Brušná stena. Vrstvená štruktúra brušnej steny Vrstvy prednej brušnej steny

V tej istej vrstve sú podkožné tepny a žila brucha (a. Et v. Subcutanea abdominis).

Priečna fascia brucha - fascia transversa abdominis - tesne susedí s mediálnym povrchom priečneho brušného svalu a je ťažké ho od neho oddeliť. Priečna fascia, preperitoneálne tkanivo (panniculus preperitonealis) a parietálne pobrušnice sú navzájom úzko prepojené.

Brušnú stenu tvoria iba štyri svaly, z ktorých smerujú tri široké lamely:

a) kaudoventrálne od vonkajšieho povrchu ventrálnych koncov rebier - vonkajší šikmý sval brucha - m. obliquus abdominis externus;

Pokrýva hornú časť dýchacích ciest a menšiu časť hrudnej steny približne k línii pripojenia membrány. Pri aponeuróze sa rozlišuje brušná, panvová a stehenná časť. Brušná časť sa podieľa na tvorbe bielej čiary a vonkajšej platne plášťa priameho brušného svalu; za ním je pripevnený k tuberkulu lonovej kosti. Panvová časť je zahustená a medzi bodmi jej úponu (maklok a tuberkulóza lonovej kosti) sa nazýva inguinálne alebo pipartové väzivo (lig. Inguinale). Medzi ním a koncovou časťou brušnej časti rozdelenej aponeurózy sa vytvára podkožný alebo vonkajší otvor (prstenec) inguinálneho kanála.

Medzi inguinálnym väzivom na jednej strane predným okrajom lonovej kosti a stĺpcovou časťou ilium na strane druhej je lunárny priestor. Femorálna artéria, žila a nerv prechádzajú vnútornou (mediálnou) časťou tohto priestoru.

Femorálna časť u mäsožravcov nie je vyjadrená.

b) vnútorný šikmý brušný sval - m. obliquus abdominis iriternus;

Má výraznú štruktúru zväzkov. Svalová aponeuróza sa podieľa na tvorbe fasciálneho obalu priameho brušného svalu. Vzhľadom na to, že kaudálny okraj svalov v dolnej časti nie je pripevnený k inguinálnemu väzivu, medzi svalom a väzivom sa vytvorí medzera, ktorá sa v určitej časti zhoduje s vonkajším otvorením inguinálneho kanála a má názov vnútorného alebo brušného otvoru (prstenca) inguinálneho kanála.

Najhrubšia časť svalu je jeho začiatok, t.j. pozemok nachádzajúci sa v blízkosti makloku. Medzi hlavnou časťou svalu a jeho ďalšou nohou smerujúcou do oblasti hladovej jamky je úzka medzera, cez ktorú spod makloku vystupuje hlboká periférna iliakálna artéria, ktorá dáva množstvo vetiev do hrúbky vnútornej. a vonkajšie šikmé svaly brucha. Hlavný kmeň tejto tepny prebieha približne v strede čiary spájajúcej symfýzu 13. rebra s maklokom.

Aponeuróza svalu v blízkosti vonkajšieho okraja priameho brušného svalu je rozdelená na vonkajšie (ventrálne) a vnútorné (dorzálne) platničky, ktoré pokrývajú priamy brušný sval a podieľajú sa na tvorbe jeho aponeurotického obalu. V zadnej pupočnej oblasti sa obe platne spájajú a smerujú k dolnému povrchu priameho brušného svalu k bielej čiare.

c) v dorzoventrálnom smere od priečnych procesov spodnej časti chrbta, priečneho brušného svalu - m. transversus ab-dominis.

Je to najhlbšia svalová vrstva mäkkej brušnej steny. Začína sa na koncoch priečnych pobrežných pochodov bedrových stavcov a na vnútornom povrchu pobrežnej steny v blízkosti línie prichytenia bránice a má zvislý smer svalových vlákien. Blízko úrovne prechodu bočnej brušnej steny k časti ventrálneho svalu sa zmení na tenkú aponeurózu, smerujúcu pozdĺž dorzálneho povrchu priameho brušného svalu k bielej čiare, na ktorej tvorbe sa podieľa. Sval je voľne spojený s vnútorným šikmým svalom brucha a je veľmi pevne prilepený k priečnej fascii brucha.

Všetky tri svaly prechádzajú do pomerne širokých aponeuróz, ktoré sú spojené (zošité) pozdĺž strednej čiary brucha s podobnými svalmi druhej strany. Vytvorí sa biela línia brucha - linea alba. Jedná sa o úzky predĺžený vláknitý trojuholník vytvorený z fúzie aponeuróz brušných svalov, žltej a priečnej fascie a tiahne sa od xiphoidnej chrupavky k pubickej fúzii. Približne v strede bielej čiary je zosilnená oblasť jaziev - pupok.

Rozlišujte pre-umbilikálne a post-umbilikálne časti bielej čiary brucha; prvý z nich je oveľa širší ako druhý a rozlišuje medzi chrbtovým a ventrálnym povrchom. Šírka tejto časti bielej čiary umožňuje preniknúť do brušnej dutiny (so strednou laparotómiou) bez poškodenia aponeurotických plášťov priamych brušných svalov. Zadná pupočná časť bielej čiary je veľmi úzka; vystužená nepárovou lonovou šľachou brušných svalov, ktorá tvorí takzvané trojuholníkové väzivo. Tento väz má dve vetvy, ktoré sa pripájajú k tuberkulám ilio-lastúry. Medzi týmito vetvami a predným okrajom stydkých kostí je medzera, ktorou prechádza vonkajšia pudendálna artéria a žila. Otvor je uzavretý trochu zosilnenou priečnou fasciou.

d) priamy brušný sval - m. rectus abdominis má smer spredu dozadu, prebieha pozdĺž bielej čiary medzi aponeurózami vonkajších a vnútorných šikmých brušných svalov, začínajúc od povrchu pobrežnej chrupavky a končí na ohanbí hrebeňa lonovej kosti. Tento sval má pozdĺž cesty priečne šľachové mostíky.

Pozdĺž zadného okraja dolného konca 8. pobrežnej chrupavky lebečná epigastrická artéria a žila prenikajú z hrudnej dutiny do hrúbky priameho brušného svalu. Kraniálna epigastrická artéria - a. epigastrica cranialis, ktorá je pokračovaním vnútornej hrudnej tepny, sa blíži k strednej čiare chrbtového povrchu svalu a vydáva 7-8 veľkých vetiev v oboch smeroch. Postupne redne, tepna sa stráca v pupku. Kaudálna epigastrická artéria (vetva epigastricko-pudendálneho kmeňa) preniká do zadného segmentu svalu, na úrovni kolenného záhybu, z aponeurózy priečneho svalu brucha. Táto tepna, silnejšia ako kraniálna epigastrická tepna, tiež prebieha pozdĺž chrbtového povrchu priameho brušného svalu, až k pupku.

Krvné zásobenie brušnej steny

Krvné zásobenie brušnej steny je zabezpečené: a) vetvami saphenóznej artérie brucha (z vonkajšej pudendálnej artérie); b) čiastočne vetvami vonkajšej hrudnej tepny; c) medzirebrové tepny; d) bedrové tepny, ktorých hlavné kmene prechádzajú medzi priečnymi a vnútornými šikmými brušnými svalmi; e) hlboká iliakálna artéria obklopujúca dve posledné vetvy siahajúce až do hladnej jamky a oblasti vlastného iliaca; f) lebečné a kaudálne epigastrické tepny, idúce jedna k druhej vo vnútri priameho obalu pozdĺž jeho dorsolaterálneho okraja. Prvý z nich je pokračovaním vnútornej hrudnej tepny a druhý sa odchyľuje od epigastricko-pudendálneho kmeňa (truncus pudendo-epigastricus).

Ventrálne vetvy bedrových tepien, ich počet je šesť, prebiehajú navzájom rovnobežne pozdĺž vonkajšieho povrchu priečneho brušného svalu.

Inervácia. Všetky vrstvy brušnej steny sú inervované hrudnými nervami, hlavne ich ventrálnymi vetvami (medzirebrové nervy od 7. do poslednej), ako aj dorzálnymi a ventrálnymi vetvami bedrových nervov. Ventrálna vetva posledného hrudného nervu (posledný medzirebrový nerv) dosahuje kaudoventrálnu iliakálnu oblasť. Chrbtové vetvy bedrových nervov inervujú kožu v oblasti hladnej jamky; ich ventrálne vetvy (ilio-hypogastrické, ilio-inguinálne a vonkajšie spermatické nervy) inervujú všetky vrstvy zvyšku ilie, slabín, predkožky, väčšiny vemena a mieška.

Posledný medzirebrový nerv prebieha rovnobežne s posledným rebrom a ustupuje od neho o 1-1,5 cm; pod distálnym koncom posledného rebra pokračuje v rovnakom smere, t.j. kaudoventrálne. Bočné a mediálne vetvy iliohypogastrického nervu, prebiehajúce pozdĺž zodpovedajúcich povrchov priečneho brušného svalu, sú umiestnené rovnobežne s posledným medzikostálnym nervom pozdĺž hranice medzi prednou a strednou tretinou bočnej brušnej steny. Obe vetvy ilio-inguinálneho nervu sa tiahnu rovnobežne s ilio-hypogastrickým nervom, v rovnakej vzdialenosti od neho a od predného okraja tenzora fascia fascia, čo zodpovedá hranici medzi strednou a zadnou tretinou laterálneho mäkkého brucha stena.

