Токолитици в акушерството. Токолитична (консервираща) терапия. Методи за поддържане на бременност в различни периоди

Токолитични лекарства(гръцки tokos раждане + релаксация на лизис) - лекарства, които отслабват контрактилната активност на миометриума; използва се за заплашване от спонтанен аборт и за предотвратяване на преждевременно раждане.

Най-ефективният T. s. са лекарства, които стимулират b2-адренергичните рецептори на матката (партусистен, ритодрин, салбутамол). Те нямат висока селективност по отношение на миометриума и едновременно с отпускането на мускулите на матката предизвикват ефекти, свързани с възбуждането на други β-адренергични рецептори (разширяване на бронхите, известна тахикардия, потискане на чревната подвижност и др.) .

Наред с b-адреномиметиците, контрактилитетът на миометриума може да бъде инхибиран от лекарства от други групи фармакологично активни съединения.По този начин повечето лекарства за анестезия инхибират контрактилната активност на миометриума на етапа на дълбока анестезия, само флуоротанът предизвиква отпускане на мускули на матката по време на повърхностна анестезия. Токолитичните свойства са характерни за етиловия алкохол. Активността на миометриума намалява под влиянието на прогестерон и нестероидни противовъзпалителни средства. Токолитичният ефект на последния е свързан с инхибиране на активността на простагландин-N-синтетазата и намаляване в това отношение на съдържанието на простагландини в миометриума. Миотропните вазодилататори (апресин, дихидралазин, диазоксид) заедно с отпускането на съдовата гладка мускулатура също причиняват отпускане на миометриума. Освен това има данни за намаляване на контрактилната активност при парентерално приложение на магнезиев сулфат и блокери на калциевите канали. Широко приложение като T. c. тези лекарства не са получени, т.к те са по-малко ефективни от b-адренергичните агонисти. В същото време е необходимо да се вземе предвид потискащото действие на такива лекарства върху контрактилитета на миометриума, когато се предписват за други показания по време на бременност и раждане.

Partusisten(Partusisten) по химическа структура е фенотерол хидробромид (вж. Адреномиметици ). Наред с ефекта върху миометриума, той има изразен бронходилататор,

в по-малка степен отпуска чревните мускули. Ефектът на партусистен върху сърдечно-съдовата система се проявява чрез увеличаване на сърдечната честота на майката, увеличаване на сърдечния дебит, намаляване на периферното съпротивление и в резултат на това понижаване на кръвното налягане (главно диастолично). Partusisten може да повиши кръвната захар поради гликогенолитично действие, а също така стимулира липолизата, намалява серумния калий.

Токолитичният ефект при интравенозно приложение на партусистен се проявява след няколко минути и достига максимум след около 10 мин... В края на приложението действието на лекарството спира в зависимост от дозата след 5-80 мин.Когато партусистен се прилага перорално, ефектът настъпва след 30 мини продължава 3-4 з.

Като страничен ефект партусистен може да причини тахикардия, тревожност, гадене, повръщане и отслабване на чревната подвижност при майката. Partusisten се използва за заплашващ спонтанен аборт, за предотвратяване на преждевременно раждане,

както и при раждане, усложнено от прекомерни контракции по време на периода на разкриване и експулсиране. Партусистен се предписва през устата по 0,005 Гна всеки 2-3 з... Дневна доза - до 0,04 Г... Когато се появят тахикардия и мускулна слабост, намалете единичната доза до 0,0025 Г, и дневно до 0,03 Г... Продължителността на курса на лечение е 1-3 седмици. Интравенозен партусистен се инжектира капково при 0,0005 Гна 250-500 мл 5% разтвор на глюкоза със скорост 15-20 капки в 1 минпреди потискането на контрактилната дейност на матката. Противопоказания за назначаването на partusisten са сърдечни заболявания, включително сърдечни дефекти и нарушения на ритъма, вътрематочна инфекция. Начин на издаване: в ампули от 0,0005 Г; таблетки от 0,005 Г.

Ритодрин(Ritodrinum; синоним на prempar и др.) по структура и действие е близък до partusisten. Използва се, когато има заплаха от преждевременно прекъсване на бременността. Задайте вътре в 0,005-0,01 Г 4-6 пъти на ден в продължение на 1-4 седмици. Когато започне преждевременно раждане, лекарството се прилага интравенозно,

Съдържание на предмета "Лечение на застрашаващо и зараждащо се преждевременно раждане. Управление на преждевременно раждане.":
1. Лечение на заплашително и започващо преждевременно раждане. Средства, които намаляват дейността на матката. Токолитици. Показания и противопоказания за употребата на токолитици.
2. Странични ефекти на токолитиците. Усложнения от токолитици. Оценка на резултатите от токолизата. Етанол като токолитик.
3. Атосибан, НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства), нифедипин, нитроглицерин при преждевременно раждане.
4. Лечение на бактериална вагиноза по време на бременност и преждевременно раждане. Електро-релаксация на матката.
5. Акупунктура при преждевременно раждане. Транскутанна електрическа стимулация със заплаха от преждевременно раждане.
6. Превенция на респираторния дистрес синдром (RDS) при преждевременно раждане. Кортикостероидна (глюкокортикоидна) терапия за заплаха от преждевременно раждане. Противопоказания за хормонална терапия.
7. Управление на преждевременно раждане. Рискови фактори за преждевременно раждане. Корекция на раждането с неговите аномалии.
8. Провеждане на бързо или бързо преждевременно раждане. Предотвратяване на травма при раждане на плода.
9. Оперативни интервенции при преждевременно раждане. Реанимационни мерки при преждевременно раждане. Интракраниален кръвоизлив при недоносени бебета.
10. Водене на преждевременно раждане с преждевременно разкъсване на мембраните. Диагностика на виутриматалната инфекция.

Лечение на заплашително и започващо преждевременно раждане. Средства, които намаляват дейността на матката. Токолитици. Показания и противопоказания за употребата на токолитици.

Лечение на заплашително и започващо преждевременно ражданевключва:
1) почивка на легло;
2) психотерапия, хипноза, използване на успокоителни. Те включват отвара (15: 200) или тинктура от майчинка (30 капки, 3 пъти на ден), отвара от валериана (20: 200, 1 супена лъжица 3 пъти на ден). Могат да се използват триоксазин 0,3 g 2-3 пъти дневно, тазепам (нозепам) 0,01 g 2-3 пъти дневно, седуксен 0,005 g 1-2 пъти дневно.

По време на лечението се предписват и спазмолитични лекарства.: разтвор на метацин (0,1% 1 ml интрамускулно), баралгин (2 ml), но-шпи (2% 2 ml интрамускулно 2-4 пъти на ден), разтвор на папаверин (2% 2 ml интрамускулно 2-3 пъти на ден).

Създава се специална група лекарства, които намаляват активността на матката: разтвор на магнезиев сулфат (25% разтвор 10 ml заедно с 5 ml 0,25% разтвор на новокаин интрамускулно 2-4 пъти дневно), Magne-B6 10 ml 2 пъти дневно per os или на таблетки, bsta-адреномиметици (алулеит, нартусистен, брика-nnl, ритодрин, тербуталин и др.), етанол (10% етилов алкохол) интравенозно, калциеви антагонисти (изоптин, нифедипин), нитроглицерин, инхибитори на простагландините (индометацин в 0,5% разтвор на новокаин, 50-100 ml) интравенозно спад под контрола на кръвното налягане.

