Акушерские щипцы и вакуум-экстракция. Наложение акушерских щипцов

Акушерские щипцы - предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханиз­мом родов.

Частота применения акушерских щипцов в современном акушерст­ве составляет 1 %.

Выделяют следующие типы акушерских щипцов: а) щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания; б) щипцы Тукера-МакЛина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода; в) щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания; г) щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Устройство акушерских щипцов. Щипцы имеют 2 ложки (ветви), каждая из которых состоит из трех частей - собственно ложка (которая захватывает головку плода, она окончатая, длина окна 11 см, ширина 5 см); замковая часть; рукоятка (полая, наружная сторона рукоятки волнистая). На наружной стороне щипцов около замка расположены выступы, крючки Буша, которые при складывании щипцов должны быть обращены в разные стороны, т. е. латерально, и лежать в одной плоскости. Большинство моделей щипцов имеют две кривизны - головную (рассчитана на окружность головки) и тазовую (идет по ребру ложки, искривление по плоскости таза). Концы ложек в сложенном виде не касаются друг друга, расстояние между ними 2-2,5 см. Головная кривизна в сложенных щипцах 8 см, тазовая - 7,5 см; наибольшая ширина ложек не более 4-4,5 см; длина - до 40 см; масса - до 750 г.

Показания для наложения акушерских щипцов:

1. Показания со стороны роженицы: слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной тера­пии, утомление; слабость потуг; кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология - сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация); тяжелые формы нервно-психических расстройств; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 - 2 ч не ожидается окончания родов.

2. Показания со стороны плода: острая внутриутробная гипоксия плода; выпадение петель пуповины; угроза родовой травмы.

Противопоказания для наложения акушерских щипцов: мертвый плод; гидроцефалия или микроцефалия; анатомически (II - III степень сужения) и клинически узкий таз; глубоконедоношенный плод; неполное раскрытие маточного зева; лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания; прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз; угрожающий или начинающийся разрыв матки; тазовое предлежание плода.

Условия для наложения акушерских щипцов:

1. Полное раскрытие маточного зева.

2. Вскрытый плодный пузырь.

3. Опорожненный мочевой пузырь.

4. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза.

5. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы.

6. Средние размеры головки.

7. Живой плод.

Затруднения и осложнения при наложении щипцов и извлечении плода:

1. Затруднение введения ложек ввиду узости входа во влагалище. Необхо­димо произвести эпизиотомию перед наложением ложек.

2. Затруднение введения ложек ввиду препятствия в полости таза. Надо прекратить введение ложек, извлечь их, произвести исследование для уточнения правильного места введения инструмента.

3. Невозможность замкнуть щипцы, так как они наложены не в той плос­кости. Для исправления можно под контролем руки изменить положе­ние блуждающей ложки; если прием не удается, то щипцы надо извлечь и наложить повторно.

4. Соскальзывание щипцов, что связано с наложением ложек без захвата теменных бугров. Щипцы надо извлечь и наложить повторно.

5. Невозможность извлечь головку ввиду значительного сужения выхода из полости таза. Если это обстоятельство, будучи противопоказанием, недооценено было перед операцией, то необходимо снять щипцы и пе­рейти к плодоразрушающей операции.

Осложнения после наложения акушерских щипцов:

1. Для матери: повреждение мягких родовых путей; разрыв лонного сочле­нения; повреждение корешков седалищного нерва с последующим параличом нижних конечностей; кровотечение; разрыв матки; образование влагалищно-пузырного свища.

2. Для плода: повреждение мягких частей головки с образование гематом, парезом лицевого нерва, повреждением глаз; повреждение костей - вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа; сдавление мозга; кро­воизлияния в полость черепа.

3. Послеродовые инфекционные осложнения.

В зависимости от расположения головки плода в малом тазу различают:

1. Высокие щипцы - накладываются на головку, стоящую над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз.

2. Полостные щипцы (средние, атипичные) - накладываются на головку, находящуюся в полости малого таза и не завершившую внутренний поворот.

3. Выходные щипцы (низкие, типичные) - накладываются на головку, находящуюся на тазовом дне и совершившую ротацию, стреловидный шов находится в прямом размере.

Три тройных правила наложения акушерских щипцов:

1. О последовательности введения ложек щипцов:

ü левая ложка вводится левой рукой в левую половину таза роженицы ("три слева"), под контролем правой руки;

ü правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза под контролем левой руки ("три справа").

2. Ориентация ложек на головке плода при наложенных щипцах:

ü верхушки ложек щипцов, должны быть обращены в сторону проводной точки;

ü щипцы должны захватывать теменные бугры плода;

ü проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов.

ü в плоскости входа - косо вниз, к носкам сидящего акушера;

ü в полости таза - горизонтально, на колени сидящего акушера;

ü в плоскости выхода - снизу вверх, на лицо сидящего акушера.

Моменты операции наложения акушерских щипцов:

1. Введение ложек щипцов . Производится после влагалищного исследования. Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.

2. Замыкание замка щипцов . Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново.

3. Пробная тракция . Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.

4. Собственно тракция для извлечения плода . После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

ü имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;

ü производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;

ü между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;

ü стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.

Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении.

Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами (см. тройные правила).

5. Снятие щипцов . Головка плода может быть выведена в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом. Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

Само название у большинства читательниц наверняка вызовет ассоциации с далеким средневековьем. В каком-то смысле они будут правы: акушерские щипцы были изобретены еще в конце шестнадцатого века. В то время это был настоящий прогресс в родовспоможении. Кесарево сечение тогда практически не применялось, а если какой-то врачеватель и брался за такую опасную операцию, то только ради спасения жизни ребенка - роженице не оставалось ни единого шанса. Щипцы же помогали родиться младенцу, облегчали слишком тяжкие роды и спасали жизнь матери.

Вид этого инструмента у непосвященных наверняка особого доверия не вызовет: третье тысячелетие и - какие-то щипцы! На самом деле, этот «несовременный» и «отсталый» инструмент, пусть и в редких случаях, до сих пор незаменим. Конечно, медицинская наука и практика по сравнению с XVII веком поднялись на космические высоты. Многие методы быстро устаревают, что-то совершенствуется, от чего-то отказываются вовсе. Но наложение щипцов применяется в родовой практике опытных акушеров во всех странах мира и по сей день. За три столетия их конструкция и показания к применению значительно изменились, а польза несоизмеримо превышает риск осложнений.

Условия применения

Прием наложения акушерских щипцов возможен только во втором периоде родов при полном открытии шейки матки, когда головка плода находится в полости малого таза или в выходе из него.

Операция наложения акушерских щипцов достаточно болезненна: рождающаяся головка плода будет иметь большие размеры из-за наложенных на нее ложек щипцов, поэтому предусматривает обязательное обезболивание. Чаще всего дается кратковременный внутривенный наркоз, но, если женщина рожает с применением перидуральной анестезии, анестезиолог просто вводит дополнительное количество применяемого обезболивающего средства.

Применение щипцов нередко сопровождается проведение эпизиотомии - операции по рассечению промежности для расширения родовых путей. Это предотвратит образование глубоких разрывов у роженицы.

Захват головки ребенка осуществляется только тогда, когда она находится уже практически на выходе из женского таза, что дополнительно увеличивает безопасность процедуры. Форма инструмента максимально приспособлена для того, чтобы мягко и безопасно для плода, но надежно захватить голову новорожденного. С помощью отработанных профессиональных движений (так называемых тракций ) опытный акушер помогает рождающемуся ребенку пройти по родовым путям. Кроме того, обычно между рукоятками щипцов прокладывается стерильное полотенце, что уменьшает риск чрезмерного сдавливания головки плода практически до нуля. Повторимся, что эта процедура применяется исключительно в случае серьезных трудностей естественного прохождения ребенка или необходимости скорейшего завершения процесса родов и невозможности использовать другие методы родовспоможения. Однако головка младенца должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода. Акушеры формулируют это условие несколько иначе: она не должна быть слишком велика или слишком мала. Это связано с размерами щипцов, которые рассчитаны для средних размеров головки доношенного плода. Применение акушерских щипцов без учета этого условия может повлечь за собой слишком большие травмы для малыша и мамы.

Весьма опасным инструментом щипцы становятся и при узком тазе, поэтому их применение противопоказано. Операция наложения акушерских щипцов проводится только при наличии всех перечисленных условий.

Механизм действия

Назначение щипцов - плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Процесс «вытаскивания» младенца никак нельзя назвать насильственным: тракции применяются практически без усилий, не делаются искусственные повороты или какие-либо смещения головки плода. Движения акушера старательно копируют движения головки и плечиков ребенка, которые тот производил бы в процессе естественных родов.

В процессе тракций врач может совершать и вращательные движения, но только следуя естественному движению головки плода. В этом случае врач не препятствует поворотам головки, а, наоборот, способствует им.

