Infuzinė terapija - vartojimo indikacijos ir principai, vartojimo sprendimai, galimos komplikacijos. Infuzinė terapija vaikams, kuriems yra sunkus galvos smegenų traumas

Kaip skystis vartojamas, priklauso nuo vaiko būklės sunkumo. Ne visi apskaičiuoti paros skysčio poreikiai yra skiriami parenteraliai, kita skysčio dalis pateikiama per os.

At I laipsnis taikoma egzikozė, burnos rehidracija ir, jei reikia, infuzinė terapija, kurios tūris neviršija 1/3 paciento paros skysčių poreikio. IT poreikis kyla, jei vaikas negali būti girtas, o toksikozės su egzikoze požymiai auga.

At II laipsnis egzikozę IT nurodo ne daugiau 1/2 nuo paciento kasdienio skysčių poreikio. Skysčio kiekis, kurio nepakanka dienos poreikiui, nurodomas per os.

At IIIlaipsnį egzikozę IT rodo ne daugiau kaip 2/3 paciento paros skysčių poreikio.

Sprendimų tipai

Infuzijos terapijai naudojami šie tirpalų tipai:

« Vandeniniai "tirpalai - 5% ir 10% gliukozės. 5% gliukozės tirpalas yra izotoninis, greitai palieka kraujagyslių sluoksnį ir patenka į ląstelę, todėl jo naudojimas yra skirtas dehidracijai ląstelėje. 10% gliukozės tirpalas yra hiperosmolinis, dėl to jis turi voleminį poveikį, be to, jis turi detoksikacinį poveikį. Norint naudoti 10% gliukozės, reikia pridėti insulino, kurio norma yra 1 V 50 ml 10% gliukozės. ^ y

Kristaloidai, druskos tirpalai - Ringerio tirpalas, disolis, "tritolis, kvadrasolis, laktozolis, fiziologinis tirpalas. Jie greitai palieka kraujagyslių lovą, judėdami į intersticinę erdvę, o tai gali sukelti edemą pirmųjų gyvenimo mėnesių vaikams, turintiems nestabilų Na * balansą. Kuo jaunesnis, vaikas, tuo mažesnis druskos tirpalų kiekis, kuris parodytas 3 lentelėje. Pirmųjų gyvenimo mėnesių vaikams druskos tirpalai švirkščiami ne daugiau kaip 1/3 IT tūrio. ne daugiau kaip 10 ml / kg per dieną.

Praktiškai dažnai naudojamas Ringer-Locke tirpalas, jame yra 9 g natrio chlorido, 0,2 g kalcio chlorido, kalio chlorido, natrio bikarbonato, 1 g gliukozės, injekcinio vandens iki 1 litro. Šis tirpalas yra daugiau fiziologinis nei izotoninis natrio chlorido tirpalas.

ъГ / ig ■ / && - / £ ​​& "

/ O / i-G "(?£> / 1 ir f£> C> * / * £ s)

Koloidiniai tirpalai vidutinė molekulinė masė - infukolis, reopoligliucinas,

reogluman, rheomacrodex, rondex, volekam, plazma, želatinolis, 10%

albuminai. L ^ / Ы ^ cp y £ -

/ (/ g V.,

Maža molekulinė masė (gemodez, polydez) ir didelė molekulinė masė (polyUlyukin)

koloidai vaikų egzikozei naudojami labai retai.

Koloidiniai tirpalai paprastai sudaro ne daugiau kaip 1/3 visos IT apimties.

Rekomenduojama naudoti „Infukol HES“, antrosios kartos hidroksietilkrakmolo preparatą. Tai sukelia skysčio perėjimą iš intersticinės erdvės į intravaskulinę erdvę, suriša ir sulaiko vandenį kraujotakoje, taip užtikrindama ilgalaikį volemijos efektą (iki 6 valandų). Amžiaus ribos nėra. Yra 6% ir 10% tirpalai.

Skiriamas 6% tirpalas, kurio dozė yra 10-20 ml / kg per dieną, bet ne daugiau kaip 33 ml / kg.

Skiriamas 10% tirpalas, kurio dozė yra 8-15 ml / kg per dieną, bet ne daugiau kaip 20 ml / kg.

Tarp naujų vaistų reikėtų pažymėti Reamberiną. Jis turi detoksikuojantį, antihipoksinį poveikį ir turi silpną diuretikų poveikį. Jis gaminamas 1,5% tirpalo pavidalu 200 ir 400 ml buteliuose. Jis skiriamas vaikams po 10 ml / kg IV lašinamą dozę ne dažniau kaip 60 lašų per minutę 1 kartą per dieną, kursas yra 2-10 dienų.

Parenterinės mitybos sprendimai - infesolas, lipofundinas, intralipidas, alvezinas, aminonas. Su vaikų egzikoze jie naudojami retai.

3 lentelė

Infuzinei terapijai naudojamų vandeninių ir koloidinių druskų tirpalų santykis, priklausomai nuo egzikozės tipo.

Pavyzdys. Skaičiuojant I metodą, paciento dienos skysčių poreikis yra 9 mėnesiai. lygi 1760 ml. Esant II laipsnio egzicozei, IT apimtis bus 1/2 šios sumos, t. 880 ml. Likę 880 ml bus duodami vaikui per os rehidrono, razinų sultinio, kefyro pavidalu. Tarkime, pagal problemos sąlygas vaikas turi izotoninę egzikozės formą. Mes pasirenkame vandeninio ir koloidinio druskos tirpalų santykį 1: 1, tada iš 880 ml imame 440 ml 5% gliukozės

(vandeninis tirpalas), 280 ml reopoligliucino (koloidas - ne daugiau kaip 1/3 viso IT tūrio) ir 160 ml Ringerio tirpalo (fiziologinio tirpalo).

Vykdant IT, švirkščiami tirpalai skirstomi į porcijos tūris 100-150 ml, priklausomai nuo paciento amžiaus. Kuo jaunesnis vaikas, tuo mažesnė vienos porcijos apimtis.

Taikant IT, vandeninės ir koloidinio-druskingo tirpalų porcijos turėtų būti pakaitomis - tokia yra „sluoksniuoto pyrago“ taisyklė.

Pradinio sprendimo pasirinkimas

Nustatoma pagal dehidratacijos tipą. Esant vandens trūkumo egzikozei, pirmiausia įvedama 5% gliukozės, su kitomis egzikozės rūšimis IT dažniausiai pradedama nuo koloidinio tirpalo, kartais - su fiziologiniu tirpalu.

Pavyzdys. 440 ml 5% gliukozės galima suskirstyti į 4 porcijas (14i, 100,100 ^ ir 100 ml); 280 ml reopoligliucino - 2 porcijoms po 140 ml; 160 ml Ringerio tirpalo - 2 porcijoms po 80 ml. Pradinis tirpalas yra reopoligliucinas.

porcija - reopoligliucinas 140 ml

porcija - 5% gliukozės 140 ml

porcija - 5% gliukozės 100 ml

porcija - reopoligliucinas 140 ml

porcija - 5% gliukozės 100 ml

porcija - Ringerio tirpalas 80 ml

porcija - 5% gliukozės 100 ml

Korekcinių tirpalų naudojimas

Infuzijos terapijoje naudojami korekciniai tirpalai, kurie visų pirma apima įvairius elektrolitų papildus. Taikant IT, turėtų būti patenkinti kasdieniai fiziologiniai vaiko poreikiai jiems ir kompensuojamas nustatytas deficitas (4 lentelė).

Tipiškos klinikinės apraiškos hipokalemija yra galūnių ir kamieno raumenų silpnumas, kvėpavimo raumenų silpnumas, arefleksija, pilvo pūtimas, žarnyno parezė. Hipokalemija prisideda prie inkstų koncentracijos sumažėjimo, dėl kurio išsivysto poliurija ir polidipsija. EKG pastebimas T bangos įtampos sumažėjimas, U banga registruojama, S-T segmentas pasislenka žemiau izolino, pailgėja Q-T intervalas. Dėl stiprios hipokalemijos QRS kompleksas plečiasi, vystosi skirtingų variantųširdies ritmo sutrikimai, prieširdžių virpėjimas, širdies sustojimas sistolėje.

Mažų vaikų K + poreikis yra 2-3 mmol / kg per dieną, vyresniems nei 3 metų - 1-2 mmol / kg per dieną. Praktiškai naudojamas 7,5% KC1 tirpalas, kurio 1 ml yra 1 mmol K +, rečiau 4% KC1, kurio K + kiekis yra maždaug 2 kartus mažesnis.

K + sprendimų įvedimo taisyklės:

jie turi būti vartojami ne didesne kaip 1% koncentracija, t.y. 7,5% KC1 tirpalas turi būti praskiestas maždaug 8 kartus;

griežtai draudžiama lašinti į veną ir greitai lašinti kalio tirpalus, nes tai gali sukelti hiperkalemiją ir širdies sustojimą. Kalio tirpalus rekomenduojama leisti į veną lėtai, ne didesniu kaip 30 lašų / min greičiu, t.y. ne daugiau kaip 0,5 mmol / kg per valandą;

oligurijoje ir anurijoje vartoti K + draudžiama;

Pavyzdys K + įvedimo skaičiavimas. Su vaiku, sveriančiu 8 kg, jo paros poreikis K + yra 2 mmol / kg x 8 kg = 16 mmol, tai bus 16 ml 7,5% KC1 tirpalo. Šiuos 16 ml galima padalinti į 4 4 ml porcijas ir įpilti į IT dalis, kuriose yra 5% gliukozės.

K + def. = (K + norma - K + pacientas) x 2m.

kur m yra masė kg,

K - koeficientas, kuris naujagimiams yra 2, vaikams iki 1 metų - 3,

2–3 metų vaikams - 4, vyresniems nei 5 metų - 5.

Esant izotoninei ir druskos neturinčiai egzikozei, K + trūkumą galima apskaičiuoti iš hematokrito vertės:

K + def. = Htnorma -Htserga x u / 5,

YO-HT norma

kur Ht norma yra hematokritas sveikas vaikas tinkamas amžius (%). Naujagimiams tai yra vidutiniškai 55%, 1-2 mėn. - 45%, 3 mėn. - 3 metai - 35% (žr. Priedą).

Išreikštas hipokalcemija pasireiškia nervų ir raumenų jaudrumo, širdies veiklos ir traukulių sutrikimais.

Reikalavimai Ca + yra vidutiniškai 0,5 mmol / kg per dieną. Praktiškai naudojamas 10% kalcio chlorido tirpalas, iš kurio 1 ml yra 1 mmol Ca + arba 10% kalcio gliukonato tirpalo, kuriame 1 ml yra 0,25 mmol Ca +. Kalcio gliukonatas gali būti vartojamas į veną arba į raumenis, kalcio chloridas - tik į veną (!).

Pavyzdys Ca + įvedimo apskaičiavimas. Su vaiku, sveriančiu 8 kg, jo dienos Ca + poreikis yra 0,5 mmol / kg x 8 kg = 4 mmol, tai bus 16 ml

10% kalcio gliukonato tirpalas. Šiuos 16 ml galima padalinti į 4 4 ml dalis ir įpilti į IT dalis, kuriose yra 5% gliukozės.

PoreikiaiMg+ yra 0,2–0,4 mmol / kg per parą. Naudojamas 25% magnio sulfato tirpalas, kurio 1 ml yra 1 mmol Mg +.

Pavyzdys Mg + įvedimo skaičiavimas. Su vaiku, sveriančiu 8 kg, jo kasdieninis poreikis Mg+ yra 0,2 mmol / kg x 8 kg = 1,6 mmol, tai yra 1,6 ml 25% magnio sulfato tirpalo. Galima padalinti į 1,6 ml į 2 dalis

8 ml ir įpilkite į 2 ir 6 IT porcijas, kuriose yra 5% gliukozės.

Natrio, chloro korekcija papildomai neatliekama, nes visų į veną leidžiamų tirpalų yra šie elektrolitai.

Suleistų tirpalų pasiskirstymas dienos metu

Skiriami šie gydymo laikotarpiai:

avarinės rehidracijos fazė - pirmosios 1-2 valandos;

galutinis vandens ir elektrolitų deficito pašalinimas - 3-24 valandos;

palaikomoji detoksikacijos terapija koreguojant vykstančius patologinius nuostolius.

Su kompensuota egzikoze infuziniai tirpalai vartojami apie 2-6 valandas, o dekompensuoti - 6-8 valandas.

Skysčio įpurškimo greitis nustatomas pagal dehidracijos sunkumą ir paciento amžių.

Esant sunkiam laipsniui, per pirmąsias 2–4 IT valandas naudojamas priverstinis skysčio įpurškimas, paskui - lėtas, tolygiai paskirstant visą skysčio tūrį ^ dienoms. Esant hipovoleminiam šokui, pirmieji 100–150 ml tirpalo švirkščiami lėtai.

Injekcijos greitis = V / 3t,

kur V yra IT tūris, išreikštas ml,

t - laikas valandomis, bet ne daugiau kaip 20 valandų per dieną.

Tokiu būdu apskaičiuotas skysčio įvedimo greitis išreiškiamas lašais / min., Jei formulėje nėra 3 korekcijos koeficiento, ml / val.

5 lentelė

Apytikslis skysčio injekcijos greitis infuzijos terapijos metu, lašai / min.

Įvadas skysčiai
	naujagimis
Jėga
Lėtas

Vaikams iki 3 mėnesių saugu vartoti iki 80–100 ml / val. - iki 50 ml / val. (10 lašų / min.).

IT naujagimiams reikalinga ypatinga priežiūra ir atidus stebėjimas. Į veną skystų skysčių greitis I laipsnio egzikozėje paprastai yra 6–7 lašai / min (30–40 ml / val.), Esant II laipsnio egzikozei.

8-10 lašų / min (40-50 ml / val.), III laipsnio - 9-10 lašų / min (50-60 ml / val.).

1 ml vandeninių tirpalų yra 20 lašų, ​​o tai reiškia, kad 10 lašų / min įvedimo greitis atitiks 0,5 ml / min arba 30 ml / valandą; 20 lašų / min. - 60 ml / val. Koloidiniai tirpalai įleidžiami maždaug 1,5 karto mažesniu greičiu nei vandeniniai tirpalai.

IT tinkamumo vertinimas turėtų būti pagrįsta dehidratacijos simptomų dinamika, odos ir gleivinių būkle (drėgmė, spalva), širdies ir kraujagyslių sistemos funkcija ir kitomis klinikinėmis egzikozės apraiškomis. Kontrolė taip pat atliekama kontroliniu svėrimu (kas 6–8 val.), Matuojant pulsą, kraujospūdį, CVP (paprastai 2–8 cm

196 - 0,784 kPa), vidutinis valandinis šlapimo išsiskyrimas, santykinis šlapimo tankis (norma čia yra 1010–1015), hematokritas.

IT tirpalų kokybinės sudėties tinkamumas stebimas rūgščių-šarmų būklės rodikliais, elektrolitų koncentracija kraujo plazmoje ir šlapime.

Daugiau nei pusšimtį metų anesteziologai visame pasaulyje naudojo Holliday ir Segar formulę (1957), norėdami apskaičiuoti vaikų operacijos skysčių kiekį. Kokybinės sudėties rekomendacijos buvo pagrįstos elektrolito-angliavandenių motinos pieno sudėtimi: gliukozės tirpalu, kurio natrio kiekis yra 10–40 mmol / l.

Sukaupti duomenys rodo, kad įprastas tokios taktikos naudojimas dažnai sukelia hiponatremiją ir (arba) hiperglikemiją, kurios sukelia vaikų neurologinį deficitą arba gali sukelti mirtį. Du veiksniai yra pagrindinės perioperacinės hiponatremijos priežastys:

• streso sukelta antidiuretinio hormono gamyba, kuri sumažina laisvo vandens išsiskyrimą ir
• hipotoninių, žymiai besiskiriančių nuo tarpląstelinio skysčio (ECF) sudėties, įvedimas kaip laisvo vandens šaltinis.

Hiponatremija gali sukelti smegenų edemą. Vaikai turi polinkį į šią komplikaciją dėl centrinės nervų sistemos anatominių ir fiziologinių ypatumų ir mažo KNaATPase aktyvumo. Pranešama, kad perioperacinės hiponatremijos dažnis vaikams siekia net 31%.

Kita vertus, dėl didelio medžiagų apykaitos dažnio vaikai yra labiau linkę į hipoglikemiją ir, atitinkamai, į lipolizės suaktyvėjimą perioperaciniu laikotarpiu. Nuolatinė hipoglikemija, ypač naujagimių laikotarpiu, sutrikdo neuropsichinę raidą. Tačiau intraoperacinis 5% gliukozės vartojimas dažnai sukelia hiperglikemiją dėl streso sukelto atsparumo insulinui. Hiperglikemija taip pat pažeidžia nesubrendusias smegenis, nes kaupiasi laktatas ir sumažėja viduląstelinis pH.

Visiškas gliukozės turinčių tirpalų atsisakymas sukelia lipolizę, susidarant ketonų kūnams ir laisvosioms riebalų rūgštims. Komercinių sprendimų, kurie patenkintų tokius prašymus, trūkumas, ilgas laikas buvo vienas iš pagrindinių ribojančių veiksnių keičiant kokybinę infuzijos sudėtį vaikų operacijų metu. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, pastaraisiais metais buvo peržiūrėtas požiūris į intraoperacinę skysčių terapiją.

Intraoperacinės infuzinės terapijos tikslas yra palaikyti volemijos, elektrolitų ir rūgščių-šarmų būklę, užtikrinti normalią audinių perfuziją, medžiagų apykaitą ir deguonies pristatymą.

Vaikams, kuriems atliekama plati ir (arba) ilgalaikė chirurginė intervencija, taip pat pacientams, kuriems yra gretutinė patologija, operacijos metu reikia skirti infuzinę terapiją, kurią sudaro trys komponentai:

• palaikomoji (pagrindinė) terapija - vandens, elektrolitų ir gliukozės tiekimas perioperacinio badavimo metu;
• rehidracija - gretutinės hipovolemijos ir dehidracijos korekcija;
• pakaitinė terapija - skysčių nuostolių, atsirandančių dėl garavimo iš chirurginės žaizdos ir kvėpavimo takų, kraujavimo, hipertermijos ir nuostolių per virškinamąjį traktą, pakeitimas.

