Разрыв и дислокация слуховых косточек (Н74.2) — это синдром, характеризующийся наличием кондуктивной тугоухости вследствие повреждения слуховых косточек.
При вышеуказанных состояниях происходит смещение слуховых косточек относительно друг друга (дислокация) или их разрушение (разрыв). И то и другое приводит к полному или частичному нарушению проводимости звуковой волны от барабанной перепонки к улитке. Возникает кондуктивная тугоухость.
При осмотре:
Дифференциальный диагноз:
Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Проводятся:
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
ПРОЯВЛЕНИЯ СРЕДНЕГО ОТИТА
Основной симптом среднего отита - сильная боль в ухе. Кроме того эта боль может отдавать в соответственную половину головы.
При гнойном среднем отите отмечается повышение температуры, ухудшение слуха «шум и стрельба в ушах».
ДИАГНОСТИКА СРЕДНЕГО ОТИТА
Диагностика среднего отита основана на данных отоскопии - осмотра барабанной перепонки с помощью ЛОР-инструментов.
При отоскопии во время экссудативного отита отмечается выпячивание барабанной перепонки, ее гиперемия исглаженность контуров. Также этот метод исследования позволяет диагностировать перфорацию барабанной перепонки и выделение из среднего уха гноя.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ В СРЕДНЕМ УХЕ
Осложнения инфекционных процессов в среднем ухе хоть и редки, но все же могут встречаться.
Нарушения слуха
Обычно эти нарушения проявляются в виде незначительной или умеренной тугоухости. Такие нарушения чаще всего бывают временными. Реже нарушение слуха может длиться долго.
Разрыв барабанной перепонки
В случае экссудативного среднего отита, когда в полости среднего уха накапливается гной, он может прорваться через барабанную перепонку. В результате это в ней остается небольшое отверстие, которое заживает, обычно, в течение 2 недель.
Переход инфекционного процесса в хронический
Основным проявлением этого осложнения является периодическое гнойное отделяемое из среднего уха через барабанную перепонку. Многие дети, страдающие хроническим гнойным средним отитом, отмечают некоторые нарушения слуха.
Холеостеатома
Холеостеатома - рост особого вида ткани за барабанной перепонкой. При чрезмерном росте этой ткани она может полностью заблокировать среднее ухо и вызывать нарушения слуха.
Лечение этого состояния хирургическое.
Разрушение мелких слуховых косточек среднего уха
Разрушение мелких слуховых косточек среднего уха (стремечка, молоточка и наковальни).
Переход инфекционного процесса на кость
Редкое осложнение среднего отита - переход инфекционного процесса на кость, расположенную позади уха - сосцевидный отросток.
Менингит
Переход инфекционного процесса на мозговую оболочку - менингит.
ЛЕЧЕНИЕ СРЕДНЕГО ОТИТА
Подавляющее большинство случаев среднего отита лечатся дома. Госпитализация необходима только при подозрении на тяжелые гнойные осложнения - мастоидит, менингит и т.д.
Медикаментозная терапия:
Антибиотики (в таблетках или уколах)
Жаропонижающие и обезболивающие средства
Выжидательную тактику и наблюдение
Комбинация всего перечисленного
Лечение зависит от многих факторов: возраста, истории болезни, а также от сопутствующих заболеваний.
При средних отитах назначают постельный режим, по показаниям антибиотики, сульфаниламидные препараты, антисептики.
При высокой температуре амидопирин, ацетилсалициловая кислота.
Местно применяют согревающие компрессы, физиотерапию (соллюкс, токи УВЧ).
Для уменьшения боли в ухо закапывают в теплом виде 96 % спирт. При появлении гноетечения закапывание в ухо прекращают.
Лечение среднего отита до сих пор остается спорным.
В основном дискуссия разворачивается вокруг применения антибиотиков и срока их применения.
В случае если средний отит наблюдается у ребенка, состояние его тяжелое, он моложе 2 лет либо у него имеется риск инфекционных осложнений, врач назначает антибиотики.
При более легком течении заболевания и возрасте более 2 лет диапазон применяемых средств шире. Некоторые врачи сразу назначают антибиотики, так как довольно трудно узнать, пройдет ли данная инфекция самостоятельно или нет.
В некоторых случаях врач может порекомендовать понаблюдать за ребенком в течение нескольких дней, так как в 80 % случаев инфекция среднего уха проходит самостоятельно без всякого лечения. К тому же стоит обратить внимание на возможные осложнения и побочные эффекты со стороны самих антибиотиков.
Выжидательная тактика целесообразна, в случае если:
Ребенок старше двух лет
Больное только одно ухо
Симптомы выражены мягко
Диагноз требует уточнения
Другим фактором ограничения применения антибиотиков при отите является тот факт, что при частом применении этих средств отмечается так называемая резистентность микробов к антибиотикам.
Для облегчения боли - самого основного проявления среднего отита - применяются противовоспалительные препараты, такие как тайленол, темпалгин, ибупрофен и т.д. не следует давать детям в качестве обезболивающего или жаропонижающего аспирин ввиду опасности развития тяжелой аллергической реакции в виде синдрома Рея.
