Комбинированный наркоз (многокомпонентный). Медицина. Сестринское дело На структуру сна меньше всего влияет

ГЛАВА 10 СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ)

ГЛАВА 10 СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ)

Наркоз (от греч. narkosis - оцепенение, оглушение) - обратимое угнетение функций ЦНС, сопровождающееся потерей сознания, утратой чувствительности, в том числе болевой, угнетением соматических и вегетативных рефлексов, снижением мышечного тонуса. Наркоз используют при проведении хирургических операций.

Средства для наркоза (общие анестетики) представляют собой очень неоднородную по физико-химическим свойствам группу ЛВ. Так, в нормальных условиях ксенон - газ, пропофол - жидкость, тиопентал натрия - твердое вещество. Фармакологические свойства препаратов этой группы также отличаются, например, пропофол вызывает потерю сознания без развития обезболивания, а динитроген оксид (азота закись *) - снижение болевой чувствительности при сохраненном сознании. Множество различий позволяет охарактери-

зовать средства для наркоза лишь как средства, в низких концентрациях вызывающие обратимую потерю сознания.

Попытки уменьшить боль во время хирургических операций предпринимали еще в древнем Египте и Риме с помощью алкоголя или опия. Однако официальной датой открытия наркоза считают 16 октября 1846 г., когда Уильям Мортон во время операции использовал для наркоза диэтиловый эфир. Через год Джеймс Симпсон впервые применил для наркоза хлороформ. Большое значение для внедрения средств для наркоза в хирургическую практику имели работы выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова, который уже с 1847 года стал использовать для обезболивания во время хирургических операций диэтиловый эфир.

При применении средств для наркоза важны следующие основные характеристики: быстрое развитие наркоза без выраженного возбуждения, его достаточная глубина, позволяющая проводить операцию в оптимальных условиях, хорошая управляемость глубиной наркоза, быстрый и без последствий выход из наркоза. Средства для наркоза должны иметь достаточную широту наркотического действия (наркотическую широту) - диапазон между концентрацией вещества, в которой оно вызывает стадию глубокого хирур- гического наркоза, и минимальной токсической концентрацией, при которой наступает остановка дыхания вследствие угнетения дыхательного центра.

Кроме того, средства для наркоза не должны вызывать раздражения тканей в месте введения, должны обладать минимальными побочными эффектами. Вещества этой группы не должны быть взрывоопасными. Однако в настоящее время нет препаратов, обладающих всеми указанными свойствами. В связи с этим в современной анестезиологической практике, как правило, применяют комбинации средств для наркоза, что позволяет уменьшать количество вводимых препаратов и, следовательно, их нежелательные эффекты.

В зависимости от путей введения выделяют средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза.

Средства для ингаляционного наркоза.

- Летучие жидкости: г а л о т а н (фторотан*), энфлуран (этран*), изофлуран (форан*), севофлуран, эфир диэтиловый.

- Газообразные вещества: динитроген оксид (азота закись *), ксенон.

Средства для неингаляционного наркоза.

Тиопентал натрия, пропофол, кетамин, натрия оксибат (натрия оксибутират*).

10.1 СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Механизм действия средств для ингаляционного наркоза полностью не ясен. Известно, что препараты этой группы понижают спонтанную и вызванную активность нейронов различных областей головного мозга. Одной из концепций, объясняющих их механизм действия, считают липидную теорию. Средства для наркоза относят к высоколипофильным веществам. Эти соединения легко растворяются в липидном бислое мембран нейронов, что приводит к последую- щим конформационным изменениям ионных каналов и нарушению трансмембранного транспорта ионов. Препараты этой группы повышают проницаемость калиевых и уменьшают проницаемость быстрых натриевых каналов, что соответственно вызывает гиперполяризацию и нарушает процесс деполяризации мембран нейронов. В результате нарушается межнейронная передача возбуждения и развиваются тор- мозные эффекты.

Наряду с этим существует теория, согласно которой средства для наркоза стимулируют или повышают чувствительность к ГАМК и глицину соответствующих рецепторов в головном и спинном мозге, а также угнетают активность глутаматных рецепторов, в частности NMDA- рецепторов. Кроме того, полагают, что средства для ингаляционного наркоза могут уменьшать выделение некоторых медиаторов (ацетилхолина, дофамина, серотонина, норадреналина) в головном мозге.

Чувствительность различных отделов мозга к средствам для наркоза неодинакова. Вначале угнетается синаптическая передача в ретикулярной формации и коре головного мозга, в последнюю очередь - в дыхательном и сосудодвигательном центрах. Это объясняет наличие определенных стадий в действии средств для наркоза. Так, в действии эталонного средства для наркоза - диэтилового эфира - выделяют четыре стадии:

I - стадия аналгезии (от лат. an - отрицание, и греч. algos - боль) характеризуется снижением болевой чувствительности, постепенным угнетением сознания (однако пациент еще находится в сознании). Частота дыхания, пульс и АД не изменены. К концу первой стадии развиваются выраженная аналгезия и амнезия (потеря памяти).

II - стадия возбуждения. У пациента утрачивается сознание, развивается речевое и двигательное возбуждение (характерны немотивированные движения). Дыхание нерегулярное, появляется тахикардия, зрачки расширены, усиливается кашлевой и рвотный рефлексы, вследствие чего возможно возникновение рвоты. Спинномозговые рефлексы и мышечный тонус повышены. Стадию возбуждения объясняют угнетением коры головного мозга, в связи с чем уменьшаются ее тормозные влияния на нижележащие центры, при этом происходит повышение активности подкорковых структур (в основном среднего мозга).

III - стадия хирургического наркоза. Начало этой стадии характеризуется нормализацией дыхания, отсутствием признаков возбуждения, значительным снижением мышечного тонуса и угнетением безусловных рефлексов. Сознание и болевая чувствительность отсутствуют. Зрачки сужены, дыхание регулярное, АД стабилизируется, в стадии глубокого хирургического наркоза происходит урежение пульса. При углублении наркоза частота пульса меняется, возможны сердечные аритмии и снижение АД. Происходит постепенное угнетение дыхания. В этой стадии выделяют четыре уровня:

1-й уровень (III 1) - поверхностный наркоз; 2-й уровень (III 2) - легкий наркоз; 3-й уровень (III 3) - глубокий наркоз; 4-й уровень (III 4) - сверхглубокий наркоз.

IV - стадия восстановления. Наступает при прекращении введения препарата. Постепенно происходит восстановление функций ЦНС в порядке, обратном их появлению. При передозировке средств для наркоза развивается агональная стадия, обусловленная угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

При применении других ингаляционных средств для наркоза стадия возбуждения выражена в меньшей степени, выраженность стадии аналгезии также может быть различной. Основным параметром, определяющим скорость развития наркоза и выхода из него, служит коэффициент распределения кровь/газ. Средства для ингаляционного наркоза, легко переходящие из воздуха альвеол в кровь (галотан, энфлуран, изофлуран, эфир диэтиловый) вызывают относительное медленное развитие наркоза и длительное пробуждение. Напротив, общие анестетики, хуже растворяющиеся в крови (азота закись * , ксе- нон и севофлуран) вызывают быстрое вхождение в наркоз и быстрое восстановление.

Как уже было сказано, существенный фактор в развитии наркоза - неодинаковая чувствительность различных отделов ЦНС к общим анестетикам. Так, высокая восприимчивость к ним нейронов студенистого вещества спинного мозга, участвующих в проведении болевых импульсов, служит причиной аналгезии на I стадии наркоза, когда сознание еще сохранено. Большая устойчивость нейронов подкорковых структур позволяет поддерживать основные параметры жизнедеятельности организма при угнетении коры головного мозга, отсутствии сознания во время стадии хирургического наркоза.

К средствам для ингаляционного наркоза относят жидкие летучие вещества галотан, энфлуран, изофлуран. Активность этих средств для ингаляционного наркоза очень высока, в связи с чем их введение проводят с помощью специальных наркозных аппаратов, позволяющих точно дозировать ингалируемые вещества. Пары летучих жидкостей поступают в дыхательные пути через интубационную трубку, введенную в трахею.

Преимущество ингаляционного наркоза - высокая управляемость, так как препараты этой группы легко всасываются и быстро выделяются из организма через легкие.

Г а л о т а н принадлежит к фторсодержащим алифатическим соединениям. Это бесцветная прозрачная, подвижная, легко летучая жидкость со специфическим запахом. В связи с тем, что галотан разлагается под действием света, препарат выпускают во флаконах из темного стекла. Галотан при смешивании с воздухом не горит и не взрывается.

Галотан обладает высокой наркотической активностью. В смеси с кислородом или воздухом он способен вызвать стадию хирургического наркоза. Наркоз наступает быстро (через 3-5 мин), без выраженной стадии возбуждения, легко управляем. После прекращения ингаляции пациенты начинают приходить в сознание через 3-5 мин. Галотан обладает достаточной наркотической широтой, во время стадии хирургического наркоза вызывает достаточное расслабление скелетных

мышц. Пары галотана не раздражают дыхательные пути. Аналгезия и миорелаксация при применении галотана выражены меньше, чем при эфирном наркозе, поэтому его комбинируют с азота закисью* и кура- реподобными средствами. Галотан используют для наркоза при оперативных вмешательствах, в том числе при полостных операциях.

