Дренирование по генералову. Хирургическое лечение острого перитонита. Дренирование брюшной полости после гемиколэктомии

В Европейской клинике хирургии и онкологии проходят лечение тяжелые пациенты с соматическими и раковыми заболеваниями. Каждый больной получает самую лучшую медицинскую помощь на уровне западных стандартов и даже если радикально решить проблему нельзя, делается все возможное для улучшения самочувствия человека и продления его жизни.

Одним из серьезных осложнений многих заболеваний является асцит, который порою бывает очень устойчив к консервативному лечению и в этом случае приходится прибегать к инвазивным манипуляциям.

Асцит провоцирует выраженную дыхательную недостаточность и болевые ощущения в брюшной полости и, следовательно, от него необходимо избавляться.

Врачи Европейской клиники освоили самые современные методы лечения асцита и поступившие сюда люди могут рассчитывать на быструю нормализацию своего состояния не только в отношении основного заболевания, но по всем имеющимся осложнениям.

Образование асцита

Небольшое количество жидкости содержится в брюшной полости здорового человека, но она постоянно удаляется через систему лимфатических сосудов. Если объем асцита не превышает 500 мл, то он субъективно никак не ощущается. При ряде заболеваний его выработка бывает настолько интенсивной, что количество жидкости может превышать 10 литров. Тогда говорят о напряженном асците.

Подобный асцит может образовываться при сердечной недостаточности, когда сердце испытывает трудности с перекачиванием имеющегося объема крови, например, на фоне постинфарктного кардиосклероза или миокардита.

В этой ситуации упор в лечении делается на стимуляцию работы миокарда посредством сердечных гликозидов и снижение венозного возврата, что возможно при назначении нитратов, мочегонных, ингибиторов АПФ и др.

Портальная гипертензия, обусловленная циррозом печени, неизбежно приводит к асциту. Строма печени перерождается, в ней возникают соединительнотканные разрастания и это приводит к нарушению в системе портальной вены. Предпочтение отдают лечению основного заболевания и проводят пункции брюшной полости, дают мочегонные под контролем артериального давления.

Иногда нарушения со стороны почек тоже могут провоцировать асцит. Основной механизм развития в этом случае связан с потерей белка и изменением онкотического давления в кровеносном русле. Следует лечить почечную патологию.

Канцероматоз брюшины и другие виды рака в брюшной полости могут провоцировать образование выпота, порою, достигающего очень значительных объемов.

Консервативная терапия дает только замедление процесса и временное облегчения. Для избавления от рака требуется хирургическая операция, а если пациент не операбелен, то делают прокол брюшной стенки с выведением образовавшейся жидкости.

Кроме хирургической операции воздействовать на онкологический процесс можно радиооблучением и химиотерапией.

Инвазивные методы лечения асцита

Пункцию брюшной полости проводят обычно при большом скоплении асцитической жидкости. Процесс, как правило, осуществляется в процедурном кабинете. Его осуществляет лечащий врач, а ассистирует медсестра.

Прокол передней брюшной стенки не проводят в случае выраженного спаечного процесса, вздутия кишечника, при травмах и гнойно-воспалительных реакциях в брюшной полости. Саму манипуляцию выполняют с помощью металлического троакара, который состоит из стилета и трубки с клапаном.

Существует очень много разных конструкций подобного оборудования, но основной смысл состоит в том, что стилет вставляется в трубку, а после проникновения в брюшную полость стилет вынимают и проксимальный выход трубки сообщается с брюшной полостью.

Область предполагаемого прокола сначала инфильтруют 1% новокаином или 2% лидокаином. После того, как обезболивание подействовало, на 2-3 см ниже пупка осуществляют небольшой разрез кожи и подкожного апоневроза. Затем в это место устанавливают троакар и делают прокол передней брюшной стенки.

Когда стилет достигает брюшной полости, его вынимают и трубку продвигают вперед еще на 2-3 см, чтобы в ходе процедуры она не уперлась в мягкие ткани.

После этого на трубке открывают клапан и сливают асцитическую жидкость. Часть ее отправляют в лаборатории на цитологический анализ осадка. Сам процесс выхода жидкости проводят очень аккуратно и медленно.

При большом асците выводят не более одного литра за 5 минут, чтобы не вызвать сильной декомпрессии внутрибрюшных сосудов и потери сознания.

Одновременно с выходом асцитического содержимого ассистент врача сдавливает снаружи живот длинным полотенцем для того, чтобы компенсировать потерю внутрибрюшного давления.

Всю процедуру больной (если позволяет самочувствие) проводит в положении сидя, наклонившись немного вперед, что дает возможность более эффективно вывести содержимое. При этом ассистент может поддерживать его сзади за плечи или с помощью натянутого полотенца.

Возможные осложнения лапароцентеза

Нельзя допускать засасывания воздуха в брюшную полость, так как это провоцирует медиастинальную эмфизему, при которой газ инфильтрует клетчатку в брюшной и грудной полости.

Другим осложнением такой процедуры бывает травматизация кровеносных сосудов различного калибра, повреждение кишечника, перитонит, флегмона брюшной стенки.

Если пациент не может сидеть, пункцию делают в положении на спине или на боку.

За одну процедуру запрещается удалять более 10 литров жидкости.

Не всегда лапароцентез проходит эффективно и часто его делают под контролем ультразвука. Иногда, при быстром повторном образовании асцитической жидкости устанавливают дренаж, который подсоединяют к проксимальной трубке троакара и в течение какого-то времени жидкость может продолжать выходить.

На дренаже имеется зажим, которых предотвращает засасывание воздуха, в том случае, когда жидкость не выливается.

Дренаж имеет в длину 25 см и проходит в боковом канале брюшной полости, спускаясь в малый таз, что позволяет выводить максимальный объем асцитического отделяемого.

Применение системы Редона при асците

На Западе применяют так называемую систему Редона, которая, по сути, тоже является дренажом с регулируемым клапаном для выхода жидкости.

Смысл такой системы - помощь пациентам с постоянным образованием асцитической жидкости при неоперабельном раке, продуцирующем выпот.

Установка дренажа технически похожа на проведение пункции. Также делается разрез на животе и прокол передней брюшной стенки под контролем ультразвука.

Затем устанавливают сам пластиковый дренаж, наружный конец которого швами и лейкопластырем фиксируется к коже. На наружном накожном конце имеется краник, позволяющий спускать жидкость и закрывать, когда жидкости нет - для герметизации брюшной полости.

Аспирация асцита при операции

31216 0

Главная задача, которую преследует хирург при дренировании брюшной полости, -это выведение из нее жидкого содержимого. Для этой цели используют хирургический дренаж (специальные трубки, введенные в брюшную полость) и физиологический дренаж (меры, направленные на усиление всасывания брюшиной).

Физиологический дренаж включает, с одной стороны, применение слабительных средств, с другой - определенные положения больного в постели. Слабительные средства, усиливая перистальтику кишечника, инициируют усиление всасывания жидкости. Приподняв нижнюю часть туловища, удается обеспечить распределение и всасывание жидкости на большей площади брюшины. Перечисленные направления усиления физиологического дренирования, несомненно, очень полезны и действенны. Об этих мероприятиях сказано достаточно. Считаем целесообразным рассмотреть в нашей книге правила и методы введения в брюшную полость настоящего (хирургического) дренажа.

