Дистоция мягких тканей и опухоли родовых путей - абдоминальное родоразрешение. Быстрое и стремительное течение родов

Аномалии родовой деятельности приводят к замедленному раскрытию шейки матки, гипоксии плода, затягиванию родов и в результате - к возникновению инфекционных осложнений, гибели плода и кровотечениям. Частота аномалий родовых сил составляет в среднем около 10%. Около 30% кесаревых сечений выполняется вследствие неэффективной родовой деятельности и клинического несоответствия плода и таза матери. В настоящее время существуют несколько классификаций аномалий родовой деятельности. Некоторые из них основаны только на оценке эффективности родовых сил без учета характера сокращений миометрия.

Классификация аномалий родовых сил (по Friedman E.A)

Классификация ACOG

Гипотоническая дисфункция (слабость родовой деятельности).

Гипертоническая дисфункция (дискоординация родовой деятельности и чрезмерно бурная родовая деятельность):

«коликообразные» схватки:

Сегментарная («кольцевая») дистоция;

Тетанус матки. Классификация МКБ-10

062 Нарушения родовой деятельности (родовых сил)

062.0 Первичная слабость родовой деятельности.

062.1 Вторичная слабость родовой деятельности.

062.2 Другие виды слабости родовой деятельности.

062.3 Стремительные роды.

062.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки.

Исключено: дистоция (трудные роды) (плодного происхождения), (материнского происхождения) БДУ (O66.9)

062.8 Другие нарушения родовой деятельности.

062.9 Нарушение родовой деятельности неуточненное.

063 Затяжные роды

063.0 Затянувшийся первый период родов.

063.1 Затянувшийся второй период родов.

063.2 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т. д. O63.9 Затяжные роды неуточненные.

В РФ принята следующая классификация аномалий родовой деятельности, отражающая характер сократительной деятельности.

1. Патологический прелиминарный период.

2. Дискоординация родовой деятельности:

а) I стадия (тоническая);

б) II стадия (спастическая);

в) III стадия (тетаническая).

3. Слабость родовой деятельности:

а) первичная;

б) вторичная;

в) слабость потуг.

4. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Причины нарушений сократительной активности матки

1. Чрезмерное нервно-психическое напряжение, переутомление.

2. Несостоятельность механизмов регуляции родовой деятельности вследствие острых и хронических инфекций, нарушений жирового обмена.

3. Аномалии развития и опухоли матки.

4. Патологические изменения шейки матки (рубцовые деформации).

5. Наличие механических препятствий для продвижения плода.

6. Все случаи перерастяжения матки.

7. Переношенная беременность.

8. Нерациональное введение сокращающих средств.

Причины аномалий родовых сил имеют единые корни, но при слабости в большей степени страдают процессы, обеспечивающие энергетические возможности миометрия, а при дискоординации и чрезмерно бурной родовой деятельности нарушается система регуляции сократительной деятельности.

В группу риска относят беременных с гестозом, экстрагенитальной патологией, обменными нарушениями, перенашиванием, анатомически и клинически узким тазом.

Строение миометрия и его иннервация

Матка представляет собой полый орган, образованный из гладкомышечной ткани. В матке различают тело, дно, перешеек и шейку матки. Во время беременности из нижней части тела, перешейка и надвлагалищной части шейки матки формируется так называемый нижний сегмент, который вместе с телом матки составляет плодовместилище. Гладкомышечные клетки в теле и дне матки расположены преимущественно продольно и косо-продольно. В нижнем сегменте и шейке матки гладкомышечные волокна расположены в основном поперечно (циркулярно).

Матка иннервируется нервными волокнами, отходящими от тазового сплетения, нижнего подчревного и ветвей крестцового сплетения. Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. Однако адренергическая (симпатическая) иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках серединного слоя матки, мощного в теле и дне. Холинергическая (парасимпатическая) иннервация наблюдается главным образом в циркулярных мышечных волокнах, которые находятся преимущественно в нижнем сегменте матки, прилегающем к ее полости. Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервной систем вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков при одновременном расслаблении циркулярных волокон, что приводит к постепенному раскрытию шейки матки.

Волна сокращений обычно начинается в области углов матки, чаще правого (он является водителем ритма). Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента. Нормальное сокращение матки в

родах происходит по типу «тройного нисходящего градиента», т.е. сильнее всего сокращается дно матки, меньше - тело, слабее всего - нижний сегмент. При этом распространение волны сокращений идет сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью. При одновременном повышении тонуса миометрия схватки становятся дискоординированными. В случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом симпатической появляются дискоординированные сокращения и сегментарный спазм циркулярных волокон нижнего сегмента и шейки матки.

Причины наступления родов до сих пор не вполне ясны. За 10-12 дней до родов возбудимость коры головного мозга падает. Это сопровождается возбуждением подкорки и усилением спинномозговых рефлексов, преобладанием тонуса симпатической нервной системы над тонусом парасимпатической, повышением нервно-мышечной активности матки. Важную роль в перестройке организма играют эстрогенные гормоны. Эстрогены повышают возбудимость миометрия, определяют синтез сократительных белков, усиливают маточно-плацентарный кровоток. Прогестерон оказывает противоположное действие на матку: вызывает ее растяжение по мере роста плодного яйца, снижает чувствительность миометрия к утеротоническим веществам.

Началу родов предшествует развитие (с 37 нед) ряда изменений в организме беременной, определяемых понятием «прелиминарный (подготовительный) период», который может протекать нормально и патологически, предопределяя характер предстоящих родов.

Нормальный прелиминарный период характеризуется возникновением в организме следующих изменений.

1. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона.

2. Изменение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы с преобладанием функции симпатической.

3. Структурные изменения шейки матки (состояние «зрелости»). «Зрелая» шейка матки имеет следующие признаки: расположена по

проводной оси таза, укорочена до 1,5-2 см, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает палец, длина влагалищной части шейки соответствует длине цервикального канала.

4. Появление координированных схваток.

5. Фиксация предлежащей части во входе в таз.

6. Предвестники родов - невыраженные боли продолжительностью не более 6 ч.

