Стадий на септичен шок. Септичен шок - причини и патогенеза. Етиология и патогенеза

Според редица местни патофизиолози и клиницисти (Kostyuchenko AL et al., 2000), развитието на септичен шок се определя от вирулентността на патогена, реактивността на тялото на пациента, факторите на задействащия механизъм на шока (входът врата на инфекцията и продължителността на действие на тази врата). Важно е, че бактериемията може да възникне със или без сепсис. Тоест бактериемията престава да бъде задължителен симптом на сепсис.

При хирургични пациенти септичният шок най-често възниква, когато бактериални инфекции... Според литературата до 50-те години основният причинител на сепсиса е стрептококът, по-късно стафилококът става преобладаващ причинител, а напоследък честотата на грам-отрицателния сепсис и ролята на опортюнистична флора се увеличават.

Видът на микроба, неговата патогенност, токсичност и други биологични свойства до голяма степен определят клиничното протичане на сепсиса. Кръвните култури са стерилни при около 50% от пациентите със септичен синдром. При определен процент от починалите с типична клинична картина на септичен шок гнойни метастази не се откриват при аутопсия. По този начин бактериалният шок е проява на общото резорбтивно действие на токсините.

Променено реактивност на тялотосе счита за едно от най-значимите условия за развитие на септичен шок. Според образния израз на A.P. Zilber (), необходими са подходящи условия, за да може Escherichia coli, един от най-честите причинители на синдрома на септичен шок, който е живял в сътрудничество с хора, да участва в хидролиза на микробни протеини, да произвежда витамини от група В, да се бори с коремен тиф, дизентерия и гнилостни микроби , изведнъж започна да убива господаря си.

Възрастта на пациента е важна. С изключение на следоперативните усложнения в акушерството и неонатологията, следоперативният септичен шок се развива най-често при пациенти над 50-годишна възраст.

От съществено значение за намаляване на активността на защитните механизми са изчерпващите заболявания, съпътстващи хирургичната патология (кръвни заболявания, онкопатология, системни заболявания), както и състоянието на хормоналния фон. При оценка на състоянието на пациент със съмнение за септичен шок, трябва да се има предвид, че първоначално то може да бъде променено от имуносупресори, лъчева терапия, витаминни дефицити, хронична интоксикация (наркомания, алкохолизъм).

Първичен гноен фокус (или вход за инфекция)и продължителността на тази порта е задължителен фактор, свързан със задействащия механизъм на септичния шок.

Първични гнойни огнища при сепсис са най-често остри гнойни хирургични заболявания (карбункули, мастити, абсцеси, флегмони и др.) или гнойни рани, както посттравматични, така и постоперативни. Сепсисът в резултат на локални гнойни процеси и гнойни рани е известен отдавна. Сепсисът като усложнение на различни обширни операции, реанимационни мерки и инвазивни диагностични процедури, тоест нозокомиален (или ятрогенен) сепсис, нараства с разширяването на обема и сложността на хирургичните интервенции и съвременните медицински манипулации и напоследък получава името „болест“. на медицинския прогрес“.

Съществуващото мнение за възможността за т. нар. първичен, или криптогенен, сепсис е очевидно погрешно и е следствие от несъвършени познания и диагностика. Диагнозата на криптогенен сепсис отвежда лекаря от търсенето на първичния фокус и следователно усложнява правилната диагноза и пълното лечение.

Входът за инфекциозно заболяване обикновено е определящ фактор за клиничната форма на следоперативен септичен шок. Като цяло едно от първите места се заема от уродинамичната форма на септичен шок. Много често в хирургичната клиника има перитонеална форма на септичен шок, а жлъчните пътища (билиарна форма) заемат следващата най-честа входна врата за инфекция при следоперативен септичен шок. Като чревен вариант на постоперативен сепсис може да се разглежда развитието на свързан с антибиотици псевдомембранозен колит с поява в първия стадий на диариен синдром с различна тежест. Входната порта може да бъде мастна тъкан, особено в случаите, когато настъпва гнойно възпаление с явленията на прогресиращ целулит на периреналната, ретроперитонеалната, междумускулната тъкан. Все по-голямо значение в практиката на интензивното лечение придобиват необичайните начини за проникване на инфекцията: с продължителна интубация на трахеята и трахеостомия, с катетеризация на централните съдове. Следователно, съдова или ангиогенна форма на септичен шок може да възникне не само като следствие от гноен тромбофлебит, усложняващ хода на ранения процес, но и като самостоятелно усложнение.

Едноетапният лизис на микроорганизми, съдържащи се във фокуса и циркулиращи в кръвта под въздействието на ефективен бактерициден препарат във висока доза (реакция на Гелцхаймер-Яриш), може да се превърне в шокогенен фактор.

Патогенеза на септичен шок

Сепсисът се характеризира с масивно увреждане на ендотела, причинено от персистиращо възпаление поради инфекциозни или неинфекциозни причини. Тежката бактериална инфекция или септичният шок се свързва с появата в кръвообращението на двата цитокина (TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) и техните антагонисти (IL-1 RA, TNF-RtI и TNF -RtII), както и комплементи (C3a, C5a), метаболити (левкотриени, простагландини), кислородни радикали (супероксиди О и др.), кинини (брадикинин), гранулоцитни протеази, колагенази и др.

При септичен шок, както и при сепсис, хидралазите се отделят в кръвта и не само от лизозомите на тъканите на черния дроб, далака, белите дробове, но и от полиморфонуклеарните левкоцити (PMNL). В същото време по време на септичния процес се наблюдава намаляване на активността на естествените антипротеази. В резултат на това общата протеолитична активност на кръвта се увеличава в зависимост от тежестта на системния възпалителен отговор.

С развитието на септичния шок се активират механизми, които компенсират ефекта на системната вазодализация. Това може да се дължи на действието на катехоламините, ангиотензина, хормоните на надбъбречната кора. Но резервите на тези компенсаторни реакции не са програмирани за такава патофизиологична ситуация като септичния шок.

С напредването на септичния шок потенциалът на вазодилататорите надвишава този на вазоконстрикторите. В различните съдови зони този ефект се изразява по различен начин, което определя до известна степен клиничните и морфологични прояви на органната патология.

Клинична картина на септичен шок

При развитието на септичен шок (SS) се разграничават началният (често много краткотраен) "горещ" период (или хипердинамична фаза) и последващият, по-продължителен, "студен" период (хиподинамична фаза).

При SS винаги има признаци на увреждане на жизненоважните органи. Поражението на 2 или повече органа се класифицира като синдром на полиорганна недостатъчност.

Степента на дисфункция на ЦНС може да варира от леко зашеметяване до дълбока кома. Около 1 от 4 пациенти със септичен синдром развиват респираторен дистрес синдром при възрастни (ARDS) в резултат на увреждане на ендотела на белодробните капиляри от активирани неутрофили. Клинично опасността от остро белодробно увреждане се проявява чрез увеличаване на задух, промяна в дихателния шум, поява на дифузни влажни хрипове, увеличаване на артериалната хипоксемия. Най-ранният и най-ясен признак за органна дисфункция, характерен за септичен шок, е бъбречната дисфункция, която се установява чрез увеличаване на олигурията, прогресиране на азотемия и други симптоми на остра бъбречна недостатъчност. За черния дроб увреждането на органите се характеризира с бързо повишаване на билирубинемията, бързо повишаване на активността в кръвта на чернодробните трансаминази и други маркери за клетъчно-чернодробна недостатъчност. В стомашно-чревния тракт увреждащият ефект от експлозията на медиатора се проявява под формата на динамична чревна непроходимост и диапедетично стомашно и чревно кървене. Систолната и диастолната функция на вентрикулите на сърцето са потиснати и прогресивно се влошават, има намаление на сърдечния дебит, което бележи началото на декомпенсираната фаза на септичния шок.

Диагностика на септичен шок.

Предположението за възможността за СС изисква незабавен преход към интензивно наблюдение на такъв пациент в интензивното отделение. Стандартният мониторинг трябва да включва:

Динамично определяне на кръвно налягане, пулс, SV и IOC, ниво на CVP; определяне на почасовото отделяне на урина;

Динамиката на показателите на пулсовия оксиметър; динамично изследване на газовото напрежение и CBS на артериална и смесена венозна кръв;

Динамика на Т тялото (с определяне на градиента между вътрешното и периферното Т тяло на пациента);

Динамика на референтните биохимични параметри (протеин, урея, креатинин, коагулограма, глюкоза, чернодробни трансаминази и др.);

Кръвни култури за стерилност.

Диагнозата на СС трябва да включва определяне на етиологичния фактор - изолиране на патогени с определяне на тяхната чувствителност към антибактериални лекарства.

Патогенетичните критерии за диференциална диагноза на септичния шок включват определяне на сурогатни маркери на септичния процес: С-реактивен протеин, фосфолипаза А2, прокалцитонин (PCT). Определянето на нивото на PCT в плазмата е важно именно при пациенти със сепсис с изход от септичен шок, тъй като нивото му се повишава десетократно при SS в сравнение с определено значително увеличение на септичните процеси. Корекцията на SS терапията изисква и надеждни лабораторни критерии за състоянието на системата за липидна пероксидация и антиоксидантната защита на организма.

Лечение на септичен шок.

Терапевтичните мерки при септичен шок преследват следните основни цели: коригиране на хемодинамичните нарушения със стабилизиране на кислородния режим на тялото, премахване на инфекцията и облекчаване на органните дисфункции, включително тяхното заместване.

Стабилизирането на хемодинамиката се постига предимно чрез адекватно волемично натоварване: бърза инфузия на 1-2 литра кристалоидни разтвори с консолидиране на ефекта от колоидни разтвори (в съотношение 2: 1) под контрола на хемодинамично наблюдение (Hell, CVd, SV) и скоростта на диурезата. Инотропната подкрепа е от решаващо значение за хемодинамичната стабилизация, която осигурява облекчаване на хемодинамичните нарушения и поддържане на адекватно ниво на тъканна перфузия. Първият избор за инотропна подкрепа на фона на SS е допаминът, който се използва или в малки дози - 1-4 μg / kg min (увеличава притока на кръв в бъбреците, месечните, мозъчни и коронарни съдове), или в средни дози - 5-10 μg / kg min (микокарден).

За намаляване на увреждащия ефект на тъканната хипоксия се използват антихипоксанти: кръвни заместители на основата на фумарат (мафузол) и сукцинат (реамберен), регулаторни антихипоксанти (цитохром С, милдронат).

Ерадикацията на инфекцията и санирането на циркулиращата кръв от патогена е основното патогенетично направление на терапията на СС. А основните терапевтични мерки в тази посока са дрениране на септичния фокус и адекватна антимикробна терапия. В съответствие със стандартите за лечение на пациент с хирургичен сепсис, обхватът на хирургичната интервенция трябва да включва най-пълната некректомия, адекватен дренаж с тръби с двоен лумен. Санирането на септичния фокус трябва да бъде спешно и в основата на хирургичното участие не трябва да е позицията – „пациентът е твърде тежък, за да се намеси“, а напротив – „пациентът е твърде болен, за да отложи интервенцията...“. Всяка интензивна терапия на СС може да стане неефективна именно поради наличието на недиагностицирани или лошо оперирани огнища на инфекция на раната.

Лекарствата на първи избор за бактериална СС са карбапенемите - меронем или тиенам. Като се има предвид възможно най-широкият спектър на антибактериална активност на тези лекарства и значителна резистентност към β-лактамази. Началната доза карбопенем трябва да бъде максимална (1–2 g) и да се прилага интравенозно чрез микроболизъм (за меронем) или капково за 60 минути (за тиенам). Следващите инжекции се определят от запазването на бъбречните функции и са 5000-1000 mg на всеки 8 часа.

Трябва да се имат предвид клиничните критерии за оптимална ефикасност на терапията за СС:

Подобряване на съзнанието и общия външен вид на пациента;

Изчезване на периферна цианоза и порозовяване на кожата, нейното затопляне на ръцете и краката с намаляване на температурния градиент до 4-5 С;

Намаляване на задуха и повишаване на PaO2 на стабилно ниво;

Намаляване на сърдечната честота, нормализиране на системното кръвно налягане и ССЗ с възстановяване на МОК и SV;

Увеличаване на скоростта на диуреза.

Отговорът на жизнените функции на пациента към лечението се счита за определящ фактор за излизане от SS.

Дейвид С. Дейл, Робърт Г. Петерсдорф г. Петерсдорф)

Определение.Септичният шок се характеризира с недостатъчна тъканна перфузия поради бактериемия, най-често причинена от грам-отрицателни чревни бактерии. Повечето пациенти имат хипотония, олигурия, тахикардия, тахипнея и треска. Циркулаторната недостатъчност се причинява от дифузно увреждане на клетките и тъканите, както и от стагнация на кръвта в микроваскулатурата.

Етиология и епидемиология.Септичният шок може да бъде причинен от грам-положителни микроорганизми, главно стафилококи, пневмококи и стрептококи, но по-често се развива с бактериемия в резултат на инфекция с грам-отрицателни патогени. Те включват Escherichia coli, Klebsiella, други enterobacteriaceae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa и Serratia. Важна причина за септичен шок включва и бактериемия при инфектиране с менингококи или грам-отрицателни анаеробни бактероиди. Когато се причинява от грам-отрицателни патогени на бактериемия, шоковият синдром не се причинява от проникване на бактерии в кръвния поток като такъв, той се развива под въздействието на микробни токсини. Най-изследваният от тези токсини е ендотоксинът, който е вещество от липополизахаридна природа на бактериалната стена.

