Šlapimo pūslės plastinė operacija po organo pašalinimo – būdas atkurti sveikatą. Šlapimo pūslės ortotopinės žarnos plastikos metodas Pakaitinis navikų gydymas

Izoliuoto žarnyno segmento naudojimas norint pakeisti šlapimo pūslę arba padidinti jos talpą. Pastarųjų metų patirtis leidžia pasisakyti už storosios žarnos plastiką (sigmoplastiką). Storoji žarna pagal savo anatomines ir funkcines ypatybes labiau tinka kaip šlapimo rezervuaras nei plonoji žarna.

Indikacijos. Reikia pilnas šlapimo pūslės pakeitimas su jo talpos padidėjimu esant susiraukšlėjusiai šlapimo pūslei, dažniausiai dėl tuberkuliozės pažeidimo.

Kontraindikacijos. Žymus viršutinių šlapimo takų išsiplėtimas, aktyvus pielonefritas, vėlyvosios (III ir IV) lėtinio inkstų nepakankamumo stadijos.

Pasirengimas prieš operaciją susideda iš žarnyno paruošimo (per 1 savaitę dieta su ribotu skaidulų kiekiu, sifoninės klizmos, enteroseptolis 0,5 g 3-4 kartus per dieną, chloramfenikolis 0,5 g 4 kartus per dieną), gydymas antibiotikais šlapimo takų infekcijai gydyti.

Vykdymo technika. Dalinai pakeitus šlapimo pūslę, naudojamos įvairios galimybės. žarnyno plastika priklausomai nuo jos tikslų, likusios šlapimo pūslės dalies dydžio ir individualios chirurgo patirties (žiedinės, U formos, vertikalios, plokštumos, atviros kilpos, „dangtelio“ ir kt.). Taikant endotrachėjinę anesteziją, atidaroma pilvo ertmė. Rezekuojama sigmoidinės gaubtinės žarnos kilpa turi būti pakankamai judri, o jos žarnos ilgis – užtikrinti laisvą kilpos judėjimą į mažąjį dubenį. Pagal visuotinai priimtą techniką, priklausomai nuo tariamo šlapimo pūslės defekto dydžio, rezekuojama apie 8-12 cm ilgio žarnyno kilpa. Per ilgi skiepai prastai ištuštinami ir reikalauja tolesnės chirurginės korekcijos. Žarnyno praeinamumas atstatomas įprastu būdu. Žarnyno spindis prieš jo uždarymą gausiai drėkinamas vazelino aliejumi, kuris apsaugo nuo koprostazės pooperaciniu laikotarpiu. Transplantacijos spindis apdorojamas silpnu dezinfekuojančiu tirpalu ir išdžiovinamas. Esant susitraukusiai šlapimo pūslei ir vezikoureteriniam refliuksui, būtina sėkmingo operacijos rezultato sąlyga yra šlapimtakio persodinimas į žarnyno transplantą, kuris padeda pašalinti refliuksą. Šlapimtakiai, izoliavus ir perkirtus dubens srityje, persodinami į žarnyno transplantą, naudojant antirefliukso techniką (žr.). Šlapimo pūslė po ekstraperitonizacijos atidaroma virš anksčiau įdėto metalinio maišelio ir, atsižvelgiant į indikacijas, rezekuojama. Likusi šlapimo pūslės dalis paimama ant laikiklių, kurie padeda tinkamai prie jos pritaikyti žarnyno transplantatą. Žarnyno anastomozė su šlapimo pūsle atliekama ketguto arba chromo-ketguto siūlais, kurių mazgai surišti už šlapimo pūslės spindžio ribų. Drenažo vamzdeliai iš šlapimtakio ir šlapimo pūslės pašalinami bugiu per šlaplę į išorę. Anastomozės vieta yra padengta parietaline pilvaplėve. Pilvo ertmė išplaunama antibiotikų tirpalu ir sandariai susiuvama. Visiškai pakeitus šlapimo pūslę žarnyno transplantatu, tuomet atidaroma pilvo ertmė, rezekuojamas žarnyno segmentas (tinkamiausia 20-25 cm ilgio sigmoidinė storoji žarna). Centrinis žarnyno segmento galas yra sandariai susiuvamas, o periferinis galas (implantavus šlapimtakius į žarnyno rezervuarą) yra prijungtas prie šlaplės. Drenažo vamzdeliai iš šlapimtakių ir iš dirbtinės šlapimo pūslės išvedami per šlaplę.

Pooperaciniu laikotarpiu atidžiai stebima drenažo vamzdelių, kurie sistemingai plaunami antibiotikų tirpalu, būklė, žarnyno veikla. Drenažo vamzdeliai iš šlapimtakio pašalinami 12 dieną, iš šlapimo pūslės – 12-14 dieną. Šlapimo pūslė po operacijos sistemingai plaunama šarminiais tirpalais, kad pašalintų gleives, kurių iš pradžių išsiskiria daug. Ateityje, žarnyno transplantatui prisitaikant prie naujos funkcijos, gleivių kiekis gerokai sumažėja.

Komplikacijos. Peritonitas, žarnyno nepraeinamumas, elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, ūminis pielonefritas. Jų dažnumas priklauso nuo teisingo indikacijų ir kontraindikacijų nustatymo, chirurgo patirties atliekant tokias operacijas ir pooperacinio valdymo kruopštumo.

Jei šlapimo pūslė prarado gebėjimą atlikti natūralias funkcijas, o medicina yra bejėgė jas atkurti, pasitelkiama šlapimo pūslės plastika.

Šlapimo pūslės plastika – tai operacija, kurios tikslas – visiškai pakeisti organą ar jo dalį. Dažniausiai pakaitinė chirurgija taikoma esant onkologiniams šlapimo sistemos organų, ypač šlapimo pūslės, pažeidimams, ir tai yra vienintelis būdas išgelbėti paciento gyvybę ir žymiai pagerinti jos kokybę.

Priešoperacinio tyrimo tipai

Siekiant patikslinti diagnozę, nustatyti, kur yra pažeidimas, nustatyti naviko dydį, atliekami šių tipų tyrimai:

• Dubens ultragarsas. Labiausiai paplitęs ir prieinamas tyrimas. Nustato inksto dydį, formą, svorį.
• Cistoskopija. Cistoskopo pagalba, įterptu į šlapimo pūslę per šlaplę, gydytojas apžiūri vidinį organo paviršių. Taip pat galima paimti naviko grandymą histologiniam tyrimui.
• KT. Jis naudojamas norint išsiaiškinti ne tik šlapimo pūslės, bet ir šalia esančių organų dydį ir vietą.
• Intraveninė šlapimo takų urografija. Tai leidžia sužinoti viršutinių šlapimo takų skyrių būklę.

Ultragarsinis tyrimas leidžia nustatyti patologijos priežastis

Šio tipo tyrimų naudojimas nėra privalomas visiems pacientams, jie skiriami individualiai. Be instrumentinių tyrimų, prieš operaciją skiriami kraujo tyrimai:

• apie biocheminius rodiklius;
• dėl kraujo krešėjimo;
• dėl ŽIV infekcijos;
• į Wassermano reakciją.

Šlapimo tyrimas taip pat atliekamas dėl netipinių ląstelių buvimo. Jei priešoperaciniu laikotarpiu nustatomas uždegiminis procesas, gydytojas paskiria šlapimo pasėlį su tolesniu gydymu antibiotikais.

Plastinė chirurgija dėl ekstrofijos

Šlapimo pūslės eksstrofija yra rimta liga. Patologijos atveju pastebimas priekinės šlapimo pūslės ir pilvaplėvės sienelės nebuvimas. Jei naujagimiui yra šlapimo pūslės atrofija, operuoti reikia 5 dieną.

Šiuo atveju šlapimo pūslės plastinė chirurgija susideda iš kelių operacijų:

• Pirmajame etape pašalinamas priekinės šlapimo pūslės sienelės defektas.
• Pašalinama pilvo sienos patologija.
• Siekiant pagerinti šlapimo susilaikymą, sumažėja gaktos kaulai.
• Suformuokite šlapimo pūslės kaklelį ir sfinkterį, kad galėtumėte kontroliuoti šlapinimąsi.
• Kad šlapimas nepatektų į inkstus, persodinami šlapimtakiai.

