Anemia hemolitică autoimună conform mcb 10. Anemia hemolitică autoimună la adulți. Anemia hemolitică la copii

Ce este Anemia hemolitică autoimună

Un grup de boli dobândite și ereditare caracterizate prin distrugerea crescută intracelulară sau intravasculară a eritrocitelor se numește anemii hemolitice.

Anemiile hemolitice autoimune includ forme ale bolii asociate cu formarea de anticorpi la auto-antigenele eritrocitare.

În grupul general al anemiilor hemolitice, anemiile hemolitice autoimune sunt mai frecvente. Frecvența lor este de 1 caz la 75.000-80.000 de locuitori.

Cauze (etiologia) anemiei hemolitice autoimune

Anemiile hemolitice imune pot apărea sub influența izo- și autoanticorpilor antieritrocitari și, în consecință, sunt subdivizate în izoimune și autoimune.

Izoimune includ anemiile hemolitice ale nou-născuților din cauza incompatibilității în sistemele ABO și Rh dintre mamă și făt, anemiile hemolitice post-transfuzie.

În cazul anemiilor hemolitice autoimune, există o defalcare a toleranței imunologice la antigenele nemodificate ale propriilor eritrocite, uneori la antigeni care au determinanți similari eritrocitelor. Anticorpii la astfel de antigene sunt capabili să interacționeze cu antigenele nemodificate ale propriilor lor eritrocite. Aglutininele calde incomplete sunt cel mai frecvent tip de anticorpi care pot provoca dezvoltarea anemiilor hemolitice autoimune. Acești anticorpi sunt IgG, rar IgM, IgA.

Anemiile hemolitice imune sunt împărțite în izoimune și autoimune. Principiul serologic de diferențiere a anemiilor hemolitice autoimune face posibilă distingerea formelor cauzate de aglutinine termice incomplete, hemolizine termice, aglutinine la rece, hemolizine bifazice la rece (tip Donat-Landsteiner) și eritroopsonine. Unii autori izolează o formă de anemie hemolitică cu anticorpi împotriva antigenului normoblastelor măduvei osoase.

După evoluția clinică se disting variantele acute și cronice.

Distingeți anemiile hemolitice autoimune simptomatice și idiopatice. Anemiile autoimune simptomatice apar pe fondul diferitelor boli, însoțite de tulburări ale sistemului imunocompetent. Cel mai adesea apar în leucemia limfocitară cronică, limfogranulomatoza, leucemia acută, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă, hepatita cronică și ciroza hepatică. În cazurile în care apariția autoanticorpilor nu poate fi asociată cu niciun proces patologic, se vorbește de anemie hemolitică autoimună idiopatică, care reprezintă aproximativ 50% din toate anemiile autoimune.

Formarea autoanticorpilor are loc ca urmare a unei încălcări a sistemului de celule imunocompetente, care percep antigenul eritrocitar ca fiind străin și încep să producă anticorpi împotriva acestuia. După fixarea autoanticorpilor pe eritrocite, acestea din urmă sunt captate de celulele sistemului reticulohistiocitar, unde suferă aglutinarea și degradarea. Hemoliza eritrocitelor are loc în principal în splină, ficat, măduva osoasă. Autoanticorpii la celulele roșii din sânge sunt de diferite tipuri.

Conform principiului serologic, anemiile hemolitice autoimune sunt împărțite în mai multe forme:
- anemii cu aglutinine termice incomplete
- anemie cu hemolisine calde
- anemii cu aglutinine complete la rece
- anemie cu hemolizine bifazice
- anemie cu aglutinine împotriva normoblastelor măduvei osoase

Fiecare dintre aceste forme are unele caracteristici în tabloul clinic, evoluția și diagnosticul serologic. Cele mai frecvente anemii cu aglutinine calde incomplete, reprezentând 70 - 80% din toate anemiile hemolitice autoimune.

Patogenie (ce se întâmplă?) În timpul anemiei hemolitice autoimune

Esența proceselor autoimune este că, ca urmare a slăbirii sistemului imunitar supresor T, care controlează autoagresiunea, este activat sistemul imunitar B, care sintetizează anticorpi împotriva antigenelor nemodificate ale diferitelor organe. De asemenea, ucigașii limfocitelor T participă la implementarea autoagresiunii. Anticorpii sunt imunoglobuline (Ig), care aparțin cel mai adesea clasei G, mai rar - M și A; ele sunt specifice şi direcţionate împotriva unui antigen specific. IgM include, în special, anticorpi reci și hemolizine bifazice. Eritrocitul purtător de anticorpi este fagocitat de macrofage și este distrus în ele; posibilă liză a eritrocitelor cu participarea complementului. Anticorpii IgM pot provoca aglutinarea eritrocitelor direct în fluxul sanguin, în timp ce anticorpii IgG sunt capabili să distrugă eritrocitele numai în macrofagele splinei. În toate cazurile, hemoliza eritrocitelor are loc cu cât este mai intensă, cu atât mai mulți anticorpi sunt la suprafața lor. A fost descrisă anemie hemolitică cu anticorpi împotriva spectrinei.

Simptomele (tabloul clinic) ale anemiei hemolitice autoimune

Odată cu debutul acut al anemiilor hemolitice autoimune, pacienții dezvoltă slăbiciune în creștere rapidă, dificultăți de respirație și palpitații, durere în regiunea inimii, uneori în partea inferioară a spatelui, febră și vărsături, icter intens. În cursul cronic al procesului, starea de sănătate relativ satisfăcătoare a pacienților este observată chiar și cu anemie profundă, icter adesea pronunțat, în majoritatea cazurilor o creștere a splinei, uneori a ficatului, alternând perioade de exacerbare și remisiune.

Anemia este normocromă, uneori hipercromă, cu crize hemolitice, se remarcă de obicei reticulocitoză accentuată sau moderată. În sângele periferic se detectează macrocitoza și microsferocitoza eritrocitelor și pot apărea normoblaste. VSH în majoritatea cazurilor este crescută. Conținutul de leucocite în forma cronică este normal, în forma acută apare leucocitoza, atingând uneori un număr mare cu o deplasare semnificativă a formulei leucocitelor spre stânga. Numărul de trombocite este de obicei normal.

În sindromul Fisher-Evens, anemia hemolitică autoimună este combinată cu trombocitopenia autoimună. În măduva osoasă, eritropoza este intensificată, megaloblastele sunt rareori detectate. La majoritatea pacienților, rezistența osmotică a eritrocitelor este redusă, ceea ce se datorează unui număr semnificativ de microsferocite în sângele periferic. Conținutul de bilirubină este crescut datorită fracției libere, iar conținutul de stercobilină din fecale este de asemenea crescut.

Aglutininele calde incomplete sunt detectate prin testul Coombs direct cu ser antiglobulinic polivalent. La un test pozitiv folosind antiseruri la IgG, IgM etc., se specifică cărei clase de imunoglobuline aparțin anticorpii detectați. Dacă pe suprafața eritrocitelor există mai puțin de 500 de molecule IgG fixe, testul Coombs este negativ. Un fenomen similar se observă de obicei la pacienții cu o formă cronică de anemie hemolitică autoimună sau hemoliză acută. Coombs-negative sunt și cazurile în care anticorpii aparținând IgA sau IgM sunt fixați pe eritrocite (față de care serul antiglobulinic polivalent este mai puțin activ).
În aproximativ 50% din cazurile de anemii hemolitice autoimune idiopatice, anticorpii la propriile limfocite sunt detectați concomitent cu apariția imunoglobulinelor fixate pe suprafața eritrocitelor.

Anemia hemolitică datorată hemolizinelor calde este rară. Se caracterizează prin hemoglobinurie cu eliberare de urină neagră „perioade alternative de criză hemolitică acută și remisiune. Criza hemolitică este însoțită de dezvoltarea anemiei, reticulocitoză (în unele cazuri, trombocitoză) și mărirea splinei. Există o creștere a nivelului fracției libere a bilirubinei, hemosiderinurie. Când eritrocitele donatoare sunt tratate cu papaină, hemolizinele monofazice pot fi detectate la pacienți. Unii pacienți sunt pozitivi pentru testul lui Coombs.

Anemia hemolitică datorată aglutininelor reci(boala hemaglutinină rece) are o evoluție cronică. Se dezvoltă cu o creștere bruscă a titrului hemaglutininelor reci. Distingeți formele idiopatice și simptomatice ale bolii. Simptomul principal al bolii este sensibilitatea excesivă la frig, care se manifestă sub formă de decolorare albastră și albire a degetelor de la mâini și de la picioare, urechi și vârful nasului. Tulburările circulației periferice duc la dezvoltarea sindromului Raynaud, tromboflebite, tromboze și modificări trofice până la acrogangrenă, uneori urticarie rece. Apariția tulburărilor vasomotorii este asociată cu formarea de mari conglomerate intravasculare de eritrocite aglutinate în timpul răcirii, urmate de spasm al peretelui vascular. Aceste modificări sunt combinate cu creșterea hemolizei predominant intracelulare. La unii pacienți, există o creștere a ficatului și a splinei. Anemie normocromă sau hipercromă moderat pronunțată, reticulocitoză, număr normal de leucocite și trombocite, VSH crescut, o ușoară creștere a fracției libere a bilirubinei, un titru ridicat de aglutinine complete reci (detectate prin aglutinare în mediu salin), uneori sunt semne de hemoglobinurie. observat. Aglutinarea eritrocitelor in vitro, care are loc la temperatura camerei și dispare la încălzire, este caracteristică. Dacă este imposibil să se efectueze teste imunologice, un test provocator cu răcire dobândește valoare diagnostică (un conținut crescut de hemoglobină liberă se determină în serul sanguin obținut dintr-un deget strâns cu un garou după coborârea acestuia în apă cu gheață).

Cu boala hemaglutinină rece, spre deosebire de hemoglobinuria rece paroxistică, criza hemolitică și tulburările vasomotorii apar numai din hipotermia corpului, iar hemoglobinuria, care a început în condiții de frig, se oprește odată cu trecerea pacientului într-o cameră caldă.

Complexul simptomatic caracteristic bolii cu hemagtlutinină rece poate apărea pe fondul diferitelor infecții acute și a unor forme de hemoblastoză. Cu formele idiopatice ale bolii, nu se observă recuperarea completă; cu formele simptomatice, prognosticul depinde în principal de severitatea procesului de bază.

Hemoglobinuria paroxistică rece este o formă rară de anemie hemolitică. Oamenii de ambele sexe, mai des copiii, se îmbolnăvesc de ea.

Pacienții cu hemoglobinurie paroxistică rece după expunerea la frig pot prezenta stare generală de rău, cefalee, dureri de corp și alte senzații neplăcute. După aceasta, încep frisoanele, temperatura crește, se observă greață și vărsături. Urina devine neagră. În același timp, sunt detectate uneori icter, mărirea splinei și tulburări vasomotorii. Pe fondul unei crize hemolitice, se constată că pacienții prezintă anemie moderată, reticulocitoză, o creștere a conținutului fracției libere de bilirubină, hemosiderinurie și proteinurie.

Diagnosticul final al hemoglobinuriei paroxistice la rece se stabilește pe baza hemolizinelor bifazice detectate conform metodei Donath-Landsteiner. Nu se caracterizează prin autoaglutinarea eritrocitelor, care se observă în mod constant cu boala de hemagtlutinare rece.