Функционирование хирургического дренажа достигается двумя условиями: во-первых, действием внутрибрюшного давления, без чего жидкость не могла бы подниматься вверх (например, из Дугласового пространства), во-вторых, предполагаемым изменением серозных потоков в брюшине. Усиление влияния обоих этих моментов можно достичь соответствующим положением туловища и эффектом соединенных сосудов. Разница между уровнем жидкости в брюшной полости и концом дренажа позволяет ей двигаться наружу. О том, что внутрибрюшное давление увеличивается в полусидящем положении, можно бы и не говорить, это понятно само собой.

Давно подмечено, что места скопления жидкости прямо зависят от анатомических особенностей пространств брюшной полости. В этих пространствах жидкость может легко застаиваться и поэтому они должны дренироваться.

Области, где может потребоваться использование дренажа в верхнем отделе брюшной полости, — это нижняя поверхность диафрагмы вправо и влево от lig. rotundum и передняя поверхность желудка. В среднем отделе - обе почечные впадины. Наконец, внизу - обе fossae iliacae и полость малого таза (рис. 26.1).

Рис. 26.1 Дренирование брюшной полости при гнойном панкреатите, осложненном перитонитом

Понятно, что все выше описанные дренажи одновременно применяются довольно редко. Обычно используют лишь несколько из них. Дренирование всей брюшной полости легко представить теоретически, но трудно осуществить практически. Вскоре, дренаж оказывается окруженным отгораживающими сращениями и ложными оболочками, а жидкость, вытекающая из него, собирается вовсе не со всей брюшной полости, а только с ближайших к дренажу ее отделов или даже со стенки дренируемого канала.

Особенно, если для дренирования не используют специальные дренажные трубки. Использование подручного материала (например, трубки от системы для внутривенного введения препаратов с проделанными ножницами отверстиями) (рис. 26.2) не совсем рационально. Удобные для дренирования ран кожи, клетчатки, мышц и т.п., они не совсем пригодны для использования в брюшной полости. Опыт показал, что в отверстия такого дренажа вскоре попадают складки брюшины, сальник и грануляции, закупоривая их.

Рис. 26.2 Использование для дренажа трубки от системы для внутривенного введения препаратов с проделанными ножницами отверстиями

Ложные оболочки и пластическая лимфа тоже легко образуют пробки. Они перекрывают отверстия и препятствуют работе дренажной системы. Извлекая такой дренаж, существует опасность поранить брюшину, так как при этом разрушаются свежие отгораживающие сращения. В этом случае появляется риск спровоцировать кровотечение, главная опасность которого - создание благоприятной среды для бактерий.

Подобные неудобства заставили отказаться от широкого использования «подручного» дренажа. В последнее время все чаще применяют дренажные трубки со специально подобранным диаметром отверстий, которые ни сальник, ни грануляции перекрыть не могут.

Нередко молодых хирургов интересует вопрос: в каких случаях необходимо дренировать брюшную полость?

Популярное когда-то выражение - «когда сомневаешься, дренируй», сегодня заменено его антитезой - «когда сомневаешься, не дренируй». Совершенно очевидно, что эта процедура является вмешательством небезопасным. Если возможно - лучше обойтись без нее. Совершенно гладкое, или, как говорится, асептическое течение послеоперационного периода при дренаже вряд ли возможно. В то же время, хотим подчеркнуть: маргинальные взгляды на целесообразность применения дренажа в хирургии не допустимы.

Один из самых известных хирургов прошлого Лоусон Тейл (1892 г.) о значении дренажа при операциях на брюшной полости говорил так: «Когда какой-нибудь автор говорит, что он никогда не моет брюшную полость и не нуждается в дренажах, я прихожу к заключению, что он теряет те случаи, которые я спасаю, и приписывает свои результаты всемогущим зародышам». Это мнение знаменитого в прошлом английского хирурга, по-видимому, и сегодня не утратило своей актуальности, хотя прошло уже более двух веков.

В настоящее время, показания к длительному использованию дренажа в брюшной полости ограничены:
- когда есть сомнения в том, что остановка кровотечения будет успешной или если есть опасность повторного. Несомненно, такие случаи не должны иметь место в практике хирурга вообще, но, к сожалению, они хоть и очень редко, но все же встречаются. Иными словами, это необходимо делать в условиях, которых желательно и возможно избегать. Крайне важно так же обратить внимание на то, что существует чрезвычайная опасность возникновения последующего воспалительного процесса, довольно часто сопровождающего дренирование всякого кровоизлияния;

Если есть основания предположить, что брюшина или ее часть уже инфицирована, и устранить влияние инфекционного агента к моменту завершения операции не представляется возможным. Сюда относятся оперативные вмешательства, проведенные по причине ранения кишечника или других внутренностей, излитая вирулентного гноя и т.п. Данная группа показаний прямо зависит от субъективной оценки ситуации хирургом, его интерпретации различных деталей и условий, на которых эти показания основаны.

Техника дренирования проста. После соответствующей обработки антисептиком места введения дренажа на коже производится небольшой разрез. Со стороны брюшной полости резким движением зажим выводится в проделанное отверстие. Бранши зажима помещают в просвет дренажных трубок. В сомкнутом состоянии зажим выводят в обратном направлении. Дренаж размещают в области, требующей дренирования. Затем рану кожи зашивают, а концами нитки фиксируют дренажные трубки от выпадения.

Если в дренаже больше нет необходимости, его вынимают, предварительно пережав трубки зажимом. Это предохраняет от попадания содержимого трубок обратно в брюшную полость.

У женщин брюшную полость возможно дренировать через кольпотомный разрез. После обнажения шейки матки вагинальными зеркалами, ее фиксируют за заднюю губу. В центре заднего свода влагалища скальпелем делают небольшой разрез, через который вводят дренажные трубки в Дугласово пространство. После извлечения такого дренажа рана заживает самостоятельно.

Нычик А.3.

103. Принципы и техника дренирования брюшной полости. Дренирование суставов. Дренажи-микроирригаторы для введе­ния медикаментов.

104. Дренирование полых органов. Показания.Гастроинтестинальные и ректальные зонды.

105. Зондирование пищевода, желудка, двенадцатиперстной, гонкой и толстой кишки.

106. Катетеризация мочевого пузыря: показания, противопоказания, оснащение, техника. Длительная катетеризация мочево­го пузыря, уход за катетером, профилактика осложнений.

110. Обще клиническое обследование больного с использованием осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии и аускультации. Оценка локального статуса. Составление плана обследования больного.

112. Особенность обследования больных с тяжелыми повреждениями и острыми хирургическими заболеваниями. Определе­ние необходимости проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

113. Подготовка больного к проведению инструментальных методов обследования. Составление учебной истории болезни.

114. Клиническая оценка общего состояния больных. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадав­ших.

115. Виды нарушений жизнедеятельности организма у хирургических больных: острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность.

116. Синдром полиорганной недостаточности.

117. Виды, симптоматика и диагностика терминальных состояний: преагония, агония, клиническая смерть. Признаки биоло­гической смерти.

118. Первая помощь при прекращении дыхания и кровообращения. Критерии эффективности оживления. Мониторинговые системы контроля. Показания к прекращению сердечно-легочной реанимации,

119. Шок - виды, патогенез, клиническая картина, диагностика, фазы и стадии шока. Первая, медицинская помощь Ком­плексная терапия, Критерии успешности"лечения

120. Клинические проявления, лабораторная диагностика острой хирургической инфекции. Возбудители и условия развития гнойной инфекции в организме.

