Anevrism de aortă abdominală. Ce este un anevrism de aortă gastrică? Terapie medicamentoasă

Anevrismul de aortă infrarenală (adică anevrismul de aortă situat sub arterele renale) este una dintre cele mai cunoscute și frecvente boli vasculare. Odată cu vârsta, riscul apariției sale devine din ce în ce mai mare. Punctul de plecare este vârsta de peste 65 de ani a pacientului, când un anevrism poate fi depistat la mai mult de 5% dintre pacienți. De aceea toti pacientii de aceasta varsta pt depistare precoce anevrisme, este necesar să se supună examenului preventiv. După cum au arătat studiile statistice, această abordare, datorită tratamentului precoce, a redus semnificativ frecvența efectelor adverse, inclusiv fatale, asociate cu evoluția sa complicată.

Pericolul unei astfel de boli este că, chiar și cu o dimensiune impresionantă, anevrismul nu se manifestă clinic. Apariția oricărei localizări indică de obicei cursul său complicat posibil. O creștere a dimensiunii anevrismului poate fi însoțită de simptome precum diferite tulburări disurice (tulburări urinare) etc. și în prezența diferitelor „mascare” boli concomitente Este posibil ca diagnosticul de anevrism de aortă abdominală să nu fie stabilit în timp util. De obicei, acestea sunt boli cronice destul de frecvente, cum ar fi osteocondroza regiunea lombară coloana vertebrală, gastrită și colită spastică etc. Și pacienții, din păcate, adesea încearcă să facă față acestor probleme singuri.

Detectarea precoce a unui anevrism mai mare de 3,5-4 cm în diametru este o indicație pentru tratamentul și performanța chirurgicală sau, prin urmare, diagnosticul unui anevrism de aortă abdominală este necesar nu numai pentru depistarea precoce a formațiunii anevrismului în sine, ci și pentru colectarea diagnosticului. informații atunci când planificați o intervenție chirurgicală.

Ce metode și metode de examinare sunt utilizate de obicei pentru a diagnostica anevrismele de aortă?

Primul punct în diagnosticarea unui anevrism de aortă abdominală este să solicitați sfatul unui chirurg vascular și să efectuați o examinare primară. examen medical. În acest caz, chirurgul vascular va evalua cu atenție posibilele plângeri ale pacientului, va afla simptome indirecte care pot indica prezența unui anevrism, va palpa zona abdominală și va asculta abdomenul folosind un fonendoscop. Palparea rareori dezvăluie prezența unei creșteri a diametrului aortei, dar în majoritatea cazurilor confirmă însuși faptul prezenței unui anevrism atunci când acesta crește cu mai mult de 4,5 - 5 cm în diametru. În acest caz, anevrismul are aspectul unei formațiuni voluminoase, pulsatorii, dense și este adesea detectat în jumătatea stângă a abdomenului. Datorită faptului că fluxul sanguin turbulent (cu turbulență) are loc în lumenul anevrismului, murmurele vasculare pot fi detectate în proiecția anevrismului folosind un fonendoscop. Determinarea pulsației și auscultației în vasele extremităților inferioare, prin slăbirea pulsației sau a suflurilor sistolici, face posibilă diagnosticarea semne timpurii ateroscleroza arterelor extremităților inferioare, care este un însoțitor frecvent al anevrismelor de aortă abdominală.

Fig. 1 Contururile unui anevrism mare vizibil prin peretele abdominal anterior

Cel mai simplu, mai rapid și mai eficient metoda instrumentală diagnosticul anevrismului de aortă abdominală este examinarea cu ultrasunete (ultrasunete) cavitate abdominală, aorta însăși și cele care se extind din ea artere mari. În plus, aceasta este cea mai accesibilă metodă de cercetare în medicina practică. sistem vascular. Chiar și în mâinile unui diagnosticist care nu este specializat în aortă, puteți observa întotdeauna o creștere a dimensiunii aortei și puteți presupune prezența unei expansiuni anevrismale, după care pacientul poate fi îndrumat pentru o consultație cu un chirurg vascular. sau mai mult un medic cu experienta diagnosticul radiologic.

O altă metodă comună pentru diagnosticarea unui anevrism de aortă abdominală este scanare CT. Aceasta este acum cea mai modernă și eficientă metodă pentru detectarea nu numai a anevrismelor, ci aproape a oricărei patologii a organelor abdominale. Pentru a distinge formațiunile vasculare (aorta și alte vase mari) de țesuturile din jur, studiul este efectuat în condiții de contrast. Acest studiu se numește tomografie computerizată cu contrast ().

O metodă similară de diagnosticare pentru studierea anevrismelor este RMN. Spre deosebire de CT cu RMN, sistemul computer tomograf vă permite să distingeți o formațiune vasculară cu sânge care circulă în ea de alte țesuturi fără îmbunătățirea contrastului. Cu toate acestea, în ceea ce privește diagnosticarea anevrismelor de aortă abdominală, în special în Situații de urgență, RMN-ul este mai puțin de preferat datorită faptului că necesită mult mai mult timp pentru a efectua studiul și analiza rezultatele. Singurul și incontestabil avantaj al RMN utilizat în diagnosticarea patologiei sistemului vascular este absența necesității de a utiliza agenți de contrast care conțin iod pentru efectul de îmbunătățire, care este de preferat atunci când se examinează pacienții cu insuficiență renală sau alergii la iod.

Angiografia este încă o metodă alternativă și de rutină pentru diagnosticarea anevrismului de aortă abdominală. Cu toate acestea, ca metodă de cercetare, ea cedează treptat loc metodelor de diagnostic tomografic. În prezent, angiografia pentru anevrismele de aortă este utilizată atunci când este necesar să se examineze patologia altor sisteme vasculare.
Puteți afla mai multe despre alte metode de diagnosticare a anevrismului de aortă abdominală și despre principiile utilizării acestora în următoarele secțiuni ale articolului.

Din cauza lipsei unor definiții și criterii precise, general acceptate, materialele publicate pe anevrismele arteriale sunt adesea subiectul controverselor științifice și al interpretărilor eronate. Diferențele existente în terminologie fac dificilă discutarea și compararea rezultatelor tratamentului chirurgical al pacienților cu patologii similare.

Anevrism(din latină aneurino - în expansiune) - extinderea unui vas sau bombarea peretelui său spre exterior, rezultată din diferite leziuni care reduc rezistența și elasticitatea peretelui vascular.

În ciuda istoriei lungi de identificare și tratare a anevrismelor, încă nu există un consens cu privire la ceea ce este considerat un „anevrism de aortă abdominală”. Doar prima parte a definiției poate fi considerată general acceptată: AAA este o dilatare anormală locală sau difuză a vasului specificat. În ceea ce privește a doua parte a definiției - ce diametru al aortei ar trebui considerat cu siguranță un anevrism - dezacordurile dintre medici sunt semnificative.

Dacă mai devreme, în era palpării și diagnosticului angiografic al anevrismului de aortă abdominală, majoritatea autorilor au fost înclinați să creadă că acest termen ar trebui să însemne extinderea locală sau difuză a diametrului său mai mare de 3 cm sau orice creștere a diametrului aortei de două ori mai mare decât în ​​mod normal. , dar acum această problemă a devenit practic importantă, în primul rând, datorită semnelor diagnostice mai precise ale modificărilor formei și diametrului aortei abdominale, detectate cu ajutorul scanării eco și, în al doilea rând, datorită alegerii tacticii chirurgicale în raport cu fiecare. pacient cu o anumită dimensiune a aortei abdominale.

Cu toate acestea, până astăzi întrebarea rămâne deschisă. Unii autori consideră că un anevrism este o creștere de o dată și jumătate a diametrului infrarenal în comparație cu diametrul interrenal sau o creștere de două ori a diametrului aortei în comparație cu aorta neafectată sau o expansiune a întreaga aortă de mai mult de două ori comparativ cu norma. Al doilea grup de autori ia ca bază criterii absolute și definește AAA ca un exces al dimensiunii transversale cu mai mult de 3,0-3,5 cm sau o creștere a diametrului cu mai mult de 4,0 cm sau dacă diametrul aortic crește cu mai mult de 0,5 cm. în comparaţie cu diametrul măsurat între orificiile arterelor mezenterice superioare şi renale stângi.

În 1991, Secția Anevrism Arterial a Comitetului Ad Hoc American, la cererea Societății Nord-Americane a Chirurgilor Cardiovasculari și a Societății Chirurgilor Vasculari, a efectuat un studiu pentru a dezvolta criterii și a defini anevrismele arteriale și pentru a conveni asupra standardelor care ar putea să fie utilizate ca criterii de bază atunci când se studiază cauzele, factorii de risc și alte caracteristici reflectate în publicarea materialelor despre anevrismele arteriale. Potrivit acestui studiu, următoarea definiție a anevrismelor arteriale poate fi considerată acceptată - expansiune persistentă, locală a lumenului arterei, depășind cu mai mult de 50% diametrul normal al vasului. Deși lucrările de mai sus au făcut posibilă clasificarea mai clară a anevrismelor arteriale și determinarea criteriilor optime pentru publicațiile pe această temă, rămân multe discrepanțe terminologice care nu ne permit să punctăm toate i-urile în această chestiune.

În studiile anterioare, diametrul normal al aortei folosind scanarea cu eco, dar fără a lua în considerare forma sa în formă de con, a fost considerat a fi de 15-32 mm. Prin urmare, însăși definiția unei creșteri a diametrului aortei abdominale la 3 cm ca „anevrism” este în mod clar imperfectă.

Studiile noastre de screening ale parametrilor aortici normali folosind scanarea ecoului au arătat că la persoanele cu tensiune arterială normală, diametrul normal al aortei sub diafragmă (adică în partea sa suprarenală) este de 16-28 mm (în 91,5% din cazuri - 18). -26 mm). Datorită formei conice a aortei, diametrul acesteia în zona de bifurcație este în mod natural mai îngust - 14-25 mm (în 84% din cazuri - 15-23 mm). Trebuie amintit că femeile au o aortă mai îngustă decât bărbații. Practic nu există o limită inferioară absolută pentru diametrul aortei abdominale care ar putea fi definită ca un anevrism.

Studiile moderne au arătat că diametrul aortei normale variază într-un interval destul de larg și depinde de mulți factori. Majoritatea cercetătorilor cred că diametrul aortic infrarenal normal (IAD) tinde să crească odată cu vârsta. Cu toate acestea, unii autori nu au găsit o corelație strânsă între vârstă și diametrul aortei infrarenale. În special, A. V. Wilmink și colab. doar 25% dintre bărbați și 15% dintre femeile în vârstă grupe de vârstă a evidențiat o creștere a diametrului infrarenal normal al aortei. Pe baza rezultatelor studiilor lor cu ultrasunete, ei au arătat că, dacă IDA normală este considerată a fi diametrul aortic corespunzător medianei (adică, cea mai frecventă valoare din curba de distribuție) pentru o anumită vârstă, atunci este o valoare constantă. . Cu toate acestea, lucrările lui V. Sonnesson et al. a infirmat această opinie și a arătat că creșterea diametrului aortic are loc lent chiar și după 25 de ani în 20-25% din nivelul inițial.

Observând diametrul inegal al aortei la bărbați și femei, mulți cercetători cred că diametrul infrarenal normal al aortei la bărbați este semnificativ mai mare decât la femei și atribuie acest lucru nu diferențelor de gen, ci caracteristicilor construcției bărbaților, care au înălțime și greutate corporală mai mare. Principala corelație a IDA normală a fost observată cu parametrii anatomici corpul uman, în special cu suprafața corpului.

Pe baza datelor prezentate, putem concluziona că diametrul infrarenal normal al aortei este o valoare destul de constantă și, în mod normal, tinde să crească de-a lungul vieții. Această tendință este asociată cu modificări degenerative legate de vârstă în peretele vasului și cu o creștere a tensiunii arteriale legată de vârstă.

O creștere a IDA normală peste un anumit nivel poate fi privită ca o afecțiune patologică care necesită măsuri terapeutice și preventive adecvate. Astfel, clarificarea suplimentară a conceptelor de „dilatație aortică”, „anevrism aortic abdominal”, „diametru normal al aortei” și dezvoltarea unui algoritm adecvat pentru diagnostic și masuri terapeutice cu diferite grade de dilatare a aortei va permite evitarea erorilor tactice și de diagnostic ireparabile și îmbunătățirea rezultatelor tratamentului acestei categorii de pacienți.

Datele literare și propriile noastre observații ne permit să considerăm următoarele ca fiind un anevrism de aortă abdominală:

• orice extindere a diametrului aortei abdominale infrarenale cu 50% comparativ cu suprarenala;
• orice dilatație fuziformă locală a aortei cu un diametru cu 0,5 cm mai mare decât diametrul aortei normale;
• orice proeminență saculară a peretelui aortic (ca semn clar al unui proces patologic).

Ce cauzează un anevrism de aortă abdominală?

Boala este dobândită în principal: ateroscleroză (73% raportată de V.L. Lemenev, 1976), aortoarterita nespecifică, arterita specifică (sifilis, tuberculoză, reumatism, salmoneloză), anevrisme traumatice, anevrisme iatrogene după operații reconstructive, angiografie a balonului, balonare; Printre cauzele congenitale se numără displazia fibromusculară.

Principalul factor etiologic al AAA, conform literaturii interne și străine, în prezent, desigur, este ateroscleroza. Mai mult, dacă în perioada 1945-1954. în fosta URSS a reprezentat doar 40% din toate ABA, apoi deja în 1965-1972. - 73%, iar acum, după majoritatea autorilor, - 80-90%. Cu toate acestea, acest lucru nu exclude posibilitatea dezvoltării AAA de altă origine, mai rară (atât dobândită, cât și congenitală).

Inferioritatea congenitală a peretelui aortic, care servește ca o condiție prealabilă pentru dezvoltarea AAA, poate fi cauzată de sindromul Marfan, precum și de displazia fibromusculară a peretelui aortic.

În perioada de dezvoltare rapidă a angiologiei și angiochirurgiei, un număr semnificativ de anevrisme iatrogene au fost diagnosticate ca urmare a studiilor angiografice, angioplastiei după operații de reconstrucție (endarterectomie, protetică - anevrisme anastomotice). Cu toate acestea, aceste anevrisme sunt de obicei false.

Anevrismele asociate cu un proces inflamator - aortoarterita nespecifică, arterita specifică (sifilis, tuberculoză, reumatism, salmoneloză) sunt destul de rare. Trebuie spus că dacă, în ciuda creșterii incidenței sifilisului, AAA din această etiologie a devenit o patologie cazuistic rară, atunci „anevrismele micotice” tind să crească.

Valabilitatea termenului de „anevrisme micotice” este destul de controversată. Rolul micoplasmozei în dezvoltarea modificărilor inflamatorii și degenerative ale peretelui aortic poate fi considerat dovedit, dar în practică nu este nici histologic, nici serologic să distingem un anevrism de etiologie micoplasmatică de un anevrism al altuia. origine infectioasa foarte greu.

De aceea se propune combinarea într-un grup general atât a anevrismelor care sunt asociate cu modificări infecțioase și inflamatorii ale peretelui aortic, cât și a celor care au apărut ca urmare a trecerii procesului inflamator din țesutul para-aortic (atât mediastinul şi spaţiul retroperitoneal). Acest mecanism de deteriorare a peretelui aortic este mai probabil, deoarece natura limfotropă a bolilor infecțioase cum ar fi salmoneloza, yersenioza și bolile adenovirale crește posibilitatea de deteriorare a ganglionilor limfatici ai țesutului para-aortic.

Termenul „anevrisme inflamatorii ale aortei abdominale” a fost introdus pentru prima dată de D. Walker și colab. Anevrismele inflamatorii se disting printr-o triadă de simptome:

• îngroșarea peretelui sacului anevrismal;
• fibroză perianeurismală și retroperitoneală intensă;
• aderenta si implicarea frecventa a organelor din jurul anevrismului.

Pacienții cu AAA inflamatorii sunt mai susceptibili de a fi simptomatici în comparație cu pacienții cu anevrisme neinflamatorii. Simptomele AAA inflamatorii sunt asociate cu tabloul clinic al inflamației și expansiunii aortei abdominale: scădere în greutate, durere în abdomen sau regiunea lombară, modificări ale tabloului sanguin. De asemenea, este necesar să se constate o creștere de trei ori a mortalității în timpul rezecțiilor planificate ale AAA inflamatorii comparativ cu cele neinflamatorii.

