Vodstvo Evropskega združenja urologov na Priapision. Smernice Evropskega združenja urologov za priapalizem Evropska urološka družba

Matthias Oelke A, Alexander Bachmann B, Orlien Descazeaud C, Mark Emberton D, Stavros Grabas E, Martin C. Michel F,

James N "Dow G, Jorgen Nordling H, Jean J. De la Rosette"

oddelek za urologijo, medicinska šola Hannover, Hannover, Nemčija; B Oddelek za urologijo, Univerzitetni bolnišnica Basel, Basel, Švica: C Oddelek za urologijo, Bolnišnica Dupuytren, Univerza za limogerje, Limogerje, Francija; D Razdelitev kirurške in intervencijske znanosti, University College London, London, UK; E Oddelek za urologijo, Univerza v Tesalija, Larissa, Grčija; F Oddelek za farmakologijo, Johannes-Gutenberg-University, Mainz, Nemčija; G Enota za akademsko utovo, Univerza v Aberdeen, Aberdeen, UK; H Oddelek za urologijo, bolnišnica Herlev, Univerza v Københavnu, Herlev, Danska; Oddelek za urologijo, akademski medicinski center, Univerza v Amsterdamu, Amsterdam, Nizozemska

O zdravljenju in naknadnem opazovanju moških

S simptomi spodnjega urinarnega trakta z benigno hiperplazijo prostate

Vodnik

Ključne besede: inhibitorji 5A-reduktaze, antagonisti a adrenergičnih receptorjev, benigna hiperplazija prostate, bipolarna resekcija prostate, injiciranje botulinskega toksina, desmopreresina, injekcijo etanola, lasersko prostatektomijo, simptomi iz spodnje sečnine, odprte Prostatektomija, inhibitorji fosfatne-esteraze, prostatskega stenta, transretrična razrez prostate, prehodno resekcijo prostate, prehodno mikrovalovna terapija, transretretralna igla ablacija

Zbiranje podatkov: Izvedli smo iskanje literarnih virov v računalniških podatkovnih bazah, da bi našli ustrezne članke, objavljene v obdobju od 1966 do 10/31/2012. Za določitev ravni dokazov vsakega članka in za dodelitev priporočil za vsak način zdravljenja je bil uporabljen sistem Oxford klasifikacije (2001).

Splošnost podatkov: Za moške s simptomi svetlobe je primerna pričakovana taktika. Vsi moški z zaskrbljenostjo svojega SNMP morajo ponuditi priporočila o tem, kako spremeniti življenjski slog pred terapijo ali hkrati s terapijo. Moški s svojimi motečimi zmernimi ali hudimi SNMS hitro pomagajo agblokatorjem. Za moške s povečano prostato, zlasti s svojo količino\u003e 40 ml, inhibitorjev 5A-reduktaze (5-ari), ki se postopoma zmanjšujejo

Opombe: 1. Prilagojeno s strani osebja Oddelka za urologijo MSM jih. A.I. Evdokimova. 2. Članek je na voljo na spletni strani www.sciencect.com. Naslovnica revije: www.europeanurologija.com.

SNMP in verjetnost zamude urina ali potrebe po kirurškem posegu. Pri bolnikih, ki prevladujejo simptomi strani na strani mehurja, je treba obravnavati zdravljenje s pripravki antimuskarin. Inhibitor fosfodiesteraze 5. tipa tadalafila lahko hitro zmanjša SNMP, njegova učinkovitost pa je primerljiva z zaviralci A1; Poleg tega tadalafil izboljšuje erektilno funkcijo. Pri moških z Nocturijo zaradi nočne poliurije se lahko uporabi desmopreresin. Terapija A1-Block-Torch in 5-AI (pri moških s povečano pripravki prostate) ali antimuskarin (s stabilnimi simptomi akumulacije) združuje pozitivne učinke obeh razredih drog in zagotavlja večjo učinkovitost. Kirurško zdravljenje je predpisano moškim z absolutnimi indikacijami ali odpornimi na terapijo SNMP ob ozadju benigne obstrukcije prostate žleze. Trenutno standard terapije za moške s prostato 30-80 ml je prehranjevalna resekcija prostate žleze (TURP), medtem ko je odprta operacija ali transuretratna enukleacija golma-zunanjega laserja primerna za moške s prostato žleze\u003e 80 ml . Alternativa monopolarni turpu vključuje bipolarne turp in transretrične razseka prostate (za žleze< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.

Sklepi: Ta vodnik, usmerjen v simptome, daje praktična navodila o zdravljenju moških s SNMP. Celotna različica je na voljo na spletu (www.uroweb.org/ ^ / RBG / 12_MA! E_SNMP_KSH).

1. Uvod

Videz simptomov na strani spodnjega serinarnega trakta (SNMS) pri moških se tradicionalno šteje za povezavo s povečanjem kastalne žleze. V procesu je vključen eden ali vsi naslednji mehanizmi: definirana histološko benigna hiperplazija prostate (BPE), benigno povečanje prostate (BPE) ali benigno obstrukcijo prostate (BPO). Vendar pa je v zadnjem desetletju vprašljivo vzročno razmerje med prostato in patogenezo SNM. Kljub temu, da lahko povečana železa prostate vpliva na nastanek SNM v delu moških, starejših od 40 let, drugi dejavniki niso nič manj pomembni. Slika 1 prikazuje veliko vzrokov SNMP. Vsaka oseba s pritožbami glede SNMP pogosto ima več takšnih dejavnikov. Večfaktorski pristop k etiologiji SNMP je prisilil veliko strokovnjakov, da bi razmislili o celotnem urinarnem traktu kot enotni funkcionalni oddelek. Ta širši integriran pristop k patogenezi SNMP je pripeljal do spremembe naslova vodnika (da bi odražal spremembo stališč) z "vodnikom EAU (Evropsko združenje urologov) o zdravljenju SNMP, kar kaže BPO ( DGPA) za sodobnejše in natančno ime "Priporočila Evropskega združenega urologa (EAU) za zdravljenje in naknadno opazovanje moških s simptomi spodnjega sečil z benigno hiperplazijo prostate."

Ker se bolniki pritožijo na zdravnika s pritožbami na SNMP, in ne v razlogih, povezane s prostato, kot je DGPA, je bil ta posodobljen vodnik napisan z orientacijo na moške, ki se pritožujejo nad različnimi simptomi, ki so povezani z nadevom urinarnega mehurčka, \\ t in / ali simptomi po praznjenju. Priporočila v priročniku temeljijo na najbolj zanesljivih podatkih. Takšna priporočila se uporabljajo za moške\u003e 40 let, ki se obravnavajo za strokovno pomoč z različnimi oblikami ne-ne-nevorno benigni SNMS, na primer SNMP / BPO, destrupor hiperaktivnost / hiperaktivnost bubble (GAMP) ali nočne poliurije. Navodila EAU o zdravljenju SNMP v ozadju nevroloških bolezni, inkontinenca urina, urogenitalnih okužb, kamni v sečniku ali malignih boleznih spodnjih sečil, so objavljeni v drugih dokumentih.

2. Zbiranje podatkov

Priporočila v tem priročniku temeljijo na rezultatih iskanja v literarnih virih z uporabo člankov v angleščini, objavljenem v PubMed / Medline, Web of Science in Cochrane podatkovnih baz, za obdobje od 1966 do 31.10.2012, vključno z naslednjimi pogoji za iskanje: Simptomi na stran spodnjega sečil, benigno hiperplazijo prostate, hiperaktivnost za obvoz, hiperaktivnost mehurja, NCTU-RIA in nočna poliurija v kombinaciji z različnimi režimi terapije, in naslednjimi omejitvami iskanja: oseba, odrasli moški, pregled, randomizirana klinična Raziskave, klinične študije in metaanaliza (tabela 1). Vsak izbrani članek je bil analiziran ločeno z razvrščanjem in prisvojitvijo ravni veljavnosti (LE) v skladu s klasifikacijskim sistemom, ki je bil spremenjen na podlagi razvrščanja Oxfordskega središča dokazila v letu 2001 (tabela 2 a). Pododdelki za različne vrste konzervativne terapije, zdravilne in kirurške terapije so predstavljeni v homogenem seznamu: 1) akcijski mehanizem, 2) razpoložljive priprave z mizo osnovnih farmakokinetičnih lastnosti (za ta članek, so predstavljeni v tabeli 3), 3), 3) Učinkovitost z raziskovalno tabelo z najverobjo LE, 4) prenosom

Hipoaktivnost detruzije

Tumor serinski mehurček

Nevrogeni mehur

Okužba urinarnega trakta

Zmanjševanje sečnice

Prostatitis.

Tuje telo

Vodstvo Evropskega združenja Urologov (EAU) za nevrogeni SNMP pri moških se nanaša predvsem na SNMP v ozadju benignega povečanja prostate (BPE) ali benigne obstrukcije prostate (BPO), hiperaktivnosti Drage ali hiperaktivnost mehurja (gamp), kot tudi nocturia zaradi nočne poliurije. Drugi razlogi za SNMS pri moških so opisani v ločenem priročniku EAU

Tabela 1. Metodologija za iskanje literarnih virov

Baze podatkov: PubMed / Medline (http://www.ncbi.nlm.Nih.gov/pubmed/) Splet znanosti (http://apps.webofnowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/)

angleški jezik

pROST in Varnost, 5) Praktični vidiki in 6) Priporočila, pridobljena iz ustreznih člankov, ki uporabljajo priporočila (GR) v skladu s sistemom razvrščanja, spremenjen na podlagi razvrstitve Oxfordskega središča dokazovanja medicine (tabela 2B). Popolna analiza literarnih virov z vsemi tabelami, priporočili in sklepi je na voljo na domači strani EAU (www.uroweb.org/gls/pdf/12_male_ SNMP-PDF); Ta članek predstavlja kratek pregled takih analiz in seznam vseh LE in G za analizirane vrste terapije v eni tabeli (tabela 4).

Skupina strokovnjakov, ki so bile usmerjanje, vključenih urologov, farmakologinja, kot tudi epidemiolog in statistični specialist, ki so delali na navodilih v zadnjih 6 letih. Vodnik je napisan predvsem za urologe, lahko pa uporabljajo tudi terapevte, bolnike ali druge zainteresirane stranke. Delovna skupina namerava posodobiti vsebino in priporočila v skladu z znižano strukturo in klasifikacijskim sistemom vsaka 2 leti.

3. Sploščanje podatkov

3.1. Konzervativna taktika

Mnogi možje s SNMP simptomi niso dovolj zaskrbljeni, da začnejo zdravljenje z zdravili ali porabiti

kirurško delovanje. Za večino takih moških je primerna konzervativna metoda, znana kot taktika čakanja na vse ljudi s SNMF pred začetkom kakršnega koli zdravljenja, je treba izvesti raziskavo. Namen take ankete je določiti resnost SNMP in odkrivanje moških s t. N. Nezapletene SNMS, ki ne predstavljajo nevarnosti za pričakovano življenjsko dobo, od moških z manj pogoste manifestacije zapletenih SNMS, ki lahko vplivajo na pričakovano življenjsko dobo. Moški s svetlobo ali zmernimi nezapletenimi SNPS, ki ne motijo \u200b\u200bsimptomov, je primerna za dinamično opazovanje. Takšna metoda običajno vključuje naslednje komponente: usposabljanje, prepričanje, priporočila za način življenja in periodično spremljanje, ki vključujejo:

■ Zmanjšanje uporabe tekočine na določenih točkah pravočasno za zmanjšanje frekvence uriniranja v neprimernih situacijah (na primer ponoči ali javnih mestih);

■ izogibanje ali zmanjševanju kofeina ali uživanja alkohola, ki ima lahko diuretik in dražilni učinek, s čimer se poveča izločanje tekočine in pogostost in stopnjo nujnosti uriniranja, pa tudi nocteuria;

■ Uporaba tehnik sprostitve in dvojnega uriniranja;

■ množico sečnice, da se prepreči uhajanje po koncu uriniranja;

■ moteče metode, kot so stiskanje penisa, dihalne vaje, tlak v območju mednožja in psihološke tehnike, da odvrnejo misli iz mehurja in stranišča, lahko pomagajo nadzorovati simptome polnjenja;

Tabela 2 (a). Raven veljavnosti in (b) razreda priporočil, spremenjena na podlagi razvrstitve Oxfordskega centra za dokazne medicine

Stopnja veljavnosti vrste utemeljitve

1a dokazi, pridobljeni v randomizirani raziskavi Meta analiza

1b Dokazi, pridobljeni vsaj v 1 randomizirani študiji

2A Dokazi, pridobljeni v 1 nadzorovani študiji s pravilno obliko brez randomizacije

2B Dokazi, pridobljeni vsaj v 1 "Quasi-Eksperimental" študija druge vrste s pravilno obliko

3 Dokazi, pridobljeni v ne-eksperimentalnih študijah z ustreznim zasnovo, kot so primerjalne ali korelacijske študije in opisi kliničnih serij

4 dokaze, ki izhajajo iz poročil ali rešitev strokovnih komisij ali izkušenj ustreznih priznanih strokovnjakov

In na podlagi kliničnih študij ustrezne kakovosti in stabilnosti, ki so preučevali posebna priporočila, vključno z vsaj 1 randomizirano študijo

B Na podlagi kliničnih študij, ki se izvajajo pravilno, vendar brez vključitve randomiziranih kliničnih študij

■ Usposabljanje za vodno mehurček, ki spodbuja moške, da se zadržijo, ko se dotikajo poziva, da povečajo rezervoar mehurja in časa med uriniranjem;

■ revizija sprejetih drog in optimizacije časa sprejema ali zamenjave posameznih drog, ki imajo manjši vpliv na urinski sistem. Zlasti ta priporočila se nanašajo na diuretiko;

■ zagotavljanje potrebne pomoči pri zmanjševanju mobilnosti ali oslabljenega duševnega stanja;

■ Zdravljenje z zaprtjem.

3.2. Zdravilna terapija

3.2.1. A-adrenergični antagonisti receptorjev (blokatorji A1)

3.2.1.1. Mehanizem ukrepanja. Zmanjšanje žleze prostate pri ljudeh se posreduje predvsem, če ne izključno, A1a-adrenergični receptorji. A1-adrenergični receptorji v krvnih žilah, druge ne-dobre gladke mišične celice in centralni živčni sistem se štejejo za mediatorje nezaželenih pojavov pod zdravljenjem z zaviralci A1 in, očitno, vse 3 podtip receptorjev (A1A, A1B in AS), so v njihovem razvoju. V tem konceptu je preferenca selektivnim blokatorjem A1A.

3.2.1.2. Ugodne droge. Trenutno se pogosto uporablja 5 vrst zaviralcev A1: Alfuzosin, Dock Zozin, Silodosin, Tamsulosin in Terasosin (tabela 3). V nekaterih državah so na voljo tudi indomine in naftidil, vendar se v tem priročniku ne upoštevata.

3.2.1.3. Učinkovitost. Posredne primerjave med zaviralci A1 in omejenimi neposrednimi primerjavami kažejo, da imajo vsi blokatorji A1 podobno učinkovitost v ustreznih odmerkih. Kljub dejstvu, da je za popolno manifestacijo takih izboljšav, več tednov potrebnih zdravil je pokazala bistveno večjo učinkovitost v primerjavi s placebom že v nekaj urah ali nekaj dni po začetku zdravljenja. A1-blokatorji imajo podobno učinkovitost, ki je izražena v odstotku rezultata na mednarodnem luskanju simptomov bolezni prostate (IPS), pri bolnikih s svetlobo, zmernim ali hudo SNMP. Med nadzorovanimi študijami se je pokazalo, da ponavadi zaviralci A1 zmanjšajo IPSS oceni po uvodnem načinu s placebom približno 30-40% in povečajo največji tok pretoka urina ^ shah) za približno 20-25%. Med odprtimi študijami (brez uvodnega obdobja) je bila zabeležena izboljšanje IPSS na 50% in povečanje Qmax na 40%. A1 zaviralci lahko zmanjšajo simptome akumulacije in simptomov praznjenja. Velikost žleze prostate ni vplivala na učinkovitost blokatorjev A1 v študijah z obdobjem poznejšega opazovanja< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов

v vseh starostnih skupinah. A1-blokatorji ne zmanjšujejo velikosti prostate žleze in ne preprečujejo zamude urina med dolgotrajnimi študijami, zato nekateri bolniki zahtevajo kirurško zdravljenje. Kljub temu je zmanjšanje rezultata IPSS in izboljšalo

Tabela 3. Glavne farmakokinetične značilnosti

rustiki in standardni odmerki zdravilnega pripravka

stopnje registrirane v Evropi za terapijo

simptomi iz spodnjega urinarnega trakta

Agonisti

simptomi ali simptomi DGPZH

Alfuzosin HV 1.5 4-6 3 x 2,5 mg

Alfuzosin Z 3 8 2 x 5 mg

Alfuzosin XL 9 11 1 x 10 mg

Doxazozin HV 2-3 20 1 x 2-8 mg

Doksazozin, ki ga ima 8-12 20 1 x 4-8 mg

Sylidozin 2.5 11-18 1 x 4-8 mg

TAMSULOSIN MV 6 10-13 1 x 0,4 mg

OCAS 4-6 14-15 1 x 0,4 mg tamsulozina

Terasozin 1-2 8-14 1 x 5-10 mg

Inhibitorji 5A-reduktaze (za benigno terapijo

Širitev prostate na ozadju DGPA)

Dutterid 1-3 3-5 tednov. 1 x 0,5 mg

Finasterid 2 6-8 1 x 5 mg

Pripravki antimuskarin (za terapijo in simpto polnjenja)

Darithine 7 12 1 x 7,5-15 mg

Fesoterodin 5 7 1 x 4-8 mg

Oxybutinin HV 0.5-1 2-4 3-4 x 2,5-5 mg

Oxybutinin PV 5 16 2-3x5 mg

Propivalcin 2.5 13 2-3 x 15 mg

PROSIVALRINE PV 10 20 1 x 30 mg

Solifenacin 3-8 45-68 1 x 5-10 mg

Tolterodin HV 1-3 2-10 2 x 1-2 mg

Tolterodin PV 4 6-10 1 x 4 mg

Circus HB 5 18 2 x 20 mg

Circus PV 5 36 1 x 60 mg

Analogi vazopresina (za nočno terapijo o poliuriji)

Desmopreresin v tabletah 1-2 3 1 x 0,1-0,4 mg oralno pred spanjem

Desmopreresin, Liodo 0.5-2 2.8 1 x 60-240 mcg *

napolnite se za nalivanje pod jezikom

rally (absorpcija) spanje

Phosfodiesteraze 5-to-inhibitorji tipa (za terapijo

znaki ali simptomi DGPG z erektilno disfunkcijo

ali brez erektilne disfunkcije)

Tadalafil 2 (0,5-12) 17,5 1 x 5 mg

Opomba. DGPG - Benigna hiperplazija prostate; PV - razširjena izdaja; Gates - gastrointestinalni terapevtski sistem; NV - takojšnja izpustitev; SNMP - Simptomi iz spodnjega urinarnega trakta; MV \u003d spremenjena izdaja; Gump - hiperaktivni mehur; OCAS je sistem nadzorovane absorpcije med oralno dajanjem; ZV - Počasna sprostitev; Tmax je čas za doseganje največje plazemske koncentracije;

t ^ 2 - Razpolovna doba. * Enakovredno 0,1-0,4 mg pri razdeljevanju tablet.