За лечение на заплашително и започващо преждевременно ражданеПриложи нефармакологични средства за намаляване на контрактилната активност на матката(електрическа релаксация на матката, перкутанна електрическа стимулация, акупунктура, електроаналгезия) и физиотерапия (електрофореза на магнезий със синусоидален модулиран ток).

В момента в лечение на застрашено преждевременно ражданеизвестен успех е постигнат благодарение на лекарства, които потискат контрактилната активност на матката, които включват токолитици или бета-адренергични агонисти. Те действат специфично върху бета рецепторите, като насърчават производството на аденил циклаза, което от своя страна увеличава превръщането на АТФ в цикличен АМФ, което намалява концентрацията на калциевите йони в клетката, предотвратява активирането на контрактилните протеини и предизвиква отпускане на матката.

Токолитицибързо блокира контракциите на матката, но след прекратяване на въвеждането им контрактилната дейност на матката може да се възстанови отново. Токолитиците се предписват, когато има заплаха от преждевременно прекъсване на бременността в периода от 22 до 36 седмици, както и когато е необходимо да се регулира контрактилната активност на матката по време на периода на разкриване и експулсия (чести, прекомерно силни, дискоординирани контракции на матката, хипертонус, тетанус на матката).

Условия за употреба на токолитицисъс заплаха от прекъсване на бременността, наличието на жив плод, цял фетален пикочен мехур (или леко изтичане на вода и необходимост от предотвратяване на фетален дистрес синдром), отваряне на шийката на матката не повече от 2-4 cm.

Противопоказания за употребата на токолитициса тиреотоксикоза, глаукома, захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания (аортна стеноза, идиопатична тахикардия, сърдечни аритмии, вродени и придобити сърдечни дефекти), вътрематочна инфекция или съмнение за полихидрамнион, кървене с предлежание на плацентата, плод на плода, преждевременно сърдечно разстройство, преждевременно разстройство на плода съмнение за несъответствие на белега на матката.

Използването на бета-адренергични агонисти partusistena (фено-терол, беротек, Tn-1165a), бриканил (тербуталин), ритодрин за потискане на контрактилната активност на матката е както следва: 0,5 mg нартусистен или 0,5 mg бриканил се разреждат в 250-400 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се инжектира интравенозно, като се започне от 5-8 капки в минута и постепенно се увеличава дозата до спиране на контрактилната активност на матката. Средната скорост на приложение на разтвора е 15-20 капки в минута за 4-12 часа. В случай на положителен ефект, 15-20 минути преди края на интравенозното приложение на лекарството, той се предписва перорално в доза от 5 mg 4-6 пъти дневно или 2,5 mg след 2-3 часа.Този режим се прилага за нартусистен и бриканил. След 2-3 дни, в случай на прекъсване на маточните контракции, дозата на токолитиците започва да се намалява и постепенно намалява в продължение на 8-10 дни. Вместо таблетен препарат, можете да го използвате в свещи в същите дози.

След 5-10 минути след началото на интравенозното приложение на бета-адренергични агонисти, бременните жени забелязват значително намаляване на болката, намаляване на напрежението на матката, а след 30-40 минути болката и маточните контракции спират. Лечението с токолитици може да се провежда дълго време (до 2 ms) до изчезване клинични признаци на прекъсване на бременността... Минималната доза е 140 mg, максималната доза е 2040 mg; средно за курс на лечение са необходими 340-360 mg. Недостатъчният ефект на бета-миметиците се обяснява с нечувствителността на бета-адренергичните рецептори (Hausdorff W.P. et al, 1990).

Лекарствата, които могат да повлияят на контракциите на матката, се наричат ​​токолитици (ако я отпускат) и токомиметици (ако предизвикват контракции).

Токолитици

Токолитиците се използват много често по време на бременност, почти всички бременни жени успяват да се запознаят с тези лекарства преди раждането на бебето.

Токолитиците са вещества, които пряко засягат мускулите на матката, потискайки нейните контракции. Значението на тези лекарства по време на бременност не може да се подценява. Благодарение на токолитичното търпение е възможно да се премахне и елиминира заплахата от спонтанен аборт и благодарение на тях е възможно да се пребори хипоксията при бебето и да се отложи раждането му до термина с такова усложнение като хипертонус на матката и. Токолитиците се използват по целия свят, това е едно от най-забележителните открития на акушерството.

Токолитичната терапия се провежда както амбулаторно, така и в родилния дом.

Оказа се, че много вещества, понякога напълно неочаквани, имат способността да отпускат мускулите на матката. Класификацията няма много смисъл, нека назовем само онези лекарства, които се използват най-често.

β2-адреностимулантите са най-често използваните токолитични лекарства като гинипрал, салбутамол и партусистен. Лекарите ги предписват за поддържане на бременността, тъй като потискат контрактилната дейност на матката. В допълнение, те се използват широко за подобряване на утероплацентарния кръвоток, като същевременно елиминират или предотвратяват хипоксия при дете.

Тези токолитични лекарства засягат не само матката, има рецептори за тях в много органи и тъкани, поради което при прием на гинипрал например може да има тахикардия и понижаване на кръвното налягане, а салбутамолът е едно от най-известните лекарства за бронхиална астма.

Магнезиевият сулфат или магнезия е познат на много бременни жени. Токолитичният ефект на това лекарство се основава на потискането на потока на калциеви йони в гладкомускулните клетки на миометриума, което намалява контрактилната активност на матката. Магнезия се използва интрамускулно, обикновено през втората половина на бременността.

За съжаление, wear-pa, папаверин и други спазмолитици не оказват почти никакъв ефект върху бременната матка и тяхното използване е неефективно. Токолитиците имат съвсем различен механизъм на действие и, разбира се, лекарите им предписват на бременни жени.

В момента се провеждат активни изследвания на нифедипин и други антагонисти на калциеви йони (тези лекарства се използват за понижаване на кръвното налягане, но влияят и на миометриума). Също така се разработват лекарства, които потискат синтеза на простагландини, както знаете, тези вещества играят огромна роля в развитието на контракции.

При заплахата от прекъсване на бременността често се предписват гестагени (прегнин, дуфастон, нарколут, прогестерон, туринал и др.), Тези лекарства сами по себе си нямат токолитичен ефект, но могат да потиснат чувствителността на самата матка към други вещества, които предизвикват неговата контрактилна активност.

Tokomimetics

Обратното на токолитиците са токомиметичните лекарства. Токомиметиците действат само върху мускулите на матката, предизвиквайки нейната контрактилна активност. Използват се за предизвикване на раждане и са лекарства, които предизвикват и засилват контракциите.

За тази цел се предписва окситоцин и неговите аналози (хормонът на задния дял на хипофизната жлеза), но действа само през втората половина на бременността, а максималната чувствителност на матката към окситоцин се постига само на термина. Окситоцинът не само стимулира раждането, но и предизвиква производството на мляко, като влияе на лактацията.