При применении галотана возникают некоторые побочные эффекты. Препарат снижает сократимость миокарда, вызывает брадикардию (результат стимуляции центра блуждающего нерва). АД снижается в связи с угнетением сосудодвигательного центра, симпатических ганглиев (ганглиоблокирующее действие), а также прямого миотропного воздействия на стенки сосудов. Галотан сенсибилизирует миокард к катехоламинам - адреналину и норадреналину: введение эпинефрина и норэпинефрина на фоне галотанового наркоза вызывает нарушения сердечного ритма (при необходимости повышения АД применяют фенилэфрин). Галотан потенцирует гипотензивное действие ганг- лиоблокаторов, β-адреноблокаторов, диазоксида и диуретиков.

Существуют данные о гепатотоксическом действии галотана, которое связано с образованием токсичных метаболитов (не рекомендуют применять при заболевании печени), возможно нефротоксическое действие.

При сочетании галотана с суксаметония йодидом (дитилином *) существует опасность возникновения злокачественной гипертермии (повышение температуры тела до 42-43 ?С в результате спазма скелет- ных мышц), что связано с выходом ионов кальция из саркоплазматического ретикулума в цитоплазму миоцитов. В этом случае применяют дантролен, снижающий выделение кальция из саркоплазматического ретикулума.

Э н ф л у р а н сходен по свойствам с галотаном, но менее активен. Наркоз при применении энфлурана наступает быстрее и характеризуется более выраженной миорелаксацией. Важным свойством энфлурана считают то, что он в меньшей степени сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину (меньше опасность возникновения аритмий), снижен риск гепатотоксического и нефротоксического эффектов.

Изофлуран - изомер энфлурана, менее токсичен: не провоцирует развитие аритмий, не обладает гепатотоксическими и нефротоксическими свойствами.

Относительно новый препарат из группы фторсодержащих соединений - с е в о ф л у р а н. Препарат действует быстро, характеризуется легкой управляемостью и быстрым выходом больного из наркоза,

практически не оказывает отрицательного действия на функцию внутренних органов, мало влияет на сердечно-сосудистую систему и дыхание. Используют севофлуран как в стационарах, так и в амбула- торной практике.

Эфир диэтиловый (эфир для наркоза*) обладает высокой активностью и большой наркотической широтой. Вызывает выраженную аналгезию и миорелаксацию, но при его применении возникает большое количество нежелательных эффектов.

Наркоз при применении эфира развивается медленно; выражена длительная стадия возбуждения, характерен медленный выход из наркоза (примерно в течение 30 мин). Для полного восстановления функций головного мозга после прекращения наркоза необходимо несколько часов. Эфир диэтиловый раздражает дыхательные пути, в связи с чем усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез, возможны рефлекторное угнетение дыхания и уменьшение частоты сердечных сокращений, рвота. Пары эфира легко воспламеняются и образуют с воздухом взрывоопасные смеси. В настоящее время эфир для наркоза * применяют крайне редко.

К газообразным средствам для наркоза относят динитроген оксид (азота закись*) (N 2 O) - бесцветный газ без запаха. Сама азота закись * не горит и не взрывается, однако поддерживает горение и с парами эфира образует взрывоопасные смеси.

Азота закись * обладает низкой наркотической активностью и может вызывать стадию хирургического наркоза только в гипербарических условиях. В концентрации 20% во вдыхаемой смеси азота закись * проявляет аналгетическое действие. При увеличении кон- центрации до 80% она способна вызвать поверхностный наркоз. Для предупреждения гипоксии в медицинской практике применяют газовые смеси, содержащие не более 80% азота закиси * и 20% кислорода (что соответствует его содержанию в воздухе). При использовании указанной смеси быстро возникает поверхностный наркоз без стадии возбуждения, который характеризуется хорошей управляемостью, но отсутствием миорелаксации. Пробуждение наступает практически в первые минуты после прекращения ингаляции.

Азота закись * используют для обезболивания кратковременных операций в стоматологии, гинекологии, для обезболивания родов, купирования болей при инфаркте миокарда и острой коронарной недостаточности, остром панкреатите. В связи с низкой наркотической активностью используют в комбинации с более активными средствами для наркоза.

Азота закись * не метаболизируется в организме, выводится практически полностью через легкие. Побочные эффекты при кратковременном применении практически отсутствуют, но при длительных ингаляциях возможно развитие лейкопении, мегалобластической анемии, нейропатии. Эти эффекты связаны с окислением кобальта в молекуле витамина В 12 под действием азота закиси*, что приводит к недостаточности витамина.

При комбинировании со средствами, используемыми в анестезиологической практике (наркотические анальгетики, нейролептики), возможно снижение АД и сердечного выброса.

Ксенон - инертный газ, который вследствие очень низкого коэффициента распределения кровь/газ обеспечивает быстрое разви- тие наркоза с высокой степенью аналгезии. Не оказывает токсического действия и не влияет на сократимость миокарда. Существуют сведения о нейропротекторном действии ксенона. Механизм наркотического действия обусловлен неконкурентной блокадой NMDA-рецепторов, влиянием на ГАМК А -рецепторы и отличные от NMDA глутаматные рецепторы. К недостаткам можно отнести высокую стоимость препарата и необходимость использования специальной аппаратуры.

10.2. СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Идея использования средств для неингаляцион- ного наркоза впервые была высказана Н.И. Пироговым еще в 1847 году, когда он предложил и испытал в клинике наркоз при ректальном введении эфира. Идеи Н.И. Пирогова нашли практическое применение после получения активных нелетучих средств для наркоза. Первым таким средством стал гедонал - вещество, предложенное в 1909 году Н.П. Кравковым для внутривенного наркоза и испытанное в хирургической клинике С.П. Федорова.

К средствам для неингаляционного наркоза относят вещества разного химического строения, различной продолжительности действия. Как правило, эти ЛС вводят внутривенно, реже - ректально.

Современные средства для неингаляционного наркоза имеют латентный период короче, чем ингаляционные общие анестетики. При этом для использования неингаляционных средств не нужна сложная и дорогостоящая аппаратура, нет необходимости в очистке воздуха от выдыхаемого ингаляционного анестетика.

В отличие от ингаляционного, внутривенный наркоз протекает практически без стадии возбуждения. Высокая липофильность поз- воляет препаратам этой группы легко проникать в мозг. Необходимо учитывать, что в случае использования средств для внутривенного наркоза управляемость глубиной наркоза низкая.

Современные средства для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть разделены на следующие группы.

Препараты кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин): пропанидид, пропофол, этомидат, кетамин.

Препараты средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20-30 мин): тиопентал натрия, гексобарбитал (гексенал *).

Препараты длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более): натрия оксибат (натрия оксибутират*).

Пропанидид - маслянистая жидкость. Выпускают препарат в виде раствора в ампулах. После внутривенного введения наркоз наступает через 20-40 сек без стадии возбуждения и продолжается 3-4 мин (препарат «ультракороткого» действия, так как быстро гидролизуется холинэстеразой плазмы крови).

Пропанидид используют для вводного наркоза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения), а также для кратковременного наркоза при биопсии, вправлении вывихов, удалении зубов. Вследствие быстрого выхода из наркоза (сознание восстанавливается через 2-3 мин, а через 20-30 мин восстанавливаются психомоторные функции) пропанидид удобен для амбулаторной практики.

При применении пропанидида сначала возникает кратковременная гипервентиляция с последующим угнетением дыхания (апноэ продолжительностью 10-30 сек), возможны тахикардия и снижение АД, в начале наркоза у некоторых больных возникают мышечные подергивания. Пропанидид оказывает некоторое раздражающее действие, вследствие чего возникают болевые ощущения по ходу вены. Возможны аллергические реакции.

П р о п о ф о л - 2,6-диизопропилфенол, в воде не растворим. Вводят препарат внутривенно в виде эмульсии. При внутривенном введении пропофол вызывает быстрое развитие наркоза (через 30-40 сек) с минимальной стадией возбуждения. Возможно кратковременное угнетение дыхания. Пробуждение быстрое (сознание восстанавливается через 4 мин). Продолжительность наркоза после однократного введения - 3-10 мин. Препарат вводят дробно или капельно для введения в наркоз или его поддержания в комбинации со средствами для ингаляционного наркоза. Пропофол лишен анальгетических свойств, поэтому его часто комбинируют с наркотическими анальгетиками. Препарат также применяют как седативное средство (в дозах, меньше наркотических в 2-5 раз) при кратковременных хирургических мани- пуляциях, искусственной вентиляции легких. Действие связывают с потенцированием эффектов, которое обусловлено связыванием пропофола с β 2 - или β 3 -субъединицами ГАМК А -рецепторов.

Метаболизируется препарат в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатирования. Метаболиты выделяются почками.

Пропофол вызывает брадикардию, снижает АД, не исключено отрицательное инотропное действие. Пациенты отмечают лучшую переносимость препарата по сравнению с другими средствами для наркоза. Препарат не вызывает рвоту в посленаркозном периоде. Пропофол не нарушает функции печени и почек. В месте введения возможна болезненность по ходу вены, реже возникают флебиты или тромбозы. Возможны аллергические реакции.

Этомидат относят к группе карбоксилированных имидазолов, используют для вводного или сбалансированного наркоза. Этомидат - весьма активное средство для наркоза ультракороткого действия (продолжительность 3-5 мин), не обладает анальгетической активностью, что часто приводит к необходимости его комбинирования с наркотическими анальгетиками. При внутривенном введении этомидат вызывает потерю сознания на 5 мин, которая сопровождается понижением АД. Во время наркоза возможны спонтанные мышечные сокращения. Действие этомидата, как и пропофола, связывают с потенцированием эффектов ГАМК. В послеоперационном периоде часто возникает рвота, особенно при комбинированном применении с наркотическими анальгети- ками. Этомидат угнетает стероидогенез в коре надпочечников, что приводит к снижению содержания гидрокортизона и альдостеро-

на в плазме крови даже после однократного введения препарата. Длительное введение этомидата может привести к недостаточности коры надпочечников (гипотензии, нарушению электролитного баланса, олигурии).

