Paradontóza: ako zachrániť zuby a aké lieky pomáhajú. Paradontóza: ako zachrániť zuby a aké lieky pomáhajú Liečivé zubné pasty a protizápalové gély

Parodontálna choroba je systémová lézia periodontálnych tkanív. Ide o závažné chronické ochorenie, ktoré prebieha bez výrazného zápalového procesu. V konečnom dôsledku však vedie k atrofii ďasien, zníženiu okraja ďasien a strate zubov.

Paradentóza sa často vyvíja počas tehotenstva, pretože v tomto období dochádza v tele nastávajúcej mamičky k hormonálnym zmenám, chýba aj vápnik a ďalšie dôležité stopové prvky.

Príčiny periodontálneho ochorenia

Etiológia periodontálneho ochorenia ešte nebola objasnená. Predpokladá sa, že hlavným dôvodom je nedostatočné prekrvenie ďasien, v dôsledku čoho sa zhoršujú metabolické procesy v mäkkých tkanivách ústnej dutiny a začína sa atrofický proces.

Faktory, ktoré vyvolávajú vývoj periodontálneho ochorenia:

• nedostatok vitamínov C, E a P;
• ochorenia gastrointestinálneho traktu;
• diabetes mellitus, poruchy endokrinného systému;
• vegetatívno-vaskulárna dystónia;
• hypertenzia;
• fajčenie;
• genetická predispozícia.

Príznaky periodontálneho ochorenia

Parodontálna choroba sa vyvíja pomaly so zriedkavými exacerbáciami. Patogenéza ochorenia je sprevádzaná atrofiou alveolárnych procesov (buniek zubov), ako aj dystrofickými zmenami v kostnom tkanive zubov. To je možné vidieť na röntgenovom snímku.

Pri periodontálnom ochorení sa výška medzizubných gingiválnych papíl znižuje, čo vedie k obnaženiu zubných koreňov.

Typické príznaky periodontálneho ochorenia:

• bledá farba ďasien;
• zvýšená citlivosť zubov na teplotné dráždidlá, ako aj reakcia na sladké a kyslé jedlá;
• zápach z úst;
• svrbenie a pálenie v ďasnách;
• bolesť pri žuvaní tvrdého jedla;
• prítomnosť klinovitých defektov na sklovine.

Etapy periodontálneho ochorenia

Počiatočné

Žiadne príznaky vrátane bolesti a krvácania z ďasien. Zároveň sa však už prejavujú zmeny v tkanivách parodontu, povrch parodontu sa stáva hustejším a bledším.

Priemerná

Existuje pulzácia v ďasnách a ďalšie sprievodné príznaky. Dochádza k úbytku ďasien, v dôsledku čoho zuby vyzerajú predĺžené, sú nápadné medzizubné priestory (tri). Pre parodontózu nie je typická tvorba hlbokých parodontálnych vačkov, zuby sa však začínajú vejárovite rozchádzať a bakteriálny povlak sa hromadí v koreňovej zóne.

Neskoro

Ide o závažné štádium ochorenia parodontu, pri ktorom je odkrytá 1/2 koreňa zuba. Vo väzivovom aparáte zuba dochádza k nezvratnému degeneratívnemu procesu, dochádza k absorpcii kostného tkaniva zubných koreňov.

Komplikácie

Dlhodobé ochorenie parodontu môže viesť k takým negatívnym následkom, ako je osteoporóza zubov (deštrukcia tvrdého tkaniva). Pacient tiež trpí kozmetickým defektom (odhalenie koreňov v prednej zóne), objavujú sa psychologické komplexy, je ťažké jesť a čistiť zuby.

Ale najväčším nebezpečenstvom je strata zubov. V dôsledku atrofie ďasien strácajú zuby prirodzenú oporu, začínajú sa uvoľňovať a nakoniec vypadávajú. Takémuto smutnému výsledku sa dá zabrániť, ak navštívite lekára včas.

Periodontálne ochorenie ďasien u detí

Na rozdiel od parodontitídy (zápalové ochorenie ďasien) je periodontálne ochorenie u detí zriedkavé. Spravidla ide o údel starších pacientov.

V mladom veku je však možná aj atrofia ďasien. Je to dôsledok prudkého poklesu ochranných vlastností imunitného systému, endokrinných porúch, ako aj problémov s kardiovaskulárnym systémom.

Príznaky sú rovnaké ako u dospelých pacientov – svrbenie ďasien, obnaženie zubných krčkov.

Parodontitída a periodontálne ochorenie: aké sú rozdiely?

Liečebné metódy

Pred začatím liečby ochorenia parodontu zubný lekár vykoná počiatočné vyšetrenie, ktoré určí stupeň poškodenia zubov a ďasien: ktoré zuby je potrebné obnoviť a ktoré budú musieť byť odstránené. Je to potrebné na zostavenie algoritmu pre ďalšie akcie.

Diagnostika

Po vstupnej konzultácii je pacient odoslaný do diagnostickej miestnosti za účelom cieleného a panoramatického röntgenu. Parodontológ podľa nich zisťuje hĺbku vreciek a stav kostného tkaniva.

Odstránenie plaku a zubného kameňa

Zápal ďasien, ktorý sa vždy pozoruje pri periodontálnom ochorení, je spôsobený najmä mäkkým plakom, subgingiválnym a supragingiválnym kameňom. Hlavným dôvodom ich vzhľadu je zlá ústna hygiena. Úlohou odborníka preto nie je len liečiť ochorenie, ale aj edukovať pacienta v správnej hygiene. Čistenie zubného kameňa a plaku sa vykonáva pomocou ultrazvukového odstraňovača zubného kameňa.

Všeobecná a lokálna terapia

Na zvýšenie imunity je pacientovi predpísaný komplex vitamínov a protizápalových liekov. Ak je zápal nevýznamný, zubár predpíše kurz lokálnej terapie, ktorý sa môže vykonávať nezávisle doma.

"Domáca" terapia zahŕňa oplachovanie antiseptickými a protizápalovými aplikáciami. Po dobu 10 dní, ráno a večer po jedle, musíte opláchnuť ústa roztokom a ošetriť ďasná gélom po vysušení ďasien gázovým tampónom.

Ak je choroba v zanedbanom stave, antibiotiká a hormonálne lieky sú predpísané vo forme tabliet alebo injekcií.

