Миорелаксантов деполяризующего типа действия является. Список эффективных препаратов-миорелаксантов при остеохондрозе. Преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии

Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы, вызывают расслабление скелетных мышц (миорелаксацию) вследствие блокады передачи нервных импульсов с двигательных нервов на мышцы.

В зависимости от механизма нервно-мышечного блока выделяют

Миорелаксанты антидеполяризующего (недеполяризующего) действия

Миорелаксанты деполяризующего действия.

Миорелаксанты антидеполяризующего (недеполяризующего) действия.

Вещества этой группы блокируют Н-холинорецепторы, локализованные на концевой пластинке скелетных мышц, и препятствуют их взаимодействию с аце-тилхолином, в результате чего ацетилхолин не вызывает деполяризацию мембраны мышечных волокон - мышцы не сокращаются. Такое состояние называется нервно-мышечным блоком. Однако при повышении концентрации ацетилхоли-на в синаптической щели (например, при применении антихолинэстеразных

средств) ацетилхолин конкурентно вытесняет миорелаксант из связи с Н-холи-норецептором и вызывает деполяризацию постсинаптической мембраны - происходит восстановление нервно-мышечной передачи. Вещества, действующие подобным образом, называются миорелаксантами антидеполяризующего конкурентного действия.

Антидеполяризующие миорелаксанты в основном относятся к двум химическим группам:

Бензилизохинолины (тубокурарин, атракурий, мивакурий);

Аминостероиды (пипекуроний, векуроний, рокуроний).

В зависимости от продолжительности вызываемого ими нервно-мышечного блока выделяют препараты:

Длительного действия (30 мин и более) - тубокурарин, пипекуроний;

Средней продолжительности действия (20-30 мин) - атракурий, векуроний, рокуроний;

Короткого действия (10 мин) - мивакурий.

Курареподобные средства используются для расслабления скелетных мышц при хирургических операциях. Под действием курареподобных средств мышцы расслабляются в следующей последовательности: сначала мышцы лица, гортани, шеи, затем мышцы конечностей, туловища и в последнюю очередь дыхательные мышцы - наступает остановка дыхания. При выключении дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Кроме того, курареподобные средства применяют для устранения тонических судорог при столбняке и при отравлении стрихнином. При этом расслабление скелетных мышц способствует устранению судорог.

Побочные эффекты некоторых курареподобных средств (тубокурарин, атракурий, мивакурий) связаны главным образом с их способностью высвобождать гистамин. Это может быть причиной гипотензии, бронхоспазма, покраснения кожи, а также реже - других анафилактоидных реакций. В большей степени высвобождению гистамина способствует тубокурарин.

Антагонистами миорелаксантов антидеполяризующего действия являются антихолинэстеразные средства. Угнетая активность ацетилхолинэстеразы, они предотвращают гидролиз ацетилхолина и таким образом увеличивают его концентрацию в синаптической щели. Ацетилхолин вытесняет препарат из связи с Н-холинорецепторами, что приводит к восстановлению нервно-мышечной передачи. Антихолинэстеразные средства (в частности, неостигмин) применяют для прерывания нервно-мышечного блока или устранения остаточных явлений после введения антидеполяризующих мышечных релаксантов.

Миорелаксанты деполяризующего действия.

Суксаметоний вызывает стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны концевой пластинки. Это приводит к нарушению нервно-мышечной

передачи и расслаблению скелетных мышц. При этом выделяющийся в синапти-ческую щель ацетилхолин лишь усиливает деполяризацию мембраны и углубляет нервно-мышечный блок.

Суксаметоний применяется при интубации трахеи, эндоскопических процедурах (бронхо-, эзофаго-, цистоскопии), кратковременных операциях (наложение швов на брюшную стенку, вправление вывихов, репозиция костных отломков), для устранения тонических судорог при столбняке.

После внутривенного введения суксаметония его миопаралитическое действие начинается через 30 с-1 мин, и продолжается до 10 мин. Такое кратковременное действие препарата связано с его быстрым разрушением псевдохолинэстеразой плазмы крови (образуются холин и янтарная кислота). При генетической недостаточности этого фермента действие суксаметония может продолжаться до 2-6 ч. Миорелаксирующее действие препарата можно прекратить переливанием свежей цитратной крови, которая содержит активную псевдохолинэстеразу.

Побочные эффекты: послеоперационные мышечные боли (что связывают с микротравмами мышц во время их фасцикуляций), угнетение дыхания (апноэ), гиперкалиемия и аритмии сердца, гипертензия, повышение внутриглазного давления, рабдомиолиз и миоглобинемия, гипертермия. Суксаметоний противопоказан при глаукоме, нарушении функции печени, анемии, беременности, злокачественной гипертермии, в грудном возрасте.

Адреномиметические средства. Классификация. Влияние адреналина на сердечно-сосудистую систему, гладкую мускулатуру, обмен веществ. Норадреналин и другие адреномиметики. Показания к применению.

Адреномиметики подразделяют на:

а) α-адреномиметики (средства, преимущественно стимулирующие α-адренорецепторы);

Мезатон (а,) Нафтизин (а 2)

Галазолин (а 2)

б) β-адреномиметики (средства, преимущественно стимулирующие β-адренорецепторы);

Изадрин (b1, b2)

Добутамин (b1)

Сальбутамол (b2)

Фенотерол (b2)

Тербуталин (b2)

в) а-, β- адреномиметики (средства, стимулирующие α- и β-адренорецепторы).

Адреналина гидрохлорид (или гидротартрат)

Норадреналина гидротартрат

Стимулируя b-адренорецепторы сердца, адреналин увеличивает силу и частоту сердечных сокращений и в связи с этим ударный и минутный объем сердца. При этом увеличивается потребление миокардом кислорода. Систолическое артериальное давление повышается. Прессорная реакция обычно вызывает рефлекторную брадикардию.

Адреналин расширяет зрачки (за счет сокращения радиальной мышцы радужной оболочки глаза

Выраженное влияние оказывает адреналин на гладкие мышцы внутренних органов. Стимулируя р-адренорецепторы бронхов, он расслабляет гладкие мышцы последних и устраняет бронхоспазм. Тонус и моторика желудочно-кишечного тракта под влиянием адреналина снижаются (за счет возбуждения а- и р-адренорецепторов), сфинктеры тонизируются (стимулируются а-адренорецепторы). Сфинктер мочевого пузыря также сокращается.

При введении адреналина сокращается капсула селезенки.

Он оказывает благоприятное влияние на нервно-мышечную передачу, особенно на фоне утомления мышц. Это связывают с повышением выделения из преси-наптических окончаний ацетилхолина, а также с прямым действием адреналина на мышцу.

Секрецию слюнных желез адреналин увеличивает (выделяется густая, вязкая слюна).

Для адреналина характерно влияние на обмен веществ. Он стимулирует гли-когенолиз (возникает гипергликемия, в крови увеличиваются содержание молочной кислоты и ионов калия) и липолиз (увеличение в плазме крови содержания свободных жирных кислот за счет выхода из жировых депо).

При воздействии адреналина на ЦНС преобладают эффекты возбуждения. Выражено это в небольшой степени.

При введении внутрь адреналин разрушается (в желудочно-кишечном тракте и печени). В связи с этим его применяют парентерально (подкожно, внутримышечно, а иногда внутривенно) и местно. Действует адреналин кратковременно (при внутривенном введении - около 5 мин, при подкожном - до 30 мин), так как происходят его быстрый нейрональный захват, а также ферментативное расщепление при участии КОМТ и отчасти МАО.

Применяют адреналин при анафилактическом шоке и некоторых других аллергических реакциях немедленного типа. Он эффективен также как бронхоли-тик для купирования приступов бронхиальной астмы. Применяют его и при гипогликемической коме, вызванной противодиабетическими средствами (инсулином и др.). Иногда его назначают в качестве прессорного вещества (для этих целей чаще используют норадреналин и мезатон). Адреналин добавляют в растворы анестетиков (см. главу I; 1.1). Сужение сосудов в области введения адреналина усиливает местную анестезию и уменьшает резорбтивное и возможное токсическое действие анестетиков. Адреналин может быть использован для устранения атриовентрикулярного блока, а также в случае остановки сердца (вводят интра-кардиально). Он находит применение в офтальмологии для расширения зрачка и при открытоугольной форме глаукомы.

Адреналин может приводить к нарушениям сердечного ритма. Наиболее выражены аритмии (в частности, желудочковые экстрасистолы) при введении адреналина с веществами, сенсибилизирующими к нему миокард (например, на фоне действия средства для наркоза фторотана).

НОРАДРЕНАЛИН.

Основным эффектом норадреналина является выраженное, но непродолжительное (в течение нескольких минут) повышение артериального давления, связанное с его влиянием на а-адренорецепторы сосудов и повышением периферического сопротивления последних. В отличие от адреналина последующего снижения артериального давления обычно не наблюдается, так как норадреналин очень мало влияет на В 2 -адренорецепторы сосудов. Вены под влиянием норадреналина суживаются.

Ритм сердечных сокращений на фоне действия норадреналина урежается. Синусовая брадикардия возникает в результате рефлекторных влияний с механоре-пепторов сосудов в ответ на быстро наступающую гипертензию. Эфферентными путями являются блуждающие нервы. В связи с этим брадикардию на норадреналин можно предупредить путем введения атропина. Рефлекторные механизмы в значительной степени нивелируют стимулирующее влияние норадреналина на Р,-адренорецепторы сердца. В итоге сердечный выброс (минутный объем) практически не изменяется или даже снижается, а ударный объем возрастает.

На гладкие мышцы внутренних органов, обмен веществ и ЦНС норадреналин оказывает однонаправленное с адреналином влияние, но по выраженности этих эффектов существенно уступает ему.

При введении внутрь норадреналин разрушается (в желудочно-кишечном тракте и печени). При подкожном введении вызывает спазм сосудов на месте инъекции и поэтому плохо всасывается и может вызвать некроз ткани. Основным является внутривенный путь его введения. После однократной инъекции норадреналин действует кратковременно, поэтому его вводят в вену капельно. Скорость внутривенной инфузии определяется повышением артериального давления до требуемого уровня. В организме норадреналин быстро инактивируется за счет уже отмеченных механизмов (нейрональный захват, энзиматические превращения). Метаболиты и незначительная часть неизмененного норадреналина выводятся почками.

Применяют норадреналин при многих состояниях, сопровождающихся острым снижением артериального давления (травмы, хирургические вмешательства).

При кардиогенном и геморрагическом шоке с выраженной гипотензией норадреналин применять не рекомендуют, так как вызываемый им спазм артериол еще больше ухудшает кровоснабжение тканей. В этих случаях положительный эффект могут дать а-адреноблокаторы и, возможно, р-адреномиметики; для повышения артериального давления используют кровезаменители.

Побочные эффекты при применении норадреналина наблюдаются редко. Возможны нарушения дыхания, головная боль, аритмии сердца при сочетании с веществами, повышающими возбудимость миокарда. Следует учитывать возможность некроза ткани на месте введения норадреналина. Это связано с попаданием последнего в окружающие ткани и спазмом артериол. Введение норадреналина в вену через катетер, использование грелок, смена мест введения и другие мероприятия уменьшают возможность такого осложнения.

Остеохондроз характеризуется значительным перенапряжением мышц в области, где происходит нарушения структуры межпозвоночных дисков, а также смешение позвонков. В результате этого проявляются значительные болезненные ощущения. Миорелаксанты – часто используемые препараты при лечении остеохондроза, способствующие расслаблению мышц.

Миорелаксанты применяются при наличии спазма мышечной ткани, так как они помогают обездвижить поврежденные мышцы и устранить их чрезмерную активность.

Препараты миорелаксанты применяются только лишь по показаниям доктора. Подобные лекарства представлены в двух различных группах, имеющих разное воздействие на организм больного. Это могут быть препараты периферического и центрального воздействия. Медикаментозные периферические средства при остеохондрозе малоэффективны, именно поэтому, зачастую они применяются в анестезиологии, травматологии и при проведении операции. Эти лекарства притупляют проводимость нервных импульсов к мышечной ткани.

Важно! Только лишь доктор определяет надобность применения определенной группы миорелаксантов, в связи с имеющимися показаниями и противопоказаниями.

При остеохондрозе обязательно нужно быстро снять спазм мышц и понизить болезненные ощущения, поэтому требуются препараты именно центрального воздействия.

Показание к применению

Миорелаксанты достаточно широко применяют при наличии остеохондроза для проведения комплексной терапии, так как сами подобные лекарственные средства не оказывают совершенно никакого терапевтического воздействия. Расслабляя все группы мышц, они позволяют регулярно проводить другие лечебные манипуляции, в частности:

массаж;
гимнастику;
мануальную терапию.

Не стоит применять миорелаксанты для проведения самолечения, так как подобные препараты имеют множество различных противопоказаний и побочных эффектов, именно поэтому их должен назначать только лечащий доктор. Зачастую подобные виды лекарственных средств применяются в случае, если в связи с протеканием остеохондроза наблюдается ограничение в движении и интенсивные болезненные проявления. Они назначаются при надобности дополнить действие НПВС. В случае, если имеются противопоказания к применению НПВС, назначают миорелаксанты, чтобы их заменить и устранить болезненные проявления и мышечный спазм для проведения последующей терапии.

Принцип действия

В процессе происходящих патологических нарушений, спровоцированных остеохондрозом, у больного разрушаются межпозвоночные диски, позвонки и нарушается нормальное функционирование мышечных волокон. В связи с этим появляется мышечный спазм, сопровождающийся острой болью и ограничивающий движения человека.

Именно поэтому, при проведении терапии вместе с противовоспалительными и обезболивающими средствами, широко применяются миорелаксанты. Эти препараты помогают уменьшить мышечное перенапряжение, благодаря чему, есть возможность быстро устранить болезненные ощущения. Однако, чтобы полностью восстановить подвижность поврежденной области, рекомендуется принимать миорелаксанты на протяжении нескольких недель, в зависимости от степени тяжести протекания патологии.

Наиболее популярные названия миорелаксантов, применяющихся для проведения терапии остеохондроза:

Они помогают не только снять чрезмерное мышечное перенапряжение, но и дополнительно усиливают эффект от проводимых физиопроцедур. Именно поэтому физиотерапевтические процедуры, проводимые в комплексе с приемом миорелаксантов, помогают ускорить процесс выздоровления.

Миорелаксанты подбираются только доктором, а их дозировка рассчитывается по имеющимся показателям после проведения комплексной диагностики. В основном полный курс проведения терапии остеохондроза обычно составляет от 3 до 7 дней, в зависимости от степени тяжести протекания болезни и интенсивности возникшего болезненного синдрома.

Одним из наиболее популярных препаратов считается Мидокалм, так как он хорошо переносится организмом больного и оказывает требуемое терапевтическое воздействие. В состав его входит активное действующее вещество – толперизон, а также содержится лидокаин, способствующий устранению болезненных ощущений. Применение Мидокалма позволяет уменьшить дозировку противовоспалительных средств и анальгетиков.

Сирдалуд способствует устранению мышечных спазмов и применяется при остром и хроническом течении болезни. Хорошо переносится больными Баклофен и применяется лекарство при сильных болезненных ощущениях. Применение Баклофена при проведении комплексной терапии позволяет значительно сократить время лечения. Миорелаксанты довольно эффективные при проведении комплексной терапии, однако, их применение строго ограничено из-за наличия множества побочных эффектов.

Побочные эффекты

Больным, страдающим от остеохондроза, при проведении комплексной терапии назначают миорелаксанты центрального воздействия. Доктор предварительно оценивает надобность их применения, учитывая при этом возможность возникновения побочных эффектов. В частности к побочным эффектам можно отнести:

слабость мышц;
головная боль;
понижение концентрации внимания;
сухость во рту;
судороги;
нарушения со стороны нервной системы;
проблемы с печенью, желудком, сердцем.

Помимо этого, у больных могут возникать аллергии, сонливость, нарушение сна, депрессии, галлюцинации. В связи с наличием большого количества побочных эффектов, подобные препараты применяются для проведения терапии только в условиях стационара или дома, но под постоянным наблюдением доктора. На время приема лекарства необходимо исключить деятельность, требующую повышенного внимания, а также запрещено водить автомобиль.

Миорелаксанты не назначаются для приема на протяжении продолжительного времени, так как могут возникать негативные реакции организма. Помимо этого они провоцируют привыкание, и может несколько увеличиваться вес больного.

Противопоказания

Особенностью миорелаксантов считается их почти мгновенная всасываемость желудком и кишечником. Часть препаратов оседает в печени и выводится вместе с мочой почками. Единственным исключением является Баклофен, который выводится в неизмененном состоянии.

Быстрая всасываемость миорелаксантов значительно повышает количество противопоказаний их приема. В частности запрещено применять лекарства в случае:

почечной недостаточности;
болезней печени;
беременности;
кормления грудью;
аллергии;
язвы;
психической нестабильности.

Применение миорелаксантов нельзя прерывать резко, так как должно быть постепенное понижение принимаемой дозы лекарства и происходит это на протяжении нескольких недель.

