Terapia prin perfuzie - indicații și principii de administrare, soluții de administrare, posibile complicații. Terapia prin perfuzie la copiii cu leziuni cerebrale traumatice severe

Metoda de administrare a lichidului depinde de severitatea stării copilului. Nu toate cerințele zilnice calculate de lichide sunt administrate parenteral, cealaltă parte a lichidului este administrată per os.

La am grad exicoza, se utilizează rehidratare orală și, dacă este necesar, terapie cu perfuzie într-un volum de cel mult 1/3 din necesarul zilnic de lichide al pacientului. Nevoia de IT apare dacă copilul nu poate fi beat, iar semnele de toxicoză cu exicoză cresc.

La gradul II exicoza este indicată de IT în valoare de nu mai mult 1/2 din necesarul zilnic de lichide al pacientului. Volumul de lichid care nu este suficient pentru necesarul zilnic este dat per os.

La IIIgrad exicoza este indicată de IT în cantitate de cel mult 2/3 din necesarul zilnic de lichide al pacientului.

Tipuri de soluții

Următoarele tipuri de soluții sunt utilizate pentru terapia cu perfuzie:

« „Soluții apoase - 5% și 10% glucoză. 5% soluția de glucoză este izotonă, părăsește rapid patul vascular și pătrunde în celulă, prin urmare utilizarea acesteia este indicată pentru deshidratarea intracelulară. Soluția de glucoză 10% este hiperosmolară, datorită căreia are un efect volemic, în plus, are un efect de detoxifiere. Utilizarea glucozei 10% necesită adăugarea de insulină la o rată de 1 U la 50 ml de glucoză 10%. ^ y

cristaloizi, soluții saline - Soluție Ringer, disol, „tritol, quadrasol, lactosol, ser fiziologic. Păsesc rapid patul vascular, deplasându-se în spațiul interstițial, ceea ce poate provoca edem la copii în primele luni de viață cu un echilibru instabil de Na*. Cu cât este mai tânăr. copil, cu atât cantitatea de soluții saline este mai mică, ceea ce se reflectă în Tabelul 3. Pentru copiii din primele luni de viață, soluțiile saline se administrează într-un volum de cel mult 1/3 din volumul IT.O singură doză de nu mai mult de 10 ml/kg pe zi.

În practică, soluția Ringer-Locke este adesea folosită, conține 9 g clorură de sodiu, 0,2 g clorură de calciu, clorură de potasiu, bicarbonat de sodiu, 1 g glucoză, apă pentru preparate injectabile până la 1 litru. Această soluție este mai fiziologică decât soluția izotonică de clorură de sodiu.

ъГ / ig ■ / && - / £ ​​​​& "

/ O / i-G "(?£> / 1 și f£> C> * / * £ s)

Soluții coloidale greutate moleculară medie - infukol, reopoliglucină,

reogluman, rheomacrodex, rondex, volekam, plasmă, gelatinol, 10%

albumină. L ^ / Ы ^ cp y £ -

/ (/ g V,

Greutate moleculară mică (hemodez, polydez) și greutate moleculară mare (polyUlyukin)

coloizii pentru exicoza copiilor sunt folosiți foarte rar.

Soluțiile coloidale nu reprezintă de obicei mai mult de 1/3 din volumul total IT.

Se recomandă utilizarea Infukol HES, un preparat de amidon hidroxietil de a doua generație. Determină tranziția lichidului din spațiul interstițial în spațiul intravascular, leagă și reține apa în fluxul sanguin, oferind astfel un efect volemic pe termen lung (până la 6 ore). Nu există limită de vârstă. Disponibil în soluții de 6% și 10%.

O soluție de 6% este prescrisă în doză de 10-20 ml/kg pe zi, până la maximum 33 ml/kg.

O soluție de 10% este prescrisă în doză de 8-15 ml/kg pe zi, până la maximum 20 ml/kg.

Printre noile medicamente, trebuie remarcat Reamberin. Are un efect detoxifiant, antihipoxic, și are un ușor efect diuretic. Se produce sub forma unei solutii de 1,5% in sticle de 200 si 400 ml. Se administrează copiilor în doză de 10 ml / kg IV picurare cu o rată de cel mult 60 de picături pe minut 1 dată pe zi, cursul este de 2-10 zile.

Soluții pentru nutriție parenterală - infesol, lipofundină, intralipid, alvezin, aminonă. Cu exicoza la copii, acestea sunt utilizate rar.

Tabelul 3

Raportul dintre soluțiile apoase și coloidal-saline utilizate pentru terapia cu perfuzie, în funcție de tipul de exsicoză.

Exemplu. La calcularea metodei I, necesarul zilnic de lichid al pacientului este de 9 luni. egal cu 1760 ml. În cazul exsicozei de gradul II, volumul IT va fi de 1/2 din această sumă, i.e. 880 ml. Restul de 880 ml i se vor da copilului per os sub forma de rehidron, decoct de stafide, chefir. Să presupunem că, în funcție de condițiile problemei, copilul are o formă izotonă de exicoză. Selectăm raportul dintre apă și soluții de sare coloidală 1: 1, apoi din 880 ml luăm 440 ml de glucoză 5%

(soluție apoasă), 280 ml reopoliglucină (coloid - nu mai mult de 1/3 din volumul total de IT) și 160 ml soluție Ringer (soluție salină).

La efectuarea IT, soluțiile injectate se împart în portii un volum de 100-150 ml, in functie de varsta pacientului. Cu cât copilul este mai mic, cu atât este mai mic volumul unei singure porții.

Cu IT, porțiunile de soluții apoase și coloidale de sare ar trebui alternate - aceasta este regula „tort stratificat”.

Alegerea soluției de pornire

Determinat de tipul de deshidratare. La exicoza cu deficit de apă, se introduce mai întâi glucoză 5%, la alte tipuri de exicoză, IT se începe cel mai adesea cu o soluție coloidală, uneori cu o soluție salină.

Exemplu. 440 ml de glucoză 5% pot fi împărțiți în 4 porții (14i, 100.100 ^ și 100 ml); 280 ml reopoliglucină - pentru 2 porții de 140 ml; 160 ml soluție Ringer - pentru 2 porții de 80 ml. Soluția de pornire este reopoliglucina.

porție - reopoliglucină 140 ml

porție - glucoză 5% 140 ml

porție - glucoză 5% 100 ml

porție - reopoliglucină 140 ml

porție - glucoză 5% 100 ml

porție - soluție Ringer 80 ml

porție - glucoză 5% 100 ml

Utilizarea soluțiilor corective

În terapia prin perfuzie se folosesc soluții corectoare care includ, în primul rând, diverse suplimente electrolitice. Cu IT trebuie asigurate nevoile fiziologice zilnice ale copilului pentru acestea, iar deficitul identificat trebuie compensat (Tabelul 4).

Manifestări clinice tipice hipokaliemie sunt slăbiciunea mușchilor membrelor și trunchiului, slăbiciunea mușchilor respiratori, areflexia, balonarea, pareza intestinală.Hipokaliemia contribuie la scăderea capacității de concentrare a rinichilor, ducând la dezvoltarea poliuriei și polidipsiei. Pe ECG se observă o scădere a tensiunii undei T, se înregistrează unda U, segmentul S-T se deplasează sub izolinie, intervalul Q-T este prelungit. Hipokaliemia severă duce la o extindere a complexului QRS, dezvoltarea diferite opțiuni aritmii cardiace, fibrilație atrială, stop cardiac în sistolă.

Necesarul de K + la copiii mici este de 2-3 mmol / kg pe zi, peste 3 ani - 1-2 mmol / kg pe zi. În practică, se utilizează o soluție de 7,5% KC1, din care 1 ml conține 1 mmol K+, mai rar 4% KC1, al cărui conținut de K+ este de aproximativ 2 ori mai mic.

Reguli pentru introducerea soluțiilor K +:

acestea trebuie administrate la o concentratie de cel mult 1%, i.e. O soluție de 7,5% de KC1 trebuie diluată de aproximativ 8 ori;

administrarea cu jet și picurare rapidă a soluțiilor de potasiu este strict interzisă, deoarece poate provoca hiperkaliemie și stop cardiac. Se recomandă ca soluțiile de potasiu să fie administrate intravenos lent, cu o rată de cel mult 30 picături/min, adică. nu mai mult de 0,5 mmol / kg pe oră;

administrarea de K+ este contraindicată în oligurie și anurie;

Exemplu calculul introducerii lui K +. Cu un copil care cântărește 8 kg, necesarul zilnic de K + este de 2 mmol / kg x 8 kg = 16 mmol, ceea ce va fi 16 ml dintr-o soluție de KC1 7,5%. Este posibil să împărțiți acești 16 ml în porții de 4 4 ​​ml și să adăugați la porțiunile IT care conțin 5% glucoză.

K + def. = (K + norma - K + pacient) x 2m.

unde m este masa în kg,

K este coeficientul, care pentru nou-născuți este 2, pentru copiii sub 1 an - 3,

pentru copii 2-3 ani - 4, peste 5 ani - 5.

În cazul exicozei izotonice și cu deficit de sare, deficitul de K + poate fi calculat din valoarea hematocritului:

K + def. = Htnormă -Htbolnav x u / 5,

Norma YO-HT

unde norma Ht este hematocritul copil sanatos a vârstei corespunzătoare (%). La nou-născuți, aceasta este în medie de 55%, la 1-2 luni. - 45%, la 3 luni. - 3 ani - 35% (vezi atasament).

Exprimat hipocalcemie manifestată prin tulburări de excitabilitate neuromusculară, activitate cardiacă și convulsii.

Cerințele pentru Ca + sunt în medie de 0,5 mmol / kg pe zi. În practică, se folosește o soluție 10% de clorură de calciu, din care 1 ml conține 1 mmol de Ca +, sau 10% soluție de gluconat de calciu, din care 1 ml conține 0,25 mmol de Ca +. Gluconatul de calciu se poate administra intravenos sau intramuscular, clorura de calciu - doar intravenos (!).

Exemplu calculul Ca + introducere. Cu un copil care cântărește 8 kg, necesarul zilnic de Ca + este de 0,5 mmol / kg x 8 kg = 4 mmol, care va fi de 16 ml.

Soluție de gluconat de calciu 10%. Este posibil să împărțiți acești 16 ml în porții de 4 4 ​​ml și să adăugați la porțiunile IT care conțin 5% glucoză.

Nevoi deMg+ sunt 0,2-0,4 mmol/kg pe zi. Se folosește o soluție de sulfat de magneziu 25%, din care 1 ml conține 1 mmol de Mg +.

Exemplu calculul introducerii de Mg +. Cu un copil care cântărește 8 kg, nevoia lui zilnică de Mg+ este 0,2 mmol / kg x 8 kg = 1,6 mmol, ceea ce reprezintă 1,6 ml soluție de sulfat de magneziu 25%. Poate fi împărțit în 1,6 ml în 2 părți

8 ml și se adaugă la 2 și 6 porții de IT care conțin 5% glucoză.

Corecția de sodiu, clor nu se efectuează suplimentar, deoarece toate soluțiile intravenoase conțin acești electroliți.

Distribuția soluțiilor injectate în timpul zilei

Se disting următoarele perioade de tratament:

faza de rehidratare de urgență - primele 1-2 ore;

eliminarea definitivă a deficitului de apă și electroliți existent - 3-24 ore;

terapie de detoxifiere de susținere cu corectarea pierderilor patologice în curs.

Cu exicoză compensată, soluțiile perfuzabile se administrează aproximativ 2-6 ore, cu decompensate - timp de 6-8 ore.

Viteza de injectare a fluidului determinat de severitatea deshidratării şi de vârsta pacientului.

În caz de grad sever, în primele 2-4 ore de IT se folosește injectarea forțată de lichid, apoi - lentă, cu o distribuție uniformă a întregului volum de lichid timp de ^ zile. În șoc hipovolemic, primii 100-150 ml de soluție se injectează lent în flux.

Viteza de injectare = V / 3t,

unde V este volumul IT, exprimat în ml,

t - timpul în ore, dar nu mai mult de 20 de ore pe zi.

Viteza de introducere a fluidului calculată astfel se exprimă în picături/min, în absența unui factor de corecție 3 în formulă, în ml/oră.

Tabelul 5

Viteza aproximativă de injectare a lichidului în timpul terapiei cu perfuzie, picături/min.

Introducere lichide
	nou nascut
Fortat
Încet

Administrare sigura pana la 80-100 ml/ora, pentru copii pana la 3 luni. - până la 50 ml/oră (10 picături/min).

IT la nou-născuți necesită îngrijire specială și monitorizare atentă. Viteza de administrare intravenoasă de lichid în exsicoza de gradul I este de obicei de 6-7 picături/min (30-40 ml/oră), în exsicoza de gradul II.

8-10 picături/min (40-50 ml/oră), gradul III - 9-10 picături/min (50-60 ml/oră).

1 ml de soluții apoase conține 20 de picături, ceea ce înseamnă că viteza de injectare de 10 picături/min va corespunde la 0,5 ml/min sau 30 ml/oră; 20 picături / min - 60 ml / oră. Soluțiile coloidale sunt introduse cu o viteză de aproximativ 1,5 ori mai mică decât soluțiile apoase.

Evaluarea adecvării IT ar trebui să se bazeze pe dinamica simptomelor de deshidratare, starea pielii și a membranelor mucoase (umiditate, culoare), funcția sistemului cardiovascular și alte manifestări clinice ale exicozei. Controlul se realizează și prin cântărire de control (la fiecare 6-8 ore), măsurarea pulsului, tensiunii arteriale, CVP (în mod normal 2-8 cm de coloană de apă sau

196 - 0,784 kPa), debitul mediu orar de urină, densitatea relativă a urinei (norma aici este 1010-1015), hematocrit.

Adecvarea compoziției calitative a soluțiilor pentru IT este monitorizată de indicatori ai stării acido-bazice, a concentrației de electroliți în plasma sanguină și urină.

De mai bine de jumătate de secol, anestezistii din întreaga lume folosesc formula lui Holliday și Segar (1957) pentru a calcula volumul fluidoterapiei intraoperatorii la copii. Recomandările pentru compoziția calitativă s-au bazat pe compoziția de electroliți-carbohidrați a laptelui matern: o soluție de glucoză cu un conținut de sodiu de 10-40 mmol/L.

Datele acumulate arată că utilizarea de rutină a unor astfel de tactici duce adesea la hiponatremie și/sau hiperglicemie, care provoacă deficite neurologice la copii sau pot duce la deces. Doi factori sunt principalele cauze ale hiponatremiei perioperatorii:

• producția indusă de stres de hormon antidiuretic, care reduce excreția de apă liberă și
• introducerea de soluții hipotonice, semnificativ diferite de compoziția lichidului extracelular (ECF), ca sursă de apă liberă.

Hiponatremia poate induce edem cerebral. Copiii au o predispoziție la această complicație datorită caracteristicilor anatomice și fiziologice ale sistemului nervos central și activității scăzute a KNaATPazei. Incidența hiponatremiei perioperatorii la copii a fost raportată a fi de până la 31%.

Pe de altă parte, datorită ratei metabolice ridicate, copiii sunt mai susceptibili la hipoglicemie și, în consecință, la activarea lipolizei în perioada perioperatorie. Hipoglicemia persistentă, mai ales în perioada neonatală, perturbă dezvoltarea neuropsihică. Cu toate acestea, administrarea intraoperatorie de glucoză 5% provoacă adesea hiperglicemie din cauza rezistenței la insulină indusă de stres. Hiperglicemia dăunează și creierului imatur prin acumularea de lactat și scăderea pH-ului intracelular.

O respingere completă a utilizării soluțiilor care conțin glucoză determină lipoliză cu formarea de corpi cetonici și acizi grași liberi. Lipsa soluțiilor comerciale care să răspundă unor astfel de solicitări, pentru mult timp a fost unul dintre principalii factori limitanți în modificarea compoziției calitative a perfuziei în timpul operațiilor la copii. În legătură cu cele de mai sus, în ultimii ani a fost revizuită viziunea asupra fluidoterapiei intraoperatorii.

Scopul terapiei intraoperatorii prin perfuzie este de a menține starea volemică, electrolitică și acido-bazică, pentru a asigura perfuzia tisulară, metabolismul și livrarea de oxigen normale.

Copiii supuși unor intervenții chirurgicale extinse și (sau) de lungă durată, precum și pacienții cu patologie concomitentă, necesită numirea terapiei cu perfuzie în timpul intervenției chirurgicale, care constă din trei componente:

• terapie de susținere (de bază) - furnizarea de apă, electroliți și glucoză în perioada postului perioperator;
• rehidratare - corectarea hipovolemiei și deshidratării concomitente;
• terapie de substituție - înlocuirea pierderilor de lichide rezultate din evaporarea plăgii chirurgicale și a tractului respirator, sângerări, hipertermie și pierderi prin tractul gastrointestinal.

