Spôsoby izolácie oddelenej placenty. Husté prichytenie placenty: manuálna práca Manuálne oddelenie placenty a extrakcia placenty algoritmus

2. Ruka sa vloží do dutiny maternice.

3. Profesor Akinints navrhol metódu - na ruku sa navlečie sterilný návlek a pri vložení do pošvy sa zatvoria prsty, asistentky návlek stiahnu k sebe a tým sa infekcia zníži.

4. Ruka by sa mala dostať medzi stenu maternice a membrány, aby potom píliacimi pohybmi dosiahli miesto placenty, oddelili ju od steny a vylúčili placentu.

5. Preskúmajte mäkký pôrodný kanál a zašijte poškodenie.

6. Prehodnoťte stratu krvi. Ak je strata krvi pred operáciou 300-400, potom sa počas operácie zvyšuje v dôsledku traumatických poranení.

7. Kompenzujte stratu krvi.

8. Pokračujte v intravenóznom podávaní uterotoník.

Pri plnom skutočnom prírastku a plnom tesnom prisatí nedochádza ku krvácaniu (podľa klasických zákonov sa očakávajú 2 hodiny). V moderných podmienkach je pravidlom oddeliť placentu 30 minút po narodení plodu, ak nie sú žiadne známky oddelenia placenty pri absencii krvácania. Vykonáva sa: operácia manuálneho oddelenia placenty a pridelenie placenty.

Ďalšia taktika závisí od výsledku operácie:

1.ak sa krvácanie zastavilo v dôsledku operácie, potom je potrebné:

Posúďte stratu krvi

2. Ak krvácanie pokračuje v dôsledku nahromadenia, uchytenia placenty atď. potom toto krvácanie prechádza do skorého popôrodného obdobia.

Pred operáciou manuálneho odstránenia placenty nie je možné použiť žiadne údaje na vykonanie diferenciálnej diagnózy pevného prichytenia alebo skutočnej placenty accreta. Diferenciálna diagnostika iba počas operácie.

1. S tesným pripevnením môže ruka oddeliť decidua od podkladového svalového tkaniva

2. pri skutočnom prírastku to nie je možné. Nemôžete byť horliví, pretože sa môže vyvinúť veľmi ťažké krvácanie.

Pri skutočnom prírastku je potrebné odstrániť maternicu - amputácia, extirpácia, v závislosti od umiestnenia placenty, pôrodníckej anamnézy atď. toto je jediný spôsob, ako zastaviť krvácanie.

Viac k téme PREVÁDZKA RUČNÉHO ODDELENIA PLACENTY A UVOĽŇOVANIE POPOLUDNÍ .:

1. TÉMA 19 TEHOTENSTVO A PÔROD PRI KARDIOVASKULÁRNYCH OCHORENIACH, ANÉMII, OCHORENÍ OBLIČIEK, CUKROVKE, VÍRUSOVEJ HYPATITÍDE, TUBERKULÓZE

Vybavenie:

Podmienky:

· Intravenózna anestézia.

Príprava na operáciu:

Technika vykonávania:

Ľavou rukou sa otvorí genitálna štrbina a pravá ruka pôrodníka, vytvorená z kužeľa, sa vloží do dutiny maternice. Potom sa ľavá ruka prenesie na spodnú časť maternice. Pupočná šnúra slúži ako referenčný bod, ktorý pomáha nájsť placentu. Po dosiahnutí miesta pripojenia pupočnej šnúry sa určí okraj placenty a píliacimi pohybmi sa placenta oddelí od steny maternice (bez nadmerného úsilia). Potom potiahnutím pupočnej šnúry ľavou rukou sa placenta izoluje; pravá ruka zostáva v dutine maternice, aby vykonala kontrolnú štúdiu jej stien. Oneskorenie častí sa stanoví vyšetrením uvoľnenej placenty a zistením defektu v tkanive, membránach alebo neprítomnosti ďalšieho laloku. Defekt v placentárnom tkanive sa zistí pri vyšetrovaní materského povrchu placenty, narovnaného na rovnom povrchu. Oneskorenie pomocného laloka je indikované identifikáciou zlomenej cievy pozdĺž okraja placenty alebo medzi membránami. Celistvosť plodových blán sa zisťuje po ich rozšírení, pre ktoré by sa mala zvýšiť placenta.

Pravou rukou, pod kontrolou ľavej, sa podrobne skúma celý vnútorný povrch maternice. Zároveň sú presvedčení o absencii zvyškov placenty, krvných zrazenín. Vonkajšia ruka sa používa na masáž maternice, aby sa stiahla. Po ukončení operácie sa ruka vyberie z dutiny maternice. Posúdiť stav pooperačnej ženy po operácii.

Manuálne vyšetrenie dutiny maternice

Vybavenie:

· Sterilný set na vyšetrenie pôrodných ciest.

Podmienky:

· Intravenózna anestézia.

Príprava na operáciu:

Príprava rúk chirurga a perinea rodiacej ženy sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných noriem.

Technika vykonávania:

Ľavou rukou sa otvorí genitálna štrbina a pravá ruka pôrodníka, vytvorená z kužeľa, sa vloží do dutiny maternice. Potom sa ľavá ruka prenesie na spodnú časť maternice. Pravou rukou, pod kontrolou ľavej, sa podrobne skúma celý vnútorný povrch maternice. V tomto prípade sa odstránia zvyšky placenty, krvné zrazeniny. Vonkajšia ruka sa používa na masáž maternice, aby sa stiahla. Po ukončení operácie sa ruka vyberie z dutiny maternice. Posúdiť stav pooperačnej ženy po operácii.

Aby sa zabránilo popôrodnej infekcii, antibiotiká sú predpísané vo všetkých prípadoch operácie.

V prípade patologickej straty krvi sa kompenzuje strata krvi, vykonáva sa symptomatická liečba.

Šitie sĺz pôrodných ciest

Vybavenie:

Sterilný set na vyšetrenie pôrodných ciest

Podmienky:

· Lokálna infiltračná anestézia.

· Epidurálna anestézia (ak bol počas pôrodu zavedený katéter).

Intravenózna anestézia, ak je indikovaná (napríklad s hlbokými vaginálnymi slzami).

Školenie:

Príprava rúk chirurga a perinea rodiacej ženy sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných noriem.

Technika vykonávania:

Prasknutý krčok maternice

Metódy úľavy od bolesti

Obnova integrity krčka maternice s ruptúrou I a II stupňa sa zvyčajne vykonáva bez anestézie. Pri ruptúre III stupňa je indikovaná anestézia.

Technika prevádzky

Na zošívanie cervikálnych prietrží sa používajú vstrebateľné šijacie nite (catgut, vicryl). Pre podporu hojenia je dôležité dobre lícovať okraje rany.

Odhaľte vaginálnu časť krčka maternice širokými dlhými zrkadlami a opatrne uchopte predné a zadné pery maternice pomocou guľkových klieští, po ktorých začnú obnovovať krčok maternice. Samostatné katgutové stehy sa aplikujú od horného okraja medzery smerom k vonkajšiemu hltanu a prvá ligatúra (dočasná) je o niečo vyššia ako miesto prasknutia. To umožňuje lekárovi ľahko, bez poškodenia už poškodeného krčka maternice, ho v prípade potreby stiahnuť. V niektorých prípadoch vám dočasná ligatúra umožňuje vyhnúť sa použitiu guľových klieští. Aby okraje roztrhnutého hrdla pri šití k sebe správne priľnuli, ihla sa vstrekne priamo na okraj a vstreknutie sa vykoná tak, že od nej ustúpi o 0,5 cm. Prechod na opačný okraj medzery ihla sa vstrekne, ustúpi od nej o 0,5 cm a vypichne sa priamo na okraji. Stehy s takýmto uložením nevybuchnú, pretože krčka maternice slúži ako tesnenie. Po fúzii je línia stehu tenká, rovnomerná, takmer nepostrehnuteľná jazva.

Pri ruptúre krčka maternice III. stupňa sa vykoná dodatočné manuálne kontrolné vyšetrenie dolného segmentu maternice na objasnenie jeho celistvosti.

Technika zošívania ruptúr krčka maternice dvojradovým stehom pri cervikálnych ruptúrach II – III stupňa.

