Prirojeni adrenogenitalni sindrom, simptomi in zdravljenje. Adrenogenitalni sindrom pri otrocih Oblike adrenogenitalnega sindroma pri otrocih so izključene

V klinični praksi se glede na stopnjo pomanjkanja C21-hidroksilaze in s tem stopnjo hiperandrogenizma razlikuje klasična oblika kongenitalnega adrenogenitalnega sindroma in blage oblike, imenovane tudi neklasične (pubertetne in postpubertalne oblike). Prekomerno sproščanje androgenov v nadledvičnih žlezah zavira sproščanje gonadotropinov, kar ima za posledico moteno rast in zorenje foliklov v jajčnikih.

Klasična oblika prirojenega adrenogenitalnega sindroma

Hiperprodukcija androgenov se začne v maternici z nastopom hormonske funkcije nadledvične žleze - 9-10. teden intrauterinega življenja. Pod vplivom presežka androgenov je spolna diferenciacija ploda ženskega kromosomskega spola motena. V tem obdobju intrauterinega življenja imajo spolne žleze že jasno spolno identiteto, notranji spolni organi imajo tudi strukturo, značilno za ženski spol, zunanje spolne organe pa so v fazi oblikovanja. Iz tako imenovanega nevtralnega tipa se oblikuje ženski fenotip. Pod vplivom presežka testosterona pride do virilizacije zunanjih genitalij ženskega ploda: genitalni tuberkel se poveča in se spremeni v klitoris v obliki penisa, labiosakralne gube se združijo in dobijo videz mošnje, urogenitalni sinus ni razdeljen na sečnice in nožnice, vendar vztraja in se odpre pod klitorisom v obliki penisa. Ta virilizacija vodi do nepravilne določitve spola ob rojstvu. Ker imajo gonade žensko strukturo (jajčniki), je ta patologija dobila drugo ime - lažni ženski hermafroditizem. Prekomerna proizvodnja androgenov v prenatalnem obdobju povzroči hiperplazijo nadledvične žleze; ta oblika adrenogenitalnega sindroma se imenuje klasična oblika prirojene nadledvične hiperplazije.

Takšni otroci so bolniki pediatričnih endokrinologov, razvita je bila taktika njihovega vodenja in zdravljenja, ki omogoča pravočasno kirurško korekcijo spola in usmerjanje nadaljnjega razvoja po ženskem tipu.

Kontingent ljudi, ki se obračajo na ginekologe-endokrinologe, so bolniki s poznimi oblikami adrenogenitalnega sindroma.

Pubertetna oblika adrenogenitalnega sindroma (prirojena disfunkcija nadledvične skorje)

Pri tej obliki adrenogenitalnega sindroma se prirojeno pomanjkanje C21-hidroksilaze kaže v puberteti, v obdobju fiziološkega povečanja hormonskega delovanja skorje nadledvične žleze, v tako imenovanem adrenarhičnem obdobju, ki je 2-3 leta pred nami. menarha - začetek menstruacije. Fiziološko povečanje izločanja androgenov v tej starosti zagotavlja pubertetniški »rast« in pojav pubertetnih poraščenosti.

Za klinično sliko je značilna pozna menstruacija, prva menstruacija se pojavi pri 15-16 letih, v populaciji pa pri 12-13 letih. Menstrualni cikel je nestabilen ali nereden z nagnjenostjo k oligomenoreji. Interval med menstruacijo je 34-45 dni.

Hirzutizem ima izrazit značaj: rast dlak je opazna vzdolž bele linije trebuha, na zgornji ustnici, areoli in notranji strani stegen. Prisotne so številne akne v obliki gnojenih lasnih mešičkov in žlez lojnic, koža obraza je mastna in porozna.

Za dekleta je značilna visoka postava, njihova postava ima nejasno izražene moške ali interspolne lastnosti: široka ramena, ozka medenica.

Mlečne žleze so hipoplastične.

Glavne pritožbe, zaradi katerih bolniki pridejo k zdravniku, so hirzutizem, akne in nestabilen menstrualni ciklus.

Postpubertalna oblika adrenogenitalnega sindroma

Klinične manifestacije se začnejo ob koncu drugega desetletja življenja, pogosto po spontanem splavu v zgodnji nosečnosti, neuspešnem razvoju nosečnosti ali medicinskem splavu.

Ženske opažajo nepravilnosti v menstrualnem ciklu, kot so podaljšanje medmenstrualnega intervala, nagnjenost k zamudam in redke menstruacije.

Ker se hiperandrogenizem razvije pozno in ima "blag" značaj, je hirzutizem rahlo izražen: redka rast las v liniji alba, areoli, nad zgornjo ustnico in golenicah.

Mlečne žleze so razvite glede na starost, postava je čisto ženskega tipa.

Treba je opozoriti, da bolniki z adrenogenitalnim sindromom ne kažejo presnovnih motenj, značilnih za sindrom policističnih jajčnikov.

Vzroki adrenogenitalnega sindroma

Glavni vzrok je prirojeno pomanjkanje encima C21-hidroksilaze, ki sodeluje pri sintezi androgenov v skorji nadledvične žleze. Normalno tvorbo in vsebnost tega encima zagotavlja gen, ki je lokaliziran v kratkem kraku enega od para kromosoma 6 (avtosomov). Dedovanje te patologije je avtosomno recesivno. Pri nosilcu enega patološkega gena se ta patologija morda ne manifestira, manifestira se v prisotnosti okvarjenih genov v obeh avtosomih 6. para.

Diagnoza adrenogenitalnega sindroma

Pri postavitvi diagnoze so poleg anamnestičnih in fenotipskih podatkov (telesa, poraščenost, stanje kože, razvitost mlečnih žlez) ključne hormonske preiskave.

Pri adrenogenitalnem sindromu je sinteza steroidov oslabljena na stopnji 17-OHP. Posledično so hormonski znaki povišanje krvnega nivoja 17-OHP, pa tudi DHEA in DHEA-S, prekurzorjev testosterona. Za diagnostične namene se lahko uporablja določanje 17-KS v urinu, androgenih metabolitov.

Najbolj informativen je zvišanje ravni 17-OHP in DHEA-S v krvi, ki se uporablja za diferencialno diagnozo z drugimi endokrinimi motnjami, ki se kažejo s simptomi hiperandrogenizma. Določanje 17-OHP, T, DHEA, DHEA-S v krvi in ​​17-KS v urinu se izvaja pred in po testu z glukokortikoidi, kot je deksametazon. Zmanjšanje ravni teh steroidov v krvi in ​​urinu za 70-75% kaže na nadledvični izvor androgenov.

Diagnostično vrednost ima tudi ultrazvok jajčnikov. Ker pride do anovulacije z adrenogenitalnim sindromom, je ehoskopsko opazna prisotnost foliklov različnih stopenj zrelosti, ki ne dosežejo predovulacijske velikosti, tako imenovanih multifolikularnih jajčnikov; velikost jajčnikov je lahko nekoliko večja od normalne. Vendar pa za razliko od jajčnikov s sindromom policističnih jajčnikov volumen strome v njih ni povečan in ni razporeditve majhnih foliklov v obliki "ogrlice" pod kapsulo jajčnika, značilne za to patologijo.

Diagnostično pomembno je tudi merjenje bazalne temperature, za katero je značilna podaljšana prva faza cikla in skrajšana druga faza cikla (insuficienca rumenega telesca).

Diferencialna diagnoza adrenogenitalnega sindroma

Diferencialno diagnostični znaki adrenogenitalnega sindroma in sindroma policističnih jajčnikov

Indikatorji		PCOS
Testosteron
DEA, DEA-S	Napredoval	Normalno ali povečano
Test z deksametazonom	Zmanjšanje indikatorjev
ACTH test	Pozitivno	Negativno
Bazalna temperatura		Monofazni
Stopnja resnosti hirzutizma
Morfotip	Medspolno
Generativna funkcija	Spontani splav v 1. trimesečju	Primarna neplodnost
Menstrualna funkcija	Nestabilen ciklus z nagnjenostjo k oligomenoreji	Oligo-, amenoreja, DUB
	Folikli različnih stopenj zrelosti, prostornina do 6 cm 3	Povečani zaradi strome, folikli s premerom do 5-8 mm, subkapsularni, volumen> 9 cm 3

Zdravljenje adrenogenitalnega sindroma

Za korekcijo hormonskega delovanja nadledvičnih žlez se uporabljajo glukokortikoidna zdravila.

Trenutno je deksametazon predpisan v odmerku 0,5-0,25 mg. na dan pod nadzorom androgenov v krvi in ​​njihovih metabolitov v urinu. Učinkovitost terapije se dokazuje z normalizacijo menstrualnega cikla, pojavom ovulacijskih ciklov, kar se zabeleži z merjenjem bazalne temperature, ehoskopskimi podatki endometrija in jajčnikov sredi cikla ter nastopom nosečnosti. V slednjem primeru se zdravljenje z glukokortikoidi nadaljuje, da se prepreči prekinitev nosečnosti do 13. tedna - obdobje nastajanja posteljice, ki zagotavlja potrebno raven hormonov za normalen razvoj ploda.