Anemia hemolitică datorată eritropsoninelor. Existența auto-opsoninelor în celulele sanguine este în general acceptată. În anemia hemolitică idiopatică dobândită, ciroza hepatică, anemia hipoplazică cu componentă hemolitică și leucemia s-a constatat fenomenul de autoeritrofagocitoză.

Anemia hemolitică idiopatică dobândită, însoțită de un fenomen pozitiv de autoeritrofagocitoză, are o evoluție cronică. Perioadele de remisie, uneori de o perioadă considerabilă, sunt înlocuite de o criză hemolitică caracterizată prin icter al mucoaselor vizibile, întunecarea urinei, anemie, reticulocitoză și creșterea fracției indirecte a bilirubinei, uneori creșterea splinei și ficatului.

În anemiile hemolitice idiopatice și simptomatice, detectarea autoeritrofagocitozei în absența datelor care să indice prezența altor forme de anemii hemolitice autoimune dă motive de a le clasifica drept anemie hemolitică cauzată de eritroopsonine. Testul de diagnostic al autoeritrofagocitozei se efectuează în versiuni directe și indirecte.

Anemia imunohemolitică datorată utilizării medicamentelor. Diverse medicamente (chinină, dopegit, sulfonamide, tetraciclină, seporină etc.), capabile să provoace hemoliză, formează complexe cu heteroanticorpi specifici, apoi se stabilesc pe eritrocite și se atașează la ele însele, ceea ce duce la distrugerea membranei eritrocitelor. Un astfel de mecanism al anemiilor hemolitice induse de medicamente este confirmat de detectarea complementului pe eritrocite ale pacienților în absența imunoglobulinelor pe acestea. Anemiile se caracterizează printr-un debut acut cu semne de hemoliză intravasculară (hemoglobinurie, reticulocitoză, conținut crescut al fracției libere de bilirubină, creștere a eritropoiezei). Pe fondul unei crize hemolitice, uneori se dezvoltă insuficiență renală acută.

Anemiile hemolitice se dezvoltă oarecum diferit atunci când se administrează penicilină și metildopa. Introducerea a 15.000 sau mai multe unități de penicilină pe zi poate duce la dezvoltarea anemiei hemolitice, caracterizată prin hiperhemoliză intracelulară. Alături de semnele clinice și de laborator generale ale sindromului hemolitic, este detectat și un test Coombs direct pozitiv (anticorpii detectați sunt IgG). Penicilina, prin legarea de antigenul membranei eritrocitare, formează un complex împotriva căruia se produc anticorpi în organism.

Cu utilizarea prelungită a metildopei, unii pacienți dezvoltă sindrom hemolitic, care are caracteristicile unei forme idiopatice de anemii hemolitice autoimune. Anticorpii detectați sunt identici cu aglutininele calde și sunt IgG.

Anemia hemolitică, cauzată de factori mecanici, este asociată cu distrugerea globulelor roșii în timpul trecerii acestora prin vase alterate sau prin valve artificiale. Endoteliul vascular se modifică cu vasculită, hipertensiune arterială malignă; în același timp, se activează aderența și agregarea trombocitelor, la fel ca și sistemul de coagulare a sângelui și formarea trombinei. Staza sanguină larg răspândită și tromboza vaselor mici de sânge (coagulare intravasculară diseminată) se dezvoltă cu traumatisme ale eritrocitelor, în urma cărora acestea devin fragmentate; într-un frotiu de sânge se găsesc numeroase fragmente de eritrocite (schistocite). Celulele roșii din sânge sunt de asemenea distruse atunci când trec prin valve artificiale (mai des - cu corecție multivalvă); a descris anemia hemolitică pe fondul valvei aortice calcificate senile. Diagnosticul se bazează pe semne de anemie, o creștere a concentrației de bilirubină liberă în serul sanguin, prezența schistocitelor într-un frotiu de sânge periferic și simptomele bolii de bază care a provocat hemoliză mecanică.

Sindromul hemolitic uremic(boala Moshkovich, sindromul Gasser) poate complica cursul anemiilor hemolitice autoimune. Boala de natură autoimună se caracterizează prin anemie hemolitică, trombocitopenie și afectarea rinichilor. Se remarcă leziuni vasculare și capilare diseminate cu implicarea aproape a tuturor organelor și sistemelor, modificări pronunțate ale coagulogramei, caracteristice sindromului DIC.

Diagnosticul anemiei hemolitice autoimune

Diagnosticul anemiei hemolitice autoimune se face pe baza prezenței semnelor clinice și hematologice de hemoliză și a depistarii autoanticorpilor la suprafața eritrocitelor cu ajutorul testului Coombs (pozitiv în aproape 60% din hemolizele autoimune). Diferențierea bolii de microsferocitoza ereditară, anemiile hemolitice asociate cu deficit de enzime.

În sânge - anemie normocromă sau moderat hipercromă de severitate variabilă, reticulocitoză, normoblaste. În unele cazuri, microsferocitele se găsesc în frotiurile de sânge. Numărul de leucocite poate crește cu o criză hemolitică. Numărul de trombocite este în general în limitele normale, dar poate apărea trombocitopenie. ESR este semnificativ crescută. În măduva osoasă, există o hiperplazie pronunțată a liniei eritroide. Conținutul de bilirubină din sânge, de regulă, este crescut din cauza indirectă.

Tratamentul anemiei hemolitice autoimune

În formele acute de anemii hemolitice autoimune dobândite, prednisolonul este prescris în doză zilnică de 60-80 mg. Dacă este ineficient, poate fi crescut la 150 mg sau mai mult. Doza zilnică de medicament este împărțită în 3 părți într-un raport de 3: 2: 1. Pe măsură ce criza hemolitică scade, doza de prednisolon este redusă treptat (2,5-5 mg pe zi) la jumătate din cea inițială. O scădere suplimentară a dozei de medicament pentru a evita reapariția crizei hemolitice se efectuează la 2,5 mg timp de 4-5 zile, apoi în doze și mai mici și la intervale lungi până când medicamentul este întrerupt complet. În anemia hemolitică cronică autoimună, este suficient să se prescrie 20-25 mg de prednisolon și, pe măsură ce starea generală a pacientului și eritropoieza se îmbunătățesc, se trece la o doză de întreținere (5-10 mg). Cu boala hemaglutinină rece, este indicată o terapie similară cu prednisolon.

Splenectomia pentru anemie hemolitică autoimună asociată cu aglutinine termice și autoeritroopsonine poate fi recomandată numai la pacienții la care terapia cu corticosteroizi este însoțită de remisiuni de scurtă durată (până la 6-7 luni) sau este rezistentă la aceasta. La pacientii cu anemie hemolitica datorata hemolizinelor, splenectomia nu previne crizele hemolitice. Cu toate acestea, ele sunt observate mai rar decât înainte de operație și sunt mai ușor de oprit cu ajutorul hormonilor corticosteroizi.

În cazul anemiilor hemolitice autoimune refractare, imunosupresoarele (6-mercaptopurină, imuran, clorbutină, metotrexat, ciclofosfamidă etc.) pot fi utilizate în combinație cu prednisolon.

În stadiul de criză hemolitică profundă se folosesc transfuzii de masă eritrocitară, selectate cu ajutorul testului Coombs indirect; pentru a reduce intoxicația endogene severă, se prescriu hemodez, polydez și alți agenți de detoxifiere.

Tratamentul sindromului hemolitic uremic, care poate complica cursul anemiilor hemolitice autoimune, include hormoni corticosteroizi, plasmă proaspătă congelată, plasmafereză, hemodializă și transfuzie de eritrocite spălate sau crioconservate. În ciuda utilizării unui complex de agenți terapeutici moderni, prognosticul este adesea prost.

La ce medici ar trebui să contactați dacă aveți anemie hemolitică autoimună?

hematolog

Cod ICD-10

D59.1 Alte anemii hemolitice autoimune

D55 Anemie datorată tulburărilor enzimatice.
- Exclus: anemie cu deficit de enzime cauzată de medicamente (059.2)
- D55.0 Anemie datorată deficitului de glucozo-6-fosfat dehidrogenază [G-6-PD], Favism, anemie cu deficit de G-6-PD
- D55.1 Anemia datorată altor tulburări ale metabolismului glutationului Anemia datorată deficienței enzimatice (cu excepția Gb-PD) asociată cu șuntul cu hexoză monofosfat [HMP] al căii metabolice. Anemia hemolitică nesferocitară (ereditară) tip I.
- D55.2 Anemia datorată tulburărilor enzimelor glicolitice Anemie: hemolitic nesferocitar (ereditar) tip II, din cauza deficitului de hexokinaza, din cauza deficitului de piruvat kinaza, din cauza deficitului de trioza fosfat izomeraza
- D55.3 Anemia datorată anomaliilor metabolismului nucleotidelor
- D55.8 Alte anemii datorate tulburărilor enzimatice
- D55.9 Anemie datorată tulburării enzimatice, nespecificată
D56 Talasemia
- D56.0 Alfa talasemie.
- Exclus: hidropizie a fătului din cauza bolii hemolitice (P56.-)
- D56.1 Beta talasemie Anemia Cooley. Beta talasemie severă. Beta talasemie cu celule falciforme. Talasemia: intermediară, mare
- D56.2 Delta beta talasemie
- D56.3 Purtarea semnului de talasemie
- D56.4 Persistența ereditară a hemoglobinei fetale [NPFH]
- D56.8 Alte talasemii
- D56.9 Talasemia, nespecificată Anemie mediteraneană (cu altă hemoglobinopatie). Talasemia (minoră) (mixtă) (cu alte hemoglobinopatii)
D57 Tulburări cu celule falciforme.
- Exclus: alte hemoglobinopatii (D58.-) beta talasemie cu celule secera (D56.1)
- D57.0 Anemia falciformă cu criză, boala Hb-SS cu criză
- D57.1 Anemia falciformă fără criză. Drepanocită(e): anemie, boală, tulburare.
- D57.2 Tulburări cu celule falciforme duble heterozigote Boala. Hb-SC. Hb-SD. Hb-SE.
- D57.3 Purtarea trăsăturii celulelor falciforme. Transportul hemoglobinei S. Hemoglobina heterozigotă S
- D57.8 Alte tulburări de celule falciforme
D58 Alte anemii hemolitice ereditare
- D58.0 Sferocitoză ereditară Icter aholuric (familial). Icter hemolitic congenital (sferocitar). Sindromul Minkowski-Shoffard
- D58.1 Eliptocitoză ereditară Eliptocitoză (congenitală). Ovalocitoză (congenitală) (ereditară)
- D58.2 Alte hemoglobinopatii Hemoglobină anormală NOS. Anemie congenitala cu corpi Heinz - Boala: Hb-C, Hb-D, Hb-E. Hemoglobinopatie NOS. Boală hemolitică cauzată de hemoglobina instabilă.
- Exclus: policitemie familială (D75.0), boala Hb-M (D74.0), persistența ereditară a hemoglobinei fetale (D56.4), policitemie asociată cu înălțimea (D75.1), methemoglobinemie (D74.-)
- D58.8 Alte anemii hemolitice ereditare specificate Stomatocitoză
- D58.9 Anemie hemolitică ereditară, nespecificată
D59 Anemia hemolitică dobândită
- D59.0 Anemia hemolitică autoimună indusă de medicamente
- D59.1 Alte anemii hemolitice autoimune Boală hemolitică autoimună (tip rece) (tip căldură). Boală cronică cauzată de hemaglutininele reci. „Aglutinină rece”: boală, hemoglobinurie. Anemia hemolică: tip rece (secundar) (simptomatică), tip cald (secundar) (simptomatică). Exclus: sindromul Evans (D69.3), boala hemolitică a fătului și nou-născutului (P55.-), hemoglobinurie paroxistică rece (D59.6)
- D59.2 Anemia hemolitică neautoimună indusă de medicamente Anemia prin deficit de enzime medicamentoase
- D59.3 Sindrom hemolitic-uremic
- D59.4 Alte anemii hemolitice neautoimune Anemie hemolitică: mecanică, microangiopatică, toxică
- D59.5 Hemoglobinurie paroxistică nocturnă (Markiafava - Mikeli).
- Exclus: hemoglobinurie NOS (R82.3)
- D59.6 Hemoglobinurie prin hemoliză din alte cauze externe. Hemoglobinurie: de la efort, marș, frig paroxistic.
- Exclus: hemoglobinurie NOS (R82.3)
D59.8 Alte anemii hemolitice dobândite
D59.9 Anemie hemolitică dobândită, nespecificată Anemia hemolitică cronică idiopatică.

