Понятието "лекарска грешка". Бедрин Л.М., Урванцев Л.П. "Диагностично мислене: За психологическите причини за медицински грешки. Понятието за медицински грешки, тяхната класификация. Обективни и субективни причини за медицински грешки"

Познаване на причините, водещи до диагностични грешки при спешни случаи, ще помогне на лекаря да разпознае условията и да избере правилната тактика за управление на тези пациенти. Диагностичните грешки се делят на обективни и субективни. Обективните включват:
- нарастващото влошаване на състоянието на пациента, липсата на патогномонични признаци на заболяването;
- няма установена клинична картина на заболяването;
- срок за преглед на пациента;
- невъзможността за провеждане на необходимите за диагностика изследвания;
- липса на условия за преглед на пациента;
- недостатъчна практическа подготовка на лекар.

На всеки етап на диагностика и помощ(у дома, линейка, болница) изброените причини имат своето значение, играят роля. В болнични условия никоя от горните причини не трябва да води до появата на диагностични грешки.

Обективни трудности спешна диагностикапри наблюдение на пациенти на амбулаторна база прави разумна и необходима по -ранна хоспитализация на пациенти, които са неясни в диагностичния смисъл.

Примерна схема на медицинска и диагностична тактика на лекар в случай на спешни и спешни състояния

До субективно причини за диагностични грешки при спешни случаисе отнасят:
- подценяване на оплакванията на пациента и данните от медицинската история;
- грешки при физическия преглед на пациента;
- подценяване (или незнание) на клиничните прояви на заболяването;
- неправилно тълкуване на резултатите от лабораторни и инструментални методи на изследване или тяхната преоценка;
- характерологични характеристики на личността на лекаря.

Премахването на тези причини е възможно само с повече активно професионално развитие на лекармрежа от амбулаторни клиники и болница, широко използване на опита и знанията на старши колеги.

Ако не сте сигурни в диагнозата това или друга спешна ситуация, струва ни се, че тяхната свръхдиагностика е по -допустима - това е изпълнено с по -малка опасност от недодиагностиката, която ще определи тактиката на управление на пациентите.

Важно в предотвратяване на медицински грешкиприлагаме динамично наблюдение на пациента.

Сравнете хода на миокардния инфаркт- може да се развива бързо и бавно. В първия случай ЕКГ картината е демонстративна и се проявява веднага. На второ място, ЕКГ картината се забавя, което може да доведе до отказ за хоспитализация на пациента с последващ фатален миокарден инфаркт. В такива случаи познаването на тактиката за управление на пациентите може да предупреди лекаря срещу диагностична грешка.

Знание тактика за управление на извънредни ситуациипомага за намаляване или предотвратяване на грешки при диагностика и лечение.

Разбирайки всички конвенции на разглежданите схеми, препоръки, се надяваме на това тактиките, които предлагаметази група пациенти ще помага на лекаря в неговата практика.

Най -големите трудности в избор на тактика за лечение и диагностикасе намират у дома, докато условията за преглед на пациента често са изключително трудни (трудни). В този случай (и не само!) Роднините и приятелите около него могат да се превърнат в значителна пречка за правилната оценка на състоянието на пациента, освен това лекарят е лишен от възможността постоянно да наблюдава пациента през деня, той също изпитва затруднения при използването на параклинични диагностични методи. Премахването на тези фактори е възможно, ако са изпълнени следните условия:
- необходимо е да влезете в директен контакт с пациента, оставяйки не повече от един роднина, който може да помогне при прегледа на пациента;
- осигуряват максимално всички необходими условия за цялостен преглед и преглед на пациента, независимо от тежестта на състоянието му;
- да бъдат внимателни в преценките си и при най -малкото съмнение за необходимостта от хирургическа интервенция или неяснотата на заболяването, да хоспитализират пациента или да дадат съвет от старши колега, друг специалист.

1 .Диагностични грешки- грешки при разпознаването на заболявания и техните усложнения (преглед или погрешна диагноза на заболяване или усложнение) - най -многобройната група грешки.

2 .Терапевтично-тактически грешки, като правило, са резултат от диагностични грешки. Има обаче случаи, когато диагнозата е поставена правилно, но тактиката на лечение е избрана неправилно.

3 .Технически грешки- грешки при извършване на диагностични и терапевтични манипулации, процедури, техники, операции.

4 .Организационни грешки- грешки в организацията на определени видове медицинска помощ, необходимите условия за функционирането на определена услуга и др.