103. Принципы и техника дренирования брюшной полости. Дренирование суставов. Дренажи-микроирригаторы для введе­ния медикаментов.

Дренирование может быть пассивным, основанным на самостоятельном оттоке содержимого, и активным, когда отток осуществляется под действием разрежения, создаваемого в дренажной системе.

К дренажам следует относиться как к страховке - они дешевы и установление их не сложно во время операции, но они становятся очень дороги при развитии осложнений. Дренаж, установленный рядом с линией швов анастомоза, поможет профилактике перитонита при несостоятельности и образованию наружного свища без операции. Дренаж, по которому нет отделяемого, следует удалить, так как он только служит входными воротами для инфекции. Если дренаж функционирует, лучше удалять его, постепенно подтягивая, чтобы канал дренажа зажил изнутри. Если дренаж стоит в полости гнойника, нельзя удалять его до тех пор, пока эта полость не закроется. При этом рекомендуется постоянная аспирация. Дренажи, которые устанавливают для защиты от несостоятельности швов, можно держать от 7 до 10 дней.

Дренирование осуществляют как для эвакуации обнаруженного во время операции содержимого, так и с профилактической целью (установка так называемого контрольного дренажа). В последнем случае конец дренажной трубки располагают вблизи швов, наложенных на желудок, кишку или какой-либо другой внутренний орган. При возникновении несостоятельности швов содержимое полого органа выделяется по дренажу наружу. Надежное дренирование и отграничение процесса позволяют обойтись без повторного хирургического вмешательства.

При дренировании брюшной полости следует соблюдать осторожность, так как значительное разрежение в дренаже (300 мм вод. ст.) может вызвать нарушение кровообращения и перфорацию стенки кишки. Дренажи для аспирации содержимого брюшной полости извлекают на 3 - 8-е сутки.

Дренажи, поставленные для оттока, убирают только после прекращения выделения патологического содержимого.

Контрольные дренажи, поставленные к зоне швов, убирают на 7 - 8-е сутки, когда станет ясным, что расхождения швов не произошло.

В ряде случаев в мягких тканях и полостях организма хирург оставляет микроирригаторы или дренажи для введения лекарственных препаратов - антибиотиков или антисептиков.

Микроирригаторы - мягкие трубки из полимерных материалов, диаметром от 1 до 5 мм, наружные концы которых перевязаны шелковой нитью. Лечебные препараты вводят через прокол иглой этих трубок, тщательно соблюдая правила асептики. Введение антибиотиков по ирригаторам продолжают до тех пор, пока не стихнет воспалительный процесс, после чего ирригаторы удаляют.

Дренажные трубки, предназначенные для оттока патологического содержимого из плевральной, брюшной полостей и забрюшинного пространства, изготавливают из эластичных материалов.

104. Дренирование полых органов. Показания.Гастроинтестинальные и ректальные зонды.

В отличие от дренирования брюшной и плевральной полостей, дренирование ЖКТ решает задачи:

 создаются благоприятные условия для заживления анастомозов, ликвидируется внутрикишечная гипертензия - восстанавливается микроциркуляция.

 освобождение ЖКТ от токсического содержимого, организация через него энтерального питания. Длинные кишечные зонды устанавливаются перед операцией или во время нее для декомпрессии растянутой и переполненной тонкой кишки, при рецидивирующей непроходимости кишечника и карциноматозе брюшины. Для этих целей используют зонды Миллера-Эббота, Кантора, Джонстона или Бейкера-Нельсона. Зонды устанавливают только при сохраненной перистальтике. Аспирацию через длинный кишечный зонд проводят в прерывистом режиме с малым разряжением. Для поддержания проходимости зонд периодически промывают. Извлечение длинного зонда нельзя выполнять одномоментно. Каждый час извлекают на 15 см, и только когда кончик зонда достигнет желудка, его убирают полностью.

Дренирование полых органов

Активное дренирование заключается в откачивании содержимого желудка при помощи надетого на наружный конец зонда большого шприца емкостью 200 см (шприц Жане) или при помощи специального отсоса.

В клинической практике довольно часто приходится прибегать к введению в полые органы разнообразных трубок - зондов, катетеров с целью эвакуации содержимого с лечебной или диагностической целью. Как правило, зондирование проводится через естественные отверстия: рот, носовые ходы, заднепроходное отверстие, мочеиспускательный канал и др., реже проводится зондирование через искусственные (хирургические) свищи.

Приступая к зондированию, необходимо четко представлять цели манипуляции, анатомическое строение и особенности функционирования органа, предвидеть возможные осложнения и знать способы их лечения. Особое внимание следует обращать на безукоризненное соблюдение правил антисептики. При проведении манипуляции надо стараться причинять больному как можно меньше болезненных ощущений, в ряде случаев даже прибегая к дополнительной анестезии.

Клизмы. Это лечебное или диагностическое воздействие, заключающееся в ретроградном введении в толстую кишку какого-либо жидкого вещества.

Газоотведение из кишечника . При атонии, нарезе кишечника в его просвете скапливается большое количество газов, образующихся вследствие происходящих процессов гниения и брожения. Чаще всего это происходит при перитоните и после операций на брюшной полости. Избыточное скопление газов причиняет боли, затрудняет дыхание, ухудшает самочувствие. 08d.ru В обычных условиях газы выходят под действием перистальтики через заднепроходное отверстие. После операций возникает спазм сфинктеров и нарушается моторика кишечника, препятствующие отхождению газов. При введении в задний проход резиновой трубки газы выходят наружу вследствие повышенного внутрикишечного давления даже при отсутствии перистальтики. Газоотводную трубку обычно ставят после послабляющей клизмы или микроклизмы с глицерином.

Катетеризация мочевого пузыря . Введение катетера в мочеиспускательный канал (уретру) проводят для:

эвакуации мочи при нарушении самостоятельного мочеиспускания;

промывания мочевого пузыря;

получения мочи из мочевого пузыря для лабораторного исследования.

Катетеризация противопоказана при остром воспалении мочеиспускательного канала (неизбежно инфицирование мочевого пузыря), при повреждении моче­испускательного канала, при спазме сфинктера мочевого пузыря. Для катетеризации применяются мягкие (резиновые или пластиковые) и жесткие (металлические) катетеры.

Желудочные зонды:

Используются для аспирации содержимого и промывания желудка, а так же для энтерального питания.

Увеличенные боковые отверстия обеспечивают эффективный пассаж жидкости.

Предлагаются зонды с проводником (мандреном).

Ректальные зонды:

Используются как газоотводная трубка, а так же для введения лекарственных средств и дренажа прямой кишки. Увеличенные боковые отверстия обеспечивают эффективный пассаж жидкости.

Просвет не перекрывается при скручивании.

Специально обработанная поверхность снижает потребность в применении смазывающих средств.

Цветовые воронкообразные коннекторы позволяют быстро определить диаметр изделия и могут использоваться со всеми стандартными адапторами.

Материалы:Трубки: Поливинилхлорид медицинского назначения, без фталатов.

В послеоперационном периоде с помощью дренажей осуществляют эвакуацию,

контроль количества и качества отделяемого из брюшной полости. Необходимо

помнить: отсутствие отделяемого по дренажам или его серозный характер, на фоне

признаков свершившейся абдоминальной катастрофы, не должны служить

аргументами против активных действий. Появление гноя или кишечного содержимого

по дренажам, конечно, служит явным признаком неблагополучия брюшной

полости, но и отсутствие подобного отделяемого не может рассматриваться в качестве

надёжного признака гладкого течения послеоперационного периода.

