Ведение послеродового периода. Осмотр родовых путей и ушивание разрывов

Роды являются физиологическим, то есть естественным процессом. Все этапы родовой деятельности контролируются организмом будущей мамы; главная роль в этом руководстве принадлежит нервной и гормональной системе матери. В

Роды являются физиологическим, то есть естественным процессом. Все этапы родовой деятельности контролируются организмом будущей мамы; главная роль в этом руководстве принадлежит нервной и гормональной системе матери. В процессе родов в организме будущей мамы происходят различные изменения: повышение тонуса мышечной стенки матки - схватки, раскрытие шейки матки, продвижение плода по родовым путям, потуги, рождение плода, отделение плаценты от стенки матки и рождение последа - плаценты с остатками плодных оболочек и пуповины. За правильным развитием этих процессов следит персонал родильного отделения - врачи и акушерки. В их задачу входит поэтапное наблюдение за состоянием роженицы и плода, а также профилактика, своевременное выявление и устранение возможных осложнений родов. Сегодня мы поговорим о методах медицинского наблюдения, применяемых на различных этапах родовой деятельности.

Приёмное отделение роддома

Это первое отделение родильного стационара, в которое попадает будущая мама, поступающая на роды. После обычной процедуры оформления документов роженицу приглашают в смотровой покой. Именно здесь происходит знакомство с врачом и первый акушерский осмотр.

Сначала будущей маме предлагают полностью раздеться, для того, чтобы доктор имел возможность произвести наружный осмотр. Врач внимательно осматривает кожные покровы, обращая внимание на цвет, тургор кожи (эластичность) и наличие кожных высыпаний. Слишком бледная кожа позволяет предположить наличие анемии беременных - заболевание, характеризующееся снижением количества гемоглобина в крови. Гемоглобин отвечает за перенос кислорода; нехватка этого вещества в крови будущей мамы может привести к гипоксии плода, которая ещё более усугубится в родах. Покраснение кожи, особенно в области лица, шеи и декольте, часто является признаком гипертонии - повышенного артериального давления. Высокое давление во время родов увеличивает риск преждевременной отслойки плаценты. Синюшная окраска носогубного треугольника, кончиков пальцев кистей рук и стоп может указывать на сердечную недостаточность будущей мамы; это состояние требует особой тактики ведения родов.

Выраженный сосудистый рисунок вен нижних конечностей, выпирание венозной стенки, боль и покраснение по ходу сосудов говорят о варикозном расширении вен и возможном тромбофлебите. В этом случае будущей маме помогут перебинтовать ноги эластичными бинтами; такая мера предпринимается для профилактики тромбоэмболии (отрыв тромба от стенки сосуда из-за резкой смены венозного давления в момент потуги с последующим попаданием с током крови в сосуды других органов и их закупоркой) в родах и раннем послеродовом периоде. Расположение варикозных узлов в области промежности увеличивает риск значительной кровопотери при образовании разрывов в процессе родов, а также исключает возможность произведения эпизиотомии (разреза промежности).

Отёчность стоп и голеней, кистей рук, передней брюшной стенки у беременных чаще всего говорит о наличие тяжёлого осложнения беременности - гестоза. Эта патология значительно ухудшает общее состояние беременной и плода и также требует специальной акушерской тактики в ведении родов. Сухость и низкая эластичность кожных покровов заставляет предположить обезвоживание и общее истощение организма.

Гипертрихоз - избыточное оволосение кожи - может быть проявлением гормонального дисбаланса в организме будущей мамы, характеризующегося преобладанием «мужских» половых гормонов (адрено-генитальный синдром). В данном случае своевременное выявление проблемы позволит врачу принять меры, предупреждающие развитие патологий родовой деятельности, характерных при нарушении гормональной регуляции родов.