Кетамин - арилциклогексиламин, производное фенциклидина. Кетамин - уникальный препарат, который вызывает так называ- емую «диссоциативную анестезию», обусловленную тем, что кетамин угнетает одни структуры мозга и не влияет на другие. При введении кетамина возникает выраженная аналгезия, легкий снотворный эффект, амнезия (потеря памяти) с сохранением самостоятельного дыхания, мышечного тонуса, гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов; сознание утрачивается лишь частично. Стадию хирурги- ческого наркоза кетамин не вызывает. Механизм действия кетамина связан с блокадой NMDA-рецепторов нейронов головного мозга, вследствие чего устраняется возбуждающее действие глутамата на определенные структуры ЦНС.

Применяют кетамин как для вводного наркоза, так и самостоятельно для обезболивания при кратковременных болезненных процедурах (в частности, при обработке ожоговой поверхности). Кетамин обладает высокой липофильностью, вследствие чего легко проникает в мозг, и его центральное действие развивается в течение 30-60 сек после внутривенного введения, длительность действия составляет 5-10 мин. Препарат также вводят внутримышечно. При внутримышечном введении действие наступает через 2-6 мин и продолжается 15-30 мин.

Среди средств для неингаляционного наркоза только кетамин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и повышает АД. Максимальное влияние на сердечно-сосудистую систему отмечено на 2-4-й минуте и постепенно снижается через 10-20 мин. Механизм этого воздействия связан со стимуляцией симпатической иннервации и нарушением обратного нейронального захвата норадреналина.

В послеоперационном периоде после применения кетамина возникают яркие, нередко кошмарные, сновидения, психомоторное возбуждение, галлюцинации, которые устраняются диазепамом. Возможность возникновения послеоперационных психозов ограничивает широкое применение препарата.

Тиопентал натрия - производное барбитуровой кислоты. Механизм действия обусловлен взаимодействием тиопентала натрия с комплексом ГАМК А -рецептор - хлорный канал и усилением действия эндогенной ГАМК - основного тормозного медиатора в ЦНС.

Взаимодействуя со специфическими местами связывания (барбитуратными рецепторами) на ГАМК А -рецепторном комплексе, тиопентал натрия вызывает изменение конформации ГАМК А -рецептора, при этом повышается чувствительность рецептора к ГАМК, что приводит к более длительной активации хлорных каналов (ионы хлора входят в клетку и наступает гиперполяризация мембраны нейрона). Обладает некоторым прямым ГАМК-миметическим действием. Отличается высокой наркотической активностью и быстрым развитием наркотического действия. Вследствие высокой липофильности тиопентал натрия быстро проникает в ткани мозга и уже через 1 мин после внутривенного введения вызывает наркоз без стадии возбуждения. Длительность наркоза после однократного введения составляет 15-25 мин. После выхода из наркоза развивается продолжительный посленаркозный сон. Этот феномен связан с особенностью фармакокинетики препарата: тиопентал натрия накапливается в жировой ткани, при этом его концентрация в тканях мозга снижается. Это определяет небольшую продолжительность действия препарата. Последующее медленное выделение вещества из жировой ткани в кровь определяет способность тиопентала натрия вызывать посленаркозный сон.

Тиопентал натрия применяют для наркоза при кратковременных хирургических вмешательствах, для купирования психомоторного возбуждения и судорожных припадков. Наиболее часто тиопентал натрия применяют для вводного наркоза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения). Препарат выпускают во флаконах в виде порошка, который растворяют перед внутривенным введением (рН раствора около 10, при увеличении кислотности возможно образование осадка барбитуровой кислоты). Тиопентал натрия необходимо вводить медленно, так как при быстром введении возможно угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров (вплоть до развития апноэ и коллапса).

Метаболизм тиопентала натрия значительно длительнее, чем его перераспределение. В печени в час метаболизируется 12-16% вещества. Препарат противопоказан при нарушениях функции печени и почек (значительно увеличиваются продолжительность действия и токсичность тиопентала натрия).

Н а т р и я о к с и б а т (натрия оксибутират *) по химическому строению и свойствам близок ГАМК. Натрия оксибутират * в малых дозах оказывает седативное и мышечнорасслабляющее действие, а в больших - вызывает сон и наркоз. Наркотическая активность натрия оксибутирата * ниже, чем у тиопентала натрия. Препарат медленно

проникает в мозг и, как следствие, наркотическое действие развивается медленно, после внутривенного введения хирургическая стадия наркоза наступает только через 30-40 мин. Подобно всем неингаляционным средствам для наркоза натрия оксибутират * не вызывает стадию возбуждения. Длительность наркотического эффекта после однократного применения составляет 2-4 ч. Для наркотического действия натрия оксибутирата * характерна выраженная миорелаксация. Натрия оксибутират * повышает устойчивость организма к гипоксии.

Механизм действия средств для ингаляционного наркоза полностью не ясен. Известно, что препараты этой группы понижают спонтанную и вызванную ак­тивность нейронов различных областей головного мозга. Одной из концепций, объясняющих их механизм действия, является липидная теория. Средства для наркоза относятся к высоколипофильным веществам. Эти соединения легко ра­створяются в липидном бислое мембран нейронов, что приводит к последующим конформационным изменениям ионных каналов и нарушению трансмембранного транспорта ионов. Препараты этой группы повышают проницаемость калиевых и уменьшают проницаемость быстрых натриевых каналов, что соответственно вызывает гиперполяризацию и нарушает процесс деполяризации мембран ней­ронов. В результате нарушается межнейронная передача возбуждения и развива­ются тормозные эффекты. Кроме того, полагают, что средства для ингаляцион­ного наркоза уменьшают выделение ряда медиаторов (ацетилхолина, дофамина, серотонина, норадреналина) в головном мозге.

Чувствительность различных отделов мозга к средствам для наркоза варьиру­ет. Вначале угнетаются синапсы ретикулярной формации и коры головного моз­га, в последнюю очередь дыхательный и сосудодвигательный центры. Это объяс­няет наличие определенных стадий в действии средств для наркоза. Так, в действии этилового эфира выделяют 4 стадии:

I - стадия анальгезии (с лат. an - отрицание, algos - боль) характеризуется
снижением болевой чувствительности, постепенным угнетением сознания (од­
нако пациент еще находится в сознании). Частота дыхания, пульс и артериальное
давление не изменены. К концу первой стадии развивается выраженная анальге­
зия и амнезия (потеря памяти).

II - стадия возбуждения. Во время этой стадии у пациента утрачивается со­
знание, развивается речевое и двигательное возбуждение (характерны немотиви­
рованные движения). Дыхание нерегулярное, отмечается тахикардия, зрачки рас­
ширены, усиливается кашлевой и рвотный рефлексы, вследствие чего возможно
возникновение рвоты. Спинномозговые рефлексы и мышечный тонус повыше­
ны. Стадия возбуждения объясняется угнетением коры головного мозга, в свя­
зи с чем уменьшаются ее тормозные влияния на нижележащие центры, при этом
происходит повышение активности подкорковых структур (в основном средне­
го мозга).

III - стадия хирургического наркоза. Начало этой стадии характеризуется нор­
мализацией дыхания, отсутствием признаков возбуждения, значительным сни­
жением мышечного тонуса и угнетением безусловных рефлексов. Сознание и бо­
левая чувствительность отсутствуют. Зрачки сужены, дыхание регулярное,
артериальное давление стабилизируется, в стадии глубокого хирургического нар­
коза происходит урежение пульса. При углублении наркоза частота пульса меня­
ется, возможны сердечные аритмии и снижение артериального давления. Проис­
ходит постепенное угнетение дыхания. В этой стадии выделяют 4 уровня: 1-й уровень (III,) - поверхностный наркоз; 2-й уровень (Ш 2) - легкий наркоз; 3-й уровень (Ш 3) - глубокий наркоз; 4-й уровень (Ш 4) - сверхглубокий наркоз.

IV - стадия восстановления. Наступает при прекращении введения препа­
рата. Постепенно происходит восстановление функций ЦНС в порядке, обрат­
ном их появлению. При передозировке средств для наркоза развивается аго-
нальная стадия, обусловленная угнетением дыхательного и сосудодвигательного
центров.

Эта последовательность стадий наркоза в полном объеме характерна для диэ-тилового эфира. При применении других ингаляционных средств для наркоза стадия возбуждения выражена в меньшей степени, выраженность стадии аналь­гезии также может быть различной.

Как уже было сказано, существенным фактором в развитии наркоза является неодинаковая чувствительность различных отделов ЦНС к общим анестетикам. Так, высокая восприимчивость к ним нейронов желатинозной субстанции спин­ного мозга, участвующих в проведении болевых импульсов, является причиной анальгезии на I стадии наркоза, когда сознание еще сохранено. Большая устой­чивость нейронов подкорковых структур позволяет поддерживать основные па­раметры жизнедеятельности организма при угнетении коры головного мозга, от­сутствии сознания во время стадии хирургического наркоза.

К средствам для ингаляционного наркоза относятся жидкие летучие вещества галотан, энфлуран, изофлуран. Активность этих средств для ингаляци­онного наркоза очень высока, в связи с чем их введение производится с помо­щью специальных наркозных аппаратов, позволяющих точно дозировать инга-лируемые вещества. Пары летучих жидкостей поступают в дыхательные пути через интубационную трубку, введенную в трахею.

Преимуществом ингаляционного наркоза является высокая управляемость, так как препараты этой группы легко всасываются и быстро выделяются из организ­ма через легкие.

