Kraujo krešėjimas ir krešėjimas: samprata, rodikliai, tyrimai ir normos. Kraujo krešėjimas. Kraujo krešėjimą lemiantys veiksniai Ląstelių reguliavimo lygis

Yra trys pagrindiniai hemokoaguliacijos etapai:

1. kraujo tromboplastino ir audinių tromboplastino susidarymas;

2. trombino susidarymas;

3. fibrino krešulio susidarymas.

Yra 2 hemokoaguliacijos mechanizmai: vidinis krešėjimo mechanizmas(tai susiję su veiksniais, kurie yra kraujagyslių dugno viduje) ir išorinis krešėjimo mechanizmas(jame be intravaskulinių veiksnių dalyvauja ir išoriniai veiksniai).

Vidinis kraujo krešėjimo mechanizmas (kontaktinis)

Vidinį hemokoaguliacijos mechanizmą sukelia kraujagyslių endotelio pažeidimas (pavyzdžiui, sergant ateroskleroze, veikiant didelėms katecholaminų dozėms), kuriame yra kolageno ir fosfolipidų. XII faktorius (trigerinis faktorius) prisijungia prie pakitusios endotelio srities. Sąveikaujant su pakitusiu endoteliu, jis patiria konformacinius struktūrinius pokyčius ir tampa labai galingu aktyviu proteolitiniu fermentu. XIIa faktorius vienu metu dalyvauja krešėjimo sistemoje, antikoaguliacinėje sistemoje, kinino sistemoje:

aktyvina kraujo krešėjimo sistemą;
aktyvina antikoaguliantų sistemą;
aktyvina trombocitų agregaciją;
aktyvina kininų sistemą;

1 etapas vidinis kraujo krešėjimo mechanizmas viso kraujo tromboplastino susidarymas.

XII faktorius, kontaktuodamas su pažeistu endoteliu, pereina į aktyvų XII. XIIa aktyvina prekallikreiną (XIY), kuris aktyvina kininogeną (XY). Kininai savo ruožtu padidina XII faktoriaus aktyvumą.

XII faktorius suaktyvina XI faktorių, kuris vėliau suaktyvina IX faktorių (iki Kalėdų). IXa faktorius sąveikauja su YIII faktoriumi ir kalcio jonais. Dėl to susidaro kompleksas, apimantis fermentą, kofermentą, kalcio jonus (f.IXa, f.YIII, Ca 2+). Šis kompleksas aktyvina faktorių X, dalyvaujant trombocitų faktoriui P3. Dėl to a aktyvus kraujo tromboplastinas,įskaitant f.Xa, f.Y, Ca2+ ir R3.

P 3 - yra trombocitų membranų fragmentas, jame yra lipoproteinų, daug fosfolipidų.

2 etapas - trombino susidarymas.

Aktyvus kraujo tromboplastinas sukelia 2-ąją kraujo krešėjimo stadiją, suaktyvindamas protrombino perėjimą į trombiną (f. II → f. II a). Trombinas aktyvina išorinius ir vidinius hemokoaguliacijos mechanizmus, taip pat antikoaguliantų sistemą, trombocitų agregaciją ir trombocitų faktorių išsiskyrimą.

Aktyvus trombinas pradeda trečią kraujo krešėjimo stadiją.

3 etapas glūdi netirpaus fibrino susidarymas(I faktorius). Veikiamas trombino, tirpus fibrinogenas paeiliui pereina į fibrino monomerą, o po to į netirpus fibrino polimerą.

Fibrinogenas yra vandenyje tirpus baltymas, susidedantis iš 6 polipeptidinių grandinių, įskaitant 3 domenus. Veikiant trombinui, peptidai A ir B yra suskaidomi nuo fibrinogeno, jame susidaro agregacijos vietos. Fibrino gijos pirmiausia sujungiamos į linijines grandines, o tada susidaro kovalentiniai tarpgrandiniai kryžminiai ryšiai. Jų susidaryme dalyvauja XIIIa faktorius (stabilizuojantis fibriną), kurį aktyvuoja trombinas. Veikiant faktoriui XIIIa, kuris yra transamidinazės fermentas, fibrine polimerizacijos metu atsiranda jungtys tarp glutamino ir lizino.

Kraujo krešėjimas turėtų būti normalus, todėl hemostazė pagrįsta pusiausvyros procesais. Mūsų vertingam biologiniam skysčiui koaguliuoti neįmanoma – tai gresia rimtomis, mirtinomis komplikacijomis (). Priešingai, tai gali baigtis nekontroliuojamu didžiuliu kraujavimu, kuris taip pat gali sukelti žmogaus mirtį.

Sudėtingiausi mechanizmai ir reakcijos, apimančios daugybę medžiagų vienoje ar kitoje stadijoje, palaiko šią pusiausvyrą ir taip leidžia organizmui greitai susitvarkyti pačiam (be jokios pašalinės pagalbos) ir atsigauti.

Kraujo krešėjimo greičio negalima nustatyti pagal vieną parametrą, nes šiame procese dalyvauja daug komponentų, kurie aktyvuoja vienas kitą. Šiuo atžvilgiu kraujo krešėjimo tyrimai skiriasi, kai jų normalių verčių intervalai daugiausia priklauso nuo tyrimo atlikimo būdo, o kitais atvejais - nuo asmens lyties ir jo praleistų dienų, mėnesių ir metų. gyveno. Ir vargu ar skaitytojas bus patenkintas atsakymu: Kraujo krešėjimo laikas yra 5-10 minučių". Kyla daug klausimų...

Visi yra svarbūs ir visi reikalingi

Kraujavimo sustabdymas pagrįstas itin sudėtingu mechanizmu, apimančiu daugybę biocheminių reakcijų, apimančių daugybę skirtingų komponentų, kurių kiekvienas atlieka tam tikrą vaidmenį.

kraujo krešėjimo modelis

Tuo tarpu bent vieno krešėjimo ar antikoaguliacinio faktoriaus nebuvimas arba nenuoseklumas gali sutrikdyti visą procesą. Štai tik keli pavyzdžiai:

Nepakankama reakcija iš kraujagyslių sienelių pažeidžia trombocitus - tai „jaučia“ pirminę hemostazę;
Mažas endotelio gebėjimas sintetinti ir išskirti trombocitų agregacijos inhibitorius (pagrindinis yra prostaciklinas) ir natūralius antikoaguliantus () sutirština kraujagyslėmis judantį kraują, todėl kraujyje susidaro krešuliai, kurie yra visiškai nereikalingi. kūnas, kuris kol kas gali ramiai „sėdėti“ pritvirtintas prie kurio sienelės ar indo. Jie tampa labai pavojingi, kai nutrūksta ir pradeda cirkuliuoti kraujyje – taip kyla kraujagyslių avarijos rizika;
Tokio plazmos faktoriaus kaip FVIII nebuvimas atsiranda dėl su lytimi susijusios ligos – A;
Hemofilija B žmogui nustatoma, jei dėl tų pačių priežasčių (X chromosomos recesyvinė mutacija, kurios, kaip žinoma, vyrų yra tik viena), atsiranda Kristmano faktoriaus trūkumas (FIX).

Apskritai viskas prasideda nuo pažeistos kraujagyslės sienelės lygio, kuri, išskirdama kraujo krešėjimui užtikrinti reikalingas medžiagas, pritraukia kraujotakoje cirkuliuojančius trombocitus – trombocitus. Pavyzdžiui, trombocitų „kvietimas“ į avarijos vietą ir jų sukibimo su kolagenu – galingu hemostazės stimuliatoriumi – skatinimas turi pradėti savo veiklą laiku ir gerai veikti, kad ateityje būtų galima tikėtis, kad susiformuos pilnavertis. pralenktas kištukas.

Jei trombocitai išnaudoja savo funkcionalumą tinkamu lygiu (lipnios agregacijos funkcija), greitai įsijungia kiti pirminės (kraujagyslių ir trombocitų) hemostazės komponentai ir per trumpą laiką sudaro trombocitų kamštį, tada, siekiant sustabdyti kraujo tekėjimą iš mikrokraujagyslių kraujagyslės , galite išsiversti be ypatingos kitų kraujo krešėjimo proceso dalyvių įtakos. Tačiau norint suformuoti visavertį kamštį, galintį uždaryti sužeistą kraujagyslę, kurios spindis yra platesnis, kūnas negali išsiversti be plazmos faktorių.

Taigi pirmajame etape (iš karto po kraujagyslių sienelės pažeidimo) pradeda vykti nuoseklios reakcijos, kai vieno veiksnio suaktyvinimas suteikia impulsą likusiems į aktyvią būseną. O jei kažkur ko nors trūksta arba veiksnys pasirodo nepakeliamas, kraujo krešėjimo procesas sulėtėja arba visai nutrūksta.

Apskritai krešėjimo mechanizmą sudaro 3 fazės, kurios turėtų užtikrinti:

Sudėtingo aktyvuotų faktorių komplekso (protrombinazės) susidarymas ir kepenyse sintezuojamo baltymo pavertimas trombinu ( aktyvavimo fazė);
Kraujyje ištirpusio baltymo – faktoriaus I ( , FI) transformacija į netirpią fibriną atliekama krešėjimo fazė;
Krešėjimo proceso užbaigimas susidarant tankiam fibrino krešuliui ( atsitraukimo fazė).

Kraujo krešėjimo tyrimai

Daugiapakopis kaskadinis fermentinis procesas, kurio galutinis tikslas – susiformuoti krešulys, galintis užtaisyti „tarpą“ kraujagyslėje, skaitytojui tikrai atrodys painus ir nesuprantamas, todėl pakaks priminti, kad šis mechanizmas. Jį suteikia įvairūs krešėjimo faktoriai, fermentai, Ca 2+ (kalcio jonai) ir įvairūs kiti komponentai. Tačiau šiuo atžvilgiu pacientus dažnai domina klausimas: kaip nustatyti, ar kažkas negerai su hemostaze, ar nusiraminti, žinant, kad sistemos veikia normaliai? Žinoma, tokiems tikslams yra kraujo krešumo tyrimai.

Labiausiai paplitusi specifinė (vietinė) hemostazės būklės analizė laikoma plačiai žinoma, dažnai ją skiria terapeutai, kardiologai, taip pat akušeriai-ginekologai, labiausiai informatyvūs.

Tuo tarpu reikia pažymėti, kad atlikti tokį bandymų skaičių ne visada pateisinama. Tai priklauso nuo daugelio aplinkybių: ko ieško gydytojas, kurioje reakcijų kaskados stadijoje jis sutelkia dėmesį, kiek laiko turi medicinos darbuotojai ir kt.

Išorinio kraujo krešėjimo kelio modeliavimas

Pavyzdžiui, išorinis krešėjimo aktyvinimo būdas laboratorijoje gali imituoti tai, ką medicinos profesija vadina greituoju protrombinu, greituoju testu, protrombino laiku (PTT) arba tromboplastino laiku (visi skirtingi to paties tyrimo pavadinimai). Šis tyrimas, kuris priklauso nuo II, V, VII, X faktorių, pagrįstas audinių tromboplastino dalyvavimu (jis prisijungia prie citrato rekalcifikuotos plazmos dirbant su kraujo mėginiu).