Грам-отрицателната бактериемия и септичният шок се развиват главно при стационарни пациенти, обикновено на фона на основно заболяване, при което инфекциозните агенти навлизат в кръвта. Предразполагащите фактори включват захарен диабет, цироза на черния дроб, левкемия, лимфом или напреднал карцином, противоракови химиотерапевтични средства и имуносупресори, както и различни хирургични процедури и инфекции на пикочните пътища, жлъчката и стомашно-чревния тракт. Групи от специални ка са новородени, бременни жени и възрастни хора с нарушено уриниране в резултат на патология на простатата. Честотата на сепсиса при бактериемия с грам-отрицателни микроорганизми нараства и в момента в някои големи градски болници е 12 на 1000 хоспитализирани пациенти. Наред с тези фактори, широкото използване на антибиотици, глюкокортикоидни лекарства, интравенозни катетри, овлажнители и друго болнично оборудване, както и увеличаването на продължителността на живота на пациенти с хронични заболявания, допринасят за увеличаване на мащаба на този сериозен проблем ( Глави 84 и 85).

Патогенеза, патологична анатомия и физиология на човека.Повечето от бактериите, които причиняват грам-отрицателен сепсис, са общи коменсали на стомашно-чревния тракт, от които могат да се разпространят в съседни тъкани, например при перитонит поради перфорация на апендикса, или могат да мигрират от перинеалната област към уретрата или пикочен мехур. Грам-отрицателната бактериемия обикновено се развива на фона на локална първична инфекция на пикочо-половите и жлъчните пътища, стомашно-чревния тракт или белите дробове и много по-рядко на фона на инфекция на кожата, костите и ставите. Пациентите с изгаряния и левкемия често имат кожа или бели дробове като входни врати. В много случаи, особено при пациенти с изтощаващи заболявания, цироза и рак, не е възможно да се идентифицира първичният фокус на инфекцията. Ако при бактериемия се появят метастатични лезии на отдалечени части на тялото, тогава в тях се образуват класически абсцеси. Въпреки това, по-често резултатите от аутопсията при грам-отрицателен сепсис показват на първо място първичния фокус на инфекция и увреждане на целевите органи, а именно: оток, кръвоизлив и образуване на хиалинни мембрани в белите дробове, тубулна или кортикална некроза на бъбреците, фокална миокардна некроза, повърхностни улцерации на лигавицата на стомашно-чревния тракт, кръвни съсиреци в капилярите на много органи.

Основни механизми на патофизиологията.Септичният шок се развива в резултат на въздействието на бактериалните продукти върху клетъчните мембрани и компонентите на кръвосъсирващата и комплементната системи, което води до повишена коагулация, увреждане на клетките и нарушение на кръвния поток, особено микроциркулацията. Експерименталните данни за прилагането на бактерии и ендотоксин показват, че много от тези реакции започват едновременно; Повечето съвременни идеи за патофизиологията на септичния шок се основават на резултатите от изследването на ефекта на бактериалния ендотоксин и неговия токсичен компонент, липид А.

Ендотоксинът и други бактериални продукти активират фосфолипазите на клетъчната мембрана, което води до освобождаване на арахидонова киселина и стимулира синтеза и освобождаването на левкотриени, протагландини и тромбоксани. В клетки, съдържащи фосфолипаза А2 (например неутрофили, моноцити, тромбоцити), също се образува фактор за активиране на тромбоцитите (PAF). Тези възпалителни медиатори имат голям ефект върху вазомоторния тонус, пропускливостта на малките съдове и агрегацията на левкоцитите и тромбоцитите. Например, тромбоксан A 2 и простагландин F 2 a причиняват забележимо стесняване на белодробните съдове, левкотриените C4 и D4 повишават пропускливостта на малките съдове, а левкотриен B4 и PAF насърчават агрегацията и активирането на неутрофилите. Въпреки факта, че противоположните действия и взаимодействия на тези вещества са много сложен процес, общият им ефект върху развитието на шок, очевидно, е много значителен (Глава 68 "Простагландини и ейкозаноиди").

Микроорганизмите активират класическия път на комплемента, а ендотоксинът активира алтернативния път; и двата пътя водят до образуването на С3а и С5а, които влияят върху агрегацията на левкоцитите и тромбоцитите и съдовия тонус. Активирането на комплемента, образуването на левкотриени и директните ефекти на ендотоксина върху неутрофилите причиняват натрупването на тези възпалителни клетки в белите дробове, освобождаването на съдържащите се в тях ензими и производството на токсични киселинни радикали, които увреждат белодробния ендотел и причиняват синдром на остра дихателна недостатъчност. Активирането на коагулационната система води до образуване на тромбин и образуване на кръвни съсиреци в микроваскулатурата на много тъкани.

Грам-отрицателните бактерии или ендотоксинът стимулират освобождаването на катехоламини и глюкокортикоиди от надбъбречните жлези, хистамин от мастните клетки и серотонин от тромбоцитите. Секрецията на опиоиди в централната нервна система, образуването на брадикинин от кининоген и производството на вазоактивен арахидонат се случват в много клетки едновременно. Тахикардия, хипотония и развиващ се циркулаторен колапс са резултат от комбинираното въздействие на веществата. Техните инхибитори и антагонисти се използват клинично за промяна на хода на септичния шок. Сега е признато, че инжектирането на глюкокортикостероиди преди прилагането на ендотоксин на опитни животни осигурява защитен ефект, за който се смята, че е свързан с блокиране на освобождаването на арахидонова киселина от клетъчните мембрани. Ако ендотоксинът е приложен първо, ефектът след инжектиране на глюкокортикоиди е много по-слабо изразен. Секрецията на опиоиди, т.е. b-ендорфини и енкефалини, може да играе решаваща роля в развитието на шок. Няколко експеримента показват, че налоксонът, опиатен антагонист, значително подобрява сърдечно-съдовата функция.

Септичният шок е придружен от клетъчно увреждане и смърт в резултат на директно излагане на ендотоксин и други продукти от бактериален произход, непряко излагане на ендогенни медиатори и тъканна аноксия. Съдовият ендотел е особено податлив на тези влияния; експерименталните данни показват дифузно увреждане, вакуолизация и десквамация на тези клетки. Аноксията и освобождаването на хормони (например катехоламини, глюкагон, инсулин, глюкокортикоиди) причиняват рязко изместване в условията на тъканния метаболизъм от аеробни към анаеробни промени и метаболизъм на мазнините, протеинов катаболизъм, хипогликемия, лактатна ацидоза. Много от клиничните последици от септичния шок се дължат на тези метаболитни промени.

Хемодинамични нарушения.В ранен стадий на развитие на шок кръвта се натрупва в капилярното легло, а плазмените протеини се изпотяват в интерстициалната течност. Това от своя страна води до рязко намаляване на ефективния обем на циркулиращата кръв, намаляване на сърдечния дебит, както и системна артериална хипотония. В бъдеще активността на симпатиковата нервна система се увеличава, съдовете се стесняват и селективно намалява притока на кръв към съдовете, вътрешните органи и кожата. Ако продължава недостатъчната перфузия на жизненоважни органи, настъпва метаболитна ацидоза и тежко увреждане на паренхимните органи и шокът става необратим. При хората бъбреците и белите дробове са особено чувствителни към ендотоксин; в същото време се развиват първо олигурия и тахипнея, а в някои случаи и белодробен оток. Като цяло, в ранните стадии на шока сърцето и мозъкът са увредени в по-малка степен, поради което сърдечната недостатъчност и комата са късни и често терминални прояви на шоковия синдром. Съществуват и експериментални доказателства, че след въвеждането на живи грам-отрицателни бактерии около капилярното легло на чувствителните органи се наблюдава значително артериовенозен шунт на кръвта. Това засилва тъканната аноксия. В някои случаи изглежда, че увредените клетки не могат да използват наличния кислород. Общият резултат от недостатъчна тъканна перфузия е рязко намаляване на артериовенозната (AV) разлика в съдържанието на кислород и лактатна ацидемия.

В ранните стадии на септичния шок съдовете обикновено се разширяват на първо място и сърдечният дебит се увеличава, системното съдово съпротивление намалява и централното венозно налягане намалява, а ударният обем се увеличава. За разлика от тях, вазоконстрикция с повишаване на системната им резистентност, намаляване на сърдечния дебит, понижаване на централното венозно налягане и намаляване на ударния обем преобладават в по-късните етапи. При преглед на големи групи пациенти със септичен шок се установяват някои видове клинични и лабораторни нарушения: 1) непроменен сърдечен дебит, кръвен обем, скорост на циркулация, непроменено или повишено централно венозно налягане, непроменени или повишени стойности на pH, намалено периферно съдово съпротивление; кожата е топла и суха; въпреки хипотонията, олигурията и лактатната ацидемия, прогнозата като цяло е благоприятна; смята се, че шокът в този случай се дължи на шунтиране на кръвта през артериовенозните анастомози, което води до нарушена перфузия на жизненоважни органи; 2) нисък кръвен обем и централно венозно налягане, висок хематокрит, повишено периферно съдово съпротивление, нисък сърдечен дебит, хипотония, олигурия с умерено повишаване на нивата на лактат в кръвта и непроменена или леко повишена стойност на рН; възможно е преди развитието на бактериемия тези пациенти да са имали известна хиповолемия и тяхната прогноза е доста благоприятна, при условие че се възстанови вътресъдовият кръвен обем, лечение с подходящи антибиотици, елиминиране или дренаж на септични огнища и назначаване на вазоактивни лекарства вещества; 3) непроменен кръвен обем, високо централно венозно налягане, непроменен или висок сърдечен дебит, намалено периферно съдово съпротивление на фона на изразена метаболитна ацидоза, олигурия и много високо ниво на лактат в кръвта, което показва недостатъчна тъканна перфузия или недостатъчно поглъщане на кислород ; въпреки факта, че ръцете и краката на тези пациенти са топли и сухи, прогнозата в тези случаи е лоша; 4) нисък кръвен обем, централно венозно налягане и сърдечен дебит, изразена декомпенсирана метаболитна ацидоза и лактатна ацидемия; ръцете и краката на тези пациенти са студени на допир и цианотични. Прогнозата в тези случаи е изключително неблагоприятна.

Тези данни показват различни етапи на септичен шок: от хипервентилация, респираторна алкалоза, вазодилатация, повишен или непроменен сърдечен дебит в ранен стадий до намаляване на перфузията с изразена лактатна ацидемия и метаболитна ацидоза, нисък сърдечен дебит, както и лек AV кислород разлика в необратимия късен стадий на шока. Освен това при някои пациенти корелацията между изхода от шока и хемодинамичните нарушения е ниска.

Усложнения.Нарушаване на коагулационните процеси. При повечето пациенти със септичен шок редица фактори на кръвосъсирването са дефицитни поради повишената им консумация. Този синдром се нарича дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC). Патогенезата му се състои в активиране на вътрешната коагулационна система с помощта на фактор XII (фактор Хагеман), последвано от отлагане на слепени с фибрин тромбоцити върху капилярни тромби, образувани в резултат на генерализирана реакция на Шварцман. Образуването на фибрино-слепени тромбоцитни маси е типично за DIC, характеризиращо се с намаляване на нивото на факторите II, V и VIII, намаляване на количеството на фибриногена и тромбоцитите. Възможно е развитието на умерена фибринолиза с поява на продукти на разцепване. Тези нарушения на съсирването се срещат в различна степен при повечето пациенти със септичен шок, но клинично кървенето обикновено липсва, въпреки факта, че понякога се появяват кръвоизливи поради тромбоцитопения или дефицит на коагулационни фактори. По-сериозна последица от прогресиращ DIC е образуването на капилярни кръвни съсиреци, особено в белите дробове. Ако няма признаци на кървене, коагулопатията не изисква специално лечение, тя отзвучава спонтанно при лечението на шока.

Дихателна недостатъчност. Дихателната недостатъчност е една от най-важните причини за смърт при пациенти с шок, особено след корекция на хемодинамичните нарушения. Значителни фактори за развитието на остра дихателна недостатъчност (ОРН) са белодробен оток, кръвоизливи, ателектази, образуване на хиалинни мембрани и образуване на капилярни тромби. Тежкият белодробен оток може да е резултат от значително повишаване на пропускливостта на капилярите. Може да се развие при липса на сърдечна недостатъчност. Дихателна недостатъчност може да възникне и да се влоши дори след изчезване на други нарушения. Нивата на белодробните сърфактанти намаляват с прогресивно намаляване на дихателната функция на белите дробове.

Бъбречна недостатъчност Олигурията се развива в ранните стадии на шока и вероятно се дължи на намаляване на вътресъдовия кръвен обем и неадекватна бъбречна перфузия. Ако последното остане недостатъчно, се развива остра тубулна некроза. Понякога се появява некроза на кортикалния слой, подобна на тази при генерализирания феномен на Шварцман.