Fluidoterapie de bază intraoperatorie

Soluție stoc pentru terapie cu fluide - Compoziție optimă

Scopul terapiei de bază cu fluide este de a satisface cerințele normale de lichide, electroliți și glucoză în perioada perioperatorie, când copilul este în pauză de post și nu are voie să mănânce sau să bea. Declarația de consens european pentru fluidoterapia intraoperatorie la copii (2011) a concluzionat că soluțiile pentru perfuzia de fond intraoperatorie la copii ar trebui să aibă o osmolaritate și o concentrație de sodiu cât mai apropiate de intervalul fiziologic al ECF, să conțină 1,0-2,5% glucoză și tampoane alcaline ( acetat, lactat sau malat).

În comparație cu soluțiile hipotonice pentru perfuzie utilizate anterior cu glucoză 5%, utilizarea soluțiilor izotonice pentru perfuzie duce la scăderea riscului de hiponatremie cu posibilă insuficiență cerebrală, edem cerebral și insuficiență respiratorie și o concentrație scăzută de glucoză (1,0-2,5% ) reduce riscul de hiperglicemie intraoperatorie.

Acidoza hipercloremică este mai rar întâlnită atunci când sunt utilizate soluții perfuzabile cu o concentrație mai mică de clorură și acetat ca precursor al bicarbonatului, comparativ cu 0,9% clorură de sodiu („fiziologice”).

Determinarea ratei (dozei) infuziei de bază în timpul operațiilor chirurgicale la copii

O serie de studii observaționale au arătat că perfuzia intraoperatorie a unei soluții saline izotonice echilibrate cu glucoză 1% la o rată medie de perfuzie de 10 ml/kg pe oră la nou-născuți și copii sub 4 ani a dus la o circulație sanguină stabilă, sodiu, glucoză. și starea acido-bazică. Rata medie de perfuzie intraoperatorie de 10 ml/kg pe oră este mai mare decât rata de întreținere calculată conform regulii 4-2-1 a schemei Holliday, Segar sau Oh.

Această opțiune simplă de calculare a vitezei de perfuzie ține cont nu numai de nevoia fiziologică de lichid, ci și de perioadele preoperatorii și postoperatorii de post (deficit). Cu toate acestea, în cazul operațiilor mai lungi și, mai ales, la copiii cu deficiență sau exces de lichid concomitent, viteza de perfuzie a soluției stoc trebuie ajustată ținând cont de pierderile reale.

Este important de reținut că toate formulele sunt folosite pentru a calcula volumul inițial (punctul de plecare) al terapiei cu perfuzie, apoi medicul anestezist evaluează răspunsul pacientului la perfuzia prescrisă și face corecții.

Nevoia intraoperatorie de soluții care conțin glucoză la copii

În ciuda numeroaselor studii pe această problemă, nevoia exactă și doza de glucoză nu au fost determinate. Prin urmare, pentru copii, cea mai optimă abordare este monitorizarea profilului glicemic intraoperator și corectarea nivelurilor de glucoză după cum este necesar.

Majoritatea autorilor consideră că este necesară administrarea de soluții care conțin glucoză la nou-născuți în timpul oricăror operații chirurgicale, precum și la copiii sub 4-5 ani în timpul intervențiilor chirurgicale de lungă durată. Pacienții cu risc crescut de a dezvolta hipoglicemie intraoperatorie sunt într-o stare de catabolism (de exemplu, după post prelungit), cu rezerve scăzute de glicogen (cu întârziere în dezvoltarea fizică) sau din cauza unei boli (de exemplu, prematuri, naștere scăzută). sugari cu greutate care primesc nutriție parenterală, cu boli hepatice).

La copiii cu risc anestezic ridicat și în timpul operațiilor de lungă durată, glicemia trebuie măsurată și corectată în mod regulat pentru a asigura normoglicemia. Dacă concentrația de glucoză din sânge crește intraoperator în intervalul valori normale sau rămâne stabil la nivelul valorii normale superioare, acesta poate fi considerat un criteriu pentru cantitatea sa suficientă.

Deficitul de glucoză perioperator duce în cele mai multe cazuri la o reacție catabolică cu glucoza la nivelul inferior al intervalului normal, eliberarea de corp cetonic și/sau acizi grași liberi și este însoțită și de o scădere a valorii BE (cetoacidoză).

Infuzia de glucoză cu o rată de 3-6 mg/kg pe minut la astfel de pacienți permite menținerea normoglicemiei. Cel mai bine se realizează prin utilizarea soluțiilor de glucoză 1,0-2,5%, deoarece o concentrație mai mare a soluției poate duce la hiperglicemie. În caz de hipoglicemie, este necesară creșterea volumului de perfuzie sau a concentrației de glucoză (2,5-5,0%) în soluția stoc (6 ml de glucoză 40% în 250 ml de soluție salină perfuzabilă crește concentrația de glucoză cu 1%). În caz de hipoglicemie documentată, pentru corectare rapidă, se administrează intravenos un bolus de 2 ml/kg soluție de glucoză 10%.

La nou-născuți, trebuie urmată o tactică similară pentru determinarea compoziției calitative și cantitative a perfuziei intraoperatorii de bază. S-a dovedit că transfuzia de soluții hipotonice duce la o incidență mare a hiponatremiei în perioada neonatală, iar utilizarea de soluții echilibrate care conțin acetat și glucoză 1%, cu un conținut de cloruri redus în timpul operațiilor, asigură o stare hemodinamică stabilă și niveluri de referință. de sodiu, glucoză și stare acido-bazică.

Când este posibil să nu se prescrie terapia cu perfuzie în timpul intervenției chirurgicale? Majoritatea copiilor, cu excepția nou-născuților supuși unor operații minore (circumcizie, reparare a herniei etc.) sau studii care necesită anestezie (RMN, CT etc.), reiau consumul de apă și alimente deja în perioada postoperatorie timpurie și, de regulă, nu necesită terapie cu fluide.

Totodată, pentru a evita hipovolemia, este necesar să se scurteze cât mai mult perioadele de post preoperator și postoperator conform recomandărilor actuale și să încurajeze activ copiii să bea lichide limpezi cu 2 ore înainte de debutul anesteziei. Acest lucru va permite copiilor care sunt supuși unor proceduri chirurgicale foarte scurte (mai puțin de 1 oră) și să bea cantități suficiente pentru a face inutilă fluidoterapia intravenoasă perioperatorie.

Refacerea deficitului de lichide

Postul preanestezic

Perioada de post preanestezic este perioada dintre ultima masă sau aportul de lichide și debutul anestezie generala... Respectarea regimului de post preanestezic este necesară pentru a preveni regurgitarea, care nu exclude aspirația ulterioară a conținutului gastric în timpul inducerii anesteziei, întreaga perioadă de anestezie, recuperarea după anestezie și până la restabilirea conștienței și a reflexelor laringofaringiene.

Respectarea regimului de post preanestezic este concepută pentru a preveni intervalele de post excesiv de lungi pentru a preveni disconfortul, deshidratarea, hipoglicemia și cetoacidoza. Recomandările se aplică medicamentelor orale și aportului de carbohidrați înainte de anestezia generală și permit reluarea timpurie a aportului de lichide.

Recomandările au fost elaborate pe principiile medicinei bazate pe dovezi, pe baza analizei a 7.374 de surse prezentate în bazele de date electronice Ovid, MEDLINE și Embase. Pentru evaluarea nivelului de evidență și a clasei de recomandări s-a folosit sistemul de clasificare SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoring system), precum și avizul experților de la specialiști de seamă (pentru nou-născuții prematuri).

Aceste recomandări nu sunt destinate pacienților cu comorbidități care pot afecta golirea gastrică - sarcină (ultimul trimestru și travaliu), obezitate, diabet zaharat, hernie hiatală, reflux gastroesofagian, acalazie esofagiană, obstrucție intestinală, la pacienții cu căi de respirație dificile, precum și în acordarea de îngrijiri medicale de urgență.

Copii de la 1 la 18 ani

• Consumul de lichide limpezi (apă, sucuri fără pulpă, băuturi din fructe fără pulpă, ceai sau cafea fără lapte) - 2 ml/kg, nu mai mult de 100 ml - 2 ore înainte de anestezia generală
• Lapte matern pentru copii peste 1 an - cu 6 ore inainte de anestezia generala
• Gumă de mestecat și bomboane tari. !!! Nu trebuie încurajat înainte de anestezia de rutină !!! - 2 ore inainte de anestezia generala

Sugari la termen și copii sub 1 an

• Hrănire lapte matern- 4 ore înainte de anestezie generală
• Formule și alte tipuri de lapte - cu 6 ore înainte de anestezie generală
• Aportul de alimente solide - cu 6 ore înainte de anestezia generală

Nou-născuți prematuri până la 6 luni(după 6 luni sau la atingerea unei greutăți corporale de 2.500 g, regimul de post preanestezic este același ca la sugarii născuți și copiii cu vârsta sub 1 an)

• Consumul de lichide limpezi (apa, sucuri fara pulpa, ceai pentru bebelusi) - 2 ml/kg - 2 ore inainte de anestezia generala
• Pentru nou-născuții foarte prematuri, cu greutatea la naștere de până la 1.500 g și la atingerea unei greutăți corporale de 2.500 g - hrănire cu lapte matern și formule adaptate pentru prematuritate (cu atașament PRE) - 2 ore înainte de anestezie generală
• Hranirea cu lapte matern si formule adaptate pentru prematuri (cu atasament PRE) - 4 ore inainte de anestezia generala
• Formula pentru sugari, alte tipuri de lapte si alimente complementare - cu 6 ore inainte de anestezia generala

Medicamente

• Utilizarea de rutină a antiacidelor, metoclopramidei sau antagoniştilor nu este recomandată receptorii histaminei Tipul II înainte de anestezie generală
• Forme de tablete de medicamente și pulberi - cu 6 ore înainte de anestezia generală
• Medicamente lichide (inclusiv sub formă de sirop) - cu 2 ore înainte de anestezia generală

Carbohidrați

• Consumul de lichide limpezi bogate în carbohidrați (inclusiv pacienții cu diabetul zaharat) - 2 ml / kg, nu mai mult de 100 ml - 2 ore înainte de anestezia generală

Alimentația enterală cu tubă

• Pacienți cu hrănire enterală prin sonda - tubul trebuie deschis cu 30 de minute înainte de anestezia generală. Sonda trebuie scoasă înainte de a începe anestezia.

Reluarea aportului de lichid limpede

• După o intervenție chirurgicală planificată, este permisă reluarea aportului de lichide limpezi la cererea pacientului.

Anestezie în situații de urgență

• Întârzierea golirii gastrice în caz de urgență poate fi asociată cu durere, prescripție de opioide sau obstrucție gastrointestinală. Prin urmare, o interdicție alimentară pentru acești pacienți nu îi va face niciodată „post și programați” pregătiți. Abstinența de la alimente la pacienții de urgență poate să nu permită golirea gastrică și nu ar trebui să întârzie intervenția chirurgicală

Note:

• Puteți permite unui copil sub 1 an să sugă confortabil „nenutritiv” (aplicat pe sânul exprimat).
• Cel mai bun lichid limpede pentru un copil este considerat a fi sucul de mere clarificat diluat, care conține mai mulți anhidrați carbonici (HCO3) și electroliți decât apa și ceaiul, iar compoturile limpezi și băuturile din fructe fără fructe de pădure pot fi recomandate.
• După operații, în special operații de scurtă durată, în absența contraindicațiilor clinice, trebuie folosit un regim de băut gratuit, fără o perioadă de foame.

Cum se determină gradul de deficit de lichid, ce soluții să folosești pentru a umple deficitul, cum se calculează doza?

Deficitul de lichid preoperator poate fi cauzat de:

• aport insuficient de apă în organismul copilului (post preoperator prelungit) și/sau din cauza
• pierderi crescute (vărsături, diaree).

În primul caz, calculul volumului necesar pentru a umple deficitul se realizează prin înmulțirea necesarului orar de lichid (regula 4-2-1) cu numărul de ore de post preoperator. În al doilea caz, este optim să se determine pierderea în greutate corporală cauzată de boală (scădere în greutate = pierdere de lichide).

Dacă greutatea exactă înainte de debutul bolii nu este cunoscută, estimarea gradului de deshidratare se bazează pe criterii clinice gradul de deshidratare (1% deshidratare = 10 ml/kg pierdere de lichid). Abordarea optimă este atunci când deficitul de lichid este completat înainte de debutul anesteziei.

Furman et al. Au format o strategie de înlocuire a lichidelor, conform căreia jumătate din deficitul calculat (½ deficit) este rambursat în prima oră de intervenție chirurgicală, iar jumătatea rămasă - în următoarele 2 ore (¼ deficit în a 2-a oră de intervenție chirurgicală). + ¼ deficit în a 3-a oră de operație). Ideea de „deficit” este contestată, întrucât mulți copii din perioada preoperatorie nu întâmpină probleme cu deficitul de apă din cauza unei abordări mai liberale a postului.

La copiii cu hemodinamică instabilă pe fondul deshidratării, se acordă prioritate restabilirii rapide a stării volemice. În acest scop, se repetă (mai des de până la 3 ori) administrări în bolus de echilibrat soluții electrolitice fara glucoza in volum de 10-20 ml/kg pana la obtinerea efectului dorit.

La nou-născuți, optim este utilizarea terapiei cu perfuzie în perioada postului preoperator și corectarea deficitului de lichid în timpul pregătirii preoperatorii. Bolusurile saline echilibrate trebuie administrate într-un volum de 5-10 ml/kg timp de 15-30 minute, în special la prematuri.

Refacerea pierderilor curente

Pierderile intraoperatorii curente includ pierderi de sânge și pierderi suplimentare (de exemplu, din tractul gastrointestinal). În prezent, sunt puse sub semnul întrebării prezența unui „spațiu al treilea” și contabilizarea pierderilor intraoperatorii în „spațiul al treilea”. Subestimarea pierderilor intraoperatorii este cea mai frecventă cauză a stopului cardiac în timpul intervenției chirurgicale la copii.

Alegerea soluției și determinarea dozei

Abordarea clasică a contabilizării pierderilor curente pentru planificarea terapiei cu perfuzie în timpul operațiilor „deschise” variază în funcție de tipul de traumatism chirurgical: în operațiile cu traumatism scăzut, pierderile sunt de 1-2 ml/kg pe oră, operațiile toracice - 4-7 ml / kg pe oră, operații abdominale - 6-10 ml / kg pe oră. La nou-născuții cu enterocolită necrozantă, pierderile pot ajunge până la 50 ml/kg pe oră de lichid.

La copiii cu instabilitate circulatorie din cauza pierderii de sange, primul pas este normalizarea rapida a volumului sanguin circulant (BCC). Odată cu scăderea BCC, lichidul intercelular se deplasează în patul vascular, compensând pierderile. Trebuie amintit că la copii, scăderea tensiunii arteriale este cea mai mare semn târziu cu hipovolemie.

Dezbaterea privind alegerea coloizilor-cristaloizi continuă și astăzi. O strategie practică este administrarea în bolus a 10-20 ml/kg de soluție electrolitică echilibrată urmată de evaluare hemodinamică pentru a reumple ECF și volumul sanguin al organismului. Administrarea repetată de lichid este de asemenea avută în vedere dacă nu se primește un răspuns pozitiv la primul bolus sau se presupune dezvoltarea hipovolemiei persistente.

Cu pierderi intraoperatorii semnificative, administrarea liberală a soluțiilor saline duce la supraîncărcare de lichid în spațiul interstițial și hemodiluție excesivă, cu scăderea livrării de oxigen și un risc crescut de complicații postoperatorii. Trebuie remarcat faptul că, chiar și transfuzia excesivă de soluții de electroliți echilibrate în timpul intervenției chirurgicale la copii încalcă mai puțin osmolaritatea și starea acido-bazică în comparație cu soluțiile hipotonice sau saline, deoarece este cel mai în concordanță cu compoziția ECF.

Pentru intervenții majore, se ia în considerare posibilitatea administrării de medicamente coloidale ca fiind mai benefică pentru stabilizarea volumului intravascular, dacă nu există efect asupra mai multor boluri de cristaloizi, sau pentru a determina o altă cauză fiziopatologică de instabilitate hemodinamică, alta decât hipovolemia. Este inacceptabilă utilizarea componentelor sanguine numai pentru înlocuirea volumului (nu pentru a corecta anemia și coagularea) ca alternativă la preparatele coloidale.

La determinarea compoziției calitative a compensării pierderii de sânge, ar trebui să ne ghidăm după pierderea maximă admisibilă de sânge (MDOC):

MDOC = masa (kg) × BCC (ml / kg) × (Htinx - Htndg) / Ht medie

• BCC - volumul de sânge circulant,
• Htisx este hematocritul inițial al pacientului,
• Htndg - cel mai mic hematocrit permis,
• Ht medie - valoarea medie a Htinx și Htndg

Volumul sanguin circulant la copii

• Nou-născuți prematur - 80-100 ml/kg
• Nou-născuți la termen - 80-90 ml/kg
• De la 3 luni la 1 an - 75-80 ml/kg
• De la 1 la 6 ani - 70-75 ml/kg
• Peste 6 ani - 65-70 ml/kg

Pierderea de sânge mai mică de ⅔ MDOC este compensată prin soluții cristaloide, pierderea de sânge de la ⅔ MDOC la MDOC este compensată prin preparate coloidale, pierderea de sânge egală sau mai mare decât MDOC este compensată prin componente sanguine.