5 .Деонтологични грешки- грешки в поведението на лекаря, комуникацията му с пациентите и техните близки, колеги, медицински сестри, медицински сестри.

6 .Грешки при попълване на медицински досиетаса доста чести, особено сред хирурзите. Неразбираемите записи на операции, следоперативен период, извлечения при насочване на пациент в друго лечебно заведение правят изключително трудно да се разбере какво се е случило с пациента.

Б. Причини за медицински грешки

1 ... Всички причини за медицински грешки могат да бъдат разделени на две групи:

а.Обективен- причини, които съществуват независимо от човешката дейност, т.е. върху които не сме в състояние да повлияем.

б.Субективно- причини, пряко свързани с личността на лекаря, особеностите на неговата дейност, т.е. причини, на които можем и трябва да повлияем.

Обективните причини обикновено създават фон, а грешка се осъществява, като правило, поради субективни причини, което отваря реални възможности за намаляване на броя на медицинските грешки. Един от начините е анализът на медицински грешки, който изисква спазване на определени правила.

Обективни причини

а.Относителност,неяснота на медицинските знания... Медицината не е точна наука. Постулатите и диагностичните програми, изложени в ръководства и монографии, се отнасят до най -честите варианти на клинични прояви, но често до леглото на пациента лекарят е изправен пред абсолютно неочакван ход на патологичния процес и необичайни реакции на тялото на пациента. Нека дадем пример. Шестгодишно момиче, което е на рутинен преглед в клиниката за лява диафрагмална херния, разви ретростернални компресиращи болки през нощта (клиника на стенокардия, потвърдена от характерни промени на ЕКГ). Обаден опитен хирург, професорът постави фантастична диагноза остър апендицит при диафрагмална херния. Левостранната торакотомия разкри фалшива диафрагмална херния. Цекумът се намира в плевралната кухина. Апендиксът е флегмонен, запоен към перикарда, който е инфилтриран и възпален в съседната област. Очевидно възпалението на локалната област на перикарда е причинило спазъм на подлежащия клон на коронарния съд, което е довело до клиниката на ангина пекторис и промени в ЕКГ.

б.Разлики между лекаритепо опит, знания, ниво на обучение и, извинете, интелигентност и способности. Великият английски драматург Бернард Шоу отбеляза добре: ако сме съгласни, че лекарите не са магьосници, а обикновени хора, тогава трябва да признаем, че в единия край на скалата има малък процент високо надарени личности, а в другия - еднакво малък процент от убийствено безнадеждни глупаци, а всички останали са разположени между тях. Трудно е да се възрази срещу това мнение и никакво подобрение в образователния процес и обучението на лекарите не може да изключи тази причина.

v.Разлики в оборудването на лечебните заведениясъс сигурност ще повлияе на нивото на диагнозата. Естествено, имайки съвременни диагностични методи (ЯМР, КТ, ултразвук), е по -лесно да се идентифицира например, подуване на вътрешните органи, отколкото въз основа на рутинни рентгенови изследвания. Горното се отнася за спешна диагностика.

G.Появата на нови болести,или известен,но отдавна забравено... Тази причина не се появява често, но води до значителен брой диагностични грешки. Най -яркият пример е ХИВ инфекцията, която води до развитието на СПИН, заболяване, което е поставило лекарите пред проблема с неговата диагноза и неразрешим проблем, особено лечението. Появата на такива пренебрегвани и редки заболявания като малария и тиф неизбежно води до сериозни диагностични проблеми.

д.Наличието на съпътстващи заболявания.Изключително трудно е например, разпознаване на остър апендицит при пациент със заболяването Шьонлайн - Гнохили хемофилия, откриване на инвагинация при дете с дизентерия и др.

д.Ранна възраст... "Колкото по -малко е детето, толкова по -трудна е диагнозата."

Субективни причини

а.Неадекватен преглед и преглед на пациента... Колко често виждаме пълен преглед на гола пациентка? Но това трябва да е норма, особено когато става въпрос за дете. За съжаление, местният „преглед” стана нормален, изпълнен с реалната опасност от диагностична грешка. Много хирурзи не считат за необходимо да се използва стетоскоп при изследване. Известни са наблюдения на напразни лапаротомии за остър апендицит с дяснобазална базална плевропневмония, за остра чревна обструкция с пареза, причинена от плеврален емпием и др.

