еритремия. Еритремия - какво е това? Етапи на еритремия Анемичен стадий на полицитемия

Еритремията е един от видовете кръвни заболявания, който се характеризира с пролиферация (растеж) на червени кръвни клетки и забележимо увеличаване на броя на други клетки (левкоцити, тромбоцити). Това е хронично, често доброкачествено заболяване, което е доста рядко. Възможно е обаче дегенерацията на доброкачествена левкемия в злокачествена.

Еритремията е заболяване, което засяга около 4 от 100 милиона души годишно. Не зависи от пола, но обикновено се диагностицира при по-възрастни хора. Въпреки че има съобщения за случаи в по-млада възраст, те често са жени.

Еритремията (код по МКБ-10 - С94.1) има хроничен ход.

Кръвни клетки и механизмът на заболяването

Механизмът на еритремия се развива, както следва.

Еритроцитите са червени кръвни клетки, чиято основна функция е да пренасят кислород до всички клетки в нашето тяло. Те се произвеждат в костния мозък, далака и черния дроб. Костният мозък се намира в тръбните кости, прешлените, ребрата, черепните кости и гръдната кост. 96% от червените кръвни клетки са пълни с хемоглобин, който изпълнява дихателната функция. Желязото им придава червен оттенък. Червените кръвни клетки се образуват с помощта на стволова клетка. Тяхната отличителна способност е способността да се делят (възпроизвеждат), превръщайки се във всяка друга клетка.

Костите също съдържат жълт костен мозък, който е представен от мастна тъкан. Той започва да произвежда кръвни елементи само в екстремни условия, когато други източници на хематопоеза не изпълняват функциите си.

Еритремия (ICD-10 - международна класификация на болестите, в която кодът C 94.1 е присвоен на това заболяване) е заболяване, чиято патогенеза все още не е проучена. По причини, които все още не са напълно изяснени от лекарите, тялото започва интензивно да произвежда червени кръвни клетки, които вече не се побират в кръвния поток, вискозитетът на кръвта се увеличава и започват да се образуват кръвни съсиреци. С течение на времето се увеличава хипоксията (кислородното гладуване). Клетките не получават правилното хранене, има неизправност в цялостната система на тялото.

Някои интересни факти за еритремията

Еритремията е най-доброкачествената от всички левкемии. Тоест дълго време се държи пасивно и доста късно води до усложнения.
Може да е безсимптомно и да не се проявява в продължение на много години.
Въпреки повишения брой на тромбоцитите пациентите са склонни към обилно кървене.
Еритремията има семейно предразположение, следователно, ако има пациент в семейството, рискът от появата му при един от роднините се увеличава.

Причини за еритремия

Подобно на други еритремии, той все още не е напълно проучен и причините за появата му не са идентифицирани. Въпреки това, факторите, които благоприятстват появата му, са изразени:

генетично предразположение.
Токсични вещества, които влизат в тялото.
йонизиращо лъчение.

генетично предразположение

Понастоящем не е известно кои генни мутации причиняват появата на еритремия, но е установено, че заболяването често се повтаря в семейството в следващите поколения. Вероятността от развитие на заболяването се увеличава значително, ако човек страда от:

Синдром на Даун (нарушение на формата на лицето и шията, изоставане в развитието);
Синдром на Клайнфелтер (непропорционална фигура и възможно изоставане в развитието);
(нисък ръст, пигментация по лицето и непропорционалното й развитие, предразположеност към рак);
Синдром на Марфан (нарушения в развитието на съединителната тъкан).

Предразположението към еритремия се обяснява с факта, че генетичният клетъчен апарат (включително кръвоносният) е нестабилен, така че човек става податлив на външни негативни ефекти - токсини, радиация.

Радиация

Дори рентгеновите и гама лъчите се абсорбират частично от тялото, засягайки генетичните клетки. Те могат да умрат или да мутират.

Най-силно радиоактивно лъчение обаче получават хората, които лекуват рак с химиотерапия, както и тези, които са били в епицентъра на експлозии на електроцентрали или атомни бомби.