D50- D53- anemii nutriționale:

D50 - deficit de fier;

D51 - vitamina B 12 - deficitară;

D52 - deficit de folat;

D53 - Alte anemii nutriționale.

D55- D59- anemii hemolitice:

D55 - asociat cu tulburări enzimatice;

D56 - talasemie;

D57 - secera;

D58-alte anemii hemolitice ereditare;

D59-hemolitic acut dobândit.

D60- D64- anemii aplastice și alte anemii:

D60 - aplazia eritrocitară dobândită (eritroblastopenie);

D61-alte anemii aplastice;

D62 - anemie aplastică acută;

D63-anemia bolilor cronice;

D64-alte anemii.

Patogeneza

Aportul de oxigen către țesuturi este asigurat de eritrocite - celule sanguine care nu conțin nucleu, volumul principal al unui eritrocit este ocupat de hemoglobină - o proteină care leagă oxigenul. Durata de viață a eritrocitelor este de aproximativ 100 de zile. Când concentrația de hemoglobină este sub 100-120 g / l, livrarea de oxigen la rinichi scade, acesta este un stimul pentru producerea de eritropoietină de către celulele interstițiale ale rinichilor, ceea ce duce la proliferarea celulelor liniei eritroide ale măduvă osoasă. Pentru eritropoieza normală este necesar:

măduvă osoasă sănătoasă

rinichi sănătoși care produc suficientă eritropoietină

conținut suficient de elemente de substrat necesare hematopoiezei (în primul rând fier).

Încălcarea uneia dintre aceste condiții duce la dezvoltarea anemiei.

Figura 1. Schema formării eritrocitelor. (T.R. Harrison).

Tabloul clinic

Manifestările clinice ale anemiei sunt determinate de severitatea acesteia, rata de dezvoltare și vârsta pacientului. În condiții normale, oxihemoglobina cedează țesuturilor doar o mică parte din oxigenul legat de acesta, posibilitățile acestui mecanism compensator sunt mari, iar cu o scădere a Hb cu 20-30 g/l, eliberarea de oxigen în țesuturi. crește și este posibil să nu existe o apariție clinică a anemiei, anemia este adesea detectată printr-un test de sânge aleatoriu.

La o concentrație de Hb sub 70-80 g/l, apar oboseală, dificultăți de respirație în timpul efortului, palpitații și o durere de cap de natură pulsatorie.

La pacienții vârstnici cu boli cardiovasculare, există o creștere a durerii la inimă, o creștere a semnelor de insuficiență cardiacă.

Pierderea acută de sânge duce la o scădere rapidă a numărului de eritrocite și BCC. Este necesar, în primul rând, să se evalueze starea hemodinamicii. Redistribuirea fluxului sanguin și spasmul venos nu pot compensa pierderea acută de sânge de peste 30%. Astfel de pacienți mint, există o hipotensiune ortostatică pronunțată, tahicardie. Pierderea a peste 40% din sânge (2000 ml) duce la șoc, ale cărui semne sunt tahipnee și tahicardie în repaus, uimire, transpirație rece și umedă și scăderea tensiunii arteriale. Este necesară o restaurare urgentă a bcc.

Cu sângerare cronică, BCC reușește să se recupereze de la sine, o creștere compensatorie a BCC și debitul cardiac se dezvoltă. Ca urmare, apare un impuls apical crescut, un puls ridicat, presiunea pulsului crește, datorită fluxului accelerat de sânge prin supapă, în timpul auscultației se aude suflu sistolic.

Paloarea pielii și a mucoaselor devine vizibilă atunci când concentrația de Hb scade la 80-100 g/l. Apariția icterului poate fi, de asemenea, un semn de anemie. Când se examinează un pacient, se acordă atenție stării sistemului limfatic, se determină dimensiunea splinei și a ficatului, se detectează osalgia (durere la baterea oaselor, în special a sternului), trebuie atrasă atenția peteșiilor, echimozei și altor semne de coagulare afectată sau sângerare.

Severitatea anemiei(după nivelul Hb):

uşoară reducere a Hb 90-120 g/l

Hb medie 70-90 g/l

Hb severă<70 г/л

extrem de severă Нb<40 г/л

Când începeți un diagnostic de anemie, trebuie să răspundeți la următoarele întrebări:

Există semne de sângerare sau a avut deja loc?

Există semne de hemoliză excesivă?

Există semne de suprimare a hematopoiezei măduvei osoase?

Există semne de tulburări ale metabolismului fierului?

Există semne de deficit de vitamina B 12 sau de acid folic?

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2016

Alte anemii hemolitice autoimune (D59.1), anemii hemolitice autoimune induse de medicamente (D59.0)

Boli orfane

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea serviciilor medicale
Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Kazahstan
din 15 septembrie 2016
Protocolul nr. 11

Anemii hemolitice autoimune (AIHA)- un grup eterogen de boli și sindroame autoagresive cauzate de distrugerea eritrocitelor, care este cauzată de producția necontrolată de anticorpi împotriva propriilor eritrocite.

Raportul dintre codurile ICD-10 și ICD-9:

ICD-10		ICD-9
Cod	Nume	Cod	Nume
D59.0	Anemia hemolitică autoimună indusă de medicamente	283.0	Anemii hemolitice autoimune
D59.1	Alte anemii hemolitice autoimune Boală hemolitică autoimună (tip rece) (tip cald) Boală cronică cauzată de hemaglutinină rece „Aglutinină rece”: boală. hemoglobinurie Anemia hemolitică:. tip rece (secundar) (simptomatic). tip termic (secundar) (simptomatic) Exclude: sindromul Evans (D69.3) boala hemolitică a fătului și nou-născutului (P55.-) hemoglobinuria paroxistică rece (D59.6)

Data elaborării/revizuirii protocolului: anul 2016.

Utilizatori de protocol: medici de ambulanță, medici generaliști, terapeuți, hematologi.

Scala nivelului de probe:

A	Metaanaliză de înaltă calitate, revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu probabilitate foarte scăzută (++) de părtinire ale căror rezultate pot fi generalizate la populația relevantă.
B	Revizuire sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau studii de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire care pot fi generalizate pentru populația relevantă...
C	Un studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu un risc scăzut de părtinire (+). Ale căror rezultate pot fi generalizate la populația relevantă sau RCT-uri cu risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi extinse direct la populația relevantă.
D	Descrierea unei serii de cazuri sau cercetări necontrolate sau avizul unui expert.

Clasificare

Clasificare:
AIHA este împărțită în idiopatică (primară) și simptomatică (secundară). La peste 50% dintre pacienți, dezvoltarea AIHA este secundară (Tabelul 1).
În 10% din cazurile de AIHA, hemoliza este cauzată de diferite medicamente. Lista medicamentelor care pot provoca dezvoltarea hemolizei autoimune sau pot duce la detectarea anticorpilor anti-eritrocitari - vezi Anexa 1.

Proprietățile serologice ale autoanticorpilor au stat la baza împărțirii AIHA în patru forme:
· Cu aglutinine termice incomplete (80% din toți pacienții);
· Cu aglutinine complete la rece (12-15% din toate cazurile);
· Cu hemolizine termice;
· Cu hemolizine bifazice la rece Donat-Landsteiner (extrem de rară și, de regulă, formă secundară în sifilis și infecții virale).

Tabelul 1 - Frecvența și tipurile de anticorpi în AIHA secundară

Boală sau afecțiune *	Frecvența AIHA,%	AIHA cu autoanticorpi caldi	AIHA cu autoanticorpi reci
HLL	2.3-4.3	87%	7%
NHL (cu excepția HLL)	2,6	Mai des	m
Gamopatie IgM	1,1	Nu	toate
limfomul lui Hodgkin	0,19-1,7	Aproape tot	rareori
Tumori solide	Foarte rar	2/3	1/3
Chist ovarian dermoid	Foarte rar	toate	Nu
SLE	6,1	Aproape tot	rareori
Colita ulcerativa nespecifica	1,7	toate	Nu
	5,5	toate	Nu
	50	toate	Nu
După BMT alogene	44	da	da
După transplantul de organe	5,6 (pancreas)	da	Nu
Indusă de medicamente în LLC	2,9-10,5 foarte rare	Aproape tot	rareori
interferonul	Frecvență 11,5 / 100.000 pacient-ani	toate	Nu

Diagnostice (ambulatoriu)

DIAGNOSTICĂ LA NIVEL AMBULATOR (UD - B)

Criterii de diagnostic:

Reclamații și anamneză:
Principalele sindroame în anemii hemolitice sunt:
· Anemia normocitară cu slăbiciune în creștere rapidă și adaptare slabă chiar și la o scădere moderată a hemoglobinei.

În funcție de nivelul hemoglobinei, se disting 3 grade de severitate a anemiei:
I (grad ușor) - HB mai mult de 90 g/l;
II (grad mediu) - de la 90 la 70 g / l;
III (sever) - mai puțin de 70 g / l.

Din punct de vedere clinic, severitatea stării pacientului nu corespunde întotdeauna cu nivelul hemoglobinei: anemia acut dezvoltată este însoțită de simptome semnificativ mai pronunțate decât cele cronice, în care există timp pentru adaptarea organelor și țesuturilor. Pacienții vârstnici tolerează anemia mai rău decât cei tineri, deoarece capacitățile compensatorii ale sistemului cardiovascular sunt de obicei reduse la ei.

Cu o criză hemolitică, semnele de anemie severă sunt pronunțate pe fondul unui debut acut:
Febră;
· Dureri de stomac;
· durere de cap;
Vărsături;
· Oligurie și anurie cu dezvoltarea ulterioară a șocului.

Sindromul de hemoliză, care se poate manifesta prin plângeri de:
Icterul pielii și mucoaselor vizibile (icter);
Întunecarea urinei.
În cazul hemolizei intravasculare, culoarea urinei poate fi de la roz până la aproape negru. Culoarea depinde de concentrația de hemoglobină, de gradul de disociere a hemului. Culoarea urinei cu hemoglobinurie trebuie distinsă de hematurie, când eritrocitele întregi sunt vizibile la examenul microscopic. Culoarea urinei poate fi și roșie din cauza consumului de medicamente (antipirină), alimente (sfeclă), sau cu porfirie, mioglobinurie, care se dezvoltă în anumite condiții (leziune musculară traumatică masivă, șoc electric, tromboză arterială etc.).
Apariția sensibilității la presiune, o senzație de greutate sau durere în hipocondrul stâng asociată cu o splina mărită. Mai des, gradul de mărire a splinei este ușor sau moderat.