Расслабление скелетных мышц может быть вызвано регионарной анестезией, высокими дозами ингаляционных анестетиков, а также препаратами, блокирующими нервно - мышечную передачу (их общепринятое название - миорелаксанты). Миорелаксанты вызывают расслабление скелетной мускулатуры, но при этом не приводят к утрате сознания, амнезии и аналгезии.

Нервно - мышечная передача .

Типичный моторный нейрон состоит из тела клетки, множества дендритов и одиночного миелинизированного аксона. Место, где мотонейрон вступает в контакт с мышечной клеткой, называется нервно - мышечным синапсом. Клеточные мембраны мотонейрона и мышечной клетки разделены узким промежутком (20 нм)- синаптической щелью. В зоне нервно - мышечного синапса аксон теряет свою миелиновую оболочку и приобретает вид характерных выпячиваний. Аксоплазма этих выпячиваний содержит вакуоли, наполненные медиатором нервно - мышечного проведения - ацетилхолином (АХ). При высвобождении молекул АХ, они диффундируют через синаптическую щель и взаимодействуют с никотиночувствительными холинорецепторами (н-холинорецепторами) специализированной части мембраны мышечной клетки - концевой пластиной скелетной мышцы.

Каждый холинорецептор состоит из пяти белковых субъединиц, две из которых (а-субъединицы) одинаковы и способны связывать молекулы АХ (одна а-субъединица - одно место связывания). Если обе субъединицы заняты молекулами АХ, то конформация субъединиц изменяется, что приводит к кратковременному (на 1 мс) открыванию ионного канала, проходящего через толщу рецептора.

Через открытый канал начинают поступать катионы (натрий и кальций - извне внутрь клетки, калий - из клетки наружу), что вызывает появление потенциала концевой пластины.

Если АХ занято достаточное количество рецепторов, то суммарный потенциал концевой пластины становится достаточно мощным для того, чтобы деполяризовать постсинаптическую мембрану вокруг синапса. Натриевые каналы в этой части мембраны мышечной клетки открываются под воздействием разности потенциалов (в отличие от каналов в рецепторах концевой пластины, которые открываются при воздействии с АХ). Возникающий потенциал действия распространяется вдоль мембраны мышечной клетки и системы Т-трубочек, что вызывает открывание натриевых каналов и выброс ионов кальция из цистерн саркоплазматической сети. Высвобожденный кальций опосредует взаимодействие сократительных белков актина и миозина, что приводит к сокращению мышечного волокна.

Количество высвобожденного АХ обычно значительно превосходит минимум, необходимый для развития потенциала действия. Некоторые заболевания нарушают процесс нервно - мышечной передачи: при миастеническом синдроме Итона-Ламберта высвобождается недостаточное количество АХ, при миастении (myasthenia gravis) снижено число холинорецепторов.

Субстратспецифический фермент (специфическая холинэстераза) ацетилхолинэстераза быстро гидролизует АХ на уксусную кислоту и холин. В итоге ионные каналы закрываются, что приводит к реполяризации концевой пластины. Когда распространение потенциала действия прекращается, ионные каналы в мембране мышечного волокна тоже закрываются. Кальций поступает обратно в саркоплазматическую сеть, и мышечное волокно расслабляется.

Классификация мышечных релаксантов .

Все мышечные релаксанты в зависимости от механизма их действия подразделяют на два класса: деполяризующие и недеполяризующие.

Также Savarese J. (1970) предложил все миорелаксанты разделять в зависимости от длительности вызываемого ими нейромышечного блока: ультракороткого действия - менее 5-7 мин, короткого действия - менее 20 мин, средней длительности - менее 40 мин и длительного действия - более 40 мин.

Таблица № 1.

Деполяризующие

релаксанты

Недеполяризующие релаксанты

Ультракороткого действия

Короткого действия

Среднего действия

Длительного действия

Суксаметоний

(листенон, дитилин, сукцинилхолин)

Мивакуриум (мивакрон)

Атракуриум (тракриум)

Векурониум (норкурон)

Рокурониум

(эсмерон)

Цисатракуриум (нимбекс)

Пипекурониум (ардуан)

Панкурониум (павулон)

Тубокурарин (тубарин)

Механизм действия деполяризующих миорелаксантов .

Деполяризующие миорелаксанты, по структуре напоминающие АХ, взаимодействуют с н-холинорецепторами и вызывают потенциал действия мышечной клетки. Эффект деполяризующих мышечных релаксантов (сукцинилхолин, листенон, дитилин) связан с тем, что они действуют на постсинаптическую мембрану подобно АХ, вызывая ее деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако, в отличие от АХ, деполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ацетилхолинэстеразой, и их концентрация в синаптической щели достаточно долго не снижается, что вызывает длительную деполяризацию концевой пластины.

Длительная деполяризация концевой пластины приводит к миорелаксации. Миорелаксация возникает следующим образом: мощный потенциал деполяризует постсинаптическую мембрану вокруг синапса. Последующее открытие натриевых каналов носит кратковременный характер. После начального возбуждения и открывания каналы закрываются. Более того, натриевые каналы не могут снова открываться до тех пор, пока не произойдет реполяризация концевой пластины. В свою очередь, реполяризация концевой пластины невозможна до тех пор, пока деполяризующий миорелаксант связан с холинорецепторами. Так как каналы в мембране вокруг синапса закрыты, потенциал действия иссякает и мембрана мышечной клетки реполяризуется, что и вызывает миорелаксацию. Такую блокаду нервно - мышечной проводимости принято называть 1 фазой деполяризующего блока. Итак, деполяризующие миорелаксанты действуют как агонисты холинорецепторов.

Деполяризующие миорелаксанты не взаимодействуют с ацетилхолинэстеразой. Из области нервно - мышечного синапса они поступают в кровоток, после чего подвергаются гидролизу в плазме и печени под воздействием другого фермента - псевдохолинэстеразы (неспецифическая холинэстераза, холинэстераза плазмы). Этот процесс протекает очень быстро, что имеет благоприятный характер: специфические антидоты отсутствуют.

Так как в нервно - мышечных синапсах ингибиторы ацетилхолинэстеразы увеличивают количество доступного АХ, конкурирующего с деполяризующими релаксантами, то они не способны устранять деполяризующий блок. В действительности, повышая концентрацию доступного АХ в нервно - мышечном синапсе и снижая активность псевдохолинэстеразы плазмы, ингибиторы ацетилхолинэстеразы увеличивают продолжительность деполяризующего блока.

Во всех случаях даже однократного введения деполяризующих миорелаксантов, не говоря уже о введении повторных доз, на постсинаптической мембране обнаруживаются в той или иной степени изменения, когда исходная деполяризующая блокада сопровождается блокадой недеполяризующего типа. Это 2 фаза действия ("двойной блок") деполяризующих миорелаксантов. Механизм 2 фазы действия до настоящего время не известен. Однако ясно, что 2 фаза действия может в последствие устраняться антихолинэстеразными препаратами и усугубляться недеполяризующими миорелаксантами.

Особенности действия деполяризующих мышечных релаксантов .

Единственными препаратами ультракороткого действия являются деполяризующие мышечные релаксанты. В основном это препараты суксаметония - сукцинилхолин, листенон, дитилин, миорелаксин. Особенности нейромышечного блока при их введении состоит в следующем:

Полная нервно - мышечная блокада возникает в течение 30-40 сек. Обычно они используются в схеме вводного наркоза для проведения интубации трахеи.

Длительность блока достаточно коротка, обычно 4-6 мин. Поэтому они используются для эндотрахеальной интубации с последующим переходом на недеполяризующие релаксанты или при проведении кратковременных манипуляций (например, бронхоскопия под общей анестезией), когда для продления миоплегии может применяться их дробное дополнительное введение.

Деполяризующие релаксанты вызывают мышечные подергивания. Они проявляются в виде судорожного сокращения мышц с момента введения релаксантов и затихают, приблизительно, через 40 сек. Этот феномен связан с одновременной деполяризацией большей части нейромышечных синапсов. Мышечные фибрилляции могут вызвать ряд отрицательных последствий (послеоперационные мышечные боли, высвобождение калия), и поэтому для их предупреждения используют метод прекураризации (предшествующее введение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов).

Деполяризующие релаксанты повышают внутриглазное давление. Поэтому должны использоваться с осторожностью у больных с глаукомой, а у больных с проникающим ранением глаза их применение надо по возможности избегать.

Введение деполяризующих релаксантов может провоцировать проявление синдрома злокачественной гипертермии.

Так как деполяризующие миорелаксанты в организме разлагаются плазменной холинэстеразой, качественная или количественная недостаточность этого фермента вызывает чрезмерное увеличение блока (частота встречаемости 1: 3000).

При введении деполяризующих миорелаксантов может наступать вторая фаза действия (развитие недеполяризующего блока), что в клинике проявляется непрогнозируемым увеличением блока.

Существенным недостатком является наличие высокого гистаминного эффекта.

Деполяризующие релаксанты остаются препаратами выбора для проведения экстренной или осложненной интубации трахеи, однако их отрицательные эффекты заставляют отказываться от их применения и использовать недеполяризующие релаксанты.

Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов .

Связан с конкуренцией между недеполяризующими мышечными релаксантами и АХ за специфические рецепторы (поэтому они еще называются конкурентными). Вследствие этого резко снижается чувствительность постсинаптической мембраны к воздействию АХ. В результате действия конкурентных релаксантов на нервно - мышечный синапс его постсинаптическая мембрана, находящаяся в состоянии поляризации, теряет способность переходить в состояние деполяризации, и, соответственно, мышечное волокно теряет способность к сокращению. Именно поэтому эти препараты и называются недеполяризующими.

Недеполяризующие миорелаксанты действуют как конкурентные антагонисты.

Нейромышечная блокада, вызванная недеполяризующими релаксантами, может быть прекращена при использовании антихолинэстеразных препаратов (неостигмин, прозерин): нарушается обычный процесс биодеградации АХ, концентрация его в синапсе возрастает, и в итоге он конкурентно вытесняет релаксант из его связи с рецептором. Время действия антихолинэстеразных препаратов ограничено, и, если конец действия наступает до разрушения и выведения мышечного релаксанта, возможно повторное развитие нервно - мышечного блока (рекураризация).

Недеполяризующие миорелаксанты (за исключением мивакуриума) не гидролизуются ни ацетилхолинэстеразой, ни псевдохолинэстеразой. При недеполяризующем блоке восстановление нервно - мышечной проводимости обусловлено перераспределением, частичной метаболической деградацией и экскрецией недеполяризующих миорелаксантов или может быть вызвано воздействием специфических антидотов - ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Особенности действия недеполяризующих мышечных релаксантов .

К недеполяризующим относятся препараты короткого, среднего и длительного действия.

Недеполяризующие миорелаксанты имеют следующие характерные особенности:

Вызывают наступление нейромышечной блокады в течение 1-5 мин (в зависимости от вида препарата и его дозы), что значительно медленнее по сравнению с деполяризующими препаратами.

Длительность нейромышечной блокады в зависимости от вида препарата составляет от 15 до 60 мин.

Введение деполяризующих релаксантов не сопровождается мышечными фибрилляциями.

Окончание нейромышечного блока с его полным восстановлением может быть ускорено с помощью введения антихолинэстеразных препаратов, хотя при этом остается опасность рекураризации.

Одним из недостатков препаратов этой группы является кумулирование. Наименее выражен данный эффект у тракриума и нимбекса.

Также к недостаткам относится зависимость характеристик нейромышечного блока от функции печени и почек. У больных с нарушением функций этих органов длительность блока и, особенно, восстановление могут значительно увеличиваться.

Для характеристики нейромышечного блока используются такие показатели, как начало действия препарата (время от окончания введения до наступления полного блока), длительность действия (длительность полного блока), и период восстановления (время до восстановления 95% проводимости). Точная оценка приведенных показателей проводится на основании миографического исследования с электростимуляцией. Разделение это достаточно условно и к тому же в значительной степени зависит от дозы релаксанта.

Клинически важно, что начало действия - это время, через которое может быть проведена интубация трахеи в комфортных условиях; длительность блока - это время, через которое требуется повторное введение миорелаксанта для продления миоплегии; период восстановления - это время, когда может быть выполнена экстубация трахеи и больной способен к адекватному самостоятельному дыханию.

Разделение миорелаксантов по длительности действия достаточно условно. Поскольку помимо дозы препарата, начало, длительность действия и период восстановления нейромышечной проводимости в значительной мере зависят от многих факторов, в частности метаболизма препаратов, особенностей их экскреции из организма, функции печени, почек и др.

Деполяризующие миорелаксанты .

Сукцинилхолин .

Сукцинилхолин - единственный недеполяризующий миорелаксант, применяемый в клинике в настоящее время.

Состав .

1 ампула (5 мл) содержит 100 мг суксаметония хлорида в изотоническом водном растворе.

Структура .

Сукцинилхолин - состоит из двух соединенных между собой молекул ацетилхолина. Структурное сходство с АХ объясняет механизм действия, побочные эффекты и метаболизм сукцинилхолина. Из-за структурного сходства аллергия к одному миорелаксанту свидетельствует о высоком риске перекрестной аллергии к другим миорелаксантам.

Метаболизм и экскреция .

Быстрое начало действия (в течение одной минуты) обусловлено низкой жирорастворимостью (все миорелаксанты представляют собой высокоионизированные и водорастворимые соединения) и относительной передозировкой при применении (обычно перед интубацией вводят препарат в избыточно высоких дозах).

После поступления в кровоток подавляющая часть сукцинилхолина под воздействием псевдохолинэстеразы быстро гидролизуется до сукцинилмонохолина. Эта реакция настолько эффективна, что только часть сукцинилхолина достигает нервно - мышечного синапса. После того, как концентрация препарата в сыворотке крови снижается, молекулы сукцинилхолина начинают диффундировать из комплекса с холинорецепторами в кровоток и нервно - мышечная проводимость восстанавливается. Продолжительность действия препарата около 2 минут с полным прекращением действия через 8-10 минут.

Действие препарата удлиняется при увеличении дозы и нарушении метаболизма. Метаболизм сукцинилхолина нарушается при гипотермии, а также при низкой концентрации или наследственном дефекте псевдохолинэстеразы. Гипотермия замедляет гидролиз. Концентрация псевдохолинэстеразы в сыворотке (ед/л) может снижаться при беременности, заболеваниях печени и под воздействием некоторых лекарственных средств.

Таблица № 2. Лекарственные средства, уменьшающие концентрацию псевдохолинэстеразы в сыворотке.

Лекарственное средство	Описание
Эхотиофат	Ингибитор ацетилхолинэстеразы необратимого действия, используемый для лечения глаукомы
Неостигмин, пиридостигмин	Ингибиторы ацетилхолинэстеразы обратимого действия
Фенелзин	Ингибитор моноаминоксидазы
Циклофосфамид, мехлорэтамин	Противоопухолевые средства
Триметафан	Препарат для управляемой гипотонии

У 2% больных одна аллель гена псевдохолинэстеразы нормальная, вторая - патологическая (гетерозиготный дефект гена псевдохолинэстеразы), что несколько удлиняет действие препарата (до 20-30 мин). У 1 больного из 3000 обе аллели гена псевдохолинэстеразы патологические (гомозиготный дефект гена псевдохолинэстеразы), в результате чего активность псевдохолинэстеразы снижается в 100 раз по сравнению с нормой. В отличие от сниженной концентрации и гетерозиготного дефекта псевдохолинэстеразы, когда продолжительность нервно - мышечного блока увеличивается лишь в 2-3 раза, при гомозиготном дефекте нервно - мышечный блок после инъекции сукцинилхолина длится очень долго (до 6-8 часов). Из патологических генов псевдохолинэстеразы наиболее распространен дибукаиновый вариант.

Дибукаин - местный анестетик, который ингибирует активность нормальной псевдохолинэстеразы на 80%, активность псевдохолинэстеразы при гетерозиготном дефекте на 60%, при гомозиготном дефекте - на 20%. Процент угнетения активности псевдохолинэстеразы называют дибукаиновым числом. Дибукаиновое число прямо пропорционально функциональной активности псевдохолинэстеразы и не зависит от ее концентрации. Следовательно, для определения активности псевдохолинэстеразы при лабораторном исследовании измеряют концентрацию фермента в ед/л (второстепенный фактор, определяющий активность) и определяют его качественную полноценность - дибукаиновое число (главный фактор, определяющий активность). При длительном параличе скелетных мышц, который возникает после введения сукцинилхолина больным с патологической псевдохолинэстеразой (синоним - атипичная псевдохолинэстераза), следует осуществлять ИВЛ до полного восстановления нервно - мышечной проводимости. В некоторых странах (но не в США) применяют термически обработанные препараты холинэстеразы человеческой плазмы "Serumcholineseterase Behringwerke". Хотя можно использовать свежезамороженную плазму, риск инфекции обычно превышает пользу от трансфузии.

Взаимодействие с лекарственными средствами .

В отношении сукцинилхолина особенно важным является взаимодействие с двумя группами препаратов.

А. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы.

