Diagnoza in zdravljenje kolapsa sapnika pri psih. Bronhoalveolarno izpiranje Indikacije za bronhoalveolarno izpiranje

Danes je optična bronhoskopija običajen standardni diagnostični postopek, ki omogoča neposreden pregled zgornjih in spodnjih dihalnih poti. V procesu premikanja endoskopa skozi nazofarinks, sapnik, velike bronhije je mogoče zlahka določiti količino sluzi, pa tudi stopnjo edema sluznice in bronhospazma. Poleg pregleda dihalnih poti je ena od velikih prednosti bronhoskopije možnost vzorčenja velikih in malih dihalnih poti ter alveolov. Nastale vzorce nato analiziramo na celične in necelične sestavine.
V zadnjih letih je v primerih suma na difuzno vnetno bolezen bronhoalveolarno izpiranje (BAL) z uporabo endoskopa ali posebne cevke nekoliko bolj priljubljeno kot bolj tradicionalne metode pridobivanja vzorcev, kot je aspiracija sapnika. Dolga leta je veljalo, da vzorčenje iz spodnjega sapnika zagotavlja reprezentativne informacije o zdravju alveolov in majhnih dihalnih poti, saj se proste celice dihalnih poti iz perifernih pljuč sčasoma sperejo proti sapniku za odstranitev.
Vendar pa je velika klinična študija primera pri mladih športnih konjih s slabo zmogljivostjo, povezano z boleznijo spodnjih dihalnih poti, pokazala, da citološki in bakteriološki izvidi slabo korelirajo med aspiracijo sapnika in vzorci BAL. Študije so pokazale, da se je število različnih celic v citoloških pripravkih iz trahealnih aspiratov in BAL istega konja močno razlikovalo. To nakazuje, da vzorci iz zbiranja sapnične tekočine morda ne odražajo natančno celične populacije in izločkov, ki so prisotni v majhnih dihalnih poteh in alveolah. To je pomembno, ker so intoleranca za vadbo, vnetna poškodba dihalnih poti in hiperodzivnost povezani z boleznijo malih dihalnih poti, citologija BAL pa je najboljše diagnostično orodje. Poleg tega so bili bolj pozitivni rezultati doseženi z bakterijsko kulturo trahealnih aspiratov kot s kulturo BAL, izvedeno v istem primeru. Tako spodnji del sapnika očitno vsebuje normalno bakterijsko floro, ki je v majhnih dihalnih poteh in alveolah morda ni. Zaradi teh razlogov postaja BAL vse bolj priljubljeno orodje za ocenjevanje vnetja v distalnih (malih) dihalnih poteh v primerjavi s pridobivanjem vzorcev z aspiracijo sapnika.
Da bi upravičili vrednost diferencialnega števila celic v BAL kot dodatnem diagnostičnem orodju za oceno dihalnega sistema, so poleg rutinskega kliničnega pregleda potrebne tudi druge kvantitativne meritve. V zadnjih dveh desetletjih je bil sindrom emfizema podrobno proučen in več raziskovalnih laboratorijev po svetu je jasno pokazalo visoko korelacijo med diferenciacijo celic BAL in rezultati študije pljučne funkcije in histaminskega bronhialnega izziva pri konjih z emfizemom. V zadnjih letih je podobno značilno delovanje pljuč pri mladih športnih konjih z neinfekcijsko vnetno boleznijo dihalnih poti (IAD) skladno s temi podatki za diagnostično uporabnost bronhoalveolarnega izpiranja.
Namen tega poglavja je razpravljati o uporabi tehnike bronhoalveolarnega izpiranja kot orodja za prepoznavanje in karakterizacijo vnetja pljuč pri konjih, ki trpijo za difuzno pljučno boleznijo, kot je IAD pri mladih športnih konjih, in sindrom emfizema odraslih. Poleg tega so virusne in bakterijske bolezni pljuč na kratko obravnavane z vidika njihove diagnoze z metodo bronhoalveolarnega izpiranja.

INDIKACIJE ZA BRONHOALVEOLARNO LAVAŽO

Vnetje spodnjih dihalnih poti pri konjih se lahko razvije iz različnih razlogov. Konji katere koli starosti lahko zbolijo za nalezljivim (bakterijskim/virusnim) in neinfekcijskim IAD in lahko kažejo različne klinične, fiziološke in patološke znake. V veliki prospektivni študiji 2-3 let starih polnokrvnih živali v šolanju sta bila kašelj in izcedek iz nosu na drugem mestu šele po šepanju kot najpogostejši vzrok zamujene dni treninga. Neinfekcijska bolezen dihal je najpogostejša bolezen dihal, ki se pojavlja pri mladih in odraslih športnih konjih.
Prevladujoča značilnost IAD je obstrukcija dihalnih poti kot posledica kopičenja izločkov, zadebelitve sten dihalnih poti, preoblikovanja dihalnih poti in sčasoma, v naprednih primerih, izgube sposobnosti ohranjanja majhnega premera lumena dihalnih poti. Hiperreaktivnost dihalnih poti je posledica vnetnega procesa in vodi v nadaljnjo obstrukcijo zaradi bronhospazma in drugih funkcionalnih nepravilnosti. Pri zdravih konjih se bronhospazem pojavi kot odziv na inhalirane histaminske aerosole v koncentraciji 16 mg/ml. Nasprotno pa pri starejših konjih z emfizemom pride do bronhokonstrikcije zaradi vdihanega histamina pri koncentracijah, manjših od 8 mg/ml. Pri športnih konjih, starih od 2 do 5 let z IAD, se bronhokonstrikcija pojavi kot odziv na inhalirani histamin pri koncentracijah, ki so že 2–3 mg/ml, kar kaže na še večjo hiperodzivnost dihalnih poti. Ta močna hiperodzivnost dihalnih poti je povezana s povečanim številom vnetnih celic v vzorcih BAL, zato je BAL izjemno uporabno orodje za raziskovanje narave, osnove vnetne bolezni dihalnih poti.
Razširjenost slabe zmogljivosti zaradi težav z dihali je pomembna, zlasti pri dirkalnih konjih. Pogoste respiratorne nenormalnosti pri tej živalski populaciji vključujejo IAD, pljučno krvavitev, ki jo povzroča vadba, in disfunkcijo zgornjih dihalnih poti. V tem kontekstu IAD pomembno prispeva k podstandardni atletski uspešnosti, prekinitvi tekmovanja ali treninga in na koncu predčasnemu prenehanju športne kariere. Histološka preiskava pripravkov pljučnih rezin starejših konj (>10 let) je pokazala znatno razširjenost neinfekcijske IAD v tej starostni skupini. Zato ima IAD pomembno vlogo pri zdravju in zmogljivosti konj vseh starostnih skupin in športnih disciplin. Bronhoskopija in bronhoalveolarno izpiranje za ugotavljanje narave in obsega tega vnetja sta izjemno pomembna za določitev ustreznega zdravljenja in prognoze v vsakem posameznem primeru.
Bolj redke patologije, a pomembne tudi pri športnih konjih vseh starosti, so septične pljučne bolezni, kot so pljučni abscesi in parapneumonični izlivi. Abscesi so običajno lokalizirani v kranialnem delu desnega ali levega kavdalnega režnja pljuč." Te bolezni je mogoče klinično zlahka prepoznati zaradi prisotnosti zvišane telesne temperature, anoreksije in občutljivosti pri palpaciji prsnega koša. Sum na bronhopnevmonijo ali pljučni absces je rentgensko potrjeno. Vendar je pri takšnih bolnikih bronhoskopija še vedno pomembna tako za diagnostične kot za terapevtske namene.Med bronhoskopijo se zlahka odkrije rdečkasto rjav sluzni izloček v spodnjem sapniku.Nežno pomaknite endoskop globlje okoli tega akumulacije, pri čemer pazite, da ne Če se dotaknete teh izločkov, je pogosto mogoče slediti traku razbarvanega sluzasto-gnojnega izločka in identificirati specifičen segmentni bronhusni vir. Nato se lahko s pomočjo biopsijskega kanala bronhoskopa vstavi polietilenski kateter v določen bronhus, da dobimo sterilno vzorec izločkov za bakterijsko kulturo in citol logična analiza. Ko je ta postopek končan, lahko izvedemo infuzijo v prizadeti bronhus in takojšen odsesavanje majhne količine tekočine (približno 200-250 ml v 2 ali 3 injekcijah), da odstranimo presežek eksudata. Ta proces se imenuje "stranišče" dihalnih poti, ne bronhoalveolarno izpiranje. Ta postopek prinaša terapevtske koristi z zmanjšanjem bakterijskega napada in zmanjšanjem eksudativne kongestije v prizadetem območju pljuč. Po končnem sesanju tekočine in pred odstranitvijo endoskopa lahko lokalno injicirate odmerek raztopljenega antibiotika na prizadeto območje. Ta postopek lahko ponavljamo vsak dan ali vsak drugi dan kot sestavino zdravljenja bakterijske bronhopnevmonije v kombinaciji s sistemsko terapijo.