Следует помнить, что активная аспирация возможна только при употреблении

двухпросветных или непрерывных дренажей (оба конца дренажной трубки

выведены наружу).

Использование при дренировании однопросветных трубок предполагает только

пассивный отток. Активная аспирация по таким дренажам невозможна вследствие

«вакуумной травмы» прилежащих тканей и обструкции дренажа. При

необходимости аспирации, например, при формировании билиарных, кишечных или

панкреатических свищей, любой однопросветный дренаж легко превратить в

двухпросветный, введя внутрь трубку меньшего диаметра. В целях профилактики

экзогенного инфицирования_предпочтительно использование закрытых

дренажных систем, исключающих контакт экссудата с наружной средой.

Обычно дренажи удаляют на 4-5-е сут послеоперационного периода. При

обильном поступлении экссудата или негативном изменении его характера сроки

дренирования устанавливают индивидуально в зависимости от конкретной

клинической ситуации.

По поводу послеоперационного промывания дренажей М. Киршнер A927)

указывал следующее: «Хочу предупредить о каком-нибудь дополнительном

промывании, например, через установленную дренажную трубку - в лучшем случае это

бесполезно. Свободная брюшная полость вокруг дренажа немедленно закрывается

и промывающая жидкость не достигает её». Сегодня большинство хирургов

отрицательно воспринимают необходимость промывания дренажей или проведения пери-

тонеального лаважа при закрытой брюшной полости из-за последствий -

неконтролируемых затёков, гипертензии, возможности вторичного инфицирования.

Восстановление функции кишечника

Дренирование тонкой кишки проводится 2-4 сут, зонд удаляется после

восстановления моторики кишки, подтверждённой клиническими признаками и

результатами электрогастроэнтерографии. В том случае, если операция сопряжена

с рассечением сращений, тонкая кишка дренируется на всём протяжении, а зонд

сохраняется в течение 7-8 сут. Только при этом условии он может выполнить

каркасную функцию и устранить опасность развития спаечной кишечной

непроходимости.

В послеоперационном периоде функционирование зонда крайне сложно

контролировать и моделировать. Адекватное исполнение функций интестинального

зонда требует постоянного ухода (промывание 3-4 раза в сут) и коррекции

положения (смещение), особенно при необходимости длительной интубации, а также

медикаментозной профилактики возможных стресс-повреждений желудочно-

кишечного тракта.

В идеале зонд удаляют при восстановлении как минимум моторной функции

кишечника. Помня о побочных эффектах применяемых препаратов,

медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию перистальтики не следует начинать

ранее 4 сут послеоперационного периода.

Зондовая терапия

Энтеральная зондовая детоксикация

Простейший и наиболее дешёвый способ энтеральной зондовой детоксика-

ции - частое, 4-6 раз в сут, промывание зонда изотоническим раствором натрия

хлорида или обычной питьевой водой в объёме 3-4 л. Одномоментно медленно

вводят 0,5-1 л жидкости с экспозицией 10-15 мин и последующей пассивной

эвакуацией. Следует остерегаться сверхактивной вакуумной аспирации химуса

по однопросветному зонду: такая процедура часто ведёт к всасыванию слизистой

кишки в перфорации зонда, что не только нарушает его функцию, но, главное,

вызывает повреждение кишки.

В первые сутки послеоперационного периода для повышения эффективности

зондовой детоксикации целесообразно проведение энтеросорбции. В качестве

сорбентов используют жидкие средства, такие как хитозан*3, повидон (энтеродез*)

или ФИШант-О. Они поглощают либо связывают эндотоксины и выводят их из

просвета кишечника. Энтеросорбция выступает единственным методом, способ-

466 неотложная хирургия живота

ным разорвать «порочный эндотоксиновый круг» и уменьшить прогрессирующее

поражение печёночной паренхимы и эндотоксикоз.

Энтеросорбент ФИШант-О представляет новую группу препаратов такого

класса в виде композиции биологически инертных компонентов - белого масла

(специально выделенная узкая фракция вазелинового масла высокой степени

очистки) и пребиотиков (пектин, агар-агар) в форме сложной капсулированной

микроэмульсии. Внутри микрокапсулы (полисахаридной мембраны диаметром

0,1 мкм из пектина и агар-агара) находится белое масло. Эмульсия, состоящая

из огромного числа таких микрокапсул, обладает избыточной поверхностной

энергией и в то же время термодинамически устойчива (не разрушается) в кислой

и щелочной среде, при повышении температуры или охлаждении. Эндотоксин и

токсичные жёлчные кислоты, растворённые в масле, выводятся по назоинтести-

нальному зонду из кишечника при его парезе и транспортируются в толстую кишку

при восстановлении моторики.

Энтеросорбцию начинают на операционном столе после эвакуации кишечного

содержимого через назоинтестинальный зонд. В отделении интенсивной терапии

каждые 3 ч в него с помощью шприца вводят разовую дозу A50-200 мл) энтеро-

сорбента ФИШант-О, зонд промывают 20 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы*),

свободный отток энтеросорбента. Концентрация эндотоксина в плазме крови, в перито-

неальном выпоте и содержимом кишечника после энтеросорбции уменьшается на

Энтералъное питание

Интестинальная интубация создаёт идеальные условия для раннего B-е-

3-и сут после операции) энтерального питания с помощью специальных

питательных составов и одновременного введения пищеварительных ферментов. Ранняя

нутритивная поддержка (особенности её проведения у хирургических больных

изложены в главе 14 первого тома руководства) рассматривается в качестве

метода, предотвращающего развитие тяжёлого истощения на фоне выраженного

гиперкатаболизма и гиперметаболизма, блокирующего транслокацию микрофлоры из

кишечника, развитие дисбактериоза, повышающего функциональную активность

энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, а также снижающего степень

эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.

Противопоказания к нутритивной поддержке:

· рефрактерный шоковый синдром (доза допамина более 15 мкг/кг в мин и

· системное АД менее 90 мм рт.ст.);

· непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки;

· тяжёлая некупируемая артериальная гипоксемия;

· грубая некорригуемая гиповолемия;

· декомпенсированный метаболический ацидоз.

БИЛЕТ № 28

1. ДИХЛООПРППИМА Диагностика и хирургическое лечение осложнений острого панкреатита: реактивных плевритов, поддиафрагмальных и межпетлевых абсцессов.

Реактивные плевриты клинически обычно не проявляются, и жидкость в плевральной полости случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Наблюдающаяся при этом небольшая лихорадка должна быть отнесена за счет основного процесса:. Жалоб больные, как правило, не предъявляют. Количество эксудата невелико, и рентгенологически он редко покрывает купол диафрагмы. Эксудат имеет серозный характер с небольшим содержанием белка. Иначе выглядит клиническая картина инфекционных пневмоплевритов. Больные отмечают ухудшение общего состояния, наступающее постепенно или внезапно. Они жалуются на слабость, потерю аппетита, тяжесть в боку, которая объясняется накоплением большого количества жидкости в плевральной полости.

Температура при этом чаще всего повышается, но иногда может оставаться нормальной даже при нагнаивании эксудата. Перкуторно выявляется притупление, а при выслушивании -ослабление дыхания в месте скопления эксудата.