Показания к использованию

Показаний к проведению этой процедуры несколько. Во-первых , состояние здоровья роженицы, которое требует максимального укорочения периода изгнания плода, исключения потуг и напряжения роженицы: болезни сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, почек, сердечная недостаточность, очень тяжелый поздний токсикоз. Во-вторых , акушерские щипцы накладываются при слабых потугах или слабости родовой деятельности. В этом случае головка плода стоит в одной плоскости таза свыше 2 часов, что может привести к чрезмерному утомлению роженицы и очень серьезным акушерским осложнениям. Во втором периоде родов головка плода проходит через достаточно узкое костное кольцо - полость малого таза. Затруднение продвижения головки плода чревато неприятными последствиями и для ребенка, и для матери: кости таза сдавливают головку плода, кости черепа, в свою очередь, давят на мягкие ткани родовых путей женщины, что приводит к различным травмам. Поэтому, если медикаментозные средства, например, внутривенное введение окситоцина, заставляющее матку сокращаться, не помогают рождению ребенка, приходится прибегать к помощи щипцов. В-третьих , кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении. В-четвертых , при острой внутриутробной гипоксии (кислородном голодании) плода, когда затягивание родов неминуемо приведет к гибели ребенка и счет идет буквально на минуты (при короткой пуповине, ее обвитии вокруг шеи ребенка).

Подготовка и проведение операции

Исходя из известной истины «предупрежден - значит вооружен», и, я бы добавила, - «успокоен», я постараюсь подробно описать то, что Вас ждет во время подготовки к операции и ее проведения.

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов: выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, исследование влагалища и определение положения плода, проверка щипцов.

При проведении операции наложения акушерских щипцов роженица лежит на спине, с ногами, согнутыми в бедрах и коленях. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором.

Еще раз повторимся, что в связи с тем, что при извлечении головки плода щипцами возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов сочетают с проведением эпизиотомии. При введении ложек акушер особым образом захватывает рукоятку щипцов: особый вид захвата позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ложку, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала. При этом траектория движения конца рукоятки как бы описывает дугу. Продвижение всей ветви в глубь родового канала совершается практически в силу собственной тяжести инструмента. Рука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ветви. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.

Ложки захватывают головку малыша в самом широком месте таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов, а линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки плода. Тракции стараются проводить одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы.

Возможные осложнения

Еще раз подчеркнем, что вовремя и грамотно наложенные щипцы не оказывают отрицательного влияния на состояние здоровья женщины и ребенка.

Осложнения у малыша. Чаще всего последствия применения акушерских щипцов выражаются в красноватых следах петлеобразной формы, которые остаются на голове и лице малыша. Обычно эти следы исчезают в течение первого месяца без какого либо вмешательства врача. Из-за слишком сильного давления ложек щипцов на предлежащую часть плода могут возникать гематомы, возможно повреждение кожных покровов или лицевого нерва.В исключительных случаях у младенцев бывают травмы глаз, повреждения нервного плечевого сплетения (проявляется «повисшей» ручкой у ребенка). Применение щипцов также может повлечь за собой повреждение матки, мочевого пузыря или корешков седалищного нерва.

Осложнения у мамы. К ним относят возможные разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями могут стать разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки. Но такие вещи могут случиться только при нарушении условий для операции и правил техники ее проведения, что в современных роддомах в принципе исключено.

И всё же!...

Безусловно, накладывание акушерских щипцов - процедура неприятная, у нее, как, собственно, у любой операции, есть и опасные моменты. Уверяю женщин, что просто так, с «профилактической» целью, никто не будет прибегать к этой процедуре. Про изводится она только при крайней необходимости, когда нет другого выхода и речь идет действительно о спасении жизни младенца. Но уж если вам выпадет на собственном опыте испытать приемы древнего родовспоможения в современных условиях - не паникуйте, а воспринимайте это просто как осознанную необходимость, помогающую увидеть свет вашему долгожданному малышу.

Акушерские щипцы были изобретены шотландским врачом Гильомом Чемберленом в 1569 году. Многие годы этот инструмент оставался фамильным секретом, передающимся только по наследству: семья врача и его потомки нажили немалое богатство на этом изобретении. Как это происходило со многими научными открытиями, спустя 125 лет, в 1723 году, акушерские щипцы были снова «изобретены » голландским хирургом И. Палфином. Это были уже более просвещенные времена, поэтому хирург немедленно обнародовал свое изобретение и представил его для испытания в Парижскую Академию наук, за что и был вознагражден: приоритет в изобретении акушерских щипцов принадлежит именно ему. Хотя считается, что эти щипцы менее совершенны, чем инструмент Чемберлена. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 году в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику принадлежит другому выдающемуся врачу, основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу-Амбодику. Свой личный опыт он описал в книге «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле», вышедшей в 1786 году. По его чертежам русский «инструментальный» мастер Василий Коженков в 1782 году изготовил первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич и Николай Николаевич Феноменов.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ (forceps obstetricia ) - 1) операция искусственного извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку (редко за ягодицы) при срочной необходимости закончить второй период родов при помощи специального инструмента - акушерских щипцов; 2) акушерский инструмент. Устройство акушерских щипцов и различные их модели - см. Акушерско-гинекологический инструментарий .

Первое описание акушерских щипцов сделано во втором издании руководства по хирургии Гейстера (L. Heister, 1683-1758), вышедшем в Гольмштедте в 1724 году. (см. Акушерство). Назначение акушерских щипцов - заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса роженицы влекущей силой врача. Акушерские щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. Известное сжатие головки, неизбежное при наложении акушерских щипцов, должно быть минимальным.

Большее или меньшее сжатие головки зависит от того, правильно ли наложены акушерские щипцы и соответствует ли механизму рождения плода направление влечения. Чрезмерное сжатие головки в акушерскими щипцами опасно для жизни плода (переломы костей черепа, кровоизлияние в мозг).

Показания, условия и противопоказания к операции наложения акушерских щипцов. Наложение акушерских щипцов показано во всех случаях, когда матери, плоду или им обоим угрожает в периоде изгнания опасность, которая может быть устранена немедленным извлечением плода. В числе показаний могут быть: недостаточность родовой деятельности (при вторичной слабости родовых сил акушерские щипцы следует накладывать, если период изгнания у первородящих продолжается свыше 2 час., а у повторнородящих - больше одного часа); тяжелая нефропатия и эклампсия, не устраняющиеся соответствующим консервативным лечением; преждевременная отслойка плаценты; заболевания матери без стойкой компенсации или ремиссии (эндокардит, пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефрит, пневмония, туберкулез и другое); лихорадочное состояние роженицы с высокой температурой, гипоксия плода. Для наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия. Размеры таза должны быть достаточными для прохождения извлекаемой щипцами головки. Щипцы можно накладывать только при полном раскрытии наружного зева шейки матки (введение ложек и особенно извлечение головки при неполном раскрытии зева неминуемо приводят к разрыву шейки и нижнего сегмента матки).

Акушер перед наложением акушерских щипцов обязан отчетливо представлять, в каком отделе таза (полости или выходе) находится головка плода и каково ее положение. Щипцы можно накладывать на головку плода, стоящую большим сегментом в полости (широкой и узкой части ее) или в выходе малого таза. Если головка плода опустилась в полость или до дна таза, это является убедительным доказательством отсутствия несоответствия между размерами таза и плода, кроме очень редких случаев воронкообразного таза (важно измерять плоскости выхода таза!). Щипцы следует, как правило, накладывать только при головных предлежаниях. Головка не должна быть слишком большой (гидроцефалия) или слишком малой (на головку плода возрастом меньше 7 месяцев щипцов накладывать не следует), она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения соскользнут). Плодный пузырь должен быть разорван и оболочки заправлены за наибольшую окружность головки: щипцы плохо держатся на оболочках, а если и держатся, то влечение за оболочку вызовет преждевременную отслойку плаценты. Плод должен быть живым. Если плод мертв, то менее травматичной для матери является операция краниотомии, а не наложения щипцов. Акушерские щипцы нельзя накладывать при угрожающем и происшедшем разрыве матки, а также при заднем виде лицевого предлежания (подбородок кзади).

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов и обезболивание

Перед наложением акушерских щипцов необходимо произвести внутреннее исследование и точно установить место нахождения головки, проводную точку головки, ориентироваться в положении стреловидного шва, степени открытия наружного зева шейки матки и прочее. При наложении акушерских щипцов желательно применение ингаляционного наркоза (см.). При выходных акушерских щипцах можно ограничиться двусторонней анестезией срамных нервов или внутривенным введением эпонтола. Акушерские щипцы накладывают в положении роженицы на спине; она должна быть уложена на операционном столе или рахмановской кровати с приведенными к животу ногами, которые удерживают помощники; при отсутствии последних используют ногодержатели. Мочевой пузырь опорожняют с помощью эластического катетера. С этой целью при низко расположенной предлежащей части во влагалище между симфизом и головкой вводят 2-3 пальца правой руки, тыльной поверхностью к лобку, несколько раздвигают пальцы и стараются осторожно ввести в уретру катетер. Нельзя вводить металлический катетер, так как это грозит повреждением уретры. Тщательно дезинфицируют наружные половые органы, верхнюю часть внутренней поверхности бедер и ткани в области промежности.

