Параноидный синдром. Параноидальные синдромы

Это психические расстройства, характеризующиеся возникновением не соответствующих действительности умозаключений - бредовых идей, в ошибочности которых больных невозможно переубедить. Эти расстройства склонны прогрессировать по мере развития болезни. Бред является одним из наиболее характерных и часто встречающихся признаков психического заболевания. Содержание бредовых идей может быть самым различным: бред преследования, бред отравления, бред физического воздействия, бред ущерба, бред обвинения, бред самоуничижения, бред величия. Очень часто различные по содержанию виды бреда сочетаются.

Бред никогда не бывает единственным симптомом психического заболевания; как правило, он сочетается с или маниакальным состоянием, нередко с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями (см. , ), помрачением сознания (делириозное, сумеречное состояния). В связи с этим обычно выделяют бредовые синдромы, отличающиеся не только особыми формами бреда, но и характерным сочетанием различных симптомов расстройства психической деятельности.

Параноидальный синдром характеризуется систематизированным бредом преследования, физического воздействия с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма. Обычно больные считают, что их преследует какая-то организация, члены которой следят за их действиями, мыслями, поступками, так как хотят опозорить их в людей или уничтожить. «Преследователи» действуют особыми аппаратами, излучающими электромагнитные волны или атомную энергию, управляя мыслями, поступками, настроением, деятельностью внутренних органов (явления психического автоматизма). Больные говорят о том, что у них отнимают мысли, вкладывают чужие мысли, «делают» воспоминания, сновидения (идеаторный автоматизм), что у них специально вызывают неприятные болезненные ощущения, боли, учащают или замедляют , мочеиспускание (сенестопатический автоматизм), заставляют совершать различные движения, говорить их языком (моторный автоматизм). При параноидальном бредовом синдроме поведение и мышление больных нарушено. Они перестают работать, пишут многочисленные заявления, требуя оградить их от преследования, нередко сами принимают меры для защиты от лучей, (особые способы изоляции комнаты, одежды). Борясь против «преследователей», они могут совершать социально опасные действия. Параноидальный бредовый синдром возникает обычно при шизофрении, реже при органических заболеваниях центральной нервной системы ( , сифилис мозга и др.).

Парафренный синдром характеризуется бредом преследования, воздействия, явлениями психического автоматизма, сочетающегося с фантастическим бредом величия. Больные говорят о том, что они великие люди, боги, вожди, от них зависит ход мировой истории и судьба страны, в которой они живут. Они рассказывают о встречах со многими великими людьми (бредовые конфабуляции), о невероятных событиях, участниками которых они были; вместе с тем имеются и идеи преследования. Критика, сознание болезни у таких больных совершенно отсутствуют. Парафренный бредовый синдром наблюдается чаще всего при шизофрении, реже при психозах позднего возраста (сосудистых, атрофических).

При этом типе бредового синдрома преобладает острый, конкретный, образный, чувственный бред преследования с аффектом страха, тревоги, растерянности. Систематизации бредовых идей нет, встречаются аффективные (см.), отдельные галлюцинации. Развитию синдрома предшествует период безотчетной тревоги, тревожного ожидания какой-то беды с ощущением неясной опасности (бредовое настроение). Позже больному начинает казаться, что его хотят ограбить, убить, уничтожить его родственников. Бредовые идеи изменчивы, зависят от внешней обстановки. Каждый жест, поступок окружающих вызывает бредовую идею («идет сговор, подают знаки, готовятся к нападению»). Поступки больных определяются страхом, тревогой. Они могут внезапно выбежать из помещения, покинуть поезд, автобус, ищут защиты в милиции, однако после короткого периода успокоения вновь начинается бредовая оценка обстановки в милиции, а ее сотрудников принимают за «членов шайки». Обычно бывает резко , отсутствует . Характерно резкое обострение бреда вечером и ночью. Поэтому в эти периоды за больными необходим усиленный надзор. Острый параноид может возникать при самых различных психических заболеваниях ( , алкогольные, реактивные, сосудистые и другие психозы).

Резидуальный бред - бредовые расстройства, остающиеся по миновании психозов, протекавших с помрачением сознания. Продолжаться может различное время - от нескольких дней до нескольких недель.

Больных с бредовыми синдромами необходимо обязательно направлять к врачу-психиатру в психиатрический диспансер, больных с острым параноидом - в . В направлении нужно изложить достаточно полные объективные сведения (со слов родных, сослуживцев) об особенностях поведения и высказываний больного.

Галлюцинаторно-параноидные синдромы – синдромы, в клинической картине которых в различных соотношениях представлены галлюцинаторные и бредовые расстройства. При преобладании галлюцинаций синдром именуется галлюцинаторным, бредовых идей – параноидным. Кроме того, параноидный синдром может представлять собой параноидный этап развития бреда.

Выделяют острый и хронический галлюцинаторно-параноидный синдром. Острый вариант синдрома характеризуется быстрым развитием, быстрой трансформацией в другие психопатологические расстройства. Для острого галлюцинаторно-параноидного синдрома характерны острый чувственный бред, бредовое восприятие окружающего, насыщенный аффект. Острый вариант синдрома может быть этапом в развитии онейроидного состояния. Для хронического галлюцинаторно-параноидного синдрома характерно постепенное усложнение симптоматики.

Синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма) является частным случаем галлюцинаторно-параноидного синдрома. Для клинической картины этого синдрома характерно развитие псевдогаллюцинаций, бреда воздействия и психических автоматизмов.

Психические автоматизмы могут быть идеаторными, сенсорными и моторными. Суть психических автоматизмов заключается в убежденности больного в «сделанности», «насильственности» своих мыслей, ощущений, действий. Идеаторные автоматизмы – больной считает, что его мыслями управляют, «делают» их параллельными, «вкладывают» их ему в голову, «читают» их и т.п. В этом смысле псевдогаллюцинации являются идеаторными автоматизмами. Сенсорные автоматизмы – больной убежден в «сделанности» чувств («вызывают» боли, зуд, «делают» его безразличным, агрессивным и т.п.). Моторные автоматизмы – больной убежден в «сделанности» своих движений («управляют» движениями, «заставляют» что-либо делать и т.п.).