Сърдечна недостатъчност. Много пациенти със септичен шок развиват миокардна недостатъчност, дори ако не са имали сърдечно заболяване преди началото на шока. Въз основа на експериментални данни се смята, че сърдечната недостатъчност се развива под въздействието на вещество, образувано в резултат на активността на лизозомните ензими в зоната на тъканна исхемия. Това вещество се нарича миокарден депресивен фактор (FDM). Функционално патологията се проявява като левокамерна недостатъчност, което се доказва от повишаване на налягането в лявата камера в края на диастолата.

Дисфункция на други органи. Често се определя повърхностна язва на лигавицата на стомашно-чревния тракт, която се проявява с кървене, както и чернодробни дисфункции под формата на хипопротромбинемия, хипоалбуминемия и умерена жълтеница.

Клинични прояви и лабораторни данни.Бактеремията с грам-отрицателни патогени обикновено започва остро с втрисане, треска, гадене, повръщане, диария и прострация. С развитието на шока към тях се присъединяват тахикардия, тахипнея, хипотония, ръцете и краката на пациента стават студени на допир и бледи, често цианотични, пациентът е инхибиран, появява се олигурия. Шокът, причинен от грам-отрицателни патогени, с изразена клинична картина, се диагностицира лесно, но понякога клиничните признаци могат да бъдат изтрити, особено при възрастни хора, отслабени пациенти или при деца. Хипотонията с неизвестен произход, нарастващото объркване и дезориентация или хипервентилацията може да са единствените ключови точки при диагностицирането на септичен шок. Някои пациенти имат хипотермия, а липсата на треска често затруднява разпознаването на заболяването. Понякога жълтеница е показателна за инфекция на жлъчните пътища, интраваскуларна хемолиза или токсичен хепатит. С напредването на шока олигурията продължава, признаците на сърдечна и дихателна недостатъчност и кома започват да растат. Смъртта обикновено настъпва в резултат на белодробен оток, вторична генерализирана аноксемия поради дихателна недостатъчност, сърдечни аритмии, ДВС с кървене, мозъчна аноксия или комбинация от тези фактори. ...

Лабораторните резултати варират драстично и в много случаи зависят от причината за шоковия синдром, както и от стадия на шока. Хематокритът често се повишава и става по-нисък от нормалното, тъй като обемът на циркулиращата кръв се възстановява. Обикновено се отбелязва левкоцитоза (броят на левкоцитите е 15-30 10 9 / l) с изместване на белите кръвни клетки наляво. Въпреки това, броят на левкоцитите може да бъде в рамките на нормалните граници, а някои пациенти имат левкопения. Броят на тромбоцитите обикновено намалява, протромбиновото време и частичното тромбопластиново време могат да бъдат променени, което отразява консумацията на фактори на кръвосъсирването.

Няма специфични промени в урината. Първоначално специфичното му тегло е високо; ако олигурията продължава, се развива изостенурия. Нивата на уреен азот в кръвта (BUN) и креатинин се повишават и креатининовият клирънс намалява.

Едновременното определяне на осмотичното налягане на урината и плазмата може да се използва за разпознаване на застрашаваща бъбречна недостатъчност. Ако осмотичното налягане на урината надвишава 400 mOsmol, а съотношението на осмотичното налягане на урината и плазмата надвишава 1,5, бъбречната функция се запазва и олигурията вероятно се дължи на намаляване на обема на циркулиращата кръв. От друга страна, осмотичното налягане по-малко от 400 mOsmol и съотношението на налягането на урината към плазмата по-малко от 1,5 показват бъбречна недостатъчност. Заедно с това пререналната азотемия може да се прецени по такива показатели като нивото на натрий в урината по-малко от 20 mol / L, съотношението на креатинина в урината и серума над 40 или съотношението на урея азот в кръвта и креатинин в серума повече от 20. Видовете електролитни нарушения се променят значително, но има тенденция към хипонатриемия и хипохлоремия. Нивата на серумния калий могат да бъдат високи, ниски или нормални. Концентрацията на бикарбонат обикновено е ниска и нивото на лактат в кръвта се повишава. Ниското pH в kguvie и високото ниво на лактат в него са сред най-надеждните признаци за недостатъчна тъканна перфузия.

В началото на ендотоксиновия шок се определя респираторна алкалоза, проявяваща се с нисък pco2 и високо pH на артериалната кръв, вероятно в резултат на прогресираща аноксемия и екскреция на въглероден диоксид на фона на хипервентилация на белите дробове, насочена към компенсиране на лактатната ацидемия. С напредването на шока се развива метаболитна ацидоза. Аноксемията често е рязко изразена, с p o2 под 70 mm Hg. Изкуство. ЕКГ обикновено показва намаляване на сегмента ST,отрицателна вълна ти различни видове аритмии, във връзка с които диагнозата инфаркт на миокарда може да бъде погрешно диагностицирана.

Преди започване на лечението патогените се откриват в кръвните култури при пациенти със септичен шок, но бактериемията може да бъде нестабилна. и резултатите от хемокултура могат да бъдат отрицателни в някои случаи. Освен това резултатите от бактериологичните изследвания могат да бъдат изкривени, тъй като много пациенти успяват да приемат антимикробни лекарства до момента на изследването. Отрицателните резултати не изключват диагнозата септичен шок. Резултатите от културата от първичното място на инфекцията могат да помогнат за установяване на диагнозата, но те могат да бъдат изкривени от влиянието на предишна химиотерапия. Способността на ендотоксина да коагулира кръвта на подковообразния рак Limulus е в основата на теста за ендотоксинемия, но не е широко разпространен и поради това има ограничена клинична употреба.

Диагноза.При втрисане при пациент, треска и идентифициране на очевиден фокус на инфекция, не е трудно да се разпознае септичен шок. Въпреки това, нито един от тези признаци може да не присъства. При възрастни хора и особено при отслабени пациенти инфекцията може да не е придружена от фебрилно състояние. Пациент, който няма рентгенологични промени в белите дробове, но е с объркано съзнание и е дезориентиран на фона на хипервентилация, причината за което не е ясна, трябва да мисли за септичен шок. Най-често се бърка със заболявания като белодробна емболия, инфаркт на миокарда, сърдечна тампонада, аортна дисекация и тихо кървене.

Поток.Рационалното лечение на септичен шок се основава на внимателно наблюдение на пациента. Непрекъснатото записване на клинични данни е много полезно. До леглото на пациента е особено важно да се наблюдават четири основни индикатора:

1. Състоянието на белодробния кръвоток (и за предпочитане функцията на лявата камера) се контролира с помощта на катетър Swan-Gantz. Налягането в белодробните съдове е по-високо от 15-18 cm вода. Изкуство. показва стагнация. Ако катетърът на Swan-Gantz не е наличен, трябва да се измери централното венозно налягане (CVP). Въвеждането на катетър в голяма вена или в дясното предсърдие осигурява точни данни за връзката между състоянието на дясната камера и обема на циркулиращата кръв, което прави възможно регулирането на обема на инжектирана течност. Централното венозно налягане е по-високо от 12-14 mm вода. Изкуство. показва известна опасност от продължително приемане на течности и заплаха от развитие на внезапен белодробен оток. Много е важно да се гарантира, че кръвният поток през катетъра е свободен и че катетърът не е в дясната камера. Всеки пациент със септичен шок трябва да има или катетър на Swann-Gantz, или да се измери CVP.

2. Пулсовото налягане ви позволява да оцените стойността на ударния обем на сърцето.

3. Вазоконстрикцията е показателна за периферно съдово съпротивление, въпреки че не отразява напълно нарушенията в кръвния поток в бъбреците, мозъка или червата.

4. Почасово измерване на обема на отделената урина ви позволява да контролирате нивото на притока на кръв във вътрешните органи и степента на тяхната перфузия. Това обикновено изисква поставянето на постоянен уринарен катетър.

Изброените показатели напълно отразяват състоянието на пациентите със септичен шок и позволяват рационално лечение. Резултатите от непряко измерване на кръвното налягане не позволяват да се определи точно състоянието на хемодинамиката, тъй като перфузията на жизненоважни органи може да бъде адекватна при пациенти с хипотония; и обратно, при някои пациенти, при които кръвното налягане е в нормални граници, може да се развие застой на кръвта и недостатъчен приток на кръв в съдовете на вътрешните органи. Директните измервания на кръвното налягане могат да бъдат полезни, но това не е необходимо на практика. Ако е възможно, тези пациенти трябва да бъдат лекувани в отделения за интензивно лечение в болници, където лабораториите са оборудвани за измерване на pH на артериалната кръв, кръвни газове, съдържание на лактат и бъбречна функция и нива на електролити в кръвта.

Лечение.Поддържане на дихателната функция. При много пациенти със септичен шок рогът на артериалната кръв е значително намален. В тази връзка за тях от самото начало е важно да осигурят свободно дишане и снабдяване с кислород чрез назален катетър, маска или трахеостома. Вентилацията се осигурява още в ранните стадии на шока, за да се предотврати развитието на ацидоза и хипоксия.

Възстановяване на обема на циркулиращата кръв. Фокусирайки се върху показателите на CVP или налягането в белодробните съдове, е необходимо да се възстанови обемът на циркулиращата кръв чрез инжектиране на кръв (с анемия), плазма или други колоидни разтвори. За тази цел е за предпочитане да се използва човешки серумен албумин, както и съответните електролитни разтвори, предимно декстроза в изотоничен разтвор на натриев хлорид и бикарбонат (последният има предимство пред лактата при лечението на пациент с ацидоза). В повечето случаи се прилага бикарбонат, за да се доведе рН на кръвта до около 7,2-7,3, но не и по-високо. Количеството течност, необходимо за лечение, може значително да надвиши нормалния обем на кръвта и да достигне 8-12 литра само за няколко часа. Може да са необходими големи количества течност, дори когато сърдечният индекс е в нормалните граници. При хипотония олигурията не е противопоказание за продължаване на интензивното приложение на течности. За предотвратяване на белодробен оток в случаите, когато CVP достига приблизително 10-12 cm вода. чл., а налягането в белодробната артерия е 16-18 см вода. чл., трябва да въведете фуросемид, за да засилите диурезата.

Лечение с антибиотици.Преди лечението трябва да се култивират кръвни култури и подходящи течности и ексудати. Лекарствата трябва да се прилагат интравенозно и е препоръчително да се използват бактерицидни антибиотици. Когато се получи кръвна култура и тест за чувствителност, трябва да се предпише един от подходящите антибиотици, препоръчани за специфични инфекции, както е разгледано в гл. 88. При липса на данни за причинителя принципът за избор на лекарство с възможно най-широк спектър на действие и ефективно при инфекция с най-вероятния причинител трябва да бъде основа за първоначална терапия. Анализът на клиничните данни може да бъде от голяма помощ при първоначалния избор на антимикробни средства. Например, ако млада жена има дизурия, втрисане, странична коремна болка и септичен шок, тогава нейната бактериемия вероятно е причинена от E. coli. При пациент с изгаряния причината за грам-отрицателен сепсис вероятно е Pseudomonas aeruginosa. По време на грипни епидемии трябва да се подбират лекарства за ефекта им върху Staphylococcus aureus, тъй като често причинява тежки бактериални суперинфекции и пневмония.

Ако етиологията на септичния шок не е установена, трябва да се предпише едновременно лечение с гентамицин (или тобрамицин) и цефалоспорин или пеницилиназа-резистентни пеницилинови препарати; много лекари добавят карбеницилин към тези лекарства. С оглед на токсичния ефект върху вестибуларната част на VIII двойка черепни нерви, гентамицин, томбрамицин и други аминогликозиди трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с олигурия. Ако се подозира бактероидна инфекция, към тези лекарства могат да се добавят хлорамфеникол (хлорамфеникол), 7-хлорлинкомицин (клиндамицин) или карбеницилин. След получаване на резултатите от посевите се правят необходимите изменения в третирането.

Хирургична интервенция.Много пациенти със септичен шок имат абсцеси, инфаркти или чревна некроза, възпаление на жлъчния мехур, инфекция на матката, пионефроза или други фокални възпалителни процеси, които изискват хирургичен дренаж или отстраняване. По правило хирургическата интервенция е необходима за успешното лечение на пациент с шок, дори в случаите, когато състоянието му е изключително сериозно. Операцията не трябва да се отлага, за да се стабилизира състоянието му, тъй като то продължава да се влошава в тези случаи до отстраняване или дрениране на септичното огнище.

Вазоактивни лекарства.Обикновено септичният шок е придружен от максимално стимулиране на алфа-адренергичните рецептори, така че пресорните агенти, които действат чрез стимулирането им (норепинефрин, левартеринол и метараминол), обикновено не са показани. При септичен шок две групи лекарства са били ефективни: бета-рецепторни стимуланти (особено изопротеренол и допамин) и алфа-рецепторни блокери (феноксибензамин и фентоламин).

