, учитывая индивидуальные особенности больного, в значительной мере зависит успех обследования. П.В.Ганнушкин в статье»Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание»(1924) говорил об этом так:»Главным методом по-прежнему остается беседа с душевнобольным. научиться этому и овладеть этим можно, если молодой психиатр будет с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к душевнобольному, если он будет правдив и как можно более прост в общении с больным; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды душевнобольной не забудет и не простит, и в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах пациента. Лучшие наши психиатры: Крепелин - немец, Маньян - француз, Корсаков - русский - были большими мастерами. даже художниками в деле разговора с больными, в умении получить от больного то, что им было нужно; каждый из них подходил к больному по-своему, у каждого из них были достоинства и недостатки, каждый отражал в этой беседе самого себя со всеми своими душевными качествами. Корсаков вносил в беседу с больным свою необыкновенную мягкость и доброту, свою пытливость; у его подражателей эти качества превращались в ханжество. Крепелин был резок, иногда даже грубоват, Маньян - насмешлив и ворчлив. Это, однако, не мешало всем трем любить больше всего психически больного человека - больные это понимали и охотно беседовали с ними»(Ганнушкин П. Б. Избранные труды. - М.: Медицина, 1964. - С. 32-33).
При умении беседовать даже на обыденные темы многое выясняется вопреки желанию больного, если он замкнут или пытается скрыть от врача свою болезнь (диссимуляция психической болезни).
До настоящего времени не утратили своего значения рекомендации английского психиатра Bacnylle:»После исследования основных способностей, рассудка, памяти, внимания посредством обыкновенного разговора о каком-нибудь предмете можно продолжать исследования, разговаривая с больным об обязанностях и отношениях к жизни, об его силах физических и нравственных, о занятиях, образе жизни и пр. Тысячи нелепых идей имеют больные об этих предметах. После этого можно перейти к разговору об его средствах к жизни, надеждах в будущем, об его происхождении и родстве, о его друзьях. Такое исследование может открыть существование нелепых идей о воображаемом величии и извращенных чувствований по отношению к близким ему»(Bacnylle Manual of Physiological Medicine. - Цит. по Г. Маудсли (Н. Maudsley ) ).
В беседе об обыденном действительно обнаруживается глубокое изменение настроения и всего характера больного с совершенно иным отношением к самому себе и внешнему миру.
Расспрашивая больного и задавая ему нужные для выявления болезненных переживаний вопросы, необходимо уметь внимательно выслушивать его ответы, ничего не упуская и уточняя важные детали. Некоторые молодые психиатры, убежденные в непогрешимости своих книжных знаний, по неопытности расспрашивают больного в безапелляционной форме, подсказывая ему тем самым утвердительный ответ. При таком обследовании галлюцинации, явления навязчивости, депрессию и другие расстройства можно обнаружить там, где на самом деле их нет.
Во избежание ошибки при сообщении о том или ином расстройстве или при утвердительном ответе больного на соответствующий вопрос всегда нужно просить его привести пример, подробно описать все проявления и обстоятельства того или иного нарушения. Предоставляя больному возможность рассказывать о своем заболевании, важно вместе с тем руководить его рассказом, чтобы выявить особенности расстройств.
Больного нужно расспрашивать в отсутствие его близких. При них он обычно смущается, становится более молчаливым, а подчас и недоступным, особенно если некоторые из них вовлечены в его болезненные переживания. То, что больной скрывает от родных, он в их присутствии утаит и от врача. Никогда не нужно соглашаться на разговор с больным не в качестве психиатра, а под видом знакомого родных, сотрудника какого-либо учреждения, представителя общественных организаций и т.п. Обманывая больного, врач подрывает доверие к себе.
Расспрос неотделим от наблюдения. Расспрашивая больного, мы наблюдаем, а наблюдая, задаем возникающие в связи с этим вопросы. Психические нарушения часто едва заметно сказываются на внешнем облике и поведении больных. Для диагностики и установления всех особенностей заболевания необходимо внимательно следить за выражением лица, интонацией голоса больного, улавливать малейшие изменения в манере говорить, отмечать все движения. H.Maudsley (1871) подчеркивал, что»необходимо приобретать привычку точно наблюдать, тщательно отмечать тонкие различия, ибо этим достигается точное внутреннее соответствие с внешним».
Расспрашивая больного и одновременно наблюдая за ним, прежде всего оценивают его общее состояние - состояние сенсориума (ясное и помраченное сознание), наличие или отсутствие растерянности, возбуждения, ступора, расстройства ассоциативного процесса, изменения настроения и др. По мере определения этих»общих»расстройств (оценки общего состояния) выясняют существование и особенности других нарушений (бред, галлюцинации, явления психического автоматизма, навязчивые явления, импульсивные влечения, припадки, дисмнезии, конфабуляции и т.п.).
Описанные приемы дают основание определить психическое состояние (психический статус) больного.
Для распознавания болезни, помимо точного определения психического статуса, необходимо установить предшествующие ему изменения, т.е. собрать анамнез болезни и жизни.
Сбор субъективного анамнеза неотделим от расспроса. При установлении того или иного расстройства одновременно выясняют давность его существования, особенности развития во времени, взамен какого или наряду с каким нарушением оно возникло. Во многих случаях возникновение имеющихся в момент обследования нарушений относится к далекому прошлому.
Однако при сборе субъективного анамнеза всегда нужно иметь в виду, что больной может освещать его под влиянием патологического состояния (бредовая интерпретация прошлого, конфабуляции, забвение и т.п.). Если такое болезненное искажение имеет место, то это необходимо отметить в характеристике психического статуса больного (в истории болезни); отдельно описывают статус и излагают субъективный анамнез.
При сборе анамнеза обращают внимание на наследственную отягощенность, состояние здоровья матери больного во время беременности и течение родов. Устанавливают особенности физического и психического развития больного в раннем детстве и в последующие годы. Обращают внимание на отклонения в развитии, физические и психические травмы, заболевания в детские годы, наличие в это время навязчивых явлений, импульсивных влечений, ночных страхов, снохождений, припадков; устанавливают время прекращения ночного недержания мочи, отношение больного в детстве к родным, сверстникам, успехи в школе, черты характера, его формирование. Прослеживая дальнейшую жизнь больного, отмечают изменения характера в возрасте полового созревания, начало половой, а затем и семейной жизни и ее особенности; регистрируют юношеские увлечения, все моменты, связанные с получением образования, начало трудовой жизни, характер производственной работы, общественной деятельности, обращают внимание на отношения с сослуживцами, родными и близкими людьми, выясняя при этом круг интересов больного; фиксируют также все физические и психические травмы, предшествующие психические расстройства, перенесенные соматические болезни, интоксикации (в том числе алкоголизм, злоупотребление наркотиками).
Тщательно выясняют начало заболевания, предшествующие и непосредственно связанные с ним обстоятельства, первые признаки болезни, их развитие, дальнейшее течение. Все это нужно установить настолько обстоятельно и точно, чтобы характер первоначальных расстройств в соответствии с их описанием можно было определить на любом последующем этапе заболевания.
Объективный анамнез собирают у близких родственников больного, сослуживцев, соседей и других лиц, хорошо его знающих. При сборе объективного анамнеза также тщательно выясняют наследственность - наличие среди ближайших и отдаленных родственников психически больных,»странных людей»(с особым складом характера). При этом нужно всегда иметь в виду, что». чувство неприятности в случаях появления помешательства в семействе так сильно, что люди, никогда не говорившие неправды, весьма настойчиво отрицают существование наследственной патологии, несмотря даже на то, что существование ее хорошо известно и они сами знают, что это известно» (Маудсли Г. (Maudsley H .). Физиология и патология души. - СПб., 1871. - С. 255). Близкие больного нередко упорно отрицают также семейные неурядицы, сложные внутрисемейные отношения.
Подробно устанавливают особенности физического и психического развития больного в детстве и юношеском возрасте, черты его характера, условия жизни и работы. Особое внимание нужно обратить на начало болезни, ее первые признаки, изменение поведения и работоспособности больного, его отношения к родным, окружающим; перемену интересов, появление странностей в поведении; отношение самого больного к своему заболеванию (скрывал или делился с близкими своими переживаниями, объяснял их особым образом и т.п.).
При расспросе близких больному лиц следует иметь в виду, что изменение в образе мыслей, ощущениях и поступках больного тем заметнее, чем быстрее оно совершается. Гораздо труднее заметить медленное и постепенное (в течение нескольких лет) развитие болезни. В таких случаях, особенно если психоз при этом остается маловыраженным, заболевание большей частью чрезвычайно трудно отделить от дурного характера, безнравственности, капризности, ложных жизненных воззрений. Значительно реже психическое заболевание представляет собой только усиление некоторых черт характера и свойств индивидуума .
Рассказом родственников и знакомых о развитии заболевания необходимо руководить. Нередко вместо описания проявлений заболеваний они пытаются изложить свои догадки о ее причинах или свои переживания в связи с заболеванием близкого человека.
Дополнительным материалом психиатрического обследования могут служить описания больными своей болезни, письма, рисунки и другие виды творчества.
Вышеизложенные приемы психиатрического обследования относятся не только к первому контакту с больным, но и к наблюдению за ним при развитии заболевания или в процессе лечения. Во время лечения важно не терять контакта с людьми, близкими больному. Они могут существенно дополнить наблюдения врача на каждом этапе развития болезни, особенно в отношении реакции на лечебные воздействия.
Врачебное наблюдение всегда дополняется наблюдениями медицинской сестры и младшего медицинского персонала. Это имеет огромное значение, так как позволяет своевременно обнаружить малейшие изменения в состоянии и поведении больного.
Все сведения, выявленные при расспросе больного и его близких, наблюдения врача и других окружающих больного лиц, а также результаты специальных исследований фиксируют в истории болезни.
История болезни. Данные субъективного и объективного анамнеза, психиатрического, неврологического, соматического обследования, лабораторных и всех других исследований заносят в историю болезни. Подробно записывают течение болезни, проводимое лечение, его влияние на больного, указывают исход заболевания, восстановление трудоспособности или степень ее утраты, кем и куда выписан или переведен больной. В случае смерти в историю болезни вносят данные вскрытия и гистопатологического исследования. История болезни является медицинским, научным и юридическим документом.
Паспортная часть психиатрической истории болезни ничем не отличается от таковой в других областях клинической медицины.
Наибольшие отличия психиатрической истории болезни заключаются в описании психического состояния больного.
Важно подчеркнуть, что полученные в результате обследования данные следует излагать в разделе»Психический статус»описательно, не пользуясь психиатрическими терминами и не давая оценок и толкований обнаруживаемым у больного изменениям. Необходимо привести картину болезни у конкретного больного с тщательным описанием всех проявлений психического расстройства со всеми присущими этому больному особенностями. Здесь есть аналогия с общетерапевтическим обследованием: терапевты не допускают констатации типа «печень цирротична», а описывают особенности органа («печень плотна, увеличена, мелкобугриста»), поскольку определение «цирротична»- оценка состояния, т.е. заключение врача о состоянии органа, а не его характеристика.
Болезнь по-разному развивается и проявляется у разных больных. Все это должно найти отражение в изложении анамнеза, описании психического статуса и последующего течения болезни. В историю болезни необходимо вносить все особенности человека и все своеобразие расстройства его психической деятельности. В описании статуса по шаблону нельзя уловить ни особенностей течения и проявлений болезни, ни индивидуальности больного. Действительно, в сходных проявлениях одной и той же болезни часто трудно уловить черты, свойственные данному больному. Однако это «индивидуальное, особенное»есть всегда. Если оно не нашло отражения в описании болезни, значит его не уловили при обследовании. Умение «видеть»у больного только ему присущие особенности проявлений болезни дается не сразу. Это результат накопления клинического опыта, знаний, непрерывного совершенствования наблюдательности. Квалифицированное описание психического статуса всегда содержит объективное изложение фактов без личной их оценки или толкования. Индивидуальность больного и своеобразие его заболевания, естественно, без навязывания предвзятого мнения воссоздаются из такого изложения.
Обязательной для всех случаев схемы изложения психического статуса нет и не может быть. Описание психического статуса, сделанное по схеме, неизбежно уподобляется анкете. Вместе с тем изложение проводят в определенной последовательности. Описание психического состояния надо всегда начинать с самого главного - с наиболее существенных проявлений болезни, выражающих основную тенденцию в ее развитии. По мере изложения существенного все остальное естественно располагается в логической связи с ним, освещая необходимые аспекты динамики состояния.
Подробное изложение анамнеза и статуса, отвечающее требованиям психиатрического обследования, делает историю болезни более длинной, однако далеко не все подробно написанные истории оказываются совершенными. Если врач при обследовании больного не сумел уловить главное, существенное, то история болезни заполняется ненужными подробностями, приближаясь к бытоописанию и теряя качества медицинского документа.
Параклинические исследования. В психиатрии, как и в любой другой отрасли клинической медицины, большое место занимают лабораторные и инструментальные методы обследования, которые во всех случаях являются дополнением к клиническому психиатрическому исследованию и в этом отношении к ним применимо определение»параклинические».
Часть из них входит в комплекс методов общесоматического (терапевтического, неврологического и др.) обследования больных. В этом случае они проводятся по всем правилам, принятым в клинической медицине. Однако в психиатрической клинике данным лабораторных исследований уделяют особое внимание в связи с тем, что при некоторых заболеваниях соматическая патология имеет стертые симптомы и выявляется с трудом. Кроме того, больные в измененном психическом состоянии могут не высказывать жалоб или эти жалобы, вплетаясь в высказывания больных о тех или иных соматических ощущениях (сенестопатия, ипохондрические состояния и т.п.), могут остаться незамеченными. Тщательное соматическое обследование необходимо и в тех случаях, когда психические нарушения выступают под маской соматической патологии (маскированная депрессия и др.).
Диагностические лабораторные исследования в психиатрии направлены на оценку соматического состояния больного и контроль за этим состоянием в процессе лечения, а также на выявление соматических заболеваний, сопровождающих или обусловливающих психозы.
Объекты исследования (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и др.) и большинство методов их анализа аналогичны применяемым в других областях медицины. Лишь некоторые показатели более характерны для психиатрии. К ним относятся коллоидные реакции, применяемые для диагностики сифилиса, изучение обмена аминокислот при олигофрениях, определение содержания психотропных препаратов в крови и др.
Значение обнаруживаемых изменений по тем или иным лабораторным тестам определяется лишь при их сопоставлении с соматическими, неврологическими и психическими расстройствами на соответствующем этапе развития болезненного процесса.
Лабораторные исследования, связанные с лечением больных, касаются не только контроля за общесоматическим состоянием (по изменениям крови, цереброспинальной жидкости и др.) с целью профилактики и купирования осложнений терапии, но и для установления эффективной лечебной дозы и индивидуальной чувствительности пациента к тому или иному лекарственному средству. В психиатрической практике наибольшее распространение получило исследование содержания лития в крови при лечении аффективных расстройств. Определение содержания в крови других препаратов остается весьма ограниченным, поскольку для этого требуются специальное оборудование и соответственно - специалисты, а также наличие четких клинико-фармакокинетических критериев, которые пока отсутствуют.
Среди инструментальных методов исследования наибольшее диагностическое значение имеет электроэнцефалография. Соответствующим оборудованием в настоящее время располагает любая крупная психиатрическая больница. Электроэнцефалографическое исследование мозга позволяет определять локализацию патологического процесса, что имеет особое значение при диагностике органических психических заболеваний. Наряду с электроэнцефалографией для специальных целей используются реоэнцефалография, эхоэнцефалография и другие методы нейрофизиологических исследований.
Особую группу составляют методы, основанные на рентгеновском исследовании головного мозга: краниография - рентгенографическое исследование черепа и мозга (обычно без применения контрастных веществ); пневмоэнцефалография - исследование ликворных пространств методом рентгенографии мозга при введении в них воздуха (этот метод в настоящее время используется редко в связи с появлением приемов компьютеризированной рентгеновской томографии); ангиография - краниография с введением контрастных веществ (последний метод позволяет диагностировать не только сосудистые заболевания, но и локальные органические поражения, например, опухоли и др.)- В современной психиатрии все большее значение приобретают различные методы КТ (рентгеновская, магнитно-резонансная и др.). Они позволяют регистрировать соответствующие изменения на серийных срезах мозга, проводимых в разных плоскостях.
Все приведенные методы были подробно охарактеризованы в главе 5.
Однако, несмотря на огромные достижения в области инструментальных методов прижизненного исследования мозга и их несомненные достоинства, они не имеют самостоятельного диагностического значения в психиатрии (за исключением выявления локально очерченных патологических процессов) и должны использоваться в комплексе со всеми другими приемами диагностики и прежде всего наряду с тщательным психопатологическим анализом клинической картины заболевания и его течения.
Говоря об особенностях обследования психически больного, мы подчеркивали важность распознавания индивидуальных черт заболевания. Однако при толковании и сопоставлении результатов всех клинических и лабораторных исследований необходимо всегда помнить, что болезнь, развиваясь у каждого больного по-особому, всегда имеет типичные черты, т.е. обладает присущим ей как самостоятельной нозологической единице стереотипом проявления и развития. При обследовании больного врач прежде всего стремится проникнуть сквозь индивидуальное к этим общим закономерностям и, обнаружив их, возвращается вновь к их конкретному выражению у данного больного. Этот путь исследования приводит в конечном итоге к постановке диагноза.
www.psychiatry.ru
Клиническое исследование состоит из ряда этапов:
а) расспрос – основной прием психиатрического исследования; многие симптомы психического заболевания (навязчивые явления, вербальные галлюцинации, бред, начальные признаки депрессии, астении и т.д.) выражаются преимущественно в субъективных расстройствах; их существование и особенности можно обнаружить лишь при помощи умело проведенного собеседования.
Основные принципы расспроса:
1. внимательно выслушивать ответы пациента, ничего не упуская и всегда уточняя то, о чем он рассказывает
2. не задавать вопросы в безапелляционной форме, т.к. собеседнику при этом подсказывается утвердительный ответ
3. при сообщении больным о том или другом расстройстве или его утвердительном ответе на вопрос предлагать привести соответствующий пример и подробно описать все проявления и обстоятельства этого нарушения
4. важно руководить рассказом больного, непринужденно и естественно обсуждать с больным широкий круг проблем, выходящих за рамки темы самочувствия и ощущений
5. расспрос больного необходимо вести в отсутствие родственников и знакомых, т.к. при них он обычно смущается, становится более молчаливым, недоступным. То, что больной скрывает от родных, он в их присутствии утаит и от врача.
6. необходимо с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к больному; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды, душевнобольной не забудет и не простит
Исследование состояния больного в данный момент неотделимо от анамнеза . Собирание субъективного анамнеза - обязательная часть расспроса. При установлении того или иного расстройства выясняют давность его существования, развитие в прошлом, взамен какого нарушения или наряду с чем оно возникло. Объективный анамнез собирают у близких и родственников больного. Рассказом родственников и знакомых о развитии заболевания необходимо руководить, т.к. вместо описания проявлений болезни иногда они пытаются изложить свои догадки о ее причинах или описывают свои переживания в связи с заболеванием близкого человека.
б) наблюдение – неотделимо от расспроса. Расспрашивая, врач наблюдает, а наблюдая, задает возникающие в связи с этим вопросы. Необходимо внимательно следить за поведением больного (выражением лица, интонациями, жестами, позой), улавливать малейшие изменения всего этого, т.к. таким образом удается уловить наличие галлюцинаций, оценить уровень и характер эмоциональных реакций, составить суждение об интеллекте и сознании, о бредовых переживаниях, поскольку «важно не только то, что сказано, но и как сказано».
в) изучение творчества больных . Любые тексты и рисунки больного, тем более опыты в сфере художественного творчества, заслуживают пристального внимания и психопатологического анализа. Представляют интерес содержание, манера исполнения, начертания, завершенность или хаотичность; небрежность или педантизм; схематизация или насыщенность деталями; реалистичность или вычурность, символистические или абстракционистские тенденции; цветовая гамма и т.д.
г) история болезни . Полученные в результате исследования данные заносят в историю болезни не в виде психиатрических терминов, определений, оценок и толкований, а описательно. Недопустима констатация бреда, галлюцинаций, депрессии и других феноменов; требуется подробный рассказ об обнаруженных явлениях со всеми присущими им особенностями.
д) общесоматическое и неврологическое обследования
Общесоматическое обследование больного осуществляется по обычным правилам. Оно должно быть тщательным, поскольку при ряде психических болезней тяжелые физические страдания проявляются стерто, «предательски бессимптомно». Многие психические больные не высказывают жалоб, несмотря на тяжесть своего соматического состояния. У ряда больных соматические заболевания участвуют в возникновении и течении психической болезни, у других они лишь случайно ей сопутствуют.
Неврологическое обследование необходимо, так как ряд психических болезней возникает в результате грубого органического поражения головного мозга, а многие психические болезни сопровож даются различными неврологическими нарушениями, расстройствами вегетативной нервной системы.
Экспериментально-психологические исследования - методы, направленные на выявление и анализ тех или иных особенностей психики путем создания специальных (стандартных или варьируемых) контролируемых условий. Они применяются для распознавания и дифференциальной диагностики психических заболеваний или других патологических состояний.
Как правило, психологические экспериментальные методики, доступные врачу, представляют собой довольно простые виды «умственных» и практических заданий, предлагаемых боль ным в разных вариантах и комбинациях в зависимости от целей дифференциальной диагностики и направленности на выявление тех или иных расстройств психики.
1) для обнаружения симптомов утомляемости, ослабления внимания, снижения темпа психической деятельности : корректурная проба Бурдона (больному предлагают вычеркнуть из стандартного текста определенные буквы – быстро, но неточно выполняет задание при маниакальных синдромах, медленно — при депрессии); метод отыскивания чисел (таблицы Шульте — цифры от 1 до 25 в таблицах приведены вразброс; больному предлагают указкой показать их и называть вслух по порядку); счет по Крепелину (складывание чисел «столбиком»); отсчитывание (последовательное вычитание чисел, например, отнимать «в уме» по 7 из 100)
2) для выявления расстройств памяти : заучивание слов, цифр; пересказ несложных сюжетов; опосредованное запоминание попарно предъявляемых слов, связанных по смыслу.
3) для выявления своеобразия мышления : раскрытие иносказательного смысла пословиц, метафорических выражений, сравнение предметов и понятий по признакам сходства и отличий (например, «дождь и снег», «обман и ошибка»), метод пиктограмм Лурия: больному предлагают с помощью собственноручных рисунков, набросанных для памяти, запомнить произнесенные экспериментатором 10 - 16 слов — помогает исследовать как память, так и процессы ассоциирования.
4) для определения интеллекта и уровня умственного развития : шкалы умственного развития Бине-Симона, Станфорда-Бине и т.д.
Экспериментально-психологические методы исследования используются чаще при стертых, благоприятных, «малосимптомных» вариантах разных психических болезней, в некоторых стадиях заболевания (начальный этап, ремиссии), когда клиническая симптоматика недостаточно выражена, «замаскирована» другими процессуальными симптомами.
Основной метод обследования психически больных - это беседа с ними и расспрос. Вместе с тем существенное значение для понимания психического состояния больного могут иметь и наблюдения за особенностями его внешнего вида и общей манеры поведения в процессе обследования. От больного не следует скрывать, что он говорит с психиатром. Беседу с больным лучше вести в отсутствие других лиц. Если больной подозрительно относится к окружающим и насторожен, то первоначально с ним лучше начать беседу с разговора на общие темы и не спешить с расспросом о его болезненных переживаниях. Врач должен руководить беседой, добиваться от больного нужных ответов и, если последний отвлекаем или многословен в высказываниях, то нужно мягко, но настойчиво попросить больного вернуться к основной теме разговора. Важно получить от него не общие сведения о болезни, а описание конкретных психических нарушений, болезненных переживаний. Необычайность ощущений и переживаний, испытываемых больным, не должна вызывать у врача удивления или попыток разубедить пациента, доказать неправдоподобность его переживаний. Вместе с тем врач не должен соглашаться и поддерживать болезненные мнения или представления больного. Для уточнения особенностей развития заболевания у психически больных, их психического состояния на том или ином этапе течения болезни можно использовать сведения от родных, соседей, сослуживцев, медицинскую документацию, если она имеется.
Психически больные нуждаются в особом к ним подходе. В обращении с ними нельзя демонстрировать настороженность и подозрительность; необходимо по возможности исключать все то, что могло бы подчеркивать их психическую неполноценность. Врачи и другие медицинские работники в беседах с психически больным, его родственниками и тем более с сослуживцами, соседями по месту жительства и другими лицами должны проявлять большую осмотрительность. Следует воздерживаться от категорических суждений о диагнозе и прогнозе заболевания. Известно, что предсказания о дальнейшем развитии психических заболеваний, особенно в отдельных конкретных случаях, представляют трудности, не говоря уже о том, что нередко бывает затруднительна и сама диагностика заболевания; это относится прежде всего к ранним этапам его развития. Кроме того, при одностороннем и часто искаженном понимании особенностей той или иной болезни неспециалисты делают ошибочные выводы о ее проявлениях и исходах. Такого рода представления могут быть источником ложной оценки правового положения больного и неправильного отношения к нему.
Справки, заключения о психическом состоянии больных и иные документы должны выдаваться в строгом соответствии с установленным положением.
При оценке состояния больного в настоящее время и прогноза его заболевания необходимо учитывать общие закономерности, присущие клинической картине данного психического заболевания. Эти закономерности проявляются в определенной последовательности развития психических нарушений и в том, что характер нарушений отражает глубину расстройства деятельности мозга больного.
Помимо изучения клинической картины психического заболевания, применяются и другие методы обследования: психологический, неврологический, электроэнцефалографический, биохимический, серологический, катамнестический. Психологические исследования в экспериментальных условиях с использованием различных тестов и методик позволяют уточнить важные для диагностики особенности и степень нарушения познавательной деятельности больного, его памяти, восприятия и других психических функций. Причина многих заболеваний еще не выяснена, а в клинической картине отдельных психически больных может быть много общего, в связи с чем наличие или отсутствие определенной неврологической симптоматики нередко помогает установлению правильного диагноза заболевания.
При помощи электроэнцефалографии удается выяснить весьма тонкие признаки органической патологии ЦНС. Другие лабораторные исследования психически больных (биохимические, серологические, рентгенологические и т. п.) проводятся с диагностической целью и для выяснения возможностей применения того или иного вида терапии. Лабораторные исследования позволяют полнее определить состояние больного, иногда уточнить и природу психических нарушений, но решающее значение в диагностике психических заболеваний принадлежит клинической картине.
Важное значение для характеристики особенностей течения заболевания и возможных его последствий имеют катамнестические исследования. Катамнез - сведения о состоянии больных по истечении различного времени после выписки из больницы, последнего обследования или какого-либо лечения. Катамнестические сведения черпаются из разных источников, к числу которых принадлежат данные специального обследования, проведенного врачами или средним медицинским персоналом, выписки из историй болезни о состоянии больных, если они находятся под динамическим наблюдением; устные или письменные ответы самих больных на предложенные им вопросы (анкеты).
Катамнестические исследования позволяют получить более полные и правильные сведения о динамике и исходах психических заболеваний, особенно таких, которые обнаруживают тенденцию к хроническому течению. Данные катамнестических исследований часто являются ценным и необходимым дополнением к клиническим наблюдениям для уточнения диагноза заболевания и определения эффективности применявшейся терапии. С помощью катамнеза представляется возможным решать многие важные научные и практические задачи.
Система психиатрической помощи в нашей стране, обеспечивающая динамическое наблюдение за психически больными, имеет все предпосылки для проведения катамнестических исследований в широких масштабах. При анализе результатов катамнестического обследования часто делаются попытки установить причинную связь между отдельными факторами (относящимися к индивидуальным особенностям больных, окружающей их среды, проводившегося лечения) и особенностями психического состояния больных в момент обследования. Такие попытки имеют важное значение для уточнения прогноза заболевания и разработки эффективных лечебных и профилактических мер. Однако выводы о патогенном или благоприятном влиянии тех или иных факторов на течение и исход заболевания должны делаться с большой осторожностью. Для того чтобы решать, как эти факторы, в том числе и терапия, влияют на состояние больных, необходимо располагать точными данными о течении болезни и прогнозе. Между тем в настоящее время знания о динамике и прогнозе многих психических заболеваний еще недостаточны и мало дифференцированы; возникают большие трудности при определении прогноза в отношении конкретных клинических наблюдений.
Возможен также и другой путь научной оценки влияния на состояние больных, различных факторов, выявляемых при катамнестических обследованиях. Для этого при катамнестическом изучении, помимо основной группы больных, необходимо иметь и контрольную. Основная группа больных должна быть полностью сходна с контрольной и отличаться от нее лишь наличием одного или ряда факторов, которые, как предполагается, могут оказывать влияние на особенности состояния больных. При таких условиях из многочисленного количества самых различных факторов, воздействию которых подвергался или подвергается больной, могут быть выделены непосредственно ответственные за те или иные особенности его состояния на момент катамнестического обследования. Значимость таких факторов должна быть оценена статистически.
Хотя многие люди считают, что психические заболевания встречаются редко, на самом деле это не так. Ежегодно около 54 миллионов американцев сталкиваются с психическими нарушениями или заболеваниями. Психические расстройства затрагивают 1 из 4-х человек во всем мире на каком-то этапе жизни. Многие из этих заболеваний поддаются лечению с помощью лекарственных препаратов, психотерапии, но если оставлять их без внимания, могут легко выйти из-под контроля. Если вы считаете, что, возможно, вы испытываете признаки психического расстройства, как можно скорее обратитесь за помощью к квалифицированному специалисту.
Часть 1
Понятие психического заболеванияПоймите, что психическое заболевание не является вашей виной. Общество зачастую осуждает психические заболевания и тех, кто страдает ими, и легко верит, что причина имеющейся у вас проблемы в том, что вы никчемны или не прилагаете достаточных усилий. Это неправда. Если у вас психическое заболевание, это является результатом состояния здоровья, а не личных неудач или чего-то еще. Опытный лечащий врач или специалист по психическому здоровью никогда не должен дать вам почувствовать, будто вы виноваты в своем заболевании. Не виноваты ни окружающие, ни вы сами.
Рассмотрим возможные биологические факторы риска. Не существует одной-единственной причины психического заболевания, но есть множество биологических факторов, которые, как известно, вмешиваются в химические реакции мозга и способствуют дисбалансу гормональной системы.
Понимание возможных факторов риска окружающей обстановки. Некоторые психические заболевания, такие как тревожность и депрессия, непосредственно связаны с вашим личным окружением и ощущением благополучия. Потрясения и отсутствие стабильности могут стать причиной или усугубить психическое заболевание.
Как определить предупредительные признаки и симптомы. Некоторые психические заболевания появляются с рождения, но остальные проявляются со временем или возникают довольно внезапно. Ниже представлены симптомы, которые могут быть предупредительными знаками психических заболеваний:
Выявление физических предупредительных признаков и симптомов. Иногда физические признаки могут служить в качестве предупредительных сигналов о наличии психического заболевания. Если у вас проявляются симптомы, которые не проходят, обратитесь за медицинской помощью. К предупредительным симптомам относятся:
Определите, насколько серьезны ваши симптомы. Многие из этих симптомов проявляются в ответ на каждодневные события и поэтому не обязательно указывают на то, что вы душевно больны. У вас должен быть повод волноваться, если они не проходят, и, что более важно, если они негативно сказываются на вашей повседневной жизненной функциональности. Никогда не бойтесь обратиться за медицинской помощью.
Устанавливайте знакомства для поддержки. Всем, особенно тем людям, кто имеет дело с психическими заболеваниями, важно иметь знакомых, которые принимают и поддерживают их. Для начала это могут быть друзья и семья. Кроме того, существует множество групп поддержки. Найдите группу поддержки в своем районе или через интернет.
Рассмотрите медитацию или воспитание самоосознанности. Хотя медитацией невозможно заменить квалифицированную помощь специалиста и/или лечение препаратами, но она поможет справляться с симптомами определенных психических заболеваний, в особенности тех, что связаны с зависимостью и употреблением наркотических веществ или тревожностью. Осознанность и медитация подчеркивают важность принятия и присутствия, что помогает облегчить стресс.
Ведите дневник. Ведение дневника ваших мыслей и переживаний может помочь вам разными способами. Записывая негативные мысли или тревоги, вы сможете прекратить заострять на них внимание. Отслеживание причин, вызывающих определенные переживания или симптомы, поможет вашему лечащему психиатру обеспечить вам оптимальное лечение. Также это позволит вам исследовать свои эмоции безопасным способом.
Поддерживайте здоровый рацион питания и режим физических нагрузок. Хотя диета и физические упражнения не могут предотвратить психическое заболевание, но с помощью них можно контролировать свои симптомы. В случае тяжелых психических заболеваний, например, при шизофрении или биполярном расстройстве, особенно важно придерживаться постоянного режима и достаточно высыпаться.
А Вы знаете, что такое психические расстройства и как они проявляются?
Нет простого определения психического расстройства, которое является универсально удовлетворительным. Это отчасти потому, что ментальные состояния или поведение, которые рассматриваются как ненормальные в одной культуре, могут считаться нормальными или приемлемыми в другом, и в любом случае трудно провести линию, четко демаркирующую здоровую от ненормального психического функционирования.
Узкое определение психического заболевания будет настаивать на наличии органического заболевания мозга, как структурного, так и биохимического. Чрезмерно широкое определение определяло бы психическое заболевание как просто отсутствие или отсутствие психического здоровья, то есть состояние психического благополучия, равновесия и устойчивости, в которых человек может успешно работать и функционировать и в котором индивидуум могут противостоять и учиться справляться с конфликтами и стрессами, возникающими в жизни. Более общепринятое определение приписывает психическое расстройство психологическим, социальным, биохимическим или генетическим дисфункциям или нарушениям личности.
Психические расстройства могут влиять на каждый аспект жизни человека, включая мышление, чувство, настроение и мировоззрение, а также такие области внешней деятельности, как семейная и семейная жизнь, сексуальная активность, работа, отдых и управление материальными делами. Большинство психических расстройств отрицательно влияют на то, как люди чувствуют себя и снижают свою способность участвовать во взаимовыгодных отношениях.
Психопатология - это систематическое исследование значимых причин, процессов и симптоматических проявлений психических расстройств. Тщательное исследование, наблюдение и исследование, которые характеризуют дисциплину психопатологии, в свою очередь являются основой практики психиатрии (т. Е. Науки и практики диагностики и лечения психических расстройств, а также борьбы с их профилактикой). Психиатрия, психология и смежные дисциплины, такие как клиническая психология и консультирование, охватывают широкий спектр методов и подходов к лечению психических заболеваний. К ним относятся использование психоактивных препаратов для коррекции биохимических дисбалансов в мозге или других способов облегчения депрессии, беспокойства и других болезненных эмоциональных состояний.
Еще одна важная группа лечения - это психотерапия, которая направлена на лечение психических расстройств психологическими средствами и которая включает в себя вербальное общение между пациентом и обученным человеком в контексте терапевтических межличностных отношений между ними. Различные способы психотерапии различаются по эмоциональному опыту, когнитивной обработке и явному поведению.
В этой статье рассматриваются типы, причины и лечение психических расстройств. Неврологические заболевания (см. Неврологию) с поведенческими проявлениями лечатся при болезни нервной системы. Распространенность алкоголизма и других расстройств, связанных с употреблением алкоголя, обсуждается при употреблении алкоголя и наркотиков. Нарушения сексуального функционирования и поведения рассматриваются в сексуальном поведении, человека. Тесты, используемые для оценки психического здоровья и функционирования, обсуждаются при психологическом тестировании. Различные теории структуры и динамики личности рассматриваются в личности, а эмоции и мотивация человека обсуждаются в эмоциях и мотивации.
Психиатрическая классификация пытается навести порядок в огромном разнообразии психических симптомов, синдромов и болезней, которые встречаются в клинической практике. Эпидемиология - это измерение распространенности или частоты возникновения этих психических расстройств в разных популяциях человека.
Классификация
Психические расстройства имеют классификацию.
Диагностика - это процесс выявления болезни путем изучения ее признаков и симптомов и учета истории пациента. Большая часть этой информации собрана специалистом по психическому здоровью (например, психиатром, психотерапевтом, психологом, социальным работником или консультантом) во время первоначальных собеседований с пациентом, который описывает основные жалобы и симптомы и любые прошлые и кратко дает личную историю и текущей ситуации. Практикующий может применять любой из нескольких психологических тестов для пациента и может дополнять их физическим и неврологическим обследованием.
Эти данные вместе с собственными наблюдениями пациента и взаимодействием пациента с практиком составляют основу для предварительной диагностической оценки. Для практикующего диагноз включает обнаружение наиболее заметных или значимых симптомов, на основании которых расстройство пациента может быть отнесено к категории как к первому этапу лечения. Диагностика столь же важна при лечении психического здоровья, как и при лечении.
Системы классификации в психиатрии направлены на то, чтобы различать группы пациентов, которые имеют одни и те же или связанные с ними клинические симптомы, чтобы обеспечить соответствующую терапию и точно предсказать перспективы восстановления для любого отдельного члена этой группы. Таким образом, диагноз депрессии, например, заставил бы практикующего рассматривать антидепрессанты при подготовке курса лечения.
Диагностические термины психиатрии были введены на разных этапах развития дисциплины и с очень разных теоретических позиций. Иногда два слова с совершенно разными выводами означают почти одно и то же, например, деменцию praecox и шизофрению. Иногда слово, такое как истерия, несет много разных значений в зависимости от теоретической ориентации психиатра.
Психиатрие мешает тот факт, что причина многих психических заболеваний неизвестна, и поэтому удобные диагностические различия не могут быть сделаны среди таких болезней, как они могут, например, в инфекционной медицине, где определенного типа бактерии является надежным показателем для диагностики туберкулеза.
Но, наибольшие трудности, связанные с психическими расстройствами в отношении классификации и диагностики, заключаются в том, что одни и те же симптомы часто обнаруживаются у пациентов с различными или несвязанными расстройствами, и пациент может показать сочетание симптомов, должным образом относящихся к нескольким различным расстройствам. Таким образом, хотя категории психических заболеваний определяются в соответствии с шаблонами симптомов, курсом и исходом, болезни многих пациентов представляют собой промежуточные случаи между такими категориями, а сами категории могут не обязательно представлять собой отдельные заболевания и часто плохо определены.
Двумя наиболее часто используемыми системами психиатрической классификации являются Международная статистическая классификация болезней и связанных с ней проблем здравоохранения (МКБ), подготовленная Всемирной организацией здравоохранения, а также Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), подготовленное Американской психиатрической ассоциацией, 10-я редакция первой, опубликованная в 1992 году, широко используется в Западной Европе и других частях мира в эпидемиологических и административных целях.
Его номенклатура преднамеренно консервативна в зачатии, чтобы ее могли использовать клиницисты и системы охраны психического здоровья в разных странах. 11-й пересмотр (ICD-11) был намечен для публикации в 2018 году. DSM, напротив, претерпел пять изменений со времени его введения в 1952 году; самая последняя версия DSM-5 была представлена в 2013 году. DSM отличается от ICD введением точно описанных критериев для каждой диагностической категории; его категоризации основаны на подробном описании симптомов.
DSM является стандартным ресурсом в Соединенных Штатах, хотя он широко используется во всем мире. Его подробные описания диагностических критериев были полезны для искоренения несоответствий ранних классификаций. Однако в повседневном клиническом применении все еще есть некоторые серьезные проблемы. Главным из них является инновационный и спорный отказ DSM от общих категорий психоза и невроза по его классификационной схеме. Эти термины были и остаются широко используемыми, чтобы различать классы психических расстройств, хотя существуют различные психические заболевания, такие как расстройства личности, которые нельзя классифицировать как психозы или неврозы. Кроме того, источником критики было использование широких диагностических критериев и отсутствие включения диагностических критериев, основанных на известных биологических факторах.
Эпидемиология
Эпидемиология - это исследование распределения болезни в разных популяциях. Распространенность обозначает количество случаев состояния, присутствующего в определенное время или в течение определенного периода, в то время как заболеваемость обозначает число новых случаев, происходящих за определенный период времени. Эпидемиология также связана с социальным, экономическим или другим контекстом, в котором возникают психические заболевания.
Понимание психических расстройств помогает знание скорости и частоты, с которой они происходят в разных обществах и культурах. Глядя на распространенность психических расстройств во всем мире, вы обнаружите много удивительных результатов. Примечательно, например, что риск развития шизофрении на протяжении всей жизни даже в самых разных культурах составляет примерно 1 процент.
Часто описывались постепенные исторические изменения в распространенности и распространенности отдельных расстройств, однако очень трудно получить убедительные доказательства того, что такие изменения действительно произошли. С другой стороны, распространенность, как было замечено, увеличивается для нескольких синдромов из-за общих изменений условий жизни с течением времени. Например, деменция неизбежно развивается у примерно 20 процентов тех лиц старше 80 лет, поэтому с увеличением продолжительности жизни, общей для развитых стран, число людей с деменцией неизбежно увеличится. Также, как представляется, есть некоторые свидетельства увеличения распространенности расстройств настроения за прошедшее столетие.
Было проведено несколько широкомасштабных эпидемиологических исследований для определения заболеваемости и распространенности психических расстройств среди населения в целом. Простая статистика, основанная на тех людях, которые фактически находятся на лечении от психических расстройств, не может быть использована при принятии такого определения, поскольку число тех, кто обратился за лечением, существенно меньше фактического числа людей, страдающих психическими расстройствами, многие из которых не искать профессиональное лечение. Более того, обследования для определения заболеваемости и распространенности зависят от их статистических данных о клиническом суждении наблюдателей, которые всегда могут быть ошибочными, поскольку нет объективных тестов для оценки психических заболеваний. Учитывая такие возражения, одно амбициозное исследование, проведенное Национальным институтом психического здоровья в Соединенных Штатах, обследовало тысячи людей в нескольких американских населенных пунктах и дало следующие результаты, касающиеся распространенности психических расстройств среди населения в целом. Было обнаружено, что около 1 процента опрошенных имели шизофрению, более 9 процентов имели депрессию, а около 13 процентов имели фобии или другие нарушения беспокойства.
Существует относительно сильная эпидемиологическая связь между социально-экономическим классом и возникновением определенных типов психических расстройств и общих моделей психического здоровья. Одно исследование показало, что чем ниже социально-экономический класс, тем выше распространенность психотических расстройств; Было обнаружено, что шизофрения в 11 раз чаще встречается среди самых низких из пяти исследованных классов (неквалифицированных работников), чем среди высших классов (специалистов). (Однако было обнаружено, что расстройства беспокойства чаще встречаются среди среднего класса.) Два возможных объяснения повышенной частоты шизофрении среди бедных состоят в том, что люди с шизофренией «дрейфуют вниз» до самого низкого социально-экономического класса, потому что они ослаблены их болезни или, альтернативно, что неблагоприятные социокультурные условия создают обстоятельства, которые помогают вызвать болезнь.
Проявление отдельных психиатрических симптомов иногда тесно связано с конкретными эпохами или периодами жизни. В детстве и подростковом возрасте могут возникать различные психиатрические симптомы, характерные для этих периодов жизни. Нервная анорексия, несколько видов шизофрении, злоупотребления наркотиками и биполярного расстройства часто появляются впервые в подростковом возрасте или в молодой взрослой жизни. Алкогольная зависимость и ее последствия, параноидальная шизофрения и повторные приступы депрессии чаще встречаются в среднем возрасте. Инволюционная меланхолия и пресенильные деменции обычно встречаются в позднем среднем возрасте, тогда как старческие и артериосклеротические деменции характерны для пожилых людей.
Существуют также выраженные половые различия в распространенности некоторых типов психических заболеваний. Например, нервная анорексия в 20 раз чаще встречается у девочек, чем у мальчиков; мужчины склонны развивать шизофрению в более молодом возрасте, чем женщины; депрессия чаще встречается у женщин, чем у мужчин; и многие сексуальные отклонения происходят почти исключительно у мужчин.
Ни одна теория причинности не может объяснить все психические расстройства или даже те, что относятся к конкретному типу. Более того, у одного и того же типа расстройства могут быть разные причины у разных лиц: например, обсессивно-компульсивное расстройство может иметь свое происхождение в биохимическом дисбалансе, в бессознательном эмоциональном конфликте, в ошибочных процессах обучения или в их комбинации. Тот факт, что совершенно разные терапевтические подходы могут обеспечить равные улучшения у разных пациентов с одним и тем же типом расстройства, подчеркивает сложный и неоднозначный характер причин психического заболевания. Ниже рассматриваются основные теоретические и исследовательские подходы к причинности психических расстройств.
Такие исследования продемонстрировали четкую роль генетических факторов в причинности шизофрении. Когда у одного из родителей обнаружено расстройство, вероятность того, что дети этого человека развивают шизофрению, по крайней мере в 10 раз выше (примерно на 12% вероятности риска), чем у детей в общей популяции (около 1% вероятности риска). Если оба родителя имеют шизофрению, вероятность того, что их дети развивают расстройство, составляет от 35 до 65 процентов. Если у одного члена пары братских близнецов развивается шизофрения, есть вероятность 12%, что и другой близнец. Если один из членов пары идентичных близнецов имеет шизофрению, у другого идентичного близнеца есть как минимум 40-50% -ный шанс развития расстройства. Хотя генетические факторы, по-видимому, играют менее значительную роль в причинах других психотических и личностных расстройств, исследования продемонстрировали вероятную роль генетических факторов в причинах многих расстройств настроения и некоторых тревожных расстройств.
Было доказано, что некоторые лекарства оказывают благотворное влияние на психические заболевания. Считается, что антидепрессанты, антипсихотические и антидиагностические препараты достигают своих терапевтических результатов путем селективного ингибирования или усиления количества, действия или расстройства нейротрансмиттеров в головном мозге. Нейротрансмиттеры представляют собой группу химических агентов, которые высвобождаются нейронами (нервными клетками) для стимуляции соседних нейронов, что позволяет передавать импульсы из одной клетки в другую по всей нервной системе. Нейротрансмиттеры играют ключевую роль в передаче нервных импульсов через микроскопический щель (синаптическая щель), которая существует между нейронами. Выделение таких нейротрансмиттеров стимулируется электрической активностью клетки. Норэпинефрин, допамин, ацетилхолин и серотонин входят в число основных нейромедиаторов. Некоторые нейротрансмиттеры возбуждают или активируют нейроны, тогда как другие действуют как ингибирующие вещества. Считается, что аномально низкие или высокие концентрации нейротрансмиттеров на участках в головном мозге изменяют синаптическую активность нейронов, что в конечном итоге приводит к нарушениям настроения, эмоций или мысли, обнаруженным при различных психических расстройствах.
Естественная тенденция к подавленным движениям или чувствам, согласно этой теории, заключается в достижении сознательного осознания, чтобы человек мог искать удовлетворение, выполнение или разрешение. Но это угрожало освобождением запрещенных импульсов или воспоминаний, вызывающих беспокойство, и считается угрожающим, и тогда могут быть задействованы различные защитные механизмы, чтобы облегчить состояние психического конфликта. Через формирование реакции, прогнозирование, регрессию, сублимацию, рационализацию и другие защитные механизмы часть компонента нежелательного психического содержимого может появиться в сознании в замаскированной или ослабленной форме, что обеспечивает частичную помощь индивидууму. Позже, возможно, во взрослой жизни какое-то событие или ситуация в жизни человека вызывают ненормальный разряд отложенной эмоциональной энергии в форме невротических симптомов в манере, опосредованной защитными механизмами. Такие симптомы могут составлять основу невротических расстройств, таких как конверсионные и соматоформные расстройства (см. Ниже соматоформные расстройства), тревожные расстройства, навязчивые расстройства и депрессивные расстройства. Поскольку симптомы представляют собой компромисс в уме, позволяя избавиться от подавленного ментального содержимого и продолжать отрицать все сознательные знания о них, конкретный характер и аспекты симптомов индивидуума и невротических проблем имеют внутренний смысл, символически представляющий лежащий в основе интрапсихический конфликт. Психоанализ и другие динамические методы лечения помогают человеку достичь контролируемого и терапевтического выздоровления, основанного на сознательном осознании репрессированных психических конфликтов, а также на понимании их влияния на прошлую историю и настоящие трудности. Эти шаги связаны с облегчением симптомов и улучшением психического функционирования.
Фрейдистская теория рассматривает детство как основное гнездование невротических конфликтов. Это потому, что дети относительно беспомощны и зависят от своих родителей от любви, заботы, безопасности и поддержки, а также потому, что их психосексуальные, агрессивные и другие импульсы еще не интегрированы в устойчивую структуру личности. Теория утверждает, что у детей нет ресурсов для преодоления эмоциональных травм, лишений и разочарований; если они перерастут в неразрешенные внутрипсихические конфликты, которые молодой человек удерживает в подавлении через репрессии, существует повышенная вероятность того, что неуверенность, неловкость или чувство вины будут тонко влиять на развивающуюся личность, тем самым влияя на интересы, отношения и способность человека справляться с более поздними стрессы.
Юнг, CarlCarl Jung.World History Archive / Ann Ronan Collection / age fotostock
Эрих Фромм. Пребывание Мичиганского государственного университета
Более современные психодинамические теории отошли от идеи объяснения и лечения невроза на основе дефекта в одной психологической системе и вместо этого приняли более сложное понятие множественных причин, в том числе эмоциональных, психосексуальных, социальных, культурных и экзистенциальных из них. Заметной тенденцией было включение подходов, основанных на теориях обучения. Такие психотерапии подчеркивали приобретенные ошибочные психические процессы и неадекватные поведенческие реакции, которые действуют для поддержания невротических симптомов, тем самым направляя интерес к существующим обстоятельствам пациента и выученные ответы на эти условия как причинный фактор психического заболевания. Эти подходы означали сближение психоаналитической теории и теории поведения, особенно в отношении взглядов каждой теории на причину заболевания.
Поведенческие теории для причинности психических расстройств в значительной степени основываются на предположении, что симптомы или симптоматическое поведение, обнаруженные у людей с различными неврозами (особенно фобиями и другими расстройствами беспокойства), можно рассматривать как изученное поведение, которое было сформировано в условные реакции. Например, в случае фобий человек, который когда-то подвергался опасной по своей природе ситуации, переживает тревогу даже в нейтральных объектах, которые были просто связаны с этой ситуацией в то время, но это не должно приводить к разумному возникновению тревоги. Таким образом, ребенок, который имел страшный опыт с птицей, может впоследствии получить страх от взгляда на перья. Единственного нейтрального объекта достаточно, чтобы вызвать беспокойство, и последующие попытки человека избежать этого объекта - это научный поведенческий ответ, который является самоподкрепляющим, поскольку человек действительно обеспечивает сокращение тревоги, избегая опасного объекта и, таким образом, продолжать избегать этого в будущем. Только путем противостояния объекту человек может в конечном итоге потерять иррациональный, основанный на ассоциации страх перед ним.
Существует несколько типов психиатрических синдромов, которые явно возникают из-за болезни органического мозга, главным из которых являются деменция и бред. Деменция - это постепенная и прогрессивная потеря интеллектуальных способностей, таких как мышление, запоминание, внимание, суждение и восприятие, без сопутствующего нарушения сознания. Синдром также может быть отмечен наступлением изменений личности. Деменция обычно проявляется как хроническое заболевание, которое ухудшается в долгосрочной перспективе. Бред - это диффузное или обобщенное интеллектуальное нарушение, которое характеризуется омраченным или запутанным состоянием сознания, неспособностью следить за своим окружением, сложностью в мышлении согласованно, склонностью к перцепционным нарушениям, таким как галлюцинации и трудности со сном. Бред обычно является острым. Амнезия (грубая потеря недавней памяти и ощущение времени без других интеллектуальных нарушений) является еще одним специфическим психологическим нарушением, связанным с органическим заболеванием мозга.
Шаги к диагнозу предполагаемых органических расстройств включают в себя получение полной истории болезни пациента с последующим подробным анализом психического состояния пациента с дополнительными тестами для выполнения определенных функций по мере необходимости. Физическое обследование также проводится с особым вниманием к центральной нервной системе. Чтобы определить, вызывает ли метаболический или другой биохимический дисбаланс состояние, анализы крови и мочи, тесты функции печени, тесты функции щитовидной железы и другие оценки. Могут быть взяты рентгеновские снимки грудной клетки и черепа, а также сканирование компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для выявления очагового или генерализованного заболевания головного мозга. Электроэнцефалография (ЭЭГ) может обнаруживать локализованные аномалии в электропроводности головного мозга, вызванные поражением. Подробное психологическое тестирование может выявить более специфические восприятия, память или другие нарушения.
Другие причины деменции включают болезнь Пика, редкое унаследованное состояние, которое встречается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин, обычно в возрасте от 50 до 60 лет; Болезнь Хантингтона, наследственное заболевание, которое обычно начинается примерно в 40 лет с непроизвольными движениями и переходит к деменции и смерти в течение 15 лет; и болезнь Крейтцфельдта-Якоба, редкое состояние мозга, вызванное аномальной формой белка, называемой прион. Деменция также может быть результатом травмы головы, инфекции, например, сифилиса или энцефалита - различные опухоли, токсические состояния, такие как хронический алкоголизм или отравление тяжелыми металлами, метаболические заболевания, такие как печеночная недостаточность, снижение кислорода в мозге из-за анемии или окиси углерода отравление и недостаточное потребление или метаболизм некоторых витаминов.
Нет специфического лечения симптомов деменции; необходимо определить и обработать основную физическую причину, когда это возможно. Цели заботы о личности с деменцией - облегчить страдания, предотвратить поведение, которое может привести к травме, и оптимизировать оставшиеся физические и психологические способности.
Бред часто возникает во многих других физических состояниях, таких как интоксикация или снятие наркотиков, нарушения обмена веществ (например, печеночная недостаточность или низкий уровень ), такие инфекции, как пневмония или менингит, травмы головы, опухоли головного мозга, эпилепсия или недостаточность питания или витаминов. Помутнение или замешательство сознания и нарушения мышления, поведения, восприятия и настроения происходят, а дезориентация проявляется. Лечение направлено на лежащее в основе физическое состояние.
Различные психиатрические условия могут возникнуть в результате употребления алкоголя или других наркотиков. Психические состояния, вызванные употреблением алкоголя, включают интоксикацию, изъятие, галлюцинации и амнезию. Подобные синдромы могут возникать после использования других препаратов, которые влияют на центральную нервную систему (см. Употребление наркотиков). Другими лекарственными средствами, которые обычно используются для немедленного изменения настроения, являются барбитураты, опиоиды (например, героин), кокаин, амфетамины, галлюциногены, такие как ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты), марихуана и табак. Лечение направлено на облегчение симптомов и предотвращение дальнейшего злоупотребления пациентом вещества.
Годовая распространенность шизофрении - количество случаев, как старых, так и новых, регистрируемых в течение одного года - составляет от двух до четырех на 1000 человек. Жизненный риск развития болезни составляет от семи до девяти на 1000 человек. Шизофрения - единственная самая большая причина приема в психиатрические больницы, и на нее приходится еще большая доля постоянного населения таких учреждений. Это тяжелая и часто хроническая болезнь, которая обычно проявляется в подростковом возрасте или в раннем взрослом возрасте. Более серьезные уровни нарушения и дезорганизация личности происходят при шизофрении, чем при почти любом другом психическом расстройстве.
Клинические особенности
Основными клиническими признаками шизофрении могут быть заблуждения, галлюцинации, ослабление или непоследовательность мыслительных процессов человека и тренировка ассоциаций, недостатки в чувстве адекватных или нормальных эмоций и уход от реальности. Заблуждение - ложное или иррациональное убеждение, которое прочно удерживается, несмотря на очевидные или объективные доказательства обратного. Заблуждения людей с шизофренией могут носить преследовательский, грандиозный, религиозный, сексуальный или ипохондрический характер, или они могут быть связаны с другими темами. Заблуждения относительно ссылки, в которой человек приписывает особое, иррациональное и обычно отрицательное значение для других людей, предметов или событий, являются общими для болезни. Особенно характерными для шизофрении являются заблуждения, в которых индивид полагает, что его мыслительные процессы, части тела или действия или импульсы контролируются или диктуются какой-то внешней силой.
Галлюцинации - это ложные сенсорные восприятия, которые испытываются без внешнего стимула, но тем не менее кажутся реальными для человека, который их переживает. Слуховые галлюцинации, переживаемые как «голоса» и характерно слышимые негативные отзывы о пораженном индивидууме у третьего лица, видны при шизофрении. Также могут возникать галлюцинации прикосновения, вкуса, запаха и телесного ощущения. Нарушения мышления различаются по своему характеру, но довольно распространены в шизофрении. Расстройства мышления могут состоять в ослаблении ассоциаций, так что динамик переходит от одной идеи или темы к другой, не связанной с нелогичным, неуместным или дезорганизованным способом. В своей самой серьезной этой непоследовательности мысли распространяется само произношение, и слова говорящего становятся искаженными или неузнаваемыми. Речь также может быть чрезмерно конкретной и невыразительной; он может быть повторяющимся или, хотя он может быть бесполезным, может передавать небольшую или никакой реальной информации. Обычно индивидуумы с шизофренией мало или совсем не понимают свое состояние и не понимают, что они страдают от психического заболевания или что их мышление беспорядочно.
Среди так называемых негативных симптомов шизофрении - притупление или сглаживание способности человека испытывать (или, по крайней мере, выражать) эмоции, указывая на монотонность и своеобразное отсутствие выражений лица. Чувство себя (то есть, кто он или она) может быть нарушено. Человек с шизофренией может быть апатичным и может испытывать недостаток в способности и способности следовать логическому завершению, может выйти из общества, оторваться от других или заняться причудливыми или бессмысленными фантазиями. Такие симптомы более характерны для хронической, а не острой шизофрении.
До DSM-5 были признаны различные типы шизофрении, а также промежуточные стадии между заболеванием и другими состояниями. Пять основных типов шизофрении, признанных DSM-IV, включали дезорганизованный тип, кататонический тип, параноидный тип, недифференцированный тип и остаточный тип. Дезорганизованная шизофрения характеризовалась неуместными эмоциональными реакциями, заблуждениями или галлюцинациями, неконтролируемым или неуместным смехом, а также бессвязной мыслью и речью. Кататоническая шизофрения характеризовалась поразительным двигательным поведением, например, неподвижным в неподвижной позе в течение нескольких часов или даже дней, а также оцепенением, мутизмом или возбуждением. Параноидальная шизофрения характеризовалась наличием заметных заблуждений о преследовании или грандиозной природе; некоторые пациенты были спорными или насильственными. Недифференцированный тип комбинированных симптомов из вышеуказанных трех категорий, а остаточный тип был отмечен отсутствием этих отличительных признаков. Более того, остаточный тип, в котором основные симптомы утихали, был менее серьезным диагнозом. Однако различение между различными типами клинических данных было ограничено низкой достоверностью и низкой надежностью существующих диагностических критериев. DSM-5 рекомендовал врачам оценить пациентов на основании тяжести симптомов.
Курс и прогноз
Курс шизофрении является переменным. Некоторые люди с шизофренией продолжают функционировать достаточно хорошо и способны жить самостоятельно, у некоторых есть повторяющиеся эпизоды болезни с некоторым негативным воздействием на их общий уровень функции, а некоторые ухудшаются при хронической шизофрении с тяжелой инвалидностью. Прогноз для лиц с шизофренией улучшился благодаря развитию антипсихотических препаратов и расширению мер поддержки сообщества.
От 5 до 10 процентов людей с шизофренией совершают самоубийство. Прогноз для пациентов с шизофренией хуже, когда наступление болезни происходит постепенно, а не внезапно, когда пораженный индивидуум очень молод в начале, когда человек страдает от болезни в течение длительного времени, когда у индивида проявляются притупленные чувства или обнаружил ненормальную личность, предшествующую наступлению болезни, и когда такие социальные факторы, как никогда не состоящие в браке, плохая сексуальная адаптация, плохая запись о занятости или социальная изоляция, существуют в истории личности.
Этиология
Проведено огромное количество исследований, чтобы попытаться определить причины шизофрении. Исследования семьи, близнеца и усыновления дают убедительные доказательства для поддержки важного генетического вклада. Несколько исследований, проведенных в начале XXI века, показали, что дети, рожденные мужчинами старше 50 лет, почти в три раза чаще страдают шизофренией, чем дети, рожденные у более молодых мужчин. Известно, что стрессовые события жизни вызывают или ускоряют начало шизофрении или вызывают рецидив. Некоторые аномальные неврологические признаки были обнаружены у лиц с шизофренией, и возможно, что повреждение головного мозга, возможно, возникающее при рождении, может быть причиной в некоторых случаях. Другие исследования показывают, что шизофрения вызвана вирусом или аномальной активностью генов, которые регулируют образование нервных волокон в головном мозге. Сообщалось также о различных биохимических аномалиях у лиц с шизофренией. Имеются данные, например, о том, что аномальная координация нейромедиаторов, таких как допамин, глутамат и серотонин, может быть вовлечена в развитие заболевания.
Кроме того, были проведены исследования, чтобы определить, способствует ли родительская забота, используемая в семьях людей с шизофренией, развитию болезни. Был также большой интерес к таким факторам, как социальный класс, место жительства, миграция и социальная изоляция. Не доказано, что ни динамика семьи, ни социальный недостаток не являются возбудителями.
Лечение
Наиболее успешные подходы к лечению сочетают использование лекарств с поддерживающей терапией. Новые «атипичные» антипсихотические препараты, такие как клозапин, рисперидон и оланзапин, оказались эффективными для облегчения или устранения таких симптомов, как заблуждения, галлюцинации, расстройства мысли, агитация и насилие. Эти лекарства также имеют меньше побочных эффектов, чем более традиционные антипсихотические препараты. Длительное поддержание таких препаратов также снижает частоту рецидивов. Между тем психотерапия может помочь пострадавшему человеку избавиться от чувства беспомощности и изоляции, укрепить здоровые или позитивные тенденции, отличить психотические восприятия от реальности и изучить любые основные эмоциональные конфликты, которые могут усугубить состояние. Профессиональная терапия и регулярные посещения от социального работника или психиатрической медсестры могут быть полезными. Кроме того, иногда полезно советовать живущим родственникам людей с шизофренией. Группы поддержки для лиц с шизофренией и их семей стали чрезвычайно важными ресурсами для борьбы с этим расстройством.
Биполярное расстройство (ранее известное как маниакально-депрессивное расстройство) характеризуется приподнятым или эйфорическим настроением, ускоренной мыслью и ускоренной, громкой или волнительной речью, чрезоптизмом и повышенным энтузиазмом и уверенностью, завышенной самооценкой, повышенной двигательной активностью, раздражительностью, волнением, и снижение потребности в сне. Депрессивные колебания настроения обычно происходят чаще и дольше, чем маниакальные, хотя есть люди, у которых есть эпизоды только мании. Люди с биполярным расстройством часто также проявляют психотические симптомы, такие как бред, галлюцинации, паранойя или грубо странное поведение. Эти симптомы обычно испытываются как дискретные эпизоды депрессии, а затем мании, которая длится несколько недель или месяцев, с промежуточными периодами полной нормальности. Последовательность депрессии и мании может широко варьироваться от человека к человеку и в пределах одного человека, причем аномалия настроения преобладает по продолжительности и интенсивности. Маниакальные люди могут причинить вред себе, совершить незаконные действия или понести финансовые потери из-за плохого суждения и поведения, связанного с риском, которое они проявляют, когда находятся в маниакальном состоянии.
Существует два типа биполярных расстройств. Первый, обычно известный как биполярный 1, имеет несколько вариаций, но характеризуется прежде всего манией, с депрессией или без нее. Его наиболее распространенная форма включает повторяющиеся эпизоды мании и депрессии, часто разделенные относительно бессимптомными периодами. Второй тип биполярного расстройства, обычно называемый биполярным 2 (биполярный II), характеризуется прежде всего депрессией, сопровождаемой часто перед или сразу после эпизода депрессии - условием, известным как гипомания, которая является более мягкой формой мании, которая менее вероятно, вмешиваются в повседневную деятельность.
Жизненный риск развития биполярного расстройства составляет около 1 процента и примерно одинаковый для мужчин и женщин. Начало болезни часто происходит примерно в 30 лет, и болезнь сохраняется в течение длительного периода. Предрасположенность к развитию биполярного расстройства частично генетически унаследована. Антипсихотические препараты используются для лечения острой или психотической мании. Стабилизирующие настроение средства, такие как литий и несколько противоэпилептических препаратов, оказались эффективными как для лечения, так и для предотвращения повторных приступов мании.
Основное депрессивное расстройство характеризуется депрессией без маниакальных симптомов. Эпизоды депрессии в этом расстройстве могут быть или не быть повторяющимися. Кроме того, депрессия может иметь ряд разных характеристик у разных людей, таких как кататонические особенности, которые включают необычное моторное или вокальное поведение или меланхолические особенности, которые включают в себя глубокое отсутствие реакции на удовольствие. Люди с большой депрессией считаются подверженными высокому риску самоубийства.
Симптомы основного депрессивного расстройства включают грустное или безнадежное настроение, пессимистическое мышление, потерю удовольствия и интерес к своим обычным занятиям и развлечениям, снижение энергии и жизнеспособности, повышенную усталость, замедленность мысли и действия, изменение аппетита и нарушенный сон. Депрессию следует отличать от горя и низкого настроения, испытываемого в ответ на смерть близкого человека или какого-либо другого несчастного обстоятельства. Самым опасным последствием тяжелой депрессии является самоубийство. Депрессия - гораздо более распространенная болезнь, чем мания, и действительно есть множество страдающих от депрессии, которые никогда не испытывали мании.
Главным депрессивным расстройством может быть один эпизод, или он может быть рецидивирующим. Он может также существовать с меланхолией или без нее, с психотическими особенностями или без них. Меланхолия подразумевает биологические симптомы депрессии: раннее утреннее пробуждение, ежедневные изменения настроения с депрессией, наиболее тяжелой по утрам, потерей аппетита и веса, запорами и потерей интереса к любви и полу. Меланхолия - особый депрессивный синдром, который относительно более чувствителен к соматическим лечению, таким как антидепрессанты и электросудорожная терапия (ЭСТ).
По оценкам, женщины испытывают депрессию примерно в два раза чаще, чем мужчины. В то время как заболеваемость большой депрессией у мужчин возрастает с возрастом, пик для женщин составляет от 35 до 45 лет. Существует серьезная опасность самоубийства с болезнью; из тех, у кого тяжелое депрессивное расстройство, около одной шестой в конечном итоге убивают себя. Детские травмы или лишения, такие как потеря родителей в молодые годы, могут увеличить уязвимость человека к депрессии в более позднем возрасте, а стрессовые жизненные события, особенно в тех случаях, когда речь идет о каком-либо типе потерь, являются, как правило, мощными причинами. И психосоциальные, и биохимические механизмы могут быть причинными факторами в депрессии. Однако наиболее обоснованные гипотезы предполагают, что основной причиной является ошибочная регуляция высвобождения одного или нескольких нейротрансмиттеров (например, серотонина, дофамина и норадреналина) с дефицитом нейротрансмиттеров, приводящих к депрессии и избытку, вызывающему манию. Лечение основных депрессивных эпизодов обычно требует антидепрессантов. Электросудорожная терапия также может быть полезной, как и когнитивная, поведенческая и межличностная психотерапия.
Характерные симптомы и формы депрессии различаются по возрасту. Депрессия может проявляться в любом возрасте, но наиболее распространенный период ее возникновения - в молодости. Биполярные расстройства также, как правило, появляются впервые в молодом возрасте.
Дистимия может возникать сама по себе, но чаще появляется наряду с другими невротическими симптомами, такими как тревога, фобия и ипохондрия. Он включает некоторые, но не все, симптомы депрессии. В тех случаях, когда существуют явные внешние основания для несчастья человека, считается, что дистимическое расстройство присутствует, когда депрессивное настроение непропорционально тяжелое или продолжительное, когда возникает озабоченность ситуацией с осаждением, когда депрессия продолжается даже после удаления провокации, и когда это ухудшает способность человека справляться со специфическим стрессом. Хотя дистимия имеет тенденцию быть более мягкой формой депрессии, она тем не менее является стойкой и тревожной для человека, испытывающего это, особенно когда это препятствует способности человека вести нормальную социальную или трудовую деятельность. В случаях циклотимического расстройства преобладающие колебания настроения устанавливаются в подростковом возрасте и продолжаются во взрослой жизни.
В любой момент депрессивные симптомы могут присутствовать в одной шестой части населения. Потеря чувства собственного достоинства, чувство беспомощности и безнадежности и потеря заветных вещей обычно связаны с незначительной депрессией. Психотерапия - это лечение выбора как для дистимического расстройства, так и для циклотимического расстройства, хотя антидепрессанты или стабилизирующие настроение агенты часто оказываются полезными. Симптомы должны присутствовать в течение не менее двух лет, чтобы диагностировать дистимическое или циклотимическое расстройство.
Основное депрессивное расстройство и дистимия гораздо более распространены, чем биполярные расстройства и циклотимическое расстройство. Первые нарушения, характеризующиеся исключительно депрессивными симптомами, также чаще диагностируются у женщин, чем у мужчин, в то время как последние, как правило, диагностируются примерно одинаково у женщин и мужчин. По всей видимости, распространенность крупной депрессии составляет более 10% для женщин и 5% для мужчин. Распространенность дистимии составляет около 6 процентов среди населения в Соединенных Штатах, но она по крайней мере в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Показатели распространенности в пожилом возрасте для биполярных расстройств и циклотимического расстройства составляют примерно 1 процент или менее.
Фузели изображает чувство страха и беспокойства, которое может быть вызвано кошмаром. Нерегулярные или случайные кошмары обычно приписываются жизненным стрессорам и тревоге, которая часто сопровождает их, в то время как часто повторяющиеся и частые кошмары, обычно называемые расстройством кошмаров или расстройством сна, считаются результатом психического расстройства.
Симптомы тревожных расстройств являются эмоциональными, когнитивными, поведенческими и психофизиологическими. Тревожное расстройство может проявляться в отличительном наборе физиологических признаков, которые возникают из-за гиперактивности симпатической нервной системы или из-за напряжения в скелетных мышцах. У больного ощущается трепетание, сухость во рту, расширение зрачков, одышка, потливость, боль в животе, стеснение в горле, дрожь и головокружение. Помимо реальных чувств страха и опасений, эмоциональные и когнитивные симптомы включают раздражительность, беспокойство, плохую концентрацию и беспокойство. Тревога может также проявляться в поведении избегания.
Тревожные расстройства выделяются прежде всего с точки зрения того, как они переживают, и с каким типом тревоги они реагируют. Например, паническое расстройство характеризуется появлением панических атак, которые представляют собой короткие периоды интенсивного беспокойства. Паническое расстройство может возникать при агорафобии, которая представляет собой страх быть в определенных общественных местах, из которых может быть трудно убежать.
Специфические фобии - необоснованные опасения относительно конкретных стимулов; Общими примерами являются страх перед высотами и страх перед собаками. Социальная фобия - это необоснованный страх быть в социальных ситуациях или в ситуациях, когда поведение человека может быть оценено, например, в публичных выступлениях.
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется наличием навязчивых идей, компульсий или обоих. Навязчивые мысли - это постоянные нежелательные мысли, которые приводят к бедствиям. Принуждения - это повторяющееся поведение, связанное с правилами, которое, по мнению индивидуума, должно выполняться для того, чтобы отражать тревожные ситуации. Навязчивые идеи и принуждения часто связаны; например, навязчивые идеи о заражении могут сопровождаться навязчивой стиркой.
Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется набором симптомов, которые постоянно ощущаются после участия, как участника, так и в качестве свидетеля, в сильно негативном событии, обычно возникающем как угроза жизни или благополучию. Некоторые из этих симптомов включают повторное проведение события, избегание стимулов, связанных с событием, эмоциональное онемение и гипераузальное. Наконец, генерализованное тревожное расстройство включает в себя всепроникающее чувство беспокойства, сопровождающееся другими симптомами тревоги.
В общем, тревога, такая как депрессия, является одной из самых распространенных психологических проблем, которые испытывают люди и для которых они обращаются за лечением. В то время как панические расстройства и некоторые фобии, такие как агорафобия, чаще диагностируются у женщин, чем у мужчин, для других тревожных расстройств мало различий полов. Тревожные расстройства, как правило, появляются относительно рано в жизни (т. Е. В детстве, подростковом возрасте или в молодом возрасте). Как и при расстройствах настроения, различные психофармакологические и психотерапевтические методы лечения могут использоваться, чтобы помочь разрешить тревожные расстройства.
Состояние относительно распространено и встречается у примерно 1 процента взрослых женщин. Мужчины редко демонстрируют это расстройство. Нет ясных этиологических факторов. Лечение включает в себя не согласие с склонностью человека приписывать органические причины симптомам и гарантировать, что врачи и хирурги не сотрудничают с человеком в поисках чрезмерных диагностических процедур или хирургических средств для жалоб.
Симптомы обычно появляются внезапно и происходят в условиях экстремального психологического стресса. Курс беспорядка является переменным, с выздоровлением, часто возникающим в течение нескольких дней, но с симптомами, сохраняющимися в течение многих лет или десятилетий в хронических случаях, которые остаются необработанными.
Каузальность конверсионного расстройства связана с фиксацией (т. Е. С задержанными стадиями раннего психосексуального развития человека). Теория Фрейда о том, что угрожающие или эмоционально заряженные мысли репрессируются из сознания и превращаются в физические симптомы, по-прежнему широко распространена. Таким образом, лечение конверсионного беспорядка требует психологических, а не фармакологических методов, в частности изучения основных эмоциональных конфликтов человека. Расстройство конверсии также можно рассматривать как форму «поведения болезни»; то есть человек использует симптомы, чтобы получить психологическое преимущество в социальных отношениях, будь то сочувствие или освобождение от обременительных или стрессовых обязательств и выход из эмоционально тревожных или угрожающих ситуаций. Таким образом, симптомы расстройства конверсии могут быть в психологическом смысле предпочтительными для человека, который их переживает.
Начало этого расстройства может быть связано с осаждающими факторами, такими как фактическое органическое заболевание с физическими и психологическими последствиями, например, коронарным тромбозом у человека, который ранее был установлен. Ипохондрия часто начинается в течение четвертого и пятого десятилетий жизни, но также распространена в другое время, например, во время беременности. Цель лечения - обеспечить понимание и поддержку и укрепить здоровое поведение; антидепрессанты могут использоваться для облегчения депрессивных симптомов.
Симптомы диссоциативных расстройств часто считались психическими аналогами физических симптомов, проявляющихся при нарушениях конверсии. Поскольку диссоциация может быть бессознательной умственной попыткой защитить человека от угрожающих импульсов или подавленных эмоций, превращение в физические симптомы и диссоциацию психических процессов можно рассматривать как связанные защитные механизмы, возникающие в ответ на эмоциональный конфликт. Диссоциативные расстройства отмечены внезапным, временным изменением в сознании человека, чувством идентичности или двигательным поведением. Может быть очевидная потеря памяти о предыдущих действиях или важных личных событиях, с амнезией для самого эпизода после выздоровления. Однако это редкие условия, и сначала важно исключить органические причины.
Причины деперсонализации неясны, и для этого нет конкретного лечения. Когда симптом возникает в контексте другого психиатрического состояния, лечение направлено на эту болезнь.
Две из основных классификаций расстройств пищевого поведения включают не только аномалии пищевого поведения, но и искажения в восприятии тела. Нервная анорексия состоит в значительной потере массы тела, отказе набрать вес и страхе стать избыточным весом, что резко противоречит реальности. Люди с анорексией часто становятся шокирующими в глазах всех, кроме них самих, и проявляют физические симптомы голодания. Нервная булимия характеризуется либо импульсивной, либо «выпивающей» едой (есть значительно большое количество пищи в течение определенного периода времени), чередуясь с неадекватными (и часто неэффективными) усилиями по похудению, например, путем продувки (например, вызванной рвотой или злоупотреблением слабительными, диуретиками или клизмами) или голодания. Люди с булимией также озабочены массой тела и формой, но они не проявляют экстремальной потери веса, наблюдаемой у пациентов с анорексией. До 40-60 процентов пациентов с анорексией также участвуют в выпивке, а также в очистке; однако они по-прежнему имеют значительный вес.По крайней мере, половина всех людей с диагнозом расстройства пищевого поведения не отвечают полным критериям для одной из двух основных категорий, описанных выше. Диагноз расстройства пищевого поведения, если не указано иначе, или EDNOS, предоставляется пациентам с клинически значимыми нарушениями пищевого поведения, которые отвечают некоторым, но не всем, диагностическим критериям либо нервной анорексии, либо нервной булимии. К таким примерам относятся расстройство пищевого поведения (эпизоды выпивки с отсутствием компенсаторного поведения с потерей веса) и расстройство (например, эпизоды самоиндуцированной рвоты или злоупотребления слабительными средствами, которые следуют нормальному или ниже нормального количества потребления пищи). Пациенты с нервной анорексией участвуют в чрезмерном контроле над их пищевым поведением, хотя субъективно они могут сообщать о том, что им не хватает контроля над их телами в отношении увеличения веса. Те, у кого есть булимия, также сообщают о потере контроля, когда участвуют в эпизодах выпивки, иногда пытаясь компенсировать это в более поздние времена. По данным Национального института психического здоровья США, примерно 0,5-3,7 процента женщин будут диагностированы с нервной анорексией в течение всей своей жизни. Пожизненная распространенность для нервной булимии составляет около 0,6 процента среди взрослых взрослых. Типичный возраст начала анорексии составляет от 12 до 25 лет. Оба заболевания чаще диагностируются у девочек, чем у мальчиков. Показатели распространенности для ЭДНОС больше, чем при одновременном сочетании анорексии и булимии.
Неправильные представления о своем внешнем виде также могут проявляться как дисморфологическое расстройство организма, при котором индивидуум усиливает негативные аспекты воспринимаемого недостатка до такой степени, что человек избегает социальных установок или навязывает навязчивую последовательность ряда процедур улучшения внешнего вида, таких как дерматологические лечения и пластической хирургии, в попытке удалить воспринимаемый дефект.
Теории расстройства личности, включая их описательные черты, этиология и развитие, столь же разнообразны, как и теории самой личности. Например, в теории признаков (подход к изучению формирования личности) расстройства личности рассматриваются как жесткие преувеличения конкретных черт. Психоаналитические теоретики (фрейдистские психологи) объясняют генезис расстройств с точки зрения явно отрицательных детских переживаний, таких как злоупотребления, которые значительно изменяют ход нормального развития личности. Третьи в таких областях, как социальное обучение и социобиология, сосредоточены на неадекватных стратегиях преодоления и взаимодействия, воплощенных в нарушениях.
Определен ряд различных нарушений личности, некоторые из которых обсуждаются ниже. Важно отметить, что простое присутствие признака, даже имеющее его в ненормальной степени, недостаточно, чтобы составлять беспорядок; скорее, аномалия также должна вызывать беспокойство для человека или общества. Также характерно, что расстройства личности сочетаются с другими психологическими симптомами, в том числе с депрессией, тревожностью и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Поскольку индивидуальные черты по определению являются практически постоянными, эти расстройства являются лишь частично, если вообще поддаются лечению. Наиболее эффективное лечение сочетает различные типы групповой, поведенческой и когнитивной психотерапии. Поведенческие проявления расстройств личности часто имеют тенденцию к уменьшению их интенсивности в средней и старости.
Причины расстройств личности неясны и во многих случаях трудно изучать эмпирически. Однако существует конституционный и, следовательно, наследственный элемент в определении личностных характеристик в целом и так в определении личностных расстройств. Психологические и экологические факторы также важны в причинности. Например, многие власти считают, что существует связь между сексуальным насилием между детьми и развитием пограничного расстройства личности или между суровым, непоследовательным наказанием в детстве и развитием антисоциального расстройства личности. Однако чрезвычайно сложно установить обоснованность этих связей посредством систематического научного исследования, и в любом случае такие факторы окружающей среды не всегда связаны с нарушениями.
Причины этих условий обычно неизвестны. Поведенческие, психодинамические и фармакологические методы использовались с различной эффективностью для лечения этих расстройств.
Нарушения обычно проявляются в младенчестве, детстве или юности
Дети обычно обращаются к психиатру или терапевту из-за жалоб или озабоченности по поводу их поведения или развития, выраженных родителем или другим взрослым. Семейные проблемы, особенно трудности в отношениях между родителями и детьми, часто являются важным причинным фактором в симптоматическом поведении ребенка. Для детского психиатра наблюдение за поведением особенно важно, поскольку дети не могут выразить свои чувства словами. Изолированные психологические симптомы чрезвычайно распространены у детей. Мальчиков поражают вдвое чаще, чем девочки.
Andrew C.P. Симс Линда Эндрюс Чарльз Д. Клэйборн Стюарт К. Юдофски Редакторы энциклопедии Britannica
Условие, как представляется, начинается с добровольного контроля человека за потреблением пищи в ответ на социальные давления, такие как соответствие сверстников. Расстройство усугубляется тревожными отношениями внутри семьи. Это гораздо более распространено в развитых, богатых обществах и у девушек более высокого социально-экономического класса. Лечение включает в себя убеждение человека принять и сотрудничать с медикаментозной терапией, добиться увеличения веса и помочь человеку поддерживать вес психологической и социальной терапией.
Нервная булимия характеризуется чрезмерным перееданием выпивок в сочетании с несоответствующими методами прекращения увеличения веса, такими как самоиндуцированная рвота или использование слабительных средств или диуретиков.
Другие физические симптомы, которые часто перечисляются среди психических расстройств детства, включают заикание, энурез (повторное непроизвольное опорожнение мочи из мочевого пузыря в течение дня или ночи), encopresis (повторное опорожнение фекалий в неприемлемые места), лунатизм и ночной террор, Эти симптомы не обязательно являются свидетельством эмоционального нарушения или какого-либо другого психического заболевания. Поведенческие методы лечения обычно эффективны.
Фактные расстройства характеризуются физическими или психологическими симптомами, которые добровольно самоиндуцированы; они отличаются от конверсионного беспорядка, в котором физические симптомы производятся бессознательно. В случае произвольных расстройств, хотя попытки человека создать или усугубить симптомы болезни являются добровольными, такое поведение невротично в том, что человек не может воздержаться от него, то есть цели человека, независимо от того, что они могут быть, невольно принимаются. В симуляции, напротив, человек стимулирует или преувеличивает болезнь или инвалидность, чтобы получить какую-то заметную личную выгоду или избежать неприятной ситуации; например, заключенный тюрьмы может имитировать безумие, чтобы получить более комфортные условия жизни. Важно признать фактные расстройства как свидетельство психологического нарушения.
Современный житель нашей планеты подвержен множеству стрессов, поэтому возникновение психических расстройств никого не удивляет, и медики лишь стремятся найти более совершенные и действенные методики коррекции данных патологий. К типичным признакам психических расстройств специалисты относят нарушения мышления, поведения, или настроения, которые не укладываются в существующие нормы культуры и убеждений. В основном, такие симптомы имеют отношение к угнетенному состоянию человека, и являются серьезным препятствием к выполнению различных функций. При наличии психического расстройства у больного появляются признаки, которые не могут остаться незамеченными самим пациентом или его близкими.
Данные проявления включают в себя ряд физических симптомов, например, это может быть нарушенный сон, болевые ощущения. Эмоциональные признаки выражены в ощущении страха, грусти, тревожного состояния. Когнитивные симптомы представлены патологическими убеждениями, нарушением памяти, невозможностью сосредоточиться. К поведенческим симптомам относится агрессивное поведение, злоупотребление различными . Также существуют персептивные симптомы, когда пациент уверен, что может видеть или слышать то, что недоступно другим. Каждому отдельному психическому расстройству типичны свои ранние признаки. Если наблюдаются перечисленные симптомы в различном сочетании, необходимо проконсультироваться с врачом.
Особенно, это нужно сделать в том случае, если признаки явно выражены, являются причиной постоянных проблем в семье, на работе, мешают учебе. В перечень психических расстройств входят многие заболевания, и чаще всего встречаются такие, как депрессия, слабоумие, детский аутизм. Психическое расстройство может развиться у человека независимо от возраста, пола, расовой принадлежности. В настоящее время причины не всех психических расстройств полностью изучены, но в научном мире имеется немало версий их возникновения, в том числе, разработаны довольно эффективные методики по лечению таких больных.
Причины психических расстройств
Точные причины, как уже было отмечено, психиатрии не известны, но благодаря долгим годам изучения и многочисленным исследованиям многие моменты стали совершенно ясны, и ученые имеют данные, которые свидетельствуют о том, что психические расстройства имеют полиэтиологическое происхождение. Современная психиатрия считает, что причинами заболевания могут являться несколько факторов. Во-первых, это наследственность. И особенно, генетическая предрасположенность важна в тех заболеваниях, которые, так или иначе, имеют отношение к нарушению тонких мозговых механизмов. К примеру, обмен нейромидиаторов, и прочее. Довольно долго ученые ведут дискуссии о наследовании , .
Данные генеалогических исследований свидетельствуют о том, что вероятнее всего, имеет место полигенетическое наследование. Немаловажная роль при этом отведена и низкой пенетрантности генов, которые непосредственно отвечают за наследование человеком психических болезней. В результате, происходит накапливание таких генов в популяции, даже с учетом того, что оказывает противодействие естественный отбор. Среди причин психических заболеваний значительное место занимают определенные биохимические нарушения, которые могут быть как приобретенными, так и наследственными. Следующий фактор – это ряд иммунологических нарушений при наличии дефицита систем, оказывающих неспецифическую гуморальную защиту.
Лечение психических расстройств
Одной из главных задач современной психиатрии считается постановка точного диагноза, а также эффективное лечение расстройств психики. На сегодняшний день многие люди обращаются в профильные клиники, так как им требуется помощь психиатра. Следует отметить, что это не только пациенты с шизофренией или тяжелым психозом, но и те, кто имеет пограничные состояния, такие как невроз, депрессия, и другие. В современных клиниках лечение заболеваний психики проводят специалисты, имеющие высшую квалификацию и солидный опыт, которые прекрасно разбираются не только в психических проблемах, но и в других болезнях.
В большинстве случаев при лечении психических расстройств терапия основана на тщательном изучении основных психосоматических признаков, в связи с тем, что нередко психические заболевания являются патологическим дополнением к нарушениям работы систем и органов пациента. Часто у человека имеются болезни, о которых он даже не догадывается, и именно они становятся причиной психических болезней, являющихся еще более серьезными. К примеру, фобию или депрессию могут спровоцировать болезни пищеварительной системы, сердечно-сосудистые заболевания.
Психические заболевания диагностируются и лечатся с применением диагностического оборудования нового поколения, то же самое касается и лекарственных препаратов, различных профессиональных методик. В настоящее время очень велика вероятность, что лечение психического заболевания будет успешным, и это дает основания не сомневаться в возможностях медицины, и надеяться, что близкий человек, страдающий заболеванием психики, вернется к нормальной жизни.
Под психическим здоровьем понимают слаженность и адекватную работу психических функций человека. Психически здоровой личность можно считать тогда, когда все её познавательные процессы находятся в пределах нормы.
Под психической нормой понимают среднестатистический показатель оценки познавательных функций, характерный для большинства людей. Психическая патология же считается отклонением от нормы, при которой страдают мышление, воображение, интеллектуальная сфера, память и другие процессы. Согласно статистическим данным, каждый пятый человек страдает психическим заболеванием, треть из них не подозревает о своей болезни.
К наиболее встречающимся психическим расстройствам можно отнести фобии, панические атаки, депрессии, алкогольные и психотропные аддикции, патологии пищевого влечения и расстройства сна. Для диагностики вероятных психопатологических отклонений существуют специальные тесты на выявление психических расстройств. Данные методики определяют склонность человека к тому или иному психическому заболеванию. Достоверный диагноз ставится психиатром на основе сбора анамнеза, патопсихологического наблюдения и скрининга вероятных психических отклонений.
Для того, чтоб диагностировать психическое заболевание, психотерапевту необходимо изучить внешний вид человека, его поведение, собрать объективный анамнез, исследовать познавательные процессы и соматоневрологическое состояние. Среди наиболее встречающихся тестов на психические расстройства выделяют определённую специфику исследования:
Для оценки депрессивных состояний используют следующие методики:
Шкала Занга для самооценки депрессии позволяет определить степень выраженности депрессивных состояний и наличие самого депрессивного синдрома. Тест состоит из 20 утверждений, которые необходимо оценить от 1 до 4, в зависимости от встречающихся состояний. Методика оценивает уровень депрессии от лёгкого её проявления до тяжёлых депрессивных состояний. Данный метод диагностики является довольно эффективным и достоверным, им активно пользуются многие психиатры и психотерапевты для подтверждения диагноза.
Шкала депрессии Бека также выявляет наличие депрессивных состояний и симптомов. Опросник состоит из 21 пункта, с 4 утверждениями в каждом. Вопросы теста заключаются в описании симптомов и состояний депрессии. Интерпретация определяет степень выраженности депрессивного состояния или его полное отсутствие. Существует специальная подростковая версия данной методики.
При оценке уровня тревожности, фобий и страхов пользуются следующими опросниками:
Шкала Занга для самооценки тревоги позволяет определить страхи и уровень тревожности респондента. Тест состоит из 20 вопросов, которые распределены по двум шкалам – аффективные и соматические симптомы. Каждому вопросу-утверждению необходимо присвоить уровень встречающихся симптомов, от 1 до 4. Опросник выявляет уровень тревожности или его отсутствие.
Опросник структуры актуальных страхов личности, предложенный Ю. Щербатых и Е. Ивлевой определяет наличие страхов и фобий у человека. Методика состоит из 24 вопроса, которые необходимо оценить по степени выраженности того или иного признака. Каждому вопросу соответствует шкалы с определённой фобией, например, страх пауков, темноты, смерти. Если испытуемый набрал более 8 баллов по одной из шкал, это может указывать на наличие у него определённой фобии.
Шкала самооценки реактивной тревожности по Спилбергеру определяет пациентов, больных неврозами, соматическими заболеваниями и тревожными синдромами. Опросник состоит из 20 суждений, которые необходимо оценить от 1 до 4. При интерпретации результатов тестирования не стоит упускать тот факт, что уровень тревожности значительно повышается перед важной, значимой жизненной ситуацией, например, при защите дипломной работы у студентов.
В качестве теста на выявление такого психического расстройства как навязчивый невроз используют:
Данный метод диагностики навязчивостей состоит из 10 вопросов и двух шкал. Первая шкала характеризует степень выраженности навязчивых мыслей, а вторая – действий. Шкалой Йеля-Брауна эффективно пользуются психиатры для определения и компульсий у пациента. В психиатрических клиниках данную методику проводят каждую неделю, чтобы проследить динамику развития расстройства. Результаты опросника определяют выраженность навязчивого состояния от субклинического проявления до тяжёлых стадий.
При постановке диагноза при расстройствах пищевого влечения используют:
В 1979 году канадскими учёными был разработан . Методика состоит из 31 вопроса, 5 из которых являются дополнительными. Испытуемый отвечает на прямые вопросы, и присваивает каждому ранг от 1 до 3. Если в результате исследования сумма баллов превышает 20, то у пациента высокий риск развития расстройства пищевого влечения.
Среди методик, определяющих склонность к тому или иному психическому заболеванию и психопатизации, выделяют:
Я-структурный тест Гюнтера Аммона применяется для выявления неврозов, агрессивности и тревожности, фобий и пограничных состояний. Тест включает 220 вопросов и 18 шкал. Опросник помогает определить конструктивные или деструктивные черты и функции.
Тест Акцентуаций характера представлен несколькими модификациями, наиболее популярным вариантом является вариант методики, предложенный А.Е. Личко, отечественным психиатром и доктором медицинских наук. Под акцентуацией характера понимают – ярко выраженную черту характера, крайний предел психической нормы. Опросник состоит из 143 вопросов, определяющих тип акцентуированной личности. Данная диагностическая методика не является тестом на психические расстройства, она определяет психопатии и акцентуации. У психически здоровых людей акцентуации с возрастом сглаживаются, а при психопатологии – усиливаются и перерастают в расстройства, например, психоастенический тип акцентуаций часто проявляется при шизоидном расстройстве, а сенситивный тип – при навязчивом неврозе.
Опросник определения уровня невротизации и психопатизации исследует уровень агрессивности, склонности к неврозам и другим психическим расстройствам. Методика состоит из 90 вопросов и двух шкал (невротизация и психопатология). Данный тест часто используют психиатры для подтверждения диагностики неврозов.
Тест чернильных пятен Роршаха направлен на исследование когнитивной сферы, конфликтов и особенности характера личности. Методика состоит из 10 карточек, на которых изображены симметричные чернильные кляксы. Испытуемый должен описать, что он видит на картинках, какие ассоциации у него возникают, двигается ли изображение и т.д. Смыслом теста является то, что психически здоровый человек рассматривает и включает в работу воображения всё чернильное пятно, а личность с психическим отклонением оперирует частями рисунка, часто нелогично и абсурдно. Достоверный анализ данной методики проводит психотерапевт из-за сложности интерпретации и разнообразия теоретических основ Роршах-техники.
Однако ни одна из вышеперечисленных методик не может диагностировать психическое заболевание в полной мере. Достоверный диагноз ставит психиатр на основе клинических наблюдений, индивидуальных исследований, анамнеза и психодиагностических методик.