Зоны живота при пальпации. Основные задачи и принципы проведения пальпации живота

При пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Исследующий садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию.

При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).

Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Оно бывает общим и местным.

По степени выраженности общего напряжения различают резистентность брюшной стенки, возникающую при пальпации, и мышечное напряжение - ригидность мускулатуры брюшного пресса. При последнем напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости - о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита, холецистита.

Местное напряжение брюшного пресса отмечается при ограниченном перитоните, развивающемся в результате приступа острого аппендицита, холецистита и др. При этом даже поверхностная пальпация может вызвать болезненность. Иногда болевое ощущение, умеренно выраженное при пальпации, резко усиливается при быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симптом Щеткина-Блюмберга). Это вызвано сотрясением воспаленного листа брюшины у больных диффузным или ограниченным перитонитом.

При поверхностной пальпации можно выявить отечность кожных покровов живота по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания. При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке этого не наблюдается.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжы, опухоли. Если во время пальпации попросить больного напрячь живот, то образования в брюшной стенке продолжают хорошо пальпироваться, а внутрибрюшные новообразования перестают ощущаться.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методу Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей - потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент «соскальзывания» с него, методической - потому, что предусматривает пальпацию органов брюшной полости в определенной последовательности. С помощью такой пальпации исследуют органы брюшной полости. Начинают с сигмовидной кишки , затем поочередно пальпируют слепую кишку с отростком , конечную часть подвздошной кишки , восходящую и нисходящую части ободочной кишки , поперечно-ободочную кишку *, желудок , печень , поджелудочную железу , селезенку . Затем пальпируют почки.
_____________
* В. П. Образцов считает, что для лучшей ориентировки при определении месторасположения поперечно-ободочной кишки пальпацию ее следует проводить после установления нижней границы желудка.

Существует несколько способов диагностики состояния внутренних органов брюшной области. Однако наиболее доступным и комфортным из них является пальпация живота. Несмотря на сравнительную простоту проведения, эта процедура позволяет получить достаточно подробный спектр терапевтической информации. Основным преимуществом пальпации является возможность обследования пациента без привлечения дополнительных приспособлений. Информативность диагностики напрямую зависит от опытности врача и вида манипуляции.

Чтобы пальпация брюшной области дала наиболее исчерпывающую информацию о текущем состоянии здоровья человека, врач должен строго следовать основным правилам ее выполнения.

В первую очередь необходимо позаботится о комфорте пациента. Ладони врача должны быть не только чистыми, но и максимально теплыми и мягкими. Также перед процедурой требуется состричь ногти. Еще одним способом создания благоприятных условий является вовлечение больного в выполнение дыхательных упражнений. Это позволит не только отвлечь человека от возможных болевых ощущений во время процедуры пальпации, но и даст возможность врачу осуществить процесс диагностики при расслабленных мышцах пресса пациента во время различных актов дыхания.

Следующим фактором, влияющим на результативность процедуры, является последовательность действий и профессионализм врача. Каждое движение специалиста должно приносить максимальный спектр ощущений, позволяющих выявить воспалительные процессы, различные новообразования и другие патологии. Также врач должен обладать навыками как поверхностного, так и глубокого обследования, и уметь их комбинировать непосредственно в процессе диагностики.

Задачи процедуры

Как и любой другой вид диагностики, пальпация живота направлена на выявление или исключение тех или иных патологий работы внутренних органов. Однако одним из преимуществ этой процедуры является непосредственный контакт специалиста с телом пациента. В данном случае информативность обследования напрямую зависит от тактильных ощущений врача и отзывов пациента.

Правильное выполнение процедуры позволяет обнаружить ряд различных патологий в самом начале их развития, что значительно облегчает дальнейший терапевтический процесс и максимально снижает риск проявления осложнений. Также, основываясь на ощущениях пациента, специалист может составить подробную картину состояния внутренних органов и сузить спектр возможных заболеваний.