Бред преследования часто связан с содержанием псевдогаллюцинаций. По содержанию бредовые идеи чаще носят характер идей физического воздействия, преследования, одержимости и др.

В своем развитии синдром Кандинского-Клерамбо может привести к бредовой деперсонализации. В этом случае больной убежден в том, что утратил способность к произвольным психомоторным актам (перестал руководить своими мыслями, чувствами, движениями, стал «как автомат», «марионетка» и т.п.).

Галлюцинаторно-параноидный синдром встречается при многих психозах, но наиболее часто он проявляется при шизофрении.

21. Ипохондрический синдром, его разновидности. Практическое значение его диагностики.

Ипохондрический синдром. Эти состояния достаточно широко распространены не только в психиатрической клинике, но и в практике врачей других специальностей. Проявляются утрированной озабоченностью своим здоровьем, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убежденностью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям и аргументированным результатам медицинских исследований. В случаях развития ипохондрического синдрома больные регулярно посещают врачей различных специальностей, требуют повторных консультаций и дополнительных исследований, пишут в различные инстанции письма о низкой квалификации врачей и консультантов, угрожают, а иногда и проявляют по отношению к ним агрессию в связи с якобы умышленным нежеланием их обследовать.

Ипохондрический синдром отличается множеством психопатологических проявлений. Последние могут носить характер навязчивостей, когда больных одолевают сомнения, не страдают ли они тем или иным соматическим заболеванием. И хотя они обычно понимают абсурдность этих предположений, но избавиться, от навязчивых мыслей не в состоянии. Исчезновение мыслей о возможности развития у них одного заболевания нередко сопровождается появлением не менее навязчивого опасения по поводу другого недуга.

Ипохондрические расстройства иногда возникают в структуре депрессии. На фоне сниженного настроения и различных неприятных соматических ощущений у пациентов формируется убежденность в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием. Это служит поводом для неустанных и настойчивых обращений к врачам разных специальностей. Подозрение на развитие у пациента психического расстройства может возникнуть у врачей общего профиля весьма поздно, часто после многолетних обследований, когда не удается выявить каких-либо признаков соматического заболевания, а контраст между жалобами и объективными результатами исследований становится особенно явным. Почти всегда обнаруживается корреляция между интенсивностью ипохондрических расстройств и выраженностью депрессии.

Описываемые расстройства нередко являются фабулой паранойяльного синдрома. В этих случаях пациенты высказывают твердую убежденность в наличии у них некоего заболевания, приводят "обоснованную" систему доказательств того, что они страдают тем или иным тяжелым и неизлечимым недугом. Они упорно требуют признания болезни специалистами, настаивают на проведении разнообразных исследований для подтверждения диагноза, нередко обнаруживая известную осведомленность о клинической картине и лабораторной диагностике предполагаемой болезни. Отказ от дальнейшего обследования они воспринимают как нежелание врачей (даже умышленное) разобраться в заболевании, принять необходимые меры. "Вредительство" врачей дает повод для обращения в различные инстанции с требованием наказания специалистов, не пожелавших оказать помощь больному или умышленно причинивших ему вред.

Ипохондрия может быть основным содержанием галлюцинаторно-параноидного синдрома (синдрома Кандинского-Клерамбо). У пациента возникает убеждение, что та или иная болезнь развилась в результате воздействия на его организм гипнозом, электрическим током, атомной энергией и т.д. Нередко ипохондрический бред проявляется убежденностью в том, что организм разрушается вирусами, микробами, насекомыми, введенными тем или иным методом преследователями (бред одержимости). Бред может подвергаться фантастическому преобразованию. Больные утверждают, что у них отсутствуют внутренние органы: сердце, легкие, желудок или же они подверглись необратимой деструкции. Нередко дело доходит до идей отрицания физического Я (ипохондрический нигилистический бред, иногда достигающий степени громадности - ипохондрический вариант синдрома Котара).

ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ (греч, paranoia умопомешательство + eidos вид; синдром; син.: галлюцинаторно-параноидный синдром, галлюцинаторно-бредовой синдром, галлюцинаторно-параноидная картина, бред параноидный ) - симптомокомплекс, проявляющийся бредовыми идеями преследования и сенсорными расстройствами в форме вербальных (словесных) галлюцинаций и психических автоматизмов.

При П. с., кроме бреда преследования, могут возникать другие бредовые идеи - отравления, ущерба, нанесения физического вреда, ревности, слежки, физического воздействия (см. Бред). Наиболее часто встречается сочетание бреда преследования и воздействия. Больной считает, что он находится под постоянным наблюдением преступной организации, члены к-рой следят за каждым его поступком, преследуют его, всячески дискредитируют и вредят ему. «Преследователи» воздействуют на него особыми аппаратами, лазерным излучением, атомной энергией, электромагнитными волнами и т. д., причем больной нередко убежден, что «враги» управляют всеми его действиями, мыслями и чувствами, вкладывают и отнимают у него мысли, озвучивают их.

П. с. может ограничиться бредом преследования и идеаторным автоматизмом. В более тяжелых случаях к этим расстройствам присоединяется сенсорный (сенестопатиче-ский) автоматизм. На поздних этапах развития П. с. возникает моторный (кинестетический) автоматизм.

П. с. может иметь различные варианты. В одних случаях более выражен бредовой компонент (бред преследования и физического воздействия), а явления психического автоматизма представлены слабо - так наз. бредовой вариант П. с. В других случаях более интенсивны явления психического автоматизма, особенно псевдогаллюцинации, а бред преследования занимает подчиненное место - галлюцинаторный вариант П. с. В нек-рых случаях возникает выраженный тревожно-депрессивный аффект с идеями обвинения (депрессивно-параноидный синдром). В ряде случаев галлюцинаторно-параноидная картина может смениться парафренной (см. Парафренный синдром).

П. с. чаще развивается хронически, но может возникать и остро. В первом случае преобладает исподволь развивающийся систематизированный интерпретативный бред, к к-рому через различные промежутки времени, исчисляемые нередко годами, присоединяются сенсорные расстройства. Острый П. с. представляет собой сочетание чувственного, образного бреда с галлюцинациями (см.), псевдогаллюцинациями и различными симптомами психического автоматизма (см. Кандинского - Клерамбо синдром) и выраженными аффективными расстройствами. Больные находятся в состоянии растерянности, неясных опасений, безотчетной тревоги. В этих случаях бредовой системы нет, бредовые идеи фрагментарны и изменчивы по содержанию, больные не пытаются дать им какое-либо толкование.