To paties amžiaus vyrų ir moterų normalių verčių ribos nesiskiria ir ribojasi nuo 78 iki 142%, tačiau moterims, kurios laukiasi vaiko, šis skaičius šiek tiek padidėja (bet šiek tiek!) . Priešingai, vaikams normos yra mažesnių verčių ribose ir didėja, kai jie artėja prie pilnametystės ir vėliau:

Vidinio mechanizmo atspindys laboratorijoje

Tuo tarpu, norint nustatyti kraujo krešėjimo sutrikimą dėl vidinio mechanizmo gedimo, analizės metu nenaudojamas audinių tromboplastinas – tai leidžia plazmai panaudoti tik savo atsargas. Laboratorijoje atsekamas vidinis mechanizmas, laukiama, kol iš kraujotakos kraujagyslių paimtas kraujas pats sukrešės. Šios sudėtingos kaskadinės reakcijos pradžia sutampa su Hagemano faktoriaus (XII faktoriaus) aktyvavimu. Šio aktyvavimo paleidimą užtikrina įvairios sąlygos (kraujo kontaktas su pažeista kraujagyslės sienele, tam tikrų pakitimų patyrusios ląstelių membranos), todėl jis vadinamas kontaktiniu aktyvavimu.

Kontaktinis aktyvavimas vyksta ir už kūno ribų, pavyzdžiui, kraujui patekus į svetimą aplinką ir su ja kontaktuojant (kontaktas su stiklu mėgintuvėlyje, instrumentais). Kalcio jonų pašalinimas iš kraujo niekaip neįtakoja šio mechanizmo paleidimo, tačiau procesas negali baigtis krešulio susidarymu – jis nutrūksta IX faktoriaus aktyvacijos stadijoje, kai jonizuoto kalcio nebėra. pakankamai.

Kraujo krešėjimo laikas arba laikas, per kurį jis, būdamas skystoje būsenoje, išsilieja į elastingo krešulio formą, priklauso nuo plazmoje ištirpusio fibrinogeno baltymo virsmo netirpiu fibrinu greičio. Jis (fibrinas) sudaro gijas, kuriose laikomi raudonieji kraujo kūneliai (eritrocitai), todėl jie sudaro pluoštą, kuris uždaro pažeistoje kraujagyslėje esančią skylę. Kraujo krešėjimo laikas (1 ml paimtas iš venos – Lee-White metodas) tokiais atvejais vidutiniškai ribojamas iki 4-6 minučių. Tačiau kraujo krešėjimo greitis, žinoma, turi platesnį skaitmeninių (laikinų) verčių diapazoną:

Kraujas, paimtas iš venos, patenka į krešulį nuo 5 iki 10 minučių;
Lee-White krešėjimo laikas stikliniame vamzdelyje yra 5-7 minutės, silikoniniame vamzdyje jis pailgėja iki 12-25 minučių;
Kraujui, paimtam iš piršto, rodikliai laikomi normaliais: kraujavimo pradžia - 30 sekundžių, kraujavimo pabaiga - 2 minutės.

Į vidinį mechanizmą atspindinčią analizę kreipiamasi pirmą kartą įtariant grubius kraujo krešėjimo sutrikimus. Tyrimas labai patogus: atliekamas greitai (kol mėgintuvėlyje kraujas subėga ar susiformuoja krešulys), atliekama be specialių reagentų ir įmantrios įrangos, pacientui nereikia specialaus pasiruošimo. Žinoma, tokiu būdu nustatyti kraujo krešėjimo sutrikimai duoda pagrindo manyti nemažai reikšmingų normalią hemostazės būklę užtikrinančių sistemų pakitimų ir verčia atlikti tolesnius tyrimus, siekiant nustatyti tikrąsias patologijos priežastis.

Padidėjus (pailgėjus) kraujo krešėjimo laikui, galima įtarti:

plazmos faktorių, skirtų krešėjimui užtikrinti, trūkumas arba įgimtas jų nepakankamumas, nepaisant to, kad jų kraujyje yra pakankamai;
Rimta kepenų patologija, dėl kurios sutrinka organo parenchimo funkcija;
(fazėje, kai mažėja kraujo gebėjimas krešėti);

Vartojant heparino terapiją pailgėja kraujo krešėjimo laikas, todėl šį vaistą vartojantiems pacientams gana dažnai tenka atlikti tyrimus, rodančius hemostazės būklę.

Svarstomas kraujo krešėjimo rodiklis sumažina jo vertes (sutrumpina):

Didelės krešėjimo fazėje () DIC;
Sergant kitomis ligomis, sukėlusiomis patologinę hemostazės būseną, tai yra, kai pacientas jau turi kraujo krešėjimo sutrikimų ir yra priskirtas padidėjusios kraujo krešulių rizikos grupei (trombozė ir kt.);
Moterims, kurios ilgą laiką vartoja kontracepcijai arba gydymo tikslais, geriamuosius preparatus, kurių sudėtyje yra hormonų;
Moterims ir vyrams, vartojantiems kortikosteroidus (skiriant kortikosteroidinius vaistus, labai svarbus amžius – daugelis jų vaikams ir pagyvenusiems žmonėms gali sukelti reikšmingų hemostazės pakitimų, todėl šiai grupei juos vartoti draudžiama).

Apskritai normos mažai skiriasi

Moterų, vyrų ir vaikų (tai reiškia po vieną amžių kiekvienai kategorijai) kraujo krešėjimo (normos) rodikliai iš esmės skiriasi mažai, nors individualūs moterų rodikliai kinta fiziologiškai (prieš, per ir po menstruacijų, nėštumo metu), todėl laboratoriniuose tyrimuose vis dar atsižvelgiama į suaugusio žmogaus lytį. Be to, moterų gimdymo laikotarpiu individualūs parametrai turėtų net šiek tiek pasislinkti, nes po gimdymo organizmas turi sustabdyti kraujavimą, todėl krešėjimo sistema pradeda ruoštis anksčiau laiko. Kai kurių kraujo krešėjimo rodiklių išimtis yra vaikų kategorija pirmosiomis gyvenimo dienomis, pavyzdžiui, naujagimiams PTT yra kelis kartus didesnis nei suaugusiems vyrams ir moterims (suaugusiųjų norma yra 11-15 sekundžių). , o neišnešiotiems kūdikiams protrombino laikas pailgėja 3 - 5 sekundėmis. Tiesa, jau kažkur 4 gyvenimo dieną PTV sumažėja ir atitinka suaugusiųjų kraujo krešumo normą.

Susipažinti su atskirų kraujo krešėjimo rodiklių norma ir, galbūt, palyginti juos su savo parametrais (jei tyrimas buvo atliktas palyginti neseniai ir yra forma su tyrimo rezultatų įrašu) , toliau pateikta lentelė padės skaitytojui:

Laboratorinis testas	Normalios kraujo krešėjimo indekso vertės	Naudota medžiaga
Trombocitai: Tarp moterų Vyrams Vaikams	180 - 320 x 10 9 / l 200 - 400 x 10 9 /l 150 - 350 x 10 9 /l	Kapiliarinis kraujas (iš piršto)
Krešėjimo laikas: Sucharevo teigimu Pasak Lee White'o	Pradžia - 30 - 120 sekundžių, pabaiga - 3 - 5 minutės 5-10 minučių	kapiliarinis Kraujas paimtas iš venos
Duke kraujavimo laikas	ne ilgiau kaip 4 minutes	piršto kraujas
trombino laikas(fibrinogeno virsmo fibrinu rodiklis)	12-20 sekundžių	venų
PTI (protrombino indeksas): Pirštų kraujas Kraujas iš venos	90 – 105%	kapiliarinis Venų
APTT (aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas, kaolino-kefalino laikas)	35–50 sekundžių (nesusijęs su lytimi ar amžiumi)	kraujas iš venos
Fibinogenas: Suaugusiems vyrams ir moterims Moterys paskutinį trečiojo nėštumo trimestro mėnesį Pirmųjų gyvenimo dienų vaikams	2,0 – 4,0 g/l 1,25 – 3,0 g/l	Deguonies pašalintas kraujas

Baigdamas noriu atkreipti mūsų nuolatinių (ir, žinoma, naujų) skaitytojų dėmesį: galbūt skaitydami apžvalginį straipsnį nepavyks visiškai patenkinti pacientų, kuriuos paveikė hemostazės patologija, susidomėjimo. Žmonės, kurie pirmą kartą susidūrė su panašia problema, kaip taisyklė, nori gauti kuo daugiau informacijos apie sistemas, kurios užtikrina tiek kraujavimo stabdymą tinkamu metu, tiek užkertančias kelią pavojingų krešulių susidarymui, todėl informacijos pradeda ieškoti internete. Na, neturėtumėte skubėti - kitose mūsų svetainės skiltyse pateikiamas išsamus (ir, svarbiausia, teisingas) kiekvieno hemostazės būklės rodiklio aprašymas, nurodytas normalių verčių diapazonas. , taip pat aprašomos indikacijos ir pasirengimas analizei.

Vaizdo įrašas: tik apie kraujo krešėjimą

Vaizdo įrašas: reportažas apie kraujo krešėjimo tyrimus

Vienas iš svarbiausių procesų mūsų organizme yra kraujo krešėjimas. Jo schema bus aprašyta žemiau (vaizdai taip pat pateikiami aiškumo dėlei). Ir kadangi tai sudėtingas procesas, verta tai išsamiai apsvarstyti.

Kaip sekasi?

Taigi, paskirtas procesas yra atsakingas už kraujavimo, atsiradusio dėl vieno ar kito kūno kraujagyslių sistemos komponento pažeidimo, sustabdymą.

Paprastais žodžiais tariant, galima išskirti tris fazes. Pirmasis yra aktyvinimas. Pažeidus kraujagyslę, prasideda nuoseklios reakcijos, kurios galiausiai sukelia vadinamosios protrombinazės susidarymą. Tai kompleksinis kompleksas, susidedantis iš V ir X. Jis susidaro ant trombocitų membranų fosfolipidinio paviršiaus.

Antrasis etapas yra koaguliacija. Šiame etape fibrinas susidaro iš fibrinogeno - didelės molekulinės masės baltymo, kuris yra kraujo krešulių susidarymo pagrindas, kurio atsiradimas reiškia kraujo krešėjimą. Žemiau pateikta diagrama iliustruoja šį etapą.

Ir galiausiai trečiasis etapas. Tai reiškia, kad susidaro fibrino krešulys, turintis tankią struktūrą. Beje, būtent jį nuplaunant ir išdžiovinus galima gauti „medžiagą“, iš kurios vėliau ruošiamos sterilios plėvelės ir kempinės, stabdančios kraujavimą, atsiradusį dėl smulkių kraujagyslių plyšimo chirurginių operacijų metu.

Apie reakcijas

Schema buvo trumpai aprašyta aukščiau, beje, ją dar 1905 metais sukūrė koagulologas Paulas Oskaras Morawitzas. Ir neprarado savo aktualumo iki šių dienų.

Tačiau nuo 1905 m. daug kas pasikeitė suvokiant kraujo krešėjimą kaip sudėtingą procesą. Žinoma, su pažanga. Mokslininkai sugebėjo atrasti daugybę naujų reakcijų ir baltymų, kurie dalyvauja šiame procese. Ir dabar kaskadinis kraujo krešėjimo modelis yra dažnesnis. Jos dėka tokio sudėtingo proceso suvokimas ir supratimas tampa šiek tiek suprantamesnis.

