Острый живот: лечение и симптомы. «Нехирургические» причины абдоминальной боли

Синдром «острый живот» - собирательное понятие. Оно включает в себя острые заболевания брюшной полос­ти: аппендицит, почечную и печеночную колику, холецистит, острую кишечную непроходимость, острый панкре­атит, ущемленную грыжу, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, тромбоэмболию мезентериальных сосу­дов, внематочную беременность, острый аднексит.

Ведущие симптомы:

Боли в животе (локальные, постоянные или схват­кообразные, «кинжальные»);

Тошнота, рвота;

Этиология. Этиология заключается в причинах всех пе­речисленных заболеваний.

Клиническая картина. Кроме ведущих симптомов, в за­висимости от интенсивности боли, возможно развитие шока (прободная язва желудка), неукротимой рвоты, не прино­сящей облегчения (острый панкреатит), вздутия живота и отсутствия стула, отхождения газов (непроходимость ки­шечника), желтухи (печеночная колика), дизурических рас­стройств (почечная колика).

Симптомы характерны для каждого из названных за­болеваний.

дми. ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), БАК (билирубин, моче­вина, холестерин), ЭКГ, УЗИ живота, придатков (яични­ков), анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование (свободный газ в брюшной полости).

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать заболевания с отраженными болями в животе: острый инфаркт миокарда (ЭКГ), плеврит, нижнедолевая пневмония (данные пальпации - голосовое дрожание, перкуссии, аускультации), перикардит.

Дифференцировать заболевания «острого живота» меж­ду собою помогает знание их характерных симптомов и тщательно собранный анамнез.

Неотложная помощь

При нестерпимых болях и полной уверенности в диаг­нозе (печеночная или почечная колика) - выполнить спаз­молитическую терапию: 1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно или 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорид внутримышечно (при низком АД не вводить).

Примечание. Недопустимо применение наркотических анальгетиков, антибиотиков, слабительных и очиститель­ных клизм!

При шоке (прободная язва желудка) - 2 мл кордиамина внутримышечно, 1 мл 1% раствора мезатона внутри­мышечно.

ВНИМАНИЕ! Грелку (тепло) не применять!

Тактика фельдшера

Все пациенты с синдромом «острый живот» госпита­лизируются в хирургический стационар.

Болезни синдрома «Острый живот»

1. Острый аппендицит - острое воспаление червеоб­разного отростка слепой кишки.

Различают неосложненные формы (катаральный, флег­монозный, гангренозный аппендицит) и осложненные (пер­форативный с перитонитом, аппендикулярный инфильт­рат).

Ведущие симптомы:

Боль в правой подвздошной области;

Субфебрильная температура тела;

Напряжение мышц передней брюшной стенки в пра­вой подвздошной области.

Клиническая картина. Характерно начало заболевания - возникновение умеренной по интенсивности боли в эпига­стральной области, спускающейся через 3-4 часа в пра­вую подвздошную область, где она становится постоянной. Боли могут начинаться и по всему животу, локализуясь в правой подвздошной области (см. табл 61).

Таблица 61

При пальпации живота выявляются положительные симптомы:

Ситковского (усиление" боли при повороте на левый бок);

Щеткина-Блюмберга (боль при быстром выведении руки после введения ее в брюшную полость в пра­вой подвздошной области);

Ровзинга - боль в правой подвздошной области при легком поколачивании брюшной стенки в левой под­вздошной области;

Воскресенского - симптом «рубашки»;

Образцова - боль при пальпации в правой подвздош­ной области и поднятии правой выпрямленной ноги.

ДМИ. ОАК - лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево. Субфебрильная температура тела.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от острого гастрита, гаст­роэнтерита, прободной язвы желудка, острого холецисти­та, панкреатита, острой кишечной непроходимости. Дифдиагноз также должен проводиться с гинекологическими заболеваниями (внематочная беременность, апоплексия яичников, острый аднексит), а также с почечной коликой, паранефритом, брюшным тифом, нижнедолевой плев­ропневмонией, плевритом, инфарктом миокарда.

Неотложная помощь

Не оказывается.

ВНИМАНИЕ! Запрещается проведение обезболи­вания.

Тактика фельдшера

Госпитализация в хирургическое отделение стационара.

2. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки.

Прободение может быть типичным - в свободную брюш­ную полость и атипичным. - прикрытым - в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку.

Ведущие симптомы:

«кинжальная» боль в эпигастральной области;

Синдром шока;

Напряжение мышц живота;

Исчезновение печеночной тупости.

Клиническая картина. Первая стадия - стадия шока

(первые 6 часов):

Внезапная резкая боль в эпигастрии;

Возможна рвота;

Бледность кожи с цианозом губ;

Холодный пот;

Дыхание поверхностное;

АД снижено, брадикардия;

Живот в дыхании не участвует;

Пальпаторно-«доскообразный» живот;

Симптом Щеткина-Блюмберга положителен;

Перкуторно над областью печени - тимпанит.

Стадия мнимого благополучия (после 6 часов):

Уменьшение боли в животе;

Появление симптомов перитонита;

Тахикардия;

Повышение температуры тела;

Сухость языка;

Нарастание метеоризма;

Задержка стула и газов;

Перистальтика вялая;

Жидкость в отлогих местах живота.

Стадия перитонита (через 10-12 часов от момента прободения):

Усиление болей в животе;

Метеоризм, неотхождение газов;

Перистальтические шумы ослаблены (исчезают);

Нарастание тахикардии;

Температура тела повышается;

Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Прикрытая перфорация начинается также с «кинжаль­ной» боли, шока, напряжения мышц передней стенки жи­вота. Через какое-то-время (по мере прикрытия отвер­стия) эти симптомы исчезают. Появляются симптомы вяло текущего перитонита. При прободении в сальник шока мо­жет не быть. Симптомы раздражения брюшины не выражены. При прободении в забрюшинное пространство в первые часы возможно появление подкожной эмфиземы в поясничной области справа.

дми. ОАК, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенологи­ческое исследование органов грудной клетки и брюшной полости.

Обследование пациента и тактика фельдшера при пеп­тической язве неуточненной локализации.

Сбор анамнеза и жалоб.

Аускультация общетерапевтическая.

Исследование пульса.

Дифференциальный диагноз

Прободную язву надо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, колики при отравлении свинцом, нижнедолевой пневмонии и плеврита, от инфаркта миокарда.

Неотложная помощь

Уложить пациента на щит и носилки с поднятым го­ловным концом и согнутыми ногами в коленных и тазо­бедренных суставах.

Положить холод на живот.

Противошоковые препараты (кордиамин, преднизолон внутримышечно).

Тактика фельдшера

3. Острая кишечная непроходимость.

Различают непроходимость кишечника по течению - острую и хроническую; по форме - механическую и ди­намическую. Каждая из них может быть полной или час­тичной.

Ведущие симптомы:

Вздутие и асимметрия живота;

Отсутствие отхождения газов;

Напряжение мышц передней брюшной стенки жи­вота;

Положительные симптомы раздражения брюшины.

Этиология. Причина механической непроходимости: опу­холи кишечника и органов брюшной полости, аскаридоз, заворот кишечника, инвагинация, ущемленная грыжа.

