Тотальное поражение плечевого сплетения. Синдром поражения внутреннего вторичного пучка плечевого сплетения

ТОТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ - полное поражение плечевого сплетения.

Этиология и патогенез

Встречается редко, чаще наблюдается нарушение функции отдельных его стволов или пучков, что характеризуется выпадением двигательных функций и чувствительности во всей руке.

Клиника

Поражение верхнего ствола плечевого сплетения (паралич Дюшенна-Эрба). Клиническая картина: свисание руки с поворотом ее внутрь, невозможность поднять и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе, затруднение супинации, отставание лопатки (крыловидная лопатка) вследствие выпадения функций мышц проксимального отдела руки: дельтовидной, дву- и трехглавой, внутренней плечевой, плечелучевой и короткого супинатора. Чувствительность снижена на латеральной поверхности плеча и предплечья, наблюдается болезненность в точке Эрба над ключицей. С двуглавой мышцы рефлекс отсутствует, карпорадиальный - снижен.
Одной из форм поражения верхнего ствола является - невралгическая амиотрофия плечевого пояса Ларсонейджа-Тернера. Клиническая картина характеризуется острым началом; появляется боль в шее и надплечье, интенсивность которой нарастает в течение нескольких часов или дней, затем боль стихает. При этом развивается паралич мышц проксимального отдела верхней конечности, а впоследствии - атрофия дельтовидной, над- и подостной, передней зубчатой мышц.

При поражении среднего ствола нарушается функция мышц, иннервируемых лучевым нервом (мышц задней поверхности плеча, задней стороны предплечья); наблюдается невозможность разгибания предплечья, кисти (характерное положение кисти - свисающая кисть) и основных фаланг, однако сохраняется функция супинатора плечелучевой мышцы. Пальцы согнуты в основных фалангах. Зона анестезии - участок тыльной поверхности 1 пальца и промежутка между I и II пястной костями. Также частично нарушается зона иннервации срединного нерва, при этом наблюдается парез лучевого сгибателя запястья и круглого пронатора.

Нижний паралич Дежерин-Клюмпке - поражение нижнего первичного ствола (СVI_II-- ThI). Это паралич мышц дистального отдела руки: сгибателей пальцев, кисти и ее мелких мышц. Явления раздражения и выпадения чувствительности локализуются на коже внутренних отделов кисти (возможна и гипестезия всех пальцев), предплечья и плеча. На стороне поражения развивается синдром Бернара- Горнера.

Поражение латерального пучка проявляется нарушением функции мышечно-кожного нерва, частичным нарушением функций лучевого и срединного нервов. При этом возникают паралич двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы, длинной ладонной мышцы, круглого пронатора и парез сгибателей пальцев и кисти.

При поражении медиального пучка клиника будет проявляться нарушением функций локтевого нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья и частичным выпадением функций срединного нерва. Клиническая картина будет напоминать поражение нижнего ствола плечевого сплетения, однако синдром Бернара-Горнера будет отсутствовать.

Травма заднего пучка ведет к нарушению функции лучевого и подмышечного нервов. Поражение подмышечного нерва проявляется параличом и атрофией дельтовидной мышцы, нарушением чувствительности кожи дельтовидной области.

Диагностика

Основывается на данных анамнеза, характерной клинической картине: нарушении соответствующих движений, глубоких рефлексов и чувствительности по периферическому типу, вегетативно-трофических расстройствах; проведении ЭМТ.

Лечение

Целями лечения будут устранение причины и восстановление функции поврежденных нервных волокон (улучшение их проводимости), предупреждение контрактур и устранение вегетативно-трофических расстройств. Медикаментозная терапия: прозерин, галантамин, ксантинола никотинат, витамины С, Е, группы В, рефлексотерапия. В комплекс лечения входят массаж, ЛФК и бальнеотерапия. При наличии показаний применяется хирургическое лечение - невролиз (при неполном перерыве или сдавлении нерва мобилизируют нерв, сохраняя сопровождающие его сосуды). Также применяют пластику нервов и эпиневральный шов. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Грудной синдром представляет собой группу заболеваний, которые вызывают боль и необычные ощущения, включая группу симптомов, связанных с поражением верхних конечностей, груди, шеи, плеч и головы. Это, пожалуй, один из самых спорных периферических синдромов компрессии нервов и это, скорее всего, связано с определенным энтузиазмом хирургов при удалении лестничных мышц, ребер и т.д. в попытках добиться улучшения состояния пациентов, но и с наличием множества судебных исков в связи с возникающими осложнениями.