· Krček maternice je uchopený dvoma fenestrovanými svorkami vo vzdialenosti 1,5–2 cm od okraja prietrže, okraje rany sú odtiahnuté v opačných smeroch. To poskytuje dobrý výhľad na povrch rany. Vzhľadom na to, že rezné rany sa hoja lepšie, rozdrvené a nekrotické tkanivá sa vyrežú nožnicami. Rana sa zošije od horného okraja smerom k vonkajšiemu krčnému os.

· Prvý rad stehov (mukosvalové) tvorí anatómiu cervikálneho kanála. V tomto prípade je sliznica prepichnutá v celej svojej hrúbke a svalová vrstva je hrubá len do polovice. Ihla sa vloží a odstráni vo vzdialenosti 0,3–0,5 cm od okrajov rany. Prvý steh je umiestnený v rohu slzného vrcholu. Vzdialenosť medzi stehmi je 0,7–1 cm, ligatúra sa vedie zo strany sliznice, utiahnutím ligatúr sa dosiahne správne a tesné priloženie okrajov rany, uzliny sa vtiahnu do krčka maternice.

· Druhý rad katgutových stehov (oddelených alebo súvislých) tvorí vaginálnu časť krčka maternice. Prvá ligatúra sa aplikuje 0,5 cm nad horný uhol roztrhnutia. Ligatúry sa vykonávajú z vaginálneho povrchu krčka maternice, zachytávajú zvyšok svalovej vrstvy a umiestňujú sa medzi švy prvého radu. Osobitná pozornosť sa venuje porovnávaniu tkanív v oblasti vonkajšieho hltana.

Prasknutie vulvy

Pri prasklinách a ľahkých trhlinách vo vulve a vestibule vagíny sa zvyčajne nezaznamenajú žiadne príznaky a nevyžaduje sa zásah lekára.

Technika prevádzky

Pri ruptúrach podnebia sa do močovej trubice zavedie kovový katéter, ktorý sa tam ponechá po celú dobu operácie.

Potom sa tkanivá hlboko nasekajú roztokom novokaínu alebo lidokaínu, po čom sa integrita tkanív obnoví samostatným a prerušeným alebo súvislým povrchom (bez podložných tkanív) katgutovým stehom.

Ruptúra ​​vaginálnej steny

Počas pôrodu môže dôjsť k poškodeniu vagíny vo všetkých častiach (dolnej, strednej a hornej). Spodná časť vagíny je roztrhnutá súčasne s perineom. Ruptúry strednej časti vagíny, ako menej pevné a viac roztiahnuteľné, sú zriedkavé. Vaginálne slzy idú zvyčajne pozdĺžne, menej často v priečnom smere, niekedy prenikajú dosť hlboko do perivaginálneho tkaniva; v ojedinelých prípadoch zachytávajú aj črevnú stenu.

Technika prevádzky

Operácia spočíva v zavedení samostatných prerušovaných katgutových stehov po obnažení rany pomocou vaginálneho zrkadla. Ak nemáte asistenta na odhaľovanie a zošívanie vaginálnych sĺz, môžete ho otvoriť dvoma roztiahnutými prstami (ukazovák a stred) ľavej ruky. Keď je rana šitá v hĺbke vagíny, prsty, ktoré ju rozširujú, sa postupne vyťahujú.

Perineálna ruptúra

Rozlišujte medzi spontánnym a násilným pretrhnutím hrádze a z hľadiska závažnosti existujú tri stupne:

I stupeň - je narušená celistvosť kože a podkožnej tukovej vrstvy zadnej adhézie vagíny;

II stupeň - okrem kože a podkožnej tukovej vrstvy sú postihnuté aj svaly panvového dna (bulbózno-sponiózny sval, povrchové a hlboké priečne svaly hrádze), ako aj zadné alebo bočné steny vagíny ;

III stupeň - okrem vyššie uvedených útvarov dochádza k prasknutiu vonkajšieho zvierača konečníka a niekedy aj prednej steny konečníka.

Metódy úľavy od bolesti

Úľava od bolesti závisí od závažnosti perineálnej trhliny. Pri ruptúrach perinea I. a II. stupňa sa vykonáva lokálna anestézia, anestézia je indikovaná na šitie tkanív s ruptúrou perinea III.

Lokálna infiltračná anestézia sa vykonáva 0,5% roztokom novokaínu, ktorý sa vstrekuje do tkanív perinea a vagíny mimo pôrodného poranenia; ihla sa vstrekuje zo strany povrchu rany v smere k intaktnému tkanivu. Ak sa počas pôrodu použila regionálna anestézia, pokračuje sa v nej počas trvania šitia.

Technika prevádzky

Obnova perineálneho tkaniva sa vykonáva v špecifickom poradí v súlade s anatomickými znakmi svalov panvového dna a perineálneho tkaniva. Povrch rany sa odkryje zrkadlami alebo prstami ľavej ruky. Najprv sa stehy aplikujú na horný okraj ruptúry vaginálnej steny, potom sa postupne zhora nadol na vaginálnej stene použijú zauzlené katgutové stehy, ktoré sú od seba vzdialené 1–1,5 cm, až kým sa nevytvorí zadná komisura.

Uloženie uzlovitých hodvábnych stehov (lavsan, letilan) na kožu perinea sa vykonáva pri I. stupni prasknutia.

Pri II. stupni ruptúry, pred (alebo až po) zošitie zadnej steny vagíny, sa okraje natrhnutých svalov panvového dna zošijú oddelenými prerušovanými submerznými stehmi s katgutom, potom sa na kožu aplikujú hodvábne stehy. perineum (samostatné uzlové stehy podľa Donatiho). Pri aplikácii stehov sa podložné tkanivá vyberú tak, aby nezostali vrecká pod švom, v ktorých je možná následná akumulácia krvi. Niektoré silne krvácajúce cievy sú podviazané katgutom. Nekrotické tkanivo sa predbežne odreže nožnicami.

Na konci operácie sa línia stehu vysuší gázovým tampónom.

V prípade ruptúry hrádze III. stupňa sa operácia začína dezinfekciou exponovanej oblasti črevnej sliznice (roztok etanolu alebo chlórhexidínu) po odstránení zvyškov výkalov gázovým tampónom. Potom sa na črevnú stenu aplikujú stehy. Tenké hodvábne ligatúry sa vedú cez celú hrúbku steny čreva (aj cez sliznicu) a zviažu sa zo strany čreva. Ligatúry sa neodrežú a ich konce sa vyberú cez konečník (v pooperačnom období sa odlepia samé alebo sa vytiahnu a odrežú 9.-10. deň po operácii).

Rukavice a nástroje sa vymenia, potom sa oddelené konce vonkajšieho zvierača konečníka spoja uzlovým stehom. Potom sa operácia vykonáva ako pri ruptúre II.

Amniotómia

Amniotómia je pôrodnícka operácia na otvorenie močového mechúra plodu.

Vybavenie:

Guľové kliešte (amniotóm).

Podmienky pre operáciu:

V tehotenstve je predpokladom pre vykonanie amniotómie prítomnosť zrelého krčka maternice (podľa Bishopovej stupnice je cervikálna zrelosť 6 bodov). Počas pôrodu sa amniotómia vykonáva pri absencii kontraindikácií.

Príprava na operáciu:

30 minút pred amniotómiou je vhodné podať spazmolytiká.

Operačná technika:

Počas vaginálneho vyšetrenia sa na prstoch vyšetrujúcej ruky prevedie vetva klieští a ostrým koncom nástroja sa prepichne membrána. Prsty sa vložia do miesta vpichu a otvor v membránach sa rozšíri. Punkcia sa vykonáva mimo kontrakcie s minimálnym napätím močového mechúra, excentricky, čo zaisťuje jednoduchosť vykonania a bezpečnosť. Pri polyhydramnióne sa OM uvoľňuje pomaly pod kontrolou prstov, aby sa zabránilo strate malých častí plodu a pupočnej šnúry.

Cisársky rez

Vybavenie:

Skalpel

Zdvihnite

Zrkadlo veľké a malé

Farabefov háčik

Svorka s otvormi

Kocher svorka veľká a malá

Držiak ihly

Kornzang

Príprava nožníc

Svorka mäkká malá

Svorka Mikulich

· Nožnice

Kyreta

Anatomické kliešte

Chirurgické kliešte

Prečo placenta odíde alebo nie?