Динамическая непроходимость вызывается спазмом ки­шечника при отравлениях, почечной колике, дискинезии кишечника, а также рефлекторно (после операции, при интоксикациях).

Клиническая картина

Первая фаза:

Схваткообразные боли в животе;

Задержка газов и стула;

Вздутие живота с напряжением во время «схваток»;

Видна и выслушивается усиленная перистальтика кишечника;

Тахикардия.

Вторая фаза:

Стихание болей;

Нарастание интоксикации, тахикардии;

Бледность или «мраморность» кожи;

Асимметрия живота;

Прощупывание выпуклости с тимпанитом над ней при перкуссии;

Симптом - «шум плеска».

Третья фаза:

Развитие перитонита (см. выше);

Рвота «калового» характера;

Резко выраженная тахикардия;

Заостренные черты лица;

Положительные симптомы раздражения брюшины;

Зияние ануса и расширение ампулы прямой кишки при пальцевом исследовании.

При динамической непроходимости - боли коликооб­разного характера по всему животу. Живот вздут незна­чительно. Задержки газов и стула нет. Симптомы раздра­жения брюшины отрицательные.

дми. ОАК, БАК (амилаза, билирубин, щелочная фос­фатаза). УЗИ брюшной полости.

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) ки­шечника и брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желудка, острого холецистита, спаечной болезни брюшной полости.

Неотложная помощь

Ввести спазмолитические средства (1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорид внутримышечно).

Примечание. Не обезболивать!

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара.

Транспортировка на носилках в горизонтальном поло­жении с валиком под коленями.

4. Ущемление грыжи

Ущемление грыжи - внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Чаще всего встречают­ся паховые, бедренные, пупочные и послеоперационные грыжи. Бывают первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления - эластические, каловые, ретро­градные, пристеночные, интерстициальные.

Ведущие симптомы ущемления:

Нарастающая боль в месте существующей грыжи;

Увеличение грыжевого выпячивания;

Отсутствие ощущения кашлевого толчка на грыже­вое выпячивание;

Положительные симптомы раздражения брюшины.

Этиология. Причины ущемления пациент, как правило,

связывает с большой физической нагрузкой, подъемом тяже­стей, с длительным напряжением (рвота, кашель и другое).

Клиническая картина. Ущемление начинается с вне­запного появления острой боли в области грыжевого вы­пячивания. Боль сопровождается икотой, тошнотой, рво­той (в поздние сроки - с каловым запахом). К ведущим симптомам присоединяются общие признаки эндогенной интоксикации: нарастает тахикардия, становится сухим язык. Появляется задержка газов и стула. Симптомы раздраже­ния брюшины положительные.

Грыжевое содержимое не вправляется. Над грыжевым выпячиванием - тимпанический перкуторный звук (ущемле­ны петли кишечника) или притупление (ущемлен сальник). Выпячивание напряжено. Позже развивается перитонит.

Осложнения: острая непроходимость кишечника, некроз, перфорация ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, перитонит.

Дифференциальный диагноз

Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, перекрута яичка и семенного ка­натика, туберкулезного натечника.

Ущемленную бедренную грыжу - от лимфаденита, ос­трого тромбофлебита варикозного узла вены, метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, от анев­ризмы бедренной артерии.

ВНИМАНИЕ! Помощь не проводится. Не обезболи­вать! Не вправлять грыжу! (вправляет врач) Не при­менять тепло!

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в хирургический стационар. Транспортировка на носилках.

5. Острый холецистит

Это острое воспаление желчного пузыря.

Ведущие симптомы:

Боль в области правого подреберья;

Иррадиация боли в правую лопатку и правую над­ключичную область;

Тошнота, рвота;

Напряжение мышц передней брюшной стенки;

Положительный симптом ГЦеткина-Блюмберга.

Этиология. Причинами острого холецистита является

хроническая инфекция, а также желчно-каменная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей, хронические гастрит, энтерит, панкреатит. "

Клиническая картина. Из анамнеза выясняются боли в правом подреберье в прошлом, желтуха, горечь во рту, тошнота, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Боль в правом подреберье возникает остро, связана с приемом жирной, острой пищи, нарастает по интенсивно­сти, иррадиирует в правое надплечье, правую половину грудной клетки, правое плечо, лопатку. Возможна ирра­диация в область сердца (рефлекторная стенокардия).

Рвота многократная, не приносящая облегчения.

Стул - задержка.

Живот вздут, болезнен при пальпации в области пра­вого подреберья.

Положительные симптомы:

Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавли­вании между ножками грудино-ключично-сосцевид­ной мышцы справа;

Ортнера - боль при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

Мерфи - боль при пальпации желчного пузыря при глубоком вдохе;

Кера - боль при втягивании живота.

Определяются пальпаторно болезненные точки: на пересечении наружного края прямой мышцы живота и ре­берной дуги справа, на уровне X-XI грудных позвонков по паравертебральной линии справа.

При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние:

Повышение температуры тела;

Желтуха;

Тахикардия;

Явления печеночно-почечной недостаточности (вы­яснить водный баланс).

Осложнения острого холецистита: околопузырный ин­фильтрат, абсцесс желчного пузыря, перитонит.

дми ОАК - гиперлейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Дифференциальный диагноз

Обследование и тактика фельдшера.

Сбор анамнеза и жалоб.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 62

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Положить пузырь со льдом на область желчного пузыря. Применить: нитроглицерин 1 таблетку под язык, 2­3 мл 2% раствора но-шпы, кеторолак 30 мг.

ВНИМАНИЕ! Не обезболивать!

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара.

6. Острый панкреатит

Под острым панкреатитом подразумевают острый вос­палительный процесс в поджелудочной железе фермента­тивной природы с развитием некроза ткани поджелудоч­ной, железы, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Ведущие симптомы:

Постоянная боль в эпигастрии (иногда опоясывающего характера);

Рвота повторная, не приносящая облегчения;

Метеоризм;

Напряжение мышц передней брюшной стенки;

Этиология. Желчнокаменная болезнь, употребление ал­коголя, травма, сосудистые нарушения, аллергия. Спо­собствующие факторы: ожирение, хронические заболева­ния желудка, тонкого кишечника.

Клиническая картина. Начало острое, внезапное - рез­кая интенсивная боль в эпигастральной области с ирради­ацией в поясничную область. Иногда боль имеет опоясыва­ющий характер. Иррадиация боли может быть в левое плечо, лопатку, в сердце. Связь боли с употреблением алкоголя, жирной или острой пищи.

Рвота повторная, неукротимая, не приносящая облег­чения.

Стул - задержка стула, газов.

Язык - сухой, густо обложен желтым или бурым на­летом.

Живот - вздут, болезнен в эпигастральной области, отсутствует пульсация брюшной аорты (симптом Воскре­сенского), болезненность в реберно-позвоночном углу. Сла­бая перистальтика кишечника. Напряжение мышц в эпи­гастральной области, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда в области проекции поджелудочной железы пальпируется инфильтрат, который может рас­пространяться и на другие области брюшной полости.