Tabela 4. Stopnja veljavnosti in razreda priporočil za različne vrste zdravljenja simptomov iz spodnjega urinarnega trakta pri moških in naknadno opazovanje

Konzervativna terapija: taktika meje

Moški z lahkimi simptomi ustrezajo taktikam

Zdravilna terapija

1. Moški z zmernim ali hudo SNMP lahko ponudi terapijo A blokatorji

2. Moški z zmernim ali hudo SNSM in povečano prostato (\u003e 40 ml) lahko ponudite inhibitorje terapije 5A reduktaze. 5A-reduktaze inhibitorji lahko preprečijo napredovanje bolezni do akutne upočasnitve urina in potrebe po operativnem posredovanju

3. Pri moških z zmernim ali hudo SNM in preferencialno manifestacijo simptomov akumulacije se antagonisti lahko uporabljajo antagonisti

Pri moških z Ivo - previdno

4. Tip fosfodiesteraze 5 inhibitorjev zmanjšujejo zmerne ali hude SNMS (kopičenje in praznjenje) pri moških z erektilno disfunkcijo ali brez erektilne disfunkcije. V Evropi je samo Tadalafil registriran za moške s SNMP (5 mg enkrat na dan)

5. Za zdravljenje nocturije ob ozadju nočne poliurije, lahko uporabite VasoPressIn analogi

6. Moški z zaskrbljenostjo njihove zmerne ali hude SNSM, povečane prostate in zmanjšanje qmax (moški, ki verjetno napredujejo bolezni), je mogoče ponuditi kombinirano terapijo a z blokado in inhibitor 5A-reduktaze

7. Pri bolnikih z motečimi zmernimi ali hudimi SNMS je možno uporabiti kombinirano terapijo A z blokatorjem in antagonistom muskarinskih receptorjev, če se z monoterapijo s katero koli zdravila olajšajo polnilni simptomi, nezadostna

Pri prisrezovanju kombinirane terapije bi morali biti moški z Ivo previdni

Operacija

1. Trenutno standardni kirurški postopek za moške z velikostjo prostate 30-80 ml in moteče zmerne ali hude SNMP ob ozadju DGPH je M-TURP. M-TURP zagotavlja subjektivno in objektivno izboljšanje, ki presega izboljšanje zdravilnih ali minimalno invazivnih metod zdravljenja. Pogostost zapletov pri M-RUP je višja kot pri uporabi zdravil ali drugih minimalno invazivnih postopkov

Z B-TERP, rezultati v kratkem in srednjeročne perspektive so primerljivi z rezultati v M-TURP-TURP, ima ugodnejši periferni varnostni profil v primerjavi z M-TURP prednostne terapije za moške z velikostjo prostate žleze<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП

2. Prednostna terapija za moške z velikostjo prostate\u003e 80 ml in z motečim zmernim ali hudo SNMP ob ozadju DGPA, ki zahtevajo kirurško zdravljenje, je odprta prostatektomija ali eksolukcija holmian laserja

Odprta prostatektomija je najboljvazivna kirurška metoda s pomembno pogostost zapletov.

3. Pri uporabi TUMT in TUIA, izboljšanje simptomov je primerljivo z izboljšanjem s turp, vendar so te metode povezane z nižjo frekvenco zapletov in manjšim izboljšanjem značilnosti hitrosti uriniranja. Učinek učinka je višji s turmp, pogostost ponavljajoče se terapije, za katero je nižja kot za Tumt ali Tuia

4. Holep in izhlapevanje prostate z laserjem z valovno dolžino 532 nm, so alternative TURP za moške z zmernim ali hudo SNMP ob ozadju DGPA, ki vodijo do neposrednega objektivnega in subjektivnega izboljšanja v primerjavi s Turp

Srednjeročni funkcionalni rezultati pri uparjenju prostate z laserjem z valovno dolžino 532 nm, ki je primerljiv s turp

Dolgoročni funkcionalni rezultati z Holenom so primerljivi z operacijo TURP / odprtega prostatektomije z diodnim laserjem, ki vodi do kratkoročnega cilja in subjektivne izboljšave THUVARP, je alternativni turp z majhno in povprečno velikostjo T1iler prostate Plet vodi do a Kratkoročni cilj in subjektivno izboljšanje

DIODE IN TULA Laserji se štejejo za varno z vidika intraoperativnih varnostnih in hemostatskih lastnosti

Z vidika intraoperativne varnosti se izhlapevanje valovne dolžine z valovno dolžino 532 Nm presega TURP za bolnike, ki prejemajo antikoagulante, ali pa je treba upoštevati bolnike z velikim tveganjem za kardiovaskularne zaplete, je treba upoštevati lasersko uparjanje z valovno dolžino 532 Nm

5. PROSTACIJSKI STENTI so alternativa kateterizaciji pri moških, ki so kontraindicirana kirurško zdravljenje.

6. Injekcije etanola v smeti na prostati za moške z zmernim ali hudo SNMP ob ozadju DGPH so še vedno eksperimentalne terapije in jih je treba uporabiti le v kliničnih študijah

7. VTX injekcije v prostati za moške z zaskrbljenostjo z zmernim ali hudo SNMP proti ozadju DGPA ali urina so še vedno eksperimentalna terapija in jih je treba uporabiti samo v okviru kliničnih raziskav

Poznejše opazovanje

Naknadno opazovanje za vse konzervativne, droge ali operativne vrste zdravljenja temeljijo na empiričnih podatkih ali teoretičnih vidikih, ne pa na znanstveno temeljijo na raziskavah

Opomba. Ivo - infrazična ovira; Vro je benigna obstrukcija prostate žleze; V turpu - bipolarni transretrivni resekcija prostate žleze; VTX - Botulin Toksin; GR - Razred priporočil; Holep - Enukleacija z Golmijskim laserjem; Le - raven veljavnosti; SNMS-simptomi na strani spodnjega urinarnega trakta; M-TURP - monopolarna zasučna resekcija prostate žleze; QMZX je najvišji pretok; Tyer - VapunucLeation z laserjem na podlagi Tulia -Ttria-aluminijeve granade; Tip - Transuretratna disekcija prostate žleze; Tumt - Transurethorska mikrovalovna terapija; TUI - Transuretratna iglavlacija; TERP - TRURETHETRALNA RAZREDE PLADNEGA PLATA.

qmax s terapijo z agbocatorji se vzdržuje vsaj 4 leta.

3.2.1.4. Prenosljivost in varnost. Profil tolerance nekaterih zdravil lahko vpliva na distribucijo v tkivih spodnjega sečil, selektivnosti podtipa in farmakokinetičnega profila nekaterih snovi. Najpogostejši neželeni pojavi za terapije agblocatorjev so astenija, omotica in (ortostatska) hipotenzija. Zlasti bolniki s sočasnimi kardiovaskularnimi boleznimi in / ali prejemanjem pripravkov, ki vplivajo na plovila, se lahko nagnejo na vazodilatacijo, ki jih posreduje agblokatorji. Nasprotno, pogostost hipotenzije pri uporabi a1a-selektivnega sino-Senelain blokatorja je primerljiva s frekvenco pri nanosu placeba. Intraoperativni "diryab-ray sindrom" je bil odprt šele v letu 2005 v okviru kirurškega zdravljenja kataraktov; Pri uporabi Tamsulosina je njegovo tveganje najvišje. Glede na rezultate sistematičnega pregleda, zaviralci A1 nimajo neželenega vpliva na libido. Imajo majhen pozitiven učinek na erektilno funkcijo, vendar včasih povzročajo spremembe v ejakulaciji (t.j., zmanjšanje količine ali odsotnosti semenske tekočine med ORGASME). Pri uporabi silodozina je pogostost motenj ejakulacij najvišja; Vendar pa se domneva, da se učinkovitost zdravljenja SNM poveča pri bolnikih z oslabljenim ejakulacijo.

3.2.1.5. Praktična priporočila. A1-blokade se pogosto štejejo za zdravljenje prve vrstice za moške s SNM zaradi hitre manifestacije učinka, visoke učinkovitosti, kot tudi nizke frekvence in resnosti neželenih pojavov. Pred operacijo na kataraktu je treba o oftalmolog poročati o prejšnji terapiji A1-blokade.

3.2.2. 5A-reduktaze inhibitorjev

3.2.2.1. Mehanizem ukrepanja. Inhibitorji 5a-reduktaze (5-ari) blokirajo pretvorbo testosterona v dihidrote-Stroymber v celicah strome prostate, zaradi inhibicije encima 5a-reduktaze in začetkom apop-trgovcev v epitelnih celicah od žleze prostate, ki vodi do zmanjšanja velikosti prostate okoli 18-28%, in zmanjšanje koncentracije kroženja prostatecifičnega antigena (PSA) za 50% po 6-12 mesecih. Terapija.

3.2.2.2. Ugodne droge. Duteerid in Finasterid sta na voljo za uporabo v klinični praksi (tabela 3). Finasterid zavira le 5a-redukcijo 2. vrste, medtem ko je nerazredk inhibira 5A-redukcijo 1. in 2. tipa s podobno učinkovitostjo (dvojno 5-ari). Klinična korist dvojnega inhibicije pa še ni jasna.

3.2.2.3. Učinkovitost. Klinična učinkovitost v primerjavi s placebom opazimo z minimalnim trajanjem terapije\u003e 6-12 mesecev. Po 2-4 letih, 5-ari terapija zmanjšuje SNMP (IPSS) za 15-30%, zmanjša prostornino prostate žleze za 18-28% in poveča Qmax za 1,5-2,0 ml / s pri bolnikih s SNMP proti OZADJE DGPH. Med posredno primerjavo posameznih študij in ene neposredne primerjave

raziskave so pokazale, da imata nirtatid in finasterid podoben učinkovit pri zdravljenju SNMP. Zmanjšanje simptomov je odvisno od začetne velikosti prostate žleze in se ne more razlikovati pri placebom učinkovitosti pri bolnikih s prostato<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы > 30 ml in povečano tveganje za napredovanje bolezni je pokazalo, da Duot-sterid zmanjšuje SMSP pri teh bolnikih, ki ni manj učinkovit kot a1-blokator tamsulozin. Večji je začetni volumen prostate (ali serumske koncentracije v serumu), hitrejši in bolj opazni, je prednost neumnosti v zvezi z zmanjšanjem simptomov. 5-AM, vendar ne A1 blokatorji, zmanjšajo dolgoročno tveganje (\u003e 1 leto) akutne zamude urina ali potrebo po kirurškem zdravljenju. Med študijem dolgoročne učinkovitosti in varnosti priprave PROMARKAR po 4 letih zdravljenja po finasteridu je relativno tveganje za akutno zamudo urina (OZM) zmanjšalo za 57%, tveganje za kirurški poseg pa je 55 v primerjavi s placebom. V študiji zdravljenja z zdravili so simptomi iz prostate žleze (MTOPS) v končni skupini Reed, je bilo pomembno zmanjšanje tveganja rec in kirurgije v primerjavi s placebom (68 in 64% oz). Podatki kombinirane analize randomiziranih študij in naknadno opazovanje za 2 leti so pokazali, da je terapija finastega reeda znatno zmanjšala pogostost REC 57%, in kirurgijo - za 34% v primerjavi s placebom pri bolnikih z zmernim simptomatskim DGPA.

Poleg tega je datir je pokazal učinkovitost v zvezi z zmanjšanjem tveganja lam in kirurškega posredovanja o DGPA. Kombinirani podatki študij tretje faze so pokazali zmanjšanje relativnega tveganja LAM (57%) in kirurškega posredovanja (48%) v primerjavi s placebom v 2 letih. Poleg tega je takšno zmanjšanje ostalo do 4 leta v odprti fazi študije.

3.2.2.4. Prenosljivost in varnost. Najpomembnejši neželeni učinki so povezani s spolno funkcijo in vključujejo zmanjšanje libida, erektilne disfunkcije in, manj redkih, ejakulacijskih motenj. Pogostost spolne disfunkcije in drugih neželenih pojavov je nizka in se zmanjšuje s povečanjem trajanja študije. Ginekomastija (povečanje prsi, ki jo spremljajo bolečina prsi ali bradavic), razvija približno 1-2% bolnikov.

Po 2 pomembnih študijah raka kemoprofije lactike prostate (preprečevanje raka raka raka prostate RSR prostate in raziskave

zmanjšanje pogostosti odkrivanja raka prostate Pri uporabi deklarata Zmanjšajte se, v 5-Ari skupinah, je višja frekvenca nizkega raka v primerjavi s placebom skupinami. Kljub pomanjkanju dokazov o vzročni povezavi med uporabo 5-ari in nizko diferenciranega raka prostate, pri moških, ki prejemajo 5-ari, je treba redno spremljati PSA. Potrebno je oceniti vse potrjeno povečanje PSA med zdravljenjem 5-ARI.

3.2.2.5. Praktična priporočila. 5-ari terapija je treba priporočiti samo za moške z zaskrbljenostjo, so zmerni ali hudi SNMP in povečana prostatna žleza (volumen prostate\u003e 40 ml) ali povečana koncentracija PSA (\u003e 1,4 ng / ml). Zaradi počasne manifestacije 5-arije je primerna le za dolgoročno terapijo.

3.2.3. Antagonisti miškarskih receptorjev

3.2.3.1. Mehanizem ukrepanja. Muscarine receptorji so izraženi z visoko gostoto na gladkih mišičnih celicah razstrukanja in drugih vrst celic, kot so epitelne celice žleze slinav in prostate, urikelialne celice mehurja ali živčnih celic perifernega ali centralnega živčnega sistema. Inhibicija muškarinskih receptorjev zmanjšuje zmanjšanje gladke mišične celice in prag občutljivosti mehurja. ANTIMUSKARIN učinke lahko povzročijo ali modulirajo z veliko in / ali centralnim živčnim sistemom.

3.2.3.2. Ugodne droge. Za zdravljenje gump / simpe toms, ki izpolnjujejo moške in ženske, so registrirani naslednji antagonisti mikroskusnih receptorjev: darifa nacin, fesoterodin, oksibutinin, propivalyin, solifen-Qing, tolterodin in cirkusni klorid (tabela 3).

3.2.3.3. Učinkovitost. Antagonisti miškarskih receptorjev so bili predhodno preizkušeni predvsem pri ženskah, saj je verjamelo, da je SNMP pri ženskah posledica oslabljenega mehurja, zato jih je treba zdraviti z mehurjem, specifičnim za mehurja. 4 Retrospektivna analiza je bila izvedena (2 analiza s tanheterodinom razširjenim sproščanjem, 1 analizo s soli-fenacijo 5 mg in 1 analizo s sipoterodinom 4 in 8 mg) podatkov iz velikih randomiziranih kontroliranih študij (RCC) na gump terapije pri ženskah in moških brez domnevnega infrazična obstrukcija (IVO); Analiza se je nanašala samo na skupine moških. Pokazalo se je, da lahko Tolterodin znatno zmanjša nujno urinsko inkontinenco, frekvenco uriniranja podnevi ali v 24 urah, kot tudi uriniranje, povezano z nujnimi zahtevami, in izboljša mnenje pacienta o terapiji v primerjavi s placebom. Solifenacin je bistveno izboljšal srednji rezultat vprašalnika za predstavitev bolnika na funkciji mehurja, povprečni rezultat gampe-q in celotne ideje o težavah na strani mehurja, fesoterodin pa je bistveno povečal mediano od odstotka izboljšanja Frekvenca uriniranje, epizode

vredno urinsko urinsko in nujno urinsko inkontinenco (UUI), medtem ko je v bistveno večji odstotek primerov obstajal odgovor na terapijo v nasprotju s placebom. Med odprtimi študijami z uporabo tolterodina, pogostost uriniranja v dan, nocturia, nujno inkontinenco in rezultat IPSS bistveno zmanjšala po 12-25 tednih., V primerjavi z začetnimi vrednostmi.

V več študijah je bila raziskana učinkovitost monoterapije z antimuskarinskimi drogami pri moških s simptomi Iva in gump z nezadovoljivimi rezultati. V študiji "Uporaba tolterodina in tamsulozil-o moških s SNMP, vključno z GAMP: Ocena vrednotenja in varnosti" Pri bolnikih, ki so prejeli tolterodin kot monoterapijo, je bilo opaziti znatno izboljšanje le v zvezi z nujno inkontinenco, vendar ni pokazalo nobenega smiselno Izboljšanje glede nujnih pozivav, točk IPSS (splošno ali nad dvigom polnjenja) in skupni odstotek bolnikov, ki so poročali o prednosti zdravljenja, v primerjavi s placebom. Nadaljnja analiza je pokazala, da so moški s koncentracijo PSA< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .

3.2.3.4. Prenosljivost in varnost. Antagonisti miškarskih receptorjev se običajno dobro prenašajo. V primerjavi s placebom opazimo naslednje neželene pojave, povezane z zdravilom: Suha usta (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .

3.2.3.5. Praktična priporočila. Kljub temu, da niso bili vsi antimuskarinski pripravki testirani pri starejših moških s SNPS in simptomi Gump, je verjetnost velika, da bodo vsi imeli podobno učinkovitost in povzročajo podobne neželene pojave. Podatki o dolgoročnih raziskavah učinkovitosti antagonistov muskarinskih receptorjev pri moških s SNM še niso; Tako je treba te zdravila predpisati previdno, priporočamo redno oceno IPS in prostornina preostalega urina (PVR).

3.2.4. Inhibitorji fosfodiesteraze 5. tipa

3.2.4.1. Mehanizem ukrepanja. Inhibitorji fosfodiesteraze 5. tipa (FDE5) povečajo koncentracijo in podaljšajo obdobje delovanja znotrajceličnega cikličnega guanozina-monofosfata, s čimer se zmanjša ton gladke mišice razstrušitve, prostate žleze in sečnico. Dominantni encimi v spodnjem urinarnem traktu so PDE4 in PDE5. Poleg tega lahko dušik in PDE5 oksid sodelujeta tudi v ciklu uriniranja, inhibiranje refleksnih poti v hrbtenjači in prenos živčnega impulza v sečnico, prostate žleze ali mehurja. Poleg tega je bila predlagana hipoteza, da zaviralci FDE5 povečajo oskrbo v krvi in \u200b\u200bnasičenosti kisika v spodnjih sečninah, vendar natančen mehanizem zaviralcev FDE5 še ni mogoče najti.

3.2.4.2. Ugodne droge. Kljub dejstvu, da je bil 3 selektivni peroralni inhibitor FDE5 (sildenafil, Tadalafil in vardenafil) registriran v Evropi za erektilno disfunkcijsko terapijo in klinične študije so potekale z udeležbo moških s SNMP, za katere je registrirana samo Tada laplov (5 mg enkrat na dan) Uporabite moške s SNMP v Evropi (tabela 3).

3.2.4.3. Učinkovitost. V zadnjih nekaj letih so bili objavljeni rezultati randomiziranih kliničnih študij učinkovitosti vseh 3 razpoložljivih inhibitorjev FDE5 za ustno dajanje. Nedavna analiza meta (3.124 moških s srednješolsko opazovanje je 12 tednov) je pokazala, da je monoterapija inhibitorja FDE5 povzročila znatno izboljšanje rezultata mednarodnega indeksa erektilne funkcije (IUF) (+5.5) in IPS (-2,8), vendar se ni bistveno izboljšala qmax (0,00) v primerjavi s placebom.

Za tadalafil je bilo dokazano 5 mg odmerka, da bistveno zmanjša IPSS po uvodnem obdobju za 22-37% (4,7-6,6 točke IPS; IPSS točke v primerjavi s placebom: 2,14,4). Pomembno zmanjšanje SNMP (IPS), ko jemljete Tadalafil, je bilo opaženo po enem tednu. Terapija. V najnovejših randomiziranih študijah, ki niso vključene v zgoraj navedeno metaanalizo, je bil prvič opazen statistično značilno povečanje QMaxa, ko jemanja Tadalafil v primerjavi s placebom (+2,4 ml / s). Tadalafil ni imel pomembnega vpliva na PVR.