Pe baza unei analize a tabloului histologic, A. G. Roset și D. M. Dent au fost primii care și-au exprimat opinia că așa-numitele AAA inflamatorii și neinflamatorii diferă aparent puțin în mecanismele patogenetice, deoarece modificările inflamatorii ale peretelui aortic sunt prezente în mod variat. grade în toate formele anevrism. Mai mult, ei au sugerat că anevrismele inflamatorii sunt stadiul terminal al dezvoltării acelor procese inflamatorii care apar atât în ​​AAA inflamatorii, cât și în cele neinflamatorii. Studiile ulterioare ale altor autori au arătat că infiltratele inflamatorii cronice se găsesc atât în ​​AAA inflamatorii, cât și aterosclerotice. Pennell R. S. şi colab. a subliniat că singura diferență dintre AAA inflamator și neinflamator este „gradul de intensitate și amploarea procesului inflamator, care sugerează identitatea ambelor forme de boală, diferind doar în progresia inflamației”. O concluzie similară a fost făcută mai târziu de A. V. Sterpetti și colab.

Teoriile moderne ale patogenezei AAA sugerează că reacția inflamatorie are loc ca răspuns la fixarea unui antigen necunoscut în peretele aortic. Acest răspuns este caracterizat prin infiltrarea peretelui aortic de către macrofage, limfocite T și B și activarea activității proteolitice prin producerea de citokine. O creștere a activității proteinazei duce la dezintegrarea proteinelor matricei, care, la rândul său, duce la dezvoltarea AAA. Procesul inflamator apare numai la unii subiecți în prezența unor factori exogeni (de exemplu, fumatul) sau predispoziție genetică. Dezvoltare rapidă un proces inflamator în peretele aortic, care se termină cu formarea de anevrisme inflamatorii, apare mai des la pacienții mai tineri.

Căutarea unui agent care induce un răspuns imun în peretele aortic s-a concentrat pe studiul factorilor exogeni și endogeni. Astfel de factori endogeni sunt produșii de degradare ai elastinei și/sau celulelor roșii din sânge, lipoproteinele oxidate de joasă densitate. O serie de autori consideră glicoproteinele asociate fibrilelor ca fiind cea mai probabilă sursă a reacției autoimune în AAA inflamator. Cercetarea lui S. Tanaka et al. indică rolul virusurilor în dezvoltarea AAA inflamatorii. Ei au arătat că virusul herpes simplex sau citomegalovirusul este mult mai frecvent în peretele anevrismelor decât în ​​peretele normal al aortei. Mai mult, acești virusuri sunt mai frecvente în anevrismele inflamatorii și mai puțin frecvente în anevrismele neinflamatorii. Am raportat deja despre rolul altor microbi patogeni intracelulari (de exemplu, Chlamidia pneumoniae) în dezvoltarea AAA. Studii imunomoleculare recente au avansat o altă ipoteză pentru dezvoltarea anevrismelor inflamatorii. Astfel, T. E. Rasmussen et al. a identificat un defect determinat genetic în sistemul HLA, în special în molecula HLA-DR, la pacienții cu anevrisme inflamatorii, care, în opinia lor, pot forma un răspuns autoimun inadecvat la diverși antigeni. Unul dintre posibilii antigeni atât de puternici, din punctul lor de vedere, sunt substanțele inhalate la fumat. Acesta este motivul pentru care numărul fumătorilor în rândul pacienților cu anevrisme inflamatorii este semnificativ mai mare decât în ​​rândul pacienților cu AAA neinflamatorii.

Astfel, în ciuda multor ani de cercetare în anevrismele inflamatorii, etiologia și patogeneza dezvoltării lor nu sunt pe deplin înțelese. Ideile moderne se bazează pe factori externi (antigenici), endoteliali și genetici, care, acționând asupra peretelui aortic, determină formarea AAA. La unii indivizi, acești factori pot duce la dezvoltarea AAA inflamatorii.

Proporția anevrismelor non-aterosclerotice ale aortei abdominale, conform lui F. V. Balluzek, nu este mai mare de 10%. Cu toate acestea, acest indicator nu este în întregime demonstrativ, deoarece depinde de concentrația pacienților cu „anevrisme micotice” în anumite perioade de timp, care coincide cu modificări nefavorabile ale situației epidemiologice în clinicile individuale, în special în ceea ce privește salmoneloza.

Autorii care au experiență în diagnosticarea „anevrismelor micotice de aortă” definesc destul de clar criteriile pentru acest tip de anevrism și diferențele dintre acestea față de anevrismele aterosclerotice. Vârsta medie a acestor anevrisme este de 3,9-7 ani, predomină femeile, nu există semne de ateroscleroză sistemică sau de boală coronariană. Istoricul este destul de specific (febră anterioară, plângeri dispeptice, situație epidemiologică), precum și teste clinice de sânge, urină, modificări biochimice și imunologice în sânge. Ideea că anevrismele sunt una dintre cele mai frecvente manifestări ale aterosclerozei ca boală sistemică a fost recent pusă sub semnul întrebării de unele studii clinice și de laborator. S-a dovedit că unor pacienți cu anevrisme de aortă abdominală le lipsesc datele clinice și de laborator privind leziunile ocluzive ale altor teritorii arteriale. In afara de asta, varsta medie acești pacienți sunt cu 10 ani mai mari decât vârsta pacienților cu simptome de leziuni ocluzive ale diferitelor segmente ale aortei și arterelor principale și periferice.

O altă trăsătură destul de semnificativă a AAA este combinarea lor cu anevrismele din alte locații la același pacient, precum și tendința la arteriomegalie generalizată. În plus, ateroscleroza indusă experimental la animale duce adesea nu la ocluzie, ci la dilatarea arterelor și a aortei.

Mecanisme de formare a anevrismelor de aortă abdominală

În ciuda cercetărilor intense, în special în ultimul deceniu, mecanismele dezvoltării AAA rămân neclare. Timp de mulți ani, principala cauză a AAA a fost considerată modificări aterosclerotice degenerative ale peretelui aortic. Această opinie a fost acceptată necondiționat de majoritatea clinicienilor și s-a bazat pe mai multe fapte evidente:

• conform studiilor histologice, în peretele AAA sunt detectate plăci tipice de ateroscleroză;
• pacienții cu AAA au adesea leziuni ocluzive în alte teritorii arteriale, adică există un proces aterosclerotic sistemic;
• modificările aterosclerotice ale peretelui aortic cresc odată cu vârsta, iar odată cu vârsta crește frecvența AAA, ceea ce indică relația dintre aceste stări patologice;
• Factorii de risc pentru AAA și ateroscleroză (fumat, hipertensiune arterială, hipercolesterolemie) coincid în mare măsură.

În același timp, o serie de diferențe semnificative între ateroscleroză și AAA pun la îndoială identitatea lor patogenetică simplă. În primul rând, în ciuda suprapunerii factorilor de risc pentru dezvoltarea bolii, există diferențe epidemiologice importante între AAA și ateroscleroză. În al doilea rând, ateroscleroza este localizată în primul rând în stratul intimal al aortei, iar în AAA procesul se caracterizează prin modificări inflamatorii în stratul mijlociu și adventițial al vasului cu degenerare extinsă a mediei și o scădere a numărului de proteine ​​elastice și netede. celule musculare. În al treilea rând, pentru formarea unui anevrism aortic, se pare că este necesar să se implice în procesul sau, cel puțin, slăbirea (inflamație, distrofie, scleroză) a cochiliei mijlocii, deoarece în el se află cadrul elastocol-lagen. , care determină elasticitatea și rezistența peretelui aortei. Toate aceste fapte au condus la înțelegerea că mecanismele patogenetice ale dezvoltării AAA sunt incomparabil mai complexe decât cursul natural simplu al procesului aterosclerotic și la faptul că mecanismele dezvoltării AAA au început să fie studiate în profunzime.

S-a descoperit că structura proteinelor peretelui aortic joacă un rol major în formarea anevrismelor. Conținutul de elastină din peretele anevrismului aortic este, de regulă, redus, activitatea elastazei este crescută și este de obicei combinată cu o creștere a nivelului precursorului de elastina. Activitatea colagenazei poate fi, de asemenea, crescută.

Predispoziția genetică este confirmată de faptele de formare a familiei AAA. Recent, a fost descoperită o mutație specifică în procolagenul de tip III, care este considerată cauza dezvoltării AAA, în special la indivizii mai tineri.

Astfel, teoria mecanicistă a formării și progresiei anevrismelor de aortă a primit, parcă, o nouă lumină cu privire la istoria naturală a dezvoltării acestei boli.

În prezent, se dezvoltă trei direcții principale în studiul etiologiei formării și dezvoltării anevrismelor de aortă abdominală:

• teoria genetică;
• teoria enzimelor proteolitice;
• teoria rolului metalelor rare.

Pentru a înțelege principalele mecanisme patogenetice ale bolii, este necesar să ne oprim pe scurt asupra datelor moderne privind structura peretelui aortei abdominale. În peretele aortei, se obișnuiește să se distingă trei membrane: internă, mijlocie și exterioară. Membrana interioară (intima) este reprezentată de un strat de endoteliu acoperit cu glicocalix situat pe membrana bazală, și un strat subendotelial, în care o serie de autori disting straturi de țesut conjunctiv, elastic, hiperplazic și muscular-elastic. Extern, intima este limitată de o membrană elastică internă. Tunica medie alcătuiește cea mai mare parte a peretelui aortic. Include 40-50 de membrane elastice fenestrate situate concentric, interconectate prin fibre elastice și formând un singur cadru elastic împreună cu alte membrane. Între membrane se află celule musculare netede, care au o direcție oblică față de acestea și un număr mic de fibroblaste. Schlatmann T. J. identifică o unitate structurală a tunicii medii a aortei - o joncțiune lamelară, care constă din două membrane elastice paralele cu celule musculare netede, fibre de colagen și substanța fundamentală dintre ele. Fibrele elastice subțiri sunt situate transversal și conectează cele două plăci elastice principale. Acest tip de structură poate fi urmărit pe toată lungimea aortei, dar în același timp există anumite diferențe cantitative și calitative în structura diferitelor părți ale aortei. Componenta principală a mediei aortei abdominale sunt celulele musculare netede, iar aorta toracică conține structuri de susținere precum colagenul și elastina. A doua diferență este raportul dintre conținutul de colagen și elastină. Aorta toracică are mai multă elastină, iar aorta abdominală are mai mult colagen. Unele studii au remarcat, de asemenea, eterogenitatea structurii cochiliei mijlocii. Stratul subintimal, care ocupă aproximativ 1/4-1/5 din medii, nu este similar ca structură cu restul tunicii medii. Trăsătură distinctivă acest strat este plasat mai liber celule musculare netedeși fibrele, precum și lipsa orientării lor corecte. În treimea inferioară a aortei toracice și abdominale, stratul subintimal este mai pronunțat. De-a lungul marginii exterioare a cochiliei mijlocii se află membrana elastică exterioară. Căptușeala exterioară a aortei este făcută din fibros liber țesut conjunctiv cu un număr mare de fibre groase elastice și de colagen, având o direcție preponderent longitudinală.

Elastină aortică este încorporată în matricea extracelulară în primul rând la primele etape Dezvoltarea embrionară. Fibrele elastice constau din monomeri de tropoelastină reticulați și proteine ​​microfibrilare, cum ar fi fibrilina-1, care sunt organizate într-o membrană elastică subțire care caracterizează arhitectura mediilor aortice. Elastină este una dintre cele mai stabile componente structurale ale matricei extracelulare, iar timpul său biologic de înjumătățire atinge zeci de ani, făcând fermitatea și elasticitatea principala proprietate a peretelui aortic normal. Spre deosebire de aceasta, distrugerea mediilor de elastină a aortei este cea mai frecventă modificare morfologică în AAA.

Sterpetti A. V. et al. a propus să facă distincția între două tipuri de AAA: în combinație cu leziuni ocluzive ale altor segmente ale patului arterial și fără astfel de leziuni. Conform observațiilor lor, dintre 526 de pacienți operați de AAA, 25% nu sufereau de ateroscleroză. Mai mult, ei au remarcat că în grupul de AAA non-aterosclerotice a existat un număr semnificativ mai mare de rupturi în comparație cu grupul de AAA aterosclerotice.

AAA „de familie” au fost, de asemenea, observate mai des în grupul de AAA non-aterosclerotice.

Următoarea diferență între aceste două grupuri a fost o anumită slăbiciune generalizată a peretelui aortic la pacienții cu AAA non-aterosclerotic, ceea ce explică mai multe Risc ridicat rupturi, sangerari si dezvoltare frecventă anevrisme anastomotice false după operații de reconstrucție.

Anumite variații genetice au fost găsite în cromozom la 16 pacienți cu AAA, ceea ce este legat de o creștere a activității alfa-2-haptaglobulinei, ducând la o creștere a hidrolizei filamentelor de elastină de către elastază.

O altă linie de cercetare indică modificări structurale în pereții aorticii datorită proteolizei. Astfel, R. W. Bussuti et al. a demonstrat activitatea ridicată a colagenazelor în peretele aortic la pacienții cu AAA, iar la pacienții cu ruptură aceasta a fost semnificativ mai mare.

Cannon D. J. şi colab. a efectuat studii de control la pacienți fumători cu anevrism de arc aortic (ADA) și sindrom Leriche pentru a determina efectul fumatului asupra procesului de proteoliză. O creștere a enzimelor proteolitice a fost detectată în plasma fumătorilor cu AAA și absența acestor modificări la fumătorii cu sindrom Leriche. Acest. sugerează un dezechilibru protează-antiprotează datorat fumatului în mod specific la pacienții cu AAA și, astfel, consideră acest factor ca unul dintre componentele care influențează formarea AAA.

Teoria metalelor rare se bazează pe studii experimentale care arată că anevrismele la șoareci sunt cauzate de un defect al cromozomului X, care duce la metabolismul anormal al cuprului. La pacienții cu ADA, M. D. Tilson, G. Davis au evidențiat un defect de cupru în ficat și piele în timpul biopsiei. Deficitul de lizil oxidaza de cupru poate provoca o deficiență de colagen și elastină în peretele aortic, slăbind matricea acesteia și formarea de anevrisme.

AAA se caracterizează structural prin degradarea matricei extracelulare a învelișului medial al peretelui aortic cu o creștere a conținutului de colagen și o scădere a elastinei. Aceste modificări sunt însoțite de o creștere a activității metaloproteinazelor. Dezechilibrul biochimic în sinteza proteinelor fibrilare ale matricei extracelulare, conform cercetătorilor, duce la dezintegrarea structurii peretelui aortic. Există studii care demonstrează că odată cu creșterea diametrului AAA, conținutul de elastină din peretele aortic scade, iar conținutul de colagen crește. Activitatea sintetică a celulelor musculare netede mediale, care sunt responsabile de formarea matricei extracelulare, scade și ea, ceea ce duce probabil și la o scădere a proprietăților mecanice ale aortei. Densitatea celulelor musculare netede din medii este redusă semnificativ. S-a demonstrat că o scădere a numărului de celule musculare netede este însoțită de o creștere a activității așa-numitului factor p53, care este un mediator al inhibării ciclului de dezvoltare celulară și programează celula pentru moarte. O altă trăsătură caracteristică a AAA este o modificare a compoziției celulare în straturile exterioare ale peretelui aortic, însoțită de infiltrarea masivă a mediilor și adventiția de către macrofage și limfocite. Macrofagele din peretele anevrismului eliberează diverse citokine și produse inflamatorii, cum ar fi factorul de necroză tumorală alfa și interleukina-8. Citokinele produse de macrofage stimulează la rândul lor activitatea metaloproteinazelor și, cel mai important, macrofagele înșiși stimulează activitatea metaloproteinazei-9 și metaloproteinazei-3. Astfel, macrofagele sunt cel mai probabil principala sursă de creștere a activității proteazei în perete anevrism abdominal. Potrivit unor cercetători, proteazele matriceale sunt cele care declanșează mecanismele inflamație cronică pereții aortici pot duce la formarea AAA. Dovezile privind rolul proteazelor în dezvoltarea AAA au condus la propuneri de utilizare a inhibitorilor de protează în prevenirea și prevenirea creșterii ulterioare a anevrismelor.