Для облегчения боли также можно применять местно тепло в виде грелки или компресса. Не рекомендуется оставлять грелку на ночь ввиду возможных ожогов.
В настоящее время существуют специальные ушные капли, которые помогают уменьшить боль в ухе. Однако ввиду того, что эти препараты ни в коем случае нельзя применять при перфорации (наличии отверстия) в барабанной перепонке, применять их следует только посоле консультации с ЛОР-врачом.
При воспаление среднего уха (средний отит) иногда отмечается скопление в барабанной полости жидкости. Это приводит к нарушению проведения звуковых колебаний и некоторой тугоухости. Кроме того, наличие жидкости в барабанной полости может быть причиной инфекционного процесса в ухе. Данный процесс может быть как односторонним, так и двухсторонним.
Пространство позади барабанной перепонки называется среднее ухо. Оно обычно соединено с носоглоткой через тонкий проход - слуховую (евстахиеву) трубу (с каждой строны). В норме отверстие этой тубы открывается при каждом акте глотания, в результате чего воздух из носоглотки попадает в барабанную полость. Кроме того, любое отделяемое из среднего уха попадает через эту трубу в носоглотку.
При нарушении оттока отделяемого из среднего уха через слуховую трубу, в нем происходит скопление жидкости. В начале процесса эта жидкость бывает водянистой, однако со временем она становится густой и по своей консистенции напоминает клей.
Точная причина нарушения проходимости евстахиевых труб не установлена. У некоторых детей причиной закупорки прохода слуховой трубы могут быть аденоиды.
Скопление жидкости является довольно частой причиной нарушения слуха у детей школьного возраста.
Катетеризация среднего уха
Операция проводится под общей анестезией.
Катетеризация среднего уха - это операция, которая заключается во введении в среднее ухо тонкой трубочки - катетера, диаметром около 2 мм, через такой же маленький разрез в барабанной перепонке.
По этой трубочке из среднего уха эвакуируется густая жидкость, в результате чего слух улучшается. Обычно катетер остается в среднем ухе на срок от шести до двенадцати месяцев.
По мере того, как отверстие в барабанной полости заживает, катетер самостоятельно удаляется. По мере нахождения в среднем ухе катетера проходимость слуховой трубы может восстановиться. В таком случае накопления жидкости в барабанной полости больше не происходит. Если же этого не произошло, то скопление жидкости в среднем ухе может вновь появиться вновь. При этом может потребоваться новая катетеризация среднего уха.
В случае если причиной блокады евстахиевой трубы служат аденоиды, катетеризация слуховой трубы может быть дополнена их удалением.
Цель катетеризации среднего уха - это дать воздуху попасть в барабанную полость. это способствует нормальному оттоку жидкости из барабанной полости и восстановлению слуха.
Катетеризация среднего уха позволяет ввести в слуховую трубу и барабанную полость лекарственные препараты (например, антибиотики или стероидные гормоны, ферменты).
Эта процедура способствует улучшению функции слуховой трубы и восстановлению слуха. Рекомендуется также производить пальцевой массаж глоточного отверстия слуховой трубы. Во время этой манипуляции можно оценить состояние глоточного устья слуховой трубы и устранить рубцы, спайки и лимфоидную ткань вокруг устья (аденоиды), которые могут затруднять функцию слуховой трубы.
Волков Александр Григорьевич
Волков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.
Бойко Наталья Владимировна
Бойко Наталья Владимировна , Профессор, Доктор медицинских наук.
Золотова Татьяна Викторовна
Золотова Татьяна Викторовна, профессор кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАЕ, Лучший изобретатель Дона (2003г.), Награждена: медалью В. Вернадского (2006г), Медалью А. Нобеля за заслуги в развитии изобретательства (2007г.).
Карюк Юрий Алексеевич
Карюк Юрий Алексеевич - врач отоларинголог (ЛОР) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук
Редактор страницы: Кутенко Владимир Сеергеевич
Вскоре после первых научно обоснованных попыток пластического закрытия перфораций барабанной перепонки отохирурги заинтересовались проблемой замещения дефектов и других разрушенных элементов звукопроводящей системы.
Первым звеном, которое пытались восстановить или заменить отохирурги в процессе развития тимпанопластики, было стремя, точнее его головка и ножки. Необходимым условием для применения заменителя этих образований было наличие сохраненной и подвижной подножной пластинки стремени.
Слуховые косточки
С одной стороны, это обусловлено тем, что наковальнестременной сустав и ножки стремени чаще всего страдают при хроническом воспалении среднего уха. Естественно также, что восстановление других элементов цепи слуховых косточек бесполезно, если отсутствуют головка и ножки стремени или нарушена целость наковальнестременного сустава.
Известно также, что стремя имеет большее функциональное значение, чем другие элементы цепи слуховых косточек. В частности, можно указать, что при отсутствии молоточка и наковальни, т. е. при типе III реконструкции, когда используется лишь функционирующее стремя н лоскут укладывается на его головку, теоретически потеря слуха не должна превышать 2,5 дб. В то же время при типе IV тимпанопластики, когда создается звуковая зашита круглого окна, потеря слуха должна равняться уже 27,5 дб.
