De ce mă doare partea dreaptă după colecistectomie? Durerea în hipocondrul drept este tipică după operație? Durere după îndepărtarea vezicii biliare

Salut Lina!

În cazul dumneavoastră, durerile de spate se pot datora mai multor motive.

Sindromul postcolecistectomie

Primul motiv, care pare cel mai probabil având în vedere datele dumneavoastră anamnestice, este dezvoltarea sindromului postcolecistectomie, adică un sindrom care se dezvoltă după colecistectomie (înlăturarea vezicii biliare).Se caracterizează prin prezența durerii în hipocondrul drept (în funcție de pe caracteristici anatomiceși localizarea ficatului, pot radia spre spate), indigestie și alte simptome (icter, durere în regiunea epigastrică).

Există mai multe motive pentru această condiție:

• ameliorarea incompletă a procesului inflamator din ficat, care continuă în căile sale biliare;
• deteriora tractul biliar pe parcursul intervenție chirurgicală;
• nedetectat în timpul intervenției chirurgicale și patologie necorectată (pietra în căile biliare, stenoza papilei duodenale, aderențe inflamatorii sau îngustarea căii biliare).

Uneori, această afecțiune se dezvoltă din cauza încălcării grave a rutinei zilnice recomandate și a dietei.

În scopuri de diagnostic, ar trebui să fiți supus unor examinări precum:

• cercetare biochimică sânge;
• ultrasonografie ficat;
• ecolocația căilor biliare și a ficatului;
• colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (efectuată numai în spitale de specialitate).

Dacă sunt detectate unele modificări, poate fi necesară papilotomia endoscopică.

Inflamația rinichilor

Al doilea cauza probabila apariția durerii în hipocondrul drept din spate - inflamație a rinichiului drept.

Procesul inflamator poate fi de următoarea natură:

• pielita și pielonefrita (cauza lor este microorganismele patogene);
• nefrită interstițială(poate apărea și ca urmare a unei leziuni toxice a țesutului renal, inclusiv a unora medicamente);
• glomerulonefrita (aceasta patologie are mecanism complex dezvoltare, are adesea o natură autoimună).

Pentru a diagnostica afectarea rinichilor, trebuie să treceți la examinări precum:

• analiza generala urină;
• generală şi analiza biochimică sânge;
• probă de urină conform lui Zimnitsky și Nechipurenko;
• examinarea cu ultrasunete a rinichilor;
• urografie excretorie.

De regulă, studii mai serioase (urografie și teste funcționale urină) se recurge la când se depistează modificări ale rezultatelor examenului de bază.

Osteocondroza coloanei vertebrale și alte dorsopatii

Un alt motiv pentru care apare adesea durerea de spate este modificări patologiceîn coloana vertebrală, în special osteocondroza coloanei vertebrale. Dacă apar modificări la nivelul hipocondrului, durerea va fi în proiecția acestuia.

Pentru diagnosticare se folosesc următoarele:

• radiografia coloanei vertebrale;
• imagistica prin rezonanță magnetică a coloanei vertebrale.

De regulă, rezultatele acestor metode de cercetare sunt suficiente pentru a identifica patologia.

Leziuni ale nervilor periferici

În unele cazuri, durerea la nivelul hipocondrului poate fi cauzată de inflamație nervul periferic(nevralgie). Doar un neurolog poate pune un diagnostic prin verificarea prezenței anumitor simptome neurologice.

Alte motive

Sindromul durerii poate apărea și din alte cauze, mai puțin frecvente. Un medic vă poate ajuta să le găsiți. profil general- terapeut sau Medic de familie.

CU Cele mai bune gânduri, Svetlana.

anonim

Bună, Natalya Viktorovna! Chiar am nevoie de sfatul tău. În urmă cu aproape un an, în iulie 2012, mama soțului meu (sex - femeie, vârstă - 66 ani, data nașterii 17.03.1947) a fost operată de urgență: i-au îndepărtat vezica biliara din cauza unei pietre uriase. Ea a urmat și urmează dieta, mănâncă foarte puțin. Dar atacurile apar tot mai des (în martie au fost 6 astfel de atacuri). Așa îi descrie ea: o senzație de arsură începe în partea dreaptaîn zona ficatului, apoi senzația de arsură se extinde în stomac și înconjoară alte organe. Apoi durerea crește, acoperă întregul stern, chiar și respirația doare și apare o senzație de greață. În general, starea este gravă. Dispare după câteva ore, sau durerea dispare abia a doua zi. Mama plânge, asta o îngrijorează foarte mult. În timpul atacurilor, ea ia No-shpa pentru a calma durerea. Senzația de greutate este ameliorată cu medicamentul "Mezim". În timpul zilei, mama ia și următoarele medicamente: Ednit (5 mg - 1/4 comprimat), Cardikor (5 mg - 1/4 comprimat), Concor (5 mg - 1/4 comprimat). Dar aceasta este pentru a normaliza tensiunea arterială. Să nu crezi că se preface. Mama este o persoană puternică, răbdătoare. Acum o săptămână am făcut o ecografie a cavității abdominale. Rezultatele sunt: modificări difuze ficat, pancreas. Modificări chistice în lobul drept ficat. Vezica biliară a fost îndepărtată. Pietrele nu sunt vizualizate în căile biliare. Poate spune-mi ce este și cum să fac față durerii (ce medicamente sunt necesare sau ce prevenire este necesară). Vom fi foarte recunoscători!!! P.S. Mama locuiește în sat și nu are ocazia să viziteze un gastroenterolog (din moment ce nu există un astfel de specialist în spital raional).