După cum sa indicat deja, spre deosebire de plăcile aterosclerotice, care sunt localizate în principal în stratul intimal, AAA se caracterizează prin formarea de infiltrate inflamatorii, în principal în medii și adventice. O altă caracteristică a AAA este prezența în infiltratele adventițiale a unui număr mare de limfocite B și T, în timp ce ateroscleroza ocluzivă este caracterizată prin detectarea doar a celulelor T. Studii recente raportează identificarea permanentă a așa-numitelor celule dendritice vasculare, similare cu celulele Langerhans, în peretele AAA. Aceasta indică prezența reacțiilor imune complexe în țesuturile peretelui anevrismului. În celulele de cultură de țesut izolate de pereții anevrismelor, nivelul de secreție al prostaglandinei E2 a fost de 50 de ori mai mare decât cel din culturile de țesut din pereții aortelor normale, ceea ce duce la ipoteza că prostaglandina E2 este un mediator inflamator central în peretele anevrismului. . Această ipoteză a dat naștere unor lucrări experimentale în care medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (cum ar fi indometacina) sunt utilizate pentru a întrerupe cerc vicios inflamație în peretele aortic și astfel împiedică creșterea anevrismului. Există indicații în literatura de specialitate a altuia mecanism biochimic nu crește activitatea proteazelor, ci, dimpotrivă, reduce activitatea inhibitorilor acestora. În special, un număr de pacienți cu AAA au prezentat o scădere a nivelului de alfa-1-antitripsină, principalul inhibitor al elastazei. Pe baza acestui fapt, s-a sugerat că un dezechilibru între elastază și alfa-1 antitripsină poate juca, de asemenea, un rol în dezvoltarea AAA.

Cohen J. R. și colab. a descoperit o predispoziție genetică a pacienților cu AAA la fenotipul MZ al alfa-1-antitripsinei. Acest fapt aduce teoria enzimatică a formării AAA mai aproape de cea genetică.

Cazurile familiale de formare a AAA sunt bine dovedite. În special, Darling și colab. au comparat două loturi în acest sens: 542 de pacienți cu AAA și 500 fără AAA. În lotul 1, AAA a fost găsit la rudele apropiate a 15,1% dintre pacienți, în grupul 2 martor doar la 1,8%. La surori, riscul relativ de a dezvolta AAA a fost semnificativ mai mare decât la frați (22,9 și, respectiv, 9,9).

Rădăcinile ereditare ale bolii au fost confirmate de diverse cercetare genetică AAA folosind metode de biologie moleculară. În special, Webster M.W. et al. a constatat că 25% dintre pacienții care, în timpul screening-ului examenul cu ultrasunete AAA a fost depistat și sunt copii din aceiași părinți. O frecvență similară a AAA (29%) a fost găsită printre frați de N. Bengtsson și colab. În cele din urmă, conform F. A. Lederle și colab., care au studiat prevalența AAA în rândul a 73.451 de veterani americani cu vârsta cuprinsă între 50-79 de ani, a fost identificat un istoric familial de anevrisme la 5,1% dintre pacienți. Studiul mecanismelor de moștenire a arătat că aceasta apare într-o formă autosomal dominantă și poate fi asociată cu o singură genă. Kuivaniemi N. și colab. Acestea și propriile noastre date ne-au permis să concluzionam că antecedentele familiale de AAA se pot datora unui defect genetic. Studiile de biologie moleculară au confirmat parțial această opinie și au relevat faptul că unii pacienți cu AAA au defecte în sinteza unor proteine ​​fibrilare importante - colagen sau elastina, care alcătuiesc structura cadru a peretelui aortic. Aceasta, la rândul său, poate fi cauza AAA moștenită genetic. Probabil, aceste defecte ale genelor pot fi detectate în locusul codului genetic COL3A1, responsabil pentru sinteza colagenului de tip 3, sau în locusul COL5A2, responsabil de sinteza colagenului de tip 5 (o proteină care determină diametrul fibrilelor proteice și afectează extensibilitatea elastică a matricei extracelulare). Cu toate acestea, factorii genetici în dezvoltarea AAA nu au fost încă confirmați definitiv și necesită studii suplimentare.

Cauzele care stau la baza inflamației sunt necunoscute. Cu toate acestea, recent, multe microorganisme, inclusiv agenți patogeni oportuniști, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa, au fost denumite ca agenți posibili. Un rol special este atribuit Chlamydia pneumoniae, unul dintre agenții patogeni intracelulari care este asociat cu dezvoltarea bolilor vasculare, inclusiv boala coronariană și patologia cerebrovasculară. Studiile lui J. Juvonen și colab., E. Petersen și colab. a detectat Chlamydia pneumoniae ADN în peretele anevrismului în mai mult de jumătate din cazurile de AAA. În același timp, legăturile cauzale directe cu dezvoltarea AAA nu au fost, cu siguranță, identificate.

Rezumând toate datele, idei moderne Patogeneza dezvoltării AAA poate fi redusă la următoarele mecanisme:

• Modificări aterosclerotice ale peretelui aortic.
• Modificări ale matricei peretelui aortic.
• Activarea proteolizei în peretele aortei abdominale.
• Modificări inflamatorii ale peretelui aortic.
• Defecte genetice în sinteza proteinelor fibrilare ale aortei abdominale.

Deoarece cauzele acestor tulburări sunt încă necunoscute fără echivoc, nu există medicamente de încredere sau agenți terapeutici care să prevină modificările degenerative ale peretelui aortic și creșterea ulterioară a anevrismului care duce la ruptură. Prin urmare, singurul mod eficient Tratamentul pentru AAA astăzi rămâne rezecția anevrismului cu înlocuirea acestuia cu o proteză. Poate că progresele suplimentare în studiul patogenezei AAA vor duce la apariția agenților terapeutici eficienți pentru prevenirea apariției și progresiei anevrismelor acestei locații.

Material clinic de la Institut chirurgie cardiovasculară analizate încă de la stabilizarea cercetărilor și experienței chirurgicale în secția de tratament chirurgical al AAA. În această perioadă s-a efectuat tratament chirurgical la 324 de pacienți. Dintre aceștia, au fost 147 bărbați cu formă dureroasă, 25 femei și, respectiv, 140, respectiv 12 cu formă nedureroasă, au fost 8 pacienți sub 30 de ani cu formă dureroasă; 31-40 ani - 12; 41-50 ani - 13; 51-60 ani - 61; 61-70 ani - 42; 80 de ani - 7; cu forma nedureroasă - 11, 12, 28, 64, 47 și, respectiv, 19 pacienți.

Astfel, datele noastre privind raportul dintre bărbați și femei cu AAA (7,7: 1) corespund literaturii. Nu sunt contradictorii în ceea ce privește vârsta pacienților operați: dintre 324 de pacienți, cel mai mare grup (66%) este format din pacienți cu vârsta cuprinsă între 51-70 de ani. Nu există diferențe semnificative în evoluția clinică a acestor grupuri, precum și în distribuția pacienților în funcție de etiologia bolii. Am identificat natura aterosclerotică a bolii la 301 pacienți (92,8%), forme etiologice rare de AAA - la 7,2% (aortoarterita nespecifică - la 16, displazie fibromusculară - la 4 și medionecroză - la 3).

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul unui anevrism de aortă abdominală

Patogenia anevrismelor de aortă abdominală

Mecanismul de dezvoltare a anevrismelor de aortă abdominală nu este încă pe deplin clar. Majoritatea autorilor sugerează afectarea primară a peretelui aortic printr-un proces aterosclerotic sau inflamator. Tendința către localizarea infrarenală se explică prin următoarele motive:

• scăderea bruscă a fluxului sanguin în aorta abdominală distală de arterele renale, deoarece cea mai mare parte a debitului cardiac este direcționată în repaus către organe tract gastrointestinal(23% din volumul minim - MO) și la rinichi (22% din MO);
• perturbarea fluxului sanguin de-a lungul vaselor vasorum, provocând modificări degenerative și necrotice ale peretelui aortic cu înlocuirea acestuia cu țesut cicatricial;
• traumatizarea constantă a bifurcației aortei prin formațiuni dure din apropiere (promontoriu);
• locația apropiată a bifurcației este practic primul obstacol imediat în calea fluxului sanguin. Aici apare prima dată unda reflectată. Acest șoc hemodinamic la bifurcația aortei, precum și rezistența periferică crescută în arterele extremităților inferioare, duce la creșterea presiunii laterale în aorta terminală. Din punct de vedere clinic, sunt binecunoscute faptele deplasării distale a bifurcației aortei abdominale, având ca rezultat deviația arterelor iliace și dezvoltarea anevrismelor „de tip broască”.

Toți acești factori duc la degenerarea și fragmentarea cadrului elastic al peretelui aortic și la atrofia tunicii sale medii. Rolul principal al cadrului începe să fie jucat de adventice, care nu poate împiedica în mod adecvat extinderea treptată a lumenului aortic. S-a remarcat, de asemenea, că peretele anevrismului conține mai puțin colagen și elastină decât peretele aortic normal. Se dezvăluie o fragmentare semnificativă a elastinei. Summer D.S. a arătat că peretele anterior al anevrismului are în general mai multe fibre de colagen și elastice, ceea ce îl face mai durabil. Pereții posterior și lateral conțin mai puține structuri elastice, prin urmare sunt mai puțin puternici, iar rupturile anevrismului apar mai ales în spațiul retroperitoneal. Tensiunea peretelui depinde, conform legii lui Laplace, de raza vasului, motiv pentru care posibilitatea de ruptură într-un anevrism mai mare este în mod natural mai mare.

Anatomie patologică

Forma anevrismului - saculară sau fuziformă difuză - depinde de gradul și amploarea modificărilor peretelui aortic. Anevrismele saculare apar atunci când există o modificare localizată a unuia dintre pereții aortei. În acest caz, se formează o cavitate suplimentară - un sac, ai cărui pereți sunt formați din pereții modificați ai aortei. Anevrismul fuziform este o mărire difuză a întregului perimetru al aortei abdominale asociată cu o leziune circulară mai extinsă a unui segment al aortei. Anevrismele saculare sunt mai tipice pentru procesul sifilitic, cele difuze - pentru ateroscleroză și aortita nespecifică.

Macroscopic, un anevrism aterosclerotic este un segment extins al aortei de diferite dimensiuni; suprafața interioară a anevrismului conține plăci ateromatoase, adesea ulcerate și calcificate. În interiorul cavității anevrismului, lângă perete se află mase compactate de fibrină, mase trombotice și ateromatoase dense, uneori topite. Ele constituie o „cupă trombotică”, care este de obicei ușor separată de peretele interior al aortei, deoarece în loc de organizarea așteptată a trombilor și întărirea peretelui sacului anevrismului, topirea necrotică atât a maselor trombotice, cât și a peretelui anevrismului. se produce în sine.

Microscopic, intima se caracterizează printr-un strat îngroșat datorită maselor ateromatoase și plăcilor aterosclerotice. Stratul mijlociu este subțire, se notează fibroză, hialinoză și acumulări focale de infiltrate histiocitare. Acestea din urmă sunt mai des exprimate de-a lungul vaselor vasorum. Ambele membrane elastice sunt puternic modificate și fragmentate. Modificările în stratul mijlociu pot fi atât de pronunțate în locuri încât dispariția completă a mediilor este dezvăluită la microscop. Adventiția este și ea subțiată. Uneori, dezvoltarea și creșterea sacului anevrismal este însoțită de aderența intimă la organele învecinate. În aceste locuri apare inflamația aseptică.

Fiziopatologia circulației sanguine

Procesul de circulație a sângelui într-un anevrism de aortă abdominală se caracterizează printr-o încetinire bruscă a vitezei liniare a fluxului sanguin în sac și turbulența acestuia. Acest lucru este clar vizibil pe cinematograma cu raze X și este confirmat și de datele de fluxmetrie, a căror curbă se apropie de curba caracteristică ocluziei complete. Aria undei pozitive devine egală cu aria celei negative. Doar 45% din volumul sanguin din anevrism intră în arterele distale ale extremităților inferioare. La anevrismele mici, timpul mediu de circulație crește la 14-18 s, iar la dimensiuni mari - chiar și până la 54 s. Cu AAA depășește de 2 ori valorile normale.

Mecanismul de încetinire a fluxului sanguin în sacul anevrismului poate fi prezentat astfel: fluxul de sânge, care trece prin cavitatea anevrismală, se repezi în mare parte de-a lungul pereților, iar fluxul central își încetinește progresul din cauza întoarcerii sângelui cauzat de turbulență. a fluxului, prezența maselor trombotice și a bifurcației aortice.

După formarea unei expansiuni anevrismale care este de 2 ori diametrul aortei abdominale, hemodinamica din interiorul sacului începe să se supună legii lui Laplace, conform căreia stresul crește direct proporțional cu raza vasului la presiune constantă.

Tensiunea peretelui crește disproporționat cu creșterea presiunii, deoarece creșterea presiunii în sine duce la o creștere a razei și la o scădere a grosimii peretelui. Prin urmare, cu o creștere liniară a presiunii în interiorul tubului extensibil, se accelerează dezvoltarea tensiunii finale. Dacă navele nu sunt supuse modificărilor, atunci când tensiune arterială crescută nu apare nicio ruptură din cauza prezenței elementelor rigide și a altor elemente în perete care îl protejează de întinderea ulterioară.

Pe măsură ce raza vasului crește, crește și presiunea laterală pe peretele sacului anevrismal. Cu un anevrism de aortă abdominală, curba fluxului sanguin, conform fluxmetriei, se apropie de curba caracteristică trombozei acute.

Prognosticul istoriei naturale a anevrismelor de aortă abdominală

Istoria naturală a AAA nu este pe deplin înțeleasă. Viziunea tradițională a istoriei naturale a anevrismelor este opinia că o creștere progresivă a diametrului AAA este inevitabilă, cu un rezultat natural al rupturii. Cu toate acestea, unii pacienți cu forme minore de AAA pot experimenta stabilizarea bolii. Szilagyi D. E. și colab. cred că prezența unui AAA de orice diametru este un factor de risc pentru ruptura anevrismului și acest risc crește odată cu creșterea dimensiunii AAA. Conform studiilor clinice, rata de ruptură pentru AAA mari (>5 cm) depășește 25% pe an, în timp ce pentru formele mici este mai mică de 8% după o perioadă de urmărire de 3-5 ani. Aceasta este baza indicațiilor pentru tratamentul chirurgical: dacă diametrul aortei crește cu mai mult de 5,0 cm, indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt considerate absolute. Trebuie remarcat faptul că diametrul AAA se corelează doar relativ cu riscul de ruptură a anevrismului. Acest lucru este confirmat de studiul lui R. S. Darling și colab., care au studiat 473 de autopsii ale pacienților cu AAA și au constatat că ruptura anevrismului a apărut în aproape 10% din cazuri când diametrul aortic nu a depășit 4,0 cm (Tabelul 9). Studiile altor autori au arătat că riscul de a dezvolta ruptură AAA este extrem de scăzut dacă anevrismul nu depășește 5,0 cm.

Un alt predictor al rupturii AAA este dinamica creșterii anevrismului: cu cât diametrul crește mai repede, cu atât este mai mare probabilitatea de ruptură. Studiile asupra populației au descoperit că creșterea AAA relativ mici este de 2-4 mm pe an. Alte studii relevă o dinamică de creștere de 4-8 mm pe an. Tabelul 10 demonstrează observarea creșterii AAA la 103 pacienți cu AAA mici.

Este important de menționat că, deși 15-20% dintre anevrisme practic nu au crescut în diametru, mai mult de 80% din cazuri au prezentat o creștere progresivă, iar în 15-20% din cazuri AAA a crescut cu mai mult de 0,5 cm pe an. Factorul de prognostic al rupturii este considerat a fi creșterea anevrismului de peste 5 mm pe parcursul a 6 luni.

Dinamica creșterii AAA este în dependență exponențială directă de diametrul anevrismului: cu cât diametrul anevrismului este mai mare, cu atât mai rapid crește AAA. Pentru a explica relația dintre diametrul aortic și dinamica creșterii anevrismului, cu unele ipoteze, se poate aplica legea Laplace de mai sus.

