Reumatoidná artritída: Nové prístupy k starému problému. Reumatoidná artritída. Epidemiológia, etiológia Chorobu modifikujúce látky

Epidemiológia Reumatoidná artritída je zaznamenaná vo všetkých krajinách sveta a vo všetkých klimatogeografických zónach s frekvenciou 0,6 - 1,3%. Ženy zároveň častejšie ochorejú všade ako muži. Obzvlášť vysoký výskyt reumatoidnej artritídy bol zistený u prvostupňových príbuzných – 3,5 %. Najvyššie percento reumatoidnej artritídy bolo zaznamenané u ženských príbuzných I. stupňa príbuzenstva, 5,1 %.

Definícia Reumatoidná artritída (RA) je chronické systémové autoimunitné ochorenie spojivového tkaniva s prevládajúcou léziou periférnych kĺbov typu erozívno-deštruktívnej polyartritídy.

Etiológia ochorenia nie je známa. Predisponujúce faktory (u geneticky predisponovaných jedincov spojené so spektrom histokompatibilných antigénov HLA): - ženské pohlavie (ženy trpia RA 3x častejšie ako muži) - hypotermia - respiračné vírusové infekcie - tehotenstvo - stres

Patogenéza Patogenéza RA je založená na porušení imunitnej odpovede s nerovnováhou imunokompetentných buniek a porušením ich funkčnej aktivity Tvorba protilátok proti vlastným imunoglobulínom - reumatoidným faktorom (RF) tried Ig plazmatickými bunkami synoviálnej membrány . G a Ig. M Tvorba imunitných komplexov, ktoré spúšťajú kaskádu imunitných zápalových reakcií v kĺboch ​​a vnútorných orgánoch

Patogenéza Séropozitívna RA - RF sa nachádza v periférnej krvi a synoviálnej tekutine. Séronegatívna RA - RF sa nachádza iba v synoviálnej tekutine.

Klinický obraz Hlavné klinické formy reumatoidnej artritídy RA s poškodením jedného kĺbu (monoartritída) RA s poškodením dvoch alebo troch kĺbov (oligoartritída) RA s poškodením mnohých kĺbov (polyartritída) BEZ ZNÁMKOV SYSTÉMU - najtypickejší klinický variant, vyskytujúci sa u 80 % pacientov

Klinický obraz Hlavné klinické formy reumatoidnej artritídy RA so systémovými prejavmi je vysoko aktívna, generalizovaná forma, ktorá sa vyskytuje v 12-13% všetkých prípadov RA, charakterizovaná poškodením vnútorných orgánov - seróznych membrán, obličiek, srdca, pľúc, očí , pečeň. Systémové prejavy naznačujú nepriaznivý priebeh procesu, jeho vysokú aktivitu.

Klinický obraz I. Kĺbový syndróm 1. subakútny alebo pozvoľný nástup 2. ranná stuhnutosť viac ako 1 hodinu (príznak „tesných rukavíc“ a príznak „korzetu“, ktorý často komplikuje samostatné pohyby) 3. polyartritída, symetria a stabilita zmien v kĺboch

Klinický obraz 1. 2. 3. Častejšie sú postihnuté II a III metakarpofalangeálne a proximálne interfalangeálne kĺby, ďalej je postihnutá lézia zápästia, kolena, lakťa, členkového kĺbu, postihnuté sú ramenné, bedrové a miechové kĺby. menej často a v neskoršom štádiu. Niektoré kĺby zostávajú nedotknuté – vylúčenie kĺbov (prvý metakarpofalangeálny kĺb palca, proximálny interfalangeálny kĺb malíčka – skoré postihnutie vylučuje diagnózu RA)

Klinický obraz 6.exsudatívne zmeny: zápalový edém periartikulárnych tkanív, kĺby sú horúce na dotyk, pohyb v nich je obmedzený.

Klinický obraz Deformácia prstov v podobe „labutieho krku“ - flexná kontraktúra v metakarpofalangeálnych kĺboch ​​kombinovaná s hyperextenziou v proximálnych interfalangeálnych kĺboch ​​a flexiou nechtových falangov (obr. C). Boutonnierova deformita – flexia v metakarpofalangeálnych kĺboch ​​a hyperextenzia distálnych interfalangeálnych kĺbov (obr. B).

Klinický obraz II. Atrofia priečne pruhovaného svalstva, trofické zmeny na koži ruky, na chrbte ruky je koža suchá, stenčená, na dlaniach svetloružová farba, s cyanotickým odtieňom - ​​„reumatoidná dlaň“ → nehybnosť → pretrvávajúce postihnutie

Klinický obraz III. Reumatoidné uzliny sú nebolestivé, okrúhle, husté útvary s veľkosťou od 2-3 mm do 2-3 cm v priemere (zvyčajne v oblasti lakťa alebo malých kĺbov rúk). Uzly sú zvyčajne symetrické, ale niekedy môžu byť jednostranné. Nikdy sa nezapália ani nehnisajú. Častejšie sa vyskytujú u 2-3, zriedkavo môžu byť viacnásobné. Počet a veľkosť sa s liečbou znižujú. Počas obdobia remisie zmiznú. Skorý vzhľad je nepriaznivým prognostickým znakom, čo naznačuje vysokú aktivitu procesu. Častejšie sa vyskytuje pri séropozitívnej RA.

Klinický obraz IV. Poškodenie srdca nie je bežné, vo forme myokardiálnej dystrofie, karditídy. Pacienti sa sťažujú na miernu dýchavičnosť, búšenie srdca, periodické bodavé bolesti v oblasti srdca, pozorované (pretrvávajúca tachykardia, porucha rytmu, vedenie). Srdcové chyby a srdcové zlyhanie sú zriedkavé. O „reumatoidnej“ povahe symptómov svedčí ich rozvoj v období exacerbácie RA a zlepšenie, keď proces ustúpi. V. Amyloidóza sa pozoruje u pacientov s dlhým, rýchlo progresívnym priebehom ochorenia, v priemere po 3, 5 rokoch. Vi. Poškodenie obličiek sa vyvíja po 3-5 rokoch a má tri typy prejavov: (amyloidóza obličiek, fokálna nefritída a pyelonefritída).

Klinický obraz Nefritída (membranózna a membranoproliferatívna) sa nachádza u mladých pacientov s krátkou anamnézou RA, s vysokou aktivitou a rýchlou progresiou ochorenia, často s príznakmi pseudoseptického syndrómu a prítomnosťou iných visceritov. Poškodenie obličiek je zlým prognostickým znakom, naznačuje nepriaznivý priebeh ochorenia a výrazne obmedzuje možnosti terapie.

Klinický obraz Fokálna nefritída je charakterizovaná: mikrohematúriou, miernou proteinúriou bez hypertenzie a edému 3. vyskytuje sa pri exacerbácii artritídy 4. zvyčajne sa nerozvinie zlyhanie obličiek 5. v zriedkavých prípadoch možno pozorovať difúznu glomerulonefritídu s vyústením do nefrosklerózy rozvoj zlyhania obličiek 1.2.

Klinický obraz Amyloidóza sa pozoruje u pacientov s dlhým, rýchlo progresívnym priebehom ochorenia v priemere 3,5 roka po nástupe RA. 1. pretrvávajúca a progresívna proteinúria. 2. môže sa vyvinúť nefrotický syndróm (edém, masívna proteinúria, hypoproteinémia). 3. v týchto prípadoch je protizápalová terapia neúčinná a zlyhanie obličiek sa rýchlo rozvíja.

Klinický obraz VII. Poškodenie pľúc (exsudatívna pleuristika, intersticiálna alveolitída) VIII. Poškodenie oka (iritída, iridocyklitída, episkleritída, skleritída) sa vyskytuje súčasne s exacerbáciami základného reumatoidného ochorenia. Morfologické vyšetrenie odhaľuje nešpecifické zápalové zmeny v tkanivách oka. Existujú ojedinelé správy o detekcii reumatoidných granulómov v sklére pacientov s RA.

Klinický obraz IX. Reumatoidná vaskulitída môže byť asymptomatická, ale pri ťažkom ochorení sa prejavuje poškodením vnútorných orgánov, kožnými príznakmi (polymorfná vyrážka, niekedy hemoragická), krvácaním z nosa a maternice, cerebrálnymi alebo brušnými syndrómami (silné bolesti hlavy, závraty, strata pamäti, peritoneálne javy)

Klinický obraz X. Poškodenie nervového systému (reumatoidná polyneuropatia - organická lézia periférnych nervov, prejavujúca sa silnými bolesťami končatín, poruchami motoriky a citlivosti, celková svalová slabosť) XI. Poškodenie pečene u 60 - 86 % pacientov s ťažkou RA (klinicky len 25 % pacientov má mierne zvýšenie pečene). Významné a neustále zvýšenie pečene, ako aj sleziny, sa častejšie pozoruje pri Feltyho syndróme, Stillovej chorobe a amyloidóze. Pečeň je zvyčajne bezbolestná. Mechanizmy poškodenia pečene pri RA neboli študované. Predpokladá sa, okrem vplyvu hlavného patologického procesu, intenzívne užívanie rôznych liekov týmito pacientmi.

Klinický obraz XII. Poškodenie gastrointestinálneho traktu (príznaky hypoacidovej gastritídy: znížená chuť do jedla, ťažoba v epigastrickej oblasti, plynatosť. V mechanizmoch vzniku týchto javov je dôležitá aj dlhodobá medikamentózna terapia. Pri užívaní GCS a NSAID bolesť v žalúdku, môžu sa vyskytnúť žalúdočné vredy a dvanástnikové vredy XIII. Endokrinný systém málo preskúmaný (väčšina autorov zaznamenáva pokles funkcie štítnej žľazy)

Klinický obraz XIV. Lymfatické uzliny 1. 2. 3. Lymfadenopatia - 25 -30%, častejšie s ťažkým priebehom, sprevádzané chudnutím, visceritídami. Vo veľkosti od hrášku po orech sú husté, nebolestivé, pohyblivé, hmatateľné v podčeľustnej oblasti, na krku, v podpazuší, v slabinách. Prítomnosť lymfadenopatie naznačuje aktívny reumatoidný proces. Keď dôjde k remisii, zníži sa alebo zmizne. Môže sa kombinovať so zväčšenou slezinou, anémiou, leukopéniou, trombocytopéniou.

Klinický obraz Reumatoidná artritída s pseudoseptickým syndrómom je najzávažnejším variantom klinického priebehu ochorenia („malígny“). u mladých ľudí sa nástup akútneho kĺbového syndrómu výrazne prejavuje vo forme polyartritídy s rýchlym postihnutím kĺbovej chrupavky a kosti v procese s rýchlou dysfunkciou kĺbu

Klinický obraz vysoká horúčka hektického typu so zimnicou a prudkým potením chudnutie anémia visceritída (zväčšenie pečene, sleziny s lymfadenopatiou) mnohopočetná vaskulitída (príznaky kožnej vaskulitídy sa rýchlo prejavia vo forme vyrážky, krvácanie už v prvom roku choroby) menej často reumatoidná karditída alebo poškodenie pľúc sa vyvíja s progresiou ochorenia poškodenie obličiek a očí ochorenie postupuje rýchlo

Klinický obraz 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Feltyho syndróm (opísaný v roku 1924) Rozvíja sa vo veku 40-60 rokov, začína horúčkou, bolesťami a opuchmi kĺbov. Polyartritída (artikulárny syndróm charakteristický pre RA), splenomegália, lymfadenopatia. V niektorých prípadoch hepatomegália, pigmentácia exponovaných častí tela, reumatoidné uzliny, polyneuropatia. Slabosť, strata hmotnosti, svalová atrofia. Leukopénia, neutropénia, anémia, trombocytopénia. RF, ANA, LE bunky

Klinický obraz Stillov syndróm (popísaný v roku 1987) sa vyskytuje u 10-15% pacientov s JRA fáz exacerbácie a remisie akútny nástup polyartritídy s poškodením veľkých a malých kĺbov a chrbtice, výrazné exsudatívne javy s následným rozvojom deformít, očných poškodenie, zriedkavo poškodenie vnútorných orgánov (perikarditída, jadeit, polyserozit atď.)

Klinický obraz vysoká horúčka polymorfné vyrážky na tvári, trupe a končatinách rýchly výskyt lymfadenopatie (lymfatické uzliny sú husté, nebolestivé, pohyblivé) v niektorých prípadoch zväčšenie sleziny, ochorenie nadobúda kontinuálne recidivujúci priebeh s prudkým úbytkom hmotnosti a oneskoreným rozvojom dieťa

Diagnostika na RTG kĺbov - osteoporóza, určité zúženie kĺbovej štrbiny, cysty (u 70% pacientov sa nevyskytuje kostná erózia a ankylóza), zvýšenie ESR, anémia, leukopénia s progresiou procesu. skončiť niekoľkými úmrtiami

Diagnostika Priebeh RA Rýchlo progresívny (výrazný nárast deformity, postihnutie viac ako 3 nových kĺbov, zvýšenie RTG štádia o 2 kroky a zhoršenie ich funkcie o 50%) Pomaly progresívny (mierny nárast deformity, postihnutie 2-3 nových kĺbov, zvýšenie RTG štádia o jeden krok a mierne zhoršenie ich funkcie) Bez badateľnej progresie (bez klinickej dynamiky do 2-3 rokov)

Diagnostické kritériá pre reumatoidnú artritídu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. artritída 3 a viacerých kĺbov, viac ako 6 týždňov artritída ručných kĺbov symetrická artritída ranná stuhnutosť aspoň 1 hodina reumatoidné uzliny pozitívne RF v sére röntgen - príznaky typické pre reumatoidnú artritídu 4 zo 7 stačia na diagnostiku

Diagnostika Biochemický krvný test: C-reaktívny proteín Hypoalbuminémia γ a α 2 - globulíny cirkulujúcich imunitných komplexov Detekcia reumatoidných faktorov (marker autoimunitných porúch) (85 %) Fibrinogén ANA glykoproteíny (30 %) v ťažkých LE-bunkách (5- 10%) s ťažkým priebehom

Diagnostika 1. 2. 3. 4. 5. Vyšetrenie synoviálnej tekutiny Zníženie viskozity synoviálnej tekutiny Uvoľňuje sa mucínová zrazenina Počet leukocytov sa prudko zvyšuje Synoviálna tekutina je bohatá na bielkoviny Cytoplazma leukocytov môže obsahovať okrúhle zelenkasté inklúzie - vakuoly, podobné hroznu (rogocyty)

Diagnostika Biopsia synoviálnej membrány Hypertrofia klkov so zvýšením ich počtu a objemu, proliferácia integumentárnych synoviálnych buniek, proliferácia lymfoidných a plazmatických buniek s tvorbou infiltrátov v blízkosti ciev. Ukladanie fibrínu na povrchu synovie alebo v intersticiálnom tkanive, vaskulárna dilatácia, edém. Môžu sa vytvoriť ložiská nekrózy s eróziou na povrchu synovie.

Diagnostika RTG vyšetrenie kĺbov I RTG štádium: periartikulárna osteoporóza II RTG štádium: I + zúženie kĺbovej štrbiny Jednorazové úžery III. štádium RTG: I + zúženie kĺbovej štrbiny + viacnásobné úžery IV RTG: I + III + prítomnosť kostnej ankylózy

Diagnostika Stupeň aktivity reumatoidnej artritídy (klinické a laboratórne údaje) I stupeň aktivity: ranná stuhnutosť asi 1 hodinu, stredne ťažká hypergamaglobulinémia (do 12 %), minimálne titre C-reaktívneho proteínu II stupeň aktivity: ranná stuhnutosť pred poludnie, mierna hypertermia, hypergamaglobulinémia (12 – 15 %), zvýšená ESR (20 – 40 mm/h), mierne zvýšenie titra C-reaktívneho proteínu

Diagnostika Stupeň aktivity reumatoidnej artritídy (klinické a laboratórne údaje) III. stupeň aktivity: ranná stuhnutosť počas dňa, hypertermia periartikulárnych tkanív postihnutých kĺbov, hypergamaglobulinémia (15 %), zvýšená ESR (40 mm/h), vysoký nárast titra C-reaktívneho proteínu

Liečba 1. Etiotropná liečba neexistuje 2. Protizápalová liečba: NSAID (inhibujú aktivitu enzýmu cyklooxygenázy): neselektívne inhibítory COX (diklofenak, ibuprofén, indometacín) selektívne inhibítory COX-2 (nimesulid, meloxikam)

Liečba Selektívne inhibítory COX-2 sú vysoko účinné, bezpečnejšie a menej pravdepodobné, že budú mať gastrointestinálne komplikácie. Používajú sa dlhodobo (takmer neustále). Nedostatok účinku do 7-10 dní je indikáciou na zmenu lieku.