Общее состояние. Ранняя интоксикация организма: вы­раженная тахикардия, быстрое снижение диуреза, блед­ность (мраморность) кожи, цианоз лица, губ, липкий пот, эйфория. Возможен интоксикационный психоз. Общее со­стояние тяжелое. Беспокойство пациента, стонущее ды­хание, крик. Иктеричность склер. Возможен шок.

ДМО. ОАК, БАК (амилаза), УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от прободной язвы желуд­ка, острого холецистита, кишечной непроходимости, тром­боза брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфаркта миокарда.

Обследование, тактика и лекарственные средства при остром панкреатите.

Сбор анамнеза и жалоб.

Термометрия общая.

Визуальный осмотр общетерапевтический.

Пальпация общетерапевтическая.

Перкуссия общетерапевтическая.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокар­диографических данных.

Исследование уровня глюкозы в крови с помощью ана­лизатора.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях поджелудочной железы.

Внутримышечное введение декрственных средств и ра­створов.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Транспортировка, пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 62

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Назначить голод.

Холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область.

Ввести внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Нитроглицерин - 1 таблетка сублингвально.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара. Транспортировка на носилках.

7. Печеночная колика

Печеночная (желчная) колика - болевая приступооб­разная клиническая форма желчнокаменной болезни.

Ведущие симптомы:

Интенсивная боль раздирающего характера в правом подреберье или в области эпигастрия;

Тошнота, рвота;

Сухость и горечь во рту;

Напряжение мышц передней брюшной стенки в об­ласти правого" подреберья.

Этиология. Хронический холецистит, холангит, застой желчи, нарушения метаболизма. Провоцирующие факто­ры: нарушение режима питания, физическое напряжение.

Клиническая картина. Боль приступообразная, интен­сивная, нестерпимая, носит колющий, режущий, разди­рающий характер. Локализуется боль в области желчного пузыря или в эпигастрии. Иррадиирует - в правую под­лопаточную область, в правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину, в область сердца.

Рвота с горьким содержимым, тошнота.

Стул - неустойчивый, при осложнении подпеченоч­ной желтухой - обесцвечен.

Язык - сухой, обложенный.

Живот - вздут, болезненность при пальпации в пра­вом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. Положи­тельные симптомы Мюсси, Кера, Мерфи.

Общее состояние. Во время приступа пациенты мечут­ся, стонут, кричат. При длительном приступе (более 6 часов) выявляются признаки сердечно-сосудистой недо­статочности: цианоз, одышка, «мраморность» кожи, та­хикардия, артериальная гипертензия. Возможна икретичность склер.

ДМИ. ОАК, БАК (билирубин, креатинин, мочевина, холестерин), УЗИ желчевыводящих путей й печени.

После приступа - холецистография.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать надо печеночную колику от пробод­ной язвы желудка, острого холецистита, панкреатита, вирусного гепатита, острого аппендицита.

Неотложная помощь

Ввести 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата под­кожно (метацин), 2 мл 2% папаверина гидрохлорида внут­римышечно.

При неэффективности М-холинолитиков ввести 3 мл 0,075 мг раствора диклофенака внутримышечно или внутривенно.

При некупирующихся болях - наркотические аналь­гетики - 2% раствор промедола 1 мл в/в.

Примечание. Раствор морфина гидрохлорид не приме­няется, так как вызывает спазм сфинктера Одди. Обез­боливание проводится при полной уверенности в диагнозе и при длительной транспортировке.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар - при некупирующемся приступе боли.

8. Почечная колика

Почечная колика - синдром острой боли в поясничной области, обусловленный образованием камней в почках.

Ведущие симптомы:

Приступообразная боль в поясничной области;

Дизурия, гематурия;

Отхождение конкрементов.

Этиология. Нарушение обмена веществ, застой мочи, врожденные аномалии строения мочевыделительной системы, высокая жесткость питьевой воды, характер питания, медикаменты (глюкокортикоиды, нитрофураны, вит. Д, С), подагра, воспалительные процессы в почках. По составу камни бывают: ураты (соли мочевой кислоты), оксалаты (соли щавелевой кислоты), фосфаты (соли фосфор­ной кислоты).

Клиническая картина приступа. Приступ боли начина­ется внезапно, часто после физического напряжения, бега, быстрой ходьбы, тряской езды. Иногда - ночью, в покое.

Боль носит нестерпимый характер, локализуется в по­ясничной области, иррадиирует по ходу мочеточника в пах, внутреннюю поверхность бедер, в половые органы. Продолжается боль от нескольких минут до суток и более.

Тошнота и рвота.

Стул - обычный, иногда - задержка.

Дизурические расстройства - частые болезненные мо­чеиспускания, никтурия, рефлекторная задержка моче­испускания при приступе.

Отхождения камней - патогномоничный признак нефроуролитиаза. Макрогематурия.

Объективно. Асимметрия поясничной области. Болезненна пальпация почки и живота по ходу мочеточников. Иногда пальпируется почка на стороне поражения. Положителен симптом Пастернацкого.

Пациенты в момент приступа беспрерывно меняют по­ложение тела, мечутся в постели и кричав от боли. Воз­можна рефлекторная стенокардия. При присоединении ин­фекции повышается температура тела, появляется озноб.

ДМИ. OAK, ОАМ (протеинурия, микрогематурия, соли), БАК (гиперурикемия, гиперфосфатемия и т. д.). Рентге­нологические методы исследования после приступа. УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от печеночной колики, тром­боза мезентериальных сосудов, заболеваний почек.

Неотложная помощь

Купирование болевого приступа.

Примечание. Проводится только при уверенности в диагнозе.

Тепло на поясничную область (грелка, ванна).

Ввести спазмолитики: атропина сульфат 0,1% 1 мл подкожно (внутримышечно), но-шпа 2% раствор 2 мл внут­римышечно, платифгиьлина.гидротартрат 0,2% 2 мл подкожно.

Если боль не купируется, ввести ненаркотические анальгетики: 0,075 мг 3 мл раствора диклофенака внутри­мышечно, 5 мл баралгина с 10 мл физиологического ра­створа внутривенно.

При неэффективности средств - ввести наркотические анальгетики: промедол 1-2% раствор 1 мл или 2% омнопон - 1 мл с 10 мл физиологическим раствором в/в.

Примечание. Наркотические анальгетики применяются, если исключена острая патология брюшной полости.

Тактика фельдшера

После купирования приступа пациента оставляют дома с рекомендацией обратиться в поликлинику к урологу.

Если приступ не купируется, пациент госпитализиру­ется в урологическое или хирургическое отделение ста­ционара.

9. Тромбоэмболия мезентериальных сосудов

Тромбоэмболия мезентериальных сосудов - проявле­ние синдрома «острый живот», характеризующегося на­рушением кровообращения в брыжеечных сосудах, при­водящим к гангрене кишечника и перитониту.

Ведущие симптомы:

Внезапная, очень интенсивная постоянная боль в эпигастральной и околопупочной области;

Учащенный стул со слизью и кровью;

Тошнота, повторная рвота;

Напряжение мышц живота (в поздние сроки);

Симптом Щеткина-Блюмберга положителен (в позд­ние сроки).