Sanitácia ústnej dutiny

Aby ošetrenie prinieslo želaný výsledok, musia byť všetky zuby s kazom ošetrené, prípadne odstránené, ak ošetrenie nie je možné. Pri vážnej deštrukcii kostného tkaniva a prítomnosti veľkého periodontálneho vrecka, ktoré zaberá asi polovicu dĺžky koreňa, sa zub depulpuje, to znamená, že sa odstránia nervy a vyplnia sa kanáliky.

Dlahovanie zubov

Zvýšená pohyblivosť zubov naznačuje, že čeľustná kosť a mäkké tkanivá okolo nich sa začali rýchlo zhoršovať. Aby nedošlo k zmene polohy zubov a ich strate (môžu sa napríklad vejáriť), držia ich spolu so sklotextilnou páskou a výplňovým materiálom. Je tiež potrebné pred chirurgickou liečbou.

Chirurgické operácie

Ak parodontálne vrecká dosiahnu 5-10 mm, je nemožné zabrániť progresii ochorenia bez operácie. Najprv sa vrecká očistia od granulácie a usadenín potravín. Tento postup sa nazýva kyretáž. Je dvoch typov - otvorený a uzavretý.

Uzavretý sa vykonáva pomocou špeciálnych nástrojov, kyret. Vykonáva sa iba v prípade ochorenia parodontu v počiatočnom štádiu (vrecká dosahujú 3 mm), keď dôjde k ľahkému zápalu ďasien.

Otvorená kyretáž je potrebná v pokročilom štádiu ochorenia parodontu. S jeho pomocou sú úplne odstránené všetky granulácie a usadeniny potravín. Táto operácia je náročnejšia na vykonanie. Na úplné vyprázdnenie vreciek sa na ďasne urobia rezy. Slizničné laloky sa z kosti odlúpnu a povrch koreňa sa vyčistí kyretami a ultrazvukovým scalerom. Na obnovu kostného tkaniva parodontológ implantuje syntetickú kosť.

Ďalej pacient podstúpi operáciu chlopne, aby sa zabránilo poklesu ďasna. Lekár odstráni 1,5 mm okrajový prúžok ďasna, keďže po dlhotrvajúcom zápale sa ďasná upravia tak, že už nemôžu normálne priľnúť k zubu. Potom sa chlopne sliznice pritiahnu ku krčku zuba.

Fyzioterapia

Úlohou fyzioterapie je zmierniť opuchy, urýchliť obnovu tkaniva a zlepšiť zásobovanie krvou. Existuje niekoľko najbežnejších postupov:

1. Laserová terapia. Dezinfikuje a regeneruje parodontálne vačky.
2. Elektroforéza. Znižuje citlivosť zubov.
3. Darsonvalizácia. Zmierňuje bolesť a znižuje citlivosť slizníc.
4. Vákuová terapia. Spomaľuje atrofiu tvrdých a mäkkých tkanív v maxilofaciálnej oblasti.
5. Respiračná terapia. Ionizovaný vzduch rozširuje kapiláry, zlepšuje biochemické a morfologické zloženie krvi.

Prevencia periodontálneho ochorenia ďasien

Prevencia periodontálneho ochorenia zahŕňa nasledujúce opatrenia:

• pravidelná a kvalitná ústna starostlivosť;
• spevňujúca masáž ďasien;
• používanie čerstvej zeleniny a ovocia, vitamínová terapia;
• vzdať sa fajčenia;
• pravidelné preventívne prehliadky u zubára (každých 3-6 mesiacov).

Pri prvom príznaku ochorenia parodontu by ste sa mali poradiť s parodontológom. Lekár poradí so spôsobom terapie, ako aj nainštaluje lingválnu dlahu, ktorá zaistí uvoľnené zuby.

Zoznam všetkých špecialistov si môžete pozrieť na našej stránke, stačí zadať potrebné parametre vo vyhľadávacom systéme.

Periodontálne ochorenie je nezápalové ochorenie, pri ktorom sa kostné tkanivo absorbuje okolo zubov. Z tohto dôvodu sa zdá, že zuby z kosti sa pohybujú dopredu, čím získavajú pohyblivosť. Priebeh ochorenia parodontu, ktorého symptómy sú v skutočnosti neviditeľné, je bezbolestný. Hlavným signálom alarmu je zvýšená reakcia, ku ktorej dochádza, keď chemické a tepelné podnety pôsobia na oblasť krčkov zubov, čo je dôležité pri jedení.

Parodontálna choroba: hlavné príčiny vývoja choroby

Ak vezmeme do úvahy hlavné dôvody, ktoré ovplyvňujú vývoj periodontálneho ochorenia, potom primárnym z nich je tvorba zubného povlaku. Medzitým existuje aj množstvo ďalších faktorov, ktoré môžu mať zodpovedajúci vplyv, čo je impulzom pre rozvoj periodontálneho ochorenia. Medzi nimi sú nasledujúce:

• Zmeny hormonálnych hladín. To zahŕňa predovšetkým zmeny vyvolané tehotenstvom, menopauzou, pubertou a mesačnou menštruáciou. Každé z týchto období prispieva k zhoršeniu citlivosti ďasien, vďaka čomu sú náchylnejšie na rozvoj deštruktívnych procesov.
• Choroby. Zápal ďasien môže byť podporovaný aj prítomnosťou niektorých chorôb, najmä rakoviny (ochorenia spojené s imunitným systémom). , pri ktorej je narušená schopnosť tela využívať cukor v krvi, sa tiež stáva dôvodom na zaradenie do rizikovej skupiny pre rozvoj niektorých infekcií. To tiež zahŕňa, respektíve, a periodontálne ochorenie.
• Užívanie liekov. Najmä niektoré z nich môžu ovplyvniť zdravie ústnej dutiny napríklad znížením toku slín, ktoré majú ochranný účinok na ďasná a zuby. Niektoré antikonvulzívne lieky, ako je dilantín a iné, vyvolávajú abnormálny rast tkaniva ďasien.
• Prítomnosť zlých návykov. Fajčenie, ktoré pre mnohých nie je tajomstvom, značne komplikuje celý proces obnovy ďasien.
• Dedičnosť. Tento faktor nie je vylúčený ani pri zvažovaní faktorov, ktoré vyvolávajú vývoj ochorenia.

Ako bežnú príčinu nástupu a rozvoja periodontálneho ochorenia je tiež obvyklé zaznamenať nedostatok krvného zásobenia, ktorý je dôležitý pre tkanivo ďasien. Zanedbané a ťažké prípady prispievajú k atrofii, ktorej dôsledkom je strata zubov.