Токсични вещества

При поглъщане те могат да причинят мутация на генетични клетки. Тези вещества се наричат химически мутагени. След множество изследвания учените установиха, че пациентите с еритремия са били в контакт с тези вещества преди развитието на заболяването. Тези вещества включват:

бензен (намира се в бензина и много химически разтворители);
антибактериални лекарства (по-специално левомицетин);
цитотоксични лекарства (антинеопластични).

Етапи на еритремия и техните симптоми

Еритремичният стадий има: начален, разширен и терминален. Всеки от тях има свои собствени симптоми. Началният стадий може да продължи десетилетия, без да показва сериозни симптоми. Пациентите обикновено приписват леки симптоми на други, по-малко сериозни заболявания. В крайна сметка дори лекарите често не обръщат необходимото внимание на несъвършените кръвни тестове.

Ако има първоначална еритремия, кръвните тестове са умерено абнормни.

Началният етап също се характеризира с умора, световъртеж, шум в ушите. Пациентът не спи добре, усеща студ в крайниците, появяват се отоци по ръцете и краката. Има намаляване на умствената дейност. Все още няма външни прояви на заболяването. Главоболието не се счита за специфичен признак на заболяването, но се появява в ранен стадий поради лошо кръвообращение в мозъка. По същата причина зрението, вниманието и интелигентността са намалени.

С диагнозата "еритремия" симптомите на заболяването във втория етап имат свои собствени характеристики - венците кървят, малките хематоми стават забележими. На долната част на крака могат да се появят тъмни петна (симптоми на тромбоза) и дори трофични язви. Увеличават се органите, в които се образуват червени кръвни телца – далак и черен дроб. Поради развитието на заболяването лимфните възли се подуват.

Вторият стадий на еритремия може да продължи около 10 години. Теглото е значително намалено. Кожата придобива черешов тон (по-често ръцете и краката), мекото небце променя цвета си, твърдото небце запазва предишния си нюанс. Пациентът е обезпокоен от сърбеж, който се засилва след къпане в топла или гореща вода. Подутите вени от излишък на кръв стават забележими по тялото, особено на шията. Очите изглеждат кървави, защото еритремията, чиито симптоми са доста очевидни във втория етап, насърчава притока на кръв към съдовете на очите.

Поради лошата циркулация на кръвта в капилярите се появява болка и парене в пръстите на ръцете и краката. В напреднали случаи циатоничните петна по тях стават забележими.

Има болки в костите и епигастриума. Болките в ставите с подагрозен характер са свързани с излишък на пикочна киселина. Като цяло работата на бъбреците е нарушена, често се диагностицира пиелонефрит и се откриват уратни камъни в бъбреците.

Страда нервната система. Пациентът е нервен, настроението му е нестабилно, характеризира се със сълзливост и често се променя.

Вискозитетът на кръвта се увеличава, което води до появата на кръвни съсиреци в различни съдови области. Съществува и риск от развитие на разширени вени.

внимание! Пациентите също могат да страдат от хипертония и открити язви на дванадесетопръстника. Това се дължи на намаляване на защитните сили на организма и увеличаване на броя на Helicobacter pylori - именно тази бактерия причинява язва.

Третият етап на еритремия се характеризира с бледност на кожата, чести припадъци, слабост и летаргия. Има продължително кървене при минимална травма, апластична анемия поради намаляване на нивото на хемоглобина в кръвта.

Третият етап на еритремия: симптоми и усложнения

Еритремията е заболяване на кръвта, което става агресивно в третия стадий. На този етап клетките на костния мозък претърпяват фиброза. Той вече не може да произвежда червени кръвни клетки, така че нормите на кръвните клетки падат, понякога до критични нива. В мозъка се появяват огнища на омекване, започва чернодробна фиброза. Жлъчният мехур съдържа гъста, вискозна жлъчка и пигментни камъни. Последицата от това е цироза на черния дроб и запушване на кръвоносните съдове.

Преди това повишеното образуване на тромби причиняваше смъртта на пациенти с еритремия. Стените на съдовете претърпяват промени, има запушване на вените в съдовете на мозъка, далака, сърцето и краката. Възниква облитериращ ендартериит - запушване на съдовете на краката с риск от пълното им стесняване.

Бъбреците са засегнати. Поради нарастването на пикочната киселина, пациентите страдат от ставни болки с подагрозен характер.