Buna ziua! Soacra ta are o afecțiune cronică care însoțește întotdeauna colelitiaza. Este necesar să urmați dieta nr. 5p (fără lactate). Mănâncă puțin câte puțin, totul – fiert, aburit. Pentru a îmbunătăți starea, este necesar să utilizați regulatori de motilitate (Ganaton sau Itomed) 1 comprimat de 3 ori pe zi cu 30 de minute înainte de mese în combinație cu un IPP (Nexium, sau Nolpaza sau Omez) 0,02 1t de 2 ori pe zi timp de 30 minute înainte de masă (Maalox, sau Gaviscon) - de preferință lichid, 1 lingură de 4 ori pe zi, la 1,5 ore după masă. Cursul tratamentului este de 1 lună sau mai mult (la cerere). De asemenea, puteți utiliza enzime „la cerere” - mezim 10 mii, sau Creon, sau în cursuri. Cele mai bune plante sunt non-coleretice: mușețel, sunătoare, sedative, tablete de valeriană. Asigurați-vă că luați multivitamine (alfabet, complivit) în cursuri. De asemenea, luați cure de bifidum - bacterin, sau, sau bactistatin de 1 t de 3 ori pe zi pentru a îmbunătăți funcția intestinală. Pentru durere, îl puteți aplica intravenos nu Nu, baralgin, IV, platifilin (dar acest tratament se efectuează într-un spital sub supravegherea medicilor). Ar fi bine să urmeze cursul tratament internat, iar apoi ambulatoriu.

Acest termen nu poate fi considerat reușit, deoarece, de fapt, afecțiunea în cauză include atât cauze biliare, cât și non-biliare, care poate nu au nicio legătură cu colecistectomia. Cauzele biliare includ lezarea căii biliare comune (scurgeri de bilă sau stricturi), pietre rămase sau nou formate, prolaps de calculi în cavitate abdominalăîn timpul colecistectomiei, resturi ale vezicii biliare, stenoză papilară și DSO. Cauzele non-biliare includ IBS, FD, tulburări legate de acid, cum ar fi ulcer pepticși reflux gastroesofagian, boli pancreatice, leziuni ale parenchimului hepatic.

Cauzele durerii în hipocondrul drept după colecistectomie

• Piatra rămasă în canalul biliar comun
• Formarea pietrelor în canalul biliar comun
• Partea rămasă a vezicii biliare
• Bont de canal cistic
• Leziuni ale căii biliare (scurgeri de bilă, ligatură sau stricturi)
• Prolapsul pietrelor în cavitatea abdominală
• Stenoza papilară
• Patologia pancreasului
• Tulburări dependente de acid
• Boli care afectează parenchimul hepatic
• Ischemie cardiacă
• Boli ale sistemului musculo-scheletic

PCS poate apărea precoce, imediat după intervenție chirurgicală, de obicei din cauza deficiențelor chirurgicale sau a erorilor în intervenție (de exemplu, din cauza ligaturii căii biliare sau a scurgerii biliare). Debutul tardiv se datorează de obicei cicatricilor inflamatorii, dezvoltării stricturilor în regiunea căii biliare sau a căii biliare comune, formării de noi pietre sau prolapsului de pietre în cavitatea abdominală. DSO poate apărea pentru prima dată clinic după colecistectomie în orice moment. Deoarece nu este asociat cu nicio modificare morfologică, abordarea pacienților cu DSO suspectată, de regulă, necesită o atenție sporită.

DSO este o încălcare a trecerii bilei prin SO care nu este asociată cu creșterea malignă și pietre. Motivele pentru DSO trebuie discutate în rezumat. Se asociază cu tulburări hormonale sau neurologice în reglarea SO, care pot provoca obstrucție tranzitorie în absența modificărilor morfologice. Dischinezia SO este considerată o tulburare primară a mișcării SO. Se dovedește a fi rezultatul fie al unei stări hipotonice a sfincterului, fie al unei stări hipertonice (cea din urmă este mai frecventă). Dimpotrivă, stenoza SO este o modificare a anatomiei la nivelul sfincterului, care este posibilă ca urmare a unui proces inflamator cu cicatrici ulterioare. Deoarece este adesea imposibil să se distingă pacienții cu dischinezie adevărată de cei cu stenoză, termenul „disfuncție a sfincterului Oddi” a fost aplicat anterior ambelor categorii. Este important de reținut că DSO se poate referi la modificări ale sfincterului biliar și pancreatic separat sau ambele simultan. În paralel, ar trebui să existe întotdeauna o căutare a posibilelor cauze non-biliare ale PCS.

Epidemiologia durerii în hipocondrul drept după colecistectomie

PCS este observată la 10-40% dintre pacienți. Timpul de apariție a simptomelor variază, în funcție de cauză, poate fi de zile sau câțiva ani. Pentru femei, riscul este mai mare: dezvoltă sindromul în 43% din cazuri, iar la bărbați - în 28%. La aproximativ 5% dintre pacienții supuși colecistectomiei laparoscopice, etiologia durerii abdominale cronice rămâne neclară.