а) Анатомия . Грудная апертура - это область в верхней части грудной клетки между шеей и грудью. Через нее проходят такие анатомические структуры как пищевод, трахея, нервы и кровеносные сосуды. Эта область включает первое ребро и верхние сегменты легких; переднюю часть ключицы; подключичную артерию и плечевое сплетение; передняя лестничная мышца является передней частью лестничного треугольника, а средняя лестничная мышца задней частью этого треугольника.

б) Симптомы . Компрессия обычно происходит в месте выхода кровеносных сосудов и нервов из грудной апертуры на верхнюю конечность. При компрессии нервов и кровеносных сосудов в этой области возникают боль и другие симптомы. Исходя из практических соображений можно разделить синдром на три типа:

1. Нейрогенный грудной синдром вызывается компрессией нервов плечевого сплетения. Нейрогенное поражение нижней части стволов плечевого сплетения приводит к таким симптомам, как холодные руки, чувствительные нарушения по локтевой поверхности руки и нарушение схвата кисти и отведения пятого пальца. 20-30% всех нервных волокон в нижней части туловища являются симпатическими.

Сосудистые симптомы - белые руки (феномен Рейно) - обусловлен раздражением симпатических волокон вызывающим охлаждение рук, цианоз и периодический отек кисти.

2. Сосудистый артериальный/венозный грудной синдром вызван компрессией основных артерий, идущих к руке, как правило, первым ребром или из-за удлиненного поперечного отростка седьмого шейного позвонка. Тромбоз подключичной вены может быть частью этого синдрома, который также встречается при рабдомиолизе из-за напряженных анаэробных упражнений среди очень тренированных людей. Чистая артериальная компрессия с тромбозом и изменениями в дистальных сосудах встречается очень редко.

3. Сомнительный грудной синдром описан у пациентов, которые имеют хронические боли и руках, но их причина не может быть точно определена.

в) Дифференциальный диагноз . Дифференциальный диагноз проводится со многими заболеваниями: грыжи диска в шейном отделе позвоночника, плечевой неврит, опухоли плечевого сплетения или вокруг, рабдомиолиз, синдром двойного сдавления и психиатрические изменения личности.

г) Диагностические исследования . Диагностических методов немного, и они неточные:
- Симптом белых рук: простой «объективный» тест, связанный с изменением цвета в руках, когда больной поднимает руки выше плечевого пояса и пальцами указывает на потолок, а ладонями на наблюдателя. Если рука/руки бледнеют, то это положительный симптом белых рук.
- Два других неспецифических теста, вызывающих подозрение на наличие грудного синдрома, являются тест Эдсона и тест с гиперотведением. Оба теста порой недооцениваются и проводятся по-разному. Тест Эдсона и тест с гиперотведением положительны более чем у 50% здоровых людей и не могут быть использованы для постановки диагноза.
- Нейрофизиологические исследования направлены на оценку скорости нервной проводимости и соматосенсорные вызванные потенциалы. ЭМГ/ЭНГ может выявить наличие аксонотмезиса в нижней части плечевого сплетения, что приводит к снижению амплитуды потенциала действия и задержке F-волн проксимальнее локтевых суставов.
- Ангиография/флебография: сосудистая артериальная ангиография в большинстве случаев безрезультатна, кроме случаев тяжелых ишемических поражений кисти.
- В сомнительных случаях первостепенное значение имеет допплерография.
- Плетизмография: вазоконстрикция является проявлением гиперактивности симпатической нервной системы.
- Психологическая оценка является обязательной частью обследования.

д) Лечение компрессии плечевого сплетения . Лечение зависит от типа синдрома:

Консервативное лечение: основной метод при грудном синдроме - физиотерапия. Чаще всего эти синдромы следует лечить консервативно, т. е. без хирургического вмешательства, и терапия включает в себя физиотерапию, отказ от повторяющихся движений, лечебную физкультуру, НПВП и диету. Следует предупреждать пациентов, чтобы они не носили тяжелые сумки через плечо.