Kaip matote žemiau esančiame paveikslėlyje, tai, kas vyksta, tiesiogine to žodžio prasme yra „suskaidyta į plytas“. Atsižvelgiama į vidinę ir išorinę sistemą – kraują ir audinius. Kiekvienam iš jų būdinga tam tikra deformacija, atsirandanti dėl žalos. Kraujo sistemoje pažeidžiamos kraujagyslių sienelės, kolagenas, proteazės (skaldymo fermentai) ir katecholaminai (tarpininko molekulės). Audinyse pastebimas ląstelių pažeidimas, dėl kurio iš jų išsiskiria tromboplastinas. Kuris yra svarbiausias krešėjimo proceso (kitaip krešėjimo) stimuliatorius. Jis patenka tiesiai į kraują. Tai jo „būdas“, tačiau jis turi apsauginį pobūdį. Juk būtent tromboplastinas pradeda krešėjimo procesą. Po to, kai jis patenka į kraują, prasideda pirmiau minėtų trijų fazių įgyvendinimas.

Laikas

Taigi, kas tiksliai yra kraujo krešėjimas, schema padėjo suprasti. Dabar norėčiau šiek tiek pakalbėti apie laiką.

Visas procesas trunka ne ilgiau kaip 7 minutes. Pirmasis etapas trunka nuo penkių iki septynių. Per šį laiką susidaro protrombinas. Ši medžiaga yra sudėtingas baltymų struktūros tipas, atsakingas už krešėjimo proceso eigą ir kraujo gebėjimą tirštėti. Kurį mūsų kūnas naudoja kraujo krešuliui susidaryti. Jis užkemša pažeistą vietą, todėl kraujavimas sustoja. Visa tai trunka 5-7 minutes. Antrasis ir trečiasis etapai vyksta daug greičiau. 2-5 sekundes. Kadangi šios kraujo krešėjimo fazės (diagrama pateikta aukščiau) veikia visur vykstančius procesus. Ir tai reiškia tiesiogiai žalos vietoje.

Protrombinas, savo ruožtu, susidaro kepenyse. Ir jam susintetinti reikia laiko. Kaip greitai pagaminamas pakankamas protrombino kiekis, priklauso nuo vitamino K kiekio organizme. Jei to nepakanka, kraujavimą bus sunku sustabdyti. Ir tai yra rimta problema. Kadangi vitamino K trūkumas rodo protrombino sintezės pažeidimą. Ir tai yra liga, kurią reikia gydyti.

Sintezės stabilizavimas

Na, o bendra kraujo krešėjimo schema aiški – dabar reikėtų šiek tiek atkreipti dėmesį į temą, ką reikia padaryti, kad organizme atkurtų reikiamas vitamino K kiekis.

Pradžiai valgykite teisingai. Didžiausias vitamino K kiekis yra žaliojoje arbatoje – 959 mcg 100 g! Tris kartus daugiau, beje, nei juodai. Štai kodėl verta jį gerti aktyviai. Nepamirškite daržovių – špinatų, baltųjų kopūstų, pomidorų, žaliųjų žirnelių, svogūnų.

Vitamino K yra ir mėsoje, bet ne visuose – tik veršienos, jautienos kepenyse, ėrienoje. Tačiau mažiausiai tai yra česnako, razinų, pieno, obuolių ir vynuogių sudėtyje.

Tačiau jei situacija rimta, bus sunku padėti vien tik įvairiais meniu. Paprastai gydytojai primygtinai rekomenduoja savo mitybą derinti su jų paskirtais vaistais. Negalima atidėti gydymo. Norint normalizuoti kraujo krešėjimo mechanizmą, būtina jį pradėti kuo greičiau. Gydymo režimą skiria tiesiogiai gydytojas, jis taip pat privalo įspėti, kas gali nutikti, jei rekomendacijos bus nepaisomos. O pasekmės gali būti kepenų funkcijos sutrikimas, trombohemoraginis sindromas, navikinės ligos ir kaulų čiulpų kamieninių ląstelių pažeidimai.

Schmidto schema

XIX amžiaus pabaigoje čia gyveno garsus fiziologas ir medicinos mokslų daktaras. Jo vardas buvo Aleksandras Aleksandrovičius Schmidtas. Jis gyveno 63 metus ir didžiąją laiko dalį skyrė hematologijos problemoms tirti. Tačiau ypač atidžiai jis studijavo kraujo krešėjimo temą. Jam pavyko nustatyti šio proceso fermentinį pobūdį, dėl kurio mokslininkas pasiūlė teorinį jo paaiškinimą. Kuris aiškiai vaizduoja žemiau pateiktą kraujo krešėjimo schemą.

Visų pirma, sumažinamas pažeistas indas. Tada defekto vietoje susidaro laisvas pirminis trombocitų kamštis. Tada jis tampa stipresnis. Dėl to susidaro raudonas kraujo krešulys (kitaip vadinamas kraujo krešuliu). Po to jis iš dalies arba visiškai ištirpsta.

Šio proceso metu pasireiškia tam tikri kraujo krešėjimo faktoriai. Schema, jos išplėstinė versija, taip pat rodo juos. Jie žymimi arabiškais skaitmenimis. O iš viso jų yra 13. Ir apie kiekvieną reikia papasakoti.

Faktoriai

Išsamios kraujo krešėjimo schemos neįmanoma jų neišvardinus. Na, verta pradėti nuo pirmo.

I faktorius yra bespalvis baltymas, vadinamas fibrinogenu. Sintetinamas kepenyse, ištirpinamas plazmoje. II faktorius - protrombinas, kuris jau buvo minėtas aukščiau. Jo unikalus gebėjimas slypi kalcio jonų surišime. Ir būtent po šios medžiagos suskaidymo susidaro krešėjimo fermentas.

III faktorius yra lipoproteinas, audinių tromboplastinas. Paprastai tai vadinama fosfolipidų, cholesterolio, taip pat triacilgliceridų transportavimu.

Kitas faktorius IV yra Ca2+ jonai. Tie, kurie jungiasi veikiami bespalvio baltymo. Jie dalyvauja daugelyje sudėtingų procesų, be krešėjimo, pavyzdžiui, neurotransmiterių sekrecijos.

V faktorius yra globulinas. Kuris taip pat susidaro kepenyse. Jis būtinas kortikosteroidų (hormoninių medžiagų) surišimui ir jų transportavimui. VI faktorius egzistavo tam tikrą laiką, bet tada buvo nuspręsta jį pašalinti iš klasifikacijos. Kadangi mokslininkai išsiaiškino, jame yra V faktorius.

Tačiau klasifikacija nepasikeitė. Todėl po V seka VII faktorius. Apima prokonvertiną, kuriam dalyvaujant susidaro audinių protrombinazė (pirmoji fazė).

VIII faktorius yra baltymas, išreikštas vienoje grandinėje. Jis žinomas kaip antihemofilinis globulinas A. Būtent dėl jo trūkumo išsivysto tokia reta paveldima liga kaip hemofilija. IX faktorius yra „susijęs“ su anksčiau minėtu. Kadangi tai yra antihemofilinis globulinas B. X faktorius yra tiesiogiai kepenyse sintetinamas globulinas.

Ir galiausiai paskutiniai trys taškai. Tai yra Rosenthal, Hageman faktorius ir fibrino stabilizavimas. Kartu jie turi įtakos tarpmolekulinių ryšių formavimuisi ir normaliam tokio proceso, kaip kraujo krešėjimas, veikimui.

Schmidto schema apima visus šiuos veiksnius. Ir pakanka trumpai su jais susipažinti, kad suprastum, koks sudėtingas ir dviprasmiškas aprašytas procesas.

Antikrešėjimo sistema

Į šią koncepciją taip pat reikia atkreipti dėmesį. Kraujo krešėjimo sistema buvo aprašyta aukščiau – diagrama taip pat aiškiai parodo šio proceso eigą. Tačiau vadinamoji „antikoaguliacija“ taip pat turi kur būti.

Pirmiausia norėčiau pažymėti, kad evoliucijos eigoje mokslininkai išsprendė dvi visiškai priešingas užduotis. Jie bandė išsiaiškinti – kaip organizmas sugeba neleisti kraujui ištekėti iš pažeistų kraujagyslių ir kartu išlaikyti jį visą skystą? Na, o antrosios problemos sprendimas buvo antikoaguliantų sistemos atradimas.

Tai specifinis plazmos baltymų rinkinys, galintis sulėtinti cheminių reakcijų greitį. Tai yra slopinti.

O antitrombinas III dalyvauja šiame procese. Pagrindinė jo funkcija yra kontroliuoti kai kurių veiksnių, apimančių kraujo krešėjimo proceso schemą, darbą. Svarbu patikslinti: jis nereguliuoja kraujo krešulio susidarymo, o pašalina nereikalingus fermentus, patekusius į kraują iš jo susidarymo vietos. Kam tai? Siekiant užkirsti kelią krešulių plitimui į pažeistas kraujotakos vietas.

trukdantis elementas

Kalbant apie tai, kas yra kraujo krešėjimo sistema (kurios schema pateikta aukščiau), negalima nepaminėti tokios medžiagos kaip heparinas. Tai sieros turintis rūgštinis glikozaminoglikanas (viena iš polisacharidų rūšių).

Tai tiesioginis antikoaguliantas. Medžiaga, kuri prisideda prie krešėjimo sistemos aktyvumo slopinimo. Būtent heparinas neleidžia susidaryti kraujo krešuliams. Kaip tai atsitinka? Heparinas tiesiog sumažina trombino aktyvumą kraujyje. Tačiau tai natūrali medžiaga. Ir tai yra naudinga. Jei šis antikoaguliantas patenka į organizmą, jis gali prisidėti prie antitrombino III ir lipoproteinų lipazės (fermentų, skaidančių trigliceridus - pagrindinius ląstelių energijos šaltinius) aktyvavimo.

Dabar heparinas dažnai naudojamas trombozinėms ligoms gydyti. Tik viena jo molekulė gali aktyvuoti didelį kiekį antitrombino III. Atitinkamai, heparinas gali būti laikomas katalizatoriumi - nes veiksmas šiuo atveju tikrai panašus į jų sukeliamą poveikį.

Take yra kitų medžiagų, turinčių tokį patį poveikį, pavyzdžiui, α2-makroglobulinas. Jis prisideda prie trombų skilimo, veikia fibrinolizės procesą, atlieka 2-valenčių jonų ir kai kurių baltymų pernešimo funkciją. Jis taip pat slopina medžiagas, dalyvaujančias krešėjimo procese.

Pastebėti pokyčiai

Yra dar vienas niuansas, kurio neparodo tradicinė kraujo krešėjimo schema. Mūsų kūno fiziologija tokia, kad daugelis procesų apima ne tik cheminius pokyčius. Bet ir fizinis. Jei galėtume plika akimi stebėti krešėjimą, pamatytume, kad trombocitų forma keičiasi. Jie virsta apvaliomis ląstelėmis su būdingais dygliuotais procesais, kurie yra būtini norint intensyviai įgyvendinti agregaciją - elementų sujungimą į vieną visumą.