La peste 50% dintre pacienți, dezvoltarea AIHA este de natură secundară și, prin urmare, simptomele bolii de bază pot domina în tabloul clinic (Tabelul 1).

Examinare fizică:
Rezultatele examenului fizic sunt determinate de rata și gradul de hemoliză, prezența sau absența comorbidității, boli care au determinat dezvoltarea AIHA. În stadiul de compensare, starea este satisfăcătoare, poate exista o ușoară subicteritate a pielii, mucoase vizibile, splenomegalie ușoară, semne ale unei boli de bază, de exemplu, LES, boală limfoproliferativă etc. În această situație, prezența AIHA ușoară poate să nu fie diagnosticată.

Cu o criză hemolitică:
· O stare de severitate moderată sau severă;
Paloarea pielii și a mucoaselor;
· Extinderea limitelor inimii, surditatea tonurilor, tahicardie, suflu sistolic la vârf;
Dificultăți de respirație;
· slăbiciune;
· amețeli;
Intoxicație cu bilirubină: icter al pielii și mucoaselor, greață, vărsături, dureri abdominale, amețeli, dureri de cap, febră, în unele cazuri, tulburări de conștiență, convulsii;
Cu hemoliză intracelulară: hepatosplenomegalie;
Cu hemoliză mixtă și intravasculară: modificarea urinei din cauza hemoglobinuriei.

Cercetare de laborator:
· Hemoleucograma completă, inclusiv trombocite și reticulocite: anemie normocromă de severitate variabilă; reticulocitoză, leucocitoză cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga în timpul unei crize; într-un frotiu de sânge periferic, de regulă, microsferocite;
· chimia sângelui:
Bilirubină cu fracții (predomină hiperbilirubinemie, fracțiune indirectă, neconjugată),
LDH (creșterea activității LDH serice de 2-8 ori, în funcție de intensitatea hemolizei),
· Haptoglobina - un indicator al hemolizei;
Proteine totale, albumina, creatinina, uree, ALT, AST, GGTP, proteina C reactiva, fosfataza alcalina - evaluarea starii ficatului, rinichilor
· Glucoza – excluderea diabetului;
· Testul Direct Coombs în majoritatea cazurilor este pozitiv, dar cu hemoliză masivă, precum și cu formele rece și hemolizină de AIHA cauzate de autoanticorpi IgA sau IgM, poate fi negativ.

· Hemosiderină în urină - excluderea hemolizei intravasculare;
Analiza generală a urinei (este necesară evaluarea vizuală a culorii urinei);
· Determinarea cuprului în urina zilnică, a ceruloplasminei în serul sanguin - excluderea bolii Wilson-Konovalov;
· Puncția măduvei osoase (hiperplazia și morfologia liniei eritroide, numărul și morfologia limfocitelor, complexe de celule metastatice);
· Trepanobiopsie (dacă este necesar) - excluderea AIHA secundară;
· Imunofenotiparea limfocitelor (cu limfocitoză a sângelui periferic și splina îndepărtată) - excluderea AIHA secundară;
· Vitamina B12, folat – excluderea anemiilor megaloblastice;
· Indicatori ai metabolismului fierului (inclusiv transferrina, feritina serică și eritrocite) - excluderea deficitului de fier;
· Coagulograma detaliată + anticoagulant lupus - evaluarea stării hemostazei, excluderea APS;
· Teste reumatologice (anticorpi la ADN nativ, factor reumatoid, factor antinuclear, anticorpi la antigenul cardiolipin) - excluderea AIHA secundar;

· Dacă este necesar, hormoni tiroidieni, antigen specific prostatic, markeri tumorali - excluderea AIHA secundară;
· Determinarea grupei sanguine conform sistemului AB0, factor Rh;
· Test de sânge pentru HIV – dacă este necesar, transfuzie;
· Test de sânge pentru sifilis - o examinare standard la orice nivel;
· Determinarea HBsAg în serul sanguin prin ELISA - screening pentru hepatita B;
Determinarea anticorpilor totali la virusul hepatitei C (VHC) în serul sanguin prin ELISA - screening pentru hepatita C.

Cercetare instrumentală:
· Radiografia pulmonară (dacă este necesar, CT);
· FGDS;

· Ecografia organelor abdominale si a ganglionilor limfatici intraabdominali, pelvis mic, prostata, tiroida.

Algoritm de diagnosticare (schema 1):

Diagnosticare (ambulanta)

DIAGNOSTICĂ ȘI TRATAMENT ÎN ETAPA DE URGENȚĂ DE URGENȚĂ

Măsuri de diagnostic:
· Colectarea reclamatiilor, anamneza;
· Examinare fizică.

Tratament medicamentos: Nu.

Diagnosticare (spital)

DIAGNOSTICĂ LA NIVEL STATIONAR

Criterii de diagnostic: vezi nivel ambulator.

Algoritm de diagnosticare: vezi nivel ambulator.

Lista principalelor măsuri de diagnosticare:
Analiza generală de sânge (numărarea leucoformule, trombocite și reticulocite într-un frotiu);
· Test biochimic de sânge (bilirubină totală, bilirubină directă, LDH);
· Testul direct al lui Coombs.

Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare:
· Determinarea nivelului de haptoglobină;
· Grupa sanguină și factorul Rh;
· Test biochimic de sange (proteina totala, albumina, bilirubina totala, bilirubina directa, creatinina, ureea, ALaT, ASaT, glucoza, LDH, GGTP, proteina C-reactiva, fosfataza alcalina);
· Metabolismul fierului (determinarea nivelului de fier seric, capacitatea totală de legare a fierului a serului și nivelul feritinei);
· Determinarea concentratiei de acid folic si vitamina B12;
· Imunofenotiparea limfocitelor (cu limfocitoză, suspiciune de boală limfoproliferativă, ineficacitatea terapiei cu corticosteroizi);
· Electroforeza proteinelor serice și urinare cu imunofixare (cu limfocitoză, suspiciune de boală limfoproliferativă, ineficacitatea terapiei cu corticosteroizi);
Mielograma;
· ELISA pentru markeri ai hepatitei virale;
· ELISA pentru markeri HIV;
ELISA pentru markeri ai virusurilor herpetice;
· Coagulograma, anticoagulant lupus;
· Testul lui Reberg-Tareev (determinarea vitezei de filtrare glomerulară);
· Titrul aglutininelor reci;
· Testul Coombs indirect (necesar pentru hemoliză intensivă și transfuzii anterioare de eritrocite);
· Determinarea hemosiderinei, cuprului și hemoglobinei în urină;
· Trepanobiopsie de măduvă osoasă cu examen histologic;
· Vitamina B12, acid folic;
· Indicatori ai metabolismului fierului (inclusiv transferină, feritina serică și eritrocite);
· Coagulograma + anticoagulant lupus;
Teste reumatologice (anticorpi la ADN nativ, reumatoid
factor, factor antinuclear, anticorpi la antigenul cardiolipin);
Imunoglobuline serice (G, A, M) + crioglobuline;
· Hormoni tiroidieni, antigen specific prostatic, markeri tumorali;
· analiza generală a urinei;
· Raze x la piept;
· Esofagogastroduodenoscopia;
· Irrigoscopie / sigmoidoscopie / colonoscopie;
· Ecografia organelor abdominale si a ganglionilor limfatici intraabdominali, pelvis mic, prostata, tiroida;
· USDG al arterelor și venelor;
ECG;
· Ecocardiografie;
· Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale;
· Monitorizare ECG 24 de ore.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferențial și justificare pentru cercetări suplimentare:

Diagnostic	Motivul diagnosticului diferenţial	Sondajele	Criterii de confirmare a diagnosticului
AIHA cu aglutinine termice incomplete (primare)	Prezența anemiei, hemolizei	Testul Direct Coombs, puncția măduvei osoase (hiperplazia și morfologia liniei eritroide, numărul și morfologia limfocitelor, complexe de celule metastatice); imunofenotiparea limfocitelor (cu limfocitoză a sângelui periferic și splina îndepărtată); Teste reumatologice (anticorpi la ADN nativ, factor reumatoid, factor antinuclear, anticorpi la antigenul cardiolipin); imunoglobuline serice (G, A, M) + crioglobuline; hormoni tiroidieni, antigen specific prostatic, markeri tumorali); ... Ecografia organelor abdominale și a ganglionilor limfatici intraabdominali, pelvis mic, prostată, glanda tiroidă; ... Radiografia plămânilor (dacă este necesar, CT); colonoscopie	pozitiv testul Coombs direct, nu există date pentru natura secundară a anemiei
AIHA cu aglutinine complete la rece		titrul aglutininelor reci; analiza generală a urinei (este necesară evaluarea vizuală a culorii urinei); determinarea imunoglobulinelor serice hemosiderine (G, A, M) + crioglobuline;	În tabloul clinic - intoleranță la frig (decolorarea albastră și apoi albirea degetelor de la mâini, picioare, urechi, vârful nasului, durere ascuțită la nivelul membrelor), sezonalitatea bolii. La examinare - imposibilitatea determinării grupului de sânge și numărarea eritrocitelor, apariția unui gradient M, un titru ridicat de anticorpi reci la t 4 0
Anemii hemolitice ereditare	Prezența anemiei, a sindromului de hemoliză	Testul Coombs direct, ecografia vezicii biliare, splinei, morfologia eritrocitelor, dacă este necesar, determinarea activității enzimelor eritrocitare, electrofereza hemoglobinei	Anamneză din copilărie, ereditate împovărată, la examen, stigmatizare embriogeneză, test Coombs direct negativ
anemie cu deficit de B12	Prezența anemiei, a sindromului de hemoliză	Cercetarea vitaminei B12	Mieloza funiculară, scăderea vitaminei B12 Testul Coombs direct negativ
boala lui Wilson	Prezența anemiei, a sindromului de hemoliză la debutul bolii	Testul Direct Coombs, studiul cuprului în urină, ceruloplasminei în sânge, consultarea unui neurolog, oftalmolog	Semne de afectare a sistemului nervos, ficatului, prezența inelelor Kaiser-Fleischer, scăderea nivelului de ceruloplasmină în plasma sanguină, scăderea conținutului de cupru în plasma sanguină, creșterea excreției de cupru în urină
PNG	Prezența anemiei, a sindromului de hemoliză	imunofenotiparea sângelui periferic pentru determinarea procentului de PNH în eritrocite de tipurile I, II și III prin citometrie în flux	probele de zaharoză și Hema sunt pozitive; imunofenotiparea - expresia proteinelor legate de GPI; serul pacientului nu provoacă hemoliza eritrocitelor donatorului

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Preparate (ingrediente active) utilizate în tratament

azatioprină
Alemtuzumab
Acid alendronic
Alfacaltsidol (Alfakaltsidol)
Amikacin
Amlodipină
Amoxicilină
Atenolol (Atenolol)
Aciclovir
Valaciclovir
Valganciclovir
Apa pentru injectare
Ganciclovir
Dextroză
Dopamina
Drotaverinum (Drotaverinum)
Acid zoledronic
Imipenem
Clorura de potasiu
Carbonat de calciu
Captopril (Captopril)
Ketoprofen (Ketoprofen)
Acid clavulanic
Levofloxacină
Lisinopril (Lisinopril)
Manitol (manitol)
Meropenem
Metilprednisolon (Metilprednisolon)
Acid micofenolic (micofenolat de mofetil)
Nadroparină de calciu
Clorura de sodiu
Nebivolol (Nebivolol)
Omeprazol (Omeprazol)
Paracetamol (Paracetamol)
Vaccinul pneumococic
Prednisolon
Rabeprazol
Acid risedronic
Rituximab (Rituximab)
torasemid
Famciclovir
Fluconazol (Fluconazol)
Acid folic
Cloropiramină
Ciclosporină
Ciclofosfamidă (Ciclofosfamidă)
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)
Enoxaparina de sodiu
Suspensie eritrocitară leucofiltrată

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

TRATAMENT LA NIVEL AMBULATOR (UD - B)

Tactici de tratament: numai în absența indicațiilor de spitalizare: în stadiul ambulatoriu, tratamentul început într-un spital este adesea continuat, monitorizarea parametrilor clinici și de laborator cu corectarea ulterioară a terapiei.