Этиология. Наиболее частой причиной является ате­росклероз мезентериальных сосудов (у пожилых), ревмоваскулит, митральный стеноз.

Клиническая картина. Боль появляется внезапно, очень интенсивная, разлитая или блуждающая (в области пупка) с распространением по всему животу.

Рвота и тошнота чаще появляются в поздний срок от начала болевого синдрома. В рвотном содержимом может быть кровь. Стул учащен, жидкий, с примесью слизи и крови (вначале). Возможна задержка стула и газов.

Язык влажный, затем сухой.

Живот умеренно вздут (с нарастанием метиоризма). Об­ращает на себя внимание несоответствие между очень интенсивными болями и слабо выраженной симптомати­кой со сто-роны живота (участие его в дыхании, отсут­ствие напряжения мышц, умеренная болезненность при пальпации). В поздний срок появляется напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины.

Общее состояние тяжелое: беспокойство, бледность, акроцианоз, тахикардия. Позднее развивается гангрена ки­шечника; ухудшается общее состояние, повышается тем­пература тела, появляются признаки перитонита. Можно обнаружить выпот в нижне-боковых отделах брюшной по­лости. Кишечные шумы ослабевают.

ДМИ. ОАК (изменения появляются с развитием гангрены кишечника), БАК (холестерин), УЗИ, анализ кала.

По показаниям: реовазография, осциллография, анги­ография.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать следует от острого панкреатита, энтероколита, гельминтозов, острого аппендицита.

Неотложная помощь

Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык.

Тактика фельдшера

Госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара.

10. Внематочная беременность

Это имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне по­лости матки (в маточной трубе, реже - в яичнике, в брюшной полости).

Ведущие симптомы:

Острая внезапная боль внизу живота;

Бледность кожных покровов;

Скудные кровянистые выделения из влагалища;

Тошнота, рвота;

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Этиология. Воспалительный процесс в женских поло­вых органах, искусственные аборты в анамнезе, опера­тивные вмешательства в органах малого таза, опухоли матки, эндометриоз.

Клиническая картина. Из анамнеза выявляются нару­шения менструального цикла, преждевременные кровя­нистые выделения из влагалища. Определяются признаки беременности: уплотнение и болезненность молочных же­лез, выделение молозива из сосков.

Боль: острая, внезапная, резкая, локализуется внизу живота, иррадиирует в прямую кишку, лопатку. Распро­страняется в правом подреберье.

Рвота и тошнота не обязательны.

Стул - не изменен.

Язык - не обложен, влажный.

Живот - несколько вздут или не изменен. Мягкий, участвует в дыхании. Болезнен при пальпации в нижних отделах. Притупление в отлогих областях живота. Часто положителен симптом Щеткина-Блюмберга.

Общее состояние средней тяжести или тяжелое.

Бледность кожных покровов, тахикардия, АД снижено, пульс слабого наполнения и напряжения. Температура тела нормальная.

ДМИ. ОАК (возможна анемия), УЗИ брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Необходимо исключить все заболевания, относящиеся к синдрому «острый живот».

Обследование и тактика при трубной беременности про­грессирующей.

Измерение частоты дыхания.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Внутримышечное введение лекрственных средств и ра­створов.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 63

Лекарственные препараты

Обследование и тактика при прервавшейся трубной бе­ременности.

Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии.

Измерение частоты дыхания.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Ингаляторное введение лекарственных средств и кис­лорода.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 64

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

При низком АД, слабом пульсе (шок) ввести 2 мл кор­диамина внутримышечно и 30-60 мг преднизолона с 10 мл физиологического раствора внутривенно.

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в гинекологическое (при на­личии операционной) или хирургическое отделение ста­ционара.

11. Острый аднексит

Это острое воспаление придатков матки (яичников).

Ведущие симптомы:

Острая боль внизу живота;

Повышение температуры тела;

Умеренное напряжение мышц внизу живота;

Положителен симптом Щеткина-Блюмберга.

Этиология. Предшествующие воспалительные заболе­вания придатков, гнойные бели, переохлаждения, беспо­рядочные половые связи.

Клиническая картина. Острая боль внизу живота с ир­радиацией в паховую область, внутреннюю сторону бед­ра, поясницу, задний проход.

Рвота возникает в позднем периоде.

Стул не изменен. Может быть болезненность при де­фекации.

Общее состояние. Удовлетворительное, тахикардия. По­степенное повышение температуры тела.

Язык влажный, обложен, сухой - при развитии пери­тонита.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Острый живот – комплекс симптоматических проявлений болезней хирургического профиля брюшной полости и забрюшинного пространства. Все эти заболевания требуют немедленной госпитализации и уточнения диагноза. Ведь они имеют идентичную симптоматику и клинические проявления. Больных с проявлениями «острого» живота направляют в хирургическое отделение, так как после уточнения диагноза пациенту показано оперативное вмешательство.

При остром животе неотложная помощь – единственная возможность спасти человеческую жизнь.

Возможные причины опасного состояния

Несмотря на то, что причины опасного состояния разные, симптомы и первая неотложная медицинская помощь до госпитализации идентичны. Среди главных причин возникновения «острого» живота выделяют такие болезни:

1. (воспаление аппендикса). Симптоматика начинается с боли в области желудка. Затем распространяется на весь живот. Характерная особенность патологии – больному не удается определить эпицентр боли. Хотя иногда ее наибольшая концентрация сосредотачивается в области пупка. При пальпации усиливается боль в , взывая сильный спазм мышц.
2. Кишечная непроходимость. Характер боли зависит от механических или динамических факторов, вызвавших патологию.
3. Перфорация как осложнения язвы желудка. Болезнь развивается из-за образования сквозного отверстия в стенке желудка. Из него в брюшную полость «изливается» все содержимое, вызывая сильную боль.
4. Ущемленная грыжа. В отдельную группу выделяют послеоперационную грыжу. В этом случае болевой синдром ярче всего выражен в области рубца. При других видах грыж боль не имеет четкой локализации. Она может переходить даже на бедра.
5. При воспалительном поражении подвздошной или слепой кишки боль сопровождается расстройством стула и повышенным газообразованием.
6. Прободная язва вызывает сильнейшую боль, при которой пациенту даже сложно дышать. Концентрация боли в позвоночнике, правом плече и лопатке.
7. Патологии желудка, селезенки, . Болезни проявляют себя по-разному, однако боли чаще всего нарастающие и сверлящие. Локализуются в пояснице или боках.
8. . Боль вызвана камнями в желчном пузыре или его протоках. Носит нарастающий характер, локализуется преимущественно с правой стороны.
9. . Локализация болевого синдрома не определяется. и животе. Иногда отдает в промежность.

Отсутствие своевременного медицинского вмешательства при этих патологиях приведет к развитию перитонита.

