Fistula intestinală: cauze, simptome, tratament. Fistule intestinale: tipuri, cauze și metode de tratament

Tratamentul fistulelor intestinale externe este o provocare. Se abordează nu numai probleme pur chirurgicale, ci și probleme legate de nutriția parenterală și corectarea tulburărilor de homeostazie. Tratamentul trebuie să fie cuprinzător și extrem de individual, în funcție de forma și stadiul de dezvoltare a fistulei.

Metodele de tratament conservator și chirurgical al fistulelor intestinale nu se exclud, ci se completează reciproc și pot fi utilizate atât simultan, cât și separat în observațiile corespunzătoare și în perioada corespunzătoare. Principiile generale de tratament al pacienților cu fistule intestinale externe constau din trei factori:

• 1) tratament local;
• 2) tratament general;
• 3) metode operaționale pentru eliminarea fistulei intestinale.

Tratament local ... În prezent, se utilizează tratamentul local al fistulelor intestinale externe, care constă în: a) tratamentul plăgilor purulente; b) protecţia ţesuturilor din jurul fistulei de efectele secreţiilor intestinale; c) reducerea sau oprirea pierderii secreţiei intestinale.

Principiile tratării rănilor purulente în prezența unei fistule intestinale sunt aceleași ca și în tratamentul rănilor infectate. În funcție de momentul și stadiul procesului de rană, pansamentele sunt utilizate cu soluții hipertonice, antiseptice și preparate enzimatice, diverse unguente și emulsii.

In practica spitale tratamentul pe scară largă a rănilor cu fistule intestinale cu pansamente unguente. În unele cazuri, acest lucru este justificat: unguentul și balsamul favorizează creșterea granulațiilor, curăță rana, cu fistule mici, au un efect obstructiv. Cu toate acestea, utilizarea unguentului lui Vishnevsky pe ansele intestinale expuse ar trebui să fie atentă, deoarece aceasta poate duce la distrugerea suplimentară a peretelui intestinal. Unguentul lui Vishnevsky nu neutralizează activitatea chimică și biologică a secreției intestinale, care este deosebit de importantă în tratamentul fistulelor intestinale subțiri. Șervețelele cu acest unguent sunt higroscopice și chiar hipertensive, se udă rapid, creând astfel un fel de „compresie fecale”. Prin urmare, ar trebui să se acorde preferință medicamentelor care neutralizează acțiunea secrețiilor intestinale.

Protejarea pielii de acțiunea digestivă a secrețiilor intestinale este sarcina primordială a chirurgului. Metodele de prevenire și tratare a modificărilor pielii pot fi împărțite în fizice, biochimice și mecanice.

Există multe modalități fizice de a proteja pielea. Printre acestea se numără utilizarea diferitelor unguente, paste, pulberi etc., care împiedică contactul pielii cu secrețiile intestinale și favorizează adsorbția sucurilor digestive. Cel mai adesea, în acest scop se utilizează pasta Lassar, lipici BF-2, BF-6, folie polimerizantă, paste siliconice.

Metodele biochimice de protejare a pielii au ca scop prevenirea distrugerii pielii prin neutralizarea enzimelor secretiilor intestinale. Pentru aceasta se folosesc diverse substanțe. Metoda de neutralizare biologică a sucurilor digestive cu tampoane, umezite abundent cu albuș de ou, a devenit larg răspândită. Un astfel de tampon este aplicat direct pe fistulă, iar rana este uneori umplută cu tampoane cu unguent. Un astfel de bandaj, deși se udă rapid, poate fi aplicat în unele cazuri cu fistule mici căscate.

Metodele mecanice de protecție a pielii au ca scop reducerea sau oprirea eliberării conținutului intestinal din fistulă. Pentru a preveni scurgerile și a asigura trecerea normală a conținutului intestinal, există diverse dispozitive: piloți, obturatoare, lambouri și pansamente obturatoare, dispozitive speciale etc.

Blocajul fistulei poate fi permanent sau temporar. Obturația temporară a fistulei se efectuează pentru o anumită perioadă de timp necesară pregătirii pacientului pentru o operație radicală. Blocarea permanentă a fistulei este folosită de pacienți pe viață, de exemplu, cu sigmostomul: obturatorul, de regulă, este îndepărtat de pacient numai pentru timpul eliminării fecalelor și gazelor din intestin. Fondurile propuse pentru obturarea fistulelor intestinale pot fi împărțite în mai multe grupuri:

• 1. Agenți de obstrucție utilizați extern, fără a le introduce în lumenul intestinal. Receptorii Calo pot fi, de asemenea, referiți la ei.
• 2. Obturatoare introduse în lumenul intestinal prin fistulă și astupând orificiul fistulos din interior.
• 3. Diverse aparate si aparate de aspirare a secretiilor intestinale etc. introducerea sa ulterioară în secțiunea de descărcare a intestinului care poartă fistula.

Cele mai bune obturatoare sunt cele care nu numai că blochează fistula, dar asigură în același timp trecerea normală a conținutului intestinal. O condiție indispensabilă pentru utilizarea obturatoarelor este permeabilitatea părții de descărcare a intestinului.

Pentru obturarea fistulelor intestinale din exterior se folosesc obturatoare din diverse materiale cu o dimensiune mai mare decât deschiderea exterioară a fistulei. Cel mai adesea, fistulele intestinale sunt acoperite cu tampoane înmuiate alimente care inactivează acțiunea enzimelor (ulei, proteine, bulion etc.). Un bandaj de presiune este aplicat peste tampon.

În prevenirea dermatitei cauzate de contactul cu pielea secreției intestinale și a unui fel de obstrucție a fistulei intestinale, se folosesc gips-uri. Utilizarea gipsului în tratamentul fistulelor intestinale externe a fost deosebit de răspândită în timpul Marelui Război Patriotic din 1941-1945.

Una dintre metodele de utilizare a unui gips de tip „gogoșă”, propusă de NM Svet (1944), este următoarea: în primul rând, se formează o „goasă” din tifon de bumbac, al cărei diametru interior este de câteva ori mai mare decât diametrul fistulei. Cu ajutorul cleolului, "gogoșa" este întărită pe pielea din jurul fistulei. După aceea, cavitatea interioară a "gogoșii" este acoperită cu pulbere de gips până la margini. Gipsul este saturat treptat cu conținutul de intestinul și se întărește.După ce ghipsul s-a întărit, un astfel de bandaj astupă bine deschiderea exterioară a fistulei și previne scurgerea intestinală din aceasta.Această metodă nu și-a pierdut din valoare și se folosește acum în combinație cu tampoane de carne.Utilizarea bucăților de vită. a funcționat bine. Un tampon de carne introdus în fistulă nu numai că o înfundă, dar și inactivează efectul digestiv al enzimelor din conținutul intestinal. ...

Kalopriemniki sunt adaptați nu atât pentru a închide deschiderea fistuloasă, cât pentru a colecta secrețiile intestinale. Rezervorul pentru secrețiile intestinale poate fi de unică sau multiplu și este realizat din material diferit(sticlă, cauciuc, folie de plastic etc.). Cu ajutorul unui bandaj și a unui tampon de cauciuc, rezervorul este fixat strâns de abdomen.

General tratament ... Complexul de tratament general al pacienților cu fistule intestinale externe include:

• 1) limitarea și eliminarea procesului inflamator în cavitate abdominalăși peretele abdominal anterior;
• 2) Realizarea unei alimentatii echilibrate;
• 3) corectarea homeostaziei și reducerea intoxicației;
• 4) stimularea apărării organismului și a proceselor de regenerare. Pentru combaterea infecției și intoxicației se utilizează terapia antibacteriană și de detoxifiere.

Nutriția joacă un rol important în tratamentul fistulelor intestinale, deoarece boala afectează în mod specific această funcție particulară a organismului. Principiul de bază al dezvoltării unei diete pentru astfel de pacienți, ca, într-adevăr, al întregului tratament, este o abordare individuală în fiecare caz. Observațiile au arătat că dieta este importantă în prevenirea pierderii de apă și electroliți. Măsurarea cantității de conținut intestinal excretat a permis stabilirea faptului că efectul cel mai puțin coerent dă. alimente proteice. După administrarea carbohidraților, se eliberează o cantitate semnificativ mare de conținut intestinal, iar cu o dietă cu grăsimi, secreția de suc crește și mai mult. Pe aceste principii N.K. Müller a dezvoltat o terapie alimentară originală pentru pacienții cu fistule intestinale, care a fost folosită cu succes în timpul Marelui Război Patriotic din 1941-1945. [Bazhenova A.P., 1945]. Dieta propusă de N.K. Müller, este că pacienților li se oferă alimente cu un conținut ridicat de proteine ​​și o astfel de prelucrare culinară a produselor, astfel încât acestea să fie complet absorbite în intestinul subțire, formând în același timp cât mai puține toxine posibil. Fructele si legumele, bogate in toxine si accelerand peristaltismul si secretia, sunt excluse din alimentatie. În cazul fistulelor cu o cantitate mare de scurgere lichidă, aportul de lichid prin gură este limitat la 400 - 500 ml/zi (metoda de mâncare uscată). Se recomanda nuci, arahide, caise uscate, stafide, care contin saruri de potasiu si oligoelemente.

În unele țări, dietele sintetice special formulate, aproape complet digerabile, fără celule, au devenit larg răspândite. Astfel de alimente conțin toate proteinele, carbohidrații, vitaminele, grăsimile și sărurile necesare pentru menținerea funcțiilor vitale și sunt complet absorbite, suprimând în același timp secreția glandelor digestive.

Alimentația parenterală a pacienților cu fistule intestinale trebuie să fie intensă, bogată în calorii și completă. Pentru menținerea echilibrului de azot este necesară introducerea unor preparate proteice echilibrate din punct de vedere cantitativ și calitativ (aminopeptidă, hidrolizat de cazeină, proteină, un set de aminoacizi, albumină). O condiție indispensabilă pentru asimilarea proteinelor de către organism este administrarea concomitentă de soluții concentrate de glucoză, soluții de alcool etilic și emulsii de grăsimi în cantități necesare pentru a furniza energie de aproximativ 30 cal/kg greutate corporală. Introducerea unor doze mari de glucoză cu insulină nu este doar o modalitate de acoperire a nevoilor energetice, ci, conform studiilor lui I.Yu. Yudaeva și L.M. Polyakova (1975), amestecul de glucoză insulină îmbunătățește funcția hepatică.