Английские и американские специалисты применяют в таких случаях термин «протезы».
Если мостик отсутствовал (в тех случаях, когда была произведена радикальная операция), он применял низкую колюмеллу - пластмассовый стержень, лишь слегка превышавший длину ножек и головки стремени (рис. 53).
В тех случаях, когда мостик был сохранен, он создавал высокую колюмеллу. Одним концом опираясь на подножную пластинку, она выступала из ниши овального окна и. соприкасаясь с шейкой молоточка, доходила до лоскута, покрывающего молоточек и мостик.
wullstein (1959) подчеркивал, что очень важно правильно определить длину колюмеллы. Если она слишком высока, может развиться атрофия лоскута в месте их соприкосновения. Слишком низкая колюмелла не будет проводить звуковые колебания.
В тот период Zollner возражал против применения пластмассовых стержней в качестве замены стремени и других элементов цепи слуховых косточек из опасения помещать их близко к лабиринтным окнам. Имплантация с этой целью кусочков кости встретила с его стороны возражение, поскольку она может стимулировать новообразование костной ткани и сращения, которые могут нарушить подвижность окон.
На совещании в Чикаго (1959) подробную характеристику и классификацию различного рода протезов, применяющихся для замещения отсутствующих элементов звукопроводящей системы из полиэтиленовой трубки и танталовой проволоки, дал Harrison (рис. 54).
Протезы типа А применяются при разрушении ножек стремени и заключаются в соединении длинного отростка наковальни с подножной пластинкой стремени с помощью проволоки (методика Schuknecht). Тип В применяется в аналогичных случаях и заключается во введении полиэтиленовой трубки между лентикулярным отростком и подножной пластинкой стремени. Тип С применяется при разрушении дистального конца длинного отростка наковальни и отсутствии головки и шейки стремени. В этих случаях на оставшуюся часть длинного отростка наковальни надевают полиэтиленовую трубку, конец которой соединяют с ножками стремени. Harrison, однако, указал, что в настоящее время этот метод он не применяет. Тип D используется в случаях дефекта длинного отростка наковальни и отсутствия ножек стремени.
При этом оставшуюся часть длинного отростка наковальни соединяют с подножной пластинкой стремени с помощью проволоки.
При типе Е, применяющемся в аналогичных случаях, проволоку соединяют с остатком длинного отростка наковальни, как бы дополняя его. Конец этой проволоки вводят в полиэтиленовую трубку, заменяющую отсутствующие ножки стремени. При типе F свободный лоскут укладывают непосредственно на полиэтиленовую трубку, заменяющую ножки стремени. Тип G применяют при отсутствии наковальни, головки и ножек стремени. При этом рукоятку молоточка соединяют проволокой с подножной пластинкой стремени.
Он подчеркивает, что введенные в среднее ухо протезы не вызывали реакции окружающих тканей. Основной причиной неудач при применении протезов, по его наблюдениям, являлось их смещение, в результате чего непрерывность цепи слуховых косточек вновь оказывалась нарушенной.
Farrior (I960) считает более целесообразным использовать жизнеспособные слуховые косточки или кусочки склерозированной кости при условии, если удается обеспечить их хорошую подвижность.
По его мнению, из аллопластических веществ лучшим материалом для протезов, вводимых в среднее ухо, является нержавеющая стальная проволока. Она может быть зафиксирована в нужном положении и вызывает минимальное раздражение окружающих тканей.
Sataloff (1959) при двух операциях тимпанопластики для соединения оставшихся частей наковальни с головкой стремени использовал остамер (полиуретановая пена, применяющаяся хирургами для соединения отломков кости при переломах).
Jakobi (1962), являющийся сторонником использования протезов при тнмпанопластике, с одинаковым успехом применяет костные и хрящевые трансплантаты.
Наоборот, гомопластически трансплантат в тех же условиях через определенные межутки времени резорбируется.
Farrior (i960) ставит показания к применению про», зов при тнмпанопластике весьма широко. Так, напри он считает целесообразным применять их не только при отсутствии ножек и головки стремени. При возможности фиброзной или костной рефиксации ножек стремени он считает показанным удаление стапедиальной дуги и замещение ее протезом из нержавеющей стальной проволоки.
Richtner (1958) отмечал появление вторичных перфораций лоскута непосредственно поверх искусственного стремени.
Оригинальную полиэтилено-соединительнотканную ко люмеллу предложил Неегтапп (1961). При этом методе полиэтиленовую трубочку длиной 2 мм разрезают вдоль. Края разреза раздвигают и в просвет трубочки вводят кусочек соединительной ткани; концы ее должны выступать за пределы трубочки. Выступающую из одного конца трубочки соединительную ткань приводят в контакт с деэпителизированной подножной пластинкой стремени. Соединительную ткань, выступающую из другого конца трубочки, расщепляют и обертывают вокруг длинного отросла наковальни.