Патологический прелиминарный период имеет следующие клинические признаки.

1. Продолжительность прелиминарного периода более 6 ч.

2. Сокращения - болезненные на фоне общего гипертонуса матки с преобладанием тонуса нижнего сегмента.

3. Сокращения матки нерегулярные и не приводят к изменениям шейки.

4. Предлежащая часть плода располагается высоко, матка плотно охватывает плод.

5. Шейка матки «незрелая»: отклонена кзади, длинная, плотная, наружный зев закрыт.

6. При прохождении цервикального канала определяются плотно натянутые на головке оболочки - плоский плодный пузырь.

7. При продолжительном прелиминарном периоде наступает утомление, нарушение психоэмоционального статуса, появляются симптомы расстройства жизнедеятельности плода.

Таким образом, патологический прелиминарный период характеризуется болезненностью сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки матки. Интервалы между схватками длительно остаются нерегулярными, между схватками имеет место повышенный тонус миометрия.

Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода

Предвестники родов («ложные» роды).

I период родов.

Первичная слабость родовых сил.

Отслойка плаценты.

Патологический прелиминарный период часто сопровождает дискоординацию родовой деятельности и осложняется преждевременным (или дородовым) излитием вод. Главной его причиной является резкое повышение внутриматочного давления. Если при этом имеет место «зрелая» шейка матки, роды могут пройти без осложнений. Дородовое излитие вод в сочетании с «незрелой» шейкой матки и длительным прелиминарным периодом является основанием для решения вопроса об

операции кесарева сечения, особенно если роженица относится к группе риска (отягощенный акушерский анамнез, бесплодие, узкий таз, крупный плод, переношенная беременность, пожилая первородящая).

Тактика ведения беременных при патологическом прелиминарном периоде прежде всего зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод.

1. При «зрелой» шейке матки и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо начать родовозбуждение не позднее чем через 6 ч.

2. При «зрелой» шейке матки, дородовом излитии вод и указании на инфантилизм, переношенную беременность, при безводном промежутке более 4 ч и отсутствии родовой деятельности, а также у пожилых первородящих (старше 30 лет) родовозбуждение необходимо начинать сразу после излития вод (или при поступлении беременной в стационар).

3. При «незрелой» шейке матки родовозбуждение начинают на фоне спазмолитической терапии с премедикацией наркотическими анальгетиками, антигистаминными и седативными препаратами.

4. При продолжительности прелиминарного периода более 6 ч следует провести премедикацию: анальгетики (промедол, димерол, фентанил), диазепам, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), спазмолитики и предоставить медикаментозный сон-отдых (20% раствор оксибутирата натрия - ГОМК, виадрил Г). ГОМК дает наркотический эффект, обладает антигипоксической активностью, является хорошим спазмолитиком. Способ введения: внутривенно, медленно, струйно, из расчета 50-65 мг/кг (до 4 мг сухого вещества). Сон наступает через 5-8 мин и продолжается до 3 ч.

При длительном прелиминарном периоде применяют также β -адреномиметики (сальгим, партусистен, бриканил, тербуталин, изадрин, гинипрал) из расчета 0,5 мг препарата внутривенно капельно на 250-500 мл 5% раствора глюкозы.

7. При отсутствии эффекта от лечения («незрелая» шейка матки, «инертная» матка) целесообразно роды закончить путем операции кесарева сечения.

Итак, при длительном (или патологическом) прелиминарном периоде, «незрелой» шейке матки родовозбуждение противопоказано. Необходимо ликвидировать спазм мышечных волокон миометрия. Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий является основанием для операции кесарева сечения.

дискоординация родовой деятельности

Под дискоординацией родовой деятельности принято подразумевать отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половинами, верхним и нижним сегментами.

Предлагается выделять первичную дискоординацию, возникающую при беременности и с начала родов, и вторичную дискоординацию, развивающуюся в родах.

Основные клинические симптомы первичной дискоординации родовой деятельности: патологический прелиминарный период, отсутствие биологической готовности организма к родам, «незрелая» шейка матки, тенденция к перенашиванию, дородовое излитие вод.

Вторичная дискоординация развивается в родах как следствие не устраненной первичной дискоординации или из-за нерационального ведения родов (например, попытки активации при отсутствии биологической готовности к родам) либо вследствие препятствия: плоский плодный пузырь, узкий таз, шеечная миома. Клинические признаки вторичной дискоординации: дистоция шейки матки, формирование плоского плодного пузыря, повышение базального тонуса миометрия.

Дистоция шейки матки возникает при отсутствии процесса активного расслабления циркулярных мышц в области шейки матки или ниж-

Рис. 53. КТГ при дискоординации родовой деятельности

него сегмента. Шейка толстая, ригидная, плохо растяжима, наблюдаются неравномерное утолщение и значительная плотность ткани. В схватку плотность шейки повышается в результате спастического сокращения циркулярных мышечных волокон.

На рис. 53 приведена КТГ при дискоординации родовой деятельности.

При I стадии дискоординации имеет место перевозбуждение парасимпатического отдела нервной системы, обусловливающее одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Циркулярные мышцы находятся в состоянии гипертонуса. Однако медленное раскрытие шейки матки может происходить за счет значительного тонического напряжения продольных мышц в этой стадии. Базальный тонус матки повышен. Характерной особенностью является болезненность сокращений матки. Края шейки матки напрягаются во время схватки.

II стадия дискоординации (она называется спастической) наступает при отсутствии лечения таковой в I стадии или при неоправданном применении утеротонических средств. Резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц, базальный тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента. Схватки приобретают спастический, очень болезненный характер. Роженица возбуждена, беспокойна. Сокращения начинаются в области нижнего сегмента (обратный градиент). Может страдать сердцебиение плода. При влагалищном исследовании края наружного зева неравномерной плотности, плохо растяжимы. Во время схватки обнаруживаются сокращения краев шейки матки (симптом Шиккеле). Осложнения со стороны плода обусловлены нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

III стадия дискоординации характеризуется тяжелыми нарушениями сократительной активности матки, развитием тетанических сокращений мышц матки во всех отделах, высоким тонусом миометрия, дистоцией шейки матки. Сокращения разных отделов короткие, аритмичные, частые, с малой амплитудой. Они расцениваются как фибриллярные. При дальнейшем повышении тонуса матки сокращения исчезают, развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц. Роженица ощущает постоянные тупые боли в пояснице и внизу живота. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При влагалищном исследовании края зева плотные, толстые, ригидные.