V prvih tednih nosečnosti je potrebno skrbno spremljanje: ​​do 9 tednov - merjenje bazalne temperature, enkrat na dva tedna - ultrazvok za odkrivanje povečanega tonusa miometrija in ehoskopskih znakov odvajanja jajčeca. V primeru spontanih splavov v anamnezi so predpisana zdravila, ki vsebujejo estrogen, za izboljšanje krvne oskrbe razvijajočega se zarodka: mikrofolin (etinilestradiol) 0,25-0,5 mg na dan ali progynova 1-2 mg na dan ob spremljanju stanja ženske in ali ima bolečine v spodnjem delu trebuha, krvav izcedek iz genitalnega trakta.

Trenutno je pri zdravljenju spontanega splava z adrenogenitalnim sindromom v prvem in drugem trimesečju nosečnosti učinkovita uporaba analoga naravnega progesterona - duphastona, 20-40-60 mg na dan. Ker je derivat didrogesterona, nima androgenega učinka, za razliko od norsteroidnih progestogenov, kar se kaže z znaki virilizacije pri materi in maskulinizacije pri plodu. Poleg tega je uporaba duphastona učinkovita pri zdravljenju funkcionalne istmiko-cervikalne insuficience, ki pogosto spremlja adrenogenitalni sindrom.

V odsotnosti nosečnosti (ovulacija ali insuficienca rumenega telesca, zabeležena glede na podatke o bazalni temperaturi) je v ozadju zdravljenja z glukokortikoidi priporočljivo stimulirati ovulacijo s klomifenom po splošno sprejeti shemi: od 5. 9. ali od 3. do 7. dne cikla po 50-100 mg.

V primerih, ko ženska ni zainteresirana za nosečnost in je glavna pritožba prekomerna rast las, gnojni izpuščaji na koži ali neredne menstruacije, se priporoča zdravljenje z zdravili, ki vsebujejo estrogene in antiandrogene (glejte Zdravljenje hirzutizma pri PCOS). Najpogosteje je predpisano zdravilo Diane-35. Bolj učinkovito je predpisati ciproteronacetat v odmerku 25-50 mg (zdravilo Androkur) v prvih 10-12 dneh jemanja v zvezi s hirzutizmom na ozadju Diane. Uporaba teh zdravil 3-6 mesecev daje izrazit učinek. Na žalost se po jemanju zdravil simptomi hiperandrogenizma ponovno pojavijo, saj ta terapija ne odpravi vzroka patologije. Upoštevati je treba tudi, da uporaba glukokortikoidov, ki normalizirajo delovanje jajčnikov, malo vpliva na zmanjšanje hirzutizma. Peroralni kontraceptivi, ki vsebujejo najnovejšo generacijo progestinov (desogestrel, gestoden, norgestimat), imajo antiandrogeni učinek. Med nehormonskimi zdravili je učinkovit veroshpiron, ki v odmerku 100 mg na dan 6 mesecev ali več zmanjša hirzutizem.

S pozno postpubertalno obliko adrenogenitalnega sindroma, z blagimi kožnimi manifestacijami hiperandrogenizma in nestabilnim menstrualnim ciklom brez dolgih zamud, bolniki, če jih nosečnost ne zanima, ne potrebujejo hormonske terapije.

Pri uporabi hormonskih kontraceptivov imajo prednost nizkoodmerni monofazni (Mersilon) in trifazni z gestagensko komponento zadnje generacije (desogestrel, gestoden, norgestimat), ki nimajo androgenega učinka. Dolgotrajna uporaba enofaznih hormonskih kontraceptivov, ki vsebujejo 30 mcg etinilestradiola, kot sta Marvelon ali Femoden (več kot eno leto brez premora), lahko povzroči hiperinhibicijo delovanja jajčnikov in amenorejo zaradi hipogonadotropnih motenj in ne hiperandrogenizma.

Ta patološka oblika je znana tudi kot prirojena nadledvična hiperplazija ali prirojena adrenalna disfunkcija (v nasprotju s pridobljenim adrenogenitalnim sindromom, ki je običajno povezan s prisotnostjo tumorja nadledvične skorje). V preteklih letih so prirojeno hiperplazijo nadledvične žleze razlagali kot psevdohermafroditizem (moški sindrom) pri deklicah in macrogenitosomia praecox (lažna zgodnja puberteta) pri dečkih.

Etiologija

Etiologija bolezni ni dokončno ugotovljena. Dedni faktor potrjuje bolezen več otrok pri eni materi; Poleg tega se zdi, da je rojstvo otroka s prirojeno disfunkcijo nadledvične skorje odvisno od stanja matere. Dedni dejavnik te patologije je ugotovljen v približno 24% primerov.

Patogeneza

Številne študije o moteni sintezi steroidnih hormonov v skorji nadledvične žleze pri otrocih s prirojenim adrenogenitalnim sindromom, ki so bile izvedene od leta 1950, so nam omogočile, da predstavimo splošni koncept patogeneze tega sindroma. Zaradi motenj številnih encimskih sistemov, ki zagotavljajo pravilno sintezo nadledvičnih hormonov, se proizvodnja kortizola (hidrokortizola) močno zmanjša pri adrenogenitalnem sindromu; Zaradi znižanja ravni kortizola v krvi se kompenzacijsko poveča proizvodnja ACTH s strani hipofize. Dejansko se pri takšnih bolnikih v krvi včasih ugotovi povišana raven ACTH. Stalna stimulacija nadledvične žleze s kortikotropinom po eni strani vodi do hiperplazije retikularne cone skorje, po drugi pa do hiperprodukcije moških spolnih hormonov (androgenov), katerih presežek v krvi povzroči virilizacijo telo.

Številne študije, izvedene v istih letih, so omogočile ugotovitev, da različne klinične različice adrenogenitalnega sindroma določajo bloki encimskih sistemov na posameznih stopnjah sinteze kortikosteroidov.

Prvi blok v sintezi kortikosteroidnih hormonov je bil ugotovljen na stopnji prehoda holesterola v pregnenolon. Takšna lezija je izjemno redka. Tvorba vseh vrst hormonov je motena in posledično se pojavi popolna adrenokortikalna insuficienca, nezdružljiva z življenjem. Otrok umre v maternici ali takoj po rojstvu. Zaradi izgube normalnega učinka androgenov na urogenitalni razvoj ploda ostaja ženski Müllerjev vodni sistem nediferenciran tudi z moškim genotipom. Zato ima otrok, rojen s takšno encimsko motnjo, ženske zunanje spolovila, v resnici pa je moški psevdohermafrodit. Zelo značilna značilnost te različice adrenogenitalnega sindroma je lipoidna hiperplazija nadledvične skorje, jajčnikov ali testisov.

Najpogostejši tip perinatalnega adrenogenitalnega sindroma je stanje, ki ga povzroča blokada oksidacije. Pri pomanjkanju encima 21-hidroksidaze je motena normalna tvorba 11-deoksikortizola in kortizola iz 17alfa-hidroksiprogesterona ter 11-deoksikortikosterona iz progesterona (ob pomanjkanju tudi tvorba aldosterona). V približno 2/3 primerov je ta blokada delna in takrat se aldosteron tvori dovolj, da zmanjša izgubo natrija, majhne količine proizvedenega kortizola pa preprečijo resne simptome insuficience nadledvične žleze. Hkrati prosto sintetizirani androgeni, ki jih nenehno spodbuja presežek ACTH, povzročijo maskulinizacijo otrokovega telesa s pomembnim povečanjem penisa pri dečkih in razvojem lažnega hermafroditizma pri deklicah.

Pod vplivom hiperprodukcije ACTH intenzivno nastajajo tudi derivati ​​progesterona, od katerih je najbolj značilno povečanje vsebnosti pregnanetriola, ki se dnevno izloča v urin v količini več kot 2 mg (najvišja meja normalno). Pri približno 1/3 bolnikov z adrenogenitalnim sindromom je tvorba kortizola in aldosterona zelo nizka, nato pa se razvije slika hudega tipa adrenogenitalnega sindroma, ki izgublja sol.

Končno blokiranje encima, odgovornega za 11-hidroksilacijo, poslabša sintezo kortizola in aldosterona. Ker pa pri tem nastane presežek 11-deoksikortikosterona (prekurzorja aldosterona), ki ima sam po sebi izrazito mineralokortikoidno aktivnost, ravnovesje elektrolitov v telesu ni moteno in se razvije hipertenzija. Posledično se pri tej različici prirojene hiperplazije nadledvične žleze pojavi maskulinizacije kombinirajo s hipertenzivnim sindromom. Dokazano je, da pri hipertenzivni obliki adrenogenitalnega sindroma skorja nadledvične žleze izloča tudi veliko količino spojine »S-Reichstein« oziroma 11-deoksikortizola, ki se sprošča v urin kot snov »tetrohidro-S«. V urinu je običajno malo pregnanetriola.