Poleg tega je bila preiskana kombinacija zaviralcev A-blokatorjev in FDE5. Metaanaliza 5 randomiziranih študij z omejenim številom bolnikov in kratkega obdobja naknadnega opazovanja, v katerem je kombinacija zaviralcev in zaviralcev PDE5 (2 študijah s tadalafil 20 mg, 2 študijah s sildenafil 25 mg in 1 študijo z varianafil 20 mg ), v primerjavi z monoterapijo blokatorjev A1-adrenergičnih receptorjev, je pokazala, da je ta kombinacija bistveno izboljšala Qmax (+1,5 ml / s), IPSS (-1,8) in i. Ker pa je registriran samo tadalafil 5 mg, se podatki o kombinaciji inhibitorjev PDE5 in drugih zdravil za zdravljenje SNM ne upoštevajo.

3.2.4.4. Prenosljivost in varnost. FDE5 inhibitorji najpogosteje povzročajo glavobole, bolečine v hrbtu,

omotica in dispepsija. Inhibitorji FDE5 so kontraindicirani s pacienti, ki prejemajo nitrate, aktivatorje kalijevega kanala, nikorandil ali agbocatorji, doksazosin ali terazozin. Poleg tega so kontraindicirane pri bolnikih z nestabilno angino, bolnikom, ki so pred kratkim prenašali miokardni infarkt (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >2 Po klasifikaciji podjetja New York Cardiology Association), hipotenzija, slaba kontrola krvnega tlaka, pomembna jetrna ali ledvična odpoved, ali če je bila opažena predhodna uporaba inhibitorjev FDE5, je opazila prednjo ishemično optično nevropatijo z nenadno izgubo vida.

Z.2.4.5. Praktične vidike. Do danes je bil samo 5 mg tadalafila za sprejem enkrat na dan uradno registriran za zdravljenje SNMP pri moških z erektilno disfunkcijo ali brez erektilne disfunkcije. Tako je treba uporabiti samo tadalafil za moško terapijo s SNMP. Metaanaliza učinkovitosti inhibitorjev PDE5 je pokazala, da je več mladih moških z nizko telesno masovni indeks in bolj hudi SNMS največja korist pri uporabi zaviralcev FDE5. Izkušnje dolgoročne uporabe tadalafila pri bolnikih s SNSM je omejena z eno študijo, zato je nemogoče oceniti učinkovitost ali prenašanje zdravila v obdobju več kot 1 leto. Trenutno so informacije o zmanjševanju velikosti prostate, omejene in ni podatkov, ki bi upočasnili napredovanje bolezni.

Z.2.5. Rastlinski pripravki: FITORAPIJA

Pripravki za zelenjave se pridobljeni iz korenin, semen, onesleže, lubja ali sadja ene rastline (monopreprav); Druga zdravila združujejo ekstrakte 2 ali več rastlin v eni tableti (kombinirane droge). Najbolj razširjeno se uporabljajo naslednje rastline: Cucurbita pepo (bučna semena), hipoksis Rooperi (afriški krompirjev zelenja), Pygeum Africanuum (African Plum lubje), Secele Cerea, Serenoa Repensa (Sabal Serrulata; jagode palmovih dreves, palma ) in Uurtica Dioica (korence koprive).

Različni proizvajalci uporabljajo različne metode ekstrakcije, dajejo aktivne komponente različne kvalitativne in kvantitativne lastnosti ali združujejo 2 ali več komponent rastlin v eni tableti. Izvlečki ene rastline, ki jih proizvajajo različna podjetja, nimajo nujno enakih bioloških ali kliničnih učinkov; Zato učinke ene blagovne znamke ni mogoče razširiti na druge droge. Poleg tega lahko celo 2 različni seriji enega proizvajalca vsebuje različno koncentracijo aktivnih sestavin in zagotavljajo različne biološke učinke. Tako se lahko farmakokinetične lastnosti različnih rastlinskih izvlečkov bistveno razlikujejo.

Razpoložljivi rezultati Cochrane Metaidanaly kažejo, da (1) pri moških, ki so vzeli Pygeum Africaumum,

izboljšanje simptomov je bilo 2-krat višje (vendar v analiziranih študijah niso uporabljale Vali-Team vprašalniki, na primer, IPS), (2) pri moških, ki so vzeli Secale Cereole, je verjetnost izboljšanja pripravka 2-krat višja do placeba, (3) Učinkovitost SereNoa REPENS ni presegla placebo učinkovitost, finasterida ali tamsulozina, v skladu z izboljšanjem rezultata IPSS (podobno izboljšanje rezultata IPSS v študijah z finasteridom ali tamsulozinom je mogoče razlagati kot enakovrednost terapije).

Komisija, ki je delala na smernicah, ne more dati določenih priporočil za fitoterapijo za zdravljenje SNMP pri moških zaradi heterogenosti teh zdravil, nezadostnega regulativnega okvira in pomembnih metodoloških problemov, ki so povezani z objavljenimi raziskavami in metaanalizo.

3.2.6. Analog Vasopresressin: Desmopreressin

3.2.6.1. Mehanizem ukrepanja. Antidietni hormon Arginine-Vasopresressin (AVP) ima ključno vlogo pri ohranjanju vodne homeostaze telesa in nadzora proizvodov urina zaradi vezave s receptorjem V2 v ledvičnih kolektivnih tubulih. AVP poveča reabsorpcijo vode, kot tudi osmolabilnost urina in zmanjšuje izločanje vode, kot tudi popoln urin. AVP se lahko uporablja za merjenje prostornine izločanega urina; Vendar pa AVP prav tako kaže vasokonstrictor / hipertenzivne učinke, ki jih posreduje receptor V1, in ima zelo kratko obdobje serevacije v serumu, zaradi česar je ta hormon neustrezen za zdravljenje NOCTurije / nočne poliurije.

3.2.6.2. Ugodne droge. Desmopreresin je sintetični analog AVP z visoko afiniteto za receptorje V2 in antidiuretske lastnosti, vendar nima pomembne afinitete za receptor V1 in hipertenzivnih učinkov. Desmopresin je bil odobren v večini evropskih držav za zdravljenje NOCTURIJE proti ozadju nočne poli-urya pri odraslih bolnikih (tabela 3). Klinični učinki, in sicer zmanjšanje obsega urina in povečanje urina osmolala, približno 8-12 ur.

3.2.6.3. Učinkovitost. Med osnovnimi kliničnimi študijami je Desmopreressin ponoči znatno zmanjšal diurezo približno 0,6-0,8 ml / min (-40%), zmanjšal število pisoark na noč za približno 0,8-1,3 (-40%) in povečal čas na prvo Uriniranje ponoči približno 1,6-2.1 ur. Desmopreresin je bistveno zmanjšal obseg urina, dodeljenega ponoči in odstotek volumna urina, ki se je ponoči izločal.

Metaanaliza razpoložljivih RCIS je pokazala, da je desmopreresin bistveno zmanjšal skupno število nočnega urina in povečal čas mirnega spanja v primerjavi s placebom. Vendar so bili ti RCIS izvedeni na heterogenem prebivalstvu z različnimi odmerki.

3.2.6.4. Prenosljivost in varnost. Najpogostejši neželeni pojavi kratkoročno (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .

Hiponatremija kakršne koli resnosti, ki ni nujno, povezana s simptomi, opazimo v 5-7,6% bolnikov, ki so kmalu po začetku zdravljenja. Tveganje razvoja hiponatremije je bistveno nižje pri moških in se bistveno poveča s starostjo, pri nizki koncentraciji natrija v serumu na začetni ravni in z večjo količino urina v 24 urah na začetni ravni, ki jo popravi telo utež. Tveganje hiponatremije pri bolnikih< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .

3.2.6.5. Praktične vidike. Desmopreresin je predpisan bolnikom z Nocturijo proti ozadju nočne poliurije, zdravilo je treba vzeti 1 čas na dan pred spanjem. Ker je optimalni odmerek za različne bolnike drugačen, je treba zdravljenje z desmopresinom začeti pri nizkem odmerku (0,1 mg / dan) in ga postopoma povečati vsak teden, dokler ne doseže največje učinkovitosti. Največji priporočeni oralni dnevni odmerek je 0,4 mg / dan. Bolniki se morajo izogibati uporabi tekočine vsaj 1 uro pred prejemanjem desmopreresina in 8 ur po odmerjanju. Koncentracije natrija v serumu v 3. in 7. dnevi po začetku zdravljenja je treba redno spremljati in nato redno.

3.2.7. Kombinirana terapija

3.2.7.1. Agblocatorji v kombinaciji s 5A-reduktazni inhibitorji. Uporaba blokatorja A1 v kombinaciji s 5-ARI je namenjena kombinaciji različnih učinkov obeh razredih drog glede izboljšanja simptomov in preprečevanje napredovanja bolezni. Pridobljeni so bili rezultati analize podatkov za 4 leta iz študije MTOPS, pa tudi za 2 in 4 leta od študij kombinirane terapije v Avodart in Tsamulozinu (boj). V zadnji študiji so bili vključeni le starejši moški s povečano prostato in višjo koncentracijo PSA v serumu, zato študija predstavlja moške z večjo tveganje za napredovanje bolezni. V nasprotju s prejšnjimi študijami sledi opazovanje le za 6-12 mesecev., Dolgoročni podatki so pokazali, da kombinirana terapija presega monoterapijo za zmanjšanje simptomov in izboljšanje Qmax. V študiji MTOPS je bilo ugotovljeno, da se je tveganje dolgotrajnega kliničnega napredovanja (v glavnem v skladu s povečanjem IPS) zmanjšalo za 66% z obvezno terapijo (v primerjavi s placebom) in še bolj z monoterapijo z finasteridom ali doksazosinom (34 in 39%, oziroma). Poleg tega je finasterid kot monoterapija ali v kombinaciji z drugimi zdravili, vendar ne Dox-Zozin, je bistveno zmanjšal tveganje za RCM in potrebo po operaciji na BPH v 4-letni študiji. V bojni študiji, kombinirana terapija je zmanjšala tveganje za lezm za 67,8%, \\ t

kirurško podjetje, povezano s tveganjem, 70,6% in tveganje poslabšanja simptomov za 41,3%, v primerjavi s tamsulo-Zin v 4 letih.

Odpoved blokatorja A1 po 6-9 mesecih. Kombinirana terapija je bila raziskana med RCA in med odprto multicentrično študijo. Vendar je bila glavna omejitev teh študij majhno trajanje poznejšega opazovanja po odpovedi terapije.

S kombiniranim zdravljenjem so opazili neželene pojave, značilne za obe razredi zdravil. A1-blokade v povezavi s 5-ari je treba predpisati predvsem moških z zmernimi ali hudimi SNMS, za katere obstaja nevarnost napredovanja bolezni (na primer višja zmogljivost prostate, višja koncentracija PSA, starejše starosti ) ali če se pacient strinja pri dolgotrajni terapiji (\u003e 12 mesecev).

3.27.2. A1-blokatorji v kombinaciji z antagonisti Muscarinovchetorjev. TERAPIJA A1-Blocker v kombinaciji z antagonistom muškostičnega receptorja je namenjen inhibiranju A1 adrenergičnih receptorjev in receptorjev M2 in M3 v spodnjih sečil in tako uporablja učinek obeh razredov zdravil, da bi dosegli sinergijski učinek.

Med več RCC in bodočimi študijami, učinkovitost kombinirane terapije blokatorjev A1 in antagonistov muskarinskih receptorjev, tako začetne terapije pri moških z mošnjo in ocenjenim VRO, in kot nadaljnje terapije pri moških s stabilnimi simptomi polnjenja , kljub terapiji blokatorja A1. Kombinirana terapija je bila učinkovitejša pri zmanjševanju frekvence uriniranja, nocturia ali IPSS v primerjavi z monoterapijo A1-blokatorjev ali placeba. Kombinirana terapija je bistveno zmanjšala število epizod nujne inkontinence in nujnih pozivav, prav tako pa je povečala kakovost življenja (QOL). Trajnostni SNMS pod terapijo A1-Blocker se lahko bistveno zmanjša z dodatno uporabo antagonista muskarinskih receptorjev, zlasti pri donositvi hiperaktivnosti. Dva sistematični pregled (statistična analiza ni dana) Študije o učinkovitosti in varnosti zdravil protimouskarin (vključno s tol-TERES, oksibutinina, pričanje, Solifensin, Pesses in Szezoterodin) Za zdravljenje SNMP, vključno z GAMP pri moških, je potrdil, da je kombinirana terapija Ponuja pomembne koristi za to populacijo moških.

Pri kombinirani terapiji blokatorjev A1 in antagonistov muskarinskih receptorjev so opazili neželene pojave, značilne za obe razredi zdravil. Nekateri neželeni učinki (na primer suha usta ali brez ejakulacije) se lahko opazijo s povečano frekvenco in jih ni mogoče pojasniti s preprosto dodajanjem frekvenčne značilnosti obeh zdravil. V kombiniranih študijah blokatorjev A1 in antimuskarinskih pripravkov, v katerih smo izmerili PVR, je bilo prikazano povečanje (vendar ni pomembno iz kliničnega vidika) PVR, tveganje za LAM pa je bilo nizko. V zadnjem času je RKK preučil varnost v

največji tlak podrobnosti in qmax tlak za ko-chute terapijo s so-chuct terapijo s sopronacijo (6 in 9 mg) in tamsulozin pri moških s SNMP in IVo v primerjavi s placebom. Na koncu terapije so glavni urodinamični kazalniki s kombinirano uporabo zdravil ni bilo slabše kot pri prejemanju placeba; Qmax se je povečal v primerjavi s placebom.

Povečanje učinkovitosti in kakovosti življenja pri bolnikih, ki so prejemali terapijo A1-blokatorjev in antagonistov muskarinskih receptorjev, so najverjetneje zaradi razrednih učinkov. V študijah so bile končne točke uporabljene predvsem za polnjenje simptomov, študije so imele kratek čas in vključili le moške z nizko količino preostalega urina na začetni ravni. Tako je pri kombinirani terapiji priporočljivo, da se pri merjenju preostalega urina priporoča, da se oceni povečanje njegovega obsega ali tveganja zakasnitve urina.

3.3 ■ Kirurško zdravljenje

3.3.1. Transburetralna resekcija in transretralna razrez prostate

3.3.1.1. Mehanizem ukrepanja. Transsuretralna resekcija prostate (TURP) je namenjena reseciranju tkiva v prehodnem območju prostate za zdravljenje SNMP na ozadju VRO. Turmp se še vedno šteje za standardni kirurški postopek za zdravljenje SNMP na ozadju VRO z velikostjo prostate< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.

3.3.1.2. Učinkovitost. Leta 1999 je potekal Metaan-Liz 29 rkk, ki je pokazal povprečno zmanjšanje SNMP za 70,6%, povprečno povečanje QMax pa za 125% po TRP. V skladu z nedavno analiziranjem 20 sodobnih RCIS, katerih rezultati so bili objavljeni v obdobju od leta 2005 do 2009, in najdaljše trajanje naknadnega opazovanja, v katerem je bilo 5 let, je Turk pripeljal do znatnega izboljšanja povprečnega Qmax (+ 162% ) In pomembno zmanjšanje povprečne ocene IPSS (-70%), povprečni rezultat vseživljenjskega kakovosti (-69%) in povprečni volumen preostalega urina (-77%). Poleg tega Turp zagotavlja dolg klinični rezultat. V eni študiji, s povprečnim trajanjem obdobja poznejšega opazovanja, 13 let opazili pomembno in trajno zmanjšanje večine simptomov in izboljšanjem urodinamičnih parametrov po TERP; Subjektivne in objektivne napake so bile raje povezane s hipoaktivnostjo odvračanja kot pri ponavljajočem razvoju VRO.

Metaanaliza 10 kratkoročnih in dolgoročnih kamnin, v katerih je bilo primerjano TURMP in tip, je pokazala podobno izboljšanje SNMP in manj izraziti, vendar nepomembno izboljšanje Qmax pri bolnikih po TUIP z majhno velikostjo prostate , vendar brez povečanja povprečnega deleža prostate.

Študije Metaanalize 6 so pokazale, da je potrebna ponovna operacija bolj pogosto kot TUIP (18,4%) kot po TURMP (7,2%) (relativno tveganje 2.40).

3.3.1.3. Prenosljivost in varnost. Perioperativni zapleti vključujejo umrljivost v prvih 30 dneh (0,1% po TERP), sindrom zastrupitve vode (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .

Dolgoročni zapleti vključujejo urino inkontinenco (od 1,8% po TUIP na 2,2% po TERP), urinske zamude in IMP, stenoza mehurja (4,7% po TERP), zoženje sečnine (3,8% po TURP in 4,1% po TUIP), retrograde Ejakulacija (65,4% po TURMP in 18,2% po TUIP) in erektilna disfunkcija (6,5% po TERP).

3.3.1.4 - Praktični premisleki. Turmp in tip sta učinkovita kot primarna terapija pri moških z zmernim ali hudo SNMP na ozadju VRO. Izbira med Turp in Tuipma mora temeljiti predvsem na volumnu prostate žleze: pri volumnu prostate žleze<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.

3-3-2. Spremembe transretretralne resekcije prostate žleze: Bipolarna resekcija prostate

3.3.2.1. Mehanizem ukrepanja. Bipolarni Turp (B-TURP) nima osnovnega pomanjkanja monopolarnih turp (M-TURP), i.e. Omogoča operacijo z uporabo fiziološke raztopine (SC1 0,9%). V nasprotju z M-TERP sistemi v sistemih v turpu, energija ne gre skozi pacientovo telo, da doseže kožo elektrodo. Bipolarni diagram se zapre na mestu resekcije med aktivno in pasivno elektrodo, ki je povezan z enim nosilcem na resetoskop.

3.3.2.2. Učinkovitost in varnost. B-TURP je najbolj aktivna in skrbno preučena alternativa M-TURP. Meta analiza, ki temelji na 17 RKK, je pokazala, da v kratkem času ni klinično pomembne razlike (do 12 mesecev), pogostost zoženja sečnice in zoženja vratu mehurja, vendar v turgu, ki je po možnosti posledica ugodnejšega profila periferne varnosti (izločanje turp-sindroma; manj krvavitve, tj. Manj kot zamuda v koagulaciji in pogostost transfuzije krvi; na kratko, trajanje infuzije, kateterizacije in po možnosti, hospitalizacijskega časa). Dve naknadni meta-analiza, ki temelji na RCA potrjujejo take sklepe, ki se kljub relativno slabi kakovosti študije zdi precej zanesljiv in trenutno odražajo najbolj zanesljive podatke. Sodobna posodablja

metaanaliza je pokazala 16 dodatnih RCC, katerih rezultati so bili objavljeni v zadnjih treh letih (33 RKI; 3601 randomiziranega pacienta). Posodobitev kombiniranih rezultatov še ni pripravljena, vendar nobena od RCA ni posamično podprta z M-TERP. Pogostost srednjeročnih, kratkoročnih in perioperativnih zapletov se med skupinami ne razlikujejo. Vpliv na splošno spolno funkcijo, učinkovitost in vse druge dodatne kazalnike so bili primerljivi glede na naslednjo opazovanje. V 7 RKK, katerih rezultati so danes objavljeni, je bilo trajanje poznejšega opazovanja\u003e 12 mesecev. (razpon 18-60 mesecev) in razlike v IPS in QMaxu niso bile prikazane med B-TERP in M-TURP z vmesno oceno.