Хирургическое лечение: операция не должна выполняться при грудных синдромах неясной этиологии. В некоторых случаях хирургическое вмешательство может рассматриваться, но только после оценки психологического профиля. Операция состоит из декомпрессии плечевого сплетения и включает хирургическое удаление шейного ребра, если оно вызывает компрессию, или перерезку передней лестничной мышцы, а также исследование и резекцию волокнистого тяжа средней лестничной мышцы, что чаще всего и является причиной симптомов. Простая передняя резекция лестничной мышцы не показана.

е) Прогноз компрессии плечевого сплетения . Хирургическое лечение очень редко, но, как правило, успешно при «истинном» нейрогенном и артериальном синдроме. Хирургическое лечение является последним шансом после отсутствия результата от консервативного лечения. «Истинный» грудной синдром диагностируется очень редко и все симптомы, указывающие на грудной синдром, должны быть тщательно оценены нейрохирургом.

Учебное видео анатомии плечевого сплетения и его нервов

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: .

ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ (PLEXUS BRACHIALIS )

Сплетение образуется передними ветвями С5-Th2 спинномозго­вых нервов

(см. рис.). Нервные стволы, соединяясь между собой, об­разуют первичные пучки сплетения: верхний (С5 и С6), средний (С7), нижний (С8, Thl, Th2). Первичные пучки сплетения распола­гаются в надключичной ямке.

Переходя под ключицу и в подкрыльцовую впадину, первичные пучки сплетения делятся на переднюю и заднюю ветви. Соединяясь между собой, ветви формируют вторичные пучки сплетения: наруж­ный (передние ветви С5, С6, С7), внутренний (передние ветви С8, Thl, Th2), задний (задние ветви трех первичных пучков).

Наружный вторичный пучок дает начало мышечно-кожному нерву, верхней ножке срединного нерва, небольшой части лучевого нерва. Внутренний вторичный пучок формирует локтевой нерв, внутренние кожные нервы плеча и предплечья, нижнюю ножку сре­динного нерва. Задний вторичный пучок образует лучевой (основная порция) и подкрыльцовый нервы.

Кроме того, плечевое сплетение образует: 1) нервы шеи - rami musculares ; 2) нервы плечевого пояса: п. subclavius (подключичный нерв); пп. thoracales anteriores (передние грудные нервы); пп. thoracales posteriores (задние грудные нервы) - п. do - rsalis scapulae (тыльный нерв лопатки) и п. thoracalis longus (длинный нерв грудной клетки): п. suprascapulares (надлопаточный нерв); пп. subscapulares (подлопаточные нервы); n . thoracodorsalis (тыльный нерв грудной клетки).

· Симптомы поражения плечевого сплетения

Поражение первичного верхнего пучка влечет выпадение функций подкрыльцового и мышечно-кожного нерва, частично-лучевого нер­ва (т. brachioradialis , m . supinator ). Развивается проксимальный пара­лич (паралич Эрба-Дюшенна): рука висит как плеть, невозможно поднять руку, согнуть в локтевом суставе, отвести и повернуть кна­ружи. Движения в дистальных отделах - в кисти и пальцах - сохра­нены. Угасает сгибательно-локтевой и ослаблен запястно-лучевой рефлексы. Чувствительность нарушена на наружной поверхности плеча и предплечья. Пальпация в надключичной точке Эрба (кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы над ключицей) болез­ненна. При высоком поражении пучка или повреждении корешков присоединяется выпадение функций нервов плечевого пояса.

Паралич Эрба-Дюшенна возможен при ранении, падении на вы­тянутую вперед руку, длительном сохранении позы «руки за голову», ношении рюкзака, у новорожденных (при патологических родах с использованием приемов родоразрешения).

Поражение первичного среднего пучка сопряжено с нарушением функций основной порции лучевого нерва (функции мышц плечелучевой и супинатора интактны) и латерального корешка (верхней ножки) срединного нерва (т. pronator teres и др.). Моторный дефект проявляется в выпадении (ослаблении) разгибания предплечья, кис­ти и пальцев, пронации предплечья, противопоставления большого пальца. Исчезают разгибательно-локтевой и запястно-лучевой реф­лексы. Расстройства чувствительности регистрируются на тыльной поверхности предплечья и на тыле кисти по радиальному краю.