Если наковальня отсутствует, применяют трубочку длиной 3 мм, в просвет которой, как н в первом варианте, вводят соединительную ткань. В этом случае верхний конец трубочки служит опорой для барабанной перепонки или заменяющего его лоскута, нижний, как и в первом варианте, опирается на подножную пластинку стремени.
Если ножки и головка стремени сохранены, для предотвращения соединительнотканной рекомендует использовать следующий метод. Трубочку длиной 2 мм разрезают так, чтобы нижняя ее часть охватывала головку стремени. В верхнюю часть трубочки вводится кусочек соединительной ткани, который контактируетет с барабанной перепонкой. К сожалению, в данной работе нет указаний на эффективность предлагаемых вариантов протезов.
Ю. А. Сушко (1964, 1965) при обширных разрушениях звукопроводящей системы, когда сохранилось лишь стремя или его подножная пластинка, использует надрезанную поперек и изогнутую в месте надреза полиэтиленовую трубочку диаметром 0,9 мм. Один конец трубочки устанавливает на подножную пластинку стремени (или надевает на его головку), другой конец вводит в sinus tympanicus. Если последний плохо выражен, в соответст вующем месте высверливает углубление.
Л. И. Цукерберг (1966) в тех случаях, когда от цепи слуховых косточек осталась лишь подножная пластинка стремени и она прочно фиксирована, использует следующую методику. Над фаллопиевым каналом и на промон- торнуме образует два кармана под мукопериостом. В эти карманы вводит истонченные концы полиэтиленовой трубочки. Затем просверливает подножную пластинку стремени вместе с покрывающими ее тканями. Конец тефлонового протеза (по Schea) вводит в образованное отверстие, а колечко надевает на трубочку. Поверх протеза укладывает жировую ткань.
Давление инородного тела, каковым действительно являются протезы, по-видимому, не оказывает вредных воздействий на внутреннее ухо, как этого опасался Zollner (1959). И действительно, широкое применение протезов при тимпанопластике дает основание считать эти опасения несущественными.
В дальнейшем взгляды клиники Zollner на применение костных протезов при тимпанопластике изменились. Так, в работе 1960 г. Zollner рекомендует между разъединенными патологическим процессом элементами цепи слуховых косточек прокладывать кусочки хряща ушной раковины, придавая им нужную форму. В тех случаях, когда хрящ ушной раковины слишком тонок и мягок, формируется костная колюмелла. Zollner (1966) формирует ее с помощью маленького бора непосредственно в кости сосцевидного отростка (рис. 56).
Beickert (1962) указывает, что в тех случаях, когда протез должен заменить отсутствующие ножки стремени, его верхняя часть, на которую опирается лоскут (или оставшиеся отделы барабанной перепонки), делается более широкой. Даже в тех случаях, когда стремя сохранено, но барабанная полость плоская или узкая, он вставляет костный штифт между головкой стремени и лоскутом для того, чтобы увеличить объем воздухоносной реконструированной барабанной полости.
В зарубежной печати ведется оживленная дискуссия о том, какое аллопластическое вещество является наиболее подходящим для изготовления протезов. В одной из экспериментальных работ, посвященных специально этому вопросу (Antony, 1963), изучали реакцию тканей на четыре вещества, из которых чаще всего изготовляются протезы,- полиэтилен, тефлон, а также проволоки из тантала и нержавеющей стали. Проведенные эксперименты показали следующее. Вокруг всех указанных пластических материалов образуется фиброзная капсула. Вокруг проволоки из нержавеющей стали эта капсула оказалась более выраженной. При микроскопическом исследовании выявлено отсутствие видимой воспалительной реакции вокруг полиэтилена, а также проволоки из тантала и нержавеющей стали. Только тефлон вызвал незначительное хроническое воспаление.
И действительно, анализируя предлагаемые варианты протезов, можно убедиться в том, что фиксация их в большинстве случаев недостаточно надежная. Это, пожалуй, особенно относится к тем протезам, которые замещают головку и ножки стремени при отсутствующих молоточке и наковальне, т. е. создают возможность применения тимпанопластика типа III вместо показанного в таких случаях тика IV.
При этом введенный протез (будет ли это соответствующим образом обработанный кусочек кости, пластмассы или отрезок полиэтиленовой трубки) двумя своими концами опирается на две плоскости - одним на подножную пластинку стремени, другим - на внутреннюю поверхность лоскута. Естественно, что при такой ненадежной фиксации смещение протеза вполне возможно.
Разработанные нами модели полиэтиленовых протезов. Используя в течение ряда лет для закрытия реконструированной барабанной полости лоскут, сформированный из консервированной твердой мозговой оболочки, и убедившись в том, что он более устойчив, чем кожный, мы решили применить его в сочетании с протезом.