Лечение дискоординации родовой деятельности

2. Необходимо применять сочетание веществ аналгезирующего действия (промедол) со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, атропин, метацин, баралгин) и антигистаминными средствами (димедрол, пипольфен, дипразин). Введение спазмолитиков следует повторять каждые 2,5-3 ч на протяжении родов.

3. При наличии «зрелой» шейки матки производят амниотомию.

4. 2-3 раза на протяжении родов дают линетол по 10 мл или арахиден по 10 капель, усиливающие образование эндогенных простагландинов. Проводят профилактику внутриутробной асфиксии плода.

II стадия

Она требует быстрой коррекции.

1. Средства аналгезирующего действия (промедол), спазмолитического действия (апрофен, платифиллин, но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминные препараты должны вводиться только в вену (можно внутривенно капельно).

2. При «зрелой» шейке матки через 5-10 мин после введения спазмолитиков и анальгетиков проводят амниотомию.

3. Если роженица утомлена, необходимо начать лечение с предоставления ей сна-отдыха в течение 3-4 ч (виадрил Г, ГОМК) с премедикацией промедолом, седуксеном в обычных сочетаниях и дозах.

III стадия

Тяжелые нарушения сократительной активности матки требуют обязательного применения (в дополнение к вышеизложенному) препаратов токолитического действия (адреномиметики: партусистен, бриканил) внутривенно капельно.

Ввиду низкой эффективности лечения и высокой частоты осложнений при тяжелых формах дискоординации родовой деятельности в большинстве случаев показано кесарево сечение. Если есть противопоказания к операции, терапию начинают с предоставления медикаментозного сна и применения токолитиков.

Нецелесообразно консервативное ведение родов при дискоординации родовой деятельности у пожилых первородящих, переношенной беременности, крупном плоде.

слабость родовой деятельности

Слабость родовой деятельности - это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание шейки матки, ее раскрытие и продвижение плода идет замедленными темпами, несмотря на нормальные соотношения размеров плода и таза. По Caldeyro-Barcia (1965), об инертности матки можно говорить, если интенсивность ее сокращений не превышает 25 мм рт.ст. и интервалы между ними больше 5 мин.

Клинически различают первичную и вторичную слабость родовых сил.

Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.

Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4-часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей - 1 см в час, у повторнородящей - 2 см в час.

Причины первичной слабости родовых сил:

Раннее и избыточное применение седативных средств и анальгетиков;

Недостаточная биологическая зрелость шейки матки;

Инертность матки вследствие эндокринопатии и/или нарушения рецепторного аппарата;

Перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод);

Клинически узкий таз.

Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеро-

довом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.

Лечение первичной слабости родовых сил

1. Устраняют причину слабости родовых сил. При плоском плодном пузыре или многоводии показано проведение амниотомии.

2. При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный сонотдых (виадрил, ГОМК). Нередко роженице достаточно отдыха, чтобы у нее после пробуждения началась хорошая родовая деятельность. Если в течение 1-1,5 ч после пробуждения родовая деятельность не восстановилась, приступают к введению утеротонических средств.

3. Применяют родостимуляцию (частота ее использования в США в среднем составляет 25%). Назовем следующие виды стимуляции.

А. Родостимуляция простагландинами (простенон - ПГЕ2, энзапрост - ПГБ2 а). 1 мл (5 ЕД) препарата в 500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель (0,5-1,0 мЕД) в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель (8-10 мЕД) в минуту. При недостаточно «зрелой» шейке матки предпочтительнее введение простенона. Применение таблетированных форм ПГЕ2 (простин, простармон) начинают с дозы 0,5-1 мг в ч.

Б. Родостимуляция окситоцином (синтоцинон, питоцин). Период полураспада окситоцина при внутривенном введении - около 3 мин. При быстром введении 5-10 ЕД могут развиться гипотензия и последующее раннее гипотоническое кровотечение. При введении в дозе 20 ЕД/мин препарат оказывает антидиуретическое действие за счет увеличения реабсорбции воды. Если необходимо назначение высоких доз окситоцина, то целесообразнее увеличить его концентрацию, чем скорость или объем введения.

Если в течение 2-3 ч родостимуляция окситоцином неэффективна, дальнейшее ее проведение нецелесообразно. Введение окситоцина может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение и вызвать гипоксию плода.

Возможно применение дезаминоокситоцина в таблетках трансбукально. Начальная доза - 25 ЕД, вводится с интервалом 30 мин, максимальная доза - 100 ЕД.

В. Родостимуляция с помощью комбинированного введения окситоцина и простагландинов. По 2,5 ЕД. простенона (энзапроста) и окситоцина разводят в 400-500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель в минуту.

Введение утеротоников осуществляется с оценкой характера родовой деятельности и скорости введения препаратов, при кардиомониторном наблюдении за плодом. Отсутствие эффекта от первой дозы является показанием к операции кесарева сечения.

Противопоказания к родостимуляции

Со стороны матери:

Несоответствие размеров таза и головки плода;

Неправильные положения плода;

Операции на матке в анамнезе;

Острая хирургическая патология. Со стороны плода:

Признаки дистресса плода. Осложнения родостимуляции.

Дискоординация родовой деятельности.

Гипоксия плода.

Отслойка плаценты.

Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность.

Родовой травматизм матери и плода.

Вторичная слабость родовых сил возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.

Крайне важно дифференцировать вторичную слабость и клиническое несоответствие размеров таза и головки плода.

Причины вторичной слабости родовых сил:

Несоответствие размеров головки плода и таза матери (15-50%);

Неправильное вставление головки плода 1 ;

Значительные дозы анальгетиков и седативных средств;

Проводниковая анестезия.