Га л о т а н относится к фторсодержащим алифатическим соединениям. Пред­ставляет собой бесцветную, прозрачную, подвижную, легко летучую жидкость, со специфическим запахом. В связи с тем, что галотан разлагается под действием света, препарат выпускается во флаконах из темного стекла. Галотан при смеши­вании с воздухом не горит и не взрывается.

Галотан обладает высокой наркотической активностью. В смеси с кислородом или воздухом способен вызвать ста­дию хирургического наркоза. Наркоз наступает быстро (че­рез 3-5 мин), без выраженной стадии возбуждения, легко уп­равляем. После прекращения ингаляции пациенты начинают приходить в сознание через 3-5 мин. Галотан обладает дос­таточной наркотической широтой, во время стадии хирурги-

ческого наркоза вызывает достаточное расслабление скелетных мышц. Пары га­лотана не раздражают дыхательные пути. Анальгезия и миорелаксация при при­менении галотана меньше, чем при эфирном наркозе, поэтому его комбинируют с закисью азота и курареподобными средствами. Галотан используется для нар­коза при оперативных вмешательствах, в том числе при полостных операциях.

При применении галотана возникает ряд побочных эффектов. Галотан снижа­ет сократимость миокарда, вызывает брадикардию (результат стимуляции центра блуждающего нерва). Артериальное давление снижается в связи с угнетением со-судодвигательного центра, симпатических ганглиев (ганглиоблокирующее дей­ствие), а также прямого миотропного воздействия на стенки сосудов. Галотан сен­сибилизирует миокард к катехоламинам - адреналину и норадреналину: введение этих препаратов на фоне галотанового наркоза вызывает нарушения сердечного ритма (при необходимости повышения артериального давления применяют фе-нилэфрин). Галотан потенцирует гипотензивное действие ганглиоблокаторов, (β-адреноблокаторов, диазоксида и диуретиков.

Имеются данные о гепатотоксическом действии галотана, которое связано с образованием токсичных метаболитов (не рекомендуют применять при заболе­вании печени), возможно нефротоксическое действие.

< При сочетании галотана с сукцинилхолином существует опасность возникно­вения злокачественной гипертермии (повышение температуры тела до 42-43 °С, спазм скелетных мышц), что связано с повышением уровня внутриклеточного кальция. В этом случае применяют дантролен, снижающий уровень внутрикле­точного кальция.

Энфлуран сходен по свойствам с галотаном, но менее активен. Наркоз при пршенении энфлурана наступает быстрее и характеризуется более выраженной мяорелаксацией. Важным свойством энфлурана является то, что он в меньшей степени сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину (меньше опас­ность возникновения аритмий), снижен риск гепатотоксического и нефротокси-ческого эффектов.

Изофлуран является изомером энфлурана, менее токсичен - не провоци­рует развитие аритмий, не обладает гепатотоксическими и нефротоксическими свойствами.

Наиболее новым препаратом из группы фторсодержащих соединений является севофлуран. Препарат действует быстро, характеризуется легкой управляе­мостью и быстрым выходом из наркоза, практически не оказывает отрицатель­ного действия на функцию внутренних органов, мало влияет на сердечно-сосу­дистую систему и дыхание. Используется как в клинической, так и в амбулаторной практике.

Диэтиловый эфир (эфир для наркоза) обладает высокой активностью и большой наркотической широтой. Вызывает выраженную анальгезию и миоре-лаксацию, но при его применении возникает большое количество нежелатель­ных эффектов.

Наркоз при применении эфира развивается медленно; выражена длительная стадия возбуждения, характерен медленный выход из наркоза (примерно в тече­ние 30 мин). Для полного восстановления функций головного мозга после пре­кращения наркоза необходимо несколько часов. Диэтиловый эфир раздражает дыхательные пути, в связи с чем усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез, возможны рефлекторное угнетение дыхания и частоты сердечных сокра­щений, рвота. Пары эфира легко воспламеняются и образуют с воздухом взрыво­опасные смеси. В настоящее время эфир для наркоза применяется крайне редко.

К газообразным средствам для наркоза относят азота закись (N 2 0) -бесцветный газ без запаха. Сама закись азота не горит и не взрывается, однако поддерживает горение и с парами эфира образует взрывоопасные смеси.

Закись азота обладает низкой наркотической активностью и может вызывать стадию хирургического наркоза только в гипербарических условиях. В концент­рации 20% во вдыхаемой смеси закись азота проявляет анальгетическое действие. При увеличении концентрации до 80% способна вызвать поверхностный наркоз. Для предупреждения гипоксии в медицинской практике применяют газовые сме­си, содержащие не более 80% закиси азота и 20% кислорода (что соответствует его содержанию в воздухе). При использовании указанной смеси быстро возни­кает поверхностный наркоз без стадии возбуждения, который характеризуется хорошей управляемостью, но отсутствием миорелаксации. Пробуждение насту­пает практически в первые минуты после прекращения ингаляции.

Закись азота используется для обезболивания кратковременных операций в стоматологии, гинекологии, обезболивания родов, купирования болей при ин­фаркте миокарда и острой коронарной недостаточности, остром панкреатите. В связи с низкой наркотической активностью используют в комбинации с более активными средствами для наркоза.

Закись азота не метаболизируется в организме, выводится практически полностью через легкие. Побочные эффекты при кратковременном применении практически отсутствуют, но при длительных ингаляциях возможно развитие лей­копении, мегалобластической анемии, нейропатии. Эти эффекты связаны с окис­лением кобальта в молекуле витамина В 12 под действием закиси азота, что приво­дит к недостаточности витамина.

При комбинировании со средствами, используемыми в анестезиологической практике (наркотические анальгетики, нейролептики), возможно снижение ар­териального давления и сердечного выброса.

16453 0

Галотан (Halothane). Синонимы: Фторотан (Phthorothanum), Наркотан (Narcotan).

Фармакологическое действие : оказывает сильное быстропроходящее наркотическое действие, не вызывает при наркозе возбуждения и напряжения больного. Выключение сознания происходит через I—2 мин после подачи фторотана в концентрации 1:200 (0.5 об.%) с кислородом, хирургическая стадия наступает через 3-5 мин; пробуждение — через 35 мин после прекращения подачи фторотана.

Показания : является средством выбора при многих хирургических вмешательствах, различных по объему и травматичности. Для кратковременного вмешательства, не требующего расслабления мышц, допустим поверхностный наркоз.

Способ применения : наркотизацию фторотаном можно проводить по любому контуру, но лучше использовать полузакрытый. Испаритель фторотана всегда устанавливают вне круга циркуляции. Ингаляционный мононаркоз при сохранении спонтанного дыхания проводится в следующем режиме: вводная фаза наступает при подаче 1:40-1:33 (2,5-3 об.%) фторотана в течение 34 мин, поддержание наркоза возможно при поступлении 1:100-1:66 (1 — 1,5 об.%) препарата с кислородом или смесью, состоящей из 50% кислорода и 50% закиси азота.

Побочное действие : возможны угнетение функции сердечно-сосудистой системы, гепатотоксический эффект (при нарушении функции печени), сенсибилизация сердца к катехоломинам, повышенная кровоточивость в зоне операционного вмешательства, озноб, боль.

: во время наркоза нельзя применять адреналин, норадреналин, эуфиллин, аминазин. Использование азетотропной смеси, состоящей из фторотана и эфира (2:1) , при концентрации кислорода не ниже 50% позволяет уменьшить количество применяемого фторотана. Противопоказания: гипертиреоз, аритмия сердца, гипотония, органические поражения печени.

Форма выпуска : темные флаконы по 50 и 250 мл. Условия хранения: в сухом, прохладном, защищенном от света месте. Список Б.

Закись азота (Nitrogenium oxydulatum). Синоним: Oxydum nitrosum .

фармакологическое действие: при вдыхании чистого газа вызывает наркотическое состояние и асфиксию. После прекращения вдыхания выделяется полностью в неизменном виде через дыхательные пути. Обладает слабой наркотической активностью. Для более полного расслабления мускулатуры необходимы миорелаксанты, при этом не только усиливается расслабление мыши, но также улучшается течение наркоза.

Показания : применяется при операциях челюстно-лицевой области и в полости рта.

Способ применения : назначается в смеси с кислородом при помощи аппаратов для газового наркоза, в процессе проведения наркоза содержание закиси азота в смеси снижается с 80 до 40%.

Для получения необходимого уровня наркоза сочетают с другими наркотическими средствами — циклопропаном, фторотаном, барбитуратами, а также используют при нейролептаналгезии.

Побочное действие: возможны тошнота и рвота после наркоза.

см. Дроперидол, Гексенал, Метоксифлуран, Циклопропан.

Противопоказания : необходима осторожность при назначении лицам с выраженной гипоксией и нарушением диффузии газов в легких.

Форма выпуска: металлические баллоны по Юл под давлением в сжиженном состоянии.

Условия хранения: В отдельном помещении при комнатной температуре вдали от источников тепла.

Изофлюран (Isoflurane). Синоним: Форан (Forane).

Фармакологическое действие: оказывает быстрое погружение в наркоз и выход из него, быстрое ослабление глоточных и гортанных рефлексов. При наркозе пропорционально его глубине снижается АД. Сердечный ритм не изменяется. Уровни анестезии изменяются легко. Расслабления мышц достаточно для проведения операций. Хирургическая анестезия наступает через 7-10 мин при концентрации 1,5-3 об.%.

Показания : средство для ингаляционного наркоза.