POSTOPEK BRONHOALVEOLARNE LAVAŽE

BAL se pri večini konj lahko izvaja v sočnih znakih z blago sedacijo (ksilazin 0,3-0,5 mg/kg IV ali romifidin 0,03-0,05 mg/kg IV) in anestezijo dihalnih poti z lokalnim anestetikom (0,4 % raztopina lidokaina brez epinefrina). Ta postopek je mogoče izvesti z 1,8-2 m bronhoskopom ali s posebno cevjo BAL (Bivona Medical Technologies, Gary, Ind.). Ko je bronhoskop ali BAL cev v sapniku, doseženje bifurkacije sapnika običajno izzove kašelj. Zato je na tej stopnji koristno infundirati 60-100 ml predhodno segrete raztopine lidokaina (0,4 % brez epinefrina) za desenzibilizacijo receptorjev za kašelj, ki se nahajajo v bifurkaciji. ), ki se vnese globlje. Predhodno segreto fiziološko raztopino (200-300 ml) hitro infundiramo v pljuča in nato aspiriramo.
Celoten volumen fiziološke raztopine, ki jo je treba infundirati, je treba razdeliti na dva ločena bolusa s čim več tekočine med vsakim bolusom. Na splošno vrnitev 40-60 % celotnega infuzata kaže na zadovoljiv BAL. Pri konjih z napredovalo boleznijo se majhne količine umaknejo in manjša je nagnjenost k manjšemu nastajanju pene (površinsko aktivne snovi). Vzorci tekočine BAL se nato združijo in shranijo na ledu, če obdelava ni mogoča v 1 uri po prejemu. Tekočino je treba pregledati makroskopsko, da odkrijemo luskaste ostanke ali razbarvanje. Eno ali dve epruveti za serum ali etilendiamintetraocetno kislino (EDTA) napolnimo s tekočino VAL in centrifugiramo (1500 vrt/min 10 minut); po odstranitvi supernatanta iz kapljice usedline naredimo brise, ki jih nato posušimo na zraku. Pri pripravi brisa je treba stekelce hitro posušiti na zraku z majhnim namiznim ventilatorjem, da se dobro ohrani celična morfologija. Tako narejene brise lahko hranite pri sobni temperaturi do 8-10 mesecev z majhnimi celičnimi spremembami. Zračno posušene brise za interpretacijo celičnih in neceličnih komponent lahko obarvamo z Diff-Qnik, Wright-Giemsa, May Grmnwald, Leishman ali Gramom. Celični profil in morfologija lahko zagotovita namige o naravi poškodbe dihalnih poti, vnetja in imunološkega odziva pljuč na okužbe ali tuje antigene.

DIFERENCIALNO ŠTEVANJE CELIC V ŽOGLI IN NJIHOVA INTERPRETACIJA

Na terenu se količina aplicirane tekočine pogosto spreminja in se giblje od 60 do 300 ml sterilne fiziološke raztopine na VAL. Poleg tega se lahko pri konjih s hudim bronhospazmom količina odvzete tekočine znatno zmanjša. Zaradi teh okoliščin učinek redčenja otežuje natančen izračun skupnega števila celic z jedrom, in glede na velik razpon vrednosti TaKoii je število majhne klinične vrednosti pri interpretaciji vnetnih stanj pljuč in se šteje za nimajo nobene diagnostične vrednosti.

Po drugi strani pa razredčitev skoraj ne vpliva na diferencialno številčnost celičnih tipov in je dragocena pri karakterizaciji patološkega povečanja številčnosti specifičnih celičnih populacij. Tako je z diferencialnim štetjem celic mogoče ugotoviti značilnosti septičnih, nevnetnih in virusnih vnetnih bolezni dihal, kar pomaga pri odločitvi glede terapevtskega pristopa v vsakem posameznem primeru. Določeni so bili razponi vrednosti za diferencialno število celic BAL pri zdravih konjih, konjih z emfizemom in zmogljivih konjih s slabo zmogljivostjo. V vsaki od posameznih skupin so prisotni značilni citološki znaki.

Diferencialno število celic pri zdravih konjih

Razpone diferencialnih števil celic BALF smo ugotavljali s pridobivanjem vzorcev BALF pri konjih brez bolezni dihal, kar smo potrdili z različnimi metodami. vključno s kliničnim pregledom, testiranjem pljučne funkcije in, v nekaterih primerih, odsotnostjo hiperodzivnosti dihalnih poti na bronhoprovokacijo s histaminskim aerosolom (slika 8.2-1). Pri mladih konjih (starih 6 let) lahko populacija nevtrofilcev pri zdravih živalih v povprečju znaša do 15 % (na podlagi zgoraj opisanih diagnostičnih metod), pri čemer se odstotek populacije makrofagov in limfocitov ustrezno zmanjša.

Nenormalnosti v diferencialni številčnosti celic

Sindrom emfizema je pogosto diagnosticirana bolezen dihal pri odraslih konjih z značilno anamnezo, kliničnimi znaki, nenormalnimi testi pljučne funkcije in hiperodzivnostjo dihalnih poti. Vendar pa v takih primerih nevtrofilci pogosto predstavljajo več kot tretjino diferencialne številčnosti vseh vnetnih celic in igrajo pomembno vlogo pri kliničnem sindromu in prej omenjeni hiperodzivnosti dihalnih poti. Citološki pripravki BAL iz konj z emfizemom imajo pogosto obilno sluznico s številnimi netoksičnimi in apoptotičnimi (starajočimi) nevtrofilci. zaprt v tej sluzi. Pri BAL pri konjih z emfizemom se poleg povečanega števila nevtrofilcev znatno poveča tudi skupno število mastocitov, eozinofilcev, limfocitov, makrofagov in epitelijskih celic. Te celice je treba prepoznati in oceniti ločeno od nevtrofilcev. Število odluščenih epitelijskih celic se običajno poveča zaradi prizadetosti sluznice zaradi hudega vnetja.Pri konjih z emfizemom so poleg teh žleznih višjih celičnih komponent v BAL pogosto prisotne tudi necelične strukture, kot so Kurschmannove spirale. pripravki, ki kažejo na kronično neseptično vnetno bolezen dihalnih poti.

ZAKLJUČEK

BAL se očitno pojavlja kot močno dodatno diagnostično orodje za pomoč pri diagnozi kliničnih in subkliničnih bolezni spodnjih dihal, kot so neinfekcijske vnetne bolezni dihalnih poti pri mladih športnih konjih in ponavljajoča se obstrukcija dihalnih poti ali emfizem pri starejših konjih. Diferencialno število celic BALF za zdrave konje je dobro uveljavljeno z uporabo splošno sprejetih standardiziranih postopkov in kakršno koli odstopanje od normalnih citoloških profilov bo pomagalo pri prepoznavanju širokega spektra neseptičnih vnetnih stanj. Za različne motnje v prihodnosti lahko zdravniki za kopitarje zagotovijo natančnejše respiratorne prognostične informacije za trenerje, športnike in lastnike. Poleg tega večina mladih in odraslih športnih konj z obilnimi količinami belih sluzasto-gnojnih izločkov v dihalih in izrazito povečanim odstotkom nevtrofilcev v celičnem diferencialu ne zazna septičnega procesa. Namesto tega takšni primeri kažejo na neseptično vnetno bolezen dihalnih poti.

Diagnostične možnosti bronhoalveolarnega izpiranja

M.V. Samsonova

Uvedba fibrobronhoskopije in tehnike bronhoalveolarnega izpiranja (BAL) v klinično prakso, ki omogoča pridobivanje bronhialnih lavaž (BS) in bronhoalveolarnih lavaž (BAS), je bistveno razširila diagnostične zmožnosti v pulmologiji. Zahvaljujoč tehniki BAL je postala možna uporaba cele vrste citoloških, bakterioloških, imunoloških, biokemičnih in biofizikalnih metod. Te študije prispevajo k pravilni diagnozi onkoloških bolezni in diseminiranih procesov v pljučih ter nam omogočajo tudi oceno aktivnosti vnetnega procesa v bronhoalveolarnem prostoru.

BAL tehnika

BAL se izvaja s fibrobronhoskopijo v lokalni ali splošni anesteziji. Bronhoskop se vstavi v lobarni bronhus (običajno srednji reženj desnega pljuča), bronhialno drevo speremo z veliko količino fiziološke raztopine, segrete na 37 ° C. Po pranju se raztopina v celoti aspirira iz bronhialnega drevesa.

