История болезни аллергическая реакция по типу крапивницы. История болезниаллергический дерматит

Больной Ильющенко Владимир Самуилович 1939 года рождения (полных 62 года), пенсионер министерства обороны, капитан третьего ранга в отставке, командовал минным тральщиком.

Расспрос: При поступлении предъявлял жалобы на сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потерю трудоспособности.

Анамнез болезни: Больным себя считает с 22 лет, когда впервые, проживая в городе Харькове, в июне возникли подобные симптомы: сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потеря трудоспособности. Был госпитализирован с диагнозом аллергический дерматит, в течение десяти дней пребывания в дерматологическом отделении все симптомы исчезли. После выписки из госпиталя через некоторое время эти симптомы повторились. Так продолжалось все время проживания в городе Харькове, особенно летом, но редко случаи отмечались зимой. В связи с этим пришлось сменить место жительства, где болезнь не рецидивировала. Причем, поездки в город Харьков, как правило, заканчивались появлением данного симптомокомплекса. То же произошло и неделю назад, после посещения города Харькова в поезде почувствовал себя плохо, и по приезду был госпитализирован. Следует отметить, что пытались связать такую реакцию с тополиным пухом, но аналогичные проявления отмечались и зимой. Со слов пациента, возможно, такую реакцию вызывали вызывали вещества, выбрасываемые в атмосферу расположенным неподалеку мясокомбинатом. Конкретных мероприятий по выявлению аллергена не проводилось. В последние годы больной получал кларитин, фенкарол, преднизолоновую мазь, что снимало данные симптомы. Сейчас пациент проживает в пос. Мурино (Ленинградской области), и до поездки не отмечал появления симптомов.

Анамнез жизни: Больной в детстве жил в удовлетворительных условиях, получал полноценное достаточное питание. Аллергологический анамнез: пищевую, бытовую, лекарственную аллергии отрицает. У родителей подобных аллергических реакций со слов пациента не отмечалось. Связь возникновения своей патологии с профессиональной деятельностью (капитан минного тральщика) отрицает. Вредные привычки отрицает.

Осмотр общий: Состояние больного удовлетворительное,сознание ясное, положение тела активное, нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Видимые слизистые, кожный покров теплый, влажный, розовый за исключением пораженных участков (см. статус дерматологический). Периферические лимфатические узлы пальпируются только в области паха (паховые) и в подмышечной области (подмышечные), там они приблизительно 2 см в диаметре, не спаяны с окружающими тканями, легко смещаются. Остальные лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, передншейные, надключичные, подключичные, локтвые, подколенные) не пальпируются.

Осмотр по органам и системам:

Сердечно-сосудистая система: Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный с частотой 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, совпадает с верхушечным толчком, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, чистые, АД 135 и 80.

Дыхательная система: Грудная клетка нормальной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки при пальпации безболезненны, границы легких в норме, над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Пищеварительная система: Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско патологии не выявлено. Эпонимные симптомы отрицательные. Размеры печени по Курлову 10: 8: 7 (0) см, селезенки - 4/5 (0)см.

Мочеполовая система: Пальпация и поколачивание в области почек безболезненны. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нейроэндокринная система: Стигмы неврогенных нарушений отсутствуют, эпонимные глазные симптомы отрицательны.

Костно-мышечная система: Активные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме. Мышечная система развита удовлетворительно.

Статус дерматологический: Поражение кожи носит распространенный характер, с локализацией на лице, коже век, за ушами, в области сосцевидного отростка, в локтевой ямке. В очагах поражения наблюдаются:

На основании жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикального исследования можно поставить предварительный диагноз – аллергический дерматит.

План обследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Анализ кала на цисты лямблий и яйца глист;

4. Анализ крови на РВ;

5. Анализ крови на форму 50.

Данные дополнительных исследований:

В анализе крови:

СОЭ = 20 мм/ч

Нейтрофильных лейкоцитов 80%

Дифференциальная диагностика:

I. Сифилис, вторичный период: папулёзный милиарный сифилид. Характеризуется, в отличие от аллергического дерматита, наличием узелков, покрытых небольшим количеством мелких чешуек, сыпь расположена на симметричных участках тела. Нет связи с воздействием аллергена.