Способ применения: концентрация анестетика, создаваемая испарителем, откалпброванным по форану, должна соблюдаться очень тщательно. Величина минимальной концентрации зависит от возраста: для 20-летних больных — 1,28% в кислороде, для 40-летних — 1.15%, для 60-летнпх — 1.05%; новорожденным — 1,6%, детям до 12 мес — 1,8%. Начальная рекомендуемая концентрация — 0,5%. Поддержание анестезии рекомендуется проводить на уровне 1—2,5% в смеси с кислородом или кислородом и закисью азота.

Побочное действие: при передозировке — выраженная артериальная гипотония, нарушение сердечного ритма, изменения со стороны крови (лейкоцитоз).

Противопоказания : повышенная чувствительность к препарату. С осторожностью применяют у больных с повышенным внутричерепным давлением.

Взаимодействие с другими препаратами: усиливает действие миорелаксантов, особенно при одновременном применении закиси азота.

Форма выпуска: жидкость для наркоза во флаконах.

Условия хранения: при температуре +15°-30° С в течение 5 лет.

Метоксифлюран (Methoxyfluranum). Синонимы: Ингалан (1пhalanum), Пентран (Pentran).

Фармакологическое действие : по наркотической активности превосходит эфир и хлороформ. Вдыхание 1:200-1:125 (0,5—0,8 об.%) препарата приводит к выраженной аналгезии.

Наркоз наступает медленно (10 мин) , выражена стадия возбуждения. Пробуждение после прекращения подачи метоксифлюрана — до 60 мин. Наркозная депрессия сохраняется 2—3 ч.

Показания : применяется для санации полости рта под наркозом, препарирования зубов под несъемные конструкции зубных протезов у лиц с повышенной чувствительностью.

Способ применения : для вводного наркоза в чистом виде используют редко (больной засыпает только через 8-10 мин) . Аналгезия пентраном возможна с помощью специальной испарительной системы типа «Трингал». Методика проста, безопасна и практически не имеет противопоказаний при использовании субнаркотических доз препарата (до 0,8 об.%).

Побочное действие : при применении препарата в посленаркозном периоде возможны головная боль, послеоперационная депрессия, угнетение функции почек с развитием полиурии, сенсибилизация сердца к катехоламинам.

Взаимодействие с другими препаратами : не применяется с адреналином и норадреналином. Сочетание 1:200—1:100 (0,5—1,0 об.%) метоксифлюрана с закисью азота и кислородом l: I, а также барбитуратами и мышечными релаксантами используют для продолжительных операций.

Противопоказания : соблюдать осторожность при болезнях почек и печени.

форма выпуска: флаконы из темного стекла по 100 мл.

Условия хранения: в плотно закрытых флаконах в прохладном месте. Список Б.

Трихлорэтилен (Trichloraethylenum). Синонимы: Наркоген (Narcogen), Трихлорен (Trichloren), Трилен (Trilen).

Фармакологическое действие : является мощным наркотическим средством с быстрым наступлением эффекта, действие препарата заканчивается через 2—3 мин после прекращения подачи.

Небольшие концентрации уже в первой стадии наркоза дают сильную аналгезию. Не вызывает увеличения секреции слюнных и бронхиальных желез, не влияет на кровообращение.

Способ применения : используется для наркоза по полуоткрытой системе при помощи специальных наркозных аппаратов с калиброванным испарителем («Тритек») без абсорбера в концентрации 1:167-1:83 (0,6-1,2 об.%). Для кратковременного наркоза, аналгезии при небольших операциях и болезненных манипуляциях применяют в концентрации 1:333-1:167 (0,3—0,6 об.%) в смеси с кислородом или воздухом или со смесью, содержащей 50% закиси азота и 50% кислорода. Нельзя применять в закрытой или полузакрытой системе из-за возможного воспламенения продуктов распада в абсорбере.

Побочное действие : при передозировке (концентрация свыше 1:66—1,5 об.%) развивается резкое угнетение дыхания с нарушением сердечного ритма.

Взаимодействие с другими препаратами: вследствие сенсибилизации трихлорэтиленом миокарда к катехоламинам его нельзя применять совместно с адреналином и норадреналином.

Противопоказания : необходима осторожность при заболеваниях печени и почек, нарушениях сердечного ритма, болезнях легких, анемии.

Форма выпуска: ампулы по 1, 2, 6 и 7 мл, флаконы по 25, 50, 100, 250. 300 мл, алюминиевые емкости.

Условия хранения: в сухом, прохладном месте. Список Б.

Хлорэтил (Aethylii chloridum). Синонимы: Этил.хлорид (Aethylis chloridum). Ethyl chloride.

Фармакологическое действие: хлорэтил имеет малую терапевтическую широту, поэтому в настоящее время в качестве средства для ингаляционного наркоза не применяется. Используется для кратковременного поверхностного обезболивания кожных покровов вследствие быстрого испарения, что приводит к сильному охлаждению кожи, спазму сосудов и понижению чувствительности.

Показания : назначается для лечения рожистого воспаления (криотерапия) , невралгий, нейромиозитов, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава; для небольших поверхностных операций (разрезы кожи), при болезненных перевязках в послеоперационном периоде, для лечения ожогов, при ушибах мягких тканей, укусах насекомых.

Способ применения: наносится наружно, путем орошения кожных покровов нужного участка челюстно-лицевой области. С бокового капилляра ампулы снимают резиновый колпачок, согревают ампулу в ладони и выделяющуюся струю направляют на поверхность кожи с расстояния 25—30 см. После появления на коже инея ткани становятся плотными и нечувствительными. В лечебных целях процедуру проводят 1 раз в сутки в течение 7—10 дней.

Побочное действие : при сильном охлаждении возможно повреждение тканей, гиперемия кожи.

Противопоказания : нарушение целостности кожных покровов, заболевания сосудов.

Форма выпуска : ампулы по 30 мл.

Условия хранения : в прохладном месте. Список Б.

Циклопропан (Cyclopropanum). Синоним: Cyclopropane .

Фармакологическое действие: оказывает сильное наркотическое действие. В концентрации 1:25 (4 об.%) вызывает аналгезию, 1:16,7 (6 об.%) — выключает сознание, 1:12,5-1:10 (8-10 об.%) — вызывает наркоз (III стадии), 1:5-1:3,3 (20-30 об.%) — глубокий наркоз. В организме не разрушается и быстро (через 10 мин после прекращения ингаляции) выводится из организма. Не оказывает влияния на функции печени и почек.

Показания : назначается при кратковременных операциях челюстно-лицевой области в условиях стационара и поликлиник, пациентам с заболеваниями легких, печени и при диабете.

Способ применения: для вводного и основного наркоза в смеси с кислородом по закрытой и полузакрытой системе с использованием аппаратов с дозиметрами. Для поддержания наркоза используют 1,6-1:5,5 (15-18 об.%) циклопропана. В смеси «Шейна—Ашмена»: после вводного внутривенного наркоза тиопенталом-натрия подают смесь газов (закись азота — 1 часть, кислород — 2 части, циклопропан — 0,4 части).

Побочное действие: вызывает некоторое замедление пульса, увеличение секреции слюнных и бронхиальных желез. При передозировке возможны остановка дыхания и угнетение сердечной деятельности, головная боль, рвота, парез кишечника. Снижается диурез. Возможны аритмии, повышение чувствительности миокарда к адреналину, повышение АД (усиление кровоточивости).

Взаимодействие с другими препаратами: не следует применять одновременно с адреналином, норадреналином.

Форма выпуска: стальные баллоны по 1 или 2 л жидкого препарата под давлением.

Условия хранения: вдали от источников огня в прохладном месте.

Эифлюран (Enflurant). Синоним: Этран (Ethrane).

Фармакологическое действие: вдыхаемая концентрация энфлюрана от 2% до 4,5% обеспечивает хирургическую анестезию в течение 7-10 мин. Уровень АД во время подержания наркоза имеет обратно пропорциональную зависимость по отношению к концентрации препарата. Частота сердечных сокращений не изменяется.

Показания : средство для ингаляционного наркоза в комбинации с кислородом или со смесью кислород + закись азота.

Способ применения : для наркоза используют специально прокалиброванные для энфлюрана испарители. Премедикация подбирается индивидуально. Наркоз можно вызвать, используя лишь энфлюран с кислородом или в комбинации со смесью кислород + закись азота, при этом для профилактики возбуждения необходимо ввести гипнотическую дозу барбитурата короткого действия для индуцирования бессознательного состояния, после чего применяется смесь энфлюрана. Хирургический уровень анестезии может поддерживаться при 0,5—3%.

Побочное действие: перевозбуждение ЦНС при гипервентиляции, повышение и понижение АД.

Противопоказания : повышенная чувствительность к препарату.

Взаимодействие с другими препаратами: усиливает действие миорелаксантов.

Форма выпуска: жидкость для ингаляционного наркоза во флаконах янтарного цвета по 150 и 250 мл.

Условия хранения: срок хранения 5 лет при температуре 15-30° С.

Эфир для наркоза (Aether pro narcosi). Синонимы: Diethyl Ether, Ether Anaesthesicus .

Фармакологическое действие : является ингаляционным общим анестетиком, летучая жидкость с температурой кипения +34—36°С. Резорбтивное действие эфира при ингаляционном применении заключается в нарушении синаптической передачи возбуждения в ЦНС. Механизм действия связан со стабилизацией электровозбудимых участков мембран нейронов, блокадой входа ионов натрия внутри клетки и нарушением генерации потенциала действия. Аналгезия и выключение сознания наблюдаются при концентрациях эфира во вдыхаемой смеси 1,50-1:25 (2—4 об.%); поверхностный наркоз обеспечивается концентрацией 1:20-12,5(58 об.%), глубокий 1:10-1:8,3 (10-12 об.%).