Хотя ингибиторы ацетилхолинэстеразы устраняют недеполяризующий блок, они значительно удлиняют 1 фазу деполяризующего блока. Этот феномен объясняют двумя механизмами. Во-первых, угнетение ацетилхолинэстеразы приводит к увеличению концентрации ацетилхолина в терминали нерва, что дополнительно стимулирует деполяризацию. Во-вторых, эти препараты угнетают активность псевдохолинэстеразы, что препятствует гидролизу сукцинилхолина. Фосфорорганические соединения, например, вызывают необратимое угнетение ацетилхолинэстеразы, что удлиняет действие сукцинилхолина на 20-30 мин.

Б. Недеполяризующие миорелаксанты.

Введение недеполяризующих миорелаксантов в низких дозах перед инъекцией сукцинилхолина препятствует развитию 1 фазы деполяризующего блока. Недеполяризующие миорелаксанты связываются с холинорецепторами, что частично устраняет обусловленную сукцинилхолином деполяризацию. Исключением является панкуроний, который усиливает действие сукцинилхолина вследствие угнетения псевдохолинэстеразы. Если доза сукцинилхолина достаточно велика для развития 2 фазы деполяризующего блока, то предварительное введение недеполяризующего релаксанта в низкой дозе потенцирует миорелаксацию. Аналогично, введение сукцинилхолина в дозе, позволяющей интубировать трахею, снижает потребность в недеполяризующих миорелаксантах как минимум на 30 мин.

Таблица № 3. Взаимодействие миорелаксантов с другими лекарственными средствами: потенцирование (+) и угнетение (-) нервно - мышечного блока.

Лекарственное средство	Деполяризующий блок	Недеполяризующий блок	Комментарии
антибиотики			Стрептомицин, колистин, полимиксин, тетрациклин, линкомицин, клиндамицин
противосудорожные			Фенитоин, карбамазепин
антиаритмические			Хинидин, лидокаин, антагонисты кальция, прокаинамид
гипотензивные			Триметафан, нитроглицерин (влияет только на панкуроний)
ингибиторы ацетилхолинэстеразы			Неостигмин, пиридостигмин
дантролен			Применяется для лечения злокачественной гипертермии
фуросемид <10 мкг/кг
ингаляционные анестетики			Изофлуран и энфлуран влияют сильнее, чем галотан; галотан - сильнее, чем закись азота

местные анестетики
лития карбонат			Замедляет начало и увеличивает продолжительность действия сукцинилхолина
магния сульфат

Дозировка .

Благодаря быстрому началу и короткой продолжительности действия многие анестезиологи считают сукцинилхолин препаратом выбора для стандартной интубации трахеи у взрослых. Хотя рокуроний начинает действовать практически также быстро, как и сукцинилхолин, он вызывает более длительный блок.

Дозировка зависит от желаемой степени расслабления, от массы тела и от индивидуальной чувствительности пациента. Исходя из этого, рекомендуется до начала операции определить чувствительность к препарату с помощью небольшой тест - дозы 0,05 мг/кг в/в.

Следствием введения 0,1 мг/кг является расслабление скелетной мускулатуры без воздействия на функцию дыхания, доза от 0,2 мг/кг до 1,5 мг/кг приводит к полному расслаблению мышц брюшной стенки и скелетной мускулатуры и, в дальнейшем, к ограничению или полной остановке спонтанного дыхания.

У взрослых доза сукцинилхолина, необходимая для интубации трахеи составляет 1-1,5 мг/кг внутривенно. Дробное введение сукцинилхолина в низких дозах (10 мг) или длительное капельное введение (1 г на 500-1000 мл раствора), титруемое по эффекту применяют при некоторых хирургических вмешательствах, требующих кратковременной, но выраженной миоплегии (например, при эндоскопии ЛОР - органов). Для предотвращения передозировки препарата и развития 2 фазы деполяризующего блока следует проводить постоянный мониторинг нервно - мышечной проводимости с помощью стимуляции периферического нерва. Поддержание миорелаксации сукцинилхолином утратило былую популярность с появлением мивакурия - недеполяризующего миорелаксанта короткого действия.

Если в/в инъекция невозможна, назначается до 2,5 мг/кг в/м, максимально 150 мг.

Сукцинилхолин также используют при столбняке в виде капельной инфузии 0,1% раствора 0,1-0,3 мг/мин при одновременном обильном доступе кислорода. При соответствующей скорости введения спонтанное дыхание сохраняется в полном объеме.

Так как сукцинилхолин не растворяется в жирах, его распределение ограничено внеклеточным пространством. Доля внеклеточного пространства на килограмм массы тела у новорожденных и грудных детей больше, чем у взрослых. Следовательно, доза сукцинилхолина у детей выше по сравнению с таковой у взрослых. При в/м введении сукцинилхолина у детей даже доза 4-5 мг/кг не всегда позволяет добиться полной миорелаксации. У детей используют дозы в/в: >1 года- 1-2 мг/кг, <1 года- 2-3 мг/кг. Инфузия: 7.5 мг/кг/час

Предварительный прием недеполяризующих миорелаксантов (прекураризация) уменьшает или предотвращает появление побочных реакций сукцинилхолина. Недеполяризующие релаксанты используются в дозе 1/5 основной дозы на интубацию, затем анальгетик, затем сукцинилхолин.

Противопоказания .

Гиперчувствительность к суксаметония хлориду. Тяжелые нарушения функции печени, отек легких, выраженная гипертермия, пониженное содержание холинэстеразы, гиперкалиемия. Нервно - мышечные заболевания и неврологические нарушения, ригидность мускулатуры. Тяжелые повреждения и ожоги, проникающие повреждения глаз. Не рекомендуется применять у пациентов с уремией, особенно при высоком уровне сывороточного калия.

Сукцинилхолин противопоказан детям и подросткам из-за высокого риска рабдомиолиза, гиперкалиемии и остановки сердца у детей с нераспознанной миопатией.

Сукцинилхолин является относительно безопасным препаратом - при условии четкого понимания и предотвращения его многочисленных побочных эффектов.

А. Сердечно - сосудистая система.

Сукцинилхолин стимулирует не только н-холинорецепторы нервно - мышечного синапса - он стимулирует все холинорецепторы. Стимуляция н-холинорецепторов парасимпатических и симпатических ганглиев, а также мускариночувствительных холинорецепторов (м-холинорецепторов) синоатриального узла в сердце приводит к увеличению или уменьшению артериального давления и ЧСС.

Метаболит сукцинилхолина, сукцинилмонохолин, стимулирует м-холинорецепторы синоатриального узла, что вызывает брадикардию. Хотя к этому эффекту особенно чувствительны дети, после второй дозы сукцинилхолина брадикардия развивается и у взрослых. Для профилактики брадикардии вводят атропин в дозах у детей - 0,02 мг/кг в/в, у взрослых - 0,4 мг в/в. иногда сукцинилхолин вызывает узловую брадикардию и желудочковую экстрасистолию.

Б. Фасцикуляции.

При введении сукцинилхолина о начале миорелаксации свидетельствуют видимые глазом сокращения моторных единиц, которые называются фасцикуляциями. Фасцикуляции можно предотвратить предварительным введением недеполяризующих миорелаксантов в низкой дозе. Так как это взаимодействие препятствует развитию 1 фазы деполяризующего блока, требуются высокие дозы сукцинилхолина (1,5 мг/кг).

В. Гиперкалиемия.

При введении сукцинилхолина деполяризация приводит к тому, что из здоровых мышц выделяется калий в количестве, достаточном для увеличения концентрации в сыворотке на 0,5 мэкв/л. При нормальной концентрации калия этот феномен не имеет клинического значения, но при некоторых состояниях (ожоги, обширные травмы, некоторые неврологические заболевания и пр.) возникающая гиперкалиемия может представлять угрозу для жизни.

Таблица № 4. Состояния, при которых высок риск развития гиперкалиемии, сочетанной с применением сукцинилхолина

Последующая остановка сердца часто бывает рефрактерна к стандартным реанимационным мероприятиям: для снижения концентрации калия и устранения метаболического ацидоза требуются кальций, инсулин, глюкоза, бикарбонат, дантролен, иногда искусственное кровообращение. Если травма вызывает денервацию (например, при полном поперечном разрыве спинного мозга денервации подвергаются многие группы мышц), то холинорецепторы формируются на мембранах мышц вне нервно - мышечного синапса, что при введении сукцинилхолина вызывает всеохватывающую деполяризацию мышц и мощный выброс калия в кровоток. Предварительное введение недеполяризующего миорелаксанта не влияет на предотвращение высвобождения калия и не устраняет угрозы для жизни. Риск гиперкалиемии достигает максимума на 7-10 день после травмы, но точные временные параметры периода риска неизвестны.

Г. Боль в мышцах.

Сукцинилхолин увеличивает частоту миалгий в послеоперационном периоде. Жалобы на мышечные боли чаще всего возникают у молодых женщин после амбулаторных хирургических вмешательств. При беременности, а также в детском и преклонном возрасте частота миалгии снижается.

Д. Повышение давления в полости желудка.

Фасцикуляции мышц передней брюшной стенки увеличивают давление в просвете желудка, что в свою очередь приводит к повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Следовательно, эти два эффекта взаимопоглащаются, и сукцинилхолин, вероятнее всего, не увеличивает риск возникновения желудочного рефлюкса и аспирации. Предварительное введение недеполяризующего миорелаксанта предотвращает как увеличение давления в просвете желудка, так и компенсаторное повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Е. Повышение внутриглазного давления.

Мышцы глазного яблока отличаются от остальных поперечно-полосатых мышц тем, что в них на каждой клетке находится множество концевых пластин. Введение сукцинилхолина вызывает длительную деполяризацию мембраны и сокращение мышц глазного яблока, что увеличивает внутриглазное давление и может повредить травмированный глаз. Предварительное введение недеполяризующего миорелаксанта не всегда предотвращает увеличение внутриглазного давления.

Ж. Злокачественная гипертермия.

Сукцинилхолин является мощным триггером злокачественной гипертермии - гиперметаболического заболевания скелетных мышц. Ранним симптомом злокачественной гипертермии часто служит парадоксальное сокращение челюстных мышц после введения сукцинилхолина.

И. Длительный паралич скелетной мускулатуры.

При низкой концентрации нормальной псевдохолинэстеразы введение сукцинилхолина вызывает умеренное удлинение деполяризующего блока.

Временное снижение содержания холинэстеразы сыворотки: тяжелые заболевания печени, тяжелые формы анемии, голодание, кахексия, дегидратация, гипертермия, острые отравления, постоянный прием фармпрепаратов, содержащих ингибиторы холинэстеразы (фосфолин, демекариум, неостигмин, физостигмин, дистигмин) и препаратов, содержащих вещества, подобные сукцинилхолину (прокаин в/в).

После введения сукцинилхолина больным с патологической псевдохолинэстеразой возникает длительный паралич скелетных мышц. Про отсутствии адекватной респираторной поддержки это осложнение представляет собой серьезную опасность.

К. Повышение внутричерепного давления.

У некоторых больных введение сукцинилхолина вызывает активацию ЭЭГ, умеренное увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления. Поддержание проходимости дыхательных путей и ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции ослабляет повышение внутричерепного давления. Увеличение внутричерепного давления также можно предотвратить с помощью введения недеполяризующего миорелаксанта и инъекции лидокаина (1,5-2,0 мг/кг) за 2-3 мин до интубации. Интубация трахеи увеличивает внутричерепное давление значительно сильнее, чем сукцинилхолин.

Совместимость с другими препаратами .

Предварительный прием сукцинилхолина усиливает действие недеполяризующих миорелаксантов. Предварительный прием недеполяризующих миорелаксантов уменьшает или предотвращает появление побочных реакций сукцинилхолина. Побочные явления, связанные с нарушением кровообращения, усиливаются при приеме галогенизированных наркотических средств (галотан), ослабевают при приеме тиопентала и атропина. Миорелаксирующее действие сукцинилхолина усиливается антибиотиками типа аминогликозидов, амфотерицином В, циклопропаном, пропанидидом, хинидином. Сукцинилхолин усиливает действие препаратов дигиталиса (опасность наступления аритмии). Одновременная инфузия крови или плазмы ослабляет действие сукцинилхолина.

Недеполяризующие миорелаксанты .

Фармакологические характеристики .

Таблица № 5.

Фармакология недеполяризующих миорелаксантов.

Миорелаксант	тубокурарин		атракурий	мивакурий		пипекуроний
метаболизм	читель-ный	читель-ный			читель-ный		читель-ный
главный путь элиминации			читель-ный	читель-ный
начало действия
длительность действия
высвобожде ние гистамина
блокада блуждающего нерва
относитель- ная мощность 1
относитель- ная стоимость 2

Примечание. Начало действия: +-медленное; ++-умеренно быстрое; +++-быстрое.

Длительность действия: +-препарат короткого действия; ++-препарата средней продолжительности действия; +++-препарат длительного действия.

Высвобождение гистамина: 0-отсутствует; +-незначительное; ++-средней интенсивности; +++-значительное.

Блокада блуждающего нерва: 0-отсутствует; +-незначительная; ++-средней степени.

2 Базируется на средней оптовой цене за 1 мл препарата, что не во всех случаях отражает силу и длительность действия.

Выбор недеполяризующего миорелаксанта зависит от индивидуальных свойств препарата, которые во многом определяются его структурой. Например, стероидные соединения дают ваголитический эффект (т.е. подавляют функцию блуждающего нерва), а бензохинолины высвобождают гистамин из тучных клеток.

А. Влияние на вегетативную нервную систему.

Недеполяризующие миорелаксанты в клинических дозах по разному влияют на н- и м-холинорецепторы. Тубокурарин блокирует вегетативные ганглии, что ослабляет опосредованное симпатической нервной системой увеличение ЧСС и сократимости миокарда при артериальной гипотонии и других видах операционного стресса. Панкуроний, наоборот, блокирует м-холинорецепторы синоатриального узла, что вызывает тахикардию. При использовании в рекомендованных дозах атракурий, мивакурий, доксакурий, векуроний и пипекуроний не оказывают значительного влияния на вегетативную нервную систему.

Б. Высвобождение гистамина.

Высвобождение гистамина из тучных клеток может вызвать бронхоспазм, покраснение кожи и артериальную гипотонию вследствие периферической вазодилятации. Степень высвобождения гистамина представлена следующим образом: тубокурарин> метокурин >атракурий и мивакурий. Медленная скорость введения и предварительное использование Н1- и Н2-блокаторов устраняет эти побочные эффекты.

В. Печеночный клиренс.

Только панкуроний и векуроний подвергаются интенсивному метаболизму в печени. Основной путь выведения векурония и рокурония - через желчь. Печеночная недостаточность удлиняет действие панкурония и рокурония, но слабее влияет на векуроний. Атракурий и мивакурий подвергаются интенсивному внепеченочному метаболизму.

Г. Почечная экскреция.

Элиминация метокурина почти полностью зависит от почечной экскреции, поэтому данный препарат противопоказан при почечной недостаточности. Однако метокурин ионизирован, поэтому его можно удалить при помощи гемодиализа. Тубокурарин, доксакурий, панкуроний, векуроний и пипекуроний только частично удаляются через почки, поэтому почечная недостаточность удлиняет их действие. Элиминация атракурия и мивакурия не зависит от функции почек.

Д. Возможность применения для интубации трахеи.

Только рокуроний вызывает нервно - мышечный блок так же быстро, как и сукцинилхолин. Развитие эффекта недеполяризующих миорелаксантов можно ускорить, применяя их в высоких или насыщающих дозах. Хотя высокая доза убыстряет наступление миорелаксации, одновременно она усугубляет побочные эффекты и увеличивает продолжительность действия.

Появление препаратов средней продолжительности действия (атракурий, векуроний, рокуроний) и короткого действия (мивакурий) привело к возникновению способа введения миорелаксантов в два приема с использованием насыщающей дозы. Теоретически, введение 10-15% стандартной дозы для интубации за 5 мин до индукции анестезии вызывает блокаду значительного числа н-холинорецепторов, так что при последующей инъекции оставшейся дозы быстро возникает миорелаксация. Насыщающая доза, как правило, не вызывает клинически значимого паралича скелетных мышц, потому что для этого требуется блокада 75-80% рецепторов (нервно - мышечная граница безопасности). Тем не менее в некоторых случаях насыщающая доза блокирует достаточно большое количество рецепторов, что приводит к одышке и дисфагии. В этом случае больного необходимо успокоить и быстро провести индукцию анестезии. При дыхательной недостаточности насыщающая доза может значительно ухудшить респираторную функцию и снизить количество оксигемоглобина. Насыщающая доза позволяет интубировать трахею через 60 сек после введения основной дозы рокурония и через 90 сек после введения основной дозы остальных миорелаксантов средней продолжительности действия. Рокуроний - это недеполяризующий миорелаксант выбора для быстрой последовательной индукции вследствие быстрого наступления миорелаксации, незначительных побочных эффектов даже при использовании больших доз и средней продолжительности действия.

Е. Фасцикуляции.

