Klinické pokyny pre pneumotorax. Diagnostika a liečba spontánneho pneumotoraxu. Iné liečby

Pneumotorax je prenikanie vzduchu do pleurálnej dutiny, v dôsledku čoho dochádza k čiastočnému (neúplnému) alebo absolútnemu kolapsu pľúc, ktorého tesnosť je narušená. Patológia je jednostranná alebo obojstranná, traumatická etiológia alebo spontánne vznikajúca. Príčiny ochorenia sú rôzne.Pri čistom pneumotoraxe sa hromadí iba vzduch. Ak dôjde k exsudátu krvi, potom sa vyvinie špeciálna forma patologického stavu nazývaná hemopneumotorax. V prítomnosti hnisu dochádza k stavu pyopneumotoraxu. Pre diagnostiku je najinformatívnejšou metódou röntgen, na ktorom budú zmeny jasne viditeľné. Liečba je potrebná okamžite. Včasné poskytnutie primárnej starostlivosti znižuje riziko úmrtia.

Príčinné faktory ochorenia

V závislosti od príčin pneumotoraxu, typu poškodenia a priebehu ochorenia je zvykom rozdeliť ochorenie do niekoľkých odrôd.

Najbežnejšia klasifikácia je:

Uzavretý pneumotorax - pleurálna dutina nekomunikuje s vonkajším prostredím, množstvo vzduchu, ktoré preniklo dovnútra, je stabilné, nezávisí od dýchacích úkonov
Otvorený pneumotorax - existuje spojenie medzi dutinou a okolitým priestorom, v dôsledku čoho vzduch "chodí" (vstupuje / vystupuje)
Chlopňový pneumotorax - dochádza k progresívnemu zvyšovaniu objemu plynov, pretože v okamihu výdychu sa spojenie viscerálnej dutiny s vonkajším prostredím znižuje v dôsledku premiestnenia blízkych tkanív, vytvára sa druh ventilu, ktorý uzatvára defekt a zabraňuje evakuácii vzduchu von
Spontánny (náhly, spontánny) pneumotorax je výsledkom neočakávaného nahromadenia plynu vo viscerálnej pleure, ktorý nie je spojený s traumou alebo lekárskou manipuláciou.
Napätý pneumotorax sa podobá uzavretému, od ktorého sa líši vyššou rýchlosťou tlaku plynu v pleurálnom vaku, vyjadreným v posune anatomických štruktúr mediastína.

Existujú dva hlavné typy ventilového pneumotoraxu v závislosti od umiestnenia ventilu. Klasifikáciou sa rozumie vnútorný pneumotorax (chlopňa sa nachádza v samotnej pľúcnici, pohrudnica komunikuje s vonkajším prostredím cez bronchiálne vetvy) a vonkajší chlopňový pneumotorax (chlopňa je v rane).

Tieto typy patológie spontánne prestanú fungovať, keď na vrchole inšpirácie v pleurálnej dutine tlak dosiahne hodnoty tlaku prostredia. Súčasne vo vnútri pohrudnice môže takýto tlak na výstupe prekročiť atmosférický tlak - dochádza k napätému pneumotoraxu, ktorý sa považuje za dôsledok ventilu.

Nasledujúce patológie a príčiny prispievajú k rozvoju spontánneho (neočakávaného) pneumotoraxu:

Bulózna lézia pľúcneho tkaniva
Obštrukcia pľúc, cystická fibróza, astma
Tuberkulóza, pneumocystický zápal dýchacieho orgánu (pneumónia)
Tuberózna skleróza
Pľúcna fibróza
Wegenerova granulomatóza, sarkoidóza
Reumatoidná artritída, spondylitída
Onkológia hrudníka
Hrudná endometrióza
Systémová skleróza.

Spontánny (náhly) pneumotorax sa vyskytuje častejšie na pozadí nadmerného namáhania, neznesiteľnej fyzickej aktivity. Dochádza k prudkému skoku v intrapulmonálnom tlaku, čo vytvára priaznivé podmienky pre rozvoj ochorenia. Spontánny primárny pneumotorax sa vyskytuje v kategórii pacientov, ktorí predtým nemali pľúcne patológie. Vysokí, štíhli ľudia v mladom veku sú náchylnejší na túto chorobu. Patologický proces pľúc je výsledkom aktívneho fajčenia, dedičnej predispozície. Patológia sa vyvíja buď v stave pokoja, alebo s fyzickým preťažením. Pravdepodobnými príčinami tohto problému sú lety vo veľkých výškach, skoky do vody.

Spontánny sekundárny pneumotorax sa pozoruje u pacientov s pľúcnymi patológiami. Vyskytuje sa pri infekcii Pneumocystis jiroveci, defekty pľúcneho parenchýmu. Častejšie sa diagnostikuje u starších ľudí.

Traumatický pneumotorax je ďalším typom patológie. Predchádza mu uzavretá trauma hrudnej dutiny (prasknutie pľúc v dôsledku traumy, deštrukcia pľúcneho tkaniva úlomkami kostí rebier), prenikajúce rany. Takáto rana môže byť strelná, bodnutá alebo rezná.

Príčiny iatrogénneho pneumotoraxu, ktorý je výsledkom rôznych diagnostických a terapeutických postupov na pľúcach, sú nasledovné:

Punkcia pleurálnej dutiny
Umiestnenie venóznych katétrov
Endoskopia, biopsia pleurálneho tkaniva, vykonávaná cez priedušky
Poranenie pľúcnej ventilácie.

Predtým sa používala špecifická metóda terapie kavernóznej pľúcnej tuberkulózy - "liečebný" pneumotorax. Súčasne sa pod pohrudnicu úmyselne zaviedol vzduch, takže pľúca skolabovali.

Symptomatický obraz

Závažnosť symptómov priamo závisí od stupňa pľúcneho kolapsu, kompresie anatomických štruktúr mediastína, závažnosti kolapsu pľúc a kompenzačnej schopnosti organizmu. Osoba môže pociťovať miernu dýchavičnosť pri behu alebo rýchlej chôdzi.

Ak je objem plynov nahromadených v pľúcnom priestore veľký, potom sa ochorenie prejavuje ako silná bolesť na hrudníku, závažné respiračné zlyhanie a srdcová dysfunkcia.

Vo svojej štandardnej forme sa choroba označuje ako kritický stav vyžadujúci okamžitú lekársku korekciu.
Klasické príznaky pneumotoraxu:

Ak sa vyvinula otvorená forma ochorenia, pozoruje sa prechod vzduchu a uvoľňovanie penovej látky cez povrch rany umiestnenej na hrudníku. Pri malom množstve voľných plynných látok možno pozorovať latentné, pomalé príznaky, zatiaľ čo bolestivý syndróm nie je intenzívny. Traumatický pneumotorax sa zvykne prejavovať šírením vzduchu do priestoru medzi svalmi a pod kožu, preto sa objavujú príznaky podkožného emfyzému - "chrumkavosť", zistená palpáciou, zväčšenie mäkkých tkanív. Napätý pneumotorax je charakterizovaný opuchnutým hrudníkom.

Diagnostikovanie choroby

Na potvrdenie / vylúčenie patológie je najinformatívnejším spôsobom rádiografia OGK. Snímka pomáha odhaliť absenciu pľúcneho tkaniva v priestore medzi zrúteným celým orgánom, jeho lalokmi a parietálnou pleurou. Zákrok sa robí v momente inhalácie, najlepšie s telom pacienta vo vertikálnej polohe.

Objemový pneumotorax je charakterizovaný takou zmenou na röntgenových lúčoch, ako je posunutie orgánov nachádzajúcich sa v oblasti mediastína, priedušnice. Veľkosť pneumotoraxu sa meria ako percento objemu časti hrudníka, ktorá je naplnená vzduchom. Tento indikátor tiež pomáha posúdiť röntgen.

Údaje poskytnuté röntgenovým snímkom sú potvrdené torakoskopiou.

Na zistenie syndrómu kompresie pľúc sa vykonáva punkcia pleurálnej dutiny. Pri pneumotoraxe sa plyny dodávajú pod tlakom. V situáciách, keď je fistula v pľúcach utesnená, vzduch sa ťažko evakuuje, pľúca sa môžu roztiahnuť. Hemopneumotorax a hemotorax vykazujú príznaky podobné tým, ktoré sa vyskytujú pri purulentnom zápale pohrudnice.

Rádiografia je nápomocná pri rozlišovaní lézií. Pleurálna punkcia zahŕňa ďalšie vyšetrenie získaných vzoriek tekutín v laboratóriu.

Pri stanovení počiatočnej diagnózy sa berú do úvahy sťažnosti pacienta, ako aj skutočnosti:

Inšpekcia (zjavné príznaky - cyanóza, blednutie dermis a slizníc atď.)
Perkusie alebo „klepanie“ (počuť zvuk boxu, nízky, hlasný)
Auskultácia alebo "počúvanie" (slabosť dýchania na strane poranenia, v ťažkých situáciách sa pozoruje účinok "tichých" pľúc).

Laboratórny výskum nemá pri pneumotoraxe žiadnu informatívnu, autonómnu hodnotu. Vykonáva sa na posúdenie následných komplikácií, celkového stavu tela.

Liečebné aktivity

Zapečatený obväz

Pri spontánnom pneumotoraxe je potrebná naliehavá predlekárska liečba, pretože akékoľvek oneskorenie je spojené s nebezpečnými následkami vrátane smrti. Prvú pomoc pri pneumotoraxe môže poskytnúť aj osoba bez lekárskeho vzdelania. Potrebné:

Pokúste sa upokojiť obeť
Poskytnite kyslík do miestnosti
Okamžite zavolajte sanitku
Aplikujte vzduchotesný obväz (použite čistý polyetylén, celofán, vatu, gázu) - ak je miesto pre otvorený pneumotorax.

Včasná liečba zachráni život pacienta.

Hrudní chirurgovia sa zaoberajú kvalifikovanou liečbou pneumotoraxu, je indikovaná urgentná hospitalizácia.

Pred vykonaním röntgenového žiarenia je potrebné vykonať oxygenáciu. Pomôže to urýchliť reabsorpciu pleurálneho vzduchu a zmierniť príznaky.

Liečba závisí od typu ochorenia (röntgenové lúče pomáhajú určiť). Očakávaná konzervatívna liečba je povolená s minimálnym, prísne obmedzeným pneumotoraxom: obeti je poskytnutý absolútny odpočinok, anestézia.

Röntgen ukazuje nahromadenie priehľadného plynu. Pleurálna dutina je odvodňovaná ľahkou aspiráciou s výrazným nahromadením vzduchu. Postup predpokladá nasledujúci algoritmus:

Poskytovanie anestézie
Prinútiť pacienta posadiť sa
Výber miesta pre drenáž (spravidla je to 2. medzirebrový priestor vpredu alebo zóna, v ktorej sa predpokladá najväčšie nahromadenie plynu)
Zavedenie špeciálnej ihly s malým priemerom na vybranom mieste s impregnáciou tkanív vrstvou po vrstve roztokom novokaínu 0,5 v množstve 20 ml
Kožný rez
Zavedenie trokaru pozostávajúceho zo špicatej tyče a trubice do pleurálnej dutiny
Inštalácia drenážneho systému a pripojenie Bobrovovej jednotky.

Spočiatku je povolená neobmedzená aspirácia, v prípade jej neefektívnosti je potrebné vykonať aktívnu aspiráciu. Na tento účel je inštalovaný mechanizmus pripojený k vákuovému odsávaču.

Traumatický pneumotorax a jeho príznaky sa liečia okamžitou operáciou v celkovej anestézii. Liečba zahŕňa nasledujúci algoritmus opatrení:

Šitie existujúceho defektu tkaniva
Núdzová kontrola pľúcneho krvácania
Postupné uzavretie rany
Drenáž pleurálnej dutiny.

V prípade náhleho recidivujúceho pneumotoraxu by sa mala vykonať torakoskopia, aby sa identifikoval príčinný faktor patológie. V hrudníku sa urobí punkcia, cez ktorú sa skúma dutina. Prítomnosť buly je indikáciou pre endoskopickú operáciu. Chirurgické zavedenie je indikované v prípadoch, keď sa po konzervatívnej liečbe nedosiahne požadovaný výsledok.

To je dôležité

V prípade ochorenia hrá dôležitú úlohu včasné poskytovanie kvalitnej starostlivosti – v predlekárskom štádiu aj v nemocnici. To určí výsledok ochorenia, ďalšiu liečbu a pravdepodobnosť komplikácií, ktoré môže spôsobiť uzavretý pneumotorax alebo jeho iné typy:

Exsudatívna pleuréza
Empyém
Stuhnutosť pľúc
Anémia atď.

Ľudia, ktorí majú v anamnéze chlopňový pneumotorax, jeho iné typy a chirurgický zákrok, by sa mali vyhýbať parašutizmu, potápaniu a cestovaniu lietadlom aspoň dva týždne, aby sa predišlo relapsu.

Hoci neexistujú žiadne špecifické metódy prevencie pneumotoraxu, včasná liečba rôznych pľúcnych patológií, odvykanie od fajčenia, výrazne znižuje pravdepodobnosť jeho vývoja. Odporúča sa byť častejšie vonku, vykonávať dýchacie cvičenia.

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016

Otvorená rana hrudníka (S21), zlomenina rebier (RIB), povrchové poranenie hrudníka (S20), poškodenie srdca s krvácaním do srdcového vaku [hemoperikard] (S26.0), traumatický pneumotorax (S27.0)

Urgentná medicína

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 23. júna 2016
Protokol č.5

Trauma hrudníka- izolované alebo komplexné poškodenie celistvosti kože, kostného rámu, vnútorných orgánov hrudníka.

Otvorená rana na hrudníku- poškodenie sprevádzané porušením integrity kože a tkanivových štruktúr hrudnej steny.

Zlomeniny hrudnej kosti - porušenie integrity v dôsledku priameho mechanizmu zranenia. Môžu byť kombinované so zlomeninami stredných častí rebier. Poranenie hrudnej kosti môže byť spojené s krvácaním v prednom mediastíne a poranením srdca.

Zlomeniny rebier- porušenie celistvosti kosti alebo chrupavkovej časti jedného alebo viacerých rebier.

Trauma do srdca- uzavreté alebo otvorené poškodenie myokardu s akútnou hemodynamickou poruchou.

Hromadenie krvi v perikardiálnom vaku v dôsledku otvoreného alebo uzavretého poškodenia koronárnych ciev a / alebo steny myokardu.

Pneumotorax- nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine v dôsledku prenikajúcej rany do hrudníka alebo poškodenia pľúc.

Hemotorax- hromadenie krvi v pleurálnej dutine v dôsledku krvácania z ciev pľúc, mediastína, srdca alebo hrudnej steny. Čerstvá krv v pleurálnej dutine koaguluje a následne v dôsledku fibrinolýzy opäť skvapalňuje. V niektorých prípadoch k skvapalneniu nedochádza – vzniká koagulovaný hemotorax, ktorý je nebezpečný pri následnom rozvoji pleurálneho empyému.

kódy ICD-10

Dátum vypracovania/revízie protokolu: rok 2007 / rok 2016.

Používatelia protokolu: lekári všetkých odborností, sestry.

Stupnica úrovne dôkazov:

A	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na relevantnú populáciu.
V	Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktoré možno zovšeobecniť príslušnej populácii...
S	Kohortová alebo prípadová-kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu.
D	Opis série prípadov alebo nekontrolovaného výskumu alebo znaleckého posudku.

Klasifikácia

Klasifikácia poranení hrudníka(podľa Komarov B.D., 2002):
· Jednostranné;
· Obojstranné.

Klasifikácia poranenia prsníka:
· Uzavreté poranenia hrudníka.
· Otvorené (zranené) poranenia hrudníka.

Traumatické poranenia prsníka sa delia na:
· Izolované poškodenie hrudníka a jeho orgánov;
· Viacnásobné poranenia hrudníka a jeho orgánov;
· Kombinované poškodenie hrudníka a jeho orgánov.

Rany na hrudníku sa delia na:

Prenikajúce rany hrudníka sú:
Rez bodnutím:
· Slepý, priechodný;

· Jednoduché, viacnásobné;

strelné zbrane:
· Slepý, priechodný;
· Jednostranné, obojstranné;
· Jednoduché, viacnásobné;
· S pneumotoraxom, s hemotoraxom, s hemopneumotoraxom.

Uzavretá (tupá) trauma hrudníka zahŕňa:
Zlomeniny rebier;
· Poškodenie pľúc s tvorbou tenzného pneumotoraxu a hemotoraxu;
· Pomliaždenie pľúc;
· Mediastinálny emfyzém;
· Pomliaždenie srdca.

Otvorená rana na hrudníku

Rany na hrudníku sa delia na:
· Penetrujúce - s poškodením parietálnej pleury;
· Neprenikajúce - bez poškodenia parietálnej pleury.

Prenikajúce poranenia hrudníka:
Rez bodnutím:
slepý, cez;
jednoduchý, viacnásobný;

strelné zbrane:
slepý, cez;
jednostranný, obojstranný;
jednoduchý, viacnásobný;
s pneumotoraxom, s hemotoraxom, s hemopneumotoraxom;

Zlomenina hrudnej kosti:
Zatvorené:
žiadny posun;

Otvorené:
žiadny posun;
s posunom (predozadný posun úlomkov na šírku a prekrývajúce sa na dĺžku).

