Indicații pentru utilizarea relaxantelor musculare. Relaxantele musculare sunt cele mai bune. Esența decurarizării și metodologia de implementare a acesteia

Osteocondroza se caracterizează prin suprasolicitare musculară semnificativă în zona în care structura discurilor intervertebrale este perturbată, precum și amestecarea vertebrelor. Ca urmare, apare o durere semnificativă. Relaxantele musculare sunt medicamente utilizate frecvent în tratamentul osteocondrozei care ajută la relaxarea mușchilor.

Relaxantele musculare sunt folosite atunci când există spasme musculare, deoarece ajută la imobilizarea mușchilor afectați și la eliminarea activității excesive a acestora.

Relaxantele musculare sunt utilizate numai conform indicațiilor medicului. Medicamente similare sunt prezentate în două diverse grupuri ah, având efecte diferite asupra corpului pacientului. Acestea pot fi medicamente cu acțiune periferică și centrală. Medicamentele periferice pentru osteocondroză sunt ineficiente, motiv pentru care sunt adesea folosite în anestezie, traumatologie și în timpul intervențiilor chirurgicale. Aceste medicamente stopează conducerea impulsurilor nervoase către țesutul muscular.

Important! Doar medicul stabilește necesitatea folosirii unui anumit grup de relaxante musculare, în legătură cu indicațiile și contraindicațiile existente.

În caz de osteocondroză, este imperativ ameliorarea rapidă a spasmelor musculare și reducerea durerii, astfel încât sunt necesare medicamente cu acțiune centrală.

Indicatii de utilizare

Relaxantele musculare sunt utilizate pe scară largă în prezența osteocondrozei pentru terapie complexă, deoarece astfel de medicamente în sine nu au niciun efect terapeutic. Prin relaxarea tuturor grupelor musculare, acestea vă permit să efectuați în mod regulat alte manipulări terapeutice, în special:

masaj;
gimnastică;
terapie manuală.

Nu ar trebui să utilizați relaxante musculare pentru auto-medicație, deoarece medicamente similare am multe diverse contraindicațiiȘi efecte secundare, motiv pentru care acestea trebuie prescrise doar de medicul curant. Adesea, aceste tipuri de medicamente sunt utilizate dacă, din cauza osteocondrozei, există restricții în mișcare și intense manifestări dureroase. Ele sunt prescrise atunci când este necesar pentru a completa acțiunea AINS. Dacă există contraindicații pentru utilizarea AINS, relaxantele musculare sunt prescrise pentru a le înlocui și a elimina manifestările dureroase și spasmele musculare pentru terapia ulterioară.

Principiul de funcționare

În procesul tulburări patologice, provocată de osteocondroză, cea a pacientului discuri intervertebrale, vertebrele și funcționarea normală a fibrelor musculare este perturbată. În acest sens, apare spasmul muscular, însoțit de durere acutăşi restricţionarea mişcării umane.

De aceea, atunci când se efectuează terapie împreună cu antiinflamatorii și analgezice, relaxantele musculare sunt utilizate pe scară largă. Aceste medicamente ajută la reducerea încordare musculară, datorită căruia este posibilă eliminarea rapidă a senzațiilor dureroase. Cu toate acestea, pentru a restabili complet mobilitatea zonei deteriorate, se recomandă să luați relaxante musculare timp de câteva săptămâni, în funcție de gravitatea patologiei.

Cele mai populare nume de relaxante musculare utilizate pentru tratamentul osteocondrozei:

Ele ajută nu numai la ameliorarea tensiunii musculare excesive, ci și la îmbunătățirea efectului procedurilor de fizioterapie. De aceea, procedurile fizioterapeutice efectuate în combinație cu administrarea de relaxante musculare ajută la accelerarea procesului de vindecare.

Relaxantele musculare sunt selectate numai de către un medic, iar doza lor este calculată pe baza indicatorilor disponibili după un diagnostic cuprinzător. Mai ales curs complet Tratamentul pentru osteocondroză durează de obicei de la 3 până la 7 zile, în funcție de severitatea bolii și de intensitatea sindromului dureros rezultat.

Mydocalm este considerat unul dintre cele mai populare medicamente, deoarece este bine tolerat de organismul pacientului și are efectul terapeutic necesar. Conține activ substanta activa- tolperizona, si contine si lidocaina, care ajuta la eliminarea senzatiilor dureroase. Utilizarea Mydocalm vă permite să reduceți doza de medicamente antiinflamatoare și analgezice.

Sirdalud ajută la eliminarea spasmelor musculare și este utilizat pentru boli acute și cronice. Baclofenul este bine tolerat de către pacienți, iar medicamentul este utilizat pentru dureri severe. Utilizarea Baclofenului în timpul terapiei complexe poate reduce semnificativ timpul de tratament. Relaxantele musculare sunt destul de eficiente în terapia complexă, cu toate acestea, utilizarea lor este strict limitată din cauza prezenței multor efecte secundare.

Efecte secundare

Pacienților care suferă de osteocondroză li se prescriu relaxante musculare cu acțiune centrală în timpul terapiei complexe. Medicul evaluează în prealabil necesitatea utilizării lor, ținând cont de posibilitatea apariției efectelor secundare. În special, efectele secundare includ:

slabiciune musculara;
durere de cap;
scăderea concentrației;
gură uscată;
convulsii;
încălcări de către sistem nervos;
probleme cu ficatul, stomacul, inima.

În plus, pacienții pot prezenta alergii, somnolență, tulburări de somn, depresie și halucinații. Datorită prezenței unui număr mare de efecte secundare, astfel de medicamente sunt utilizate pentru terapie numai într-un spital sau acasă, dar sub supravegherea constantă a unui medic. În timp ce luați medicamentul, este necesar să excludeți activitățile care necesită o atenție sporită și, de asemenea, este interzis să conduceți o mașină.

Relaxantele musculare nu sunt prescrise pentru utilizare pe termen lung, deoarece pot apărea reacții negative ale organismului. În plus, provoacă dependență, iar greutatea pacientului poate crește ușor.

Contraindicații

O caracteristică a relaxantelor musculare este absorbția lor aproape instantanee de către stomac și intestine. Unele medicamente se instalează în ficat și sunt excretate împreună cu urina de către rinichi. Singura excepție este Baclofenul, care este excretat neschimbat.

Absorbția rapidă a relaxantelor musculare crește semnificativ numărul de contraindicații pentru utilizarea lor. În special, este interzisă utilizarea medicamentelor în următoarele cazuri:

insuficiență renală;
boli hepatice;
sarcina;
alăptarea;
alergii;
ulcere;
instabilitate psihică.

Utilizarea relaxantelor musculare nu trebuie întreruptă brusc, deoarece trebuie să existe o reducere treptată a dozei de medicament luate, iar acest lucru se întâmplă pe parcursul mai multor săptămâni.

Relaxantele musculare (MP) sunt medicamente care relaxează mușchii striați (voluntari) și sunt utilizate pentru a crea mioplegie artificială în anestezie și resuscitare. La începutul utilizării lor, relaxantele musculare erau numite medicamente asemănătoare curarelor. Acest lucru se datorează faptului că primul relaxant muscular, clorura tubocurarinei, este principalul alcaloid al curarei tubulare. Primele informații despre curar au venit în Europa cu mai bine de 400 de ani în urmă, după întoarcerea expediției lui Columb din America, unde indo-americani folosit curare pentru a lubrifia vârfurile de săgeți când trage cu arcul. În 1935, King a izolat din curare principalul său alcaloid natural, tubocurarina. Clorura de tubocurarina a fost utilizată clinic pentru prima dată pe 23 ianuarie 1942, la Spitalul Homeopat din Montreal, de către Dr. Harold Griffith și rezidentul său Enid Johnson, în timpul unei apendicectomie la un instalator de 20 de ani. Acest moment a fost revoluționar pentru anestezie. A fost de la apariția în arsenal consumabile medicale relaxante musculare, intervenția chirurgicală a cunoscut o dezvoltare rapidă, ceea ce i-a permis să atingă culmile actuale și să efectueze intervenții chirurgicale pe toate organele la pacienții de toate vârstele, începând din perioada neonatală. Utilizarea relaxantelor musculare a făcut posibilă crearea conceptului de anestezie multicomponentă, care a făcut posibilă menținerea unui nivel ridicat de siguranță a pacientului în timpul intervenției chirurgicale și anesteziei. Este general acceptat că tocmai din acest moment a început să existe anesteziologia ca specialitate independentă.

Există multe diferențe între relaxantele musculare, dar, în principiu, acestea pot fi grupate în funcție de mecanismul de acțiune, viteza de apariție a efectului și durata de acțiune.

Cel mai adesea, relaxantele musculare sunt împărțite în funcție de mecanismul lor de acțiune în două mari grupe: depolarizante și nedepolarizante, sau competitive.

Pe baza originii și structurii lor chimice, relaxanții nedepolarizanți pot fi împărțiți în 4 categorii:

origine naturală (clorură de tubocurarin, metocurină, alcuroniu - nu este utilizat în prezent în Rusia);
steroizi (bromură de pancuroniu, bromură de vecuroniu, bromură de pipecuronium, bromură de rocuroniu);
benzilizochinoline (besilat de atracuriu, besilat de cisatracuriu, clorură de mivacuriu, clorură de doxacuriu);
altele (galamină - neutilizată în prezent).

În urmă cu mai bine de 20 de ani, John Savarese a împărțit relaxantele musculare în funcție de durata acțiunii lor în medicamente cu acțiune prelungită (debutul acțiunii la 4-6 minute după administrare, debutul blocului neuromuscular (BNM) recuperarea după 40-60 de minute), intermediar. durata acțiunii (debutul acțiunii - 2-3 minute, debutul recuperării - 20-30 minute), cu acțiune scurtă (debutul acțiunii - 1-2 minute, recuperarea în 8-10 minute) și cu acțiune ultrascurtă ( debutul acțiunii - 40-50 de secunde, recuperarea în 4-6 minute) .

Clasificarea relaxantelor musculare după mecanism și durata de acțiune:

relaxante depolarizante:
cu acțiune ultrascurtă (clorură de suxametoniu);
relaxante nedepolarizante:
cu acțiune scurtă (clorură de mivacuriu);
durată medie de acțiune (besilat de atracuriu, bromură de vecuronium, bromură de rocuroniu, besilat de cisatracuriu);
cu acțiune prelungită (bromură de pipecuronium, bromură de pancuroniu, clorură de tubocurarin).

Relaxante musculare: loc în terapie

În prezent, putem identifica principalele indicații pentru utilizarea MP în anestezie (nu vorbim despre indicații pentru utilizarea lor în terapie intensivă):

facilitarea intubării traheale;
prevenirea activității reflexe a mușchilor voluntari în timpul intervenției chirurgicale și anesteziei;
facilitarea ventilației mecanice;
posibilitatea implementării adecvate operatii chirurgicale(abdomen superior și toracic), proceduri endoscopice(bronhoscopie, laparoscopie etc.), manipularea oaselor și ligamentelor;
crearea imobilizării complete în timpul operațiilor microchirurgicale; prevenirea frisonului în timpul hipotermiei induse;
reducerea nevoii de agenți anestezici. Alegerea MP depinde în mare măsură de perioada de anestezie generală: inducție, întreținere și recuperare.

Inducţie

Viteza de apariție a efectului și condițiile rezultate pentru intubare servesc în principal la determinarea alegerii MP în timpul inducției. De asemenea, este necesar să se țină cont de durata procedurii și de adâncimea necesară a mioplegiei, precum și de starea pacientului - caracteristici anatomice, stare circulatorie.

Relaxantele musculare pentru inducție ar trebui să aibă un debut rapid. Clorura de suxametoniu rămâne de neegalat în acest sens, dar utilizarea sa este limitată de numeroase efecte secundare. În multe feluri, a fost înlocuită cu bromură de rocuroniu - cu utilizarea sa, intubația traheală poate fi efectuată la sfârșitul primului minut. Alte relaxante musculare nedepolarizante (clorură de mivacuriu, bromură de vecuronium, besilat de atracuriu și besilat de cisatracuriu) permit intubarea traheală în 2-3 minute, care, cu o tehnică de inducție adecvată, asigură și condiții optime pentru intubarea în siguranță. Relaxantele musculare cu acțiune prelungită (bromură de pancuroniu și bromură de pipecuronium) nu sunt utilizate în mod rațional pentru intubare.

Menținerea anesteziei

Atunci când alegeți MP pentru întreținerea blocului, sunt importanți factori precum durata estimată a operațiunii și NMB, predictibilitatea acestuia și tehnica de relaxare utilizată.

Ultimii doi factori determină în mare măsură controlabilitatea NMB în timpul anesteziei. Efectul MP nu depinde de metoda de administrare (perfuzie sau bolus), dar la administrarea perfuziei, MP de durată medie asigură mioplegie lină și un efect previzibil.

Durata scurtă de acțiune a clorurii de mivacuriu este utilizată în procedurile chirurgicale care necesită oprirea respirației spontane pentru Pe termen scurt(de exemplu, operații endoscopice), în special în ambulatoriu și spital de o zi, sau în timpul operațiilor când data finalizării operației este dificil de prezis.

Utilizarea MP cu acțiune intermediară (bromură de vecuroniu, bromură de rocuroniu, besilat de atracuriu și besilat de cisatracuriu) face posibilă obținerea mioplegiei eficiente, în special cu perfuzia lor constantă în timpul operațiilor de durată variată. Utilizarea MP cu acțiune prelungită (clorură de tubocurarin, bromură de pancuroniu și bromură de pipecuronium) este justificată în timpul operațiilor pe termen lung, precum și în cazurile de tranziție cunoscută la ventilația mecanică prelungită în perioada postoperatorie timpurie.

La pacienții cu insuficiență hepatică și renală, este mai rațional să se utilizeze relaxante musculare cu metabolism independent de organe (besilat de atracuriu și besilat de cisatracuriu).

Recuperare

Perioada de recuperare este cea mai periculoasă din cauza dezvoltării complicațiilor în legătură cu introducerea MP (curarizare reziduală și recurarizare). Ele apar cel mai adesea după utilizarea deputaților cu acțiune prelungită. Astfel, frecvența postoperatorie complicatii pulmonareîn aceleași grupuri de pacienți, atunci când se utilizează MP cu acțiune prelungită a fost de 16,9% față de MP cu o durată medie de acțiune - 5,4%. Prin urmare, utilizarea acestuia din urmă este de obicei însoțită de o perioadă de recuperare mai lină.

Recurarizarea asociată cu decurarizarea cu neostigmină este, de asemenea, cel mai adesea necesară atunci când se utilizează MP pe termen lung. În plus, trebuie remarcat faptul că utilizarea neostigminei în sine poate duce la dezvoltarea de reacții adverse grave.

Când utilizați MP în prezent, trebuie să luați în considerare și problemele legate de costul medicamentelor. Fără a intra în detalii ale analizei farmacoeconomiei MP și să înțelegem bine că nu numai și nici măcar prețul determină adevăratele costuri de tratare a pacienților, trebuie remarcat că prețul medicamentelor cu acțiune ultrascurtă clorură de suxametoniu și MP cu acțiune lungă este semnificativ mai scăzută decât relaxantele musculare cu durată scurtă și medie de acțiune.

intubatie traheala:
- clorură de suxametoniu;
- bromură de rocuroniu;
proceduri cu durată necunoscută:
- clorură de mivacuriu;
Foarte proceduri scurte(mai puțin de 30 min)
- operații în care trebuie evitată utilizarea medicamentelor anticolinesterazice:
- clorură de mivacuriu;
operatii de durata medie (30-60 min):
- orice MP de durata medie;
operații lungi (mai mult de 60 de minute):
- besilat de cisatracuriu;
- unul dintre deputații cu durată medie;
pacienți cu boli cardiovasculare:
- bromură de vecuroniu sau besilat de cisatracuriu;
Pacienți cu afecțiuni hepatice și/sau renale:
- besilat de cisatracuriu;
- besilat de atracuriu;
în cazurile în care este necesar să se evite eliberarea histaminei (de exemplu, cu alergii sau astm bronșic):
- besilat de cisatracuriu;
- bromură de vecuroniu;
- bromură de rocuroniu.

Mecanismul de acțiune și efectele farmacologice

Pentru a prezenta mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare, este necesar să se ia în considerare mecanismul de conducere neuromusculară (NMC), care a fost descris în detaliu de către Bowman.