II. Экзема. Острая стадия. Характеризуется высыпанием на эритематозном, слегка отечном фоне микровезикул (первичный элемент кожной сыпи). Быстро вскрываясь, пузырьки превращаются в точечные эрозии, выделяющие каплями серозный экссудат.По мере стихания процесса количество пузырьков уменьшается и на поверхности пораженного участка выявляется мелкоотрубевидное шелушение. Часть пузырьков, невскрываясь, подсыхает с образованием корочек. Наблюдается эволюционный ложный полиморфизм элементов кожной сыпи, в зависимости от превалирования одного из элементов выделяют стадии: мокнущую, сквамозную и корочковую.

III. Артифициальный (простой) дерматит, везикулезная форма. Возникает при поражении кожи сильнодействующим химическим веществом исключительно в области поражения. Проявляется, – образованием на эритематозном фоне пузырьков; Субъективно этот дерматит сопровождается чувством жжения, болезненности, редко – зудом.

На основании жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикального исследования, дополнительных методов исследования можно поставить окончательный диагноз – аллергический дерматит.

План лечения:

1). Режим: 3

2). Диета: Ограничение острой пищи, избыточного количества фруктов, соков, углеводов.

3). Общее лечение:

Глюконат кальция 10 % - 10 мл через день, в/м, №5. – десенсибилизирующая терапия.

Фенкарол 0,05 г 3 раза в день – противогистаминная терапия.

4). Наружное лечение:

Rp.: Cremoris Prednisoloni 0,5% - 20,0

D.S. Наружное. Смазывать пораженные места 2 раза в день.

Дневники:

При поступлении в начале заболевания:

Статус дерматологический: поражение кожи носит распространенный характер, с локализацией на лице, коже век, за ушами, в области сосцевидного отростка, в локтевой ямке. В очагах поражения наблюдаются:

Первичные морфологические элементы:

Пятна сосудистые гиперемические, размерами от 2 до 10 см в диаметре, часто сливающиеся друг с другом.

Везикулы с серозным содержимым.

Вторичными элементами кожной сыпи являются смешанные серозно-кровянистые корки и линейные экскориации.

Придатки кожи: волосы чистые без изменений, не вырываются при легком потягивании, ногтевые пластинки чистые, крепкие, гладкие, розовые, блестящие.

В середине болезни:

Статус дерматологический: по сравнению с началом заболевания, исчезли сливные гиперемические сосудистые пятна, остались только отдельные - в области локтевых ямок, отсутствует отёк лица, уменьшилось число микровезикул, увеличилось число корок.

В конце заболевания:

Статус дерматологический: пятна разрешились, только в месте значительных экскориаций отмечаются вторичные гиперпигментные пятна. Эритемы на коже пораженных участков нет, кожа розовая, теплая, влажная.

Другие материалы

Препараты (дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин и др.) помогут снять зуд. Больным рекомендована гипоаллергенная диета. Однако самое главное при аллергическом дерматите выявить аллерген, для того чтобы избежать повторного контакта, который может не только вызвать возобновление симптомов, но и...



• Аллергические заболевания как следствие загрязнения окружающей среды

Воздуха. Если бы виной аллергии было загрязнение окружающей среды, то астма получила бы более широкое распространение в Восточной Германии. При этом эпидемическая аллергия не является некоторым видом генетического заболевания. До недавнего времени большинство экспертов полагало, что аллергия...



• История болезни - Педиатрия (аллергический конституциональный дерматит)

Родов, а в постнатальном периоде алиментарными погрешностями. Клиническая реализация гиперпродукции реагинов в данном случае маловыраженна – аллергический конституциональный дерматит. Если, антигенную стимуляцию не устранить, то данное заболевание может трансформироваться в истинную детскую экзему...




Лабораторных и инструментальных исследований: Анализы крови: снижение всех показателей. Эозинофилия. Указывает на наличие анемии и присутствие аллергического компонента болезни. Анализ мочи: повышенное содержание плоского эпителия. Остальные показатели в норме. Копрограмма без патологии. ...




Парентеральное введение лекарственных и диагностических средств. ГЛОССАРИЙ терминов, использованных в тексте "Аллергия и аллергические заболевания". Агранулоцитоз - резкое снижение количества гранулоцитов, прежде всего, нейтрофилов в периферической крови. ...