Čo sa stane s paradentózou

Prejavom ochorenia je tvorba bunkovej atrofie, ktorá sa tvorí v zubných bunkách (alveolárne procesy). Vďaka röntgenovým štúdiám sa určia sklerotické zmeny, ktoré sa tvoria v kostnom tkanive, to znamená, že priestory kostnej drene sa zmenšujú, kostný vzor sa stáva jemným okom. V dôsledku atrofických procesov v kostnom tkanive sa výška medzizubných septa rovnomerne znižuje, pričom kortikálne platničky sú zachované. Röntgenové vyšetrenie vám tiež umožňuje určiť pokles medzizubných priehradiek kostného tkaniva, prítomnosť ložísk osteoporózy, jemnú sieťku kostného vzoru a jeho skleróciu.

Parodontálna choroba: príznaky choroby

Priebeh periodontálneho ochorenia je charakterizovaný predovšetkým vlastným trvaním, avšak po dosiahnutí jeho rozvoja dochádza k rýchlej progresii tohto ochorenia. To zase vedie k vzniku určitých ťažkostí spojených s žuvaním jedla, čo je navyše spojené s výskytom bolestivých pocitov.

Odborníci určujú aktuálny stupeň vývoja na základe hĺbkovej charakteristiky parodontálnych vačkov. V niektorých situáciách, mimochodom, môže dosiahnuť približne 9-9,5 mm. Okrem toho sa berie do úvahy aj index krvácania vlastný konkrétnemu stavu ďasien, hodnotenie sa robí v bodoch. Napríklad, ak je palpácia medzizubných papíl sprevádzaná tvorbou bodu krvácania, priradí sa 1 bod. Pre dva body je charakteristickým javom krvácanie papily pozdĺž línie jej kontaktu so zubom. Pri naplnení medzizubného priestoru krvavým obsahom skóre zodpovedá trom bodom. 4 body sú sprevádzané krvácaním, ktoré sa vyskytuje v gingiválnej papile, ktorá je definovaná ako profúzna - v tomto prípade sú 2 alebo 3 medzery, ako aj okraj ďasien, naplnené krvou.

Ťažké štádiá ochorenia parodontu sú charakterizované komplikáciou v podobe zápalu ďasien, ktorý je definovaný ako. Pokiaľ ide o samotné klinické príznaky periodontálneho ochorenia, má extrémne nevýrazný charakter, vývoj prebieha pomaly, bez dlhodobých prejavov. Pacienti trpiaci parodontózou vyžarujú charakteristické nepríjemné pocity, ktoré vznikajú v ich ďasnách, avšak návšteva lekára je v tejto situácii zriedkavým javom v dôsledku zvýšenej citlivosti v tkanivách zubov.

Parodontálna choroba, ktorej symptómy zdôrazníme nižšie, sa teda vyznačuje nasledujúcimi prejavmi:

• Bledosť sfarbenia ďasien, príznaky zápalových procesov chýbajú;
• Dochádza k zatiahnutiu, to znamená obnaženiu časti koreňa zuba, ako aj jeho krčka, ku ktorému dochádza v dôsledku zníženia úrovne ďasien - navonok sa to prejavuje predĺžením zuba;
• V tomto prípade nedochádza k krvácaniu ďasien;
• Choroba môže kombinovať tkanivové lézie zuba súvisiace s léziami nekazového typu. V súlade s tým sa to prejavuje eróziou skloviny, prejavom klinovitého efektu, vytvára sa opotrebovanie zubov;
• Pocity, vyjadrené v svrbivých ďasnách;
• Neexistuje žiadne znamenie ako uvoľnenie zubov, ich silná poloha v diere je zachovaná;
• Vytvára sa mikrobiálny plak (tvorba mäkkého plaku je netypická);
• Nedostatok parodontálnych a gingiválnych vreciek;
• Často je ochorenie parodontu sprevádzané chorobami spojenými s kardiovaskulárnym systémom, ako aj metabolickými a endokrinnými poruchami.

Vývoj periodontálneho ochorenia

Počiatočné štádium, ako sme už poznamenali, nemá viditeľné zmeny (ako je ukladanie zubného kameňa, krvácanie atď.). K priamemu útoku proti zubu dochádza pod ďasnom - tu bez zápalu dochádza k deštrukcii kostného tkaniva. Vzhľadom na to sa ďasná stenčujú a ich pokles, resp. koreň zuba je z tohto dôvodu obnažený, čím vzniká efekt v podobe "klinovitých zubov". Okrem toho to vyvoláva výskyt zvýšenej citlivosti zubov, ktorá sa prejavuje pôsobením chemických a teplotných dráždivých látok.

Ďalšou etapou je vývoj erózie skloviny, pri ktorej sa možným javom stáva zmena farby zubov. Ďalej dochádza k opotrebovaniu zubov pri ich súčasnej stabilite, dokonca aj pri poklese výšky, vznikajúcej v medzizubných priehradkách. Rozvoj periodontálneho ochorenia môže v konečnom dôsledku viesť k zápalovým procesom v tkanive ďasien, ako aj v oblasti odhalených zubov. To zase spôsobuje úplnú stratu jedného alebo viacerých zubov.

Liečba ochorenia parodontu

Efektívna liečba, periodontálne ochorenie, ktorého symptómy môže sčasti určiť pacient, sčasti odborník porovnávajúci röntgenové a klinické údaje, v súčasnosti chýba. Medzitým moderné technológie stále určujú možnosť čiastočnej obnovy ďasien. Na zlepšenie prietoku krvi sa vykonáva špeciálna masáž ďasien, ktorá je relevantná, ak sa pacient sťažuje na výskyt charakteristickej citlivosti zubov, bolesti a svrbenia. Vykonáva sa aj liečba, ktorá umožňuje elimináciu týchto príznakov. Fyzioterapia je efektívnym riešením, ale chirurgická intervencia je najbežnejšou intervenciou.

Na diagnostiku ochorenia parodontu, ako aj na určenie jeho štádia pre následné odstránenie symptómov a všeobecnú liečbu by mal pacient ísť na stretnutie so zubným lekárom.

Paradentóza nie je také časté ochorenie ako zápal ďasien a paradentóza: vyskytuje sa len u 3 – 10 % ľudí, nevyvinie sa za jeden deň, mesiac či dokonca rok.