Liečba Nežiaduce účinky: toxické účinky na gastrointestinálny trakt môže zvýšiť krvný tlak môže zadržiavať vodu a sodnú leukopéniu, agranulocytózu

Liečba Glukokortikosteroidy (prednizolón) q sa používajú pri RA s vysokým stupňom aktivity a prítomnosťou visceritov, keď sú iné spôsoby liečby neúčinné q majú rýchly desenzibilizačný, protizápalový, antiproliferatívny účinok a inhibujú aj tvorbu protilátok q sú používa sa, keď sú NSAID kontraindikované q zvyšujú riziko osteoporózy a zlomenín kostí

Liečba Kontraindikácie použitia GCS: vredová choroba diabetes mellitus duševná choroba hypertenzia štádium II a III, tromboembólia, zlyhanie obehu II a III stupeň aktívna tuberkulóza ťažká osteoporóza angína infarkt myokardu tromboflebitída

Liečba Základná protizápalová liečba (potláča zápal a/alebo patologickú aktiváciu imunitného systému) Indikácie pre vymenovanie základných liekov sú: 1. spoľahlivá RA 2. pri užívaní NSAID po dobu 3 mesiacov artralgia, ranná stuhnutosť, ESR alebo C -reaktívny proteín a/alebo príznaky erozívnej artritídy

Liečba Základná liečba znižuje potrebu NSAID a glukokortikoidov znižuje pravdepodobnosť nežiaducich účinkov zlepšuje dlhodobú prognózu terapeutický účinok sa dostaví najskôr 2-3 mesiace po začatí liečby

Liečba Základná terapia 1. Chinolínové lieky (chlorochín, hydroxychlorochín, delagil, Plaquenil) sa používajú na počiatočnú kĺbovú formu ochorenia a minimálny stupeň aktivity 2. Sulfanilamidové lieky (sulfasalazín) v počiatočných štádiách RA, pri absencii systémové prejavy ochorenia

Liečba Základná terapia 3. Pri strednej a vysokej aktivite RA so systémovými prejavmi a rýchlym progresívnym priebehom sa predpisujú cytostatiká (metotrexát, azatioprín). potláčajú tvorbu, vývoj a funkciu imunokompetentných buniek a majú výrazný antiproliferatívny účinok.Terapeutický účinok sa zvyčajne dostaví po 2-3 týždňoch, ale nie je trvalý, v dôsledku čoho je potrebné zotrvať na udržiavacích dávkach liekov až do do 1 roka.

Liečba Pri progresii RA alebo vedľajších účinkoch základnej terapie sa používajú biologické modifikátory imunitnej odpovede - Infleximab (selektívny účinok na najdôležitejšie väzby imunopatogenézy RA), liečba je dobre tolerovaná nežiaduce účinky zriedkavo

Liečba Prípravky Gold (chrysanol, auranofil) blokujú funkčnú aktivitu makrofágov, bránia progresii imunitného zápalu – používajú sa zriedkavo (časté komplikácie). D-penicilamín inhibuje funkciu T-pomocníka a produkciu RF. Vedľajšie účinky: leukopénia, trombocytopénia, anémia, kožné vyrážky, horúčka, poruchy chuti, gastrointestinálne poruchy. Kontraindikácie: proteinúria, hematúria, trombocytopénia, leukopénia, gravidita, lieková intolerancia. Používajú sa zriedkavo (časté sú komplikácie).

Liečba Intraartikulárne podávanie protizápalových liekov (hydrokortizón, cyklofosfamid) - na potlačenie aktivity lokálneho zápalového procesu. Lokálna aplikácia fyzikálnych faktorov (ultrafialové lúče, röntgenové lúče, celkový sírovodík a radónové kúpele) Kúpeľná liečba každý rok mimo fázy exacerbácie Dispenzarizácia u reumatológa

Prognóza ochorenia znižuje očakávanú dĺžku života o 5-10 rokov vedie k invalidite; zlá prognóza pre život pri chronickom zlyhaní obličiek, respiračnom zlyhaní, komplikáciách základnej terapie (agranulocytóza)

Prognóza Funkčná schopnosť pacienta A. Zachovaná B. Narušená 1. odborná spôsobilosť zachovaná 2. odborná spôsobilosť stratená 3. stratená schopnosť sebaobsluhy

4983 0

Reumatoidná artritída (RA) je zápalové reumatické ochorenie neznámej etiológie, charakterizované symetrickou chronickou erozívnou artritídou (synovitídou) periférnych kĺbov a systémovými zápalovými léziami vnútorných orgánov.

Epidemiológia

RA je jedným z najčastejších chronických zápalových ochorení, s priemerným výskytom 1 % v populácii (0,6 – 1,6 % v rôznych krajinách). Ochorenie sa vyskytuje asi 2,5-krát častejšie u žien ako u mužov, avšak u pacientov séropozitívnych na reumatoidný faktor (RF) a u starších ľudí sú tieto rozdiely medzi pohlaviami zrejmé.

Etiológia

RA je multifaktoriálne autoimunitné ochorenie neznámej etiológie, na vzniku ktorého sa podieľa mnoho faktorov: vonkajšie prostredie, imunitné, genetické, hormonálne atď.. Možný etiologický význam majú nasledovné faktory:
■ Exogénne: vírusy (parvovírus B19, retrovírusy, Eggplant-Barr virus), bakteriálne superantigény (mykoplazmy, mykobaktérie, črevné baktérie), toxíny vr. zložky tabaku.
■ Endogénne: kolagén typu II. stresové bielkoviny atď.
■ Nešpecifické: trauma, alergény atď. Predpokladá sa, že potenciálne etiologické
(spúšťacie) faktory nehrajú priamu, ale nepriamu úlohu pri vzniku RA,

Genetická predispozícia

Riziko RA je asi 16-krát vyššie u pokrvných príbuzných pacientov. Konkordancia RA u jednovaječných dvojčiat je 4-krát vyššia ako u dvojvaječných dvojčiat (15-30 %). To naznačuje účasť niekoľkých génov na realizácii predispozície (alebo rezistencie) na RA.

RA je bežnejšia u nosičov určitých antigénov MHC triedy II, najmä HLA-DR1 a HLA-DR4, ktoré majú podobné aminokyselinové sekvencie ("zdieľané" epitopy) v tretej hypervariabilnej oblasti B-reťazca. Analýza štruktúry tohto epitopu, exprimovaného na bunkách prezentujúcich antigén, ukázala, že jeho zloženie neobmedzuje štruktúru antigénu, ktorý môže byť prezentovaný T-lymfocytom.

Preto pri RA môže byť aktivácia T-lymfocytov potenciálne indukovaná širokou škálou oportúnnych "artritogénnych" antigénov, ktorých spoločnou vlastnosťou je "negatívny náboj". Tiež sa predpokladá, že nosičstvo určitých alel KLA-DR nie je spojené s „predispozíciou“ k RA, ale určuje závažnejší priebeh ochorenia a séropozitivitu na reumatoidný faktor (RF). Okrem toho sa diskutuje o existencii "ochranných" alel HLA-DR a vzťahu medzi "citlivosťou" na RA a nosičom alel HLA-DQ (DQB103-DQA103 hDQB10501-DQA101). Bol opísaný veľmi veľký počet ďalších kandidátskych génov (TNF-a, IL-1) a ich receptorov (IL-10, FcRIII-A, kortikotropín, lektín viažuci manózu atď.), ktorých polymorfizmus určuje „ citlivosť“ alebo „rezistencia“ na RA,

Hormonálne faktory

O úlohe pohlavných hormónov a prolaktínu svedčí fakt, že vo veku do 50 rokov sa RA vyskytuje približne 2-3x častejšie u žien ako u mužov a v neskoršom veku sa tieto rozdiely vyrovnávajú. Užívanie antikoncepcie a tehotenstvo znižujú riziko vzniku RA u žien. Naopak, počas laktácie (hyperprolaktinémia) sa riziko vzniku RA výrazne zvyšuje.

Dôležitý mechanizmus, ktorý určuje rýchly prechod akútneho zápalu na chronický pri RA, je spojený s defektmi na úrovni osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky (HPA). Prejavuje sa to narušením syntézy kortizolu, ktorý hrá dôležitú úlohu v prevencii nadmernej aktivácie imunitného systému a chronicity zápalu.

Vo všeobecnosti je príspevok genetických faktorov k rozvoju RA 15% a environmentálnych faktorov - 85%.

Yu.B. Belousov

... Systémová artritída
... Oligoartritída (pretrvávajúca)
... Oligoartritída (častá)
... Polyartritída (pozitívny reumatoidný faktor)
... Polyartritída (negatívny reumatoidný faktor)
... Entezitída artritída
... Psoriatická artritída
... Neklasifikovaná artritída
V tejto klasifikácii sa homogénne ochorenia kombinujú do skupín v súlade s ich klinickými prejavmi a priebehom.

Epidemiológia JRA

Podľa výsledkov rôznych štúdií sa prevalencia JRA pohybuje od 2 do 19 prípadov ročne na 100 000 obyvateľov a výskyt ochorenia je v rôznych etnických skupinách rôzny, v súvislosti s čím sa predpokladá genetická predispozícia v etiológii tohto ochorenia. patológiu, ako aj vplyv environmentálnych faktorov, ako sú klimatické a geografické podmienky. Niektorí vedci považujú vírus chrípky za možnú príčinu rozvoja JRA.

Klinické prejavy
Systémová artritída

Začiatok ochorenia sa zaznamenáva najmä vo veku 2 rokov, ale môže sa vyskytnúť aj u ročných detí. Chlapci a dievčatá sú postihnutí rovnako často. Systémová artritída u dospelých, známa ako Stillova choroba, je zriedkavá. Hlavnými klinickými prejavmi sú horúčka (do 40 °C), ktorej vrchol sa vyskytuje počas dňa, prechodná makulopapulárna vyrážka a artritída. Medzi ďalšie príznaky patrí serozitída, hepatosplenomegália a generalizovaná lymfadenopatia. Diagnózu potvrdzujú nasledujúce laboratórne parametre (v akútnej fáze): zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR), zvýšená koncentrácia C-reaktívneho proteínu (CRP), neutrofilná leukocytóza a trombocytóza. Postupom času (v priemere 3-4 roky) sa systémové prejavy znižujú a hlavným príznakom sa stáva polyartritída.
Vo väčšine prípadov stredne ťažkej systémovej artritídy ochorenie spontánne ustúpi. Symptomatická liečba spočíva v použití nesteroidných protizápalových liekov (NSAID). Horúčka sa zastaví ibuprofénom v dávke 40-50 mg/kg denne (3-4 rozdelené dávky) alebo naproxénom v dennej dávke do 20 mg/kg. V závažných prípadoch sú potrebné vysoké dávky kortikosteroidov (1–2 mg / kg).
Neliečená systémová artritída môže viesť k syndróm aktivácie makrofágov(známy aj ako hemofagocytárny syndróm) s vysokou úmrtnosťou. V týchto prípadoch sa odporúča postupné intravenózne podanie metylprednizolónu a cyklosporínu. S rozvojom amyloidózy je vymenovanie chlorambucilu účinné, avšak použitie tohto lieku je obmedzené z dôvodu závažných nežiaducich reakcií.

Oligoartritída (pretrvávajúca)

Pri oligoartróze nie sú postihnuté viac ako 4 kĺby (zvyčajne zápästie, koleno a členok). Antinukleárne protilátky a uveitída sú bežné pri tomto type ochorenia, najmä u dievčat. Všeobecný stav spravidla netrpí; kvôli ranému veku deti nedokážu presne určiť lokalizáciu bolesti. Podrobnejší prieskum rodičov však odhalí labilitu nálady, chuti do jedla a správania dieťaťa. Vo väčšine prípadov zostáva ESR v norme.
Liečba je zameraná na zastavenie zápalového procesu pomocou NSAID, fyzioterapie a cvičebnej terapie. Intraartikulárne podávanie kortikosteroidov je účinné a bezpečné. Prognóza tejto formy JRA je priaznivá, remisia nastáva o 4-5 rokov.

Oligoartritída (častá)

Na začiatku ochorenia nie sú postihnuté viac ako 4 kĺby, ale počas prvého roka ochorenia sa počet postihnutých kĺbov zvyšuje. Vo väčšine prípadov ESR stúpa súčasne s objavením sa skorých klinických príznakov - stuhnutosť kĺbov; neskôr sa spája opuch a lokálne zvýšenie teploty v oblasti kĺbov.
Výsledky štúdií preukázali účinnosť perorálneho podávania metotrexátu v dávke 15-20 mg/m 2 raz týždenne.

Polyartritída

JRA, začínajúca polyartritídou, sa zvyčajne vyskytuje u dospievajúcich a pripomína priebeh reumatoidnej artritídy u dospelých. Pacienti tejto skupiny majú prevažne stuhnutosť a kontraktúry kĺbov, ktoré si vyžadujú chirurgický zákrok. Vo väčšine prípadov chýba reumatoidný faktor (RF). Prevalencia RF-pozitívnej artritídy je nízka (v Spojenom kráľovstve - 3 %), zatiaľ čo prognóza je menej priaznivá.
Pri liečbe možno okrem NSAID použiť aj metotrexát perorálne v dávke 10 mg/m2 Raz za týždeň. V závažných prípadoch môže byť dávka lieku zvýšená na 1 mg / kg, zatiaľ čo metotrexát sa má podávať parenterálne (najlepšie subkutánne).

Entezitída artritída

Klinickými príznakmi tohto ochorenia sú jednostranné (asymetrické) lézie kĺbov dolných končatín, entezitída a akútna predná uveitída, ktoré sa vyskytujú u dospievajúcich chlapcov. Pacienti majú typicky fenotyp HLA-B27. Predpokladá sa, že klinický obraz tohto ochorenia zodpovedá ankylozujúcej spondyloartritíde u dospelých, s tým rozdielom, že pri entezitickej artritíde sú postihnuté len periférne kĺby (sakroiliakálny kĺb nie je postihnutý).
Terapiou voľby periférnej artritídy je použitie sulfasalazínu v dávke 2-3 g/kg popri NSAID (indometacín). V závažných prípadoch sa odporúča metotrexát. Vo všeobecnosti je prognóza tohto ochorenia priaznivá.

Psoriatická artritída

Pri psoriatickej artritíde sa klasický zápal distálnych interfalangeálnych kĺbov spája s poškodením veľkých kĺbov. Artritída má často erozívnu povahu. Na diagnózu možno predpokladať prítomnosť zmien na koži a nechtoch typických pre psoriázu. Účinnosť použitia metotrexátu u pacientov z tejto skupiny nebola presvedčivo preukázaná.

Liečba a prognóza JRA

Systémový zápal spôsobuje celkové spomalenie a zastavenie rastu a lokálny zápal vedie k zrýchlenému rastu epifýz kostí postihnutých kĺbov. Okrem všeobecnej nevoľnosti, bolesti a deformácie kĺbov je možná sekundárna amyloidóza, smrteľná komplikácia. V tejto súvislosti je veľmi dôležité dosiahnuť remisiu čo najskôr. Vo väčšine prípadov sa to dá dosiahnuť metotrexátom, ktorý však nie je dostatočne účinný pri systémovej artritíde. Komplexná liečba JRA je zabezpečená úkonmi lekára v súčinnosti s fyzioterapeutmi, ergoterapeutmi, detskými a rodinnými psychológmi, učiteľmi škôl a prípadne zamestnávateľmi.

Patogenéza

Použitie metód molekulárnej biológie umožnilo odhaliť genetickú predispozíciu k JRA, na ktorej sa významnou mierou podieľajú antigény histokompatibilného systému (HLA). Napríklad sa zistila vysoká prevalencia antigénov HLA-DRB1 * 0801 a * 1401 u pacientov s polyartritídou, HLA-DRB1 * 0101 a 0801 u pacientov s oligoartritickou JRA. Osvedčila sa aj kombinácia antigénu HLA-B27 s ankylozujúcou spondylitídou a HLA-DRB1 * 0401 s RF pozitívnou polyartritídou.
Histologické štúdie synoviálnej membrány postihnutých kĺbov preukazujú jej zhrubnutie a bohatú infiltráciu mononukleárnymi bunkami, reprezentovanými najmä aktivovanými T-lymfocytmi. To naznačuje, že interakcia T-bunkových receptorov s HLA peptidmi hrá dôležitú úlohu v patogenéze JRA.
Je tiež dobre známa úloha monocytových cytokínov produkovaných v JRA v kĺbe a v tele ako celku. Účinky týchto molekúl možno rozdeliť na prozápalové (interleukíny 1 a 12, tumor nekrotizujúci faktor a, g-interferón) a protizápalové (interleukíny 1ra, 10 a 13, rozpustné receptory pre TNF-a a TNF-b ). Nerovnováha medzi prozápalovými a protizápalovými cytokínmi môže viesť k ochoreniu.
Podrobné pochopenie mechanizmov, ktoré sú základom JRA, môže viesť k vývoju nových prístupov k liečbe tohto ochorenia.

Perspektívy

Štúdie zamerané na nájdenie a identifikáciu génov spojených s rôznymi typmi JRA sú veľmi zaujímavé. Je tiež dôležité stanoviť „spúšťacie“ mechanizmy zodpovedné za rozvoj choroby a štúdium epidemiologických vzorcov. V súčasnosti sa študuje účinnosť nových terapeutických liekov, ktorých pôsobenie je zamerané na normalizáciu rovnováhy cytokínov. Organizácia otvorených randomizovaných štúdií je kľúčom k dosiahnutiu úspechu v liečbe JRA v nasledujúcom desaťročí.