Intraoperacinė pagrindinė skysčių terapija

Skysčių terapijos pradinis tirpalas - optimali sudėtis

Pagrindinės skysčių terapijos tikslas yra patenkinti įprastus skysčių, elektrolitų ir gliukozės poreikius perioperaciniu laikotarpiu, kai vaikui yra pertrauka nevalgius ir jam neleidžiama valgyti ar gerti. Europos konsensuso pareiškime dėl intraoperacinės skysčių terapijos vaikams (2011) padaryta išvada, kad vaikų intraoperacinės foninės infuzijos tirpalų osmoliškumas ir natrio koncentracija turėtų būti kuo artimesni fiziologiniam ECF diapazonui, juose turėtų būti 1,0–2,5% gliukozės ir šarminių buferių ( acetatas, laktatas arba malatas).

Palyginti su anksčiau vartojamais hipotoniniais tirpalais infuzijai su 5% gliukozės, izotoninių infuzinių tirpalų vartojimas sumažina hiponatremijos riziką su galimu smegenų nepakankamumu, smegenų edema ir kvėpavimo nepakankamumu bei mažą gliukozės koncentraciją (1,0–2,5%). ) sumažina intraoperacinės hiperglikemijos riziką.

Hiperchloreminė acidozė yra rečiau pasitaikanti, kai infuziniai tirpalai naudojami su mažesne chlorido ir acetato koncentracija kaip bikarbonato pirmtaku, palyginti su 0,9% natrio chlorido („fiziologinis“).

Pagrindinės infuzijos greičio (dozės) nustatymas vaikų chirurginių operacijų metu

Daugybė stebėjimo tyrimų parodė, kad naujagimiams ir vaikams iki 4 metų amžiaus atliekant intraoperacinį subalansuoto izotoninio druskos tirpalo su 1% gliukozės infuzija vidutiniu 10 ml / kg per valandą infuzijos greičiu, stabiliai kraujotaka ir rūgščių-šarmų būklė. Vidutinis 10 ml / kg per valandą infuzijos greitis operacijos metu yra didesnis nei palaikymo greitis, apskaičiuotas pagal Holliday, Segar ar Oh taisyklę 4-2-1.

Ši paprasta infuzijos greičio apskaičiavimo parinktis atsižvelgia ne tik į fiziologinį skysčio poreikį, bet ir į priešoperacinį bei pooperacinį badavimo periodą (deficitas). Tačiau atliekant ilgesnes operacijas ir ypač vaikams, kuriems trūksta skysčių ar jų perteklius, pradinio tirpalo infuzijos greitį reikia koreguoti atsižvelgiant į faktinius nuostolius.

Svarbu atsiminti, kad visos formulės naudojamos apskaičiuojant pradinį infuzijos terapijos tūrį (pradinį tašką), tada anesteziologas įvertina paciento reakciją į paskirtą infuziją ir pataiso.

Operacinis vaikų gliukozės turinčių tirpalų poreikis

Nepaisant daugybės šio klausimo tyrimų, tikslus gliukozės poreikis ir dozė nebuvo nustatyti. Todėl vaikams optimaliausias būdas yra glikemijos profilio stebėjimas intraoperaciniu būdu ir, jei reikia, koreguojamas gliukozės kiekis.

Dauguma autorių mano, kad atliekant bet kokias chirurgines operacijas naujagimiams būtina skirti gliukozės turinčių tirpalų, taip pat ilgalaikių chirurginių intervencijų metu vaikams iki 4–5 metų. Didelė rizika susirgti intraoperacine hipoglikemija yra katabolizmo būsenos pacientams (pavyzdžiui, po ilgo nevalgymo), esant mažai glikogeno atsargų (vėluojant fiziniam vystymuisi) arba dėl ligos (pavyzdžiui, neišnešiotiems kūdikiams, mažas gimimo svoris) kūdikiams, gaunantiems parenteralinę mitybą, sergantiems kepenų ligomis).

Vaikams, kuriems yra didelė anestezijos rizika ir atliekamos ilgalaikės operacijos, reikia reguliariai matuoti ir koreguoti gliukozės kiekį kraujyje, kad būtų užtikrinta normoglikemija. Jei gliukozės koncentracija kraujyje intraoperaciškai padidėja ribose normalios vertės arba išlieka stabilus viršutinės normaliosios vertės lygiu, tai galima laikyti pakankamo jos kiekio kriterijumi.

Perioperacinis gliukozės trūkumas daugeliu atvejų sukelia katabolinę reakciją su gliukoze žemesniame normalaus lygio lygyje, išsiskiria ketoniniai kūnai ir (arba) laisvosios riebalų rūgštys, be to, kartu sumažėja BE vertė (ketoacidozė).

Tokiems pacientams gliukozės infuzija 3-6 mg / kg per minutę leidžia palaikyti normoglikemiją. Geriausia tai pasiekti naudojant 1,0–2,5% gliukozės tirpalus, nes didesnė tirpalo koncentracija gali sukelti hiperglikemiją. Hipoglikemijos atveju būtina padidinti infuzijos tūrį arba gliukozės koncentraciją (2,5–5,0%) pradiniame tirpale (6 ml 40% gliukozės 250 ml druskingo infuzinio tirpalo gliukozės koncentracija padidėja 1%). Esant dokumentuotai hipoglikemijai, norint greitai ištaisyti, į boliusą į veną suleidžiama 2 ml / kg 10% gliukozės tirpalo.

Naujagimiams reikia laikytis panašios taktikos nustatant kokybinę ir kiekybinę pagrindinės intraoperacinės infuzijos sudėtį. Įrodyta, kad hipotoninių tirpalų perpylimas lemia didelį hiponatremijos dažnumą naujagimių laikotarpiu, o naudojant subalansuotus tirpalus, kurių sudėtyje yra acetato ir 1% gliukozės, su sumažintu chlorido kiekiu operacijos metu, užtikrinama stabili hemodinaminė būsena ir atskaitos taškas. natrio, gliukozės ir rūgščių-šarmų koncentracijos lygis.

Kada galima neskirti infuzinės terapijos operacijos metu? Dauguma vaikų, išskyrus naujagimius, kuriems atliekamos nedidelės operacijos (apipjaustymas, išvaržos taisymas ir kt.) Arba tyrimai, kuriems reikalinga anestezija (MRT, KT ir kt.), Vėl vartoja vandenį ir maistą jau ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir, kaip taisyklė, nereikia skysčių terapijos.

Tuo pačiu metu, siekiant išvengti hipovolemijos, reikia kiek įmanoma sutrumpinti priešoperacinio ir pooperacinio badavimo laikotarpius pagal dabartines rekomendacijas ir aktyviai skatinti vaikus gerti skaidrius skysčius likus 2 valandoms iki anestezijos pradžios. Tai leis vaikams, kuriems atliekamos labai trumpos chirurginės procedūros (mažiau nei 1 valanda) ir geriama pakankamai, kad perioperacinė intraveninė skysčių terapija būtų nereikalinga.

Skysčių trūkumo papildymas

Prieš anesteziją nevalgius

Išankstinio anestezijos nevalgymo laikotarpis yra laikas nuo paskutinio valgymo ar skysčių vartojimo iki pradžios bendra anestezija... Norint užkirsti kelią regurgitacijai, būtina laikytis išankstinio anestezijos nevalgius režimo, kuris neatmeta vėlesnio skrandžio turinio išsiurbimo per indukcinę anesteziją, visą anestezijos laikotarpį, atsigavimą po anestezijos ir sąmonės bei gerklų ir gerklų refleksų atkūrimo.

Išankstinio anestezijos nevalgymo režimo laikymasis yra skirtas užkirsti kelią pernelyg ilgiems badavimo intervalams, kad būtų išvengta diskomforto, dehidracijos, hipoglikemijos ir ketoacidozės. Rekomendacijos taikomos geriant vaistus ir vartojant angliavandenius prieš bendrąją anesteziją ir leidžia anksti atnaujinti skysčių vartojimą.

Rekomendacijos buvo parengtos remiantis įrodymais pagrįstos medicinos principais, remiantis 7 374 šaltinių, pateiktų elektroninėse duomenų bazėse „Ovid“, „MEDLINE“ ir „Embase“, analize. Įvertinant įrodymų lygį ir rekomendacijų klasę, buvo naudojama SIGN klasifikavimo sistema (Škotijos tarpkolegijų gairių tinklo vertinimo sistema), taip pat gauta pirmaujančių specializuotų specialistų (neišnešiotų naujagimių) ekspertų nuomonė.

Šios rekomendacijos nėra skirtos pacientams, turintiems gretutinių ligų, kurios gali turėti įtakos skrandžio ištuštinimui - nėštumui (paskutiniam trimestrui ir gimdymui), nutukimui, cukriniam diabetui, hiatalio išvaržai, gastroezofaginiam refliuksui, stemplės achalazijai, žarnų obstrukcijai, pacientams, kuriems sunku kvėpuoti, taip pat teikiant skubią medicinos pagalbą.

Vaikai nuo 1 iki 18 metų

• Gerti skaidrius skysčius (vandenį, sultis be minkštimo, vaisių gėrimus be minkštimo, arbatą ar kavą be pieno) - 2 ml / kg, ne daugiau kaip 100 ml - likus 2 valandoms iki bendrosios nejautros
• Motinos pienas vyresniems nei 1 metų vaikams - likus 6 valandoms iki bendrosios nejautros
• Kramtomoji guma ir kietieji saldainiai. !!! Neturėtų būti skatinamas prieš įprastą anesteziją !!! - likus 2 valandoms iki bendrosios nejautros

Terminuoti kūdikiai ir vaikai iki 1 metų

• Maitinimas Motinos pienas- likus 4 valandoms iki bendrosios nejautros
• Mišiniai ir kitos pieno rūšys - 6 valandos prieš bendrą anesteziją
• Kieto maisto suvartojimas - 6 valandos iki bendrosios nejautros

Neišnešioti naujagimiai iki 6 mėnesių(praėjus 6 mėnesiams arba pasiekus 2500 g kūno svorį, prieš anesteziją nevalgius vartojamas toks pat režimas, kaip ir visą laiką gimusiems kūdikiams ir vaikams iki 1 metų)

• Gerti skaidrius skysčius (vandenį, sultis be minkštimo, arbatą kūdikiams) - 2 ml / kg - 2 valandas prieš bendrą anesteziją
• Labai neišnešiotiems kūdikiams, kurių gimimo svoris neviršija 1 500 g, o pasiekus 2500 g - maitinant motinos pienu ir pritaikytais neišnešiotiems mišiniais (su PRE priešdėliu) - likus 2 valandoms iki bendrosios nejautros.
• Maitinimas motinos pienu ir pritaikyti mišiniai neišnešiotiems kūdikiams (su PRE priedu) - likus 4 valandoms iki bendrosios nejautros
• Kūdikių mišiniai, kitos rūšies pienas ir papildomi maisto produktai - 6 valandos prieš bendrą anesteziją

Vaistai

• Nerekomenduojama įprastai vartoti antacidinių vaistų, metoklopramido ar antagonistų histamino receptoriai II tipas prieš bendrą anesteziją
• Vaistų ir miltelių tablečių formos - 6 valandos prieš bendrą anesteziją
• Skysti vaistai (įskaitant sirupus) - likus 2 valandoms iki bendrosios nejautros

Angliavandeniai

• Gerti skaidrius skysčius, kuriuose gausu angliavandenių (įskaitant pacientus, kurių organizme yra: cukrinis diabetas) - 2 ml / kg, ne daugiau kaip 100 ml - likus 2 valandoms iki bendrosios nejautros

Enterinis vamzdelis

• Pacientai, maitinantys enteriniu vamzdeliu - mėgintuvėlį reikia atidaryti likus 30 minučių iki bendrosios nejautros. Prieš pradedant anesteziją, zondas turi būti pašalintas.

Vėl pradedama vartoti skaidraus skysčio

• Po planinės chirurginės intervencijos paciento prašymu leidžiama vėl vartoti skaidrius skysčius

Skubi anestezija

• Skubus skrandžio ištuštinimas skubiais atvejais gali būti susijęs su skausmu, opioidų skyrimu ar virškinimo trakto obstrukcija. Todėl uždraudus maistą šiems pacientams jie niekada nebus „pasninkuoti ir suplanuoti“. Neatidėliotas maistas skubios pagalbos pacientams gali neleisti ištuštinti skrandžio ir neturėtų atitolinti operacijos

Pastabos:

• Jūs galite leisti vaikui iki 1 metų patogiai čiulpti „nemaitinantį“ (tepamą ant išreikštos krūtinės).
• Geriausias skaidrus skystis vaikui yra praskiestos skaidrintos obuolių sultys, kuriose yra daugiau angliavandenių (HCO3) ir elektrolitų nei vandenyje ir arbatoje, taip pat gali būti rekomenduojami skaidrūs kompotai ir vaisių gėrimai be uogų.
• Po operacijų, ypač trumpalaikių operacijų, nesant klinikinių kontraindikacijų, reikia naudoti nemokamą gėrimo režimą be alkio laikotarpio.

Kaip nustatyti skysčių trūkumo laipsnį, kokius sprendimus naudoti deficitui užpildyti, kaip apskaičiuoti dozę?

Prieš operaciją skysčių trūkumą gali sukelti:

• nepakankamas vandens suvartojimas vaiko organizme (ilgas priešoperacinis nevalgymas) ir (arba) dėl
• padidėję nuostoliai (vėmimas, viduriavimas).

Pirmuoju atveju deficito užpildymui reikalingas tūris apskaičiuojamas padauginus valandinį skysčio poreikį (4-2-1 taisyklė) iš priešoperacinio pasninko valandų skaičiaus. Antruoju atveju optimaliausia nustatyti ligos sukeltą kūno svorio netekimą (svorio kritimas = skysčių netekimas).

Jei tikslus svoris iki ligos pradžios nėra žinomas, dehidratacijos laipsnio įvertinimas pagrįstas klinikiniai kriterijai dehidratacijos laipsnis (1% dehidratacija = 10 ml / kg skysčių netekimas). Optimalus būdas yra tada, kai prieš pradedant anesteziją, skysčių trūkumas yra papildomas.

Furmanas ir kt. Suformavo skysčių pakaitalo strategiją, pagal kurią pusė apskaičiuoto deficito (½ deficito) kompensuojama per pirmąją operacijos valandą, o likusi pusė - per kitas 2 valandas (¼ deficitas antrąją operacijos valandą) + ¼ deficitas 3-ią darbo valandą). „Deficito“ idėja yra ginčijama, nes daugelis vaikų priešoperaciniu laikotarpiu nepatiria vandens trūkumo problemų dėl liberalesnio požiūrio į pasninką.

Vaikams, kurių dehidratacijos fone yra nestabili hemodinamika, pirmenybė teikiama greitam volemijos būklės atstatymui. Šiuo tikslu kartotinis (dažniau iki 3 kartų) subalansuotas boliuso vartojimas elektrolitų tirpalai be gliukozės 10-20 ml / kg tūrio, kol bus pasiektas norimas poveikis.

Naujagimiams optimaliausia yra naudoti infuzinę terapiją priešoperacinio nevalgymo ir skysčių trūkumo korekcijos priešoperacinio pasirengimo metu. Subalansuotus druskos tirpalo boliusus reikia duoti 5–10 ml / kg per 15–30 minučių, ypač neišnešiotiems kūdikiams.

Einamųjų nuostolių papildymas

Šiuo metu atliekami operacijos netekimai apima kraujo netekimą ir papildomus nuostolius (pvz., Iš virškinamojo trakto). Šiuo metu abejojama „trečiosios erdvės“ buvimu ir intraoperacinių nuostolių „trečioje erdvėje“ apskaita. Nepakankamas intraoperacinių nuostolių įvertinimas yra dažniausia širdies sustojimo priežastis vaikų operacijos metu.

Tirpalo pasirinkimas ir dozės nustatymas

Klasikinis požiūris į dabartinių nuostolių apskaičiavimą planuojant infuzijos terapiją „atvirų“ operacijų metu skiriasi priklausomai nuo chirurginės traumos tipo: atliekant mažai traumų operacijas nuostoliai yra 1-2 ml / kg per valandą, krūtinės ląstos operacijos - 4–7 ml. / kg per valandą, pilvo operacijos - 6-10 ml / kg per valandą. Naujagimiams, sergantiems nekrotizuojančiu enterokolitu, nuostoliai gali siekti iki 50 ml / kg per valandą skysčio.

Vaikams, kurių kraujotaka yra nestabili dėl kraujo netekimo, pirmiausia reikia greitai normalizuoti cirkuliuojančio kraujo tūrį (BCC). Sumažėjus BCC, tarpląstelinis skystis juda į kraujagyslių lovą, kompensuodamas nuostolius. Reikėtų prisiminti, kad vaikams labiausiai sumažėja kraujospūdis vėluojantis ženklas su hipovolemija.

Diskusijos dėl koloidų-kristaloidų pasirinkimo tęsiasi iki šiol. Praktiška strategija yra 10-20 ml / kg subalansuoto elektrolito tirpalo boliuso vartojimas, po to atliekamas hemodinaminis įvertinimas, siekiant papildyti kūno ECF ir kraujo tūrį. Pakartotinis skysčio vartojimas taip pat numatomas, jei negaunamas teigiamas atsakas į pirmąjį boliusą arba manoma, kad išsivysto nuolatinė hipovolemija.

Esant dideliems netekimams operacijos metu, liberalus druskos tirpalų vartojimas sukelia skysčių perkrovą intersticinėje erdvėje ir per didelę hemodiliaciją, sumažėja deguonies tiekimas ir padidėja pooperacinių komplikacijų rizika. Reikėtų pažymėti, kad net per didelis subalansuotų elektrolitų tirpalų perpylimas operuojant vaikus mažiau pažeidžia osmoliškumą ir rūgščių bei šarmų būseną, palyginti su hipotoniniais tirpalais ar fiziologiniu tirpalu, nes tai labiausiai atitinka ECF sudėtį.

Atliekant pagrindines intervencijas, apsvarstykite galimybę skirti koloidinius vaistus kaip naudingesnį intravaskuliniam tūriui stabilizuoti, jei nėra poveikio keliems kristaloidų boliusams, arba nustatykite kitą patofiziologinę hemodinaminio nestabilumo priežastį, išskyrus hipovolemiją. Nepriimtina naudoti kraujo komponentus tik tūrio pakeitimui (anemijos ir krešėjimo korekcijai netaisyti) kaip alternatyvą koloidiniams preparatams.