Tako se s prekomerno proizvodnjo androgenih hormonov zaradi oslabljene biosinteze kortizola v dnevnem urinu poveča vsebnost androgenov, ki se izločajo kot 17-ketosteroidi. Vprašanje, katera androgena spojina ali skupina spojin z androgenim delovanjem igra vlogo pri prirojeni nadledvični hiperplaziji, še ni povsem pojasnjeno.

Kongenitalni adrenogenitalni sindrom pri 11-mesečni deklici. a - videz otroka, b - hipertrofija klitorisa

Simptomi prirojenega adrenogenitalnega sindroma

Klinične oblike prirojene disfunkcije nadledvične skorje. Prirojena adrenalna hiperplazija se lahko razvije pri otrocih obeh spolov, vendar je nekoliko pogostejša pri deklicah. Sindrom izgube soli pa je pogostejši pri dečkih. Najbolj razširjena je klinična delitev adrenogenitalnega sindroma, ki jo je predlagal Wilkins, na virilne (enostavne), soli izgubljajoče in hipertenzivne oblike; prvo (moško) obliko imenujemo tudi kompenzatorna. Te oblike imajo jasne klinične simptome in se pojavijo pri otrocih v postnatalnem in predpubertetnem obdobju. Treba je opozoriti, da se virilizacija telesa v eni ali drugi meri pojavi pri sindromu izgube soli in ob prisotnosti hipertenzije.

Najpogostejša oblika bolezni je virilna oblika. Simptomi bolezni pri deklicah se običajno pojavijo ob rojstvu, manj pogosto v prvih letih poporodnega obdobja. Pri dečkih se rast penisa in razvoj las razvijeta v 2-3. letu življenja, kar otežuje zgodnjo diagnozo bolezni.

Kot je navedeno zgoraj, je pri dekletih preprosta virilna vrsta adrenogenitalnega sindroma izražena v sliki lažnega hermafroditizma. Že od rojstva se ugotovi povečan klitoris, ki s postopnim povečevanjem začne dobivati ​​videz moškega penisa. Sečna odprtina pa se odpre na dnu klitorisa v obliki penisa. Lahko pride do urogenitalnega sinusa. Velike sramne ustnice imajo videz razcepljene mošnje. Spremembe na zunanjih sramnih ustnicah so včasih tako izrazite, da je težko določiti spol otroka. Če k temu dodamo, da se že v starosti 3-6 let pri deklici pojavijo odvečne dlake na sramnici, nogah in hrbtu, pospeši se telesni razvoj, poveča mišična moč, moška arhitektonika je močno poudarjena, potem ni presenetljivo. da otroka pogosto zamenjajo za dečka z dvostranskim kriptorhizmom. Takšna preobrazba ženskega telesa v moškega se lahko zgodi le v odsotnosti ustreznega zdravljenja. Kar zadeva motnje spolnih organov, je treba po Wilkinsovih priporočilih razlikovati med tremi stopnjami teh sprememb: I stopnja - bolezen se je razvila v drugi polovici intrauterinega obdobja, obstaja le hipertrofiran klitoris, II stopnja - konec v prvi polovici nosečnosti je poleg povečanega klitorisa še urogenitalni sinus , III stopnja - disfunkcija nadledvične žleze se je pojavila v prvih mesecih intrauterinega življenja ploda, zunanje genitalije so oblikovane po moškem tipu. To pomeni, da čim prej v prenatalnem obdobju pride do hipersekrecije androgenov, bolj bodo genitalni organi spremenjeni. Najpogosteje se morate soočiti s tretjo stopnjo sprememb zunanjih genitalij.

Seveda takšna dekleta pozneje ne doživijo pubertete, mlečne žleze se ne pojavijo in ni menstruacije.

Pri dečkih se, kot je navedeno, adrenogenitalni sindrom začne manifestirati šele od 2-3 let. Od tega časa naprej je otrok podvržen povečani fizični in lažni puberteti. Zaradi hitre rasti, povečanega razvoja mišic, povečanja penisa, prekomerne poraščenosti in pojava sramnih dlak je tak otrok videti kot odrasel moški. Zgodnji fantje lahko razvijejo erekcijo in imajo včasih spolne občutke, vendar ob prisotnosti otroške psihe. Seveda so pri takih otrocih testisi v infantilnem stanju in se ne razvijajo naprej.

Tako pri deklicah kot pri dečkih se pospešena rast sčasoma ustavi zaradi zgodnjega zaprtja epifiznih rastnih plošč. Posledično takšni otroci kljub visoki stopnji rasti v prvih letih življenja v prihodnosti ostanejo v zaostanku.

Nekoliko redkeje se lahko prirojeni adrenogenitalni sindrom kombinira s pomembnim elektrolitskim neravnovesjem. Po Wilkinsovi klasifikaciji bi bil to adrenogenitalni sindrom izgube soli.

Skupaj s kompleksom simptomov virilizma, ki kaže na prekomerno proizvodnjo kortikosteroidov z androgenim delovanjem, so pri takih otrocih zmanjšane glukokortikoidne in mineralokortikoidne funkcije skorje nadledvične žleze. Izvor elektrolitskega neravnovesja pri adrenogenitalnem sindromu ni povsem jasen. Domneva se, da obstaja pomanjkanje (ali odsotnost) hormona, ki zadržuje sol v telesu - aldosterona. Tako sta leta 1959 Blizzard in Wilkins ugotovila, da pri preprosti virilni obliki bolezni pride do izločanja aldosterona normalno; pri obliki adrenogenitalnega sindroma, ki izgublja sol, je bila raven aldosterona v krvi znižana. Hkrati sta Prader in Velasco leta 1956 opazila možnost, da skorja nadledvične žleze izloča hormone, ki povečajo izločanje natrija iz telesa. Zdi se, da se ti hormoni razlikujejo od aldosterona.

Makrogenitosomija pri 3-letnem dečku s prirojenim adrenogenitalnim sindromom.

Tako je tip adrenogenitalnega sindroma, ki izgublja sol, tipičen primer prirojene disfunkcije skorje nadledvične žleze: na eni strani povečano sproščanje androgenov v kri, na drugi strani pa pomanjkanje proizvodnje kortizola in mineralokortikoidov.

Simptomi sindroma izgube soli se običajno pojavijo pri otrocih v prvih tednih ali prvem letu življenja. Ta oblika je pogostejša pri dečkih. Potek bolezni je hud in povezan s povečanim izločanjem natrija in kloridov iz telesa ter hkratno hiperkalemijo. Bolniki razvijejo ponavljajoče se bruhanje, pride do poslabšanja in izgube teže. Otrok je sprva razdražljiv, a lahko hitro zapade v prostracijo: poteze obraza se izostrijo, koža je sivkasto temna, pride do kolapsa in, če se ne začne intenzivno zdravljenje, bolnik umre. To stanje se včasih razvije akutno kot Addisonova kriza. Poleg tega lahko smrt nastopi nenadoma in brez predhodnega kolapsa. Očitno je v takih primerih posledica hiperkaliemije. Tudi ob ustrezni terapiji (kortizon, sol) otrok z obliko adrenogenitalnega sindroma, ki izgublja sol, ni zagotovljen pred akutnim razvojem krize. To je mogoče na primer, ko pride do interkurentne okužbe. Uvedba kortizona poleg predhodno predpisanega odmerka in fiziološke raztopine hitro izravna bolnikovo stanje.

V takih primerih pediatri pogosto domnevajo stenozo pilorusa ali akutno toksično dispepsijo. Parenteralno dajanje fiziološke raztopine pri teh otrocih začasno izboljša bolnikovo stanje, brez sistematičnega dajanja kortizona pa pride do ponovnega zagona bolezni. Pravilno prepoznavanje narave bolezni je olajšano v primerih, ko imajo dekleta hkrati sliko psevdohermafroditizma. Pri dečkih diagnozo otežuje dejstvo, da se virilizacija pri njih pojavi kasneje, nekoliko hipertrofiranemu penisu pri novorojenčku pa se ne posveča ustrezne pozornosti.

Diagnozo določi povečana raven 17-ketosteroidov v urinu za določeno starost. Visoka raven kalija v krvni plazmi in nizka raven natrija pomaga pri diagnozi. Elektrokardiogram ima pogosto videz, značilen za hiperkalemijo.

Tretja vrsta adrenogenitalnega sindroma je precej redka - njegova hipertenzivna oblika. Nastane zaradi kršitve 11-C-hidroksilacije na zadnji stopnji sinteze kortizola s prekomernim sproščanjem deoksikortikosterona v kri, kar lahko poveča krvni tlak. Ti bolniki imajo poleg hipertenzije vse simptome virilnega sindroma. Terapija s kortizonom pomaga znižati krvni tlak pri bolnikih.

Tako je adrenogenitalni sindrom pri otrocih prirojena disfunkcija nadledvične skorje. Za vse oblike je značilno pomanjkanje tvorbe hidrokortizona (kortizola). Pri obliki, ki izgublja sol, je poleg tega motena sinteza mineralokortikoidov, pri hipertenzivnem tipu pa se intenzivno tvori prekurzor aldosterona deoksikortikosteron.

Kljub dejstvu, da je s prirojeno disfunkcijo nadledvične skorje motena sinteza kortizola, so motnje presnove ogljikovih hidratov redke. Še vedno je možna hipoglikemija s ponavljajočimi se hipoglikemičnimi krizami (brez motenj regulacije elektrolitov).

Delni hipokortizolizem se lahko izrazi v pigmentaciji kože, ki jo pogosto opazimo pri takih bolnikih. Poleg tega se lahko pri številnih otrocih, tudi s kompenzirano obliko adrenogenitalnega sindroma, pod vplivom stresa relativna insuficienca nadledvične žleze kaže v šibkosti, hipotenziji in bolečinah v mišicah. Če imajo bolniki disregulacijo elektrolitov, vsaj v latentni obliki, se pod vplivom stresa pojavi tipična kriza izgube soli.

Poudarjeno je bilo že, da je pri prirojeni hiperplaziji skorje nadledvične žleze adrenogenitalni sindrom mogoče odkriti le v postnatalnem ali predpubertetnem obdobju. To vprašanje še ni dovolj raziskano. V takih primerih je treba diferencialno diagnozo vedno opraviti s pridobljenim adrenogenitalnim sindromom, ki ga povzroča androgensko aktiven tumor nadledvične žleze ali jajčnika.

Diagnostika

Diagnoza prirojene motnje v delovanju skorje nadledvične žleze ni težka, če se že ob rojstvu pri otroku ugotovi nepravilen razvoj zunanjih genitalij, hirzutizem in pospešen telesni razvoj. Pomembna je pravilno zbrana anamneza: hiter razvoj virilizacije kaže na prisotnost tumorja nadledvične skorje, postopen razvoj je bolj značilen za prirojeni adrenogenitalni sindrom. Pri tem so lahko v veliko pomoč podatki suprarenorografije z vnosom kisika skozi perinefrično tkivo. Ta metoda vam omogoča, da pregledate nadledvične žleze z obeh strani hkrati.

Od laboratorijskih raziskovalnih metod se najpogosteje uporablja določanje vsebnosti nevtralnih 17-ketosteroidov v dnevnem urinu. S prirojeno hiperplazijo in tumorji skorje nadledvične žleze se praviloma njihovo število znatno poveča in je neposredno odvisno od stopnje virilizacije. Pri starosti 10-12 let lahko dnevni urin vsebuje do 30-80 mg 17-ketosteroidov, kar znatno presega starostno normo (do 10 mg na dan).

Praviloma se z adrenogenitalnim sindromom znatno poveča adrenokortikotropna aktivnost v plazmi.

Raven skupnih 17-hidroksikortikosteroidov v urinu pri prirojenem adrenogenitalnem sindromu in tumorjih skorje nadledvične žleze je različna. Pri tumorjih so indikatorji pogosto povišani (vendar ne vedno), s prirojeno disfunkcijo nadledvične skorje - normalno ali zmanjšano.

Delna motnja sinteze kortizola pri adrenogenitalnem sindromu povzroči izločanje njegovih presnovnih produktov - tetrahidroderivatov - z urinom. Vendar pa pogosteje pride do hujših motenj sinteze kortizola, kar vodi do sproščanja metabolitov vmesnih produktov sinteze kortizola - progesterona in 17-hidroksiprogeterona. To se zgodi, ko je 21-hidroksilacija oslabljena, zato je pri diagnozi prirojenega adrenogenitalnega sindroma pomembno določiti produkte progesterona in 17-hidroksiprogesterona. Ti izdelki so pregnandiol (presnovek progesterona) ter pregnanetriol in pregnanetriolon (presnovka 17-hidroksiprogesterona).

Vsi ti metaboliti se v znatnih količinah pojavijo v urinu že v zgodnjih fazah bolezni in njihova prisotnost kaže na blokado 21-hidroksilacije. Ugotovljeno je bilo, da se pregnandiol, pregnanetriol in pregnanetriolon lahko kopičijo v urinu pri virilizirajočih adrenalnih adenomih, kar je treba upoštevati pri diferencialni diagnozi virilnega sindroma.

Kot je razvidno iz zgoraj navedenega, je včasih težko narediti razliko. diagnoza med tumorjem nadledvične skorje in njihovo hiperplazijo. To je še posebej težko pri poznem razvoju virilizacije. Suprarenorografija močno poenostavi nalogo. Toda tumor se lahko pojavi že zelo zgodaj, poleg tega pa je včasih tako majhen, da ga na rentgenskem slikanju ne zaznamo. Trenutno je test kortizona zelo pomemben. Če bolniku z adrenogenitalnim sindromom 5 dni dajemo 50-100 mg kortizona na dan (ali ustrezen odmerek prednizona, prednizolona ali deksametazona), se izločanje 17-ketosteroidov z urinom na dan znatno in vztrajno zmanjša. V prisotnosti virilizirajočega tumorja nadledvične skorje se izločanje 17-ketosteroidov v urin ne zmanjša. To kaže, da proizvodnja androgenov v skorji nadledvične žleze ni odvisna od povečanega izločanja ACTH v kri. Predpisovanje kortizona bolnikom s prirojenim adrenogenitalnim sindromom lahko zmanjša tudi izločanje pregnanetriola z urinom.

Prirojeni adrenogenitalni sindrom je treba razlikovati od vseh vrst prezgodnjega spolnega razvoja: možgansko-hipofiznega, jajčnikov ali testisnega izvora. Prezgodnja puberteta konstitucionalnega tipa ali glede na poškodbo medhipofizne regije bo vedno prava, izoseksualnega tipa. Zvišanje ravni 17-ketosteroidov v urinu je zmerno in nikoli ne preseže najstniške ravni. V urinu najdemo povečano vsebnost gonadotropinov. Testisi pri dečkih se povečajo do velikosti odraslih, pri adrenogenitalnem sindromu pa so nerazviti. V dvomljivih primerih je biopsija mod zelo pomembna. Pri adrenogenitalnem sindromu najdemo nezrele tubule in odsotnost Leydigovih celic, pri drugih vrstah zgodnjega spolnega razvoja pa veliko število Leydigovih celic in spermatogenezo. Prezgodnja puberteta pri dečkih je redko povezana s prisotnostjo tumorja intersticijskih celic mod. V teh primerih pride do enostranskega povečanja velikosti mod; pri palpaciji je gosta in grudasta; drugi testis je lahko hipoplastičen. Za diagnozo se odloči biopsija, ki ji sledi histologija tkiva mod.

Pri deklicah lahko prezgodnjo puberteto izjemno redko povzroči granuloznocelični tumor jajčnika. Vendar pa je ta tumor estrogensko aktiven in prezgodnji spolni razvoj se pojavi po ženskem tipu (z adrenogenitalnim sindromom - po moškem tipu). Arhenoblastom - tumor jajčnikov - z androgeno aktivnostjo se pri dekletih praktično ne pojavlja.

Zdravljenje prirojenega adrenogenitalnega sindroma

Zdaj je trdno ugotovljeno, da je najbolj racionalno zdravljenje prirojene disfunkcije (hiperplazije) nadledvične skorje predpisovanje kortikosteroidnih zdravil (kortizon in njegovi derivati) bolniku. To je v polnem smislu nadomestno zdravljenje, saj je osnova kongenitalnega adrenogenitalnega sindroma pomanjkanje proizvodnje kortizola (hidrokortizona) in mineralokortikoidov. Hkrati se zdravljenje in odvisno od oblike bolezni izvajajo različno.

Pri enostavni (moški) obliki sindroma kortizon (prednizon ali prednizolon) pomembno zmanjša izločanje 17-ketosteroidov in biološko aktivnih androgenov z urinom. V tem primeru se lahko proces zatiranja vzdržuje neomejeno dolgo, z relativno majhnimi odmerki zdravila, ki nimajo negativnega učinka na presnovo.

Zdravljenje se začne z relativno velikimi odmerki kortizona ali njegovih derivatov (t. i. šok terapija), ki lahko zavirajo androgeno delovanje nadledvične žleze. Stopnja zatiranja delovanja nadledvične žleze je določena z dnevnim izločanjem 17-ketosteroidov in pregnantriola. Ta metoda lahko zmanjša raven izločanja 17-ketosteroidov pri majhnih otrocih na 1,1 mg na dan, pri starejših otrocih - na 3-4 mg na dan.Trajanje "šok odmerkov" kortikosteroidov je od 10 do 30 dni.Prednostno intramuskularno dajte kortizon acetat 10-25 mg na dan dojenčkom, 25-50 mg otrokom od 1-8 let in 50-100 mg na dan mladostnikom.

Kortizon (in njegove derivate v ustreznih odmerkih) lahko predpišete peroralno.

Po doseganju določenega učinka preidejo na dolgotrajno vzdrževalno terapijo, potreben odmerek kortikosteroida pa se določi glede na stopnjo izločanja 17-ketosteroidov v urinu. Kortizon se predpisuje intramuskularno (na primer 2-3 krat na teden, polovica "šok odmerka") ali peroralno (delno enaki odmerki v količini, ki je približno dvakrat večja od dnevne količine zdravila, ki se daje intramuskularno). Prednizon ali prednizolon imata prednost pred kortizonom, ker bolj aktivno zavirata nastajanje ACTH v sprednji hipofizi in poleg tega malo zadržujeta soli v telesu. Za vzdrževalno terapijo odmerek teh zdravil 10-20 mg na dan dolgotrajno zavira izločanje 17-ketosteroidov z urinom.

Sindrom izgube soli, ki se pogosteje pojavi pri otrocih s prirojeno hiperplazijo nadledvične žleze, mlajših od 4-5 let, zahteva nujno dajanje kuhinjske soli, kortizona in deoksikortikosterona (DOC), odmerki pa so predpisani glede na resnost bolezni. . V primeru akutne izgube soli (ki se pojavi kot Addisonova kriza) se hidrokortizon daje intravensko s hitrostjo 5 mg (kg) na dan in 0,5-1 mg (kg) na dan DOC.Raztopina (5%) glukoze injiciramo intravensko (kapalna metoda) cca 1000 ml z dodatkom 20% raztopine natrijevega klorida na 1 kg telesne teže. Hitrost dajanja je 100 ml tekočine na uro. S postopnim razvojem sindroma se lahko priporoči 5 mg kortizona na 1 kg teže. Če je potrebno, dodajte DOC 2 mg na dan s postopnim povečevanjem odmerka zdravila. Dober učinek imajo subkutani dodatki kristalov (100-125 mg) DOC, ki se zelo počasi absorbira v kri in vzdržuje elektrolitsko ravnovesje telesa. Pri hipertenzivnih oblikah bolezni bolniku ne smemo dajati DOC in drugih hormonov, ki povečujejo zadrževanje natrija in vode. Dober učinek je dosežen z uporabo kortizona ali prednizolona. Poudariti je treba, da je v primeru bolezni ali operacije priporočljivo povečati odmerek hormonov, kar je še posebej pomembno pri oblikah adrenogenitalnega sindroma, ki izgubljajo sol.

Predstavljamo 2 primera prirojene disfunkcije nadledvične skorje: 6-letno deklico s sliko lažnega hermafroditizma in 5-letnega dečka z macrogenitosomia praecos.

Prvi primer:

Valya P., 6 let, prirojeni adrenogenitalni sindrom.
a - pogled od spredaj; b - stranski pogled; c - ostro hipertrofiran klitoris v obliki penisa

Valya R., stara 6 let, je vstopila na otroški oddelek Inštituta za eksperimentalno endokrinologijo in kemijo hormonov Akademije medicinskih znanosti 26./XII. 1964. Otrok ima nenormalno strukturo spolnih organov, prezgodnjo rast las v sramnici. območje. Deklica se je rodila doma iz druge normalne nosečnosti. pri. porodna teža je normalna, klitoris je rahlo povečan. Deklica je začela hoditi pri 18 mesecih; Od 3. leta starosti so opazili hitro rast.

Ob sprejemu višina 131 cm, teža 25 kg 700 g Na koži je Aspae vulgaris. Na pubisu je izrazita poraščenost moškega tipa. V strukturi okostja ni sprememb. Srce - brez posebnosti, utrip 92 utripov na minuto, dobrega polnjenja, srčni toni jasni. Krvni tlak 110/65 mm. Sprememb notranjih organov ni bilo. Klitoris je v obliki penisa, dolg 3 cm, pokončen. Sečnica se odpira v urogenitalni sinus na korenu klitorisa. Obstajajo labioruni scrotulae, v debelini katerih moda niso prepoznana. Rektalno smo pretipali maternico v velikosti leče. V medenici niso odkrili tumorjev.

Rentgenski podatki: oblika in velikost sella turcica nista spremenjena, kostna starost ustreza 12 letom.

Po testu z intramuskularno dajanjem kortizona 7 dni se je dnevna količina 17-ketosteroidov zmanjšala na 5,5 mg, dehidroepiandrosterona na 0,4 mg in 17-hidroksikortikosteroidov na 26,6 mg.

Bolnici so predpisali prednizolon 5 mg 2-krat na dan in ponovno pregledali hormonski profil. Dnevna količina 17-ketosteroilov je bila 2,4 mg, 17-hidroksikortikosteroidov - 3-2 mg, pregnandiola - 1,7 mg, pregnanetriola - 2,2 mg, dehidroepiandrosterona - 0,7 mg.

Deklica je bila odpuščena 15. februarja 1965. Predpisali so ji stalno jemanje prednizolona 5 mg 2-krat na dan pod nadzorom splošnega stanja, teže, krvnega tlaka in vsebnosti 17-ketosteroidov v urinu.

Diagnoza: prirojena disfunkcija nadledvične skorje (adrenogenitalni sindrom), enostavna virilna oblika.

Drugi primer:
Vova R., star 5 let in pol, je bil sprejet XII 16/1964 na otroški oddelek Inštituta za eksperimentalno endokrinologijo in hormonsko kemijo Akademije medicinskih znanosti s pritožbami zaradi pospešenega telesnega in spolnega razvoja. Fant se je rodil velik - teža 4550 g.Do 4. leta starosti se je otrok razvijal normalno, vendar je bil pred svojimi vrstniki v rasti.Pri starosti 5 let je mati opazila povečanje genitalij; kmalu za tem so se pojavile sramne dlake in rast se je močno pospešila. V zadnjem letu je zrasel za 15 cm.

Ob sprejemu je bila njegova višina 129,5 cm, kar ustreza višini 9-letnega dečka, teža 26 kg 850 g, pravilne postave. Krvni tlak 105/55 mm. Penis je velik, sramne dlake so subtilne. Spolne žleze v skrotumu. Levi testis je velik kot oreh, desni pa kot češnja. Diferenciacija kosti roke ustreza 12 letom.

Izločanje 17-ketosteroidov z urinom na dan je doseglo 26,1 mg, 17-hidroksikortikosteroidov - 2,4 mg, dehidroepiandrosterona - 1 mg.

Deček je opravil test kortizona, ki je pokazal zmanjšanje vsebnosti 17-ketosteroidov v urinu na 9,2 mg na dan.

Na podlagi študij je bila postavljena diagnoza prirojene disfunkcije nadledvične skorje in predpisano zdravljenje s prednizolonom. Pri zdravljenju s prednizolonom se je sproščanje 17-ketosteroidov zmanjšalo na 7 mg na dan. Deček je bil odpuščen s priporočilom za jemanje prednizolona 5 mg enkrat na dan ob spremljanju teže, višine, krvnega tlaka in hormonskega profila. Ponovni posvet po 4 mesecih.

Pozor starši! Na naši spletni strani je odprt forum o adrenogenitalnem sindromu.

Adrenogenitalni sindrom (okrajšano AGS) je dedna bolezen, ki jo pri otrocih povzroča motnja v določenem genu. Takšni geni se imenujejo mutanti. Pri AGS opazimo disfunkcijo nadledvičnih žlez. To so žleze, ki proizvajajo hormone in se nahajajo poleg ledvic. Nadledvične žleze proizvajajo različne hormone, potrebne za normalno delovanje in razvoj telesa. Med hormoni, katerih razvoj in sinteza sta lahko motena, je mogoče opozoriti na naslednje: kortizol, ki je potreben, da telo vzdrži stres in prodiranje okužb; Aldosteron – hormon, ki pomaga vzdrževati krvni tlak in delovanje ledvic; androgen je hormon, ki je potreben za normalno rast spolnih organov.

Ljudje z AHS imajo običajno pomanjkanje encima, imenovanega 21-hidroksilaza. Zaradi tega je pretvorba holesterola v aldosteron in kortizol, ki ju nadzira ta encim, motena. Ob tem pride do kopičenja prekurzorjev aldosterona in kortizola, ki se (normalno) pretvorita v moške spolne hormone - androgene. Pri AGS se kopičijo številni prekurzorji aldosterona in kortizola, posledično nastane velika količina teh hormonov, kar je glavni vzrok za AGS.

Simptomi adrenogenitalnega sindroma

Vrste

Obstaja več vrst adrenogenitalnega sindroma, vendar je v skoraj 90% primerov sindrom posledica pomanjkanja encimov 21-hidroksilaze. Klinično obstajajo tri glavne oblike pomanjkanja 21-hidroksilaze. Dve obliki se imenujeta klasični. Prva je znana kot virilizirajoča, ki jo povzročajo visoke ravni androgenov, kar vodi v pretirano maskulinizacijo, torej v pretirano rast spolnih značilnosti. To je bolj opazno pri deklicah zaradi visokega razvoja spolnih organov po rojstvu. Hkrati se razvoj spolnih organov (jajčnikov in maternice pri takih dekletih pojavi normalno). Druga oblika je izguba soli. Ta vrsta je povezana z nezadostno sintezo aldosterona, hormona, ki je potreben za vračanje soli v krvni obtok skozi ledvice. Pri tretji obliki pomanjkanja 21-hidroksilaze se znaki presežka pojavijo pri dečkih in deklicah po rojstvu.

Adrenogenitalni sindrom pri dečkih in deklicah se lahko deduje avtosomno recesivno, to je, da se bolniki kopičijo v družini v eni generaciji. To dedovanje je posledica pojava fragmenta družinskega rodovnika, v katerem se je novorojenček rodil z adrenogenitalnim sindromom. Na liniji prednikov med moškimi in ženskami je mogoče opaziti samo en kromosom od 23 parov, ki jih ima oseba. Ta kromosom vsebuje mutirani ali normalni gen za adrenogenitalni sindrom.

Otrok ima na takšnih kromosomih mutirani gen. Pri vsakem od staršev so mutirani geni lahko vsebovani le v enem kromosomu, ostali kromosomi pa so normalni in zato zdravi. Ti ljudje so nosilci mutiranih genov. Mama po babici ima mutirani gen samo na enem kromosomu, tako kot oče po dedkovi strani. Oni, tako kot starši bolnega otroka, niso bolni, vendar so svojim otrokom prenesli kromosome, ki vsebujejo mutirani gen. Pri drugih starih starših imata oba kromosoma samo normalen gen. Zato z recesivnim dedovanjem zboli samo tisti družinski član, ki je od svojih staršev prejel oba kromosoma z mutiranim genom. Vsi drugi člani družine so zdravi, vključno s tistimi, ki imajo mutirani gen.

Obstajajo 3 klinične oblike:

1. preprosta virilizacija;
2. z izgubo soli (najhujša oblika, se začne v starosti 2-7 tednov življenja);
3. hipertenzija.

Najbolj smrtno nevarna in pogosta oblika je AGS, ki izgublja sol. Če zdravljenje ni predpisano pravočasno, lahko otrok umre. Pri drugih oblikah bolezni otroci hitro rastejo in zelo zgodaj pokažejo sekundarne znake pubertete, predvsem pojav sramnih dlak.

Pojavi, pri katerih je sinteza aldosterona blokirana:

• pomanjkanje 21-hidroksilaze;
• Pomanjkanje hidroksisteroidne dehidrogenaze.
• Povečano izločanje ketosteroidov.

Pri prvi obliki opazimo povečanje pregnandiola.

Identifikacija in zdravljenje adrenogenitalnega sindroma

Da bi se izognili pojavu tako resnih bolezni, kot je andrenogenitalni sindrom, je treba otroka takoj po rojstvu testirati na ta sindrom. Za tak postopek obstajajo programi za presejanje otroka. Presejanje se začne na ta način: pri novorojenčku 4. dan življenja, neposredno pred odpustom iz poroda. Doma se iz pete vzamejo kapljice krvi, ki se nanesejo na poseben papir. Kri se posuši in obrazec, na katerem je zapisano ime otroka in številni drugi podatki, potrebni za njegovo identifikacijo, se posreduje v regijski posvetovalni laboratorij. Laboratorij opravi test, ki identificira novorojenčke, pri katerih sumimo, da imajo AGS. V tem primeru laboratorij pošlje otroka na ponovne preiskave.

Običajno je to takrat, ko pediater pove staršem, da je bil prvi otrokov test za sindrom nenormalen. Imajo razlog za skrb. Odločilna bo druga preiskava otrokove krvi. V nekaterih primerih je po ponovnem pregledu raven 21-hidroksildaze normalna. To pomeni, da je bil rezultat prve analize napačen, torej lažno pozitiven. Razlogi za takšne študije so lahko laboratorijske napake. Ta rezultat, ki kaže, da novorojenček nima AGS, se takoj sporoči staršem.

Uspešno zdravljenje oblik adrenogenitalnega sindroma pri otrocih je postalo mogoče s prepoznavanjem biokemičnega bistva bolezni - zaustavitvijo biosinteze kortizola. Povečano izločanje ACTH povzroči tvorbo androgenov, zato je cilj študij zdravljenja zatreti to izločanje. Z uporabo povratnih mehanizmov je mogoče zmanjšati izločanje ACTH. To dosežemo z dajanjem kortizona ali prednizolona. Odmerke prednizolona je treba titrirati, to je količino, ki je potrebna za zmanjšanje izločanja ketosteroidov skozi ledvice na normalno raven. Praviloma se to doseže z dnevnimi odmerki prednizolona v območju 5-15 mg. V primerih viriliziranih deklet bo morda potrebna vaginalna plastična operacija ali delna odstranitev klitorisa. Rezultati, seveda z vzdrževalno terapijo s prednizolonom, so učinkoviti; v mnogih primerih celo nosečnost postane možna.

Adrenogenitalni sindrom nastane zaradi mutacije gena, ki je odgovoren za proizvodnjo encima, ki je potreben za tvorbo nadledvičnih hormonov. Posledica te motnje je zmanjšanje sinteze aldosterona in kortizola ter, nasprotno, povečanje proizvodnje androgenov. Po drugi strani pa pomanjkanje kortizola in aldosterona ter presežek androgenov prispevata k razvoju značilne klinične slike te bolezni.

Adrenogenitalni sindrom se prenaša avtosomno recesivno. Ta patologija se kaže v homozigotnem stanju. Povprečna prevalenca bolezni je 1:5000 ljudi, heterozigotno prenašalstvo je 1:40.

Genetika

Večino primerov adrenogenitalnega sindroma povzroča pomanjkanje encima 21-hidroksilaze, ki je lahko delno (enostavna virilizacija) ali popolno (izguba soli v telesu). Vsi drugi primeri te patologije so večinoma povezani s pomanjkanjem encima 11-beta-hidroksilaze. Opisani so le posamezni primeri pomanjkanja drugih encimov pri tej bolezni.

Razlikujemo naslednje oblike te patologije:

izguba soli;


moško;


hipertenzivna.

Pogostost pojavljanja hipertenzivne oblike je 10-krat manjša od prvih dveh.

Oblika adrenogenitalnega sindroma, ki izgublja sol

Obliko izgubljanja soli lahko odkrijemo že v prvem letu otrokovega življenja. Zaradi nezadostnega delovanja skorje nadledvične žleze se pri otrocih pojavita bruhanje in driska, možni so tudi krči in prekomerna pigmentacija kože. Dekleta imajo psevdohermafroditizem (lažni hermafroditizem), to je, da so zunanje genitalije pri takšnih otrocih zgrajene po moškem tipu, notranje genitalije pa so ženske. Pri dečkih se poveča penis in poveča pigmentacija mošnje.

Virilna oblika adrenogenitalnega sindroma

Za virilno obliko je značilna prisotnost sprememb na genitalnih organih, tako kot pri obliki, ki izgublja sol, vendar ni pojavov insuficience nadledvične žleze. Pri dečkih se že od rojstva pojavi povečan penis, gubanje kože mošnje in izrazita pigmentacija kože mošnje, šiva penisa, areole seskov in sprednje linije trebuha.

Novorojenček samice s to obliko patologije kaže znake psevdohermafroditizma. Tako so velike sramne ustnice skrotalne oblike in hipertrofija klitorisa, ki po strukturi spominja na penis.

Hipertenzivna oblika

Klinična slika hipertenzivne oblike poleg prisotnosti simptomov androgenizacije v zgodnji starosti vključuje zvišan krvni tlak.

V poporodnem obdobju adrenogenitalni sindrom pri otrocih spremlja prekomerna tvorba androgenov. S to patologijo so otroci razvili mišice in rastejo hitreje. Tako sprva po višini prehitevajo svoje vrstnike, kasneje (po 10 letih) pa zaradi prezgodnjega zaprtja rastnih con ostanejo nizke rasti. Značilna je prezgodnja poraščenost obraza, sramnih predelov in pazduh. Nekateri fantje lahko doživijo znatno povečanje penisa in erekcijo. Dekleta imajo moški tip telesa. Ker povečano izločanje androgenov s strani nadledvičnih žlez zavira sproščanje gonadotropinov, v puberteti nimajo menstruacije in se ne razvijejo mlečne žleze. Pri dečkih je enak razlog zaviranje razvoja testisov, zaradi česar ostanejo majhni.

Simptomi te bolezni pri dekletih vključujejo nepravilnosti v strukturi zunanjih genitalij (lažni hermafroditizem) in prekomerno pigmentacijo kože. Značilno je tudi vztrajno zvišanje krvnega tlaka. V adolescenci deklica razvije moško zgradbo telesa, rast las po moškem tipu, njen glas postane nizek in grob. Pri ženskah z adrenogenitalnim sindromom mlečne žleze ostanejo nerazvite, menstruacija je pikčasta, redka in redka (hipomenoreja) ali popolnoma odsotna (amenoreja). Poleg tega je ta bolezen eden od vzrokov ženske neplodnosti.

Adrenogenitalni sindrom pri dečkih ima naslednje manifestacije:

velik penis;


prekomerna pigmentacija kože;


prezgodnja puberteta (zgodnji pojav rasti las, rast penisa itd.).

Lahko se pojavi tudi vztrajno zvišanje krvnega tlaka.

Zaradi adrenogenitalnega sindroma je možna neplodnost pri moških.

Manifestacije krize

Najhujši zaplet oblike adrenogenitalnega sindroma, ki izgublja sol, je akutna insuficienca nadledvične žleze. To krizno stanje se kaže v hladnih okončinah in njihovi cianozi, bledici kože, slabosti, hipotermiji, bruhanju in ohlapnem blatu, obilnem znojenju. Pri majhnih otrocih se manifestacije eksikoze (dehidracije) hitro povečajo: koža postane suha in izgubi elastičnost, poteze obraza se izostrijo, velika fontanela se ugrezne, krvni tlak se zniža, srčni utrip se pospeši.

To stanje je življenjsko nevarno in zato zahteva nujno pomoč usposobljenih strokovnjakov.

Diagnoza adrenogenitalnega sindroma

Diagnoza te patologije je pomembna od prvega tedna otrokovega življenja. Do danes so bile razvite neonatalne in prenatalne presejalne metode, s katerimi je mogoče bolezen odkriti zgodaj.

Če obstaja sum na adrenogenitalni sindrom, pediater opravi temeljit pregled otroka, analizira klinično sliko, rezultate laboratorijskih in drugih študij ter izključi druge možne patologije.

Otroci opravijo krvni test za določitev koncentracije hormonov. Za adrenogenitalni sindrom je značilno zmanjšanje ravni aldosterona in kortizola, povečanje ravni androgenov.

Poleg tega je potrebno posvetovanje s strokovnjaki, kot sta pediater endokrinolog in ginekolog (za dekleta). Otroški ginekolog pregleda zunanja spolovila in opravi ultrazvok medeničnih organov, da ugotovi stanje notranjih spolnih organov.

Zapleti in posledice

Ta patologija ima resne posledice. Tako lahko z razvojem krize v obliki izgube soli adrenogenitalni sindrom pri novorojenčkih, otrocih in odraslih brez ustreznega zdravljenja povzroči smrt.

Pri tej bolezni se ljudje pogosto soočajo s številnimi psihološkimi težavami, povezanimi s telesnimi okvarami. Na primer, moški pogosto ne dosežejo povprečne višine in ostanejo nizki, kar lahko povzroči nastanek kompleksov. Ženske lahko doživijo psihološke motnje zaradi prisotnosti pomembnih patologij v razvoju zunanjih genitalij, nerazvitosti mlečnih žlez in hirzutizma. V primerih psevdohermafroditizma lahko ženske razvijejo depresijo in samomorilne težnje.

Poleg tega ta bolezen povzroča neplodnost pri moških in ženskah.

Na prvem mestu je hormonsko nadomestno zdravljenje. Pacient prejme vseživljenjska zdravila, ki kompenzirajo pomanjkanje glukokortikosteroidnih hormonov v telesu.

Poleg tega dekleta z adrenogenitalnim sindromom pogosto potrebujejo kirurško zdravljenje - plastično operacijo zunanjih genitalij.

Poleg tega ima psihoterapija pomembno vlogo pri zdravljenju adrenogenitalnega sindroma, še posebej, če mora otrok (mladostnik) spremeniti spol.

Na splošno mora vsakdo, ki je dobil to diagnozo, spremljati endokrinolog. Odvisno od specifičnega kliničnega primera zdravnik izbere odmerek hormonskega nadomestnega zdravljenja in ga po potrebi prilagodi.

Adrenogenitalni sindrom in nosečnost

Adrenogenitalni sindrom pri ženskah je pomemben endokrini vzrok spontanega splava.

Brez ustreznega zdravljenja je nosečnost s to patologijo izjemno redka. Nasprotno, če se zdravljenje začne pravočasno (zlasti v zgodnjem otroštvu), se plodnost v večini primerov povrne.

Ženska s to patologijo mora stalno prejemati nadomestno terapijo. Med porodom običajno prilagodimo zdravljenje (povečamo odmerek glukokortikoidov).

Na splošno sta pri adrenogenitalnem sindromu zelo pomembna zgodnja diagnoza te bolezni in pravočasno zdravljenje. Samo s pravilnim zdravljenjem je možno normalno oblikovanje telesnega (zlasti spolnega) razvoja otroka.

adrenogenitalni sindrom pri otrocih,

Dedna bolezen nadledvične žleze, pri kateri je steroidogeneza motena zaradi funkcionalne odpovedi encimov. Manifestira se z virilizacijo genitalij, moškosti, nerazvitostjo dojk, hirzutizmom, aknami, amenorejo ali oligomenorejo, neplodnostjo. Med diagnozo se določijo ravni 17-hidroksiprogesterona, 17-ketosteroidov, androstenediona, ACTH, opravi se ultrazvok jajčnikov. Bolnikom predpišemo hormonsko nadomestno zdravljenje z glukokortikoidi in mineralokortikoidi, estrogeni v kombinaciji z androgeni ali progestini nove generacije. Po potrebi se izvede plastična operacija genitalij.

ICD-10

E25.0 E25.8 E25.9

Splošne informacije

Adrenogenitalni sindrom ali prirojena disfunkcija (hiperplazija) nadledvične skorje je najpogostejša dedna bolezen. Razširjenost patologije se med predstavniki različnih narodnosti razlikuje. Klasične različice AGS pri belcih se pojavljajo s frekvenco 1:14.000 dojenčkov, medtem ko je pri aljaških Eskimih ta številka 1:282. Pojavnost bolezni je bistveno večja pri Judih. Tako je pri 19% ljudi aškenaške judovske narodnosti odkrita neklasična oblika adrenogenitalne motnje. Patologija se prenaša avtosomno recesivno. Verjetnost rojstva otroka s tem sindromom, če sta oba starša nosilca patološkega gena, doseže 25%, v zakonu med nosilcem in bolnikom - 75%. Če ima eden od staršev popolno DNK, se klinične manifestacije sindroma pri otrocih ne razvijejo. Če imata oče in mati ADS, bo tudi otrok bolan.

Vzroki adrenogenitalnega sindroma

Simptomi adrenogenitalnega sindroma

Pri antenatalnih oblikah bolezni (enostavni viril in izguba soli) je glavni klinični simptom vidna virilizacija genitalij. Novorojene deklice kažejo znake ženskega psevdohermafroditizma. Klitoris je velik ali v obliki penisa, preddverje nožnice je poglobljeno, izoblikovan je urogenitalni sinus, velike in male sramne ustnice so povečane, presredek je visok. Notranji genitalni organi so normalno razviti. Pri dojenčkih je penis povečan in mošnja hiperpigmentirana. Poleg tega se pri adrenogenitalni motnji, ki povzroča izgubo soli, simptomi insuficience nadledvične žleze izrazijo s hudimi, pogosto nezdružljivimi z življenjem, somatskimi motnjami (driska, bruhanje, konvulzije, dehidracija itd.), Ki se pojavijo pri starosti 2-3 tednov.

Pri deklicah z enostavnim virilnim AGS se z odraščanjem znaki virilizacije stopnjujejo in nastane displastična postava. Zaradi pospešenih procesov okostenevanja so bolniki nizke rasti, širokih ramen, ozke medenice in kratkih udov. Cevaste kosti so masivne. Puberteta se začne zgodaj (pred 7. letom starosti) in poteka z razvojem sekundarnih moških spolnih značilnosti. Pride do povečanja klitorisa, zmanjšanja tembra glasu, povečanja mišične moči in oblikovanja tipične moške oblike krikoidnega hrustanca ščitnice. Dojke ne rastejo, menarhe ni.