Nutriția parenterală nu poate înlocui complet alimentația naturală, iar cu fistule intestinale subțiri înalte, cu scurgeri abundente de conținut intestinal, nu ar trebui să fie prea lungă, chiar și în prezența preparatelor de proteine ​​și grăsimi de calitate superioară. Având în vedere că pierderea de apă, proteine, săruri și enzime printr-o fistulă externă duce la o scădere rapidă a greutății corporale, a volumului sanguin circulant și la dezvoltarea insuficienței renale hepatice, este necesar să se înceapă terapia intensivă de substituție perfuzie-transfuzie imediat ce posibil, care compensează pierderile și elimină încălcările metabolice. Cantitatea de medicamente necesare trebuie calculată în funcție de necesarul zilnic și de deficit, determinat de parametrii de laborator și de volumul pierderilor din fistulă.

La evaluarea gradului de corectare a deficienței de lichid și electroliți, atât datele privind starea clinică generală a pacientului, cât și indicatorii de hemodinamică și diureză ajută, în special în perioada inițială acută de formare a fistulei intestinale, când există încălcări cantitative mai degrabă decât calitative ale metabolismul apă-electrolitic. Este necesar să se acorde atenție datelor inițiale - valoarea presiunii arteriale și venoase centrale, frecvența pulsului, volumul sângelui circulant și conținutul componentelor sale, hematocritul, precum și studii biochimice și gazometrice.

Pentru administrarea parenterală pe termen lung a compozițiilor de lichide, proteine ​​și electroliți, este necesară o rețea bine dezvoltată de vene safene. Acolo unde venele safene nu sunt suficient de pronunțate, se recomandă utilizarea tehnicei Seldinger pentru cateterizarea venei subclaviei, considerând-o cea mai potrivită într-un astfel de grup de pacienți.

Cu pierderi mari de conținut intestinal și creșterea intoxicației terapie prin perfuzie nu întotdeauna se poate opri epuizarea progresivă a organismului. Cântărirea pacienților indică adesea că pierd până la 500 g de greutate corporală zilnic, în ciuda introducerii unor cantități mari de soluții și preparate proteice. Prin urmare, alimentația parenterală trebuie înlocuită sau suplimentată cu nutriție enterală cât mai curând posibil, astfel încât perioada de oprire a digestiei și absorbției în intestin să fie de durată minimă.

Este extrem de important ca pacientii cu fistule intestinale sa prescrie un set de masuri menite sa mobilizeze apararea organismului. În acest scop, este prezentată introducerea sângelui proaspăt preparat, a masei de leucocite, a medicamentelor imunoactive. Este indicata in mod special transfuzia directa de sange, care are efect stimulator, tonic si detoxifiant.

Pentru a crește procesele redox în țesuturi, este necesar să se utilizeze doze mari de vitamine, în special vitamina C și grupa B, care favorizează vindecarea rănilor. În plus, trebuie efectuată o terapie cardiovasculară simptomatică adecvată și trebuie prescrise sedative și analgezice.

Metode operatorii de tratare a fistulei intestinale. Problema tratamentului chirurgical al fistulelor intestinale presupune determinarea indicațiilor, alegerea perioadei optime de intervenție și natura acesteia. În fiecare observație individuală, aceste probleme ar trebui rezolvate individual. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt determinate de stadiul de dezvoltare și localizare a fistulei, cantitatea și natura secreției intestinale, eficacitatea terapiei conservatoare, complicațiile concomitente etc. Fistulele formate în formă de buze ale intestinului subțire și gros nu se vindecă de la sine, prin urmare, prezența lor este o indicație directă pentru tratamentul chirurgical. Cele mai mari dificultăți în stabilirea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală apar atunci când sunt neformate, pe stadiu timpuriu formarea lor de fistule intestinale.

Cu fistule intestinale subțiri care funcționează abundent, dacă toate măsurile conservatoare pentru închiderea temporară a fistulei se dovedesc a fi insuportabile, pacienții trebuie operați cât mai devreme posibil, deoarece astfel de fistule duc la deshidratare foarte rapidă, dezechilibru electrolitic și epuizarea rabdator. Nicio terapie corectivă prin perfuzie nu poate compensa pierderile care se observă cu un flux abundent de conținut din părțile înalte ale intestinului subțire. Cu cât perioada terapiei conservatoare este mai lungă, cu expirarea abundentă a conținutului intestinal, cu atât starea pacientului este mai gravă și prognosticul intervenției chirurgicale este mai rău.

Când fistula nu este situată în părțile superioare ale intestinului subțire, secreția nu este abundentă. Principalul criteriu pentru indicațiile pentru intervenția chirurgicală în acest caz este starea plăgii. În prezența unei plăgi infectate mari, accesul chirurgical la fistulă este dificil, iar un prognostic negativ al operației este în mare măsură predeterminat. În același timp, existența prelungită a unei fistule intestinale epuizează și slăbește pacientul, provocând uneori tulburări metabolice profunde. În acest caz, criteriul de determinare a timpului intervenției chirurgicale este posibilitatea pregătirii complete a pacientului cu o fistulă intestinală care funcționează constant.

Cu fistule colonice tactici chirurgicale mai specific. Indicația pentru intervenție chirurgicală este prezența fistulelor tubulare labiale și cicatriciale formate și rezistente la terapia conservatoare. Termenul intervenției chirurgicale se stabilește ținând cont de starea pacientului și a plăgii, precum și de contraindicațiile generale ale operației. Condiția locală cea mai favorabilă pentru operație este vindecarea completă a rănilor până la gura fistulei.

Analizând clinica fistulelor intestinale externe, am subliniat diversitatea cursului acestora, chiar și cu același tip de localizare, prin urmare nu considerăm necesar și posibil să se stabilească termeni definiți pentru operație. Problema timpului tratamentului chirurgical ar trebui decisă când observatie dinamica pentru bolnavi. Dacă rana cu fistula este curățată, scade în dimensiune și starea generală a pacientului nu se deteriorează, în ciuda funcționării fistulei, este posibilă prelungirea perioadei de pregătire preoperatorie, până la vindecarea plăgii și ameliorarea pielii din jurul fistulei. Dacă pierderea conținutului intestinal creează o amenințare imediată pentru viața pacientului, provocând tulburări semnificative și prost tratabile ale homeostaziei organismului, pregătirea preoperatorie ar trebui redusă la câteva zile, deoarece prelungirea acestei perioade crește și mai mult riscul de intervenție chirurgicală. În astfel de cazuri, în ciuda condițiilor nefavorabile, operația se efectuează din motive de sănătate.

Toate intervențiile chirurgicale efectuate pentru fistulele intestinale pot fi împărțite în cele preliminare care vizează eliminarea proceselor pioinflamatorii concomitente (deschiderea abceselor, scurgeri purulente) și cele principale, al căror scop este oprirea sau eliminarea fistulei intestinale. Dezactivarea fistulei intestinale este denumită chirurgie paliativă. Semnificația operației este de a deconecta adductorul și buclele de ieșire ale intestinului care poartă fistula și de a restabili permeabilitatea tractului gastro-intestinal. tract intestinal cu ajutorul unei anastomoze interintestinale. Oprirea fistulei intestinale poate fi completă sau incompletă. Oprirea incompletă a fistulei are loc atunci când se creează o cale de bypass folosind o anastomoză interintestinală între secțiunile adductor și de evacuare ale intestinului. Pentru fistulele intestinale ale regiunii ileocecale este posibilă deconectarea incompletă unilaterală. Oprirea incompletă nu permite întotdeauna evitarea tuturor manifestărilor negative ale fistulei, în special cu eliberarea semnificativă a conținutului intestinal. Prin urmare, majoritatea chirurgilor preferă să închidă complet fistula. Pentru a face acest lucru, ansele intestinale care duc si ies in raport cu platica albastra trebuie incrucisate si capetele care duc spre fistula trebuie suturate, iar continuitatea tractului gastrointestinal trebuie restabilita cu ajutorul unei anastomoze interintestinale.

În operațiile de închidere a fistulei, accesul chirurgical este asigurat dintr-o incizie îndepărtată de gura fistulei intestinale externe, care este mai aseptică pentru impunerea unei anastomoze interintestinale, deși cu un proces adeziv pronunțat, un astfel de acces îngreunează găsirea ansa care poartă fistula. Și totuși, cu fistulele de intestin subțire, când operația este adesea întreprinsă cu răni nevindecate, o astfel de abordare ar trebui considerată de preferat. Pentru a facilita găsirea ansei intestinale care poartă fistula, se recomandă introducerea cateterelor de cauciuc de diferite diametre în ambele capete înainte de operație. Segmentul oprit al intestinului împreună cu fistula poate fi îndepărtat chirurgical după un timp, când fenomenele purulent-inflamatorii au trecut și starea generală a pacientului se va îmbunătăți.

Bazat pe cele de mai sus. se pot recomanda operatii de oprire a fistulei intestinale in urmatoarele cazuri.

• 1) cu fistule neformate ale intestinului subțire în stadiul incipient de formare, când în țesuturile înconjurătoare predomină fenomenele de proces pioinflamator acut, iar funcționarea abundentă a fistulei duce la deshidratare progresivă, tulburări ale echilibrului hidric și electrolitic și nutriție;
• 2) cu fistule neformate ale unei cruste groase în stadiul incipient de formare, când predomină fenomenele de procese purulento-necrotice acute și când există o rană mare contaminată constant cu fecale;
• 3) cu fistule multiple, mixte și complexe, mai ales dacă pacienții au fost deja operați de mai multe ori, deoarece operațiile într-o singură etapă la o astfel de categorie de pacienți, de regulă, se termină nefavorabil;
• 4) ca ieșire forțată în timpul operațiilor radicale, când chirurgul întâmpină mari dificultăți tehnice după existența anterioară îndelungată a peritonitei difuze sau pelvine.