Prečo je hustá príloha placenty

Husté pripojenie placenty: ako určiť

Manuálne odstránenie tesne pripojenej placenty: postup a dôsledky

Jedna z najnepríjemnejších a často neočakávaných situácií pre rodiacu ženu: dieťa sa už bezpečne narodilo, ale namiesto pokojného odpočinku a gratulácií od príbuzných - anestézia a operácia.

Prečo sa neoddeľuje placenta, ako prebieha manuálne oddeľovanie placenty a aké to bude mať následky?

Na čo je pripojená placenta: deciduálna vrstva

Embryo vstupuje do maternice v štádiu blastocysty. To už nie je len oplodnené vajíčko, ale niekoľko stoviek buniek, rozdelených na vonkajšiu a vnútornú vrstvu. Ale aj blastocysta je príliš malá na to, aby sa ľahko prichytila ​​k stene maternice. To si vyžaduje špeciálne podmienky a „zvlášť pohostinné“ vnútorné prostredie.

To je dôvod, prečo sa 25. až 27. deň cyklu endometrium - vnútorná vrstva maternice - začína dramaticky meniť. Bunky sa zväčšujú, hromadí sa v nich glykogén - to je hlavný spôsob, ako naše telo ukladá výživnú glukózu, práve na nich sa bude embryo živiť v prvých dňoch po implantácii. Zvýšenie hladiny hormónu progesterónu v krvi, ku ktorému dochádza pri úspešnom oplodnení, podnecuje zmenu endometriálnych buniek – tvoria takzvanú deciduálnu vrstvu. Po implantácii embrya je doslova všade: medzi stenou maternice a embryom (bazálna membrána), okolo embrya (kapsulárna membrána) a na celom povrchu maternice (parietálna membrána).

” Posledné dve s rastom dieťaťa sa postupne stenčujú a navzájom splývajú, ale bazálna membrána, ktorá sa nachádza pod placentou, rastie, hrubne a stáva sa dvojvrstvovou. Vnútri dutiny maternice je obrátená kompaktná vrstva (stratum compactum), v ktorej prechádzajú vylučovacie kanály žliaz. Za ňou je hubovitá (porézna) vrstva (stratum spongiosum), ktorá pozostáva z mnohých hypertrofovaných žliaz.

Bazálna decidua nie je hladká: do tretieho mesiaca tehotenstva sa na nej objavujú výrastky-septa (septa), ktoré tvoria akési „poháre“, kam vstupuje materská krv. V týchto pohárikoch sú ponorené choriové klky (chorion je embryonálna časť placenty a jej klky sú štruktúry tvorené krvnými cievami plodu). Zdá sa, že "obkladajú" poháre zvnútra.

Prečo placenta odíde alebo nie?

Možno ste si všimli, že medzi placentou a stenou maternice neexistuje pevné spojenie. Priliehajú k sebe, ale normálne choriové klky nevrastajú hlboko do bazálnej membrány: ich vnútorná porézna vrstva sa stáva neprekonateľnou prekážkou. V následnej (tretej) dobe pôrodnej, po narodení bábätka, sa maternica začína zmenšovať. V tomto prípade sa placenta odlupuje ľahko a relatívne bezbolestne.

” Aby ste si lepšie predstavili, čo sa deje, predstavte si balón, ku ktorému je pripevnený tenký plastelínový koláč. Pokiaľ je balónik nafúknutý a zachováva si svoje rozmery, konštrukcia je stabilná. Ak však loptu vyfúknete, plastelínový koláč sa odlupuje.

Žiaľ, nie vždy to tak je. Ak je bazálna vrstva stenčená a deformovaná, choriové klky pri hľadaní výživy rastú priamo do nej. Ak sa teraz vrátime k našej analógii a „sfúkneme balón“, plastelínová torta natiahne gumu a vy sa budete musieť snažiť túto štruktúru odlepiť. Placenta nedovolí, aby sa časť maternice, ku ktorej sa pripojila, stiahla, a preto sa neoddelí.

” Existuje teda hustá príloha (alebo falošná akrécia) placenty. Ide o pomerne zriedkavú patológiu - 0,69% všetkých prípadov pôrodu.

Stáva sa to ešte horšie - ak deciduálna vrstva nie je vyvinutá vôbec, čo sa zvyčajne stáva v mieste jaziev po operácii a zápale, choriové klky prerastú do svalovej vrstvy maternice, prerastú do nej a dokonca prerastú cez steny maternice. maternica! Takto sa objavuje skutočný prírastok placenty - extrémne zriedkavá a nebezpečná patológia, kvôli ktorej je maternica amputovaná hneď po narodení dieťaťa. O tejto situácii sme podrobne hovorili v článku. « » .

Prečo je hustá príloha placenty

Dôvody pre falošné a pravé placentárne výrastky sú rovnaké - ide o lokálnu dystrofiu endometria (vnútorná vrstva maternice), ktorá sa vyskytuje z viacerých dôvodov.

Jazvy na stene maternice. Môžu sa vyskytnúť po akomkoľvek chirurgickom zákroku: cisársky rez, potrat, odstránenie novotvarov a dokonca aj diagnostická kyretáž.

Zápalový proces v maternici- endometritída. Môže to byť spôsobené chlamýdiami, kvapavkou, inými pohlavne prenosnými chorobami a bakteriálnymi infekciami, ako sú komplikácie po lekárskom zásahu.

Novotvary v maternici napríklad veľké submukózne myómy.

Vysoká chorionická aktivita: v dôsledku porušenia enzymatickej rovnováhy prenikajú choriové klky do hlbokých vrstiev bazálnej membrány.

Gestóza spôsobená nefritídou(zápal obličiek) počas tehotenstva.

Husté pripojenie placenty: ako určiť

Na rozdiel od skutočných placentárnych výrastkov sa počas predpôrodného ultrazvuku zriedkavo zistí pevné prichytenie. Podozrenie môže vzniknúť, ak sa zmeny prejavia v samotnej placente. Je zhrubnutá alebo naopak stenčená (kožená placenta), má ďalšie laloky a niekedy je vzdialená od hlavného miesta placenty. Ale častejšie pôrodník diagnostikuje už počas pôrodu, ak:

do 30 minút po narodení dieťaťa nie sú žiadne známky oddelenia placenty a nedochádza k krvácaniu;

strata krvi presiahla 250 ml a nie sú žiadne známky odlúčenia placenty.

” Aj keď sa predpokladá, že spontánne oddelenie placenty možno očakávať počas dvoch hodín, toto pravidlo platí len pri absencii známok krvácania; strata 400 ml krvi sa považuje za kritickú a strata litra krvi už prináša riziko rozvoja hemoragického šoku.

Ak placenta neodíde, pôrodník čelí dvom výzvam. Po prvé, aby ste pochopili, či je placenta stále pripevnená k stene maternice alebo jednoducho nemôže opustiť svoju dutinu. Na to existuje množstvo klinických testov. Ak je placenta stále pripojená k stene maternice, potom:

Alfeldov znak- vonkajšia časť pupočnej šnúry zostáva nepredĺžená;

Dovzhenko znamenie- s hlbokým nádychom sa vtiahne pupočná šnúra do pošvy;

Kleinov znak- pupočná šnúra sa pri namáhaní predĺži, ale po napnutí sa stiahne späť;

Značka Küstner-Chukalov- pri zatlačení okrajom dlane na brušnú stenu mierne nad ohanbím sa pupočná šnúra nevtiahne do pošvy, ale naopak ešte viac vystúpi.

Po druhé, lekár musí určiť, či ide o pravú placentu accreta, ktorá nebola zaznamenaná v štádiu prenatálnej starostlivosti, alebo o falošnú. Bohužiaľ je to možné len pri pokuse o manuálne odstránenie placenty.

Manuálne odstránenie tesne pripojenej placenty: postup a dôsledky

Manuálne oddelenie placenty sa vykonáva, ako už názov napovedá, ručne. Pôrodník jednou rukou z vonkajšej strany fixuje dno maternice (čiže naň tlačí zhora, zo strany hrudníka) a druhú ruku vsunie priamo do dutiny maternice.

” Znie to, samozrejme, strašidelne, ale po prvé, práve ste mali v lone celé dieťa - v porovnaní s ním je ruka pôrodníka veľmi skromná. Po druhé, nebudete nič cítiť - tento postup sa vykonáva iba v plnej intravenóznej anestézii.