Поражение первичного нижнего пучка (паралич Дежерина - Клюмпке) вызывает выпадение функций локтевого нерва, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, медиального корешка (нижней ножки) срединного нерва. Моторные расстройства носят харак­тер дистального паралича: атрофия развивается преимущественно в мышцах кисти; практически невозможно сгибание кисти и пальцев. Чувствительность нарушается на внутренней поверхности плеча и предплечья, на ульнарной части кисти. При высоком поражении пучка или корешков присоединяется синдром Клода Бернара-Горнера.

Поражение вторичного латерального пучка включает выпадение функций мышечно-кожного нерва, частичное выпадение функций срединного (латеральный корешок - пронация предплечья) и луче­вого (верхняя ножка - супинация предплечья и кисти).

Поражение вторичного медиального пучка сопряжено с наруше­нием функций локтевого нерва, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, срединного (нижней ножки) нерва.

Поражение вторичного заднего пучка проявляется нарушением функций лучевого (основной порции) и подкрыльцового нервов.

Сходство и различие повреждений первичных и вторичных пуч­ков плечевого сплетения представлено в таблице (см. таб.)

Строение пучков плечевого сплетения

Первичный верхний пучок	Вторичный латеральный пучок	Первичный средний пучок	Вторичный задний пучок	Первичный нижний пучок	Вторичный медиальный пучок
п. axillaris	п. medianus (верхняя ножка)	п. radialis (основ­ная порция)	п. radialis (основ­ная порция)	п. ulnaris	п. ulnaris
п. muscubcutaneus	п. muscubcutaneus	n .medianus (верхняя ножка)	n. axillaris	п. medianus (нижняя ножка)	п. medianus (нижняя ножка»
п. radialis (верхняя порция)	п. radialis (верхняя порция)			п .cutaneus brachii medialis п . cutaneus antibrachii medialis	п .cutaneus brachii medialis п . cutaneus antibrachii

Примечание. Курсивом выделены одинаковые структуры в первичных и вторичных пучках.

Синдром тотального поражения плечевого сплетения проявляет­ся нарушением функций всех мышц плечевого пояса и верхней ко­нечности. Сохраняется обычно лишь «пожимание плечами» (трапе­циевидная мышца, иннервируемая добавочным нервом).

Спектр этиологических вариантов патологии плечевого сплете­ния разнообразен: ранение; перелом ключицы и первого ребра; вы­вих плечевой кости; добавочные ребра; опухоль; «паралич руки новорожденных» (наложение акушерских щипцов и др.); «постнар­козный паралич руки» (длительная поза «руки за голову»); мастэктомия и проведение лучевой терапии у женщин. Компрессия плечевого сплетения возможна при спазмировании лестничных мышц (scalenus -синдром, синдром Наффцигера), сдавлении сплетения между ребром и ключицей (реберно-ключичный синдром).

Нередко возникает необходимость дифференцировать патологию плечевого сплетения со спондилогенной патологией (шейный ра­дикулит), синдромом «плечо-кисть» (синдром Стейнброккера), тромбозом подключичной иены (синдром Педжета - Шреттера), сирингомиелией.

Плечевое сплетение (схема)

I- первичный верхний пучок (ствол);

II - первичный средний пучок (ствол);

III - первичный нижний пучок (ствол);

IV - вторичный латеральный пучок;

V - вторичный задний пучок;

VI - вторичный медиальный пучок;

1 - мышечно-кожный нерв;

2 - срединный нерв;

3 - подмышечный нерв;

4 - лучевой нерв;

6 - медиальный кожный нерв предплечья;

7 - медиальный кожный нерв плеча

Верхний корешковый синдром плечевого сплетения часто встречается при:

• травмах (падение на вытянутую вперед руку),
• длительном запрокидывании рук за голову во время операции,
• ношении рюкзака,
• патологических родах с применением инструментальных пособий,
• после некоторых инфекционно-аллергических и токсических поражений,
• ишемическом поражении верхнего ствола плечевого сплетения, описанного как невралгическая амиотрофия плечевого сплетения - синдром Персонейджа - Тернера.

Верхний корешковый синдром (синдром Дюшена-Эрба) возникает в результате поражения верхнего первичного ствола плечевого сплетения после прохождения его между лестничными мышцами, особенно на участке фиксации к фасции подключичной мышцы. Проекционно это место локализуется на 2-3 см выше ключицы и на ширину пальца кзади от m. sternocleidomastoideus (надключичная точка Эрба).

Внезапно возникает нарастающая боль в области надплечья, плеча и лопатки, стихающая через несколько дней с развитием глубокого пареза проксимальных отделов руки. Через 2-3 недели выявляются атрофия дельтовидной, передней зубчатой, окололопаточной, частично - двуглавой и трехглавой мышц плеча. Обнаруживается также гипестезия. Сила мышц предплечья и кисти не страдает.

Клиническая картина верхнего корешкового синдрома Дюшена - Эрба может быть представлена в следующем виде: рука вяло свисает, как плеть, она не поворачивается кнаружи, не может быть активно поднята вверх, согнута в локтевом суставе и супинирована. Предплечье пронировано, тыл кисти иногда обращен к туловищу.

Наблюдается паралич следующих мышц: дельтовидной (иннервируемой n. axillaris), плечелучевой (иннервируемой n. radialis), двуглавой и плечевой (иннервируемых n. musculocutaneus) и супинатора (иннервируемых n. radialis). Все движения кисти и пальцев при этом сохранены.

Таким образом, верхний корешковый синдром плечевого сплетения характеризуется сочетанным поражением n. axillaris, n. musculocutaneus и отчасти n. radialis.

Чувствительность при верхнем корешковом синдроме расстроена на наружной стороне плеча и предплечья по корешковому типу. Надавливание в точке Эрба болезненно. Исчезают рефлексы с двуглавой мышцы плеча и карпорадиальный. Через 2-3 недели от начала развития паралича развивается атрофия дельтовидной, над- и подостной мышц, а также мышц-сгибателей плеча.

B. Caмoйлoв

"Паралич мышц плеча" и другие статьи из раздела

Наряду с избирательным поражением отдельных нервов, отходящих. от плечевого сплетения, нередко наблюдаются нарушения функции всего или части этого сплетения.

В соответствии с анатомическим строением различаются следующие симптомокомплексы поражения первичных и вторичных пучков плечевого сплетения. При патологическом процессе в надключичной области поражаются первичные пучки.

Синдром поражения верхнего первичного пучка (CV - CVI) наблюдается при патологическом очаге после прохождения между лестничными мышцами, особенно на участке фиксации к фасции подключичной мышцы. Проекционно это место расположено на 2 - 3 см выше ключицы, примерно на ширину пальца кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (надключичная точка Эрба). При этом одновременно поражаются подкрыльцовый нерв, длинный нерв грудной клетки, передние грудные нервы, подлопаточный нерв, тыльный нерв лопатки, кожно-мышечный и часть лучевого нерва.

Верхняя конечность в таких случаях висит, как плеть, больной не может ее активно поднять вверх, согнуть в локтевом суставе, отвести и повернуть кнаружи, супинировать. Нарушена функция плечелучевой мышцы и супинатора (иннервируются CV - CVI, волокна идут в составе лучевого нерва). Все движения кисти и пальцев сохранены.

Чувствительность нарушается по наружной стороне плеча и предплечья по периферическому типу. Надавливание в надключичной точке Эрба болезненно.

Через 2-3 недели от начала развития паралича развивается атрофия дельтовидной, над- и подостистой мышцы, а также мьшц - сгибателей плеча. Исчезают глубокие рефлексы - с двуглавой мышцы плеча и карпорадиальной.

Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения носит название паралича Дюшенна-Эрба. Такой тип паралича встречается при травмах (падение на вытянутую вперед верхнюю конечность, при длительном запрокидывании рук за голову во время операции, ношении рюкзака и др.), у новорожденных при патологических родах с применением приемов по родоразрешению, после различных инфекций, при аллергических реакциях на введение антирабической и других сывороток.

Одним из клинических вариантов ишемического поражения верхнего ствола плечевого сплетения и его ветвей является невралгическая амиотрофия плечевого пояса (синдром Персонейджа-Тернера): вначале возникает нарастающая боль в области надплечья, плеча и лопатки, а через несколько дней интенсивность боли стихает, но развивается глубокий паралич проксимальных отделов руки. Спустя 2 недели выявляются отчетливые атрофии передней зубчатой, дельтовидной, окололопаточных мышц, частично - двуглавой и трехглавой мышц плеча. Сила мышц кисти не изменяется. Умеренная или легкая гипестезия в области надплечья и плеча (CV - CVI).

Синдром поражения среднего первичного пучка плечевого сплетения (СVII) характеризуется затруднением (или невозможностью) разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трехглавая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мышца большого пальца оказываются не полностью парализованными, так как к ним подходят волокна не только от сегмента CVII спинного мозга, но и от сегментов CV и СVI. Сохраняется функция плечелучевой мышцы, иннервируемой CV и CVI. Это является важным признаком при дифференциации поражения лучевого нерва и корешков плечевого сплетения. При изолированном поражении спинномозгового корешка или первичного пучка плечевого сплетения наряду с расстройством функции лучевого нерва также нарушается функция латерального корешка срединного нерва. Поэтому будут расстроены сгибание и отведение кисти в лучевую сторону, пронация предплечья и противопоставление большого пальца.

Чувствительные нарушения ограничиваются узкой полоской гипестезии па тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности тыла кисти. Исчезают рефлексы с трехглавой мышцы плеча и пястно-лучевой.

Синдром поражения первичного пучка плечевого сплетения (CVII – ТI) проявляется параличом Дежерина-Клюмпке. Выключается функция локтевого, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, части срединного нерва (медиальный корешок), что сопровождается параличом кисти.

В отличие от сочетанного поражения срединного и локтевого нервов сохраняется функция мышц, иннервируемых латеральным корешком срединного нерва.

Невозможны или затруднены также разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза короткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как эти мышцы получают волокна от нейронов, расположенных в сегментах СVIII и TI. Функция основных мышц, снабжаемых лучевым нервом, при этом синдроме сохраняется.

Чувствительность на верхней конечности нарушается на внутренней стороне плеча, предплечья и кисти по корешковому типу.

Боли одновременно нарушается функция соединительных ветвей, которые идут к звездчатому узлу, то развивается синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм, расширение сосудов склеры). При раздражении этих симпатических волокон клиническая картина иная - расширение зрачка и глазной щели, экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При развитии процесса в подключичной области могут формироваться следующие синдромы поражения вторичных пучков плечевого сплетения.

Синдром поражения латерального пучка плечевого сплетения характеризуется нарушением функции кожно-мышечного нерва и верхней ножки срединного нерва.

Синдром поражения заднего пучка плечевого сплетения проявляется выключением функции лучевого и подмышечного нервов.

Синдром поражения медиального пучка плечевого сплетения выражается нарушением функции локтевого нерва, внутренней ножки срединного нерва, медиального кожного нерва плеча и медиального кожного нерва предплечья.

При поражении всего плечевого сплетения (тотальное поражение) нарушается функция всех мышц пояса верхних конечностей. При этом может сохраняться только возможность «пожимать плечами» за счет функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным нервом, задними ветвями шейных и грудных спинномозговых нервов. Плечевое сплетение поражается при огнестрельных ранениях над- и подключичной областей, при переломе ключицы, I ребра, при вывихе плечевой кости, сдавлении его аневризмой подключичной артерии, добавочным шейным ребром, опухолью и т. д. Иногда сплетение поражается вследствие его перерастяжения при сильно отведенной назад верхней конечности, при закладывании ее за голову, прирезком повороте головы в противоположную сторону, при родовой травме у новорожденных. Реже это бывает при инфекциях, интоксикациях, аллергических реакциях организма. Наиболее часто плечевое сплетение поражается при спастичности передней и средней лестничных мышц вследствие ирритативно-рефлекторных проявлений шейного остеохондроза - синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера).