внимание! При еритремия краката и ръцете често променят цвета си. Пациентът е предразположен към бронхити и настинки.

Протичането на заболяването

Еритремията е бавно заболяване. Заболяването се проявява бавно, началото му е прогресивно и незабележимо. Понякога пациентите живеят десетилетия, без да обръщат внимание на незначителни симптоми. Въпреки това, в по-сериозни случаи поради кръвни съсиреци, смъртта може да настъпи в рамките на 4-5 години.

Заедно с еритремия, далакът се увеличава. Разпределете форма с цироза на черния дроб и увреждане на диенцефалона. В хода на заболяването могат да се развият алергични и инфекциозни усложнения, понякога пациентите не понасят определени групи лекарства, страдат от уртикария и други кожни заболявания. Протичането на заболяването се усложнява от съпътстващи състояния, тъй като диагнозата обикновено се поставя при възрастни хора.

Постеритремичната миелофиброза е дегенерация на заболяването от доброкачествено в злокачествено. Състоянието е естествено при пациенти, доживели до този период. В този случай лекарите признават, че еритремията е придобила туморен характер.

Изключително важно е правилно да се диагностицира еритремията и да се предпише подходящо лечение. Диагностиката включва редица изследвания.

Кръвен тест за еритремия

С диагнозата "еритремия" първо се прави кръвен тест, чиито показатели са много важни за диагнозата. На първо място, това е общ кръвен тест. Именно отклоненията от нормата в него стават първото събуждане. Повишен брой червени кръвни клетки. Първоначално тя е некритична, но с развитието на болестта се увеличава все повече, а в последния етап спада. Нормално нивото на червените кръвни клетки в кръвта при жените е от 3,5 до 4,7, а при мъжете - от 4 до 5.

Ако се диагностицира еритремия, кръвен тест, чиито показатели показват увеличение на червените кръвни клетки, също показва съответно повишаване на хемоглобина. Хематокритът, показващ способността на кръвта да пренася кислород, се повишава до 60-80%. Цветният индикатор не се променя, но в третия етап може да бъде всякакъв - нормален, увеличен или намален. Тромбоцитите и левкоцитите са повишени. Левкоцитите нарастват няколко пъти, а понякога дори повече. Производството на еозинофили (понякога заедно с базофили) се увеличава. Сериозно Скоростта на утаяване на еритроцитите не е по-висока от 2 mm/час.

Уви, общият кръвен тест, макар и важен при първоначалната диагноза, не е много информативен и само въз основа на него не се поставя диагноза.

Други изследвания при еритремия

Химия на кръвта. Основната му цел е да се определи количеството желязо в кръвта и нивото на чернодробните тестове - AST и ALT. Те се освобождават от черния дроб, когато неговите клетки се разрушат. Определянето на количеството билирубин показва тежестта на процеса на разрушаване на еритроцитите.
Пункцията се взема с игла, която се вкарва в кожата, в периоста. Методът показва състоянието на хемопоетичните клетки в костния мозък. Изследването показва броя на клетките в костния мозък, наличието на ракови клетки и фиброза (свръхрастеж на съединителната тъкан).
С диагнозата хронична еритремия се правят и лабораторни маркери и ултразвук на коремната кухина. Ултразвукът може да открие преливане на органи с кръв, увеличение на черния дроб и далака, както и огнища на фиброза в тях.
Доплерографията показва скоростта на движение на кръвта и помага да се идентифицират кръвни съсиреци.

Лечение на еритремия

Трябва да се отбележи, че еритремията често прогресира бавно и има доброкачествен курс. На първо място, лекарите съветват да промените начина си на живот - да прекарвате повече време на открито, да се разхождате, да получавате положителни емоции (ендорфиновата терапия понякога постига невероятни резултати). Трябва да се избягват храни, които съдържат голямо количество желязо и витамин С.

В първия стадий на заболяването основната цел при диагностицирането на "еритремия" е да се намалят кръвните показатели до нормални: хемоглобин - до 150-160 и хематокрит - до 45-46. Също така е важно да се премахнат усложненията, причинени от заболяването - нарушения на кръвообращението, болка в пръстите и др.

