Сепсис у новорожденных. Сепсис новорождённых. Клиническая картина и диагностика сепсиса у новорожденных

Радость от рождения ребёнка обычно смешивается с переживаниями по поводу болезней, недомоганий маленького человечка. Одним из опасных патологий является сепсис новорождённых. Важно знать признаки болезни, чтобы своевременно обратиться к врачу.

Суть болезни

Инфекционная патология бактериального происхождения с гнойными очагами воспаления называется сепсисом. Это заражение крови, которое приводит к состоянию, когда внутренние органы, систем не способны хорошо работать, поддерживать жизненные процессы.

Термин «сепсис» придумал Аристотель в 4 веке до нашей эры. Он же описал процесс интоксикации организма, при котором происходит гниение тканей. Это была частая причина смерти среди новорождённых детей того времени.

Протекает заболевание тяжело и мучительно для ребёнка, потому что возбудитель проникает в кровеносную систему, разносится по всему организму. Начинается воспалительная реакция усиленной борьбы с инфекцией. Но при этом происходит повреждение собственных тканей из – за больших масштабов распространения инфекции.

Возбудителем заболевания чаще всего бывают стафилококки, стрептококки. Также происходит заражение синегнойной, кишечной палочкой, клебсиеллой. В некоторых случаях происходит инфицирование смешанного типа.

Входными воротами для патологических микроорганизмов становятся пупочная ранка, кожный покров, лёгкие ребёнка. Проникнуть инфекция может через ушную раковину слизистую оболочку глаз, мочеполовые пути. Возможно проникновение через носовые ходы или ротовую полость.

Младенцы с высоким риском заболеть сепсисом:

• получающие питание через вену долгое время;
• имеющие любую родовую травму;
• которые долго находились на искусственной вентиляции лёгких;
• родившиеся с маленьким весом;
• у которых после рождения безводный период продолжался больше 6 часов;
• которым часто ставили катетер в пупочную или центральную вену;
• которым провели операции в период новорождённости;
• рождённые раньше срока;
• рождённые вне условий больницы;
• новорождённые, мамы, которых не прошли лечение по поводу бактериального вагиноза, кольпита, эндометрита.

Несоблюдение санитарно – гигиенических норм в родовом отделении также становиться основанием для появления многих заболеваний инфекционной природы.

Причины возникновения болезни помогают понять, в каком направлении начинать борьбу с патологией. Развитию сепсиса может предшествовать местное воспаление – . Правильный уход, тщательная её обработка в первые дни жизни спасёт малыша от серьёзного заболевания.

Проявление заболевания

Различают две формы сепсиса новорождённых: септикопиемия, септицемия.

Септикопиемиею характеризует образование местных гнойничков во внутренних тканях, органах, так как инфекция разнеслась с током крови по всему организму. Гнойники образуются в местах проникновения – во рту, ушных раковинах, у глаз, половых органах, наиболее часто у пупочной ранки, носу.

Септицемическую форму сепсиса новорождённых отличают по отсутствию таких гнойников.

Симптомы сепсиса:

• плохой набор массы тела;
• частые срыгивания;
• понижение артериального давления;
• плохой аппетит;
• вялость;
• нагноение пупочной ранки;
• флегмоны;
• конъюнктивит;
• температура тела повышена или понижена;
• земляной цвет кожи;
• сухость, желтушность, мраморный оттенок кожных покровов;
• высыпания на коже;
• приступы рвоты;
• диарея.

Ухудшение состояния происходит постепенно при сепсисе у новорождённых, поздние симптомы проявляются примерно на второй неделе после рождения. Появляются судороги, одышка, гнойное воспаление кожного покрова. Усиливается желтуха, продолжает снижаться вес. Дыхание может стать поверхностным отрывистым. Каловые массы приобретают . Сон становится беспокойным.

В механизме появления и развития патологии (патогенезе сепсиса у новорождённых) большую роль играет незрелость, несовершенство иммунной системы. Она даёт возможность проникать болезнетворным микробам даже через кожные покровы. Начинается спазм сосудов, поражаются почти все внутренние органы и системы.

Виды

Классификация сепсиса у новорождённых помогает понять, как проводить лечение, какие причины послужили началом заболевания.

В зависимости от места развития сепсис бывает:

• внутриутробный;
• постнатальный;

Возбудитель внутриутробного сепсиса располагался вне организма ребёнка. Причиной могли стать, например, не долеченные инфекционные заболевания матери.

В зависимости от времени развития постнатальный (бактериальный сепсис новорождённого) бывает:

• Ранний неонататальный сепсис;
• Поздний.

Ранний сепсис начинает развиваться в течение первых 6 дней от рождения. Характеризуется стремительным развитием. Начинается сразу после рождения, у большинства детей в первые шесть часов жизни.

Поздний неонатальный сепсис развивается после шестого дня. Характеризуется хорошей выживаемостью, в 2 раза больше, чем при ранней форме.

В таблице представлено различие по характеру течения.

Название	Продолжительность	Симптомы
Молниеносный сепсис	До одной недели	, озноб, понижение артериального давления.
Острый	От 1 до 2 – х месяцев	Повышение температуры, множественные гнойные высыпания, анемия, понижение массы тела.
Подострый	До 3 – х месяцев	Выраженная интоксикация организма, скачки температуры тела, .
Затяжной	Более 3 – х месяцев	Одышка, мышечная гипотония, вялость, переходящее во рвоту, неустойчивый стул.

Сроки протекания патологии могут занимать до полугода. Рецидивирующий сепсис имеет волнообразное течение. Возможна хроническая форма, которая длится до года.

Диагностика

Постановкой диагноза занимаются неонатолог или педиатр. Опасение вызывает стойкое изменение температуры тела, которое продолжается более трёх дней. Доктор при осмотре иногда выявляет очаг инфекции, например, им может быть пупочная ранка. Сдаётся на анализ кровь. При сепсисе наблюдается резкое понижение содержания лейкоцитов или повышение. Это говорит о том, что иммунитет не справляется с возбудителем, из – за слабого иммунитета.

Проведённый посев крови определит возбудителя, это помогает определить антибиотик для лечения ребёнка. Также высеивают на питательную среду другой материал (гной, спинномозговую жидкость, мочу). Это помогает подтвердить тип возбудителя болезни.

Клиника сепсиса имеет одинаковые признаки с некоторыми патологиями. Важно дифференцировать его от перитонита, менингита, гнойной пневмонии, остеомелита, некоторых других вирусных инфекций.

Направления лечения

Больного младенца помещают в стационар, дома такие заболевания не лечат. Главными направлениями в лечении сепсиса для новорождённых будет:

1. Укрепление иммунной защиты;
2. Подавление деятельности болезнетворных микробов;
3. Устранение очага инфекции.

Большой поддержкой для маленького ребёнка будет кормление грудным молоком. Обычно новорождённые прибывают в кувезе, специальном инкубаторе, где созданы специальные условия – стерильность, влажность, температура.

Лекарственные средства усиливают иммунные клетки, улучшают обмен веществ, большую пользу приносит антибактериальная терапия. Продолжительность лечения составляет до двух недель. После лечения антибиотиками проходит курс восстанавливающей терапии.

Чаще наблюдается пупочный сепсис (проникновение инфекции через пупочную ранку). Большое значение уделяется лечению этого участка. Снижения отёчности, выделений, нагноений из ранки. Мамочек учат правильной обработке повреждённой поверхности.

У ребёнка часто возникает ответная аллергическая реакция. Для её подавления применяются специальные препараты, гормоны используют редко, только в крайних случаях.

Для оздоровления организма назначают витамины группы В. Для терапии сердца, сосудов, лёгких вводят специальные смеси, применяют систему искусственной вентиляции лёгких.

В восстановительный период грудничка ждёт специальный массаж, лечебные ванны, гомеопатические препараты, гимнастические упражнения. Прививки детям, которые переболели заражением крови, не делают до исполнения одного года.

Предупреждение болезни

Медицинский персонал родильных домов регулярно проходит проверки на носительство инфекций. Также проводится исследование инструментов, всего материала на содержание патологически опасной инфекции. Применяются стерильные одноразовые материалы при родах, операциях.

При родах пуповину стараются обрезать стерильными инструментами, обрабатывают быстро, одноразовыми материалами. При необходимости применяется обработка ультрафиолетовыми лучами, окуривание. Это помогает предупредить пупочный сепсис.

Большое значение уделяют дезинфекции помещений для рожениц, матерей с новорождёнными. Проводится регулярное кварцевание, проветривание. Уход за женщинами, детьми проводится стерильным инвентарём.

Прогноз

Сепсис новорождённых тяжёлое заболевание. При лечении требуется много сил, терпения. В связи с быстрым развитием патологии и тяжестью протекания смертность от болезни высокая – половина от заболевших умирают в младенчестве.

Тяжёлым осложнением инфицированных новорождённых может быть септический шок. Это состояние, при котором системы организма перестают нормально, слаженно работать, артериальное давление снижается до нулевой отметки. При своевременно оказанной медицинской помощи негативные последствия не угрожают малышу. Правильное лечение, тщательный уход, помогают справиться с болезнью.

Заключение

Любое заболевание малыша трудно переносится маленьким организмом. Особенно опасен сепсис у новорождённого, так как заражается кровь. Часто инфекция поражает самых незащищённых, ослабленных недоношенных малышей. Родителям надо заранее заботиться о здоровье малыша, ещё со времени беременности. Внимательно относиться к рекомендациям врачей. Тогда болезни не будут страшны рождённым деткам.

Сепсис - болезнь, характеризующаяся тяжелым, ациклическим, генерализованным течением бактериальных инфекционных процессов, вызванных полирезистентными к различным антибиотикам госпитальными штаммами условно-патогенных микробов.

От тяжелой инфекции сепсис отличается наличием системной воспалительной реакции, которая характеризуется усиленной неконтролируемой секрецией медиаторов воспаления. Клинически выражается температурной нестабильностью, тахикардией/брадикардией, повышением ЧД, изменением числа и состава лейкоцитов.

Современные клинические определения неонатального сепсиса базируются на материалах последней Международной согласительной конференции по сепсису.

Тяжелый сепсис - сепсис + одно из следующих нарушений: сердечно-сосудистая дисфункция или РДСВ; либо 2 дисфункции других органов.

Септический шок - сепсис и сердечно-сосудистая дисфункция.

Несмотря на многочисленные согласительные конференции, признанного всеми определения неонатального сепсиса пока не существует. Особенно это касается недоношенных детей в связи с незрелостью их органов и систем и переходной физиологией.

