Itsenko cushing pri otrocih. Cushingova bolezen in sindrom. Razprava o literaturnih podatkih in rezultatih

Itsenko-Cushingov sindrom je patološki proces, na nastanek katerega vplivajo visoke ravni glukokortikoidnih hormonov. Glavni je kortizol. Terapija bolezni mora biti celovita in usmerjena v zaustavitev vzroka, ki prispeva k razvoju bolezni.

Kaj povzroča bolezen?

Cushingov sindrom se lahko pojavi iz različnih razlogov. Bolezen je razdeljena na tri vrste: eksogeno, endogeno in psevdosindrom. Vsak od njih ima svoje razloge za nastanek:

1. Eksogeni. Razlogi za njegov razvoj vključujejo preveliko odmerjanje ali dolgotrajno uporabo steroidov med zdravljenjem druge bolezni. Praviloma se steroidi uporabljajo, kadar je potrebno zdraviti astmo, revmatoidni artritis.
2. Endogena. Njena tvorba povzroča notranje motnje v telesu.
3. Psevdo-sindrom. Obstajajo primeri, ko osebo obiščejo simptomi, podobni manifestacijam Cushingovega sindroma, vendar v resnici ni tako. To stanje se pojavi zaradi prekomerne telesne teže, kronične zastrupitve z alkoholom, nosečnosti, stresa in depresije.

Kako se bolezen manifestira?

Cushingov sindrom se pri vsakem bolniku manifestira na svoj način. Razlog je v tem, da se telo določene osebe na ta patološki proces odzove na svoj način. Naslednji so najpogostejši simptomi:

• povečanje telesne mase;
• šibkost, utrujenost;
• prekomerna poraščenost;
• osteoporoza.

Povečanje telesne mase

Zelo pogosto se simptomi Cushingove bolezni kažejo v hitrem pridobivanju telesne teže. Ta napoved je opažena pri 90% bolnikov. V tem primeru se maščobne plasti odlagajo na trebuhu, obrazu, vratu. Roke in noge, nasprotno, postanejo tanke.

Atrofija mišične mase je opazna na ramenih in nogah. Ta proces povzroči, da bolnik doživi simptome, povezane s splošno šibkostjo in utrujenostjo. V kombinaciji z debelostjo ta manifestacija bolezni povzroča bolniku znatne težave med vadbo. V določenih situacijah lahko človeka doleti bolečina, če vstane ali počepne.

Redčenje kože

Podoben simptom pri Cushingovem sindromu se pojavlja precej pogosto. Koža postane marmorirana, prekomerno suha in ima območja lokalne hiperhidroze. Pacient ima modrino, ureznine in rane se celijo zelo dolgo.

Prekomerna tvorba las

Takšni simptomi pogosto obiščejo žensko, ki ima diagnozo Itsenko-Cushingove bolezni. Lasje se začnejo oblikovati na prsih, zgornji ustnici in bradi. Razlog za to stanje je pospešena proizvodnja moških hormonov – androgenov s strani nadledvične žleze. Pri ženski poleg tega simptoma opazimo menstruacijo, pri moških pa impotenco in zmanjšanje libida.

Ta patologija je diagnosticirana v 90% primerov pri bolnikih s Cushingovim sindromom. Gre za sindrom bolečine, ki prizadene kosti in sklepe. Nastanek spontanih zlomov reber in okončin ni izključen. Če Itsenko-Cushingova bolezen prizadene otrokovo telo, je opazen zaostanek v razvoju otrokove rasti.

kardiomiopatija

Pri Cushingovem sindromu to stanje prizadene bolnika zelo pogosto. Pojavi se kardiomiopatija, običajno mešanega tipa. Vpliva na njegovo tvorbo, motnje elektrolitov ali katabolne učinke steroidov. Oseba ima naslednje simptome:

• kršitev srčnega ritma;
• visok krvni pritisk;

Poleg predstavljenih simptomov lahko Cushingov sindrom povzroči patologijo kot npr. Določi se v 10-20% primerov. Raven krvnega sladkorja lahko uravnavate s pomočjo posebnih zdravil.

V zvezi z živčnim sistemom se pojavijo naslednje manifestacije:

• letargija;
• depresija;
• evforija;
• slab spanec;
• steroidna psihoza.

Razvoj bolezni pri otrocih

Itsenko-Cushingova bolezen se pri mladih bolnikih diagnosticira zelo redko. Toda resnost poteka zavzema vodilni položaj med endokrinimi patologijami. Najpogosteje bolezen prizadene starejše otroke. Toda nemogoče je izključiti nastanek procesa pri predšolskih otrocih.

Patološki proces tako hitro zajema številne vrste presnove, zato je treba čim prej izvesti pravočasno diagnozo in zdravljenje.

Prvi znak bolezni pri otrocih je debelost. Maščoba se odlaga v zgornjem delu telesa. Obraz dobi obliko lune, barva kože pa je vijolično rdeča. Pri bolnikih predšolske starosti je enakomerna porazdelitev podkožnega maščobnega tkiva.

Pri 90 % bolnikov se diagnosticira zastoj v rasti. V kombinaciji s prekomerno telesno težo to vodi v dehidracijo. Za zaostajanje v rasti je značilno zapiranje epifiznih rastnih con.

Otroci, tako kot odrasli, začnejo rasti las, čeprav je prava puberteta odložena. Pri dečkih so takšni simptomi povezani z zamudo pri razvoju mod in penisa, pri deklicah pa s kršitvijo delovanja jajčnikov, hipoplazijo maternice, pomanjkanjem otekanja mlečnih žlez in menstruacije. Lasna linija začne vplivati ​​​​na področja telesa, kot so hrbet, hrbtenica, okončine.

Značilna manifestacija Cushingovega sindroma je kršitev trofizma kože. Ta simptom se izraža v tvorbi raztegljivih pasov. Praviloma se osredotočajo na spodnji del trebuha, stranice, zadnjico, notranjo stran stegen. Te črte so lahko predstavljene tako v ednini kot v množini. Njihove barve so roza in vijolične. Koža med tem postopkom postane suha, tanka, zelo enostavno jo je poškodovati. Pogosto na otrokovo telo prizadenejo abscesi, glive, furunkuloza. Na predelu prsnega koša, obraza in hrbta so akne. Na koži trupa in okončin se oblikujejo izpuščaji, podobni lišajem. Pojavi se akrocianoza. Kožo na predelu zadnjice spremlja suhost, na dotik pa je hladna.

Itsenko-Cushingova bolezen se pri otrocih najpogosteje kaže v obliki osteoporoze kostnega skeleta. Posledično pride do zmanjšanja kostne mase. Postanejo krhki, zato pogosto pride do zlomov. Lezija se nanaša na ravne in cevaste kosti. Ko pride do zloma, se opazijo njegove klinične značilnosti: odsotnost ali močno zmanjšanje bolečine na mestu zloma. Med celjenjem lahko nastane precej velik in dolgotrajen kalus.

Itsenko-Cushingov sindrom povzroča patološke spremembe v zvezi s srčno-žilnim sistemom pri otrocih. To se kaže v obliki neravnovesja elektrolitov in hormonske odpovedi. Povišan krvni tlak je v tem primeru obvezen. To je vztrajen in zgodnji simptom bolezni. Kazalniki tlaka so odvisni od starosti bolnika. Mlajši kot je, višji bo njegov krvni tlak. diagnosticirana pri skoraj vseh bolnikih.

Pri mladih bolnikih se pojavijo nevrološke in duševne motnje. Za te simptome so značilne naslednje značilnosti:

• multifokalna;
• obraba;
• drugačen izraz;
• dinamiko.

Pogosto pride do duševne motnje. To stanje se kaže v depresivnem razpoloženju, vznemirjenosti, pogosto bolnike obiščejo samomorilne misli. Ko Cushingov sindrom doseže stabilno remisijo, potem vse te manifestacije hitro izginejo.

Otrokom pogosto diagnosticirajo znake steroidne sladkorne bolezni, katere potek poteka brez acidoze.