• Атопический дерматит, детская, распространенная форма, с преобладанием пищевой аллергии

Наличии положительного результата аллергологического исследования ставлю диагноз: атопический дерматит, детская, распространенная форма, эритематозно-сквамозная с лихенизацией, средней тяжести, с преобладанием пищевой аллергии, фаза обострения. Дневники наблюдения 1. 05. 2010 Ps 75 в мин АД...



• Микробная экзема, стадия обострения, сопровождающаяся вторичными аллергическими высыпаниями (аллергидами), хроническое рецидивирующее течение

На основание всего вышесказанного, можно поставить предварительный диагноз: Микробная экзема, стадия обострения, сопровождающаяся вторичными аллергическими высыпаниями (аллергидами), хроническое рецидивирующее течение. План дополнительных методов исследования Лабораторные методы исследования: ...




Нарушение зрения: нет Нарушение походки: нет Нарушение слуха: нет Тремор: нет Парезы, параличи: нет Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит? Диагноз поставлен на основании: Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее...

Больной Ильющенко Владимир Самуилович 1939 года рождения (полных 62 года), пенсионер министерства обороны, капитан третьего ранга в отставке, командовал минным тральщиком.

Расспрос : При поступлении предъявлял жалобы на сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потерю трудоспособности.

Анамнез болезни: Больным себя считает с 22 лет, когда впервые, проживая в городе Харькове, в июне возникли подобные симптомы: сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потеря трудоспособности. Был госпитализирован с диагнозом аллергический дерматит, в течение десяти дней пребывания в дерматологическом отделении все симптомы исчезли. После выписки из госпиталя через некоторое время эти симптомы повторились. Так продолжалось все время проживания в городе Харькове, особенно летом, но редко случаи отмечались зимой. В связи с этим пришлось сменить место жительства, где болезнь не рецидивировала. Причем, поездки в город Харьков, как правило, заканчивались появлением данного симптомокомплекса. То же произошло и неделю назад, после посещения города Харькова в поезде почувствовал себя плохо, и по приезду был госпитализирован. Следует отметить, что пытались связать такую реакцию с тополиным пухом, но аналогичные проявления отмечались и зимой. Со слов пациента, возможно, такую реакцию вызывали вызывали вещества, выбрасываемые в атмосферу расположенным неподалеку мясокомбинатом. Конкретных мероприятий по выявлению аллергена не проводилось. В последние годы больной получал кларитин, фенкарол, преднизолоновую мазь, что снимало данные симптомы. Сейчас пациент проживает в пос. Мурино (Ленинградской области), и до поездки не отмечал появления симптомов.

Анамнез жизни: Больной в детстве жил в удовлетворительных условиях, получал полноценное достаточное питание. Аллергологический анамнез: пищевую, бытовую, лекарственную аллергии отрицает. У родителей подобных аллергических реакций со слов пациента не отмечалось. Связь возникновения своей патологии с профессиональной деятельностью (капитан минного тральщика) отрицает. Вредные привычки отрицает.

Осмотр общий: Состояние больного удовлетворительное,сознание ясное, положение тела активное, нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Видимые слизистые, кожный покров теплый, влажный, розовый за исключением пораженных участков (см. статус дерматологический). Периферические лимфатические узлы пальпируются только в области паха (паховые) и в подмышечной области (подмышечные), там они приблизительно 2 см в диаметре, не спаяны с окружающими тканями, легко смещаются. Остальные лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, передншейные, надключичные, подключичные, локтвые, подколенные) не пальпируются.

Осмотр по органам и системам:

Сердечно-сосудистая система: Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный с частотой 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, совпадает с верхушечным толчком, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, чистые, АД 135 и 80.

Дыхательная система: Грудная клетка нормальной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки при пальпации безболезненны, границы легких в норме, над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Пищеварительная система: Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско патологии не выявлено. Эпонимные симптомы отрицательные. Размеры печени по Курлову 10: 8: 7 (0) см, селезенки - 4/5 (0)см.

Мочеполовая система: Пальпация и поколачивание в области почек безболезненны. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нейроэндокринная система: Стигмы неврогенных нарушений отсутствуют, эпонимные глазные симптомы отрицательны.

Костно-мышечная система: Активные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме. Мышечная система развита удовлетворительно.