Pentru nou-născuții și copiii din primul an de viață, terapia cu perfuzie în timpul operației se efectuează cu utilizarea obligatorie a dozatoarelor de seringi pentru a preveni administrarea excesivă de lichide. Se recomanda utilizarea a doua pompe, una pentru infuzia de baza si cealalta pentru inlocuirea lichidului.

Indicații pentru numirea preparatelor coloidale. Ce coloid? Calculul dozei

În perioada intraoperatorie, soluțiile coloidale sunt utilizate numai ca medicamente de linia a doua după două până la trei administrări de soluții electrolitice echilibrate și absența unui efect clinic. Când prescrieți medicamente coloidale, trebuie să vă amintiți frecvența mai mare a efectelor secundare sub formă de alergii, disfuncție renală și efectul asupra sistemului hemostatic. Utilizarea excesivă a coloizilor duce la hipervolemie cu afectarea endoteliului vascular și coagulopatie diluțională.

Pentru pierderile de sânge acute și/sau în curs de desfășurare care depășesc 10% din CBC, se folosesc medicamente pe bază de gelatină sau coloizi sintetici (amidon hidroxietil). Nu există diferențe semnificative în ceea ce privește efectul clinic între soluțiile coloidale naturale și cele sintetice.

Este extrem de important de menționat că din ianuarie 2018, utilizarea soluțiilor pe bază de hidroxietil amidon în clinicile din țările europene a fost suspendată din cauza riscului ridicat de complicații. Trebuie subliniat că nu este recomandată numirea soluțiilor de hidroxietil amidon la copii din Federația Rusă (scrisoare de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse nr. 20-3 / 41 din 16 ianuarie 2017).

La prescrierea expansoarelor de plasmă, trebuie să se acorde preferință soluțiilor coloidale pe bază de gelatină sau soluțiilor cu greutate moleculară mică de amidon hidroxietil (Mr = 130 kDa) cu un grad de substituție de 0,4. Efectul volemic al preparatelor moderne pe bază atât de gelatină, cât și de amidon hidroxietil este de 100%, în timp ce durata medie a efectului volemic este de 3-4 ore.Preparatele pe bază de gelatină se prescriu în doză de 10-20 ml/kg prin bolus repetat. injecții timp de 15 -30 min până la obținerea efectului clinic.

Utilizarea soluțiilor pe bază de hidroxietil amidon (HES) pentru corectarea hipovolemiei pe fondul pierderii acute de sânge este indicată numai în cazurile în care monoterapia cu cristaloizi este considerată insuficientă eficientă. Doza inițială recomandată de soluții de 6% pe bază de hidroxietil amidon este de 10-15 ml/kg. Maxim doza zilnica este egal cu 30 ml/kg.

Contraindicațiile la numirea soluțiilor pe bază de amidon hidroxietil sunt insuficiență renală sau terapie de substituție renală, sepsis, arsuri, coagulopatie severă, sângerare intracraniană sau intracerebrală continuă, hiperhidratare, edem pulmonar, deshidratare, hipernatremie severă sau hipercloremie severă, insuficiență hepatică severă, hipersensibilitate la componentele medicamentului (scrisoare de la Ministerul Sănătății din Federația Rusă Nr. 20-3 / 41 din 16 ianuarie 2017).

Eficacitatea și siguranța utilizării medicamentelor pe bază de hidroxietil amidon la nou-născuți nu este în prezent dovedită, așa că numirea acestora trebuie evitată. La Risc ridicat dezvoltarea reacțiilor adverse necesitatea utilizării soluțiilor coloidale la copii trebuie evaluată cu atenție și justificată.

Potrivit unor rapoarte, o soluție de albumină (de obicei 5%) poate fi de preferată la sugarii și copiii născuți la termen și prematuri în primul an de viață.

În cazul unei transfuzii de sânge justificate (suspensie eritrocitară, plasmă proaspătă congelată - FFP), utilizarea substituenților hemodinamici ai sângelui trebuie, de asemenea, redusă la minimum.

Transfuzia intraoperatorie a componentelor sanguine

Există tot mai multe dovezi că politicile liberale de transfuzie duc la creșterea complicațiilor la copii. Prin urmare, utilizarea produselor sanguine trebuie redusă prin optimizarea preoperatorie a indicatorilor, utilizarea metodelor de conservare a sângelui în timpul intervenției chirurgicale și o abordare riguroasă a indicațiilor și a transfuziilor de sânge intraoperatorii.

componente sanguine care conțin eritrocite (ESCC)

Dispoziții generale:

• Transfuzia componentelor eritrocitare trebuie să înceapă în cel mult 2 ore după ce componenta este scoasă din echipamentul de refrigerare și încălzită la 37 ° C.
• În toate etapele mișcării mediului de transfuzie, locația acestuia ar trebui înregistrată în jurnale.
• Mostre pentru persoane individuale și compatibilitate de grup se efectuează în toate cazurile de transfuzie planificată.
• Un test biologic este efectuat chiar și în cazul unei transfuzii de urgență a unei componente.

Un test biologic la copiii de peste un an se efectuează printr-o singură transfuzie de 10 ml de sânge de la donator și (sau) componentele acestuia la o viteză de 2-3 ml (40-60 picături) pe minut. După aceea, transfuzia este oprită și starea primitorului este monitorizată timp de 3 minute. Dacă în această perioadă apar simptome clinice (frisoane, dureri de spate, senzație de căldură și senzație de constrângere în piept, cefalee, greață sau vărsături), transfuzia este oprită imediat.

Un test biologic la nou-născuți și copii sub un an constă în introducerea de trei ori a sângelui donatorului și (sau) a componentelor acestuia, urmată de monitorizarea stării primitorului timp de 3-5 minute cu un sistem de transfuzie de sânge închis. Volumul componentei injectate pentru copiii sub 1 an este de 1-2 ml. În absența reacțiilor și a complicațiilor, se continuă transfuzia componentelor.

Masa eritrocitară- o componentă obținută după îndepărtarea unei părți a plasmei din sânge. Hematocritul este de 65-75%. Doza conține toate eritrocitele care se aflau în doza inițială de sânge, majoritatea leucocitelor și un număr diferit de trombocite, în funcție de metoda de centrifugare. Fiecare doză trebuie să conțină minimum 45 g de hemoglobină.

Masa eritrocitară fără strat de leucotrombocite- o componentă obținută din sânge după îndepărtarea unei părți a plasmei și a stratului de leucotrombocite. Hematocritul este de 65-75%. Doza conține toate celulele roșii din sânge; conținutul de leucocite este mai mic de 1,2 × 10x9 / l, trombocite - mai puțin de 10 × 10x9 / l.

Suspensie eritrocitară- o componentă izolată din sânge prin centrifugare și îndepărtarea plasmei cu adăugarea ulterioară la sediment a unei soluții cu substraturi ale metabolismului energetic. Este permis un hematocrit de 50%. Fiecare doză trebuie să conțină 45 g de hemoglobină. Conține toate eritrocitele din doza inițială de sânge, majoritatea leucocitelor (2,5-3,0 x 10x9/l) și număr diferit trombocite in functie de metoda de centrifugare.

Suspensie eritrocitară, filtrată- o componentă izolată din sânge prin centrifugare și îndepărtarea plasmei și a stratului de leucotrombocite, urmată de adăugarea la sediment a unei soluții cu substraturi ale metabolismului energetic. Este permis un hematocrit de 50%. Fiecare doză trebuie să conțină 43 g de hemoglobină. Conține toate eritrocitele din doza inițială de sânge, conținutul de leucocite este mai mic de 1,2 × 10x9 / l, trombocite - mai puțin de 10 × 10x9 / l

Eritrocitele spălate- o componentă obținută prin centrifugarea sângelui și îndepărtarea plasmei cu spălarea ulterioară a eritrocitelor într-o soluție izotonă. Această componentă este o suspensie de eritrocite, din care au fost îndepărtate majoritatea plasmei, leucocitelor și trombocitelor. Cantitatea reziduală de plasmă depinde de procedura de spălare. Componenta finită conține 40 g de hemoglobină.

Globule roșii dezghețate- aceasta este masa eritrocitara congelata in primele 7 zile din momentul prepararii sangelui folosind un crioprotector (glicerina). Ulterior, acestea sunt dezghețate și spălate în soluție izotonică de clorură de sodiu. Doza restaurată de eritrocite crioconservate practic nu conține proteine ​​plasmatice, granulocite și trombocite. Fiecare doză trebuie să conțină cel puțin 36 g de hemoglobină.

Transfuzia intraoperatorie a componentelor sanguine se efectuează de către un medic transfuzie sau alt specialist (un medic specialist anestezist-resuscitare, fără anestezie, sau un chirurg, liber de operație). Nou-născuții și copiii sub 1 an sunt transfuzați cu componente care conțin eritrocite epuizate în leucocite.

Indicații pentru transfuzia ESCC:

• anemie acută din cauza pierderii masive de sânge,
• și pierderi intraoperatorii de sânge de peste 20-30% din CCA;
• o scădere a nivelului de hemoglobină sub 70 g / l la un pacient cu parametri hemodinamici stabili, care nu are sângerare continuă;
• scăderea nivelului hemoglobinei sub 80 g/l la un pacient cu semne clinice sindrom anemic sau cu sângerare continuă.

Într-o serie de boli (de exemplu, unele CHD, anemia cu celule falciforme), pragul de hemoglobină pentru transfuzie va fi mai mare.

Calculul dozei și al vitezei de administrare

Volumul de transfuzie ESCC necesar pentru a atinge nivelul țintă de hematocrit poate fi calculat folosind formula:

Volumul (ml) = țintă Ht - pacient Ht / componentă care conține eritrocite Ht × BCC

În absența unei situații critice, doza este de 10-15 ml/kg, iar viteza de transfuzie a componentelor care conțin eritrocite nu trebuie să depășească 5 ml/kg pe oră.

Plasmă proaspătă congelată

FFP este o porțiune lichidă înghețată de sânge care este eliberată de globule roșii, leucocite și trombocite. FFP conține fibrinogen, precum și factori ai sistemului de coagulare a sângelui II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII și factorul von Willebrand.

FFP transfuzat al donatorului trebuie să fie din același grup AB0 ca cel al primitorului. Grupul Rh nu este luat în considerare, deoarece FFP este un mediu fără celule, totuși, la transfuzarea unor volume mari de FFP (mai mult de 1 litru la adulți), trebuie luată în considerare corespondența donatorului și a primitorului pentru antigenul D. .

După decongelare, transfuzia FFP trebuie începută în decurs de 1 oră, durata transfuziei nu trebuie să dureze mai mult de 4 ore.

Doza inițială de FFP este de 10 ml/kg. La copii, volumul de FFP egal cu 10-15 ml/kg crește nivelul factorilor de coagulare cu 15-20%. Trebuie amintit că efectul terapeutic începe atunci când nivelul factorilor crește cu 10% sau mai mult.

Indicația pentru numirea FFP sunt documentate deficiențe semnificative ale factorilor de coagulare la pacienții cu sângerare activă (a) sau care sunt supuși unor proceduri/operații invazive (b), și anume:

• Pierdere acută masivă de sânge.

• Sindromul acut de coagulare intravasculară diseminată care complică evoluția șocurilor de diverse origini (septice, hipovolemice) sau cauzate de alte cauze (sindrom de crash, traumatisme severe cu strivirea țesuturilor, operații chirurgicale extinse, în special la plămâni, vasele de sânge, creier, prostată) , sindrom de transfuzie masivă. La copii, nu există recomandări clare pentru utilizarea FFP și a crioprecipitatului pentru coagularea intravasculară diseminată.

Recomandările din 2013 ale Comitetului pentru Studiul și Standardizarea Sindromului DIC al Societății Internaționale pentru Studiul Trombozei și Hemostazei sugerează prescrierea FFP la pacienții cu sângerare activă însoțită de o alungire a TB și/sau APTT de 1,5 ori sau mai mult sau mai mult. o scădere a nivelului de fibrinogen mai mic de 1,5 g / l. La copii, un nivel foarte scăzut de fibrinogen (0,5 g/L sau mai puțin) sau o scădere rapidă a nivelului de fibrinogen este o indicație pentru prescrierea crioprecipitatului care conține un nivel mai mare de fibrinogen într-un volum mai mic (o doză de precipitat conține aproximativ 250 mg de fibrinogen).

• Boli hepatice, însoțite de o scădere a producției de factori de coagulare plasmatică și, în consecință, deficiența acestora în circulație (hepatită acută fulminantă, ciroză hepatică). Testele de laborator de rutină la pacienții cu boală hepatică nu reflectă riscul de sângerare și nu trebuie utilizate ca indicație izolată pentru FFP și crioprecipitat.

• Coagulopatie din cauza unei deficiențe a factorilor de coagulare plasmatică atunci când aceste medicamente nu sunt disponibile. Se recomandă corectarea deficienței ereditare a factorilor de coagulare plasmatici cu concentrate de factori specifici de coagulare. Singurul factor care nu este disponibil în prezent sub formă de concentrat este factorul V; dacă este deficitar, se recomandă FFP. Factorul XI poate fi utilizat atât ca concentrat izolat, cât și ca parte a unui complex de protrombină. Utilizarea FFP este posibilă dacă concentratele de factori nu sunt disponibile sau în așteptarea confirmării diagnosticului și a necesității terapiei de urgență. În aceste cazuri, FFP se administrează de obicei în doză de 20 ml/kg. Un nivel scăzut de fibrinogen este recomandat să fie corectat cu concentrat de fibrinogen, iar dacă nu este disponibil - cu crioprecipitat. Administrarea intraoperatorie a FFP poate avea loc înainte de obținerea rezultatelor testelor de coagulare în cazul unei pierderi de sânge existente de peste 10% BCC și a sângerării în curs cu o viteză apropiată de mare (1,0-1,5 ml/kg pe minut).

În ceea ce privește nou-născuții, există indicații similare pentru transfuzia FFP: (a) sângerare cu tulburări semnificative de coagulare, (b) tulburări semnificative ale sistemului de coagulare atunci când sunt necesare intervenții chirurgicale.

Tromboconcentrat

Tromboconcentratul este o suspensie de trombocite viabile și active din punct de vedere hemostatic din plasmă, preparată prin centrifugare în serie a sângelui donatorului (1 doză conține cel puțin 55 x 10 x 9 celule). Această cantitate este considerată o unitate de concentrat de trombocite, a cărei transfuzie ar trebui să crească numărul de trombocite la un recipient cu o suprafață corporală de 1,8 m2 cu aproximativ 5-10 x 10x9 / L în absența semnelor de sângerare.

A doua metodă de preparare a concentratului de trombocite este metoda de trombociteze hardware a sângelui donatorului, în acest caz doza terapeutică a concentratului conține cel puțin 200 x 10x9 celule.

Depozitarea concentratului de trombocite se realizează în recipiente de plastic la temperaturi de la +20 la + 24 ° C și agitare constantă, ceea ce ajută la păstrarea viabilității acestora. Perioada de valabilitate a concentratului de trombocite este de 3 până la 5 zile.

Trombocitele transfuzate trebuie să fie compatibile cu sistemul AB0 și cu sistemul factorului Rh (D); în cazuri urgente este permisă transfuzia de grupă sanguină 0 (1) la alți primitori. Concentratul de trombocite conține un amestec de celule stem, prin urmare, pentru a preveni reacția „grefă versus gazdă” la pacienții cu imunosupresie în timpul transplantului de măduvă osoasă, concentratul de trombocite trebuie iradiat în doză de 1.500 rad înainte de transfuzie.

Indicațiile pentru transfuzia de concentrat de trombocite sunt determinate de numărul de trombocite și în majoritatea cazurilor trebuie ajustate înainte de intervenție chirurgicală. Necesitatea transfuziei intraoperatorii de trombocite poate fi dictată de urgența intervenției chirurgicale la copiii cu trombocitopenie sau pierderi masive de sânge:

• operațiuni mici: tr nu mai puțin de 20 x 10x9 / l;
• intervenții cu risc de sângerare: tr nu mai puțin de 50 x 10x9 / l;
• intervenții cu risc crescut de sângerare: mai puțin de 75-100 x 10x9/l;
• rahianestezie: tr nu mai puțin de 50 x 10x9 / l;
• anestezie epidurala: tr nu mai putin de 80 x 10x9/l.

Indicații pentru transfuzia de concentrat de trombocite la nou-născuți:

• mai puțin de 25 x 10x9 / l - în orice caz,
• mai puțin de 50 x 10x9 / l - la copiii cu sângerare, coagulopatie severă sau nevoia de intervenție chirurgicală,
• mai puțin de 100 x 10x9 / l - copii cu sângerare severă sau nevoia de operații extensive și traumatice.