Terapevtske dejavnosti

Zdravljenje bolezni vključuje najprej ukrepe, katerih namen je odpraviti vzrok patologije in uravnotežiti hormonsko ozadje. Itsenko-Cushingov sindrom lahko vključuje tri metode zdravljenja:

• zdravila;
• žarek;
• kirurški.

Zelo pomembno je, da se zdravljenje začne pravočasno, saj po statistiki, če se zdravljenje ne začne v prvih 5 letih od začetka, potem pride do smrti v 30-50% primerov.

Medicinska terapija

Takšno zdravljenje se osredotoča na kompleks zdravil, katerih delovanje je usmerjeno v zmanjšanje proizvodnje hormonov v skorji nadledvične žleze. Pogosto zdravnik bolniku predpiše zdravila v kombinaciji z drugimi metodami zdravljenja. Za zdravljenje Itsenko-Cushingovega sindroma se lahko bolniku predpišejo naslednja zdravila:

• mitotan;
• Metirapon;
• Trilostan;
• Aminoglutetimid.

Praviloma je treba ta zdravila uporabljati, kadar kirurška metoda zdravljenja ni dala pozitivnega rezultata ali je operacija preprosto nemogoča.

To metodo zdravljenja je priporočljivo uporabiti v primeru, ko je bolezen povzročil adenom hipofize. Radioterapija zaradi vpliva na hipofizo lahko zmanjša proizvodnjo adrenokortikotropnega hormona. Praviloma se ta metoda zdravljenja izvaja v kombinaciji z medicinskim ali kirurškim zdravljenjem. Pogosto se prav zaradi kombinacije z zdravili pojavi okrepljen učinek radioterapije na zdravljenje Cushingovega sindroma.

Kirurški poseg

Za zdravljenje bolezni je pogosto predpisana operacija. Vključuje odstranitev adenoma z mikrokirurškimi tehnikami. Bolnik se zelo hitro izboljša, učinkovitost takšne terapije pa je 70-80%. Če je Cushingov sindrom povzročil tumor nadledvične skorje, potem operacija vključuje ukrepe za odstranitev te neoplazme. Če je bolezen zelo huda, potem zdravniki odstranijo dve nadledvični žlezi, zaradi česar bo moral bolnik vse življenje uporabljati glukokortikoide kot nadomestno zdravljenje.

Itsenko-Cushingova bolezen je stanje, za katerega je značilna povečana proizvodnja glukokortikoidnih hormonov v nadledvičnih žlezah. Glavni znaki bolezni so debelost in visok krvni tlak. Zdravljenje daje pozitivne rezultate le, če so bili vsi terapevtski postopki izvedeni pravočasno.

Je v članku z medicinskega vidika vse pravilno?

Odgovorite le, če imate dokazano medicinsko znanje

Bolezni s podobnimi simptomi:

Debelost je stanje telesa, pri katerem se maščobne obloge začnejo kopičiti v presežkih v njegovih vlakninah, tkivih in organih. Debelost, katere simptomi so povečanje telesne mase za 20 % ali več v primerjavi s povprečnimi vrednostmi, ni le vzrok splošnega neugodja. Prav tako vodi do pojava psihofizičnih težav na tem ozadju, težav s sklepi in hrbtenico, težav, povezanih s spolnim življenjem, pa tudi težav, povezanih z razvojem drugih stanj, ki spremljajo takšne spremembe v telesu.

Sindrom kronične utrujenosti (skrajšano CFS) je stanje, pri katerem obstaja duševna in fizična šibkost, ki jo povzročajo neznani dejavniki in traja šest mesecev ali več. Sindrom kronične utrujenosti, katerega simptomi naj bi bili do neke mere povezani z nalezljivimi boleznimi, je tesno povezan tudi s pospešenim tempom življenja prebivalstva in povečanim pretokom informacij, ki dobesedno pade na človeka za njegovo kasnejše zaznavanje.

Apatija je duševna motnja, pri kateri oseba ne kaže zanimanja za delo, nobene dejavnosti, noče početi ničesar in je na splošno ravnodušna do življenja. Takšno stanje zelo pogosto pride v človekovo življenje neopazno, saj se ne kaže kot simptomi bolečine - človek morda preprosto ne opazi odstopanj v razpoloženju, saj lahko vzrok za apatijo postane popolnoma vsak življenjski proces in najpogosteje njihova kombinacija. .

Hiperandrogenizem je patološko stanje, ki se pojavi pri deklicah in ženskah, za katerega je značilna povečana raven androgenov v telesu. Androgen velja za moški hormon - prisoten je tudi v ženskem telesu, vendar v majhni količini, zato ima ženska, ko se njegova raven poveča, značilne simptome, vključno z prenehanjem menstruacije in neplodnostjo, moško dlako in nekaterimi drugimi. Sprememba hormonskega ozadja zahteva nujno korekcijo, saj lahko to povzroči razvoj številnih patologij v ženskem telesu.

Duševne motnje, za katere je značilno predvsem zmanjšanje razpoloženja, motorična zaostalost in miselne neuspehe, so resna in nevarna bolezen, ki ji pravimo depresija. Mnogi ljudje verjamejo, da depresija ni bolezen in poleg tega ne nosi nobene posebne nevarnosti, v kateri se močno motijo. Depresija je precej nevarna vrsta bolezni, ki jo povzroča pasivnost in depresija osebe.

Prekomerna proizvodnja glukokortikoidov (proizvaja jih skorja nadledvične žleze), kar je lahko posledica patologije samih nadledvičnih žlez (tumor, nodularna hiperplazija) ali hiperprodukcije ACTH (adenom hipofize). V prvem primeru se to stanje običajno imenuje Itsenko-Cushingov sindrom, v drugem - Itsenko-Cushingova bolezen.

Patogeneza hiperkortizolizma

osnova Itsenko-Cushingova bolezen je kršitev povratnih informacij v funkcionalnem sistemu hipotalamus-hipofiza - skorja nadledvične žleze, za katero je značilna nenehno visoka aktivnost hipofize in hiperplazija kortikotropov ali, veliko pogosteje, razvoj adenomov in hiperplazije hipofize, ki proizvajajo ACTH skorje obeh nadledvičnih žlez. Posledično se stopnja proizvodnje in skupno dnevno izločanje skoraj vseh frakcij kortikosteroidov poveča z razvojem simptomov hiperkorticizma. V jedru Itsenko-Cushingov sindrom leži nastanek avtonomnega benignega ali malignega tumorja nadledvične žleze ali nadledvične displazije.

Simptomi hiperkortizolizma

Za tipično simptomi hiperkortizolizma za katero je značilna generalizirana lezija skoraj vseh organov in sistemov, zmanjšanje stopnje rasti, povečanje telesne mase, neenakomerna porazdelitev maščobe, hirzutizem, strije, hiperpigmentacija, primarna ali sekundarna amenoreja, osteoporoza, mišična oslabelost. Itsenko-Cushingov sindrom se po simptomih in manifestacijah ne razlikuje veliko od Itsenko-Cushingove bolezni.

Značilnosti Itsenko-Cushingove bolezni pri otrocih je enakomerna porazdelitev maščobe pri 70% bolnikov in le 30% - njena klasična porazdelitev. Za Itsenko-Cushingovo bolezen pri otrocih je značilno zaostajanje v rasti (nanizem). Ena od značilnih značilnosti lezije kostnega okostja pri Itsenko-Cushingovi bolezni pri otrocih je kršitev vrstnega reda in časa okostenitve kosti skeleta, včasih pa tudi pojav drugih znakov patološke osifikacije.

Nevrološki znaki, ki jih najdemo pri otrocih z Itsenko-Cushingovo boleznijo, imajo različno resnost, vendar so nestabilni, prehodni. To je očitno posledica dejstva, da v večini primerov temeljijo na funkcionalnih spremembah zaradi možganskega edema ali dinamičnih premikih intrakranialnega tlaka zaradi visoke hipertenzije.