Čo robí pôrodník? Jemne nahmatá okraj placenty a končekmi prstov robí „pilovacie“ pohyby. Ak placenta nie je prirastená, choriové klky neprerástli cez bazálnu membránu, potom sa pomerne ľahko oddelia od steny maternice. Na urýchlenie tohto procesu sa lieky podávajú intravenózne, čo spôsobuje kŕč svalov maternice.

Lekár hneď po tomto nevyberie ruku z dutiny maternice: najprv vykoná manuálne vyšetrenie - nezostal niekde ďalší lalok, roztrhla sa samotná placenta?

Ak choriové klky tesne vrástli do tela maternice, potom pri pokuse o manuálne odstránenie placenty lekár nevyhnutne poškodí svalovú vrstvu. Ťažkosti s odlúčením, a čo je najdôležitejšie, hojné krvácanie pri pokuse pôsobiť na placentu (napokon, sval je poškodený!) Naznačuje, že lekári sa zaoberajú skutočným prírastkom placenty. Bohužiaľ, v tomto prípade bude s najväčšou pravdepodobnosťou musieť byť maternica okamžite odstránená.

Samozrejme, po takomto zásahu môžu nastať komplikácie rôznej závažnosti.

Silné krvácanie a hemoragický šok(kritický stav tela spojený s akútnou stratou krvi). Pravdepodobnosť vzniku komplikácií je obzvlášť vysoká s čiastočným hustým pripojením placenty.

Perforácia maternice- môže dôjsť k prasknutiu steny maternice, keď sa pôrodník pokúsi oddeliť nahromadenú placentu.

Zápal maternice (endometritída) a sepsa (otrava krvi). Po pôrode je maternica prakticky súvislý povrch rany. Pravdepodobnosť náhodného zavlečenia infekcie, aj pri všetkých preventívnych opatreniach, je pomerne vysoká. Preto je ženám po manuálnom odstránení placenty predpísaný priebeh antibiotík.

Pravdepodobnosť hustého prichytenia alebo dokonca skutočného nahromadenia placenty, ako aj jej prezentácie počas nasledujúcich tehotenstiev, sa, žiaľ, len zvýši.

Pripravila Alena Novíková

Chirurgické zákroky v sekvenčnom a skorom popôrodnom období zahŕňajú:
- manuálne oddelenie placenty a pridelenie placenty;
- manuálne vyšetrenie stien dutiny maternice;
- šitie prietrží mäkkých tkanív pôrodných ciest (krčka maternice, vagíny, vulvy), hrádze (perineoragia);
- škrabanie popôrodnej maternice.

PREVÁDZKY V POSLEDNOM OBDOBÍ
Manuálne odstránenie placenty a oddelenie placenty
Manuálne oddelenie placenty je pôrodnícka operácia, ktorá spočíva v oddelení placenty od stien maternice rukou vloženou do dutiny maternice s následným odstránením placenty.

Indikácie:
Čiastočné alebo úplné tesné pripojenie placenty. Normálne obdobie po pôrode je charakterizované oddelením placenty od stien maternice a vypudením placenty v prvých 10-15 minútach po narodení dieťaťa. Ak sa do 30 minút po narodení dieťaťa neprejavia známky odlúčenia placenty (s čiastočným alebo úplným hustým prichytením placenty), je indikovaná operácia manuálneho odlúčenia placenty a odlúčenia placenty.

Vzor hustého pripojenia placenty sa môže vyskytnúť počas jej vrastania. Pri absencii údajov o vrastaní v prenatálnom štádiu však možno túto diagnózu stanoviť iba počas operácie manuálneho odstránenia placenty. V niektorých prípadoch, zvyčajne po použití prostriedkov na redukciu maternice alebo pri hrubom prehmataní maternice pred pôrodom placenty, dochádza k zovretiu oddeleného po pôrode v krčku maternice, čo môže simulovať obraz neodlúčenej placenty.

Metódy úľavy od bolesti
Intravenózna alebo inhalačná celková anestézia, ak je v epidurálnom priestore nainštalovaný katéter za účelom úľavy od bolesti počas pôrodu - rozšírená regionálna.

Technika prevádzky
Poloha ženy na operačnom stole (pôrodnom lôžku) zodpovedá polohe pri vaginálnych operáciách - na chrbte sú nohy pokrčené v bedrových a kolenných kĺboch ​​a fixované v opierkach nôh.

Pôrodná asistentka vykonáva antiseptické ošetrenie vonkajších pohlavných orgánov ženy. Močový mechúr ženy sa musí vyprázdniť pomocou katétra. Chirurg vykoná antiseptické ošetrenie rúk podľa princípu prípravy na operáciu brucha a nasadí si sterilné dlhé chirurgické rukavice. Ľavou rukou odsunie žene pysky ohanbia a kužeľovitá („ruka pôrodníka“) vstúpi pravou rukou do dutiny maternice. Ľavou rukou fixuje jej spodok zvonku cez sterilnú plienku. Pupočná šnúra slúži ako referenčný bod, ktorý pomáha nájsť placentu. Po dosiahnutí miesta vloženia pupočnej šnúry lekár určí okraj placenty a pílovitými pohybmi ju oddelí od steny maternice. Potom ľavou rukou potiahnutím za pupočnú šnúru dôjde k prideleniu placenty. Pravá ruka zostáva v dutine maternice na kontrolnú štúdiu jej stien. Osobitná pozornosť sa venuje placentárnemu miestu, ktoré má drsný povrch v dôsledku zostávajúcich zvyškov hubovitej vrstvy decidua. V kontrolnej štúdii je potrebné zistiť celistvosť stien a absenciu pretrvávajúcich častí placenty a membrán, ktoré je potrebné odstrániť.Operácia je ukončená jemnou vonkajšo-vnútornou masážou maternice na pozadí opakované podanie lieku na kontrakciu.

V situácii vrastania placenty je pokus o jej manuálne oddelenie neúčinný. Placentárne tkanivo je roztrhané a neoddeľuje sa od steny maternice, dochádza k profúznemu krvácaniu, ktoré môže rýchlo viesť k rozvoju hemoragického šoku. V tejto súvislosti, ak existuje podozrenie na vrastanie placenty, je indikovaná laparotómia s následnou hysterektómiou.

V niektorých prípadoch, ak sú k dispozícii vhodné možnosti (vysokokvalifikovaný skúsený personál, možnosť reinfúzie krvi, núdzový obväz alebo dočasná balóniková tamponáda vnútorných iliakálnych artérií alebo embolizácia maternicových artérií) pri absencii masívneho krvácania a čiastočného vrastania do bedrových tepien. placenty na malej ploche je možné použiť orgánovo zachovávajúce metódy liečby (excízia postihnutej oblasti myometria a plastika steny maternice).

Manuálne vyšetrenie stien dutiny maternice
Manuálne vyšetrenie maternice je pôrodnícka operácia, ktorá spočíva v revízii stien maternice rukou vloženou do jej dutiny.

Indikácie:
Defekt placenty alebo membrán (zadržiavanie častí placenty v maternici).
Krvácanie z maternice v popôrodnom období (najčastejšie hypotonické krvácanie, zriedkavo - prasknutie maternice).
Kontrola celistvosti maternice po operácii, pôrod s jazvou na maternici, ruptúra ​​krčka maternice III.stupňa, malformácie maternice (dvojrohá maternica, sedlovitá maternica, septum v maternici a pod.).

Oneskorenie častí sa stanoví vyšetrením uvoľnenej placenty a zistením defektu v tkanive, membránach alebo neprítomnosti ďalšieho laloku. Defekt v placentárnom tkanive sa zistí pri vyšetrovaní materského povrchu placenty, narovnaného na rovnom povrchu. Oneskorenie pomocného laloka je indikované identifikáciou zlomenej cievy pozdĺž okraja placenty alebo medzi membránami. Celistvosť plodových blán sa zisťuje po ich rozšírení, pre ktoré by sa mala zvýšiť placenta. Krvácanie z maternice v skorom popôrodnom období je najčastejšie spôsobené jej hypotenziou, ktorá sa prejavuje jej veľkou veľkosťou, ochabnutosťou a nedostatočnou kontrakciou na masáž.

Metódy úľavy od bolesti
Intravenózna, inhalačná alebo predĺžená regionálna anestézia.

Technika prevádzky
Technika manuálneho vyšetrenia stien dutiny maternice v počiatočných štádiách zodpovedá technike oddeľovania placenty a prideľovania placenty. Lokalizácia miesta placenty sa určuje ručne a ak sa zistia pretrvávajúce tkanivo placenty, zvyšky membrán a krvné zrazeniny, odstránia sa. Starostlivo skontrolujte oblasť rohov maternice. Operácia končí jemnou vonkajšo-vnútornou masážou maternice na pozadí opakovaného podávania kontrakčného lieku.

Manuálne vyšetrenie stien popôrodnej maternice pri popôrodnom krvácaní má dva ciele: diagnostické a terapeutické. Diagnostickou úlohou je revízia stien maternice s určením ich celistvosti a identifikácia zadržaného laloku placenty. Terapeutickou úlohou je stimulácia nervovosvalového aparátu maternice jemnou vonkajšo-vnútornou masážou maternice na pozadí opakovaného podávania redukčných liekov. Ak sa zistí ruptúra ​​steny maternice, pristúpia k laparotómii, po ktorej nasleduje obnovenie celistvosti steny alebo hysterektómia (v závislosti od klinickej situácie). Ak sa nájdu zvyšky placentárneho tkaniva, odstránia sa.

OPERATÍVNE ZÁSAHY V POSTNATOM OBDOBÍ
Popôrodné obdobie začína od narodenia placenty a trvá 6-8 týždňov. Obdobie po pôrode sa delí na skoré (do 2 hodín po pôrode) a neskoré. V západnej literatúre zahŕňa skoré popôrodné obdobie prvých 24 hodín po pôrode.

Indikácie:
Indikácie pre operáciu v skorom popôrodnom období sú:
- prasknutie alebo narezanie hrádze;
- prasknutie stien vagíny;
- prasknutie krčka maternice;
- prasknutie vulvy;
- tvorba hematómov vulvy a vagíny;
- everzia maternice (diskutovaná v príslušnej kapitole).

Prasknutý krčok maternice
Podľa hĺbky ruptúr krčka maternice existujú tri stupne závažnosti tejto komplikácie:
- I stupeň - zlomy nie dlhšie ako 2 cm;
- II stupeň - slzy presahujúce 2 cm na dĺžku, ale nedosahujúce fornix vagíny;
- III stupeň - hlboké praskliny krčka maternice, dosahujúce až pošvové klenby alebo do nich prechádzať.

Metódy úľavy od bolesti
Obnova integrity krčka maternice s ruptúrou I a II stupňa zvyčajne nevyžaduje anestéziu. Pri ruptúre III. stupňa je indikovaná úľava od bolesti (krátkodobá intravenózna anestézia alebo epidurálna analgézia).

Technika prevádzky
Technika šitia nie je veľmi náročná. Odkryte vaginálnu časť krčka maternice širokými dlhými zrkadlami a opatrne uchopte predné a zadné pery maternice fenestrovanými svorkami, zistite závažnosť cervikálnej ruptúry a potom pokračujte v jej obnove. V prípade ruptúry krčka maternice III. stupňa sa pred šitím vykoná kontrolné manuálne vyšetrenie dolného segmentu maternice na objasnenie jeho celistvosti.

Samostatné stehy sa aplikujú od uhla pretrhnutia smerom k vonkajšiemu hltanu absorbovateľným, najlepšie syntetickým (vicryl rapid, safil rapid) materiálom. Prvá ligatúra (provizórna) sa aplikuje mierne nad miesto prasknutia. To umožňuje lekárovi ľahko, bez poškodenia už poškodeného krčka maternice, v prípade potreby ho znížiť a predchádzať pravdepodobnosti krvácania z cievy nezachytenej vo šve v rohu rany. Aby okraje roztrhnutého hrdla pri šití k sebe správne priľnuli, ihla sa vstrekne priamo na okraj a vstreknutie sa vykoná tak, že od nej ustúpi o 0,5 cm. Prechod na opačný okraj medzery ihla sa vstrekne, ustúpi od nej o 0,5 cm a vypichne sa priamo na okraji. Po zahojení krčka maternice je línia stehu tenká, rovnomerná, takmer nepostrehnuteľná jazva.

Ruptúra ​​vaginálnej steny
Vagína môže byť poškodená v ktorejkoľvek jej časti (dolná, stredná, horná tretina) alebo celoplošne. Spodná časť vagíny je často roztrhnutá súčasne s perineom. Ruptúry strednej časti vagíny, ako menej pevné a viac roztiahnuteľné, sú zriedkavé. Roztrhnutie v hornej tretine zvyčajne pokračuje do roztrhnutia po celej dĺžke. Pošvové trhliny idú väčšinou pozdĺžne, menej často v priečnom smere, môžu mať aj kombináciu pozdĺžneho začiatku od fornixu, s prechodom šikmo k bočnej stene a ďalej v priečnom smere na prsia v dolnej tretine predkolenia. vagínu. Niekedy zlomy prenikajú dosť hlboko do perivaginálneho tkaniva; v ojedinelých prípadoch prechádzajú na stenu rekta.

Metódy úľavy od bolesti
Obnovenie celistvosti pošvy drobnou ruptúrou niekedy nevyžaduje anestéziu alebo dostatok lokálneho znecitlivenia roztokom novokaínu 0,5% alebo lidokaínu 1-2%, možno použiť aj lidokaín - sprej 10%. Ak je katéter zavedený počas pôrodu zachovaný, je vhodné podávať epidurálnu úľavu od bolesti. Pri III. stupni ruptúry je potrebná anestézia (krátkodobá intravenózna anestézia alebo epidurálna anestézia).

Technika prevádzky
Operácia spočíva v uložení samostatných prerušovaných stehov vstrebateľným materiálom po obnažení rany pomocou vaginálneho zrkadla. Ak nemáte asistenta na odhaľovanie a zašívanie vaginálnych sĺz, môžete ho otvoriť dvoma roztiahnutými prstami (ukazovák a stred) ľavej ruky. Keď je rana šitá v hĺbke vagíny, prsty, ktoré ju rozširujú, sa postupne vyťahujú. Šitie je niekedy ťažké a je potrebné zvoliť vhodnú veľkosť ihly a dĺžku stehu, aby sa zabezpečilo bezpečné vaginálne zašitie pri hlbokých, vysoko umiestnených slzách. Pri zošívaní zadnej steny vagíny sa treba vyhnúť prepichnutiu konečníka. Ak máte podozrenie na šitie konečníka, treba urobiť rektálne vyšetrenie. Ak sa na stene čreva nájde steh, vymenia sa rukavice a tento steh sa odstráni zo strany vagíny.

Často sa zaznamenáva poškodenie vulvy a pošvového vestibulu počas pôrodu, najmä u prvorodičiek. S prasklinami a ľahkými slzami v tejto oblasti sa zvyčajne nezaznamenajú žiadne príznaky a nevyžaduje sa zásah lekára. Ak je potrebné šitie, potom sa používa lokálna anestézia (novokaín, lidokaín alebo epidurálna - ak je zachovaný epidurálny katéter zavedený počas pôrodu).

Technika prevádzky
Pri hlbokých trhlinách podnebia sa odporúča zaviesť do močovej trubice kovový katéter a ponechať ho počas celej operácie, aby nedošlo k zošitiu a následnému uzáveru alebo deformácii močovej trubice. Potom sa vykoná lokálna anestézia injekciou tkanív roztokom novokaínu alebo lidokaínu, môžete použiť epidurálnu anestéziu cez katéter zavedený počas pôrodu. Po anestézii samostatným prerušovaným alebo kontinuálnym povrchovým (prípadne bez zachytenia podložných tkanív) stehom vstrebateľným šijacím materiálom sa obnoví celistvosť tkanív.

Vulválne a vaginálne hematómy
Hematóm - krvácanie v dôsledku prasknutia krvných ciev v tkanive pod a nad hlavným svalom panvového dna (anus levator) a jeho fasciou. Častejšie sa hematóm vyskytuje pod fasciou a šíri sa do vulvy a zadku, menej často - nad fasciou a šíri sa retroperitoneálne pozdĺž perovaginálneho tkaniva (v závažných prípadoch až do perirenálnej oblasti).

Príznaky veľkých hematómov sú bolesť a pocit tlaku v mieste lokalizácie (tenezmus s kompresiou konečníka), ako aj celková anemizácia (s veľkým hematómom). Pri vyšetrovaní puerperov sa zistí nádorovitý útvar modrofialovej farby, vyčnievajúci smerom von k vulve alebo do lúmenu vchodu do pošvy. Pri palpácii hematómu je zaznamenané jeho kolísanie. V prípade rozšírenia hematómu do parametrického tkaniva sa pri vaginálnom vyšetrení maternica odsunie a medzi ňou a stenou panvy sa zistí nehybný a bolestivý nádorovitý útvar . V tejto situácii je ťažké odlíšiť hematóm od neúplného pretrhnutia maternice v dolnom segmente. Pri rýchlom náraste veľkosti hematómu so známkami anemizácie, ako aj pri hematóme s profúznym vonkajším krvácaním je nevyhnutná urgentná chirurgická liečba.

Metódy úľavy od bolesti
Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii alebo epidurálnej anestézii. Technika prevádzky

Operácia pozostáva z nasledujúcich etáp:
- tkanivový rez nad hematómom;
- odstránenie krvných zrazenín;
- podviazanie krvácajúcich ciev alebo zošitie 8-tvarovými stehmi vstrebateľným šijacím materiálom;
- niekedy uzáver s drenážou dutiny hematómu.

S hematómom širokého väziva maternice sa vykonáva laparotómia; otvorte pobrušnicu medzi okrúhlym väzivom maternice a lievikovo-panvovým väzom, odstráňte hematóm, podviažte poškodené cievy. Ak nedôjde k prasknutiu maternice, tu operácia končí. Pri malých veľkostiach hematómov a ich lokalizácii v stene vulvy alebo vagíny je znázornené inštrumentálne otvorenie (v lokálnej anestézii), vyprázdňovanie a šitie stehmi v tvare X alebo Z.

Perineálna ruptúra
Perineálna ruptúra ​​je bežnejšia u prvorodičiek. Rozlišujte medzi spontánnym a násilným pretrhnutím hrádze a z hľadiska závažnosti existujú tri stupne:
- I stupeň - je narušená celistvosť kože a podkožnej tukovej vrstvy zadného zrastu vagíny;
- II stupeň - okrem kože a podkožnej tukovej vrstvy sú postihnuté aj svaly panvového dna (bulbózno-hubovitý sval, povrchové a hlboké priečne svaly perinea), ako aj zadné alebo bočné steny vagíny;
- III stupeň - okrem vyššie uvedených útvarov dochádza k prasknutiu vonkajšieho zvierača konečníka a niekedy aj prednej steny konečníka. V niektorých usmerneniach sa postihnutie rektálnej steny považuje za ruptúru IV.

Metódy úľavy od bolesti
Úľava od bolesti závisí od závažnosti perineálnej trhliny. Pri ruptúrach perinea I. a II. stupňa sa vykonáva lokálna anestézia, anestézia je indikovaná na šitie tkanív s ruptúrou perinea III. Lokálna infiltračná anestézia sa vykonáva s 0,25-0,5% roztokom novokaínu alebo 1-2% roztokom lidokaínu, ktoré sa injikujú do tkanív perinea a vagíny mimo pôrodnej traumy; ihla sa vstrekuje zo strany povrchu rany v smere k intaktnému tkanivu. Ak bola počas pôrodu použitá epidurálna anestézia, pokračuje sa v nej počas trvania šitia namiesto lokálnej anestézie alebo anestézie.

Technika prevádzky
Obnova perineálneho tkaniva sa vykonáva v špecifickom poradí v súlade s anatomickými znakmi svalov panvového dna a perineálneho tkaniva.

Ošetrujú sa vonkajšie pohlavné orgány a ruky pôrodníka. Povrch rany sa odkryje zrkadlami alebo prstami ľavej ruky. Najprv sa stehy aplikujú na horný okraj ruptúry vaginálnej steny, potom postupne zhora nadol prerušované stehy s absorbovateľným šijacím materiálom na vaginálnej stene, ustupujúce od seba o 1-1,5 cm, kým sa nevytvorí zadná adhézia. . Uloženie nodálnych nevstrebateľných hodvábnych (lavsan, letilan) stehov na kožu perinea sa vykonáva pri I. stupni prasknutia. Tieto stehy budú odstránené na 5. deň po pôrode. Menej často sa používa subkutánny steh s absorbovateľným materiálom na šitie.

Pri II. stupni ruptúry, po (alebo až) zošití zadnej steny pošvy, sa okraje natrhnutých svalov panvového dna zošijú samostatnými prerušovanými ponorenými stehmi vstrebateľným materiálom, potom sa na vagínu aplikujú samostatné stehy. koža hrádze (prípadne pre lepšie prispôsobenie okrajov rany, oddelené uzlové podľa Donatiho). Pri aplikácii stehov sa podložné tkanivá vyberú tak, aby nezostali vrecká pod švom, v ktorých je možná následná akumulácia krvi. Niektoré silne krvácajúce cievy sú podviazané šijacím materiálom. Nekrotické tkanivo sa predbežne odreže nožnicami.Natrhnuté svaly a zároveň koža hrádze sa dajú zošiť podľa Schuteho techniky. Najlepšie je použiť vstrebateľný materiál na šitie. Steh začína od spodného okraja rany prepichnutím kože vo vzdialenosti 0,5-1 cm od jej okraja s prepichnutím do podkožia. Potom sa zmení smer ihly a sval na opačnej strane sa zachytí do švu a potom, prechádzajúc spodkom rany, sa sval na pôvodnej strane vtiahne do švu. Potom sa steh opäť nasmeruje v opačnom smere do podkožia a prepichne sa do kože. Dokončite šev návratom na pôvodnú stranu a zachyťte horný okraj kože pozdĺž Donati. Začiatok a koniec nite je opatrne vytiahnutý a zviazaný. Pri šití podľa Shutea sú teda zachytené všetky vrstvy perinea, ale vo vnútri tkanív nie sú žiadne uzly. Zašitie perinea, keď je roztrhnuté alebo prerezané, zvyčajne vyžaduje 2 až 4 Shute uzly.

Na konci operácie sa línia šitia vysuší gázovým tampónom a ošetrí sa antiseptickým roztokom. V prípade ruptúry hrádze III. stupňa sa operácia začína dezinfekciou exponovanej oblasti črevnej sliznice (roztok etanolu alebo chlórhexidínu) po odstránení zvyškov výkalov gázovým tampónom. Potom sa na črevnú stenu aplikujú stehy. Na črevnú stenu (aj cez sliznicu) sa aplikujú tenké ligatúry (vicryl rapid). Ak sa majú odstrániť ligatúry, potom sa vynesú a zviažu zo strany čreva. Potom sa ligatúry neodrežú a ich konce sa vyberú cez konečník (v pooperačnom období sa samy odsunú alebo sa vytiahnu a odrežú na 9.-10. deň po operácii).

Vymieňajú sa rukavice a nástroje, potom sa rozptýlené konce vonkajšieho zvierača konečníka spoja pomocou prerušovaných stehov s vstrebateľným materiálom. V tomto prípade je potrebné nájsť a zobraziť jeho zmenšenú časť, aby sa zabezpečilo plnohodnotné lícovanie hrán. Operácia sa potom dokončí ako pri ruptúre II. stupňa.

Indikácie:
Hlavnou indikáciou pre kyretáž popôrodnej maternice je neskoré popôrodné krvácanie v dôsledku retencie placentárneho tkaniva a subinvolúcie maternice.

Metódy úľavy od bolesti
Intravenózna, zriedkavo inhalačná anestézia alebo predĺžená epidurálna anestézia.

Technika prevádzky
Za aseptických podmienok, po vyprázdnení močového mechúra ženy po pôrode katétrom, sa krčka maternice odkryje zrkadlami v tvare lyžice, fixuje sa kliešťami a klesá nadol. Ak je to potrebné, krk sa rozširuje pomocou dilatátorov Hegar. Stanovte dĺžku dutiny maternice pomocou sondy. Do dutiny maternice sa zavedie tupá kyreta a jej steny sa zoškrabú pohybmi od dna k krčku maternice. Je vhodné vykonať ultrazvukovú kontrolu účinnosti škrabania stien dutiny popôrodnej maternice. Pri podozrení na vrastanie placenty sa odporúča hysteroskopia a podľa indikácií a podmienok hysteroresektoskopia.