Для предотвращения фасцикуляций за 5 мин до сукцинилхолина вводят 10-15% стандартной дозы недеполяризующего миорелаксанта для интубации (прекураризация). Для этой цели можно применять большинство недеполяризующих миорелаксантов, наиболее эффективным из которых является тубокурарин. Так как недеполяризующие миорелаксанты являются антагонистами 1 фазы деполяризующего блока, то доза сукцинилхолина должна быть высокой (1,5 мг/кг).

Ж. Потенцирующий эффект ингаляционных анестетиков.

Ингаляционные анестетики снижают потребность в недеполяризующих миорелаксантах не менее, чем на 15%. Степень потенцирования зависит как от применяемого анестетика (изофлуран, севофлуран, десфлуран и энфлуран > галотан > закись азота/кислород/опиат), так и от используемого релаксанта (тубокурарин и панкуроний >векуроний и атракурий).

З. Потенцирующий эффект других недеполяризующих миорелаксантов.

Сочетание некоторых недеполяризующих миорелаксантов (например, тубокурарина и панкурония) вызывает не аддитивный эффект, а потенцирующий. Дополнительным преимуществом некоторых комбинаций является уменьшение побочных эффектов: например, панкуроний ослабляет гипотензивное действие тубокурарина. Отсутствие потенцирования при взаимодействии миорелаксантов со сходной структурой (например, векурония и панкурония) вызвало к жизни теорию, что потенцирование возникает в результате незначительных различий в механизме действия.

Влияние некоторых параметров на фармакологические свойства недеполяризующих миорелаксантов .

А. Температура.

Гипотермия удлиняет нервно - мышечный блок вследствие угнетения метаболизма (например, мивакурий, атракурий) и замедления экскреции (тубокурарин, метокурин, панкуроний).

Б. Кислотно-основное равновесие.

Респираторный ацидоз потенцирует действие большинства недеполяризующих миорелаксантов и угнетает восстановление нервно - мышечной проводимости ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Следовательно, гиповентиляция в послеоперационном периоде препятствует полному восстановлению нервно - мышечной проводимости.

В. Электролитные расстройства.

Гипокалиемия и гипокальциемия потенцируют недеполяризующий блок. Влияние гиперкальциемии непредсказуемо. Гипермагниемия, которая может возникать при лечении преэклампсии магния сульфатом, потенцирует недеполяризующий блок вследствие конкурирования с кальцием в концевых пластинах скелетных мышц.

Г. Возраст.

Новорожденные имеют повышенную чувствительность к миорелаксантам вследствие незрелости нервно - мышечных синапсов. Однако эта гиперчувствительность необязательно вызывает снижение потребности в миорелаксантах - большое внеклеточное пространство у новорожденных увеличивает объем распределения.

Д. Взаимодействие с лекарственными средствами.

См. таблицу № 3.

Е. Сопутствующие заболевания.

Заболевания нервной системы и мышц оказывают глубокое влияние на действие миорелаксантов.

Таблица № 6. Заболевания, при которых изменяется реакция на недеполяризующие миорелаксанты.

Заболевание
Амиотрофический боковой склероз	Гиперчувствительность
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, полимиозит, дерматомиозит)	Гиперчувствительность
	Ослабление эффекта
Паралич черепно-мозговых нервов	Ослабление эффекта
Семейный периодический паралич (гиперкалиемический)	Гиперчувствительность?
Синдром Гийена-Барре	Гиперчувствительность
Гемиплегия	Ослабление эффекта на пораженной стороне
Денервация мышцы (травма периферического нерва)	Нормальная реакция или ослабление эффекта
Мышечная дистрофия Дюшенна	Гиперчувствительность
Миастения (Myasthenia gravis)	Гиперчувствительность
Миастенический синдром	Гиперчувствительность
Миотония (дистрофическая, врожденная, парамиотония)	Нормальная реакция или гиперчувствительность
Тяжелая хроническая инфекция (столбняк, ботулизм)	Ослабление эффекта

Цирроз печени и хроническая почечная недостаточность часто увеличивают объем распределения и уменьшают концентрацию в плазме таких водорастворимых препаратов, как миорелаксанты. В то же время увеличивается продолжительность действия препаратов, метаболизм которых зависит от печеночной и почечной экскреции. Таким образом, при циррозе печени и хронической почечной недостаточности целесообразно использовать более высокую начальную дозу миорелаксантов и меньшую поддерживающую (по сравнению со стандартными условиями).

Ж. Реакция различных групп мышц.

Начало миорелаксации и ее длительность широко варьирует в разных группах мышц. Эта вариабельность может быть обусловлена неравномерным кровотоком, различным расстоянием до крупных сосудов, неодинаковым составом волокон. Более того, относительная чувствительность групп мышц различается при использовании разных миорелаксантов. При введении недеполяризующих миорелаксантов в диафрагме, мышцах гортани и в круговой мышце глаза миорелаксация наступает и исчезает быстрее, чем в мышцах большого пальца кисти. При этом диафрагма может сокращаться даже при полном отсутствии реакции отводящей мышцы большого пальца кисти на стимуляцию локтевого нерва. Мышцы голосовой щели могут быть резистентны к действию миорелаксантов, что часто и наблюдают при ларингоскопии.

На длительность и глубину миорелаксации влияет множество факторов, поэтому для оценки действия миорелаксантов желательно проводить мониторинг нервно - мышечной проводимости. Рекомендованные дозы являются ориентировочными и требуют коррекции в зависимости от индивидуальной чувствительности.

Тубокурарин .

Структура .

Тубокурарин (d-тубокурарин) - это моночетвертичное аммониевое соединение, содержащее третичную аминогруппу. Четвертичная аммониевая группа имитирует положительно заряженный участок молекулы АХ и, следовательно, отвечает за связывание с рецептором, в то время как крупная кольцевидная часть молекулы препятствует стимуляции рецептора.

Метаболизм и экскреция .

Тубокурарин не подвергается значительному метаболизму. Элиминация происходит в основном через почки (в первые 24 часа выделяется 50% препарата) и, в меньшей степени, с желчью (10%). Наличие почечной недостаточности удлиняет действие препарата.

Дозировка .

У детей потребность в нагрузочной дозе не ниже, в то время как интервалы между введением поддерживающих доз препарата длиннее. Чувствительность новорожденных к тубокурарину значительно варьирует.

Тубокурарин выпускают по 3 мг в 1 мл раствора. Хранят при комнатной температуре.

Побочные эффекты и особенности применения .

Возникают прежде всего вследствие высвобождения гистамина. Влияние тубокурарина на вегетативные ганглии играет второстепенную роль.

Б. Бронхоспазм.

Обусловлен высвобождением гистамина. Тубокурарин не следует использовать при бронхиальной астме.

Метокурин .

Структура .

Метокурин - бисчетвертичное производное тубокурарина. Сходство многих фармакологических характеристик и побочных эффектов тубокурарина и метокурина обусловлено структурной аналогией.

Метаболизм и экскреция .

Подобно тубокурарину метокурин не подвергается метаболизму и выделяется в основном через почки (50% препарата в первые 24ч). наличие почечной недостаточности удлиняет действие препарата. Экскреция с желчью играет незначительную роль (<5%).

Дозировка .

Интубация возможна при введении препарата в дозе 0,3 мг/кг. Медленное введение на протяжении 1-2 мин сводит к минимуму побочные эффекты. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,08 мг/кг, поддерживающая доза - 0,03 мг/кг.

Особенности применения тубокурарина в педиатрии распространяются и на применение метокурина. Вне зависимости от возраста, мощность метокурина в 2 раза выше, чем у тубокурарина.

Побочные эффекты и особенности применения .

Введение метокурина в дозах, равноэффективных дозам тубокурарина, вызывает высвобождение вдвое меньшего количества гистамина. Тем не менее при введении высоких доз возникают артериальная гипотония, тахикардия, бронхоспазм и аллергические реакции. Аллергия к йоду (которая имеется, например, при аллергии к рыбе) - противопоказание к применению. Потому что препарат содержит йод.

Атракурий (Тракриум) .

Форма выпуска .

Ампулы 2,5 мл: каждая ампула содержит 25 мг атракуриума бесилата в виде прозрачного бледно-желтого раствора.

Ампулы 5 мл: каждая ампула содержит 50 мг атракуриума бесилата в виде прозрачного бледно-желтого раствора.

Структура .

В состав атракурия входит четвертичная аммониевая группа. Вместе с тем, бензохинолиновая структура атракурия обеспечивает метаболизм препарата.

Метаболизм и экскреция .

Метаболизм атракурия настолько интенсивен, что его фармакокинетика не зависит от состояния функции печени и почек: в неизмененном виде с мочой и желчью выделяется менее 10% препарата. Метаболизм обеспечивается двумя независимыми процессами.

А. Гидролиз эфирной связи.

Этот процесс катализируют неспецифические эстеразы, причем ацетилхолинэстераза и псевдохолинэстераза не имеют к нему отношения.

Б. Элиминация Хоффмана.

При физиологических значениях рН (около 7,40) и температуры тела атракурий подвергается спонтанному неферментативному химическому разрушению с постоянной скоростью, так что период полувыведения препарата составляет около 20 мин.

Ни один из образующихся метаболитов не обладает свойствами миорелаксанта, в связи с чем атракуриум в организме не кумулируется.

Дозировка и применение .

Применение у взрослых в виде инъекций:

Доза в пределах 0,3-0,6 мг/кг (в зависимости от требуемой длительности блока) обеспечивают адекватную миоплегию на 15-35 мин. Интубация трахеи может быть выполнена через 90 сек после в/в инъекции тракриума в дозе 0,5-0,6 мг/кг. Полный блок может быть пролонгирован дополнительными инъекциями тракриума в дозах 0,1-0,2 мг/кг. При этом введение дополнительных доз не сопровождается явлениями кумуляции нейромышечного блока. Спонтанное восстановление не6йромышечной проводимости наступает примерно через 35 мин и определяется восстановлением тетанического сокращения до 95% то исходного. Эффект действия атракурия можно быстро и надежно прекратить введением антихолинэстераз совместно с атропином.

Применение у взрослых в виде инфузии:

После начальной болюсной дозы 0,3-0,6 мг/кг для поддержания нервно - мышечного блока во время длительных хирургических операций атракуриум можно вводить путем непрерывной инфузии со скоростью 0,3-0,6 мг/кг/час (или 5-10 мкг/кг´ мин).с этой скоростью препарат можно вводить при аорто-коронарном шунтированиии. Искусственная гипотермия тела до 25-26ºС уменьшает скорость инактивации атракуриума, поэтому при таких низких температурах полный нейромышечный блок можно поддерживать, уменьшая скорость инфузии примерно в два раза.

Использование в палате интенсивной терапии:

После начальной дозы 0,3-0,6 мг/кг тракриум можно использовать для поддержания миоплегии путем непрерывной инфузии со скоростью 11-13 мкг/кг´ мин (0,65-0,78 мг/кг/час). Однако дозы значительно варьируют у разных пациентов. Потребность в дозах со временем может меняться. У пациентов отделений ИТ скорость спонтанного восстановления нейромышечной проводимости после инфузии тракриума не зависит от ее продолжительности. Тракриум совместим со следующими инфузионными растворами:

Инфузионный раствор Период стабильности

Натрия хлорид для в/в ведения 0,9% 24 часа

Раствор глюкозы 5% 8 часов

Применение у детей:

У детей старше 1 месяца тракриум применяется в тех же дозах, что и у взрослых, с пересчетом на массу тела.

Применение у пациентов пожилого возраста:

У пожилых пациентов тракриум используется в стандартных дозах. Рекомендуется, однако, использовать самую низкую начальную дозу и замедлить скорость введения препарата.

Побочные эффекты и особенности применения .

А. Артериальная гипотония и тахикардия.

Побочные эффекты в отношении системы кровообращения возникают редко при условии, что доза превышает 0,5 мг/кг. Атракурий также способен вызывать преходящее снижение ОПСС и увеличение сердечного индекса независимо от высвобождения гистамина. Не оказывает клинически значимого влияния на ЧСС и не противопоказан при брадикардии, связанной с применением ряда анестетиков или стимуляцией вагуса в ходе операции. Медленный темп введения препарата уменьшает выраженность этих побочных эффектов.

Б. Бронхоспазм.

Атракурий не следует применять при бронхиальной астме. Более того, атракурий может вызвать тяжелый бронхоспазм, даже если в анамнезе нет бронхиальной астмы.

В. Токсичность лауданозина.

Лауданозин - продукт метаболизма атракурия, образующийся при элиминации Хоффмана. Лауданозин возбуждает ЦНС, что увеличивает потребность в анестетиках (повышается МАК) и даже провоцирует судороги. Выраженность этих эффектов в подавляющем большинстве случаев не достигает клинической значимости; исключения возникают при использовании чрезмерно высокой общей дозы препарата или пи печеночной недостаточности (лауданозин подвергается метаболизму в печени).

Г. Чувствительность к температуре тела и рН.

Гипотермия и алкалоз ингибируют элиминацию Хоффмана, что удлиняет действие атракурия.

Д. Химическая несовместимость.

Если атракурий вводят в систему для в/в инфузий, содержащую щелочной раствор (например, тиопентал), то он, являясь кислотой, выпадает в осадок.

Беременность и лактация .

При беременности тракриум следует применять, только если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. Тракриум может быть использован для поддержания миоплегии при операции Кесарево сечение, так как при введении в рекомендуемых дозах он не проникает через плаценту в клинически значимых концентрациях. Неизвестно, экскретируется ли тракриум с материнским молоком.

Взаимодействие с другими препаратами .

Нервно - мышечный блок, вызванный тракриумом, может усиливаться при использовании ингаляционных анестетиков (таких как галотан, изофлюран, энфлюран), при одновременном применении: антибиотиков (аминогликозиды, полимиксин, тетрациклин, линкомицин), антиаритмических препаратов (пропранолол, блокаторы кальциевых каналов, лидокаин, прокаинамид, хинидин), диуретиков (фуросемид, маннитол, тиазидовые диуретики), магнезии, кетамина, солей лития, ганглиоблокаторов.

Дополнительно .

Тракриум не влияет на внутриглазное давление, что делает его удобным для применения в глазной хирургии.

Гемофильтрация и гемодиафильтрация оказывают минимальное влияние не концентрации атракуриума и его метаболитов, включая лауданозин, в плазме. Влияние гемодиализа и гемоперфузии на концентрации атракуриума и его метаболитов в плазме неизвестно.

Цисатракурий (нимбекс) .

Структура .

Цисатракурий - недеполяризующий миорелаксант, являющийся изомером атракурия.

Метаболизм и экскреция .

При физиологических значениях рН и температуры тела цисатракурий, подобно атракурию, подвергается элиминации Хоффмана. В результате этой реакции возникают метаболиты (моночетвертичный акриулат и лауданозин), которые не вызывают нервно - мышечный блок. Неспецифические эстеразы не участвуют в метаболизме цисатракурия. Наличие почечной и печеночной недостаточности не влияет на метаболизм и элиминацию цисатракурия.

Дозировка .

Доза для интубации составляет 0,1-0,15 мг/кг, ее вводят в течение 2 мин, что вызывает нервно - мышечную блокаду средней продолжительности действия (25-40 мин). Инфузия в дозе 1-2 мкг/(кг×мин) позволяет поддерживать интраоперационную миорелаксацию. Таким образом, цисатракурий равноэффективен векуронию.

Цисатракурий следует хранить в холодильнике при температуре 2-8 ºС. после извлечения из холодильника и хранении при комнатной температуре препарат следует использовать в течение 21 дня.

Побочные эффекты и особенности применения .

Цисатракурий, в отличие от атракурия, не вызывает стойкого дозозависимого увеличения гистамина в плазме. Цисатракурий не влияет на ЧСС, артериальное давление и вегетативную нервную систему даже в дозе, превышающей ЛД95 в 8 раз.

Токсичность лауданозина, чувствительность к температуре тела и рН и химическая несовместимость, характерные для атракурия, в равной степени свойственны и цисатракурию.

Мивакурий (мивакрон) .

Структура .

Мивакурий является производным бензохинолина.

Метаболизм и экскреция .

Мивакурий, подобно сукцинилхолину, гидролизуется псевдохолинэстеразой. Истинная холинэстераза принимает крайне незначительное участие в метаболизме мивакурия. Следовательно, если концентрация псевдохолинэстеразы снижена (Таб. № 2) или она представлена атипичным вариантом, то продолжительность действия мивакурия значительно увеличится. При гетерозиготным дефектном гене псевдохолинэстеразы блок длится в 2-3 раза дольше обычного, при гомозиготном - может сохраняться часы. Так как при гомозиготном дефекте псевдохолинэстераза не подвергается метаболизму мивакурий, то продолжительность нервно - мышечного блока становится аналогичной таковой при введении миорелаксантов длительного действие. В отличие от сукцинилхолина ингибиторы ацетилхолинэстеразы устраняют миопаралитический эффект мивакуриума при наличии хотя бы слабого мышечного ответа на стимуляцию нерва. Несмотря на то, что метаболизм мивакурия напрямую не зависит от состояния функции печени или почек, длительность его действия при наличии печеночной или почечной недостаточности увеличивается вследствие снижения концентрации псевдохолинэстеразы в плазме.

