Policitemia vera: cauze, simptome, diagnostic, tratament. Policitemia vera: ce este, tratament, prognostic, simptome, etape, semne

Supraproducția de celule roșii din sânge este cea mai dramatică în policitemie, dar producția de alb celule de sânge iar trombocitele sunt de asemenea crescute în majoritatea cazurilor

Policitemia vera este o boală rară, cronică, care implică o supraproducție de celule sanguine în măduva osoasă (mieloproliferare).

Supraproducția de globule roșii este cea mai dramatică, dar producția de globule albe și trombocite este, de asemenea, crescută în majoritatea cazurilor. Producția excesivă de globule roșii în măduva osoasă are ca rezultat un număr anormal de mare de globule roșii circulante în sânge. În consecință, sângele se îngroașă și crește în volum; această afecțiune se numește hipervâscozitate a sângelui.

Policitemia este o creștere a numărului de globule roșii din sânge. În policitemie, nivelurile de hemoglobină și numărul de globule roșii (RBC) sunt crescute, iar hematocritul (procentul de globule roșii în plasma sanguină) este de asemenea crescut. Un număr crescut de celule roșii din sânge poate fi detectat cu ușurință prin efectuarea unei hemoleucograme complete. Un nivel al hemoglobinei mai mare de 16,5 g/dl la femei și mai mare de 18,5 g/dl la bărbați indică policitemie. În ceea ce privește hematocritul, valorile peste 48 la femei și peste 52 la bărbați indică policitemie.

Producția de globule roșii (eritropoieza) are loc în măduva osoasă și este reglată printr-o serie de etape specifice. Una dintre enzimele importante care reglează acest proces este eritropoietina. Cea mai mare parte a eritropoietinei este produsă în rinichi, iar o parte mai mică este produsă în ficat.

Policitemia poate fi cauzată de probleme interne în producția de globule roșii. Se numește policitemie primară. Dacă policitemia apare din cauza unui alt subiacent problema medicala, se numește policitemie secundară. În cele mai multe cazuri, policitemia este secundară și este cauzată de o altă boală. Policitemia primară este relativ rară. Aproximativ 1-5% dintre nou-născuți pot fi diagnosticați cu policitemie (policitemie neonatală).

Cauzele primare ale policitemiei

Policitemia vera este asociată cu o mutație genetică a genei JAK2, care crește sensibilitatea celulelor măduvă osoasă la eritropoietina. Ca urmare, crește producția de globule roșii. Nivelurile altor tipuri de celule sanguine (globule albe și trombocite) sunt adesea crescute în această afecțiune.

Policitemia primară familială și congenitală este o afecțiune asociată cu o mutație a genei Epor, care determină creșterea producției de globule roșii ca răspuns la eritropoietina.

Cauze secundare ale policitemiei

Policitemia secundară apare din cauza nivelurilor ridicate de eritropoietina circulantă. Principalele motive pentru creșterea eritropoietinei sunt: ​​hipoxia cronică ( nivel scăzut oxigen în sânge în timpul perioada lunga timp), livrarea slabă a oxigenului din cauza structurii anormale a celulelor roșii din sânge și a tumorii.

Unele conditii generale care poate duce la creșterea eritropoietinei din cauza hipoxiei cronice sau a unui aport deficitar de oxigen includ: 1) boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC, emfizem, Bronsita cronica); 2) hipertensiune pulmonară; 3) sindromul de hipoventilatie; 4) insuficienta cardiaca congestiva; 5) apnee obstructivă de somn; 6) flux sanguin slab la rinichi; 7) viața la altitudini mari.

2,3-BPG este o afecțiune deficitară în care molecula de hemoglobină din celulele roșii din sânge are o structură anormală. În această stare, hemoglobina are o afinitate mai mare pentru oxigen și eliberează mai puțin oxigen în țesuturile corpului. Acest lucru duce la o producție mai mare de globule roșii, deoarece organismul percepe această anomalie ca niveluri insuficiente de oxigen. Rezultatul este număr mai mare globule roșii circulante.

Unele tumori determină secretarea excesului de eritropoietină, ducând la policitemie. Tumori frecvente cu eliberare de eritropoietină: cancer hepatic (carcinom hepatocelular), cancer renal (carcinom cu celule renale), adenom suprarenal sau adenocarcinom, cancer uterin. Afecțiunile benigne precum chisturile renale și obstrucția renală pot duce, de asemenea, la creșterea secreției de eritropoietină.

Expunerea cronică la monoxid de carbon poate duce la policitemie. Hemoglobina are o afinitate mai mare pentru monoxidul de carbon decât pentru oxigen. Prin urmare, atunci când moleculele de monoxid de carbon se atașează de hemoglobină, poate apărea policitemie pentru a compensa livrarea slabă de oxigen către moleculele de hemoglobină existente. Un scenariu similar poate apărea și cu dioxidul de carbon din cauza fumatului pe termen lung.

Polycythemia neonatorum (policitemia neonatală) este adesea cauzată de transferul de sânge matern din placentă sau de transfuzie de sânge. Livrarea deficitară a oxigenului pe termen lung la făt (hipoxie intrauterină) din cauza insuficienței placentare poate duce, de asemenea, la policitemie neonatală.

Policitemie relativă

Policitemia relativă descrie condițiile în care volumul de celule roșii din sânge este mare din cauza concentrațiilor crescute de globule roșii din sânge ca urmare a deshidratării. În aceste situații (vărsături, diaree, transpirație excesivă), numărul de globule roșii este în limitele normale, dar din cauza pierderii de lichid care afectează plasma sanguină, concentrația de globule roșii este crescută.

Policitemie din cauza stresului

Eritrocitoza datorată stresului este cunoscută și sub denumirea de sindrom pseudopolicitemie, care apare la bărbații obezi de vârstă mijlocie care iau diuretice pentru a trata hipertensiunea arterială. Adesea, acești oameni sunt fumători de țigări.

Factori de risc pentru policitemie

Principalii factori de risc pentru policitemie sunt: ​​hipoxia cronică; fumatul pe termen lung; predispoziție familială și genetică; viata la altitudini mari; expunerea pe termen lung la monoxid de carbon (lucrători din tunel, însoțitori de garaj, locuitori ai orașelor puternic poluate); Origine evreiască ashkenazi (posibil o incidență crescută a policitemiei din cauza predispoziției genetice).

Simptomele policitemiei

Simptomele policitemiei pot varia foarte mult. Unii oameni cu policitemie nu au deloc simptome. În policitemia intermediară, majoritatea simptomelor sunt legate de starea de bază care este responsabilă pentru policitemie. Simptomele policitemiei pot fi vagi și destul de generale. Unele dintre semnele importante includ: 1) slăbiciune, 2) sângerare, cheaguri de sânge (care pot duce la infarct miocardic, accident vascular cerebral, embolie pulmonară), 3) dureri articulare, 4) durere de cap, 5) mâncărime (de asemenea mâncărime după duș sau baie), 6) oboseală, 7) amețeli, 8) dureri abdominale.

Când să vezi un medic?

Persoanele cu policitemie primară ar trebui să fie conștienți de unele complicații potențial grave care pot apărea. Cheaguri de sânge (atac de cord, accident vascular cerebral, cheaguri de sânge în plămâni sau picioare) și sângerările necontrolate (sângerări nazale, sângerări gastro-intestinale) necesită de obicei asistență medicală imediată din partea furnizorului dumneavoastră de asistență medicală.

Pacienții cu policitemie primară ar trebui să fie sub supravegherea unui hematolog. Bolile care conduc la policitemie secundară pot fi tratate de către un medic generalist sau medici de alte specializări. De exemplu, persoanele cu boli pulmonare cronice ar trebui să fie consultate în mod regulat de un pneumolog, iar pacienții cu boli cronice de inimă ar trebui să fie consultați în mod regulat de un cardiolog.

Test de sânge pentru policitemie

Diagnosticul policitemiei este foarte ușor cu un test de sânge de rutină. La evaluarea unui pacient cu policitemie este necesar un examen fizic complet. Este deosebit de important să se examineze plămânii și inima. O splină mărită (splenomegalie) este trăsătură caracteristică cu policitemie. Prin urmare, este foarte important să se evalueze mărirea splinei.

Pentru a evalua cauza policitemiei, este important să se efectueze o hemoleucogramă completă, un profil de coagulare și panouri metabolice. Alte teste tipice de determinat motive posibile policitemia includ: radiografie toracică, electrocardiograma, ecocardiografie, testul hemoglobinei și măsurarea monoxidului de carbon.

În policitemia vera, de regulă, alte celule sanguine sunt reprezentate și de un număr anormal de mare de globule albe (leucocitoză) și trombocite (trombocitoză). În unele cazuri, este necesar să se examineze producția de celule sanguine în măduva osoasă, în acest scop se efectuează o aspirație sau o biopsie a măduvei osoase. Orientările recomandă, de asemenea, testarea mutației genei JAK2 ca criteriu de diagnostic pentru policitemia vera. Nu este necesară testarea nivelurilor de eritropoietină, dar în unele cazuri acest test poate oferi informații utile. ÎN stadiul inițial policitemie, nivelurile de eritropoietină sunt de obicei scăzute, dar în tumorile secretoare de eritropoietină nivelul acestei enzime poate fi crescut. Rezultatele trebuie interpretate deoarece nivelurile de eritropoietina pot fi ridicate ca răspuns la hipoxia cronică (dacă aceasta este cauza de bază a policitemiei).

Tratamentul policitemiei

Tratamentul policitemiei secundare depinde de cauza acesteia. Oxigenul suplimentar poate fi necesar pentru persoanele cu hipoxie cronică. Alte tratamente pot avea ca scop tratarea cauzei policitemiei (de exemplu, tratamentul adecvat pentru insuficienta cardiaca sau boala pulmonara cronica).

Persoanele cu policitemie primară pot lua mai multe măsuri de tratament la domiciliu pentru a controla simptomele și a evita posibilele complicații. Este important să beți suficiente lichide pentru a evita o concentrare suplimentară a sângelui și deshidratarea. Nu există restricții privind activitatea fizică. Dacă o persoană are splina mărită, sporturile de contact ar trebui evitate pentru a preveni rănirea și ruptura splinei. Cel mai bine este să evitați suplimentele de fier, deoarece acestea pot contribui la supraproducția de celule roșii din sânge.

Pilonul terapiei pentru policitemie rămâne sângerarea (donarea de sânge). Scopul flebotomiei este de a menține hematocritul în jur de 45% la bărbați și 42% la femei. Inițial, flebotomia poate fi necesară la fiecare 2 până la 3 zile, eliminând 250 până la 500 ml de sânge de fiecare dată. Odată ce obiectivul este atins, sângerarea poate să nu fie efectuată la fel de des.

Un medicament recomandat pe scară largă pentru tratamentul policitemiei este hidroxiureea. Acest medicament este recomandat în special oamenilor la risc formarea cheagurilor de sânge. Acest medicament este recomandat în special persoanelor peste 70 de ani cu un nivel crescut de trombocite (trombocitoză; peste 1,5 milioane), cu risc crescut de boli cardiovasculare. Hidroxiureea este recomandată și pacienților care nu pot tolera flebotomia. Hidroxiureea poate scădea toate hemogramele crescute (globule albe, globule roșii și trombocite), în timp ce flebotomia scade doar hematocritul.

Aspirina este, de asemenea, utilizată în tratamentul policitemiei pentru a reduce riscul apariției cheagurilor de sânge. Cu toate acestea, acest medicament nu trebuie utilizat de persoane cu antecedente de sângerare. Aspirina este de obicei utilizată în combinație cu sângerarea.

Complicațiile policitemiei

Se recomandă monitorizarea frecventă la începutul tratamentului cu flebotomie până la un hematocrit acceptabil. Unele dintre complicațiile policitemiei primare, așa cum sunt enumerate mai jos, necesită adesea supraveghere medicală constantă. Aceste complicații includ: 1) un cheag de sânge (tromboză) care provoacă un atac de cord, cheaguri de sânge în picioare sau plămâni sau cheaguri de sânge în artere. Aceste evenimente sunt considerate principalele cauze de deces în policitemie; 2) pierderi severe de sânge sau hemoragie; 3) transformarea în cancer de sânge (de exemplu, leucemie, mielofibroză).

Prevenirea policitemiei

Multe cauze ale policitemiei secundare nu pot fi prevenite. Cu toate acestea, există câteva măsuri de prevenire potențiale: 1) renunțarea la fumat; 2) evita expunere pe termen lung monoxid de carbon; 3) tratamentul în timp util al bolilor pulmonare cronice, bolilor cardiace sau apneei în somn.

Policitemia primară datorată mutațiilor genelor este de obicei inevitabilă.

Prognosticul policitemiei. Prognosticul pentru policitemia primară fără tratament este în general slab; cu o speranță de viață de aproximativ 2 ani. Cu toate acestea, cu o singură vărsare de sânge, mulți pacienți pot duce o viață normală și pot avea durata normala viaţă. Perspectivele pentru policitemia secundară depinde în mare măsură de cauza de bază a bolii.

Manualul educațional și practic a fost transferat de pe forumul „Busola Sănătății” pentru a asigura siguranța datorită eliminării parțiale de pe site a pozelor radicale ale utilizatorului care a postat acest material pe forum și a lipsei de răspuns la o solicitare despre situația actuală. de la proprietarii resursei.

Demidova A.V., doctor în științe medicale, prof. șef. departamentul de interne
boli ale Institutului Central de Studii Medicale Avansate

Eritremia este o leucemie cronică benignă, care se caracterizează prin creșterea producției de globule roșii și, într-o măsură mai mică și inconsecventă, de leucocite și trombocite.

Simptomele clinice ale bolii sunt determinate în primul rând de pletora - o creștere a masei globulelor roșii circulante - și consecințele acesteia sub formă de îngroșare și creștere a vâscozității sângelui. Sindromul pletoric definește o serie de plângeri subiective „vasculare” caracteristice - slăbiciune și scăderea capacității de a lucra, modificări ale culorii pielii, cum ar fi eritrocianoza, ușoară splenomegalie, precum și complicații vasculare - eritromelalgie, tromboză, hemoragii, sângerare, agregare trombocitară intravasculară diseminată ), sindromul de coagulare intravasculară diseminată (DIC), hipertensiune arterială simptomatică și complicații viscerale precum ulcer gastric și duodenal, nefropatie.

Creșterea formării trombocitelor și perturbarea proprietăților lor funcționale sunt responsabile pentru originea eritromelalgiei (durere arsătoare acută în vârful degetelor cu hiperemie și umflarea pielii) și cu siguranță cresc riscul de a dezvolta toate celelalte complicații și în special trombotice ale eritremiei.

Eritremia, dacă este lăsată netratată, este un exemplu tipic de sindrom trombofil cu o probabilitate mare de a dezvolta simptome clinice ale tulburărilor de hemostază.

Formarea crescută de granulocite, inclusiv bazofile, este însoțită de apariția așa-numitelor simptome mieloproliferative, care includ piele iritata asociat cu luarea procedurilor de apă (foarte specifice pentru eritremie), precum și o încălcare a metabolismului uratilor - hiperuricemie și uricozurie fără sau cu manifestări clinice sub formă de diateză de acid uric și pietre la rinichi, gută sau poliartralgie gută. Diateza cu urati este adesea complicată de pielonefrita cronică.

O splină mărită este simptom caracteristic eritremie și poate fi cauzată de:

1. depunerea crescută a elementelor celulare din sânge;
2. hipertrofie „de lucru” datorită creșterii funcției sale de sechestrare;
3. hematopoieza extramedulară (metaplazie mieloidă cu predominanța eritropoiezei).

Aceste cauze ale splenomegaliei sunt adesea combinate. Cauzele măririi ficatului sunt asemănătoare, dar nu identice: colecistohepatita cronică, cauzată de infecția frecventă a bilei din cauza pleiocromiei și formării crescute de calculi, și fibroza hepatică poate duce și la hepatomegalie.

Gama de simptome clinice, complicații vasculare și viscerale variază foarte mult în funcție de severitatea individuală și durata bolii, gradul de implicare a hematopoiezei individuale în procesul mieloproliferativ, posibila participare a splinei la hematopoieza mieloidă, adăugarea de infecții și complicații alergice (cele din urmă sunt foarte caracteristice eritremiei și se manifestă prin urticarie, rinita vasomotorieși intoleranța la o serie de medicamente), influența bolilor „de fond” (eritremia afectează în principal persoanele în vârstă și senile). Patologia neurologică, nefrologică, cardiacă, precum și simptomele vasculare apar adesea în prim-plan opțiuni diferite, până la tromboze ale trunchiurilor arteriale, gangrena degetelor de la picioare, insuficiență venoasă cronică etc.

Eritremia se caracterizează printr-un anumit stadiu al bolii și o schimbare de la stadiul pletoric la cel anemic, de obicei prin faza de metaplazie mieloidă a splinei. Cu toate acestea, este cunoscută o variantă specială de eritremie, care este însoțită de splenomegalie din cauza metaplaziei mieloide de la bun început.