Se efectuează calculul dozei terapeutice în felul următor: 50-70 x 10x9 trombocite la 10 kg din greutatea corporală a primitorului sau 200-250 x 10x9 trombocite la 1 m2 de suprafață corporală a primitorului. O doză de trombocite de 5-10 ml/kg (sau 1 doză (40 ml) la 10 kg) crește în mod ideal concentrația de trombocite cu 100 mii la 1 ml. Dar, de fapt, „răspunsul” la transfuzia de trombocite este semnificativ mai mic. Aceasta poate fi asociată cu sângerare activă, coagulare intravasculară diseminată, sepsis, febră, hipersplenism, aloimunizare HLA, purpură trombocitopenică imună.

În unele cazuri, numărul de trombocite transfuzate poate fi crescut: cu splenomegalie, numărul de trombocite transfuzate crește cu 40-60%, cu complicații infecțioase - cu o medie de 20%, cu sindrom de coagulare intravasculară diseminată sever, pierderi masive de sânge, fenomene de aloimunizare - cu 60-80%.

Nou-născuților li se prescriu 10-20 ml/kg cu o rată de 10-20 ml/kg pe oră.

Pierderea masivă de sânge chirurgicală la copii

Pierderea masivă de sânge chirurgicală (MCB) este o afecțiune critică care pune viața în pericol, care însoțește intervențiile chirurgicale majore, a cărei patogeneză este dominată de hipovolemie persistentă severă, anemie și coagulopatie amenințătoare în combinație cu stresul simpatoadrenal șoc puternic, necesită măsuri urgente pentru a preveni dezvoltarea șoc hemoragic și insuficiență multiplă de organe. IOC este o pierdere de sânge de 80 ml/kg în 24 de ore, 40 ml/kg în 3 ore sau 2-3 ml/kg în 1 min.

Pierderile masive de sânge legate de traume sunt mai puțin frecvente la copii decât la adulți. Cea mai des pronunțată pierdere de sânge se observă în timpul intervenției chirurgicale. Pentru a atinge valorile critice ale factorilor procoagulanți, sunt necesare cantități semnificative de pierderi de sânge. Dar această afirmație este adevărată numai cu hemostaza chirurgicală adecvată, deoarece cu sângerare persistentă, hemodiluția și hipoperfuzia în curs de dezvoltare conduc la o deteriorare progresivă a funcției hemostazei.

Dacă se așteaptă o operațiune cu un risc ridicat de IOC, trebuie prevăzute toate măsurile organizatorice și tehnice pregătitoare necesare înainte de începerea operațiunii. Dacă orice operație chirurgicală este complicată de IOC, atunci ar trebui să acționați conform algoritmului local dezvoltat, care ar trebui să fie într-o formă tipărită în fiecare sală de operație.

Explicații ale algoritmului IOC

1. Efectuați măsuri de resuscitare activă și controlați sângerarea (hemostază chirurgicală).
2. Luați în considerare trombocitele și crioprecipitatul dacă sângerarea activă continuă. Trombocitele sunt prescrise în doză de 15-20 ml/kg după fiecare 40 ml/kg de eritrocite. Crioprecipitat 10 ml/kg.
3. O recomandare cheie este utilizarea timpurie a FFP, trombocitelor și crioprecipitatului pentru a reduce riscul de coagulopatie și trombocitopenie.
4. Pentru nou-născuți se folosesc aceleași principii ale terapiei IOC.

1. Acidul tranexamic pentru fibrinoliza generalizată se administrează în doză unică de 15 mg/kg la 6-8 ore, viteza de administrare este de 1 ml/min. Poate fi utilizat și la copii înainte de operație dacă se suspectează pierderi semnificative de sânge. Grupul Farmacistilor Neonatali si Pediatrii (RCPCH, 2012) recomanda administrarea de acid tranexamic in doza de 15 ml/kg, maxim 1000 mg (peste 10 minute), urmata de o doza de 2 mg/kg pe ora in urmatoarele 8 ore sau până când sângerarea se oprește...

1. Transfuzia de concentrat de fibrinogen este recomandată pentru pierderea acută de sânge însoțită de o scădere a nivelului de fibrinogen sub 1,5-2,0 g/l sau cu o scădere a activității fibrinogenului conform tromboelastogramei (TEG) (1C). Principala indicație medicală pentru transfuzia cu crioprecipitat este hipofibrinogenemia. Doza se calculează după cum urmează: cantitatea necesară de factor VIII pentru transfuzie (în unități) = x (nivelul necesar de factor VIII - nivelul de factor VIII disponibil) cantitatea necesară de factor VIII pentru transfuzie (în unități): 100 unități = numărul de doze de crioprecipitat necesare pentru o singură transfuzie (transfuzie). Pentru hemostază, nivelul factorului VIII este menținut până la 50% în timpul intervenției chirurgicale și până la 30% în perioada postoperatorie. O unitate de factor VIII corespunde la 1 ml de FFP. Crioprecipitatul obținut dintr-o doză de sânge conține cel puțin 70 de unități de factor VIII. Crioprecipitatul donor trebuie să fie din același grup ABO ca și primitorul. Indicațiile transfuziei la nou-născuți sunt practic aceleași ca la copiii adulți: cu un nivel scăzut de fibrinogen, dar și secundar cu disfuncție hepatică.

1. Dacă este posibil, transfuzie de eritrocite spălate - reinfuzie de sânge autolog (Cell Saver). Metoda spălării eritrocitelor: reinfuzia intraoperatorie de sânge autolog este colectarea sângelui pacientului care se pierde în timpul operației și reinfuzat direct în timpul operației sau în următoarele 6 ore după aceasta. Globulele roșii sunt separate prin centrifugare și spălare ulterioară cu soluție salină 0,9%, în timp ce alte componente precum plasma, fibrina, microagregatele, resturile celulare, grăsimea, hemoglobina liberă și heparina sunt îndepărtate. Apoi autoeritrocitele spălate sunt returnate pacientului prin filtrul de leucocite. În funcție de regimul de spălare, nivelul hematocritului în celulele conservate variază de la 55 la 80%.

1. Transfuzie recomandată de concentrat de trombocite pentru numărul de trombocite< 50.000-100.000.
2. Profilactic rFVIIa nu este recomandat din cauza riscului crescut de tromboză letală. rFVIIa off-label este recomandat pentru sângerările care pun viața în pericol și care nu pot fi controlate prin alte metode, inclusiv intervenția chirurgicală sau angiochirurgia.

1. Utilizarea în timp util a cardiovasotonicelor (efedrină, dopamină, norepinefrină, mezaton, uneori adrenalină) pentru a menține post- și preîncărcare în cazul unei posibile sau în curs de dezvoltare criză hemodinamică și șoc hipovolemic); adică utilizarea pe scară largă a perfuziei de norepinefrină (pentru a compensa vasodilatația asociată cu anestezia la o doză de 0,02-0,15 μg / kg pe minut, precum și la înălțimea pierderii de sânge pentru a menține perfuzia creierului și a miocardului ( doza maxima 0,5-0,8 μg/kg pe minut).
2. Pe fondul unei crize hemodinamice în condiții de scădere forțată a aprovizionării cu anestezic inhalator, este încurajată introducerea ketaminei.

Monitorizarea în timpul terapiei intraoperatorii cu perfuzie la copii

O etapă importantă a evaluării hemodinamice la copiii cu risc chirurgical și anestezic ridicat rămâne examenul clinic în perioada preoperatorie. Obținerea stabilității hemodinamice și asigurarea unei livrări adecvate de oxigen în perioada perioperatorie sunt de o importanță capitală și reprezintă componenta principală a managementului anestezic.

Monitorizarea hemodinamică (HM) joacă un rol fundamental în anestezie și resuscitare, deoarece permite nu numai determinarea direcției proceselor fiziopatologice, ci și alegerea tipului adecvat de terapie. Terapia inadecvată prin perfuzie-transfuzie poate duce la o scădere a debitului cardiac (CO) și a eliberării de oxigen, ceea ce duce la o creștere a numărului de complicații.

GM prin modificări ale celor mai importanți parametri dinamici ai sistemului cardiovascular în timp real servește drept ghid principal pentru fluidele intravenoase, precum și terapia vasopresoare și inotropă.

Trebuie remarcate câteva principii cheie ale GM:

• niciun GM nu poate îmbunătăți rezultatul de la sine;
• nu există parametri hemodinamici optimi care să poată fi aplicați tuturor pacienților;
• este necesar să se concentreze pe mai mulți indicatori în același timp;
• este important să urmăriți nu măsurătorile individuale, ci dinamica acestora.

Cantitatea de monitorizare utilizată la copii depinde în primul rând de severitatea stării copilului și de riscul operațional și anestezic. Pentru risc minim (ASA I-II) și risc chirurgical scăzut, monitorizarea standard este suficientă: ECG într-una dintre derivații, tensiune arterială neinvazivă, pulsoximetrie, temperatură centrală, debit orar de urină, conținut de oxigen în amestecul inhalat (FiO2). ). In caz de ventilatie artificiala a plămânilor, se adaugă fără greșeală conținutul de CO2 din amestecul expirat și etanșeitatea circuitului respirator. Acest lucru este valabil și pentru nou-născuți.

Pe măsură ce crește riscul pentru ASA III - IV și/sau riscul intervenției chirurgicale, crește nevoia de monitorizare suplimentară, care poate oferi o evaluare mai fiabilă și obiectivă a funcției sistemului cardiovascular și a oxigenării țesuturilor. Principalii determinanți ai monitorizării intraoperatorii în acest caz sunt SV, livrarea de oxigen și rezistența vasculară periferică.

Dintre metodele neinvazive de monitorizare a CO la copii, metodele cu ultrasunete sunt de cea mai mare valoare. Din păcate, ultrasonografia Doppler esofagiană cu monitoare speciale este inaccesibilă la copii. Prin urmare, se poate folosi ecocardiografia sau ultrasonografia Doppler transtoracică, care oferă rezultate fiabile atât la copii, cât și la nou-născuți.

Din metodele invazive, metoda de termodiluție transpulmonară (tehnologia PiCCO) devine standard.

Monitorizarea saturației de oxigen din sângele venos central (ScvO2) poate fi utilizată ca indicator al transportului de oxigen. O serie de studii au arătat că menținerea ScvO2 la un nivel de peste 70% la copiii cu șoc duce la o scădere semnificativă a mortalității.

În mod ideal, ar trebui să vă măsurați în mod regulat nivelurile de hemoglobină sau hematocrit în timpul intervenției chirurgicale. În ceea ce privește presiunea venoasă centrală, aceasta poate fi utilizată pentru a evalua dinamic răspunsul organismului la încărcarea cu fluide, deși interpretarea acestor date a fost discutabilă în ultimii ani.

În cele din urmă, în unele cazuri, este necesară monitorizarea invazivă a tensiunii arteriale. În condiții critice din sala de operație, datele privind tensiunea arterială neinvazivă la copii pot diferi semnificativ de cifrele reale. Măsurarea invazivă a tensiunii arteriale la nou-născuți este deosebit de importantă.

Dacă este necesar, se efectuează controlul electroliților, gazelor din sânge, coagularea sângelui. În general, alegerea monitorizării depinde în mod semnificativ de situația specifică și de capacitățile suportului tehnic. Până în prezent, nu există niveluri de dovezi pentru monitorizarea fluidoterapiei intraoperatorii la copii.

Indicatorii de monitorizare se înregistrează în fișe speciale (adaptate pentru o anumită instituție medicală) de anestezie cel puțin o dată la 10 minute și se păstrează în istoricul bolii.

Alexandrovici Yu.S., Diordiev A.V., Zhirkova Yu.V., Kochkin V.S.,

Lazarev V.V., Lekmanova. U., Matinyan N.V., Pshenisnov K.V.,

Stepanenko S.M., Tsypin L.E., Shchukin V.V., Khamin I.G.

Terapia prin perfuzie metoda curativa, care constă în introducerea parenterală în corpul pacientului a componentelor necesare activității vitale, distribuite în faza apoasă Terapia prin perfuzie-transfuzie (Isakov Yu. F., Mikhelson V.A., Shtatnov M.K. 1985)

Indicații pentru terapia perfuzabilă Rambursarea BCC Îmbunătățirea perfuziei tisulare Rambursarea deficitului de lichide în timpul deshidratării Întreținere nevoi fiziologice Rambursarea pierderilor (sângerare, arsuri, diaree) Diureză forțată în exotoxicoză Sprijin în timpul intervenției chirurgicale Transfuzie de componente sanguine Suport nutrițional (TPN, PPN) (Mensach IVECCS, 2005)

- terapie transfuzională - transfuzie de produse sanguine - terapie prin perfuzie - administrare de soluții simple și complexe, medicamente de sinteză, emulsii și medicamente PP

Procese care determină abordări ale terapiei prin perfuzie (Isakov Yu. F., Mikhelson VA, Shtatnov MK, 1985) Conținutul de apă în organism în ansamblu Caracteristicile spațiilor de apă ale corpului Starea schimbului de apă și electroliți între corp și mediu. a schimbului interdimensional de apă

Spații de apă ale corpului (clasificare JS Edelman, J. Leibman 1959) Lichid intracelular (spațiu) Lichid extracelular (spațiu) ï intravascular ï fluid intercelular (interstițial însuși) ï lichid transcelular - apă în secrețiile tractului gastrointestinal, digestiv și altele glande, urină, lichid cefalorahidian, lichid din cavitatea oculară, evacuare a membranelor seroase, lichid sinovial Terapie prin perfuzie și nutriție parenterală

Al treilea spațiu Un sector abstract în care fluidul este sechestrat atât din spațiile extracelulare, cât și din spațiile intracelulare. Temporar, fluidul acestui spațiu este inaccesibil pentru schimb, ceea ce duce la manifestări clinice ale deficienței de lichid în sectoarele corespunzătoare.

Spațiul al treilea Conținutul intestinal cu pareză intestinală Lichid edematos cu ascită, exudat cu peritonită Edem de țesut moale cu arsuri Intervenții chirurgicale traumatice (evaporare de la suprafață)

Spațiul al treilea Volumul celui de-al treilea spațiu nu poate fi redus prin restricționarea introducerii de fluide și săruri. Dimpotrivă, pentru menținerea unui nivel adecvat de hidroechilibru (lichid intracelular și extracelular), este necesară o perfuzie într-un volum care depășește necesarul fiziologic.

TIPURI DE MEMBRANE SEMI-PERMEABILE Sectoarele lichide ale corpului sunt separate unele de altele printr-o membrană permeabilă selectiv prin care se deplasează apa și unele substraturi dizolvate în ea. 1. Membrane celulare, care sunt compuse din lipide și proteine ​​și fluide intracelulare și interstițiale separate. 2. Membranele capilare separă lichidul intravascular de lichidul transcelular. 3. Membrane epiteliale, care sunt epiteliul membranelor mucoase ale stomacului, intestinelor, membranelor sinoviale și tubilor renali. Membranele epiteliale separă lichidul interstițial și intravascular de lichidul transcelular.

Modificarea conținutului de apă din organism în funcție de vârstă (Friis., 1957, Groer M. W. 1981) Vârsta Procentul de lichid în greutatea corporală,% Prematur. nou-născut 80 Nou-născut la termen 1-10 zile 1-3 luni 6-12 luni 1-2 ani 2-3 ani 3-5 ani 5-10 ani 10-16 ani 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63. 5 62, 2 61, 5 58

Valori relative ale conținutului de apă în spațiul extra- și intracelular la copiii de diferite vârste (Friis NV, 1951) vârsta 0 -1 zi 1 -10 zile 1 -3 luni 3 -6 luni 6 -12 luni 1 -2 ani 2 - 3 ani 3-5 ani 5-10 ani 10-16 ani Conținut ECG, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18,7 Conținut ICG, % 35 , 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3

Fiziologia echilibrului apei Osmolalitate - numărul de particule active osmotic în 1000 g de apă în soluție (unitate de măsură - mosm / kg) Osmolaritate - numărul de particule active osmotic pe unitatea de volum a soluției (unitate de măsură - mosm / l ) Terapia prin perfuzie și nutriția parenterală

OSMOLALITATE PLASMĂ Normosmolalitate adevărată - 285 ± 5 mosm / kg H 2 O Normosmolalitate compensată - de la 280 la 310 mosm / kg H 2 O Presiune coloidal-oncotică de la 18 la 25 mm. rt. Artă.

Tulburări de hidratare și osmolaritate: REGULI GENERALE Totul începe întotdeauna cu sectorul extracelular! El determină, de asemenea, tipul de încălcare a osmolarității.El determină, de asemenea, echilibrul global de fluid.El este sectorul lider, iar celula este sectorul condus! Osmolaritatea din interiorul celulei este considerată normală! Pierderea osmolarității este opusul totalului! Apa se deplasează spre osmolaritate mai mare.Deshidratarea nu exclude edemul!