Bet tai dar ne viskas. Krešėjimo metu iš trombocitų išsiskiria įvairios medžiagos – katecholaminai, serotoninas ir kt. Dėl to susiaurėja pažeistų kraujagyslių spindis. Kas sukelia funkcinę išemiją. Sumažėjęs kraujo tiekimas į pažeistą vietą. Ir atitinkamai, išpylimas taip pat palaipsniui sumažinamas iki minimumo. Tai suteikia trombocitams galimybę padengti pažeistas vietas. Jie dėl savo dygliuotų procesų tarsi „prisirišę“ prie kolageno skaidulų kraštų, esančių žaizdos pakraščiuose. Taip baigiasi pirmoji, ilgiausia aktyvinimo fazė. Jis baigiasi trombino susidarymu. Po to seka dar kelios sekundės koaguliacijos ir atsitraukimo fazės. Ir paskutinis etapas yra normalios kraujotakos atkūrimas. Ir tai labai svarbu. Kadangi visiškai išgydyti žaizdą neįmanoma be gero kraujo tiekimo.

Gera žinoti

Na, kažkas panašaus žodžiais ir atrodo kaip supaprastinta kraujo krešėjimo schema. Tačiau yra dar keletas niuansų, į kuriuos norėčiau atkreipti dėmesį.

Hemofilija. Tai jau buvo minėta aukščiau. Tai labai pavojinga liga. Bet koks kraujavimas, kurį patiria žmogus, kenčia nuo jo, yra sunkiai išgyvenamas. Liga yra paveldima, išsivysto dėl baltymų, dalyvaujančių krešėjimo procese, defektų. Jį galima aptikti gana paprastai – su menkiausiu pjūviu žmogus neteks daug kraujo. Ir tam sustabdyti prireiks daug laiko. O ypač sunkiomis formomis kraujavimas gali prasidėti be jokios priežasties. Žmonės, sergantys hemofilija, anksti gali tapti neįgalūs. Kadangi dažni kraujavimai raumenų audiniuose (įprastos hematomos) ir sąnariuose nėra neįprasti. Ar tai išgydoma? Su sunkumais. Žmogus turėtų tiesiogine prasme laikyti savo kūną trapiu indu ir visada būti atsargus. Jei atsiranda kraujavimas, reikia skubiai duoti paaukotą šviežią kraują, kuriame yra XVIII faktoriaus.

Vyrai dažniausiai kenčia nuo šios ligos. O moterys veikia kaip hemofilijos geno nešiotojai. Įdomu tai, kad britų karalienė Viktorija buvo viena. Viena iš jos sūnų susirgo šia liga. Kiti du nežinomi. Nuo tada hemofilija, beje, dažnai vadinama karališka liga.

Tačiau yra ir atvirkštinių atvejų. Reikšmė Jei tai pastebima, žmogus taip pat turi būti ne mažiau atsargus. Padidėjęs krešėjimas rodo didelę intravaskulinės trombozės riziką. Kurie užkemša ištisus indus. Dažnai pasekmė gali būti tromboflebitas, kartu su venų sienelių uždegimu. Tačiau šį defektą lengviau gydyti. Dažnai, beje, jis yra įgyjamas.

Nuostabu, kiek daug visko nutinka žmogaus kūne, kai jis persipjauna popieriaus lapu. Apie kraujo ypatybes, jo krešėjimą ir jį lydinčius procesus galima kalbėti ilgai. Tačiau visa įdomiausia informacija, taip pat diagramos, kurios tai aiškiai parodo, yra pateiktos aukščiau. Likusią dalį, jei pageidaujama, galima peržiūrėti atskirai.

Santrauka iš knygos „Klinikinės hirudoterapijos pagrindai“, kurią parašė N.I. Sulimas

Sąvoka "hemostazė" suprantama kaip reakcijų kompleksas, skirtas sustabdyti kraujavimą kraujagyslių pažeidimo atveju. Tiesą sakant, hemostatinių sistemų reikšmė yra daug sudėtingesnė ir gerokai viršija kraujavimo kontrolę. Pagrindiniai hemostazės sistemos uždaviniai – cirkuliuojančio ir nusėdusio kraujo skystos būsenos išsaugojimas, transkapiliarinės apykaitos reguliavimas, kraujagyslių sienelės atsparumas, poveikis reparacinių procesų intensyvumui.

Įprasta atskirti: kraujagyslių ir trombocitų hemostazę ir kraujo krešėjimo procesą. Pirmuoju atveju kalbame apie kraujavimo iš mažo kraujospūdžio mažų kraujagyslių, kurių skersmuo neviršija 100 mikronų, stabdymą, antruoju – apie kovą su kraujo netekimu pažeidžiant arterijas ir venas. Toks skirstymas yra sąlyginis, nes tiek pažeidžiant smulkiąsias, tiek didžiąsias kraujagysles, kartu su trombocitų kamščio susidarymu visada vyksta ir kraujo krešėjimas.

Kartu toks skirstymas itin patogus gydytojams, nes esant kraujagyslių-trombocitų hemostazės pažeidimams, piršto ar ausies spenelio odos punkcija lydi užsitęsęs kraujavimas, o kraujo krešėjimo laikas išlieka normalus. Sergant kraujo krešėjimo sistemos patologija, kraujavimo laikas reikšmingai nesikeičia, nors fibrino krešulio susidarymas gali nesusiformuoti kelias valandas, o tai ypač pastebima sergant A ir B hemofilija.

Kraujagyslių-trombocitų hemostazė

Kraujagyslių ir trombocitų hemostazė sumažėja iki trombocitų kamščio arba trombocitų trombo susidarymo.

Trys kraujagyslių ir trombocitų hemostazės etapai

laikinas (pirminis ir antrinis) kraujagyslių spazmas;
trombocitų kamščio susidarymas dėl trombocitų sukibimo (pritvirtinimo prie pažeisto paviršiaus) ir agregacijos (sulipimo);
trombocitų kamščio įtraukimas (susitraukimas ir sutankinimas).

Laikinas kraujagyslių spazmas

Žodžiu, sekundės dalis po traumos yra pirminis spazmas į kraujagysles, dėl kurių kraujavimas pirmą akimirką gali nebūti arba yra ribotas. Pirminį vazospazmą sukelia adrenalino ir noradrenalino išsiskyrimas į kraują reaguojant į skausmo dirginimą ir trunka ne ilgiau kaip 10-15 sekundžių. Vėliau ateina antrinis spazmas, dėl trombocitų aktyvacijos ir vazokonstrikcinių medžiagų išsiskyrimo į kraują – serotonino, TxA 2, adrenalino ir kt.

Pirminė (grįžtama) trombocitų agregacija

Kraujagyslių pažeidimą lydi neatidėliotinas trombocitų aktyvavimas, susijęs su didelės ADP koncentracijos atsiradimu (iš griūvančių eritrocitų ir pažeistų kraujagyslių), taip pat subendotelio, kolageno ir fibrilinių struktūrų ekspozicija. Prasideda trombocitų sukibimas su kolagenu ir kitais adheziniais subendotelio baltymais.

Kai pažeidžiamos didelės arterijos ir venos, trombocitai tiesiogiai prilimpa prie atvirų kolageno skaidulų per kolageno receptorius – GP-Ib-IIa.

Pažeidus mažas arterijas ir arterioles, trombocitų sukibimas atsiranda dėl plazmoje ir trombocitų buvimo, taip pat dėl to, kad iš endotelio išsiskiria specialus baltymas – von Willebrand faktorius (vWF), turintis 3 aktyvius centrus, iš kurių du jungiasi. prie trombocitų receptorių (GPIb), o vienas – su subendotelio ar kolageno skaidulomis. Taigi trombocitas vWF pagalba „pakabinamas“ prie pažeisto kraujagyslės paviršiaus.

Iš prilipusių trombocitų, taip pat iš pažeisto endotelio išsiskiria ADP, kuris yra svarbiausias agregacijos induktorius. Veikiant ADP, trombocitai prilimpa prie trombocitų, pritvirtintų prie endotelio, taip pat sulimpa, sudarydami agregatus, kurie yra trombocitų kamščio pagrindas. Padidėjusią agregaciją palengvina trombocitus aktyvinantis faktorius (PAF), taip pat trombinas, kuris visada atsiranda dėl kraujo krešėjimo pažeidimo vietoje.

Silpnų agonistų (ADP, PAF, adrenalino, serotonino, vitronektino, fibronektino ir kt.) įtakoje prasideda fibrinogeno receptorių (GPIIb-IIIa) ekspresija trombocitų membranoje. Jų dėka, esant Ca 2+ jonams, fibrinogenas sujungia 2 šalia esančius trombocitus.

Šiame etape agregacija yra grįžtama, nes po agregacijos gali sekti dalinis arba visiškas agregatų suirimas – išskaidymas. Be to, kadangi ryšys tarp trombocitų yra trapus, kai kurie agregatai gali nutrūkti ir būti nunešti dėl kraujotakos. Toks agregavimas vadinamas pirminiu arba grįžtamuoju. Žinoma, pirminė agregacija nepajėgi sustabdyti kraujavimo net iš labai smulkių kraujagyslių (kapiliarų, venulių, arteriolių).

Krešulio atsitraukimas

Antrinės agregacijos, kurią lydi trombocitų sekrecija, mechanizmas yra sudėtingesnis. Norint užbaigti hemostazę, reikia prijungti daugybę papildomų aktyvinimo mechanizmų, įtraukiant grįžtamąjį ryšį (atvirkštinė aferentacija trombocituose). Dėl silpnų agonistų signalas patenka į trombocitus, dėl to juose padidėja citoplazminio Ca 2+ kiekis ir suaktyvėja fosfolipazė A2. Dėl pastarojo iš trombocitų membranos išsiskiria arachidono rūgštis, kuri dėl nuoseklių reakcijų ciklo virsta itin aktyviais junginiais PgG 2, PgH 2 ir tromboksanu A 2 (TxA 2), kurie abu yra stiprūs agregacijos agonistas ir vazokonstriktorius.

Išsilaisvinę iš trombocitų, PgG 2 , PgH 2 ir ypač TxA 2 atlieka vadinamąjį pirmąjį teigiamą ryšį, kurį sudaro fibrinogeno receptorių ekspresijos sustiprinimas, taip pat sustiprinamas trombocitų viduje perduodamas signalas. Tuo pačiu metu TxA 2 sukelia Ca 2+ jonų išsiskyrimą iš tankios kanalėlių sistemos į citoplazmą, o tai prisideda prie galutinių hemostazės sistemų fermentinių reakcijų pačiame trombocite. Šios reakcijos visų pirma apima aktomiozino sistemos aktyvavimą, taip pat baltymų fosforilinimą. Šis kelias, prasidėjęs fosfolipazės C aktyvavimu, baigiasi baltymų kinazės C aktyvavimu, susidarant inoziltrifosfatui, kuris, kaip ir TxA 2, gali padidinti Ca 2+ lygį.

Šių reakcijų kompleksas galiausiai lemia trombocitų aktomiozino (trombostenino) sumažėjimą, o tai lydi intraląstelinio slėgio padidėjimas, sukeliantis sekrecines reakcijas (išleidimo reakcija) ir trombocitų kamščio sumažėjimą. Tuo pačiu metu trombocitai traukiami vienas į kitą, trombocitų kamštis ne tik sumažėja, bet ir sustorėja, t.y. yra atsitraukimas.