Кръвопускането помага за нормализиране на хематокрита с хемоглобин, който в този случай се използва и до днес. Тази процедура обаче се прави по спешност, тъй като стимулира костния мозък и функцията на тромбопоезата (процесът на образуване на тромбоцити). Има и процедура, наречена еритроцитефереза, която премахва червените кръвни клетки от кръвта. Кръвната плазма обаче остава.

Медицинско лечение

Цитостатиците са противотуморни лекарства, които се използват за усложнения на еритремия - язви, тромбози, нарушения на кръвообращението на мозъка, които се появяват във втория стадий на заболяването. Миелосан, Бусулфан, хидроксиурея, Имифос, радиоактивен фосфор. Последният се счита за ефективен поради факта, че се натрупва в костите и потиска мозъчната функция.

При хемолитичен генезис се предписват глюкокортикостероиди. Преднизолонът е особено популярен. Ако лечението не даде подходящи резултати, се предписва операция за отстраняване на далака.

За избягване на железен дефицит могат да се предписват желязосъдържащи препарати - Хемофер, Тотема, Сорбифер.

Също така, ако е необходимо, се предписват следните групи лекарства:

Антихистамини.
Намаляване на кръвното налягане.
Антикоагуланти (разредители на кръвта).
Хепатопротектори.

Еритремията, която често се лекува в болница, е сериозно заболяване, което причинява много усложнения. Важно е да го идентифицирате възможно най-рано и да започнете лечение.

Cytus клетка + haima кръв) (синоними: първична полицитемия, полицитемия вера, еритремия, еритремия, болест на Vaquez) е доброкачествено заболяване на хемопоетичната система, свързано с миелопролиферация и хиперплазия на клетъчните елементи на костния мозък. Този процес засяга най-вече еритробластичния зародиш. В кръвта се появява излишен брой еритроцити, но също така се увеличава, но в по-малка степен, броят на тромбоцитите и неутрофилните левкоцити. Клетките имат нормален морфологичен вид. Чрез увеличаване на броя на червените кръвни клетки, вискозитетът на кръвта се увеличава и масата на циркулиращата кръв се увеличава. Това води до забавяне на кръвния поток в съдовете и образуване на кръвни съсиреци, което води до нарушено кръвоснабдяване и хипоксия на органите.

Болестта е описана за първи път от Vaquez през годината. През 1991 г. Osler предполага, че заболяването се основава на повишена активност на костния мозък. Той също така отдели еритремията като отделна нозологична форма.

Полицитемия вера е заболяване на възрастните, по-често при възрастни хора, но се среща и при млади хора и деца. В продължение на много години болестта не се усеща, протича безсимптомно. Според различни проучвания средната възраст на пациентите варира от 60 години до 70-79 години. Младите хора боледуват по-рядко, но заболяването им протича по-тежко. Мъжете боледуват малко по-често от жените, съотношението е приблизително 1,5:1,0, сред пациентите на млада и средна възраст преобладават жените. Установена е фамилна предразположеност към това заболяване, което говори за генетична предразположеност към него. Сред хроничните миелопролиферативни заболявания най-честата е еритремията. Разпространението е 29:100 000.

Причина за полицитемия

Напоследък, въз основа на епидемиологични наблюдения, се правят предположения за връзката на заболяването с трансформацията на стволови клетки. Има мутация на тирозин киназата JAK 2 (Янус киназа), където на позиция 617 валинът е заменен с фенилаланин.Тази мутация обаче се среща и при други хематологични заболявания, но най-често с полицитемия.

Клинична картина

Клиничните прояви на заболяването са доминирани от прояви на плетора и усложнения, свързани със съдова тромбоза. Основните прояви на заболяването са както следва:

Разширяване на кожните вени и промени в цвета на кожата

Наличие на еритромелалгия

Това са краткотрайни непоносими парещи болки по върховете на пръстите на ръцете и краката, придружени от зачервяване на кожата и поява на лилави цианотични петна. Появата на болка се обяснява с повишен брой тромбоцити и появата на микротромби в капилярите. Добър ефект при еритромелалгия се наблюдава от приема на аспирин

Уголемяване на далака (спленомегалия)

Често срещан симптом на еритремия е увеличение на далака в различна степен, но черният дроб също може да бъде увеличен. Това се дължи на прекомерното кръвоснабдяване и участието на хепато-лиеналната система в миелопролиферативния процес.