Следует отметить, что есть болезни некоторых внутренних органов, которые своими проявлениями «симулируют» симптомы «острого» живота. Однако они не связаны с брюшиной. К их числу относят следующие патологии:

• . Может иметь нетипичные проявления боли в солнечном сплетении. В данном случае прием сердечных препаратов снижает или полностью купирует боль.
• Правосторонняя пневмония. В процессе постоянного раздражения брюшины возникает болевой синдром в правой верхней части живота.
• При воспалительном процессе в тканях плевры. Боль над пупком сопровождается кашлем и чиханием;
• Острые инфекции кишечника. Болевой синдром приступообразный, не имеет четкой локализации.
• Патологии женской репродуктивной системы (разрыв яичников, внематочная беременность, воспалительные процессы). Боль сильная, сосредоточена в нижней части поясницы и . Отдает в промежность.
• . Боль сопровождают признаки интоксикации: непрерывная , нарушения стула и .
• Воспалительные процессы в простате. Болевой синдром отмечается в паху, отдавая в область прямой кишки. При опорожнении кишечника усиливается, становится пульсирующей и резкой.

Учитывая схожесть проявлений патологий, рассмотрим главные симптомы «острого» живота и их отличия от «имитирующих» его заболеваний.

Особенности симптоматики

Каких внутренних органов произошло поражение, выявить с помощью осмотра часто не удается. Поэтому, обследовав стенку брюшины, пострадавшего направляют в медицинское учреждение для прохождения лабораторной и аппаратной диагностики.

Главными признаками «острого» живота являются такие симптомы:

1. Болевой синдром повышенной интенсивности. Любое движение, чихание или кашель усугубляют чувство болезненности. Пациент принимает статичную позу, подтянув к животу колени.
2. Четкая локализация боли прослеживается только в начале приступа. Затем она распространяется на всю брюшину. Что стало источником воспалительного процесса, определяют, постукивая пальцами по животу. Место наибольшей концентрации боли соответствует пораженному органу.
3. Главный симптом, возникающий при поражении внутренних органов брюшины, – признак Щеткина-Блюмберга. Плавное надавливание на живот вызывает боль, которая резко усиливается после одергивания руки.
4. Скованность мышц передней стенки брюшины. Интенсивность этого симптома зависит от весовой категории, возраста и других индивидуальных показателей пациента. Особенно ярко он выражен после разрыва органа и наличия кровотечения в брюшную полость.
5. Тошнота и рвота иногда сопровождают проявления «острого» живота. Также не являются специфическими и такие симптомы: повышение температуры тела, ощущение сухости во рту, икота, отсутствие стула.

Диагностические мероприятия

При особо тяжелом состоянии проводят экстренную предварительную подготовку больного. Для диагностики патологии и определения поврежденного органа используют такие исследования:

• Опрос пациента и его близких;
• Оценка жизненно важных показателей (температуры тела, артериального давления, ясности сознания);
• Внешний осмотр кожных покровов, слизистых;
• Пальпация живота;
• Лабораторные , и кала;
• Рентген брюшной полости;
• Эндоскопия;
• УЗИ-диагностика;
• Пункция брюшины;
• Лапароскопия;
• Лапаротомия

Действия неотложного характера

«Острый» живот требует неотложной помощи медицинского персонала. Поэтому первое правильное действие очевидцев – вызов скорой помощи. Во время беседы с диспетчером опишите симптомы и поведение больного. Если вы являетесь его родственником, расскажите о наличии хронических болезней.

До того, как подоспеет медицинская помощь при «остром» животе, выполните следующие действия:

1. Помогите больному лечь так, как ему удобно. Не стоит заставлять его менять положение, если боль при этом усиливается.
2. Успокоить, объяснив, что скоро приедут медики, которые помогут.
3. Положить холодную грелку на живот. Ее можно заменить пакетом со льдом или замороженными продуктами из морозильной камеры. Однако нужно помнить, что в этом случае пакет или продукты заворачивают в хлопчатобумажную ткань. Помните, что через каждые 10 минут нужно убирать холодный предмет с кожи на 5-6 минут. В обратном случае наступить некроз тканей.
4. Если больной , следите за тем, чтобы его голова была повернута на бок. Это действие нужно, чтобы пострадавший не захлебнулся своими рвотными массами.
5. При зафиксированной остановке сердечной деятельности показано проведение реанимационных мероприятий: и массажа сердца.

Первую медицинскую помощь начинают предоставлять в машине «Скорой помощи». В первую очередь она направлена на устранения проявления болевого шока.

До приезда медиков самостоятельно выбирать тактику лечения запрещено!

До госпитализации больному запрещено предоставлять такую помощь:

• Давать , антибиотики или другие медикаментозные средства.
• Предлагать еду и питье;
• Ставить клизмы;
• Давать слабительное;
• Согревать живот.

После доставки пострадавшего в больницу определяют необходимость экстренного вмешательства хирургов. Чтобы скорректировать нарушения жизненно важных показателей, больного интенсивно готовят к операции 2-3 часа. В экстренных случаях хирургическое вмешательство проводят сразу.

Воспаление аппендикса

Воспаление аппендикса – самая частая причина проявления «острого» живота. Несмотря на 100 % успешность операций по удалению червеобразного отростка, смертность от этой патологии наступает чаще, чем при прободной язве. Вызвана такая ситуация неправильным диагностированием, вовремя не оказанной неотложной помощью и поздней госпитализацией. Все эти факторы приводят к опасному осложнению – перитониту.

В основном патология начинается внезапно на фоне общего благополучия. Боли носят постоянный, нарастающий характер. Локализуются в пупочной области, затем перемещаются в правую сторону живота. Возможно сопровождение болевого синдрома тошнотой и однократной рвотой.

При проявлении первых симптомов аппендицита нужно немедленно вызвать скорую помощь и приложить на болезненную область живота холод.

Термин «острый живот » — собирательное понятие. Он является одним из наиболее обобщенных синдромов, широко распространенных в медицинской практике. Этим термином обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости. В общих чертах он отражает клиническую ситуацию, связанную с острой, внезапно развивающейся внутрибрюшной катастрофой, при которой обычно требуется неотложная хирургическая помощь.

Термин «острый живот » не следует рассматривать как медицинский жаргон (А.А. Гринберг, 1988). Его считают вполне приемлемым в качестве предварительного диагноза, рабочей гипотезы особенно на догоспитальном этапе, всегда требующем от врача решительных действий, немедленной госпитализации больного в хирургический стационар, быстрого уточнения диагноза, безотлагательного решения вопроса об оперативном вмешательстве, сроке его выполнения и т.д. Хотя требуется, вернее, принято стремиться уточнить диагноз до оперативного вмешательства, однако в диагностически трудных случаях не позволительно терять драгоценное время.

Время, проведенное больным в стационаре, не должно превышать сроки, необходимые для его предоперационной подготовки. В отдельных случаях для уточнения диагноза приходиться прибегнуть к ультразвуковому исследованию (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), лапароцентезу, лапароскопии. Иногда диагноз удается установить лишь в процессе диагностического чревосечения. В таких случаях неотложное оперативное вмешательство приходится выполнять не по диагнозу, а по неотложным, жизненным показаниям, в тактическом плане.