Iš trombocitų, patyrusių adheziją ir agregaciją, intensyviai išsiskiria granulės ir jose esantys biologiškai aktyvūs produktai – ADP, PAF, adrenalinas, norepinefrinas, faktorius P4, TxA 2, fibrinogenas, vWF, trombospondinas, fibronektinas, vitronektinas ir daugelis kitų. Visa tai žymiai sustiprina trombocitų trombą (1 pav.).

Ryžiai. vienas. Trombocitų granulių sudėtis ir jų išsiskyrimas veikiant agregacijos stimuliatoriams.

Pažymėtina, kad atsipalaidavimo reakcijos metu iš trombocitų išsiskiria augimo faktorius, arba kitaip mitogeninis faktorius, kuris vaidina svarbų vaidmenį pažeistų kraujagyslių sienelių atstatymo procese, o esant patologinėms būsenoms prisideda prie aterosklerozės išsivystymo. Kraujagyslės rekanalizaciją (pralaidumo atkūrimą) palengvina lizosominiai fermentai, išskiriami iš g-panulių (lizosomų) (2 pav.).

Ryžiai. 2. Trombocitų sekrecijos produktai fiziologinėse ir patologinėse organizmo reakcijose (pagal A.S. Shitikovą)

Kartu su trombocitų faktorių išsiskyrimu susidaro trombinas, kuris smarkiai padidina agregaciją ir sukelia fibrino tinklo atsiradimą, kuriame įstringa atskiri eritrocitai ir leukocitai.

Svarbu!!!Įprastomis sąlygomis kraujavimo iš mažų kraujagyslių sustabdymas trunka nuo 2 iki 4 minučių.

Bendra kraujagyslių ir trombocitų hemostazės schema

Ryžiai. 3. Kraujagyslių ir trombocitų hemostazės schema. Simboliai: ADP – adenozino difosfatas, GP – glikoproteinai, KA – katecholaminai vWF – Willibrand faktorius

Prostaglandinų vaidmuo kraujagyslių ir trombocitų hemostazėje

Nepaprastai svarbų vaidmenį reguliuojant kraujagyslių ir trombocitų hemostazę atlieka arachidono rūgšties dariniai - prostaglandinas I 2 (PgI 2), arba prostaciklinas ir TxA 2.

PgI 2 susidaro endotelio ląstelėse, veikiamos fermento prostaciklino sintetazės. Fiziologinėmis sąlygomis PgI 2 veikia prieš TxA 2 – galingą trombocitus agreguojančią medžiagą. Štai kodėl sveiko žmogaus kraujotakoje trombocitų agregacija yra ribota.

Pažeidus endotelį pažeidimo vietoje, sutrinka PgI 2 formavimasis, dėl to pradeda vyrauti TxA 2 veikimas ir susidaro palankios sąlygos trombocitų agregacijai.

Panašus vaizdas stebimas sergant ligomis, kurias lydi kraujagyslių sienelės pažeidimas (endotelioze). Tokiais atvejais kraujagyslių pažeidimo vietose susidaro vadinamieji baltieji kraujo krešuliai, daugiausia sudaryti iš trombocitų. Vietinis vainikinių kraujagyslių pažeidimas yra viena iš pagrindinių krūtinės anginos, miokardo infarkto priežasčių dėl grįžtamos (krūtinės anginos) ir negrįžtamos (širdies priepuolio) trombocitų agregacijos, o vėliau trombocitų kamščio cementavimo fibrino gijomis.

Ryžiai. keturi. Schema, atspindinti prostaglandinų dalyvavimą reguliuojant trombocitų funkciją

kraujo krešėjimo procesas

Pažeidus stambiąsias kraujagysles (arterijas, venas), susidaro ir trombocitų kamštis, kuris negali sustabdyti kraujavimo, nes jį lengvai išplauna kraujotaka. Pagrindinis vaidmuo šiame procese priklauso kraujo krešėjimui, kurį galiausiai lydi tankaus fibrino krešulio susidarymas.

Dabar nustatyta, kad kraujo krešėjimas yra fermentinis procesas. Tačiau reikia pažymėti, kad fermentinės kraujo krešėjimo teorijos pradininkas yra vietinis mokslininkas, Dorpato universiteto profesorius A. A. Schmidtas, 1861–1895 metais paskelbęs nemažai darbų apie fibrino krešulių susidarymo mechanizmus. Šią teoriją vokiečių mokslininkas R. Morawitzas palaikė tik XX amžiaus pradžioje ir sulaukė visuotinio pripažinimo.

Kraujo krešėjime dalyvauja plazmoje esančių baltymų kompleksas (plazmos hemokoaguliacijos faktoriai), kurių dauguma yra profermentai. Skirtingai nuo trombocitų faktorių, jie žymimi romėniškais skaitmenimis (faktorius I, II ir kt.).

Plazmos faktoriai aktyvuojami daugiausia dėl proteolizės ir kartu suskaidomi peptidų inhibitoriai. Norint pažymėti šį procesą, prie faktoriaus numerio pridedama raidė „a“ (faktorius IIa, Va, VIIa ir kt.).

Plazmos faktoriai skirstomi į dvi grupes: priklausomus nuo vitamino K, kurie susidaro daugiausia kepenyse dalyvaujant vitaminui K, ir nuo vitamino K nepriklausomus, kurių sintezei vitamino K nereikia. Toks skirstymas klinikai itin patogus, nes esant intravaskulinės trombozės grėsmėms, gydytojas gali vartoti vaistus, kurie sutrikdo nuo vitamino K priklausomų faktorių sintezę ir žymiai sumažina trombozės riziką (1 lentelė).

1 lentelė. Plazmos krešėjimo faktoriai

veiksnys	Faktoriaus pavadinimas	Savybės ir funkcijos
aš	fibrinogenas	Baltymai-glikoproteinai. Susidaro kepenyse. Veikiamas trombinas pereina į fibriną. Dalyvauja trombocitų agregacijoje. Reikalingas audinių atstatymui.
II	Protrombinas	Baltymai-glikoproteinai. Neaktyvi fermento trombino forma. Veikiamas protrombinazės, jis pereina į trombiną (IIa faktorius). Sintetinamas kepenyse dalyvaujant vitaminui K.
III	tromboplastinas	Susideda iš apoproteino III baltymo ir fosfolipidų komplekso. Tai yra daugelio audinių membranų dalis. Tai reakcijų, skirtų protrombinazės susidarymui išoriniu mechanizmu, dislokavimo matrica.
IV	Kalcis	Dalyvauja formuojant kompleksus, kurie yra tenazės ir protrombinazės dalis. Būtinas trombocitų agregacijai, atpalaidavimo reakcijai, atitraukimui.
V	Proaccelerinas, Ac-globulinas	Susidaro kepenyse. Nuo vitamino K nepriklausomas. Aktyvuoja trombinas. Tai yra protrombinazės komplekso dalis.
VI	Akselerinas	Stiprina protrombino pavertimą trombinu.
VII	Prokonvertinas	Jis sintetinamas kepenyse dalyvaujant vitaminui K. Jis dalyvauja formuojant protrombinazę išoriniu mechanizmu. Jis aktyvuojamas sąveikaujant su tromboplastinu ir XIIa, Xa, IXa, IIa faktoriais.
VIIIC	Antihemofilinis globulinas A (AHG)	kompleksinis glikoproteinas. Sintezės vieta nėra tiksliai nustatyta. Plazmoje jis sudaro kompleksą su vWF ir specifiniu antigenu. Aktyvuoja trombinas. Tai yra genazės komplekso dalis. Jei jo nėra arba smarkiai sumažėja, atsiranda hemofilija A liga.
IX	antihemofilinis globulinas B, Kalėdų faktorius	Beta-globulinas susidaro kepenyse dalyvaujant vitaminui K. Jį aktyvina trombinas ir VIIa faktorius. Konvertuoja faktorių X į Xa. Jei jo nėra arba smarkiai sumažėja, atsiranda hemofilija B.
X	trombotropinas, Stuarto-Prowero faktorius	Glikoproteinas, gaminamas kepenyse dalyvaujant vitaminui K. Xa faktorius yra pagrindinė protrombinazės komplekso dalis. Aktyvuoja VIIa ir IXa faktoriai. Konvertuoja II faktorių į IIa.
XI	Plazmos tromboplastino pirmtakas, Rozentalio faktorius	Glikoproteinas. Jį aktyvina faktorius XIIa, kallikreinas, kartu su didelės molekulinės masės kininogenu (HMW).
XII	kontaktinio aktyvavimo faktorius, Hagemano faktorius	Baltymas. Aktyvuoja neigiamo krūvio paviršiai, adrenalinas, kallikreinas. Jis pradeda išorinį ir vidinį protrombinazės susidarymo ir fibrinolizės mechanizmą, aktyvina XI faktorių ir prekallikreiną.
XIII	fibrino stabilizavimo faktorius (FSF), fibrinazės	Globulinas. Sintetina fibroblastų ir megakariocitų. Stabilizuoja fibriną. Būtinas normaliai reparacinių procesų eigai.
	Faktorius Fletcheris, plazmos prekallikreinas	Baltymas. Aktyvina XII faktorius, plazminogeną ir VMK.
	Fitzgerald faktorius, didelės molekulinės masės kininogenas (HMW)	Jį aktyvuoja kallikreinas, dalyvauja aktyvuojant XII, XI faktorius ir fibrinolizę.
	Willebrand faktorius	VIII faktoriaus komponentas, gaminamas endotelyje, kraujotakoje, jungiantis su krešėjimo dalimi, sudaro polioceninį VIII faktorių (antihemofilinį globuliną A).

eritrocitų krešėjimo faktoriai

Eritrocituose rasta nemažai junginių, panašių į trombocitų faktorius. Svarbiausias iš jų yra dalinis tromboplastinas arba fosfolipidų faktorius (primena faktorių P 3), kuris yra membranos dalis. Be to, eritrocituose yra antiheparino faktoriaus, daug ADP, fibrinazės ir kitų su hemostaze susijusių junginių. Pažeidus kraujagyslę, sunaikinama apie 1% mažiausiai atsparių ištekančio kraujo eritrocitų, o tai prisideda prie trombocitų kamščio ir fibrino krešulio susidarymo.

Ypač didelis eritrocitų vaidmuo kraujo krešėjimui jų masinio naikinimo metu, tai pastebima perpylus nesuderinamą kraują, rezus konfliktą tarp motinos ir vaisiaus bei hemolizinę anemiją.

Leukocitų krešėjimo faktoriai

Leukocituose yra krešėjimo faktorių, vadinamų leukocitais. Visų pirma, monocitai ir makrofagai, stimuliuojami AG, sintezuoja tromboplastino baltyminę dalį – apoproteiną III (audinio faktorių), kuris žymiai pagreitina kraujo krešėjimą. Tos pačios ląstelės gamina nuo vitamino K priklausomus krešėjimo faktorius – IX, VII ir X. Šie faktai yra viena iš pagrindinių daugelio uždegiminių ir infekcinių ligų išplitusios (įprastos) intravaskulinės koaguliacijos (arba DIK) priežasčių, o tai žymiai apsunkina eigą. patologinio proceso, o kartais sukelia pacientų mirtį.