Последовательность выполнения поверхностной диагностики

Процесс проведения процедуры принято начинать с поверхностного прощупывания области живота. Для получения наилучшего результата обследования и исключения создания дискомфорта для пациента врач должен придерживаться следующих правил:

Не следует начинать с болезненной области. Это правило является одним из самых важных, так как именно оно позволяет доктору понять истинную причину патологии и исключить ряд возможных заболеваний. Чтобы правильно провести процедуру пальпации, необходимо начинать прощупывание с наиболее безболезненной области.

Запрещается углублять пальцы. Помимо этого нельзя проводить движения по кругу с последующим углублением в брюшную область. Поверхностное обследование должно быть как можно более щадящим для пациента. Такой подход обеспечивает не только комфорт для больного, но и дает возможность врачу ощутить малейшие изменения в структуре стенок внутренних органов.

Существует два вида поверхностной пальпации болезненного живота:

ориентировочная;
сравнительная.

Каждый вид процедуры преследует собственные диагностические зачади и отличается спецификой выполнения.

Ориентировочная пальпация

Чтобы узнать уровень тонуса мышц живота и степень их сопротивления в области повышенного болевого синдрома, проводится ориентировочное прощупывание. Также данный вид процедуры позволяет исключить или выявить диастаз (расхождение) прямой брюшной мускулатуры.

Ориентировочная пальпация проводится по большому и малому диагностическому кругу. Начинать процесс обследования большого круга необходимо с левой стороны подвздошной области. Движения рук врача должны быть плавными и не круговыми. После этого следует переместиться вверх против часовой стрелки на несколько сантиметров. Следующим движением необходимо переставить пальцы в противоположную часть и закончить смещением к надлобковой части.

При прощупывании области, находящейся около реберных дуг, специалист может слегка прощупать кончиками пальцев подреберную часть. Малый круг ориентировочной пальпации живота больше направлен на исследование непосредственно околопупочной области. На этом этапе диагностики движения врача также начинаются с левой стороны подвздошной части брюшины и проводятся против часовой стрелки. Если живот сравнительно небольшой, достаточно проведения только одного круга ориентировочного прощупывания.

После выполнения ориентировочного прощупывания врачу необходимо перейти к сравнительному этапу обследования. Задачей, которую преследует этот вид диагностики, является сравнение симметричных (противоположных) областей передней стенки полости живота, а также исследования структур стенок эпигастрия, околопупочной и надлобковой областей.

При сравнительном обследовании специалист должен обращать особое внимание на паховые кольца, послеоперационные зарубцевавшиеся места и пупочное кольцо.

Перед началом сравнительной диагностики пациент должен принять вертикальное сидячее положение, в отличие от ориентировочного обследования, где приоритетным является положение лежа. В этом случае создается необходимое внутрибрюшное давление, позволяющее наиболее точно определить патологические изменения в области брюшной стенки.

Начинать пальпацию следует со сравнительного обследования правой и левой части гипогастрия (надлобковой области) с последующим прохождением вверх по направлению к эпигастрию. Процедуру следует проводить два раза подряд. При заключительном прощупывании пациент должен глубоко вдохнуть и напрячься для создания максимального внутрибрюшного давления. Это позволит врачу исключить или выявить грыжу или диастаз прямых мышц живота.

Основной задачей глубокого вида прощупывания живота является определение размеров и пространственного положения внутренних органов, а также изменений в их форме и консистенции. При проведении глубокой пальпации возможно выявление различных опухолевидных образований, кист и других патологий. Чаще всего данная процедура проводится после поверхностного обследования, однако в некоторых случаях определить диагноз удается в период ориентировочного или сравнительного этапов.

Для правильного проведения глубокой пальпации желудка врач должен обладать достаточными представлениями о проекциях внутренних органов относительно передней стенки брюшины. На основании этих знаний специалист может с высокой точностью определить локализацию патологических изменений и назначить адекватное лечение, особенно при наиболее внимательном изучении болезненных областей живота.

Начинать процесс глубокого обследования необходимо с области толстого кишечника с дальнейшим переходом на проекцию поджелудочной железы, желудка, желчного пузыря, печени и селезенки.