В основе симптомокомплекса острого живота во всех случаях, как правило, лежит патологический процесс в брюшной полости, требующий хирургического лечения. Причиной острого живота чаще всего бывают повреждения органов брюшной полости, острые воспалительные заболевания, в том числе перитонит; механическая НК; кровотечение в брюшную полость; нарушение кровоснабжения органов брюшной полости в результате сдавления или пере крута брыжейки, эмболии или тромбоза мезентериальных сосудов; острые воспалительные процессы в придатках матки; прерванная внематочная беременность; апоплексия яичника; перекрут ножки кисты или опухоли яичника; некроз миоматозного узла матки и т.д.

Клиническую картину острого живота нередко можно наблюдать и при заболеваниях органов брюшной полости, не требующих хирургического вмешательства. Симптомокомплекс острого живота могут симулировать повреждения и заболевания внебрюшинных органов: переломы позвоночника, ребер, костей таза, забрюшинная гематома, инфаркт миокарда, плевропневмония и т.д. Все эти повреждения и заболевания могут создать клиническую картину, напоминающую острый живот, так называемый псевдоабдоминальный синдром.

Диагностика острого живота основана на данных анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования, лапароцентеза, лапароскопии и др.

Задачей первого врачебного обследования больного, происходящего вне стационара, является распознавание опасной ситуации и понимание необходимости неотложной госпитализации и хирургического лечения. Прогноз острого живота зависит от времени, прошедшего с момента его развития до предпринятого оперативного вмешательства. Чем больше времени проходит с момента острого живота, тем хуже его прогноз.

С учетом этого обстоятельства врач обязан по возможности быстро госпитализировать больного в хирургический стационар, где в максимально короткое время должны быть проведены самые необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Одно подозрение на острый живот является основанием для срочной госпитализации больного.

В диагностике острого живота важное место занимает анамнез. При собирании анамнеза следует обратить внимание на перенесенные заболевания и операции на органах брюшной полости, хронические заболевания, осложняющиеся острым животом, предрасполагающие к возникновению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, и т.д.

У женщин при сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность.

При закрытой травме живота большое значение имеет выяснение механизма травмы, состояния органа в момент травмы. При травме более вероятно нарушение целостности наполненного полого органа.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости обычно начинаются неожиданно, на фоне кажущегося полного благополучия.

Клиническая картина весьма разнообразно протекающего острого живота зависит от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Основными клиническими симптомами острого живота являются: боль в животе, тошнота, рвота, анемия, шок и др.

Боль — постоянный симптом, наблюдающийся при всех острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Во всех случаях необходимо выяснить начало, характер, локализацию, иррадиацию и изменение ее характера в динамике. Для перфорации полого органа характерно появление внезапной очень сильной боли, которая затем принимает постоянный характер, усиливается при движении больного, физическом напряжении и т.д.

Воспаление того или иного органа брюшной полости сопровождается сильной постоянной, чаще локализованной болью. Интенсивная схваткообразная боль возникает при резком мышечном сокращении стенки полых органов при наличии препятствия на пути их опорожнения. В этом случае приступы боли могут чередоваться с периодами стихания различной длительности.

Большое значение в клинической картине острого живота имеет и иррадиируюшая боль (иррадиация болей). Она бывает достаточно характерной для различных клинических форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В связи с особенностями иннервации боль в животе, другие симптомы острого живота можно наблюдать и у больных с повреждениями и заболеваниями внебрюшинных органов — псевдоабдоминальный синдром.

Следующим по частоте симптомом острого живота является рвота , которая всегда возникает вслед за болью. Наличие и характер рвоты не всегда имеют самостоятельное диагностическое значение, за исключением случаев высокой НК, когда в рвотных массах очень быстро появляется содержимое кишечника.

Важным симптомом острого живота являются отсутствие стула и неотхождение газов , которые свидетельствуют о механической или функциональной НК. Следует помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным, а при перитоните нередко отмечают и поносы (септический понос). Черная или малиновая окраска кала, примесь свежей крови имеют определенное значение в диагностике желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК).

Объективное исследование. Начинается с наружного осмотра больного. При этом обращают внимание на общее состояние больного, вынужденное положение, беспокойство, изменение позы, адинамию, заторможенность; признаки обезвоживания (сухость слизистых оболочек (СО), заостренные черты лица); бледность, желтуху, выделения (рвота, стул, кровь). При перфорации полых органов, эмболиях брыжеечных артерий и странгуляционной НК, ОП больные в самом начале заболевания нередко находятся в состоянии болевого шока.

При перитоните они лежат на спине или на боку, часто с подтянутыми к животу ногами, избегают движений, которые приводят к усилению боли. Напротив, при интенсивной боли другой этиологии (ОП, НК) больные беспокойны, часто меняют положение. Наиболее важные симптомы отмечаются при исследовании живота. При ригидности мышц передней брюшной стенки, вздутии живота может отсутствовать брюшное дыхание.

Для перитонита, пареза кишечника характерно равномерное вздутие живота. При отдельных видах НК живот бывает асимметричным. При наличии большого количества жидкости в брюшной полости живот как бы расползается в стороны («лягушачий живот»). Для перфорации полого органа характерно исчезновение печеночной тупости, при НК — высокий тимпанит перкуторного звука, при наличии жидкости в брюшной полости в отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука. При тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов уже в ранней стадии заболевания отмечается отсутствие перистальтических шумов, при перитоните — парез кишечника, а при НК, наоборот, — усиленные перистальтические шумы, шум плеска.

Одним из основных симптомов перитонита является ограниченная или разлитая ригидность мышц передней брюшиной стенки. Локализованное напряжение мышц часто соответствует положению пораженного органа. Напряжение всей брюшной стенки отмечают при разлитом перитоните. Оно особенно резко выражено при перфорации полого органа. Степень выраженности напряжения мышц живота в значительной мере зависит от характера содержимого, попавшего в брюшную полость.

Наиболее резкое напряжение брюшной стенки наблюдается при перфорации гастродуоденальной язвы, когда в брюшную полость попадает кислое желудочное содержимое; значительно меньшее напряжение мышц отмечают при наличии крови в брюшной полости, перфорации опухоли желудка, даже при поступлении в брюшную полость содержимого ТК или ОК.

Важным симптомом является также ограниченная или разлитая болезненность при пальпации живота. Локализация максимальной болезненности с большой долей вероятности указывает на поражение органа, находящегося в этой области.

Для перитонита характерен симптом Блюмберга—Щеткина, который может быть местным или разлитым (во всех отделах живота).

Для наличия крови в брюшной полости характерен симптом Куленкампффа (резкая болезненность живота и наличие симптомов раздражения брюшины при мягкой брюшной стенке).

Одним из наиболее ценных результатов объективного исследования больных с синдромом острого живота служит выявление при пальпации какого-либо образования в брюшной полости (воспалительный инфильтрат). Обязательным компонентом обследования больных с синдромом острого живота следует считать пальцевое исследование ПК и влагалищное исследование. Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза.

При пальцевом исследовании ПК следует обращать внимание на тонус сфинктера, наличие или отсутствие в ней темного кала или крови, болезненность и нависание ее передней стенки. Через ПК можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости, инвагинаты.