Статус дерматологический: Поражение кожи носит распространенный характер, с локализацией на лице, коже век, за ушами, в области сосцевидного отростка, в локтевой ямке. В очагах поражения наблюдаются:

На основании жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикального исследования можно поставить предварительный диагноз – аллергический дерматит.

План обследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Анализ кала на цисты лямблий и яйца глист;

4. Анализ крови на РВ;

5. Анализ крови на форму 50.

Данные дополнительных исследований:

В анализе крови:

СОЭ = 20 мм/ч

Нейтрофильных лейкоцитов 80%

Дифференциальная диагностика:

I. Сифилис, вторичный период: папулёзный милиарный сифилид. Характеризуется, в отличие от аллергического дерматита, наличием узелков, покрытых небольшим количеством мелких чешуек, сыпь расположена на симметричных участках тела. Нет связи с воздействием аллергена.

II. Экзема. Острая стадия. Характеризуется высыпанием на эритематозном, слегка отечном фоне микровезикул (первичный элемент кожной сыпи). Быстро вскрываясь, пузырьки превращаются в точечные эрозии, выделяющие каплями серозный экссудат.По мере стихания процесса количество пузырьков уменьшается и на поверхности пораженного участка выявляется мелкоотрубевидное шелушение. Часть пузырьков, невскрываясь, подсыхает с образованием корочек. Наблюдается эволюционный ложный полиморфизм элементов кожной сыпи, в зависимости от превалирования одного из элементов выделяют стадии: мокнущую, сквамозную и корочковую.

III. Артифициальный (простой) дерматит, везикулезная форма. Возникает при поражении кожи сильнодействующим химическим веществом исключительно в области поражения. Проявляется, – образованием на эритематозном фоне пузырьков; Субъективно этот дерматит сопровождается чувством жжения, болезненности, редко – зудом.

На основании жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикального исследования, дополнительных методов исследования можно поставить окончательный диагноз – аллергический дерматит.

План лечения:

1). Режим: 3

2). Диета: Ограничение острой пищи, избыточного количества фруктов, соков, углеводов.

3). Общее лечение:

Глюконат кальция 10 % - 10 мл через день, в/м, №5. – десенсибилизирующая терапия.

Фенкарол 0,05 г 3 раза в день – противогистаминная терапия.

4). Наружное лечение:

Rp.: Cremoris Prednisoloni 0,5% - 20,0

D.S. Наружное. Смазывать пораженные места 2 раза в день.

Дневники:

При поступлении в начале заболевания :

Статус дерматологический: поражение кожи носит распространенный характер, с локализацией на лице, коже век, за ушами, в области сосцевидного отростка, в локтевой ямке. В очагах поражения наблюдаются:

Первичные морфологические элементы:

Пятна сосудистые гиперемические, размерами от 2 до 10 см в диаметре, часто сливающиеся друг с другом.

Везикулы с серозным содержимым.

Вторичными элементами кожной сыпи являются смешанные серозно-кровянистые корки и линейные экскориации.

Придатки кожи: волосы чистые без изменений, не вырываются при легком потягивании, ногтевые пластинки чистые, крепкие, гладкие, розовые, блестящие.

В середине болезни :

Статус дерматологический: по сравнению с началом заболевания, исчезли сливные гиперемические сосудистые пятна, остались только отдельные - в области локтевых ямок, отсутствует отёк лица, уменьшилось число микровезикул, увеличилось число корок.

В конце заболевания:

1. Вид животного: собака, бордер-колли. Пол: сука. Возраст: 17 меся­цев.

Масть и приметы: черная; на морде, дорсальной стороне шеи, груди, лапах и на кончике хвоста белые отметины различной величины.

Кличка: Sayonara la Costae.

2. Владелец животного: Сухоруков А.П.; адрес: г. Луганск, кв. Волкова 18/15.

3. Дата поступления животного: 7.08.2002.

4. Диагноз: первоначальный – дерматит невыясненой этиологии.

Последующий: хронический аллергический дерматит.

Дата: 11.08.2002.

5 . Анамнез. Собака содержится в условиях квартиры. Моцион двухразовый. Кормление двухразовое проводится специально приготовленной овсяной кашей с добавлением говяжьего рубца. Животное заболело около 3 месяцев назад (май 2002 г.). Началось выпадение шерсти, сильный зуд. В июне 2002 года в одной из ветеринарных клиник было проведено лечение против трихофитии (без результатов).