Предложенный нами протез вырезается из полоски полиэтилена или тефлона. По форме он несколько напоминает букву Г (рнс. 57). Длина короткой части протеза должна несколько превышать глубину ниши овального окна. Диаметры ее несколько меньше, чем диаметры ниши. Площадь окончания короткой части протеза должна быть меньшей, чем поверхность подножной пластинки стремени. Длинная уплощенная часть имеет длину 5-6,5 мм, толщину 0,4-0,6 мм и ширину 2 мм, на конце она суживается.
При изготовлении протеза во время операции можно лучше учитывать анатомические особенности (глубину, ширину) ниши овального окна, размеры подножной пластинки стремени и в зависимости от этого придавать нужную форму и размеры различным частям протеза.
На время изготовления протеза устье слуховой трубы, ниши лабиринтных окон и всю барабанную полость заполняем тем или иным гемостатическим препаратом. Таким образом время, которое идет на изготовление протеза, одновременно используется и для лучшего гемостаза, который, как известно, играет большую роль при тимпанопластике.
Из консервированной твердой мозговой оболочки выкраиваем лоскут слегка овальной формы, несколько превышающий своими размерами медиальную стенку барабанной полости. Края лоскута истончаем. Затем производим примерку лоскута и намечаем участок, соответствующий нише овального окна. После извлечений: лоскута из уха его надрезаем в намеченном участке: приблизительно до половины толщины. Начиная от надреза, по направлению к центру будущей «барабанной перепонки» при помощи серповидного остроконечного, ножа образуем карман, глубина н ширина которого ни равняться размерам длинной части протеза. В карман вводим длинную часть. Чтобы облегчить введение протеза, лучше смочить его физиологическим раствором.
В тех случаях, когда подножная пластинка стремени подвижна или ее удалось мобилизовать во время операции, модель протеза применяем следующим образом.
После окончания «костной» части операции, ревизии и обработки нищ и проверки подвижности мембран окон укладываем лоскут твердой мозговой оболочки вместе с введенным в него протезом. При укладывании лоскута в первую очередь необходимо следить за тем, чтобы короткая часть протеза вошла в нишу овального окна до соприкосновения с подножной пластинкой стремени. Затем надо правильно уложить его края (рис. 59). После этого следует слегка приподнять задне-верхнюю часть лоскута, чтобы проверить положение протеза.
Благодаря тому что большая часть протеза находится в кармане лоскута, возможности его смещения в дальнейшем значительно меньшие, чем при использовании других моделей. Значительная величина поверхности той части протеза, на которую опирается лоскут и большая устойчивость консервированной твердой мозговой оболочки играют положительную роль в уменьшении возможностей развития вторичных перфораций.
Больная Р., 39 лет, в течение 20 лет после перенесенной малярия отмечает периодически возникающее гноетечение из ушей и прогрессирующее понижение слуха. После проведенного курса лечения (промывания аттика) гноетечение прекратилось, однако слух остался пониженным.
Правое ухо: барабанная перепонка рубцово изменена, резко втянута; дефект латеральной стенки аттика. Шепот не воспринимает. Разговорную речь воспринимает на расстоянии 3 м.
Левое ухо: барабанная перепонка втянута, рубцово изменена; широкий ход в аттик.
26/V 1962 г. произведена тимпанопластика справа. При операции обнаружена небольшая холестеатома, локализовавшаяся в среднем отделе барабанной полости. В ретротимпанальных областях патологических изменений не выявлено. Головка и ножки стремени оказались разрушенными процессом.
Лоскут уложен так, что конец протеза приведен в соприкосновение с подножной пластинкой стремени. Поверх лоскута уложен бнопластик. Послеоперационный период протекал гладко.
В таких случаях приходится, заготовив предварительно лоскут (из вены тыльной поверхности кисти или стопы, кусочки фасции или жировой клетчатки), удалять подножную пластинку стремени. Сразу после ее удаления, соблюдая все меры предосторожности в отношении попадания крови, обрывков тканей и кусочков кости во внутреннее ухо, овальное окно закрывается этим лоскутом. Лоскут из консервированной твердой мозговой оболочки с протезом укладывается так, чтобы конец свободной части протеза входил в нишу овального окна, закрытую одним из указанных лоскутов.
Примером, иллюстрирующим применение предлагаемой модели полиэтиленового протеза при стапедэктомии во время тимпанопластики, может служить следующее наблюдение.
Больная П., 36 лет, поступила в клинику болезней уха, горла и носа I МОЛМИ 19/IX 1962 г. по поводу двустороннего хронического воспаления среднего уха, которым страдает с 3-летнего возраста после скарлатины.
Правое ухо - почти полное разрушение барабанной перепонки. Широкий ход в аттик. Отделяемого не определяется.
Левое ухо - тотальный дефект барабанной перепонки. Широкий ход в аттик. На медиальной стенке барабанной перепонки рубцы. Слуховые трубы проходимы. Вестибуло-мозжечковая система без особенностей. Перед операцией ежедневно в течение 6 дней вливали в барабанную полость левого уха раствор кортизона и «проталкивали» его в носоглотку при помощи баллона Политцера, олива которого вводилась в наружный слуховой проход.