Други томиметици са лекарства - аналози на простагландин. Те са ефективни на всеки етап от бременността, предизвикват контракции на матката и ускоряват съзряването на шийката на матката. Простагландините причиняват свиване на матката дори при небременни жени и намаляват чувствителността на миометриума към токолитици.

Динопростон и динопрост, аналози на простагландините PGE2 и PGF2a, съответно, имат токомиметичен ефект.

Простагландините се използват широко не само за стимулиране на раждането по време на доносна бременност, те се използват за медицински аборт и за експулсиране на плода по време на замразена бременност, включително на по-късна дата.

Ако в ранните етапи, като такава, запазваща терапия не съществува, то на по-късните етапи в арсенала на лекарите има някои лекарства за запазване на бременността през втория и третия триместър.

Въпреки че по принцип в повечето случаи медикаментите (токолитиците) не запазват бременността, а позволяват тя да бъде удължена за определен период, обикновено от два до седем дни. По-рядко бременността може да се извърши преди очакваната дата на раждане.

В допълнение, лекарствата за токолитична терапия по време на бременност имат много странични ефекти, така че трябва да се предписват стриктно според показанията.

Лекарства за консервативна терапия (токолитици).

Токолитиците са лекарства, които действат върху мускулите на матката и могат да спрат преждевременното раждане. Изпробвани са много лекарства, но в съвременната медицина се използват основно три: магнезия (магнезиев сулфат), нифедипин, индометацин.

Индометацин инхибира производството на вещества, участващи в свиването на матката, и по този начин спира контракциите. Индометацин има отрицателен ефект върху плода, особено в третия триместър, така че не се използва след 30 седмици.

Нифедипинът е ефективен за удължаване на бременността за кратък период, но е сравнително ново средство, използвано е наскоро, така че повечето акушер-гинеколози са предпазливи от него.

Магнезиевият сулфат (магнезия) се използва дълго време, няма особен ефект върху плода, но има много странични ефекти за майката (главоболие, виене на свят, гадене и други).

Особеността на магнезия е, че действа върху матката само по време на контракции. Ако няма контракции, тогава назначаването на магнезия не е оправдано. В ранните етапи матката не е чувствителна към магнезиев сулфат.

Едно време за спиране на преждевременното раждане се използваха така наречените бета-симпатикомиметици, например гинипрал. Днес гинипрал вече не се използва в много страни, тъй като има много странични ефекти, а клиничните проучвания не са потвърдили неговата ефективност при поддържане на бременност.

Токолитиците не се използват в комбинация, избира се само един, обикновено за два до четири дни, а след края на курса не се предписва друго лекарство от тази група.

Прогестеронът (дюфастон, сутрин) не принадлежи към токолитиците, но може да се използва за запазване на терапията за период от 24-32 седмици със заплаха от преждевременно раждане и къса шийка на матката. В такива моменти употребата на прогестерон не се отразява неблагоприятно на плода. Въпреки това, изследванията за ефективността на прогестерона за поддържане на бременност в късна възраст са противоречиви.

За съжаление, токолитичните лекарства могат да спасят бременността в редки случаи. Използват се основно за удължаване на бременността за известно време, през което плодът и майката могат да бъдат подготвени за евентуално раждане.

Такава подготовка включва преди всичко подготовката на белите дробове на детето за извънматочен живот. На жената се инжектират глюкокортикоиди, вещества, които преминават през плацентата и ускоряват съзряването на белите дробове на плода.

Достатъчни 48 часа, за да се осигури такава терапия, която увеличава вероятността за оцеляване на недоносеното бебе.

Когато токолитичната терапия не е разрешена.

Преди назначаването на токолитична терапия винаги се извършва ултразвуково сканиране с доплер, за да се определи състоянието на плода. Ако състоянието на детето е незадоволително или рязко се влоши, тогава раждането може да има по-добър резултат от назначаването на токолитици.

Обикновено токолитичната терапия не се използва в следните случаи.

Хипоксия (кислороден глад) на плода. Ако отложите раждането за дълго време, бебето може да умре, особено ако състоянието му се влоши.

Вътрематочно забавяне на растежа на плода. В този случай детето вече изпитва стрес, ако бременността е удължена, ситуацията може да се влоши и детето ще страда още повече.

Разкъсването на мембраните е опасно за инфекцията на плода, така че назначаването на токолитици не винаги е оправдано. Колкото повече време минава от разкъсването, толкова по-голям е рискът от инфекция.

Инфекции на половата или пикочната система при майката, които протичат с висока температура, гнойни секрети, нарушение на общото състояние.

Еклампсия, прееклампсия при майката.

Отлепване на плацентата или съмнение за недостатъчност на белега на матката.

Също така, токолитичната терапия не се използва след 34 седмици от бременността, тъй като повечето деца се раждат здрави през тези периоди.

Както можете да видите, поддържането на бременност не е толкова просто, няма универсални лекарства, подходящи за всички. Във всяка ситуация трябва да има индивидуален подход и не винаги е целесъобразно да се запази (токолитична) терапия.

Министерство на здравеопазването на Украйна

GZ "Лугански държавен медицински университет"

Отделение по акушерство, гинекология и перинатология ФПО

Ръководител на катедрата: д-р на медицинските науки, проф. Лубяная С.С.

Лектор: ас. Литкин Р.А.

ДОКЛАД

"токолитична терапия"

Изготвил: студент 5 курс, група номер 21

II Медицински факултет

Специалност: "Педиатрия"

Чудновски А.А.

Луганск 2011г

Преждевременното раждане е една от водещите причини за неонаталната заболеваемост и смъртност. В развитите страни по света преждевременното раждане е отговорно за до 80% от неонаталната смъртност, която не е свързана с вродени малформации на плода (Rush et al., 2005).

От 2007 г. Украйна премина към критериите за регистрация на перинаталния период в съответствие с препоръките на СЗО (Заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 179 от 29 март 2006 г. „За консолидираните инструкции за създаване на критерии за перинаталния период, живо раждане и мъртво раждане, според които редът на предбременното" раждане със спонтанно начало, прогресията на раждането и раждането на плод с тегло над 500 g, настъпващ от 22-ра пълна седмица до края на 37-та седмица от бременността, се считат. Честотата на преждевременното раждане в Украйна, като се вземат предвид новите критерии, варира от 12% до 46%.

За акушер-гинеколозите стои остър въпрос за удължаване на бременността при пациенти с риск от преждевременно раждане, както и за оптимизиране на тактиката за управление на такива раждания. В световната практика за решаване на тези проблеми се използват токолитични лекарства с различен механизъм на действие. Ефектът на лекарствата върху матката може да бъде пряк и косвен. Основните връзки, към които е насочено действието на лекарствата при недоносени са: регулиране на нивото на половите хормони, ефекти върху адренергичните, холинергичните, серотонинергичните рецептори, както и промени в нивото на окситоцин, простагландини, мелатонин, кинини, хистамин, влияние върху активността на фосфодиестеразата, йонната проводимост на мембранните миоцити (по-специално Ca2 + и K +), промени в съдържанието на релаксин и др.