Z Itsenko-Cushingovo boleznijo pri otrocih, ne glede na spol, pride do zaostanka v spolnem razvoju s prezgodnjim pojavom spolne rasti las, kar je mogoče razložiti s prekomerno proizvodnjo nadledvične žleze skupaj z glukokortikoidi in androgeni. Otroci z Itsenko-Cushingovo boleznijo imajo nagnjenost k lahki krvavitvi, pogosto opazimo hemoragične izpuščaje, kar je povezano s spremembami v sistemu strjevanja krvi (znatno povečanje heparina v krvi, zmanjšanje protrombinskega indeksa), pa tudi redčenje in atrofija kože zaradi zmanjšanja vsebnosti tkivnih beljakovin in povečane prepustnosti kapilar.

Glede na stopnjo miopatskega sindroma, trofičnih motenj, osteoporoze, steroidne sladkorne bolezni, hipertenzije, duševnih motenj, imunske pomanjkljivosti in spolne disfunkcije ločimo različne stopnje resnosti bolezni.

Pri blagi obliki opazimo kombinacijo 3-4 znakov, značilnih za hiperkortizolizem - pogosteje displastična debelost, trofične kožne motnje, zmerna hipertenzija in spolna disfunkcija, blaga osteoporoza.

Z zmerno resnostjo Itsenko-Cushingova bolezen razvije skoraj vse simptome hiperkortizolizma.

Za hudo obliko je značilna prisotnost zapletov v obliki dekompenzacije srčno-žilnega sistema, hude osteoporoze z zlomi itd. razlikujejo topidni potek bolezni.

Diagnoza hiperkortizolizma

Glavna diagnostična merila so podatki o povečani aktivnosti hipofizno-nadledvičnega sistema in rezultati lokalne diagnostike. Za Itsenko-Cushingovo bolezen je značilno sočasno zvišanje ravni kortizola in ACTH v krvi ter povečano dnevno izločanje prostega kortizola in 17-OCS z urinom.

Pri izbrisani klinični sliki in rahlem povečanju delovanja skorje nadledvične žleze se rezultati majhnega deksametazonskega testa na podlagi sposobnosti deksametazona, da zavira izločanje ACTH, uporabijo za dokazovanje prisotnosti patološkega in izključitev funkcionalnega hiperkortizolizma.

Velik test deksametazona vam omogoča razlikovanje med Itsenko-Cushingovo boleznijo in Itsenko-Cushingovim sindromom (Velik test z deksametazonom se izvaja 3 dni - 2 mg deksametazona se daje 4-krat na dan ali 8 mg na dan. Test se upošteva pozitiven Če se drugi in tretji dan sproščanje 17-OCS zmanjša za več kot 50 %).

Z Itsenko-Cushingovo boleznijo vzorec je pozitiven, pri kortikosteromi pa negativen. Namen lokalne diagnoze pri Itsenko-Cushingovi bolezni je prepoznavanje makro- ali mikroadenomov hipofize in dvostranske nadledvične hiperplazije.

Z Itsenko-Cushingovim sindromom- tumor ene nadledvične žleze odkrijemo z zmanjšano ali normalno velikostjo druge. Za rešitev tega problema se uporablja rentgenska metoda preiskave - patologija turškega sedla, ultrazvok nadledvičnih žlez, računalniška tomografija, MRI, angiografija nadledvičnih žlez.

Diferencialna diagnoza hiperkortizolizma

Pri hudem hiperkortizolizmu se opravi diferencialna diagnoza med Itsenko-Cushingovo boleznijo in kortikosteromom, sindromom ektopične proizvodnje ACTH. Z izbrisano obliko - s pubertetnim mladostnim dispituitarizmom ali hipotalamičnim sindromom pubertete (PYUD).

Za PJD je značilna disfunkcija hipotalamo-hipofiznega sistema. Klinične manifestacije tega stanja so enakomerna debelost, več tankih strij, prehodna hipertenzija, visoka postava (v zgodnji puberteti), pospešena ali normalna diferenciacija kosti, folikulitis. Proge na koži od belkaste do vijolično rdeče so patognomonične za PJB. Razvoj sekundarnih spolnih značilnosti se začne pravočasno, vendar poteka hitro in se konča predčasno.

Rezultat PJB je lahko spontano okrevanje ali, redkeje, prehod v hipotalamični sindrom, Itsenko-Cushingovo bolezen.

Zdravljenje hiperkortizolizma

Pri zdravljenju teh bolnikov je pomen dietna terapija, terapija dehidracije, nootropi. Zdravljenje Itsenko-Cushingove bolezni kirurški, radiacijski in medicinski. Uporabljajo se tako njihova kombinacija kot monoterapija.

Hipersekrecija glukokortikoidov je lahko primarna, zaradi malonodularne ali nodularne hiperplazije skorje, adenoma ali maligne neoplazme nadledvične žleze, in sekundarna. Simptomi slednjega se pojavijo pri prekomernem izločanju ACTH z adenohipofizo ali ektopičnem izločanju ACTH s tumorji, ki niso hipofize (iz celic nevralnega grebena ali celic otočkov v timomu, nefroblastomu itd.) Klinična slika je odvisna od tega, kateri glukokortikoidi se izločajo. pri otroku v presežku. Razmislite o glavnih simptomih hipokorticizma in hiperkorticizma pri otroku.

Hiperkortizozem pri otrocih

Presežek glukokortikoidov je lahko posledica zdravljenja z glukokortikoidi (z zdravili povzročen Itsenko-Cushingov sindrom). Pri sekundarnem hiperkortizolizmu nastane dvostranska difuzna hiperplazija skorje nadledvične žleze zaradi hiperprodukcije ACTH, povezanega z adenomom hipofize (Itsenko-Cushingova bolezen) ali ektopičnim tumorjem, ki izloča ACTH (ektopični ACTH sindrom).

Simptomi hiperkortizolizma

Hkrati se pri otrocih pojavijo simptomi, kot so šibkost, utrujenost, hipotrofija mišic okončin, zaostajanje v rasti. Zanj je značilno povečanje apetita, debelost s prevladujočim odlaganjem maščobe na obrazu ("obraz v obliki lune" s svetlim rdečilom na licih) in v vratu ("bivolja dlaka"), zadnji del glave, zgoraj ključne kosti, v hrbtu in trebuhu. Na koži trebuha, prsnega koša, bokov in ramen se pojavijo vijolične ali vijolične strije in hipertrihoza.

Pojavijo se simptomi hiperkortizolizma: osteoporoza, zaostanek kostne starosti, razvije se arterijska hipertenzija, motena je toleranca za glukozo. V krvi se odkrijejo levkocitoza, limfopenija, eozinopenija, eritrocitoza, nagnjenost k povečanju koagulacije krvi, hipokalemična alkaloza, hiperholesterolemija.

Hipokorticizem pri otrocih

Hipokorticizem je zmanjšanje funkcij skorje nadledvične žleze (adrenalna insuficienca).

Kronična insuficienca nadledvične žleze

Kaže se s takšnimi simptomi hipokorticizma: splošna šibkost, hitra utrujenost, zaostanek v razvoju, anoreksija, izguba teže, hipoglikemija, občasna slabost, bruhanje, ohlapno blato, bolečine v trebuhu, arterijska hipotenzija.

1. Pri primarni kronični insuficienci nadledvične žleze opazimo hiperpigmentacijo kože in sluznic (zaradi povečanega izločanja ACTH), povečano potrebo po soli, hiponatremijo in hiperkalemijo (zaradi pomanjkanja aldosterona).
2. Pri sekundarni kronični insuficienci nadledvične žleze so ti simptomi odsotni, z izjemo razredčene hiponatremije.