«Золотой стандарт» по-прежнему включает в себя (помимо клинической картины и лабораторного подтверждения системной воспалительной реакции) микробиологическое выделение возбудителя из крови или из обычно стерильной внутренней среды организма (кровь, ЦСЖ, экссудаты и биоптаты), хотя, как это видно из определения, не является обязательным.

Сепсис периода новорожденности принято делить на ранний и поздний. В литературе нет единого мнения о сроках возникновения РНС, что затрудняет интерпретацию данных различных исследований. Разброс показателей находится в пределах от 48 ч до 7 сут. Многие авторы все же ограничиваются сроками возникновения РНС до 72 ч. Этот же срок чаще используется и в эпидемиологических исследованиях.

Причины сепсиса у новорожденных детей

Возбудителями неонатального сепсиса могут быть условно-патогенные штаммы как грамотрицательных - кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, так и грамположительных бактерий - стафилококки золотистые, эпидермальные, стрептококки группы В, листерии; анаэробы - пептострептококк, бактероиды, фузобактерии, клостридии и др. Нередко возбудителями могут быть патогенные грибы.

Госпитальные инфекционные процессы развиваются у 1-3% детей родильного дома и 20-25% больных новорожденных, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Особенно тяжело протекает синегнойная госпитальная инфекция, практически всегда она является вторичной инфекцией, наслоившейся на уже имеющуюся инфекцию у больного. Местами обитания синегнойной палочки в стационарах и роддомах обычно являются увлажнители аппаратов ИВЛ, кувезов, соединительные трубки аппаратов, раковины, краны. Прежние дезинфицирующие средства (хлорамин, фурациллин, риванол, хлоргексидин) являются не эффективными в отношении синегнойной палочки и клебсиеллы.

Смешанное инфицирование при сепсисе может быть вирусно-микробным, микоплазменно-микробным, микробно-микробным.

Предрасполагающие факторы:

1. Факторы, снижающие естественные барьерные свойства организма - многодневные катетеризации пупочной и центральных вен, интубации трахеи, ИВЛ, тяжелые ОРВИ и другие поражения кожи (ожоги, травматизация кожи в родах или при хирургических вмешательствах), дисбактериозы.
2. Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного - осложненное течение антенатального периода; наследственные иммунодефицитные состояния, дефекты питания беременной.
3. Факторы, увеличивающие риск бактериальной обсемененности ребенка госпитальной флорой - безводный промежуток 12 часов, неблагоприятная санитарно-эпидемическая обстановка в роддоме.
4. Появление гнойно-воспалительного заболевания в течение первой недели жизни.

Патогенез . Входными воротами инфекции являются: пупочная ранка и слизистые оболочки (на месте инъекций, катетеризации, интубаций, зондов и пр.), кишечник, легкие, очень редко - среднее ухо, мочевыводящие пути, глаза.

Источником инфекции могут быть: мать, персонал, больной ребенок.

Для развития септического процесса имеют значение свойства возбудителя и состояние макроорганизма. Возбудители, вызывающие септический процесс, обладают повышенной вирулентностью (патогенностью) и устойчивостью к антибиотикам. Состояние макроорганизма определяется состоянием его иммунитета. Кровь при сепсисе является не только местом перемещения бактерий, но и местом их размножения. При количестве микробов в крови, достигающем критической массы, возникает восприимчивость организма к инфекции, повреждаются тканевые защитные барьеры, снижается активность фагоцитоза.

При тяжелом течении сепсиса, особенно вызванном грамотрицательной флорой, в крови накапливаются некоторые биологически активные вещества (цитокины), вырабатываемые клетками иммунной системы, которые вызывают развитие септического шока, от которого может наступить смерть больного при отсутствии септических очагов и даже при отрицательных бакпосевах. Важным звеном в патогенезе сепсиса у новорожденных является нейтропения и дефект фагоцитоза.

Фактором высокого риска развития сепсиса являются наследственные и приобретенные иммунодефицитные состояния. Приобретенные иммунодефицитные состояния возникают на фоне внутриутробных вирусных инфекций - герпеса, цитомегалии и др. Имеется генотипическое предрасположение к развитию сепсиса.

Симптомы и признаки сепсиса у новорожденных детей

В начальном периоде сепсиса выявляются местные гнойные очаги в месте входных ворот или метастатические очаги (омфалит, конъюнктивит, гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки, отит и т.д.), появляются признаки токсикоза - снижение аппетита или отказ от еды, не прибавляют в массе тела или отмечается ее убыль, вздутие живота, одышка, быстрая охлаждаемость при осмотре. Появляется характерный вид больного, называемый «септический хабитус»: кожные покровы с серым или желтушным оттенком, геморрагиями, гнойничками, участками уплотнения подкожно-жирового слоя, снижение тургора тканей, вздутие живота с отечностью передней брюшной стенки внизу живота, с выраженной венозной сетью; срыгивание, часто с желчью, рвота, неустойчивый стул, отказ от еды; заостренные черты лица, увеличение печени и селезенки.

Первые признаки заболевания появляются сразу после рождения или через несколько часов после него (средний возраст начала заболевания - 1 сут., но у большинства детей симптомы появляются в течение 6 ч после рождения).

Клиническая картина неонатального сепсиса не является специфической, зачастую она зависит от числа и вирулентности микроорганизмов, гестационного возраста ребенка и может носить общий характер, либо в симптоматике превалирует поражение органов с наиболее выраженной дисфункцией.

Общая симптоматика (принцип трех «П»):

• плохо дышит;
• плохо ест;
• плохо выглядит.

Дыхательная система : симптомы респираторного дистресса, тахипноэ, апноэ/брадипноэ (ЧД <30 в минуту), нерегулярное дыхание, необходимость в проведении ИВЛ.

ЖКТ : большой остаточный объем в желудке, срыгивание/рвота, вздутие живота, диарея.

Нервная система : судороги, возбуждение, гипотония и гиподинамия, летаргия.

Сердечно-сосудистая система : артериальная гипотензия, тахикардия или вариабельность сердечного ритма, удлиненное время наполнения капилляров (синдром «белого пятна») >3 с, необходимость в гемодинамической поддержке.

Кожа : петехии, мраморность, холодная, влажная, бледность или цианоз, склерема, желтуха.

Лабораторные признаки: нарастание метаболического или смешанного ацидоза, гипер- или гипогликемия, гипербилирубинемия, анемия, тромбоцитопения, нарушения гемостаза.

Дополнительно : нестабильность температуры; олиго/анурия; увеличение размеров печени, селезенки.

Поскольку чаще всего в процесс вовлекаются легкие, нередко первым признаком является респираторный дистресс, и если он развивается у детей старше 32 нед. гестации, следует в первую очередь предположить начало инфекции.

По течению сепсис может быть молниеносный, острый, подострый.

Молниеносное течение сепсиса: клинически протекает как септический шок. В первой фазе при грамположительных инфекциях (стафилококки, стрептококки) отмечаются лихорадка, озноб, гипервозбудимость ЦНС. При грамотрицательных инфекциях выявляются симптомы угнетения ЦНС, гипотермии, снижения АД.

Во второй фазе шока развивается сердечно-сосудистая недостаточность - тахикардия, одышка, акроцианоз, пастозность подкожно-жировой клетчатки или отеки, увеличение печени. Характерна пятнистая бледность или серость кожи (мраморность), геморрагические высыпания на коже, ДВС-синдром - кишечные, легочные кровотечения, кровоточивость из мест инъекций, олигурия или анурия, желтуха, ухудшаются неврологические нарушения, возможно появление некрозов кожи.

Острый сепсис . Может протекать в септикопиемической и спетицемической форме.

Септикопиемическая форма: повышение температуры тела до 38°-40 °С, резко выраженные явления интоксикации, множественные гнойные очаги (остеомиелит, деструкция легких, гнойный отит, абсцессы, флегмоны, флебиты), геморрагический синдром, анемия, убыль массы тела.

Септицемическая форма: выражены симптомы интоксикации без наличия гнойных очагов инфекции.

Подострое течение: выражена интоксикация, подъемы температуры могут быть кратковременными, постепенно по очереди появляются очаги инфекционного воспалительного процесса (пневмония, отит, энтерит и др.).

Особенности течения сепсиса у недоношенных детей. В первые дни и недели жизни такие симптомы как одышка, приступы апноэ, отсутствие сосательного рефлекса и прибавки массы тела, мышечная гипотония, гипорефлексия, вялость, быстрая охлаждаемость, срыгивание, рвота, неустойчивый стул, вздутие живота, отеки, бледность или желтушность кожи, уплотнение подкожно-жирового слоя. Температура субфебрильная или нормальная. На фоне терапии состояние может временно улучшиться, но при отмене лечения состояние может вновь ухудшиться, появляются симптомы некротизирующего энтероколита, пневмонии, менингита.

Стафилококковый сепсис. Менингит протекает с лихорадкой, возбуждением, выбуханием родничка, монотонным резким криком, судорогами, запрокидыванием головы, вздутием живота, рвотой, срыгиванием, диареей.

Остеомиелит - воспаление костного мозга, распространяющееся на вещество кости и надкостницу. Микробы попадают в кость гематогенно. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39 °С, появляется ограничение подвижности конечности, болезненность при пассивных движениях. Затем появляется припухлость сустава, пастозность в его области, при прорыве гноя из-под надкостницы в мягкие ткани появляется гиперемия кожи, размягчение.

При сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой (кишечной палочкой, синегнойной палочкой и др.) выявляются симптомы: токсикоза с угнетением ЦНС - вялость, адинамия, отказ от груди, слабый крик, безучастный взгляд, мышечная гипотония, прострация, кома; бледность кожных покровов, ребенок не способен удерживать тепло, склерема, тахикардия, низкое АД, шок, температура нормальная или снижена, редко субфебрильная, гнойные пневмонии; поражение кишечника (энтерит, энтероколит) - появляется вздутие живота, динамическая кишечная непроходимость, диарея, приводящая к обезвоживанию; поражаются почки и мочевыводящие пути (пиелонефрит); ДВС- синдром.

Гнойный менингит, вызванный грамотрицательной флорой, имеет клинические особенности: отмечается угнетение ЦНС (вялость, малоподвижность, мышечная гипотония, кратковременные периоды тремора и ригидности затылочных мышц), отмечаются приступы апноэ, брадикардии, отсутствует сосательный рефлекс, плавающие движения глазных яблок, нистагм, субфебрильная или нормальная температура. Отмечается падение массы тела, серый колорит кожи, слабый крик, одновременно могут быть судороги, желтуха, геморрагический синдром. Нередко никаких неврологический симптомов вообще нет. При менингите чаще всего отмечается глазная симптоматика, реже выбухание большого родничка, острое увеличение окружности головы, ригидность затылочных мышц, рвота. В спинномозговой жидкости иногда только при повторном исследовании обнаруживают изменения (увеличение количества белка, цитоз, снижение уровня глюкозы, обнаруживают микроб при бактериоскопическом и бактериологическом исследованиях).