Jasný klinický obraz vyžaduje 10-15 a dokonca 20 rokov, takže jeho priebeh je vždy chronický. Periodontálne ochorenie je mierne, stredne ťažké a ťažké. Stupeň závažnosti môže určiť len lekár z röntgenu a merania množstva obnaženia koreňov.

Ako správne liečiť paradentózu? Poďme zistiť, čo je parodontálna choroba a ako ju liečiť podľa moderného zubného vývoja. Dozvieme sa, ako sa zbaviť choroby pomocou tradičnej medicíny, aké opatrenia sú potrebné na prevenciu tohto ochorenia, na ktorého špecialistu sa obrátiť.

Príčiny

Príčiny ochorenia parodontu neboli presne stanovené, predpokladá sa, že dôležitú úlohu zohráva dedičná predispozícia. Často sa vyskytuje pri systémových ochoreniach, diabetes mellitus a iných poruchách činnosti žliaz s vnútornou sekréciou, pri chronických ochoreniach vnútorných orgánov (,), ako aj kostných léziách (osteopénia).

Predpokladá sa, že príčinou ochorenia parodontu je nedostatočné prekrvenie tkanív ďasien, čo v závažných, zanedbaných prípadoch vedie k ich atrofii a v dôsledku toho k strate zubov.

Príznaky periodontálneho ochorenia

Ochorenie začína rednutím kostného tkaniva zubných alveol, čo vedie k ich atrofii. Rádiograficky sa to prejavuje zmenšením priestorov kostnej drene, výskytom jemného kostného vzoru, znížením objemu kostného tkaniva medzi zubami, ložiskami osteoporózy.

Po zmenách kostí sa na ďasnách objavia zmeny – začnú rednúť, klesať, čím sa odkryjú korene zuba. Zároveň sa zuby stávajú citlivými na chemické a teplotné faktory.

Vo všeobecnosti pre periodontálne ochorenie sú charakteristické nasledujúce príznaky:

1. Mierny plak na zuboch;
2. Čiastočné odhalenie zubných krčkov (niekedy so zvýšenou citlivosťou na týchto miestach);
3. Ďasná sú bledé;
4. Prítomnosť svrbenia v ďasnách;
5. Krčky zubov sú obnažené bez tvorby ďasnových vačkov a bez hromadenia hnisu v nich (teda bez zápalového procesu).

Parodontálna choroba sa vyvíja veľmi pomaly a najprv sa vôbec neprezradí. Bežne sa rozlišujú 3 štádiá ochorenia:

1. Asymptomatický vývoj patológie. Zmeny sa vyskytujú v tkanivách parodontu. Zvyčajne nie sú deštruktívne procesy sprevádzané bolesťou alebo nepohodlím.
2. Pomalé posúvanie zubov. Dystrofia ďasien spôsobuje, že krčok zubov presvitá cez ďasná. Dochádza k postupnému zväčšovaniu medzier medzi zubami. Zvyšuje sa citlivosť zubov a ďasien na vonkajšie podnety.
3. Zhoršená fixácia zubov, ich neistota, možná strata. Až do tohto bodu paradentóza "rastie" za 10-15 rokov.

Čím skôr sa paradentóza odhalí, tým bude liečba účinnejšia a bezbolestnejšia.

Parodontálna choroba: foto

Ako vyzerá periodontálne ochorenie, fotografia klinických prejavov ochorenia je uvedená nižšie.

Diagnostika

Pri stanovení diagnózy sa zubný lekár opiera predovšetkým o klinický obraz ochorenia parodontu, ktorý zahŕňa všetky vyššie uvedené príznaky, ako aj o sťažnosti pacienta.

Na klinike je najdôležitejším znakom, ktorým môžete určiť štádium ochorenia, ďalšiu liečbu a prognózu, atrofia alveolárneho procesu. Aby bolo možné určiť stupeň atrofie, vizuálne vyšetrenie zvyčajne nestačí. Zubár predpisuje ďalšiu štúdiu - röntgen. Obrázok jasne ukazuje stupeň kostnej resorpcie, na ktorej sú zuby podopreté.

Liečba ochorenia parodontu

Parodontálnu liečbu vykonáva parodontológ a mala by byť zameraná na obnovu gingiválneho spojenia, pričom pri parodontálnej terapii treba brať do úvahy individuálne charakteristiky pacienta, sprievodné ochorenie a vek. V skupine starších pacientov s parodontózou sú tak často prítomné patológie kardiovaskulárneho systému, endokrinné ochorenia a metabolické poruchy.

Režim parodontálnej liečby poskytuje nasledujúce manipulácie:

1. Prvotná kontrola.
2. Röntgenová fotografia, iné diagnostické testy.
3. Odstránenie zubného povlaku, zubného kameňa.
4. Všeobecná a lokálna farmakoterapia - použitie protizápalových liekov, vitamínov, hormonálnych látok.
5. Fyzioterapeutická liečba - aktivácia prekrvenia ďasien.
6. Sanitácia ústnej dutiny - ošetrenie zubného kazu, odstránenie pokazených zubov a koreňov.
7. Dlahovanie je zníženie pohyblivosti uvoľnených zubov.
8. Chirurgia.
9. Protetika.

Zubný lekár teda vykoná liečbu zameranú na zlepšenie ústnej dutiny a zabránenie výskytu infekcie, zápalu a iných chorôb v ústach a šírenia po celom tele. Aby sa však vylúčil opačný efekt (zhoršenie stavu zubov a periodontálneho tkaniva v dôsledku vnútorných porúch v organizme), je potrebné pravidelné sledovanie a liečba základného ochorenia.

Ako liečiť paradentózu doma

Pokiaľ ide o periodontálne ochorenie, potom je domáca liečba ľudovými prostriedkami možná iba súbežne s liečbou v zubnej ambulancii. Podľa recenzií poskytuje komplexná terapia najrýchlejší a najefektívnejší výsledok.