Поведение больных определяется бредом преследования или воздействия: они напряжены, нередко злобны, требуют оградить их от преследования, принимают меры защиты от воздействия, напр, лучей; могут совершать социально опасные действия.

В формировании особенностей клин, картины П. с. важную роль играет возраст, в к-ром развивается болезнь, и уровень психической зрелости больного. П. с. с систематизированным бредом и выраженными явлениями психического автоматизма обычно возникает в зрелом возрасте. У лиц пожилого и старческого возраста П. с. характеризуется бедностью психопатологической симптоматики, узостью и неразверну-тостью бредовой фабулы, преобладанием идей с характером ущерба.

П. с. возникает обычно при хронически текущих заболеваниях, напр, шизофрении, энцефалите.

Лечение направлено на устранение основного заболевания.

Прогноз зависит от особенностей основного заболевания. Исходом П. с. могут быть психические расстройства, колеблющиеся от незначительных изменений личности до состояния выраженной деменции (см. Слабоумие).

Библиография: КаменеваЕ.Н. Шизофрения, клиника и механизмы шизофренического бреда, М., 1957; Кандинский В. X. О псевдогаллюцинациях, М., 1952; К e р б и к о в О. В. Острая шизофрения, М., 1949; Шизофрения, под ред. А. В. Снежневского, М., 1972; G г о s s G., Huber G. u. S c h u t t-1 e r R. Wahn, Schizophrenie und Paranoia, Nervenarzt, S. 69, 1977; H u b e r G. u. G r o s s G. Walm, Stuttgart, 1977.

Л. М. Шмаонова.

Параноидный синдром (греч. paranoia помешательство ума + eidos вид) - комплекс симптомов, проявление которых выражается в виде бредовой идеи преследования, нанесения вреда физически и морально. Сопровождается сенсорными и вербальными галлюцинациями. Термин ввел французский врач Эрнест Шарль Ласег в 1852 году.

Клиническая картина и симптоматика

Изучение болезни предполагает большие трудности, так как больным, у которых выявлен параноидальный синдром, присущи излишняя подозрительность и недоверчивость.

В большинстве случаев, диагностировать параноидальный синдром возможно лишь по косвенным уликам, потому как больные параноидным синдромом во время общения с докторами малословны. Поэтому заключение диагноза возможно лишь после тщательного наблюдения за проявлением симптомов:

• человек сосредоточен на себе, на своей особе;
• агрессивность;
• болезненное восприятие реального или выдуманного унижения;
• излишняя чувствительность к недостатку внимания со стороны окружающих;
• состояние растерянности, опасения;
• беспочвенная убежденность в обмане или преследовании;
• излишняя осторожность (например, наличие дополнительных замков на двери);
• мания величия (реже).

Параноидный синдром часто имеет хроническое, последовательное развитие. В этом случае, интерпретативный бред развивается годами, к чему со временем добавляются не только психические, но и сенсорные расстройства. В случае острого течения заболевания, появляется образный бред в сопровождении галлюцинаций, как зрительных, так и слуховых. Кроме того, состояние больного отягчается аффективными расстройствами.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы отличаются от параноидных, прежде всего наличием псевдогаллюцинаций. В этом состоянии возникает явление психического автоматизма – присутствие мыслей, чувств, ощущений, которые, по мнению больного, сделаны под влиянием той или другой силы. Эти автоматизмы развиваются постепенно по мере течения болезни. При этом больного может беспокоить ощущение сильного жара или холода, болезненные ощущения во внутренних органах, конечностях или голове. Автоматизмы, входящие в галлюцинаторно-параноидный синдром:

• моторные (больной утверждает, что слова и фразы, которые он произносит, звучат помимо его воли, под влиянием других людей);
• псевдогаллюцинации (проецирование идет не только извне, но и внутри сознания больного);
• зрительные псевдогаллюцинации (образы и лица, показываемые ему якобы его преследователями);
• слуховые псевдогаллюцинации (шумы и звуки по телевизору или другой аудиоаппаратуре, которые передаются преследователями для больного);
• ассоциативные галлюцинации (больной утверждает, что через него кто-то испытывает эмоции).

Синдром психических автоматизмов известен также как синдром Кандинского-Клерамбо, синдром отчуждения, синдром воздействия.

Лечение

Поскольку галлюцинаторно-параноидный синдром является лишь следствием, вытекающим из основной причины, то лечение главным образом, направлено на устранение основного заболевания (шизофрении, эпилепсии, хронического алкогольного психоза, органическое заболевание головного мозга).

Лечение параноидного синдрома осуществляется под контролем психотерапевта с применением медикаментов, таких как:

Термин «параноидный» может относиться к симптомам, синдромам или типам личности. Параноидные симптомы - это бредовые убеждения, чаще всего (но не всегда) связанные с преследованием. Параноидные синдромы - это такие синдромы, при которых параноидные симптомы формируют часть характерной констелляции симптомов; примером может служить патологическая ревность или эротомания. Параноидный (паранойяльный) тип личности характеризуется такими чертами, как чрезмерная сосредоточенность на своей особе, повышенная, болезненная чувствительность к реальному или воображаемому унижению и пренебрежению к себе со стороны окружающих, часто сочетающаяся с гипертрофированным чувством собственной значимости, воинственностью и агрессивностью.

ПАРАНОИДНЫЕ СИМПТОМЫ

«Параноидный» - это болезненное искажение представлений и отношений, касающихся взаимодействия, взаимосвязи личности с другими людьми. Если у кого-либо присутствует ложное или необоснованное убеждение в том, что его преследуют, или обманывают, или превозносят, либо в том, что он любим знаменитым человеком, то в каждом случае означает, что данное лицо интерпретирует взаимоотношения между собой и другими людьми болезненно искажённым образом.

Идеи отношения возникают у чересчур застенчивых людей. Субъект не в силах избавиться от ощущения, будто бы на него обращают внимание в городском транспорте, в ресторанах или в других общественных местах, причём окружающие замечают немало такого, что он предпочёл бы скрыть. Человек сознаёт, что эти ощущения рождаются в нём самом и что в действительности он ничуть не больше бросается в глаза, чем другие люди. Но он не может не испытывать все тех же ощущений, совершенно несоразмерных любым возможным обстоятельствам.