Literatúra:

Woo P, Wedderburn LR. Juvenilná chronická artritída. Lancet 1998, 351: 969-73.

Reumatoidná artritída (RA) je chronické, systémové zápalové ochorenie, ktoré postihuje prevažne kĺby. Môže to viesť k deformovaným a bolestivým kĺbom, čo môže spôsobiť stratu funkcie. Ochorenie sa môže prejaviť aj príznakmi a symptómami v iných orgánoch ako sú kĺby. Príčina RA nie je úplne objasnená. Proces zahŕňa zápal a fibrózu membrány okolo kĺbov. Ovplyvňuje aj základnú kosť a chrupavku. RA môže spôsobiť difúzny zápal v pľúcach, membránach okolo srdca, pľúcnych membránach a očných bielkoch. Môže tiež vytvárať nodulárne lézie, ktoré sa najčastejšie vyskytujú na koži. Ide o klinickú diagnózu založenú prevažne na symptómoch a fyzickom vyšetrení. Röntgenové snímky, laboratórne testy a analýza synoviálnej tekutiny môžu potvrdiť diagnózu alebo vylúčiť iné stavy s podobnými príznakmi. Liečba zahŕňa medikamentózne aj nefarmakologické opatrenia – cieľom je kontrolovať zápal kĺbov a predchádzať ich poškodeniu a invalidite. Nefarmakologická liečba zahŕňa fyzikálnu terapiu, dlahy a výstuhy, pracovnú terapiu a zmeny stravovania, ktoré však nezastavia progresiu poškodenia kĺbov. Lieky proti bolesti a protizápalové lieky vrátane steroidov potláčajú symptómy, ale nezastavujú progresiu ochorenia. Chorobu modifikujúce antireumatické lieky (DMARD) môžu spomaliť alebo zastaviť progresiu ochorenia. Biologické DMARD, ako sú anti-TNF látky, sú účinné, ale ľudia s aktívnym ochorením alebo precitlivenosťou na tieto látky sa im zvyčajne vyhýbajú. Znižujú počet bolestivých alebo opuchnutých kĺbov a zmierňujú bolesť a invaliditu spojenú s ochorením, nie sú však k dispozícii dostatočné údaje o vedľajších účinkoch. Alternatívna medicína nie je podložená faktami. RA postihuje približne 0,5 % a 1 % dospelých vo vyspelých krajinách, pričom u 5 až 50 na 100 000 ľudí je toto ochorenie diagnostikované prvýkrát každý rok. Vývoj choroby sa najčastejšie pozoruje v strednom veku, ale ľudia v akomkoľvek veku sú na ňu náchylní. V roku 2013 spôsobila 38 000 úmrtí v porovnaní s 28 000 úmrtiami v roku 1990. Názov choroby je založený na termíne reumatizmus, ochorenie charakterizované bolesťou kĺbov a je odvodené z gréckeho slova ῥεύμα-rheuma (im. ), ῥεύματος-rheumatos (rod) („prúd, prúd“). Prípona -oid ("pripomínajúca") sa preložila ako zápal kĺbov, ktorý pripomína reumu. Prvý oficiálny popis RA urobil v roku 1800 Dr. Augustine Jacob Landre-Beauvais (1772-1840) v Paríži.

príznaky a symptómy

RA postihuje prevažne kĺby, avšak u viac ako 15 – 25 % subjektov postihuje aj iné orgány.

Kĺby

Kĺbová artritída zahŕňa zápal synoviálnej membrány. Kĺby sú opuchnuté, bolestivé a teplé a stuhnutosť obmedzuje ich pohyb. Postupom času sa odkryje viacero kĺbov (toto sa nazýva polyartritída). Najčastejšie sú postihnuté malé kĺby na rukách, nohách a krčnej chrbtici, ale môžu byť postihnuté aj väčšie kĺby ako rameno a koleno. ... RA sa zvyčajne prejavuje príznakmi zápalu, pričom postihnuté kĺby sú opuchnuté, teplé, bolestivé a stuhnuté, najmä pri rannom prebudení alebo dlhšej nečinnosti. Zvýšená stuhnutosť ráno je často prevládajúcim znakom ochorenia a zvyčajne trvá viac ako hodinu. Hladké pohyby môžu zmierniť príznaky v počiatočných štádiách ochorenia. Príznaky pomáhajú rozlíšiť reumatoidnú artritídu od nezápalových kĺbových problémov, ktoré sa často označujú ako osteoartritída alebo „opotrebovávaná“ artritída. Pri artritíde s nezápalovými príčinami sú príznaky zápalu a rannej stuhnutosti menej výrazné, pričom stuhnutosť zvyčajne trvá menej ako hodinu a pohyb spôsobuje bolesť v dôsledku mechanickej artritídy. Bolesť spôsobená reumatoidnou artritídou je spôsobená v mieste zápalu a je klasifikovaná ako nociceptívna na rozdiel od neuropatickej. Kĺby sú často obnažené dosť symetricky, aj keď je to nešpecifické a počiatočná prezentácia môže byť asymetrická.: 1089 Ako patológia postupuje, zápalová aktivita vedie k stuhnutiu šľachy a erózii a deštrukcii povrchu kĺbu, čo narúša rozsah pohybu a vedie k deformácii. Prsty môžu prejsť takmer akoukoľvek deformáciou v závislosti od toho, ktorým kĺbom je pole ovplyvnené. Špecifické deformity, ktoré sa vyskytujú aj pri osteoartróze, zahŕňajú abdukciu lakťa, Weinsteinovu kontraktúru, deformácie labutieho krku prstov a „Z-prst“. „Z-toe“ alebo „deformácia v tvare Z“ pozostáva z nadmerného natiahnutia interfalangeálneho kĺbu, pasívnej flexie a subluxácie metakarpofalangeálneho kĺbu a prevzatia tvaru „Z“.: 1089 Môže byť prítomná deformita známa ako kladivkový prst. V najhoršom prípade sa choroba nazýva mutujúca artritída kvôli ochromujúcej povahe deformácií.

Kožené

Reumatoidný uzol, ktorý je v niektorých prípadoch kožný, je najčastejším znakom RA. Ide o typ zápalovej reakcie, ktorú patológovia poznajú ako „nekrotizujúci granulóm“. Počiatočný patologický proces pri tvorbe uzla nie je známy, ale môže byť v podstate podobný synovitíde, pretože oba majú podobné štrukturálne znaky. Uzol má centrálnu zónu fibrinoidnej nekrózy, ktorá môže prasknúť a koreluje s nekrotickým materiálom bohatým na fibrín, ktorý sa nachádza v postihnutom synoviálnom priestore a okolo neho. Nekróza je pokrytá vrstvou okolitých makrofágov a fibroblastov patriacich do intímnej vrstvy synoviálnej membrány a akumuláciou buniek okolo spojivového tkaniva obsahujúceho zhluky lymfocytov a plazmatických buniek patriacich do subintimálnej vrstvy synovitídy. Typický reumatoidný uzlík môže mať priemer od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov a zvyčajne sa nachádza na kostných hrebeňoch, ako sú lakte, päty, kĺby alebo iné oblasti, ktoré odolávajú opakovanému mechanickému namáhaniu. Uzliny sú spojené s pozitívnym titrom RF (reumatoidného faktora) a ťažkou erozívnou artritídou. V zriedkavých prípadoch sa uzliny môžu vyvinúť na vnútorných orgánoch alebo rôznych tkanivách tela. Pri RA sa pozorujú ťažké formy vaskulitídy. Benígna forma sa vyskytuje ako mikroinfarkty v blízkosti nechtového lôžka. K závažnejším formám patrí liveo reticularis, čo je sieť (retikulum) erytematózneho purpurového sfarbenia kože spôsobeného prítomnosťou obliterujúcej kožnej kapilaropatie. Medzi ďalšie pomerne zriedkavé kožné symptómy patrí pyoderma gangrenosum, Sweetov syndróm, liekové reakcie, erythema nodosum, vyčnievajúca panikulitída, atrofia kože prstov, palmárny erytém, difúzne stenčenie (koža podobná ryžovému papieriku) a slabosť kože (často horšia pri užívaní kortikosteroidov). .

Pľúca

Pľúcna fibróza je špecifickou odpoveďou na reumatoidné ochorenie. Je to tiež zriedkavý, ale dobre známy dôsledok liečby (napr. metotrexát a leflunomid). Kaplanov syndróm opisuje pľúcne uzliny u jedincov s RA a dodatočnú expozíciu uhoľnému prachu. Pleurálne výpotky sú tiež spojené s RA. Ďalšou komplikáciou RA je reumatoidné ochorenie pľúc. Odhaduje sa, že asi u štvrtiny Američanov s RA sa vyvinie reumatoidná choroba pľúc.

obličky

Renálna amyloidóza sa môže vyskytnúť ako dôsledok chronického zápalu. RA môže priamo ovplyvňovať obličkové glomeruly prostredníctvom vaskulopatie alebo mezangiálneho infiltrátu, čo je však menej dobre zdokumentované (hoci to nie je prekvapujúce vzhľadom na precitlivenosť sprostredkovanú imunitným komplexom, ktorá spôsobuje patogénne ukladanie imunitných komplexov v orgánoch, kde sa krv filtruje pod vysokým tlakom za vzniku iných tekutín ako je moč a synoviálna tekutina). Liečba penicilamínom a tetrachloridom sodným-kyselina zlatá spôsobuje membranóznu nefropatiu.

Srdce a krvné cievy

Ľudia s RA sú náchylnejší na aterosklerózu, výrazne sa zvyšuje aj riziko infarktu myokardu (srdcový infarkt) a mozgovej príhody. ďalšie možné komplikácie zahŕňajú: perikarditída, endokarditída, zlyhanie ľavej komory, valvutitída a fibróza. Mnoho ľudí s RA nevykazuje rovnakú bolesť na hrudníku, akú pociťujú iní s angínou alebo infarktom myokardu. Na zníženie kardiovaskulárneho rizika je dôležité udržiavať optimálnu kontrolu nad zápalom spôsobeným RA (ktorý môže súvisieť s kardiovaskulárnym rizikom) a primerane cvičiť a užívať lieky na zníženie iných kardiovaskulárnych rizikových faktorov, ako sú hladiny lipidov v krvi a krvný tlak. Lekári, ktorí liečia pacientov s RA, by mali pri predpisovaní protizápalových liekov zvážiť kardiovaskulárne riziko a ak sú gastrointestinálne účinky tolerované, môže byť potrebná chronická nízka dávka aspirínu.

Iné

Oči

Oči sú priamo postihnuté episkleritídou, ktorá v závažných prípadoch môže vo veľmi zriedkavých prípadoch prejsť do prenikavej skleromalácie. Častejším nepriamym účinkom je suchá keratokonjunktivitída, čo je suchosť očí a úst spôsobená infiltráciou lymfocytov do slzných a slinných žliaz. Silná suchosť rohovky môže viesť ku keratitíde a strate zraku. Dôležitá je profylaktická liečba ťažkej suchosti pomocou opatrení, ako je upchatie nazolakrimálneho kanálika.

Pečeň

Produkcia cytokínov v kĺbových a/alebo pečeňových (pečeňových) Kupfferových bunkách vedie k zvýšenej aktivite hepatocytov so zvýšenou produkciou proteínov akútnej fázy, ako je C-reaktívny proteín, ako aj k zvýšenému uvoľňovaniu enzýmov, ako je alkalická fosfatáza do krvi. Pri Feltyho syndróme je aktivácia Kupfferových buniek taká významná, že zvýšenie aktivity hepatocytov je spojené s nodulárnou hyperpláziou pečene, ktorá môže byť výrazne zvýšená. Hoci sú Kupfferove bunky umiestnené v pečeňovom parenchýme, sú oddelené od hepatocytov. V dôsledku toho sa pozorujú malé alebo nemikroskopické príznaky hepatitídy (imunitne sprostredkovaná deštrukcia hepatocytov). Postihnutie pečene pri RA je prevažne asymptomatické.

Krv

Anémia je zďaleka najčastejšou poruchou krvných buniek, ktorá môže byť spôsobená rôznymi mechanizmami. Chronický zápal spôsobený RA vedie k zvýšeniu hladín hepcidínu, čo spôsobuje anémiu chronických ochorení, keď je železo zle absorbované a tiež blokované v makrofágoch. RA tiež spôsobuje závažnú autoimunitnú hemolytickú anémiu. Červené krvinky normálnej veľkosti a farby (normocytická a normochromická anémia). Nízky počet bielych krviniek sa zvyčajne pozoruje iba u ľudí s Feltyho syndrómom a zväčšenou pečeňou a slezinou. Mechanizmus neutropénie je zložitý. Vysoký počet krvných doštičiek sa vyskytuje, keď zápal nie je kontrolovaný.

Neurologické

Môže sa vyskytnúť periférna neuropatia a mononeuritída multiplex. Najčastejším problémom je syndróm karpálneho tunela, ktorý je spôsobený kompresiou stredného nervu v dôsledku opuchu okolo zápästia. Atlantoaxiálna subluxácia sa môže vyskytnúť v dôsledku erózie odontoidného procesu a / alebo priečnych väzov na križovatke krčnej chrbtice a čeľuste. Táto erózia (> 3 mm) môže spôsobiť skĺznutie stavcov cez seba a stlačenie miechy. Spočiatku sa vyskytuje malátnosť, ale bez náležitej starostlivosti môže prejsť do kvadruplégie.

Systémové symptómy

Systémové symptómy zahŕňajú únavu, miernu horúčku, nepohodlie, rannú stuhnutosť, stratu chuti do jedla a úbytok hmotnosti ako hlavné systémové prejavy pozorované u ľudí s RA.

Kosti

Lokálna osteoporóza sa vyskytuje okolo zapálených kĺbov pri RA. Údajne sa čiastočne spája so zápalovými cytokínmi. Všeobecne sa predpokladá, že osteoporóza je spojená s imobilitou, systémovým pôsobením cytokínov, lokálnym uvoľňovaním cytokínov do kostnej drene a kortikosteroidnou terapiou.

Rakovina

Pri RA je zvýšený výskyt lymfómov, aj keď je to zriedkavé.

Príčiny

RA je chronické autoimunitné ochorenie, ktorého príčiny stále nie sú úplne objasnené. Ide o systémové (celotelové) ochorenie, ktoré postihuje najmä synoviálne tkanivá. Neexistuje žiadny dôkaz, že fyzický alebo emocionálny stres alebo stres môže vyvolať ochorenie. Mnohé negatívne výsledky naznačujú, že buď je iniciačný faktor variabilný, alebo že to môže byť v skutočnosti náhodná udalosť vlastná imunitnej odpovedi. Predpokladá sa, že polovica rizikových faktorov pre RA je genetická. Je silne spojená s dedičným tkanivovým komplexom kompatibility tkaniva (MHC), antigénom HLA-DRB1 (presnejšie bežnými alelovými epitopmi vrátane * 0401 a * 0404) a génmi PTPN22 a PADI4 – preto je rodinná anamnéza dôležitým rizikovým faktorom . Dedičnosť génu PTPN22 zdvojnásobuje náchylnosť človeka na RA. PADI4 bol identifikovaný ako hlavný rizikový faktor pre ľudí ázijského pôvodu, ale nie pre ľudí európskeho pôvodu. Prevalencia u prvostupňových príbuzných je 2–3 % a genetická zhoda ochorenia u jednovaječných dvojčiat je približne 15–20 %. Fajčenie je najvýznamnejším negenetickým rizikovým faktorom, pričom RA je trikrát častejšia u fajčiarov ako u nefajčiarov, najmä u mužov, silných fajčiarov a tých, ktorí majú pozitívny reumatoidný faktor. Mierne pitie alkoholu môže byť ochranné. Epidemiologické štúdie potvrdili potenciálnu súvislosť medzi RA a dvoma herpesvírusovými infekciami: vírusom Epstein-Barrovej (EBV) a ľudským herpesvírusom typu 6 (HHV-6). U jedincov s RA je pravdepodobnejšie, že budú vykazovať atypickú imunitnú odpoveď na EBV a majú vysoké hladiny anti-EBV protilátok. Nedostatok vitamínu D je bežnejší u ľudí s reumatoidnou artritídou ako u bežnej populácie. Či je však nedostatok vitamínu D príčinou alebo dôsledkom ochorenia, zostáva nejasné. 1α, 25-dihydroxyvitamín D3 (1,25D), aktívny metabolit vitamínu D, nepriamo ovplyvňuje metabolizmus kostí riadením vápnikovej a fosfátovej homeostázy. Interakcia medzi 1,25D a receptorom vitamínu D (VDR) ovplyvňuje produkciu RANKL a spomaľuje osteoklastogenézu. Niektoré štúdie zistili, že suplementácia vitamínu D znižuje riziko RA, zatiaľ čo iné nie.