Наличие кожной сыпи может оказаться проявлением инфекционного заболевания (ветряная оспа, корь, краснуха и др.). В этом случае роженица представляет эпидемиологическую опасность для окружающих; инфицированным может оказаться и плод - ведь все вирусы способны проникать сквозь плацентарный барьер. При подозрении на инфекцию будущую маму переводят в специализированный роддом, а при невозможности перевода (активный период родов) помещают в отдельный бокс обсервационного отделения. Эта информация может оказаться особо ценной для беременных, страдающих аллергическими кожными проявлениями: во избежание неприятностей заранее вооружитесь справкой от дерматолога!

Во время наружного осмотра врач обращает внимание на телосложение женщины, особенности формы таза, избыточную или недостаточную массу тела, искривления позвоночника. Все данные осмотра могут иметь существенное значение в определении тактики ведения родов. Например, при некоторых формах искривления позвоночника невозможно проведение эпидуральной анестезии; избыточная масса тела почти всегда связана с гормональными нарушениями, а выраженный недостаток веса позволяет заподозрить высокую вероятность развития слабости родовых сил. По форме живота можно определить количество вод и расположение плода в матке (продольное, косое или поперечное).

Затем будущей маме предлагают прилечь на кушетку. Акушерка под наблюдением врача с помощью сантиметровой ленты определяет высоту стояния дна матки (расстояние от верхней точки матки до лонного сочленения) и окружность живота. Полученные результаты позволяют приблизительно (±200г) рассчитать предполагаемую массу плода.

С помощью специального инструмента, похожего на большой циркуль - тазомера - акушерка определяет размеры таза. Сопоставление размеров таза и приблизительной массы плода позволяет врачу сделать вывод о возможности физиологических родов. Иногда дополнительно измеряют окружность предплечья чуть ниже лучезапястного сустава (место, на которое одевают часы). Это исследование - определение индекса Соловьёва - позволяет определить ширину кости, чтобы более точно судить об истинных внутренних размерах таза женщины по результатам наружных измерений.

По окончании измерений доктор выслушивает сердцебиение плода через переднюю брюшную стенку. По количеству ударов сердца в минуту, громкости и ритмичности сердечных тонов акушер может судить о состоянии плода. Выслушивание сердечных тонов малыша производят с помощью стетоскопа - трубочки, похожей на инструмент Ай-Болита. Иногда используется портативный ультразвуковой датчик - маленький аппарат, улавливающий сердцебиение плода через переднюю брюшную стенку мамы и воспроизводящий его через динамик. В этом случае стук сердца малыша услышит не только доктор, но и мама!

Следующим пунктом акушерского осмотра является влагалищное исследование. Обычно оно производится на гинекологическом кресле смотрового кабинета, реже - на кушетке. В последнем случае будущей маме предложат лечь на спину, широко разведя и согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Влагалищное исследование роженицы производится с помощью рук, а точнее - двух пальцев руки акушера. Вторая рука снаружи фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Никаких инструментов при влагалищном осмотре на любом этапе родов не используют!

Цель первого влагалищного исследования - определение этапа родовой деятельности (степень раскрытия шейки матки), целостности плодного пузыря, предлежащей части плода (головка или ягодички) и отношения её ко входу в малый таз (прижата или расположена над входом), размеров головки. В случае значительного раскрытия шейки на момент поступления (4-5 см и более) доктор определяет расположение швов и родничков на головке малыша относительно оси таза; таким образом можно судить о правильности вставления головки во входе в малый таз и прогнозировать течение родов. Во время влагалищного исследования в смотровом покое доктор внимательно обследует стенки влагалища, определяя, не помешают ли какие-либо костные образования продвижению малыша по родовому каналу во втором периоде родов. Такие костные «выпячивания» в полости влагалища называются экзостозами и являются последствиями переломов костей таза и копчика; встречаются они довольно редко. При подозрении на подтекание вод в сомнительных случаях в процессе осмотра производят забор влагалищного содержимого для проведения «мазка на воды».

По окончании осмотра будущая мама переходит в клизменную; после клизмы и бритья промежности ей предлагают принять душ и переодеться, а затем проводят в родильное отделение.