Pe lângă diametrul AAA, au fost studiați și alți factori de risc pentru ruptura AAA. Cronennwett J. L. şi colab. a observat 76 de pacienți cu un diametru AAA de 4,0-6,0 cm și a determinat că riscul de ruptură fatală a AAA a fost de 5% pe an. Predictorii independenți ai rupturii AAA în acest studiu au fost tensiunea arterială diastolică, diametrul anevrismului și prezența bolii pulmonare concomitente. Strachan D.P. a arătat că o creștere a tensiunii arteriale diastolice cu 10 mm Hg. Artă. duce la un risc crescut de rupere cu 50%. El a raportat, de asemenea, o creștere de 15 ori a riscului de ruptură de AAA la fumători în comparație cu nefumătorii, ceea ce a fost în concordanță cu alte studii. Caracteristicile morfologice ale structurii AAA s-au dovedit a fi, de asemenea, predictori importanți ai rupturii. Astfel, AAA-urile extinse în formă de fus au un prognostic mai rău decât AAA saculari. Prezența anevrismelor fiice cu subțierea peretelui și tromboză sau ateromatoză amenință ruptura AAA.

Riscul de ruptură este aparent mai mare atunci când nu sunt identificate alte leziuni periferice ocluzive asociate. Există raportări în literatura de specialitate de rupturi postoperatorii de AAA la pacienții operați de alte patologii.

Simptomele anevrismului aortic abdominal

Caracteristicile cursului clinic

Potrivit lui E. F. Bernstein, 24% din anevrismele de aortă abdominală sunt asimptomatice și sunt depistate întâmplător în timpul examinărilor de rutină, la palparea abdomenului pentru orice boală a intestinelor, stomacului, rinichilor, în timpul radiografiei organelor abdominale (sub rezerva calcificării pereților). a anevrismului), laparotomie produsă din alt motiv. Adesea, anevrismele sunt descoperite la autopsie și nu sunt cauza morții.

În ultimii ani, datorită răspândirii angiografiei cu contrast cu raze X efectuate pentru boli ale vaselor extremităților inferioare, rinichilor și organelor digestive, destul de des forma asimptomatică a anevrismului de aortă abdominală se dovedește a fi o descoperire accidentală pe angiografie. . Această formă a devenit mai comună odată cu introducerea scanării beta, a tomografiei computerizate și a rezonanței magnetice nucleare în practica clinică. Majoritatea pacienților (61%) se plâng de durere și de prezența unei formațiuni pulsative în abdomen, 15% - doar de prezența formațiunii specificate (ca o „a doua inimă” în abdomen). Mai des, această senzație este înregistrată atunci când vă culcați pe burtă. În consecință, cea mai tipică plângere nu este despre durere, ci despre prezența unei formațiuni pulsatorii în abdomen. Este extrem de rar ca ruptura AAA cu colaps și moarte rapidă să fie primele simptome ale unui anevrism de aortă abdominală.

Manifestari clinice, Astfel, ar trebui împărțit în tipic și indirect.

Cele tipice includ: prezența unei formațiuni pulsative în abdomen și plictisitoare, durere dureroasă, de obicei în mezogastru sau în stânga buricului. Durerea iradiază uneori către spate, partea inferioară a spatelui și sacru. Natura lor este destul de diversă: de la intens, dureros, acut, care necesită utilizarea de medicamente și analgezice, până la constant, dureros, plictisitor, de intensitate scăzută. Aceste dureri pot fi considerate colici renale, pancreatita acuta, radiculita acuta.

Clasificarea anevrismelor de aortă abdominală prezentată mai jos în funcție de evoluția și tabloul clinic al bolii este oarecum diferită de cele acceptate în literatură, totuși, o considerăm convenabilă pentru practica clinică și determinarea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală împreună cu datele de examinare obiective.

Clasificarea AAA în funcție de evoluția și tabloul clinic al bolii Curs asimptomatic:

• nu există reclamații;
• Un anevrism este o constatare accidentală în timpul diagnosticului neinvaziv (scanare eco, tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică).

Curs fara durere:

• senzație subiectivă de pulsație în abdomen;
• determinarea obiectivă la palpare de către un medic a unei formațiuni pulsatile, nedureroase în abdomen.

Stadiul dureros al bolii:

• durere care apare la palparea unei formațiuni pulsatorii în abdomen;
• durere tipică în abdomen și regiunea lombară;
• atipic simptome clinice(complex de simptome abdominale, urologice, ischioradiculare).

Stadiul complicațiilor:

• ruptura amenintatoare;
• spargere, străpungere;
• delaminare;
• embolizarea arterei non-coronare.

Deoarece analizăm materiale privind formele necomplicate de AAA (324 de operații), curs clinic dintre aceste anevrisme observate la pacienții noștri pot fi distribuite după cum urmează:

• asimptomatică - la 78 (24%) pacienţi;
• nedureroase la 74 (23%) pacienţi, dintre care 52 au avut o senzaţie subiectivă de pulsaţie, 22 au avut o formaţiune pulsatorie în abdomen determinată obiectiv de medic;
• durere - la 172 (53%) pacienţi.

Astfel, datele noastre diferă oarecum de cele ale lui E. F. Bernstein, dar acest lucru nu poate fi explicat decât printr-o perioadă diferită de cercetare, când a crescut capacitatea de a identifica formele nedureroase de AAA. În același timp, aceeași tendință este clar vizibilă - imaginea clinică tipică a bolii (prezența unei formațiuni pulsative în abdomen, durere în abdomen sau spate) este observată doar la jumătate dintre pacienți.

Spre indirect semne clinice Următoarele complexe de simptome includ:

• abdominale(anorexie, eructații, vărsături, constipație), care se pot datora implicării ramurilor viscerale în procesul stenotic, precum și compresiei mecanice duodenși stomac;
• urologice (durere surdăîn regiunea lombară, o senzație de greutate în ea, tulburări disurice, hematurie, atacuri asemănătoare colicii renale), asociate cu deplasarea rinichilor, pelvisului, ureterului, pielectaziei, trecerea urinară afectată;
• ischioradicular(dureri lombare cu iradiere caracteristică, tulburări senzoriale și motorii la extremitățile inferioare), rezultate din compresia coloanei vertebrale, a rădăcinilor nervoase ale măduvei spinării lombare;
• ischemie cronică a extremităților inferioare(fenomene de claudicație intermitentă, tulburări trofice ale extremităților inferioare), care se dezvoltă atunci când arterele extremităților inferioare sunt implicate în proces.

O formațiune pulsatorie este de obicei palpată în mezogastru sau epigastru de-a lungul liniei mediane sau în stânga acesteia. Dacă este imposibil să se stabilească marginea superioară a sacului, ar trebui să se gândească la localizarea suprarenală a acestuia. Dacă este posibil să se determine limita dintre arcul costal și sacul anevrismului, putem presupune localizarea infrarenală a anevrismului.

Pulsația este de obicei extinsă. Formația are formă ovală, are o consistență elastică, este adesea imobilă, dar în cazuri rare se deplasează cu ușurință la dreapta și la stânga liniei mediane. În acest caz, poate fi confundat cu un chist mezenteric sau genital. Palparea formațiunii este destul de neplăcută pentru pacient și chiar dureroasă. La persoanele slabe, se pot observa uneori proeminențe anevrismale fiice (urme de rupturi anterioare ale peretelui) (Fig. 9).

După detectarea unei formațiuni pulsatorii în abdomen, este necesar să se efectueze mai întâi o auscultație pas cu pas (epigastrică, mezogastrică, flancuri abdominale, artere iliace și femurale), apoi o examinare standard (palpare, auscultare, măsurare a tensiunii arteriale) a pacientului cu patologia vasculară. Un suflu sistolic peste un anevrism de aortă abdominală se aude la 50-60% dintre pacienți. Poate fi cauzată de fluxul sanguin turbulent, stenoza ramurilor aortei abdominale, deviația aortei brusc anterior, distal de arterele renale. La pacienții slabi, fonendoscopul nu trebuie apăsat pe peretele abdominal anterior, deoarece compresia sacului în sine sau a ramurilor aortei abdominale poate provoca un suflu artificial.

Datorită prezenței simptomelor indirecte, pacienții cu un tablou clinic atipic al bolii apelează la medici de specialități complet diferite. Faptul că durerea depinde de poziția corpului și de mișcare îi conduce pe pacienți la medicii ortopedici. Comprimarea arterelor și venelor testiculare provoacă adesea un complex de simptome dureroase la nivelul testiculelor și varicocelului, iar pacienții, suspectând orhiepididimita, apelează la urologi și chirurgi generali.

Un complex de simptome abdominale caracteristice cauzat de compresia duodenului slab deplasat, similar stenozei pilorice, în timpul examinării cu raze X poate oferi o imagine falsă a unei tumori a capului pancreasului.

De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că în 20% din cazuri, anevrismul de aortă abdominală este combinat cu ulcerul duodenal, iar acesta servește ca factor agravant în perioada imediat postoperatorie cu posibilă activare a procesului ulcerativ, care poate fi însoțit de gastro- sângerare duodenală.

Tabloul clinic, care a fost observat la 324 dintre pacienții noștri cu AAA, indică diversitatea simptomelor acestuia, în funcție de dimensiunea formării, localizarea, forma și leziunile combinate ale ramurilor aortei abdominale și ale arterelor extremităților inferioare. Pentru ușurința analizei tablou clinic am combinat forma asimptomatică a bolii cu cea nedureroasă într-una, care diferă de tabloul tipic al formei dureroase.

După forma de formare anevrismală, majoritatea (77%) erau anevrisme fuziforme ale aortei abdominale, însoțite de durere, 22% erau anevrisme saculare, dintre care aproape 50% nu produceau durere.

Am identificat o anumită relație între dimensiunea AAA și tabloul clinic: niciunul dintre anevrismele cu diametrul mai mic de 4 cm nu a dezvoltat un complex de simptome dureroase, iar toate anevrismele cu un diametru mai mare de 10 cm au fost însoțite de durere.

Cu toate acestea, nu se poate presupune că singura cauză de deces la pacienții cu AAA este ruptura acestuia. După cum se poate observa din Tabelul 13, 35-57% dintre pacienți mor din cauza a numeroase boli concomitente, ceea ce necesită în mare măsură corectarea bolilor vasculare concomitente (artere coronariene, carotide, renale), precum și a bolilor altor organe.

AAA este destul de des însoțit de alte boli arteriale, inclusiv arterele coronare care nu sunt enumerate aici. Leziunile altor teritorii arteriale se pot dezvolta asimptomatic, dar joacă un anumit rol în alegerea tacticii chirurgicale, de aceea vor fi discutate în secțiunea privind indicațiile pentru tratament chirurgical pacienţii cu AAA.

Anevrisme „mici” de aortă abdominală

De la introducerea programelor de screening cu ultrasunete pentru AAA la sfârșitul anilor 1980, un număr tot mai mare de AAA asimptomatice a fost diagnosticat. Cele mai multe dintre ele au un diametru mai mic de 5,0 cm și aparțin așa-numitelor anevrisme de aortă abdominală „mici” (MAA). pown R. M. şi colab. au identificat și observat 492 de pacienți cu MAA, J. L. Cronennwett și colab. au descris 73 de pacienți (54 bărbați și 19 femei) cu această patologie, ceea ce a reprezentat aproximativ 26% din numărul total anevrisme de aortă abdominală în ultima perioadă. Potrivit Centrului Național de Chirurgie, din 181 de pacienți operați de anevrism de aortă abdominală, 35 au avut un diametru aortic mai mic de 5,0 cm.

De la primele MAA identificate, au fost discutate câteva aspecte de bază ale tacticii de tratament pentru astfel de pacienți: este necesar să se opereze pe toți imediat după identificarea patologiei, dacă nu, atunci de ce? Care sunt tacticile pentru monitorizarea ulterioară a acestora? În ce cazuri ar trebui efectuată intervenția chirurgicală în timpul observației? Discuția asupra acestor probleme se datorează mai multor circumstanțe.

În primul rând, există dovezi incontestabile ale posibilității de ruptură a MAA și a rezultatelor slabe ale tratamentului AAA rupte, cu o rată globală a mortalității ajungând la 90%. În același timp, rata mortalității prin rupturi ale MAA diferă puțin de cea datorată rupurilor AAA mari. În același timp, conform datelor de la un număr de autori, mortalitatea în operațiunile planificate pentru MAA este mai mic decât pentru operațiunile pentru AAA mari.

Mulți autori consideră că în cazul MAA, intervenția chirurgicală este mai ușoară și mai rapidă, cu un risc mai mic pentru pacient. Luând în considerare toate aceste date, dacă luăm în considerare și modelele patogenezei AAA și cursul natural al anevrismelor cu inevitabilitatea unei creșteri a diametrului aortei care duce la ruptură, atunci indicațiile pentru tratamentul chirurgical chiar și formele mici de AAA ar părea evidente. Circumstanțele financiare sunt, de asemenea, importante:

• monitorizarea continuă cu ultrasunete a MAA este costisitoare din punct de vedere economic;
• Incidența AAA este în continuă creștere, iar costul tratării rupturilor depășește cu mult costul operațiilor elective.

Alte fapte fac ca cazul intervenției chirurgicale să nu fie atât de evident. Studiile bazate pe populație atât în ​​Europa, cât și în America de Nord au arătat că probabilitatea de rupere a AAA mici este scăzută, iar observarea acestora a relevat posibilitatea stabilizării procesului. Deosebit de indicative sunt rezultatele celui mai mare studiu randomizat de anevrisme mici, realizat în Marea Britanie (The UK Small Aneurysm Trial), care au fost publicate în 1998. Acest studiu a fost realizat pe o perioadă de patru ani și s-a bazat pe observarea a 1090 de pacienți cu mici anevrisme. forme de anevrisme la vârsta de 60-70 de ani, dintre care 563 au fost supuși rezecției AAA, iar 527 pacienți au fost supuși monitorizării ecografice dinamice. S-a dovedit că incidența rupturii AAA cu un diametru de 4,0-5,5 cm este de aproximativ 1% pe an, creșterea medie a AAA este de 0,33 cm pe an, iar curba de supraviețuire actuarială în grupul de pacienți sub observație cu ultrasunete este identică cu cea din lotul de pacienţi după tratament chirurgical .

O analiză a unor statistici chirurgicale recente indică faptul că nu există diferențe semnificative statistic în ratele mortalității la grupurile de pacienți cu AAA și MAA mari, anulând astfel afirmația că rezultatele chirurgicale sunt mai bune în rândul pacienților cu MAA. Unii autori pun la îndoială simplitatea tehnică mai mare a operațiilor pentru MAA; de exemplu, ei cred că în absența trombozei cavității anevrismului, care este adesea observată cu MAA, probabilitatea pierderii masive de sânge din arterele lombare este mult mai mare.

Efectul economic al tratamentului chirurgical precoce al MAA este de asemenea pus sub semnul întrebării - costurile examinărilor periodice cu ultrasunete timp de 5 ani corespund pe deplin costurilor tratamentului chirurgical (Greenhaigh R. et al., 1998). Astfel, tratamentul chirurgical precoce, în special la pacienții cu risc crescut cu boli concomitente, devine, în opinia acestui grup de autori, inadecvat. Indicația pentru intervenție chirurgicală este creșterea progresivă a anevrismului cu mai mult de 0,3 cm în decurs de 6 luni, ceea ce indică o amenințare tot mai mare a rupturii acestuia.

Analiza datelor din literatură cu privire la problema AAA arată că tactica de tratare a acestora nu a fost încă pe deplin dezvoltată, opiniile autorilor sunt diferite și uneori polare. Dezvoltarea ulterioară a acestei probleme necesită o abordare echilibrată care să ia în considerare semnificația prognostică atât a modificărilor peretelui sacului anevrismatic, cât și a bolilor și leziunilor concomitente ale altor organe care afectează direct prognosticul vieții pacienților.

Diagnosticul anevrismului de aortă abdominală

Diagnosticul modern al anevrismelor de aortă abdominală

Pe lângă metodele de mai sus de palpare a abdomenului și examenul angiologic general, este necesar să se colecteze un istoric medical amănunțit al pacientului și istorie de familie pentru a identifica posibile cazuri de formare „familială” a AAA.