Audinių krešėjimo faktoriai

Svarbus vaidmuo kraujo krešėjimo procese priskiriamas audinių faktoriams, kurie visų pirma apima tromboplastiną (III faktorius, audinių faktorius - TF). TF susideda iš baltyminės dalies – apoproteino III ir fosfolipidų komplekso – ir dažnai yra ląstelių membranų fragmentas. Didžioji dalis TF yra veikiama išorėje ir apima 2 struktūrines sritis. Kai audinys sunaikinamas arba endotelį stimuliuoja endotoksinai ir priešuždegiminiai citokinai, TF gali patekti į kraują ir sukelti DIC vystymąsi.

Kraujo krešėjimo mechanizmas

Kraujo krešėjimo procesas yra fermentinė kaskada, kurioje profermentai, pereidami į aktyvią būseną (serino proteinazės), gali aktyvuoti kitus kraujo krešėjimo faktorius. Toks aktyvinimas gali būti nuoseklus ir retrogradinis. Šiuo atveju krešėjimo faktorių aktyvinimas vyksta dėl proteolizės, dėl kurios molekulės persitvarko ir peptidai, turintys silpną antikoaguliacinį poveikį, skilimo.

Kraujo krešėjimo procesą galima suskirstyti į 3 fazes

nuoseklių reakcijų kompleksas, vedantis į protrombinazės susidarymą;
protrombino perėjimas į trombiną (II faktorius į IIa faktorių);
fibrino krešulys susidaro iš fibrinogeno.

Protrombinazės susidarymas

Protrombinazės susidarymas gali būti atliekamas išoriniu ir vidiniu mechanizmu. Išorinis mechanizmas yra susijęs su privalomu tromboplastino (TF arba F-III) buvimu, o vidinis yra susijęs su trombocitų (dalinio tromboplastino arba faktoriaus P 3) dalyvavimu. Tuo pačiu metu vidiniai ir išoriniai protrombinazės susidarymo keliai turi daug bendro, nes juos aktyvuoja tie patys veiksniai (XIIa faktorius, kallikreinas, VMK ir kt.), Be to, galiausiai atsiranda tie patys veiksniai. aktyvus fermentas – Xa faktorius, kuris kartu su Va faktoriumi atlieka protrombinazės funkcijas. Tuo pačiu metu tiek pilnas, tiek dalinis tromboplastinas tarnauja kaip matricos, kuriose vyksta fermentinių reakcijų ciklas.

Svarbus vaidmuo kraujo krešėjimo procese yra glicerofosfolipidams ir ypač fosfatidilserinui ir fosfatidiletanolaminui membranos dvisluoksnyje. Viena iš dviejų sluoksnių savybių yra jo asimetrija. Dvisluoksnės membranos išoriniame lapelyje vyrauja fosfatidilcholinas ir sfingomielinas, susitraukiantis su krauju. Kaip žinoma, šiuose fosfolipiduose yra fosfocholino, kuris užtikrina membranų trombogeniškumą. Šių fosfolipidų molekulė yra elektriškai neutrali – joje nevyrauja vienas iš krūvių.

Fosfatidilserinas ir fosfatidiletanolaminas daugiausia yra vidiniame membranos sluoksnyje. Šių fosfolipidų galvutė turi du neigiamus ir vieną teigiamą krūvį, t.y. jis turi neigiamą krūvį. Kraujo krešėjimas gali prasidėti tik tada, kai šie fosfolipidai atsiranda išoriniame membranos paviršiuje.

Iš to, kas pasakyta, darytina išvada, kad norint inicijuoti kraujo krešėjimą, būtina sulaužyti pradinę membranos fosfolipidų asimetriją, kuri gali atsirasti tik dėl fosfolipidų mainų tarp sluoksnių arba, kitaip tariant, šlepetės. . Kaip tai atsitinka, kai pažeidžiama kraujagyslė?

Jau pažymėjome, kad joninė asimetrija egzistuoja abiejose membranos pusėse. Kraujo krešėjimo procesui labai svarbi Ca 2+ jonų kiekio asimetrija, kurių koncentracija plazmoje ir intersticiniame skystyje yra dešimt tūkstančių kartų didesnė nei ląstelės ir trombocitų citoplazmoje. Kai tik pažeidžiama kraujagyslės sienelė, iš ekstraląstelinio skysčio arba iš intraląstelinio depo į citoplazmą patenka nemažas kiekis Ca 2+ jonų. Ca 2+ patekimas į trombocitą ar ląsteles (pažeistas endotelis ir kt.) atpalaiduoja membraną ir įjungia fosfolipidinio dvisluoksnio asimetrijos palaikymo mechanizmus. Šiuo atveju fosfatidilserino ir fosfatidiletanolamino molekulės, turinčios bendrą neigiamą krūvį, pereina į membranos paviršių.

Kodėl sutrinka atskirų fosfolipidų kiekio asimetrija išoriniame ir vidiniame membranos sluoksniuose? Pastaruoju metu pasirodė nemažai pranešimų, kad nuo energijos priklausomas aminofosfolipidų koncentracijos procesas daugiausia vidiniame membranos lapelyje yra susijęs su specifinių sinergiškai veikiančių transmembraninių nešančiųjų baltymų – translokazių – funkcionavimu.

Aminofosfolipidų translokazės atlieka vienakryptį fosfatidilserino ir fosfatidiletanolamino judėjimą į vidinį membranos lapą. Suaktyvinus ląsteles, įskaitant trombocitus, padidėjus citoplazmos Ca 2+ kiekiui, sumažėjus ATP koncentracijai ir esant daugeliui kitų poslinkių, atsiranda translokazės slopinimas. Tokiu atveju įvyksta dvikryptis visų membraninių fosfolipidų transmembraninis judėjimas, dėl kurio jų koncentracija abiejuose membranos lakštuose žymiai išlyginama.

Bet kai tik ląstelės membranos paviršiuje padidėja neigiamo krūvio fosfolipidų koncentracija ir jie susiliečia su krauju, kuriame yra didžiulė Ca 2 jonų koncentracija, susidaro klasteriai – aktyvios zonos, prie kurių prisitvirtina krešėjimo faktoriai. Šiuo atveju Ca 2+ jonai atlieka šias funkcijas:

1. Jie būtini krešėjimo faktorių konformacijai, po kurių pastarieji gali dalyvauti fermentinėse hemostazės reakcijose.

2. Jie yra jungiantys tiltai tarp baltymų komponentų ir ląstelių membranų. Šios reakcijos vykdomos taip: Ca 2+ jonai, viena vertus, yra prijungiami prie fosfatidilserino galvučių, kita vertus, jie sujungiami su g-karboksiglutamo rūgšties likučiais, kurie yra skaičiaus dalis. kraujo krešėjimo faktorių (V, VIII, IX ir kt.) . Dėl tokių kalcio tiltelių atsiranda pirminė kraujo krešėjimo faktorių orientacija ant fosfolipidų paviršiaus, o dėl baltymų molekulių konformacijos atsiveria aktyvieji centrai.

Be Ca 2+ jonų negali susidaryti klasteriai, o kraujo krešėjime dalyvaujantys fermentai negali sąveikauti tarpusavyje.

Protrombinazės susidarymas išoriniame kelyje prasideda nuo VII faktoriaus aktyvavimo jo sąveikos su tromboplastinu metu, taip pat su XIIa, IXa, Xa faktoriais ir kallikreinu. Savo ruožtu VIIa faktorius aktyvuoja ne tik X, bet ir IX faktorių. IXa ir VIIIa faktoriai, kurie sudaro aktyvų kompleksą ant fosfolipidų matricos, taip pat gali dalyvauti protrombinazės susidarymo procese išoriniu mechanizmu. Tačiau ši reakcija yra gana lėta.

Protrombinazės susidarymas išoriniame kelyje yra itin greitas (užtrunka kelias sekundes) ir sukelia Xa faktoriaus bei mažų trombino (IIa) dalių atsiradimą, o tai skatina negrįžtamą trombocitų agregaciją, VIII ir V faktorių aktyvavimą ir žymiai pagreitina susidarymą. protrombinazės vidiniai ir išoriniai mechanizmai.

Vidinio protrombinazės susidarymo kelio iniciatorius yra XII faktorius, kurį aktyvuoja pažeistas paviršius, oda, kolagenas, adrenalinas, po kurio jis XI faktorių paverčia XIa.

Ši reakcija apima kallikreiną (aktyvuojamą XIIa faktoriaus) ir VMK (aktyvuojamą kallikreino).

XIa faktorius turi tiesioginį poveikį IX faktoriui, paversdamas jį IXa faktoriumi. Specifinis pastarojo aktyvumas yra skirtas X faktoriaus proteolizei (perkeliant jį į Xa faktorių) ir vyksta trombocitų fosfolipidų paviršiuje, privalomai dalyvaujant VIII (arba VIIIa) faktoriui. IXa, VIIIa faktorių kompleksas trombocitų fosfolipidiniame paviršiuje vadinamas tenaze arba tenazės kompleksu.

Kaip jau minėta, prekallikreinas ir VMK dalyvauja kraujo krešėjimo procese, dėl kurio (kaip ir XII faktorius) sujungiami išoriniai ir vidiniai kraujo krešėjimo keliai. Dabar nustatyta, kad dėl kraujagyslių pažeidimo visada išsiskiria metaloproteinai, kurie prekallikreiną paverčia kallikreinu. Kallikreino įtakoje VMK pereina į VMKa. Be to, kallikreinas skatina VII ir XII faktorių aktyvavimą, o tai taip pat lydi kaskadinio kraujo krešėjimo mechanizmo paleidimas.

Protrombino pavertimas trombinu

Antroji kraujo krešėjimo proceso fazė (II faktoriaus perėjimas į IIa faktorių) vyksta veikiant protrombinazei (Xa + Va + Ca 2+ kompleksas) ir sumažinama iki proteolitinio protrombino skilimo, dėl kurio trombino fermentas. pasirodo, kuris turi krešėjimo aktyvumą.

Fibrinogeno konversija į fibriną

Trečiasis kraujo krešėjimo proceso etapas – fibrinogeno perėjimas į fibriną – apima 3 etapus. Pirmajame etape, veikiant faktoriui IIa, 2 fibrino peptidai A ir 2 fibrino peptidai B yra suskaidomi nuo fibrinogeno, todėl susidaro fibrino monomerai. Antrajame etape dėl polimerizacijos proceso pirmiausia susidaro fibrino dimerai ir oligomerai, kurie vėliau virsta fibrino skaidulomis - lengvai tirpaus fibrino protofibrilais arba fibrinu (tirpusiu), greitai lizuojančiu veikiant proteazėms (plazminui, tripsinas). XIII faktorius (fibrinazė, fibriną stabilizuojantis faktorius) įsikiša į fibrino susidarymo procesą, kuris po aktyvacijos trombinu, esant Ca 2+, sujungia fibrino polimerus papildomais kryžminiais ryšiais, dėl kurių mažai tirpus fibrinas, arba fibrinas i (netirpus), atsiranda. Dėl šios reakcijos krešulys tampa atsparus karbamidui ir fibrinolizinėms (proteolitinėms) medžiagoms ir sunkiai suskaidomas.

Ryžiai. 5. Kraujo krešėjimo schema. Legenda: plonos rodyklės – aktyvacija, storos rodyklės – faktoriaus perėjimas į aktyvią būseną, HMK – didelės molekulinės masės kininogenas, I – fibrinogenas, Im – fibrino monomeras, Is – labai tirpus fibrinas, Ii – sunkiai tirpus fibrinas.

Susidaręs fibrino krešulys dėl jo struktūroje esančių trombocitų susitraukia ir sutirštėja (įsitraukia atitraukimas) ir tvirtai užkemša pažeistą kraujagyslę.

Natūralūs antikoaguliantai

Nepaisant to, kad kraujotakoje yra visi kraujo krešuliui susidaryti reikalingi veiksniai, natūraliomis sąlygomis, esant nepažeistoms kraujagyslėms, kraujas išlieka skystas. Taip yra dėl to, kad kraujyje yra antikoaguliantų, vadinamų natūraliais antikoaguliantais, ir fibrinolizinės hemostazės sistemos jungties.

Natūralūs antikoaguliantai skirstomi į pirminius ir antrinius. Pirminiai antikoaguliantai visada yra kraujotakoje, o antriniai antikoaguliantai susidaro dėl proteolitinio kraujo krešėjimo faktorių skilimo fibrino krešulio susidarymo ir tirpimo metu.

Pirminius antikoaguliantus galima suskirstyti į 3 pagrindines grupes: 1) turintys antitromboplastinį ir antiprotrombinazės poveikį (antitromboplastinai); 2) surišantis trombinas (antitrombinai); 3) užkirsti kelią fibrinogeno perėjimui į fibriną (fibrino savaiminio susikaupimo inhibitorius).

Antitromboplastinai pirmiausia apima išorinio kelio inhibitorius (TFPI). Nustatyta, kad jis gali blokuoti III + VII + Xa faktorių kompleksą, taip užkertant kelią protrombinazės susidarymui dėl išorinio manizmo. Neseniai buvo atrastas kitas išorinio protrombinazės susidarymo kelio inhibitorius, vadinamas TFPI-2 (aneksinas V), tačiau jis turi mažiau aktyvumo nei TFPI.
Protrombinazės susidarymą blokuojantys inhibitoriai yra nuo vitamino K priklausomi baltymai C, S (PrC, PrS) ir specialus endotelio sintetinamas baltymas – trombomodulinas. Veikiamas trombomodulino ir su juo susijusio trombino, PrC pereina į aktyvią būseną (Pra), kurią palengvina kofaktorius PrS, PrCa sumažina V ir VIII faktorius per pusę ir taip neleidžia susidaryti protrombinazei vidiniu keliu ir protrombino perėjimas į trombiną.

Neseniai buvo pranešimų, kad PrS gali surišti Xa faktorių. Ši reakcija nepriklauso nuo fosfolipidų paviršiaus ir sustiprėja esant PrC.

Vienas iš pirmaujančių antikoaguliantų yra baltymas antitrombinas III (A-III), kurio molekulinė masė (MW) yra 58 kD. Vien A-III turi silpną antikoaguliacinį poveikį. Tuo pačiu metu jis gali sudaryti kompleksą su sulfatuotu polisacharidu glikozaminoglikano heparinu (G) - A-III + G. Šis kompleksas jungiasi su IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa faktoriais, kallikreinu ir plazminu. Yra didelės molekulinės masės heparinas (nefrakcionuotas), kurio MW yra nuo 25 iki 35 kD, ir mažos molekulinės masės heparinas, kurio MW mažesnė nei 5 kD. Pastarajam reikia mažiau sąveikos su A-III ir jis daugiausia neutralizuoja Xa faktorių, nes jo grandinė yra maža ir „nepasiekia“ trombino. Mažos molekulinės masės G skatina TFPI išsiskyrimą iš endotelio labiau nei didelės molekulinės masės G, dėl to padidėja jo antikoaguliantinis aktyvumas. Taip pat reikia pažymėti, kad mažos molekulinės masės heparinai slopina pažeisto endotelio ir kai kurių granulocitų bei makrofagų išskiriamų proteazių prokoaguliacinį aktyvumą (6 pav.).

Pastaruoju metu buvo gauta pranešimų apie kito antikoagulianto – antitrombino II baltymo – buvimą, tačiau jo aktyvumas yra prastesnis nei A-III. Svarbus krešėjimo inhibitorius yra heparino II kofaktorius, kuris suriša trombiną. Jo veikimas daug kartų sustiprėja sąveikaujant su heparinu.

Trombino, IXa, XIa, XIIa faktorių ir plazmino inhibitorius yra a1-antitripsinas. A2-makroglobulinas yra silpnas trombino, kallikreino ir plazmino inhibitorius.

Pirminiai antikoaguliantai taip pat turėtų apimti autoantikūnus prieš aktyvius kraujo krešėjimo faktorius (IIa, Xa ir kt.), kurie visada yra kraujyje, taip pat receptorius, kurie paliko ląstelę (vadinamieji „plaukiojantys“ receptoriai) į aktyvuotą kraują. krešėjimo faktoriai. Tačiau jų vaidmuo normaliomis ir patologinėmis sąlygomis dar toli gražu nėra išaiškintas.

Pažymėtina, kad sumažėjus pirminių natūralių antikoaguliantų koncentracijai, susidaro palankios sąlygos trombofilijai ir diseminuotai intravaskulinei koaguliacijai – DIC – vystytis.

2 lentelė. Pagrindiniai natūralūs antikoaguliantai (pirminiai)

Antitrombinas III	Alfa2 globulinas. Sintetinamas kepenyse. Progresuojantis trombino, IXa, Xa, XIa, XIIa faktorių, kallikreino ir, kiek mažesniu mastu, plazmino ir tripsino inhibitorius. Heparino kofaktorius plazmoje.
Heparinas	sulfatuotas polisacharidas. Antitrombinas III paverčiamas iš progresuojančio antikoagulianto į greitą veikimą, žymiai padidindamas jo aktyvumą. Jis sudaro kompleksus su trombogeniniais baltymais ir hormonais, turinčiais antikoaguliantų ir fibrinolizinį poveikį.
Heparino kofaktorius II	Silpnas antikoaguliantas, veikiantis esant heparinui.
Alfa2 antiplazminas	Baltymas. Slopina plazmino, tripsino, chemotripsino, kallikreino, Xa faktoriaus, urokinazės veikimą.
Alfa2 makroglobulinas	Silpnas progresuojantis trombino, kallikreino, plazmino ir tripsino inhibitorius.
Alfa1 antitripsinas	Trombino, IXa, XIa, XIIa faktorių, tripsino ir plazmino inhibitorius.
C1-esterazės inhibitorius arba komplimento I inhibitorius	Alfa 1-neuroaminoglikoproteinas. Jis inaktyvuoja kallikreiną, užkertant kelią jo poveikiui kininogenui, XIIa, IXa, XIa faktoriams ir plazminui.
TFPI	Slopina TF+VII+Xa kompleksą.
TFPI-2 arba aneksinas V	Susidaro placentoje. Slopina TF+VII+Xa kompleksą.
Baltymas C	Nuo vitamino K priklausomas baltymas. Susidaro kepenyse ir endotelyje. Jis turi serino proteazės savybių. Inaktyvuoja Va ir VIIIa faktorius ir skatina fibrinolizę.
Baltymai S	Nuo vitamino K priklausomas baltymas. Gamina endotelio ląstelės. Stiprina baltymo C veikimą.
Trombomodulinas	Glikoproteinas, fiksuotas ant endotelio citoplazminės membranos. Baltymų C kofaktorius prisijungia prie IIa faktoriaus ir jį inaktyvuoja.
Fibrino savaiminio susikaupimo inhibitorius	Polipeptidas susidaro įvairiuose audiniuose. Veikia fibrino monomerą ir polimerą.
plūduriuojantys receptoriai	Glikoproteinus surišantys faktoriai IIa ir Xa ir galbūt kitos serino proteazės
Autoantikūnai prieš aktyvius krešėjimo faktorius	Jie yra plazmoje, slopina faktorius ir kt.

Antriniams antikoaguliantams priskiriami „panaudoti“ kraujo krešėjimo faktoriai (dalyvavo krešėjimo procese) ir fibrinogeno bei fibrino skilimo produktai (PDF), kurie turi antiagregacinį ir antikoaguliacinį poveikį, taip pat stimuliuoja fibrinolizę. Antrinių antikoaguliantų vaidmuo sumažinamas iki intravaskulinės krešėjimo ir kraujo krešulio plitimo per kraujagysles ribojimo.

fibrinolizė

Fibrinolizė yra neatskiriama hemostazės sistemos dalis, visada lydi kraujo krešėjimo procesą ir netgi aktyvuojama tų pačių veiksnių (XIIa, kallikreinas, VMK ir kt.). Kaip svarbi apsauginė reakcija, fibrinolizė neleidžia kraujagyslėms užsikimšti fibrino krešuliais, o sustojus kraujavimui sukelia kraujagyslių rekanalizaciją. Fibrinolizės komponentai atlieka svarbų vaidmenį pašalinant tarpląstelinę matricą ir, be to, reguliuoja ląstelių augimą ir dalijimąsi, žaizdų gijimą, raumenų regeneraciją, naviko augimą ir metastazes ir kt.

Fibriną skaidantis fermentas yra plazminas (kartais vadinamas fibrinolizinu), kuris kraujotakoje yra neaktyvus kaip profermentinis plazminogenas. Veikiant jo aktyvatoriams, plazminogeno Arg561-Val562 peptidinė jungtis nutrūksta, todėl susidaro plazminas. Aktyvus plazmino centras yra lengvojoje grandinėje, kuri yra mažai specifinė proteazė, galinti suskaidyti beveik visus plazmos baltymus.

Kraujyje plazminogenas būna dviejų pagrindinių formų: natūralaus profermento pavidalu su NH2-galine glutamo rūgštimi – glu-plazminogenu, ir iš dalies proteolizuoto – liz-plazminogeno pavidalu. Pastarąjį fiziologiniai aktyvatoriai paverčia maždaug 20 kartų greičiau į plazminą, taip pat turi didesnį afinitetą fibrinui.

Fibrinolizė, kaip ir kraujo krešėjimo procesas, gali vykti išoriniais ir vidiniais keliais.

Išorinis plazminogeno aktyvacijos kelias

Išorinis plazminogeno aktyvavimo kelias atliekamas dalyvaujant audinių aktyvatoriams, kurie daugiausia sintetinami endotelyje. Tai visų pirma apima audinių plazminogeno aktyvatorių (TPA).

Be to, plazminogeno aktyvatorius yra urokinazė, kuri susidaro inkstuose (jukstaglomeruliniame aparate), taip pat fibroblastuose, epitelio ląstelėse, pneumocituose, placentos decedualinėse ląstelėse ir endoteliocituose. Daugelyje ląstelių yra urokinazės receptorių, todėl tai buvo priežastis laikyti pagrindiniu fibrinolizės aktyvatoriumi tarpląstelinėje erdvėje, kuri užtikrina proteolizę ląstelių augimo, dalijimosi ir migracijos metu.

Pasak Z.S. Barkaganas, kraujo ląstelių aktyvatoriai – leukocitai, trombocitai ir eritrocitai – taip pat dalyvauja išoriniame fibrinolizės aktyvinimo kelyje.

Vidinis fibrinolizės aktyvacijos kelias

Vidinis fibrinolizės aktyvinimo kelias, kurį atlieka plazmos aktyvatoriai, yra padalintas į priklausomą nuo Hagemano ir nuo Hagemano nepriklausomą.

Nuo Hagemano priklausoma fibrinolizė atliekama greičiausiai ir yra skubiai. Pagrindinis jo tikslas – išvalyti kraujagyslių dugną nuo fibrino krešulių, susidarančių intravaskulinio kraujo krešėjimo procese. Nuo Hagemano priklausoma fibrinolizė vyksta veikiant faktoriams XIIa, kallikreinui ir VMK, kurie plazminogeną paverčia plazminu.

Hagemann nepriklausoma fibrinolizė gali būti vykdomas veikiant baltymams C ir S (7 pav.).

Ryžiai. 7. Fibrinolizės schema.

Dėl aktyvacijos susidaręs plazminas sukelia fibrino skilimą. Tokiu atveju atsiranda ankstyvieji (didelės molekulinės masės) ir vėlyvieji (mažos molekulinės masės) fibrino skilimo produktai, arba FDP.

fibrinolizės inhibitoriai

Iki 90% viso antifibrinolitinio aktyvumo susikaupia trombocitų α-granulėse, kurios suaktyvėjusios patenka į kraują. Plazmoje taip pat yra fibrinolizės inhibitorių. Šiuo metu yra nustatyti 4 plazminogeno aktyvatorių ir urokinazės inhibitorių tipai.

Svarbiausias iš jų yra 1 tipo inhibitorius (PAI-1), kuris dažnai vadinamas endoteliu. Tuo pačiu metu jį sintetina ne tik endotelis, bet ir hepatocitai, monocitai, makrofagai, fibroblastai ir raumenų ląstelės. Trombocitai, kaupdamiesi endotelio pažeidimo vietose, taip pat išskiria PAI-1. PAI-1 yra serino proteazės inhibitorius. Jo ypatumas slypi tame, kad perėjimas iš neaktyvios į aktyvią vyksta be dalinės proteolizės (dėl molekulės konformacijos) ir yra grįžtamas procesas. Nors PAI-1 koncentracija yra maždaug 1000 kartų mažesnė nei kitų proteazės inhibitorių, jis vaidina svarbų vaidmenį reguliuojant pradines fibrinolizės stadijas.

Svarbiausias fibrinolizės inhibitorius yra a2-antiplazminas, kuris jungiasi ne tik su plazminu, bet ir su tripsinu, kallikreinu, urokinaze, TAP, todėl trukdo tiek ankstyvoje, tiek vėlyvoje fibrinolizės stadijoje.

Stiprus plazmino inhibitorius yra α1-proteazės inhibitorius (α1-antitripsinas).

Be to, fibrinolizę slopina a2-makroglobulinas, C1-esterazės inhibitorius, taip pat nemažai plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorių, kuriuos sintetina endotelis, makrofagai, monocitai ir fibroblastai.

Fibrinolizinį kraujo aktyvumą daugiausia lemia fibrinolizės aktyvatorių ir inhibitorių santykis.

Spartėjant kraujo krešėjimui ir kartu slopinant fibrinolizę, susidaro palankios sąlygos trombozei, embolijai ir DIC vystytis.

Kartu su fermentine fibrinolize, pasak profesoriaus B.A. Kudriašovo ir jo mokinių, yra vadinamoji nefermentinė fibrinolizė, kurią sukelia sudėtingi natūralaus antikoagulianto heparino junginiai su fermentais ir hormonais. Nefermentinė fibrinolizė sukelia nestabilizuoto fibrino skilimą, išvalo kraujagyslių dugną nuo fibrino monomerų ir fibrino s.

Keturi kraujagyslių ir trombocitų hemostazės, kraujo krešėjimo ir fibrinolizės reguliavimo lygiai

Kraujo krešėjimas, susilietus su stiklu, pažeistu paviršiumi ar oda, atliekamas per 5-10 minučių. Pagrindinis laikas šiame procese skiriamas protrombinazės susidarymui, o protrombino perėjimas į trombiną ir fibrinogenas į fibriną vyksta gana greitai. Natūraliomis sąlygomis kraujo krešėjimo laikas gali sutrumpėti (vystosi hiperkoaguliacija) arba pailgėti (atsiranda hipokoaguliacija).

Tuo tarpu trombocitų kamščio susidarymas ir kraujavimo iš mažų kraujagyslių sustabdymas įvyksta per 2–4 minutes.

Molekulinis reguliavimo lygis

Molekulinė – apima atskirų veiksnių, turinčių įtakos kraujagyslių ir trombocitų hemostazei, kraujo krešėjimui ir fibrinolizei, homeostatinės pusiausvyros palaikymą. Tokiu atveju dėl vienokių ar kitokių priežasčių organizme atsiradęs faktoriaus perteklius turi būti kuo greičiau pašalintas. Ši pusiausvyra nuolat palaikoma tarp prostaciklino (Pgl2) ir TxA2, prokoaguliantų ir antikoaguliantų, plazminogeno aktyvatorių ir inhibitorių.

Ląstelinių receptorių buvimas daugeliui kraujo krešėjimo ir fibrinolizės veiksnių yra hemostazės sistemos homeostatinės pusiausvyros pagrindas molekuliniu lygmeniu. Nuo ląstelės atitrūkę krešėjimo ir fibrinolizės faktorių receptoriai („plūduriuojantys“ receptoriai) įgauna naujų savybių, tampa natūraliais antikoaguliantais, plazmino inhibitoriais ir plazminogeno aktyvatoriumi.

Molekulinio lygio reguliavimą gali atlikti imuninė sistema, sudarydama antikūnus prieš aktyvuotus kraujo krešėjimo ir fibrinolizės veiksnius - IIa, Xa, TAP ir kitus.

Taip pat reikia atsiminti, kad yra genetinė faktorių, užtikrinančių kraujo krešulio susidarymą ir ištirpimą, gamybos kontrolė.

Ląstelių reguliavimo lygis

Kraujyje nuolat vartojami krešėjimo ir fibrinolizės faktoriai, kurie neišvengiamai turėtų lemti jų koncentracijos atstatymą. Šis procesas turi vykti dėl aktyvuotų veiksnių arba (labiau tikėtina) dėl jų skilimo produktų. Jei taip yra, ląstelės, gaminančios krešėjimo ir fibrinolizės faktorius, turi turėti šių junginių ar jų nuosėdų receptorius. Tokie receptoriai buvo rasti daugelyje trombino, kallikreino, plazminogeno aktyvatoriaus, plazmino, streptokinazės, PDF ir daugelio kitų ląstelių. Ląstelių reguliavimas turėtų būti atliekamas pagal grįžtamojo ryšio mechanizmą (atvirkštinė aferentacija). Ląstelinį hemostazės sistemų reguliavimo lygį iš dalies užtikrina „parietalinė“ fibrinolizė, kuri atsiranda, kai fibrinas nusėda ant kraujagyslių sienelės endotelio.

Organų reguliavimo lygis

Organų reguliavimo lygis suteikia optimalias sąlygas hemostazės sistemos funkcionavimui įvairiose kraujagyslių lovos vietose. Dėl šio lygio pasireiškia mozaikinis kraujagyslių ir trombocitų hemostazės, kraujo krešėjimo ir fibrinolizės modelis.

Neuro-humoralinis reguliavimas

Neurohumoralinis reguliavimas kontroliuoja hemostatinės sistemos būklę nuo molekulinio iki organo lygio, užtikrindamas reakcijos vientisumą organizmo lygmeniu, daugiausia per simpatinį ir parasimpatinį autonominės nervų sistemos padalinį, taip pat hormonus ir įvairius biologinius. aktyvių junginių.

Nustatyta, kad ūmaus kraujo netekimo, hipoksijos, intensyvaus raumenų darbo, skausmo dirginimo, streso metu žymiai pagreitėja kraujo krešėjimas, dėl ko kraujagyslių dugne gali atsirasti fibrino monomerų ir net fibrinų. Tačiau dėl vienu metu suaktyvėjusios fibrinolizės, kuri yra apsauginio pobūdžio, atsirandantys fibrino krešuliai greitai ištirpsta ir nekenkia sveikam organizmui.

Kraujo krešėjimo pagreitėjimas ir padidėjusi fibrinolizė visomis šiomis sąlygomis yra susiję su vegetatyvinės nervų sistemos simpatinės dalijimosi tonuso padidėjimu ir adrenalino bei norepinefrino patekimu į kraują. Tuo pačiu metu suaktyvinamas Hagemano faktorius, dėl kurio paleidžiamas išorinis ir vidinis protrombinazės susidarymo mechanizmas, taip pat stimuliuojama nuo Hagemano priklausoma fibrinolizė. Be to, veikiant adrenalinui, didėja apoproteino III, neatskiriamos tromboplastino dalies, susidarymas, o ląstelių membranos, turinčios tromboplastino savybių, atsiskiria nuo endotelio, o tai prisideda prie staigaus kraujo krešėjimo pagreitėjimo. . TAP ir urokinazė taip pat išsiskiria iš endotelio, o tai skatina fibrinolizę.

Padidėjus autonominės nervų sistemos parasimpatinio padalinio tonusui (klaidžiojo nervo sudirginimas, acetilcholino, pilokarpino įvedimas), taip pat pagreitėja kraujo krešėjimas ir stimuliuojama fibrinolizė. Kad ir kaip būtų keista iš pirmo žvilgsnio, net ir tokiomis sąlygomis tromboplastinas ir plazminogeno aktyvatoriai išsiskiria iš širdies ir kraujagyslių endotelio.

Paaiškėjo, kad tiek vazokonstrikcinis, tiek vazodilatacinis poveikis sukelia vienodą kraujo krešėjimo ir fibrinolizės poveikį – audinių faktoriaus ir TAP išsiskyrimą. Todėl pagrindinis eferentinis kraujo krešėjimo ir fibrinolizės reguliatorius yra kraujagyslių sienelė. Taip pat primename, kad Pgl2 sintetinamas kraujagyslių endotelyje, o tai apsaugo nuo trombocitų sukibimo ir agregacijos kraujyje.

Tuo pačiu metu besivystančią hiperkoaguliaciją gali pakeisti hipokoaguliacija, kuri natūraliomis sąlygomis yra antrinė ir kurią sukelia trombocitų ir plazmos krešėjimo faktorių suvartojimas (vartojimas), antrinių antikoaguliantų susidarymas, taip pat refleksinis heparino ir heparino išsiskyrimas. A-III į kraujagyslių dugną, reaguojant į trombino atsiradimą.

Svarbu!!! Reikėtų pažymėti, kad yra žievės hemostazės sistemos reguliavimas, kurį puikiai įrodė profesoriaus E. S. mokyklos. Ivanitsky-Vasilenko ir akademikas A.A. Markosianas. Šiose laboratorijose buvo sukurti sąlyginiai refleksai, skirti tiek pagreitinti, tiek sulėtinti kraujo krešėjimą.