Диагностика сепсиса у новорожденных детей

Для подтверждения диагноза «сепсис» проводят дополнительные исследования крови, мочи, гноя, слизи, кала, цереброспинальной жидкости. Посевы желательно делать до начала антибиотикотерапии, кровь необходимо сеять не менее трех раз. Берется кровь в количестве не менее 1 мл в соотношении кровь: среда 1:10. засеянная среда сразу должна быть помещена в термостат. Из общеклинических методов исследования делают общий анализ крови, определяют общий белок и его фракции, сиаловые кислоты, трансаминазы (АлТ, АсТ), С-реактивный белок.

Дифференциальная диагностика

Локализованные виды инфекций (пневмония, менингит, перитонит и др.), тяжелые вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирус), ВПС, ПЛГ, наследственные нарушения обмена веществ.

Лечение сепсиса у новорожденных детей

Больной госпитализируется в отдельный бокс специализированного отделения детской больницы. Кормят ребенка грудью или свежесцеженным грудным молоком. Количество кормлений увеличивают на 1-2. При тяжелом состоянии кормят через зонд (при отсутствии сосательного рефлекса) или из бутылочки. Можно кормить ребенка пастеризованным женским молоком. При отсутствии донорского молока целесообразно кормить кислыми смесями с добавлением к каждой порции смеси по 10 мг лизоцима, что уменьшает проявления дисбактериоза.

Организация оптимального ухода: обязательно участие матери в выхаживании больного, поддержание положительного эмоционального состояния, профилактика перекрестного инфицирования, профилактика охлаждения - использование кувеза, систематический тщательный туалет новорожденного, регулярное проветривание и кварцевание палат, бокса.

Медикаментозное лечение: антибиотики, дезинтоксикационная терапия, инфузия растворов, плазмоферез, гемосорбция, ксеноперфузия крови через селезенку свиньи, заменное переливание крови, при стафилококковом сепсисе - антистафилококковая плазма, антистафилококковый иммуноглобулин.

При сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой, вводят внутримышечно гамма-М-концентрат, переливают антисинегнойную или антипротейную, антиклебсиеллёзную плазмы. При сепсисе, протекающем на фоне вирусной инфекции, положительный эффект оказывает введение специфических иммуноглобулинов (противогриппозного, противогерпетического, антицитомегалического и др.), переливают свежезамороженную плазму, проводят плазмоферез, гемосорбцию.

Новые методы в лечении сепсиса: переливание гранулоцитарной массы (не позднее 6 часов после момента приготовления), фибронектина.

Местное лечение гнойных очагов инфекции осуществляют совместно педиатр и детский хирург - вскрытие абсцессов, псевдофурункулов, остеомиелита. При патологии легких используют аэрозоли с антибиотиками, при эндобронхитах - промывание антисептическими растворами и др. Проводят физиотерапию: вначале СВЧ или УВЧ на гнойный очаг, а затем проводят электрофорез антибиотиков. Симптоматическая терапия: внутривенно вводят контрикал или трасилол, витамины С, Be, Е, ККБ, В 2 по показаниям другие - В 12 , РР, проводят терапию ДВС-синдрома.

Назначают препараты, необходимые для поддержания нормального микробного биоценоза - внутрь лактобактерин, бактериофаги - синегнойный, колипротейный, стафилококковый, пиофаг. Разработан антистафилококковый бактериофаг для внутривенного введения.

В восстановительном периоде и периоде выздоровления назначают неспецифические стимуляторы иммунитета: нуклеинат натрия, пентрксил, дибазол, метацил, апилак, препараты железа. Особенно важны массаж, гимнастика, физиотерапия, прогулки.

После вписки из стационара ребенок находится на диспансерном наблюдении в поликлинике в течение 3 лет. Наблюдается педиатром, невропатологом, иммунологом и другими специалистами по показаниям. Профпрививки проводят не ранее чем через полгода после выздоровления. В течение полугода ребенку назначают ноотропные препараты (фенибут, пантогам, аминалон, энцефабол, ноотропил - курсами по 1-1,5 месяца. Проводят профилактическое лечение анемий, рахита, закаливание, массаж, гимнастику.

Летальность при сепсисе в зависимости от этиологии колеблется от 20% до 80%, особенно высока летальность при молниеносном течении сепсиса, а также при сепсисе, вызванном синегнойной палочкой и анаэробными бактериями.

Профилактика сепсиса у новорожденных детей

Профилактика сепсиса - строгое соблюдение санэпидрежима в родовспомогательных учреждениях, отделениях новорожденных в больницах, оздоровление женщин фертильного возраста и беременных.

Прогноз сепсиса у новорожденных детей

Хотя отмечено, что смертность от сепсиса, вызванного грамотрицательными микроорганизмами, в несколько раз выше, чем от сепсиса, вызванного грамположительными микроорганизмами. Чем раньше начато специфическое лечение заболевания, тем меньше летальность. Летальность среди детей, получавших нерациональную антибактериальную терапию, увеличивается в среднем с 34 до 53%.

У недоношенных новорожденных, перенесших сепсис, в 4 раза повышается риск развития ДЦП. Отмечено нарушение неврологического развития и ухудшение зрения и слуха в раннем детстве у новорожденных с ОНМТ, перенесших менингит с или без сепсиса.

С появлением на свет ребёнка у молодых родителей возникает много вопросов, страхов, опасений. Ведь забота о малыше – ответственная и непростая работа. Мамы и папы должны многое знать и уметь, чтобы их кроха росла здоровой и счастливой. Но иногда радость от рождения ребёнка смешивается с ощущением страха за его жизнь. Особенно это случается, когда беременность или роды протекали не лучшим образом и малыш родился с патологией.

Врач-педиатр, неонатолог

На долю маленьких пациентов выпадают значительные испытания, которые иногда не по силам и взрослому человеку. Непонятное родителям слово «сепсис», упомянутое врачом, говорит о серьёзной проблеме со здоровьем крохи. Родители должны знать о заболевании и понимать, как его предупредить. Если болезнь уже развилась у малыша, стоит ориентироваться в тактике лечения и возможных прогнозах болезни.

Что такое сепсис новорождённых?

Неонатальный сепсис – заражение крови, возникшее в период новорожденности, которое приводит к повреждению всех органов и систем организма. В основе болезни лежит системный ответ всего организма на внедрение бактериальной микрофлоры. Происходит генерализованное повреждение кровеносных сосудов, повышение их проницаемости, нарушение микроциркуляции и расстройство гемостаза.

Сепсис новорождённых – крайне опасное заболевание и без надлежащего лечения приводит к смерти ребёнка. До появления антибиотиков у младенцев с неонатальным сепсисом не было шансов выжить. В настоящее время летальность составляет 30 – 40%.

Что вызывает сепсис?

Наиболее частая причина развития сепсиса – внедрение бактериальной микрофлоры в организм малыша. Возбудителями сепсиса являются различные патогенные микроорганизмы, условно-патогенные бактерии, стафилококки, стрептококки. Но не исключено развитие болезни при инфицировании синегнойной и кишечной палочками, клебсиеллой, пневмококками. В некоторых случаях выделяется более одного возбудителя, возникает микст-инфекция, сопряженная с грибковой.

Входными воротами, через которые микроорганизмы попадают в кровь, чаще всего являются кожный покров, пупочная ранка, дыхательная система ребёнка, желудочно-кишечный тракт. Проникновение возбудителя возможно через ротовую и носовую полость, слизистую оболочку глаз, мочеполовые пути.

Возникновение сепсиса объясняется не только болезнетворностью микроорганизма, но и состоянием иммунитета ребёнка. Слабость иммунной системы заключается в неспособности справиться с бактерией или локализовать, ограничить воспалительный очаг. В итоге микроорганизмы попадают в кровеносное русло и распространяются по всему организму ребёнка.

Получается, что к развитию распространенных инфекционных процессов предрасполагают некоторые факторы, зная которые можно вовремя заподозрить и предупредить развитие болезни.

Факторы, предрасполагающие к развитию сепсиса у новорождённых

• инфекции у матери.

Урогенитальные болезни у женщины в течение беременности и во время родов, вагиниты, эндометриты, хориоамниониты – могут вызывать бактериальный сепсис новорождённых. Неблагоприятный фактор – обнаружение стрептококка группы В в родовых путях роженицы. Безводный период длительностью более 12 часов опасен для здоровья крохи;

• неблагоприятный анамнез.

Женщины со множественными абортами и выкидышами, патологией беременности, гестозом, длительностью более 4 недель, относятся к группе риска по развитию патологий у малыша. Много внимания уделяется женщине, предыдущая беременность которой закончилась смертью ребёнка. Дети, рожденные от таких матерей, требуют дополнительного обследования и тщательного наблюдения;

• заболевания новорождённого.

Среди новорождённых особого внимания требуют недоношенные дети, особенно с низкой и очень низкой массой при рождении. Заболеваемость сепсисом в данной группе достигает 1%, в сравнении с 0,1% у доношенных новорождённых.

Дети, рожденные в асфиксии, которые не смогли совершить первых вдох сразу после рождения, а потребовали реанимационных мероприятий, также относятся к группе риска. Особенно опасна энтеральная пауза, когда из-за тяжести состояния малышу было противопоказано кормление.

Дети с врождёнными пороками развития, дефектами иммунной системы, болезнями лёгких, внутриутробными инфекциями требуют пристального наблюдения и правильного ухода;

• вмешательства.

Любые хирургические вмешательства, искусственная вентиляция лёгких, катетеризация пупочной и центральных вен снижают защитную функцию естественных барьеров и травмируют ткани. Неблагоприятно сказываются и массивные курсы антибактериальной терапии у новорождённых, без учета чувствительности бактерий.

Каким бывает сепсис новорождённых?

Выставляя диагноз, врач обязательно уточняет, какой именно клинический вариант заболевания присутствует у ребёнка.

В зависимости от времени развития болезни различают следующие формы:

• ранний неонатальный сепсис.

Симптомы заражения при этом виде сепсиса появляются в первые 6 суток жизни ребёнка. Столь раннее развитие болезни указывает на заражение крохи во время беременности или в период родов. Отличительной особенностью недуга является отсутствие первичного гнойно-воспалительного очага, входных ворот инфекции;

• поздний неонатальный сепсис.

Признаки болезни появляются позже, начиная с 7 дня после рождения ребёнка. Чаще всего причиной позднего сепсиса является инфицирование крохи после рождения. Обнаруживается первичный очаг воспаления, который приводит к попаданию возбудителя в кровь малыша.