Стратегия и тактика на терапията

Целта на токолитичната терапия (ТТ) е да удължи бременността:

За най-малко 48 часа да се извърши кортикостероидна профилактика на респираторния дистрес синдром на плода и да се намали рискът от развитие на некротизиращ ентероколит и вътречерепен кръвоизлив;

За времето, необходимо за транспортиране на пациента до специализирана болница;

В случай на риск от прекъсването му на фона на друга патология (гестационен пиелонефрит, след операция, травма);

До срока на жизнеспособност на плода (34 седмици).
Основните задачи на токолитичната терапия:

1. Отлагане на раждането за възможност за глюкокортикоидна терапия с цел намаляване на честотата на респираторния дистрес синдром (RDS) и навременна хоспитализация на бременната в перинатален център в отделението за интензивно лечение на новородени;

2. Забавяне на раждането, за да се осигури растеж и съзряване на плода и възможно намаляване на перинаталната заболеваемост и смъртност

Токолитичната терапия, като правило, е неефективна, когато маточният фаринкс се отваря с 3 см или повече. Въпреки това, дори и в тази ситуация, токолизата е необходима за профилактика с кортикостероиди.

Дългосрочната токолиза има благоприятен ефект върху фетално-плацентарната система и може да намали скоростта на загуба на околоплодна течност, която зависи до известна степен от тонуса на миометриума. Дългосрочната токолитична терапия е показана до 31 гестационна седмица при липса на индикации за спешно (спешно) раждане. В по-късните етапи на бременността токолизата е показана за периода на медикаментозна профилактика на фетален SDR.

Характеристики на TT

1. Монотерапия. Препоръчва се следната процедура за предписване на лекарства. Лечението започва с бета-адреностимуланти или магнезиев сулфат. Ако нито едно от двете не е ефективно, се предписват НСПВС или калциеви антагонисти. Въпреки докладите за ефективността на токолитичните агенти от изброените групи, нито един от тях не е проучен достатъчно, за да се превърне в лекарство на избор.

2. Комбинираната терапия с токолитични средства е показана само в най-екстремните случаи, например по време на бременност до 28-30 седмици при неефективност на монотерапията и разширяване на шийката на матката с повече от 2-3 см. Удължаване на бременността с най-малко 2 дни в този случай позволява да се ускори съзряването на белите дробове на плода и значително да се намали рискът от смърт на новороденото. Доказано е, че всеки допълнителен ден вътрематочен престой на 25-28 гестационна седмица значително повишава жизнеспособността на новороденото. С едновременното назначаване на няколко токолитични средства на жената се обясняват подробно вероятните последици, както и възможността за други методи на лечение.

Токолитичните лекарства често са неефективни поради инфекция. При хориоамнионит токолитичната терапия е противопоказана. При други инфекции, като пиелонефрит, токолитичната терапия е приемлива, но това увеличава риска от ARDS. За профилактика на ОРДС приемът и приемането на течности е ограничен (до 100 ml/h). При лечение с кортикостероиди в продължение на 24-36 часа може да се наблюдава левкоцитоза до 30 000 µl – 1 с изместване на броя на левкоцитите наляво. Ако нивото на левкоцитите е повече от 30 000 µl – 1, инфекцията се изключва.

а. Няма идеална комбинация от токолитични средства. Най-ефективната комбинация от индометацин с магнезиев сулфат или ритодрин. Съобщава се и за употребата на ритодрин в комбинация с магнезиев сулфат, но ефективността на тази схема не се различава значително от тази при използване на всяко лекарство поотделно. Калциевите антагонисти не се препоръчва да се комбинират с други лекарства.

б. Едновременното назначаване на три токолитични средства не се препоръчва, тъй като това значително увеличава риска от усложнения, без да повишава ефективността на лечението.

3. ОРДС е често срещано усложнение на токолитичната терапия. По-рано се смяташе, че се дължи на използването на кортикостероиди за ускоряване на съзряването на белите дробове на плода, но изследванията показват, че основната причина за ARDS при преждевременно раждане е инфекцията. Превенцията включва ограничаване на течностите. Общият прием на течности (през устата и IV) не трябва да надвишава 100-125 ml / h или приблизително 2,0-2,5 l / ден. При лечение с токолитични средства за инфузионна терапия се използва 5% глюкоза или 0,25% NaCl.
Противопоказания за назначаване на TT

Противопоказания за употребата на токолитици - тиреотоксикоза, глаукома, захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания (аортна стеноза, идиопатична тахикардия, сърдечни аритмии, вродени и придобити сърдечни дефекти), вътрематочна инфекция или съмнение за нея, полихидраментация, предварителна полихидраментация нормално разположена плацента, нарушение на сърдечния ритъм на плода, фетални деформации, съмнение за несъответствие на белега на матката.
Класификация

Понастоящем са постигнати известни успехи при лечението на застрашаващо преждевременно раждане поради лекарства, които потискат контрактилната активност на матката, които включват токолитици. Сред тях могат да се разграничат следните основни групи: β2-адреномиметици, α2-адреномиметици, невротропни и миотропни спазмолитици, антагонисти на калциевите йони, магнезиев сулфат, блокери на пуринергичните рецептори, GABA-ергични лекарства, фосфодиестагонови рецепторни инхибитори, блокери на фосфодиестераза антибиотици, антагонисти на окситоциновите рецептори, активатори на калиеви канали, нитрати, както и лекарства, които индиректно инхибират контрактилната активност на матката (прогестерон, релаксин, мелатонин), инхибитори на биосинтеза на простагландин, освобождаване на окситоцин, антагонисти на бензодиазепиновите рецептори.

В практическото акушерство често се използва магнезиев сулфат. Въпреки че механизмът на действие на Mg2+ йони върху гладката мускулатура не е напълно установен, се смята, че те са в състояние да повлияят на процеса на взаимодействие на агонистите с рецептора, върху йонната пропускливост на плазмената мембрана на миоцитите и да модулират вътреклетъчните сигнализиране. Mg2+ йони могат също да забавят освобождаването на Ca2+ от вътреклетъчното депо, като по този начин намаляват тонуса и контрактилната активност на миометриума. Увеличаването на извънклетъчната концентрация на Mg2 + йони засилва контракцията на гладката мускулатура на миометриума, индуцирана от окситоцин. Важен аспект от употребата на магнезиев сулфат в акушерската практика е, че лекарството има антиконвулсивен ефект, което прави възможно използването му за лечение на прееклампсия и еклампсия, както и ниска вероятност от предозиране, което също лесно се елиминира чрез прилагане на калциев глюконат. При заплахата от преждевременно раждане профилактичното използване на магнезиев сулфат като монотерапия има по-слабо изразен ефект.

Въпреки факта, че опитът от употребата на магнезиев сулфат датира повече от десетилетие, през последните години бяха публикувани редица доклади за сериозни странични ефекти, наблюдавани при употребата му. Дългосрочното наблюдение показа, че доста често след приложението на лекарството се наблюдава дозозависимо намаляване на сърдечната честота (HR) на плода, което е следствие от синусова брадикардия на плода. На кардиотокограмите се регистрира значително намаляване на бавната и краткосрочна вариабилност на сърдечната честота, намаляване на общия брой трептения. Има доказателства, че приложението на магнезиев сулфат е придружено от значителни промени в феталната хемодинамика: в средната мозъчна артерия скоростта на кръвния поток в диастолата намалява. Ударният обем на дясната камера на плода намалява, а този на лявата - се увеличава, което води до увеличаване на сърдечния дебит. Тежки промени в мозъка под формата на перивентрикуларна левкомалация без или с интравентрикуларни кръвоизливи III и IV степен са регистрирани чрез невросонографски анализ при новородени. След продължителна (повече от 6 седмици) употреба на магнезиев сулфат с цел токолиза, рентгенологично се разкрива патологията на метафизите на дългите кости, която се елиминира през първата година от живота. Естеството на патологията и нейната тежест зависят не само от дозата магнезиев сулфат и продължителността на употреба, но и от продължителността на бременността, при която е използвано лекарството. Започвайки от втория триместър на бременността, продължителните инфузии могат да причинят инхибиране на функцията на паращитовидните жлези на плода, последвано от развитие на рахитоподобни състояния. В тялото на майката след продължителна употреба на магнезиев сулфат се забелязват нарушения на калциевата хомеостаза: костната плътност намалява, развива се хиперкалциурия, остеопороза, времето на кървене се увеличава и нервно-мускулното предаване се нарушава.

От по-ранните лекарства за намаляване на контрактилната активност на матката са използвани: средства, регулиращи функциите на нервната система (валериана, триоксазин, пиполфен и др.), спазмолитици, успокоителни, антихолинергици, витамини Е и А. В наличие на осезаеми маточни контракции, използвани са супозитории с папаверин и магнезиев сулфат ... Използвани са магнезиева електрофореза и ендоназална галванизация. Използван е прогестерон с намалена функция на жълтото тяло и липса на този хормон.

Агонисти

b-адренергични рецептори

Ефективността на използването на b-адренергични агонисти при лечение на заплахата от преждевременно раждане е доказана на примера на ритодрин, тербуталин и хексопреналин както в много чуждестранни изследвания, така и у нас. Въпреки това, употребата на ритодрин, според препоръките на FDA в Съединените щати, в момента е отложена.

Механизмът на действие на лекарствата от тази група се основава на отпускането на мускулите на матката под въздействието на стимулиране на b2-адренергичните рецептори и повишаване на концентрацията на вътреклетъчната аденилатциклаза. В резултат на това се активират протеин киназите и се ускоряват процесите на вътреклетъчно фосфорилиране, което води до блокиране на взаимодействието на свободния калций вътре в клетката с актинови и миозинови нишки и отпускане на мускулите.

Употребата на b-адренергични токолитици насърчава удължаването на бременността със 72 часа или повече, но не влияе значително върху честотата на преждевременно раждане и перинаталната заболеваемост.

При определени обстоятелства употребата на b-миметици представлява известен риск за майката и плода. От страна на майката най-честите усложнения са главоболие, тревожност, тремор, повишено изпотяване, тахикардия, в редки случаи се развиват гадене и повръщане. При пациенти с бронхиална астма и свръхчувствителност към сулфити, приемът на лекарства може да предизвика алергични реакции, възможните симптоми на които са диария, задух, увреждане и загуба на съзнание, бронхоспазъм или анафилактичен шок. Възможно е понижаване на кръвното налягане (BP), особено на диастолното налягане. В редки случаи се наблюдава поява на камерни екстрасистоли, оплаквания от болка в областта на сърцето (кардиалгия). Тези симптоми бързо изчезват след спиране на лекарството. Гликогенолитичният ефект на лекарството се проявява чрез повишаване на съдържанието на кръвна захар; при захарен диабет този ефект е по-изразен. Диурезата, особено в началото на лечението, намалява. Хипокалиемия и хипокалцемия често се развиват в началото на терапията, но в хода на по-нататъшното лечение съдържанието на калий и калций се нормализира. Възможно е временно повишаване на концентрацията на трансаминазите в кръвния серум. Възможно е инхибиране на чревната подвижност. В редки случаи се наблюдава чревна атония, поради което при токолитична терапия трябва да се обърне внимание на редовността на изпражненията.

От страна на плода, поради проникването на b-миметици през плацентата, може да се развие тахикардия, фетална хипогликемия, свързана с хиперинсулинемия на майката. Връзката между употребата на токолитици и риска от интравентрикуларен кръвоизлив при плода остава спорна. Повечето съвременни проучвания показват, че употребата на агонисти на β-адренергичните рецептори намалява риска от развитие на това усложнение при плода и новороденото, но остават обратните данни.

Приемът на b-миметици е противопоказан при: свръхчувствителност към един от компонентите на лекарството (особено при пациенти, страдащи от бронхиална астма и свръхчувствителност към сулфити); тиреотоксикоза; сърдечно-съдови заболявания, особено в нарушение на сърдечния ритъм, протичащи с тахикардия, миокардит, митрална клапна болест и аортна стеноза; исхемична болест на сърцето; тежки чернодробни и бъбречни заболявания; артериална хипертония; закритоъгълна глаукома; маточно кървене, преждевременно разкъсване на плацентата; вътрематочни инфекции; I триместър на бременността; по време на кърмене. Трябва да се внимава при предписването на b-миметици на пациенти с висок риск от кървене, например в случай на предлежание на плацентата, тъй като е доказано, че с развитието на тахикардия при майката рискът от кървене с анормална локализация на плацентата се увеличава значително.

Гинипрал

Синоними: хексопреналин.

Фармакологичен ефект. Във връзка с влиянието върху 6a2-адренергичните рецептори на матката има токолитичен (отпускащ мускулите на матката) ефект. Съответства на лекарството хексопреналин.

Индикация за употреба. Използва се като токолитично средство при заплаха от преждевременно раждане (през третия триместър на бременността), при остра вътрематочна фетална асфиксия (нарушено кръвоснабдяване на плода), по време на раждане (при некоординирано раждане - неправилни контракции на матката по време на раждане ), за потискане на маточните контракции преди хирургична интервенция (дисекция на шийката на матката, цезарово сечение).

Начин на приложение и дозировка. Гинипрал се използва интравенозно и вътре (в таблетки). Интравенозно бавно се инжектира "шокова" доза (при остри случаи) - 5-10 μg гинипрал в 10-20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. За инфузии (при продължително лечение) разредете 50 μg (съдържание на 2 ампули по 25 μg всяка - "концентрат" на гинипрал) в 500 ml 5% разтвор на глюкоза. Инжектира се със скорост от 25 капки в минута (около 0,125 μg в минута). Ако е необходимо, дозата се увеличава с 5 капки на всеки 5 минути. Минималната скорост на инжектиране е 10 капки в минута, максималната скорост на инжектиране е 60 капки в минута.

Таблетките започват да се приемат 2-3 часа преди края на парентералното (интравенозно) приложение. Първо се предписва 1 таблетка, след това след 3 часа по 1 таблетка на всеки 4-6 часа; само 4-8 таблетки на ден.

Страничен ефект. Възможни са главоболие, тревожност, тремор (треперене на крайниците), изпотяване, световъртеж. Рядко - гадене, повръщане. Има изолирани съобщения за чревна атония (загуба на тонус); повишаване на съдържанието на серумни трансаминази (ензими). Възможно е увеличаване на сърдечната честота на майката, понижаване на кръвното налягане, особено диастоличното („по-ниско“ кръвно налягане). В няколко случая са наблюдавани камерни екстрасистоли (сърдечни аритмии) и оплаквания от болка в областта на сърцето. Тези симптоми изчезват след спиране на лечението. Сърдечната честота на плода в повечето случаи не се променя или се променя слабо. Повишаване на концентрацията на глюкоза (захар) в кръвта. Този ефект е по-изразен при пациенти със захарен диабет. Намалено отделяне на урина (уриниране), особено в началната фаза на лечението. През първите няколко дни от лечението е възможно намаляване на концентрацията на калций в кръвната плазма; в хода на по-нататъшното лечение концентрацията на калций се нормализира.

Противопоказания Тиреотоксикоза (заболяване на щитовидната жлеза); сърдечно-съдови заболявания, особено тахиаритмия (нарушение на сърдечния ритъм), миокардит (възпаление на сърдечните мускули), лезии на митралната клапа, идиопатична хипертрофична субаортна стеноза (невъзпалително заболяване на мускулната тъкан на лявата камера на сърцето, характеризиращо се с остър на неговата кухина); тежко бъбречно и чернодробно заболяване; закритоъгълна глаукома (повишено вътреочно налягане); тежко маточно кървене; преждевременно отлепване на плацентата; инфекциозни лезии на ендометриума (вътрешната обвивка на матката); свръхчувствителност към лекарството, особено при пациенти с бронхиална астма.

Формуляр за освобождаване. В ампули, съдържащи 0,025 mg или 0,01 mg всяка; таблетки от 0,5 мг.

Изоксуприн (Изоксуприн)

Синоними: Дувадилан.

Фармакологичен ефект. Има токолитичен (отпускащ мускулите на матката) ефект чрез стимулиране на бета-адренергичните рецептори. Намалява тонуса на гладката мускулатура на кръвоносните съдове на скелетните мускули, премахва спазмите (рязко стесняване на лумена) на съдовете, увеличава кръвоснабдяването на тъканите

Индикация за употреба. Заплаха от преждевременно раждане, облитериращ ендартериит (възпаление на вътрешната обвивка на артериите на крайниците с намаляване на техния лумен), болест на Рейно (стесняване на лумена на съдовете на крайниците), спазъм на периферните съдове.

Начин на приложение и дозировка. При заплаха от преждевременно раждане се предписва интравенозна капкова инфузия (100 mg от лекарството на 500 ml 5% разтвор на глюкоза) със скорост 1-1,5 ml / min; скоростта на приложение постепенно се увеличава до 2,5 ml / min. При подобряване на състоянието (прекратяване на контракциите) преминават към интрамускулно приложение на лекарството: в рамките на 24 часа - 10 mg на всеки 3 часа. В следващите 48 часа по 10 mg на всеки 4-6 часа. След това, в рамките на 2 дни, изокссуприн се предписва перорално, 20 mg 4 пъти на ден. При заболявания на периферните съдове се предписва перорално по 20 mg 4 пъти на ден. В по-тежки случаи се предписва интравенозно капково приложение (20 mg от лекарството на 100 ml 5% разтвор на глюкоза) със скорост 1,5 ml / min 2 пъти на ден. Възможно е и интрамускулно приложение на лекарството, 10 mg 3-4 пъти на ден.

Страничен ефект. Тахикардия (повишена сърдечна честота), хипотония (понижаване на кръвното налягане), виене на свят, зачервяване на горната половина на тялото, към лицето при парентерално приложение (интравенозно и мускулно); гадене, повръщане, обрив.

Противопоказания Скорошно кървене, хипотония (ниско кръвно налягане), ангина пекторис.

Формуляр за освобождаване. Таблетки от 0,02 g изокссупринов хидрохлорид в опаковка от 50 броя; инжекционен разтвор (в 1 ml 5 mg изокссупринов хидрохлорид) в ампули от 2 ml в опаковка от 6 бр.

Условия за съхранение. Списък Б. На хладно място.

PARTUSISTEN (Partusisten)

Синоними: Фенотерол.

Фармакологичен ефект. Има токолитичен (отпускащ мускулите на матката) ефект. Принадлежи към групата на бета2-адреностимулантите. Съответства на лекарството фенотерол.

Индикация за употреба. Опитът от използването на partusisten показва, че той е ефективен инструмент за премахване на заплахата от преждевременно раждане и не оказва неблагоприятно влияние върху плода и новороденото.

Начин на приложение и дозировка. Назначава се интравенозно (капково) и вътре под формата на таблетки. Скоро след началото на интравенозното приложение обикновено се наблюдава значително намаляване на болката, напрежението на матката се облекчава, след което болката и контракциите на матката напълно спират.

Вътре приемайте 5 mg на всеки 2-3 часа; дневната доза е до 40 mg. При повишена чувствителност (поява на тахикардия /ускорена сърдечна честота/, мускулна слабост и др.) еднократната доза се намалява до 2,5 mg, а дневната доза се намалява до 30 mg. Продължителността на курса на лечение е 1-3 седмици. Интравенозно капково (0,5 mg в 250-500 ml 5% разтвор на глюкоза) се инжектира при 15-20 капки в минута, докато контракцията на матката се инхибира.

Partusisten се използва в специализирани лечебни заведения под строг медицински контрол.

Страничен ефект. Лекарството може да причини тахикардия, тремор (тремор) на ръцете, мускулна слабост, понижено кръвно налягане, изпотяване, гадене и повръщане. Отбелязва се, че страничните ефекти намаляват под влиянието на верапамил - 30 mg интравенозно.

Противопоказания Сърдечни дефекти, сърдечни аритмии, тиреотоксикоза (заболяване на щитовидната жлеза), глаукома (повишено вътреочно налягане).

Формуляр за освобождаване. Ампули от 0,025 mg; таблетки от 0,5 мг.

Условия за съхранение. Списък Б. На тъмно място.

РИТОДРИН (Ritodrinum)

Синоними: Prempar, Pre-Par, Yutopar.

Фармакологичен ефект. Действието е близко до фенотерол, салбупарт и други бета2-адренергични агонисти.

Индикация за употреба. Използва се като токолитично (отпускащо мускулите на матката) средство при заплаха от преждевременно прекъсване на бременността.

Начин на приложение и дозировка. Вътре се предписват 5-10 mg 4-6 пъти на ден. Обикновено при тези дози контракциите на матката спират и възможността за поддържане на бременност се увеличава. Продължителността на лекарството е 1-4 седмици. С началото на преждевременно раждане пероралното (през устата) приложение не е достатъчно ефективно и лекарството се прилага интравенозно; За да направите това, разредете 50 mg от лекарството в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и го инжектирайте капково, като започнете с 10 капки в минута, след което постепенно увеличавайте скоростта на приложение (15 капки), докато матката се отпусне напълно. За да продължи ефекта, лекарството се прилага интрамускулно по 10 mg на всеки 4-6 часа, след което се прилага перорално по 10 mg 4-6 пъти дневно с постепенно намаляване на дозата.

Ритодрин, както и партусистен, се използва в специализирани лечебни заведения.

Странични ефекти и противопоказания. Възможните нежелани реакции и предпазни мерки са същите като при Partusisten.