Общие принципы наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной (наиболее употребительна модель Феноменова - Симпсона). При наложении щипцов прежде всего необходимо отчетливо и точно знать механизм рождения плода и помнить три основных правила: 1) щипцы должны захватывать наибольшую поверхность головки, верхушки ложек щипцов должны заходить за теменные бугры; несоблюдение этого правила может привести к соскальзыванию ложек щипцов; 2) щипцы должны накладываться так, чтобы верхушки их ложек были направлены в сторону проводной точки, а вогнутость тазовой кривизны инструмента обращена к лобку; 3) щипцы должны замыкаться таким образом, чтобы проводная точка всегда находилась в плоскости головной кривизны инструмента, то есть, расположив замковые части щипцов в одной плоскости, следует соединить их рукоятки так, чтобы ложки захватывали надлежащую поверхность головки.

В зависимости от высоты стояния головки щипцы могут быть замкнуты: а) прямо на акушера (горизонтально); б) с поднятыми кпереди (кверху) рукоятками; в) с опущенными кзади рукоятками. Акушерские щипцы можно накладывать типично и атипично. Типичные А. щ. накладывают на головку плода, которая полностью проделала внутренний поворот (ротацию), на поперечный (бипариетальный) размер ее и в поперечном размере таза. Такие акушерские щипцы называют еще выходными, так как головка располагается в выходе из малого таза. Головка при типичных акушерских щипцах захватывается в височно-теменной области. При таком захвате соблюдены указанные выше три правила наложения щипцов. Акушерские щипцы, которые приходится накладывать на головку, еще не проделавшую ротацию, находящуюся в полости таза (в узкой или широкой ее части), именуют атипичными, или полостными. Атипичные акушерские щипцы приходится накладывать: 1) на головку, которая полностью не проделала внутреннего поворота (стреловидный шов находится в одном из косых размеров таза); 2) при низком поперечном стоянии головки. При наложении атипичных акушерских щипцов следует руководствоваться одним общим правилом: их необходимо накладывать в косом размере таза, противоположном стреловидному шву или лицевой линии. Если стреловидный шов расположен в левом косом размере, то ложки щипцов располагаются в правом косом размере и наоборот. В обоих случаях щипцы захватывают головку в области ушей (совершенный захват). При низком поперечном стоянии головки акушерские щипцы с тазовой кривизной накладывают по общему правилу: в одном из косых размеров, куда отклонена проводная точка - малый (задний) родничок. Щипцы захватывают теменной бугор и височную область. Подобный захват головки не является совершенным, однако при нем удается соблюсти требование, согласно которому тазовая кривизна щипцов и родового канала почти совпадают. Атипичными являются высокие щипцы, когда захватывают и пытаются извлекать головку плода, находящуюся над или во входе в полость малого таза. В настоящее время высокие акушерские щипцы не накладывают, так как операция эта очень трудная и травматичная для матери и плода. В случаях необходимости быстро закончить роды при таком расположении головки прибегают к операции кесарева сечения (см.) или вакуум-экстракции (см.) плода.

Техника наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной (общие правила). Техника наложения как типичных, так и атипичных акушерских щипцов включает следующие пять моментов: 1) введение ложек; 2) замыкание щипцов; 3) пробная тракция; 4) собственно тракции (влечение головки щипцами); 5) снятие щипцов. Положительный результат операции может быть гарантирован только при условии тщательного изучения цели, назначения и техники каждого из этих моментов.

Первый момент операции. Первой вводят левую ложку. При замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание щипцов будет затруднительным, так как существенная часть замка (шпенек, шпилька, пластинка) находится всегда на левой ложке. Чтобы не ошибиться при выборе ложки, следует принять за правило перед введением сложить щипцы (рис. 1), чтобы ясно видеть, которая из ложек является левой и которая правой. Затем акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки.

Если края наружного зева шейки матки еще сохранились, то надо определить щель между его краями и головкой. Далее левой рукой берут (как писчее перо или как смычок) за рукоятку левую ветвь щипцов и приподнимают рукоятку кпереди и к правому паховому сгибу роженицы так, чтобы верхушка ложки щипцов вошла в половую щель соответственно ее продольному (передне-заднему) диаметру. Нижнее ребро ложки опирается на большой палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро большим пальцем правой руки и под контролем пальцев, введенных во влагалище (рис. 2). Ложка должна скользить между указательным и средним пальцем. При правильном введении ложка должна лечь так, чтобы головная кривизна щипцов не захватила край зева и хорошо прилегла к головке; введение правой руки акушера имеет целью контролировать продвижение ложки. По мере продвижения ложки в родовой канал рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади. Вводить ложку надо с большой осторожностью, легко, плавно, без всякого насилия. О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере выхода таза (в горизонтальной плоскости). Введенная левая ложка должна непременно зайти за концы пальцев, следовательно, за теменной бугор, располагаясь в височно-теменной области головки. Если ложка введена достаточно глубоко, замок находится близко к наружным половым органам. Когда левая ложка хорошо легла на головку, рукоятку ее передают ассистенту. Правую (вторую) ложку щипцов вводят так же, как и левую (рис. 3), правой рукой в правую сторону под защитой введенных во влагалище пальцев левой руки.

Второй момент операции. Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются (рис. 4). Правильно наложенные акушерские щипцы плотно обхватывают головку по большому косому ее размеру (по направлению от затылка через уши к подбородку) - бипариетально. Стреловидный шов занимает срединное положение между ложками, загнутые верхушки которых обращены кпереди, ведущая точка головки (задний родничок) находится в плоскости щипцов (рис. 5). Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать друг к другу вплотную (или почти вплотную). Между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2-4 раза; этим достигается хорошее прилаживание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ее сжатия в щипцах. Замкнув щипцы, следует произвести тщательное обследование, не захвачены ли ими мягкие ткани родовых путей.

Третий момент операции. Пробная тракция позволяет еще раз убедиться в правильности наложения щипцов (следует ли головка за щипцами). Для этого акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Одновременно левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого указательного или среднего пальца касается головки (рис. 6). Если щипцы наложены правильно, то в процессе влечения кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он медленно удаляется от головки, расстояние между замком щипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расходятся: щипцы начинают соскальзывать и их надо немедленно переложить.

Четвертый момент операции. Убедившись в правильном наложении щипцов, приступают к извлечению плода щипцами (собственно тракции). Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левая рука обхватывает рукоятки снизу (рис. 7). Основная сила тракции развивается правой рукой. Извлекая с помощью акушерских щипцов плод, необходимо все манипуляции производить соответственно механизму его рождения в каждом отдельном случае и учитывать три момента: направление тракции, силу, характер тракции. По направлению разделяют тракции кзади (при горизонтальном положении роженицы - сверху вниз), на себя (параллельно горизонту) и кпереди (снизу вверх). Эти направления обусловлены стремлением подражать при наложении акушерских щипцов естественному механизму рождения и продвижения головки плода по проводной оси родового канала. Направление тракции должно строго соответствовать положению головки в родовом канале: чем выше стоит головка в полости таза, тем больше кзади должно быть направление тракции. При положении головки в выходе таза тракции во время ее прорезывания производят в третьей позиции, снизу вверх. Ввиду того что в акушерских щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н. А. Цовьянов предложил следующий способ захвата (рис. 8) и тракции щипцами: согнутые II и III пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток акушерских щипцов на уровне крючков Буша их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указанных пальцев с проходящими между ними крючками Буша рас полагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев - на верхней поверхности; ногтевые фаланги располагаются также на верхней поверхности рукоятки, но только другой (противоположной) ложки акушерских щипцов.; IV и V пальцы, также несколько согнутые, захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, мякотью ногтевых фаланг упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Основная работа при извлечении головки падает на ногтевые фаланги IV и V пальцев обеих рук. Надавливая пальцами на верхнюю поверхность отходящих от замка параллельных ветвей щипцов, отводят головку от лонного сочленения. Тем самым предупреждается неизбежное ее трение о заднюю поверхность лона и обеспечивается правильное движение по оси таза в сторону крестцовой впадины. Этому же движению способствуют большие пальцы, производищие давление на нижнюю поверхность рукояток, направляя их кверху (кпереди). Действие основных фаланг II и III пальцев обеих рук, сжимающих на уровне крючков Буша наружную поверхность рукояток, сводится к захватыванию и удерживанию головки под определенным и неизменяющимся давлением на протяжении всей операции. Таким образом, пальцы акушера, располагаясь над и под щипцами, действуя одновременно в различных направлениях, обеспечивают производство тракции и продвижение головки по оси родового канала. Сила тракции должна соразмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. Влекущая сила не должна быть чрезмерной.