Дозировка .

Доза, необходимая для интубации - 0,15-0,2 мг/кг; интубацию трахеи можно проводить через 2-2,5 мин. При дробном введении сначала 0,15 и затем еще 0,10 мг/кг интубация возможна через 1,5 мин. Инфузия в начальной дозе 4-10 мкг/(кг×мин) позволяет обеспечить интраоперационную миорелаксацию. Препарат используется у детей старше 2х лет в дозе 0,2 мг/кг. Из-за возможного значительного выброса гистамина препарат следует вводить медленно, в течение 20-30 сек.

Побочные эффекты и особенности применения .

Мивакурий высвобождает гистамин в количественном отношении аналогично атракурию. Медленное введение препарата (в течение 1 мин) позволяет свести к минимуму обусловленную выбросом гистамина артериальную гипотонию и тахикардию. Тем не менее, если доза мивакурия превышает 0,15 мг/кг, то при заболеваниях сердца даже медленное введение препарата не предотвращает резкого снижения артериального давления. Начало действия 2-3 мин. Главное преимущество мивакурия - короткая продолжительность действия (20-30 мин), что в 2-3 раза дольше 1 фазы сукцинилхолинового блока, но в два раза короче продолжительности действия атракурия, векурония и рокурония. У детей препарат начинает действовать быстрее, а продолжительность короче, чем у взрослых.

На сегодняшний день мивакуриум является мышечным релаксантом выбора при операциях в стационаре одного дня, при эндоскопической хирургии. Также он может быть рекомендован при операциях с непредсказуемой продолжительностью.

Доксакурий .

Структура .

Доксакурий - бензохинолиновое соединение, по структуре напоминающее мивакурий и атракурий.

Метаболизм и экскреция .

Этот мощный миорелаксант длительного действия лишь незначительно гидролизуется холинэстеразой плазмы. Как и у других миорелаксантов длительного действия, главным путем элиминации является экскреция через почки. При наличии болезней почек длительность действия доксакурия увеличивается. Экскреция с желчью не играет значительной роли в элиминации доксакурия.

Дозировка .

Доза, необходимая для интубации, составляет 0,03-0,05 мг/кг. Интубацию можно выполнять через 5 мин после введения. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,02 мг/кг, поддерживающие дробные дозы - 0,005 мг/кг. Дозы доксакурия для детей и пожилых в пересчете на массу тела аналогичны названным выше, хотя в преклонном возрасте доксакурий действует дольше. Доксакурий не используется у новорожденных, т.к. содержит бензилалкоголь, который может явиться причиной фатальных неврологических осложнений.

Побочные эффекты и особенности применения .

Доксакурий не высвобождает гистамин и не влияет на кровообращение. Он начинает действовать немного медленнее, чем остальные недеполяризующие миорелаксанты длительного действия (через 4-6 мин), в то время как продолжительность эффекта аналогична таковой панкурония (60-90 мин).

Панкуроний (павулон) .

Форма выпуска .

Активной субстанцией павулона является панкурония бромид. Каждая ампула павулона содержит 4 мг панкурония бромида в 2 мл стерильного водного раствора.

Структура .

Панкуроний состоит из стероидного кольца, к которому присоединены две модифицированные молекула ацетилхолина (бисчетвертичное аммониевое соединение). Панкуроний связывается с холинорецептором, но не стимулирует его.

Фармакологические свойства .

Не обладает гормональной активностью.

Время с момента введения препарата до момента развития максимального эффекта (время начала действия) варьирует в зависимости от введенной дозы. Время начала действия при введении дозы 0,06 мг/кг приблизительно равняется 5 минутам, а продолжительность действия с момента введения до момента восстановления 25% мышечных сокращений составляет приблизительно 35 минут, до момента восстановления 90% сокращений - 73 мин. Более высокие дозы вызывают уменьшение времени начала действия и увеличивают продолжительность.

Метаболизм и экскреция .

Панкуроний частично подвергается метаболизму в печени (деацетилирование). Один из метаболитов обладает примерно половинной активностью исходного препарата, что может быть одной из причин кумулятивного эффекта. Экскреция происходит в основном через почки (40%), в меньшей степени с желчью (10%). Естественно, при наличии почечной недостаточности элиминация панкурония замедляется и нервно - мышечный блок удлиняется. При циррозе печени из-за повышенного объема распределения необходимо увеличить начальную дозу, но поддерживающая доза снижается вследствие низкого клиренса.

Дозировка .

Рекомендуемые дозы для интубации: 0,08-0,1 мг/кг. Хорошие условия для проведения интубации обеспечиваются в течение 90-120 сек после в/в введения дозы 0,1 мг/кг веса и в течение 120-150 сек после введения 0,08 мг/кг панкурония.

При интубации с применением сукцинилхолина рекомендовано использовать панкуроний в дозе 0,04-0,06 мг/кг.

Дозы для поддержания интраоперационной миорелаксации 0,01-0,02 мг/кг каждые 20-40 мин.

У детей доза панкурония- 0,1 мг/кг, дополнительные введения - 0,04 мг/кг.

Побочные эффекты и особенности применения .

А. Артериальная гипертония и тахикардия.

Панкуроний вызывает незначительные кардиоваскулярные эффекты, проявляющиеся в виде умеренного повышения ЧСС, артериального давления и сердечного выброса. Влияние панкурония на кровообращение обусловлено блокадой блуждающего нерва и высвобождением катехоламинов из окончаний адренергических нервов. Панкуроний следует применять с осторожностью в тех случаях, когда развитие тахикардии является фактором повышенного риска (ИБС, гипертрофическая кардиомиопатия), в случае применения павулона в дозировках, превышающих рекомендованные, при применении ваголитических средств для премедикации или при вводной анестезии.

Б. Аритмии.

Повышение атриовентрикулярной проводимости и высвобождение катехоламинов увеличивают вероятность желудочковых аритмий у больных в группе риска. Особенно высок риск аритмии при сочетании панкурония, трициклических антидепрессантов и галотана.

В. Аллергические реакции.

При гиперчувствительности к бромидам может возникнуть аллергия на панкуроний (панкуроний бромид).

Г. Влияние на внутриглазное давление.

Панкуроний вызывает значительное (20%) снижение нормального или повышенного внутриглазного давления через несколько минут после введения, а также вызывает миоз. Этот эффект может быть использован для понижения внутриглазного давления при ларингоскопии и эндотрахеальной интубации. Так же может быть рекомендовано использование панкурония в офтальмохирургии.

Д. Применение при беременности и лактации.

Панкуроний используется при операциях Кесарево сечение, т.к. павулон незначительно проникает через плацентарный барьер, что не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями у новорожденных.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами .

Эффект увеличения: анестетики (галотан, энфлуран, изофлуран, тиопентал, кетамин, фентанил, этомидат), другие недеполяризующие мышечные релаксанты, предварительное назначение сукцинилхолина, другие препараты (антибиотики - аминогликозиды, метронидазол, пенициллин, диуретики, МАО-ингибиторы, хинидин, протамин, а-адреноблокаторы, соли магния).

Эффект снижения: неостигмин, производные амидопиридина, предварительное длительное назначение кортикостероидов, фенитоина или карбамазепина; норадреналин, азатиоприн, теофиллин, КCl, CaCl 2.

Векуроний (норкурон) .

Структура .

Векуроний - это панкуроний без четвертичной метиловой группы (т.е. он представляет собой моночетвертичное аммониевое соединение). Незначительное структурное отличие уменьшает выраженность побочных эффектов, не влияя на мощность.

Метаболизм и экскреция .

В незначительной степени метаболизм векурония происходит в печени. Один из метаболитов векурония (3-ОН метаболит) обладает фармакологической активностью, с ним могут быть связаны кумулятивные качества препарата. Векуроний выделяется главным образом с желчью, в меньшей степени через почки (25%). Векуроний целесообразно использовать при почечной недостаточности, хотя иногда это состояние удлиняет действие препарата. Кратковременность действия векурония объясняется более коротким периодом полусуществования в фазе элиминации и более быстрым клиренсом по сравнению с панкуронием. Длительное применение векурония в отделениях интенсивной терапии вызывает у пациентов длительный нервно - мышечный блок (до нескольких дней), возможно вследствие накопления 3-гидрокси-метаболита или же из-за развития полинейропатии. К факторам риска относят принадлежность к женскому полу, наличие почечной недостаточности, длительный прием кортикостероидов и сепсис. Действие векурония удлиняется при СПИДе. При длителном применении развивается толерантность к препарату.

Дозировка .

Векуроний равноэффективен панкуронию. Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,08-0,1 мг/кг; интубация трахеи может быть выполнена через 1,5-2,5 мин. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,04 мг/кг, поддерживающая доза - 0,1 мг/кг каждые 15-20 мин. Инфузия в дозе 1-2 мкг/(кг×мин) тоже позволяет добиться хорошей миорелаксации. Длительность действия препарата при обычных дозировках составляет около 20-35 мин, при повторном введении - до 60 мин.

Возраст не влияет на потребности в нагрузочной дозе, в то время как интервалы между приемом поддерживающих доз у новорожденных и грудных детей должны быть длиннее. Длительность действия векурония увеличивается у только что родивших женщин вследствие изменения печеночного кровотока и поглощения препарата печенью.

Векуроний расфасован по 10 мг в виде порошка, который растворяют в свободной от консервантов воде непосредственно перед введением. Разведенный препарат можно использовать в течение 24 ч.

Побочные эффекты и особенности применения .

А. Кровообращение.

Даже в дозе 0,28 мг/кг векуроний не оказывает влияния на кровообращение.

Б. Печеночная недостаточность.

Хотя элиминация векурония определяется экскрецией с желчью, еаличие6 печеночной недостаточности незначительно увеличивает длительность действия препарата - при условии, что доза не превышает 0,15 мг/кг. В ангепатическую фазу трансплантации печени потребность в векуронии снижается.

Пипекуроний (Ардуан) .

Состав .

1 флакон содержит 4 мг лиофилизованного бромистого пипекурония и 1 ампула растворителя содержит 2 мл 0,9% хлористого натрия.

Структура .

Пипекуроний - бисчетвертичное аммониевое соединение стероидной структуры, очень сходное с панкуронием.

Метаболизм и экскреция .

Как и у других недеполяризующих миорелаксантов длительного действия, метаболизм играет незначительную роль в элиминации пипекурония. Элиминация определяется экскрецией, которая происходит в основном через почки (70%) и с желчью (20%). Длительность действия увеличивается у больных с почечной, но не с печеночной недостаточностью.

Действие .

Время до развития максимума эффекта и длительность зависит от дозы. Измеряемая периферическим нервным стимулятором 95%-ная блокада за 2-3 мин после введения сукцинилхолина, тогда как без сукцинилхолина за 4-5 мин. Для 95%-ой нейромышечной блокады после применения сукцинилхолина достаточно вводить 0,02 мг/кг препарата, эта доза обеспечивает хирургическую мышечную релаксацию в среднем на 20 мин. Блокада аналогичной интенсивности наступает без сукцинилхолина при введении 0,03-0,04 мг/кг препарата, со средней длительностью эффекта в 25 мин. Длительность эффекта 0,05-0,06 мг/кг препарата составляет в среднем 50-60 мин, при индивидуальных колебаниях.

Прекращение эффекта: при 80-85% блокаде эффект пипекурония можно быстро и надежно прекратить введением антихолинэстераз совместно с атропином.

Дозировка .

Пипекуроний немного более мощный препарат, чем панкуроний. Доза для проведения интубации - 0,04-0,08 мг/кг, оптимальные для интубации условия наступают через 2-3 мин. В случае необходимости повторного введения рекомендуется применение 1/4 начальной дозы. При такой дозировке кумуляция не встречается. При введении повторных доз 1/2-1/3 начальной дозы можно считаться с кумуляцией эффекта. При недостаточности почечной функции не рекомендуется вводить препарат в дозе больше 0,04 мг/кг. У детей потребность в препарате такая же. Пожилой возраст практически не влияет на фармакологию пипекурония.

Побочные эффекты и особенности применения .

Главное преимущество пипекурония над панкуронием - отсутствие побочного влияния на кровообращение. Пипекуроний не вызывает высвобождения гистамина. Начало и длительность у этих препаратов схожи.

Рокуроний (эсмерон) .

Структура .

Этот моночетвертичный стероидный аналог векурония был синтезирован таким образом, чтобы обеспечить быстрое начало действия.

Метаболизм и экскреция .

Рокуроний не подвергается метаболизму и элиминируется в основном с желчью и в меньшей степени - через почки. Длительность действия увеличивается у больных с печеночной недостаточностью, в то время как наличие почечной недостаточности не оказывает особого влияния на фармакологию препарата.

Дозировка .

Мощность рокурония ниже мощности других стероидных миорелаксантов (мощность обратно пропорциональна скорости наступления эффекта). Доза рокурония для проведения интубации составляет 0,45-0,6 мг/кг, интубация может быть проведена в пределах 1 минуты. Длительность нейромышечного блока при этом составляет 30 мин, при увеличении дозы длительность блока возрастает до 50-70 мин. Для поддержания интраоперационной миорелаксации препарат вводят болюсно в дозе 0,15 мг/кг. Инфузионная доза варьирует от 5 до 12 мкг/(кг×мин). Длительность действия рокурония у больных в преклонном возрасте значительно увеличивается.

Побочные эффекты и особенности применения .

Рокуроний (в дозе 0,9-1,2 мг/кг) - это единственный недеполяризующий миорелаксант, который начинает действовать так же быстро, как и сукцинилхолин, что делает его препаратом выбора для быстрой последовательной индукции. Средняя продолжительность действия рокурония аналогична таковой векурония и атракурия. Рокуроний дает несколько более выраженный ваголитический эффект, чем панкуроний.

Миорелаксанты наркоза для детей

Миорелаксанты список препаратов

Для детей допустимы следующие препараты для наркоза:

Сукцинилхолин

Сукцинилхолин хлорид (дитилин, листенон, бреведил, миорелаксин) - применяется для обеспечения ультракороткой мышечной релаксации. Как правило, применяется только для интубации трахеи или очень коротких хирургических манипуляций, требующих полного мышечного расслабления.

После внутривенного введения препарата эффект наступает через 30-40 секунд и длится 4-6 минут.

Побочные эффекты Сукцинилхолина: После введения в организм пациента возникают мышечные подергивания (фибрилляции), которые прекращаются приблизительно через 40 секунд и объясняются быстрой деполяризацией постсинаптических мембран. Предотвратить фибрилляции можно предварительным введением субапноэтической дозы недеполяризующего мышечного релаксанта.

Следствием подобных мышечных подергиваний на фоне применения сукцинилхолина являются постоперационные мышечные боли, транзиторная гиперкалиемия (опасная для больных с почечной недостаточностью и ожогами).

Обладая м-холиномиметической активностью, этот миорелаксант способен провоцировать брадикардию (особенно заметную при повторном введении препарата), которая может вызвать серьезное снижение сердечного выброса у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Введение сукцинилхолина детям и его аналогов сопровождается повышением внутриглазного давления, что ограничивает его применение у пациентов с глаукомой и при офтальмологических операциях. Кроме подъема внутриглазного давления, имеет место и повышение давления интракраниального.

Введение сукцинилхолина может спровоцировать развитие злокачественной гипертермии. Разлагается препарат под воздействием плазменной псевдохолинэстеразы.

Форма выпуска миорелаксанта: Ампулы по 5 мл в виде 2% раствора (за исключением миорелаксина, который выпускается во флаконах в виде порошка по 100 мг).

Дозировка Сукцинилхолина:

1 года- 1-2 мг/кг в/в.
Инфузия: 7,5 мг/кг/час.
Прекураризация: сначала - недеполяризующие релаксанты 0,02-0,03 мг/кг, или 1/5 их основной дозы на интубацию, затем анальгетик, затем сукцинилхолин.

Панкурониум

Интубация: 0,08-0,1 мг/кг.
Эффект около 45 мин.(павулон) 40-60% экскретируется с мочой, 10% - с желчью.
Стимулятор СНС - увеличение АД, ЧСС и сердечного выброса.
Освобождение гистамина - уменьшение АД, увеличение HR.

Пипекурониум

Интубация: 0,07-0,08 мг/кг. Эффект- 40-45 мин. (ардуан) 85% экскретируется с мочой в неизмененном виде.
Инфузия - 1/3 от дозы на интубацию в час.

Ардуан сильнее павулона, нет симпатомиметического эффекта, не высвобождает гистамин.

Атракуриум

Интубация: 0,3-0,5 мг/кг в/в. Эффект- 30-35 мин.(тракриум) Повторно - 0,1- 0,2 мг/кг.
Инфузия: Болюс - 0,1 мг/кг, затем 0,4- 0,6 мг/кг/час.
При анестезии с применением фентанила - нагрузочная доза- 0,4 мг/кг, затем 0,98. Препарат выбора при ОПН, т.к. он подвергается гоффмановской элиминации, не зависящей от почечного клиренса. При ОПН действие укорочено.
Высвобождает гистамин.