Okraje a oblasti prednej brušnej steny. Predná brušná stena je zhora ohraničená pobrežnými oblúkmi, zospodu inguinálnymi väzmi a horným okrajom symfýzy. Od zadnej brušnej steny je oddelená čiarami prebiehajúcimi od predných koncov XII rebier zvisle nadol k hrebeňom ilium.

Predná brušná stena je rozdelená do troch hlavných oblastí: epigastrická, celiakická a hypogastrická. Hranice medzi týmito oblasťami sú dve horizontálne čiary, z ktorých jedna spája konce rebier X a druhá - predné horné iliakálne tŕne. Každá z týchto hlavných oblastí je rozdelená na ďalšie tri oblasti dvoma zvislými čiarami prebiehajúcimi pozdĺž vonkajších okrajov priamych brušných svalov. Rozlišuje sa teda 9 oblastí: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (obr. 1).

1. Oblasti brucha.

1 - regio epigastrica; 2 - regio hypochondriaca sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistra; 5 - regio inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 - regio inguinalis dextra; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypochondriaca dextra.

Vrstvy prednej brušnej steny. V prednej brušnej stene sa rozlišuje povrchová, stredná a hlboká vrstva.

Povrchová vrstva. Povrchová vrstva zahŕňa kožu, podkožie a povrchovú fasciu.

Koža prednej brušnej steny je tenká, elastická a pohyblivá. V oblasti pupka je pevne zrastený s pupočníkovým prstencom a jazvovým tkanivom, ktoré je zvyškom pupočnej šnúry. Podkožné tukové tkanivo je exprimované odlišne; dosahuje väčší rozvoj v dolných častiach brušnej steny. Vo vlákne prechádza povrchová fascia, pozostávajúca z dvoch listov: povrchových a hlbokých. Povrchová vrstva fascie pokračuje nadol do prednej oblasti stehna, hlboká je pripevnená k inguinálnemu väzivu.

Krvné zásobovanie povrchová vrstva sa vykonáva pomocou šiestich dolných medzikostálnych a štyroch bedrových tepien, ktoré sú nasmerované do podkožia a perforujú svalovú vrstvu. Okrem toho sa v podkožnom tkanive spodnej časti brušnej steny vetvia povrchová epigastrická artéria, ako aj vetvy povrchovej artérie obklopujúce ilium a vonkajšia pudendálna artéria. Povrchová epigastrická artéria, a. epigastrica superficialis, vetva femorálnej artérie, prekračuje prednú časť inguinálneho väzu na hranici jeho vnútornej a strednej tretiny a smeruje k pupku, kde sa anastomuje s hornými a dolnými epigastrickými tepnami. Povrchová tepna obklopujúca ilium, a. circumflexa ilium superficialis, ide hore a von, do prednej hornej chrbtice ilium. Externá pudendálna artéria, a. pudenda externa, zvyčajne dvojitá, odchádza z femorálnej artérie a smeruje do vonkajších genitálií; jeho oddelené vetvy sa rozvetvujú v blízkosti miesta pripojenia inguinálneho väzu k pubickému tuberkulu.

Venózny odtok sa vykonáva žilami, ktoré navzájom anastomózujú a tvoria povrchovú žilovú sieť. V spodnej časti prednej brušnej steny sa nachádzajú žily, ktoré sprevádzajú tepny rovnakého mena a vtekajú do stehennej žily (v. Epigastrica superficialis, vv. Pudendae externae, v. Circumflexa ilium superficialis). V hornej časti prednej brušnej steny sa nachádza v. torakoepigastrica, v pupku anastomózuje s v. epigastrica superficialis, a potom, smerom hore a von, prúdi do v. thoracalis lateralis alebo v. axillaris.

Venózna sieť prednej brušnej steny teda komunikuje s hornou aj dolnou dutou žilou a možno ju považovať za rozsiahlu kavavalovú anastomózu. Okrem toho žilová sieť prednej brušnej steny v pupku anastomuje s vv. paraumbilicales umiestnené v okrúhlom väzive pečene; v dôsledku toho sa vytvorí spojenie medzi systémom portálnych žíl a vena cava: portokaválna anastomóza.

V prípade prekrvenia dolnej dutej žily alebo portálnej žily sa sieť saphenóznych žíl prednej brušnej steny rozširuje a vytvára vedľajšie cesty, ktoré odvádzajú krv z dolných končatín a brušných orgánov do hornej dutej žily. Pri trombóze portálnej žily alebo cirhóze pečene sa žily prednej brušnej steny zväčšujú natoľko, že niekedy sú celkom jasne definované pod kožou, najmä v pupku (caput Medusae).

Lymfatické cievy povrchovej vrstvy sa lymfa odkloní z hornej polovice brušnej steny do axilárnych lymfatických uzlín, nodi lymphatici axillares, z dolných do inguinálnych lymfatických uzlín, nodi limphatici inguinales superficialis. Lymfatické cievy povrchovej vrstvy sa navyše anastomujú s lymfatickými cievami strednej (svalovej) a hlbokej vrstvy.

Inervácia povrchovú vrstvu prednej brušnej steny vykonávajú vetvy šiestich dolných medzirebrových nervov, ako aj vetvy ilio-hypogastrických a ilio-inguinálnych nervov. Z medzirebrových nervov do podkožia a ďalej do kože sú odoslané. cutanei abdominis laterales et b. cutanei abdominis anteriores. Prvé z nich prepichujú vonkajší šikmý sval brucha pozdĺž prednej axilárnej línie a sú rozdelené na predné a zadné vetvy, ktoré inervujú pokožku anterolaterálnych častí brušnej steny, druhé prechádzajú plášťom priameho brušného svalu a inervujú koža v prednej časti brušnej steny. Iliohypogastrický nerv, položka iliohypogastricus, inervuje kožu v oblasti vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála, ilio -inguinálny nerv, položka ilioinguinalis, - koža v oblasti mons pubis.

Povrchové nervy, tepny a žily sú znázornené na obr. 2.

2. Krvné cievy a nervy povrchovej vrstvy prednej brušnej steny.

1 - dvojročné cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - dvojročné cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superncialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. torakoepigastrica.

Stredná vrstva. Strednú, svalovú vrstvu prednej brušnej steny tvoria rektus, šikmé a priečne brušné svaly (obr. 3, 4). Sú umiestnené po celej prednej brušnej stene a predstavujú dosť hrubú svalovú platničku, ktorá je oporou brušných vnútorností.

V prednej časti brušnej steny sú umiestnené priame brušné svaly, v anterolaterálnej časti - vonkajšie a vnútorné šikmé, ako aj priečne brušné svaly.

Priamy brušný sval, m. rectus abdominis, začína od vonkajšieho povrchu chrupavky rebier V-VII a xiphoidného procesu. Jeho ploché svalnaté brucho v podbrušku sa zužuje a je prichytené silnou šľachou k pubickej kosti od tuberculum pubicum k symphysis pubicae. Svalové vlákna m. rectus abdominis sú prerušené priečne umiestnenými mostíkmi spojivového tkaniva, intersectiones tendineae; dvaja z nich sú nad pupkom, jeden je na úrovni a jeden je pod pupkom.

3. Predná brušná stena. Bola odstránená koža, podkožný tuk a povrchová fascia. Vľavo bola čiastočne odstránená predná stena vagíny m. recti abdominis a nahé m. pyramidalis.

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 - inter -sectio tendinea; 4 - aponeuróza m. obliqui extemi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7-n.ilioinguinalis; 8-rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 - predná stena pošvy m. recti abdominis; 10 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.

4. Predná brušná stena. Odstránené m napravo. obliquus externus abdominis a pošva je čiastočne vyrezaná m. recti abdominis; ponechané odkryté m. transversus abdominis a zadná stena pošvy m. recti abdominis.

1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - zadná stena vagíny m. recti abdominis; 3 - aa., Vv. intercostales posteriores et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliohypogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rectus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeuróza m. obliqui interni abdominis; 12 - predné a zadné steny pošvy m. recti abdominis.

Pred m. rectus abdominis je pyramidálny sval, m. pyramidalis; začína od predného povrchu superioris ossis pubis od tuberculum pubicum po symphysis pubicae a je vpletená do bielej čiary brucha. Pyramidálny sval nie je vždy výrazný, v 15-20% prípadov chýba. Tiež sa líši stupeň jeho vývoja.

Priamy brušný sval a pyramídový sval sú umiestnené v pošve, tvorené aponeurózami vonkajšieho a vnútorného šikmého, ako aj priečnymi brušnými svalmi. Predná stena vagíny v dolnej časti je o niečo hrubšia ako v hornej časti. Zadná stena vagíny má aponeurotickú štruktúru iba v hornej a strednej tretine. Približne 4-5 cm pod pupkom končia aponeurotické vlákna, ktoré tvoria smerom nahor zakrivenú oblúkovitú líniu, linea arcuata. Pod touto čiarou je zadná stena vagíny reprezentovaná iba priečnou fasciou brucha. V miestach, kde sa nachádzajú intersectiones tendineae, je priamy sval brušný pomerne pevne prilepený k prednej stene pošvy.

Aponeurotické vlákna šikmých a priečnych svalov sa prepletajú pozdĺž stredovej čiary a tvoria bielu líniu brucha, linea alba, ktorá sa tiahne od xiphoidného procesu až po lonovú artikuláciu. Maximálna šírka bielej čiary v pupku je 2,5-3 cm; v smere lonovej artikulácie sa zužuje. V bielej čiare sú štrbinové otvory, ktorými prechádzajú krvné cievy a nervy. Do týchto štrbinových otvorov môže vstúpiť preperitoneálne tukové tkanivo, ktoré tvorí preperitoneálne lipómy, lipoma praeperitonealis. Otvory sa v takýchto prípadoch zväčšujú a môžu byť miestom vzniku hernie bielej línie brucha.

