Vaikų infuzinės terapijos principai. Infuzinė terapija – indikacijos ir principai, skyrimo sprendimai, galimos komplikacijos
Valstybinė aukštojo profesinio mokymo įstaiga "Altajaus valstybinis medicinos universitetas" Roszdrav
Vaikų chirurgijos, anesteziologijos ir reanimatologijos skyrius
Pediatrijos skyrius FPC ir dėstytojai
KGUZ "Altajaus regioninė klinikinė vaikų ligoninė"
Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V.
Principai infuzinė terapija vaikams
Barnaulas – 2010 m
Paskelbta Centrinės koordinacinės metodinės tarybos sprendimu (data protokolas Nr.)
Vaikų chirurgijos, anesteziologijos, reanimacijos skyrius
Pediatrijos skyrius FPC ir dėstytojai
KSUZ Altajaus regioninė klinikinė vaikų ligoninė
Zavyalov Aleksejus Egorovičius, medicinos mokslų daktaras, Vaikų chirurgijos, anesteziologijos, reanimacijos ir intensyviosios terapijos katedros profesorius, aukščiausios kategorijos gydytojas; Ilinskaja Larisa Michailovna, medicinos mokslų kandidatė, Kvalifikacinio mokymo ir mokymo fakulteto Pediatrijos katedros docentė, aukščiausios kategorijos gydytoja; Meškovas Michailas Vasiljevičius, medicinos mokslų kandidatas, AKKDB Anesteziologijos ir reanimacijos skyriaus vedėjas, Rusijos nusipelnęs gydytojas, aukščiausios kategorijos gydytojas; Kurdeko Irina Valerievna, medicinos mokslų kandidatė, Kvalifikuoto mokymo ir mokymo fakulteto Pediatrijos katedros asistentė; Julija Vladimirovna Miller, neišnešiotų kūdikių pediatrijos skyriaus vedėja, aukščiausios kategorijos gydytoja.
Redaguota:
Medicinos mokslų daktaras, profesorius, Rusijos Federacijos nusipelnęs daktaras A.V. Fiodorovas
Vaikų infuzinės terapijos principai. Vadovėlis / Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V. – Barnaulas: Altajaus valstybinio medicinos universiteto leidykla, 2010. – p.
Mokomajame vadove atsispindi pagrindiniai naujagimių ir vyresnių vaikų infuzinės terapijos principai, pristatomi šiuolaikiniai vaistai skysčių terapija, kurios naudojamos pediatrijoje ir neonatologijoje, inotropinės paramos galimybė.
Mokomasis vadovas skirtas vyresniųjų klasių mokiniams medicinos universitetai, internatai, klinikiniai rezidentai, neonatologai, pediatrai ir reanimatologai
Infuzinės terapijos apibrėžimas
INFUZINĖ TERAPIJA (IT)– gydymo metodas, leidžiantis parenteriniu būdu leisti įvairias medžiagas į organizmą ir vaistai ir yra skirtas palaikyti pagrindines funkcijas ir biocheminius procesus organizme.
Infuzinės terapijos tikslas:
1. Voleminės būklės palaikymas (cirkuliuojančio kraujo tūris – BCC);
2. Druskos sudėties (jonų balanso) palaikymas;
3. Rūgščių-šarmų būsenos (ABS) reguliavimas;
4. Detoksikacija;
5. Pasyvi imunizacija;
6. Organizmo aprūpinimas plastikinėmis ir energetinėmis medžiagomis;
7. Parenterinis vartojimas vaistai.
Infuzijos terapijos planas:
1. Pavardė, vardas, patronimas
2. Gimimo data
3. Kūno svoris prieš ligą
4. Kūno svoris prieš IT
5. Tikslus apskaičiuotų infuzuoto skysčio tūrių pasiskirstymas (ml/min.)
6. Naudotų tirpalų sąrašas ir jų vartojimo laikas
7. Pasverkite pacientą bent kartą per dieną ir iškart po infuzijos pabaigos
8. Kvėpavimo dažnis (kas valandą) (RR)
9. Širdies susitraukimų dažnis (kas valandą) (HR)
10. Arterinis spaudimas(kas valandą) (BP)
11. Kūno temperatūra (kas valandą)
12. Diurezė (geriausia kas valandą)
13. Laboratoriniai rodikliai ( klinikinė analizė kraujas, jonograma, koagulograma - pagal indikacijas)
14. Centrinis veninis spaudimas (CVP)
15. Gydymo paskyrimai su laiko indikacija
1 lentelė
Skysčių poreikis ir diurezė priklauso nuo amžiaus
Skysčio tūris per 1 valandą apskaičiuojamas pagal formulę:
Skysčio tūris per 1 valandą = bendras IT tūris / IT valandų skaičius
2 lentelėje parodytas infuzinių tirpalų vartojimo greitis priklausomai nuo vaiko amžiaus.
2 lentelė
Infuzinių tirpalų vartojimo greitis priklauso nuo amžiaus (Yu.F. Isakov ir kt.)
VANDENS-ELEKTROLITO PUSIAUSIAUS SUTRIKIMŲ INFUZINĖ TERAPIJA
Vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai sukelia sunkias skausmingas būsenas, kurias lydi skysčių balanso padidėjimas arba sumažėjimas, kuris kliniškai vadinamas dehidratacija arba hiperhidratacija.
Dehidratacija
Ūminė dehidracija (arba dehidratacija) yra skysčių netekimo, ypač ūminio, rezultatas žarnyno infekcijos kartu su viduriavimu ir gausiu vėmimu. Tipiškas klinikinis vaizdas: išsausėjusios gleivinės, sumažėjęs odos turgoras, įdubę akių obuoliai, didelis fontanelis, didėjantis kūno svorio trūkumas. Hemodinamikos sutrikimų požymiai sustiprėja didėjant dehidratacijai. Iš laboratoriniai požymiai atkreipia dėmesį staigus padidėjimas santykinis kraujo plazmos tankis, hematokritas, taip pat kraujo elektrolitų (Na + ir K +) pokyčiai. Veiksmų seka dehidratacijos atveju:
aš - nustatyti dehidratacijos laipsnį;
II - atkurti BCC, jei pacientą ištiko šokas;
III - nustatyti dehidratacijos tipą;
IV - atlikti rehidrataciją pagal dehidratacijos tipą;
V- gydyti pagrindinę priežastį ir užkirsti kelią tolesniam skysčių praradimui.
I etapas. Dehidratacijos laipsnio diagnozė pateikta 3 lentelėje.
3 lentelė
Dehidratacijos laipsnis
| Ženklai | Lengvas | Vidutinis | Sunkus |
| Svorio metimas (%) | |||
| Skysčių trūkumas (ml/kg) | |||
| Gyvybės ženklai: | |||
| pulsas | norma | greitas | labai dažni, siūliški |
| PRAGARAS | norma | normalus iki žemas | šokas |
| kvėpavimas | norma | giliai | giliai ir dažnai |
| vaikai iki 1 metų | troškulys, neramumas, nerimas ar vangumas | mieguistumas iki komos, letargija, prakaitavimas | |
| vyresniems nei 1 metų vaikams | troškulys, neramumas, nerimas | troškulys, neramumas, nerimas ir laikysenos hipotenzija | Dažniausiai koma, cianozė |
| Oda: | |||
| spalva | blyškus | pilkšvos spalvos | dėmėtas |
| šaltis | žemyn nuo dilbio/blauzdos vidurio | nuo pečių/klubo vidurio | visa galūnė |
| kapiliarų papildymas (sek.) | 3-4 | 4-5 | >5 |
| Odos turgoras | norma | sumažintas | žymiai sumažėjo |
| Priekinis fontanelis | norma | nuskendęs | gerokai paskendęs |
| Akių obuoliai | norma | nuskendęs | gerokai paskendęs |
| Ašaros | Yra | +/- | nė vienas |
| Gleivinė | šlapias | sausas | labai sausas |
| Televizijoje pažastis | Yra | Nr | Nr |
| Šlapimas: | |||
| diurezė (ml/kg/val.) | < 2 | < 1 | < 0,5 |
| specifinė gravitacija | 1,020 | 1,020-1,030 | > 1,030 |
| acidozė | - | +/- | + |
| padidėjęs karbamido azoto kiekis kraujyje | - | + | ++ |
II etapas. Hipovoleminio šoko pašalinimas iš dehidratacijos:
1) Galite naudoti šiuolaikiškus tirpalus - Voluven 130/0,4 9:1 (25 ml/kg per parą vaikams nuo 0 iki 10 metų ir 33 ml/kg per dieną vyresniems nei 10 metų vaikams) arba 5% albumino tirpalą į veną. 10 ml/kg iš karto.
2) Jei efekto nėra, pakartokite 1 veiksmą)
3) Nepriklausomai nuo dehidratacijos tipo, pradėkite leisti kristaloidinius tirpalus (0,9% NaCl, Yonosteril ir kt.) 20-30 ml/kg greičiu per 1 valandą ar greičiau.
4) Kai gyvybiniai rodikliai stabilizuojasi, toliau leiskite skysčius 10 ml/kg/val., kol šlapimo išsiskyrimas normalizuosis.
III etapas. Atsižvelgdami į elektrolitų kiekio kraujo serume analizės rezultatus ir kitus požymius, diagnozuokite dehidratacijos tipą, kuris bus rehidratacijos pagrindas pagal šį tipą, t.y. pereiti prie kito gydymo etapo. Normalios vertės laboratoriniai parametrai Dehidratacija dar neatmetama. Į tai reikia atsižvelgti vertinant rezultatus.
Dehidratacija gali būti izotoninė (izosmolinė, izonatreminė), hipotoninė (hipoosmolinė, hiponatreminė) arba hipertoninė (hiperosmolinė, hipernatreminė). Esant izotoninei dehidratacijai (pasireiškia 70-80% atvejų), organizmas vienodai netenka vandens ir elektrolitų (izotoninis elektrolitų tirpalai– 10 % gliukozės tirpalas, 0,9 % NaCl tirpalas). Esant hipotoninei dehidratacijai (pasireiškia 15-20% atvejų), elektrolitų netenkama daugiau (izotoninė arba hipertoninis tirpalas NaCl, tada lygiagrečiai 20% gliukozės tirpalas), o hipertoniniams (pasireiškia 5-10% atvejų) - vanduo (tirpalai su mažas turinys elektrolitai – 5 % gliukozės tirpalas). Hidratacijos tipo diagnozė priklausomai nuo istorijos, fizinių ir laboratorinių duomenų pateikta 4 lentelėje.
4 lentelė
5 lentelė
6 lentelė
7 lentelė
8 lentelė
9 lentelė
6. Nustatykite infuzijos būdą: į periferines venas, į pagrindines venas, taip pat alternatyvius metodus, įskaitant intrakaulinę, poodinę ir enterinę. Periferinės venos naudojamos trumpos trukmės (ne ilgiau kaip 24 val. į vieną veną) ir mažo tūrio (RNG ir RDG) infuzijai naudojant izotoninius tirpalus, nes kitu atveju tromboflebitas išsivysto per artimiausias 6 valandas, o kartais ir greičiau. Pagrindiniai laivai(poraktinė vena, vidinė jungo) yra skirti ilgalaikėms didelio tūrio infuzijoms.
7. Nustatykite infuzijos techniką. IT turėtų būti laikomas optimaliu trumpais intervalais visą dieną, dinamiškai stebint tinkamumą. Pavyzdžiui, visas apskaičiuotas tūris kiekybiškai ir kokybiškai padalijamas į 4 lygias dalis ir pilamas kas 6 valandas su kontrole kiekvienos pabaigoje ir visą dieną.
8. Nustatykite kontrolės metodą intervalų pabaigoje ir visai dienai. Kontrolė turėtų būti antropometrinė, klinikinė ir laboratorinė.
Antropometrinė kontrolė apima kūno svorio dinamiką. Dėl ryškios katabolinės reakcijos metu ūminės būklės būdinga neigiama kūno svorio dinamika. Bet koks kūno svorio padidėjimas turėtų būti laikomas absoliučiu arba santykiniu skysčių pertekliumi. Šį rodiklį patartina stebėti dažniau, ypač vaikams ankstyvas amžius ir naujagimiams.
Klinikinė kontrolė turi būti dehidratacijos ir perteklinės hidratacijos požymių pagal 3 ir 4 lentelių duomenis. Ypatingą reikšmę reikėtų skirti šiems rodikliams:
Šoko indeksas arba Algover indeksas (HR/BP syst.): kuo didesnis, tuo didesnis BCC deficitas;
Kraujotakos indeksas (širdies susitraukimų dažnis × kraujospūdžio sistema): kuo mažesnė, tuo prastesnė kraujotaka (nuo hiper- iki hipo-);
Centrinis veninis spaudimas: kuo mažesnis, tuo daugiau priežasčių galvoti apie hipovolemiją, tuo didesnis, tuo daugiau rūpesčių dėl perkrovos;
Diurezė.
Laboratorinė kontrolė:
Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , Cl - serumas
Gliukozė, karbamidas, plazmos kreatininas
Raudonieji kraujo kūneliai, Hb, Ht
Specifinis šlapimo tankis
Remiantis Na + , K + , karbamido ir gliukozės plazmos osmoliškumo apskaičiavimu
Remiantis raudonaisiais kraujo kūneliais, Hb, Ht – MCV, MCH apskaičiavimas
Remdamiesi specifiniu šlapimo tankiu, apskaičiuokite šlapimo osmoliškumą (paskutiniai 2 skaitmenys po kablelio, padauginti iš 33,4) ir palyginkite jį su plazmos tankiu, kurį, kartu su natriu šlapime, būtų galima kontroliuoti ir apytiksliai. atskirti ūminį inkstų nepakankamumą. IN diferencinė diagnostika 10 lentelė gali padėti susidoroti su fiziologiniu, ikirenaliniu, inkstų ir postrenaliniu ūminiu inkstų nepakankamumu.
10 lentelė
Hiponatremija
Vaikams hiponatremija (Na + kiekis serume mažesnis nei 130 mmol/l) pasireiškia daug dažniau nei hipernatremija. Galima priežasčių hiponatremija:
1. Vaistai:
a) naujagimiams - ilgalaikis naudojimas diuretikai; oksitocinas gimdymo metu; dopamino 5-10 mcg/kg/min.; prostaglandinų infuzija; pertekliniai tirpalų be druskos kiekiai.
b) vyresniems vaikams - vinkristinas; teofilinas; ciklofosfamidas; vaistų sukeltas tubulointersticinis nefritas; morfijus; barbitūratai; nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; visa tai naujagimiams.
2. Endokrininė:
a) naujagimiams – pseudohipoaldosteronizmas; adrenogenitalinis sindromas; antinksčių nepakankamumas; hipotirozė; netinkamo sekrecijos sindromas antidiurezinis hormonas(ADH), kurią sukelia asfiksija, plaučių sutrikimai, chirurgija, neuroinfekcija.
b) vyresniems vaikams – miksedema; gliukokortikoidų trūkumas; prieširdžių natriurezinio faktoriaus sumažėjimas; visa tai naujagimiams.
3. Inkstai:
a) naujagimiams – displazija; multicistinė; obstrukcinė uropatija; policistinė liga; nefroptozė; inkstų kanalėlių acidozė; OPN.
b) vyresniems vaikams – nefrozinis sindromas; ūminis ar lėtinis inkstų nepakankamumas; meduliarinė cistozė; lėtinis pielonefritas; hipokaleminė nefropatija; metabolinė alkalozė; po obstrukcinė diurezė; hiperkalciurija; visa tai naujagimiams.
4. Virškinimo traktas:
b) vyresniems vaikams – pankreatitas; cirozė; vėmimas; viduriavimas; žarnų nepraeinamumas; žarnyno patinimas; baltymų netekimo enteropatija.
5. Iš centrinės nervų sistemos:
a) naujagimiams – duomenų nėra.
b) vyresniems vaikams – netinkamos ADH sekrecijos sindromas; smegenų druskos išeikvojimas.
6. Kiti:
a) naujagimiams – neigiamas Na + balansas, kurį sukelia aukštas lygis išskiriama filtruojamo Na + dalis vaikams iki 34 nėštumo savaitės; hipoalbuminemija ir sumažėjęs onkotinis spaudimas; osmosinė diurezė, kurią sukelia hiperalimentacija ir žemas lygis gliukozės reabsorbcija kanalėliuose; ketonurija; stazinis širdies nepakankamumas; vaisiaus vandenė; įgimtas nefrozinis sindromas.
b) vyresniems vaikams – stazinis širdies nepakankamumas; „trečia vieta“ nudegimams, peritonitui ar sunkiam sužalojimui griaučių raumenys; apsinuodijimas vandeniu; fizinis ir emocinis stresas; cistofibrozė; skausmas; stresas; porfirija; ligos, kurias sukelia riketsija; paskendęs gėlo vandens; pseudohiponatremija pacientams, sergantiems hipoproteinemija, hiperglikemija ar hiperlipidemija.