Pentru diagnostic hipertensiune arteriala examinați intenționat pacientul pentru a determina simptomele acestuia - hipertensiune renovasculară și mai ales tumori suprarenale. Pentru a diagnostica aceasta din urmă, metoda decisivă ar trebui să fie tomografia computerizată a glandelor suprarenale. Acest lucru este foarte important pentru rezultatul intervenției chirurgicale, deoarece feocromocitomul nerezolvat poate duce atât în ​​timpul intervenției chirurgicale, cât și în perioada postoperatorie la modificări bruște ale hemodinamicii cu cele mai grave consecințe pentru pacient.

Dacă există dovezi ale genezei vasorenale a hipertensiunii, atenția unui scaner cu ultrasunete trebuie acordată în mod necesar stării fluxului sanguin prin arterele renale, dimensiunii și conturul rinichilor, precum și urodinamicii în legătură cu o posibilă obstrucție parțială. ale ureterelor.

O componentă obligatorie a planului de examinare angiologică ar trebui să includă Dopplerografia cu ultrasunete a ramurilor arcului aortic și a arterelor extremităților pentru a identifica leziunile acestora, precum și pentru a determina tactica examinării angiografice și etapele intervenției chirurgicale.

Pacientul trebuie examinat cu atenție pentru deteriorarea arterelor coronare (chiar dacă nu are plângeri cardiace), ținând cont de starea funcției respiratorii și sistemul genito-urinar, în special rinichii și Prostată. Gastroduodenoscopia joacă un rol important în cazul celor mai mici plângeri și antecedente de ulcer peptic stomac și duoden.

Până de curând, cea mai simplă și mai accesibilă metodă de diagnosticare a anevrismelor de aortă abdominală era radiografia simplă a cavității abdominale. Semnele bolii au fost considerate a fi umbra unui anevrism și calcificarea peretelui acestuia. Pe baza acestor modificări, diagnosticul a fost stabilit, conform diverșilor autori, în 50-97% din cazuri. Cu toate acestea, odată cu apariția modernului non-invaziv și metode informative Această metodă de diagnostic are o importanță secundară datorită valorii sale diagnostice scăzute.

Cea mai utilizată metodă de diagnosticare a AAA este în prezent metoda de scanare cu ultrasunete (USS), și mai ales varietatea acesteia - scanarea duplex color (DS). Acest lucru se datorează accesibilității, siguranței absolute, conținutului ridicat de informații și sensibilității. Precizie aceasta metoda(sensibilitate și conținut informațional) este de 95-100%, transmis de diferiți autori. Eroarea în tehnica de măsurare cu ultrasunete a diametrului aortei este de ± 0,3 cm. Folosind această metodă, este posibil să se determine natura trombozei, starea peretelui și extinderea anevrismului. O caracteristică importantă a sistemului cu ultrasunete este costul relativ scăzut. Datorită tuturor acestor lucruri, ultrasunetele a devenit metoda de alegere atunci când se efectuează anchete de screening la nivel de populație pentru a identifica AAA. Posibilitatea de colorare suplimentară îmbunătățește vizualizarea structurilor anevrismului în comparație cu imaginile în scala de gri: pereți, plăci aterosclerotice, trombi murale, lumen rămas. Dezavantajul tehnicii, mai ales la pacientii obezi, este dificultatea de a determina relatia AAA cu arterele viscerale, renale si iliace.

În timpul examenului ecografic după tehnica adoptată la Centrul Științific de Chirurgie Cardiovasculară care poartă numele. A. N. Bakulev RAMS, scanarea longitudinală și transversală a aortei abdominale a fost efectuată imediat sub diafragm, deasupra bifurcației și în zona de cea mai mare expansiune a diametrului aortei și la nivelul proximal al AAA, „gâtul”, dimensiunea și poziția acestuia. raportat la nivelul arterelor renale și, bineînțeles, au fost determinate , nivelul distal al leziunii, răspândirea anevrismului la arterele iliace.

Informațiile importante au inclus date despre starea trombului intra-sac și calcificarea pereților aortici. În fig. Figura 20 prezintă un anevrism fusiform aterosclerotic al aortei abdominale cu tromboză circulară și deviație a aortei spre stânga. Dimensiunile anevrismului: diametrul exterior transversal - 57,5-55,9 mm; diametru interior transversal - 28,0-15,5 mm;

dimensiune longitudinală - 57,9-85,5 mm; diametrul gâtului proximal este de 21,8 mm, diametrul gâtului distal este de 13,3 mm. Tromboza parietală a sacului anevrismal nu este vizibilă în timpul scanării cu ultrasunete folosind metoda obișnuită, dar cu ajutorul unui atașament Doppler cu un program special este înregistrată destul de informativ prin prezența sau absența fluxului sanguin pe scanările transversale. În fig. Figura 21 prezintă un anevrism fusiform aterosclerotic mare al aortei abdominale infrarenale cu tromboză de-a lungul pereților anteriori și posteriori, deplasându-se în zona de bifurcație, cu expansiune anevrismală și deformare a secțiunilor inițiale ale arterelor iliace comune. Dimensiuni anevrism: 115-63 - 74,3 mm, diametrul colului distal al anevrismului - 35 mm.

Calcificarea poate fi estimată aproximativ și prin creșterea semnalelor de eco și prezența unei „urme” care apare în spatele petrificatului. Datele obținute prin ecografie au fost întotdeauna suficiente pentru a elabora un plan de intervenție chirurgicală și nu am observat surprize intraoperatorii.

Utilizând angiografia cu contrast cu raze X, nu am putut determina cu exactitate dimensiunea AAA la 42,9% dintre pacienți din cauza prezenței trombozei murale intrasaculare. Cu scanarea cu ultrasunete, aceste probleme sunt practic absente. Rezultatele sale, de regulă, au coincis cu cele intraoperatorii, iar diferența de măsurare a dimensiunii AAA a fost în medie de 3±0,2 mm, ceea ce nu este semnificativ.

Diagnosticul ecografic al rupturilor AAA are o serie de avantaje față de examinarea angiografică. În primul rând, aceasta este simplitatea, mai puțin timp de cercetare și un conținut mai mare de informații în comparație cu angiografia, care nu permite întotdeauna diagnosticarea prezenței unui hematom. Tamponarea orificiului din peretele aortic dezinforma interpreții angiografiei.

Hematomul retroperitoneal are mai multe opțiuni imagistice. Contururile sale sunt de obicei neuniforme, greu de diferențiat, dar totuși adiacente peretelui sacului anevrismului. Masele trombotice sunt definite ca o structură eterogenă.

În cazul unei rupturi, de regulă, se stabilește o încălcare a integrității tuturor celor trei straturi ale peretelui aortic, ceea ce permite destul de des (la aproximativ jumătate dintre pacienți) să localizeze cu precizie locul rupturii. Folosind ultrasunete, puteți chiar determina dimensiunea rupturii peretelui AAA, care poate fi destul de mare - 1-4 cm.

Un hematom retroperitoneal îmbibă de obicei stratul posterior al peritoneului, îl îngroașă, iar acest lucru, cu ceva experiență, face posibilă înregistrarea lui pe ecranul monitorului. Normal pentru 150 de pacienți cu leziuni arterele principaleși 13 - cu plângeri de prezența unei formațiuni asemănătoare tumorii în abdomen și o senzație de pulsație crescută.De remarcat imediat că la niciunul dintre acești 13 pacienți diagnosticul nu a fost confirmat: unul a avut chist abdominal, doi au avut un tumora, restul prezentau o deviatie a aortei abdominale pe fondul hipertensiunii arteriale.

Normal pe ecranul scanerului cu ultrasunete aorta abdominala este un con care se înclină de la secțiunea suprarenală la bifurcație: diametrul aortei în secțiunea subfrenică la bărbați a fost în medie de 23,4 ± 0,6 mm, iar deasupra bifurcației - 18,8 ± 0,5 mm, la femei mai puțin - 19,5±0,5 și 16,4± 0,3 mm, respectiv (pag<0,05).

La pacienţii cu hipertensiune arterială, diametrul mediu al aortei abdominale a fost mai mare (sub diafragmă 26,8 ± 0,9 mm, deasupra bifurcaţiei - 23,4 ± 1,4 mm) decât la indivizii cu tensiune arterială normală (23,4 ± 0,6 şi 18,8±0,5 mm); p<0,05).

Deoarece majoritatea pacienților examinați prezentau boli ale marilor vase sau hipertensiune arterială, procentul de depistare a AAA a fost destul de mare - 6,1. Printre pacienții cu ischemie a extremităților inferioare, această cifră a fost ușor mai mare - 6,9% (7 din 102 pacienți), iar cu leziuni izolate ale arterei femurale a segmentului popliteu, AAA nu a fost găsit la niciunul dintre aceștia. Când segmentul iliac este afectat, rata de detecție a AAA este destul de mare - 8,3%.

Acești indicatori indică faptul că obstrucția mecanică a fluxului sanguin în părțile proximale ale arterelor extremităților inferioare contribuie la formarea AAA. Evident, cu această localizare a aterosclerozei, peretele aortei infrarenale în sine este afectat simultan, ceea ce determină în cele din urmă dezvoltarea anevrismelor.

În rândul pacienților cu hipertensiune arterială, frecvența AAA a fost și mai mare - 11,9% (8 din 67 pacienți), iar atunci când este combinată cu ischemia cronică a extremităților inferioare, cea mai mare - 20,0% (5 din 25 pacienți). În ischemia cronică a extremităților inferioare la pacienții cu tensiune arterială normală, incidența AAA a fost de numai 2,6% (2 din 77 de pacienți). Astfel, factorul fundamental pentru dezvoltarea AAA în regiunea infrarenală este procesul aterosclerotic pe fondul hipertensiunii arteriale în combinație cu boli ocluzive ale arterelor extremităților inferioare, în special în părțile sale proximale - în arterele iliace. acest grup de pacienți care ar trebui să facă obiectul unui screening obligatoriu pentru prezența AAA chiar și în absența oricăror simptome.

De remarcat este faptul că la 6 pacienți cu anevrisme de aortă toracică (excluzând cele posttraumatice), ecografiile au evidențiat AAA asimptomatice în doi, ceea ce reprezintă o frecvență de 33,3%. Prin urmare, toți pacienții cu anevrisme de aortă toracică diagnosticate radiologic ar trebui în mod necesar să fie supuși scanării cu ultrasunete a aortei abdominale pentru a determina posibila dezvoltare a AAA asimptomatice. Numărul mic de observații nu ar trebui să fie un motiv pentru a ne îndoi de validitatea acestei concluzii. Atunci când se folosește o metodă statistică specială pentru determinarea limitelor de încredere a unui indicator relativ în populația generală prin intermediul cercetării instrumentale, s-a dovedit cu o probabilitate de prognostic de 95% (p = 95%) că AAA ar trebui detectate la pacienții cu anevrisme de aortă toracică. nu mai puțin de 27,1 ori.% din cazuri și nu mai des de 39,5%. Aceeași metodă statistică a fost folosită pentru a determina numărul de pacienți cu anumite leziuni ale aortei și arterelor mari la care a fost detectat AAA.

Pentru cercetarea biomedicală, limitele de încredere sunt considerate fiabile dacă sunt stabilite cu o probabilitate de predicție fără erori de 95% sau mai mult (p = 95%). Limitele de încredere ale unui indicator relativ ne permit să judecăm prevalența patologiei în populația generală pe baza observațiilor făcute în populația eșantion.

Tomografia computerizată a fost efectuată la pacienții noștri utilizând un dispozitiv Tomoscan-SN de generația a 3-a de la Phillips (Olanda), care utilizează principiul unui fascicul direct de ventilator cu o serie rotativă de detectoare și o sursă pulsatorie de radiație cu raze X. Geometria acestui dispozitiv este optimă pentru obținerea de imagini tomografice computerizate de înaltă calitate cu cea mai mică doză de radiații posibilă pentru pacient. Timpul necesar scanării în sine, precum și procesării rezultatelor obținute este minim, ceea ce asigură reconstrucția imaginii aproape simultană. Rata maximă de scanare este de 12 felii pe minut. Anodul tubului are o capacitate termică crescută, ceea ce vă permite să efectuați în mod continuu până la 40 de scanări în modul maxim. Tomografia în spirală a fost efectuată pe un tomograf computerizat Toshiba Xpress HS-1.

Nu este necesară pregătirea prealabilă a pacientului. În prima etapă, se efectuează un examen tomografic computerizat standard al aortei abdominale, pornind de la nivelul ramurilor sale viscerale, ceea ce facilitează identificarea nivelului proximal al leziunii, care este întotdeauna înregistrat destul de precis ecografic. Cu un diametru normal al segmentului intervisceral al aortei, se fac 2-3 tomograme cu o grosime a feliei de 8 mm și un pas de masă de 18-24 mm. Aceasta ajunge de obicei la nivelul arterei renale stângi. Sub acest nivel, pasul mesei este redus la 4-5 mm, se obține o imagine a ambelor artere renale și a secțiunii inițiale (gâtul anevrismului de aortă abdominală). Sub arterele renale, pasul mesei crește la 8 mm. În acest caz, abaterile în cursul aortei sunt înregistrate clar (de obicei înainte și spre dreapta). Este important să se determine starea arterelor iliace comune, care sunt adesea implicate în procesul anevrismului.

Pentru a obține o imagine a lumenului unui anevrism, tromboza intrasacului, disecția, calcificarea, îmbunătățirea contrastului imaginii se utilizează folosind o injecție în bolus a unui agent de contrast - 40 ml intravenos la o viteză de 3 ml/s.

Obținerea de imagini ale trombozei intrasaculare este foarte importantă pentru alegerea tacticii chirurgicale. Densitatea sângelui în lumenul aortei este de obicei de 45-50 de unități, în timp ce densitatea maselor trombotice este mai mică - 30-40 de unități.

Trombii pot fi localizați într-un strat subțire de perete sau de-a lungul unuia dintre pereții aortei și au o formă caracteristică de „seceră”. Uneori, cupa trombotică poate fi circular groasă și poate apărea ca un lumen aortic normal pe o angiografie. În astfel de cazuri, rezoluția tomografiei computerizate depășește conținutul informațional al unui studiu angiografic. Dacă mase trombotice sunt localizate pe suprafața posterioară, atunci aceasta sugerează ocluzia orificiilor arterei lombare și, ca urmare, pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale va fi mai mică.

Este foarte importantă determinarea calcificării peretelui aortic, în special în segmentele anastomozei proximale și distale propuse. Această afectare a pereților aorticii poate fi un obstacol foarte serios pentru chirurg în timpul intervenției chirurgicale și este mai bine să fiți pregătit pentru aceasta în avans. Rezoluția tomografiei computerizate pentru determinarea trombozei este de 80%, iar calcificarea este mai mare de 90%.

Folosind această metodă de cercetare, este posibil să recunoaștem evoluția complicată a unui anevrism de aortă abdominală - disecție, amenințarea de ruptură și ruptura în sine. Un semn specific al disecției aortice este prezența intimei detașate, a cărei apariție poate fi facilitată de aglomerări de calciu localizate în diverse moduri în intimă (perpendicular, haotic, parcă situate în lumenul sacului). Cu contrast, lumenul fals este vizualizat destul de bine. Densitatea sângelui în lumenul adevărat și fals al aortei este destul de mare (până la 130-200 de unități), în timp ce densitatea intimei detașate este mult mai mică (40-50 de unități).

Fluxul de sânge prin lumenul fals este adesea încetinit, iar această întârziere permite diferențierea destul de informativă a lumenului adevărat de cel fals, în special atunci când se construiește un grafic de densitate timp pe suprafața a doi lumeni a aortei. Dacă lumenul fals este trombozat, atunci densitatea sa este identică cu tromboza intraluminală, totuși, intima detașată va fi vizibilă clar sub forma unei formațiuni rectilinie cu calcifiere.

Odată cu o ruptură completă a peretelui AAA, hematomul se găsește în afara peretelui anevrismului de aortă, unde pereții săi pot deveni coloana vertebrală și, de obicei, mușchiul psoas stâng deplasat. O imagine similară este vizualizată cu o ruptură retroperitoneală a unui anevrism de aortă abdominală.