Ca un adevărat membru al familiei tulburărilor funcționale, DSO poate coexista cu alte tulburări gastrointestinale funcționale, cum ar fi dischinezia vezicii biliare, FD, gastropareza și IBS. Prevalența DSO în populația generală este de 1,5%, se observă mai des la femei decât la bărbați (raport 3:1), și se înregistrează mai ales în intervalul de vârstă de la 20 la 50 de ani. Pacienții care suferă de DSO pierd multe zile din capacitatea de muncă și se simt foarte rău în perioadele de exacerbare; VSD costă sistemul de sănătate sume importante de bani. Cu toate că această patologie poate fi observată la pacienții cu vezică biliară in situ; DSO se observă cel mai adesea la pacienții care au suferit colecistectomie.

Principalul simptom al DSO este durerea. Durerea este întotdeauna un semn subiectiv. Informațiile obținute prin interogarea atentă a pacientului pot fi suficiente pentru a decide dacă sindromul dureros seamănă cu colica hepatică. Clarificarea tuturor nuantelor durere- extrem punct important. Este necesar să se clarifice totul în ceea ce privește localizarea, intensitatea, durata durerii, dacă aceasta este însoțită de alte manifestări ale bolii. Localizarea clasică a durerii - hipocondrul dreptși/sau regiunea epigastrică. Durerea iradiază adesea spre spate, în special către umărul drept, și în mod clasic începe la 1-2 ore după consumul de alimente grase, dar relația cu alimentele nu este întotdeauna consistentă. Pentru mulți pacienți, durerea apare seara, iar severitatea maximă are loc în jurul miezului nopții. Durerea este recurentă și apare prin intervale diferite timp (nu neapărat în fiecare zi) și uneori este însoțită de greață și vărsături. De regulă, durerea atinge un platou în mai puțin de o oră și, deși rămâne foarte intensă, obligă o persoană să-și întrerupă munca și să consulte un medic. După ce a atins apogeul, atacul durează de obicei 30 de minute și apoi încetinește în câteva ore. Durata totală a atacului, de regulă, nu depășește 4-6 ore Trebuie subliniat că durerea abdominală constantă, zilnică, este neobișnuită pentru DSO.

Criteriile de diagnostic pentru tulburările funcționale ale vezicii biliare și OM includ următoarele caracteristici.

• Atacurile durează 30 de minute sau mai mult.
• Un set stereotip de simptome care apar la intervale diferite (nu zilnic).
• Durerea atinge un platou.
• Durerea variază de la intensitate moderată la severă, atât de puternică încât pacientul este nevoit să-și întrerupă activitățile obișnuite sau să cheme o ambulanță.
• Durerea nu dispare după scaun.
• Durerea nu dispare odată cu schimbarea poziției corpului.
• Durerea nu este calmată prin administrarea de antiacide.
• Excluderea altor modificări structurale care ar putea explica simptomele.

Fiziopatologia

Coledocolitiaza după colecistectomie poate fi o consecință fie a migrării calculilor care nu a fost detectat perioperator, fie a formării de novo de calcul (pietra secundară) în ductul biliar comun. Acesta din urmă apare ca urmare a stazei biliare, adesea cauzată de stricturi sau stenoză a papilei. Dacă simptomele durerii se dezvoltă la scurt timp după intervenție chirurgicală, atunci chiar și în absența icterului sau a dilatației ductului, există motive pentru a direcționa eforturile de diagnostic pentru a identifica piatra. Coledocolitiaza poate deveni mai complicată pancreatita acuta sau colangită.

ÎN cercetare științifică Scopul a fost de a afla mecanismul prin care ciotul ductului cistic este asociat cu dezvoltarea PCS. Într-unul dintre studii, la analizarea a șapte cazuri de boală, s-a constatat că cauza colicii hepatice au fost pietrele rămase în ciotul ductului cistic. Se crede că un ciot lung în sine nu poate fi cauza dezvoltării simptomelor și ar trebui să țineți întotdeauna cont de posibilitatea de a părăsi o parte a vezicii biliare. Cu toate acestea, cazurile în care o parte a vezicii biliare rămâne după colecistectomie sunt foarte rare. Cu o astfel de eroare, simptomele durerii apar din cauza inflamație cronică sau prezența acolo calculi biliari. Alți autori au sugerat că PCS poate apărea dintr-un fragment rezidual al ductului cistic sau se poate dezvolta în legătură cu un neurom în ciotul ductului cistic. O altă opțiune este durerea neurogenă în zona chirurgicală, în special cu colecistectomia deschisă. În astfel de cazuri injecții locale Un specialist în durere vă poate ajuta.

Factorii care determină într-o oarecare măsură probabilitatea de deteriorare a căii biliare comune includ experiența chirurgului, vârsta pacientului, sexul masculin și colecistita ca proces acut. Deteriorarea căii biliare duce la scurgerea bilei, dezvoltarea stricturilor sau ruptura. Principalele cauze de afectare a căilor biliare: disecția din greșeală a căilor, aplicarea de cleme și ligături la canale din cauza neatenției, scurgerea bilei în afara canalului cu fibroză rezultată, expunerea la temperatura ridicataîn timpul electrocauterizării.