Prirojena kronična insuficienca nadledvične žleze

Primarna prirojena kronična insuficienca nadledvične žleze najpogosteje se razvije pri otrocih z okvarami v encimih steroidogeneze, manj pogosto s hipoplazijo skorje nadledvične žleze. Prirojena disfunkcija skorje nadledvične žleze je skupina dednih bolezni (p), pri katerih je zaradi okvare enega od encimov ali transportnih proteinov motena biosinteza kortizola v skorji nadledvične žleze. Zmanjšanje sinteze kortizola povzroči prekomerno proizvodnjo ACTH, kar vodi v hiperplazijo skorje nadledvične žleze in kopičenje metabolitov, ki so pred okvarjeno stopnjo steroidogeneze. Obstaja 5 variant prirojene disfunkcije skorje nadledvične žleze, ki se pri otrocih razlikujejo (tabela)

Tabela. Klinične različice prirojene disfunkcije skorje nadledvične žleze

Oblika	Klinične manifestacije
Pomanjkanje steroidogenih beljakovin STAR (prirojena lipoidna hiperplazija nadledvične žleze)	sindrom izgube soli Lažni moški hermafroditizem hipogonadizem
Pomanjkanje 3phydroxysteroid dehidrogenaze	Klasična oblika: sindrom izgube soli, lažni moški in ženski hermafroditizem Neklasična oblika: prezgodnja adrenarha, menstrualne nepravilnosti, hirzutizem, akne, neplodnost
pomanjkanje 21 hidroksilaze (gen CYP2I)	Klasična oblika: sindrom izgube soli, lažni ženski hermafroditizem (prenatalna virilizacija) Neklasična oblika: prezgodnja adrenarha, menstrualne nepravilnosti, hirzutizem, akne, neplodnost
pomanjkanje 11 hidroksilaze (gen CYP11B1)	Klasična oblika: lažni ženski hermafroditizem (prenatalna virilizacija), arterijska hipertenzija Neklasična oblika: prezgodnja adrenarha, menstrualne nepravilnosti, hirzutizem, akne, neplodnost
pomanjkanje 17ahidroksilaze (gen CYP17)	Lažni moški hermafroditizem Zaostal spolni razvoj (pri deklicah) Arterijska hipertenzija

Sekundarna prirojena kronična insuficienca nadledvične žleze nastane zaradi prirojene patologije adenohipofize ali hipotalamusa.

Primarni pridobljeni hipokorticizem (Adcisonova bolezen) se trenutno najpogosteje razvije kot posledica avtoimunske lezije skorje nadledvične žleze (avtoimunski adrenalitis). Stanje je lahko del avtoimunskega poliglandularnega sindroma tipa I (Blizzardov sindrom) ali II (Schmidtov sindrom), lahko je povezano z obojestransko tuberkulozo nadledvične žleze, pa tudi s histoplazmozo. Redki vzroki za kronično insuficienco nadledvične žleze so Volmanova bolezen (dedna bolezen nalaganja lipidov), adrenolevkodistrofija (dedna bolezen, ki jo povzroča motena oksidacija maščobnih kislin), amiloidoza, metastaze novotvorb itd.

Sekundarne oblike pridobljene kronične insuficience nadledvične žleze (pomanjkanje ACTH ali kortikoliberina) so lahko posledica dolgotrajnega zdravljenja z glukokortikoidi, poškodbe adenohipofize ali hipotalamusa pri travmatski možganski poškodbi, po operaciji ali obsevanju, pri novotvorbah, okužbah itd.

Akutna insuficienca nadledvične žleze

Za hipokortizem pri otroku v akutni obliki je značilno splošno hudo stanje bolnika, huda oslabelost, šibkost, anoreksija, bruhanje, bolečine v trebuhu, ohlapno blato, povečana kratka sapa, cianoza, padec krvnega tlaka, šibek utrip , v nekaterih primerih konvulzije, izguba zavesti, vaskularni kolaps.

Akutna insuficienca nadledvične žleze se lahko razvije z obojestransko poškodbo nadledvične skorje med krvavitvijo zaradi porodne travme, tromboze ali embolije ven, sindroma DIC. Hemoragični infarkt nadledvične žleze se pogosto pojavi v ozadju hudih okužb, predvsem meningokokne, pnevmokokne ali streptokokne etiologije. Akutne krvavitve v nadledvične žleze se lahko pojavijo pri stresu, večjih operacijah, sepsi, opeklinah, zdravljenju z antikoagulanti in pri bolnikih z okužbo s HIV.

Akutna insuficienca nadledvične žleze se lahko pojavi ob nenadni prekinitvi zdravljenja z glukokortikoidi (»odtegnitveni sindrom«), pa tudi pri otrocih s hiperkortizmom po dvostranski adrenalektomiji.

Itsenko-Cushingova bolezen- bolezen hipotalamo-hipofiznega sistema.

Itsenko-Cushingov sindrom- bolezni skorje nadledvične žleze (KN) ali malignih tumorjev nenadledvične lokalizacije, ki proizvajajo ACTH ali kortikoliberin (rak bronhijev, timusa, trebušne slinavke, jeter), kar vodi v hiperkortizolizem.

Hiperkortizozem je lahko tudi jatrogen in funkcionalen.

Itsenko-Cushingovo bolezen sta prvi opisala sovjetski nevropatolog Itsenko leta 1924 in ameriški kirurg Cushing leta 1932.

Klasifikacija hiperkortizolizma (Marova N.I. et al., 1992)

Endogeni hiperkortizozem.

1. Itsenko-Cushingova bolezen hipotalamično-hipofiznega izvora, tumor hipofize.

   Itsenko-Cushingov sindrom - KN tumor - kortikosterom, kortikoblastom; juvenilna displazija CI je bolezen primarnega nadledvičnega izvora.

   ACTH-ektopični sindrom - tumorji bronhijev, trebušne slinavke, timusa, jeter, črevesja, jajčnikov, ki izločajo ACTH ali kortikotropin sproščajoči hormon (kortikoliberin) ali podobne snovi.

II. Eksogeni hiperkortizozem.

Dolgotrajna uporaba sintetičnih kortikosteroidov - jatrogeni Itsenko-Cushingov sindrom.

Funkcionalni hiperkortizozem.

1. Pubertetno-mladostni dispituaitarizem (juvenilni hipotalamični sindrom).

   hipotalamični sindrom.

   Nosečnost.

   debelost.

   sladkorna bolezen.

   Alkoholizem.

   Bolezni jeter.

Etiologija

Osnova bolezni in Itsenko-Cushingovega sindroma je tumorski proces (benigni adenomi ali maligni) v regiji hipotalamus-hipofiza ali skorji nadledvične žleze. Pri 70-80% bolnikov se odkrije Itsenko-Cushingova bolezen, pri 20-30% - sindrom.

V nekaterih primerih se bolezen razvije po možganski poškodbi ali nevroinfekciji.

Pogosteje zbolijo ženske (3-5-krat pogosteje kot moški), stare od 20 do 40 let, pojavlja pa se tudi pri otrocih in pri ljudeh, starejših od 50 let.

Patogeneza

Z Itsenko-Cushingovo boleznijo kršeni so mehanizmi nadzora izločanja ACTH. Zmanjša se dopamin in poveča serotonergična aktivnost v centralnem živčnem sistemu, zaradi česar se v hipotalamusu poveča sinteza CRH (hormona, ki sprošča kortikotropin, kortikoliberin). Pod vplivom CRH se poveča izločanje ACTH s hipofizo, razvije se njena hiperplazija ali adenom. ACTH poveča izločanje kortikosteroidov - kortizola, kortikosterona, aldosterona, androgenov v skorji nadledvične žleze. Kronična dolgotrajna kortizolemija vodi v razvoj kompleksa simptomov hiperkortizozem- Itsenko-Cushingova bolezen.

Z Itsenko-Cushingovim sindromom tumorji skorje nadledvične žleze (adenom, adenokarcinom) proizvajajo prekomerno količino steroidnih hormonov, mehanizem "negativne povratne informacije" preneha delovati, hkrati se poveča vsebnost kortikosteroidov in ACTH v krvi.

Klinika

Klinična slika bolezni in Itsenko-Cushingovega sindroma se razlikuje le po resnosti posameznih sindromov.

Pritožbe

Bolniki opazijo spremembo videza, razvoj debelosti z rdečimi raztegljivimi črtami na koži trebuha, prsnega koša in stegen, pojav glavobolov in bolečin v kosteh, splošno in mišično oslabelost, spolno disfunkcijo, spremembe v lasišču.