Un neuron motor tipic include un corp celular cu un nucleu ușor de distins, multe dendrite și un singur axon mielinizat. Fiecare ramură a axonului se termină pe o fibră musculară, formând o joncțiune neuromusculară. Este o membrană terminație nervoasăși fibre musculare (membrană presinaptică și placă terminală motorie cu receptori colinergici sensibili la nicotină), separate printr-o despicatură sinaptică umplută cu lichid intercelular, a cărei compoziție este asemănătoare cu plasma sanguină. Membrana terminală presinaptică este un aparat neurosecretor, ale cărui terminații conțin mediatorul acetilcolină (ACh) în vacuole sarcoplasmatice cu un diametru de aproximativ 50 nm. La rândul lor, receptorii colinergici sensibili la nicotină ai membranei postsinaptice au o afinitate mare pentru ACh.

Colina și acetatul sunt necesare pentru sinteza ACh. Ele intră în vacuole din lichidul extracelular și sunt apoi stocate în mitocondrii ca acetil coenzima-A. Alte molecule utilizate pentru sinteza și stocarea ACh sunt sintetizate în corpul celular și transportate la terminația nervoasă. Principala enzimă care catalizează sinteza ACh la terminația nervoasă este colin-O-acetiltransferaza. Vacuolele sunt aranjate în rețele triunghiulare, al căror vârf include o porțiune îngroșată a membranei cunoscută sub numele de zonă activă. Locurile de descărcare a vacuolelor sunt situate de fiecare parte a acestor zone active, aliniate exact cu brațele opuse - curburi ale membranei postsinaptice. Receptorii postsinaptici sunt concentrați tocmai pe acești umeri.

Înțelegerea modernă a fiziologiei NMP confirmă teoria cuantică. Ca răspuns la un impuls nervos primit, canalele de calciu sensibile la tensiune se deschid și ionii de calciu intră rapid în terminația nervoasă, combinându-se cu calmodulină. Complexul de calciu și calmodulină determină interacțiunea veziculelor cu membrana terminalului nervos, care, la rândul său, duce la eliberarea ACh în fanta sinaptică.

Modificările rapide ale excitației necesită ca nervul să crească cantitatea de ACh (un proces cunoscut sub numele de mobilizare). Mobilizarea implică transportul colinei, sinteza acetil coenzimei-A și deplasarea vacuolelor către locul de eliberare. La conditii normale nervii sunt capabili să mobilizeze mediatorul (în în acest caz,- AH) suficient de rapid pentru a-l înlocui pe cel care a fost implementat ca urmare a transferului anterior.

ACh eliberat traversează sinapsa și se leagă de receptorii colinergici de pe membrana postsinaptică. Acești receptori constau din 5 subunități, dintre care 2 (subunități a) sunt capabile să lege moleculele de ACh și conțin locuri pentru legarea acestuia. Formarea unui complex între ACh și receptor duce la modificări conformaționale ale proteinei specifice asociate, ducând la deschiderea canalelor cationice. Prin intermediul acestora, ionii de sodiu și calciu se deplasează în celulă, iar ionii de potasiu în afara celulei, creând un potențial electric care este transmis celulei musculare vecine. Dacă acest potențial depășește pragul necesar pentru mușchiul adiacent, apare un potențial de acțiune, care trece prin membrana fibrelor musculare și inițiază procesul de contracție. În acest caz, are loc depolarizarea sinapsei.

Potențialul de acțiune al plăcii motorii se propagă de-a lungul membranei celulare musculare și a sistemului așa-numiților tubuli T, rezultând deschiderea canalelor de sodiu și eliberarea de calciu din reticulul sarcoplasmatic. Acest calciu eliberat face ca proteinele contractile actina și miozina să interacționeze, iar fibra musculară se contractă.

Mărimea contracției musculare este independentă de excitația nervoasă și de mărimea potențialului de acțiune (fiind un proces cunoscut sub numele de „totul sau nimic”), dar depinde de numărul de fibre musculare implicate în procesul de contracție. În condiții normale, cantitatea de ACh și receptorii postsinaptici eliberați depășește semnificativ pragul necesar contracției musculare.

ACh își încetează acțiunea în câteva milisecunde datorită distrugerii sale de către acetilcolinesterază (numită colinesterază specifică sau adevărată) în colină și acid acetic. Acetilcolinesteraza este localizată în fanta sinaptică din pliurile membranei postsinaptice și este prezentă în mod constant la sinapsă. După distrugerea complexului receptor cu ACh și biodegradarea acestuia din urmă sub influența acetilcolinesterazei, canalele ionice se închid, are loc repolarizarea membranei postsinaptice și capacitatea acesteia de a răspunde la următorul bolus de acetilcolină este restabilită. Într-o fibră musculară, când propagarea potențialului de acțiune încetează, canalele de sodiu din fibra musculară se închid, calciul curge înapoi în reticulul sarcoplasmatic și mușchiul se relaxează.

Mecanismul de actiune al relaxantelor musculare nedepolarizante este ca au afinitate pentru receptorii de acetilcolina si concureaza pentru acestia cu ACh (de aceea sunt numiti si competitivi), impiedicand accesul acestuia la receptori. Ca urmare a acestui efect, placa de capăt a motorului își pierde temporar capacitatea de depolarizare și fibra musculara la contractie (de aceea aceste relaxante musculare sunt numite nedepolarizante). Astfel, în prezența clorurii tubocurarinei, mobilizarea emițătorului este încetinită, eliberarea ACh nu este capabilă să mențină ritmul comenzilor primite (stimuli) - ca urmare, răspunsul muscular scade sau se oprește.

Oprirea NMB cauzată de relaxantele musculare nedepolarizante poate fi accelerată prin utilizarea agenților anticolinesterazici (metil sulfat de neostigmină), care, prin blocarea colinesterazei, duc la acumularea de ACh.

Efectul mioparalitic al relaxanților musculari depolarizați se datorează faptului că aceștia acționează asupra sinapsei ca ACh datorită asemănării lor structurale cu aceasta, determinând depolarizarea sinapsei. De aceea se numesc depolarizante. Cu toate acestea, pentru că Relaxantele musculare depolarizante nu sunt îndepărtate imediat din receptor și nu sunt hidrolizate de aceticolinesterază; ei blochează accesul ACh la receptori și reduc astfel sensibilitatea plăcii terminale la ACh. Această depolarizare relativ susținută este însoțită de relaxarea fibrei musculare. În acest caz, repolarizarea plăcii terminale este imposibilă atâta timp cât relaxantul muscular depolarizant este asociat cu receptorii colinergici ai sinapsei. Utilizarea medicamentelor anticolinesterazice cu un astfel de bloc este ineficientă, deoarece acumularea de ACh nu va face decât să sporească depolarizarea. Relaxantele musculare depolarizante sunt descompuse rapid de pseudocolinesteraza serica, deci nu au alte antidoturi in afara de sange proaspat sau plasma proaspata congelata.

Acest NMB, bazat pe depolarizarea sinapsei, se numește prima fază a blocului depolarizant. Totuși, în toate cazurile chiar și de o singură administrare de relaxante musculare depolarizante, ca să nu mai vorbim de doze repetate, se constată modificări ale plăcii terminale cauzate de blocajul depolarizant inițial, care conduc apoi la dezvoltarea unui blocaj nedepolarizant. Aceasta este așa-numita a doua fază de acțiune (conform vechii terminologii - „bloc dublu”) a relaxantelor musculare depolarizante. Mecanismul celei de-a doua faze de acțiune rămâne unul dintre misterele farmacologiei. A doua fază de acțiune poate fi eliminată de medicamentele anticolinesterazice și agravată de relaxante musculare nedepolarizante.

Pentru a caracteriza NMB atunci când se utilizează relaxante musculare, indicatori precum debutul acțiunii (timpul de la sfârșitul administrării până la debutul unui bloc complet), durata acțiunii (durata unui bloc complet) și perioada de recuperare (timpul până la 95% din neuromusculară). conducţia este restabilită) sunt utilizate. O evaluare precisă a caracteristicilor de mai sus este efectuată pe baza unui studiu miografic cu stimulare electrică și depinde în mare măsură de doza de relaxant muscular.

Clinic, debutul acțiunii este timpul după care intubația traheală poate fi efectuată în condiții confortabile; durata blocului este timpul după care este necesară următoarea doză de relaxant muscular pentru a prelungi mioplegia eficientă; Perioada de recuperare este momentul în care traheea poate fi extubată și pacientul este capabil de ventilație spontană adecvată.

Pentru a judeca potența unui relaxant muscular, a fost introdusă valoarea „dozei efective” - ED95, adică. doza de MP necesară pentru suprimarea în proporție de 95% a răspunsului contractil al mușchiului abductor deget mare ca răspuns la iritația nervului ulnar. Pentru intubația traheală, se folosesc de obicei 2 sau chiar 3 ED95.

Efectele farmacologice ale relaxantelor musculare depolarizante

Singurul reprezentant al grupului de relaxante musculare depolarizante este clorura de suxametoniu. Este, de asemenea, singurul JIC cu acțiune ultrascurtă.

Doze eficiente de relaxante musculare

Relaxare muschii scheletici este principala efect farmacologic acest LS. Efectul relaxant muscular cauzat de clorura de suxametoniu se caracterizează prin următoarele: iar NMB completă apare în 30-40 de secunde. Durata blocadei este destul de scurta, de obicei 4-6 minute;

prima fază a blocului depolarizant este însoțită de contracții convulsive și contracții musculare, care încep din momentul introducerii lor și dispar după aproximativ 40 de secunde. Acest fenomen este probabil asociat cu depolarizarea simultană a majorității sinapselor neuromusculare. Fibrilațiile musculare pot provoca o serie de consecințe negative pentru pacient și, prin urmare, sunt folosite pentru a le preveni (cu mai mult sau mai puțin succes) diverse metode Avertizări. Cel mai adesea aceasta este administrarea anterioară de doze mici de relaxante nedepolarizante (așa-numita precurarizare). Principalele consecințe negative ale fibrilației musculare sunt următoarele două caracteristici ale medicamentelor din acest grup:
- apariția durerii musculare postoperatorii la pacienți;
- după administrarea de relaxante musculare depolarizante se eliberează potasiu care, cu hiperkaliemie inițială, poate duce la complicații grave, inclusiv stop cardiac;
- dezvoltarea celei de-a doua faze de acțiune (dezvoltarea unui bloc nedepolarizant) se poate manifesta ca o prelungire imprevizibilă a blocului;
- alungirea excesivă a blocului se observă și cu o deficiență calitativă sau cantitativă a pseudocolinesterazei, enzimă care distruge clorura de suxametoniu din organism. Această patologie apare la 1 din 3000 de pacienți. Concentrația de pseudocolinesterază poate scădea în timpul sarcinii, boli hepatice și sub influența anumitor medicamente (neostigmină metil sulfat, ciclofosfamidă, mecloretamina, trimetafan). Pe lângă efectul său asupra contractilității mușchilor scheletici, clorura de suxametoniu provoacă și alte efecte farmacologice.

Relaxantele depolarizante pot crește presiunea intraoculară. Prin urmare, acestea trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu glaucom, iar la pacienții cu leziuni oculare penetrante, utilizarea lor trebuie evitată dacă este posibil.

Administrarea de clorură de suxametoniu poate provoca apariția hipertermiei maligne - un sindrom hipermetabolic acut descris pentru prima dată în 1960. Se crede că se dezvoltă din cauza eliberării excesive a ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmatic, care este însoțită de rigiditate musculară și producție crescută de căldură. . Baza dezvoltării hipertermiei maligne sunt defectele genetice ale canalelor de eliberare a calciului, care sunt autosomal dominante. Relaxantele musculare depolarizante precum clorura de suxametoniu si unele anestezice inhalatorii pot actiona ca stimuli directi care provoaca procesul patologic.

Clorura de suxametoniu stimulează nu numai receptorii H-colinergici ai sinapsei neuromusculare, ci și receptorii colinergici ai altor organe și țesuturi. Acest lucru este evident mai ales în efectul său asupra sistemului cardiovascular sub forma unei creșteri sau scăderi a tensiunii arteriale și a ritmului cardiac. Un metabolit al clorurii de suxametoniu, succinil monocolina, stimulează receptorii M-colinergici ai nodului sinoatrial, ceea ce provoacă bradicardie. Uneori, clorura de suxametoniu provoacă bradicardie ganglionară și ritmuri ectopice ventriculare.

Clorura de suxametoniu este menționată mai des decât alte relaxante musculare din literatură în legătură cu apariția cazurilor de anafilaxie. Se crede că poate acționa ca un adevărat alergen și poate provoca formarea de antigene în corpul uman. În special, a fost deja dovedită prezența anticorpilor IgE (imunoglobuline IgE - clasa E) la grupările cuaternare de amoniu ale moleculei de clorură de suxametoniu.

Efectele farmacologice ale relaxantelor musculare nedepolarizante

Agenții non-depolarizanți includ relaxanții musculari cu acțiune scurtă, medie și lungă. În prezent, cel mai adesea practica clinica se folosesc medicamente din seria de steroizi și benzilizochinoline. Efectul relaxant muscular al relaxantelor musculare nedepolarizante se caracterizează prin următoarele:

debut mai lent al NMB comparativ cu clorura de suxametoniu: în 1-5 minute, în funcție de tipul de medicament și de doza acestuia;
durata semnificativă a NMB, depășind durata de acțiune a medicamentelor depolarizante. Durata de acțiune variază de la 12 la 60 de minute și depinde în mare măsură de tipul de medicament;
spre deosebire de blocantele depolarizante, administrarea de medicamente nedepolarizante nu este insotita de fibrilatii musculare si, ca urmare, dureri musculare postoperatorii si eliberare de potasiu;
sfârșitul NMB cu refacerea sa completă poate fi accelerat prin administrarea de medicamente anticolinesterazice (neostigmină metil sulfat). Acest proces se numeste decurarizare – refacerea functiei neuromusculare prin administrarea de inhibitori de colinesteraza;
unul dintre dezavantajele majorității relaxantelor musculare nedepolarizante este acumularea mai mare sau mai mică a tuturor medicamentelor din această grupă, ceea ce presupune o creștere prost previzibilă a duratei blocului;
Un alt dezavantaj semnificativ al acestor medicamente este dependența caracteristicilor NMB indus de funcția ficatului și/sau a rinichilor în legătură cu mecanismele de eliminare a acestora. La pacientii cu disfunctii ale acestor organe, durata blocului si mai ales refacerea tractului urinar poate creste semnificativ;
utilizarea relaxantelor musculare nedepolarizante poate fi insotita de fenomene de curarizare reziduala, i.e. extinderea NMB după restaurarea NMB. Acest fenomen, care complică semnificativ cursul anesteziei, este asociat cu următorul mecanism.

La restaurarea NMP, numărul de receptori colinergici postsinaptici depășește cu mult numărul necesar pentru restabilirea activității musculare. Astfel, chiar și cu indicatori normali de forță respiratorie, capacitatea vitală a plămânilor, testul de ridicare a capului timp de 5 secunde și alte teste clasice care indică încetarea completă a NMB, până la 70-80% din receptori pot fi încă ocupați de non- relaxante musculare depolarizante, în urma cărora rămâne posibilitatea redezvoltării NMB . Astfel, recuperarea clinică și moleculară a LUT nu sunt la fel. Clinic poate fi de 100%, dar până la 70% din receptorii de pe membrana postsinaptică sunt ocupați de molecule MP și, deși clinic recuperarea este completă, nu este încă la nivel molecular. În același timp, relaxanții musculari de durată medie eliberează receptori la nivel molecular mult mai rapid, comparativ cu medicamentele cu acțiune prelungită. Dezvoltarea toleranței la acțiunea MP se observă numai atunci când sunt utilizați la terapie intensivă cu administrarea continuă pe termen lung (câteva zile).

Relaxantele musculare nedepolarizante au și alte efecte farmacologice în organism.

La fel ca clorura de suxametoniu, ele sunt capabile să stimuleze eliberarea histaminei. Acest efect se poate datora a două mecanisme principale. Primul, destul de rar, se datorează dezvoltării unei reacții imunologice (anafilactice). În acest caz, antigenul - MP se leagă de imunoglobuline specifice (Ig), de obicei IgE, care se fixează pe suprafața mastocitelor și stimulează eliberarea de substanțe vasoactive endogene. Cascada complementului nu este implicată. Pe lângă histamină, substanțele vasoactive endogene includ proteaze, enzime oxidative, adenozină, triptază și heparină. Ca o manifestare extremă ca răspuns la aceasta, se dezvoltă șoc anafilactic. În același timp, depresia miocardică, vasodilatația periferică, o creștere bruscă a permeabilității capilare și spasmul arterelor coronare cauzate de acești agenți provoacă hipotensiune profundă și chiar stop cardiac. O reacție imunologică este de obicei observată dacă acest relaxant muscular a fost administrat anterior pacientului și, prin urmare, producția de anticorpi a fost deja stimulată.

Eliberarea histaminei la administrarea de MP nedepolarizante este asociată în principal cu cel de-al doilea mecanism - direct influenta chimica Medicamente care vizează mastocitele fără a implica Ig de suprafață în interacțiune (reacție anafilactoidă). Acest lucru nu necesită sensibilizare prealabilă.