Operațiile radicale menite să elimine fistula intestinală sunt foarte simple în design, dar nu întotdeauna ușor de efectuat. Este de dorit să le produci numai atunci când fistula intestinală s-a format deja, procesul acut purulent-inflamator s-a diminuat, starea pacientului s-a stabilizat și, dacă este posibil, acele tulburări care au rezultat din funcționarea fistulei intestinale au fost corectate. .

Operații radicale în întâlniri timpurii formarea fistulelor colonice, atunci când consecințele unei infecții purulente acute nu au fost eliminate, ar trebui considerată o greșeală tactică. O încercare simultană de a elimina fistula intestinală și complicațiile purulente crește riscul unei intervenții chirurgicale. Închiderea radicală a fistulelor de colon ar trebui amânată pentru mai mult întâlniri târzii... Cel mai târziu produs chirurgie radicală, cu atât succesul mai asigurat. Este indicat să se efectueze o astfel de intervenție la 4-5 luni după eliminarea complicațiilor purulente.

Operatiile radicale pot fi efectuate atat prin acces extraperitoneal cat si intraperitoneal. Prin cea mai bună metodă este o operație intraperitoneală, în care este posibil să se examineze bine cavitatea abdominală, să se dezvăluie abcese, infiltrate etc. și, prin urmare, să se aleagă metoda potrivită de închidere operativă a fistulei.

Rezecția parietală a intestinului împreună cu o fistulă este indicată pentru fistulele labiale formate incomplete. Cel mai adesea, datorită diametrului său mare, este posibilă efectuarea unei operații de sutura de fistulă laterală pe intestinul gros, uneori chiar și prin acces extraperitoneal. V cazuri rare cu fistule necomplicate ale intestinului subțire de diametru mic, este posibilă sutura laterală după împrospătarea marginilor fistulei. Este indicat să se efectueze această operație și intraperitoneal cu revizuirea necesară a buclelor adiacente. Trebuie remarcat faptul că existența pe termen lung a fistulei duce la formarea unui fel de expansiune în formă de balon a intestinului în această zonă, care permite uneori aplicarea unei suturi laterale fără teama de îngustare a lumenului intestinal.

Metoda de alegere, acolo unde este posibil, este o rezecție circulară a intestinului împreună cu o fistulă. Accesul chirurgical se face printr-o incizie de fistulă marginală sau laparotomie departe de fistulă. Dacă fistula este formată și are o formă asemănătoare buzelor, fără prezența unei răni purulente în jur, accesul limită este cel mai convenabil și vă permite să găsiți rapid bucla intestinală care poartă fistula. Cu răni purulente mari în jurul fistulei, este recomandabil să aveți un abord chirurgical departe de fistulă. Dacă segmentele conectate au diametre diferite, iar peretele intestinal este modificat din cauza aderențelor, atunci este mai indicată o anastomoză laterală. Anastomoza largă asigură o evoluție mai ușoară a parezei intestinale postoperatorii, care este atât de frecventă la această categorie de pacienți. Dintre caracteristicile operației, trebuie remarcată necesitatea suturii ermetice a deschiderii externe a fistulei intestinale înainte de deschiderea cavității abdominale pentru a preveni posibila infecție a acesteia. În tratamentul chirurgical al fistulelor intestinale în regiunea ileocecală, în special a cecului, trebuie mai întâi să se încerce să se efectueze o rezecție parietală a cecumului (deoarece este destul de des fezabilă), iar dacă încercarea eșuează, hemicolectomia pe partea dreaptă. Dacă cauza fistulei au fost neoplasme maligne, tuberculoză, actinomicoză sau a fost efectuată terapia cu raze X, intervenția chirurgicală ar trebui să fie mai extinsă. Țesuturile iradiate nu creează condiții pentru auto-închiderea fistulei.

Principalul motiv pentru rezultatele negative ale tratamentului chirurgical al fistulelor intestinale este eșecul suturilor. Mulți factori predispun la aceasta, și în primul rând hipoproteinemia, tulburările metabolice și prezența infecției. O verigă importantă în patogenia complicațiilor este pareza intestinală postoperatorie. La pacienții în stare gravă, mai ales pe fondul abceselor sau infiltratelor limitate localizate în cavitatea abdominală, se poate recomanda rezecția ansei intestinale care poartă fistula, urmată de restabilirea permeabilității tractului intestinal folosind un capăt în lateral sau lateral. -anastomoza interintestinala laterala si formarea simultana a unei enterostomii de descarcare pe segmentul proximal al intestinului. În prezența parezei intestinale severe, o astfel de enterostomie poate proteja anastomoza intestinală de o posibilă eșec. În viitor, enterostomia se poate închide singură sau poate fi suturată.

Managementul postoperator al pacienților nu diferă semnificativ de cel din operațiile pe intestine în general, doar că este necesar să se monitorizeze cu atenție starea plăgii postoperatorii din cauza supurației destul de frecvente la acest grup de pacienți.

RCHD ( Centrul Republican dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2016

Fistula intestinala (K63.2)

Interventie chirurgicala

informatii generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea serviciilor medicale
Ministerul Sănătăţii şi dezvoltare sociala Republica Kazahstan
din 13 iulie 2016
Protocolul nr. 7

Fistula intestinala- comunicare nenaturală între lumenul tubului intestinal și alte organe sau piele.

Raportul dintre codurile ICD-10 și ICD-9: vezi Atașament.

Data elaborării/revizuirii protocolului: anul 2016.

Utilizatori de protocol: chirurgi, terapeuți, medici de familie, endoscopiști.

Scala nivelului de dovezi:
Următoarele clase de recomandări și niveluri de dovezi pe referință sunt utilizate în acest protocol:
Nivelul I- Dovezi obținute din cel puțin un studiu controlat randomizat sau meta-analiză proiectat corespunzător
Nivelul II- Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic bine conceput, fără randomizare adecvată, dintr-o cohortă analitică sau un studiu caz-control (de preferință dintr-un singur centru) sau din rezultate dramatice din studiile necontrolate.
Nivelul III- Dovezi obținute din opiniile unor cercetători de renume bazate pe experiența clinică.
Clasa a- Recomandări care au fost aprobate cu acordul a cel puțin 75% din grupul de experți multisectorial.
Clasa B- Recomandări care au fost oarecum controversate și nu s-au întrunit cu acord.
Clasa C- Recomandări care au provocat dezacorduri reale între membrii grupului.

Clasificare

· Până la momentul apariției - congenital, dobândit;
După etiologie – traumatic, impus cu scop terapeutic care rezultă din boli ale intestinului;
· După funcție - complet, incomplet;
· După natura fistulei - labială, tubulară;
· După nivelul de localizare pe intestin - înalt, scăzut, mixt;
· Prin prezența complicațiilor - necomplicate, complicate;
· După cantitate - unică și multiplă.

Diagnostice (ambulatoriu)

DIAGNOSTICĂ LA NIVEL AMBULATOR

Criterii de diagnostic:
Reclamații: cu fistulele intestinale, acestea depind de localizarea, dimensiunea lor și tipul de fistulă.
Pacienții se plâng de prezența unei fistule, separată de fistulă, durere în fistulă și în abdomen, mâncărime, roșeață în fistulă, febră, nervozitate, tulburări de somn, slăbiciune.
Anamneză:

Ar trebui să aflați:
- prezenta operatiilor si leziunilor anterioare ale pacientului
- boli ale intestinului (boala Crohn, enterita, colita ulcerativa, cancerul intestinal, boli infecțioase intestin)
- dacă simptomele sunt în creștere;
- există manifestări de patologie sistemică.

Examinare fizică: Pacienții cu fistulă intestinală au o gaură în peretele abdominal cu scurgere.
Fistulele intestinale interne, de regulă, nu se manifestă în niciun fel. Cu toate acestea, cu fistule subțiri-colonice mari, poate apărea scădere progresivă în greutate și diaree. Semnul principal al fistulelor intestinale externe este prezența unor orificii pe piele prin care este secretat conținutul intestinal
Cu fistule intestinale subțiri înalte, este lichid, de culoare galben-verzui, spumant, cu resturi de alimente nedigerate. Conținutul fistulelor intestinale subțiri joase este mai vâscos, iar al fistulelor intestinale gros - în formă. Odată cu excreția fecalelor la pacienții cu fistule colonice, se observă descărcarea de gaze. Pielea din jurul deschiderii externe a fistulei este macerată și ulcerată. Pacienții cu fistule intestinale subțiri mari pe termen lung sunt deshidratați și slăbit. Unii dintre ei pierd până la 25-50% din greutatea corporală. Sunt mereu îngrijorați de sete.

Cercetare de laboratorprevăd pregătirea pacientului pentru tratament chirurgical într-un spital non-stopcriterii specifice diagnostic de laborator Nu:
· UAC;
OAM;
· Test biochimic de sânge (proteine ​​totale, uree, creatinină, bilirubină, ALT, AST, glucoză);

Cercetare instrumentală:
· Radiografia simplă a organelor toracice - pentru a exclude patologia din partea organelor toracice;
Studiu de contrast cu raze X - metoda principală pentru a determina prezența unei fistule intestinale, localizarea și dimensiunea acesteia, durata retenției de bariu în ea, tulburările motorii intestinale, prezența complicațiilor;
Radiografia simplă și scanare CT organele cavității abdominale în prezența unei fistule intestinale dezvăluie localizarea fistulei, pasaje suplimentare;

Algoritm de diagnosticare:(sistem)

Diagnosticare (spital)

DIAGNOSTICĂ LA NIVEL STATIONAR

Criterii de diagnostic la nivel de spitalizare:
Fistula intestinala- comunicare nenaturală între lumenul tubului intestinal și alte organe sau piele. Fistulele interne adesea nu se manifestă mult timp. Fistulele externe sunt detectate în prezența unei guri pe piele, prin care ies scurgeri fecale și gaze, macerarea pielii din jurul fistulei. De asemenea, poate exista o pierdere progresivă în greutate, crescând insuficiența multiplă de organe.