Последняя плотно фиксирована в овальном окне и мобилизовать ее не удалось. Произведена стапедэктомия. Овальное окно закрыто лоскутом, сформированным из вены тыла левой кисти. Реконструированная барабанная полость закрыта лоскутом из твердой мозговой оболочки с вставленным в нее полиэтиленовым протезом. При укладывании лоскута конец протеза введен в овальное окно, закрытое венозным лоскутом. Поверх лоскута уложен биопластик, пропитанный раствором пенициллина.
В течение 2 дней после операции отмечалось головокружение, тошнота и изредка рвота. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко. На 16-й день произведено продувание ушей по Полятиеру, после чего больная отметила некоторое улучшение слуха.
Следует отметить, что в 1966 г. Zollner описывает протез, изготовленный из кости, в принципе напоминающий предложенный нами (рис. 62).
Однако для применения данной модели необходимо наличие остатков нижней части annulus fibrosus. Кроме того, разработанный нами метод фиксации протеза в кармане, образованном в лоскуте, представляется более надежным.
Для замены отсутствующей наковальни в тех случаях, когда сохранена рукоятка молоточка и стремя, нами сконструирован специальный протез, который изготовляем из полиэтилена.
Лоскут укладываем на деэпнтелнзированные остатки барабанной перепонки, а центральная его часть опирается на плоскую верхнюю поверхность протеза.
Примером, показывающим целесообразность применения такого протеза, может служить следующее наблюдение.
Больному Б., 27 лет, 4/X 1962 г. произведена операция по поводу правостороннего хронического гнойного эпитимпанита, осложненного холестеатомой. При операции обнаружены передние отделы барабанной перепонки, сохранившейся вплоть до рукоятки молоточка. Головка молоточка и наковальня отсутствуют. Стремя сохранено и подвижно. Таким образом, связь между функционирующим стременем и рукояткой молоточка (а следовательно, и между оставшейся частью барабанной перепонки) оказалась нарушенной. Естественно, что в данном случае было показано использование типа III тимпанопластики. Однако между головкой стремени и рукояткой молоточка был введен протез предлагаемой конструкции. Благодаря этому удалось использовать остатки барабанной перепонки и рукоятку молоточка. Поверх рукоятки молоточки и на наружную поверхность протеза уложен лоскут, сформированный из консервированной твердой мозговой оболочки. Поверх лоскута уложены кусочки биопластика (слух - см. аудиограмму на рис. 64).
Перемещение слуховых косточек. С точки зрения улучшения функциональных возможностей звукопроводящей системы весьма интересной манипуляцией является перемещение и соединение слуховых косточек с целью ликвидации разрыва их цепи.
Затем соединить оставшийся конец длинного отростка наковальни с головкой стремени и зафиксировать в таком положении при помощи коллодиума или синтетической смолы. Соприкасающиеся друг с другом поверхности длинного отростка какова л уш н стремени перед соединением следует «освежить».
Аналогичную методику, однако без использования фиксирующих веществ применяет Williams (1958). Wustrow (1957) при сохраненном молоточке и стремени, но отсутствующей наковальне производил мобилизацию сохраненного молоточка и перемещал его до соприкосновения с головкой функционирующего стремени.
Наряду с этим методом Farrior (1960) перемещает слуховые косточки и иными способами. При полном отсутствии ножек стремени он смещает конец короткого отростка наковальни вниз до соприкосновения с пирамидальной частью фаллопиева канала. Одновременно производит и мобилизацию молоточка до тех пор, пока отросток наковальни не начнет соприкасаться с ножной пластинкой стремени. Лоскут (или оставшаяся часть барабанной перепонки) приводится в контакт с наковальней и оставшейся частью молоточка.
При обширном разрушении длинного отростка наковальни и стапедиальной дуги наковальню можно переместить таким образом, что ее короткий отросток опирается на подножную пластинку стремени. Лоскутом (или остатками барабанной перепонки), покрывают перемещенную наковальню и головку молоточка.
Weber (1961) при сохранившейся мышце, натягивающей барабанную перепонку, а также рукоятке молоточка и подножной пластинке стремени, в случае отсутствия других элементов звукопроводящей системы, применяет следующую манипуляцию. После осторожного высвобождения из барабанной перепонки (с обязательным сохранением связи с мышцей, натягивающей барабанную перепонку) конец рукоятки молоточка устанавливает так, что он опирается на подножную пластинку стремени. Другой конец (культя шейки после резекции головки) соединяется с медиальной поверхностью барабанной перепонки. Связь рукоятки молоточка с сухожилием мышцы, натягивающей барабанную перепонку, сохраняется.
Примером репозиции рукоятки молоточка может служить следующее наблюдение.
Вольная С, 34 лет, страдает гноетечением из ушей с детства после перенесенной скарлатины. Постепенно ухудшается слух. Левое ухо: умеренное количество гноя с запахом, обширный дефект барабанной перепонки. Сохранена рукоятка молоточка. Медиальная поверхность барабанной полости покрыта утолщенной слизистой оболочкой. Правое ухо: центральная перфорация барабанной перепонки. Немного слизисто-гнойного отделяемого без запаха. Другие ЛОР-органы без особенностей. Слух: правым ухом шепот воспринимает на расстоянии 0,5 м, разговорную речь - на расстоянии 3 м. 19/Х 1962 г. произведена тимпенопластика по поводу левостороннего хронического эпитимпанита с холестеатомой.