Klinični sindromi

debelost s posebno prerazporeditvijo maščobe: njeno prekomerno odlaganje na obrazu, v predelu vratne hrbtenice ("klimakterična grba"), prsnem košu, trebuhu. Obraz bolnikov je okrogel ("v obliki lune"), vijolično rdeč, pogosto s cianotičnim odtenkom ("meso-rdeč"). Tak obraz se je imenoval "obraz matrone". Videz bolnikov je velik kontrast: rdeč obraz, kratek debel vrat, debel trup, z relativno tankimi okončinami in sploščeno zadnjico.

Dermatološki sindrom. Koža je tanka, suha, pogosto luskasta, s prosojnimi podkožnimi žilami, kar ji daje marmornat videz (»marmoriranje« kože). Na koži trebuha, notranji površini ramen, stegen, v predelu mlečnih žlez se pojavijo široke črte raztezanja - rdečkasto vijolične barve. Pogosto je lokalna hiperpigmentacija kože, pogosto na mestih trenja oblačil (vrat, komolci, trebuh), petehije in modrice na koži ramen, podlakti in nog.

Akne ali pustularni izpuščaj, erizipele se pogosto nahajajo na obrazu, hrbtu, prsnem košu.

Lasje na glavi pogosto izpadajo, pri ženskah pa je plešavost podobna moškemu vzorcu.

Virilizirajoči sindrom- zaradi presežka androgenov pri ženskah: hipertrihoza, t.j. dlake na telesu (v obliki obilnega puha na obrazu in celem telesu, rast brkov in brade, na pubisu, rast moškega tipa je v obliki diamanta).

Sindrom arterijske hipertenzije. Hipertenzija je običajno zmerna, vendar je lahko pomembna, do 220-225/130-145 mmHg. Hipertenzija je zapletena zaradi srčno-žilne insuficience: kratka sapa, tahikardija, edem v spodnjih okončinah, povečanje jeter.

Arterijska hipertenzija je pogosto zapletena zaradi poškodb očesnih žil: zožitve arterij, krvavitve in zmanjšan vid se odkrijejo v fundusu. Vsak 4. bolnik ima zvišanje očesnega tlaka, ki se v nekaterih primerih spremeni v glavkom z okvaro vida. Pogosteje kot običajno se razvije katarakta.

EKG se spremeni kot pri hipertenziji - znaki hipertrofije levega prekata: levogram, RV 6 > 25 mm, RV 6 > RV 5 > RV 4 itd., zmanjšanje segmenta ST z negativnim valom T v odvodih I, aVL, V 5 -V 6 (sistolična preobremenitev levega prekata).

Zvišanje krvnega tlaka je pogosto edini simptom bolezni za dolgo časa, spremembe v srčno-žilnem sistemu pa povzročajo invalidnost in večino smrti.

Sindrom osteoporoze. Kaže se s pritožbami zaradi bolečin v kosteh različnih lokalizacij in intenzivnosti, patoloških zlomov. Najpogosteje so prizadete hrbtenica, rebra, prsnica in kosti lobanje. V hujših primerih - cevaste kosti, t.j. okončin. V otroštvu bolezen spremlja upočasnitev rasti.

Spremembe kostnega tkiva so povezane s hiperkortizolizmom: katabolizem beljakovin v kostnem tkivu vodi do zmanjšanja kostnega tkiva, kortizol poveča resorpcijo Ca ++ iz kostnega tkiva, kar povzroča krhkost kosti. Kortizol tudi moti absorpcijo kalcija v črevesju, zavira pretvorbo vitamina D v aktivni D 3 v ledvicah.

Sindrom spolne disfunkcije. Povzroča ga zmanjšanje gonadotropne funkcije hipofize in povečanje proizvodnje androgenov v nadledvičnih žlezah, zlasti pri ženskah.

Pri ženskah se pojavijo menstrualne motnje v obliki oligoamenoreje, sekundarne neplodnosti, atrofičnih sprememb na sluznici maternice in jajčnikov. Pri moških se zmanjša moč, spolna želja.

Asteno-vegetativni sindrom. Značilne so utrujenost, motnje razpoloženja od evforije do depresije. Včasih se razvijejo akutne psihoze, vidne halucinacije, epileptoidni napadi, konvulzije.

Sindrom mišične oslabelosti. Zaradi hiperkortizolizma in povečane razgradnje beljakovin v mišicah, ki jo povzroča, razvoj hipokalemije. Bolniki se pritožujejo zaradi ostre šibkosti, ki je včasih tako izrazita, da bolniki brez zunanje pomoči ne morejo vstati s stola. Pri pregledu se odkrije atrofija mišic okončin, sprednja trebušna stena.

Sindrom motenj presnove ogljikovih hidratov. Sega od oslabljene tolerance za glukozo do razvoja diabetesa mellitusa ("steroidna sladkorna bolezen"). Glukokortikoidi povečajo glukoneogenezo v jetrih, zmanjšajo izrabo glukoze na periferiji (antagonizem proti delovanju insulina), povečajo učinek adrenalina in glukagona na glikogenolizo. Za steroidno sladkorno bolezen je značilna inzulinska rezistenca, zelo redek razvoj ketoacidoze in je dobro nadzorovan z dieto in peroralnimi zdravili za zniževanje glukoze.

Sindrom laboratorijskih in instrumentalnih podatkov

v splošnem krvnem testu se odkrije povečanje vsebnosti števila eritrocitov in ravni hemoglobina; levkocitoza, limfopenija, eozinopenija, povečana ESR;

hipokalemija, hipernatri- in kloremija, hiperfosfatemija, zvišane ravni kalcija, aktivnost alkalne fosfataze, hiperglikemija, glukozurija pri nekaterih bolnikih.

Rentgensko, računalniško in magnetnoresonančno slikanje turškega sedla, nadledvične žleze lahko zazna povečanje turškega sedla, hiperplazijo tkiva hipofize, nadledvične žleze, osteoporozo; Ultrazvok nadledvičnih žlez ni zelo informativen. Pri Itsenko-Cushingovi bolezni je mogoče zaznati zožitev vidnih polj. Radioimunsko skeniranje razkrije obojestransko povečanje absorpcije joda-holesterola v nadledvičnih žlezah.

Za pojasnitev diagnoze Itsenko-Cushingove bolezni ali sindroma, delujoč vzorcev: z Deksametazon(Liddle test) in Sinaktenom-depo (ACTH).

Deksametazon jemljemo 2 dni po 2 mg vsakih 6 ur, nato določimo dnevno izločanje kortizola ali 17-OCS in rezultate primerjamo s tistimi pred testom. Pri Itsenko-Cushingovi bolezni se vrednost preučevanih parametrov zmanjša za 50% ali več (mehanizem "povratne informacije" je ohranjen), pri Itsenko-Cushingovem sindromu se ne spremeni.

Synakten-depot (ACTH) dajemo intramuskularno v odmerku 250 mg ob 8. uri zjutraj in po 30 in 60 minutah določimo vsebnost kortizola in 17-OCS v krvi. Z Itsenko-Cushingovo boleznijo (in v normi) se vsebnost določenih kazalnikov poveča za 2 ali večkrat, pri Itsenko-Cushingovem sindromu - ne. V dvomljivem primeru t.i. "veliki test": Synakten-depot dajemo intramuskularno ob 8. uri zjutraj v odmerku 1 mg in vsebnost kortizola in 17-OCS v krvi določimo po 1, 4, 6, 8, 24 urah Rezultat se oceni kot v prejšnjem vzorcu.

Včasih se uporablja kirurška adrenalektomija s histološkim pregledom materiala.

Diferencialna diagnoza

Itsenko-Cushingova bolezen in sindrom

Splošno: celotno klinično sliko

razlike:

Tabela 33

znak	Itsenko-Cushingova bolezen	Itsenko-Cushingov sindrom
Virilizirajoči sindrom	Šibko izražena v obliki vellusnih las	Ostro izraženo na obrazu, trupu
sindrom debelosti	Bistveno izražena	Zmerno izraženo
P-grafika turškega sedla (spremembe)
R-grafija nadledvične žleze (retropnevmoperitoneum)	Povečanje obeh nadledvičnih žlez	Povečanje ene nadledvične žleze
CT in MRI (računalniška in magnetna resonanca) turškega sedla	Spremembe
Radioizotopsko skeniranje nadledvičnih žlez	Povečano kopičenje izotopov v obeh nadledvičnih žlezah	Povečano kopičenje izotopov v eni nadledvični žlezi
	Nadgrajeno
	Pozitivno	negativno

Debelost prehransko-ustavna

Splošno: prekomerna telesna teža, hipertenzija, duševna nestabilnost, motena presnova ogljikovih hidratov, včasih blag hirzutizem.

razlike:

Tabela 34

znak	Itsenko-Cushingova bolezen ali sindrom	debelost
Odlaganje maščobe je enakomerno
Odlaganje maščobe na obrazu in trupu
Strije na koži	Roza, rdečkasto vijolična	bledo (belo)
Amiotrofija
cirkadiani ritem izločanja kortizola		Shranjeno
Test z deksametazonom in ACTH	Odgovor je bil podprt	Odgovor je normalen
Rentgenski podatki študije turškega sedla, nadledvične žleze

Hipertonična bolezen

Diferencialna diagnoza je težka, če je zvišanje krvnega tlaka edini in dolgotrajen simptom bolezni in Itsenko-Cushingovega sindroma.

General: sistolno-diastolična hipertenzija.

razlike:

Tabela 35

Diferencialno diagnozo bolezni in Itsenko-Cushingovega sindroma je treba opraviti z drugimi endokrinimi boleznimi: sindrom policističnih jajčnikov (Stein-Leventhal), pubertetno-juvenilni bazofilizem (juvenilni hiperkortizozem); s kušingizmom pri alkoholikih.

Po resnosti Itsenko-Cushingova bolezen je lahko: blaga, zmerna in huda.

Stopnja svetlobe- zmerno izraziti simptomi bolezni, nekateri so odsotni (osteoporoza, motnje menzisa).

Vmesna stopnja- vsi simptomi so izraženi, vendar ni zapletov.

Huda stopnja- vsi simptomi so izraženi, prisotnost zapleti: srčno-žilna insuficienca, primarna hipertenzivna nagubana ledvica, patološki zlomi, amenoreja, mišična atrofija, hude duševne motnje.

tok: progresivna- hiter razvoj celotne klinične slike v nekaj mesecih; t orpid- počasen, postopen, več let, razvoj bolezni.

Zdravljenje

Prehrana. V hrani potrebujete zadostno količino visokokakovostnih beljakovin in kalija, omejitev enostavnih ogljikovih hidratov (sladkorjev), trdnih maščob.

način. Varčevanje - osvoboditev težkega fizičnega dela in dela z izrazito duševno preobremenitvijo.

Radiacijska terapija. Obsevanje hipotalamus-hipofizne regije se uporablja za blago in zmerno Itsenko-Cushingovo bolezen.

Uporabite gama terapijo (vir sevanja 60 Co) v odmerku 1,5-1,8 Gy 5-6 krat na teden, skupni odmerek je 40-50 Gy. Učinek se pojavi po 3-6 mesecih, remisija je možna v 60% primerov.

V zadnjih letih se uporablja protonsko obsevanje hipofize. Učinkovitost metode je višja (80-90%), stranski učinki pa manj izraziti.

Radiacijska terapija se lahko uporablja v kombinaciji s kirurškim in medicinskim zdravljenjem.

Operacija

1. Adrenalektomija enostransko je indicirano za zmerno obliko Itsenko-Cushingove bolezni v kombinaciji z radioterapijo; dvostransko - s hudo stopnjo, medtem ko se izvede avtotransplantacija dela skorje nadledvične žleze v podkožje.

   Uničenje nadledvične žleze pri Itsenko-Cushingovi bolezni sestoji iz uničenja hiperplastične nadledvične žleze z vnosom kontrastnega sredstva ali etanola. Uporablja se v kombinaciji z obsevanjem ali terapijo z zdravili.

   Transfenoidna adenomektomija z majhnimi adenomi hipofize, transfrontalna adenomektomija z velikimi adenomi. V odsotnosti tumorja, hemihipofizektomija.

Medicinska terapija ki je namenjen zmanjšanju delovanja hipofize in nadledvične žleze. Uporabljajte zdravila:

A) zatiranje izločanja ACTH;

B) blokira sintezo kortikosteroidov v skorji nadledvične žleze.

Zaviralci izločanja ACTH uporablja se le kot dodatek k glavnim metodam zdravljenja.

Parlodel- agonist dopaminskih receptorjev v odmerku 2,5-7 mg / dan je predpisan po radioterapiji, adrenalektomiji in v kombinaciji z zaviralci steroidogeneze. Trajanje zdravljenja je 6-24 mesecev.

Ciproheptadin (Peritol) - antiserotoninsko zdravilo, predpisano v odmerku 8-24 mg / dan 1-1,5 meseca.

Zaviralci izločanja kortikosteroidov nadledvične žleze. Uporabljajo se tudi kot dodatek k drugim zdravljenjem.

Chloditan je predpisan v odmerku 2-5 g / dan, dokler se funkcija skorje nadledvične žleze ne normalizira, nato pa preidejo na vzdrževalni odmerek 1-2 g / dan 6-12 mesecev. Zdravilo povzroča degeneracijo in atrofijo sekretornih celic skorje nadledvične žleze.

Mamomit- zdravilo, ki blokira sintezo kortikosteroidov, je predpisano kot sredstvo za predoperativno pripravo na adrenalektomijo, pred in po radioterapiji v odmerkih 0,75-1,5 g / dan.

Simptomatsko zdravljenje. Antibiotiki v prisotnosti okužbe, imunski stimulansi (T-aktivin, timalin); antihipertenzivi, zdravljenje srčnega popuščanja; s hiperglikemijo - prehrana, peroralna hipoglikemična zdravila; zdravljenje osteoporoze: vitamin D 3 (oksidevit), kalcijeve soli, hormoni kalcitonin ali kalcitrin (glejte "Osteoporoza").

Klinični pregled

V remisiji bolnike pregleda endokrinolog 2-3 krat letno, oftalmolog, nevrolog in ginekolog - 2-krat letno, psihiater - glede na indikacije.

Splošne preiskave krvi in ​​urina, ravni hormonov in elektrolitov se ocenjujejo dvakrat letno. Radiacijski pregled področja turškega sedla in hrbtenice se izvaja enkrat letno.

5.1. Poiščite napako! Etiološki dejavniki kronične insuficience nadledvične skorje so:

hipertonična bolezen;

AIDS (sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti);

tuberkuloza;

avtoimunski proces v skorji nadledvične žleze.

5.2. Poiščite napako! Najpogostejši klinični znaki Addisonove bolezni so:

hiperpigmentacija kože;

hipotenzija;

povečanje telesne mase;

zmanjšana funkcija spolnih žlez.

5.3. Poiščite napako! Pri zdravljenju kronične insuficience nadledvične žleze, odvisno od etiologije, se uporabljajo:

glukokortikoidi;

prehrana z visoko vsebnostjo beljakovin

zdravilo proti tuberkulozi;

omejitev soli.

5.4. Poiščite napako! Za Addisonovo krizo je značilno:

povišan krvni tlak;

huda izguba apetita;

ponavljajoče se bruhanje;

možganske motnje: epileptoidne konvulzije.

5.5. Poiščite napako! Za Addisonovo krizo je značilno neravnovesje elektrolitov:

zmanjšanje klorida v krvi<130 ммоль/л;

zmanjšanje kalija v krvi<2 мэкв/л;

znižanje glukoze<3,3ммоль/л;

zmanjšanje natrija v krvi<110 мэкв/л.

5.6. Poiščite napako! Za zagotavljanje nujne pomoči za aadisonovo krizo uporabite:

hidrokortizon intravensko;

hidrokortizon intravensko kaplja;

lasix intravenski bolus;

srčni glikozidi intravensko.

5.7. Poiščite napako! Pri diferencialni diagnozi sindroma in Itsenko-Cushingove bolezni so študije velikega pomena:

določanje koncentracije ACTH;

skeniranje nadledvične žleze;

računalniška tomografija turškega sedla (hipofize);

test s CRH (hormonom, ki sprošča kortikotropin).

5.8. Poiščite napako! Za kateholaminsko krizo pri feokromocitomu je značilno:

izrazita akutna hipertenzija v ozadju normalnega krvnega tlaka;

vztrajna hipertenzija brez kriz;

izrazita akutna hipertenzija v ozadju povišanega krvnega tlaka;

pogosta naključna sprememba hiper- in hipotenzivnih epizod.

5.9. Poiščite napako! Za lajšanje kateholaminske krize pri feokromocitomu se uporabljajo:

α-blokatorji - fentolamin intravensko;

vaskularna sredstva - kofein intravensko;

β-blokatorji - proprakolol intravensko;

natrijev nitroprusid intravensko.

5.10. Običajno je najbolj smrtno nevaren zaplet kateholaminske krize:

izrazita hiperglikemija;

simptomi "akutnega trebuha";

hude srčne aritmije;

Vzorčni odgovori: 1 -1; 2 -3; 3 -4; 4 -1; 5 -2; 6 -3; 7 -1; 8 -2; 9 -2; 10 -4.

6. Seznam praktičnih veščin .

Zaslišanje in pregled bolnikov z boleznimi nadledvične žleze; identifikacija v zgodovini dejavnikov tveganja, ki prispevajo k porazu nadledvičnih žlez; identifikacija glavnih kliničnih sindromov pri boleznih nadledvične žleze. Palpacija, tolkanje trebušnih organov. Postavitev predhodne diagnoze, priprava načrta za pregled in zdravljenje določenega bolnika s patologijo nadledvične žleze. Ocena rezultatov študije splošnih kliničnih testov (kri, urin, EKG) in specifičnih vzorcev, ki potrjujejo poraz nadledvične žleze: vsebnost hormonov glukokortikoidov, kateholaminov v krvi in ​​urinu, ultrazvok, CT nadledvične žleze ; provokativni testi. Izvajanje diferencialne diagnoze s podobnimi boleznimi. Imenovanje zdravljenja za insuficienco nadledvične skorje, kromafinom, Itsenko-Cushingov sindrom. Nujno oskrbo za Addisonovo krizo, kateholaminsko krizo.

7. Samostojno delo študentov .

Na oddelku ob postelji bolnika poteka zaslišanje, pregled bolnikov. Opredeljuje pritožbe, anamnezo, dejavnike tveganja, simptome in sindrome, ki imajo diagnostično vrednost pri diagnozi bolezni nadledvične žleze.

V učilnici dela s klinično anamnezo bolezni. Daje kvalificirano oceno rezultatov laboratorijskih in instrumentalnih preiskav. Deluje z učnimi pripomočki na to temo lekcije.

8. Literatura .

Itsenko-Cushingova bolezen je pri otrocih razmeroma redka, vendar je glede na resnost poteka na prvem mestu med endokrinimi boleznimi. Pogosteje so prizadeti starejši otroci, čeprav je v zadnjem času vse več poročil o bolezni pri mlajših otrocih.

Kršitve številnih vrst presnove pri tej bolezni so tako hude, da postane vprašanje pravočasne diagnoze in zdravljenja bolnikov izjemno pomembno.

Pogosto je prvi znak bolezni debelost. Podkožno maščobno tkivo je razporejeno predvsem v zgornji polovici telesa, v predelu VII vratnega vretenca (tako imenovana "klimakterična grba"), okončine pa ostajajo tanke. Obraz postane lunast, vijolično rdeč (matronizem). Pri majhnih otrocih je lahko porazdelitev podkožnega maščobnega tkiva enakomerna.

Skoraj vsi bolniki imajo zaostajanje v rasti kar skupaj z debelostjo vodi v iznakazilo. Zaostajanje v rasti je kombinirano s poznim zaprtjem epifiznih rastnih con.

Pojavi se zgodnja puberteta, prava puberteta pa zakasni. To se pri dečkih kaže v zamudi pri razvoju mod in penisa, v nerazvitosti mošnje, pri deklicah v hipoplaziji maternice in hipofunkciji jajčnikov, v odsotnosti otekanja mlečnih žlez, v odsotnosti ali prenehanje menstruacije. Pojavi se lahko virilna rast dlak ("brada", "brki", "brki"), rast dlak na hrbtu, vzdolž hrbtenice, na okončinah.

Kršitev trofizma kože je značilen znak bolezni, ki se izraža v pojavu strij - strij. Običajno se nahajajo na spodnjem delu trebuha, stranski površini telesa, zadnjici, notranji strani stegen. Strije so lahko enojne ali večkratne, njihova barva se razlikuje od rožnate do vijolične. Koža postane suha, tanka, zlahka poškodovana. Pogosto so pustularne, glivične kožne lezije, furunkuloza. Acnae vulgaris se pojavi na obrazu, prsih in hrbtu, na koži trupa in okončin so lahko izpuščaji, podobni lišajem. Opažena je akrocijanoza. Koža v zadnjici je suha, cianotična, hladna na dotik.

Ena najpogostejših manifestacij Itsenko-Cushingove bolezni je osteoporoza(redčenje) kostnega skeleta. Zmanjšana kostna masa. Postanejo krhki in nagnjeni k zlomom. Prizadete so ravne kosti (lobanja, hrbtenica, medenične kosti, stopala in roke), redkeje cevaste. Klinični potek zlomov ima nekaj značilnosti: odsotnost ali močno zmanjšanje občutljivosti bolečine na mestu zloma in med celjenjem nastanek neustrezno masivnega in dolgotrajnega kalusa.

Itsenko-Cushingovo bolezen spremljajo spremembe v srčno-žilnem sistemu zaradi hipertenzije, motenj elektrolitov, sprememb v hormonskem ravnovesju. Zvišanje krvnega tlaka je skoraj obvezno, kar je precej vztrajen in zgodnji simptom. Mlajši kot je otrok, večji je porast pritiska. Pri večini bolnikov opazimo tahikardijo.

Bolniki imajo pogosto nevrološke in psihiatrične motnje. Značilna značilnost nevroloških simptomov so multifokusi, zamegljenost, različna resnost in dinamika. Pogoste duševne motnje (včasih manija, vznemirjenost in paranoična stanja, včasih samomorilne misli); po doseganju stabilne remisije bolezni te motnje hitro izginejo.

Otroci imajo lahko manifestacije steroidne sladkorne bolezni, ki se pojavi brez acidoze.

Klinična slika pri Itsenko-Cushingovi bolezni je podobna tisti pri Cushingovem sindromu in hiperkortizolizmu, ki ga povzročajo zdravila. Vendar pa je pri Cushingovem sindromu hirzutizem bolj izrazit (pri deklicah sta opaženi virilizacija in hipertrofija klitorisa, pri fantih - povečanje penisa). Rast otrok je običajno pred dejansko starostjo, rastna območja so tudi pred starostjo potnega lista.

Hiperkorticizem zdravil je povezan z dolgotrajno uporabo velikih odmerkov glukokortikoidnih zdravil. Zanj je značilna progresivna povečanje telesne mase, pojav zaokroženosti obraza, rast vellusnih dlak na obrazu, okončinah, vzdolž hrbtenice. Diagnoza temelji na anamnezi dolgotrajne uporabe glukokortikoidov. Hiperkortizozem, ki ga povzroča zdravilo, po prekinitvi zdravljenja izgine.

Diagnoza Itsenko-Cushingove bolezni temelji na klinični sliki, hormonskih spremembah, rentgenskih podatkih, spremembah biokemičnih parametrov in periferne krvi.

Velik pomen je pripisan hormonskim študijam. Praviloma pride do povečanega izločanja 17-hidroksikortikosteroidov (17-OKS) z urinom; izločanje 17-ketosteroidov (17-KS) lahko ostane v normalnem območju ali se rahlo poveča.

Rentgenski pregled nadledvičnih žlez z vnosom kisika v perirenalno tkivo razkrije njihovo hiperplazijo. Rentgenski pregled kosti okostja praviloma razkrije osteoporozo v prsnem in ledvenem delu hrbtenice, v kosteh lobanje in drugih ploščatih kosteh. Zanj je značilna zakasnitev okostenitve kosti okostja, ki jo določa radiografija kosti roke z zapestnim sklepom.

Spremembe biokemičnih parametrov krvi se kažejo v hipokalemiji in hipernatremiji, hiperholesterolemiji, hiperkalcemiji, hipofosfatemiji in zmanjšanju aktivnosti alkalne fosfataze. Vsebnost skupnih beljakovin se zaradi globulinov nekoliko poveča, vsebnost albuminov je znižana. V periferni krvi se poveča vsebnost eritrocitov in raven hemoglobina, levkocitoza, nevtrofilija, relativna limfopenija, eozinopenija.

Tukaj je opazka kot ilustracija.

Bolnik K., star 13 let, je bil sprejet na otroški oddelek Inštituta za endokrinologijo s pritožbami zaradi hitrega pridobivanja telesne teže (med letom pridobil 10 kg), prenehanja rasti, pordelosti obraza, pojava strij na telo, glavobol, utrujenost, pomanjkanje menstruacije .

Dednost ni obremenjena. Starši so zdravi. V družini je še en otrok, star 6 let, zdrav. Deklica se je rodila iz druge normalne nosečnosti, prvega poroda; telesna teža ob rojstvu 3600 g. V zgodnjem otroštvu je normalno rasla in se razvijala. Pretekle bolezni: ošpice, škrlatinka, norice.

Od 11. leta se je brez očitnega razloga telesna teža začela povečevati, obraz je postal rdeč in zaobljen, na telesu so se pojavile rožnate črte, na obrazu in okončinah pa prekomerna dlaka.

Ob sprejemu: višina 154 cm, telesna teža 76 kg. Koža je suha, tanka, luskasta. Cianoza zadnjice, rožnate strije na koži trebuha. Podkožno maščobno tkivo je pretirano razvito, bolj razporejeno v prsnem košu in trebuhu, pojavi se "klimakterična grba". Okončine so videti razmeroma tanke. Mlečne žleze so razvite zadovoljivo. Dlakavost pubisa in pazduh. Meje srca zaradi bolnikove debelosti niso določene. Srčni toni so gluhi, sistolični šum na vrhu. Pulz 90-100 na minuto, krvni tlak 140/100 mm Hg. Umetnost. V pljučih se hropenje ne sliši. Oftalmolog je odkril spastično angiopatijo mrežnice. Nevropatolog je opazil pojave diencefaličnega sindroma v ozadju preostalih pojavov organske poškodbe možganov. Ginekolog je med pregledom opazil otekanje in cianozo zunanjih genitalij. Klitoris ni virilen, hipoplazija maternice.

Splošni testi krvi in ​​urina so bili v mejah normale. Biokemijska analiza krvi: hipokalemija, hipernatremija, hiperholesterolemija. Izločanje 17-OCS z urinom je bilo 36,5 µmol/s (norma 10,8 µmol/s), izločanje 17-KS je bilo 21,6 µmol/s (normalno 18,4 + 2,6 µmol/s). V ozadju testa z deksametazonom se je izločanje 17-OKS zmanjšalo na 12,6 µmol/s, 17-KS - na 4,2 µmol/s (pozitiven test).

Na rentgenskih posnetkih lobanje, torakalne in ledvene hrbtenice zmerno izražena osteoporoza. Turško sedlo normalne velikosti, z jasnimi obrisi. Kostna starost ustreza potnemu listu. Pri pregledu retroperitonealnega prostora v pogojih retroperitoneja se določijo povečane nadledvične žleze trikotne oblike.

Na podlagi pritožb, anamneze, klinične slike, hormonskih parametrov in podatkov suprarenografije je bila postavljena diagnoza: Itsenko-Cushingova bolezen, zmerna oblika (glej sliko).

Bolnik je bil podvržen radioterapiji - obsevanje hipofize s protonskim žarkom v odmerku 9000 rad.

Med kontrolnim pregledom leto po obsevanju je bilo ugotovljeno, da se je bolnikovo stanje znatno izboljšalo: postala je bolj aktivna, izgubila 10 kg, zrasla za 5 cm, matronizem je izginil, strije so postale blede in zmanjšale, lasje na obrazu in okončinah so izginili. BP se normalizira. Vsi biokemični parametri so se vrnili v normalno stanje, vsebnost ACTH v krvni plazmi se je zmanjšala na 86 ng/ml. Bolnik je šel v klinično in laboratorijsko remisijo bolezni.

Raznolikost klinične slike Itsenko-Cushingove bolezni, vključenost številnih organov in sistemov v patološki proces določajo kompleksnost zdravljenja te bolezni.

Vse metode zdravljenja lahko razdelimo na konzervativne in kirurške. Konzervativno zdravljenje mora biti celovito. Vključuje dietno terapijo, radioterapijo, patogenetsko terapijo z zdravili, pa tudi uporabo anaboličnih steroidov in spolnih hormonov.

Otrokom, ki trpijo za Itsenko-Cushingovo boleznijo, je predpisana subkalorična dieta z omejitvijo ogljikovih hidratov ter visoko vsebnostjo beljakovin in vitaminov.

Najbolj patogenetično zdravljenje Itsenko-Cushingove bolezni je radioterapija. Večina avtorjev meni, da ta bolezen temelji na motnjah hipotalamo-hipofizne regije s povečanim sproščanjem ACTH, obsevanje te cone pa zavira hiperfunkcionalne celične elemente, zmanjša sproščanje ACTH in zmanjša hiperfunkcijo skorje nadledvične žleze.

Trenutno rentgensko terapijo nadomešča sodobnejša vrsta radioterapije – protonska terapija. Obsevanje poteka s pomočjo snopa nabitih delcev – protonov. Hkrati se na patološko žarišče (hipofiza) nanese odmerek 8000-10000 rad. Prednost te vrste radioterapije pred rentgensko in gama terapijo je visoka usmerjenost protonskega sevanja, ki omogoča doseganje največje doze v žarišču z minimalno izpostavljenostjo sevanju okoliških tkiv. Obsevanje s protonskim žarkom se izvede enkrat.

Od trenutno uporabljenih zdravil parlodel (bromokriptin), ki zavira proizvodnjo nekaterih tropskih hipofiznih hormonov, vključno z ACTH, in kloditan, strupeno zdravilo, ki povzroča nekrozo skorje nadledvične žleze. Kombinacija teh zdravil je indicirana za blage oblike bolezni. Kirurško zdravljenje Itsenko-Cushingove bolezni (totalna adrenalektomija) je indicirano za znatno trajanje bolezni (več kot 4-5 let), s hitrim razvojem in akutnim potekom, z visoko resnostjo kliničnih manifestacij (visok krvni tlak s težnjo hipertenzivne krize, srčno popuščanje). Hitro normalizira videz in splošno stanje otroka, kasneje pa vodi v kronični hipokortizem, zaradi katerega bolniki celo življenje prejemajo nadomestno zdravljenje s kortikoidi. Vsako stresno stanje lahko povzroči pojav akutne insuficience nadledvične žleze.

Otroci, ki trpijo za Itsenko-Cushingovo boleznijo, potrebujejo stalen zdravniški nadzor in nego. Priporočljivo je, da omejite šolsko obremenitev, dolgo bivanje na svežem zraku. Oproščeni so pouka splošne telesne vadbe; izogibati se morajo nenadnim gibom, skokom, ki lahko vodijo do zlomov hrbtenice, ki nastanejo brez bolečin.

Z vztrajnim zvišanjem krvnega tlaka so otrokom predpisana antihipertenzivna zdravila, rezerpin, diuretiki za preprečevanje hipertenzivnih kriz.

Hiperkortizozem v otroštvu je izjemen znak endokrine disfunkcije, zato se morate ob pojavu prvih znakov (debelost, strije, prekomerna rast las) nemudoma obrniti na otroškega endokrinologa. Le pravočasna diagnoza in zdravljenje otroka bosta pomagala preprečiti hude zaplete in invalidnost.