Формуляр за освобождаване. таблетки от 5 mg; ампули от 10 мг.

Условия за съхранение. Списък Б. На тъмно място.

SALBUPART

Синоними: Салбутамол, Вентолин, Ековент и др.

Фармакологичен ефект. По своето действие върху контрактилната дейност на матката салбупарт е близък до партусистен. Отнася се за бета2-адреностимуланти. Съответства на лекарството салбутамол.

Индикация за употреба. Използва се като токолитично (отпускащо мускулите на матката) средство за премахване на заплахата от преждевременно раждане, както и след операции на бременната матка.

Начин на приложение и дозировка. Въведен интравенозно. Съдържанието на една ампула (5 mg) се разрежда в 400-500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. Въведете със скорост 15-20 капки (започвайки с 5 капки) в минута. Скоростта на приложение зависи от интензивността на маточните контракции и толеранса (следете сърдечната честота и други хемодинамични параметри). Продължителността на приема е 6-12 часа.

Формуляр за освобождаване. 0,1% разтвор в капсули от 5 ml (5 mg).

Условия за съхранение. Списък Б. На тъмно място.

ТЕРБУТАЛИН (Тербуталин)

Синоними: Бриканил, Арубендол, Бетасмак, Брика-лин, Брикан, Брикар, Драканил, Спиранил, Тербутол, Тергил и др.

Фармакологичен ефект. По фармакологични свойства се доближава до салбутамола. Има токолитичен (отпускащ мускулите на матката) ефект.

Индикация за употреба. Използва се като токолитик (отпускане на мускулите на матката) средство за премахване на заплахата от преждевременно раждане.

Начин на приложение и дозировка. Като токолитично средство (в акушерската практика) се използва под формата на капкови интравенозни инфузии (10-25 μg в минута в изотоничен разтвор на глюкоза или натриев хлорид) с по-нататъшен преход към подкожни инжекции (250 μg = 1/ 2 ампули) 4 пъти на ден в продължение на 3 дни. В същото време 5 mg се прилага перорално 3 пъти на ден.

Страничните ефекти и противопоказанията са същите като при партусистен.

Формуляр за освобождаване. Таблетки от 0,0025 g (2,5 mg) в опаковка от 20 броя; 0,05% разтвор (0,5 mg) тербуталин сулфат в ампули, съдържащи по 1 ml всяка, в опаковка от 10 ампули.

Условия за съхранение. Списък Б. На тъмно място.

ТРОПАЦИН (Тропацин)

Синоними: Дифенилтропин хидрохлорид, Тропазин.

Фармакологичен ефект. По фармакологични свойства тропацинът е близък до атропина (виж страница 92). В акушерската практика се използва като спазмолитично (облекчаващо спазмите) средство, което инхибира контрактилната активност на матката.

Индикация за употреба. Като токолитик (отпускащо мускулите на матката) средство срещу заплахата от преждевременно раждане и аборт.

Начин на приложение и дозировка. Като токолитично средство вътре по 0,02 g 2 пъти на ден.

Странични ефекти и противопоказания

Формуляр за освобождаване. Таблетки 0,001; 0;003; 0,005; 0,01; 0,015 g в опаковка от 10 бр.

Условия за съхранение. Списък А. В добре затворен съд, защитен от светлина.

Блокери на калциевите канали

Механизмът на действие на лекарствата се основава на блокиране на проникването на калциеви йони в клетката. В допълнение, лекарствата насърчават отделянето на вътреклетъчния калций и цитоплазмения ретикулум и неговото отделяне от клетката.

В наличната литература има много различни сравнителни изследвания на ефективността на лекарствата при лечение на заплаха от преждевременно раждане. През 2009 г. беше представен мета-анализ на 12 такива рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания, включващи повече от 1000 жени. Блокерите на калциевите канали не бяха по-ефективни за остра токолиза от β-миметиците и магнезиевата терапия (RR 0,80; 95% CI 0,61%). –1,05), обаче, продължителната терапия в продължение на 7 дни има по-изразен ефект (RR 0,76; 95% CI 0,60–0,97). Освен това е доказано, че употребата на блокери на калциевите канали намалява риска от развитие на респираторен дистрес синдром (RR 0,63; 95% CI 0,46–0,88), некротизиращ ентероколит (RR 0,21; 95% CI 0,05–0,96), интравентрикуларен хемороиден RR 0,59; 95% CI 0,36–0,98) и неонатална жълтеница (RR 0,73; 95% CI 0,57–0,93).

През последните десетилетия чуждестранни и местни изследователи са натрупали значителен опит в използването на блокери на калциевите канали в акушерската практика, главно при заболявания, придружени от повишаване на кръвното налягане (хипертония, прееклампсия), както и със заплаха от прекъсване на бременността. . Често срещано в патогенезата на тези заболявания е повишаването на тонуса и контрактилната активност на гладката мускулатура поради повишаване на концентрацията на свободен калций (Ca2+) в гладкомускулните клетки, който навлиза през рецепторните и волтаж-зависимите калциеви канали. Блокирането на последния намалява контрактилната активност на съдовата гладка мускулатура и миометриума.

Въпреки това, употребата на блокери на калциевите канали като токолитични средства при преждевременна бременност често е придружена от нежелани реакции: зачервяване, тахикардия и артериална хипотония. Във високи дози лекарствата нарушават антриовентрикуларната проводимост и повишават сърдечната честота на плода.Употребата на блокери на калциевите канали е противопоказана при пациенти със свръхчувствителност към лекарства от тази група и с дисфункция на левия миокард. В допълнение, комбинираната употреба на блокери на калциевите канали и терапия с магнезий има синергичен ефект и води до спиране на дишането. Страничните ефекти от употребата на лекарства от страна на майката най-често са понижаване на кръвното налягане поради периферна вазодилатация, гадене, треска, главоболие и световъртеж, от страна на плода - намаляване на кръвообращението на матката, пъпната връв и насищане с O2 в кръвта на плода.

За съжаление, няма ясно развитие на дозировката на лекарствата. Нифедипин обикновено се прилага в начална доза от 30 mg перорално или 10 mg на всеки 20 минути 4 пъти. Според силата на инхибиторния ефект върху матката, тези лекарства са подредени, както следва: нитрендипин, никардипин, нифедипин, верапамил, дилтиазем.

Прогестерон , въпреки че не е токолитик в прекия смисъл на думата, все по-често се използва в протоколите на токолитичната терапия за преждевременно раждане. Тясната връзка на производството на прогестерон със спонтанен аборт е известна от дълго време и употребата на това лекарство със заплахата от прекъсване на бременността продължава повече от десетина години. И едва през последните години бяха разкрити основните (предимно имунни) механизми за осъществяване на защитната функция от гестагените по отношение на плода. Концентрацията на прогестерон в кръвта и екскрецията с урината на неговия основен метаболит - прегнандиол започват да се повишават от момента на овулация в цикъла на зачеване и допълнително прогресивно се увеличават по време на физиологичната бременност, достигайки максимум до 36-та седмица. Първоначално хормонът се образува в жълтото тяло, а в по-късните етапи на бременността – главно в плацентата. Около 30% от секретирания прогестерон отива при плода и това количество може да се увеличи с патология на плода (по-специално при стрес, хронична хипоксия и недохранване на плода). Тъй като плодът е имунологично чужд за тялото на майката, по време на бременността се формират доста сложни и не напълно проучени филогенетични механизми на имуномодулация, насочени към защита на плода. При нормална бременност физиологичното увеличение на производството на прогестерон предизвиква образуването на рецептори както за самия прогестерон, така и за PIBF; по този начин този хормон участва в имунните механизми на защитата на ембриона, поддържането и запазването на бременността.