Reclamații:
Manifestările clinice ale fistulelor intestinale depind în mare măsură de localizarea lor, caracteristicile morfologice, momentul apariției. Fistulele formate au un curs mai favorabil, de obicei nu sunt însoțite de simptome generale severe. Fistulele neformate, chiar și cele scăzute, au loc pe fondul intoxicației din cauza procesului inflamator din zona gurii tractului fistulos.
Fistulele interintestinale interne pot să nu apară în niciun fel perioadă lungă de timp... În prezența fistulelor intestinal-uterine, intestinal-vezicale, există de obicei o descărcare de fecale din vagin, un amestec de fecale în urină în timpul urinării, un proces inflamator al organelor pelvine. Fistulele înalte ale intestinului subțire sunt însoțite de o clinică destul de pronunțată: diaree persistentă, scădere treptată, dar semnificativă în greutate.
Fistulele externe au, de asemenea, propriile caracteristici clinice datorită localizării. Fistulele externe ale intestinului subțire înalt se caracterizează prin prezența unui defect pe piele, prin care se secretă din abundență conținutul intestinal galben, spumos, care conține chim alimentar, sucuri gastrice și pancreatice și bilă. Macerația și dermatita se dezvoltă rapid în jurul tractului fistulos. Pierderea de lichide printr-o fistulă înaltă a intestinului subțire este semnificativă, ducând la o decompensare treptată a stării generale și la dezvoltarea insuficienței multiple de organe. Pierderea în greutate poate ajunge la 50%, clinica de epuizare severă și depresie se dezvoltă treptat. Fistulele joase ale intestinului gros sunt mai ușoare, nu sunt însoțite de pierderi mari de lichid. Dat fiind faptul ca fecaleîn intestinul gros sunt deja formate, nu există nici o macerare pronunțată a pielii și nici dermatită.

Anamneză:
· De obicei pacientul nu merge imediat la medic, ci dupa cateva saptamani, luni sau chiar ani de la aparitia fistulei intestinale.
Ar trebui să aflați:
- prezenta operatiilor si leziunilor anterioare ale pacientului;
- boli ale intestinului (boala Crohn, enterita, colita ulcerativa, cancerul intestinal, bolile infectioase intestinale);
- creșterea simptomelor;
- dacă există manifestări de patologie sistemică.

Examinare fizică: vezi nivel ambulator.

Cercetare de laborator: Nu există criterii specifice pentru diagnosticul de laborator.
La spitalizare de urgenta se efectuează examinări de diagnostic care nu sunt efectuate la nivel ambulatoriu: a se vedea paragraful 9, subparagraful 1.

Cercetare instrumentală (UD-V):
Radiografia toracică simplă - pentru a exclude patologia pe partea toracică


· examen endoscopic utilizați cu mare grijă, deoarece există risc mare perforatie intestinala.

Algoritm de diagnosticare: vezi nivel ambulator.

Lista principalelor măsuri de diagnosticare (UD-V):
· Studiu de contrast cu raze X - metoda principală pentru a determina prezența unei fistule intestinale, localizarea și dimensiunea acesteia, durata retenției de bariu în ea, tulburările motorii intestinale și prezența complicațiilor.
· Radiografia simplă și tomografia computerizată a organelor abdominale în prezența unei fistule intestinale relevă localizarea fistulei, pasaje suplimentare.
· Examenul endoscopic este utilizat cu mare prudență, deoarece există un risc ridicat de perforație intestinală.

Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare: examinări suplimentare de diagnostic efectuate la nivel staționar - indicații :
OAM;
· UAC;
· Test biochimic de sânge: glucoză, albumină, electroliți;
· Coagulologie (PTI, fibrinogen, timpul de coagulare, INR);
· Determinarea grupei sanguine conform sistemului AB0;
· Determinarea factorului rhesus al sângelui;
· Test de sânge pentru HIV;
· Un test de sânge pentru sifilis;
· Determinarea HBsAg în serul sanguin prin ELISA;
· definiție anticorpi totali la virusul hepatitei C (VHC) în serul sanguin prin metoda ELISA;


· Ecografia organelor abdominale;
· Raze x la piept;
Studiu de contrast cu raze X
Radiografia simplă și tomografia computerizată a organelor abdominale
Examen endoscopic
· Ecografia organelor abdominale (ficat, vezica biliara, pancreas, splina, rinichi);
· ECG pentru a exclude patologia cardiacă;
· Radiografia toracică simplă;
Tomografia computerizată a toracelui
· Spirografie.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic	Motivul diagnosticului diferenţial	Sondajele	Criterii de excludere a diagnosticului
Intestinul subtire fistule		Metode cu raze X: pasaj și fistulojunografie	Cu fistule intestinului subțire, secreții intestinale cu mucus și un amestec de bilă, spumos, lichid
Tolstokishech fistule	Pentru a determina localizarea fistulei, tipul acesteia, gradul de modificări ale pielii din jur, natura și cantitatea de descărcare.	metode cu raze X, metode endoscopice studiu	Cu fistulele colonice, secreția este sub formă de fecale formate

Turism medical

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament în străinătate

Care este cel mai convenabil mod de a vă contacta?

Turism medical

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament în străinătate

Care este cel mai convenabil mod de a vă contacta?

Trimiteți o cerere pentru turism medical

Tratament

Atenţie!

• Auto-medicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul web MedElement nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultare în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați institutii medicale dacă aveți afecțiuni sau simptome medicale care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul necesar și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement este doar o resursă de referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru modificări neautorizate ale rețetelor medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale care decurg din utilizarea acestui site web.

Fistulele intestinale aparțin categoriei celor mai severe patologii chirurgicale, al căror număr este în continuă creștere datorită creșterii totalul boli inflamatorii intestinale, cel mai adesea vinovați în formarea de comunicații nenaturale între organe.

Prima intervenție chirurgicală care vizează eliminarea fistulei fecale externe a fost efectuată de chirurgul elvețian Cesar Roux în 1828. De atunci, tehnica efectuării unor astfel de operații a fost constant îmbunătățită, medicii au dezvoltat metode extraperitoneale de tratament chirurgical.

Astăzi, accentul se pune pe detectarea în timp util a fistulelor intestinale și pe terapia lor conservatoare.

Ce este o fistulă intestinală?

O fistulă intestinală este prezența unei comunicări nenaturale goale (pasaj fistulos) care conectează lumenul tubului intestinal cu alte cavități ale corpului, organe din apropiere sau piele. Cavitatea internă a tractului fistulos poate fi căptușită cu un strat de celule epiteliale proprii sau structuri de țesut conjunctiv granular.

Fistulele intestinale sunt externe (conectează lumenul intestinal la suprafața corpului) și interne (conectează un organ intern de altul). Pacient despre prezența fistulelor interne pentru mult timp nu pot ghici, pentru că adesea nu se declară în niciun fel.

În prezența fistulelor externe, conținutul stomacului sau intestinelor (scaun și gaz) se poate scurge în cavitatea internă a corpului sau afară printr-o deschidere anormală a pielii. În acest caz, se observă macerarea (umflarea și saturarea țesuturilor cu fluide secretate) a pielii din jurul fistulei.

În clasificarea internațională a bolilor din a zecea versiune (ICD-10), fistulele intestinale sunt atribuite clasei a XI-a, care unește bolile sistemului digestiv, sub codurile:

• K31.6- fistula gastro-colonică;
• K38.3- fistula apendice;
• K60.4- Fistula cutanata completa a rectului;
• K60.5- fistula anorectala;
• K63.2- fistula intestinala.

Fistulele intestinale-genitale (la femei) și ale vezicii biliare sunt alocate clasei XIV, care combină boli sistemul genito-urinar sub codurile N82.2-N82.4 și, respectiv, N32.1.

Cauze

Clasificare

În funcție de momentul formării, fistulele intestinale pot fi congenitale și dobândite.

• Fiind destul de rare (numărul lor nu depășește 2,5% din numărul total de cazuri), fistulele congenitale sunt cel mai adesea rezultatul subdezvoltării tubului intestinal sau al neînchiderii ductului ombilico-intestinal.
• Aproximativ jumătate din cazurile de patologii dobândite reprezintă fistule intestinale formate ca urmare a complicațiilor postoperatorii. O categorie specială de fistule intestinale dobândite include găurile create artificial destinate să efectueze nutriția enterală sau să golească intestinele pacienților care suferă de obstrucție intestinală, peritonită, tumori intestinale. Dacă vorbim de pasaje fistuloase, a căror formare nu are nicio legătură cu efectuarea intervențiilor chirurgicale, apariția lor poate fi rezultatul: progresiei focarului inflamator; ruptura ansei intestinale cu o încercare nereușită de a corecta o hernie strangulară; deschiderea spontană a unui abces abdominal; un proces tumoral progresiv care duce la germinarea peretelui anterior abdominal.

Baza clasificare morfologică fistulele intestinale se pot baza pe diferite principii.

1. În funcție de tipul mesajului, fistulele intestinale sunt:

• Internă, care conectează cavitatea tubului intestinal cu oricare dintre organele interne ( vezica urinara, partea adiacentă a intestinului, uterul).
• Extern, având comunicare cu suprafața pielii.
• Mixt, caracterizat prin prezența unor pasaje care comunică atât cu alte organe interne, cât și cu pielea.

2. În funcție de etiologia apariției, fistulele intestinale pot fi:

• traumatic;
• impuse în scop terapeutic;
• format ca urmare a unor boli intestinale.