Pierderea pietrelor în cavitatea abdominală poate apărea atunci când vezica biliară este separată de pat, ruptă prin acțiunea clemelor de prindere, sau în timpul îndepărtarii vezicii biliare printr-unul dintre porturi. Ca urmare, se pot dezvolta abcese intraabdominale și subcutanate și, mai târziu, pierderea pietrelor prin perete abdominalîn exteriorul sau în interiorul căilor biliare. Abcesul apare ca un „abces simplu” în cazurile în care pietrele sunt negative cu raze X.

Rolul DSO la pacienții cu tulburare funcțională a vezicii biliare stabilite anterior rămâne neclar. Pe de o parte, la pacienții cu și fără DSO documentat, s-au determinat aceleași valori ale EFV; pe de altă parte, există articole în care, din nou pe baza valorii FVZhP, au găsit aceeași frecvență a DSO la pacienții cu disfuncție a vezicii biliare și fără disfuncție. Într-unul dintre studiile prospective menite să evalueze asocierea DSO cu disfuncția vezicii biliare, 81 de pacienți cu dureri abdominale de tip colică hepatică și o vezică biliară normală intactă ecografic au fost supuși manometriei CO și colescentigrafiei cu provocare CCK. Din cei 41 de pacienți cu FVST normal, DSO a fost detectat în 57%, iar din 40 de pacienți cu FVZD alterată, DSO a fost înregistrat în 50%. Acest lucru ne-a permis să sugerăm că pacienții cu DSO și disfuncție funcțională a vezicii biliare reprezintă o proporție destul de mare în cohorta celor care sunt observați în legătură cu recidivele colicii hepatice. A doua concluzie este că cele două state în cauză par să apară independent una de cealaltă.

Pentru pacienții cu vezica biliară îndepărtată și suspectat de DSO, a fost dezvoltat inițial un sistem de clasificare „biliar” (clasificarea Hogan-Geenen DSO). Mai târziu, clasificarea a fost schimbată prin eliminarea unui astfel de parametru precum numărul de manipulări sub formă de drenaj al sistemului biliar. Acest lucru s-a făcut din motive practice, în primul rând, din cauza dificultăților de numărare a intervențiilor care asigură drenajul bilei; în al doilea rând, datorită acumulării de informații pe care acest indicator nu se corelează cu rezultatele manometriei CO. Clasificarea modernă contine trei categorii. DSO de tip I implică un complex de trei componente: durere similară colicii hepatice, o creștere de două ori a activității aminotransferazei în mai mult de două studii și dilatarea căii biliare comune (>10 mm) la imagistica non-invazivă. DSO de tip II include durere plus unul dintre alte două semne suplimentare, cum ar fi creșterea testelor funcției hepatice și dilatarea căii biliare comune, dar nu ambele semne simultan. Și în sfârșit, DSO de tip III corespunde sindromului dureresc exclusiv în absența criteriilor obiective.

Diagnosticul durerii în hipocondrul drept după colecistectomie

Este întotdeauna necesar să se țină cont atât de cauzele biliare, cât și de cele nebiliare. De exemplu, afectarea tractului biliar poate duce la scurgerea bilei, formarea de abces intra-abdominal, colangită și ciroză biliară secundară cauzată de formarea îngustării persistente a lumenului. Manifestările precoce postcolecistectomie sunt febră, dureri abdominale și icter. Manifestările cauzate de stenoza papilară sunt cel mai adesea înregistrate târziu. DSO este de așteptat atât înainte de colecistectomie, cât și în orice moment după colecistectomie.

Pentru a determina probabilitatea complicațiilor inflamatorii și gradul de disfuncție hepatică, este important să se facă un test de sânge, general și biochimic, mai ales cu o evaluare a parametrilor hepatici. Metodele imagistice – ecografie transabdominală, CT abdominal, MRCP, colescintigrafie, colangiografie transhepatică percutanată și ERCP – ajută la identificarea modificărilor morfologice precum dilatarea căilor biliare, stricturi, calculi și biloame.

Metodele tradiționale de imagistică pentru PCS includ ultrasunetele și/sau CT a abdomenului. MRCP este o metodă neinvazivă și o alternativă de încredere la colangiografia directă pentru evaluarea stării arborelui biliar. EUS și ERCP ar trebui rezervate pentru acele cazuri în care suspiciunea de modificări morfologice rămâne, deși acestea nu au fost identificate anterior, sau când este necesară selectarea terapiei adecvate. Astfel, este recomandabil să se recurgă la EUS atunci când rămâne suspiciunea prezenței unor pietre mici în căile biliare în timpul rezultate normale MRCP sau când se dorește drenajul planificat al sistemului biliar. CPRE poate fi efectuată, de exemplu, pentru a confirma diagnosticul și a trata cazurile de scurgere a bilei.

Odată ce obstacolele morfologice sunt eliminate, este logic să se suspecteze DSO și cauzele non-biliare ale sindromului. Evaluarea inițială în toate cazurile de DSO include un istoric detaliat și un examen fizic amănunțit, cu accent pe determinarea naturii, calității, severității și caracterului durerii. Evaluare sindrom de durereîn comparație cu recomandările Roma III, așa cum s-a descris anterior. Este o practică destul de comună ca pacienții cu DSO să fie supuși colecistectomiei din cauza unei „vezici biliare problematice” sau a „vezicii biliare care funcționează prost”, iar intervenția chirurgicală este aproape întotdeauna decisă în absența unei colelitiază documentată. S-a demonstrat că pacienții cu DSO iau adesea analgezice narcotice, iar simptomele în acest caz pot fi ușor confundate cu sindromul intestinal narcotic.