Перед началом пальпации пациент должен принять лежачее положение и поставить ступни на кушетку, согнув ноги в коленях. Вертикальное (сидячее) положение также допустимо, однако приоритетным в данном случае остается горизонтальное положение тела. После этого специалист должен максимально расслабить мышцы пресса пациента и провести несколько упражнений из дыхательной гимнастики.

Прощупывание мягких тканей проводится исключительно на выдохе. При этом основной упор во время обследования делается на конкретную болезненную область живота. Дыхание пациента на протяжении всего периода диагностики должно оставаться ровным и обеспечиваться задействованием мышц диафрагмы. Врачу необходимо миновать мышцы пресса с помощью плавных направленных движений пальцами в направлении брюшной стенки. Не допускается резких движений или слишком глубокого погружения пальцев.

Существует два метода для осуществления наиболее глубокой и информативной пальпации живота:

аускультация;
перкуссия.

При аускультации врач проводит прослушивание отдельных органов на предмет выявления характерных звуков. В случае проведения процедуры перкуссии диагностика осуществляется путем постукивания пальцев врача о живот пациента. При этом основным критерием анализа является физический отклик организма больного.

Проведение процедуры у детей

Одним из главных правил проведения прощупывания живота у детей является предварительное определение состояния кожных покровов, подкожной клетчатки и температуры тела. Чтобы процесс обследования был наиболее информативным, врач должен расслабить брюшные мышцы ребенка.

Зачастую достичь этого не так просто, так как прикосновения могут вызвать у пациента чувство щекотки. Чтобы этого избежать, перед манипуляцией специалисту необходимо задержаться на несколько секунд ладонью на животе ребенка. Руки при этом должны быть максимально теплыми и мягкими. После того, как малыш привык к прикосновениям, можно начинать процесс обследования.

Диагностику проводят исключительно в лежачем положении. Осуществление манипуляции в вертикальном положении у детей не желательно по причине значительного возрастания внутрибрюшного давления. Для определения тонуса мышц и состояния внутренних органов достаточно проведения одного круга ориентировочного прощупывания области живота. Дальнейшие этапы обследования аналогичны пальпации у взрослых пациентов.

Пальпация живота является важнейшим элементом диагностики. Данное поверхностное исследование, проведенное специалистом, может дать достаточно широкий спектр информации о состоянии внутренних органов пациента.

Правильно проведенная пальпация безболезненна и способна указать на воспалительные процессы, новообразования и кисты. Количество полученной информации зависит от того, какой из видов пальпации проводил врач: поверхностный или глубокий.

Принципы проведения осмотра

Пальпация живота очень ответственное исследование, которое необходимо для выявления воспаления внутренних органов и наличия новообразований.

Главным принципом проведения такого осмотра является последовательность действий при прощупывании каждой области живота и полноценное прощупывание всех частей брюшной области.

Важным элементом является и профессиональный подход врача, который проводит исследование брюшной полости. У специалиста должны быть коротко сострижены ногти, ладони должны быть теплыми.

Эти условия обязательны для комфортности проведения исследования. Также холодные руки врача могут привести к напряжению мышц брюшного пресса, что затруднит процесс пальпации.

Во время пальпации врач должен позаботиться и о том, чтобы отвлечь пациента от процесса прощупывания. Для этого доктор должен занять больного дыхательной гимнастикой, отрегулировать частоту вдохов и выдохов, а также их глубину.

Задачи и алгоритм проведения поверхностной пальпации живота

Пальпация необходима для исследования внутренних органов брюшной полости. Этот метод исследования может дать представление о свойствах того или иного органа, указать на наличие новообразований или воспалительные процессы.

Также характерная боль в какой-либо области живота при пальпации, позволяет сузить круг причин, которые могли привести к недугу и характерной симптоматике, в связи с которой больной обратился к врачу.

Есть два важных правила, которые должен соблюдать доктор, проводящий поверхностную пальпацию:

Важнейшим правилом пальпации является следующее: начинать прощупывание брюшной полости нужно исключительно с безболезненного участка живота. Обычно этот участок располагается симметрично болезненной части.
Погружать пальцы вглубь брюшной полости нельзя. Также пальцами нельзя делать круговых движений погружая их глубже, чем необходимо при поверхностной пальпации.