3. În funcție de gradul de formare, fistulele intestinale sunt:

• Format, având un curs fistulos izolat clar definit, căptușit cu granulație-cicatricială sau tesut epitelialși comunicând cu Mediul extern... Astfel de fistule sunt de obicei numite tubulare. Pasajele fistulelor tubulare (unele dintre ele au mai multe orificii exterioare și interne), care au formă și dimensiune variabile, pot fi rectilinie și sinuoase, au o deschidere al cărei diametru este semnificativ mai îngust decât cel al labiatului.
• Neformat, deschizând fie într-o cavitate plină cu puroi, fie într-o rană granulată de pe peretele abdominal. Acest tip include fistule labiale, lipsite de un curs fistulos datorită faptului că membrana mucoasă a intestinului de-a lungul conturului defectului peretelui său a crescut la suprafața pielii.

4.Numărul de fistule intestinale le permite să fie subîmpărțite în:

• Singur.
• Multiple (situat atât pe una, cât și pe diferite anse intestinale; uneori, fistule intestinale se formează simultan în diferite părți ale intestinului subțire și gros).

5.În funcție de avansarea (trecerea) conținutului intestinal, fistulele sunt:

• Complet, caracterizat prin faptul că umplerea intestinului iese complet din el, fără a intra în lumenul buclei de descărcare. Fistulele complete au adesea un așa-numit pinten intestinal - adevărat sau fals. Un adevărat pinten este înțeles ca prezența unei proeminențe permanente irecuperabile a peretelui intestinal, situată pe partea opusă a fistulei, în tubul intestinal suprapunându-și lumenul. Un pinten fals este o proeminență mobilă a peretelui intestinal, care, singur sau dedesubt influenta externa ușor de ajustat în interiorul cavității abdominale. Prezența pintenilor adevărați duce cel mai adesea la formarea de fistule labiale de tip complet.
• Incomplet. În prezența acestui tip de fistulă, conținutul intestinal părăsește intestinul doar parțial.

6. Prezența complicațiilor permite subdiviziunea fistulelor în:

• Necomplicat.
• Complicat. Complicații caracter local poate fi reprezentat prin flegmon perete abdominal, scurgeri fecale sau purulente, abcese. În plus, formarea de fistule poate provoca apariția sângerării fistuloase, enterite, hernii parastomale și prolaps intestinal. Complicațiile generale pot include și: insuficiența rinichilor, cașexie severă, tot felul de încălcări ale metabolismului proteinelor și apei-sare.

7. În funcție de nivelul de localizare, fistulele sunt:

• Ridicat (aceasta categorie include fistulele care au lovit jejunul și duodenul).
• Scăzut (acest grup include fistule intestinale, care au ales ileonul și colonul).
• Amestecat.

8. În funcție de natura secreției, fistulele intestinale sunt:

• mucoasa;
• fecale;
• purulent;
• combinate.

Simptome

Simptomele clinice care însoțesc prezența fistulelor intestinale sunt determinate în principal de momentul formării lor, de particularitățile de localizare și de structura morfologică:

• Evoluția cea mai favorabilă și absența simptomelor generale severe se caracterizează prin fistule formate, în timp ce fistulele neformate sunt însoțite de intoxicație severă care decurge din vina procesului inflamator care afectează gura canalului fistulos.
• Existența fistulelor interintestinale interne poate rămâne asimptomatică mult timp.
• Fistulele intestinale și intestinale-uterine se caracterizează prin apariția unui amestec de fecale în urină și evacuarea fecalelor din vagin în timpul urinării, precum și prezența unui proces inflamator în organele pelvine.
• Fistulele înalte ale colonului și intestinului subțire sunt însoțite de diaree persistentă și pierdere progresivă în greutate.
• Fistulele intestinale externe se caracterizează prin prezența unor deschideri anormale pe suprafața pielii, din care curge abundent conținutul intestinului. În prezența fistulelor externe înalte ale intestinului subțire, este lichid, spumant, colorat în galben-verzui, care conține bilă, resturi de chim nedigerat, suc pancreatic și digestiv. Dermatita și macerația se dezvoltă rapid pe suprafața pielii din jurul deschiderii fistuloase. Ca urmare a unei pierderi semnificative de lichid cu o fistulă intestinală subțire înaltă, există o decompensare treptată a stării generale și insuficiență multiplă de organe (o afecțiune patologică severă caracterizată printr-o încălcare a funcționării a două sau mai multe sisteme ale corpului uman. ). Cu o pierdere de 50% din greutatea corporală, pacienții dezvoltă simptome clinice de deshidratare și epuizare severă, se simt sete constantă... Pielea și mucoasele pacienților se caracterizează prin uscăciune crescută, tensiunea arterială este scăzută și pulsul este accelerat. Fluxul zilnic de urină (diureza) este redus.
• Pentru pacienții cu fistule ale intestinului subțire de lungă durată, apariția de tulburări neuropsihiatrice: psihoza de intoxicatie, insomnie, agitatie sau depresie, iritabilitate, adinamie.
• Un test biochimic de sânge în prezența fistulelor intestinale subțiri indică o creștere a: numărul hematocritului (acesta este numele indicatorului care caracterizează volumul total de celule roșii din sânge), conținutul de bilirubină, uree și azot rezidual și relevă de asemenea prezența disproteinemiei (încălcarea raportului normal între diferitele fracțiuni de proteine ​​din sânge).
• Cursul fistulelor colonice formate joase, care nu duce la pierderea unei cantități semnificative de lichid, nu este atât de sever. Datorită formării fecalelor în intestinul gros, dermatita severă și macerarea pielii cu acestea, de regulă, nu sunt observate.
• Severitatea simptomelor clinice care însoțesc fistulele intestinale externe crește cu: respingerea intestinului afectat de fistula de pe peretele abdominal, urmată de apariția scurgerilor fecale purulente și a peritonitei; sângerare fistuloasă; evaginarea (eversiune) ansei intestinale aductoare prin deschiderea canalului fistulos, plină de încălcarea acesteia.

Diagnosticul fistulelor intestinale

Etapa inițială în diagnosticarea fistulelor intestinale este o examinare clinică a pacientului de către un specialist gastroenterolog și un chirurg.

În timpul consultației inițiale, medicul efectuează:

• inspecția vizuală a deschiderii fistuloase anormale și a secreției intestinale;
• examinarea degetelor (palparea) canalului fistulos.

Cu ajutorul măsurilor de mai sus, gastroenterologul își face o idee inițială despre locația și caracteristicile morfologice ale fistulei intestinale.

• Următorul pas este efectuarea unor teste semnificative clinic folosind un colorant organic - albastru de metil. Dacă medicul suspectează prezența unei fistule în intestinul subțire, o soluție de colorant este injectată în corpul pacientului pe cale orală (prin gură). Dacă fistula este localizată în intestinul gros, se administrează o soluție apoasă de albastru de metil cu o clismă. Prin cât de repede se află colorantul în secreția intestinală, se stabilește localizarea exactă a fistulei. Din păcate, această tehnică nu are nivel inalt fiabilitatea, deoarece viteza de trecere a soluției colorate depinde de caracteristicile individuale ale intestinelor pacientului: capacitatea sa de absorbție și starea funcției motor-evacuare. Mare importanță are și prezența în el procese adeziveși natura modificărilor morfologice.
• Localizarea fistulei poate fi clarificată cu ajutorul unui studiu de laborator al secreției fistuloase pentru a identifica în ea enzimele pancreatice, bila și bilirubina.

Metoda de examinare cu raze X, inclusiv procedurile de fistulografie și fluoroscopie a intestinului și stomacului, are o importanță principală în diagnosticul fistulelor intestinale.

• La efectuarea fistulografiei pentru fistule contrastante, se introduc în corpul pacientului o suspensie de sulfat de bariu și un agent de contrast cu iod (cel mai adesea se utilizează verografin sau iodolipol). Dacă există un canal fistulos prea îngust, pentru injectarea substanțelor de contrast se folosește o seringă cu un ac gros cu capătul tocit. Dacă lumenul pasajului fistulos se dovedește a fi larg, agenții de contrast sunt injectați folosind un cateter, al cărui diametru coincide cu diametrul canalului patologic. După injectarea substanțelor de contrast, se iau o serie de raze X. Cu ajutorul fistulografiei se stabilește localizarea exactă a fistulei intestinale și se determină, de asemenea, dacă există scurgeri de scurgeri intestinale și cavități care au comunicare cu fistula. Pentru a determina dacă fistula comunică cu organele situate lângă ea, se injectează o suspensie de bariu în corpul pacientului și se monitorizează progresul acesteia de-a lungul tractului digestiv. Acest studiu ajută la determinarea gradului de permeabilitate a regiunilor intestinale distale și a vitezei de trecere a comei alimentare prin intestin.
• Procedura de irigoscopie - un studiu radioopac al intestinului gros - se efectuează după umplerea acestuia cu o suspensie de sulfat de bariu (printr-o clismă).
• Procedura de radiografie a trecerii bariului prin părțile intestinului subțire se efectuează după administrare orală suspensie de bariu. Observând progresul agentului de contrast radioopac, specialistul realizează o serie de radiografii țintite (intervalul de timp dintre imagini este de la 30 la 60 de minute). Procedura se finalizează numai după ce toate părțile intestinului subțire au fost contrastate, iar suspensia de bariu se află în cecum.

Pentru a evalua starea organelor interne și a identifica prezența unui mesaj cu canalul fistulos, acestea sunt supuse:

• examinare cu ultrasunete;
• radiografie;
• tomografie computerizată spirală multislice.

Pentru o examinare amănunțită a stării mucoaselor intestinale, identificarea naturii (adevărate sau false) pintenilor, examinarea orificiului fistulos intern, se folosesc tehnici endoscopice: esofagogastroduodenoscopia și fibrocolonoscopia.

Tratament

În prezența fistulelor mari ale intestinului subțire, pacienții sunt tratați în secțiile de chirurgie și terapie intensivă.

Foto (foto) intervenție chirurgicală pe fistula intestinală, potrivit lui Melnikov

Pacienți cu fistule colonice, neînsoțite de severe simptome clinice, poate fi tratat in ambulatoriu sau in sectiile de gastroenterologie.