Допамин хидрохлоридът се използва широко за лечение на пациенти с шок. За разлика от други вазоактивни агенти, той повишава бъбречния кръвоток и гломерулната филтрация, екскрецията на натрий и отделянето на урината. Ефектът се наблюдава при въвеждането на ниски дози от лекарството (1-2 μg / kg за 1 минута). В доза от 2-10 μg / (kg min), той стимулира бета-рецепторите на сърдечния мускул с последващо увеличаване на сърдечния дебит, но без повишаване на сърдечната честота или кръвното налягане, в доза от 10-20 μg / (kg min) леко стимулира алфа-рецепторите, последвано от повишаване на кръвното налягане. При доза над 20 μg / (kg min), стимулирането на алфа рецепторите става преобладаващо, докато вазоконстрикторният ефект може да неутрализира допаминергичния ефект върху съдовете на бъбреците и други вътрешни органи. Лечението трябва да започне с доза от 2-5 mcg / (kg min) с по-нататъшно увеличаване, докато потокът на урината се увеличи и кръвното налягане се нормализира. При повечето пациенти е ефективна доза от 20 mcg / (kg min) или по-малко. Нежеланите реакции включват ектопични нарушения на ритъма, гадене и повръщане, а понякога и тахикардия. Обикновено те изчезват при намаляване на дозата на лекарството.

Изопротеренолът противодейства на спазма на артериалните и венозните съдове в микроваскулатурата чрез директно вазодилататорно действие. Заедно с това има пряк инотропен ефект върху сърцето. Сърдечният дебит се увеличава чрез стимулиране на миокарда и намаляване на натоварването на сърцето в резултат на намаляване на периферното съдово съпротивление. Средно, за възрастен, дозата на изопротеренол е 2-8 μg / min. При въвеждането му могат да възникнат камерни аритмии, а в случаите, когато въвеждането на течност не съответства на степента на намаляване на вазоспазма, признаците на шок могат да се увеличат.

Феноксибензаминът, адренолитичен агент, влияе върху централното венозно налягане, като намалява съдовото съпротивление и повишава ефективността на кръвния поток. По този начин причинява преразпределение на кръвта. Изтичането му от белите дробове се увеличава, белодробният оток намалява и газообменът се увеличава, CVP и остатъчното диастолно налягане в лявата камера намаляват, сърдечният дебит се увеличава и стесняването на периферните венозни съдове намалява. Препоръчва се лекарството да се прилага интравенозно в доза от 0,2-2 mg / kg. Малки дози могат да се прилагат на поток, а големи дози в рамките на 40-60 минути. В същото време трябва да се инжектират течности, за да се компенсира увеличаването на пропускливостта на венозните съдове, в противен случай ще се увеличат шоковите явления. Феноксибензамин (който не е одобрен от FDA за тази употреба към момента на публикуването) не е наличен за практическа употреба и опитът с фентоламин е недостатъчен, за да бъде препоръчан за широко разпространена клинична употреба.

Лечение с диуретици и сърдечни гликозиди.Много е важно да се поддържа уринарния поток, за да се предотврати бъбречна тубулна некроза. Когато обемът на циркулиращата кръв се възстанови, трябва да се предпише диуретик, за предпочитане фуросемид, така че количеството на отделената урина на час да надвиши 30-40 ml / h. При пациенти, които въпреки повишеното CVP или налягането в белодробните съдове остават хипотензивни, дигоксин може да помогне, но трябва да се прилага с повишено внимание, поради чести промени в киселинно-алкалния баланс, хиперкалиемия и бъбречна дисфункция при септичен шок.

Глюкокортикоиди.Многобройни експериментални данни подкрепят кортикостероидните лекарства за прояви на ендотоксинемия и септичен шок. Стероидите, очевидно, предпазват клетъчните мембрани от увреждане, причинено от ендотоксини, предотвратяват трансформацията на арахидоновата киселина в нейните вазоактивни производни, намаляват агрегацията на тромбоцитите и освобождаването на ензими от левкоцитите в извънклетъчното пространство. Няколко проучвания показват, че стероидите могат също директно да намалят периферното съдово съпротивление. Поради сложността на клиничната картина при пациенти с ендотоксичен шок е доста трудно да се докаже безусловната ефикасност на стероидните лекарства. Някои контролирани проучвания показват ефективността на метилпреднизолон (30 mg / kg) или дексаметазон (3 mg / kg), ако лекарството е предписано при първите признаци на шок. При изключително тежко състояние на пациента лекарството се инжектира отново в същата доза след 4 часа. Резултатите от тези изследвания и опитът на специалисти от много центрове свидетелстват в полза на ранното предписване на големи дози стероиди за сравнително кратък период (24-48 часа). В по-късните етапи на септичен шок стероидите вероятно са неефективни. Продължителното лечение с тях е свързано със сериозни проблеми, като хипергликемия, стомашно-чревно кървене и др., във връзка с което употребата им трябва да се избягва.

Други лечения.При кървене, в зависимост от причината за коагулационните нарушения, трябва да се прелее цяла кръв, прясно замразена плазма, криопреципитат или тромбоцитна маса. На етапа на експериментално изследване са налоксон, инхибитори на синтеза на простагландин, както и простациклин. Използването на хепарин за дисеминирана интраваскуларна коагулация остава противоречиво и подправено. Лечението на пациенти с бактериемия поради грам-отрицателни патогени с помощта на хипербарна оксигенация не дава категорични резултати.

Прогноза и профилактика на заболяването.Използването на изброените методи на лечение гарантира поне временно оцеляване на по-голямата част от пациентите. Ефективността му се доказва от: .1) корекция на мозъчните функции и подобряване на общото състояние; 2) намаляване на тежестта на периферната цианоза; 3) затопляне на кожата на ръцете и краката; 4) обем на урината 40-50 ml / h; 5) повишено пулсово налягане; 6) нормализиране на CVP и налягането в белодробната артерия; 7) повишено кръвно налягане.

Крайният резултат обаче зависи от редица други фактори. Първо, от способността да се елиминира източникът на инфекция с операция или с антибиотици. Прогнозата за инфекция на пикочните пътища, септичен аборт, абдоминални абсцеси, стомашно-чревни или жлъчни фистули и подкожни или аноректални абсцеси е по-благоприятна, отколкото при локализация на първични огнища в кожата или белите дробове. Въпреки това, с обширни операции на органите на коремната кухина, извършени на жизненоважни. свидетелство, той винаги е много сериозен. Второ, резултатът зависи от предишния контакт с патогена. При пациенти с хронична инфекция на пикочните пътища бактериемията рядко се усложнява от шок, причинен от грам-отрицателни патогени, вероятно поради факта, че те развиват толерантност към бактериален ендотоксин. Трето, основното заболяване има значение. Ако пациент с лимфом или левкемия развие септичен шок по време на период на рефрактерна екзацербация на хематологично заболяване, те рядко оцеляват; обратно, след като се постигне хематологична ремисия, има по-голяма вероятност за успешно лечение на шок. При пациенти с предшестващо сърдечно заболяване и захарен диабет прогнозата за септичен шок също е доста лоша. Четвърто, важен е метаболитният статус. Тежките форми на метаболитна ацидоза и лактатна ацидемия, независимо от състоянието на сърдечната дейност, са свързани с незадоволителна прогноза. Пето, белодробната недостатъчност, въпреки нормализирането на хемодинамичните параметри, също е изпълнена с неблагоприятна прогноза.

Общата смъртност при септичен шок остава на ниво от 50%, но с подобряване на контрола върху състоянието на пациента и по-физиологично обосновано лечение прогнозата ще стане по-благоприятна.

Незадоволителни резултати от лечението при септичен шок не се дължат на липсата на ефективни антибиотици или вазоактивни лекарства. Очевидно основната пречка за успешното лечение е забавянето на започването на подходящо лечение. Септичният шок обикновено се разпознава твърде късно и твърде често след настъпили необратими промени. Тъй като 70% от пациентите, при които има вероятност да развият септичен шок, са в болници, преди да покажат признаци на шок, много е важно внимателно да се следи състоянието им, да се провежда енергично и ранно лечение на инфекции и да се извършват подходящи хирургични операции, преди да се развият катастрофални усложнения. ... Особено важно е да се избягва замърсяването на венозните и уринарните катетри, които могат да се превърнат в портали за грам-отрицателни патогени, причиняващи сепсис, и да се отстранят тези катетри от всички пациенти възможно най-скоро при първа възможност. Има предварителни доказателства, че ранното лечение на септичен шок допринася за по-добра прогноза. И накрая, защитният ефект на антисерумите при опитни животни може да се използва при лечението на хора.

Септичен шокТова е системна патологична реакция към тежка инфекция. Характеризира се с треска, тахикардия, тахипнея, левкоцитоза при идентифициране на огнището на първична инфекция. В този случай микробиологичното изследване на кръвта често разкрива бактериемия. При някои пациенти със синдром на сепсис бактериемия не се открива. Когато артериалната хипотония и множествената системна недостатъчност станат компоненти на синдрома на сепсис, се отбелязва развитието на септичен шок.

Причини и патогенеза на развитието на септичен шок:

Честотата на сепсиса и септичния шок непрекъснато нараства от тридесетте години на миналия век и очевидно ще продължи да нараства.
Причините за това са:

1. Нарастващото използване на инвазивни устройства за интензивно лечение, тоест интраваскуларни катетри и др.

2. Широкото използване на цитотоксични и имуносупресивни средства (при злокачествени заболявания и трансплантации), които причиняват придобит имунодефицит.

3. Увеличаване на продължителността на живота на пациенти със захарен диабет и злокачествени тумори, които имат висока степен на предразположеност към сепсис.

Бактериалната инфекция е най-честата причина за септичен шок. При сепсис първичните огнища на инфекция често се локализират в белите дробове, коремните органи, перитонеума, а също и в пикочните пътища. Бактериемия се открива при 40-60% от пациентите в състояние на септичен шок. При 10-30% от пациентите в състояние на септичен шок е невъзможно да се изолира култура от бактерии, чието действие причинява септичен шок. Може да се предположи, че септичният шок без бактериемия е резултат от патологичен имунен отговор в отговор на стимулация с антигени от бактериален произход. Очевидно тази реакция продължава след елиминирането на патогенните бактерии от тялото чрез действието на антибиотици и други елементи на терапията, тоест настъпва нейната ендогенизация.
Ендогенизацията на сепсиса може да се основава на многобройни, подсилващи се взаимно и реализирани чрез освобождаване и действие на цитокини, взаимодействия на клетки и молекули на системите на вродения имунитет и съответно на имунокомпетентни клетки.

Сепсисът, системният възпалителен отговор и септичният шок са последствията от свръхреакция на стимулиране от бактериални антигени на клетки, които осъществяват вродени имунни отговори. Свръхреакцията на клетките на вродената имунна система и вторичната реакция на Т-лимфоцитите и В-клетките към нея причиняват хиперцитокинемия. Хиперцитокинемията е патологично повишаване на кръвните нива на агенти за автопаракринна регулация на клетките, които осъществяват вродени имунни отговори и придобити имунни отговори.

При хиперцитокинемия в кръвния серум съдържанието на първични провъзпалителни цитокини, тумор некрозис фактор-алфа и интерлевкин-1 се увеличава необичайно. В резултат на хиперцитокинемия и системна трансформация на неутрофили, ендотелни клетки, мононуклеарни фагоцити и мастоцити в клетъчни ефектори на възпаление в много органи и тъкани, възниква възпалителен процес, лишен от защитно значение. Възпалението е придружено от промяна на структурните и функционални елементи на ефекторните органи.

Критичният дефицит на ефектори причинява множествена системна недостатъчност.

Симптоми и признаци на септичен шок:

Развитието на системна възпалителна реакция се показва от наличието на два или повече от следните признаци:

Телесната температура е по-висока от 38 ° C или под 36 ° C.

Дихателната честота е по-висока от 20/мин. Респираторна алкалоза с артериално напрежение на въглероден диоксид под 32 mm Hg. Изкуство.

Тахикардия със сърдечна честота над 90 / минута.

Неутрофилия с повишаване на съдържанието на полиморфонуклеарни левкоцити в кръвта до ниво над 12x10 9 / l или неутропения със съдържание на неутрофили в кръвта на ниво под 4x10 9 / l.

Промяна във формулата на левкоцитите, при която прободните неутрофили представляват повече от 10% от общия брой на полиморфонуклеарните левкоцити.

Сепсисът се доказва от два или повече признака на системна възпалителна реакция с наличие на патогенни микроорганизми във вътрешната среда, потвърдени от данните от бактериологични и други изследвания.

Ходът на септичния шок

При септичен шок хиперцитокинемията повишава активността на синтетазата на азотен оксид в ендотелните и други клетки. В резултат на това съпротивлението на резистивните съдове и венули намалява. Намаляването на тонуса на тези микросъдове намалява общото периферно съдово съпротивление. Част от телесните клетки със септичен шок страдат от исхемия поради нарушения на периферното кръвообращение. Нарушенията на периферното кръвообращение при сепсис и септичен шок са следствие от системно активиране на ендотелни клетки, полиморфонуклеарни неутрофили и мононуклеарни фагоцити.

Възпалението от този генезис е от чисто патологичен характер, възниква във всички органи и тъкани. Критичен спад в броя на структурните и функционални елементи на повечето ефекторни органи е основната връзка в патогенезата на така наречената множествена системна недостатъчност.

Според традиционните и правилни възгледи, сепсисът и системният възпалителен отговор причиняват патогенния ефект на грам-отрицателните микроорганизми.