Ориентировочная

Поверхностное ощупывание живота всегда начинают с ориентировочной пальпации. С её помощью можно определить уровень тонуса в мышцах передней брюшной стенки живота.

Этот вид пальпации позволяет определить степень сопротивления мышц живота в болезненных местах, а также возможное расхождение мышц живота (диастаз) в области белой линии живота или пупочного кольца.

Проводить пальпацию ориентировочного типа требуется против часовой стрелки, исключительно мягкими не круговыми движениями. Начинается прощупывание с левой подвздошной области. Объясняется это тем, что эта область более часто является безболезненной.

После ощупывания этой области, пальцы аккуратно и постепенно перемещают на 4-5 см. вверх. Подходя к реберным дугам, пальпация проводится с учетом легких касаний ребер кончиками пальцев. После этого руки перемещают в противоположную область, к правому фланку. Заканчивается круг пальпации прощупыванием надлобковой области.

Сразу после этого врач начинает второй круг прощупывания (малый круг). При этом врач в основном ориентируется на ощупывание околопупочной области. В случае, если живот совсем небольшой, обычно хватает одного круга пальпации. В случае, если живот крупный, оба круга ориентировочной пальпации являются обязательными.

Второй, малый круг пальпации также начинается с левой подвздошной области. Движения также мягкие и против часовой стрелки.

Пальпация ориентировочного типа способна дать достаточно большое количество информации о состоянии внутренних органов и брюшной стенки пациента.

Сравнительная

Основной задачей сравнительной пальпации является сопоставление симметричных участков передней брюшной стенки. Также сравнительная пальпация нужна для ощупывания области эпигастрия, гипогастрия и мезогастрия.

Начинают пальпацию с нижней части живота. При этом сравнивают левую и правую подвздошную область. Позже прощупываются боковые и подреберные области. Данная техника пальпации также называется пальпацией «ёлочкой».

При данном виде пальпации врач также исследует:

пупочное кольцо;
паховые кольца;
области живота с послеоперационными рубцами.

Данный вид ощупывания отличается тем, что проводить его лучше не в классическом горизонтальном положении, а вертикально, когда пациент сидит. Такая позиция способствует увеличению внутрибрюшного давления и позволяет более эффективно выявить дефекты брюшной стенки.

Заканчивают этот вид пальпации повторным прощупыванием. При этом пациенту необходимо набрать в легкие максимально большое количество воздуха и натужиться. Такая методика позволяет выявить расхождение прямых мышц и грыжевые выпячивания.

Цели глубокой методики

Врач после выполнения поверхностной пальпации обычно проводит глубокое ощупывание органов брюшной полости.

Цель такого исследования заключается в определении положения органов, их формы и консистенции, а также размеров. Глубокая пальпация также направлена на выявление патологических новообразований, опухолей и кист.

Особое внимание при глубокой пальпации врач уделяет болезненным участкам области живота у пациента. Этот фактор чаще всего указывает на больной или воспаленный орган. При помощи глубоко ощупывания можно определить и иррадиирующие боли.

Главное условие проведения глубокого типа пальпации — знание врачом проекции каждого органа на переднюю брюшную стенку.

Последовательность ощупывания каждого органа может варьироваться, но классическим вариантом пальпации является следующая последовательность:

Желудок.

Исследование того органа, который при ощупывании даёт болезненность, проводится в самом конце. Исследование поджелудочной, желудка и толстой кишки производят на выдохе. Проведение глубокой пальпации имеет и ряд других правил, по которым её осуществляет доктор.

Как правильно проводить?

Условия при которых проводится глубокая пальпация такие же как и при проведении поверхностного типа исследования.

Врач должен максимально расслабить пациента. Для уменьшения напряженности мышц пресса, пациент должен слегка согнуть ноги и поставить подошвы на постель. В более редких случаях пальпацию проводят и в вертикальном положении туловища.

Для того чтобы максимально точно пропальпировать отдельные органы и понять их границы могут быть выполнены и такие методы исследования, как аускультация и перкуссия.