б.Пренебрегване на достъпен и информативен метод на изследванее доста честа причина за диагностични грешки. Най -яркият пример е пренебрегването на дигиталното ректално изследване при пациенти с неясна коремна болка. Изгледи на остър апендицит на таза, усукване на кистата? яйчник, извънматочна бременност, апоплексия на яйчниците - това е непълен списък с типични грешки, свързани с подценяване на информационното съдържание на дигиталния ректален преглед.

v.Свръх увереност на лекаря,отхвърляне на съвета на колега,съвет... Тази причина е характерна и за двамата млади хирурзи (страх от падане на авторитета си, един вид младежки синдром) и опитни специалисти ( синдром на собствената непогрешимост), и често води до трагични грешки, а действията на лекаря често граничат с престъпност. Мислителите на миналото и настоящето многократно са предупреждавали за опасността да бъдат убедени в собствената си непогрешимост: „ Колкото по -малко знаеш,колкото по -малко се съмнявате! ” (Робърт Търго); " Само глупаците и мъртвите никога не променят мнението си”(Лоуел); " Умен лекар,тоест усещане за дребността на неговите знания и опит,никога не пренебрегвайте коментарите на медицинските сестри,но повече ще ги използват”(МОЙ Мудров). Но колко често виждате опитен възрастен хирург, който рязко отрязва млад колега: "Стига, аз самият знам, не учат пилешки яйца!"

G.Използване на остарели методи за диагностика и лечение- по правило жребият на хирурзите от по -старото поколение, когато разумна предпазливост неусетно се превръща в отхвърляне на всичко ново. Често това е резултат от липса на информация на лекар, който не чете съвременна специализирана литература, изоставащ от напредъка на съвременната хирургия. „Няма лекари в медицинското изкуство, които да са завършили науката си“ (М.Й. Мудров). „Изучаването на целия живот в полза на обществото е призванието на лекар“ (А. А. Остроумов).

д.Сляпа вяра във всичко ново, безмислени опити за въвеждане на нови методи на практика, без да се вземат предвид обстоятелствата, необходимостта, сложността и тяхната потенциална опасност. В зората на домашната кардиохирургия в широката преса се появиха бележки за хирурзи, които успешно извършиха митрална комисуротомия в окръжна болница (!). Разбира се, рискът, на който са били изложени недостатъчно изследвани и обучени пациенти, е абсолютно неоправдан. Понякога подобни действия на млад колега са продиктувани от неопитност, искрено желание да се въведе нещо ново; по -лошо, когато тайната причина е желанието да видите вашето име във вестника: „за първи път в район Колдибански хирургът К. . и т.н. "

д.Прекомерна вяра в интуицията,прибързан,повърхностен преглед на пациентачесто са причина за сериозни диагностични грешки. Медицинската интуиция трябва да се разбира като сливане на опит, постоянно актуализирани знания, наблюдение и уникалната способност на мозъка да издава светкавично решение на подсъзнателно ниво. Колегите, които злоупотребяват с този дар, трябва да запомнят думите на академик А. А. Александров, че интуицията е като пирамида, където основата е огромна работа, а върхът е прозрение. „Нямам много време да гледам набързо болните“ (П. Ф. Боровски).

е.Прекомерен ентусиазъм за хирургическа техникав ущърб на образованието и подобряването на клиничното мислене. Това явление може да се счита за „патогномонично“ за младите хирурзи. Очевидно самата операция е толкова впечатляваща за въображението на един млад лекар, че засенчва ежедневната упорита работа по намиране на правилната диагноза, обосноваване на показанията за операцията, избор на оптималния й план и подготовка за постоперативно кърмене на пациента. Често е необходимо да се види как начинаещите хирурзи са искрено щастливи, когато се окаже, че пациентът ще бъде опериран, и са разстроени, когато стане ясно, че е възможно да се направи без намеса. Но трябва да е обратното! Най -високата цел на хирургията не е само разработването на нови,по -перфектни транзакции,но най-вече търсенето на нехирургични методи за лечение на тези заболявания,които днес могат да бъдат излекувани само с нож на хирург... Неслучайно методите на нискотравматичната ендоскопска хирургия се въвеждат толкова бързо в практиката. Всяка операция винаги е агресия; хирургът не трябва да забравя за това. Известният френски хирург Тиери дьо Мартел пише, че хирургът е известен не само с операциите, които е успял да направи, но и с тези, които е успял разумно да откаже. Немски хирург Куленкампффказа, че „изпълнението на операция е в по-голяма или по-малка степен въпрос на техника, докато въздържането от нея е резултат от умелата работа на изтънчена мисъл, строга самокритика и най-точно наблюдение“.