Plastinė operacija dėl eksstrofijos yra vienintelė galimybė naujagimiui

Pakaitinis navikų gydymas

Jei šlapimo pūslė pašalinama, plastinės chirurgijos pagalba jie pasiekia galimybę nukreipti šlapimą. Šlapimo pašalinimo iš organizmo būdas parenkamas pagal šiuos rodiklius: individualius veiksnius, paciento amžiaus ypatumus, operuojamo asmens sveikatos būklę, kiek audinių pašalinta operacijos metu. Veiksmingiausi plastiko metodai aptariami toliau.

Urostomija

Metodas, kuriuo chirurgas paciento šlapimą nukreipia į pilvo ertmėje esantį pisuarą, naudodamas plonosios žarnos dalį. Po urostomijos šlapimas išeina per susidariusį klubinės žarnos kanalą, patenka į pisuarą, pritvirtintą šalia skylės pilvaplėvės sienelėje.

Teigiami metodo aspektai yra chirurginės intervencijos paprastumas, minimalus laikas, palyginti su kitais metodais. Po operacijos kateterizuoti nereikia.

Metodo trūkumai: nepatogumai dėl išorinio pisuaro naudojimo, nuo kurio kartais sklinda specifinis kvapas. Psichologinio pobūdžio sunkumai dėl nenatūralaus šlapinimosi proceso. Kartais šlapimas teka atgal į inkstus, sukeldamas infekciją ir akmenų susidarymą.

Dirbtinės kišenės kūrimo būdas

Sukuriamas vidinis rezervuaras, prie kurio vienos pusės pritvirtinti šlapimtakiai, kitoje – šlaplė. Plastikinį metodą patartina naudoti, jei naviko nepažeista šlaplės burna. Šlapimas į baką patenka panašiai kaip ir natūraliu būdu.

Pacientas palaiko normalų šlapinimąsi. Tačiau metodas turi savo trūkumų: kartais reikia naudoti kateterį, kad visiškai ištuštintumėte šlapimo pūslę. Kartais naktimis stebimas šlapimo nelaikymas.

Rezervuaro, skirto šlapimui ištraukti per pilvo sieną, susidarymas

Metodas susideda iš kateterio naudojimo pašalinant šlapimą iš kūno. Metodas naudojamas pašalinus šlaplę. Vidinis rezervuaras patenka į miniatiūrinę stomą, esančią priekinėje pilvo sienoje. Nėra prasmės visą laiką nešioti maišelį, nes šlapimas kaupiasi viduje.

Storosios žarnos plastikos technika

Pastaraisiais metais gydytojai pasisakė už sigmoplastiką. Atliekant sigmoplastiką, naudojamas storosios žarnos segmentas, kurio struktūriniai ypatumai leidžia manyti, kad jis tinkamesnis nei plonoji žarna. Priešoperaciniu laikotarpiu ypatingas dėmesys skiriamas ligonio žarnynui.

Paskutinės savaitės dieta riboja skaidulų vartojimą, daromos sifoninės klizmos, skiriamas enteroseptolis, šlapimo takų infekcijai slopinti taikoma antibiotikų terapija. Pilvo ertmė atidaroma taikant endotrachėjinę anesteziją. Rezekuojama ne ilgesnė kaip 12 cm žarnyno kilpa.Kuo ilgesnis transplantatas, tuo sunkiau ištuštinti.

Prieš uždarant žarnyno spindį, jis apdorojamas vazelino aliejumi, siekiant išvengti koprostazės pooperaciniu laikotarpiu. Transplantacijos spindis dezinfekuojamas ir išdžiovinamas. Jei toje vietoje yra susitraukusi šlapimo pūslė ir vezikoureterinis refliuksas, šlapimtakis persodinamas į žarnyno transplantatą.

Pakaitinė terapija atliekama taikant bendrąją nejautrą

Atsigavimas po operacijos

Per pirmąsias dvi pooperacinio laikotarpio savaites šlapimas surenkamas į rezervuarą per angą pilvo sienelėje. Šis laikotarpis būtinas norint sugyti vietą, kur dirbtinė šlapimo pūslė jungiasi su šlapimtakiais ir šlapimo kanalu. Po 2-3 dienų jie pradeda plauti dirbtinę šlapimo pūslę.

Šiuo tikslu naudojamas fiziologinis tirpalas. Dėl žarnyno įtraukimo į operaciją negalima valgyti 2 dienas, o tai pakeičiama intravenine mityba.

Po dviejų savaičių ankstyvasis pooperacinis laikotarpis baigiasi:

• kanalizacija pašalinama;
• kateteriai pašalinami;
• pašalinti siūles.

Kūnas pereina prie natūralių maisto gavimo ir šlapinimosi procesų. Pooperaciniu laikotarpiu ypatingas dėmesys skiriamas šlapinimosi proceso teisingumui. Šlapinimasis praeina rankomis spaudžiant priekinę pilvo sieną. Svarbu! Negalima leisti per daug išsiplėsti šlapimo pūslę, nes priešingu atveju kyla plyšimų pavojus, kai šlapimas patenka į pilvo ertmę.

Pirmuosius 3 pooperacinio laikotarpio mėnesius šlapinimasis turėtų vykti kas 2-3 valandas visą parą. Atsigavimo laikotarpiu būdingas šlapimo nelaikymas, kuriam atsiradus būtina nedelsiant kreiptis į gydytoją. Pasibaigus trijų mėnesių laikotarpiui, šlapinimasis atliekamas po 4-6 valandų.

Ketvirtadalis operuotų pacientų kenčia nuo viduriavimo, kurį nesunku sustabdyti: geriami vaistai, lėtinantys žarnyno motoriką. Gydytojų teigimu, pooperaciniu laikotarpiu ypatingų gyvenimo būdo pokyčių nereikia. Jums tiesiog reikia reguliariai stebėti šlapinimosi procesus.

Optimizmas yra greito atsigavimo raktas

Psichologinė reabilitacija

Per 2 mėnesius nuo pooperacinio laikotarpio pacientui draudžiama kelti svorius, vairuoti automobilį. Šiuo metu pacientas pripranta prie naujos padėties, atsikrato baimių. Ypatinga vyrų problema po operacijos yra seksualinės funkcijos atkūrimas.

Šiuolaikinis požiūris į plastikos techniką atsižvelgia į poreikį ją išsaugoti. Deja, visiškai užtikrinti reprodukcinės sistemos funkcionavimo atstatymą duoti neįmanoma. Jei lytinė funkcija atsistato, ne anksčiau kaip po metų.

Ką valgyti ir kiek gerti po operacijos

Pooperaciniu laikotarpiu dieta turi minimalius apribojimus. Draudžiamas keptas ir aštrus maistas, kuris pagreitina kraujotaką, o tai lėtina siūlių gijimą. Žuvies ir pupelių patiekalai prisideda prie specifinio šlapimo kvapo atsiradimo.

Gėrimo režimą po šlapimo pūslės plastinės operacijos reikia keisti skysčių patekimo į organizmą didinimo kryptimi. Kasdienis skysčių kiekis turi būti ne mažesnis kaip 3 litrai, įskaitant sultis, kompotus, arbatą.

Fizioterapija

Fizioterapinius pratimus reikia pradėti, kai pooperacinės žaizdos užgyja, praėjus mėnesiui nuo operacijos dienos. Gydomąją mankštą pacientas turės užsiimti visą likusį gyvenimą.

Gydomoji mankšta yra esminis gyvenimo po šlapimo pūslės plastinės operacijos atributas

Atliekami pratimai dubens dugno raumenims stiprinti, kurie padeda išsiskirti šlapimui. Kėgelio pratimai pripažinti efektyviausiais reabilitacijoje po šlapimo pūslės plastinės operacijos. Jų esmė tokia:

• Pratimai lėtam raumenų įtampai. Pacientas deda pastangas, panašias į bandydamas sustabdyti šlapinimąsi. Jis turėtų palaipsniui didėti. Maksimali raumenų įtampa palaikoma 5 sekundes. Po to seka lėtas atsipalaidavimas. Pratimas kartojamas 10 kartų.
• Greitas raumenų susitraukimų ir atsipalaidavimo kaitaliojimas. Pakartokite pratimą iki 10 kartų.

Pirmosiomis kineziterapijos pratimų dienomis pratimų kompleksas atliekamas 3 kartus, vėliau palaipsniui didėja. Plastinė terapija negali būti laikoma visišku išsivadavimu nuo patologijos. Šlapimo pūslės plastinė operacija visiškai nepakeičia natūralios. Tačiau, jei griežtai laikysitės gydytojo patarimo, kūno būklė nepablogės. Laikui bėgant procedūrų įgyvendinimas tampa neatsiejama gyvenimo dalimi.