Približne v strede vzdialenosti medzi xiphoidným procesom a pubickým kĺbom v bielej línii brucha je pupočný prstenec, anulus umbilicalis, obmedzený aponeurotickými vláknami. Vpredu je pupočný prstenec zrastený s kožou a tkanivom jazvy, čo je zvyšok pupočnej šnúry. Tu nie je žiadne podkožné tukové tkanivo, preto sa v oblasti pupka vytvorí na boku kože priehlbina. Zo strany brušnej dutiny je pupočný prstenec zrastený s priečnou fasciou, fascia transversalis, ktorá tu často zhustne a zmení sa na dosť silnú dosku spojivového tkaniva (obr. 5).

5. Prierez prednej brušnej steny na úrovni pupka.

1 - pupok; 2 - koža; 3 - podkožné tukové tkanivo; 4 - predná stena pošvy m. recti abdominis; 5 - so obliquus externus abdominis; 6 - t. Obliquus internus abdominis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - fascia transversalis; 9 - tela subserosa; 10 - pobrušnica; 11 - m.rectus abdominis; 12 - zadná stena pošvy m. recti abdominis; 13 - vv. parumbilicales; 14 - aponeuróza m. obliqui interni abdominis; 15 - aponeuróza m. transversi abdominis; 16 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis.

Predná brušná stena v oblasti pupočníkového prstenca pozostáva z kože, spojivového tkaniva, priečnej fascie a pobrušnice; neexistujú žiadne husté aponeurotické a svalové vlákna, preto sa v pupku často vyskytuje kýla.

Krvné zásobovanie priamy brušný sval je vykonávaný vetvami šiestich dolných medzirebrových tepien, ako aj horných a dolných epigastrických tepien (pozri obr. 4).

Interkostálne tepny vstupujú z bočnej strany do priameho brušného svalu a prepichujú jeho vagínu. Dolná epigastrická artéria, a. epigastrica inferior, odchádza z vonkajšej iliakálnej artérie v blízkosti ingvinálneho väzu. Vpredu prechádza vas deferens a spočiatku sa nachádza medzi pobrušnicou a priečnou fasciou brucha, potom smerom nahor prepichne priečnu fasciu a vstúpi do priameho svalu. Špičková epigastrická artéria, a. epigastrica superior, ktorá je vetvou a. thoracica interna, prepichne zadnú stenu vagíny priameho svalu v mieste úponu pobrežnej chrupavky VII k hrudnej kosti a smerom dole do

hrubšie ako priamy sval anastomózuje tak dolnú epigastrickú tepnu, ako aj medzirebrové tepny.

Venózny odtok krv sa vyskytuje v žilách rovnakého mena: v. epigastrica superior et inferior, vv. intercostales.

Inervácia priamy brušný sval je vykonávaný vetvami šiestich dolných medzirebrových nervov, ktoré podobne ako tepny rovnakého mena vstupujú do priameho brušného svalu zo strany jeho bočného okraja.

Odklonenie lymfatických cievísť pozdĺž horných a dolných epigastrických tepien. Prvý tok do predných medzirebrových uzlov sprevádzajúci a. thoracica interna, druhá - v lymfatických uzlinách, ktoré sú umiestnené pozdĺž vonkajšej iliakálnej artérie.

V anterolaterálnej časti brucha pozostáva svalová vrstva z vonkajších šikmých, vnútorných šikmých a priečnych svalov (pozri obr. 3, 5).

Vonkajší šikmý sval brucha, m. obliquus externus abdominis, začína zubami na prednom povrchu hrudníka od ôsmich dolných rebier. Päť horných zubov sa strieda so zubami predného svalu serratus, tri dolné so zubami širokého dorzálneho svalu. Zväzky svalových vlákien sú nasmerované hlavne zhora nadol, zozadu dopredu. V bočnej časti brucha sa prichytávajú k labium externum cristae iliacae a pri približovaní sa k priamemu svalu prechádzajú do širokej aponeurózy. Linka prechodu svalových vlákien na aponeurotické nad pupkom zodpovedá bočnému okraju priameho brušného svalu, pod pupkom sa oblúkovito ohýba, odchyľuje sa von a smeruje do stredu inguinálneho väziva. V dolnej časti brucha sa aponeurotické vlákna zahustia a prechádzajú do inguinálneho väziva, ktoré je natiahnuté medzi prednou hornou iliakálnou chrbticou a pubickým tuberkulom.

Vnútorný šikmý sval brucha, m. obliquus interims abdominis, celý pokrytý vonkajším šikmým svalom. Začína sa z hlbokého listu fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae a laterálnej polovice inguinálneho väzu. Svalové vlákna tohto svalu sa rozchádzajú vejárovito. Zadné svalové zväzky sú pripevnené k dolnému okraju rebier XII, XI, X, predné prechádzajú do aponeurózy. Najnižšie svalové zväzky, počínajúc inguinálnym väzivom, prechádzajú do spermatickej šnúry. Aponeuróza vnútorného šikmého svalu brucha, približujúca sa k svalu priameho, sa rozdvojí na dva listy. Povrchový leták je súčasťou prednej steny priameho obalu, hlboký list je súčasťou zadnej steny a pod linea arcuata sa hlboký list spája s povrchovým a podieľa sa na tvorbe prednej steny vagíny. tento sval.

Priečny brušný sval, m. transversus abdominis, nachádza sa pod vnútorným šikmým svalom a začína šiestimi zubami od vnútorného povrchu šiestich dolných pobrežných chrupaviek, hlbokou listovou fasciou thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae a laterálnou tretinou lig. inguinalis. Svalové zväzky prechádzajú priečnym smerom, približujú sa k priamemu brušnému svalu a prechádzajú do aponeurózy, pričom tvoria čiaru zakrivenú smerom von, linea semilunaris. Najnižšie svalové vlákna sú spojené s vláknami predchádzajúceho svalu a prechádzajú do spermatickej šnúry, pričom tvoria m. crеmаster.

Aponeuróza priečneho brušného svalu sa podieľa na tvorbe zadnej steny pošvy m. rectus abdominis nad linea arcuata.

Svaly prednej brušnej steny vpredu a vzadu sú pokryté fasciálnymi listami. Jeho vlastná fascia je pripevnená k vonkajšiemu šikmému svalu brucha. Skladá sa z tenkých vláknitých vlákien, ktoré v spodnej časti prechádzajú do inguinálneho väziva. Priečna fascia susedí so zadným povrchom priečneho svalu. Intermuskulárne fasciálne listy sa nachádzajú medzi vonkajším a vnútorným šikmým, ako aj medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi brucha.

Prívod svalovej krvi anterolaterálnu oblasť brušnej steny vykonáva šesť dolných medzikostálnych a štyri bedrové tepny, ktoré prebiehajú v segmentovom smere medzi vnútornými šikmými a priečnymi brušnými svalmi (pozri obr. 4). Odtok žilovej krvi prebieha cez žily rovnakého mena.

Inervácia svalov uskutočnené šiestimi dolnými medzirebrovými nervami, ktoré sprevádzajú cievy s rovnakým názvom, ako aj n.iliоhypogastricus a n. ilioinguinalis.

Lymfatické cievyísť v smere medzikostálnych neurovaskulárnych zväzkov a prúdiť do bedrových lymfatických uzlín a do hrudného kanálika.

Hlboká vrstva. Hlboká vrstva prednej brušnej steny pozostáva z priečnej fascie, preperitoneálneho tkaniva a pobrušnice.

Priečna fascia brucha je tenká doska spojivového tkaniva, ktorá zvnútra susedí s priečnym brušným svalom.

Preperitoneálne tkanivo sa nachádza medzi priečnou fasciou a pobrušnicou. Je rozvinutejšia v dolných častiach brušnej steny a prechádza dozadu do retroperitoneálneho tkaniva. V oblasti pupka a pozdĺž bielej čiary je preperitoneálne tkanivo slabo vyjadrené, v dôsledku čoho je pobrušnica v týchto miestach pevnejšie spojená s priečnou fasciou brucha. V preperitoneálnom tkanive sú počiatočné segmenty a. epigastrica inferior a a. circumflexa ilium profunda, ako aj sprievodné žily. Okrem toho sú do umbilikálneho prstenca v ňom nasmerované štyri pramene spojivového tkaniva; pobrušnice, pokrývajúce ich, tvorí väzy a záhyby: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis. Okrúhle väzivo pečene, lig. teres hepatis, ide od pupka až po dolný okraj lig. falciformis hepatis a obsahuje zanedbanú pupočnú žilu. Dole od pupka pozdĺž stredovej čiary je plica umbilicalis mediana, ktorá obsahuje zarastený močový kanál, urachus. Trochu zvonku od neho je plica umbilicalis media, v ktorej je umiestnená prerastená pupočná tepna embrya. Mimo plica umbilicalis media prechádza plica umbilicalis lateralis, ktorá obsahuje a. epigastrica inferior, prebiehajúca od vonkajšej bedrovej tepny k priamemu brušnému svalu.

Inguinálny trojuholník. Inguinálny trojuholník sa týka oblasti slabín a nachádza sa nad rovnomenným väzivom v laterálnej hypogastrickej oblasti. Vzhľadom na skutočnosť, že predná brušná stena má niektoré topografické a anatomické vlastnosti, si tento trojuholník zaslúži samostatný opis.