с.Желанието на лекаря да се скрие зад авторитета на консултантите... С нарастващата специализация на медицината тази причина е все по -често срещана. Лекуващият хирург, без да си прави труда да анализира клиничните прояви, кани консултанти, редовно записва техните преценки в медицинската история, понякога много противоречиви, и напълно забравя, че водещата фигура в процеса на диагностика и лечение не е лекар консултант, независимо от титла, а именно той е лекуващият лекар. Фактът, че консултантите не трябва да засенчват личността на лекуващия лекар, изобщо не противоречи на разумната колегиалност, консултации. Но подобен „път“ към диагнозата е абсолютно неприемлив, когато хирургът заявява: „Нека терапевтът премахне диагнозата за дясната базална плевропневмония, инфекциозният специалист ще изключи чревната инфекция, урологът ще отхвърли бъбречното заболяване, тогава ще мисля, ако пациентът има остър апендицит. "

и.Пренебрегване на необичаен симптоммного често е причина за грешки. Необичаен симптом е симптом, който не е характерен за дадено заболяване или за определен период от неговото протичане. Например, пациент, който е бил подложен на спешна апендектомия под обща анестезия преди няколко часа, е развил повръщане. Най-вероятно това е обичайното повръщане след анестезия на пациент, слабо подготвен за операция. Съвсем друг е въпросът, когато повръщането се появява на петия ден при същия пациент, което може да е признак на перитонит, ранна адхезивна обструкция или друга катастрофа в коремната кухина. Всеки необичаен симптом изисква спешно идентифициране на истинската му причина и разработване на допълнителни тактики, които да вземат предвид тази причина. По -добре е да се свика спешна консултация в такива ситуации.

Да се.Страстен към различни специални методи на изследванев ущърб на клиничното мислене - причината е все по -честа през последните години. Само по себе си въвеждането на съвременни технологии в медицинската практика е прогресивно; тя отваря нови диагностични възможности, променяйки самата идеология на диагностичните и терапевтичните процеси. Този процес обаче има и реални нежелани страни, които зависят единствено от лекаря. Първо, неоправданото назначаване на всички възможни изследвания в тази клиника на пациента. Второ, когато предписва на пациента инвазивни, потенциално животозастрашаващи методи (сондиране на сърдечните кухини, ангиография, лапароскопия и др.), Лекарят не винаги мисли за възможността да ги замени с по-безопасни. Най -накрая започнаха да се появяват специалисти от нова формация - един вид „компютъризирани лекари“, които разчитат в своите преценки изключително на данните от „машинно“ изследване и пренебрегват анамнезата и физическите методи на изследване. А. Ф. Билибин, говорейки на Първата всесъюзна конференция по проблемите на медицинската деонтология (1969 г.), казва: „Най-тъжното е, че развитието на технологиите не съвпада с развитието на емоционалната култура на лекар. Бихме искали за да се види общата култура на лекаря също получават овации. Следователно не говорим за страха от технологиите, а за страха, че поради ентусиазма към технологиите, лекарят ще загуби способността да контролира клиничното си мислене. " Прочетете, колега, тези думи отново и помислете колко актуални са те днес!

Подобна информация.

В много сложна и отговорна професионална медицинска практика може да има случаи на неблагоприятни резултати от медицинска намеса. Най -често те се определят от тежестта на заболяването или самото нараняване, индивидуалните характеристики на организма, късно, независимо от диагнозата на лекаря, а оттам и от забавеното начало на лечението. Но понякога неблагоприятните резултати от медицинската намеса са резултат от неправилна оценка на клиничните симптоми или неправилни терапевтични действия. В тези случаи говорим за МЕДИЦИНСКИ ГРЕШКИ.

Голямата медицинска енциклопедия определя медицинска грешка като грешка на лекар при изпълнение на професионалните му задължения, която е резултат от съвестна заблуда и не съдържа състав на престъпление или признаци на неправомерно поведение. (Davydovskiy I.V. et al, "Медицински грешки" BME-ML976. V.4. P 442-444).

Следователно основното съдържание на понятието „лекарска грешка“ е ВЯРНАТА ЗАБЛУДА НА ЛЕКАРА в неговите преценки и действия. Това означава, че в конкретен случай лекарят е убеден, че е прав. В същото време той прави това, което се изисква, прави го добросъвестно. И все пак греши. Защо? Разграничаване на обективни и субективни причини за медицински грешки

Обективните причини не зависят от нивото на подготовка и квалификацията на лекаря. Ако те присъстват, лекарска грешка може да възникне и когато лекарят използва всички налични възможности за предотвратяване. ОБЕКТИВНИТЕ причини за появата на медицински грешки включват:

Ø недостатъчно развитие на самата медицина като наука (което означава недостатъчно познаване на етиологията, патогенезата, клиничното протичане на редица заболявания),

Ø обективни диагностични трудности (необичаен ход на заболяването или патологичен процес, наличие на няколко конкуриращи се заболявания при един пациент, тежко безсъзнание на пациента и липса на време за преглед, липса на необходимото диагностично оборудване).