Nevoia de lichid intravenos la copii 20 kg 1500 ml + (20 ml/kg pentru fiecare kg peste 20 kg) Greutate 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 ml/h a 40 45 50 5 5 60 75 80 90 95 100

Necesarul de lichid la copii 0 -10 kg = 4 ml / kg / oră 11 -20 kg = 40 ml / oră + 2 ml / kg / peste 10 20 -40 kg = 60 ml / oră +1 ml / kg / peste 20 FP (ml / kg / zi) = 100 - (3 * vârsta (an) formula Vallaci

Alegerea accesului vascular Venele periferice - nevoie de perfuzie timp de 1-3 zile; nu este nevoie să se administreze soluții hiperosmolare Vena centrală - necesitatea unei perfuzii timp de 3 zile sau mai mult; Nutriție parenterală; Administrare de soluţii hiperosmolare Ac intraos - Terapie anti-şoc

Înlocuirea lichidului de urgență Ø În prima fază de resuscitare volumetrică se efectuează un bolus de Na salin. Cl sau lactat de Ringer Într-un volum de 10-20 ml/kg în 30 de minute Ø Poate fi necesar un bolus repetat de lichid până la stabilizarea hemodinamică

Albumina vs P. soluție Nu există diferențe semnificative: Mortalitatea Timpul de spitalizare în OARIT Timpul de spitalizare în spital Durata ventilației mecanice Prin urmare... folosim cristaloizi

Cât de mare este deficitul Deficiență de lichide = greutate înainte de îmbolnăvire (kg) - greutate reală% deshidratare = (greutate înainte de îmbolnăvire - greutate reală) greutate înainte de îmbolnăvire x100%

semne Pierdere în greutate corporală (%) Deficiență de lichid. (ml/kg) Semne vitale Puls TA Respiratie Copii sub 1 an Piele - culoare - raceala - umplere capilara (sec) Peste 1 an usoara 5 50 medie 10 100 severa 15 150 NNN Sete, anxietate, anxietate crescute de la N la scăzut Adânc La aceleași, sau letargie Foarte frecvente, filamente. Șoc profund și frecvent Somnolență până la comă, letargie, transpirație. palid În jos de la mijlocul antebrațului / piciorului inferior 3 -4 cenușiu De la mijlocul antebrațului / coapsei 4 -5 pete Întregul membru La fel ca mai sus De obicei comă, cianoză 5 Turgență cutanată Fontanela anterioară NN La fel, iar hipertensiunea posturală este redusă Afundată globi oculari N Lacrimi scufundate Da +/- Redus semnificativ Semnificativ scufundat Semnificativ scufundat Niciuna Membrane mucoase Sub axila Urina Diureza (ml/kg/ora) Ud. densitate Acidoză Umed Da Uscat nu Foarte uscat nu ↓ 2 1, 020 - ↓ 1 1,020 -1, 030 +/- ↓ 0, 5 1, 030 + Creșterea azotului ureic din sânge - + ++

Calculul perfuziei timp de 24 ore 1 -8 ore - 50% din volumul calculat 8 -24 ore - 50% din volumul calculat Lichidul de resuscitare nu este inclus în volumul total

semne de Iso Hyper Nа ser (mol/l) 130 -150 ↓ 130 150 și N Osmolaritate N ↓ N N Cf. Volumul erelor. (MCV) N N N sau ↓ N Medie pe ere. (SIT) N ↓ N N Conștiență Letargie Comă / convulsii. Sete Moderat Ușoară Excitabilitate / Convingere Severă Turgor al pielii Slab Suficient Palpare Pielea uscată Foarte săracă Lipicioasă Temperatura pielii N Scăzut crescută Membrane mucoase uscate Tahicardie ++ ++ + Hipotensiune arterială ++ + Oligurie ++ + Istoric de pierdere a tractului gastrointestinal și a rinichilor, pierderi de sânge pierdere de plasmă. Deficit sau pierdere de sare Deficit sau pierdere de apă Pastos dens

Este hematocritul relevant? Da! Cu tulburări izotonice Nu! Cu tulburări hipo sau hipertensive

Deshidratare izoosmolară Calculul deficitului de lichide: Eliminați cauza! Înlocuirea volumului cu medii izotonice (Na. Cl 0,9%, Sterofundin) Controlul prin Ht este posibil

Deshidratare hiperosmolară Deficit de apă Hiperventilație Transpirație abundentă Hipo- sau izostenurie Risc de afectare a sistemului nervos central (ruptura venelor perforante, hematom subdural)

Deshidratare hiperosmolară Calculul deficitului de apă liberă este inexact: Eliminați cauza! Pentru a compensa deficitul de 0,45% Na. Cl sau glucoză 5% Efectul trebuie titrat!

Deshidratare hiperosmolară Soluția inițială Ringer-Lactat / nat. soluție Controlul nivelului de Na la fiecare 2 -4 ore - Scăderea corespunzătoare a ratei Na 0,5-1 mmol / L / oră (10 mmol / L / zi) - Nu scădeți mai mult de 15 mmol / L / zi Dacă Na nu este corectat: - Treci la 5% raport glucoză/fizic solutie 1/4 Sodiu nu se corecteaza - Calculul deficitului total de apa din organism (TBWD) TBWD = 4 ml/kg x greutate x (sodiu al pacientului - 145) - Compensarea deficitului de lichid in 48 ore Glucoza 5% / clorură de sodiu 0,9% 1/2

Deshidratare hipoosmolară Calculul deficitului de Na + este nesigur: Eliminați cauza! Completarea deficitului de Na + 5, 85% sau 7, 2% Na. Cl + KCl Atenție: mielinoliză pontină! Controlați Na la fiecare 2 ore. Rata de creștere a Na nu mai mult de 2 mmol / l / oră

Convulsii hiponatremice Creșteți nivelul de sodiu cu 5 mmol/L prin administrarea a 6 ml/kg de Na 3%. CI - Se adaugă 3% Na. CI (0,5 meq Na. Cl / ml) IV timp de 1 oră - Introduceți 3% Na. Cl la o rată de 6 ml/kg/h până la ameliorarea convulsiilor Apar convulsii ca urmare a edemului cerebral Se poate folosi Na. HCO 3 8% 1 ml/kg

Hiperhidratare hipoosmolară Insuficiență cardiacă Soluții hipotonice în exces Durere (prin ADH) Sindrom de secreție inadecvată de ADH (SIADH)

Compoziția terapiei prin perfuzie -Deshidratare izoosmolară glucoză-sare în raport 1/1 -1/2 -Deshidratare hipoosmolară glucoză-sare în raport 1/2 -1/4 (până la unele soluții saline) -Deshidratare hiperosmolară glucoză-sare în raport de 2: 1 (până la perfuzia unei glucoză 5-10% sub control zahăr, cu posibila utilizare a insulinei

Modul de încărcare cu lichid (RNG) RNG = FP + PP RNG este principalul mod de rehidratare în majoritatea cazurilor. Pierderile patologice (PP) 1. Pierderile evidente se măsoară prin compensare. 1: 1 (vărsături, separate de o sondă, scaun etc.) 2. Febră +10 ml/kg/zi pentru fiecare grad 10 peste normal. 3. Dificultăți de respirație + 10 ml/kg/zi la fiecare 10 respirații. peste norma! 4. Pareza 1 lingura. -10 ml/kg/zi 2 linguri. -20 ml/kg/zi; 3 linguri. -30 ml/kg/zi 5. Fototerapie 10 ml/kg/zi.

Regimul de încărcare cu fluide (RNG) Volumul terapiei cu perfuzie în funcție de gradul de deshidratare (tabelul lui Denis) vârsta I gradul III stenoză 0 - 3 luni 200 ml / kg 220 - 240 ml / kg 250 - 300 ml / kg 3 - 6 luni 170 -180 200 - 220 220 -250 6 - 12 luni 150 -170 170 -200 200 -220 1 - 3 ani 130 -150 Până la 170 Până la 200 3 - 5 ani 110 -130 Până la 130 -130 Până la

Regimul de incarcare cu fluide (RGG) RGG = 1,7 FP + PP 1,7 FP = 1,0 FP + 0,7 diureza zilnica (in medie 70% din FP) Indicatii - toxicoza de diverse origini Contraindicatii la RGG - Varsta pana la 1 an (hidrofilitate tisulara mare, imaturitate) a sistemelor de excreție a excesului de lichid) - IRA renală și postrenală - IRA cardiogenă prenală - Insuficiență cardiacă - Edem cerebral

Modul de încărcare lichidă (WGG) Modul de suprahidratare pentru otrăvire acută Grad ușor- dacă este posibil, încărcare enterică, enterosorbție. Dacă este imposibil, metoda diurezei forțate (FD) = 7,5 ml/kg/oră nu mai mult de 4 ore cu trecerea la fizic. nevoie. Grad mediu - PD = 10 -15 ml / kg / oră Grad sever - PD = 15 -20 ml / kg / oră Compoziție: soluții poliionice, fizice. soluție, soluție Ringer, soluție de glucoză 10%.

Mod de încărcare cu lichid (RDG) RDG = 2/3 - 1/3 din RNG Indicații: - Insuficiență cardiacă (SSN-1 st. 2/3 din RNG; SSN-2 st. 1/2 din RNG; SSN-3 st. 1/3) - Edem cerebral (2/3 de la RNH la volumul complet de RNH cu stabilizare hemodinamică pentru menținerea ICP.) - Pneumonie acută, RDS (de la 1/3 la 2/3 FA) - Renală, postrenală și prerenală cardiogenă ARF (1/3 FP + corectarea diurezei la fiecare 6-8 ore.)

Corectarea tulburărilor proteico-electrolitice și metabolice Conținutul de electroliți în preparate mmol 1 g Na. CI 1 g KCI 1 g Ca. Cl 2 1 gr Mq. SO 4 Conținutul de electroliți în mmol 17, 2 mmol Na 13, 4 mmol K 2,3 mol Ca 4,5 mmol Ca 4, 0 mmol Mq Corectarea decompensate met. acidoza. Volumul de sodă 4% (ml) = BE x greutate / 2 Se folosește numai cu capacitatea păstrată, funcția respiratorie de a compensa.

Fluidoterapie perioperatorie Obiectiv: Menținerea echilibrului hidro-electrolitic Corectarea hipovolemiei Asigurarea perfuziei tisulare adecvate

Terapia cu fluide perioperatoare Pediatrie 1957 S-a recomandat glucoză 5% / 0,2% Na. Cl pentru terapia cu perfuzie de bază Pe baza cantității de electroliți din laptele matern

Prima publicație - 16 copii sănătoși - Toți au fost operați conform planului - Hiponatremie severă și moarte prin edem cerebral / permanent tulburări neurologice- Toți au primit soluție hipotonică hiponatremică

... ... ... oct. 1, 2006 Riscul de a dezvolta hiponatremie după administrarea de soluții hipotonice este de 17,2 ori mai mare Prescrierea de soluții hipotonice nu este de încredere / dăunătoare

Fluidoterapie perioperatorie Ghid național 2007 (AGENȚIA DE SIGURANȚĂ A GUVERNAMENTULUI Regatului Unit) Soluția de glucoză 4% și soluția de clorură de sodiu 0,18% nu trebuie utilizate în practica de rutină Utilizare intra și postoperatorie numai soluții izotonice

Fluidoterapie intraoperatorie - tonicitate ECG Na & Cl Bicarbonat, Ca, K - Ringer lactat - Fiz. (soluție salină normală) Na (154) soluție Cantități mari - acidoză metabolică hipercloremică - fără complicații (adulți)

Fluidoterapie intraoperatorie - glucoză Hipoglicemie Hormoni de stres Autoreglare flux sanguin cerebral (300%) Trecerea la ciclul Krebs cu homeostazie afectată Hiperglicemie Autoreglare flux sanguin cerebral Mortalitate (3-6) Diureză osmotică

Studii de control randomizate orb LH cu 0,9% sau 1% dextroză Fără hipoglicemie la 1 oră după operație Nivelul de glucoză la sfârșitul intervenției chirurgicale crescut (stres) Normal în grupul fără dextroză

Fluidoterapie intraoperatorie - Glucoze Phys. soluție (0,3% și 0,4%) și dextroză (5% și 2,5%) Hongnat J. M., și colab. Evaluarea ghidurilor pediatrice actuale pentru terapia cu fluide folosind două soluții diferite de hidratare cu dextroză. Pediatr. Anaest. 1991: 1: 95 -100 Ringer lactat și dextroză (1% și 2,5%) Dubois M. C. Ringer lactat cu 1% dextroză: o soluție adecvată pentru fluidoterapia perioperatorie la copii. Pediatr. Anaest. 1992; 2: 99 -104 1. Soluţii mai puţin concentrate cu continut ridicat dextroza - risc mai mare de hiperglicemie si hiponatremie 2. Optimum-Lactated Ringer si dextroza 1%

Recomandări Cristaloizi - soluție la alegere D 5% 0. 45 Na. CI, D 5% 33 Na. CL…. nu trebuie utilizat de rutină la copiii sănătoși RH - cu risc scăzut de hipoglicemie RH 1% - soluție pentru hipo/hiperglicemie

Polyionique B 66 și B 26 Compoziție (mmol / l) Lacuit Polyionique B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4,0 4. 2 27 Ca 1,5 2. 8 0 Cl 109 108,3 95 Lactat 27 0 5 20 27 0 5 > 3 ani Adaugă. pierderi I/O; NR și vârsta mai mică P/O Normovolemie

Recomandări (Franța) Polyionique B 66 - pentru fluidoterapia intraoperatorie de rutină la copii - Reduce riscul de hiponatremie severă -% glucoză - o soluție de compromis pentru prevenirea hipo/hiperglicemiei

Recomandări Cristaloizi - soluția de alegere Intervenții chirurgicale scurte (miringotomie, ...) - Nu este nevoie Operație 1 -2 h - 5 -10 ml / kg + pierderi de sânge ml / kg Operații complexe lungi - Regula 4 -2 -1 - 10 - 20 ml/kg LR/fizic soluție + pierderi de sânge

Fluidoterapie perioperatorie Număr de ore de post x oră fizică. nevoie - 50% - ora 1 - 25% - ora a 2-a - 25% - ora a 3-a Furman E., Anesthesiology 1975; 42: 187 -193

Fluidoterapie intraoperatorie - Recomandări de volum în funcție de vârsta și severitatea leziunii 1 ora - 25 ml/kg ≤ 3 g, 15 ml/kg ≥ 4 g Timp suplimentar (Cerință fizică 4 ml/kg/oră + traumatism) - Ușoară - 6 ml / kg / h - Moderat - 8 ml / kg / h - Sever - 10 ml / kg / h + pierderi de sânge Berry F., ed. Managementul anestezic al pacienților pediatrici dificili și de rutină. , pp. 107 -135. (1986). ,

Fluidoterapie intraoperatorie - Tonicitate Transfer lichid izotonic de la ECF la spatiul 3 nefunctional> 50 ml/kg/h - NEC in prematuritate § ECI § ECI 1 ml/kg/h - operatii mici fat NR 4-6 luni 15-20 ml / kg / chubdominal

Recomandări Dependență de traumatisme chirurgicale Minim 3 -5 ml/kg/h Mediu 5 -10 ml/kg/h Mare 8 -20 ml/kg/h

Pierdere de sânge Calculul volumului maxim admisibil de pierdere de sânge MDOC = Greutate (kg) x BCC (ml / kg) x (Ht ref - 25) Ht mediu Ht ref - hematocrit inițial; Mediul Ht este media Ht ref și 25%. Volumul sângelui circulant: Nou-născut prematur 90 - 100 ml/kg; Nou-născut la termen 80 - 90 ml/kg; Copii

Terapia prin perfuzie Cu pierderi mici, cristaloizi izotonici (Ringer, 0,9% Na. Cl, sterofundină) Cu pierderi mari în spațiul al treilea, deficit de BCC, înlocuitori de plasmă (HES, gelofusin) 10 -20 ml/kg sunt incluse în IT. Cu pierderi de sânge > 20%, (la nou-născuți > 10%), se efectuează transfuzii de sânge. Cu pierderi de sânge> 30% din BCC, FFP este inclusă în compoziție

Indicații pentru terapia cu perfuzie la copiii cu arsuri Afectarea a mai mult de 10% din suprafața corpului Vârsta până la 2 ani

Măsuri de urgență Lichid Încărcare volemică de până la 20-30 ml/kg/oră Control: diureză, tensiune arterială, nivel de conștiență

Formula lui Parkland În primele 24 de ore V = 4 x greutatea corporală x% ardere Soluție Ringer-Lactat, Sterofundin, Ionosteril 50% în primele 8 ore 50% în următoarele 16 ore

Compoziție terapie prin perfuzie Soluții saline (ringer, sterofundină, 0,9% Na. Cl) + înlocuitori de plasmă. Albumină 10% este prescrisă atunci când fracția de albumină din sânge scade la mai puțin de 25 g / l. PSZ: Fibrinogen până la 0,8 g/l; PTI mai mic de 60%; Alungirea TV sau APTT de peste 1,8 ori de la control

Coloizi vs cristaloizi Soluții izotonice de cristaloizi Este nevoie de mult, trec cu ușurință din al treilea spațiu în intravascular. Coloizii pot fi prescriși în a doua zi de terapie, când permeabilitatea capilară scade - nu vor intra în edem Perel P, Roberts I, Pearson M. Coloizi versus cristaloizi pentru resuscitarea fluidelor la pacientii critici. Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice 2007, numărul 4

Semne de încărcare adecvată cu lichide Reducerea tahicardiei Cald, roz piele in afara suprafata de ardere(SBP 2 -2, 5 sec) Diureza nu mai putin de 1 ml/kg/ora Indici normali r. H, BE +/- 2

Socul hemoragic Se dezvolta ca urmare a pierderilor de sange asociate cu traumatisme, interventii chirurgicale, sangerari gastro-intestinale, hemoliza; Determinarea volumului pierderilor de sânge provoacă dificultăți în legătură cu un CCA mic; Simptome clinice slab exprimate de șoc (paloare, transpirație rece, tahicardie, tahipnee) și apar cu o pierdere a CBC> 20 - 25%; Nou-născuții compensează mai rău hipovolemia - o scădere cu 10% a BCC duce la o scădere a VS VS, fără creșterea frecvenței cardiace. Hb. F

Sarcini ale ITT în pierderea de sânge Restaurarea și întreținerea CCA; Stabilizarea hemodinamicii și CVP; Normalizarea reologiei și a microcirculației sanguine; Refacerea WWTP și VEB; Recuperarea deficitului de factori de coagulare; Restabilirea funcției de transport de oxigen a sângelui.