По расположению первичного гнойно-воспалительного очага выделяют следующие виды:

• пупочный сепсис новорождённых, возникающий при дефектах ухода за пупочной ранкой, длительной катетеризации пупочной вены;
• лёгочной сепсис, появляющийся при заболевании тканей лёгких, а также во время проведения искусственной вентиляции дыхательных органов;
• отогенный, входные ворота при котором – полость уха;
• ринофарингеальный и риноконъюнктивальный – первичные ворота инфекции расположились на слизистой оболочке носа, горла, глаза;
• урогенный и абдоминальный – инфекция проникла через мочеполовую систему или систему пищеварения;
• катетеризационный.

Клинические формы сепсиса новорождённых

• септицемия.

Данная форма более характерна для раннего неонатального сепсиса и проявляется наличием возбудителя в крови ребёнка, тяжёлым состоянием крохи, выраженными явлениями интоксикации. Особенность септицемии заключается в поражении внутренних органов без образования гнойных очагов;

• септикопиемия.

При развитии септикопиемии возбудитель проникает в различные органы и образует в них гнойные очаги. Данная форма болезни чаще встречается при позднем сепсисе, возникшем не ранее 7 дня жизни крохи.

Отличается сепсис и в зависимости от течения болезни:

• при молниеносной форме заболевание может протекать быстро, состояние малыша в таком случае ухудшается на глазах. Длительность болезни не превышает недели, в течение которой микроорганизм успевает проникнуть во все органы и системы;
• острый сепсис длится от 1 до 2 месяцев, подострый – до 3 месяцев, а затяжной протекает более 3 месяцев. Возможно развитие хронического течения болезни, длящейся до года и рецидивирующего варианта с чередованием периодов улучшения и ухудшения состояния малыша.

Хотя проявления сепсиса отличаются в зависимости от формы и течения болезни, при любом варианте существуют общие клинические проявления, характерные симптомы сепсиса.

Признаки сепсиса у новорождённых

• тяжесть состояния.

Вне зависимости от формы болезни, сепсис – очень серьёзное заболевание, при котором происходит значительное ухудшение состояния малыша. Ребёнок становится вялым, заметно снижение аппетита. Малыш перестаёт набирать в весе, развивается гипотрофия, происходит заострение черт лица;

• изменение температуры тела.

У доношенных детей повышается температура тела, достигая фебрильных цифр, более 38°С.

Особенностью недоношенных детей является слабость иммунного ответа, температура при сепсисе у недоношенных детей, в отличие от зрелых малышей, понижается. Гипотермия не превышает 36 °С, согреть ребёнка становится сложно;

• изменение цвета кожного покрова.

На развитие сепсиса указывает изменение цвета кожи – появление грязновато-серого или бледного оттенка кожи. Нередко такой цвет сочетается с желтушностью и признаками расстройства кровообращения. Обращают на себя внимание геморрагии (кровоизлияния), мраморность и нарушение циркуляции крови, синюшный оттенок кистей и стоп. Часто возникает общая отёчность и склонность к кровоточивости;

• развитие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Появляется одышка, частота дыхательных движений превышает 60 в минуту. Со стороны сердца может отмечаться как тахикардия, более 160 ударов в минуту, так и брадикардия – до 110 сердечных сокращений;

• дисфункция желудочно-кишечного тракта.

Появляются срыгивания и рвота, ребёнок перестает усваивать пищу. При осмотре обращает на себя внимание увеличенный и вздутый живот с венозной сетью на передней брюшной стенке. Печень и селезёнка увеличиваются в размерах;

• поражение мочевыделительной системы.

Ребёнок становится отёчным, почки производят недостаточное количество мочи. В тяжёлом состоянии моча отсутствует полностью (анурия);

• расстройство нервной системы.

Отмечается угнетение нервной системы, снижение или отсутствие рефлексов новорождённых. Малыш становится вялым и практически не реагирует на окружающих. Иногда возникает наоборот, повышенная возбудимость, раздражительность крохи. Состояние может ухудшаться и приводить к судорогам.

Чтобы правильно установить диагноз, нужно придерживаться определённого алгоритма, предположить наличие болезни, выявить возбудителя и оценить степень поражения внутренних органов.

В связи с отсутствием у новорождённых первичного инфекционного очага, первые проявления сепсиса легко спутать с другими распространёнными заболеваниями. Дыхательные расстройства, поражения желудочно-кишечного тракта часто «маскируют» сепсис.

Для выявления раннего сепсиса в первые 6 дней жизни малыша стоит обратить внимание на вероятные симптомы:

• тяжёлое состояние крохи, выраженная интоксикация;
• температура тела более 37,5 °С или менее 36,2 °С в течение трёх суток;
• изменения клинического анализа крови – повышение количества лейкоцитов и снижение уровня тромбоцитов;
• высокий уровень С-реактивного белка;
• повышение количества прокальцитонина и ИЛ-8 в сыворотке крови.

Если признаки сепсиса возникли после 6 дня жизни крохи, то для постановки диагноза необходимо выявление первичного воспалительного очага и изменений лабораторных показателей крови.

Для дальнейшей диагностики и определения наиболее эффективного лечения проводят:

• анализ крови на стерильность.

Хотя выявление бактерий в крови может встречаться при различных инфекционных заболеваниях, этот анализ помогает подобрать наилучшее лечение, выбрать самые эффективные препараты, антибиотики;

• микробиологическое исследование.

Для выявления возбудителя инфекции исследуется отделяемое из гнойно-воспалительного очага. Возможно микробиологическое исследование, посев на питательную среду и другого материала – гноя, спинномозговой жидкости, мочи (в зависимости от поражённого органа);

• лабораторные и инструментальные методы обследования.

Другие исследования применяются для определения степени функционального и структурного поражения всех жизненно важных органов.

Лечение сепсиса у новорождённых

Сепсис – серьёзное, опасное заболевание, которое без правильного лечения приводит к недостаточности жизненно важных органов и летальному исходу.

Начинать лечебные мероприятия нужно при первых подозрениях на инфекционный процесс, не дожидаясь результатов посевов. Для точного определения возбудителя потребуется несколько дней, которые могут стать решающими в состоянии ребёнка.

Направления терапии сепсиса

1. Антибиотикотерапия.

Даже до получения результатов посевов и точного определения возбудителя назначается, как правило, 2 сильных антибиотика. Лекарственные препараты вводят внутривенно, чтобы добиться максимальной эффективности. Коррекцию антибиотикотерапии проводят после получения результатов анализов, выделения возбудителя.

1. Интенсивная терапия.

В зависимости от тяжести состояния крохи, малышу может потребоваться дыхательная поддержка, коррекция артериального давления, инфузионная терапия, внутривенное введение лекарств. В тяжёлых случаях не исключено применение гормональных препаратов, переливание крови и свежезамороженной плазмы.

1. Коррекция иммунитета.

Для повышения защитных сил организма, создания иммунитета против бактерий, используют иммуноглобулины, например, пентаглобин, интерфероны. Лекарства усиливают противоинфекционную защиту, активируют иммунитет, снижают явления интоксикации.

1. Устранение очага инфекции.

Чаще всего первичным очагом инфекции является пупочная ранка, неправильный уход за которой приводит к инфицированию и распространению инфекции. При пупочном сепсисе проводят лечение омфалита (воспаления пупочной ранки), удаляют выделения и нагноения из пупочной ранки. Медсестра проводит ежедневный гигиенический уход и круглосуточное наблюдение за пациентом.

1. Симптоматическая терапия.

Симптоматическое лечение включает в себя коррекцию анемии, восстановление нормальной микрофлоры кишечника, противогрибковую и другие виды терапии.

1. Восстановительные мероприятия.

Младенца, перенёсшего сепсис, ждёт длительный реабилитационный период. Нередко малышам показан массаж, гимнастические упражнения, физиотерапевтические процедуры. Зачастую кроха остается на диспансерном учёте у нескольких специалистов до 3-летнего возраста.

Профилактика сепсиса новорождённых

Предупреждение болезни во многом зависит от сознательности будущей матери. Ещё во время планирования беременности пара должна посетить специалистов, тщательно обследоваться и избавиться от хронических воспалительных процессов.

Стоит отказаться от вредных привычек во время планирования беременности и вынашивания ребёнка, что повысит сопротивляемость организма женщины и обезопасит малыша от развития патологий.

Во время беременности будущая мать должна регулярно посещать гинеколога и выполнять все предписания. Если всё-таки произошло заражение инфекцией, важно вовремя выявить и вылечить недуг, не допускать распространение и хронизации процесса.

Во избежание генерализации инфекции медперсонал должен тщательно следить за чистотой в родзалах, дезинфекцией инструментов и помещений. Все сотрудники проходят регулярные медицинские осмотры и проверку на носительство инфекций.

Обязательно соблюдение правил ухода за новорождённым ребёнком, обучение матерей. При выписке из родильного дома мама должна знать всё о гигиене ребёнка и уметь осуществлять уход за новорождённым.

Окончила Луганский государственный медицинский университет по специальности «Педиатрия» в 2010г., интернатуру по специальности «Неонатология» окончила в 2017 г., в 2017 г. присвоена 2 категория по специальности «Неонатология». Работаю в Луганском республиканском перинатальном центре, ранее - отделение для новорожденных Ровеньковского родильного дома. Специализируюсь на выхаживании недоношенных детей.

Сепсис - ациклическое заболевание (т. е. приводящее к смерти без лече­ния), в основе которого лежит системный воспалительный ответ иммунокомпромиссного организма на бактериальную, как правило, условно патогенную (чаще госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному поврежде­нию эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза с обязательным ДВС и дальнейшей полиорганной недостаточностью.

Этиология. Возбудителями сепсиса, начинающегося в первые 4-5 дней жизни наиболее часто являются стрептококки группы В, энтерококки и реже листерии, т. е. бактериальная флора родовых путей матери. При сепсисе ново­рожденных, начавшемся позднее, доминируют возбудители, попавшие к ребен­ку вследствие перекрестного инфицированна через руки персонала, оборудова­ние, предметы ухода (грамотрицательные бактерии - клебсиеллы, эшерихии, палочка синезеленого гноя, акинетобактеры, протеи). Между тем в последние годы все чаще стали выявлять при сепсисе стафилококки - золотистый и коа-гулазоотрицательный эпидермальный.

Наиболее существенные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:

Смерть предыдущих детей в семье вследствие системных бактериаль­ных инфекций в возрасте до 3 месяцев (подозрение на наследственный имму­нодефицит).

Многочисленные аборты в анамнезе. Гестоз у матери, продолжавшийся более 4 недель.

Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери во время бе­ременности и в родах.

Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у ма­тери непосредственно до родов и в родах, в том числе пиелонефрит, хориоам-нионит.

Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка В или его антигенов.

Безводный промежуток более 12 ч.

Рождение ребенка с очень низкой и особенно экстремально низкой мас­сой тела.

Тахикардия у плода без лихорадки у матери, гипотензии, кровопотери или введения ей лекарств, вызывающих тахикардию.

Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реани­мационных пособий и длительного воздержания от энтерального питания.

Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.

Врожденные пороки с поврежденными кожными покровами, ожоги.

СДР-синдром I типа и отек легких.

Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен.

Внутриутробные инфекции.

Множественные пороки развития или стигмы дизэмбриогенеза.

Клиническая картина. Специфических клинических симптомов сепсиса нет. К наиболее частым симптомам сепсиса относятся: утрата коммуникабель­ности, летаргия или гипервозбудимость, гипо- или гипертермия, анорексия, отсутствие прибавок массы тела, вздутие живота, срыгивания, диарея, респи­раторные нарушения и апноэ, тахикардия, нарушения периферического крово­обращения, гипотензия, желтуха, кожные сыпи, лактат-ацидоз, нестабильный уровень глюкозы в крови (гипергликемия или гипогликемия).

Наш опыт позволил на основе интегративной оценки реакций организма (функции органов, системы крови и соединительной ткани, иммунитета, об­менных процессов) выделить два варианта сепсиса у новорожденных: гипоэр-гический и гиперэргический.

Что мы вкладываем в понятия гипоэргигеский и гиперэргигеский сепсис? При гипоэргическом отсутствует адекватная инфекционному процессу гиперпласти­ческая реакция со стороны органов кроветворения и иммуногенеза, отсутству­ет или минимально выражен локальный сосудисто-пролиферативный компо­нент воспаления, адекватная реакция нейроэндокринной системы, а также имеют место тяжелые нарушения обмена веществ, и прежде всего энергетиче­ского. Характерным является преобладание деструктивных изменений в очаге воспаления, угнетение и дегенеративные изменения в органах кроветворения и в клетках периферической крови. Типичный гипоэргический сепсис развивает­ся у детей с очень низкой массой тела при рождении (показано, что при массе тела менее 1,5 кг сепсис возникает в 10 раз чаще), ЗВУР гипопластического и диспластического типов, или первичными наследственными иммунодефицита-ми, глубокими нейтропениями различного генеза. У доношенных детей приме­рами гипоэргического варианта сепсиса могут быть кандида-сепсис, синегной-ный сепсис.

При гиперэргическом сепсисе максимально выражена пролиферативная ре­акция соединительной ткани и крови, доминируют реакции чрезмерной акти­вации продукции провоспалительных цитокинов и каскада плазменных проте­аз («протеолитический взрыв»), гранулоцитов, тромбоцитов, эндотелия. Этот вариант сепсиса чаще развивается у доношенных детей и с массой тела более 1,5 кг. Гиперэргический сепсис часто обусловлен стрептококками В, листерия-ми, эшерихиями. Гиперэргический сепсис возникает обычно под влиянием су­первирулентных, особых штаммов микробов.

Возможны переходы одной формы сепсиса в другую, в частности, при неадекватной антибактериальной, гормональной и иммунной терапии. Возможен гиперэргигеский вариант у детей с низкой массой тела при рождении редко.

Диагноз. У новорожденных надо различать клинические и лабораторные критерии системного воспалительного ответа (СВО).

Клинические критерии СВО:

1. Расстройство температурного гомеостата (гипертермия или гипотермия).

Одышка или тахипноэ более 60 в 1 минуту.

Тахикардия более 160 в 1 минуту или брадикардия менее ПО в 1 минуту.

Утрата коммуникабельности, анорексия, угнетение и/или судороги.

5. Олигурия в течение 6 часов и более на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1 мл/кг/ч).

Лабораторные признаки СВО у новорожденных:

Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипо-капнией (последнее при отсутствии поражения легких).

Лейкоцитоз (количество лейкоцитов у детей первого дня жизни - более 30000, у детей в возрасте 2-7 дней жизни - более 15000, у более старших -свыше 15000 в 1 мкл капиллярной крови) или лейкопения (количество лейко­цитов в 1 мкл крови менее 5000) с нейтрофилезом (количество нейтрофилов в 1 мкл капиллярной крови у детей первого дня жизни - более 20000, от 2 до 7 дней жизни - более 7000, от 8 дней жизни и старше - более 6000) или нейтропения (соответственно в указанные выше дни число нейтрофилов - менее 5000, 2000 и 1750 в 1 мкл капиллярной крови). Критерии оценки основных сдвигов гемограммы представлены в таблице 3.18.

Регенераторный или регенераторно-дегенеративный сдвиг лейкоцитар­ной формулы при числе палочкоядерных и более молодых форм более 2000 в мкл (в первый день жизни - более 5000 в мкл).

Токсическая зернистость нейтрофилов.

Тромбоцитопения.

7. Внезапно возникшее укорочение или удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или протромбинового времени (ПТВ).

Повышение уровня CR-протеина или других острофазовых белков.

Увеличение СОЭ более 10 мм/ч.

Бактериемия.

Гипергликемия более 6,5 ммоль/л.

Критерии диагноза. Сепсис следует диагностировать у детей с фак­торами высокого риска, имеющих 4 клинических и 4 лабораторных признака СВО. Если у ребенка имеется клинически очевидный очаг инфекции или бак­териемия, то для диагностики сепсиса достаточно четырех клинических и трех лабораторных признаков СВО.

Важнейшим в диагностике сепсиса является рациональное и обстоятельное бактериологигеское обследование. Очень существен объем бактериологического обследования, включающий трехкратные посевы крови (количество крови для посева не менее 1 мл), посевы мочи и всего того субстрата, который необхо­димо получить у больного,- содержимое дыхательных путей, ликвор, гной и т. д. В разных родильных домах и отделениях патологии новорожденных мо­гут доминировать разные возбудители сепсиса, но наиболее типично, что сеп­сис в первые дни жизни чаще вызывают стрептококки группы В, в более позд­ние периоды - грамотрицательные микробы - эшерихии, клебсиеллы, палоч­ка сине-зеленого гноя. В последние годы вновь увеличилась частота выделе­ния стафилококков, особенно коагулазаотрицательных, как возбудителей нео-натального сепсиса.

У недоношенных детей с подозрением на сепсис обязательно обследование на внутриутробные инфекции (как минимум на цитомегаловирусную, герпети­ческую, микоплазменную, хламидийную и токсоплазменную).

Лечение - рациональный выбор антибиотиков, асептика и естественное вскармливание, специфическая пассивная иммуноте­рапия. При раннем появлении признаков тяжелой бактериальной инфекции (в первые три дня жизни) начинают с назначения ампициллина (активен про­тив стрептококков В, энтерококков - стрептококков D). Далее антибиотик вы­бирают в зависимости от выявленного возбудителя, но чаще назначают «за­щищенные пенициллины» (аминопенициллины + ингибиторы беталактамаз) в сочетании с цефалоспоринами III-IV поколения или аминогликозидами. Очень редко (по жизненным показаниям) применяют карбопенемы, ципроф-локсацин.

При гипоэргическом варианте с гранулоцитопенией особенно показано пе­реливание гранулоцитарной массы, применение гранулоцитарного гемопоэти-на и иногда переливание свежей крови, что важно не только в плане коррек­ции дефекта фагоцитарного звена (у новорожденных в 4 раза меньший грану-лоцитарный резерв, чем у детей раннего возраста), но и восполнения фак­торов свертывания крови и антитромбина III, то есть терапии ДВС-синдрома.

При гиперэргическом сепсисе высокоэффективны методы экстракорпо­ральной детоксикации, в частности плазмаферез, гемосорбция, по-видимому уменьшающие уровень цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов и продуктов протеолиза.

Эффективность глюкокортикоидов безусловна при осложнении сепсиса над-почечниковой недостаточностью, т. е. в качестве заместительной терапии. Что ка­сается использования больших доз гормонов, воздействующих на многие обмен­ные процессы, мембраны, лимфоидную ткань, то в настоящее время этот вопрос нельзя считать научно разработанным, скорее он носит эмпирический характер.

Профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных начинается со своевременного выявления и санации очагов хронического вос­паления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной женщины, предупреж­дения у нее острых инфекций, с динамических наблюдений ее в женской кон­сультации, создания условий для благоприятного течения беременности и ран­ней коррекции нарушений, предупреждения недонашивания беременности.

Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии ново­рожденных детских больниц разработанных нормативов противоэпидемиче­ских мероприятий - самым существенным из них является мытье рук (!!!) сестрами и врачами антисептическим мылом каждый раз до и после контакта с новорожденным ребенком. Можно использовать мыло с хлоргексидином или бетадином. Необходимо использовать одноразовые иглы, шприцы, соски, предметы ухода, перчатки. Диагностическая аппаратура, аппаратура для оказания помощи ново­рожденному и для мониторинга за его состоянием должна тщательно обраба­тываться в соответствии с установленными правилами. Все растворы для ин-фузионной терапии, бутылочки с питанием должны готовиться и стерилизова­ться централизованно и доставляться в палату в разовых упаковках для непосредственного использования у конкретного ребенка. Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рожде­ния - очень важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалитель­ных заболеваний и у новорожденного, и у родильницы. Персонал с ОРВИ, другими острыми инфекционными заболеваниями (в ча­стности, простым герпесом на губах) к работе не должен допускаться, а при ми­нимальных признаках болезни должен носить маску и тщательно мыть руки. Тщательный, местный учет и анализ всей гнойно-воспалительной заболевае­мости новорожденных.

Сепсис - генерализованная форма гнойно-воспалительной инфекции , вызванной условно-патогенной бактериальной микрофлорой, патогенез которой связан с дисфункцией иммунной системы (преимущественно фагоцитарной) с развитием неадекватной системной воспалительной реакции (СВР) в ответ на первичный септический очаг.

Системная воспалительная реакция - общебиологическая неспецифическая иммуноцитологическая реакция организма в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. В случае развития сепсиса СВР возникает в ответ на первичный гнойно-воспалительный очаг. Для СВР характерно бурное нарастание продукции провоспалительных (в большей степени) и противовоспалительных (в меньшей степени) цитокинов, неадекватное действию повреждающего фактора, что индуцирует апоптоз и некроз, обусловливая повреждающее действие СВР на организм.