Bronhoskop se vstavi v ustje segmentnega bronhusa in ga zapre. Skozi biopsijski kanal bronhoskopa se spelje polietilenski kateter in skozenj v lumen segmentnega bronha injicira 50 ml fiziološke raztopine, ki se nato popolnoma aspirira. Nastali del tekočine je izpiranje bronhijev. Nato se kateter pomakne 6-7 cm globoko v segmentno

Marija Viktorovna Samsonova -

doc. med. znanosti, vodja. laboratoriju. Inštitut za raziskave patološke anatomije za pulmologijo Roszdrava.

bronhus in delno injiciramo 4 porcije po 50 ml fiziološke raztopine, ki jih vsakič popolnoma aspiriramo. Ti mešani deli tvorijo bronhoalveolarno izpiranje.

Raziskovalne metode za BS in ALS

Glavne metode za preučevanje BS in ALS vključujejo biokemično in imunološko preiskavo supernatanta ter študij celičnega sedimenta. Hkrati se izračuna sposobnost preživetja celic BS in BAS, citogram, izvedejo se citokemične študije celic in citobakterioskopska ocena. V zadnjem času je bila razvita metoda za izračun makrofagne formule ALS pri različnih boleznih bronhopulmonalnega sistema. Študija BAL vam omogoča tudi oceno stanja površinsko aktivnega sistema pljuč z merjenjem površinske napetosti in preučevanjem fosfolipidne sestave površinsko aktivne snovi.

Bronhialni del BAL se uporablja za kvalitativne in kvantitativne mikrobiološke študije. Poleg tega lahko spremembe v celični sestavi BS določijo resnost vnetnega odziva v bronhialnem drevesu.

bronhialni epitelij 5-20%

vključno z

stebričasti epitelij 4-15% ploščati epitelij 1-5%

alveolarni makrofagi 64-88% nevtrofilci 5-11%

limfociti 2-4%

mastociti 0-0,5%

eozinofili 0-0,5%

Normalni citogram alveolarnega dela BAL (slika 1) je prikazan v tabeli. eno.

Diagnostična vrednost študije BS in ALS

Študija BS in ALS ima največjo diagnostično vrednost za oceno stopnje vnetja v traheobronhialnem drevesu, s pljučnimi tumorji in alveolarno proteinozo.

Citološka preiskava ALS ima visoko diagnostično vrednost le pri nekaterih pljučnih boleznih. Takšne nozologije vključujejo histiocitozo X, pri kateri se pojavljajo Langerhansove celice (v njihovi citoplazmi se med elektronsko mikroskopijo določijo značilna X-telesa, glede na imunofenotip so to CD1 + celice). S pomočjo ALS je mogoče potrditi prisotnost pljučne krvavitve. Študija ALS se kaže tudi pri preverjanju alveolarne proteinoze, za katero je značilna prisotnost zunajcelične snovi (slika 2), ki jo dobro definiramo s svetlobno (Phickova reakcija) in elektronsko mikroskopijo. Pri tej bolezni BAL služi ne le kot diagnostični, ampak tudi kot terapevtski postopek.

riž. 1. Normalna celična sestava ALS. Barvanje po Romanovskem. x400.

V primeru pnevmokonioze je izpostavljenost prašnemu agentu mogoče potrditi le s pomočjo študije ALS. Specifično diagnozo berilioze lahko izvedemo s preučevanjem funkcionalne proliferativne aktivnosti celic BAS kot odziva na delovanje berilijevih soli. Pri azbestozi lahko v ALS najdemo azbestna telesa (slika 3) v obliki značilnih vlaken – tako zunajcelično kot znotrajcelično. Ta telesa so azbestna vlakna, na katerih so agregirani hemosiderin, feritin in glikoprotein, zato so med reakcijo PAS in obarvanjem po Perlsu dobro obarvana. Izjemno redko se azbestna telesa nahajajo pri osebah, ki so imele nepoklicni stik z azbestom, medtem ko koncentracija takšnih delcev v BAS ne presega 0,5 na 1 ml. Psevdoazbestna telesa lahko najdemo tudi v BAS - s pnevmokoniozo, povezano z izpostavljenostjo premogovemu prahu, aluminiju, steklenim vlaknom itd.

Pri bolnikih s stanji imunske pomanjkljivosti (zlasti okužba s HIV) je BAL metoda izbire za odkrivanje povzročiteljev pljučnih okužb. Občutljivost BAL pri diagnozi okužbe s pnevmocistisom (slika 4) po nekaterih poročilih presega 95 %.

Pri drugih boleznih študija ALS ni zelo specifična, lahko pa zagotovi dodatne informacije, ki se ovrednotijo v kombinaciji s kliničnimi, radiološkimi, funkcionalnimi in laboratorijskimi podatki.

Pri difuznih alveolarnih krvavitvah (DAH), ki se pojavljajo pri različnih boleznih, lahko v ALS najdemo proste in fagocitirane eritrocite in siderofage (slika 5). ALS je učinkovita metoda za odkrivanje DAH tudi v odsotnosti hemoptize, ko je diagnoza tega stanja izjemno težka. DAH je treba razlikovati od sindroma akutne respiratorne stiske (ARDS),

pri katerih se pri ALS pojavljajo tudi siderofagi.

Kot del diferencialne diagnoze idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa (ELISA) citološka študija ALS omogoča izključitev drugih intersticijskih pljučnih bolezni. Tako zmerno povečanje deleža nevtrofilcev in eozinofilcev pri ALS ni v nasprotju z diagnozo ELISA. Bistveno povečanje odstotka limfocitov in eozinofilcev za ELISA ni značilno, zato je treba v teh primerih pomisliti na druge alveolitise (eksogene alergijske, medicinske ali poklicne).

Citološka preiskava ALS je občutljiva metoda pri diagnostiki eksogenega alergijskega alveolitisa (EAA). Visok odstotek limfocitov, prisotnost plazme in mastocitov ter "prašnih" makrofagov v kombinaciji z anamnestičnimi in laboratorijskimi podatki omogoča diagnosticiranje EAA. Morda pojav eozina pri ALS

Tabela 1 Normalni citogram ALS

Celična sestava ALS Nekadilci Kadilci

Citoza, število celic x106/ml 0,1-0,3 >0,3

Alveolarni makrofagi, % 82-98 94

Limfociti, % 7-12 5

Nevtrofilci, % 1-2 0,8

Eozinofili, %<1 0,6

Mastociti, %<1 <1

riž. 2. Zunajcelična snov pri ALS pri alveolarni proteinozi. Barvanje po Romanovskem. x400.

nofils ali velikanske večjedrne celice (slika 6). Med limfociti prevladujejo celice z imunofenotipom С03+/С08+/С057+/С016-. Ne smemo pozabiti, da se nekaj mesecev po začetku bolezni skupaj s T-supresorji začne povečevati število T-pomagalcev. Dodatne raziskovalne metode omogočajo izključitev drugih bolezni, pri katerih se poveča delež limfocitov pri ALS - difuzne bolezni vezivnega tkiva, z zdravili povzročeni alveolitis (LA), obliterans bronhiolitisa z organizirano pljučnico (OBOP), silikoza.

Pri sarkoidozi se poveča tudi delež limfocitov pri ALS, za sarkoidozo pa je značilna

riž. 4. Pneumocystis jiroveci pri ALS. Barvanje po Romanovskem. x400.

riž. 5. Siderofagi pri ALS. Barvanje po Perlsu. x100.

www.atmosphere-ph.ru

riž. 6. EAA: povečan delež eozinofilcev, nevtrofilcev, limfocitov v ALS, velikanska večjedrna celica. Barvanje po Romanovskem. x200.

riž. 7. »Amiodaron pljuča« (LA): makrofagi s penasto citoplazmo pri ALS. Barvanje po Romanovskem. x1000, potopitev v olje.

riž. 8. Limfocitni tip citograma ALS. Barvanje po Romanovskem. x1000, potopitev v olje.

razmerje med T-pomočniki in T-supresorji (CO4+/SE8+) je nad 3,5 (občutljivost te lastnosti je 55-95 %, specifičnost je do 88 %). Velikanske večjedrne celice (kot so celice tujega telesa) lahko najdemo tudi pri ALS pri bolnikih s sarkoidozo.

riž. 9. Nevtrofilni tip citograma ALS. Barvanje po Romanovskem. x1000, potopitev v olje.