3.3.2.3. Praktične vidike. BURP je privlačna alternativa M-TURP za bolnike z zmernim ali hudo SNMP ob ozadju VRO, učinkovitost dveh vrst terapije je podobna, in perioperativni zapleti so nižji za B-TERP. Trajanje izboljšav na B-TURP je bilo v nekaterih RCC registriranih s trajanjem poznejšega opazovanja\u003e 12 mesecev. Vmesni rezultati (do 5 let) o varnosti / učinkovitosti v TURP so primerljivi z rezultati M-TURP. Trenutno mora izbira BURP temeljiti na prisotnosti opreme za bipolarno delovanje, kirurge izkušnje in prednost bolnikov.

3.3.3. Odprite prostatektomijo

3.3.3.1. Mehanizem ukrepanja. Odprta prostatektomija je najstarejša metoda kirurškega zdravljenja zmernega in težkega SNMP na ozadju VRO. Odstranjevanje tkiva prostate, ki izloča VRO in zaradi tega reducira SNMP.

3.3.3.2. Učinkovitost. Odprta prostatektomija pripelje do zmanjšanja SNMP pri 63-86% (12,5-23,3 točke za izboljšanje rezultata IPSS-QOL na 60-87%, povprečno povečanje QMax za 375% (razpon: 88-677%; v absolutnih vrednostih +16, 5-20.2 ml / s) in zmanjšanje prostornine preostalega urina za 86-98%. Učinkovitost ostaja po dolgoročnem nadzoru\u003e 5 let.

3.3.3.3. Prenosljivost in varnost. Perioperativni zapleti vključujejo umrljivost (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .

3.3.3.4. Praktične vidike. Odpri Prostatec-Tomy je najboljvazivna, pa tudi najučinkovitejša in zanesljiva metoda zdravljenja SNM / VRO. Samo za Golmian Enucleation je prikazan podobne rezultate, vendar z nižjo pogostost zapletov. V odsotnosti opreme za endoorološke operacije in holmian laser, je odprta prostatektomija je prednostni kirurški postopek za moške s prostate z žlezami glasnosti\u003e 80 ml z absolutno pričevanje na delovanje ali z zmernim / hudo SNMP na ozadju VRO, za katero neučinkovito zdravilo terapija.

3.3.4. Transuretratna mikrovalovna terapija

3.3.4.1. Mehanizem ukrepanja. Mikrovalovna termoterapija deluje zaradi mikrovalovnega sevanja skozi anteno vmeti za toplotno izpostavljenost do prostate, ki vodi do uničenja tkiv, apoptoze in opuščanja a-receptorjev, s čimer se zmanjša BPO in SNMP.

3.3.4.2. Učinkovitost. Čeprav so bili pridobljeni primerljivi klinični rezultati v 1 RKK, so bili primerljivi klinični rezultati pridobljeni 5 let po Transretretrni mikrovalovni terapiji (Tumt) ali TURP, sistematičen pregled je pokazal, da je bil Tumt nekoliko manj učinkovit kot TURP, glede na upad SNMP. Kombinirana skupna ocena simptomov za TMT se je po 12 mesecih zmanjšala za 65%., V primerjavi s 77% za TERP, ki je tehtana povprečna razlika -1,0 v korist Trp. Z TURMP je prišlo do večjega izboljševanja Qmax (119%) kot z Tumt (70%) z suspendirano povprečno razliko 5,08 ml / s v korist TERP. Poleg tega je bil TUMT povezan s povečanjem tveganja ponavljajoče se terapije o simptomih DGPH, potem ko je Tumt izboljšal tudi rezultat simptomov IPSS (tehtana povprečna razlika -4.20) in največji pretok (2,30 ml / s) Po 1 v primerjavi z zaviralci.

3.3.4.3. Prenosljivost in varnost. Terapija je dobro prenašana, čeprav večina bolnikov je nelagodje v območju mednožja in nujno poziva uriniranje, in morajo prejemati zdravila proti bolečinam pred zdravljenjem ali med zdravljenjem. V sistematičnem pregledu Cochrane, ki je bilo primerjano TURMP in TMT, je bilo dokazano, da je bil čas kateteralizacije, pogostost disurijev / nujnih pozivav in zamude urina bistveno nižji pod Turkom, medtem ko je pogostost hospitalizacije, hematuria, koagulacije, Namakanje, sindrom zastrupitve vode in nazkovanje sečnice so bili bistveno nižji na Tumt. Pogostost spolne disfunkcije in potreba po ponavljajoči se terapiji z zožem sečnice ali vratu mehurja je bila višja po TERP kot po TMT.

3.3.4.4. Praktične vidike. Pred TUMT je treba izvesti cistoskopijo, da se določi prisotnost povprečnega deleža prostate ali pomanjkanja dolžine prostate dela sečnice. Zaradi nizke na in pooperativne frekvence zapletov in odsotnosti potrebe po anesteziji je Tumt resničen ambulantni postopek in predstavlja alternativo za starejše bolnike s sočasnimi boleznimi in bolniki, za katere anestezija predstavlja tveganje in invazivno terapijo. Neodvisni kazalniki začetne ravni, ki napovedujejo neugoden izid, vključujejo majhnost prostate, zmerne ali hudega IVo in nizke vplive energije med postopkom. Prognostični dejavniki za posamezne naprave se ne smejo vedno uporabiti za naprave drugih proizvajalcev.

3.3.5. TRURESTRALNA IGLE PROSTATY ALBLACIJA

3.3.5.1. Mehanizem ukrepanja. Naprava za transretretralno iglo Ablacijo (TUIA) vpliva na nizke radio

frekvence na prostatni žlezi skozi igle, ki so bile vnesene v prehod prostate, skozi sečnico. Energija povzroča koagulacijsko nekrozo v prehodnem območju prostate žleze, ki vodi do zmanjšanja prostornine prostate in zmanjšanja / reševanja VRO.

3.3.5.2. Učinkovitost. Metaanalis 2 randomizirane študije, 2 nerangee protokoli in 10 študij s 1. skupino, ki je bila izvedena z uporabo TUIA, je pokazala, da je po enem letu po postopku prišlo do 50-odstotnega zmanjšanja povprečne ocene IPSS in 70% QMax izboljšanje v primerjavi z ravnijo vira. Novejša metaanalazija 35 študij (9 primerjalnih, 26 neprimerljivih) je ta rezultate potrdila. Tuiia je bistveno izboljšala IPSS in QMax rezultat v primerjavi z začetno raven, vendar v primerjavi s TURP takšno izboljšanje po 12 mesecih. Bilo je bistveno nižje. Povprečna razlika med TERP in TUI je bila -4,72 in 5,9 ml / s za IPS in QMax rezultat.

Pogostost potrebe po večkratni terapiji za TUI je višja kot pri TERP (verjetnost možnosti (OI): 7.44 (2.4722.43). Skupna pogostost ponavljajoče se terapije po TUI je bila 19,1% (95% interval zaupanja (DI): 18, 7-39.7) Glede na rezultate 17 neprimerljivih raziskav.

3.3.5.3. Prenosljivost in varnost. Postoperativne zamude urina s povprečnim trajanjem 1-3 dni opazimo pri 13-42% bolnikov; Po enem tednu 90-95% bolnikov ne zahteva kateterizacije. Simptomi polnjenja serinarnega mehurčka se pogosto opazijo v prvih 4-6 tednih. po operaciji. Tuiia je povezana z manjšim številom nezaželenih pojavov v primerjavi s turpom, vključno z lahkim hematurijo, okužbami sečil, stenoza, urinina inkontinenca, erektilna disfunkcija in motnje ejakulacije (OI: 0,14; 95% di: 0,05-0,41).

3.3.5.4. Praktične vidike. Postopek TUI se lahko izvede kot enodnevna intervencija pod lokalno anestezijo ali z uporabo pomirjevanja. Tuiia ni primerna za velikost žleze prostate\u003e 75 ml ali izoliranega urinarnega mehurčka zapora. Ker Tuiia ne more učinkovito vplivati \u200b\u200bna povprečni delež prostate žleze, ni jasno, ali postopek koristi moških z velikim povprečnim deležem.

3.4 ■ Izbira bolnika

Izbira zdravljenja je odvisna od rezultatov ankete, sposobnost zdravljenja, da spremeni rezultate, terapije nastavitve s posebnim pacientom, pa tudi iz pričakovanj glede učinka učinka, učinkovitosti, stranskih učinkov, kakovosti življenja in napredka bolezni (tabela 5). Opozoriti je treba, da se možnosti terapije lahko združijo, da zagotovijo različne učinke.

Spremembe v življenjskem slogu v kombinaciji z zdraviliško terapijo ali brez recepta zdravil so običajno prednostna terapija. Slika 2 prikazuje shemo, ki ponazarja izbiro zdravljenja v skladu z določbami z dokazim, ki temelji na dokazih in profilov bolnika.

Dejansko

Tabela 5. Stopnja manifestacije učinka in vpliv na glavne parametre konzervativnega, zdravila ali kirurške terapije simptomov spodnjih sečil pri moških *

Hitrost učinka zdravljenja učinka SNMP (IPS) Urophlorometrija Velikost preostalega urina na urinu prostate

Konzervativna in zdravilna terapija

Nosečska taktika, ki spreminja življenjski slog mesecev + (od -1,3 do -5,7 točke) - - -?

Antagonisti receptorskih receptorjev SC-adrenergičnih receptorjev (od -31 do -48,2%) ++ (od +1,4 do +3,2 ml / s) - / + (od-17 do -39%) + ++ (simptomi)

Inhibitorji 5A-reduktaza mesecev + (od -13,3 do -38,6%) ++ (od +1,4 do +2,2 ml / s) od + do ++ (od-15 do -28%) - +++ (zakasnitev urina )

Antagonisti miškarskih receptorjev tedna ++ (akumulacijski simptomi) (od -35,3 do 54%) - - + (od do +49 ml)?

FDE5 Inhibitorji (tadalafil) dnevi ++ (od -17 do -37%) - / + - - / + (od + 9 do -19 ml)?

Antagonisti sc adrenergičnih receptorjev in zaviralcev 5A-reduktaze dni ++ (od -38 do -49,7%) ++ (od + 2,3 do 3,8 ml / s) od + do ++ (od-11, 9 do -27,3% ) - / +++ (simptomi + zamuda urine)

Antagonisti sc adrenergičnih receptorjev in antagonisti miškarskih receptorjev dni ++ (od -31,8 do -66,4%) ++ -?

Kirurško zdravljenje po odstranitvi katetra

Turp-tip ++++ (od -63 do -88%) ++++ (od +6,9 do 22,9 ml / s) +++ ++++ +++++

Odprta prostatektomija ura ++++ (od -62 do -86%) ++++ (od + 7,0 do +21,4 ml / s) ++++ (-88%) ++++ (od -86 do - 98%) ++++

Tumt v tednu +++ (od -40 do -87%) +++ (od + 2,4 do 8,4 ml / s) ++ (od -8,1 do -33,0%) ++ (od -34 do -84,1% ) +++

TUI v tednu +++ (od 45 do 56%) +++ (od + 4,7 do 6,5 ml / s) ++ + (od -20 ml do -22%) ++

N1_ER / AGE1_1 * P Clock ++++ (od -66% do -92%) ++++ (od + 10,9 do 23,0 ml / s) ++++ (od -34 do -54%) +++ + (od -68 do -98%) ++++

CRT / zeleni laserski dnevi +++ (od -31 do -75%) +++ (od +4,7 do 14,9 ml / s) +++ (od -44 do -63%) +++ (od-57 do -91%) +++

Diode Laser Watch +++ (od -55 do -84,3%) +++ (od +5,1 do 13,7 ml / s) +++ (od -30,3 do -58,1%), zmanjšana glede na PSA +++ (od- \\ t 58,1 do -87,7%) +++

Tulis Laser: Tiyuar, Tiyuarr in Tiiier Watch +++ (od -63 do 85,4%) +++ (od 12,8 do 18 ml / s) +++ (od -35,7 do -88%) se zmanjša glede na PSA ++ + (od-72,4 do -94,4%) +++

PROSTACIJSKE PLOŠČE ++ Ure (od -10 do -19 točk) ++ (od + 3 do 13,1 ml / s) - +++?

Opomba. VTX - Botulin Toksin; Holep - Enukleacija prostate z golmijskim laserjem; HOLRP - Resekcija prostate z golmijskim laserjem; IPSS je mednarodna tehtnica za simptome bolezni prostate; CTR - Varotizacija zelenega laserja na osnovi kalija - Titanil - fosfat; SNMP - Simptomi iz spodnjega urinarnega trakta; FDE5 inhibitor - 5-tipa fosfodiesteraze inhibitorja; PSA - Prosthatsufik antigen; PVR - volumen preostalega urina; Qmax - maksimalni pretok; THUVAP - Izhlapevanje prostate z laserjem na osnovi Tulia - ITRIA - Aluminij - Granada (TM: YAG); THUPARP - Varografija TM: YAG; Thuwep - Vapunukleacija TM: YAG; Tumt - Transurethorska mikrovalovna terapija; TUI - Transuretratna iglavlacija; Tip - Tarnsuretral Disekcija prostate žleze; TERP - TRURETHETRALNA RAZREDE PLADNEGA PLATA. - Ni učinka. + - Enostaven učinek. ++ - zmerni vpliv. +++ - močan vpliv, MM - zelo močan vpliv. ? - Neznano.

* Treba je opozoriti, da študije zdravljenja z zdravili običajno uporabljajo podatke po uvodnem fazo kot začetno raven, medtem ko ni invazivne terapije.

Kirurško zdravljenje je običajno potrebno le, če ima bolnik ponavljajoče ali ognjevzdržno zakasnitev urina, inkontinenca urina zaradi prelivanja mehurja, ponavljajočih se imps, kamnov ali preusmeritve v mehurja, odporni na makroskopsko makroskopsko hematurijo na ozadju Dgph ali Širitev zgornjega sečil na ozadju DGPA, ki jo spremlja ali ne spremlja ledvična odpoved (absolutno pričevanje o kirurgiji, potreba po kirurški intervenciji). Poleg tega je kirurško zdravljenje običajno potrebno za bolnike v primeru nezadostne olajšave SNMP ali zmanjšajo prostornino preostalega urina po konzervativni ali zdravilni terapiji (relativni odčitki za operacijo). Izbira kirurške metode je odvisna od velikosti prostate, sočasnih bolezni pacienta, sposobnost prenosa anestezije, preferenc bolnikov, pripravljenost za prenos neželenih učinkov, povezanih z operacijo, prisotnost operacije

odlična oprema v izkušnjah klinike in kirurgije na tem področju. Algoritem za izbiro metode kirurškega zdravljenja je prikazan na sliki 3.

3.5. Poznejše opazovanje

Bolniki, ki izberejo dinamično opazovanje, je treba pregledati po 6 mesecih, nato pa letno ponovite ankete, ob upoštevanju pomanjkanja slabšanja simptomov ali razvoja absolutnega pričevanja za kirurško zdravljenje.

Bolniki, ki prejmejo blokatorje A1, antagonistom muškarinskih receptorjev ali kombinirano terapijo blokatorjev A1 in 5-AM ali antagonistov muskarinskih receptorjev, je treba pregledati po 4-6 tednih. Po začetku sprejema zdravil za določitev odziva na terapijo. Če je bolnik olajšal simptome v odsotnosti motečih neželenih pojavov, se lahko zdravilna terapija nadaljuje. Bolniki

Odločitev o terapiji je odvisna od rezultatov primarne raziskave (0). Odsotnost ("ne") ali prisotnost ("da") bolezni označujejo krogi (O). Opozoriti je treba, da lahko bolnikove preference privedejo do spremembe odločitve o terapiji. PDE5 \u003d 5-tipa fosfodiesteraze

Bolniki, ki prejemajo 5-AM, je treba pregledati po 12 tednih. - 6 mesecev. Določiti odziv na terapijo in neželene pojave. Moški, ki gostijo 5-AM, je treba redno pregledovati z uporabo serijskih testov PSA, če je pričakovana življenjska doba\u003e 10 let, diagnoza raka prostate pa lahko spremeni pristop zdravljenja. Po 6 mesecih. Treba je določiti novo raven izvora PSA, le potrjeno povečanje koncentracije PSA bi bilo treba registrirati med zdravljenjem s 5 AM.

Pri bolnikih, ki so prejemali desmopreresin, je treba koncentracijo natrija izmeriti v 3. in 7. dneh, kot tudi po 1 mesecu. In nato vsake 3 mesece. pod pogojem, da je koncentrat

natrijeva vleka ostaja v normalnem območju. Po povečanju odmerka je treba začeti časovni razpored raziskovanja.

Bolnike po operaciji na prostati je treba preučiti po 4-6 tednih. Po odstranitvi katetra, da se oceni odziv na terapijo in neželene pojave. Če je bolnik olajšal simptome in ni neželenih pojavov, ni potrebnih nadaljnjih raziskav.

Priročnik, usmerjen v simptome, daje praktične smernice o zdravljenju moških s SNMP. Celotna različica je na voljo na spletu (www.uroweb.org/gls/pdf/ (m, 12_mak_snmp. Rbo. ^

Zahtevate lahko celoten seznam sklicevanja, kakor je bila spremenjena.

Slika 3. Algoritem zdravljenja motenj simptomov na strani spodnjega urinarnega trakta (SNMP), ognjevzdržnega na konzervativno / zdravilno zdravljenje, ali z absolutnim pričanjem na delovanje (na primer, ko je zamuda urina, ponavljajoče se okužbe urinarnega trakta, kamni ali Diverticulas v mehurju, odporni na terapijo makroskopske hematurije ali širitev zgornjega sečil na ozadju benigne obstrukcije prostate žleze (DGPA), ki jo spremlja ali ne spremlja ledvična odpoved)

(1) sodobna standardna / glavna izbira. Alternativne vrste terapije so predstavljene po abecednem vrstnem redu.

Opozoriti je treba, da je ta shema stratificirana z zmožnostjo pacienta, da prenese anestezijo, tveganje za kardiovaskularne zaplete in velikost prostate žleze; Vendar pa je izbira kirurške metode odvisna tudi od bolnikovih preferenc, pripravljenosti za prenos neželenih učinkov, povezanih z delovanjem, prisotnostjo kirurške opreme in izkušenj kirurgije na tem področju. Holep - Enukleacija prostate z golmijskim laserjem; Lasersko uparjanje vključuje izhlapevanje z zelenimi tulah in diodnimi laserji; Laser EnducLeation vključuje ekranstitucijo Golmium in Tula laserjev; Tip - Transuretratna disekcija prostate žleze; Tumt - Transurethorska mikrovalovna terapija; TUI - Transsurethortalna iglavska abacija prostate žleze; TERP - TRURETHETRALNA RAZDELITEV PLOSTA PROSTATE (monopolarna ali bipolarna)

Sialis® 5 mg.

Kratka navodila za uporabo Sialis 5 mg

Trgovsko ime oddelka: Siapis * International (nelastni) Naslov: Tadalafil. Dozirna oblika: tablete, prekrite s filmsko lupino.