Сепсис новорождённых

Эпидемиология сепсиса

В отечественной литературе нет достоверных данных о частоте сепсиса среди новорождённых, что в значительной степени связано с отсутствием общепринятых диагностических критериев диагноза. По зарубежным данным, частота сепсиса среди новорождённых составляет 0,1-0,8%. Особый контингент больных - дети, находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также недоношенные новорождённые, среди них частота развития сепсиса в среднем составляет 14%.

В структуре неонатальной смертности, по данным Российской Федерации, сепсис составляет в среднем 4-5 на 1000 живорождённых. Показатели летальности от сепсиса также довольно стабильны и составляют 30-40%.

Классификация сепсиса

Общепринятой клинической классификации сепсиса (как в России, так и за рубежом) в настоящее время нет. Последняя принятая в России клиническая классификация сепсиса новорождённых опубликована более 15 лет тому назад и не соответствует современным требованиям. В Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10), определяющей код диагноза для статистики, выделен «бактериальный сепсис новорождённого», код Р36.

В отличие от кодирующей классификации, при составлении клинической классификации заболевания необходимо учитывать время и условия возникновения сепсиса - развившийся до рождения ребёнка, после рождения; локализацию входных ворот и/или первичного септического очага, клинические особенности заболевания. Эти параметры характеризуют этиологический спектр заболевания, объём и характер лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий. Именно эти параметры целесообразно использовать в классификации сепсиса новорождённых.

По времени развития:

❖ ранний неонатальный сепсис;

❖ поздний неонатальный сепсис.

По локализации входных ворот (первичного септического

❖ пупочный;

❖ лёгочный;

❖ кожный;

❖ ринофарингеальный;

❖ риноконъюнктивальный;

❖ отогенный;

❖ урогенный;

❖ абдоминальный;

❖ катетеризационный;

❖ другой.

По клинической форме:

❖ септицемия;

❖ септикопиемия.

По наличию симптомов полиорганной недостаточности:

v септический шок;

❖ острая лёгочная недостаточность;

❖ острая сердечная недостаточность;

❖ острая почечная недостаточность;

❖ острая кишечная непроходимость;

❖ острая надпочечниковая недостаточность;

❖ отёк мозга;

❖ вторичная иммунная дисфункция;

❖ ДВС-синдром.

При антенатальном или интранатальном инфицировании плода с клинической манифестацией заболевания в первые 6 сут жизни ребёнка принято говорить о раннем сепсисе новорождённых. Его особенности: внутриутробное инфицирование, отсутствие первичного инфекционного очага и преобладание клинической формы без метастатических пиемических очагов (септицемия).

При клинической манифестации сепсиса на 6-7-й день жизни и позже принято говорить о позднем неонатальном сепсисе. Его особенность - постнатальное инфицирование. При этом первичный очаг инфекции обычно присутствует, а заболевание в 2/з случаев протекает в виде септикопиемии.

Вышеприведённая клиническая классификация неонатального сепсиса тесно взаимосвязана со спектром наиболее вероятных возбудителей, знание которого чрезвычайно важно для рационального выбора первичной антибактериальной терапии. Спектр возможных возбудителей варьирует в зависимости от локализации входных ворот инфекции, в связи с чем данный параметр целесообразно указывать в клиническом диагнозе сепсиса. Локализация входных ворот имеет определённое эпидемиологическое значение и важна для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий. Выделяют пупочный, кожный, отогенный, ринофарингеальный, урогенный, катетерный, лёгочный, абдоминальный и другие, реже встречающиеся виды сепсиса.

Септицемия - клиническая форма сепсиса, характеризующаяся присутствием микробов и/или их токсинов в кровеносном русле на фоне выраженных симптомов инфекционного токсикоза, но без формирования пиемических очагов. Морфологически и гистологически можно обнаружить признаки микробного поражения и миелоза паренхиматозных органов.

Септикопиемия - клиническая форма сепсиса, характеризующаяся наличием одного или нескольких пиемических, метастатических, гнойно-воспалительных очагов. Критерий септикопиемии - однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и крови больного.

Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть и исход заболевания, требуя определённого лечения, в связи с чем их также целесообразно выделить в клиническом диагнозе. Среди них, в силу тяжести прогноза, особого внимания заслуживает сим- птомокомплекс септического (инфекционно-токсического) шока.

Под септическим шоком понимают развитие прогрессирующей артериальной гипотензии, не связанной с гиповолемией, в условиях инфекционного заболевания. Несмотря на название, септический шок не считают предиктором сепсиса - состояние может встречаться при других тяжёлых инфекционных заболеваниях (перитонит, менингит, пневмония, энтероколит).

Этиология сепсиса

Сепсис обусловлен исключительно условно-патогенной микрофлорой. В ряде случаев, например при иммунодефиците новорождённого, сепсис может быть составной частью генерализованной смешанной инфекции - вирусно-бактериальной, бактериально- грибковой и т.д.

Причиной сепсиса у детей могут стать свыше 40 условно- патогенных микроорганизмов , но чаще всего сепсис обусловлен стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой, клебсиеллой и другими грамотрицательными бактериями и анаэробами.

Этиологическая структура сепсиса новорождённых зависит от времени инфицирования плода и новорождённого (табл. 7-1).

Ранний (врождённый) неонатальный сепсис чаще всего обусловлен грамположительными кокками S. agalacticae, относящимися к стрептококкам группы В. Данный возбудитель может быть причиной антенатального и интранального инфицирования плода; Е. coli и другие представители семейства кишечных грамотрицательных бацилл вызывают инфицирование плода значительно реже.

Таблица 7-1. Наиболее вероятная этиология раннего сепсиса новорождённых в зависимости от времени инфицирования плода и новорождённого

Время инфицирования	Вероятный возбудитель
Антенатальный период	S. agalacticae Е. coli (редко)
Интранатальный период	S. agalacticae Е. coli S. aureus
Постнатальный период	S. aureus et epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

Поздний неонатальный сепсис обычно возникает вследствие постнатального инфицирования. Основные возбудители - Е. coli, S. aureus и Klebsiella pneumoniae; стрептококки группы В встречаются редко. Возрастает значение стрептококков группы А, псевдомонад и энтерококков.

В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса, составляющих около 40%, в течение последних 10 лет произошли некоторые изменения. Возросла роль Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти возбудители вызывают сепсис у пациентов ОРИТ, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и парентеральном питании, хирургических больных.

На этиологическую структуру постнатальной заболеваемости существенное влияние оказывает локализация первичного септического очага. Например, в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют стафилококки и Е. coli, а в этиологии кожного и риноконъюнктивального сепсиса - стафилококки и (3-гемолитические стрептококки группы А. Также спектр возбудителей госпитального сепсиса зависит от входных ворот инфекции. Например, при катетеризационном сепсисе преобладающую роль играют стафилококки или смешанная генерализованная инфекция, обусловленная ассоциацией стафилококков с грибами рода Candida. При абдоминальном госпитальном сепсисе часто выделяют энтеробактерии, анаэробы (табл. 7-2).

Таблица 7-2. Наиболее вероятные возбудители сепсиса у новорождённых в зависимости от локализации первичного очага инфекции

Локализация первичного очага
Пупочная рана	S. aureus et epidermidis Е. coli
	К. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (при ИВЛ) Acinetobacter spp. (при ИВЛ)
Кишечник	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Брюшная полость (после хирургических вмешательств)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Анаэробы
Кожа, риноконъюнктивальная область	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans
Ротоглотка и носоглотка, среднее ухо	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans E. coli
Мочевые пути	E . coli и другие виды семейства Enterobacteriaceae Enterococcus spp .
Венозное русло (после применения внутривенного катетера)	S. aureus et epidermidis

Этиология генерализованных инфекций у иммунокопрометированных пациентов (в том числе у глубоко незрелых новорождённых) также имеет ряд особенностей и зависит от характера иммуносупрессии (приобретённые дисфункции иммунной системы, вторичная иммунная недостаточность, медикаментозная иммуносупрессия, врождённая, наследственная или приобретённая нейтропения, первичные иммунодефициты и ВИЧ-инфекция). Далеко не всегда инфекцией, развивающейся на таком фоне, бывает именно сепсис (табл. 7-3).

Патогенез сепсиса

Пусковой момент заболевания - наличие первичного гнойного очага на фоне изначальной несостоятельности противоинфекционной защиты. В этой ситуации массивное микробное обсеменение, превосходящее возможности противомикробной защиты, приводит к прорыву инфекционного начала в системный кровоток больного (бактериемия).

Таблица 7-3. Наиболее вероятные возбудители генерализованных инфекций при иммунодефицитах у новорождённых

Характер иммунодефицита	Наиболее вероятные возбудители
Вторичные иммунные дисфункции, включая дисфункции при гестаци- онной незрелости	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Грибы рода Candida
Лекарственная иммуносупрессия	Цитомегаловирус Enterobacteriaceae spp . S . Aureus Грибы рода Aspergillus et Candida
Нейтропения	S. aureus E. coli Грибы рода Candida
	Оппортунистическая микрофлора (грибы, микобактерии, цитомегаловирус и т.д.)
Первичные иммунодефициты	Enterobacterioceae spp . S . aureus et epidermidis Гемолитические стрептококки группы A

Бактериемия, антигенемия и токсемия запускают каскад защитных систем организма - СВР, задействующую иммунитет и медиаторы, белки острой фазы воспаления, свёртывающую и противо-свёртывающую системы крови, кинин-каллекрииновую систему, систему комплемента и т.д. В системной реакции организма ребёнка на прорыв инфекции в кровоток важную роль играют нейтрофильные гранулоциты, определяющие адекватность функционирования остальных клеток и систем организма. Нейтрофильные гранулоциты обладают высоким эффекторным потенциалом и практически моментально реагируют на изменения в тканях и клетках организма, способны быстро менять метаболизм в ответ на любое стимулирующее воздействие, вплоть до развития «респираторного взрыва» и секреторной дегрануляции с высвобождением бактерицидных ферментов, генерирующих токсические радикалы кислорода. Эти клетки синтезируют не только медиаторы воспаления, компоненты систем свёртывания и фибринолиза, но и биологически активные вещества, стимулирующие рост клеток. Нейтрофильные гранулоциты способны взаимодействовать с каскадными воспалительными гуморальными системами организма. Степень бактерицидности и цитотоксичность также во многом зависят от активности нейтрофильных гранулоцитов. Катионные пептиды этих клеток («пептидные антибиотики», дефенсины) обладают бактерицидной, фунгицидной и антивирусной активностью.