Predstavíme vám najefektívnejšie a najuznávanejšie ľudové recepty, ktoré používali ešte naši starí rodičia:

1. Ľudový liečba periodontálneho ochorenia soľou... Už po troch procedúrach sa príznaky periodontálneho ochorenia stanú oveľa menej výrazné. Masírujte ďasná jemnou soľou alebo silným fyziologickým roztokom. Masáž sa vykonáva dovtedy, kým celý ichor nevyjde z ďasien. Potom si vypláchnite ústa roztokom hydroperitu, ktorý pozostáva z 1 tablety hydroperitu a pohára vody.
2. Liečba periodontálneho ochorenia doma môže byť vykonaná s obyčajná kyslá kapusta... Kapustu by ste mali dlho žuť a ústa si vyplachovať kapustovou šťavou. Už za 7 dní pocítite výraznú úľavu.
3. Sušené brusnicové listy, v množstve šesť gramov, musíte naliať pohár vriacej vody a variť asi 20 minút. Kmeň a ochlaďte pri izbovej teplote a výsledným vývarom si vypláchnite ústa aspoň 5-krát denne.
4. Ide o veľmi účinný ľudový liek na ošetrenie zubov. Calamus preniká do koreňov zubov a znecitlivuje ich a propolis vypĺňa všetky mikrotrhlinky... Vezmite pol litra 40% vodky a pridajte pol pohára koreňov kalamusu. Toto je prvá infúzia. Na prípravu druhého vezmite ešte pol litra 40% vodky a pridajte 15–20 gramov mletého propolisu. Obe infúzie musia trvať 7-10 dní. Obe tinktúry sa užívajú súčasne. Zmiešajte jednu polievkovú lyžicu kalamusovej tinktúry a čajovú lyžičku propolisovej tinktúry. Touto zmesou si vyplachujte ústa 2-3 minúty. Procedúra sa vykonáva pred spaním alebo sa môže vykonať počas silnej bolesti. Po 1-3 dňoch bolesť úplne zmizne. Dĺžka liečby je 3-5 týždňov.
5. Ak chcete vyliečiť periodontálne ochorenie ľudovými prostriedkami, môžete použiť alkoholový extrakt z propolisu... Na tento účel sa 20 kvapiek propolisovej tinktúry zriedi v 1 pohári (200 g) vody. Používa sa na vyplachovanie úst.

Ďalším spôsobom, ako užívať parodontálny liek interne, je použitie peroxidu vodíka. Pár kvapiek peroxidu vodíka možno pridať aj do zubnej pasty alebo vytrieť ďasná roztokom zriedeným vo vode. Najdôležitejšou vecou pri liečbe periodontálneho ochorenia peroxidom vodíka je nepreháňať dávkovanie:

1. Jedna kvapka peroxidu vodíka na 50 ml vody: užíva sa pol hodiny pred jedlom alebo 2 hodiny po jedle a nie viac ako 3-krát denne. Ak sa v priebehu 1-3 dní nevyskytnú žiadne vedľajšie účinky, potom sa priebeh liečby môže predĺžiť až na 10 dní.
2. Na potieranie ďasien: nie viac ako 10 kvapiek peroxidu vodíka na 50 ml vody.
3. Všeobecné odporúčanie: nie viac ako 30 kvapiek peroxidu zriedeného vo vode denne.

Med sa úspešne používa aj z produktov včelárstva: vtiera sa do ďasien (med a soľ sa odoberajú podľa hmotnosti v pomere 2: 1 a miešajú sa, kým sa soľ úplne nerozpustí). Touto zmesou sa potierajú ďasná (použite mäkkú zubnú kefku alebo zabaľte malú dávku (ako tyuyu) do malej handričky.

Profylaxia

Ak hovoríme o prevencii vzniku patologických zmien pri ochoreniach parodontu, tak hlavným opatrením na prevenciu ochorenia je včasná a kvalitná liečba bežných ochorení popísaných v časti o príčinách ochorenia parodontu.

Okrem toho je dôležitá aj plnohodnotná sanitácia ústnej dutiny, teda pravidelné návštevy zubára, odstraňovanie zubného povlaku, liečba kazov, zápalov ďasien, paradentózy a iných podobných neduhov.

(Navštívené 14 602-krát, dnes 1 návštev)

- atrofické procesy v parodontu, čo vedie k narušeniu jednoty väzivového aparátu zuba s kostným tkanivom (alveolárne výbežky čeľuste). Vyznačuje sa progresívnym priebehom, ktorý sa prejavuje pocitom nepohodlia v ďasnách, pohyblivosťou zubov, nepríjemným zápachom a chuťou v ústach. V budúcnosti sú odkryté krčky zubov, dochádza k tvorbe klinovitých defektov na sklovine. Liečbu ochorenia parodontu vykonáva samostatný odborník - parodontológ. Ak sa paradentóza nelieči, vedie k skorej strate zubov.

ICD-10

K05.4

Všeobecné informácie

- primárne dystrofické ochorenie zubov. V patogenéze ochorenia parodontu spočíva podvýživa kostného tkaniva čeľuste, čo vedie k narušeniu obnovy tkaniva, k narušeniu metabolizmu minerálov a k narušeniu prekrvenia ďasien. Ochorenie parodontu je diagnostikované u 5 – 10 % pacientov, ktorí vyhľadávajú zubnú starostlivosť.

Dôvody rozvoja periodontálneho ochorenia

Hlavnou príčinou ochorenia parodontu sú patogénne mikroorganizmy, ktoré sa nachádzajú v zubnom povlaku. V dôsledku ich životnej činnosti sa tkanivo ďasien uvoľní, periodontálne spojenie sa zničí a plak preniká hlbšie. Po stvrdnutí plak poškodzuje ďasná a zubnú sklovinu. Periodontálne ochorenie je bežnejšie u ľudí s patológiami kardiovaskulárneho systému aterosklerotickej povahy, s patológiami tráviaceho traktu a endokrinnými ochoreniami.

Metabolické poruchy, najmä v dôsledku hypovitaminózy, spôsobujú ochorenie parodontu vo vyššom veku, kedy je prirodzené ochabovanie parodontálnych tkanív výraznejšie. V patogenéze ochorenia parodontu sa okrem mikrobiálneho faktora a dystrofických zmien vyskytujú aj anomálie vo vývoji chrupu. Takže s patológiami uhryznutia, anomáliami v postavení zubov, periodontálne ochorenie je diagnostikované niekoľkokrát častejšie.

Príznaky periodontálneho ochorenia

Paradentóza je dlhotrvajúce ochorenie ďasien, ktoré po čase vedie k zápachu z úst a vypadávaniu zubov. Paradentóza a iné ochorenia ďasien sú hlavnými príčinami straty zubov v dospelosti. Pri periodontálnom ochorení sa vytvára hlboká ďasná, v ktorej sa hromadia zvyšky potravy, mikroorganizmy a plak. Práve tieto zapálené ďasná sú zdrojom pálivého dychu a nepríjemnej pachute pri jedle.