Farmakoterapevtska skupina: zdravljenje erektilne disfunkcije zdravljenja, inhibitor PDE-5. Indikacije za uporabo: Erektilna disfunkcija. Simptomi spodnjega urinarnega trakta pri bolnikih z benigno hiperplazijo prostate. Erektilna disfunkcija pri bolnikih s simptomi spodnjega sečil na ozadju benigne hiperplazijske prostate

Kontraindikacije: Povečana občutljivost na tadapafil ali katero koli snov, ki je vključena v pripravo; V primeru jemanja drog, ki vsebujejo organske nitrate; Prijava pri osebah, mlajših od 18 let; Prisotnost kontraindikacij za spolno aktivnost pri bolnikih z boleznimi srčno-žilnega sistema: miokardni infarkt v zadnjih 90 dneh, nestabilna angina, pojavnost napada Angine med spolnim odnosom, kronični srčni popuščanje II - IV razredov po klasifikaciji NYHA, nenadzorovane aritmije, Arterijska hipotenzija (AD manjša od 90/50 HM Hg), nenadzorovana arterijska hipertenzija, ishemična kap v zadnjih 6 mesecih; Izguba vida zaradi ne-monerentne anteriorne ishemične nevropatije optičnega živca (ne glede na komunikacijo s sprejemom inhibitorjev PDE-5); Simultani sprejem doksazozina, kot tudi zdravila za zdravljenje erektilne disfunkcije; Pogosto (več kot 2-krat na teden) aplikacija pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo (očistek kreatinina manj kot 30 ml / min); Pomanjkanje laktaze, netoleranca za laktozo, malabsorpcija glukoze-galaktoze.

Način uporabe in odmerka: Za vnos. Uporaba zdravila Cialis? Glede na navedbo erektilne disfunkcije (ED). Pri bolnikih s pogostim spolnim aktivnostjo (več kot dvakrat na teden): Priporočena frekvenca sprejema - dnevno, enkrat na dan je 5 mg, hkrati,

ne glede na obroke. Dnevni odmerek se lahko zmanjša na 2,5 mg, odvisno od posamezne občutljivosti. Pri bolnikih z infunsko spolno aktivnostjo (manj pogosto dvakrat na teden): Priporočljivo je, da je recept CIALIS® predpisan v odmerku 20 mg, takoj pred spolno aktivnostjo v skladu z navodili za medicinsko uporabo zdravila. Največji dnevni odmerek pripravka Cialis® je 20 mg. Uporaba zdravila Cialis? Po mnenju pričevanja, ED / Dgph. Priporočeni odmerek zdravila Cialis®, ki se uporablja enkrat na dan, je 5 mg; Zdravilo je treba jemati približno ob istem času dneva, ne glede na čas spolne aktivnosti. Trajanje zdravljenja vzpostavi zdravnik posebej. Pri bolnikih z ledvično odpovedjo resnosti svetlobe (očistek kreatinina od 51 do 80 ml / min) in srednje resnosti (očistek kreatinina od 31 do 50 ml / min) odmerek odmerek ni potreben. Pri bolnikih s hudo odpovedjo ledvic (očistek kreatinina<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.

Neželeni učinek: Najpogostejši neželeni pojavi pri bolnikih z erektilno disfunkcijo so glavobol in dispepsia, pa tudi bolečine v hrbtu, malgije, "obroči" krvi na obrazu, nosne zastoje.

Najpogostejši neželeni pojavi pri bolnikih z ED / DGPG

so glavobol in dispepsija, bolečina v okončinah, gastroezofaginalni refluks, malgija. Oblika za sprostitev: tablete, prevlečene s filmsko lupino, 2,5 mg, 5 mg. 14 tablet v pretisnem omotu, ki jo sestavljajo folije aluminijasti laminirani in PVC / PE / PHTFE folijo. Za 1 ali 2 mehurji, skupaj z navodili za uporabo, nameščena v paketu kartona.

Za popolne informacije se nanašajo na navodila za medicinsko uporabo zdravila Sialis! ® 5 mg

Dodatek 2018 Pocket Smernice Evropsko združenje Urologov (EAU) je številka vira 1 za prakticiranje urologov. Na podlagi najbolj berljivih kliničnih priročnikov o urologiji vam aplikacija ponuja dostop do izčrpnih informacij o ravnanju, študija, diagnosticiranju in spremljanju nad široko paleto uroloških pogojev na vaši mobilni napravi.

Razvoj kliničnih smernic je ena od glavnih dejavnosti EAU. Priporočila 2018 pokrivajo večino urološkega območja. Več kot 350 zdravnikov sodeluje pri razvoju vodnika EAU, ki se posodablja na podlagi najnovejših sistematičnih pregledov razpoložljivih kliničnih podatkov.

EAU Pocket Smernice 2018 App zagotavlja hiter in enostaven način za dostop do informacij, ki so na voljo v 2018 priporočila.
EAU Pocket Smernice 2018 Aplikacija zajema naslednje teme:

Invazivni invazivni rak mehurja
- Urotični rak tekočega se urike
- mišični invazivni in metastatski rak mehurja
- rak na prostati
- rak ledvične celice
- rak jajc
- rak penisa
- nevrogeni moške SNMP, vključno z benigno obstrukcijo prostate (BPO)
- Urinska inkontinenca
- Nevroranologija
- Moška spolna disfunkcija: erektilna disfunkcija in prezgodnja ejakulacija
- Priapism.
- ukrivljenost penisa
- Moška neplodnost
- moški hipogonadizem
- Urološke okužbe
- Urolitska bolezen
- Otroška urologija
- Urološka poškodba
- Kronična bolečina v medenici
- presaditev ledvic
- Tromboprofilaksa v urološki kirurgiji

Poleg zagotavljanja dostopa do informacij na informacije, ki jih vsebuje v Pocket Smernice 2018, vključuje tudi 5-prihranek interaktivnih orodij za pomoč Urolo Essence pri zdravljenju svojih bolnikov. To:
1. Calculator tveganja EURTC za neinvazivni rak mehurja;
2. algoritem za ocenjevanje SNMP pri moških, starih 40 let in več;
3. orodje za ocenjevanje neumne poškodbe ledvic pri odraslih;
4. orodje geriatričnega presejanja G8, da se določi stanje zdravja med rakom prostate in mišičnim rakom mehurja;
5. Diagnostični in terapevtski algoritem za kalcijev oksalatne kamne.

To besedilo je sestavljeno na podlagi celotnega besedila različice priporočil Evropskega združenja Urologov (EAU) 2014.

Priporočila Skupine EAU so bile razvite za zdravljenje PCR na podlagi načel znanstvenega podjetja, ki temelji na dokazih, da pomagajo Urologom pri ocenjevanju pristopov pri obravnavanju te patologije in izvajanju teh priporočil v klinični praksi. Publikacije, ki se nanašajo na PCR, so v večini primerov retrospektivne in vključujejo nekaj največjih multicentričnih študij in drugih testov kakovosti s kontrolno skupino. V zadnjih letih je bilo izvedenih veliko število randomiziranih študij, predvsem na zdravljenje zdravil metastatskega PCR, ki je omogočilo oblikovanje priporočil, ki temeljijo na podatkih z visoko stopnjo zanesljivosti.

Kadar je bilo mogoče, je bila informacije dodeljena ustrezna raven dokazov (UD) in stopnjo priporočila (CP) (tabela 1, 2).

Epidemiologija in etiologija

PCR je 2-3% vseh tumorjev z visoko stopnjo obolevnosti v zahodnih državah. V zadnjih dveh desetletjih se je letno povečanje pogostosti PCR v povprečju pojavilo za 2% v Evropi in po svetu. V letu 2012 je bilo v Evropski uniji zabeleženih 84.400 novih primerov PCR in 34.700 smrti, povezanih s to boleznijo. V Evropi do začetka devetdesetih let. Prišlo je do povečanja splošne ravni smrtnosti od PCR, nato pa se je stabiliziral ali se je začel zmanjševati.

Delež PCR predstavlja približno 90% vseh malignih ledvičnih tumorjev s specifičnimi patogističnimi in genetskimi značilnostmi. Stopnja pojavnosti med moškimi je 1,5-krat višja kot med ženskim prebivalstvom. Vrhunec obolevnosti pade na starost 60-70 let. Etiološki dejavniki vključujejo kajenje, debelost in povečani tlak. Prisotnost raka ledvic (RP) kot zgodovina sorodnikov prve stopnje sorodstva je povezana tudi s povečanim tveganjem za razvoj PCR. Vloga prehrane in stik s karcinogeni pri razvoju RP ni dokazana. Zmerna poraba alkohola zaradi neznanega razlogam ima lahko preventivni učinek.

Razširjena uvedba metod vizualizacije, kot so ultrazvočne raziskave (ultrazvok) in izračunana tomografija (CT), je povzročila povečanje števila naključno odkritih tumorjev, ki so večinoma manjših velikosti in spodnja faza.

Študije so pokazale, da so kajenje, debelost in arterijska hipertenzija potrjena dejavnika tveganja (UD 2A). Primarno preprečevanje PCR je treba obravnavati kot zavrnitev kajenja in boja proti debelosti (CP B).

Diagnoza in uprizoritev
Klinika

Številne formacije ledvic ostajajo asimptomatske do pozneje bolezni. Trenutno se 50% vseh primerov PCR razkrije po naključju bolnikov o drugih boleznih trebušnih organov (UD 3). Klasična triada kliničnih simptomov (stranske bolečine, makrohematurij in otipljivo izobraževanje v trebušni votlini) je danes redka (6-10%) in korelate z agresivno histologijo in pozno fazo bolezni (UD 3). Pri 30% bolnikov s kliničnimi znaki PCR so lahko prisotni paraneoplastični sindromi, kot so povišani krvni tlak, kaskija, telesna teža, zvišana telesna temperatura, nevromiopatija, amiloidoza, povečana stopnja sedimentacije eritrocitov (EEE), anemija, motnje funkcije jeter, Policyhemije in hiperkalcimijo (UD 4). Pri nekaterih bolnikih, skupaj s kliničnimi znaki, se kaže tudi simptomi metastatske bolezni, kot so bolečine v kosti ali trajni kašelj (UD 3).

V prisotnosti otipljivega tumorja v trebušni votlini, otipljive maternične bezgavke, trajno varikocele in dvostranski edem spodnjih udov, je prikazana podrobnejša raziskava sevanja.

Laboratorijska diagnostika

Najpogosteje opredeljene laboratorijske parametre vključujejo stopnjo serumskega kreatinina, glomerularne filtracije (SCF), splošni krvni test, ESO, funkcije jeter, raven alkalne fosfataze, laktat dehidrogenaze (LDH) in serumski kalcij s spremembo, koagulogramom in analizo urina ( UD 4). V prisotnosti osrednjih ledvičnih mas, ki mejijo ali odpirajo pri izbiri zbiralnega sistema ledvic, je treba izvesti citološko preučevanje urina in po možnosti, endoskopska študija zgornjega urinarnega trakta, da bi odstranili rak vrometala (UD 4).

Ločeno, dvostransko funkcijo ledvic je treba oceniti z nefrocintigrafijo v naslednjih primerih (UD 2B): ko je funkcija ledvic oslabljena, kar dokazuje povečanje koncentracije kreatinina v krvnih serumu ali bistveno zmanjšanega SCF; Če obstaja tveganje znatnega zmanjšanja delovanja ledvic v postopku zdravljenja (tumor edina ledvica, tumorska lezija obeh ledvic med dednimi oblikami raka).

Nefrocintigrafija je pomembna tudi pri bolnikih, ki imajo tveganje za zmanjšanje funkcije ledvic v prihodnosti zaradi prisotnosti sočasnih bolezni, kot so diabetes mellitus, huda arterijska hipertenzija, kronični pielonefritis, obnovitvene bolezni, ledvične bolezni ali ledvične policystic .

Radialno diagnozo

Večina ledvičnih tumorjev se razkrije z ultrazvokom ali CT, ki se izvaja na drugi priložnosti (CD 3). Vizualizacija se lahko uporabi za ločevanje tvorb ledvic na trdnih in cističnih. Za trdne formacije v ledvicah je najpomembnejše različno merilo za maligne neoplazme prisotnost kontrasta (UD 3). Tradicionalno se ultrazvok, CT ali magnetna resonančna tomografija (MRI) uporabljajo za identifikacijo in označevanje nastajanja ledvic. Ultrazvok kontrast je lahko koristen pri bolnikih s kronično ledvično odpovedjo in relativnimi kontraindikacijami za uporabo kontrastnih sredstev, s kompleksnimi cističnimi tumorji, kot tudi za diferencialno diagnozo žilnih bolezni na obrobju ledvic, kot so infarkt in nekroza kortanije , ledvice (UD 3).

Vizualizacija s CT ali MRI

CT ali MRI se uporablja za določanje narave ledvičnih neoplazmov in je potrebno pridobiti slike pred in po intravenskem dajanju kontrastnega sredstva za odkrivanje kontrasta. Na slikah CT se v nasprotju z ledvičnimi neoplazatvami določimo s primerjavo kontrasta na lestvici Hausfield (v enotah HU-lestvice) pred in po dodatku kontrasta. Spreminjanje kontrasta za 15 enot HU je prepričljiv dokaz za kontrast (UD 3). Ko je CT ali MRI, je zelo težko razlikovati med oncocyte in badzeless angiolipoom (AML) iz malignih neoplazmov (UD 3).

CT od trebušnih organov omogoča diagnosticiranje PCR in pridobivanje informacij o strukturi in funkciji kontralateralne ledvice (UD 3), razmnoževanje primarnega tumorja z donosom, ki presega ledvice, vključevanje venskega sistema, povečanje regionalnih bezgavk in države nadledvičnih žlez in jeter (UD 3). CT-angiografija žilnih plovil z kontrastno se uporablja za ocenjevanje oskrbe s krvjo ledvic (zlasti pri načrtovanju ledvične resekcije).

Če so podatki CT negotovi, se lahko zatekajo k izvajanju MRI in pridobite dodatne informacije o odkrivanju kontrastnega, lokalne distribucije malignega izobraževanja in stopnjo škode na venskega sistema (UD 3). MRI se pokaže tudi bolnikom z alergijami na kontrastno pripravo in nosečnice brez poslabšanja funkcije ledvic (UD 3).

Ledvična arteriografija in kavografija imata omejene odčitke in se uporabljata kot dodatna diagnostična orodja pri posameznih bolnikih s PCR (UD 3). Pri bolnikih z najmanjšimi znaki zmanjšanja delovanja ledvic je treba razmisliti o izvajanju izotopskih ponovnih ponov in popolna ocena ledvične funkcije (UD 2A). Trenutno je pozitron emisijska tomografija (PET) ni standardna raziskovalna metoda (UD 3).

CT prsnega organa je najbolj natančna metoda za identifikacijo metastaz v pljučih (UD 3). Z nerazpoložljivostjo CT za odkrivanje pljučnih metastaz, je treba izvesti radiografijo prsnega koša. Večina metastaz v kosti in možganih ima določene klinične manifestacije ob času diagnoze, zato se rutina, ki izvaja skeniranje skeletnih kosti in možganov CT, običajno ni prikazana (UD 3).

Razvrstitev cističnih neoplazmov v ledvice na Boštiku

Klasifikacija Boznike se uporablja za ocenjevanje cističnih neoplazmov v ledvicah na podlagi njihovih vrst na CT-slike, da bi napovedali tveganje malignega izobraževanja (tabela 3) (UD 3).

Biopsija Kidy

Perkutana biopsija tumorjev ledvic se pogosteje uporablja za histološko potrditev radiološko negotovih ledvičnih tumorjev, izbiro bolnika za dinamično opazovanje, preverjanje diagnoze pred ablativnimi metodami zdravljenja, kot tudi izvajanje sistemske terapije z bolniki z metastatskimi RP (UD 3) . Perkutano biopsijo tumorja ledvic lahko izvedete bodisi z zakonsko biopsijo ali s pomočjo biopsije take igre. Zaradi visokega odstotka odkrivanja tumorja ledvic v skladu s CT ali MRI (ob kopičenju kontrastne snovi) predoperativna ledvična biopsija ni dokazana bolnikom z visoko vseživljenjsko življenjsko dobo (UD 4).

V večini primerov se biopzija tumorja ledvic izvaja pod lokalno anestezijo (UD 3). Odvisno od lokacije tumorja se biopsija izvede pod nadzorom ultrazvoka ali CT (UD 2B). Za biopsijo se uporablja 18 g merilnika, ki zagotavlja zadostno gradivo za histološko preiskavo (UD 2B). Da bi preprečili razširjanje tumorskih celic med biopsijo, je treba slednje izvajati s posebno kanilo (koaksialno metodo biopsije) (UD 3). Najmanj 2 fragmenti tkiva (polna,\u003e 10 mm dolžina) je treba dobiti. Tudi za pridobitev nekrotičnih tkiv se je treba izogibati povečanju diagnostične vrednosti metode (dd 4), za to, je treba biopsijo izvesti iz perifernega območja (UD 2B).

Perkutana biopsija tumorja ledvic ima nizko verjetnost. Najpogostejši zapleti so hematurija in subkapsularni ali pararenski hematom. Na splošno krvavitev ni klinično pomembna (0,0-1,4%), skleda pa je omejena na ledvico. Biopsija punkcije tumorja ledvičnega tumorja ima večjo diagnostično vrednost, saj omogoča, da določi njeno histološko strukturo in stopnjo malignosti v primerjavi s tanko-igro biopsijo (UD 2B). Velikost velikih tumorjev in trdna komponenta sta napovedovalci žičnice (UD 2B). Diagnostična vrednost biopsije ledvic je 78-97%, specifičnost - 98-100%, občutljivost - 86-100% (UD 2B). Z negativnim biopsijo, vendar, če je prisotnost malignega tumorja, glede na radiološke raziskovalne metode, je vredno razmisliti o varianti ponovne biopsije ali kirurgije (UD 4). Rezultat stopnje diferenciacije tumorja po biopsiji je izziv. Klasifikacija Furmaman je omejena (43-75%), vendar se lahko izboljša z uporabo poenostavljenega sistema dveh na ravni (visoka stopnja proti nizki stopnji) (UD 2B). Biopsija ima nizko diagnostično vrednost za cistične ledvične tumorje in jih v teh primerih ni mogoče priporočiti v odsotnosti oddelkov s trdno komponento (klasifikacija BOSNICE-IV) (UD 2B). Kombinacija tanke igre in punkcijskega biopsije je priporočljiva v kompleksnih cističnih formacijah (CD 3).

Histološka diagnoza

Rening Neoplasls vključujejo široko paleto histoloških oblik, opisanih leta 2004, ki jih je spremenila Mednarodna družba Urološka patologija (ISUP) Vancouver razvrstitev. S kliničnega vidika so pomembni 3 osnovne histološke podtipe PCR: konveksilarna, papilar (vrste I in II) in kromofobić (tabela 4).

V vseh histoloških podtipov PCR se napoved poslabša glede na stopnjo in histološko stopnjo (tabela 5, 6).

Izboljšanje kazalnika 5-letnega preživetja (-ov) za vsak histološki podtip PCR, ki je 49%, je prišlo od leta 2006, kar je očitno povezano z zgodnjim odkrivanjem PCR in uvajanjem inhibitorjev tirozina kinaze . Sarkoma podobne spremembe so značilne za vse histološke podtipe PCR in so enakovredne visoki stopnji malignosti in tumorske agresivnosti.

Svetlobna celica PCR.

Makroskopsko kapsula je običajno odsotna. Velik tumor v velikosti je lahko infiltracijska rast. Površina odseka zlate rumene barve s krvavitvami in nekrozo. Običajno uporabljena klasifikacija Furman. Določena je s posebnim izbrisom kromosoma 3R in mutacije v genu Hippel Lindau (VHL), ki se nahaja v kromosomu 3P25. Bolniki z lahkim PCR imajo najslabšo napoved v primerjavi z bolniki s papilarnim in kromofobičnim PCR. Petletne površinsko aktivne snovi, specifične za rak (RSV), je 91, 74, 67 in 32% za bolnike s klinično stopnjo T1, T2, T3 in T4, oziroma (bolniki, zdravljeni od leta 1987 do 1998). Slavno različico PCR PC CR je več-tier cistične konstrukcije in je 4% vseh različic scr-celice.