Помимо описанного выше, нейтрофилы играют роль фагоцитов. Значимость фагоцитоза, осуществляемого нейтрофилами и макрофагами, существенно различается - истинный фагоцитоз осуществляют именно макрофаги. Нейтрофильный фагоцитоз, хотя и протекает более интенсивно, чем у мононуклеаров, обусловлен другими биохимическими процессами, потому что задача у них иная. Основная функция нейтрофилов - инициация воспалительной реакции. Биологически активные вещества, секретируемые нейтрофильными гранулоцитами, имеют провоспалительную направленность; среди них различают цитокины, работающие в очагах острого воспаления (ИЛ-8, ИЛ-1, фактор некроза опухоли, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) и участвующие в регуляции хронического воспаления (ИЛ-6, у-интерферон, трансформирующий фактор роста). Нейтрофилы синтезируют широкий спектр поверхностных адгезивных молекул, с помощью которых они взаимодействуют с клетками эндотелия сосудов, иммунной системы, тканей и органов. В результате адгезии изменяется чувствительность самих нейтрофилов к цитокинам и другим медиаторам, что позволяет им адекватно реагировать на изменения в тканях и органах. Цитотоксичность нейтрофилов значительно выше, чем у киллерных лимфоидных клеток (Т-лимфоцитов) и натуральных киллеров (NK-клеток). Факторы цитотоксичности нейтрофилов нацелены на ядерные структуры клеток-мишеней, структурные элементы генетического аппарата поглощённого объекта, разрушение генома с использованием факторов, индуцирующих апоптоз (ФИА). Клетки, подвергающиеся апоптозу, становятся объектами фагоцитоза и быстро разрушаются.

Нейтрофилы активно фагоцитируют микроорганизмы, не заботясь об истинном их переваривании, выбрасывают в межклеточное пространство значительные количества ФИА, чтобы как можно быстрее вызвать повреждения генетического аппарата патогенных микроорганизмов. Влияние высвобождения содержимого нейтрофильных гранул на процессы воспаления огромно. Содержимое нейтрофильных гранул индуцирует агрегацию тромбоцитов, выход гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кислоты, активаторов свёртывания крови, системы комплемента, кинин-каллекреиновой системы и др. ФИА нейтрофилов губительны для любых клеток, так как вызывают разрушение нуклеопротеиновых комплексов генома.

Таким образом, в условиях инфекционного процесса нейтрофилы инициируют СВР, участвуют в презентации антигена возбудителя для активации специфического иммунного ответа организма. При чрезмерной активации нейтрофилов (сепсис) их цитотоксическое действие не ограничивается чужеродными клетками, реализуясь в отношении собственных клеток и тканей организма.

Чрезмерная СВР лежит в основе гиперактивации гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы, в норме обеспечивающей адекватную реакцию организма на стресс. Активация этой системы приводит к выбросу АКТГ и повышению содержания кортизола в крови. Чрезмерная активация гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы при септическом шоке, молниеносном течении сепсиса приводит к неадекватной реакции на выброс АКТГ. Наряду с этим значительно снижается функциональная активность щитовидной железы, с чем связано замедление окислительного метаболизма, ограничивающее адаптивные возможности организма новорождённого. При тяжёлом сепсисе (молниеносное течение, септический шок) у ряда больных падает содержание соматотропного гормона (СТГ). Низкое содержание СТГ в условиях базальной гиперкортизолемии способствует бурному развитию некротических процессов (СТГ тормозит воспалительный процесс).

Другое проявление неадекватной СВР - неуправляемая активация свёртывающей системы крови, в условиях нарастающей депрессии фибринолиза неизбежно приводящая к тромбоцитопатии и коагулопатии потребления.

Таким образом, СВР, индуцированная чрезмерной активацией нейтрофилов периферической крови, активацией гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы и системы гемостаза, лежит в основе формирования полиорганной недостаточности, приводящей к глубоким расстройствам гомеостаза, иногда несовместимым с жизнью.

Для мононуклеаров нейтрофилы - клетки-помощники. Основная роль моноцитов и макрофагов - истинный фагоцитоз с дальнейшим тщательным перевариванием полуразрушенных нейтрофилами частиц клеток-мишеней, самих нейтрофилов и воспалительного клеточного дендрита. Фагоцитоз, осуществляемый макрофагами, способствует стиханию процессов воспаления и заживлению повреждённых тканей.

Формирование медиаторного ответа на бактериальную инфекцию, лежащего в основе синдрома СВР, - генетически контролируемый процесс, в котором участвуют ТоН-подобные рецепторы клеток, распознающие различные структуры микробного происхождения и индуцирующие экспрессию факторов неспецифической резистентности.

Как было отмечено выше, синдром СВР лежит в основе прогрессирующей органной дисфункции, в ряде случаев достигающей степени органной недостаточности. Для патогенеза сепсиса характерно стремительное развитие полиорганной недостаточности и глубокие расстройства гомеостаза. Один из признаков нарушения гомеостаза при сепсисе - выраженная пролиферация условно-патогенной микрофлоры, создающая предпосылки для возникновения новых инфекционных очагов и дополнительной транслокации инфекционного начала в системный кровоток. В настоящее время популярна концепция, согласно которой нарушения гомеостаза связаны с попаданием в кровь эндотоксина или липополисахаридного комплекса эндотоксина грамотрицательных бактерий, бурно колонизирующих верхние отделы тонкого кишечника в условиях тканевой гипоксии. Эндотоксин значительно усиливает СВР, провоцирует нарушения гомеостаза, рефрактерную к лечению гипотензию. Поступление в кровоток антигенов приводит к дезорганизации СВР - медиаторному хаосу. Антигенная перегрузка - причина выраженной иммуносупрессии в условиях бактериемии и нарушения микроциркуляции, способствующая формированию метастатических гнойных очагов, поддерживающих СВР, токсинемию и антигенемию. Дезорганизация СВР - основа развития септического шока.

Клиническая картина сепсиса новорождённых

Для клинической картины сепсиса, независимо от формы (септицемия или септикопиемия), характерна тяжесть общего состояния новорождённого. Выражены нарушения терморегуляции (у доношенных морфофункционально зрелых новорождённых - лихорадка, у недоношенных, маловесных детей, на отягощённом преморбидном фоне - прогрессирующая гипотермия), нарушено функциональное состояние ЦНС (прогрессирующее угнетение). Характерен грязновато-бледный или сероватый оттенок кожных покровов с желтушностью и геморрагиями, участками склеремы. Выражена мраморность кожи, возможен акроцианоз. Рано возникает и быстро нарастает желтуха. Нередко развивается общий отёчный синдром. Характерна склонность к спонтанной кровоточивости. Черты лица нередко заострены.

Дыхательная недостаточность развивается без воспалительных изменений на рентгенограмме, часто происходит повреждение сердца по типу токсической кардиопатии, сопровождающееся развитием острой сердечной недостаточности. Характерно увеличение размеров селезёнки и печени, вздутие живота, выражена венозная сеть на передней брюшной стенке, часто наблюдаются срыгивания, рвота и анорексия, дисфункция желудочно-кишечного тракта вплоть до пареза кишечника. Типично отсутствие прибавки массы тела, формирование гипотрофии.

Для недоношенных детей типично подострое течение сепсиса в виде синдрома дыхательных расстройств (одышка с периодами брадипноэ или апноэ), брадикардии, нарушения сосательного рефлекса, тенденции к гипотермии. Перечисленные симптомы отражают различные степени развития полиорганной недостаточности. Наиболее типичные синдромы полиорганной недостаточности при сепсисе новорождённых, а также характерные для них изменения, обнаруживаемые при лабораторных и инструментальных методах обследования, отражены в табл. 7-4.

Первичный септический очаг

Как было отмечено выше, изучая клиническую картину заболевания при позднем сепсисе новорождённых, в большинстве случаев можно обнаружить первичный септический очаг.

После внедрения первичной хирургической обработки пупо- винного остатка произошло снижение частоты возникновения омфалита и пупочного сепсиса; в настоящее время эти заболевания встречаются не более чем в трети случаев. На этом фоне значительно возросла частота развития лёгочного (до 20-25%) и кишечного сепсиса (не менее 20%). Другие локализации первичного очага встречаются значительно реже и не превышают 2-6%. В отдельных случаях входные ворота инфекции установить не удаётся. Это особенно характерно для детей с малым гестационным возрастом, у которых слабо выражены процессы альтерации.

Таблица 7-4. Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе (Балк Р. и др., 2001*, в модификации)

Локализация поражения	Клинические критерии	Лабораторные показатели
Дыхательная система	Тахипноэ, ортопноэ, цианоз, ИВЛ с или без положительного давления в конце вьщоха (PEEP)	Ра02 <70 мм рт.ст. Sa02 <90%. Изменения кислотно-основного состояния
	Олигурия, анурия, отёчный синдром
	Увеличение размеров печени, желтуха	Гипербилирубинемия (у новорождённых за счёт увеличения непрямой фракции). Повышение ACT, АЛТ, ЛДГ. Гипопротеинемия
Сердечнососудистая система	Тахикардия, гипотензия, расширение границ сердца, тенденция к брадикардии, необходимость гемодинамической поддержки	Изменение центрального венозного давления, давления заклинивания лёгочной артерии. Снижение фракции выброса. Снижение сердечного выброса
Система гемостаза	Кровотечения, некрозы	Тромбоцитопения. Удлинение протромбинового времени или АЧТВ. Признаки ДВС-синдрома
Желудочно- кишечный	Парез кишечника, рвота, срыгивания, нарушение характера стула, невозможность энтерального питания
Нервная система	Угнетение или возбуждение функций ЦНС, судороги	Повышение уровня белка в лик- воре при нормальном цитозе. Повышение давления ликвора

Окончание табл. 7-4

Эндокринная система	Надпочечниковая недостаточ ность, гипофункция щитовидной железы
Иммунная система	Спленомегалия, акцидентальная инволюция тимуса, нозокомиальная инфекция	Лейкоцитоз, лейкопения, лимфопения. Нейтрофильный индекс (НИ) >0,3.

Примечание: Ра02 - парциальное давление кислорода, Sa02 - насыщение артериальной крови кислородом, АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ACT - аспартат аминотрансфераза, AJIT - аланинаминотрансфераза, ЛДГ - лактат дегидрогеназа.

Септицемия

Септицемия клинически характеризуется развитием токсикоза и полиорганной недостаточности на фоне первичного гнойно- воспалительного очага. Для врождённой ранней септицемии характерно наличие изолированных симптомов инфекционного токсикоза и органной недостаточности при отсутствии первичного гнойного очага.

Септикопиемия

Септикопиемия характеризуется развитием одного или нескольких очагов, определяющих особенности клинической картины и течения болезни. Среди метастатических очагов сепсиса у новорождённых первое место занимает менингит (более половины случаев), второе и третье - остеомиелит и абсцедирующая пневмония. Другие локализации пиемических очагов (абсцессы печени и почек, септические артриты, медиастинит, панофтальмит, флегмона стенки желудка, кишечника и др.) встречаются значительно реже, составляя вместе не более 10% всех случаев сепсиса новорождённых.