В стадии хирургического наркоза хорошо расслабляет скелетную мускулатуру. Наркотическая широта (диапазон между наркотической и токсической концентрацией в крови) для эфира составляет 50-150 мг/100 мл. Эфирный наркоз развивается медленно в течение 12-20 мин, а также характеризуется длительным периодом выведения — пробуждение наблюдается через 20-40 мин после прекращения подачи эфира. Возможна постнаркотическая депрессия в течение нескольких часов. При местном применении эфир оказывает подсушивающее, раздражающее, а также умеренное противомикробное действие.

Показания : применяется при проведении общей анестезии в условиях стационара при пластических операциях, операциях по поводу новообразований челюстно-лицевой области, а также для поддержания наркоза.

Эфиром обезжириваются и подсушиваются раневая поверхность дентина и эмали перед пломбированием, фиксацией замковых креплений, вкладок, коронок, поверхности протезов, прилегающих к опорным зубам, а также корневые каналы перед их пломбированием, фиксацией искусственных культей со штифтом или штифтовых зубов.

Способ применении: в хирургической практике может использоваться по открытой, полуоткрытой и закрытой системе. Возможен комбинированный наркоз с фторотаном, закисью азота.

Побочное действие: раздражает слизистую оболочку верхних дыхательных путей, в начале наркоза может вызывать рефлекторные изменения дыхания, вплоть до его остановки, бронхоспазм, рвоту, сердечные аритмии. Увеличивает выброс катехоламинов в кровь. Оказывает токсическое действие на функции паренхиматозных органов (печень, почки). После проведения наркоза с использованием эфира может развиваться бронхопневмония. Взаимодействие с другими препаратами: как указывалось выше, возможны комбинации с фторотаном, закисью азота. Для вводного наркоза возможно использование барбитуратов (гексенал, тиопентал). Побочные эффекты эфира предотвращают введением холинолитиков (атропин, метацин). Следует помнить, что пары эфира взрывоопасны.

Противопоказания : тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с декомпенсацией сердечной деятельности, острые заболевания дыхательных путей, тяжелые заболевания печени и почек, а также ацидоз и сахарный диабет.

Форма выпуска: флаконы по 100 и 150 мл.

Условия хранения : в защищенном от света месте. Список Б.

При нарушении герметичности флакона под воздействием света и воздуха возможно образование токсических веществ (перекисей, альдегидов, кетонов). Для наркоза эфир используют только из флаконов, открытых непосредственно перед проведением операции.

Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам
Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, академика РАМН, профессора Ю. Д. Игнатова

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Медицинский колледж

УТВЕРЖДАЮ

Зам. директора по УР

Т.З. Галейшина

«___» ___________ 20____ г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА лекции на тему: «Средства, влияющие на центральную нервную систему

Дисциплина «Фармакология»

Специальность 34.02.01. Сестринское дело

Семестр: I

Количество часов 2 часа

Уфа 20____г.

Тема: «Средства, влияющие на центральную нервную систему

(общие анестетики, снотворные средства, анальгетики)»

на основании рабочей программы учебной дисциплины «Фармакология»

утвержденной «_____»_______20____ года

Рецензенты по представляемой лекции:

Утверждена на заседании учебно-методического совета колледжа от «______»________20____г.

1. Тема: «Средства, влияющие на центральную нервную систему

(общие анестетики, снотворные средства, анальгетики)»

2. Курс: 1 семестр: I

3. Продолжительность: комбинированного урока 2 часа

4. Контингент слушателей – обучающиеся

5. Учебная цель: закрепить и проверить знания по теме: «Средства, влияющие на эфферентную нервную систему (адренергические средства)», усвоить знания по новой теме: «Средства, влияющие на центральную нервную систему

(общие анестетики, снотворные средства, анальгетики)»

6. Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук, презентация, тестовые задания, информационный блок).

7. Обучающийся должен знать:

· Средства для ингаляционного наркоза (эфир для наркоза, фторотан, азота закись).

· История открытия наркоза. Стадии наркоза. Особенности действия отдельных препаратов. Применение. Осложнение при наркозе.

· Средства, для неингаляционного наркоза (тиопентал-натрий, пропанид, натрия оксибутират, кетамин). Отличие неингаляционных средств для наркоза от ингаляционных. Пути введения, активность, продолжительность действия отдельных препаратов. Применение в медицинской практике. Возможные осложнения.

· Этанол (спирт этиловый) Влияние на центральную нервную систему. Влияние на функции пищеварительного тракта. Действие на кожу, слизистые оболочки. Противомикробные свойства. Показания к применению.

· Снотворные средства

Барбитураты (фенобарбитал, этаминал – натрий, нитразепам);

Бензадиазепины (темазепам, триазолам, оксазолам, лоразепам)

Циклопирролоны (зопиклон)

Фенотиазины (дипразин, прометазин)

· Снотворные средства, принцип действия. Влияние на структуру сна. Применение. Побочные эффекты. Возможность развития лекарственной зависимости.

· Анальгетические средства:

Наркотические анальгетики – препараты опия (морфина гидрохлорид омнопон, кодеин). Синтетические наркотические анальгетики (промедол, фентанил, пентозацин, трамадол) их фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты.

Ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (метамизол-натрий (анальгин), амидопирин, кислота ацетилсалициловая). Механизм болеутоляющего действия. Противовосполительные и жаропонижающие свойства. Применение. Побочные эффекты.

Формируемые компетенции: изучение темы способствует формированию

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии

с правилами их использования.

ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

ХРОНОКАРТА КОМБИНИРОВАННОГО УРОКА по теме: «Средства, действующие на центральную нервную систему (общие анестетики, снотворные средства, анальгетики)»

№ п/п	Содержание и структура занятия	Время (мин.)	Деятельность преподавателя	Деятельность обучающегося	Методическое обоснование
1.	Организационный момент		-приветствие обучающихся -проверка готовности аудитории к уроку -отметка отсутствующих	-приветствие преподавателя -доклад дежурного об отсутствующих обучающихся	-осуществление психологического настроя к учебной деятельности, воспитание организованности, дисциплинированности, делового подхода -активизация внимания обучающихся
2.	Определение целей занятия		-доведение плана проведения занятия	-продумывают ход этапов учебной деятельности	-создание целостного представления о занятии -концентрация внимания на предстоящей работе -формирование интереса и осмысление мотивации учебной деятельности.
3.	Контроль и коррекция знаний по предыдущей теме: «Средства, действующие на эфферентную иннервацию (адренергические средства)»		-опрос фронтальный -решение КИМов для текущего контроля	- отвечают на вопросы по предыдущей теме -демонстрируют уровень самостоятельной подготовки к уроку -коллективно корректируют пробелы в знаниях	-определение уровня самостоятельной подготовки обучающихся к уроку, полноты выполнения домашнего задания -коррекция пробелов в знаниях -развитие само и взаимоконтроля
4.	Мотивация темы		-подчеркивает актуальность темы	-записывают тему в тетрадь	-формирование познавательных интересов, концентрация внимания на изучаемой теме
5.	Лекция-беседа с элементами интерактивности		-обеспечивает осознанность формирования знаний по теме	конспектирование темы в тетрадь	-формирование знаний по теме «Средства, влияющие на систему крови»
6.	Подведение итогов занятия, закрепление материала		-отражает основные вопросы темы -с помощью обучающихся анализирует достижение целей занятия;	-определяют уровень освоения материала и достижения целей урока	-развитие аналитической деятельности -формирование самоконтроля и взаимоконтроля
7.	Домашнее задание, задание для самостоятельной работы		-предлагает записать домашнее задание: подготовить тему «Средства, действующие на центральную нервную систему (общие анестетики, снотворные средства, анальгетики)» к следующему теоретическому занятию.	-записывают домашнее задание	-стимулирование познавательной деятельности обучающихся и интереса к освоению учебного материала

Все лекарственные вещества, действующие на ЦНС, условно можно разделить на две группы:

1. угнетающие функции ЦНС (средства для наркоза, снотворные, противосудорожные средства, наркотические анальгетики, некоторые психотропные средства (нейролептики, транквилизаторы, седативные);

2. возбуждающие функции ЦНС (аналептики, психостимуляторы, общетонизирующие, ноотропные средства).

Средства для наркоза

Наркоз - обратимое угнетение ЦНС, которое сопровождается потерей сознания, отсутствием всех видов чувствительности, угнетением спинномозговых рефлек­сов и расслаблением скелетных мышц при сохранении функции дыхательного и сосудодвигательного центов.

Официальной датой открытия наркоза считается 1846 год, когда американский стоматолог Уильям Мортон применил для обезболивания операции удаления зуба эфир.

В действии этилового эфира выделяют 4 стадии:

I - стадия анальгезии характеризуется снижением болевой чувствительности, постепенным угнетением сознания. ЧДД, пульс и АД не изменены.

II - стадия возбуждения, причиной которого является выключение тормозных влияний коры головного мозга на подкорковые центры. Возникает «бунт подкорки». Сознание утрачивается, развивается речевое и двигательное возбуждение. Дыхание нерегулярное, отмечается тахикардия, АД повышено, зрачки расширены, усиливается кашлевой и рвотный рефлексы, возможно возникновение рвоты. Спинномозговые рефлексы и мышечный тонус повышены.

III - стадия хирургического наркоза. Характеризуется подавлением функции коры мозга, подкорковых центров и спинного мозга. Жизненно важные центры продолговатого мозга – дыхательный и сосудодвигательный продолжают функционировать. Нормализуется дыхание, АД стабилизируется, снижается мышечный тонус, угнетаются рефлексы. Зрачки сужены.