Аускультация — метод, при котором врач прослушивает внутренние органы больного для выявление в них конкретных звуков.
Перкуссия — метод, при котором врач слегка простукивает живот больного и прислушивается к реакции организма больного.

В ходе исследования пациент должен дышать ровно, задействуя диафрагмальные мышцы. Пальцы врача погружаются в ткани мягко и плавно. При этом цель проникновения — минование мышц пресса и достижение задней стенки полости живота.

В большинстве случаев провести процедуру с первого раза не получается, достигнуть цели врач может только в случае полноценного расслабления брюшного пресса больного. Для этой цели и используется дыхательная гимнастика. Прощупывание глубоких тканей выполняется доктором на выдохе больного.

Обследование у детей

При пальпации живота у детей очень важными аспектами, которые отмечает врач, являются:

влажность или сухость кожных покровов;
тургор — упругость кожи, мышечных и жировых тканей;
эластичность кожных покровов;
температура.

Пальпация живота важнейшее исследование. Проводят её очень тщательно. Важнейшим аспектом удачного ощупывания является расслабленность мышц пресса. Для достижения этой цели руки врача должны быть теплыми.

Если кожа ребенка очень чувствительна и малыш реагирует на прикосновения, как на щекотку, то прежде чем начать пальпацию, врач задерживает ладонь на животе на некоторое время.

Детей школьного и дошкольного возраста пальпируют в горизонтальном положении туловища. Ребенка укладывают на спину, при этом голова находится на одном уровне с туловищем. Пальпацию начинают с околопупочной области или с правой подвздошной части туловища.

Даже на первом этапе ощупывания врач может заметить вздутие живота или его западание, а также понять каков тонус мышц пресса.

Болевой синдром

Боль в животе при пальпации также именуют точечной болью. Проявляется такой болевой синдром при надавливании на определенный участок тканей.

Часто такая боль сигнализирует о заболевании какого-либо органа. Какой именно орган болен можно понять по тому, где именно появляется боль во время ощупывания живота.

Эпигастрий	Желудок, поджелудочная, левая печеночная доля
Левое подреберье	Желудок, селезенка, верхний полюс левой почки, часть ободочной кишки
Правое подреберье	Правая печеночная доля, верхний полюс правой почки, часть ободочной кишки, желчный пузырь
Левая и правая боковая область	Часть ободочной кишки, часть тонкой кишки, нижние полюсы обеих почек
Левая подвздошная область	Мочеточник, сигмовидная кишка
Правая подвздошная область	Слепая кишка, правый мочеточник, червеобразный отросток
Область пупка	ДПК, мочеточники, почечные ворота, головка поджелудочной железы, петли тонкой кишки
Надлобковая область	Матка, мочевой пузырь, тонкая кишка

Таким образом, боль в одной из частей живота при пальпации может говорить о соответствующих проблемах в близлежащих органах.

Норма

Нормой является правильное расположение органов в своих местах без выхода за пределы здоровой области расположения.

Желудок, печень, поджелудочная и селезенка не увеличены, прощупываются четко и являются мягкими по структуре, не рыхлые. В норме желчный пузырь не прощупывается и не вызывает болевых ощущений у пациента. Петли кишечника расположены в своих отделах.

Одним из основных признаков здоровья является отсутствие болевых ощущений при ощупывании всего живота. Мышцы пресса в норме расслабленные, мягкие. Белая линия живота не превышает ширины в 1-3 см. Грыжевые ворота и внутренних органов отсутствуют.

Видео про поверхностную пальпацию живота:

В норме левая граница абсолютной тупости сердца располагается на 1-2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

3. Определить верхнюю границу абсолютной сердечной тупости:

а) палец-плессиметр установить на верхнюю границу относительной сердечной тупости;

б) перкутировать вниз до появления тупого звука;

в) отметить границу по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.

В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца располагается на уровне IV ребра.

Стандарт «Техника проведения аускультации сердца».

1. Раздеть пациента до пояса.