При вагинальном исследовании выясняют размеры матки и придатков, выявляют наличие крови или жидкости в полости малого таза, проявляющееся укорочением сводов влагалища; болезненность сводов влагалища, дугласова пространства при перитоните, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата. Во многих случаях вагинальное исследование позволяет дифференцировать острые хирургические заболевания органов брюшной полости от гинекологических.

Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение. При диагнозе острого живота не следует вводить наркотические анальгетики, антибиотики.

При исследовании СС системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, АД при подозрении на инфаркт миокарда делают электрокардиограмму (ЭКГ). При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на шоковый индекс — соотношение частоты пульса и систолического АД. В норме этот показатель составляет 0,5.

Потеря объема циркулирующей жидкости до 30% повышает шоковый индекс до 1, при этом показатели частоты пульса и систолического АД около 100. При выраженной картине шока пульс 120 уд./мин и систолическое АД около 80 мм рт. ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует об опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 уд./мин, систолическое АД 70 мм рт. ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%.

Дополнительные методы исследования. Необходимость проведения клинических анализов крови и мочи, КОС, ферментов печени и ПЖ и т.д. не вызывает сомнений. Однако, с другой стороны, необходимо отметить, что диагностическое значение лабораторных методов исследования при остром животе, за исключением острого панкреатита (ОП), довольно относительно.

Одним из важных компонентов обследования больных с острым животом является рентгенологическое исследование . При обзорной рентгеноскопии живота (от диафрагмы до лобкового симфиза) или на обзорных рентгенограммах брюшной полости определяют подвижность диафрагмы, выявляют свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа, жидкость в брюшной полости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) при НК, затемнения (экссудат); при подозрении на перфорацию желудка и ДПК выполняют рентгеноконтрастное исследование с водорастворимым контрастом, при подозрении на толстокишечную непроходимость — ирригоскопию. Производят УЗИ ЖП, ПЖ, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органа.

Одним из наиболее простых и информативных методов диагностики закрытой травмы живота является лапароцентеэ. Лапароцентез показан во всех сомнительных случаях, когда по клинической картине нельзя исключить повреждения органов брюшной полости. Относительным противопоказанием к лапароцентезу являются перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Подготовка больного к исследованию такая же, как и к неотложной операции: промывание желудка, опорожнение мочевого пузыря, туалет передней брюшной стенки. Исследование проводят в операционной. В положении больного на спине под местным обезболиванием на 2 см ниже пупка производят разрез кожи длиной до 1,5 см. В верхнем углу раны однозубым крючком прокалывают апоневроз и подтягивают брюшную стенку кверху в виде паруса. Вращательным движением троакара под углом 45° прокалывают переднюю брюшную стенку спереди назад по направлению к мечевидному отростку.

После извлечения стилета через гильзу троакара в брюшную полость в разных направлениях (малый таз, боковые каналы, поддиафрагмальные пространства) вводят полиэтиленовую трубку или резиновый катетер соответствующего диаметра — так называемый шарящий катетер. При этом постоянно аспирируют содержимое брюшной полости с помощью шприца. При получении патологической жидкости из брюшной полости производят лапаротомию. При отрицательном результате (сухая пункция) через катетер в брюшную полость вводят 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, который через несколько минут аспирируют из брюшной полости.

При сомнительных результатах лапароцентеза и отсутствии противопоказаний, а также для выяснения характера острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости и, следовательно, разрешения в большинстве случаев диагностических трудностей при остром животе производят лапароскопию . Противопоказаниями к лапароскопии служат тяжелая сердечная и легочная недостаточность, грыжи передней брюшной стенки и диафрагмальные грыжи, подозрение на разрыв диафрагмы.

Подготовка больного и операционного поля к лапароскопии, премедикация такие же, как перед оперативным вмешательством.

Предпочтительным считается общее обезболивание. Последнее позволяет обеспечить расслабление мышц, продолжительность и полноту исследования. На область пупка, захватывая апоневроз, накладывают кисетный или П-образный шов. Подтягивая нити шва, приподнимают брюшную стенку и прокалывают ее на 2 см ниже пупка под углом 45° специальной иглой для наложения пневмоперитонеума. В брюшную полость вводят кислород, закись азота или воздух в объеме от 3 до 5 л. Газ инсуффлируют при помощи шприца Жане или наркозного аппарата через редуктор и специальный клапан-фильтр.

Прежде чем вводить основную массу газа, считается необходимым ввести пробную порцию и с помощью перкуссии (высокий тимпанит, исчезновение печеночной тупости) убедиться, что он находится в брюшной полости. После насечки кожи на 2 см выше и левее пупка в брюшную полость вводят троакар лапароскопа: стилет заменяют оптической трубкой с осветительной системой и производят последовательный осмотр органов брюшной полости.

При подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами, производят диагностический перитонеальный лаваж — промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутрибрюшинном кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого — о перфорации полого органа.

В зависимости от клинических форм синдрома на первое место выступают те или иные общие и местные признаки острого живота. При травме и перитоните местно отмечаются напряжение мышц и болезненность передней брюшной стенки, а из общих симптомов — явления шока, кровотечения и интоксикации. При кровотечении отмечается мягкая, но болезненная передняя брюшная стенка, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, общие симптомы кровотечения; при НК живот мягкий, вздутый, чаще отмечается локализованная болезненность, из общих явлений — симптомы дегидратации и др.

При проникающих ранениях живота диагностика, как правило, не представляет трудностей. Решение диагностических задач облегчают вид ранящего оружия, локализация и характер раны и ее краев, вид раневого отделяемого, предположение о возможной проекции раневого канала, предлежание к ране или выпадение какого-либо органа. При проникающих ранениях живота манипуляции в самой ране (зондирование), производимые с целью диагностики, должны быть полностью исключены. Диагноз окончательно уточняется в ходе ревизии органов брюшной полости.

Наиболее частые причины кровотечения в брюшную полость — нарушенная внематочная беременность и разрыв кисты яичника. Относительно редко наблюдаются спонтанные кровотечения (спонтанные разрывы селезенки, мезентериальных артерий, разрыв аневризмы, селезеночной артерии).

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь должны быть исключены заболевания, имитирующие клиническую картину острого живота: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна—Геноха, а также псевдоабдоминальные синдромы.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости следует дифференцировать от нехирургических, нередко сопровождающихся клинической картиной острого живота. К нехирургическим заболеваниям относят: гепатит, инфаркт селезенки, неспецифический или туберкулезный мезаденит, кишечную и желчную колики, инфекционные заболевания (дизентерия, пищевая токсикоинфекция, острый энтероколит).

Клинику острого живота могут симулировать и создать определенные трудности диагностики ряд заболеваний и повреждений внебрюшных органов, а также системные заболевания.

В зависимости от причины, вызвавшей боль в животе, условно выделяют две группы заболеваний. К первой относят заболевания и повреждения передней и задней стенок живота, когда псевдоабдоминальный синдром является следствием местных факторов. Это грыжи, гнойники, гематомы передней брюшной стенки, разрывы мышц живота, забрюшинные гематомы и опухоли, аневризма брюшной аорты.

Следует отметить, что внутрибрюшные образования при напряжении брюшного пресса больного перестают определяться, а образования брюшной стенки продолжают пальпироваться. Исключить внутрибрюшинное кровотечение можно с помощью лапароцентеза.