СУБЕКТИВНИ причини за медицински грешки, в зависимост от личността на лекаря и степента на неговата професионална подготовка, включват:

Ø недостатъчен практически опит и свързаното с него подценяване или надценяване на анамнестични данни, резултати от клинично наблюдение, лабораторни и инструментални методи на изследване,

Ø преоценка от лекаря на неговите знания и възможности.

Практиката показва, че опитни лекари грешат само в много трудни случаи, а младите лекари грешат дори когато случаят трябва да се счита за типичен.

МЕДИЦИНСКА ГРЕШКА - не е правна категория. В действията на лекар, довели до лекарска грешка, няма признаци на престъпление или неправомерно поведение, т.е. обществено опасни деяния под формата на действие или бездействие, причиняващи значителна (за престъпление) или незначителна (ден на нарушение) вреда, защитена от закона, правата и интересите на индивида, по -специално - здравето и живота. Следователно, лекар не може да бъде държан наказателно или наказан за грешка. Това се отнася изцяло само за медицински грешки, които се основават на ОБЕКТИВНИ причини. Ако причините са СУБЕКТИВНИ, т.е. свързани с личните или професионалните качества на лекар, тогава преди да се признаят сто грешни действия като МЕДИЦИНСКА ГРЕШКА, е необходимо да се изключат елементи на небрежност и небрежност или такива недостатъчни познания, които могат да се считат за медицинско незнание. Дефектите в медицинската дейност, причинени от нечестни действия на лекаря или неизпълнение на неговите възможности и възможностите на лечебно заведение, не могат да се нарекат лекарска грешка.

Всички медицински грешки могат да бъдат разделени на следните групи:

Ø диагностични грешки;

Ø грешки при избора на метод и лечение;

Ø грешки в организацията на медицинската помощ,

Ø грешки при поддържането на медицинска документация.

Някои автори (Н. И. Краковски и Ю. Я. Грицман „Хирургически грешки“ М. Медицина, 1976 -С 19) предлагат да се подчертае друг вид медицински грешки, които те наричат ​​грешки в поведението на медицинския персонал. Грешки от този вид са изцяло деонтологични грешки.

Говорейки за проблема с лекарските грешки като цяло, I.A. Касирски пише: „Медицинските грешки са сериозен и винаги спешен проблем при лечението. Трябва да се признае, че колкото и качествена да е медицинската работа, невъзможно е да си представим лекар, който вече има голям научен и практически опит зад гърба си, с отлично клинично училище, много внимателен и сериозен, който в своята дейност би могъл точно определят всяка болест и я лекуват също толкова точно, правят идеални операции ... Грешките са неизбежни и тъжните разходи за медицинска дейност, грешките винаги са лоши и единственото оптимално нещо, което следва от трагедията на медицинските грешки, е, че те преподават и помагат в диалектиката на нещата, каквито и да са те. Те носят в същността си науката как да не правим грешки и не лекарят е този, който греши, който е виновен, а този, който не е свободен от малодушие, за да го защити. " (Касирски И. А. "За изцелението" - М -медицина, 1970 С, - 27).

От казаното могат да се разграничат две важни точки. Първо, признаването, че лекарските грешки са неизбежни в медицинската практика, тъй като те са причинени не само от субективни, но и от обективни причини. Второ, всяка медицинска грешка трябва да бъде анализирана и проучена, така че самата тя да стане източник за предотвратяване на други грешки. У нас е разработена и се прилага система за анализ на медицински действия като цяло и по -специално на лекарски грешки, под формата на клинични и анатомични конференции.

Практиката показва, че в значителен процент от случаите оплакванията срещу лекари и медицински сестри са причинени преди всичко от неправилното поведение на медицинския персонал по отношение на пациентите, нарушаването им на деонтологични норми и правила.

Диагностични грешки

Диагностичните грешки са най -честите. Формирането на клинична диагноза е много сложна и многокомпонентна задача, чието решение се основава, от една страна, на познанията на лекаря за етиологията, патогенезата, клиничните и патоморфологичните прояви на заболявания и патологични процеси, от друга , като се вземат предвид индивидуалните характеристики на тяхното протичане при този конкретен пациент. Най -честата причина за диагностични грешки са ОБЕКТИВНИТЕ затруднения, а понякога и невъзможността за ранна диагностика на заболяването.

Много болезнени процеси имат дълъг ход със значителен латентен период и практически безсимптомно протичане. Това се отнася за злокачествени новообразувания, хронично отравяне и др.

Големи диагностични трудности възникват и при светкавичния ход на заболяванията. Както е посочено, обективните причини за медицински грешки могат да бъдат нетипичен ход на заболяването или комбинирани конкуриращи се заболявания, сериозно състояние на пациента с недостатъчно време за преглед. Алкохолната интоксикация на пациента, която може да маскира или изкриви симптомите на заболяване или нараняване, значително усложнява диагнозата.

Причините за диагностичните грешки могат да бъдат подценяване или надценяване на анамнестичните данни, оплаквания на пациенти, резултати от лабораторни и инструментални методи на изследване. Тези причини обаче не могат да се считат за обективни, тъй като те се сблъскват с липсата на квалификация и опит на лекаря.

Ето някои примери за диагностични грешки:

10-годишно момче разви коремна болка, гадене, повтарящо се повръщане и редки воднисти изпражнения. На следващия ден в изпражненията се появи примес от слуз, телесната температура се повиши до 38 градуса. Родителите и момчето свързват началото на болестта с хранене в столовата. Детето е хоспитализирано два дни по -късно. Оплаква се от дифузна коремна болка. При прегледа беше отбелязано, че коремът е донякъде напрегнат и болезнен във всички части. Няма признаци на перитонеално дразнене. След изпражненията коремът стана по -мек, болките бяха локализирани по възходящите и низходящите части на червата. В кръвта левкоцитоза (16 500), СУЕ - 155 mm / час. Диагностициран с остър гастроентерит. Предписано е консервативно лечение. В бъдеще състоянието на момчето не се подобри. На третия ден от стационарното лечение момчето е прегледано от хирург, който изключва остри хирургични заболявания. На следващия ден обаче той предложи да прехвърли момчето в хирургичното отделение. Състоянието на детето се влоши, се появиха признаци на перитонит. Извършена е лапаротомия. В коремната кухина е открит течен гной. Източникът на перитонит е гангренозно променено апендикс, разположен в тазовата кухина, в инфилтрата между цекума и сигмоидното дебело черво. Момчето не можа да бъде спасено. Според заключението на съдебно -медицинската експертна комисия причината за късната диагноза на апендицит е неговото нетипично протичане, поради необичайното разположение на апендикса в тазовата кухина.

В друг случай при 76-годишна жена флегмонозният апендицит с инфилтрация на околните тъкани е сбъркан с раков тумор на сляпото черво. Това до голяма степен се улеснява от атипичния, подостър ход на заболяването, повтарящото се повръщане, загубата на тегло на пациента, липсата на характерни симптоми на дразнене на перитонеума, при наличието на ясно изразена палпационна тумороподобна формация в дясната илиачна област и явленията на чревна обструкция. Жената е оперирана два пъти. Първата операция е палиативна "образуване на илеостома". Вторият радикал е резекция на дебелото черво. Правилната диагноза е установена след изследване на биопсичния материал и въз основа на данните от секционния материал, т.к пациентът е починал в резултат на сепсис, което е усложнение от силно травматична операция.

Този пример е предоставен като илюстрация на диагностична грешка. Въпреки това, с по -сериозен подход е възможно да се установи нарушение на настоящите инструкции, по -специално пациентът не може да бъде отведен на операцията без данни за биопсия, тъй като състоянието на пациента е направило възможно да не се води на операционна маса спешно. Тоест в този случай може да се говори за извършено медицинско престъпление. Категорията на неправомерното поведение не е подходяща, тъй като диагностичната грешка доведе до тежка последица - смърт.

Днес проблемът с неподходящата медицинска помощ е повече от спешен. Част 1 на чл. 41 от Конституцията на Руската федерация прокламира правото на всяко лице на защита на неговото здраве и на медицинска помощ. В съответствие с чл. 10 от Закона за основите на опазването на общественото здраве, един от основните принципи за опазване на здравето в Русия е наличността и качеството на медицинската помощ. Висококачествената медицинска помощ се характеризира с навременността на нейното предоставяне, правилния избор на методи за превенция, диагностика, лечение и рехабилитация, степента на постигане на планирания резултат (клауза 21, член 2 от Закона за обществените основи Защита на здравето). Поради различни обстоятелства, както обективни, така и субективни, лекарите допускат много лекарски грешки.