Родблок

В родильном отделении будущая мама располагается в предродовой палате или индивидуальном боксе, рассчитаном на одну роженицу. При поступлении в родблок производится повторное акушерское исследование для уточнения акушерской ситуации после клизмы (процедура очищения кишечника обладает родостимулирующим эффектом). На этот раз доктор осматривает роженицу на обычной кровати предродовой палаты. После осмотра обязательно выслушивают стетоскопом сердцебиение плода, с помощью руки определяют силу маточного сокращения в момент схватки, затем - расслабление живота во время паузы. При необходимости проводят кардиотокографию - исследование сердцебиения плода и сократительной деятельности матки в течение 20-40 минут с помощью специального аппарата; в это время роженице предлагают лежать на спине или на боку.

По мере развития родовой деятельности врач производит акушерский осмотр не реже 1 раза в 3 часа. Осмотр производится в палате, роженица лежит на обычной кровати с разведёнными и согнутыми в коленях ногами. По результатам исследования можно судить о скорости раскрытия шейки матки, правильности вставления головки, продвижении плода по родовым путям, клиническом соответствии размеров родовых путей и головки плода, адекватности акушерской картины силе схваток и потуг, вероятности развития различных осложнений.

Помимо этого, существуют особые показания для проведения «внепланового» акушерского исследования. Это ситуации, меняющие течение родов, а потому требующие уточнения диагноза и акушерской тактики.

• Разрыв плодных оболочек и самопроизвольное излитие околоплодных вод; в этой ситуации осмотр поможет предотвратить выпадение пуповины и мелких частей плода, удостовериться в правильности вставления головки и определить её отношение ко входу в малый таз
• Амниотомия - прокол плодного пузыря; процедура показана при многоводии, маловодии, «плоском» (неэластичном) плодном пузыре, высоком боковом разрыве плодных оболочек, при полном раскрытии шейки матки, а такде при выявлении слабости родовых сил. Эта манипуляция (кстати, совершенно безболезненная для мамы и малыша) производится в процессе обычного влагалищного исследования
• Подозрение на развитие слабости родовых сил ; влагалищное исследование позволит подтвердить или опровергнуть диагноз - при действительно слабых схватках раскрытие шейки матки не увеличивается
• Подозрение на развитие дискоординации родовой деятельности - в этом случае скорость раскрытия шейки матки не соответствует силе, частоте и болезненности схваток
• Появление кровянистых выделений из половых путей может свидетельствовать о разрывах шейки матки, стенок влагалища, а также являться признаком начинающейся преждевременной отслойки плаценты. В последнем случае своевременно произведённое влагалищное исследование поможет верно поставить диагноз, закончить роды экстренной операцией кесарева сечения и сохранить жизнь маме и малышу.
• Решение вопроса об обезболивании родов ; при отсутствии особых показаний все виды обезболивания производятся не ранее 4см и не позднее 8см раскрытия шейки матки. Слишком раннее обезболивание может спровоцировать развитие родовой слабости, слишком позднее - отрицательно влияет на эффективность потуг и состояние новорожденного.
• Появление потужных схваток свидетельствует о полном раскрытии шейки матки и начале продвижения головки плода по родовым путям; на этом этапе родов необходимо удостовериться в правильном вставлении головки в полость малого таза.
• Подозрение на длительное стояние головки плода в одной плоскости таза во втором периоде родов также подтверждается с помощью влагалищного осмотра; при отсутствии эффекта от родостимуляции в этом случае показано наложение акушерских щипцов.

Перед каждым акушерским исследованием врач тщательно моет руки, одевает стерильные одноразовые медицинские перчатки и обрабатывает руки в перчатках раствором антисептика. Таким же раствором в виде спрея обрабатывается промежность роженицы перед каждым влагалищным осмотром.

При отсутствии осложнений с момента полного раскрытия (конец первого периода) и до окончания родов (рождение последа) влагалищный осмотр не производится. Во втором периоде родов при благополучном течении врач ограничивается наружным осмотром матки во время потуг и в периоды расслабления, а также регулярным выслушиванием сердечных тонов плода с помощью стетоскопа после каждой схватки.