При възникването на системна патологична реакция на инвазия във вътрешната среда и кръвта на грам-отрицателни микроорганизми решаваща роля играят:

Ендотоксин (липид А, липополизахарид, LPS). Този термостабилен липополизахарид образува външното покритие на грам-отрицателните бактерии. Ендотоксинът, действащ върху неутрофилите, предизвиква освобождаването на ендогенни пирогени от полиморфонуклеарни левкоцити.

LPS-свързващ протеин (LPSP), чиито следи се определят в плазмата при физиологични условия. Този протеин образува молекулен комплекс с ендотоксин, който циркулира в кръвта.

Рецептор на клетъчната повърхност на мононуклеарни фагоцити и ендотелни клетки. Неговият специфичен елемент е молекулен комплекс, състоящ се от LPS и LPSSB (LPS-LPSSB).

Понастоящем честотата на сепсиса се увеличава поради инвазия във вътрешната среда на грам-положителни бактерии. Индуцирането на сепсис от грам-положителни бактерии обикновено не е свързано с освобождаването им на ендотоксин. Известно е, че пептидогликановите прекурсори и други компоненти на стените на грам-положителните бактерии причиняват освобождаването на тумор некрозис фактор-алфа и интерлевкин-1 от клетките на имунната система. Пептидогликанът и други компоненти на стените на грам-положителните бактерии активират системата на комплемента по алтернативен начин. Активирането на системата на комплемента на ниво цялото тяло причинява системно патогенно възпаление и допринася за ендотоксикоза при сепсис и системен възпалителен отговор.

По-рано се смяташе, че септичният шок винаги се причинява от ендотоксин (липополизахарид от бактериален произход), който се освобождава от грам-отрицателни бактерии. Сега е общоприето, че по-малко от 50% от септичния шок се причинява от грам-положителни патогени.

Нарушения на периферната циркулация при септичен шок, адхезия на активирани полиморфонуклеарни левкоцити към активирани ендотелни клетки - всичко това води до освобождаване на неутрофили в интерстициума и възпалителна промяна на клетките и тъканите. В същото време ендотоксинът, тумор некрозис фактор-алфа и интерлевкин-1 увеличават производството и освобождаването на фактор на коагулация на тъканите от ендотелните клетки. В резултат на това се активират механизмите на външната хемостаза, което причинява отлагане на фибрин и дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Артериалната хипотония при септичен шок е главно следствие от намаляване на общото периферно съдово съпротивление. Хиперцитокинемията и повишаването на концентрацията на азотен оксид в кръвта по време на септичен шок причиняват разширяване на артериолите. В същото време, чрез тахикардия, минутният обем на кръвообращението се увеличава компенсаторно. Артериалната хипотония при септичен шок възниква въпреки компенсаторното увеличаване на минутния обем на кръвообращението. Общото белодробно съдово съпротивление се увеличава по време на септичен шок, което може да бъде частично свързано с адхезията на активирани неутрофили към активирани ендотелни клетки на белодробните микросъдове.

Разграничават се следните основни връзки в патогенезата на нарушенията на периферното кръвообращение при септичен шок:

1) увеличаване на пропускливостта на стената на микросъдовете;

2) повишаване на устойчивостта на микросъдовете, което се засилва от клетъчната адхезия в техния лумен;

3) ниска реакция на микросъдовете към вазодилатиращи влияния;

4) артерио-венуларен шунт;

5) спад в кръвния поток.

Хиповолемията е един от факторите за артериална хипотония при септичен шок.

Различават се следните причини за хиповолемия (спад в преднатоварването на сърцето) при пациенти със септичен шок:

1) дилатация на капацитивни съдове;

2) загуба на течната част от кръвната плазма в интерстициума поради патологичния растеж на капилярната пропускливост.

Може да се предположи, че при повечето пациенти в състояние на септичен шок спадът в консумацията на кислород от организма се дължи основно на първични нарушения на тъканното дишане. При септичен шок се развива лека лактатна ацидоза с нормално кислородно напрежение в смесената венозна кръв.

Лактатната ацидоза при септичен шок се счита за последица от намаляване на активността на пируват дехидрогеназа и вторично натрупване на лактат, а не спад в кръвния поток в периферията.

Нарушенията на периферното кръвообращение при сепсис имат системен характер и се развиват при артериална нормотензия, която се поддържа от увеличаване на минутния обем на кръвообращението. Системните нарушения на микроциркулацията се проявяват като намаляване на рН в стомашната лигавица и спадане на насищането с кислород на кръвния хемоглобин в чернодробните вени. Хипоергоза на чревните бариерни клетки, действието на имуносупресивните връзки в патогенезата на септичния шок – всичко това намалява защитния потенциал на чревната стена, което е друга причина за ендотоксемия при септичен шок.

Диагностика на септичен шок

Септичен шок - сепсис (синдром на системна възпалителна реакция плюс бактериемия) в комбинация с понижаване на кръвното налягане. по-малко от 90 mm Hg. Изкуство. при липса на видими причини за артериална хипотония (дехидратация, кървене). Признаци на тъканна хипоперфузия въпреки инфузионната терапия. Перфузионните нарушения включват ацидоза, олигурия, остри нарушения на съзнанието. При пациенти, приемащи инотропни лекарства, перфузионните нарушения могат да персистират при липса на артериална хипотония.
Рефрактерен септичен шок - септичен шок с продължителност повече от един час, рефрактерен на инфузионна терапия.

Лечение на септичен шок:

1. Инфузионна терапия

Катетеризация на две вени.
300-500 ml кристалоиден разтвор IV под формата на болус, след това 500 ml кристалоиден разтвор IV капете в продължение на 15 минути. Оценете венозната хипертония и наличието на сърдечна декомпенсация.
При наличие на сърдечна недостатъчност се препоръчва катетеризация a. pulmonalis с катетър Swan-Ganz за оценка на волемичния статус: оптимален PCWP = 12 mm Hg. Изкуство. при липса на ОМИ и 14-18 mm Hg. Изкуство. при наличие на ОМИ;
ако след инфузионния болус стойността на PCWP надвиши 22 mmHg. чл., тогава трябва да се приеме прогресирането на сърдечната недостатъчност и да се спре активното вливане на кристалоиди.
Ако въпреки високите стойности на налягането на пълнене на лявата камера, артериалната хипотония продължава - допамин 1-3-5 и повече mcg / kg / min, добутамин 5-20 mcg / kg / min.
Натриев бикарбонат в изчислена доза за коригиране на метаболитната ацидоза.

2. Терапия на хипоксемия / ОРДС - кислородна терапия, механична вентилация с използване на PEEP.

3. Терапия на намалена контрактилна способност на миокарда - строфантин К 0,5 mg 1-2 пъти дневно интравенозно в 10-20 ml 5-20% разтвор на глюкоза или физиологичен разтвор; дигоксин 0,25 mg 3 пъти дневно per os в продължение на 7-10 дни, след това 0,25-0,125 mg на ден; добутамин 5-20 mcg / kg / min IV.

4. Терапия с двигатели с вътрешно горене

5. ARF терапия.

6. Емпирична антибиотична терапия (вземат се предвид локализацията на източника на септичния процес и очаквания кръг от възможни микроорганизми).

7. Хирургично дрениране на огнища на инфекция.

8. Лекарства, чиято ефективност не е потвърдена:

налоксон.
Кортикостероиди.

Описание:

Септичният шок е сложен патофизиологичен процес, произтичащ от действието на екстремен фактор, свързан с проникването на патогени и техните токсини в кръвния поток, който наред с увреждането на тъканите и органите причинява прекомерно, неадекватно напрежение на неспецифичните адаптационни механизми и е придружено от чрез хипоксия, тъканна хипоперфузия и дълбоки метаболитни нарушения.

симптоми:

Симптомите на септичен шок зависят от стадия на шока, от микроорганизма, който го е причинил, и от възрастта на пациента.

Началният етап: намалено уриниране, внезапно повишаване на температурата над 38,3 °, диария и загуба на сила.

Късен стадий: тревожност, чувство, раздразнителност, жажда поради намален приток на кръв към мозъчната тъкан, ускорен сърдечен ритъм и учестено дишане. При бебета и възрастни хора единствените признаци на шок могат да бъдат ниско кръвно налягане, замъглено съзнание и учестено дишане.

Ниската телесна температура и намаленото уриниране са често срещани късни признаци на шок. Усложненията на септичния шок са дисеминирана интраваскуларна коагулация, бъбречна и пептична язва и чернодробна дисфункция.

Причини за възникване:

Септичният шок (инфекциозно-токсичен, бактериотоксичен или ендотоксичен) се развива само при генерализирани инфекции, протичащи с масивна бактериемия, интензивно разпадане на бактериалните клетки и освобождаване на ендотоксини, които нарушават регулацията на обема на съдовото легло. Септичният шок може да се развие не само при бактериални, но и при вирусни инфекции, инвазии от протозои, гъбичен сепсис, тежки наранявания и т.н.

лечение:

За лечение се предписват:

Първата стъпка е да се спре прогресията на шока. Обикновено се прилагат интравенозни течности и се контролира налягането в белодробната артерия. Инфузията на цяла кръв или плазма може да повиши налягането в белодробната артерия до задоволително ниво. За преодоляване на хипоксия може да се наложи. Въвеждането на катетър в пикочните пътища ви позволява да оцените точно количеството отделена урина на час.

Антибиотиците (интравенозно) се дават незабавно за борба с инфекцията. В зависимост от това кой микроорганизъм е причинител на инфекцията, се провежда комплексно антибиотично лечение (обикновено аминогликозид се използва в комбинация с пеницилин). При съмнение за стафилококова инфекция се използва цефалоспорин. Ако инфекцията е причинена от неспорообразуващи анаеробни организми, се предписва хлоромицетин или клеоцин. Тези лекарства обаче могат да причинят непредвидими реакции. Всички продукти трябва да се използват само според указанията на лекар. При наличие на абсцеси те се изрязват и дренират за изчистване на гнойния фокус.

Ако приемането на течности не облекчи шока, допастат се използва за повишаване на кръвното налягане, което позволява да се поддържа кръвна перфузия в тъканите на мозъка, черния дроб, храносмилателния тракт, бъбреците и кожата. Бикарбонатът се използва като средство за лечение на ацидоза (интравенозно). Интравенозните инфузии на кортикостероиди могат да подобрят перфузията на кръвта и сърдечния дебит.

Сепсисът е патологичен процес, който се основава на реакцията на тялото под формата на генерализиран (системен)
възпаление за инфекция от различно естество (бактериална, вирусна, гъбична).

Синоними: септицемия, септикопиемия.

Софтуерен код ICD10
Полезността на етиологичния принцип, залегнал в основата на класификацията на сепсиса в ICD10, от гледна точка на съвременните познания и реалната клинична практика, изглежда е ограничена. Ориентацията към бактериемия като основен диагностичен признак с ниско отделяне на патогена от кръвта, както и значителната продължителност и трудоемкост на традиционните микробиологични изследвания правят невъзможно широкото практическо използване на етиологичната класификация (Таблица 31-1).

Таблица 31-1. Класификация на сепсиса според МКБ-10

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Няма вътрешни данни. Според изчисленията годишно се диагностицират повече от 700 000 случая на тежък сепсис, т.е. около 2000 случая на ден. Септичният шок се развива в 58% от случаите на тежък сепсис.

В същото време сепсисът е основната причина за смърт в некоронарните интензивни отделения и заема 11-то място сред всички причини за смъртност. Данните за разпространението на сепсиса в различните страни варират значително: в САЩ - 300 случая на 100 000 население (Angus D., 2001), във Франция - 95 случая на 100 000 население (Episepsis, 2004), в Австралия и Нова Зеландия - 77 на 100 000 население (ANZICS, 2004).

В хода на многоцентрово епидемиологично кохортно проспективно проучване, което обхваща 14 364 пациенти, 28 интензивни отделения и интензивни отделения в Европа, Израел и Канада, беше установено, че пациентите със сепсис представляват 17,4% от случаите (сепсис, тежък сепсис , септичен шок) от всички пациенти, преминали през интензивен етап на лечение; докато в 63,2% от случаите става усложнение на вътреболнични инфекции.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Профилактиката на сепсиса се състои в навременна диагностика и лечение на основното заболяване и елиминиране на източника на инфекция.

СКРИНИНГ

Скринингов метод за диагностика при пациент с локално огнище на инфекция може да се счита за критерии за синдрома на системния възпалителен отговор (вижте Класификация).

КЛАСИФИКАЦИЯ

Настоящата класификация на сепсиса се основава на диагностичните критерии и класификации, предложени от консенсусните конференции на Американския колеж по белодробна медицина и Обществото по критична медицина (ACCP / SCCM). Въпросите за терминологията и класификацията на сепсиса бяха разгледани и одобрени на Консенсусната конференция в Калуга (2004) (Таблица 31-2).