Z zdravilnimi alveoli

tach morfološke spremembe v pljučih so lahko raznolike, pogosto opazimo alveolarni hemoragični sindrom ali OBOP. V citogramu ALS je mogoče opaziti povečanje deleža eozinofilcev, nevtrofilcev, najpogosteje pa v LA je opis

Tabela 2. Primeri uporabe citološke analize ALS za diferencialno diagnozo (po OreP M. et al., 2000)

Indikatorji citograma

ALS in njihova ocena

Klinični primeri citograma ALS

Citoza, x104/ml 29 110 100 20 64

Makrofagi, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0

Limfociti, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2

Nevtrofilci, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2

Eozinofili, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2

Mastociti, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4

Plazemske celice, % 0 0,2 0 0 0

razmerje CO4+/CO8+ 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8

Bakterijska inokulacija - - - - -

Najverjetneje diagnoza Sarkoidoza EAA LA ELISA AEP

Verjetnost pravilne diagnoze*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Ni izračunano

* Izračunano z uporabo matematičnega modela. Oznake: AEP - akutna eozinofilna pljučnica.

povečati odstotek limfocitov, med katerimi praviloma prevladujejo celice CD8 +. Zelo visoka vsebnost nevtrofilcev pri ALS se pojavi pri jemanju antidepresiva nomifenzina (delež nevtrofilcev lahko doseže 80%, čemur sledi njegovo zmanjšanje in sočasno povečanje števila limfocitov). Pri LA, ki ga povzroča amiodaron (»amiodaronska pljuča«), se pojavijo specifične spremembe ALS v obliki pojava velikega števila »penastih« makrofagov (slika 7). To je zelo občutljiv, a ne zelo specifičen znak: enake makrofage lahko najdemo pri drugih boleznih (EAA, OBOP), pa tudi pri bolnikih, ki jemljejo amiodaron v odsotnosti alveolitisa (amiodaron poveča vsebnost fosfolipidov, zlasti v fagocitih ).

V drugih primerih, ko BAL ne razkrije zelo specifičnih znakov nobene bolezni, vam ta metoda omogoča, da omejite diferencialno diagnostično iskanje (tabel 2 in 3) na določeno skupino nozoloških enot z eno ali drugo vrsto alveolitisa:

Limfocitni (povečanje deleža limfocitov, slika 8): sarkoidoza, preobčutljivostni pnevmonitis, pljučnica po obsevanju, ELISA, kronični infekcijski proces v pljučih, AIDS, silikoza, Sjögrenov sindrom, Crohnova bolezen, kronična bolezen;

Nevtrofilni (povečanje deleža nevtrofilcev, slika 9): skleroderma, dermatomiozitis, akutni infekcijski proces v pljučih, maligna sarkoidoza, azbestoza, alveolitis, ki ga povzročajo zdravila;

Eozinofilni (povečanje deleža eozinofilcev, slika 10): Cherdzha-Straussov angiitis, eozinofilna pljučnica, alveolitis zdravil;

Mešano (slika 11): tuberkuloza. histiocitoza.

Pri diagnostiki pljučnega raka ima BAL metoda prednost

Tabela 3. Citološki parametri ALS v normi in njihove spremembe pri različnih patologijah (po podatkih OreP M. et al., 2000)

Alveolarni makrofagi Limfociti Nevtrofilci Eozinofili Plazemske celice Mastociti Razmerje CD4+/CD8+

Normalne vrednosti

Nekadilci 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8

85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%

Kadilci 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8

90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%

Neinfekcijske bolezni

Sarkoidoza T = =/T - =/T T/=/4

EAA “Penasto” MF TT T =/T +/- TT 4/=

Zdravilni “Penasti” MF TT T T +/- TT 4/=

alveolitis

ELISA T T / TT T - T =

OBOP “Penasti” MF T T T -/+ =/T 4

Eozinofilni T = TT +/- =/T 4

pljučnica

Alveolarni “penasti” MF T = = - N.d. T/=

proteinoza

Povezane bolezni T =/T =/T - =/T T/=/4

telesno tkivo

Pnevmokonioza VKV (delci) T T =/T - =/T T/=/4

Difuzno alveo- Barvanje = / T T = / T - N.d. =

larna krvavitev na Fe: +++

ARDS Barvanje za Fe: + T TT T - =/T 4/=

Maligni tumorji

Adenokarcinom = = = - = =

Limfangitis raka T T/= T/= -/+ T/= 4/=

Hemoblastoza T T T -/+ T 4/=

In okužba

Bakterijski HCV (bakterije) = TT T - N.d. =

Virusni HCV T T T - N.d. T/=

Tuberkuloza VKV (mikobakterije) T = T - T =

HIV HCV T T T/= - N.d. 4

Oznake: MF - makrofagi, VKV - znotrajcelični vključki; indikator: T - povečan; TT - znatno povečan; 4 - spuščen; =/T - ni spremenjeno, redko povečano; T/=/4 - se lahko dvigne, spusti ali ne spremeni; Т/ТТ - povečan, redko znatno povečan; T/= - povečan, redko spremenjen; 4/= - znižano, redko spremenjeno; = - ni spremenjeno; - ne; -/+ - redko; +/- srečati; N.d. - ni podatkov.

* Podatki so predstavljeni v absolutnih številkah x104ml-1.

pred preiskavo sputuma v zvezi z odkrivanjem tumorskih celic, saj je material lahko

iz režnja ali segmenta, kjer je tumor lokaliziran. BAL je bolj verjetno

diagnosticirati periferne tumorje, vključno z bronhioloalveolarnim rakom (slika 12).

riž. 10. Eozinofilni tip citograma ALS, kristali Char-Co-Leyden. Barvanje po Romanovskem. x200.

riž. 11. Mešani tip citograma ALS: povečanje deleža limfocitov, nevtrofilcev, eozinofilcev. Barvanje po Romanovskem. x1000, potopitev v olje.

riž. 13. ALS pri kroničnem bronhitisu: prisotnost cilindričnih ciliratnih celic, nevtrofilcev, kopičenje kokne flore. Barvanje po Romanovskem. x1000, potopitev v olje.

riž. 14. Mycobacterium tuberculosis pri ALS. Barvanje Tsil-Neel-sen. x1000, potopitev v olje.

riž. 15. Psevdomicelij glive Candida albicans pri ALS. Barvanje po Romanovskem. x200.

Citobakterioskopska metoda omogoča odkrivanje in polkvantificiranje vsebnosti bakterij (slika 13), mikobakterij (slika 14) in gliv (slika 15) v BAS. Ti rezultati (bakterije lahko ločimo po Gramu) služijo kot osnova za predpisovanje ustrezne antibiotične terapije, dokler niso na voljo rezultati bakteriološke preiskave. V kazuističnih

riž. 16. Znatno povečanje števila nevtrofilcev pri ALS, številnih protozoji tipa ameba. Barvanje po Romanovskem. x200.

Študija ALS omogoča oceno stopnje aktivnosti vnetnega procesa pri nalezljivih boleznih in učinkovitosti terapije. Za nizko stopnjo vnetne aktivnosti je značilno povečanje deleža nevtrofilcev v ALS za 10 %

srednje - do 11-30%, visoko - več kot 30%.

Uporaba histokemičnih metod za preučevanje celic BAL je možna z njihovo visoko sposobnostjo preživetja (več kot 80%).

Zaključek

Pri ocenjevanju sprememb, ugotovljenih pri BS in ALS, je treba upoštevati določena pravila in si zapomniti naslednje:

Ugotovljene spremembe so značilne samo za preučevani segment, zato jih je treba ravnati previdno, če proces ni razpršen;

Razkrite spremembe so značilne za določen čas;

Ker na pljuča hkrati vplivajo številni dejavniki (kajenje, onesnaževala itd.), je vedno treba izključiti možnost vpliva teh dejavnikov na razvoj pljučne patologije.

Černjajev A.L., Samsonova M.V. Patološka anatomija pljuč: Atlas / Ed. Chuchalina A.G. M., 2004.

Shapiro N.A. Citološka diagnoza pljučnih bolezni: Barvni atlas. T. 2. M., 2005.

Baughman R.P Bronhoalveolarno izpiranje. sv. Louis, 1992.

Costabel U. Atlas bronhoalveolarnega izpiranja. L., 1998.

Drent M. idr. // EUR. oz. Monografija. V 5. pon. 14. Huddersfield, 2000. str. 63.

Knjige Založbe "ATMOSFE"

Amelina E.L. et al Mukoaktivna terapija /

Ed. A.G. Chuchalina, A.S. Belevsky

Monografija povzema sodobne predstave o strukturi in delovanju mukociliarnega očistka, njegovih motnjah pri različnih boleznih dihal, raziskovalnih metodah; obravnavane so glavne in nemedikamentne metode korekcije mukociliarnega očistka pri bronhopulmonalni patologiji. 128 str., ilustr.

Za splošne zdravnike, terapevte, pulmologe, študente medicine.

- To je bronhoskopska metoda za pridobivanje zardevanja s površine najmanjših bronhijev (bronhiol) in alveolarnih struktur pljuč za citološke, mikrobiološke, biokemične in imunološke študije. Včasih se uporablja v terapevtske namene za čiščenje vnetih dihalnih poti pred odvečnim izločanjem gnojne vsebine.

V veterinarski praksi to diagnostično metodo uporabljamo za citološko analizo pridobljenega materiala, pa tudi za bakteriološko preiskavo. Tako diagnoza vključuje kvalitativno / kvantitativno oceno celic, ki sestavljajo bronhialno sluz (pri bolniku na primer prevladuje eozinofilno ali nevtrofilno vnetje). Prav tako dobljeni material posejemo na hranilne medije, da ugotovimo, kateri patogen kolonizira površino bronhijev in titrira občutljivost najdenega mikroorganizma na antibiotike.

Kdaj točno se opravi študija?

Zelo pogosto se k veterinarju pripeljejo živali z anamnezo kroničnih napadov kašlja (pojav simptomov je bil opažen pred več kot 1 mesecem), občasnega hrupnega dihanja, napadov astme itd.

Zanimivo je, da niti rentgenski pregled prsnega koša niti popolna krvna slika ali bris nosu/veznice ne morejo pomagati razlikovati med mačjo astmo in bronhitisom. Spremembe na rentgenskem posnetku prsnega koša so nespecifične: praviloma gre za isto vrsto krepitve bronhialnega ali bronho-intersticijskega vzorca. Kar zadeva izpiranje s površine zgornjih dihalnih poti, je treba spomniti, da je mikrobna pokrajina na ravni bronhiolov in sluznic nosnih poti zelo različna, in če se mikoplazma nahaja na površini očesne veznice , nimamo pravice reči, da ta patogen povzroča nepopravljive spremembe na ravni bronhijev.

Za pse lahko diagnozo kroničnega kašlja postavimo tudi z uporabo BAL. Tako je lahko pasji kašelj simptom zelo različnih bolezni, na primer infekcijski in idiopatski bronhitis na rentgenskem posnetku prsnega koša kažeta enake spremembe, vendar zahtevata popolnoma drugačno zdravljenje. Zelo dragocena metoda za izbiro terapije pri razvoju hude, refraktorne (rezistentne) pljučnice pri mladičih in mladih psih. Navsezadnje vam bakteriološka študija omogoča natančno določitev, kateri patogen je odporen na standardno antibakterijsko shemo. Prav tako je mogoče natančno in hitro izbrati potreben in specifičen antibiotik.

Poleg tega lahko z uporabo metode izključimo sindrom eozinofilne infiltracije pljuč, ki se razvije pri mladih živalih in zahteva agresivno steroidno terapijo za zaustavitev napadov, medtem ko steroidi, predpisani med aktivnim bakterijskim procesom, lahko ubijejo bolnika.

Kako poteka študija

Za odvzem brisa s površine bronhijev uporabljamo metodo bronhoskopije. Približno do nivoja bronhijev 2.-3. reda se vstavi bronhoskop, ki omogoča pregled površine bronhialnega drevesa, pa tudi izključitev morebitnih tujih predmetov, ki so prišli v dihala, na primer med aktivni tek. Nato s pomočjo bronhoskopa vnesemo majhno količino sterilne raztopine in jo zelo hitro vzamemo nazaj. Nastali material pregledamo pod mikroskopom in posejemo na posebna gojišča.

Varnost metode

Bronhoalveolarno izpiranje velja za varno, zelo učinkovito pri diagnozi in pogosto kurativno. Zanj je značilno izginotje kašlja za kratek čas po posegu. Zahteva minimalno anestezijo (sedacijo). Pri izvajanju posebne priprave nima stranskih učinkov.

Zakaj izvajati to raziskavo?

Zelo pomembno je razumeti, da kronični dolgotrajni progresivni kašelj pogosto kaže na razvoj nepopravljivih, hudih bronho-pulmonalnih težav, ki se tudi ob dobro izbrani terapiji morda ne odzovejo dobro na zdravljenje. Za mačjo astmo je značilno veliko tveganje za nenadno smrt. Tako se lahko s pravočasno diagnozo in izbrano terapijo že v zgodnji fazi znebite težav in bistveno izboljšata kakovost življenja vašega ljubljenčka.

veterinar
Filimonova D.M.

Avtorji): S.K. Sobakina, P.V. Belokopytov, A.N. Lapšin, S.G. Atanasova, A.A. Ivanova
Organizacije: Inovativni veterinarski center Moskovske veterinarske akademije
Revija: №5 - 2018

UDK 619:616.24

Ključne besede: bronhoalveolarno izpiranje, bronhoalveoli, bronhoskopija. Ključne besede: bronhoalveolarno izpiranje, bronhoalveoli, bronhoskopija/

Okrajšave: BAL, bronhoalveolarno izpiranje, surfaktant, surfaktant

Namen študije: opisati obstoječe tehnike izvajanja bronhoalveolarnega izpiranja

povzetek

Bronhoalveolarno izpiranje (BAL) je minimalno invazivna tehnika, ki se uporablja v humani in veterinarski medicini za vzorčenje spodnjih bronhijev in alveolarnih prostorov.

Vzorčenje BAL se uporablja za preučevanje prirojenega, celičnega in humoralnega celičnega odziva, ki je posledica prisotnosti populacije celic, ki lahko olajša diagnozo različnih difuznih pljučnih bolezni.

Bronhoalveolarno izpiranje (BAL) je minimalno invazivna tehnika, ki se uporablja v humani in veterinarski medicini za vzorčenje bronhijev in alveolarnih prostorov nižje generacije.

Vzorčenje BAL se uporablja za preučevanje prirojenega, celičnega in humoralnega celičnega odziva zaradi prisotnosti celične populacije, ki jo povzroča prisotnost populacije celic, ki lahko olajša diagnozo različnih difuznih pljučnih bolezni.

Bronhoskopija in BAL lahko zagotovita dokončne diagnoze v primerih vnetne bolezni dihalnih poti, bronhiektazije, eozinofilne pljučnice, pljučnih parazitov, bakterijske pljučnice, mikotične pljučnice in neoplazije.

Indikacije za BAL so kašelj, nejasne ali brez sprememb na rentgenskem posnetku pljuč, kljub manifestaciji kliničnih znakov, ki so skladni z boleznimi dihalnih poti, novotvorbami pljuč, pljučnico, stridorjem, odstranitvijo obstrukcije bronhialne sluzi.

Kontraindikacije za BAL so dispneja (relativna kontraindikacija) in koagulopatija.

Obstaja več meril, ki zagotavljajo, da raztopina vstopi v spodnja dihala (bronhoalveole): odstotek ekstrahirane tekočine in prisotnost površinsko aktivnega sloja.

Višji odstotek pridobljene raztopine (približno 50 %) kaže na vzorčenje iz spodnjih dihal. Mediana pridobljene raztopine pri psih 42-48%, pri mačkah 50-75%. Po drugi strani pa majhna količina ekstrahirane tekočine (< 40%) говорит о том, что проба взята из крупных дыхательных путей .

Površinsko aktivne snovi so fosfolipidi, beljakovine in ionska mešanica, ki jo pnevmociti tipa II izločajo v epitelno alveolarno površino, da zmanjšajo površinsko napetost alveole. Ker je pljučna površinsko aktivna snov v dihalnih poteh prisotna le v alveolarni epitelijski oblogi, prisotnost površinsko aktivne snovi v BAL potrjuje, da je bilo vzorčenje vzeto iz alveolov. V vzorcih BAL se površinsko aktivna snov pojavi kot pena (slika 1).

riž. 1. Prisotnost površinsko aktivnih snovi v vzorcu tekočine BAL

Citološka analiza ostaja osnova za oceno BAL. Običajno pri zdravi živali BAL vsebuje makrofage, limfocite, nevtrofilce, eozinofilce in mastocite.

Vzorci tekočine BAL se štejejo za nesprejemljive, če so bili kontaminirani z drugih območij dihalnih poti ali ne predstavljajo bronhoalveolarnega okolja.

BAL tehnika

Osnovna tehnika BAL vključuje infundiranje sterilne izotonične raztopine v spodnje dihalne poti in aspiracijo te raztopine. BAL se lahko izvaja na slepo, s prehajanjem katetra v pljuča skozi endotrahealno cev, z bronhoskopsko pomočjo ali pod fluoroskopskim vodenjem. BAL s pomočjo bronhoskopije vam omogoča vizualizacijo spodnjih dihalnih poti in usmerjanje BAL v najbolj prizadete režnje pljuč.

Izvajanje BAL pri psih

Bolezen spodnjih dihal pri psih povzroči strukturne spremembe bronhijev (npr. zadebelitev sluznice, povečana eksudacija) in spremembe v normalni celični populaciji epitelijske sluznice.

BAL pri psih se izvaja v splošni anesteziji. Za bolnike, pri katerih se izvaja BAL poseg, je priporočljiva kisikova podpora med in nekaj časa po posegu, dokler se nasičenost ne povrne v normalno stanje.

Med slepim BAL-om se sterilni sečnični kateter peroralno vstavi v sapnik skozi sterilno endotrahealno cev, dokler se nežno zagozdi v distalni bronhus in občuti upor. Paziti je treba, da kateter ne potisnemo predaleč v dihalno pot in ne izzovemo jatrogenega pnevmotoraksa s transbronhialno poškodbo pljučnega tkiva. Po tri- do petkratnem vnosu takoj injiciramo 25 ml ali 5 ml/kg (po različnih virih) tople (37 C) sterilne izotonične raztopine, izvedemo aspiracijo (transtrahealno izpiranje) in nato 2-3 ročne vdihe. izvajal z Ambu vrečko. Po tem se preostanek tekočine aspirira gravitacijsko ali s pomočjo aspiratorja. Dvig zadnjega dela živali lahko včasih poveča količino ekstrahirane tekočine (slika 2).

riž. 2. Dviganje hrbta živali za povečanje količine ekstrahirane tekočine

Ta metoda BAL pogosto zagotavlja izpiranje kaudalnih reženj pljuč (slika 3).

riž. 3. Nabor orodij za izvajanje BAL

Med bronhoskopsko BAL se bronhoskop oralno vstavi v sapnik. Pred izvedbo BAL se opravi popoln bronhoskopski pregled. Ko je mesto izpiranja identificirano, se bronhoskop previdno zagozdi v subsegmentni bronhus. Tesno prileganje bronhoskopa na preiskovani bronhus zagotavlja maksimalno ekstrakcijo injicirane raztopine. Ko se doseže tesno prileganje bronhu, se skozi biopsijski kanal bronhoskopa injicira toplo (37 ° C) izotonično raztopino. Za zmanjšanje tveganja za bronhospazem je priporočljiva uvedba tople izotonične fiziološke raztopine. Od 1 do 4-krat se injicira skupno 5 do 50 ml raztopine (1-2 ml / kg). Študije so pokazale, da uporaba prostornine v ml/kg teže povzroči večjo količino pridobljene tekočine. Vnos majhne količine raztopine morda ne bo zadostoval za dosego alveolov. Po injiciranju fiziološke raztopine v dihalni trakt pride do takojšnje aspiracije z brizgo ali z aspiratorjem, ki je zaporedno povezan z aspiracijskim ventilom bronhoskopa ali z sečničnim katetrom skozi sterilno zbiralno cevko. Pomanjkanje raztopine pri aspiraciji je lahko posledica kolapsa dihalnih poti, zato je treba na aspiracijsko brizgo uporabiti manj sile. Če je podtlak še vedno prisoten, se bronhoskop lahko umakne za nekaj milimetrov, vendar je v tem primeru lahko količina prejete tekočine manjša. Priporočljivo je odvzeti vzorce BAL iz več pljučnih rež, tudi pri difuzni pljučni bolezni. Bolniki z žariščnimi poškodbami pljuč (aspiracijsko pljučnico) naj izvajajo BAL samo iz prizadetega režnja pljuč. Če dobimo premajhen volumen raztopine ali če ni pene, je treba postopek ponoviti.

Raziskave humane medicine so pokazale, da BAL z bronhoskopsko pomočjo zagotavlja vzorce višje diagnostične kakovosti in zanesljivosti kot nevodena tehnika. Toda posebnost in posebna pozornost, ki ju je treba nameniti uporabi te tehnike v veterinarski medicini, je po našem mnenju težava pri pripravi instrumentalnega kanala za raziskavo, da bi izključili kontaminacijo instrumentalnega kanala bronhoskopa z vzorci BAL z floro.

Izvajanje BAL pri mačkah

riž. 4. Izvajanje BAL za mačko

Manjša velikost dihalnih poti pri mačkah otežuje bronhoskopijo. To je povezano z večjim številom zapletov v primerjavi z drugimi vrstami živali. Na primer, v retrospektivnem pregledu fleksibilne bronhoskopije in BAL pri mačkah v veterinarskem centru je bilo ugotovljenih 38 % zapletov v primerjavi s 5 % pri ljudeh. Večina (24 %) zapletov v tem pregledu se šteje za zmerne (npr. desaturacija hemoglobina). Priporoča se predhodna uporaba inhalacijskih bronhodilatatorjev (salbutamol, ipratropijev bromid) pred BAL pri mačkah. BAL pri mačkah se izvaja podobno kot BAL pri psih. Volumen injicirane raztopine se giblje do 20 ml ali 3-5 ml / kg, najpogosteje so dovolj 2-3 injekcije (slika 4).

Izvedene študije, ki so primerjale 2 načina aspiracije: ročno in sesalno, so pokazale, da aspiracija s sesanjem daje več aspirirane tekočine in boljše vzorce, vendar to ne vpliva na končne rezultate analize BAL.

BAL s fluoroskopijo

V retrospektivni študiji so pri mačkah izvedli BAL s fluoroskopijo. Intubiranemu bolniku smo uvedli 0,035" hidrofilno vodilno žico, skozi katero je bil vstavljen 8Fr rdeči gumijasti kateter. BAL smo izvedli z dvojno injekcijo 5 ml sterilne fiziološke raztopine, ki smo jo aspirirali z 20 ml brizgo. Zaradi BAL s fluoroskopijo se je neuspešno končala le kateterizacija lobanjskega desnega režnja pljuč, uspešna je bila kateterizacija preostalih pljučnih rež, rezultati citološke analize pa so izpolnjevali vse potrebne zahteve. Zato je lahko BAL s pomočjo fluoroskopije praktična, zanesljiva in varna tehnika za vzorčenje iz vseh pljučnih rež, razen desnega lobanjskega režnja (sliki 5, 6).

riž. 5. Izvajanje BAL s pomočjo rentgenskih žarkov na psu

riž. 6. Fluoroskopsko slikanje med BAL

Neželeni učinki in zapleti po BAL

Manjši zapleti lahko vključujejo krvavitev, vztrajno hipoksemijo, bronhospazem in vazovagalno sinkopo. Glavni zapleti vključujejo pljučnico, aritmije, pnevmotoraks, pnevmomediastinum, odpoved dihanja in srčni zastoj.

Vsi bolniki potrebujejo dodatno oksigenacijo po BAL. Če opazimo cianoza ali zmanjšanje nasičenosti, je potrebna dodatna oksigenacija. Če dodatni kisik ne zadostuje za bolnika, je treba razmisliti o drugih vzrokih, kot sta bronhospazem ali pnevmotoraks. Prav tako lahko po vsakem postopku izpiranja pride do začasnega poslabšanja dihalne funkcije ali kašlja.

Poročali so o primerih spontanega pnevmotoraksa. Redko so zapleti po BAL lahko usodni, takšni bolniki so imeli pred BAL dihalno stisko ali pa po posegu ni bilo mogoče obnoviti ustrezne oksigenacije in ventilacije.

Poročali so o 2-odstotni stopnji umrljivosti/evtanazije (2/101). V tej študiji je bila smrtnost povezana s sindromom dihalne stiske pred BAL. Te ugotovitve vodijo do zaključka, da je predhodna dispneja relativna kontraindikacija za BAL. Po BAL so poročali tudi o pomembnem bronhospazmu pri psih z eozinofilno boleznijo dihalnih poti, ki so jih zdravili z bronhodilatatorji in oksigenacijo. Retrospektivni pregled fleksibilne BAL bronhoskopije pri mačkah je poročal, da je 6 % mačk potrebovalo hospitalizacijo čez noč in kisikovo terapijo, 3 % je razvilo pnevmotoraks, 6 % pa je umrlo ali pa je bila evtanazija posledica neuspešnega ponovnega prezračevanja po posegu. O znatno manj zapletih so poročali pri mačkah, ki so predhodno prejemale terbutalin 0,01 mg/kg s.c. 12-24 ur. pred bronhoskopijo in BAL (8 %) v primerjavi z mačkami, ki prej niso prejele ničesar (40 %). Predobdelava z inhalacijskimi bronhodilatatorji (salbutamol, ipratropijev bromid) pred BAL preprečuje bronhokonstrikciju pri mačkah, občutljivih na alergene. Zato je trenutno priporočljivo predhodno zdravljenje z bronhodilatatorji pri mačkah pred bronhoskopijo.

Analiza tekočine BAL

Za najboljše rezultate je treba vzorce BAL obdelati v eni uri po odvzemu. Pri ocenjevanju citologije je treba vzorce lavaže iz vsakega režnja ovrednotiti ločeno. V eni študiji je 37 % psov imelo mešane rezultate pri ocenjevanju vzorcev iz različnih pljučnih rež.

V vsakem vzorcu je treba prešteti najmanj 200 celic. Najpogostejši tip celic, izoliran v BAL, je alveolarni makrofag. Tekočina BAL pri mačkah običajno vsebuje več eozinofilcev kot pri drugih vrstah.

Večina psov z bakterijskimi okužbami ima nevtrofilno vnetje. Psi s kroničnim bronhitisom se najpogosteje pojavljajo z mešanim vnetnim ali nevtrofilnim vnetjem. Pri psih z eozinofilno bronhopnevmonijo opazimo povečanje števila eozinofilcev (z 20% na 450%). Tudi mešano vnetje pogosto najdemo ob prisotnosti glivičnih okužb.

Nevtrofilno vnetje z intracelularnimi bakterijami ali brez njih lahko opazimo pri mačkah s pljučnico. Mačke z bronhitisom ali astmo imajo pogosto povišane eozinofile. Vendar pa nevtrofilno in eozinofilno vnetje nista patognomonična za infekcijski ali imunološki proces, saj lahko pri neoplaziji opazimo tako eozinofilno kot nevtrofilno vnetje.

Težko je diagnosticirati neoplazije iz vzorcev BAL. Vse celice je treba pregledati glede meril malignosti. V majhni študiji so mačke s histološko diagnosticiranim karcinomom pokazale nevtrofilno vnetje, vendar v citologiji tekočine BAL niso našli nobenih znakov raka. Druga študija je pokazala znatno prekrivanje v številu diferencialnih celic pri mačkah s pljučnico, bronhitisom in neoplazijo. Zaradi teh razlogov je treba število celic BAL razlagati v povezavi s kliničnimi znaki ter radiografskimi in bronhoskopskimi izsledki.

Običajno dihalne poti niso sterilne, zato lahko kvantifikacija bakterijskih celic pomaga razlikovati kontaminacijo od dejanske okužbe dihalnih poti. Za prisotnost bakterijske bronhopneumonije je značilna vsebnost več kot 1,7 * 10 3 enot, ki tvorijo kolonije na mililiter. Vse pridobljene vzorce je treba analizirati na prisotnost aerobov in mikoplazm. Testiranje na prisotnost gliv je treba opraviti na endemičnih območjih.

Poročajo o uporabi PCR pri diagnozi vrst Mikoplazma, Bordetella bronchiseptica in Toxoplasma gondii. Rezultate PCR je treba razlagati previdno, saj sta mikoplazma in bartonela lahko normalno prisotna v orofarinksu psov in mačk. Zato pozitivni rezultati ne zagotavljajo, da ti patogeni povzročajo bolnikove trenutne klinične znake. Poleg tega negativni rezultat ne izključuje prisotnosti okužbe. Čeprav je mikroorganizem lahko prisoten v dihalnih poteh, ga morda ni v majhnem vzorcu, ki se uporablja za ekstrakcijo DNK, kar ima za posledico lažno negativen rezultat.

Tabela 1.

Citologija po BAL

riž. Slika 7. Segmentirani nevtrofilci in alveolarni 8. Ciliran respiratorni epitelij

makrofagov na ozadju sluzi

riž. Slika 9. Segmentirani nevtrofilci na ozadju 10. Konglomerat epitelijskih celic

eozinofilni

rožnata vmesna snov - sluz

sklepi

Diagnostične vrednosti tega posega ne smemo preceniti, saj imajo bolniki z boleznimi dihal povečana tveganja, povezana z anestezijo in dihalnimi posegi. Tveganje postopka je treba vedno oceniti glede na pričakovane rezultate. Prav tako, kot kažejo študije, ima BAL, ki ga spremlja bronhoskopijo, manj zapletov in večjo diagnostično vrednost pridobljenih vzorcev. Izbira metodologije se lahko izvede tudi na podlagi materialne baze veterinarske ustanove, v vsakem primeru pa naj bi izvajanje BAL tehnično regulirali in izvajali usposobljeni strokovnjaki.

Literatura

1. Carol R. Reinero, DVM, PhD, Diplomate ACVIM (Interna medicina), University of Missouri – Columbia. Zbiranje tekočine za bronhoalveolarno izpiranje z uporabo slepe tehnike.

2. Standardizacija aspiracijskih tehnik bronhoalveolarne lavaže za optimizacijo diagnostičnega izkoristka vzorcev spodnjih dihalnih poti pri psih, avtorica Katharine Sarah Woods.

3. Mills PC, Lister AL. Uporaba razredčitve sečnine za standardizacijo celičnih in neceličnih komponent tekočine iz plevralne in bronhoalveolarne lavaže (BAL) pri mački. J. Fel. med. Surg. 2006; 8:105-110. Mordelet-Dambrine M., Arnoux.

4. Melamies MA, Jarvinen AK, Seppala KM, Rita HJ, Rajamaki MM. Primerjava rezultatov za tehnike bronhoalveolarnega izpiranja s prilagojeno težo in fiksno količino pri zdravih Beagleh. Am. J. Vet. Res. 72:694–698, 2011.

5. Chalker VJ, Owen WM, Paterson C, et al. Mikoplazme, povezane z nalezljivo boleznijo dihal pri psih. Mikrobiologija 150: 3491–3497, 2004.

6 Creevy K.E. Ocena dihalnih poti in fleksibilni endoskopski postopki pri psih in mačkah: laringoskopija, transtrahealno izpiranje, traheobronhoskopija in bronhoalveolarno izpiranje. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009; 39:869-880

7. Spector D, Wheat J, Beamis D, Rohrbach B, Taboada T, Legendre AM. Testiranje antigena za diagnozo blastomikoze. J Vet Intern Med 20: 711–712, 2006.

8. Egberink H, Addie D, Belak S, et al. Okužbe z Bordetella bronchiseptica pri mačkah. J Fel Med Surg 11: 610–614, 2009.

9. Anfray P, Bonetti C, Fabbrini F, Magnino S, Mancianti F, Abramo F. Kožna toksoplazmoza mačk: poročilo o primeru. Vet Dermat 16: 131–136, 2005.

10. American Thoracic Society. Smernice za bronhoalveolarno izpiranje. 8. julij 2012

11. Hawkins EC, Berry Cr. Uporaba modificirane želodčne sonde za bronhoalveolarno izpiranje pri psih. J Am Vet Med Assoc 1999; 215 (11): 1635-1638.

12. Hawkins EC, Davidson MG, Meuten DJ, et al. Citološka identifikacija Toxoplasma gondii v tekočini iz bronhoalveolarne lavaže eksperimentalno okuženih mačk. J Am Vet Med Assoc 1997; 210 (5): 648-650.

13. Hawkins EC, DeNicola DB. Citološka analiza vzorcev iz sapnika in tekočine iz bronhoalveolarne lavaže pri diagnozi mikotičnih okužb pri psih. J Am Vet Med Assoc 1990a; 197 (1): 79-83.

14. Hawkins EC, DeNicola DB, Kuehn NF. Bronhoalveolarno izpiranje pri ocenjevanju pljučne bolezni pri psu in mački: stanje tehnike. J Vet Intern Med 1990b; 4:267-274.

15. Hawkins EC, DeNicola DB, Plier ML. Citološka analiza bronhoalveolarne tekočine za izpiranje pri diagnozi spontane bolezni dihal pri psih: retrospektivna študija. J Vet Intern Med 1995; 9:386-392.

16. Johnson LR, Draženovič TL. Fleksibilna bronhoskopija in bronhoalveolarno izpiranje pri 68 mačkah (2001–2006). J Vet Int MEd 2007; 21:219-225.

17. Silverstein DC, Drobratz KJ. Klinična ocena dihalnih poti. V: Ettinger SJ, Feldman EC, ur. Učbenik veterinarske interne medicine. 7. izd. Saunders Elsevier: St. Louis, 2010: 1055–1066.

18. Yoneda KY, Morrissey BM. Tehnika gibljive bronhoskopije odraslih: 1. del. J Respir Dis 2008; 29(11):423-428.

19. Hawkins EC. bronhoalveolarno izpiranje. V: King LG, ur. Učbenik bolezni dihal pri psih in mačkah. Saunders Elsevier: St. Louis, 2004: 118-128.

20. Cooper ES, Schober KE, Drost WT. Huda bronhokonstrikcija po bronhoalveolarnem izpiranju pri psu z eozinofilno boleznijo dihalnih poti. J Am Vet Med izr. 2005; 227 (8): 1257-1262.

21. Johnson LR, Queen EV, Vernau W, et al. Mikrobiološka in citološka ocena tekočine iz bronhoalveolarne lavaže pri psih z okužbo spodnjih dihal: 105 primerov (2001-2011). J Vet Intern Med 2013;27(2):259-267.

22. Kirschvink N, Leemans J, Delvaux F, et al. Bronhodilatatorji pri bronhoskopiji so povzročili omejitev pretoka zraka pri mačkah, občutljivih na alergene. J Vet Intern Med 2005;19:161-167.

23. Padrid P.A. Laringoskopija in traheobronhoskopija psa in mačke. V: Tams TR, Rawlings CA, ur. Endoskopija malih živali. sv. Louis, MI: Elsevier Mosby, 2011: 331-359.

24. Fluoroskopsko vodeno bronhoalveolarno izpiranje (F-Bal) za vzorčenje spodnjih dihalnih poti mačk Hooi KS1, Defarges A1, Nykamp S1, Weese S2, Bienzle D2. Oddelki za klinične študije1 in patobiologijo2, Univerza Guelph, ON.

Bronhoalveolarno izpiranje je medicinski postopek, ki se uporablja v diagnostične in terapevtske namene pri bolnikih s patologijo bronhopulmonalnega sistema. Tehnika te manipulacije je izpiranje bronhialnega drevesa s posebno raztopino, ki ji sledi ekstrakcija. Če se postopek izvaja za diagnostične namene, se izvede laboratorijska študija odstranjene vode za pranje.

Indikacije

Izvajanje bronhoalveolarnega izpiranja je predpisano kot dodatna študija za razjasnitev narave in vzroka patologije dihalnega sistema.

Študija je indicirana za diagnozo:

diseminirani procesi v pljučih (sarkoidoza, tuberkuloza, azbestoza, fibrozirajoči alveolitis);
maligne neoplazme (vključno z metastatskimi lezijami);
žariščni patološki procesi nejasne etiologije (dolgotrajna in ponavljajoča se pljučnica, ki jih ni mogoče zdraviti z zdravili);
kronični vnetni procesi v bronhih (kronični bronhitis, bronhialna astma).

Postopek je kontraindiciran pri bolnikih s sočasnimi boleznimi v fazi dekompenzacije.

Diagnostična vrednost

Izpiranja, pridobljena s površine bronhijev in alveolov, se uporabljajo za mikrobiološke, biokemične, imunološke in citološke študije. V nekaterih primerih lahko citološka preiskava izpirkov celo nadomesti biopsijo. Najbolj informativna je celovita laboratorijska analiza.

V nekaterih primerih je nemogoče postaviti pravilno diagnozo brez študije bronhoalveolarnega izpiranja. Omogoča vam zanesljivo potrditev diagnoze mediastinalne oblike sarkoidoze. Rentgenske spremembe pri tej patologiji so odsotne zaradi specifične lokacije prizadetih bezgavk.

Usposabljanje

pripravljalne dejavnosti:

Pacient mora opraviti vse predpisane preglede, da ima lečeči zdravnik popolno sliko o bolnikovem zdravstvenem stanju in lahko ugotovi spremljajoče bolezni.
10-12 ur pred izpiranjem je treba zaužiti lahko večerjo (da preprečimo aspiracijo želodčne vsebine).
Na dan testa je kajenje strogo prepovedano (lahko povzroči izkrivljene rezultate).
Pomirjevala se jemljejo 2-3 ure pred študijo.
Neposredno pred začetkom manipulacije je potrebno izprazniti mehur in črevesje.

Bolniki z bronhialno astmo morajo imeti pri sebi inhalator z bronhodilatatorjem, saj lahko ta postopek izzove napad bronhospazma.

Zdravnik se individualno odloči o začasni prekinitvi zdravil, ki jih subjekt sproti uporablja.

Tehnika

Med bronhoskopijo se izvaja bronhoalveolarno izpiranje. Študija se lahko izvede z uporabo togega bronhoskopa (v splošni anesteziji) in z uporabo fleksibilnega fiberoptičnega bronhoskopa (pod lokalno anestezijo).

Druga metoda je bolj zaželena, ker ne zahteva splošne anestezije in jo bolniki bolje prenašajo.

Tehnika izvajanja je sestavljena iz naslednjih korakov:

Daje se ustrezna anestezija. Če je pregled načrtovan za izvedbo s togim bronhoskopom, potem anesteziolog opravi splošno anestezijo. Če se uporablja bronhoskop iz elastičnih vlaken, se lokalni anestetiki razpršijo na sluznico ust in žrela. Lokalna anestezija se izogne nelagodju bolečine med študijo, pomaga pa tudi pri zatiranju refleksov gagljenja in kašlja, kar lahko oteži manipulacijo.
Študija se izvaja v sedečem ali ležečem položaju na kavču. Potem ko preiskovanec zavzame ustrezen položaj, specialist počasi vpelje bronhoskop v dihala skozi nosno ali ustno votlino. Ob pravilni anesteziji pacient ne občuti nelagodja in bolečine.
S pomočjo video opreme se pregledajo sluznice dihalnih poti in ugotovijo morebitne nepravilnosti.
Izotonična raztopina, segreta na temperaturo človeškega telesa (37-39 ° C), se injicira v izbrani bronhus skozi poseben kateter. Nato vneseno tekočino aspiriramo z vakuumskim električnim ekstraktorjem. Skupna prostornina uporabljene raztopine je 150-300 mililitrov (odvisno od tega, koliko materiala je potrebno za laboratorijsko testiranje). Fiziološko fiziološko raztopino vnesemo v majhnih porcijah (po 10-30 mililitrov), medtem ko se prej vnesena tekočina v celoti odsesa.
Odstranjeno pralno vodo damo v sterilno posodo in pošljemo v laboratorij. Pridobljene brise je treba hraniti pri temperaturi pod 5 °C največ 2 uri od trenutka odvzema. Za shranjevanje in transport materiala je nemogoče uporabljati steklene posode, saj se v takih pogojih uničijo nekateri celični elementi.
Laboratorij proučuje celično sestavo materiala, pridobljenega iz sluznice bronhijev in alveolarnih prostorov. Prešteje se skupno število celic, odstotek različnih celičnih elementov in identificirajo atipične celice.
Pri izvajanju mikrobiološke študije se odkrijejo različne bakterije (Mycobacterium tuberculosis, pnevmokoki, Pseudomonas aeruginosa in drugi).
Biokemična študija pralne vode določa kvalitativno in kvantitativno vsebnost različnih kemikalij ter prisotnost in funkcionalno aktivnost encimov in biološko aktivnih snovi.

Dešifriranje rezultatov

Pri bolnikih z akutnim gnojnim vnetjem bronhijev ali pljučnega parenhima bo citološka preiskava pokazala znatno povečanje števila nevtrofilcev.

Zmerno povečanje števila limfocitov s hkratnim zmanjšanjem števila alveolarnih makrofagov bo kazalo na tuberkulozno etiologijo procesa.

Z bronhialno astmo bodo odkrite spremembe, značilne za alergijski proces (povečanje števila eozinofilcev za 10-15-krat).

Odkrivanje atipičnih celičnih elementov v testnem materialu kaže na prisotnost maligne neoplazme ali metastatske lezije pljuč.

Pri hemosiderozi bodo odkriti specifični hemosiderofagi.

Pri azbestozi bodo vidna mikroskopska kopičenja azbestnih prašnih delcev, imenovana azbestna telesa.

Med bakteriološkim pregledom se pridobljeni material položi na posebne hranilne medije. V prisotnosti patogenov v izpljunku bo prišlo do rasti kolonij mikrobov. Poleg tega se ugotavlja občutljivost inokulirane bakterijske flore na antibiotike, kar zdravniku pomaga izbrati najustreznejši režim zdravljenja za vsakega posameznega bolnika.

Povečana aktivnost encima elastaze, ugotovljena v biokemični analizi pralne vode, kaže na razvoj emfizema ali pnevmoskleroze. Ti podatki so še posebej pomembni v začetnih fazah razvoja patološkega procesa, saj druge metode še ne morejo zaznati nobenih sprememb. Kazalniki aktivnosti proteaz se pri številnih boleznih spreminjajo in so vredni le, če jih ocenjujemo v kombinaciji z drugimi podatki.

Bronhoalveolarno izpiranje je dragocena metoda za diagnosticiranje patologije bronhopulmonalnega sistema. Manipulacijo vsi bolniki dobro prenašajo in ima majhno tveganje za zaplete. Prednost metode je, da vam omogoča odkrivanje številnih patologij v najzgodnejših fazah razvoja.