Понятието "лекарска грешка"

Ние сме дълбоко наясно, че лекарите от всички поколения не са били и няма да бъдат застраховани от техните грешки, по -често наричани „лекарски грешки“ Медицинска грешка- грешка на лекар при изпълнение на професионалните му задължения, която е резултат от съвестна заблуда, не може да бъде предвидена и предотвратена от него, тоест не е последица от небрежност на лекаря към неговите задължения, неговото незнание или злонамереност действие; В. около. не подлежи на дисциплинарни, административни или наказателни санкции.

Можете да чуете, че лекарската грешка не е престъпна небрежност, а грешка в професионалните действия на лекар, извършена в полза на пациента. Редица съдебни лекари (М. И. Авдеев, Н. В. Попов, В. М. Смолянинов и други) посочват, че под лекарска грешкатрябва да се разбере съвестна заблуда на лекар в професионалната му дейност, ако небрежност, небрежност, неоторизирани експерименти върху пациенти са изключени. В противен случай вече няма да има лекарска грешка, а престъпление, за което лекарят носи съдебната отговорност, предвидена от нашето законодателство.

Медицинските грешки се класифицират в три групи:

1) диагностични грешки - непризнаване или погрешно разпознаване на заболяването;

2) тактически грешки - неправилно определяне на индикации за операция, грешен избор на часа на операцията, нейния обем и др.;

3) технически грешки - неправилно използване на медицинско оборудване, използване на неподходящи лекарства и диагностични инструменти и др. Клава Б., на 1 година и 3 месеца, умира по време на сън през деня в детска стая на 29 януари 1998 г. От 5 януари до 17 януари тя страда от остра респираторна инфекция, за която не посещава детската стая. Детският лекар прие детето на 18 януари с остатъчни симптоми, след като претърпя катара на горните дихателни пътища (обилно лигавично отделяне от носа, изолирани сухи хрипове в белите дробове), а след това детето беше прегледано от лекаря едва на 26 януари. Диагнозата пневмония не е установена, но е отбелязано, че симптомите на катара на горните дихателни пътища продължават, но температурата на детето е нормална. Лечението продължи в детска стая (лекарство - за кашлица, капки за нос - за настинка). Детето изглеждаше зле, беше летаргично, сънливо, яде без апетит и се кашля.

На 29 януари 1998 г. в 13 ч. Клава Б. беше прибрана с другите деца в общежитието. Детето спи спокойно, не крещи. Когато децата станаха в 15 часа, Клава Б. не даваше признаци на живот, но все още беше топло. По -голямата медицинска сестра в детската стая веднага започна да й прави изкуствено дишане, направи две инжекции с кофеин, тялото на детето беше затоплено с подгряващи подложки. Пристигащият лекар на линейка извърши изкуствено дишане уста на уста и компресия на гръдния кош. Съживяването на детето обаче не беше възможно.

Съдебномедицинската експертиза на трупа на Клава Б. установява: катарален бронхит, широко разпространена серозно-катарална пневмония, интерстициална пневмония, множество огнища на кръвоизлив в белодробната тъкан, което е причина за смъртта на детето.

Според експертната комисия грешните действия на лекарите в този случай се състоят в това, че детето е изписано в детската стая невъзстановено, с остатъчни симптоми на респираторна инфекция. Детският лекар трябваше да осигури активен надзор на детето, да проведе допълнителни изследвания (флуороскопия, кръвен тест). Това би дало възможност за по -правилна оценка на състоянието на болно дете и по -активно провеждане на терапевтични мерки. По -правилно би било детето да се лекува не в здрава група деца в ясла, а в лечебно заведение.

Отговаряйки на въпросите на разследващите органи, експертната комисия посочи, че дефектите в управлението на болно дете до голяма степен се дължат на трудностите при диагностицирането на интерстициална пневмония, която протича с цялостното състояние на детето непокътнато и нормалната телесна температура. Пневмония може да се развие в последните дни от живота на детето. Смъртта на деца с пневмония може да настъпи насън без изразени признаци на заболяването.

Практиката показва, че повечето медицински грешки са свързани с недостатъчни познания и малък опит на лекаря. В същото време грешки, като диагностични грешки, се срещат не само сред начинаещите, но и сред опитни лекари.

По -рядко грешките са причинени от несъвършенство на прилаганите методи на изследване, липса на необходимото оборудване или технически недостатъци в процеса на неговото използване.

