Cum se manifestă hemofilia? Care sunt pericolele hemofiliei pentru femeile însărcinate? Hematoamele sunt frecvente la pacienții cu hemofilie

hemofilie - boala ereditara, care se transmite ca o trăsătură recesivă legată de cromozomul X, cauzată de o deficiență sau anomalii moleculare ale factorilor VIII/IX de coagulare a sângelui și caracterizată prin sângerare masivă severă în diferite locații.

Hemofilia ca o boală ereditară a fost descrisă în Talmud în secolul al V-lea. n. e., cu toate acestea cunoștințe moderne iar cercetarea științifică asupra hemofiliei datează de la sfârșitul secolului al XX-lea. Cercetările efectuate în anii 1950 au arătat că există cel puțin două forme de hemofilie. Una dintre ele, cea clasică, numită hemofilie A, este cauzată de absența sau deficiența factorului VIII, cunoscut și sub denumirea de factor antihemofil (AGF), sau globulină antihemofilă (AGG). O altă formă, numită hemofilie B, este cauzată de o deficiență a factorului IX, cunoscut și sub denumirea de factor antihemofil B sau factor de Crăciun. Hemofilia A și B sunt similare ca moștenire și nu se pot distinge clinic.

Moștenirea hemofiliei. Genele responsabile pentru sinteza factorilor VIII și IX sunt localizate pe cromozomul X și, după cum sa menționat mai sus, sunt moștenite ca o trăsătură recesivă. Conform regulilor de moștenire a unei boli legate de X, toate fiicele unui pacient cu hemofilie sunt purtătoare obligate ale genei patologice, iar toți fiii săi sunt sănătoși. În 25% din cazuri, purtătorii au riscul de a da naștere unui băiat bolnav și în 25% - fete transmițătoare (dacă luăm toți copiii posibili născuți ca 100%).

Epidemiologie. Potrivit OMS, hemofilia A apare într-un caz la 10 mii populație masculină, hemofilia B - 1 caz la 50 mii. În Suedia, hemofilia A apare cu o frecvență de 2 cazuri la 10 mii populație masculină, hemofilia B - 1,3 la 50 mii (Lethagen S., 2002).

Diagnosticul hemofiliei se bazează pe date istorie de familie, manifestări clinice și rezultate de laborator.

Indicatori coagulogramei pentru hemofilie a/v.

Tipuri de hemofilie:

* Hemofilie A - deficit de factor VIII (87–92% printre alte hemofilii).

* Hemofilia B (boala de Crăciun) - deficit de factor IX (8–13%).

Severitatea hemofiliei: formă extrem de severă - 0-1% din factor, formă severă - 1-2%, formă moderată - 2-5%, formă ușoară- 5–10%., forme foarte uşoare sau latente - mai mult de 10%.

Tabloul clinic. Cele mai tipice manifestări ale sângerării în hemofilie sunt hemoragiile în articulațiile mari ale extremităților, hematoamele subcutanate profunde, intermusculare și intramusculare, sângerările abundente și prelungite din leziuni, sângerările după manipulări invazive. Mai puțin frecvente sunt alte hemoragii, cum ar fi hematoamele retroperitoneale, hemoragiile în organe cavitate abdominală, hemoragie gastrointestinală, hematurie și hemoragie intracraniană. Varsta medie, la care este diagnosticată hemofilia, în cazurile severe este de 9 luni, în cazurile moderate este de 22 de luni. Formele ușoare de hemofilie sunt diagnosticate mai târziu în viață, uneori numai după extracția dentară sau alte proceduri invazive. În hemofilie, există o evoluție clară legată de vârstă a simptomelor bolii. În cele mai multe cazuri severe La naștere, copilul poate prezenta cefalohematoame extinse și sângerare din rana ombilicală. Cel mai adesea, primele simptome ale bolii sunt sângerări din cauza puncției, injectării sau intervenției chirurgicale, precum și din cavitatea bucală și hemoragiile în țesuturile moi. Cele mai semnificative din punct de vedere al dizabilității și calității vieții sunt hemoragiile la nivelul articulațiilor. Ele apar pentru prima dată când copilul învață să meargă. Cel mai adesea sunt afectate articulațiile genunchiului, gleznei și cotului, mai rar articulațiile umărului și șoldului. Coloana vertebrală și articulațiile încheieturii mâinii sunt rareori afectate, de obicei ca urmare a unui traumatism. Hemoragiile acute la nivelul articulațiilor (hematroze), de regulă, apar fără traumatisme vizibile: articulația devine rigidă, umflată, fierbinte, dureroasă și îndoită; mișcarea este împiedicată de rigiditate și durere. Episoadele individuale de hemoragie articulară sunt relativ inofensive, iar odată ce sângele este reabsorbit și umflarea dispare, mobilitatea și funcția articulară normală sunt restabilite, practic fără modificări radiologice observate. După hemoragii repetate, capsula articulară se îngroașă și își schimbă culoarea sub influența hemosiderinei. Ulterior, capsula devine din ce în ce mai inflamată. Stadiile ulterioare ale artropatiei sunt caracterizate prin fibroză severă a capsulei articulare și a țesutului moale din jur, cu mobilitate articulară foarte limitată. Cartilajul articulației degenerează și este distrus după hemoragii repetate sub influența enzimelor proteolitice și colagenazelor active agresive, rezistența acestuia scade, suprafața este afectată, iar după degenerare este distrusă. Osul subcondral devine osteoporotic, subțire din cauza resorbției osoase și sclerotic din cauza osificării. În osul subcondral se pot forma chisturi umplute cu o substanță gelatinoasă. Clinic, funcția articulației este afectată, flexia și extensia membrului devin limitate, articulația se deformează, se extinde și ia o poziție incorectă atunci când membrul este îndreptat - apare atrofia mușchilor din jur. În cazurile de artropatie severă, poate exista pierderea mobilității și anchiloză. Artropatia hemofilă cronică poate fi dureroasă, dar relativ des articulațiile cu artropatie hemofilă cronică severă sunt nedureroase. În absența unei terapii de înlocuire adecvate, pacienții devin profund handicapați, forțați să folosească cârje și sunt adesea ținți în scaune cu rotile.

Cele mai frecvente cauze de sângerare gastrointestinală la pacienții cu hemofilie sunt ulcer peptic stomac, duoden, varice esofagiene, hemoroizi, a căror apariție poate fi provocată prin administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene. Cu toate acestea, există și spontane sângerare gastrointestinală. La primul episod de sângerare, pacientul trebuie examinat pentru a identifica cauza acestei hemoragii. O problemă terapeutică gravă în hemofilie este cauzată de sângerarea renală abundentă și persistentă, care se observă la 14-30% dintre pacienți. Ele pot apărea fie spontan, fie în legătură cu leziuni ale regiunii lombare, pielonefrită concomitentă, precum și luarea de aspirină și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Hematuria este adesea însoțită de simptome disurice și atacuri de colică renală, cauzate de formarea de cheaguri de sânge în tractul urinar, care pot obstrucționa tubii tubulari și chiar ureterul, ceea ce poate duce la hidronefroză temporară. Este în general acceptat că sângerarea renală hemofilă este mult mai dificil de tratat decât hemoragiile de multe alte localizări. Pentru realizarea unei hemostaze adecvate, pacienților cu hematurie li se recomandă administrarea de două ori pe zi concentrate de factori deficitari, precum și menținerea repausului la pat până la oprirea sângerării.

Diagnosticare. Asistență semnificativă în diagnosticul hemofiliei este oferită prin identificarea naturii moștenirii. Prezența unei diateze hemoragice legate de sex este o dovadă convingătoare a prezenței hemofiliei în familie. Acest tip de moștenire este caracteristic atât hemofiliei A, cât și hemofiliei B (deficit de factor IX), care pot fi diferențiate doar prin teste de laborator. Testele care caracterizează componenta trombocitară a hemostazei: numărul de trombocite, durata sângerării și parametrii de agregare a adeziv la pacienții cu hemofilie sunt în limite normale. Semnele caracteristice de laborator ale hemofiliei sunt tulburări ale indicatorilor care evaluează calea internă de activare a coagulării sângelui, și anume: o creștere a timpului de coagulare a sângelui venos (poate fi în limite normale dacă activitatea factorului VIII sau IX este peste 15%). , o creștere a aPTT împreună cu indicatorii normali

protrombină și timp de trombină. Scăderea activității de coagulare a factorului VIII sau IX este un criteriu decisiv pentru diagnosticul și diferențierea hemofiliei A sau B.

Diagnostic diferentiat. Hemofilia A, în special formele moderate ale bolii, trebuie diferențiată de boala von Willebrand, care se caracterizează și prin scăderea activității factorului VIII, dar există o creștere a timpului de sângerare, agregarea trombocitară afectată cu ristomicina, care este asociată. cu o deficienţă sau defect calitativ al factorului von Willebrand.

Tratamentul hemofiliei.