Dintre toate cauzele reacțiilor alergice în timpul anesteziei generale, MP se află pe primul loc: 70% din toate reacțiile alergice în anestezie sunt asociate cu MP. O mare analiză multicentrică a reacțiilor alergice severe în anestezie din Franța a arătat că este vital reacții periculoase apar cu o frecvență de aproximativ 1:3500 până la 1:10.000 evenimente de anestezie (de obicei 1:3500), dintre care jumătate au fost cauzate de reacții imunologice și jumătate de reacții chimice.

Mai mult, 72% dintre reacțiile imunologice au fost observate la femei și 28% la bărbați, iar 70% dintre aceste reacții au fost asociate cu administrarea de MP. Cea mai frecventă cauză (43% din cazuri) a reacțiilor imunologice a fost clorura de suxametoniu, 37% din cazuri s-au asociat cu administrarea de bromură de vecuronium, 6,8% cu administrarea de besilat de atracuriu și 0,13% cu bromură de pancuroniu.

Aproape toate relaxantele musculare pot avea un efect mai mare sau mai mic asupra sistemului circulator. Tulburările hemodinamice la utilizarea diferitelor MP pot avea următoarele cauze:

bloc ganglionar - deprimarea propagării impulsurilor în ganglionii simpatici și vasodilatația arteriolelor cu scăderea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace (clorură de tubocurarin);
blocarea receptorilor muscarinici - efect vagolitic cu scăderea ritmului cardiac (bromură de pancuroniu, bromură de rocuroniu);
efect vagomimetic - creșterea ritmului cardiac și aritmie (clorura de suxametoniu);
blocarea resintezei norepinefrinei în sinapsele simpatice și miocard cu creșterea frecvenței cardiace (bromură de pancuroniu, bromură de vecuronium);
eliberare de histamină (clorură de suxametoniu, clorură de tubocurarin, clorură de mivacuriu, besilat de atracuriu).

Farmacocinetica

Toți derivații de amoniu cuaternar, care includ relaxante musculare nedepolarizante, sunt absorbiți slab din tractul gastrointestinal, dar destul de bine din țesutul muscular. Se obține un efect rapid folosind calea de administrare intravenoasă, care este cea principală în practica anesteziei. Foarte rar, clorura de suxametoniu se administrează intramuscular sau sublingual. În acest caz, debutul acțiunii sale este prelungit de 3-4 ori față de IV. Din circulația sistemică, relaxanții musculari trebuie să treacă prin spațiile extracelulare până la locul lor de acțiune. Acest lucru este asociat cu o anumită întârziere a ratei de dezvoltare a efectului lor mioparalitic, care este o anumită limitare a derivaților de amoniu cuaternar în caz de intubație de urgență.

Relaxantele musculare sunt distribuite rapid în organele și țesuturile corpului. Deoarece relaxantele musculare își exercită efectul predominant în zona sinapselor neuromusculare, atunci când se calculează doza lor, importanța principală este masa musculara, nu greutatea corporală totală. Prin urmare, la pacienții obezi, o supradoză este mai des periculoasă, iar la pacienții slabi, o doză insuficientă.

Clorura de suxametoniu are cel mai rapid început de acțiune (1-1,5 minute), ceea ce se explică prin solubilitatea sa scăzută în grăsimi. Dintre MP nedepolarizante, bromura de rocuroniu are cea mai mare rată de dezvoltare a efectului (1-2 min). Acest lucru se datorează realizării rapide a echilibrului între concentrația de medicamente în plasmă și receptorii postsinaptici, ceea ce asigură dezvoltare rapidă NMB.

În organism, clorura de suxametoniu este rapid hidrolizată de pseudocolinesteraza serică în colină și acid succinic, care este responsabil pentru durata extrem de scurtă de acțiune a acestui medicament (6-8 minute). Metabolismul este perturbat de hipotermie și deficit de pseudocolinesterază. Cauza acestei deficiențe poate fi factori ereditari: la 2% dintre pacienți, una dintre cele două alele ale genei pseudocolinesterazei poate fi patologică, ceea ce prelungește durata efectului la 20-30 de minute, iar într-una din 3000, o încălcare. a ambelor alele apare, drept urmare NMB poate dura până la 6 -8 ore.În plus, o scădere a activității pseudocolinesterazei poate fi observată în bolile hepatice, sarcină, hipotiroidie, boli de rinichi și circulație artificială. În aceste cazuri, durata de acțiune a medicamentului crește și ea.

Viteza de metabolizare a clorurii de mivacuriu, ca și clorură de suxametoniu, depinde în principal de activitatea colinesterazei plasmatice. Acesta este ceea ce ne permite să presupunem că relaxantele musculare nu se acumulează în organism. Ca urmare a metabolizării, se formează un monoester cuaternar, un alcool cuaternar și un acid dicarboxilic. Nu doar un numar mare de medicamentul activ este excretat nemodificat în urină și bilă. Clorura de mivacuriu constă din trei stereoizomeri: trans-trans și cis-trans, reprezentând aproximativ 94% din potența sa, și un izomer cis-cis. Caracteristicile farmacocineticii celor doi izomeri principali (trans-trans și cis-trans) ai clorurii de mivacuriu sunt că au un clearance foarte mare (53 și 92 ml/min/kg) și un volum redus de distribuție (0,1 și 0,3 l). / kg), datorită căruia T1/2 din acești doi izomeri este de aproximativ 2 min. Izomerul cis-cis, având mai puțin de 0,1 din potența celorlalți doi izomeri, are un volum de distribuție scăzut (0,3 l/kg) și clearance-ul scăzut (doar 4,2 ml/min/kg) și, prin urmare, T1/2. este de 55 de minute, dar, de regulă, nu încalcă caracteristicile blocului.

Bromura de vecuroniu este în mare parte metabolizată în ficat pentru a forma metabolitul activ - 5-hidroxivecuroniu. Cu toate acestea, chiar și cu administrarea repetată, nu s-a observat acumularea medicamentului. Bromura de vecuroniu este un MP cu acțiune medie.

Farmacocinetica besilatului de atracuriu este unică datorită particularităților metabolismului său: în condiții fiziologice ( temperatura normala corp și pH) în organism, molecula de atracuriu besilat suferă o biodegradare spontană printr-un mecanism de autodistrugere fără nicio participare a enzimelor, deci T1/2 este de aproximativ 20 de minute. Acest mecanism de biodegradare spontană a medicamentelor este cunoscut sub numele de eliminare Hofmann. Structura chimică a besilatului de atracuriu include o grupare eterică, astfel încât aproximativ 6% din medicament suferă hidroliză eterică. Deoarece eliminarea besilatului de atracuriu este în principal un proces independent de organ, parametrii săi farmacocinetici diferă puțin la pacienții sănătoși și la pacienții cu insuficiență hepatică sau renală. Astfel, T1/2 la pacienții sănătoși și la pacienții în stadiu terminal insuficiența hepatică sau renală este de 19,9, 22,3 și, respectiv, 20,1 minute.

Trebuie remarcat faptul că besilatul de atracuriu trebuie păstrat la o temperatură de 2 până la 8 ° C, deoarece la temperatura camerei, fiecare lună de depozitare reduce puterea medicamentului datorită eliminării Hofmann cu 5-10%.

Niciunul dintre metaboliții rezultați nu are un efect de blocare neuromusculară. Cu toate acestea, una dintre ele, laudanozina, atunci când este administrată în doze foarte mari la șobolani și câini, are activitate convulsivă. Cu toate acestea, la om, concentrația de laudanozină, chiar și după multe luni de perfuzii, a fost de 3 ori mai mică decât pragul de dezvoltare a convulsiilor. Efectele convulsive ale laudanosinei pot fi semnificație clinică atunci când se utilizează doze excesiv de mari sau la pacienţii cu insuficienţă hepatică, deoarece este supus metabolismului la nivelul ficatului.

Besilatul de cisatracuriu este unul dintre cei 10 izomeri ai atracuriului (izomer 11-cis-11"-cis). Prin urmare, în organism, besilatul de cisatracuriu suferă și eliminarea Hofmann independentă de organ. Parametrii farmacocinetici sunt în general similari cu cei ai besilatului de atracuriu. este un relaxant muscular mai puternic decât Atracurium besylate este administrat în doze mai mici și, prin urmare, se produce mai puțină laudanozină.

Aproximativ 10% din bromura de pancuroniu și bromura de pipecuronium sunt metabolizate în ficat. Unul dintre metaboliții bromurii de pancuroniu și bromurii de pipecuronium (3-hidroxipancuroniu și 3-hidroxipipecuroniu) are aproximativ jumătate din activitatea medicamentului original. Acesta poate fi unul dintre motivele efectului cumulativ al acestor medicamente și efectului lor mioparalitic prelungit.

Procesele de eliminare (metabolism și excreție) ale multor MP sunt asociate cu stare functionala ficat și rinichi. Leziunile hepatice severe pot întârzia eliminarea medicamentelor precum bromura de vecuronium și bromura de rocuroniu, crescându-le T1/2. Rinichii sunt calea principală de excreție a bromurii de pancuroniu și a bromurii de pipecuronium. Bolile existente ale ficatului și rinichilor trebuie de asemenea luate în considerare atunci când se utilizează clorură de suxametoniu. Medicamentele de elecție pentru aceste boli sunt besilatul de atracuriu și besilatul de cisatracuriu datorită eliminării lor caracteristice independente de organe.

Contraindicații și precauții

Nu există contraindicații absolute pentru utilizarea MP la utilizarea ventilației mecanice în timpul anesteziei, altele decât hipersensibilitatea cunoscută la medicamente. Au fost observate contraindicații relative pentru utilizarea clorurii de suxametoniu. Este interzis:

pacienți cu leziuni oculare;
pentru boli, provocând o creștere presiune intracraniană;
cu deficit de colinesterază plasmatică;
pentru arsuri severe;
cu paraplegie traumatică sau leziuni ale măduvei spinării;
în afecțiuni asociate cu riscul de hipertermie malignă (miotonie congenitală și distrofică, distrofie musculară Duchenne);
pacientii cu nivel inalt potasiul plasmatic și riscul de aritmii cardiace și stop cardiac;
copii.

Mulți factori pot influența caracteristicile NMB. În plus, în multe boli, în special în sistemul nervos și mușchi, răspunsul la administrarea de MP poate varia semnificativ.

Administrarea MP la copii are anumite diferențe asociate atât cu dezvoltarea sinapsei neuromusculare la copii în primele luni de viață, cât și cu farmacocinetica MP (volum crescut de distribuție și eliminare mai lentă a medicamentelor).

În timpul sarcinii, clorura de suxametoniu trebuie utilizată cu prudență, deoarece administrarea repetată a medicamentelor, precum și posibila prezență a pseudocolinesterazei atipice în plasma fetală, pot determina inhibarea severă a LUT.

Tolerabilitate și efecte secundare

În general, tolerabilitatea MP depinde de proprietățile medicamentului precum prezența efectelor cardiovasculare, capacitatea de a elibera histamină sau de a provoca anafilaxie, capacitatea de a acumula și capacitatea de a întrerupe blocul.

Histaminoliberarea și anafilaxia. Se crede că un anestezist obișnuit va întâmpina o reacție gravă a histaminei o dată pe an, dar reacții de eliberare a histaminei mai puțin grave, cauzate chimic, apar foarte des.

De obicei, răspunsul la eliberarea histaminei după administrarea de MP este limitat la o reacție cutanată, deși aceste manifestări pot fi mult mai severe. De obicei, aceste reacții se manifestă ca înroșirea pielii feței și a pieptului și, mai rar, o erupție urticariană. Complicații atât de grave precum apariția hipotensiunii arteriale severe și dezvoltarea laringo- și bronhospasmului se dezvoltă rar. Ele sunt descrise cel mai adesea folosind clorură de suxametoniu și clorură de tubocurarin.

Pe baza frecvenței de apariție a efectului histaminei, blocanții neuromusculari pot fi clasificați după cum urmează: clorură de suxametoniu > clorură de tubocurarin > clorură de mivacuriu > besilat de atracuriu. Acestea sunt urmate de bromura de vecuronium, bromura de pancuroniu, bromura de pipecuronium, besilat de cisatracuriu și bromura de rocuroniu, care au proprietăți de eliberare a histaminei aproximativ egale. La aceasta trebuie să adăugăm că aceasta se referă în principal la reacțiile anafilactoide. În ceea ce privește adevăratele reacții anafilactice, acestea sunt înregistrate destul de rar și cele mai periculoase sunt clorura de suxametoniu și bromura de vecuroniu.

Poate că întrebarea principală pentru anestezist este cum să evitați sau să reduceți efectul histaminei atunci când utilizați MP. La pacienții cu antecedente de alergii, trebuie utilizate relaxante musculare care nu provoacă eliberare semnificativă de histamină (bromură de vecuroniu, bromură de rocuroniu, besilat de cisatracuriu, bromură de pancuroniu și bromură de pipecuronium). Pentru a preveni efectul histaminei, se recomandă următoarele măsuri:

includerea antagoniștilor H1 și H2 în premedicație și, dacă este necesar, corticosteroizi;
injectarea MP într-o venă centrală, dacă este posibil;
administrarea lentă a medicamentelor;
diluarea medicamentelor;
spălarea sistemului cu soluție izotonă după fiecare administrare de MP;
evitând amestecarea MP în aceeași seringă cu alte medicamente farmacologice.

Utilizarea acestor tehnici simple în timpul oricărei anestezii poate reduce dramatic numărul de cazuri de reacții histaminice în clinică, chiar și la pacienții cu antecedente de alergii.

O complicație foarte rară, imprevizibilă și care pune viața în pericol a clorurii de suxametoniu este hipertermia malignă. Este de aproape 7 ori mai frecventă la copii decât la adulți. Sindromul este caracterizat crestere rapida temperatura corpului, o creștere semnificativă a consumului de oxigen și a producției de dioxid de carbon. Dacă se dezvoltă hipertermie malignă, se recomandă răcirea rapidă a corpului, inhalarea de oxigen 100% și controlul acidozei. Utilizarea dantrolenului este crucială pentru tratamentul sindromului de hipertermie malignă. Medicamentul blochează eliberarea ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmatic, reduce tonusul muscular și producerea de căldură. În străinătate, în ultimele două decenii, s-a observat o scădere semnificativă a incidenței deceselor din cauza dezvoltării hipertermiei maligne, care este asociată cu utilizarea dantrolenului.

Combinații favorabile

Toate anestezicele inhalatorii, în diferite grade, potențează gradul de NMB cauzat atât de agenții depolarizanți, cât și de cei nedepolarizanți. Acest efect este cel mai puțin pronunțat în oxidul de dinazot. Halotanul determină prelungirea blocului cu 20%, iar enfluranul și izofluranul cu 30%. În acest sens, atunci când se utilizează anestezice inhalatorii ca componentă a managementului anestezic, este necesar să se reducă corespunzător doza de MP atât în timpul intubației traheale (dacă a fost utilizat un anestezic inhalator pentru inducție), cât și atunci când se administrează bolusuri de întreținere sau se calculează rata MP continue. infuzie. Când se utilizează anestezice inhalatorii, dozele de MP sunt de obicei reduse cu 20-40%.

Se crede că utilizarea ketaminei pentru anestezie potențează și acțiunea MP nedepolarizante.

Astfel, astfel de combinații fac posibilă reducerea dozei de MP utilizate și, prin urmare, reducerea riscului de posibile efecte secundare și consumul acestor medicamente.

Combinații care necesită o atenție specială

Inhibitorii colinesterazei (metil sulfat de neostigmină) sunt utilizați pentru decurarizare atunci când se utilizează MP-uri nedepolarizante, dar prelungesc semnificativ prima fază a blocului depolarizant. Prin urmare, utilizarea lor este justificată numai în faza a doua a blocului depolarizant. De menționat că acest lucru este recomandat în cazuri excepționale din cauza pericolului de recurarizare. Recurarizare - paralizie repetată muschii scheletici, aprofundarea efectului rezidual al MP sub influența factorilor nefavorabili după restabilirea respirației spontane adecvate și a tonusului muscular scheletic. Cel mai cauza comuna recurarizarea este tocmai folosirea medicamentelor anticolinesterazice.

Trebuie remarcat faptul că atunci când se utilizează sulfat de metil neostigmină pentru decurarizare, pe lângă riscul de a dezvolta recurarizare, pot fi observate și o serie de reacții adverse grave, cum ar fi:

bradicardie;
secreție crescută;
stimularea musculaturii netede:
- peristaltismul intestinal;
- spasm bronșic;
greață și vărsături;
efecte centrale.