Tratament non-medicament:
ModulII. Cu terapie pe termen lung cu GCS, exerciții fizice regulate, eliminarea factorilor de risc pentru pierderea accidentală a echilibrului, căderi (C), renunțarea la fumat. Cu AIHA cu anticorpi la rece, evitați hipotermia.
Dieta: pentru prevenirea osteoporozei glucocorticoide, aport adecvat de calciu si vitamina D, limitarea consumului de alcool (D).

Tratament medicamentos:

· Prednisolon;

· Rituximab concentrat pentru prepararea soluţiei perfuzabile de 100 mg;
· Ciclosporină;
· Amlodipină;
lisinopril;
Atenolol;
· Torasemid;
· acid folic;
alendronat;
· Risedronat;
Zolendronat;
Alfacalcidol;
· carbonat de calciu;
paracetamol;
cloropiramină;
omeprazol;
enoxaparină;
· Nadroparină;
Amoxicilină / acid clavulanic;
Levofloxacină
· Soluție de clorură de sodiu.

Terapia AIHA nu se bazează în prezent doar pe studii retrospective și multiple prospective în absența unor studii randomizate și nu are un nivel ridicat de dovezi. De asemenea, nu există un consens formal cu privire la definiția remisiunii complete sau parțiale. Astfel, recomandările pentru terapia AIHA descrise mai jos au un nivel de evidență a D.

Prima linie de terapie.
Glucocorticosteroizi.
Prima linie de terapie pentru pacienții cu anticorpi caldi AIHA sunt glucocorticosteroizii. Doza inițială de prednisolon sau metiprednisolon este de 1 mg/kg (pe gură sau intravenos). De obicei, în decurs de 1-3 săptămâni de la începerea terapiei (efectuată într-un spital), nivelul hematocritului crește cu mai mult de 30% sau nivelul hemoglobinei este mai mare de 100 g/l (nu este necesară normalizarea nivelului de hemoglobină). Dacă obiectivul terapeutic este atins, doza de prednisolon este redusă la 20-30 mg pe zi timp de câteva săptămâni. Dacă aceste obiective nu sunt atinse până la sfârșitul celei de-a treia săptămâni, atunci terapia de linie a doua este conectată. Reducerea dozei de prednison continuă în ambulatoriu. O scădere lentă a dozei de prednisolon se efectuează dacă se obține un efect terapeutic. Pentru a reduce doza de prednisolon începeți cu 5-10 mg timp de 2-3 zile și continuați până când doza zilnică ajunge la 20-30 mg. În plus, retragerea medicamentului se efectuează mult mai lent - 2,5 mg în 5-7 zile. După atingerea unei doze sub 10-15 mg, rata de retragere ar trebui să fie mai încetinită: 2,5 mg la fiecare 2 săptămâni pentru a anula complet medicamentul. Această tactică implică durata de administrare a prednisonului timp de 3-4 luni. Se monitorizează nivelul hemoglobinei și reticulocitelor. Dacă remisiunea persistă timp de 3-4 luni când luați prednisolon în doză de 5 mg pe zi, trebuie încercată retragerea completă a medicamentului. Dorința unei reduceri rapide a dozei din momentul normalizării hemoglobinei din cauza efectelor secundare ale HA (cushingoid, ulcere steroizi, hipertensiune arterială, acnee cu formare de pustule pe piele, infecții bacteriene, diabet zaharat, osteoporoză, tromboză venoasă) duce întotdeauna la o recidivă a hemolizei. De fapt, pacienții cărora li se administrează doze mici de corticosteroizi timp de mai mult de 6 luni au o rată mai mică de recădere și o durată mai lungă de remisiune în comparație cu pacienții care au întrerupt tratamentul înainte de 6 luni de tratament. Terapia concomitentă cu steroizi poate include bifosfonați, vitamina D, calciu, terapie de întreținere a acidului folic. Nivelurile de glucoză din sânge sunt monitorizate și diabetul este tratat în mod activ, deoarece diabetul este un factor de risc major pentru deces din cauza infecției. Riscul de embolie pulmonară trebuie evaluat, în special la pacienții cu AIHA și anticoagulant lupus sau AIHA recurentă după splenectomie 38.

Terapia GCS cu 1 linie este eficientă la 70-85% dintre pacienți; totuși, majoritatea pacienților necesită terapie de întreținere cu corticosteroizi pentru a menține nivelul hemoglobinei în intervalul de 90-100 g/l, în 50% o doză de 15 mg/zi sau mai puțin este suficientă, iar aproximativ 20-30% dintre pacienți necesită doze mai mari de prednisolon. Se crede că monoterapia cu GCS este eficientă la mai puțin de 20% dintre pacienți. La pacienții cu rezistență la terapia cu 1 linie, este necesară reevaluarea posibilității AIHA secundare, deoarece AIHA cu aglutinine calde asociate cu tumori maligne, NUC, teratomul ovarian sau IgM sunt adesea refractare la steroizi.

A doua linie de terapie.
Splenectomie.
După splenectomie, crește riscul de infecții severe asociate cu Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Pacienților li se prescriu vaccinuri conjugate pneumococice polivalente, meningococice, Haemophilus influenzae tip b polizaharidă capsulară (PRP) toxoid tetanic (TT) cu 2-4 săptămâni înainte de splenectomie. Vaccinarea poate să nu fie eficientă la pacienții care au primit rituximab în ultimele 6 luni. După intervenție chirurgicală, tromboprofilaxie cu doze mici de heparine cu greutate moleculară mică; eliminarea treptată a GCS conform schemei descrise mai sus, vaccinul pneumococic - la fiecare 5 ani. Pacienții după splenectomie trebuie informați despre riscul de infecții și necesitatea oricărui episod febril de a lua antibiotice din grupa penicilinelor sau fluorochinolone respiratorii (levofloxacin); aceștia ar trebui să fie informați și despre riscul de tromboembolism venos.

Rituximab.

· Refuzul de la splenectomie;
Bătrânețe cu risc crescut de complicații din prima și a doua linie de terapie
· Contraindicatii la splenectomie, risc crescut de tromboembolism venos.

· hepatită activă B și C;

Mod standard - 375 mg/m2 în zilele 1, 8, 15 și 22. Pacienții care urmează tratament cu corticosteroizi înainte de a începe terapia cu rituximab trebuie să continue să ia corticosteroizi până la primele semne de răspuns la rituximab.

Eficienţă b rituximab în doză standard pentru AIHA cu anticorpi caldi: răspuns global 83-87%, răspuns complet 54-60, supraviețuire fără boală la 72% în decurs de 1 an și 56% în 2 ani.
Timpul de răspuns variază de la 1 lună la 87,5% la 3 luni la 12,5%. Cu un al doilea curs, eficacitatea rituximabului poate fi mai mare în comparație cu primul curs. Răspunsul la terapie este observat în monomod sau în combinație cu GCS, imunosupresoare și interferon-α și nu depinde de terapia primară.

Toxicitatea terapiei: Medicamentul are un profil bun de siguranță. Foarte rar, de obicei după prima perfuzie, febră, frisoane, erupții cutanate sau dureri în gât. Reacțiile mai grave includ boala serului și (foarte rar), bronhospasm, șoc anafilactic, tromboembolism pulmonar, tromboză arterială retiniană, infecții (episoade de infecție în aproximativ 7%) și dezvoltarea hepatitei fulminante din cauza reactivării hepatitei B. cazuri, leucoencefalopatie multifocală progresivă.
Rituximab în doză mică (100 mg / săptămână timp de 4 săptămâni) ca primă sau a doua linie de terapie are un răspuns global de 89% (răspuns complet de 67%) și o perioadă fără recădere de 36 de luni în 68%. Aproximativ 70% dintre pacienții tratați cu corticosteroizi și rituximab au avut o remisiune de 36 de luni, comparativ cu 45% dintre pacienții care au primit monoterapie cu steroizi.

Medicamente imunosupresoare.
Principalul factor în alegerea unui medicament imunosupresor ar trebui să fie siguranța pacientului, deoarece eficacitatea așteptată a tuturor medicamentelor este scăzută și tratamentul poate fi mai periculos pentru pacient decât tratamentul bolii (Tabelul 2). Cu un tratament pe termen lung, terapia de susținere poate fi efectuată în ambulatoriu, sub supravegherea unui specialist.

Tabelul 2 - Terapie imunosupresoare cu AIHA

Un drog	Dozare	Eficienţă	Notă
azatioprină	100-150 mg/zi sau 1-2,5 mg/zi pentru o perioadă lungă (4-6 luni). Terapia de întreținere (25 mg la două zile) poate dura ulterior de la 4 luni la 5-6 ani		Dificultăți de dozare din cauza ferestrei terapeutice înguste, hipersensibilitate genetică sau interacțiuni medicamentoase. Se manifestă rar: slăbiciune, transpirație, creșterea transaminazelor, neutropenie severă cu infecție, pancreatită.
Ciclofosfamidă	100 mg/zi	Răspunsul este mai mic de 1/3 dintre pacienți	Cu un tratament pe termen lung, are un potențial mutagen semnificativ
Ciclosporina A		Există date limitate privind eficacitatea la pacienții ¾ AIHA cu anticorpi caldi și hemoliză refractară care pune viața în pericol 48 Combinația de ciclosporină, prednisolon și danazol a dat un răspuns complet la 89%, comparativ cu 58% dintre pacienții tratați cu prednisolon și danazol.	creatinina serica crescuta, hipertensiune arteriala, oboseala, parestezie, hiperplazie gingivala, mialgie, dispepsie, hipertricoza, tremor
Micofenolat de mofetil	Doza inițială de 500 mg/zi cu o creștere la 1000 mg/zi de la 2 la 13 luni	Date limitate privind utilizarea la pacienții cu AIHA refractar cu anticorpi caldi. A fost utilizat cu succes în combinație cu rituximab pentru AIHA refractar după HSCT	cefalee, dureri de spate, balonare, anorexie, greață

Algoritm pentru situații de urgență:
Dacă se suspectează o criză hemolitică (febră, paloare, îngălbenirea pielii, întunecarea urinei, splenomegalie, insuficiență cardiovasculară, șoc anemic, comă anemică) - apelați echipa de ambulanță pentru transportul de urgență al pacientului la secția de hematologie sau la secția de terapie intensivă. , în funcție de gravitatea afecțiunii;
· Monitorizarea funcțiilor vitale: frecvența și natura respirației, frecvența și ritmul pulsului, indicatorii tensiunii arteriale sistolice și diastolice, cantitatea și culoarea urinei;
În prezența semnelor de afectare a funcțiilor vitale (insuficiență cardiacă acută, semne de șoc, insuficiență renală) - îngrijire de urgență: asigurarea accesului venos, perfuzia de medicamente coloidale, dacă se suspectează hemoliză intravasculară - prevenirea insuficienței renale (furosemid), oxigenare cu oxigen.