Септический шок

Септический шок, по данным различных авторов, наблюдается в 10-15% сепсиса новорождённых, с одинаковой частотой при септицемии и септикопиемии. В 80-85% случаев септический шок развивается при сепсисе, вызванном грамотрицательными бациллами. Кокковая этиология заболевания реже приводит к развитию шока. Исключение составляют стрептококки группы В и энтерококки (70-80%). Летальность при развитии септического шока составляет более 40%.

Для клинической картины септического шока у новорождённых характерно стремительное, порой катастрофическое, нарастание тяжести состояния, прогрессирующая гипотермия, бледность кожи, угнетение безусловных рефлексов, тахикардия и брадикардия, усиливающаяся одышка при отсутствии инфильтративных изменений на рентгенограммах лёгких, кровоточивость из мест инъекций, петехиальная сыпь или кровотечение со слизистых оболочек, пастозность или отёчность тканей. Возможен эксикоз на фоне отёка тканей и органов, особенно паренхиматозных.

Самый характерный признак - нарастающая артериальная гипотензия, рефрактерная к введению адреномиметиков. Для шока также характерно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС) с тромбоцитопенией и коагулопатией потребления, депрессией фибринолиза. Наряду с кровоточивостью стремительно формируются множественные некрозы, в том числе стенки тонкой кишки, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов, что и определяет тяжесть состояния больного.

Шок сопровождается тяжелейшей гормональной дисфункцией в виде гиперкортизолемии, падения концентрации тиреоидных гормонов, тиреотропного и соматотропного гормонов гипофиза, гиперинсулинизма. При шоке происходят выраженные нарушения практически всех каскадных механизмов регуляции гомеостаза, включая и системный медиаторный ответ организма, приобретающий характер «медиаторного хаоса».

Течение и исходы сепсиса

Сепсис относят к ацикличным инфекционным заболеваниям; без лечения или при неадекватной терапии состояние практически всегда приводит к летальному исходу.

Развитие септического шока в начале заболевания может привести к молниеносному течению сепсиса с катастрофическим ухудшением состояния, полиорганной недостаточностью и симптомами ДВС-синдрома. Летальный исход наступает в течение 3-5 дней болезни. Сепсис новорождённых протекает молниеносно примерно в 15% случаев, среди хирургических больных и при госпитальном сепсисе частота развития данной формы достигает 20-25%.

В формуле крови при молниеносном течении сепсиса выражена тенденция к лейкопении, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение нейтрофильного индекса (НИ)*, абсолютная лимфопения, тромбоцитопения, анэозинофилия, моноцитоз. Перечисленные изменения типичны для тяжёлой СВР.

Если в начале заболевания септического шока нет либо его удалось купировать, имеет место острое течение заболевания, длительность которого составляет до 8 нед. Такой вариант течения сепсиса наблюдают в 80% случаев. Летальный исход может наступить на 3-4-й неделе болезни от тяжёлой полиорганной недостаточности, несовместимой с жизнью.

Период острых проявлений инфекционного процесса составляет до 14 дней, затем наступает репарационный период, для которого характерно угасание симптомов токсикоза, постепенное восстановление функциональной активности отдельных органов и систем, санация метастатических очагов. Сохраняется спленомегалия, бледность кожных покровов, лабильность функций центральной и вегетативной нервной системы, дисбактериоз кожи и слизистых оболочек, дефицит массы тела вплоть до гипотрофии I-III степени.

В этот период, характеризующийся снижением резистентности организма, высок риск суперинфекции бактериальной, грибковой или вирусной этиологии. Нередко источник суперинфекции - бурная пролиферация микрофлоры кишечника ребёнка; возможно и нозокомиальное инфицирование.

Гематологическая картина в острый период сепсиса: выраженный лейкоцитоз (реже - нормальные показатели или лейкопения), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение НИ. Возможна тромбоцитопения, эозинопения, лимфопения, тенденция к моноцитозу.

В репарационный период развивается анемия перераспределительного характера, умеренный моноцитоз. Нейтрофилёз в трети случаев сменяется нейтропенией. Характерна тенденция к эозинофилии. В периферической крови можно обнаружить базофилы и плазматические клетки.

Диагностика и лечение сепсиса у новорожденных

Диагностика

Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов. Прежде всего необходимо установить или предположить диагноз сепсиса. Второй этап - этиологический диагноз заболевания. Третий этап - оценка нарушений функций органов и систем, сдвигов в гомеостазе.

Первый уровень диагностики наиболее труден - несмотря на многолетнее изучение сепсиса, в педиатрической практике до сих пор нет общепринятых клинических и лабораторных критериев диагноза, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины. Одна из причин этого - отсутствие у больного первичного инфекционного очага; он локализован в организме матери или в плаценте. Кроме того, выраженные признаки СВР у детей возникают при многих тяжёлых заболеваниях неинфекционной (респираторный дистресс-синдром, наследственные аминоацидурии и т.д.) и инфекционной (некротический энтероколит новорождённого, флегмона, менингит и т.д.) природы.

На основании современных представлений о диагностике сепсиса, заболевание необходимо предположить у новорождённого первых 6 сут. жизни при наличии у него тяжёлого инфекционного токсикоза и признаков СВР:

Длительная (свыше 3 дней) лихорадка (>37,5 °С) или прогрессирующая гипотермия (<36,2 °С);

Гиперлейкоцитоз в первые 1-2 дня жизни >30×109, на 3-6-е сутки жизни - >20×109, у детей старше 7 сут жизни - >15х109/л или лейкопения <4х109/л, НИ >0,2-0,3, тромбоци- топения <100х109/л;

Повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови более 6 мг/л;

Повышение содержания прокальцитонина в сыворотке крови более 2 нг/мл;

Повышение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови более 100 пг/мл.

Наличие хотя бы трёх из перечисленных выше признаков - веское основание для предположения диагноза сепсиса и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, проведения необходимых лечебных мероприятий.

У новорождённых старше 6-дневного возраста диагноз сепсиса следует предполагать при наличии первичного инфекционно- воспалительного очага (связанного с окружающей средой) и хотя бы трёх из перечисленных признаков СВР. Учитывая, что диагноз сепсиса до настоящего времени имеет статус клинического, целесообразно в сроки от 5 до 7 дней ретроспективно подтвердить его или отвергнуть. Отсутствие связи клинических симптомов СВР с инфекцией говорит против диагноза «сепсис» и требует дальнейшего диагностического поиска.

Диагноз сепсиса с уверенностью устанавливают при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага или метастатических гнойных очагов с возбудителем, выделенным также из крови при условии наличия хотя бы трёх признаков СВР.

Бактериемию не считают диагностическим признаком сепсиса; данное состояние можно наблюдать при любом инфекционном заболевании бактериальной природы. Установление бактериемии важно для определения этиологии и обоснования рационального антибактериального лечения (второй этап диагностики). Наряду с исследованием гемокультуры, этиологическая диагностика сепсиса включает микробиологическое исследование отделяемого из первичного и метастатических очагов.

Микробиологическое исследование локусов, соприкасающихся с окружающей средой (конъюнктива, слизистая оболочка полости носа и рта, кожные покровы, моча, фекалии) и не вовлечённых в первичный гнойно-воспалительный очаг, не может быть использовано для установления этиологического диагноза сепсиса. В то же время микробиологическое исследование этих сред показано для оценки степени и характера дисбактериоза - одного из постоянных спутников сепсиса вследствие снижения иммунологической реактивности организма больного (третий этап диагностики). Выше (см. табл. 7-4) приведены основные клинические, лабораторные и инструментальные характеристики полиорганной недостаточности, сопровождающей сепсис новорождённых и определяющей его исход. Мониторирование этих показателей необходимо для организации адекватного лечения больных.

Дифференциальная диагностика сепсиса

Дифференциальную диагностику сепсиса необходимо проводить с тяжёлыми гнойно-воспалительными локализованными заболеваниями (гнойный перитонит, гнойный медиастинит, гнойно-деструктивная пневмония, гнойный менингит, гнойный гематогенный остеомиелит, некротический энтероколит новорождённых), также протекающими с признаками СВР. В отличие от сепсиса, подобные заболевания характеризует тесная зависимость между наличием гнойного очага и выраженными признаками СВР, а также купированием этих признаков вскоре после санации очага. Тем не менее, основные направления лечения и принципы антибактериальной терапии при сепсисе и тяжёлых гнойно-воспалительных заболеваниях бактериальной природы идентичны.

Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными (септическими) формами бактериальных инфекций, вызванных патогенными возбудителями (сальмонеллёзная септицемия и септикопиемия, диссеминированный туберкулёз и т.д.). Правильный диагноз этих заболеваний определяет характер и объём противоэпидемических мероприятий, назначение специфической антибактериальной терапии. Основа дифференциальной диагностики - эпидемиологический анамнез и данные бактериологического и серологического исследования материалов, взятых у больного.

При проведении дифференциальной диагностики сепсиса и врождённых генерализованных форм вирусных инфекций (цитомегаловирусная, герпетическая, энтеровирусная и т.д.) подтверждение последних обосновывает специфическое противовирусное и иммунокорригирующее лечение, ограничивая использование антибиотиков. С этой целью проводят иммуноцитологическое исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) крови, ликвора и мочи, серологические пробы.

Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными микозами, в первую очередь кандидозом, значительно реже - с аспергиллёзом, чтобы обосновать назначение антимикоти- ков, ограничение или отмену антибиотиков и уточнить тактику иммунокорригирующего лечения. Дифференциальная диагностика основана на результатах микроскопического и микологического (посев на среду Сабуро) исследования крови, ликвора, отделяемого пиемических очагов.

У новорождённых сепсис необходимо дифференцировать с наследственной патологией обмена аминокислот, сопровождающейся всеми признаками СВР, но не требующей антибактериальной терапии. При наследственных дефектах обмена аминокислот происходит быстрое ухудшение состояния новорождённого вскоре после рождения, прогрессируют одышка, лёгочно-сердечная недостаточность, угнетение функций ЦНС, гипотермия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Отличительный признак дефекта обмена аминокислот - стойкий интенсивный метаболический ацидоз, возможно появление выраженного запаха от больного. Не исключена бактериемия, демонстрирующая тяжёлый дисбактериоз и снижение резистентности организма. Основной приём дифференциальной диагностики - биохимическое исследование крови (обнаружение патологической ацидемии) в сочетании с некупируемым метаболическим ацидозом.