Šlapimo pūslės plastikas. Šis terminas reiškia plastinę chirurgiją, atliekamą su įvairiomis jos vystymosi anomalijomis. Pavyzdžiui, dalinis arba visiškas organo pakeitimas storosios ar plonosios žarnos segmentu.

Šlapimo pūslės plastinė chirurgija

Kaip atliekama šlapimo pūslės plastinė operacija?

Ypač dažnai plastinė chirurgija atliekama esant šlapimo pūslės eksstrofijai – labai rimtai ligai, kuri jungia daugybę šlapimo pūslės, šlaplės, pilvo sienelės ir lytinių organų defektų. Šlapimo pūslės priekinės sienelės ir atitinkamos pilvo ertmės dalies praktiškai nėra, todėl šlapimo pūslė iš tikrųjų yra išorėje.

Eksstrofijos plastinė operacija atliekama kuo anksčiau – praėjus 3-5 dienoms po vaiko gimimo. Priklausomai nuo atvejo, ji apima keletą operacijų, tokių kaip:

• pirminė plastika - priekinės šlapimo pūslės sienelės defekto pašalinimas, jo įdėjimas dubens viduje ir modeliavimas;
• pilvo sienos defekto pašalinimas;
• gaktos kaulų sumažėjimas, dėl kurio pagerėja šlapimo susilaikymas;
• šlapimo pūslės kaklelio ir sfinkterio susidarymas, siekiant kontroliuoti šlapinimąsi;
• šlapimtakių transplantacija, siekiant išvengti šlapimo refliukso į inkstus.

Laimei, tokia liga kaip šlapimo pūslės eksstrofija yra gana reta.

Šlapimo pūslės plastinė operacija vėžiui gydyti

Kaip plastinės chirurgijos pagalba sukuriama dirbtinė šlapimo pūslė?

Kitas šlapimo pūslės plastinės operacijos atvejis – rekonstrukcija po cistektomijos (šlapimo pūslės pašalinimo). Pagrindinė šios operacijos priežastis – vėžys. Pašalinus šlapimo pūslę ir gretimus audinius, atliekant plastines operacijas, pasiekiami skirtingi šlapimo nukreipimo būdai. Mes išvardijame kai kuriuos iš jų:

Iš nedidelės plonosios žarnos dalies susidaro vamzdelis, jungiantis šlapimtakį su pilvo sienelės odos paviršiumi. Prie angos pritvirtinamas specialus pisuaras.

Iš įvairių virškinamojo trakto dalių (plonosios ir storosios žarnos, skrandžio, tiesiosios žarnos) susidaro šlapimo kaupimosi rezervuaras, jungiamas su anga priekinėje pilvo sienelėje. Pacientas rezervuarą ištuština pats, t.y. jis turi galimybę kontroliuoti šlapinimąsi (autokateterizacija)

Dirbtinės šlapimo pūslės sukūrimas plastinėje chirurgijoje. Plonosios žarnos dalis yra prijungta prie šlapimtakių ir šlaplės, o tai įmanoma tik tuo atveju, jei jie nebuvo pažeisti ir pašalinti. Šis metodas leidžia šlapinimąsi padaryti kuo natūralesnį.

Taigi šlapimo pūslės plastinė operacija atlieka svarbų vaidmenį gerinant paciento gyvenimo kokybę. Jos tikslas – kiek įmanoma palengvinti ir kontroliuoti šlapinimosi procesą, taip suteikiant pacientui galimybę gyventi visavertį gyvenimą.

Išradimas yra susijęs su medicina, urologija ir gali būti naudojamas plastinei šlapimo pūslės chirurgijai po jos pašalinimo. Iš klubinės žarnos transplantato susidaro U formos žarnyno rezervuaras. Transplantatas išpjaustomas išilgai antimezenterinio krašto. Gautame stačiakampyje ilgas petys sulenktas per vidurį. Kraštai sujungiami ir susiuvami iš gleivinės pusės ištisiniu siūlu. Suderinkite priešingas ilgas puses. Gaukite U formos baką. Komi transplantato kraštai lyginami ir susiuvami 4-5 cm. Šlapimtakiai anastomuojami su suformuotu rezervuaru. Suformuokite šlaplės vamzdelį. Tuo pačiu metu apatinė transplantato lūpa perkeliama link šlaplės. Sujunkite viršutinę lūpą ir du apatinės lūpos taškus trikampe siūle. Iš susidariusio atvarto susidaro šlaplės vamzdelis. Foley kateteris įvedamas į transplantatą per šlaplę. Šlapimtakio stentai ištraukiami priešinga kryptimi. Anastomozuokite šlaplės vamzdelį su šlaple. Transplantato kraštai priderinami adaptyviosiomis siūlėmis. Šis metodas leidžia išvengti anastomozės tarp rezervuaro ir šlaplės gedimo. 12 iliustr., 1 tab.

Išradimas yra susijęs su medicinos, urologijos sritimi, konkrečiai su šlapimo pūslės ortotopinės žarnyno plastikos metodais ir gali būti naudojamas po šlapimo pūslės pašalinimo operacijų.

Žinomi ortotopinės plastikos metodai, kuriais siekiama nukreipti šlapimą į žarnyną, atsirado dar XIX amžiaus viduryje. Simonas 1852 m. nukreipė šlapimą nuo paciento, kuriam buvo šlapimo pūslės eksstrofija, perkeldamas šlapimtakius į tiesiąją žarną, taip užtikrindamas šlapimo susilaikymą naudojant išangės sfinkterį. Iki 1950 m. šis šlapimo nukreipimo metodas buvo laikomas pirmaujančiu pacientams, kuriems reikalingas šlapimo nukreipimas su susilaikymu. 1886 m. Bardenheüeris sukūrė dalinės ir visos cistektomijos metodiką ir techniką. Žinomas metodas yra ureteroileokutaneostomija (Bricker) – šlapimo nukreipimas ant odos per mobilizuotą klubinės žarnos fragmentą. Ilgą laiką ši operacija buvo auksinis šlapimo nukreipimo standartas po radikalios šlapimo pūslės operacijos, tačiau šios problemos sprendimas toli gražu nėra išspręstas. Šlapimo pūslės pašalinimo būdas turi baigtis gerai veikiančio šlapimo rezervuaro susidarymu. Priešingu atveju išsivysto daugybė su šlapimo nelaikymu susijusių komplikacijų, dėl kurių pablogėja paciento gyvenimo kokybė.

Techniniu požiūriu arčiausiai siūlomo metodo yra U formos žemo slėgio rezervuaro formavimo iš klubinės žarnos fragmento metodas, atliekamas po radikalios cistektomijos, įskaitant radikalią cistektomiją, U formos rezervuaro formavimą nuo 60 m. cm galinės klubinės žarnos po detubularizacijos ir žarnyno transplantato rekonfigūracijos, žemiausiame transplantato taške suformuojant skylę, kad susidarytų anastomozė tarp šlaplės kelmo ir susidariusio žarnyno transplantato. Tačiau sunaikinus dėl sunkios patologinės anatominių formacijų, atsakingų už šlapimo susilaikymą, būklės, formuojant rezervuarą naudojant šį metodą pastebimos komplikacijos, kurias sudaro šlapimo nelaikymas. Kadangi vienas iš sudėtingų operacijos etapų, atsižvelgiant į anatomines šlaplės vietos ypatybes, yra anastomozės susidarymas tarp rezervuaro ir šlaplės, anastomozės nesėkmė sukelia šlapimo nutekėjimą ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. laikotarpis ir enterocistouretrinės anastomozės susiaurėjimo išsivystymas vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, 1 lentelė.

Nauja techninė užduotis – išvengti intraoperacinių ir pooperacinių komplikacijų bei pagerinti pacientų gyvenimo kokybę po operacijų, susijusių su šlapimo pūslės pašalinimu.