Лечение вторичной слабости родовых сил

При постановке диагноза необходимо в первую очередь установить причину развития слабости родовых сил. При отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути и при сочетании с другими неблагоприятными факторами показана операция кесарева сечения.

При длительном течении родов и утомлении роженицы до открытия акушерского зева на 8 см нужно начать с предоставления медикаментозного сна. При отсутствии родовой деятельности после пробуждения показана активация родовых сил. Если к моменту возникновения слабости роженица не чувствует себя уставшей, можно сразу перейти к родостимуляции. При отсутствии эффекта от родостимуляции в течение 2-3 ч показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Слабость потуг

Наблюдается у пожилых первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.

Лечение слабости потуг

При слабости потуг целесообразно прекратить эпидуральную анестезию, введение других анестетиков и седативных средств. Основное лечение заключается в проведении родостимуляции окситоцином. При отсутствии эффекта и продолжительности II периода родов > 2 ч показано наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец.

1 Преобладает при продолжительной (более 3 ч у первородящих и 1 ч у повторнородящих) фазе замедления.

чрезмерно сильная родовая деятельность

Эта форма родовой деятельности по частоте составляет 0,8% и проявляется чрезмерно сильными или частыми схватками.

Этиология изучена недостаточно. Эта аномалия родовых сил чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. Она может зависеть от нарушений кортико-висцеральной регуляции, при которых импульсы, поступающие из матки в подкорку, не регулируются в должной степени корой головного мозга. Частой причиной является нерациональное введение утеротоников (11%).

Клиническая картина характеризуется внезапным и бурным началом родов. При чрезмерно сильной родовой деятельности отмечается нарушение маточно-плацентарного кровообращения и связанное с этим расстройство газообмена у плода. Сильные схватки и короткие паузы приводят к быстрому раскрытию маточного зева. После излития вод немедленно начинаются бурные стремительные потуги, в одну или две потуги рождается плод и вслед за ним послед. Роды в подобных случаях определяются как быстрые (общая продолжительность для первородящих <6 ч, для повторнородящих <4 ч) и стремительные (общая продолжительность <4 и <2 ч, соответственно). Подобное течение родов угрожает матери преждевременной отслойкой плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, промежности и может вызвать кровотечение. При быстром продвижении головка не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сжатию, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, вследствие чего увеличиваются мертворождаемость и ранняя детская смертность.

КТГ и партограммы при бурной родовой деятельности представлены на рис. 54 и 55 соответственно.

Лечение бурной родовой деятельности

Чрезмерно сильные схватки эффективно снимают токолитики (сальгим, партусистен, тербуталин, бриканил, ритодрин). Вводят внутривенно капельно 0,5 мг в 400-500 мл физраствора начиная с 5-8 капель в минуту с постепенным увеличением дозы вплоть до нормализации родовой деятельности. Также можно использовать внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния, реланиума. Рекомендуется положение роженицы на боку, противоположном

Рис. 54. Пояснения в тексте

Рис. 55. Пояснения в тексте

позиции плода. Во II периоде родов целесообразно проведение пудендальной анестезии.

После родов тщательно осматривают родовые пути с целью выявления разрывов. Если роды произошли на улице, женщине и ребенку вводят противостолбнячную сыворотку.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при диагностике аномалий родовой деятельности: 1) если предродовые (прелиминарные) схватки принимают за родовые, то прекращение их рассматривают как проявление слабости и начинают стимуляцию еще не начавшейся родовой деятельности; 2) не всегда дифференцируют дискоординированную родовую деятельность и слабость, а очень важно, так как тактика лечения в обоих случаях различна.

Профилактика аномалий родовой деятельности

В нее входит следующее.

1. Мероприятия по гигиене детского и школьного возраста (рациональный режим питания, физкультура).

2. Физиопсихопрофилактическая подготовка (оказывает благоприятное влияние на течение родов.

3. Тщательный сбор анамнеза. Выделение групп повышенного риска развития аномалий родовой деятельности (пожилые первородящие, генитальный и общий инфантилизм, многоплодная беременность, эндокринопатии, узкий таз, пороки развития матки, многоводие), своевременная коррекция последних.

Дискоординация родовой деятельности встречается в 1 - 5% случаев всех родов. В норме сокращение матки начинается в области её дна, распространяется вниз, к зеву. Одновременно с сокращением матки происходит раскрытие шейки матки.

Дискоординация родовой деятельности - это нарушение сокращения стенки матки. Она бывает трёх видов:

тетания матки - спазм всех отделов матки;
доминанта нижнего сегмента - распространение мышечного сокращения из нижнего сегмента вверх, ко дну матки;
дистоция шейки матки - отсутствие расслабления шейки в момент сокращения матки.

Причины дискоординации родовой деятельности

Причины развития дискоординации в настоящее время изучены недостаточно. Общепризнано, что риск развития этой патологии выше у женщин с абортами в анамнезе, а также у женщин с миомой матки или эндометритом.

Предрасполагающим фактором являются различные аномалии развития матки.

Признаки и диагностика дискоординации родовой деятельности

При дискоординации родовой деятельности роженица возбуждена, беспокойна. Схватки необычайно болезненны, причём боль локализуется в области крестца, а не внизу живота как при нормальных родах. При этом практически нет раскрытия шейки матки.

Диагноз ставится на основании оценки схваток и раскрытия шейки матки. Для его подтверждения проводится гистерография, которая подтверждает асинхронность сокращения различных отделов матки.

Опасность дискоординации родовой деятельности

При дискоординации родовой деятельности нарушается маточно-плацентарный кровоток в связи с выраженными спазмами мускулатуры матки и плод начинает испытывать кислородное голодание, развивается его гипоксия.

В и в раннем послеродовом периоде у женщины часто возникает массивное кровотечение.

Лечение дискоординации родовой деятельности

Лечение зависит от вида дискоординации родовой деятельности.