6. Данные объективного обследования при поступлении животного.

Температура: 38,2ºС.

Пульс: 116 ударов в минуту.

Дыхание: 24 дыхательных движений в минуту.

Общее состояние. Собака несколько апатичная, пугливая. Телосложение правильное, пропорциональное.

Упитанность средняя.

Состояние наружных покровов. Волосяной покров тусклый, взъерошенный. При осмотре обнаруживаются симметричные участки алопеции вокруг глаз, на стенках грудной и брюшной полости. На местах алопеции кожа серовато-розового цвета, покрыта мелкими сухими чешуйками. Волос слабо удерживается в фолликулах. Кожа сухая, слабо эластичная. присутствует сильный зуд.

Состояние слизистых оболочек. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренно-влажные, без повреждений, наложений.

Состояние лимфатических узлов. Подчелюстные л/у при пальпации бобовидной формы, размер 0,7х0,5 см, поверхность гладкая, консистенция плотная, безболезненные.

Состояние органов кровообращения. Сердечный толчок – V межреберье. Тоны сердца отчетливо прослушиваются, без расщеплений или раздвоений и преобладания одного из тонов. Шумы сердца не обнаруживаются. Пульс на Arteria brachialis 116 уда­ров в минуту, ритмичный.

Состояние органов дыхания. Грудная клетка анатомически правильной формы. Носовое зеркало без повреждений. Дыхание костальное. Частота дыхательных движений – 24 в минуту.

Состояние органов пищеварения. Живот безболезненный, желудок не наполнен, перистальтика кишечника умеренная. Аппетит не изменен. Акт дефекации без нарушений и отклонений.

Состояние нервной системы. Животное несколько апатичное. Кожная чувствительность повышена. Суставная чувствительность в норме. Рефлекторные реакции в норме.

Состояние органов зрения. Глазное яблоко правильной формы, конъюнктива бледно-розового цвета, роговица прозрачная, без повреждений. реакция зрачка на свет адекватная.

Состояние органов движения. Подвижность и чувствительность конечностей не нарушены.

7. Результаты специальных исследований. Проведено взятие крови для определения содержания IgE. Проба крови, стабилизированная гепарином, отправлена в городскую биохимическую лабораторию. 11 августа получены результаты исследования: проведен анализ плазмы крови качественным тестом для определения повышенного содержания IgE – IgE-Check . Результат положительный.

8. Течение болезни.