Класификация на медицински грешкиНа класификациите на медицинските грешки са посветени множество трудове, което само по себе си свидетелства за изключителната сложност на този проблем. Следните класификации са най -популярни.

Професор Ю.Я. Gritsman (1981) предлага да се разделят грешките на:

диагностични

лекарствен

лечебно-тактически

медицински и технически

организационни

грешки, свързани с неправилно документиране и поведение на медицинския персонал.

Впечатлени сме от класификацията на причините за грешките от академичния онколог Н.Н. Петров:

1) зависимите от несъвършенството на нашите знания на настоящия етап - 19%;

2) зависимите от неспазване на правилата за клиничен преглед - 50%;

3) в зависимост от състоянието на пациента - 30% (1956).

Обективни причини за диагностични грешки

1. Кратката продължителност на престоя на пациента в болницата.

2. Тежестта на състоянието на пациента, която не му позволява да извършва сложни диагностични изследвания (на принципа - не вреди), по време на които той може да умре.

3. Други обективни диагностични трудности (повреда или неизправност на диагностичното оборудване по време на изследването, нетипично или изтрито проявление на симптомите на заболяването, изключителна рядкост на нозологична форма за даден регион, например за Москва - описторхоза или болест на Кавасаки) и др. С други думи, бяха използвани всички диагностични възможности на това лечебно заведение, но не можеше да се установи правилната диагноза.

1. Недостатъчен преглед на пациента.

2. Грешки при събирането на анамнеза, подценяване или надценяване на анамнестичните данни.

3. Неправилно тълкуване на клиничните данни, тяхното подценяване или надзор.

4. Подценяване или надценяване на лабораторни, електрокардиографски, ултразвукови, рентгенологични, ендоскопски и други допълнителни, вкл. и инструментални методи на изследване.

5. Подценяване или надценяване на заключението на консултанта (тук трябва да запомните, че лекуващият лекар винаги носи отговорност за пациента).

6. Неправилно изграждане или изпълнение на окончателната клинична диагноза (включително липсата на разтриване, местоположението на усложненията в рубриката на основното заболяване и др.).

В случай на извънболнична смъртност-за тези, които са починали у дома и са изпратени за патологично изследване (с изключение на насилствена смърт), за да се установи причината за смъртта, сравнението на окончателната клинична (записана в амбулаторната карта след посмъртна епикриза) има редица свои характеристики. В същото време се взема предвид дали пациентът е ходил в поликлиниката за медицинска помощ, дали е пренебрегнал препоръките на лекаря и пр. Има случаи, когато пациентът не е потърсил медицинска помощ и не е възможно да се формулира окончателна клинична диагноза. В такива ситуации диагнозите не се сравняват.

В заключение трябва да се отбележи, че патологът, провел изследването, трябва да запише своето мнение относно категорията и причината за несъответствието в диагнозите, както и върху признати и неразпознати усложнения и най -важните съпътстващи заболявания в клиничната и анатомична епикриза на протокола за аутопсия. След обсъждане с ръководителя на отдела, това решение се прави от патолозите на заседание на подкомисията по изследване на леталните резултати (PIL) или по -нататък - на заседание на комисията по лечение и контрол (LCC) или клинично -анатомична конференция на болница (AS), където патологът или ръководителят на патологичното отделение може да докаже представената гледна точка.

Окончателното клинично и експертно мнение за всеки конкретен летален изход се приема само колективно, от комисия или конференция (PILI, LKK, KAK). Ако патологът или друг специалист не е съгласен със заключението, това се записва в протокола от заседанието на комисията и въпросът се прехвърля в по -висока организация в съответствие с нормативните документи.

1. Автандилов Г. Г., О. В. Зайратянц, Л. В. Кактурски. - Поставяне на диагноза. - Москва. - "Медицина". - 2004. - 304 с.

2. Зайратянц О.В., Кактурски, Л.В., Автандилов Г.Г. - Формулиране и сравнение на окончателните клинични и патоанатомични диагнози.- Методически препоръки.- Москва.- "Макс Прес".- 2003.- 44 стр.

3. Международна статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравословни проблеми - Десето преразглеждане - Том 2. - Методологически указания - Женева - СЗО - 1995. - 180 стр.

4. Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 27.05.1997 г. № 170. За прехода на органи и институции по здравеопазване на Руската федерация към МКБ-10.

5. Риков В.А. - Основи на медицинското право. - Информационно и справочно ръководство. - Новокузнецк. - 2003. - 336 с.