Бред отношения представляет собой дальнейшее развитие простых идей отношения; ложность идей при этом не осознаётся. Субъекту может казаться, что о нём сплетничает вся округа, далеко за пределами возможного, или он может находить упоминание о себе в телепередачах либо на страницах газет. Он слышит, будто бы по радио говорят о чём-то связанном с вопросом, над которым он только что размышлял, или ему представляется, что за ним ходят по пятам, следят за его передвижениями, а то, что он говорит, записывают на магнитофон.

Бред преследования. Субъект верит, что некое лицо или организация либо некая сила или держава пытаются каким-то образом причинить ему вред –испортить его репутацию, нанести телесные повреждения, довести до сумасшествия или вообще свести в могилу.

Этот симптом принимает разнообразные формы - от присутствующего у субъекта простого убеждения, что люди его преследуют, -до сложных и причудливых сюжетов, в которых могут быть использованы любые виды фантастических построений.

Бред величия (мегаломанический бред). Глоссарий PSE предлагает деление на бредовые идеи грандиозных особенностей и идеи величия собственной личности.

Субъект с бредом грандиозных способностей думает, что он избран какой-то могущественной силой либо предназначен судьбой для особой миссии или цели благодаря своим необыкновенным талантам. Он полагает, что обладает способностью читать чужие мысли, что ему нет равных, когда нужно помочь людям, что он умнее всех, что он изобрёл замечательные машины, создал выдающееся музыкальное произведение или решил математическую проблему, недоступную пониманию большинства людей.

Субъект с бредом величия собственной личности верит, что он знаменит, богат, титулован или что он состоит в родстве с выдающимися людьми. Он может считать, что его настоящие родители - особы королевской крови, у которых его похитили, подменив другим ребёнком, и передали в другую семью.

ПРИЧИНЫ ПАРАНОИДНЫХ СИМПТОМОВ

Когда параноидные симптомы проявляются в связи с первичным заболеванием - органическим психическим состоянием, аффективным расстройством или шизофренией, - ведущая роль отводится тем этиологическим факторам, которые определяют развитие первичного заболевания. Все еще возникает вопрос, почему у одних развиваются параноидные симптомы, а у других - нет. Это обычно объясняли с точки зрения особенностей преморбидной личности и факторов, приводящих к социальной изоляции.

Многие ученые, включая Крепелина, считали, что возникновение параноидных симптомов наиболее вероятно у больных с преморбидными чертами личности паранойяльного типа. Данные современных исследований, посвященных так называемой поздней парафрении, поддерживают это мнение (см. гл. 16). В частности, Кау и Roth A961) обнаружили паранойяльные или гиперсензитивные черты личности более чем у половины из 99 пациентов, обследованных ими. Фрейд выдвинул гипотезу, что у предрасположенных людей параноидные симптомы могут развиться через защитные механизмы отрицания и проекции Freud 1911). Он полагал, что человек не допускает осознания своей неадекватности и неверия в себя, а проецирует их на внешний мир. Клинический опыт в общем подтверждает эту идею. У обследуемых больных с параноидными симптомами часто выявляется внутренняя неудовлетворенность, связанная с чувством неполноценности при повышенном самомнении иамбициях, не соответствующих реальным достижениям. По теории Фрейда, параноидные симптомы могут возникать, когда отрицание и проекция используются как защита против подсознательных гомосексуальных склонностей. К этим идеям он пришел, изучая Даниеля Шребера, председателя Дрезденского апелляционного суда (см.: Freud 1911). Фрейд никогда не встречался со Шребером, но читал автобиографические заметки последнего о его параноидном заболевании (сейчас является общепризнанным, что он страдал параноидной шизофренией) и отчет его лечащего врача Вебера. Фрейд считал, что Шребер не мог сознательно принять свою гомосексуальность, поэтому идея «я люблю его» подверглась отрицанию и противодействие ей образовало противоположную формулу «я ненавижу его». Затем путем проекции она трансформировалась в «это не я ненавижу его, а он ненавидит меня», что, в свою очередь, преобразовалось в «он преследует меня». Фрейд придерживался мнения, что все параноидные бредовые идеи могут быть представлены как опровержение формулы «я (мужчина) люблю его (мужчину)». При этом он зашел так далеко, что доказывал, будто бы и бред ревности можно объяснить подсознательной гомосексуальностью: ревнивого мужа подсознательно привлекает мужчина, в любви к которому он обвиняет свою жену; построение в данном случае было такое: «это не я его люблю, это она его любит». В свое время эти идеи получили широкое распространение, но в наши дни сторонников у них немного, тем более что они явно не подтверждаются клиническим опытом. Кречмер также утверждал, что параноидные нарушения чаще встречаются у людей с предрасполагающими или. «сензитивньдми» чертами личности (Kretschmer 1927). У таких людей соответствующее провоцирующее событие может вызывать (в соответствии с терминологией, которую использовал Кречмер) сензитивный бред отношения (sensitive Beziehungswahri), проявляющийся как понятная психологическая реакция. Кроме внутренних психологических факторов, имеющихся у самого больного, к возникновению параноидных симптомов может приводить также социальная изоляция. Заключенные, которые содержатся в одиночной камере, беженцы, переселенцы бывают склонны к паранойяльному развитию, хотя данные, приводимые различными исследователями, противоречивы. Эффект социальной изоляции способна создавать глухота. В 1915 году Крепелин указывал, что хронической глухотой могут быть обусловлены параноидные проявления. Houston и Royse (1954) выявили связь между глухотой и параноидной шизофренией, в то время как Кау и Roth (1961) обнаружили нарушение слуха у 40% больных с поздней парафренией. Тем не менее следует помнить, что подавляющее большинство глухих не становятся параноиками. (См.: Corbin, Eastwood 1986 - обзор о связи между глухотой и параноидными расстройствами у пожилых людей.) .