Данные анализа крови меняются в зависимости от степени интоксикации. РОЭ, как правило, ускоряется, иногда появляется анемия.

Количество и характер мокроты определяется процессом в легких, ибо пневмоплевриты редко осложняются плевробронхиальным свищом. Рентгенологическая картина характерна для плеврита.

Плевральные пункции дают серозный эксудат, содержащий 6-8% белка. Количество форменных элементов в нем может быть различно, поскольку между плевритами и эмпиемами точную границу провести трудно.

При торакоскопии видны отложения фибрина Степень утолщения плевры определяется давностью плеврита, так как при отсутствии плевробронхиальных свищей и вторичного инфицирования эксудат может длительное время не нагнаиваться.

Плевра утолщается за счет организации отлагающегося фибрина.

Поддиафрагмальный абсцесс как следствие острого аппендицита бывает

гораздо реже тазового. Непосредственной причиной его возникновения служит

обычно высокое расположение червеобразного отростка, что создаёт известные

трудности в диагностике, а это, в свою очередь, ведёт к запоздалой операции при

выраженном деструктивном процессе. Более редкая причина - затекание под

диафрагму инфицированного выпота в послеоперационном периоде вследствие

неправильного положения больного.

Местные клинические проявления поддиафрагмального абсцесса не столь ярки,

как абсцесса малого таза, хотя здесь также формирование гнойника начинается

спустя 5-7 дней после операции. Нередко локальные симптомы

поддиафрагмального абсцесса стёртые, несмотря на то что у больного наблюдается клиническая картина выраженной гнойной интоксикации. Это обусловило известный старый

афоризм хирургов: «Если после аппендэктомии налицо клиника какого-то

гнойника, который не удаётся отчётливо локализовать в брюшной

полости, то нужно искать его под правым куполом диафрагмы».

Помимо общих признаков системной воспалительной реакции для

поддиафрагмального абсцесса характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки

справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда к болям присоединяется сухой

кашель, вызванный раздражением диафрагмы.

При осмотре грудной клетки нередко выявляют отставание при дыхании её

правой половины, а в поздних стадиях поддиафрагмального абсцесса - выбухание

нижних межреберий. В этой же области вследствие наличия реактивного выпота

в плевральной полости выявляют притупление перкуторного звука, а при аускуль-

тации - ослабление дыхания.

Указанные симптомы дают основание для установления диагноза правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, но она носит

содружественный характер и не служит главной причиной ухудшения состояния больного.

В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль

принадлежит рентгенологическому исследованию, ультразвуковому сканированию, КТ.

При обзорной рентгенографии чаще всего удаётся заметить высокое стояние

правого купола диафрагмы и его малоподвижность, мнимое увеличение печёночной

тени. В половине всех случаев поддиафрагмальный абсцесс содержит газ, и тогда

при рентгеноскопии или на рентгенограмме хорошо виден надпечёночный

уровень жидкости с чёткой полоской купола диафрагмы над ним и содружественным

выпотом в правой плевральной полости. При УЗИ поддиафрагмальный абсцесс

визуализируют в виде скопления жидкости под диафрагмой, кроме того, можно

обнаружить выпот в правом плевральном синусе.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса - довольно тяжёлое вмешательство

для больного, ослабленного длительной гнойной интоксикацией. В настоящее

время при наличии соответствующих условий предпочтительнее пункци-

онное чрескожное вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ

или КТ. Если это невозможно, прибегают к прямой операции после

предварительной подготовки больного в течение 1-2 дней. С этой целью проводят интенсивное инфузионное и антибактериальное лечение.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса ранее были предложены 2

При чресплевральном доступе больного укладывают на левый бок и

производят разрез по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной

линии. Затем производят резекцию обнажённого ребра в пределах несколько

меньших, чем длина кожного разреза. В большинстве случаев

поддиафрагмального абсцесса рёберно-диафрагмальный синус облитерирован, в чём нетрудно убедиться после резекции ребра. Если париетальная плевра плотна на ощупь,

белесовата и сквозь неё не виден край смещающегося при дыхании лёгкого, то

можно с уверенностью приступить к непосредственному вскрытию гнойника.

Предварительно толстой иглой со шприцем делают прокол облитерированного

синуса и диафрагмы, а после получения гноя по игле делают разрез длиной 4-5 см.

Пальцем производят ревизию гнойной полости, вскрывая по необходимости

мелкие гнойники при ячеистом строении абсцесса. Вслед за этим промывают полость

абсцесса антисептиком, затем вводят один или два марлевых тампона и

дренажную трубку для промывания полости абсцесса антисептическими растворами.

Трубку и тампон фиксируют швами к диафрагме. Операционную рану, как

правило, не зашивают. Лишь в некоторых случаях накладывают по одному шёлковому

шву на углы раны.

При свободном рёберно-диафрагмальном синусе поддиафрагмальный абсцесс

вскрывают в 2 этапа ввиду опасности инфицирования плевры и возникновения

содружественной эмпиемы. В этом случае, убедившись после резекции ребра в том,

что синус не облитерирован, прекращают вмешательство и рану туго заполняют

тампонами со спиртом, вызывающим асептическое воспаление и способствующим

плотному слипанию рёберной и диафрагмальной плевры. Спустя 2 сут происходит

полная облитерация синуса. Больного берут в операционную, где после пункции

производят окончательное вскрытие и дренирование поддиафрагмального

абсцесса по описанной выше методике.

Внеплевральные доступы технически выполнить труднее, однако их легче

переносят больные, так как плевральная полость при этом остаётся интактной

и у больного в послеоперационном периоде сохраняется полноценное дыхание.

При заднем внеплевральном доступе производят резекцию X и XI рёбер и вслед

за этим тупым путём отслаивают диафрагму от прилежащего дна плеврального

синуса кпереди. Обычно при этом хорошо удаётся подойти к нижнему полюсу

гнойника через ложе резецированного ребра. В дальнейшем поступают так же,

как и при чресплевральном доступе, т.е. после пункции производят вскрытие и

дренирование гнойника. Боковой внеплевральный доступ применяют при соче-

танном гнойном процессе под диафрагмой и в боковом канале, что нередко бывает

при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. В этом случае

производят разрез, параллельный рёберной дуге, протяжённостью от задней

подмышечной до среднеключичной линии через все слои брюшной стенки, включая

брюшину. Отведя нижний край печени медиально, проникают под диафрагму, а

приподняв нижний край раны, - в боковой канал. Эвакуируют гной и промывают

полости абсцессов. Вслед за этим в боковом канале и под диафрагмой оставляют

перчаточно-марлевые тампоны и дренажные трубки для введения антисептиков.

Верхний угол раны зашивают одним или двумя шёлковыми швами через все слои неотложная хирургия живота брюшной стенки.

Внеплевральные доступы создают лучшие условия для оттока

гноя и быстрейшего заживления поддиафрагмального абсцесса, но ввиду их

При ведении больного после вскрытия поддиафрагмального абсцесса

необходимо помнить, что полностью удалять тампоны можно не ранее чем через 2 нед после операции, а до тех пор нужно производить периодическую их замену и частые

промывания полости абсцесса антисептиками.

Межкишечный абсцесс - довольно редкое осложнение острого аппендицита.

Обычно в формировании такого абсцесса участвуют петли тонкой кишки,

располагающиеся в нижней половине живота, а непосредственной причиной его

возникновения служит соответствующая (медиальная) локализация деструктивно-изменённого червеобразного отростка, а также осумкованный инфицированный выпот.

Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишечного

абсцесса характерен светлый промежуток, продолжающийся 5-7 дней с момента

аппендэктомии до первых его симптомов: вялости, потери аппетита, гектической

лихорадки, нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. При объективном

исследовании живота можно выявить плотное, без чётких контуров

опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но

располагающееся не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее. Симптомы

раздражения брюшины при этом отсутствуют, можно выявить умеренный парез

кишечника. В начальных стадиях, когда абсцесса ещё как такового нет, а есть лишь

воспалительный инфильтрат, допустима консервативно-выжидательная тактика:

покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за

картиной крови и температурой.

УЗИ у ряда больных позволяет выявить жидкостное эхонегативное либо анэхо-

генное образование различной формы. Главным ориентиром для выбора лечебной

тактики служит клиническая картина. При появлении выраженных признаков

системной воспалительной реакции показано вскрытие абсцесса. Это

вмешательство проводят под общей анестезией. В проекции пальпируемого инфильтрата

делают разрез длиной 6-8 см. Войдя в брюшную полость, тщательно изолируют

осторожно раздвигая слипшиеся между собой петли кишок, вскрывают гнойник и

эвакуируют гной отсосом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика и

оставляют в ней перчаточно-марлевый тампон и дренаж для введения

антисептиков. Помимо этого в брюшную полость (если она была вскрыта) вводят

отграничивающие тампоны. Операционную рану зашивают лишь частично, до дренажей

и тампонов, следя за тем, чтобы не произошло их ущемление. В том случае, если

гнойник удалось вскрыть без попадания в свободную брюшную полость, допустим

отказ от введения тампонов, установив в полости абсцесса промывную систему.

Рану ушивают. Промывание полости абсцесса антисептиками и\активную

аспирацию из него осуществляют до полного прекращения гнойной экссудации (обычно

не менее 5 сут). После этого введение жидкости прекращают, а дренаж оставляют

ещё на несколько дней. Подобная тактика способствует быстрейшему стиханию

воспалительного процесса, ускоряет реабилитацию больных и уменьшает срок

госпитализации.

К концу прошлого столетия был накоплен довольно значительный опыт

лучевой диагностики абсцессов брюшной полости, включая не только классическую

рентгенографию, но и УЗИ, а также рентгеновскую КТ. Последняя позволяет не

только установить наличие внутрибрюшного абсцесса, но и определить его точную

локализацию и взаимоотношения с прилежащими органами. При этом в

случаях близкого прилежания к наружной поверхности тела появилась возможность

пункционного дренирования подобных гнойников под контролем УЗИ или КТ. В

настоящее время в клиниках, располагающих соответствующим оборудованием,

до 50% внутрибрюшных гнойников лечат чрескожным пункционным

дренированием.

2. ХТОФРТКПКОИДО Хирургическое течение осложненных форм рака толстой кишки, показания к одномоментным и двухмоментным операциям .

ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Наиболее частые осложнения рака толстой кишки:

· нарушение проходимости кишки, вплоть до развития острой кишечной непроходимости, кишечное

· кровотечение,

· перифокальное воспаление и

· перфорация кишки либо в зоне опухоли, либо

· так называемая дилатационная, возникающая из-за перерастяжения кишечной стенки при непроходимости.

· При правосторонней локализации нередко у больных анемия из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений.

Все осложнения требуют соответствующего лечения, иногда срочных и даже

экстренных оперативных вмешательств для спасения жизни больных, например,

при диффузном кровотечении, острой кишечной непроходимости и перфорации.

У больных с запущенными формами рака перечисленные осложнения могут

сочетаться, значительно увеличивая риск и ухудшая прогноз хирургического

лечения. Профилактика осложнений, главным образом, состоит в своевременной

ранней диагностике рака толстой кишки.

Основным методом лечения рака толстой кишки остаётся радикальное

удаление опухоли и зоны её регионального лимфогенного метастазирования. Общие

принципы хирургического лечения рака толстой кишки: радикальность,

абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения

кишечного содержимого, по возможности, естественным путём.

Успех хирургического лечения, соблюдение его принципов в значительной

степени зависит от правильной подготовки толстой кишки. Существует

несколько вариантов подготовки. До настоящего времени наиболее распространённым

методом остаётся назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и

очистительных клизм за 3-5 сут до операции. В последнее годы всё большее

распространение получает ортоградное общее промывание желудочно-кишечного

тракта с помощью специальных препаратов.

Абластичности и асептичности при хирургическом лечении рака толстой

кишки достигают соблюдением комплекса мероприятий: бережным обращением

с толстой кишкой и избеганием контакта с опухолью, ранней перевязкой

основных питающих сосудов, мобилизацией кишки острым путём. Радикальность

операции может быть обеспечена адекватным объёмом резекции толстой кишки

с опухолью и удалением соответствующей зоны регионального лимфогенного

метастазирования.

При наличии отдалённых метастазов радикальность операции становится

сомнительной, даже при удалении видимых очагов поражения. Однако

паллиативные (циторедуктивные) вмешательства всё же следует выполнять для

профилактики развития осложнений в неудалённой опухоли (кровотечение, выраженное

перифокальное воспаление, значительный болевой синдром). Из-за запущенности заболевания в ряде случаев хирургическое лечение носит

характер симптоматического: формирование колостомы из-за явлений кишечной

непроходимости при невозможности удаления опухоли.

По объёму оперативные вмешательства подразделяют на типичные,

комбинированные, расширенные и сочетанные.

Типичные операции предполагают объём резекции, необходимый для данной

локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети

сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция

сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет уже

только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за

распространения опухоли резецируют не только толстую кишку, но и какой-либо другой

Расширенные резекции - операции, при которых увеличивают объём

резекции (по сравнению с типичным объёмом резекции толстой кишки) из-за

распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относят удаление или резекция наряду с толстой

кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холеци-

стэктомия, овариоэктомия и т.д.).

3. КДДДФПК Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика флегмоны подкожной клетчатки.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Флегмона - острое разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки или

клетчаточных пространств.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология флегмоны, как и абсцесса, в большинстве случаев связана с

проникновением в ткани патогенных микроорганизмов Streptococcus ssp., Staphylococcus

ssp., реже - Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp.9 попадающих

туда через микротравмы или гематогенным путём. Микробы могут попадать в

ткани при случайных повреждениях кожи и слизистых оболочек и во время

инъекции при несоблюдении асептики или техники введения препарата. Флегмона

может также развиться при введении под кожу агрессивных некротизирующих

жидкостей (бензина и керосина).