Мивакуриум

Интубация: 0,2 мг/кг в/в. Эффект- 5-7 мин. Повторно- 0,1 мг/кг.
Инфузия: 0,09-0,12 мг/кг/мин. (9-12 мкг/кг/мин.)
Применяется у детей с 2-х летнего возраста.
Вводить медленно, в течение 20 - 30 сек. (возможен значительный выброс гистамина).
Механизм инактивации - ферментный гидролиз с участием холинэстеразы плазмы.

D-тубокурарин

Интубация: 0,5 мг/кг в/в.

Доксакуриум

Интубация: 0,03 мг/кг (30 мкг/кг).

Не используется у новорожденных, т.к. содержит бензилалкоголь, который может явиться причиной фатальных неврологических осложнений.

Рокурониум

Интубация: 0,3-0,6 мг/кг в/в. Повторно - 0,075-0,125 мг/кг в/в.
Инфузия: 0,012 мг/кг/мин.

Пипекурониум

Интубация: 0,04-0,05 мг/кг (40-50 мкг/кг) в/в.

Векурониум

Интубация: 0,1 мг/кг в/в.
Инфузия: болюс - 0,25 мг/кг (250мкг/кг), затем 0,001 мг/кг/мин. (1 мкг/кг/мин.)

Примечание:

Снизить дозу на 1/3 при наличие гипотермии, шока, ацидоза, дегидратации, недоношенности.

Антибиотики уменьшают освобождение ацетилхолина (АЦХ) (миастеническое действие) и потенциируют эффект недеполяризующих миорелаксантов.

Антагонисты кальция (такие как нифедипин, препараты магния)- потенциируют эффект недеполяризующих миорелаксантов.

Эуфиллин, стимулируя освобождение АЦХ и ингибируя фосфодиэстеразу выступает, как антагонист недеполяризующих релаксантов.

Снятие эффекта недеполяризующих релаксантов: Прозерин - 0,05-0,07 мг/кг, вместе с атропином - 0,02 мг/кг в/в.

Допустимы следующие миорелаксанты наркоза для детей:

Препарат	Для интубация трахеи, мг/кг	Для поддержания миоплегии, мг/кг/час
Сукцинилхолин (листенон) 2%	1,5-2 действует 5-7 мин	-
Панкурониум (павулон) 0,2%		0,02-0,03
Пипекурониум (ардуан) 0,2%	0,08-0,1 действует 40-45 мин	0,02-0,03
Атракуриум (тракриум) 1%	0,3-0,6 действует 30-35 мин	0,3-0,6
Цисатракуриум (нимбекс) 0,2%	0,12-0,15 действует 30-35 мин	0,12-0,15
Мивакуриум (мивакрон) 0,2%	0,2 действует 5-7 мин	7-9
Рокурониум (эсмерон) 1%	0,6 действует 40-50 мин	0,3-0,6
Векурониум (норкурон) 0,2%	0,08-0,1 действует 40-50 мин	0,02-0,03

Недеполяризующие миорелаксанты для детей

Допустимы следующие препараты для детей:

Тубокурарина хлорид - недеполяризующий миорелаксант

Тубокурарина хлорид (D-тубукурарина хлорид) - используется для интубации трахеи и поддержания миорелаксации во время оперативных вмешательств. Помимо прямого действия способен вызывать дилятацию, так как обладает определенным ганглиолитическим эффектом и оказывает гистаминвысвобождающий эффект.

Метаболизируется в печени, выводится с желчью и мочой. При повторном введении способен кумулироваться в организме.

Вводится внутривенно. Начало действия через 2 минуты, пик эффекта - 2-6 минут, продолжительность миорелаксации - 30-90 минут.

Выпускается в ампулах по 2 и 5 мл в виде 0,3% раствора.

Пипекурониума бромид - недеполяризующий миорелаксант

Пипекурониума бромид (ардуан) - недеполяризующий миорелаксант длительного действия, производное пиперазина. При соблюдении дозировок клинически значимого эффекта на гемодинамику не оказывает. Обладает слабовыраженным гистаминвысвобождающим действием.

Выводится почками (у пациентов с почечной недостаточностью дозу необходимо снижать).

Вводится внутривенно. Начало действия - менее 3 минут, пик эффекта - 3-5 минут, длительность релаксации - 45-120 минут.

Выпускается во флаконах в виде порошка по 4 мг и 10 мг. Разводится водой для инъекций. Вновь приготовленный раствор может храниться при комнатной температуре до 5 дней.

Панкурониум - недеполяризующий миорелаксант

Панкурониум (павулон) - полностью синтетический недеполяризующий миорелаксант длительного действия. При его использовании наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений, связанное с ваголитическим действием препарата. Введение панкурониума сопровождается повышением сердечного выброса и артериального давления, что обусловлено способностью миорелаксанта активизировать симпато-адреналовую систему и препятствовать распаду катехоламинов. Препарат в небольшой степени стимулирует выброс гистамина. При длительной инфузии панкурониума (более 16 часов) возможна его кумуляция в организме, обуславливающая большую, чем обычно, длительность нервно-мышечного блока.

Метаболизируется в основном ферментами печени, выводится с желчью и мочой.

При внутривенном введении начало действия - через 1-3 минуты, пик эффекта - через 3-5 минут, продолжительность миорелаксации - 40-65 минут.

Выпускается в ампулах по 2 мл в виде раствора с концентрацией 0,1% и 0,2%.

Доксакурониума хлорид - недеполяризующий миорелаксант

Доксакурониума хлорид (нуромакс) - недеполяризующий мышечный релаксант в 2,5-3 раза превосходящий панкурониум по своей активности. В принятых дозировках не оказывает клинически значимого эффекта на кровообращение. Слабо влияет на выброс гистамина.

Вводится внутривенно. Начало действия через 4 минуты, максимальный эффект развивается через 3-9 минут, длительность релаксации - 30-160 минут.

Выводится почками.

Выпускается в ампулах по 2 мл в виде 0,1% раствора.

Векурониума бромид - недеполяризующий миорелаксант

Векурониума бромид (норкурон) - это моночетвертичный аналог панкурониума со средней длительностью действия. Он в три раза мощнее панкурониума по активности, но длительность его действия короче, а скорость восстановления нейромышечной проводимости быстрее. При длительной инфузии (более 6 часов) продолжительность эффекта может 6ыть увеличена из-за накопления активных метаболитов. Время наступления нервномышечного блока можно ускорить, а длительность действия повысить, увеличив дозу векурониума. Препарат не оказывает клинически значимого влияния на гемодинамику. Однако его ваготоническое действие может быть усилено совместным применением опиатов и, в этом случае, приводит к брадикардии. Векурониум не влияет на выброс гистамина.

Препарат метаболизируется печеночными ферментами, выводится почками в неизмененном и метаболизированном виде.

При внутривенном введении действие наступает менее чем через 3 минуты и продолжается 25-30 минут.

Форма выпуска: во флаконах емкостью 5 и 10 мл, в виде порошка по 10 мг во флаконе.

Рокурониума бромид - недеполяризующий миорелаксант

Рокурониума бромид (земурон) - быстродействующий стероидный миорелаксант. Рокурониум в 8 раз менее активен, чем векурониум. Время наступления нервно-мышечного блока можно ускорить, а длительность действия повысить, увеличив дозу препарата. В отличие от векурониума, рокурониум обладает слабой ваголитической активностью и может вызвать тахикардию. Рокурониум не влияет на выброс гистамина.

Метаболизируется и выводится так же, как и векурониум.

Вводится внутривенно. Действие начинается через 45-90 секунд, пик эффекта - через 1-3 минуты, длительность нейромышечного блока от 15 до 150 минут (в зависимости от дозы).

Выпускается в ампулах по 2 мл в виде 1% раствора.

Атракуриума бесилат - недеполяризующий миорелаксант

Атракуриума бесилат (тракриум) - недеполяризующий миорелаксант. Длительность нервно-мышечного блока, вызываемого этим препаратом, в три раза меньше, чем при применении панкурониума в эквипотенциальных дозах. Его быстрый метаболизм осуществляется с помощью температурно- и рН-зависимого пути Хоффмана и гидролиза неспецифическими эфирными ферментами. Введение повторных доз или длительная инфузия препарата приводит к гораздо менее выраженной кумуляции, чем у других миорелаксантов. Основным метаболитом является стимулятор центральной нервной системы лауданозин, который экскретируется почками. Накопление лауданозина в крови при продолжительной инфузии атракуриума (до 5,1 мкг/мл) может привести к развитию судорог. При использовании рекомендуемых доз не наблюдается повышенного высвобождения гистамина и каких-либо гемодинамических изменений. При превышении дозы более 0,5 мг/кг массы тела может иметь место усиленный выброс гистамина и, как следствие, снижение артериального давления и учащение сердечного ритма.

Атракуриум является препаратом выбора для пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью.

После внутривенного введения интубация возможна через 90-120 секунд, максимальная релаксация достигается через 3-5 минут и длится 25-30 минут.

Выпускается в ампулах по 3 и 5 мл в виде 1% раствора.

Мивакуриума хлорид - недеполяризующий миорелаксант

Мивакуриума хлорид (мивакрон) - представляет собой короткодействующий недеполяризующий миорелаксант. Метаболизируется плазменной холинэстеразой. Продолжительность его действия в три раза меньше, чем у атракуриума, в два раза меньше, чем у векурониума и в 2-2,5 раза больше, чем у сукцинилхолина. Время до наступления максимальной мышечной релаксации у него такое же, как у атракуриума и векурониума, но больше, чем у сукцинилхолина. В отличие от других миорелаксантов, повышение дозы мивакуриума не приводит к увеличению продолжительности его действия. Введение повторных доз не сопровождается тахифилаксией и вызывает минимальный кумулятивный эффект.

Применение высоких дозировок (более 0,2 мг/кг) может привести к развитию артериальной гипотензии, тахикардии и повышенному выбросу гистамина.

Оптимальный способ применения препарата внутривенная постоянная инфузия.

Выпускается в ампулах по 5 мл в виде 0,2% раствора.

После недеполяризующих релаксантов можно применять и деполяризующией релаксанты для детей. При этом действие первых клинически должно быть законченно, о чем будут свидетельствовать появление глубокого спонтанного дыхания и напряжение мускулатуры. Но в таких случаях анестезиолог должен учитывать, что действие релаксантов может быть извращено (миоплегия недостаточная или, наоборот, чрезмерная).

Деполяризующие миорелаксанты для детей

В настоящее время деполяризующие миорелаксанты используются по следующим показаниям:

для интубации трахеи (бронхов);
при бронхо- и эзофагоскопических исследованиях под наркозом;
при анестезии продолжительностью менее 30 мин., когда требуется выключение спонтанного дыхания.

В премедикацию обязательно включают атропин, остальные компоненты - по показаниям. Вводный наркоз проводят любыми анестетиками, и выбор их зависит от исходного состояния ребенка. Сразу после потери сознания внутривенно вводят деполяризующие миорелаксанты в дозе 1-2 мг/кг.

Эффект после введения деполяризующих миорелаксантов

Возникают мышечные фнбрилляции - хаотичные сокращения скелетной мускулатуры. В это время, в связи с угнетением спонтанного дыхания, концентрацию ингаляционных анестетиков уменьшают до минимальных цифр (а закись азота отключают совсем) и начинают проводить вспомогательную вентиляцию легких. При наступлении апноэ ингаляционные анестетики выключают из дыхательной смеси и проводят ИВЛ кислородом через маску наркозного аппарата в режиме умеренной гипервентиляции. Интубацию трахеи следует выполнять только после полного прекращения фибрилляций, так как на их фоне она может быть безуспешной или травматичной.

После интубации трахеи ребенка переводят на ИВЛ газонаркотической смесью. Релаксацию поддерживают фракционным введением миорелаксанта каждые 5-7 мин. У большинства детей после каждого введения препарата развивается умеренная брадикардия длительностью 15-60 с.

Иногда наблюдается снижение артериального давления. Длительность апноэ не всегда может служить критерием длительности действия релаксанта, так как апноэ может сохраняться за счет гипервентиляции, а тонус мускулатуры восстанавливается. Поэтому, при отсутствии объективных методов контроля за искусственной миоплегией, деполяризующие релаксанты целесообразно вводить при появления тонуса мускулатуры. При длительных оперативных вмешательствах интервалы между введениями релаксантов увеличиваются.

Взаимодействие деполяризующих миорелаксантов с другими препаратами

Деполяризующие миорелаксанты сочетаются практически со всеми анестетиками. При фторотановой анестезии суммарную дозу релаксантов целесообразно уменьшать, а интервалы между введениями постепенно увеличивать. Это связано с тем, что сам фторотан угнетает спонтанное дыхание и продлевает апноэ.

Контроль за состоянием ребенка при использовании миорелаксантов

Визуальная оценка клинического течения комбинированного наркоза с миорелаксантами достаточно сложна, она основывается на определении глубины наркоза и степени релаксации. В настоящее время в условиях комбинированной анестезии практически выделяют две стадии наркоза - поверхностную и глубокую.

При поверхностном наркозе сохраняются реакция зрачков на свет и слезотечение. После прекращения действия миорелаксантов клиническая картина приближается к клинике однокомпонентного наркоза, т.е. можно выявить характерную стадийность, появляются зрачковые рефлексы, реакция на болевое раздражение и т.д. Появление повышенного потоотделения, тахикардии, повышение артериального давления, чрезмерное слезотечение, двигательные реакции в ответ на болевые раздражители свидетельствуют о недостаточной глубине наркоза.

Глубокий наркоз характеризуется отсутствием реакции зрачков на свет и зрачковых рефлексов, депрессией кровообращения и деятельности вегетативной нервной системы. Большое значение в оценке глубины анестезии имеет определение концентрации анестетиков во вдыхаемой смеси и такой объективный метод, как электроэнцефалография.

Помимо определения глубины наркоза, необходимо оценивать эффективность действия миорелаксантов, т.е. степень миоплегии. Однако оценка релаксации скелетной мускулатуры связана с определенными трудностями, которые обусловлены тем, что миорелаксанты всегда применяются в комплексе с анестетиками, которые способны сами по себе в той или иной степени оказывать миоплегическое действие и маскировать истинный эффект миорелаксантов.

Определение степени миоплегии

Провести определение степени миоплегии возможно несколькими способами:

Пальпаторное и визуальное определение релаксации. Это один из наиболее распространенных методов. Таким способом миоплегию оценивает чаще всего хирург, который сообщает о состоянии тонуса мышц передней брюшной стенки. Визуальным и пальпаторным методом определяют степень восстановления мышечного тонуса также после операции.

По наличию самостоятельного дыхания. Этот метод сомнителен и не может быть рекомендован для оценки эффективности действия миорелаксантов.

Определение концентрации миорелаксантов в крови. Существуют биологический, химический, спектрографический и полярографический методы определения релаксантов в крови, но они довольно трудоемки и в повседневной практике анестезиологами не используются.

Электрофизиологические методы оценки действия миорелаксантов. Миорелалксанты расслабляют мускулатуру благодаря воздействию на нервно-мышечный синапс. Поэтому с помощью электрофизиологических методов, получая наиболее точную информацию о функциональном состоянии и проводимости нервно-мышечного синапса, можно с большой достоверностью судить об эффективности действия миорелаксантов.

Прекращение наркоза и выход из него являются наиболее ответственными периодами комбинированной анестезии с миорелаксантами. Следует стремиться к тому, чтобы пробуждение наступило в ближайшее время после окончания операции, а достаточный анальгетический эффект сохранялся после полного пробуждения в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимо, чтобы у ребенка еще на операционном столе восстановились сознание, адекватное дыхание и защитные рефлексы.

Выход из наркоза, во время которого использовались миорелаксанты, характеризуется некоторыми особенностями. Критериями оценки адекватности самостоятельного дыхания являются отсутствие клинической картины дыхательной недостаточности и нормальный газовый состав крови. Несмотря на уменьшение дозы и своевременное введение релаксантов, восстановление самостоятельного дыхания у детей после операции нередко замедлено. Это является одним из наиболее частых побочных эффектов при применении миорелаксантов.

Причин замедленного восстановления самостоятельного дыхания после операции много, и не всегда ведущую роль играют релаксанты. Наиболее частыми причинами являются:

Проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции, приводящей к гипокапнии; при значительном снижении РаСО2 долго не восстанавливается деятельность дыхательного центра.

Нарушения КОС. Этот фактор имеет особенно большое значение при использовании миорелаксантов деполяризующего действия. Нарушения КОС во время анестезии носят, как правило, характер метаболического ацидоза. Деполяризующие релаксанты менее интенсивно гидролизуются в кислой среде; в результате время их действия удлиняется. Выделительная функция почек в условиях метаболического ацидоза также снижена. Это является дополнительным фактором; вызывающим замедление восстановления самостоятельного дыхания после операций.

Влияние анестетиков или других препаратов на нервно-мышечную проводимость. В большей степени это относится к ингаляционным и неингаляционным анестетикам, которые сочетаются с миорелаксантами. Нервно-мышечная блокада углубляется также на фоне действия таких препаратов, как антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, местные анестетики.