Multe antibiotice pot perturba mecanismul NMP și pot potența NMP atunci când se utilizează MP. Cel mai efect puternic are polimixină, care blochează canalele ionice ale receptorilor de acetilcolină. Aminoglicozidele reduc sensibilitatea membranei postsinaptice la ACh. Tobramicina poate avea un efect direct asupra mușchilor. Antibioticele precum lincomicina și clindamicina au, de asemenea, un efect similar. În acest sens, ar trebui, dacă este posibil, să evitați prescrierea antibioticelor de mai sus imediat înainte sau în timpul intervenției chirurgicale, folosind în schimb alte medicamente din acest grup.

Trebuie luat în considerare faptul că NMB este potențată de următoarele medicamente:

medicamente antiaritmice (antagoniști de calciu, chinidină, procainamidă, propranalol, lidocaină);

Combinații nedorite

Deoarece relaxanții musculari sunt acizi slabi, atunci când sunt amestecați cu soluții alcaline, pot apărea interacțiuni chimice între ei. Această interacțiune are loc atunci când relaxantul muscular și tiopentalul de sodiu hipnotic sunt administrate în aceeași seringă, ceea ce provoacă adesea depresie circulatorie severă.

Prin urmare, relaxantele musculare nu trebuie amestecate cu alte medicamente, cu excepția diluanților recomandați. Mai mult, înainte și după administrarea unui relaxant muscular, este necesar să clătiți acul sau canula cu soluții neutre.

Conţinut

Folosit pentru relaxarea mușchilor medicamente speciale din grupa relaxantelor musculare. Ele blochează impulsurile neuromusculare și relaxează mușchii striați. Medicamentele sunt utilizate în timpul intervențiilor chirurgicale, pentru ameliorarea convulsiilor și în timpul exacerbărilor osteocondrozei.

Cum funcționează relaxantele musculare?

Tabletele de relaxare musculară blochează transmiterea neuromusculară, reducând pulsația patologică de la mușchi la sistemul nervos central. De asemenea, previn spasmele musculare în timpul tetanosului, criză de epilepsie, rabie. Acest lucru ameliorează durerea fără amnezie și pierderea conștienței. Medicamentele prezintă efecte vasodilatatoare, analgezice și relaxante musculare.

Medicamentele relaxante musculare sunt împărțite în funcție de tipul de efect asupra sinapselor neuromusculare:

Relaxantele musculare nedepolarizante sunt blocante cu acțiune scurtă (până la 20 de minute), cu acțiune medie (până la 40 de minute) și cu acțiune prelungită (peste 40 de minute).
Medicamente depolarizante – acțiune ultrascurtă (5-7 minute). Mușchii se relaxează rapid, dar în mod similar revin ușor la tonus.

Clasificarea medicamentelor

În funcție de mecanismul de acțiune, relaxantele musculare sunt împărțite în următoarele tipuri:

Acțiune periferică. În funcție de tipul de lucru, acestea sunt împărțite în medicamente nedepolarizante (Arduan, Mellictin), medicamente depolarizante (Ditilin) și medicamente mixte (Dixonium).
Acțiune centrală. De compoziție chimică Acest grup include gliceride (Meprobamat), benzimidazoli (Flexen, Ketoprofen) și agenți amestecați (Sirdalud, Tolperisone).

Relaxante musculare cu acțiune centrală

Medicamentele din grupul relaxanților musculari cu acțiune centrală blochează sinapsele țesutului muscular fără a afecta reflexele monosinaptice. Sunt potrivite pentru tratamentul osteocondrozei toracice, lombare și gâtului. Medicamentele reduc activitatea interneuronilor măduvei spinării, ameliorează spasmele musculare fără a opri respirația naturală în condiții chirurgicale.

Pe baza de benzimidazol

Nume	Impact	Mod de aplicare	Contraindicații	Efecte secundare	Cost, ruble
	Antiinflamator, analgezic, antipiretic, antiagregant	Intramuscular 100 mg de 1-2 ori pe zi	Tulburări ale ficatului, rinichilor, coagularea sângelui, triada aspirinei, vârsta până la 15 ani	Greață, cefalee, bronhospasm, tahicardie, cistita, conjunctivită, anemie, fotodermatită, mialgie	210 pentru 6 fiole
Ketoprofen	Analgezic, antiinflamator, antipiretic	Aplicați 1-2 g de gel de 3-4 ori pe zi	Dermatoză, eczeme, răni infectate, traumatisme cutanate	Mâncărime, erupții cutanate, dependență	240 pentru 30 g gel

Derivați de glicerol

Nume	Acțiune	Mod de aplicare	Contraindicații	Efecte secundare	Cost, ruble
Meprotan	Anxiolitic	200-400 mg de 3-4 ori pe zi	Alcoolism, miastenia gravis, epilepsie, sarcina, varsta sub 3 ani, porfirie, lactatie, insuficienta renala, hepatica	Slăbiciune, bradicardie, diaree, urticarie, leucopenie	80 pentru 20 de tablete
izoprotan	Anxiolitic, sedativ	200-400 mg de 2-4 ori pe zi după mese		Somnolență, aritmie, greață	200 pentru 20 de tablete

Medicamente mixte

Nume	Acțiune	Mod de aplicare	Contraindicații	Efecte secundare	Cost, ruble
Mydocalm	Reduce ton crescut mușchii, îmbunătățește mișcarea	50-150 mg de 2-3 ori pe zi după mese	Psihoză, epilepsie, boala Parkinson	Slăbiciune musculară, greață	380 pentru 30 de tablete
Baklosan	Reduce excitabilitatea fibrelor, reduce tensiunea musculară	5-25 mg de trei ori pe zi la mese	Epilepsie, convulsii, psihoză, boala Parkinson, alăptare, naștere	Vărsături, oboseală, confuzie, retenție urinară, depresie, tremor	300 pentru 50 de tablete
Sirdalud	Suprimă transmiterea polisinaptică a excitației	1-2 buc. într-o zi	Disfuncție hepatică, intoleranță la componentele medicamentului	Bradicardie, greață, slăbiciune musculară	550 pentru 30 de capsule

Medicamente periferice

Medicamentele cu acțiune periferică blochează impulsurile nervoase care trec către fibrele musculare. Relaxantele musculare cu un spectru larg de utilizare sunt utilizate pentru anestezie, convulsii și pentru a elimina paralizia cauzată de tetanos.

Relaxante musculare nedepolarizante

Nume	Acțiune	Mod de aplicare	Contraindicații	Efecte secundare	Cost, ruble
	Blochează receptorii m-colinergici ai mușchilor scheletici, perturbă transmiterea neuromusculară	Intravenos la 0,03-0,05 mg la 1 kg greutate corporală	Miastenia gravis, hipersensibilitate la componentele compoziției	Bradicardie, hipotensiune arterială, anafilaxie	1650 pentru 25 de fiole
Mellectină	Proprietate asemănătoare cu curare, efect moderat de blocare a ganglionului	Oral 200 mg de 1-5 ori pe zi timp de 3-6 săptămâni	Miastenia gravis, insuficienta cardiaca decompensata	Slăbiciune, alergii	150 pentru 20 de tablete
Diplacin	Relaxează mușchii scheletici	Intravenos 100-200 mg pe zi	Miastenia gravis, bătrânețe	Creșterea tensiunii arteriale, miastenia gravis	65 pentru 10 fiole

Depolarizante

Nume

Acțiune

Mod de aplicare

Contraindicații

Efecte secundare

Cost, ruble

Blochează transmiterea sinapselor

Intravenos, 100 mcg per 1 kg de greutate corporală

Hipertermie malignă, miastenia gravis, miotonie, distrofie musculară, glaucom cu unghi închis, până la vârsta de un an

Ați găsit o eroare în text?
Selectați-l, apăsați Ctrl + Enter și vom repara totul!

Relaxarea mușchilor scheletici poate fi cauzată de anestezie regională, doze mari de anestezice inhalatorii și medicamente care blochează transmiterea neuromusculară (denumirea lor comună este relaxante musculare). Relaxantele musculare provoacă relaxarea mușchilor scheletici, dar nu duc la pierderea conștienței, amnezie și analgezie.

Transmiterea neuromusculară.

Un neuron motor tipic este format din corpul celulei, dendrite multiple și un singur axon mielinizat. Locul în care un neuron motor intră în contact cu o celulă musculară se numește joncțiune neuromusculară. Membranele celulare ale unui neuron motor și ale unei celule musculare sunt separate printr-un decalaj îngust (20 nm) - fanta sinaptică. În zona sinapsei neuromusculare, axonul își pierde teaca de mielină și capătă aspectul unor proeminențe caracteristice. Axoplasma acestor proeminențe conține vacuole umplute cu mediatorul neuromuscular acetilcolină (ACh). Când moleculele de ACh sunt eliberate, ele difuzează prin fanta sinaptică și interacționează cu receptorii colinergici sensibili la nicotină (receptori n-colinergici) ai unei părți specializate a membranei celulelor musculare - placa de capăt a mușchiului scheletic.

Fiecare receptor colinergic este format din cinci subunități proteice, dintre care două (subunități a) sunt identice și sunt capabile să lege moleculele de ACh (o subunitate a - un situs de legare). Dacă ambele subunități sunt ocupate de molecule de ACh, atunci conformația subunităților se modifică, ceea ce duce la o deschidere pe termen scurt (1 ms) a canalului ionic care trece prin grosimea receptorului.

Cationii încep să curgă prin canalul deschis (sodiu și calciu din exterior în celulă, potasiu din celulă în exterior), ceea ce determină apariția potențialului plăcii terminale.

Dacă sunt ocupați suficienți receptori ACh, potențialul net al plăcii terminale devine suficient de puternic pentru a depolariza membrana postsinaptică din jurul sinapsei. Canalele de sodiu din această parte a membranei celulare musculare se deschid sub influența diferențelor de potențial (spre deosebire de canalele din receptorii plăcii terminale, care se deschid atunci când sunt expuse la ACh). Potențialul de acțiune rezultat se propagă de-a lungul membranei celulelor musculare și a sistemului tubular T, ceea ce determină deschiderea canalelor de sodiu și eliberarea ionilor de calciu din cisternele reticulului sarcoplasmatic. Calciul eliberat mediază interacțiunea proteinelor contractile actină și miozină, ceea ce duce la contracția fibrelor musculare.

Cantitatea de ACh eliberată depășește de obicei semnificativ minimul necesar pentru dezvoltarea unui potențial de acțiune. Unele boli perturbă nervos procesul - transmisie musculară: în sindromul miastenic Eaton-Lambert este eliberată o cantitate insuficientă de ACh; în miastenia gravis, numărul de receptori colinergici este redus.

Enzima specifică substratului (colinesteraza specifică) acetilcolinesteraza hidrolizează rapid ACh în acid acetic și colină. În cele din urmă, canalele ionice se închid, ducând la repolarizarea plăcii de capăt. Când propagarea potențialului de acțiune se oprește, se închid și canalele ionice din membrana fibrelor musculare. Calciul curge înapoi în reticulul sarcoplasmatic și fibra musculară se relaxează.

Clasificarea relaxantelor musculare.

Toate relaxantele musculare, în funcție de mecanismul lor de acțiune, sunt împărțite în două clase: depolarizante și nedepolarizante.

De asemenea, Savarese J. (1970) a propus ca toate relaxantele musculare să fie împărțite în funcție de durata blocului neuromuscular pe care îl provoacă: cu acțiune ultrascurtă - mai puțin de 5-7 minute, cu acțiune scurtă - mai puțin de 20 de minute, durata medie. - mai puțin de 40 de minute și cu acțiune prelungită - mai mult de 40 de minute.

Tabelul nr. 1.

Depolarizante

relaxante

Relaxante nedepolarizante

Acțiune ultrascurtă

Actorie scurtă

Acțiune medie

De lungă durată

Suxametoniu

(listenonă, ditilină, succinilcolină)

Mivacurium (mivacron)

Atracurium (tracrium)

Vecuronium (norcuron)

Rocuroniu

(esmeron)

Cisatracurium (nimbex)

Pipecuronium (Arduan)

Pancuronium (pavulon)

Tubocurarin (tubarin)

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare depolarizante.

Relaxantele musculare depolarizante, care au o structură similară cu ACh, interacționează cu receptorii n-colinergici și provoacă un potențial de acțiune în celula musculară. Efectul relaxantelor musculare depolarizante (succinilcolina, listenona, ditilina) se datorează faptului că acţionează asupra membranei postsinaptice precum ACh, determinând depolarizarea acesteia şi stimularea fibrei musculare. Cu toate acestea, spre deosebire de ACh, relaxantele musculare depolarizante nu sunt hidrolizate de acetilcolinesteraza, iar concentrația lor în fanta sinaptică nu scade mult timp, ceea ce determină depolarizarea prelungită a plăcii terminale.

Depolarizarea prelungită a plăcii terminale duce la relaxarea musculară. Relaxarea musculară are loc după cum urmează: un potențial puternic depolarizează membrana postsinaptică din jurul sinapsei. Deschiderea ulterioară a canalelor de sodiu este de scurtă durată. După excitarea și deschiderea inițială, canalele se închid. Mai mult, canalele de sodiu nu se pot redeschide până nu are loc repolarizarea plăcii terminale. La rândul său, repolarizarea plăcii terminale nu este posibilă atâta timp cât relaxantul muscular depolarizant este legat de receptorii colinergici. Deoarece canalele din membrana din jurul sinapsei sunt închise, potențialul de acțiune se usucă și membrana celulară musculară se repolarizează, ceea ce determină relaxarea musculară. Această blocare a conducerii neuromusculare este de obicei numită faza 1 a blocului depolarizant. Deci, relaxantele musculare depolarizante acţionează ca agonişti ai receptorilor colinergici.

Relaxantele musculare depolarizante nu interacționează cu acetilcolinesteraza. Din zona sinapsei neuromusculare intră în sânge, după care suferă hidroliză în plasmă și ficat sub influența unei alte enzime - pseudocolinesteraza (colinesteraza nespecifică, colinesteraza plasmatică). Acest proces are loc foarte repede, ceea ce este favorabil: nu există antidoturi specifice.

Deoarece la sinapsele neuromusculare inhibitorii acetilcolinesterazei cresc cantitatea de ACh disponibilă, care concurează cu relaxantele depolarizante, ei nu sunt capabili să elimine blocul depolarizant. De fapt, prin creșterea concentrației de ACh disponibil la joncțiunea neuromusculară și scăderea activității pseudocolinesterazei plasmatice, inhibitorii de acetilcolinesterază măresc durata blocului depolarizant.

In toate cazurile chiar si unei singure administrari de relaxante musculare depolarizante, ca sa nu mai vorbim de administrarea de doze repetate, modificari in diferite grade se intalnesc pe membrana postsinaptica atunci cand blocarea depolarizanta initiala este insotita de o blocare de tip nedepolarizant. Aceasta este a doua fază de acțiune („bloc dublu”) a relaxantelor musculare depolarizante. Mecanismul de acțiune în faza 2 este încă necunoscut. Cu toate acestea, este clar că acțiunea de faza 2 poate fi ulterior eliminată de medicamentele anticolinesterazice și exacerbată de relaxantele musculare nedepolarizante.

Caracteristici ale acțiunii relaxantelor musculare depolarizante.

Singurele medicamente cu acțiune ultrascurtă sunt relaxantele musculare depolarizante. Acestea sunt în principal medicamente cu suxametoniu - succinilcolină, listenonă, ditilină, miorelaxină. Caracteristicile blocului neuromuscular atunci când este introdus sunt următoarele:

Blocarea neuromusculară completă apare în 30-40 de secunde. Ele sunt de obicei utilizate în schema de inducție pentru intubația traheală.

Durata blocului este destul de scurtă, de obicei 4-6 minute. Prin urmare, ele sunt utilizate pentru intubarea endotraheală urmată de trecerea la relaxante nedepolarizante sau în timpul manipulărilor pe termen scurt (de exemplu, bronhoscopie sub anestezie generala), când administrarea suplimentară fracționată a acestora poate fi utilizată pentru a prelungi mioplegia.

Relaxantele depolarizante provoacă contracții musculare. Se manifestă sub formă de contracții musculare convulsive din momentul administrării relaxantelor și cedează după aproximativ 40 de secunde. Acest fenomen este asociat cu depolarizarea simultană a majorității sinapselor neuromusculare. Fibrilatiile musculare pot provoca o serie de consecinte negative (dureri musculare postoperatorii, eliberare de potasiu), si de aceea, pentru prevenirea acestora, se foloseste metoda precurarizarii (administrarea prealabila a unor doze mici de relaxante musculare nedepolarizante).

Relaxantele depolarizante cresc presiunea intraoculară. Prin urmare, acestea trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu glaucom, iar la pacienții cu leziuni oculare penetrante, utilizarea lor trebuie evitată dacă este posibil.

Administrarea de relaxante depolarizante poate provoca manifestarea sindromului de hipertermie malign.

Deoarece relaxantele musculare depolarizante sunt degradate în organism de colinesteraza plasmatică, o deficiență calitativă sau cantitativă a acestei enzime determină o creștere excesivă a blocului (incidență 1: 3000).

Când se administrează relaxante musculare depolarizante, poate apărea a doua fază de acțiune (dezvoltarea unui bloc nedepolarizant), care în clinică se manifestă printr-o creștere imprevizibilă a blocului.

Un dezavantaj semnificativ este prezența unui efect ridicat de histamină.

Relaxantele depolarizante rămân medicamentele de elecție pentru intubația traheală de urgență sau complicată, dar efectele lor negative fac necesară abandonarea utilizării lor și utilizarea relaxantelor nedepolarizante.

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare nedepolarizante.

Asociat cu competiția dintre relaxanții musculari nedepolarizanți și ACh pentru receptori specifici (de aceea sunt numiți și competitivi). Ca urmare, sensibilitatea membranei postsinaptice la efectele ACh scade brusc. Ca urmare a acțiunii relaxantelor competitive asupra sinapsei neuromusculare, membrana sa postsinaptică, care se află într-o stare de polarizare, își pierde capacitatea de a intra într-o stare de depolarizare și, în consecință, fibra musculară își pierde capacitatea de a se contracta. De aceea, aceste medicamente sunt numite non-depolarizante.

Relaxantele musculare nedepolarizante acţionează ca antagonişti competitivi.

Blocarea neuromusculară cauzată de relaxante nedepolarizante poate fi oprită prin utilizarea medicamentelor anticolinesterazice (neostigmină, proserină): procesul normal de biodegradare a ACh este perturbat, concentrația acestuia în sinapsă crește și, ca urmare, înlocuiește în mod competitiv relaxantul din legătura sa cu receptorul. Durata de acțiune a medicamentelor anticolinesterazice este limitată, iar dacă sfârșitul acțiunii are loc înainte de distrugerea și eliminarea relaxantului muscular, este posibilă redezvoltarea blocului neuromuscular (recurarizare).

Relaxantele musculare nedepolarizante (cu excepția mivacuriului) nu sunt hidrolizate nici de acetilcolinesterază, nici de pseudocolinesterază. Cu un bloc nedepolarizant, restabilirea conducerii neuromusculare se datorează redistribuirii, degradării parțiale metabolice și excreției de relaxante musculare nedepolarizante sau poate fi cauzată de influența antidoturilor specifice - inhibitori de acetilcolinesterază.

Caracteristici ale acțiunii relaxantelor musculare nedepolarizante.

Medicamentele nedepolarizante includ medicamentele cu acțiune scurtă, medie și lungă.

Relaxantele musculare nedepolarizante au următoarele caracteristici:

Ele provoacă apariția blocajului neuromuscular în 1-5 minute (în funcție de tipul de medicament și de doza acestuia), ceea ce este mult mai lent în comparație cu medicamentele depolarizante.

Durata blocajului neuromuscular, în funcție de tipul de medicament, variază de la 15 la 60 de minute.

Administrarea de relaxante depolarizante nu este insotita de fibrilatii musculare.

Sfârșitul blocului neuromuscular cu refacerea sa completă poate fi accelerat prin administrarea de medicamente anticolinesterazice, deși pericolul de recurarizare rămâne.

Unul dintre dezavantajele medicamentelor din acest grup este acumularea. Acest efect este cel mai puțin pronunțat în Tracrium și Nimbex.

Dezavantajele includ și dependența caracteristicilor blocului neuromuscular de funcția ficatului și a rinichilor. La pacienții cu disfuncție a acestor organe, durata blocului și, mai ales, recuperarea poate fi crescută semnificativ.

Pentru a caracteriza un bloc neuromuscular, indicatori cum ar fi debutul acțiunii medicamentului (timpul de la sfârșitul administrării până la debutul unui bloc complet), durata acțiunii (durata unui bloc complet) și perioada de recuperare (timpul până la 95). % din conductivitate este restabilită) sunt utilizate. O evaluare precisă a indicatorilor de mai sus este efectuată pe baza unui studiu miografic cu stimulare electrică. Această împărțire este destul de arbitrară și, în plus, depinde în mare măsură de doza de relaxant.

Este important din punct de vedere clinic ca debutul acțiunii să fie timpul după care intubația traheală poate fi efectuată în condiții confortabile; durata blocului este timpul necesar reintroducere relaxant muscular pentru prelungirea mioplegiei; Perioada de recuperare este momentul în care traheea poate fi extubată și pacientul este capabil să respire adecvat singur.

Împărțirea relaxanților musculari în funcție de durata acțiunii este destul de arbitrară. Deoarece, pe lângă doza de medicament, debutul, durata de acțiune și perioada de restabilire a conducerii neuromusculare depind în mare măsură de mulți factori, în special de metabolismul medicamentelor, de caracteristicile excreției lor din organism, de funcția hepatică, de rinichi. , etc.

Relaxante musculare depolarizante.

succinilcolina.

Succinilcolina este singurul relaxant muscular nedepolarizant utilizat în prezent în clinică.

Compus.

1 fiolă (5 ml) conține 100 mg de clorură de suxametoniu într-o soluție apoasă izotonă.

Structura.

Succinilcolina - constă din două molecule de acetilcolină conectate între ele. Asemănarea structurală cu ACh explică mecanismul de acțiune, efectele secundare și metabolismul succinilcolinei. Datorită asemănării structurale, o alergie la un relaxant muscular indică un risc ridicat alergii încrucișate la alte relaxante musculare.

Metabolism și excreție.

Debutul rapid de acțiune (în decurs de un minut) se datorează solubilității scăzute în grăsimi (toți relaxanții musculari sunt compuși foarte ionizați și solubili în apă) și supradozajului relativ atunci când este utilizat (de obicei, medicamentul este administrat în doze excesiv de mari înainte de intubare).

După intrarea în sânge, marea majoritate a succinilcolinei este rapid hidrolizată la succinilmonocolină de către pseudocolinesterază. Această reacție este atât de eficientă încât doar o parte din succinilcolină ajunge la joncțiunea neuromusculară. După ce concentrația medicamentului în serul sanguin scade, moleculele de succinilcolină încep să difuzeze din complexul cu receptori colinergici în fluxul sanguin și conducția neuromusculară este restabilită. Durata de acțiune a medicamentului este de aproximativ 2 minute, cu încetarea completă a acțiunii după 8-10 minute.

Efectul medicamentului este prelungit cu creșterea dozei și tulburări metabolice. Metabolismul succinilcolinei este afectat de hipotermie, precum și de concentrații scăzute sau de un defect ereditar al pseudocolinesterazei. Hipotermia încetinește hidroliza. Concentrațiile serice de pseudocolinesterază (U/L) pot scădea în timpul sarcinii, boli hepatice și sub influența anumitor medicamente.

Tabelul nr. 2. Medicamente care reduc concentrația de pseudocolinesterază în ser.

Medicament	Descriere
Echotiofat	Inhibitor ireversibil de acetilcolinesterază utilizat pentru tratarea glaucomului
Neostigmină, piridostigmină	Inhibitori reversibili ai acetilcolinesterazei
Fenelzină	Inhibitor de monoaminoxidază
Ciclofosfamidă, mecloretamina	Agenți antitumorali
Trimetafan	Medicament pentru hipotensiune arterială controlată

La 2% dintre pacienți, o alelă a genei pseudocolinesterazei este normală, a doua este patologică (defect heterozigot al genei pseudocolinesterazei), care prelungește oarecum efectul medicamentului (până la 20-30 de minute). La 1 pacient din 3000, ambele alele ale genei pseudocolinesterazei sunt patologice (defect homozigot al genei pseudocolinesterazei), în urma căruia activitatea pseudocolinesterazei este redusă de 100 de ori față de normal. Spre deosebire de concentrația redusă și defectul heterozigot al pseudocolinesterazei, când durata blocului neuromuscular crește doar de 2-3 ori, cu un defect homozigot blocul neuromuscular după injectarea succinilcolinei durează foarte mult timp (până la 6-8 ore) . Dintre genele pseudocolinesterazei patologice, varianta dibucainei este cea mai frecventă.

Dibucaina este un anestezic local care inhibă activitatea pseudocolinesterazei normale cu 80%, activitatea pseudocolinesterazei într-un defect heterozigot cu 60% și într-un defect homozigot cu 20%. Procentul de inhibare a activității pseudocolinesterazei se numește numărul de dibucaină. Numărul dibucainei este direct proporțional cu activitatea funcțională a pseudocolinesterazei și nu depinde de concentrația acesteia. Prin urmare, pentru a determina activitatea pseudocolinesterazei într-un studiu de laborator, concentrația enzimei se măsoară în unități/l (un factor minor care determină activitatea) și se determină utilitatea calitativă a acesteia - numărul de dibucaină ( factor principal, care determină activitatea). În caz de paralizie prelungită a mușchilor scheletici, care apare după administrarea succinilcolinei la pacienții cu pseudocolinesterază patologică (sinonim - pseudocolinesteraza atipică), ventilația mecanică trebuie efectuată până la restabilirea completă a conducerii neuromusculare. În unele țări (dar nu în SUA), se folosesc preparate tratate termic de colinesterază plasmatică umană „Serumcholineseterase Behringwerke”. Deși poate fi utilizată plasmă proaspătă congelată, riscul de infecție depășește de obicei beneficiul transfuziei.

Interacțiuni medicamentoase.

În ceea ce privește succinilcolina, interacțiunile cu două grupe de medicamente sunt deosebit de importante.

A. Inhibitori de acetilcolinesteraza.

Deși inhibitorii de acetilcolinesterază inversează blocul nedepolarizant, ei prelungesc semnificativ faza 1 a blocului depolarizant. Acest fenomen se explică prin două mecanisme. În primul rând, inhibarea acetilcolinesterazei duce la o creștere a concentrației de acetilcolină la nivelul terminalului nervos, ceea ce stimulează și mai mult depolarizarea. În al doilea rând, aceste medicamente inhibă activitatea pseudocolinesterazei, care împiedică hidroliza succinilcolinei. Compușii organofosfați, de exemplu, provoacă inhibarea ireversibilă a acetilcolinesterazei, care prelungește acțiunea succinilcolinei cu 20-30 de minute.

B. Relaxante musculare nedepolarizante.

Administrarea de relaxante musculare nedepolarizante in doze mici inainte de injectarea succinilcolinei impiedica dezvoltarea fazei 1 a blocului depolarizant. Relaxantele musculare nedepolarizante se leagă de receptorii colinergici, ceea ce elimină parțial depolarizarea cauzată de succinilcolină. O excepție este pancuroniul, care sporește efectul succinilcolinei datorită inhibării pseudocolinesterazei. Dacă doza de succinilcolină este suficient de mare pentru a dezvolta faza 2 a blocului depolarizant, atunci administrarea preliminară a unui relaxant nedepolarizant într-o doză mică potențează relaxarea musculară. În mod similar, administrarea succinilcolinei într-o doză care permite intubarea traheală reduce nevoia de relaxante musculare nedepolarizante cu cel puțin 30 de minute.

Tabelul nr. 3. Interacțiunea relaxantelor musculare cu alte medicamente: potențarea (+) și inhibarea (-) a blocului neuromuscular.

Medicament	Bloc depolarizant	Bloc nedepolarizant	Comentarii
antibiotice			Streptomicina, colistină, polimixină, tetraciclină, lincomicină, clindamicină
anticonvulsivante			Fenitoină, carbamazepină
antiaritmic			Chinidina, lidocaina, antagonisti de calciu, procainamida
hipotensiv			Trimetafan, nitroglicerina (afectează numai pancuroniul)
inhibitori ai acetilcolinesterazei			Neostigmină, piridostigmină
dantrolen			Folosit pentru tratarea hipertermiei maligne
furosemid <10 мкг/кг
anestezice inhalatorii			Izofluranul și enfluranul au un efect mai puternic decât halotanul; halotan - mai puternic decât protoxidul de azot

anestezice locale
carbonat de litiu			Întârzie debutul și prelungește durata de acțiune a succinilcolinei
sulfat de magneziu

Dozare.

Datorită debutului său rapid și a duratei scurte de acțiune, mulți anestezisti consideră succinilcolina medicamentul de elecție pentru intubația traheală de rutină la adulți. Deși rocuroniul are un debut de acțiune aproape la fel de rapid ca succinilcolina, el determină un bloc mai lung.

Doza depinde de gradul dorit de relaxare, greutatea corporală și sensibilitatea individuală a pacientului. Pe baza acestui fapt, se recomandă determinarea sensibilității la medicament înainte de operație, folosind un mic test - o doză de 0,05 mg/kg IV.

Consecința administrării a 0,1 mg/kg este relaxarea mușchilor scheletici fără afectarea funcției respiratorii, o doză de la 0,2 mg/kg până la 1,5 mg/kg duce la relaxarea completă a mușchilor peretelui abdominal și a mușchilor scheletici și, ulterior , la restrângerea sau oprirea completă a respirației spontane.

La adulți, doza de succinilcolină necesară pentru intubarea traheală este de 1-1,5 mg/kg intravenos. Administrarea fracționată de succinilcolină în doze mici (10 mg) sau administrarea picurată pe termen lung (1 g la 500-1000 ml soluție), titrată în funcție de efect, este utilizată în unele intervenții chirurgicale care necesită mioplegie de scurtă durată, dar severă (pentru de exemplu, în timpul endoscopiei organelor ORL). Pentru a preveni supradozajul medicamentului și dezvoltarea fazei 2 a blocului depolarizant, trebuie efectuată monitorizarea constantă a conducerii neuromusculare folosind stimularea nervilor periferici. Menținerea relaxării musculare cu succinilcolină și-a pierdut popularitatea anterioară odată cu apariția mivacuriumului, un relaxant muscular nedepolarizant cu acțiune scurtă.

Dacă injectarea IV nu este posibilă, se prescrie până la 2,5 mg/kg IM, cu maximum 150 mg.

Succinilcolina este, de asemenea, utilizată pentru tetanos sub formă de infuzie prin picurare dintr-o soluție 0,1% de 0,1-0,3 mg/min, oferind în același timp mult oxigen. La ritmul adecvat de administrare, respirația spontană este păstrată în totalitate.

Deoarece succinilcolina nu este solubilă în lipide, distribuția sa este limitată la spațiul extracelular. Proporția spațiului extracelular pe kilogram de greutate corporală este mai mare la nou-născuți și sugari decât la adulți. Prin urmare, doza de succinilcolină la copii este mai mare în comparație cu cea la adulți. Cu administrarea intramusculară de succinilcolină la copii, chiar și o doză de 4-5 mg/kg nu realizează întotdeauna relaxarea musculară completă. La copii se folosesc doze IV: >1 an - 1-2 mg/kg,<1 года- 2-3 мг/кг. Инфузия: 7.5 мг/кг/час

Administrarea prealabilă a relaxantelor musculare nedepolarizante (precurarizarea) reduce sau previne apariția reacțiilor adverse ale succinilcolinei. Relaxantele nedepolarizante se folosesc in doza de 1/5 din doza principala de intubare, apoi un analgezic, apoi succinilcolina.

Contraindicații.

Hipersensibilitate la clorură de suxametoniu. Disfuncție hepatică severă, edem pulmonar, hipertermie severă, niveluri scăzute de colinesterază, hiperkaliemie. Boli neuromusculare și tulburări neurologice, rigiditate musculară. Leziuni grave și arsuri, leziuni oculare penetrante. Nu se recomandă utilizarea la pacienții cu uremie, în special la cei cu niveluri ridicate de potasiu seric.

Succinilcolina este contraindicată la copii și adolescenți din cauza riscului ridicat de rabdomioliză, hiperkaliemie și stop cardiac la copiii cu miopatie nerecunoscută.

Succinilcolina este un medicament relativ sigur - atâta timp cât numeroasele sale efecte secundare sunt clar înțelese și evitate.

A. Sistemul cardiovascular.

Succinilcolina stimulează nu numai receptorii n-colinergici de la sinapsa neuromusculară, ci stimulează toți receptorii colinergici. Stimularea receptorilor n-colinergici ai ganglionilor parasimpatici și simpatici, precum și a receptorilor colinergici sensibili la muscarină (receptori m-colinergici) ai nodului sinoatrial din inimă duce la creșterea sau scăderea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace.

Un metabolit al succinilcolinei, succinilmonocolina, stimulează receptorii m-colinergici ai nodului sinoatrial, ceea ce provoacă bradicardie. Deși copiii sunt deosebit de sensibili la acest efect, bradicardia se dezvoltă și la adulți după a doua doză de succinilcolină. Pentru prevenirea bradicardiei, atropina se administrează în doze de 0,02 mg/kg IV la copii și 0,4 mg IV la adulți. uneori succinilcolina determină bradicardie ganglionară și extrasistolă ventriculară.

B. Fasciculaţii.

Când se administrează succinilcolină, debutul relaxării musculare este indicat de contracții vizibile ale unităților motorii, care se numesc fasciculații. Fasciculațiile pot fi prevenite prin pre-administrarea de relaxante musculare nedepolarizante în doză mică. Deoarece această interacțiune previne dezvoltarea blocului depolarizant de fază 1, sunt necesare doze mari de succinilcolină (1,5 mg/kg).

B. Hiperkaliemie.

Când se administrează succinilcolină, depolarizarea are ca rezultat eliberarea de potasiu din mușchii sănătoși într-o cantitate suficientă pentru a crește concentrațiile serice cu 0,5 mEq/L. Cu concentrații normale de potasiu, acest fenomen nu are semnificație clinică, dar în unele afecțiuni (arsuri, traumatisme extinse, unele boli neurologice etc.), hiperkaliemia rezultată poate pune viața în pericol.

Tabelul nr. 4. Condiții în care există un risc ridicat de a dezvolta hiperkaliemie combinată cu utilizarea succinilcolinei

Stopul cardiac ulterior este adesea refractar la măsurile standard de resuscitare: calciu, insulină, glucoză, bicarbonat, dantrolen și uneori bypass cardiopulmonar sunt necesare pentru a reduce concentrațiile de potasiu și pentru a elimina acidoza metabolică. Dacă o leziune provoacă denervare (de exemplu, cu o ruptură transversală completă a măduvei spinării, multe grupuri musculare suferă denervare), atunci se formează receptori colinergici pe membranele musculare în afara sinapsei neuromusculare, care, atunci când se administrează succinilcolină, determină o depolarizare completă. a mușchilor și o eliberare puternică de potasiu în fluxul sanguin. Administrarea prealabilă a unui relaxant muscular nedepolarizant nu împiedică eliberarea de potasiu și nu elimină amenințarea la adresa vieții. Riscul de hiperkaliemie atinge vârful la 7-10 zile după accidentare, dar momentul exact al perioadei de risc este necunoscut.

D. Dureri musculare.

Succinilcolina crește frecvența mialgiilor în perioada postoperatorie. Plângerile de durere musculară apar cel mai adesea la femeile tinere după o intervenție chirurgicală în ambulatoriu. În timpul sarcinii, precum și în copilărie și bătrânețe, frecvența mialgiilor scade.

D. Creșterea presiunii în cavitatea stomacului.

Fasciculațiile mușchilor peretelui abdominal anterior cresc presiunea în lumenul stomacului, ceea ce, la rândul său, duce la creșterea tonusului sfincterului esofagian inferior. Prin urmare, aceste două efecte sunt anulate, iar succinilcolina, cel mai probabil, nu crește riscul de reflux gastric și aspirație. Administrarea prealabilă a unui relaxant muscular nedepolarizant previne atât o creștere a presiunii în lumenul stomacului, cât și o creștere compensatorie a tonusului sfincterului esofagian inferior.

E. Creșterea presiunii intraoculare.

Mușchii globului ocular diferă de alți mușchi striați prin faptul că au multe plăci de capăt pe fiecare celulă. Administrarea succinilcolinei determină depolarizarea prelungită a membranei și contracția mușchilor globului ocular, ceea ce crește presiunea intraoculară și poate afecta ochiul vătămat. Administrarea prealabilă a unui relaxant muscular nedepolarizant nu împiedică întotdeauna creșterea presiunii intraoculare.

G. Hipertermie maligna.

Succinilcolina este un declanșator puternic al hipertermiei maligne, o boală hipermetabolică a mușchilor scheletici. Un simptom precoce al hipertermiei maligne este adesea o contracție paradoxală a mușchilor maxilarului după administrarea succinilcolinei.

I. Paralizia de lungă durată a muşchilor scheletici.

La concentrații scăzute de pseudocolinesterază normală, administrarea succinilcolinei determină o prelungire moderată a blocului depolarizant.

Scăderea temporară a nivelului colinesterazei serice: boală hepatică severă, forme severe de anemie, post, cașexie, deshidratare, hipertermie, otrăvire acută, utilizarea constantă a medicamentelor care conțin inhibitori ai colinesterazei (fosfolină, demecar, neostigmină, fizostigmină, distigmină) și substanțe similare care conțin succinilcolină (procaină IV).

După administrarea succinilcolinei la pacienții cu pseudocolinesterază patologică, apare paralizia pe termen lung a mușchilor scheletici. În absența unui suport respirator adecvat, această complicație prezintă un pericol grav.

K. Creșterea presiunii intracraniene.

La unii pacienți, administrarea succinilcolinei determină activarea EEG, o creștere moderată a fluxului sanguin cerebral și a presiunii intracraniene. Menținerea permeabilității căilor respiratorii și a ventilației mecanice cu hiperventilație moderată reduce creșterea presiunii intracraniene. Creșterea presiunii intracraniene poate fi prevenită și prin administrarea unui relaxant muscular nedepolarizant și injectarea de lidocaină (1,5-2,0 mg/kg) cu 2-3 minute înainte de intubare. Intubația traheală crește presiunea intracraniană semnificativ mai mult decât succinilcolina.

Compatibilitate cu alte medicamente.

Administrarea prealabilă a succinilcolinei sporește efectul relaxantelor musculare nedepolarizante. Administrarea prealabilă a relaxantelor musculare nedepolarizante reduce sau previne apariția reacțiilor adverse la succinilcolină. Efectele secundare asociate cu tulburările circulatorii se intensifică la administrarea de medicamente halogenate (halotan), slăbesc la administrarea de tiopental și atropină. Efectul relaxant muscular al succinilcolinei este îmbunătățit de antibiotice precum aminoglicozide, amfotericina B, ciclopropan, propanididă și chinidină. Succinilcolina sporește efectul medicamentelor digitalice (risc de aritmie). Perfuzia simultană de sânge sau plasmă slăbește efectul succinilcolinei.

Relaxante musculare nedepolarizante.

Caracteristici farmacologice.

Tabelul nr. 5.

Farmacologia relaxantelor musculare nedepolarizante.

Relaxant muscular	tubocurarina		atracurium	mivacurium		pipecuronium
metabolism	lizibil	lizibil			lizibil		lizibil
calea principală de eliminare			lizibil	lizibil
începutul acțiunii
durata acțiunii
eliberare reducerea histaminei
blocul nervului vag
relativ- putere 1
relativ- pretul 2

Notă. Debutul acțiunii: +-lent; ++-moderat rapid; +++-rapid.

Durata de acțiune: + - medicament cu acțiune scurtă; ++-medicament de durata medie de actiune; +++ este un medicament cu acțiune prelungită.

Eliberare de histamina: 0-absent; +-nesemnificativ; ++-intensitate medie; +++-semnificativ.

Blocul nervului vag: 0-absent; +-nesemnificativ; ++-grad mediu.

2 Pe baza prețului mediu cu ridicata pentru 1 ml de medicament, care nu reflectă în toate cazurile puterea și durata acțiunii.

Alegerea unui relaxant muscular nedepolarizant depinde de proprietățile individuale ale medicamentului, care sunt în mare măsură determinate de structura sa. De exemplu, compușii steroizi au un efect vagolitic (adică suprimă funcția nervului vag), iar benzochinolinele eliberează histamina din mastocitele.

A. Efect asupra sistemului nervos autonom.

Relaxantele musculare nedepolarizante în doze clinice au efecte diferite asupra receptorilor n- și m-colinergici. Tubocurarina blochează ganglionii autonomi, ceea ce slăbește creșterea frecvenței cardiace și a contractilității miocardice mediate de sistemul nervos simpatic în timpul hipotensiunii arteriale și a altor tipuri de stres operațional. Pancuroniul, dimpotrivă, blochează receptorii m-colinergici ai nodului sinoatrial, ceea ce provoacă tahicardie. Atunci când sunt utilizate în dozele recomandate, atracurium, mivacurium, doxacurium, vecuronium și pipecuronium nu au un efect semnificativ asupra sistemului nervos autonom.

B. Eliberarea histaminei.

Eliberarea histaminei din mastocite poate provoca bronhospasm, înroșirea pielii și hipotensiune arterială din cauza vasodilatației periferice. Gradul de eliberare a histaminei este prezentat astfel: tubocurarina > metocurina > atracurium si mivacurium. Rata lentă de administrare și pre-utilizare a blocantelor H1 și H2 elimină aceste reacții adverse.

B. Clearance-ul hepatic.

Doar pancuroniul și vecuroniul suferă un metabolism extins în ficat. Principala cale de excreție a vecuroniului și rocuroniului este prin bilă. Insuficiența hepatică prelungește efectul pancuroniului și rocuroniului, dar are un efect mai mic asupra vecuroniumului. Atracuriul și mivacuriul suferă un metabolism extrahepatic extins.

D. Excreția renală.

Eliminarea metocurinei este aproape în întregime dependentă de excreția renală, astfel încât acest medicament este contraindicat în insuficiența renală. Cu toate acestea, metcurina este ionizată, deci poate fi îndepărtată prin hemodializă. Tubocurarina, doxacuriul, pancuroniumul, vecuroniumul și pipecuroniumul sunt eliminate doar parțial prin rinichi, astfel încât insuficiența renală le prelungește acțiunea. Eliminarea atracuriului și mivacuriului este independentă de funcția renală.

D. Posibilitate de utilizare pentru intubarea traheală.

Doar rocuroniul provoacă bloc neuromuscular la fel de repede ca succinilcolina. Dezvoltarea efectului relaxantelor musculare nedepolarizante poate fi accelerată prin utilizarea lor în doze mari sau saturate. Deși o doză mare accelerează apariția relaxării musculare, de asemenea, agravează efectele secundare și crește durata de acțiune.

Apariția medicamentelor cu acțiune intermediară (atracurium, vecuronium, rocuronium) și a medicamentelor cu acțiune scurtă (mivacurium) a condus la apariția unei metode de administrare a relaxantelor musculare în două doze folosind o doză saturată. Teoretic, administrarea a 10-15% din doza standard de intubare cu 5 minute înainte de inducerea anesteziei determină blocarea unui număr semnificativ de receptori n-colinergici, astfel încât la injectarea ulterioară a dozei rămase, se produce rapid relaxarea musculară. Doza saturată în general nu provoacă paralizie semnificativă clinic a mușchilor scheletici deoarece necesită blocarea a 75-80% din receptori (marja de siguranță neuromusculară). Cu toate acestea, în unele cazuri, doza saturată blochează un număr suficient de mare de receptori, ceea ce duce la dificultăți de respirație și disfagie. În acest caz, pacientul trebuie calmat și anestezia indusă rapid. La insuficiență respiratorie o doză saturată poate afecta semnificativ funcția respiratorie și poate reduce cantitatea de oxihemoglobină. Doza de saturație permite intubarea traheală la 60 de secunde după doza principală de rocuroniu și la 90 de secunde după doza principală de alte relaxante musculare cu durată medie de acțiune. Rocuroniul este relaxantul muscular nedepolarizant de alegere pentru inducția rapidă a secvenței datorită debutului său rapid al relaxării musculare, efectelor secundare minore chiar și la doze mari și duratei moderate de acțiune.

E. Fasciculaţii.

Pentru prevenirea fasciculațiilor, se administrează 10-15% din doza standard de relaxant muscular nedepolarizant pentru intubare (precurarizare) cu 5 minute înainte de succinilcolină. Majoritatea relaxantelor musculare nedepolarizante pot fi utilizate în acest scop, dintre care cea mai eficientă este tubocurarina. Deoarece relaxantele musculare nedepolarizante sunt antagonişti ai primei faze a blocului depolarizant, doza de succinilcolină ar trebui să fie mare (1,5 mg/kg).

G. Efectul de potențare al anestezicelor inhalatorii.

Anestezicele inhalatorii reduc nevoia de relaxante musculare nedepolarizante cu cel putin 15%. Gradul de potențare depinde atât de anestezicul utilizat (izofluran, sevofluran, desfluran și enfluran > halotan > protoxid de azot/oxigen/opiaceu) cât și de relaxantul utilizat (tubocurarin și pancuronium > vecuronium și atracurium).

H. Efect de potențare al altor relaxante musculare nedepolarizante.

Combinația unor relaxante musculare nedepolarizante (de exemplu, tubocurarina și pancuronium) nu provoacă un efect aditiv, ci unul de potențare. Un avantaj suplimentar al unor combinații este reducerea efectelor secundare: de exemplu, pancuroniul slăbește efectul hipotensiv al tubocurarinei. Lipsa potenței la interacțiunea cu relaxanții musculari cu o structură similară (de exemplu, vecuronium și pancuronium) a dat naștere teoriei că potențarea are loc ca urmare a unor diferențe minore în mecanismul de acțiune.

Influența unor parametri asupra proprietăților farmacologice ale relaxantelor musculare nedepolarizante.

O temperatură.

Hipotermia prelungește blocul neuromuscular datorită inhibării metabolismului (de exemplu, mivacuriu, atracuriu) și excreției mai lente (tubocurarina, metocurină, pancuroniu).

B. Echilibrul acido-bazic.

Acidoza respiratorie potenteaza efectul majoritatii relaxantelor musculare nedepolarizante si inhiba restabilirea conducerii neuromusculare cu inhibitori de acetilcolinesteraza. În consecință, hipoventilația în perioada postoperatorie împiedică restabilirea completă a conducerii neuromusculare.

B. Tulburări electrolitice.

Hipokaliemia și hipocalcemia potențează blocul nedepolarizant. Efectele hipercalcemiei sunt imprevizibile. Hipermagnezemia, care poate apărea la tratarea preeclampsiei cu sulfat de magneziu, potențează blocul nedepolarizant din cauza competiției cu calciul la nivelul plăcilor terminale ale mușchilor scheletici.

G. Vârsta.

Nou-născuții au sensibilitate crescută la relaxantele musculare din cauza imaturității sinapselor neuromusculare. Cu toate acestea, această hipersensibilitate nu provoacă neapărat o scădere a nevoii de relaxante musculare - spațiul extracelular mare la nou-născuți crește volumul de distribuție.

D. Interacțiunea cu medicamentele.

Vezi tabelul nr. 3.

E. Boli concomitente.

Bolile sistemului nervos și ale mușchilor au un efect profund asupra acțiunii relaxantelor musculare.

Tabel nr. 6. Boli în care se modifică răspunsul la relaxantele musculare nedepolarizante.

Boala
Scleroza laterala amiotrofica	Hipersensibilitate
Boli autoimune (lupus eritematos sistemic, polimiozită, dermatomiozită)	Hipersensibilitate
	Slăbirea efectului
Paralizia nervilor cranieni	Slăbirea efectului
Paralizie periodică familială (hiperkaliemică)	Hipersensibilitate?
Sindromul Guillain Barre	Hipersensibilitate
Hemiplegie	Slăbirea efectului asupra părții afectate
Denervare musculară (traumă) nervul periferic)	Reacție normală sau efect redus
Distrofia musculară Duchenne	Hipersensibilitate
Miastenia gravis	Hipersensibilitate
sindrom miastenic	Hipersensibilitate
Miotonie (distrofică, congenitală, paramiotonie)	Reacție normală sau hipersensibilitate
Greu infecție cronică(tetanos, botulism)	Slăbirea efectului

Ciroza hepatică și insuficiența renală cronică cresc adesea volumul de distribuție și scad concentrațiile plasmatice ale medicamentelor solubile în apă, cum ar fi relaxantele musculare. În același timp, crește durata de acțiune a medicamentelor al căror metabolism depinde de excreția hepatică și renală. Astfel, in ciroza hepatica si insuficienta renala cronica este indicat sa se foloseasca o doza initiala mai mare de relaxante musculare si o doza de intretinere mai mica (comparativ cu conditiile standard).

G. Reacția diferitelor grupe musculare.

Debutul relaxării musculare și durata acesteia variază foarte mult în grupuri diferite muşchii. Această variabilitate se poate datora fluxului sanguin neuniform, distanțelor diferite față de vasele mari și compoziției diferite a fibrelor. Mai mult, sensibilitatea relativă a grupelor musculare variază în funcție de utilizarea diferitelor relaxante musculare. Când se administrează relaxante musculare nedepolarizante la nivelul diafragmului, mușchilor laringieni și mușchilor orbiculari oculari, apare relaxarea musculară și dispare mai repede decât în mușchii degetului mare. În acest caz, diafragma se poate contracta chiar și cu absență completă răspunsul muşchiului abductor al pollicis la stimularea nervului ulnar. Mușchii glotei pot fi rezistenți la acțiunea relaxanților musculari, ceea ce este adesea observat în timpul laringoscopiei.