PAPILLAR PCR.

PAPILLAR PCR Makroskopsko sestoji iz rumenih ali rjavih pseudokapsul z mehko strukturo. Najbolj stabilne genetske spremembe - trisomija na kromosomih 7 in 17 ter izguba Y-kromosoma. PAPILLAR PCR je heterogena in je sestavljena iz 3 podtipov: 2 Basic (1 in 2) in karcinom tretjega na Oncocyte. V primerjavi z lahkim PAPILLAR PCR ima višjo stopnjo tumorjev, ki jih omejuje telo - klinična faza PT1-2N0m0 (74,9% proti 62,9%) in visoka stopnja 5-letne RSV (85,1% proti 76,9%). Prognoza papilarnega tipa PCR 2 je slabša od 1. vrsti (2.16 proti 3.28). Eksofitska višina, psevdo-crotatske spremembe in psevdokapsule so značilni znaki papirja 1-tipa PCR. Pseudokapsules in obsežne nekrotične spremembe pripeljejo do nastanka tumorja sferične oblike v oddelku za ekstrarenalno. Tumorji z masivno nekrozo krhkih in ranljivih za spontane odmore in odmori z minimalnimi poškodbami z naknadnim razvojem retroperitonealne krvavitve. Dobro razvita psevdokapsula PAPILLARY 1-tipa PCR ne vodi do razpok, kljub prisotnosti nekroze. V post-kontrastnih slikah, CT, žarišča nekroze izgleda kot echonegative v osrednjem delu tumorja, obdana z njeno krpo, ki nabira kontrastno zdravilo na CT.

Kromofobna pKr.

Makroskopsko kromofobnosno PCR - svetlo rjavo, relativno homogena in toga, omejena masa, brez kapsul. V letu 2010, namesto klasifikacije Furman, je bil predlagan sistem patogistološke ocene G.P.. Paner et al. Genetsko značilna izguba 2, 10, 13, 17 in 21 kromosomov. Za to vrsto PCR, je relativno ugodna napoved značilna relativno ugodna obeta (BRV) (89,3%) in RSV (93,0%), kot tudi 10-letni RSV (88,9%).

Zaključek

Mnogi PCR bolniki imajo še vedno klinične simptome, kot so prisotnost otipljivih formacij, hematurije, paranoplastičnih in metastatskih sindromov (UD 3). Natančno uprizoritev PCR s pomočjo CT ali MRI v trebuhu in prsih uredih je obvezna (UD 3). CT je najbolj občutljiva metoda, ki se uporablja za določanje metastaz v pljuča. V odsotnosti CT, je treba izvesti radiografijo organov prsnega koša. Skeniranje kosti okostja in vodenje CT možganov v odsotnosti posebnega kliničnega pričevanje niso upravičeni.

Vse bolj, pri oblikovanju diagnoze se uporablja biopsija z ledvičnimi tumorji: za histološko potrditev radiološko negotovih ledvičnih tumorjev, pri izbiri bolnikov za dinamične metode opazovanja in ablativnih načinov zdravljenja, za sistemsko zdravljenje bolnikov z metastazisising PCPS (ICCR).

CT in MRI trebušne votline, ki so v nasprotju, se priporočata za spremljanje bolnikov s PCR in so enakovredne metode za uprizoritev in diagnozo (CP B). CT in MRI Abdominalna votlina v nasprotju - najprimernejše metode vizualizacije za določitev značilnosti RP in uprizoritev pred operacijo (CP C). CT Prsni koš se priporoča, da se določi vključevanje v proces svetlobe in mediastinum (CP C). Osteocintigrafija ponavadi ni priporočljiva (CP C). BIOPSY BIOPSY je priporočljiva pred ablativnimi metodami zdravljenja in sistemske terapije pri bolnikih brez sočasne patologije (CP C). Perkutana biopsija ledvic je priporočljiva za bolnike, ki so prikazani aktivno opazovanje (CP C), ga je treba izvesti s koaksialno metodo (CP C).

Klasifikacija in prognostični dejavniki

Razvrstitev

Na splošno sprejeti sistem PCR uprizoritev je razvrstitev TNM priporočena za uporabo v kliničnem in znanstvenem delu. Zadnja klasifikacija TNM je bila objavljena leta 2010 (tabela 7). Prognostična vrednost klasifikacije TNM potrjujejo enotne in multicentrične študije. Kljub temu ostajajo nekatere negotovosti: v pododdelku tumorjev, ki pripadajo fazi T1, ponastavi (4 cm) ne more biti najboljša metoda z lokaliziranim rakom; Vrednost tumorjev klinične faze T2 je bila vprašljiva; Različica Classifikacije TNM iz leta 2002 se je nanašala na tumor z invazijo v vlakno ledvičnih sinusov v klinično fazo RT3A. Vendar pa je ob upoštevanju nakopičenih podatkov, je mogoče domnevati, da ko je invazija tumorja v ledvični sinus, je napoved slabši, kot pri invazijo v paranefralno maščobno tkivo, in zato tak tumor ne bi smeli biti vključeni v RT3A uprizoritev Skupina (UD 3); Nekateri pododdelki klasifikacije TNM (PT2B, PT3A, PT3C in PT4) se lahko križajo; Natančnost pododdelka N1-N2 je bila vprašljiva (dd 3); Če želite določiti kategorijo M pri bolnikih z RP, je treba izvesti temeljit predoperativni instrumentalni pregled, vključno z izvajanjem CT iz prsnih in trebušnih votlin (UD 4).

Prognostični dejavniki vključujejo anatomske, histološke, klinične in molekularne faktorje.

Anatomski dejavniki vključujejo velikost tumorja, venska invazija, invazija kapsule ledvic, vključevanje v proces nadledvične žleze, bezgavke, kot tudi prisotnost oddaljenih metastaz. Ti dejavniki so združeni v splošno sprejeti klasifikaciji TNM (tabela 7, 8).

Uporaba anatomskega sistema klasifikacije ledvičnih tumorjev nam omogoča objektivno napovedovanje morebitne umrljivosti operacij nosilnih organov (OSO) in ablativnih metod zdravljenja, zagotavlja informacije o načrtovanju zdravljenja zdravljenja, svetovanje bolnikom in ustreznim primerjavo tumorja Metode za resekcijo in ablativne obdelave. Kljub temu je treba pri izbiri najboljšega načina zdravljenja, je treba anatomske značilnosti vedno obravnavati v kombinaciji z bolniškimi funkcijami in izkušnjami kirurga.

Histološki dejavniki vključujejo stopnjo diferenciacije celic glede na Furman, PCR podtip, znake sarcomath, invazije v majhna plovila, tumorsko nekrozo in invazijo v zbiralni sistem. Stopnja diferenciacije na Furman je splošno sprejet sistem histološke klasifikacije v primeru PCR. Pred kratkim je bilo predvideno, da je lahko poenostavljena klasifikacija 2- ali 3 na ravni po FURMAN-u tako natančna kot klasična shema 4 ravni (UD 3).

V skladu s klasifikacijo WHO se izolirajo 3 glavni histološki podtipi PCR, ki so potrjeni na molekularni ravni z uporabo genetskih in citogenetskih študij (UD 2B): stranske celice - 80-90%; papilar - 10-15%; Kromofoby - 4-5%.

Po rezultatih analize posameznih faktorjev obstaja težnja, da pridobi ugodnejšo napoved pri bolnikih s kromofobičnim rakom v primerjavi s tistimi pri bolnikih s papilarnim ali lahkim PCR (UD 3).

Med bolniki s papilarnim rakom je bilo dodeljenih 2 predvidljivo različnih skupin: tipa 1 - tumor z nizko malignim potencialom, celicami s kromofilnimi citoplazmo, ugodno prognozo in tipa 2 - tumor visokega malignega potenciala, celice z eozinofilno citoplazmo, visoko nagnjenost k metastaza (UD 3). RP, povezan s translokacijo 11.2 XP, je povezan s slabo napovedjo. Z nizko pogostostjo pojavljanja je treba ta vrsta raka osumljevati mladih bolnikov.

Klinični dejavniki vključujejo skupno stanje bolnika, lokalne simptome, stopnjo kaske, resnost anemije in število trombocitov (UD 3).

Trenutno izvaja študije velikega števila molekularnih označevalcev, vključno s CARBANGANGENDASE IX (CAIX), vaskularnim endotelijskim rastnim faktorjem (VEGF), faktor, ki ga povzroča hipoksija (HIF), KI 67 (proliferacijo), PNEN, PNEN (fosfataza in Tenzin homolog), \\ t E -Cadgerin, C-Jet Protein (CRP), Osteopontin in CD 44 (Adhezija celic) (CD 3). Do danes nobeden od teh označevalcev ne bi mogel pokazati izboljšav točnosti napovedi sedanjih prognostičnih sistemov, zato v rednem praksu njihova uporaba ni priporočljiva.

V zadnjih letih so bili razviti preskusi bolnikov iz drugih zdravstvenih centrov in posredovali poogroperativni prognostični sistemi in nomogrami, vključno z kombinacijami neodvisnih prognostičnih dejavnikov. Ti sistemi so lahko bolj natančni od klasifikacije TNM ali diplomiranja po Furmanu posebej za napovedovanje preživetja (UD 3). Pomembna prednost nomogramov je njihova zmožnost merjenja natančnosti napovedi, ki vam omogoča objektivno oceniti vse nove prognostične parametre. Razvili več novih predoperativnih nomogramov z natančnostjo visoke napovedi. Najpogostejši prognostični sistemi so prikazani v tabeli 9.

Zaključek

Pri bolnikih s PCR je treba opredeliti naslednje parametre, ki dajejo prognostno pomembne informacije: faza v skladu s klasifikacijo TNM, stopnjo diferenciacije Funma in histološkega podtipa v skladu s Kdo Uvrstitev (2004) (UD 2).

Priporočljivo je uporabiti trenutno klasifikacijo TNM (CP B), kot tudi delitev PCR v histološke možnosti (CP B). Na metastatskem PCR je priporočljivo uporabiti prognostične sisteme (CP B). Uporaba integriranih prognostičnih sistemov ali nomogramov za lokalizirano obliko bolezni ni priporočljiva, čeprav so ti sistemi lahko koristni, ko so bolniki vključeni v klinične študije (CP C). V vsakodnevni praksi molekularnih prognostičnih označevalcev (CP C) ni priporočljivo uporabiti.

Drugi tumorji ledvic

Na podlagi rezultatov podrobnih morfoloških študij je bila trenutna klasifikacija neoplazmov ustvarjena v ledvičnem epiteliju, ki je bila določena v monografiji, ki jo je pripravil, ki ga je pripravil leta 2004. Revidirana patološka klasifikacija je bila objavljena leta 2013. Isup Vancouver razvrstitev ledvičnih neoplasms. Ta klasifikacija se zdi nova klasifikacija. Približno 85-90% vseh malignih ledvičnih neoplazmov pade na skupne lahke vrste, papilar in kromofobne vrste raka. Preostali 10-15% ledvični tumorji vključujejo različne redke spordične in družinske karcinome in skupino nerazvrščenih karcina.

Karcinom zbiranja sistema Bellini - zelo redka vrsta PCR, ki je pogosto zaznana v pozni fazi razvoja bolezni. Do 40% bolnikov ima prvič metastaze in večina od njih umre v 1-3 letih od datuma začetne diagnoze. Razmerje tveganj RSV v primerjavi z lahkim PCR je 4,49. Trenutno je na primeru najvišje serije pokazala, da so metastaze v regionalnih bezgavskih vozliščih v času diagnoze prisotne pri 44% bolnikov, oddaljene metastaze pa so bile odkrile v 32%. Stopnja preživetja je bila 48% v 5 letih in 14% - 10 let. Survival je predstavljal 30%, odziv na ciljno zdravljenje je bil nezadovoljiv.

Medullar ledvic Carcinoma. - uničujoče maligno izobraževanje, ki predvsem vpliva na mlade črne ljudi, heterozigotno v anemiji srpastih celic. Kljub temu je pred kratkim prišlo do primerov odkrivanja te bolezni pri belih bolnikih, pa tudi špansko-govoreče. Bolezen je podtip karcinoma kolektivnega sistema, se pojavi zelo redko in je približno 2% vseh primarnih ledvic tumorji v mladih, starih od 10 do 20 let. V 95% bolnikov v času zdravljenja, obstajajo metastaze. Srednje preživetje je 5 mesecev. Enotna kirurška intervencija ni dovolj, sistemska terapija ni določena, se uporabljajo različne načine kemoterapije, tumor je občutljiv na x.

Sarcomatoid pcr. - To je PCR drugačne vrste, ki se spreminja v visoko stopnjo diferenciacije raka, vendar samo po sebi ni dodeljena v ločeni histološki specifikaciji. V prisotnosti SARCoaidal spremembe se PCR poslabša. Sarmotoid PCR metastaze so povezane s slabim odzivom na sistemsko terapijo. Zdravljenje sunitiniba je pripeljalo do manjšega števila pozitivnih odzivov za zdravljenje. Kombinacija hemcitabina in doksorubicina je lahko ena od možnosti zdravljenja (UD 3, CP C).

Nerazvrščena PCR. - To je diagnostična kategorija, ki se uporablja za določitev te vrste PCR, ki je ni mogoče pripisati nobeni drugim kategorijam, značilnih za CCR-tipa karcina.

Multilokularna cistična PKR. - Dobro diferenciran lateralni PCR, ki predstavlja do 4% tumorjev ledvic, ki je kirurško odstranjen. Do danes ni opisa metastaz za določen tumor. V skladu s klasifikacijo Bosk, multikulturna svetlobna celična PCR je cistične neoplasms II ali III tip. Vendar pa so enake vrste neoplazmov na Boštiku značilne za mešani epitelni in stromalni tumor ledvic, cističnega neframa ali več-kulturne ciste (vsi so v primerjavi z benignimi tumorji). V mnogih primerih izvajanje predoperativne biopsije in intraoperativne študije zamrznjenih oddelkov ne dovoljuje vzpostavitve pravilne diagnoze. Na srečo, za vse te tumorje obstaja ena in enaka strategija operativnih organov, ki kršijo zdravljenje (UD 3, CP B).

Hibridni oncocytoma. (Kromofobnosno PCR) ima mešanico kromofobičnih PCR celic ledvične onkocyomije. Lahko se pojavi v treh različnih kliničnih in patoloških situacijah: sporadik, povezan z ledvično obonozom ali onkocitomatomijo, ali pri bolnikih z Berrt-Hogga-Dube sindrom (značilen po hematomu na koži in več ledvičnih tumorjev). Ni bilo podatkov za malignost. Kljub temu je treba bolnike upoštevati na enak način kot pri kromofobičnem PCR.

Translokacija ledvične karcinome - Redkih tumorjev, ki jih najdemo v mladih in le v 25%, starih več kot 40 let. Ta vrsta tumorja je sestavljena iz dveh podskupin s sodelovanjem kromosoma 6P21 ali XP11,2. Obe tipi imajo velik maligni potencial. Nekaj \u200b\u200bzdravil, ki so ciljno usmerjeni v Vegf, so pokazale učinkovitost v klinični praksi glede na 2 podskupine translokacijskega karcinoma.

Tubulokistozny PKR. Za moške v kateri koli starosti. Obstaja možno povezavo s papilarnim PCR, ki pogosto vodi do razvoja cistične komponente (Bosnak III ali IV). Tumor ima jasen potencial malignosti, vendar ima v večini primerov (90%) počasen značaj.

Muzzularni karcinoma cevi in \u200b\u200bvretena Povezana z LOOP GENNET. Večina mucinoznih cevastih in celičnih karcinomov se obnaša na enak način kot nizka stopnja diferenciacijskih tumorjev.

Karcinom, povezan s terminalno fazo bolezni ledvic in pridobil s cistično boleznijo, povezano s PCR. Degenerativne ciste (pridobljene ciste ledvic) in višja stopnja razvoja PCR so značilne značilnosti terminalne faze bolezni ledvic. Pridobljene ledvične ciste se pojavijo v skoraj 50% primerov pri bolnikih, ki so v postopku dialize, vendar je pogostost pojavljanja odvisna tudi od trajanja dialize, spola (pri moških 3-krat pogosteje) in diagnostičnih meril, sprejetih v metodologiji državne ocene. V primeru terminalnih stopenj bolezni lastne ledvine, PCR najdemo v 4% bolnikov. Tveganje razvoja PCR za življenje za takšne bolnike je vsaj 10-krat večje kot v celotnem prebivalstvu. V primerjavi s sporijskim PCR je rak, povezan s terminalno fazo bolezni ledvic in pridobljeno ledvično cistrozo, je značilna multicentra, dvostranska in manjša agresivnost ter se pojavi pri mlajših bolnikih (pogosteje kot moški). PCR, razvoj pri bolnikih, ki se v postopku presaditve, se kaže na ugodnejše klinične, patološke in funkcionalne rezultate kot pri bolnikih, ki so v postopku dialize. Kljub dejstvu, da je histološki spekter tumorjev v okviru nabavne ciste ledvic podoben tistemu v spordic PCR, za večino del teh primerov raka, papilarna oblika prevladuje: v tumorjih, razvoj katerega je povezan Z kupljenimi cistami je 41-71%, medtem ko je sporadični rak - 10%. Preostali tumorji so predstavljeni predvsem z rakom lahkega. PCR, povezan s terminalno stopnjo bolezni ledvic in kupljenih cist, je bila opisana kot cistična bolezen, povezana s PCR. Bolniki s terminalno fazo bolezni ledvic je potrebno opraviti letno oceno stanja ledvic. Takšni bolniki lahko izvedejo radikalno nefročno ektomijo (RNE).

Svetlochochnye (Tubulo) Papilizem PCR, ledvični angiomatski tumor. Ta vrsta tumorja najdemo pri bolnikih s terminalno stopnjo odpovedi ledvic. Vendar pa je bila večina opisanih primerov sporadična. Objavljeni podatki kažejo na počasen proces. Ni bil opažen en sam metastazivni primer. Tumor podobne morfologije in imunofenotipa, vendar z vidnimi stroma gladkih mišic je bila označena z izrazom "angiomanski tumor ledvic".

PCR, povezan z razpoložljivostjo nevroblastoma. - Redka vrsta tumorja, ki izhaja iz ljudi, ki so bili v otroštvu nevroblast. Ta skupina bolnikov ima 329-večkratno tveganje za RP bolezni. HEHEROGENNEU TUMOR IN JE ZNAČILNO ONCOCYTOID FATESTITY. Njegov razvoj je možen pri otrocih obeh spolov.

Papilarnega adenoma - tumorji papilarne ali cevaste strukture z nizko stopnjo diferenciacije in premera ≤ 5 mm. Zaradi fine velikosti se običajno nahajajo naključno v odsekih ledvicskega tkiva med nefrektomijo.

Metafralne tumorje razdeljen na metanofralni adenom, adenofbrome in metanolske stroma. To so redki benigni tumorjev, da so kirurški odstranjevanje.

Epitelni in stromalni ledvični tumorji - To so dve vrsti benignih mešanih mezenhimskih in epitelnih tumorjev (skupaj v skladu z novim konceptom): cistično ne-mleko in mešani epitelial-stromalni tumorji. Vizualizacija kaže, da je večina cističnih neoplazmov, ki predstavljajo to vrsto tumorjev, je mogoče razvrstiti v skladu z Bozniko, kot se nanaša na III, manj pogosto - do II ali IV razredov. Obe vrsti neoplazacij se na splošno šteje za benigno in se črtata.