Дата	Температура	Пульс	Дыхание	Течение процесса, результаты специальных анализов	Терапия, режим содержания	Подпись лечащего врача
				Собака находиться в начальном этапе лечения. Для исключения клещевого поражения была произведена прямая микроскопия соскобов кожи. Клещей не обнаружено.	Отобрана кровь на определение IgE. Проба отправлена в городскую биохимическую лабораторию.
				Получены результаты иммунохроматографического исследования плазмы крови: повышенное содержание IgE.	В связи с полученными результатами лабораторного исследования назначена схема лечения аллергического дерматита. В качестве основной терапии был назначен курс лечения тиосульфатом натрия: # Вкачестве дополнительного лечения был назначен курс витаминотерапии: Rp: “Vetzym B+E” D.t.d. N 60 S. Внутрь. по 2 таблетки ежедневно в течении 30 дней. Для профилактики дальнейшего поражения кожи назначена антигистаминная терапия: В качестве диетотерапии назначен сухой корм NUTRA NUGGETS Lamb Meal&Rice для собак для взрослых собак с нормальной активностью, а также специально для собак, чувствительных, склонных к аллергическим проявлениям. Этот корм отлично подходит собакам, находящимся в периоде реабилитации после перенесенной болезни. Ингредиенты корма: Мясо молодого ягненка, проросший рис, перемолотый рис, мясо индейки, проросшая кукуруза, куриный жир (консервированный с токоферолом), свекольная мякоть, рыбная мука, яичный продукт, льняные зерна, потроха домашней птицы, сухие пивные дрожжи, хлорид натрия, окись цинка, сульфат меди, йодит калия, аскорбиновая кислота, добавка витамина А, биотин, кальция пантотенат, сульфат магния, селенит натрия, гидрохлорид пиридоксина (витамин В6), добавка витамина В12, бисульфат диметилперидиминола (ист. витамина К), рибофлавин, добавка витамина D, фоливая кислота. Процентный состав: Протеин - min 25% Жир - min 15% Омега6 * - min 2,4% Омега3 * - min 0,4% Клетчатка - max 3% Влажность - max 10% * - Комплекс жирных кислот (незаменимых и заменимых).
				Собака в хорошем физическом состоянии, кожный покров без видимых изменений, но зуд уменьшен.	Продолжаем курс внутривенных инъекций натрия тиосульфата. # Внутрь 2 таблетки Ветзим В+Е Также антигистаминная терапия. Rp: Agistami in tab. D.s. Внутрь по 0,5 таблетки 1 раз в сутки
				Собака в хорошем физическом состоянии. пораженная кожа умеренно влажная, серо-розового цвета, чешуйки практически отсутствуют. Признаков зуда не обнаружено	Продолжаем курс инъекций натрия сульфата, агистама и витаминотерапию. Rp: Natrii thiosulfati 30%-5.0 D.S.Внутривенно # Rp: Agistami in tab. D.s. Внутрь по 0,5 таблетки 1 раз в сутки
				Собака в отличной форме. На пораженных участках зуд и чешуйки отсутствуют, начинается рост шерсти.	Заканчиваем курс внутривенных инъекций натрия тиосульфата. Повторный курс инъекций тиосульфатом натрия через 4 недели. Продолжаем давать агистам, витамины и диетический корм. Rp: Natrii thiosulfati 30%-5.0 D.S.Внутривенно # Rp: Agistami in tab. D.s. Внутрь по 0,5 таблетки 1 раз в сутки
				Собака в отличной физической форме. Кожа эластичная без чешуек. Происходит интенсивный рост шерсти на пораженных участках кожи.	Заканчиваем курс дачи антигистаминных препаратов, но продолжаем давать витамины и диетический корм. Rp: Agistami in tab. D.s. Внутрь по 0,5 таблетки 1 раз в сутки
				Собака в хорошем физическом состоянии. Кожа упругая, эластичная бледно-розового цвета. На пораженных участках кожи отросла шерсть	Назначаем повторный курс лечения тиосульфатом натрия и агистамом. Rp: Natrii thiosulfati 30%-5.0 D.S.Внутривенно 1раз в день, ежедневно в течении 7 дней # Rp: Agistami in tab. D.s. Внутрь по 0,5 таблетки 1 раз в сутки
				Собака в отличной физической форме. Кожа эластичная, без повреждений, шерсть гладкая, блестящая, волос хорошо удерживается в волосяных фолликулах.	Продолжаем курс внутривенных инъекций тиосульфатом натрия и агистам Rp: Natrii thiosulfati 30%-5.0 D.S.Внутривенно # Rp: Agistami in tab. D.s. Внутрь по 0,5 таблетки 1 раз в сутки
				Собака в отличной форме. Шерстный покров полностью востановлен. Кожный покров без повреждений, бледно-розового цвета, эластичный. Курация окончена.	Заканчиваем повторный курс лечения тиосульфатом натрия и агистамом. Rp: Natrii thiosulfati 30%-5.0 D.S.Внутривенно # Rp: Agistami in tab. D.s. Внутрь по 0,5 таблетки 1 раз в сутки

Учебная история болезни.

Больной Ильющенко Владимир Самуилович 1939 года рождения (полных 62 года), пенсионер министерства обороны, капитан третьего ранга в отставке, командовал минным тральщиком.

Расспрос: При поступлении предъявлял жалобы на сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потерю трудоспособности.