Если наблюдается тетания матки, роженице сначала дают фторотановый наркоз, вводят спазмолитики и транквилизаторы. После пробуждения женщины родовая деятельность нормализуется.

При доминанте нижнего сегмента и дистоции шейки сначала вводят адреномиметики. Если их введение не даёт результата, проводят тоже лечение, что и при тетании матки.

Если эти меры не приводят к нормализации родовой деятельности, требуется экстренное , так как при дискоординации родовой деятельности чрезвычайно страдает плод.

Роды – это сложный, многокомпонентный процесс взаимодействия нервной и гуморальной систем женского организма, результатом которого является появление на свет новой жизни. До сих пор не установлены причины начала родовой деятельности, но точно известно, что благополучное их протекание и завершение возможно только при единстве и гармонии функционирования органов и систем в женском организме.

Оптимальная сократительная способность матки является фундаментом благополучного родоразрешения без осложнений для роженицы и ребенка.

По статистике, около 20% родов проявляются аномальной родовой деятельностью, а треть из них заканчиваются операцией кесарево сечение.

Нормальный процесс родовой деятельности

Для того, чтобы запустился нормальный механизм родов, необходимо наличие сформированной «родовой доминанты», которая включает в себя: изменения в работе центральной и периферической нервной системы; способность органов, ответственных за выработку гормонов, нейромедиаторов, биологически активных веществ, вырабатывать их в необходимых количествах; должная степень зрелости плода; естественное старение плаценты и плодных оболочек; готовность матки воспринимать нервные импульсы и реагировать на них.

Процесс подготовки организма к родам можно разделить на два основных блока. Первый блок представляет собой слаженную работу коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, нервных окончаний в матке, а реализуется эта работа за счет действия окситоцина, простагландинов и нейромедиаторов. Второй блок – это матка и фетоплацентарный комплекс.

Механизм раскрытия шейки матки

При полной готовности организма женщины к родам начинается сократительная активность матки, которая приводит к раскрытию шейки и рождению ребенка.

Раскрытие шейки матки знаменует собой первый период родов. Этот период у женщин, рожающих впервые, длится 10-11 часов, у повторнорожающих 7-9 часов. Выделяют этапы:

Оптимальное содержание эстрогена обеспечивает сократительное действие окситоцина на миометрий, кроме того, схватки невозможны без должного уровня простагландинов и нейромедиаторов – ацетилхолина, адреналина, норадреналина – веществ, которые обеспечивают проведение нервных импульсов от нервного окончания к мышечной клетке.

Миометрий тела матки имеет продольную направленность, а мышцы нижнего сегмента – циркулярную, поперечную. Сокращение продольных мышц тела обеспечивают нейромедиаторы адреналин и норадреналин, сокращение поперечных мышц в нижнем сегменте – ацетилхолин.

В процессе схватки одновременно происходит три процесса:

Сокращение тела матки (контракция).
Смещение мышечных волокон относительно друг друга и фиксация этого положения (ретракция).
Расслабление нижнего сегмента, прилегающего к шейке (дистракция).

В результате маточной сократительной активности, расслабляется ее нижняя часть и раскрывается шейка, а сокращение нижнематочного сегмента сопровождается расслаблением тела органа. Достигнутое раскрытие фиксируется. Затем наступает пауза – отдых, при котором в мышечных клетках восстанавливается баланс необходимых белков, ионов, энергии.

Помимо схваток, движущей силой раскрытия является давление плода и плодного пузыря на внутренний зев, а также повышение давления внутри плодовместилища.

При несостоятельности какого-либо из вышеперечисленных звеньев запуска родов возникает слабость родовой деятельности.

Патология прелиминарного периода, первичная и вторичная слабость родовой деятельности

Подготовительный период родов считается аномальным при болезненных беспорядочных схватках, отсутствии созревания шейки и постоянном тонусе матки. Шейка остается длинной, плотной, зевы закрыты. Длится патологический подготовительный период 1-2 суток.

Причиной аномального подготовительного периода считается патология сократительной функции матки, которая возникает вследствие:

низкого уровня эстрогенов;
недостатка нейромедиаторов адреналина и норадреналина;
низкого уровня серотонина;
аномальной подачи нервных импульсов в ЦНС.

Патология прелиминарного периода считается предвестником неблагополучного родоразрешения. Так, у трети рожениц далее возникает дискоординация родов, у пятой части – слабость родового процесса.

Если шейка незрелая, запрещается вскрывать околоплодный пузырь. В случае целого плодного пузыря, отсутствия раскрытия, незрелой шейки, удовлетворительного состояния плода, такие роды называют ложными.

Лечение: применяют седативные препараты внутривенно (Промедол, Диазепам); с целью прекращения схваток применяют токолитики (Гинипрал, Гексопреналин и пр.), с целью стимуляции родов для скорейшего созревания шейки используют простагландины (Динопростон, Препидил-гель и пр.), которые закладывают в цервикальный канал, а также препараты эстрогенов с аскорбиновой кислотой и витаминами группы В (внутривенно).

Физиологически протекающий первый период родов показателен продуктивными регулярными схватками, которые приводят к раскрытию. В латентной фазе темп раскрытия составляет 0,35 см/ч., в активной 1,5 — 2,5 см/ч, в замедленной 1 — 1,5 см/ч.

Причиной ослабления родов считается нарушение передачи нервных импульсов от матки в мозг и невозможность ее воспринимать поступающие к ней импульсы в результате:

Для первичной слабости родов свойственно: изначально низкая частота, интенсивность и продолжительность схваток, продолжающаяся в период раскрытия и изгнания плода. Параметры оцениваются по кардиотокографии.

Вторичное ослабление родов характеризуется присоединением вышеуказанных признаков после нормально протекающего процесса.

За роженицей наблюдают около 8 часов. Если частота схваток в активной фазе менее 3 за 10 минут, а за время регулярных схваток шейка раскрылась менее, чем на 4 см, то говорят о слабости родов.

Лечение заключается в стимуляции родового процесса. Но, прежде чем приступить к родостимуляции, врач должен оценить уместность назначений. Похожая симптоматика может присутствовать при несоответствии параметров головки и таза роженицы (узкий таз).