• Pe stadiul inițial tratamentul fistulelor intestinale recurge întotdeauna la metode de terapie conservatoare... În primul rând, se iau măsuri pentru a reface lichidele pierdute și pentru a normaliza metabolismul apă-electroliți.
• În prezența dermatitei severe, a abceselor și a rănilor purulente (în zona adiacentă canalului fistulos), terapia de detoxifiere este utilizată pentru a distruge focarul infecțios.
• Pentru terapia locală se aplică pansamente, prevăzând impunerea de unguente antiseptice, paste, soluții enzimatice și hipertonice. Sarcina principală a terapiei locale este de a proteja pielea de efectele conținutului intestinal prin toate metodele disponibile. Una dintre cele mai populare metode este metoda de ecranare fizică, care constă în crearea unei bariere între piele și scurgerea lichidă a intestinului folosind folii polimerice, paste speciale și adeziv medical BF. Acasă, metoda biochimică este extrem de populară, care se rezumă la acoperirea deschiderii fistuloase cu șervețele sterile înmuiate în acid lactic, albușuri de ou și lapte. Crearea protecției mecanice se realizează folosind tot felul de obturatoare și aspiratoare - dispozitive speciale care împiedică eliberarea conținutului intestinal lichid pe suprafața pielii. Pentru a neutraliza și neutraliza sucul pancreatic și gastric, ei recurg la enzime proteolitice și blocanți ai histaminei.
• În timpul perioadei de tratament conservator, trebuie acordată o mare atenție organizării diverselor și alimentatie buna: poate fi fie enteral (intrand in organism intr-un mod adecvat din punct de vedere fiziologic - prin gura sau tub gastric), cat si parenteral (livrat organismului nu prin mucoasa intestinala, ci ocolindu-l - de obicei prin administrare intravenoasa). Terapia conservatoare adecvată poate duce la închiderea fistulelor intestinale tubulare formate la patru până la opt săptămâni după începerea tratamentului.
• Indicatia operatiei este prezenta fistulelor spongioase., cu toate acestea, metodele de terapie conservatoare descrise mai sus le sunt aplicate, ca măsuri preoperatorii. Se recurge la tratamentul chirurgical al fistulelor tubulare atunci când terapia conservatoare nu a fost încununată cu închiderea spontană a canalului fistulos. Vinovatul pentru vindecarea nesatisfăcătoare a fistulelor tubulare poate fi: prezența obstrucției intestinale, boli intestinale concomitente de etiologie inflamatorie; prezența corpurilor străine (fragmente, tampoane de tifon) în interiorul pasajelor fistuloase; formarea de fistule înalte, dând o cantitate mare de descărcare intestinală lichidă; neoplasm tumoral malign în stadiul de dezintegrare.
• Înainte de a face interventie chirurgicala pacientul este supus unei pregătiri preoperatorii temeinice... Excepție fac cazurile de fistule înalte ale intestinului subțire, care au provocat dezvoltarea insuficienței multiple de organe: se acordă doar câteva ore pentru pregătirea preoperatorie a unor astfel de pacienți. În timpul operației, după ce a determinat locația exactă a fistulei intestinale, chirurgul efectuează excizia acesteia (de asemenea, zona afectată a intestinului este excizată) și impune o anastomoză interintestinală. În unele cazuri, se recurge la închiderea extraperitoneală a pasajelor fistuloase.

Recent, au devenit mai frecvente. Prin urmare, o patologie chirurgicală atât de periculoasă precum fistulele intestinale sau fistulele este din ce în ce mai frecventă. Ele apar din cauza necrozei sau a leziunii peretelui intestinal, în urma căreia conținutul acestuia intră în cavitatea abdominală sau în exterior. La diagnostic precoceîn 40% din cazuri, vindecarea este posibilă prin metode conservatoare, dar mai des este necesară o operație pentru eliminarea patologiei. Majoritatea fistulelor intestinale sunt însoțite de diverse complicații, de aceea este necesar tratament în timp util.

caracteristici generale

O fistulă intestinală este o trecere sau o deschidere formată anormal în peretele intestinal care comunică cu alte organe sau iese la suprafața corpului. Prin ele se secretă conținutul intestinului. În acest caz, organismul pierde o cantitate mare de apă, electroliți, proteine ​​și enzime. Cavitatea intestinală se poate deschide spre suprafața corpului sau către alte organe ale cavității abdominale. Poate fi vezica biliara sau vezica urinara, uretere, vagin.

Conținutul tractului gastrointestinal poate scăpa din fistulă. În funcție de locul în care s-a format un astfel de curs, poate fi bilă, suc gastric, alimente nedigerate, mucus sau fecale. Cu complicații, puroi sau sânge pot fi, de asemenea, eliberați.

Clasificare

Această patologie a fost studiată în medicină de foarte mult timp. A fost creat un sistem extins de clasificare care ajută la diagnosticarea cu acuratețe și la tratarea mai eficientă a fistulelor. La urma urmei, alegerea metodelor de terapie depinde foarte mult de soiurile lor.

La diagnosticare, în primul rând, se determină etiologia patologiei. Distingeți între fistulele intestinale congenitale, dobândite și create artificial. Unele malformații congenitale ale intestinelor pot duce la detectarea unei fistule imediat după nașterea copilului. Acest lucru se întâmplă în aproximativ 2% din cazuri. Practic, patologia este dobândită în timpul vieții. Jumătate din cazuri se datorează complicațiilor după intervenție chirurgicală, restul se datorează necrozei pereților intestinali. Există și fistule create artificial, care sunt necesare pentru a elimina obstrucția intestinală sau pentru a asigura pacientului hrana printr-un tub.

La locul de localizare, fistulele sunt înalte, medii și scăzute. Ele se pot forma oriunde în intestinul subțire sau colon. Există și fistule externe, interne și mixte. Acest lucru este determinat de locul în care se deschide cavitatea intestinală - către piele sau către alte organe.

Fistulele intestinale pot fi complete sau incomplete. În al doilea caz, conținutul intestinului nu iese complet, astfel încât complicațiile apar mai rar.

În plus, se disting fistule tubulare, precum și spongioase. Fistulele tubulare sunt tuburi goale căptușite cu țesut cicatricial. Conectează cavitatea intestinală cu alte organe sau cu suprafața corpului. Prin ele, de obicei nu se excretă mult conținut intestinal, dar dacă canalul este îngust și lung, este posibil complicații purulente.

Fistulele spongioase sunt mai periculoase, deoarece reprezintă proeminența pereților intestinali spre exterior. Membrana mucoasă crește împreună cu pielea, formând o proeminență asemănătoare buzelor. În acest caz, uneori apare un pinten, care interferează cu avansarea conținutului intestinal sub fistulă. Prin urmare, se dezvoltă complicații grave. Se formează toate aceste tipuri de fistule. Fistulele neformate apar după răni sau operații. Ele reprezintă o deschidere în peretele intestinal.

Cauze

Dacă fistula intestinală este congenitală, atunci apare din cauza unor anomalii în dezvoltarea organelor interne. Aceasta poate fi o neînchidere a căii biliare, anomalii ale canalului intestinal-ombilical. Patologia poate apărea și din cauza deteriorării mecanice a pereților intestinului în timpul traumatismelor sau intervențiilor chirurgicale. Mai mult, operația este cea care provoacă fistule intestinale în jumătate din cazuri.

Leziune traumatică intestinele pot apărea cu schije sau răni înjunghiate, lovituri în abdomen. Dar acest lucru este rar în timp de pace. Dar complicațiile după operație sunt destul de bune apariție frecventă... Poate fi obstrucție intestinală, suturi necorespunzătoare, apariția abceselor, drenaj prelungit inutil. Uneori, cauza patologiei este erorile medicale, de exemplu, din cauza îndepărtarii necorespunzătoare a apendicelui, deschiderea abceselor sau intubarea intestinului subțire. Poate fi, de asemenea, sondarea grosieră sau lăsarea tampoanelor de tifon în cavitatea abdominală.

Cauza apariției unei fistule poate fi eroare medicalaîn timpul intervenției chirurgicale la intestin

Fistulele intestinale pot apărea și fără deteriorare mecanică din cauza necrozei peretelui intestinal. Acest lucru poate fi cauzat de diverși factori:

• încălcarea aprovizionării cu sânge;
• proces inflamator prelungit;
• apendicita acuta;
• apariția diverticulilor în intestin;
• prezența corpurilor străine;
• obstructie intestinala;
• peritonită;
• încălcarea unei hernii;
• tuberculoză intestinală;
• actinomicoză;
• tumori canceroase.

Simptome

Manifestările patologiei depind de localizarea fistulei, de gradul de formare a acesteia, de forma și cauza apariției acesteia. Fistulele intestinale interne, joase, precum și tubulare bine formate, sunt aproape asimptomatice. În astfel de cazuri, terapia conservatoare în timp util este uneori suficientă pentru a le închide.

Toate celelalte tipuri de patologie apar cu diverse simptome externe sau interne. Dureri severe apar de obicei numai atunci când fistula postoperatorie, altele sunt aproape nedureroase.

Dar ele sunt însoțite de alte simptome:

• intoxicație severă a corpului;
• diaree severă;
• creșterea temperaturii;
• epuizare severă și pierdere în greutate;
• deshidratare;
• insuficiență renală;
• scăderea tensiunii arteriale;
• tahicardie;
• slăbiciune, performanță scăzută;
• tulburări de somn, depresie și iritabilitate;
• contractii musculare convulsive.

În exterior, un pacient cu patologie severă poate fi identificat prin uscăciunea severă și paloarea pielii, membrele sale sunt reci, venele safene nu sunt vizibile. Odată cu formarea de fistule externe, când conținutul intestinului curge pe piele, pot apărea dermatite, macerații și dungi purulente.

Complicații

În unele cazuri, prin fistulă pot scăpa până la 10 litri de conținut intestinal. Organismul pierde enzime, proteine, minerale, apă. Din acest motiv, se dezvoltă diverse complicații, a căror severitate depinde de tipul de patologie și de locul localizării acesteia. Fistulele joase ale intestinului gros sunt cel mai ușor de tolerat. De obicei, fecalele deja formate pleacă prin ele, deci nu există pierderi serioase de oligoelemente.

În toate celelalte cazuri, se pot dezvolta tulburări metabolice, anemie, hipokaliemie, disbioză intestinală, iar imunitatea scade. Odată cu formarea de fistule externe pe piele, se pot forma un abces, abcese sau flegmon. Cursul lung al patologiei afectează negativ psihicul pacientului. Adesea se dezvoltă depresia, apare iritabilitatea sau apatia. În cele mai multe cazuri severe boala se termină cu moartea din cauza deshidratării corpului, epuizării severe, inflamație purulentă sau insuficiență multiplă de organe.

Cel mai adesea, complicațiile locale se dezvoltă pe piele din cauza iritației conținutului său intestinal

Diagnosticare

Chiar și cu formarea de fistule externe, nu se poate face un diagnostic precis fără diagnostic instrumental... După ce a vorbit cu pacientul pentru a determina cauza patologiei și examinarea cursului fistulous, medicul prescrie o examinare. În primul rând, se efectuează analize ale scurgerii de sânge, urină și fistulă din cavitate. Se determină prezența bilirubinei, acizilor biliari, enzimelor pancreatice.

Pentru a determina locația fistulei în intestin, se efectuează teste cu colorant de albastru de metilen. Se injectează pe gură, iar cu fistule joase, rectal. Locul de localizare este determinat de timpul după care iese colorantul.
În plus, pentru a clarifica diagnosticul și a exclude alte patologii, se efectuează o radiografie abdominală cu contrast, FEGDS, ecografie. Uneori este necesar să se efectueze tomografie, irigoscopie, fibrocolonoscopie.

Tratament

În fistulele tubulare necomplicate, terapia conservatoare este eficientă în 40% din cazuri. Alegerea potrivita metodele de tratament duce la închiderea fistulei și restabilirea funcției intestinale. În toate celelalte cazuri, metodele conservatoare sunt utilizate ca terapie simptomatică și pentru a se pregăti pentru intervenție chirurgicală. La urma urmei, majoritatea fistulelor pot fi eliminate doar cu ajutorul acesteia. Prin urmare, cazurile complexe ale bolii sunt tratate în departamentul de chirurgie, cu un curs ușor, este posibil un tratament ambulatoriu de către un gastroenterolog.

Metodele conservatoare includ normalizarea nutriției, completarea deficiențelor nutriționale și de lichide, eliminarea tulburări metabolice, imbunatatind apararea organismului. In plus, este obligatoriu tratamentul local, care consta in reducerea pierderii de continut intestinal, oprirea procesului inflamator si accelerarea vindecarii tesuturilor.

În multe cazuri, doar cu ajutorul unei intervenții chirurgicale poți scăpa de fistule.

Nutriție

Pentru a preveni pierderea nutrienților, este foarte important să se organizeze corect alimentația pacientului. Ar trebui să fie mai bogat în calorii - de la 8000 la 12000 kJ pe zi. Dar cu fistulele complete ale intestinului subțire, alimentele nu vor fi absorbite, deoarece se vor stinge imediat. Prin urmare, nutriția enterală și uneori parenterală este adesea folosită. În acest caz, o soluție de aminoacizi și electroliți este injectată în secțiunea de descărcare a intestinului subțire de sub fistulă sau direct în sânge.

În acest caz, se folosesc medicamente care inhibă activitatea enzimatică a pancreasului. Acestea sunt Atropinosulfate, Contrikal, Trasilol. Uneori sunt prescrise și medicamente care îmbunătățesc motilitatea intestinală - Cerucal, Sorbitol, Proserin. Toate drogurile sunt injectate prin injectare.

Restaurarea tractului digestiv

Pe lângă completarea nutrienților necesari, tratamentul fistulelor intestinale include eliminarea procesului inflamator, reducerea intoxicației organismului, corectarea tulburărilor metabolice și stimularea proceselor de regenerare a mucoasei. De asemenea, este necesar să se normalizeze funcțiile secretoare și motorii ale tractului gastrointestinal, să se restabilească digestie normală.

Tratament local

Parte tratament complex este inclusă neapărat fistula intestinală terapie locală... Este necesar pentru a opri procesul inflamator și pentru a proteja pielea de efectele conținutului intestinal. Leziuni cutanate deosebit de grave apar cu fistule mari de subțire sau duoden... În acest caz, se secretă bilă, sucul gastric sau pancreatic. Acestea sunt lichide foarte corozive care provoacă macerarea și ulcerația pielii.

Pentru a proteja pielea, aplicați metode diferite... Cel mai adesea se folosesc mijloace fizice sau biochimice. Pot fi diverse unguente, pulberi, alte medicamente sau remedii populare.

Metodele mecanice sunt aplicarea diverșilor agenți pe piele în zona fistulei, împiedicând conținutul intestinal să intre în contact cu aceasta. Adezivul medical BF2 sau BF6, pasta Lassar, orice altă pastă siliconică sunt eficiente pentru asta.

Ca metode biochimice se folosesc agenți care neutralizează efectul iritant al acidului asupra pielii. Pentru aceasta, rana este irigată cu un amestec de soluție de clorură de sodiu și acid lactic. Utilizarea metodelor populare este, de asemenea, eficientă pentru aceasta. De exemplu, pe rană se aplică tampoane înmuiate în albuș de ou sau lapte.

Se mai folosesc emulsie de sintomicină, unguent Vishnevsky, Lifuzol, Zerigel. Pentru a preveni un proces purulent pe piele, cavitatea plăgii este irigată cu diverse soluții antiseptice.

Obturație

În cele mai multe cazuri, obturația, adică închiderea deschiderii fistulei pentru a preveni eliberarea conținutului acesteia, devine o metodă obligatorie de tratare a fistulelor intestinale. Poate că acest lucru este doar în absența obstrucției intestinale.

Pentru aceasta sunt folosite diferite mijloace:

• Diferiți piloți, clapete sau pansamente care acoperă deschiderea fistulei din exterior.
• Obturatoarele intra-intestinale sunt introduse în fistulă și astupează deschiderea. Acestea sunt pansamente de drenaj, tuburi de cauciuc, cilindri de aer.
• Diverse dispozitive de aspirare a conținutului intestinal. Acestea pot fi pungi de colostomie, dar cel mai adesea lichidul eliberat prin deschiderea fistulei este injectat în partea de descărcare a intestinului.

Operațiune

Cu fistule tubulare complicate care nu se vindecă cu terapie conservatoare și în toate cazurile cu fistule spongioase, tratamentul este posibil doar prin intervenție chirurgicală. Pentru aceasta se folosesc metode extraperitoneale, externe și intraperitoneale.

Metodele externe de închidere a cavității pot fi utilizate pentru fistulele spongioase incomplete de dimensiuni mici. Izolarea pereților intestinali și închiderea plăgii. Când se efectuează operații intraperitoneale, cel mai adesea se face rezecția părții deteriorate a intestinului. Uneori este necesară îndepărtarea completă a locului care poartă fistula. Acest lucru se face după conectarea anselor adductor și eferente ale intestinului cu impunerea unei anastomoze. Această operație se mai numește și oprirea fistulei intestinale. După operație, este necesar să vă asigurați că se menține permeabilitatea intestinală.

Această patologie chirurgicală severă este destul de rară. De obicei, pacienții apelează la timp la medic și încep tratamentul. Într-adevăr, viteza de recuperare și absența complicațiilor depind de actualitatea acesteia.

În tratamentul pacienților cu fistule intestinale, problemele de combatere a infecției și crearea condițiilor pentru o mai bună evacuare a conținutului intestinal din rană și scurgeri purulente... Toate eforturile ar trebui să vizeze prevenirea scurgerilor și delimitarea focarului de inflamație din cavitatea abdominală liberă. Alături de aceasta, există probleme de compensare a pierderii de lichid, electroliți, enzime și alte componente valoroase de către organism, precum și probleme de nutriție. Nu mai puțin importantă este protecția pielii de efectele digestive ale conținutului intestinal care se revarsă din fistulă.

Opinia a prins rădăcină că dermatita ulcerativă, digestia profundă a tegumentului din jurul focarului sunt caracteristice fistulelor de localizare înaltă (jejunul și jumătatea superioară a ileonului), dar nu este întotdeauna posibil să se facă o paralelă între gradul de macerare. si nivelul fistulei. Odată a trebuit să observ un pacient care avea o fistulă labială a cecului cu ulcerație profundă a tegumentului din jurul său, până la stratul muscular.

Cu motilitatea intestinală crescută și în părțile inferioare ale tractului intestinal, poate fi conținută o cantitate mare de enzime, în special tripsina. Acest lucru este indicat de mulți experți interni și străini.

Pentru a proteja pielea de efectele enzimatice, există multe mijloace: aplicații de parafină, caolin, pastă acidofilă, gips calcinat, cretă calcinată, lipici, praf de amidon uscat, suc de arbore de cauciuc, 10% sau o soluție apoasă de tanin, paste de pudră metalică, oxid de zinc, pansamente cu 5% acid lactic pe piele.

Pentru aspirarea continuă a lichidului care se revarsă prin fistulă, se folosesc dispozitive de aspirație și dispozitive de diferite modele.

Introducerea tampoanelor în fistulă și utilizarea pansamentelor strânse cu unguent nu reduc întotdeauna cantitatea de scurgere intestinală din fistulă, în special în cazul fistulelor cu diametru mare. În plus, pansamentele mari acumulează o cantitate semnificativă de conținut intestinal în rană, ceea ce agravează procesul local.

Este periculos să închideți lumenul fistulei duodenale cu un tampon, deoarece o tamponare strânsă cu o fistulă neformată în perioada inițială poate duce la "eroziunea" fistulei, sângerare arozivă sau la răspândirea conținutului duodenului de-a lungul cavitatea abdominală.