Tratamentul se bazează pe terapia de substituție pentru a introduce factori deficitari. În prezent, pentru ameliorarea manifestărilor hemoragice la această categorie de pacienţi se folosesc următoarele componente şi produse sanguine: plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat, concentrate de factor VIII, preparate de factor IX. Toți pacienții cu hemofilie trebuie tratați în centre specializate pentru hemofilie sau, dacă nu există, sub supravegherea unui hematolog specializat în tratamentul pacienților cu diateză hemoragică. Principiile de tratament pentru hemofilia A și B sunt identice, singurele diferențe sunt în alegerea medicamentelor și regimul de terapie de substituție. Principalele măsuri terapeutice la pacienții cu hemofilie vizează înlocuirea factorului deficitar atât în perioada manifestărilor hemoragice, cât și în scop preventiv. Scopul tratamentului profilactic este de a preveni dezvoltarea artropatiei hemofile și a altor sângerări severe.

Tratamentul profilactic sub formă de injecții regulate de concentrate de factor VIII sau IX de 2-3 ori pe săptămână este recomandat tuturor pacienților cu hemofilie severă. Atunci când prescrie medicamente hemostatice (concentrate de factori VIII sau IX, obținute din plasmă umană sau folosind tehnologie genetică) în scop de înlocuire, medicul trebuie să rețină că, după transfuzie, activitatea factorului VIII în sângele pacientului scade rapid și după 12 ore doar jumătate. a nivelului iniţial rămâne în circulaţie.doza administrată. Prin urmare, pentru a opri complet sângerarea, sunt necesare transfuzii repetate de medicamente hemostatice la fiecare 12 ore. Factorul IX administrat circulă în sângele primitorului mai mult timp - de la 18 la 30 de ore, așa că pentru a-și menține nivelul hemostatic, este suficient să se administreze medicamentul o dată pe zi. Alegerea medicamentului și doza acestuia pentru oprirea sângerării la pacienții cu hemofilie sunt determinate de intensitatea hemoragiilor sau, dacă pacientul necesită tratament chirurgical, de volumul așteptat. intervenție chirurgicală. Este extrem de important de subliniat că eficacitatea tratamentului depinde în mare măsură de momentul începerii terapiei hemostatice. Cel mai mare efect se obține atunci când medicamentele sunt administrate în prima oră după apariția semnelor de sângerare. Sângerările externe de la pielea deteriorată, sângerările de la mucoasele nasului și cavitatea bucală pot fi oprite atât prin administrarea de medicamente antihemofile, cât și prin influențe locale - prin tratarea zonei sângerânde cu trombină, un tampon umezit cu 5-6% soluție de acid aminocaproic și un bandaj de presiune. Dacă sunt necesare cusături, amintiți-vă că pentru pacienții cu hemofilie aceasta este o leziune suplimentară care poate agrava sângerarea. Prin urmare, această procedură trebuie să fie însoțită de introducerea agenților hemostatici. Desmopresina și acidul tranexamic inhibitor de fibrinoliză pot fi utilizate ca terapie suplimentară. Aceste medicamente sunt utilizate în principal pentru a opri sângerare minoră, inclusiv din mucoasele după extracția dentară. Tratamentul hemartrozei: puncție articulară - aspirație de sânge, injectare de hormoni în cavitatea articulară.

Prognoza. Pacienții cu hemofilie A moderată nu au de obicei complicații speciale. Ei dezvoltă sângerări severe numai după intervenții chirurgicale, leziuni și leziuni. Pacienții cu forme severe de boală suferă de sângerare recurentă frecventă, care duce la deformări ireversibile ale articulațiilor - cauza principală a dizabilității lor. Vizitele regulate ale unor astfel de pacienți la centrele specializate pentru hemofilie, unde se organizează un tratament ambulatoriu cu medicamente hemostatice, reduce semnificativ frecvența sângerării și previne dezvoltarea complicațiilor invalidante. Deși utilizarea pe scară largă a medicamentelor de înlocuire a crescut speranța de viață a pacienților cu hemofilie, decesele cauzate de sângerare nu sunt încă un eveniment rar.

HEMOFILIE (hemofilie; Greacă, sânge haima + tendință philia) este o boală ereditară asociată cu o încălcare a primei faze a coagulării sângelui, cauzată de o deficiență fie a factorului VIII, fie a factorului IX și se manifestă prin sângerare frecventă și prelungită. Boala cauzată de o deficiență a factorului VIII de coagulare a sângelui (globulină antihemofilă) se numește hemofilie A, iar boala cauzată de o deficiență a factorului de coagulare a sângelui IX (o componentă plasmatică a tromboplastinei) se numește hemofilie B sau boala de Crăciun.

Insuficiența factorului XI, pe care unii autori o numesc hemofilie C, factorul V (parahemofilie) și boala von Willebrand (angiohemofilie) nu sunt adevărate hemofilie.

G. este cunoscut din cele mai vechi timpuri. Informații despre G. pot fi găsite în Talmud (secolul al II-lea d.Hr.), care descrie sângerări fatale la băieți după circumcizia rituală. G. ca o boală independentă a fost descrisă de Otto (J. C, Otto) în 1803.

Pedigree-ul familiei pacientului G. a fost publicat pentru prima dată de Gay (J. Nau, 1813). Nasse (Ch. Nasse, 1820) a formulat legea privind transmiterea ereditară a bolii - de la bunic la nepot printr-o mamă-dirijor aparent sănătoasă. Wright a subliniat o creștere a timpului de coagulare a sângelui la pacienții cu G. (I. Wright, 1893).

Termenul „hemofilie” a fost propus de Hopff (F. Hopff, 1828), student al lui I. Schönlein, Statistica. Boala este rară. Există un pacient la 50.000 de rezidenți din Danemarca, Elveția, Anglia și Polonia [Andreassen (M. Andreassen), 1943; Fonio (A. Fonio), 1954; Neviarowski (S. Niewiarowski), 1961].

Rata natalității copiilor cu G. în fiecare țară este constantă. Potrivit OMS (1972), incidența hemofiliei A este în medie de 0,5-1 la 10 000 de băieți nou-născuți, incidența hemofiliei B este de 0,5 la 100 000. Se crede că hemofilia este la fel de comună între diferite rase și naționalități, cu toate acestea, există dovezi că este rar întâlnit printre africani și chinezi.

Pierderea genelor mutante care provoacă G. din cauza morții pacienților este compensată de noi mutații, care mențin echilibrul genelor G. și, prin urmare, numărul de pacienți la un anumit nivel.

Etiologie

Etiologia este necunoscută. Boala este aparent cauzată de o mutație a genei situate pe cromozomul X, responsabilă de biosinteza factorului antihemofil.

Frecvența mutațiilor genetice responsabile de dezvoltarea hemoragiei este, în general, determinată a fi de 2-3,2 gene mutante la 100.000 de gameți [Stern, 1965], sau 1,3-4,2 × 10 -5 pentru hemofilia A și 0,6-4,6 × 10 -6 pentru hemofilia B.

Genetica

Boala este moștenită într-o manieră recesivă legată de sex (vezi Moștenire). Genele care reglează sinteza factorilor VIII și IX sunt localizate pe cromozomii X ai celulelor reproducătoare.

Se presupune că formele de hemofilie (A și B) corespund a cel puțin doi loci diferiți localizați la capete diferite ale cromozomilor X; Cu toate acestea, există dovezi ale posibilei participări la reglarea sintezei factorului VIII și loci autozomal. Conform idei moderne, G. nu este doar un „stat deficitar”. Prin analogie cu hemoglobinopatiile, se crede că cauzele G. pot fi modificări cantitative și calitative ale factorilor de coagulare a sângelui. Această posibilitate este evidențiată de identificarea fenotipurilor mutante ale factorilor VIII și IX la pacienți. Genetica lui G. a fost studiată la câini [Brinkhouse (K. Brinkhous) și alții], la care această boală este identică cu boala umană. În conformitate cu ipoteza lui Lyon (M. F. Lyon, 1962), o femeie cu un cromozom X afectat (heterozigot) este doar un conductor (purtător) de patol. gena, dar nu se îmbolnăvește în sine, deoarece al doilea cromozom X neafectat asigură sinteza suficientă a factorului corespunzător (VIII sau IX) de coagulare a sângelui (mai des în conductorii hemofiliei B). La femeile care sunt purtătoare ale genei patol, uneori se găsesc sângerări ușoare și o scădere a conținutului de factor VIII sau IX. La femei, G. apare numai în prezența a doi cromozomi X afectați: de la un tată care este bolnav de G. și de la o mamă care este purtătoare a genei patol. Au fost descrise 24 de cazuri sigure de G. la femei [Wintrobe (M. Wintrobe), 1967]. În consecință, ipoteza lui Bauer (K.N. Bauer, 1922) despre absența urmașilor dintr-un bărbat G. bolnav și o femeie purtătoare a genei patol din cauza formării așa-numitului. gena letală nu a fost confirmată.

Cu ajutorul studiilor clinice genetice se disting forme ereditare, familiale si spontane (sporadice) de G.; acesta din urmă este o consecință a mutațiilor nou apărute și este de cca. 28% pentru hemofilia A și 9% pentru hemofilia B. În hemofilie se constată și o disfuncție concomitentă a genelor din apropierea cromozomului X: glucozo-6-fosfat dehidrogenază, daltonism etc.