Третий период родов также не требует проведения влагалищного осмотра. Единственным показанием на этом этапе может стать осложнение последового периода - плотное прикрепление плаценты, задержка её доли или части оболочек в полости матки. В этом случае доктор производит ручное обследование полости матки, отделение плаценты или выведение задержавшейся части последа. Манипуляция производится в условиях малой операционной, смотровой или родильного бокса под внутривенным наркозом. Во время этой процедуры родильница располагается на гинекологическом кресле или Рахмановской кровати. Ручное обследование родовых путей и полости матки занимает несколько минут.

По окончании родов врач с помощью акушерки или операционной сестры осматривает родовые пути на предмет обнаружения травм и разрывов мягких тканей. Процедура производится в родильном зале, малой операционной или смотровом покое родильного отделения. Родильница находится на гинекологическом кресле либо на Рахмановской кровати. Осмотр родовых путей после родов - единственный вариант влагалищного исследования, предполагающий использование акушерских инструментов (акушерские зеркала, отличающиеся от обычного гинекологического влагалищного зеркала, а также специальные инструменты для осмотра шейки матки и, при необходимости, ушивания разрывов). При выявлении повреждений родовых путей доктор восстанавливает разрывы, предварительно обезболив окружающие ткани раствором анестетика. На внутренние разрывы (шейка матки, стенки влагалища) накладывают рассасывающиеся швы. Повреждения кожи промежности обычно восстанавливаются нерассасывающимся материалом; эти швы при благополучном течении послеродового периода снимают на пятые сутки после родов.

При отсутствии осложнений в послеродовом периоде ближайший визит к гинекологу, сопровождающийся осмотром на гинекологическом кресле рекомендован молодой маме не ранее 6 недель со дня родов.

Ранний пуэрперальный период - это первые 2 часа после окончания родов; чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. Медицинская сестра обрабатывает дезинфицирующим раствором наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и ассистирует врачу при осмотре родовых путей. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, влагалища и наружных половых органов, промежности зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Шейка матки, стенки влагалища, клитор, большие, малые половые губы восстанавливают кетгутовыми (дексоновыми, викриловыми) швами; кожу промежности - шелковыми швами. Швы с промежности снимают на 5 сутки.

После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5°С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, температурой тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери.

При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Физиологическая кровопотеря в родах 0,5% от массы тела.

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо:

• оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс, температуру тела)
• через переднюю брюшную стенку определить состояние матки: высоту стояния дна матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации
• определить количество, характер выделений из половых путей;
• под таз родильницы подставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером
• провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме
• в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество, характер выделений из влагалища

Спустя 2 часа после родов
родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных . Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.

В послеродовом отделении за родильницами ежедневно наблюдает медицинская сестра:

• измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером)
• во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту
• измеряет артериальное давление
• особое внимание обращает на молочные железы: определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания
• производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным
• определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности
• ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии

Профилактика инфекционных осложнений в послеродовом периоде
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде большое значение имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 2 – 3 раза в день.

Туалет родильницы.

1. Обработать кресло дезраствором и положить на него продезинфицированную клеенку.
2. Надеть стерильную маску.
3. Обработать руки одним из способов.
4. Надеть стерильный халат.
5. Надеть стерильные перчатки.
6. Приготовить стерильный стол с инструментами.
7. Предложить родильнице лечь не кресло.
8. Обмыть теплым антисептическим раствором половые органы в следующей последовательности: лобок, половые губы, бедра, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Орошающая жидкость должна стекать сверху вниз и не должна затекать во влагалище. Поэтому не следует сильно раздвигать половые губы или энергично протирать обрабатываемые покровы стерильной ватой, зажатой в корнцанг (или помазком). Не следует касаться области швов.
9. Осушить половые органы в той же последовательности.
10. Обработать швы 3% раствором перекиси водорода (96% спиртом) сначала во влагалище, затем на коже; осушить; затем обработать 5% раствором перманганата калия (1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором йода) в той же последовательности.
11. Дать родильнице стерильную подкладную.
12. Предложить ей встать с кресла.