Nustatant kokybinę kraujo netekimo kompensavimo sudėtį, reikia sutelkti dėmesį į didžiausią leistiną kraujo netekimą (MDOC):

MDOK = masė (kg) × BCC (ml / kg) × (Htinx – Htndg) / Ht vidutinis

• BCC - cirkuliuojančio kraujo tūris,
• Htisx yra pradinis paciento hematokritas,
• Htndg - mažiausias leistinas hematokritas,
• Ht vidurkis - vidutinė Htinx ir Htndg vertė

Cirkuliuojantis vaikų kraujo tūris

• Neišnešioti naujagimiai - 80-100 ml / kg
• Visaverčiai naujagimiai - 80-90 ml / kg
• Nuo 3 mėnesių iki 1 metų - 75-80 ml / kg
• Nuo 1 iki 6 metų amžiaus - 70-75 ml / kg
• Vyresni nei 6 metų amžiaus - 65-70 ml / kg

Kraujo netekimą, mažesnį nei ⅔ MDOC, kompensuoja kristaloidiniai tirpalai, kraujo netekimą nuo ⅔ MDOC iki MDOC kompensuoja koloidiniai preparatai, kraujo netekimą, lygų ar didesnį už MDOC, kompensuoja kraujo komponentai.

Naujagimiams ir pirmųjų gyvenimo metų vaikams infuzinė terapija operacijos metu atliekama privalomai naudojant švirkštų dozatorius, kad būtų išvengta per didelio skysčių vartojimo. Rekomenduojama naudoti du siurblius, vieną - pradinei infuzijai, o kitą - skysčiams pakeisti.

Koloidinių preparatų paskyrimo indikacijos. Koks koloidas? Dozės apskaičiavimas

Intraoperaciniu laikotarpiu koloidiniai tirpalai vartojami tik kaip antros eilės vaistai po dviejų ar trijų subalansuotų elektrolitų tirpalų vartojimo ir klinikinio poveikio nebuvimo. Skiriant koloidinius vaistus, reikėtų prisiminti apie dažnesnį šalutinį poveikį, pasireiškiantį alergija, inkstų funkcijos sutrikimu ir poveikiu hemostatinei sistemai. Pernelyg didelis koloidų vartojimas sukelia hipervolemiją, pažeidžiant kraujagyslių endotelį ir diliacinę koagulopatiją.

Ūminiam ir (arba) nuolatiniam kraujo netekimui, viršijančiam 10% BCC, naudojami vaistai, kurių pagrindas yra želatina arba sintetiniai koloidai (hidroksietilkrakmolai). Natūralių ir sintetinių koloidinių tirpalų reikšmingų klinikinio poveikio skirtumų nėra.

Nepaprastai svarbu pažymėti, kad nuo 2018 m. Sausio mėn. Tirpalų, kurių pagrindas yra hidroksietilkrakmolas, naudojimas Europos šalių klinikose buvo sustabdytas dėl didelės komplikacijų rizikos. Reikia pabrėžti, kad vaikų hidroksietilkrakmolo tirpalų paskyrimas Rusijos Federacijoje nerekomenduojamas (2017 m. Sausio 16 d. Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos laiškas Nr. 20-3 / 41).

Skiriant plazmos plėstuvus, pirmenybė turėtų būti teikiama koloidiniams želatinos tirpalams arba mažos molekulinės masės hidroksietilkrakmolo tirpalams (Mr = 130 kDa), kurių pakaitalas yra 0,4. Šiuolaikinių preparatų, kurių pagrindinė sudėtinė dalis yra tiek želatina, tiek hidroksietilkrakmolai, tūrinis poveikis yra 100%, o vidutinė voleminio poveikio trukmė yra 3-4 valandos. Preparatai, kurių pagrindas yra želatina, skiriami po 10-20 ml / kg dozę pakartotinai naudojant boliusą. 15-30 minučių, kol bus pasiektas klinikinis poveikis.

Tirpalų, kurių pagrindas yra hidroksietilkrakmolas (HES), hipovolemijai koreguoti ūmaus kraujo netekimo fone nurodoma tik tais atvejais, kai kristaloido monoterapija laikoma nepakankamai veiksminga. Rekomenduojama pradinė 6% tirpalų, kurių pagrindas yra hidroksietilkrakmolas, dozė yra 10-15 ml / kg. Maksimalus kasdieninė dozė yra lygus 30 ml / kg.

Kontraindikacijos skiriant tirpalus, kurių pagrindas yra hidroksietilkrakmolas, yra inkstų nepakankamumas ar pakaitinė inkstų terapija, sepsis, nudegimai, sunki koagulopatija, nuolatinis intrakranijinis ar intracerebrinis kraujavimas, per didelis skysčių kiekis, plaučių edema, dehidracija, sunki hipernatremija ar sunki hiperchloremija, sunkus kepenų nepakankamumas, padidėjęs jautrumas vaisto komponentams (Sveikatos apsaugos ministerijos laiškas). Rusijos Federacija Nr. 20-3 / 41, 2017 m. sausio 16 d.).

Vaistų, kurių pagrindas yra hidroksietilkrakmolas, vartojimo efektyvumas ir saugumas naujagimiams dar neįrodytas, todėl reikėtų vengti jų paskyrimo. At didelė rizikašalutinio poveikio išsivystymas turėtų būti atidžiai įvertintas ir pagrįstas koloidinių tirpalų vartojimo poreikis vaikams.

Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, albumino tirpalas (paprastai 5%) gali būti pageidautinas visaverčiams ir neišnešiotiems kūdikiams ir pirmųjų gyvenimo metų kūdikiams.

Esant pagrįstam kraujo perpylimui (eritrocitų suspensija, šviežiai užšaldyta plazma - FFP), hemodinaminių kraujo pakaitalų naudojimas taip pat turėtų būti sumažintas.

Intraoperacinis kraujo komponentų perpylimas

Vis daugiau įrodymų, kad liberali perpylimo politika sukelia vaikų komplikacijų padidėjimą. Todėl kraujo produktų vartojimas turėtų būti sumažintas prieš operaciją optimizuojant rodiklius, naudojant kraujo išsaugojimo metodus operacijos metu ir griežtai laikantis indikacijų bei atliekant kraujo perpylimus.

Eritrocitų turintys kraujo komponentai (ESCC)

Bendrosios nuostatos:

• Eritrocitų komponentų perpylimas turėtų prasidėti ne vėliau kaip per 2 valandas po komponento pašalinimo iš šaldymo įrangos ir pašildymo iki 37 ° C.
• Visuose perpylimo terpės judėjimo etapuose jos vieta turėtų būti užfiksuota žurnaluose.
• Mėginiai individualiems ir grupės suderinamumas atliekami visais planuojamais perpylimo atvejais.
• Biologinis bandymas atliekamas net ir avarinio komponento perpylimo atveju.

Biologinis tyrimas vyresniems nei vienerių metų vaikams atliekamas perpilant vieną kartą po 10 ml donoro kraujo ir (arba) jo komponentų 2-3 ml (40-60 lašų) per minutę greičiu. Po to perpylimas sustabdomas ir 3 minutes stebima recipiento būklė. Jei per šį laikotarpį pasireiškia klinikiniai simptomai (šaltkrėtis, nugaros skausmas, šilumos ir spaudimo jausmas krūtinėje, galvos skausmas, pykinimas ar vėmimas), perpylimas nedelsiant nutraukiamas.

Naujagimių ir vaikų iki vienerių metų biologinį tyrimą sudaro donoro kraujo ir (arba) jo komponentų įvedimas tris kartus, o po to 3-5 minutes stebint recipiento būklę uždara kraujo perpylimo sistema. Vaikams iki 1 metų amžiaus įšvirkšto komponento tūris yra 1-2 ml. Nesant reakcijų ir komplikacijų, komponentų perpylimas tęsiamas.

Eritrocitų masė- komponentas, gautas iš kraujo pašalinus dalį plazmos. Hematokritas yra 65-75%. Dozėje yra visi eritrocitai, kurie buvo pradinėje kraujo dozėje, dauguma leukocitų ir skirtingas trombocitų skaičius, atsižvelgiant į centrifugavimo metodą. Kiekvienoje dozėje turi būti ne mažiau kaip 45 g hemoglobino.

Eritrocitų masė be dumblo sluoksnio- komponentas, gautas iš kraujo pašalinus dalį plazmos ir leukotrombocitų sluoksnio. Hematokritas yra 65-75%. Dozėje yra visi raudonieji kraujo kūneliai; leukocitų kiekis yra mažesnis nei 1,2 × 10x9 / l, trombocitų - mažiau nei 10 × 10x9 / l.

Eritrocitų suspensija- komponentas, išskirtas iš kraujo centrifuguojant ir pašalinant plazmą, vėliau pridėjus tirpalo nuosėdas su energijos metabolizmo substratais. Leidžiamas 50% hematokritas. Kiekvienoje dozėje turi būti 45 g hemoglobino. Turi visus eritrocitus nuo pradinės kraujo dozės, didžiąją dalį leukocitų (2,5-3,0 x 10x9 / l) ir skirtingas skaičius trombocitų, atsižvelgiant į centrifugavimo metodą.

Eritrocitų suspensija, filtruota- komponentas, išskirtas iš kraujo centrifuguojant ir pašalinant plazmos bei leukotrombocitų sluoksnius, po to nuosėdose pridedamas tirpalas su energijos metabolizmo substratais. Leidžiamas 50% hematokritas. Kiekvienoje dozėje turi būti 43 g hemoglobino. Turi visus eritrocitus nuo pradinės kraujo dozės, leukocitų skaičius yra mažesnis nei 1,2 × 10x9 / l, trombocitų - mažiau nei 10x10x9 / l

Nuplauti eritrocitai- komponentas, gaunamas centrifuguojant kraują ir pašalinant plazmą, po to eritrocitus plaunant izotoniniame tirpale. Šis komponentas yra eritrocitų suspensija, iš kurios pašalinta didžioji dalis plazmos, leukocitų, trombocitų. Likęs plazmos kiekis priklauso nuo plovimo procedūros. Gatavame komponente yra 40 g hemoglobino.

Atšildyti raudonieji kraujo kūneliai- tai eritrocitų masė, užšaldyta per pirmąsias 7 dienas nuo kraujo paruošimo naudojant krioprotektorių (glicerolį). Vėliau jie atšildomi ir plaunami izotoniniame natrio chlorido tirpale. Paruoštoje kriokonservuotų eritrocitų dozėje praktiškai nėra plazmos baltymų, granulocitų ir trombocitų. Kiekvienoje dozėje turi būti ne mažiau kaip 36 g hemoglobino.

Intraoperacinį kraujo komponentų perpylimą atlieka perpylimo gydytojas ar kitas specialistas (anesteziologas-reanimatologas be anestezijos arba chirurgas, be operacijos). Naujagimiai ir vaikai iki 1 metų yra perpilami eritrocitų turinčiais komponentais, kurių kiekis sumažėjęs leukocituose.

ESCC perpylimo indikacijos:

• ūmi anemija dėl didelio kraujo netekimo,
• ir intraoperacinis kraujo netekimas daugiau nei 20-30% BCC;
• hemoglobino koncentracijos sumažėjimas žemiau 70 g / l pacientui, kurio hemodinamikos parametrai stabilūs, be kraujavimo;
• hemoglobino koncentracijos sumažėjimas žemiau 80 g / l pacientui, sergančiam klinikiniai požymiai aneminis sindromas arba su nuolatiniu kraujavimu.

Esant daugybei ligų (pavyzdžiui, kai kurioms ŠKL, pjautuvinių ląstelių anemijai), perpylimo hemoglobino slenkstis bus didesnis.

Dozės ir vartojimo greičio apskaičiavimas

ESCC perpylimo tūris, reikalingas tiksliniam hematokrito lygiui pasiekti, gali būti apskaičiuojamas pagal formulę:

Tūris (ml) = Ht taikinys - Ht pacientas / Ht eritrocitų turintis komponentas × BCC

Jei nėra kritinės situacijos, dozė yra 10-15 ml / kg, o eritrocitų turinčių komponentų perpylimo greitis neturi viršyti 5 ml / kg per valandą.

Šviežiai sušaldyta plazma

FFP yra užšaldyta skysta kraujo dalis, kuri išsivaduoja iš raudonųjų kraujo kūnelių, leukocitų ir trombocitų. FFP yra fibrinogeno, taip pat kraujo krešėjimo sistemos II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII faktoriai ir von Willebrand faktorius.

Donoro perpilta FFP turėtų būti tos pačios AB0 grupės, kaip ir recipientas. Į Rh grupę neatsižvelgiama, nes FFP yra aplinka be ląstelių, tačiau perpilant didelius FFP kiekius (daugiau nei 1 litras suaugusiesiems), reikia atsižvelgti į donoro ir recipiento korespondenciją dėl antigeno D .

Po atšildymo FFP perpylimas turi būti pradėtas per 1 valandą, perpylimo trukmė neturėtų trukti ilgiau kaip 4 valandas. Jei nereikia naudoti atšildytos plazmos, ji laikoma šaldymo įrangoje 2–6 ° C temperatūroje. 24 valandos.

Pradinė FFP dozė yra 10 ml / kg. Vaikams FFP tūris, lygus 10-15 ml / kg, padidina krešėjimo faktorių lygį 15-20%. Reikėtų prisiminti, kad terapinis poveikis prasideda padidėjus veiksnių lygiui 10% ar daugiau.

Nurodymas skirti FFP yra dokumentais patvirtintas reikšmingas krešėjimo faktorių trūkumas pacientams, kuriems yra aktyvus kraujavimas (a) arba kuriems tikimasi atlikti invazines procedūras / operacijas (b), būtent:

• Ūmus didelis kraujo netekimas.

• Ūminis išplitęs intravaskulinis koaguliacijos sindromas, apsunkinantis įvairios kilmės (septinių, hipovoleminių) ar kitų priežasčių sukeltų sukrėtimų eigą (avarijos sindromas, sunki trauma, sutraiškant audinius, plačios chirurginės operacijos, ypač plaučių, kraujagyslių, smegenų, prostatos) , masinis perpylimo sindromas. Vaikams nėra aiškių rekomendacijų, kaip naudoti FFP ir krioprecipitatus skleidžiamai intravaskulinei koaguliacijai.

2013 m. Tarptautinės trombozės ir hemostazės tyrimo draugijos DIC sindromo tyrimo ir standartizavimo komiteto rekomendacijose siūloma FFP skirti pacientams, kuriems yra aktyvus kraujavimas kartu su TB ir (arba) APTT pailgėjimu 1,5 ar daugiau kartų arba fibrinogeno kiekio sumažėjimas mažiau nei 1,5 g / l. Vaikams labai mažas fibrinogeno kiekis (0,5 g / l arba mažiau) arba greitas fibrinogeno kiekio sumažėjimas yra indikacija skirti krioprecipitatą, kuriame yra didesnis fibrinogeno kiekis mažesniame tūryje (vienoje nuosėdų dozėje yra apie 250 mg fibrinogeno).

• Kepenų ligos, lydimos kraujo krešėjimo faktorių gamybos sumažėjimo ir, atitinkamai, jų trūkumo kraujotakoje (ūminis fulminantas hepatitas, kepenų cirozė). Įprasti laboratoriniai tyrimai pacientams, sergantiems kepenų liga, neatspindi kraujavimo rizikos ir neturėtų būti naudojami kaip atskira FFP ir krioprecipitato indikacija.

• Koagulopatija dėl kraujo krešėjimo faktorių trūkumo, kai šių vaistų nėra. Paveldimą kraujo krešėjimo faktorių trūkumą rekomenduojama ištaisyti specifinių krešėjimo faktorių koncentratais. Vienintelis faktorius, kurio šiuo metu nėra koncentrato pavidalu, yra V faktorius, jo trūkumo atveju rekomenduojama paskirti FFP. XI faktorius gali būti naudojamas ir kaip izoliuotas koncentratas, ir kaip protrombino komplekso dalis. FFP galima naudoti, jei nėra faktorių koncentratų arba laukiate diagnozės patvirtinimo ir skubios terapijos poreikio. Tokiais atvejais FFP paprastai skiriama 20 ml / kg doze. Žemą fibrinogeno kiekį rekomenduojama koreguoti fibrinogeno koncentratu, o jei jo nėra - krioprecipitatu. Intraoperacinis FFP vartojimas gali būti atliekamas prieš gaunant krešėjimo tyrimų rezultatus tuo atveju, jei kraujo netenkama daugiau kaip 10% BCC, o kraujavimas vyksta beveik dideliu greičiu (1,0–1,5 ml / kg per minutę).

Kalbant apie naujagimius, yra panašių FFP perpylimo indikacijų: a) kraujavimas su reikšmingais krešėjimo sutrikimais, b) reikšmingi krešėjimo sistemos sutrikimai, kai reikalingos chirurginės intervencijos.

Trombokoncentratas

Trombokoncentratas yra gyvybingų ir hemostatiškai aktyvių trombocitų suspensija plazmoje, paruošta nuosekliai centrifuguojant donoro kraują (1 dozėje yra mažiausiai 55 x 10x9 ląstelių). Šis kiekis laikomas vienu trombocitų koncentrato vienetu, kurio perpylimas turėtų padidinti trombocitų kiekį recipiente, kurio kūno paviršiaus plotas 1,8 m2, maždaug 5-10 x 10x9 / L, jei nėra kraujavimo požymių.

Antrasis trombocitų koncentrato paruošimo būdas yra donoro kraujo aparatinės trombocitaferezės metodas, šiuo atveju terapinėje koncentrato dozėje yra mažiausiai 200 x 10x9 ląstelių.

Trombocitų koncentratas laikomas plastikiniuose induose nuo +20 iki + 24 ° C temperatūroje ir nuolat maišomas, o tai padeda išsaugoti jų gyvybingumą. Trombocitų koncentrato tinkamumo laikas yra nuo 3 iki 5 dienų.

Perkeltos trombocitai turi būti suderinami pagal AB0 sistemą ir Rh faktoriaus (D) sistemą; skubiais atvejais leidžiama perpilti 0 (1) kraujo grupę kitiems recipientams. Trombocitų koncentrate yra kamieninių ląstelių priemaiša, todėl norint išvengti „transplantato prieš šeimininką“ reakcijos pacientams, kuriems kaulų čiulpų transplantacijos metu yra imunosupresija, trombocitų koncentratą prieš perpylimą reikia apšvitinti 1500 rad.

Trombocitų koncentrato perpylimo indikacijos nustatomos pagal trombocitų skaičių ir daugeliu atvejų prieš operaciją turi būti koreguojamos. Intraoperacinės trombocitų perpylimo poreikį gali lemti skubios chirurginės intervencijos vaikams, sergantiems trombocitopenija ar dideliu kraujo netekimu, poreikis:

• mažos operacijos: tr ne mažiau kaip 20 x 10x9 / l;
• intervencijos su kraujavimo rizika: tr ne mažiau kaip 50 x 10x9 / l;
• intervencijos su didele kraujavimo rizika: mažiau nei 75-100 x 10x9 / l;
• stuburo anestezija: tr ne mažiau kaip 50 x 10x9 / l;
• epidurinė nejautra: tr ne mažiau 80 x 10x9 / l.

Trombocitų koncentrato perpylimo indikacijos naujagimiams:

• mažesnis nei 25 x 10x9 / l - bet kokiu atveju,
• mažiau nei 50 x 10x9 / l - vaikams, kuriems yra kraujavimas, sunki koagulopatija ar operacijos poreikis,
• mažiau nei 100 x 10x9 / l - vaikai, kuriems yra sunkus kraujavimas arba kuriems reikalingos plačios ir traumuojančios operacijos.

Atliekamas terapinės dozės apskaičiavimas tokiu būdu: 50–70 x 10x9 trombocitų 10 kg recipiento kūno svorio arba 200–250 x 10x9 trombocitų 1 m2 recipiento kūno paviršiaus. Trombocitų dozė 5-10 ml / kg (arba 1 dozė (40 ml) 10 kg) idealiu atveju padidina trombocitų koncentraciją 100 tūkstančių 1 ml. Bet iš tikrųjų „atsakas“ į trombocitų perpylimą yra žymiai mažesnis. Tai gali būti susiję su aktyviu kraujavimu, paskleista intravaskuline koaguliacija, sepsiu, karščiavimu, hipersplenizmu, HLA alioimunizacija, imunine trombocitopenine purpura.

Kai kuriais atvejais perpiltų trombocitų skaičius gali padidėti: sergant splenomegalija, perpiltų trombocitų skaičius padidėja 40-60%, su infekcinėmis komplikacijomis - vidutiniškai 20%, esant sunkiam diseminuotam intravaskuliniam krešėjimo sindromui, dideliam kraujo netekimui aliimmunizacijos reiškiniai - 60-80%.

Naujagimiams skiriama 10-20 ml / kg 10-20 ml / kg per valandą.

Masinis chirurginis kraujo netekimas vaikams

Masinis chirurginis kraujo netekimas (MCB) yra gyvybei pavojinga kritinė būklė, lydima pagrindinių chirurginių intervencijų, kurių patogenezėje vyrauja sunki nuolatinė hipovolemija, anemija ir grėsminga koagulopatija kartu su galingu šokogeniniu simpatoadrenaliniu stresu, reikalingos skubios priemonės, kad būtų išvengta hemoraginis šokas ir daugybinių organų nepakankamumas. TOK yra kraujo netekimas 80 ml / kg per 24 valandas, 40 ml / kg per 3 valandas arba 2-3 ml / kg per 1 min.

Masinis su trauma susijęs kraujo netekimas vaikams būdingas rečiau nei suaugusiesiems. Dažniausiai ryškus kraujo netekimas pastebimas operacijos metu. Norint pasiekti kritines prokoaguliantų veiksnių reikšmes, reikia nemažai kraujo netekti. Bet šis teiginys teisingas tik esant pakankamai chirurginei hemostazei, nes esant nuolatiniam kraujavimui, besivystanti hemodiliacija ir hipoperfuzija palaipsniui blogina hemostazės funkciją.

Jei tikimasi didelės IOC rizikos operacijos, prieš pradedant operaciją turi būti numatytos visos būtinos parengiamosios organizacinės ir techninės priemonės. Jei kokią nors chirurginę operaciją sunkina TOK, turėtumėte elgtis pagal sukurtą vietinį algoritmą, kuris kiekvienoje operacinėje turėtų būti išspausdintas.

IOC algoritmo paaiškinimas

1. Atlikite aktyvaus gaivinimo priemones ir kontroliuokite kraujavimą (chirurginė hemostazė).
2. Apsvarstykite trombocitus ir krioprecipitatus, jei tęsiasi aktyvus kraujavimas. Trombocitų skiriama po 15-20 ml / kg dozę kas 40 ml / kg eritrocitų. Krioprecipitatas 10 ml / kg.
3. Pagrindinė rekomendacija yra ankstyvas FFP, trombocitų ir krioprecipitatų naudojimas, siekiant sumažinti koagulopatijos ir trombocitopenijos riziką.
4. Naujagimiams taikomi tie patys IOC terapijos principai.

1. Traneksamo rūgštis, skirta generalizuotai fibrinolizei, vartojama vienkartine 15 mg / kg doze kas 6-8 valandas, vartojimo greitis yra 1 ml / min. Jis taip pat gali būti naudojamas vaikams prieš operaciją, jei įtariamas didelis kraujo netekimas. Naujagimių ir vaikų farmacininkų grupė (RCPCH, 2012) rekomenduoja skirti traneksamo rūgštį 15 ml / kg doze, didžiausia 1000 mg (per 10 minučių), po to dar 8 valandas arba po 2 mg / kg per valandą. kol kraujavimas sustos ...

1. Fibrinogeno koncentrato perpylimas rekomenduojamas esant ūmiam kraujo netekimui, kartu sumažėjus fibrinogeno kiekiui žemiau 1,5–2,0 g / l arba sumažėjus fibrinogeno aktyvumui pagal tromboelastogramą (TEG) (1C). Pagrindinė medicininė krioprecipitatų perpylimo indikacija yra hipofibrinogenemija. Dozė apskaičiuojama taip: reikalingas VIII faktoriaus kiekis perpylimui (vienetais) = x (reikalingas VIII faktoriaus lygis - turimas VIII faktoriaus lygis) reikalingas VIII faktoriaus kiekis perpylimui (vienetais): 100 vienetų = krioprecipitato dozių, reikalingų vienkartiniam perpylimui (perpylimui). Hemostazės atveju VIII faktoriaus lygis palaikomas iki 50% operacijos metu ir iki 30% pooperaciniu laikotarpiu. Vienas VIII faktoriaus vienetas atitinka 1 ml FFP. Krioprecipitate, gautame iš vienos kraujo dozės, yra bent 70 vienetų VIII faktoriaus. Donoro krioprecipitatas turėtų būti tos pačios ABO grupės, kaip ir recipientas. Naujagimių perpylimo indikacijos yra praktiškai tokios pačios kaip ir suaugusių vaikų: esant žemam fibrinogeno kiekiui, tačiau taip pat, antra, esant kepenų funkcijos sutrikimams.

1. Jei įmanoma, nuplautų eritrocitų perpylimas - autologinio kraujo pakartotinė infuzija (Cell Saver). Plautų eritrocitų metodas: intraoperacinė autologinio kraujo infuzija yra paciento kraujo surinkimas, kuris prarandamas operacijos metu ir pakartotinai užkrėstas tiesiogiai operacijos metu arba per artimiausias 6 valandas po jos. Raudonieji kraujo kūneliai atskiriami centrifuguojant ir po to plaunant 0,9% fiziologiniu tirpalu, o kiti komponentai, tokie kaip plazma, fibrinas, mikroagregatai, ląstelių liekanos, riebalai, laisvasis hemoglobinas ir heparinas, pašalinami. Tada nuplauti autoeritrocitai pacientui grąžinami per leukocitų filtrą. Priklausomai nuo plovimo režimo, hematokrito lygis konservuotose ląstelėse svyruoja nuo 55 iki 80%.

1. Rekomenduojamas trombocitų koncentrato perpylimas trombocitų skaičiui nustatyti< 50.000-100.000.
2. Profilaktiškai rFVIIa nerekomenduojama dėl padidėjusios mirtinos trombozės rizikos. Nepageidaujamas rFVIIa rekomenduojamas esant gyvybei pavojingam kraujavimui, kurio negalima kontroliuoti kitais metodais, įskaitant chirurgiją ar angiosurgiją.

1. Savalaikis kardiovasotonikų (efedrino, dopamino, norepinefrino, mezatono, kartais adrenalino) naudojimas palaikant po ir išankstinį krūvį galimos ar besivystančios hemodinaminės krizės ir hipovoleminio šoko atvejais; tai yra plačiai naudojamas norepinefrino antpilas (kraujagyslių išsiplėtimui, susijusiam su anestezija, kompensuoti 0,02–0,15 μg / kg per minutę doze, taip pat kraujo netekimo aukštyje, siekiant palaikyti smegenų ir miokardo perfuziją ( didžiausia dozė 0,5–0,8 μg / kg per minutę).
2. Hemodinaminės krizės sąlygomis, kai priverstinai mažinamas inhaliacinių anestetikų kiekis, skatinamas ketamino įvedimas.

Stebėjimas atliekant intraoperacinę vaikų infuzinę terapiją

Klinikiniai tyrimai priešoperaciniu laikotarpiu išlieka svarbiu hemodinamikos įvertinimo etapu vaikams, turintiems didelę chirurginę ir anestezijos riziką. Hemodinaminio stabilumo pasiekimas ir pakankamo deguonies tiekimo užtikrinimas perioperaciniu laikotarpiu yra nepaprastai svarbūs ir yra pagrindinis anestetikų valdymo komponentas.

Hemodinaminis stebėjimas (HM) vaidina pagrindinį vaidmenį anesteziologijoje ir gaivinant, nes tai leidžia ne tik nustatyti patofiziologinių procesų kryptį, bet ir pasirinkti tinkamą terapijos tipą. Dėl nepakankamos infuzijos-perpylimo terapijos gali sumažėti širdies tūris (CO) ir patekti į deguonį, dėl ko padidėja komplikacijų skaičius.

GM, keičiant svarbiausius širdies ir kraujagyslių sistemos dinaminius parametrus realiu laiku, yra pagrindinis intraveninių skysčių, taip pat vazopresoriaus ir inotropinio gydymo vadovas.

Reikėtų atkreipti dėmesį į keletą pagrindinių GM principų:

• joks GM negali pats pagerinti rezultato;
• nėra optimalių hemodinamikos parametrų, kuriuos būtų galima pritaikyti visiems pacientams;
• būtina sutelkti dėmesį į kelis rodiklius vienu metu;
• svarbu sekti ne pavienius matavimus, bet jų dinamiką.

Vaikų stebėjimo dydis pirmiausia priklauso nuo vaiko būklės sunkumo ir operacinės bei anestezijos rizikos. Norint minimalios rizikos (ASA I-II) ir mažos chirurginės rizikos, pakanka standartinio stebėjimo: EKG viename iš laidų, neinvazinis kraujospūdis, pulso oksimetrija, centrinė temperatūra, valandos šlapimo kiekis, deguonies kiekis įkvepiamame mišinyje (FiO2 ). Tuo atveju dirbtinė ventiliacija plaučių, CO2 kiekis iškvepiamame mišinyje ir kvėpavimo grandinės sandarumas pridedami be jokios abejonės. Tai taikoma ir naujagimiams.

Padidėjus ASA III - IV rizikai ir (arba) operacijos rizikai, padidėja papildomos stebėsenos poreikis, o tai gali patikimiau ir objektyviau įvertinti širdies ir kraujagyslių funkciją bei audinių aprūpinimą deguonimi. Pagrindiniai intraoperacinio stebėjimo veiksniai šiuo atveju yra SV, deguonies pristatymas ir periferinių kraujagyslių pasipriešinimas.

Tarp neinvazinių vaikų CO stebėjimo metodų didžiausią vertę turi ultragarso metodai. Deja, stemplės doplerio ultragarsu naudojant specialius monitorius vaikams negalima naudotis. Todėl gali būti naudojama echokardiografija arba transtorakinis Doplerio tyrimas, kuris gali suteikti patikimų rezultatų tiek vaikams, tiek naujagimiams.

Kalbant apie invazinius metodus, transpulmoninio termodilifikavimo metodas (PiCCO technologija) tampa standartu.

Centrinis veninis kraujo prisotinimas deguonimi (ScvO2) gali būti naudojamas kaip deguonies pernašos rodiklis. Daugybė tyrimų parodė, kad išlaikius daugiau nei 70% ScvO2 lygį vaikams, patyrusiems šoką, labai sumažėja mirtingumas.

Idealiu atveju operacijos metu reikia reguliariai matuoti hemoglobino ar hematokrito kiekį. Kalbant apie centrinį venų slėgį, jis gali būti naudojamas dinamiškai įvertinti organizmo reakciją į skysčių apkrovą, nors pastaraisiais metais šių duomenų aiškinimas buvo abejotinas.

Galiausiai, kai kuriais atvejais būtina stebėti invazinį kraujospūdį. Kritinėmis sąlygomis operacinėje duomenys apie vaikų neinvazinį kraujospūdį gali gerokai skirtis nuo tikrųjų skaičių. Ypač svarbu invazinis kraujo spaudimo matavimas naujagimiams.

Prireikus atliekama elektrolitų, kraujo dujų, kraujo krešėjimo kontrolė. Apskritai stebėjimo pasirinkimas labai priklauso nuo konkrečios situacijos ir techninės pagalbos galimybių. Iki šiol nėra duomenų apie intraoperacinės skysčių terapijos stebėjimą vaikams.

Stebėjimo rodikliai fiksuojami specialiose (pritaikytose konkrečiai gydymo įstaigai) anestetikų kortelėse bent kartą per 10 minučių ir išsaugomi ligos istorijoje.

Alexandrovich Yu.S., Diordiev A.V., Zhirkova Yu.V., Kochkin V.S.,

Lazarevas V.V., Lekmanova. U., Matinyan N.V., Pshenisnov K.V.,

Stepanenko S.M., Tsypin L.E., Shchukin V.V., Khamin I.G.

Infuzijos terapija gydymo metodas, kurį sudaro parenterinis įvedimas į paciento organizmą būtinus gyvybinės veiklos komponentus, paskirstytus vandeninėje fazėje Infuzijos-perpylimo terapija (Isakov Yu.F., Mikhelson V.A., Shtatnov M.K. 1985)

Infuzijos terapijos indikacijos BCC pakeitimas Audinių perfuzijos pagerinimas Skysčio deficito pakeitimas dehidratacijos metu Palaikymas fiziologiniai poreikiai Nuostolių (kraujavimo, nudegimų, viduriavimo) kompensavimas Priverstinė diurezė esant egzotoksikozei Palaikymas operacijos metu Kraujo komponentų perpylimas Mitybos palaikymas (TPN, PPN) (Mensach IVECCS, 2005)

- perpylimo terapija - kraujo produktų perpylimas - infuzijos terapija - paprastų ir sudėtingų tirpalų, sintetinių vaistų, emulsijų ir PP vaistų vartojimas

Procesai, lemiantys infuzijos terapijos metodus (Isakov Yu.F., Mikhelson VA, Shtatnov MK, 1985) Vandens kiekis organizme kaip visuma Kūno vandens erdvių charakteristikos Vandens ir elektrolitų mainų tarp kūno ir aplinkos būsena tarpdimensinio vandens mainų

Kūno vandens erdvės (klasifikacija JS Edelman, J. Leibman 1959) Viduląstelinis skystis (erdvė) Tarpląstelinis skystis (erdvė) ï intravaskulinis ï tarpląstelinis skystis (pats tarpląstelinis) ï tarpląstelinis skystis - vanduo virškinamojo trakto, virškinimo ir kitų sekrecijose. liaukos, šlapimas, likvoras, akių ertmės skystis, serozinių membranų išsiskyrimas, sinovijų skystis Infuzijos terapija ir parenteralinė mityba

Trečioji erdvė Abstraktus sektorius, kuriame skystis išsiskiria tiek iš tarpląstelinio, tiek iš tarpląstelinio tarpo. Laikinai šios erdvės skysčio pakeisti negalima, o tai lemia skysčių trūkumo klinikinius pasireiškimus atitinkamuose sektoriuose

Trečioji erdvė Žarnyno turinys su žarnyno pareze Edematinis skystis su ascitu, eksudatas su peritonitu Minkštųjų audinių edema su nudegimais Trauminės chirurginės intervencijos (išgarinimas iš paviršiaus)

Trečioji erdvė Trečiosios erdvės tūrio sumažinti negalima ribojant skysčių ir druskų įleidimą. Priešingai, norint išlaikyti pakankamą hidrobalanso lygį (viduląstelinis ir tarpląstelinis skystis), reikia infuzijos, kurios tūris viršija fiziologinį poreikį.

PUSIAU LEIDŽIAMŲ MEMBRANŲ RŪŠYS Skystus kūno sektorius skiria vienas nuo kito selektyviai pralaidi membrana, per kurią juda vanduo ir kai kurie jame ištirpę substratai. 1. Ląstelių membranos, sudarytos iš lipidų ir baltymų bei atskirų tarpląstelinių ir tarpląstelinių skysčių. 2. Kapiliarinės membranos atskiria intravaskulinį skystį nuo transcellulinio skysčio. 3. Epitelio membranos, kurios yra skrandžio, žarnyno, sinovijos membranų ir inkstų kanalėlių gleivinės epitelis. Epitelio membranos skiria intersticinį ir intravaskulinį skystį nuo transcellulinio skysčio.

Vandens kiekio kitimas organizme priklausomai nuo amžiaus (Friis., 1957, Groer M. W. 1981) Amžius Skysčio procentas kūno masėje,% Priešlaikinis. naujagimis 80 Visalaikis naujagimis 1-10 dienų 1-3 mėnesių 6-12 mėnesių 1-2 metų 2-3 metų 3-5 metų 5-10 metų 10-16 metų 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63. 5 62, 2 61, 5 58

Santykinės įvairaus amžiaus vaikų vandens kiekio papildomos ir tarpląstelinės erdvės (Friis NV, 1951) amžius 0–1 diena 1–10 dienų 1–3 mėnesiai 3–6 mėnesiai 6–12 mėnesiai 1–2 metai 2 - 3 metai 3–5 metai 5–10 metų 10–16 metų EKG kiekis,% 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18.7 ICG kiekis,% 35 , 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3

Vandens pusiausvyros fiziologija Osmolalumas - osmosiškai aktyvių dalelių skaičius 1000 g vandens tirpale (matavimo vienetas - mosmas / kg). Osmoliškumas - osmosiškai aktyvių dalelių skaičius tirpalo tūrio vienetui (matavimo vienetas - mosm / l). ) Infuzijos terapija ir parenteralinė mityba

PLAZMINIS OSMOLALUMAS Tikroji normoosmia - 285 ± 5 mosm / kg H 2 O Kompensuojamas normosmoliškumas - nuo 280 iki 310 mosm / kg H 2 O Koloidinis-onkotinis slėgis nuo 18 iki 25 mm. rt. Art.

Hidratacijos ir osmoliarumo sutrikimai: BENDROSIOS TAISYKLĖS Viskas visada prasideda nuo tarpląstelinio sektoriaus! Jis taip pat nustato osmoliškumo pažeidimo tipą. Jis taip pat nustato bendrą skysčio balansą. Jis yra pagrindinis sektorius, o ląstelė - varomas sektorius! Ląstelės viduje esantis osmoliškumas laikomas normaliu! Osmoliškumo praradimas yra priešingas visumai! Vanduo juda link didesnio osmoliškumo.Dehidratacija neatmeta edemos!