Не разрешается производить тракции в четыре руки (два акушера сразу или один вслед за другим). При безуспешности 8-10 тракции от дальнейшего применения акушерских щипцов следует отказаться. Во время тракции акушер стремится выполнить не законченные еще этапы механизма родов. Извлечение плода акушерскими шипцами должно происходить не беспрерывно, а с перерывами в 30-60 секунд. Длительность отдельной тракции соответствует длительности потуги; она должна начинаться, как и потуга, медленно, постепенно нарастать в силе и, достигнув максимума, перейти, постепенно угасая, в паузу. После 4-5 тракции размыкают щипцы и делают перерыв на 1-2 минуты. Никаких качательных, вращательных, маятникообразных и других движений при тракциях делать не следует. Поворот головки щипцами недопустим; щипцы должны повернуться вместе с головкой вследствие ее поворота; при тракциях с подражанием естественному механизму рождения плода совершается поворот головки в щипцах.

Пятый момент операции. Снятие акушерских щипцов производят или после извлечения головки, или когда она еще прорезывается. В последнем случае щипцы осторожно размыкают, раздвигают обе ложки, берут каждую ложку в соответствующую одноименную руку и снимают так же, как их накладывали, но в обратном порядке, то есть правую ложку, описывая дугу, отводят к левому паховому сгибу, левую - к правому (рис. 9). Ложки должны скользить плавно, без рывков. Нужно последовательно ориентироваться и на тазовую, и на головную кривизну. После рождения головки выведение туловища плода производят по общим правилам.

Техника наложения прямых акушерских щипцов

Первый момент операции. При накладывании прямых параллельных щипцов Лазаревича безразлично, какую ложку ввести первой, так как этому не препятствует устройство замка. При накладывании прямых, но перекрещивающихся щипцов первой вводят левую (с замком) ветвь. При введении ложки прямых щипцов каждую ветвь держат горизонтально и вводят ложку под контролем внутренней руки, описывая дугу соответственно окружности головки плода. Конструкция прямых акушерских щипцов позволяет накладывать их на предлежащую часть плода не только в поперечном и косом, но и в прямом размере малого таза. Однако последний вариант небезопасен (возможность травмирования уретры, мочевого пузыря, прямой кишки).

Второй и третий моменты операции - замыкание щипцов и пробная тракция - не имеют особенностей по сравнению с операцией наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной.

Четвертый момент операции - собственно тракции. При использовании прямых щипцов можно точнее контролировать и направлять движения головки, так как направление движения рукояток прямых щипцов совпадает с направлением движения головки плода. При выведении головки в прямых акушерских щипцах никогда не следует высоко поднимать рукоятки щипцов (как при применении щипцов с тазовой кривизной), так как это поведет к значительной травме промежности и влагалища.

Пятый момент операции - раскрывание замка и снятие прямых щипцов - также производят после рождения головки или во время ее прорезывания. Если щипцы снимают в процессе прорезывания головки, то (в отличие от акушерских щипцов с тазовой кривизной) не имеет значения, какую ветвь снимать первой - щипцы снимаются при отведении рукоятки в сторону, причем каждая ветвь щипцов описывает дугу соответственно окружности головки. В наст, время прямые щипцы (более удобные при наложении на высокостоящую головку) в связи с отказом от применения высоких акушерских щипцов употребляют значительно реже, чем щипцы с тазовой кривизной.

Типичные (выходные) акушерские щипцы при переднем виде затылочного предлежания применяют наиболее часто. При пальпации через переднюю брюшную стенку головка не определяется над входом в таз. При влагалищном исследовании стреловидный шов головки находится в прямом размере выхода таза, ведущей точкой является малый (задний) родничок, по отношению к большому (переднему) родничку он расположен книзу и кпереди, под лобком; крестцовая впадина выполнена, седалищные ости не достигаются. Щипцы должны быть наложены в поперечном размере выхода таза, то есть бипариетально на головку. Если головка подошла под нижний край лобкового сращения затылочным бугром, то тракции производят по горизонтальной линии, пока затылочный бугор выйдет из-под лобка. Затем выводят головку, медленно и осторожно поднимая рукоятки щипцов кпереди, при этом должно произойти свойственное этому моменту родов движение - разгибание головки вокруг точки фиксации, то есть области затылочной кости. Промежность поддерживают рукой, не допуская быстрого прорезывания лобных бугров.

При заднем виде затылочного предлежания положение головки в выходе таза характеризуется тем, что завершился поворот затылком кзади, стреловидный шов расположен в прямом размере выхода, ведущей точкой является задний (малый) родничок, по отношению к переднему (большому) родничку он расположен книзу и кзади. Задний вид затылочного предлежания - это вариант нормального механизма рождения плода, поэтому и головку нужно извлекать в заднем виде. При наложении щипцов в заднем виде следует помнить все детали механизма прорезывания головки, стараясь подражать ему при извлечении ее акушерскими шипцами. Накладывают щипцы и производят тракции так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. При прорезывании головки надо помнить о двух точках фиксации головки: одной - для усиления сгибания и другой - для разгибания. Как только при горизонтальных тракциях под симфизом покажется область границы волосистой части лба (передняя точка фиксации), следует перейти к извлечению головки в направлении по дуге кпереди (рис. 10). Головка при этом еще сильнее сгибается, чтобы дать возможность прорезаться затылку и обоим теменным буграм (особое внимание защите промежности!). После рождения затылка приступают к разгибанию головки вокруг другой точки фиксации (затылочной кости), которая фиксируется впереди копчика. Для этого рукоятки щипцов опускают кзади по направлению к промежности.

При переднеголовном предлежании типичные акушерские шипцы накладывают на головку, когда стреловидный шов ее находится в прямом размере выхода таза, передний (большой) родничок располагается кпереди, задний (малый) - кзади и достигается с трудом. Передний (большой) родничок лежит ниже, малый - выше. Введение ложек производят, как обычно, в поперечном размере таза. Замыкание делают с относительно поднятыми рукоятками. Во избежание еще большего разгибания первая ложка удерживается помощником с приподнятой кпереди рукояткой. Идеальный захват через теменную область невозможен, ложки накладывают соответственно вертикальному размеру головки. Первые тракции делают с относительно поднятыми рукоятками, а в дальнейшем - в горизонтальном направлении до тех пор, пока под симфизом не покажется область переносицы (передняя точка фиксации). Затем производят сгибание головки путем тракции кпереди (рис. 11), пока над промежностью родится затылочная область (помнить о возможности разрыва промежности!). После этого рукоятки щипцов опускают кзади, происходит разгибание головки вокруг затылочного бугра (задняя точка фиксации), и из-под лобка освобождается личико. Размыкают замок и снимают ложки только после выведения головки. Исправление акушерскими щипцами переднеголовного предлежания (перевод в более физиологическое - затылочное или лицевое) в настоящее время не применяется.

При лицевом предлежании типичные акушерские щипцы применяют редко. Техника наложения щипцов при лицевых предлежаниях гораздо сложнее, чем при затылочных. Производить операцию может только опытный акушер, при строгой оценке показаний. Наложение щипцов допустимо лишь в тех случаях, когда головка стоит на тазовом дне, а подбородок обращен кпереди. Если подбородок обращен кзади, роды невозможны (при отсутствии условий для кесарева сечения производят краниотомию). Накладывают щипцы в поперечном размере таза с приподнятыми кпереди рукоятками, так как при этих предлежаниях проводная точка (подбородок) всегда находится у лобкового сращения, а основная масса головки лежит в углублении крестцовой кости. Ложки располагают перпендикулярно вертикальному размеру (рис. 12). После замыкания ложек и пробной тракции делают тракции несколько кзади с целью вывести подбородок из-под лобка; затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди, головку сгибают вокруг подъязычной кости (точка фиксации) и над промежностью выводят лоб, теменные бугры и затылок.

Атипичные (полостные) акушерские щипцы

Если при типичных выходных щипцах, извлекая головку, воспроизводят процесс врезывания, прорезывания и рождения головки, то при полостных щипцах предварительно совершается во время тракции и внутренний поворот головки в щипцах. Это обусловлено тем; что стоящая в полости малого таза головка плода не завершила внутренний поворот, и стреловидный шов ее может быть в одном из косых или поперечном размере полости таза. Особенности техники касаются только первого момента (введения ложек) и четвертого (тракции).

При первой позиции плода, затылочном предлежании, переднем виде атипичные акушерские щипцы накладывают в бипариетальном размере головки, то есть в левом косом размере полости таза (рис. 13). Первой вводят (как и при типичных щипцах) левую ложку, но несколько кзади - так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного бугра. Правую ложку щипцов также сначала вводят сзади, потом вместе с пальцами контрольной руки осторожно поднимают (рукоятку щипцов в это время опускают) до правого теменного бугра (ложка «блуждает»), после этого замыкают щипцы и производят пробную тракцию. Направление тракции вначале делают вниз и несколько кзади. При этом, чувствуя вращение головки (задним родничком против часовой стрелки - вправо и кпереди), способствуют этому движению. Когда поворот головки совершится (задний родничок у лобка, стреловидный шов в прямом размере выхода таза), тракции производят горизонтально до рождения затылочного бугра из-под лобка, а затем кпереди - разгибание и рождение головки.