Tactici terapie intensivă Cu pierderi de sânge de 15 - 20% BCC, se folosesc numai soluții saline; Pierderea de sânge de peste 20 - 25% din BCC este însoțită de SFS și simptome de șoc hipovolemic și este compensată de soluții saline, înlocuitori de plasmă (gelofusin, HES), eritromasă; Cu pierderi de sânge de peste 30 - 40% din BCC, un FFP de 10 - 15 ml / kg este inclus în programul IT. Aceste recomandări sunt doar orientative. Într-o situație clinică specifică, este necesar să se concentreze asupra tensiunii arteriale, CVP, indicatori ai eritrocitelor Hb, Ht, coagulogramă.

Principii ale terapiei cu transfuzii de sânge la copii Principalul document care reglementează utilizarea componentelor sanguine la copii este Ordinul nr. 363; Principiile de bază ale transfuziei de sânge nu diferă fundamental de cele la pacienții adulți, cu excepția perioadei neonatale;

Transfuzie de componente care conțin eritrocite. Scopul principal este de a restabili funcția de transport de oxigen a sângelui ca urmare a scăderii numărului de globule roșii. Indicatii. Anemia acută din cauza sângerării dezvoltate în timpul traumei, operatii chirurgicale, boli ale tractului gastrointestinal. Transfuzia de sânge este indicată pentru pierderea acută de sânge > 20% din CBC. Anemiile alimentare, care apar în formă severă și asociate cu o deficiență de fier, vitamina B 12, acid folic; Anemia, cu scăderea hematopoiezei (hemoblastoză, sindrom aplastic, leucemie acută și cronică, insuficiență renală etc.), conducând la hipoxemie. Anemie cu hemoglobinopatie (talasemie, anemia falciforme). Anemii hemolitice (autoimune, HUS)

Transfuzie de componente care conțin eritrocite. În prezența anemiei neasociate cu pr. pierderea de sânge pe care se bazează soluția problemei următorii factori: 1. Prezenţa semnelor de hipoxemie (respiraţie scurtă, tahicardie) şi hipoxie tisulară (lactat, acidoză metabolică); 2. Prezența patologiei cardiopulmonare la copil; 3. Nu eficacitatea metodelor terapie conservatoare... Indicatii, in prezenta hipoxiei tisulare Hb

Valori normale de Hb La nastere 140 - 240 g/L 3 luni 80 -140 g/L 6 luni-6 ani 100 -140 g/L 7-12 ani 110 -160 g/L Adulti 115 -180 g/L Anaesth Terapie Intensivă Med. 2012; 13: 20 -27

Indicații pentru transfuzia de sânge Până la 4 luni mai puțin de 120 g/l pentru bebelușii prematuri sau născuți la termen cu anemie; 110 g/l pentru copiii cu dependență cronică de oxigen; 120 -140 g/l cu patologie pulmonară severă; 70 g/l pentru anemie tardivă la copiii stabili; 120 g/l pentru pierderea acută de sânge de peste 10% din CCA. Terapie Intensivă Anaesth Med. 2012; 13: 20 -27

Indicatii pentru transfuzia de sange Peste 4 luni 70 g/l pentru copiii stabili; 70 -80 g/l pentru copiii grav bolnavi; 80 g/l pentru sângerare perioperatorie; 90 g/l pentru boli de inimă albastră; Talasemia (cu activitate insuficientă a măduvei osoase) 90 g/l. Anemia hemolitică 70 -90 g/l sau mai mult de 90 g/l cu o criză. În timpul intervențiilor chirurgicale 90-110 g/l. Cantitatea de Hb patologică nu este mai mare de 30% și mai mică de 20% în neurochirurgia toracică Anaesth Terapie Intensivă Med. 2012; 13: 20 -27

Reducerea transfuziilor sanguine Hemoglobina maxima Hemodilutie acuta normovolemica Prevenirea presiunii venoase mari Utilizarea garourilor acolo unde este posibil Tehnica chirurgicala (diatermie, adezivi) Hemodilutie hipervolemica Acid tranexamic Utilizare Cellsavers Anaesth Terapie Intensiva Med. 2012; 13: 20 -27

Indicații pentru transfuzia PSZ: sindrom DIC; pierdere acută masivă de sânge de peste 30% din volumul sanguin circulant cu dezvoltarea șocului hemoragic; boală hepatică, însoțită de o scădere a producției de factori de coagulare plasmatică, dacă există sângerare, sau înainte de intervenție chirurgicală; boala de arsuri, însoțită de pierdere de plasmă și sindrom de coagulare intravasculară diseminată; plasmafereza de schimb. Coagulograma: - cu o scădere a fibrinogenului la 0,8 g/l; - cu o scădere a PTI mai mică de 60%; - cu prelungirea TV sau APTT de mai mult de 1, 8 ori de la control.

Caracteristicile transfuziei PSZ. PSZ doza 10-15 ml/kg; Cu DIC cu sindrom hemoragic 20 ml/kg; Despre boli hepatice cu o scădere a nivelului factorilor de coagulare și sângerare 15 ml / kg, urmată de transfuzii repetate h / z 4 - 8 ore 5 - 10 ml / kg; Gătirea PSZ într-un dezghețator T 37 o. C După dezghețare e. B. folosit într-o oră.

Transfuzie de concentrat de trombocite. Trombocite mai mici de 5 x 109 L cu sau fără sângerare și sângerare; Trombocite mai mici de 20 x 109 litri daca pacientul are o afectiune septica, DIC; Trombocite mai mici de 50 x 109 litri cu sindrom hemoragic sever, necesitatea de intervenții chirurgicale sau alte invazive proceduri de diagnosticare... Trombocite mai mici de 10 x 109 L la pacienții cu leucemie acută în timpul chimioterapiei. Transfuzia profilactică de trombocitopenie cu trombocitopenie profundă (20-30 x 109 / L) de natură amegacariocitară fără semne de sângerare spontană este indicată în prezența sepsisului pe fondul agranulocitozei și coagulării intravasculare diseminate.

Transfuzia de concentrat de trombocite cu distrugere crescută a trombocitelor din geneza imună nu a fost demonstrată. În trombocitopatii, transfuzia de concentrat de trombocite este indicată numai în situații urgente - cu sângerări masive, operații.

Terapia cu transfuzii de sânge la nou-născuți. În perioada neonatală, predispun la anemie următoarele: 1. Caracteristici anatomice şi fiziologice: Modificarea sintezei Hb de la fetală la adult; Ciclu scurt de viață al eritrocitelor (12 - 70 de zile); Niveluri scăzute de eritropoietină; Eritrocitele au o capacitate de filtrare redusă (distrugere crescută). 2. Prematuritate (scăderea numărului de sânge roșu și altele dezvoltare dificilă anemie); 3. Anemia iatrogenă datorită prelevării repetate de sânge pentru cercetare.

Indicatii. la naștere Ht 10% BCC (↓ SV fără ritm cardiac); în prezența semnelor clinice pronunțate de anemie severă - hipoxemie (tahicardie> 180 și/sau tahipnee> 80) și valori mai mari ale Ht.

Reguli pentru efectuarea transfuziilor de sânge la nou-născuți: Toate transfuziile la nou-născuți sunt considerate masive. Numai eritrocitele filtrate sau spălate sunt transfuzate în funcție de selecția individuală. Viteza de transfuzie a masei eritrocitare este de 2 -5 ml/kg greutate corporală pe oră sub controlul obligatoriu al parametrilor hemodinamici și respiratori. Cu transfuzii rapide (0,5 ml/kg greutate corporală pe minut), este necesară preîncălzirea eritromasei. Testarea ABO se efectuează numai cu eritrocitele primitorului, folosind reactivi anti-A și anti-B, deoarece anticorpii naturali nu sunt de obicei detectați la o vârstă fragedă. Pentru HDN cauzată de anticorpi anti-D, numai rhesus este transfuzat - sânge negativ... Dacă anticorpii patogeni nu sunt anticorpi anti-D, nou-născutului i se poate face o transfuzie de sânge Rh pozitiv.

Vezi și - Deshidratare pediatrică Înlocuiește Faza 1 Resuscitare acută - Se administrează LR OR NS la 10 -20 ml/kg IV timp de 30 -60 minute - Se poate repeta bolusul până când circulația este stabilă Calculați cerințele de întreținere pentru 24 de ore - Formula First 10 kg: 4 cc/kg / oră (100 cc / kg / 24 ore) Al doilea 10 kg: 2 cc / kg / oră (50 cc / kg / 24 ore) Restul: 1 cc / kg / oră (20 cc / kg / 24 ore) - Exemplu: 35 Kilograme Copil Oră: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/oră Zilnic: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/zi Calculați Deficitul (vezi Deshidratare Pediatrică) - Deshidratare ușoară: Deficit de 4% (40 ml / kg) - Deshidratare moderată: deficit de 8% (80 ml / kg) - Deshidratare severă: deficit de 12% (120 ml / kg) Calculați deficitul rămas - Scădeți resucitația fluidă dată în faza 1 Calculați înlocuirea peste 24 ore - Primele 8 ore: 50% Deficit + Întreținere - Următoarele 16 ore: 50% Deficit + Întreținere Determinarea concentrației de sodiu seric - Deshidratare hipertonică pediatrică (Sodiu seric > 150) - Deshidratare izotonică pediatrică - H pediatric Deshidratare ipotonică (sodiu seric

Metoda de tratare a unui pacient, în care soluțiile medicinale sunt introduse în organism prin perfuzii, ajută la restabilirea funcțiilor afectate ale organelor și sistemelor la pacienții aflați în cele mai severe condiții. Terapia prin perfuzie necesită un înalt profesionalism din partea medicilor, deoarece eficacitatea sa depinde de corectitudinea calculului parametrilor procedurii, de acuratețea evaluării. starea curenta bolnav.

Ce este terapia prin perfuzie

Administrare intravenoasă parenterală de medicamente(ocolind tractul gastrointestinal)numit tratament cu perfuzie... O astfel de terapie nu este doar o modalitate de utilizare a medicamentelor, ci și un sistem de influențare a organismului pentru a-și menține funcțiile. De exemplu, în funcție de scopul procedurii, volumul de perfuzie pentru un pacient de terapie intensivă poate ajunge la câțiva litri pe zi.

Tratamentul prin perfuzie-transfuzie (sau terapia corectivă) este o tehnică de reglare a funcțiilor organismului prin corectarea compoziției și volumului sângelui, fluidului intracelular, intercelular. Un astfel de tratament necesită acces intravenos continuu, care se realizează prin cateterizarea venelor centrale sau periferice sau venesecție.

Indicații pentru terapia cu perfuzie

Obiectivele metodei de tratament prin perfuzie sunt restabilirea compoziției normale, volumului și proprietăților sângelui și plasmei, asigurarea normalizării echilibrului hidric, detoxifierea, nutriția parenterală, administrarea de medicamente, restabilirea imunității naturale. Indicațiile pentru utilizarea acestei metode de terapie sunt:

• toxic infecțios, alergic, hipovolemic sau orice altă formă de șoc;
• pierderi extinse de sânge;
• hipovolemie ca urmare a sângerării severe;
• pierderea de lichide corporale din cauza deshidratării sau arsura severa;
• pierderea de minerale și proteine ​​din cauza vărsăturilor persistente sau a diareei;
• încălcare echilibrul acido-bazic sânge pentru boli ale ficatului, rinichilor;
• alcaloză (o creștere a pH-ului sângelui datorită acumulării de compuși alcalini în țesuturi, o încălcare a echilibrului acido-bazic al corpului);
• acidoză (o scădere a pH-ului sângelui datorită acumulării de produși de oxidare a acidului organic în țesuturi);
• intoxicații severe cu alcool, droguri, droguri, alte substanțe toxice.

Obiectivele metodei

Tratamentul cu perfuzie se efectuează cu șoc, arsuri severe, intoxicație severă după otrăvire, deoarece această metodă de tratament vă permite să mențineți la nivelul necesar toți parametrii vitali ai unui pacient într-o stare gravă, pentru a restabili funcțiile de bază ale principalelor organe și sisteme de susţinere a vieţii cât mai curând posibil. Principalele obiective ale terapiei cu perfuzii în terapie intensivă sunt:

• restabilirea volumului sanguin circulant în cazuri severe stări patologice;
• reglarea echilibrului acido-bazic;
• reglarea tensiunii arteriale osmolare(pentru a preveni edemul cerebral în accident vascular cerebral sau leziune cerebrală traumatică);
• terapie de detoxifiere cu diureză forțată (în caz de otrăvire);
• normalizarea microcirculației tisulare;
• normalizarea funcției de transport de oxigen a sângelui;
• restabilirea debitului cardiac, stabilizarea inimii.

Principiile terapiei prin perfuzie

Aplicarea metodei ar trebui să conducă la o îmbunătățire a stării pacientului sau la stabilizarea acestuia. Un efect secundar al acestei terapii este neutralizarea efectelor compușilor toxici asupra organismului. Pentru a atinge aceste obiective Tratamentul cu perfuzie se efectuează în conformitate cu următoarele principii:

• identificarea precoce a contraindicațiilor la utilizarea metodei;
• calcularea corectă a volumului de perfuzii, selectarea medicamentelor corecte pentru pacienții adulți și pentru copii;
• observare continuă, ajustarea în timp util a introducerii solutii medicinale (doză, concentrația necesară a componentelor soluției);
• control strict al funcțiilor vitale ale corpului (tensiunea arterială, ritmul cardiac, cantitatea de urină excretată), alți indicatori).

Metodologie

După examinarea pacientului și măsurarea semnelor vitale de bază, dacă este necesar, se efectuează măsuri terapeutice de urgență (de exemplu, resuscitare cardiopulmonară). Terapia prin metoda de perfuzie a soluțiilor medicamentoase se efectuează conform următorului algoritm:

• „Regula celor trei catetere” - cateterizarea venei centrale, vezica urinară (pentru administrarea medicamentelor și urmărirea volumului și compoziției fluidelor excretate din organism), instalarea unei sonde gastrice. Când pacientul este într-o stare moderată, perfuzia se efectuează printr-o venă periferică.
• Determinarea compoziției cantitative și calitative, selectarea unei tehnici adecvate (administrare continuă (picurare) cu ajutorul unui sistem de picurare sau jet (intermitent) cu seringi).
• Începutul infuziilor.
• Examinări și analize suplimentare efectuate pe fondul tratamentului, în funcție de rezultatele cărora, dacă este necesar, se ajustează compoziția cantitativă, calitativă a perfuziilor, se evaluează dinamica stării pacientului.

Solutii pentru administrare

La selectarea medicamentelor pentru terapie, severitatea afecțiunii și vârsta pacientului, se iau în considerare sarcinile tratamentului cu perfuzie. În funcție de scopul lor, soluțiile pentru administrare parenterală prin perfuzie sunt împărțite în următoarele grupe:

• Soluții coloidale pentru terapia prin perfuzie. Compuși cu molecule înalte și cu molecule scăzute, a căror introducere în organism este indicată pentru descentralizarea circulației sângelui, încălcarea microcirculației tisulare, după otrăvire (Reogluman, Reopolyglyukin, Polyglyukin; Neocompensan, Gemodez).
• Soluții saline cristaloide pentru fluidoterapie. Completați deficiențele de apă și sare(soluție de glucoză, soluție salină, soluție hipertonică de clorură de sodiu, soluție Ringer-Locke).
• Preparate cu sânge. Indicat pentru sindromul DIC (tulburare de coagulare a sângelui), pierderi extinse de sânge (masă eritrocitară, plasmă).
• Soluții pentru reglarea echilibrului acido-bazic (soluție de bicarbonat de sodiu).
• Diuretice osmotice pentru prevenirea edemului cerebral (de exemplu, manitol).
• Soluții pentru nutriția parenterală.