Dacă se suspectează DSO, în timpul examinării se recomandă determinarea parametrilor biochimici hepatici (aminotransferaze, bilirubina serică) și a activității enzimelor pancreatice imediat în timpul atacuri dureroase. Într-un caz tipic, în timpul a cel puțin două episoade de durere separate, o creștere a activității aminotransferazei este de peste 2 ori normală. Este important ca o creștere nu prea mare este tipică pentru DSO, în timp ce valorile ridicate sugerează prezența pietrelor în canalul biliar comun, tumori ale sistemului biliar și patologia parenchimului hepatic. Icterul cu DSO este atât de necaracteristic încât exclude practic diagnosticul de DSO. O atenție deosebită trebuie acordată pacienților obezi, deoarece o creștere persistentă a enzimelor hepatice poate fi observată la ei chiar și în absența durerii, iar în acest caz este asociată cu infiltrarea grasă a ficatului și nu cu DSO.

LA metode eficiente diagnosticele pentru a exclude patologia morfologică în tractul biliar includ ecografia transabdominală, scanarea CT a abdomenului, MRCP și EUS, dar nu este deloc necesar să se efectueze toate studiile pentru fiecare pacient. Pietrele din canalele biliare sunt rareori diagnosticate, cu excepția cazului în care studiile imagistice de rutină (de exemplu, ecografia transabdominală) și testele de laborator sunt normale. Este deosebit de important să faceți o endoscopie în condițiile în care există simptome de avertizare, de exemplu, pierderea în greutate. Absența patologiei morfologice subiacente în studiile imagistice și răspunsul insuficient la un studiu de terapie cu IPP crește probabilitatea de DSO.

La indivizii sănătoși, după stimularea secreției biliare folosind un mic dejun de test cu continut ridicat grăsime sau după administrarea de CCK, fluxul biliar crește, CO se relaxează și cantitate mare bila pătrunde în duoden. În condiții de DSO, după administrarea agenților de stimulare a secreției, ductul biliar comun se extinde paradoxal. În prezent, există puține studii disponibile care compară rezultatele acestor teste neinvazive, inclusiv manometria CO („standardul de aur”), cu rezultatele sfincterotomiei.

Prin efectuarea scintigrafiei hepatobiliare dinamice (cantitative) (HBS) se determină fluxul biliar care trece prin ampula. În acest caz, se bazează pe timpul necesar ca radionuclidul să ajungă în duoden. În același timp, GBS dinamic rămâne însă o metodă care nu este suficient de standardizată, astfel încât fiabilitatea rezultatelor sale pentru demonstrarea încălcărilor în zona luată în considerare poate fi pusă la îndoială. Cu toate acestea, dacă timpul de mișcare la duoden este mai mare de 20 de minute, iar timpul de mișcare de la poartă la duoden este mai mare de 10 minute, se poate crede acest lucru, ceea ce este de obicei urmat. Deși unele studii înregistrează o corelație bună între rezultatele manometriei GBS și CO, în altele specificitatea metodei în cauză pentru voluntarii sănătoși se dovedește a fi scăzută. Un studiu retrospectiv care a comparat GBS și ultrasunetele după un studiu cu un mic dejun bogat în grăsimi (un posibil predictor al DSO) a inclus 304 persoane cu un diagnostic prezumtiv de DSO care au suferit anterior colecistectomie. Toți au fost supuși manometriei CO, stimulare cu un mic dejun test cu un conținut ridicat de grăsimi și GBS. DSO prin manometrie a fost detectat la 73 de pacienți (24%). Sensibilitatea și specificitatea au fost de 21 și, respectiv, 97% pentru testul de mic dejun și de 49 și 78% pentru GBS. Este important de menționat că la pacienții cu indicatori de manometrie patologică care au fost observați de mult timp efect pozitiv din sfincterotomie biliară endoscopică, în 85% (11 din 13) cazuri, a fost depistată patologia atât în ​​studiul cu mic dejun de probă, cât și în GBS. Astfel, deși testele non-invazive nu pot prezice în mod fiabil constatările anormale ale manometriei CO, ele pot fi utile în prezicerea răspunsului la sfincterotomie la pacienții cu DSO.

Manometria CO este o manipulare endoscopică complexă, care, din păcate, nu este disponibilă peste tot. Se efectuează de obicei în consultativ mare centre medicale simultan cu ERCP. La pacienții cu DSO tip I această stare se dezvolta de obicei din cauza modificarilor fibrotice (adevarata stenoza papilara). Deoarece s-a demonstrat că majoritatea pacienților cu DSO de tip I au modificări ale manometriei CO și au aproape întotdeauna un răspuns bun pe termen lung la sfincterotomia biliară, nu este nevoie să vorbim despre necesitatea manometriei pentru acest grup de pacienți. La pacienții cu DSO de tip II este indicată de obicei manometria CO. Până la 2/3 dintre pacienții cu DSO tip II prezintă indicatori alterați în timpul manometriei CO. Se știe că la acest grup de pacienți sfincterotomia ajută în 85% din cazuri. Deși opiniile în acest sens sunt controversate, unii endoscopiști sugerează efectuarea sfincterotomiei la pacienții cu DSO de tip II. Dintre pacientii cu DSO tipul III doar jumătate dintre cei cu rezultate anormale ale manometriei CO răspund pozitiv la sfincterotomie. Din acest motiv, și având în vedere riscurile potențiale asociate cu procedura de manometrie CO, fezabilitatea studiului la pacienții cu DSO de tip III este pusă sub semnul întrebării și nu este efectuată în mod obișnuit.