Problema išspręsta naudojant naują šlapimo pūslės ortotopinės žarnos plastikos metodą, kurį sudaro U formos žemo slėgio žarnyno rezervuaro susidarymas iš galinės klubinės žarnos transplantacijos ir šlapimo nukreipimo kanalas, o kanalas yra 5 cm ilgio šlaplės vamzdelis, suformuotas iš distalinės žarnos rezervuaro lūpos, kuriai apatinė transplantato lūpa perkeliama link šlaplės ir dviejuose jos apatinės lūpos taškuose kampuota siūle sujungiama su viršutine lūpa, suformuojant atvartas, kai transplantato kraštai susiuvami vienos eilės serozine-raumenine siūle, susidaro šlaplės vamzdelis, po kurio jo distalinio galo gleivinė pasukama į išorę ir atskirais siūlais pritvirtinama prie serozinės membranos. transplantatas, po kurio per šlaplę ir susidariusį šlaplės vamzdelį pervedamas trijų krypčių Foley kateteris, o išoriniai šlapimtakio stentai pašalinami iš žarnyno rezervuaro priešinga kryptimi, tada anastomozė atliekama 4-6 ligatūromis 2, 4, 6, 8, 1 0, 12 val., po to transplantato dešiniojo ir kairiojo kelių kraštai lyginami su pertraukiamomis adaptuojančiomis L formos siūlėmis, po kurių žarnos rezervuaro priekinė sienelė fiksuojama prie gaktos, gaktos raiščių ar. prie gaktos gaktos periosto atskirais siūlais iš neįsigeriančio siūlo.

Metodas atliekamas tokiu būdu.

Operacija atliekama taikant endotrachėjinę nejautrą. Vidutinė laparotomija, atliekama tipinė radikali cistektomija ir limfadenektomija. Jei operacijos radikalumo sąlygos leidžia, išsaugomi neurovaskuliniai ryšuliai, šlaplės raištinis aparatas, išorinis dryžuotasis sfinkteris. Atlikite 60 cm galinės klubinės žarnos mobilizaciją, atsitraukdami 20-25 cm nuo ileocekalinio kampo (1 pav.). Esant pakankamam žarnų ilgiui, paprastai pakanka kirsti arkadinių kraujagyslių arteriją, esančią arčiausiai žarnyno sienelės, tačiau tuo pat metu jie stengiasi išlaikyti tiesias kraujagysles, išpjaustydami žarną iki ilgio. 10 cm, to pakanka tolesniems veiksmams. Laisva pilvo ertmė yra atribota nuo galimo žarnyno turinio patekimo 4 marlės servetėlėmis. Žarnyno sienelė kertama stačiu kampu, iš anksto perrišant poodinio sluoksnio kraujagysles. Virškinimo trakto praeinamumas atstatomas pritaikius tarpžarnyno anastomozę tarp proksimalinio ir distalinio žarnyno galų – „nuo galo iki galo“ su dviejų eilių pertraukiamu siūlu, kad susiformavusi anastomozė būtų virš mobilizuoto mezenterijos. žarnyno transplantatas. Proksimalinis transplantato galas užspaudžiamas minkštu spaustuku ir į žarnyno spindį įkišamas silikoninis zondas, per kurį suleidžiamas šiltas 3% boro rūgšties tirpalas, pašalinantis žarnyno turinį. Po to proksimalinis transplantato galas atleidžiamas nuo spaustuko ir tolygiai ištiesinamas ant zondo. Žirklės išpjausto žarnyno transplantatą griežtai išilgai antimezenterinio krašto. Iš žarnyno fragmento gaunamas stačiakampis, turintis dvi trumpas ir dvi ilgas rankas. Vienoje iš ilgųjų rankų griežtai per vidurį izoliuotas taškas, aplink kurį sulenkiama ilgoji ranka, sujungiami kraštai, o iš gleivinės pusės susiuvamas ištisinis kiauras, besisukantis (pagal Reverden) siūlas (pav. 2). Be to, priešingos ilgos pusės sujungiamos taip, kad būtų gautas U formos vamzdinis rezervuaras. Šis etapas yra pagrindinis šio metodo ir susideda iš kelių veiksmų. Pirmasis veiksmas – tai gauto transplantato dešiniojo ir kairiojo kelių kraštų derinimas ir susiuvimas 4–5 cm (3 pav.). Antras žingsnis – šlapimtakių anastomizavimas naudojant žarnyno rezervuarą su antirefliuksine apsauga ant šlapimtakių išorinių stentų (4 pav.). Trečias žingsnis – formuoti šlaplės vamzdelį, judant link transplantato apatinės lūpos šlaplės, viršutinę ir du apatinės transplantato lūpos taškus sujungiant filė siūle, kad susidarytų atvartas (1 pav.). 5; 6), kurio kraštus susiuvus vienos eilės pertraukiamu siūlu, susidaro 5 cm ilgio šlaplės vamzdelis, vamzdelio distalinio galo gleivinė pasukama į išorę ir atskirais siūlais pritvirtinama prie transplantato serozinės membranos. (7 pav.). Per šlaplę ir susidariusį šlaplės vamzdelį į transplantatą įvedamas trijų krypčių Foley kateteris, o išoriniai šlapimtakio stentai pašalinami iš rezervuaro priešinga kryptimi. Ketvirtas veiksmas – (atliekant anastomozę) šlaplės vamzdelio anastomozė su šlaple, kuri atliekama 4-6 raiščiais 2; 4; 6; aštuoni; 10 ir 12 val. įprastiniu ciferblatu. Penktasis veiksmas – žarnyno transplantato dešiniojo ir kairiojo kelių kraštų derinimas su trikampiu siūlu, atsižvelgiant į tai, kad apatinė lūpa trumpesnė už viršutinę, lyginama su pertraukiamomis adaptacinėmis L formos siūlėmis (8 pav. ). Šeštasis veiksmas – siekiant užkirsti kelią galimam transplantato pasislinkimui ir šlaplės vamzdelio deformacijai atskirais siūlais iš neabsorbuojamo sriegio, rezervuaro priekinė sienelė pritvirtinama prie gaktos, gaktos ir prostatos raiščių kelmų arba prie perioste. gaktos kaulai. Skiepyto matmenys ir forma bendrais bruožais parodyti 9 pav.

Metodo pagrindimas.

Pagrindinis radikalios cistektomijos chirurginės technikos kriterijus, pagal kurį šlapimo nelaikymo tikimybė susidarius žarnyno rezervuarui yra minimali, yra maksimalus įmanomas šlaplės anatominių darinių ir neurovaskulinių kompleksų išsaugojimas. Tačiau daugeliu atvejų: esant lokaliai išplitusioms šlapimo pūslės navikų formoms, po ankstesnių chirurginių intervencijų į dubens organus, po mažojo dubens spindulinės terapijos šių darinių išsaugojimas tampa neįmanoma užduotimi, taigi ir tikimybė. žymiai padidėja šlapimo nelaikymo atvejų. Be to, vienas iš sudėtingų operacijos etapų, atsižvelgiant į anatomines šlaplės vietos ypatybes, yra anastomozės susidarymas tarp rezervuaro ir šlaplės. Anastomozės nesėkmė sukelia šlapimo nutekėjimą ankstyvoje stadijoje, o vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu - susiaurėjusią enterocistouretrinę anastomozę. Šias komplikacijas galima sumažinti, jei susidaro palankios sąlygos anastomozei formuotis, kurios susidaro formuojant šlaplės vamzdelį. Susidaręs rezervuaras netrukdo laidumui ir rišimui iš suformuoto vamzdelio. Šlaplės vamzdelio susidarymas iš transplantato sienelės leidžia palaikyti tinkamą kraujotaką šlaplės vamzdelio sienelėje, o siekiant išvengti galimo transplantato poslinkio ir šlaplės vamzdelio deformacijos, jis tvirtinamas atskirais siūlais iš ne įsisavinamas siūlas prie rezervuaro priekinės sienelės iki gaktos, gaktos raiščių kelmų arba prie periosto gaktos kaulų. Rezultatas – trigubas šlapimo sulaikymo mechanizmas.