Inguinálny trojuholník v hornej časti je obmedzený vodorovnou čiarou vedenou od hranice medzi vonkajšou a strednou tretinou inguinálneho väzu k svalu rectus abdominis, mediálne vonkajším okrajom priameho brušného svalu a zospodu inguinálnym väzivom.

Koža je tu tenká, má veľa potných a mazových žliaz a je pokrytá vlasmi bližšie k stredovej čiare.

Podkožný tuk je výraznejší ako v hornej časti brucha. Prechádzajú ním listy povrchovej fascie a rozdeľujú vlákno do niekoľkých vrstiev. Podkožné tkanivo obsahuje povrchové krvné a lymfatické cievy: a. et v. epigastrica superficialis, vetvy a. et v. circumflexa ilium superficialis a a. pudenda interna, ako aj konáre n. iliohypogastricus a n. ilioingumalis (obr. 6).

6. Topografia inguinálneho trojuholníka (vrstva I).

1 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 2 - a. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - a. et v. pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10 - n. cutaneus femoris lateralis; 11 - povrchové inguinálne lymfatické cievy a uzliny; 12 - a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 - lig. inguinale.

Svalová aponeurotická vrstva pozostáva z aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha, svalových vlákien vnútorných šikmých a priečnych svalov.

Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu v podbrušku prechádza do inguinálneho väziva, lig. inguinale (Pouparti), ktorý je natiahnutý medzi prednou hornou iliakálnou chrbticou a pubickým tuberkulom. Dĺžka tohto väziva je variabilná (10-16 cm) a závisí od tvaru a výšky panvy.

V niektorých prípadoch je inguinálne väzivo presne definovaná drážka tvorená pozdĺžnymi lesklými aponeurotickými vláknami. V ostatných prípadoch je ochabnutý, voľne natiahnutý a pozostáva z tenkých aponeurotických vlákien. V inguinálnom väzive sa rozlišujú povrchové a hlboké časti; posledný tvorí ilio-pubickú šnúru, ktorá má vláknitú štruktúru a je veľmi pevne zvarená s priečnou fasciou brucha (NI Kukudzhanov).

Pri pubickom tuberkulu odchádzajú z inguinálneho väziva dva zväzky aponeurotických vlákien, z ktorých jeden ide hore a dovnútra a je vpletený do bielej línie brucha, pričom tvorí skrútený väz, lig. reflexum, druhý klesá do pecten ossis pubis a nazýva sa lakunárny väz, lig. lacunare.

Pokračujúc von, vlákna tvoriace lig. lacunare, rozprestierajúci sa pozdĺž hornej horizontálnej časti lonovej kosti, tesne fúzuje s jej periostom a tvorí ilio-pubické väzivo. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu v blízkosti inguinálneho väziva sa rozdelí na dve nohy: mediálne, crus mediale a laterálne, crus laterale, obmedzujúce vonkajšie otvorenie inguinálneho kanála, anulus inguinalis superficialis. Prvá z týchto nôh sa prichytáva k prednému povrchu symphysis pubicae, druhá k tuberculum pubicum. Štrbinový otvor medzi crus mediale et laterale je zhora a zvonka ohraničený fibrae intercrurales, čo sú aponeurotické vlákna prebiehajúce od stredu inguinálneho väzu nahor a mediálne k bielej línii brucha. Spod a zo strednej strany je medzera medzi nohami vonkajšieho šikmého svalu obmedzená lig. reflexum.

Rozmery vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála sú variabilné: v priečnom smere 1,2-4,3 cm, v pozdĺžnom smere-2,2-4 cm (S. P. Yashinsky). Niekedy je vonkajší otvor inguinálneho kanála rozdelený šľachou na dva otvory: dolný a horný. V takýchto prípadoch spermatická šnúra prechádza dolným otvorom a kýla (hernia parainguinalis) môže prechádzať horným otvorom.

Jeho vlastná fascia je pripevnená k okrajom vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála, ktorý prechádza do spermatickej šnúry ako fascia cremasterica.

Vnútorné šikmé a priečne svaly sú umiestnené pod aponeurózou vonkajšieho šikmého svalu brucha (obr. 7, 8). Dolné zväzky vlákien týchto svalov v blízkosti inguinálneho väziva prechádzajú do spermatickej šnúry a tvoria m. cremaster. Okrem toho časť dolných vlákien vnútorných šikmých a priečnych svalov brucha, ktoré majú aponeurotický charakter, ide oblúkovým spôsobom zhora nadol a dovnútra, vpletená do vonkajšieho okraja plášťa priameho brušného svalu a inguinálne väzivo. Tieto vlákna tvoria kosáčikovitú aponeurózu inguinálnej oblasti, falx inguinalis, ktorej šírka dosahuje 1-4 cm. Ďalšia časť aponeurotických vlákien vnútorných šikmých a priečnych svalov brucha niekedy obklopuje vnútorný otvor inguinálu kanál zvnútra a zospodu a je vpletený do inguinálnych a lakunárnych väzov a tvorí lig. interfoveolare (pozri obr. 10).

7. Topografia inguinálneho trojuholníka (vrstva II).

1 - aponeuróza m. obliqui extern! brušné svaly; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. iliohypogastricus; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - a. et v. pudenda externa; 7 - v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. cremaster; 10 - lig. inguinale.

8. Topografia inguinálneho trojuholníka (vrstva III).

1 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrica inferior; 4 - preperitoneálne tkanivo; 5 - m. cre-master; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. sa-phena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m. obliquus inter-nus abdominis (čiastočne odrezané a obrátené von); 11 - m. trans-versus abdominis.

10. Zadný povrch spodnej časti prednej brušnej steny.

1 - m. rectus abdominis; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. inguinale; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 6 - lymfatické uzliny; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. obturatorius; 11- a. et v. obturatoria; 12 - močovod dexter; 13 - ductus deferens; 14 - ve -sica urinaria; 15 - pobrušnica; 16 - fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - lig. inguinale; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.

Tento väz je niekedy posilnený svalovým zväzkom siahajúcim z vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov.

Priamo za priečnou fasciou v preperitoneálnom tkanive prechádza kmeň dolnej epigastrickej artérie, mediálne k nej je vláknitá šnúra - zanedbaná pupočná tepna a znížený močový kanál,

urachus. Peritoneum pokrývajúce tieto útvary tvorí záhyby: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Záhyby obmedzujú jamky, ktoré sú v praktickom zmysle dôležité, nad inguinálnym väzivom: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Jamy sú miesta výčnelku vnútorností počas tvorby hernie. Vonkajšia inguinálna jamka, fossa inguinalis lateralis, sa nachádza mimo plica umbilicalis lateralis a zodpovedá vnútornému otvoru inguinálneho kanála; v ňom pod pobrušnicou prechádza ductus deferens, ktorý prechádza a. et v. iliaca externa a je odoslaná do panvovej dutiny. Do vonkajšej inguinálnej jamky sú smerované aj vnútorné semenné cievy, ktoré sú pred vstupom do vnútorného otvoru inguinálneho kanála umiestnené na m. psoas major smerom von z a. et v. iliaca externa. Vnútorná inguinálna jamka sa nachádza medzi plica umbilicalis lateralis a plica umbilicalis media. Táto jamka zodpovedá vonkajšiemu otvoru inguinálneho kanála. Fossa supravesicalis sa nachádza mediálne z plica umbilicalis media, medzi ním a plica umbilicalis mediana (obr. 10).

Inguinálny kanál.

Medzera medzi dolným okrajom vnútorného šikmého svalu a inguinálnym väzivom sa nazýva inguinálna medzera. Existujú dve formy inguinálnej medzery: trojuholníkové a oválne (obr. 9). Dĺžka trojuholníkovej inguinálnej medzery je 4-9,5 cm, výška je 1,5-5 cm; rozmery oválnej medzery sú o niečo menšie: dĺžka 3-7 cm, výška 1-2 cm (N.I.Kukudzhanov).

9. Inguinálna medzera. A - trojuholníkový tvar; B - štrbinovo -oválny tvar.

1 - m. rectus abdominis; 2 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 3 - mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - inguinálna medzera; 5 - lig. inguinale.

Medzi aponeurózou vonkajšieho šikmého svalu brucha a vnútorným šikmým svalom prechádza n. ilioinguinalis a n. iliohypogastricus. Prvý je umiestnený na bočnej strane spermatickej šnúry, vystupuje vonkajším otvorom inguinálneho kanála a inervuje pokožku v oblasti mons pubis. Druhá prebieha mierne nad inguinálnym kanálom.

Za svalovou vrstvou je priečna fascia, preperitoneálne tkanivo a pobrušnice.

Priečna fascia v oblasti inguinálneho priestoru je podporovaná aponeurotickými vláknami: vo vnútri - falx inguinali, zvonka - lig. interfoveolare. Časť priečnej fascie brucha, zbavená týchto aponeurotických zväzkov, zospodu ohraničená inguinálnym väzivom, zodpovedá vonkajšiemu otvoru inguinálneho kanála.