Patogenia anemiei în stadiu anemic boala este ambiguă. Sunt:

• anemie din cauza deficitului de fier și acid folic;
• anemie de hemodiluție;
• anemie hemolitică de hipersechestrare;
• anemie hemolitică autoimună;
• anemie din cauza formării afectate a globulelor roșii (eritropoieza ineficientă, suprimarea eritropoiezei în timpul leucemiei, mielofibroză pronunțată, hipoplazia hematopoiezei etc.). Aceste motive pot fi combinate.

Formele nosologice ale stadiului anemic includ mielofibroza posteritremică, leucemia mieloidă cronică Rh"-pozitivă și Rh"-negativă (foarte rară), leucemia acută, aplazia hematopoietică (ultimele două forme se observă de obicei la cei tratați cu citostatice). În unele cazuri, afecțiunile terminale care rezultă din eritremie sunt dificil de calificat.

Sondajul, examinarea și examinarea pacienților cu eritremie trebuie efectuate conform unui plan specific, al cărui scop este obținerea unei înțelegeri complete a caracteristicilor clinice ale unui anumit caz de eritremie, prezența sau absența complicațiilor, stadiul a bolii, durata acesteia, fiabilitatea diagnosticului, tratamentul oferit și eficacitatea acestuia. Acesta din urmă este important pentru următoarea alegere a metodei de tratament, precum și pentru prezicerea rezultatelor eritremiei, dintre care unele, și în special leucemia acută, sunt legate cauzal de efectul leucemic al citostaticelor.

Terapia are impact asupra manifestărilor clinice și hematologice ale eritremiei, nivelându-le și complicând diagnosticul.

Planul de examinare a pacienților cu eritremie propus mai jos este conceput și pentru o analiză științifică a informațiilor obținute în timpul anchetei și examinării pacienților.

PLAN DE INVESTIGARE PENTRU PACIENȚI CU SUSPECT DE ERITREMIE

• Interogarea pacientului [spectacol]

  CÂND INTERVĂȚI PACIENȚI, TREBUIE SĂ AFLĂ:

  1. indiferent dacă sunt prezente sau nu următoarele plângeri - slăbiciune, transpirație, scăderea performanțelor, scădere în greutate, dureri de cap și amețeli, pierdere a memoriei, durere de strângere a inimii, durere acută de arsură la degete, ameliorată cu acid acetilsalicilic, durere la extremități cauzată de tromboză vasele venoaseși (sau) tulburări ale aportului de sânge arterial, mâncărimi ale pielii asociate cu procedurile de administrare a apei, episoade de urticarie și alte manifestări alergice, greutate în hipocondrul stâng, durere acută în această localizare, dispepsie și durere epigastrică (pe stomacul gol sau după masă , dureri nocturne etc.), fenomene disurice și dureri precum colica renală, trecerea nisipului sau a pietrelor în urină, artralgii;
  2. momentul manifestării primelor semne ale bolii (important pentru clarificarea duratei bolii) și natura lor;
  3. momentul primei detectări a modificărilor testelor de sânge periferic și natura lor;
  4. momentul și locul diagnosticului de eritremie, prezența sau absența pentru această perioadă a unor criterii de diagnosticare a eritremiei precum splenomegalia, pancitoza și panmieloza în pregătirea histomorfologică a măduvei osoase;
  5. caracteristicile evoluției bolii, prezența sau absența complicațiilor vasculare și viscerale ale eritremiei în anamneză, tratamentul anterior și eficacitatea acestuia (remisii complete și incomplete, îmbunătățire parțială, fără efect), durata remisiilor, manifestările clinice ale recidivelor. boala, dinamica bolii.
• Examinarea pacientului [spectacol]

  LA EXAMINAREA PACIENȚILOR, SE CARACTERIZAȚI:

  • colorarea pielii feței, palmelor, picioarelor, mucoaselor vizibile. Aprecierea gradului de eritrocianoză caracteristic eritremiei: + uşoară, ++ moderat exprimată, +++ semnificativă;
  • colorarea pielii extremităților inferioare (există pigmentare ca urmare a tromboflebitei, tulburărilor trofice, edemului, urticariei, hemoragiei);
  • dimensiunea splinei conform lui Kurlov;
  • dimensiunea ficatului conform lui Kurlov;
  • starea vaselor arteriale și venoase periferice;
  • tensiune arteriala;
  • greutatea corporală a pacienților;
  • starea plămânilor, a inimii, tract gastrointestinal, rinichi conform examenului fizic.
• Cercetare de laborator [spectacol]

  CERCETARE DE LABORATOR:

  • analiza sângelui periferic cu numărarea numărului de reticulocite, trombocite, VSH. Studiul morfologiei eritrocitelor, neutrofilelor și trombocitelor într-un frotiu colorat. Indicator de hematocrit (centrifugare timp de 40 de minute la 3000 rpm).
  • studiu citochimic - conținutul fosfatazei alcaline neutrofile într-un frotiu de sânge periferic.
  • test biochimic de sânge - fier seric, bilirubină, transaminaze hepatice, proteine ​​și fracții proteice, indice de protrombină, creatinina, azot ureic, fosfatază alcalină, acid uric, lactat dehidrogenază, histamină și histidin decarboxilază;
  • Analiza urinei. Cu greutate specifică scăzută - testul lui Zimnitsky; acordați atenție posibilei prezențe a uratilor în urină, leucociturie, bacteriurie;
• Studii morfologice [spectacol]

  STUDII MORFOLOGICE:

  • trepanobiopsie ilium(este de dorit o colorare suplimentară a preparatelor histologice cu nitrat de argint, asureozină conform Mallory-Heidenhain și albastru de Prusia pentru fier).

    Indicat în toate cazurile de suspiciune de eritremie pentru a confirma diagnosticul, a clarifica varianta morfologică și stadiul bolii. Se evaluează gradul de hiperplazie celulară, în special msgacariocite, starea stromei reticulinei și colagenului și conținutul de fier;

  • puncție sternală. Indicat în principal pentru dezvoltarea suspectată a leucemiei acute. Odată cu calculul mielogramei, se efectuează un studiu citogenetic al celulelor punctate. Evitați colectarea unor cantități mari de aspirat și diluarea cu sânge. În aspiratul de măduvă osoasă se determină conținutul de sideroblaste, se calculează celularitatea și numărul de megacariocite la 1 mm 3 (în cameră);
  • puncția splinei. Indicații - în stadiul eritremic când splina iese de sub marginea costală cu mai mult de 5 cm (sau) în prezența unui model leucoeritroblastic de sânge periferic; leucocitoză mai mult de 15.000, bandă pronunțată și mai mult deplasare la stânga, eritrocariocitoză, anizopoikilocitoză; cu o imagine de sânge similară, este de așteptat metaplazia mieloidă a splinei.
• Studii radiologice [spectacol]

  INVESTIGAȚII RADIOLOGICE:

  • măsurarea masei eritrocitelor circulante folosind marcarea eritrocitelor Cr 51. Indicație - în toate cazurile de suspiciune de eritremie și mai ales dacă este necesar, efectuați diagnostic diferențial cu eritrocitoză relativă;
  • studiu scintitopografic al hematopoiezei folosind 99m Te. Indicatii:
    • splina nepalpabila pentru a-si clarifica adevarata dimensiune (important pentru diagnosticul diferential cu eritrocitoza);
    • pentru a clarifica stadiul bolii (hematopoieza diafizară se observă de obicei în stadiile 2B-3 ale eritremiei).

    În prezent, determinarea dimensiunii splinei se poate face mai simplu - ecografie, precum și tomografie computerizată;

  • studiu funcțional al eritropoiezei folosind Fe 59. Indicatie: suspiciunea de eritropoieza ineficienta la pacientii in stadiu anemic al bolii si hematopoieza extramedulara (splenica);
  • studiul duratei de viață a eritrocitelor folosind eticheta Cr 51. Indicație - normalizarea spontană a numărului de sânge roșu, în special cu splina mare. Suspiciunea de hipersplenism și anemie hemolitică.
• Cercetarea transportului oxigenului [spectacol]

  STUDIUL TRANSPORTULUI DE OXIGEN

  Definiţia saturation sânge arterial oxigen, P50, curba de disociere a oxihemoglobinei. Indicație - diagnostic diferențial cu eritrocitoză hipoxică în cazurile în care diagnosticul de eritremie este îndoielnic.

• Examen cultural [spectacol]

  CERCETARE CULTURALĂ (colectare de material prin puncție sternală):

  • cultura eritroida fara si cu adaos de eritropoietina. Indicatie - diagnostic diferential al eritremiei cu eritrocitoza, nerezolvata prin alte metode;
  • cultura de granulocite. Indicație - diagnostic diferențial cu mieloză subleucemică, nerezolvată prin alte metode (cu eritremie, numărul precursorilor granulocitari nu crește sau crește ușor, cu mieloza subleucemică este crescut brusc);
  • cultura fibroblastelor. Indicatie - diagnostic diferential cu mieloza subleucemica, nerezolvata prin alte metode. În eritremie, creșterea fibroblastelor este bună și invers.
• Determinarea conținutului de eritropoietină în serul sanguin și urină [spectacol]

  DETERMINAREA CONȚINUTULUI DE ERITROPOIETINE ÎN SERUL DE SÂNG ȘI URINĂ

  Indicatie - diagnostic diferential de eritremie si eritrocitoza, daca nu se rezolva in alt mod. Dacă o determinare unică a conținutului de eritropoietină nu este informativă, este necesar să le reexaminați înainte și după mai multe vărsări de sânge.

• Studiul hemostazei [spectacol]

  STUDIUL HEMOSTAZEI

  De preferință în toate cazurile, neapărat pentru următoarele indicații:

  • semne clinice de tulburări de microcirculație și hemostază trombocitar-vasculară (eritromelalgii, accidente cerebrovasculare dinamice, angină pectorală, sângerări nazale, gingivale și uterine, hemoragii la nivelul pielii etc.);
  • complicație a eritremiei prin tromboza vaselor arteriale și venoase;
  • suspiciunea de agregare trombocitară intravasculară diseminată.

  Sunt cercetate urmatoarele teste: spontană și ADP - agregare plachetară, test de autocoagulare, timpul de coagulare a sângelui caolin-kefalină, activitatea antiheparină a plasmei și trombocitelor (după V.G. Lychev modificat de B.F. Arkhipov), timp de protrombină după Quick, timp de trombină după Biggs și McFarlan, concentrație a antitrombinei III conform Abildgaard modificat de K.M. Bishevsky, timpul de coagulare trombină-heparină conform K.M. Bishevsky (pentru a determina rezistența plasmei la heparină), XII - fibrinoliza dependentă conform G.F. Eremin și B.F. Arkhipov, concentrația PDF în ser (folosind antifibrinogen ser). sau metoda tirozinei), teste cu etanol și sulfat de protamină, activitatea fibrinolitică a sângelui prin liza euglobulinei.

PLAN DE INVESTIGARE PENTRU PACIENȚI CU ERITREMIE ÎN STADIUL ANEMIC AL BOLII

• Interviul și examinarea pacientului [spectacol]

  În timpul interogării și inspecției Pacienții ar trebui să acorde atenție plângerilor legate de sindromul anemic, posibila încălcare a hemostazei cu hemoragii și sângerări, splenomegalie, hepatomegalie și bloc portal, diateza cu urat (poliartralgie, diateza acidului uric cu atacuri de colică renală și descărcare de nisip și pietre), precum și la fel de posibila aparitie febră, ossalgie, limfadenopatii, epuizare, complicații infecțioase.

  TREBUIE SĂ SPECIFICAȚI

  • timpul normalizării spontane a parametrilor sângelui roșu, apariția anemiei, dinamica acesteia;
  • greutatea tipurilor de terapie citostatică utilizate, cursul și dozele totale, tolerabilitatea acesteia și complicațiile citopenice, eficacitatea tratamentului;
  • ultimul tratament cu citostatice (timp, medicament, tolerabilitate, efect);
  • rezultatele examinării anterioare prin puncție-trepanare a pacienților în stadiile eritremice și anemice.
• Cercetare de laborator [spectacol]

  CERCETARE DE LABORATOR

  • test de sânge + trombocite + reticulocite + hematocrit + fosfatază alcalină neutrofilă (în frotiurile de sânge periferic);
  • test de urină, test Zimnitsky;
  • proteine ​​și fracții proteice, bilirubină serică, transaminaze hepatice, fosfatază alcalină, azot ureic, creatinina, acid uric seric, lactat dehidrogenază, fier seric.
• Studii morfologice [spectacol]

  STUDII MORFOLOGICE

  Puncția sternului cu numărarea mielogramelor și studiul citogenetic, trepanobiopsia ilionului, puncția splinei (dacă numărul de trombocite este mai mare de 100.000 și absența hemoragiei), puncția de mărire a volumului noduli limfatici(Dacă există).

• studii cu raze X [spectacol]

  STUDII cu raze X

  • examinări de rutină (piept, tract gastrointestinal, rinichi - conform indicațiilor clinice);
  • radiografii ale coloanei toracice și lombare, ale oaselor pelvine, una femurși umăr (pentru detectarea osteosclerozei).
• Studii radiologice [spectacol]

  STUDII RADIOLOGICE

  • studiu funcțional al eritropoiezei folosind Fe 59 pentru a evalua eficacitatea eritropoiezei, topografia acesteia, speranța de viață a eritrocitelor;
  • studiul speranței de viață a eritrocitelor conform Cr 51, studiul topografiei hematopoiezei conform 99m Te;
  • studiul conținutului de acid folic (metoda radioimună).
• Studii imunologice [spectacol]

  STUDII IMUNOLOGICE

  • complexe imune în plasma sanguină și neutrofile;
  • studiul imunochimic al proteinelor din serul sanguin;
  • determinarea limfocitelor T și B;
  • determinarea subtipurilor de limfocite T.

DIAGNOSTICUL ȘI DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL ​​ERITREMIEI

Eritremia este una dintre bolile al cărei diagnostic nu este ușor. Factori care determină dificultăți în diagnosticarea eritremiei:

1. Posibilitatea amestecării eritremiei cu eritrocitoză secundară absolută și relativă (vezi Diagrama 1) în acele cazuri (30-35%) în care lipsesc leucocitoza, trombocitoza și splenomegalia, pe baza cărora este diagnosticată eritremia.
2. Manifestările externe ale eritremiei și modificările culorii sângelui pot fi compensate de dezvoltarea deficienței cronice de fier cauzată de sângerări evidente sau oculte din tractul gastrointestinal și gingii. Cauza lor este congestia venoasă în combinație cu afectarea funcției trombocitelor, precum și complicația frecventă a eritremiei cu eroziuni și ulcere ale stomacului și duodenului, care pot apărea cu sau fără durere. Pacienții cu eritremie cu deficit de fier au culoarea normală a pielii și o cantitate normală de hemoglobină în analizele de sânge periferic, așa că adesea nu este diagnosticată.
3. Manifestările eritremiei pot fi neutralizate și prin complicația acesteia de hipertensiune portală intrahepatică și, mai ales, extrahepatică. Hipersplenismul care se dezvoltă în acest caz neagă manifestările hematologice ale hiperproducției de celule sanguine. Prezența eritremiei în astfel de cazuri este evidențiată de splenectomie (SE), care se efectuează de obicei pentru hipertensiunea portală extrahepatică, fără a sugera că este o complicație a eritremiei.
4. Diagnosticul de eritremie poate fi complicat și direcționat greșit de prezența unui astfel de boli concomitente, cum ar fi pneumoscleroza difuză, hipertensiunea arterială, hipertensiunea renovasculară, cancerul renal hipernefroid etc., care ele însele pot fi cauza dezvoltării eritrocitozei absolute secundare reactive. Abordarea situațională des practicată (dacă există un motiv să o presupunem pe aceasta din urmă și invers) poate duce la concluzii eronate.

   Complicațiile eritremiei, cum ar fi diateza cu urat, leziunile ulcerative ale tractului gastrointestinal, hipertensiunea arterială etc. pot fi de asemenea considerate ca boli independente, mai ales că modificările analizelor de sânge caracteristice eritremiei pot să nu fie pronunțate.

5. Diagnosticul de eritremie este afectat negativ de prescrierea tratamentului înainte ca cauzele sângelui roșu să fie clarificate. Sângerarea complică diagnosticul atât în ​​ceea ce privește nivelarea pletorei, cât și din cauza posibilității de a dezvolta leucocitoză și trombocitoză reactivă, care sunt de obicei considerate în favoarea eritremiei. Diagnosticul diferențial de eritremie și eritrocitoză secundară după terapie este sortit eșecului.
6. Este în general acceptat că leucocitoza și trombocitoza indică prezența eritremiei. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna cazul. Conform datelor noastre, care coincide cu cele obținute de S.S. Soboleva și colab. (1972), hipertensiunea portală extrahepatică cauzată de tromboza venei splenice, precum și sindromul Budd-Chiari, pot fi însoțite nu numai de eritrocitoză „pură”, ci și de pancitoză. Același lucru este valabil pentru cazurile individuale de eritrocitoză paraneoblastică, precum și pentru hipertensiunea renovasculară bazată pe anomalii în dezvoltarea arterelor renale.