Pavyzdys: pacientas A. 43 m. Į urologijos skyrių kreipėsi planinės priežiūros tvarka, diagnozavęs šlapimo pūslės vėžį, būklę po kombinuoto gydymo. Anamnezėje pacientas buvo diagnozuotas prieš 6 metus priėmimo metu. Stebėjimo metu buvo atliktos šios operacijos: šlapimo pūslės rezekcija ir du kartus šlapimo pūslės naviko TUR. Du sisteminės ir intravesikinės chemoterapijos kursai, vienas išorinės spindulinės terapijos kursas. Priėmimo metu kliniškai susitraukęs (efektyvus šlapimo pūslės tūris ne didesnis kaip 50 ml), stiprus skausmo sindromas, dažnas šlapinimasis iki 25 kartų per dieną. Diagnozė patvirtinta histologiškai. Atlikti instrumentiniai tyrimo metodai: pilvo organų echoskopija, dubens organų KT, izotopinė kaulo scintigrafija, krūtinės ląstos organų rentgenograma – duomenų apie tolimas metastazes negauta. Atsižvelgus į ligos atsinaujinimą, šlapimo pūslėje atsiradusius pakitimus, kurie gerokai pablogino paciento gyvenimo kokybę, buvo nuspręsta atlikti radikalią operaciją. Tačiau atsižvelgiant į išsivysčiusių komplikacijų pobūdį, buvo nuspręsta atlikti dviejų etapų gydymo variantą. Pirmiausia atliekama radikali cistektomija su ureterokutaneostomija, o antrasis – ortotopinė šlapimo pūslės žarnyno plastika. Pirmasis operacijos etapas atliktas be rimtų komplikacijų, po trijų mėnesių reabilitacijos pacientei buvo atlikta ortotopinė šlapimo pūslės plastinė operacija. Atsižvelgiant į tai, kad pirmajame operacijos etape nebuvo galimybės išsaugoti šlaplės neurovaskulinių ryšulių ir išorinio dryžuoto sfinkterio bei raiščių aparato, buvo pasirinktas plastinės chirurgijos variantas, formuojant žarnyno rezervuarą su papildomas šlapimo susilaikymo mechanizmas - U formos žemo slėgio rezervuaras su šlaplės vamzdelių formavimu. Operacija atlikta be techninių sunkumų, be komplikacijų ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Šlaplės kateteriai buvo pašalinti 10 dieną, o šlaplės kateteris - 21 dieną. Iki 3 mėnesių po operacijos naktinis šlapimo nelaikymas išliko (nepaisant to, kad pacientas griežtai laikėsi visų rekomendacijų). Vėliau buvo atkurtas tinkamas šlapinimasis. Pacientas grįžo į ankstesnį darbą. Kai etapinis tyrimas po 12 mėnesių pastebėjo žarnyno rezervuaro talpos pasiekimą iki 400 ml, kai didžiausias šlapimo srautas yra 20 ml/s (10 pav.). Atliekant retrogradinę uretrografiją, pastebima tipinė šlapimo rezervuaro struktūra (11; 12 pav.).

Šis gydymo metodas buvo taikomas 5 pacientams, visiems vyrams. Vidutinis amžius buvo 55,6 metų (nuo 48 iki 66 metų). Trys pacientai buvo operuoti daugiapakopiu būdu, du pacientai – vienoje stadijoje. Stebėjimo trukmė siekia 18 mėnesių. Visi pacientai turi šlapimo susilaikymą dieną ir naktį. Vienas pacientas, 66 metų, negalėjo visiškai ištuštinti rezervuaro iki 4 mėnesių po operacijos, dėl kurios reikėjo reguliariai kateterizuoti šlapimo rezervuarą, o vėliau buvo atkurtas savarankiškas adekvatus šlapinimasis. Vienam 53 metų pacientui praėjus 6 mėnesiams po operacijos atsirado vezikouretrinės anastomozės susiaurėjimas. Ši komplikacija buvo pašalinta optine uretrotomija. Dažniausia komplikacija yra erekcijos sutrikimas, pastebėtas 4 pacientams.

Taigi, siūlomas metodas gali būti sėkmingai taikomas pacientų, kenčiančių nuo šlapimo pūslės pakitimų, reikalaujančių radikalių operacijų, kurių metu neįmanoma išsaugoti už šlapimo sulaikymą atsakingų anatominių struktūrų, kontingente, pateikiamos ortotopinės šlapimo pūslės plastikos su papildomais šlapimo sulaikymo mechanizmais galimybės. , vienas iš jų yra šlaplės vamzdelio formavimas pagal siūlomą metodą.

1 lentelė
Komplikacijų sąrašas susidarius šlapimo rezervuarams iš įvairių virškinamojo trakto dalių (išskyrus širdies ir kraujagyslių bei plaučių komplikacijas)
	R	P
1	Šlapimo nutekėjimas	2-14%
2	Šlapimo nelaikymas		0-14%
3	Žarnyno nepakankamumas	0-3%
4	Sepsis	0-3%	0-3%
5	Ūminis pielonefritas	3%	18%
6	žaizdos infekcija	7%	2%
7	Žaizdų įvykis	3-7%
8	Kraujavimas iš virškinimo trakto	2%
9	Abscesas	2%
10	Žarnyno nepraeinamumas	6%
11	Kraujavimas iš žarnyno rezervuaro	2%	10%
12	Žarnyno nepraeinamumas	3%	5%
13	šlapimtakių obstrukcija	2%	6%
14	Parastominė išvarža		2%
15	Entero-šlapimtakio anastomozės stenozė	6%	6-17%
16	Entero-šlaplės anastomozės stenozė		2-6%
17	Akmenų susidarymas		7%
18	Rezervuaro pertempimas		9%
19	metabolinė acidozė		13%
20	rezervuaro nekrozė		2%
21	Volvulus		7%
22	rezervuaro stenozė		3%
23	Entero-rezervuarinė fistulė		<1%
24	Išorinė žarnyno fistulė	2%	2%

Literatūra

1. Matvejevas B.P., Figurinas K.M., Koryakinas O.B. Pūslės vėžys. Maskva. „Verdana“, 2001 m.

2. Kucera J. Blasenersatz - operationen. Urologinės operacijos. Lieferung 2. 1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, PhD, Mohammed Helal, MD, ir Jorge Lockhart, MD, Šlapimo pūslės pakeitimas ir šlapimo nukreipimas po radikalios cistektomijos vėžio kontrolės žurnalas, Vol.3, Nr.6.

4. Matvejevas B.P., Figurinas K.M., Korjakinas O.B. Pūslės vėžys. Maskva. „Verdana“, 2001 m.

5. Hinman F. Operacinė urologija. M. "GEOTAR-MED", 2001 (prototipas).

1. Šlapimo pūslės ortotopinės žarnos plastikos metodas, apimantis U formos žarnos žemo slėgio rezervuaro formavimą iš galinės klubinės žarnos transplantato ir šlapimo nukreipimo kanalą, b e s i s k i r i a n t i s tuo, kad norint suformuoti rezervuarą, žarnyno transplantatas perpjaunamas išilgai antimezenterinis kraštas, gaunant stačiakampį su dviem trumpomis ir dviem ilgomis pečiais, ant vienos iš ilgųjų pečių viduryje parenkamas taškas, aplink kurį sulenkiama ilgoji ranka, kraštai sujungiami ir iš gleivinės pusės susiuvama ištisinė kiaurymė, besisukanti siūlė, po to priešingos ilgosios pusės sujungiamos taip, kad gaunamas U formos vamzdinis rezervuaras, derinamas ir susiuvamas 4-5 cm transplantato kelių krašto, šlapimtakiai anastomizuojami suformuotu rezervuaru su antirefliuksinė apsauga ant šlapimtakių išorinių stentų, tada formuojamas šlaplės vamzdelis, kuriam apatinė transplantato lūpa perkeliama link šlaplės, sujungiama viršutinė lūpa ir du apatinės r taškai transplantatas trikampiu siūlu, kad susidarytų atvartas, kurio kraštus susiuvus vienos eilės pertraukiamu siūlu suformuojamas 5 cm ilgio šlaplės vamzdelis, tada vamzdelio distalinio galo gleivinė pasukama į išorę ir fiksuojama atskiri siūlai prie transplantato serozinės membranos, per šlaplę ir suformuotą šlaplės vamzdelį, trijų krypčių Foley kateteris, išoriniai šlapimtakio stentai pašalinami priešinga kryptimi, šlaplės vamzdelis anastomuojamas su šlaple 6 raiščiais po 2; 4; 6; aštuoni; 10 ir 12 val. įprastu ciferblatu, transplantato kraštai lyginami su trikampiu siūlu, atsižvelgiant į tai, kad apatinė lūpa trumpesnė už viršutinę, lyginama su pertraukiamomis adaptacinėmis L formos siūlėmis, o po to priekine siūle. žarnyno rezervuaro sienelė yra pritvirtinta prie gaktos, gaktos ir prostatos raiščių kelmų arba prie gaktos kaulų perioste.