Oncocytes ledvice - benigne tumorje, ki sestavljajo od 3 do 7% vseh tumorjev ledvic. Standardna diagnostična metoda je histopatološka študija. Kljub dejstvu, da se lahko predoperativna diagnoza dostavi le z izvajanjem perkutane biopsije, ta metoda ni specifična za onkocitoma, saj se njene celice najdemo tudi v Svetlochochnya PCR, granularno celično različico PCR, eozinofilne in onkocitne variante PAPILLARY PCR (tip 2). V nekaterih primerih se lahko zatekajo k pričakovanim taktikam opazovanja. Alternativne metode so resekcija ledvic in minimalno invazivne metode zdravljenja (UD 3, CP C).

Dedni tumorji ledvic se lahko pojavijo v sindromu Ozadje Hippel-Lindau, dedni papir PCR, Berrt-Hogga-Dübean sindrom, prirojena leeemoatoza in PCR, tuberilska skleroza, intrauterina mutacija sukcinatne dehidrogenaze, ne-politične kolorektalne rak sindrome 3. kromosomski in družinski nesiproma lahka PCR. Rabinolkani karcinom ledvic se lahko vključi tudi na ta seznam zaradi svoje povezave z dedno hemoglobinopatijo.

Mezenhimske tumorje vključujejo različne vrste sarkoma. Z izjemo AML so relativno redki.

AML je benigno mezenhimski tumor, ki sestoji iz različnih stopenj maščobnega tkiva, vretena v obliki in epitelioidnih gladkih mišičnih celicah, kot tudi, ki obsegajo krvne žile z nenormalno zgoščenimi stenami. Takšni tumorji se lahko pojavijo občasno, pri ženskah pa se zgodi 4-krat pogosteje. Najdemo jih tudi z gomoljeno sklerozo in v tem primeru imajo večkratne, večje velikosti, dvostranske in lahko povzročijo bogate krvavitve. AML je približno 1% tumorjev kirurško odstraniti. Pogosto se diagnosticiramo pri izvajanju ultrazvoka, CT ali MRI zaradi prisotnosti maščobnega tkiva. Biopsija je redko produktivna. Pred operacijo je pogosto težko razlikovati med AML in tumorjem, ki vsebujejo gladke mišice, kot tudi med AML in epitelijskimi tumorjev. AML je mogoče zaznati v bezgavskih vozliščih z gomoljeno sklerozo, vendar se to ne šteje za metastaze. AML je značilna za žilno rast z vključevanjem NPIS in ledvic. AML z vključevanjem bezgavk in tumor Tromba je benigno. Epitelioid AML predstavlja potencialno maligno različico tega tumorja. AML je značilna počasna in postopna rast (0,088 cm / leto) in nizka umrljivost. Glavni zaplet AML je retroperitonealna krvavitev ali krvavitev v zbiralni ledvični sistem, ki lahko ogrozi življenje bolnika. Bloodstock je povezan s prisotnostjo angiogene komponente v tumorju, za katerega je značilno neenakomerno rastoče in aneurizmatske krvne žile. Glavni dejavniki tveganja za razvoj krvavitve so velikost tumorja, stopnja resnosti angiogene komponente v njej in prisotnost bolnikovega kurac. Prednostne navedbe za izvajanje intervencije so takšni simptomi kot bolečina, krvavitev ali sum maligne narave tumorja.

Večinoma AML se lahko ozdravi z uporabo pristopov, ki nosijo organe, vendar v nekaterih primerih lahko pride do popolne odstranjevanje ledvic (UD 3). Uporabi se lahko tudi selektivna arterijska embolizacija (SAE) in radiofrekvenčno ablacijo (RCH). Kljub temu, da je SAE učinkovita, da ustavi krvavitev v akutni zadevi, za dolgoročno rešitev problema AML, je njegova primernost omejena. Klinična preskušanja inhibitorjev MTOR, kot tudi sirolimus, v kombinaciji z odloženo operacijo nadaljujejo.

Potrebne so nadaljnje študije, da se določijo narava in potek novih histoloških vrst tumorjev: redka ščitnikasta folikularni tumor, ki posnema mehak raka ščitnice ščitnice; PCR, povezan z mutacijo sukcinatne dehidrogenaze v; PCR, povezan s translokacijo anaplastičnega limfoma kinaze.

Pregled drugih tumorjev ledvic z navedbo možnosti ilustrativnega in zdravljenja priporočil je predstavljen v tabeli 10.

Zaključek

Z izjemo AML, večina teh manj pogostih tumorjev ledvic, ki temeljijo na rezultatih sevalne diagnostike, ni mogoče razlikovati od PCR, zato mora biti njihovo zdravljenje enako kot v primeru PCR (UD 3). Z dokazanim oncocytom, prednostno opazovanjem (UD 3). Standardiziran pristop k zdravljenju redkih vrst PCR ne obstaja (UD 3).

Ciste s tip BOSNICE\u003e III je treba obravnavati kot možnost za PCR in jih ustrezno obravnavati (CP C). V primeru odkrivanja kirurškega intervencije AML se lahko termoablation in SAE obravnava v primeru, da je tumor velik v velikosti (prej priporočeni prag\u003e (3) 4 cm je sporno); Tumor poteka v ženski v rodni dobi; Opazovanje ni dovolj pri tem bolniku. Prednostni OSO (CP C).

Zdravljenje lokaliziranega PKR

Operacija. Organizirano delovanje in nefrektomija

Študije so pokazale, da so kazalniki RSV odprtega popravka ledvic in odprte nefr-ektomije primerljivi. Na primer, z mediano opazovanja 9,3 leta, preživetje v skupini bolnikov, ki so v postopku RNE, znašalo 72,5%, in v skupini bolnikov, ki so bili opravljeni ledvični resekcijo - 64,4%. Lokalno ponovitev je bilo zabeleženo v 1 bolniku, ki se nahaja RNE, in pri 6 bolnikih, ki so bili narejeni ledvični resekcijo.

Številne študije so pokazale, da je RNE povezana z visoko umrljivostjo. Razlike med resekcijo ledvic in RNE pri bolnikih s PCR 4-7 cm niso bile označene. Prav tako ni bilo razlik v OB, RSV in BRV pri bolnikih, ki so v laparoskopski ledvični resekciji in laparoskopu nefrektomijo z RP\u003e 4 cm. Razlike v času trajanja hospitalizacije, srednja izguba krvi in \u200b\u200bfrekvence transfuzije krvi ni označena. Kakovost življenja pri bolnikih, ki so utrpeli upor ledvic, je bila boljša kot pri bolnikih, ki so bili podvrženi RNE. Pri primerjavi RCH, RNE in resekcija RSV ledvic v vsakem od treh metod zdravljenja je bila 100%.

Izvajanje OSO z lokaliziranim PCR je bolje, kljub temu, del bolnikov z lokaliziranim PCR, izvajanje ESO iz več razlogov ni mogoče. Ti razlogi vključujejo rast lokalnega tumorja; nezmožnost izvajanja resekcije zaradi neugodne razporeditve tumorja; Pomembno poslabšanje splošnega stanja bolnika. V teh primerih ostaja edina metoda zdravljenja, ki je izvajanje RNE, ki je "zlat standard" zdravljenja.

Razlike v 5- in 10-letniških bolnikih, ki so jih izvedli adrenamijo, in tisti, ki niso bili izvedeni, je bilo ugotovljeno. Izvajanje nadledvične ektomije je utemeljeno v prisotnosti rentgenskih in intraoperativnih podatkov, ki potrjujejo izvedljivost njegovega izvajanja.

CT in MRI ne dopuščata zaznavanja metastaz v normalnih limfnih vozliščih velikosti. Razširjeno disekcijo limfnih vozlišč je glavna metoda za ocenjevanje njihovega stanja. Retrospektivne študije kažejo, da je izvajanje limfodisije utemeljeno pri bolnikih z visokim tveganjem (velikost tumorja\u003e 10 cm, klinična faza T3-4, visoka stopnja diferenciacije FURMA, prisotnost sarkoma podobnih funkcij ali koagulacijske nekroze tumorja). Stopnja preživetja je višja pri bolnikih z manj pozitivnimi limfnimi vozlišči (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.

Pred izvedbo navadne nefrektomije ni prednosti embolizacije. Bolniki, ki ne morejo prenesti operacij, pa tudi z bolečinami zaradi metastaz, embolizacije omogoča zmanjšanje resnosti simptomov, na primer, kot je Hematurija, stranska bolečina ali kosti. Izvajanje embolizacije pred začetkom resekcije hipervaskularnih metastaz v kosti ali hrbtenici pomaga zmanjšati izgubo krvi med operacijo.

Zaključek

Oncološki rezultati ledvične resekcije so primerljivi s tistimi na RNE (UD 1B). Ipsilateralni adrenaliji med radikalno resekcijo ledvic ne poveča OV (UD 3). Vodenje RNE v kombinaciji z limfodizijo pri bolnikih z lokaliziranimi RP in pomanjkanje kliničnih znakov metastaze v limfnih vozliščih ne poveča preživetja (UD 1B). Izvajanje limfodizij pri bolnikih z lokaliziranimi RP in povečanimi bezgavkami se lahko izvedejo, da bi stali (UD 3). Embolizacija se lahko uporabi kot metoda paliativnega zdravljenja pri nekaterih bolnikih (UD 3).

Bolnike z lokaliziranim RP je treba priporočiti kirurško zdravljenje (CP B). Izvajanje OSO je priporočljivo pri bolnikih s klinično stopnjo T1A (CP A). Pri bolnikih s klinično stopnjo T1B in če obstajajo tehnične zmogljivosti, je treba opraviti OSO (CP B). Izvajanje adrenalektomije ni priporočljivo v odsotnosti kliničnih znakov nadledvične lezije (CP B). Izvajanje limfodisije ni priporočljivo v odsotnosti kliničnih znakov lezije limfnih vozlišč (CP A). Pri bolnikih s povečanimi limfnimi vozlišči po študijah se lahko izvede limfodisction, da bi stali in lokalni nadzor (CP C).

Radikalna nefrektomija

Oncološki rezultati laparoskopske in odprte RNE podobne. Kljub temu je laparoskopska nefrektomija povezana z manj izgubo krvi, manj hospitalizacije in kratkemu obdobju okrevanja. Razlike v frekvenci transfuzije krvnih komponent in razvoj zapletov ni označeno. Trajanje operacije je bilo krajše, ko je RNE odprta. Oncološki rezultati Med transabminalnim in retroperitonealnim dostopom so primerljivi. Prav tako ni bilo razlik v 5-letnem preživetju, RSV in BRV v skupinah bolnikov, ki so doživeli standardno laparoskopsko neftektomijo in laparoskopsko oljno-ektomijo v skladu z metodo, podprto podprto. Trajanje operacije je bilo v 2. skupini bistveno krajše, medtem ko je bil čas bivanja v bolnišnici manj v skupini bolnikov, ki so bili podvrženi standardni laparoskopski nefrektomiji. Primerjava robotske nectomije in laparoskopske nefrektomije je bila izvedena v 1 prospektivni študiji kohorte. Z mediano opazovanja manj kot 1 leto so bile razglašene razlike v pojavu lokalnih ponavljajočih se in oddaljenih metastaznih.

Ledvična resekcija

Razlike med BRV, OV in postoperativno smrtnostjo v skupini bolnikov, ki so bili podvrženi laparoskopski in odprti upor ledvic, niso označeni. Povprečna izguba v krvi je bila manjša, trajanje delovanja pa je bilo večje z laparoskopsko resekcijo ledvic. SCF je bil večji z laparoskopsko ledvično resekcijo. Podobni podatki so bili pridobljeni s primerjavo transabminalnega in retroperitonealnega dostopa z laparoskopsko ledvično resekcijo. Trenutno ni nobene ene študije, ki primerja robotsko in laparoskopsko upor ledvic. Pokazalo se je, da je z robotsko resekcijo ledvic, volumen izgube krvi manj, in obdobje ishemije je krajše.

Zaključek

Laparoscopic RNE ima nizko umrljivost v primerjavi z odprto operacijo (UD 1B). Oncološki rezultati pri zdravljenju bolnikov s klinično stopnjo T1-2 so primerljivi z odprtimi in laparoskopski RNE (UD 2A). Ledska resekcija se lahko izvede odprt, laparoskopski ali robotski dostop (UD 2B).

Pri bolnikih s klinično fazo T2 in tistih bolnikov, ki jih OSO ne morejo izvajati laparoskopske RNE (CP B). Bolniki s klinično stopnjo T1, ki so pokazali predvajanje ledvic, ni priporočljivo izvajati laparoskopske rne (CP A).

Terapevtski pristopi kot alternativa kirurškemu zdravljenju

Študije, ki ocenjujejo možnost aktivnega opazovanja, so pokazale, da je PCR s počasno rastjo in metastazo opazil pri omejenem številu bolnikov (1-2%). Na kratko in srednjeročni onkološki rezultati kažejo, da je ta strategija primerna za izvajanje začetnega spremljanja majhnih neplazmov v ledvicah, ki se lahko nato obravnavajo pod napredovanjem. Aktivno opazovanje zagotavlja izvajanje MRI, CT ali ultrazvoka z kontrastom; Najbolj je prikazan starejšim in somatskim obremenjenim bolnikom z nizko življenjsko dobo življenjske dobe in bolnikov z visokim tveganjem.

Alternativne metode zdravljenja vključujejo RCHU, CryoABaLation, Mikrovalovna terapija in terapija z visoko intenzivnostjo Ultrazvok (Vif). Pomembne prednosti teh metod: nizka umrljivost, možnost ambulantnega zdravljenja, kot tudi zdravljenje bolnikov z visokim tveganjem, ki jih ni mogoče izvesti standardnega kirurškega zdravljenja. Te intervencije je mogoče izvesti tudi pri starejših in somatično obremenjenih bolnikih.

Med obstoječimi ablatitivnimi metodami RCH in krioablacije so najbolj v celoti raziskana proti praktičnosti njihove uporabe, pogostost zapletov in onkološke varnosti. Vendar študije kažejo, da je pogostost ponovitve v teh skupinah višja v primerjavi s frekvenco po OSO.

CryoAbrantion, kot je RCH, se lahko izvede s perkutanim ali laparoskopskim dostopom. Pri primerjanju teh metod zdravljenja ni bistvenih razlik v frekvenci zapletov, OS, RSV in BRV. Trajanje bivanja v bolnišnici pri izvajanju perkutane krioafaz je bilo 2,1 dni, z laparoskopskim kriom - 3,5 dni (P<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).

Minimalno invazivne metode zdravljenja PCR, kot je Vif, mikrovalovna pečica in laserska ablacija, se trenutno štejejo za eksperimentalno.

Zaključek

Stopnje umrljivosti bolnikov, pridobljene kirurško zdravljenje, so v primerjavi s številkami pri bolnikih brez kirurškega zdravljenja. Vendar pa analiza kazalnikov pri starejših bolnikih (\u003e 75 let) ni razkrila tega vzorca (UD 3). Rast majhnih tumorjev ledvic je počasna, napredovanje bolezni pa je redko (UD 3). Razpoložljivi podatki ne omogočajo končnih zaključkov glede umrljivosti in onkoloških rezultatov krioablacije in RCH (UD 3). Pri uporabi minimalno invazivnih metod zdravljenja je bila ugotovljena višja frekvenca lokalnih ponavljajočih se kot z resekcijo ledvic (UD 3).

Majhna količina razpoložljivih podatkov ne omogoča, da zagotovi priporočila za Cryosa in RCU (CP C). Starejši, somatično obremenjeni bolniki in bolniki z omejeno življenjsko dobo, aktivno opazovanje, krioablacijo in RCHU (CP C).

Zdravljenje PCR s tumorjem trombami

Nastajanje krvi v NPV pri bolnikih s PCR je neugoden prognostični faktor. Bolniki z ne-metastatskim PCR prikazuje odstranitev (resekcijo) ledvic in tumorskega tromb (UD 3, CP C). Obstaja tudi strategija: predoperativna vgradnja filtra ali embolizacije, katerih učinkovitost trenutno ni definirana (UD 3). Kirurški pristop je odvisen od ravni lokacije tromb in stopnje okluzije NPB. Dokazano je, da raven položaja tumorskega trombuba ne odraža stopnje razmnoževanja tumorja na bezgavskih vozliščih, vdor v tovorna vlakna ali prisotnost oddaljenih metastaz.

Obstoječi podatki kažejo, da lahko izvajanje adjuvantov cepljenja z antigeni lastnega tumorja prispeva k zmanjšanju tveganja ponovitve po izvajanju nem-ektomije v podskupini bolnikov s stopnjo RP T3, je potrebno Voditi nadaljnje študije o učinku te terapije na OB (UD 1B). Faza III kliničnih študij o učinkovitosti sunitiniba, so-Spheniba, Pakatske in Everivamusa se trenutno nadaljuje, zato ni dokazov o integrirani uporabi z zaviralci VEGF-R ali rapamicin sesalcev (MTOR). Zato zunaj okvira kliničnih študij, adjuvantne terapije po izvajanju radikalnega kirurškega zdravljenja RP ni prikazano (CP A).

Kirurško zdravljenje IPKR (paliativna nefrektomija)

Kirurško zdravljenje vodi do strdljivega le pod pogojem odstranitve vseh določenih tumorskih žarišč. Večina bolnikov z metastazami PCR Nefrektomije so paliativne, zato potrebujejo nadaljnje sistemsko zdravljenje. Analiza je pokazala, da so bolniki, ki so utrpeli odstranitev ledvičnega tumorja, je bila stopnja preživetja za dolgoročni čas boljša. Trenutno obstajajo omejeni podatki o vrednosti uporabe aigradukleizirajoče nefrektomije v kombinaciji s ciljno terapijo (Sunitinib in Sorphenib).

Zaključek

Vzdrževanje nefrektomije v kombinaciji z namenom interferona-α (IFN-α) prispeva k povečanju stopnje preživetja pri bolnikih z metastatskim PCR, ki so v zadovoljivem splošnem stanju (UD 1A). Vodenje paliativne nefrektomije lahko izboljša ob in zakasnitev sistemske terapije (UD 3).

Analiza literature je pokazala, da je popolna odstranitev ledvic ali ravnanja sevalne terapije v prisotnosti PCR metastaz (v pljučih, trebušni slinavki, jetri, možgani, itd) vodi do povečanja OB in RSV v primerjavi z zdravljenjem z zdravili . Zdravljenje z sevalnim zdravljenjem za metastatske RP se lahko uporablja pri posameznih bolnikih z nečrpljivimi simptomatskimi lezijami možganov ali kosti, ki niso odgovorni za izvedbo sistemske terapije.

Popolnoma odstranitev metastaz, z izjemo možganov in kosti, je najprimernejša vrsta zdravljenja (UD 3), vam omogoča, da povečate OS, RSV in zamudite sistemsko terapijo (UD 3). Ravna terapija v metastazi v možganih in kosti vam omogoča, da zmanjšate manifestacijo simptomov bolečine (CD 3).

Odločitev o odstranitvi metastaz bi morala biti v vsakem posameznem primeru (CP C). V nekaterih primerih se lahko med metastazo v možganih in kosti olajša bolečine v možganih in kosti, da se olajša simptome bolečine v možganih in kosti, da se olajša simptome bolečine.