В этой стадии выделяют 4 уровня:

III 1 - поверхностный наркоз;

III 2 - легкий наркоз;

III 3 - глубокий наркоз;

III 4 - сверхглубокий наркоз.

IV - стадия восстановления. Наступает при прекращении введения препарата. Постепенно происходит восстановление функций ЦНС в порядке, обратном их появлению. При передозировке средств для наркоза развивается агональная стадия, обусловленная угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

Требования к средствам для наркоза:

· быстрота наступления наркоза без выраженного возбуждения

· достаточ­ная глубина наркоза, позволяющая проводить операцию в оптимальных услови­ях

· хорошая управляемость глубиной наркоза

· быстрый и без последствий выход из наркоза

· достаточная наркотическая широта - диапазон между концентрацией ве­щества, вызывающей стадию глубокого хирургического наркоза, и минимальной токсической концентрацией, вызывающей остановку дыхания вследствие угнетения дыхательного центра

· не вызывать раздражения тканей в месте введения

· минимальные побочные эффекты

· не должны быть взрывоопасными.

Средства для ингаляционного наркоза

Летучие жидкости

Диэтиловый эфир, Галотан (Фторотан), энфлуран (Этран), изофлуран (Форан), севофлуран.

Газообразные вещества

Азота закись

Похожая информация.

8. М-холиноблокирующие средства.

9. Ганглиоблокирующие средства.

11. Адреномиметические средства.

14. Средства для общей анестезии. Определение. Детерминанты глубины, скорости развития и выхода из наркоза. Требования к идеальному наркотическому средству.

15. Средства для ингаляционного наркоза.

16. Средства для неингаляционного наркоза.

17. Спирт этиловый. Острое и хроническое отравление. Лечение.

18. Седативно-гипнотические средства. Острое отравление и меры помощи.

19. Общие представления о проблеме боли и обезболивании. Средства, используемые при нейропатических болевых синдромах.

20. Наркотические анальгетики. Острое и хроническое отравление. Принципы и средства лечения.

21. Ненаркотические анальгетики и антипиретики.

22. Противоэпилептические средства.

23. Средства, эффективные при эпилептическом статусе и других судорожных синдромах.

24. Противопаркинсонические средства и средства для лечения спастичности.

32. Средства для предупреждения и купирования бронхоспазма.

33. Отхаркивающие и муколитические средства.

34. Противокашлевые средства.

35. Средства, применяемые при отеке легких.

36. Средства, применяемые при сердечной недостаточности (общая характеристика) Негликозидные кардиотонические средства.

37. Сердечные гликозиды. Интоксикация сердечными гликозидами. Меры помощи.

38. Противоаритмические средства.

39. Антиангинальные средства.

40. Основные принципы лекарственной терапии инфаркта миокарда.

41. Антигипертензивные симпатоплегические и вазорелаксирующие средства.

I. Средства, влияющие на аппетит

II. Средства при снижении секреции желудка

I. Производные сульфонилмочевины

70. Противомикробные средства. Общая характеристика. Основные термины и понятия в области химиотерапии инфекций.

71. Антисептики и дезинфицирующие средства. Общая характеристика. Отличие их от химиотерапевтических средств.

72. Антисептики – соединения металлов, галогенсодержащие вещества. Окислители. Красители.

73. Антисептики алифатического, ароматического и нитрофуранового ряда. Детергенты. Кислоты и щелочи. Полигуанидины.

74. Основные принципы химиотерапии. Принципы классификации антибиотиков.

75. Пенициллины.

76. Цефалоспорины.

77. Карбапенемы и монобактамы

78. Макролиды и азалиды.

79. Тетрациклины и амфениколы.

80. Аминогликозиды.

81. Антибиотики группы линкозамидов. Фузидиевая кислота. Оксазолидиноны.

82. Антибиотики гликопептиды и полипептиды.

83. Побочное действие антибиотиков.

84. Комбинированная антибиотикотерапия. Рациональные комбинации.

85. Сульфаниламидные препараты.

86. Производные нитрофурана, оксихинолина, хинолона, фторхинолона, нитроимидазола.

87. Противотуберкулезные средства.

88. Противоспирохетозные и противовирусные средства.

89. Противомалярийные и противоамебные средства.

90. Средства, применяемые при жиардиазе, трихомониазе, токсоплазмозе, лейшманиозе, пневмоцистозе.

91. Противомикозные средства.

I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами

II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например, при кандидамикозе)

92. Антигельминтные средства.

93. Противобластомные средства.

94. Средства, применяемые при чесотке и педикулёзе.

15. Средства для ингаляционного наркоза.

основные средства для ингаляционного наркоза.

а) жидкие ЛС для ингаляционного наркоза: галотан (фторотан), энфлуран, изофлуран, диэтиловый эфир (негаллоидированное наркозное средство)

б) газовые наркозные средства: закись азота .

Требования к средствам для наркоза.

быстрое введение в наркоз без стадии возбуждения

обеспечение достаточной глубины наркоза для необходимых манипуляций

хорошая управляемость глубиной наркоза

быстрый выход из наркоза без последействия

достаточная наркотическая широта (диапазон между концентрацией наркозного средства, которая вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, которая угнетает жизненно важные центры продолговатого мозга)

отсутствие побочных эффектов или их минимальность

простота в техническом применении

безопасность препаратов в пожарном отношении

приемлемая стоимость

Механизм обезболивающего действия средств для наркоза.

Общий механизм : изменение физико-химических свойств липидов мембран и проницаемости ионных каналов → уменьшение притока в клетку ионов Na + при сохранении выхода ионов К + , повышение проницаемости для ионов Cl - , прекращение тока ионов Ca 2+ в клетку → гиперполяризация клеточных мембран → снижение возбудимости постсинаптических структур и нарушение выделения нейромедиаторов из пресинаптических структур.

Средство для наркоза	Механизм действия
Закись азота, кетамин	Блокада NMDA рецепторов (глутаминовых), сопряженных с Са 2+ - каналами на мембране нейрона → а) прекращение тока Са 2+ через пресинаптическую мембрану → нарушение экзоцитоза медиатора, б) прекращение тока Са 2+ через постсинаптическую мембрану – нарушение генерации длительных возбуждающих потенциалов
	1) Блокада Н н -холинорецепторов, сопряженных с Na + -каналами → нарушение тока Na + в клетку → прекращение генерации спайковых ПД 2) Активация ГАМК А -рецепторов, сопряженных с Cl - - каналами → поступление Cl - в клетку → гиперполяризация постсинаптической мембраны → снижение возбудимости нейрона 3) Активация глициновых рецепторов, сопряженных с Cl - -каналами → поступление Cl - в клетку → гиперполяризация пресинаптической мембраны (снижается выброс медиатора) и постсинаптической мембраны (снижается возбудимость нейрона). 4) Нарушает процессы взаимодействия белков, ответственных за выброс медиатора из везикул пресинаптического окончания.

Достоинства галотанового наркоза.

высокая наркотическая активность (в 5 раз сильнее эфира и в 140 раз активнее закиси азота)

быстрое наступление наркоза (3-5 мин) с очень короткой стадией возбуждения, выраженной анальгезией и миорелаксацией

легко всасывается в дыхательных путях, не вызывая раздражения слизистых

угнетает секрецию желез дыхательных путей, расслабляет дыхательную мускулатуру бронхов (препарат выбора для пациентов с бронхиальной астмой), облегчая проведение ИВЛ

не вызывает нарушений газообмена

не вызывает ацидоза

не влияет на функции почек

быстро выделяется из легких (до 85% в неизменном виде)

галотановый наркоз легко управляем

большая наркотическая широта

безопасен в пожарном отношении

медленно разлагается на воздухе

Достоинства эфирного наркоза.

выраженная наркотическая активность

наркоз при применении эфира относительно безопасен и легко управляем

выраженная миорелаксация скелетных мышц

не повышает чувствительности миокарда к адреналину и норадреналину

достаточная наркотическая широта

относительно низкая токсичность

Достоинства наркоза, вызванного закисью азота.

не вызывает побочных эффектов в течение операции

не обладает раздражающими свойствами

не оказывает отрицательного влияния на паренхиматозные органы

вызывает наркоз без предварительного возбуждения и побочных явлений

безопасен в пожарном отношении (не воспламеняется)

выделяется практически неизменно через дыхательные пути

быстрый выход из наркоза без явлений последействия

Взаимодействие адреналина и галотана.

Галотан активирует аллостерический центр -адренорецепторов миокарда и повышает их чувствительность к катехоламинам. Введение на фоне галотана адреналина или норадреналина с целью повышения АД может привести к развитию фибрилляции желудочков, поэтому если необходимо обеспечить поддержание АД во время галотанового наркоза, следует использовать фенилэфрин или метоксамин.

Взаимодействие адреналина и этилового эфира.

Не повышает чувствительность миокарда к аритмогенному действию катехоламинов.

Недостатки галотанового наркоза.

брадикардия (в результате повышения тонуса блуждающего нерва)

гипотензивное действие (в результате угнетения сосудодвигательного центра и прямого миотропного влияния на сосуды)

аритмогенное действие (в результате прямого влияния на миокард и его сенсибилизации к катехоламинам)

гепатотоксическое действие (в результате образования ряда токсических метаболитов, поэтому повторное применение не ранее 6 мес после первой ингаляции)

повышенная кровоточивость (в результате угнетения симпатических ганглиев и расширения периферических сосудов)

боль после наркоза, озноб (в результате быстрого выхода из наркоза)

усиливает кровоток с сосудах головного мозга и повышает внутричерепное давление (нельзя применять при операциях у лиц с ЧМТ)

угнетает сократительную активность миокарда (в результате нарушения процесса поступления ионов кальция в миокард)

угнетает дыхательный центр и может вызвать остановку дыхания

Недостатки эфирного наркоза.