Durata și profunzimea relaxării musculare este influențată de mulți factori, prin urmare, pentru a evalua efectul relaxantelor musculare, se recomandă monitorizarea conducerii neuromusculare. Dozele recomandate sunt orientative și necesită ajustare în funcție de sensibilitatea individuală.

Tubocurarina.

Structura.

Tubocurarina (d-tubocurarina) este un compus monocuaternar de amoniu care conține o grupare amino terțiară. Grupul de amoniu cuaternar imită regiunea încărcată pozitiv a moleculei ACh și, prin urmare, este responsabilă de legarea de receptor, în timp ce partea mare în formă de inel a moleculei previne stimularea receptorului.

Metabolism și excreție.

Tubocurarina nu este metabolizată semnificativ. Eliminarea are loc în principal prin rinichi (50% din medicament este excretat în primele 24 de ore) și, într-o măsură mai mică, cu bilă (10%). Prezența insuficienței renale prelungește efectul medicamentului.

Dozare.

Doza de tubocurarina necesară pentru intubare este de 0,5-0,6 mg/kg, administrată lent în decurs de 3 minute. Relaxarea intraoperatorie se realizează cu o doză de încărcare de 0,15 mg/kg, care este înlocuită cu administrarea fracționată de 0,05 mg/kg.

La copii, necesitatea unei doze de încărcare nu este mai mică, în timp ce intervalele dintre administrarea dozelor de întreținere ale medicamentului sunt mai lungi. Sensibilitatea nou-născuților la tubocurarină variază semnificativ.

Tubocurarina se eliberează la 3 mg în 1 ml soluție. Depozitați la temperatura camerei.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

Ele apar în principal datorită eliberării de histamină. Efectul tubocurarinei asupra ganglionilor autonomi joacă un rol minor.

B. Bronhospasm.

Cauzat de eliberarea histaminei. Tubocurarina nu trebuie utilizată pentru astmul bronșic.

Metokurină.

Structura.

Metokurine este un derivat biscuaternar al tubocurarinei. Asemănarea multor caracteristici farmacologice și efecte secundare ale tubocurarinei și metocurinei se datorează analogiei structurale.

Metabolism și excreție.

La fel ca tubocurarina, metocurina nu este metabolizată și este excretată în principal prin rinichi (50% din medicament în primele 24 de ore). prezența insuficienței renale prelungește efectul medicamentului. Excreția biliară joacă un rol minor (<5%).

Dozare.

Intubarea este posibilă atunci când medicamentul este administrat în doză de 0,3 mg/kg. Administrarea lentă în 1-2 minute minimizează efectele secundare. Doza de încărcare pentru relaxarea musculară intraoperatorie este de 0,08 mg/kg, doza de întreținere este de 0,03 mg/kg.

Particularitățile utilizării tubocurarinei în pediatrie se aplică și utilizării metocurinei. Indiferent de vârstă, potența metocurinei este de 2 ori mai mare decât cea a tubocurarinei.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

Administrarea de metocurină în doze echivalente cu cele de tubocurarina determină eliberarea a jumătate din cantitatea de histamină. Cu toate acestea, atunci când se administrează doze mari, apar hipotensiune arterială, tahicardie, bronhospasm și reacții alergice. O alergie la iod (care apare, de exemplu, cu o alergie la pește) este o contraindicație pentru utilizare. Deoarece medicamentul conține iod.

Atracurium (Tracrium).

Formular de eliberare.

Fiole de 2,5 ml: Fiecare fiolă conține 25 mg besilat de atracuriu sub formă de soluție limpede, galben pal.

Fiole de 5 ml: Fiecare fiolă conține 50 mg besilat de atracuriu sub formă de soluție limpede, galben pal.

Structura.

Atracuriul conține o grupare cuaternară de amoniu. În același timp, structura benzochinolină a atracuriumului asigură metabolismul medicamentului.

Metabolism și excreție.

Metabolismul atracuriumului este atât de intens încât farmacocinetica acestuia nu depinde de starea funcției hepatice și renale: mai puțin de 10% din medicament este excretat nemodificat în urină și bilă. Metabolismul este asigurat de două procese independente.

A. Hidroliza legăturii esterice.

Acest proces este catalizat de esterazele nespecifice, iar acetilcolinesteraza și pseudocolinesteraza nu sunt legate de el.

B. Eliminarea Hoffman.

La pH-ul fiziologic (aproximativ 7,40) și temperatura corpului, atracuriul suferă o degradare chimică neenzimatică spontană cu o rată constantă, astfel încât timpul de înjumătățire al medicamentului este de aproximativ 20 de minute.

Niciunul dintre metaboliții rezultați nu are proprietățile unui relaxant muscular și, prin urmare, atracuriul nu se acumulează în organism.

Dozare și aplicare.

Utilizare la adulți prin injecție:

O doză în intervalul 0,3-0,6 mg/kg (în funcție de durata necesară a blocului) asigură o mioplegie adecvată timp de 15-35 de minute. Intubația traheală poate fi efectuată la 90 de secunde după injectarea intravenoasă de Tracrium în doză de 0,5-0,6 mg/kg. Blocul complet poate fi prelungit cu injecții suplimentare de Tracrium în doze de 0,1-0,2 mg/kg. În acest caz, introducerea de doze suplimentare nu este însoțită de fenomene de acumulare a blocului neuromuscular. Restabilirea spontană a conducerii non-musculare are loc după aproximativ 35 de minute și este determinată de restabilirea contracției tetanice la 95% din cea inițială. Efectul atracuriumului poate fi inversat rapid și fiabil prin administrarea de anticolinesteraze împreună cu atropină.

Utilizare la adulți sub formă de perfuzie:

După o doză inițială în bolus de 0,3-0,6 mg/kg pentru a menține blocul neuromuscular în timpul unei intervenții chirurgicale prelungite, atracurium poate fi administrat prin perfuzie continuă la o rată de 0,3-0,6 mg/kg/oră (sau 5-10 mcg/kg´ min) În acest ritm, medicamentul poate fi administrat în timpul bypass-ului coronarian. Hipotermia corporală artificială la 25-26ºC reduce rata de inactivare a atracuriului, astfel încât la temperaturi atât de scăzute blocul neuromuscular complet poate fi menținut prin reducerea la jumătate a vitezei de perfuzie.

Utilizare în secția de terapie intensivă:

După o doză inițială de 0,3-0,6 mg/kg, Tracrium poate fi utilizat pentru a menține mioplegia prin perfuzie continuă la o viteză de 11-13 mcg/kg´ min (0,65-0,78 mg/kg/oră). Cu toate acestea, dozele variază semnificativ între pacienți. Cerințele de dozare se pot schimba în timp. La pacientii din sectia IT, rata de recuperare spontana a conducerii neuromusculare dupa perfuzia cu Tracrium nu depinde de durata acesteia. Tracrium este compatibil cu următoarele soluții de perfuzie:

Soluție perfuzabilă Perioada de stabilitate

Clorura de sodiu pentru administrare intravenoasa 0,9% 24 ore

Soluție de glucoză 5% 8 ore

Utilizare la copii:

La copiii cu vârsta peste 1 lună, Tracrium se utilizează în aceleași doze ca și la adulți, în funcție de greutatea corporală.

Utilizare la pacienții vârstnici:

La pacienții vârstnici, Tracrium este utilizat în doze standard. Se recomandă, totuși, să se folosească cea mai mică doză inițială și să încetinească viteza de administrare a medicamentului.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

A. Hipotensiune arterială şi tahicardie.

Reacțiile adverse privind sistemul circulator apar rar, cu condiția ca doza să depășească 0,5 mg/kg. Atracuriul este, de asemenea, capabil să provoace o scădere tranzitorie a rezistenței vasculare periferice și o creștere a indicelui cardiac, indiferent de eliberarea de histamină. Nu are un efect semnificativ clinic asupra ritmului cardiac și nu este contraindicat în bradicardia asociată cu utilizarea unui număr de anestezice sau stimulare vagală în timpul intervenției chirurgicale. Un ritm lent de administrare a medicamentului reduce severitatea acestor efecte secundare.

B. Bronhospasm.

Atracurium nu trebuie utilizat pentru astmul bronșic. Mai mult, atracuriul poate provoca bronhospasm sever, chiar dacă nu există antecedente de astm.

B. Toxicitatea laudanosinei.

Laudanozina este un produs al metabolismului atracuriumului, format în timpul eliminării Hoffman. Laudanozina excită sistemul nervos central, ceea ce crește nevoia de anestezice (crește MAC) și chiar provoacă convulsii. Severitatea acestor efecte în marea majoritate a cazurilor nu atinge semnificație clinică; apar excepții atunci când se utilizează o doză totală excesiv de mare de medicament sau insuficiență hepatică (laudanozina este metabolizată în ficat).

D. Sensibilitate la temperatura corpului și pH.

Hipotermia și alcaloza inhibă eliminarea lui Hoffman, ceea ce prelungește efectele atracuriumului.

D. Incompatibilitate chimică.

Dacă atracuriul este administrat într-un sistem de perfuzie intravenoasă care conține o soluție alcalină (de exemplu, tiopental), acesta, fiind un acid, precipită.

Sarcina și alăptarea.

În timpul sarcinii, Tracrium trebuie utilizat numai dacă beneficiul potențial pentru mamă depășește riscul posibil pentru făt. Tracrium poate fi utilizat pentru a menține mioplegia în timpul operației cezariane, deoarece atunci când este administrat în dozele recomandate, nu traversează placenta în concentrații semnificative clinic. Nu se știe dacă Tracrium se excretă în laptele matern.

Interacțiunea cu alte medicamente.

Blocul neuromuscular cauzat de Tracrium poate fi intensificat prin utilizarea de anestezice inhalatorii (cum ar fi halotan, izofluran, enfluran), cu utilizarea concomitentă a: antibioticelor (aminoglicozide, polimixină, tetraciclină, lincomicină), medicamente antiaritmice (propranolol, blocante ale canalelor de calciu, lidocaina, procainamida, chinidina), diuretice (furosemid, manitol, diuretice tiazidice), magnezie, ketamina, saruri de litiu, blocante ganglionare.

În plus.

Tracrium nu afectează presiunea intraoculară, ceea ce îl face convenabil pentru utilizarea în chirurgia oculară.

Hemofiltrarea și hemodiafiltrarea au un efect minim asupra concentrațiilor plasmatice ale atracuriului și metaboliților săi, inclusiv laudanozina. Efectul hemodializei și hemoperfuziei asupra concentrațiilor plasmatice ale atracuriului și metaboliților săi este necunoscut.

Cisatracurium (nimbex).

Structura.

Cisatracuriul este un relaxant muscular nedepolarizant care este un izomer al atracuriului.

Metabolism și excreție.

La pH-ul fiziologic și temperatura corpului, cisatracuriul, ca și atracuriul, este supus eliminării Hoffman. În urma acestei reacții, apar metaboliți (acriulat monocuaternar și laudanozină), care nu provoacă blocaj neuromuscular. Esterazele nespecifice nu sunt implicate în metabolismul cisatracuriului. Prezența insuficienței renale și hepatice nu afectează metabolismul și eliminarea cisatracuriului.

Dozare.

Doza pentru intubare este de 0,1-0,15 mg/kg, se administrează în 2 minute, ceea ce determină un blocaj neuromuscular cu o durată medie de acțiune (25-40 minute). Perfuzia în doză de 1-2 mcg/(kg×min) permite menținerea relaxării musculare intraoperatorii. Astfel, cisatracuriul este la fel de eficient ca și vecuroniul.

Cisatracuriul trebuie păstrat la frigider la o temperatură de 2-8 ºC. Odată scos din frigider și păstrat la temperatura camerei, medicamentul trebuie utilizat în 21 de zile.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

Cisatracuriul, spre deosebire de atracuriu, nu determină o creștere persistentă dependentă de doză a histaminei plasmatice. Cisatracuriul nu afectează ritmul cardiac, tensiunea arterială și sistemul nervos autonom chiar și la o doză care depășește LD95 de 8 ori.

Toxicitatea laudanosinei, sensibilitatea la temperatura corpului și pH-ul și incompatibilitățile chimice caracteristice atracuriului sunt la fel de caracteristice cisatracuriului.

Mivacurium (mivacron).

Structura.

Mivacurium este un derivat de benzochinolină.

Metabolism și excreție.

Mivacurium, ca și succinilcolina, este hidrolizat de pseudocolinesteraza. Adevărata colinesteraza participă foarte puțin la metabolismul mivacuriumului. Prin urmare, dacă concentrația de pseudocolinesterază este redusă (Tabelul nr. 2) sau este reprezentată de o variantă atipică, atunci durata de acțiune a mivacuriului va crește semnificativ. Cu o genă de pseudocolinesterază heterozigotă defectuoasă, blocul durează de 2-3 ori mai mult decât de obicei, cu un defect homozigot poate dura ore întregi. Deoarece, cu un defect homozigot, pseudocolinesteraza nu este metabolizată de mivacuriu, durata blocului neuromuscular devine similară cu cea cu administrarea de relaxante musculare cu durată lungă de acțiune. Spre deosebire de succinilcolina, inhibitorii de acetilcolinesterază elimină efectul mioparalitic al mivacuriului în prezența unui răspuns muscular cel puțin slab la stimularea nervoasă. În ciuda faptului că metabolismul mivacuriului nu depinde direct de starea funcției hepatice sau renale, durata acțiunii sale în prezența insuficienței hepatice sau renale crește din cauza scăderii concentrației de pseudocolinesteraze în plasmă.

Dozare.

Doza necesară pentru intubare este de 0,15-0,2 mg/kg; Intubația traheală poate fi efectuată în 2-2,5 minute. Cu administrare fracționată, mai întâi 0,15 și apoi încă 0,10 mg/kg, intubația este posibilă după 1,5 minute. Perfuzia la o doză inițială de 4-10 mcg/(kg×min) permite relaxarea musculară intraoperatorie. Medicamentul este utilizat la copiii cu vârsta peste 2 ani în doză de 0,2 mg/kg. Datorită posibilei eliberări semnificative de histamină, medicamentul trebuie administrat lent, timp de 20-30 de secunde.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

Mivacurium eliberează histamina într-o manieră cantitativă similară cu atracuriul. Administrarea lentă a medicamentului (peste 1 minut) permite reducerea la minimum a hipotensiunii arteriale și a tahicardiei cauzate de eliberarea de histamină. Cu toate acestea, dacă doza de mivacurium depășește 0,15 mg/kg, atunci în caz de boli de inimă, chiar și administrarea lentă a medicamentului nu împiedică o scădere bruscă a tensiunii arteriale. Debutul acțiunii 2-3 minute. Principalul avantaj al mivacuriului este durata sa scurtă de acțiune (20-30 minute), care este de 2-3 ori mai mare decât faza 1 a blocului succinilcolinei, dar la jumătate față de durata de acțiune a atracuriului, vecuroniumului și rocuroniului. La copii, medicamentul începe să acționeze mai repede și durata este mai scurtă decât la adulți.

Astăzi, mivacurium este relaxantul muscular de alegere pentru operațiile de o zi în spital și operațiile endoscopice. Poate fi recomandat și pentru operațiuni cu durată imprevizibilă.

Doxacurium.

Structura.

Doxacurium este un compus benzochinolin, structural similar cu mivacurium și atracurium.

Metabolism și excreție.

Acest relaxant muscular puternic, cu acțiune prelungită, este doar ușor hidrolizat de colinesteraza plasmatică. Ca și în cazul altor relaxante musculare cu acțiune prelungită, principala cale de eliminare este excreția renală. În prezența bolii renale, durata de acțiune a doxacuriului crește. Excreția biliară nu joacă un rol semnificativ în eliminarea doxacuriului.

Dozare.

Doza necesară pentru intubare este de 0,03-0,05 mg/kg. Intubația poate fi efectuată la 5 minute după injectare. Doza de încărcare pentru relaxarea musculară intraoperatorie este de 0,02 mg/kg, dozele fracționate de întreținere sunt de 0,005 mg/kg. Dozele de doxacuriu pentru copii și vârstnici din punct de vedere al greutății corporale sunt similare cu cele menționate mai sus, deși la bătrânețe doxacuriul acționează mai mult. Doxacurium nu este utilizat la nou-născuți deoarece conține alcool benzilic, care poate provoca complicații neurologice fatale.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

Doxacurium nu eliberează histamina și nu afectează circulația sângelui. Începe să acționeze puțin mai lent decât alte relaxante musculare nedepolarizante cu acțiune prelungită (4-6 minute), în timp ce durata efectului este similară cu cea a pancuroniului (60-90 minute).

Pancuronium (pavulon).

Formular de eliberare.

Substanța activă a pavulonului este bromura de pancuroniu. Fiecare fiolă de pavulon conține 4 mg bromură de pancuroniu în 2 ml soluție apoasă sterilă.

Structura.

Pancuroniul constă dintr-un inel de steroizi la care sunt atașate două molecule de acetilcolină modificate (un compus bicuaternar de amoniu). Pancuroniul se leagă de receptorul colinergic, dar nu îl stimulează.

Proprietăți farmacologice.

Nu are activitate hormonală.

Timpul de la momentul administrării medicamentului până la dezvoltarea efectului maxim (timpul de debut al acțiunii) variază în funcție de doza administrată. Debutul de acțiune cu o doză de 0,06 mg/kg este de aproximativ 5 minute, iar durata de acțiune din momentul administrării și până la restabilirea a 25% din contracțiile musculare este de aproximativ 35 de minute, până la restabilirea a 90% din contracțiile musculare. este de 73 de minute. Dozele mai mari determină o scădere a timpului de începere a acțiunii și cresc durata.

Metabolism și excreție.

Pancuroniul este parțial metabolizat în ficat (deacetilare). Unul dintre metaboliți are aproximativ jumătate din activitatea medicamentului părinte, ceea ce poate fi unul dintre motivele efectului cumulativ. Excreția are loc în principal prin rinichi (40%), în într-o măsură mai mică cu bilă (10%). Desigur, în prezența insuficienței renale, eliminarea pancuroniului încetinește și blocul neuromuscular se prelungește. În ciroza hepatică, datorită volumului crescut de distribuție, este necesară creșterea dozei inițiale, dar doza de întreținere este redusă din cauza clearance-ului scăzut.

Dozare.

Doze recomandate pentru intubare: 0,08-0,1 mg/kg. Condiții bune pentru intubare sunt asigurate în 90-120 secunde după administrarea intravenoasă a unei doze de 0,1 mg/kg greutate corporală și în 120-150 secunde după administrarea a 0,08 mg/kg pancuroniu.

La intubarea cu succinilcolină, se recomandă utilizarea pancuroniului în doză de 0,04-0,06 mg/kg.

Dozele pentru menținerea relaxării musculare intraoperatorii sunt de 0,01-0,02 mg/kg la fiecare 20-40 de minute.

La copii, doza de pancuroniu este de 0,1 mg/kg, administrarea suplimentară este de 0,04 mg/kg.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

A. Hipertensiune arterială şi tahicardie.

Pancuroniul provoacă efecte cardiovasculare minore, manifestate prin creșteri moderate ale frecvenței cardiace, tensiunii arteriale și debitului cardiac. Efectul pancuroniului asupra circulației sângelui se datorează blocării nervului vag și eliberării de catecolamine de la terminațiile nervilor adrenergici. Pancuronium trebuie utilizat cu prudență în cazurile în care dezvoltarea tahicardiei este un factor de risc crescut (boală coronariană, cardiomiopatie hipertrofică), când se utilizează pavulon în doze care depășesc cele recomandate, când se utilizează medicamente vagolitice pentru premedicație sau în timpul inducerii anesteziei.

B. Aritmii.

Creșterea conducerii atrioventriculare și eliberarea de catecolamine cresc probabilitatea de apariție a aritmiilor ventriculare la pacienții cu risc. Riscul de aritmie este deosebit de mare atunci când se combină pancuroniu, antidepresive triciclice și halotan.

B. Reacții alergice.

Dacă sunteți hipersensibil la bromură, poate apărea o alergie la pancuroniu (bromură de pancuroniu).

D. Efectul asupra presiunii intraoculare.

Pancuroniul determină o scădere semnificativă (20%) a presiunii intraoculare normale sau crescute la câteva minute după administrare și de asemenea provoacă mioză. Acest efect poate fi utilizat pentru a scădea presiunea intraoculară în timpul laringoscopiei și intubării endotraheale. De asemenea, poate fi recomandată utilizarea pancuroniului în chirurgia oftalmică.

D. Utilizare în timpul sarcinii și alăptării.

Pancuroniul este folosit în timpul operațiilor cezariane deoarece pavulonul pătrunde ușor în bariera placentară, care nu este însoțită de nicio manifestare clinică la nou-născuți.

Interacțiunea cu alte medicamente.

Efect crescut: anestezice (halotan, enfluran, izofluran, tiopental, ketamina, fentanil, etomidat), alte relaxante musculare nedepolarizante, pre-administrare succinilcolină, alte medicamente (antibiotice - aminoglicozide, metronidazol, penicilină, diuretice, inhibitori de chinidină). , protamină, a-blocante, săruri de magneziu).

Efect de reducere: neostigmină, derivați de amidopiridină, administrare prealabilă pe termen lung de corticosteroizi, fenitoină sau carbamazepină; norepinefrină, azatioprină, teofilină, KCl, CaCl 2.

Vecuronium (norcuron).

Structura.

Vecuronium este pancuroniu fără o grupare metil cuaternară (adică este un compus monocuaternar de amoniu). Diferența structurală minoră reduce efectele secundare fără a afecta potența.

Metabolism și excreție.

Într-o mică măsură, vecuroniul este metabolizat în ficat. Unul dintre metaboliții vecuronium (metabolit 3-OH) are activitate farmacologică, iar proprietățile cumulate ale medicamentului pot fi asociate cu acesta. Vecuroniul este excretat în principal prin bilă, iar într-o măsură mai mică prin rinichi (25%). Este recomandabil să se utilizeze vecuronium în cazuri de insuficiență renală, deși uneori această afecțiune prelungește efectul medicamentului. Durata scurtă de acțiune a vecuroniului se explică printr-un timp de înjumătățire mai scurt în faza de eliminare și un clearance mai rapid în comparație cu pancuroniul. Utilizarea pe termen lung a vecuroniumului în unitățile de terapie intensivă provoacă blocaj neuromuscular prelungit la pacienți (până la câteva zile), posibil din cauza acumulării de metabolit 3-hidroxi sau din cauza dezvoltării polineuropatiei. Factorii de risc includ a fi femeie, a avea insuficiență renală, utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor și sepsis. Acțiunea vecuroniului este prelungită în SIDA. Cu utilizarea prelungită, se dezvoltă toleranța la medicament.

Dozare.

Vecuronium este la fel de eficient ca și pancuroniul. Doza necesară pentru intubare este de 0,08-0,1 mg/kg; Intubația traheală poate fi efectuată în 1,5-2,5 minute. Doza de încărcare pentru relaxarea musculară intraoperatorie este de 0,04 mg/kg, doza de întreținere este de 0,1 mg/kg la fiecare 15-20 de minute. Infuzia în doză de 1-2 mcg/(kg×min) vă permite, de asemenea, să obțineți o bună relaxare musculară. Durata de acțiune a medicamentului la doze uzuale este de aproximativ 20-35 de minute, cu administrare repetată - până la 60 de minute.

Vârsta nu afectează cerințele privind doza de încărcare, în timp ce intervalele dintre dozele de întreținere ar trebui să fie mai lungi la nou-născuți și sugari. Durata de acțiune a vecuronium este crescută la femeile care tocmai au născut din cauza modificărilor fluxului sanguin hepatic și absorbției medicamentului de către ficat.

Vecuronium este ambalat sub formă de pulbere de 10 mg, care se dizolvă în apă fără conservanți imediat înainte de administrare. Medicamentul diluat poate fi utilizat în 24 de ore.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

A. Circulația sângelui.

Chiar și la o doză de 0,28 mg/kg, vecuroniul nu are efect asupra circulației sanguine.

B. Insuficiență hepatică.

Deși eliminarea vecuronium este determinată de excreția biliară, prezența insuficienței hepatice nu crește semnificativ durata de acțiune a medicamentului, cu condiția ca doza să nu depășească 0,15 mg/kg. În timpul fazei anhepatice a transplantului hepatic, necesarul de vecuroniu scade.

Pipecuronium (Arduan).

Compus.

1 flacon conține 4 mg bromură de pipecuroniu liofilizat și 1 fiolă de solvent conține 2 ml clorură de sodiu 0,9%.

Structura.

Pipecuronium este un compus bicuaternar de amoniu cu o structură steroizi, foarte asemănătoare cu pancuroniul.

Metabolism și excreție.

Ca și în cazul altor relaxante musculare nedepolarizante cu acțiune prelungită, metabolismul joacă un rol minor în eliminarea pipecuroniului. Eliminarea este determinată de excreție, care are loc în principal prin rinichi (70%) și bilă (20%). Durata de acțiune crește la pacienții cu insuficiență renală, dar nu hepatică.

Acțiune.

Timpul până când se dezvoltă efectul maxim și durata depinde de doză. Măsurată cu un stimulator nervos periferic, blocarea de 95% a apărut în 2-3 minute după administrarea succinilcolinei, în timp ce fără succinilcolină în 4-5 minute. Pentru blocarea neuromusculară de 95% după utilizarea succinilcolinei, este suficient să se administreze 0,02 mg/kg de medicament; această doză asigură relaxarea musculară chirurgicală pentru o medie de 20 de minute. O blocare de intensitate similară apare fără succinilcolină atunci când se administrează 0,03-0,04 mg/kg de medicament, cu o durată medie de efect de 25 de minute. Durata efectului de 0,05-0,06 mg/kg de medicament este în medie de 50-60 de minute, cu fluctuații individuale.

Încetarea efectului: la blocarea de 80-85%, efectul pipecuronium poate fi oprit rapid și fiabil prin administrarea de anticolinesteraze împreună cu atropină.

Dozare.

Pipecuroniul este un medicament puțin mai puternic decât pancuroniul. Doza pentru intubare este de 0,04-0,08 mg/kg, condițiile optime pentru intubare apar în 2-3 minute. Dacă este necesară administrarea repetată, se recomandă utilizarea a 1/4 din doza inițială. La această doză, cumulul nu are loc. Când se administrează doze repetate, 1/2-1/3 din doza inițială poate fi considerată ca efect cumulativ. În caz de insuficiență a funcției renale, nu se recomandă administrarea medicamentului la o doză mai mare de 0,04 mg/kg. Copiii au aceeași nevoie de medicament. Bătrânețea nu are practic niciun efect asupra farmacologiei pipecuronium.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

Principalul avantaj al pipecuronium față de pancuronium este absența efectelor secundare asupra circulației sanguine. Pipecuroniul nu provoacă eliberare de histamină. Debutul și durata acestor medicamente sunt similare.

Rocuronium (esmeron).

Structura.

Acest analog steroid monocuaternar al vecuronium a fost sintetizat pentru a oferi un debut rapid al acțiunii.

Metabolism și excreție.

Rocuroniul nu este metabolizat și este eliminat în principal prin bilă și într-o măsură mai mică prin rinichi. Durata de acțiune crește la pacienții cu insuficiență hepatică, în timp ce prezența insuficienței renale nu are un efect deosebit asupra farmacologiei medicamentului.

Dozare.

Potenta rocuroniului este mai mica decat a altor relaxante musculare steroizi (potenta este invers proportionala cu viteza de aparitie a efectului). Doza de rocuronium pentru intubare este de 0,45-0,6 mg/kg, intubația se poate efectua în decurs de 1 minut. Durata blocului neuromuscular este de 30 de minute; odată cu creșterea dozei, durata blocului crește la 50-70 de minute. Pentru a menține relaxarea musculară intraoperatorie, medicamentul se administrează în bolus la o doză de 0,15 mg/kg. Doza de perfuzie variază de la 5 la 12 mcg/(kg×min). Durata de acțiune a rocuroniului la pacienții vârstnici crește semnificativ.

Efecte secundare și caracteristici de utilizare.

Rocuroniul (0,9-1,2 mg/kg) este singurul relaxant muscular nedepolarizant care are un debut de acțiune la fel de rapid ca succinilcolina, făcându-l medicamentul de alegere pentru inducerea secvenței rapide. Durata medie de acțiune a rocuroniului este similară cu cea a vecuroniumului și a atracuriului. Rocuroniul produce un efect vagolitic ceva mai pronunțat decât pancuroniul.

Relaxante musculare - medicamente care sunt utilizate în anestezie pentru relaxarea mușchilor scheletici prin întreruperea transmiterii excitației de la nerv la mușchi. Această transmitere se realizează sub influența acetilcolinei, care este eliberată atunci când nervul este excitat. Au loc procese bioelectrice complexe, care se numesc polarizare, depolarizare, repolarizare. Deoarece relaxanții musculari influențează aceste procese în funcție de mecanismul lor de acțiune, ele sunt împărțite în mod convențional în nedepolarizante și depolarizante.

Relaxante musculare nedepolarizante (antidepolarizante). - medicamente care paralizează transmiterea neuromusculară, deoarece reduc sensibilitatea receptorilor colinergici la acetilcolină și previn depolarizarea plăcii terminale. Toate relaxantele nedepolarizante trebuie administrate după intubația traheală.Și.

Clorura de tubocurarina (tubarin) - compus de amoniu cuaternar. Se utilizează intravenos, doza inițială este de 0,3-0,5 mg/kg. Acțiunea are loc în 3-5 minute fără fibrilație musculară. Relaxarea musculara incepe cu fata - ochi, pleoape, muschi masticatori, apoi faringe, laringe, piept, abdomen si membre; Ultimul care se oprește este diafragma. Recuperarea se desfășoară în ordine inversă. Tubocurarina produce un efect de blocare a ganglionilor și de histamină, astfel încât utilizarea sa poate duce la scăderea tensiunii arteriale și la reacții alergice. Se excretă prin urină și se inactivează foarte lent. Durata primei doze este de 20-40 de minute, o doză repetată (1/2 din doza inițială) dă un efect mai durabil.

Medicamentul este utilizat în perioada de menținere a anesteziei, după intubația traheală. Se utilizează cu prudență la vârstnici, cu leziuni ale rinichilor și ficatului. Tubocurarina este contraindicată în miastenia gravis.

Bromură de pancuroniu (pavulon) - un relaxant muscular steroid sintetic, dar hormonal inactiv. Provoacă un bloc nedepolarizant. Doza inițială - 0,08-0,09 mg/kg greutate corporală, durata acțiunii - 60-80 minute; repeta doza - 0,02-0,03 mg/kg. Medicamentul nu provoacă modificări ale hemodinamicii și efectului histaminei.

Aproape de ea Ardouane (bromură de pipecuriu) - steroid, relaxant muscular sintetic fără efecte secundare asupra hemodinamicii. Este utilizat pe scară largă atât în timpul operațiilor, cât și în perioada postoperatorie în timpul ventilației artificiale a plămânilor la copii, adulți și vârstnici. Doza medie este de 0,07-0,08 mg/kg, durata de acțiune este de 60-90 minute; Doza repetată este 1/2-1/3 din doza inițială.

Ardoina se foloseste pentru intubarea traheala in doza de 0,07 mg/kg, cand este contraindicata administrarea ditilinei. Medicamentul este contraindicat în miastenia gravis și la începutul sarcinii. Pavulonul și Arduanul sunt indicate la pacienții cu risc chirurgical crescut.

Anatruxoniu - relaxant antidepolarizant. Doza inițială este de 0,07 mg/kg, determinând relaxarea mușchilor abdominali, respirația se menține, dar devine inadecvată, ceea ce necesită ventilație artificială. La o doză de 0,15-0,2 mg/kg greutate corporală, relaxarea musculară totală se dezvoltă timp de 60-120 de minute. De obicei, dozele repetate trebuie reduse de 3 ori. Medicamentul nu a găsit o utilizare pe scară largă din cauza acțiunii sale prelungite, a tahicardiei în timpul intervenției chirurgicale și a efectului de blocare a ganglionilor.

Diplacin - un medicament de sinteza de productie domestica, administrat in doza de 3-4 mg/kg greutate corporala dupa intubarea traheala. Durata de acțiune este de 30-40 de minute, dozele repetate sunt de 1/2-1/4 din doza inițială și provoacă apnee prelungită, ceea ce a limitat semnificativ utilizarea acesteia.

Antidoturile tuturor relaxantelor nedepolarizante sunt proserina și galantamina, care sunt folosite pentru decurarizare.

Indicații pentru utilizarea relaxantelor musculare. Relaxantele musculare sunt cele mai bune. Esența decurarizării și metodologia de implementare a acesteia

Indicatii de utilizare

Principiul de funcționare

Efecte secundare

Contraindicații

Relaxante musculare: loc în terapie

Inducţie

Menținerea anesteziei

Recuperare

Mecanismul de acțiune și efectele farmacologice

Efectele farmacologice ale relaxantelor musculare depolarizante

Efectele farmacologice ale relaxantelor musculare nedepolarizante

Farmacocinetica

Contraindicații și precauții

Tolerabilitate și efecte secundare

Combinații favorabile

Combinații care necesită o atenție specială

Combinații nedorite

Cum funcționează relaxantele musculare?

Clasificarea medicamentelor

Relaxante musculare cu acțiune centrală

Pe baza de benzimidazol

Derivați de glicerol

Medicamente mixte

Medicamente periferice

Relaxante musculare nedepolarizante

Depolarizante

Articole noi

Articole populare