V závislosti od lokalizácie zlomenín existujú typy "rebrových ventilov":
· Predné obojstranné plávajúce zlomeniny (lámanie rebier na oboch stranách hrudnej kosti a strata spojenia predného hrudníka s tŕňmi);
Anterolaterálne plávajúce zlomeniny (každé rebro sa zlomí na dvoch alebo viacerých miestach na jednej strane v prednej a bočnej oblasti);
· Posterolaterálne plávajúce zlomeniny (obojstranná jednostranná zlomenina zadných rebier);
· Zadné bilaterálne plávajúce zlomeniny (zlomenina zadných rebier sa vyskytuje na oboch stranách chrbtice).

Pneumotorax:
Pri obmedzenom pneumotoraxe sa pľúca zrútia o menej ako 1/3;
S priemerným pneumotoraxom - od 1/3 do ½ objemu pľúc;
Pri celkovom pneumotoraxe pľúca zaberajú menej ako polovicu normálneho objemu alebo sú úplne skolabované.

Uzavretý pneumotorax. Pleurálna dutina nekomunikuje s vonkajším prostredím a množstvo vzduchu v nej zachyteného následkom traumy sa pri exkurzii hrudníka nemení.

Otvorený pneumotorax... Medzi pleurálnou dutinou a vonkajším prostredím je voľné spojenie. Počas inhalácie vzduch vstupuje v dodatočnom množstve do pleurálnej dutiny a počas výdychu odchádza v rovnakom množstve. Keď je pneumotorax otvorený, nedochádza k akumulácii vzduchu v pleurálnej dutine. Nastáva efekt paradoxného dýchania - pri nádychu sa pľúca na strane rany zrútia a pri výdychu sa narovnajú. Vzniká efekt kyvadlového pohybu vzduchu: pri nádychu vzduch z pľúc na strane poranenia vstupuje do zdravých pľúc a pri výdychu vzduch zo zdravých pľúc do poškodených. Zmena intrapleurálneho tlaku vedie k flotácii mediastína.

Valvulárny pneumotorax.

Vonkajšie: pri výdychu sa komunikácia pleurálnej dutiny s vonkajším prostredím zníži alebo sa úplne zastaví v dôsledku posunutia tkanív hrudnej steny ("uzavretie ventilu"). Pri každom nádychu sa do pleurálnej dutiny dostane viac vzduchu, ako sa vytlačí pri výdychu. V pleurálnej dutine sa neustále zvyšuje objem vzduchu. Pri každom vdýchnutí sa kolaps pľúc zväčšuje a mediastinum sa posúva v opačnom smere. Nakoniec sú stlačené pľúca zdravej strany. Zvyšujúci sa intrapleurálny tlak vedie k uvoľneniu vzduchu do mäkkých tkanív s tvorbou podkožného emfyzému.

Interiér: ventil sa nachádza v pľúcnom tkanive, pleurálna dutina komunikuje s vonkajším prostredím cez bronchiálny strom. Pri každom vdýchnutí sa vzduch cez poškodené pľúcne tkanivo dostáva do pleurálnej dutiny a pri výdychu je úplne alebo čiastočne zadržiavaný v pleurálnej dutine („uzatvorenie ventilu“). Mechanizmus akumulácie vzduchu a dôsledky sú podobné ako pri pneumotoraxe vonkajšej chlopne. Postupne intrapleurálny tlak stúpa natoľko, že výrazne prevyšuje tlak atmosférického vzduchu – vzniká napätý pneumotorax.

Hemotorax

Malý hemotorax- množstvo vyliatej krvi nepresahuje 500 ml. Stav obetí je relatívne uspokojivý. Môže sa vyskytnúť bledosť, mierna dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a mierny kašeľ.

Stredný hemotorax- pleurálna dutina obsahuje od 500 do 1000 ml krvi. Stav obetí je stredne závažný. Zvyšuje sa bledosť, dýchavičnosť, bolesti na hrudníku a kašeľ. Perkusia nad pľúcami je určená tuposťou pozdĺž Demoisotovej línie (s hemopneumotoraxom - horizontálna úroveň), dosahujúc dolný uhol lopatky. Auskultácia nad tuposťou odhaľuje oslabenie alebo nedostatok dýchania. Najmenšia fyzická aktivita zhoršuje dýchaciu poruchu.

Veľký (celkový) hemotorax- do pleurálnej dutiny prúdi viac ako 1000 ml krvi. Závažnosť stavu je určená nielen porušením vonkajšieho dýchania, ale aj akútnou stratou krvi. Stav je ťažký alebo mimoriadne vážny. Zaznamenáva sa silná bledosť, cyanóza kože, dýchavičnosť, tachykardia a pokles krvného tlaku. Pacienti zaujmú polohu v polosede. Rozrušený nedostatkom vzduchu, bolesťou na hrudníku, kašľom. Perkusia a auskultácia odhaľujú nahromadenie tekutiny nad stredom lopatky.

Diagnostika (ambulancia)

DIAGNOSTIKA NA AMBULÁTORNEJ ÚROVNI **

Trauma hrudníka. Diagnostické kritériá:
· Prítomnosť kožných rán v projekcii a mimo projekcie hrudníka;
Bledosť a / alebo cyanóza kože;
Bolesť, najmä so sprievodnými poraneniami rebier a hrudnej kosti;

· Známky otvoreného pneumotoraxu;

· Subkutánny emfyzém;
· Mediastinálny emfyzém;
· Rastúci fenomén respiračného a kardiovaskulárneho zlyhania.

Fyzické znaky pneumotorax a hemotorax s posunom mediastína na zdravú stranu.

Zlomenina rebier, hrudnej kosti.Diagnostické kritériá:
Bolesť v mieste zlomeniny, zhoršená nútenými pohybmi hrudníka;
• pocit dusenia;
• bolesť v hrudi;
· Pretrvávajúca arteriálna hypotenzia so súčasným poškodením srdca.

Zlomené rebrá. Diagnostické kritériá:
· Lokálna bolesť, ktorá sa zhoršuje dýchaním a núteným pohybom hrudníka (kašeľ, kýchanie atď.);
· Obmedzenie respiračných exkurzií na postihnutej strane;
· Deformácia obrysov hrudníka;
· Paradoxné dýchanie "rebrového ventilu";
· Lokálna bolesť pri palpácii;
Zvýšená bolesť v zóne zlomeniny s protizáťažou na intaktné časti hrudníka (predozadná alebo bočno-laterálna kompresia);
Krepitus kostí, určený palpáciou a / alebo auskultáciou nad miestom zlomeniny počas dýchania;
· Perkusné stanovenie prítomnosti vzduchu a / alebo krvi v pleurálnej dutine;
· Auskultačné zistenie funkcie pľúc na postihnutej strane;
· Subkutánny emfyzém;
· Mediastinálny emfyzém;
Tachypnoe, plytké dýchanie;
· Tachykardia a zníženie krvného tlaku;
Bledosť a/alebo cyanóza kože.

Trauma do srdca

Trauma srdca s krvácaním do srdcového vaku [hemoperikard] .. Diagnostické kritériá:
· Prítomnosť rany v projekcii srdca alebo parakardiálnej zóny na prednom, laterálnom a zadnom povrchu hrudníka.
· Krátkodobá alebo dlhotrvajúca strata vedomia (mdloby, zmätenosť) od momentu poranenia.
• pocit strachu zo smrti a túžby.
· Ťažkosti s dýchaním rôznej závažnosti.
Tachypnoe (NPV až 30-40 za 1 min.).
· Palpácia * - oslabený alebo chýbajúci srdcový impulz.
· Perkusie * - rozšírenie hraníc srdca.
· Auskultačné * - tlmené alebo nezistiteľné srdcové ozvy.
· Patologické zvuky – „hluk mlynského kolesa“, „bľabotanie“ atď.
Tachykardia.
· Nízky krvný tlak.
EKG znaky: znížené napätie vĺn, konkordátne posunutie ST intervalu hore alebo dole, hladkosť alebo inverzia T vlny; s poranením koronárnych artérií - zmeny charakteristické pre akútny infarkt myokardu; poruchy intraventrikulárneho vedenia - hlboká vlna Q, zúbkovanie a expanzia komplexu QRS; v prípade poškodenia ciest - známky blokády.

* tieto fyzické znaky môže skrývať prítomnosť podkožného emfyzému, prítomnosť krvi v osrdcovníku a mediastíne, pneumotorax.

Tamponáda perikardiálnej dutiny sa vyznačuje:
Beckova triáda: pokles krvného tlaku, zvýšenie CVP, hluchota srdcových zvukov;
· Opuch a napätie krčných žíl v kombinácii s hypotenziou;
Paradoxný pulz (často je pulz malý a arytmický);
· Rozšírenie hraníc srdcovej tuposti v priemere;
· Systolický krvný tlak je zvyčajne nižší ako 70 mm Hg. umenie.;
· Pokles systolického krvného tlaku počas nádychu o 20 mm Hg alebo viac. čl. 4;
· Diastolický tlak je extrémne nízky alebo nedetegovateľný;
EKG znaky: redukcia R vlny, inverzia T vlny, známky elektromechanickej disociácie.

Iné poranenia srdca.Diagnostické kritériá:
· Informácie o okolnostiach uzavretého zranenia (dopravná nehoda, pád z veľkej výšky, stlačenie hrudníka);
Pretrvávajúca arteriálna hypotenzia;
• strata vedomia v dôsledku cerebrálnej hypoxie;
• palpitácie, tachykardia;
Dýchavičnosť rôznej závažnosti;
· Neustála bolesť v oblasti srdca, ktorá nie je spojená s dýchaním;
Bolesť za hrudnou kosťou vyžarujúca do ľavej ruky;
· Systolický šelest na vrchole;
· Hluk perikardiálneho trenia v dôsledku rozvoja hemoperikardu;
· Zlyhanie ľavej komory.

Poranenie iných a bližšie neurčených orgánov hrudnej dutiny.Diagnostické kritériá:
· Prítomnosť defektu v koži, "sanie" alebo roztvorená rana na hrudníku;
Bledosť alebo cyanóza kože;
· Lokálna bolesť, najmä so sprievodnými poraneniami rebier a hrudnej kosti;
Dýchavičnosť a dýchavičnosť;
· Obmedzenie dýchacích pohybov;
Hemoptýza rôznej intenzity a trvania;
· Známky otvoreného pneumotoraxu: dýchavičnosť, cyanóza, tachykardia, úzkosť a pocit strachu zo smrti;
· Fenomén hypovolemického šoku v prípade poškodenia vnútrohrudných orgánov a krvných ciev;
· Subkutánny emfyzém;
· Mediastinálny emfyzém;
· Narastajúce javy respiračného a kardiovaskulárneho zlyhania (tachypnoe, tachykardia, znížený krvný tlak);
· Fyzické príznaky pneumotoraxu vrátane chlopne a hemotoraxu s posunom mediastína na zdravú stranu.

Diagnostický algoritmus

Trauma prsníka:

· Palpácia tkanív v oblasti poranenia v dynamike na určenie prítomnosti emfyzému a rýchlosti jeho rastu;

· Auskultácia na zistenie funkcie pľúc na postihnutej strane;
· Meranie krvného tlaku a výpočet srdcovej frekvencie.
· Výpočet NPV.

Zlomenina rebier, hrudnej kosti:
· Vyšetrenie odhalí modriny v oblasti poškodenia a nad jugulárnym zárezom (retrosternálny hematóm);
Palpáciou sa zisťuje lokálna bolestivosť v mieste zlomeniny a stupňovitá deformácia s posunom úlomkov;
· Na vylúčenie traumy srdca je potrebné vyšetrenie EKG.

Zlomenina rebier:
· Vyšetrenie hrudníka na zistenie deformácie a účasti hrudníka na dýchaní;
· Palpácia rebier na identifikáciu lokálnej bolesti, deformácie, krepitu, patologickej pohyblivosti a prítomnosti "rebrovej chlopne";
· Palpácia tkanív v poškodenej oblasti v priebehu času na určenie prítomnosti emfyzému a rýchlosti jeho rastu;
Perkusia hrudníka na zistenie prítomnosti pneumotoraxu a / alebo hemotoraxu;
· Auskultácia na zistenie funkcie pľúc na postihnutej strane;

· Výpočet NPV;
· Stanovenie úrovne vedomia.

Trauma srdca:
Trauma srdca s krvácaním do srdcového vaku [hemoperikard].
· Vizuálna kontrola rany a určenie trajektórie kanála rany;

· Meranie krvného tlaku a výpočet srdcovej frekvencie;
· Výpočet NPV;

· Stanovenie úrovne vedomia.

Iné poranenia srdca:
· Vyšetrenie hrudníka na príznaky uzavretého poranenia hrudníka;
· Perkusná definícia hraníc srdcovej tuposti;
· Perkusia hrudníka na zistenie prítomnosti sprievodného pneumotoraxu a/alebo hemotoraxu;
· Auskultácia na zistenie dysfunkcií srdca a pľúc na postihnutej strane;
· Meranie krvného tlaku a výpočet srdcovej frekvencie;
· Výpočet NPV;
· Vizuálna identifikácia príznakov vysokého CVP (opuchnuté povrchové krčné žily, opuchy tváre);
· Stanovenie úrovne CVP po katetrizácii veľkých žíl;
· Stanovenie úrovne vedomia.

· Vizuálna kontrola rany a určenie trajektórie kanála rany;
· Perkusná definícia hraníc srdcovej tuposti;
· Perkusia hrudníka na zistenie prítomnosti sprievodného pneumotoraxu a/alebo hemotoraxu;
· Auskultácia na zistenie dysfunkcií srdca a pľúc na postihnutej strane;
· Meranie krvného tlaku a výpočet srdcovej frekvencie;
· Výpočet NPV;
· Vizuálna identifikácia príznakov vysokého CVP (opuchnuté povrchové krčné žily, opuchy tváre);
· Stanovenie úrovne CVP po katetrizácii veľkých žíl;
· Stanovenie úrovne vedomia.

Diagnostika (nemocnica)

Diagnostické kritériá na ústavnej úrovni **:

Diagnostický algoritmus: pozri ambulantnú úroveň.

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:

Laboratórny výskum:
· UAC;
· KOS;
· Biochemické parametre;
· Stanovenie zloženia plynu arteriálnej krvi.

Inštrumentálny výskum:
EKG;
· Rentgén hrude.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
· Ultrazvuk hrudníka;
CT;
· MRI.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Prípravky (aktívne zložky) používané pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Liečba (ambulancia)

OŠETRENIE NA AMBULÁTORNEJ ÚROVNI **

Taktika liečby**

Trauma hrudníka
· Uloženie aseptického ochranného obväzu;
· Uloženie tesniaceho obväzu v prítomnosti otvoreného pneumotoraxu;
· Prekrytie rany sterilným uterákom v prípade veľkého defektu v hrudnej stene s následnou fixáciou kruhovým obväzom;
· Drenáž pleurálnej dutiny v 2-3 medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej klavikulárnej línie zavedením 3-4 ihiel typu Dufo alebo trokaru v prítomnosti chlopňového tenzného pneumotoraxu; na voľný koniec ihly alebo trubice je pripevnený gumový ventil;
· Drenáž pleurálnej dutiny v 7-8 medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie v prítomnosti veľkého hemotoraxu;
Intravenózne podanie kryštaloidných a koloidných roztokov na doplnenie BCC: ak nie je stanovený krvný tlak, potom rýchlosť infúzie by mala byť 300-500 ml / min; v prípade šoku stupňa I-II sa intravenózne injikuje až 800-1000 ml polyiónových roztokov; pri výraznejších poruchách krvného obehu sa má pridať intravenózna injekcia dextránov alebo hydroxyetylškrobu v dávke 5-10 ml / kg, kým sa krvný tlak nestabilizuje na 90-100 mm Hg. umenie.;
Pri nízkych hemodynamických parametroch, napriek rehydratácii - zavedenie vazopresorických a glukokortikoidných liekov s cieľom získať čas a zabrániť zástave srdca po ceste do nemocnice: dopamín 200 mg v 400 ml roztoku nahrádzajúceho plazmu v / v rýchlych kvapkách, prednizolón up do 300 mg v / v;
· Zavedenie sedatív v prípade psychomotorickej agitácie;
· Anestézia na potlačenie bolestivej reakcie a zlepšenie vykašliavania spúta: 2 ml 0,005 % roztoku fentanylu s 1 ml 0,1 % roztoku atropínu;
S rozvojom akútneho respiračného zlyhania - inhalácia kyslíka;
So zvyšujúcim sa mediastinálnym emfyzémom - drenáž predného mediastína;
· Na boj proti šoku a poruchám dýchania sa na postihnutej strane vykonáva vagosympatická blokáda podľa Višnevského;
· Intubácia trachey a mechanická ventilácia so zhoršením akútneho respiračného zlyhania;
· V prípade zastavenia účinného krvného obehu – resuscitačné opatrenia;
· Prevoz obetí sa vykonáva v horizontálnej polohe s hlavou zdvihnutou o 30° alebo v polosede.

· 0,25% roztok novokaínu nie viac ako 500 ml 0,25% roztoku a 150 ml 0,5% roztoku [B].

· Dopamín - počiatočná rýchlosť infúzie je 2-5 μg / kg / min., Môže sa postupne zvyšovať z 5 na 10 μg / kg / min na optimálnu dávku 50 μg / kg / min [A];

č.

Zlomenina rebra, hrudnej kosti

Zlomenina hrudnej kosti:
· Zavedenie 1% roztoku prokaínu do miesta zlomeniny;
· Obojstranná vagosympatická blokáda podľa Višnevského pri akútnom respiračnom zlyhaní;
· Kyslíková terapia;
· Pri nevyriešenej bolesti, zavedenie narkotických analgetík;
· S psychomotorickou agitáciou, zavedením sedatív;
S pretrvávajúcou hypotenziou v dôsledku kontúzie srdca, použitie kryštaloidných, koloidných a vazopresorických liekov;
· V prípade zastavenia účinného krvného obehu vykonanie resuscitačných opatrení;
· Prevoz obete do traumatologickej nemocnice v horizontálnej polohe s hlavou zdvihnutou o 30°.

Zoznam základných liekov:
· Prokaín 1% a 0,25% roztok (B) nie viac ako 500 ml 0,25% roztoku a 150 ml 0,5% roztoku;
· 0,85 % roztok chloridu sodného – priemerná dávka 1 000 ml denne ako kontinuálna intravenózna kvapkacia infúzia rýchlosťou 540 ml/hod (až 180 kvapiek/min) [B]
· Dextran-60 90-minútový (zrýchlený) režim, pri ktorom možno liečbu začať do 6 hodín od nástupu symptómov: [A]
15 mg - intravenózne (iv) prúd;
50 mg - IV infúzia počas prvých 30 minút, po ktorej nasleduje 35 mg infúzia počas 60 minút, kým maximálna dávka nie je 100 mg.

Diazepam 0,2 mg / kg. Bežne používaná dávka u dospelých je 10 až 20 mg, ale v závislosti od klinickej odpovede môže byť potrebné zvýšiť dávky [A];
· Nátriumoxybutyrát sa má podávať dospelým v dávke 70-120 mg / kg telesnej hmotnosti, pre oslabených pacientov - 50-70 mg / kg telesnej hmotnosti. Pomaly vstrekujte roztok rýchlosťou 1-2 ml/min [C];

· Fentanyl na zníženie silnej bolesti – intramuskulárne alebo intravenózne, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanylu) [A];
· Ibuprofén sa predpisuje v úvodnej dávke 200 mg 3-krát denne [B].

Zoznam doplnkových liekov:č.

Zlomené rebrá

· Lokálna blokáda zóny zlomeniny a paravertebrálna blokáda 1% roztokom prokaínu.
· V prípade viacnásobných zlomenín rebier - dodatočné vykonanie cervikálnej vagosympatickej blokády podľa Višnevského na postihnutej strane.
· S prednou "rebrovou klapkou" umiestnením záťaže (vreca s pieskom) na plávajúci segment.

Okrem toho s vonkajším ventilom a povinným s vnútorným ventilovým pneumotoraxom - drenáž pleurálnej dutiny v 2-3 medzirebrových priestoroch pozdĺž stredovej klavikulárnej línie zavedením 3-4 ihiel typu Dufo alebo trokaru; Na voľný koniec ihly alebo hadičky je pripevnený gumený ventil.

Anestézia - 2 ml 0,005% roztoku fentanylu s 1 ml 0,1% roztoku atropínu.
· Intravenózne podanie kryštaloidných a koloidných roztokov na doplnenie BCC: ak nie je stanovený krvný tlak, potom rýchlosť infúzie by mala byť 300-500 ml / min; v prípade šoku stupňa I-II sa intravenózne injikuje až 800-1000 ml polyiónových roztokov; pri výraznejších poruchách krvného obehu sa má pridať intravenózna injekcia dextránov alebo hydroxyetylškrobu v dávke 5-10 ml / kg, kým sa krvný tlak nestabilizuje na 90-100 mm Hg. čl.
Pri nízkych hemodynamických parametroch, napriek rehydratácii - zavedenie vazopresorických a glukokortikoidných liekov za účelom získania času a prevencie zástavy srdca cestou do nemocnice: dopamín 200 mg v 400 ml plazmu substitučného roztoku intravenózne v rýchlych kvapkách, prednizolón až 300 mg intravenózne v.

· Intubácia priedušnice a mechanická ventilácia v prípade apnoe, porúch dýchacieho rytmu, dekompenzovaného akútneho respiračného zlyhania (NPV menej ako 12 alebo viac ako 30), traumatického šoku 3. stupňa.

· Imobilizácia transportu (podľa indikácií).
· Preprava obetí sa vykonáva v horizontálnej polohe s hlavou zdvihnutou o 30°.

Zoznam základných liekov:

· 0,85 % roztok chloridu sodného – priemerná dávka 1 000 ml denne ako kontinuálna intravenózna kvapkacia infúzia rýchlosťou 540 ml/hod (až 180 kvapiek/min) [B]
· Dextran-60 90-minútový (zrýchlený) režim, pri ktorom možno liečbu začať do 6 hodín od nástupu symptómov: [A]
15 mg - intravenózne (iv) prúd;
50 mg - IV infúzia počas prvých 30 minút, po ktorej nasleduje 35 mg infúzia počas 60 minút, kým maximálna dávka nie je 100 mg.
· 0,25 % roztok novokainánu viac ako 500 ml 0,25 % roztoku a 150 ml 0,5 % roztoku [B].
Diazepam 0,2 mg / kg. Bežne používaná dávka u dospelých je 10 až 20 mg, ale v závislosti od klinickej odpovede môže byť potrebné zvýšiť dávky [A];
· Nátriumoxybutyrát sa má podávať dospelým v dávke 70-120 mg / kg telesnej hmotnosti, pre oslabených pacientov - 50-70 mg / kg telesnej hmotnosti. Pomaly vstrekujte roztok rýchlosťou 1-2 ml/min [C];
· Dopamín - počiatočná rýchlosť infúzie je 2-5 μg / kg / min., Môže sa postupne zvyšovať z 5 na 10 μg / kg / min na optimálnu dávku 50 μg / kg / min [A];
· Fentanyl na zníženie silnej bolesti – intramuskulárne alebo intravenózne, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanylu) [A];
· Ibuprofén sa predpisuje v úvodnej dávke 200 mg 3-krát denne [B].

Zoznam doplnkových liekov:č.

Trauma do srdca

Trauma srdca s krvácaním do srdcového vaku [hemoperikard]
Ak je postihnutý v bezvedomí, priechodnosť dýchacích ciest sa obnoví (trojitý príjem Safara, vzduchovod).
S perikardiálnou tamponádou - perikardiálna punkcia podľa Larreyho a evakuácia tekutej krvi z perikardiálnej dutiny; je povolená drenáž perikardiálnej dutiny podkľúčovým katétrom.
· Infúzia kryštaloidných a koloidných roztokov: ak nie je stanovený krvný tlak, rýchlosť infúzie by mala byť 300-500 ml / min; v prípade šoku stupňa I-II sa intravenózne injikuje až 800-1000 ml polyiónových roztokov; pri výraznejších poruchách krvného obehu sa má pridať intravenózna injekcia dextránov alebo hydroxyetylškrobu v dávke 5-10 ml / kg, kým sa krvný tlak nestabilizuje na 90-100 mm Hg. čl.
· Úľava od bolesti.
· S psychomotorickým rozrušením - sedatíva.
· Kyslíková terapia.
· Pri ťažkej hypoxii – tracheálna intubácia, mechanická ventilácia.
· Ak je v srdci zranený predmet (studená zbraň), potom sa táto odstráni *.
· Pri zastavení účinného krvného obehu – resuscitačné opatrenia **.
· Preprava postihnutého v horizontálnej polohe s koncom hlavy zdvihnutým o 30°.

* Súčasné odporúčanie ponechať ostré zbrane v srdcovej dutine počas prepravy má vážne a niekedy smrteľné nevýhody:
· Cudzie teleso v srdci vôbec nemá úlohu tampónu; nebezpečenstvo straty krvi pri odstraňovaní chladných zbraní je značne prehnané, pretože počas systoly samotné srdce „uzatvorí“ kanál rany, pretože tri svalové vrstvy myokardu sa sťahujú v opačných smeroch;
· Neodstránené zbrane s ostrím predstavujú skutočné nebezpečenstvo poškodenia koronárnych ciev a ciest pri každej kontrakcii srdca;
· V prípade zástavy srdca neodstránená ostrá zbraň výrazne komplikuje vykonávanie resuscitačných výhod.

Jedinou kontraindikáciou pre odstránenie čepeľových zbraní zo srdca je tvar úderového konca (napríklad „háčik“ alebo „harpúna“), ktoré sú veľmi zriedkavo poškodené.

** V prípade tamponády osrdcovníka je pred vykonaním resuscitácie nutná punkcia osrdcovníka podľa Larreyho a evakuácia tekutej krvi.

Zoznam základných liekov:
· 0,85 % roztok chloridu sodného – priemerná dávka 1 000 ml denne ako kontinuálna intravenózna kvapkacia infúzia rýchlosťou 540 ml/hod (až 180 kvapiek/min) [B]
· Dextran-60 90-minútový (zrýchlený) režim, pri ktorom možno liečbu začať do 6 hodín od nástupu symptómov: [A]
15 mg - intravenózne (iv) prúd;
50 mg - IV infúzia počas prvých 30 minút, po ktorej nasleduje 35 mg infúzia počas 60 minút, kým maximálna dávka nie je 100 mg.
· 0,25 % roztok novokainánu viac ako 500 ml 0,25 % roztoku a 150 ml 0,5 % roztoku [B].
Diazepam 0,2 mg / kg. Bežne používaná dávka u dospelých je 10 až 20 mg, ale v závislosti od klinickej odpovede môže byť potrebné zvýšiť dávky [A];
· Nátriumoxybutyrát sa má podávať dospelým v dávke 70-120 mg / kg telesnej hmotnosti, pre oslabených pacientov - 50-70 mg / kg telesnej hmotnosti. Pomaly vstrekujte roztok rýchlosťou 1-2 ml/min [C];
· Dopamín - počiatočná rýchlosť infúzie je 2-5 μg / kg / min., Môže sa postupne zvyšovať z 5 na 10 μg / kg / min na optimálnu dávku 50 μg / kg / min [A];
· Fentanyl na zníženie silnej bolesti – intramuskulárne alebo intravenózne, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanylu) [A];
· Ibuprofén sa predpisuje v úvodnej dávke 200 mg 3-krát denne [B].

Zoznam doplnkových liekov:č.

Iné poranenia srdca
V prípade bezvedomia obete - obnovenie priechodnosti dýchacích ciest (trojitý príjem Safara, vzduchový kanál);
· Infúzia kryštaloidných a koloidných roztokov;
S perikardiálnou tamponádou - perikardiálna punkcia podľa Larreyho a evakuácia tekutej krvi z perikardiálnej dutiny;
· Úľava od bolesti narkotickými analgetikami;
· S psychomotorickou agitáciou - sedatíva;
· Kyslíková terapia;
S ťažkou hypoxiou - tracheálna intubácia, mechanická ventilácia;
· Obnova hemodynamiky;
· V prípade zastavenia účinného krvného obehu – resuscitačné opatrenia;
· Preprava postihnutého vo vodorovnej polohe s koncom hlavy zdvihnutým o 30°.

Zoznam základných liekov:
· 0,85 % roztok chloridu sodného – priemerná dávka 1 000 ml denne ako kontinuálna intravenózna kvapkacia infúzia rýchlosťou 540 ml/hod (až 180 kvapiek/min) [B]
· Dextran-60 90-minútový (zrýchlený) režim, pri ktorom možno liečbu začať do 6 hodín od nástupu symptómov: [A]
15 mg - intravenózne (iv) prúd;
50 mg - IV infúzia počas prvých 30 minút, po ktorej nasleduje 35 mg infúzia počas 60 minút, kým maximálna dávka nie je 100 mg.
· 0,25 % roztok novokainánu viac ako 500 ml 0,25 % roztoku a 150 ml 0,5 % roztoku [B].
Diazepam 0,2 mg / kg. Bežne používaná dávka u dospelých je 10 až 20 mg, ale v závislosti od klinickej odpovede môže byť potrebné zvýšiť dávky [A];
· Nátriumoxybutyrát sa má podávať dospelým v dávke 70-120 mg / kg telesnej hmotnosti, pre oslabených pacientov - 50-70 mg / kg telesnej hmotnosti. Pomaly vstrekujte roztok rýchlosťou 1-2 ml/min [C];
· Dopamín - počiatočná rýchlosť infúzie je 2-5 μg / kg / min., Môže sa postupne zvyšovať z 5 na 10 μg / kg / min na optimálnu dávku 50 μg / kg / min [A];
· Fentanyl na zníženie silnej bolesti – intramuskulárne alebo intravenózne, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanylu) [A];
· Ibuprofén sa predpisuje v úvodnej dávke 200 mg 3-krát denne [B].

Zoznam doplnkových liekov:č.

Poranenie iných a bližšie neurčených orgánov hrudníka

Taktika núdzovej starostlivosti:
· Prevencia alebo odstránenie asfyxie – čistenie úst a nosa od krvných zrazenín, cudzích častíc.
· Aplikácia aseptického ochranného obväzu v prípade poranenia hrudníka.
· Aplikácia tesniaceho obväzu v prípade otvoreného pneumotoraxu alebo pneumotoraxu vonkajšej chlopne.
· Prekrytie rany sterilným uterákom, cez ktorý je priložená polyetylénová fólia, pri veľkom defekte hrudnej steny s následnou fixáciou kruhovým obväzom.
· Okrem toho s vonkajším ventilom a povinným s vnútorným ventilovým pneumotoraxom - drenáž pleurálnej dutiny v 2-3 medzirebrových priestoroch pozdĺž stredovej klavikulárnej línie zavedením 3-4 ihiel typu Dufo alebo trokaru; Na voľný koniec ihly alebo hadičky je pripevnený gumený ventil.
· Drenáž pleurálnej dutiny v 7-8 medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie v prítomnosti veľkého hemotoraxu.
· Intravenózne podanie kryštaloidných a koloidných roztokov na doplnenie BCC: ak nie je stanovený krvný tlak, potom rýchlosť infúzie by mala byť 300-500 ml / min; v prípade šoku stupňa I-II sa intravenózne injikuje až 800-1000 ml polyiónových roztokov; pri výraznejších poruchách krvného obehu sa má pridať intravenózna injekcia dextránov alebo hydroxyetylškrobu v dávke 5-10 ml / kg, kým sa krvný tlak nestabilizuje na 90-100 mm Hg. čl.
· Pri nízkych hemodynamických parametroch, napriek rehydratácii - zavedenie vazopresorických liekov s cieľom získať čas a zabrániť zástave srdca cestou do nemocnice.
· Podávanie sedatív pri psychomotorickom rozrušení.
· Úľava od bolesti na potlačenie reakcie na bolesť a zlepšenie vykašliavania spúta: 2 ml 0,005 % roztoku fentanylu s 1 ml 0,1 % roztoku atropínu.
· S rozvojom akútneho respiračného zlyhania inhalácia kyslíka cez masku.
· So zvyšujúcim sa mediastinálnym emfyzémom – drenáž predného mediastína.
· Na boj proti šoku a poruchám dýchania sa na postihnutej strane vykonáva vagosympatická blokáda podľa Višnevského.
· Intubácia priedušnice a mechanická ventilácia so zhoršením akútneho respiračného zlyhania.
· V prípade zastavenia účinného krvného obehu – resuscitačné opatrenia.
· Prevoz obetí sa vykonáva v horizontálnej polohe s hlavou zdvihnutou o 30° alebo v polosede.

Zoznam základných liekov:
· Prokaín 1% a 0,25% roztok (B) nie viac ako 500 ml 0,25% roztoku a 150 ml 0,5% roztoku;
· 0,85 % roztok chloridu sodného – priemerná dávka 1 000 ml denne ako kontinuálna intravenózna kvapkacia infúzia rýchlosťou 540 ml/hod (až 180 kvapiek/min) [B]
· Dextran-60 90-minútový (zrýchlený) režim, pri ktorom možno liečbu začať do 6 hodín od nástupu symptómov: [A]
15 mg - intravenózne (iv) prúd;
50 mg - IV infúzia počas prvých 30 minút, po ktorej nasleduje 35 mg infúzia počas 60 minút, kým maximálna dávka nie je 100 mg.
· 0,25 % roztok novokainánu viac ako 500 ml 0,25 % roztoku a 150 ml 0,5 % roztoku [B];
Diazepam 0,2 mg / kg. Bežne používaná dávka u dospelých je 10 až 20 mg, ale v závislosti od klinickej odpovede môže byť potrebné zvýšiť dávky [A];
· Nátriumoxybutyrát sa má podávať dospelým v dávke 70-120 mg / kg telesnej hmotnosti, pre oslabených pacientov - 50-70 mg / kg telesnej hmotnosti. Pomaly vstrekujte roztok rýchlosťou 1-2 ml/min [C];
· Dopamín - počiatočná rýchlosť infúzie je 2-5 μg / kg / min., Môže sa postupne zvyšovať z 5 na 10 μg / kg / min na optimálnu dávku 50 μg / kg / min [A];
· Fentanyl na zníženie silnej bolesti – intramuskulárne alebo intravenózne, 0,5 – 1 – 2 ml (0,025 – 0,05 – 0,1 mg fentanylu) [A];
· Jediný atropín - 0,001 g, denne - 0,003 g [B].

Povinné neustále sledovanie hemodynamických parametrov!
Zoznam doplnkových liekov:
· Polyglucín 400,0 ml, 90-minútový (zrýchlený) režim, pri ktorom je možné začať liečbu do 6 hodín po nástupe symptómov [A];
· * Chlorid sodný, chlorid draselný, hydrochlorid sodný 400,0 ml, Priemerná dávka 1000 ml denne ako kontinuálna intravenózna kvapkacia infúzia rýchlosťou 540 ml/hod (až 180 kvapiek/min) [B];
· * Dextróza 5% - 400,0 ml, Subkutánne (do 500 ml), intravenózne kvapkať rýchlosťou 7 ml/min (150 kvapiek/min), maximálna denná dávka je 2000 ml. [V]

· Konzultácia s chirurgom za účelom stanovenia ďalšej taktiky liečby (operatívnej alebo konzervatívnej);
· Konzultácia s traumatológom s cieľom určiť ďalšiu taktiku liečby (operatívnu alebo konzervatívnu);
· Konzultácia s anesteziológom-resuscitátorom za účelom posúdenia závažnosti stavu, určenia anestetického rizika a predoperačnej prípravy.

· Stabilizácia stavu pacienta.

Liečba (nemocnica)

DIAGNOSTIKA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI **

Taktika liečby **: pozri ambulantnú úroveň.

Chirurgická intervencia: za prítomnosti indikácií podľa existujúcich protokolov chirurgických zákrokov.

Iné liečby: neexistuje.

Indikácie pre odbornú konzultáciu: pozri ambulantnú úroveň.

Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti a jednotku intenzívnej starostlivosti:
v prípade porušenia vitálnych funkcií by mal byť pacient okamžite hospitalizovaný v OARIT.

Ukazovatele účinnosti liečby: pozri ambulantnú úroveň.

Hospitalizácia

Indikácie plánovanej hospitalizácie: č

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
· Obete s otvorenou, kombinovanou a uzavretou izolovanou traumou hrudníka, sprevádzané poruchami dýchania a krvného obehu, podliehajú urgentnej hospitalizácii;
· Obete s poranením hrudníka by mali byť prepravované na nosidlách v polosede;
· Pri prevoze je potrebné neustále sledovať frekvenciu a hĺbku dýchania, stav pulzu a hodnotu krvného tlaku.

Informácie

Pramene a literatúra

Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2016
1. 1) Baksanov Kh.D. Taktika liečby sprievodných kraniocerebrálnych a skeletálnych traumy / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A.Mizeev a kol. // Medicína katastrof, č. 4.-2015. S.20-23 2) Sokolov V.A. Mnohopočetné a sprievodné poranenia / V.A. Sokolov // Medicína.-2006. S. 29-33 3) Sokolov V.A. Zranenia v cestnej premávke / V.A. Sokolov // Medicína. 2009. S.48-56 4) Anikin L.N. Polytrauma / L.N. Anikin // Medicína.-2014. 39s. 5) V. V. Agadzhanyan Nemocničná úmrtnosť pri polytraume a hlavné smery jej znižovania / V. V. Agadzhanyan, S. A. Kravtsov, A. V. Shatalin a kol. // Polytrauma, č. 1.-2015. S.6-15

Informácie

Skratky použité v protokole:

ICD	- Medzinárodná klasifikácia chorôb
Tep srdca	- Tep srdca
PEKLO	- Arteriálny tlak
SpO 2	- Úroveň nasýtenia krvi kyslíkom
KPR	- Kardiopulmonálna resuscitácia
CT vyšetrenie	- CT vyšetrenie
MRI	- Magnetická rezonancia
Mechanická ventilácia	- Umelá ventilácia pľúc
KOS	- Acidobázický stav
EKG	- Elektrokardiografia
PaCO 2	- Parciálny tlak oxidu uhličitého v arteriálnej krvi
RaO 2	- Parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi

Zoznam vývojárov protokolov:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - kandidátka lekárskych vied JSC "Astana Medical University", profesorka Katedry urgentnej medicíny a anestéziológie, reanimatológie, členka Medzinárodnej asociácie vedcov, učiteľov a špecialistov, členka Federácie anestéziológov a reanimatológov Kazašskej republiky.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, republikánsky štátny podnik na RK "Štátna lekárska univerzita v Západnom Kazachstane pomenovaná po Maratovi Ospanovovi", vedúca oddelenia urgentnej lekárskej pomoci, anestéziológie a reanimatológie s neurochirurgiou, predseda pobočky Federácie anestéziológov a reanimatológov Kazašskej republiky
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna – kandidátka lekárskych vied, RSE na REM „Karaganda State Medical University“, vedúca oddelenia ambulancie a urgentnej lekárskej pomoci č. 1, docentka, členka Únie nezávislých odborníkov.
4) Aleksey Ivanovič Kokoshko - kandidát lekárskych vied, Astana Medical University, docent Katedry urgentnej medicíny a anestéziológie, reanimatológie, člen Medzinárodnej asociácie vedcov, učiteľov a špecialistov, člen Federácie anestéziológov a reanimatológov Kazašská republika.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich – RGP o REM „Republikánske centrum pre sanitárne letectvo“ zástupca riaditeľa pre strategický rozvoj.
6) Chyťte Alexandra Vasiljeviča - GKP na RHV "Mestská detská nemocnica č. 1" Zdravotné oddelenie mesta Astana, vedúceho oddelenia resuscitácie a intenzívnej starostlivosti, člena Federácie anesteziológov-resuscitátorov Republiky Kazachstan.
7) Sartaev Boris Valerievich - RSE v RHV "Republikánske centrum pre zdravotnícke letectvo" lekár mobilnej brigády zdravotníckeho letectva.
8) Dyusembaeva Nazigul Kuandykovna - kandidát lekárskych vied, JSC "Astana Medical University" vedúci oddelenia všeobecnej a klinickej farmakológie.

Konflikt záujmov: chýba.

Zoznam recenzentov: Sagimbaev Askar Alimzhanovich - doktor lekárskych vied, profesor Národného centra pre neurochirurgiu JSC, vedúci oddelenia riadenia kvality a bezpečnosti pacientov oddelenia kontroly kvality.

Podmienky revízie protokolu: revíziu protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo za prítomnosti nových metód s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

Samoliečba môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Nezabudnite kontaktovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ak máte nejaké zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Potrebný liek a jeho dávkovanie môže predpísať iba lekár, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny v lekárskych predpisoch.
Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

■ Pri VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mm Hg pozorované u 15 % pacientov

■ Zmeny na EKG sa zvyčajne zistia len pri napätom pneumotoraxe: odchýlka elektrickej osi srdca vpravo alebo vľavo, v závislosti od lokalizácie pneumotoraxu, pokles napätia, sploštenie a inverzia T vĺn vo zvodoch. V1 – V3.

Rentgén hrude

Na potvrdenie diagnózy je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie hrudníka (optimálna projekcia je predozadná, s vertikálnou polohou pacienta).

Rádiografický príznak pneumotoraxu - vizualizácia tenkej línie viscerálnej pleury (menej ako 1 mm), oddelenej od hrudníka (obr. 1).

Pneumotorax

Obr. 1. Sekundárny spontánny pneumotorax vpravo u pacienta s pneumocystovou pneumóniou.

■ Častým nálezom pri pneumotoraxe je posunutie tieňa mediastína opačným smerom. Keďže mediastinum nie je pevnou štruktúrou, aj malý pneumotorax môže viesť k posunu srdca, priedušnice a iných prvkov mediastína, preto kontralaterálny posun mediastína nie je ani znakom závažnosti pneumotoraxu, ani znakom tenzný pneumotorax.

■ Asi 10–20 % pneumotoraxov je sprevádzaných objavením sa malého pleurálneho výpotku (v sínusovej dutine) a pri absencii expanzie pneumotoraxu sa môže zvýšiť množstvo tekutiny.

■ Pri absencii príznakov pneumotoraxu podľa röntgenových údajov v predozadnej projekcii, ale za prítomnosti klinických údajov v prospech pneumotoraxu sú röntgenové snímky indikované v polohe na boku alebo na boku ( decubitus lateralis), čo umožňuje potvrdiť diagnózu v ďalších 14 % prípadov

■ Niektoré usmernenia odporúčajú v ťažkých prípadoch robiť röntgenové snímky nielen vo výške nádychu, ale aj na konci výdychu. Ako však ukázali nedávne štúdie, exspiračné obrázky nemajú žiadne výhody oproti bežným inspiračným obrázkom. Intenzívny výdych môže navyše výrazne zhoršiť stav pacienta s pneumotoraxom a dokonca viesť k asfyxii, najmä pri napätí a pri obojstrannom pneumotoraxe. Takžerádiografia výšky výdychu sa neodporúča na diagnostiku pneumotoraxu.

Röntgenový príznak pneumotoraxu u pacienta v horizontálnej polohe (častejšie s mechanickou ventiláciou) - príznak hlbokého sulcus (hlboký sulcus vzdych) - prehĺbeniekosto-frenikuhol, ktorý je obzvlášť viditeľný pri porovnaní s opačnou stranou (obr. 2).

■ Na diagnostiku malých pneumotoraxov je spoľahlivejšia metóda ako RTG CT. Senzitivita CT pri detekcii pneumotoraxu po transtorakálnej pľúcnej biopsii je 1,6-krát vyššia.

■ Na diferenciálnu diagnostiku veľkých emfyzematóznych bulí a pneumotoraxu je najcitlivejšia metóda CT S .

■ CT je indikované na objasnenie príčiny sekundárneho spontánneho pneumotoraxu (bulózny emfyzém, cysty, ILI atď.) D.

Stanovenie veľkosti pneumotoraxu

Veľkosť pneumotoraxu je jedným z najdôležitejších parametrov, ktoré určujú výber taktiky liečby. Najširšie využitie je

Pneumotorax

Obr. 2. Pneumotorax u pacienta pri mechanickej ventilácii: príznak hlbokého vzdychu sulcus, biele šípky.

Pneumotorax

poznatky boli získané pomocou vzorca Light, založeného na pozícii, že objem pľúc a objem hemitoraxu sú úmerné veľkosti ich priemerov zvýšených na tretiu mocninu. Veľkosť pneumotoraxu podľa vzorca Light sa vypočíta takto:

objem pneumotoraxu (%) = (1 - DL 3 / DH 3) × 100,

kde DL je priemer pľúc, DH je priemer hemitoraxu na RTG hrudníka (obr. 3).

U pacientov s PSP je korelácia medzi vypočítanými údajmi a objemom vzduchu získaným jednoduchou aspiráciou r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Obr. 3. Stanovenie	Obr. 4. Príklad výpočtu objemu pneumotoraxu
miera pneumotoraxu.	podľa vzorca Svetlo.
Niektoré zmierovacie dokumenty naznačujú ešte viac
jednoduchý prístup k stanoveniu objemu pneumotoraxu; napríklad v
usmernenia British Thoracic Society rozdeľujú pneumotorax
Xia na malé a veľké so vzdialenosťou medzi pľúcami a hrudníkom
stena< 2 см и >2 cm resp.
Recidivujúci pneumotorax
■ Relapsy, t.j. rozvoj opakovaného pneumotoraxu po pe-
renegociovaný primárny pneumotorax sú jedny z najdôležitejších
aspekty manažmentu pacienta. Relapsy spravidla nie sú
falošný priebeh traumatického a iatrogénneho pneumotoraxu.
Podľa analýzy literárnych údajov frekvencia recidív
1-10 rokov po prenesenom PSP sa pohybuje od 16 do
	Pneumotorax

52 %, v priemere 30 %. Hlavný počet relapsov sa vyskytuje v prvých 0,5–2 rokoch po 1. epizóde pneumotoraxu.

■ Po recidíve pneumotoraxu sa progresívne zvyšuje pravdepodobnosť následných relapsov: 62 % po 2. epizóde a 83 % po 3. pneumotoraxe.

■ V jednej z najväčších štúdií s 229 pacientmi s EPS bola miera relapsu 43 %.

■ Hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj relapsov u pacientov so spontánnym pneumotoraxom (PSP aj EPS) sú prítomnosť pľúcnej fibrózy, vek nad 60 rokov, vysoký rast a nízky nutričný stav pacientov. Prítomnosť subpleurálnych buly nie je rizikovým faktorom recidívy.

Odlišná diagnóza

■ Zápal pľúc ■ Pľúcna embólia

■ Vírusová pleuristika ■ Akútna perikarditída

■ Akútny koronárny syndróm ■ Zlomenina rebier

■ Ciele liečby: Vyriešenie pneumotoraxu a prevencia opakovaného pneumotoraxu (recidívy).

■ Indikácie pre hospitalizáciu... Hospitalizácia je indikovaná u všetkých pacientov s pneumotoraxom.

■ Taktika liečby. V súčasnosti existujú dva konsenzuálne dokumenty o diagnostike a liečbe pacientov so spontánnym pneumotoraxom – usmernenia British Thoracic Society (2003) a pokyny American College of Chest Physicians (2001). Napriek niektorým rozdielom v prístupoch k taktike manažmentu pacienta tieto usmernenia naznačujú podobné štádiá terapie pacienta: pozorovanie a kyslíková terapia, jednoduchá aspirácia,

	rodez chirurgická liečba.
	Pozorovanie a kyslíková terapia
	■ Obmedzte sa iba na pozorovanie (t. j. bez vykonávania

Pneumotorax	PSP malého objemu (menej ako 15 % alebo vo vzdialenosti medzi
Pneumotorax	mitorax do 24 hodín. Teda pre úplné
	du pľúc a hrudnej steny menej ako 2 cm, u pacientov bez expresie
	ženská dyspnoe), s VSP (so vzdialenosťou medzi pľúcami a
	hrudná stena menšia ako 1 cm alebo s izolovaným vrcholom
	nom pneumotorax, u pacientov bez závažnej dyspnoe) Sko-
	rýchlosť vymiznutia pneumotoraxu je 1,25 % objemu

15% pneumotorax bude trvať približne 8–12 dní, kým sa vylieči.

■ Všetkým pacientom, dokonca aj s normálnym zložením arteriálnych krvných plynov, sa zobrazuje podávanie kyslíka (10 l / min cez masku, pozitívny účinok sa však pozoruje aj pri podávaní kyslíka cez kanyly), pretože kyslíková terapia môže urýchliť rozlíšenie pneumotoraxu v 4-6 krát C. Vymenovanie kyslíka je absolútne indikované u pacientov s hypoxémiou, ktorá sa môže vyskytnúť pri tenznom pneumotoraxe aj u pacientov bez patológie pľúc. U pacientov s CHOCHP a inými chronickými pľúcnymi ochoreniami je pri predpisovaní kyslíka potrebné kontrolovať krvné plyny, pretože sa môže zvýšiť hyperkapnia.

■ So syndrómom silnej bolesti vymenujte analgetiká, vrátane narkotík; pri absencii kontroly bolesti narkotickými analgetikami možno vykonať epidurálnu alebo interkostálnu blokádu D.

Jednoduchá ašpirácia

■ Jednoduchá aspirácia (pleurálna punkcia s aspiráciou
vysielačky) sa zobrazujú pacientom s PSP s objemom vyšším ako 15 %; bolesť-
nym s VSP (so vzdialenosťou medzi pľúcami a hrudnou stenou
menej ako 2 cm, bez výraznej dyspnoe, mladšie ako 50 rokov)
■ Jednoduchá aspirácia sa vykonáva pomocou ihly alebo prednostne
konkrétnejšie katétre, ktoré sa zavádzajú do 2. medzirebrového priestoru v strede
neklavikulárna línia; aspirácia sa vykonáva pomocou veľkého
injekčná striekačka (50 ml); po dokončení evakuácie vzduchu iglu

Po ukončení odsávania nechajte katéter na mieste 4 hodiny.
■ Ak zlyhá prvý pokus o aspiráciu (sťažnosti pretrvávajú
pacient) a evakuácia menej ako 2,5 litra, opakované pokusy o aspiráciu
môžu byť úspešné v tretine prípadov B.
■ Ak po nasatí 4 litrov vzduchu nedôjde k zvýšeniu v
odpor v systéme, potom pravdepodobne existuje perzistencia
tendencia patologického posolstva, takýto pacient sa ukazuje
inštalácia drenážnej trubice C.	Pneumotorax
po 7 dňoch - 93 a 85% a počet relapsov počas roka -	Pneumotorax
■ Jednoduchá aspirácia spôsobí, že sa pľúca roztiahnu 59–83%
s PSP a 33–67 % - s VSP. Podľa jedného nedávneho
ide o randomizované štúdie, ktoré zahŕňali pacientov s
vznikajúce PSP, okamžitý úspech jednoduchej ašpirácie
výkony a drenáž pleurálnej dutiny boli 59 a 64 %,

26 a 27 %. Napriek podobnej účinnosti oboch metód však jednoduchá aspirácia mala dôležité výhody: výkon je menej bolestivý a možno ho vykonávať na nešpecializovaných oddeleniach (recepcia, terapeutické oddelenie atď.).

Drenáž pleurálnej dutiny

	■ Drenáž pleurálnej dutiny pomocou drenážnych hadičiek -
	ki je znázornená: pri zlyhaní jednoduchej aspirácie u pacientov s PSP;
	s recidívou PSP; s VSP (so vzdialenosťou medzi pľúcami a
	hrudnej steny viac ako 2 cm, u pacientov s dýchavičnosťou a starších
	50 rokov) B.
	■ Výber správnej veľkosti odtokovej trubice je veľmi dôležitý
	hodnota (priemer rúrky a v menšej miere aj jej dĺžka
	určiť rýchlosť prietoku rúrkou). Pacienti s PSP re-
	odporúča sa nastavenie rúrok s malým priemerom 10-14 FС
	(1 francúzsky - F = 1/3 mm). Stabilní pacienti s EPS, ktorí

	trubice s priemerom 16-22 F. Pacienti s pneumotoraxom, voj
	pri mechanickom vetraní, pri ktorých je veľmi vysoké riziko vzniku
	bronchopleurálna fistula alebo tvorba napätia

	(28-36 F). Pacienti s traumatickým pneumotoraxom (v dôsledku

	rúry s veľkým priemerom (28–36 F).
	■ Zavedenie drenážnej trubice je bolestivejšia procedúra.
	v porovnaní s pleurálnymi punkciami C a konjugovanými (veľmi zriedkavé
	ko!) s komplikáciami, ako je prienik do pľúc, srdca,
	žalúdka, veľkých ciev, pleurálnych infekcií.
	Počas inštalácie odtokovej rúrky je potrebné vykonať
	intrapleurálne podanie lokálnych anestetík (1% lidokaín
	20-25 ml) B.
	■ Drenáž pleurálnej dutiny vedie k expanzii pľúc

	■ Použitie odsávania (zdroj podtlaku) nie je
	povinné pri vykonávaní drenáže pleurálnych pásikov -
Pneumotorax	ti. V súčasnosti je najuznávanejšou technikou prikladanie
Pneumotorax	do -20 cm H2O B.
	napojenie drenážnej rúrky na „vodný uzáver“ (údaje o pred-
	vlastnosť ventilu Heimlich pred „vodným uzáverom“ č. C).

	„únikový“ prietok pretrváva viac ako 48 hodín po inštalácii odtoku
	trubica B. Optimálna úroveň tlaku je od -10

■ Včasné použitie odsávania po umiestnení drenážnej trubice (najmä u pacientov s PSP, ku ktorému došlo pred niekoľkými dňami) môže viesť k rozvoju re-expanzie ( ex vacuo) pľúcny edém. Klinicky sa reexpanzný pľúcny edém prejavuje kašľom a zvýšenou dýchavičnosťou alebo prekrvením hrudníka po zavedení drenážnej trubice. Na röntgenovom snímku hrudníka možno vidieť známky edému nielen v postihnutých pľúcach, ale aj na opačnej strane. Prevalencia reexpanzného pľúcneho edému pri použití odsávania môže dosiahnuť 14% a jeho riziko je oveľa vyššie s rozvojom pneumotoraxu dlhšieho ako 3 dni, úplným kolapsom pľúc, mladými pacientmi (do 30 rokov).

■ Keď vzduchové bubliny odchádzajú, je neprijateľné zovrieť (stlačiť) drenážnu hadičku, pretože takáto činnosť môže viesť k rozvoju napätého pneumotoraxu S . Neexistuje konsenzus o potrebe upnutia hadičky, keď je vzduch zastavený. Odporcovia metódy sa obávajú rozvoja opakovaného pľúcneho kolapsu a priaznivci hovoria o možnosti odhalenia malého „úniku“ vzduchu, ktorý „vzduchový zámok“ nedokáže odhaliť.

■ Odstránenie drenážnej trubice sa vykonáva 24 hodín po zastavení prúdenia vzduchu cez ňu, ak sa (podľa RTG hrudníka) dosiahne expanzia pľúc.

Chemická pleurodéza

■ Jednou z hlavných úloh pri liečbe pneumotoraxu je prevencia
rotácia opakovaných pneumotoraxov (relapsy), ale ani jedno
kŕdeľ aspirácia alebo drenáž pleurálnej dutiny nie
znížiť počet recidív.
■ Chemická pleurodéza je postup, pri ktorom
do pleurálnej dutiny sa vstrekujú látky vedúce k aseptickým
komu zápal a zrastanie viscerálneho a parietálneho listu
cov pleury, čo vedie k obliterácii pleurálnej dutiny.
■ Chemická pleurodéza je indikovaná: pacienti s prvou a následnou
mi VSP a pacienti s druhým a ďalším PSP, od r	Pneumotorax
intrapleurálna anestézia - najmenej 25 ml 1% roztoku	Pneumotorax
pomáha predchádzať recidíve pneumotoraxu
■ Chemická pleurodéza sa zvyčajne vykonáva podávaním cez
doxycyklínová drenážna trubica (500 mg v 50 ml fyziologického
roztoku) alebo suspenzie mastenca (5 g v 50 ml fyz
Riešenie). Pred zákrokom je potrebné vykonať adekvátne

pa lidokaín C. Po zavedení sklerotizujúcej látky sa drenážna trubica uzavrie na 1 hodinu.

Počet relapsov po zavedení tetracyklínu je 9-25% a po zavedení mastenca - 8%. Určité obavy vyvolávajú komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť pri zavádzaní mastenca do pleurálnej dutiny - syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS), empyém, akútne respiračné zlyhanie. Rozvoj ARDS môže súvisieť s vysokou dávkou mastenca (viac ako 5 g), ako aj s veľkosťou častíc mastenca (menšie častice sú absorbované s následným rozvojom systémovej zápalovej reakcie); Je charakteristické, že prípady ARDS po zavedení mastenca sú registrované najmä v USA, kde je veľkosť častíc prírodného mastenca oveľa menšia ako v Európe.

Chirurgická liečba pneumotoraxu

	Úlohy chirurgickej liečby pneumotoraxu: resekcia buly
	a subpleurálne vezikuly (blebs), šitie defektov pľúc
	Noemovo tkanivo vykonávajúce pleurodézu.
	Indikácie pre chirurgickú intervenciu:
	nedostatok expanzie pľúc po drenáži
	vaniya po dobu 5-7 dní;
	obojstranný spontánny pneumotorax;
	kontralaterálny pneumotorax;
	spontánny hemopneumotorax;
	recidíva pneumotoraxu po chemickom pleu-

	pneumotorax u ľudí určitých profesií (spojených s
	lety, potápanie).
	Všetky chirurgické zákroky možno podmienečne rozdeliť na dve
	typ: video-asociovaná torakoskopia (BAT) a otvorená pre-
	racotómia. V mnohých centrách je BAT hlavným chirurgickým zákrokom
	spôsob liečby pneumotoraxu, ktorý je spojený s výhodami
	metóda (v porovnaní s otvorenou torakotómiou): skrátenie času
	zmena prevádzky a drenážny čas B, zníženie počtu
	operačné komplikácie B a potreba analgetík B,
Pneumotorax	skrátenie doby hospitalizácie pacientov B, menej výrazné
Pneumotorax	čas drenáže pleurálnej dutiny (tabuľka 2).
	poruchy výmeny plynu Počet relapsov pneumotoraxu po
	BAT je 4%, čo je porovnateľné s počtom recidív po obvyklom
	hlučná torakotómia - 1,5%. Vo všeobecnosti účinnosť pleurodézy,
	vykonávané počas chirurgických zákrokov, prekročenie
	diktuje účinnosť chemickej pleurodézy vykonanej počas

Tabuľka 2. Účinnosť terapie proti relapsu

Naliehavé udalosti

S tenzným pneumotoraxom je znázornené okamžitá trakocentéza(použitím ihly alebo kanyly na venepunkciu nie kratšiu ako 4,5 cm, v 2. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej kľúčnej čiary), aj keď nie je možné potvrdiť diagnózu rtg.

Edukácia pacienta

■ Po prepustení z nemocnice by sa mal pacient vyhýbať fyzickej aktivite 2-4 týždne a letecké lety 2-4 týždne.

■ Pacientovi treba odporučiť, aby sa vyhýbal zmenám barometrického tlaku (zoskok padákom, potápanie).

■ Pacientovi treba odporučiť, aby prestal fajčiť.

Indikácie pre konzultáciu s odborníkom

■ Ak je interpretácia röntgenových údajov hrudníka zložitá, je indikovaná konzultácia so špecialistom na metódy röntgenového výskumu.

■ Konzultácia s pneumológom (alebo špecialistom na intenzívnu starostlivosť) a hrudným chirurgom je potrebná: pri vykonávaní invazívnych výkonov (inštalácia drenážnej trubice), určovaní indikácií pleurodézy, ďalších opatrení (torakoskopia atď.).

Ďalšie riadenie

■ Po odznení pneumotoraxu sa odporúča röntgenové vyšetrenie hrudníka.

■ Konzultácia s pneumológom cez 7-10 dní po prepustení z nemocnice.

PROJEKT

Pracovná skupina pre prípravu textu klinických odporúčaní:

Na túto tému sa vyjadril prof. , docent (Klinika hrudnej chirurgie Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania, Moskva).

Spoločnosti: Národná hrudná sekcia Ruskej spoločnosti chirurgov, Asociácia hrudných chirurgov Ruska

Zloženie odbornej komisie: Prof. (Petrohrad), prof. (Moskva), prof. (Samara), prof. (Moskva), zodpovedajúci člen RAMS, prof. (Krásnodar), prof. (Kazaň), prof. (Moskva), prof. (Saint Petersburg)

Zahraniční odborníci: prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, prof. Gilbert Massard (Štrasburg, Francúzsko), prof. Enrico Ruffini (Torino, Taliansko), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španielsko)

Upravil: Akademik RAMS, profesor

Úvod: Azda žiadne z urgentných pľúcnych ochorení nevyvolalo toľko diskusií o chirurgickej taktike ako spontánny pneumotorax – od čisto konzervatívneho prístupu až po preventívne bilaterálne resekcie apikálnych segmentov pľúc.

Malo by sa uznať, že po akejkoľvek metóde liečby spontánneho pneumotoraxu sú možné relapsy. Podľa súhrnných údajov svetovej literatúry je počet relapsov pri drenáži 30 - 36 % (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); s pleurodézou 8 - 13 % (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); s resekciou pľúc 4 - 8 % (1997; H. P. Becker, 1997); s resekciou pľúc v kombinácii s pleurodézou alebo pleurektómiou 1,5 - 2 % (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiológia a patogenéza: Treba si uvedomiť, že najčastejšie je „spontánny“ pneumotorax sekundárny – jednoducho, pre množstvo okolností zostalo primárne ochorenie, ktorého komplikáciou bol pneumotorax, nediagnostikované. Pneumotorax je častou komplikáciou mnohých chorôb, z ktorých niektoré sú uvedené v tabuľke 1.

Vzhľadom na tento zďaleka nie úplný zoznam chorôb musíme priznať, že väčšina z nich nie je nikdy diagnostikovaná v rámci urgentnej chirurgickej starostlivosti. Preto pri hodnotení účinnosti chirurgickej liečby z hľadiska možnosti vyhnúť sa pooperačným relapsom je potrebné jasne pochopiť, že takmer vždy pneumotorax nie je nezávislou chorobou, ale prejavom iných, oveľa zložitejších patologických procesov v pľúcnom tkanive. a v prvom rade pľúcny emfyzém...

stôl 1... Pľúcne a systémové ochorenia, ktoré sú častou príčinou sekundárneho pneumotoraxu

Choroby dýchacích ciest	Chronická obštrukčná choroba pľúc

Cystická fibróza
Intersticiálna choroba pľúc	Sarkoidóza
Idiopatická pľúcna fibróza
Histiocytóza X
Lymfangioleiomyomatóza
Infekčné ochorenia pľúc	Pneumocystis carinii pneumónia
Systémové ochorenia spojivového tkaniva
Ankylozujúca spondylitída
Polymyozitída / Dermatomyozitída
Systémová sklerodermia
Marfanov syndróm
Ehlersov-Danlosov syndróm
Iné	Endometrióza

V súčasnosti sú problémy štúdia etiológie a metód liečby spontánneho pneumotoraxu neoddeliteľne spojené s pľúcnymi ochoreniami, ktoré spôsobujú bulózny emfyzém. Bulózny pľúcny emfyzém je príčinou spontánneho pneumotoraxu v 71 - 95% prípadov.

Podľa definície WHO je pľúcny emfyzém „anatomická zmena v pľúcach charakterizovaná patologickou expanziou vzduchových priestorov umiestnených distálne od terminálnych bronchiolov a sprevádzaná deštruktívnymi zmenami v stenách alveolov“. Rozlišujte medzi primárnym emfyzémom pľúc, ktorý sa vyvíja v pľúcach, ktoré nemajú inú patológiu a je nezávislou nozologickou formou, ako aj sekundárnymi, komplikujúcimi ochoreniami, ktoré spôsobujú zhoršenú priechodnosť priedušiek, ako je chronická bronchitída, bronchiálna astma a chronická obštrukčná choroba pľúc.

Za posledných 20 rokov sa objavilo množstvo vedeckých prác o geneticky podmienenej povahe emfyzému a spontánneho pneumotoraxu spôsobeného dedičným deficitom inhibítorov elastázy, ako sú alfa-1-antitrypsín a alfa-2-makroglobulín. V tomto prípade dochádza v dôsledku nadmernej akumulácie proteolytických enzýmov, ktoré sú produkované najmä neutrofilmi a alveolárnymi makrofágmi k deštrukcii elastického rámu pľúc a dochádza k enzymatickému rozpadu interalveolárnych sept, splynutiu jednotlivých alveol do väčších bulóznych útvarov. .

Pri sekundárnom emfyzéme zohrávajú významnú úlohu chronické zápalové ochorenia priedušiek, z ktorých najčastejšie ide o chronickú obštrukčnú bronchitídu. Okrem porúch priechodnosti priedušiek majú veľký význam zápalové zmeny v stene malých priedušiek, ktoré siahajú až do dýchacích bronchiolov a alveol. V tomto prípade v bronchioloch a najmenších prieduškách dochádza k porušeniu priechodnosti s ventilovým účinkom vo forme lokálneho bronchospazmu, akumulácie viskóznych sekrétov alebo stenózy. V prípade porušenia priechodnosti priedušiek na vyššie uvedenej úrovni sa póry Conn'a rozširujú a splošťujú, čo vedie k pomalému hromadeniu vzduchu, neustálemu naťahovaniu alveol, atrofii septa medzi nimi, pričom sa stenčuje- objavujú sa murované napäté vzduchové dutiny, ktoré môžu dosahovať gigantické veľkosti. Tvorba takýchto dutín je charakteristickým znakom bulózneho emfyzému; vzduchové dutiny, ktorých stenou je viscerálna pleura, sa nazývajú blistre av prípadoch, keď je stena reprezentovaná pretiahnutým pľúcnym parenchýmom - buly.

Spontánny pneumotorax môže byť spôsobený nielen prasknutím steny bubliny alebo buly. V roku 1976 H. Suzuki dokázal v stene býkov prítomnosť mikropórov s priemerom 10 mikrónov, ktoré môžu spôsobiť spontánny pneumotorax bez prasknutia býka. Zriedkavejšie príčiny spontánneho pneumotoraxu sú ruptúra pľúcneho parenchýmu adhéziami (u 3–5 % pacientov) a perforácia vrodených pľúcnych cýst (u 1–3 %).

Prevalencia. Vo všeobecnosti sa výskyt pneumotoraxu pohybuje od 7,4 do 18 prípadov na 100 tisíc ľudí ročne u mužov a od 1,2 do 6 prípadov na 100 tisíc žien ročne. Podľa údajov získaných počas všeobecného lekárskeho vyšetrenia obyvateľstva ZSSR bol pneumotorax diagnostikovaný u 0,3% všetkých pľúcnych pacientov, ktorí sa obrátili na lekárske inštitúcie.

Klinický obraz pneumotorax je celkom typický: pacient sa sťažuje na praskajúcu bolesť, často vyžarujúcu do ramena, dýchavičnosť, neustály suchý kašeľ. Pri fyzickom vyšetrení sa zistí oneskorenie dýchania polovice hrudníka, niekedy rozšírenie medzirebrových priestorov, zápal bubienka, oslabenie dýchania, oslabenie chvenia hlasu a zvýšené vedenie srdcových zvukov.

Diagnostika pneumotoraxu v prípade typického klinického obrazu nie je náročná, treba však pripomenúť, že skrytý a vymazaný klinický obraz sa vyskytuje vo viac ako 20 % prípadov. Títo pacienti majú stredne silné bolesti radikuloneuritickej alebo angíny pectoris bez charakteristických pľúcnych symptómov a často sa neúspešne „liečia“ na ischemickú chorobu, medzirebrovú neuralgiu, osteochondrózu a podobné ochorenia. Toto zdôrazňuje nevyhnutnosť röntgenových lúčov pre AKÉKOĽVEK sťažnosti na bolesť na hrudníku.

Diagnostika: diagnóza pneumotoraxu je nakoniec stanovená rádiograficky. Je povinné vykonať röntgenové snímky v čelnej a bočnej projekcii av pochybných prípadoch - dodatočné röntgenové vyšetrenie pri výdychu v čelnej projekcii. Hlavnými RTG symptómami je vizualizácia kontúrovaného okraja kolabovaných pľúc, posun mediastína, zmena polohy bránice a zvýraznenie štruktúry rebier a chrupaviek na pozadí vzduchu v pleurálnej dutine. Pri posudzovaní röntgenových snímok je potrebné pamätať na možnosť obmedzeného pneumotoraxu, ktorý má spravidla apikálnu, paramediastinálnu alebo suprafrenickú lokalizáciu. V týchto prípadoch by sa mali vykonať inspiračné a exspiračné rádiografické snímky, ktorých porovnanie poskytuje úplné informácie o prítomnosti obmedzeného pneumotoraxu. Dôležitou úlohou RTG vyšetrenia je posúdiť stav pľúcneho parenchýmu, a to ako postihnutého, tak aj protiľahlého pľúca.

Špirálová počítačová tomografia je najlepšia röntgenová metóda, ktorá poskytuje kompletné informácie o stave pľúcneho parenchýmu, intersticiálnych pľúcnych ochoreniach, lokalizácii a objeme pneumotoraxu, prítomnosti a lokalizácii pleurálnych zrastov.

Štandardom vyšetrenia sú okrem RTG vyšetrenia aj klinické krvné a močové testy, biochemický krvný test, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora, ako aj stanovenie zloženia plynov a acidobázického stavu krvi. Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania pri pneumotoraxe je nepraktické, malo by sa vykonávať po odstránení pneumotoraxu.

Odlišná diagnóza: pneumotorax by mal byť odlíšený obrovskými bulami, deštruktívnymi procesmi v pľúcach, dislokáciou dutých orgánov z brušnej dutiny do pleurálnej dutiny.

Klasifikácia: Na riešenie otázok chirurgickej taktiky pri spontánnom pneumotoraxe je nevyhnutná jeho klasifikácia, ktorá odráža tie aspekty, ktoré sú dôležité pre prijímanie taktických rozhodnutí. Kombinovaná klasifikácia je uvedená v tabuľke 2.

tabuľka 2... Klasifikácia spontánneho pneumotoraxu

Podľa etiológie:	Spôsobené primárnym bulóznym emfyzémom pľúc
Spôsobené primárnym difúznym pľúcnym emfyzémom
Spôsobené respiračným ochorením
Spôsobené intersticiálnym ochorením pľúc
Spôsobené systémovým ochorením
Vyvolané prasknutím pleurálnych zrastov
Podľa rozmanitosti vzdelania:	Primárny
Opakujúci
Podľa mechanizmu:	Zatvorené
Ventil
Podľa stupňa kolapsu pľúc:	Apikálne (až do 1/6 objemu)
Malý (do 1/3 objemu)
Stredná (do ½ objemu)
Veľký (viac ako ½ objemu)
Celkom (plne skolabované pľúca)
Pre komplikácie:	Nekomplikovaný
Napäté
Zlyhanie dýchania
Emfyzém mäkkých tkanív
Pneumomediastinum
Hemopneumotorax
Hydropneumotorax
Pyopneumotorax
Pevné

Všeobecné princípy liečby. Všetci pacienti s pneumotoraxom by mali byť urgentne hospitalizovaní v chirurgických nemocniciach, a ak je to možné, v nemocniciach hrudnej chirurgie.

Vo svetovej praxi sa na diagnostiku a liečbu pacientov so spontánnym pneumotoraxom používajú dva konsenzuálne dokumenty: usmernenia British Thoracic Society a pokyny American College of Chest Physicians. Napriek niektorým rozdielom v prístupoch k taktike manažmentu pacienta tieto usmernenia využívajú všeobecný princíp postupného zvyšovania invazívnosti intervencie a navrhujú podobné liečebné kroky, ktoré zahŕňajú:

Dynamické pozorovanie a oxygenoterapia

Pleurálna punkcia

Drenáž pleurálnej dutiny

Uzavretá chemická pleurodéza

· Chirurgia

Základnými bodmi pre určenie chirurgickej taktiky pneumotoraxu sú: prítomnosť respiračných a dokonca vo väčšom rozsahu hemodynamických porúch, frekvencia tvorby, stupeň kolapsu pľúc a etiológia pneumotoraxu. Vo všetkých prípadoch je potrebné pred operáciou objasniť charakter zmien v pľúcnom parenchýme všetkými možnými metódami, najlepšie - špirálovou počítačovou tomografiou (SCT).

Núdzová chirurgická starostlivosť o spontánny pneumotorax by mala byť zameraná predovšetkým na dekompresiu pleurálnej dutiny a prevenciu porúch dýchania a krvného obehu a až potom na vykonanie radikálnej operácie.

Zásady výberu chirurgickej taktiky spontánneho pneumotoraxu

Všeobecné zásady výberu chirurgickej taktiky pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti pri spontánnom pneumotoraxe v závislosti od objemu a frekvencie tvorby pneumotoraxu sú nasledovné.

Dynamické pozorovanie: asi Hraničiť s pozorovaním bez evakuácie vzduchu je možné s izolovaným apikálnym pneumotoraxom u pacientov bez ťažkej dušnosti alebo so spontánnym pneumotoraxom malého objemu (menej ako 15 %). Rýchlosť vymiznutia pneumotoraxu je 1,25 % objemu hemitoraxu za 24 hodín. Úplné vymiznutie 15% pneumotoraxu teda bude trvať približne 8-12 dní.

Pleurálna punkcia s aspiráciou: indikovaný u pacientov do 50 rokov s prvou epizódou spontánneho pneumotoraxu s objemom 15 - 30 % bez ťažkej dušnosti. Punkcia sa vykonáva pomocou ihly alebo najlepšie tenkého katétra. Typickým miestom vpichu je 2. medzirebrový priestor pozdĺž strednej klavikulárnej línie, bod vpichu by sa však mal určiť až po polypozičnom röntgenovom vyšetrení, ktoré umožňuje objasniť lokalizáciu zrastov a najväčšie nahromadenie vzduchu. Aspirácia sa vykonáva pomocou injekčnej striekačky, po dokončení evakuácie vzduchu sa ihla alebo katéter odstráni. Je dôležité si uvedomiť, že ak je prvá punkcia neúčinná, opakované pokusy o aspiráciu sú úspešné maximálne v jednej tretine prípadov.

Drenáž pleurálnej dutiny: je indikovaná pri objeme pneumotoraxu nad 30 %, pri recidíve pneumotoraxu, pri neúčinnej punkcii, u pacientov s dýchavičnosťou a u pacientov nad 50 rokov. Kľúčovými bodmi správneho umiestnenia drenáže sú: povinné polypozičné RTG vyšetrenie pred drenážou a sledovanie polohy drenáže s jej prípadnou korekciou po manipulácii. Odporúča sa vykonať drenáž pomocou vodiča-katétra, ktorý sa zavedie v mieste označenom skiaskopiou (pri absencii adhézií v 2. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie), aspirácia sa vykonáva pomocou pleuroaspirátora s vákuum 5 až 25 cm vody. čl. Drenáž pleurálnej dutiny vedie k expanzii pľúc v 84–97 %.

Otázka vhodnosti urgentnej torakoskopie pri spontánnom pneumotoraxe bez predbežnej drenáže, expanzie pľúc a vyšetrenia stavu pľúcneho tkaniva je kontroverzná.

Uskutočnenie jednostupňovej radikálnej operácie „ex tempore“ je možné pri bulóznom emfyzéme lokalizovanom v rámci jedného laloku a pri pneumotoraxe spôsobenom ruptúrou pleurálnych zrastov. Využitie takejto taktiky je však nebezpečné v tom, že pri torakoskopickej revízii možno pre seba nečakane zistiť, že príčinou pneumotoraxu je rozšírený difúzny emfyzém, alebo cystická hypoplázia, alebo niektorá z intersticiálnych pľúcnych chorôb, resp. horšie, pneumotorax sa vyvinul v dôsledku prasknutia dutín alebo abscesu pľúc. Je zrejmé, že každá z týchto situácií si bude vyžadovať úplne inú chirurgickú pomôcku, na ktorú nemusí byť pripravený chirurg, anestéziológ a hlavne pacient.

Chirurgická taktika spontánneho pneumotoraxu je nasledovná. Po fyzickom a polypozičnom RTG vyšetrení, ktoré umožňuje posúdiť stupeň kolapsu pľúc, prítomnosť zrastov, tekutiny, posun mediastína, je potrebné vykonať punkciu alebo drenáž pleurálnej dutiny.

Pri prvej epizóde pneumotoraxu možný je pokus o konzervatívnu liečbu - punkcia alebo drenáž pleurálnej dutiny. Ak je liečba účinná, je potrebné vykonať CT vyšetrenie a ak sa zistia buly, emfyzém a intersticiálne pľúcne ochorenia, odporúča sa elektívna operácia. Ak nie sú žiadne zmeny v pľúcnom parenchýme, ktoré sú predmetom chirurgickej liečby, potom možno konzervatívnu liečbu obmedziť odporúčaním pacienta dodržiavať režim fyzickej aktivity a SCT kontroly raz ročne. Výnimkou sú odborné indikácie - pacienti vykonávajúci svoju prácu v podmienkach zmien vonkajšieho tlaku; v týchto prípadoch je vhodné vykonať profylaktickú operáciu – torakoskopickú pleurektómiu. Táto liečba je určená najmä pre pilotov, parašutistov, potápačov a dychových hudobníkov.

Ak drenáž neviedla k expanzii pľúc a prúdenie vzduchu cez drény pretrváva 72-120 hodín, je indikovaná urgentná torakoskopická operácia.

S opakujúcim sa pneumotoraxom spravidla je indikovaná operácia, vždy je však výhodnejšie najskôr vykonať drenáž pleurálnej dutiny, dosiahnuť expanziu pľúc, potom urobiť SCT, zhodnotiť stav pľúcneho tkaniva s osobitnou pozornosťou na príznaky difúzneho emfyzému, CHOCHP a procesov deštrukcie pľúcneho tkaniva; a operácia by sa mala vykonať urgentne a s oneskorením.

Chirurgické manipulácie pre spontánny pneumotorax.

Drenáž pleurálnej dutiny pri spontánnom pneumotoraxe. Prvou chirurgickou pomocou pri pneumotoraxe je dekompresia pleurálnej dutiny pomocou jej drenáže. S touto najjednoduchšou chirurgickou manipuláciou sa spája také množstvo mylných názorov, že sa právom radí na prvé miesto medzi „mýtmi o urgentnej hrudnej chirurgii“.

Zvyčajný bod pre drenáž sa nazýva 2. medzirebrový priestor pozdĺž strednej klavikulárnej línie. To platí len pre veľký a celkový pneumotorax pri absencii zrastov v pleurálnej dutine. Často v dôsledku predchádzajúcich ochorení pohrudnice a pľúc, drobných poranení sa práve v projekcii 2. rebra tvorí najvýraznejší adhezívny proces. Pokus o „štandardnú“ pleurálnu drenáž bude mať za následok poškodenie pľúc alebo hemotorax.

Správnou taktikou je povinné polypozičné RTG vyšetrenie – skiaskopia alebo RTG v dvoch projekciách a určenie optimálneho drenážneho bodu.

Ďalším častým omylom je názor, že aby nedošlo k poškodeniu pľúc, drenáž sa má zaviesť výlučne „tupým spôsobom“ – pomocou svorky a samozrejme pozdĺž horného okraja rebra. Inštalácia vodičového katétra alebo drenáž cez trokar je podstatne menej traumatizujúca a pri dodržaní techniky je riziko iatrogénneho poškodenia menšie ako pri drenáži pomocou svorky. Pokiaľ ide o možné poškodenie medzirebrovej tepny pri drenáži, treba pripomenúť, že iba na prednej ploche hrudnej steny je ukrytá v ryhe rebra a na zadných a zadno-laterálnych plochách tepny prechádza cez uprostred medzirebrového priestoru.

Pred drenážou je správne prepichnúť pleurálnu dutinu tenkou ihlou alebo ešte lepšie Veressovou ihlou v mieste zamýšľanej drenážnej inštalácie aspiráciou, ovládajúc pohyb ihly v mäkkých tkanivách. Po preniknutí ihly do pleurálnej dutiny bez jej hlbokého posunu by sa mal kanylou ihly opísať vo vzduchu kruh. Rovnaký kruh opisuje koniec ihly v pleurálnej dutine a môžete získať zreteľný pocit odporu alebo „škrabania“, čo naznačuje fixáciu pľúc na miesto zamýšľaného odtoku. Ak je pleurálna dutina voľná, nasáva vzduch, uistite sa, že ihla je v pleurálnej dutine, upevnite smer injekcie a označte hĺbku na ihle, do ktorej sa má trokar zaviesť. Je potrebné urobiť rez zodpovedajúci trokaru, sutúru so zachytením svalovej vrstvy cez stred rezu (tým odpadne nutnosť zošívania rany po odstránení drenáže) a zaviesť vodič-katéter alebo trokar do pleurálnej dutiny vo vopred stanovenej hĺbke.

Cez trokar sa zavedie elastická hadička s priemerom 5 - 7 mm. Hlavné chyby, ktoré sa vyskytujú pri inštalácii pleurálnej drenáže:

1. Drenážna trubica sa zavedie hlboko do pleurálnej dutiny. Správne ho vložte do hĺbky 2 - 3 cm od posledného otvoru.

2. nespoľahlivá fixácia drenáže, pričom úplne opustí pleurálnu dutinu alebo čiastočne vypadne. V druhom prípade končia bočné otvory v podkoží a vzniká podkožný emfyzém.

Bežnou mylnou predstavou je potreba inštalovať hrubú drenáž v prípade tenzného pneumotoraxu, pretože „tenké drenáže nezvládajú uvoľnenie vzduchu“. V skutočnosti sú poruchy tenkého odtoku častejšie spojené s manipulačnými technikami.

Po vypustení by sa malo zabezpečiť nasávanie vzduchu. Tu sa stretávame s opačnými názormi: niektorí chirurgovia obhajujú drenáž podľa Bulau, iní - aspiráciu s maximálnym vákuom a iní uvádzajú špecifické hodnoty vákua. Pravda je uprostred: aspirácia by sa mala vykonávať s minimálnym vákuom, pri ktorom sú pľúca úplne roztiahnuté. Technika výberu optimálneho podtlaku je nasledovná: pod kontrolou fluoroskopie znížime podtlak na úroveň, kedy sa pľúca začnú zrútiť, potom podtlak zvýšime o 3 - 5 cm vody. čl. Najvhodnejším zariadením na odsávanie je OX-D Univak (FTO "Cascade"). Po dosiahnutí plnej expanzie pľúc, neprítomnosti výtoku vzduchu do 24 hodín a prietoku tekutiny menšom ako 100-150 ml sa drenáž odstráni. Neexistuje presné načasovanie odstránenia drenáže, aspirácia by sa mala vykonávať, kým sa pľúca úplne neroztiahnu. Röntgenová kontrola expanzie pľúc sa vykonáva denne. Keď do 12 hodín prestane prúdiť vzduch z pleurálnej dutiny, drenáž sa na 24 hodín uzavrie a potom sa urobí röntgen. Ak pľúca zostanú rozšírené, drenáž sa odstráni. V prípade opakovaného kolapsu pľúc sa pokračuje v aktívnej aspirácii. Pri pokračujúcom uvoľňovaní vzduchu počas niekoľkých hodín by sa drenáž mala považovať za neúčinnú a mali by sa stanoviť indikácie pre torakoskopickú operáciu.

Pleurodéza. Ak je z akéhokoľvek dôvodu nemožné vykonať radikálnu operáciu, po drenáži na obliteráciu pleurálnej dutiny sa môže vykonať pleurodéza - zavedenie lieku, ktorý spôsobuje aseptický zápal a zrasty. Na chemickú pleurodézu možno použiť jemný mastenec, roztok tetracyklínu alebo bleomycínu.

Najsilnejším sklerotizačným činidlom je mastenec. Často počujeme názor, že mastenec je karcinogénny a nemal by sa používať na pleurodézu. Niektoré druhy mastenca totiž obsahujú azbest, ktorý je karcinogénny. Uskutočnil C. Boutine a kol. , P. Lange a kol. , K. Viskum a kol. a Lyon International Cancer Research Agency, 35-ročná štúdia bezazbestového, chemicky čistého mastenca nezistila žiadne prípady pleurálnych alebo pľúcnych nádorov. Technika mastencovej pleurodézy je dosť namáhavá a vyžaduje nastriekanie 3–4,5 gramu mastenca pomocou špeciálnej striekacej pištole vloženej cez trokar pred drenážou pleurálnej dutiny.

Je dôležité si uvedomiť, že mastenec nespôsobuje adhezívny proces, ale granulomatózny zápal, v dôsledku čoho parenchým plášťovej zóny pľúc rastie spolu s hlbokými vrstvami hrudnej steny. Predtým vykonaná pleurodéza mastenca spôsobuje extrémne ťažkosti pri akomkoľvek následnom chirurgickom zákroku na orgánoch prsníka. Indikácie mastencovej pleurodézy by sa preto mali striktne obmedzovať len na prípady (staroba, ťažké sprievodné ochorenia, inoperabilné nádory), kedy je pravdepodobnosť, že pacient bude následne potrebovať operáciu v obliterovanej pleurálnej dutine, minimálna.

Ďalšími najúčinnejšími liekmi na pleurodézu sú antibiotiká skupiny tetracyklínu a bleomycínu. Tetracyklín sa má podávať v dávke 20-40 mg/kg, v prípade potreby je možné postup zopakovať nasledujúci deň. Bleomycín sa podáva v dávke 100 mg prvý deň a v prípade potreby sa pleurodéza opakuje s 200 mg bleomycínu v nasledujúcich dňoch. Vzhľadom na závažnosť bolesti pri pleurodéze s tetracyklínom a bleomycínom je potrebné tieto lieky zriediť v 2% lidokaíne a zabezpečiť premedikáciu narkotickými analgetikami. Metóda pleurodézy s týmito antibiotikami je pomerne jednoduchá. Po drenáži sa liek vstrekuje cez drén, ktorý sa stláča 1 - 2 hodiny, alebo sa pri stálom uvoľňovaní vzduchu vykonáva pasívna aspirácia podľa Bulaua. Počas tejto doby musí pacient neustále meniť polohu tela, aby sa roztok rovnomerne rozložil po celom povrchu pleury.

Výber chirurgickej taktiky pre spontánny pneumotorax z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch.

Odporúčania British Society of Thoracic Surgeons z roku 2010 zhrnuli výsledky dôkazov úrovne 1 a úrovne 2, čo viedlo k záveru, že resekcia pľúc kombinovaná s pleurektómiou je technika s najnižšou mierou recidívy (~ 1 %). Torakoskopická resekcia a pleurektómia sú porovnateľné vo frekvencii relapsov s otvorenou operáciou, ale sú vhodnejšie z hľadiska syndrómu bolesti, trvania rehabilitácie a hospitalizácie a obnovy respiračných funkcií.

Operácie spontánneho pneumotoraxu.

Torakoskopia je teda operáciou voľby pri spontánnom pneumotoraxe v porovnaní s torakotómiou s nízkou traumou, miernym pooperačným obdobím, rýchlou rehabilitáciou pacienta a dobrými kozmetickými výsledkami.

Torakoskopická revízia pri spontánnom pneumotoraxe sleduje 3 hlavné ciele: diagnostiku ochorenia, ktoré pneumotorax spôsobilo, posúdenie závažnosti emfyzematóznych zmien v parenchýme a hľadanie zdroja nasávania vzduchu.

Torakoskopická revízia umožňuje nielen vizualizovať zmeny v pľúcnom tkanive charakteristické pre konkrétne ochorenie, ale v prípade potreby aj získať bioptický materiál na morfologické overenie diagnózy.

Na posúdenie závažnosti emfyzematóznych zmien v parenchýme je najvhodnejšie použiť klasifikáciu P. C. Antonyho:

· 1 typ – jediný subpleurálny močový mechúr s priemerom menším ako 1 cm;

Typ 2 - viac ako jeden subpleurálny močový mechúr umiestnený v jednom laloku pľúc;

Typ 3 - viac ako jeden subpleurálny močový mechúr umiestnený v rôznych lalokoch pľúc.

· 1 typ - jedna tenkostenná dutina s priemerom väčším ako jeden cm;

Typ 2 - jedna alebo viac buly v kombinácii s bublinou umiestnenou v jednom laloku;

Typ 3 - kombinovaný (difúzny a bulózny) emfyzém, poškodenie niekoľkých lalokov.

Dôkladné posúdenie závažnosti emfyzematóznych zmien umožňuje s vysokou mierou pravdepodobnosti predpovedať riziko recidívy pneumotoraxu a urobiť informované rozhodnutie o potrebe vykonania operácie zameranej na obliteráciu pleurálnej dutiny.

Úspešnosť operácie závisí v najväčšej miere od toho, či sa podarilo nájsť a odstrániť zdroj nasávania vzduchu. Zaužívaný názor, že pri torakotómii je jednoduchšie nájsť zdroj nasávania vzduchu, je pravdivý len čiastočne. S ventiláciou jednou pľúcou potrebnou na torakoskopiu sa prasknutá bula zrúti a je ťažké ju nájsť.

Mnohí výskumníci (, 2000;, 2000) poznamenávajú, že bez ohľadu na spôsob revízie sa v 6 - 8 % prípadov spontánneho pneumotoraxu nepodarí zistiť zdroj nasávania vzduchu. Spravidla sú tieto prípady spojené so vstupom vzduchu cez mikropóry neprerušenej buly alebo vznikajú pri odtrhnutí tenkého pleurálneho zrastu. Podľa našich údajov je možné identifikovať zdroj nasávania vzduchu pomocou torakoskopie v 93,7% a torakotómie - v 91,2% prípadov. Je to kvôli lepšej vizualizácii pri torakoskopii vďaka použitiu videosystému a 8-násobnému zväčšeniu obrazu.

Na zistenie zdroja nasávania vzduchu sa odporúča nasledujúci spôsob. Do pleurálnej dutiny nalejte 250 - 300 ml sterilného roztoku. Chirurg striedavo stláča endoskopickým retraktorom všetky podozrivé oblasti a ponorí ich do tekutiny. Používať na to endoskopické svorky je nepraktické, pretože fixáciou pľúc môžu blokovať prúdenie vzduchu k prasknutej bule a navyše retraktor vytvára potrebný objem na vyšetrenie pri zapnutej pľúcnej ventilácii. Anestéziológ spojí otvorený prieduškový kanál endotracheálnej trubice s vakom Ambu a na príkaz chirurga sa trochu nadýchne. Pri dôkladnej postupnej revízii pľúc je spravidla možné nájsť zdroj nasávania vzduchu. Hneď ako uvidíte, ako reťaz bublín stúpa z povrchu pľúc, mali by ste opatrne manipulovať s navíjačom a rozvinúť pľúca tak, aby bol zdroj prívodu vzduchu čo najbližšie k povrchu sterilného roztoku. Bez vyberania pľúc spod tekutiny je potrebné uchopiť jej defekt atraumatickou svorkou a uistiť sa, že prúdenie vzduchu sa zastavilo. Potom sa drénuje pleurálna dutina a defekt sa zošije alebo sa resekuje pľúca.

Ak sa napriek dôkladnej revízii nepodarilo nájsť zdroj nasávania vzduchu, je potrebné nielen odstrániť existujúce neporušené buly a pľuzgiere, ale tiež bezpodmienečne vytvoriť podmienky na obliteráciu pleurálnej dutiny - vykonať pleurodézu. alebo endoskopická parietálna pleurektómia.

Torakoskopická pleurodéza sa vykonáva aplikáciou sklerotizujúceho činidla - mastenca, roztoku tetracyklínu alebo bleomycínu - na parietálnu pleuru. Výhodou pleurodézy pod kontrolou torakoskopu je možnosť ošetrenia celého povrchu pohrudnice sklerotizačným prostriedkom a bezbolestnosť zákroku.

Mechanickú pleurodézu je možné vykonávať pomocou špeciálnych torakoskopických nástrojov na obrusovanie pohrudnice alebo v jednoduchšej a efektívnejšej verzii kúskami sterilizovanej kovovej špongie používanej v každodennom živote na umývanie riadu. Mechanická pleurodéza, vykonávaná vytieraním pohrudnice tufmi, je neúčinná z dôvodu ich rýchleho zvlhčovania a nemožno ju odporučiť na použitie.

Fyzikálne metódy pleurodézy tiež dávajú dobré výsledky, sú jednoduché a veľmi spoľahlivé. Medzi nimi je potrebné poznamenať liečbu parietálnej pleury elektrokoaguláciou - v tomto prípade je vhodnejšie použiť koaguláciu cez gázovú guľu navlhčenú fyziologickým roztokom; táto metóda pleurodézy sa vyznačuje väčšou oblasťou dopadu na pohrudnicu s menšou hĺbkou prieniku prúdu. Najpohodlnejšou a najúčinnejšou metódou fyzickej pleurodézy je deštrukcia parietálnej pleury pomocou argón-plazmového koagulátora alebo ultrazvukového generátora.

Endoskopická pleurektómia je radikálna operácia na obliteráciu pleurálnej dutiny. Táto operácia by sa mala vykonať podľa nasledujúcej metódy. Pomocou dlhej endoskopickej ihly sa subpleurálny fyziologický roztok vstrekuje do medzirebrových priestorov od vrcholu pľúc až po úroveň zadného sínusu. Pozdĺž chrbtice na úrovni rebrovo-vertebrálnych kĺbov sa pomocou elektrochirurgického háku vypreparuje parietálna pleura po celej dĺžke. Potom sa pleura vypreparuje pozdĺž najnižšieho medzirebrového priestoru na úrovni zadného bránicového sínusu. Uhol pleurálnej chlopne je uchopený svorkou, pleurálna chlopňa je odlupovaná od hrudnej steny dávkovaným ťahom. Takto oddelená pleura sa odreže nožnicami a vyberie sa cez torakoport. Hemostáza sa vykonáva pomocou guľôčkovej elektródy. Predbežná hydraulická príprava pohrudnice robí operáciu jednoduchšou a bezpečnejšou.

Pri zrejmom zdroji nasávania vzduchu je pre výber optimálneho objemu operácie potrebné správne posúdiť zmeny v pľúcnom tkanive zistené pri revízii. Na posúdenie výsledkov torakoskopickej revízie pleurálnej dutiny a výberu typu operácie je najúspešnejšia uvedená klasifikácia P. C. Antonyho.

Pri krvácaní 1. a 2. typu možno vykonať elektrokoaguláciu, zašiť defekt v pľúcach alebo resekovať pľúca v zdravom tkanive. Elektrokoagulácia bubliny je najjednoduchšia a pri starostlivom dodržiavaní techniky spoľahlivá prevádzka. Pred koaguláciou povrchu bubliny je potrebné starostlivo koagulovať jej základňu. Pri malej veľkosti bublín je možné pomocou svorky uchopiť pľúcne tkanivo pod ňou a cez svorku koagulovať. Pri veľkých veľkostiach je potrebné opatrne koagulovať pľúcne tkanivo pozdĺž okraja bubliny pomocou guľôčkovej elektródy. Po koagulácii základného pľúcneho tkaniva sa spustí koagulácia samotného pľuzgierika a treba sa snažiť zabezpečiť, aby stena pľuzgierika bola „privarená“ k podložnému pľúcnemu tkanivu, a to pomocou bezkontaktného koagulačného režimu. Ligatúra pomocou Raederovej slučky, ktorú propagujú mnohí autori, by sa mala považovať za rizikovú, pretože je možné, že ligatúra skĺzne počas reexpanzie pľúc. Šitie pomocou EndoStitch alebo manuálna endoskopická sutúra je oveľa spoľahlivejšia. Šijací materiál musí byť umiestnený 0,5 cm pod základňou vačku a pľúcne tkanivo musí byť zviazané na oboch stranách, potom môže byť kvapôčka koagulovaná alebo odrezaná.

Pri bulle 1. a 2. typu treba vykonať endoskopickú sutúru spodného parenchýmu alebo resekciu pľúc endosteplerom. Býčia koagulácia by sa nemala používať. Ak jedna bula praskne do veľkosti 3 cm, pľúcne tkanivo nesúce bulu sa môže zošiť ručným stehom alebo prístrojom EndoStitch. V prípade výskytu viacerých buly alebo pľuzgierov lokalizovaných v jednom pľúcnom laloku, v prípade prasknutia jednej veľkej buly, by sa mala vykonať atypická resekcia pľúc v zdravom tkanive pomocou endoskopického staplera. Častejšie s bulami je potrebné vykonať okrajovú resekciu, menej často - klinovú. Pri klinovej resekcii 1. a 2. segmentu je potrebné čo najviac zmobilizovať interlobárny sulcus a vykonať resekciu postupnou aplikáciou staplera od koreňa po perifériu pľúc pozdĺž hranice zdravých tkanív.

Pri cystickej hypoplázii pľúcneho laloka by sa mala vykonať endoskopická lobektómia. Táto operácia je technicky oveľa náročnejšia a možno ju odporučiť len chirurgom s bohatými skúsenosťami v torakoskopickej chirurgii. Pre jednoduchší a pohodlnejší výkon endoskopickej lobektómie môžete cysty otvoriť pomocou endoskopických nožníc s koaguláciou predtým, ako pristúpite k spracovaniu prvkov koreňa laloku. Samozrejme, predtým ako to urobíte, musíte sa uistiť, že delená intubácia je primeraná. Po otvorení cýst lalok spadne, čo poskytuje optimálne podmienky na manipuláciu v koreni pľúc. Endoskopická izolácia lobárnej artérie a žily, ako pri tradičnej chirurgii, musí byť vykonaná v súlade s „Overholdovým zlatým pravidlom“, pričom sa najprv spracuje viditeľná predná, potom laterálna a až potom zadná stena cievy. Na zvýraznenie zadnej steny cievy je vhodné použiť nástroj EndoMiniRetract. Jednoduchšie je zašiť vybrané lobárne cievy EndoGIA II Universal alebo Echelon Flex s bielou kazetou. Zároveň je technicky jednoduchšie priviesť ho pod nádobu „hore nohami“, teda nie kazetou, ale tenším náprotivkom aparátu smerom nadol. Cievy môžete podviazať pomocou ligatúr s viazaním mimotelového uzla. Šitie a prekríženie bronchusu by sa malo vykonávať pomocou zošívačky s modrou alebo zelenou kazetou. Extrakcia pľúcneho laloku z pleurálnej dutiny s cystickou hypopláziou spravidla nespôsobuje ťažkosti a môže byť vykonaná predĺženou injekciou trokaru.

Endoskopická anatomická resekcia pľúc je technicky náročná a vyžaduje si veľa drahého spotrebného materiálu. Mini-access video-asistovaná lobektómia nemá tieto nevýhody a priebeh pooperačného obdobia sa nelíši od endoskopickej lobektómie. Okrem toho minitorakotómia umožňuje palpačnú revíziu pľúc a ľahké odstránenie resekovaného laloku.

Techniku vykonávania video-asistovanej lobektómie podrobne rozpracoval a zaviedol do klinickej praxe T. J. Kirby. Technika je nasledovná. Optický systém sa vloží do medzirebrového priestoru 7-8 pozdĺž prednej axilárnej línie a vykoná sa dôkladný vizuálny audit pľúc. Ďalší torakoport je inštalovaný v medzirebrovom priestore 8-9 pozdĺž zadnej axilárnej línie. Lalok je izolovaný od adhézií a pľúcne väzivo je zničené. Potom sa určí medzirebrový priestor, ktorý je najvhodnejší na manipuláciu pri koreni laloku, a pozdĺž neho sa vykoná minitorakotómia s dĺžkou 4-5 cm, cez ktorú sa vedú štandardné chirurgické nástroje - nožnice, pľúcna svorka a disektory. . Priesečník ciev sa vykonáva pomocou prístroja UDO-38 s povinnou dodatočnou ligáciou centrálneho pahýľa cievy. Bronchus sa opatrne izoluje od okolitého tkaniva a lymfatických uzlín, potom sa zošije prístrojom UDO-38 a prekríži sa. Proximálny koniec bronchu je dodatočne zošitý skrúteným stehom s atraumatickým stehom. Oddelenie interlobárnych trhlín sa uskutočňuje elektrokoaguláciou alebo, ak sú slabo exprimované, pomocou UDO staplera. Uistite sa, že máte pod kontrolou hemostázu a aerostázu a dokončite operáciu drenážou pleurálnej dutiny dvoma drenážmi.

Najťažšou otázkou je chirurgická liečba spontánneho pneumotoraxu s rozsiahlym kombinovaným (bulóznym a difúznym) emfyzémom. Emfyzematózne tkanivo pľúc sa veľmi ľahko poškodí počas akýchkoľvek chirurgických zákrokov. Pri jej uchopení atraumatickými svorkami, zošívaním sa objavujú stále nové a nové zdroje masívneho výboja vzduchu. Okrem toho pľúca, ktoré nekolabujú, keď sú vypnuté z ventilácie, spôsobujú veľké ťažkosti pri vykonávaní torakoskopie.

Pri operáciách spontánneho pneumotoraxu u pacientov s rozsiahlym kombinovaným emfyzémom je potrebné dodržiavať nasledujúce zásady operácie.

1. Výhodnejšie je vykonať anatomickú resekciu pľúc – lobektómiu. Atypická resekcia u týchto pacientov v pooperačnom období je spravidla komplikovaná výrazným a dlhotrvajúcim výtokom vzduchu, a preto sa zvyšuje riziko vzniku pleurálneho empyému.

2. Aj pri zjavnom zdroji nasávania vzduchu by mala byť operácia na jeho odstránenie doplnená torakoskopickou pleurektómiou. Emfyzematózne tkanivo pľúc sa nielen ľahko poškodí počas chirurgických zákrokov, ale má tiež tendenciu spontánne prasknúť pri kašli alebo aktívnej aspirácii.

3. Pokusy jednoducho zošiť ruptúru emfyzematózneho pľúcneho tkaniva sú zvyčajne márne, pretože každá sutúra sa stáva novým a veľmi silným zdrojom nasávania vzduchu. V tomto ohľade by sa mali uprednostňovať moderné zošívačky používajúce kazety s tesnením - napríklad Duet TRS alebo šitie na tesneniach. Ako spacer možno použiť syntetické materiály, napríklad Gore-Tex, ako aj voľné chlopne biologických tkanív, napríklad pleurálnu chlopňu. Dobré výsledky sa dosiahnu spevnením švu aplikáciou Tahocomb doštičky alebo BioGlue.

Pri zošívaní emfyzematózneho tkaniva pľúc možno použiť nasledujúcu techniku: okraje prietrže pľúcneho tkaniva sa ošetria argón-plazmatickým koagulátorom a vytvorí sa dostatočne silná koagulačná chrasta, cez ktorú sa aplikujú stehy. Dobré výsledky dosahuje metóda bezproblémovej resekcie emfyzematózneho pľúcneho tkaniva pomocou prístroja LigaSure.

Chirurgická liečba spontánneho pneumotoraxu je teda komplexný a mnohostranný problém. Skúsení chirurgovia často hovoria o spontánnom pneumotoraxe ako o „hrudnej apendicitíde“, čo znamená, že ide o najjednoduchšiu operáciu vykonávanú pri ochorení pľúc. Táto definícia platí dvojnásobne – tak ako môže byť apendektómia najjednoduchšou a jednou z najťažších operácií v brušnej chirurgii, aj banálny pneumotorax môže pri zdanlivo jednoduchej operácii spôsobiť ťažko prekonateľné problémy.

Opísaná chirurgická taktika, založená na analýze výsledkov viacerých popredných kliník hrudnej chirurgie a rozsiahlych kolektívnych skúsenostiach s vykonávaním operácií vo veľmi jednoduchých aj veľmi zložitých prípadoch pneumotoraxu, umožňuje zjednodušiť torakoskopickú chirurgiu. a spoľahlivé, výrazne znížiť počet komplikácií a relapsov.

LITERATÚRA.

1. Ahmed malých prístupov pri korekcii spontánneho pneumotoraxu // Diss ... Cand.-M., 2000.-102s.

2. Perelmanova problematika hrudnej chirurgie // Annals of surgery.-1997.-№3.-P.9-16.

3. Yasnogorodsky vnútrohrudné intervencie // Diss ... dokt., M., 200s.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontánny pneumotorax: porovnanie jednoduchej drenáže, mastencovej pleurodézy a tetracyklínovej pleurodézy // Thorax., 1989. Vol. 44.- č.8.- p.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktická torakoskopia / New York, Berlín, Heidelberg: Springer-Verlag. 199 s.

6. British Thoracic Society Guideline Pleural Disease Guideline 2010 // Thorax.- 2010. - vol. 65, august-dod. 2.- ii 18 - ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodéza verzus pleurektómia v prípade primárneho spontánneho pneumotoraxu // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011. - roč. 20, č. 3.- S. 558-562.

8. Ikeda M. Obojstranná simultánna torakotómia pre jednostranný spontánny pneumotorax, so špeciálnymi odkazmi na operačnú indikáciu zvažovanú z miery kontralaterálneho výskytu // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- č.3.- P.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho a kol. Účinok torakoskopickej pleurodézy pri primárnom spontánnom pneumotoraxe: apikálna parietálna pleurektómia verzus pleurálna abrázia // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- roč. 45, č. 5.- S. 316-319.

Prvýkrát termín „spontánny pneumotorax“ (SP) (na rozdiel od termínu „traumatický pneumotorax“) navrhol A. Hard v roku 1803, SP je diagnostikovaný u 5-7 ľudí na 100 tisíc obyvateľov ročne. Pacienti so SP tvoria 12 % všetkých hospitalizovaných s akútnymi ochoreniami hrudnej dutiny. Netraumatický spoločný podnik môže vzniknúť pri rôznych ochoreniach, ako aj pri lekárskych manipuláciách (iatrogénny pneumotorax (PP)) (tab. 1, 2). Úmrtnosť pri ťažkých klinických formách pneumotoraxu dosahuje od 1,3 do 10,4 %.

Cieľom liečby SP je vyriešenie pneumotoraxu (rozšírenie pľúc) a prevencia recidivujúceho pneumotoraxu (zabránenie relapsu). Prirodzene, taktika na dosiahnutie týchto cieľov závisí od príčiny pneumotoraxu, jeho objemu a celkového stavu pacienta. Možné metódy liečby pneumotoraxu (v dôsledku skutočnej evakuácie vzduchu z pleurálnej dutiny) zahŕňajú:
- punkcia pleurálnej dutiny s aspiráciou vzduchu;
- drenáž pleurálnej dutiny podľa Bulaua;
- drenáž pleurálnej dutiny s aktívnou aspiráciou.
Dodatočné podávanie liekov na liečivú pleurodézu je zamerané na prevenciu relapsu.
Otvorené operácie, video-asistované intervencie sa používajú na šitie veľkých defektov pľúcneho tkaniva, resekciu bulózou zmenených oblastí pľúc, jednotlivé veľké buly atď. V tomto prípade je možná dodatočná mechanická, tepelná, chemická pleurodéza. Účinnosť pleurodézy vykonávanej pri chirurgických výkonoch prevyšuje účinnosť pleurodézy vykonávanej pri drenáži pleurálnej dutiny.

Frekvencia komplikácií po tradičnej torakotómii pre SP môže dosiahnuť 10,4-20% a mortalita - 2,3-4,3%, čo je spojené s rozvojom komplikácií v pooperačnom období, ako je pleurálny empyém, pooperačná pneumónia, tromboembólia vetví pľúcna tepna...

V posledných rokoch sa videoasistované operácie vykonávajú najmä v špecializovaných nemocniciach pre spoločné podniky a spomedzi všetkých torakoskopických operácií je videoasistovaná torakoskopia (VTS) pre spoločné podniky asi 45 %. V mnohých centrách je video-asistovaná torakoskopia hlavnou chirurgickou liečbou pneumotoraxu. Výhody metódy v porovnaní s otvorenou torakotómiou sú zrejmé: skrátenie času operácie a drenáže, zníženie počtu pooperačných komplikácií, menej výrazný bolestivý syndróm v pooperačnom období a zníženie celkového počtu lôžok -dni. Podľa multicentrickej štúdie je miera recidívy pneumotoraxu po BAT 4 %. Iní autori zaznamenávajú ešte nižšiu mieru recidívy spoločných podnikov po liečbe VTS – 1,3 % a komplikácie vlastné štandardnej torakotómii nie sú pozorované. Výskyt vredov: pri transtorakálnej biopsii jemnou ihlou - 15-37%, v priemere - 10%; s centrálnou venóznou katetrizáciou - 1-10%; s torakocentézou - 5-20%; s pleurálnou biopsiou - 10%; s transbronchiálnou pľúcnou biopsiou - 1-2%; pri umelej ventilácii pľúc - 5-15%.

Materiály a metódy
Od roku 1970 do roku 2013 sa na oddelení hrudnej chirurgie Mestskej klinickej nemocnice č. 61 liečilo na pneumotorax 882 pacientov (v rokoch 1970-1986 - 144 osôb, v rokoch 1987-1995 - 174, v rokoch 1996-20413 - 566). . Do roku 1987 bola jedinou metódou liečby pneumotoraxu akceptovanou na klinike pleurálna drenáž s aktívnou aspiráciou. Na aktívne odsávanie sa používali rôzne zariadenia: od "OP-1" po modernejšie "Elema-N PRO 1" a "Medela".

Od roku 1987 sa okrem pleurálnej drenáže používa aj medicinálna pleurodéza. Na jeho realizáciu bol použitý tetracyklín (20 mg na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta), morfocyklín 0,3 g (denná dávka) a najnovšie doxycyklín (20 mg na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta). Medikamentózna pleurodéza bola vykonaná v operačnej aj konzervatívnej liečbe pneumotoraxu. Počas chirurgickej liečby sa do pleurálnej dutiny vstreklo 0,8 g (maximálna denná dávka) roztoku doxycyklínu v 50 ml 0,9 % NaCl. Celkovo bolo od roku 1987 do roku 2013 vykonaných 250 liečebných pleurodéz v procese konzervatívnej liečby pneumotoraxu. V období rokov 1987 až 1995 boli vykonané iba 2 operácie - atypické pľúcne resekcie pomocou staplovacích prístrojov UDO, UO, US. Prístup používaný počas operácií je laterálna torakotómia. Zavedením videoendoskopických technológií (od roku 1996) bola operačná aktivita v liečbe pneumotoraxu 28,5 %, za posledné 3 roky sa toto číslo zvýšilo na 61,7 % s rozvojom pneumotoraxu u pacientov s bulóznym ochorením pľúc. Od roku 1996 do roku 2013 bolo celkovo vykonaných 170 operácií pneumotoraxu.

Endosteplery sa používajú na VTS atypickú resekciu bulóznych oblastí pľúcneho tkaniva. Pre video-asistované operácie z mini-prístupu sa najčastejšie používajú zošívačky UDO-20 a UDO-30. Termochirurgické nástroje sa používali na koaguláciu bulózno-fibróznych zmien na pľúcach a vo väčšej miere na koaguláciu subpleurálnych vezikúl a termickú pleurodézu.
Operácia voľby - VTS s atypickou resekciou pľúc, koagulácia búl termochirurgickými nástrojmi, termická pleurodesštrukcia parietálnej pleury rovnakými nástrojmi a medicinálna pleurodéza s doxycyklínovým roztokom.

Výsledky a diskusia
Bolo vykonaných 140 operácií VTS: 114 VTS + atypická resekcia pľúc (81,4 %), 26 VTS + koagulácia buly a/alebo depleurizovaných oblastí pľúc (18,5 %). Najúčinnejšia bola koagulácia býkov a pľuzgierov prúdom plazmy. 36 pacientov podstúpilo atypickú resekciu pľúc z minitorakotomického prístupu s video asistenciou a použitím UDO staplerov. Tradičná torakotómia bola použitá 8-krát na vykonanie atypickej resekcie pľúc.

V posledných rokoch (2003-2013) bolo na hrudnom oddelení Mestskej klinickej nemocnice č. 61 pozorovaných 165 pacientov so zápalom pľúc, 94 pacientov bolo prevezených z nemocníc v Moskve a 71 z iných oddelení nemocnice. Hlavné príčiny UP boli: katetrizácia centrálnej (hlavne podkľúčovej) žily a pleurálna punkcia pre hydrotorax rôzneho pôvodu, menej často - barotrauma s mechanickou ventiláciou, ešte menej často - s transtorakálnou alebo transbronchiálnou punkčnou biopsiou pľúc. Hlavným dôvodom presunu na oddelenie z iných nemocníc bola recidíva pneumotoraxu po krátkodobej drenáži pleurálnej dutiny: drenáž bola odstránená v prvý deň (alebo ihneď) po expanzii pľúc, čo si vyžadovalo opakované (často viacnásobné). ) drenáž pleurálnej dutiny. Včasné odstránenie drenáže bolo vysvetlené obavou z infekcie pleurálnej dutiny a rozvojom pridružených komplikácií – pleurálneho empyému.

Relapsy pri liečbe spoločných podnikov metódou drenáže a punkcie pleurálnej dutiny boli pozorované v 21,5% prípadov; s drenážou nasledovanou liečivou pleurodézou - v 5,5%. Nevyskytli sa žiadne skoré relapsy (po drenáži bez pleurodézy sa v nasledujúcich 10 dňoch po prepustení vyvinul recidivujúci pneumotorax v 4,9 % prípadov). Jedinou komplikáciou pleurálnej drenáže je subkutánny emfyzém. Nevyskytli sa žiadne komplikácie spojené s vykonávaním medicinálnej pleurodézy.

V súlade s národnými klinickými smernicami pre diagnostiku a liečbu SP je očakávaný manažment prijateľný, keď je objem spontánne ohraničeného apikálneho pneumotoraxu menší ako 15 % u pacientov bez dýchavičnosti. Ak majú takíto pacienti bulóznu chorobu a neexistujú žiadne kontraindikácie, prevenciou relapsu bude chirurgická liečba vo výške resekcie bulózne zmenených oblastí pľúcneho tkaniva. Pri objeme pneumotoraxu do 30 % u pacientov bez ťažkej dyspnoe možno vykonať jednorázovú pleurálnu punkciu s aspiráciou vzduchu. Prevencia relapsu sa dosiahne rovnakým spôsobom ako v predchádzajúcom prípade.
Drenáž pleurálnej dutiny je indikovaná pri objeme pneumotoraxu nad 30 %, recidíve pneumotoraxu, neúčinnosti punkcie, u pacientov s dýchavičnosťou a u pacientov nad 50 rokov. Kľúčové body pre správne umiestnenie drenáže: povinné polypozičné RTG vyšetrenie pred drenážou a sledovanie polohy drenáže s jej korekciou podľa potreby po manipulácii.
Výsledky liečby SP výlučne punkciou a drenážou pleurálnej dutiny u pacientov s bulóznym ochorením však nemožno považovať za uspokojivé: recidíva pneumotoraxu sa pozoruje v 20-45% prípadov pri liečbe pleurálnej punkcie, v 12-18% - po uzavretá pleurálna drenáž. V tejto súvislosti sa v súčasnosti pri absencii kontraindikácií pre VTS vykonávajú operácie s marginálnou resekciou a tepelnou deštrukciou bulózou zmenených častí pľúc u všetkých pacientov s bulóznou chorobou pľúc.
Operácia sa končí medikamentóznou pleurodézou roztokmi tetracyklínových antibiotík za účelom obliterácie pleurálnej dutiny, ktorá slúži ako prevencia pneumotoraxu aj pri ruptúre buly (obr. 1-4).

PN na rozdiel od SP vzniká na pozadí zdravého pľúcneho tkaniva alebo zmien v pľúcnom parenchýme, nedostatočných na spontánnu ruptúru pľúc, preto je PN indikáciou len na konzervatívnu liečbu. V tomto prípade je dôležité, aby aktívna aspirácia pokračovala až do úplného narovnania pľúc a najmenej 5-7 dní po narovnaní, pred vývojom adhezívneho procesu v pleurálnej dutine. Pri narovnaných pľúcach nehrozí infekcia pleurálnej dutiny a rozvoj pleurálneho empyému, keďže samotná dutina v pohrudnici chýba.

Literatúra
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Endoskopická chirurgia hrudníka. M .: Medicína, 2006,392 s.
2. Rabedzhanov M.M. Úloha videotorakoskopie v diagnostike a voľbe liečby spontánneho pneumotoraxu: Autorský abstrakt. ... Cand. med. vedy. M., 2007,25 s.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotorax // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. S. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktuálne aspekty spontánneho pneumotoraxu // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanová E.V. Medikamentózna pleurodéza v liečbe spontánneho pneumotoraxu a hydrotoraxu: Dis. ... Cand. med. vedy. M., 1993.106 s.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. a kol. Komplikácie a zlyhania katetrizácie podkľúčovej žily // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. a kol. Komplikácie spojené s torakocentézou. Prospektívna, randomizovaná štúdia porovnávajúca tri rôzne metódy // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. S. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. a kol. Bezpečnosť transbronchiálnej biopsie u ambulantných pacientov // Hrudník. 1991. Vol. 99. S. 562-565.
9. Poe R.H. Citlivosť, špecifickosť a prediktívne hodnoty uzavretej pleurálnej biopsie // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. S. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Pľúcna barotrauma pri mechanickej ventilácii. Vzorce a rizikové faktory // Chest. 1992. Vol. 102. S. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. a kol. Intrapleurálny tetracyklín na prevenciu rekurentného spontánneho pneumotoraxu: výsledky kooperatívnej štúdie Department of Veterans Affairs // JAMA. 1990. Vol. 264. S. 2224-2230.

Klinické pokyny pre pneumotorax. Diagnostika a liečba spontánneho pneumotoraxu. Iné liečby

Príčinné faktory ochorenia

Symptomatický obraz

Diagnostikovanie choroby

Liečebné aktivity

To je dôležité

všeobecné informácie

Stručný opis

Klasifikácia

Diagnostika (ambulancia)

Diagnostika (nemocnica)

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Liečba

Prípravky (aktívne zložky) používané pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Liečba (ambulancia)

Liečba (nemocnica)

Hospitalizácia

Informácie

Pramene a literatúra

Informácie

Priložené súbory

Pozor!

Nové články

Populárne články