Параноидное (паранойяльное) расстройство личности

Для человека с таким расстройством характерны чрезмерная чувствительность к неудачам и срывам, подозрительность, тенденция неправильно истолковывать действия окружающих, воспринимая их как враждебные или унижающие, а также несоразмерно преувеличенное представление о своих личных правах и агрессивная готовность отстаивать их. Из приведенных в DSM-IIIR и МКБ-10 определений ясно, что понятие параноидной личности охватывает широкий диапазон типов. При этом одна крайность - это болезненно застенчивый, робкий юноша, который избегает социальных контактов и думает, что все относятся к нему неодобрительно; другая крайность-напористый и агрессивно-требовательный человек, вспыхивающий по малейшему поводу. Между этими двумя полюсами - множество градаций. Необходимо отличать различные типы параноидной личности от параноидных синдромов, поскольку это имеет существенное значение с точки зрения лечения. Провести такое разграничение часто бывает очень сложно. Иногда одно незаметно переходит в другое на протяжении жизни человека, как было, например, с философом Жан-Жаком Руссо. Основанием для дифференциации служит то, что при параноидной личности нет галлюцинаций и бреда, а только сверхценные идеи.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Параноидные симптомы обычны для делирия. Поскольку у пациента в таком состоянии нарушена способность понимать суть происходящих вокруг событий, это создает почву для тревоги и неправильного истолкования, а тем самым и для подозрительности. Затем могут возникнуть бредовые идеи, обычно преходящие и несистематизированные; они нередко приводят к таким нарушениям поведения, как кверуляция или агрессивность. Примером служат состояния, вызванные приемом наркотиков. Аналогичным образом параноидный бред может появляться при деменции, вызванной любыми причинами, включая травму, дегенерацию, инфекцию, нарушения обмена веществ и эндокринные расстройства. В клинической практике важно помнить, что у пожилых больных с деменцией параноидный бред иногда возникает до выявления первых признаков снижения интеллекта.

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Параноидные бредовые идеи сравнительно нередко встречаются у больных с тяжелыми депрессивными заболеваниями. Эти последние в большинстве случаев характеризуются чувством вины, заторможенностью и такими «биологическими» проявлениями, как потеря аппетита и снижение массы тела, нарушения сна и понижение сексуального влечения. Указанные расстройства более типичны для среднего и пожилого возраста. Характерно, что при депрессивном расстройстве пациент обычно воспринимает предполагаемые действия преследователей как оправданные его собственной виной или злом, которое он якобы причинил, а при шизофрении больной по тому же поводу чаще всего выражает свое негодование. Иногда трудно определить, являются ли параноидные черты вторичными по отношению к депрессивному заболеванию или, напротив, подавленное состояние вторично по отношению к параноидным симптомам, вызванным другой причиной. Первичность депрессии более вероятна, если изменения настроения случались и раньше, причем они более резко выражены, чем параноидные черты. Разграничение важно, так как оно может указывать на целесообразность лечения либо антидепрессантами, либо фенотиазиновыми нейролептиками. У маниакальных больных также иногда наблюдаются параноидные бредовые идеи. Чаще это бред величия, чем бред преследования, - больной претендует на то, что он чрезвычайно богат, или занимает высочайшее положение, или представляет большое значение.

ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

В отличие от гебефренической и кататонической форм шизофрении параноидная форма обычно проявляется в более зрелом возрасте - скорее на четвертом десятке, чем на третьем. Основным признаком параноидной шизофрении являются бредовые идеи, которые с течением времени приобретают относительно стойкий характер. Чаще всего это бред преследования, но может быть также бред ревности, знатного происхождения, мессианства или телесных изменений. В некоторых случаях бред сопровождается галлюцинаторными «голосами», высказывания которых иногда (но не всегда) связаны по содержанию с идеями преследования или величия.

При диагностике важно отличать параноидную шизофрению от других параноидных состояний. В сомнительных случаях предполагают скорее шизофрению, чем бредовое расстройство, если параноидный бред особенно странен по своему содержанию (психиатры часто называют его вычурным или нелепым). Если же бред носит нелепый характер, то в диагнозе можно не сомневаться. Например, женщина средних лет убеждена, что некий член правительства питает к ней особый интерес и заботится о ее благополучии. Она верит, что он сидит за штурвалом самолета, пролетающего над ее домом ежедневно сразу после полудня, и потому каждый день ожидает этого момента в своем саду. Когда самолет пролетает над ней, дама подбрасывает большой красный пляжный мяч. По ее словам, на эти действия пилот всегда отвечает, «покачивая крыльями самолета». Когда абсурдность бреда не столь явно выражена, как в описанном случае, суждение относительно степени его вычурности или нелепости врач выносит произвольно, по своему усмотрению.

Особые параноидные состояния

Некоторые параноидные состояния распознаются по определенным характерным признакам. Можно разделить их на две группы: состояния со специфическими симптомами и состояния, проявляющиеся в особых ситуациях. Специфические симптомы включают бред ревности, сутяжный и эротический бред, а также бред, название которого связано с именами Кап- гра (Capgras) и Фреголи (Fregoli). Особые ситуации включают тесные контакты, близкие (родственные, семейные и т.п.) отношения (folie a deux*), миграцию и тюремное заключение. Многие из перечисленных симптомов вызывали особый интерес у французских психиатров (см.: Pichot 1982, 1984).

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕВНОСТЬ

Определяющей, неотъемлемой чертой патологической, или болезненной, ревности является аномальная убежденность в том, что супружеский партнер неверен. Состояние называется патологическим, потому что эта убежденность, которая может быть связана с бредом или со сверхценной идеей, не имеет под собой достаточных оснований и не поддается разумным доводам. Патологическая ревность была рассмотрена в работах Shepherd 1961) и Mullen, Maack 1985). Подобная убежденность часто сопровождается сильными эмоциями и характерным поведением, но сами по себе они не составляют сущности патологической ревности. Муж, заставший свою жену в постели с любовником, может ощутить крайнюю ревность и, утратив контроль над собой, натворить бед, однако в этом случае не следует говорить о патологической ревности. Данный термин должен употребляться только тогда, когда ревность базируется на болезненных представлениях, необоснованных «доказательствах» и рассуждениях. Патологическая ревность часто описывалась в литературе, по большей части в форме сообщений об одном или двух случаях. Ей давали различные наименования, включая такие, как сексуальная ревность, эротическая ревность, болезненная ревность, психотическая ревность, синдром Отелло. Основными источниками информации являются опубликованные Shepherd 1961), Langfeldt 1961), Vauhkonen 1968), Mullen и Maack 1985) результаты проведенных ими исследований случаев патологической ревности. Shepherd изучил истории болезни 81 пациента стационара в Англии (Лондон), Langfeldt проделал аналогичную работу с 66 историями болезни в Норвегии, Vauhkonen провел исследование, основанное на опросе 55 больных в Финляндии; Mullen и Maack проанализировали истории болезни 138 пациентов. Частота случаев патологической ревности среди населения в целом неизвестна. Но это состояние не так уж редко встречается в психиатрической практике, и большинство практикующих клиницистов наблюдают одного-двух таких больных в год. Этим пациентам надлежит уделять особое внимание не только потому, что они причиняют страдания своим супругам и семьям, но и потому, что они могут быть чрезвычайно опасными. Все данные свидетельствуют о том, что патологическая ревность чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В трех из вышеупомянутых работ соотношение между мужчинами и женщинами было таково: 3,76:1 (Shepherd), 1,46:1 (Langfeldt), 2,05:1 (Vauhkonen).