В отличие от абсцесса при флегмоне не происходит отграничения

гнойно-воспалительного очага от окружающих тканей и инфекционный процесс плавно

распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам. Нередко флегмоны

формируются в случае травм в уже повреждённых тканях при размозжении, некрозах,

гематомах, но могут развиваться и в здоровых тканях как самостоятельное

заболевание при микробной агрессии. В некоторых случаях различные гнойные

процессы (карбункул, абсцесс, сепсис) осложняются развитием флегмоны. В последние

годы в связи с развитием в нашей стране эстетической хирургии участились случаи

развития флегмон после операций по коррекции фигуры (липосакции, введения в

ткани корригирующих гелей).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Флегмона развивается остро, протекает бурно и характеризуется быстрым

формированием (к 5-7 дням заболевания) разлитой болезненной припухлости с

выраженной, без чётких границ гиперемией, сильными пульсирующими болями,

подъёмом температуры до фебрильной, прогрессирующей интоксикацией и

нарушением функции поражённого участка тела. Плотный, болезненный

воспалительный инфильтрат постепенно размягчается и над ним появляется флюктуация. Боли

и температура носят постоянный характер, нарушается сон, появляются ознобы

с проливными потами, снижается аппетит, больных беспокоит головная боль,

иногда тошнота и не приносящая облегчения рвота. В анализах крови отмечают

лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом до юных форм, снижение

НЬ, лимфопению, повышение СОЭ. Моча становится более концентрированной,

количество её снижается вплоть до анурии (токсический нефрит). В запущенных

случаях нарушается сознание, вплоть до полной его потери и бреда. Такова

клиническая картина тяжёлых, распространённых по площади (более 500 см2) и глубине

флегмон, которые практически в 100% случаев осложняются сепсисом.

Небольшие по площади (менее 500 см2) флегмоны имеют менее выраженные

признаки эндогенной интоксикации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику следует проводить с напряжённой гематомой,

рожей, тромбозом глубоких и подкожных вен, дерматитами, экземой,

поливалентной аллергией, злокачественными новообразованиями мягких тканей и костей,

некротизирующим фасциитом и анаэробной инфекцией мягких тканей. Развитие

напряжённой гематомы также сопровождается быстрым увеличением

припухлости, подъёмом температуры, болями и нарушением функции сегмента тела. Однако

интоксикация менее выражена, сознание не нарушено, отсутствует выраженная

гиперемия над припухлостью, а главное - напряжённой гематоме всегда

сопутствует свежая травма или резкая боль при физической нагрузке (спонтанный разрыв

мышцы). Тщательно собранный анамнез, УЗИ и диагностическая пункция

помогают установить верный диагноз. При роже выраженная интоксикация предшествует

местным симптомам, а при образовании флегмоны интоксикация прогрессирует

вместе с развитием заболевания. Инфильтрат при роже имеет яркие, резко очер- ченные края в виде «языков пламени» и менее интенсивную гиперемию в центре,

можно определить «входные ворота» инфекции, флюктуацию- нет. Описание

некротизирующего фасциита, анаэробных поражений мягких тканей см. в главе 27.

Проводить лечение флегмоны следует в условиях отделения гнойной хирургии

или отделения реанимации. Хирургическое лечение флегмоны проводят по

срочным показаниям. Отсрочка операции при флегмоне недопустима. Лишь в начале

заболевания при небольших по размеру флегмонах в стадии «инфильтрации»

возможно проведение консервативного лечения. В некоторых случаях на начальной

стадии заболевания применение высоких доз антибиотиков, иммобилизация,

местное лечение и физиотерапия приводят к рассасыванию воспалительного

инфильтрата и выздоровлению. Появление симптома флюктуации или прогрессирование

процесса на фоне проводимого лечения требует срочной операции.

Операцию выполняют под общей анестезией независимо от размеров

флегмоны, её локализации и состояния больного. Производят широкие разрезы для

полноценной ревизии и санации гнойной полости. При необходимости

выполняют несколько таких разрезов (рис. 26-4, а). Операция по поводу эпифасциальной

флегмоны не представляет особых трудностей. Выполнив ревизию раны, тупым

путём (пальцем) разъединяют все карманы. При субфасциальном расположении

флегмоны рассекают фасцию и производят ревизию субфасциального

пространства с осмотром паравазальной, параневральной и межмышечной клетчатки.

Операцию заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны

растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными

высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Интраоперационно

выполняют ультразвуковую кавитацию, обработку раны энергией плазмы, озоном

или оксидом азота. При локализации флегмоны на конечностях после наложения

повязки проводят гипсовую иммобилизацию.

В ряде случаев при уверенности в отсутствии анаэробного компонента

инфекционного процесса операционная рана может быть ушита первичными швами с

использованием аспирационно-промывного или проточно-промывного методов

дренирования.

Местное лечение раневого процесса в послеоперационном периоде проводят

ежедневно во время перевязок и осуществляют в зависимости от фазы раневого

процесса. В первой фазе оно направлено на скорейшее очищение раны от гноя

и некротических масс. Во время перевязок проводят санацию раны растворами

антисептиков, низкочастотную ультразвуковую кавитацию, воздействие на рану

озоном или озононасыщенными растворами, обработку раневой поверхности

плазменной струей и оксидом азота. Заканчивают перевязку рыхлой тампонадой

раны салфетками с антибактериальными высокоосмотическими мазями. Хороший

результат при очищении раны от фибринозных наслоений и некротических масс

даёт использование фиксированных протеолитических ферментов. Лизис

некротических тканей ускоряется также при применении препаратов системной энзимо-

терапии (флогэнзим* и вобэнзим*).

Стимуляцию репаративных процессов в ране проводят тогда, когда раневой

процесс переходит во вторую фазу. Для этого применяют индифферентные

гелевые повязки, различные мази, стимулирующие рост и деление клеток, а

также современные биомедицинские технологии (фибробласты и кератиноциты).

Применение этого метода во второй фазе раневого процесса позволяет не только

значительно уменьшить глубину и размеры раны, но и улучшить результаты

пластических операций.

Ко второму этапу хирургического лечения - раннему закрытию раны -

приступают после её полного очищения (микробное число <105 КОЕ). Раны чаще

процесса наложены ранние вторичные

всего закрывают наложением ранних вторичных швов (рис. 26-4, б). В некоторых

случаях при развитии некроза кожи и образовании обширных раневых дефектов

используют перемещение встречных кожных лоскутов, аутодермопластику и

дерматензию.

В послеоперационном периоде необходимо дифференцировать объём

интенсивной терапии у пациентов с отсутствием клинико-лабораторных признаков

органной дисфункции и сепсиса. Состояние больных «банальными» флегмонами

нечасто бывает тяжёлым или крайне тяжёлым. Сепсис и полиорганная

дисфункция у них развиваются намного реже, чем у больных некротическими

инфекциями мягких тканей. Поэтому в интенсивной терапии в условиях реанимационного

отделения подавляющее число больных флегмонами не нуждаются, а элементы

интенсивной терапии могут быть выполнены в хирургическом отделении.

Консервативная терапия. Эмпирическую антибактериальную терапию

проводят защищенными пенициллинами, цефалоспоринами 1-4-го поколений с

метронидазолом, линкозамидами с аминогликозидами 3-го поколения, фторхи-

нолонами с метронидазолом. При обнаружении метициллинрезистентных

стафилококков используют также ванкомицин или линезолид. После завершения

бактериологического исследования и получения полного микробного пейзажа

переходят к этиотропной антибактериальной терапии с учётом чувствительности

микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальную терапию целесообразно

продолжать до наложения первично-отсроченных или ранних вторичных швов.

Инфузионную терапию начинают сразу же при поступлении больного в

стационар в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном

периоде продолжают детоксикацию методом форсированного диуреза. Объём и

состав инфузионной терапии, а также дозы мочегонных препаратов подбирают

индивидуально с учётом массы тела больного, дефицита ОЦК и сопутствующей

патологии. В большинстве случаев при неосложнённых флегмонах

форсированный диурез позволяет купировать интоксикацию. Проведение

экстракорпоральной детоксикации показано пациентам с обширными по площади и глубине

флегмонами (например, забрюшинной флегмоной или флегмоной нижней

конечности площадью более 1000 см2), осложнёнными, как правило, тяжёлым

сепсисом.