Таблица 31-2. Класификация и диагностични критерии за сепсис

Патологичен процес	Клинични и лабораторни признаци
Синдром на системен възпалителен отговор - системна реакция на организма към въздействието на различни силни дразнители (инфекции, наранявания, операции и и др.)	Характеризира се с две или повече от следните характеристики: температура ≥38°C или ≤36°C Сърдечна честота ≥90 в минута RR> 20 в минута или хипервентилация (PaCO2 ≤32 mm Hg) кръвни левкоцити> 12 или<4x109/мл, или количество незрелых формуляри> 10%
Сепсисът е синдром на системен възпалителен отговор към инвазия на микроорганизми	Наличие на огнище на инфекция и два или повече признака на синдром на системен възпалителен отговор
Тежък сепсис	Сепсис, съчетан с органна дисфункция, хипотония, нарушения на тъканната перфузия (повишена концентрация лактат, олигурия, остро нарушение на съзнанието)
Септичен шок	Тежък сепсис с признаци на тъканна и органна хипоперфузия и артериална хипотония, който не се елиминира чрез флуидна терапия и изисква назначаване на катехоламини
Допълнителни определения
Синдром на многоорганна дисфункция	Дисфункция в две или повече системи
Огнеупорен септичен шок	Устойчива артериална хипотония въпреки адекватна инфузия, използване на инотропна и вазопресорна подкрепа

Локалното възпаление, сепсисът, тежък сепсис и полиорганна недостатъчност са връзки от една и съща верига в отговора на тялото към възпаление, дължащо се на микробна инфекция. Тежкият сепсис и септичният (синоним - инфекциозно-токсичен) шок представляват съществена част от системния възпалителен отговор на организма към инфекция и са резултат от прогресирането на системното възпаление с развитие на дисфункции на системите и органите.

БАКТЕРИИ И СЕПСИС

Бактеремията (наличието на инфекция в системното кръвообращение) е една от възможните, но не и необходими прояви на сепсис. Липсата на бактериемия не трябва да влияе на диагнозата при наличието на горните критерии за сепсис. Дори при най-стриктно спазване на техниката за вземане на кръвни проби и използването на съвременни технологии за определяне на микроорганизми при най-тежките пациенти, честотата на положителните резултати като правило не надвишава 45%. Откриването на микроорганизми в кръвния поток без клинични и лабораторни данни за синдром на системно възпаление трябва да се разглежда като преходна бактериемия. Клиничното значение на бактериемията може да бъде както следва:

потвърждаване на диагнозата и определяне на етиологията на инфекциозния процес;
доказателство за механизъм за развитие на сепсис (напр. инфекция, свързана с катетър);
обосновка за избора на режим на антибиотична терапия;
оценка на ефективността на терапията.

Ролята на полимеразната верижна реакция в диагностицирането на бактериемия и интерпретацията на получените резултати остава неясна за практическа употреба. Наличието на предполагаем или потвърден инфекциозен процес се установява въз основа на следните признаци:

откриване на левкоцити в телесните течности, които обикновено са стерилни;
перфорация на кух орган;
рентгенови признаци на пневмония, наличие на гнойни храчки;
клинични синдроми, при които има голяма вероятност от инфекциозен процес.

ЕТИОЛОГИЯ

Към днешна дата в повечето големи медицински центрове честотата на грам-положителния и грам-отрицателния сепсис е приблизително еднаква. Сепсисът, причинен от гъбична флора от типа Candida, престана да бъде изключение. Рискът от появата му е значително повишен при пациенти с висок индекс на тежест на общото състояние, с продължителен престой в интензивното отделение (повече от 21 дни), които са на пълно парентерално хранене, получавали глюкокортикоиди; пациенти с тежка бъбречна дисфункция, изискваща екстракорпорална детоксикация.

Етиологията на гинекологичния сепсис се определя от източника на инфекция:

Вагинален източник:
―Peptostreptococcus spp.;
―Bacteroides bivus;
― стрептококи от група В;
―Gardnerella vaginalis;
―Mycoplasma hominis;
-С. ауреус.

Чревен източник:
―Е. coli;
―Enterococcus spp.;
―Enterobacter spp.;
―Clostridium spp.;
―Bacteroides fragilis;
- Candida spp.

Полово предавани:
―Neisseria gonorrhoeae;
- Chlamydia trachomatis.

хематогенен:
― Listeria monocytogenes;
― Campylobacter spp.;
- стрептококи от група А.

ПАТОГЕНЕЗА

Развитието на органо-системно увреждане при сепсис се свързва преди всичко с неконтролираното разпространение на провъзпалителни медиатори с ендогенен произход от първичния фокус на инфекциозно възпаление с последващо активиране под тяхно влияние на макрофаги, неутрофили, лимфоцити и редица други клетки в други органи и тъкани, с вторично освобождаване на подобни ендогенни вещества, увреждане на ендотела и намалена органна перфузия и доставка на кислород. Разпространението на микроорганизми може да отсъства напълно или да бъде краткосрочно, неуловимо. Въпреки това, дори в такава ситуация е възможно освобождаването на провъзпалителни цитокини на разстояние от фокуса. Екзо и ендотоксините на бактериите могат също да активират свръхпроизводството на цитокини от макрофаги, лимфоцити, ендотелиум.

Кумулативните ефекти на медиаторите формират синдрома на системния възпалителен отговор. Започват да се разграничават три основни етапа в неговото развитие.

1-ви етап. Локално производство на цитокини в отговор на инфекция.

Специално място сред възпалителните медиатори заема цитокиновата мрежа, която контролира процесите на реализация на имунната и възпалителна реактивност. Основните производители на цитокини са Т клетките и активираните макрофаги, както и в една или друга степен други видове левкоцити, ендотелни клетки на посткапилярни венули, тромбоцити и различни видове стромални клетки. Цитокините действат с приоритет в огнището на възпалението и на територията на реагиращите лимфоидни органи, като в крайна сметка изпълняват редица защитни функции, участват в процесите на заздравяване на рани и защитават клетките на тялото от патогенни микроорганизми.

2-ри етап. Освобождаване на малко количество цитокини в системното кръвообращение.

Малки количества медиатори са способни да активират макрофагите, тромбоцитите, освобождаването на адхезионни молекули от ендотела и производството на растежен хормон. Развиващата се реакция на остра фаза се контролира от провъзпалителни медиатори (интерлевкини IL1, IL6, IL8, тумор некрозис фактор α и др.) и техните ендогенни антагонисти, като IL4, IL10, IL13, разтворими рецептори към TNFα и други, наречени анти - възпалителни медиатори. Чрез поддържане на баланс и контролирана връзка между про- и противовъзпалителните медиатори при нормални условия се създават предпоставки за заздравяване на рани, унищожаване на патогенни микроорганизми и поддържане на хомеостазата. Системните адаптивни промени при остро възпаление включват стрес-реактивност на невроендокринната система, треска, освобождаване на неутрофили в кръвообращението от съдовите и костномозъчни депа, повишена левкоцитопоеза в костния мозък, свръхпроизводство на протеини от острата фаза в черния дроб и развитие на генерализирани форми на имунен отговор.

3-ти етап. Генерализация на възпалителния отговор.

При тежко възпаление или неговата системна недостатъчност някои видове цитокини: TNFα, IL1, IL6, IL10, TGFβ, INFγ (при вирусни инфекции) - могат да проникнат в системното кръвообращение, да се натрупват там в количества, достатъчни за реализиране на ефекта им на дълги разстояния. В случай на неспособност на регулаторните системи да поддържат хомеостазата, разрушителните ефекти на цитокините и други медиатори започват да доминират, което води до нарушена пропускливост и функция на капилярния ендотел, предизвиква синдром на дисеминирана съдова коагулация, образуване на далечни огнища на системно възпаление, и развитието на моно- и многоорганна дисфункция. Очевидно всички нарушения в хомеостазата, които могат да бъдат възприети от имунната система като увреждащи или потенциално увреждащи, също могат да действат като фактори на системно увреждане.

На този етап от синдрома на системната възпалителна реакция, от гледна точка на взаимодействието на про- и противовъзпалителните медиатори, е възможно условно да се разграничат два периода. Първият, начален, е периодът на хипервъзпаление, характеризиращ се с освобождаване на свръхвисоки концентрации на провъзпалителни цитокини, азотен оксид, което е придружено от развитие на шок и ранно образуване на синдром на полиорганна недостатъчност (MOF). Въпреки това, вече в момента има компенсаторно освобождаване на противовъзпалителни цитокини, скоростта на тяхната секреция, концентрацията в кръвта и тъканите постепенно се увеличава с паралелно намаляване на съдържанието на възпалителни медиатори.

Развива се компенсаторен противовъзпалителен отговор, съчетан с намаляване на функционалната активност на имунокомпетентните клетки - период на "имунна парализа". При някои пациенти, поради генетична детерминация или реактивност, променена под въздействието на фактори на околната среда, веднага се регистрира образуването на стабилна противовъзпалителна реакция.

Грам-положителните микроорганизми не съдържат ендотоксин в клетъчната си мембрана и предизвикват септични реакции по други механизми. Факторите, предизвикващи септичен отговор, могат да бъдат компоненти на клетъчната стена като пептидогликан и тейхоева киселина, стафилококов протеин А и стрептококов протеин М, разположени на клетъчната повърхност, гликокаликс и екзотоксини. В тази връзка комплексът от реакции в отговор на инвазия от грам-положителни микроорганизми е по-сложен. TNFα е ключов провъзпалителен медиатор. Основната роля на TNFα в развитието на сепсис е свързана с биологичните ефекти на този медиатор: повишаване на прокоагулантните свойства на ендотела, активиране на неутрофилната адхезия, индукция на други цитокини, стимулиране на катаболизма, треска и синтез на " остра фаза” протеини. Обобщаването на увреждащите ефекти се медиира от широкото разпространение на TNFα рецепторите и способността на други цитокини да го освобождават. От практическа гледна точка е важно скоростта на реакциите на септичната каскада да нараства рязко при хипоксични условия поради експресията на цитокиновите рецептори върху клетъчната повърхност.

В генезиса на остра съдова недостатъчност, лежащ в основата на синдрома на септичен шок, водеща роля играе азотният оксид, чиято концентрация се увеличава десетократно в резултат на стимулиране на макрофагите TNFα, IL1, IFN и по-нататък се осъществява секрецията на азотен оксид навън от клетките на съдовата гладка мускулатура и вече самите моноцити се активират под неговото действие. При нормални условия азотният оксид играе ролята на невротрансмитер, участва във вазорегулацията, фагоцитозата. Характерно е, че нарушенията на микроциркулацията при сепсис са от хетерогенен характер: зони на дилатация се комбинират с зони на вазоконстрикция. Рискови фактори за развитие на септичен шок са онкологични заболявания, тежестта на състоянието на пациента по скалата SOFA над 5 точки, хронични обструктивни белодробни заболявания, напреднала възраст.

В резултат на дисфункция на черния дроб, бъбреците, червата се появяват нови увреждащи фактори, дистални от цитокините. Това са междинни и крайни продукти на нормалния метаболизъм във високи концентрации (лактат, урея, креатинин, билирубин), компоненти и ефектори на регулаторните системи, натрупани в патологични концентрации (каликреинкинин, коагулация, фибринолитични), продукти на изкривен метаболизъм (алдехиди, кетони, по-високи алкохоли), вещества от чревен произход като индол, скатол, путресцин.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина на сепсиса се състои от клиничната картина на синдрома на системна възпалителна реакция (тахикардия, треска или хипотермия, задух, левкоцитоза или левкопения с промяна в броя на левкоцитите) и различни синдроми, характерни за органна дисфункция ( септична енцефалопатия, септичен шок, остра респираторна, чернодробна недостатъчност).

Септичната енцефалопатия най-често е следствие от мозъчен оток и може да бъде свързана както с развитието на синдром на системна възпалителна реакция, така и с развитието на септичен шок, хипоксия, съпътстващи заболявания (атеросклероза на мозъчните съдове, алкохолна или наркотична зависимост и др.) . Проявите на септичната енцефалопатия са разнообразни – тревожност, възбуда, психомоторна възбуда и обратно, летаргия, апатия, летаргия, ступор, кома.

Появата на остра дихателна недостатъчност при сепсис най-често се свързва с развитието на остро белодробно увреждане или синдром на остър респираторен дистрес, диагностични критерии за които са хипоксемия, двустранни инфилтрати на рентгенова снимка, намаляване на съотношението на парциалното налягане на кислорода в артериална кръв до инспираторната фракция на кислорода (PaO2 / FiO2) под 300, без признаци на левокамерна недостатъчност.

Развитието на септичен шок се характеризира с нарушена периферна циркулация поради развитие на дилатация на капилярното съдово легло. Кожата става мраморна, развива се акроцианоза; обикновено са горещи на допир, висока влажност, характерна е обилна пот, крайниците са топли, а съдовото петно се забавя при натискане върху нокътното легло. В по-късните етапи на септичен шок (фазата на "студения" шок) крайниците са студени на допир. Хемодинамичните нарушения при септичен шок се характеризират с понижение на кръвното налягане, което не може да се нормализира по време на инфузионна терапия, тахикардия, намаляване на централното венозно налягане и налягането на белодробните капиляри. Дихателната недостатъчност прогресира, развиват се олигурия, енцефалопатия и други прояви на полиорганна дисфункция.

Оценката на органната дисфункция при сепсис се извършва съгласно критериите, представени по-долу (Таблица 31-3).