Во вторую группу включают многочисленные заболевания, прн которых нередко наблюдают рефлекторную или иррадиирующую в живот боль, другие симптомы острых заболеваний органов брюшной полости.

Опоясывающий лишай (Herpes zoster) распознают по зоне кожной гиперестезии, ощущениям покалывания, жжения, зуда, а затем высыпаниям в области распространения пораженного нерва. При проведении дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду, что для острого живота характерно наличие абдоминальных симптомов — расстройство пищеварения, боль в животе, запор или понос, острое начало, часто без лихорадки; лицо Гиппократа (при перитоните), резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, не исчезающее при пальпации (в отличие от плевропульмонального и сердечного синдрома), усиление болезненности при пальпации и давлении на место первичного очага и т.д.

В дифференциальной диагностике повреждений и заболеваний органов брюшной полости и грудной клетки наряду с клиническим исследованием ведущую роль играет рентгенологическое, при заболеваниях сердца (инфаркт миокарда) — ЭКГ.

В диагностике заболеваний почек, являющихся частой причиной псевдоабдоминального синдрома, большое значение имеют исследование мочи и рентгенологические данные.

Перечень основных системных заболеваний, нередко сопровождающихся развитием псевдоабдоминального синдрома, составляют:

1) острые инфекции — грипп, тонзиллит, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез;
2) неврологические заболевания — спинная сухотка, столбняк;
3) расстройства метаболизма — диабет, уремия, гиперкальциемия, гипокалиемия;
4) заболевания крови — гемолитическая анемия, лейкозы, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна—Геноха, гемофилия;
5) лекарственная болезнь — антикоагулянты (кровотечение); кортикостероиды (перфорации, кровотечение); диуретики (гипохолестеринемия), барбитураты — порфирии (А.А. Гринберг, 1988).

Лечение. При подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение наркотических и анальгетических средств, которые могут способствовать мнимому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение этих лекарств допустимо лишь в тех крайне редких случаях, когда необходимо уменьшить или предотвратить шоковые явления перед транспортировкой больного в хирургический стационар.

В стационаре диагноз ставится на основании клинического исследования и применения дополнительных методов исследования. Прогноз острого живота во многом зависит от времени, прошедшего с момента его развития до выполнения оперативного вмешательства. При невозможности установить диагноз и после применения всех диагностических средств в течение 6 ч вопрос решается в пользу диагностической лапаротомии, ибо дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным намного опаснее, чем чревосечение. Его выполняют после соответствующей предоперационной подготовки.

С этой целью проводят противошоковые мероприятия (коррекция нарушений ВЭБ и КОС, восполнение кровопотери при кровотечениях, введение антибиотиков и антибактериальных средств при уточненном диагнозе воспалительного процесса, перфорации органа, НК и др.). В неясных случаях оптимальным доступом для оперативного вмешательства является срединная лапаротомия.

Острый живот - это синдром, возникающий при поражении органов брюшной полости. Сопровождается интенсивной болью в животе.

Боль возникает в результате раздражения брюшины - тонкой оболочки, покрывающей органы пищеварения и стенки живота изнутри, образуя замкнутую полость. Брюшина богата нервными окончаниями, поэтому чутко реагирует на любой непорядок в брюшной полости, сигнализируя об опасности. Симптомы острого живота говорят о катастрофе в брюшной полости и требуют неотложной хирургической помощи.

Наиболее частые причины острого живота: аппендицит , панкреатит , ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или кишечника, травмы живота.

Симптомы острого живота

• Резкая боль в животе высокой интенсивности. Чтобы ее уменьшить, человек принимает вынужденное положение: лежит на боку или сидит, притянув колени к груди. Любые движения, глубокое дыхание, кашель усиливают страдание.
• Локализация боли и ее распространенность зависят от причины острого живота. В первые минуты боль сосредоточена в эпицентре, который легко нащупать рукой. Однако состояние быстро ухудшается, и боль охватывает весь живот. Тогда точку наибольшей болезненности обнаружить сложно. Источник воспаления можно установить, слегка постукивая фалангами пальцев по передней брюшной стенке: точка наивысшей болезненности соответствует пораженному органу (симптом Менделя).
• Самый характерный для острого живота диагностический признак - симптом Щеткина - Блюмберга. Боль возникает при плавном надавливании на брюшную стенку и усиливается при резком отдергивании руки.
• Напряжение мышц передней брюшной стенки. Этот симптом не всегда может быть определен. Его выраженность зависит от индивидуальных особенностей человека -веса, возраста, мышечной массы. Крайняя степень симптома - доскообразный живот: мышцы напряжены до предела, живот выглядит плоским, прощупать внутренние органы не удается. Чаще всего это свидетельствует о разрыве полого органа - прободении язвы желудка, кишечника.
• Сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие стула. Могут сопутствовать острому животу, но не являются специфическими признаками. Кроме того, на клинику острого живота обычно наслаиваются проявления основного заболевания.

В чем опасность

К острому животу приводят опасные для жизни заболевания. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи развивается тяжелая интоксикация, присоединяются инфекционные осложнения, обезвоживание, шок . Возможен летальный исход.

Имитировать картину острого живота могут заболевания, не требующие экстренного хирургического вмешательства: обострение гастрита, язвенной болезни, кишечная колика, острая кишечная инфекция, пищевое отравление . Однако при сомнениях в диагностике состояние все равно должно быть быть расценено в пользу острого живота.

Что нужно делать…

Вызвать неотложку. Если квалифицированная медицинская помощь недоступна, как можно скорее эвакуировать человека в ближайший населенный пункт.

Доврачебная помощь при остром животе:

1. Обеспечить больному покой - в положении лежа или полусидя, в зависимости от состояния.
2. На живот положить холод. Это замедлит процессы воспаления и деструкции, будет способствовать остановке внутреннего кровотечения. Тем самым удастся выиграть время.
3. При сильной жажде смачивать губы, полоскать рот.

Чего нельзя делать

• есть и пить;
• греть живот;
• принимать антибиотики и обезболивающие препараты;
• делать клизму или промывать желудок.

Nota Bene!

Исключением из правил является ситуация, когда медицинская помощь далеко и предстоит длительная эвакуация. Такие обстоятельства могут возникнуть в научно-исследовательских экспедициях, во время полевых и спортивных сборов, походов, в других случаях отрыва от цивилизации. В подобных ситуациях допускается употребление антибиотиков широкого спектра действия, обезболивающих препаратов. Если есть уверенность в отсутствии внутреннего кровотечения, разрешается давать питье. Подобные действия продлят жизнь больному на этапе транспортировки.

Создано по материалам:

1. Комаров Ф. И., Лисовский В. А., Борисов В. Г. Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения в практике терапевта и хирурга. - Л.: Медицина, 1971.
2. Найхус Л. М., Вителло Д. М., Конден Р. Э. Боль в животе. - М.: Бином, 2000.
3. Синенченко Г. И., Курыгина А. А., Багненко С. Ф. Хирургия острого живота: руководство. - СПб.: ЭЛБИ, 2007.