Patofyziológia

Na patofyziológii ochorenia sa podieľajú genetické aj environmentálne faktory. Fajčenie je hlavným environmentálnym rizikom pre reumatoidnú artritídu. 50 % rizikových faktorov pre rozvoj RA sa pripisuje genetickým faktorom. S RA nie sú prirodzene spojené žiadne infekčné agens a neexistuje žiadny dôkaz agregácie ochorenia, ktorý by naznačoval jeho infekčnú etiológiu. HLA-DR4 je hlavným zahrnutým genetickým faktorom - ale jeho relatívna dôležitosť sa medzi etnickými skupinami líši. Asociované alotypy MHC triedy II a proteín PTPN22 spojený s T bunkami tiež ukazujú spojenie v mnohých štúdiách. RA prevažne začína ako stav trvalej bunkovej aktivácie, ktorá vyvoláva autoimunitu a imunitné komplexy v kĺboch ​​a iných orgánoch, kde sa prejavuje. Počiatočným miestom ochorenia je synoviálna membrána, kde opuch a prekrvenie vedú k infiltrácii imunitných buniek. Rôzne fázy progresie reumatoidnej artritídy zahŕňajú:

Vstupná fáza spojená s nešpecifickým zápalom.

Amplifikačná fáza spojená s aktiváciou T buniek

Chronická zápalová fáza s poškodením tkaniva súvisiacim s cytokínmi IL-1, TNF-alfa a IL-6.

Faktory, ktoré umožňujú atypickú imunitnú odpoveď, sa po spustení stávajú perzistentnými a chronickými a čoraz jasnejšie vysvetliteľné. Genetická väzba na HLA-DR4, ako aj novoobjavená väzba na gén PTPN22 a na dva ďalšie gény súvisia so zmenenými parametrami v regulácii adaptívnej imunitnej odpovede. Z nedávneho výskumu je tiež jasné, že tieto genetické faktory môžu interagovať s najviac preštudovaným environmentálnym rizikovým faktorom pre RA, nazývaným fajčenie tabaku. Riziko získania RA modulujú aj iné faktory prostredia a ľudské hormonálne faktory môžu vysvetľovať niektoré črty ochorenia, ako je vyšší výskyt u žien, pomerne častý vývoj po pôrode a (mierne) modulácia rizika ochorenia hormonálnou drogy. Presné informácie o tom, ako zmenené regulačné parametre umožňujú spustenie špecifickej autoimunitnej reakcie, zostávajú nejasné. Jednou z možností však je, že mechanizmy negatívnej spätnej väzby, ktoré si zvyčajne udržiavajú sebatoleranciu, sú prekonané abnormálnymi mechanizmami pozitívnej spätnej väzby pre určité antigény, ako je imunoglobulín G Fc (spojený s reumatoidným faktorom) a citrulinovaný fibrinogén (súvisiaci s ACPA) (pozri úvod článok autoimunita). Kontroverzia o komparatívnych úlohách imunitných komplexov a produktov T-buniek pri zápale pri RA prebieha už 30 rokov. Niet pochýb o tom, že B a T bunky zohrávajú významnú úlohu pri ochorení. Existujú však silné dôkazy, že žiadna z buniek nie je potrebná v mieste zápalu. Podporuje imunitné komplexy (pomocou protilátok syntetizovaných inde) ako iniciátorov, aj keď nie izolovaných pôvodcov zápalu. Neoddeliteľnou súčasťou priebehu RA je prítomnosť protilátok proti imunoglobulínu GFc, známych ako reumatoidné faktory (RF), ako aj protilátok proti citrulinovaným peptidom (ACPA). Akonáhle sa vytvorí atypická imunitná odpoveď (čo môže trvať niekoľko rokov, kým sa objavia symptómy), plazmatické bunky odvodené z B lymfocytov produkujú reumatoidné faktory a ACPA imunoglobulíny G a M vo veľkých množstvách. Neukladajú sa rovnakým spôsobom ako pri systémovom lupuse. Skôr aktivujú makrofágy cez Fc receptor a väzbu komplementu, ktoré hrajú dôležitú úlohu v intenzívnej zápalovej odpovedi pozorovanej pri RA. Podporuje zápal synoviálnej membrány, ktorý zahŕňa edém, vazodilatáciu a infiltráciu aktivovanými T bunkami (hlavne CD4 v nodulárnych agregátoch a CD8 v difúznych infiltrátoch). Synoviálne makrofágy a dendritické bunky ďalej fungujú ako bunky prezentujúce antigén vďaka expresii molekúl MHC triedy II, čo vedie k stabilnej lokálnej imunitnej odpovedi v tkanivách. Ochorenie postupuje spolu s tvorbou granulačného tkaniva pozdĺž okrajov synoviálnej výstelky (pannus) s nadmernou angiogenézou a produkciou enzýmov, ktoré spôsobujú poškodenie tkaniva. Moderná farmakologická liečba RA sa zameriava na tieto mediátory. Hneď ako dôjde k zápalovej reakcii, synoviálna membrána zhrubne, chrupavka a spodná kosť začnú kolabovať a dôjde k zjavnej deštrukcii kĺbu. TNF (alfa) hrá rozhodujúcu úlohu v patogenéze RA. Existuje niekoľko teórií o tom, ako sa TNF uvoľňuje počas choroby. Ak je uvoľňovanie TNF stimulované produktmi B-buniek vo forme imunitných komplexov obsahujúcich RF alebo ACPA prostredníctvom aktivácie imunoglobulínových Fc receptorov, potom to možno považovať za formu hypersenzitivity typu III. Ak je uvoľňovanie TNF stimulované produktmi T buniek, ako je interleukín-17, možno to považovať za blízke precitlivenosti typu IV, hoci táto terminológia môže byť trochu zastaraná a zbytočná. Hoci TNF je dominantným faktorom, na zápale RA sa pravdepodobne podieľajú aj iné cytokíny (chemické mediátory). Blokovanie TNF nefunguje dobre u všetkých ľudí alebo vo všetkých tkanivách (ochorenia pľúc a uzliny sa môžu zhoršiť). Priaznivý účinok má aj blokovanie IL-1, IL-15 a IL-6, dôležitý môže byť IL-17. Systémové symptómy ako horúčka, nepohodlie, strata chuti do jedla a strata hmotnosti sú tiež spôsobené uvoľňovaním cytokínov do krvného obehu. Rovnako ako pri iných autoimunitných ochoreniach je dôležité rozlišovať medzi príčinami, ktoré spúšťajú proces, a príčinami, ktoré môžu prispieť k jeho pretrvávaniu a progresii.

Diagnostika

Vizualizácia

Röntgenové snímky rúk a nôh sa zvyčajne robia ľuďom s mnohými postihnutými kĺbmi. Pri RA nemusia byť žiadne zmeny v počiatočných štádiách ochorenia alebo môže RTG hrudníka ukázať periartikulárnu osteopéniu, mierny opuch tkaniva a stratu kĺbovej štrbiny. S progresiou ochorenia môže dôjsť k erózii kostí a subluxácii. Ak sa v týchto kĺboch ​​objavia príznaky opuchu a citlivosti, môžu sa urobiť röntgenové snímky iných kĺbov. Pri RA sa používajú aj iné lekárske zobrazovacie techniky, ako je zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) a ultrazvuk. Ultrazvukové vyšetrenie má svoje technické výhody. Vysokofrekvenčné prevodníky (10 MHz alebo vyššie) zlepšujú priestorové rozlíšenie ultrazvukových obrazov; obrazové dáta môžu zobraziť o 20 % väčšiu eróziu ako obyčajné röntgenové snímky. Okrem toho je pri identifikácii synoviálneho zápalu nápomocný farebný dopplerovský a výkonný dopplerovský ultrazvuk, ktorý ukazuje cievne signály aktívnej synovitídy v závislosti od stupňa zápalu. Je to dôležité, pretože v počiatočných štádiách RA je najskôr postihnutá synoviálna membrána a synovitída je najlepším prediktorom budúceho poškodenia kĺbov.

Krvné testy

Ak je podozrenie na RA, môže byť potrebné vyšetrenie na reumatoidný faktor (RF, nešpecifická protilátka) a ACPA. Negatívny výsledok na prítomnosť reumatoidného faktora nevylučuje RA; skôr sa artritída nazýva séronegatívna. Pokrýva asi 15 % ľudí s RA. Počas prvého roku choroby je reumatoidný faktor s najväčšou pravdepodobnosťou negatívny, pričom niektorí jedinci sa časom stanú séropozitívnymi. RF je bežná u iných stavov, ako je Sjogrenov syndróm, hepatitída C, systémový lupus erythematosus, chronické infekcie a asi u 10 % zdravej populácie, takže test nie je veľmi špecifický. Kvôli tejto nízkej špecificite bol vyvinutý nový sérologický test, ktorým je anti-citrulínovaný proteín (ACPA) alebo anti-CCP protilátkový test. Podobne ako RF, aj tieto testy sú pozitívne len v určitej časti (67 %) prípadov RA, ale zriedkavo sú pozitívne, ak RA chýba, čo dáva špecificitu asi 95 %. Rovnako ako pri RF existujú dôkazy, že ACPA je v mnohých prípadoch prítomná ešte pred vypuknutím klinického ochorenia. Najbežnejším testom na ACPA je test anti-CCP (cyklický citrulinovaný peptid) a test anti-MCV (protilátky proti mutovanému citrulinovanému vimentínu). Na včasnú detekciu RA bol nedávno vyvinutý bod starostlivosti (POCT). Tento test kombinuje hodnotenie reumatoidného faktora a anti-MCV na diagnostiku RA a preukazuje senzitivitu 72 % a špecificitu 99,7 %. Okrem toho existuje niekoľko ďalších krvných testov, ktoré sa zvyčajne vykonávajú na kontrolu iných príčin RA, ako je lupus erythematosus. V tomto štádiu sa vykonáva sedimentácia erytrocytov (ESR), C-reaktívny proteín, CBC, funkcia obličiek, pečeňové enzýmy a ďalšie imunologické testy (napr. antinukleárne protilátky / ANA). Zvýšené hladiny feritínu môžu naznačovať hemochromatózu napodobňujúcu RA alebo byť znakom Stillovej choroby, séronegatívneho, zvyčajne juvenilného variantu reumatoidnej artritídy.

Klasifikačné kritériá

V roku 2010 boli publikované klasifikačné kritériá pre reumatoidnú artritídu Americkej vysokej školy reumatológie a Európskej antireumatickej ligy. Nové kritériá nie sú diagnostickými, ale klasifikačnými kritériami na identifikáciu ochorenia s vysokou pravdepodobnosťou rozvoja chronickej formy. Skóre 6 alebo vyššie však jednoznačne charakterizuje osobu s diagnostikovanou reumatoidnou artritídou. Tieto nové klasifikačné kritériá zrušili „staré“ kritériá American College of Rheumatology v roku 1987 a sú prispôsobené na včasnú diagnostiku RA. „Nové“ klasifikačné kritériá, ktoré spoločne zverejnili American College of Rheumatology (ACR) a Európska liga proti reumatizmu (EULAR), stanovujú skóre od 0 do 10. Diagnostika zahŕňa štyri oblasti:

1. Postihnutie kĺbov zasahujúce do metakarpofalangeálnych kĺbov, proximálne interfalangeálne kĺby, interfalangeálny kĺb palca, druhý až piaty metatarzofalangeálny kĺb a zápästie ako malé kĺby, ako aj ramená, lakte, bedrá ako kĺby, kolená a členky veľké kĺby:

Zapojenie 1 veľkého kĺbu dáva 0 bodov

Zapojenie 2-10 veľkých kĺbov dáva 1 bod

Zapojenie 1-3 malých kĺbov (s alebo bez zapojenia veľkých kĺbov) dáva 2 body

Zapojenie 4-10 malých kĺbov (s alebo bez zapojenia veľkých kĺbov) dáva 3 body

Zapojenie viac ako 10 kĺbov (zahŕňajúcich aspoň 1 malý kĺb) dáva 5 bodov

2. Sérologické parametre – vrátane reumatoidného faktora ako aj ACPA – „ACPA“ znamená „protilátky proti citrulovanému proteínu“:

Negatívna RF a negatívna ACPA skóre 0 bodov

Nízko pozitívne RF alebo nízko pozitívne ACPA skóre 2 body

Vysoko pozitívna RF alebo vysoko pozitívna ACPA dosahujú 3 body

3. Reaktanty akútnej fázy: 1 bod za zvýšenú rýchlosť sedimentácie erytrocytov, ESR alebo zvýšený C-reaktívny proteín

4. Trvanie artritídy: 1 bod za symptómy trvajúce šesť týždňov alebo dlhšie

Nové kritériá pomáhajú lepšie pochopiť RA a zlepšiť jej diagnostiku a liečbu. V „nových“ kritériách hrá hlavnú úlohu sérológia a autoimunitná diagnostika, pretože detekcia ACPA je užitočná pri diagnostikovaní ochorenia v ranom štádiu pred tým, ako dôjde k poškodeniu kĺbov. Deštrukcia kĺbov videná na rádiografických snímkach bola hlavným zameraním kritérií American College of Rheumatology z roku 1987. Toto kritérium sa už nepovažuje za relevantné, pretože ide len o typ poranenia, ktorému sa má liečba vyhnúť.

V klinickej praxi sa uplatňujú tieto kritériá:

Dva alebo viac opuchnutých kĺbov

Ranná stuhnutosť trvajúca viac ako hodinu po dobu najmenej šiestich týždňov

Detekcia reumatoidných faktorov alebo anti-ACPA protilátok, ako sú protilátky proti mutovanému citrulinovanému vimentínu, môže potvrdiť podozrenie na RA. Negatívny výsledok testu na protilátky nevylučuje diagnózu RA.

Odlišná diagnóza

Niekoľko ďalších zdravotných stavov môže napodobňovať RA a je potrebné ich odlíšiť od RA v čase diagnózy:

Mikrokryštalická artritída (dna a pseudodna) – zvyčajne postihuje špecifické kĺby (koleno, MTP1, päty) a v prípade pochybností ju možno rozlíšiť aspiráciou kĺbovej tekutiny. V noci sa objavuje začervenanie, asymetrické rozloženie postihnutých kĺbov, bolesť a počiatočná bolesť dny trvá menej ako hodinu.

Osteoartróza - možno ju rozlíšiť podľa röntgenových snímok postihnutých kĺbov a krvných testov, veku (starší dospelí), počiatočnej bolesti trvajúcej menej ako hodinu, asymetrického rozloženia postihnutých kĺbov a zhoršujúcej sa bolesti pri dlhšom zaťažení kĺbov.

Systémový lupus erythematosus (SLE) – možno rozlíšiť podľa špecifických klinických príznakov a krvných testov (protilátky proti dvojvláknovej DNA)

Jeden zo závažných typov psoriatickej artritídy, ktorý sa podobá RA – zmeny nechtov a kožné symptómy sa líšia

Lymská borelióza spôsobuje erozívnu artritídu a môže úzko súvisieť s RA – možno ju rozlíšiť krvnými testami endemických oblastí

Reaktívna artritída (predtým Reiterova choroba) - asymetricky postihuje päty, sakroiliakálne kĺby a veľké kĺby nôh. Bežne sa spája s uretritídou, konjunktivitídou, iritídou, bezbolestnými vredmi v ústach a keratodermálnou kvapavkou.

Ankylozujúca spondylitída – postihuje chrbticu, aj keď v rámci tohto ochorenia sa môže vyskytnúť symetrická polyartritída malých kĺbov, pripomínajúca RA.

Hepatitída C - v rámci tohto ochorenia sa môže vyskytnúť symetrická polyartritída malých kĺbov, ktorá pripomína RA. Hepatitída C môže tiež spôsobiť autoprotilátky proti reumatoidnému faktoru

Zriedkavejšie príčiny, ktoré pôsobia inak, ale môžu spôsobiť bolesť kĺbov:

Sarkoidóza, amyloidóza a Whippleov syndróm tiež pripomínajú RA.

Hemochromatóza môže spôsobiť artritídu v kĺboch ​​rúk.

Akútnu reumatickú horúčku možno od RA odlíšiť migračným vzorom postihnutia kĺbov a prítomnosťou už existujúcej streptokokovej infekcie. Bakteriálna artritída (napríklad spôsobená streptokokom) je zvyčajne asymetrická, zatiaľ čo RA zvyčajne pokrýva obe strany tela symetricky.

Gonokoková artritída (ďalšia bakteriálna artritída), tiež primárne migrujúca, môže postihnúť väzy okolo zápästí a členkov.

Monitorovanie progresie

Existuje niekoľko dostupných nástrojov na monitorovanie remisie reumatoidnej artritídy. Index aktivity ochorenia pre kĺb 28 (DAS28) je široko používaný ako indikátor aktivity RA a odpovede na liečbu, nie je však vždy spoľahlivým indikátorom odpovede na liečbu. Kĺby, ktoré tvoria DAS28, zahŕňajú (bilaterálne): proximálne interfalangeálne kĺby (10 kĺbov), metakarpofalangeálne kĺby (10), zápästia (2), lakte (2), ramenné kĺby (2) a kolená (2). Pre tieto kĺby sa berie do úvahy počet kĺbov s dotykovou stuhnutosťou (TEN28) a opuchom (SW28). Okrem toho sa meria rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR). Ľudia s týmto ochorením tiež vykonávajú subjektívne hodnotenie (SA) aktivity ochorenia počas predchádzajúcich 7 dní na stupnici od 0 do 100, kde 0 znamená „žiadna aktivita“ a 100 znamená „maximálna možná aktivita“. Na základe týchto skóre sa DAS28 vypočíta takto: Jedným z významných obmedzení pri klinickom použití DAS28 je, že mierna synovitída môže byť prehliadnutá. Ďalšie nástroje na monitorovanie remisie reumatoidnej artritídy zahŕňajú: American College of Rheumatology a European Antirheumatology League Predetermination of Reumatoid Arthritis Remise, Simplified Disease Activity Index (SDAI) a Clinical Disease Activity Index (CDAI).

Profylaxia

Neexistujú žiadne známe spôsoby prevencie ochorenia okrem zníženia vystavenia rizikovým faktorom.

Kontrola

Neexistuje žiadny liek na RA, ale liečba môže zmierniť symptómy a spomaliť progresiu ochorenia. Chorobu modifikujúce liečby fungujú najlepšie, keď sa začnú včas a agresívne. Cieľom liečby je minimalizovať symptómy, ako je bolesť a opuch, predchádzať deformáciám kostí (ako sú kostné erózie viditeľné na röntgenových snímkach) a udržiavať každodenné fungovanie. To sa vo väčšine prípadov dosahuje použitím dvoch hlavných tried liekov: liekov proti bolesti, ako sú NSAID a chorobu modifikujúcich antireumatických liekov (DMARD). RA sa vo všeobecnosti lieči aspoň jedným antireumatickým liekom. Použitie benzodiazepínov (ako je diazepam) na liečbu bolesti sa neodporúča, pretože nepomáhajú a sú spojené s rizikom. Lieky na zmiernenie bolesti iné ako NSAID ponúkajú menšie, ale o niečo priaznivé účinky na bolesť, ale spôsobujú podobnú úroveň gastrointestinálneho podráždenia.

životný štýl

Pravidelné cvičenie sa odporúča ako bezpečný a prospešný prostriedok na udržanie svalovej sily a celkovej fyzickej funkcie. Nie je jasné, či sú konkrétne výživové opatrenia účinné. Fyzická aktivita je prospešná pre ľudí s reumatoidnou artritídou, ktorí sa sťažujú na únavu. Pracovná terapia zohráva pozitívnu úlohu pri zlepšovaní funkčnej schopnosti ľudí s reumatoidnou artritídou.

Činidlá modifikujúce choroby

Chorobu modifikujúce antireumatické lieky (DMARD) sú prvou líniou liečby RA. Ide o skupinu rôznych drog, kategorizovaných podľa použitia a účinku. Zmierňujú symptómy, znižujú poškodenie kĺbov a zlepšujú celkovú funkčnú schopnosť. DMARDs by sa mali začať na začiatku ochorenia, pretože indukujú remisiu ochorenia u približne polovice ľudí a vo všeobecnosti zlepšujú výsledky. DMARDs zahŕňajú nasledujúce lieky: metotrexát, hydroxychlorochín, sulfasalazín, leflunomid, inhibítory TNF-alfa, abatacept a anakinra. Rituximab a tocilizumab sú monoklonálne protilátky, ale sú to aj DMARD. Najpoužívanejším činidlom je metotrexát, ďalšie bežne používané činidlá zahŕňajú sulfasalazín a leflunomid. Aurotiomalát sodný (zlato) a cyklosporín sa používajú menej často kvôli častejším vedľajším účinkom. Prostriedky môžu byť použité v kombinácii. Metotrexát je najdôležitejší a najúčinnejší DMARD a je zvyčajne prvou líniou liečby. Vedľajšie účinky sa majú pravidelne monitorovať z hľadiska toxicity, vrátane gastrointestinálnej, hematologickej, pľúcnej a hepatálnej toxicity. Vedľajšie účinky, ako je nevoľnosť, vracanie a bolesti brucha, možno znížiť užívaním kyseliny listovej. Najčastejším nežiaducim účinkom je zvýšenie pečeňových enzýmov asi u 15 % ľudí. Preto sa biopsia pečene odporúča u tých, ktorí majú trvalo abnormálne hladiny pečeňových enzýmov alebo majú v anamnéze ochorenie pečene a konzumáciu alkoholu. Biologické látky by sa mali vo všeobecnosti používať len vtedy, ak sú metotrexát a iné konvenčné látky po troch mesiacoch liečby neúčinné. Tieto činidlá používané na liečbu reumatoidnej artritídy zahŕňajú: blokátory tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNFa), ako je infliximab; blokátory interleukínu 1, ako je anakinra, monoklonálne protilátky proti B bunkám, ako je rituximab a tocilizumab, blokátory kostimulácie T buniek, ako je abatacept, medzi inými. Často sa používajú v kombinácii s metotrexátom alebo leflunomidom. U pacientov, ktorí sú dobre kontrolovaní blokátormi TNF, zníženie dávky neovplyvňuje celkovú funkciu. Ľudia by mali byť vyšetrení na latentnú TBC pred začatím akejkoľvek liečby blokátorom TNF, aby sa predišlo reaktivácii. Blokátory TNF a metotrexát sú rovnako účinné, keď sa používajú samostatne, a poskytujú lepšie výsledky, keď sa používajú v kombinácii. Blokátory TNF majú rovnakú účinnosť ako etanercept, sú najbezpečnejšie. Abatacept je účinný pri RA s o 20 % väčším zlepšením liečby a dlhodobé štúdie bezpečnosti nie sú dostupné. Neexistujú však žiadne štúdie na rozlíšenie biologických látok dostupných na liečbu RA. Výzvy pre biologické lieky zahŕňajú ich vysoké náklady a spojenie s infekciami vrátane tuberkulózy.

Protizápalové činidlá

NSAID zmierňujú bolesť a stuhnutosť u ľudí s RA. Vo všeobecnosti nemajú žiadny účinok na ľudí s dlhodobou chorobou, a preto sa už nepovažujú za látky prvej línie. NSAID by sa mali používať opatrne u pacientov s gastrointestinálnymi, kardiovaskulárnymi alebo renálnymi problémami. Súbežné užívanie metotrexátu s NSAID je bezpečné, ak je riadne monitorované. Inhibítory COX-2 ako celekoxib a NSAID sú rovnako účinné. Nesú rovnaké gastrointestinálne riziko ako NSAID v kombinácii s blokátorom protónovej pumpy. Starší dospelí majú menšiu gastrointestinálnu intoleranciu na celekoxib ako samotné NSAID. Existuje však zvýšené riziko infarktu myokardu v dôsledku inhibítorov COX-2. Nepretržité užívanie liekov proti vredom sa neodporúča a je povolené len tým, ktorí majú zvýšené riziko gastrointestinálnych problémov. Glukokortikoidy je možné krátkodobo použiť pri vzplanutí počas čakania na účinok odložených liekov. Účinné sú aj injekcie glukokortikoidov do kĺbu. Dlhodobé užívanie síce znižuje poškodenie kĺbov, ale tiež spôsobuje osteoporózu a predispozíciu k infekciám, a preto sa neodporúča.

Chirurgická intervencia

V počiatočných štádiách ochorenia sa môže vykonať artroskopická alebo otvorená synovektómia. Odstraňuje zapálenú synoviálnu membránu a zabraňuje rýchlej deštrukcii postihnutých kĺbov. Vážne postihnuté kĺby môžu vyžadovať operáciu na nahradenie kĺbov, ako je náhrada kolena. Po operácii je vždy potrebná fyzioterapia.

Alternatívna medicína

Americké národné centrum pre doplnkovú a alternatívnu medicínu dospelo k záveru, že „vo všeobecnosti nie je dostatok vedeckých dôkazov na podporu toho, že akékoľvek opatrenia doplnkovej medicíny sú prospešné pre RA, a existujú pochybnosti o bezpečnosti niektorých z nich. Určité duchovné a telesné praktiky, ako aj výživové doplnky môžu pomôcť ľuďom s RA zvládnuť ich symptómy, a preto môžu byť užitočným doplnkom konvenčnej liečby RA, ale dôkazy nie sú dostatočné na to, aby sme to urobili. Systematický prehľad doplnkovej a alternatívnej medicíny (okrem rybieho oleja) zistil, že "dostupné dôkazy nepodporujú ich súčasné použitie pri liečbe RA." Štúdie preukazujúce priaznivé účinky rôznych metód alternatívnej medicíny na RA sú často predmetom preferenčného publikačného skreslenia a vo všeobecnosti neposkytujú dostatočné dôkazy o kvalite, ako napríklad randomizované kontrolované štúdie (RCT). Cochranov prehľad z roku 2005 uvádza, že laserovú terapiu na nízkej úrovni možno vyskúšať na zmiernenie bolesti a rannej stuhnutosti spojenej s reumatoidnou artritídou s menším počtom vedľajších účinkov. Existujú určité dôkazy, že Tai Zi zlepšuje rozsah pohybu kĺbov u ľudí s reumatoidnou artritídou. Dôkazy pre akupunktúru sú nepresvedčivé a sú ekvivalentné simulovanej akupunktúre.

Výživové doplnky

Tehotenstvo

Viac ako 75 % ľudí s reumatoidnou artritídou pociťuje zlepšenie symptómov počas tehotenstva, ale môže sa zhoršiť, keď sa tehotenstvo vyrieši. Metotrexát a leflunomid sú teratogénne (škodlivé pre plod) a počas tehotenstva sa nepoužívajú. Ženám vo fertilnom veku sa odporúča používať antikoncepciu, aby sa vyhli otehotneniu a prestali ju používať, ak je tehotenstvo plánované. Nízka dávka prednizolónu, hydroxychlorochínu a sulfasalazínu sa považuje za bezpečnú pre tehotné ženy s reumatoidnou artritídou.

Vakcíny

Ľudia s RA sú vystavení zvýšenému riziku infekcie a úmrtnosti a na zníženie tohto rizika sa odporúča očkovanie. Deštruktívne očkovanie proti chrípke by sa malo vykonávať každoročne. Očkovanie proti pneumokokom by mali absolvovať dvakrát pacienti mladší ako 65 rokov a pacienti starší ako 65 rokov jedenkrát ročne. Záverom možno povedať, že vakcínu proti pásovému oparu by mali užívať raz ročne ľudia nad 60 rokov, ale neodporúča sa pacientom užívajúcim blokátory alfa blokátorov tumor nekrotizujúceho faktora.

Zlý funkčný stav

Sociálno-ekonomické faktory

Zvýšená odpoveď akútnej fázy (sedimentácia erytrocytov [ESR], C-reaktívny proteín)

Zvýšená klinická závažnosť.

Úmrtnosť

RA skracuje priemernú dĺžku života ľudí na celom svete z troch na dvanásť rokov. Pozitívna odpoveď na liečbu môže naznačovať lepšiu prognózu. Štúdia z Mayo Clinic z roku 2005 zistila, že ľudia s RA sú vystavení dvojnásobnému riziku kardiovaskulárnych ochorení bez ohľadu na iné rizikové faktory, ako je cukrovka, závislosť od alkoholu a vysoký cholesterol, krvný tlak a index telesnej hmotnosti. Mechanizmus, ktorým RA spôsobuje toto zvýšené riziko, zostáva neznámy; Prítomnosť chronického zápalu sa považuje za prispievajúci faktor. Je možné, že používanie nových metód terapie biologickými liekmi zvyšuje dĺžku života ľudí s RA a znižuje riziko aterosklerózy. Je to založené na kohortových a registrových štúdiách, ale stále hypotetické. Stále nie je jasné, či biologické lieky zlepšujú vaskulárnu funkciu pri RA alebo nie. Došlo k zvýšeniu celkového cholesterolu a cholesterolu lipoproteínov s vysokou hustotou a žiadne zlepšenie aterogénneho indexu.

Epidemiológia

Asi 0,5 % a 1 % dospelých v rozvinutých krajinách trpí RA, pričom 5 až 50 na 100 000 ľudí je diagnostikovaných s touto chorobou každý rok prvýkrát. V roku 2010 toto ochorenie spôsobilo celosvetovo približne 49 000 úmrtí. K rozvoju ochorenia zriedkavo dochádza pred 15. rokom života, odvtedy sa prevalencia zvyšuje s vekom 80 rokov. U žien sa ochorenie vyskytuje tri až päťkrát častejšie ako u mužov. Vek, v ktorom sa ochorenie u žien najčastejšie rozvinie, je od 40 do 50 rokov, u mužov do určitej miery neskôr. RA je chronické ochorenie a hoci zriedkavo môže dôjsť k spontánnej remisii, prirodzený priebeh ochorenia predstavuje takmer nezmenený jeden pretrvávajúci príznak, jeho intenzita narastá a klesá a progresívne zhoršovanie štruktúry kĺbov vedie k deformácii a zdravotného postihnutia.

História

Prvé záznamy o artritíde pochádzajú najmenej z roku 4500 pred Kristom. V texte z roku 123 n. l. sú po prvýkrát opísané symptómy celkom podobné RA. RA bola nájdená v pozostatkoch indiánskych kostier nájdených v Tennessee. V Starom svete bola táto choroba až do 17. storočia pomerne zriedkavá. Prvý definitívny opis reumatoidnej artritídy v modernej medicíne urobil francúzsky lekár Dr. Augustine Jacob Landre-Bove (1772–1840) v roku 1800 v renomovanej nemocnici Salpetriere v Paríži. Samotný názov „reumatoidná artritída“ vymyslel v roku 1859 britský reumatológ Dr. Alfred Baring Garrod. Anomália bola zistená pri štúdiu kostí predkolumbovskej doby. Kosti z Tennessee nevykazujú žiadne známky tuberkulózy, aj keď v tom čase prevládala v Amerike. Obraz od Petra Paula Rubensa môže pravdepodobne opísať pôsobenie RA. Na jeho neskorších obrazoch ruky demonštrujú podľa niektorých lekárov zložku zvýšenej deformácie s príznakmi ochorenia. RA je možné zobraziť na niektorých obrazoch zo 16. storočia. Nachádza sa však najmä na obrazoch z historických kruhov, na ktorých sa v 16. a 17. storočí kreslili ruky podľa určitých štýlových zvyklostí, čo sa najvýraznejšie prejavuje na maľbách manieristických maliarov. Bežné bolo napríklad zobrazovanie Kristovej ruky zdvihnutej na vrchol, v ktorej je dnes vidieť zdeformovaný postoj. Tieto zvyky môžu byť ľahko nesprávne interpretované ako zobrazovanie chorôb. Známe sú aj historické spôsoby liečby RA: odpočinok, ľad, štípanie a zdvíhanie, jablková diéta, muškátový oriešok, z času na čas nejaké ľahké cvičenie, žihľava, včelí jed, medené náramky, koreň rebarbory, extrakcia zubov, pôst, med, vitamíny, inzulín , magnety a elektrošoková terapia (ECT). Prozorb Column, zariadenie na filtráciu krvi (odstránenie imunoglobulínu G) bolo schválené FDA v roku 1999 na liečbu RA. Jeho používanie však bolo koncom roka 2006 prerušené.

R. M. Balabanova, profesorka, doktorka lekárskych vied, vedúca oddelenia pre štúdium a nápravu autoimunitných porúch Štátneho ústavu Ústavu reumatológie Ruskej akadémie lekárskych vied
E. V. Shekshina, kandidát lekárskych vied, Junior Research Fellow

Chronické systémové imunitne podmienené zápalové ochorenie s prevládajúcou léziou periférnych (synoviálnych) kĺbov typu symetrickej erozívno-deštruktívnej polyartritídy, sprevádzané proliferáciou synoviocytov a angiogenézou (čím sa približuje k rakovine), sa nazýva REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA .

Prevalencia RA medzi dospelou populáciou rôznych klimatických a geografických pásiem je v priemere 0,6-1,3%. Ročná chorobnosť sa v posledných rokoch drží na vysokej úrovni 0,02 %. Sexuálny dimorfizmus je charakteristický pre RA: ženy ochorejú 3-4 krát častejšie ako muži. Remisia sa často vyvíja počas tehotenstva. U žien je najvyšší výskyt RA vo veku 35 - 55 rokov, u mužov - vo veku 40 - 60 rokov.

Etiológia a patogenéza ochorenia

Doteraz nebola príčina RA špecifikovaná. Pri jej vývoji je rovnocenná úloha genetických aj environmentálnych faktorov, medzi ktorými sa predpokladá účasť infekcie, imunizácie, výživy, krvnej transfúzie, fajčenia, UV žiarenia atď.

O genetickej predispozícii k ochoreniu svedčí jeho vysoká agregácia v rodinách pacientov s RA. Jeho výskyt v ranom veku je oveľa častejší v rodinách, kde boli príbuzní s RA. Úlohu genetickej predispozície k tomuto ochoreniu potvrdzuje aj jeho vyššia frekvencia u jednovaječných dvojčiat (12–32 %) v porovnaní s dvojvaječnými dvojčatami (3,5–9 %).

Z endogénnych faktorov vzniku RA zohrávajú určitú úlohu pohlavné hormóny, čo potvrdzuje vysoká frekvencia ochorenia u žien, ako aj pozitívny vplyv tehotenstva na priebeh RA a jej exacerbáciu po pôrode, resp. ukončenie. Ženy s RA majú nedostatok androgénov - testosterónu a dehydroepiandrosterónu, muži majú tiež nízku hladinu testosterónu.

Účasť pohlavných hormónov na vzniku RA potvrdzuje účinok exogénnych estrogénov (perorálnych kontraceptív), ktoré znižujú riziko vzniku RA.

Spomedzi vonkajších faktorov vzniku tohto ochorenia sa v prvom rade predpokladá úloha infekcie. Neexistuje klasický epidemiologický dôkaz infekčnej etiológie RA, ale to nevylučuje jej postihnutie v geneticky predisponovanom organizme, ako dokazujú výsledky štúdií na zvieratách.

Špecifický (infekčný) spúšťač RA nebol stanovený, ale existuje veľa kandidátov: mykoplazma, parvovírus B19, cytomegalovírus (CMV), vírus herpes simplex typu 6, vírus Epstein-Barrovej (EBV). Jedným z mechanizmov rozvoja takzvaných autoimunitných ochorení, medzi ktoré patrí aj RA, je „molekulárne mimikry“. Mikróby a vírusy môžu obsahovať proteínové štruktúry (sekvencie aminokyselín), ktoré sú podobné tým, ktoré má hostiteľ. Imunitná odpoveď na patogén, aby ho eliminovala, môže „zmeniť smer“, čo vedie ku skríženej reakcii s vlastnými antigénmi, ktoré sú štrukturálne podobné cudzím.

Sérum pacientov s RA obsahuje zvýšené titre protilátok proti latentnému alebo replikatívnemu antigénu EBV. Lymfocyty periférnej krvi pacientov s RA nie sú schopné kontrolovať EBV-pozitívne línie podobné B-lymfoblastom, čo vysvetľuje frekvenciu periférnych B-lymfocytov infikovaných EBV pri RA v porovnaní s kontrolami. Dlhodobá expozícia jednému alebo viacerým vírusom, čo je často prípad RA, môže hrať spúšťaciu úlohu pri iniciácii imunitného zápalu, pretože vírusové antigény nielen skrížene reagujú s hostiteľskými antigénmi, ale majú aj adjuvantný účinok .

Patogenéza

EF RA (?)> Transformácia IgG na AutoAG> IgM, A, G-reumatoidné faktory + AutoAG = CEC> synoviálne tkanivo> zvýšená aktivita zápalových mediátorov, permeabilita mikrociev, chemotaxia leukocytov, CEC fagocytóza> poškodenie lyzozómov leukocytov a lyzozomálne enzýmy> uvoľnenie> poškodenie bunkových štruktúr> tvorba nových AutoAG> reťazová reakcia

Neznámy etiologický faktor pri reumatoidnej artritíde spôsobuje primárnu imunitnú odpoveď vo forme protilátok vo forme IgG. Z neznámeho dôvodu sa transformujú a premieňajú na autoantigény, ktoré v podmienkach imunodeficiencie na T-supresory iniciujú tvorbu protilátok skupín Ig M, A, G B-lymfocytmi (reumatoidné faktory). S autoantigénom tvoria cirkulujúce imunitné komplexy (CIC), ktoré sa usadzujú najmä v synoviálnej membráne kĺbov a spôsobujú zvýšenie aktivity zápalových mediátorov, poruchu mikrocirkulácie a aktiváciu chemotaxie leukocytov.

V procese fagocytózy sa poškodzujú lyzozómy neutrofilov a makrofágov a uvoľňujú sa lyzozomálne enzýmy, ktoré poškodzujú bunkové štruktúry. Vznikajú nové autoantigény, nové autoprotilátky a patologický proces nadobúda charakter reťazovej reakcie. Môže na chvíľu ustúpiť, ale potom sa pod vplyvom špecifických a nešpecifických faktorov opäť obnoví.

Výsledok zápalového procesu je charakterizovaný znížením a následným zastavením migrácie buniek do zapáleného tkaniva, po čom nasleduje zvýšenie bunkovej apoptózy a opravy tkaniva. Neustála aktivácia monocytov a makrofágov vedie k ich neschopnosti blokovať tieto procesy, čo prispieva k prechodu akútneho zápalu na chronický.

Prostaglandíny hrajú dôležitú úlohu v patogenéze RA.

Ďalším mechanizmom zapojeným do zápalu a deštrukcie chrupavky je zvýšený vaskulárny novotvar. Táto angiogenéza v synovii je spojená s pôsobením prozápalových cytokínov, čo vedie k zvýšenému prieniku zápalových buniek do tkanív kĺbu, čo zabezpečuje prísun živín nevyhnutných pre normálne fungovanie zápalových a proliferujúcich buniek. Dôležitú úlohu zohrávajú neutrofily, ktorých zvýšenie v synoviálnej tekutine vedie k nadprodukcii chemoatraktantov. Degranulácia neutrofilov je sprevádzaná uvoľňovaním proteináz, reaktívnych foriem kyslíka a metabolických produktov kyseliny arachidónovej.

Procesy vyskytujúce sa v synovii pri RA pripomínajú lokálny malígny novotvar. Hmotnosť novovytvorených buniek a spojivového tkaniva je mnohonásobne väčšia ako hmotnosť normálnej synoviálnej membrány. Pannus vytvorený pri RA má schopnosť napádať a ničiť chrupavku, subchondrálnu kosť a väzivový aparát. Synoviocyty pacientov s RA majú fenotypové vlastnosti transformovaných nádorových buniek. V synoviálnej tekutine a tkanivách sa zistilo zvýšenie hladiny rastových faktorov, krvných doštičiek a fibroblastov. Podobnosť medzi reumatoidnou synovitídou a lokalizovaným malígnym novotvarom sa prejavuje aj na molekulárnej úrovni. Množstvo cytokínov má schopnosť indukovať dlhodobé fenotypové zmeny v bunkách.

Patologický proces pri RA sa primárne vyvíja v kĺboch ​​a periartikulárnych tkanivách a má svoje vlastné charakteristiky v závislosti od štádia ochorenia.

Synovitída sa zistí skoro, dokonca aj v klinicky nezmenenom kĺbe. Poruchy v synoviálnej membráne sú spôsobené imunologickými procesmi. V počiatočných štádiách procesu je stróma slabo infiltrovaná lymfocytmi, plazmatickými bunkami, mastocytmi (žírnymi bunkami) a makrofágmi. T-lymfocyty majú morfologické a imunologické charakteristiky buniek závislých od antigénu. B-lymfocyty ako prekurzory plazmatických buniek a samotné plazmatické bunky syntetizujú imunoglobulíny in situ.

V ranom štádiu dochádza k proliferácii typu B pokrývajúceho synoviocyty, ktoré majú morfologickú podobnosť s fibroblastmi. Bunky tvoria niekoľko vrstiev s ohniskovou „palisádou“. Existuje kapilaritída a produktívna vaskulitída. V tomto štádiu sa odhaľuje prevaha exsudatívnych a alternatívnych procesov v synoviálnej membráne - edém, plejáda a ložiská fibrinoidných zmien.

Rozšírené štádium je charakterizované obrazom chronického proliferačného procesu. V tomto prípade je zaznamenaná ťažká hyperplázia a hypertrofia klkov. Proliferácia krycích synoviocytov s tvorbou niekoľkých vrstiev a prítomnosť obrovských buniek sa stáva zreteľnejšou.

V morfogenéze reumatoidnej synovitídy je dôležité miesto obsadené porážkou ciev mikrovaskulatúry - vaskulitída a angiomatóza. V stenách krvných ciev sa zisťujú usadeniny imunoglobulínov. V tomto štádiu sa môžu v synoviálnej membráne vytvárať reumatoidné uzliny a v prípade amyloidózy amyloidné masy.

Charakteristickým znakom neskorého obdobia je výrazná angiomatóza kombinovaná s produktívnou vaskulitídou a trombózou. Zvlnený priebeh ochorenia sa odráža v morfológii synoviálnej membrány.

Pod ním v jeho perichondrálnej časti vzniká synoviálny pannus - cievne a vláknité tkanivo. V procese vývoja rastie do chrupavky a ničí ju.

Špecifickým morfologickým znakom pri RA je reumatoidný uzlík. Môže byť videný v rôznych orgánoch a tkanivách, ale najčastejšou lokalizáciou je koža a synoviálna membrána. Uzol je reprezentovaný ohniskom fibrinoidnej nekrózy, obklopený palisádovitými makrofágmi, lymfocytmi a plazmatickými bunkami. Často sú v ňom vidieť obrovské viacjadrové bunky. Pomocou monoklonálnych protilátok sa podarilo potvrdiť účasť imunopatologických reakcií na vzniku reumatoidných uzlín.

Osobitné miesto v progresii reumatoidného procesu zaujíma vaskulitída, ktorá sa zisťuje vo všetkých orgánoch, ale nemá špecifické morfologické znaky. Štúdia kožných ciev u pacientov s RA so známkami kožnej vaskulitídy ukázala, že zmeny v mikrovaskulatúre sú generalizované.

S touto chorobou sa nachádza produktívna, deštruktívna a deštruktívno-produktívna vaskulitída. Cievy sú postihnuté generalizovaným a polymorfným spôsobom – od strednej proliferácie endotelu a infiltrácie vonkajšej membrány až po nekrózu strednej membrány steny cievy. Prevažujú lézie malokalibrových ciev – kože, kostrového svalstva, vnútorných orgánov. Najtypickejšie sú produktívna vaskulitída a trombovaskulitída, menej častá panvaskulitída ako polyarteritis nodosa s ložiskovou alebo totálnou nekrózou strednej membrány.

Zmeny na cievach veľkého a stredného kalibru môžu byť spôsobené poškodením vasa vasorum a následnou ischémiou cievnej steny. Niekedy sa objaví obraz aortitídy, po ktorej nasleduje skleróza a zväčšenie aortálneho otvoru.

Porážka seróznych membrán sa prejavuje najčastejšie suchou pleurézou s miernym fibrinóznym výpotokom, čo vedie k tvorbe zrastov. V pľúcnom tkanive sa proces vyvíja ako chronická intersticiálna pneumónia, fokálna alebo difúzna pneumoskleróza s tvorbou reumatoidných uzlín.

Poškodenie obličiek je spôsobené glomerulonefritídou (membranóznou alebo membranózno-proliferatívnou), nefroangiosklerózou, chronickou intersticiálnou nefritídou, angiitídou. Často je nefropatia spôsobená ukladaním amyloidných hmôt. V latentnom štádiu sa amyloid nachádza perivaskulárne v tkanive pyramíd a niektorých arteriol glomerulov, v nefrotickom štádiu vo väčšine glomerulov, cievnych stien, pyramíd, ložiská amyloidu sú masívne.

V gastrointestinálnom trakte sa zisťujú príznaky gastritídy, enteritídy, kolitídy, ktoré sú pomerne často spôsobené imunokomplexným procesom, čo je potvrdené detekciou imunoglobulínov a fibrínu v submukóze. Najzávažnejšie zmeny v gastrointestinálnom trakte sú spojené s ukladaním amyloidných hmôt v sliznici, cievnej stene s rozvojom lymfoidno-plazmocytárnej infiltrácie, atrofiou sliznice a submukózy.

Pri biopsiách pečene sú zaznamenané zmeny v portálnom spojivovom tkanive s produktívnou vaskulitídou, lymfoidno-histiocytovou alebo plazmocytovou infiltráciou, sklerotickými zmenami, ako aj dystrofiou, nekrózou hepatocytov. Pri amyloidných léziách sú amyloidné depozity pozorované v retikulárnej stróme pečeňových lalokov pozdĺž intralobulárnych kapilár, v cievnej stene. Amyloid často nahrádza väčšinu parenchýmu.

V slezine sa zisťuje hyperplázia a plazmatizácia lymfoidného tkaniva, proliferácia endotelu prinosových dutín a usadeniny proteínových precipitátov.

Pri RA sú postihnuté rôzne časti nervového systému a jeho prvky (cievy, spojivové tkanivo, nervové vlákna). Periférny systém postihuje najmä vasa nervorum. V spojivovom tkanive nervového systému sa zisťujú fibrinoidné zmeny, lymfoidné a plazmatické bunkové infiltráty, ako aj amyloidné depozity, mikronekróza.

Klinický obraz RA

Kĺbový syndróm je na prvom mieste v klinickom obraze RA. Nástup ochorenia je najčastejšie subakútny (55–70 %), spravidla vyvolaný predchádzajúcou akútnou infekciou alebo exacerbáciou chronickej, ochladením, traumou, stresovou situáciou.

Rozvoju artritídy počas niekoľkých týždňov až mesiacov predchádza prodromálne obdobie, ktorého prejavmi sú únava, chudnutie, opakujúce sa bolesti kĺbov (často spôsobené zmenami atmosférického tlaku), znížená chuť do jedla, zvýšené potenie, nízka horúčka, mierna anémia a zvýšená ESR.

Podľa V.A.Nasonovej a M.G.Astapenkovej (1989) sa v prodromálnom období u 32% pacientov vyvíja ranná stuhnutosť, najmä v kĺboch ​​končatín, ktorá prechádza aktívnym pohybom. Medzi príčiny tohto príznaku patrí narušenie normálneho rytmu produkcie hormónov nadobličkami s posunom na neskoršie obdobie dňa, ako aj akumulácia cytokínov v edematóznej tekutine zapálených kĺbov počas spánku.

V počiatočnom období RA má 1/3 pacientov artralgiu, zhoršenú pohybom, 2/3 majú symetrickú artritídu malých kĺbov rúk a nôh. Bolesť a stuhnutosť sú najväčšie ráno, večer postupne ustupujú. Intenzita a trvanie týchto prejavov koreluje s progresiou ochorenia, pričom výrazná aktivita zostáva až do obeda a u niektorých pacientov vymizne až večer.

U 8 – 15 % pacientov s RA začína ochorenie akútne v priebehu niekoľkých dní. V tomto prípade môže pacient uviesť čas a pohyb, ktorý vyvolal bolesť. Artralgie môžu byť sprevádzané rovnakou ostrou bolesťou vo svaloch, dlhotrvajúcou rannou stuhnutosťou, horúčkou, ktorá vedie pacienta k nehybnosti.

V 15–20 % prípadov začína RA nenápadne s pomalou progresiou artritídy bez zvýšenia telesnej teploty a obmedzenia pohybu.

Poškodenie kĺbov vo včasnom štádiu RA môže byť nestabilné a spontánne vymiznúť na niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov. Pretrvávajúca polyartritída s progresiou zápalového procesu bola pozorovaná u 70 % pacientov. Prvým je spravidla pri RA druhý alebo tretí metakarpofalangeálny, proximálny interfalangeálny a zápästný kĺb, menej často metatarzofalangeálny kĺb. Potom podľa frekvencie lézie nasleduje koleno, lakeť, členok. Niektorí autori vysvetľujú neskoršie postihnutie veľkých kĺbov vyšším pomerom povrchu synoviálnej membrány ku kĺbovej chrupke. Podľa našich údajov u 87% pacientov to všetko začalo poškodením malých kĺbov rúk, u 9,7% - veľkým (koleno, rameno). Perzistujúca progresívna polyartritída sa vyskytla u 43 %, u 57 % pacientov mala vlnitý priebeh s obdobiami remisie. Ischemická nekróza hlavice stehennej kosti sa vyvinula u 20,4 % pacientov.

Niektoré kĺby na začiatku ochorenia zostávajú nedotknuté ("kĺby vylúčenia") - distálny interfalangeálny, prvý metakarpofalangeálny kĺb palca, proximálny interfalangeálny malíček.

Včasná fáza RA je charakterizovaná prevahou exsudatívnych fenoménov symetricky postihnutých kĺbov rúk s prítomnosťou výpotku, determinovaná príznakom fluktuácie, zápalovým edémom periartikulárnych tkanív, silnou bolesťou pri palpácii, pozitívnym príznakom tzv. kontrakcia ruky.

Nad malými kĺbmi môže byť koža mierne hyperemická a nad veľkými kĺbmi zvýšená teplota. V dôsledku zápalu kĺbových tkanív a reflexného svalového spazmu je pohyb v postihnutých kĺboch ​​prudko obmedzený, čo vedie k rozvoju svalovej atrofie. Artrózu sprevádza zápalová lézia šľachových pošiev, častejšie extenzorov, menej často flexorov ruky a nohy.

U 15–20 % pacientov v prvom roku ochorenia môže dôjsť k spontánnemu ústupu symptómov artritídy a môže dôjsť k remisii ochorenia. Ale u väčšiny pacientov proces nadobúda progresívny charakter s prechodom do exsudatívne-proliferatívnej fázy.

Spolu s celkovými príznakmi (slabosť, asténia, strata hmotnosti, zlý spánok, chuť do jedla, nízka horúčka) progreduje kĺbový syndróm. Prevaha proliferatívnych procesov v kĺbových tkanivách vedie k ich zhrubnutiu, pretrvávajúcemu hustému alebo pružnému opuchu periartikulárnych tkanív, čo spôsobuje zmenu konfigurácie kĺbov, predovšetkým malých - rúk a nôh, zápästia, zápästia, kolena, lakeť. Pri RA sú zriedkavo postihnuté ramenné a bedrové kĺby a ešte menej často sú postihnuté kĺby chrbtice.

Klasifikácia RA

Prvý navrhol A.I. Nesterov v roku 1961, potom bol opakovane špecifikovaný v súvislosti so vznikom nových údajov o klinike a možnostiach priebehu RA. Ten bol schválený na I. celoruskom kongrese reumatológie v roku 2003.

Existujú 2 klinické a imunologické varianty: séropozitívna a séronegatívna RA. Polyartróza ako hlavný prejav tohto ochorenia zahŕňa obe možnosti. Mimokĺbové prejavy sa pripisujú najmä séropozitívnemu variantu a sú prezentované len tam, kde nie je pochýb o reumatoidnej príslušnosti. Patrí sem aj špeciálna forma RA – Feltyho syndróm. Séronegatívny variant RA má svoje klinické a laboratórne charakteristiky, zahŕňa aj Stillov syndróm dospelých.

Charakterizujúce aktivitu ochorenia sa rozlišujú 4 stupne: 0 - remisia, 1 - nízka, 2 - stredná, 3 - vysoká. Stanovenie aktivity je založené na najlabilnejších klinických a laboratórnych príznakoch:

• závažnosť bolesti podľa vizuálnej analógovej stupnice (VAS), kde jej absencia sa rovná nule a maximálna hodnota sa rovná 10 cm
• trvanie rannej stuhnutosti v minútach
• Ukazovatele ESR a CRP

Definícia CRP u nás nie je štandardizovaná, preto sme ako východiskovú hodnotu brali normu a následne jej 2-3- a viacnásobné prekročenie.

Zahraniční reumatológovia navrhli použiť na hodnotenie aktivity RA DAS (skóre aktivity ochorenia).

Podľa ICD X je prijatá nasledujúca klasifikácia RA: Zápalové polyartropatie

Séropozitívna RA (vylúčená reumatická horúčka)

Reumatoidná artritída (juvenilná, chrbtica)

Feltyho syndróm (RA so splenomegáliou a leukopéniou)

Reumatoidná choroba pľúc

Reumatoidná vaskulitída (RA postihujúca iné orgány a systémy - karditída, endokarditída, myokarditída, myopatia, perikarditída, polyneuropatia)

Iná séropozitívna RA

Séropozitívna RA, bližšie neurčená

Iné RA

Séronegatívna RA

Stillova choroba s nástupom v dospelosti (s výnimkou Stillovej choroby NOS)

Reumatoidná burzitída

Reumatoidný uzol

Zápalová polyartropatia (vylúčená polyartritída NOS)

Iná nešpecifikovaná RA

RA, nešpecifikovaná

Klasifikácia choroby je potrebná na stanovenie priebehu, aktivity procesu, čo umožní lekárovi určiť terapeutickú taktiku.

V súčasnosti je v praktickej medicíne navrhnutý indikátor aktivity zápalu (PAS), o ktorom sa bude diskutovať na IV kongrese reumatológov.

Progresia RA je stále založená na rádiologických kritériách:

1. Osteoporóza a deštrukcia kostnej chrupavky (zúženie kĺbovej štrbiny, malé jednotlivé úžiny)
2. Osteoporóza, zúženie kĺbovej štrbiny, mnohopočetné erózie
3. Známky štádia II a ankylózy

Vzhľadom na to, že pacient v rôznych kĺboch ​​môže mať rôzne RTG zmeny, štádium ochorenia sa hodnotí podľa maximálneho poškodenia kĺbu (hlavne rúk, nôh).

Akceptuje sa rozdelenie do funkčných tried vrátane schopnosti pacienta obsluhovať sa, venovať sa neprofesionálnym činnostiam (rekreácia, šport, obľúbené činnosti atď.), Ako aj vykonávať profesionálne povinnosti, ale s prihliadnutím na vek a pohlavie (štúdium, práca, domácnosť atď.).

Vyčlenené 4 funkčné triedy I - zachovala si schopnosť samostatne sa obsluhovať, venovať sa neprofesionálnym činnostiam a vykonávať pracovné povinnosti
II - môže sa sám obsluhovať a venovať sa neprofesionálnym činnostiam, ale je obmedzený vo svojej profesii
III - môže slúžiť len sám sebe
IV - potrebuje pomoc zvonku

Včasná diagnostika a aktívne zahájená terapia chorobu modifikujúcimi antireumatikami (DMARD) spomaľuje deštrukciu kĺbov a rozvoj mimokĺbových prejavov ochorenia.

Existuje 7 znakov a v prítomnosti štyroch z nich sa stanoví diagnóza "reumatoidná artritída".

1. Ranná stuhnutosť. Jeho prítomnosť v kĺboch ​​a periartikulárnom priebehu do hodiny po prebudení.
2. Artritída 3 alebo viacerých kĺbov. Opuch alebo výpotok v kĺbe po dobu najmenej 6 týždňov. Sú to proximálne interfalangeálne, metakarpofalangeálne kĺby, zápästie, lakeť, koleno, členok, metakarpofalangeálne kĺby.
3. Artritída kĺbov ruky. Opuch zápästia, interfalangeálnych proximálnych a metakarpofalangeálnych kĺbov minimálne 4 týždne.
4. Symetrická artritída. Obojstranné postihnutie kĺbov (bez absolútnej symetrie) špecifikované v bode 3 do 6 týždňov.
5. Reumatoidné uzliny. Subkutánne na povrchu extenzora alebo periartikulárnej oblasti, ako to určil lekár.
6. Reumatoidný faktor (RF).
7. Röntgenové zmeny. Typické pre RA na rukách a zápästí, vrátane erózie alebo odvápnenia kostí.

Laboratórny výskum

Neexistujú žiadne špecifické ukazovatele pre RA. Laboratórne vyšetrenie však odhalí množstvo abnormalít, ktoré v porovnaní s klinikou môžu pomôcť pri diagnostike tohto ochorenia.

Anémia sa vyvíja s aktívnym reumatoidným procesom, zvyčajne normo- alebo hypochrómnym s miernym poklesom počtu erytrocytov. Jeho závažnosť koreluje s aktivitou procesu, najmä so zápalom kĺbov. Anémia sa zvyšuje s výskytom sprievodných stavov - so stratou krvi, nesprávnou výživou, hemodilúciou, interkurentnou infekciou. Anémia pri RA môže byť výsledkom liekov, ktoré potláčajú kostnú dreň.

Krvný obraz sa väčšinou nemení, s výnimkou špeciálnych foriem RA. Takže pre Feltyho syndróm je charakteristická leukoneutropénia a pre syndróm dospelého Stilla je charakteristická leukocytóza s posunom doľava. To môže byť aj pri ťažkej RA – vaskulitída, perikarditída, pľúcna fibróza, reumatoidná nodulóza.

RA je charakterizovaná znížením chemotaxie neutrofilov a v závažných formách výskytom neutrofilov s nezvyčajne vysokou peroxidázovou aktivitou.

V posledných rokoch sa diskutovalo o otázke úlohy subpopulácií lymfocytov pri RA. Údaje o pomere T- a B-lymfocytov sú dosť rozporuplné, väčšiu úlohu zohráva ich funkčná aktivita a produkcia cytokínov a chemoreaktantov.

Pri aktívnej RA je častá trombocytóza, ktorej mechanizmus nie je celkom jasný. Koreluje s aktivitou ochorenia a často sprevádza sekundárnu amyloidózu. Trombocytopénia je zvyčajne iatrogénna.

U 90% pacientov sa pozoruje zvýšenie ESR, čo jasne odráža aktivitu procesu. K jeho krátkodobej normalizácii môže dôjsť po intraartikulárnom podaní glukokortikosteroidov a dlhodobom dôkaze remisie procesu. Pretrvávajúce zvýšenie ESR je nepriaznivým prognostickým znakom.

Vo väčšej miere ako ESR aktivita procesu odráža hladinu proteínov akútnej fázy – CRP a amyloidu. CRP má schopnosť využiť jadrový odpad z mŕtvych buniek, viazať a inaktivovať faktor aktivujúci krvné doštičky, zápalový mediátor obsahujúci fosfocholín. Bola zistená korelácia medzi frekvenciou zlomenín a hladinou CRP, čo poukazuje na účasť proteínu na katabolických procesoch kostného tkaniva. Trvalo zvýšená hladina CRP jasne koreluje s deštrukciou kĺbu, čo naznačuje nepriaznivý priebeh RA.

Choroba je sprevádzaná dysproteinémiou: poklesom hladiny albumínu a zvýšením globulínov. Zvýšenie α2-globulínu je spôsobené zvýšením hladiny glykoproteínov obsiahnutých v krvi a odráža aktivitu procesu.

RA je sprevádzaná deštrukciou spojivového tkaniva, ktorého hlavnou látkou sú glykoproteíny. Ich hladina je určená rôznymi reakciami na základe ukazovateľov kyseliny sialovej, seromukoidu atď.

Definícia RF má vysokú diagnostickú hodnotu pri RA, ktorá môže byť z troch typov imunoglobulínov: IgG, IgM a IgA.

Pri RA sa nachádza u 85 % pacientov počas celého obdobia ochorenia, mení sa len titer v závislosti od aktivity procesu. V počiatočných štádiách ochorenia sa RF nemusí zistiť alebo sa môže nachádzať v nízkych titroch. U polovice pacientov s RA sa RF nachádza v zriedkavých a vysokých titroch (1: 128 a viac). Malo by sa pamätať na to, že starší ľudia môžu mať spontánnu produkciu RF.

S rozvojom systémového procesu sa titer RF prudko zvyšuje a hrá nepriaznivú úlohu v prognostickom vzťahu. Vývoj erózie v kostnom tkanive koreluje s vysokými titrami RF IgA. Vďaka vlastnej asociácii môže RF IgG vytvárať imunitné komplexy a je schopný indukovať syntézu imunoglobulínov.

Koncentrácia hlavných tried imunoglobulínov v krvnom sére sa spravidla zvyšuje a najmä sa zvyšuje s aktiváciou procesu a rozvojom systemiky.

Pre RA je charakteristická kryoglobulinémia zmiešaného typu, zistená u 30-50% pacientov s viscerálnymi prejavmi, s Feltyho syndrómom, vaskulitídou. Imunitné komplexy (IC) sa detegujú s rovnakou frekvenciou. U pacientov s týmto ochorením s vysokým obsahom kryoglobulínov a CEC je potrebné vzhľadom na vysokú prevalenciu medzi populáciou hepatitíd B, C a ich asociáciu s RA vyšetriť na prítomnosť markerov vírusovej hepatitídy.

Na diagnostiku RA, najmä skorých foriem, sa používajú 3 sérologické markery:

• antikeratínové protilátky (AKA)
• antiperinukleárny faktor (ACE)
• antiRA 33 protilátky

Prvé dva sú namierené proti zložkám epitelovej bunky a reagujú so syntetickými peptidmi izolovanými z profilagrínu obsahujúceho citrulín, aminokyselinu. AKA sú špecifické pre pacientov s RA – nenachádzajú sa u zdravých ľudí.

Na potvrdenie diagnózy a určenie lokálnej aktivity sa veľký význam prikladá štúdiu synoviálnej tekutiny, ktorá sa pri RA mení, stáva sa intenzívnejšou farbou, je zakalená, so zníženou viskozitou a uvoľnenou zrazeninou mucínu. Počet leukocytov v synoviálnej tekutine stúpa na 25 tisíc v dôsledku neutrofilov (25–90 %). Proteínový index dosahuje 40-60 g / l a hladina glukózy klesá na 2 mmol / l. V cytoplazme leukocytov sa nachádzajú inklúzie podobné hroznu. Sú to rogocyty – bunky obsahujúce fagocytovaný materiál: lipoidné alebo proteínové zložky, IC atď. Pri RA je ich veľa – 30–40 %. Ragocyty sa nachádzajú aj pri iných ochoreniach – psoriáza, lupus, infekčná artritída, dna, ale nie v takom množstve. V synoviálnej tekutine sa RF často zistí, aj keď chýba v krvnom sére.

Liečba

Cieľom terapie RA je odstránenie bolesti, zníženie zápalu, spomalenie deštrukcie kĺbu, rozvoj systémového procesu, udržanie funkčnej schopnosti a zlepšenie kvality a dĺžky života pacientov.

Na splnenie týchto úloh je potrebný multifaktoriálny prístup zahŕňajúci tak farmakoterapiu, ako aj nefarmakologické pôsobenie – striedanie pohybovej aktivity a odpočinku, fyzioterapia, diéta, konzervatívna a ortopedická chirurgia, edukácia pacientov a ich príbuzných vo vzťahu k samotnému ochoreniu a používané lieky.

V posledných rokoch došlo k významným zmenám v názoroch na načasovanie začatia terapie a výber farmakologických látok na liečbu RA. Je to založené na reverzibilite procesu v počiatočných štádiách ochorenia, nedostatočnom účinku pri použití paliatívnej terapie a výraznom úspechu s agresívnou liečbou v počiatočných štádiách pri prvých prejavoch kĺbového syndrómu.

Farmakoterapia RA zahŕňa látky, ktoré zmierňujú symptómy ochorenia a modifikujú priebeh tohto ochorenia. Ide o nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ktorých hlavným mechanizmom účinku je inhibícia aktivity enzýmu cyklooxygenázy (COX), ktorý má 2 izoformy – COX-1 a COX-2. COX-1 je fyziologický enzým, ktorý hrá úlohu pri udržiavaní normálnej homeostázy: ochrana sliznice žalúdka, funkcia obličiek, agregácia krvných doštičiek, diferenciácia makrofágov. Expresia COX-2 je indukovaná rôznymi fyziologickými a patologickými stimulmi, ktoré poskytujú syntézu prostaglandínov (PG).

NSAID znižujú závažnosť bolesti a zápalu, ale nezabraňujú deštruktívnym procesom v kĺboch ​​spôsobených prozápalovými cytokínmi. Užívanie týchto liekov môže maskovať progresiu ochorenia a tiež spôsobiť závažné nežiaduce reakcie, predovšetkým žalúdočné krvácanie, renálnu a kardiovaskulárnu dysfunkciu.

U rizikových pacientov s RA (pokročilý vek, ulcerózna anamnéza, fajčenie, príjem glukokortikosteroidov) sú liekmi voľby COX-2 inhibítory alebo COX-1 šetriace látky. Doposiaľ je známych niekoľko desiatok NSAID, ale na liečbu RA sa uprednostňujú deriváty arylalkánových kyselín - aryloctová (diklofenak sodný/draslík, ortofén), arylpropiónová (ibuprofén, naproxén, ketoprofén, flurbiprofén), indoloctová (indakometacín) tenoxikam).

Nová trieda NSAID – COX-2 inhibítory (nimesulid, meloxikam, celekoxib) sú bezpečnejšie a odporúčajú sa pacientom s rizikovými faktormi z tráviaceho traktu.

Vysoko selektívny COX-2 (rofekoxib, celekoxib) sa má používať opatrne, ak existuje riziko infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody.

V posledných rokoch boli vytvorené nové NSAID, ktoré majú vysoký analgetický účinok - Xefocam, Aceklofenak (Aertal), Valdecoxib.

NSAID sa používajú na začatie liečby pacientov s RA, najmä pri artikulárnych formách s minimálnou a strednou aktivitou ochorenia. Výber sa robí empiricky, berúc do úvahy individuálnu citlivosť pacienta, účinnosť lieku, možnosť vedľajších účinkov, kombináciu s inými liekmi, ktoré pacient užíva.

Liečba začína s prihliadnutím na priemernú dennú dávku:

diklofenak - 100-150 mg,

ibuprofén - 1,2-2,4 g

piroxikam - 20 mg

meloxikam - 7,5-15 mg

nimesulid - 200 mg

Presvedčený o účinnosti a dobrej znášanlivosti lieku sa odporúča mnoho rokov. Dávka sa považuje za primeranú, ak znižuje závažnosť bolesti, exsudatívnu zložku, zachováva rozsah pohybu a kvalitu života.

Pri dlhodobom užívaní NSA je potrebné sledovať krvné bunky, stav koagulačného systému, funkciu obličiek a najmä slizníc žalúdka, dvanástnika, aj keď sa príjemca nesťažuje, keďže endoskopické vyšetrenie odhaľuje „tiché“ vredy, ktoré si vyžadujú vhodnú symptomatickú liečbu.

Rýchle protizápalové lieky zahŕňajú glukokortikosteroidy (GC), ktorých účinok je spojený s inhibíciou expresie adhéznych molekúl epitelovými bunkami, potlačením aktivity COX-2, expresiou génov metaloproteináz a transkripciou génov prozápalových cytokíny. HA môže znížiť priepustnosť membrán, vrátane lyzozomálnych enzýmov, čo bráni uvoľňovaniu proteolytických enzýmov. To všetko je zamerané na potlačenie zápalu imunity.

Pri RA by sa mali predpisovať nízke dávky GC – nie viac ako 10 mg denne (podľa prednizolónu) ako intermediárna liečba pri použití BMARP.