Patogeneza

Patogenia este asociată cu tulburări în prima fază a coagulării sângelui din cauza lipsei de producție a factorilor VIII sau IX, care sunt implicați în formarea tromboplastinei. Când G. este deranjat mecanism intern formarea tromboplastinei, care se manifestă prin prelungirea timpului de coagulare a sângelui.

Factorul VIII este o glicoproteină, care se găsește în plasmă, concentrație el, în sănătos oameni este de 10 mg/l. Structura factorilor nu a fost stabilită definitiv. Factorul VIII este distrus rapid prin conservarea și încălzirea sângelui. În timpul procesului de coagulare, factorul VIII este consumat și, prin urmare, nu este conținut în ser. Când plasma este fracționată folosind metoda Cohn, factorul VIII este izolat cu fracția I. Locul așteptat de sinteză este ficatul, splina, leucocitele. Timp de înjumătățire 6-8 ore.

Factorul IX - proteine plasmatice și serice - aparține grupului de beta2-globuline, spun ei. greutate aprox. 80.000, stabil când sângele este conservat și încălzit. Este adsorbit din plasmă cu ajutorul BaSO 4, Al(OH) 3 etc. Nu se consumă în timpul procesului de coagulare și deci este conținut în ser. Când plasma este fracţionată folosind metoda Kohn, aceasta este izolată cu fracţiile III şi IV. Timpul de înjumătățire este de 24 de ore.

Anatomie patologică

Modificările organelor interne, ale sistemului osteoarticular etc. sunt o consecință a sângerărilor masive și a hemoragiilor (ischemie a organelor, modificări ale oaselor, articulațiilor, mușchilor ca urmare a formării de hematoame enchistate, osificate, chisturi etc.).

În hematoamele intermusculare se formează rapid cheaguri (mecanismul extern de coagulare este activat). Astfel de hematoame sunt slab absorbite și ulterior sunt organizate, iar cu hemoragii repetate se formează pseudotumori, ajungând dimensiuni mari. Hemoragiile repetate la nivelul articulațiilor provoacă disfuncție.

Tabloul clinic

Tabloul clinic al hemofiliei A și al hemofiliei B se caracterizează prin sângerare. Sângerarea apare periodic, de obicei la 1-2 ore după accidentare, iar leziunea poate fi nesemnificativă, dar sângerarea poate fi abundentă. La unii pacienți, o astfel de sângerare este ciclică, adesea în funcție de perioada anului. Sângerarea poate fi localizare diferită, mai des sângele curge în țesături moiși articulații. Sângerarea externă apare după tăierea cordonului ombilical, în timpul dentiției sau extracției, după leziuni și intervenții chirurgicale. Hemoragie internă poate fi retroperitoneală, în organele cavității toracice și abdominale, c. n. Cu.

Simptomele G. pot apărea în momentul nașterii (cefalohematoame, sângerări de la rana ombilicală). Odată cu vârsta, locația sângerării se schimbă. Dacă în primul an de viață copiii au sângerări mai frecvente de la mucoasele nasului și gurii (din cauza mușcăturii limbii, rănirea obrajilor, erupția dinților de lapte), hemoragii sub piele și țesut subcutanat, apoi la copiii de 2-3 ani se depistează hemoragii la nivelul articulațiilor și țesuturilor moi. La copiii de 7-9 ani, împreună cu hemartroza (vezi), sângerarea gingiilor este adesea observată la schimbarea dinților; hematurie (vezi) și hemoragii în organe interne. Perioadele de remisie la copiii cu G. sunt mai scurte decat la adulti.

Severitatea panei. Cursul nu depinde de forma lui G. (A sau B), ci este determinat de nivelul factorului de deficiență. G. apare cu perioade de relativă bunăstare, care nu sunt aceleași pentru mai mulți membri ai aceleiași familii.

Există trei forme de pană, curenți ai tractului gastro-intestinal: severe, moderate și ușoare. Mulți autori identifică o a patra formă - ascunsă.

Formele severe de G. se caracterizează prin manifestare precoce sângerări și complicații (osteoartroză, contracturi etc.). Nivelul factorului deficitar la acesti pacienti este de pana la 3% din norma. Pentru mediu și formă ușoară G. se caracterizează printr-o apariţie ulterioară a sângerării. Conținutul factorului de deficiență este de până la 4-6% din normă. Forma latentă a G. (factor VIII nivel 6-10%) este de obicei depistată întâmplător sau în timpul studiilor familiale la pacienții cărora li s-a constatat că au sângerare excesivă după leziuni, în timpul extracției dentare, amigdalectomiei și altor intervenții chirurgicale.

Formele severe de G. se caracterizează prin hemoragii la nivelul articulațiilor, iar de obicei articulațiile sunt afectate la vârsta de 2-3 ani. Hemartroza este însoțită senzații dureroase, umflare, contractura musculara protectoare, crestere locala si generala a temperaturii. Sângerarea continuă provoacă supraîntinderea țesuturilor, urmată de necroză și deschiderea hematomului. Hemoragiile în mușchii lombari și în cavitatea peritoneală sunt frecvente. Hemoragiile intestinale apar odată cu dezvoltarea simptomelor abdomen acut. Poate să apară sângerare renală colică renală. Pentru sângerare persistentă din tractul gastrointestinal. tractul dezvoltă adesea anemie severă. Pacienţii cu G. experienţă sângerare abundentă după extracția dentară (a fost descris un caz de sângerare fatală). Hemoragiile la nivelul creierului, cerebelului, meningelor și măduvei spinării sunt extrem de amenințătoare pentru viața pacientului.

Complicații

În cazurile de severitate ușoară și moderată, complicațiile apar rar. Hemoragiile repetate în articulație provoacă îngroșarea capsulei, îngustarea cartilajului și osteoporoza. Cu hemoragii la nivelul articulației genunchiului, care este mai des afectată, sângele se acumulează în inversarea superioară, provocând dureri ascuțiteşi atrofia reflexă secundară a muşchiului cvadriceps. Dacă este lăsată netratată, se dezvoltă contracturi persistente. Formarea chisturilor de sânge în metafiză, mai rar în diafiza oaselor tubulare, este caracteristică. Uneori, chisturile sunt localizate în oasele pelvine și ale călcâiului. Prezența proceselor distructive în oase duce adesea la patol, fracturi (Fig. 1). Cu sângerări subcutanate, intramusculare și retroperitoneale extinse, poate apărea compresia vaselor de sânge și a nervilor, urmată de dezvoltarea necrozei, paraliziei și contracturii ischemice.

Localizarea pseudotumorilor de dimensiuni mari și a chisturilor hemoragice în cavitatea abdominală poate simula imaginea obstructie intestinala. Localizarea lor retroperitoneală poate duce la compresia ureterelor. Atunci când hematoamele sunt localizate de-a lungul vaselor principale și a trunchiurilor nervoase, acestea pot fi comprimate, ceea ce duce la dezvoltarea paraliziei, ischemiei de organ, gangrena extremităților etc. Hematuria cu G. duce adesea la formarea de cheaguri în tractul urinar. (mai ales pe fondul terapiei antifibrinolitice) cu ocluzie tractului urinarși afectarea funcției renale.

Diagnostic

Diagnosticul se bazează pe istoricul medical, pană. tablouri și cercetare de laborator. Este important să colectați cu atenție anamneza (sângerare la bărbați din familia maternă, sângerare din înfrângere predominantă articulații asociate cu traumatisme anterioare, durata și recăderile acestora). Când examinați pacienții, acordați atenție prezenței hemoragiilor, hematoamelor și modificărilor articulațiilor. În timpul unui studiu coagulologic al sângelui (vezi Coagulograma), prezența lui G. la un pacient poate fi suspectată pe baza unei creșteri a timpului de coagulare a sângelui (vezi) și a timpului recalcificării plasmatice, o scădere a consumului de protrombină, ceea ce indică o încălcare a formării tromboplastinei. Modificările tromboelastogramei sunt caracteristice (vezi Tromboelastogramă). Dar diagnosticul final al lui G. se face pe baza rezultatelor unui studiu al timpului de tromboplastinoză parțială și a testului de generare a tromboplastinei Biggs-Douglas. Pentru hemofilia A, acest test este corectat prin adăugarea de plasmă adsorbită cu BaS04 sau Al(OH)3; pentru hemofilia B – prin adăugare de ser. Cu toate acestea, nici nu este suficient de sensibil. Cel mai diagnostic precis se bazează pe determinarea cantitativă a factorilor VIII și IX.

Diagnostic diferentiat

Unele simptome caracteristice lui G. se observă şi în alte boli. În cazul angiohemofiliei (vezi), sângerarea apare la persoanele de ambele sexe, mai des la femei; este detectată prelungirea excesivă a timpului de sângerare (vezi); Pe lângă deficitul de factor VIII, conținutul de factor vascular din sânge este redus. Cu boala Stewart-Prower (vezi Diateză hemoragică), sângerare (în special la femei tineri) este cauzată de o deficiență a factorului X. Concomitent cu o încălcare a primei faze a coagulării sângelui, se detectează o încălcare a timpului parțial de tromboplastină și o scădere a indicelui de protrombină (vezi Timpul de protrombină).