Атипичные акушерские щипцы при второй позиции плода, затылочном предлежании, переднем виде также накладывают в бипариетальном размере головки, но в правом косом размере полости таза (рис. 14). Для этого вводят.левую ложку в левую половину таза, а затем ее перемещают кпереди и вправо, пока она не ляжет на левый теменной бугор. Правую ложку вводят так, чтобы она легла на правый теменной бугор. Тракции делают несколько кзади и вниз, когда головка начнет опускаться, происходит поворот ее в щипцах задним (малым) родничком кпереди и влево, то есть по ходу часовой стрелки на 45°. Далее тракции производят, как и при типичных акушерских щипцах: горизонтально и кпереди.

Атипичные акушерские щипцы при первой позиции плода, затылочном предлежании, заднем виде накладывают в правом косом размере полости таза так, чтобы они охватывали головку бипариетально. Введение ложек совершают так же, как и при второй позиции, переднем виде. При тракциях вниз (на себя) и несколько кзади происходит поворот головки задним (малым) родничком кзади (очень редко кпереди, в этих случаях соответственно перекладывают ложки щипцов). Затем направление, сила и характер тракций определяются теми же правилами, что и при типичных акушерских щипцах.

Атипичные акушерские щипцы при второй позиции плода, затылочном предлежании, заднем виде накладывают в левом косом размере полости таза на бипариетальный размер головки. Техника введения щипцов такая же, как и при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Только при опускании головки в процессе тракций задний родничок ее поворачивается в щипцах кзади. После этого следует дополнительное сгибание и разгибание головки.

Рис. 15. Наложение атипичных щипцов при низком поперечном стоянии головки (вид снизу). Стрелками показано перемещение (блуждание) правой и левой ложек (заштриховано первоначальное положение правой и левой ложек щипцов): 1 - в первой позиции (ложки щипцов в левом косом размере); 2 - во второй позиции (ложки щипцов в правом косом размере)

Атипичные акушерские щипцы при низком поперечном стоянии головки - очень трудная операция. Акушерские щипцы обычного типа (с тазовой кривизной) накладывают, как и атипичные, в косом размере полости таза, сообразуясь с проводной точкой (задний родничок): при первой позиции плода - в левом косом размере полости таза (рис. 15, 1), а при второй позиции - в правом косом размере полости таза (рис. 15, 2). Из особенностей техники следует упомянуть о перекладывании ложек щипцов. Когда стреловидный шов после нескольких тракций переходит в косой размер, щипцы снимают, а затем вновь накладывают на поперечные размеры головки в косом размере таза. При таком положении головки применяют и прямые акушерские щипцы, которые не нужно перекладывать, так как их располагают на бипариетальном размере головки и в прямом размере полости таза. Сначала вводят ложку, к-рая должна лежать на передней стороне головки. Берут любую ложку и вводят во влагалище в сторону крестцово-подвздошной впадины, ближайшей к личику, затем ложку путем перевода («блуждание») проводят через лобик и личико на переднюю сторону головки к переднему концу истинной конъюгаты. Заднюю ложку вводят через ту же впадину, что и первую, и продвигают ее к заднему концу конъюгаты.

При ягодичных предлежаниях акушерские щипцы применяют очень редко и лишь в том случае, если ягодицы фиксированы в полости или находятся на дне таза. Щипцы накладывают на тазовый конец плода по возможности только в поперечном размере. При стоянии ягодиц в прямом размере таза накладывают одну ложку щипцов на крестец, а другую - на заднюю поверхность бедер. При таком положении ягодиц используют и прямые акушерские щипцы, накладывая их в прямом размере таза.

Исходы операции наложения акушерских щипцов

Примененная своевременно, технически правильно, по установленным показаниям, с соблюдением надлежащих условий, правил асептики и антисептики и при отсутствии противопоказаний, операция наложения полостных и выходных акушерских щипцов дает обычно возможность родоразрешения живым плодом без ущерба для здоровья роженицы. В отдельных случаях эта операция может быть причиной ряда осложнений: повреждений родового канала (разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности), травм плода (повреждения кожных покровов, вдавления костей черепа, парез лицевого нерва, внутричерепные кровоизлияния), послеродовых заболеваний инфекционного происхождения. Указанные осложнения могут быть обусловлены несоблюдением условий и техническими погрешностями при выполнении операции, но нередко они являются результатом того патологического состояния роженицы или плода, которое послужило показанием для наложения акушерских щипцов Редкие случаи мочеполового свища (см.) после операции наложения акушерских щипцов следует объяснять чрезмерной длительностью родового акта и запоздалым наложением их.

Послеоперационный период

Соблюдение строжайшего санитарно-гигиенического режима. При наличии швов (скобок) на промежности, кроме обычного тщательного подмывания наружных половых органов, показано обтирание спиртом тканей в области наложения швов после каждого мочеиспускания и дефекации. При возникновении инфекционного процесса проводится соответствующее лечение. Длительность постельного режима определяется индивидуально. Перед выпиской женщина должна быть внимательно осмотрена на гинекологическом кресле. Родильнице после наложения акушерских щипцов продлевается послеродовой отпуск до 70 дней.

Библиография: Ланковиц А. В. Операция наложения акушерских щипцов, М., 1956, библиогр.; Малиновский М. С. Оперативное акушерство, М., 1967; Практическое акушерство, под ред. А. П. Николаева, с. 321, Киев, 1968; Цовьянов Н. А. К технике наложения акушерских щипцов, М., 1944, библиогр.

Операция наложения акушерских щипцов слагается из 4 моментов:

1. Введение и размещение ложек.

2. Замыкание щипцов и пробная тракция.

3. Тракции или влечение (извлечение) головки.

4. Снятие щипцов.

Полостные (типичные) щипцы при переднем виде затылочного предлежания. Первый момент - введение и размещение ложек. Стоя, акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки, так чтобы руки ладонными поверхностями плотно прилегали к головке и отделяли ее от мягких тканей родового канала (стенки влагалища, маточный зев). Врач берет левую ветвь щипцов за рукоятку, как писчее перо или как смычок. Рукоятку отводит в сторону и устанавливает почти параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки обращает к половым органам роженицы и прижимает к ладонным поверхностям пальцев, находящихся во влагалище. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки под контролем пальцев, введенных глубоко во влагалище. Ложка должна скользить между II и III пальцами (рис. 25.13).

Рис. 25.13.

Рис. 25.14.

В течение всего времени, пока ложка продвигается по родовому каналу, введенной во влагалище рукой контролируют правильность движения верхушки ложки, чтобы она не отклонилась от головки в сторону и не оказала давления на влагалищный свод (опасность его прободения в брюшную полость), на боковую стенку влагалища и не захватила края маточного зева.

По мере продвижения ложки в родовые пути рукоятка щипцов должна приближаться к средней линии и спускаться кзади Оба эти движения должны совершаться плавно под контролем IV пальцев правой руки, введенной во влагалище. Когда левая ложка хорошо ляжет на головку, рукоятку передают ассистенту, чтобы избежать смещения ветви.

Под контролем левой руки врач, производящий операцию, вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь (рис. 25.14).

Затем надо убедиться, правильно ли лежат ложки на головке и не захвачена ли шейка матки.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная т р а к -лия. Каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы располагались на боковых крючках Буша. После этого рукоятки ювмещают и щипцы легко замыкаются (рис. 25.15).

Правильно наложенные щипцы лежат в тазе в поперечном размере. Они тлотно обхватывают головку по большому ее размеру, бипариетально (рис. !5.16). Стреловидный шов находится в прямом размере, и ведущая точка головки (малый родничок) обращена к замку. Внутренние поверхности рукояток щипцов должны прилегать вплотную (или почти вплотную). Если рукоятки не прилегают плотно друг к другу, между ними вкладывают стерыльную салфетку, сложенную в 2-4 слоя. Этим достигается хорошее привыкание ложек щипцов к головке и избегается возможность чрезмерного ресжатия в щипцах.

Рис. 25.16.

Рис. 25.15.

Рис. 25.17.

После этого производят пробную тракцию (рис. 25.17). Цель ее - убе-(иться в правильном положении щипцов и отсутствии угрозы их соскаль-;ывания (следует ли головка за щипцами). Для этого врач садится на стул i правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указатель-1ый и средний пальцы лежали на боковых крючках. В это же время левую систь он кладет на тыльную поверхность правой, причем конец вытянутого "казательного или среднего пальца касается головки. Если щипцы наложены фавильно, то во время влечения кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он медленно удаляется от головки, расстояние между замком щипцов и головкой увеличивается, а рукоятки их расходятся: начинается соскальзывание.