После удаления холестеатомы обнаружено отсутствие Рис. 65 Перемещение длинного отростка наковальни. Рукоятка молоточка и стремя стремени сохранены. После удаления патологически измененных тканей из полостей среднего уха н проверки подвижности стремени и мембраны круглого окна произведена репозиция рукоятки молоточка. Конец ее уложен на головку стремени и зафиксирован в этом положении танталовой проволокой. Лоскут уложен на молоточек и «сустав», образованный рукояткой молоточка и головкой стремени (рис. 65). Слух после операции: шепот воспринимает на расстоянии до 2 м, разговорную речь - свыше 8 м.
Следует отметить, что за последние годы все более широкое распространение получают как перемещение слуховых косточек, так и протезы, изготовленные из их остатков (рис. 66).
Хочется подчеркнуть следующее обстоятельство. В одних случаях, действительно, можно говорить о перемещении, т. е. манипуляции, при которой та или иная передвигаемая слуховая косточка, заполняя дефект звукопроводящей системы, не утрачивает связи с питающими ее об разованиями. В других случаях, она хотя и остается соединенной с соседними участками, но сколько-нибудь полноценного питания за счет ранее существовавших сосудистых связей получать не может. В таких случаях она по существу является протезом. Однако, учитывая многообразие такого рода возможностей, провести точную «границу» между перемещенными слуховыми косточками к используемыми в качестве протезов не всегда представляется возможным.
В заключение укажем, что, несмотря на большой опыт в использовании различного рода протезов при тимпанопластике до настоящего времени остается дискуссионным вопрос о материале, из которого их следует изготовлять.
Так, одной из особенностей аутотрансплантата (хрящевого или костного) является то, что он срастается с прилегающими тканями. Если при введении такого протеза образуются сращения между ним и другими элементами звукопроводящей системы (например, с подножной пластинкой или головкой стремени, с барабанной перепонкой или заменяющим ее трансплантатом), указанные свойства протеза, несомненно, являются чрезвычайно важным положительным фактором. Однако если такой протез прирастет к другим отделам уха (например, стенкам ниши овального окна), в результате чего утратит свою подвижность, эта же его особенность, несомненно, сыграет отрицательную роль.
По существу они являются инородными телами. Отохирургу при выборе того или иного трансплантата приходится учитывать эти обстоятельства. Опасения в отношении отрицательного воздействия аллопластических трансплантатов на внутреннее ухо (разумеется, при правильном их применения), как показал опыт отохирургов в отношении операций по поводу отосклероза н тимпанопластики, по-видимому, неосновательны.
Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .
1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .
2) Вам ответит дежурный врач.
3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!
4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.
Лор-заболевания: конспект лекций М. В. Дроздова
4. Повреждения слуховых косточек
Повреждения слуховых косточек могут комбинироваться с нарушением целостности барабанной перепонки. Развиваются перелом молоточка, наковальни, их вывих, смещение пластинки основания стремени.
Если при отоскопии и микроскопии не обнаруживаются повреждения слуховых косточек, то диагностировать это трудно (кондуктивная тугоухость зависит от состояния всей цепи звукопроводящего аппарата). При целой барабанной перепонке можно выявить разрыв цепи слуховых косточек с помощью тимпанометрии, когда выявляется тимпанограмма типа D (гиперподатливость барабанной перепонки). При перфорации барабанной перепонки и нарушении цепи слуховых косточек характер их патологии чаще всего распознается во время операции – тимпанопластики.
Лечение
Производятся различные варианты тимпанопластики в зависимости от характера травматических повреждений слуховых косточек и барабанной перепонки с целью восстановления звукопроведения в среднем ухе.
Данный текст является ознакомительным фрагментом. Из книги Лор-заболевания автора М. В. Дроздова Из книги Травматология и ортопедия: конспект лекций автора Ольга Ивановна Жидкова Из книги Урология: конспект лекций автора О. В. Осипова Из книги Судебная медицина. Шпаргалка автора В. В. Баталина Из книги Медицинские исследования: справочник автора Михаил Борисович Ингерлейб Из книги Полный справочник анализов и исследований в медицине автора Михаил Борисович Ингерлейб Из книги Ваша жизнь в ваших руках. Как понять, победить и предотвратить рак груди и яичников автора Джейн Плант автора Уильям и Марта Серз Из книги Ваш ребенок. Все, что вам нужно знать о вашем ребенке - с рождения до двух лет автора Уильям и Марта Серз Из книги Детские болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен Из книги Как излечить боли в спине и болезни позвоночника. Лучшие проверенные рецепты автора Екатерина Андреева Из книги Читаем по ногам. О чем расскажут ваши ступни автора Ли Чен Из книги Ягодные компрессы: лечим суставы и кожу / В. Н. Куликова автора Вера Николаевна Куликова Из книги Точки болезни и здоровья на ваших ступнях автора Ки Шенг Ю Из книги 300 рецептов ухода за кожей. Маски. Пилинг. Лифтинг. Против морщин и угрей. Против целлюлита и рубцов автора Мария Жукова-Гладкова Из книги Заговоры сибирской целительницы. Выпуск 32 автора Наталья Ивановна СтепановаБарабанная перепонка, несмотря на глубокое и несколько скрытое расположение, повреждается, хотя и редко, при непосредственном действии на нее химических веществ, металлических осколков. При этом возможно значительное разрушение перепонки, а также слизистой оболочки полости и последующее развитие гнойного воспаления. Разрывы барабанной перепонки бывают также при продольных переломах основания черепа, распространяющихся на костное барабанное кольцо. Повреждения барабанной перепонки и полости при колебаниях атмосферного давления, при взрывах, электротравме описаны в соответствующих главах.