Развитие на язви в дванадесетопръстника и стомаха

Появата на кръвни съсиреци в съдовете

Болки в краката

Много пациенти се оплакват от постоянна болка в краката, причината за която е облитериращ ендартериит, свързан с еритремия и еритромелалгия.

Болка в плоските кости

При потупване на плоски кости и натискане върху тях те са болезнени, което често се наблюдава при хиперплазия на костния мозък.

Общи оплаквания

Влошаването на кръвообращението в органите води до оплаквания на пациентите за умора, главоболие, замаяност, шум в ушите, зачервяване на кръвта към главата, умора, задух, мухи в очите, замъглено зрение. Артериалното налягане се повишава, което е компенсаторна реакция на съдовото легло към повишаване на вискозитета на кръвта. Често се развива сърдечна недостатъчност, миокардиосклероза.

Лабораторни показатели за истинска полицитемия

Броят на еритроцитите е повишен и обикновено е 6×10¹²-8×10¹² в 1 литър или повече.
Хемоглобинът се повишава до 180-220 g / l, цветният индекс е по-малък от единица (0,7-0,6).
Общият обем на циркулиращата кръв се увеличава значително - 1,5 -2,5 пъти, главно поради увеличаване на броя на червените кръвни клетки. Хематокритът (съотношението на еритроцитите и плазмата) се променя драстично поради увеличаване на еритроцитите и достига стойност от 65% или повече.

Броят на ретикулоцитите в кръвта се повишава до 15-20 ppm, което показва повишена регенерация на червените кръвни клетки.

Отбелязва се полихромазия на еритроцитите, отделни еритробласти могат да бъдат намерени в намазката.

Броят на левкоцитите се увеличава с 1,5-2 пъти до 10,0 × 10 9 -12,0 × 10 9 на литър кръв. При някои пациенти левкоцитозата достига по-високи стойности. Увеличението се дължи на неутрофилите, чието съдържание достига 70-85%. Има пробождане, по-рядко миелоцитно изместване. Увеличава се броят на еозинофилите, по-рядко на базофилите.

Броят на тромбоцитите се увеличава до 400,0 × 10 9 -600,0 × 10 9 на литър кръв, а понякога и повече. Вискозитетът на кръвта се повишава значително, ESR се забавя (1-2 mm на час).

Повишава нивата на пикочната киселина

Усложнения на полицитемия

Усложненията на заболяването възникват поради тромбоза и емболия на артериални и венозни съдове на мозъка, далака, черния дроб, долните крайници, по-рядко - други части на тялото. Развиват се инфаркт на далака, исхемичен инсулт, сърдечен инфаркт, цироза на черния дроб, дълбока венозна тромбоза на бедрото. Заедно с тромбоза, кървене, ерозия и язви на стомаха и дванадесетопръстника се отбелязват анемия. Много често холелитиазата и уролитиазата се развиват поради повишаване на концентрацията на пикочна киселина. нефросклероза

Диагностика

От голямо значение при диагностицирането на истинската полицитемия е оценката на клиничните, хематологичните и биохимичните показатели на заболяването. Характерен външен вид на пациента (специфично оцветяване на кожата и лигавиците). Увеличаване на далака, черния дроб, склонност към тромбоза. Промени в показателите на кръвта: хематокрит, брой еритроцити, левкоцити, тромбоцити. Увеличаване на масата на циркулиращата кръв, повишаване на нейния вискозитет, ниска ESR, повишаване на съдържанието на алкална фосфатаза, левкоцити, серумен витамин В 12. Необходимо е да се изключат заболявания, при които има хипоксия и неадекватно лечение с витамин В 12.
За да се изясни диагнозата, е необходимо да се проведе трепанобиопсия и хистологично изследване на костния мозък.