8376 0

Jei šlapimo pūslės auglys išsikiša į šlaplę, gerokai nutolusią nuo šlapimo pūslės kaklelio arba jei po distalinės šlaplės perpjovimo nepavyksta išlaikyti sfinkterio mechanizmo, šlapimo pūslės pakeitimo reikia atsisakyti ir apsvarstyti kitą šlapimo nukreipimo būdą. Siekiant atmesti parauretrinių liaukų vėžį vietoje, prieš operaciją atliekama užpakalinės šlaplės biopsija. Būtina įsitikinti, kad pacientas neserga sunkiomis gretutinėmis ligomis ir yra psichologiškai pasirengęs galimoms operacijos pasekmėms.

Paruoškite žarnas. Priešoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu profilaktiniais tikslais skiriami antibiotikai.
Pjūvis. Atlikite medianinę laparotomiją. Atidengta šlaplė.

Šlapimo pūslė iš DETUBULARI30BANN0G0 U FORMOS P0DV3D0SHN0-INTESTINAL0G0 SEGMENTO (kameo operacija)

Priemonės yra tokios pačios kaip ir radikaliai cistektomijai.

1 pav. Iš dalies perpjaukite membraninę šlaplę ir uždėkite 8 siūlus anastomozei

Pjūvis. Padarykite vidurinį pjūvį. Vyrams atliekamos visos radikalios cistektomijos stadijos, tarp prostatos viršūnėje uždėtų siūlų kruopščiai išpjaustoma varpos nugarinė vena, perpjaunama šlaplė. Kai įmanoma, reikia išsaugoti nervus, vedančius į kaverninius kūnus, ir atlikti kruopščią hemostazę, kad būtų išvengta hematomų.

A. Iš dalies kirsti membraninę šlaplę ir uždėti 8 siūlus anastomozei su klubinės žarnos segmentu. Nereikėtų nukrypti nuo ablastikos principų dėl noro užkirsti kelią vyrų impotencijai.
B. Perkertant užpakalinę šlaplės sienelę, ant jos ir toliau klijuojami siūlai. Vyrams šlaplė kertama tiesiai žemiau prostatos viršūnės, moterims – vezikouretrinio segmento lygyje. Paimkite medžiagą skubiam histologiniam tyrimui. Ileocistoplastika pradedama tik tuo atveju, jei kraujavimas sustabdomas, o membraninė šlaplė ištisai išsaugoma. Jei rezekcijos ribose aptinkamos naviko ląstelės, atliekama uretrektomija.

Parenkamas 60-65 cm ilgio galinės klubinės žarnos segmentas, o segmento vidurys turi siekti šlaplę be įtempimo, kitu atveju pasirenkamas kitas šlapimo pūslės pakeitimo būdas. Jei žarnos ilgis leidžia žarnos segmentą nuleisti iki šlaplės, pažymėto segmento galuose išpjaustoma klubinė žarna ir atkuriamas žarnyno tęstinumas.

2 pav. Klubinė žarna išpjaustoma išilgai antiabdominalinio krašto, o pjūvio linija ant priekinės žarnos sienelės turi būti perkelta

Klubinė žarna išpjaustoma išilgai priešsparnio krašto, o priekinėje žarnos sienelėje esanti pjūvio linija turi būti pasislinkusi link mezenterijos ir apeiti siūlomos anastomozės vietą su šlaple. Siūlomos šlapimtakių implantacijos vietose (paveikslėlyje pažymėtos kryželiu) ir šlaplės anastomozės zonoje uždedami ženklinimo siūlai-laikikliai. Formuodami platų plokščią klubinės žarnos atvartą, uždėkite 1 eilę ištisinių siūlų su sintetiniu absorbuojamu siūlu 2-0 iš vidaus kryptimi iš dešinės į kairę. Išilgai antimezenterinio krašto 10 cm į dešinę nuo segmento centro daromas 1,5 cm ilgio pjūvis. Tarp klubinės žarnos ir šlaplės formuojama anastomozė naudojant anksčiau uždėtas 8 siūles. Pirmiausia ant užpakalinės šlaplės sienelės dedami siūlai, po to, palaipsniui traukiant siūlus, šlaplės anga priartinama prie klubinės žarnos atvarto sienelės angos. Siūlų galai nupjaunami surišus visas siūles. Šoninių siūlių siūlai paimami į spaustukus. Šuretroileoanastomozė užbaigiama uždedant likusias siūles.

3 pav. Šlapimo ir žarnyno anastomozės metodas pagal Cameo-Le Luc

A. Atsitraukdami 1,5 cm nuo žarnyno atvarto krašto, perpjaukite gleivinę išilgai jos galinės sienelės išilgine kryptimi 3-3,5 cm ir iki raumens membranos. Prasidėjus pjūviui per žarnyno sienelę iš vidaus į išorę, atliekamas lenktas spaustukas, kad būtų galima laisvai praeiti šlapimtakį.
B. Pro skylutę 3 cm išvedamas šlapimtakis, po to šlapimtakio adventicijos kraštai su žarnyno serozine membrana susiuvami 3 siūlais su sintetiniu absorbuojamu siūlu 4-0.
B. Šlapimtakis perpjaunamas įstrižai ir 3 siūlai su sintetiniu įsigeriančiu siūlu 3-0 fiksuoja galą prie gleivinės ir raumeninio žarnyno sluoksnių priešingame gleivinės pjūvio gale. Anastomozės formavimas baigiamas susiuvant tarp šlapimtakio adventicijos ir žarnyno gleivinės pjūvio kraštų. Reikia vengti šlapimtakio vingio jam patekus į žarnyno sienelę. Šlapimtakis turi išsikišti virš klubinės žarnos gleivinės. Panašiai kitas šlapimtakis implantuojamas priešingame klubinės žarnos atvarto gale.

3 pav. Papildomos šoninės skylės išpjautos 8F PVC vamzdeliuose

8F PVC vamzdeliuose išpjaunamos papildomos šoninės skylės, po to vamzdeliai patenka į šlapimtakius į inkstų dubenį. Naudojant šlaplės kateterį, kiekvieno vamzdelio proksimalinis galas praleidžiamas per uretroileoanastomozę ir išvedamas išilgai šlaplės. Naujoji šlapimo pūslė nusausinama naudojant 20F kateterį su keliomis šoninėmis angomis.

Žarnyno žarnos atvartas sulenktas išilgai, o jo kraštai hermetiškai susiuvami ištisine 2-0 sintetine absorbuojama siūle. Rezervuaro galai pritvirtinti prie mažojo dubens sienelių. Žaizda susiuvama, per papildomas kontraangas pašalinami drenai. Trys kateteriai, išvesti išilgai šlaplės, yra pritvirtinami lipnia juosta arba siūlais prie varpos ar lytines lūpas.

Alternatyvus būdas. Šlapimtakio kateteriai įvedami per klubinės žarnos rezervuaro sienelę distaliai nuo ureteroileoanastomozės zonos ir išvedami per priekinę pilvo sieną. Tada rezervuaro sienelė pritvirtinama prie retroperitoninės erdvės audinių aplink kateterių išėjimo vietą.

Po operacijos būtina užtikrinti pakankamą diurezę, kad nesusikauptų gleivės ir neužsikimštų šlapimtakio kateteriai gleivių kamščiu. Gleivėms pašalinti klubinės žarnos rezervuaras per šlaplės kateterį išplaunamas 4-5 kartus (kas 6 valandas) 30 ml fiziologinio tirpalo. Parenterinė mityba atliekama ilgą laiką, net ir atkūrus žarnyno motoriką. Drenažai pašalinami iš karto po to, kai sumažėja išskyros per juos, bet ne vėliau kaip 12 dieną po operacijos. Tuo pačiu metu pašalinami šlapimtakių kateteriai, prieš tai atlikus šlapimo pasėlį ir cistografiją. Esant kontrastinių medžiagų dryželiams, šlapimtakių stentai paliekami dar 1 savaitę. Šlaplės kateteris pašalinamas po 2 dienų.