Zvýšené krvácanie ďasien s parodontózou pri čistení zubov alebo jedení je spôsobené uvoľnením ďasien. Okrem toho sa zvyšuje citlivosť ďasien na všetky druhy dráždivých látok, sú bolestivé a ľahko sa zapália. To vysvetľuje podráždenosť a nervozitu pacientov s parodontózou. Keď je parodontálne spojenie úplne zničené a ďasnový vačok je hlboký a úplne vytvorený, na koreni zuba začína štádium tvorby mikrobiálneho plaku. Ide o konečné štádium ochorenia parodontu, kedy dochádza k vstrebaniu koreňa zuba a čeľustnej kosti, vzniká granulačné tkanivo, čo vedie k strate zubov.

Patogénne mikroorganizmy vyvolávajú vývoj periodontálneho ochorenia, ale nie sú jeho hlavnou príčinou, pretože v niektorých prípadoch má patologický proces pri periodontálnom ochorení neinfekčnú povahu. Po vytvorení gingiválneho vrecka sa odkryjú krčky zubov. Toto štádium ochorenia parodontu je dlhé a napriek takmer úplnému obnaženiu krčkov zubov si zuby zachovávajú svoju fixáciu po dlhú dobu.

S progresiou sa spája zvýšená citlivosť krčnej časti zuba a pocit svrbenia v ďasnách, niekedy pri paradentóze môže dôjsť k výraznému zápalu ďasien.

Starostlivosť o zuby by sa mala vyhľadať, ak existuje jeden zo symptómov naznačujúcich periodontálne ochorenie. Ide o bledé papily, krvácajúce ďasná alebo retrakciu ďasien s obnažením krčka zuba. Časom sa odkryje aj koreňová časť zuba, preto zuby s parodontózou vyzerajú o niečo dlhšie.

V závislosti od toho, aké výrazné sú príznaky, sa rozlišuje niekoľko stupňov závažnosti ochorenia parodontu. Pri ľahkej forme ochorenia parodontu je intragingiválna časť zuba obnažená asi o tretinu, pre priemernú a ťažkú ​​formu je typické obnaženie zuba o polovicu a viac. Ak sa patologický proces stal nezvratným, to znamená, že existujú známky atrofie ďasien a pohyblivosti zubov, potom je možná strata zubov. Parodontóza sa často kombinuje s nekazivými zubnými ochoreniami – erózia skloviny, opotrebovanie zubov, klinovitý defekt.

Diagnostika a liečba periodontálneho ochorenia

Diagnóza sa stanovuje na základe klinických prejavov a údajov z inštrumentálneho vyšetrenia zubného lekára. Paradentóza býva diagnostikovaná náhodne, pri preventívnych lekárskych prehliadkach.

Fixácia pohyblivých zubov sa vykonáva pomocou káblového dlahovania alebo dlahovania pomocou flex-oblúkov. Ak je ochorenie parodontu sprevádzané stratou zubov, potom je na vyriešenie problému zubnej protetiky indikovaná ortopedická konzultácia. Náhrada vytvorených defektov v chrupe je možná pomocou zubnej implantácie. Zároveň vedú kurz vitamínovej terapie a korekcie chorôb, ktoré by mohli vyvolať vývoj periodontálneho ochorenia. Odvykanie od fajčenia, dodržiavanie ústnej hygieny a zavádzanie potravín, ktoré podporujú samočistenie zubov, pravidelné návštevy zubára sú opatreniami na prevenciu paradentózy.

Najúčinnejšia liečba periodontálneho ochorenia doma s ľudovými prostriedkami

Parodontálna choroba je nezápalové ochorenie ďasien, pri ktorom dochádza k narušeniu výživy postihnutých tkanív. Pri absencii včasnej liečby ochorenie postihuje kosti čeľuste a vedie k strate zubov.

Toto zubné ochorenie je diagnostikované pomerne často, a preto dnes existuje veľa spôsobov, ako ho liečiť. S úspechom je možné použiť ako prostriedky tradičnej medicíny, tak aj lieky tradičných liečiteľov, overené časom. Bez ohľadu na to, ktorá liečba sa zvolí, treba pamätať na to, že čím skôr sa začne, tým rýchlejšie príde zotavenie a tým menšie je riziko straty zubov.

Čo to je?

Periodontálna choroba je ochorenie ústnej dutiny, pri ktorom začne kolabovať parodont (parodontálne tkanivo, ktoré je zodpovedné za fixáciu zubov).

S týmto problémom sa potýka 90 percent našich krajanov nad 35 rokov. Spočiatku môžete príznaky ignorovať, pretože sú nepatrné (citlivosť na sladké a slané jedlá, zmena farby ďasien), v dôsledku čoho choroba tajne postupuje, ničí parodont a odhaľuje nervy zubov.

Dôvody rozvoja

Príčiny ochorenia parodontu, na rozdiel od zápalových ochorení tkanív parodontu, sú najmä všeobecného charakteru:

1) Miestne príčiny: nesprávny skus.

2) Choroby kardiovaskulárneho a nervového systému:

• , angina pectoris;
• hypertonické ochorenie;
• trofické poruchy centrálneho a periférneho nervového systému.

3) Avitaminóza, gastrointestinálne ochorenia: nedostatok vitamínov, živín v dôsledku zhoršeného trávenia a vstrebávania vedie k poruchám metabolizmu.

4) Metabolické poruchy: prudké oneskorenie v syntéze bielkovín, systémové, narušenie procesov obnovy a konštrukcie kostného tkaniva.

5) Dedičné faktory: prítomnosť určitých buniek (tzv. vysokorizikové monocyty-makrofágy), produkujúcich látky, ktoré rozpúšťajú kosť.

Napriek všeobecne známemu názoru, že baktérie sa nepodieľajú na vzniku ochorenia parodontu, niektorí vedci predsa len dokázali úlohu prostaglandínu typu E2, ktorý sa vylučuje pôsobením toxínov niektorých parodontálnych patogénnych baktérií. V tomto prípade sa zápal ako taký nevyvíja, ale vyvoláva deštrukciu a degeneráciu kostného tkaniva.