O serie de studii au arătat că pancreatita după ERCP este cea mai mare complicatie comuna Manometria CO, în special la pacienții cu DSO de tip III. Pentru a reduce probabilitatea unei astfel de pancreatite la pacienții cu DSO, se utilizează un sistem manometric cu microsenzor (neperfuzat), stentarea profilactică a canalului pancreatic și administrarea rectală de AINS. Nu este recomandată numai CPRE de diagnostic (adică fără manometrie) la acest grup de pacienți.

Diagnosticul DSO la pacientii cu vezica biliara in situ este o sarcina dificila. La examinarea a 81 de pacienți cu durere caracteristică și în absența anomaliilor, ecografia vezicii biliare a evidențiat DSO în aproximativ jumătate din cazuri folosind manometria CO, dar prezența DSO nu s-a corelat cu FVZH. Toți reprezentanții grupului cu presiune crescută de CO au fost supuși sfincterotomiei biliare. Majoritatea nu au avut dureri în primul an de observație. Cu toate acestea, în timpul unei urmăriri mai lungi, mulți pacienți au fost supuși în cele din urmă colecistectomie pentru a calma durerea. Punctul de vedere asupra valorii DSO cu o vezică biliară intactă rămâne controversat. La pacienții cu vezica biliară neextirpată, unii autori preferă să nu efectueze manometria CO. În acest caz, ei recomandă colecistectomia laparoscopică ca următor pas în locul manometriei CO. ERCP cu manometrie CO poate fi justificată atunci când atacurile tipice de durere biliară sunt combinate cu o creștere tranzitorie a enzimelor hepatice.

Tratamentul durerii în hipocondrul drept după colecistectomie

Tratamentul pentru PCS depinde de cauza de bază. Succesul gestionării unui pacient cu leziuni ale căilor biliare este determinat de natura leziunii, momentul recunoașterii. această complicație, patologie concomitentăși experiență de chirurg. În funcție de natura leziunii ductului, tacticile includ intervenția chirurgicală endoscopică, percutanată sau deschisă.

La pacientii cu resturi de vezica biliara, daca pacientul este conservat chirurgical si operatia este posibila din punct de vedere tehnic, este necesara o colecistectomie mai completa. Este o metodă de tratament radical și se efectuează de obicei laparoscopic. Necesitatea tratamentului atunci când pietrele cad în cavitatea abdominală este necesară numai dacă există complicații, de exemplu, formarea de abcese intraperitoneale sau subcutanate.

Scopul tratamentului pentru DSO este de a reduce rezistența la fluxul de fluide secretate. DSO nu este ușor de tratat, cu excepția DSO de tip I. Metodele de elecție includ sfincterotomia biliară endoscopică pentru DSO de tip I și sfincterotomia biliară cu sau fără sfincterotomie pancreatică pentru DSO de tip II sau III. Dupa interventie presiunea scade. Conform literaturii de specialitate, după sfincterotomia endoscopică, ameliorarea clinică apare la 55-95% dintre pacienți. Rezultatul depinde de tipul de DSO și de gradul de perturbații detectate în timpul manometriei CO. Există foarte puțină literatură care să susțină stentarea biliară ca alternativă pe termen scurt la sfincterotomie (de fapt, există un singur studiu de tratament cunoscut care a încercat să prezică răspunsul la sfincterotomie). Într-un studiu, stentarea biliară în circumstanțele luate în considerare a dus la pancreatită după CPRE în 38% din cazuri. Când vine vorba de instalarea unui stent biliar, se recomandă insistent introducerea unui stent în canalul pancreatic și/sau prescrierea AINS.

În prezent abord chirurgical cu DSO este înlocuit în principal de intervenții endoscopice. Interventie chirurgicala lăsat pentru pacienţii cu stenoză după sfincterotomie endoscopică şi pentru pacienţii rari când examen endoscopic sau alte manipulări sunt indisponibile sau impracticabile din punct de vedere tehnic.

Mai multe medicamente au fost testate pentru a reduce presiunea sfincterului prin relaxarea acesteia. musculatura neteda. Astfel, s-a demonstrat că CCB administrate sublingual (de exemplu, nifedipină) și nitrații reduc presiunea CO la voluntarii asimptomatici și la pacienții cu manifestări de DSO. Într-un studiu, scorurile durerii, numărul de consultații per secţiile de urgenţă spitalele unde oferă asistență de urgență, iar numărul de cazuri de administrare de analgezice orale la pacienții cu DSO dovedit manometric a scăzut cu 75%. Un mic studiu pilot a testat forme de nifedipină cu absorbție lentă la pacienții cu DSO, cu rezultate încurajatoare. În ceea ce privește terapia cu nitrați, nu au fost efectuate studii controlate la pacienții cu DSO. În literatura de specialitate există o descriere a unui pacient a cărui durere a dispărut complet în timpul terapiei cu nitrați. Sub influența nitraților, a avut o scădere atât a presiunii bazale, cât și a presiunii fazice a CO. Relaxarea mușchiului SO de către nitrați este susținută de faptul că stimularea topică a papilei Vater în timpul ERCP demonstrează o inhibare profundă a motilității SO. În plus, au existat încercări de a injecta toxină botulină direct în CO, dar efectul unei astfel de expuneri a fost de obicei temporar. Planul este de a studia utilizarea toxinei botulinice pentru DSO în studii bine concepute, randomizate, cu suficientă putere pentru a determina siguranța și eficacitatea observatie dinamica, cu toate acestea, acest lucru nu s-a făcut încă. Alte medicamente, inclusiv ATC. De asemenea, au fost testați inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și trimebutină (un antispastic), dar utilizarea lor este limitată la sistemele sistemice. efecte secundare, durată scurtă de acțiune și suprimare incompletă a simptomelor.