пары эфиров легко воспламеняются, образуют взрывоопасные смеси с кислородом, закисью азота и т.п.

вызывает раздражение слизистых дыхательных путей  рефлекторное изменение дыхания и ларингоспазм, значительное усиление слюноотделения и секреции бронхиальных желез, бронхопневмония

резкое повышение АД, тахикардия, гипергликемия (в результате увеличения содержания адреналина и норадреналина, особенно в период возбуждения)

рвота и угнетение дыхания в послеоперационном периоде

продолжительная стадия возбуждения

медленное наступление наркоза и медленный выход из него

наблюдаются судороги (редко и преимущественно у детей)

угнетение функции печени, почек

развитие ацидоза

развитие желтухи

Недостатки наркоза закисью азота.

низкая наркотическая активность (может применяться лишь для ввода в наркоз в сочетании с другими НС и для обеспечения поверхностного наркоза)

тошнота и рвота в послеоперационном периоде

нейтропения, анемия (в результате окисления атома кобальта в составе цианокобаламина)

диффузионная гипоксия после прекращения ингаляции закиси азота (плохо растворимая в крови закись азота начинает интенсивно выделяться из крови в альвеолы и вытесняет из них кислород)

метеоризм, головного боль, боль и заложенность в ушах

Галотан (фторотан), изофлуран, севофлуран, динитроген, оксид азота (закись).

ФТОРОTAН (Рhthorothanum). 1, 1, 1-Трифтор-2-хлор-2-бромэтаню.

Синонимы: Anestan, Fluctan, Fluothne, Ftorotan, Halan, Halothane, Наlothanum, Narcotan, Rhodialotan, Somnothane .

Фторотан не горит и не воспламеняется. Его пары в смеси с кислородом и закисью азота в соотношениях, применяемых для наркоза, взрывобезопасны, что является ценным его свойством при использовании в условиях современной операционной.

Под действием света фторотан медленно разлагается, поэтому его сохраняют в склянках оранжевого стекла; для стабилизации добавляют тимол (О, О1 %).

Фторотан является мощным наркотическим средством, что позволяет использовать его самостоятельно (с кислородом или воздухом) для достижения хирургической стадии наркоза или в качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими наркотическими средствами, главным образом с закисью азота.

Фармакокинетически фторотан отличается легкой всасываемостью из дыхательных путей и быстрым выделением легкими в неизмененном виде; лишь небольшая часть фторотана метаболизируется в организме. Препарат оказывает быстрое наркотическое действие, прекращающееся вскоре после окончания ингаляции.

При использовании фторотана сознание выключается обычно через 1-2 мин после начала вдыхания его паров. Через 3-5 мин наступает хирургическая стадия наркоза. Спустя 3 - 5 мин после прекращения подачи фторотана больные начинают пробуждаться. Наркозная депрессия полностью исчезает через 5 - 10 мин после кратковременного и через 30 - 40 мин после продолжительного наркоза. Возбуждение наблюдается редко и выражено слабо.

Пары фторотана не вызывают раздражения слизистых оболочек. Существенных изменений газообмена при наркозе фторотаном не происходит; артериальное давление обычно понижается, что частично связано с угнетающим влиянием препарата на симпатические ганглии и с расширением периферическнх сосудов. Тонус блуждающего нерва остается высоким, что создает условия для брадикардии. В некоторой степени фторотан оказывает депримирующее действие на миокард. Кроме того, фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам: введение адреналина и норадреналина во время наркоза может вызвать фибрилляцию желудочков.

Фторотан не влияет на функцию почек; в отдельных случаях возможны нарушения функции печени с появлением желтухи.

Под фторотановым наркозом можно проводить различные оперативные вмешательства, в том числе на органах брюшной и грудной полостей, у детей и лиц пожилого возраста. Невоспламеняемость делает возможным его применение при использовании во время операции электро- и рентгеноаппаратуры.

Фторотан удобен для применения при операциях на органах грудной полости, так как не вызывает раздражения слизистых оболочек дыхательных путей, угнетает секрецию, расслабляет дыхательную мускулатуру, что облегчает проведение искусственной вентиляции легких. Фторотановый наркоз может применяться у больных бронхиальной астмой. Особенно показано применение фторотана в случаях, когда необходимо избегать возбуждения и напряжения больного (нейрохирургия, офтальмохирургия и др.).

Фторотан входит в состав так называемой азеотронной смеси, состоящей из двух объемных частей фторотана и одной объемной части эфира. Эта смесь оказывает более сильное наркотическое действие, чем эфир, и менее сильное, чем фторотан. Наркоз наступает медленнее, чем при применении фторотана, но быстрее, чем при применении эфира.

При наркозе фторотаном следует точно и плавно регулировать подачу его паров. Надо учитывать быструю смену стадий наркоза. Поэтому фторотановый наркоз проводят при помощи специальных испарителей, расположенных вне системы циркуляции. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси должна быть не ниже 50%. Для кратковременных операций фторотан иногда применяют также при помощи обычной маски для наркоза.

Во избежание побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва (брадикардия, аритмия), больному до наркоза вводят атропин или метацин. Для премедикации предпочтительнее пользоваться не морфином, а промедолом, который меньше возбуждает центры блуждающего нерва.

При необходимости усилить релаксацию мышц предпочтительно назначать релаксанты деполяризующего типа действия (дитилин); при применении препаратов недеполяризующего (конкурентного) типа дозу последних уменьшают против обычной.

При наркозе фторотаном в связи с угнетением симпатических ганглиев и расширением периферических сосудов возможна повышенная кровоточивость, что требует тщательного проведения гемостаза, а при необходимости возмещения кровопотери.

В связи с быстрым пробуждением после прекращения наркоза больные могут ощущать боль, поэтому необходимо раннее применение анальгетиков. Иногда в послеоперационном периоде наблюдается озноб (вследствие расширения сосудов и теплопотери во время операции). В этих случаях больные нуждаются в согревании грелками. Тошнота и рвота обычно не возникают, однако следует учитывать возможность их появления в связи с введением анальгетиков (морфина).

Наркоз фторотаном не следует применять, при феохромоцитоме и в других случаях когда повышено содержание в крови адреналина, при выраженном гипертиреозе. Осторожно надо применять его у больных с нарушениями ритма сердца, при гипотензии, органических поражениях печени. При гинекологических операциях следует учитывать, что фторотан может вызвать понижение тонуса мускулатуры матки и повышенную кровоточивость. Применение фторотана в акушерство-гинекологической практике должно ограничиваться лишь теми случаями, когда релаксация матки является показанной. Под влиянием фторотана понижается чувствительность матки к препаратам, вызывающим ее сокращение (алкалоиды спорыньи, окситоцин).

При наркозе фторотаном нельзя применять адреналин и норадреналин во избежание аритмий.

Следует учитывать, что у лиц, работающих с фторотаном, могут развиться аллергические реакции.

АЗОТА ЗАКИСЬ (Nitrogenium оxуdulatum).

Синонимы: Dinitrogen охide, Nitrous оxyde, Оxydum nitrosum, Рrоtохуde d"Аzоtе, Stickoxydal.

Малые концентрации закиси азота вызывают чувство опьянения (отсюда название <веселящий газ>) и легкую сонливость. При вдыхании чистого газа быстро развиваются наркотическое состояние и асфиксия. В смеси с кислородом при правильном дозировании вызывает наркоз без предварительного возбуждения и побочных явлений. Закись азота обладает слабой наркотической активностью, в связи с чем ее необходимо применять в больших концентрациях. В большинстве случаев применяют комбинированный наркоз, при котором закись азота сочетают с другими, более мощными, средствами для наркоза и миорелаксантами.

Закись азота не вызывает раздражения дыхательных путей. В организме она почти не изменяется, с гемоглобином не связывается; находится в растворенном состоянии в плазме. После прекращения вдыхания выделяется (полностью через 10 - 15 мин) через дыхательные пути в неизмененном виде.

Наркоз с применением закиси азота используют в хирургической практике, оперативной гинекологии, хирургической стоматологии, а также для обезболивания родов. <Лечебный аналгетический наркоз> (Б.В.Петровский, С.Н.Ефуни) с использованием смеси закиси азота и кислорода иногда применяют в послеоперационном периоде для профилактики травматического шока, а также для купирования болевых приступов при острой коронарной недостаточности, инфаркте миокарда, остром панкреатите и других патологических состояниях, сопровождающихся болями, не купирующимися обычными средствами.

Для более полного расслабления мускулатуры применяют миорелаксанты, при этом не только усиливается расслабление мышц, но также улучшается течение наркоза.

После прекращения подачи закиси азота следует во избежание гипоксии продолжать давать кислород в течение 4 - 5 мин.

Применять закись азота нужно с осторожностью при выраженных явлениях гипоксии и нарушении диффузии газов в легких.

Для обезболивания родов пользуются методом прерывистой аутоанальгезии с применением при помощи специальных наркозных аппаратов смеси закиси азота (40 - 75 %) и кислорода. Роженица начинает вдыхать смесь при появлении предвестников схватки и заканчивает вдыхание на высоте схватки или к ее окончанию.

Для уменьшения эмоционального возбуждения, предупреждения тошноты и рвоты и потенцирования действия закиси азота возможна премедикация внутримышечным введением 0, 5 % раствора диазепама (седуксена, сибазона).

Лечебный наркоз закисью азота (при стенокардии и инфаркте миокарда) противопоказан при тяжелых заболеваниях нервной системы, хроническом алкоголизме, состоянии алкогольного опьянения (возможны возбуждение, галлюцинации).

"