Рис. 25.18..

Рис. 25.19. Захватывание щипцов по Цовьянову.

Третий момент - извлечение головки (тракций) Убедившись в правильном наложении щипцов, врач плотно обхватывает обеими руками рукоятки щипцов и приступает к собственно влечению. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на боковых крючках, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки (рис. 25.18).

Ввиду того что в щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не совпадает с направлением движения ложек, Н.А.Цовьянов предложил следующий прием захвата и тракций щипцами (рис 25.19): II и III согнутые пальцы обеих рук акушера захватывают из-под рукояток щипцов на уровне бушевских крючков их наружную и верхнюю поверхность, причем основные фаланги указательных пальцев с проходящими между ними крючками располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев - на верхней поверхности, ногтевые фаланги располагаются также на верхней поверхности рукояток, но противоположной ложки щипцов. Согнутыми IV и V пальцами захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, должны упираться в среднюю треть нижней поверхности рукояток. Такое захватывание позволяет одновременно производить и влечение, и отведение головки в крестцовую впадину. Все моменты операции наложения щипцов по Цовьянову производятся стоя.

При использовании общепринятой методики наложения акушерских щипцов во время тракций врач сидит на стуле (редко стоит), ступни прижаты к полу (нельзя упираться в какой-нибудь предмет), а локти - к туловищу. Это положение предупреждает развитие чрезмерной силы, что может привести к стремительному извлечению головки, а иногда и всего плода, и причинить плоду и роженице тяжелую травму.

При влечении головки щипцами врач стремится подражать естественным потугам. Эти влечения должны совпадать по времени с потугами роженицы, если она не под наркозом Сила влечения, незначительная в первые секунды, постепенно нарастает, доводится до максимума и не снижается около 20-30 с, затем она постепенно уменьшается и к концу потуги совершенно ослабевает. Продолжительность каждого влечения 2-3 мин Между каждыми двумя смежными влечениями делается перерыв 1 - 1,5 мин В это время врач расслабляет кисти руки, сжимающие рукоятку, чтобы несколько разомкнуть щипцы и этим уменьшить почти непредотвратимое сдавление головки плода ложками щипцов и восстановить внутримозговое кровообращение плода Отдых необходим и роженице, для того чтобы расслабить напряжение промежности и восстановить в ней правильную циркуляцию крови, нарушающуюся во время тракций. Наконец, отдых нужен и врачу, так как влечение является утомительной физической нагрузкой. После отдыха влечение вновь повторяют, чередуя его с кратковременной передышкой.

Во время влечений не допускаются ни вращательные, ни качательные, ни маятникообразные движения, ни влечения рывками. Следует помнить, что щипцы являются инструментом влекущим; тракций должны производиться плавно и только в одном направлении.

Направление влечений зависит от высоты стояния головки. Это лучше всего определяется направлением рукоятки щипцов: чем выше в тазе стоит головка, тем круче обращены рукоятки кзади.

При выходных, щипцах рукоятки располагаются горизонтально и тракций делают кпереди (вверх) для того, чтобы произошли разгибание и рождение головки.

При полостных (типичных) щипцах рукоятки расположены горизонтально. Врач должен производить влечения на себя - горизонтально. Головка при этом продвигается малым родничком по проводной оси таза, проделывая в щипцах те же движения, что и при самостоятельном следовании по родовому каналу. Влечение производят горизонтально до появления из-под лонной дуги подзатылочной ямки. После этого влечениям придают направление вверх, чтобы произошло разгибание головки. Для этого врач встает со стула и становится сбоку от роженицы. Захватив одной рукой рукоятки щипцов, он производит ими влечение кпереди, защищая всей ладонной поверхностью второй руки промежность от разрыва. В таком состоянии бережно выводят из половой щели теменные буфы, темя и лоб (рис. 25.20). Когда большой сегмент головки устанавливается в половой щели, врач может вывести головку из нее либо в щипцах, не снимая их, либо руками, предварительно сняв щипцы. При прорезывании головки плода показано проведение средин-но-латеральной эпизиотомии, чтобы обеспечить выведение головки и избежать разрыва сфинктера прямой кишки. Направление тракций, как правило, определяют по отношению к стоящей женщине: к крестцу - кзади, к ногам - вниз, к животу кпереди Некоторые авторы обозначают направление тракций по отношению к женщине, находящейся в положении лежа: к крестцу - вниз, к ногам - горизонтально, к животу - вверх.

Какую силу необходимо затратить при извлечении головки плода щипцами? Сила тракций должна соизмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. В этом отношении обычно достаточно силы среднего человека. Сила воздействия щипцов на головку плода слагается из тяги, сдавления щипцами и сопротивления материнских тканей. Сила тракций при наложении щипцов составляет примерно 30 кг, и она передается на основание черепа.

Рис. 25.20.

Рис. 25.21. Размыкание щипцов.

Четвертый момент - снятие щипцов. Щипцы снимают обычно после извлечения головки. Если щипцы снимают, когда головка начинает прорезываться, надо придержать ее во избежание стремительного прорезывания и разрыва промежности. Сначала берут рукоятки в руки и раскрывают замок; первой выводят правую ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением ее, второй выводят левую ложку (рис. 25.21).

Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений. Полостные (типичные) щипцы при заднем виде затылочного предлежания. Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде (рис. 25.22; 25.23).

Операция состоит из четырех моментов.

Первый момент - введение и размещение ложек. Щипцы накладывают в поперечном размере таза с тем, чтобы ложки легли на головку плода бипариетально.

Второй момент - замыкание и пробная тракция. При замыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захватить головку соответственно ее большому размеру. Однако это не всегда удается, так как имеется препятствие со стороны промежности. Головку ввиду недостаточного ее сгибания удается захватить в подзатылочно-подбородочном, а чаще в вертикальном размере. Многие акушеры при заднем виде затылочного предлежания рекомендуют накладывать прямые щипцы (Лазаревича-Килланда). Следует убедиться, не захвачена ли шейка матки. Затем проводится пробная тракция.

Третий момент - тракции. При извлечении надо стремиться подражать естественному механизму родов; делать тракции на себя почти горизонтально до того момента, пока область большого родничка не подойдты под лоно. Если к началу операции головка уже фиксирована область большого родничка под лобком (выходные щипцы), надо осторожно производить тракции кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью - максимальное сгибание головки. При этом надо следить, чтобы головка была хорошо захвачена и щипцы не соскользнули, так как это грозит значительной травмой промежности и влагалища. Необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Рис. 25.22.

Рис. 25.23. Выведение головки в щипцах при заднем виде затылочного предлежания

После выведения затылка плода акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода.

Если головка находится в узкой части полости малого таза (типичный полостные щипцы) стреловидным швом в прямом размере и затылкого обращенным кзади, тракции делают книзу, пока большой родничок фиксируется под лобком (максимальное сгибание головки), а затем рукоятки щипцов опускают кзади и при этом выводят из-под лобка лоб, лицо и подбородок плода (разгибание головки). Разгибание головки чаще всего осуществляют ручными приемами после снятия ложек щипцов. Предварительно необходимо произвести срединно-латеральную эпизиотомию.

Четвертый момент - снятие щипцов. Щипцы снимают пос/16 размыкания замка.

Выходные щипцы при заднем виде лицевого предлежания. Операция надложения щипцов при заднем виде лицевого предлежания представляет болшие трудности и создает угрозу повреждений влагалища и промежности, а также травмы плода. Операцию можно проводить, если головка находится на тазовом дне, лицевая линия в прямом размере, подбородок кпереди.

Рис. 25.24..

Идеальный захват головки соответственно ее большому косому размеру невозможен, так как под лобком нет места для замыкания рукояток. Головку захватывают по вертикальному размеру (рис. 25.24). При введении и замекании ложек важно помнить, что щипцы накладывают не на лицо, а на череп через лицо, и поэтому необходимо приподнять рукоятки кпереди, так как основная часть головки лежит в углублении крестца. После замыкания щипцов тракции делают вниз, чтобы вывести подбородок из-под лобка затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежностью лоб, теменные бугры и затылок.

Полостные щипцы (атипичные).

Полостные щипцы накладывают на головку, стоящую в широкой части полости малого таза (station + 1). Ввиду того что внутренний поворот головки не завершился, при затылочном предлежании сагиттальный шов может быть в одном из косых размеров или в поперечном размере таза.

При атипичных щипцах в процессе извлечения головки завершается и внутренний поворот головки на 45° и даже на 90°. Вследствие этого операция наложения полостных щипцов значительно труднее, чем типичных. Некоторые иностранные авторы рекомендуют предварительное исправление положения головки плода щипцами или ручными приемами, что является весьма травматичным как для матери, так и для плода и не всегда удается. Щипцы следует накладывать без предварительного исправления положения головки плода и, наложив щипцы, извлекать головку. Во время влечения (тракций) не следует сознательно содействовать тем поворотам, которые должна совершать головка согласно механизму родов.