Opțiuni de tratament pentru disfuncția sfincterului Oddi

• Medicamente (nifedipină, nitrați etc.)
• Intervenții endoscopice (stenting, injecții cu toxină botulină, sfincterotomie)
• Interventie chirurgicala

Aspecte cheie ale managementului pacientului

• Pentru durerea în hipocondrul drept după colecistectomie, lista de diagnostic diferenţial este extrem de largă şi include atât cauze biliare, cât şi non-biliare.
• Manifestările clinice ale PCS pot apărea precoce perioada postoperatorie. În acest caz, acestea sunt de obicei cauzate fie de îndepărtarea incompletă a vezicii biliare, fie de complicații ale intervenției chirurgicale. Cu un debut tardiv al PCS, putem vorbi despre formarea de stricturi ca urmare a cicatricilor după procese inflamatorii cu implicarea CO sau a căii biliare comune, formarea de noi calculi sau pierderea calculilor în cavitatea abdominală.
• DSO poate apărea în orice moment după colecistectomie. Toți pacienții cu DSO prezintă dureri abdominale. În ceea ce privește sindromul de durere, este extrem de important să colectezi cât mai mult informatii complete, tine cont de localizare, intensitate, frecventa de manifestare, durata si tot ceea ce poate fi asociat cu aceasta. În plus, pentru a atribui mai exact durerea tipului biliar, simptomele sunt comparate cu criteriile stabilite în recomandările Roma III.
• Procesul de stabilire a unui diagnostic de DSO necesită întotdeauna excluderea patologiei morfologice, care poate fi, de asemenea, responsabilă pentru simptomele pacientului.
• Tratamentul PCS depinde de modificările subiacente. Pentru pacienții cu DSO, există trei opțiuni de tratament: terapie medicamentoasă, sfincterotomie endoscopică sau chirurgicală.

Acest organ este un rezervor pentru acumulare element important procesul digestiv – bilă. Este necesar pentru descompunerea grăsimilor din intestine, activarea enzimelor, stimularea peristaltismului, dezinfectarea și îndepărtarea produselor toxice ale metabolismului hepatic. În plus, bila, care pătrunde în duoden, neutralizează pepsina și modifică aciditatea conținutului care vine din stomac.

Acest secret se formează în, pătrunde prin canalele intrahepaticeîn vezica biliară comună, iar apoi în vezică, unde se acumulează și crește concentrația până la următoarea masă.

Când stomacul se mulţumeşte se dovedește a fi în duoden, bila datorita contractiilor vezicii urinare prin sfincterul relaxat al lui Oddi se revarsă în intestine.

Din anumite motive ( inflamație, necroză sau formare de pietre) este prescrisă intervenția chirurgicală îndepărtarea vezicii biliare. Ca urmare secretiile hepatice patrund direct in intestine.

Colecistectomia ameliorează semnificativ starea pacientului, deoarece patologiile vezicii biliare sunt însoțite de dureri severe, dispepsie și altele simptome neplăcute, ducând adesea la moarte. Cu toate acestea, după operație, senzațiile familiare revin adesea, iar medicul diagnostichează colangită, o inflamație a căilor biliare.

Semne și cauze ale colangitei (video)

Procesul inflamator cronic în căile hepatice poate să apară la fel de practic asimptomatică (forma cronica), atât de pronunțat când vine vorba de exacerbare. În al doilea caz trasaturi caracteristice colangita sunt:

• slăbiciune generală, atacuri de greață și vărsături;
• febră cu o creștere semnificativă a temperaturii, transpirație și frisoane;
• durere în dreapta sub coaste, dând la mâna potrivită;
• confuzie;
• caracteristic icterului schimbarea culorii sclera și pielea;
• scăderea tensiunii arteriale.

De ce la fel devin inflamate căile biliare? Motivul principal este stagnarea bileiîn ficat, care se poate datora următorilor factori:

• Blocarea căilor excretoare cu pietre.În timpul procesului de îndepărtare a vezicii urinare, chirurgul poate să nu observe pietre mici, iar bila neconcentrată în sine contribuie la formarea de noi pietre.
• Formarea de țesut cicatricialși, în consecință, stenoza (îngustarea) lumenului canalelor. Secreția hepatică nu are timp să fie complet eliberată, stagnează și provoacă inflamație.
• Sfincterul lui Oddi după operație trece semnificativ modificări de ton. Când este crescută, bilei nu este lăsată să intre în intestine în totalitate, provocând stagnare.
• Infecții microbiene – motiv comun procese inflamatorii. Deoarece bila își pierde parțial proprietăți dezinfectante, diverși agenți patogeni sunt introduși în canalele din intestine, provocând inflamații. Slăbirea tonusului La acest proces contribuie și sfincterul.