Skysčio į veną poreikis vaikams 20 kg 1500 ml + ((20 ml / kg kiekvienam kg viršijant 20 kg) Svoris 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 ml / h a 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100

Skysčių poreikis vaikams nuo 0 iki 10 kg = 4 ml / kg / val. 11-20 kg = 40 ml / val. + 2 ml / kg / per 10 20-40 kg = 60 ml / val. +1 ml / kg / daugiau 20 FP (ml / kg / per dieną) = 100 - (3 * amžius (metai) Vallaci formulė

Kraujagyslių prieigos pasirinkimas Periferinės venos - infuzijos poreikis 1-3 dienas; nereikia įvesti hiperosmolinių tirpalų Centrinė vena - reikia infuzijos 3 ar daugiau dienų; Parenterinė mityba; Hiperosmoliarinių tirpalų vartojimas Intraosseous adata - anti-šoko terapija

Skubus skysčio pakeitimas Ø Pirmojoje tūrinio gaivinimo fazėje atliekamas fiziologinio tirpalo Na boliusas. Cl arba Ringerio laktatas 10-20 ml / kg per 30 minučių. Ø Gali prireikti pakartotinio skysčio boliuso, kol stabilizuosis hemodinamika

Albuminas ir P. sprendimas Nėra reikšmingų skirtumų: Mirtingumas hospitalizavimo laikas OARIT hospitalizavimo laikas ligoninėje Mechaninės ventiliacijos trukmė Todėl ... mes naudojame kristaloidus

Skysčių trūkumas = svoris prieš ligą (kg) - tikrasis svoris% dehidratacijos = (svoris prieš ligą - tikrasis svoris) svoris prieš ligą x100%

ženklai Kūno svorio kritimas (%) Skysčio trūkumas. (ml / kg) Gyvybiniai požymiai Pulsinis AKS kvėpavimas Jaunesni nei 1 metų vaikai Odos spalva - šaltas, kapiliarų užpildymas (sek.) iki žemo Giliai į tą patį arba mieguistumą Labai dažni gijos. Šokas Gilus ir dažnas mieguistumas iki komos, mieguistumas, prakaitavimas. blyški Žemyn nuo dilbio / blauzdos vidurio 3 -4 pilkšvai Nuo dilbio / šlaunies vidurio 4 -5 dėmėta Visa galūnė Tokia pati, kaip nurodyta aukščiau Paprastai koma, cianozė 5 Odos turgoras Priekinis fontanelis NN Tas pats ir sumažėja laikysenos hipertenzija akies obuoliai N Nugrimzdusios ašaros Taip +/- Žymiai sumažintos Žymiai įdubusios Gerai įdubusios Nėra Gleivinės Po pažastimi Šlapimo diurezė (ml / kg / val.) Ud. tankis Acidozė Drėgna Taip Sausa ne Labai sausa ne ↓ 2 1, 020 - ↓ 1 1,020 -1, 030 +/- ↓ 0, 5 1, 030 + Padidėjęs šlapalo azoto kiekis kraujyje - + ++

24 valandų 1–8 valandų infuzijos apskaičiavimas - 50% apskaičiuoto tūrio 8–24 val. - 50% apskaičiuoto tūrio. Gaivinimo skystis neįtraukiamas į bendrą tūrį

Iso Hyper Na serumo požymiai (mol / l) 130 -150 ↓ 130 150 ir N osmoliškumas N ↓ N N Cp. Eros apimtis. (MCV) N N N arba ↓ N Vidutinis laikotarpiai. (SIT) N ↓ N N Sąmonė Letargija Koma / traukuliai. Troškulys Vidutinis Lengvas jaudrumas / Traukulys Sunkus odos chirurgas Prastas Pakankamas odos palpavimas Sausa Labai prasta Lipnios odos temperatūra N Žemas padidėjęs gleivinės sausas krešulinis tachikardija ++ ++ + Hipotenzija ++ + Oliguria ++ + Anamnezėje virškinimo trakto ir inkstų netekimas, kraujo netekimo plazma nuostoliai. Druskos trūkumas ar nuostoliai Vandens trūkumas arba nuostoliai Tanki tešla

Ar hematokritas yra aktualus? Taip! Su izotoniniais sutrikimais Ne! Su hipo ar hipertenziniais sutrikimais

Isoosmolar dehidracija Skysčio deficito apskaičiavimas: pašalinkite priežastį! Galima atkurti tūrį naudojant izotoninę terpę (Na. Cl 0,9%, Sterofundin) Ht kontrolė

Hiperosmolinė dehidracija Vandens trūkumas Hiperventiliacija Gausus prakaitas Hipo- ar izostenurija CNS pažeidimo rizika (perforuojančių venų plyšimas, subduralinė hematoma)

Hiperosmolinė dehidracija Laisvo vandens deficito apskaičiavimas netikslus: pašalinkite priežastį! 0,45% Na deficito kompensavimui. Cl arba 5% gliukozės. Poveikis turi būti titruojamas!

Hiperosmolinė dehidracija Ringer-Lactate pradinis tirpalas / nat. tirpalas Na lygio kontrolė kas 2–4 valandas - tinkamas Na sumažėjimo greitis 0,5–1 mmol / l / h (10 mmol / l / parą) - nesumažinkite daugiau kaip 15 mmol / l per dieną, jei Na nėra koreguojamas: - Eikite į 5% gliukozės / fizinio santykį. 1/4 natrio tirpalas nekoreguojamas. Bendro vandens trūkumo organizme apskaičiavimas (TBWD) TBWD = 4 ml / kg x svoris x (paciento natris - 145) - Skysčio trūkumo kompensavimas per 48 valandas Gliukozė 5% / natrio chloridas 0,9% 1/2

Hipo-osmolinė dehidracija Na + trūkumo apskaičiavimas nėra patikimas: pašalinkite priežastį! Na trūkumo papildymas + 5, 85% arba 7, 2% Na. Cl + KCl Dėmesio: pontino mielinolizė! Kontroliuokite Na kas 2 valandas. Na padidėjimo greitis ne didesnis kaip 2 mmol / l / val

Hiponatreminiai traukuliai Natrio kiekį padidina 5 mmol / l, vartojant 6 ml / kg 3% Na. Cl - įpilkite 3% Na. Cl (0,5 meq Na. Cl / ml) IV 1 valandą - įveskite 3% Na. Cl, esant 6 ml / kg / val. Greičiui iki traukulių palengvėjimo, gali būti naudojami traukuliai dėl smegenų edemos. HCO 3 8% 1 ml / kg

Hipoosmolinė hiperhidracija Širdies nepakankamumas Hipotoninių tirpalų perteklius Skausmas (per ADH) Netinkamos ADH sekrecijos sindromas (SIADH)

Infuzijos terapijos sudėtis - izosmolinės dehidracijos gliukozės ir druskos santykis 1/1 -1/2 - hipoosmolinės dehidracijos gliukozės ir druskos santykis 1/2 -1/4 (iki kai kurių druskos tirpalų) - hiperosmolinės dehidracijos gliukozės ir druskos santykiu 2: 1 (iki vienos 5–10% gliukozės infuzijos kontroliuojant cukrų, galimai vartojant insuliną

Skysčio režimas (RNG) RNG = FP + PP RNG daugeliu atvejų yra pagrindinis rehidracijos būdas. Patologiniai nuostoliai (PP) 1. Aiškūs nuostoliai matuojami kompensuojant. 1: 1 (vėmimas, atskirtas zondu, išmatomis ir kt.) 2. Karščiavimas +10 ml / kg per parą kiekvienam laipsniui 10 viršija normą. 3. Dusulys + 10 ml / kg / per dieną už kiekvieną 10 įkvėpimų. virš normos! 4. Parezė 1 valgomasis šaukštas. -10 ml / kg / per dieną 2 šaukštai. -20 ml / kg per dieną; 3 šaukštai. -30 ml / kg / per dieną 5. Fototerapija 10 ml / kg / dieną.

Skysčio apkrovos režimas (RNG) Infuzijos terapijos tūris pagal dehidratacijos laipsnį (Deniso lentelė) I amžiaus III laipsnio stenozė 0–3 mėnesiai 200 ml / kg 220–240 ml / kg 250–300 ml / kg 3–6 mėnesiai 170 -180 200 - 220 220 -250 6 - 12 mėnesių 150 -170 170 -200 200 -220 1 - 3 metai 130 -150 Iki 170 Iki 200 Iki 3–5 metų 110 -130 Iki 150 Iki 180

Skysčio apkrovos režimas (RGG) RGG = 1,7 FP + PP 1, 7 FP = 1,0 FP + 0,7 dienos diurezė (vidutiniškai 70% FP) Indikacijos - įvairios kilmės toksikozė Kontraindikacijos RGG - amžius iki 1 metų (didelis audinių hidrofiliškumas) skysčių pertekliaus išsiskyrimo sistemų nebrandumas). Inkstų ir po inkstų ARF - Prenalinė kardiogeninė ARF - Širdies nepakankamumas - Smegenų edema

Skysčio įkrovos režimas (WGG) Perdidracijos režimas ūminiam apsinuodijimui Lengvas laipsnis- jei įmanoma, enterinė apkrova, enterosorbcija. Jei tai neįmanoma, priverstinės diurezės metodas (FD) = 7,5 ml / kg / val. Ne daugiau kaip 4 valandos, pereinant prie fizinio. reikia. Vidutinis laipsnis - PD = 10 -15 ml / kg / val. Sunkus laipsnis - PD = 15 -20 ml / kg / val. Sudėtis: fizikiniai poliiono tirpalai. tirpalas, Ringerio tirpalas, 10% gliukozės tirpalas

Skysčio režimas (RDG) RDG = 2/3 - 1/3 RNG indikacijų: - Širdies nepakankamumas (SSN-1 st. 2/3 RNG; SSN-2 st. 1/2 iš RNG; SSN-3 st. 1/3) - smegenų edema (2/3 nuo RNH iki viso RNH tūrio su hemodinaminiu stabilizavimu, siekiant palaikyti ICP.) - Ūminė pneumonija, RDS (nuo 1/3 iki 2/3 AF) - Inkstų, postrenalinė ir kardiogeninė prerenalinė liga ARF (1/3 FP + diurezės korekcija kas 6-8 valandas.)

Baltymų - elektrolitų ir medžiagų apykaitos sutrikimų korekcija Elektrolitų kiekis mmol preparatuose 1 g Na. Cl 1 g KCl 1 g Ca. Cl 2 1 gr Mq. SO 4 Elektrolitų kiekis mmol 17, 2 mmol Na 13, 4 mmol K 2,3 mol Ca 4,5 mmol Ca 4, 0 mmol Mq Dekompensuotų pataisų met. acidozė. 4% sodos tūris (ml) = BE x svoris / 2 Jis naudojamas tik esant išlaikytam gebėjimui, kvėpavimo funkcijai kompensuoti.

Perioperacinė skysčių terapija Tikslas: išlaikyti skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą Hipovolemijos korekcija Užtikrinti pakankamą audinių perfuziją

Perioperacinė skysčių terapijos pediatrija 1957 m. Buvo rekomenduojama 5% gliukozės / 0,2% Na. Cl pagrindinei infuzinei terapijai, atsižvelgiant į elektrolitų kiekį motinos piene

Pirmasis leidinys - 16 sveikų vaikų - visi operuoti pagal planą - sunki hiponatremija ir smegenų edemos mirtis / nuolatinė neurologiniai sutrikimai- Visi gavo hipotoninį hiponatreminį tirpalą

... ... ... Spalio mėn. 2006 m. 1 d. Hipotonitremijos išsivystymo rizika gavus hipotoninius tirpalus yra 17,2 karto didesnė. Hipotoninių tirpalų skyrimas nėra patikimas / kenksmingas

Perioperacinė skysčių terapija 2007 m. Nacionalinės gairės (JK VYRIAUSYBĖS SAUGOS AGENTŪRA) 4% gliukozės tirpalo ir 0,18% natrio chlorido tirpalo negalima naudoti įprastoje praktikoje. Tik izotoninius tirpalus vartoti po operacijos ir po operacijos.

Intraoperacinė skysčių terapija - EKG tonusas Na & Cl bikarbonatas, Ca, K - Laktatas Ringer - Phys. (Normalus druskos tirpalas) Na (154) tirpalas Dideli kiekiai - hiperchloreminė metabolinė acidozė - jokių komplikacijų (suaugusiesiems)

Intraoperacinė skysčių terapija - gliukozės hipoglikemija Streso hormonai Smegenų kraujotakos automatinis reguliavimas (300%) Perėjimas prie Krebso ciklo su sutrikusia homeostaze Hiperglikemija Smegenų kraujotakos autoreguliacija Mirtingumas (3-6) Osmosinė diurezė

Kontroliniai atsitiktinių imčių apakinti LH tyrimai su 0,9% arba 1% dekstrozės Be hipoglikemijos 1 valandą po operacijos Gliukozės kiekis operacijos pabaigoje padidėjo (stresas) Normalus grupėje be dekstrozės

Intraoperacinė skysčių terapija - gliukozės fiz. tirpalas (0,3% ir 0,4%) ir dekstrozė (5% ir 2,5%) Hongnat J. M. ir kt. Dabartinių vaikų skysčių terapijos rekomendacijų, naudojant du skirtingus dekstrozės drėkinamuosius tirpalus, įvertinimas. Pediatras. Anestė. 1991: 1: 95 -100 Laktuotas Ringeris ir dekstrozė (1% ir 2,5%). Dubois M. C. Laktuotas Ringeris su 1% dekstrozės: tinkamas tirpalas atliekant perioperacinę skysčių terapiją vaikams. Pediatras. Anestė. 1992 m. 2: 99 -104 1. Mažiau koncentruoti tirpalai su didelis turinys dekstrozė - didesnė hiperglikemijos ir hiponatremijos rizika 2. Optimaliai laktuotas Ringeris ir dekstrozė 1%

Rekomendacijos Kristaloidai - pasirinktas D tirpalas 5% 0. 45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. neturėtų būti reguliariai naudojamas sveikiems vaikams RH - esant mažai hipoglikemijos rizikai RH 1% - tirpalas hipo / hiperglikemijai

Polyionique B 66 ir B 26 sudėtis (mmol / l) Lakuota Polyionique B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4,0 4. 2 27 Ca 1.5 2. 8 0 Cl 109 108.3 95 Laktatas 28 20. 7 0 Dekstrozė 0 50.5 277 > 3 metai Pridėti. I / O nuostoliai; NR ir jaunesnio amžiaus P / O normovolemija

Rekomendacijos (Prancūzija) Polyionique B 66 - įprasta vaikų operacija skysčių intraoperaciniu būdu - sumažina sunkios hiponatremijos riziką - gliukozės procentas - kompromisinis sprendimas hipo / hiperglikemijos prevencijai

Rekomendacijos Kristaloidai - pasirinktas sprendimas Trumpos operacijos (miringotomija, ...) - nereikia chirurgijos 1–2 val. - 5–10 ml / kg + kraujo netekimas ml / kg. Ilgos kompleksinės operacijos - 4 taisyklė –1–1–10 - 20 ml / kg LR / fizinis tirpalas + kraujo netekimas

Perioperacinė skysčių terapija Badavimo valandų skaičius x fizinė valanda. poreikis - 50% - 1 valanda - 25% - 2 valanda - 25% - 3 valanda Furman E., Anesteziologija 1975; 42: 187-193

Intraoperacinė skysčių terapija. Tūrio rekomendacijos pagal amžių ir traumos sunkumą 1 val. - 25 ml / kg ≤ 3 g, 15 ml / kg ≥ 4 g tolimesnis laikas (fizinis poreikis 4 ml / kg / val. + Trauma) - lengvas - 6 ml / kg / h - vidutinio sunkumo - 8 ml / kg / h - sunkus - 10 ml / kg / h + kraujo netekimas Berry F., red. Sunkių ir įprastų vaikų anestetikų valdymas. , p. 107 -135. (1986). ,

Intraoperacinė skysčių terapija. Toniškumas Izotoninis skysčių perkėlimas iš ECF į nefunkcinę 3-ąją erdvę> 50 ml / kg / h - NEC neišnešiotiems kūdikiams § AIV § 1 AIV 1 ml / kg / h - mažos vaisiaus operacijos NR ml / kg / pilvo pūslė

Rekomendacijos Priklausomybė nuo chirurginės traumos Mažiausiai 3–5 ml / kg / h Vidutinis 5–10 ml / kg / h Didelis 8–20 ml / kg / h

Kraujo netekimas Didžiausio leistino kraujo netekimo tūrio apskaičiavimas MDOC = Svoris (kg) x BCC (ml / kg) x (Ht ref - 25) Ht medium Ht ref - pradinis hematokritas; Ht terpė yra Ht ref vidurkis ir 25%. Cirkuliuojančio kraujo tūris: Neišnešiotas naujagimis 90 - 100 ml / kg; Visalaikis naujagimis 80 - 90 ml / kg; Vaikai

Infuzinė terapija Su nedideliais izotoninių kristaloidų nuostoliais (Ringer, 0,9% Na. Cl, sterofundinas) Trečiojoje erdvėje esant dideliems nuostoliams, į IT įtraukiamas BCC trūkumas, plazmos pakaitalai (HES, gelofusinas) 10–20 ml / kg. Kraujo netekus> 20% (naujagimiams> 10%), atliekamas kraujo perpylimas. Kai kraujo netekimas yra> 30% BCC, FFP yra įtrauktas į kompoziciją

Infuzijos terapijos indikacijos vaikams, sergantiems nudegimais, Daugiau nei 10% kūno paviršiaus pažeidimas Amžius iki 2 metų

Skubios priemonės Skysčio tūrinė apkrova iki 20–30 ml / kg / val. Kontrolė: diurezė, kraujospūdis, sąmonės lygis

Parklando formulė Per pirmąsias 24 valandas V = 4 x kūno masė x% sudegina Ringerio laktato tirpalas, Sterofundinas, jonosterilis 50% per pirmąsias 8 valandas 50% per kitas 16 valandų

Infuzijos terapijos kompozicija Druskos tirpalai (žiedas, sterofundinas, 0,9% Na. Cl) + plazmos pakaitalai. 10% albumino skiriama, kai albumino dalis kraujyje sumažėja iki mažiau nei 25 g / l. PSZ: fibrinogenas iki 0,8 g / l; PTI mažiau nei 60%; TV ar APTT pailgėjimas daugiau nei 1,8 karto nuo valdymo

Koloidai ir kristaloidai Izotoniniai kristaloidų tirpalai Reikia daug, lengvai pereiti iš trečiosios erdvės į intravaskulinius. Koloidus galima skirti antrąją terapijos dieną, kai sumažėja kapiliarų pralaidumas - jie nepateks į edemą. M. Koloidai, palyginti su kristaloidais, skirti skysčių gaivinimui kritiškai sergantiems pacientams. Cochrane 2007 m. Sisteminių apžvalgų duomenų bazė, 4 leidimas

Tinkamo skysčių kiekio požymiai Tachikardijos sumažėjimas Šilta, rožinė oda išėjo nudegti paviršių(SBP 2 -2, 5 sek.) Diurezė ne mažiau kaip 1 ml / kg / val. Normalūs indeksai r. H, BE +/- 2

Hemoraginis šokas Jis išsivysto dėl kraujo netekimo, susijusio su trauma, operacija, kraujavimu iš virškinimo trakto, hemolize; Kraujo netekimo apimties nustatymas sukelia sunkumų, susijusių su mažu BCC; Silpnai išreikšti klinikiniai šoko simptomai (blyškumas, šaltas prakaitas, tachikardija, tachipnėja) ir pasireiškia praradus BCC> 20 - 25%; Naujagimiai blogiau kompensuoja hipovolemiją - 10% sumažėjus BCC, sumažėja LV SV, be širdies susitraukimų dažnio padidėjimo. Hb. F

Kraujo netekimo ITT užduotys BCC atkūrimas ir priežiūra; Hemodinamikos ir CVP stabilizavimas; Reologijos ir kraujo mikrocirkuliacijos normalizavimas; NVĮ ir VEB rekonstrukcija; Krešėjimo faktorių trūkumo atstatymas; Kraujo deguonies pernašos funkcijos atstatymas.

Taktika intensyvi priežiūra Kraujo netekus 15 - 20% BCC, naudojami tik fiziologiniai tirpalai; Kraujo netekimas viršija 20-25% BCC kartu su SFS ir hipovoleminio šoko simptomais ir yra kompensuojamas druskos tirpalais, plazmos pakaitalais (gelofusinu, HES), eritromasa; Kraujo netekus daugiau nei 30–40% BCC, į IT programą įtraukiamas 10–15 ml / kg FFP. Šios rekomendacijos yra tik orientacinės. Esant konkrečiai klinikinei situacijai, būtina sutelkti dėmesį į kraujo spaudimą, CVP, eritrocitų Hb, Ht rodiklius, koagulogramą.

Kraujo perpylimo vaikams principai Pagrindinis dokumentas, reglamentuojantis kraujo komponentų naudojimą vaikams, yra įsakymas Nr. 363; Pagrindiniai kraujo perpylimo principai iš esmės nesiskiria nuo suaugusiųjų pacientų principų, išskyrus naujagimio periodą;

Eritrocitų turinčių komponentų perpylimas. Pagrindinis tikslas yra atstatyti kraujo deguonies pernešimo funkciją dėl sumažėjusio raudonųjų kraujo kūnelių skaičiaus. Indikacijos. Ūminė anemija dėl traumos išsivysčiusio kraujavimo, chirurginės operacijos, virškinamojo trakto ligos. Kraujo perpylimas yra skirtas esant ūmiam kraujo netekimui> 20% BCC. Maistinės anemijos, pasireiškiančios sunkia forma ir susijusios su geležies, vitamino B 12, folio rūgštis; Anemija, pasireiškianti kraujodaros slopinimu (hemoblastozė, aplastinis sindromas, ūminė ir lėtinė leukemija, inkstų nepakankamumas ir kt.), Sukelianti hipoksemiją. Anemija su hemoglobinopatija (talasemija, pjautuvinė anemija). Hemolizinės anemijos (autoimuninės, HUS)

Eritrocitų turinčių komponentų perpylimas. Esant anemijai, nesusijusiai su kun. kraujo netekimas, problemos sprendimas pagrįstas šie veiksniai: 1. Hipoksemijos (dusulio, tachikardijos) ir audinių hipoksijos (laktato, metabolinės acidozės) požymių buvimas; 2. Kardiopulmoninės patologijos buvimas vaikui; 3. Ne metodų efektyvumas konservatyvi terapija... Indikacijos, esant audinių hipoksijai Hb

Normalios Hb vertės gimus 140–240 g / l 3 mėnesiai 80–140 g / l 6–6 metai 100–140 g / l 7–12 metų 110–160 g / l Suaugusieji 115–180 g / l Anestezija Intensyviosios terapijos med. 2012 m. 13: 20-27

Kraujo perpylimo indikacijos Iki 4 mėnesių mažiau nei 120 g / l neišnešiotiems ar visą laiką gimusiems kūdikiams, sergantiems mažakraujyste; 110 g / l vaikams, turintiems lėtinę deguonies priklausomybę; 120 -140 g / l su sunkia plaučių patologija; 70 g / l - vėlyva stabilių vaikų anemija; 120 g / l, jei ūminis kraujo netekimas viršija 10% BCC. Anestės intensyviosios terapijos med. 2012 m. 13: 20-27

Kraujo perpylimo indikacijos Per 4 mėnesius 70 g / l stabiliems vaikams; 70–80 g / l sunkiai sergantiems vaikams; 80 g / l perioperaciniam kraujavimui; 90 g / l sergant mėlynąja širdies liga; Talasemija (esant nepakankamam kaulų čiulpų aktyvumui) 90 g / l. Hemolizinė anemija 70–90 g / l arba daugiau nei 90 g / l, esant krizei. Chirurginių intervencijų metu 90-110 g / l. Krūtinės ląstos neurochirurgijoje Anaesth Intensive Care patologinio Hb kiekis yra ne didesnis kaip 30% ir mažiau nei 20%. 2012 m. 13: 20-27

Kraujo perpylimų sumažinimas Maksimalus hemoglobino kiekis Ūminė normovoleminė hemodiliacija Aukšto veninio slėgio profilaktika Pagal galimybes žnyplių naudojimas Chirurginė technika (diatermija, klijai) Hipervoleminė hemodiliacija Traneksamo rūgštis Cellsavers Anaesth intensyviosios terapijos med. 2012 m. 13: 20-27

PSZ perpylimo indikacijos: DIC sindromas; ūmus masinis kraujo netekimas, viršijantis 30% cirkuliuojančio kraujo tūrio, išsivysčius hemoraginiam šokui; kepenų liga, kartu sumažėjus kraujo krešėjimo faktorių gamybai, jei yra kraujavimas, arba prieš operaciją; nudegimo liga, kartu su plazmos praradimu ir išplitusiu intravaskuliniu krešėjimo sindromu; mainyti plazmaferezę. Koagulograma: - sumažėjus fibrinogenui iki 0,8 g / l; - sumažėjus PTI mažiau nei 60%; - pailginus televizorių ar APTT daugiau nei 1, 8 kartus nuo valdymo pulto.

PSZ perpylimo ypatybės. PSZ dozė 10-15 ml / kg; Su DIC su hemoraginiu sindromu 20 ml / kg; Apie kepenų ligas, kai sumažėja krešėjimo faktorių lygis ir kraujuoja 15 ml / kg, po to pakartotinai perpilama h / z 4 - 8 valandos 5 - 10 ml / kg; Virimas PSZ atšildytuve T 37 o. C Atšildžius e. B. sunaudota per valandą.

Trombocitų koncentrato perpylimas. Trombocitai, mažesni kaip 5 x 109 L, su kraujavimu arba be jo; Trombocitai, mažesni nei 20 x 109 litrų, jei pacientas serga septine liga, DIC; Trombocitai, mažesni nei 50 x 109 litrų, turintys sunkų hemoraginį sindromą, kuriems reikalingos chirurginės intervencijos ar kitos invazinės diagnostikos procedūros... Trombocitai mažesni nei 10 x 109 L pacientams, sergantiems ūmine leukemija chemoterapijos metu. Profilaktinis trombocitopenijos perpylimas su gilia trombocitopenija (20-30 x 109 / l), turinčia amegakariocitinį pobūdį, be savaiminio kraujavimo požymių, yra nurodomas esant sepsiui agranulocitozės ir išplitusios intravaskulinės koaguliacijos fone.

Trombocitų koncentrato perpylimas ir padidėjęs imuninės genezės trombocitų sunaikinimas nebuvo įrodytas. Esant trombocitopatijoms, trombocitų koncentrato perpylimas nurodomas tik skubiomis situacijomis - esant didžiuliam kraujavimui, operacijoms.

Kraujo perpylimo terapija naujagimiams. Naujagimių laikotarpiu anemiją lemia šie polinkiai: 1. Anatominės ir fiziologinės savybės: Hb sintezės pokytis iš vaisiaus į suaugusį; Trumpas eritrocitų gyvenimo ciklas (12 - 70 dienų); Mažas eritropoetino kiekis; Eritrocitai turi mažesnį filtravimą (padidėja sunaikinimas). 2. Neišnešiojimas (mažesnis raudonųjų kraujo ląstelių skaičius ir dar daugiau) sunkus vystymasis anemija); 3. Jatrogeninė anemija dėl pakartotinio kraujo mėginių paėmimo tyrimams.

Indikacijos. gimus Ht 10% BCC (↓ SV be širdies ritmo); esant kliniškai ryškiems sunkios anemijos požymiams - hipoksemijai (tachikardija> 180 ir (arba) tachipnėja> 80) ir aukštesnėms Ht reikšmėms.

Kraujo perpylimo naujagimiams taisyklės: Visi perpylimai naujagimiams laikomi masiniais. Pagal individualų pasirinkimą perpilami tik filtruoti arba nuplauti eritrocitai. Eritrocitų masės perpylimo greitis yra 2 -5 ml / kg kūno svorio per valandą, privalomai kontroliuojant hemodinamikos ir kvėpavimo parametrus. Greitai perpylus (0,5 ml / kg kūno svorio per minutę), būtina iš anksto pašildyti eritromasą. ABO tyrimai atliekami tik su recipiento eritrocitais, naudojant anti-A ir anti-B reagentus, nes natūralūs antikūnai dažniausiai neaptinkami ankstyvame amžiuje. HDN, kurį sukelia anti-D antikūnai, perpilamas tik rezusas - neigiamas kraujas... Jei patogeniniai antikūnai nėra anti-D antikūnai, naujagimiui gali būti duodamas Rh teigiamas kraujas.

Taip pat žiūrėkite - Vaikų dehidratacija Pakeiskite ūminį 1 fazės gaivinimą. Skirkite LR OR NS 10-20 ml / kg IV per 30-60 minučių. Gali kartoti boliusą, kol kraujotaka stabilus. Apskaičiuokite 24 valandų priežiūros reikalavimus - Pirmoji formulė 10 kg: 4 cc / kg per valandą (100 cc / kg / 24 val.) Antrasis 10 kg: 2 cc / kg / val. (50 cc / kg / 24 val.) Likutis: 1 cc / kg / val. (20 cc / kg / 24 val.) - pavyzdys: 35 kilogramai vaiko kas valandą: 40 cc / h + 20 cc / h + 15 cc / h = 75 cc / val. Kasdien: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc / dieną Apskaičiuokite deficitą (žr. Vaikų dehidracija) - lengva dehidracija: 4% deficitas (40 ml / kg) - vidutinio sunkumo dehidratacija: 8% deficitas (80 ml / kg) - sunki dehidratacija: 12% deficitas (120 ml / kg). Apskaičiuokite likusį deficitą - atimkite skysčio pakartotinį nusodinimą, pateiktą 1 fazėje. Apskaičiuokite pakaitą per 24 valandos - pirmosios 8 valandos: 50% deficitas + priežiūra - kitos 16 valandų: 50% deficitas + priežiūra nustatykite natrio koncentraciją serume - vaikų hipertoninė dehidratacija (natrio serume> 150) - vaikų izotoninė dehidratacija - vaikų H ypotoninė dehidracija (natrio serumas

Paciento gydymo metodas, kai vaistiniai tirpalai į organizmą patenka naudojant infuzijas, padeda atkurti sutrikusias pacientų organų ir sistemų funkcijas sunkiausiomis sąlygomis. Infuzijos terapija reikalauja didelio gydytojų profesionalumo, nes jos veiksmingumas priklauso nuo procedūros parametrų skaičiavimo teisingumo, vertinimo tikslumo dabartinė būsena serga.

Kas yra infuzinė terapija

Parenterinis vaisto vartojimas į veną(apeinant virškinamąjį traktą)vadinamas infuziniu gydymu... Tokia terapija yra ne tik vaistų vartojimo būdas, bet ir poveikio organizmui sistema, siekiant išlaikyti jo funkcijas. Pavyzdžiui, atsižvelgiant į procedūros tikslą, intensyvios terapijos paciento infuzijos tūris gali siekti kelis litrus per dieną.

Infuzijos-perpylimo gydymas (arba korekcinė terapija) yra kūno funkcijų reguliavimo technika koreguojant kraujo, tarpląstelinio, tarpląstelinio skysčio sudėtį ir tūrį. Tokiam gydymui reikalinga nuolatinė intraveninė prieiga, kuri atliekama naudojant centrinę ar periferinių venų kateterizaciją ar venesekciją.

Infuzijos terapijos indikacijos

Gydymo infuzijos metodo tikslai yra atkurti normalią kraujo ir plazmos sudėtį, tūrį ir savybes, užtikrinti vandens balanso normalizavimą, detoksikaciją, parenteralinę mitybą, vaistų vartojimą ir natūralaus imuniteto atstatymą. Šio gydymo metodo naudojimo indikacijos yra:

• infekcinė toksinė, alerginė, hipovoleminė ar bet kokia kita šoko forma;
• didelis kraujo netekimas;
• hipovolemija dėl stipraus kraujavimo;
• kūno skysčių netekimas dėl dehidratacijos ar sunkus nudegimas;
• mineralų ir baltymų praradimas dėl nuolatinio vėmimo ar viduriavimo;
• pažeidimas rūgščių ir šarmų pusiausvyra kraujas sergant kepenų, inkstų ligomis;
• alkalozė (kraujo pH padidėjimas dėl šarminių junginių kaupimosi audiniuose, kūno rūgščių ir šarmų pusiausvyros pažeidimas);
• acidozė (kraujo pH sumažėjimas dėl organinių rūgščių oksidacijos produktų kaupimosi audiniuose);
• sunkus apsinuodijimas alkoholiu, narkotikais, narkotikais, kitomis toksinėmis medžiagomis.

Metodo tikslai

Infuzinis gydymas atliekamas įvykus šokui, sunkiems nudegimams, sunkiam apsinuodijimui apsinuodijus, nes šis gydymo metodas leidžia reikiamame lygyje išlaikyti visus gyvybiškai svarbius sunkios būklės paciento parametrus, atkurti pagrindines pagrindinių organų funkcijas. ir gyvybės palaikymo sistemas per trumpiausią įmanomą laiką. Pagrindiniai terapijos tikslai naudojant infuzijas intensyvioje terapijoje yra šie:

• cirkuliuojančio kraujo kiekio atkūrimas sunkiu atveju patologinės būklės;
• rūgščių ir šarmų pusiausvyros reguliavimas;
• osmolinio kraujospūdžio reguliavimas(siekiant užkirsti kelią smegenų edemai insulto ar trauminio smegenų pažeidimo atveju);
• detoksikacijos terapija su priverstine diureze (apsinuodijus);
• audinių mikrocirkuliacijos normalizavimas;
• kraujo deguonies pernašos funkcijos normalizavimas;
• širdies išmetimo atstatymas, širdies stabilizavimas.

Infuzijos terapijos principai

Metodo taikymas turėtų pagerinti paciento būklę arba stabilizuotis. Šalutinis šios terapijos poveikis yra toksinių junginių poveikio organizmui neutralizavimas. Šiems tikslams pasiekti gydymas infuzija atliekamas laikantis šių principų:

• anksti nustatyti kontraindikacijas dėl metodo naudojimo;
• teisingai apskaičiuoti užpilų kiekį, parinkti tinkamus vaistus suaugusiems pacientams ir vaikams;
• nuolatinis stebėjimas, laiku koreguojama įžanga vaistiniai tirpalai (dozė, reikalinga tirpalo komponentų koncentracija);
• griežta gyvybiškai svarbių kūno funkcijų kontrolė (kraujospūdis, širdies ritmas, šlapimo išsiskyrimas (išskiriamo šlapimo kiekis), kiti rodikliai).

Metodika

Apžiūrėjus pacientą ir, jei reikia, pamatavus pagrindinius gyvybinius požymius, atliekamos skubios terapinės priemonės (pavyzdžiui, širdies ir plaučių gaivinimas). Terapija vaistinių tirpalų infuzijos metodu atliekama pagal šį algoritmą:

• „Trijų kateterių taisyklė“ - centrinės venos, šlapimo pūslės kateterizavimas (skirti vaistų ir stebėti iš organizmo išsiskiriančių skysčių kiekį ir sudėtį), skrandžio vamzdelio įrengimas. Kai pacientas yra vidutinio sunkumo, infuzija atliekama per periferinę veną.
• Kiekybinės ir kokybinės sudėties nustatymas, tinkamos technikos parinkimas (nuolatinis (lašinamasis) vartojimas naudojant lašelinę sistemą arba srovė (su pertrūkiais) naudojant švirkštus).
• Infuzijų pradžia.
• Gydymo fone atliekami papildomi tyrimai ir analizės, pagal kurių rezultatus prireikus koreguojama kiekybinė, kokybinė užpilų sudėtis, vertinama paciento būklės dinamika.

Administravimo sprendimai

Renkantis vaistus terapijai, atsižvelgiant į būklės sunkumą ir paciento amžių, atsižvelgiama į infuzijos gydymo užduotis. Pagal paskirtį parenteriniu būdu vartojami infuziniai tirpalai skirstomi į šias grupes:

• Koloidiniai tirpalai infuzinei terapijai. Didelės molekulės ir mažos molekulės junginiai, kurių įvedimas į kūną yra skirtas kraujotakos decentralizavimui, audinių mikrocirkuliacijos pažeidimui po apsinuodijimo (Reogluman, Reopolyglyukin, Polyglyukin; Neocompensan, Gemodez).
• Skysčių terapijai skirti kristaloidiniai druskos tirpalai. Papildykite vandens ir druskos trūkumus(gliukozės tirpalas, fiziologinis tirpalas, hipertoninis natrio chlorido tirpalas, Ringerio-Locke'o tirpalas).
• Kraujo preparatai. Nurodytas dėl DIC sindromo (kraujo krešėjimo sutrikimo), didelio kraujo netekimo (eritrocitų masė, plazma).
• Rūgščių ir šarmų pusiausvyros reguliavimo tirpalai (natrio bikarbonato tirpalas).
• Osmosiniai diuretikai smegenų edemos profilaktikai (pvz., Manitolis).
• Parenterinės mitybos sprendimai.

Infuzinės terapijos suaugusiesiems apskaičiavimas

Nustačius pagrindinę diagnozę ir nustačius pagrindinių gyvybės palaikymo sistemų būklę (širdies ir kraujagyslių, šlapimo, centrinės nervų sistemos), intravaskulinio ir intraląstelinio trūkumo laipsnį arba skysčių ir jonų perteklių, nustatomas hidratacijos lygis. Tada nustatomos terapijos užduotys (rehidracija, detoksikacija, vandens balanso palaikymas, vaistų vartojimas ir kt.), Parenkami jos metodai, patekimo į kraujagyslių lovą būdas. Infuzijos programa apskaičiuojama remiantis šiais duomenimis:

1. Dabartinių patologinių nuostolių įvertinimas, atsižvelgiant į simptomų sunkumą (vėmimas, viduriavimas, hipertermija ir kt.)
2. Tarpląstelinio skysčio tūrio deficito (pertekliaus) nustatymas, susidaręs per dabartinį laikotarpį (pavyzdžiui, nuo traumos, traumos momento).
3. Fiziologinio vandens ir elektrolitų poreikio apskaičiavimas.
4. Fiziologinio poreikio, deficito (pertekliaus) apimčių suvestinė, tolesnių nuostolių prognozė (natrio, kalio jonai).
5. Reikiamų terapinių tirpalų vartojimo apimčių nustatymas remiantis gautais duomenimis ir esama paciento būkle (funkcijų nepakankamumas) Vidaus organai, jų veiklos pažeidimai)
6. Bazės (daugeliu atvejų - 5% gliukozės tirpalo) ir pradinių tirpalų pasirinkimas (priklausomai nuo diagnozės).
7. Kraujo produktų, plazmos, reoprotektorių naudojimo poreikio išaiškinimas, atsižvelgiant į esamą būklę, diagnozę.
8. Lašinamųjų ir reaktyvinių infuzijų skaičiaus, jų kiekių, vartojimo sekos, vartojimo trukmės ir dažnumo bei kitų terapinių parametrų apskaičiavimas.
9. Programos detalizavimas su išsamia paskyrimų tvarka, atsižvelgiant į visas reanimacijos kortelėse esančias technines detales.

Bendras infuzinio metodo tūris skiriant vaistinius tirpalus apskaičiuojamas įvairiais terapijos tikslais naudojant šias formules:

1. Skysčio (aušinimo skysčio) tūris = fiziologinis poreikis (FP) (jei reikia vandens balansui palaikyti).
2. OB = tarpląstelinio tūrio deficitas (DWV) + dabartiniai patologiniai nuostoliai (TPV). Pašalinus trūkumą: aušinimo skystis = TPP + FP (su dehidracija).
3. OB = AF + su amžiumi susijusios dienos diurezės (ATS) tūris (su detoksikacija).
4. OB = faktinė diurezė (FD) + prakaito tūris (FP) (FD ir FP apskaičiuojami remiantis praėjusios dienos duomenimis) (su oligoanurija).
5. Ūminio širdies nepakankamumo atveju: 1 laipsnio aušinimo skystis = 2/3 AF, 2 laipsnio aušinimo skystis = 1/3 AF, 3 laipsnio aušinimo skystis = 0

Infuzinė terapija vaikams

Pediatrijoje šis metodas naudojamas, kai būtina ištaisyti gyvybinius organizmo procesus esant sunkiam apsinuodijimui, esant medžiagų apykaitos sutrikimams, atstatyti rūgščių-šarmų ir vandens-elektrolitų pusiausvyrą. Terapija atliekama etapais pagal šią seką:

1. Hipovoleminio šoko ar dehidracijos gydymas (5% albumino tirpalas, šviežiai sušaldyta donoro plazma arba eritrocitų masė).
2. Stabilizavus kraujospūdžio rodiklius, širdies ritmą, jie pradeda papildyti tarpląstelinio skysčio trūkumą ir koreguoti medžiagų apykaitos sutrikimus (be druskos ir druskos kristaloidų tirpalai).
3. Kalio trūkumo kompensavimas atkūrus tinkamą diurezę.

Catad_tema Trauminė smegenų trauma - straipsniai

Infuzinė terapija vaikams, kuriems yra sunkus galvos smegenų traumas

N.P. Šenas, N.V. Zhitinkina, E. Yu. Olchhovsky
Tyumeno anesteziologijos ir reanimatologijos katedra FPK ir PP TSMA; Jekaterinburgo vaikų miesto klinikinės ligoninės Nr. 9 intensyviosios terapijos skyrius

Infuzinė terapija dėl galvos smegenų traumos (TBI) per pastarąjį dešimtmetį patyrė reikšmingų pokyčių: atsirado daug aukštos kokybės plazmą pakeičiančių terpių, pavojus plačiai naudoti kraujo preparatus, kad šoko sąlygomis būtų palaikomas cirkuliuojančio kraujo tūris. buvo įrodyta, buvo padarytos pirmosios išvados apie streso hiperglikemijos vaidmenį, remiantis kuriomis buvo pateiktos rekomendacijos neįtraukti gliukozės preparatų, kurie dar neseniai sudarė reikšmingą infuzijos tūrio dalį. Nepaisant to, yra nedaug skysčių terapijos vaikų, sergančių sunkia TBI, tyrimų, kurie paskatino autorius atkreipti dėmesį į skysčių terapijos programos sukūrimą ūminis laikotarpis sunkus vaikų TBI, siekiant įvertinti jo poveikį hemostatinei sistemai, nemažai biocheminiai parametrai ir centrinė hemodinamika esant ūminiam smegenų nepakankamumui.

Tyrimų rezultatas - autoriai nustatė, kad infuzinė terapija su hidroksietilkrakmolu (voluvenu) su kombinuotu TBI, vartojant 26 ml 1 kg kūno svorio, yra saugi hipoproteinemijos sąlygomis, kai sumažėja PTI (iki 67%). ) ir veiksminga stabilizuojant centrinę aukų hemodinamiką. Dėl koloidų skiriamos infuzinės terapijos tūrio ribojimo pacientams, sergantiems izoliuota TBI, atsirado poreikis palaikyti tinkamą širdies tūrį padidėjus širdies ritmui, kurį lydėjo žymiai didesnis širdies susitraukimų dažnis. žemos normos vidutinis arterinis slėgis.

Įvadas

Infuzinė terapija vaikams, sergantiems sunkia traumine smegenų trauma (TBI), daugelį metų buvo ginčytinas klausimas. Aktualiausias infuzijos terapijos protokolų kūrimo klausimas kilo dėl to, kad farmacijos rinkoje atsirado daugybė šiuolaikiškų aukštos kokybės plazmą pakeičiančių terpių, o įrodytas neigiamas gliukozės tirpalų naudojimo poveikis privertė radikaliai peržiūrėti esamų intensyviosios terapijos režimų. Yra žinoma, kad infuzinė terapija gali paveikti pažeistų smegenų būklę skirtingi mechanizmai... Pirma, yra didelė edemos susidarymo tikimybė. Antra, poveikis smegenų perfuzijai per kraujospūdį (AK) ir reologinės kraujo savybės. Trečia, dėl gliukozės lygio kraujo plazmoje.

Įstatymuose, verčiančiuose skysčius judėti kaukolės ertmėje iš vieno sektoriaus į kitą, savo esme, yra Starlingo lygtis, apibūdinanti jėgų santykį. sukeliantis vandens judėjimą per kraujagyslių membraną. Šiuo atžvilgiu didžiausią reikšmę turi hidrostatiniai, osmosiniai ir onkotiniai gradientai. Vandens judėjimo kryptį šiuo atveju lemia skirtumas tarp hidrostatinio, osmosinio ir onkotinio slėgio ant kraujagyslių sienos, o osmosinio gradiento dydis priklauso nuo indų pralaidumo tirpalo atžvilgiu.

Taigi, atliekant infuzinę terapiją, būtina atkreipti ypatingą dėmesį į tai, kad net nedideli kraujo plazmos osmoliarumo pokyčiai gali sukelti labai reikšmingus poslinkius. Kaip parodė dauguma tyrėjų, švirkščiamo skysčio apribojimas turi tik nedidelį poveikį edemos vystymuisi, tuo pačiu metu cirkuliuojančio kraujo tūrio (BCC) deficitas sukuria labai nepalankią hemodinaminę situaciją, o jau paveiktos smegenys tampa pažeidžiamiausias joje. Visi autoriai pažymi, kad reikia naudoti izotoninius ir hiperosmolinius tirpalus, įskaitant izotoninio natrio chlorido tirpalo, 7,5% hipertoninio natrio chlorido tirpalo, 20% manitolio tirpalo, 5% albumino, hidroksietilkrakmolo (HES), dekstrano 60, kalio tirpalų, sulfato magnis. Yra daugybė įrodymų tiek HES, tiek „mažos apimties gaivinimo“ naudai.

Hipovoleminio šoko terapija pacientams, sergantiems sunkia TBI, visų pirma turėtų būti siekiama palaikyti tinkamą smegenų perfuzijos slėgį, pagerinti kraujo reologines savybes, sumažinti intrakranijinį slėgį ir užkirsti kelią jo augimui. Keli tyrimai įrodė didelis efektyvumas hipertoninis natrio chlorido tirpalas kartu su dekstranais, sukeliantis hipovolemiją esant sunkiai TBI [14. 24]. Eksperimentų su gyvūnais ir klinikinių tyrimų metu buvo įrodyta, kad 7,5% natrio chlorido tirpalo infuzija greitai atkuria BCC ir nesukelia intrakranijinio slėgio (ICP) padidėjimo. Tarp hipertoninio natrio chlorido tirpalo pranašumų išskiriami šie dalykai: spartus išankstinės apkrovos padidėjimas dėl tarpląstelinio skysčio mobilizavimo palei osmosinį gradientą, povandeninio krūvio sumažėjimas dėl vazodilatacijos. edematinio endotelio sluoksnio tūrio sumažėjimas: hemodiliacija ir kraujo klampos sumažėjimas. Tačiau reikėtų atsižvelgti į tai, kad nėra tyrimų, įrodančių hipertoninio natrio chlorido tirpalo veiksmingumą ir saugumą vaikams.

Yra žinoma, kad už ilgalaikis naudojimas Manitolio dozė 1-2 g / kg, atsižvelgiant į kraujo ir smegenų barjero vientisumo pažeidimą, manitolis gali prasiskverbti į smegenų intersticiumą. Toliau kaupiantis, osmosinis gradientas pasikeičia. padidėjęs vandens kiekis ir blogėjanti smegenų edema - vadinamasis atsitraukimo reiškinys. Būtent šis efektas neleidžia šio metodo taikyti įprastoje praktikoje. Nepaisant to, reikia pažymėti, kad šis poveikis nebuvo nustatytas greitai (per 15–30 minučių) į veną infuzuojant tą pačią dozę manitolio. Sušvirkštus 20% manitolio boliusu, kurio dozė yra 2 g / kg, didžiausias ICP sumažėjimas įvyksta po 15-30 minučių ir po 60 minučių vėl grįžta į pradinį lygį. Vandens kiekio sumažėjimas smegenų baltojoje medžiagoje įvyksta daug vėliau, maksimaliai pasiekus 60 minučių po manitolio infuzijos. Taigi greitas ICP sumažėjimas nėra susijęs su smegenų baltosios medžiagos dehidracija, o manitolio naudojimas yra labiau pateisinamas židinio smegenų pažeidimo atveju. Teigiama įtaka Manitolis dėl smegenų kraujotakos ir smegenų metabolizmo paskatino kai kuriuos autorius pasiūlyti manitolį vartoti pirmosiomis minutėmis po TBI. nelaukiant ICP padidėjimo, kiti - prie manitolio infuzijos terapijos su furosemido boliusu.

Pastaraisiais metais nustatyta, kad magnis yra tarpininkas daugelyje kritinių ląstelių būsenų, įskaitant glikolizę, oksidacinį fosforilinimą, ląstelių kvėpavimą ir baltymų sintezę. Be to, įrodyta, kad jis yra atsakingas už įvairias fermentines reakcijas, membranos vientisumą ir ATPazės funkciją. Magnio homeostazės pokyčiai gali turėti įtakos šioms funkcijoms. Bendras ir laisvas magnio telkinys gali turėti įtakos sunkios TBI, insulto, hipoksijos / išemijos, narkotikų perdozavimo, apsinuodijimo alkoholiu pasekmėms. Magnio druskų vartojimas visomis šiomis sąlygomis turi neuroprotekcinį poveikį, o dėl magnio trūkumo padidėja žalingas poveikis smegenims. Pasak D.Heatho. R. Vinkas (1988), į veną švirkščiant magnio sulfatą ar chloridą 100 mmol / kg doze per 30 minučių po TBI, žymiai padidina tarpląstelinio magnio kiekį ir pagerina neurologinius rezultatus, ką pabrėžia ir kiti autoriai.

Per pastaruosius 5 metus atlikti tyrimai dėl potrauminės hiperglikemijos prognostinio vaidmens parodė, kad padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje žymiai pablogina neurologinius rezultatus, tikriausiai dėl padidėjusios laktato gamybos ir dėl anaerobinės apykaitos kritiškai perfuziniuose audiniuose susidarius pieno rūgšties acidozei. Eksperimento su gyvūnais metu buvo parodytas regioninis laktato kiekio padidėjimas ir gliukozės sumažėjimas išeminėse smegenų srityse. Nepaisant to, duomenys buvo ekstrapoliuoti žmonių populiacijai, todėl pacientai, sergantys smegenų patologija, pradėjo vengti skirti gliukozės tirpalų, nebent tam būtų specialių indikacijų, pavyzdžiui, hipoglikemijos grėsmė.

Hiponatremija pacientams, sergantiems sunkia TBI, taip pat hipernatremija, yra viena medžiagų apykaitos sutrikimų grandinė ir kelia daug klausimų atliekant korekcinę skysčių terapiją. Natrio kiekį serume, mažesnį nei 120 mmol / l, galima koreguoti skiriant 3% natrio chlorido tirpalą (1 ml / kg / h), manitolį arba furosemidą. kuris padidins osmosiškai laisvo vandens išsiskyrimą. Intensyvi terapija šiuo atveju turėtų būti skirta sumažinti viso vandens kiekį, o pagrindinis hipertoninio tirpalo naudojimo tikslas yra padidinti diurezę, o ne pakelti natrio kiekį plazmoje. Greita hiponatremijos korekcija yra susijusi su centrinės pontino mielinolizės ir osmosinės demielinizacijos sindromo išsivystymu. Daugelis veiksnių turi įtakos šių sindromų vystymuisi, įskaitant hiponatremijos būklės vystymosi greitį, jos trukmę, sunkumą ir korekcijos greitį. Ūminio hiponatremijos sindromo išsivystymo atveju reikalinga greita jo korekcija iki 130-134 mmol / l lygio, po to lėtai ir išsamiau normalizuojama, naudojant skysčių apribojimą. Dėl sunkesnės ar užsitęsusios hiponatremijos reikia koreguoti ne daugiau kaip 12 mmol per parą.

Smegenų druskos netekimo sindromas apima hiponatremiją ir hiposmoliškumą kartu su hipovolemija. Šiems pacientams nuolat trūksta natrio, net ir vartojant ribotą skysčių kiekį, o gydymas, rekomenduojamas hiponatremijai ištaisyti, gali pagilinti hipovolemiją. Dar 60–70 metais CNelsonas ir kt. nustatė, kad esant smegenų druskos netekimo sindromui, antidiurezinio hormono sekrecijos lygis nesikeičia, o simptomatologija atsiranda dėl prieširdžių natriurezinio faktoriaus lygio padidėjimo. Gydant šį sindromą, sunkesniais atvejais reikia koreguoti hipovolemiją ir bendrą natrio kiekį izotoniniu arba 5% natrio chlorido tirpalu.

Taigi sunkios TBI infuzinė terapija turėtų būti grindžiama ne švirkščiamo skysčio ribojimu, o izo- ir hiperosmoliarinių tirpalų vartojimu pagal indikacijas, hipertopinio natrio chlorido tirpalo ir HES vartojimu hipovolemijai; osmoterapija su manitoliu trumpalaikiam smegenų edemos ir ICP mažinimui su sąlyga, kad po osmoterapijos bus atliekamos radikalesnės terapinės intervencijos, leidžiančios, jei įmanoma, pašalinti smegenų edemos priežastis ir intrakranijinė hipertenzija(chirurginė intervencija): gliukozės vartojimo apribojimas, terapija kalio ir magnio turinčiais poliiono tirpalais, vandens ir elektrolitų sutrikimų bei neuroendokrininių pokyčių, kurie dažnai būna esant sunkiam TBI, korekcija, hemodinamikos parametrų ir reologinių kraujo savybių pagerinimas.

Neseniai buvo nustatyta, kad kritinėmis sąlygomis dėl padidėjusio pralaidumo kraujagyslių sienelė nei baltymai, nei koloidai kraujagyslių lovoje nelaikomi ilgiau nei kelias valandas. Tada jie išeina į intersticinę erdvę, kur palaipsniui vyksta skilimo procesai. Jų sukurtas onkotinis slėgis pritraukia vandenį nebe į kraujagyslių lovą, bet į plaučių, inkstų, kepenų, blužnies, limfoidinio audinio ir kt. Intersticinę erdvę. Atsiradusi šių organų edema lemia jų funkcinį nepakankamumą. Esant gausiam kraujavimui, išsamiam trauminio šoko vaizdui, viena vertus, reikia pasverti neigiamą aktyvios infuzinės terapijos poveikį, kita vertus - pavojingos pasekmės vidaus organų ir smegenų hipoksija dėl nepakankamai greito ir visiško hipotenzijos ir hipovolemijos palengvėjimo. Akivaizdu, kad hipovolemija ir hipotenzija yra pavojingesni, todėl koloidų naudojimas šioje situacijoje yra ne tik pagrįstas, bet ir įrodytas.

Mūsų darbo tikslas buvo sukurta iifuzpoino terapijos programa ūminiu vaikų sunkios TBI laikotarpiu, įvertintas jos poveikis hemostatinei sistemai, daugybė biocheminių parametrų ir centrinė hemodinamika esant ūminiam smegenų nepakankamumui.

Medžiaga ir metodai

Realiuoju laiku atliktas 56 vaikų, sergančių sunkia TBI, amžius nuo 8 iki 14 metų, kurie buvo paguldyti į Jekaterinburgo 9-osios Vaikų miesto klinikinės ligoninės intensyviosios terapijos skyrių, tyrimas. 28 pacientai turėjo izoliuotą TBI, tiek pat jų turėjo ir TBI. Visi vaikai, patekę į kliniką, buvo komos būsenos (Glazgo komos skalėje balas buvo mažesnis nei 8 balai), juos pristatė Jekaterinburgo miesto greitosios pagalbos komanda ir Sverdlovsko srities nelaimių medicinos centras. iš centrinių regioninių ligoninių. Vidutinis laikas iki intensyvios terapijos pradžios specializuotoje klinikoje buvo 21,7 ± 5,8 valandos vaikų, turinčių gretutinę traumą, grupėje ir 19,1 ± 3,6 valandos grupėje, kuriai būdavo izoliuota trauma. Transportas buvo atliekamas stebint, po anestezijos narkotinėmis medžiagomis nuskausminamieji vaistai. miegoti dirbtinai vėdinant. Nukentėjusiųjų kaklo stuburas buvo užfiksuotas Šantso apykakle, sužeistos galūnės buvo imobilizuotos įtvarais ar įtvarais.

Patekę į intensyviosios terapijos skyrių, aukos patyrė kompleksą diagnostinė veikla, kuriame buvo vertinamas ventiliacijos tinkamumas, kvėpavimo biomechanika (naudojant mikroprocesorių, sumontuotą respiratoriuje „Puritan Bennett 7200“), kraujo rūgšties ir šarmo būklė (dujų analizatorius ABL). buvo tiriama biocheminė kraujo sudėtis ir bendra jo analizė, kraujo krešėjimo potencialas, atsižvelgiant į indikacijas, atlikta krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka ir esamos kaulų lūžių zonos, visiems nukentėjusiesiems buvo atlikta kompiuterinė tomografija. galvos apžiūra.

Neinvazinis termodinaminis stebėjimas, atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje, sudarė centrinio veninio slėgio, kraujo prisotinimo deguonimi, širdies susitraukimų dažnio (HR), vidutinio arterinio slėgio (BP) matavimą. Centrinės hemodinamikos parametrai (sistolinis, diastolinis skilvelių dydis ir tūris, insulto tūris, širdies išeiga, sutrumpinimo ir išstūmimo frakcijos) buvo matuojami Teicholzo ultragarso metodu. Pagrindinis intensyvios sunkios TBI terapijos tikslas buvo palaikyti sutrikusias gyvybines funkcijas, sukurti sąlygas kuo išsamesniam smegenų funkcijos atsistatymui.

Infuzinė terapija buvo pradėta kateterizuojant centrinę veną (arba kelias, jei labai netenkama kraujo ir reikia skubiai pasiruošti chirurginiam gydymui). Esant polinkiui į hipotenziją, infuzija buvo atliekama iš dviejų indų. Esant sunkiai hipovolemijai, kuri dažniausiai lydėjo gretutinę traumą, pirmenybė buvo teikiama koloidiniams tirpalams, kurių pagrindas yra HES (voluven) kartu su kristaloidais (Ringerio tirpalas, Hartmanno tirpalas). Koloidų ir kristaloidų santykis buvo 1: 3 arba 1: 2. Vidutinis per parą įleisto voluveno tūris buvo 15,4 ± 2,7 ml 1 kg kūno svorio. Įšvirkšto skysčio tūris buvo apskaičiuotas atsižvelgiant į fiziologinius ir patologinius nuostolius, valdomus valandos diurezės būdu, be reikšmingų skirtumų grupėse. Vaikų, turinčių gretutinę traumą, BCC trūkumas buvo didesnis, EKP infuzija buvo aktyvesnė ir vidutiniškai 26,6 ± 2,2 ml 1 kg dainuojančio svorio. Gliukozės tirpalai nebuvo naudojami. Norint stabilizuoti kraujospūdį reikiamame lygyje, miokardas buvo palaikomas inotropiniu būdu palaikant dopaminą (3-5 μg / kg per minutę). Pašalinus hipovolemiją, stabilizavus sisteminius hemodinamikos parametrus, sumažėjo infuzijos terapijos tūris, nes enterinio vamzdelio maitinimo galimybė atsirado beveik visu fiziologinio poreikio tūriu. Daugumai pacientų nuo 3 dienos į veną buvo leidžiama tik parenteralinė mityba.

Jei pirmiau minėti intensyviosios terapijos komponentai nepadėjo normalizuoti ICP, buvo naudojamas manitolio boliusas kartu su furosemidu, kuris suteikė ilgalaikį ir ryškų efektą, taip pat padėjo išvengti „atšokimo“ reiškinio. Manitolio naudojimas buvo laikomas įmanomu tik nepasiekus viršutinės osmoliškumo ribos (320 m / osm / l). Dozė ir vaistų vartojimo tvarka buvo apskaičiuota taip: 25% manitolio (0,5 g / kg kūno svorio) infuzijos į veną forma 20 minučių + furosemido įvedimas į raumenis vienu metu arba 30 minučių po manitolio infuzijos. , po to į veną: voluveno vartojimas. 25% magnio sulfato buvo įpurškiama į druskos tirpalus po 0,2 ml / kg kūno svorio per parą.

Diskusija

Pacientų, kuriems buvo izoliuota trauma, grupėje mirė 4 vaikai (mirtingumas 14,3%), grupėje su kombinuota trauma - 6 (mirtingumas 21,4%). Lygiai taip pat buvo aukų, kurios buvo perkeltos iš intensyviosios terapijos skyriaus į laikiną vegetacinę būseną (po 4 žmones, po 14,3%). Taigi izoliuotą TBI turinčių vaikų galvose buvo (nepatikimai) daugiau vaikų, atleistų iš intensyviosios terapijos (20 žmonių - 71,4 proc., Palyginti su 18 - 64,3 proc.). Infuzijos terapijos poveikis hemostazės sistemai parodytas lentelėje. vienas.

1 lentelė. Skysčių terapijos įtaka hemostazės sistemai vaikams, sergantiems sunkia TBI

<0,05.

Sunkią gretutinę traumą paprastai lydėjo didelis kraujo netekimas, dėl kurio pirmąją dieną po intensyvios terapijos pradžios trombocitų skaičius šioje grupėje buvo žymiai mažesnis. Iki 3 dienos PTI lygis taip pat gerokai sumažėjo, tačiau infuzinė terapija su HES nesumažino šių vaikų APTT rodiklio, kuris pabrėžia šio vaisto saugumą, kai dozė yra 26 ml / 1 kg kūno svorio.

Įvertinus biocheminius parametrus grupėse, visuose tyrimo etapuose nustatyta hipoproteinemija ir hiperglikemija, žymiai didesnė pacientams, kuriems buvo gretutinė trauma (2 lentelė). Atsižvelgiant į aukštesnį teisėtumą vaikų, turinčių gretutines traumas, grupėje, galima daryti išvadą, kad. kad žymiai aukštesnis glikemijos lygis 3 ir 5 dienomis nuo sužalojimo momento gali būti susijęs su mirtingumo padidėjimu ir rodo, kad reikia ištaisyti glikemiją ir atlikti korekcinę enterinę mitybą tokiomis formulėmis kaip „diabetas“ - diazonas, nutrncom diabetas.

2 lentelė. Kai kurie sunkių TBI turinčių vaikų biocheminiai parametrai

Pastaba. "- vaikų, turinčių izoliuotą TBI, skirtumų patikimumas, p<0,05.

3 lentelė. Infuzinės terapijos įtaka vaikų, sergančių sunkia TBI, centrinės hemodinamikos būklei

Indeksas	Tyrimo etapas, dienos	Kartu sužalota (n = 28)	Izoliuota trauma (n = 28)
Kairiojo skilvelio dydis sistolėje, ml	1-3	20,8 ± 1,7	20,3 ± 0,8
	5-7	23,8 ± 1,6 *	20,2 ± 0,9
Kairiojo skilvelio dydis diastolėje, ml	1 -3	31,3 ± 2,2	31,4 ± 1,3
	5-7	35,3 ± 1,6	31,9 ± 1,5
CSR, ml	1-3	16,07 ± 3,3	13,7 ± 1,4
	5-7	22,3 ± 2,2 *	13,6 ± 1,4
K TO, ml	1-3	42,8 ± 7,1	40,7 ± 3,9
	5-7	53,0 ± 3,9 *	42,6 ± 3,2
Insulto tūris, ml	1-3	28,7 ± 3,8	26,9 ± 2,9
	5-7	32,4 ± 2,5	29,0 ± 3,6
PV,%	1-3	65,1 ± 1,5	65,4+2,0
	5-7	60,3 ± 3,5	66,5 ± 2,5
UGH,%	1-3	34,5 ± 1,1	34,8 ± 1,6
	5-7	32,2 ± 2,2	36,2 ± 1,7
Širdies ritmas, dūžiai / min	1-3	102,4 ± 5,9	103,3 ± 7,0
	5-7	109,6 ± 6,0 *	127,8 ± 5,2 **
MOS, l / min	1-3	2,8 ± 0,4	3,0 ± 0,2
	5-7	3,2 ± 0,2	3,2 ± 0,4
SODAS, mm Hg Art.	1-3	119,2 ± 4,1	119,5+4,5
	5-7	116,2 ± 4,3	117,5 ± 4,2
DBP, mm Hg Art.	1-3	75,7 ± 4,0 *	61,7 ± 3,7
	5-7	72,3 ± 4,2 *	60,6 ± 4,3
Žemėlapis, mm Hg Art.	1-3	90,0 ± 4,9 *	75,7 ± 4,1
	5-7	88,6 ± 3,3 *	76,9 ± 3,5

Pastaba. * - vaikų, turinčių izoliuotą TBI, skirtumų patikimumas, p<0,05;
** - skirtumų patikimumas grupėje, palyginti su ankstesniu etapu, p<0,05.

Infuzinės terapijos poveikio centrinės hemodinamikos būklei tyrimas parodė, kad vaikų, turinčių gretutinę traumą, grupėje reikšmingai padidėjo galutinės sistolinės (ESR) ir pabaigos diastolinės (EDV) širdies apimtys (p<0.05). Рост фракции выброса (ФВ), фракции укорочения переднезаднего размера (ФУ) и минутного объема сердца (МОС) у детей с изолированной ЧМТ при этом достигались достоверным увеличение ЧСС - 127.8±5,2 уд/мин против 109.6±6.0 уд/мин (p<0.05). что является, безусловно, невыгодным с точки зрения энергетики миокарда ребенка и ведет, по-видимому, к росту энергопотребности в целом.

Aktyvesnė infuzinė terapija nuo pirmojo tyrimo etapo rodo reikšmingus diastolinio ir vidutinio kraujospūdžio (MAP) skirtumus: vaikų, patyrusių traumą, grupėje šie rodikliai yra žymiai didesni, o tai, tikėtina, leidžia pasiekti geresnį smegenų kraują tekėti. Padidėjęs miokardo susitraukimas hipovolemijos sąlygomis, 3–5 μg / kg / min dozės vartojamas dopaminas reikšmingai nepadidino diastolinio ir arterinio kraujospūdžio. vaikų su izoliuota TBI. ir jie turėjo kompensuoti šią būklę padidindami širdies ritmą.

Taigi infuzinis gydymas HES (voluven) su kombinuotu TBI, kurio dozė yra 26 ml / 1 kg kūno svorio, yra saugi hipoproteinemino sąlygomis, su sumažėjusia PTI (iki 67%) ir veiksminga stabilizuojant centrinę hemodinamiką. aukos. Dėl koloidų skiriamos infuzinės terapijos tūrio ribojimas pacientams, sergantiems izoliuota TBI, lemia poreikį kompensuoti MOS padidėjus širdies ritmui, o tai yra energetiškai nenaudinga ir kartu žymiai mažesnė kraujospūdžio vertė, kuri, pasak literatūra, koreliuoja su smegenų perfuzijos slėgio sumažėjimu.

Literatūra
1. Kekelidze ZI .. Čechoninas VL. Kritinės psichiatrijos sąlygos. M, 1997; su. 1 19–56.
2. Levčenko L.B. Hemostazės pažeidimas hemodilgijoje, susijęs su masinio kraujo netekimo infuzine-perpylimo terapija. Baigiamojo darbo santrauka ... Medicinos mokslų kandidatas, Sankt Peterburgas, 1995. Z. Lubninas A.Yu. Tomas G.I. Palonskaya M.E. ir kt. Hemostazės indeksų dinamika izovoleminės hemodializės fone neurochirurgijos pacientams. Probl. hematolis. ir perpildyti. kraujas. 1998; Aš: 13–7.
4- Maryutinas P.V. Levchenko L.B. Uchvatkinas V.G. ir kt. Kraujo netekimas - hipovalemija, infuzijos-perpylimo korekcijos metodai. Anesteziolis. ir peanimatolis. 1998; 3: 35-41.
5. Tsarenko S.V. Intensyvi hemodinamikos ir kvėpavimo sutrikimų teratozė trauminio smegenų pažeidimo metu. 1998 m.
6. Šestopalovas A.E. Pasko V.G. Gelofuusin plazmoso jungiamojo tirpalo efektyvumo įvertinimas chirurginių pacientų intensyvioje terapijoje. Tarptautinės konferencijos „Kraujo chirurgija ant XXI amžiaus slenksčio“ medžiaga. M, 2000; 93–7.
7. Belfortas MA, Antbony J, Saade GR, AllenJC Magnio sulfato ir nimodipino palyginimas siekiant išvengti eklampsijos. N Engl / Med 200Z: 348 (4): 304-11.
8. Boldas J, Midleris M, Heesenas M ir kt. Skirtingo tūrio terapijos įtaka trombocitų funkcijai sunkiai sergantiems žmonėms // lnten. Care Med 1996; 22: 1075–81.
9. Cherianas L ir kt. Hiperglikemija padidina neurologinę žalą ir elgesio trūkumus dėl potrauminių antrinių išeminių įžeidimų. J Neumtrauma 1998: 5 (15).
10. Christopheris J Weiras, Gordonas D Murray'us. Aleksandras G Dykeris, Kennedy R Leesas. Ar hiperglikemija yra nepriklausomas blogo rezultato po ūminio insulto prognozatorius? Ilgalaikio tolesnio tyrimo rezultatai. BMJ 1997; 314: 1303.
11. Coetzee Ef. Dommisse J, Antbony J. Randomizuotas kontroliuojamas intraveninio magnio sulfato ir placebo tyrimas gydant moteris, sergančias sunkia prv-eklampsija. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (3): 300-3.
12. Conroy JM. Fishman RL Reeves ST ir kt. Dezmopresino ir 6% hidroksietilkrakmolo poveikis Vlll.C faktoriui. Ann Thorac Surg 1997; 63: 78-82.
13. Cope JT, D bankai, Maumey MC. Lucktong T ir kt. Intraoperacinė hetastarko infuzija sutrikdo hemostazę po širdies operacijų. Ann Thorac Surg 1997: 63: 78-82.
14-Gemma M, Cozzi S. Tomassino C ir kt. 75% hipertoninio fiziologinio tirpalo, palyginti su 20% manitolio, atliekant planines neurochirurgines supratenorines procedūras / NeurosurgAnestbesiol 1997; 9 (4): 329-34.
15- Goulin GD, Duthie SE. Zornov MH ir kt. Visuotinė smegenų išemija: pentastarcho poveikis po reperfuzijos. Anesthes Analges 1994; 79: 1036-42.
16. heatb D, Vink R. Neuroprotekcinis magnio sulfato ir magnio chlorido poveikis uždaroje galvos traumoje: lyginamasis fosforo BMR tyrimas. J Neurotrauma I988: 3 (15).
17. Izumi ir kt. Absoliutus nuokrypis Norint nustatyti perėjimo pasenimą. „Paviršiaus mokslas 2004“; 5 (560): 1–11.
18. Krisbnappa IK ir kt. Regioniniai smegenų ekstraląstelinės gliukozės ir laktato koncentracijos pokyčiai po sunkios žievės smegenų pažeidimo ir antrinės žiurkių išemijos.) Neumtrauma 1999: 3 (16).
19. Krollas RA. „Neuwelt EA“ pergyvena kraujo ir smegenų barjerą terapiniais tikslais: osmosinis atidarymas ir kitos priemonės. Neurochirurgija 1998: 42: 1083-100.
20. Luvisorto TL, Auer RN. Sutberland GR. Dar kartą peržiūrėtas manitolio poveikis eksperimentinei smegenų išemijai. Neurochirurgija 1996; 38: 131 -9.
21. Nelsonas CV, Chatterjee M, Angelakos ET, Hecht H.H. Modeliniai intrakardinio kraujo poveikio elektrokardiogramai tyrimai. Am Heart / 1961; 62: 83-92.
22. Nelsonas CV, Randas PW, Angelakoso ET. Hugenbolts PG. Intrakardinio kraujo poveikis erdvinei vektorinei kardiogramai. I. Rezultatai šunyje. Tiražo tyrimai 1972: 31: 95-8.
23. Pollay M. Roberts PA Kraujo ir smegenų barjeras: normalios ir pakitusios funkcijos apibrėžimas. Neurochirurgija 1980; 6 (6): 675-85.
24. Quresbi Al. Wilsonas DA, Traystmanas RJ. Padidėjusio intrakranijinio slėgio gydymas eksperimentinio kraujavimo metu į smegenis: manitolio ir hipertoninio fiziologinio tirpalo palyginimas. Neurochirurgija 1999: 44: 1055.
25. Ravussin PA Fat re JB. Archer DP Tomassino C, Boulard G. Smegenų sužalotų pacientų gydymas ir gydymas. Ann FrAnestb Reanim 1994; 13 (1): 88-97-
26. Roll U, Ziegier A-G. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1997: 105: 1-14. 27. Rosneris Mj. Coley I. Smegenų edemos eiga po trauminio smegenų sužalojimo žiurkėms: riluzolo ir manitolio poveikis. I Neurotrauma 1997: 11 (14).
28. The Magpie Trial bendradarbiavimo grupė. Ar moterys turi preeklampsiją. ir jų kūdikiams naudinga magnio sulfatas? Šarkos tyrimas: atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas tyrimas Lancet 2002: 359 (9321): 1877-90.
29. Tomas SV. Neurologiniai eklampsijos aspektai. Aš Neurol Sci 1998: 155 (I): 37-43.
30. Tomassino C, Moore S. Todd M. Smegenų izomleminės hemodiliacijos poveikis kristaloidiniais arba koloidiniais tirpalais. „Crit Care Med 1988“: 16 (9): 862–8.
31. Tomassino C. Ravussin PA Onkotinis slėgis ir hemodiliacija. Arm Fr Anestb Reanim 1994; 13 (1): 62-7.