Анамнез болезни: Больным себя считает с 22 лет, когда впервые, проживая в городе Харькове, в июне возникли подобные симптомы: сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потеря трудоспособности. Был госпитализирован с диагнозом аллергический дерматит, в течение десяти дней пребывания в дерматологическом отделении все симптомы исчезли. После выписки из госпиталя через некоторое время эти симптомы повторились. Так продолжалось все время проживания в городе Харькове, особенно летом, но редко случаи отмечались зимой. В связи с этим пришлось сменить место жительства, где болезнь не рецидивировала. Причем, поездки в город Харьков, как правило, заканчивались появлением данного симптомокомплекса. То же произошло и неделю назад, после посещения города Харькова в поезде почувствовал себя плохо, и по приезду был госпитализирован. Следует отметить, что пытались связать такую реакцию с тополиным пухом, но аналогичные проявления отмечались и зимой. Со слов пациента, возможно, такую реакцию вызывали вызывали вещества, выбрасываемые в атмосферу расположенным неподалеку мясокомбинатом. Конкретных мероприятий по выявлению аллергена не проводилось. В последние годы больной получал кларитин, фенкарол, преднизолоновую мазь, что снимало данные симптомы. Сейчас пациент проживает в пос. Мурино (Ленинградской области), и до поездки не отмечал появления симптомов.

Анамнез жизни: Больной в детстве жил в удовлетворительных условиях, получал полноценное достаточное питание. Аллергологический анамнез: пищевую, бытовую, лекарственную аллергии отрицает. У родителей подобных аллергических реакций со слов пациента не отмечалось. Связь возникновения своей патологии с профессиональной деятельностью (капитан минного тральщика) отрицает. Вредные привычки отрицает.

Осмотр общий: Состояние больного удовлетворительное,сознание ясное, положение тела активное, нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Видимые слизистые, кожный покров теплый, влажный, розовый за исключением пораженных участков (см. статус дерматологический). Периферические лимфатические узлы пальпируются только в области паха (паховые) и в подмышечной области (подмышечные), там они приблизительно 2 см в диаметре, не спаяны с окружающими тканями, легко смещаются. Остальные лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, передншейные, надключичные, подключичные, локтвые, подколенные) не пальпируются.

Осмотр по органам и системам:

Сердечно-сосудистая система: Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный с частотой 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, совпадает с верхушечным толчком, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, чистые, АД 135 и 80.

Дыхательная система: Грудная клетка нормальной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки при пальпации безболезненны, границы легких в норме, над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Пищеварительная система: Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско патологии не выявлено. Эпонимные симптомы отрицательные. Размеры печени по Курлову 10: 8: 7 (0) см, селезенки - 4/5 (0)см.

Мочеполовая система: Пальпация и поколачивание в области почек безболезненны. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нейроэндокринная система: Стигмы неврогенных нарушений отсутствуют, эпонимные глазные симптомы отрицательны.

Костно-мышечная система: Активные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме. Мышечная система развита удовлетворительно.

Жалобы больной на зуд и высыпания на коже в области предплечий, кистей, стоп и голеней. Поражение кожи подострого воспалительного характера. Причины аллергического контактного дерматита. Общие принципы лечения. Санация очагов хронической инфекции.
Краткое сожержание материала:

Размещено на

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество пациента: Л.С.А.

Клинический диагноз: Аллергический контактный дерматит

Зав. кафедрой

д.м.н., доцент Лукьянов А.М.

Куратор: Соловьёва В.В., 4 курс

лечебный факультет, 445 группа

Преподаватель: к.м.н., доцент Белугина И.Н.

Минск 2014 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф.И.О. пациента

2. Возраст

3. Место жительства

4. Место работы, профессия: (отделочник)

5. Кем направлен: Б.Е.Е. (АДВО 1)

6. Диагноз при поступлении: Аллергический контактный дерматит, причина не уточнена.

7. Диагноз клинический: Аллергический контактный дерматит.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на зуд и высыпания на коже в области предплечий, кистей, стоп и голеней.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной около 2 лет, когда на коже впервые стали появляться красные зудящие высыпания. Свою болезнь связывает с вредными условиями труда (производственная пыль). Лечилась амбулаторно, принимала димедрол, наружно - фукорцин. Лечение особого эффекта не приносило. Обострение происходит каждый раз после контакта с аллергеном.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась. Здоровье родителей: хронические, аллергические, наследственные заболевания отсутствуют.

Условия жизни в детстве, юношеском возрасте: хорошие.

Условия труда и быта в прошлом: хорошие, проживала в трехкомнатном доме с родителями.

Условия труда и быта в настоящем: 2 года работает отделочником. Работа связана с контактом с вредными химическими веществами (производственная пыль). Проживает в общежитии строительного колледжа. Питается сбалансировано, 3 раза в день.