Благодаря успехам тимпанопластики лечебная тактика при таких перфорациях стала более активной. В главе о детонации мы обратили внимание на наблюдавшиеся нами разрывы барабанной перепонки с разъединением и вдавлением краев внутрь, вследствие чего размер перфорации в дальнейшем увеличивается, а кожа, покрывающая ее края, препятствует рубцеванию. Перфорация остается стойкой. С помощью современного ушного микроскопа можно определить состояние краев перфорации, выправить их и тем самым способствовать закрытию перфорации и улучшению слуха. В связи с проникновением эпидермиса барабанной перепонки в полость среднего уха может, по наблюдениям ряда авторов, развиться холестеатома, которая не выходит за пределы барабанной полости. Рост ее медленный. Такую холестеатому Escher (1964) наблюдал после поражения молнией.
Одним из видов травмы уха в металлургической промышленности является попадание окалин, искр в наружный слуховой проход и на барабанную перепонку. Такого рода травмы мы с А. Г. Рахмилевичем наблюдали у рабочих завода «Серп и Молот». У этих больных не было перфорации, имелось изъязвление и некроз ограниченного участка перепонки с гранулирующими краями. Язва принимала затяжное течение.
Для иллюстрации приведем два наблюдения.
Больному Ш. И. во время работы на газорезке пучок искр попал в правое ухо. Сильное жжение. На следующий день покраснение кожи у входа в слуховой проход, а через несколько дней выделения из уха. Болей не было. При осмотре через неделю - гиперемия и припухлость кожи наружного слухового прохода, десквамация эпидермиса; барабанная перепонка гиперемирована, небольшая перфорация, слизисто-гнойное отделяемое. Энергичное лечение заметного эффекта не дало. Течение вялое, длительное с периодическими обострениями. Через 8 месяцев выздоровление - грубый рубец.
У больного Ф. С., помимо наружного отита, отмечена перфорация в заднем квадранте барабанной перепонки; течение также длительное, перфорация закрылась рубцом лишь через полгода. У данного больного такой же ожог пучком искр при работе на газорезке был 8 лет назад.
У обоих больных наружный слуховой проход был прямой и сравнительно широкий. По-видимому, только при этом условии возможно повреждение барабанной перепонки.
Ожоги кислотами могут привести к большим разрушениям и последующим рубцеваниям. Указанные обстоятельства подчеркивают целесообразность, а нередко и необходимость микроскопического исследования перепонки и при наличии показаний - мирингопластики. Конечно, это можно сделать только в специальном отоларингологическом отделении.
Самостоятельное значение приобрели в последнее время повреждения цепи слуховых косточек. Такие травмы бывали, конечно, и раньше, но они редко распознавались. Расширению знаний в этой области способствовала широко применяемая в практике слухоулучшающая микрохирургия уха. Известно, что при операции по поводу отосклероза или в связи с звукопроводящей тугоухостью нередко находят патологические изменения в барабанной полости в виде перелома молоточка, наковальни, их смещения и вывиха. Такие изменения могут возникнуть при всех травмах черепа.
Переломы и вывихи косточек бывают при продольных переломах пирамиды и при отсутствии перфорации барабанной перепонки. Они являются причиной нарушений звукопроведения, которую распознать бывает трудно. Иногда они идут под диагнозом отосклероза. Такие травмы нередко бывают при воздушной контузии уха, взрыве, детонации, особенно при непосредственном действии травмирующего фактора на барабанную перепонку.
Ruedi наблюдал вывих стремени, перелом подножной пластинки. Вывихи слуховых косточек наблюдались и при небольших колебаниях давления.
Такие травмы имеют следствием нарушения трансформационного механизма барабанной полости и, следовательно, значительное понижение слуха. Важно подчеркнуть, что соответствующим хирургическим вмешательством слух можно восстановить. В связи с этим звукопроводящая тугоухость после травмы является показанием к восстановительной операции. Escher (1964) сообщил о ряде поучительных наблюдений, при которых травматический генез звукопроводящей тугоухости был выявлен через много лет после травмы. Операция в таких случаях давала эффект - слух восстанавливался.