Клинические признаки

Как указывалось выше, главная характерная черта патологической ревности - аномальная убежденность в неверности партнера. Это может сопровождаться другими патологическими убеждениями, например, больной может верить, что супруга замышляет что-то против него, пытается отравить, лишить половых способностей или заразить венерической болезнью.

Настроение патологически ревнивого больного может варьировать в зависимости от основного расстройства, но чаще всего это смесь страдания, тревоги, раздражительности и гнева. Как правило, характерно поведение больного. Обычно он ведет упорные и напряженные поиски доказательств неверности партнера, например путем скрупулезного изучения дневников и переписки, тщательного осмотра постельного и нижнего белья в поисках следов половых выделений. Больной может шпионить за супругой или нанять для слежки частного детектива. Типично то, что такой ревнивец беспрестанно подвергает партнера «перекрестному допросу», что может приводить к диким ссорам и вызывать приступы ярости у больного. Иногда партнер, дойдя до полного отчаяния и изнеможения, в конце концов вынужденно делает ложное признание. Если это происходит, ревность скореееще более разгорается, чем затухает. Интересно, что ревнивец зачастую не имеет ни малейшего представления о том, кто мог бы быть предполагаемым любовником или что это за личность. Более того, больной нередко избегает принятия мер, которые обеспечили бы получение неопровержимых доказательств виновности или невиновности объекта ревности. Поведение больного с патологической ревностью может быть поразительно аномальным. Преуспевающий бизнесмен, представитель коммерческих кругов Лондона, носил при себе в портфеле наряду с финансовыми документами также мачете, готовясь пустить его в ход против всякого любовника его супруги, которого ему удастся выследить. Плотник встроил в свой дом сложную систему зеркал, чтобы иметь возможность наблюдать за своей женой из другой комнаты.

Третий пациент, сидя за рулем, избегал останавливаться рядом с другой машиной перед светофором, опасаясь, что за время ожидания зеленого сигнала его жена, расположившаяся на пассажирском сиденье, тайком назначит свидание водителю соседнего автомобиля.

Этиология

В процессе исследований, описанных ранее,было обнаружено, что патологическая ревность возникает при целом ряде первичных расстройств, частота которых варьирует в зависимости от изучаемой популяции и используемых диагностических критериев. Так, параноидная шизофрения (паранойя или парафрения) наблюдалась у 17-44% больных с патологической ревностью, депрессивное расстройство - у 3- 16%, невроз и расстройство личности - у 38- 57%, алкоголизм - у 5-7%, органические расстройства - у 6-20%. Среди первичных органических причин представлены и экзогенные - связанные с употреблением таких веществ, как амфетамин или кокаин, но чаще - широкий спектр мозговых расстройств, включающий инфекции, новообразования, метаболические и эндокринные расстройства и дегенеративные состояния. Следует подчеркнуть роль особенностей личности в генезе патологической ревности. Часто оказывается, что больной испытывает всепоглощающее чувство собственной неполноценности; отмечается несоответствие между его амбициями и реальными достижениями. Подобная личность особенно уязвима ко всему, что может вызывать и усугублять это чувство неполноценности, например к понижению социального статуса или к надвигающейся старости. Пасуя перед лицом подобных угрожающих событий, человек нередко проецирует вину на других, что может выражаться в форме ревнивых упреков в неверности. Как уже упоминалось, Фрейд утверждал, что во всех видах ревности, и особенно в ее бредовой форме, играют определенную роль подсознательные гомосексуальные побуждения. Он считал, что такая ревность может возникнуть, если указанные побуждения подверглись репрессии, отрицанию с последующим формированием реакции. Однако ни в одном из рассмотренных выше исследований не была зафиксирована связь между гомосексуальностью и патологической ревностью.

Многие авторы считают, что патологическая ревность может быть обусловлена появлением трудностей при эрекции у мужчин и половых дисфункций у женщин. При исследованиях, проведенных Langfeldt и Shepherd, такая взаимосвязь либо не выявлялась вообще, либо были получены лишь незначительные подтверждения ее наличия. Vauhkonen, правда, сообщает о сексуальных трудностях, зафиксированных более чем у половины наблюдаемых им мужчин и женщин, но его данные частично получены в консультационной клинике по вопросам семьи и брака.

Прогноз зависит от ряда факторов, в том числе от природы основного психического расстройства и от преморбидной личности больного. Статистических данных о прогнозах немного. Langfeldt обследовал 27 своих пациентов спустя 17 лет и обнаружил, что более половины из них все еще страдают от постоянно испытываемой или периодически возникающей ревности. Это подтверждает общее клиническое наблюдение о плохом, как правило, прогнозе.

Риск насилия

Хотя прямые статистические данные относительно риска насилия при патологической ревности отсутствуют, нет сомнений в том, что опасность может быть чрезвычайно велика. Mowat 1966) провел обследование больных с гомицидоманией, находящихся в Бродмурской больнице в течение нескольких лет, и обнаружил патологическую ревность у 12% мужчин и 15% женщин. В группе у Shepherd, включавшей 81 пациента с патологической ревностью, трое проявляли гомицидальные тенденции. В дополнение к этому, бесспорно, значительна опасность нанесения подобными больными телесных повреждений. В группе у Mullen и Мааск 1985) лишь немногие из 138 пациентов были привлечены к уголовной ответственности, однако примерно каждый четвертый угрожал убийством или увечьем своему партнеру, а 56% мужчин и 43% женщин проявляли агрессивность или высказывали угрозы по отношению к предполагаемым соперникам.