Príznaky periodontálneho ochorenia

Ochorenie parodontu nemožno nazvať asymptomatickým ochorením. Podľa charakteristických znakov ochorenia môže človek dokonca nezávisle identifikovať prítomnosť ochorenia.

Hlavné príznaky ochorenia parodontu sú:

• mierny opuch ďasien;
• syndróm miernej bolesti;
• zápach z úst;
• bledá farba ďasien;
• prítomnosť pocitu pálenia v ďasnách;
• prítomnosť svrbenia v ďasnách;
• prítomnosť hojného bakteriálneho plaku;
• otvorenie koreňov zubov;
• krvácanie pri konzumácii drsných potravín;
• krvácanie pri čistení zubov aj s mäkkou kefkou;
• zníženie stability zubov.

Prítomnosť čo i len časti prejavov periodontálneho ochorenia by mala človeka vážne upozorniť a priviesť ho na stretnutie so zubným lekárom. Lekár správne posúdi stav pacienta, určí stupeň ochorenia a predpíše adekvátnu liečbu.

Ako vyzerá parodontálna choroba: foto

Nižšie uvedená fotografia ukazuje, ako sa choroba prejavuje u ľudí.

Paradentóza – domáca liečba

Samoliečba ochorenia parodontu bez účasti odborného lekára je vysoko nežiaduca. Ochorenie sa lieči dlhodobo a ťažko aj pri použití intenzívnej terapie a samoliečba môže byť (v lepšom prípade) neúčinná.

Existujú však metódy domácej liečby, ktoré sú veľmi užitočné v spojení s pravidelnými návštevami parodontológa. Hlavnou úlohou pri liečbe periodontálneho ochorenia je zabrániť tvorbe zubného povlaku:

• v prvom rade zlepšiť techniku ​​čistenia zubov, venovať pozornosť ťažko dostupným miestam;
• používanie zubnej nite po každom jedle;
• opláchnite si zuby lekárskym antiseptikom, aspoň cez noc;
• opraviť (ak je to potrebné) uhryznutie zubov;
• nájdite si svedomitého zubára, ktorý robí krásne husté okraje na korunkách a starostlivo brúsi plomby.

Liečba tradičnou medicínou sa odporúča iba v kombinácii s odborným ošetrením v zubnej ambulancii, pretože paradentóza je ťažko liečiteľná. Ďalej sú najúčinnejšie a majú opodstatnený základ, pretože s nimi sa neduhu ešte zbavovali naši starí otcovia a staré mamy.

Tu je zoznam:

1. Zmiešajte slamienku, kalamus a elecampane v rovnakom množstve. Z celkovej hmoty oddeľte 50 g surovín a toto množstvo naplňte pollitrovou fľašou vodky. Infúziu umiestnite na tmavé miesto na 10-14 dní (každý deň pretrepte obsah). Do pohára vlažnej vody pridajte 1 čajovú lyžičku nálevu a týmto obsahom denne vyplachujte ústa.
2. Aloe vera. Tento sukulent je plný liečivých vlastností, ktoré liečia a liečia množstvo chorôb a neduhov. Jeho protizápalové, antibakteriálne a antimikrobiálne vlastnosti zabíjajú baktérie veľmi rýchlo, čím bránia šíreniu infekcie. Aplikácia. Z čerstvého listu aloe vera odrežte okraje a list rozrežte na dve časti. Gélovitou stranou plachty pretrite ďasná a zuby a päť minút masírujte. Vypláchnite si ústa teplou vodou. Opakujte trikrát denne. Ďasná sa zahoja behom chvíľky.
3. Liečba medom. Med je tradičný liek používaný pri liečbe mnohých zdravotných problémov. Používa sa aj pri paradentóze. Najprv by ste sa mali uistiť, že na med nie je žiadna alergická reakcia. Nepríjemné pocity v ďasnách je možné odstrániť trením 20 gramov. med s 10 gr. soľ. Zmes je taká hustá, že sa z nej dá vyvaľkať guľka. Ďalej je táto guľa zabalená do čistej látky. Takto vyrobený vrecúško treba potrieť na ďasná.
4. Rozdrvte dva strúčiky cesnaku a zmiešajte s čajovými lístkami (1 lyžička). Výsledná zmes sa naleje do čajníka a varí sa ako čaj. Vyplachujte si ústa prípravkom aspoň 14 dní denne.
5. Rakytníkový olej má upokojujúci účinok na ďasná. Vatový tampón je potrebné hojne namočiť olejom a priložiť ho na postihnuté miesta, najmä na vrecká.
6. Ihly (200 g ihličia) nalejte pohárom čistej studenej vody. Pri strednom ohni priveďte vývar do varu a nechajte ho na ohni ďalších 15 minút. Veľká lyžica medu sa rozpustí v teplom vývaru, po ktorom by sa malo začať oplachovanie.
7. Nechtík má silné protizápalové účinky. Alkoholová tinktúra nechtíka z lekárne na liečbu paradentózy nie je vhodná, najlepšie je pripraviť si nálev sami. 3 lyžičky kvety zalejeme pol litrom vriacej vody, necháme aspoň pol hodiny, precedíme. Po vychladnutí vývaru si ním vypláchnite ústa ráno a večer.
8. Morská soľ. V domácej liečbe paradentózy pomôže taký ľudový liek, ako je morská soľ bez rôznych nečistôt, tinktúra šalvie alebo harmančeka a niekedy aj dubová kôra, vitamínový a minerálny komplex, adaptívne zubné pasty. Pomocou soli sa choroba liečila dlho. K tomu sa rozdrvil a použil na potieranie ďasien a zubov. Táto metóda funguje dobre so všetkými druhmi ústnej vody alebo čistením zubov s prísadami opísanými vyššie.

Metódy tradičnej medicíny proti paradentóze je možné použiť až po konzultácii s lekárom.

Diéta pri periodontálnom ochorení

Je čas venovať pozornosť výžive pri paradentóze. Pri lézii a bolestivosti ústnej dutiny je človek jednoducho povinný sledovať, čo jedí a v akej forme sa produkty dostávajú do úst.