Полостные, атипичные щипцы при затылочном предлежании, первой позиции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить в бипариетальном размере головки, т.е. перпендикулярно правому косому размеру полости таза в ее левом косом размере.

Первый момент - введение и размещение ложек. Левой рукой разводят половую щель и вводят во влагалище четыре пальца правой руки. Тремя пальцами левой руки берут за рукоятку левую ветвь щипцов и поднимают рукоятку немного вправо и кпереди параллельно правой паховой складке, а верхушку ложки щипцов вводят во влагалище между рукой и головкой в заднебоковой отдел таза так, чтобы ложка легла на головку в области левого теменного буфа. Рукоятку щипцов передают ассистенту, напоминая ему о важности сохранения положения ветви. Правая ложка должна лечь на головку в области правого теменного бугра, но ввести ее сразу не удается, так как этому препятствует лобковая дуга; данное препятствие обходят при помощи так называемого перемещения ("блуждания") ложки. Правой рукой разводят половую щель и вдоль правой стенки влагалища вводят четыре пальца левой руки. В правую руку берут рукоятку щипцов и располагают ее по направлению левой паховой складки, вводят ложку между левой рукой и головкой вдоль правой стенки влагалища. Для того чтобы щипцы замкнулись, ложки должны лечь на диаметрально противоположные точки головки; правую ложку перемещают кпереди, осторожно надавливая II пальцем левой руки на ее нижнее ребро до тех пор, пока ложка не ляжет на головку в области правого теменного бугра; рукоятку несколько смещают кзади и по ходу часовой стрелки. Такое перемещение ложек называют спиральным.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция. Когда щипцы легли на головку бипариетально и, следовательно, находятся в левом косом размере полости таза, производят замыкание щипцов и пробную тракцию.

Третий момент - тракций. Тракций вначале делают косо кзади, затем вниз и кпереди. При этом, производя тракций кзади вниз, чувствуя вращение головки, надо способствовать этому движению. При первой позиции, переднем виде малый родничок, т.е. затылок, будет вращаться против часовой стрелки - вправо и кпереди на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок будет прощупываться под лобком, а сагиттальный шов - в прямом размере выхода из малого таза. Затем совершают тракций книзу, пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди - разгибание головки; точкой фиксации является область подзатылочной ямки. Акушер выводит головку в щипцах, стоя справа от роженицы, и защищает промежность правой рукой.

Четвертый момент - снятие щипцов. Производится только после выведения головки и размыкания ложек. Снятие щипцов проводится в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, затем левая - ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу. После рождения ребенка обращают внимание на следы ложек: при правильном их расположении следы обхватывают уши ребенка.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй позиции, переднем виде. Щипцы необходимо наложить бипариетально, т.е. перпендикулярно левому косому размеру полости таза в правом косом размере головки.

Первый момент - введение и размещение ложек. Первой вводят левую ложку в левую половину таза. Ввиду того что сагиттальный шов находится в левом косом размере, нужно переместить левую ложку кпереди, к лобку. Держа левой рукой рукоятку щипцов, правой рукой, осторожно надавливая на нижнее ребро, перемещают левую ложку ("блуждающая") кпереди и вправо (в левый переднебоковой отдел таза) до тех пор, пока она не ляжет на левый теменной бугор головки плода; одновременно левой рукой совершают поворот рукоятки кзади и по спирали - против часовой стрелки. Правую ложку вводят (под контролем левой руки) в правый заднебоковой отдел таза так, чтобы она легла на правый теменной бугор головки плода.

Второй момент - замыкание щипцов и пробная тракция. Правая рукоятка щипцов должна быть впереди левой, иначе щипцы не замкнутся При наложении щипцов в правом косом размере таза они хорошо замыкаются, после этого делают пробную тракцию.

Третий момент - тракций. Тракций делают косо кзади и вниз. Когда головка начнет опускаться, происходит поворот головки в щипцах малым родничком кпереди и влево, т.е. по ходу часовой стрелки на 45°. Когда поворот совершится, малый родничок пальпируется под лобком, а стреловидный шов располагается в прямом размере таза. Далее осуществляют тракций книзу (т.е. на лицо врача, сидящего перед роженицей), пока затылочный бугор не выйдет из-под лобка, а затем кпереди - разгибание головки с точкой фиксации в подзатылочной ямке. Стоя справа от роженицы, акушер осторожно выводит головку в щипцах правой рукой, защищая промежность.

Четвертый момент - снятие щипцов. Проводится как обычно.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, первой позиции, заднем виде. Так как стреловидный шов находится в левом косом размере, то щипцы необходимо наложить в правом косом размере таза, чтобы они располагались по большому косому размеру и обхватили головку бипариетально.

Первой вводят левую ложку, и она является "блуждающей". Правую ложку вводят в правый заднебоковой отдел таза ("стационарная"). Производят замыкание щипцов и пробную тракцию и убеждаются, что щипцы наложены правильно.

Тракции проводят косо кзади и несколько вниз. При этом происходит поворот головки малым родничком кзади на 45° по часовой стрелке; очень редко малый родничок поворачивается кпереди (на 135° против часовой стрелки; в этих случаях надо соответственно переложить ложки щипцов). Когда сагиттальный шов поворачивается в прямой размер выхода из таза и располагается кзади, а большой родничок (или передний край волосистого покрова головки) фиксируется под лобком, поднимают кпереди рукоятки щипцов и выводят над промежностью затылок, производя дополнительное сгибание головки. Затем несколько опускают кзади рукоятки щипцов, чтобы совершить разгибание головки вокруг точки фиксации (в области подзаты-лочной ямки) и вывести лоб и подбородок.

Снимают щипцы обычным путем.

Полостные (атипичные) щипцы при затылочном предлежании, второй позиции, заднем виде. Для того чтобы захватить головку бипариетально, надо наложить щипцы в левом косом размере таза. Техника введения щипцов аналогична таковой при переднем виде затылочного предлежания первой позиции. Левая ложка является стационарной и располагается в левом заднебоковом отделе таза, правая - "блуждающей" и располагается в правом переднебоковом отделе таза. Тракции производят, как при полостных щипцах в заднем виде затылочного предлежания, первой позиции. Малый родничок поворачивается кзади на 45° против часовой стрелки. Если малый родничок поворачивается кпереди на 135° по часовой стрелке, то в этих случаях необходимо переложить ложки щипцов.

Тракции и снятие акушерских щипцов проводят так же, как при использовании атипичных щипцов.

Иногда акушерские щипцы приходится накладывать при низком поперечном стоянии стреловидного шва. В этом случае необходимо учитывать следующие особенности. Так как из-за наличия тазовой кривизны щипцы Симпсона-Феноменова в прямом размере таза наложить нельзя, то единственно возможным в подобных случаях является атипическое наложение щипцов - в одном из косых размеров таза.

При первой позиции щипцы накладывают в левом косом размере таза. Первой вводят левую ложку - в левый заднебоковой отдел таза, а правую - в правый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"). Обе ложки располагаются в левом косом размере таза, друг против друга, причем обхватывают сзади и слева задний теменной бугор; верхушки ложек обращены к подбородку, а ведущая точка (малый родничок) - к замку.

Во время влечения на себя головки вместе с щипцами совершают поворот на 90° против часовой стрелки, который заканчивается переходом стреловидного шва в прямой размер плоскости выхода малого таза установлением малого родничка кпереди. После этого щипцы снимают и вновь накладывают, но уже типично - в поперечном размере таза.

В дальнейшем операцию выполняют так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

При второй позиции левую ложку вводят в левый переднебоковой отдел таза ("блуждающая"), а правую - в правый заднебоковой отдел таза (стационарная). Ложки при этом размещаются в правом косом размере таза, причем правая ложка обхватывает теменной, а левая - лобный бугор. В дальнейшем операция производится так же, как и при первой позиции низкого поперечного стояния стреловидного шва.

Переднеголовное предлежание часто служит своего рода проявлением клинического несоответствия при поперечносуженном тазе, а поэтому правильным является родоразрешение путем операции кесарева сечения. Если в силу различных обстоятельств решаются наложить акушерские щипцы, то при этом ложки обычно располагают по вертикальному размеру головки, а не по большому косому размеру.

Тракции выполняют осторожно на себя, пока область переносицы фиксируется под лобком. Затем производят сгибание головки путем тракций кпереди, пока над промежностью не родится область затылка; после этого рукоятки щипцов опускают кзади и выводят из-под лобка личико и подбородок.

Размыкание замка и снятие ложек производят только после выведения головки.

После операции наложения полостных акушерских щипцов, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение и выделение плаценты и контрольное обследование стенок послеродовой матки для выяснения ее целостности.

Во всех случаях после наложения акушерских щипцов показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов. Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина, 5 ЕД окситоцина).

Акушерские шипцы были изобретены в 17вв шотладским врачем Чемберленом. Операция наложения акушерских щипцов имеет целью искусственное извлечение плода за головку (редко за ягодицы) при необходимости срочно закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами.