Посиндромная терапия должна быть направлена на купирование болей,

нормализацию сна и аппетита, стабилизацию психоэмоционального состояния

больного, что, безусловно, облегчает страдания пациента и способствует выздоровлению.

Больных сахарным диабетом переводят на дробное введение инсулина короткого

действия.

Лечебное питание проводят в целях предотвращения развития белково-энерге-

тической недостаточности. У молодых людей с небольшими по размеру

флегмонами для восстановления белково-энергетических

Дренаж брюшной полости после операции обычно является вынужденной мерой для спасения жизни пациента. Такая медицинская процедура проводится с целью выведения жидкого содержимого. Параллельно с дренированием часто применяется санация, подразумевающая промывание брюшной полости антисептическими растворами. В результате создаются оптимальные условия для нормального функционирования внутренних органов.

Назначение медицинской процедуры

Хирургические методы терапии заболеваний всегда являются вынужденной мерой. Они эффективны, но связаны с серьезными рисками для здоровья пациента. Важно правильно провести операцию и обеспечить квалифицированный послеоперационный уход. Поэтому после выполнения хирургического вмешательства часто производится санация и дренирование брюшной полости с целью удаления жидкости.

Использование подобных процедур во время операции, в том числе при лапароскопии, позволяет предупредить развитие осложнений. Это эффективный способ реабилитации больных с гнойным перитонитом и другими опасными заболеваниями. Установка дренажа также помогает предотвратить рецидивы патологий, что активно используется в медицинской практике.

Прямым показанием к выполнению подобных медицинских манипуляций называют накопление в брюшине жидкостей под названием выпот или экссудат. Они появляются, если в организме протекает острый воспалительный процесс. В составе подобной жидкости содержится огромное количество отмерших клеток, патогенные микроорганизмы, минеральные вещества. Если при помощи устанавливаемых дренажных трубок не удалить выпот, воспалительный процесс будет активно прогрессировать.

Дополнительное проведение санации антисептическими растворами обеспечивает устранение остатков экссудата и уничтожение патогенных микроорганизмов. Промывание брюшной полости после ее дренирования обеспечивает наиболее благоприятные условия для быстрого восстановления функционирования организма.

Виды дренажей

В интраоперационном периоде пациентам проводится дренирование брюшной полости двумя способами:

• физиологическим;
• хирургическим.

Физиологический дренаж подразумевает применение слабительных средств и определение оптимального расположения пациента в постели, что обеспечивает естественное отведение жидкости. Используются препараты, усиливающие перистальтику кишечника. Это способствует быстрому всасыванию накопившейся жидкости. Если параллельно немного поднять нижнюю часть туловища, обеспечивается большая площадь усвоения веществ.

Физиологические методы дренирования эффективны, но на практике больше используются хирургические, которые подробно описаны в работах Генералова А. И. В данном случае применяются специальные трубки, обеспечивающие отток жидкости наружу. Функционирование дренажа возможно благодаря присутствию внутрибрюшного давления, которое существенно увеличивается, если человек занимает полусидячее положение.

Техника выполнения

Дренирование брюшной полости при лапароскопии или при полостных операциях осуществляется с учетом наблюдаемой клинической картины. На основании этого врач выбирает методы проведения подобного вмешательства. Много внимания уделяется подбору инструментов для дренажа, жидкостей для санации.

Требования к дренажу

Для выполнения дренажа применяется система трубок, которая внедряется в брюшную полость. Она состоит из нескольких элементов:

• трубочки из резины, пластмассы или стекла;
• катетеры и зонды;
• резиновые выпускники;
• салфетки, тампоны.

Указанные предметы должны быть стерильными, чтобы обеспечить эффективность проводимой процедуры. Если брюшная полость заполнена гноем, использовать трубки из резины нецелесообразно. Они быстро забиваются, что затрудняет дальнейшее проведение дренажа. В таком случае врачи применяют систему из силикона.

Диметр дренажей выбирается с учетом места установки, в среднем колеблется в пределах 5-8 мм.

Методика выполнения дренирования

Для эффективности дренирования и санации важно правильно выбрать место установки системы трубок. Врач учитывает характер развивающейся патологии и состояние больного. Обычно дренажи устанавливают перед нижней стенкой диафрагмы или около желудка. После выбора места дренирования переходят к самой процедуре:

1. Кожный покров, где предполагается установка дренажа, тщательно обрабатывается антисептическим раствором.
2. Делается надрез размером 3-5 см, в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки.
3. Аккуратно вводится дренажная система. Она размещается между кишечником и промываемым органом. Петли кишок не должны окутывать дренаж, это может привести к развитию спаечного процесса.
4. Дренажные трубки обязательно фиксируются при помощи шва. Это обеспечит их стабильное положение во время процедуры.

Срок нахождения дренажа в брюшной полости зависит от развивающейся клинической картины. Может использоваться не больше 7 суток. Удаление системы из брюшной полости должно происходить как можно быстрее, так как в результате длительного контакта трубок с кишкой существует вероятность развития пролежней. Также система дренирования быстро забивается выпотом, что снижает ее проходимость и эффективность проводимой процедуры.

Особенности выполнения санации

При выявлении в брюшине гноя и других загрязняющих веществ во время дренирования проводится санация. Для этого используется изотонический раствор натрия хлорида, фурацилин или другие препараты. Промывание осуществляется до отсутствия гноя в выделяемой смеси.

В брюшную полость вводится 0,5-1 л раствора, количество которого определяется сложностью состояния больного. Для удаления жидкости дополнительно применяется электроотсос. Особенно тщательное промывание необходимо для поддиафрагмального пространства, где присутствие гноя может остаться незамеченным.

Санация осуществляется и в случае травматизации органов ретроперитонеального пространства. Для проведения процедуры рекомендуется использовать силиконовые трубки диаметром 1,2 см. Промывание осуществляется со стороны абдоминальной полости. Особенно аккуратно и с соблюдением правил антисептики производится промывка растворами около стенок мочевого пузыря.

Ушивание брюшной полости осуществляется с применением натуральных ниток непрерывным швом.

Осложнения и прогноз

Дренирование и санация брюшины осуществляется при наличии строгих показаний. Результат выполняемых манипуляций зависит от соблюдения гигиены и правил антисептики. Основные части дренажной системы подлежат замене каждые 10-12 часов. Это предотвратит их загрязнение и обеспечит оптимальный напор жидкости.

Серьезное осложнение данной процедуры — выпадение дренажных трубок. Чтобы предотвратить это, необходимо их надежно зафиксировать при помощи лейкопластыря, бинта, путем наложения швов. Во время процедуры медицинский персонал должен постоянно следить за системой. Важно не допустить перегиба промывочных трубок. Движение жидкости должно происходить свободно, при этом пациенту не рекомендуется изменять положения тела. При соблюдении указанных правил и требований указанные медицинские манипуляции не представляют опасности для больного и заканчиваются благополучно.

Развитие послеоперационных осложнений связывают с недостаточной санацией. Если после ее выполнения остается экссудат, существует высокая вероятность образования инфильтратов. В последующем наблюдается развитие абсцессов. Неправильное выполнение дренирования способно привести и к таким осложнениям, как эвентрация, свищи, кишечная непроходимость, вызванная спаечными процессами.