Най-често използваните показатели за потвърждаване на истинската полицитемия са:

Увеличаване на масата на циркулиращите червени кръвни клетки:
- за мъже - 36 ml / kg,
- за жени - повече от 32 ml / kg
Повишаване на хематокрита >52% при мъжете и >47% при жените, повишаване на хемоглобина > 185 g/l при мъжете и > 165 g/l при жените
Насищане на артериалната кръв с кислород (повече от 92%)
Уголемяване на далака - спленомегалия.
Отслабване
Слабост
изпотяване
Няма вторична еритроцитоза
Наличието на генетични аномалии в клетките на костния мозък, различни от наличието на транслокация на Филаделфийска хромозома или с пренареден BCR ABL ген
Образуване на колония от еритроидни клетки in vivo
Левкоцитоза повече от 12,0 × 10 9 l (при липса на температурна реакция, инфекции и интоксикации).
Тромбоцитоза повече от 400,0 × 10 9 на литър.
Увеличаване на съдържанието на алкална фосфатаза в неутрофилни гранулоцити с повече от 100 единици. (при липса на инфекции).
Серумно ниво на витамин B 12 - повече от 2200 ng
Нисък еритропоетин
Пункцията на костен мозък и хистологичното изследване на пунктата, получен чрез трепанобиопсия, показват увеличение на мегакариоцитите.

Алгоритъм за диагностика

Алгоритъмът за диагностициране е както следва:

Определете дали пациентът има:
- А. повишаване на хемоглобина или Б. повишаване на хематокрита
- Б. спленомегалия с или без повишаване на тромбоцитите или левкоцитите
- D. Тромбоза на порталната вена
Ако е така, тогава трябва да се изключи вторична полицитемия.
Ако е изключена вторична полицитемия, продължете алгоритъма:

Ако пациентът има три основни критерия или първите два основни в комбинация с два второстепенни: тогава е необходима консултация с хематолог, тъй като са налични всички данни за диагнозата полицитемия вера.

Големи критерии:

увеличаване на масата на циркулиращите червени кръвни клетки:
- за мъже - 36 ml / kg,
- за жени - повече от 32 ml / kg
насищане на артериалната кръв с кислород (повече от 92%)
уголемяване на далака - спленомегалия

Малки (допълнителни) критерии

увеличаване на броя на тромбоцитите
увеличаване на броя на левкоцитите
повишаване на алкалната фосфатаза
повишаване на витамин В12

тогава е налице истинска полицитемия и е необходимо наблюдение от хематолог.

Освен това е възможно да се определи наличието на растеж на еритроидни колонии в среда без еритропоетин, нивото на еритропоетин (чувствителност на анализа 70%, специфичност 90%), хистология на пунктат от костен мозък,

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва с вторична (абсолютна и относителна) еритроцитоза.

Лечение

Лечението се основава на намаляване на вискозитета на кръвта и борба с усложненията - тромбоза и кървене. Вискозитетът на кръвта е пряко свързан с броя на червените кръвни клетки, така че кръвопускането и химиотерапията (циторедуктивна терапия), които намаляват масата на червените кръвни клетки, са намерили приложение при лечението на полицитемия вера. Кръвопускането остава водещото лечение за еритремия. Освен това се използват симптоматични средства. Лечението на пациента и неговото наблюдение трябва да се извършват от хематолог.

кръвопускане

Еритроцитофереза

Кръвопускането може успешно да се замени с еритроцитофереза.

Циторедуктивна терапия

При пациенти с висок риск от тромбоза циторедуктивната терапия се провежда заедно с кръвопускане или при невъзможност за поддържане на хематокрит само чрез кръвопускане.

За потискане на пролиферацията на тромбоцитите и еритроцитите се използват лекарства от различни фармакологични групи: антиметаболити, алкилиращи и биологични вещества. Всяко лекарство има свои собствени характеристики и противопоказания.

Присвояване на имифос, миелозан (бусулфан, милеран), миелобромол, хлорамбуцил (левкеран). През последните години се използват хидроксиурея (хидрея, литалир, сирея), пипоброман (верцит, амедел). Употребата на хидроксиурея е показана за лица от по-възрастни възрастови групи. От биологични вещества се използва рекомбинантен интерферон α-2b (интрон), който потиска миелопролиферацията. При използване на интерферон нивото на тромбоцитите намалява в по-голяма степен. Интерферонът предотвратява развитието на тромбохеморагични усложнения, намалява сърбежа.

През последните години употребата на радиоактивен фосфор (32 P) се стеснява. Лечението на еритремия с радиоактивен фосфор е приложено за първи път от Джон Лорънс през 1936 г. Той инхибира миелопоезата, включително еритропоезата. Използването на радиоактивен фосфор е свързано с по-голям риск от развитие на левкемия.

За намаляване на броя на тромбоцитите се използва анагрелид в доза от 0,5-3 mg на ден.

Използването на иматиниб (Imatinib) с истинската полиция все още не е надхвърлило етапа на изследване.

Заболяването започва постепенно. Нарастват зачервяване на кожата, слабост, тежест в главата, увеличен далак, артериална хипертония, а при половината от пациентите - мъчителен сърбеж по кожата след миене, измиване, плуване. Понякога първите прояви на заболяването са некроза на пръстите, тромбоза на по-големите артерии на долните и горните крайници, тромбофлебит, тромботичен инсулт, миокарден или белодробен инфаркт и особено остри парещи болки в върховете на пръстите, елиминирани с ацетилсалицилова киселина за 1 -3 дни. Много пациенти, много преди поставянето на диагнозата, имаха кървене след изваждане на зъб, сърбеж по кожата след баня и "добри" червени кръвни показатели, на които лекарите не придадоха нужното значение.
В стадий I, чиято продължителност е 5 години или повече, има умерено увеличение на циркулиращата кръв, далакът не се палпира. На този етап в кръвта преобладава умереното образуване на червени кръвни клетки. В костния мозък, увеличаване на всички хемопоетични кълнове. Съдови и висцерални усложнения по това време са възможни, но не чести.
Изолирането на началния (I) етап на еритремия е условно. По същество това е стадий с безсимптомни прояви, по-характерен за пациенти в напреднала възраст. Далакът обикновено не се палпира, но при изследването му често се установява леко увеличение. На този етап от заболяването са възможни и тромботични усложнения.
IIA стадий на процеса - еритремичен - се развива, миелоидната трансформация на далака е нехарактерна за него. Продължителността на този етап е 10-15 години или повече. Обемът на циркулиращата кръв се увеличава, далакът се увеличава и малко по-рано е възможно увеличение на черния дроб. Тромбоза на артериални и венозни съдове, хеморагични усложнения на този етап са по-чести. Кръвният тест показва "чиста" еритроцитемия или еритроцитемия и тромбоцитоза или панмиелоза и неутрофилия с прободна промяна, увеличаване на броя на базофилите. В костния мозък има тотална хиперплазия на три растежа с изразена мегакариоцитоза, възможна е ретикулинова и фокална колагенова миелофиброза.
Стадий IIB също включва еритремичен, обширен процес, но с миелоидна метаплазия на далака. Увеличаването на обема на кръвта може да бъде изразено в по-голяма или по-малка степен, има увеличение на черния дроб и далака. В кръвта на този етап се наблюдава увеличение на еритроцитите, тромбоцитите с левкоцитоза над 15 H 103 в 1 μl и изместване на левкоцитната формула към миелоцити, единични еритрокариоцити. В костния мозък, както в стадий IIA, може да преобладава увеличаването на гранулоцитния зародиш, възможна е ретикулинова и фокална колагенова миелофиброза.
В клиничната картина често водещи са алергичните усложнения и уратната диатеза.
На този етап може да се наблюдава изтощение на пациента, утежнени тромботични усложнения и кървене.
III стадий на еритремия се нарича анемичен. В костния мозък може да се изрази миелофиброза, миелопоезата е запазена в някои случаи и намалена в други. Наблюдава се миелоидна трансформация в увеличения далак и черен дроб. Резултатът от еритремия на този етап може да бъде остра левкемия, хронична миелогенна левкемия, хипопластично състояние на хематопоезата и трудни за класифициране хематологични промени.
Артериалната хипертония, която се проявява с еритремия в 35-50% от случаите, се дължи на повишаване на периферното съпротивление в отговор на повишен вискозитет на кръвта, развитие на уратна диатеза, хроничен пиелонефрит, нарушения на кръвообращението в бъбречния паренхим, тромбоза и склероза на бъбреците артериите.
При 50-55% от пациентите се наблюдава специфичен за еритремия сърбеж, свързан с измиване. При много пациенти това се превръща в основното оплакване, възниква не само от контакт с вода, но и спонтанно, засяга работата.
Могат да се наблюдават астенични симптоми - обща слабост, умора, раздразнителност и др.