• Musíte jesť viac pevných potravín, ktoré pomáhajú posilňovať a masírovať ďasná. Jedlo sa musí dôkladne žuť. Do svojho každodenného jedálnička zaraďte čo najviac čerstvej zeleniny a ovocia.
• Z dennej stravy je potrebné vylúčiť používanie kávy, čierneho čaju a akýchkoľvek iných nápojov obsahujúcich plyny a farbivá. Je dôležité vyhýbať sa sladkostiam, ktoré môžu viesť k zubnému kazu, plaku a baktériám v ústach. Tiež vynechajte čipsy a sušienky.
• Nezabúdajte na mliečne výrobky, ktoré v potravinách nesmú chýbať – tvaroh, kyslá smotana, mlieko, kefír, kysnuté cesto, syry a iné. Tieto potraviny majú vysoký obsah vápnika, ktorý pomáha posilňovať zuby a kosti.

Predstavujeme vám príklad diétneho jedálnička pre periodontálne ochorenie:

• Raňajky - tvarohový kastról, zelený čaj, mrkva alebo jablko.
• Druhé raňajky (obed) - šalát z kapusty a mrkvy, ochutený olivovým olejom, pomarančom alebo niekoľkými marhuľami, šípkový odvar.
• Obed - hrachová polievka, hovädzí guláš s pohánkou, šalát z kapusty, paradajok a papriky, šťava.
• Popoludňajšie občerstvenie - sušené ovocie, jogurt, čerstvá zelenina alebo ovocie.
• Večera - pečeňové rezne s dusenou mrkvou, karfiolový šalát, fermentované pečené mlieko.

Pri paradentóze vo väčšine prípadov vedie vyvážená strava k rýchlemu uzdraveniu. Diéta pri periodontálnom ochorení by sa mala dodržiavať najmenej 6 mesiacov, kým sa pacient úplne nezotaví.

Fyzioterapia

Cvičenie v telocvični stimuluje napätie v čeľustných svaloch, čo spôsobuje, že krv prúdi aktívnejšie do zubov a ďasien.

Ako robiť gymnastiku:

• V prvých 5-7 dňoch: vezmite do zubov malú drevenú tyčinku a jemne ju zahryznite zdola nahor.
• Nasledujúce 2-3 týždne sa úloha stáva ťažšou: pevne stláčajte vetvu zubami, pohybujte čeľusťami v smere zľava doprava a tam a späť.
• Potom sa pridá ešte jedno cvičenie: jeden koniec vetvičky je pevne upnutý zubami, uchopením druhého konca sa musíte pokúsiť vytiahnuť palicu z úst.

Na zvýšenie liečebného účinku je lepšie vziať vetvičku dubu alebo ihličnatých stromov.

Netreba zabúdať, že ktorákoľvek z navrhovaných metód môže spôsobiť vedľajší účinok vo forme alergickej reakcie na zložky. Preto by sa alternatívne metódy liečby periodontálneho ochorenia mali používať opatrne.

Antibiotiká

Priebeh ich užívania sa líši v závislosti od toho, aký výrazný je patologický proces, ale v priemere je to 10-14 dní. Antibiotiká sa môžu užívať vo forme tabliet alebo sa môžu pacientovi podávať intramuskulárne. Ich príjem má antimikrobiálny účinok.

Správne dávkovanie vyberie špecialista, pričom sa zohľadnia charakteristiky pacienta. Napríklad, ak trpí cukrovkou, sú predpísané fluorochinolónové antibiotiká. Súbežne s ich prijatím lekári často predpisujú metronizadol a vitamíny. Metronizadol (Trichopol) je univerzálne antimikrobiálne činidlo, ktoré ovplyvňuje patogénnu flóru ústnej dutiny a komplex vitamínov posilňuje imunitný systém.

Gély a masti

Ide o prostriedky na lokálne použitie, aplikujú sa priamo na ďasná. Majú posilňujúci protizápalový, protiedémový účinok na ďasná, normalizujú prietok krvi v cievach, hoja poškodený epitel.

Vďaka svojej štruktúre sa gély a masti dokonale vstrebávajú. Ak má pacient parodontálne vrecká, gél sa umiestni priamo do nich. Najčastejšie špecialisti predpisujú heparínovú masť, troxevazín, kryogel. Zlepšujú prekrvenie tkanív parodontu.

Fyzioterapeutické procedúry

Pozitívny účinok pri periodontálnom ochorení poskytujú také fyzioterapeutické postupy, ako sú:

1. Darsonvalizácia a dynamické prúdy – fungujú na rovnakom princípe ako masáž. Prispievajú k stabilizácii trofizmu a zastavujú rozvoj atrofie.
2. Masáž ďasien - vykonáva sa pomocou špeciálneho prístroja. Súčasne sa zvyšuje prietok krvi do periodontálnych tkanív, zlepšujú sa metabolické procesy.
3. Samomasáž ďasien je tiež povolená, ale len so súhlasom lekára. Dvakrát denne možno ďasno niekoľko minút ľahko masírovať. Pred zákrokom si musíte vyčistiť zuby a umyť si ruky, aby ste sa vyhli infekciám.
4. Elektroforéza v kombinácii s glukonátom vápenatým - znižuje hyperestéziu (precitlivenosť) v oblasti odhalených krčkov zubov. Elektroforéza je zavedenie liečiva do mäkkých tkanív parodontu pomocou nízkonapäťového prúdu.

Zmyslom fyzioterapeutických procedúr je nasýtenie parodontálnych tkanív kyslíkom, zvýšenie prietoku krvi a obnovenie metabolických procesov živín.

Profylaxia

Nie ako liečbu, ale na prevenciu periodontálneho ochorenia a paradentózy, môžete vyrobiť:

1. Kúpele - z lekárenského harmančeka, ľubovníka alebo šípky sa robí odvar a rastlinný roztok treba držať v ústach 10 minút. Kúpele sa môžu robiť každý deň po dobu jedného mesiaca, potom si urobte prestávku.
2. Vyplachovanie úst špeciálnymi roztokmi na prevenciu periodontálneho ochorenia - "Lesný balzam", "Jar", ako aj odvar z liečivých bylín - nechtík, harmanček, dubová kôra alebo roztok propolisu. To vám umožní vyčistiť ústnu dutinu od zvyškov jedla a baktérií.
3. Pred paradentózou a paradentózou pomáha aj používanie zubnej pasty alebo ústnej vody Parodontax, ktorá obsahuje výťažky z bylín.

Je dôležité naučiť sa, že paradentóza sa nepovažuje za také neškodné ochorenie, aby ste si ju mohli vyriešiť sami bez účasti zubára. Liečba periodontálneho ochorenia ľudovými prostriedkami bude účinná len v kombinácii s tradičnou medicínou. V opačnom prípade hrozia chýbajúce zuby.