Перенесенные ранее заболевания: редкие ОРВИ.

Оценка аллергологического анамнеза: не переносит норфлоксацин.

Гемотрансфузий не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредных привычек не имеет.

ОБЪЕКТИВНОЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens objectivus)

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное; пациентка ориентирована в месте, времени, собственной личности; контактна. Выражение лица обычное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Рост 173см. Вес 65кг. Температура тела 36,6 oC.

Кожные покровы обычной окраски, в области предплечий, кистей, стоп и голеней участки гиперемии с мелковезикулезной сыпью, гиперпигментированные пятна. Тургор кожи удовлетворительный. Тип оволосения по женскому типу.Волосы и ногтевые пластинки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развито умеренно, равномерно, пальпируемых локальных образований в ней не выявлено. Отёков нет. Окраска видимых слизистых и конъюнктивы нормальная, без видимых изменений.

Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы величиной 0,5 см, мягкой консистенции, подвижны (не спаяны с подлежащими тканями), безболезненны. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы на симметричных участках тела развиты одинаково; гипо- и атрофии нет, правильной формы. Тонус нормальный, мышечная сила достаточная. Болезненности мышц при пальпации и движениях нет.

Форма черепа правильная. Симметричные части скелета развиты одинаково; деформаций нет. Утолщений ногтевых фаланг в виде барабанных палочек нет. Искривлений позвоночника не отмечается. Хруст и крепитация при движениях в суставах отсутствуют. Объем активных и пассивных движений в суставах полный. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны.

Щитовидная железа недоступна для пальпации, перешеек безболезненный, размер - 4 мм.

Дыхательная система Нормостеническая форма грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Болезненность в области грудной клетки отсутствует. Грудная клетка эластична.

Топографическая перкуссия легких:

Топографическая линия
L. parasternalis	6 межреберье
L. mediaclavicularis
L. axillarisanterior
L. axillaris media
L. axillaris posterior
L. paravertebralis	остистый отросток VIгрудного позвонка	остистый отросток VI грудного позвонка
Подвижностьl. axillarisposteriorвсм.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких звук одинаково ясный легочной.

При аускультации над симметричными участками лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над проекцией главных бронхов спереди (во 2ом межреберье) и сзади (в межлопаточном пространстве, между 2 и 4 грудными позвонками). Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Шёпот проводится одинаково и выражен умеренно над симметричными участками лёгких (слова не различимы).

Дыхание грудное, ритмичное, ЧД = 16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный толчок отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание - симптом «кошачьего мурлыканья» - не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в области 5го межреберья слева на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, диаметром- 1,5см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

справа:на 1 см кнаружи от правого края грудины в IVмежреберье

слева: на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии в Vмежреберье

сверху: по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии в III межреберье

Поперечник относительной тупости сердца равен 12,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

справа: в IVмежреберье по левому краю грудины

слева: в Vмежреберье на 1,5-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

сверху: по верхнему краю VI ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 5 см.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 68 уд/мин.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление - 110\70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта и языка розового цвета, влажная. Зев чистый, миндалины не увеличены. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Аускультативно выслушивается шум перистальтики кишечника.

При осмотре области проекции печени видимые выбухания отсутствуют. При перкуссии по Курлову размеры печени 9*8*7 см. Пальпируется нижний край печени - ровный, мягкий, гладкий, безболезненный, не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, область желчного пузыря безболезненна.

При осмотре области проекции селезёнки видимых выбуханий нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезеночная тупость определяется на уровне между IX и XI ребрами. Ее размер в поперечнике 4,5 см, длинник - 6,5 см.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, обычной окраски.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное, 4-6 раз в сутки...

Другие файлы:

Жалобы больного, аллергологический анамнез. Общий осмотр кожных покровов, системы органов дыхания. Биохимический анализ крови. Клинический и дифференц...

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯКАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФА...

Понятие аллергии и аллергенов. Описание видов аллергии: атопический дерматит, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, поллиноз, крапивница, п...

Эритема, облысение, дерматоз, экзема, пиодерма. Гиперчувствительность организма животного к аллергенам различного происхождения. Пути попадания аллерг...

Этиология профессиональных заболеваний кожи и классификация химических веществ по их действию на кожу. Профессиональные аллергодерматозы. Аллергически...