Таблица 31-3. Критерии за органна дисфункция при сепсис

Система/орган	Клинични лабораторни критерии
Сърдечно-съдовата система	Систолично кръвно налягане ≤90 mm Hg или средно кръвно налягане ≤70 mm Hg. за най-малко 1 час, въпреки корекцията на хиповолемията
пикочна система	Диуреза<0,5 мл/(кг · ч) в течение 1 ч при адекватном объёмном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Дихателната система	PaO2 / FiO2 ≤250 или наличие на двустранни инфилтрати при рентгенова снимка на гръдния кош или необходимост от механична вентилация
Черен дроб	Увеличаване на съдържанието на билирубин над 20 μmol / L в рамките на 2 дни или повишаване на нивото на трансаминазите два пъти или повече
Коагулационна система	Брой на тромбоцитите<100x109/л или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы
Метаболитна дисфункция	pH ≤7,3 дефицит на база ≥5,0 mEq / l плазмен лактат 1,5 пъти по-висок от нормалното
ЦНС	Резултат от Глазгоу по-малко от 15

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗА

Анамнестични данни при сепсис най-често се свързват с наличието на неразрешен огнище на инфекция както на тазовите органи (ендометрит, перитонит, инфекция на рани, криминален аборт), така и други източници (пневмония - 50%, инфекция на коремната кухина - 19% от всички причини за тежък сепсис, пиелонефрит, ендокардит, УНГ инфекции и др.).

ФИЗИЧЕСКО ПРОУЧВАНЕ

Основната цел на изследването е да се установи източникът на инфекцията. В тази връзка се използват стандартни методи за гинекологично и общоклинично изследване. Няма патогномонични (специфични) симптоми на сепсис. Диагнозата на сепсис се основава на критерии за системен възпалителен отговор и наличие на огнище на инфекция. Критериите за фокуса на инфекцията са един или повече признаци:

левкоцити в нормално стерилни биологични течности;
перфорация на кух орган;
Рентгенови признаци на пневмония в комбинация с гнойни храчки;
наличието на високорисков синдром на инфекция (по-специално холангит).

ЛАБОРАТОРНО ИЗСЛЕДВАНЕ

Лабораторната диагностика се основава на измерване на броя на левкоцитите (по-малко от 4 или повече от 12x109 / l), появата на незрели форми (повече от 10%), оценка на степента на органна дисфункция (креатинин, билирубин, артериални кръвни газове ).

Висока специфичност за потвърждаване на диагнозата на сепсис с бактериална етиология е определянето на концентрацията на прокалцитонин в кръвната плазма (повишение над 0,5-1 ng/ml е специфично за сепсис, над 5,5 ng/ml - за тежък сепсис на бактериална етиология - чувствителност 81%, специфичност 94 %). Повишена ESR,

Поради ниската си специфичност, реактивният протеин не може да бъде разпознат като диагностичен маркер на сепсис.

Отрицателните резултати от хемокултура не изключват сепсис. Преди да се предписват антибиотици, трябва да се вземе кръв за микробиологично изследване. Необходимата минимална проба е две проби, взети от вените на горните крайници с интервал от 30 минути. Оптимално е да се вземат три кръвни проби, което значително увеличава възможността за откриване на бактериемия. При необходимост се взема материал за микробиологично изследване от предполагаемото огнище на инфекцията (ликвор, урина, секрети на долните дихателни пътища и др.).

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ПРОУЧЕНИЯ

Инструменталните диагностични методи обхващат всички методи, необходими за идентифициране на огнището на инфекцията. Методите за инструментална диагностика във всеки отделен случай се определят от специализирани специалисти. За идентифициране на източника на инфекция на маточната кухина се извършва ултразвук на матката, хистероскопия; за идентифициране на източника в коремната кухина (маточните придатъци) - коремен ултразвук, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, лапароскопия.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциалната диагноза на сепсиса включва почти всички заболявания, придружени от тахикардия, задух, хипотония, левкоцитоза и органна дисфункция. Най-често в практиката на акушер-гинеколог диференциалната диагноза се извършва при следните условия:

прееклампсия;
белодробна емболия;
остра сърдечна недостатъчност;
остър миокарден инфаркт, кардиогенен шок;
белодробен оток;
ателектаза на белия дроб;
пневмоторакс, хидроторакс;
обостряне на хронична обструктивна белодробна болест;
остра бъбречна недостатъчност;
токсично увреждане на черния дроб;
токсична енцефалопатия;
емболия с околоплодна течност.

Диференциално диагностичен критерий, потвърждаващ сепсис, може да бъде концентрацията на прокалцитонин в кръвната плазма над 0,5 ng / ml, при тежък сепсис - над 5,5 ng / ml.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ

При поява на признаци на органна дисфункция е показана консултация с анестезиолог. При липса на огнище на инфекция - консултации на специализирани специалисти (терапевт, невролог, оториноларинголог, зъболекар, уролог, инфекционист).

ПРИМЕР ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

Ендометрит. Сепсис. Остра дихателна недостатъчност.

ЛЕЧЕНИЕ

Ефективната интензивна терапия на сепсис е възможна само при пълно хирургично отстраняване на мястото на инфекцията и адекватна антимикробна терапия. Неадекватната първоначална антимикробна терапия е независим рисков фактор за смърт при пациенти със сепсис. В същото време поддържането на живота на пациента, предотвратяването и елиминирането на органната дисфункция са невъзможни без целенасочена интензивна терапия. Често възниква въпросът за екстирпация на матката, особено с нейното гнойно топене, или за отстраняване на тубо-яйчникова формация, съдържаща гной.

Основната цел на тази терапия е оптимизиране на транспорта на кислород в условия на повишена кислородна консумация, характерна за тежък сепсис и септичен шок. Тази посока на лечение се осъществява чрез хемодинамична и дихателна подкрепа. Важна роля играят и други аспекти на интензивното лечение: хранителна подкрепа, имунозаместителна терапия, корекция на нарушения на хемокоагулацията, превенция на дълбока венозна тромбоза и тромбоемболични усложнения, превенция на стрес и стомашно-чревно кървене при пациенти със сепсис.

АНТИБАКТЕРИАЛНА ТЕРАПИЯ

Необходимо е да се започне антибиотична терапия в първите часове след поставяне на диагнозата "сепсис", въз основа на следните принципи:

гамата от предполагаеми патогени, в зависимост от локализацията на първичния фокус;
нивото на резистентност на нозокомиалните патогени според данните от микробиологичен мониторинг на конкретно лечебно заведение;
условия за възникване на сепсис - придобити в обществото или нозокомиални;
тежестта на състоянието на пациента, оценена по наличието на полиорганна недостатъчност или APACHE II.

Оценката на ефективността на антибактериалната терапия се извършва не по-рано от 48-72 часа.

ХЕМОДИНАМИЧНА ПОДДРЪЖКА

Инфузионната терапия принадлежи към първоначалните мерки за поддържане на хемодинамиката и преди всичко на сърдечния дебит. Основните задачи на инфузионната терапия при пациенти със сепсис са: възстановяване на адекватната тъканна перфузия, нормализиране на клетъчния метаболизъм, корекция на нарушенията на хомеостазата и намаляване на концентрацията на септични каскадни медиатори и токсични метаболити.

Локализация на първичния фокус	Естеството на инфекцията	1-ви ред означава	Алтернативни средства за защита
корема	Придобити от общността	Амоксицилин + клавуланова киселина +/– аминогликозид Цефотаксим + метронидазол Цефтриаксон + метронидазол	Ампицилин / сулбактам +/– аминогликозид Левофлоксацин + метронидазол МоксифлоксацинОфлоксацин + метронидазол Пефлоксацин + метронидазол Тикарцилин + клавуланова киселина Цефуроксим + метронидазол Ертапенем
	Нозокомиален AP ACHE<15, без ПОН	Цефепим +/– метронидазол Цефоперазон / sulb ctam	Имипенем Левофлоксацин + Метронидазол Меропенем Цефтазидим + Метронидазол Ципрофлоксацин + Метронидазол
	Нозокомиална AP ACHE> 15 и/или PON	ИмипенемМеропенем	Цефепим + метронидазол Цефоперазон / сулбактам +/– амикацин Ципрофлоксацин + метронидазол +/– амикацин
Бели дробове	Нозокомиална пневмония извън интензивното отделение	Левофлоксацин CefotaximeCeftre Iaxone	ИмипенемМеропенемОфлоксацинПефлоксацинCepf epimErtapenem
	Нозокомиална пневмония в интензивно отделение, APACHE<15, без ПОН	Цефепим Цефтазидим + Амикацин	Имипенем Меропенем Цефоперазон / сулбактам +/– амикацин Ципрофлоксацин +/– амикацин
	Нозокомиална пневмония в интензивно отделение, APACHE> 15 и/или PON	ИмипенемМеропенем	Цефепим +/– амикацин
бъбрек	Придобити от общността	Офлоксацин Цефотаксим Цефтриак сън	Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин
бъбрек	Нозокомиален	ЛевофлоксацинОфлоксацинЦипрофлоксацин	ИмипенемМеропенем Цефепим
Свързан катетър		Ванкомицин Линезолид	Оксацилин + гентамицин Цефазолин + гентамицин Рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) Фусидова киселина + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)

При сепсис с PON и септичен шок е необходимо да се стремим да постигнем бързо (през първите 6 часа след приема) целевите стойности на следните параметри: централно венозно налягане 8-12 mm Hg, средно кръвно налягане повече от 65 mm Hg, отделяне на урина 0,5 ml / (kgxh), хематокрит е повече от 30%, насищане с кръв в горната куха вена или дясното предсърдие е не по-малко от 70%. Използването на този алгоритъм подобрява преживяемостта при септичен шок и тежък сепсис. Обемът на инфузионната терапия трябва да се поддържа така, че клиновото налягане в белодробните капиляри да не надвишава колоидно-онкотичното плазмено налягане (за да се избегне белодробен оток) и да е придружено от увеличаване на сърдечния дебит. Необходимо е да се вземат предвид параметрите, характеризиращи газообменната функция на белите дробове - PaO2 и PaO2 / FiO2, динамиката на рентгеновата картина.

За инфузионна терапия в рамките на целевото интензивно лечение на сепсис и септичен шок се използват кристалоидни и колоидни инфузионни разтвори с почти същия резултат. Всички инфузионни среди имат предимства и недостатъци. Като се имат предвид наличните досега резултати от експериментални и клинични проучвания, няма причина да се даде предпочитание на някоя от инфузионните среди.

Качественият състав на инфузионната програма трябва да се определя от характеристиките на пациента: степента на хиповолемия, фазата на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, наличието на периферен оток и нивото на кръвния албумин, тежестта на острото белодробно увреждане .

Плазмените заместители (декстрани, желатинови препарати, хидроксиетил нишестета) са показани при тежък дефицит на обема на циркулиращата кръв. Хидроксиетилни нишестета с молекулни тегла 200 / 0,5 и 130 / 0,4 имат потенциално предимство пред декстраните поради по-малък риск от укриване на мембраната и липса на клинично значим ефект върху хемостазата. Преливането на албумин ще бъде полезно само ако нивото на албумина падне под 20 g / L и няма признаци за неговото "изтичане" в интерстициума. Използването на прясно замразена плазма е показано при коагулопатия при консумация и намаляване на коагулационния потенциал на кръвта. Според повечето експерти минималната концентрация на хемоглобин за пациенти с тежък сепсис трябва да бъде в диапазона от 90-100 g / l. По-широкото използване на донорна еритроцитна маса трябва да бъде ограничено поради високия риск от развитие на различни усложнения (остро белодробно увреждане, анафилактични реакции и др.).

Ниското перфузионно налягане изисква незабавно включване на лекарства, които повишават съдовия тонус и/или инотропната функция на сърцето. Допаминът или норепинефринът са първият избор за коригиране на хипотонията при пациенти със септичен шок.

Добутамин трябва да се счита за лекарство на избор за увеличаване на сърдечния дебит и доставката на кислород, когато преднатоварването е нормално или повишено. Поради преобладаващия ефект върху β1-рецепторите, добутаминът, в по-голяма степен от допамин, допринася за повишаване на тези показатели.

ДИХАТЕЛНА ПОДДРЪЖКА

Белите дробове много рано се превръщат в един от първите целеви органи, участващи в патологичния процес при сепсис.

Острата дихателна недостатъчност е един от водещите компоненти на полиорганната дисфункция. Неговите клинични и лабораторни прояви при сепсис съответстват на синдрома на острото белодробно увреждане, а с прогресията на патологичния процес - на синдрома на остър респираторен дистрес. Показанията за механична вентилация при тежък сепсис се определят от развитието на паренхимна респираторна недостатъчност: при намаляване на респираторния индекс под 200 е показана интубация на трахеята и началото на респираторна подкрепа. При респираторен индекс над 200 показанията се определят индивидуално. Наличието на адекватно съзнание, липсата на високи разходи за работата на дишането, тежка тахикардия (сърдечна честота до 120 в минута), нормализиране на връщането на венозна кръв и SaO2> 90% на фона на кислородна подкрепа за спонтанно дишане напълно позволяват въздържане от преминаване към изкуствена вентилация на белите дробове, но не и стриктно наблюдение на динамиката на състоянието на пациента. Оптималното насищане на кръвта с кислород (приблизително 90%) може да се поддържа с различни методи на кислородна терапия (маски за лице, назални катетри), като се използва нетоксична концентрация на кислород (FiO2<0,6). Больным с тяжёлым сепсисом противопоказано применение неинвазивной респираторной поддержки.

Необходимо е да се придържаме към концепцията за безопасна механична вентилация, в съответствие с която тя е нискоагресивна при следните условия: пиково налягане в дихателните пътища под 35 cm H2O, инспираторна кислородна фракция под 60%, дихателен обем под 10 ml / kg, неинвертирано съотношение на вдишване към издишване. Изборът на параметрите на дихателния цикъл се извършва до постигане на критериите за адекватност на изкуствената белодробна вентилация: PaO2 е повече от 60 mm Hg, SaO2 е повече от 93%, PvO2 е 35–45 mm Hg, SvO2 е повече от 55%.

ХРАНИТЕЛНА ПОДДРЪЖКА

Развитието на синдрома на PON при сепсис, като правило, е придружено от прояви на хиперметаболизъм. В тази ситуация покриването на енергийните нужди се получава поради разрушаването на собствените клетъчни структури, което влошава съществуващата органна дисфункция и засилва ендотоксикозата. Хранителната подкрепа се разглежда като метод, който предотвратява развитието на тежко изчерпване (протеино-енергиен дефицит) на фона на изразен хиперкатаболизъм и хиперметаболизъм, които са най-характерните метаболитни характеристики на генерализиран възпалителен отговор от инфекциозен произход. Включване на ентерално хранене в комплекса

интензивната терапия предотвратява транслокацията на микрофлора от червата, развитието на дисбиоза, повишава функционалната активност на ентероцита и защитните свойства на лигавицата, намалява степента на ендотоксикоза и риска от вторични инфекциозни усложнения.

При провеждане на хранителна подкрепа е препоръчително да се съсредоточите върху следните препоръки:

енергийна стойност на храната: 25-30 kcal / (kgxday);
протеин: 1,3–2,0 g / (kg x ден);
глюкоза: 30–70% непротеинови калории с гликемични нива, поддържани под 6,1 mmol / L;
липиди: 15-20% от непротеиновите калории.

Ранното начало на хранителна подкрепа в рамките на 24-36 часа е по-ефективно, отколкото започване от 3-4 дни интензивна терапия.

Това е особено вярно за протоколите за ранно и късно започване на ентерално хранене със сонда.

За ефективен синтез на ендогенен протеин е важно да се наблюдава метаболитното съотношение на непротеиновите калории / общ азот в диапазона от 1 g азот до 110–130 килокалории. Не е необходимо въглехидратите да се прилагат в доза над 6 g/(kgx дневно) поради риск от хипергликемия и активиране на катаболните процеси в скелетните мускули. За парентерално приложение на мастни емулсии се препоръчва денонощен режим на приложение. Необходимо е да се даде предпочитание на мастни емулсии от 2-ро поколение от типа MCT/LST, които демонстрират по-висока степен на усвояване от кръвния поток и окисляване при пациенти с тежък сепсис.

Противопоказания за хранителна подкрепа:

синдром на рефрактерен шок (доза на допамин повече от 15 μg / (kgxmin) и систолно кръвно налягане по-малко от 90 mm Hg);
непоносимост към среди за хранителна подкрепа;
тежка нелечима артериална хипоксемия;
груба некоригирана хиповолемия;
декомпенсирана метаболитна ацидоза.

КОНТРОЛ НА ГЛИКЕМИЯТА

Важен аспект от комплексната интензивна терапия при тежък сепсис е постоянното проследяване на гликемичното ниво и инсулиновата терапия. Високите гликемични нива и необходимостта от инсулинова терапия са фактори за лош изход при пациенти с диагностициран сепсис. В тази връзка е необходимо да се стремим да поддържаме гликемичното ниво в рамките на 4,5-6,1 mmol / l. При ниво на гликемия над 6,1 mmol / l е необходимо да се влива инсулин (в доза 0,5–1 U / h), за да се поддържа нормогликемия (4,4–6,1 mmol / l). Контрол на концентрацията на глюкоза - на всеки 1-4 часа, в зависимост от клиничната ситуация. При изпълнение на този алгоритъм се регистрира статистически значимо увеличение на преживяемостта.

ГЛЮКОКОРТИКОИДИ

Глюкокортикоидите за сепсис се използват при следните индикации:

използването на високи дози глюкокортикоиди при лечението на септичен шок е неподходящо поради липсата на ефект върху увеличаване на преживяемостта и увеличаване на риска от болнични инфекции;
Добавянето на хидрокортизон в дози от 240-300 mg / ден в продължение на 5-7 дни към комплекса за лечение на септичен шок може да ускори момента на хемодинамична стабилизация, отмяна на съдовата подкрепа и да увеличи преживяемостта при популация от пациенти със съпътстващи относителни надбъбречни жлези недостатъчност.

Необходимо е да се изостави хаотичното емпирично приложение на преднизон и дексаметазон. При липса на лабораторни данни за развитие на относителна надбъбречна недостатъчност, употребата на хидрокортизон в доза от 300 mg / есенция (за 3-6 инжекции) трябва да се използва в случай на рефрактерен септичен шок или, ако е необходимо, прилагане на високо дози вазопресори за поддържане на ефективна хемодинамика. Ефективността на хидрокортизона при септичен шок може да бъде свързана главно със следните механизми на действие на глюкокортикоидите при състояния на системно възпаление: активиране на инхибитор на ядрен фактор и корекция на относителна надбъбречна недостатъчност. От своя страна, инхибирането на активността на ядрения фактор води до намаляване на синтеза на индуцируема NO синтетаза (азотният оксид е най-мощният ендогенен вазодилататор), както и до образуването на провъзпалителни цитокини, циклооксигеназа и адхезионни молекули.

АКТИВИРАН ПРОТЕИН C

Една от характерните прояви на сепсиса е нарушение на системната коагулация (активиране на коагулационната каскада и инхибиране на фибринолизата), което в крайна сметка води до хипоперфузия и органна дисфункция. Ефектът на активирания протеин С върху възпалителната система се осъществява чрез няколко механизма:

намаляване на прикрепването на селектини към левкоцитите, което е придружено от запазване на целостта на съдовия ендотел, който играе важна роля в развитието на системно възпаление;
намалено освобождаване на цитокини от моноцити;
блокиране на освобождаването на TNFα от левкоцитите;
инхибиране на производството на тромбин, което потенцира възпалителния отговор.

Антикоагулантните, профибринолитични и противовъзпалителни ефекти се дължат на:

разграждане на факторите Va и VIIIa, което води до потискане на образуването на тромби;
активиране на фибринолизата поради потискане на инхибитора на плазминогенния активатор;
директен противовъзпалителен ефект върху ендотелните клетки и неутрофилите;
защита на ендотела от апоптоза.

Въвеждането на активиран протеин С (дротрекогин алфа [активиран]) в доза от 24 μg / (kg · h) за 96 часа намалява риска от смърт с 19,4%.

ИНФУЗИЯ НА ИМУНОГЛОБУЛИНИ

Целесъобразността от предписване на инфузия на имуноглобулини (IgG и IgG + IgM) е свързана с тяхната способност да ограничават прекомерното действие на провъзпалителните цитокини, да повишават клирънса на ендотоксин и стафилококов суперантиген, да премахват анергията и да засилват ефекта на беталактамните антибиотици. . Използването на имуноглобулини в рамките на имунозаместителна терапия при тежък сепсис и септичен шок понастоящем е признато за единствения наистина доказан метод за имунокорекция, който увеличава процента на преживяемост при сепсис. Най-добрият ефект е регистриран при използване на комбинация от IgG и IgM. Стандартният режим на дозиране е въвеждането на 3-5 ml / (kg · ден) в продължение на три последователни дни. Оптимални резултати при употребата на имуноглобулини са получени в ранната фаза на шока („топъл шок“) и при пациенти с тежък сепсис и диапазон на индекса на тежест според ARACHE II 20–25 точки.

ПРОФИЛАКТИКА НА ДЪЛБОКАТА ВЕННА ТРОМБОЗА

Сега наличните данни потвърждават, че превенцията на дълбока венозна тромбоза оказва значително влияние върху резултатите от лечението на пациенти със сепсис. За тази цел могат да се използват както нефракциониран хепарин, така и нискомолекулни хепаринови препарати. Основните предимства на нискомолекулните хепаринови препарати са по-ниска честота на хеморагични усложнения, по-слабо изразен ефект върху функцията на тромбоцитите, удължено действие, т.е. възможността за еднократно приложение на ден.

ПРЕДОТВРАЧЕНИЕ НА ОБРАЗУВАНЕТО НА СТРЕС В СТОМАШНИЯ ТРАКТ

Това направление играе значителна роля за благоприятния изход при лечението на пациенти с тежък сепсис и септичен шок, тъй като смъртността при пациенти с кървене от стомашно-чревен тракт варира от 64 до 87%. Честотата на стреса без тяхната превенция при критично болни може да достигне 52,8%. Профилактичната употреба на блокери на Н2-рецепторите и инхибитори на протонната помпа намалява риска от усложнения 2 пъти или повече. Основното направление на профилактиката и лечението е поддържането на pH над 3,5 (до 6,0). Освен това, ефективността на инхибиторите на протонната помпа е по-висока от употребата на H2 блокери. Трябва да се подчертае, че освен горепосочените лекарства, ентералното хранене играе важна роля за предотвратяване на образуването на стрес.

БЪБРЕЧНА ЗАМЕСТВАЩА ТЕРАПИЯ

Бъбречната дисфункция причинява бърза декомпенсация на органна недостатъчност поради увеличаване на ендотоксемията, причинена от развитието на синдром на системна възпалителна реакция, масивна цитолиза, патологична протеинолиза, водеща до развитие на изразени водно-секторни нарушения с генерализирано ендотелно увреждане, нарушена хемокоагулация фибринолиза, повишена пропускливост на капилярното легло и в резултат на бърза декомпенсация (или проява) на органна недостатъчност (церебрален оток, остро белодробно увреждане, дистрес синдром, разпределителен шок и остра сърдечна, чернодробна и чревна недостатъчност).

Основната разлика между изолираната бъбречна недостатъчност (остра или хронична) и острата бъбречна недостатъчност при MOF е в спектъра на ендотоксините, образувани и натрупани в организма. При изолирана бъбречна недостатъчност те са представени от вещества с ниско молекулно тегло (по-малко от 1000 D) - урея, индоли, феноли, полиамини, неоптерини, амоняк, пикочна киселина. Тези вещества могат да бъдат ефективно елиминирани чрез хемодиализа. При SNP към горния спектър от нискомолекулни токсини се добавят вещества със средно и високо молекулно тегло (повече от 1000 D), които включват всички биологично активни вещества, образувани в резултат на системна възпалителна реакция - TNFα, интерлевкини, левкотриени, тромбоксан, олигопептиди, компоненти на комплемента. По отношение на тези вещества хемодиализата не е ефективна и се дава предпочитание на конвективния масопренос, използван при хемофилтрацията и комбинацията от двата описани по-горе метода за хемодиафилтрация. Тези методи позволяват, макар и с известни резерви, да се отстранят вещества с молекулно тегло до 100 000 D. Те включват плазмени протеини, включително имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси, съдържащи комплемент и миоглобин, въпреки че клирънсът на тези химични съединения е много по-висок, когато плазмата се използват методи за филтриране.

Въпреки горната патофизиологична база данни за методите на лечение, понастоящем няма обширни и добре контролирани проучвания, които да предоставят доказателства в подкрепа на бъбречната заместителна терапия като неразделна част от таргетната терапия за тежък сепсис. Освен това, дори при използването на най-патогенетично обоснования метод от тях - венозна продължителна хемофилтрация (скорост 2 l / h за 48 h) - не се наблюдава намаляване на кръвните нива на IL6, IL8, TNFα и намаляване на смъртността. В тази връзка използването му в общата практика все още не е оправдано и е показано само при развитие на остра бъбречна недостатъчност.

ПРОГНОЗА

Смъртността при тежък сепсис е около 20% с моноорганна дисфункция, нараства до 80-100% при засягане на четири или повече органа.

БИБЛИОГРАФИЯ
Абдоминална хирургична инфекция: клинична картина, диагноза, антимикробна терапия: практически. ръце. / Под редакцията на В.С. Савелиева, Б.Р. Гелфанд. - М .: Литера, 2006 .-- 168 с.
Гелфанд Б.Р., Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф. и други Анестезиология и интензивно лечение: практически. ръце. / Под общо. изд.Б.Р. Гелфанд. - М .: Литера, 2005 .-- 544 с.
Сепсис в началото на XXI век. Класификация, клинична диагностична концепция и лечение. Патологична диагностика: практическа. ръце. - М .: Литера, 2006 .-- 176 с.
Хирургически инфекции: практически. ръце. / Изд. I.A. Ерюхин и други: изд. 2е, платно. и добавете. - М .: Литера, 2006 .-- 736 с.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Дефиниции за сепсис и органна недостатъчност и насоки за използване на иновативни терапии при сепсис: консенсусната конференция на ACCP / SCCM // Гръден кош. - 1992. - Кн. 101. - С. 1644-1655.