Colangita acută, în funcție de tipul și cursul procesului inflamator, se împarte în Mai multe tipuri.

• Cel mai formă ușoară– cataral– caracterizat prin umflarea membranei mucoase a canalelor și deseori progresează spre stadiul cronic.
• Cu mai mult difterie severă şi soiuri purulente canalele se acoperă cu ulcere, se umplu cu puroi, iar procesul se extinde la ficat însuși.
• Colangită necrozantă- rezultatul pătrunderii enzimelor digestive în membrana mucoasă a canalelor, determinând necroza tisulară.

Diagnosticul și tratamentul colangitei

Medicul poate pune diagnosticul corect deja în stadiu inspecție și interogare bolnav. Totalitate descris mai sus simptome pe fundal interventie chirurgicala recenta îndepărtarea vezicii biliare este un semn sigur de colangită. În plus, instrumentale suplimentare și cercetare de laborator. Se fac analize de sânge, analize biliare, organul afectat este examinat folosind ecografie şi radiații cu raze X cu introducerea contrastului.

Este necesar să se trateze colangita într-un cadru spitalicesc, deoarece poate apărea de urgență situația care necesită intervenție chirurgicală. Se selectează regimul de tratament strict individual pe baza rezultatelor examinării și a caracteristicilor evoluției bolii. Terapie complexă se vizează colangita eliminarea simptomelor și cauzelor bolii.

Tratament medicamentos

Pentru a întări și a accelera recuperarea, se recomandă suplimentar să luați complexe multivitamine.

Fizioterapie

Acest tip de tratament este utilizat în timpul etapei de recuperare, când simptomele colangitei acute scad. Efect bun furnizate de expunerea la zona afectată impulsuri electrice(electroforeză), câmp magnetic, radiații cu microunde și curent alternativ. De asemenea, afișat aplicații cu parafină și nămol, băi cu apă minerală.

Interventie chirurgicala

Dacă fluxul de bilă este afectat din cauza formării obstacol mecanic(blocarea cu o piatra sau ingustarea lumenului canalului din cauza unei cicatrici), necesar intervenție chirurgicală. Operația se realizează în două moduri:

• endoscopic, când afectarea tisulară este minimă și riscul de sângerare și complicatii postoperatorii este minimizat. În felul acesta poți drenați canalele, îndepărtați pietrele și cicatricile. Perioada de recuperare se reduce la câteva zile.
• Chirurgie abdominală folosit pentru leziuni mai extinse. În acest proces, zonele moarte ale țesuturilor canalelor și ficatului sunt excizate.

În cel de-al doilea caz, este necesară o reabilitare mai lungă și pot apărea complicații, astfel încât operația abdominală se efectuează doar în ultimă instanță.

Colecistectomia este o operație de îndepărtare completă a vezicii biliare; se efectuează în unele cazuri când vezica biliară este practic „dezactivată”. Interesant este că, după îndepărtarea vezicii biliare, uneori partea dreaptă încă doare, iar acest lucru poate continua timp de câteva luni. De ce se întâmplă asta dacă organul bolnav, de fapt, nu mai există?

Colecistectomie

Principala indicație pentru colecistectomie este blocarea căii biliare cu pietre. Diametrul său este de 6 milimetri. Dacă o piatră mai mare decât această dimensiune se blochează în canal, literalmente „oprește” vezica biliară și îi blochează funcționarea normală.

Această condiție nu poate fi ignorată, deoarece, ca urmare a blocării ductului, inflamația și chiar supurația pot începe în ea. Acest lucru duce la formarea de tumori purulente numite flegmon.

Operatiunea se desfasoara căi diferite. La mod clasic obișnuit, așa-zis chirurgie abdominală. Recent, intervenția cu traumatism scăzut, care se efectuează cu ajutorul echipamentului laparoscopic, a devenit din ce în ce mai populară.

Indiferent de tipul de operație efectuată, după aceasta pacientul poate experimenta așa-numitul sindrom post-colecistectomie. Această expresie este exact numele durerii în partea dreaptă, care este observată la un pacient operat după îndepărtarea acestui organ.

Sindromul postcolecistectomie

Există mai multe motive pentru care o persoană poate avea durere de la lipsa vezicii biliare:

1. După îndepărtarea vezicii urinare, poate apărea corpul tulburări funcționale asociat cu perturbarea funcționării normale a întregului sistem.
2. Diverse probleme în părțile rămase ale vezicii biliare îndepărtate: inflamație sau pietre în partea rămasă a căii biliare, aderențe etc.
3. Boli „învecinate”: pancreatită, hepatită, iritație intestinală etc.

Ce se întâmplă după operație

După o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea vezicii biliare, o persoană poate experimenta diverse complicatii cauzată tocmai de absenţa acesteia corp important. Pe lângă durerea din partea dreaptă, pacientul operat poate fi deranjat de probleme cu sistemul digestiv.

Obiceiurile intestinale anormale (diaree, constipație) și balonarea apar foarte des, mai ales după ce o persoană s-a răsfățat cu alimente grase sau prea picante.

Deoarece organul lipsește, nu va fi suficientă bilă pentru a digera corect astfel de alimente. Alimentele insuficient digerate vor intra direct în intestine și vor irita pereții acestuia. Prin urmare, după colecistectomie, pacientul trebuie să respecte o dietă strictă.