Intraartikulárne (i/s) podávanie HA po evakuácii synoviálnej tekutiny znižuje bolesť a lokálny zápal, ale tento spôsob liečby sa neodporúča používať častejšie ako jedna injekcia každých 3–6 mesiacov. V opačnom prípade to povedie k rozvoju rovnakých vedľajších účinkov ako pri perorálnom podávaní lieku, z ktorých jedným je steroidná osteoporóza.

Údaje o dávkovo závislom účinku HA potvrdzujú, že pri nízkych koncentráciách (menej ako 10 mg za deň) sa ich účinok prejavuje genómovými účinkami, pri použití stredných dávok (1 mg/kg za deň) sú receptorom sprostredkované aktivované a pri vysokých koncentráciách (1 g denne) HA ovplyvňujú fyzikálno-chemické vlastnosti membrán cieľových buniek v priebehu niekoľkých sekúnd. Tieto údaje do určitej miery vysvetľujú rozdiely v protizápalových a imunosupresívnych účinkoch rôznych dávok HA.

Na liečbu RA sa častejšie používajú

prednizolón - 10-20 mg

metylprednizolón - 8-12 mg

triamsinolon - 12-16 mg

dexametazón - 2-4 mg

Vysoké dávky HA sú potrebné na liečbu reumatoidnej vaskulitídy, Feltyho a Stillovho syndrómu u dospelých. Hneď na druhý deň po užití HA sa prejaví ich protizápalový účinok. Prudké zníženie dávky alebo vysadenie dávky môže vyvolať „abstinenčný syndróm“. Iba absencia príznakov exacerbácie procesu umožňuje lekárovi ďalšie zníženie dennej dávky HA.

Pri torpídnom priebehu RA so zachovaním aktivity procesu sa udržiavacia dávka HA udrží dlhšie obdobie v kombinácii s BMARP. Počas liečby GC je potrebné sledovať hladinu krvného cukru, draslíka a vápnika. Na zistenie osteopénie / osteoporózy je potrebná ročná denzitometria. Ak sa takáto diagnóza potvrdí, je potrebné do komplexnej liečby zaradiť kalcitoníny, bisfosfonáty.

Relatívnou kontraindikáciou pre vymenovanie GC je žalúdočný vred, dvanástnikový vred v akútnom štádiu, diabetes mellitus, hypertenzia, aktívne formy tuberkulózy, angina pectoris, obezita, osteoporóza.

Pri agresívnych súčasných variantoch RA je potrebné použiť tzv. pulznú terapiu GC, pri ktorej sa intravenózne injikuje 1000 mg metylprednizolónu alebo 32–64 mg dexavenu na 150 ml izotonického roztoku chloridu sodného počas 40–50 minút. . Kurz je 3 dni. Môžete použiť polovičnú dávku MP a počet infúzií možno zvýšiť alebo znížiť v závislosti od dosiahnutého účinku.

Dlhodobý príjem GC s vysokou kumulatívnou dávkou vedie k rozvoju Cushingovho syndrómu, insuficiencii kôry nadobličiek, diabetes mellitus, myopatii, osteoporóze. HA môže vyvolať aktiváciu chronického infekčného procesu (pyelonefritída, tuberkulóza, sinusitída, cholecystitída, chronická herpetická infekcia).

BMARP zohrávajú ústrednú úlohu v liečbe RA, berúc do úvahy ich účinok na hlavné imunitne sprostredkované mechanizmy patogenézy ochorenia a schopnosť inhibovať alebo predchádzať deštrukcii kostí.

American College of Rheumatology (ACR) schválila zoznam liekov na liečbu RA, ktorý sa používa aj u nás.

stôl 1

Droga, dávka	Dátum schválenia	Vedľajšie účinky
Aurotioglukóza, 25-50 mg týždenne	1947	Dermatitída, stomatitída, proteinúria, trombocytopénia
Hydroxychlorochín, 200-400 mg denne	1957	Zmeny sietnice
D-penicilamín 125-750 mg denne	1977	Myasthenia gravis, Goodpastureov syndróm
Azatioprín, 50-150 mg denne	1981	Syndróm podobný SLE
Metotrexát, 5-25 mg týždenne	1987	Hepatitída, cytopénia, pankreatitída, cirhóza pečene, pľúcna fibróza
Auranofin, 3-9 mg denne	1988	Nefropatia, cytopénia
Sulfasalazín, 1-3 g denne	1996	Cytopénia, Steven Johnsonov syndróm
Cyklosporín A, 2,5-4 mg / kg za deň	1997	Dyspeptické poruchy
Leflunomid, 20-10 mg denne	1998	Cytopénia, zlyhanie obličiek, hypertenzia, hnačka, zvýšené transaminázy, infekcia
Etanercept 25 mg 2-krát týždenne	1998	alopécia
Infliximab (Remicade), 500-750 mg mesačne	1999	Infekcia

Tieto lieky sú odporúčané na liečbu RA a Federálnym výborom pre receptúry. Z hľadiska účinnosti sú si BMARP veľmi blízke, líšia sa však frekvenciou a povahou vedľajších účinkov. O niečo slabšie z hľadiska účinnosti antimalarik, keď sa užíva, je potrebná prísna antikoncepcia, pretože existujú náznaky toxického účinku na plod.

Metotrexát (MT) uznávaný ako „zlatý štandard“ BMARP vďaka šírke spektra akcií. Liečivo inhibuje infiltráciu a aktiváciu B lymfocytov, makrofágov, neutrofilov atď., bráni rozvoju angiogenézy, inhibuje proliferáciu buniek podobných synoviálnym fibroblastom, aktiváciu chondrocytov a osteoklastov, potláča tvorbu RF, bráni aktivácii a uvoľňovaniu degradácie chrupavkových a kostných enzýmov.

Tolerancia na MT sa nevyvíja 5 a viac rokov. Jeho vymenovanie na začiatku kĺbového syndrómu zabraňuje rozvoju erozívneho procesu. Mechanizmus účinku MT je spojený so supresiou dehydrofolátreduktázy a iných folát-dependentných enzýmov, čo má za následok zníženie syntézy DNA, ku ktorému dochádza pri predpisovaní megadávok MT (100-1000 mg/m2) na liečbu onkologických ochorení. ochorenia, kde je potrebné potlačiť proliferáciu mutovaných buniek.

Nízke dávky MT, používané v reumatológii, majú protizápalové a imunosupresívne účinky vďaka uvoľňovaniu adenozínu. Liečivo je schopné zvýšiť expresiu génov kódujúcich syntézu protizápalových cytokínov, ako aj vyvolať apoptózu aktivovaných T-lymfocytov.

MT je účinná pri všetkých typoch RA, ale jej použitie by sa malo obmedziť na tých, ktorí trpia cukrovkou, s príznakmi renálnej alebo hepatálnej insuficiencie, pri hepatitíde B alebo C, s nízkou koncentráciou sérového albumínu, pľúcnou patológiou, staršími a najmä zneužívanie alkoholu. Pri užívaní MT je potrebné mesačne sledovať hladinu pečeňových enzýmov, zloženie periférnej krvi, testy moču (proteinúria).

Leflunomid (Arava) Je to derivát izoxazolu, ktorého aktívnou zložkou je metabolit malononitrilamid. Jeho mechanizmus účinku je založený na inaktivácii dihydroorotátdehydrogenázy, enzýmu nevyhnutného na tvorbu uridínmonofosfátu, ktorý hrá dôležitú úlohu pri aktivácii T-lymfocytov.

Doteraz boli získané výsledky dlhodobej liečby týmto liekom u pacientov s RA, ktoré poukazujú na schopnosť Aravy nielen zastaviť zápal, ale aj inhibovať deštrukciu kĺbov, čo zachováva funkčnú schopnosť a má pozitívny vplyv na kvalitu života. Kombinácia Aravy s MT poskytuje lepší výsledok ako MT so sulfasalazínom, čo je spôsobené niektorými rozdielmi v ich mechanizme účinku, a preto má širší vplyv na patogenézu RA.

Z vedľajších účinkov, ktoré sa vyskytujú počas liečby Aravou, sú najvýznamnejšie gastralgia, dyspeptické symptómy, hnačka, zvýšené pečeňové enzýmy. Tieto javy sú spravidla reverzibilné pri krátkodobom vysadení lieku alebo znížení dávky. Zaznamenali sa aj cytopenické reakcie a alopécia. Leflunomid, podobne ako MT, možno klasifikovať ako liečbu prvej línie pri RA.

Osobitný význam v prítomnosti zjavných kontraindikácií pre systémové použitie NSAID je získaný lokálnou terapiou, ktorá zahŕňa intravenózne podávanie glukokortikosteroidov a lokálne použitie NSAID vo forme mastí, gélov a krémov. Okrem väčšej bezpečnosti tejto metódy je potrebné poznamenať, že na tomto pozadí je možné znížiť dávku NSAID užívaných perorálne alebo parenterálne.

Pri lokálnom kožnom podaní sa terapeutické koncentrácie liečiva vytvárajú v mäkkých tkanivách priamo pod miestom aplikácie a malé množstvo sa dostáva do celkového krvného obehu, čo umožňuje prakticky sa vyhnúť systémovým nežiaducim účinkom.

V posledných rokoch boli vyvinuté požiadavky na NSAID používané lokálne:

• liek musí byť účinný v patológii, ktorá sa má liečiť, ale nesmie spôsobovať lokálne toxické a alergické reakcie
• musí dosiahnuť cieľové tkanivo
• jeho koncentrácia v sére by nemala dosiahnuť úroveň vedúcu k nežiaducim účinkom závislým od dávky
• metabolizmus a vylučovanie lieku by malo byť rovnaké ako pri systémovom použití

Jeden z najúčinnejších prostriedkov lokálnej terapie zápalových ochorení kĺbov - Diklovit gél farmaceutickej spoločnosti OAO Nizhpharm, s obsahom 1 g diklofenaku sodného ako účinnej látky.

Naša štúdia zahŕňala 30 pacientov s RA, prevažne žien (29 rokov), ktorých priemerný vek bol 46,5 ± 15,1 rokov (od 17 do 73 rokov). 3-5 cm prúžok gélu bol aplikovaný na oblasť zapáleného kĺbu 3-krát denne počas 2 týždňov (14 dní). Počas štúdie pacienti pokračovali v užívaní NSAID, glukokortikosteroidov a základných liekov predpísaných skôr, ktorých dávka sa počas tohto obdobia nemenila.

tabuľka 2... Dynamika indikátorov artikulárneho syndrómu počas liečby diklovitovým gélom (M ± S)

*R

Ako môžete vidieť z tabuľky. 2 je zaznamenaná výrazná pozitívna dynamika všetkých analyzovaných klinických parametrov.

Štúdia potvrdila vysokú analgetickú účinnosť a lokálny protizápalový účinok Diklovit gélu v kombinácii s dobrou toleranciou, čo umožňuje jeho široké využitie ako lokálnu terapiu reumatických ochorení.

Efektívnosť liečby je možné posúdiť podľa kritérií ACR, ktoré navrhuje vypočítať 20% -, 50% - a 70% zlepšenie v týchto ukazovateľoch: počet opuchnutých a bolestivých kĺbov, aktivita ochorenia podľa VAS, hodnotené lekárom a pacientom, ESR, CRP, funkčný stav (HAQ), štrukturálna zmena v kĺboch. Na rovnaký účel bola vyvinutá škála aktivity chorôb (DAS).

Tabuľka 3

Rehabilitácia

Pri RA sa široko používajú fyzioterapeutické metódy, fyzioterapeutické cvičenia, masáže, reflexná a psychoterapia, ktorých účel by mal byť individuálny, berúc do úvahy aktivitu procesu, závažnosť funkčnej poruchy, vek pacienta a prítomnosť sprievodných choroby. V akútnej fáze artritídy sa na potlačenie bolesti a zachovanie funkcie kĺbov odporúča riadený odpočinok, ktorý môže byť celkový aj lokálny.

Zároveň by mali byť predpísané izometrické (statické) cvičenia v polohe na chrbte alebo v sede. Je potrebné urobiť aspoň tri maximálne kontrakcie za deň v trvaní 6 sekúnd a pauzu 21 sekúnd pre štvorhlavý stehenný sval. Okrem izometrických cvičení v postihnutom kĺbe by sa mala pre zdravé kĺby používať kinezioterapia (pohybová terapia), aby sa v nich zachoval maximálny rozsah pohybu. V tejto fáze sú kontraindikované strečingové a vzpieračské cvičenia. Kryoterapia zmierňuje zápal, bolesť a svalové kŕče. Rovnátka by sa mala nosiť 1-2 hodiny cez deň a v noci.

Pacientom so syndrómom silnej bolesti, synovitídou na ambulantnej báze a v nemocnici sa lokálne predpisuje ultrafialové ožarovanie (erytémové dávky), infračervený laser a magnetoterapia, ultrafonoforéza hydrokortizónu alebo prednizolónu, kryoterapia, aplikácia bahna (20-40 °). Náraz sa vykonáva na 2-3 najviac postihnutých kĺboch, každý 6-10 procedúr.

V subakútnej fáze RA sa odporúčajú izometrické cvičenia na zlepšenie koordinácie pohybov. Pred začatím zvyšovania rozsahu pohybu v kĺbe je potrebné na to pripraviť svalový aparát, pre ktorý vykonávajú aktívne cvičenia na pretiahnutie flexorov a posilnenie extenzorov. Odporúča sa aj kinezioterapia, ktorá by sa mala vykonávať na podlahe alebo na gauči. V tejto fáze je potrebná pracovná terapia.

Okrem fyzikálnych faktorov využívaných v akútnom období je predpísaná skupina atermálnych fyzikálnych faktorov: nízkofrekvenčné pulzné prúdy, Bernardove diadynamické prúdy, interferenčné prúdy. Pri predpisovaní ultrazvuku je potrebné vziať do úvahy tepelný efekt, ktorý môže zvýšiť počet sťažností a znížiť účinok liečby.

So znížením zápalovej aktivity alebo jej absenciou, prítomnosťou artralgií u pacientov, proliferatívnymi zmenami v kĺboch, svalovými kontraktúrami v komplexe rehabilitačnej liečby pacientov s RA v nemocnici a ambulantne, ultrafonoforézou analgínu alebo induktotermiou ( nízke tepelné dávky), tepelná terapia aplikáciami ozokeritu, parafínu, bahna ( 37–40 °).

V prípade kontraindikácií termálnych procedúr sa odporúča peloidná terapia nízkych teplôt (20-24 °C), ktorá je v tejto kategórii pacientov pomerne účinná. Pri svalovej hypotrofii sa využíva elektrická stimulácia svalov s využitím impulzných prúdov nízkej frekvencie (sínusové, modulované, diadynamické a pod.), kryoterapia. Je možné vykonať elektroforézu s analgetikami, meďou, jódom, lítiom.

V chronickej fáze artritídy sa používa široká škála fyzikálnych metód a fyzioterapeutických cvičení (LFK) - aktívne pohyby, aktívne-pomocné, pasívne s odporom a / alebo postupne sa zvyšujúcou záťažou. Hlavným kritériom je výskyt alebo zvýšenie bolesti, únavy alebo stuhnutosti kĺbov po 1-2 hodinách cvičenia, čo slúži ako dôvod na zníženie záťaže.

Na krčnú chrbticu sú vhodnejšie izometrické cvičenia. Pred kinezioterapiou je potrebné vykonať elektro- a tepelné procedúry, aby sa dosiahol analgetický účinok uvoľnením svalov a zlepšením krvného obehu.

Ortopedická chirurgia RA

Komplexná liečba RA ako doplnkový článok zahŕňa reumatickú ortopédiu, podmienene rozdelenú na konzervatívnu a operačnú.

V počiatočnom období ochorenia, keď nie sú výrazné kĺbové dysfunkcie, je úlohou reumatického ortopéda naučiť pacienta základom prevencie typických kĺbových deformít. V tomto prípade má dôležité miesto pozičná liečba. Na korekciu flekčných kontraktúr deviácie lakťa prstov v metakarpofalangeálnych kĺboch, ako aj zápästia v zápästí, je potrebné rozvíjať neustálu sebakontrolu pacienta nad správnou korekciou ruky v priaznivej fyziologickej polohe. Počas spánku si treba na ruky a predlaktia nasadiť ortézy – špeciálne pomôcky z polymérových materiálov, ktoré držia kĺby v správnej fyziologickej polohe.

Za účelom primárnej prevencie flekčnej kontraktúry kolenného kĺbu je pacient vedený k spánku alebo odpočinku na dostatočne tvrdom lôžku, nepoužívať podhlavníky, vankúše umiestnené v podkolennej oblasti na zmiernenie bolesti. Predĺžená flexia kolenného kĺbu vedie k deformácii flexie.

Je potrebné vykonať cvičebnú terapiu zameranú na posilnenie štvorhlavého stehenného svalu - jeho predĺžené dobrovoľné kontrakcie („hra“ pately) a zdvihy narovnanej nohy v polohe na chrbte. Na udržanie v narovnanej polohe by sa mali používať aj ortézy na kolená. Dočasná imobilizácia pomocou ortéz znižuje bolesť.