При сильном утомлении роженицы применяют акушерский сон (в отсутствии угрожающей гипоксии плода) с последующей стимуляцией. По индивидуальным показаниям и при наличии раскрытия возможна амниотомия (при целых околоплодных водах). Основные методы стимуляции:

Родостимуляцию проводят только под контролем кардиотокографии.

При раннем излитии вод и слабости родовой деятельности возрастает опасность возникновения длительного безводного периода (более 6 часов), который грозит серьезными инфекционными осложнениями у плода (врожденная пневмония, сепсис и пр.) Поэтому, при отсутствии должного эффекта от стимуляции, необходимо рассмотреть вопрос о кесаревом сечении.

Чрезмерная родовая деятельность и дискоординация

Выделяют быстрые и стремительные роды. В первом случае родоразрешение наступает через 6 часов от момента регулярных схваток у перворожающих и через 4 часа у повторнорожающих. Во втором случае – через 4 часа у перво-, и через 2 часа у повторнорожающих.

Опасность гиперактивной матки заключается в возможности ее разрыва, травматизации плода, дефекта отделения плаценты.

Основной способ лечения – это введение токолитических препаратов (угнетающих сократительную активность): Атозибан, Фенотерол, Гинипрал, Гексопреналин. Постельный режим обязателен.

Дискоординация в родах характеризуется полным отсутствием координации маточных сокращений, хаотичной сократительной активностью.

Причины:

пороки развития матки;
частые аборты;
рубцовые изменения;
воспалительные заболевания репродуктивных органов;
опухоли матки.

Не исключены ятрогенные причины (передозировка стимулирующих роды медикаментов).

Механизм развития:

миграция водителя ритма по горизонтали и вертикали, в результате чего каждый участок матки сокращается со своим ритмом, частотой и интенсивностью;
избыток ацетилхолина и, как следствие, перевозбуждение нижнематочного сегмента;
перевозбуждение нервных центров из-за непрерывного посыла нервных импульсов;

Клиническая картина. Схватки нерегулярные, частые (более 6 за 10 мин.), резко болезненные, следующие одна за другой без отдыха. Одномоментные сокращения могут наступать как верхнем, так и в нижнем отделах, как в правом, так и в левом отделе. Открытие шейки не наступает, либо незначительное. Возникает длительное сокращение нижнего сегмента, что приводит к дистоции шейки.

Дистоция шейки матки – это опасное патологическое состояние, при котором возрастает риск разрыва матки и кровотечения. При влагалищном осмотре шейка пальпируется как тугое, плотное кольцо, она резко спазмирована, отечна, вместе с нижним сегментом матки представляет единое целое. Матка при дистоции принимает форму овала. Характерен симптом Шикеле: при схватке шейка не расслабляется, а сокращается с большей силой. Плод не в состоянии продвигаться по родовым путям.

В некоторых случаях возможно ошибочное принятие дискоординации за слабый родовый процесс, при этом стимулирующие препараты могут оказать фатальный эффект.

Роженица беспокойна, затруднено мочеиспускание, возможна тошнота и рвота. Нарушается маточный и плацентарный кровоток, нарастает гипоксия плода.

Длительные беспорядочные маточные сокращения вводят орган в постоянный гипертонус, который может закончиться тетанусом (тотальной дистонией) и фибрилляцией (трепетанием) матки. Роды останавливаются.

При отсутствии лечения дискоординация может привести к разрыву матки, родовой травме, гипоксии плода.

Наиболее рациональным способом лечения является эпидуральная анестезия и введение токолитических средств. В родах осуществляют постоянный мониторинг с помощью кардиотокографии и гистерографии. При отсутствии результата лечения проводится кесарево сечение.

Страница 9 из 41

Рубцовые изменения шейки матки и влагалища. Такая дистоция мягких тканей родовых путей создает непреодолимое препятствие для раскрытия шейки матки и изгнания плода, поскольку рубцовая ткань не поддается достаточному растяжению. Изгнание плода может привести к нежелательным по величине, форме и топографии разрывам мягких тканей родовых путей, поэтому подобная патология многими акушерами была признана безусловным показанием к кесареву сечению [Лурье А. Ю., 1958; Havlasek L, 1955; Martin Н., 1962, и др.].
В частности, следует иметь в виду, что рубцовые изменения шейки матки, макроскопически нечетко определяемые, могут иметь место после конусовидной диатермоэксцизии по поводу папиллярно-фолликулярной эрозии или хирургической пластики шейки матки. Такие рубцовые сужения шейки матки и влагалища явились показанием к кесареву сечению, на нашем материале, довольно часто - 25 раз (2,0%); в 18 случаях имелось рубцовое сужение шейки матки и в 7 - влагалища.
Мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем. Известно, каким тяжелым страданием являются эти заболевания, трудно поддающиеся лечению. Поэтому риск возобновления свища после устранения такой патологии или увеличения существующего свища при влагалищных родах нельзя считать оправданным. Кроме того, зашитые или незашитые свищи сопровождаются рубцовыми изменениями в мягких родовых путях, трудно поддаются растяжению. Наличие указанной патологии у женщины требует обязательного родоразрешения ее абдоминальным путем [Бакшт Г. А., 1940; Greenhill J., 1953; Havlasek L., 1955, и др.]. На нашем материале, в 4 случаях кесарево сечение было произведено по поводу зашитого мочеполового свища и в 7 - по поводу кишечно-полового свища (всего 0,9 % случаев).

Дистоция шейки матки.

Патологическое состояние нижнего отрезка шейки матки - ригидность, спастическое или паралитическое состояние - встречается примерно в 1% от всех родов. Обычно рожениц с шеечной дистоцией ошибочно относят в группу женщин, у которых роды осложнились слабостью родовой деятельности, поскольку у них затягивается родовой акт. В ряде случаев шеечная дистоция настолько бывает сильно выражена и не поддается консервативной терапии, что возникает необходимость в родоразрешении хирургическим путем. Абдоминальное родоразрешение чаще всего производится тогда, когда в родах возникает дополни тельная патология (например, угрожающая внутриутробная асфиксия плода), у старых первородящих и редко - в тяжелых случаях дистоции шейки матки. О. Jones (1953), Haskins и соавт. (1955), A. Posner и соавт. (1954), S. Gordon (1957) выделяют тяжелые случаи шеечной дистоции в самостоятельное показание к кесареву сечению. Удельный вес этого показания к хирургическому родоразрешению среди других у этих авторов составляет от 0,4 % до 1,7 %.