Priamo za priečnou fasciou v preperitoneálnom tkanive prechádza kmeň dolnej epigastrickej artérie, mediálne k nej je vláknitá šnúra - zanedbaná pupočná tepna a znížený močový kanál, urachus. Peritoneum pokrývajúce tieto útvary tvorí záhyby: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Záhyby obmedzujú jamky, ktoré sú v praktickom zmysle dôležité, nad inguinálnym väzivom: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Jamy sú miesta výčnelku vnútorností počas tvorby hernie. Vonkajšia inguinálna jamka, fossa inguinalis lateralis, sa nachádza mimo plica umbilicalis lateralis a zodpovedá vnútornému otvoru inguinálneho kanála; v ňom pod pobrušnicou prechádza ductus deferens, ktorý prechádza a. et v. iliaca externa a je odoslaná do panvovej dutiny. Do vonkajšej inguinálnej jamky sú smerované aj vnútorné semenné cievy, ktoré sú pred vstupom do vnútorného otvoru inguinálneho kanála umiestnené na m. psoas major smerom von z a. et v. iliaca externa. Vnútorná inguinálna jamka sa nachádza medzi plica umbilicalis lateralis a plica umbilicalis media. Táto jamka zodpovedá vonkajšiemu otvoru inguinálneho kanála. Fossa supravesicalis sa nachádza mediálne z plica umbilicalis media, medzi ním a plica umbilicalis mediana (obr. 10).

Veľkosť a tvar supravesikálnej jamky sú variabilné a závisia od polohy plica umbilicalis mediana (obr. 11). V prípadoch, keď plica umbilicalis mediana prebieha dovnútra od vonkajšieho okraja priameho brušného svalu, je supravesikálna jamka veľmi úzka. V iných prípadoch, keď sa tento záhyb priblíži k epigastrickým cievam, je supravesikálna jamka široká a siaha až k zadnej stene inguinálneho kanála (NI Kukudzhanov).

11. Formy supravesikálnej jamky. Šíp; B - široký.

1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria.

Inguinálny kanál. Priamo nad inguinálnym väzivom je inguinálny kanál, canalis inguinalis (pozri obr. 7, 8). Má štyri steny a dva otvory. Horná stena inguinálneho kanála je dolný okraj vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov, predný je aponeuróza vonkajšieho šikmého brušného svalu a fibrae intercrurales, dolný okraj je drážka inguinálneho väzu a zadný je priečna fascia brucha.

Vonkajší otvor inguinálneho kanála, anulus inguinalis superficialis, je umiestnený nad inguinálnym väzivom pri aponeuróze vonkajšieho šikmého brušného svalu. Vnútorný otvor, anulus inguinalis profundus, je priehlbina v priečnej fascii zodpovedajúca vonkajšej inguinálnej jamke. Dĺžka inguinálneho kanála u mužov dosahuje 4 cm, u žien je o niečo menšia (V. P. Vorobiev, R. D. Sinelnikov).

Hranice: zhora - pobrežné oblúky a xiphoidný proces; nižšie - hrebeň iliaca, inguinálne väzy, horný okraj symfýzy; vonku - zvislá čiara spájajúca koniec XI rebra s hrebeňom iliaca.

Rozdelenie na oblasti

Z praktických dôvodov je anterolaterálna stena brucha pomocou dvoch horizontálnych línií (horná spája najnižšie body desiateho rebra; dolná - obidva predné horné iliakálne chrbtice) rozdelená do troch sekcií: epigastrium, maternica a hypogastrium. Dve zvislé čiary prebiehajúce pozdĺž vonkajšieho okraja priamych brušných svalov, každá z troch sekcií je rozdelená do troch oblastí: epigastrium zahŕňa epigastrickú a dve subkostálne oblasti; lono - umbilikálne, pravé a ľavé bočné oblasti; hypogastrium - pubické, pravé a ľavé oblasti slabín.

Orgánové projekcie na prednej brušnej stene

1. epigastrická oblasť- žalúdok, ľavý lalok pečene, pankreasu, dvanástnika;

2. pravé hypochondrium- pravý lalok pečene, žlčník, pravý ohyb hrubého čreva, horný pól pravej obličky;

3. ľavé hypochondrium- fundus žalúdka, sleziny, chvosta pankreasu, ľavý ohyb hrubého čreva, horný pól ľavej obličky;

4. pupočná oblasť- slučky tenkého čreva, priečne hrubé črevo, dolné horizontálne a stúpajúce časti dvanástnika, väčšie zakrivenie žalúdka, obličkové vráta, močovody;

5. pravá bočná oblasť- vzostupné hrubé črevo, časť slučiek tenkého čreva, dolný pól pravej obličky;

6. verejná oblasť- močový mechúr, dolné močovody, maternica, slučky tenkého čreva;

7. pravé slabiny- cékum, terminálne ileum, príloha, pravý močovod;

8. ľavá oblasť slabín- sigmoidné hrubé črevo, kľučky tenkého čreva, ľavý močovod.

Vrstvená topografia

1. Koža- tenký, mobilný, ľahko roztiahnuteľný, pokrytý vlasmi v oblasti pubika, ako aj pozdĺž bielej čiary brucha (u mužov).

2. Podkožný tuk vyjadrené rôznymi spôsobmi, niekedy dosahuje hrúbku 10-15 cm.Obsahuje povrchové cievy a nervy. V dolnej časti brucha sú tepny, ktoré sú vetvami stehennej tepny:

* povrchová epigastrická artéria - smeruje k pupku;

* povrchová tepna, ktorá sa ohýba okolo ilium - ide do iliakálneho hrebeňa;

* vonkajšia genitálna artéria - zameraná na vonkajšie pohlavné orgány.

Uvedené tepny sprevádzajú žily rovnakého mena, ktoré tečú do stehennej žily.

V hornej časti brucha medzi povrchové cievy patria: hrudno-epigastrická artéria, laterálna hrudná tepna, predné vetvy medzikostálnych a bedrových tepien a hrudno-epigastrické žily.

Povrchové žily tvoria v oblasti pupka hustú sieť. Prostredníctvom hrudnej-epigastrickej žily, ktorá prúdi do axilárnej žily, a povrchovej epigastrickej žily, ktorá prúdi do femorálnej žily, sa vykonávajú anastomózy medzi systémami hornej a dolnej dutej žily. Žily prednej brušnej steny pomocou vv. paraumbilicales, umiestnené v okrúhlom väzive pečene a vtekajúce do portálnej žily, tvoria porto-kaválne anastomózy.

Bočné kožné nervy - vetvy medzirebrových nervov, prepichujúce vnútorné a vonkajšie šikmé svaly na úrovni prednej axilárnej línie, sú rozdelené na predné a zadné vetvy, ktoré inervujú pokožku bočných sekcií anterolaterálnej brušnej steny. Predné kožné nervy sú terminálnymi vetvami medzirebrových, ilio-hypogastrických a ilio-inguinálnych nervov, prepichujú plášť priameho brušného svalu a inervujú kožu nepárových oblastí.

3. Povrchová fascia tenký, na úrovni pupka je rozdelený na dva listy: povrchový (prechádza do stehna) a hlboký (hustší, prichytáva sa na inguinálne väzivo). Mastné tkanivo sa nachádza medzi listami fascie a prechádzajú povrchové cievy a nervy.

4. Vlastná fascia- Pokrýva vonkajší šikmý sval brucha.

5. Svaly anterolaterálna brušná stena je usporiadaná v troch vrstvách.

* Vonkajší šikmý sval brucho začína od ôsmich dolných rebier a ide v širokej vrstve v mediálnom a dolnom smere, prichytáva sa k bedrovému hrebeňu, pričom sa vťahuje dovnútra vo forme drážky, vytvára inguinálne väzivo, zúčastňuje sa na tvorbe predného platnička priameho brušného svalu a spojením s aponeurózou opačnej strany tvorí bielu čiaru brucha.

* Vnútorný šikmý sval brucho začína od povrchového letáka lumbálno-dorzálnej aponeurózy, iliakálneho hrebeňa a laterálnych dvoch tretín inguinálneho väziva a ide vejárovito v mediálne-hornom smere, v blízkosti vonkajšieho okraja priameho svalu sa mení na aponeuróza, ktorá sa nad pupkom podieľa na tvorbe oboch stien vagíny priameho brušného svalu, pod pupkom - predná stena, pozdĺž stredovej čiary - biela čiara brucha.

* Priečny brušný sval začína od vnútorného povrchu šiestich dolných rebier, hlbokého listu lumbálno-dorzálnej aponeurózy, iliakálneho hrebeňa a bočných dvoch tretín inguinálneho väziva. Svalové vlákna prechádzajú priečne a prechádzajú po zakrivenej polmesiačikovej (spigelianskej) línii do aponeurózy, ktorá sa nad pupkom podieľa na tvorbe zadnej steny pošvy priameho brušného svalu, pod pupkom - predná stena, pozdĺž stredná čiara - biela čiara brucha.

* Rectus abdominis sval začína od predného povrchu chrupavky rebier V, VI, VII a xiphoidného procesu a prichytáva sa k pubickej kosti medzi symfýzou a tuberkulou. V celom svale sú 3-4 priečne šľachové mostíky, tesne spojené s prednou stenou vagíny. V epigastrických a umbilikálnych oblastiach je predná stena vagíny tvorená aponeurózou vonkajších šikmých a povrchovou aponeurózou vnútorných šikmých svalov, zadnou - hlbokou aponeurózou vnútornej šikmej a aponeurózou priečne brušné svaly. Na hranici umbilikálnych a pubických oblastí sa zadná stena vagíny odlomí a vytvorí oblúkovitú líniu, pretože v pubickej oblasti prechádzajú všetky tri aponeurózy pred priamym svalom a tvoria iba prednú dosku vagíny. Zadnú stenu tvorí iba priečna fascia.

* Biela čiara brucha je platnička spojivového tkaniva medzi priamymi svalmi, vytvorená prepletením šľachových vlákien širokých brušných svalov. Šírka bielej čiary v hornej časti (na úrovni pupka) je 2-2,5 cm, pod ňou sa zužuje (až na 2 mm), ale stáva sa hrubšou (3-4 mm). Medzi vláknami šľachy bielej čiary môžu byť praskliny, ktoré sú miestom výstupu hernie.