În ultimii ani, a existat o dezvoltare rapidă a tehnologiei medicale. Tomografia computerizată cu raze X (CT) este unul dintre cele mai izbitoare exemple de implementare practică a progresului științific și tehnologic în domeniul diagnosticării radiațiilor. După cum se știe, în anii 80, CT a atins de fapt un „podis” al dezvoltării sale. Avantajele imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) în continuă evoluție față de CT, mai ales după introducerea angiografiei prin rezonanță magnetică (MRA) și a secvențelor de puls rapid (gradient), au fost evidente. Cu toate acestea, această situație a început să se schimbe la începutul anilor 90 după apariția CT elicoidal (SCT) (Fig. 31). Crearea acestei tehnologii a făcut posibilă depășirea unui număr de dezavantaje și limitări semnificative ale CT și a dat un impuls puternic dezvoltării ulterioare a metodei. SCT, la rândul său, a dat naștere unei astfel de direcții precum angiografia computerizată cu raze X (CTA), angiografia computerizată. În doar câțiva ani, CTA a devenit una dintre cele mai importante metode de examinare vasculară.

De la mijlocul anilor 80, a apărut un alt tip de tomografie computerizată cu raze X - tomografia cu fascicul de electroni (CRT), care este radical diferită de CT în ceea ce privește tehnologia imagistică. Tehnologia unică CRT a făcut posibilă reducerea timpului necesar pentru obținerea unei felii de 10-20 de ori. Cu toate acestea, din motive obiective (cost ridicat) și subiective (atitudine negativă a unor specialiști, concurență), utilizarea acestei tehnici astăzi este foarte limitată.

Comparativ cu CT convențional, SCT oferă mult mai multe posibilități pentru reconstrucții tridimensionale (Fig. 32). Reconstituirea imaginilor cu felii suprapuse vă permite să obțineți reconstrucții 3D de o calitate incomparabil mai mare.

Următoarele avantaje principale ale SCT pot fi remarcate:

• Vizualizarea volumetrică a întregii regiuni anatomice studiate fără artefacte de mișcare.
• Detectarea mai bună a modificărilor focale ale organelor care se mișcă în timpul respirației (plămâni, ficat, splină).
• Vizualizarea optimă a bolusului de contrast în diferite faze, rezultând o vizualizare mai clară a vaselor și permițând reconstrucții tridimensionale (CTA).
• Posibilitatea de reconstrucție retrospectivă a secțiunilor cu pași (intervale) variați după încheierea studiului.
• Îmbunătățirea calității reconstrucțiilor multiplanare.
• Expunere redusă la radiații datorită posibilităților mai mari de reconstrucție retrospectivă a imaginii (mai rar este necesar să se recurgă la studii repetate cu grosimi și pasiuri diferite ale secțiunii).
• Reducerea timpului de examinare a pacientului și, în consecință, creșterea debitului dispozitivelor. Viteza mare de achiziție a imaginii este deosebit de importantă atunci când se studiază pacienții în stare gravă (de exemplu, cu traumatisme), persoanele care nu respectă bine comenzile personalului medical, copii și pacienți în vârstă.

SCT nu are practic niciun dezavantaj în comparație cu CT convențional și are aceleași limitări în raport cu alte metode de imagistică (de exemplu RMN) ca și CT convențional (expunerea la radiații, necesitatea administrării agenților de contrast, variabilitatea scăzută a planului secțiunii, rezoluția relativ scăzută a contrastului ).

Pentru CTA a aortei abdominale, capacitățile CRT și SCT sunt aproximativ aceleași. Deși, în majoritatea cazurilor, ultrasunetele reprezintă o metodă adecvată pentru identificarea anevrismelor de aortă abdominală, atunci când se planifica un tratament chirurgical, pentru evaluarea detaliată a acestora se utilizează de obicei CTA sau MRA. Cu un CTA efectuat adecvat, se poate renunța la aortografia abdominală. CTA poate fi considerată efectuată adecvat dacă, pe baza datelor de examinare, este posibil să se răspundă la întrebări despre localizarea exactă a anevrismului în raport cu ramurile principale ale aortei abdominale; diametrul său la diferite niveluri și întinderi; prezența trombilor intracavitari, calcificări, intimă detașată, hematoame para-aortice; starea ramurilor aortei (prezența stenozelor, ocluziei, vaselor aberante și variante).

Aria de acoperire anatomică atunci când se studiază aorta abdominală ar trebui să fie destul de mare - de preferință de la diafragmă până la segmentele inițiale ale arterelor iliace comune. De obicei se folosesc secțiuni de 5/5 sau 6/6 mm. Dacă este necesară o evaluare mai detaliată a ramurilor aortice, atunci cu CRT este posibilă examinarea întregii regiuni anatomice cu secțiuni de 3/3 mm. În cazul CT, este posibil să se recomande utilizarea spiralelor cu diferite grosimi de felie și diferite pasi pe fundalul unui protocol în două faze pentru administrarea unui agent de contrast. Secțiunile de 2-3 și 1-1,5 mm sunt cele mai potrivite pentru evaluarea trunchiului celiac și a arterelor renale. Odată ce aceste segmente au fost traversate, se pot utiliza felii mai groase de 5/5 sau 6/6 mm pentru a examina aorta abdominală inferioară până la nivelul arterelor iliace. La unii pacienți, anevrismele se extind până la arterele iliace; în aceste cazuri, zona de studiu trebuie deplasată mai distal.

La majoritatea pacienților cu anevrisme de aortă abdominală, secțiunile transversale oferă toate informațiile necesare pentru diagnostic și planificare chirurgicală.

În plus față de aceste metode de diagnostic, este necesar să se efectueze o examinare detaliată cu raze X, inclusiv următoarele metode:

• radiografia posturilor cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal în proiecții directe și laterale pentru a identifica calcificarea sacului, umbra sacului în sine (de obicei în stânga coloanei vertebrale) folosind raze X moi (un simptom important este faptul că gazul din intestinele pare să fie împinse în afară de centrul cavității abdominale ), precum și un semn rar de uzură a suprafeței anterioare a corpurilor vertebrale lombare (II-III-IV-V) în proiecția laterală;
• tomografia de organ spațiu retroperitoneal pe fundalul pneumoretroperitoneului, permițând diferențierea unui anevrism aortic de tumorile organelor retroperitoneale și obținerea de informații despre dimensiunea și forma rinichilor;
• urografie intravenoasă, cu ajutorul căruia puteți determina abaterea rinichilor, ureterelor și, de asemenea, puteți diagnostica anevrismele arterelor iliace (care provoacă un curs neobișnuit al ureterelor), un rinichi de potcoavă, o tumoare sau un chist renal.

Complexul de diagnostic preliminar al studiilor ar trebui să includă în mod necesar metode radioizotopice:

• Scintigrafie rinichi face posibilă diferențierea între un anevrism de aortă abdominală și un rinichi de potcoavă, precum și identificarea stării funcționale a rinichilor.
• Angiografia cu radionuclizi. Vizualizarea aortei abdominale, cursul acesteia, zonele de expansiune și stenoză sunt înregistrate clar pe gama-camera cu administrare intravenoasă de Te." Trebuie remarcat faptul că, odată cu pătrunderea izotopului în masele trombotice ale sacului anevrismului, informația. Conținutul acestei metode poate fi mai mare decât angiografia radioopace.La utilizarea ambelor metode crește semnificativ conținutul informațional al instrumentelor de diagnostic.
• Angiografie cu contrast cu raze X. Datorită complexului modern de tehnici non-invazive de diagnosticare, un număr de autori nu efectuează examinarea angiografică. Înainte de epoca introducerii metodelor neinvazive de diagnosticare radiologică, angiografia a fost practic singura metodă de diagnostic local al bolii.

În această etapă de dezvoltare a chirurgiei cardiovasculare, angiografia cu contrast cu raze X a făcut loc unor metode mai moderne cu semnificație diagnostică. O serie de circumstanțe au contribuit la aceasta. În primul rând, utilizarea acestei metode duce adesea la rezultate fals negative pentru anevrismele cu diametru mic și tromboza cavității sale, deoarece angiografia oferă o idee numai despre diametrul lumenului funcțional, și nu despre diametrul exterior al aortei. În plus, studiul poate duce la complicații legate direct de cateterism și de necesitatea administrării intra-arteriale a agenților de radiocontrast, ceea ce este nedorit pentru unele grupuri de pacienți (de exemplu, pacienții cu insuficiență renală). Principalul domeniu de aplicare al angiografiei astăzi este limitat la cazurile de AAA, când este necesară clarificarea stării ramurilor aortei abdominale (arterele viscerale, renale și ale extremităților inferioare) și implicarea acestora în anevrism.

Trebuie, totuși, avut în vedere că doar examenul angiografic permite obținerea celor mai complete și fiabile informații și, prin urmare, asigură alegerea celui mai optim abord chirurgical, sfera operației cu radicalism maxim și traumatism minim.

Angiografia Seldinger transfemurală în două proiecții ar trebui considerată metoda de elecție. Dar este necesar să ne amintim pericolul acestei tehnici în caz de afectare a arterelor contorte iliace în ceea ce privește perforarea pereților acestora, tromboză, tromboembolism și disecția peretelui. Dacă nivelul proximal al anevrismului este clar, în astfel de cazuri se poate efectua aortografie translombară înaltă. Daca arterele iliace sunt afectate si anevrismul este localizat suprarenal, este indicata angiografia prin artera axilara.

Interpretarea angiogramelor ar trebui să vizeze stabilirea dimensiunii anevrismului, a locației acestuia, a stării segmentului proximal și a tractului de evacuare, precum și a stării ramurilor aortei abdominale și a gradului de implicare a acestora în proces.

Anevrismele cu diametrul de 3-5 cm trebuie considerate mici, anevrismele cu diametrul de 3-5 cm, medii - 5-7 cm, mari - mai mult de 7 cm. Acestea din urmă sunt extrem de periculoase din punct de vedere al ruperii (76% ). Există și anevrisme de dimensiune „gigant”, care depășesc diametrul normal al segmentului infrarenal al aortei (1,5-1,7 cm) de 8-10 ori.

Evaluarea preoperatorie a stării fiecărui pacient în parte cu anevrism de aortă abdominală este importantă nu numai în legătură cu vârsta, ci și cu prezența bolilor concomitente în majoritatea lor. Scobie K. şi colab. a constatat că 73% dintre pacienți au două sau mai multe boli concomitente (conform datelor lor, există 2,25 boli per pacient). Unii pacienți (50%) au suferit infarct miocardic, 25% au suferit de angină pectorală, 37% de hipertensiune arterială, 33% de boli ocluzive ale arterelor periferice, 27% de boli pulmonare, 22% de rinichi și tractul genito-urinar. Insuficiența vasculară cerebrală chirurgicală a fost găsită la 13% dintre pacienți, boli gastrointestinale sau hepatice la 13%, iar diabetul zaharat la 7%.

Rezultatele examinării a 324 de pacienți pe care i-am operat confirmă și datele din literatură: pacienții cu AAA prezintă un procent mare de boli concomitente, atât independente, cât și asociate cu afectarea diferitelor sisteme arteriale, care joacă un rol semnificativ în prognosticul intervenției chirurgicale. și dezvoltarea complicațiilor postoperatorii.

În plus, 197 de pacienți (61%) au prezentat leziuni ocluzive și anevrismale ale arterelor extremităților inferioare, ceea ce a determinat natura intervenției chirurgicale.

Astfel, metodele moderne de diagnostic instrumental neinvaziv și invaziv fac posibilă diagnosticarea nu numai a bolii principale - anevrismul aortei abdominale, ci și a bolilor concomitente ale vaselor de sânge și ale altor organe ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal și, prin urmare, determină riscul de apariție. intervenție chirurgicală, tactici chirurgicale și tratament medicamentos adecvat, monitorizare și management postoperator.

Tratamentul anevrismului de aortă abdominală

Tratamentul anevrismelor de aortă abdominală

Tratamentul anevrismelor este doar chirurgical și constă în excizia sacului anevrismului. Contraindicații la intervenție chirurgicală: infarct miocardic recent (mai puțin de o lună), accident cerebrovascular acut (până la șase săptămâni), insuficiență pulmonară severă, insuficiență circulatorie gradul PB-C, disfuncție hepatică severă, insuficiență renală, ocluzie larg răspândită a arterelor iliace și femurale. .

Rezecția anevrismelor de localizare suprarenală este una dintre cele mai complexe și îndelungate operații. Accesul chirurgical la un anevrism din această locație se realizează prin toracofrenolumbotomie. Se efectuează operația de bypass aortoaortic, urmată de suturarea pas cu pas a arterelor viscerale și transformarea șuntului temporar într-unul permanent.

Cele mai mari dificultăți în termeni de diagnostic și tratament sunt cauzate de rupturile anevrismelor de aortă abdominală. Ruptura anevrismului se poate produce în spațiul retroperitoneal, în cavitatea abdominală liberă, cu formarea de fistule cu vena cavă inferioară și duoden.

Tabloul clinic este dominat de durerea în regiunea lombară, în abdomen, care uneori este confundată cu un atac de colică renală. În cele mai multe cazuri, este detectată o formațiune pulsatorie în cavitatea peritoneală. Starea pacientului este severă și este adesea însoțită de colaps. În unele cazuri, semnele clinice sunt ușoare, iar gradul de durere nu corespunde datelor obiective din abdomen. Pierderea de sânge este însoțită de colaps (20%), tahicardie și scăderea numărului de sânge roșu. Uneori, totul se întâmplă rapid catastrofal și nu există timp pentru a utiliza metode speciale de diagnosticare, de exemplu, ultrasunetele, care oferă informații fiabile la 90% dintre pacienți, și tomografia computerizată. Angiografia este mai traumatizantă, dar permite să se determine relația anevrismului cu ramurile viscerale ale aortei abdominale, prezența fistulelor patologice și fluxul de contrast de-a lungul peretelui aortic disecant. În unele cazuri, asistența în diagnosticul diferențial este oferită prin laparoscopie urgentă, care permite evaluarea stării intestinului, a prezenței unui hematom și a naturii răspândirii acestuia.

Gama erorilor de diagnostic este mare: pancreatită acută, infarct intestinal, obstrucție intestinală, colică renală, infarct miocardic. Efectuarea unui diagnostic diferențial al unui anevrism de aortă rupt prezintă uneori mari dificultăți chiar și pentru un clinician cu experiență. Când un anevrism se rupe, 5% dintre pacienți mor instantaneu, trăiesc până la 6 ore - 10, până la 24 de ore - 60, până la 3 zile - 15, până la 7 zile - 7 și până la 3 luni - 3% dintre pacienți .

Intervențiile chirurgicale pentru complicațiile anevrismelor reprezintă 25% din cele planificate. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt absolute. Cu toate acestea, activitatea chirurgicală în această patologie nu poate fi extinsă la nesfârșit, deoarece în unele cazuri intervenția este în mod evident sortită eșecului. Atunci când decideți asupra intervenției chirurgicale, trebuie să luați în considerare bolile concomitente și să evaluați severitatea intervenției chirurgicale pentru un anumit pacient. Prezența unui infarct miocardic recent, a accidentului vascular cerebral acut și a anuriei exclud posibilitatea tratamentului chirurgical al pacienților cu anevrism de aortă abdominală rupt.

În perioada postoperatorie, se acordă atenție utilității terapiei cu perfuzie pentru restabilirea bcc, prevenirii complicațiilor asociate cu sindromul de compresie aortică și dezvoltarea sindromului post-ocluzie. Acesta din urmă se poate dezvolta pe fundalul unei creșteri puternice a rezistenței periferice, insuficiență ventriculară stângă, dezvoltarea ischemiei miocardice, redistribuirea fluxului sanguin cu furtul zonelor circulației renale, hepatice și mezenterice. Insuficiența renală acută se observă la 10-15% dintre pacienți. Alte complicații care pot apărea în perioada postoperatorie sunt șocul hemoragic, sindromul pulmonar de șoc și insuficiența multiplă de organe. Bolile grave concomitente și intervenția chirurgicală provoacă o reacție complexă și nespecifică a corpului, cu participarea tuturor părților homeostaziei.

Cele mai importante puncte ale tratamentului intensiv sunt:

• menținerea unui volum adecvat de lichid extracelular, inclusiv bcc;
• normalizarea echilibrului electrolitic, luând în considerare nevoile zilnice și diureza;
• corectarea echilibrului acido-bazic;
• normalizarea reologiei;
• prevenirea și tratamentul disfuncției renale;
• detoxifiere;
• normalizarea funcției intestinale.

Volumul zilnic obișnuit al terapiei cu perfuzie nu depășește 40 ml/kg din greutatea corporală a pacientului.

În perioada postoperatorie, prevenirea sângerării, insuficiența cardiovasculară acută, pneumonia și atelectazia pulmonară, insuficiența renală, ischemia extremităților inferioare, embolia și tromboza arterelor mezenterice, gangrena ischemică a colonului, care se observă la 1% dintre pacienți, Se efectuează.

Rata mortalității pentru anevrismele suprarenale ajunge la 16%. În operațiile de urgență pentru ruptură de anevrism, rata mortalității este de 34-85%. Diagnosticul și tratamentul anevrismelor de aortă s-au îmbunătățit semnificativ în ultimii ani. Procentul erorilor de diagnosticare a scăzut. Mortalitatea a scăzut considerabil, mai ales odată cu introducerea de endoprotetice ale anevrismelor de aortă, efectuate de angioradiologi.

Folk, „metodele bunicii”, atunci când sunt confuzi despre învelirea unei persoane bolnave în pături și închiderea tuturor ferestrelor, nu numai că pot fi ineficiente, dar pot agrava situația

19.09.2018

O problemă uriașă pentru o persoană care ia cocaină este dependența și supradoza, care duce la moarte. O enzimă numită...

31.07.2018

În Sankt Petersburg, Centrul SIDA, în parteneriat cu Centrul orașului pentru Tratarea Hemofiliei și cu sprijinul Societății de Hemofilie din Sankt Petersburg, a lansat un proiect pilot de informare și diagnosticare pentru pacienții cu hemofilie infectați cu hepatita C.

Articole medicale

Aproape 5% din toate tumorile maligne sunt sarcoame. Sunt foarte agresivi, se răspândesc rapid pe cale hematogenă și sunt predispuși la recidivă după tratament. Unele sarcoame se dezvoltă ani de zile fără a da semne...

Virușii nu numai că plutesc în aer, ci pot ateriza și pe balustrade, scaune și alte suprafețe, rămânând în același timp activi. Prin urmare, atunci când călătoriți sau în locuri publice, este indicat nu numai să excludeți comunicarea cu alte persoane, ci și să evitați...

Recăpătarea vederii bune și a-și lua rămas bun de la ochelari și lentile de contact pentru totdeauna este visul multor oameni. Acum poate deveni realitate rapid și în siguranță. Tehnica Femto-LASIK complet fără contact deschide noi posibilități pentru corectarea vederii cu laser.

Cosmeticele concepute pentru a ne îngriji pielea și părul ar putea să nu fie atât de sigure pe cât credem

În intervenție chirurgicală, orice situație de urgență poate duce la o afecțiune care pune viața în pericol pentru pacient. Acest lucru este valabil mai ales pentru bolile vasculare grave, când există un risc real de rupere a unui vas mare în piept sau abdomen.

Un anevrism de aortă abdominală este o afecțiune extrem de periculoasă care apare în zona trunchiului vascular principal și poate provoca sângerări fatale. Dacă apare o ruptură a aortei abdominale în zona de subțiere și extindere a peretelui vascular, atunci singura șansă de a salva viața unei persoane este o operație chirurgicală de urgență efectuată de un specialist - un chirurg vascular. De ce apare un anevrism de aortă abdominală, care sunt motivele pentru aceasta și care este riscul de rupere a peretelui unei artere mari? Este posibil să detectați această problemă în timp util și să scăpați de boală fără a risca viața? Care sunt simptomele care indică posibilitatea creșterii dimensiunii și rupturii peretelui vasului? Și cel mai important, care sunt șansele de a supraviețui într-o situație de urgență?

De ce se extinde aorta în abdomen?

În peretele oricărui trunchi vascular din corpul uman pot apărea modificări patologice, ceea ce va provoca subțierea și extinderea. Mult mai des apar probleme cu venele varicoase, când apar noduri inestetice și dilatarea vaselor venoase. Pentru apariția unui anevrism de aortă abdominală, sunt necesare motive convingătoare, care includ:

• defecte congenitale și boli ale sistemului vascular;
• afectarea aortei printr-un proces aterosclerotic;
• proces inflamator în peretele unui vas mare de natură specifică și nespecifică;
• leziuni traumatice acute și contondente ale arterei principale;
• operații chirurgicale pe orice parte a aortei.

Pe lângă motive, trebuie luați în considerare factorii predispozanți:

• fumat;
• tensiune arterială crescută;
• obezitatea;
• activitate fizică scăzută;
• vârsta și sexul (anevrismul de aortă abdominală apare mult mai des la bărbații care au împlinit vârsta de 55 de ani și mai mult).

În fiecare caz specific, medicul trebuie să afle cât mai precis posibil principalele cauze și factori predispozanți pentru a încerca să folosească cel mai eficient tratament.

Care sunt tipurile de anevrisme în zona abdominală?

Anevrismul de aortă abdominală apare mult mai des (75% din cazuri) decât mărirea patologică a arterei principale în regiunea toracică. Locația în care s-a produs expansiunea patologică este de mare importanță pentru tratament. În funcție de aceasta, se disting:

• suprarenal (apariția unui anevrism are loc deasupra arterelor renale care decurg din aorta abdominală);
• infrarenală (expansiunea are loc sub originea arterelor renale).

Având în vedere că în partea inferioară a arterei principale a corpului există o bifurcare (bifurcare) a trunchiului vascular principal în 2 artere iliace, există:

• anevrism al aortei abdominale cu implicare în procesul patologic de bifurcare;
• dilatarea vasului principal în absența deteriorării zonei de bifurcație.

După mărime se disting:

• ușoară creștere a diametrului aortei până la 5 cm;
• extindere de dimensiuni medii (până la 7 cm în diametru);
• anevrism mare (mai mult de 7 cm);
• mărirea gigantică a unui vas cu diametrul care depășește 10 cm.

Dacă există complicații, atunci există:

• anevrisme necomplicate;
• complicat (anevrism de aortă cu amenințare de ruptură a peretelui vasului, cu ruptură incompletă sau intramurală, formarea unui cheag de sânge în interiorul vasului).

Oricare dintre opțiunile de creștere a dimensiunii unui vas mare în cavitatea abdominală necesită un examen medical complet, urmat de selectarea tacticilor corecte de tratament, care este deosebit de importantă în formele complicate ale bolii.

Cum se manifestă dilatarea patologică a arterei bazilare?

Simptomele unui anevrism de aortă abdominală pot fi atât de minime și nespecifice încât medicul poate să nu suspecteze întotdeauna imediat o problemă gravă în abdomenul pacientului. Mai ales dacă cantitatea de expansiune este mică și manifestările sunt rare. Cel mai adesea, o persoană are următoarele plângeri:

• durere surdă și vagă neexprimată în abdomen;
• diverse probleme asociate cu sistemul digestiv și cauzate de compresia organelor de către o aortă mărită (sughiț frecvent, greață constantă, vărsături, balonare, constipație sau diaree);
• senzație de un fel de umflare în abdomen cu pulsație crescută.

La examinare, medicul va detecta prezența unei formațiuni nedureroase, inactive și dense, peste care se va auzi un suflu vascular specific.

La cea mai mică suspiciune de prezență a unui anevrism de aortă abdominală, medicul va prescrie teste suplimentare care vor ajuta la detectarea problemei și la evaluarea pericolului pentru sănătatea și viața umană.

Ce metode de diagnostic vor ajuta la identificarea unui anevrism?

Diagnosticul unui anevrism de aortă abdominală poate consta în următoarele studii:

• Ecografia cavității abdominale;
• tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN);
• angiografie cu utilizarea intravenoasă a unui agent de contrast special.

Cel mai adesea, tehnicile simple și neinvazive - ecografie și CT - sunt suficiente. Dacă medicul are îndoieli cu privire la diagnostic, atunci va fi necesară o tehnică chirurgicală cu raze X de angiografie a vaselor mari din cavitatea abdominală.

Când este detectată o problemă cu aorta abdominală, este important nu numai să se identifice locația și dimensiunea, ci și să se evalueze riscul pentru viața pacientului.

Cum să tratezi un anevrism abdominal necomplicat

Principalul lucru care trebuie înțeles clar este că prezența unui anevrism de aortă abdominală este o indicație obligatorie pentru intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, în cazul unei mariri mici și necomplicate, este foarte posibil să vă pregătiți pentru o operațiune planificată.

Opțiunea chirurgicală standard include îndepărtarea anevrismului și înlocuirea secțiunii vasului cu o proteză artificială specială. Tehnologiile medicale moderne fac posibilă utilizarea metodelor de înaltă tehnologie de endoprotezare, atunci când nu este nevoie să se facă o incizie pe abdomen, iar întreaga operație este efectuată prin sistemul vascular. În unele cazuri, medicul poate sugera o operație convențională, atunci când accesul la vasul afectat se realizează prin peretele anterior al abdomenului.

Nu puteți opera în următoarele situații:

• în prezența infarctului miocardic proaspăt;
• pe fundalul unui accident vascular cerebral;
• in insuficienta cardiovasculara severa.

Tratamentul anevrismului de aortă abdominală este doar chirurgical, dar depinde mult de oportunitatea detectării patologiei vasculare, de severitatea dilatației arterei principale din corpul uman și de capacitatea persoanei de a suporta anestezia și intervenția chirurgicală.

Ce să faci cu un anevrism complicat

Dacă medicul descoperă o aortă mărită cu risc mare de rupere, atunci operația nu trebuie amânată sub nicio formă. Intervenția chirurgicală trebuie efectuată cât mai repede posibil, iar toate măsurile pregătitoare trebuie efectuate numai în timp ce pacientul se află într-un spital chirurgical de 24 de ore.

De obicei, operația se va efectua printr-o incizie în abdomen cu acces complet la aorta abdominală. Medicul trebuie să îndepărteze secțiunea mărită a vasului care este gata să se rupă, înlocuind-o cu o proteză vasculară. Este extrem de important să faceți acest lucru în timp util, prevenind ruperea peretelui vascular și sângerarea severă în cavitatea abdominală. Medicul nu va folosi tehnica de artroplastie daca apare o complicatie sub forma unei rupturi incomplete sau intramurale, cu anevrism disecante si cu risc de tromboza vasculara.

Care sunt semnele unei rupturi de aortă abdominală?

Dacă un anevrism de aortă abdominală este depistat târziu, atunci riscul de ruptură este foarte mare (conform statisticilor, această situație care pune viața în pericol va apărea la 80% dintre bolnavi la 3 ani de la apariția anevrismului). În funcție de locația rupturii, pot apărea următoarele semne ale unei situații acute:

Tabelul 1. Semne de ruptură a anevrismului de aortă abdominală

Simptome	Localizarea rupturii
	Spațiul retroperitoneal	Cavitate abdominală
Durere abdominală	+	+
Dureri de spate inferioare	+
Durerea iradiază în zona inghinală sau perineu	+
Greață și vărsături	+	++
Retenția urinară		+
Sânge în urină	+
Piele palida	+	+++
Scăderea tensiunii arteriale	+	+++
O creștere a dimensiunii unei formațiuni pulsatorii în abdomen	+
Reducerea dimensiunii unei tumori pulsate		+
Creșterea durerilor abdominale		+
Balonare		+
Flux sanguin slab la nivelul picioarelor	+

Dacă se rupe un anevrism de aortă abdominală, este foarte important să ajungi la timp la spital. Doar o operațiune în timp util va oferi unei persoane șansa de a salva viața.

Care sunt complicațiile după operație?

Trebuie să ne amintim și să știm că și după intervenția chirurgicală planificată pot apărea complicații postoperatorii, iar în cazul formelor complicate de anevrism de aortă abdominală riscul este mult mai mare. Cele mai periculoase complicații sunt:

• hemoragie internă;
• formarea unui cheag de sânge în zona protezei vasculare;
• disfuncție cardiacă cu risc de insuficiență cardiacă acută;
• insuficiență renală din cauza modificărilor patologice ale fluxului sanguin;
• afectarea fluxului sanguin la nivelul picioarelor.

Pentru oricare dintre aceste complicații, sunt necesare intervenții chirurgicale vasculare repetate și un tratament suplimentar pe termen lung.

Care este prognoza pentru viață și sănătate

Cu o intervenție chirurgicală electivă pentru un anevrism necomplicat oriunde în aorta abdominală, riscul de deces este scăzut. Din păcate, conform statisticilor, în timpul operațiilor de urgență și a oricăror complicații, rata mortalității ajunge la 35-50%. De aceea, ar trebui să consultați un medic cu orice durere abdominală: dacă diagnosticul este pus la timp, atunci șansele persoanei bolnave pentru o viață lungă și fericită cresc brusc.

Chiar și după o operație în timp util și în absența complicațiilor, este foarte important să urmați recomandările medicului pentru a preveni problemele vasculare. Principalele măsuri preventive includ:

• renunțarea completă la fumat;
• o dietă săracă în carbohidrați, alimente grase și picante;
• efectuarea cursurilor de tratament pentru ateroscleroză prescrise de un medic;
• monitorizarea constantă a tensiunii arteriale cu utilizarea constantă a medicamentelor.

Apariția unui anevrism de aortă abdominală este întotdeauna un risc foarte mare pentru viață, chiar dacă dimensiunea măririi unui vas mare este încă mică. O mică problemă poate deveni una mare într-o perioadă scurtă de timp: tulburările rezultate ale fluxului sanguin în zona de dilatare a vasului creează condiții pentru o expansiune rapidă și creșterea dimensiunii anevrismului. Dacă, după descoperirea bolii, medicul sugerează o intervenție chirurgicală, atunci nu este nevoie să căutați un motiv pentru a amâna operația pentru ceva timp. Fiecare săptămână și lună pierdută crește riscul de extindere și rupere rapidă a vaselor. Și este imposibil de prezis sau de prevăzut acest lucru. Prin urmare, doar intervenția chirurgicală vasculară în timp util și respectarea recomandărilor medicului în perioada postoperatorie pot garanta păstrarea vieții și a sănătății.

Actualizare: decembrie 2018

În prezent, ritmul accelerat de viață, lipsa timpului, angajarea constantă a tinerilor și a persoanelor de vârstă mijlocie duc din ce în ce mai mult la faptul că o persoană nu acordă atenția cuvenită sănătății sale, chiar dacă ceva îl deranjează. Cu toate acestea, trebuie amintit că multe boli periculoase, care provoacă doar un ușor disconfort la început, pot duce la un rezultat dezastruos pe măsură ce se dezvoltă complicațiile. Acest lucru este valabil mai ales pentru anevrismul de aortă abdominală.

Aorta este cel mai mare și cel mai important vas din corpul uman. Această arteră transportă sângele de la inimă către alte organe și este situată de-a lungul coloanei vertebrale în torace și cavitățile abdominale. Diametrul său în cavitatea abdominală variază de la 15 la 32 mm și tocmai în această secțiune se dezvoltă cel mai adesea un anevrism (în 80% din cazuri). Un anevrism este o proeminență sau bombare a peretelui vasului cauzată de leziuni aterosclerotice, inflamatorii sau traumatice.

Se disting următoarele tipuri de anevrisme de aortă abdominală:

Anevrismul de aortă abdominală apare la 5% dintre bărbații cu vârsta peste 60 de ani. Pericolul unui anevrism este că peretele subțire de la locul proeminenței ar putea să nu reziste la tensiunea arterială și la ruptură, ceea ce va duce la moarte. Rata mortalității pentru această complicație este ridicată și se ridică la 75%.

Ce poate duce la un anevrism de aortă abdominală?

Cauzele formării anevrismului:

• este cea mai frecventă cauză a anevrismului. În 73-90%, proeminența peretelui aortei abdominale este cauzată de depunerea plăcilor aterosclerotice cu afectarea mucoasei interne a vasului.
• Leziuni inflamatorii ale aortei pentru tuberculoză, sifilis, micoplasmoză, aortoarterită nespecifică, endocardită bacteriană, reumatism.
• Tulburări genetice, provocând slăbiciune a peretelui vascular (displazie de țesut conjunctiv, sindrom Marfan).
• Leziuni traumatice ale peretelui vascular poate apărea după leziuni închise ale abdomenului, pieptului sau coloanei vertebrale.
• Anevrisme false postoperatorii din anastomoze se pot forma extrem de rar după operații la aortă.
• Leziuni fungice (micotice) ale aortei la persoanele cu imunodeficiență (HIV - infecție, dependență de droguri) sau din cauza pătrunderii unui agent patogen fungic în sânge (sepsis).