Наиболее эффективное профилактическое действие оказывают лечебные средства, которые распыляются на область швов в виде спрея и защищают рану от вытекающих лохий.

С целью профилактики раневой инфекции после травм промежности с первых суток пуэрперия родильницам показано применение физических факторов: УВЧ - индуктотерапия, ДВМ. Продолжительность воздействия 10 минут ежедневно в течение 6-7 дней. Применяется также лазерное облучение швов на промежности (аппарат "Ягода") ежедневно в течение 5-6 дней.

Оценка характера и количества лохий
Лохии (послеродовые выделения) не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. Лохии, стекают медленно и могут задерживаться в полости матки вследствие замедления процесса инволюции (субинволюция матки) или попадания на пути оттока сгустков крови. Это может приводить к таким осложнениям в пуэрперии, как лохиометра, которая является одним из патологических механизмов в возникновении послеродовых септических осложнений.

При установлении диагноза лохиометры родильница с новорожденным, по назначению врача подлежит переводу в обсервационное акушерское отделение. Наиболее современным методом лечения при этом является удаление содержимого полости матки под контролем гистероскопии предпочтительно с помощью вакуум аспирации.

Инволюция матки
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром родильница должна помочиться.

При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. При затруднении мочеиспускания производят орошение наружных половых органов теплой водой, назначают средства сокращающие матку. Хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинамических токов.

При задержке стула на 3-е сутки назначают очистительную клизму или слабительное. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день.

Принцип активного введения послеродового периода и раннее вставание способствует нормализации функции мочевого пузыря, кишечника, улучшению кровообрашения, ускорению процессов инволюции в половой системе.

Послеродовая гимнастика
Немаловажное значение в процессе обратного развития всех органов и систем имеет послеродовая гимнастика. Комплекс физических упражнений начинают обычно со 2-го или 3-го дня после родов. Гимнастические упражнения должны быть направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера, восстановление их упругости, повышение общего тонуса родильницы.

Применение физических упражнений диктуется необходимостью восстановить полную трудоспособность всех органов родильницы, чему не способствует лечение длительным покоем. Длительное неподвижное лежание в постели приводит к нарушению кровообращения, снижению тонуса мочевого пузыря, кишечника, что вызывает запоры, задержку мочеиспускания, отрицательно влияет на инволюцию половых органов и общее состояние родильницы.

Оптимальным является раннее вставание: через 6-8 часов после родов. При раннем вставании следует учитывать самочувствие женщины, соответствие частоты пульса и температуры тела.

Выписка из родильного дома.
При удовлетворительном состоянии родильницу с новорожденным выписывают на 5 сутки после родов.

Перед выпиской родильницы из родильного дома медицинская сестра выдает ей медицинское свидетельство о рождении () и обменную карту со сведениями о родах (в женскую консультацию) и о новорожденном (в детскую поликлинику).

С родильницей проводится беседа о необходимости выполнения правил личной гигиены в домашних условиях.

Родильница должна

• регулярно и рационально питаться;
• спать не менее 8 часов в сутки;
• гулять с ребенком на свежем воздухе;
• проводить туалет молочных желез, наружных половых органов;
• нательное белье менять ежедневно;
• гигиенические прокладки менять по мере загрязнения;
• в течение 2-х месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользоваться только душем;
• не следует поднимать больших тяжестей;
• половая жизнь может быть возобновлена лишь спустя 2 месяца после родов (способ контрацепции подбирается женщине участковым врачом женской консультации)

Аналогично патронажу новорожденных на дому, врач акушер-гинеколог (акушерка) женской консультации осуществляет двукратный активный патронаж родильниц на дому (на 2-3 и 7 сутки, после писки), а после оперативного родоразрешения - по показаниям. С этой целью из роддома передается телефонограмма в женскую консультацию, аналогично телефонограмме в детскую поликлинику.