Klinika hiponatremija: anoreksija, galvos skausmas, dirglumas, asmenybės pokyčiai, raumenų silpnumas, susilpnėję giliųjų sausgyslių refleksai. Dėl sunkios hiponatremijos (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.
Gydymas Tokie pacientai, ypač tie, kurie neturi reikšmingų dehidratacijos požymių, turi būti gydomi laikantis šių principų:
1) galimos pagrindinės priežasties pašalinimas arba maksimalus pašalinimas, remiantis anamneze, fiziniais ir paraklinikiniais kriterijais;
2) ištaisius pagrindinę priežastį, jei Na + normalizavimas neįvyko, taip pat esant hipoosmolinei dehidratacijai, Na + subsidija, esant mažesnė nei 130 mmol/l, gali būti apskaičiuojama pagal formulę:
(Na + pageidaujamas – Na + faktinis) × kūno svoris kg × 0,6 = Na + subsidija mmol,
kur 0,6 arba 0,65 yra vidutinė viso kūno vandens dalies nuo kūno svorio vertė.
Korekcija taip pat gali būti atliekama moliniu natrio tirpalu, kuris yra 5,85% NaCl tirpalas (1 ml yra 1 mmol Na +).
Hipernatremija
Pagrindinis vystymosi priežastys hipernatremija (Na + kiekis serume didesnis nei 150 mmol/l):
1. Hipernatremija dėl vandens netekimo:
a) netinkamas vandens praradimo iš odos paviršiaus ir gleivinių pakeitimas, ypač mažo svorio naujagimiams arba vaikams, kurie karščiuoja ir negali natūraliai pakeisti netekties, taip pat dėl fototerapijos;
b) centrinis cukrinis diabetas (maža ADH koncentracija) – įgimti talamo-hipofizės sutrikimai, įgyti talamo-hipofizės sutrikimai, trauma ar navikas, apimantis talamo-hipofizės sritį;
c) nefrogeninis cukrinis diabetas su troškulio netekimu (didelė ADH koncentracija) – įgimtas distalinių kanalėlių ir surinkimo latako nejautrumas ADH, biocheminės priežastys (hiperkalcemija, hiperkalemija), mitybos priežastys (didelis baltymų trūkumas arba didelis NaCl kiekis), medicininis priežastys (ličio karbonatas, amfotericinas B ir kt.).
2. Hipernatremija dėl per didelio vandens netekimo:
a) per didelis mažų vaikų „sujungimas“;
b) naujagimiai, kuriems taikoma fototerapija arba laikomi inkubatoriuose be temperatūros kontrolės;
c) viduriavimas arba kolitas;
e) gausus prakaitavimas;
f) hiperosmolinė neketozinė koma;
g) hipertenzinė dializė;
h) inkstų sutrikimai su daliniu cukriniu diabetu arba ribotu gebėjimu susikaupti, įskaitant lėtinį inkstų nepakankamumą, policistinę inkstų ligą, pielonefritą, obstrukcinę uropatiją, amiloidozę;
i) daug baltymų turinti dieta su dideliu karbamido kiekiu;
j) diuretikai.
3. Hipernatremija, kurią sukelia Na + perteklius:
a) padidėjęs NaCl patekimas į organizmą natūraliomis ir dirbtinėmis priemonėmis;
b) per didelis NaHCO 3 įvedimas;
c) praryti jūros vandenį arba jame nuskęsti;
d) Kušingo sindromas arba per didelis gliukokortikoidų vartojimas;
e) hiperaldosteronizmas arba per didelis mineralokortikoidų vartojimas.
Gydymas hipernatremija, kai nėra dehidratacijos, yra pašalinti priežastį. Plazmos osmoliškumas turi būti sureguliuotas iki 330 mOsm/L per 12 valandų ir po to per 36–48 valandas. Siekiant sumažinti plazmos osmoliškumą, 5% gliukozės naudojama ne daugiau kaip 2 mOsmol/val., kad būtų išvengta smegenų edemos ir traukulių. Reikiamą infuzijos tūrį galima apskaičiuoti pagal formules:
1) faktinis viso vandens tūris (TBWn)
TBWn = 0,65 × kūno svoris kg
2) viso vandens, reikalingo normonatremijai (TBWw), tūris
TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),
kur Na(a) – Na + faktinis, Na(n) – Na + dėl
3) santykinis bendro vandens trūkumas (WD, l)
WD = TBWw – TBWn
Hipernatreminė dehidratacija pasireiškia jaunesniems nei 27 nėštumo savaitės vaikams, tačiau jos klinikinės apraiškos pasireiškia ir vaikams iki vienerių metų dėl viduriavimo. Simptomai dažniausiai pasireiškia dehidratacija, kai svoris netenka 8-10% - sumažėjęs audinių turgoras, sausos gleivinės ir kt. Šokas išsivysto retai. Didėjant hipernatremijai, sustiprėja ir smegenų simptomai – traukuliai, koma. Kai Na + viršija 160 mmol/l – jaudrumas ir tremoras, 180-200 mmol/l – komos progresavimas iki mirties. Kai kuriems vaikams, kurių Na + viršija 150 mmol/l, išsivysto hiperglikemija ir hipokalcemija, kurios praeina savaime, kai išnyksta hipernatremija.
Pataisymas hipernatremija turi būti atliekama atsargiai, be grubaus įsikišimo ir skubėjimo. Hipertenzinio tipo dehidratacijos skysčių terapija yra tokia:
1. kai Na + didesnis nei 175 mmol/l: dializė;
2. esant Na + 155-175 mmol/l:
Šokas: 5% albumino 20 ml/kg arba Voluven 130/0,4 9:1 25 ml/kg per dieną vaikams nuo 0 iki 10 metų ir 33 ml/kg per dieną vyresniems nei 10 metų vaikams;
1 valanda gydymo: kristaloidai (pavyzdžiui, Yonosteril) 10-20 ml/kg;
Kitas 4 valandas: 10 ml/kg kristaloidų;
Vėliau, per 48 valandas: rehidratacijos terapija izotoniniais kristaloidiniais tirpalais normohidratacijos režimu, kontroliuojant jonogramą ir osmoliškumą, kai Na + sumažėja per 10 mmol/d.
Hipokalemija
Pagrindinis priežasčių hipokalemija (serumo K+ sumažėjimas žemiau 3,5 mmol/l):
1. Hipokalemija neprarandant K+:
Neteisinga dėl leukemijos (100 000–250 000 už kubinį mm);
Transląstelinis šuntavimas dėl alkalozės, insulino pertekliaus, α-adrenerginių agonistų skyrimas, intoksikacija bariu.
2. Hipokalemija su K + praradimu:
Mityba (nepakankamas suvartojimas);
Ekstrarenalinės priežastys: gausus prakaitavimas, virškinimo trakto netekimas (viduriavimas, vėmimas, virškinimo trakto fistulės, stomos), geofagija (žemės valgymas), piktnaudžiavimas vidurius laisvinančiais vaistais;
Inkstų priežastys: inkstų kanalėlių acidozė, Fanconi sindromas, karboanhidrazės inhibitorių vartojimas;
Chloro netekimas: vėmimas, cistinė fibrozė, diuretikai;
Kalio trūkumas: pielonefritas, intersticinis nefritas, magnio netekimas, postobstrukcinė diurezė, diuretinė ūminės kanalėlių nekrozės fazė, diuretikai, antibiotikai, kai kurie paveldimi kalio išsekimo sutrikimai;
Endokrininės sistemos sutrikimai: hiperaldosteronizmas (pirminis, antrinis), didelė gliukokortikoidų koncentracija, Kušingo sindromas, negimdinis AKTH.
Hipokalemija (5–10% organizmo kalio netekimas) paprastai yra gerai toleruojama. Dideli nuostoliai suteikia klinikinių simptomai, daugiausia susiję su nervų ir raumenų disfunkcija. Raumenų silpnumas – tai anksčiausias kalio trūkumo pasireiškimas, pasireiškiantis, kai K+ lygis yra mažesnis nei 3 mmol/l. Be to, pastebimas nuovargis, traukuliai ir paralyžius. Kai K+ lygis yra mažesnis nei 2 mmol/l, gali atsirasti raumenų nekrozė. Širdies atžvilgiu sulėtėja repoliarizacija ir sutrinka ritmas. EKG požymiai: ST segmento depresija, sumažėjusi T bangos įtampa, U bangos atsiradimas Dėl hipokalemijos gali sumažėti inkstų kraujotaka ir glomerulų filtracija, inkstų hipertrofija, kanalėlių išsiplėtimas, vakuolizacija ir sklerozė. Pacientams išsivysto poliurija su sutrikusia inkstų koncentracijos funkcija. Hipokalemijos pasekmė taip pat yra gliukozės tolerancijos sumažėjimas į diabetą panašioms apraiškoms, kurios pašalinamos vartojant K +.
Gydymas hipokalemija reikalauja ypatingo atsargumo, nes kliniškai sunku išmatuoti K+ praradimo mastą. Kai K+ suleidžiama į veną 40 mmol/l koncentracijos, galima naudoti periferines venas. Esant didelei koncentracijai, gali išsivystyti flebitas, dėl kurio reikia infuzuoti per centrines venas.
K+ trūkumą galima apskaičiuoti naudojant formulę:
(K + pageidaujamas - K + faktinis) × kg kūno masės × 0,3
Maksimalus korekcijos greitis yra 0,4 mmol/l/val., stebint EKG.
Aklą hipokalemijos prevenciją galima atlikti į pagrindinį tirpalą (dažniausiai gliukozės tirpalą) įpilant molinio K + tirpalo, kuris yra 7,45% KCl (1 ml yra 1 mmol K +). Mažiems vaikams - 2 mmol/kg per parą, jaunesniems - 1,5 mmol/kg per dieną, vyresniems - 1 mmol/kg per dieną.
Hiperkalemija
Galima tikėtis hiperkalemijos toliau nurodytais atvejais:
1. Pseudohiperkalemija: su in vitro hemolize, trombocitoze (daugiau nei 1 000 000 kubiniame mm) arba leukocitoze (daugiau nei 500 000 kubiniame mm), su techniniais sunkumais dėl venos punkcijos imant kraujo mėginius.
2. Transląstelinis šuntavimas: esant acidozei, sepsiui su audinių išemija, hiperglikemijai su insulino trūkumu, audinių pažeidimams (trauma, nudegimai, rabdomiolizė, asfiksija, naviko lizė, persodintų organų atmetimas), rusmenės intoksikacija, sukcinilcholino skyrimas ir piktybinė hipertermija.
3. Padidėjęs kalio kiekis: vartojant kalio papildų per burną arba parenteraliai, naudojant seną konservuotą kraują, hemolizė, geofagija, vartojant daug K + turinčius vaistus (pvz., penicilino kalio druską).
4. Sumažėjusi K + inkstų sekrecija: ūminis ir lėtinis inkstų nepakankamumas, intersticinis nefritas, inkstų kanalėlių acidozė, vartojant K + tausojančius diuretikus, hipoaldosteronizmas, įgimta antinksčių hiperplazija, Adisono liga, paveldima (šeiminė) arba įgyta (obstrukcinė) inkstų defektas K + išsiskyrimui.
Hiperkalemija apibrėžiama kaip K+ koncentracija serume, viršijanti 5,5 mmol/l, o esant 7,5 mmol/l ir daugiau, kyla reali grėsmė gyvybei.
Klinikinės apraiškos hiperkalemija išreiškiama raumenų, ypač širdies, elektrofiziologinio aktyvumo pažeidimu. EKG požymiai: T bangos kilimas ir paaštrėjimas precordialiniuose laiduose, ST segmento depresija. Esant sunkiai hiperkalemijai, gali padidėti QRS kompleksas, pailgėti PQ intervalas, pailgėti I-II laipsnio blokada, išnykti P banga ir sustoti prieširdžių širdis. Aritmijos gali išsivystyti net esant lengvam hiperkalemijai, ypač kartu su hiponatremija, acidoze ir kalcio sutrikimais. Be miokardo pažeidimo, sutrinka ir kitų raumenų elektrinė veikla. Gali pasireikšti parestezija, silpnumas ir suglebęs raumenų paralyžius.
Gydymas Hiperkalemija priklauso nuo K + koncentracijos plazmoje, inkstų funkcijos ir širdies apraiškų:
1. Lengvos hiperkalemijos gydymas:
Sumažinti K + patekimą į organizmą (dieta);
Atšaukti vaistus, kurių sudėtyje yra K +, arba K + tausojančius diuretikus;
Pašalinti veiksnius, kurie sunkina hiperkalemiją (acidozė, Na + apribojimas);
Kai kuriais atvejais galima naudoti kilpinius diuretikus, kurie padidina K + išsiskyrimą (Lasix).
2. Sustabdyti membranos poveikį, kai yra didelis K + kiekis:
Ca 2+ gliukonatas 100-200 mg/kg.
3. Užtikrinkite transląstelinį šuntavimą (K+ srautas į ląstelę):
Gliukozė 0,3-0,5 g/kg 10 % tirpalas su 1 vienetu insulino 4-5 g gliukozės;
Hiperventiliacija (hipokapnija ir kvėpavimo alkalozė skatina K+ išsiskyrimą su šlapimu).
4. K+ pašalinimas:
Lasix 1 mg/kg;
Hemofiltracija.
Hipokalcemija
Pagrindinis priežasčių hipokalcemija:
1. Nepakankama parathormono (PTH) sekrecija:
Naujagimių hipokalcemija: ankstyvas hipokalcemijos-kalcitonino-PGT disbalansas; laikinas hipoparatiroidizmas;
Įgimta prieskydinių liaukų hipoplazija: prieskydinių liaukų aplazija arba hipoplazija; pseudoidiopatinis hipoparatiroidizmas;
Įgytas hipoparatiroidizmas: idiopatinis hipoparatiroidizmas; genetinis autoimuninis hipoparatiroidizmas; chirurginis hipoparatiroidizmas.
Vitamino D trūkumas arba medžiagų apykaitos ciklo blokada, sukelianti aktyvių metabolitų trūkumą (pavyzdžiui, vitamino D trūkumas maiste, lėtinis inkstų nepakankamumas, nuo vitamino D priklausomas rachitas); pseudohipoparatiroidizmas; magnio trūkumas; hipernatremija, hipokalemija; infekcija.
Gydymas simptominė hipokalcemija apima Ca 2+ druskų (chlorido, gliukonato) įvedimą į veną. Paprastai 10 % Ca 2+ gliukonato tirpalas švirkščiamas 15-18 mg/kg gryno Ca 2+ (1 ml 10 % Ca 2+ gliukonato tirpalo yra 9 mg gryno Ca 2+) IV lėtai. daugiau nei 10 minučių. Vartojant į veną, reikia stebėti galimą širdies veiklos sutrikimą ir minkštųjų audinių nekrozę. Jei hipokalcemija nekelia pavojaus gyvybei, geriau leisti mažiau koncentruotą tirpalą gryno Ca 2+ 15 mg/kg/4-6 val. Tai leidžia padidinti Ca 2+ lygį 0,5-0,75 mmol. Hipokalcemijos atveju dėl hipomagnezemijos šią problemą išsprendžia IV arba IM druskos Mg vartojimas. Fiziologinis Ca 2+ poreikis yra 0,5-1 mmol/kg/parą, kuris užtikrinamas naudojant molinį (5,5%) CaCl 2 tirpalą, kurio 1 ml yra 1 mmol Ca 2+.
Hiperkalcemija
Hiperkalcemiją sunku atpažinti dėl nespecifiškumo simptomai, o tai sukelia depresinį poveikį nervų ir raumenų funkcijai. Paprastai tai yra silpnumas, anoreksija, pykinimas, sumažėjęs dėmesys, dezorientacija, stuporas ir koma. Širdies aritmija pasireiškia sutrumpėjus QT intervalui ir hipertenzijai. Inkstų pusėje gali atsirasti poliurija dėl nesugebėjimo koncentruoti šlapimo, sumažėjusio glomerulų filtracijos greičio, inkstų akmenligės ir nefrokalcinozės. Sunki ir staigi hiperkalcemija (daugiau nei 4,25 mmol/L) gali sukelti dehidrataciją, azotemiją, komą ir mirtį.
Priežastys hiperkalcemija: pirminis ir tretinis hiperparatiroidizmas, negimdinis parathormono išskyrimas per naviką, neoplazmos (dauginė mieloma, metastazės kauluose), fosforo netekimas su hipofosfatemija, hipervitaminozė D, sarkoidozė ir kitos granulomatinės ligos, imobilizacija, tiazidų ir kitų granulomatinių ligų, imobilizacija, tiazidinė hipertoksikozė, hipertialinė cemija infantilinė hiperkalcemija.
Dauguma šių būklių vaikystėje yra gana retos. GydymasŪminė hiperkalcemija susideda iš 0,9 % NaCl tirpalo 20 ml/kg infuzijos į veną 4 valandas ir 1 mg/kg furozemido skyrimo, siekiant palaikyti Ca 2+ išsiskyrimą per inkstus. Jei toks gydymas neefektyvus, galima pridėti kalcitonino (4 V/kg kas 12 val.), kuris slopina Ca 2+ reabsorbciją iš kaulų.
Hipomagnezemija
Priežastys hipomagnezemija:
1. Virškinimo traktas: malabsorbcijos sindromas, trumpos žarnos sindromas, piktnaudžiavimas vidurius laisvinančiais vaistais, baltymų ir kalorijų badas, virškinimo trakto fistulės.
2. Inkstai: paveldima magnio netekimo nefropatija, nefrotoksiškumas (aminoglikozidai), ciklosporinas A.
3. Endokrininė: hiperparatiroidizmas, hipertiroidizmas, cukrinis diabetas.
4. Kita: didžiulis kraujo netekimas arba mainų perpylimas.
Klinika hipomagnezemija: asmenybės pokyčiai, tremoras, traukuliai, hipopedalinis spazmas, širdies aritmijos. Gydymas susideda iš dietos normalizavimo ir priežasčių, dėl kurių sumažėjo magnio kiekis, pašalinimo. Kai kuriais duomenimis, magnio leisti į veną reikėtų vengti dėl hipotenzijos rizikos. Rekomenduojama į raumenis leisti 50% magnio sulfato 25-50 mg/kg norma. Parenterinis vartojimas gali būti gana dažnas. Tokios didelės dozės leidžia padidinti Mg 2+ iki 1 mmol/kg.
Hipermagnezemija paprastai yra jatrogeninė komplikacija, dažnai dėl inkstų funkcijos sutrikimo. Klinika pasireiškia, kai Mg 2+ koncentracija serume yra didesnė nei 2 mmol/l. Jį sudaro centrinės nervų sistemos slopinimas, susilpnėję sausgyslių refleksai, raumenų silpnumas, kvėpavimo raumenų paralyžius, hipotenzija, bradikardija ir aritmijos. Širdies sustojimas pasireiškia esant didesniam nei 7,5 mmol/l lygiui. Priešnuodis yra Ca 2+, sutrikus inkstų funkcijai, reikalinga hemodializė.
11 lentelė
Riebalų emulsijos parinktys
Intralipidas- naudojamas kaip parenterinės mitybos dalis. Tai energijos ir nepakeičiamų riebalų rūgščių šaltinis. 10% emulsijos energinė vertė yra 1,1 kcal/ml; 20% emulsija – 2 kcal/ml; 30% emulsija – 3 kcal/ml. Preparate esantis sojų aliejus susideda iš trigliceridų mišinio, įskaitant daugiausia polinesočiąsias riebalų rūgštis. Vaistas neleidžia vystytis nepakeičiamų riebalų rūgščių trūkumui. Naudojamas kaip energijos ir nepakeičiamųjų riebalų rūgščių šaltinis parenterinės mitybos metu, taip pat tais atvejais, kai geriant nepakeičiamų riebalų rūgščių trūkumo atstatyti neįmanoma. Kontraindikuotinas esant šokui, sunkiems lipidų apykaitos sutrikimams, padidėjusiam jautrumui vaisto sudedamosioms dalims. Šalutinis poveikis - pykinimas, vėmimas, hipertermija. Vaistas skiriamas atsargiai pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, dekompensuotu cukriniu diabetu, pankreatitu, kepenų funkcijos sutrikimu, hipotiroze ir sepsiu. Tokiais atvejais būtina stebėti trigliceridų koncentraciją plazmoje. Vaistas taip pat atsargiai vartojamas naujagimiams ir neišnešiotiems naujagimiams, sergantiems hiperbilirubinemija, taip pat įtariama plautine hipertenzija. Ilgai maitinant šiuos pacientus parenteriniu būdu, būtina stebėti trombocitų skaičių, kepenų fermentų aktyvumą ir trigliceridų koncentraciją. Intralipid gali keisti laboratorinius parametrus, todėl šiuos tyrimus geriausia atlikti praėjus 5-6 valandoms po infuzijos pabaigos. Naujagimiams ir mažiems vaikams rekomenduojama paros dozė gali svyruoti nuo 500 mg iki 4 g trigliceridų 1 kg kūno svorio. Infuzijos greitis neturi viršyti 170 mg trigliceridų/kg/val. Neišnešiotiems naujagimiams ir mažo kūno svorio vaikams infuziją rekomenduojama atlikti per dieną. Pradinė dozė yra 0,5-1 g/kg per parą, jei reikia, dozė didinama iki 2 g/kg per parą. Toliau didinti dozę (iki 4 g/kg/d.) galima tik griežtai kontroliuojant trigliceridų kiekį, transaminazių aktyvumą ir kraujo prisotinimą deguonimi.
Lipovenozė– riebalų emulsija, skirta intraveniniam vartojimui parenterinės mitybos metu, naudojama kaip energijos šaltinis (tenkina iki 70 % energijos poreikio) ir nepakeičiamųjų riebalų rūgščių. Galimos 10 ir 20 % koncentracijos. 100 ml yra 10 g trigliceridų (Lipovenosis 10%) ir 20 g trigliceridų (Lipovenosis 20%). Dozavimo režimas:
Naujagimiams ir mažiems vaikams: 5-40 ml/kg per dieną Lipovenose 10% arba 2,5-20 ml/kg per dieną Lipovenose 20%;
Vyresni vaikai ir suaugusieji: 1-2 g trigliceridų 1 kg kūno svorio per dieną.
Lipofundinas MCT/LST– papildo energijos substratų trūkumą organizme. Tai energijos ir nepakeičiamųjų (polinesočiųjų) riebalų rūgščių šaltinis. Į veną lėtai ir tolygiai suleidžiama 0,25-0,5 lašo/kg/min. Per pirmąsias 15 minučių vartojimo greitis neturi viršyti 0,5-1 ml/kg/val (Lipofundin 10%) ir 0,25-0,5 ml/kg/val (Lipofundin 20%); didžiausias infuzijos greitis yra 1,5 ml/kg/val (Lipofundin 10%) ir 0,75 ml/kg/val (Lipofundin 20%). Infuzijos greitis iki
Parenteraliniam vartojimui skirto skysčio kiekio apskaičiavimas turėtų būti pagrįstas šiais kiekvieno vaiko rodikliais:
Fiziologiniai poreikiai (3.1 lentelė).
3.1 lentelė. Vaikų paros skysčių poreikis (norma)
|
Skysčių trūkumo organizme korekcija – trūkumo apskaičiavimas remiasi klinikiniais ir laboratoriniais rodikliais.
Kompensacija už papildomus patologinius nuostolius, kurie skirstomi į 3 kategorijas:
1) nejuntamas skysčių netekimas per odą ir plaučius; karščiavimo padidėjimas: kas 1 °C - 12%, o tai perskaičiuojant reiškia bendro skysčio tūrio padidėjimą vidutiniškai 10 ml/kg svorio kas 1 °C padidėjusios temperatūros (3.2 lentelė). Atkreipkite dėmesį, kad padidėjusį prakaitavimą dusulio metu geriau koreguoti tinkamai drėkinant ir šildant kvėpavimo mišinį (mikroklimatą);
2) virškinamojo trakto (GIT) nuostoliai; jei neįmanoma išmatuoti skysčių tūrio, kurį vaikas netenka vėmdamas, daroma prielaida, kad šie netekimai per dieną yra 20 ml/kg;
3) patologinis skysčių sekvestravimas į išsiplėtusias žarnyno kilpas.
Atkreipkime ypatingą dėmesį į tai, kad infuzinės terapijos metu visada reikia stengtis vaikui suleisti kuo daugiau skysčių per os; Parenterinio vartojimo imamasi tik tada, kai
Pastabos: 1. Infuzijos metu užpildomas skirtumas tarp normalių ir patologinių būklių. 2. Kai kūno temperatūra pakyla virš 37 °C, į apskaičiuotą tūrį įpilkite 10 ml/kg kiekvienam laipsniui.
tokios galimybės nebuvimas. Tai ypač pasakytina apie mažus vaikus, kai reikia nuspręsti dėl infuzinės terapijos skyrimo įvairių etiologijų egzikozės atveju (lentelė
3.3). Taip pat nereikėtų pamiršti, kad yra nemažai sąlygų, kai būtina apriboti fiziologinius organizmo poreikius skysčiams. Jie bus aptariami specialiuose skyriuose, tačiau čia paminėsime tik tokius kaip inkstų nepakankamumas oligurijos stadijoje, širdies nepakankamumas ir sunki pneumonija.
| 3.3 lentelė. Skysčių pasiskirstymas priklausomai nuo egzikozės laipsnio |
Apskritai reikia pažymėti, kad nustatant infuzinės terapijos tūrį, būtina parengti jo naudojimo programą. Jis turėtų būti vykdomas „žingsnis po žingsnio“ principu, kiekvienas etapas neviršija 6-8 valandų ir baigiasi svarbiausių rodiklių stebėjimu. Pirma, tai turėtų būti neatidėliotina sutrikimų korekcija, pavyzdžiui, kraujo tūrio trūkumo atstatymas, skysčių trūkumo, svarbiausių elektrolitų, baltymų kiekio ir kt. Po to, jei reikia, infuzinė terapija atliekama palaikomuoju režimu, koreguojant nuolatinius homeostazės sutrikimus. Konkrečios schemos priklauso nuo pirmaujančio patologinio sindromo variantų.
Infuzinės terapijos metodai
Šiuo metu vienintelis būdas atlikti infuzinę terapiją gali būti įvairių tirpalų įvedimo į veną būdas. Poodinės skysčių injekcijos šiuo metu nenaudojamos, injekcijos į arteriją naudojamos tik esant specialioms indikacijoms, o į kaulinį įvairių vaistų ir tirpalų suleidimą šiandien galima naudoti tik esant kritinėms situacijoms (ypač atliekant gaivinimo priemones ir kai neįmanoma švirkšti į veną). vaistai).
Dažniausiai pediatrijoje naudojama periferinių venų punkcija ir kateterizacija. Tam dažniausiai naudojamos alkūnės venos ir plaštakos nugarinė dalis. Naujagimiams ir jaunesniems nei 1 metų vaikams gali būti naudojamos galvos venos. Venų punkcija atliekama naudojant įprastą adatą (šiuo atveju kyla problemų su jos fiksavimu) arba specialia „drugelio“ adata, kuri lengvai pritvirtinama prie vaiko odos.
Dažniau jie griebiasi ne punkcijos, o periferinių venų punkcinės kateterizacijos. Jo įgyvendinimas buvo žymiai supaprastintas, kai atsirado specialūs kateteriai, dedami ant adatos (Venflon, Brownyulya ir kt.). Šie kateteriai pagaminti iš specialių termoplastinių medžiagų, kurios praktiškai nesukelia kraujagyslės sienelės reakcijos, o esami dydžiai leidžia juos skirti vaikams nuo naujagimių.
Kartu su periferinės kraujotakos sutrikimų gydymu infuzinė terapija yra pagrindinė vaikų toksikozės gydymo priemonė. Infuzinės terapijos skyrimo indikacijos yra tam tikras paciento būklės sunkumas ir visi tie sutrikimai, dėl kurių reikia apriboti skysčio tekėjimą per burną. Tai apima stuporinę ar komą, nuolatinę hipertermiją, kuriai negalima skirti antipiretinio gydymo, paciento vėmimą ir žarnyno parezę.
Pradėti infuzinę terapiją – tai reikiamos kontrolės užtikrinimas, intraveninės infuzijos būdo parinkimas, perpilamų skysčių tūrio ir sudėties apskaičiavimas.
Visos infuzinės terapijos skaičiavimo formulės yra gana sąlyginės, todėl ji turėtų būti atliekama atsižvelgiant į klinikinio vaizdo dinamiką ir laboratorinius duomenis, kurie leidžia įvertinti gydymo tinkamumą ir, jei reikia, atlikti jo korekciją. Reikėtų laikytis pagrindinės taisyklės: vandens ir elektrolitų sutrikimų korekcija atliekama gydymo principu „žingsnis po žingsnio“. Kiekvienas veiksmas turi būti ribotas laiko atžvilgiu (6–8 valandos) ir užbaigtas klinikine ir (jei nurodyta) biochemine kontrole.
Klinikiniai skysčių terapijos tinkamumo kriterijai turėtų būti pagrįsti dehidratacijos, skysčių pertekliaus ar neurologinių sutrikimų simptomų dinamika. Reikia atsižvelgti į sausos odos ir gleivinių atsiradimą arba, priešingai, kojų, pėdų suglebimą ir periorbitalinę edemą, didžiojo šrifto išsipūtimą ar atsitraukimą; kūno temperatūros padidėjimas arba normalizavimas; kepenų dydžio pokyčiai per trumpą laiką; tachikardijos laipsnio sumažėjimas ir kt. Informatyviausi viso vaikui skiriamo skysčių kiekio pakankamumo rodikliai yra centrinio veninio slėgio dinamika, hematokritas, vidutinė valandinė diurezė, santykinis šlapimo tankis. Pacientas turi būti sveriamas kasdien arba du kartus per dieną.
Kokybinės sudėties tinkamumą kontroliuoja natrio, kalio, chloro, baltymų, karbamido, gliukozės, kraujo plazmos ir CBS rodiklių koncentracija. Tokio tipo kontrolės pavyzdys gali būti miesto gaivinimo ir konsultavimo centre naudojama schema.
Infuzijos būdo pasirinkimas priklauso nuo sergančio vaiko būklės, pagrindinio patologinio proceso pobūdžio ir vaiko būklės sunkumo. Jei pacientas yra sąmoningas ir nevemia, tada skystis skiriamas per burną („geriamas“ ankstyvosiose toksikozės stadijose). Visais kitais atvejais tirpalai vartojami parenteraliai. Pageidautina vartoti į veną, nes esant periferinės kraujotakos sutrikimams, sutrinka absorbcija iš poodinio audinio ir raumenų.
Pirmajai pagalbai suteikti dažniausiai naudojama venų punkcija, tačiau, esant galimybei, būtina kuo anksčiau atlikti venesekciją arba perkutaninę kateterizaciją Seldingerio metodu (pirminė venos punkcija, po kurios įvedama kreipiamoji linija, per kurią tada pervedamas kateteris į veną) kojos ar dilbio venų. Intensyviosios terapijos skyriuje ilgesnė nei 2 parų gydymo trukmė dažniausiai yra centrinės venos infuzijos indikacija. Poraktinių ar vidinių jungo venų perkutaninė kateterizacija atliekama Seldingerio metodu arba išorinės jungo venos venesekcija.
Daugeliu atvejų pasirenkamas metodas yra perkutaninė kateterizacija. Venesekcija kreipiamasi, kai nepavyksta pradurti poraktinės venos.
Infuzijai naudojant centrines venas, labai svarbi paciento priežiūra. Siekiant išvengti tromboflebito ir trombozės, keičiant lašintuvą kas 12 valandų būtina naudoti vienkartinę intraveninės infuzijos sistemą.Jei infuzija laikinai sustabdoma iki obturacijos, kateteris užpildomas izotoniniu natrio chlorido tirpalu su heparinu ( į infuzinį tirpalą reikia pridėti heparino – 1 vnt. 1 ml paskirto skysčio).
Bet kurios centrinės venos kateterizavimo trukmė neturi viršyti 6-7 dienų. Jei reikia ilgesnių infuzijų, jas reikia perkelti į infuziją į kitą kraujagyslę (iš poraktinės į šlaunikaulio veną ir atvirkščiai). Šis perėjimas atliekamas neatsižvelgiant į tai, ar yra centrinių venų flebito požymių.
Atliekant infuzinę terapiją, visada būtina iš anksto parengti jos programą. Programoje turi būti numatyti 3 gydymo periodai: skubi centrinės ir periferinės hemodinamikos sutrikimų korekcija (1-2 val.); galutinis esamo vandens ir elektrolitų trūkumo pašalinimas (3-24 val.); palaikomoji detoksikacinė terapija su nuolatinių patologinių netekčių korekcija. Konkretus šių užduočių įgyvendinimas skiriasi priklausomai nuo toksikozės varianto, atsižvelgiant į pagrindinį patologinį sindromą. Tačiau bet kuriuo atveju infuzinės terapijos apimties ir sudėties apskaičiavimas turėtų būti pagrįstas trūkumo dydžiu ir pobūdžiu bei dienos vandens ir elektrolitų poreikio nustatymu. Nemenką reikšmę turi optimalių kraujo pakaitalų pasirinkimas.
Trumpos kraujo pakaitalų charakteristikos ir jų veikimo vaikams ypatumai. Atsižvelgiant į vyraujantį fiziologinį poveikį, visi kraujo pakaitalai, naudojami toksikozei gydyti, gali būti suskirstyti į 3 grupes:
1. Vaistai, turintys daugiausia voleminį poveikį, t.y. didinantys ir palaikantys kraujo tūrį.
2. Preparatai, turintys daugiausia detoksikacijos ir reologinio poveikio, sorbuojantys toksinus ir didinantys jų išsiskyrimą su šlapimu, gerinantys kraujo reologines savybes, šalinantys raudonųjų kraujo kūnelių intravaskulinę agregaciją, užkertantys kelią intravaskulinei koaguliacijai, gerinantys periferinę kraujotaką. Jie pašalina neuraminidazės, toksiško fermento, kurį išskiria daugiau nei 40 rūšių bakterijų ir virusų, poveikį. Jis atskiria sialo rūgštį nuo eritrocitų paviršiaus, sukeldamas paviršiaus krūvio sumažėjimą, hiperagregaciją ir hemolizę.
3. Osmodiuretikai.
Kraujo pakaitalų fiziologinio veikimo ypatybes daugiausia lemia santykinė vaisto molekulinė masė ir jo molekulės struktūra.
Kuo didesnė santykinė vaisto molekulinė masė, tuo lėčiau jis prasiskverbia pro kapiliarų ir glomerulų membranas ir ilgiau cirkuliuoja kraujagyslių dugne, o tai prisideda prie jo voleminio poveikio.
Pagrindinis kraujo pakaitalų kiekis filtruojamas per inkstų glomerulų membraną ir per kelias valandas po vartojimo pašalinamas su šlapimu. Mažesnė medžiagos dalis pasklinda į intersticinę erdvę, o jos pasišalinimas laikui bėgant vėluoja. Metabolizuojamas tik nedidelis atskirų vaistų kiekis. Mažiems vaikams vaisto pašalinimo laiką, be jo santykinės molekulinės masės, riboja ir santykinai mažas glomerulų filtracijos tūris ir mažas vaiko glomerulų kapsulės porų dydis. Dėl to ankstyvame amžiuje mažos santykinės molekulinės masės dekstranų pusinės eliminacijos laikas pailgėja 1,5–2 kartus.
Ilgesnė koloidinių kraujo pakaitalų cirkuliacija vaiko kraujagyslėje nei suaugusiųjų užtikrina santykinį jų voleminio poveikio vyravimą, į kurį reikia atsižvelgti tiek renkantis vaistą, tiek kartotinių infuzijų laiką.
Vandens ir elektrolitų apykaitos trūkumo ir CBS gydymas. Vandens-elektrolitų apykaitos ir CBS sutrikimų gydymas atliekamas tam tikra seka. Iš pradžių jie pradeda atkurti kūno vandens erdvių tūrį, tada išlygina osmosines koncentracijas, o po to pereina prie CBS ir galiausiai kalio apykaitos normalizavimo.
Tais atvejais, kai yra subkompensuotų kraujotakos sutrikimų, gydymą reikia pradėti nuo BCC didinančių skysčių (10 % albumino tirpalo, koncentruotos plazmos) ir mažos molekulinės masės polivinilų, gerinančių mikrocirkuliaciją, skyrimo po 10-20 ml/kg kūno svorio. . Likęs vaikui reikalingas skysčio tūris kompensuojamas 10% gliukozės tirpalu su insulinu (esant druskos trūkumui arba izotoninei dehidratacijai), arba 5% gliukozės tirpalu (dehidratacijai esant vandens trūkumui).
Esant periferinės kraujotakos ir centrinės hemodinamikos dekompensacijai, kai intersticinė edema įgyja pagrindinę reikšmę, nuostolius dehidratacijos metu reikia kompensuoti gliukozės-fiziologiniu tirpalu.
Skysčio tūris, kurio vaikui reikia vandens ir elektrolitų trūkumui pašalinti, apskaičiuojamas atsižvelgiant į dehidratacijos stadiją. Kompensacijos stadijoje vaikui turi būti skiriamas tūris, lygus 5% kūno svorio; dekompensacijai - 10% kūno svorio.
Metabolinę alkalozę gydyti yra sunkiau. Iki šiol nėra veiksmingų, rūgštinantį poveikį turinčių ir klinikoje sėkmingai naudojamų priemonių. Vartojamos didelės (1000-1500 mg) askorbo rūgšties ir karboanhidrazės inhibitorių dozės. Reikėtų nepamiršti, kad dažniausiai vaikų metabolinė alkalozė yra hipokaleminė, todėl jos gydymas yra glaudžiai susijęs su kalio trūkumo pašalinimu.
Kalis turėtų būti esminė visų vaikui perpilamų tirpalų mišinių sudedamoji dalis. Vienintelė jo vartojimo kontraindikacija yra oligurija. Kad būtų išvengta perdozavimo, kalio chlorido tirpalo į veną vartojimo greitis neturi viršyti 30 lašų per minutę, kai tirpalo koncentracija ne didesnė kaip 1,1%.
Kasdienis vandens ir elektrolitų poreikis ir patologinis praradimas. Kasdienis vandens ir elektrolitų poreikis yra su amžiumi susijusių poreikių ir patologinių nuostolių suma. Su amžiumi susijęs vandens ir elektrolitų poreikis gali būti skaičiuojamas keliais būdais: pagal 1 kg kūno svorio, 1 m2 kūno paviršiaus arba 100 kcal, teorinės energijos sąnaudos, tačiau praktiniame darbe pirmenybė dažniausiai teikiama. iki paprasčiausio apskaičiavimo vaiko kūno svorio vienetui, kurio pagrindu buvo sukurta daugybė nomogramų. Patogiausia ir informatyviausia iš jų – I. A. Glazman ir kt modifikuota Aberdyno nomograma.. Naudojant nomogramą nustatomas minimalus paros natrio ir kalio poreikis ir gautas rezultatas apibendrinamas patologinių nuostolių skaičiais.
Patologiniai skysčių netekimai, kuriuos reikia kompensuoti infuzinės terapijos metu, skirstomi į 3 tipus: per didelis prakaitavimas, netekimas iš virškinimo trakto ir patologinė sekvestracija paretiškai išsiplėtusių žarnyno kilpų spindyje. Nematerialūs vandens praradimai per odą ir plaučius karščiuojant padidėja 12-13% (1 °C), o tai, paskaičiavus į bendrą vandens suvartojimą, per dieną vidutiniškai padidėja 10 ml/kg kūno svorio. 1 °C padidėjusi temperatūra. Tai turėtų būti kompensuojama perpylus gliukozės tirpalų. Padidėjusį prakaitavimą dusulio metu patartina koreguoti ne tiek intraveniniais skysčių papildais, kiek mikroklimato pokyčiais. Sukūrus atmosferą su 95% ar didesne santykine oro drėgme, galima smarkiai sumažinti ir praktiškai nepaisyti nuostolių dėl padidėjusio kvėpavimo.
Esant patologiniam skysčių netekimui iš virškinamojo trakto, būtina tiksliai apskaityti ir vėliau kompensuoti jų kiekį. Tais atvejais, kai neatsižvelgiame į vėmimo tūrį, Yu. E. Veltishchev siūlo, kad kiekvienam iš šių tipų nuostoliai būtų 20 ml/(kg. per dieną).
Natrio poreikis tenkinamas naudojant kraujo pakaitalus (plazmą, albuminą, hidrolizatus, mažos molekulinės masės kraujo pakaitalus), perpilant kraują, o esant hiponatremijai, pridedant 10 % natrio chlorido tirpalo.
Infuzinės terapijos ypatumai įvairiais toksikozės laikotarpiais. Infuzijos terapija generalizuotos reakcijos laikotarpiu priklauso nuo neurologinių, kraujagyslių ir medžiagų apykaitos sutrikimų sunkumo bei jų tarpusavio ryšio.
Periferinės kraujotakos būklė lemia kraujo pakaitalo pasirinkimą, metabolinės acidozės šalinimo poreikį, energijos trūkumo profilaktiką ir gydymą. Kuo sunkesnis periferinės kraujotakos sutrikimo laipsnis, tuo labiau didėja mažos molekulinės masės kraujo pakaitalų dozė, kuo dažniau vartojamas reopoligliucinas, kuo daugiau indikacijų natrio bikarbonatui ar TNAM, nuo insulino nepriklausomiems vaistams, tuo didesnė santykinis kalio perdozavimas. Didėjant kraujagyslių sienelės pralaidumui, keičiamas infuzinės terapijos režimas. Esant dideliems sutrikimų laipsniams, reikia arba apriboti skysčio tūrį, arba jį skirti valandinės priverstinės diurezės principu. Sunkėjant neurologiniams sutrikimams, reikia gydyti hipertermiją ir smegenų edemą. Visas gydymas atliekamas atsižvelgiant į dehidratacijos laipsnį ir pobūdį.
Infuzinė terapija kompensuotai ar subkompensuotai sutrikusios periferinės kraujotakos stadijai neurologinių sutrikimų ikikominės fazės fone prasideda mažos molekulinės masės plazmos pakaitalų infuzija, po to pereinama prie koncentruoto gliukozės tirpalo mišinio (10 proc. dažniau) insulinu (1 vnt. 5 g gliukozės), kalio preparatais ir vitaminais. Bendras į veną suleidžiamo skysčio kiekis priklauso nuo gydymo sąlygų ir nuo to, ar vaikas gali gerti. Tačiau gydytojas turi vadovautis tuo, kad bendras skysčių kiekis, kurį pacientui reikia skirti per burną ir į veną, negali viršyti tūrio, kuris kompensuoja su amžiumi susijusį paros vandens poreikį ir patologinių nuostolių (padidėjęs prakaitavimas). hipertermija, bet be dusulio).
Kompensuotų ir subkompensuotų periferinės kraujotakos sutrikimų gydymas komos fone pirmiausia turėtų būti skirtas pašalinti smegenų edemą ir patinimą.
Periferinės kraujotakos dekompensacijai reikia skubiai atkurti bcc, kartu normalizuojant reologines kraujo savybes. Šiuo tikslu pirmąją gydymo valandą pacientui skiriamas reopoligliucinas. Normalizavus kraujospūdį, jie pereina prie infuzinės terapijos principų, būdingų periferinių sutrikimų subkompensuotai stadijai.
Infuzijos terapija turėtų priklausyti nuo pagrindinio patologinio sindromo pobūdžio. Didžiausi sunkumai kyla gydant plaučių uždegimą su kvėpavimo ir širdies nepakankamumu bei žarnyno toksikoze.
Sergant plaučių uždegimu, kai vyrauja kvėpavimo ir įvairaus laipsnio širdies nepakankamumas, diurezė skatinama ribotu paros skysčių kiekiu. Reikia pabrėžti, kad šioje situacijoje osmodiuretikai yra griežtai kontraindikuotini, todėl pirmenybė turėtų būti teikiama saluretikams (Lasix). Be to, siekiant išvengti padidėjusios plaučių kraujotakos hipertenzijos ir intersticinės edemos, albumino tirpalų vartoti negalima. Dėl tos pačios priežasties ūminiu periodu reikia būti atsargiems su reopoligliucinu, o juo labiau, kuo jaunesnis vaiko amžius. Infuzijos terapiją patartina pradėti mažos molekulinės masės detoksikacijos plazmos pakaitalais ir heksozės fosfatu, po to pereiti prie gliukozės-kalio-insulino mišinio perpylimo. Bendras skysčių kiekis, esant I stadijos širdies nepakankamumui, neturi viršyti su amžiumi susijusių paros vandens poreikių; II etape - pusė dienos poreikio; III laipsnio - laikinas visiškas apribojimas, kol išnyks hiposistolės požymiai. Visais atvejais Lasix reguliariai skiriamas 2-3 kartus per dieną.
Infuzinė žarnyno toksikozės terapija atliekama atsižvelgiant į dehidratacijos tipą ir gydymo stadiją.
Komplikacijos infuzinės terapijos metu gali būti suskirstytos į keletą grupių:
1. Komplikacijos, susijusios su tūrio pertekliumi (periferinė edema, plaučių edema).
2. Komplikacijos dėl netinkamos tirpalų sudėties:
a) perkrova natrio druskomis, kai skiriama daugiau nei 1,5 mmol/kg (periferinė edema);
b) perkrova voleminiais vaistais, kai vienu metu skiriama daugiau kaip 15 ml/kg arba intervalas tarp 2 receptų yra mažesnis nei 6 valandos;
c) hiperkalemija, kai greitai vartojami gliukozės-fiziologiniai tirpalai, netinkamai ruošiant priedus.
3. Komplikacijos, kurias sukelia sutrikusi tolerancija infuzinės terpės komponentams:
a) hiperglikemija prisitaikymo prie krūvio su hipertoniniais gliukozės tirpalais laikotarpiu, esant greitam infuzijos greičiui, sutrikęs gliukozės panaudojimas papildymo metu
septinės komplikacijos;
b) neketoneminė hiperosmolinė koma hiperglikemijos fone, osmosinė diurezė;
c) hipoglikemija su netolygia gliukozės infuzija, pacientui prisitaikius prie koncentruotų angliavandenių tirpalų arba staiga nutraukus koncentruotų gliukozės tirpalų vartojimą;
d) nepakeičiamų riebalų rūgščių trūkumo sindromas (desquamative dermatitas, trombocitopenija, hepatorenalinis nepakankamumas), kai angliavandenių-baltymų parenterinė mityba trunka ilgiau nei 10-14 dienų;
e) riebalų pertekliaus sindromas skiriant riebalų emulsijas metabolinės acidozės fone, kai dozė didesnė nei 4 g/(kg per parą) neišnešiotiems kūdikiams;
f) hiperamonemija, ilgai vartojant hidrolizatų.
4. Poraktinės venos kateterizavimo komplikacijos:
a) poraktinės venos punkcijos komplikacijos (kraujavimas į aplinkinius audinius, poraktinės arterijos punkcija, pneumotoraksas, nervų kamienų pažeidimai, kaklo organų pažeidimai, krūtinės ląstos limfinio latako pažeidimai, oro embolija);
b) komplikacijų, susijusių su kateterio įvedimu;
c) infekcijos sukeltos komplikacijos.
Priešoperacinė terapija skirta ištaisyti esamą hipovolemiją ir dehidrataciją, rūgščių-šarmų būklę (ABS) ir elektrolitų sutrikimus. Dehidratacijos laipsnio įvertinimas pagal klinikinius požymius pateiktas lentelėje.
Vaikų infuzijos terapijos atlikimas
Lentelė. Naujagimių dehidratacijos laipsnio įvertinimas
| Indeksas | Dehidratacijos greitis - 5% (vidutinis) | Dehidratacijos greitis - 10% (vidutinis) | Dehidratacijos laipsnis yra 15% (sunkus) |
| Sąmonė | Aišku | sutrikęs | Stuporas |
| Lūpos ir gleivinės | Sausas | Sausas | Labai sausas |
| Odos turgoras | Patenkinama | Sumažintas | Smarkiai sumažintas |
| Pulsas | Norm | Vidutinė tachikardija | Sunki tachikardija |
| Kvėpavimo dažnis | Norm | Padidėjęs dažnis | |
| PRAGARAS | Norm | Norm | Sumažintas |
| Akys | Norm | Nuskendusi | Nuskendusi |
| Diurezė | Norm | Sumažintas | Sumažintas |
| Šlapimo tankis | Norm | Skatinama | Smarkiai padidėjo |
Pasiruošimo prieš operaciją trukmė priklauso nuo dehidratacijos laipsnio.
- Esant 1 laipsnio dehidratacijai, pasiruošimo laikas prieš operaciją gali būti apribotas iki 4 valandų.
- Esant 2 laipsnio dehidratacijai, priešoperacinio pasiruošimo atidėtoms chirurginėms intervencijoms laikas turi būti bent 12-24 valandos.
- Esant 3 laipsnio dehidratacijai, pasiruošimas prieš operaciją užtrunka tiek laiko, kiek reikia esamiems sutrikimams koreguoti – parą, dvi dienas ar daugiau.
Visą cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymo (CBV) ir vandens bei elektrolitų sutrikimų korekcijos laikotarpį galima suskirstyti į 3 etapus:
Kaip atliekama infuzinė terapija vaikams?
Pirmasis etapas yra esamo hipovoleminio šoko arba sunkios dehidratacijos, kartu su rimtais centrinės hemodinamikos sutrikimais, gydymas. Pradiniai tirpalai šiuo atveju yra koloidiniai tirpalai: šviežiai užšaldyta plazma arba 5% albumino tirpalas, kurio tūris yra 15-20 ml/kg, jei reikia, skiriamas visas kraujas arba supakuoti raudonieji kraujo kūneliai - 10 ml/kg. Pastaraisiais metais vaikų praktikoje, įskaitant naujagimius, plačiai paplitę koloidiniai plazmą pakeičiantys tirpalai hidroksietilkrakmolo pagrindu (HAES-steril, Infucol ir kt.), skirti hipovolemijai ir šokui gydyti. Šios grupės vaistai turi puikų hemodinaminį poveikį, atkuria mikrocirkuliaciją, gerina deguonies patekimą į audinius.
Stabilizavus kraujospūdį, sumažinus tachikardiją, pagerinus periferinę mikrocirkuliaciją, prasideda antrasis etapas – tarpląstelinio skysčio ir natrio trūkumo papildymas bei medžiagų apykaitos sutrikimų koregavimas per artimiausias 6-8 valandas. Infuzinė terapija apima bedruskų (gliukozės) ir druskos kristaloidinius tirpalus (Ringerio laktatą, 0,9 % NaCl tirpalą ir kt.) santykiu, priklausomai nuo dehidratacijos tipo (izo-, hipo- ar hipertoninė).
Pagrindiniai terapijos adekvatumo rodikliai pirmose 2 stadijose yra hemodinamikos parametrų normalizavimas (širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas, sisteminio kraujospūdžio padidėjimas, centrinio veninio slėgio padidėjimas, diurezė ne mažiau kaip 1 ml/kg/val.).
Trečiasis infuzinės terapijos etapas – K+ pakeitimas, svarbus normaliai nervų ir raumenų sinapsių veiklai, širdies laidumo sistemai, raumenų skaidulų susitraukimui ir kt. Į infuzijos programą įtraukti kalio papildus galima tik pasiekus tinkamą diurezę.
Pagrindiniai K+ kompensavimo principai yra tokie:
- bendra dozė neturi viršyti 3 mekv/kg/24 val.;
- vartojimo greitis neturi viršyti 0,5 mekv/kg/val.;
- K+ preparatus geriau leisti 10 % gliukozės tirpale, pridedant insulino;
- Visiškai ištaisyti sunkų K+ trūkumą reikėtų 4-5 dienas.
Atliekant infuzinę terapiją reikia atsiminti, kad naujagimių skysčių netekimo tūriui įtakos turi daug veiksnių. Ypač naujagimiai yra labai jautrūs mikroklimato pokyčiams (temperatūros, drėgmės) ir oro kondicionavimo pakankamumui ir kt. Todėl infuzinę terapiją reikia koreguoti atsižvelgiant į esamus patologinius nuostolius:
Padidėjus kūno temperatūrai 1°C, skysčių netekimas padidėja 12%.
Tachipnėja: kas 10 įkvėpimų. viršija normą – 10 ml/kg/parą.
Žarnyno parezė:
- laipsnis – taisyti nereikia,
- laipsnis - +20 ml/kg/dieną,
- laipsnis - +40 ml/kg/parą.
Viduriavimas - +20-40 ml/kg/d.
Prakaitavimas - +1,5 ml/kg/val.
Mechaninė ventiliacija - +25-30 ml/kg/para.
Jei neįmanoma atsižvelgti į vėmalų ir žarnyno išskyrų kiekį - +20 ml/kg/parą.
Vėmimas - + 20 ml/kg/d.
Inkubatorius - + 10 ml/kg/d.
Gelta – + 30 ml/kg/d.
Intraoperacinė infuzinė terapija
Panagrinėkime naujagimių intraoperacinę infuzinę terapiją.
Trumpalaikėms chirurginėms intervencijoms (mažiau nei 1 val.) sveikiems naujagimiams intraoperacinių intraveninių infuzijų paprastai nereikia, jei: priešoperacinio skysčių trūkumo nėra arba jis yra nežymus, trumpai nevalgius, kraujo netekimas minimalus, galimas ankstyvas pooperacinis skysčių vartojimas. Tokios operacijos apima išvaržų taisymą, sėklidžių membranų hidrocelės operacijas, sėklidžių sukimą, apipjaustymą, smulkias ortopedines operacijas ir kt.
Ilgalaikių ir trauminių chirurginių intervencijų atveju apskaičiuojant reikiamą infuzijos tūrį operacijos metu reikia atsižvelgti į:
Fiziologinis valandinis reikalavimas.
Fiziologinis valandinis skysčių poreikis (PHF) naujagimiams yra 3 ml/kg/val. Pagrindiniai FPF papildymo tirpalai yra fiziologinis tirpalas su 5% gliukozės ir Ringerio laktatas. Ilgalaikių operacijų metu vartojant vien gliukozę, gali išsivystyti hiperglikemija, todėl patartina pridėti Ringerio laktato. Tačiau periodiškas cukraus kiekio kraujyje stebėjimas yra privalomas.
Esamas skysčių trūkumas.
Esamas skysčių trūkumas papildomas 1/2 tūrio per pirmas 2 valandas arba 1/3-1/4 tūrio per pirmas 3 operacijos valandas, bet ne daugiau kaip 3 ml/kg/ valandą. Infuzijai naudokite fiziologinį tirpalą su 5% gliukozės (santykiu 1:3 arba 1:4, priklausomai nuo dehidratacijos tipo) arba Ringerio laktato.
Nuostoliai „trečioje“ erdvėje.
Esant trauminėms chirurginėms intervencijoms ir (arba) dideliam kraujo netekimui, papildomai įpilama skysčio, reikalingo ECF ir pažeistuose audiniuose susidariusio kraujo (nuostolių į „trečiąją“ erdvę) praradimui kompensuoti. Tūris svyruoja nuo 1 ml/kg (esant pasmaugtai kirkšnies išvaržai) iki 15 ml/kg/val. (atliekant krūtinės pilvo operacijas). Skysčių, reikalingų nuostoliams „trečioje“ erdvėje papildyti, kiekis apskaičiuojamas įvertinus širdies susitraukimų dažnį, diastolinį kraujospūdį, mikrocirkuliaciją, diurezę (turėtų būti 1-2 ml/kg/val.) ir centrinį veninį spaudimą. Infuzijai naudojamas Ringerio laktatas ir kiti subalansuoti druskos tirpalai, o esant dideliems nuostoliams – 5% albuminas ir šviežiai šaldyta plazma.
Taigi:
- netrauminių operacijų metu tūris nepadidėja;
- neurochirurginių operacijų metu - 1-2 ml/kg/val.;
- intratorakalinių operacijų metu - 4-7 ml/kg/val.;
- intraabdominalinėms operacijoms - 6-10 ml/kg/val.;
Kraujo netekimas.
Sprendimą dėl kraujo perpylimo priima anesteziologas, atsižvelgdamas į priešoperacinį hemoglobino (Hb) ir hematokrito (Ht) lygį (Intraoperacinio kraujo netekimo laipsnio lentelė).
Lentelė. Normalus hemoglobino kiekis
Priešoperacinis Ht naujagimiams, ypač sergant širdies ir kvėpavimo sistemos ligomis, turi būti ne mažesnis kaip 36% (Hb – ne mažiau 120 g/l). Neišnešiotų ir sergančių naujagimių pradinis Ht mažesnis nei 30 % ir Hb mažesnis nei 100 g/l reikalauja arba priešoperacinio, arba ankstyvo intraoperacinio kraujo perpylimo.
Didžiausias leistinas intraoperacinio kraujo netekimo tūris (MABL) gali būti apskaičiuojamas naudojant formulę:
MDOC = [BCC norma. (ml/kg) x (Ht pacientas-30)]/Ht paciento
Normalios BCC vertės yra 80-90 ml/kg visam laikui gimusiems naujagimiams ir 90-100 ml/kg neišnešiotiems naujagimiams.
Jei netenkama 1/3 MDOC, tada perpilami kristaloidiniai tirpalai, jei netenkama nuo 1/3 iki 2/3 MDOC, naudojami kristaloidai ir 5% albumino tirpalas; jei kraujo netekimas viršija Perpilama 2/3 MDOC, tada vienos grupės raudonieji kraujo kūneliai.
Vienas ml netekto kraujo pakeičiamas 3-4 ml fiziologinio tirpalo arba 1 ml 5% albumino. Manoma, kad perpylus raudonųjų kraujo kūnelių, kurių tūris yra 2 ml/kg, Ht padidėja maždaug 1%, o Hb – 5 g/l.
Lentelė. Normalios hematokrito vertės vaikams iki 1 metų
| 1-2 dienas. | 54-56 |
| 5-6 dienas. | 53 |
| 9-10 dienų. | 50 |
| 3 savaitės | 44 |
| 1 mėnuo | 42 |
| 2 mėnesiai | 39 |
| 4 mėnesiai | 36 |
| 6 mėnesiai | 35 |
| 8 mėn | 35 |
| 1 metai | 34 |
Dėl to bendras intraoperacinės infuzijos tūris yra:
operacijos valanda - FRF + 1/2 priešoperacinio deficito + nuostoliai „trečiojoje“ erdvėje + kraujo netekimas;
operacijos valanda - FRF + 1/4 priešoperacinio deficito + nuostoliai „trečiojoje“ erdvėje + kraujo netekimas;
operacijos valanda - virškinimo traktas + 1/4 priešoperacinio deficito + nuostoliai „trečioje“ erdvėje + kraujo netekimas;
operacijos valanda - virškinimo traktas + nuostoliai "trečioje" erdvėje + kraujo netekimas.
Dabar jūs žinote, kaip atlikti infuzinę terapiją vaikams.
Daugiau nei pusę amžiaus anesteziologai visame pasaulyje naudojo Holliday ir Segar formulę (1957 m.), norėdami apskaičiuoti vaikų intraoperacinės skysčių terapijos tūrį. Rekomendacijos dėl kokybinės sudėties buvo pagrįstos motinos pieno elektrolitų-angliavandenių sudėtimi: gliukozės tirpalu, kuriame natrio kiekis 10-40 mmol/l.
Besikaupę įrodymai rodo, kad įprastas tokios taktikos taikymas dažnai sukelia hiponatremiją ir (arba) hiperglikemiją, kurios vaikams sukelia neurologinių sutrikimų arba gali baigtis mirtimi. Pagrindinės perioperacinės hiponatremijos priežastys yra du veiksniai:
- streso sukelta antidiurezinio hormono gamyba, kuri mažina laisvo vandens išsiskyrimą ir
- hipotoninių tirpalų, labai skiriasi nuo ekstraląstelinio skysčio (ECF) sudėties, įvedimas kaip laisvo vandens šaltinis.
Hiponatremija gali sukelti smegenų edemą. Vaikai yra linkę į šią komplikaciją dėl anatominių ir fiziologinių centrinės nervų sistemos ypatybių bei mažo KNaATPazės aktyvumo. Pranešama, kad vaikų pooperacinės hiponatremijos dažnis siekia net 31%.
Kita vertus, dėl didelio metabolizmo greičio vaikai yra jautresni hipoglikemijai ir atitinkamai lipolizės suaktyvėjimui perioperaciniu laikotarpiu. Nuolatinė hipoglikemija, ypač naujagimių laikotarpiu, sutrikdo neuropsichinį vystymąsi. Tačiau intraoperacinis 5% gliukozės vartojimas dažnai sukelia hiperglikemiją dėl streso sukelto atsparumo insulinui. Hiperglikemija taip pat pažeidžia nesubrendusias smegenis dėl laktato kaupimosi ir sumažėjusio tarpląstelinio pH.
Visiškas atsisakymas naudoti tirpalus, kurių sudėtyje yra gliukozės, sukelia lipolizę ir susidaro ketoniniai kūnai ir laisvos riebalų rūgštys. Komercinių sprendimų, atitinkančių tokius poreikius, trūkumas ilgą laiką buvo vienas iš pagrindinių ribojančių veiksnių, keičiančių infuzijų kokybę atliekant operacijas vaikams. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, pastaraisiais metais požiūris į intraoperacinę infuzinę terapiją buvo peržiūrėtas.
Infuzinės terapijos tikslas intraoperaciniu laikotarpiu – palaikyti tūrinę, elektrolitų ir rūgščių-šarmų būklę, užtikrinant normalią audinių perfuziją, medžiagų apykaitą ir deguonies tiekimą.
Vaikams, kuriems atliekamos didelės ir (ar) ilgalaikės chirurginės intervencijos, taip pat pacientams, sergantiems gretutinėmis patologijomis, chirurginių operacijų metu reikalinga infuzinė terapija, kurią sudaro trys komponentai:
- palaikomoji (bazinė) terapija – aprūpinimas vandeniu, elektrolitais ir gliukoze perioperacinio badavimo laikotarpiu;
- rehidratacija - kartu esančios hipovolemijos ir dehidratacijos korekcija;
- pakaitinė terapija – skysčių nuostolių, atsirandančių dėl išgaravimo iš chirurginės žaizdos ir kvėpavimo takų, kraujavimo, hipertermijos ir netekimo per virškinimo traktą, kompensavimas.
Intraoperacinė bazinė infuzinė terapija
Bazinis infuzinės terapijos tirpalas – optimali kompozicija
Bazinės skysčių terapijos tikslas – patenkinti normalų skysčių, elektrolitų ir gliukozės poreikį perioperaciniu laikotarpiu, kai vaikas nevalgęs, jam neleidžiama valgyti ir gerti. Europos konsensuso pareiškime dėl vaikų intraoperacinės skysčių terapijos (2011 m.) buvo padaryta išvada, kad vaikų intraoperacinei foninei infuzijai skirtų tirpalų osmoliariškumas ir natrio koncentracija turi būti kuo artimesni fiziologiniam IFV diapazonui, juose turi būti 1,0–2,5 % gliukozės ir šarminių buferių (acetato). , laktatas arba malatas).
Palyginti su anksčiau vartotais hipotoniniais infuziniais tirpalais su 5% gliukozės, izotoninių infuzinių tirpalų naudojimas sumažina hiponatremijos su galimu smegenų nepakankamumu, smegenų edemos ir kvėpavimo nepakankamumu riziką, o maža gliukozės koncentracija (1,0-2,5%) sumažina riziką. intraoperacinė hiperglikemija.
Hiperchloreminė acidozė yra rečiau paplitusi, kai naudojami infuziniai tirpalai, kuriuose yra mažesnė chlorido ir acetato koncentracija kaip bikarbonato pirmtakas, palyginti su 0,9 % natrio chlorido („fiziologiniu tirpalu“).
Pagrindinės infuzijos greičio (dozės) nustatymas chirurginių operacijų metu vaikams
Daugybė stebėjimų tyrimų parodė, kad naujagimiams ir jaunesniems nei 4 metų vaikams subalansuoto izotoninio druskos tirpalo su 1% gliukozės infuzija operacijos metu vidutiniu infuzijos greičiu 10 ml/kg per valandą stabilizuojasi kraujotaka, natrio, gliukozės ir rūgšties. -baziniai lygiai.būklė. Vidutinis intraoperacinės infuzijos greitis 10 ml/kg per valandą yra didesnis nei palaikomasis greitis, apskaičiuotas pagal 4-2-1 taisyklę, naudojant Holliday, Segar arba Oh režimą.
Šis paprastas infuzijos greičio skaičiavimas atsižvelgia ne tik į fiziologinį skysčių poreikį, bet ir į priešoperacinį bei pooperacinį badavimo (trūkumo) periodus. Tačiau atliekant ilgesnes operacijas ir, ypač vaikams, kuriems kartu yra skysčių trūkumas arba perteklius, pagrindinio tirpalo infuzijos greitį reikia koreguoti atsižvelgiant į faktinius nuostolius.
Svarbu atsiminti, kad visos formulės skirtos pradiniam infuzinės terapijos tūriui (pradžios taškui) apskaičiuoti, tada anesteziologas įvertina paciento reakciją į paskirtą infuziją ir atlieka korekcijas.
Intraoperacinis gliukozės turinčių tirpalų poreikis vaikams
Nepaisant daugybės tyrimų šiuo klausimu, tikslus gliukozės poreikis ir dozė nebuvo nustatyti. Todėl geriausias būdas vaikams išlieka stebėti glikemijos profilį operacijos metu ir prireikus koreguoti gliukozės kiekį.
Dauguma autorių mano, kad naujagimiams bet kokių chirurginių operacijų metu, taip pat vaikams iki 4-5 metų ilgalaikių chirurginių intervencijų metu būtina leisti gliukozės turinčius tirpalus. Pacientams, kuriems yra didelė intraoperacinės hipoglikemijos išsivystymo rizika, yra katabolinės būklės (pvz., po ilgo badavimo), mažai glikogeno atsargų (jei fizinis vystymasis vėluoja) arba dėl ligos (pvz., neišnešioti naujagimiai, mažo svorio naujagimiai, gydomi parenteriniu būdu). mityba, sergant kepenų ligomis).
Vaikams, kuriems yra didelė anestezijos rizika ir ilgalaikių operacijų metu, reikia reguliariai matuoti ir koreguoti gliukozės kiekį kraujyje, kad būtų užtikrinta normoglikemija. Jei gliukozės koncentracija kraujyje operacijos metu padidėja normos ribose arba išlieka stabili viršutinėje normos ribose, tai gali būti laikoma pakankamo gliukozės kiekio kriterijumi.
Perioperacinis gliukozės trūkumas daugeliu atvejų sukelia katabolinę reakciją, kai gliukozės kiekis yra žemoje normos ribose, išsiskiria ketoniniai kūneliai ir (arba) laisvosios riebalų rūgštys, kartu su BE sumažėjimu (ketoacidoze).
Tokiems pacientams gliukozės infuzija 3-6 mg/kg per minutę leidžia palaikyti normoglikemiją. Geriausia tai pasiekti naudojant 1,0–2,5 % gliukozės tirpalus, nes didesnė tirpalo koncentracija gali sukelti hiperglikemiją. Hipoglikemijos atveju būtina padidinti infuzijos tūrį arba gliukozės koncentraciją (2,5-5,0%) baziniame tirpale (6 ml 40% gliukozės 250 ml fiziologinio tirpalo padidina gliukozės koncentraciją 1%). Esant dokumentuotai hipoglikemijai, į veną suleidžiamas 2 ml/kg 10% gliukozės tirpalas, kad būtų galima greitai koreguoti.
Naujagimiams reikia laikytis panašios taktikos nustatant kokybinę ir kiekybinę pagrindinės intraoperacinės infuzijos sudėtį. Įrodyta, kad hipotoninių tirpalų perpylimas sukelia didelį hiponatremijos dažnį naujagimių laikotarpiu, o subalansuotų tirpalų, kurių sudėtyje yra acetato ir 1% gliukozės su sumažintu chlorido kiekiu, naudojimas operacijų metu užtikrina stabilią hemodinaminę būklę ir etaloninius natrio lygius. , gliukozės ir rūgščių-šarmų būsena.
Kada operacijos metu galima atsisakyti skysčių terapijos? Dauguma vaikų, išskyrus naujagimius, kuriems atliekamos nedidelės operacijos (apipjaustymas, išvaržų taisymas ir kt.) arba anestezijos reikalaujantys tyrimai (MRT, KT ir kt.), ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu atnaujina gerti vandenį ir maistą ir, kaip taisyklė. nereikia infuzinės terapijos.
Tuo pačiu, siekiant išvengti hipovolemijos, pagal galiojančias rekomendacijas būtina kuo labiau sumažinti priešoperacinio ir pooperacinio badavimo periodus ir aktyviai skatinti vaikus gerti skaidrius skysčius likus 2 valandoms iki anestezijos pradžios. Tai leis vaikams, kuriems atliekamos labai trumpos chirurginės procedūros (mažiau nei 1 valanda) ir gerti pakankamai daug, kad pooperacinė intraveninė skysčių terapija taptų nereikalinga.
Skysčių trūkumo papildymas
Badavimas prieš anesteziją
Badavimo laikotarpis prieš anesteziją yra laikas nuo paskutinio valgio ar skysčių vartojimo iki bendrosios anestezijos pradžios. Prieš anesteziją badavimo režimo laikymasis yra būtinas norint išvengti regurgitacijos, kuri neatmeta vėlesnio skrandžio turinio aspiracijos anestezijos sukėlimo metu, visą anestezijos laikotarpį, atsigavimą po anestezijos ir iki sąmonės ir gerklų refleksų atkūrimo.
Priešanestezinio badavimo režimo laikymasis yra skirtas išvengti pernelyg ilgų badavimo periodų, kad būtų išvengta diskomforto, dehidratacijos, hipoglikemijos ir ketoacidozės. Rekomendacijos taikomos skiriant vaistus ir angliavandenius per burną prieš bendrąją nejautrą ir apsvarstyti galimybę anksti atnaujinti skysčių vartojimą.
Rekomendacijos parengtos įrodymais pagrįstos medicinos principais, remiantis 7 374 šaltinių, pateiktų elektroninėse duomenų bazėse Ovid, MEDLINE ir Embase, analizės rezultatais. Įrodymų lygiui ir rekomendacijų klasei įvertinti buvo naudojama SIGN klasifikavimo sistema (Scottish Intercollegiate Guidelines Network balų sistema), gauta pirmaujančių specialistų ekspertinė išvada (neišnešiotiems naujagimiams).
Šios rekomendacijos neskirtos pacientams, turintiems gretutinių patologijų, kurios gali turėti įtakos skrandžio ištuštėjimui – nėštumui (paskutinįjį trimestrą ir gimdymą), nutukimui, cukriniu diabetu, hiatos išvarža, gastroezofaginiu refliuksu, stemplės achalazija, žarnyno nepraeinamumu, pacientams, kuriems sunku kvėpuoti, taip pat. kaip ir teikiant būtinąją medicinos pagalbą.
Vaikai nuo 1 metų iki 18 metų
- Gerti skaidrūs skysčiai (vanduo, sultys be minkštimo, vaisių gėrimai be minkštimo, arbata ar kava be pieno) – 2 ml/kg, ne daugiau kaip 100 ml – 2 valandos prieš bendrąją nejautrą
- Motinos pienas vyresniems nei 1 metų vaikams – 6 valandos prieš bendrąją nejautrą
- Kramtomoji guma ir ledinukai. !!! Nereikėtų skatinti prieš planinę anesteziją (anesteziją)!!! – 2 valandos prieš bendrąją nejautrą
Visiškai išnešioti naujagimiai ir vaikai iki 1 metų
- Žindymas – 4 valandos prieš bendrąją nejautrą
- Mišiniai kūdikiams ir kiti pieno produktai – 6 valandos iki bendrosios nejautros
- Valgyti kietą maistą – 6 valandos iki bendrosios nejautros
Neišnešioti naujagimiai iki 6 mėn(po 6 mėnesių arba pasiekus 2500 g kūno svorį, prieš anesteziją nevalgius, kaip ir išnešiotiems naujagimiams ir vaikams iki 1 metų)
- Gerti skaidrūs skysčiai (vanduo, sultys be minkštimo, vaikiškos arbatos) – 2 ml/kg – 2 val. prieš bendrąją nejautrą
- Itin neišnešiotiems naujagimiams, kurių gimimo svoris iki 1500 g ir pasiekus 2500 g kūno svorį - maitinimas motinos pienu ir pritaikytais mišiniais neišnešiotiems naujagimiams (su priešdėliu PRE) - 2 valandos iki bendrosios nejautros
- Maitinimas motinos pienu ir pritaikytais mišiniais neišnešiotiems naujagimiams (su priešdėliu PRE) – 4 valandos iki bendrosios nejautros
- Mišiniai kūdikiams, kiti pieno produktai ir papildomas maistas – 6 valandos iki bendrosios nejautros
Vaistai
- Įprastai prieš bendrąją nejautrą vartoti antacidinių vaistų, metoklopramido ar histamino II tipo receptorių antagonistų nerekomenduojama.
- Tablečių formos vaistai ir milteliai – 6 valandos iki bendrosios nejautros
- Skysti vaistai (įskaitant sirupų pavidalą) – 2 valandos iki bendrosios anestezijos
Angliavandeniai
- Gerti daug angliavandenių turinčių skaidrių skysčių (įskaitant diabetu sergančius pacientus) – 2 ml/kg, ne daugiau kaip 100 ml – 2 valandos prieš bendrąją nejautrą.
Enteralinis maitinimas vamzdeliu
- Pacientai, maitinantys enteriniu zondu – zondą reikia atidaryti likus 30 minučių iki bendrosios anestezijos. Prieš pradedant anesteziją, zondas turi būti pašalintas.
Atnaujinkite skaidraus skysčio vartojimą
- Po planinės operacijos pacientui pageidaujant, galima atnaujinti skaidrų skysčių vartojimą.
Anestezija kritinėse situacijose
- Esant kritinėms situacijoms uždelstas skrandžio ištuštinimas gali atsirasti dėl skausmo, opioidų vartojimo ar virškinimo trakto nepraeinamumo. Todėl uždraudus valgyti šiems pacientams niekada nebus ruošiamasi „tuščiu skrandžiu ir planuotai“. Skubios pagalbos pacientų badavimas negali užtikrinti skrandžio ištuštinimo ir neturėtų atidėti operacijos
Pastabos:
- Jaunesniam nei 1 metų vaikui galite leisti „nemaistinį“ čiulpimą (tepti ant ištrauktos krūties), kad būtų patogiau.
- Vaikui geriausiu skaidriu skysčiu laikomos praskiestos, skaidrintos obuolių sultys, kuriose yra daugiau angliavandenių (HCO3) ir elektrolitų nei vanduo ir arbata, taip pat galima rekomenduoti skaidrius kompotus ir vaisių gėrimus be uogų.
- Po operacijų, ypač trumpalaikių, nesant klinikinių kontraindikacijų, reikia vartoti nemokamą gėrimo režimą be badavimo laikotarpio.
Kaip nustatyti skysčių trūkumo laipsnį, kokiais tirpalais užpildyti trūkumą, kaip apskaičiuoti dozę?
Priešoperacinį skysčių trūkumą gali sukelti:
- nepakankamas vandens patekimas į vaiko organizmą (ilgas priešoperacinis badavimas) ir (arba)
- padidėjęs netekimas (vėmimas, viduriavimas).
Pirmuoju atveju reikiamo tūrio trūkumas papildyti apskaičiavimas atliekamas valandinį skysčių poreikį (taisyklė 4-2-1) padauginus iš priešoperacinio badavimo valandų skaičiaus. Antruoju atveju optimalu nustatyti ligos sukeltą kūno svorio netekimą (svorio netekimas = skysčių netekimas).
Jei tikslus svoris iki ligos pradžios nežinomas, dehidratacijos laipsnis vertinamas pagal klinikinius dehidratacijos laipsnio kriterijus (1 % dehidratacija = 10 ml/kg skysčių netekimo). Optimalus metodas yra tada, kai skysčių trūkumas yra papildomas prieš anestezijos pradžią.
Furman ir kt. suformulavo skysčių pakeitimo strategiją, pagal kurią pusė apskaičiuoto deficito (½ deficito) pakeičiama per 1-ą operacijos valandą, o likusi pusė – per kitas 2 valandas (¼ deficitas 2-ą operacijos valandą + ¼ deficitas). 3 darbo valandą). „Trūkumo“ idėja ginčijama, nes daugelis vaikų priešoperaciniu laikotarpiu nepatiria vandens trūkumo problemų dėl laisvesnio požiūrio į badavimą.
Vaikams, kurių hemodinamika nestabili dėl dehidratacijos, pirmenybė teikiama greitam voleminės būklės atkūrimui. Tam naudojamos kartotinės (dažniausiai iki 3 kartų) 10-20 ml/kg tūrio subalansuotų elektrolitų tirpalų be gliukozės boliusinės injekcijos, kol pasiekiamas norimas efektas.
Naujagimiams optimalu infuzinę terapiją taikyti priešoperacinio badavimo laikotarpiu ir koreguoti skysčių trūkumą priešoperacinio pasiruošimo metu. Subalansuotų druskos tirpalų boliusus reikia suleisti 5-10 ml/kg tūrio per 15-30 minučių, ypač neišnešiotiems naujagimiams.
Dabartinių nuostolių papildymas
Dabartiniai intraoperaciniai nuostoliai apima kraujo netekimą ir papildomus nuostolius (pvz., iš virškinimo trakto). Šiuo metu abejojama „trečios erdvės“ buvimu ir intraoperacinių nuostolių įtraukimu į „trečią erdvę“. Nepakankamas intraoperacinių nuostolių įvertinimas yra dažniausia vaikų širdies sustojimo priežastis operacijos metu.
Tirpalo parinkimas ir dozės nustatymas
Klasikinis požiūris į esamų nuostolių įvertinimą planuojant infuzinę terapiją „atvirų“ operacijų metu skiriasi priklausomai nuo chirurginio sužalojimo tipo: mažai trauminių operacijų metu nuostoliai yra 1–2 ml/kg per valandą, krūtinės ląstos operacijos – 4–7 ml/kg per valandą, pilvo operacijos - 6-10 ml/kg per valandą. Naujagimiams, sergantiems nekrozuojančiu enterokolitu, netekimas gali siekti iki 50 ml/kg per valandą skysčio.
Vaikams, kurių kraujotaka nestabili dėl kraujo netekimo, pirmiausia būtina greitai normalizuoti cirkuliuojančio kraujo tūrį (CBV). Sumažėjus kraujo tūriui, tarpląstelinis skystis juda į kraujagyslių dugną, kompensuodamas nuostolius. Reikia atsiminti, kad vaikams kraujospūdžio sumažėjimas yra naujausias hipovolemijos požymis.
Diskusijos dėl koloidų ir kristaloidų pasirinkimo tęsiasi iki šiol. Praktinė strategija yra boliusas 10–20 ml/kg subalansuoto elektrolitų tirpalo, po kurio atliekamas hemodinamikos įvertinimas, siekiant papildyti kūno skysčius ir kraujo tūrį. Pakartotinis skysčių skyrimas taip pat skiriamas, jei negaunamas teigiamas atsakas į pirmąjį boliusą arba tikimasi nuolatinės hipovolemijos išsivystymo.
Esant dideliems nuostoliams operacijos metu, gausus fiziologinių tirpalų skyrimas sukelia intersticinės erdvės skysčių perteklių ir pernelyg didelį hemodiliuciją, sumažinant deguonies tiekimą ir padidinant pooperacinių komplikacijų riziką. Pažymėtina, kad net per didelis subalansuotų elektrolitų tirpalų perpylimas per operaciją vaikams mažiau sutrikdo osmoliarumą ir rūgščių-šarmų būklę, palyginti su hipotoniniais tirpalais ar fiziologiniu tirpalu, nes jis labiausiai atitinka intraveninio skysčio sudėtį.
Atliekant pagrindines procedūras, koloidiniai preparatai turėtų būti laikomi naudingesniais intravaskulinio tūrio stabilizavimui, jei daugelis kristaloidinių boliusų nereaguoja arba reikia nustatyti patofiziologinę hemodinamikos nestabilumo priežastį, išskyrus hipovolemiją. Nepriimtina naudoti kraujo komponentus tik tūrio pakeitimui (ne anemijai ir krešėjimui koreguoti) kaip alternatyvą koloidiniams vaistams.
Nustatant kokybinę kompensacijos už kraujo netekimą sudėtį, reikia sutelkti dėmesį į didžiausią leistiną kraujo netekimo tūrį (MAB):
MDOC = masė (kg) × bcc (ml/kg) × (Htin – Htndg) / Ht vid.
- BCC yra cirkuliuojančio kraujo tūris,
- Htin yra pradinis paciento hematokritas,
- Htndg – mažiausias leistinas hematokritas,
- Ht vidurkis – vidutinė vertė iš Htin ir Htndg
Cirkuliuojantis kraujo tūris vaikams
- Neišnešiotiems naujagimiams – 80–100 ml/kg
- Visiškai išnešiotiems naujagimiams – 80–90 ml/kg
- Nuo 3 mėnesių iki 1 metų – 75–80 ml/kg
- Nuo 1 metų iki 6 metų – 70–75 ml/kg
- Vyresniems nei 6 metų – 65–70 ml/kg
Kraujo netekimas, mažesnis nei ⅔ MDOC, kompensuojamas kristaloidiniais tirpalais, kraujo netekimas nuo ⅔ MDOC iki MDOC kompensuojamas koloidiniais preparatais, kraujo netekimas, lygus ar didesnis nei MDOC, kompensuojamas kraujo komponentais.
Naujagimiams ir pirmųjų gyvenimo metų vaikams infuzinė terapija operacijos metu atliekama privalomai naudojant švirkštų dozatorius, kad būtų išvengta per didelio skysčių vartojimo. Rekomenduojama naudoti dvi pompas: vieną bazinei infuzijai ir kitą skysčiui pakeisti.
Koloidinių preparatų skyrimo indikacijos. Koks koloidas? Dozės apskaičiavimas
Intraoperaciniu laikotarpiu koloidiniai tirpalai naudojami tik kaip antros eilės vaistai po du ar tris kartus subalansuotų elektrolitų tirpalų įvedimo ir klinikinio poveikio nebuvimo. Skiriant koloidinius vaistus, reikia žinoti apie dažnesnį šalutinį poveikį, pvz., alergiją, inkstų funkcijos sutrikimą ir poveikį hemostazinei sistemai. Per didelis koloidų vartojimas sukelia hipervolemiją su kraujagyslių endotelio pažeidimu ir praskiedimo koagulopatija.
Esant ūminiam ir (arba) nuolatiniam kraujo netekimui, viršijančiam 10% viso tūrio, naudojami želatinos preparatai arba sintetiniai koloidai (hidroksietilo krakmolai). Nėra reikšmingų klinikinio poveikio skirtumų tarp natūralių ir sintetinių koloidinių tirpalų.
Itin svarbu pažymėti, kad nuo 2018 metų sausio mėnesio Europos šalių klinikose buvo sustabdytas tirpalų, kurių pagrindą sudaro hidroksietilo krakmolas, naudojimas dėl didelės komplikacijų rizikos. Pabrėžtina, kad Rusijos Federacijoje vaikams hidroksietilo krakmolo tirpalų duoti nerekomenduojama (2017 m. sausio 16 d. Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos raštas Nr. 20-3/41).
Skiriant plazmos plėtiklius, pirmenybė turėtų būti teikiama koloidiniams tirpalams želatinos pagrindu arba mažos molekulinės masės hidroksietilo krakmolo (Mr = 130 kDa) tirpalams, kurių pakeitimo laipsnis yra 0,4. Šiuolaikinių vaistų, kurių pagrindą sudaro želatina ir hidroksietilo krakmolas, voleminis poveikis yra 100%, vidutinė voleminio poveikio trukmė – 3-4 valandos. injekcijos per 15-30 minučių, kol bus pasiektas klinikinis poveikis.
Hipovolemijai dėl ūmaus kraujo netekimo koreguoti hidroksietilkrakmolo (HES) tirpalus rekomenduojama tik tais atvejais, kai kristaloidų monoterapija laikoma nepakankamai veiksminga. Rekomenduojama pradinė 6% tirpalų, kurių pagrindą sudaro hidroksietilo krakmolas, dozė yra 10-15 ml/kg. Didžiausia paros dozė yra 30 ml/kg.
Hidroksietilo krakmolo pagrindu pagamintų tirpalų vartojimo kontraindikacijos yra inkstų nepakankamumas arba pakaitinė inkstų terapija, sepsis, nudegimai, sunkus koagulopatija, besitęsiantis intrakranijinis arba intracerebrinis kraujavimas, perteklinė hidratacija, plaučių edema, dehidratacija, sunki hipernatremija arba sunki hiperchloremija, sunkus kepenų nepakankamumas, padidėjęs jautrumas komponentų vaistas (2017 m. sausio 16 d. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos raštas Nr. 20-3/41).
Hidroksietilkrakmolo pagrindu pagamintų vaistų vartojimo veiksmingumas ir saugumas naujagimiams šiuo metu neįrodytas, todėl jų vartojimo reikėtų vengti. Jei šalutinio poveikio rizika yra didelė, reikia atidžiai įvertinti ir pagrįsti poreikį naudoti koloidinius tirpalus vaikams.
Remiantis kai kuriais duomenimis, albumino tirpalas (dažniausiai 5%) gali būti pageidautinas pilnalaikiams ir neišnešiotiems naujagimiams bei vaikams pirmaisiais gyvenimo metais.
Pagrįsto kraujo perpylimo atveju (eritrocitų suspensija, šviežiai šaldyta plazma – FFP), hemodinaminių kraujo pakaitalų naudojimas taip pat turėtų būti minimalus.
Intraoperacinis kraujo komponentų perpylimas
Daugėja įrodymų, kad liberali politika dėl kraujo komponentų perpylimo padidina komplikacijų vaikams skaičių. Todėl kraujo produktų naudojimas turėtų būti sumažintas prieš operaciją optimizuojant parametrus, naudojant kraujo konservavimo metodus operacijos metu, griežtai laikantis intraoperacinio kraujo perpylimo indikacijų ir skyrimo.
Eritrocitų turintys kraujo komponentai (ECBC)
Bendrosios nuostatos:
- Eritrocitų komponentų perpylimas turi prasidėti ne vėliau kaip per 2 valandas po komponento išėmimo iš šaldymo įrangos ir pašildymo iki 37°C.
- Visuose perpylimo terpės judėjimo etapuose jos vieta turėtų būti registruojama žurnaluose.
- Individualaus ir grupinio suderinamumo testai atliekami visais planuojamų perpylimų atvejais.
- Biologinis tyrimas atliekamas net ir skubiai perpylus komponentą.
Biologinis tyrimas vyresniems nei vienerių metų vaikams atliekamas vieną kartą perpylus 10 ml donoro kraujo ir (ar) jo komponentų 2–3 ml (40–60 lašų) per minutę greičiu. Po to perpylimas sustabdomas ir recipiento būklė stebima 3 minutes. Jei per šį laikotarpį atsiranda klinikinių simptomų (šaltkrėtis, apatinės nugaros dalies skausmas, karščio ir spaudimo jausmas krūtinėje, galvos skausmas, pykinimas ar vėmimas), perpylimas nedelsiant nutraukiamas.
Naujagimių ir vaikų iki vienerių metų biologinis tyrimas susideda iš trijų kartų suleidus donoro kraujo ir (arba) jo komponentų, po to 3-5 minutes stebima recipiento būklė uždara kraujo perpylimo sistema. Vaikams iki 1 metų vartojamo komponento tūris yra 1-2 ml. Nesant reakcijų ir komplikacijų, komponentų perpylimas tęsiamas.
Raudonųjų kraujo kūnelių masė- komponentas, gautas iš kraujo pašalinus dalį plazmos. Hematokritas yra 65-75%. Dozėje yra visi raudonieji kraujo kūneliai, esantys pradinėje kraujo dozėje, dauguma baltųjų kraujo kūnelių ir įvairus trombocitų skaičius, priklausomai nuo centrifugavimo metodo. Kiekvienoje dozėje turi būti ne mažiau kaip 45 g hemoglobino.
Raudonųjų kraujo kūnelių masė be buffy trombocitų sluoksnio- komponentas, gaunamas iš kraujo pašalinus dalį plazmos ir bufeto trombocitų sluoksnio. Hematokritas yra 65-75%. Dozėje yra visi raudonieji kraujo kūneliai; leukocitų kiekis mažesnis nei 1,2 × 10x9/l, trombocitų - mažiau nei 10 × 10x9/l.
Eritrocitų suspensija- komponentas, išskirtas iš kraujo centrifuguojant ir pašalinant plazmą, po to į nuosėdas įpilamas tirpalas su energijos apykaitos substratais. Leidžiamas 50% hematokritas. Kiekvienoje dozėje turi būti 45 g hemoglobino. Sudėtyje yra visi raudonieji kraujo kūneliai nuo pradinės kraujo dozės, dauguma leukocitų (2,5-3,0 x 10 x 9/l) ir įvairus trombocitų skaičius, priklausomai nuo centrifugavimo metodo.
Eritrocitų suspensija filtruojama- komponentas, išskirtas iš kraujo centrifuguojant ir pašalinant plazmą bei buffy trombocitų sluoksnį, po to į nuosėdas įpilant tirpalo su energijos apykaitos substratais. Leidžiamas 50% hematokritas. Kiekvienoje dozėje turi būti 43 g hemoglobino. Sudėtyje yra visi raudonieji kraujo kūneliai nuo pradinės kraujo dozės, leukocitų kiekis mažesnis nei 1,2 × 10x9/l, trombocitų - mažiau nei 10 × 10x9/l
Išplauti raudonieji kraujo kūneliai- komponentas, gautas centrifuguojant kraują ir pašalinant plazmą, po to plaunant raudonuosius kraujo kūnelius izotoniniame tirpale. Šis komponentas yra raudonųjų kraujo kūnelių suspensija, iš kurios pašalinta dauguma plazmos, leukocitų ir trombocitų. Likęs plazmos kiekis priklauso nuo plovimo procedūros. Gatavame komponente yra 40 g hemoglobino.
Atšildyti raudonieji kraujo kūneliai yra raudonųjų kraujo kūnelių masė, užšaldyta per pirmąsias 7 dienas nuo kraujo paėmimo naudojant krioprotektantą (glicerolį). Vėliau jie atšildomi ir plaunami izotoniniame natrio chlorido tirpale. Paruoštoje šaltai konservuotų raudonųjų kraujo kūnelių dozėje praktiškai nėra plazmos baltymų, granulocitų ar trombocitų. Kiekvienoje dozėje turi būti ne mažiau kaip 36 g hemoglobino.
Intraoperacinį kraujo komponentų perpylimą atlieka gydytojas transfuziologas ar kitas specialistas (anesteziologas-reanimatologas, neatliekamas nejautros, arba chirurgas, neatliekantis operacijos). Naujagimiams ir vaikams iki 1 metų perpilama eritrocitų turinčių komponentų, kurių sudėtyje nėra leukocitų.
ESCC perpylimo indikacijos:
- ūminė anemija dėl didelio kraujo netekimo,
- ir intraoperacinis kraujo netekimas daugiau nei 20-30% bcc;
- hemoglobino kiekio sumažėjimas žemiau 70 g/l pacientui, kurio hemodinamikos parametrai stabilūs ir kraujavimas nevyksta;
- hemoglobino kiekio sumažėjimas žemiau 80 g/l pacientams, kuriems yra klinikinių aneminio sindromo požymių arba nuolatinis kraujavimas.
Kai kurių ligų (pvz., kai kurių įgimtų širdies ligų, pjautuvinių ląstelių anemijos) atveju hemoglobino slenkstis perpylimui bus didesnis.
Dozės ir vartojimo greičio apskaičiavimas
HESC perpylimo tūris, reikalingas tiksliniam hematokrito lygiui pasiekti, gali būti apskaičiuojamas naudojant formulę:
Tūris (ml) = Нt taikinys – Нt pacientas / Нt eritrocitų turintis komponentas × BCC
Nesant kritinės situacijos, dozė yra 10-15 ml/kg, o eritrocitų turinčių komponentų perpylimo greitis neturi viršyti 5 ml/kg per valandą.
Šviežiai sušaldyta plazma
FFP yra užšaldyta skysta kraujo dalis, išlaisvinta iš raudonųjų kraujo kūnelių, baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų. FFP yra fibrinogeno, taip pat II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII kraujo krešėjimo faktorių ir von Willebrand faktorių.
Perpiltas donoro FFP turi būti tos pačios ABO grupės kaip ir recipiento. Į Rh grupę neatsižvelgiama, nes FFP yra terpė be ląstelių, tačiau perpilant didelius FFP kiekius (daugiau nei 1 litrą suaugusiems), reikia atsižvelgti į donoro ir recipiento atitikimą antigene D. .
Po atšildymo FFP perpylimas turi prasidėti per 1 val., perpylimo trukmė neturi trukti ilgiau kaip 4 val.. Jei nereikia naudoti atšildytos plazmos, ją reikia laikyti šaldymo įrangoje 2-6°C temperatūroje. 24 valandas.
Pradinė FFP dozė yra 10 ml/kg. Vaikams FFP tūris, lygus 10-15 ml/kg, padidina krešėjimo faktorių lygį 15-20%. Reikėtų prisiminti, kad terapinis poveikis prasideda, kai veiksnių lygis padidėja 10% ar daugiau.
FFP skyrimo indikacijos yra dokumentuoti reikšmingi krešėjimo faktorių trūkumai pacientams, kuriems yra aktyvus kraujavimas (a) arba kuriems numatomos invazinės procedūros/operacijos (b), būtent:
- Ūminis didžiulis kraujo netekimas.
- Ūminis išplitęs intravaskulinis koaguliacijos sindromas, komplikuojantis įvairios kilmės (septinių, hipovoleminių) ar kitų priežasčių sukeltų šokų eigą (avarijos sindromas, sunki trauma su traiškančiomis medžiagomis, didelės apimties chirurginės operacijos, ypač plaučiuose, kraujagyslėse, smegenyse, prostatoje). , masinio transfuzijos sindromas. Nėra aiškių rekomendacijų dėl FFP ir krioprecipitato vartojimo vaikams, sergantiems DIC sindromu.
Tarptautinės trombozės ir hemostazės tyrimo draugijos DIC sindromo tyrimo ir standartizavimo komiteto 2013 m. rekomendacijose siūloma skirti FFP pacientams, kuriems yra aktyvus kraujavimas, lydimas TT ir (arba) aPTT pailgėjimo 1,5 karto ar daugiau. arba fibrinogeno kiekio sumažėjimas mažiau nei 1,5 g/l. Vaikams labai mažas fibrinogeno kiekis (0,5 g/l ar mažiau) arba staigus fibrinogeno kiekio sumažėjimas yra indikacija leisti krioprecipitatą, kurio mažesniame tūryje yra didesnis fibrinogeno kiekis (vienoje nuosėdų dozėje yra apie 250 mg fibrinogeno).
- Kepenų ligos, kurias lydi plazmos krešėjimo faktorių gamybos sumažėjimas ir atitinkamai jų trūkumas kraujyje (ūminis žaibinis hepatitas, kepenų cirozė). Standartiniai laboratoriniai tyrimai pacientams, sergantiems kepenų liga, neatspindi kraujavimo pavojaus ir neturėtų būti naudojami kaip atskira FFP ir krioprecipito vartojimo indikacija.
- Koagulopatija, kurią sukelia plazmos krešėjimo faktorių trūkumas, kai šių vaistų nėra. Paveldimą plazmos krešėjimo faktorių trūkumą rekomenduojama koreguoti specifinių krešėjimo faktorių koncentratais. Vienintelis veiksnys, kurio šiuo metu nėra koncentrato pavidalu, yra faktorius V; jei jo trūksta, rekomenduojama naudoti FFP. XI faktorius gali būti naudojamas kaip izoliuotas koncentratas arba kaip protrombino komplekso dalis. FFP galima naudoti, kai nėra faktoriaus koncentratų arba laukiama diagnozės patvirtinimo ir skubios pagalbos poreikio. Tokiais atvejais paprastai skiriama 20 ml/kg FFP dozė. Žemą fibrinogeno kiekį rekomenduojama koreguoti fibrinogeno koncentratu, o jei jo nėra – krioprecipitu. Intraoperacinis FFP gali būti skiriamas prieš gaunant krešėjimo tyrimų rezultatus, kai netenkama daugiau nei 10% bcc kraujo ir kraujavimas yra artimas dideliam (1,0–1,5 ml/kg per 1 min.).
Kalbant apie naujagimius, FFP perpylimo indikacijos yra panašios: (a) kraujavimas su reikšmingais krešėjimo sutrikimais, (b) reikšmingi krešėjimo sistemos sutrikimai, jei būtinos chirurginės intervencijos.
Trombokoncentratas
Trombocitų koncentratas yra gyvybingų ir hemostatiškai aktyvių trombocitų suspensija plazmoje, paruošta nuosekliai centrifuguojant donoro kraują (1 dozėje yra ne mažiau 55 x 10 x 9 ląstelių). Šis kiekis laikomas vienu trombocitų koncentrato vienetu, kurio perpylimas turėtų padidinti trombocitų skaičių recipientui, kurio kūno paviršiaus plotas yra 1,8 m2, maždaug 5-10 x 10 x 9 / l, jei nėra kraujavimo požymių. .
Antrasis trombocitų koncentrato paruošimo būdas – donoro kraujo instrumentinės trombocitųferezės metodas, šiuo atveju gydomojoje koncentrato dozėje yra ne mažiau kaip 200 x 10 x 9 ląstelių.
Trombocitų koncentratas laikomas plastikiniuose induose nuo +20 iki +24°C temperatūroje ir nuolat maišant, o tai padeda išlaikyti jų gyvybingumą. Trombocitų koncentrato tinkamumo laikas yra nuo 3 iki 5 dienų.
Perpilami trombocitai turi būti suderinami pagal ABO sistemą ir Rh faktoriaus (D) sistemą, skubiais atvejais leidžiamas 0 (1) kraujo grupės perpylimas kitiems recipientams. Trombocitų koncentrate yra kamieninių ląstelių mišinio, todėl, siekiant išvengti transplantato prieš šeimininką ligos pacientams, kurių imunosupresija kaulų čiulpų transplantacijos metu, trombocitų koncentratas turi būti apšvitintas 1500 radų doze prieš perpylimą.
Trombocitų koncentrato perpylimo indikacijos nustatomos pagal trombocitų kiekį ir daugeliu atvejų turi būti pakoreguotos prieš operaciją. Pooperacinio trombocitų perpylimo poreikį gali lemti skubi chirurginė intervencija vaikams, sergantiems trombocitopenija arba dideliu kraujo netekimu:
- smulkios operacijos: tr ne mažiau 20 x 10x9/l;
- intervencijos su kraujavimo rizika: tr ne mažiau 50 x 10x9/l;
- intervencijos su didele kraujavimo rizika: mažiau nei 75-100 x 10x9/l;
- spinalinė anestezija: tr ne mažiau 50 x 10x9/l;
- epidurinė anestezija: tr ne mažiau 80 x 10x9/l.
Trombocitų koncentrato perpylimo indikacijos naujagimiams:
- mažiau nei 25 x 10x9/l – bet kuriuo atveju,
- mažiau nei 50 x 10x9/l - vaikams, kuriems yra kraujavimas, sunki koagulopatija arba reikalinga chirurginė intervencija,
- mažiau nei 100 x 10x9/l – vaikai, kuriems yra sunkus kraujavimas arba kuriems reikia didelių ir trauminių operacijų.
Terapinė dozė apskaičiuojama taip: 50-70 x 10x9 trombocitų kiekvienam 10 kg recipiento kūno svorio arba 200-250 x 10x9 trombocitų 1 m2 recipiento kūno paviršiaus. Trombocitų dozė 5-10 ml/kg (arba 1 dozė (40 ml) 10 kg) idealiai padidina trombocitų koncentraciją 100 tūkst. Tačiau iš tikrųjų „atsakas“ į trombocitų perpylimą yra žymiai mažesnis. Tai gali būti susiję su aktyviu kraujavimu, DIC, sepsiu, karščiavimu, hipersplenizmu, HLA aloimunizacija, imunine trombocitopenine purpura.
Kai kuriais atvejais perpiltų trombocitų skaičius gali padidėti: sergant splenomegalija, perpiltų trombocitų skaičius padidėja 40-60%, esant infekcinėms komplikacijoms - vidutiniškai 20%, esant sunkiam DIC sindromui, dideliam kraujo netekimui ir aloimunizacijai. reiškinių – 60-80 proc.
Naujagimiams skiriama 10-20 ml/kg 10-20 ml/kg per valandą greičiu.
Didelis chirurginis vaikų kraujo netekimas
Didelis chirurginis kraujo netekimas (MOB) yra gyvybei pavojinga kritinė būklė, kuri lydi plačias chirurgines intervencijas, kurių patogenezėje vyrauja sunki nuolatinė hipovolemija, anemija ir grėsminga koagulopatija kartu su stipriu šokogeniniu simpatoadrenaliniu stresu, dėl kurio reikia imtis skubių priemonių užkirsti kelią vystymuisi. hemoraginis šokas ir daugelio organų nepakankamumas. IOC yra 80 ml/kg kraujo netekimas per 24 valandas, 40 ml/kg per 3 valandas arba 2-3 ml/kg per minutę.
Didelis kraujo netekimas dėl traumos vaikams pasireiškia rečiau nei suaugusiems. Didžiausias kraujo netekimas stebimas chirurginių intervencijų metu. Norint pasiekti kritines prokoaguliacinių faktorių vertes, būtinas didelis kraujo netekimas. Tačiau šis teiginys teisingas tik esant tinkamai chirurginei hemostazei, nes esant nuolatiniam kraujavimui, besivystantis hemodiliuzija ir hipoperfuzija lemia laipsnišką hemostatinės funkcijos pablogėjimą.
Jei siūloma operacija su didele TOK rizika, prieš pradedant operaciją turi būti numatytos visos reikalingos parengiamosios organizacinės ir techninės priemonės. Jeigu kokią nors chirurginę operaciją komplikuoja IOC, tuomet reikia veikti pagal sukurtą vietinį algoritmą, kuris turi būti atspausdintas kiekvienoje operacinėje.
IOC algoritmo paaiškinimai
- Atlikti aktyvias gaivinimo priemones ir kontroliuoti kraujavimą (chirurginė hemostazė).
- Jei aktyvus kraujavimas tęsiasi, apsvarstykite galimybę skirti trombocitų ir krioprecipitacijos. Trombocitai skiriami po 15-20 ml/kg kas 40 ml/kg raudonųjų kraujo kūnelių. Krioprecipituoti 10 ml/kg.
- Pagrindinė rekomendacija yra anksti naudoti FFP, trombocitus ir krioprecipitą, siekiant sumažinti koagulopatijos ir trombocitopenijos riziką.
- Naujagimiams taikomi tie patys IOC terapijos principai.
- Generalizuotai fibrinolizei traneksamo rūgštis skiriama vienkartine 15 mg/kg doze kas 6-8 valandas, injekcijos greitis – 1 ml/min. Jis taip pat gali būti naudojamas vaikams prieš operaciją, jei numatomas didelis kraujo netekimas. Naujagimių ir vaikų farmacininkų grupė (RCPCH, 2012) rekomenduoja traneksamo rūgštį 15 ml/kg, daugiausia 1000 mg (per 10 minučių), po to 2 mg/kg per valandą dar 8 valandas arba tol, kol kraujavimas sustos.
- Fibrinogeno koncentrato perpylimas rekomenduojamas esant ūminiam kraujo netekimui, kurį lydi fibrinogeno kiekio sumažėjimas žemiau 1,5-2,0 g/l arba fibrinogeno aktyvumo sumažėjimas pagal tromboelastogramą (TEG) (1C). Pagrindinė medicininė krioprecipitato perpylimo indikacija yra hipofibrinogenemija. Dozė apskaičiuojama taip: reikalingas VIII faktoriaus kiekis perpylimui (vienetais) = x (reikalingas VIII faktoriaus lygis – turimas VIII faktoriaus lygis) reikalingas VIII faktoriaus kiekis perpylimui (vienetais): 100 vienetų = vienkartiniam perpylimui (transfuzijai) reikalingos krioprecipitato dozės. Dėl hemostazės VIII faktoriaus lygis palaikomas iki 50% operacijos metu ir iki 30% pooperaciniu laikotarpiu. Vienas VIII faktoriaus vienetas atitinka 1 ml FFP. Krioprecipitate, gautame iš vieno kraujo vieneto, yra mažiausiai 70 vienetų VIII faktoriaus. Donoro krioprecipitatai turi būti tos pačios ABO grupės kaip ir recipiento. Perpylimo indikacijos naujagimiams yra beveik tokios pačios kaip ir suaugusiems vaikams: su mažu fibrinogeno kiekiu, bet taip pat ir antriniu kepenų funkcijos sutrikimu.
- Jei įmanoma, išplauto raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas – autologinio kraujo reinfuzija (Cell Saver). Išplautos raudonųjų kraujo kūnelių metodas: autologinio kraujo reinfuzija operacijos metu yra paciento kraujo, prarasto operacijos metu, surinkimas ir pakartotinai suleidžiamas tiesiogiai operacijos metu arba per kitas 6 valandas po jos. Raudonieji kraujo kūneliai atskiriami centrifuguojant ir vėliau plaunant 0,9% fiziologiniu tirpalu, o kiti komponentai, tokie kaip plazma, fibrinas, mikroagregatai, ląstelių liekanos, riebalai, laisvas hemoglobinas ir heparinas, pašalinami. Tada nuplauti autoeritrocitai per leukocitų filtrą grąžinami pacientui. Priklausomai nuo plovimo režimo, hematokrito lygis išsaugotose ląstelėse svyruoja nuo 55 iki 80%.
- Trombocitų koncentrato perpylimas rekomenduojamas, kai trombocitų kiekis yra mažas< 50.000-100.000.
- Profilaktiškai rFVIIa skirti nerekomenduojama dėl padidėjusios mirtinos trombozės rizikos. Netinkamą rFVIIa naudoti rekomenduojama esant gyvybei pavojingam kraujavimui, kurio negalima sustabdyti kitais metodais, įskaitant chirurgiją ar angiochirurgiją.
- Laiku vartoti kardiovaskulinius vaistus (efedriną, dopaminą, norepinefriną, mezatoną, kartais adrenaliną), kad būtų išlaikytas po- ir išankstinis krūvis galimos ar besivystančios hemodinaminės krizės ir hipovoleminio šoko atvejais; tai yra plačiai naudojamas norepinefrino infuzija (siekiant kompensuoti kraujagyslių išsiplėtimą, susijusį su anestezija, kai dozė yra 0,02–0,15 mcg/kg per 1 min., taip pat esant kraujo netekimui, siekiant palaikyti smegenų ir miokardo perfuziją (maksimali). dozė 0,5–0, 8 mcg/kg per 1 min.).
- Atsižvelgiant į hemodinaminę krizę, kai priverstinai sumažėja inhaliacinių anestetikų tiekimas, ketamino įvedimas yra sveikintinas.
Stebėjimas vaikų intraoperacinės infuzijos terapijos metu
Klinikinis tyrimas priešoperaciniu laikotarpiu išlieka svarbiu hemodinamikos vertinimo etapu vaikams, kuriems yra didelė chirurgijos ir anestezijos rizika. Hemodinaminio stabilumo pasiekimas ir tinkamo deguonies tiekimo užtikrinimas perioperaciniu laikotarpiu yra nepaprastai svarbūs ir yra pagrindinė anestezijos valdymo sudedamoji dalis.
Hemodinamikos stebėjimas (HM) vaidina esminį vaidmenį anesteziologijoje ir reanimacijoje, nes leidžia ne tik nustatyti patofiziologinių procesų kryptį, bet ir parinkti tinkamą terapijos rūšį. Dėl netinkamos skysčių ir transfuzijos terapijos gali sumažėti širdies tūris (CO) ir sumažėti deguonies tiekimas, o tai padidina komplikacijų skaičių.
GM, realiuoju laiku keičiantis kritiniams širdies ir kraujagyslių sistemos dinaminiams parametrams, yra pagrindinis intraveninio skysčių vartojimo, taip pat vazopresoriaus ir inotropinio gydymo vadovas.
Reikėtų atkreipti dėmesį į kai kuriuos pagrindinius GM principus:
- joks GM negali pats pagerinti rezultato;
- nėra optimalių hemodinamikos parametrų, kuriuos būtų galima taikyti visiems pacientams;
- reikia sutelkti dėmesį į kelis rodiklius vienu metu;
- Svarbu sekti ne pavienius matavimus, o jų dinamiką.
Vaikų stebėjimo apimtis pirmiausia priklauso nuo vaiko būklės sunkumo ir chirurginės bei anestezijos rizikos. Esant minimaliai rizikai (ASA I-II) ir mažai chirurginei rizikai, pakanka standartinio stebėjimo: EKG viename iš laidų, neinvazinis kraujospūdis, pulso oksimetrija, centrinė temperatūra, valandinė diurezė, deguonies kiekis inhaliuojamame mišinyje (FiO2) . Dirbtinės plaučių ventiliacijos atveju turi būti pridėtas CO2 kiekis iškvepiamame mišinyje ir kvėpavimo grandinės sandarumas. Tai taip pat taikoma naujagimiams.
Didėjant ASA III-IV rizikai ir (arba) chirurginei rizikai, didėja papildomo stebėjimo poreikis, kuris gali patikimiau ir objektyviau įvertinti širdies ir kraujagyslių funkciją bei audinių aprūpinimą deguonimi. Pagrindiniai intraoperacinio stebėjimo veiksniai šiuo atveju yra CO, deguonies tiekimas ir periferinių kraujagyslių pasipriešinimas.
Tarp neinvazinių vaikų CO stebėjimo metodų didžiausią vertę turi ultragarso metodai. Deja, stemplės doplerio ultragarsas naudojant specialius monitorius vaikams nėra lengvai prieinamas. Todėl galite naudoti echokardiografiją arba transtorakalinę doplerografiją, kuri leidžia gauti patikimus rezultatus tiek vaikams, tiek naujagimiams.
Tarp invazinių metodų standartu tampa transpulmoninis termodiliucijos metodas (PiCCO technologija).
Centrinio veninio kraujo prisotinimo deguonimi (ScvO2) stebėjimas gali būti naudojamas kaip deguonies transportavimo indikatorius. Daugybė tyrimų parodė, kad išlaikant ScvO2 lygį daugiau nei 70 % vaikų, patyrusių šoką, mirtingumas žymiai sumažėja.
Idealiu atveju hemoglobino arba hematokrito kiekis turėtų būti reguliariai matuojamas operacijos metu. Kalbant apie centrinį veninį spaudimą, juo galima dinamiškai įvertinti organizmo reakciją į skysčių apkrovą, nors pastaraisiais metais šių duomenų interpretacija abejojama.
Galiausiai kai kuriais atvejais būtinas invazinis kraujospūdžio stebėjimas. Esant kritinėms sąlygoms operacinėje, neinvazinio vaikų kraujospūdžio duomenys gali labai skirtis nuo tikrųjų skaičių. Ypač svarbus invazinis naujagimių kraujospūdžio nustatymas.
Jei reikia, atliekamas elektrolitų, kraujo dujų, hemokoaguliacijos stebėjimas. Apskritai stebėjimo pasirinkimas labai priklauso nuo konkrečios situacijos ir techninės pagalbos galimybių. Iki šiol trūksta įrodymų, kad būtų galima stebėti vaikų intraoperacinę skysčių terapiją.
Stebėjimo rodikliai įrašomi į specialias (pritaikytas konkrečiai gydymo įstaigai) anestezijos korteles ne rečiau kaip kartą per 10 minučių ir saugomi ligos istorijoje.
Aleksandrovičius Ju. S., Diordijevas A. V., Žirkova Ju. V., Kočkinas V. S.,
Lazarevas V.V., Lekmanova. U., Matinyanas N.V., Pšenisnovas K.V.,
Stepanenko S. M., Tsypin L. E., Shchukin V. V., Khamin I. G.
Nauji straipsniai
- Teatro žaidimų rengimas ir vedimas antroje darželio jaunesniojoje grupėje Teatralinio žaidimo jaunesniojoje grupėje santrauka
- „planas - elementarių matematinių sąvokų formavimo mazgų metmenys parengiamojoje mokyklai grupėje: „kelionė į matematikos šalį
- GCD santrauka vyresniojoje grupėje
- Vidurinės grupės matematinio tobulėjimo edukacinių užsiėmimų santrauka „Suskaičiuokime triušius“
- Kalbos ugdymas per teatro veiklą“ medžiaga (vyresnė grupė) šia tema
- Vaikas ir kelių eismo taisyklių medžiaga tema Vaikas ir eismo taisyklės
- Priešgaisrinės saugos pramogų scenarijus vyresniems ikimokyklinio amžiaus vaikams Darželio saugos scenarijai
- Vaikų ir kelių eismo taisyklių medžiaga tema Situacijos keliuose, kelių eismo taisyklės vaikams
- Socialinis darbuotojas nėra darbas – pašaukimas!
- Kuzbaso valstybinis technikos universitetas pavadintas T
Populiarūs straipsniai
- Profesionalus pokalbis kaip būdas įvertinti būsimą personalą
- „Nenurodytų“ viešojo sektoriaus darbuotojų pajamų didinimas
- Ką daro tekintojas? Turner – kas tai? Profesija tekintojo. Kur galima įsidarbinti tekintoju?
- Profesija „tekininkas“: mokymai, rangai
- Modeliavimas kaip pažinimo modeliavimo ir formalizavimo metodas
- Kritulių pasiskirstymo diagrama programoje „Excel“ Saulėtų dienų diagrama pagal mėnesį
- N ir NN rašyba dalyviuose ir būdvardžiuose
- Kas yra veiksmažodžių morfemos
- Butlerovo teorijos 1 ir 2 pozicijos
- Kas yra alfa skilimas ir beta skilimas?