Пороки развития матки и влагалища.

При пороках развития матки, если беременность сохраняется до конца, могут возникнуть, в частности, неправильные положения или предлежания плода, слабость родовой деятельности, которые иногда приводят к необходимости родоразрешения путем кесарева сечения. Но некоторые виды пороков развития матки сами по себе делают невозможным или опасным родоразрешение через естественные родовые пути. В одном случае на нашем материале было произведено кесарево сечение в связи с наличии поперечной перегородки влагалища и атрезии шейки матки.
Из работы N. Philpot, J. Ross (1954) видно, что пороки развития матки редко являются показанием к абдоминальному родоразрешению: на 39 100 родов они наблюдали только 41 случай беременности с наличием того или иного порока развития матки, из них только в 6 случаях было произведено родоразрешение путем кесарева сечения, причем во всех случаях из-за поперечных положений и тазовых предлежаний плода, слабости родовой деятельности и патологии плаценты. В 3 случаях кесарево сечение в наших клинических наблюдениях было произведено в связи с наличием поперечной перегородки влагалища.

Отек наружных половых органов.

Значительный отек наружных половых органов иногда может послужить показанием к абдоминальному родоразрешению. В литературе встречаются сообщения о таких случаях [Юрьева Л. В., 1956; Olow В., 1950; Bryant R., 1956]. Как указывает Н. Kustner (1952), самопроизвольные роды в таких случаях могут привести к гангрене наружных половых органов. Об отеке наружных половых органов как показании к кесареву сечению упоминают L. Havlasek (1955) и Н. Martin (1962), которые считают показанным кесарево сечение также при наличии абсцессов, флегмоны, обширных кондилом и рака наружных половых органов.

Варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и наружных половых органов.

Эта патология в родах представляет большую опасность: разрывы варикозных узлов могут дать смертельные кровотечения. З. Л. Карась (1939) сообщает о собранных им в литературе нескольких десятках случаев родов у женщин, имевших такую патологию, с 50 % материнской летальностью. Лигирование кровоточащих узлов может оказаться безуспешным. А. Ю. Лурье (1958), Л. С. Персианинов (1960), L. Havlasek (1955), Н. Martin (1962) считают, что наличие таких варикозных узлов оправдывает родоразрешение хирургическим путем. В этом отношении показательным является клиническое наблюдение, которое разобрано Л. С. Персианиновым в «Акушерском семинаре» (1960).

R. Bryant (1956) сообщил о 4, а В. Shneider (1954) - о 5 случаях абдоминального родоразрешения по поводу варикозного расширения вен наружных половых органов. Н. Ehrlich (1953) наблюдал варикозное расширение вен, захватывающее всю шейку матки, которое потребовало производства кесарева сечения. Г. Г. Гентер (1932) приводит свое наблюдение о родах у женщины с гемангиомой наружных половых органов, которое закончилось кесаревым сечением из-за прогрессирующего увеличения объема опухоли в периоде раскрытия.

Фибромиома матки.

Сочетание беременности и фибромиомы матки встречается менее чем в 1 %, но при этом течение беременности осложняется примерно в 60 % случаев. Не касаясь различных осложнений беременности в сроки, когда плод еще нежизнеспособен, надо отметить, что в родах, преждевременных или срочных, отмечается значительная частота поперечных или косых положений плода, тазового предлежания плода, преждевременного или раннего отхождения вод, предлежания плаценты, слабости родовой деятельности, гипо- и атонических кровотечений и др.
Такие осложнения сами по себе создают проблему родоразрешения. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-перешеечное) расположение фиброматозных узлов создает непреодолимое препятствие для родового процесса как с точки зрения раскрытия шейки матки, так и с точки зрения продвижения плода. Л. С. Персианинов (1952) наблюдал два разрыва матки, причиной которых явились шеечные узлы. С другой стороны, развитие беременности может обусловить возникновение некроза фиброматозного узла и его нагноение. Однако, несмотря на все эти опасности, в большинстве случаев (80 %) роды у женщин, имеющих фибромиому матки, могут пройти благоприятно [Могилев М. В., 1951], поэтому необходим индивидуальный подход к каждой такой беременной или роженице.

Тактику врача, ведущего роды у женщины, имеющей фибромиому матки, определяют, с одной стороны, величина, количество, топография и состояние фиброматозных узлов, с другой стороны - течение родового акта. Если фибромиома требует хирургического лечения, то необходимо беременность довести до возможно большей жизнеспособности плода и затем произвести кесарево сечение с последующим хирургическим лечением фибромиомы. Поперечное или косое положение плода само по себе требует родоразрешения путем кесарева сечения. Другие осложнения, в частности слабость родовой деятельности, тем более при наличии тазового предлежания плода, уже как таковые создают предпосылки для абдоминального родоразрешения.
Низкорасположенные фиброматозные узлы, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути, встречаются редко. Такие случаи требуют безусловного родоразрешения абдоминальным путем.
Л. С. Персианинов (1960) предупреждает о необходимости тщательного наблюдения за сердцебиением плода у беременных и рожениц, у которых имеется фибромиома матки. При фибромиоме матки во время беременности имеются неблагоприятные условия для маточно-плацентарного кровообращения, а возникновение в родах слабости родовой деятельности и других осложнений приводит к гипоксии плода или усиливает ее. Признаки угрожающей внутриутробной асфиксии плода могут появиться при первых схватках. Появление этих признаков должно, безусловно, повлиять на выбор ускоренного метода родоразрешения.
Частота фибромиомы матки среди других показаний к кесареву сечению небольшая: на нашем материале как самостоятельное показание на 1242 операции эта опухоль матки встретилась всего 5 раз (0,4 %), во всех этих случаях имела место множественная фибромиома матки с шеечным расположением одного из узлов. Кроме того, в 7 случаях (0,6%) фибромиома матки являлась сопутствующим показанием к кесареву сечению, из них в 2 случаях (при предлежании плаценты) ее наличие оказало мало влияния на выбор пути родоразрешения и в 4- учитывалось в той или иной мере в прогнозе родов.
У некоторых авторов частота фибромиомы матки как показания к абдоминальному родоразрешению значительно большая. На материале В. С. Лесюк и соавт. (1979), удельный вес миомы матки составил 6 % среди показаний к абдоминальному родоразрешению.