Cu fistulele intestinale neformate, băile calde sunt cel mai des folosite. Acest lucru ajută la îmbunătățirea circulației sângelui în piele, la curățarea pielii din jurul fistulei, la creșterea tonusului corpului și la îmbunătățirea stării de bine a pacientului. În funcție de cantitatea de secreții intestinale, de poluare, baia se face de 1 sau de 2 ori pe zi timp de 20-30 de minute, temperatura apei este de 35-37 ° C. După baia și tratamentul plăgii, pacientul este plasat sub un cadru de lampă electrică, iar zona fistulei este acoperită cu gips calcinat (grosime strat 1,5-2 cm). Cu macerare ușoară și o cantitate mică de scurgeri intestinale după baie, pielea este uscată și tratată în jurul fistulei cu o soluție de permanganat de potasiu 3% și lubrifiată cu pastă Lassar. În astfel de cazuri, pacientul nu poate fi plasat sub cadru; rana este acoperită cu un bandaj.

Pentru a limita și elimina procesul inflamator din jurul fistulei, folosim OZN, UHF, soluții antisepticeși unguente, enzime proteolitice. Cu un proces inflamator larg răspândit, este prescris intramuscular medicamente antibacteriene tinand cont de antibiotice.

Tratamentul pacienţilor cu fistule intestinale neformate complicate de sepsis prezintă mari dificultăţi. Acești pacienți sunt extrem de slăbiți de principalul proces patologic. Apărarea organismului și sistemul reticuloendotelial sunt deprimate. Nu cel mai mic rol îl joacă aici infecția din rană, precum și abundența medicamentelor primite de pacient. Focarele purulente descoperite au fost deschise imediat. În funcție de sensibilitatea agentului patogen identificat la antibioticul corespunzător, au fost prescrise antibiotice și alte medicamente gamă largă actiuni.

Pentru formarea imunității pasive, pacienților cei mai slăbiți, la care stafilococul a fost izolat din cultură, li se injectează intravenos cu plasmă antistafilococică hiperimună dar 5 ml pe kilogram de greutate o dată pe zi; numărul de injecții este de la 4 la 7. Gamma globulina antistafilococică se injectează intramuscular, câte 5 ml (la o concentrație de 40 UA în 1 ml) o dată la două zile.

După îmbunătățirea stării generale, se efectuează imunizarea activă cu toxoid.

În prezența unui focar de infecție insuficient drenat în cavitatea abdominală, antibioticele sunt utilizate intra-arterial folosind un cateter introdus în aortă prin artera femurală externă conform metodei Seldinger.

Unii pacienți cu funcție renală normală și în absența efectului utilizării antibioticelor sunt injectați intravenos cu o soluție 4% de streptocid, 100 ml, de 2 ori pe zi.

Pentru prevenirea insuficienței hepatice, se prescrie intramuscular campolon sau sirepar, 4-6 ml de 2 ori pe zi, metionină - 0,5 ml de 3 ori pe zi, lipocaină - 0,1 ml de 3 ori pe zi, clorură de colină 20% - 10 ml în 250 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, precum și vitaminele B și C și medicamentele care îmbunătățesc activitatea cardiacă.

În cazul terapiei cu antibiotice nereușite, se injectează intravenos soluții de amoniac de argint, preparate la o concentrație de 1: 10.000 și 1: 20.000, 450-500 ml fiecare de 2 până la 10 ori într-una sau două zile. Soluția se injectează imediat după preparare. Recipientul trebuie să fie întunecat în sistemul de transfuzie. Complicațiile asociate cu introducerea soluțiilor de amoniac de argint nu au fost observate.

Deoarece pacienții cu fistule intestinale neformate și sepsis au hipoxie atât hemică, cât și circulatorie, medicii folosesc transfuzii directe de sânge, deoarece sângele suferă modificări minime din cauza mai puține traume ale elementelor formate și efectului unui conservant asupra acestora.

Sângele proaspăt diferă de sângele conservat prin faptul că conține neschimbate toate substanțele biologice principale care au un efect benefic asupra unui organism slăbit. Sângele heparinizat are proprietăți bune de înlocuire și servește ca mijloc de încredere pentru eliminarea anemiei.

Transfuziile directe cu stabilizare intravasculară a sângelui donatorului cu heparină au un efect foarte favorabil asupra organismului unui pacient septic și sunt disponibile oricărui spital chirurgical.

Mulți ani de utilizare în masă nesistematică și necontrolată a antibioticelor în țara noastră și în străinătate au contribuit la apariția unor tulpini rezistente la antibiotice ale florei bacteriene și au suprimat doar apărarea organismului. Poate fi numit cu încredere unul dintre principalele motive pentru creșterea cantitativă a pacienților cu boli septice și epuizare a rănilor.

De obicei, fistulele intestinale se deschid în condițiile unui proces inflamator delimitat sau deja delimitat. În același timp, intervenția activă este periculoasă din cauza răspândirii infecției atunci când straturile fibrinose sunt distruse și, în plus, suturile impuse pe peretele intestinal sunt aproape întotdeauna tăiate. Experiența a arătat că intervenția chirurgicală precoce vizează închiderea fistula intestinală, în cele mai multe cazuri, se termină cu moartea, rezultatul sau reapariția fistulei... Numai cu peritonita difuză este indicată o operație de tip revizuire pentru a elimina infecția ulterioară a cavității abdominale.

Alte tipuri de tratament chirurgical activ al pacienților cu fistule intestinale neformate trebuie limitate la intervenții care vizează deschiderea scurgerilor, flegmonilor, abceselor - interintestinale, pelvine, subfrenice, adică operații auxiliare. Obturația fistulei trebuie utilizată dacă este posibil.

Cu toate acestea, în practică, uneori trebuie să se confrunte cu o patologie atât de complexă atunci când toate măsurile de mai sus sunt ineficiente. În special, nu este întotdeauna posibil să se scurgă bine dungi adânci, pelvine și mediane, în spatele vezicii urinare. Conținutul intestinal și secrețiile purulente de pe suprafața extinsă a plăgii curg în mod constant în depresiunile naturale ale cavității abdominale. Chirurgul se confruntă cu întrebarea cum să închideți fistula, cum să opriți intoxicația sau să opriți intestinul care poartă fistula din funcția departamentului. Operația de oprire a ansei intestinale este simplă din punct de vedere tehnic. Dar este destul de dificil să îl dezactivați din cauza unei fistulei intestinale reformate cu scurgeri în cavitatea abdominală la un pacient cu epuizare a plăgii care a suferit recent peritonită limitată. Cu toate acestea, o astfel de interferență este justificată.

Operația de oprire pentru fistulele intestinale neformate poate fi efectuată în diferite părți ale tractului intestinal, dar mai des este necesar să se oprească secțiunea terminală a ileonului și jumătatea dreaptă a intestinului gros.

Succesul operației este influențat de alegerea accesului corect în cavitatea abdominală, lipsită de inflamație. La localizare diferită infiltrat inflamator în cavitatea abdominală, este necesar să se facă incizii atipice. În lotul considerat de pacienți cu focar de inflamație în regiunea iliacă dreaptă, accesul din incizia medie a fost rar efectuat. Dacă infiltratul ajungea la buric, incizia a fost începută de la locul de atașare la arcul costal al marginii exterioare a mușchiului drept al abdomenului, mergând de la dreapta la stânga, în jurul buricului cu un semioval în stânga și apoi extinsă transrectal. Astfel, s-a asigurat acces gratuit pentru vizualizarea și efectuarea operației de „închidere”, fără riscul de a intra în contact cu focarele de inflamație. Glanda lipită nu a fost izolată de infiltrat, ci disecata. În cotul hepatic, intestinul gros este disecat, iar cioturile sale sunt închise cu o sutură dublă în șnur de poșetă. O parte din calmul intestinului mlăștinos a fost izolată cu grijă, lipită de infiltratul inflamator, după care intestinul a fost disecat și cioturile au fost închise cu o sutură dublă cu șnur de pungă. Permeabilitatea a fost restabilită prin impunerea unei anastomoze a ciotului ansei conducătoare a intestinului subțire cu ciotul colonului transvers lateral. Plaga de operare a fost suturată strâns.

Cu o funcționare corectă din punct de vedere tehnic și apărarea corpului păstrată, starea pacientului se îmbunătățește destul de rapid. Rana este curățată de secreții purulente, scade și se formează o fistulă muco-intestinală. De regulă, astfel de pacienți sunt externați acasă după 1-2 luni, după care se întorc la clinică pentru a elimina intestinul cu handicap.

Medicii disting pacienții cu fistule intestinale formate într-un grup separat, considerând că la acești pacienți procesul inflamator fie a fost complet eliminat, fie s-a delimitat ferm de cavitatea abdominală liberă, mai ales că natura tratamentului și metodele de intervenție chirurgicală pentru această patologie. diferă semnificativ de cele care se efectuează cu fistule intestinale neformate.

În unele cazuri, în care fistula intestinală formată a fost complicată de un proces inflamator de-a lungul canalului fistulos (aflux purulent, flegmon, osteomielita, corp strain), înainte de închiderea fistulei se efectuează operații pentru eliminarea procesului inflamator. Mai des se observă la pacienții cu fistule tubulare.

Fistulele tubulare necomplicate în timpul tratamentului conservator se pot închide spontan în 15-30% din cazuri. Cu toate acestea, de ce nu toți pacienții se confruntă cu închiderea spontană a fistulelor tubulare? La unii pacienți, canalul fistulos a fost căptușit cu o epidermă, care trece direct în epiteliul cilindric al mucoasei intestinale. La alți pacienți s-a format peretele fistulei tubulare țesut fibrosși nu avea căptușeală epitelială.

Întrucât fistulele intestinale tubulare au un pasaj fistulos îngust, cu mici secreții intestinale spre exterior, protecția pielii este bine asigurată prin aplicarea pastei Lassar în jurul fistulei. Pentru a stimula vindecarea fistulelor tubulare în timpul pansamentelor, în pasajul fistulos se injectează soluții de nitrat de argint de diferite concentrații, iodură de potasiu 10%, sulfat de cupru 2-5-10%. Efectul utilizării acestor soluții este aproximativ același.