Оценка состояния больного

Оценка состояния больного с патологической ревностью должна быть тщательной и всесторонней. Чрезвычайно важно получить как можно более полное представление о его психическом состоянии; поэтому следует сначала встретиться наедине с супругой пациента, а затем уже с ним самим. Информация о болезненных представлениях и поступках больного, сообщаемая его супругой, нередко гораздо более подробна, чем сведения, которых можно добиться непосредственно от него. Врач должен попытаться тактично выяснить, насколько твердо больной убежден в неверности партнера, как велико его возмущение и не замышляет ли он совершить акт возмездия. Какие факторы провоцируют его на взрывы негодования, обвинения и попытки устроить «перекрестный допрос»? Как реагирует партнер на подобные вспышки? Как больной, в свою очередь, реагирует на поведение партнера? Совершались ли какие-либо насильственные действия? Если да, то в какой форме? Были ли нанесены какие- либо серьезные повреждения?

В дополнение к этому врач должен провести сбор детального анамнеза супружеской и сексуальной жизни обоих партнеров. Важно также диагностировать основное психическое расстройство, поскольку это будет иметь значение для лечения.

Лечение

Лечение патологической ревности часто связано с определенными трудностями, поскольку такой пациент может считать, что лечение ему навязали, и не проявлять особого желания соблюдать врачебные предписания. Первостепенное значение имеет адекватное лечение любого основного расстройства, такого как шизофрения или аффективный психоз.

Психотерапия может быть показана больным с невротическими или личностными расстройствами. При этом обычно ставится цель снять напряжение, разрешив больному (а также его супруге) открыто высказать и обсудить свои чувства. Предлагались также поведенческие методики (Cobb, Marks 1979). При их использовании, в частности, побуждают партнера выработать поведение, способствующее ослаблению ревности, например путем контрагрессии или за счет отказа от споров, в зависимости от конкретного случая.

Если амбулаторное лечение не дает результатов или если риск насилия велик, может возникнуть необходимость госпитализации. Нередко, однако, случается, что в стационаре у больного как будто наступает улучшение, но сразу после выписки начинается рецидив. Когда врач считает, что со стороны больного могут последовать насильственные действия, он обязан предупредить об этом супругу пациента.

В некоторых случаях в целях безопасности приходится рекомендовать раздельное проживание семейной пары. Как сказано в старой аксиоме, самое лучшее лечение патологической ревности - географическое.

ЭРОТИЧЕСКИЙ БРЕД (СИНДРОМ КЛЕРАМБО).

Кперамбо (De Clerambault 1921; см. также 1987) предложил провести различие между параноидным бредом и бредом страсти. Последний отличается своим патогенезом и тем, что сопровождается возбуждением. Характерно также наличие представления о цели: «у всех больных этой категории - независимо от того, проявляется ли у них эротомания, сутяжническое поведение или болезненная ревность - с момента возникновения заболевания есть точная цель, которая с самого начала приводит в действие волю.

Это составляет отличительную черту данной болезни». Такое разграничение представляет интерес только с исторической точки зрения, так как теперь оно не проводится. Однако синдром эротомании все еще известен как синдром Клерамбо. Встречается он чрезвычайно редко (для дальнейшей информации см.: Enoch, Trethowan 1979).

Хотя обычно это расстройство наблюдается у женщин, Taylor et al. A983) сообщили о четырех случаях в группе из 112 мужчин, обвиняемых в совершении насильственных действий.

При эротомании субъектом обычно является одинокая женщина, которая верит, что в нее влюблен человек из высших сфер. Предполагаемый поклонник обычно недоступен, поскольку он либо уже женат, либо занимает гораздо более высокое социальное положение, либо это известный эстрадный артист или общественный деятель. Согласно Клерамбо, охваченная безрассудной страстью женщина считает, что именно «объект» первым влюбился в нее, что он сильнее любит, чем она, или даже что любит только он. Она уверена, что специально избрана этим мужчиной из высших сфер и что не ею были сделаны первые шаги навстречу. Эта вера служит для нее источником удовлетворения и гордости. Она убеждена, что «объект» не может быть счастливым или полноценным человеком без нее.

Нередко больная полагает, что «объект» не может открыть свои чувства по разным причинам, что он таится от нее, что ему трудно к ней подступиться, что он наладил непрямое общение с ней и вынужден вести себя парадоксальным и противоречивым образом. Женщина с эротоманией порой настолько досаждает «объекту», что он обращается в полицию или подает в суд. Иногда и после этого бред больной остается непоколебимым, и она придумывает объяснения для парадоксального поведения «объекта». Она может быть чрезвычайно упорной и невосприимчивой к реальности. У некоторых больных любовный бред перерастает в бред преследования. Они готовы оскорбить «объект» и публично обвиняют его. Это описано у Клерамбо как две фазы: надежда сменяется негодованием.

Вероятно, большинство больных с эротическим бредом страдают параноидной шизофренией. В случаях, когда имеющихся в настоящее время данных недостаточно для установления окончательного диагноза, эту болезнь в соответствии с DSM-IIIR можно отнести к эротоманическим бредовым расстройствам.

СУТЯЖНЫЙ И РЕФОРМАТОРСКИЙ БРЕД

Сутяжный бред был предметом специального исследования Krafft-Ebing в 1888 году. Больные с такого рода бредом втягиваются в развернутую кампанию обвинений и жалоб, направленных против властей. Много общего между этими больными и параноиками-сутяжниками, которые затевают целый ряд судебных разбирательств, участвуют в бесчисленных судебных процессах, причем во время слушания дела порой приходят в ярость и угрожают судьям. Baruk 1959) описал «реформаторский бред», который сосредоточен на религиозной, философской или политической тематике. Люди с таким бредом постоянно критикуют общество, а иногда предпринимают тщательно разработанные действия, которые могут быть и насильственными, особенно если бред носит политический характер. Некоторых политических убийц следует отнести к этой группе.