В клинической картине преобладают жалобы на чувство тяжести и болей в области шеи, дельтовидной области, плече и по ульнарному краю предплечья, кисти. Боль может быть умеренной, ноющей или крайне резкой, вплоть до ощущения «отрывающейся» руки. Обычно вначале боль появляется в ночное время, но вскоре возникает и днем. Она усиливается при глубоком вдохе, поворотах головы в здоровую сторону, при резких движениях верхнее конечностью, особенно при ее отведении (при бритье, письме, рисовании), при вибрации (работа с отбойными инструментами). Иногда боль распространяется в подмышечную область и грудную клетку (при левосторонней боли нередко возникает подозрение на поражение коронарных сосудов).

Появляются парестезии (покалывание и онемение) по ульнарному краю кисти и предплечья, гипалгезия в этой зоне. Определяются слабость верхней конечности, особенно в дистальных отделах, гипотония и гипотрофия мышц гипотенара, частично и тенара. Возможны отечность и припухлость в надключичной области, иногда в виде опухоли (псевдотумор Ковтуновича) вследствие лимфостаза. Болезненна пальпация передней лестничной мышцы. Часты вегетативно-сосудистые расстройства на верхней конечности, при осциллографии снижается амплитуда артериальных осцилляции, наблюдаются бледность или цнанотичность, пастозность тканей, понижение кожной температуры, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти и т. n. Артериальное давление на верхней конечности может изменяться под влиянием напряжения передней лестничной мышцы (при отведении головы в здоровую сторону).

Существует несколько тестов-проб для выявления этого феномена: проба Итона (поворот головы обследуемого в сторону больной руки и одновременный глубокий вдох приводят к снижению артериального давления на этой руке; пульс на лучевой артерии становится более мягким); проба Одеона-Коффи (снижение высоты пульсовой волны и появление чувства ползания мурашек в верхних конечностях при глубоком вдохе обследуемого в положении сидя с расположенными на коленных суставах ладонями и со слегка выпрямленной головой); проба Таноцци (обследуемый лежит на спине, его голова пассивно несколько отклоняется и поворачивается в сторону, противоположную верхней конечности, па которой определяется пульс, при положительной пробе он снижается); проба Эдсона (уменьшение или даже исчезновение пульсовой волны и снижение артериального давления происходит у обследуемого при глубоком вдохе, поднимании подбородка и повороте головы в сторону конечности, на которой определяется пульс).

Скаленус-синдром нередко развивается у лиц, носящих тяжести на плечах (включая рюкзаки, военную экипировку), а также при непосредственной травме мышцы, при остеохондрозе и деформирующем спондилоартрозе шейного отдела, опухолях позвоночника и спинного мозга, при туберкулезе верхушки легкого, при раздражении диафрагмального нерва вследствие патологии внутренних органов. Имеют несомненное значение наследственно-конституциональные особенности как самих мышц, так и скелета.

Дифференцильный диагноз скаленус-синдрома приходится проводить со многими другими болезненными состояниями, которые также сопровождаются сдавлении м и ишемией нервных образовании плечевого сплетения или ирритацией рецепторов пояса верхних конечностей. Диагностике синдрома добавочного шейного ребра помогает рентгенография шейного отдела позвоночника.

Чрезмерная ротация плеча и отведение его кнаружи (например, при спортивной борьбе) могут приводить к сдавлению подключичной вены между ключицей и передней лестничной мышцей.

Активное сокращение лестничных мышц (запрокидывание и поворот головы) приводит к уменьшению пульсовой волны на лучевой артерии

Такое же сдавление вены возможно между I ребром и сухожилием подключичной мышцы. При этом может повреждаться внутренняя оболочка сосуда с последующим тромбозом вены. Развивается периваскулярный фиброз. Все это составляет сущность синдрома Педжета-Шреттера. Клиническая картина характеризуется отеком и цианозом верхней конечности, болью в ней, особенно после резких движений. Венозной гипертензии сопутствует и спазм артериальных сосудов верхней конечности. Нередко скаленус-синдром приходится дифференцировать от синдрома малой грудной мышцы

Синдром малой грудной мышцы развивается при сдавлении нервно-сосудистого пучка в области подмышечной впадины за счет патологически измененной малой грудной мышцы вследствие нейроостеофиброза при шейном остеохондрозе. В литературе он еще обозначается как гиперабдукционный синдром Райта-Мендловича.