След имплантиране, едновременно с увеличаване на секрецията на прогестерон, се наблюдава естествена промяна в нивото на прогестероновите рецептори, което се забелязва не само в децидуалната тъкан, но и в миометриума: концентрацията на ядрените рецептори се увеличава и цитозолният рецептор намалява. Наличието на достатъчно ниво на прогестерон и неговите рецептори осигурява функционирането на механизмите, участващи в потискането на тонуса на матката и нейната контрактилна активност. Така прогестеронът намалява синтеза на простагландини в матката, а основният метаболит на прогестерона - 5α-прегнандиол, блокиращ окситоциновите рецептори, намалява чувствителността на миометриума към окситоцин и простагландин F2α, броят на α-адренергичните рецептори в него. Инхибирането на последните протича без едновременната им модификация, в резултат на което експресията на α-адренергичните рецептори става доминираща. Това обстоятелство позволява на фона на употребата на прогестерон значително да се намалят дозите на използваните β2-адреномиметици, което е важно от практическа гледна точка, тъй като позволява да се избегнат страничните ефекти, характерни за β2-адреномиметиците, като се поддържа тяхната терапевтична Ползи.

Също толкова важно е, че достатъчните нива на прогестерон осигуряват поддържането на подходящата ултраструктурна организация на миометриума - предотвратява се образуването на междуклетъчни междинни връзки в него, през които се предават импулси. Това затруднява обобщаването на свиването на отделните мускулни влакна при свиването на цялата матка в отговор на различни видове нейно стимулиране. Благодарение на антиандрогенната активност на прогестерона, той е в състояние да предпази женския плод от андрогени, синтезирани в майчиния организъм, чието ниво се повишава по време на бременност и значително надвишава физиологичните стойности при заболявания като синдром на поликистозни яйчници, вродена надбъбречна хиперплазия.

Инхибитори на циклооксигеназата

Механизмът на действие на инхибиторите на циклооксигеназата (COX) е блокирането на синтеза на простагландини от арахидонова киселина.

Индометацинът е най-често използваният неспецифичен COX инхибитор. Базата данни на Cochrane отчита по-ефективно използване на индометацин при лечение на заплашено преждевременно раждане в сравнение с плацебо в рамките на 48 часа (RR 0,20; 95% CI 0,03-1,28) и 7 дни терапия (RR 0,41; 95% CI 0,10-1,66). Нямаше разлики в перинаталните резултати.

Страничните ефекти от употребата на COX инхибитори са добре проучени от страна на майката (гадене, изофагеален рефлукс, гастрит) и се развиват в около 4% от случаите. От страна на плода също е възможно да се развият странични ефекти, най-значимите от които са преждевременно затваряне на дуктус артериозус (с развитие на белодробна хипертония) и олигохидрамнион. Въпреки това, честотата на тези усложнения не надвишава 1: 500. Доказано е, че рискът от затваряне на ductus arteriosus се увеличава при продължителна употреба на индометацин в продължение на 31-32 седмици и следователно употребата на COX инхибитори не е разрешена след 32 гестационна седмица. Други редки усложнения от страна на плода могат да бъдат бронхопулмонална дисплазия, некротизиращ ентероколит, левкомалация, интравентрикуларен кръвоизлив.

Противопоказания за употребата на COX инхибитори са тромбоцитна дисфункция и кървене, чернодробна и бъбречна патология, стомашна язва и бронхиална астма.

Дозировката на индометацин при лечение на преждевременно раждане е от 50 до 100 mg ректално и след това 25 mg перорално на всеки 4-6 часа (терапевтична доза 1000 mg). Ако е необходимо повторно използване, интервалът между приложението на лекарството трябва да бъде най-малко 14 дни.

Антагонисти

окситоцинови рецептори

Тези лекарства не са достъпни за употреба в Украйна, но са широко използвани в Европа. Атосибан е селективен антагонист на рецепторите на окситоцин-вазопресин и е теоретично по-ефективен, когато се използва по-късно през бременността, когато плътността и чувствителността на рецепторите към окситоцин в миометриума са значително повишени.

Базата данни на Cochrane съобщава за 6 рандомизирани проучвания, включващи 1695 жени с риск от преждевременно раждане, които са получавали атозибан или плацебо. На фона на медикаментозната терапия рискът от преждевременно раждане се увеличава през първите 48 часа от терапията (RR 2,50; 95% CI 0,51-12,35) и преди 28 седмици от бременността (RR 2,25; 95% CI 0,80-6,35).

Нямаше специфични странични ефекти при майката. От страната на плода беше показано, че лекарството преминава през плацентата, а също така има няколко съобщения за вътрематочна смърт на плода на 26 гестационна седмица. Най-честата нежелана реакция е сърдечно-съдово увреждане. Освен това е известно, че атозибанът блокира феталните рецептори, които могат да попречат на развитието на бъбреците и белите дробове на плода.

Няма абсолютни противопоказания за употребата на лекарството. Някои автори препоръчват да се въздържате от употребата на атозибан до 28 гестационна седмица.

Лекарството се прилага интравенозно болус в доза 6,75 mg, след това със скорост 300 mcg / min с инфузомат, при достигане на клиничния ефект дозата се намалява до 100 mcg / min и терапията продължава 45 часа.

Traktocila (активна съставка - атозибан).

Tractocil е селективен антагонист на окситоциновите рецептори, който има специфичен тропизъм към рецепторите на матката, което намалява честотата на нейните контракции и забавя контрактилната активност на миометриума.

Донори на азотен оксид

Механизмът на действие на азотния оксид (NO) е мускулна релаксация поради увеличаване на производството на 3,5-гуанозин монофосфат. Понастоящем все още няма достатъчно данни за ефективността на използването на донори на NO при лечението на преждевременно раждане. Представени са няколко проучвания, при които пациентите са получавали трансдермален нитроглицерин в сравнение с β-миметици или магнезиев сулфат на 24 до 32 гестационна седмица. Доказано е, че нитроглицеринът потиска маточната активност в по-малка степен от b-миметиците и е по-нисък по ефективност от магнезиевите препарати.

Страничните ефекти при майката са хипотония, горещи вълни, замаяност и сърцебиене. При понижаване на кръвното налягане на майката се отбелязва и намаляване на притока на кръв в матката, но няма странични ефекти от плода. Противопоказание за употребата на лекарството е артериална хипотония, аортна недостатъчност.

Лекарствата могат да се прилагат трансдермално или интравенозно, но все още не са налични препоръки за дозиране. Средно 10 mg глицерил тринитрат се прилага върху кожата на корема. При липса на изразен ефект, процедурата се повтаря след 1 час. Когато се прилага интравенозно, доза от 20 μg / min е приемлива и оправдана до постигане на клиничен ефект.