Показания к наложению щипцов:

1) со стороны плода: гипоксия, угроза родовой травмы,

2) со стороны матери:

слабость родовой деятельности,

заболевания ССС, почек, органов зрения,

тяжелые формы гестозов (тяжелая нефропатия, эклампсия),

Противопоказания к использованию акушерских щипцов:

гибель плода,

слишком большая (гидроцефалия) или маленькая (микроцефалия, глубокая недоношенность) головка плода,

лобное и передний вид лицевого предлежания,

анатомически и клинически узкий таз,

тазовое предлежание плода,

неполное раскрытие маточного зева,

головка расположена малым или большим сегментом во входе в таз или прижата к входу в малый таз.

Акушерские щипцы используют при переднезатылочном, лицевом (подбородок кпереди), заднезатылочном предлежании и для извлечения головки при ягодичном предлежании плода. Типы акушерских щипцов:

щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания,

шипцы Тукера-Мак Лина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода,

щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания,

щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Основная модель щипцов, применяемая в России - щипцы Симпсона в видоизменении Н.Н.Феноменова, которые имеют следующее устройство:

Состоят из правой и левой ветвей. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку,

Ложка щипцов имеет овальное окно. Ложка искривлена по плоскости, различают кривизну для головки (вогнутая) и тазовую (выпуклая);

На левой ветви есть выемка для правой ветви,

Внутренняя поверхность рукояток щипцов ровная, а наружная - ребристая (для предотвращения соскальзывания рук при наложении щипцов),

Снаружи около замка расположены крючки Буша,

На левой ветви замок и пластинка замка расположены сверху, а не снизу;

Когда щипцы лежат на столе, ребристая поверхность рукоятки левой ветви обращена влево.

В зависимости от расположения головки плода по отношению к плоскостям малого таза при наложении акушерских щипцов различат:

1) выходные щипцы (низкие щипцы) - применяют, если головка видна в выходе из влагалища при нераздвинутых половых губах, т.е. когда головка находится на тазовом дне,

2) высокие щипцы - накладывают до сгибания головки,

3) полостные щипцы (средние щипцы) - накладывают при положении головки на уровне или ниже седалищных остей, но вышетазового дна.

Условия применения щипцов:

полное раскрытие шейки матки, известное положение головки плода; вскрытые плодные оболочки, опорожненный мочевой пузырь; соответствие размеров головки и малого таза; живой плод.

Техника наложения щипцов: 1.Введение ложек щипцов.

левой рукой разводят половую щель и по левой поверхности влагалища вводят четыре пальца правой руки; левой рукой берут рукоятку левой ветви щипцов как перо, поддерживая снизу нижнее ребро ложки большим пальцем правой руки;

при введении ложки щипцов в половую щель большим пальцем правой руки подталкивают нижнее ребро ложки, контролируя продвижение ложки пальцами, введенными во влагалище. Ложка скользит между указательным и средним пальцами:

головная кривизна щипцов должна хорошо прилегать к головке плода, не захватывая край маточного зева. В процессе введения ложки рукоятка опускается кзади и приближается к срединной линии,

для проведения правой ложки во влагалище вводят пальцы левой руки, а ложку вводят правой рукой (подобно левой ложке). Левую ложку в это время поддерживает ассистент.

наилучшим вариантом является захватывание головки соответственно ее большому косому размеру: ложки щипцов должны быть расположены в двух диаметрально противоположных точках.

2.Замыкание щипцов и пробная тракция:

необходимо, чтобы щипцы прочно охватывали головку и не соскальзывали. При этом сильно сжимать головку нельзя; при правильном наложении щипцов замыкание ветвей не вызывает затруднений, берут в обе руки рукоятки щипцов, расположив большие пальцы на боковых крючках, и соединяют рукоятки,

пробную тракцию совершают, чтобы проверить правильность наложения щипцов. Захватив сверху правой рукой обе рукоятки, производят тракцию, проверяя указательным пальцем левой руки, не соскальзывают ли щипцы.

3.Извлечение плода щипцами (тракций):

указательный и безымянный - на крючках. Левой рукой щипцы берут за рукоятки снизу;

захват щипцов по цовьянову - согнутыми указательными средними пальцами обеих рук захватывают щипцы, располагая проксимальные фаланги с проходящими между ними бушевекими крючками на наружной поверхности рукояток, а средние фаланги - на верхней поверхности рукоятки противоположном, ложки щипцов. 4 и 5 пальцами ветви щипцов охватывают сверху и продвигают ближе к головке плода. Большие пальцы под рукоятками упираются в среднюю треть нижней поверхности ру кояток,

направление тракции соответствует естественному механизму родов;

по характеру тракции деля на качательные (маятникообразные), вращательные (круговые) и тракции по одному направлению в отдельный отрезок времени ("неподвижные " тракции). Предпочтительнее третий вид тракции.

время каждой тракцин составляет 20 - 30 секунд (соответственно длительности потуги). Перерыв между тракциями длится 30 - 60 секунд. После каждых 4 -5 тракции размыкают щипцы на 1 -2 минуты.

щипцы снимают после извлечения головки. Если возникает необходимость снять щипцы во время прорезывания, головку придерживают, чтобы предотвратить ее стремительное прорезывание;

для снятия щипцов берут рукоятки в руки и раскрывают замок. Затем извлекают ложки. Первой выводят правую ложку.

Особенности наложения щипцов при различных видах предлежания: 1.Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания:

щипцы накладывают в поперечном размере выхода из таза, рукоятку правой ветви располагают выше левой;

если затылочный бугор еще не подошел под нижний край симфиза, тракции производят по направлению кзади;

после того, как затылочный бугор головки плода подойдет под симфиз роженицы, тракции должны быть направлены горизонтально (вниз) ;

после этого совершают тракции снизу вверх и выводят головку в щипцах (должно произойти разгибание головки вокруг точки фиксации - области подзатылочном ямки);

при выведении головки рукоятки щипцов берут правой рукой и поднимают их кпереди, описывая дугу в 90°. Левой рукой придерживают промежность, предотвращая стремительное прорезывание лобных бугров. 2.Выходные щипцы при заднем виде затылочного предлежания;

щипцы накладывают в поперечном размере выхода из малого таза;

совершают тракции на себя, пока область большого родничка не подойдет под симфиз;

если головка уже фиксирована область большого родничка под симфизом, для выведения затылка плода производят тракции кпереди, сгибая головку;

после рождения затылка плода рукоятки щипцов опускают и выводят личико. 3 .Выходные щипцы при переднеголовном предлежании:

щипцы накладывают соответственно вертикальному размеру головки плода;

тракции совершают на себя до фиксации переносицы над лобком;

затем сгибают головку тракцией кпереди до рождения области затылка;

после этого опускают рукоять кзади, в результате чего рождается личико плода. 4.Выходные щипцы при лицевом предлежании:

ложки щипцов накладывают перпендикулярно вертикальному размеру головки (от носа к затылку). Рукоятки приподнимают кпереди, чтобы наложить щипцы на череп, а не на лицо,

совершают тракции вниз для выведения подбородка из-под симфиза;

затем рукоятки щипцов приподнимают кпереди, что приводит к рождению лба, теменных бугров и затылка плода.

3. Полостные акушерские щипцы. Применяют в случаях когда головка находится в узкой части полости малого таза.При первой позиции переднем виде затылочною предлежания:

Щипцы накладывают бипариетально (в левом косом размере),

Сначала тракции совершают вниз и несколько кзади, способствуя вращению головки. Вращение производят так, чтобы малый родничок передвигался вправо и кпереди, т.е. против часовой стрелки. В результате поворота сагиттальный шов встает в прямом размере выхода из малого таза, а малый родничок располагается под симфизом,

Потом тракции производят книзу до выхода затылочного бугра плода из-под симфиза, а затем кпереди, способствуют выводу головк в щипцах, придерживая промежность правой рукой.

Полостные щипцы при 2 позиции переднем виде затылочного предлежания:

Щипцы накладывают в правом косом размере бипариетально;

Тракции производят кзади и вниз. Необходимо, чтобы головка опустилась и повернулась малым родничком по часовой стрелке на 45°,

Полостные щипцы при 1 позиции заднем виде затылочного предлежания:

Щипцы накладывают бипариетально в правом косом размере таза,

Тракции совершают вниз и несколько кзади. При этом головка поворачивается малым родничком кзади. Если малый родничок поворачивается кпереди, надо соответственно переложить ложки щипцов,

когда сагиттальный шов головки плода встанет в прямом размере выхода из таза, а большой родничок зафиксируется

затем, отодвигая кзади рукоятки щипцов, разгибают головку вокруг второй точки фиксации (в области подзатылочкой ямки) и выводят из-под симфиза личико плода.

Полостные щипцы при 2 позиции заднем виде затылочного предлежания:

Щипцы накладывают в левом косом размере таз,: техника выведения такая же, как при переднем виде I позиции затылочного предлежачия.