Честите усложнения на напредналия стадий на заболяването са микроциркулаторни нарушения с клиника на еритромелалгия, преходни нарушения на церебралната и коронарната циркулация и хеморагичен оток на краката, както и тромбоза на венозни и артериални съдове и кървене. Вече на този етап може да има нарушения на хемостазата, които често изглеждат като латентна тромбогенна опасност, открита само в лабораторията и без клинични прояви. В същото време нарушенията на хемостазата могат да бъдат по-изразени, което води до локална интраваскуларна коагулация под формата на микротромбоза или до дисеминирана интраваскуларна коагулация - DIC.
Механизмът на развитие на тромботични усложнения на еритремията е увеличаване на масата на циркулиращите еритроцити, забавяне на кръвния поток и увеличаване на неговия вискозитет. Развитието им се улеснява от тромбоцитоза и качествени нарушения на тромбоцитите. В кръвната плазма често се определят циркулиращите агрегати на тромбоцитите, което е резултат не само от тяхното количествено увеличение, но и от нарушаване на функционалните свойства на тромбоцитите.
Хеморагичните усложнения на еритремията са напълно елиминирани при пациенти, лекувани с кръвопускане, когато хематокритът се нормализира.
С развитието на еритремия често се наблюдава дефицит на желязо, което елиминира изобилие. Клиничните прояви на недостиг на желязо - слабост, възпаление на езика, намалена устойчивост към инфекции, изтъняване на ноктите - се наблюдават по-често при възрастните хора.
Развитието на анемичния стадий се предшества от определена динамика на клиничните и хеморагичните данни, по-специално увеличаване на далака, постепенно намаляване на плетората, появата на левкоеритробластна картина на периферната кръв. Миелофиброзата постепенно се развива в костния мозък, което може да бъде придружено от промяна на вида, клетъчна пролиферация, увеличаване на патологията на съдовете на костния мозък и неефективност на хемопоезата - резултатът от еритремия при вторична миелофиброза.
Има и други форми и варианти на хода на заболяването, при които от самото начало се открива увеличение на далака поради миелоидна трансформация. Екзацербациите на заболяването след лечение с цитостатици протичат предимно с пълнокровие и уголемяване на далака. Това винаги са панцитотични форми на заболяването с левкоеритробластна кръвна картина, по-тежка от нормалната еритремия.
Те се различават от еритремия по ранно и изразено екстрамедуларно разпространение, по-голяма посока на растеж на три растежа и ретикулинова миелофиброза и от идиопатична миелофиброза в присъствието на плетора и продължителност на миелопролиферацията, липсата на тенденция към бързо завършване на ретикулинова миелофиброза.
В същото време анемията, която се развива с еритремия, може да има различен механизъм на развитие, не винаги е свързана с прогресирането на процеса и в много случаи се лекува успешно.
Анемията може да бъде недостиг на желязо, причинена от кървене и кръвопускане; хемодилуция, свързана с увеличаване на обема на циркулиращата плазма поради увеличаване на далака, хемолитична, причинена от повишаване на функцията на далака. И накрая, анемията при еритремия може да се дължи на неефективна хемопоеза. В резултат на еритремия при остра левкемия или хипоплазия на хематопоезата се наблюдава анемия, която е характерна за тези процеси.
Честотата на изхода от еритремия при остра левкемия е 1% при нелекувани и 11-15% при лекувани с цитостатици (хлорбутин), по-често се развиват остра миелоидна левкемия и еритромиелоза. Предвестниците на остра левкемия, понякога възникващи 2-3 години преди диагнозата, са неинфекциозна треска, немотивирана левкопения, тромбоза или панцитопения, а понякога и дерматит.
Постеритремичната миелофиброза е резултат от естествената еволюция на заболяването. Наблюдава се при всеки пациент с еритремия, оцелял до този период. Разликата в нейните хематологични прояви и протичане е забележителна - от доброкачествена, с хематологична компенсация, до злокачествена, с бърза анемия, потискане на грануло- и тромбопоезата, понякога с нископроцентна бластемия. В тези случаи вероятно е необходимо да се предположи туморна прогресия на заболяването, преди проявата на която под формата на бластна криза може да минат месеци и години.