Calculul terapiei prin perfuzie la adulți

După efectuarea diagnosticului principal și determinarea stării sistemelor cheie de susținere a vieții (cardiovascular, urinar, sistem nervos central), gradul de deficiență intravasculară și intracelulară sau excesul de lichid și ioni, se determină nivelul de hidratare. Apoi se stabilesc sarcinile terapiei (rehidratare, detoxifiere, menținerea echilibrului hidric, administrarea de medicamente etc.), se selectează metodele acesteia, metoda de acces la patul vascular. Calculul programului de perfuzie se face pe baza următoarelor date:

1. Evaluarea pierderilor patologice curente, luând în considerare severitatea simptomelor (vărsături, diaree, hipertermie etc.)
2. Determinarea deficitului (excesului) de volum extracelular de lichid care s-a dezvoltat în perioada curentă (de exemplu, din momentul accidentării, traumatismului).
3. Calculul necesarului fiziologic de apă și electroliți.
4. Însumarea volumelor de nevoie fiziologică, deficit (exces), prognoză pierderi ulterioare (ioni de sodiu, potasiu).
5. Determinarea volumelor necesare de administrare a soluțiilor terapeutice pe baza datelor obținute și a stării curente a pacientului (insuficiență a funcțiilor). organe interne, încălcări ale activităților lor)
6. Selectarea bazei (în cele mai multe cazuri - soluție de glucoză 5%) și a soluțiilor inițiale (în funcție de diagnostic).
7. Clarificarea necesității utilizării produselor din sânge, plasmă, reoprotectori pe baza stării actuale, diagnostic.
8. Calculul numărului de perfuzii prin picurare și cu jet, volumele acestora, succesiunea, durata și frecvența administrării, precum și alți parametri tehnici ai terapiei.
9. Detalierea programului cu o ordine detaliată a programărilor, ținând cont de toate detaliile tehnice de pe cardurile de resuscitare.

Volumul total al metodei de perfuzie pentru administrarea soluțiilor medicamentoase este calculat pentru diferite scopuri de terapie folosind următoarele formule:

1. Volumul lichidului (lichid de răcire) = cerere fiziologică (FP) (dacă este necesar pentru menținerea echilibrului apei).
2. OB = deficit de volum intracelular (DWT) + pierderi patologice curente (TPV). După eliminarea deficienței: lichid de răcire = TPP + FP (cu deshidratare).
3. OB = AF + volumul de diureză zilnică legată de vârstă (ATS) (cu detoxifiere).
4. OB = diureza reală (FD) + volumul de transpirație (FP) (FD și FP se calculează pe baza datelor din ziua precedentă) (cu oligoanurie).
5. În insuficiența cardiacă acută: lichid de răcire de gradul 1 = 2/3 AF, lichid de răcire de gradul 2 = 1/3 AF, lichid de răcire de gradul 3 = 0

Terapia prin perfuzie la copii

În pediatrie, metoda este utilizată atunci când este necesară corectarea proceselor vitale din organism pe un fond de intoxicație severă, cu tulburări metabolice, pentru restabilirea echilibrului acido-bazic și apă-electrolitic. Terapia se desfășoară în etape, în conformitate cu următoarea secvență:

1. Tratamentul șocului hipovolemic sau al deshidratării (soluție de albumină 5%, plasmă donatoare proaspătă congelată sau masă eritrocitară).
2. După stabilizarea tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, se procedează la completarea deficitului de lichid extracelular și la corectarea tulburărilor metabolice (soluții fără sare și cristaloide sărate).
3. Compensarea deficitului de potasiu după restabilirea diurezei adecvate.

Catad_tema Leziuni cerebrale traumatice - articole

Terapia prin perfuzie la copiii cu leziuni cerebrale traumatice severe

N.P. Shen, N.V. Zhitinkina, E. Yu. Olhovsky
Departamentul de Anestezie și Reanimatologie FPK și PP TSMA, Tyumen; unitatea de terapie intensivă a Spitalului Clinic Orașului pentru Copii nr. 9, Ekaterinburg

Terapia prin perfuzie pentru leziuni cerebrale traumatice (TCE) a suferit modificări semnificative în ultimul deceniu: au apărut un număr mare de medii de înlocuire a plasmei de înaltă calitate, pericolul utilizării pe scară largă a preparatelor de sânge pentru a menține volumul sanguin circulant în condiții de șoc. s-a dovedit, s-au făcut primele concluzii cu privire la rolul hiperglicemiei de stres, în baza cărora au rezultat recomandări de excludere a preparatelor cu glucoză, care constituiau până de curând o pondere semnificativă în volumul perfuziei. Cu toate acestea, există puține studii privind terapia cu fluide la copiii cu TCE sever, care i-au determinat pe autori să acorde atenție dezvoltării unui program de terapie cu fluide în perioada acuta TBI sever la copii, pentru a evalua efectul său asupra sistemului hemostatic, un număr de parametrii biochimici si hemodinamica centrala in conditii de insuficienta cerebrala acuta.

În urma studiilor, autorii au constatat că terapia prin perfuzie cu hidroxietil amidon (voluven) cu TBI combinat în doză de 26 ml la 1 kg greutate corporală este sigură în condiții de hipoproteinemie, cu un PTI redus (până la 67% ) și eficientă pentru stabilizarea hemodinamicii centrale a victimelor. Limitarea volumului terapiei prin perfuzie din cauza coloizilor la pacienții cu TBI izolat a condus la necesitatea menținerii unui debit cardiac adecvat printr-o creștere a frecvenței cardiace, care a fost însoțită de o creștere semnificativ mai mare. rate mici presiune arterială medie.

Introducere

Terapia prin perfuzie la copiii cu leziuni cerebrale traumatice severe (TCE) a fost o problemă controversată de câțiva ani. Cea mai acută problemă a dezvoltării protocoalelor de terapie prin perfuzie a apărut în legătură cu apariția pe piața farmaceutică a unei abundențe de medii moderne de înlocuire a plasmei de înaltă calitate, iar efectele negative dovedite ale utilizării soluțiilor de glucoză au forțat o revizuire radicală. a regimurilor de terapie intensivă existente. Se știe că terapia prin perfuzie poate afecta starea creierului afectat prin mecanisme diferite... În primul rând, există o probabilitate mare de formare a edemului. În al doilea rând, efectul asupra perfuziei cerebrale prin tensiunea arterială (TA) și proprietățile reologice ale sângelui. În al treilea rând, datorită nivelului de glucoză din plasma sanguină.

Legile care forțează fluidul să se deplaseze în cavitatea craniană de la un sector la altul, în centrul lor, conțin ecuația Starling, care descrie relația de forțe. provocând mișcarea apei prin membrana vasculară. În acest sens, gradienții hidrostatici, osmotici și oncotici sunt de cea mai mare importanță. Direcția de mișcare a apei în acest caz este determinată de diferența dintre presiunile hidrostatice, osmotice și oncotice pe peretele vascular, iar magnitudinea gradientului osmotic depinde de permeabilitatea vaselor în raport cu solutul.

Astfel, atunci când se efectuează terapie prin perfuzie, este necesar să se acorde o atenție deosebită faptului că chiar și modificările mici ale osmolarității plasmei sanguine pot provoca schimbări foarte semnificative. După cum au arătat majoritatea cercetătorilor, restricția lichidului injectat are doar un efect ușor asupra dezvoltării edemului, în același timp, un deficit al volumului sanguin circulant (BCC) creează o situație hemodinamică foarte nefavorabilă, iar creierul deja afectat devine cel mai vulnerabil în ea. Toți autorii notează necesitatea utilizării soluțiilor izotonice și hiperosmolare, printre care utilizarea soluției izotonice de clorură de sodiu, soluție hipertonică de clorură de sodiu 7,5%, soluție de manitol 20%, albumină 5%, amidon hidroxietil (HES), dextran 60, soluții de potasiu, sulfat de magneziu. Există multe dovezi atât în ​​favoarea HES, cât și în favoarea „resuscitarii cu volum redus”.

Terapia șocului hipovolemic la pacienții cu TCE sever ar trebui să vizeze în primul rând menținerea presiunii adecvate de perfuzie cerebrală, îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui, reducerea presiunii intracraniene și prevenirea creșterii acesteia. Mai multe studii au dovedit Eficiență ridicată soluție hipertonică de clorură de sodiu în combinație cu dextrani pentru a induce hipovolemie în TBI sever [14. 24]. În experimentele pe animale și studiile clinice, s-a demonstrat că infuzia de soluție de clorură de sodiu 7,5% restabilește rapid CBC și nu provoacă o creștere a presiunii intracraniene (ICP). Printre avantajele unei soluții hipertonice de clorură de sodiu se disting următoarele: o creștere rapidă a preîncărcării datorită mobilizării lichidului extracelular de-a lungul unui gradient osmotic, o scădere a postsarcinii datorată vasodilatației. o scădere a volumului stratului endotelial edematos: hemodiluție și scăderea vâscozității sângelui. Cu toate acestea, ar trebui să se țină cont de lipsa studiilor care să demonstreze eficacitatea și siguranța utilizării soluției hipertonice de clorură de sodiu la copii.

Se stie ca pt utilizare pe termen lung manitol în doză de 1-2 g / kg pe fondul unei încălcări a integrității barierei hematoencefalice, este posibil ca manitolul să pătrundă în interstitiul creierului. Odată cu acumularea ulterioară, gradientul osmotic se inversează. conținut crescut de apă și agravarea edemului cerebral - așa-numitul fenomen de recul. Acesta este efectul care împiedică aplicarea acestei metode în practica de rutină. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că cu o perfuzie intravenoasă rapidă (15-30 min) de manitol în aceeași doză, acest efect nu a fost stabilit. După o injecție în bolus de manitol 20% în doză de 2 g/kg, scăderea maximă a ICP apare după 15-30 de minute și revine la nivelul inițial după 60 de minute. Scăderea conținutului de apă din substanța albă a creierului are loc mult mai târziu, atingând un maxim la 60 de minute după infuzia de manitol. Astfel, o scădere rapidă a ICP nu este asociată cu deshidratarea substanței albe a creierului și utilizarea manitolului este mai justificată în caz de afectare focală a creierului. Influenta pozitiva manitolul asupra fluxului sanguin cerebral și metabolismului cerebral a condus unii autori la propunerea de a utiliza manitolul în primele minute după TCE. fără a aștepta o creștere a ICP, altele - la adăugarea terapiei de perfuzie cu manitol cu ​​un bolus de furosemid.

În ultimii ani, s-a stabilit că magneziul este un mediator într-un număr mare de stări critice ale celulelor, inclusiv glicoliza, fosforilarea oxidativă, respirația celulară și sinteza proteinelor. Mai mult, s-a dovedit a fi responsabil pentru o varietate de reacții enzimatice, integritatea membranei și funcția ATPazei. Modificările homeostaziei magneziului pot afecta greutatea prin aceste funcții. Rezervele totale și libere de magneziu pot afecta, de asemenea, consecințele TBI sever, accident vascular cerebral, hipoxie / ischemie, supradozaj de droguri, intoxicație cu alcool. Administrarea de saruri de magneziu in toate aceste conditii are un efect neuroprotector, in timp ce deficitul de magneziu duce la cresterea efectelor nocive asupra creierului. Potrivit lui D.Heath. R. Vink (1988), administrarea intravenoasă în bolus de sulfat sau clorură de magneziu în doză de 100 mmol / kg în 30 de minute după TBI crește semnificativ conținutul de magneziu intracelular și îmbunătățește rezultatele neurologice, ceea ce este subliniat și de alți autori.

Studiile efectuate în ultimii 5 ani asupra rolului prognostic al hiperglicemiei post-traumatice au arătat că glicemia crescută agravează semnificativ rezultatul neurologic, probabil din cauza creșterii producției de lactat și a formării acidozei lactice în țesuturile perfuzate critic din cauza metabolismului anaerob. Într-un experiment pe animale, s-a demonstrat o creștere regională a lactatului și o scădere a glucozei în zonele ischemice ale creierului. În ciuda acestui fapt, datele au fost extrapolate la populația umană, ceea ce a condus la faptul că pacienții cu patologie cerebrală au început să evite prescrierea de soluții de glucoză, cu excepția cazului în care există indicații speciale pentru aceasta, de exemplu, amenințarea hipoglicemiei.

Hiponatremia la pacienții cu TBI sever, precum și hipernatremia, este un singur lanț de tulburări metabolice și ridică multe întrebări atunci când se efectuează terapia corectivă cu fluide. Nivelurile serice de sodiu sub 120 mmol/L pot fi corectate prin administrarea unei soluții de clorură de sodiu 3% (1 ml/kg/h), manitol sau furosemid. care va spori eliberarea de apă liberă osmotic. Terapia intensivă în acest caz ar trebui să vizeze reducerea cantității de apă totală, iar scopul principal al utilizării unei soluții hipertonice este creșterea diurezei și nu creșterea nivelului de sodiu plasmatic. Corecția rapidă a hiponatremiei este asociată cu dezvoltarea mielinolizei pontine centrale și a sindromului de demielinizare osmotică. Mulți factori influențează dezvoltarea acestor sindroame, inclusiv rata de dezvoltare a stării de hiponatremie, durata acesteia, severitatea și viteza de corectare. În cazul dezvoltării acute a sindromului de hiponatremie, este necesară corectarea rapidă a acestuia la nivelul de 130-134 mmol/L, urmată de o normalizare lentă și mai completă cu restricție de lichide. Hiponatremia mai severă sau prelungită necesită o corecție cu o rată de cel mult 12 mmol / zi.

Sindromul de pierdere a sării cerebrale include hiponatremia și hipoosmolaritatea în combinație cu hipovolemia. La acesti pacienti apar pierderi persistente de sodiu chiar si cu un aport limitat de lichide, iar tratamentul recomandat pentru corectarea hiponatremiei poate duce la o adancire a hipovolemiei. În anii 60 și 70, Cnelson și colab. a constatat că în sindromul de pierdere a sării cerebrale, nivelul de secreție a hormonului antidiuretic nu este modificat, iar simptomatologia se datorează creșterii nivelului factorului natriuretic atrial. Tratamentul acestui sindrom necesită corectarea hipovolemiei și a sodiului total folosind soluție izotonică sau clorură de sodiu 5% pentru cazurile mai severe.

Astfel, terapia prin perfuzie a TBI sever ar trebui să se bazeze nu pe restricția lichidului injectat, ci pe utilizarea soluțiilor izo- și hiperosmolare conform indicațiilor, utilizarea combinată a unei soluții hipertopice de clorură de sodiu și HES pentru hipovolemie; osmoterapie cu manitol pentru reducerea pe termen scurt a edemului cerebral și ICP cu condiția ca osmoterapia să fie urmată de intervenții terapeutice mai radicale, permițând, dacă este posibil, eliminarea cauzei edemului cerebral și hipertensiune intracraniană(intervenție chirurgicală): limitarea utilizării glucozei, terapia cu soluții poliionice care conțin potasiu și magneziu, corectarea tulburărilor hidro-electrolitice și modificărilor neuroendocrine care se întâlnesc adesea în TBI sever, îmbunătățirea parametrilor hemodinamici și a proprietăților reologice ale sângelui.

Recent, s-a constatat că în condiții critice datorită permeabilității crescute peretele vascular nici proteinele și nici coloizii nu sunt reținute în patul vascular mai mult de câteva ore. Apoi ies în spațiul interstițial, unde trec treptat prin procese de clivaj. Presiunea oncotică creată de acestea atrage apa nu mai în patul vascular, ci în spațiul interstițial al plămânilor, rinichilor, ficatului, splinei, țesutului limfoid etc. Edemul rezultat al acestor organe duce la insuficiența lor funcțională. Cu sângerări abundente, o imagine detaliată a șocului traumatic, trebuie să cântăriți, pe de o parte, efectele negative ale terapiei active cu perfuzie, pe de altă parte - consecințe periculoase hipoxia organelor interne și a creierului din cauza ameliorării insuficiente rapide și complete a hipotensiunii și hipovolemiei. Este evident că hipovolemia și hipotensiunea sunt mai periculoase, prin urmare utilizarea coloizilor în această situație nu este doar justificată, ci și dovedită.

Scopul muncii noastre a fost dezvoltarea unui program de terapie cu iifuzpoin în perioada acută de TCE sever la copii, o evaluare a efectului acestuia asupra sistemului hemostatic, a unui număr de parametri biochimici și a hemodinamicii centrale în condiții de insuficiență cerebrală acută.

Material si metode

Un studiu în timp real a fost efectuat pe 56 de copii cu TBI sever la vârsta cuprinsă între 8 și 14 ani, care au fost internați în secția de terapie intensivă a Spitalului Clinic nr. 9 al orașului pentru copii din Ekaterinburg. 28 de pacienți au avut TBI izolat, același număr au TCE combinat. Toți copiii la internarea în clinică erau în comă (scorul de comă Glasgow a fost mai mic de 8 puncte) și au fost livrați atât de o echipă de ambulanță din orașul Ekaterinburg, cât și de Centrul de Medicină a Dezastrelor din Regiunea Sverdlovsk din spitale regionale centrale. Timpul mediu înainte de începerea terapiei intensive într-o clinică de specialitate a fost de 21,7 ± 5,8 ore la lotul de copii cu traumatism concomitent, și de 19,1 ± 3,6 ore în lotul cu traumatism izolat.în stare de medicație somn cu ventilație artificială. Coloana cervicală a victimelor a fost fixată cu un guler Shants, membrele rănite au fost imobilizate cu atele sau atele.