Pentru colagenoză, tuberculoză, neoplasme maligne, expunere la radiatii ionizante, droguri și alte intoxicații, anticoagulantele circulante apar în sânge, adesea la factorul VIII, simulând clinica lui G. În timpul diferențierii; cu G., datele anamnezei sunt de mare importanță: absența indicațiilor de sângerare la alți membri ai familiei, apariția primelor semne de sângerare la vârsta adultă pe fondul bolii.

Important pentru diagnostic diferentiat testele sunt așa-numitele. teste transversale: adăugarea a 0,1 volum de sânge sau plasmă de la o persoană sănătoasă la sânge sau plasmă de testat normalizează timpul de coagulare a sângelui la pacienții cu G.; dacă în sânge este prezent vreun anticoagulant, testul este negativ. În schimb, adăugarea a 0,1 volum de sânge anticoagulant la sânge normal ii mareste timpul de coagulare. Cercetare suplimentară sunt testul Biggs-Bidwell, anticorpii la factorul VIII, determinarea conținutului de heparină liberă și titrarea cu sulfat de protamină.

Diagnosticare cu raze X modificările oaselor și articulațiilor se caracterizează prin semne de afectare musculo-scheletică SIstemul musculoscheletal din cauza hemoragiilor în cavitățile articulare, în spațiile măduvei osoase și în țesuturile moi.

Hemoragiile unice la nivelul articulațiilor se pot rezolva rapid și complet. În perioada acută a hemartrozei, rentgenol. poza nu este specifica. Razele X arată uneori o ușoară lărgire a spațiului articular din cauza acumulării de sânge.

Hemoragiile repetate la nivelul articulațiilor duc la osteoartrita hemofilă. semn cu raze X hemoragiile repetate care au început în copilărie sunt modificări ale dimensiunii și formei articulației.

Din punct de vedere radiologic, se disting patru stadii ale osteoartritei hemofile. Radiografiile din stadiul I relevă osteoporoza capetelor articulare și îngroșarea capsulei articulare. Stadiul II se caracterizează printr-o scădere a amplitudinii de mișcare a articulației datorită îngroșării capsulei și formării de hematoame în articulație. ÎN Etapa III se evidențiază o îngustare a spațiului articular și o modificare a configurației capetelor articulare ale oaselor din cauza distrugerii părților subcartilaginoase ale epifizelor, a creșterilor osoase (Fig. 2) și a restructurării chistice a epifizelor. În stadiul IV, spațiul articular nu este vizibil pe radiografii sau este îngustat brusc. Părțile subcartilaginoase ale epifizelor sunt semnificativ sclerotice.

Există câteva caracteristici în rentgenol, imaginea diferitelor articulații cu osteoartrita hemofilă: în articulatia genunchiului fosa intercondiliană a femurului este adesea distrusă, suprafete laterale condilii și rotula; în ulna - crestătură semilunară ulna; în umăr - de-a lungul gâtului anatomic, se formează leziuni marginale, uneori amintind de un gândac cariat uscat; în regiunea șold-femurală se dezvoltă osteocondropatia.

Cu hemoragii intraoase, mari cavitățile chistice se intalnesc mai des in epifize, dar se gasesc si in diafiza. Un hematom organizator poate oferi o imagine a așa-numitei imagini radiografice. pseudotumora hemofilă a osului (fig. 3). Când se formează chisturi hemoragice în părțile adiacente ale scheletului, procesele atrofice sunt detectate cu resorbția aproape completă a unor zone mari ale osului. De-a lungul marginilor chisturilor se dezvăluie formațiuni osoase exostotice, indicând procese reparatorii în țesutul osos. În zona defectului osos, puteți vedea incluziuni osoase și calcaroase, care, cu un defect situat în departamentul regional oase, poate oferi o imagine a unui „vizier” (Fig. 4), ca și cu sarcom osteogen. Cu G., pot fi observate, de asemenea, focare intraoase de scleroză, hematoame osificate subperiostale și osificări paraosoase.

Aproape jumătate dintre pacienți au hematoame osificante în țesuturile moi. G. poate fi cauza miozitei osificante progresive.

Interpretare corectă kliniko-rentgenol. simptome de leziuni ale aparatului locomotor în G. permite diagnosticul diferențial cu artroze și modificări osoase de alte etiologii și determină indicații pentru tipuri variate tratament (chirurgical, ortopedic, radioterapie).

Tratament

Principala metodă de tratare a pacienților cu G. este înlocuirea factorului de coagulare lipsă. Tratamentul complicațiilor cauzate de sângerare și hemoragie (hematoame, hemartroză, contracturi etc.) este uneori asociat cu intervenții chirurgicale. Intervenții chirurgicale atât pentru complicații ale lui G. cât și în legătură cu boli care necesită tratament chirurgical(apendicita, obstrucția intestinală, ulcerul gastric, traumatisme etc.) au caracteristici proprii.

Este important să începeți tratamentul lui G. cu primele manifestări de sângerare. Inițierea târzie a tratamentului, de regulă, duce la complicații severe și, în plus, prelungește cursul tratamentului.

Pacienților li se prescriu sânge integral, plasmă (nativ congelat, liofilizat) și medicamente antihemofile (concentrate ale factorilor VIII și IX), precum și inhibitori de fibrinoliză. Sângele proaspăt sau plasmă trebuie administrat în volume mari (până când concentrația factorului antihemofil din sânge este adusă la nivelul necesar); acest lucru limitează utilizarea lor, deoarece cel mai mare volum de sânge și plasmă transfuzat în 24 de ore nu trebuie să depășească 25 ml la 1 kg de greutate corporală, iar perfuziile repetate de volume mari pot duce la suprasolicitarea sistemului circulator, formarea de anticorpi. la factorul VIII (sau IX), reacții anafilactice și de temperatură, hematurie, disfuncție renală etc.

În medicamentele antihemofile, concentrația de factor VIII (sau IX) este exprimată în unități de activitate. Pentru 1 unitate Activitatea factorului VIII (sau IX) este considerată a fi cantitatea conținută în 1 ml de plasmă normală obținută prin amestecarea plasmei de la mulți donatori.

Doza unui medicament antihemofil este calculată în unități de activitate a factorului VIII (sau IX). Când este administrat unui pacient, 1 unitate. medicament antihemofil la 1 kg de greutate corporală, nivelul factorului VIII crește cu 1-2%. Doza de medicament este calculată pe baza nivelului inițial al factorului deficitar din sângele pacientului, precum și a timpului de înjumătățire al acestuia. Timpul de înjumătățire al factorului VIII după o singură injecție de globulină antihemofilă la un pacient este de 6-8 ore; după oprirea sângerării, timpul de înjumătățire se extinde la 13-26 ore. [Brinkhouse (K. Brinkhous), 1970; Yu. I. Andreev şi colab., 1972]. Timpul de înjumătățire al factorului IX variază de la 12 la 24 de ore. [Biggs (R. Biggs), 1970; Sultan (Y. Sultan), 1970]. Medicamentele concentrate se administrează intravenos, cu jet, folosind o seringă sau un sistem de transfuzie de sânge.

Metode de preparare a medicamentelor antihemofile

Când sângele și plasma conservate sunt depozitate la temperaturi peste zero, factorul VIII este inactivat în câteva ore. Prin urmare, plasma proaspătă, separată rapid de globulele roșii, este înghețată la t° -25-40°.Această plasmă se prepară după cum urmează. Sângele de la un donator este colectat într-o pungă de plastic (una dintre cele două perechi) cu un conservant. Ambele pungi (cu tubul de legătură între ele strâns) sunt centrifugate timp de 20 de minute. Stratul de plasmă este apoi transferat în a doua pungă prin lumina exterioara compresie, etanșați tubul de legătură, care este apoi tăiat. Celulele sanguine rămase în prima pungă sunt folosite pentru transfuzie. Plasma rezultată este utilizată pentru transfuzie sau este materia primă pentru prepararea medicamentelor antihemofile: crioprecipitat și concentrat de factor VIII.

Plasma antihemofilă conține 0,2-1,6 unități în 1 ml. factorul VIII. Păstrați-l la t°-30°. Doza hemostatică - 10 ml per 1 kg greutate corporală. Doza zilnică este de 20 ml per 1 kg de greutate corporală.

Crioprecipitatul a fost obținut pentru prima dată de Pool (I. Pool, 1965) și este utilizat pe scară largă în întreaga lume. Este un preparat proteic din plasmă umană izogenă, care conține într-un volum mic de la 5 până la 15 unități/mm de factor VIII. Depozitat la 1° -30° sau uscat, solubil la t° 35-37°. Se utilizează ținând cont de compatibilitatea cu grupele sanguine A0.

Sunt cunoscute şi concentrate liofilizate puternic purificate de factor VIII cu activitate de până la 30-50 unităţi/ml.

Factorul IX este adsorbit pe fosfat tricalcic, hidroxid de aluminiu, sulfat de bariu și alți adsorbanți, pe care se bazează metodele de izolare a acestuia. Selectarea adsorbantului și a altora caracteristici metodologice preparatele acestor concentrate depind de tipul de conservant care stabilizează plasma. Concomitent cu factorul IX, factorii II, VII și X sunt adsorbiți, împreună formând așa-numitul. Complex PPSB (după primele litere ale numelor factorilor P-protrombină (II), P-proconvertin (VII), factor S-Stewart, B - factor antihemofil IX. Factorul IX este stabil atunci când plasma este stocată la temperaturi pozitive iar izolarea lui nu necesită astfel de precauții, ca atunci când se lucrează cu factor VIII.

Complexul de protrombină PPSB a fost obținut pentru prima dată de J. Soulier, în URSS de L.V. Minakova. La primirea complexului PPSB, este important să alegeți stabilizatorul potrivit care împiedică coagularea sângelui. Propunerea inițială de a utiliza rășini schimbătoare de ioni în acest scop nu a fost utilizată la scară industrială pentru a izola complexul PPSB.

Utilizarea acidului citric și a sărurilor sale ca stabilizator reduce drastic posibilitatea de adsorbție a complexului PPSB din plasma sanguină, deoarece citrații sunt dizolvați. PPSB de la suprafața adsorbanților (de exemplu hidroxid de aluminiu). În plus, cu un conținut ridicat de citrat de sodiu în preparatele preparate, pacienții suferă de durere.

Un stabilizator de sânge comun la prepararea complexului PPSB este acidul etilendiaminotetraacetic de sodiu (EDTA-Na), care, totuși, are un toxicitate ridicată, limitând aplicarea directă a PPSB.

Metoda de izolare a PPSB este următoarea: gel de fosfat tricalcic (aproximativ 5% în greutate) este adăugat în plasmă și, după amestecare, centrifugat. Precipitatul de fosfat tricalcic cu PPSB adsorbit pe acesta este tratat de două ori cu soluție de citrat de sodiu 2-3%; separarea precipitatului prin centrifugare. Centrifugatul este combinat și uscat prin congelare (liofilizare). Astfel, ele ajung la o concentrație de aproximativ 20 de ori de factor IX. Conversia protrombinei în trombină este împiedicată prin adăugarea de heparină și cofactor de heparină.

Este posibil să se izoleze PPSB din plasma citrată prin adsorbție pe dietilaminoetilceluloză urmată de dizolvare cu tampon citrat-fosfat. Metoda nu are încă aplicație industrială.

În timpul producției industriale, medicamentul PPSB este izolat din fracția III Cohn. Principala dificultate este dificultatea de a separa PPSB de lipoproteine, care alcătuiesc cea mai mare parte a fracției III.

Complexul PPSB conține 10-60 de unități în 1 ml. factorul IX. Se administrează după verificarea prezenței trombinei. Perioada de valabilitate până la 1 an. A se păstra în formă liofilizată la temperatura de 4°.

Inhibitorii de fibrinoliză sunt administrați pentru a suprima procesele fibrinolitice. Soluția 5% de acid epsilon-aminocaproic se administrează intravenos în doză de până la 400 ml pe zi sau 4-8 g de pulbere uscată pe cale orală. Contraindicațiile pentru utilizarea inhibitorilor de fibrinoliză sunt sângerarea renală.

Cu hemoragii extinse în țesuturi moi, cavități, organe, în c. n. Cu. dintre agenții hemostatici, este de preferat administrarea concentratelor de factor VIII (IX). Se administrează agenți hemostatici până când sângerarea se oprește complet.

Tratamentul complicațiilor hemofiliei

Tacticile corecte pentru gestionarea pacienților cu hemartroză sunt importante. În caz de hemartroză acută, este necesară în primul rând îndepărtarea sindrom de durere prescrierea de analgezice; in orice caz utilizare pe termen lung Acidul acetilsalicilic, butadiona poate crește sângerarea, iar utilizarea pe scară largă a medicamentelor poate duce la dezvoltarea dependenței de droguri la pacienții cu G.

Tratamentul hemartrozei trebuie să înceapă în primele ore sau zile de la debutul hemoragiei, deoarece numai în această condiție se poate conta pe restabilirea funcției articulare. Pe fondul transfuziei de medicamente antihemofile, sângele este aspirat din cavitatea articulară, urmat de administrarea de hidrocortizon și imobilizarea articulației timp de 1-2 zile.

Cu cronica În osteoartrita hemofilă, în faza de organizare a hematoamelor, radioterapia locală este indicată în unele cazuri (Fig. 3 și 4). În plus, ajută la etanșarea peretelui vascular.

Odată cu dezvoltarea contracturilor persistente, pentru a le corecta, se indică: tracțiunea adeziv-gips, etapizată. gipsuri. Pentru sinovita concomitentă se recomandă administrarea de hidrocortizon.

Dacă tratamentul conservator nu are efect ( forme de rulare sinovită) se efectuează sinovectomie. Operația de excizie a membranei sinoviale a articulației ajută la restabilirea funcției articulare și la oprirea hemoragiilor repetate. Pentru formele degenerative ale leziunii se efectuează intervenții chirurgicale de rezecție articulară și osteotomie corectivă.

Puncția hematoamelor intermusculare profunde nu are efect datorită coagulării rapide a sângelui în ele; Un hematom de lungă durată este o indicație pentru golirea lui chirurgicală pe fondul administrării de medicamente antihemofile.

Pseudotumori hemofile extinse localizate intraperitoneal sau în apropierea vitalului organe importante, sunt îndepărtate cu excizia completă a capsulei lor; Hematoamele mici trebuie, de asemenea, îndepărtate atunci când apar semne de supurație.

Pentru a opri complet sângerarea externă, se administrează 20 de unități. medicament antihemofil la 1 kg de greutate corporală pentru a crește nivelul factorului VIII la 40% din normal.

Cu gălbui-chish. sângerările trebuie tratate. măsurile ar trebui să vizeze oprirea sângerării și eliminarea anemiei. Nereversibilă cu terapia hemostatică activă a mers.-kish. sângerarea este o indicație pentru laparotomie urmată de ligatura vasului hemoragic sau, dacă acest lucru nu este posibil, rezecția organului.

Caracteristicile managementului pacienților cu hemofilie în timpul intervențiilor chirurgicale

Orice interventie chirurgicala la pacientii cu G. este asociata cu pericolul de sangerare severa, in special in perioada postoperatorie.

La pregătirea pacienților cu G. pentru intervenții chirurgicale, nivelul factorului VIII (sau IX) ar trebui să fie crescut la 50% din normă sau mai mult.

Dacă este necesar, în funcție de natura intervențiilor chirurgicale viitoare, conținutul factorului de deficiență este crescut la 100% și acest nivel se menține timp de 3-5 zile. Înainte de operație se administrează 30-60 de unități. medicament antihemofil la 1 kg greutate corporală.

În perioada postoperatorie după operații majore, este mai rațional să se administreze simultan toate doza zilnica medicament sau 20 de unități. la 1 kg de greutate după 8 ore.

În termen de 10 zile după operație, nivelul factorului de deficiență trebuie crescut la 30-40% din normă, iar apoi, în funcție de stare, pacientul poate fi transferat la doze profilactice de medicament până la recuperarea completă. Durata terapiei hemostatice pentru operațiile majore, inclusiv cele osteoplazice, este de 7-14 zile. În același timp, se folosesc agenți antifibrinolitici (soluție 5% epsilon-aminocaproic 300-500 ml sau 40% soluție acepramină 60-80 ml pe zi); hormoni corticosteroizi (prednisolon intravenos 20-30 mg, hidrocortizon 50-100 mg pe zi); agenți de întărire vasculară (preparate de calciu, acid ascorbic, rutină etc.).

La extragerea dinților în 30 de minute. inainte de operatie se administreaza 30-40 unitati. la 1 kg de greutate corporală a unui medicament antihemofil (pentru a crește nivelul factorului de deficiență la 30-40%); Medicamentul este readministrat după 12-24 ore în doză de 10-15 unități. (pentru a menține factorul de deficiență cel puțin 15-25%). Durata terapiei antihemofile depinde de natura vindecării rănilor.

Prognoza

Prognosticul pentru recuperare este nefavorabil, dar sistemul de examinare clinică și administrarea profilactică de medicamente antihemofile îmbunătățesc semnificativ evoluția bolii. Terapia de substituție în momentul sângerării permite în multe cazuri prevenirea dezvoltării complicațiilor, inclusiv hemartroza severă, și păstrarea capacității de muncă a pacienților.

Prevenirea

Există forme active și pasive de prevenire. Activ - administrarea sistematică a medicamentelor care conțin factorii VIII și IX, de 2 ori pe lună, la copii de la 1 an la 14 ani. Pasiv - administrarea în timp util a dozelor duble de medicamente care conțin factorii VIII și IX în momentul apariției complicațiilor. Se efectuează pentru toți pacienții. Consilierea medicală și genetică a unui bărbat cu G. sau a unei femei dirijor (dovedită, posibilă sau chiar potențială) înainte de căsătorie poate fi considerată o prevenire a G. Soții trebuie avertizați cu privire la posibilitatea de a avea un copil bolnav (vezi Consultații medicale și genetice).