Цель: наблюдать за роженицей, своевре­менно заметить осложнение и принять неотложные меры.

Показания:

· Разрывы родовых путей

· Кровотечения из родовых путей неясной этиологии

· Стремительные и быстрые роды

Оснащение:

Стерильная пеленка;

Влагалищные зеркала;

Корнцанги;

Стерильные перчатки;

Стерильный материал, салфетки;

Иглодержатель.

Хирургические иглы;

Шовный материал;

Ножницы.

1. Объясните родильнице о необходимости данного исследования.

2. Местное или общее обезболивание.

3. Обработайте наружные половые органы антисептиком.

4. Подстелите под ягодицы родильницы чистую, стерильную пеленку.

5. Из пакета для родов возьмите зеркало и подъемник.

6. Осмотрите шейку матки при помощи двух корнцангов, при обнаружении разрывов срочное произведите ушивание.

7. По мере выведения зеркал производиться осмотр стенок влагалища, при обнаружении разрывов срочное произведите ушивание.

8. При разрывах наружных половых органов ушивание используются марлевые шарики.

9. Место ушивания обрабатывается раствором антисептиком.

10.Уход ведётся открытым и сухим методом.

19.Алгоритм определения продолжительности схваток и пауз.

Цель: своевременная диагностика нарушений родовой деятельности и их лечение.

Оснащение: секундомер, партограмма.

1. Объясните роженице о необходимости данного исследова­ния.

2. Необходимо сесть на стул справа лицом к роженице.

3. Положите руку на живот роженице.

4. По секундной стрелке определите время нахождения матки
в тонусе - это будет продолжительность схватки, оцените
силу напряжения мышц матки и реакцию роженицы.

5. Не убирая руки с живота, необходимо дождаться следую­щей схватки. Время между схватками называется паузой.

6. Чтобы дать характеристику схваток по продолжительности, частоте, силе, болезненности необходимо дать оценку 3-4схваткам следующим друг за другом. Запишите частоту сокращений матки за 10 минут.

Схватки продолжительностью 20 - 25секунд через 6 – 7минут, ритмичные, хорошей силы, безболезненные.

Запишите графическое изображение сокращений матки на партограмме.

На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

20. Различают следующие виды барьерных контрацептивов:
1. Женские: немедикаментозные барьерные и медикаментозные средства.
2. Мужские барьерные средства.

Принципы действия барьерных контрацептивов заключаются в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь. Преимущества барьерных методов контрацепции следующие: они применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений; они имеют небольшое число побочных эффектов; они в значительной степени предохраняют от болезней, передающихся половым путем; они практически не имеют противопоказаний для применения; они не требуют привлечения в высококвалифицированного медицинского персонала.

Показания к их применению:
1) противопоказания к использованию оральных контрацептивов и ВМС;
2) во время лактации, поскольку они не оказывают влияния ни на количество, ни на качество молока;
3) в первом цикле приема оральных контрацептивов с 5-го дня цикла, когда соб-ственная активность яичников еще не полностью подавлена;
3) при необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК или снижающих их эффективность;
4) после самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период, благоприятный для новой беременности;
5) в качестве временного средства перед производством стерилизации мужчины или женщины.

Осмотр родовых путей на зеркалах

Осмотр последа на целостность

Выделение отделившегося последа наружными приемами

Цель: выделение отделившегося последа, если он не рождается самостоятельно.

Ресурсы: оснащение родильного зала, мочевой катетер, почкообразный лоток; одноразовые перчатки.

Алгоритм действия:

1. Способ Абуладзе:

· выведите мочу катетером;

· переднюю брюшную стенку захватите обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами;

· предложите роженице потужиться.

2. Способ Гентера:

· встаньте рядом с роженицей;

· обе руки, сжатые в кулаки, тыльной поверхностью фаланг положите на дно матки в области трубных углов;

· надавливая на дно матки, постепенно увеличивайте силу этого давления до рождения последа.