· Consultație medicală pentru diagnostic și tratament endovascular - plasarea unui cateter venos central dintr-un acces periferic (PICC);
· Consultație cu hepatolog - pentru diagnosticul și tratamentul hepatitei virale;
· Consultatie la medic ginecolog - in timpul sarcinii, metroragii, menoragii, consultatie la prescrierea contraceptivelor orale combinate;
· Consultatie la medic dermatovenerolog - cu sindrom cutanat;
· Consultarea unui specialist in boli infectioase – daca se suspecteaza o infectie virala;
· Consultatie la medic cardiolog - cu hipertensiune arteriala necontrolata, insuficienta cardiaca cronica, aritmii cardiace si tulburari de conducere;
· Consultarea medicului neuropatolog – în caz de accident cerebrovascular acut, meningită, encefalită, neuroleucemie;
· Consultație cu un neurochirurg – în caz de accident cerebrovascular acut, sindrom de luxație;
· Consultarea medicului nefrolog (eferentolog) - in caz de insuficienta renala;
· Consultație cu un medic oncolog – în caz de suspiciune de tumori solide;
· Consultatie cu medicul otorinolaringolog - pentru diagnosticul si tratamentul afectiunilor inflamatorii ale sinusurilor paranazale si ale urechii medii;
· Consultație cu medicul oftalmolog – în caz de deficiențe de vedere, boli inflamatorii ale ochiului și anexelor;
· Consultatie la un proctolog - cu fisura anala, paraproctita;
· Consultarea medicului psihiatru – cu psihoză;
· Consultarea unui psiholog - pentru depresie, anorexie etc.;
· Consultarea unui resuscitator - în tratamentul sepsisului sever, șocului septic, sindromului de leziune pulmonară acută în sindrom de diferențiere și afecțiuni terminale, instalarea cateterelor venoase centrale.
· Consultarea medicului reumatolog - cu LES;
· Consultarea unui chirurg toracic – pentru pleurezie exudativă, pneumotorax, zigomicoză pulmonară;
· Consultarea medicului specialist în transfuzii - pentru selectarea mediilor de transfuzie cu test antiglobulinic indirect pozitiv, ineficacitatea transfuziilor, hemoliză acută masivă;
· Consultarea medicului urolog – în cazul bolilor infecțioase și inflamatorii ale sistemului urinar;
· Consultație cu un medic ftiziatru – dacă bănuiți tuberculoză;
· Consultație cu un chirurg - în cazul complicațiilor chirurgicale (infecțioase, hemoragice);
· Consultarea unui chirurg maxilo-facial – în cazul bolilor infecțioase și inflamatorii ale sistemului dento-maxilar.

Acțiuni preventive:
· Cu AIHA secundar - tratamentul adecvat al bolii de bază;
· Pentru AIHA cu anticorpi la rece - evitați hipotermia.

Monitorizarea pacientului:
Pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului în cardul de ambulatoriu, se remarcă: starea generală a pacientului, indicatori ai unui test general de sânge, inclusiv reticulocite și trombocite, indicatori biochimici - nivelul bilirubinei, LDH, test imunosorbent legat de enzime pentru cantitatea de imunoglobuline de pe membrana eritrocitelor, testul Coombs direct.

Fișă individuală de observare a pacientului

Categoria pacientului	Hemoleucograma completă, inclusiv reticulocite	Analiză biochimică (bilirubină cu fracții, LDH)	Testul Coombs direct	Determinarea imunologică a cantității de imunoglobuline de pe membrana eritrocitelor	Consultație cu un hematolog
Tratament conservator	După atingerea remisiunii -1 ori pe lună;	În timpul tratamentului, cel puțin o dată la 10 zile; După atingerea remisiunii -1 la fiecare 2 luni;	1 dată în 3-6 luni	O dată la 2 luni	D înregistrarea și observarea de către un medic hematolog la locul de reședință timp de 5 ani.

Indicatori de eficacitate a tratamentului :
Criterii de răspuns
· Criterii de remisiune: recuperarea completă a parametrilor hemogramei (hemoglobină> 120 g/l, reticulocite< 20%), уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ продолжительностью не менее 2 месяцев.
· Criterii de remisiune parțială: hemoglobină> 100 g / l, reticulocite mai puțin de două norme, nivelul bilirubinei indirecte 25 μmol / l și mai jos timp de cel puțin 2 luni.
· Lipsa de răspuns la terapie constatat cu o dinamică pozitivă nesemnificativă sau un răspuns care durează mai puțin de 1 lună.

Tratament (spital)

TRATAMENT STAȚIONAR

Tactici de tratament (UD-V): pacienții sunt internați în secția de hematologie, în caz de încălcare a funcțiilor vitale - în secția de terapie intensivă.

Tratament fără medicamente: dieta ținând cont de comorbiditate, regim - II.

Tratament medicamentos:

1 linie de terapie.

Glucocorticosteroizi.
Prima linie de terapie pentru pacienții cu anticorpi caldi AIHA sunt glucocorticosteroizii. Corticosteroizii, de obicei prednison, sunt prescriși într-o doză inițială de 1 mg/kg pe zi (50-80 mg/zi) timp de 1-3 săptămâni până când nivelul hematocritului crește cu mai mult de 30% sau nivelul hemoglobinei este mai mare de 100 g. / L. Dacă obiectivul specificat nu este atins în decurs de 3 săptămâni, trebuie începută a doua linie de terapie, deoarece terapia GCS este considerată ineficientă. O creștere a dozei de prednisolon la 2 mg / kg / zi (90-160 mg / zi) nu îmbunătățește rezultatele tratamentului, ceea ce duce la dezvoltarea rapidă a complicațiilor severe caracteristice. Dacă obiectivul terapeutic este atins, doza de prednisolon este redusă la 20-30 mg pe zi. Pentru a reduce doza de prednisolon începeți cu 5-10 mg timp de 2-3 zile și continuați până când doza zilnică ajunge la 20-30 mg. În plus, retragerea medicamentului se efectuează mult mai lent - 2,5 mg în 5-7 zile. După atingerea unei doze sub 10-15 mg, rata de retragere ar trebui să fie mai încetinită: 2,5 mg la fiecare 2 săptămâni pentru a anula complet medicamentul. Această tactică implică durata de administrare a prednisonului timp de 3-4 luni. Se monitorizează nivelul hemoglobinei și reticulocitelor. Dacă remisiunea persistă timp de 3-4 luni când luați prednisolon în doză de 5 mg pe zi, trebuie încercată retragerea completă a medicamentului. Dorința unei reduceri rapide a dozei din momentul normalizării hemoglobinei din cauza efectelor secundare ale HA (cushingoid, ulcere steroizi, hipertensiune arterială, acnee cu formare de pustule pe piele, infecții bacteriene, diabet zaharat, osteoporoză, tromboză venoasă) duce întotdeauna la o recidivă a hemolizei. De fapt, pacienții cărora li se administrează doze mici de corticosteroizi timp de mai mult de 6 luni au o rată mai mică de recădere și o durată mai lungă de remisiune în comparație cu pacienții care au întrerupt tratamentul înainte de 6 luni de tratament.
O alternativă la utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor (până la 3-4 luni) sunt cursurile scurte (până la 3 săptămâni) de curs, urmate de o tranziție la a doua linie de terapie.

Toți pacienții tratați cu steroizi ar trebui să primească terapie de întreținere cu bifosfonați, vitamina D, calciu, acid folic. Nivelurile de glucoză din sânge sunt monitorizate și diabetul este tratat în mod activ, deoarece diabetul este un factor de risc major pentru deces din cauza infecției. Riscul de embolie pulmonară trebuie evaluat, în special la pacienții cu AIHA și anticoagulant lupus sau AIHA recurentă după splenectomie.
Pacienții cu hemoliză deosebit de rapidă și anemie foarte severă sau cazuri complexe (sindrom Evans) sunt tratați cu metilprednisolon în doză de 100-200 mg/zi timp de 10-14 zile sau 250-1000 mg/zi timp de 1-3 zile. Terapia cu doze mari de corticosteroizi din literatura de specialitate este prezentata mai ales sub forma unei descrieri a cazurilor clinice. 19.20

A doua linie de terapie
Există mai multe opțiuni atunci când alegeți o terapie de linia a doua, iar în alegerea fiecăreia dintre ele, este necesar să cântăriți beneficiile / riscurile în fiecare caz (Fig. 2).

Splenectomie.
Splenectomia este, în general, considerată cea mai eficientă și adecvată terapie cu 2 linii pentru AIHA cu anticorpi caldi.

Indicații pentru splenectomie:
Refractarie sau intoleranță la corticosteroizi;
· Necesitatea terapiei de întreținere continuă cu prednisolon în doză mai mare de 10 mg/zi;
· Recaderi frecvente.
Avantajele splenectomiei este o eficiență destul de ridicată cu obținerea remisiunii parțiale sau complete la 2/3 dintre pacienți (38-82%, ținând cont de formele secundare de AIHA, la care răspunsul este mai mic decât în cazul AIHA idiopatică), un număr semnificativ de pacienți rămân în remisie fără a necesita intervenție medicală timp de 2 ani sau mai mult; posibilitatea de recuperare este de aproximativ 20%.
După splenectomie, pacienții cu hemoliză persistentă sau recurentă necesită adesea doze mai mici de corticosteroizi decât înainte de splenectomie.

Dezavantajele splenectomiei:
· Lipsa predictorilor fiabili ai rezultatului splenectomiei;
· Riscul de complicații chirurgicale (embolie pulmonară, hemoragii intraabdominale, abces abdominal, hematom) - 0,5-1,6% cu splenectomia laparozopică și 6% cu splencomia convențională);
· Riscul de a dezvolta infectie este de 3,3-5% (septicemia pneumococica este cea mai periculoasa) cu o rata a mortalitatii de pana la 50%.
După splenectomie, crește riscul de infecții severe asociate cu Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Pacienților li se prescriu vaccinuri conjugate pneumococice polivalente, meningococice, Haemophilus influenzae tip b polizaharidă capsulară (PRP) toxoid tetanic (TT) cu 2-4 săptămâni înainte de splenectomie. Vaccinarea poate să nu fie eficientă la pacienții care au primit rituximab în ultimele 6 luni.

După intervenție chirurgicală, tromboprofilaxie cu doze mici de heparine cu greutate moleculară mică; eliminarea treptată a GCS conform schemei descrise mai sus, vaccinul pneumococic - la fiecare 5 ani. Pacienții după splenectomie trebuie informați despre riscul de infecții și necesitatea oricărui episod febril de a lua antibiotice din grupa penicilinelor sau fluorochinolone respiratorii (levofloxacin); aceștia ar trebui să fie informați și despre riscul de tromboembolism venos.

Figura 2. Algoritm pentru tratamentul refractar la steroiziWAIHA.

Rituximab.
Indicații pentru prescrierea rituximab:
· Forme rezistente de AIHA cu un număr tot mai mare de complicații diverse;
· Refuzul de la splenectomie;
· Bătrânețe cu risc crescut de complicații ale primei și a doua linii de terapie;
· Contraindicatii la splenectomie (obezitate masiva, probleme tehnice), risc crescut de tromboembolism venos.

Contraindicații la prescrierea de rituximab:
Intoleranță la medicamente;
· hepatită activă B și C;
· Infecție acută virală sau bacteriană.

Tratament"Ultimul opțiune”(Terapia disperării)
Doze mari de ciclofosfamidă (50 mg/kg/zi timp de 4 zile), însoțite de factor de colonistimulare B, au fost eficiente la 5 din 8 pacienți cu AIHA extrem de refractar cu anticorpi caldi.
Alemtuzumab s-a dovedit a fi eficient în tratarea unor grupuri mici de pacienți cu AIHA refractar, cu toate acestea, datorită toxicității sale ridicate, este considerat o „ultimă soluție” în tratamentul AIHA idiopatică severă refractară la toate opțiunile de terapie anterioare.
Transplant de celule stem hematopoietice. Informațiile despre utilizarea HSCT în AIHA cu anticorpi caldi sunt limitate la cazuri individuale sau grupuri mici, în principal în sindromul Evans cu o remisie completă de aproximativ 60% în BMT alogene și 50% în BMT autolog.

Terapie de susținere.
Pacienții cu AIHA pot necesita adesea transfuzii de eritrocite pentru a menține niveluri acceptabile clinic de hemoglobină, cel puțin până când terapia specifică este eficientă. Decizia de a efectua o transfuzie depinde nu numai de nivelul hemoglobinei, ci într-o măsură mai mare de starea clinică și de comorbiditate a pacientului (în special boala coronariană, boli pulmonare severe), exacerbarea acestora, rata anemiei, prezența hemoglobinuriei sau hemoglobinemie și alte manifestări ale hemolizei severe.Într-o situație clinică critică, transfuzia de globule roșii nu trebuie refuzată, chiar și în cazurile în care se constată o lipsă de compatibilitate individuală, deoarece autoanticorpii caldi sunt adesea panreactivi. Componentele care conțin eritrocite ale primei grupe sanguine compatibile cu Rh pot fi prescrise în siguranță în cazuri de urgență dacă aloanticorpii (găsiți la 12-40% dintre pacienții cu AIHA) sunt excluși în mod rezonabil pe baza unui istoric anterioară de transfuzii și/sau a istoricului obstetrical ( femei fără sarcini și/sau transfuzii anterioare și bărbați fără antecedente de transfuzii). La alți pacienți, se efectuează fenotiparea extinsă cu definirea subgrupurilor Rh (C, c, E, e), Kell, Kidd și S/s folosind anticorpi IgM monoclonali și selectarea unei mase eritrocitare compatibile pentru transfuzie. În cazuri excepționale, pentru determinarea aloanticorpilor se folosesc metode de autoadsorbție termică sau de adsorbție alogenă. În orice caz, trebuie efectuat un test biologic.

Algoritmul de tratament pentru AIHA cu anticorpi caldi este prezentat în Figura 3.
Figura 3. Algoritm pentru tratamentul AIHA cu anticorpi caldi la adulți

Tratamentul AIHA secundar.
AIHA cu anticorpi caldi pentru LES.
Steroizii sunt terapia de prima linie preferată, iar ordinea de administrare este aceeași ca și pentru AIHA primară (Tabelul 3).

Tabelul 3 - Tratamentul AIHA secundar

Boală sau stare	1 linie	2 rând	După linia 2	Ultima soluție Ultima soluție sau terapia disperării
AIGA primar	Steroizi	Splenectomie, rituximab	Azatioprină, micofenolat micofenolat, ciclosporină, ciclofosfamidă	Ciclofosfamidă în doză mare, Alemtuzumab
limfoame non-Hodgkin cu celule B și T	Steroizi	Chimioterapia Rituximab (splenectomie pentru limfom din celulele zonei marginale a splinei)
limfomul lui Hodgkin	Steroizi	Chimioterapia
Tumori solide	Steroizi, tratament chirurgical
Chist ovarian dermoid	Ovariectomie
SLE	Steroizi	azatioprină	Micofenolat de mofetila	Rituximab, transplant autolog de măduvă osoasă
Colită ulcerativă	Steroizi	azatioprină		colectomie totală
Imunodeficiență variabilă comună	Steroizi, imunoglobulina G	Splenectomie
Boli limfoproliferative autoimune	Steroizi	Micofenolat de mofetila	Sirolimus
BMT alogene	Steroizi	Rituximab	Splenectomie, perfuzie cu limfocite T
Transplant de organe (pancreas)*	Anularea terapiei imunosupresoare, steroizi	Splenectomie
Interferon alfa	Anularea interferonului	Steroizi
Boala aglutinină rece primară	Protecție împotriva hipotermiei	Rituximab, clorambucil		Eculizumab, bortezomib
Hemoglobinurie paroxistică rece	Terapie de susținere	Rituximab

AIHA indusă de medicamente cu anticorpi caldi.În prezent, cele mai semnificative AIHA induse de medicamente sunt cele induse de medicamente pentru tratamentul LLC, în special fludarabina. AIHA se poate dezvolta în timpul sau după administrarea medicamentelor. AIHA indusă de fludarabină poate pune viața în pericol. AIHA răspunde la steroizi, dar doar jumătate dintre pacienți sunt în remisie. Alte cazuri semnificative de AIHA cu anticorpi caldi sunt asociate cu terapia cu interferon-α, în special în tratamentul hepatitei C. Acești pacienți sunt de obicei vindecați după retragerea interferonului.

Managementul sarcinii cu AIHA. Combinația dintre sarcină și anemie hemolitică autoimună este mai puțin frecventă. Amenințarea întreruperii sarcinii este adesea observată. Întreruperea artificială a sarcinii nu este indicată pentru majoritatea femeilor. Boala în timpul sarcinii la multe femei continuă cu crize hemolitice severe și anemie progresivă. Există observații ale anemiei hemolitice autoimune recurente la fiecare nouă sarcină. În astfel de cazuri, se recomandă întreruperea sarcinii și contracepția. Gestionarea conservatoare a muncii este de preferat. Principalul tratament al anemiei hemolitice autoimune este glucocorticoizii. Cu o exacerbare a bolii, este necesară o doză mare de prednisolon - 1-2 mg / kg pe zi. Doza maximă la femeile însărcinate este inacceptabilă, chiar și 70-80 mg / zi trebuie administrate pentru o perioadă scurtă de timp, ținând cont de interesele fătului. Efectul tratamentului și posibilitatea reducerii dozei se apreciază prin încetarea scăderii hemoglobinei, scăderea temperaturii și scăderea slăbiciunii. Doza de prednison se reduce treptat, lent. În afara crizei, doza poate fi mult mai mică: 20-30 mg/zi. Doza de întreținere în timpul sarcinii poate fi redusă la 10-15 mg/zi, dar trebuie luată pe toată durata sarcinii.
În exacerbările severe ale bolii, este adesea necesară terapia transfuzională. Cu toate acestea, transfuzia de sânge trebuie prescrisă numai din motive de sănătate (sprăfuire severă, șoc, scădere rapidă a hemoglobinei la 30-40 g / l). Masa eritrocitară este selectată conform testului Coombs indirect. Transfuziile de eritrocite nu sunt un tratament pentru anemie hemolitică autoimună; sunt o măsură necesară.

Cu un tratament medicamentos insuficient de eficient al anemiei hemolitice autoimune, splenectomia este utilizată pentru a elimina principala sursă de producție de anticorpi. Splenectomia în acest caz este mai puțin eficientă decât în anemia hemolitică congenitală

În AIHA secundar, managementul sarcinii și prognosticul depind în mare măsură de boala de bază.

Lista medicamentelor esențiale:

Glucocorticosteroizi (prima linie de terapie pentru AIHA cu anticorpi caldi):
Comprimat de metilprednisolon, 16 mg;
Injecție de metilprednisolon, 250 mg;
Prednisolon, soluție injectabilă 30 mg/ml 1 ml;
Prednisolon, comprimat, 5 mg;

Anticorpi monoclonali (a doua linie de terapie):
Rituximab;

Medicamente antisecretorii (terapie concomitentă în tratamentul glucocorticosteroizilor):
omeprazol;
· Rabeprazol;

Imunosupresoare (a doua linie de terapie):
· azatioprină;
Ciclofosfamidă
Micofenolat de mofetil
· Ciclosporină.

Lista medicamentelor complementare

Anticorpi monoclonali (terapie de linia a treia, terapie de salvare):
Alemtuzumab

Vaccinuri:
· Vaccinul este pneumococic polivalent.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene:
paracetamol;
· Ketoprofen, soluție injectabilă 100 mg/2ml.

Antihistaminice:
Clorapiramină

Medicamente antibacteriene și antifungice:
· Cefalosporine de 4 generații;
Amikacin;
· Ciprofloxacin;
Levofloxacină
· Meropenem;
· Imipenem;
Fluconazol

Medicamente antivirale:
· Aciclovir, crema de uz extern;
Aciclovir comprimat, 400 mg
· Aciclovir, pulbere pentru soluţie perfuzabilă;
Valaciclovir;
Alganciclovir
Ganciclovir;
Famciclovir

Soluții utilizate pentru a corecta încălcările echilibrului apei, electroliților și acido-bazici:
· Apa pentru injectare, solutie injectabila 5ml;
· Dextroza, solutie perfuzabila 5% 250ml;
· Dextroza, solutie perfuzabila 5% 500ml;
Clorura de potasiu, solutie pentru administrare intravenoasa 40mg/ml, 10ml;
· Manitol, soluție injectabilă 15% -200,0;
· Clorura de sodiu, solutie perfuzabila 0,9% 500ml;
· Clorura de sodiu, solutie perfuzabila 0,9% 250ml.

Medicamente antihipertensive:
Amlodipină;
lisinopril;
· Nebivolol;
· Captopril.

Antispastice:
· Drotaverinum.

Vasopresoare:
· Dopamina.

Medicamente antianemice:
· Acid folic.

Componentele sanguine:
· Masa eritrocitara leucofiltrata.

Tabel de comparație a medicamentelor:
Lista medicamentelor la nivel de ambulatoriu și de spitalizare

№	Un drog	Dozare	Durată aplicarea	Nivel dovezi
Glucocorticosteroizi
1	Prednison	prescris la o doză inițială de 1 mg/kg pe zi (50-80 mg/zi) timp de 1-3 săptămâni până când nivelul hematocritului crește cu mai mult de 30% sau nivelul hemoglobinei este mai mare de 100 g/l. Dacă obiectivul specificat nu este atins în decurs de 3 săptămâni, trebuie începută a doua linie de terapie, deoarece terapia GCS este considerată ineficientă. O creștere a dozei de prednisolon la 2 mg / kg / zi (90-160 mg / zi) nu îmbunătățește rezultatele tratamentului, ceea ce duce la dezvoltarea rapidă a complicațiilor severe caracteristice. Dacă obiectivul terapeutic este atins, doza de prednisolon este redusă la 20-30 mg pe zi. Pentru a reduce doza de prednisolon începeți cu 5-10 mg timp de 2-3 zile și continuați până când doza zilnică ajunge la 20-30 mg. În plus, retragerea medicamentului se efectuează mult mai lent - 2,5 mg în 5-7 zile. După atingerea unei doze sub 10-15 mg, rata de retragere ar trebui să fie mai încetinită: 2,5 mg la fiecare 2 săptămâni pentru a anula complet medicamentul. Această tactică implică durata de administrare a prednisonului timp de 3-4 luni. Se monitorizează nivelul hemoglobinei și reticulocitelor. Dacă remisiunea persistă timp de 3-4 luni când luați prednisolon în doză de 5 mg pe zi, trebuie încercată retragerea completă a medicamentului.	Variabil. Până la 3-4 luni sau mai mult în doze mici	D
2	Metilprednisolon	Similar cu prednisolonul. Poate fi folosit și pentru terapia cu puls în doze de 150-1000 mg timp de 1-3 zile intravenos	Similar cu prednisonul	D
Anticorpi monoclonali
3	Rituximab	375 mg/m2 i.v.	în zilele 1, 8, 15 și 22	D
4	Alemtuzumab	Intravenos timp de cel puțin 2 ore 3 mg în ziua 1, 10 mg în ziua 2 și 30 mg în ziua 3, cu condiția ca fiecare doză să fie bine tolerată. În viitor, doza recomandată pentru utilizare este de 30 mg pe zi de 3 ori pe săptămână. intr-o zi.	Durata maximă a tratamentului este de 12 săptămâni.	D
Imunosupresoare
5	azatioprină	100-150 mg/zi sau 1-2,5 mg/zi pentru perioade lungi	4-6 luni Terapia de întreținere (25 mg la două zile) poate dura ulterior de la 4 luni la 5-6 ani	D
6	Ciclofosfamidă	100 mg/zi	Pe termen lung sub controlul UAC, OAM până la o doză totală de 3-4 g	D
7	Ciclosporina A	5 mg / kg / zi timp de 6 zile, apoi până la 3 mg / kg / zi (nivelul de ciclosporină în sânge este între 200-400 pg / ml)	Pe termen lung sub controlul concentrației medicamentului	D
8	Micofenolat de mofetil	Doza inițială 500 mg/zi cu o creștere de până la 1000 mg/zi	de la 2 la 13 luni	D

Alte tratamente: splenectomie (a doua linie de terapie).

Indicatii pentru consultatia de specialitate: vezi nivel ambulator.

Indicații pentru transferul la unitatea de terapie intensivă și unitatea de terapie intensivă:
· Semne de disfuncție de organ;
· Încălcarea funcțiilor vitale, care reprezintă o amenințare imediată pentru viața pacientului.

Indicatori de eficacitate a tratamentului: vezi nivel ambulator.

Management în continuare- externare din spital cu recomandari pentru continuarea tratamentului la locul de resedinta sub supravegherea unui hematolog si a altor specialisti (in prezenta AIHA secundara, boli concomitente).

Spitalizare

informație

Surse și literatură

Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale din cadrul Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, 2016
1. 1) Ghiduri clinice pentru diagnosticul și tratamentul anemiilor hemolitice autoimune / ed. V.G. Savcenko, 2014.-26 p. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. et al. Linii directoare privind managementul anemiei hemolitice imune induse de medicamente și secundare autoimune, 2012.3) Lechner K, Jager U. Cum tratez anemiile hemolitice autoimune la adulți. Sânge. 2010; 16: 1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Incidența și factorii de risc ai recidivelor în anemia hemolitică autoimună idiopatică. J Med Asoc Thai. 2010; 93 (Supliment 1): S165 – S170. 5) Lechner K, Jager U. Cum tratez anemiile hemolitice autoimune la adulți. Sânge. 2010; 16: 1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A, et al. Rituximab în anemia hemolitică autoimună și purpura trombocitopenică imună: un studiu retrospectiv multicentric belgian. J Intern Med. 2009; 266: 484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O și colab. Un studiu retrospectiv multicentric al utilizării rituximabului în tratamentul anemiei hemolitice calde recidivante sau rezistente. Br J Haematol. 2013; 163: 118-22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituximab în tratamentul citopeniilor autoimune refractare la adulți. hematologică. 2005; 90: 1273–4. 9) Zanella A. Et al. Tratamentul anemiilor hemolitice autoimune, Haematologica octombrie 2014 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D și colab. Rituximab este o alternativă terapeutică eficientă și sigură la adulții cu anemie hemolitică autoimună refractară și severă. Ann Hematol. 2010; 89: 1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M și colab. Tratament de succes cu rituximab și micofenolat mofetil al anemiei hemolitice autoimune refractare post-transplant de celule stem hematopoietice pentru diskeratoza congenită datorată mutației TINF2. Pediatr Transplant. 2014; 18 (1): E22-24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Incidența și factorii de risc ai recăderilor în anemie hemolitică autoimună idiopatică. J Med Asoc Thai. 2010; 93 (Supliment 1): S165 – S170. 13) Lechner K, Jager U. Cum tratez anemiile hemolitice autoimune la adulți. Sânge. 2010; 16: 1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Terapia medicamentosă a anemiei hemolitice autoimune. Semin Hematol. 1976; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Anemia hemolitică autoimună. Am J Hematol. 2002; 69 (4): 258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub L Răspuns comparativ la splenectomie în anemie hemolitică autoimună Coombs pozitivă cu sau fără boală asociată. Am J Hematol. 1999; 61: 98-102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM, et al. Splenectomia laparoscopică pentru boli hematologice: o analiză preliminară efectuată în Registrul italian de chirurgie laparoscopică a splinei (IRLSS). Surg Endosc. 2006; 20: 1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risc de infecție și deces în rândul pacienților post-splenectomie. J Infectează. 2001; 43: 182-6. 19) Davidson RN, Wall RA. Prevenirea și gestionarea infecțiilor la pacienții fără splină. Clin Microbiol Infect. 2001; 7: 657-60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG, et al. Anemiile imune la pacienții cu leucemie limfo-citară cronică tratați cu fludarabină, ciclofosfamidă și rituximab – incidență și predictori. Br J Haematol. 2007; 136 (6): 800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, et al. Risc de purpură trombocitopenică imună și anemie hemolitică autoimune la 120 908 de veterani din SUA cu infecție cu virusul hepatitei C. Arch Intern.Med. 2009; 169 (4): 357-363.

informație

ABREVIERI UTILIZATE ÎN PROTOCOL:

IAD -	tensiune arteriala
AIGA -	anemie hemolitică autoimună
ALT -	alanina aminotransferaza
AST -	alanina aminotransferaza
HIV -	virusul SIDA
GGTP -	gamaglutamil transpeptidaza
ELISA -	test imunosorbent legat
scanare CT -	scanare CT
LDH -	Lactat dehidrogenază
INR -	raportul internațional normalizat
RMN -	Imagistică prin rezonanță magnetică
NHL -	limfoame non-Hodgkin
UAC -	analize generale de sânge
OAM -	analiza generală a urinei
Vâsla -	risc operațional și anestezic
APG -	hemoglobinurie paroxistică nocturnă
PTI -	indicele de protrombină
CPR -	resuscitare cardiopulmonara
SMP -	de urgență
TCM -	transplant de măduvă osoasă
TSH -	purpură trombotică trombocitopenică
UHF -	curenți de ultra-înaltă frecvență
UZDG -	doppler cu ultrasunete
Ecografie -	procedura cu ultrasunete
BH -	rata de respiratie
Ritm cardiac -	ritm cardiac
SNC -	sistem nervos central
HLL -	leucemie limfocitară cronică
FGDS -	fibrogastroduodenoscopia
ECG -	electrocardiografie
RMN -	imagistica prin rezonanță magnetică nucleară
CAIHA -	Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la rece
CD -	cluster de diferențiere
DAT -	Testul Coombs direct
Hb -	hemoglobină
nu -	hematocrit
WAIHA -	Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi cald

Lista dezvoltatorilor de protocol cu date de calificare:
1) Turgunova Lyudmila Gennadievna - doctor în științe medicale, profesor al Întreprinderii de Stat Republican la Universitatea de Medicină de Stat Karaganda, șef al Departamentului de Discipline Terapeutice al Facultății de Dezvoltare Profesională Continuă, hematolog.
2) Irina Alekseevna Pivovarova - MD MBA, președinte al Societății Medicilor de Hematologie din Kazahstan, auditor al Centrului de Hematologie LLP.
3) Klodzinsky Anton Anatolyevich - candidat la științe medicale, hematolog al LLP „Centrul de hematologie”.
4) Khan Oleg Ramualdovich - Asistent al Departamentului de Terapie a Educației Postuniversitare, Hematolog (RSE la Institutul de Cercetare de Cardiologie și Boli Interne REM).
5) Satbayeva Elmira Maratovna - Candidat la științe medicale, RSE la REM „Universitatea Națională de Medicină Kazahului numită după S.D. Asfendiyarov”, șef al Departamentului de Farmacologie.

Declarație fără conflict de interese: Nu.

Lista recenzenților:
1) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - Doctor în Științe Medicale, Șef al Cursului de Hematologie, Universitatea Medicală Kazahă de Educație Continuă SA.

Anexa 1

Lista medicamentelor care pot provoca hemoliză autoimună sau pot duce la detectarea anticorpilor anti-eritrochistici

P/p nr.	Denumire comună internațională
1.	Acetaminofen
2.	Aciclovir
3.	Amoxicilină
4.	Amfotericina B
5.	Ampicilină
6.	Acid acetilsalicilic
7.	Carbimazol
8.	Carboplatină
9.	Cefazolin
10.	Cefixim
11.	Cefotaxima
12.	Cefotetan
13.	Cefoxitina
14.	Cefpirome
15.	Ceftazidimă
16.	Cefuroxima
17.	Cloramfenicol
18.	Clorpromazină
19.	Ciprofloxacina
20.	Cisplatină
21.	Diclofenac
22.	Etodolac
23.	Etambutol
24.	Fenoprofen
25.	Fluconazol
26.	Hidralazina
27.	ibuprofen
28.	Imatinib
29.	Insulină
30.	izoniazidă
31.	Ofloxacina
32.	Melphalan
33.	mercaptopurina
34.	Metotrexat
35.	Naproxen
36.	Norfloxacină
37.	Oxaliplatina
38.	Piperacilină
39.	Ranitidină
40.	Streptokinaza
41.	Streptomicină
42.	Sulfasalazina
43.	Sulindak
44.	Tetraciclină
45.	Ticarcilină
46.	Tiopental de sodiu
47.	Co-trimoxazol
48.	Vancomicina
49.	Fludarabină
50.	Cladribine

Fișiere atașate

Atenţie!

Auto-medicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți orice afecțiune sau simptome medicale care vă deranjează.
Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul necesar și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru modificări neautorizate ale rețetelor medicului.
Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Anemia hemolitică autoimună conform mcb 10. Anemia hemolitică autoimună la adulți. Anemia hemolitică la copii

Patogeneza

Tabloul clinic

Informații generale

Scurta descriere

Clasificare

Diagnostice (ambulatoriu)

Diagnosticare (ambulanta)

Diagnosticare (spital)

Diagnostic diferentiat

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament

Preparate (ingrediente active) utilizate în tratament

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

Tratament (spital)

Spitalizare

informație

Surse și literatură

informație

Fișiere atașate

Atenţie!

Articole noi

Articole populare