БРЕД КАПГРА

Хотя сообщения о подобных случаях были и раньше, состояние, известное ныне как синдром Капгра, впервые подробно описано Capgras и Reboul-Lachaux в 1923 году (см.: Serieux, Capgras 1987). Они назвали его Villusion des sosies (иллюзия двойника). Строго говоря, это не синдром, а единственный симптом, и ему больше соответствует термин бред (чем иллюзия) двойника. Больной верит, что очень близкое ему лицо - обычно это супруг (супруга) или родственник - подменено двойником. Он признает, что тот, кто ошибочно идентифицируется им как двойник, очень похож на «подмененного», но все же убежден, что это другой человек. Это состояние встречается чрезвычайно редко; оно более распространено среди женщин, чем среди мужчин, и обычно связано с шизофренией или с аффективным расстройством. В анамнезе часто отражены деперсонализация, дереализация или deja vu. Считают, что в большинстве случаев есть достаточно веские доказательства наличия органического компонента, о чем свидетельствуют клинические проявления, результаты психологического тестирования и данные рентгенологических исследований мозга (см.: Christodoulou 1977). Однако при анализе 133 опубликованных случаев было сделано заключение, что более половины больных страдают шизофренией; в 31 случае установлено соматическое заболевание (Berson 1983).

БРЕД ФРЕГОЛИ

Данное состояние обычно называют синдромом Фреголи - по имени актера, обладавшего поразительной способностью перевоплощаться, изменять свой облик. Это состояние наблюдается еще реже, чем бред Калгра. Первоначально его описали Courbon и Fail в 1927 году. Больной ошибочно идентифицирует разных людей, с которыми встречается, с одним и тем же известным ему лицом (обычно с тем, кого он считает своим преследователем). Он утверждает, что хотя и нет внешнего сходства между этими людьми и знакомым ему человеком, тем не менее они идентичны психологически. Этот симптом обычно связывают с шизофренией. Здесь также клинические признаки, психологическое тестирование и рентгенологическое исследование мозга позволяют предположить наличие органического компонента в этиологии (Christodoulou 1976).

Параноидные состояния, проявляющиеся при определенных ситуациях

ИНДУЦИРОВАННЫЙ ПСИХОЗ (FOLIE Л DEUX)

Об индуцированном психозе говорят, если параноидная бредовая система развивается у человека в результате тесных контактов с другим лицом, у которого уже присутствует установившаяся бредовая система аналогичного типа. Почти всегда это бред преследования. В DSM- IIIR подобные случаи классифицируются как индуцированное психотическое расстройство, а в МКБ-10 - как индуцированное бредовое расстройство. Хотя частота случаев индуцированного психоза не установлена, очевидно, что он представляет собой редкое явление. Иногда бывают вовлечены более чем два человека, но это наблюдается чрезвычайно редко. Данное состояние порой отмечалось у двух лиц, не состоящих в семейных отношениях, однако не менее чем в 90% описанных случаев речь идет о членах одной семьи. Обычно имеется доминантный партнер со стойким бредом, который, по-видимому, индуцирует подобный бред у зависимого или легко поддающегося внушению партнера (поначалу, возможно, преодолевая сопротивление последнего). Как правило, эти двое проживают совместно и поддерживают тесные контакты в течение длительного времени, причем зачастую они пребывают в изоляции от внешнего мира. Однажды установившись, рассматриваемое состояние в дальнейшем приобретает хроническое течение.

Индуцированные психозы встречаются чаще у женщин, чем у мужчин. Gralnick A942) изучил группу больных cfolie a deux и выявил следующие сочетания (в порядке убывания частоты случаев): две сестры - 40; муж и жена - 26; мать и ребенок - 24; два брата - 11; брат и сестра - 6; отец и ребенок - 2. В девяти случаях данное явление наблюдалось между лицами, не связанными родственными или семейными узами.

Подробное и всестороннее описание индуцированных психозов можно найти у Enoch и Тгеthowan 1979).

МИГРАЦИОННЫЙ ПСИХОЗ

Представляется вполне логичным предположение, что у людей, переселяющихся в другие страны, повышается вероятность развития параноидных симптомов, так как их внешний облик, речь и поведение привлекают к ним внимание. 0degaard 1932) установил, что среди иммигрантов норвежского происхождения, проживающих в США, частота случаев шизофрении (в том числе параноидной) вдвое выше, чем среди населения Норвегии в целом. Однако эти данные, по-видимому, могут объясняться не столько связанными с эмиграцией патогенными переживаниями, сколько тем, что лица, находящиеся в препсихотическом состоянии, скорее склонны эмигрировать по сравнению со своими более уравновешенными соотечественниками. Позже Astrup и 0degaard 1960) обнаружили, что частота случаев первичной госпитализации по поводу психотических заболеваний в общем значительно ниже среди лиц, мигрирующих внутри своей страны, чем среди тех, кто не покидал мест, где родился и вырос. Авторы предположили, что миграция в пределах своей страны может быть естественным явлением для предприимчивой молодежи, в то время как отъезд за границу, вероятно, является гораздо более сильным стрессовым переживанием. Таким образом, в определенной степени они поддержали экзогенную гипотезу. Данные исследований, посвященных изучению иммигрантов, трудно интерпретировать. Если принять во внимание такие факторы, как возраст, социальное положение, род занятий, уровень профессиональной подготовки, ситуация с трудоустройством, принадлежность к определенной этнической группе, то возникают сомнения относительно существования реальной значимой связи между миграцией и частотой психических заболеваний (Murphy 1977). Наибольшая частота психических заболеваний наблюдалась у беженцев, миграция которых была вынужденной(Eitinger 1960); однако они, возможно, подвергались преследованиям в дополнение к переживаниям, связанным с потерей родины и адаптацией к условиям чужой страны.

ТЮРЕМНЫЙ ПСИХОЗ

Данные, связанные с тюремным заключением, противоречивы. Birnbaum 1908 выдвинул в своей работе предположение, что изоляция в тюрьме, особенно в одиночной камере, может привести к развитию параноидных расстройств, которые проходят, когда заключенному разрешают общаться с другими людьми. Eitinger 1960 сообщает, что параноидные состояния не были необычными среди военнопленных. Однако Faergeman 1963 считает, что подобные явления редко наблюдались даже среди узников концентрационных лагерей.