Pagal Cameo suformuotos klubinės žarnos pūslės rekonstrukcija. Šlapimo nelaikymas dažnai atsiranda pakeitus šlapimo pūslę vamzdiniu rezervuaru, todėl gali prireikti rekonstruoti šlapimo pūslę sukuriant žemo slėgio rezervuarą (Carini ir kt., 1994). Norėdami tai padaryti, naudokite detubulizaciją, išpjaustydami žarnyno kilpą išilgai antimezenterinio krašto 2/3 jos ilgio, kad ureteroileoanastomozių sritis liktų nepažeista. Sujungus medialinius kraštus ir suformuojant naujojo rezervuaro užpakalinę sienelę, jis užlenkiamas į priekį dangtelio pavidalu ir susiuvamas prie laisvo priekinio žarnyno kilpos krašto.

M. Camey komentaras

Skirtingai nuo radikalios prostatektomijos su pakaitine ileocistoplastika, šlapimo susilaikymas negali būti pasiektas dėl šlapimo pūslės elastingumo ir jos kaklo rekonstrukcijos, nes reikalinga pilna membraninė šlaplė ir nepažeistas išorinis sfinkteris. Todėl mes neperrišame nugaros venos priekyje membraninės šlaplės, kaip radikalioje prostatektomijoje. Net jei ši šlaplės dalis perkertama reikiamoje vietoje, tiesiai žemiau prostatos liaukos viršūnės, manipuliuojant disektoriumi galima netyčia pažeisti sfinkterio raumenų skaidulas ir taip sutrumpėti membraninė šlaplė.

Prieš pradedant formuoti naują šlapimo pūslę, po cistoprostatektomijos būtina atidžiai patikrinti dubens hemostazę. Kraujas ir limfa, tekantis iš nekrešėjusių ar nesurištų kraujagyslių, kaupiasi žemiausioje vietoje, t.y. uretroileoanastomozės srityje, dėl kurios gali susidaryti fistulė.
Formuojant ureteroileoanastomozę pagal antirefliukso techniką ir fiksuojant klubinės žarnos rezervuaro galus, reikia pasirūpinti, kad šlapimtakiai nesulinktų anastomozės srityje.
Kas 4 valandas (4-5 kartus per dieną) gleivių rezervuarą reikia praplauti 30 ml fiziologinio tirpalo; dėl gleivių susikaupimo rezervuare gali padidėti slėgis ir nutekėti siūlai.

Šlapimtakio kateteris gali būti ištrauktas per klubinės žarnos sienelę (7-8 cm žemiau ureteroileoanastomozės zonos), o po to per priekinę pilvo sieną, jei kateterio skersmuo ne didesnis kaip 8F. Šiuo atveju klubinės žarnos rezervuaro sienelė yra pritvirtinama prie retroperitoninės erdvės audinių 2 siūlais šalia šlapimtakio kateterio išėjimo vietos.

Mūsų 30 metų patirtis, nuo 1958 m., parodė pakaitinės cistoplastikos su U formos vamzdiniu segmentu, pritvirtintu prie mažojo dubens sienelių, efektyvumą (Kamei I operacija). 1987-1991 metais Atlikta 110 operacijų dėl pakaitinės cistoplastikos su detubulizuotu U formos segmentu. Iš 109 pacientų, išgyvenusių po šių operacijų, 101 (92,6 proc.) šlapimo nelaikymo funkcija atsigavo per dieną, o 81 (74,3 proc.) pacientui šlapimo nelaikymo naktį nepatyrė. Šie pacientai pažymėjo, kad naktį reikia šlapintis 1–2 kartus. Tokiems pacientams patariame šlapintis bent kartą naktį, kad būtų išvengta šlapimo pūslės perpildymo ir šlapimo likučių.

4 pav. Siūlų laikikliai žymi 4 klubinės žarnos dalis

4 klubinės žarnos sekcijos, kurių bendras ilgis 60-80 cm, pažymėtos siūlų laikikliais ir sulenktos raidės W forma. Tikrinama galimybė vieną iš pasirinktų segmentų nuleisti iki šlaplės. Siūlomos anastomozės vietoje su šlaple uždedamas siūlų laikiklis. Jei nuleisti neįmanoma, pasirinkite kitas klubinės žarnos dalis. Galinė klubinė žarna laikoma 20-30 cm ilgio, pereinanti į akląją žarną. Alternatyviu būdu paimamas trumpesnis klubinės žarnos segmentas, kad būtų suformuotas rezervuaras, kuris sulenkiamas du kartus, bet apima akląją žarną ir dalį kylančiosios gaubtinės žarnos.

Pasirinktas klubinės žarnos segmentas izoliuojamas ir atstatomas žarnyno tęstinumas. Babcock spaustukų pagalba segmentas užlenkiamas raidės W arba M pavidalu (priklausomai nuo to, kurioje padėtyje segmento kelias lengviau pasiekia šlaplę). Žarnyno segmentas nuplaunamas iš gleivių ir atidaromas palei protivomesenterinį kraštą. Gretimi 3 žarnyno raukšlių kraštai susiuvami ištisine 3-0 absorbuojančia siūle, kad susidarytų žarnyno atvartas, kuris vėliau sulankstomas į didelį rezervuarą.

Siūlomos anastomozės vietoje su šlaple susiformuoja nedidelė skylutė siūlės laikiklyje. Sumontuotas 22F trijų krypčių kateteris. Tarp žarnos atvarto ir šlaplės susidaro anastomozė. Anksčiau uždėtų siūlų sriegių vidiniai galai išvedami adata per žarnos atvarte esančią angą, o išorinis galas per žarnos atvartą, 5-7 mm atstumu nuo skylės krašto; abu siūlų galai surišami iš žarnyno atvarto gleivinės pusės. Jei žarnos atvartas nepasiekia šlaplės, tuomet išimami įtraukikliai ir ištiesinamas operacinis stalas. Jei šių priemonių neužtenka, atvarte susiuvama skylutė ir pasirenkama nauja – arčiau jos žemiausio taško. Naujos šlapimo pūslės priekinė sienelė iš dalies susiuvama ištisiniu 3-0 sintetiniu įsigeriančiu siūlu.

Šlapimtakiai implantuojami į klubinės žarnos atvartą, dešinysis šlapimtakis praeina per dešiniojo šoninio žarnyno atvarto kelio sienelę, o kairysis šlapimtakis per storosios žarnos mezenteriją, tada per kairiojo šoninio kelio sienelę. Šlapimtakiai implantuojami išilgai Cameo, kaip aprašyta 3 pastraipoje, o įėjimo į formuojamo rezervuaro sienelę vietoje jie pritvirtinami prie adventicijos. Stentai dedami į šlapimtakius, rezervuaras nusausinamas cistostominiu vamzdeliu. Žarnyno atvartas sulankstytas ir uždaromas ištisine 3-0 sintetine absorbuojama siūle.

Šis metodas gali būti naudojamas cistoplastikai. Pažeista šlapimo pūslės dalis rezekuojama. W formos segmento uodeginis kraštas nėra susiūtas, o sujungtas su likusia šlapimo pūslės dalimi.

ŠLAPIMO PŪSLĖS FORMAVIMAS IŠ W FORMOS ŽARNYNAS SEGMENTO MECHANINIU SIŪLIU (Monti operacija)

5 pav. Paskirkite 50 cm ilgio klubinės žarnos segmentą

50 cm ilgio klubinės žarnos segmentas izoliuojamas ir sulankstytas raidės W forma. Pro enterotomijos angas į spindį įkišamas PolyGIA aparatas, prikrautas absorbuojamomis kabėmis, ir susiuvami gretimi segmento keliai. Enterotomijos angos susiuvamos TA-55 aparatu. Siūlių linijos neturi persidengti. Distalinio kelio apačios srityje per trumpą atstumą išpjaustoma žarnyno sienelė, suformuojant skylę anastomozei su šlaple. Šlapimtakiai implantuojami į adduktorius, o žarnos segmento eferentiniai keliai yra galai į šonus. Pooperacinio laikotarpio bei komplikacijų valdymas nesiskiria nuo po kitų šlapimo pūslės keitimo operacijų.

Pusiau rezervuaro čiaupas, skirtas PŪSLĖS PAKEITIMUI

Operacija atliekama kaip atliekant ileocistoplastiką; izoliuoti 55-60 cm ilgio klubinės žarnos segmentą, išpjauti išilgai protivomezenterinio krašto per visą distalinį 2/3.