* Pupok sa tvorí po odpadnutí pupočníka a epitelizácii pupočníkového prstenca a je reprezentovaný nasledujúcimi vrstvami - pokožka, vláknité jazvové tkanivo, pupočná fascia a parietálne pobrušnice. Štyri pramene spojivového tkaniva sa zbiehajú k okrajom pupočníkového prstenca na vnútornej strane prednej brušnej steny:

- horná šnúra - prerastená pupočná žila plodu, smerujúca do pečene (u dospelého človeka tvorí okrúhly väzivový aparát);

- tri dolné pramene predstavujú pustý močový kanál a dve vyhladené pupočníkové tepny. Pupočný kruh môže byť miestom výstupu z pupočnej kýly.

6. Priečna fascia je podmienene odlíšená časť vnútrobrušnej fascie.

7. Preperitoneálne tkanivo oddeľuje priečnu fasciu od pobrušnice, v dôsledku čoho sa peritoneálny vak ľahko odlupuje od podkladových vrstiev. Obsahuje hlboké tepny a žily:

* vynikajúca epigastrická artéria je pokračovaním vnútornej hrudnej tepny, smerujúcej nadol, preniká do pošvy priameho brušného svalu, prechádza za sval a v oblasti pupka sa spája s dolnou tepnou rovnakého mena;

* dolná epigastrická artéria je vetva vonkajšej iliakálnej artérie, smerujúca nahor medzi priečnou fasciou a parietálnym pobrušnicou, vstupuje do pochvy priameho brušného svalu;

* hlboká tepna obklopujúca ilium, je vetva vonkajšej iliakálnej artérie a rovnobežná s inguinálnym väzivom v tkanive medzi pobrušnicou a priečnou fasciou je nasmerovaná do iliakálneho hrebeňa;

* päť dolných medzirebrových tepien, vychádzajúce z hrudnej časti aorty, prechádzajú medzi vnútornými šikmými a priečnymi brušnými svalmi;

* štyri bedrové tepny umiestnené medzi uvedenými svalmi.

Hlboké žily anterolaterálnej steny brucha (vv. Epigastricae superiores et inferiores, vv. Intercostales a vv. Lumbales) sprevádzajú (niekedy dve) tepny rovnakého mena. Bedrové žily sú zdrojom azygov a polopárových žíl.

8. Parietálne pobrušnice v dolných častiach anterolaterálnej steny brucha pokrýva anatomické útvary, pričom tvorí záhyby a jamky.

Peritoneálne záhyby:

1. stredný pupočný záhyb- ide od vrcholu močového mechúra k pupku nad zarasteným močovým kanálom;

2. mediálny pupočný záhyb (spárovaný)- ide od bočných stien močového mechúra k pupku cez vyhladené pupočné tepny;

3. laterálny pupočný záhyb (parná miestnosť)- prechádza cez dolné epigastrické tepny a žily.

Medzi záhybmi pobrušnice sú jamky:

1. suprastická fossa- medzi strednými a strednými pupočnými záhybmi;

2. mediálna inguinálna jamka- medzi mediálnym a laterálnym záhybom;

3. laterálna inguinálna jamka- mimo bočných pupočných záhybov. Pod inguinálnym väzivom je femorálna jamka, ktorá je premietaná na femorálny prstenec.

Tieto jamky sú slabými miestami anterolaterálnej brušnej steny a sú dôležité pri výskyte hernie.

Predná brušná stena má nasledujúce vrstvy: koža, podkožné tukové tkanivo, povrchová a vnútorná fascia, svaly, priečna fascia, preperitoneálne tkanivo, parietálne pobrušnice.

Povrchová fascia (fascia propria abdominis) pozostáva z dvoch listov. Povrchová vrstva prechádza do stehna bez toho, aby sa prichytila ​​o inguinálne väzivo. Hlboký list fascie je lepšie vyjadrený v hypogastrickej oblasti a obsahuje viac vláknitých vlákien. Hlboký list je pripevnený k inguinálnemu väzivu, čo je potrebné vziať do úvahy počas operácie inguinálnej hernie (zošitie podkožia so zachytením hlbokého listu fascie ako podporného anatomického tkaniva).

Vlastná fascia brucha (fascia propria abdominis) pokrýva vonkajší šikmý sval a jeho aponeurózu. Vnútorná fascia sa približuje a prichytáva k inguinálnemu väzivu; je to anatomická prekážka zníženia inguinálnej hernie pod inguinálnym väzivom a tiež bráni pohybu stehennej hernie nahor. Dobre definovaný list vlastnej fascie u detí a žien sa niekedy odoberie počas chirurgického zákroku na aponeurózu vonkajšieho šikmého svalu brucha.

Krvný prísun do brušnej steny zabezpečujú cievy povrchových a hlbokých systémov. Každý z nich je v súvislosti s anatomickým smerom krvných ciev rozdelený na pozdĺžny a priečny. Pozdĺžny povrchový systém: a. epigastrica inferior, vychádzajúce z femorálnej artérie, a a. epigastrica superior super-ficialis, ktorá je vetvou a. thoracica interna. Tieto cievy anastomujú okolo pupka. Priečny povrchový systém zásobovania krvou: rami perforantes (zo 6 medzirebrových a 4 bedrových tepien), segmentálne odchádzajúce zozadu a spredu, a. circumflexa ilium superficialis, smerujúca rovnobežne s inguinálnym väzivom k spina ossis ilii anterior superior na oboch stranách. Hlboké prekrvenie brušnej steny: pozdĺžne - a. epigastrica superior, ktorá je pokračovaním a. thoracica interna, - leží za priamym svalom. Priečny hlboký systém - šesť dolných medzikostálnych a 4 bedrové tepny - je umiestnený medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi. Venózny odtok sa uskutočňuje cez žily rovnakého mena, ktoré poskytujú spojenie medzi systémami axilárnej a femorálnej žily. Saphenózne žily brucha sú anastomózované v pupku s hlbokými žilami (vv. Epigastricae superior et inferior).

Inerváciu prednej brušnej steny (jej povrchových vrstiev) zabezpečuje šesť dolných medzirebrových nervov, ktoré prebiehajú medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi. Kožné vetvy sú rozdelené do bočných a predných, pričom prvé prechádzajú cez šikmé a druhé cez priame brušné svaly. V spodnej časti brušnej steny inerváciu zabezpečuje iliohypogastrický nerv (položka iliohypo-gastricus) a ilio-inguinálny nerv (položka ilioinguinalis). Lymfatický systém prednej brušnej steny pozostáva z povrchových a hlbokých lymfatických ciev; povrchové cievy hornej časti brušnej steny prúdia do axilárnych lymfatických uzlín, dolná časť do inguinálnych uzlín.

Pri operáciách hernie brušnej steny rôznych lokalizácií chirurg berie do úvahy umiestnenie ciev a nervov pre plný anatomický prístup, pričom vyrezáva muskulo-aponeurotické chlopne na plasty, aby sa minimalizovala ich trauma, zaistilo najlepšie hojenie a zabrániť relapsom.

Svalová hmota prednej brušnej steny sa skladá z troch vrstiev. V každej polovici brušnej steny sú tri široké svaly (m. Obliquus abdominis externus et interims, t.j. transversus) a jeden priamy sval, ktoré určujú rovnováhu brušnej steny, jej odolnosť voči vnútrobrušnému tlaku. Tieto svaly sú spojené aponeurotickými a fasciálnymi prvkami, ktoré podporujú anatomické spojenie oboch strán.

Vonkajší šikmý sval (m. Obliquus externus) je pokrytý vlastnou fasciou brucha. Spodný okraj aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu tvorí inguinálny väz, ktorý sa nachádza medzi prednou hornou iliakálnou chrbticou a pubickým tuberkulom. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu prechádza do priameho svalu, pričom tvorí prednú stenu jeho pošvy. Treba poznamenať, že vlákna aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu pozdĺž bielej čiary sa navzájom pretínajú s vláknami opačnej strany. Anatomické spojenie, ktoré je veľmi dôležité pre posilnenie oblasti slabín, nachádzajúce sa v bezprostrednej blízkosti stehenného trojuholníka, sa uskutočňuje pokračovaním šľachových vlákien aponeurózy, aby sa vytvorili dva väzy - lakunárne (lig.lacunare s. Gimbernati) a skrútené väzy (lig.reflexum), ktoré sú súčasne prepletené a do prednej steny priameho obalu. Tieto vhodné anatomické spojenia sa berú do úvahy pri operáciách inguinálnych a femorálnych hernií.

Vlákna aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu na ohanbí pubiku tvoria dve nohy povrchového inguinálneho prstenca (eras mediate et laterale), a to trhlinami, v ktorých je kožná vetva iliohypogastrického nervu a koncové vetvy ilia -prechod jazykového nervu, zásobujúci kožu v oblasti povrchového ingvinálneho prstenca a ohanbia.

Vnútorný šikmý sval je oddelený od vonkajšieho šikmého svalu prvou fasciálnou medzisvalovou platničkou. Tento sval je najrozvinutejší zo svalov brušnej steny. Jeho dolné lúče smerujú nadol a dovnútra, rovnobežne s inguinálnym väzivom.

Z vnútorných šikmých a priečnych svalov sú zväzky, ktoré tvoria sval zdvíhajúci semenník (m. Cremaster), prechádzajúci do spermatickej šnúry vo forme fascia cremasterica. Do svalu, ktorý dvíha semenník, patria aj vlákna priečneho svalu. Fascia priečneho brušného svalu ako anatomická vrstva oddeľuje vnútorný šikmý sval od priečneho. Na prednom povrchu priečneho svalu sa nachádza nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, inervuje bočné a predné steny brucha a prechádza ďalej do pochvy priameho svalu a hrúbky svalu. Uvedené umiestnenie nervových kmeňov na prednej brušnej stene umožňuje účinnú anestéziu polovice prednej brušnej steny, čo je obzvlášť dôležité pri veľkých operáciách rekurentných a rezných hernií.

Priečna fascia (fascia transversalis) susedí so zadným povrchom priečneho svalu. Anatomická hustota tejto fascie a jej hrúbka sa zvyšujú bližšie k inguinálnemu väzivu a k vonkajšiemu okraju priameho svalu. Priečna fascia je spojená s aponeurotickým naťahovaním vnútorných šikmých a priečnych svalov, ktoré sa s nimi prepletajú vláknami. Význam tohto vzájomného podporného prepojenia pre normálne pomery zodpovedajúcej oblasti je veľký. Tieto údaje chirurgovia zohľadňujú pri vykonávaní operácie na anatomickom a fyziologickom základe s využitím všetkých možností normalizácie novovytvorených výstužných anatomických vrstiev.

Priečna fascia je súčasťou intraabdominálnej fascie (fascia endoabdominalis), v ktorej sa rozlišujú oddelené oblasti, ktoré určujú anatomickú blízkosť tejto fascie k rôznym oblastiam brušnej steny (pupočná fascia, fascia rectus), v priamych svaloch ( iliakálna fascia). Za priečnou fasciou je preperitoneálne tkanivo, preperitoneálna tuková vrstva (stratum adiposum praeperitonealis), ktorá oddeľuje priečnu fasciu od pobrušnice. Pri chirurgickom zákroku hernie brušnej steny vyčnieva herniálny vak na seba priečnu fasciu s preperitoneálnou tukovou vrstvou. Tieto tukové usadeniny sú lepšie exprimované v dolnej časti brucha a prechádzajú do retroperitoneálneho tkaniva, s ktorým sa chirurg stretáva pri inguinálnych, femorálnych a močových herniách.

Pri operáciách hernie brušnej steny v dolnej polovici brucha môže byť priečna fascia oddelená ako zlom, v hornej polovici brušnej steny je preperitoneálna tuková vrstva slabo vyvinutá a peritoneum je oddelené od priečneho fascia s ťažkosťami. Ťažkosti s oddeľovaním fascií sa nachádzajú v hlbokom (vnútornom) ingvinálnom prstenci a v pupočnej oblasti.

Priame brušné svaly (obr. 2). Predná stena vagíny priameho brušného svalu (vagina m. Recti abdominis) je tvorená v horných dvoch tretinách aponeurózou vonkajších a vnútorných šikmých svalov, v dolnej tretine - aponeurózami všetkých troch svalov (vonkajších) šikmé, vnútorné šikmé a priečne). Zadnú stenu priameho puzdra v horných dvoch tretinách tvoria listy aponeurózy vnútorných šikmých a priečnych svalov. V dolnej tretine je priamy sval priľahlý k priečnej fascii a pobrušnici, ktoré sú oddelené preperitoneálnou tukovou vrstvou.

Ryža. 2. Brušné svaly (ale k VP Vorobievovi a RD Sinelnikovovi).

1-vagína m. recti abdominis (predná stena); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; ja - m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramída-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.

Šľachové mostíky (intersectiones tendineae, - PNA) v množstve 3-4 sú spájkované s prednou stenou vagíny, prenikajú do hrúbky svalu bez toho, aby rástli spolu so zadnou stenou vagíny v horných dvoch tretinách a s priečnou fasciou v dolnej tretine. Dva mosty sú umiestnené nad pupkom, jeden na úrovni pupka a štvrtý (netrvalý) pod pupkom. Vzhľadom na prítomnosť šľachových mostov medzi prednou stenou vagíny a priamym svalom existujú medzery - praskliny, ktoré rozdeľujú vagínu na oddelené segmenty, čo sťažuje izoláciu predného povrchu priameho svalu počas operácie. Na zadnom povrchu môže byť priamy sval oddelený po celej dĺžke.

Krvný prísun do priameho svalu zabezpečujú dve tepny (a.epigastrica superior a a.epigastrica inferior), ktoré majú pozdĺžny smer. Dodatočnú výživu zabezpečujú priečne umiestnené medzirebrové tepny. Interkostálne nervy inervujú priame svaly, vstupujú do nich zo strany zadného povrchu na bočnom okraji.

Údaje o krvnom zásobení a inervácii prednej brušnej steny a priamych brušných svalov by mali chirurgovia vziať do úvahy pri výbere prístupu a spôsobu operácie hernie (pupočnej, bielej čiary, rekurentnej a pooperačnej), aby sa zaistilo čo najväčšie zachovanie. anatomických a fyziologických vzťahov. Paramediálne rezy, ktoré sa vykonávajú pozdĺž stredného okraja rektálneho puzdra smerom von od bielej čiary o 1,5-2 cm, s otvorením prednej a zadnej steny priameho plášťa, nespôsobujú významné poškodenie ciev a nervov. Pri veľkých pararektálnych rezoch rovnobežných s vonkajším okrajom priameho svalu sú krvné cievy a nervy prerezané a prebiehajú takmer priečne. Porušenie integrity ciev nie je sprevádzané obehovými poruchami svalu, pretože existuje druhý zdroj krvného zásobovania - medzirebrové tepny. Priesečník nervov narúša inerváciu svalov, nasleduje ich atrofia a oslabenie brušnej steny, čo prispieva k rozvoju incíznych hernií. Pri malých pararektálnych rezoch sú nervové kmene tiež pretínané, ale existujúce anastomózy s priľahlými vetvami poskytujú dostatočnú inerváciu priameho svalu pozdĺž tejto dĺžky rezu.

Biela línia brucha (linea alba abdominis). Pri chirurgickom zákroku hernie prednej brušnej steny je biela čiara brucha definovaná ako úzky pás šliach od xiphoidného procesu po symfýzu. Biela čiara je tvorená pretínajúcimi sa lúčmi aponeuróz troch širokých brušných svalov a susedí so strednými okrajmi priameho obalu. Po celej dĺžke bielej čiary sa vykonávajú operácie hernie bielej čiary, pupočnej a reznej hernie. Tieto rezy sú rozšírené, technicky jednoduché, ale vyžadujú starostlivé vykonanie, berúc do úvahy anatomické vrstvy a šírku bielej čiary, ktorá sa s diastázou výrazne zvyšuje. Po disekcii kože, podkožia a povrchovej fascie sa šľachová vrstva bielej čiary ľahko odkryje, pod ktorou sa nachádza priečna fascia; vrstva uvoľneného preperitoneálneho tkaniva nad pupkom je slabo exprimovaná, preto pri šití v tejto oblasti je biela čiara zvyčajne zachytená spolu s pobrušnicou. Dostatočná vrstva preperitoneálneho tkaniva je umiestnená pozdĺž bielej čiary pod pupkom. To umožňuje oddelené šitie pobrušnice a bielej čiary bez veľkého napätia.

Stredné rezy pozdĺž bielej čiary nad pupkom, najmä pri nedostatočnej anestézii, vyžadujú pri zošívaní okrajov rezu značné napätie, pretože sa rozchádzajú do strán pod vplyvom ťahu šikmých a priečnych svalov, ktorých vlákna sú nasmerované šikmo a priečne vzhľadom na bielu čiaru.

Pupočníková oblasť je podrobnejšie zvažovaná tak z anatomickej stránky, ako aj z hľadiska chirurgickej anatómie oddelene (pozri časť „Pupočná kýla“).

Lunárna čiara (linea semilunaris) a polkruhová čiara (linea semicircularis). Priečny brušný sval prechádza do aponeurotického úseku pozdĺž oblúkovej čiary vedúcej od hrudnej kosti k inguinálnemu väzivu. Táto čiara, tiahnuca sa von z bočného okraja plášťa priameho brušného svalu, je jasne vyjadrená a nazýva sa lunátna čiara (spigelian). Pod pupkom je 4-5 cm v tesnej blízkosti lunátnej čiary voľný dolný okraj zadnej steny vagíny priameho brušného svalu vo forme polkruhovej čiary zakrivenej nahor. Túto polkruhovú (Douglasovu) líniu (pozri obr. 2) je možné vidieť po rozrezaní prednej pošvovej steny priameho brušného svalu, po ktorom nasleduje odstránenie priameho svalu v tejto oblasti.

Polkruhová čiara je umiestnená priečne na úrovni nestabilného šľachového mostíka priameho svalu. V tejto oblasti anatomickej blízkosti lunátnych a polkruhových línií môže byť stabilita brušnej steny oslabená prítomnosťou cievnych trhlín (dier) v aponeuróze priečneho svalu. Tieto praskliny, zvyšujúce sa v dôsledku oslabenia brušnej steny, prispievajú k vyčnievaniu pobrušnice s tvorbou herniálneho vaku. Expanzia vaskulárnych trhlín a výčnelok preperitoneálneho tuku cez ne je podobný tvorbe preperitoneálnych tukových nádorov bielej línie brucha.

ZÁKLADNÁ HERNITÁNIA

I. Hastinger, V. Husák, F. Köckerling,

I. Horntrich, S. Schwanitz

S 202 obrázkami (16 - farebnými) a 8 tabuľkami

MUNTSEKH, KITIS Hannover - Doneck - Cottbus

Všeobecné informácie

O herniách brušnej steny

S jej chirurgickou anatómiou

Kýla brušnej steny je choroba, pri ktorej dochádza k výčnelku vnútorností pokrytých parietálnym listom pobrušnice v oblasti oblastí, ktoré nie sú chránené svalmi ani nimi nie sú pokryté, ale s menším počtom vrstiev (" slabé „miesta“).

Výstup z vnútorných orgánov, ktoré nie sú pokryté pobrušnicou, sa nazýva prolaps alebo udalosť s poškodenou pokožkou.

Medzi „slabé“ oblasti patrí napríklad: inguinálna medzera, mediálna tretina vaskulárnej medzery, oblasť pupka, biela línia brucha, lunátna (spigelská) čiara, otvor alebo medzera v xiphoidnom procese hrudnej kosti, a ďalšie (obr. 1.1).

Výčnelky, ktoré tu vznikli, sa nazývajú vonkajšie kýly inguinálneho, femorálneho, pupočného, ​​bieleho riadku, spi-hélia a xiphoidu. Posledné dva typy hernií sú podľa rôznych autorov pozorované v 0,12-5,2% prípadov (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).

Kýla je tiež klasifikovaná ako vrodená a získaná. Posledne uvedené sú traumatické, patologické a umelé. Traumatické hernie sa vyskytujú po traume brušnej steny.

Patria sem aj pooperačné a rekurentné hernie. Patologické hernie sa tvoria, keď

strata celistvosti jednotlivých vrstiev brušnej steny v dôsledku rôznych chorôb.

Hernia sa rozlišuje na úplnú a neúplnú, redukovateľnú a neredukovateľnú, komplikovanú a nekomplikovanú.

Najstrašnejšou komplikáciou je zachytenie vnútorností v oblasti herniálneho otvoru. V tomto prípade môžu byť orgány životaschopné alebo s nezvratnými patologickými zmenami, ako aj s flegmonálnym procesom v oblasti herniálneho výčnelku.

Pri vzniku hernie primárna úloha patrí faktoru zvýšeného vnútrobrušného tlaku (funkčný predpoklad) a prítomnosti „slabého“ miesta (nesvalnatá oblasť) viac ako priemernej veľkosti (anatomický predpoklad). Tvorba hernie je možná iba pri súčasnej kombinácii vyššie uvedených predpokladov.

Medzi faktory, ktoré zvyšujú intraabdominálny tlak, patria: častý plač v detstve a detstve; oslabujúci kašeľ; zápcha, hnačka; rôzne choroby, ktoré sťažujú močenie; ťažká fyzická práca; časté vracanie; hra na dychových nástrojoch; opakovaný ťažký pôrod a pod.

Tvorba hernie môže byť teda spôsobená miestnymi a všeobecnými príčinami.

Posledne menované je možné rozdeliť na predispozície a produkciu. Predisponujúcimi faktormi sú dedičnosť, vek, pohlavie, miera tučnoty, postava, nedostatočná telesná výchova atď.

Medzi produktívne príčiny patrí zvýšený vnútrobrušný tlak a oslabenie brušnej steny. Miestne príčiny sú dôsledkom zvláštností anatomickej štruktúry oblasti, kde sa vytvorila hernia.

Z miestnych predisponujúcich dôvodov je potrebné poznamenať: neinfekciu vaginálneho procesu pobrušnice, slabosť zadnej steny a hlboké otvorenie inguinálneho kanála atď.

Pochopenie vyššie uvedených ustanovení a chirurgická liečba hernie sú spojené so znalosťou topografickej anatómie prednej brušnej steny. Tejto problematike bolo venovaných mnoho štúdií (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw AT, Ennis BW, SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mame-ren HV, Go PM, 1994; Annibali Ft., 1995).

Preto považujeme za potrebné zaoberať sa iba základnými, prakticky dôležitými detailmi chirurgickej anatómie uvažovanej oblasti.

Vrstvy prednej brušnej steny

Vrstvy prednej brušnej steny sú: koža, podkožné tukové tkanivo, povrchová a vnútorná fascia, svaly, priečna fascia, predperitoneálne tkanivo, parietálne pobrušnice.

Koža v pupku je pevne prilepená k pupočníkovému prstencu a zjazvenému tkanivu, ktoré je zvyškom pupočnej šnúry.

Povrchová fascia pozostáva z dvoch listov.

Povrchová vrstva prechádza do stehna bez toho, aby sa prichytila ​​o inguinálne väzivo. Hlboký list (Thomsonova platňa) je lepšie vyjadrený v hypogastrickej oblasti a obsahuje viac vláknitých vlákien.

K inguinálnemu (pupartovoy) väzu je pripevnený hlboký list, ktorý je potrebné vziať do úvahy pri chirurgickom zákroku na inguinálnu herniu.

Pri šití podkožia by ste mali hlboký list fascie uchopiť ako anatomické podporné tkanivo.

Vnútorná fascia brucha pokrýva vonkajší šikmý sval, jeho aponeurózu, prednú stenu priameho obalu a prichytáva sa na inguinálne väzivo.

Je to anatomická prekážka pre zníženie inguinálnej hernie pod väzivom pupa a taktiež neumožňuje pohyb stehennej kýly smerom hore.

Dobre definovaný list vlastnej fascie u detí a žien sa niekedy mýli s aponeurózou vonkajšieho šikmého svalu brucha.

Plavidlá predná brušná stena tvorí povrchovú a hlbokú sieť, má pozdĺžny a priečny smer (obr. 1.2).

Pozdĺžny systém povrchu je tvorený: a. epigastrica superficialis, odchádza z femorálnej artérie a povrchové vetvy a. epigastrica superior, z vnútornej hrudnej tepny.

Povrchová epigastrická artéria prechádza prednou časťou inguinálneho väzu na hranici jej vnútornej a strednej tretiny a smeruje k pupku, kde sa anastomuje s povrchovými a hlbokými vetvami hornej epigastrickej artérie, ako aj s a. epigastrica inferior, z hlbokej siete.

Ryža. 1.1.„Slabé“ miesta prednej brušnej steny

1 - inguinálna medzera; 2 - mediálna tretina vaskulárnej medzery a vonkajší prstenec femorálneho kanála; 3 - oblasť pupka; 4 - biela čiara brucha; 5 - polmesiaca (spigelská) čiara

Ryža. 1.2. Krvné cievy a nervy povrchovej vrstvy prednej brušnej steny (podľa Voilenko V. N. a kol.)

1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. torakoepigastrica

Ryža. 1.3. Svaly prednej brušnej steny. Vľavo bola čiastočne odstránená predná stena vagíny m. priamy brušný sval a odhalený pyramídový sval (podľa Voilenko V. N. a kol.)

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - T. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponeuróza m.obliqui externi abdominis; 5 - m. piramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. iliogipogastricus; 9 - predná stena pošvy m. recti abdominis; 10 - č. intercostales

Ryža. 1.4. Predná brušná stena. Odstránené m napravo. obliquus externus abdominis a pošva je čiastočne vyrezaná m. recti abdominis; vľavo takzvané transversus abdominis a zadná stena pošvy m. recti abdominis (podľa Voilenka V. N. a kol.)

1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - zadná stena vagíny m. recti abdominis; 3 - aa., Vv. et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rectus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeuróza t. Obliqui interni abdominis; 12 - predné a zadné steny pošvy m. recti abdominis

Priečny povrchový systém zásobovania krvou obsahuje: povrchové vetvy šiestich dolných medzikostálnych a štyroch bedrových tepien, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.

Povrchová tepna obklopujúca ilium ide hore a von, do prednej hornej iliakálnej chrbtice. Vonkajšia pudendálna artéria prechádza do vonkajších pohlavných orgánov a v mieste pripojenia väziva pupa k pubickému tuberkulu sa rozvetvuje v oddelených vetvách.

Hlboké prekrvenie brušnej steny: pozdĺžne - hlboké vetvy a. epigastrica superior a a. epi -gastrica inferior - leží za priamym svalom (najskôr na zadnej stene pošvy, potom na zadnom povrchu samotného svalu alebo v jeho hrúbke).

Priečny hlboký systém - hlboké vetvy šiestich dolných medzikostálnych a štyroch bedrových tepien (nachádzajúcich sa medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi), a. circumflexa ilium profunda, z vonkajšej iliakálnej artérie, leží s a. epigastrica inferior v preperitoneálnom tuku medzi priečnou fasciou a pobrušnicou.

Venózny odtok sa uskutočňuje cez žily rovnakého mena, ktoré poskytujú spojenie medzi systémami axilárnej a femorálnej žily a vytvárajú rozsiahle cava-caval anastomózy. Okrem toho žilová sieť prednej brušnej steny v pupku anastomuje s vv. pa-raumbilicales, umiestnené v okrúhlom väze pečene; v dôsledku toho sa vytvorí spojenie medzi portálovým systémom a vena cava (portokaválne anastomózy).

Lymfatické cievy lymfa je presmerovaná z hornej polovice brušnej steny do podpazušia, z dolných do inguinálnych lymfatických uzlín. Prichádzajú

pozdĺž horných a dolných epigastrických tepien. Prvý tok do predných medzirebrových uzlov sprevádzajúci a. thoracica interna, druhá - v lymfatických uzlinách, ktoré sú umiestnené pozdĺž vonkajšej iliakálnej artérie.

Inervácia povrchovú vrstvu prednej brušnej steny vykonávajú vetvy šiestich dolných medzirebrových nervov (prechádzajú medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi), ako aj vetvy ilio-hypogastrických a ilio-inguinálnych nervov. Ten inervuje kožu v oblasti ohanbia a položku iliohypogastricus - v oblasti vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (obr. 1.2, 1.3).