Опухоли яичников.

Сочетание злокачественных опухолей яичников с беременностью относится к области казуистики. Редко осложняется беременность доброкачественными опухолями яичников, при этом из всех видов опухолей чаще всего встречаются дермоидные кисты [Петербургский Ф. Е., 1958]. По данным G. Gustafson и соавт. (1954), частота кистом яичников составляет от 1:1000 до 1:8000 беременных.

Наибольшую опасность представляют опухоли, остающиеся во время беременности и родов в малом тазу - они уменьшают емкость таза и, блокируя родовые пути, могут привести к различным осложнениям, вплоть до разрыва матки. Под давлением предлежащей части эти опухоли могут разорвать задний влагалищный свод или переднюю стенку прямой кишки с последующим рождением перед плодом [Петербургский Ф. Е., 1958]. Помимо этого, во время продвижения предлежащей части плода происходит нарушение питания, разминание стенки кистомы, вплоть до ее разрыва и возникновения перитонита .
Нельзя забывать также, что опухоль яичника сама по себе требует быстрейшего хирургического лечения. Поэтому при доношенной беременности или при родах наличие опухоли яичников, тем более блокирующей родовые пути, требует лапаротомии с производством кесарева сечения и последующего удаления опухоли.
В нашей практике было 4 случая производства кесарева сечения в связи с наличием доброкачественной опухоли яичников.

Рак шейки матки.

По сборной статистике Г. А. Бакшта (1934), рак шейки матки явился показанием к кесареву сечению в 0,36 % случаев. В настоящее время такие случаи еще более редки - в США они составили 0,033 %, по остальным зарубежным странам - 0,033 % и по СССР - 0,06%. На нашем материале эта патология встречалась чаще - в 0,34 % всех случаев кесарева сечения.
Если беременная имеет рак шейки матки, то при наличии жизнеспособного плода, а тем более в родах, всегда производится родоразрешение абдоминальным путем с последующей соответствующей терапией ракового процесса. Родоразрешение через естественные родовые пути противопоказано в связи со структурными изменениями в шейке матки, вызванными раковой опухолью: травма раковой ткани приводит к появлению кровотечения, усиленному метастазированию и серьезным инфекционным осложнениям, а ригидная шейка матки может способствовать возникновению разрыва матки.
Все вышеизложенное относится также к сочетанию рака влагалища и беременности. С. С. Роговенко (1954) собрал в литературе описание 26 подобных случаев, проанализировал 23 из них. Из 13 больных, которые рожали самостоятельно, 5 непосредственно после родов или выкидышей умерли, причем 2 женщины скончались, так и не разрешившись. Остальные больные после родов становились совершенно инкурабельными. По тем же причинам производится родоразрешение путем кесарева сечения, если беременные или роженицы имеют рак наружных половых органов, прямой кишки или мочевого пузыря.

Шеечная дистоция

Шеечная дистоция может быть следствием функциональных или органических изменений шейки матки. Функциональная шеечная дистоция связана с особенностями иннервации и рецепторного аппарата, из-за которых в момент распространения волны возбуждения по мышце матки она вызывает не раскрытие шейки матки, а спазмы циркулярных волокон. Шеечная дистоция при органических изменениях шейки матки вызывается невозможностью раскрытия шейки матки из-за ее анатомических особенностей. При этом в шейке имеется значительное преобладание соединительной ткани, не способной к растяжению. Такие особенности шейки матки наблюдаются при рубцовых изменениях шейки матки, возникших после родов, абортов, хирургических операций, диатермоэлектрокоагуляции, после воспалительных заболеваний шейки матки.

Клиника: Схватки различные по силе, болезненные, преимущественно с болями в пояснично-кресцовой области.При влагалищном исследовании возможны различные варианты шейки матки. Однако основной особенностью является спазмирование шейки матки при схватках и при влагалищном исследовании. При этом предлежащая часть следует за шейкой матки и давит на нее. На головке плода рано появляется родовая опухоль. Величина ее соответствует открытию шейки матки, границы совпадают с краями наружного зева шейки матки. При динамическом наблюдении выявляется замедленное раскрытие шейки матки, несмотря на наличие хорошей родовой деятельности. При наружной гистерографии выявляются различные варианты СДМ (нормо-, гипер-, или гиподинамическая), с элементами дискоординации или без них.

Ведение родов: При выявлении шеечной дистоции следует принять принципиальное решение о выборе тактики родоразрешения. В случае наличия факторов высокого риска для плода вопрос решается в пользу операции кесарева сечения. При ведении родов через естесственные родовые пути проводится коррекция СДМ.

1. При целом плодном пузыре производится амниотомия.

2. Вводятся спазмолитики (апрофен, но-шпа, галидор, баралгин и др.). По показаниям введение спазмолитиков можно повторить через 2 часа. Назначаются седуксен, реланиум per os.

3. При гиподинамическом типе СДМ после амниотомии вводится ГВЭК, который можно повторить через 2 часа.

4. При утомлении роженицы дается лечебный акушерский наркоз (ГОМК с премедикацией).

5. При ослаблении родовой деятельности после сна возможно применение ГВЭК, активного режима, очистительной клизмы.

6. При возникшей вторичной слабости родовой деятельности при удовлетворительном состоянии плода показана коррекция СДМ внутривенным капельным введением утеротонических средств.