   Interpretarea naturii hemopatiei în bolile de mai sus este foarte dificilă, deoarece fiecare dintre ele poate fi, de asemenea, o complicație a eritremiei. 1

   *1 Este oportun să ne amintim cum Lawrence și colab. (1977) au rezolvat problema naturii sângelui roșu, care apare cu pacitoză, la pacienții cu boală polichistică de rinichi: o creștere a activității eritropoetice părea să vorbească în favoarea naturii reactive a sângelui roșu, dar când, după obliterarea chimică a chisturilor. , conținutul de eritropoietine din sânge a scăzut, dar pancitoza a rămas, autorii au ajuns la concluzia unei asocieri aleatorii a două boli separate - eritremie și chisturi renale.

   În toate cazurile, atunci când se efectuează un diagnostic diferențial, este necesar să se încerce să se înțeleagă corect cauza și efectul, ghidat nu numai de logica factorilor clinici, ci și de întregul sistem de diferențiere a leucemic de cel reactiv (vezi protocolul N5), folosind în același scop studii culturale nu numai ale globulelor roșii, ci și fibroblastelor și granulocitelor.

7. Diagnosticul de eritremie poate fi complicat de debutul ei atipic, de exemplu, cu leucocitoză, trombocitoză sau numai splenomegalie fără modificări ale numărului de sânge roșu. Dezvoltarea sindromului pletoric este uneori întârziată cu un număr de ani, ceea ce determină inițial formularea unui alt diagnostic hematologic decât eritremia - trombocitemie primară sau mieloză subleucemică - mielofibroză. Uneori, această atipie hematologică a declanșării bolii este descifrată foarte simplu, de exemplu, prin detectarea deficienței de fier care masca pletora, dar în alte cazuri este spontană, asociată cu evoluția neobișnuită a procesului mieloproliferativ.
8. În unele cazuri, boala, fiind asemănătoare cu eritremia din sindromul pletoric, prezintă o serie de semne ale altor boli mieloproliferative, de exemplu, splenomegalie pronunțată cauzată de metaplazia mieloidă, imaginea leuco-eritroblastică a sângelui periferic, reticulina sau mielofibroza de colagen într-un histologic. pregătirea măduvei osoase, care este mai tipică pentru mieloza-mielofibroză subleucemică decât pentru eritremie.

   Uneori, forma bolii este apropiată de trombocitemia primară (mieloza megacariocitară cronică). Este problematic unde aparțin aceste „hibride”, așa cum sunt definite de Pettit și colab. (1981), formele bolii și modul de desemnare a acestora. Suprapunerea reciprocă a simptomelor este un fenomen foarte caracteristic bolilor mieloproliferative cronice (CPMP). În ciuda acestor dificultăți, trebuie să ne străduim să facem un diagnostic nosologic, deoarece acesta determină atât prognosticul, cât și terapia.

9. Unul dintre motivele erorilor de diagnostic este supraestimarea capacităților de examinare histomorfologică a măduvei osoase - trepanobiopsia ilionului. Factorii de valoare negativă pot fi sistematizați astfel:
   • Obținerea de mostre de măduvă osoasă nereușită din punct de vedere tehnic (în ceea ce privește cantitatea de material, fragmentarea acestuia și calitatea prelucrării).
   • Colorarea standard a preparatelor cu hematoxilin-eozină cu grosimea obișnuită a secțiunii de 5 µm nu permite diferențierea fiabilă a celulelor mici și, prin urmare, determinarea tipului de proliferare. Singura excepție sunt megacariocitele. Este necesar să se utilizeze pete diferențiatoare, în special azur-eozină, care colorează elemente din seria eritroide; precum si impregnarea cu nitrat de argint pentru evaluarea starii stromei reticulinei si a vaselor de sange, deseori alterate in eritremie si cu atat mai mult in alte hemoblastoze.
   • Se știe relativ puțin că rezultatele studiului pot depinde de locul colectării măduvei osoase. Astfel, în unele dintre observațiile noastre s-a găsit mielofibroză în trefina obținută prin biopsie prin creasta iliacă; la o biopsie transversală s-a găsit măduvă osoasă normală și doar în biopsia obținută din tuberculul posterior s-a depistat panmieloză, ceea ce a confirmat. diagnosticul clinic de eritremie. Diagnosticul final bazat pe analiza primelor două medicamente poate fi eronat; în acest sens, este de preferat o biopsie de măduvă osoasă „posterior”.
   • Următoarea prevedere este de o importanță deosebită. Din punct de vedere morfologic, diagnosticul de eritremie este considerat corect dacă este detectată hiperplazia cu trei linii, denumită „panmieloză”. Frish şi colab. a propus o nouă clasificare morfologică a eritremiei, în care, pe lângă varianta clasică de mai sus, mai sunt identificate trei: hiperplazia filiațiilor eritroide și granulocitare, filiații eritroide și megacariocite și numai eritroide. Izolarea ultimei variante morfologice, i.e. leucemie cu creștere unică, supusă testării (conform datelor noastre, acest semn nu indică eritremie); la confirmare capabilități de diagnosticare metoda de cercetare morfologică va fi în continuare restrânsă.
   • Când se examinează trepanatul într-un microscop cu lumină convențională, este aproape imposibil să se distingă mieloproliferarea leucemică (eritremică) de una reactivă. Acest lucru poate fi fezabil folosind microscopia electronică, dar în practică, în cazuri dificile, ar trebui să se străduiască să se obțină dovezi suplimentare, altele decât morfologice, pentru diagnosticul eritremiei.
   • Se știe că în aproximativ 1% din cazuri, modificări ale măduvei osoase cu eritremie semnificativă pot fi absente (Ellis și colab., 1975). Cele două observații ale noastre confirmă această posibilitate, care este mai probabil asociată cu o lovitură aleatorie într-o zonă neschimbată, dar faptul în sine este important.

   Toate cele de mai sus nu discreditează importanța biopsiei trepane, al cărei pionier în țară și în lume este clinica noastră, dar necesită o evaluare obiectivă a posibilităților. aceasta metoda. Kurnick (1972) consideră, de asemenea, că biopsia trepanului pentru eritremie are capacități de diagnostic de numai 80-85%. Rețineți că conținutul de informații al metodei poate fi crescut nu numai ca urmare a îmbunătățirii calității prelevării, prelucrării și colorării preparatelor și accelerarea timpului de procesare a preparatelor, ceea ce în studiile lui Ellis și colab. sunt 1 zi, dar și ca urmare a utilizării colorației pentru fier, o scădere a conținutului căruia în preparat este caracteristică eritremiei.

10. Criteriile de diagnosticare a eritremiei, dezvoltate în SUA și care au devenit general acceptate, se bazează pe o evaluare cuprinzătoare a unei anumite game de studii.

CLASIFICAREA ROSIILOR

1. ERITREMIE (policitemie vera)
2. ERITROCITOZA ABSOLUTĂ SECUNDARĂ
   1. PE BAZĂ PE HIPOXIE TUTULATĂ GENERALIZĂ

      A. Cu hipoxemie arterială

      • Rau de inaltime
      • Bolile pulmonare obstructive cronice
      • Malformații cardiace congenitale
      • Boli cardiace dobândite: mixom, cardiomiopatie hipertrofică
      • Șunturi arteriovenoase în plămâni
      • Hipertensiune pulmonară primară, boala Ayers-Arrillag, blocuri alveolo-capilare de diverse origini
      • Sindromul Pickwick
      • Carboxihemoglobinemie

      B. Fara hipoxemie arteriala

      • Hemoglobinopatii cu afinitate crescută pentru oxigen
      • Deficit congenital de 2,3 DR9 în eritrocite
   2. ERITROCITOZA PARANEOBLASTICĂ
      • Cancer hipernefroid
      • Hemangioblastom cerebelos
      • hepatom
      • Fibroame
      • Tumorile glandelor endocrine
   3. PE BAZA HIPOXIEI RENALE LOCALE
      • Hidronefroza
      • Stenoza arterei renale (mai ales congenitală)
3. ERITROCITOZA RELATIVA (sindrom Gaisbeck)
4. ERITROCITOZA PRIMARĂ CAUZĂ DE HIPERPRODUCȚIA ENDOGENĂ A ERITROPOIETINEI (predominant o boală ereditară recesivă)
5. ERITROCITOZA FAMILIARĂ DE GENEZĂ NECLARA (eritrocitoză ereditară în Chuvahia și Yakutia)

Punctul 1 din categoria A de semne prevede măsurarea masei eritrocitelor circulante (MCE) conform Cr 51 la 1 kg greutate corporală. Detectarea unei creșteri a MCE permite excluderea imediată a eritrocitozei relative, care este semnificația principală a metodei. Pentru diagnosticul definitiv al acestei eritrocitoze, se recomandă o măsurare suplimentară a volumului plasmatic circulant (CPV) folosind albumină serică marcată I 131, deoarece calculul CPV din hematocritul venos este inexact: nu reflectă hematocritul întregului organism. Potrivit lui Gilbert (1982), diagnosticul de eritrocitoză relativă este de încredere dacă OCP< N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Ar trebui să se acorde atenție acestor eritrocitoze relative, despre care la noi se știe relativ puține, în timp ce, potrivit autorilor americani, ele apar de 5 ori mai des decât eritrocitozele absolute secundare (Berlin, 1975). De interes sunt informațiile de la Gilbert (1982) despre relația cauzală cu fumatul de tutun a eritrocitozei nu numai absolute, ci și relative.

Atunci când se face un diagnostic diferențial între eritremie și eritrocitoză absolută, metoda de măsurare a MCE nu este informativă, deoarece creșterea acesteia se observă în ambele cazuri. Absența sau un mic grad de creștere a MCE poate apărea în eritremia cu deficit de fier datorită microcitozei și scăderii volumului fiecărei celule roșii din sânge.

De menționat că Comitetul pentru Standardizarea Cercetării Radiologice a modificat standardele MCE: pentru bărbați, 36 ml/kg este considerată normă, pentru femei - 32 ml/kg. Este de preferat, deoarece este mai fiabil, să se calculeze MCE pe 1 m2 de suprafață corporală. Cerințele pentru fiabilitatea măsurătorilor radiologice sunt în creștere: Gilbert (1982) consideră ca creștere doar acele cifre MCE care sunt cu peste 25% mai mari decât norma așteptată pentru o persoană dată la 1 m 2 de suprafață corporală.

Introducerea saturației normale de oxigen din sângele arterial (92%) în criteriile de diagnostic a fost făcută pentru a exclude cea mai frecventă eritrocitoză absolută secundară cauzată de hipoxemie arterială.

Trebuie remarcat, totuși, că acest studiu singur nu mai este suficient pentru a exclude complet eritrocitoza hipoxică (vezi protocolul N3).

Valoarea diagnostică a modificărilor activității fosfatazei neutrofile este limitată de faptul că creșterea acesteia este observată doar la aproximativ 80% dintre pacienții cu eritremie.

Creșterea vit nesaturată. Capacitatea de legare 12 a serului sanguin în timpul eritremiei, determinată prin metoda radioimună, este asociată cu secreția crescută de transcobalamină, o proteină purtătoare a vit. B 12 (Wasserman şi colab., 1956). Metoda nu a fost stabilită în țară, iar specificul ei este problematic.

Multe cazuri de eritremie nu se încadrează în aceste criterii de diagnostic, iar atunci problema verificării diagnosticului rămâne deschisă. Considerăm obligatoriu să obținem confirmarea diagnosticului prin trepanobiopsia ilionului; analizăm întotdeauna caracteristicile cu mare atenție tablou clinic boli, acordăm atenție prezenței mâncărimii pielii asociate cu procedurile de apă ca simptom convingător al eritremiei. Același lucru este valabil și pentru diateza trombofilă și în același timp hemoragică, care sunt caracteristice doar eritremiei și nu se observă în eritrocitoză.

Capacitatea de a diagnostica eritremia sa extins acum ca urmare a utilizării testelor radiologice, culturale, biologice și de altă natură, care sunt prezentate mai jos.

Studiul scintigrafic al topografiei hematopoiezei realizat de noi împreună cu Ya.D. Sakhibov (1983) folosind 99m Te a arătat că dă o idee despre dimensiunea splinei, care este principala sa semnificație. În ceea ce privește topografia hematopoiezei, aceasta depinde de stadiul eritremiei și adesea nu este diferită de cea observată cu eritrocitoza.

Bateman et al. (1980) subliniază marea importanță a măsurării bazinului splenic de globule roșii: conform acestora, cu eritremia este mereu crescută, variind de la 121 ml cu splina nepalpabilă până la 203 ml cu mărirea acesteia.

Semnificația studiilor citogenetice este limitată de lipsa măsurătorilor markerilor pentru eritremie, cu toate acestea, însuși faptul detectării aneuploidiei, observată la 20-25% dintre pacienți, atunci când se folosesc metode moderne de cercetare ar trebui luat în considerare în favoarea eritremiei mai degrabă decât secundară. eritrocitoza.

O mare realizare este dezvoltarea unei metode pentru obținerea unei culturi de globule roșii și utilizarea acesteia pentru diagnosticul și diagnosticul diferențial al eritremiei (Zanjani, 1975). Creșterea unei culturi eritroide într-un mediu fără adaos de eritropoietină (EP) este considerată în favoarea eritremiei, creșterea numai într-un mediu cu adăugare de EP este considerată în favoarea eritrocitozei (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). Cultura fibroblastelor este și ea de valoare diagnostică: cu eritremie crește, cu eritrocitoză nu se observă.

De asemenea, o mare importanță se acordă determinării EP în serul sanguin, al cărui conținut este redus brusc în eritremie și crescut în eritrocitoza absolută secundară, aproape indiferent de originea lor.

Potrivit lui Napier și Wieczorek (1981), valoare de diagnostic determinarea conținutului de EP crește dacă se efectuează studii înainte și după sângerare: eritremia se caracterizează prin absența sau gradul scăzut de răspuns la sângerare, pentru eritrocitoza hipoxică - o creștere semnificativă, pentru paraneoblastic și renal - absența răspunsului.

În diagnosticul diferențial al eritremiei, se pot utiliza în prezent informații despre caracteristicile morfologice și funcționale ale celulelor sanguine prevăzute în protocolul N5. Cea mai mare importanță este acordată creșterii nivelurilor sanguine de histamină și histidin decarboxilază, lizozim, serotonină și o creștere absolută a numărului de bazofile, detectate cu ajutorul colorației speciale cu albastru acrilic. Sunt utilizate și alte caracteristici, inclusiv imunologice, ale clonei de celule neoplazice (vezi protocolul N5).

Astfel, în prezent, există oportunități aproape complete de a determina natura sângelui roșu, dar supuse cercetărilor relevante, care este o sarcină urgentă pentru îngrijirea sănătății țării. Serviciul de examinare a pacientului ar trebui să fie centralizat.

În practică, ar trebui să se caute întotdeauna, pe de o parte, confirmarea diagnosticului de eritremie, pe de altă parte, în absența acesteia, să se caute motivele pentru eritrocitoza secundară reactivă, având cunoștințe despre clasificarea patogenetică a eritrocitozei ( vezi diagrama 1) și ținând cont de considerentele specificate la paragraful 3. Direcția cercetării (dacă se caută eritrocitoză hipoxică, sau paraneoplazică, sau renală sau hormonală) este de obicei determinată de tabloul clinic al bolii în sine.

Abordarea diagnosticului poate fi, de asemenea, standardizată, așa cum sugerează Gilbert (1982), care a dezvoltat cele 5 protocoale de studiu a pacienților prezentate mai jos, „lansate” din momentul în care este detectat un hematocrit crescut.

Oferim scurte comentarii pentru a facilita utilizarea acestor protocoale.

Conform protocolului N1, pacienții cu hematocrit (Ht) sunt examinați<55>55%. Cu o creștere a MCE, sunt posibile atât eritremia, cât și eritrocitoza absolută. Dacă indicatorii îndeplinesc criteriile pentru diagnosticul de eritremie, atunci acest diagnostic este pus; dacă există suspiciunea de eritremie, dar nu există suficiente informații în favoarea acesteia, pacienții sunt examinați în continuare conform protocolului N5. Daca nu sunt semne de panmieloza si splina este nepalpabila, se face o determinare ecografica sau scintigrafica a dimensiunii acesteia. Detectarea splenomegaliei crește probabilitatea unui diagnostic de eritremie, dar confirmarea finală a diagnosticului este asigurată de un studiu conform protocolului N5.

Eritrocitoza izolată fără splenomegalie este un indicator pentru studierea ulterioară a pacienților conform protocolului N3, al cărui scop este identificarea sau excluderea tuturor tipurilor de eritrocitoză hipoxică bazate atât pe hipoxemie arterială, cât și pe cea tisulară, a cărei cauză poate fi atât hemoglobinopatii cu afinitate crescută. pentru oxigen și deficit de 2,3 difosfoglicerat în eritrocite. De asemenea, ar trebui să excludeți carboxihemoglobinemia cauzată de fumatul intens de tutun, alte cauze rare de eritrocitoză hipoxică, în special hipoventilația nocturnă, obezitatea generală etc. (vezi protocolul N3). Studiile trebuie să fie suficient de profunde și, în unele cazuri, monitorizate, ceea ce se realizează prin aplicarea unui cateter arterial.

Dacă eritrocitoza hipoxică este exclusă, se efectuează cercetări ulterioare conform protocolului N4, al cărui scop este identificarea ritrocitozei pe baza diferitelor tumori (vezi Schema 1) și a ischemiei renale locale. Dacă acestea din urmă nu sunt detectate prin studii clinice de rutină, se examinează o cultură de eritroidă și conținutul de eritropoietină (vezi mai sus).

În absența unei creșteri a nivelului de eritropoietine și a creșterii endogene a coloniilor, este diagnosticată eritremia.

Eritremia este susținută nu numai de indicatori cantitativi ai numărului de leucocite și trombocite, ci și de modificările lor calitative, precum și de producția de granulocite. sume crescute histamină, lizozim, transcobalamin-3 cu o creștere a vit nesaturate. B 12-capacitatea de legare a serului sanguin. Caracteristicile celulelor clonei eritremice specificate în protocolul N5 sunt recomandate a fi luate în considerare în acele cazuri izolate când, în ciuda cercetărilor aprofundate, natura sângelui roșu rămâne neclară.

Pacienții cu sânge roșu de origine necunoscută nu sunt tratați cu citostatice și sunt examinați periodic până când se stabilește natura sângelui roșu.

TRATAMENTUL ERITREMIEI

DISPOZIȚII GENERALE

Terapia modernă pentru eritremie constă în terapia citostatică și exfuzii de sânge. Acesta din urmă poate fi o metodă de tratament independentă sau o completare la terapia citostatică. Baza teoretică pentru utilizarea acestuia din urmă este înțelegerea modernă a eritremiei ca o boală neoplazică a sistemului sanguin.

În tratamentul eritremiei, metodele de tratament simptomatic al unor astfel de manifestări și complicații ale eritremiei, cum ar fi mâncărimea pielii, diateza cu urat, eritromelalgia, tromboza și sângerarea vasculară, hipertensiunea arterială, ulcerul gastric și duodenal și pierderea în greutate sunt, de asemenea, de mare importanță.

Spre deosebire de alte leucemii, care sunt tratate în principal după programe standardizate, cu eritremia trebuie întotdeauna să decideți asupra alegerii terapiei care este de preferat pentru un anumit pacient. Acest lucru este determinat de varietatea largă de forme clinice și hematologice ale bolii, diferența de severitate, stadiul bolii, necesitatea de a lua în considerare vârsta pacienților și consecințele leucemice dovedite ale terapiei cu fosfor radioactiv, P. 32, și unele medicamente chimioterapeutice cu un mecanism de acțiune alchilant. Acest lucru este valabil mai ales pentru clorobutină (Vechk și colab., 1986), dar se aplică și mielosanului (Landaw, 1984), alkeranului (melfalan) și, într-o măsură mai mică, imifosului.

Dorința de a realiza normalizarea sângelui roșu cu ajutorul citostaticelor, care necesită doze destul de mari din aceste medicamente, este inutilă, deoarece același efect, dar mai rapid și lipsit de consecințe negative, poate fi obținut din sângerarea. Prin urmare, terapia citostatică este acum întotdeauna combinată cu sângerarea: scopul primei este normalizarea numărului de leucocite, trombocite și dimensiunea splinei, scopul celei din urmă este normalizarea hematocritului (Ht-45%), care ar trebui să se străduiască întotdeauna. Fezabilitatea acestei combinații rezultă și din faptul că citostaticele provoacă remisie după 2-3 luni. la terminarea tratamentului, iar sângerarea are un efect rapid asupra sindromului pletoric, care determină de obicei tabloul clinic al bolii.

CONDIȚII DE SCOP ȘI SELECTAREA METODEI DE TRATAMENT

1. Dovada diagnosticului de eritremie [spectacol]

   Este deosebit de important atunci când se prescrie terapia citostatică, pentru care medicul poartă responsabilitatea personală. Deoarece eritremia nu este singura cauză a sângelui roșu și deoarece poate apărea fără puncte de sprijin ale diagnosticului său precum splenomegalia, leucocitoza și trombocitoza, este necesar să se utilizeze metode de cercetare suplimentare pentru a ajuta la rezolvarea problemei diagnosticului diferențial al eritremiei și simptomatice secundare. eritrocitoză (vezi mai sus).

2. Stabilirea stadiului bolii [spectacol]

   Stabilirea stadiului bolii: eritremic, care se împarte în inițial sau asimptomatic (stadiul 1), avansat, fără metaplazie mieloidă (2A), avansat cu metaplazie mieloidă a splinei și anemic (stadiul 3), indicând patogeneza particulară a anemiei și natura rezultatului hematologic. Desigur, activitatea terapiei și conținutul său specific vor varia în diferite stadii de dezvoltare a bolii.

   • Etapa I caracterizat prin prezența unei multitudini moderate; În analiza sângelui periferic, doar numărul de sânge roșu este crescut, numărul de leucocite și trombocite este normal. Splina nu este adesea palpabilă, dar examenul cu ultrasunete și scintigrafică dezvăluie de obicei o ușoară mărire a acesteia.
   • Etapa II- eritremic, stadiu al manifestărilor clinice avansate ale eritremiei. Simptomele frecvente în această perioadă sunt dureri de cap, greutate în cap, angina pectorală, slăbiciune, hipertensiune arterială, mâncărimi ale pielii asociate cu administrarea procedurilor de apă, sângerări ale gingiilor, sângerări masive după orice intervenție chirurgicală, chiar minoră, complicații trombotice, eritromelalgie. Se împarte în:
     • Etapa IIA, care apare fără metaplazie mieloidă a splinei, cu o uşoară sau moderată mărire a splinei, datorită aportului sanguin crescut şi a funcţiilor de depunere şi sechestrare crescute. Modificările în analiza sângelui periferic pot apărea fie ca variantă eritrocitară pură, fie ca tip de pancitoză. În măduva osoasă (examen histomorfologic) este detectată hiperplazia a trei sau două linii hematopoietice grade diferite severitate, megacariocitoză.
     • etapa IIB- cu metaplazie mieloidă a splinei. Alături de simptomele clinice cauzate de pletora (o creștere a masei globulelor roșii circulante), așa-numitele. simptome mieloproliferative: mâncărimi ale pielii, splenomegalie severă, adesea diateză cu urati, scădere în greutate. În măduva osoasă, împreună cu hiperplazia celulară și megacariocitoza, se observă de obicei mielofibroza reticulinei (detectată prin colorarea unui preparat histomorfologic cu nitrat de argint), hiperplazia și îngroșarea vaselor de sânge și adesea mielofibroza de colagen focală sau difuză. În splina punctată se observă metaplazie mieloidă cu trei linii cu predominanța eritropoiezei. În acest stadiu, se poate observa o scădere treptată a pletorei și răspândirea hematopoiezei la diafiza oaselor tubulare. În termeni hematologici, sunt caracteristice creșterea leucocitozei, neutrofiliei, deplasarea formulei la stânga către mielocite, eritrocariocitoza, anizo-poikilocitoza, policromatofilia eritrocitelor.

       Această etapă se poate încheia cu o perioadă de normalizare a numărului de sânge roșu din cauza sechestrării splenice a celulelor roșii din sânge sau a eritropoiezei ineficiente, sau o combinație a ambelor motive cu o schimbare a liniei de conducere a mieloproliferării la granulocitare și, ocazional, megacariocitară.

   • Etapa III- anemic, se bazează pe diferite mecanisme ale anemiei, dintre care principalele sunt creșterea hemolizei splenice a globulelor roșii, eritropoieza ineficientă și reducerea eritropoiezei măduvei osoase, ambele datorită modificării liniei de conducere a mieloproliferării (leucomizare). ) și mielofibroza difuză de colagen în curs de dezvoltare. Stadiul anemic se poate baza pe alte rezultate ale eritremiei decât metaplazia mieloidă post-eritremică și mielofibroza: mielodisplazie pre-stroleucemică, leucemie acută, leucemie mieloidă cronică Ph"-negativă și Ph"-pozitivă, aplazia postcitostatică a hematopoiezei, hemotropocitoza autoimună. , deficit de fier și acid folic . Cauzele anemiei pot fi combinate.

     Alături de anemie, tabloul clinic al acestei etape include simptome cauzate de spleno-hepatomegalie semnificativă: epuizare, diateză cu urat, sângerare cauzată de trombocitopenie, sindrom de coagulare intravasculară diseminată, complicații infecțioase etc. Blocul portal este posibil din cauza fibrozei hepatice și, ocazional , sindromul BD -Chiari secundar. Mielodisplazia este caracterizată prin citopenii, osalgie și adesea febră neinfecțioasă. Dimensiunea splinei la acesta din urmă poate fi fie mare, dacă mielodisplazia se dezvoltă la pacienții care au trecut prin stadiul de metaplazie mieloidă a splinei, fie mică.

     Clinica de leucemie acută nu are nevoie de comentarii. O caracteristică a imaginii sanguine în leucemia acută la pacienții cu eritremie este combinația frecventă (dar nu obligatorie) a blastozei cu neutrofilie în hemograma. Dezvoltarea leucemiei acute este adesea precedată de mult de un sindrom febril care nu poate fi explicat în analiza sângelui periferic.

     La unii pacienți, metaplazia mieloidă a splinei este detectată nu la sfârșitul stadiului eritremic al unui curs de lungă durată, ci de la început, în momentul diagnosticului. Acestea sunt forme unice, mult mai severe și dificil de tratat de eritremie, care necesită un tratament aproape constant cu chimioterapie, ducând mai des la leucemie acută.

3. Determinarea variantei hematologice [spectacol]

   Există pure eritrocitemice, pancitotice, bicitotice (eritro + trombocitoză, eritro + leucocitoză). Se evaluează și formula de sânge. O schimbare a formulei leucocitelor către celulele intermediare ale granulocitopoiezei, prezența eritrocariocitelor (normoblaste), de regulă, sunt manifestări ale metaplaziei mieloide a splinei. Desigur, cu varianta eritrocitemică pură a bolii, este mai logic să se limiteze terapia doar la sângerare și invers.

4. Analiza tabloului clinic al bolii [spectacol]

   Analiza tabloului clinic al bolii se efectuează din punctul de vedere al izolării simptomelor pletorice (hemodinamice), cauzate de creșterea masei globulelor roșii circulante și a celor mieloproliferative, care includ mâncărimi ale pielii, diateza cu urati, urticarie și altele. tipuri de alergii, splenomegalie semnificativă, eritromelalgie etc. Sângerarea poate elimina simptomele pletorice, dar nu mieloproliferative, a căror prezență determină adesea alegerea terapiei citostatice. Severitatea bolii în ansamblu poate fi un argument puternic în favoarea de a fi mai activ, de exemplu. terapia citostatică.

5. Evaluarea datelor din studiul hemostazei trombocite-vasculare și de coagulare [spectacol]

   Prezența (sau absența) complicațiilor vasculare cu clarificarea patogenezei lor, i.e. cu evaluarea datelor din studiile de hemostază trombocitar-vasculară și de coagulare. Pacienții care au sau au antecedente de tromboză vasculară constituie un grup de risc, deoarece au tendința de a recidiva. Recidivele accidentelor vasculare cerebrale ischemice (trombotice) sunt deosebit de periculoase din punct de vedere prognostic. Acest lucru necesită prescrierea în timp util a mijloacelor pentru corectarea tulburărilor de hemostază și tratamentul fundamental al eritemiei cu ajutorul citostaticelor. Auto-tratamentul este, de asemenea, posibil hipertensiune arteriala, exacerbând riscul de a dezvolta accidente vasculare cerebrale ischemice și hemoragice.

6. Prezența sau absența complicațiilor viscerale ale eritremiei, ulcerelor gastrice și duodenale [spectacol]

   Fiind dependente de histamină, pot determina alegerea terapiei cu citostatice, mai degrabă decât cu sângerare.

7. Vârsta pacienților și dorința de a avea urmași [spectacol]

   Toate celelalte lucruri fiind egale, vârsta fragedă este un argument important în favoarea abținerii de la terapia citostatică din motive evidente (amenințarea dezvoltării leucemiei acute, efectul asupra ciclului menstrual, asupra descendenților).

8. Date de măsurare a masei eritrocitelor folosind Cr 51, calculate pentru 1 kg de greutate corporală [spectacol]

   Atunci când se decide cu privire la fezabilitatea și volumul exfuziilor de sânge, este foarte de dorit să existe date despre măsurarea masei eritrocitelor folosind Cr 51, calculate la 1 kg de greutate corporală.

9. Date de la trepanobiopsia ilionului [spectacol]

   Prezența datelor de trepanobiopsie a ilionului este importantă atât pentru a confirma diagnosticul de eritremie, cât și pentru a evalua severitatea bolii, gradul de hiperplazie celulară și natura acesteia: panmieloza pronunțată cu megacariocitoză și hiperplazia celulelor mieloide este considerată în favoarea prescrierii. citostatice, în timp ce un grad mic de hiperplazie și direcția sa predominantă spre eritropoieză - în favoarea terapiei sângerării.

   Informațiile despre starea măduvei osoase, obținute în urma examenului histo-morfologic, sunt direct legate de alegerea dozei de agent citostatic. Atât efectul insuficient, cât și complicațiile citopenice sunt adesea cauzate de o discrepanță între doza de curs a agentului citostatic luat și gradul de hiperplazie a măduvei osoase.

10. Starea funcțională a rinichilor [spectacol]

    Este necesar să se țină cont de starea funcțională a rinichilor (cel puțin greutatea specifică a urinei din proba Zimnitsky, azotul ureic și creatinina). Are legătură cu eliminarea agenților chimioterapeutici și influențează frecvența și severitatea efectelor secundare ale citostaticelor. De asemenea, este necesar să se acorde atenție prezenței uratilor în urină - dovezi de diateză a acidului uric, care necesită o terapie corectivă cu alopurinol în general și în special în timpul terapiei citostatice.

11. Boli însoțitoare [spectacol]

    Semnificația bolilor concomitente ale eritremiei, în special a bolilor cardiovasculare, pulmonare și hepatice, trebuie identificată și evaluată. Ele afectează toleranța sângerării, durata remisiilor și necesită o corecție suplimentară de droguri. Conform observațiilor noastre, prezența pneumosclerozei concomitente, inima pulmonară iar hipoxemia arterială scurtează timpul remisiilor realizate. Pacienții care suferă de defecte cardiace sunt mai puțin capabili să tolereze sângerarea masivă. Pacienții cu stare hepatică funcțională deficitară trebuie tratați cu citostatice cu prudență. Pacienți cu concomitent hipertensiune arteriala trebuie să ia în plus medicamente antihipertensiveîn conformitate cu patogeneza suspectată (sau dovedită) a creșterii tensiunii arteriale.

CARACTERISTICI ALE METODELOR DE TRATAMENT INDIVIDUALE

Sângerare

MECANISM DE ACȚIUNE. Cu ajutorul sângerării, patul vascular este descărcat din excesul de sânge, ceea ce aduce un efect simptomatic rapid în raport cu plângerile „vasculare”. Sângerarea repetată creează o stare de deficit de fier, care controlează formarea hemoglobinei și, într-o măsură mai mică, eritropoieza.

Eritremia feriprivă se caracterizează prin absența sindromului pletoric (culoarea pielii și a mucoaselor este normală sau aproape de normal) și disproporția dintre cantitatea de hemoglobină redusă în grade diferite și creșterea numărului de eritrocite, o scădere a indicele de culoare, microcitoza si hipocromia eritrocitelor, binecunoscute medicilor de laborator. Masa eritrocitelor circulante este aproape de normal din cauza microcitozei și a scăderii volumului unui eritrocit individual. Cu o valoare a hematocritului (Ht) de 45%, proprietățile fizice ale sângelui se apropie de normal, pericolul complicațiilor hemoragice aproape dispare, iar cele trombotice sunt reduse semnificativ.

Sângerarea nu controlează numărul de leucocite și trombocite; în plus, acestea pot determina dezvoltarea trombocitozei reactive, tranzitorii sau stabile. În acest sens, sângerarea poate fi considerată cu greu o metodă adecvată de tratare a pacienților cu un număr inițial crescut de trombocite și leucocite.

Efectul sângerării asupra mărimii splinei este variabil, în multe cazuri este pozitiv. Acest lucru se aplică splenomegaliei congestive, dar nu și celei cauzate de metaplazia mieloidă. În acest din urmă caz, tendința de creștere a dimensiunii splinei rămâne și nu este controlată de acestea, ceea ce a dat naștere ulterior la o presupunere neconfirmată cu privire la efectul sângerării care accelerează dezvoltarea mielofibrozei. Uneori ameliorează mâncărimea pielii, ceea ce poate fi explicat prin eliminarea unei părți a histaminei și a serotoninei împreună cu sângele. De obicei, mâncărimea pielii nu este eliminată prin sângerare, la fel ca eritromelalgia, ulcerele stomacale și duodenale și diateza cu urati.

Dezavantajele terapiei cu sângerare includ dificultatea tehnică a producerii lor, care, totuși, poate fi depășită (vezi mai jos). Sângerarea are un avantaj incontestabil, care este absența efectelor secundare leucemice și oncogene, precum și asigurarea unei rate medii bune de supraviețuire.

INDICAȚII pentru sângerare ca metoda independenta tratamentele sunt eritremia de scurtă durată și curs benign, varianta sa hematologică pur eritrocitemică, boala la vârsta fertilă, deoarece utilizarea citostaticelor este nedorită aici, iar în perioada premenopauză (menopauza care apare prematur după administrarea de citostatice are adesea un curs patologic și este greu de tolerat de către pacienți), cu recăderi ale eritremiei după terapia citostatică, dacă apar cu un număr redus sau normal de leucocite și trombocite.

Scopul acestei terapii este normalizarea hematocritului (Ht) sau a cantității de hemoglobină (Hb), respectiv 45% și 140-150 g/l. Cu acești indicatori, riscul de complicații vasculare este redus drastic. Numărul de sângerări necesare pentru normalizarea Ht și Hb variază foarte mult de la diferiți pacienți, ceea ce este determinat de severitatea bolii și de gradul de tensiune eritropoieză. La unii pacienți a fost 15-20, iar efectul a fost incomplet și de scurtă durată; la alții a fost doar 3-4. Normalizarea culorii tegumentului se realizează mai rapid decât Ht.

Când, în urma acestui program de tratament, se realizează normalizarea Ht și Hb, pacientului i se prescrie o examinare de urmărire și un studiu al sângelui periferic în clinică cu o frecvență de 1 dată la 4-6 săptămâni. Când acești indicatori cresc, sângerarea este efectuată din nou pentru a le normaliza. Dacă se menține remisiunea (Ht normală), pacientul este programat pentru o altă examinare după 2 luni și așa mai departe în mod continuu.

Sângerarea este prescrisă în doză de 500 ml o dată la două zile în spital și la fiecare 2 zile în timpul tratamentului ambulatoriu. Este posibil și un ritm mai rar de sângerare, de exemplu, de 1-2 ori pe săptămână. Cu toate acestea, este de preferat un regim de tratament mai intensiv, asigurându-se că rezultatul dorit este atins într-un timp mai scurt.

La pacienții vârstnici și la cei cu boli cardiovasculare concomitente, în special defectele cardiace, care nu tolerează bine sângerarea, nu se scot mai mult de 350 ml de sânge o dată, iar intervalele dintre sângerări sunt ușor prelungite. Pentru a facilita sângerarea și a preveni complicațiile trombotice, apariția cărora este facilitată de o creștere reactivă a trombocitopoiezei și eliberarea în sânge a trombocitelor tinere, hiperfuncționale, este recomandabil să se prescrie un curs de terapie dezagregată, începând din ajunul primei. sângerare și se încheie la 1-2 săptămâni după terminarea cursului de sângerare (în funcție de prezența sau absența trombocitozei reactive): clopoțeii 150-200 mg pe zi zilnic și aspirina sau intermitent, 0,5 g pe zi de sângerare, sau continuu 100 mg de 2 ori pe zi după mese. Într-un grup cu risc de complicații trombotice, doza de aspirină poate fi crescută la 0,5 g pe zi. În plus, imediat înainte de sângerare, recomandăm administrarea intravenoasă de reopoliglucină în doză de 400 ml și printr-un ac Dufaux în vena cubitală a celuilalt braț - 5000 de unități. heparină.

Dacă există contraindicații pentru administrarea aspirinei (ulcer gastric și duodenal, gastrită erozivă, defect funcțional al trombocitelor cu tendință la hemoragie), se prescriu numai clopoțeii. Dacă clopoțeii sunt prost tolerați (la unii pacienți provoacă dureri de cap și (sau) angină), poate fi înlocuit cu alți dezagreganți plachetari: papaverină 0,04 de 3 ori pe zi, acid nicotinic 0,05 de 4 ori pe zi după mese sau doza zilnică trental 300- 600 mg.

Această terapie dezagregată în variantă de curs este obligatorie pentru pacienții cu risc crescut de complicații trombotice (prezența lor în anamneză și mai ales în perioada de sângerare, eritromelalgie, decompensare cardiacă, variantă hematologică trombocitotică a eritremiei, hipercoagulare conform studiilor de hemostază) și este de dorit în toate celelalte cazuri dacă nu există contraindicații. Sângerarea pe fundalul terapiei dezagregante este ușor de efectuat, în timp ce fără ea este dificilă din cauza vâscozității ridicate a sângelui. Cu ajutorul lor, se realizează prevenirea complicațiilor trombotice ale sângerării: dacă anterior nu erau neobișnuite în timpul terapiei de exfuzie, acum sunt practic absente.

Deficitul de fier, care se dezvoltă sub influența sângerării, este un obiectiv al tratamentului; este de obicei bine tolerat și nu poate fi compensat, deoarece administrarea de suplimente de fier accelerează recidiva sindromului pletoric și crește nevoia de sângerare. Doar în cazurile de toleranță severă la deficitul de fier și apariția slăbiciunii severe, a pielii uscate, a unghiilor fragile și a rezistenței scăzute la infecții, este indicată terapia cu suplimente de fier. Deoarece administrarea sa de obicei duce la o recidivă a bolii, necesitând sângerări suplimentare, se recomandă eliminarea acestui cerc vicios prin administrarea concomitentă de suplimente de fier și citostatice.

Terapia sângerării poate fi însoțită de dezvoltarea trombocitozei reactive. Când numărul de trombocite este mai mic de 1 milion, este indicată continuarea terapiei dezagregante până când scade la 400.000, iar când trombocitemia se stabilizează, este indicată prescrierea de citostatice. Pe viitor, puteți continua tratamentul cu sângerare, ghidat de același principiu de a obține un control constant asupra pletorului, menținând Ht și Hb normale.

O contraindicație pentru continuarea tratamentului cu sângerări este deficitul de fier menționat mai sus și pronunțat clinic, tolerabilitatea slabă, eficacitatea insuficientă, necesitatea sângerării frecvente și îndepărtarea unor cantități mari de sânge cu o durată scurtă de acțiune, dezvoltarea pancitozei și splenomegaliei. , adică progresează mieloproliferarea.

Sângerarea poate fi înlocuită cu eritrocitefereză (ECP), al cărei scop este, de asemenea, normalizarea Ht și Hb.

Metoda ECF poate fi efectuată cu centrifuge cu sticlă mare sau cu fracționare de sânge (RK-0.5, FK-3.5, FKU-5000, IBM, CS-1000 etc.). Se bazează pe îndepărtarea a 1000-1400 ml de eritroconcentrat de la pacienți cu revenirea plasmei proprii rezultate și înlocuirea volumului îndepărtat de eritrocite cu soluție izotonică de clorură de sodiu și reopoliglucină. Numărul de proceduri ECF depinde de numărul și volumul inițial al globulelor roșii circulante (1-2 proceduri în medie la intervale de 5-7 zile). ECF este de obicei bine tolerat de către pacienți și determină normalizarea pe termen lung a hemogramelor (în medie 1-1,2 ani).

Simplitatea și siguranța tratamentului, efectul mai bun al tratamentului cu eritrocitefereză în comparație cu sângerarea reprezintă un avantaj clar al acestei terapii. Cu toate acestea, nu controlează nici simptomele mieloproliferative ale eritremiei, leucocitozei și trombocitozei. Creșterea lor stă la baza transferului pacienților la tratamentul citostatic.

TERAPIA CITOSTATICA

Orice terapie citostatică pentru eritremie are ca scop suprimarea activității crescute a măduvei osoase și obținerea controlului asupra producției excesive de elemente celulare. Un medicament selectat corespunzător și doza acestuia pot asigura normalizarea raporturilor celule-grăsime în măduva osoasă.

Indicații pentru terapia citostatică: eritremie, care apare cu leucocitoză, trombocitoză și splenomegalie, mâncărimi ale pielii, complicații viscerale și vasculare, curs severîn general, dar numai în cazul în care terapia anterioară de sângerare este insuficient de eficientă, necesitatea repetării lor frecvente, tolerabilitatea lor slabă sau complicația unui deficit semnificativ de fier manifestat clinic. Vârsta în vârstă a pacienților (peste 50 de ani), incapacitatea de a organiza terapia de sângerare și de a le controla din cauza pacienților care locuiesc în mediul rural extind indicațiile terapiei citostatice.

Contraindicație la terapia citostatică sunt copilăria și adolescența pacienților, prezența refractarității la tratament în etapele anterioare, precum și terapia citostatică excesiv de activă în trecut din cauza fricii de tranziția bolii în faza de anemie.

Efectul terapiei citostatice trebuie evaluat după 3 luni. după terminarea tratamentului, ceea ce se explică prin faptul că globulele roșii produse înainte de tratament trăiesc în medie aproximativ 2-3 mss. Scăderea numărului de leucocite și trombocite are loc mult mai devreme, în funcție de durata de viață a acestora, iar efectul citopenic maxim apare la sfârșitul primei luni de tratament.

Criteriul de eficacitate al oricărei terapii citostatice este realizarea remisiilor hematologice, complete, când toți parametrii sanguini sunt normalizați, și parțiale, în care cel mai adesea doar celulele roșii din sânge, sau leucocitele și (sau) trombocitele rămân ușor crescute. Remisiunea este însoțită de regresia simptomelor clinice, de asemenea complete sau incomplete.

Un indicator al calității tratamentului este durata remisiilor, iar siguranța sa imediată este gradul de efecte secundare citopenice.

SISTEM DE CONTROL HEMATOLOGIC ASUPRA PROGRESULUI TERAPIEI CITOSTATICE

Tratamentul cu fosfor radioactiv practic nu necesită teste de sânge de control în timpul tratamentului, dar la finalizare se recomandă examinarea unui test de sânge o dată la 2 săptămâni timp de 3 luni pentru a detecta rapid efectul citopenic al medicamentului.

În timpul chimioterapiei pentru eritremie, monitorizarea hematologică trebuie efectuată o dată la 7-10 zile în primele trei săptămâni de tratament și o dată la 5 zile ulterior; Momentul de testare a sângelui periferic după tratament este la fiecare 2 săptămâni timp de trei luni. Dinamica hematologică în timpul tratamentului influențează alegerea dozei finale a unui anumit medicament. Tratamentul trebuie oprit atunci când numărul de leucocite scade la 5000 și (sau) numărul de trombocite la 150.000, ținând cont de creșterea inevitabilă a citopeniei chiar și atunci când medicamentul este întrerupt. Dacă aceste efecte citopenice care limitează doza de medicament nu apar, pacientului i se administrează doza completă a medicamentului.

În timpul menstruației, trebuie să faceți o pauză de la tratament, care într-o oarecare măsură ajută la menținerea funcției menstruale.

În prezent, terapia citostatică pentru eritremie se efectuează folosind fosfor radioactiv, P 32 și diferite medicamente chimioterapeutice: agenți de alchilare și antimetaboliți. Deși P 32 este rar utilizat în țara noastră, vom indica două regimuri de tratament cu acest medicament.

1. Metodă fracționată cu administrare orală de P 32 în doze fracționate de 2-3 mC la intervale de 5-7 zile, care a fost luată empiric.

   Doza de curs pentru această metodă de tratament este de 5-8 mC (absorbția medicamentului este de 70-50% din doza luată). Folosit in tara noastra.

2. Medicamentul se administrează intravenos într-o singură doză de 2,3 mS/m2, dar nu mai mult de 5 mS. După 12 săptămâni, dacă efectul este insuficient, P 32 este readministrat în doză cu 25% mai mare decât prima. După următoarele 12 săptămâni, dacă este necesar, se efectuează un al treilea curs de tratament cu o altă creștere a dozei cu 25%, dar nu mai mult de 7 mC. Următorul tratament R 32, dacă este necesar, se efectuează nu mai devreme de 6 luni. Doza totală anuală nu trebuie să depășească 15 mS. Această terapie realizează un efect care nu necesită terapie de întreținere la 85-90% dintre pacienți.

CHIMIOTERAPIE

Următoarele sunt utilizate în tratamentul eritremiei:

1. Medicamente citostatice cu efecte alcalinizante:
   • Etileneamină - clorbutină (leukeran), ciclofosfamidă, melfalan. După stabilirea efectului mutagen ridicat al clorbutinei prin studii prospective ale autorilor americani (Vechk et al., 1981, 1986), aceasta nu a mai fost utilizată pentru tratamentul eritremiei.
   • Etilenimine - imifos, trenimol, dipin.
   • Busulyran (mielosan, mileran), mielobromol, cytostop
   • Prodimin
   • Natulan (procarbazină)
2. Antimetaboliți: 6-mercaptopurină, hidroxiuree, tioguanină, azauridină (azaribină), citozin arabinozidă.

Recent, dintre aceste medicamente, a fost preferată hidroxiureea, iar 6-mercatopurina este utilizată în primul rând în stabilirea blastemiei.

Tabelul 1 prezintă regimurile de tratament utilizate cel mai des și sunt indicate dozele zilnice și de curs de medicamente. Tabelul N1. Regimuri de tratament pentru eritremie cu diverse citostatice

Un drog	Doze		Regimuri de tratament
	indemnizație zilnică	cursuri
Imithos	50 mg	400-600 mg	Regimul N1 50 mg (1 flacon) diluat în 10 ml soluție fiziologică IM sau IV, zilnic în primele 3 zile, apoi o dată la două zile. Regimul N2 Administrarea a 50 mg imifos h/zi (de la început)
Mielosan	2-4-6 mg	180-280 mg sau mai mult	1 masă fiecare (2 mg) pe cale orală de 1-2-3 ori pe zi pe zi, iar pe măsură ce numărul de leucocite scade, o dată la două zile sau mai rar timp de 2-3 luni, până când apare remisiunea.
Mielobromol	250 mg	7,5-10 g sau mai mult	1 masă fiecare (250 mg) pe zi zilnic, pe măsură ce numărul de leucocite scade, la două zile sau mai puțin, până când apare remisiunea
Cytostop	400 mg-1 g	7-10 g	Regimul N1 1 g (10 comprimate a câte 100 mg fiecare) o dată timp de 7-10 zile Regimul N2 400-600 mg pe zi (4-6 comprimate a 100 mg în 2-3 prize) zilnic timp de 12 sau mai multe zile, până la curs doza se atinge la 7-10 g
Melphalan (alkeran)	6-10 mg		6-10 mg pe cale orală o dată pe zi înainte de micul dejun timp de 5-7 zile, apoi 2-4 mg pe zi timp de trei săptămâni sau mai mult

Alegerea metodei de tratament în general și terapia citostatică în special prezintă anumite dificultăți. Conform recomandării Polycythemia vera Stnoly Group (Vechk et al., 1986, SUA), bazată pe mulți ani de studii prospective:

1. Pentru pacienții cu vârsta de 70 de ani sau mai mult, P 32 este de preferat - terapie în combinație cu sângerare.
2. Pentru pacienții sub 50 de ani, în special femei vârsta fertilă, numai terapie de sângerare. Dacă există indicații absolute pentru terapia citostatică la această vârstă, numai hidroxiuree (Hydrea, Litalir). Acest medicament nu crește incidența eritremiei în leucemia acută, nu provoacă amenoree și controlează destul de bine leucocitoza și trombocitoza.
3. La vârsta de 50-70 de ani - alegere individuală terapie. Dacă nu există riscul de tromboză, se preferă sângerarea. Dintre citostatice, hidroxiureea este de asemenea preferată aici.

Trebuie remarcat faptul că, din punct de vedere al eficacității, hidroxiureea este inferioară agenților alchilanți în ceea ce privește efectul său asupra germenului eritroid și, prin urmare, cei care iau acest medicament continuă să aibă o nevoie semnificativă de sângerare. Dacă tratamentul cu agenți de alchilare este un curs, atunci tratamentul cu hidroxiuree este permanent. În unele cazuri, medicamentul suprimă selectiv trombocitopoieza, ceea ce limitează posibilitatea normalizării numărului de leucocite. Efectul asupra dimensiunii splinei (problema stadiului 2B al bolii și metaplazia mieloidă post-eritremică) este mai slab decât cel al imifosului, mielosanului și altor medicamente alchilante. În acest sens, refuzul utilizării agenților alchilanți pare prematur și insuficient justificat, mai ales la pacienții vârstnici și senili.

Atunci când alegeți un medicament din acest grup, se recomandă să luați în considerare următoarele: imiphos este la fel de eficient în cazurile de eritremie care apare cu pancitoză și fără leucocitoză și trombocitoză. Remisiile durează de la 1 an la 5 ani, în medie 2-3 ani. Poate fi considerat un mijloc de alegere printre alți agenți de alchilare, ținând cont nu numai de eficiența sa ridicată, ci și de simplitatea regimului de tratament și de efectul mutagen scăzut.

Mielosanul este de preferat pentru tratamentul formelor trombocitotice și leucocitotice ale bolii, stadiul 2B al acesteia. Un avantaj, dar în același timp un dezavantaj, este tropismul său selectiv față de descendența megacariocitelor: controlează bine trombocitoza, dar poate provoca și dezvoltarea trombocitopeniei cronice. Supradozajele sunt pline cu riscul de a dezvolta aplazii hematopoietice nefavorabile din punct de vedere prognostic. Regimul de tratament este, de asemenea, incomod: două până la trei luni de administrare a medicamentului în doze zilnice variate necesită monitorizare hematologică constantă. Cu toate acestea, terapia cu mielosan este o metodă destul de eficientă de tratare a eritremiei. Terapia de întreținere cu 2-4 mg de medicament pe săptămână prelungește perioada de remisie.

Terapia cu mielobromol este convenabilă pentru tratamentul ambulatoriu al eritremiei. Durata medie remisiunea fără terapie de întreținere nu depășește 8 luni, efectul secundar citopenic este mult mai puțin pronunțat decât cel al imifosului și mielosanului și este întotdeauna reversibil. Medicamentul s-a dovedit în tratamentul eritremiei în stadiul 2B și al metaplaziei mieloide post-eritremice a splinei ca mijloc de control al creșterii progresive a numărului de leucocite și a dimensiunii splinei. Agenții de alchilare rămași, inclusiv melfalanul, sunt utilizați ca o excepție, de exemplu, atunci când imifos și mielosan sunt ineficiente sau cu splenomegalie semnificativă (medicamentul reduce semnificativ dimensiunea splinei).

Recidivele bolii trebuie tratate cu același agent citostatic care a provocat remisiunea. Mergi la medicament nou trebuie argumentat fie de insuficienta eficacitate a precedentului, fie de o noua calitate a bolii. Daca recidiva dupa terapia citostatica apare fara simptome mieloproliferative si pancitoza si fara complicatii vasculare, poate fi tratata cu exfuzii de sange atata timp cat sunt eficiente si pana la aparitia trombocitozei si leucocitozei semnificative.

ABORDĂRI ALE TERAPIEI ERITREMIEI ÎN FUNȚIE DE STADIUL BOLII

În stadiul inițial, se pot distinge 3 opțiuni posibile tactici terapeutice:

• Abstinenta de la toate tipurile de terapie activa. Indicația este bunăstarea subiectivă completă și severitatea scăzută a simptomelor bolii, precum și absența progresiei bolii în timpul urmăririi. Un factor indirect care determină astfel de tactici de tratament este vârsta fragedă a pacienților și dorința de a avea descendenți.
• Terapia sângerării. Indicația pentru aceasta este severitatea sindromului pletoric și plângerile „vasculare” ale pacienților.
• Terapia citostatică. Indicația pentru aceasta este o combinație de eritremie cu ateroscleroză vasculară severă și mai ales cu prezența semnelor de circulație arterială afectată la nivelul extremităților, tulburări dinamice. circulatia cerebrala, insuficiență coronariană, tromboză venoasă.

Tratamentul eritremiei în stadiul 2A - fără metaplazie mieloidă a splinei - se efectuează atât cu sângerare, cât și cu citostatice. Principiile de alegere a terapiei sunt discutate mai sus.

În formele pur eritrocitemice ale stadiului 2A, terapia citostatică este indicată dacă pletora atinge o severitate mare, starea subiectivă a pacienților este afectată semnificativ și terapia cu sângerare are un efect redus sau nu poate fi efectuată din mai multe motive.

În prezența complicațiilor vasculare, problema prescrierii citostaticelor este decisă în favoarea acestora, indiferent de varianta hematologică a bolii. În acest stadiu preferăm imiphos.

Stadiul II B al bolii este tratat cu medicamente citostatice, dar scopul tratamentului nu este de a obține remisii hematologice și clinice complete (nu este fezabil), ci de a conține procesul mieloproliferativ. Se utilizează hidroxiuree, mielosan, mielobromol și mai rar imifos. În cazurile de metaplazie mieloidă precoce a splinei, este necesară chimioterapie citostatică mai intensă. Terapia cu P 32 este ineficientă, mai periculoasă din cauza consecințelor leucemice și nu trebuie utilizată la pacienții cu această formă neobișnuită a bolii.

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL STADIULUI ERITREMIC AL ERITREMIEI

Tratamentul complicațiilor vasculare necesită, în primul rând, eliminarea pletorei folosind sângerare, iar apoi utilizarea citostaticelor. În plus, sunt efectuate următoarele măsuri terapeutice.

• Pentru tromboza vasculară se prescriu dezagregante plachetare: aspirina 0,5-1 g pe zi și clopoțeii 150 mg pe zi, împotriva cărora se poate efectua și sângerarea fără riscul agravării trombozei; Dacă studiile de hemostază relevă hipercoagulare și prezența produselor de degradare a fibrinogenului, este indicată administrarea heparinei intravenos sau sub pielea abdomenului într-o singură doză de 5.000-10.000 de unități. De 2-4 ori pe zi. Doza de heparină este determinată prin monitorizarea coagulării sângelui și observarea vizuală a locurilor de injectare a heparinei (în caz de hematoame severe, medicamentul este întrerupt).

  Tromboză acută vena mare iar arterele pot fi, de asemenea, ținta terapiei trombolitice.

  În caz de pericol trombogen, conform datelor clinice (accidente cerebrovasculare dinamice, angină instabilă etc.) sau a studiilor de laborator, dezagreganții plachetari, mai rar heparina, sunt utilizați în scopuri de prevenire. Trebuie avut în vedere faptul că terapia cu aspirină la pacienții cu eritrosmie este adesea complicată de sângerări nazale, gingivale și gastrointestinale. Această complicație este cauzată atât de prezența unei premise pentru ea sub formă de leziuni ulcerative nerecunoscute ale tractului gastrointestinal, caracteristice eritremiei și care pot fi asimptomatice clinic înainte de administrarea aspirinei, cât și de defectul funcțional inițial al trombocitelor, agravat de aspirina. . În acest sens, atunci când se decide administrarea acestuia, în special în doze mari, trebuie efectuat un examen gastroscopic.

  Tratamentul local pentru tromboflebita acută: acoperirea piciorului cu pachete de gheață în prima zi, unguent cu heparină și unguent Vishnevsky în săptămâna următoare. Dacă se suspectează o complicație a erizipelului, un curs de penicilină sau preparate peniciline semisintetice.

• Sângerările severe, care apar în special după intervenția chirurgicală, necesită utilizarea terapiei hemostatice generale și locale. Efectiv injecții intravenoase acid aminocaproic, plasmă proaspătă congelată în cantitate de 400 ml, precum și aplicație locală acid aminocaproic.
• Eritromelalgia este cea mai tipică complicație microcirculatoare pentru eritremie, care se manifestă sub formă de atacuri acute. durere arzătoareîn degetele picioarelor sau suprafața plantară a picioarelor pe fondul roșeață limitată a acestei zone. Este o indicație pentru prescrierea a 0,5 g de aspirină sau 25 mg de metindol. Creșterea eritromelalgiei cu efect insuficient de la administrarea aspirinei este o indicație pentru utilizarea suplimentară a heparinei.

  Alte tulburări microcirculatorii, în special accidentele cerebrovasculare dinamice, sunt tratate în mod similar. În acest din urmă caz, reopoliglucina este, de asemenea, utilizată ca mijloc terapie de urgență, fără sau cu sângerare.

• Diateza acidului uric (cu manifestări clinice sub formă de pietre la rinichi, gută sau asimptomatică) necesită utilizarea constantă a alopurinolului (milurit) în doză zilnică de 200 mg până la 1 g; in plus, este recomandat bea multe lichide ape alcaline, dieta alcalinizatoare.
• Mâncărimea pielii este ameliorată prin prescrierea de antihistaminice (difenhidramină, tavegil, diazolin, pipolfen). În străinătate, în acest scop este utilizată periactina (ciproheptadina), care are un mecanism de acțiune antihistaminic și antiserotoninic. Se prescrie 4 mg pe cale orală de până la 3 ori pe zi sau înainte de a lua proceduri cu apă. Terapia cu cimetidină, blocant al receptorilor histaminici H2, prescrisă 300 mg oral de 3 ori pe zi, poate fi eficientă. Informațiile despre efectul pozitiv al colestiraminei nu au fost confirmate. Unii autori recomandă aspirina pentru tratamentul mâncărimii pielii, dar, conform observațiilor noastre, aici este ineficientă.
• Hipertensiune arteriala. Alegerea metodei de tratament este determinată de patogeneza și severitatea acesteia. În multe cazuri, exfuzia de sânge este suficientă, dar hipertensiunea stabilă cu o creștere fixă ​​a rezistenței vasculare periferice și renale trebuie tratată cu vasodilatatoare, inclusiv antagoniști de calciu (nifedipină, Corinfar), clonidină sau beta-blocante. Pentru mecanismul renovascular al hipertensiunii arteriale (este posibil cu eritremie), este indicat captopril.
• Dietoterapia pentru eritremie. Este indicată o dietă cu restricție moderată de carne, ca produs bogat în fier. Restricțiile inutile sunt inadecvate.

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE

• Citopenie post-citostatică semnificativă (leucocite<1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• Prezența complicațiilor vasculare recente.
• Severitatea bolii face dificil pentru pacient să vină frecvent la clinică pentru tratament și să monitorizeze progresul tratamentului.
• Suspiciunea de transformare hematologică a bolii și necesitatea clarificării acesteia folosind puncția splinei, ficatului, măduvei osoase și trepanobiopsia ilionului, studiu citogenetic.
• Nevoia de sângerare la pacienții care au suferit anterior complicații vasculare.
• Necesitatea intervențiilor chirurgicale, chiar și minore precum extracția dentară.

În toate celelalte cazuri, pacienții trebuie supravegheați și tratați în ambulatoriu.

TRATAMENTUL METAPLAZIEI MIELOIDE POSTERITREMICE A SPLENA

Această perioadă se caracterizează prin creșterea progresivă a splinei, dispariția sindromului pletoric, adesea (dar nu întotdeauna) o creștere a leucocitozei și întinerirea hemogramei. Numărul de trombocite poate fi ridicat, normal sau scăzut. Măduva osoasă rămâne hipercelulară, dar există deja reticulină și adesea mielofibroză de colagen. Toate aceste semne servesc ca bază pentru refuzul terapiei cu sângerare, cu excepția recidivelor observate ocazional ale sindromului pletoric, care sunt eliminate prin prescrierea de sângerare.

Indicațiile pentru terapia citostatică sunt leucocitoza >30.000/mm3, trombocitoza >600.000/mm3, precum și creșterea progresivă a splinei. Hidroxiureea, mielobromolul sau mielosanul se folosesc la 2-6 mg pe zi, dar în cure scurte (10-20 zile). Scopul tratamentului este de a restrânge procesul mieloproliferativ: reducerea leucocitozei la 10.000-15.000/mm3, trombocitoza la 500.000/mm3 și mai jos, reducerea dimensiunii splinei și oprirea progresiei splenomegaliei. Tratamentul trebuie efectuat sub un control hematologic mai strict decât în ​​stadiul eritremic din cauza posibilității unei scăderi neașteptat de rapidă a numărului de sânge atunci când se administrează doze relativ mici de citostatice (în ciuda numărului crescut de celule sanguine, rezervele de celule stem sunt în mod evident epuizate la o oarecare măsură). Este recomandabil să se prescrie simultan alopurinol în legătură cu frecventa inalta diateza acidului uric în această etapă și probabilitatea creșterii sale în timpul tratamentului.

Cu un curs benign al acestei etape, hemoleucogramă stabilă, leucocitoză< 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

Tacticile terapeutice atunci când trombocitopenia este detectată depind de patogeneza acesteia. Cu geneza sa hipersplenica, se foloseste prednisolonul (vezi mai jos), combinatia sa cu gamaterapie sau citostatice in doze mici, precum si splenectomia.

Dacă formarea trombocitelor este afectată, splenectomia este contraindicată. Terapia conservatoare nu a fost suficient dezvoltată. Prednisolonul este utilizat în principal. Dacă se observă leucemie concomitent cu trombocitopenie sau este diagnosticată mielodisplazie, trebuie testate posibilitățile de terapie cu citozin arabinozid în doze mici (10-25 mg pe zi) sau vincristină în doză de 1 mg IV o dată pe săptămână.

Stabilizarea imaginii de sânge roșu la un nivel normal este posibilă și la pacienții cu un grad mic de splenomegalie fără metaplazia mieloidă evidentă a acesteia. În absența leucocitozei și a trombocitozei, nu este necesară terapia activă, iar în prezența acestora efect bun asigură un aport constant de Litalir într-o doză zilnică de 0,5-1g. Este recomandabil să se limiteze utilizarea agenților de alchilare din motivele de mai sus.

TERAPIA STADIULUI ANEMIC AL ERITREMIEI

Terapia pentru stadiul anemic se realizează prin diferențiere, ținând cont de patogeneza acesteia. Pentru anemie cauzată de deficit de fier sau acid folic, potrivit terapie de substituție(doze de acid folic 5-15 mg/zi).

Mecanismul de hemodilutie al anemiei este real cu splenomegalie semnificativa, intotdeauna combinata cu o crestere a volumului plasmei circulante. Hemodiluția nu este însoțită de semne clinice de anemie. În aceste cazuri, anemia este un fenomen de laborator, nimic mai mult. Dacă este tratată, atunci cu ajutorul mijloacelor de contractare a splinei: radioterapie, citostatice și (sau) prednisolon. Anemia cauzată de producția insuficientă de globule roșii este tratată de preferință cu androgeni sau hormoni anabolizanți. Prednisolonul este prescris în principal pentru anemie autoimună suspectată (și trombocitopenie), precum și în scopul reducerii dimensiunii splinei. Se folosesc două regimuri de tratament:

1. prescrierea unei doze mari de prednisolon (90-120 mg pe zi) pe o perioadă de 2 săptămâni. urmată de trecerea la doze medii și mici la tratament eficientși întreruperea medicamentului dacă este ineficient;
2. prescriind de la bun început doze zilnice medii (20-30 mg), apoi doze mici (15-10 mg) pe o perioadă de 2-3 luni, cu retragerea obligatorie a medicamentului timp de 1-2 luni. și reluarea tratamentului. În multe cazuri, există un efect pozitiv clar al terapiei cu steroizi, al cărui mecanism de acțiune nu este pe deplin înțeles.

ÎN PRACTICA TERAPIEI STADIULUI ANEMIC AL ERITREMIEI, SPLENECTOMIA A FOST UTILIZAT RECENT.

Indicațiile pentru splenectomie sunt:

• Anemia hemolitică și trombocitopenia, cauzate atât de hipersplenism, cât și de complicațiile autoimune ale bolii. Geneza hemolitică a anemiei este susținută de reticulocitoză, scurtarea duratei de viață a eritrocitelor marcate cu Cr 51, iar rolul splinei în hiperhemoliza eritrocitelor este susținut de o creștere a indicelui de sechestrare splenică. Indirect, dar pozitiv, este efectul pozitiv al terapiei cu steroizi, care ar trebui prescris înainte de a trimite pacienții la operație.
• Dimensiunea uriașă a splinei determină complicații de compresie și infarcte repetate ale splinei.
• Complicația hipertensiunii portale intra și extrahepatice cu manifestări clinice corespunzătoare.

Contraindicațiile pentru splenectomie sunt mielodisplazia (după îndepărtarea splinei, acești pacienți dezvoltă în curând leucemie acută), leucocitoză ridicată cu hemogramă matur și imatur, mărirea semnificativă a ficatului; complicație a sindromului DIC, starea funcțională afectată a rinichilor, a sistemului cardiovascular, in varsta(se înrăutățește tolerabilitatea operației).

Îndepărtarea unei spline care cântărește mai mult de 3 kg este o intervenție chirurgicală serioasă, în primul rând din cauza tulburărilor naturale de hemostază și a pericolului de sângerare în timpul intervenției chirurgicale și a complicațiilor trombofile după aceasta. Prin urmare, trebuie îndrumați pentru splenectomie numai pacienții care au epuizat complet posibilitățile de terapie conservatoare și care, datorită statutului lor somatic, sunt capabili să o tolereze.

Splenectomia trebuie efectuată numai în secții de chirurgie specializate, cu servicii de hemostază și resuscitare bine stabilite și chirurgi de înaltă calificare.

Cu o selecție adecvată a pacienților pentru operație, rezultate bune pentru multi ani.

Rezultatul eritremiei în leucemie acută este tratat cu polichimioterapie, a cărei alegere este influențată de varianta histochimică. Reducerea des practicată a dozelor zilnice și de curs este cauzată de prezența simultană a mielofibrozei. Eficacitatea tratamentului este scăzută, dar în unele cazuri durata de viață a pacienților poate fi prelungită cu 1-2 ani.

Tratamentul afecțiunilor mielodisplazice la pacienții cu eritremie practic nu a fost dezvoltat.

Modelele de sânge care seamănă sau sunt leucemia mielogenă cronică sunt tratate cu Myelosan, Myelobromol și Litalir. O creștere bruscă a numărului de leucocite are o valoare prognostică slabă în ceea ce privește dezvoltarea ulterioară a unei crize de putere.

Cea mai comună bază morfologică a tuturor transformărilor hematologice ale eritremiei este mielofibroza. Nu există mijloace de influențare a acestuia din urmă (excepția este mielofibroza focală, care este parțial reversibilă sub influența terapiei citostatice adecvate). Tratamentul este determinat de problemele hematologice și clinice ale stadiului metaplaziei mieloide post-eritremice și mielofibrozei.

Indicația transfuziei de sânge este un nivel al hemoglobinei sub 80-90 g/l, indiferent de tipul de rezultat hematologic.

Pierderea progresivă în greutate poate fi oprită de hormoni anabolizanți (Nerobol - 15-30 mg pe zi, retabolil, stanazonol etc.).

Rezultatele hematologice care sunt dificil de calificat sunt cel mai adesea mielodisplazia leucemică pre-accident vascular cerebral. Perspectivele pentru tratamentul acestuia sunt mici, regimurile de tratament nu au fost dezvoltate.

Dacă un pacient cu eritremie este diagnosticat cu una sau alta boală limfoproliferativă: mielom multiplu, limfom limfocitar sau prolimfocitar etc., se selectează regimuri de tratament adaptate acestora din urmă, care au un impact și asupra indicatorilor eritremici ai sângelui roșu.

• Nihilismul terapeutic în eritremie nu este justificat din cauza pericolului complicațiilor vasculare, care dezactivează pacienții și reprezintă principala cauză de deces în stadiul eritremiei; totuși, activitatea terapeutică excesivă în raport cu această hemoblastoză benignă nu este justificată. Acțiunile medicului trebuie să fie rezonabile și sensibile.
• Deși gradul tulburărilor subiective reflectă în mod natural severitatea bolii, atunci când se decide asupra tratamentului, trebuie să ne ghidăm nu atât de ele, cât de criteriile obiective ale severității bolii, deoarece acestea pot să nu coincidă. Impactul iatrogen al testelor de sânge și al detectării valorilor „ridicate” în acesta este binecunoscut. Pacienții isterici care supraestimează valoarea unui test de sânge încep imediat să se simtă rău și adesea solicită metode de tratament nerezonabil de active de la medic.
• Nu trebuie să faceți concluzii pripite și nefondate despre ineficacitatea medicamentului prescris. Ar trebui să se bazeze pe experiența a cel puțin două sau trei cure complete de tratament, după care medicamentul poate fi înlocuit cu altul. Înlocuirea rapidă a unui medicament cu altul, practicată adesea de medici, nu este justificată și este periculoasă. Sunt pacienți cărora li s-a prescris mielosan, mielobromol, imifos, clorbutină etc. într-o perioadă scurtă de timp. Acest salt terapeutic este adesea cauzat de faptul că citostaticul selectat nu realizează normalizarea completă a sângelui roșu. Între timp, acest fapt, într-adevăr, nu neobișnuit este doar baza pentru scopul suplimentar al sângerării.
• Preocuparea cu privire la prevenirea creșterii dozelor totale de citostatice alchilatoare este justificată de confirmarea efectului lor leucemic. De asemenea, nu există nicio certitudine că cel puțin unele dintre ele nu accelerează dezvoltarea mielofibrozei sau nu determină severitatea cursului acesteia. Limitarea dozelor totale poate fi realizată printr-o combinație rezonabilă de cursuri de terapie citostatică cu cursuri de terapie numai cu sângerare în cazurile în care recidivele bolii apar de-a lungul unei linii pur eritrocitemice. Introducerea antimetaboliților precum hidroxiureea în practica de tratare a eritremiei este foarte indicată, la fel ca și căutarea altor medicamente citostatice nemutagene.
• Terapia simptomatică pentru manifestările și complicațiile individuale ale eritremiei ar trebui să se bazeze pe cunoașterea patogenezei lor și apoi este eficientă.
• Ar trebui să fiți conștienți de riscul ridicat pentru viață al pacienților supuși intervențiilor chirurgicale. Ele sunt însoțite de sângerare masivă și, ulterior, de tromboză vasculară și sindrom DIC.

Operațiile planificate trebuie efectuate în perioada de remisie a eritremiei în centrele hematologice în care există sectia de chirurgie, serviciul de hemostaziologie si un medic competent. Operațiile de urgență trebuie efectuate după eliminarea rapidă a pletorei prin eritrocitafereză sau sângerare masivă, urmată de introducerea crioplasmei până la 1 litru pe zi, utilizarea decinonei, adroxonului, inhibitorilor de fibrinoliză și asigurarea unei bune hemostaze locale.

Chiar și asta intervenție chirurgicală minoră, cum ar trebui cronometrată extracția dinților pentru a coincide cu perioada de remisie și să fie efectuată în principal într-un spital. Medicul dentist trebuie informat despre prezența eritremiei la pacient.

Policitemia este o boală cronică în care există o creștere a numărului de celule roșii sau globule roșii din sânge. Persoanele de vârstă mijlocie și persoanele în vârstă sunt susceptibile la boală - bărbații sunt afectați de câteva ori mai des decât femeile. Mai mult de jumătate dintre oameni se confruntă cu o creștere a numărului de trombocite și celule albe din sânge.

Apariția unei boli se poate datora mai multor motive, care separă tipurile acesteia. Policitemia primară sau vera este cauzată în principal de anomalii genetice sau tumori ale măduvei osoase, în timp ce policitemia secundară este cauzată de influențe externe sau interne. Fără un tratament adecvat, duce la complicații grave, al căror prognostic nu este întotdeauna reconfortant. Astfel, forma primară, dacă terapia nu este începută în timp util, poate duce la deces în mai mulți ani de progresie, iar rezultatul formei secundare depinde de cauza apariției sale.

Principalele simptome ale bolii sunt atacuri de amețeli severe și tinitus; persoana are senzația de a-și pierde cunoștința. Tratamentul utilizează sângerare și chimioterapie.

O caracteristică distinctivă a acestei tulburări este că nu poate dispărea spontan și, de asemenea, este imposibil să se recupereze complet din ea. Persoana va trebui să fie supusă periodic analizelor de sânge și să fie sub supravegherea medicilor pentru tot restul vieții.

Etiologie

Cauzele bolii depind de forma ei și pot fi cauzate de diverși factori. Policitemia vera apare atunci când:

• predispoziție ereditară la tulburări de producție;
• insuficiențe genetice;
• neoplasme maligne în măduva osoasă;
• efectele hipoxiei (deficiența de oxigen) asupra globulelor roșii din sânge.

Policitemia secundară este cauzată de:

• insuficiență cardiacă cronică;
• aprovizionare insuficientă cu sânge și oxigen la rinichi;
• condiții climatice. Oamenii care trăiesc în zonele montane înalte sunt cei mai susceptibili;
• tumori oncologice ale organelor interne;
• variat boli infecțioase, provocând intoxicație a organismului;
• condiții de muncă dăunătoare, de exemplu, într-o mină sau la înălțime;
• locuiesc în orașe poluate sau în apropierea fabricilor;
• abuz de nicotină pe termen lung;
• naţiune. Potrivit statisticilor, policitemia apare la persoanele de origine evreiască, acest lucru se datorează geneticii.

Boala în sine este rară, dar policitemia la nou-născuți este și mai rară. Principala metodă de transmitere a bolii este prin placenta mamei. Locul copiilor nu asigură o aport suficient de oxigen fătului (circulația sanguină slabă).

Soiuri

După cum am menționat mai sus, boala este împărțită în mai multe tipuri, care depind direct de cauzele apariției:

• policitemie primară sau adevărată - cauzată de patologii ale sângelui;
• policitemie secundară, care poate fi numită relativă - cauzată de agenți patogeni externi și interni.

Policitemia vera, la rândul său, poate apărea în mai multe etape:

• inițial, care se caracterizează printr-o ușoară manifestare a simptomelor sau absența completă a acestora. Poate dura cinci ani;
• extins. Este împărțit în două forme - fără efect malign asupra splinei și cu prezența acesteia. Etapa durează unul sau două decenii;
• severă - se observă formarea de tumori canceroase pe organele interne, inclusiv ficatul și splina, precum și leziuni maligne ale sângelui.

Policitemia relativă apare:

• stresant - pe baza numelui, devine clar că apare atunci când organismul este afectat de suprasolicitare prelungită, condiții de muncă nefavorabile și un stil de viață nesănătos;
• fals - în care nivelul globulelor roșii și în sânge este în limite normale.

Prognosticul policitemiei vera este considerat nefavorabil; speranța de viață cu această boală nu depășește doi ani, dar șansele unei vieți lungi cresc atunci când este utilizat în tratamentul sângerării. În acest caz, o persoană va putea trăi cincisprezece sau mai mulți ani. Prognosticul policitemiei secundare depinde complet de evoluția bolii, care a declanșat procesul de creștere a numărului de celule roșii din sânge.

Simptome

În stadiul inițial, policitemia apare practic fără simptome. De obicei, este descoperită în timpul unei examinări aleatorii sau în timpul analizelor de sânge preventive. Primele simptome pot fi confundate cu răceală sau indică o stare normală la persoanele în vârstă. Acestea includ:

• scăderea acuității vizuale;
• amețeli severe și dureri de cap;
• zgomot în urechi;
• tulburari ale somnului;
• vârfurile reci ale degetelor extremităților.

În stadiul avansat, pot fi observate următoarele simptome:

• dureri musculare și osoase;
• o creștere a dimensiunii splinei, volumul ficatului se modifică puțin mai rar;
• sângerare a gingiilor;
• sângerare continuă pentru o perioadă destul de lungă după extracția dinților;
• apariția vânătăilor pe piele, a căror natură o persoană nu poate explica.

În plus, simptomele specifice ale acestei boli sunt:

• mâncărime severă a pielii, care se caracterizează printr-o creștere a intensității după baie sau duș;
• senzații dureroase de arsură în vârful degetelor de la mâini și de la picioare;
• manifestarea venelor care nu erau vizibile anterior;
• pielea gâtului, a mâinilor și a feței capătă o culoare roșu aprins;
• buzele și limba capătă o nuanță albăstruie;
• albul ochilor devine injectat de sânge;
• slăbiciune generală a corpului pacientului.

La nou-născuți, în special la gemeni, simptomele policitemiei încep să apară în decurs de o săptămână după naștere. Acestea includ:

• roșeață a pielii bebelușului. Copilul începe să plângă și să țipe când este atins;
• reducerea semnificativă a greutății corporale;
• un număr mare de globule roșii, leucocite și trombocite se găsesc în sânge;
• Crește volumul ficatului și splinei.

Aceste semne pot duce la moartea copilului.

Complicații

Consecința ineficientei sau tratament intempestiv pot fi:

• eliberarea de cantități mari de acid uric. Urina devine concentrată și capătă un miros neplăcut;
• educatie;
• cronic;
• apariția și;
• circulație deficitară, ceea ce duce la ulcere trofice pe piele;
• hemoragii în diferite locații, de exemplu, nas, gingii, tractul gastrointestinal etc.

Și sunt considerate cele mai frecvente cauze de deces pentru pacienții cu această boală.

Diagnosticare

Policitemia este foarte des descoperită accidental în timpul unui test de sânge din motive complet diferite. La diagnosticare, medicul trebuie:

• revizuiți cu atenție istoricul medical al pacientului și al familiei sale imediate;
• efectuați o examinare amănunțită a pacientului;
• afla cauza bolii.

Pacientul, la rândul său, trebuie să fie supus următoarelor examinări:

Tratamentul bolii primare este un proces destul de intensiv în muncă, care include influențarea tumorilor și prevenirea activității acestora. În terapie medicamente Vârsta pacientului joacă un rol important, deoarece acele substanțe care vor ajuta persoanele sub cincizeci de ani vor fi strict interzise pentru tratarea pacienților peste șaptezeci.

Dacă conținutul de globule roșii din sânge este mare, cel mai bun tratament este sângerarea - în timpul unei proceduri, volumul de sânge este redus cu aproximativ 500 de mililitri. Mai mult metoda modernă Tratamentul policitemiei este citofereza. Procedura presupune filtrarea sângelui. Pentru a face acest lucru, catetere sunt introduse în venele ambelor brațe ale pacientului, sângele intră în aparat printr-unul, iar după filtrare, sângele purificat este returnat în cealaltă venă. Această procedură trebuie efectuată o dată la două zile.

Pentru policitemia secundară, tratamentul va depinde de boala de bază și de severitatea simptomelor acesteia.

Prevenirea

Majoritatea cauzelor de policitemie nu pot fi prevenite, dar, în ciuda acestui fapt, există mai multe măsuri preventive:

• opriți complet fumatul;
• schimba locul de munca sau de resedinta;
• tratați prompt bolile care pot provoca această tulburare;
• să se supună periodic examinărilor preventive la clinică și să facă analize de sânge.

Se poate dezvolta și hepatosplenomegalie. Diagnosticul se pune pe baza analiza generala sânge, testare pentru prezența mutațiilor genei 1AK2 și criterii clinice. Tratamentul include utilizarea aspirinei în doză mică la toți pacienții și a medicamentelor mielosupresoare la pacienții din grup Risc ridicat. Sângerarea a fost standardul de îngrijire, dar rolul său este acum controversat.

Ce este policitemia vera

Policitemia vera este cea mai frecventă tulburare mieloproliferativă. Incidența sa în Statele Unite este de 1,9/100.000, riscul crescând odată cu vârsta. IP apare ceva mai des la bărbați. IP este foarte rar la copii.

Fiziopatologia policitemiei vera

În IP, există o proliferare crescută a tuturor liniilor celulare. În acest sens, PV este uneori numită panmieloză din cauza creșterii reprezentanților tuturor celor 3 linii de celule din sângele periferic. Producția crescută a unei linii de eritrocite se numește eritrocitoză. Trombocitoza izolată poate fi observată cu PV, dar mai des apare din alte motive (eritrocitoză secundară).

Hematopoieza extramedulară poate apărea în splină, ficat și alte organe care pot servi drept loc pentru formarea celulelor sanguine. Crește turnover-ul celulelor din sângele periferic. În cele din urmă, boala poate intra într-o fază de pierdere, ale cărei manifestări nu se pot distinge de mielofibroza primară. Transformarea în leucemie acută este rară, dar riscul crește odată cu utilizarea agenților de alchilare și a fosforului radioactiv. Acesta din urmă ar trebui utilizat numai în cazuri rare sau deloc.

Complicații. Odată cu IP, volumul sângelui circulant crește și vâscozitatea acestuia crește. Pacienții sunt predispuși la dezvoltarea trombozei. Tromboza poate apărea în majoritatea vaselor, ducând la accidente vasculare cerebrale, atacuri ischemice tranzitorii sau sindrom Budd-Chiari. În trecut, experții credeau că vâscozitatea crescută a sângelui era un factor de risc pentru tromboză. Studii recente indică faptul că riscul de tromboză poate depinde în primul rând de severitatea leucocitozei. Cu toate acestea, această ipoteză rămâne de testat în studii prospective special concepute în acest scop.

Funcția trombocitelor poate fi afectată, crescând riscul de sângerare. Creșterea turnover-ului celular poate determina creșterea nivelului de acid uric, crescând astfel riscul de gută și pietre la rinichi.

Factori genetici. Hematopoieza clonală este un semn distinctiv al PV. Acest lucru indică faptul că cauza proliferării este o mutație a celulelor stem hematopoietice. Mutația JAK2 V617F (sau una dintre alte câteva mutații mai rare ale genei JAK2) se găsește la aproape toți pacienții cu PV. Cu toate acestea, se poate spune cu aproape deplină certitudine că există și alte mutații care stau la baza bolii. Ele mențin proteina JAK2 într-o stare de activitate constantă, ceea ce duce la proliferarea excesivă a celulelor, indiferent de concentrația de eritropoietină.

Semne și simptome ale policitemiei vera

Este depistat fie întâmplător de hemoglobina ridicată, fie prin simptome de vâscozitate crescută, precum oboseală, pierderea concentrării, dureri de cap, amețeli, vedere întunecată, mâncărimi ale pielii, sângerări nazale. Uneori se manifestă ca boli ale arterelor periferice sau leziuni ale vaselor de sânge ale creierului. Pacienții sunt adesea pletorici, iar majoritatea au o splina mărită palpabilă. Pot apărea tromboze și adesea ulcere peptice, uneori complicate de sângerare.

Policitemia vera este adesea asimptomatică. Uneori, o creștere a numărului de globule roșii circulante și o creștere a vâscozității sunt însoțite de slăbiciune, amețeli, vedere încețoșată, oboseală și dificultăți de respirație. Un simptom comun este mâncărimea, mai ales după un duș. Pot exista înroșirea feței și venele retiniene dilatate, precum și înroșirea și sensibilitatea palmelor și tălpilor, uneori însoțite de ischemie digitală (eritromelalgie). Hepatomegalia este adesea observată; splenomegalia (uneori pronunțată) apare la 75% dintre pacienți.

Tromboza poate provoca simptome în zona afectată (de exemplu, anomalie neurologică în accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitoriu, durere la nivelul picioarelor, umflarea picioarelor sau ambele în tromboza vasculară a extremităților inferioare, pierderea unilaterală a vederii în tromboza vasculară retiniană).

Sângerarea apare la 10% dintre pacienți.

Metabolismul accelerat poate provoca febra micași duce la pierderea în greutate, ceea ce indică trecerea bolii la faza de pierdere. Acesta din urmă nu se distinge clinic de mielofibroza primară.

Diagnosticul policitemiei vera

• Analize generale de sânge.
• Testarea mutațiilor genei JAK2.
• În unele cazuri, examinarea măduvei osoase și determinarea concentrației plasmatice de eritropoietină.
• Aplicarea criteriilor OMS.

Suspiciunea de PV apare adesea deja în stadiul hemoleucogramei complete, dar ar trebui să apară și în prezența simptomelor corespunzătoare, în special a sindromului Budd-Chiari (cu toate acestea, este de remarcat faptul că la unii pacienți se dezvoltă sindromul Budd-Chiari. înainte ca hematocritul să crească). Leucocitoza neutrofilă și trombocitoza sunt manifestări frecvente, dar nu obligatorii. Pacienții cu o creștere izolată a hemoglobinei sau eritrocitoză pot avea și PV, dar în astfel de cazuri eritrocitoza secundară trebuie exclusă mai întâi. PV poate fi, de asemenea, suspectată la unii pacienți cu nivel normal hemoglobină, dar cu microcitoză și semne de deficit de fier. Această combinație de caracteristici poate apărea atunci când hematopoieza are loc în prezența unor rezerve limitate de fier, care este un semn distinctiv al unor cazuri de PV.

OMS a dezvoltat noi criterii de diagnostic. Prin urmare, pacienții suspectați de a avea PV ar trebui de obicei testați pentru mutațiile genei JAK2.

Testarea unei probe de măduvă osoasă nu este întotdeauna necesară.

În cazurile în care se efectuează, panmieloza, dimensiunea mare și aglomerarea megacariocitelor atrag de obicei atenția în măduva osoasă. În unele cazuri, se găsesc fibre de reticulină. Cu toate acestea, nicio modificare a măduvei osoase nu ne permite să distingem IP de altele cu o certitudine absolută. stări patologice(de exemplu, policitemie familială congenitală), însoțită de eritrocitoză.

Concentrațiile plasmatice ale eritropoietinei la pacienții cu PV sunt de obicei scăzute sau la limita inferioară a normalului. O concentrație crescută indică natura secundară a eritrocitozei.

În unele cazuri, formarea de colonii endogene de celule eritroide este testată in vitro (precursorii globulelor roșii prelevați din sângele periferic sau din măduva osoasă a pacienților cu PV, spre deosebire de cei de la oameni sănătoși, pot forma celule eritroide în cultură fără adăugarea de eritropoietină) .

Determinarea masei totale de eritrocite cu ajutorul eritrocitelor marcate cu crom poate ajuta la distingerea policitemiei vera de policitemia relativă și, de asemenea, poate distinge policitemia de tulburările mieloproliferative. Cu toate acestea, tehnica de realizare a acestui test este complexă. De obicei, nu se realizează, având în vedere disponibilitatea sa limitată și faptul că este standardizat pentru utilizare numai la nivelul mării.

La abateri nespecifice parametrii de laborator care pot fi observate în PV includ o creștere a concentrației de vitamina B 12 și o creștere a capacității de legare a B 12, precum și hiperuricemie și hiperuricozurie (prezente la > 30% dintre pacienți), creșterea expresiei genei PRV-1 în leucocite, scăderea expresiei genei C-mpl (receptorul de trombopoietină) în megacariocite și trombocite. Aceste teste nu sunt necesare pentru a face un diagnostic.

Diagnosticul policitemiei este discutat în subsecțiunea „Niveluri crescute de hemoglobină”. Pentru diagnostic, este importantă o creștere a masei eritrocitelor în absența motivelor pentru eritrocitoză secundară și splenomegalie. Numărul de neutrofile și trombocite este adesea crescut, un cariotip anormal poate fi detectat în măduva osoasă, iar cultura in vitro a măduvei osoase prezintă o creștere autonomă în absența suplimentării cu factor de creștere.

Prognosticul policitemiei vera

În general, PV este asociată cu o speranță de viață scurtă. Supraviețuirea mediană pentru toți pacienții este de 8 până la 15 ani, deși mulți trăiesc mult mai mult. O cauză comună de deces este tromboza. Următoarele cele mai frecvente complicații sunt mielofibroza și dezvoltarea leucemiei.

Supraviețuirea medie după diagnostic pentru pacienții care primesc tratament depășește 10 ani. Unii pacienți trăiesc mai mult de 20 de ani; totuși, complicațiile cerebrovasculare și coronariene apar la 60% dintre pacienți. Boala poate evolua spre o altă tulburare mieloproliferativă; mielofibroza se dezvoltă la 15% dintre pacienți. Leucemia acută apare în principal la pacienții tratați cu fosfor radioactiv.

Tratamentul policitemiei vera

• Tratament cu aspirină,
• Posibilă sângerare
• Posibilă terapie mielosupresoare.

Terapia trebuie individualizată, luând în considerare vârsta, sexul, starea de sănătate, manifestările clinice și rezultatele studiilor hematologice. Pacienții sunt împărțiți în grup cu risc ridicat și grup cu risc scăzut. Grupul cu risc ridicat include pacienți cu vârsta > 60 de ani cu antecedente de tromboză sau atac ischemic tranzitoriu sau ambele.

Acid acetilsalicilic. Aspirina reduce riscul de tromboză. Prin urmare, pacienții supuși flebotomiei sau numai flebotomiei ar trebui să primească aspirină. Dozele mai mari de aspirină prezintă un risc inacceptabil de mare de sângerare.

Sângerare. Flebotomia a fost principalul tratament pentru pacienții din grupurile cu risc ridicat și scăzut, deoarece experții au considerat că reduce probabilitatea de tromboză. Motivul pentru flebotomie este în prezent controversat, deoarece noi cercetări indică faptul că nivelurile de hemoglobină ar putea să nu se coreleze cu riscul de tromboză. Unii clinicieni nu mai respectă liniile directoare stricte privind flebotomia. Flebotomia este încă una dintre alternativele posibile pentru orice pacient. Într-o proporţie mică de pacienţi cu hiperemie cutanată şi vâscozitate crescută sângerarea poate reduce simptomele. Pragul standard al hematocritului peste care se efectuează flebotomia este >45% la bărbați și >42% la femei. Odată ce valoarea hematocritului scade sub prag, acesta este verificat lunar și menținut la același nivel prin flebotomii suplimentare, care se efectuează la nevoie. Dacă este necesar, volumul intravascular este completat cu soluții cristaloide sau coloide.

Terapia mielosupresoare este indicată la pacienții cu risc crescut.

Fosforul radioactiv (32P) a fost folosit de mult timp pentru a trata PV. Eficacitatea tratamentului variază de la 80 la 90%. Fosforul radioactiv este bine tolerat și necesită mai puține vizite la cabinet odată ce se obține controlul bolii. Cu toate acestea, utilizarea fosforului radioactiv este asociată cu un risc crescut de a dezvolta leucemie acută. Leucemia care apare după o astfel de terapie este adesea rezistentă la terapia de inducție și este întotdeauna incurabilă. Astfel, utilizarea radiofosforului necesită o selecție atentă a pacientului (de exemplu, medicamentul trebuie prescris numai acelor pacienți a căror speranță de viață datorită patologie concomitentă nu depășește 5 ani). Ar trebui prescris numai în cazuri rare. Mulți medici nu îl folosesc deloc.

Hidroxiureea inhibă enzima ribonucleozidă difosfat reductaza. De asemenea, este utilizat pentru a suprima activitatea măduvei osoase. Nu există date clare despre capacitatea hidroxiureei de a provoca leucemie. Cu toate acestea, posibilitatea transformării în leucemie există, deși este mică. Pacienții sunt supuși săptămânal analizelor de sânge. După atingerea unei stări de echilibru, intervalele dintre analizele de sânge sunt crescute la 2 săptămâni și apoi la 4 săptămâni. Dacă numărul de celule albe din sânge scade<4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Interferonul alfa-2b este utilizat în cazurile în care hidroxiureea nu poate menține nivelul necesar de celule sanguine sau când acesta din urmă este ineficient. Este de remarcat faptul că interferonul alfa-2b pegilat este în general bine tolerat. Acest medicament vizează boala la nivel molecular și are toxicitate relativ scăzută.

Medicamentele alchilante pot provoca dezvoltarea leucemiei, deci ar trebui evitate.

Mai mulți inhibitori ai căii JAK2 sunt în prezent în dezvoltare clinică. Ele sunt studiate în principal la pacienții cu stadii avansate de mielofibroză.

Tratamentul complicațiilor. Hiperuricemia este corectată cu alopurinol dacă concentrațiile crescute de acid uric sunt însoțite de simptome sau dacă pacienții primesc concomitent terapie mielosupresoare. Puteți încerca să controlați mâncărimea cu antihistaminice, dar acest lucru poate fi uneori dificil de realizat. Mielosupresia este adesea cea mai eficientă metodă. Exemple de terapie potențial eficientă includ colestiramină, ciproheptadină, cimetedină sau paroxetină.

Sângerarea ameliorează rapid simptomele hipervâscozității. Se prelevează 400-500 ml sânge - și se repetă venesecția la fiecare 5-7 zile până când hematocritul scade cu 45%, eliminându-se 400-500 ml sânge la fiecare procedură (mai puțin dacă pacientul este în vârstă). Sângerarea mai puțin frecventă, dar regulată, menține acest nivel până când hemoglobina scade din cauza deficienței de fier. Mieloproliferarea de bază este suprimată cu hidroxicarbamidă sau interferon. Tratamentul cu fosfor radioactiv (5 mCi 32P intravenos) este rezervat pacienților mai în vârstă, deoarece crește riscul de transformare în leucemie acută de 6-10 ori. Tratamentul proliferării măduvei osoase poate reduce riscul de ocluzie vasculară, poate controla dimensiunea splinei și poate reduce transformarea în mielofibroză. Aspirina reduce riscul de tromboză.

Există multe tipuri de cancer de sânge care au etiologii diferite și necesită tratamente diferite. Una dintre condițiile patologice destul de rare de acest tip este considerată a fi policitemia vera. Esența acestei boli este că măduva osoasă a pacientului sintetizează o cantitate excesivă de globule roșii, precum și puțin mai mult decât alte elemente sanguine. Pe fondul unor astfel de procese patologice, sângele pacientului devine excesiv de gros, iar volumul său total crește, de asemenea. Să încercăm să înțelegem puțin mai detaliat manifestările policitemiei vera, precum și metodele de corectare a acesteia.

Cum se manifestă policitemia vera? Simptomele afecțiunii

Această boală poate dura destul de mult timp fără să se facă simțită deloc. Policitemia vera este adesea diagnosticată complet accidental pe baza analizelor de sânge de laborator care au fost efectuate din alt motiv.

Simptomul clasic al acestei boli este considerat a fi apariția mâncării pielii, care deranjează pacientul în principal după expunerea la apă caldă, de exemplu, după înot, care este asociată cu eliberarea activă a histaminei, precum și a prostaglandinei. Acest fenomen îngrijorează aproximativ patruzeci la sută dintre pacienți. Al doilea cel mai frecvent simptom este considerat a fi artrita gutoasă, care apare la o cincime dintre pacienți.

Pacienții cu policitemie vera dezvoltă adesea ulcere gastrice, care pot fi explicate prin producția activă de histamină, precum și prin sensibilitatea crescută la infecții.

Uneori boala se face simțită cu un simptom precum eritromelalgia. Aceasta este o tulburare neurovasculară care provoacă blocarea periodică a brațelor și picioarelor. Membrele devin roșiatice sau albăstrui, devin inflamate și există și durere în vârful degetelor.

Alte simptome ale policitemiei vera sunt asociate cu creșterea vâscozității sângelui. Deci, în acest caz, organele lipsesc de oxigen, care se poate manifesta prin dureri de cap, tinitus și probleme de vedere. Mulți pacienți raportează dificultăți de respirație, oboseală și lipsă de concentrare.

Tendința de a forma un cheag de sânge poate declanșa un atac de cord, un accident vascular cerebral și tromboză venoasă profundă. Pielea pacientului devine roșu-vișiniu, culoarea gurii, precum și conjunctiva ochiului, se modifică.

Cum apare policitemia vera? Etape de condiție

Policitemia vera are trei etape de dezvoltare, în funcție de activitatea proceselor patologice. Deci primul dintre ele se numește stadiul de înălțime. În același timp, pacientul începe să experimenteze primele modificări în interiorul măduvei osoase și se formează zone hematopoietice modificate. Acest stadiu nu este aproape niciodată detectat clinic; este diagnosticat doar întâmplător.

Ultima etapă se numește anemic, în acest caz manifestările rămân aceleași, dar sunt însoțite de un simptom diagnostic sub formă de devastare a măduvei osoase din cauza hiperplaziei constante.

Cum se corectează policitemia vera? Tratamentul afecțiunii

Din păcate, această boală nu poate fi vindecată complet. Terapia ajută la reducerea simptomelor și la prevenirea complicațiilor. Una dintre principalele metode de tratare a policitemiei vera este considerată a fi sângerarea, care este combinată cu alte metode de influență. Eliminarea unei părți din sângele pacientului ajută la scăderea volumului și la reducerea probabilității de apariție a cheagurilor de sânge. Sângerarea are, de asemenea, un efect pozitiv asupra funcțiilor cognitive.

Pacienților cu acest diagnostic li se prescrie de obicei aspirina, deoarece subțiază sângele și reduce probabilitatea apariției cheagurilor de sânge.

Dacă trombocitoza este crescută sau mâncărimea este deosebit de severă, chimioterapia poate fi necesară pentru a menține hematocritul optim.

O alternativă excelentă la sângerare este eritrocitefereza, care elimină efectiv peste o mie de globule roșii din corpul pacientului. În acest caz, plasma cu o soluție specială este returnată în fluxul sanguin; spre deosebire de sângerare, această tehnică nu duce la hipoproteinemie, nu reduce volumul sângelui circulant și nu provoacă hipercoagulare.

Citostaticele sunt de obicei utilizate într-un stadiu avansat al bolii. Mielosanul devine adesea medicamentul de alegere; trebuie consumat pe cale orală în cantitate de patru până la șase grame pe zi. Medicamentul este întrerupt după ce numărul de leucocite a scăzut semnificativ, durata totală a unui astfel de tratament este de aproximativ două luni. În anumite cazuri, administrarea unui astfel de medicament poate fi combinată cu sângerare sau eritrocitefereză.

În anumite cazuri, medicul poate prescrie pacientului injecții cu interferon. Un transplant de măduvă osoasă pentru adevărata policitemie aproape niciodată nu are sens, deoarece boala nu este fatală.

Care sunt pericolele policitemiei vera? Prognoza de stat

În absența unei terapii adecvate și a unui diagnostic în timp util, boala poate provoca moartea. Cu toate acestea, utilizarea formulărilor și tehnologiilor medicinale moderne face posibilă atingerea unor rate de supraviețuire destul de semnificative la pacienți.

Dacă apar simptome alarmante, ar trebui să consultați imediat un medic pentru a determina cauzele apariției acesteia, precum și pentru a selecta tratamentul corect.