Factori de risc pentru ateroscleroza aortică și formarea anevrismului:

• sex masculin - bărbații sunt afectați mai des decât femeile, deși anevrismele apar și la femei.
• varsta peste 50 – 60 de ani— pe măsură ce corpul îmbătrânește, elasticitatea vaselor de sânge este afectată, ceea ce face peretele aortic susceptibil la factorii dăunători.
• istorie de familie– prezența anevrismelor la rudele apropiate, displazie de țesut conjunctiv, care are o predispoziție genetică.
• Fumatul afectează negativ sistemul cardiovascular în ansamblu, deoarece substanțele conținute în țigări dăunează mucoasa interioară a vaselor de sânge și afectează vasele de sânge, crescând riscul de a dezvolta hipertensiune arterială.
• abuzul de alcool are, de asemenea, un efect toxic asupra vaselor de sânge.
• diabet zaharat - glucoza, care nu poate fi absorbită de celulele din sânge, dăunează mucoasa interioară a vaselor de sânge și aortei, favorizând depunerea
• supraponderal
• hipertensiune arteriala(cm. ).

Condiții care provoacă ruptura anevrismului

vătămare, de exemplu, ca urmare a unui accident rutier

Cum se manifestă un anevrism de aortă în cavitatea abdominală?

Un anevrism mic necomplicat poate să nu se manifeste clinic timp de câțiva ani și este detectat întâmplător în timpul examinării pentru alte boli. Formarea unor dimensiuni mai semnificative se manifestă prin următoarele semne:

• cel mai frecvent simptom al unui anevrism este durerea surdă în abdomen, de natură strângătoare, izbucnitoare
• disconfort și senzație de greutate în regiunea ombilicală stângă
• senzație de pulsație în abdomen
• tulburări digestive - greață, eructații, scaune instabile, lipsă de apetit
• dureri de spate, amorțeală și răceală ale extremităților inferioare

Dacă pacientul observă aceste semne, trebuie să consultați un medic pentru examinare, deoarece acestea pot fi simptome ale unui anevrism de aortă abdominală.

Examinare pentru suspiciunea de anevrism

În absența simptomelor, diagnosticul poate fi făcut întâmplător, de exemplu, în timpul unei ecografii pentru boli ale stomacului, intestinelor sau rinichilor.

Dacă există semne clinice ale unui anevrism, medicul care suspectează această boală examinează pacientul și prescrie metode de cercetare suplimentare. La examinare, se determină pulsația peretelui abdominal anterior în decubit dorsal; la auscultarea cavității abdominale, se aude un suflu sistolic în proiecția anevrismului; la palparea abdomenului se formează o formațiune pulsatorie volumetrică similară unei tumori. palpată.

Sunt prescrise următoarele metode instrumentale:

• Ecografia și scanarea duplex a aortei abdominale– vă permite să vizualizați o proeminență în peretele aortic, să determinați locația și extinderea anevrismului, să evaluați viteza și natura fluxului sanguin în această zonă, să identificați leziunile aterosclerotice ale peretelui și prezența trombilor parietali.
• CT sau RMN al cavității abdominale poate fi prescris pentru a clarifica localizarea formațiunii și pentru a evalua răspândirea anevrismului la arterele de ieșire.
• Angiografia este prescrisă în cazul unui diagnostic neclar pe baza rezultatelor unei examinări anterioare. Constă în injectarea unei substanțe radioopace într-o arteră periferică și efectuarea unei radiografii după ce substanța intră în aortă.
• radiografie abdominală poate fi informativ dacă în pereții anevrismului se depun săruri de calciu și s-a produs decalcificarea acestora. Apoi, contururile și extinderea proeminenței pot fi urmărite pe raze X, deoarece partea abdominală a aortei normale nu este vizibilă în mod normal.

În plus, se efectuează studii obligatorii - analize reumatologice etc.

Tratamentul anevrismului de aortă abdominală

Nu există medicamente care să elimine un anevrism. Dar pacientul trebuie să ia în continuare medicamentele prescrise de medic pentru a preveni hipertensiunea arterială, care poate provoca ruptura anevrismului și pentru a preveni deteriorarea ulterioară a peretelui vascular. Următoarele grupuri de medicamente sunt prescrise:

• medicamente cardiotrope- Prestarium, Recardium, verapamil, Noliprel etc.
• (medicamente care previn formarea cheagurilor de sânge) - cardiomagnyl, thromboAss, aspicor, warfarină, clopidogrel. Acestea trebuie prescrise cu prudență, deoarece ruptura anevrismului contribuie la continuarea sângerării.
• agenți de scădere a lipidelor(atorvastatină, rosuvastatină etc., vezi) normalizează nivelul de colesterol din sânge, prevenind depunerea acestuia pe pereții vaselor de sânge (
• antibiotice și antifungiceîn procesele inflamatorii din aortă.
• medicamente antiinflamatoare(, corticosteroizi - prednisolon) pentru afectarea reumatismală a inimii și aortei.
• medicamente care vizează corectarea nivelului de glucoză în diabetul zaharat etc.

Tratamentul eficient al bolii se realizează numai prin intervenție chirurgicală. Operația poate fi efectuată pe bază planificată sau de urgență.

Indicația pentru intervenția chirurgicală electivă este un anevrism necomplicat mai mare de 5 cm.Intervenția chirurgicală de urgență se efectuează pentru disecția sau ruptura de aortă.

În ambele cazuri, operația se efectuează sub anestezie generală cu conectarea unui aparat inimă-plămân. Se face o incizie în peretele abdominal anterior cu acces la aorta abdominală. După aceasta, chirurgul aplică cleme deasupra și dedesubtul proeminenței, excizează pereții anevrismului și sutează o proteză artificială în zonele intacte ale aortei deasupra și dedesubtul anevrismului.

Proteza este un tub sintetic care prinde bine rădăcini în organism și nu necesită înlocuire pe tot parcursul vieții unei persoane. Uneori, o proteză, bifurcată la capăt, este utilizată pentru înlocuirea aortei sub locul bifurcării acesteia în caz de afectare a arterelor iliace. Operația durează aproximativ 2 – 4 ore.

După suturarea plăgii chirurgicale, pacientul este transferat la unitatea de terapie intensivă, unde este sub observație până la 5-7 zile. După aceasta, încă două până la trei săptămâni sau mai mult, în funcție de cursul perioadei postoperatorii, rămâne în departamentul de specialitate și este externat acasă sub supravegherea unui cardiolog și chirurg cardiac la clinica de la locul de reședință.

Contraindicații pentru intervenția chirurgicală electivă

Datorită faptului că atunci când se pregătesc pentru o intervenție planificată, pacientul și medicul au timp, spre deosebire de un anevrism complicat, pacientul poate fi examinat cu atenție, luând în considerare posibilele contraindicații și o evaluare a capacităților compensatorii ale organismului.

Nu există contraindicații pentru intervenția chirurgicală de urgență, deoarece riscul chirurgical este de câteva ori mai mic decât rata mortalității prin complicații ale anevrismului, prin urmare orice pacient cu suspiciune de ruptură a anevrismului trebuie dus la masa de operație.

În anii 90 ai secolului trecut, oamenii de știință argentinieni au testat un dispozitiv de înlocuire a aortei numit grefă stent. Aceasta este o proteză de aortă, care constă dintr-un trunchi și două picioare, ghidată de un cateter sub control TV cu raze X prin artera femurală până la anevrism și auto-întărită în pereții aortei cu cârlige speciale.

• Operatia este endovasculara si se efectueaza fara incizie in peretele abdominal anterior sub anestezie locala sau generala. Durata 1 – 3 ore.
• Avantajele înlocuirii aortei– traume reduse în comparație cu operația deschisă și recuperare mai rapidă a corpului.
• Dezavantaje - datorită faptului că anevrismul în sine nu este excizat, dar proteza este introdusă ca și cum în interiorul proeminenței, anevrismul continuă să existe. Treptat, proeminența peretelui aortic se extinde deasupra locului de atașare a stentului, ceea ce duce la dezvoltarea de noi căi de flux sanguin, formarea de cheaguri de sânge, disecția peretelui vasului și, ca urmare, crește riscul de complicații. Adesea, aceste procese necesită o operație convențională, prin urmare, în ciuda rezultatelor bune în perioada timpurie după endoprotezare, se efectuează mai puțin frecvent decât operația deschisă.

Distribuția în masă a endoprotezelor este limitată de costurile considerabile ale clinicii pentru achiziționarea de stenturi de grefă (costul unei proteze în străinătate este de aproximativ 500 de mii de ruble, costul operației în sine este de 20 - 40 de mii de ruble), mai ales că stentul trebuie fabricat individual pentru un anumit pacient. În Rusia, această operațiune este considerată un tip de îngrijire de înaltă tehnologie, iar în unele clinici se efectuează conform cotelor Ministerului Sănătății al Federației Ruse. Operațiunile deschise, în special în caz de urgență, sunt efectuate gratuit.

Complicații după operație

• Mortalitatea după intervenția chirurgicală planificată este de 0-0,34% pe an pe termen lung.
• Mortalitatea după ruptura operată a unui anevrism în primele două luni este de 90%.
• Mortalitatea operativă variază foarte mult:
  • pentru operațiunile planificate este de 7 – 10%;
  • în timpul operațiilor pentru ruptura anevrismului - 40 - 50%;
  • pentru endoprotetice – 1%.

Statisticile prezentate și experiența chirurgilor arată că o operație planificată este mult de preferat pentru pacient, deoarece întârzierea în prezența indicațiilor pentru intervenție chirurgicală este plină de amenințare pentru viață. Dar chiar și cu pregătirea atentă a pacientului și evaluarea riscurilor chirurgicale, dezvoltarea complicațiilor după intervenție chirurgicală nu poate fi exclusă. Se dezvoltă rar și reprezintă mai puțin de 4%.

Complicații în perioada postoperatorie timpurie

• edem pulmonar
• edem cerebral
• insuficiență renală
• dehiscența și inflamația plăgii chirurgicale
• tulburări de coagulare a sângelui și sângerări la nivelul organelor interne
• în endoprotetice – endoscurgeri sau scurgeri ale protezei instalate
• complicații tromboembolice - separarea și intrarea cheagurilor de sânge în arterele intestinului, extremitățile inferioare, creierul și artera pulmonară.

Prevenirea complicațiilor include selecția atentă a unei proteze, monitorizarea intensivă a pacientului în perioada postoperatorie, administrarea de antibiotice și prescrierea de heparină conform unui regim chirurgical standard.

Pe termen lung există

• infecția protezei (0,3 – 6%)
• fistula intestinala protetica (mai putin de 1%)
• tromboză de proteză (3% în decurs de 10 ani după operație)
• disfuncție sexuală (mai puțin de 10% în primul an după operație)
• hernie postoperatorie.

Prevenirea complicațiilor pe termen lung - prescrierea de antibiotice pentru orice examene invazive, proceduri dentare, ginecologice și urologice, dacă sunt însoțite de pătrundere în țesuturile corpului; utilizarea pe tot parcursul vieții a statinelor, agenților antiplachetari, beta-blocantelor și inhibitorilor ECA. Impotența poate fi prevenită prin izolarea atentă a arterelor iliace și a aortei în momentul intervenției chirurgicale pentru a nu afecta nervii din apropiere.

Care este pericolul unui anevrism de aortă abdominală fără intervenție chirurgicală?

Această boală este plină de dezvoltarea complicațiilor care pun viața în pericol, cum ar fi disecția, ruptura sau tromboza aortei.

Anevrism disectiv al aortei abdominale

Este cauzată de subțierea treptată a pereților aortei și pătrunderea sângelui în peretele vasului, stratificându-i membranele. Acest hematom se extinde din ce în ce mai mult până când peretele sparge sub influența tensiunii arteriale și se rupe aorta.

Ruptura de aortă

Există o pătrundere a sângelui din aortă în cavitatea abdominală sau spațiul retroperitoneal. Simptomele, diagnosticul și tratamentul sunt similare cu cele ale anevrismului de aortă de disecție. Șocul și moartea sunt cauzate de pierderea masivă de sânge și disfuncția cardiacă.

Tromboza anevrismului

Rareori, se dezvoltă blocarea completă a întregului lumen de către mase trombotice; în principal, are loc formarea de trombi parietali, care, odată cu fluxul sanguin, pot fi transferați în arterele mai mici și pot provoca blocarea lumenului lor (renale, artere iliace, artere ale extremitati mai joase).

• semne: cu tromboză de arteră renală - durere severă bruscă în partea inferioară a spatelui, lipsă de urinare, sănătate generală precară, greață, vărsături; cu tromboză a arterelor iliace și femurale - răceală bruscă a extremităților inferioare (una sau ambele), durere intensă, piele rapidă albăstruie a picioarelor, afectare a funcției motorii.
• diagnostice: ecografie și scanare duplex
• Tratament: terapie anticoagulantă, îndepărtarea chirurgicală a cheagului de sânge.

Ce stil de viață ar trebui să ducă un pacient cu anevrism de aortă abdominală?

Înainte de operație. Dacă anevrismul este mic (până la 5 cm) și nu este planificată o intervenție chirurgicală electivă, medicii adoptă o abordare de așteptare și monitorizează pacientul. Pacientul trebuie să viziteze medicul la fiecare șase luni pentru examinare; dacă anevrismul crește rapid (mai mult de 0,5 cm pe șase luni), va fi programat pentru o intervenție chirurgicală.

După operație, pacientul vizitează lunar medicul în primul an, apoi la fiecare șase luni în al doilea an și apoi o dată pe an.

Atât înainte, cât și după operație, pacientul trebuie să ia medicamentele prescrise de medic. Se recomandă să urmați următorii pași simpli pentru a menține un stil de viață sănătos pentru a preveni creșterea și complicațiile anevrismului:

• Nutriție adecvată și scădere în greutate în exces. Sunt excluse alimentele grase, prajite, condimentate, sarate. Grăsimile animale și produsele de cofetărie sunt limitate. Sunt recomandate legume și fructe proaspete, cereale, produse lactate, carne de pasăre cu conținut scăzut de grăsimi, carne și pește, sucuri, compoturi, băuturi din fructe. Mănâncă de 4 – 6 ori pe zi, în porții mici. Este mai bine să gătiți produsele în formă de piure, fierte, fierte.
• Reducerea nivelului de colesterol– luarea de statine conform prescripției medicului.
• Monitorizarea nivelului tensiunii arteriale– excluderea stresului psiho-emoțional, muncă fizică grea, utilizarea regulată a medicamentelor care normalizează tensiunea arterială, limitarea sării în alimente.
• Renunțarea completă la fumat și alcool. S-a dovedit că fumatul provoacă creșterea unui anevrism, iar alcoolul crește tensiunea arterială, ceea ce poate provoca un accident vascular.
• Evitarea activității fizice semnificative(în perioada postoperatorie timpurie, repaus complet la pat cu restabilirea treptată a activității motorii). Activitățile sportive sunt contraindicate. Mersul pe jos pe distanțe scurte este acceptabil.
• Corectarea bolilor concomitente- diabet zaharat, boli ale inimii, ficatului, rinichilor etc.

Prognosticul bolii

Prognosticul fără tratament este nefavorabil, deoarece cursul natural al bolii duce la complicații și deces.

• Rata mortalității cu anevrisme mici (până la 4–5 cm) este mai mică de 5% pe an, iar cu dimensiuni de 5–9 cm sau mai mult – 75% pe an.
• Rata mortalității după descoperirea unui anevrism mediu și mare în primii doi ani este mare și se ridică la 50–60%.
• Prognosticul după ruptura de aortă este extrem de nefavorabil, întrucât 100% dintre pacienții fără tratament mor imediat, iar 90% în primele două luni după intervenție chirurgicală.
• Prognosticul după tratamentul planificat este favorabil, supraviețuirea la 5 ani după intervenție chirurgicală este ridicată 65-70%.