Este de mare importanță identificarea conductoarelor de sex feminin, ceea ce este posibil prin cuantificare factorul VIII sau IX. Conținutul de factor VIII (IX) studiat diverse metode, în sânge femei sanatoase se dovedește a fi normal, dar a scăzut la conductorii de sex feminin; metoda biochimică dezvăluie nivelul său scăzut, iar cu imunol, cercetare - ridicat.

Determinarea prenatală a sexului fătului este importantă în familiile în care se poate presupune prezența conductoarelor feminine. În acest scop, a fost propusă metoda amniocentezei transabdominale la 14-16 săptămâni. sarcina (vezi Amniocenteza). În extras lichid amniotic studiază celulele fetale pentru a determina cromozomul X. Dacă fătul este bărbat, se pune problema întreruperii sarcinii.

Pacienților G. li se administrează în mod regulat medicamente antihemofile concentrate în regim ambulatoriu pentru hematol. spital. Pentru a preveni sângerarea și complicațiile acesteia tratament preventiv ar trebui să înceapă din prima copilărie. Chiar și în cazurile severe de G., sângerarea nu este constantă; acest lucru permite un curs intermitent de tratament, ținând cont de vârsta pacientului și de severitatea bolii, ceea ce îi oferă posibilitatea de a-și menține capacitatea de muncă și de a duce un stil de viață normal.

Tratamentul preventiv duce la o creștere a nivelului inițial al factorului de deficiență la valori caracteristice unei forme ușoare de hemoragie, promovează o evoluție mai calmă a bolii și reduce frecvența și intensitatea hemoragiilor. Prevenirea complicațiilor G. constă în prevenirea sângerărilor și a hemoragiilor la nivelul articulațiilor și mușchilor, care provoacă adesea invaliditate la pacienți. Transfuzia de sânge de substituție este cea mai eficientă în timpul exacerbării bolii sau atunci când hemoragiile devin mai frecvente.

Este necesar un regim de protecţie, mai ales pentru copiii de vârstă şcolară cu G., deoarece În această perioadă, hemoragiile la nivelul articulațiilor și mușchilor apar mai ales.

Prevenție și tratament activitățile se desfășoară hematol. ramurile republicane, regionale și orășenești BC multidisciplinar. Prevenirea ar trebui să se bazeze pe servicii de dispensar pentru pacienții cu hemofilie.

Sarcina serviciilor de dispensar pentru pacienții cu G. include: înregistrarea și identificarea pacienților cu G., medical periodic. și examinarea de laborator a acestora, prevenirea și tratarea sângerării și a complicațiilor acesteia. Pentru un pacient G. dus la serviciul de dispensar se completează un card special proband (antecedente medicale), care conține pașaport, scurte informații anamnestice și genetice, precum și date care reflectă starea pacientului: forma de G., severitate, grupa sanguină și Rh, prezența anticorpilor la celulele sanguine în sânge, hemogramă, coagulogramă, radiografii ale articulațiilor și oaselor.

Fiecărui pacient cu hemofilie i se eliberează „Cartea unui pacient cu hemofilie”, care indică grupa sanguină, Rh-ul acestuia, forma hemofiliei, severitatea acesteia, tratamentul efectuat de profesionist, măsuri și recomandări în caz de exacerbare.

Pe lângă hematol. catedre, trata-prof. Lucrarea este efectuată de centrele de hemofilie pe baza Institutului de Hematologie și Transfuzie Sanguină, precum și pe baza BC-urilor republicane, regionale și orașului.

Centrele de hemofilie desfășoară activități de tratament medical, de consiliere, organizatorice, metodologice și de cercetare. Cercetarea științifică are ca scop dezvoltarea și introducerea în practică a stabilirii. instituţii de noi metode eficienteși mijloace de prevenire și tratare a pacienților cu hemofilie.

În unele țări au fost create școli speciale pentru copiii cu G., în care, pe lângă educatie generala, ei dobândesc abilități pentru o profesie fezabilă.

Tratament gimnastica si kinetoterapie in combinatie cu terapia specifica intaresc sistemele musculare si musculo-scheletice si previn recidiva hemoragiilor.

Bibliografie: Abezgauz A. M. Boli hemoragice la copii. L., 1970; Barkagan Z. S., Suhoveeva E. Ya. și Gorodetskaya N. M. Despre caracteristicile clinice și hematologice ale hemofiliei B (boala Kriimas), Probl, hematol. şi preaplin, sânge, vol. 4, nr. 8, p. 13, 1959; Barkagan Z. S. şi colab.. Despre problema tratamentului chirurgical al pacienţilor cu hemofilie cu inhibitori specifici de hemocoagulare circulantă, ibid., vol. 16, nr. 4, p. 33, 1971; G r o z d o v D. M. y P a c i o r a M. D. Chirurgia bolilor sistemului sanguin, p. 130, M., 1962; Kudryashov B. A. Probleme biologice de reglare a stării lichide a sângelui și coagularea acestuia, M., 1975, bibliogr.; M i-nakova L. V., Saltykova Z. A. și Tarasov a L. N. Pregătirea și studiul de laborator al concentratului de factori de coagulare a sângelui PPSB, Probleme, hematol. şi transfuzie de sânge, vol. 18, nr. 2, p. 46, 1973; Tulburări ereditare de coagulare a sângelui, ttep."C Engleză, OMS, Geneva, 1975; H o v i k o v a E. 3. Modificări ale scheletului în bolile sistemului sanguin, p. 195, M., 1967; Ivy O. P. și d pi: Prevenirea complicațiilor la copiii * care suferă de hemofilie A, Pediatrie, JSS 8, p. 46, 1972; P u t b e r g R. A. i1 A n d r e e în Yu: H. Valoarea nivelului factor VIII în sânge în timpul intervențiilor chirurgicale la pacienții cu hemofilie A, Problems, hematol. bibliogr.; diagnostic of bleeding disorders, ed. C. A. Owen a. , o. t Boston, 1975; Green D. k. S m i t h N. J. Hemophilia current concepts in management, Med. Clin. N. Amer . , v. 56, p. 105, 1972; Haemophiiia, research, clinical and psychosocial aspects, ed. E. Deutsch a. H. W. Pilgerstorfer, Stuttgart - N. Y., 1*971; National hemophilia foundation, Hemophilia and hemophilioid diseases, International simpozion, ed. K. M. Brinkhous, N. Y., 1957; R a b i n e r S. F. a. Telfer: M. C. Transfuzie la domiciliu pentru pacienti cu hemofilie A, New Engl. J. Med;, v. 2S3, p. 1011,1970; Progrese recente în hemofilie, ed. de L. M. Aledort, N. Y., 1975; . S t o r t i E. e ed. La sinoviectomia neiremofilia, Gazz. sanit., v. 40>> p. 29 GBP, 1969; V o s s D. Therapie und -Prophyla*xe der Hamophilie, Padiat... . Prax., Bd 10, S. 462, i971;- W i n t rjo b e M. M. a. o. Hematologie clinică, Philadelphia, 1974i Medicamente antihemofile - B l, „i-n despre într-un M. A. și P a p u sh N. D. Prepararea unui preparat purificat de globulină anti-hemofilă și studiul proprietăților sale, în cartea: Sovrem , probleme de hematol. şi transfuzie, sânge, editat de A; E. Kiseleva, p. 324, M., 1968; Casillas G., S i m o n e 11 i G: a. Pavlovsky A. Fracționarea fibrinogenului și a factorului VIII prin intermediul unui derivat de sulfonamidă, Coagularea, v. 2, p. 141, 1969; Dike G; W. R., Bi dwell E. a. Rizza C. R. Prepararea și utilizarea clinică a unui nou concentrat care conține factor IX, protrombină și factor X și a unui concentrat separat care conține factor VII, Brit. J. Haemat., V...22, p. 469, 1972; Soulier J.P. a: o. Utilizarea terapeutică a fracției P. ,P. S: B., Bibl. hemat. (Basel), v. 29, p. 1127, 1968.

P. I. Pokrovsky; E. 3. Novikova (închiriere), Yu. N. Tokarev (gen.), A. A. Din, Yu. N. Andreev (preparate).

Data zi mondială hemofilie – 17 aprilie – dedicată zilei de naștere Fondatorul Federației Mondiale a Hemofiliei Frank Schneibel.

Potrivit estimărilor aproximative, numărul pacienților cu hemofilie din lume este de 400 de mii de oameni, iar aproximativ 15 mii de pacienți cu hemofilie trăiesc în Federația Rusă. Dar nimeni nu știe numărul exact, deoarece în Rusia nu există un registru național al pacienților cu hemofilie.

Referință istorică

Cercetare științifică hemofilia se desfășoară încă din secolul al XIX-lea. Termenul de hemofilie a fost inventat în 1828 de medicul elvețian Hopf. Prima mențiune despre copiii care mor din cauza pierderii de sânge se află în cartea sfântă a evreilor - Talmudul. În secolul al XII-lea, Abu al Qasim, un medic care a servit la curtea unuia dintre conducătorii arabi ai Spaniei, a scris despre mai multe familii în care copii bărbați au murit din cauza rănilor ușoare.

30 de ani de viață

Hemofilia este o boală asociată cu coagularea slabă a sângelui. Cauza incoagulabilității este fie o deficiență, fie absență completă anumiti factori de coagulare. Mai mult de o duzină de proteine speciale, desemnate cu cifre romane de la I la XIII, sunt implicate în procesul de coagulare a sângelui. Deficiența factorului VIII se numește hemofilie A, factor IX - B.

O deficiență sau defect (în funcție de tipul și subtipul) factorului von Willebrand se numește boala von Willebrand. Mai sunt specii rare hemofilie, în special deficit de factor VII - hipoproconvertinemie (denumită anterior hemofilie C).

Până de curând, puțini copii bolnavi trăiau să vadă varsta matura, durata medie viata nu a depasit 30 de ani. Dar astăzi medicina se poate lăuda medicamentele moderne, care poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților și poate crește durata acesteia. La tratament adecvat pacientii cu hemofilie pot conduce viață plină: studiază, lucrează, creează familii.

Diagnosticul moștenit

Hemofilia este o boală ereditară. Genele hemofiliei sunt localizate pe cromozomul X sexual, care este transmis de la bunic la nepot printr-o fiică sănătoasă care este purtătoarea genei defectuoase. Adică, bărbații suferă de obicei de boală, în timp ce femeile acționează ca purtătoare de hemofilie și pot da naștere fiilor sau fiicelor purtătoare bolnave. Conform statisticilor OMS, aproximativ un sugar de sex masculin din 5.000 se naște cu hemofilie A, indiferent de naționalitate sau rasă.

Totuși, hemofilia poate apărea chiar dacă copilul din familie nu avea purtători ai genelor bolii.

Cel mai faimos purtător de hemofilie din istorie a fost regina Victoria a Angliei. Există o versiune conform căreia mutația a avut loc tocmai în genotip, deoarece nu existau persoane care sufereau de hemofilie în familiile părinților ei. Potrivit unei alte versiuni, prezența genei hemofiliei în Regina Victoria poate fi explicată prin faptul că tatăl ei nu era Edward Augustus, Duce de Kent, ci un alt bărbat cu hemofilie. Dar nu există dovezi istorice în favoarea acestei versiuni.

Trăi. De ce i-au dat medicii reginei Victoria cloroform?

Regina Angliei a transmis această boală ca „moștenire” familiilor domnitoare din Germania, Spania și Rusia. Unul dintre fiii lui Victoria a suferit de hemofilie, la fel ca o serie de nepoți și strănepoți, inclusiv rusul. Țareviciul Alexei Nikolaevici. De aceea, boala și-a primit numele neoficiale - „boala victoriană” și „boala regală”.

Manifestări, diagnostic și tratament

Primele simptome apar în funcție de severitatea bolii. Cu cât hemofilia este mai gravă, cu atât apar semne mai timpurii de sângerare.

Încă din primele zile de viață, copilul dezvoltă hematoame pe cap și este posibilă sângerare prelungită din cordonul ombilical. Când un copil face primii pași, apar căderi inevitabile și vânătăi și simptom evident Devine imposibil să opriți sângerarea folosind metode convenționale.

La vârsta de 1-3 ani poate începe afectarea mușchilor și articulațiilor, cu umflături dureroase, limitarea mișcărilor brațelor și picioarelor.

Un simptom caracteristic al hemofiliei este hemartroza - sângerare la nivelul articulațiilor care apare spontan și fără un motiv aparent.

În plus, pacienții prezintă hematoame subcutanate și intermusculare, sângerări nazale, renale, gastrointestinale, sângerare abundentă dupa extractia dintelui. Mai mult, fiecare astfel de sângerare poate deveni fatală.

Un diagnostic precis se face după măsurarea nivelului factorului de coagulare a sângelui corespunzător. O analiză de sânge (coagulogramă) se face în laboratoarele specializate ale centrelor de hematologie.

În prezent, nu există un remediu pentru boală, dar hemofilia poate fi controlată cu succes prin injecții cu factorul de coagulare lipsă izolat din sânge donat sau obținute artificial.

Mituri și fapte

Pacientul poate muri de la o mică zgârietură. Nu este așa, pericolul este reprezentat de răni mari și operatii chirurgicale, extracția dentară, hemoragii interne spontane în mușchi și articulații.

Doar bărbații fac hemofilie. Acest lucru nu este în întregime adevărat. Femeile suferă și de hemofilie, dar extrem de rar. Aproximativ 60 de cazuri de hemofilie la fete au fost descrise în întreaga lume. Potrivit unei versiuni, raritatea acestei boli în rândul femeilor se datorează fiziologiei corp feminin: Pierderea lunară de sânge din cauza coagulării slabe a sângelui duce la moarte timpurie.

Pacienții cu hemofilie nu trebuie să fie supuși unei intervenții chirurgicale. Așa e, orice interventii chirurgicale sunt permise numai din motive de sănătate și dacă este posibilă organizarea terapiei de substituție cu medicamente cu factor de coagulare a sângelui. În plus, pacienții cu hemofilie nu ar trebui să se angajeze în activitate fizică și sport și, de asemenea, este periculos pentru ei să se injecteze medicamentele intramuscular.

O femeie cu gene de hemofilie va naște cu siguranță un copil bolnav. De fapt, acest lucru nu este în întregime adevărat, deoarece purtătorii genei hemofiliei nu pot planifica nașterea unui pacient sau copil sanatos. Singura excepție poate fi procedura fertilizare in vitro(FIV), dar cu o serie de condiții. Diagnosticați prezența hemofiliei la făt din a 8-a săptămână de sarcină.

Hemofilia este o boală ereditară asociată cu un defect al factorilor de coagulare a plasmei, caracterizată printr-o tulburare de coagulare a sângelui. Această patologie este cunoscută încă din cele mai vechi timpuri: în secolul al II-lea î.Hr., au fost descrise cazuri de băieți care au murit din cauza sângerării necontenite apărute după procedura de circumcizie. Termenul „hemofilie” a fost inventat în 1828 și provine din cuvintele grecești „haima” – sânge și „philia” – tendință, adică „tendința de a sângera”.

Date epidemiologice: cine are hemofilie și cât de frecventă este

Această boală apare cu o frecvență de 1 caz la 50.000 de nou-născuți, cu hemofilia A diagnosticată mai des: 1 caz de boală la 10.000 de persoane, iar hemofilia B mai rar: 1: 30.000-50.000 de bărbați rezidenți. Hemofilia este moștenită de trăsătură recesivă asociat cu cromozomul X. În 70% din cazuri, se caracterizează hemofilia curs sever, progresează constant și duce la invaliditatea precoce a pacientului. Cel mai faimos hemofil din Rusia este țareviciul Alexei, fiul Alexandrei Feodorovna și al țarului Nicolae al II-lea. După cum știți, boala a fost moștenită de familia împăratului rus de la bunica soției sale, regina Victoria. Folosind exemplul acestei familii, este adesea studiată transmiterea bolii de-a lungul liniei genealogice.

Arborele genealogic al reginei Victoria

Sistemul de coagulare a sângelui, factorii de coagulare a sângelui: fiziologie de bază

Coagularea sângelui este un set de procese și reacții biochimice complexe, al căror scop este oprirea sângerării în cazul unei leziuni a peretelui vasului. Rolul principal în acest proces aparține așa-numiților factori de coagulare a sângelui.

În mod convențional, întregul proces de coagulare a sângelui poate fi împărțit în 3 etape:

Hemostaza primară. Este un spasm primar al vaselor de sânge și blocarea deteriorării peretelui vascular de către trombocitele lipite între ele. La o persoană sănătoasă, această etapă durează 3 minute, după care începe următoarea.
Hemostaza de coagulare (de fapt, coagularea sângelui). Procesul complex de formare a firelor de fibrină în sânge: o proteină care formează cheaguri de sânge. Reglabil acest proces plasmă și factori de coagulare a trombocitelor și se termină cu un blocaj dens al afectarii peretelui vasului cu un cheag de fibrină. Timpul necesar pentru formarea unui cheag de fibrină la o persoană sănătoasă este de 10 minute.
Fibrinoliza. După ce structura peretelui vascular este restabilită la locul leziunii sale, trombul format anterior nu mai este necesar și se dizolvă.

Există doar 13 factori de coagulare a sângelui în plasmă.Când nivelul a cel puțin unuia dintre ei scade în organism, coagularea normală a sângelui devine imposibilă.

Cauzele și mecanismul dezvoltării hemofiliei

După cum am menționat mai sus, hemofilia este o patologie ereditară. Este cauzată de o mutație a unei gene care controlează sinteza unui anumit factor de coagulare a sângelui.

Ca urmare a deficienței de factor, nu are loc formarea unui cheag de sânge normal, adică sângerarea care s-a dezvoltat nu se oprește în timp util.

Clasificarea hemofiliei

În funcție de factorul de coagulare care lipsește din organism, există 3 tipuri de hemofilie.