6 pav. Atidarytas žarnyno segmentas užlenkiamas ir susiuvamas ištisine siūle

Atidarytas žarnyno segmentas sulenkiamas ir uždaromas ištisiniu 3-0 sintetiniu absorbuojamu siūlu. Mezenterija atskiriama palei distalinę proksimalinės segmento dalies pusę (8 cm) ir invaginuojama klubinė žarna. Išorinė invaginato sienelė perpjaunama per visą storį, atsivėrusios žarnos dalies sienelė įrėžta tame pačiame lygyje su raumenine membrana, žaizdos paviršiai susiuvami sintetiniu absorbuojamu siūlu 3-0. Siekiant patikimos fiksacijos, ant invaginacinės žarnos pagrindo klojama poliglikolio tinklelio juostelė. Įdėjus šlapimtakio stentus, šlapimtakiai implantuojami į proksimalinį klubinės žarnos galą.

Laisvas atidarytos dalies kraštas sulankstytas, suformuojant ventralinę rezervuaro sienelę, ir hermetiškai susiuvamas įstrižai. Rezervuaro kampai nustumiami žemyn tarp mezenterijos lakštų, o užpakalinis rezervuaro paviršius perkeliamas į priekį. Rezervuaro pagrindas yra prisiūtas prie šlaplės, kaip aprašyta p. 792. Prie išangę pakeliančių raumenų iš abiejų pusių tvirtinama nauja šlapimo pūslė. Foley kateteris pervedamas per šlaplę ir susiuvamas prie odos kartu su šlapimtakio stentais.

ILE-INTESTINAL S FORMOS RESERVUARAS (Zingg operacija)

Ryžiai. 7. 60 cm ilgio klubinės žarnos segmentas išskiriamas ir išpjaustomas išilgai distalinio 36 cm

60 cm ilgio klubinės žarnos segmentas išskiriamas ir išpjaustomas išilgai distalinio 36 cm išilgai antimezenterinio krašto. Atidengta klubinės žarnos dalis sulankstyta S raidės pavidalu, o keliai susiuvami kartu išilgai gretimų kraštų. Neatidaryta klubinės žarnos dalis invaginuojama, invaginuota sutvirtinama nailoninio tinklelio juostele. Šlapimtakiai implantuojami šalia proksimalinio rezervuaro galo. Žarnyno segmento distalinis galas anastomozuojamas su šlaple, laisvieji atsivėrusios segmento dalies kraštai susiuvami.

ŠLAPIMO PŪSLĖ IŠ SKERSAI SULANKŠTO ŽARNYBOS SEGMENTO (Studerio operacija)

8 pav. 15 cm atstumu nuo ileocekalinio vožtuvo izoliuoto žarnyno segmento galas susiuvamas ištisinėmis serozinėmis-raumeninėmis siūlėmis

15 cm atstumu nuo ileocekalinio vožtuvo izoliuoto žarnyno segmento galas susiuvamas ištisiniais seroziniais-raumeniniais siūlais su 4-0 sintetiniu absorbuojamu siūlu. Distalinė klubinės žarnos segmento dalis išpjaunama išilgai antimezenterinio krašto apie 40 cm.Atvira segmento dalis užlenkta U forma, abiejų kelių gretimi kraštai susiuvami viena ištisine serozine-raumenine eile. siūlai su 2-0 sintetiniu įsigeriančiu siūlu. Apatinė susidariusio U formos segmento dalis užlenkta skersai į viršų.

Prieš susiuvant atidaryto segmento laisvąsias briaunas, pritraukiamojoje klubinėje žarnoje įrengiami šlapimtakio kateteriai, kurių galai išvedami per rezervuaro sienelę. Palpuojant nustatoma kaudališkiausia rezervuaro dalis ir šioje vietoje padaroma skylutė, prie kurios šlaplė prisiuvama 6 siūlais su sintetiniu sugeriamu siūlu 2-0. Per šlaplę perleidus 18F kateterį, siūlai surišami. Rezervuaras nusausinamas 12F cistostomijos vamzdeliu, kuris kartu su šlapimtakių stentais ištraukiamas per rezervuaro sienelę.

Kai rezervuaras yra vietoje, susidaro izoperistaltinis aferentinis kelias, kad būtų išvengta šlapimo refliukso iš rezervuaro į šlapimtakius. Klubinė žarna išpjaustoma iš anksto nupjautų šlapimtakių lygyje – 18-20 cm virš klubinės žarnos rezervuaro. Šlapimtakiai perpjaunami įstrižai, išpjaustomi išilgai ir anastomizuojami galas į šoną su proksimaline neatidaryta klubinės žarnos segmento dalimi. Stentai, esantys segmento viduje, patenka į šlapimtakius. Atkurti žarnyno vientisumą. Stentai pašalinami per priekinę pilvo sieną, o vakuuminiai drenai įdedami į mažąjį dubenį. Stentai pašalinami po 7-10 dienų, cistostomijos drenažas – po 10-12 dienų, jei rezervuaro rentgenografijoje nėra kontrastinių medžiagų dryžių. Šlaplės kateteris pašalinamas 14 dieną po operacijos.

Šlapimo pūslė IŠ W FORMOS ILE-ŽARNYNAS SEGMENTO (Goney operacija)

9 pav. 40 cm ilgio klubinės žarnos segmentas yra izoliuotas, jis atidaromas išilgai priešsparnio krašto

Išskirtas 40 cm ilgio klubinės žarnos segmentas, jis atidaromas išilgai antiabdominalinio krašto ir sulenkiamas raidės W forma. Šoninių kelių serozinės membranos susiuvamos ištisinėmis serozinėmis-raumeninėmis siūlėmis su sintetiniu ne sugeriantis siūlas 3-0, atsitraukiantis 2 cm nuo kraštų. Šlapimtakių galai nupjaunami įstrižai, išpjaustomi išilgai, dedami į susidariusias vageles ir kiekvienos vagelės gale pritvirtinami prie žarnyno gleivinės. Su pertrauktu 4-0 sintetiniu absorbuojamu siūlu, latakų kraštai susiuvami virš šlapimtakių, taip susidaro 2 tuneliai, iškloti serozine. Susiuvus priekinę rezervuaro sienelę, jos apatinė dalis anastomizuojama su šlaple.

KARTOTOJAS ANASTOMINIO Šlapimo rezervuaro SU JO STRIKTURA ĮGYVENDINIMAS

Jei endoskopinė korekcija su šlaplės rezervuaro anastomozės susiaurėjimu neįmanoma, anastomozė atskleidžiama retropubiniu būdu. Zondas pervedamas išilgai šlaplės iš apačios į viršų iki striktūros ir šlaplė izoliuojama 1 cm anastomozei nustatyti.

Jei retropubinė anastomozė neįmanoma, striktūros sritis atidengiama tarpvietės būdu, kad šlaplės galas būtų atidengtas pakankamai ilgai. Dėl didelės pooperacinio šlapimo nelaikymo tikimybės implantuojamas dirbtinis sfinkteris.

POOPERACIJOS KOMPLIKACIJOS

Dėl edemos sukeltos obstrukcijos ureteroileoanastomozės srityje gali atsirasti skausmas šone, šiek tiek pakilti kūno temperatūra ir susilpnėti inkstų funkcija. Pastarasis gali atsirasti dėl šlapimo susilaikymo klubinės žarnos rezervuare ir jo rezorbcijos, taip pat dėl ​​toksinio vaistų poveikio. Plonosios žarnos nepraeinamumas yra retas, tačiau žarnyno parezė gali išlikti ilgą laiką. Galima formuoti limfocelę – tokiu atveju būtinas laparoskopinis drenažas, nes susikaupusi limfa spaudžia rezervuarą.

Esant uretroileoanastomozės stenozei, nurodomas bougienage. Fistulė prie šlaplės anastomozės su šlaplės kateteriu gali užsidaryti savaime, tačiau kartais prireikia chirurginės korekcijos.

Esant žaizdos infekcijai ir mažojo dubens pūliniams, gali tekti pūlinį nusausinti. Bakteremija, septicemija ir septinis šokas dažniausiai atsiranda dėl šlapimtakių kateterių pasislinkimo – tokiais atvejais nurodoma perkutaninė punkcinė nefrostomija. Šlapimo nelaikymas labiau tikėtinas dėl neurovaskulinių ryšulių pažeidimo cistektomijos metu ir ypač ryškus dėl padidėjusios žarnyno peristaltikos. Šlapimo susilaikymas yra dažnesnė komplikacija nei šlapimo nelaikymas ir pasireiškia maždaug 70 % pacientų. Gali atsirasti vėlai po operacijos – tokiais atvejais nurodoma visą gyvenimą trunkanti šlapimo pūslės kateterizacija.