Uporaba sistemske terapije pod IPKR
Kemoterapija

Zaradi dejstva, da se PCR razvija iz proksimalnih kanalov zbiralnega sistema, v celicah tega tumorja je visoka raven glikoproteina P izraz, ki povzroča odpornost na večino kemoterapije. Edini zmerno učinkoviti vzorec terapije je kombinacija fluoro-uracila z imunoproparations. Vendar pa je v obetavni randomizirani študiji IFN-a, enaka učinkovitost kombinacije IFN-α, interlevkina (IL) -2 in fluorouracil. Tako je kombinacija fluorouracila z imunopropacijami enakovredna učinkovitost monoterapije IFN-α (UD 1B). Pri bolnikih z lahka kemoterapijo IPKR kot monoterapija ni učinkovita (CP B).

Imunoterapija

V okviru randomiziranih študij na IPKR je bila ugotovljena učinkovita učinkovitost uporabe IFN-α kot hormonalne terapije. Pogostost odzivov za zdravljenje IFN-α je bila 6-15%, s 25-odstotno zmanjšanjem tveganja napredovanja in majhno izboljšanje specifične stopnje preživetja za 3-5 mesecev. V primerjavi s temi kazalniki, pridobljenimi z uporabo placeba. Doseganje pozitivnega učinka zdravljenja IFN-α je zelo pomembno za bolnike z metastatskim rakom, nizkimi merili tveganja za motter (tabela 11) in prisotnost le pljučnih metastaz. V študiji se je pred kratkim izvedeno, je bilo dokazano, da uporaba IFN-α v kombinaciji z bevacizumabom v prvi vrstici pomaga povečati pogostost doseganja odzivov in časa do napredovanja v primerjavi z kazalniki, pridobljenimi med monoterapijo IFN-α . V vseh nedavno randomiziranih preskusih ciljnih pripravkov (Sunitinib, IFN-α, v kombinaciji z bevacizumabom, temnirolyimusom), ki se uporablja kot terapija prve linije, se njihova prednost pokaže v primerjavi z monoterapijo IFN-α.

IL-2 se uporablja za zdravljenje Mednarodnega kazenskega sodišča od leta 1985, pogostost pridobivanja odgovorov med njegovo uporabo se giblje od 7 do 27%. Optimalni režim zdravljenja IL-2 danes še ni ustanovljen, vendar uporaba visokih odmerkov zdravila v bolusnem načinu prispeva k doseganju dolgih (≥ 10 let) popolnih odzivov pri nekaterih bolnikih z metastatskimi RP (UD 1B). Odziv na imunoterapijo opazimo samo pri bolnikih z lahkim PCR. Raziskave o cepljenju se nadaljuje. Cepljenje tumorskega antigena 5T4 ni pokazalo povečanja stopnje preživetja v primerjavi s standardno prvo linijsko terapijo (UD 1B).

Zaključek

Monoterapija IFN-α je slabša od ciljne terapije za metastatsko PCR (UD 1B). Monoterapija IL-2 se lahko uporabi v nekaterih primerih (stranske PCR, metastaze v pljučih) (UD 2). Neželeni učinki za zdravljenje IL-2 so bistveno bolj izrazit kot pri zdravljenju IFN-α (UD 2-3). Kombinacija bevacizumaba in IFN-α je učinkovitejša od IFN-α pri zdravljenju bolnikov z nizkim in vmesnim tveganjem (UD 1B). Kombinacija citokinov z ali brez dodatne kemoterapije se ne izboljša v primerjavi z monoterapijo (UD 1B). Monoterapija IFN-α ali visoke odmerke IL-2 ne smete priporočiti kot terapija v prvi vrstici na metastatskem PCR (CP A).

Inhibitorji angiogeneze

Najnovejši dosežki na področju molekularne biologije so privedli do ustvarjanja več novih zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje ICCR (tabela 12). V procesu rakotvorneze v spordic PCR, HIF se kopiči zaradi inaktivacije VHL gena, ki vodi do VEGF in PDGF hiperekpredmevanja (thrombosardov rastni faktor), od katerih vsak sodeluje pri spodbujanju ne-jogeneze. Ta proces ima pomembno vlogo pri razvoju in napredovanju PCR. Do danes so v Združenih državah in Evropi dovoljene tako naslednje ciljne droge, da bi obravnavale metastatske PCR: Serafenib, Sunsitinib, Bevacizumab v kombinaciji z IFN-α, Pasiopanib, temyllymusom, Everoivod, aksitinistom. Raziskave in druga nova anti-angiogena zdravila se nadaljujejo, kot tudi kombinacije njih med seboj in s citokini. Tivozanib in Ponitinib se opravijo faze raziskav III in trenutno niso odobrene.

Sorphenib - Oralni inhibitor multicasta, ki zavira aktivnost serin / Tronino KINASE RAF-1, B-RAF, VEGF-2 receptorjev (VEGFR-2) in PDGF (PDGFR), FMS-podobni tirozin kinaza-3 (FLT-3) in C-Kit.

Sunitinib je ustni inhibitor tirozin kinaze. Ta zdravila selektivno zavira PDGFR, VEGFR, C-KIT in FLT-3 in ima protitumorsko in anti-angiogeno aktivnost.

Pazopanib je ustni inhibitor angiogeneze, ki ima osredotočen vpliv na VEGFR, PDGFR in C-KIT.

Aksitinib je peroralni selektivni inhibitor druge generacije, ki ima osredotočen vpliv na VEGFR-1, -2 in -3, z minimalnim učinkom na druge cilje.

Trenutno se drugi inhibitorji tirozin kinaze (Tivozanib in deutitinib) ne odobrijo za zdravljenje metastatskih RP.

Bevacizumab je humanizirana protitelesa, ki vežejo Isoform VEGF-A. Uporaba bevacizumaba v načinu 10 mg / kg vsakih 2 tedna. Pri bolnikih z ognjevzdržno imunoterapijo so prispevali k povečanju skupnega števila odgovorov (10%) in BRV indikatorjev v primerjavi s tistimi, ko uporabljajo placebo. Uporaba bevacizumaba v načinu 10 mg / kg vsakih 2 tedna. Pri bolnikih + IFN-α v načinu 9 milijonov enot subkutano 3 r. / Ned. Prispevek k povečanju kazalnikov BRV v primerjavi z monoterjem IFN-α v načinu 9 milijonov enot subkutano 3 rubljev / tednov.

Temysylymus je določen inhibitor MTOR. V eni od študij so bili bolniki z metastatskim PCR v kategoriji visoke tveganja randomizirani na 3 skupine, odvisno od prejetih zdravil: temylymius, IFN-α ali kombinacije. V skupini bolnikov, ki so prejeli Temirolyimus, je Oz znašal 10,9 meseca. V primerjavi s 7,3 meseca. V skupini IFN-α (P<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.

Oralni inhibitor peroranja Everiesa - MTOR, ki se uporablja v odpornosti na receptorje Vefg TKI. Srednje preživetje brez napredovanja je znašalo 4 mesece. V skupini Everivamus in 1,9 meseca. V skupini s placebom (P<0,001).

Klinične študije faze III so pokazale, da so Sunithinib in Bevacizumab v kombinaciji z IFN-α prikazani kot terapija prve linije v neobdelanih bolnikih z lahkim metastatskim PCR in nizko in vmesno tveganje. Študija primerjaz je pokazala, da se lahko pazopanib priporoča tudi kot terapija prve vrstice. Axitinib in Tivozanib se ne odobrita za zdravljenje neobdelanih bolnikov z metastatskim PCR.

Zaključek

Inhibitorji tirozin kinaze povečajo stopnjo preživetja brez napredovanja bolezni in / ali Q kot terapijo prve ali druge vrstice z lahkim PCP (UD 1B). Učinkovitost aksitinistika v smislu stopnje preživetja brez napredovanja bolezni kot terapija druge vrstice po zdravljenju s citokini in citokinami citokirnimi terapijami v primerjavi s serappenim (UD 1B) se preganja. Sunitinib je učinkovitejša priprava kot IFN-α v neobdelanih bolnikih (UD 1B). Kombinacija bevacizumaba in IFN-α je učinkovitejša od IFN-α v neobdelanih bolnikih z nizko in vmesno tveganjem (UD 1B). Pazopanib presega placebo pri bolnikih z metastatskim PCR in po Cytokine terapiji (UD 1B). Pazopanib ni slabša od sunitinibe pri bolnikih z lahkim IPCP (UD 1B). Monoterapija s temysylymusom razširja ob v primerjavi s terapijo IFN-α pri bolnikih z visoko tveganjem IPCP (UD 1B). Everolimus podaljšuje preživetje brez napredovanja pri bolnikih po neučinkovitem zdravljenju ali nestrpnosti na inhibitorje VEGF. Sorphenib se priporoča pri bolnikih z lahkim PCP po terapiji s citokinom ali ciljanjem terapije (UD 4). Inhibitorji MTOR (Everolimus in Temirolymus) in TEFG-ciljno terapijo (sunitinib ali sorfenib) se lahko uporabljata za ne-celično PCR (UD 3). Učinkovitost združevanja zdravil v primerjavi z učinkovitostjo monoterapije ni dokazana (UD 1A).

Sistemska terapija bolnikov z IPKR mora temeljiti na uporabi ciljnih zdravil (CP A). Sunitinib in Pazopanib se priporočata kot terapija prve linije svetlobne celične distribucije / ICCR (CP A). Bevacizumab + IFN-α se priporoča kot terapija prve linije prostega celičnega skupnega / ICCR pri bolnikih z nizko ali vmesno tveganje (CP A). Temirolyimus se priporoča kot terapija v prvi vrstici pri bolnikih z visoko tveganjem PCR (CP A). Aksitinist se priporoča kot zdravljenje druge vrstice za IPCR po prejšnji terapiji VEGFR ali Cytokines (CP A). Everolimus se priporoča za bolnike z lahkim PCR po ciljanju terapije inhibitorjev VEGF (CP A). Pazopanib in Sorphenib se priporočata po neučinkovitem zdravljenju s citokini kot alternativo Axitinib (CP B). Priporoča se zaporedna uporaba pripravkov za ciljanje (CP A).

Dinamično opazovanje po nefrektomiji, zmanjšanje ledvic ali ablativne terapije PCR

Dinamično opazovanje po kirurškem zdravljenju omogoča ocenjevanje pooperativnih zapletov, funkcija ledvic, identificirati prisotnost lokalnih ponavljajočih se po resekciji ledvične ali ablativne obdelave, ponovitve v kontralateralni ali ipsilateralni ledvici, in analizirati možnost nastanka daljinskega dela metastaze, ki so zelo pomembne pri izvajanju krioterapije ali RCHU.

Trenutno ni soglasja o potrebi po dinamičnem opazovanju bolnikov po zdravljenju o PCR. Ocena pooperativnih zapletov in funkcij izločanja ledvic se izvaja na podlagi anamneza, fizičnega pregleda in določitve ravni serumskega kreatinina in SCF. Izvajanje rednega nadzora nad ravni EGFR za dolgo časa vam omogoča, da vidite, ali se je funkcija ledvic poslabšala po opravljenem operativnem posredovanju ali njenem poslabšanju, ki je potekala pred operacijo. Funkcija ledvic in preživetje brez raka lahko optimiziramo z izvajanjem OSO (UD 3). Pogostost razvoja lokalnih ponavljajočih se nizkih (2,9%). Ponovna ponovitev v kontralateralni ledvicah se najde tudi redko (1,2%). Kljub dejstvu, da je pogostost nastanka lokalnih ponavljajočih se pri uporabi ablativnih metod višja kot pri običajnih kirurških intervencijah, se lahko pacient še vedno ozdravi z ponovno izvedbo dnevne terapije ali nefrektomije (UD 3). Zgodnja diagnoza relapsa lahko pomaga povečati učinkovitost sistemske terapije, tudi v kliničnih raziskavah.

Intenzivna raziskava sevanja ni potrebna za vse bolnike. Glede na tveganje ponovitve in metastaze je priporočljivo izvajati način diferenciranega nadzora. Rezultati študij prognostičnih dejavnikov z višjim opazovalnim obdobjem bolnikov omogočajo, da se nekaj zaključkov: radiografija prsnega koša je zelo občutljiva na majhne metastaze, ultrazvok pa ima omejitve; S tumorjev z nizkim tveganjem je treba določiti intervale CT, glede na stranski učinek obsevanja (v tem primeru se lahko priporoča MRI); S povprečnim ali velikim tveganjem ponovitve je metoda izbire CT organov prsnega koša in trebušne votline; Opazovanje bi moralo vključevati tudi klinično oceno funkcije ledvic in kardiovaskularnih tveganj; PET, PET in Osteoscintigrafija niso standardne metode dinamičnega nadzora, glede na omejeno specifičnost in občutljivost; Glede na razpoložljivost novih učinkovitih metod zdravljenja je morda treba uporabiti strožje verige pooperativnega nadzora in opazovanja (UD 4).

Nekateri avtorji so razvili rezultate in nomogramene sisteme za kvantificiranje verjetnosti ponovitve, metastaz in kasnejšega pacientove smrti. Ti sistemi so bili primerjani in izvajali validacijo (UD 2). Pred kratkim je bila objavljena in validacija je bila objavljena predoperativni prognostični model, ki temelji na starosti, simptomih in uprizarjanju na TNM (UD 3). Dinamični algoritem opazovanja, ki upošteva tveganje ponovitve ali pojav metastaz, kot tudi učinkovitost zdravljenja, ki se izvaja v tabeli 13.

Zaključek

Namen opazovanja je odkrivanje lokalnega ponovitve ali metastaze na tej stopnji, ko se bolnik lahko zdravi z izvajanjem kirurškega posega. Delovanje ledvic je treba oceniti (dd 4). Stratifikacija tveganja mora temeljiti na obstoječih klasifikacijskih sistemih (UD 4).

Opazovanje bolnika je treba opraviti ob upoštevanju dejavnikov tveganja in vrsto zdravljenja (CP C). Za nizko tveganje se lahko uporabi CT / MRI (CP C). V vmesni skupini tveganja se naknadno opazovanje vključuje izvršitev CT / MRI v rednih časovnih presledkih v skladu s stratifikacijo tveganj v skladu s nomogrami (CP C). Pri bolnikih z visokim tveganjem mora naknadno opazovanje vključevati CT / MRI (CP C). Spremljanje bolnikov, ki temeljijo na velikem obsežnem RP (\u003e 7 cm), je treba okrepiti (CP C).

Evropsko združenje smernic za urologijo za priapizem

Salonija A1, Eardley I2, Giuliano F3, Hatzichristou D4, Moncada i5, Vardi Y6, Wespes E7, Hatzimoratidis K8.

Vir

• Oddelek za urologijo, univerza Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italija.
• Oddelek za urologijo, st. Bolnišnica James University, Leeds, UK.
• Versailles Saint Quentin En Yvelines Univerza, Garches, Francija, Nevrologija-Urologija-andrology, Oddelek za fizično medicino in rehabilitacijo, Raymond Poincaré Hospital, Garches, Francija
• Aristotle Univerza v Solunu, Center za spolno in reproduktivno zdravje in 2. oddelek za urologijo, Solun, Grčija.
• Oddelek za urologijo, bolnišnica Sanitas La Zarzuela, Madrid, Španija.
• Enota za nevro-urologijo, Rambam Healthcare Campus in Medicinalna fakulteta Rappaport, Technon-iit, Haifa, Izrael.
• Oddelek za urologijo, Chu de Charleroi, Hôpital Erasme, Bruselj, Belgija.
• 2. Oddelek za urologijo, Univerza Aristotela v Solunu, Solun, Grčija. Elektronski naslov: [E-pošta, zaščitena]

Priapizem je opredeljen kot postavitev penisa, ki ostane po ali ni povezan s spolno stimulacijo. Lahko se razdeli na ishemični (nizka odliv), arterij (visok dotok) ali občasno (ponavljajoče se ali občasno).

Namen

Oblikovati smernice za diagnozo in zdravljenje priapizma.

Dokazov

Sistematično iskanje literature o epidemiologiji, diagnosticiranju in zdravljenju pretvorljivosti. Izdelki z višjimi dokazi so bili izbrani za osnovo teh priporočil.

Sinteza dokazov

Ishemični priapizem je praviloma idiopatska in najpogostejša oblika. Arterijski priapizem se običajno pojavi po neumnem poškodbi mednožja. Anamneza je osnova za diagnozo in pomaga pri določanju patogeneze. Laboratorijske študije se uporabljajo za potrditev kliničnih podatkov.

Ishemični priapizem je nujno stanje. Intervencija se mora začeti v 4 -6 urah, vključno z dekompresijo kavernoznih teles z aspiracijskimi in nesravnemi injekcijami simpatomimetike (na primer fenilefrin). Kirurško zdravljenje je priporočljivo za neuspeh konzervativnega zdravljenja, čeprav je izbira intervencije še vedno ne-očitna. Takojšnja implantacija je treba upoštevati takojšnjo priapidation.

Arterijski priapizem ni nujno stanje. Selektivna embolizacija je predlagana metoda zdravljenja in ima visoke stopnje uspešnosti. Sursistenten Priapizem je slabo preučen, glavni terapevtski cilj je preprečiti njegovo ponovitev. To je mogoče doseči farmakološko, vendar so podatki o učinkovitosti omejeni.

sklepe

Ti priročniki povzemajo trenutne informacije o priapidation. Razširjena različica je na voljo na spletni strani Evropskega združenja za urologijo (www.uroweb.org/guroweb.org/guidelines/).

Povzetek za bolnike

Priapizem je stalna, pogosto boleča postavitev trajanja penisa več kot 4 ure, ki ni povezana s spolno stimulacijo. Bolnike je bolj pogosta pri bolnikih z srček v obliki celične anemije. Ta članek predstavlja skrajšane smernice EAU o dokapiranju, ki temelji na sistematičnem pregledu literature.

Priapizem je razdeljen na ishemični (nizka odliv), arterij (visok dotok) ali občasno (ponavljajoče se). Zdravljenje ishemične priaprisma mora biti hitro, da se izogne \u200b\u200btveganju trajne erektilne disfunkcije. To ne velja za arterijski priapizem.

Ključne besede

Arterial, diagnoza, načela EAU, ishemične, medicinske in rekreacijske postopke, priapizem, občasno, zdravljenje.

Dne 15-19, 2019, je potekal 34. letni kongres Evropskega združenja Urologov (EAU) v Barceloni (EAU), v katerem se je zdravnikom udeležil več kot 120 držav.

Kongres EAU je največji dogodek na področju medicine, ki poteka letno, da bi izmenjal izkušnje med zdravniki -sologi Evrope in celotnega sveta. Vsakoletni urologi predstavljajo izvirne podatke, izmenjave idej o uroloških inovacijah in distribuirajo znanje o medicini, ki temelji na dokazih na najbolj klinično in družbeno pomembnih bolezni na področju UGIL-a. In začetek tega je bil položen pred 45 leti. Prvi kongres EAU je bil v mestu Padova (Italija) leta 1974, kjer je sodelovalo le 100 zdravnikov. Na kongresu je približno 15.000 zdravnikov iz vsega sveta sodelovalo v Kongresu v Barceloni, je bilo usmerjenih približno 4500 tez, od katerih je bilo približno 1200 odobrenih v obliki poročil.

Ta pomemben dogodek obiskal vodilni strokovnjaki in zaposleni v središču endoskopske urologije in novih tehnologij. Vodja centra, glavni zdravnik SPB GBUZ Klinična bolnišnica Saint Luke, D.N. Popov Sergey Valerevich je govoril z video zlaganjem "laparoskopska resekcija intraparenhimatoznega izobraževanja ledvice v pogojih toplote ishemije" ("laparoskopski pretok Ishemije" ("laparoskopski pretok Ishemije").