În prezent, există 3 forme de hemofilie:

Cel mai frecvent tip - în 70-80 de cazuri din 100 - este hemofilia A, care este asociată cu o deficiență a factorului VIII de coagulare plasmatică (globulină antihemofilă). Acest formular Boala se moștenește în mod recesiv. Deoarece gena sa este asociată cu cromozomul X, ea este transmisă de la pacient la toate fiicele sale, care nu pot suferi de hemofilie, ci devin purtători și moștenesc patologia la jumătate dintre fii lor. Doar bărbații suferă de această formă de hemofilie. O excepție este dezvoltarea hemofiliei A la o fată a cărei mamă este purtătoare a bolii și al cărei tată este bolnav de aceasta, sub rezerva moștenirii de la fiecare părinte pe un cromozom X alterat patologic.
Mai rar, în 10-20% din cazuri, este diagnosticată hemofilia B, care apare din cauza lipsei factorului IX de coagulare plasmatică (factorul de Crăciun, sau componenta plasmatică a tromboplastinei). Gena pentru această formă a bolii este, de asemenea, legată de cromozomul X și este moștenită într-o manieră recesivă. Din punct de vedere clinic, această formă este similară cu evoluția hemofiliei A.
Este extrem de rar - doar 1-2 pacienți din 100 au un deficit de factor de coagulare plasmatic XI (factor Rosenthal sau precursorul plasmatic al tromboplastinei) - în acest caz boala se numește hemofilie C. Această formă de hemofilie este diferită de celelalte două, nu este asociată cu cromozomul sexual, ci este moștenită într-o manieră autozomală. Prin urmare, afectează atât bărbații, cât și femeile.

Manifestări clinice ale hemofiliei

Semn clinic de conducere a acestei boli este creșterea sângerării încă din primele zile de viață ale unui copil. Acest lucru se manifestă prin tot felul de vânătăi, tăieturi și alte intervenții. Apar hemoragii profunde și hematoame, sângerare prelungităîn timpul dentiției și pierderii dinților.

La pacientii mai in varsta, simptomul principal devine si hemoragii spontane sau abundente sau hemartroze aparute dupa leziuni: hemoragii la nivelul articulatiilor mari. Articulația cu hematom este mărită, umflată și puternic dureroasă. Hemartrozele repetate determină modificări inflamatorii ale articulației de natură secundară, care duc ulterior la contracturi (limitarea gamei de mișcări pasive) și anchiloză (imobilizarea completă a articulației). De regulă, modificările afectează doar articulațiile mari (genunchi, cot, glezne), iar cele mici (de exemplu, articulațiile mâinii) sunt afectate mult mai rar. Pe măsură ce boala progresează, crește și numărul articulațiilor afectate: proces patologic pot fi implicate până la 12 articulații în același timp. Adesea, aceasta devine cauza unei dizabilități precoce – chiar și la vârsta de 15-20 de ani – a pacientului.

Hematoamele pot apărea nu numai în zona articulațiilor. Cazurile de hematoame subfasciale, intermusculare și retroperitoneale sunt frecvente. Volumul de sânge care alcătuiește hematoamele poate fi relativ mic - 0,5 litri, dar poate ajunge la cifre impresionante - chiar și până la 3 litri.

Dacă hematomul este atât de mare încât comprimă un nerv sau vas de sânge, pacientul prezintă dureri intense, semne de ischemie a unuia sau altuia organ, în grade diferite limitarea sau pierderea totală a mișcărilor voluntare: pareză sau paralizie.

În cazurile severe ale bolii, există riscul de a dezvolta sângerări gastrointestinale și/sau renale care pun viața în pericol. Primele se manifestă prin vărsături care conțin sânge (așa-numitele „vărsături zaț de cafea") și fecale lichide negre. Dacă există sângerare renală, pacientul va observa culoarea roșie a urinei.

După cum am menționat mai sus, femeile suferă extrem de rar de hemofilie. Natura cursului său depinde și de gradul de deficiență a factorului lipsă; manifestari clinice standard. Singurul lucru este că femeile cu hemofilie, precum și femeile care sunt purtătoare ale unei gene patologice, au riscul de a dezvolta hemoragie postpartum destul de inalt.

Severitatea hemofiliei depinde direct de gradul de reducere a nivelului factorului de coagulare din sânge. Când scade cu mai puțin de 50%, nu există semne clinice ale bolii. Cu o mică scădere (în termen de 20-50% față de valori normale) – sângerarea se dezvoltă după o gravă leziune traumatică sau pe fondul intervenției chirurgicale. La persoanele care poartă gena hemofiliei, nivelul factorului VIII sau IX este, de asemenea, ușor redus. Când concentrația factorului în plasmă scade la 5-20% din valorile normale, sângerarea apare pe fondul leziunilor moderate. Dacă nivelul factorului este foarte scăzut și variază de la 1-5% din normă (aceasta este o formă severă de hemofilie), pacientul prezintă sângerări spontane în articulații și țesuturi moi. În cele din urmă, absența completă a factorului de coagulare se manifestă prin sângerare spontană masivă și hemartroză frecventă.

Diagnosticul și diagnosticul diferențial al hemofiliei

Boala este diagnosticată pe baza plângerilor pacientului, a istoricului medical (sângerare, hemartroză, care apar cu copilărie timpurie; poate una dintre rudele de sex masculin suferea de hemofilie), tipic semne clinice. Atunci când examinează un pacient cu hemofilie, medicul va acorda atenție articulațiilor mari care sunt deformate și deformate, cu o gamă limitată de mișcare, iar în timpul exacerbarii sunt, de asemenea, dureroase. Mușchii din jurul articulațiilor sunt atrofiați, membrele sunt subțiate. Există mai multe vânătăi (hematoame) și hemoragii punctuale pe corpul pacientului.

Dacă se suspectează hemofilie, pacientul este supus următoarelor teste de laborator:

determinarea duratei sângerării conform Duke și a timpului de coagulare a sângelui conform Lee-White (timpul de coagulare este mai mare de 10 minute cu durata normală a sângerării);
determinarea protrombinei și a timpului de tromboplastină parțială activată (prelungit);
determinarea cantitativă a factorilor VII, IX și XI în plasma sanguină (nivelul unuia dintre ei este redus cu mai mult de 50%).

Diagnosticul diferențial al hemofiliei trebuie efectuat cu următoarele boli:

boala von Willebrandt;
trombocitopenie imună;
sindromul DIC;
disfuncție trombocitară;
boala Vaquez;
septicemie.

Tratamentul hemofiliei

Direcția principală de tratament pentru hemofilie este terapie de substituție, care implică injectarea regulată a factorului de coagulare lipsă în fluxul sanguin.

Terapia bolii are următoarele obiective:

prevenirea dezvoltării sângerării;
minimizarea consecințelor acestora;
prevenirea complicațiilor și a dizabilității pacientului.

Pentru hemofilie, se efectuează terapia de substituție pentru factorul de coagulare plasmatic lipsă. Doza de medicament este determinată individual, în funcție de nivelul inițial al factorului din sânge și de greutatea corporală a pacientului. Deoarece timpul de înjumătățire al medicamentului este de 8-12 ore, acesta trebuie administrat de 2-3 ori pe zi.

Când începe sângerarea, pacientului i se prescrie repaus la pat;
Plasma proaspătă congelată se administrează intravenos;
In hemofilia A este indicat administrare intravenoasă crioprecipitat;
Pentru îmbunătățire procesele metaboliceîn vase și pentru a opri mai rapid sângerarea, se administrează hemostatice și angioprotectoare - acid aminocaproic, dicinonă, etamsilat;
În pregătirea pentru intervenție chirurgicală sau în caz de sângerare masivă, este indicată administrarea intravenoasă a complexului de protrombină;
Deoarece introducerea complexului de protrombină în unele cazuri provoacă complicații tromboembolice (cu perfuzii repetate), conținutul factorului de coagulare este crescut doar cu 30-50%, și nu cu 100, plus heparină este adăugată la concentratul acestui medicament ( factor);
În caz de hemoragie în cavitatea articulară, membrul afectat este imobilizat timp de câteva zile, cheaguri de sânge sunt îndepărtați din cavitatea articulară și, de exemplu, prednisolon este injectat acolo;
În caz de sângerare din membrana mucoasă, se aplică un medicament hemostatic pe suprafața sângerării. acţiune locală, sau burete hemostatic.

Intervențiile chirurgicale pentru persoanele care suferă de hemofilie sunt efectuate strict conform indicațiilor pe fondul terapiei de substituție obligatorie.

Copiii care suferă de hemofilie trebuie să poarte întotdeauna cu ei un „pașaport hemofilic”, care indică tipul de boală, grupa de sânge și factorul Rh al pacientului, precum și principiile de îngrijire pentru el. îngrijire de urgență. Părinții unui copil cu hemofilie sunt sfătuiți cu insistență să aibă o aprovizionare cu medicamente pentru factorul de deficiență.

Pacienții ar trebui să fie sub observatie dinamica hematolog, traumatolog, ortoped și, de asemenea, din când în când iau controlul analizelor de sânge: generale și biochimice.

Prognosticul pentru hemofilie

Această patologie este foarte tratabilă. Când este prescris în timp util, calitatea vieții pacienților se îmbunătățește semnificativ. În absența tratamentului, aceasta duce rapid la invaliditatea permanentă a pacientului, iar unele dintre complicațiile acestuia pot provoca chiar moartea acestuia.