2. Придать пациенту удобное положение (стоя, сидя, при тяжелом состоянии –лежа).

3. С помощью фонендоскопа выслушивать сердце в следующем порядке:

1 точка - митральный клапан – у верхушки сердца;

2 точка – клапан аорты - во втором межреберье справа от грудины;

4 точка – трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка грудины;

5 точка (точка Боткина-Эрба) – клапан аорты – у левого края грудины в месте прикрепления III-IV ребер.

Показатели в норме.

При аускультации у здоровых людей выслушиваются два тона:

I тон – систолический, возникает во время систолы после длинной диагностической паузы,

II тон – диастолический, возникает во время диастолы после короткой паузы.

Стандарт «Пальпация живота».

Различают два вида пальпации:

1. Поверхностную ориентировочную пальпацию.

2 Методическую глубокую скользящую пальпацию по методу Образцова и Стражеско.

Правила пальпации живота.

1. Больной занимает положение на спине с вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками, голова пациента должна лежать низко, мышцы живота по возможности расслаблены.

2 Исследующий должен находиться справа от больного.

3.Руки исследующего должны быть теплыми и сухими.

4.В помещении должно быть тепло и тихо.

Стандарт «Техника проведения поверхностной пальпации живота».

1. Уложить больного на спину с вытянутыми ногами, руки его расположить вдоль туловища.

2 Положить плашмя ладонь правой руки на живот левой подвздошной области пациента.

3.Слегка согнутыми четырьмя пальцами произвести мягкий нажим на брюшную стенку. Оценить степень напряжения передней брюшной стенки.

4.Руку перенести в правую подвздошную область и провести пальпацию,

5.Провести пальпацию живота постепенно перемещая руку вверх к эпигастрию на симметричных участках левой и правой половины брюшной стенки.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет выявить:

2.Локальную и общую болезненность;

3.Расхождение прямых мышц живота, грыжу белой линии и пупочного кольца;

4.Увеличение органов брюшной полости, опухоли и другие патологические образования.

Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца.

Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опушенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье - невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-"левша" садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было расположено на высоте его постели. Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о друга либо вымыть их горячей водой.

Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе - опускаться.

В норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При диффузном воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит) или параличе диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутствует, а при местном перитоните либо параличе одного из куполов диафрагмы различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно.

Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания.

Больной во время пальпации разговаривать не должен, допускаются только односложные ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу при проведении поверхностной пальпации следует смотреть не на живот, а в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.

Последовательно ощупывают вначале парные области живота - подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные - эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя).

Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс хорошо развит. При наличии болезненности определяют ее распространенность и сопутствующую реакцию мышц брюшной стенки. Затем, попросив больного приподнять голову, вдохнуть и натужиться, врач ставит вдоль передней срединной линии кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки и ощупывает белую линию живота от мечевидного отростка до лобка (рис. 43).

В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев.

С целью выявления грыжевых выпячиваний проводят также пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей в положении больного стоя, попросив его натужиться.

Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответствующем участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентности. Такая реакция мышц брюшной стенки уменьшается или совсем исчезает при отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания по животу.

Локальная резистентность мышц живота чаще всего вызвана патологией внутренних органов, расположенных в проекции болезненного участка, реже, патологией самой брюшной стенки. Боль при локальной резистентности, как правило, тупая, терпимая, иногда может быть охарактеризована как повышенная чувствительность или дискомфорт. Однако при резко выраженном спазме гладкой мускулатуры, например, желчного пузыря или кишечника, боль бывает острой (колика).

В случае вовлечения в воспалительный процесс листков брюшины (перитонит), боль при пальпации резко выраженная, нестерпимая. Одновременно выявляется значительное и стойкое напряжение мышц брюшной стенки, сохраняющееся независимо от пальпации. Подобная реакция брюшной стенки называется мышечным напряжением, или мышечной защитой. При разлитом перитоните мышечная защита, как правило, бывает диффузной ("доскообразный" живот), а при местном перитоните - локальной.

Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке Мак-Бернея, расположенной на границе наружной и средней третей правой пупочно-остной линии.