Передозировка или избыточное накопление в организме миорелаксантов. Этот вид нарушения дыхания встречается реже, но помнить о нем необходимо. При передозировке миорелаксантов отмечается полное отсутствие мышечного тонуса, самостоятельного дыхания и полная или частичная блокада нервно-мышечного синапса.

Декураризация

Практическое применение в качестве антидотов недеполяризующих релаксантов получили ингибиторы холинэстеразы - прозерин (неостигмин, простигмин). Прозерин ослабляет действие миорелаксантов благодаря угнетению холинэстеразы, что дает возможность накопиться ацетилхолину и вытеснить с рецепторов релаксанты. Применение антидотов миорелаксантов у детей показано, если к моменту окончания операции отмечается угнетение дыхания и снижение мышечного тонуса мускулатуры. Самостоятельный подъем головы и довольно отчетливое сжатие пальцев кисти в кулак свидетельствуют о том, что у ребенка имеется достаточный тонус мускулатуры. Прозерин можно применять в качестве антидота и в тех случаях, когда после многократных введений деполяризующих миорелаксантов наступило изменение характера блока. Клинически это проявляется в длительном (20-40 мин), постепенном восстановлении спонтанного дыхания.

Декураризацию целесообразно проводить при наличии попыток самостоятельного дыхания. Вначале внутривенно вводят атропин в дозе 0,01 мг/кг. Предварительное введение атропина является обязательным для снятия ваготонического действия прозерина. Через 2-2,5 мин. внутривенно вводят прозерин в дозе 0,03-0,05 мг/кг медленно, в течение 20-30 с. Если однократно введенная, доза не дала желаемого эффекта, то, очевидно, отсутствие спонтанной вентиляции обусловлено отнюдь не продолжающимся действием миорелаксантов, а другими причинами.

Применение антидотов не освобождает анестезиолога от необходимости внимательного наблюдения за ребенком и, главное, за его дыханием. Объясняется это тем, что через 30-40 мин, когда действие прозерина заканчивается, а концентрация релаксантов в крови будет еще достаточно высока, может вновь наступить расслабление мышц - рекураризация.

Фармакологические характеристики

В настоящее время производится достаточно много недеполяризующих препаратов (табл. 9-6). Выбор недеполяризующего миорелаксанта зависит от индивидуальных свойств препарата, которые во многом определяются его структурой. Например, стероидные соединения дают ваголитический эффект (т. е. подавляют функцию блуждающего нерва), а бензохинолины высвобождают гистамин из тучных клеток.

А. Влияние на вегетативную нервную систему. Недеполяризующие миорелаксанты в клинических дозах по-разному влияют на н- и м-холинорецепторы. Тубокурарин и, в меньшей степени, метокурин блокируют вегетативные ганглии, что ослабляет опосредованное симпатической нервной системой увеличение ЧСС и сократимости миокарда при артериальной гипотонии и других видах операционного стресса. Панкуроний и гал-ламин, наоборот, блокируют м-холинорецепторы синоатриального узла, что вызывает тахикардию.

ТАБЛИЦА 9-6. Фармакология недеполяризующих миорелаксантов

Примечание. Начало действия: + - медленное; ++ - умеренно быстрое; +++ - быстрое.

Длительность действия: + - препарат короткого действия; ++ - препарат средней продолжительности действия;

Препарат длительного действия.

Высвобождение гистамина: О - отсутствует; + - незначительное; ++ - средней интенсивности; +++ - значительное.

Блокада блуждающего нерва: О - отсутствует; + - незначительная; ++ - средней степени.

Мощный ваголитический эффект галламина (ограниченный холинорецепторами сердца.- Примеч. пер.) значительно сузил его клиническое применение. При использовании в рекомендованных дозах атракурий, мивакурий, доксакурий, векуро-ний и пипекуроний не оказывают значительного влияния на вегетативную нервную систему.

Б. Высвобождение гистамина. Высвобождение гистамина из тучных клеток может вызывать бронхоспазм, покраснение кожи и артериальную гипотонию вследствие периферической вазодила-тации. Степень высвобождения гистамина по убывающей представлена следующим образом: тубо-курарин > метокурин > атракурий и мивакурий. Медленная скорость введения и предварительное использование H1- и Н2-блокаторов устраняет эти побочные эффекты.

В. Печеночный клиренс. Только панкуроний и векуроний подвергаются интенсивному метаболизму в печени. Основной путь выведения векуро-ния и рокурония - через желчь. Печеночная недостаточность удлиняет действие панкурония и рокурония, но слабее влияет на векуроний. Атракурий и мивакурий подвергаются интенсивному внепеченочному метаболизму.

Г. Почечная экскреция. Элиминация метокурина и галламина почти полностью зависит от почечной экскреции, поэтому данные препараты противопоказаны при почечной недостаточности. Однако метокурин и галламин ионизированы, поэтому их можно удалить с помощью гемодиализа. Тубокурарин, доксакурий, панкуроний, векуроний и пипекуроний только частично выделяются через почки, поэтому почечная недостаточность удлиняет их действие. Элиминация атракурия и миваку-рия не зависит от функции почек.

Д. Возможность применения для интубации трахеи. Только рокуроний вызывает нервно-мышечный блок так же быстро, как сукцинилхолин. Развитие эффекта недеполяризующих миорелаксантов можно ускорить, применяя их в высоких или насыщающих дозах. Хотя высокая доза убыстряет наступление миорелаксации, одновременно она усугубляет побочные эффекты и увеличивает продолжительность действия. Например, при введении панкурония в дозе 0,15 мг/кг интубировать трахею можно уже через 90 с, но при этом возникают выраженная артериальная гипертония и тахикардия, а продолжительность необратимого блока может превысить 45 мин.

Появление препаратов средней продолжительности действия (атракурий, векуроний, рокуроний) и короткого действия (мивакурий) привело к широкому распространению введения миорелаксантов в два приема с использованием насыщающей дозы. Теоретически введение 10-15 % стандартной дозы для интубации за 5 мин до индукции анестезии вызывает блокаду значительного числа н-холинорецепторов, так что при последующей инъекции оставшейся дозы быстро возникает миорелаксация. Насыщающая доза, как правило, не вызывает клинически значимого паралича скелетных мышц, потому что для этого требуется блокада 75-80 % рецепторов (нервно-мышечная граница безопасности). Тем не менее в некоторых случаях насыщающая доза блокирует достаточно большое число рецепторов, что приводит к одышке и дисфагии. В этом случае больного нужно успокоить и быстро провести индукцию анестезии. При дыхательной недостаточности насыщающая доза может значительно ухудшить респираторную функцию и снизить количество оксигемоглобина. Насыщающая доза позволяет интубировать трахею через 60 с после введения основной дозы рокурония и через 90 с после введения основной дозы остальных миорелаксантов средней продолжительности действия. Рокуроний - это недеполяризующий миорелаксант выбора для быстрой последовательной индукции, поскольку он быстро вызывает миорелаксацию, не влечет значительных побочных эффектов даже при использовании больших доз и имеет среднюю продолжительность действия.

E. Фасцикуляции. Для предотвращения фасцикуляций за 5 мин до сукцинилхолина вводят 10-15 % стандартной дозы недеполяризующего миорелаксанта для интубации (прекураризация). Для этой цели можно применять подавляющее большинство недеполяризующих миорелаксантов, наиболее эффективным из которых является тубо-курарин. Так как недеполяризующие миорелаксанты являются антагонистами I фазы деполяризующего блока, то доза сукцинилхолина должна быть высокой (1,5 мг/кг).

Ж. Потенцирующий эффект ингаляционных анестетиков. Ингаляционные анестетики снижают потребность в недеполяризующих миорелаксантах не менее чем на 15 %. Степень постсинапти-ческого потенцирования зависит как от применяемого анестетика (изофлюран, севофлю-ран, десфлюран и энфлюран > галотан > закись азота/кислород/опиат), так и от используемого миорелаксанта (тубокурарин и панкуроний > векуроний и атракурий).

3. Потенцирующий эффект других недеполяризующих миорелаксантов: сочетание некоторых недеполяризующих миорелаксантов (например, тубокурарина и панкурония) вызывает не аддитивный, а потенцирующий эффект. Дополнительным преимуществом некоторых комбинаций явля-

Ется уменьшение побочных эффектов: например, панкуроний ослабляет гипотензивное действие ту-бокурарина. Отсутствие потенцирования при взаимодействии миорелаксантов со сходной структурой (например, векурония и панкурония) вызвало к жизни теорию, что потенцирование возникает в результате незначительных различий в механизме действия.

Влияние некоторых параметров на фармакологические свойства недеполяризующих миорелаксантов

А. Температура. Гипотермия удлиняет нервно-мышечный блок вследствие угнетения метаболизма (например, мивакурий, атракурий) и замедления экскреции (например, тубокурарин, метокурин, панкуроний).

Б. Кислотно-основное равновесие. Респираторный ацидоз потенцирует действие большинства недеполяризующих миорелаксантов и угнетает восстановление нервно-мышечной проводимости ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Следовательно, гиповентиляция в послеоперационном периоде препятствует полному восстановлению нервно-мышечной проводимости. Сведения о влиянии других расстройств кислотно-основного равновесия носят противоречивый характер из-за сопутствующих изменений рН внеклеточной жидкости, внутриклеточного рН, концентрации электролитов и структурных различий между миорелаксантами (например, моно- и бисчетвертичные аммониевые соединения; стероидные релаксанты и бензохинолины).

В. Электролитные расстройства. Гипокалиемия и гипокальциемия потенцируют недеполяризующий блок. Влияние гиперкальциемии непредсказуемо. Гипермагниемия, которая может возникать при лечении преэклампсии магния сульфатом, потенцирует недеполяризующий блок вследствие конкурирования с кальцием в концевых пластинках скелетных мышц.

Г. Возраст. Новорожденные имеют повышенную чувствительность к миорелаксантам вследствие незрелости нервно-мышечных синапсов. Однако эта гиперчувствительность необязательно вызывает снижение потребности в миорелаксантах - большое внеклеточное пространство у новорожденных увеличивает объем распределения.

Д. Взаимодействие с лекарственными средствами. Как уже отмечалось, многие препараты потенцируют недеполяризующий блок (табл. 9-4). Взаимодействие происходит на различных уровнях: пресинаптические структуры, постсинаптические холинорецепторы, мембраны мышечных клеток.

E. Сопутствующие заболевания. Заболевания нервной системы и мышц оказывают глубокое влияние на действие миорелаксантов (табл. 9-7). Цирроз печени и хроническая почечная недостаточность часто увеличивают объем распределения и уменьшают концентрацию в плазме таких водорастворимых препаратов, как миорелаксанты. Одновременно увеличивается продолжительность действия препаратов, метаболизм которых зависит от печеночной и почечной экскреции. Таким образом, при циррозе печени и хронической почечной недостаточности целесообразно использовать более высокую начальную (нагрузочную) дозу миорелаксанта и меньшую поддерживающую (по сравнению со стандартными условиями).

Ж. Реакция различных групп мышц. Начало миорелаксации и ее длительность широко варьируются в разных группах мышц. Эта вариабельность может быть обусловлена неравномерным кровотоком, различным расстоянием до крупных сосудов, неодинаковым составом волокон. Более того, относительная чувствительность групп мышц различается при использовании разных миорелаксантов. При введении недеполяризующих миорелаксантов в диафрагме, мышцах гортани и в круговой мышце глаза миорелаксация наступает и исчезает быстрее, чем в мышцах большого пальца кисти. При этом диафрагма может сокращаться даже при полном отсутствии реакции отводящей мышцы большого пальца кисти на стимуляцию локтевого нерва (являясь дополнительной гарантией безопасности, эта особенность дезориентирует анестезиолога). Мышцы голосовой щели могут быть резистентны к действию миорелаксантов, что часто и наблюдают при ларингоскопии.

На длительность и глубину миорелаксации влияет множество факторов, поэтому для оценки действия миорелаксантов необходимо проводить мониторинг нервно-мышечной проводимости. Рекомендованные дозы, включая приведенные в настоящей главе, являются ориентировочными и требуют коррекции в зависимости от индивидуальной чувствительности.

Тубокурарин

Структура

Тубокурарин (d-тубокурарин) - это моночетвертичное аммониевое соединение, содержащее третичную аминогруппу (рис. 9-3). Четвертичная аммониевая группа имитирует положительно заряженный участок молекулы ацетилхолина и, следовательно, отвечает за связывание с рецептором, в то время как крупная кольцевидная часть молекулы тубокурарина препятствует стимуляции рецептора.

ТАБЛИЦА 9-7. Заболевания, при которых изменяется реакция на миорелаксанты

Метаболизм и экскреция

Тубокурарин не подвергается значительному метаболизму. Элиминация происходит в основном через почки (в первые 24 ч выделяется 50 % препарата) и, в меньшей степени, с желчью (10 %). Наличие почечной недостаточности удлиняет действие препарата.

Дозировка

Доза тубокурарина, необходимая для проведения интубации, составляет 0,5-0,6 мг/кг, ее вводят медленно в течение 3 мин. Интраоперационная релаксация достигается нагрузочной дозой 0,15 мг/кг, что сменяется дробным введением по 0,05 мг/кг. При массе тела 70 кг это соответствует нагрузочной дозе 9 мг, затем каждые 20-30 мин вводят по 3 мг препарата.

Варьируется. Тубокурарин выпускают по 3 мг в 1 мл раствора. Хранят при комнатной температуре.

А. Артериальная гипотония и тахикардия. Возникают в первую очередь вследствие высвобождения гистамина. Влияние тубокурарина на вегетативные ганглии играет второстепенную роль.

Б. Бронхоспазм. Обусловлен высвобождением гистамина. Тубокурарин не следует использовать при бронхиальной астме.

Метокурин

Структура

Метокурин - это бисчетвертичное производное тубокурарина, его еще называют диметилтубокурарином. Сходство многих фармакологических характеристик и побочных эффектов тубокурарина и метокурина обусловлено структурной аналогией.

Метаболизм и экскреция

Подобно тубокурарину метокурин не подвергается метаболизму и выделяется в основном через

Почки (50 % препарата в первые 24 ч). Наличие почечной недостаточности удлиняет действие препарата. Экскреция с желчью играет незначительную роль (
Дозировка

Особенности применения тубокурарина в педиатрии распространяются и на применение мето-курина. Вне зависимости от возраста, мощность метокурина в 2 раза выше, чем у тубокурарина.

Побочные эффекты и особенности применения

Введение метокурина в дозах, равноэффективных дозам тубокурарина, вызывает высвобождение вдвое меньшего количества гистамина. Тем не менее при введении высоких доз возникают артериальная гипотония, тахикардия, бронхоспазм и аллергические реакции. Аллергия к йоду (которая имеется, например, при аллергии к рыбе) - противопоказание к применению, потому что препарат содержит йод.

Атракурий Структура

В состав атракурия, что характерно для всех миорелаксантов, входит четвертичная аммониевая группа. Вместе с тем, бензохинолиновая структура атракурия обеспечивает метаболизм препарата.

Метаболизм и экскреция

Метаболизм атракурия настолько интенсивен, что его фармакокинетика не зависит от состояния функции печени и почек: в неизмененном виде с мочой и желчью выделяется менее 10 % препарата. Метаболизм обеспечивается двумя независимыми процессами.

А. Гидролиз эфирной связи. Этот процесс катализируют неспецифические эстеразы, причем ацетилхолинэстераза и псевдохолинэстераза не имеют к нему отношения.

Б. Элиминация Хоффмана. При физиологических значениях рН и температуры тела атракурий подвергается спонтанному неферментативному химическому разрушению.

Дозировка

Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,5 мг/кг, ее вводят в течение 30-60 с. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,25 мг/кг, поддерживающая - 0,1 мг/кг каждые 10-20 мин. Инфузия в дозе 5-10 мкг/(кг х мин) - полноценная замена дробного введения.

Хотя потребность в препарате мало зависит от возраста пациента, длительность действия атракурия у детей все же меньше таковой у взрослых.

Атракурий выпускают в виде растворов, содержащих 10 мг в 1 мл. Препарат следует хранить в холодильнике при температуре 2-8 0C, так как каждый месяц хранения при комнатной температуре снижает его мощность на 5-10 %.

Побочные эффекты и применение в клинике

По сравнению с тубокурарином и метокурином атракурий высвобождает гистамин в меньшей степени.

А. Артериальная гипотония и тахикардия. Побочные эффекты в отношении системы кровообращения возникают редко при условии, что доза препарата не превышает 0,5 мг/кг. Атракурий также способен вызывать преходящее снижение ОПСС и увеличение сердечного индекса независимо от высвобождения гистамина. Медленный темп инъекции уменьшает выраженность этих побочных эффектов.

Б. Бронхоспазм. Атракурий не следует применять при бронхиальной астме. Более того, атракуриум может вызвать тяжелый бронхоспазм, даже если в анамнезе нет бронхиальной астмы.

В. Токсичность лауданозина. Лауданозин - продукт метаболизма атракурия, образующийся при элиминации Хоффмана. Лауданозин возбуждает ЦНС, что увеличивает потребность в анестетиках (повышается МАК) и даже провоцирует судороги. Выраженность этих эффектов в подавляющем большинстве случаев не достигает клинической значимости; исключения возникают при использовании чрезмерно высокой общей дозы препарата или при печеночной недостаточности (лауданозин подвергается метаболизму в печени).

Г. Чувствительность к температуре тела и рН. Гипотермия и ацидоз ингибируют элиминацию Хоффмана, что удлиняет действие атракурия.

Д. Химическая несовместимость. Если атракурий вводят в систему для внутривенных инфузий, содержащую щелочной раствор (например, тиопентал), то он, являясь кислотой, выпадает в осадок.

Цисатракурий Структура

Цисатракурий - это новый недеполяризующий ре-лаксант, являющийся изомером атракурия. В настоящее время проходят испытания этого препарата.

Метаболизм и экскреция

При физиологических значениях рН и температуры тела Цисатракурий, подобно атракурию, подвергается элиминации Хоффмана. В результате этой реакции возникают метаболиты (моночетвертичный акриулат и лауданозин), которые не вызывают нервно-мышечный блок. Неспецифические эстеразы не участвуют в метаболизме цисатракурия. Наличие почечной и печеночной недостаточности не влияет на метаболизм и элиминацию цисатракурия.

Дозировка

Доза для интубации составляет 0,1-0,15 мг/кг, ее вводят в течение 2 мин, что вызывает нервно-мышечную блокаду средней продолжительности действия. Инфузия в дозе 1-2 мкг/(кг х мин) позволяет поддержать интраоперационную миорелаксацию. Таким образом, Цисатракурий равно-эффективен векуронию.

Цисатракурий следует хранить в холодильнике при температуре 2-8 0C. После извлечения из холодильника и при хранении при комнатной температуре препарат следует использовать в течение 21 дня.

Побочные эффекты и особенности применения

Цисатракурий, в отличие от атракурия, не вызывает стойкого дозозависимого увеличения содержания гистамина в плазме. Цисатракурий не влияет на ЧСС, артериальное давление и вегетативную нервную систему даже в дозе, превышающей ЛД 95 в 8 раз.

Мивакурий Структура

Мивакурий является производным бензохинолина.

Метаболизм и экскреция

Мивакурий, подобно сукцинилхолину, гидролизу -ется псевдохолинэстеразой. Истинная холинэстераза принимает крайне незначительное участие в метаболизме мивакурия. Следовательно, если концентрация псевдохолинэстеразы снижена (табл. 9-3) или она представлена атипичным вариантом, то продолжительность действия мивакурия существенно увеличится. При гетерозиготном дефектном гене псевдохолинэстеразы блок длится в 2-3 раза дольше обычного, при гомозиготном - может сохраняться часы. Так как при гомозиготном дефекте псевдохолинэстераза не подвергает метаболизму мивакурий, то продолжительность нервно-мышечного блока становится аналогичной таковой при введении миорелаксантов длительного действия. В отличие от сукцинилхолина ингибиторы ацетилхолинэстеразы устраняют миопа-ралитический эффект мивакурия при наличии хотя бы слабого мышечного ответа на стимуляцию нерва. Несмотря на то, что метаболизм мивакурия напрямую не зависит от состояния функции печени или почек, длительность его действия при наличии печеночной или почечной недостаточности увеличивается вследствие снижения концентрации псевдохолинэстеразы в плазме.

Дозировка

Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,15-0,2 мг/кг. Инфузия в начальной дозе 4-10 мкг/(кг х мин) позволяет обеспечить интраоперационную миорелаксацию. Точная доза зависит от концентрации псевдохолинэстеразы в плазме. В пересчете на массу тела детям необходимы более высокие дозы препарата, чем взрослым (в пересчете на площадь поверхности тела дозы одинаковы).

Побочные эффекты и особенности применения

Мивакурий высвобождает гистамин в количественном отношении аналогично атракурию. Медленное введение препарата (в течение 1 мин) позволяет свести к минимуму обусловленную выбросом гистамина артериальную гипотонию и тахикардию. Тем не менее если доза мивакурия превышает 0,15 мг/кг, то при заболеваниях сердца даже медленное введение препарата не предотвращает резкого снижения артериального давления. Начало действия мивакурия аналогично таковому атракурия (2-3 мин). Главное преимущество мивакурия - короткая продолжительность действия (20-30 мин), что в 2-3 раза дольше I фазы сукци-нилхолинового блока, но в 2 раза короче продолжительности действия атракурия, векурония и ро-курония. У детей препарат начинает действовать быстрее, а продолжительность действия короче, чем у взрослых. Мивакурий можно хранить при комнатной температуре 18 мес.

Доксакурий

Структура

Доксакурий - бензохинолиновое соединение, по структуре напоминающее мивакурий и атракурий.

Метаболизм и экскреция

Дозировка

Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,05 мг/кг. Интубацию можно выполнять через 5 мин после введения. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,02 мг/кг, поддерживающие дробные дозы - 0,005 мг/кг. Дозы доксакурия у детей и пожилых в пересчете на массу тела аналогичны названным выше, хотя в преклонном возрасте доксакурий действует дольше.

Побочные эффекты и особенности применения

Панкуроний

Структура

Панкуроний состоит из стероидного кольца, к которому присоединены две модифицированные молекулы ацетилхолина (бисчетвертичное аммониевое соединение). Панкуроний связывается с холинорецептором, но не стимулирует его.

Метаболизм и экскреция

В отличие от тубокурарина и метокурина панкуро-ний в некоторой степени подвергается метаболизму в печени (деацетилирование). Продукт метаболизма тоже дает миопаралитический эффект. Экскреция происходит в основном через почки (40 %), в меньшей степени с желчью (10 %). Естественно, при наличии почечной недостаточности элиминация панкурония замедляется и нервно-мышечный блок удлиняется. При циррозе печени из-за повышенного объема распределения необходимо увеличить начальную дозу, но поддерживающая доза снижается вследствие низкого клиренса.

Дозировка

Мощность панкурония наполовину меньше, чем у доксакурия. Через 2-3 мин после введения панкурония в дозе 0,08-0,12 мг/кг можно интубировать трахею. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,04 мг/кг, поддерживающая доза - 0,01 мг/кг каждые 20-40 мин.

У детей потребности в панкуронии немного выше.

Панкуроний выпускают в виде раствора, 1 мл которого содержит 1-2 мг препарата. Панкуроний следует хранить в холодильнике при температуре 2-8 0C.

Побочные эффекты и особенности применения

А. Артериальная гипертония и тахикардия. Влияние панкурония на кровообращение обусловлено блокадой блуждающего нерва и высвобождением катехоламинов из окончаний адренергических нервов. Панкуроний следует применять с осторожностью в тех случаях, когда развитие тахикардии является фактором повышенного риска (ИБС, гипертрофическая кардиомиопатия).

Б. Аритмии. Повышение атриовентрикуляр-ной проводимости и высвобождение катехоламинов увеличивают вероятность желудочковых аритмий у больных в группе риска. Особенно высок риск аритмии при сочетании панкурония, трицик-лических антидепрессантов и галотана.

В. Аллергические реакции. При гиперчувствительности к бромидам может возникнуть аллергия на панкуроний (панкуронии бромид).

Векуроний

Структура

Векуроний - это панкуроний без четвертичной метиловой группы (т. е. он представляет собой моночетвертичное аммониевое соединение). Незначительное структурное отличие уменьшает выраженность побочных эффектов, не влияя на мощность.

Метаболизм и экскреция

В незначительной степени метаболизм векурония происходит в печени. Векуроний выделяется главным образом с желчью, в меньшей степени через почки (25 %). Векуроний целесообразно использовать при почечной недостаточности, хотя иногда это состояние удлиняет действие препарата. Кратковременность действия векурония объясняется более коротким периодом полусуществования в фазе элиминации и более быстрым клиренсом по сравнению с панкуронием. Длительное применение векурония в отделениях интенсивной терапии вызывает у пациентов продолжительный нервно-мышечный блок (до нескольких дней), возможно вследствие накопления 3-гидрокси-метаболита или же из-за развития полинейропатии. К факторам риска относят принадлежность к женскому полу, наличие почечной недостаточности, длительный прием кор-тикостероидов и сепсис. Действие векурония удлиняется при СПИДе. При длительном применении развивается толерантность к препарату.

Дозировка

Векуроний равноэффективен панкуронию. Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,08-0,12 мг/кг. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,04 мг/кг, поддерживающая доза - 0,01 мг/кг каждые 15-20 мин. Инфузия в дозе 1-2 мкг/(кг х мин) тоже позволяет добиться хорошей релаксации.

Возраст не влияет на потребности в нагрузочной дозе, в то время как интервалы между приемом поддерживающих доз у новорожденных и грудных детей должны быть длиннее. Длительность действия векурония увеличивается у только что родивших женщин вследствие изменений печеночного кровотока и поглощения препарата печенью.

Побочные эффекты и особенности применения

А. Кровообращение. Даже в дозе 0,28 мг/кг веку-роний не оказывает влияния на кровообращение.

Б. Печеночная недостаточность. Хотя элиминация векурония определяется экскрецией с желчью, наличие печеночной недостаточности незначительно увеличивает длительность действия препарата - при условии, что доза не превышает 0,15 мг/кг. В ангепатическую фазу трансплантации печени потребность в векуронии снижается.

Пипекуроний

Структура

Пипекуроний - бисчетвертичное аммониевое соединение стероидной структуры, очень сходное с панкуронием.

Метаболизм и экскреция

Как и у других недеполяризующих миорелаксантов длительного действия, метаболизм играет незначительную роль в элиминации пипекурония. Элиминация определяется экскрецией, которая происходит в основном через почки (70 %) и с желчью (20 %). Длительность действия увеличивается у больных с почечной, но не с печеночной недостаточностью.

Дозировка

Пипекуроний немного более мощный препарат, чем панкуроний. Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,06-0,1 мг/кг. Дозы для интраоперационного поддержания миорелаксации на 20 % ниже, чем у панкурония. У грудных детей потребность в препарате в пересчете на килограмм массы тела выше, чем у старших детей и взрослых. Пожилой возраст практически не влияет на фармакологический профиль пипекурония.

Побочные эффекты и особенности применения

Рокуроний

Структура

Метаболизм и экскреция

Дозировка

Мощность рокурония ниже мощности других сте-роидных миорелаксантов (мощность обратно пропорциональна скорости наступления эффекта). Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,45-0,6 мг/кг. Для поддержания интра-операционной миорелаксации препарат вводят болюсом в дозе 0,15 мг/кг. Инфузионная доза варьируется от 5 до 12 мкг/(кг х мин). Длительность действия рокурония у больных в преклонном возрасте значительно увеличивается.

Побочные эффекты и особенности применения

Рокуроний (в дозе 0,9-1,2 мг/кг) - это единственный недеполяризующий миорелаксант, который начинает действовать так же быстро, как сукцинилхолин, что делает его препаратом выбора для быстрой последовательной индукции. Средняя продолжительность действия рокурония аналогична таковой векурония и атракурия. Рокуроний дает несколько более выраженный ваголитичес-кий эффект, чем панкуроний.

Случай из практики: замедленное пробуждение после общей анестезии

Мужчине, 72 лет, выполнили трансуретральную резекцию предстательной железы под общей анестезией. Через 20 мин после окончания операции у больного еще не восстановилось самостоятельное дыхание и сознание.

В чем состоит стандартный диагностический подход в этой ситуации?

Необходимо изучить анамнез, включая применяемые лекарственные средства, провести физикаль-ное и лабораторное исследования и проанализировать проведенную анестезию.

Какие заболевания увеличивают риск замедленного восстановления сознания и нервно-мышечной проводимости?

При артериальной гипертонии нарушается ауто-регуляция мозгового кровотока, что снижает толерантность головного мозга к эпизодам гипотонии. При болезнях печени снижается печеночный метаболизм лекарственных средств и их экскреция с желчью, что увеличивает продолжительность

Действия этих препаратов. Снижение концентрации альбумина в сыворотке крови увеличивает свободную (и, соответственно, активную) фракцию препарата. Печеночная энцефалопатия вызывает нарушения сознания. При болезнях почек нарушается экскреция многих лекарственных средств. Уремия тоже оказывает влияние на уровень сознания. Сахарный диабет сочетан с риском гипогликемии и гиперосмолярной гипергликемической неке-тоацидотической комы. Шумы над сонными артериями в сочетании с симптомами ишемии мозга, а также инсульт в анамнезе увеличивают риск развития интраоперационных нарушений мозгового кровообращения. Внутрисердечное шунтирование, особенно у детей с врожденными пороками сердца, может послужить причиной парадоксальной воздушной эмболии: пузырьки воздуха через дефекты поступают из венозной системы в артериальную, в том числе и в артерии головного мозга. Парадоксальная воздушная эмболия может вызвать необратимое повреждение мозга. Тяжелый гипотиреоз изменяет метаболизм лекарственных средств и, в редких случаях, вызывает микседема-тозную кому.

Насколько сужается диагностический поиск при наличии в анамнезе неосложненной предыдущей общей анестезии?

Неосложненная предыдущая общая анестезия, в ходе которой применяли сукцинилхолин, позволяет исключить врожденный дефект псевдохолинэстеразы. Снижение концентрации нормальной псевдохолинэстеразы не вызывает послеоперационного апноэ, за исключением чрезвычайно кратковременных вмешательств. Злокачественная ги-пертермия обычно не проявляется замедленным пробуждением, хотя и пролонгирует гипнотический эффект анестетиков. Неосложненная предыдущая общая анестезия не исключает злокачественной гипертермии. Замедленное пробуждение после анестезии в анамнезе может указывать на гиперчувствительность к анестетикам (например, у лиц преклонного возраста).

Могут ли лекарственные средства, принимаемые больным дома, повлиять на пробуждение?

Препараты, которые снижают МАК (например, резерпин или метилдопа), увеличивают риск передозировки анестетиков. Острое алкогольное отравление угнетает метаболизм барбитуратов и независимо от этого дает седативный эффект. Лекарственные средства, снижающие печеночный

Кровоток (например, циметидин), замедляют печеночный метаболизм. Препараты для лечения паркинсонизма и трициклические антидепрессанты, давая центральный антихолинергический эффект, потенцируют обусловленную скополами-ном седацию. Седативные средства длительного действия, например бензодиазепины, замедляют пробуждение.

Влияет ли методика анестезии на скорость пробуждения?

Методика премедикации может оказывать влияние на пробуждение. Особенно замедляет восстановление сознания в послеоперационном периоде использование холиноблокаторов (за исключением гликопирролата, который не проникает через гематоэнцефалический барьер), опиоидов и седа-тивных средств. Низкий сердечный выброс замедляет абсорбцию препарата при внутримышечном введении.

Методика поддержания анестезии тоже влияет на быстроту пробуждения. Использование комбинации закиси азота с опиоидами (например, с фен-танилом) сочетано с быстрым появлением ранних симптомов пробуждения, таких как открывание глаз или выполнение словесных инструкций. Однако скорость полного пробуждения приблизительно одинакова как для ингаляционной анестезии, так и для комбинации закиси азота с опиоидами.

Распространенной причиной послеоперационного апноэ является гипервентиляция во время операции. Так как ингаляционные анестетики повышают порог апноэ (так называют максимальное значение PaCO2, при котором больной еще не начинает дышать самостоятельно), то для стимуля-ции дыхательного центра целесообразна умеренная послеоперационная гиповентиляция. Тяжелая интраоперационная гипо- или гипертония увеличивают риск возникновения гипоксии и отека мозга.

Гипотермия снижает МАК, угнетает восстанов-ление нервно-мышечной проводимости и угнетает метаболизм лекарственных средств. Артериальная гипоксия и тяжелая гиперкапния (PaCO2 > 70 мм рт. ст.) вызывают нарушения сознания.

Некоторые оперативные вмешательства (например, каротидная эндартерэктомия, операции с искусственным кровообращением, операции на головном мозге) сочетаны с повышенным риском послеоперационного неврологического дефицита. После трансуретральной резекции предстательной железы часто возникает гипонатриемия разведения вследствие абсорбции ирригационного раствора.

Какие симптомы позволяет выявить физикальное исследование?

Диаметр зрачка не всегда служит адекватным показателем. Тем не менее если применение холиноблокаторов и ганглиоблокаторов (триметафана) исключено, то широкие фиксированные зрачки - угрожающий симптом. Реакция на болевой стимул (например, форсированное выдвижение нижней челюсти) позволяет отграничить угнетение сознания от миорелаксации. Тем же целям служит стимуляция периферического нерва.

Какие лабораторные и инструментальные методы исследования можно рекомендовать?

Целесообразно исследовать газы артериальной крови и электролиты сыворотки, особенно натрий. Консультант-невролог может назначить KT головного мозга.

Какое лечение следует назначить?

Необходимо продолжить ИВЛ. В зависимости от предполагаемой причины замедленного пробуждения применяют налоксон, флумазенил, физостигмин, доксапрам или аминофиллин.

Показание к применению

Принцип действия

Побочные эффекты

Противопоказания

Миорелаксанты наркоза для детей

Недеполяризующие миорелаксанты для детей

Деполяризующие миорелаксанты для детей

Новые статьи

Популярные статьи