Manj specifični so klinični simptomi neklasičnih oblik virilizacijskega sindroma, ki se pojavljajo v puberteti in po stresu (splav v zgodnji nosečnosti, medicinski splav, operacija itd.). Običajno se pacienti spominjajo, da so že v osnovnošolski dobi začeli rahlo rasti dlak v pazduhah in sramnem predelu. Kasneje so se pojavili znaki hirzutizma z rastjo dlačic nad zgornjo ustnico, vzdolž bele črte trebuha, v prsnici in v predelu bradavice-areole. Ženske z AGS se pritožujejo zaradi trdovratnih aken, poroznosti in povečane mastnosti kože.

Menarha pride pozno - pri 15-16 letih. Menstrualni cikel je nestabilen, intervali med menstruacijo dosežejo 35-45 dni ali več. Krvavi izcedek med menstruacijo je majhen. Mlečne žleze so majhne. Klitoris je rahlo povečan. Takšna dekleta in ženske so lahko visoke, imajo ozko medenico in široka ramena. Po ugotovitvah strokovnjakov s področja porodništva in ginekologije se kasneje razvijejo adrenogenitalne motnje, manj opazni so zunanji znaki, značilni za moške, pogosteje pa postane glavni simptom motnja menstrualnega cikla. Pri redkejših genetskih okvarah se lahko bolniki pritožujejo nad zvišanim krvnim tlakom ali, nasprotno, hipotenzijo z nizko učinkovitostjo in pogostimi glavoboli, hiperpigmentacijo kože z minimalnimi simptomi virilizacije.

Zapleti

Glavni zaplet adrenogenitalnega sindroma, zaradi katerega se bolniki obračajo na porodničarje-ginekologe, je vztrajna neplodnost. Prej ko se bolezen manifestira, manjša je verjetnost zanositve. S pomembnim pomanjkanjem encima in kliničnimi manifestacijami preprostega virilizirajočega sindroma nosečnost sploh ne pride. Nosečnice s pubertetnimi in postpubertetnimi oblikami bolezni imajo v zgodnjih fazah spontane splave. Med porodom je možna funkcionalna istmično-cervikalna insuficienca. Takšne ženske so bolj nagnjene k pojavu psiho-čustvenih motenj - nagnjenosti k depresiji, samomorilnemu vedenju in manifestacijam agresije.

Diagnostika

Postavitev diagnoze antenatalnih vrst AGS z značilnimi spremembami v spolnih organih ni težavna in se izvaja takoj po rojstvu. V dvomljivih primerih se kariotip uporablja za potrditev ženskega kariotipa (46XX). Diagnostično iskanje postane pomembnejše v primerih poznega kliničnega začetka ali latentnega poteka z minimalnimi zunanjimi manifestacijami virilizacije. V takšnih situacijah se za identifikacijo adrenogenitalnega sindroma uporabljajo naslednje laboratorijske in instrumentalne metode:

• Raven 17-OH-progesterona. Visoke koncentracije 17-hidroksiprogesterona, ki je predhodnik kortizola, so ključni znak pomanjkanja 21-hidroksilaze. Njegova vsebnost se poveča 3-9 krat (od 15 nmol/l in več).
• Steroidni profil (17-KS). Povečanje ravni 17-ketosteroidov v urinu žensk za 6-8 krat kaže na visoko vsebnost androgenov, ki jih proizvaja nadledvična skorja. Pri izvajanju prednizolonskega testa se koncentracija 17-KS zmanjša za 50-75%.
• Vsebnost androstenediona v krvnem serumu. Povišane vrednosti te zelo specifične laboratorijske diagnostične metode potrjujejo povečano izločanje prekurzorjev moških spolnih hormonov.
• Raven ACTH v krvi. Za klasične oblike bolezni je značilna kompenzacijska hipersekrecija adrenokortikotropnega hormona s sprednjo hipofizo. Zato se pri sindromu virilizirajoče disfunkcije indikator poveča.
• Ultrazvok jajčnikov. V skorji so folikli identificirani na različnih stopnjah zorenja in ne dosežejo velikosti pred ovulacijo. Jajčniki so lahko rahlo povečani, vendar stromalne proliferacije ni opaziti.
• Merjenje bazalne temperature. Temperaturna krivulja je značilna za anovulacijski cikel: prva faza se podaljša, druga se skrajša, kar je posledica pomanjkanja rumenega telesca, ki se ne oblikuje zaradi pomanjkanja ovulacije.

Za različico AGS, ki izgublja sol, je značilna tudi povečana koncentracija renina v krvni plazmi. Diferencialno diagnozo adrenogenitalnih motenj, ki se pojavijo v puberteti in rodni dobi, izvajamo s sindromom policističnih jajčnikov, androblastomi jajčnikov, androsteromi nadledvične žleze, virilnim sindromom hipotalamičnega izvora in konstitucionalnim hirzutizmom. V težkih primerih pri diagnozi sodelujejo endokrinologi, urologi in genetiki.

Zdravljenje adrenogenitalnega sindroma

Glavni način za odpravo virilne nadledvične disfunkcije je hormonsko nadomestno zdravljenje, ki dopolnjuje pomanjkanje glukokortikoidov. Če ženska z latentnim AGS nima reproduktivnih načrtov, so kožne manifestacije hiperandrogenizma manjše in menstruacija ritmična, hormoni se ne uporabljajo. V drugih primerih je izbira režima zdravljenja odvisna od oblike endokrine patologije, glavnih simptomov in stopnje njene resnosti. Pogosto je predpisovanje glukokortikoidnih zdravil dopolnjeno z drugimi medicinskimi in kirurškimi metodami, izbranimi v skladu s specifičnim terapevtskim ciljem:

• Zdravljenje neplodnosti. Če obstajajo načrti za zanositev, ženska pod nadzorom androgenov v krvi jemlje glukokortikoide, dokler se ovulacijski mesečni cikel popolnoma ne obnovi in ​​pride do nosečnosti. V odpornih primerih so dodatno predpisani stimulansi ovulacije. Da bi preprečili splav, se hormonska terapija nadaljuje do 13. tedna nosečnosti. V prvem trimesečju se priporočajo tudi estrogeni, v drugem in tretjem trimesečju pa analogi progesterona, ki nimajo androgenega učinka.
• Popravek nerednih menstruacij in virilizacija. Če pacientka ne načrtuje nosečnosti, vendar se pritožuje zaradi menstrualnih motenj, hirzutizma, aken, so prednostni izdelki z estrogenimi in antiandrogenimi učinki, peroralni kontraceptivi, ki vsebujejo zadnjo generacijo gestagenov. Terapevtski učinek je dosežen v 3-6 mesecih, vendar se po zaključku zdravljenja v odsotnosti hormonskega nadomestnega zdravljenja znaki hiperandrogenizma obnovijo.
• Zdravljenje prirojenih oblik AHS. Dekleta z znaki lažnega hermafroditizma dobijo ustrezno hormonsko terapijo in kirurško korekcijo oblike spolnih organov - klitorotomija, introitoplastika (odpiranje urogenitalnega sinusa). Pri adrenogenitalnih obolenjih, ki povzročajo izločanje soli, poleg glukokortikoidov pod nadzorom aktivnosti renina predpisujemo mineralokortikoide s povečanjem terapevtskih odmerkov ob pojavu sočasnih bolezni.

Določene težave pri obvladovanju bolnika se pojavijo v primerih, ko bolezen ni diagnosticirana v porodniški bolnišnici in je deklica s hudo virilizacijo genitalij registrirana in vzgojena kot deček. Pri odločitvi za povrnitev ženske spolne identitete kirurško plastično kirurgijo in hormonsko terapijo dopolnimo s psihoterapevtsko podporo. Odločitev o ohranitvi civilnega moškega spola in odstranitvi maternice in dodatkov se sprejme v izjemnih primerih na vztrajanje bolnikov, vendar se ta pristop šteje za napačnega.

Prognoza in preventiva

Napoved za pravočasno odkrivanje adrenogenitalnega sindroma in ustrezno izbrano terapijo je ugodna. Tudi pri bolnikih s pomembno virilizacijo genitalij po plastični operaciji je možno normalno spolno življenje in naravni porod. Hormonsko nadomestno zdravljenje za katero koli obliko AGS spodbuja hitro feminizacijo - razvoj mlečnih žlez, pojav menstruacije, normalizacijo cikla jajčnikov in obnovo generativne funkcije. Preprečevanje bolezni se izvaja v fazi načrtovanja nosečnosti.

Če so bili v družini opaženi primeri takšne patologije, je indicirano posvetovanje z genetikom. Izvajanje ACTH testa za oba zakonca omogoča diagnosticiranje heterozigotnega prevoza ali latentnih oblik adrenogenitalne motnje. Med nosečnostjo lahko sindrom odkrijemo z rezultati genetske analize celic horionskih resic ali vsebine amnijske tekočine, pridobljene z amniocentezo. Neonatalni presejalni pregled, ki se izvaja 5. dan po rojstvu, je namenjen odkrivanju povečanih koncentracij 17-hidroprogesterona za hitro izbiro terapevtske taktike.