Keďže dĺžka nasledujúceho obdobia je zvyčajne 15-20 minút, potom po tomto čase, ak sa ešte nenarodilo, je potrebné po uistení sa, že placenta je oddelená, urýchliť jej pôrod. V prvom rade sa rodiacej žene ponúkne, že bude tlačiť. Ak sa po pôrode nerodí nasilu tlačením, uchyľujú sa k jednej z metód izolácie oddelenej placenty. Abuladze metóda: Brušná stena sa uchopí pozdĺž strednej čiary v záhybe oboma rukami a zdvihne sa, potom by mala rodiaca žena tlačiť (obr. 29). V tomto prípade sa po pôrode ľahko rodí. Tento jednoduchý trik je takmer vždy účinný.

29. Izolácia placenty podľa Abuladzeho. 30. Izolácia placenty podľa Gentera. 31. Izolácia placenty podľa Lazarevicha - Creed. 32. Príjem, uľahčujúci oddelenie škrupín.

Heterova cesta aj technicky jednoduché a efektívne. Keď je močový mechúr vyprázdnený, maternica je nastavená v strednej čiare. Ľahkým masírovaním maternice cez brušnú stenu je potrebné vyvolať jej stiahnutie. Potom, keď stojíte na strane rodiacej ženy, tvárou k jej nohám, musíte položiť ruky zovreté v päste na spodok maternice v oblasti rohov trubice a postupne zvyšovať tlak na maternicu smerom nadol, smerom k výstupu z malej panvy. Počas tohto postupu by sa mala rodiaca žena úplne uvoľniť (obr. 30).

Lazarevichova metóda - Krede, rovnako ako obe predchádzajúce, je použiteľná len s oddelenou placentou. Spočiatku je to podobné Genterovej metóde. Po vyprázdnení močového mechúra sa maternica vytiahne do strednej čiary a ľahkou masážou sa stiahne. Tento bod, rovnako ako pri aplikácii Genterovej metódy, je veľmi dôležitý, pretože tlak na uvoľnenú stenu maternice ju môže ľahko zraniť a poranený sval nie je schopný stiahnuť sa. V dôsledku nesprávne aplikovanej metódy izolácie oddelenej placenty môžete dostať vážne popôrodné krvácanie. Navyše silný tlak na fundus uvoľnenej hypotonickej maternice ľahko vedie k inverzii. Po dosiahnutí kontrakcie maternice v stoji na boku rodiacej ženy je fundus maternice uchopený najsilnejšou rukou, vo väčšine prípadov pravou. V tomto prípade palec leží na prednej ploche maternice, dlaň je na jej spodnej časti a ďalšie štyri prsty sú umiestnené na zadnej strane maternice. Takto zachytená dobre stiahnutá hustá maternica sa stlačí a zároveň tlačí na dno smerom nadol (obr. 31). Rodiaca žena by zároveň nemala tlačiť. Oddelené po pôrode sa rodia ľahko.

Niekedy po narodení placenty sa ukáže, že membrány sa ešte neoddelili od steny maternice. V takýchto prípadoch je potrebné požiadať rodiacu ženu, aby zdvihla panvu, pričom sa opiera o dolné končatiny pokrčené v kolenách (obr. 32). Placenta svojou hmotnosťou sťahuje membrány a podporuje ich oddelenie a pôrod.

Ďalšou technikou, ktorá podporuje narodenie oneskorených membrán, je, že placentu, ktorá sa narodila, je potrebné vziať oboma rukami a skrútiť ju za membrány, pričom sa placenta otočí jedným smerom (obr. 33).

33. Krútenie škrupín. 34. Vyšetrenie placenty. 35. Kontrola škrupín. a - kontrola miesta pretrhnutia škrupín; b - vyšetrenie membrán na okraji placenty.

Často sa stáva, že bezprostredne po pôrode placenty sa stiahnuté telo maternice prudko nakloní dopredu, čím sa v oblasti dolného segmentu vytvorí inflexia, ktorá bráni oddeleniu a pôrodu membrán. V týchto prípadoch musí byť telo maternice posunuté smerom nahor a trochu dozadu tak, že naň zatlačíme rukou. Narodené po pôrode je potrebné starostlivo preskúmať, zmerať a odvážiť. Zvlášť starostlivo treba vyšetrovať placentu, pri ktorej sa pokladá matkinou plochou nahor na rovnú rovinu, najčastejšie na smaltovaný podnos, na plech alebo na ruky (obr. 34). Placenta má laločnatú štruktúru, laloky sú oddelené drážkami. Keď je placenta umiestnená v horizontálnej rovine, laloky sú tesne priľahlé k sebe. Materský povrch placenty je sivastý, pretože je pokrytý tenkou povrchovou vrstvou decidua, ktorá sa odlupuje spolu s placentou.

Účelom vyšetrenia placenty je uistiť sa, že v dutine maternice nezostal ani najmenší lalôčik placenty, pretože zadržaná časť placenty môže spôsobiť popôrodné krvácanie bezprostredne po pôrode alebo dlhodobo. Okrem toho je placentárne tkanivo výbornou živnou pôdou pre patogénne mikróby, a preto môže byť placentárny lalok zostávajúci v dutine maternice zdrojom popôrodnej endomyometritídy a dokonca sepsy. Pri vyšetrovaní placenty je potrebné venovať pozornosť prípadným zmenám v jej tkanive (degenerácie, infarkty, depresie a pod.) a popísať ich v anamnéze pôrodu. Po uistení sa, že placenta je intaktná, je potrebné starostlivo preskúmať okraj placenty a z nej vybiehajúce membrány (obr. 35). Okrem hlavnej placenty je často jeden alebo viac ďalších lalokov spojených s placentou cievami, ktoré prechádzajú medzi vodnatou a plstnatou membránou. Ak sa pri vyšetrení ukáže, že cieva odišla z placenty do membrán, je potrebné vysledovať jej priebeh. Zlomenie cievy na membránach naznačuje, že lalok placenty, do ktorého cieva smerovala, zostal v maternici.