Малая грудная мышца начинается от II - V ребер и поднимается косо кнаружи и вверх, прикрепляясь коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. При сильном отведении руки с поворотом кнаружи (гиперабдукция) и при поднимании верхней конечности высоко вверх нервно-сосудистый пучок прижимается плотно к натянутой грудной мышце и перегибается через нее над местом прикрепления к клювовидному отростку. При частом повторении таких движений, совершаемых с напряжением, малая грудная мышца растягивается, травмируется, склерозируется и может сдавливать стволы плечевого сплетения и подключичную артерию.

Клиническая картина характеризуется болью в грудной клетке с иррадиа цией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область, парестезиями в IV - V пальцах кисти.

Диагностическое значение имеет следующий прием: руку отводят и закладывают за голову, через 30 - 40 с появляется боль в грудной клетке и области плеча, парестезии на ладонной поверхности кисти, побледнение и отечность пальцев, ослабление пульсации на лучевой артерии. Дифференциальный диагноз приходится проводить также с плечекистевым синдромом Стейнброккера и брахиалгией при заболеваниях плечевого сустава.

Синдром Стейнброккера. или синдром «плечо-кисть», характеризуется мучительными жгучими болями в плече и кисти, рефлекторной контрактурой мышцы плечевого и лучезапястного суставов с выраженными вегетативно-трофическими расстройствами, особенно в кисти. Кожа на кисти отечная, гладкая, блестящая, иногда появляется эритема на ладони или цианоз кисти и пальцев. С течением времени присоединяются мышечные атрофии, сгибательная контрактура пальцев, остеопороз кисти (атрофия Зудека) и формируется частичный анкилоз плечевого сустава. Синдром Стейнброккера обусловлен нейродистрофическими нарушениями при шейном остеохондрозе, при инфаркте миокарда, при ишемии трофических зон спинного мозга, а также при травме верхней конечности и плечевого пояса.

При брахиалгии в связи с артрозами или артритами плечевого сустава и окружающих его тканей (периартрозы) не обнаруживаются симптомы выпадения функции чувствительных и двигательных волокон. Гипотрофия мышцы плеча возможна вследствие длительного щажения верхней конечности. Главными диагностическими критериями являются ограничения подвижности в плечевом суставе, как при активных, так н при пассивных движениях, данные рентгенологического исследования сустава.

Наиболее часто синдром передней лестничной мышцы приходится дифференцировать от спондилогенных поражений нижних шейных корешков. Сложность проблемы заключается в том, что и скаленус-синдром, и шейный радикулит чаще всего имеют спондилогенную обусловленность. Лестничные мышцы иннервируются волокнами СIII - СVII спинномозговых нервов и при остеохондрозе почти всех шейных межпозвоночных дисков рано включаются в ирритативно-рефлекторные расстройства, протекающие с болью и спастичностью именно этих мышц. Спастичная передняя лестничная мышца растягивается при повороте головы в противоположную (здоровую) сторону. В такой ситуации усиливается сдавление подключичной артерии между этой мышцей и I ребром, что сопровождается возобновлением или резким усилением соответствующих клинических проявлений. Поворот головы в сторону пораженной мышцы не вызывает этих симптомов. Если же поворот головы (с нагрузкой на нее или без такой нагрузки) в больную сторону вызывает парестезии и боль в дерматоме CVI - CVII, решающая роль лестничной мышцы исключается. В таких случаях парестезии и боли могут быть объяснены сдавлением спинномозговых нервов CVI и CVII вблизи межпозвоночного отверстия. Важное значение имеет и проба с введением раствора новокаина (10-15 мл) в переднюю лестничную мышцу. При скаленус-синдроме уже спустя 2 - 5 мин после блокады исчезают боли и парестезии, увеличивается сила в верхних конечностях, повышается кожная температура. При корешковом синдроме клинические явления после такой блокады сохраняются.

Стволы плечевого сплетения могут сдавливаться не только передней лестничной и малой грудной, но иногда и лопаточно-подъязычной мышцей. Сухожильная перемычка и латеральная ее головка в подключичной области располагаются над лестничными мышцами. У таких больных боли в области плеча и шеи возникают при отведении верхней конечности назад, а головы - в противоположную сторону. Боли и парестезии усиливаются при давлении на область гипертрофированного латерального брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, что соответствует зоне средней и передней лестничных мышц.