La internarea în secția de terapie intensivă, victimele au suferit un complex activitati de diagnostic, care a inclus evaluarea adecvării ventilației, biomecanica respirației (folosind un microprocesor montat într-un respirator Puritan Bennett 7200), starea acido-bazică a sângelui (analizor de gaz ABL). s-a studiat compoziția biochimică a sângelui și analiza generală a acestuia, s-a studiat potențialul de coagulare al sângelui, conform indicațiilor, s-a efectuat o radiografie a organelor toracice și a zonelor existente de fracturi osoase, toate victimele au fost supuse tomografiei computerizate. examinarea capului.

Monitorizarea termodinamică neinvazivă efectuată în secția de terapie intensivă a constat în măsurarea presiunii venoase centrale, a saturației de oxigen din sânge, a frecvenței cardiace (FC), a tensiunii arteriale medii (TA). Parametrii hemodinamicii centrale (sistolice, dimensiunea diastolică și volumul ventriculilor, volumul stroke, debitul cardiac, scurtarea și fracțiile de ejecție) au fost măsurați prin metoda ecografică Teicholz. Scopul principal al terapiei intensive pentru TBI sever a fost de a menține funcțiile vitale afectate, de a crea condiții pentru cea mai completă restabilire a funcției creierului.

Terapia prin perfuzie a fost începută cu cateterizarea venei centrale (sau mai multe în cazul pierderii severe de sânge și necesitatea pregătirii urgente pentru tratamentul chirurgical). În caz de tendință la hipotensiune arterială, perfuzia s-a efectuat în 2 vase. În hipovolemia severă, care a însoțit cel mai adesea traumatismul asociat, s-a preferat soluțiile coloidale pe bază de HES (voluven) în combinație cu cristaloizi (soluția Ringer, soluția Hartmann). Raportul dintre coloizi și cristaloizi a fost de 1: 3 sau 1: 2. Volumul mediu de voluven infuzat pe zi a fost de 15,4 ± 2,7 ml per 1 kg de greutate corporală. Volumul de lichid injectat a fost calculat ținând cont de pierderile fiziologice și patologice, controlate prin diureză orară, fără diferențe semnificative pe loturi. La copiii cu traumatisme concomitente, deficitul de BCC a fost mai mare, perfuzia de ECP a fost mai activă și a avut o medie de 26,6 ± 2,2 ml la 1 kg de greutate cântând. Nu s-au folosit soluții de glucoză. Pentru a stabiliza tensiunea arterială la nivelul necesar, s-a efectuat suport inotrop al miocardului cu dopamină (3-5 μg/kg pe minut). Odată cu eliminarea hipovolemiei, stabilizarea parametrilor hemodinamici sistemici, volumul terapiei cu perfuzie a fost redus, deoarece posibilitatea de hrănire enterală a apărut în aproape întregul volum al nevoii fiziologice. La majoritatea pacienților, din ziua 3, s-a administrat doar nutriție parenterală sub formă de perfuzie intravenoasă.

Dacă componentele terapiei intensive enumerate mai sus nu au condus la normalizarea ICP, administrarea în bolus de manitol a fost utilizată în combinație cu furosemid, care a furnizat un efect pronunțat și pe termen lung și, de asemenea, a ajutat la evitarea fenomenului de „rebound”. Utilizarea manitolului a fost considerată posibilă numai înainte de atingerea limitei superioare a osmolarității (320 m/osm/l). Calculul dozei și ordinea de administrare a medicamentelor a fost următorul: manitol 25% (0,5 g/kg greutate corporală) sub formă de perfuzie intravenoasă timp de 20 de minute + administrarea intramusculară simultană de furosemid sau la 30 de minute după perfuzia de manitol, apoi intravenos: administrare de voluven. Sulfatul de magneziu 25% a fost injectat în soluții saline la o doză de 0,2 ml/kg greutate corporală pe zi.

Discuţie

În lotul de pacienți cu traumatisme izolate au murit 4 copii (rata mortalității 14,3%), în lotul cu traumatism combinat - 6 (rata mortalității 21,4%). Au fost în egală măsură și victime care au fost transferate din secția de terapie intensivă în stare vegetativă tranzitorie (4 persoane fiecare, 14,3%). Astfel, au existat (nesiguri) mai mulți copii externați de la terapie intensivă în mintea copiilor din grupul cu TCE izolat (20 persoane - 71,4%, față de 18 - 64,3%). Efectul terapiei prin perfuzie asupra sistemului de hemostază este prezentat în tabel. unu.

Tabelul 1. Influența fluidoterapiei asupra sistemului hemostazei la copiii cu TCE sever

<0,05.

Trauma concomitentă severă a fost însoțită, de regulă, de pierderi masive de sânge, ceea ce a dus la o scădere semnificativă a numărului de trombocite la acest grup în prima zi după începerea terapiei intensive. Până în a 3-a zi, nivelul PTI a scăzut semnificativ, cu toate acestea, terapia cu perfuzie cu HES nu a redus indicatorul APTT la acești copii, ceea ce subliniază siguranța acestui medicament la o doză de 26 ml la 1 kg de greutate corporală.

Evaluarea parametrilor biochimici în loturi a evidențiat hipoproteinemie în toate etapele studiului și hiperglicemie, semnificativ mai mare la pacienții cu traumatisme concomitente (Tabelul 2). Având în vedere legalitatea mai mare în grupul copiilor cu traumatisme concomitente, se poate concluziona că. că un nivel semnificativ mai ridicat al glicemiei în zilele a 3-a și a 5-a de la momentul accidentării poate fi asociat cu o creștere a mortalității și sugerează necesitatea de a corecta glicemia și de a efectua nutriție enterală corectivă cu formule precum „diabet” - diazon, nutrncom Diabet.

Tabelul 2. Unii parametri biochimici la copiii cu TCE sever

Notă. „- fiabilitatea diferențelor față de copiii cu TBI izolat, p<0,05.

Tabelul 3. Influența terapiei cu perfuzie asupra stării hemodinamicii centrale la copiii cu TCE sever

Indicator	Etapa de cercetare, zile	Leziuni concomitente (n = 28)	Traume izolate (n = 28)
Dimensiunea ventriculului stâng în sistolă, ml	1-3	20,8 ± 1,7	20,3 ± 0,8
	5-7	23,8 ± 1,6 *	20,2 ± 0,9
Dimensiunea ventriculului stâng în diastolă, ml	1 -3	31,3 ± 2,2	31,4 ± 1,3
	5-7	35,3 ± 1,6	31,9 ± 1,5
CSR, ml	1-3	16,07 ± 3,3	13,7 ± 1,4
	5-7	22,3 ± 2,2 *	13,6 ± 1,4
K TO, ml	1-3	42,8 ± 7,1	40,7 ± 3,9
	5-7	53,0 ± 3,9 *	42,6 ± 3,2
Volumul cursei, ml	1-3	28,7 ± 3,8	26,9 ± 2,9
	5-7	32,4 ± 2,5	29,0 ± 3,6
PV,%	1-3	65,1 ± 1,5	65,4+2,0
	5-7	60,3 ± 3,5	66,5 ± 2,5
UGH,%	1-3	34,5 ± 1,1	34,8 ± 1,6
	5-7	32,2 ± 2,2	36,2 ± 1,7
Ritmul cardiac, bătăi/min	1-3	102,4 ± 5,9	103,3 ± 7,0
	5-7	109,6 ± 6,0 *	127,8 ± 5,2 **
MOS, l/min	1-3	2,8 ± 0,4	3,0 ± 0,2
	5-7	3,2 ± 0,2	3,2 ± 0,4
GRADINA, mm Hg. Artă.	1-3	119,2 ± 4,1	119,5+4,5
	5-7	116,2 ± 4,3	117,5 ± 4,2
DBP, mm Hg Artă.	1-3	75,7 ± 4,0 *	61,7 ± 3,7
	5-7	72,3 ± 4,2 *	60,6 ± 4,3
HARTĂ, mm Hg Artă.	1-3	90,0 ± 4,9 *	75,7 ± 4,1
	5-7	88,6 ± 3,3 *	76,9 ± 3,5

Notă. * - fiabilitatea diferențelor față de copiii cu TBI izolat, p<0,05;
** - fiabilitatea diferențelor în cadrul grupului în comparație cu etapa anterioară, p<0,05.

Studiul efectului terapiei prin perfuzie asupra stării hemodinamicii centrale a arătat o creștere semnificativă a volumelor inimii terminale sistolice (VSH) și terminale diastolice (EDD) la lotul de copii cu traumatisme concomitente (p.<0.05). Рост фракции выброса (ФВ), фракции укорочения переднезаднего размера (ФУ) и минутного объема сердца (МОС) у детей с изолированной ЧМТ при этом достигались достоверным увеличение ЧСС - 127.8±5,2 уд/мин против 109.6±6.0 уд/мин (p<0.05). что является, безусловно, невыгодным с точки зрения энергетики миокарда ребенка и ведет, по-видимому, к росту энергопотребности в целом.

Terapia prin perfuzie mai activă din prima etapă a studiului demonstrează diferențe semnificative în ceea ce privește tensiunea arterială diastolică și medie (MAP): în grupul copiilor cu traumatisme concomitente, acești indicatori sunt semnificativ mai mari, ceea ce, după toate probabilitățile, permite obținerea unui sânge cerebral mai bun. curgere. Creșterea contractilității miocardului în condiții de hipovolemie, dopamină în doză de 3-5 μg / kg / min nu a crescut semnificativ tensiunea arterială diastolică (DBP) și tensiunea arterială. la copiii cu TBI izolat. și au trebuit să compenseze această afecțiune prin creșterea ritmului cardiac.

Astfel, terapia perfuzabilă cu HES (voluven) cu un TBI combinat în doză de 26 ml la 1 kg greutate corporală este sigură în condiții de hipoproteinemină, cu un IPT redus (până la 67%) și eficientă pentru stabilizarea hemodinamicii centrale a victime. Limitarea volumului terapiei prin perfuzie datorată coloizilor la pacienții cu TBI izolat conduce la necesitatea compensării MOS prin creșterea frecvenței cardiace, care este dezavantajoasă din punct de vedere energetic și este însoțită de valori semnificativ mai scăzute ale tensiunii arteriale, care, potrivit literatura de specialitate, se coreleaza cu scaderea presiunii de perfuzie cerebrala.

Literatură
1. Kekelidze ZI .. Cehonin VL. Condiții critice în psihiatrie. M, 1997; Cu. 1 19-56.
2. Levcenko L.B. Încălcarea hemostazei în hemodilgia asociată cu terapia cu perfuzie-transfuzie a pierderii masive de sânge. Rezumat al tezei... Candidat la științe medicale, Sankt Petersburg, 1995. Z. Lubnin A.Yu. Tom G.I. Palonskaya M.E. et al. Dinamica indicilor hemostazei pe fondul hemodializei izovolemice la pacienţii neurochirurgical. Probl. hematol. si preaplin. sânge. 1998; I: 13-7.
4- Maryutin P.V. Levchenko L.B. Uchvatkin V.G. et al. Pierderi de sânge - hipovalemie, abordări ale corectării perfuzie-transfuzie. Anesteziol. și peanimatol. 1998; 3: 35-41.
5. Tsarenko S.V. Teratoza intensă a tulburărilor hemodinamice și respiratorii în leziuni cerebrale traumatice. 1998.
6. Shestopalov A.E. Pasko V.G. Evaluarea eficacității soluției de plasmoză-punte Gelofuusin în terapia intensivă a pacienților operați. Materiale ale conferinței internaționale „Chirurgia fără sânge în pragul secolului XXI”. M, 2000; 93-7.
7. Belfort MA, Antbony J, Saade GR, AllenJC O comparație a sulfatului de magneziu și a nimodipinei pentru prevenirea eclampsiei. N Engl / Med 200Z: 348 (4): 304-11.
8. Bold J, Midler M, Heesen M și colab. Influența diferitelor terapii de volum asupra funcției trombocitelor la bolnavii critici // lnten. Care Med 1996; 22: 1075-81.
9. Cherian L et al. Hiperglicemia crește afectarea neurologică și deficitele comportamentale din injuriile ischemice secundare post-traumatice. J Neumtrauma 1998: 5 (15).
10. Christopher J Weir, Gordon D Murray. Alexander G Dyker, Kennedy R Lees. Este hiperglicemia un predictor independent al rezultatului slab după un accident vascular cerebral acut? Rezultatele unui studiu de urmărire pe termen lung. BMJ 1997; 314: 1303.
11. Coetzee Ef. Dommisse J, Antbony J. Un studiu randomizat controlat de sulfat de magneziu intravenos versus placebo în managementul femeilor cu prv-eclampsie severă. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (3): 300-3.
12. Conroy JM. Fishman RL Reeves ST și colab. Avem efectele desmopresinei si 6% hidroxietil amidon asupra factorului Vlll.C. Ann Thorac Surg 1997; 63: 78-82.
13. Cope JT, Banks D, Maumey MC. Lucktong T și colab. Perfuzia intraoperatorie hetastarcb afectează hemostaza după operații cardiace. Ann Thorac Surg 1997: 63: 78-82.
14-Gemma M, Cozzi S. Tomassino C et al. 75% ser fiziologic hiperton versus 20% manitol în timpul procedurilor neurochirurgicale elective supratenroriale / NeurosurgAnestbesiol 1997; 9 (4): 329-34.
15- Goulin GD, Duthie SE. Zornov MH și colab. Ischemie cerebrală globală: efectele pentaamidonului după reperfuzie. Anesthes Analges 1994; 79: 1036-42.
16. heatb D, Vink R. Efectele neuroprotective ale sulfatului de magneziu și clorurii de magneziu în leziunea capului închis: un studiu comparat cu fosfor RMN J Neurotrauma I988: 3 (15).
17. Izumi și colab. Abatere absolută Pentru a determina tranziția învechită. Surface Science 2004; 5 (560): 1-11.
18. Krisbnappa IK și colab. Modificări regionale ale concentrațiilor cerebrale extracelulare de glucoză și lactat după leziuni severe de impact cortical și ischemie secundară la șobolani.) Neumtrauma 1999: 3 (16).
19. Kroll RA. Neuwelt EA Depășirea barierei hematoencefalice în scopuri terapeutice: deschidere osmotică și alte mijloace. Neurosurgery 1998: 42: 1083-100.
20. Luvisorto TL, Auer RN. Sutberland GR. Efectul manitolului asupra ischemiei cerebrale experimentale, revizuit. Neurochirurgie 1996; 38: 131 -9.
21. Nelson CV, Chatterjee M, Angelakos ET, Hecht H.H. Studii model privind efectul sângelui intracardiac asupra electrocardiogramei. Am Heart / 1961; 62: 83-92.
22. Nelson CV, Rand PW, Angelakos ET. Hugenbolts PG. Efectul sângelui intracardiac asupra vectorcardiogramei spațiale. I. Rezultate la câine. Circulation Research 1972: 31: 95-8.
23. Pollay M. Roberts PA Bariera hemato-encefalică: o definiție a funcției normale și alterate. Neurochirurgie 1980; 6 (6): 675-85.
24. Quresbi Al. Wilson DA, Traystman RJ. Tratamentul presiunii intracraniene crescute în hemoragia intracerebrală experimentală: comparație între manitol și ser fiziologic hiperton. Neurochirurgie 1999: 44: 1055.
25. Ravussin PA Fat re JB. Archer DP Tomassino C, Boulard G. Tratamentul bypovdlemia la pacienții cu leziuni cerebrale. Ann FrAnestb Reanim 1994; 13 (1): 88-97-
26. Roll U, Ziegier A-G. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1997: 105: 1-14. 27. Rosner Mj. Coley I. Cursul în timp al edemului cerebral după leziuni cerebrale traumatice la șobolani: efectul riluzolului și al manitolului. I Neurotrauma 1997: 11 (14).
28. Grupul de colaborare TheMagpie Trial. Faceți femeile cu preeclampsie. si bebelusii lor, beneficiaza de sulfat de magneziu? The Magpie Trial: un studiu randomizat controlat cu placebo Lancet 2002: 359 (9321): 1877-90.
29. Toma SV. Aspecte neurologice ale eclampsiei. I Neurol Sci 1998: 155 (I): 37-43.
30. Tomassino C, Moore S. Todd M. Efectele cerebrale ale hemodiluției izolemice cu soluții cristaloide sau coloide. Crit Care Med 1988: 16 (9): 862-8.
31. Tomassino C. Ravussin PA Oncotic pressure andhemodilution.Arm Fr Anestb Reanim 1994; 13 (1): 62-7.