Meranie placenty umožňuje predstaviť si, aké boli podmienky pre vnútromaternicový vývoj plodu a akú veľkosť malo placentárne miesto v maternici. Obvyklá priemerná veľkosť placenty je nasledovná: priemer -18-20 cm, hrúbka 2-3 cm, hmotnosť celej placenty - 500-600 g Pri veľkej ploche placenty väčšia strata krvi z placenty dá sa očakávať maternica. Pri kontrole škrupín je potrebné venovať pozornosť miestu ich pretrhnutia. Dĺžku blán od okraja placenty po miesto ich prasknutia možno do určitej miery posudzovať podľa umiestnenia placenty v maternici. Ak došlo k pretrhnutiu membrán pozdĺž okraja placenty alebo vo vzdialenosti menšej ako 8 cm od jej okraja, potom došlo k nízkemu prichyteniu placenty, čo si vyžaduje zvýšenú pozornosť stavu maternice po pôrode a k strate krvi. Vzhľadom na to, že následná menštruácia každej ženy je sprevádzaná stratou krvi, úlohou pôrodnej asistentky, ktorá vedie pôrod, je predchádzať patologickej strate krvi. Práve krvácanie je pritom najčastejšou komplikáciou obdobia sledovania. Aby bolo možné predvídať a predchádzať patologickým stratám krvi, je potrebné poznať príčiny, ktoré ich spôsobujú. Veľkosť straty krvi závisí predovšetkým od intenzity kontrakcie maternice v nasledujúcom období. Čím silnejšie a dlhšie sú kontrakcie, tým rýchlejšie sa placenta oddelí. Krvná strata je malá, ak sa placenta oddelí pri jednej kontrakcii a môže dosiahnuť patologické veľkosti pri pôrodoch, keď proces oddeľovania placenty prebieha počas troch, štyroch alebo viacerých kontrakcií slabej sily. ) pri pôrode, ktorý trvá dlho kvôli primárnej slabosti práce; 2) v dôsledku pretiahnutia maternice pri pôrode veľkého plodu (viac ako 4 kg), s viacnásobným tehotenstvom a polyhydramniónom; 3) s patologicky zmenenou stenou maternice, najmä v prítomnosti fibroidných uzlín; 4) po násilnej pracovnej činnosti pozorovanej v prvých dvoch fázach pôrodu a rýchlom pôrode; 5) s rozvojom endometritídy pri pôrode; 6) s preplneným močovým mechúrom. Rýchlosť odlúčenia placenty a množstvo straty krvi je ovplyvnené veľkosťou miesta dieťaťa. Čím väčšia je placenta, tým dlhšie trvá jej oddelenie a tým väčšia je plocha miesta placenty s krvácajúcimi cievami. Úchyt placenty v maternici je nevyhnutný. Ak bola lokalizovaná v dolnom segmente, kde je myometrium slabo vyjadrené, dochádza k odlúčeniu placenty pomaly a je sprevádzané veľkou stratou krvi. Nepriaznivé pre priebeh nasledujúceho obdobia je aj prichytenie placenty k fundu maternice so zachytením jedného z tubulárnych rohov. Príčinou patologickej straty krvi môže byť nesprávne riadenie sekvenčného obdobia. Pokusy o urýchlenie odlúčenia placenty ťahom za pupočnú šnúru, predčasná (pred oddelením placenty) aplikácia metód Gentera a Lazarevicha-Kredeho vedie k narušeniu procesu oddeľovania placenty a k zvýšeniu pri strate krvi. Priebeh nasledujúceho obdobia samozrejme závisí od charakteru uchytenia placenty. Normálne choriové klky neprenikajú hlbšie ako kompaktná vrstva sliznice maternice, preto sa placenta v tretej dobe pôrodnej ľahko oddelí na úrovni voľnej hubovitej vrstvy sliznice. V prípadoch, keď je sliznica maternice zmenená a nedochádza v nej k deciduálnej reakcii, môže dôjsť k dôvernejšiemu prichyteniu placenty k stene maternice, nazývanej placenta accreta. V tomto prípade nemôže dôjsť k nezávislému oddeleniu placenty. Placentárna accreta sa častejšie pozoruje u žien, ktoré v minulosti podstúpili potrat, najmä ak bola operácia umelého prerušenia tehotenstva sprevádzaná opakovanou kyretážou maternice, ako aj u žien, ktoré mali zápalové ochorenia maternice a operácie na to v minulosti. Existuje pravá a falošná akrécia placenty. Pri falošnom prírastku (placenta adhaerens), ktorý sa vyskytuje oveľa častejšie ako skutočný, môžu choriové klky prerásť cez celú hrúbku sliznice, ale nedosiahnu svalovú vrstvu. V takýchto prípadoch môže byť placenta oddelená od steny maternice ručne. Pravá placenta accreta (placenta accreta) sa vyznačuje prienikom klkov do svalovej vrstvy maternice, niekedy až klíčením celej steny maternice (placenta percreta). Pri skutočnom prírastku placenty nie je možné oddeliť ju od steny maternice. V týchto prípadoch sa vykonáva supravaginálna amputácia maternice. Placentárne výrastky, nepravdivé aj pravdivé, možno pozorovať celoplošne, ale častejšie čiastočne. Potom sa časť placenty oddelí od maternice, po ktorej začne krvácanie z ciev v mieste placenty. Na zastavenie krvácania v prípade falošnej placenty accreta je potrebné manuálne oddeliť jej pripojenú časť a odstrániť placentu. Ak sa počas operácie ukáže, že klky sú hlboko zapustené v stene maternice, to znamená, že existuje skutočný prírastok placenty, musíte okamžite prestať pokúšať sa oddeliť placentu, pretože to povedie k zvýšenému krvácaniu, okamžite zavolajte lekára a pripravte sa na operáciu supravaginálnej amputácie alebo exstirpácie maternice... Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa skutočná akrécia vyvíja v celej placente. V tomto prípade v nasledujúcom období nedochádza ku krvácaniu - nedochádza k oddeleniu placenty. Okom dobre viditeľné sťahy maternice nasledujú dlho za sebou a placenta neodchádza. V týchto podmienkach je potrebné najskôr zavolať lekára a asi hodinu po narodení dieťaťa, po príprave všetkého na operáciu supravaginálnej amputácie maternice, sa pokúsiť o manuálne odstránenie placenty. Po uistení sa o úplnom skutočnom narastaní placenty by ste mali okamžite pristúpiť k operácii celiakie. Už pri prvom stretnutí s rodiacou ženou, odbere anamnézy a podrobnom vyšetrení ženy je potrebné na základe získaných údajov vypracovať prognózu možných komplikácií nasledujúcej periódy a premietnuť ju do vedenie pôrodu. Do skupiny zvýšeného rizika krvácania v nasledujúcom období treba zaradiť tieto ženy: 1) viacrodičky, najmä s krátkymi intervalmi medzi pôrodmi; 2) viacrodička s priebehom následného a postnatálneho obdobia, zaťažená pri predchádzajúcom pôrode; 3) ktoré potratili pred začiatkom tohto tehotenstva so zaťaženým postabortívnym priebehom (opakovaná kyretáž maternice, edomyometritída); 4) mali predchádzajúce operácie na maternici; 5) s nadmerne natiahnutou maternicou (veľký plod, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión); 6) s maternicovými fibroidmi; 7) s abnormalitami pôrodu v prvých dvoch štádiách pôrodu (slabosť kontrakcií, nadmerne silné kontrakcie, nekoordinovaný pôrod); 8) s rozvojom endometritídy pri pôrode. U žien, u ktorých sa predpokladá komplikovaný priebeh tretej doby pôrodnej, možno na profylaktické účely okrem uvoľnenia moču využiť aj sťahy maternice. V posledných rokoch sa veľmi osvedčilo užívanie metylergometrínu alebo ergotamínu. Intravenózne podávanie týchto liekov znížilo výskyt patologických krvných strát 3-4 krát. Liek sa má podávať pomaly, v priebehu 3-4 minút. Na tento účel sa do injekčnej striekačky natiahne 1 ml metylergometrínu spolu s 20 ml 40 % glukózy. V momente, keď začne extenzia hlavičky a rodiaca žena netlačí, začne druhá pôrodná asistentka alebo sestra pomaly vstrekovať roztok do ulnárnej žily. Úvod sa končí krátko po narodení bábätka. Účelom intravenózneho metylergometrínu je, že zintenzívni a predĺži kontrakciu, ktorá vypudí plod, a pri rovnakej predĺženej kontrakcii sa oddelí placenta. 3-5 minút po pôrode bábätka je už placenta oddelená a už len treba urýchliť pôrod placenty. Negatívnou vlastnosťou námeľových prípravkov vrátane metylergometrínu je ich redukčný účinok nielen na telo maternice, ale aj na krčok maternice. Ak sa teda oddelená placenta neodstráni z maternice do 5-7 minút po zavedení metylergometrínu do žily rodiacej ženy, môže dôjsť k jej zovretiu v spasticky stiahnutom hltane. V tomto prípade je potrebné buď počkať, kým kŕč hrdla neprejde, alebo aplikovať 0,5 ml atropínu intravenózne alebo subkutánne. Uzavretá placenta je už pre maternicu cudzie teleso, bráni jej kontrakcii a môže byť príčinou krvácania, preto ju treba odstrániť. Po pôrode placenty zostáva maternica pod vplyvom metylergometrínu ešte 2-3 hodiny dobre stiahnutá.Táto vlastnosť metylergometrínu napomáha aj k zníženiu krvných strát pri pôrode. Z ďalších látok znižujúcich maternicu sa rozšíril oxytocín alebo pituitrín M. Pri vnútornom podaní však pituitrín M narúša fyziológiu oddeľovania placenty, pretože na rozdiel od metylergometrínu nezvyšuje svalovú kontrakciu, ale spôsobuje kontrakcie s malou amplitúdou pri vysoký tón maternice. Oxytocín sa v tele zničí do 5-7 minút, v súvislosti s tým sa svaly maternice môžu opäť uvoľniť. Preto namiesto oxytocínu a pituitrínu "M" v nasledujúcom období je lepšie použiť metylergometrín na profylaktické účely. V prípadoch, keď krvná strata v nasledujúcom období prekročila fyziologické hodnoty (0,5 % vo vzťahu k telesnej hmotnosti rodiacej ženy) a nie sú žiadne známky odlúčenia placenty, je potrebné pristúpiť k operácii manuálneho oddeľovania placenty. . Túto operáciu by mala zvládnuť každá samostatne zárobkovo činná pôrodná asistentka.

53. Manuálne oddelenie a pridelenie placenty