3. Способ Креде – Лазаревича:

· приведите матку в срединное положение;

· сделайте легкий наружный массаж ее дна;

· обхватите матку правой рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, а ладонь на дне матки, четыре остальных пальца поместите на задней поверхности матки;

· движениями сверху вниз надавите на матку и добейтесь рождения последа.

Цель исследования: оценка состояния последа.

Ресурсы: поднос, функциональный столик, салфетка, весы, сантиметровая лента, одноразовые перчатки.

Алгоритм действия:

1. Послед уложите на гладкую поверхность (поднос) материнской стороной вверх, осушите салфеткой и приступите к осмотру:

· с материнской стороны должны быть целы все дольки, поверхность должна быть гладкой, блестящей, серо – синего цвета;

· обратите внимание на края плаценты, на изменения ткани: наличие обызвествления, жировые перерождения, старые сгустки крови.

2. Поднимите послед за пуповину, расправьте оболочки,

убедитесь в целостности оболочек, уточните место их

разрыва и размеры разрыва.

3. Последовательно осмотрите пуповину, плодовую

поверхность плаценты, ход сосудов, не переходят ли

они на оболочки и нет ли добавочных долек.

4. Плаценту после осмотра измерьте и взвесьте.

5. Данные осмотра занесите в историю родов.

Цель: диагностика послеродовых травм.

Ресурсы: родовая кровать; стерильные инструменты: ножницы, послеродовые зеркала, окончатые зажимы, иглодержатель, хирургические иглы, шовный материал, анатомические и хирургические пинцеты, корцанги; раствор антисептика (1% раствор иодоната или 2% раствор йода), стерильная пеленка, стерильные перчатки, стерильные ватные тампоны.

1. Объясните родильнице необходимость данного исследования.

2. Обработайте наружные половые органы антисептиком.

3. Подстелите под ягодицы родильницы стерильную пеленку.

4. Из пакета для родов возьмите широкие послеродовые зеркала.

5. Последовательно введите во влагалище зеркала, обнажив шейку матки.

6. Передайте рукоятки зеркал ассистенту. С помощью двух окончатых зажимов, начав с 12 часов, по часовой стрелке, перекладывая зажимы, осмотрите края шейки матки для обнаружения разрывов, внимательно осмотрите длину и начало разрыва.

7. Выводя зеркала, осмотрите стенки влагалища. При обнаружении разрыва установите его степень.

8. С помощью ватных тампонов последовательно осмотрите наружные половые органы, заднюю спайку, промежность.

9. При обнаружении разрыва шейки матки, влагалища и промежности необходимо произведите их ушивание с соблюдением правил асептики и антисептики на фоне обезболивания (смотрите соответствующие стандарты).

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность, затем, раздвинув стерильным тампоном половые губы, – вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал.

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами и ушивание ее разрывов : левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст­венно направлению влагалища (спереди сверху – кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища и слегка оттесняет кзади промеж­ность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боко­вые своды влагалища. Шейку матки фиксируют двумя окончатыми щипцами за переднюю губу на расстоянии 1,5-2 см. Перекладывая последовательно инструменты по наружному краю всей шейки в направлении по ходу часовой стрелки производят осмотр. При наличии разрывов накладывают швы, первый шов накладывается на 0,5-1 см выше от начала разрыва.

Все обнаруженные разрывы мягких родовых путей также ушиваются:

А) зашивание разрывов влагалища – обнажают разрывы с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают.

Б) зашивание разрывов промежности – начинают с верхнего угла разрыва

При разрыве промежности I степен И (разрыв задней спайки, стенки влагалища в области нижней трети и кожи промежности) вход во влагалище раздивают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, т. к. в противном случае остаются карманы, щели, в которых скапливается кровь, что мешает первичному заживлению раны.

При разрывах промежности II степени (как разрыв I степени + разрыв мышц тазового дна) вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую влагалища до задней спайки и на кожу.

При разрывах промежности III степен И (как разрыв II степени + разрыв сфинктера прямой кишки и иногда ее стенки) вначале восстанавливают стенку прямой кишки, затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени.