Usmernenia o priapizme Európskej urologickej asociácie. Usmernenie Európskej asociácie urológie o priapizme Európska urologická spoločnosť

Matthias Oelke a, Alexander Bachmann b, Оrëlien Descazeaud c, Mark Emberton d, Stavros Gravas e, Martin C. Michel f,

James N "Dow g, Jorgen Nordling h, Jean J. De la Rosette"

urologická klinika, Hannover Medical School, Hannover, Nemecko; b Urologická klinika, Fakultná nemocnica Bazilej, Bazilej, Švajčiarsko: c Urologická klinika, Dupuytrenova nemocnica, Univerzita v Limoges, Limoges, Francúzsko; d Divízia chirurgických a intervenčných vied, University College London, Londýn, Veľká Británia; e urologická katedra, Tesálska univerzita, Larissa, Grécko; f Katedra farmakológie, Univerzita Johannesa-Gutenberga, Mainz, Nemecko; g Akademická urologická jednotka, University of Aberdeen, Aberdeen, UK; h Ústav urológie, Nemocnica Herlev, Kodaňská univerzita, Herlev, Dánsko; i Ústav urológie, Akademické lekárske centrum, Amsterdamská univerzita, Amsterdam, Holandsko

NA OŠETRENIE A NASLEDUJÚCE POZOROVANIE MUŽOV

S PRÍZNAKMI MOČNÝCH PRÍZNAKOV V PRÍJEMNEJ HYPERPLASII PROSTÁTU

MANUÁLNY

Kľúčové slová: inhibítory 5a-reduktázy, antagonisti a-adrenergných receptorov, benígna hyperplázia prostaty, bipolárna transuretrálna resekcia prostaty, injekcie botulotoxínu, desmopresín, injekcie etanolu, laserová prostatektómia, príznaky z receptorov dolných močových ciest, antagonista, inhibítory fosfodiesterázy , prostatický stent, transuretrálna disekcia prostaty, transuretrálna resekcia prostaty, transuretrálna mikrovlnná terapia, transuretrálna ablácia

Zber údajov: hľadali sme v počítačových databázach literárne zdroje, aby sme našli príslušné články publikované medzi rokmi 1966 a 31.10.2012. Na stanovenie úrovne dôkazu pre každý článok a na priradenie triedy odporúčaní pre každý liečebný režim sa použil Oxford Grading System (2001).

Syntéza údajov: U mužov s miernymi príznakmi je vhodný očakávaný manažment. Všetkým mužom s obťažujúcimi LUTS by mali byť pred liečbou alebo súčasne s liečbou poskytnuté odporúčania týkajúce sa životného štýlu. U mužov so stredne ťažkými až ťažkými problémami s LUTS môžu byť rýchlo použiteľné blokátory blokovania. U mužov so zväčšenou prostatou, najmä s objemom\u003e 40 ml, sú účinné inhibítory 5a-reduktázy (5-ARI), ktoré postupne znižujú

Poznámky: 1. Upravené pracovníkmi Urologickej kliniky Moskovskej štátnej lekárskej univerzity a zubného lekárstva. A.I. Evdokimova. 2. Článok je k dispozícii na webovej stránke www.sciencedirect.com. Domovská stránka časopisu: www.europeanuroLogy.com.

LUTS a pravdepodobnosť zadržiavania moču alebo potreba chirurgického zákroku. U pacientov s prevládajúcimi príznakmi močového mechúra sa má zvážiť antimuskarínová liečba. Inhibítor fosfodiesterázy typu 5, tadalafil, môže rýchlo znižovať LUTS a jeho účinnosť je porovnateľná s al-blokátormi; navyše tadalafil zlepšuje erektilnú funkciu. U mužov s noktúriou v dôsledku nočnej polyúrie sa môže použiť desmopresín. Liečba blokátormi al a 5-AI (u mužov so zväčšenou prostatou) alebo antimuskarínovými liekmi (s pretrvávajúcimi príznakmi akumulácie) kombinuje pozitívne účinky oboch tried liekov a poskytuje vyššiu účinnosť. Chirurgická liečba je predpísaná pre mužov s absolútnymi indikáciami alebo s LUTS rezistentnými na liečbu s benígnou obštrukciou prostaty. V súčasnosti je transuretrálna resekcia prostaty (TURP) štandardom starostlivosti o mužov s objemom prostaty 30 - 80 ml, zatiaľ čo otvorená operácia alebo transuretrálna enukleácia holmiovým laserom je vhodná pre mužov s prostatickou žľazou\u003e 80 ml. Alternatívy k monopolárnemu TURP zahŕňajú bipolárny TURP a transuretrálnu disekciu prostaty (napríklad< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.

Závery: Toto usmernenie zamerané na symptómy poskytuje praktické usmernenie pri liečbe mužov s LUTS. Plná verzia je k dispozícii online (www.uroweb.org/ ^ / rbG / 12_Ma! E_SNMP_KSH).

1. Úvod

Za vznik symptómov dolných močových ciest (LUTS) u mužov sa tradične považuje zväčšenie prostaty. Proces zahŕňa jeden alebo všetky nasledujúce mechanizmy: histologicky detegovateľná benígna hyperplázia prostaty (BPH), benígne zväčšenie prostaty (BPE) alebo benígna obštrukcia prostaty (BPO). Avšak v priebehu posledného desaťročia bol kauzálny vzťah medzi prostatou a patogenézou LUTS spochybnený. Zatiaľ čo zväčšená prostata môže ovplyvniť výskyt LUTS u niektorých mužov nad 40 rokov, sú rovnako dôležité aj ďalšie faktory. Obrázok 1 identifikuje mnoho príčin LUTS. Každý, kto má sťažnosť na LUTS, má často niekoľko z týchto faktorov. Multifaktoriálny prístup k etiológii LUTS viedol mnohých odborníkov k tomu, aby celý močový trakt považovali za jedno funkčné rozdelenie. Tento širší, holistický prístup k patogenéze LUTS vyústil do zmeny v názve pokynu (odrážajúceho zmenu v myslení) z EAU (Európskej asociácie urológie) v súvislosti s liečbou LUTS smerujúcou k BPO (BPH) na modernejšiu a presný názov, Európska asociácia urológov (EAU) pre liečbu a sledovanie mužov so symptómami dolných močových ciest pri benígnej hyperplázii prostaty.

Pretože pacienti chodia k lekárovi so sťažnosťami na LUTS a nie s príčinami súvisiacimi s prostatou, ako je BPH, bol tento aktualizovaný sprievodca napísaný so zameraním na mužov, ktorí sa sťažujú na rôzne príznaky spojené s plnením, vyprázdňovaním a / alebo príznakmi po evakuácii. Odporúčania v príručke vychádzajú z najlepších dôkazov. Toto odporúčanie sa týka mužov\u003e 40 rokov, ktorí vyhľadávajú odbornú starostlivosť o rôzne formy ne neurogénnych benígnych LUTS, ako sú LUTS / BPO, hyperaktívny močový mechúr s detruzívnym hyperaktívnym mechúrom (OAB) alebo nočná polyúria. Pokyny EAU týkajúce sa liečby LUTS pri liečbe neurologických ochorení, inkontinencie moču, urogenitálnych infekcií, kameňov v močovode alebo zhubných nádorov dolných močových ciest boli publikované inde.

2. Zber údajov

Odporúčania v tejto príručke vychádzajú z literárnych rešerší pomocou anglických článkov publikovaných v PubMed / Medline, Web of Science a Cochrane od roku 1966 do 31. 10. 2012, vrátane nasledujúcich hľadaných výrazov: príznaky dolných močových ciest, benígna hyperplázia prostaty hyperaktivita detruzora, hyperaktívny močový mechúr, noktúria a nočná polyúria v kombinácii s rôznymi terapeutickými režimami - a s nasledujúcimi obmedzeniami vyhľadávania: človek, dospelí muži, prehľad, randomizované klinické štúdie, klinické štúdie a metaanalýza (tabuľka 1). Každý vybraný článok bol analyzovaný osobitne s klasifikáciou a priradením úrovne dôkazu (LE) v súlade s klasifikačným systémom upraveným z klasifikácie Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch v roku 2001 (tabuľka 2 a). Podsekcie pre rôzne typy konzervatívnej liečby, liekovej a chirurgickej terapie sú prezentované vo forme jednotného zoznamu: 1) mechanizmus účinku, 2) dostupné lieky s tabuľkou základných farmakokinetických charakteristík (pre tento článok sú uvedené v tabuľke 3) ), 3) účinnosť s tabuľkou štúdií s najväčším LE, 4) prenosnosť

Hypoaktivita detruzora

Nádor močového mechúra

Neurogénny močový mechúr

Infekcie močových ciest

Zúženie močovej trubice

Prostatitída

Cudzie telo

Pokyny Európskej urologickej asociácie (EAU) týkajúce sa neuronogénnych LUTS u mužov sa zaoberajú hlavne LUTS spojenými s benígnym zväčšením prostaty (BPE) alebo benígnou obštrukciou prostaty (BPO), hyperaktívnym detským mechúrom hyperaktívnym močovým mechúrom (OAB) a noktúriou spôsobenou nočnými polyúria. Ďalšie príčiny vzniku LUTS u mužov nájdete v samostatných pokynoch EAU

Tabuľka 1. Metodika vyhľadávania literárnych zdrojov

Databázy: PubMed / Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Web of Science (http://apps.webofknowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/)

anglický jazyk

bezpečnosť a ochrana, 5) praktické aspekty a 6) odporúčania odvodené z príslušných článkov s použitím odporúčaní (GR) podľa klasifikačného systému upraveného z klasifikácie Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch (tabuľka 2b). Kompletná analýza literatúry so všetkými tabuľkami, odporúčaniami a závermi je uvedená online na domovskej stránke EAU (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_ SNMP-pdf); tento článok poskytuje prehľad týchto analýz a uvádza zoznam všetkých LE a GR pre terapie analyzovaných v jednej tabuľke (tabuľka 4).

Tím špecialistov, ktorý vypracoval príručku, pozostával z urológov, farmakológov a epidemiológov a štatistikov, ktorí na smerniciach pracovali za posledných 6 rokov. Príručka je určená predovšetkým pre urológov, ale môžu ju použiť aj terapeuti, pacienti alebo iné zainteresované strany. Pracovná skupina má v úmysle aktualizovať obsah a odporúčania v súlade s danou štruktúrou a klasifikačným systémom každé 2 roky.

3. Syntéza dát

3.1. Konzervatívna taktika

Mnoho mužov s LUTS nemá dostatok príznakov na začatie liečby liekom resp

chirurgický zákrok. Pre väčšinu z týchto mužov je vhodný konzervatívny prístup známy ako vyčkávacia taktika. U všetkých mužov s LUTS by sa malo pred každou liečbou vykonať testovanie. Účelom takéhoto prieskumu je zistiť závažnosť LUTS a identifikovať mužov s tzv. nekomplikované LUTS, ktoré nepredstavujú hrozbu pre očakávanú dĺžku života, od mužov s menej častými komplikovanými LUTS, ktoré môžu mať vplyv na priemernú dĺžku života. Následné sledovanie je vhodné pre mužov s miernymi až stredne ťažkými nekomplikovanými LUTS, ktorí nemajú príznaky. Takáto metóda zvyčajne zahŕňa nasledujúce komponenty: tréning, presviedčanie, odporúčania týkajúce sa životného štýlu a pravidelné monitorovanie, ktoré na oplátku zahŕňajú:

■ zníženie príjmu tekutín v konkrétnych časoch, aby sa znížila frekvencia močenia v nevhodných situáciách (napríklad v noci alebo na verejných miestach);

■ vyhýbanie sa alebo znižovanie spotreby kofeínu alebo alkoholu, ktoré môžu byť diuretické a dráždivé, a tým zvyšovať vylučovanie tekutín a časté močenie a nutkanie na močenie a noktúria;

■ použitie relaxačných techník a dvojitého močenia;

■ masírujte močovú rúru, aby ste zabránili úniku po ukončení močenia;

■ Techniky rozptýlenia, ako je stlačenie penisu, dychové cvičenia, perineálny tlak a psychiatrické techniky na odvádzanie pozornosti od močového mechúra a toalety, môžu pomôcť pri kontrole príznakov plnenia.

Tabuľka 2 (a). Úroveň dôkazu a (b) stupeň odporúčaní upravený na základe klasifikácie Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch

Úroveň odôvodnenia Druh odôvodnenia

1a Dôkazy z metaanalýzy randomizovaných štúdií

1b Dôkazy aspoň z 1 randomizovanej štúdie

2a Dôkazy z 1 dobre navrhnutej kontrolovanej štúdie bez randomizácie

2b Dôkazy aspoň z 1 „kvázi experimentálnej“ štúdie iného typu s vhodným dizajnom

3 Dôkazy z vhodne navrhnutých neexperimentálnych štúdií, ako sú porovnávacie alebo korelačné štúdie a popisy klinických sérií

4 Dôkazy získané zo správ alebo rozhodnutí skupín odborníkov alebo zo skúseností príslušných uznávaných odborníkov

A Na základe klinických štúdií dobrej kvality a stability, v ktorých sa študovali špecifické pokyny, vrátane najmenej 1 randomizovanej štúdie

B Na základe vhodne vykonaných klinických štúdií bez zahrnutia randomizovaných klinických štúdií

■ tréning močového mechúra, ktorý povzbudzuje mužov ku kontrole zmyslových nutkaní na zvýšenie kapacity močového mechúra a času medzi močením;

■ kontrola liekov a optimalizácia načasovania užívania alebo výmeny niektorých liekov s inými, ktoré majú menší vplyv na močový systém. Tieto odporúčania sa vzťahujú najmä na diuretiká;

■ Poskytovanie potrebnej pomoci pri zníženej pohyblivosti alebo mentálnom postihnutí;

■ terapia zápchy.

3.2. Lieková terapia

3.2.1. Antagonisty α-adrenergných receptorov (α1-blokátory)

3.2.1.1. Mechanizmus akcie. Sťahovanie prostaty u ľudí je sprostredkované hlavne, ak nie výlučne, a1A-adrenergnými receptormi. α1-adrenergné receptory v krvných cievach, iné bunky prostatického hladkého svalstva, ktoré nie sú prostatické, a centrálny nervový systém sú považované za mediátory nežiaducich účinkov pri liečbe blokátormi α1 a zjavne sú zapojené všetky 3 subtypy receptorov (α1A, α1B a am) pri ich vývoji. V tomto koncepte sú preferované a1A-selektívne blokátory.

3.2.1.2. Dostupné lieky. V súčasnosti sa široko používa 5 typov blokátorov a1: alfuzosín, doxazosín, silodozín, tamsulozín a terazosín (tabuľka 3). Indoramín a naftopidil sú tiež k dispozícii v niektorých krajinách, ale táto príručka sa nimi nezaoberá.

3.2.1.3. Účinnosť. Nepriame porovnania medzi blokátormi al a obmedzené priame porovnania ukazujú, že všetky blokátory al majú vo vhodných dávkach podobnú účinnosť. Napriek tomu, že úplné prejavenie týchto zlepšení trvá niekoľko týždňov, lieky vykazovali významne vyššiu účinnosť v porovnaní s placebom v priebehu niekoľkých hodín alebo niekoľkých dní po začiatku liečby. Blokátory a1 majú podobnú účinnosť, pokiaľ ide o percentuálne zlepšenie skóre podľa Medzinárodnej škály symptómov prostaty (IPSS) u pacientov s ľahkou, stredne ťažkou alebo ťažkou formou LUTS. V kontrolovaných štúdiách sa preukázalo, že al-blokátory všeobecne znižujú skóre IPSS po indukčnom režime s placebom asi o 30 - 40% a zvyšujú maximálny prietok moču (max) asi o 20 - 25%. V otvorených štúdiách (bez úvodného obdobia) bolo zaznamenané zlepšenie skóre IPSS až o 50% a zvýšenie Qmax až o 40%. blokátory a1 sú schopné znížiť príznaky akumulácie aj vyprázdňovania. Veľkosť prostaty neovplyvnila účinnosť blokátorov a1 v následných štúdiách< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов

podobné vo všetkých vekových skupinách. Blokátory A1 v dlhodobých štúdiách nezmenšujú prostatu alebo nezabraňujú akútnej retencii moču, a preto niektorí pacienti vyžadujú chirurgický zákrok. Pokles skóre IPSS sa však zlepšil

Tabuľka 3. Hlavné farmakokinetické charakteristiky

lieky a štandardné dávky liekov

potkany registrované v Európe na liečbu

príznaky dolných močových ciest

Agonisti

príznaky alebo príznaky BHP

Alfuzosín HB 1,5 4 - 6 3 x 2,5 mg

Alfuzosín ZV 3 8 2 x 5 mg

Alfuzosin XL 9 11 1 x 10 mg

Doxazosín NV 2-3 20 1 х 2-8 mg

Doxazosín GITS 8-12 20 1 x 4-8 mg

Silodosin 2,5 11-18 1 x 4-8 mg

Tamsulosin MV 6 10-13 1 x 0,4 mg

Tamsulozín OCAS 4-6 14-15 1 x 0,4 mg

Terazosín 1–2 8–14 1 x 5–10 mg

Inhibítory 5a-reduktázy (na liečbu benígnych

zväčšenie prostaty na pozadí BHP)

Dutasterid 1-3 3-5 týždňov 1 x 0,5 mg

Finasterid 2 6-8 1 x 5 mg

Antimuskarínové lieky (na liečbu OAB / plniacich príznakov)

Darifenacín 7 12 1 x 7,5-15 mg

Fesoterodín 5 7 1 x 4 - 8 mg

Oxybutynín HB 0,5-1 2-4 3-4 x 2,5-5 mg

Oxybutynín PV 5 16 2-3x5 mg

Propiverín 2,5 13 2-3 x 15 mg

Propiverín PV 10 20 1 x 30 mg

Solifenacín 3 - 8 45 - 68 1 x 5 - 10 mg

Tolterodín NV 1-3 2-10 2 x 1-2 mg

Tolterodín PV 4 6-10 1 x 4 mg

Trospium NV 5 18 2 x 20 mg

Trospium PV 5 36 1 x 60 mg

Vasopresínové analógy (na liečbu nočnej polyúrie)

Tablety desmopresínu 1 - 2 3 1 x 0,1 - 0,4 mg perorálne pred spaním

Desmopresín, ly- 0,5-2 2,8 1 x 60-240 μg *

filisat na perie- pod jazyk predtým

príjem (resorpcia) spánkom

Inhibítory fosfodiesterázy typu 5 (na liečbu

príznaky alebo príznaky BHP s erektilnou dysfunkciou

alebo bez erektilnej dysfunkcie)

Tadalafil 2 (0,5-12) 17,5 1 x 5 mg

Poznámka. BPH - benígna hyperplázia prostaty; PV - predĺžené uvoľnenie; GITS - Gastrointestinálny terapeutický systém; HB - okamžité uvoľnenie; LUTS - príznaky z dolných močových ciest; MB \u003d upravené vydanie; OAB - hyperaktívny močový mechúr; OCAS - riadený systém orálnej absorpcie; ЗВ - oneskorené uvoľnenie; tmax je čas na dosiahnutie maximálnej plazmatickej koncentrácie;

t ^ 2 - polčas rozpadu. * Zodpovedá 0,1-0,4 mg, ak sa podáva v tabletách.

Tabuľka 4. Úroveň dôkazu a stupeň odporúčania pre rôzne spôsoby liečby symptómov dolných močových ciest u mužov a následné sledovanie

Konzervatívna terapia: taktika čakania

Taktika čakania je vhodná pre mužov s miernymi príznakmi.

Lieková terapia

1. Mužom so stredne ťažkou až ťažkou formou LUTS môže byť ponúknutá terapia α-blokátormi

2. Mužom so stredne závažnými až závažnými LUTS a zväčšenou prostatou (\u003e 40 ml) môže byť ponúknutá liečba inhibítormi 5a-reduktázy. Inhibítory 5a-reduktázy môžu zabrániť progresii ochorenia do akútnej retencie moču a nutnosti chirurgického zákroku

3. Antagonisty muskarínových receptorov môžu byť použité u mužov so stredne ťažkými až ťažkými LUTS a prevládajúcimi akumulačnými príznakmi.

U mužov s IVO - s opatrnosťou

4. Inhibítory fosfodiesterázy typu 5 znižujú stredne ťažké až ťažké LUTS (akumulácia a vyprázdňovanie) u mužov s alebo bez erektilnej dysfunkcie. V Európe je na liečbu mužov s LUTS schválený iba tadalafil (5 mg jedenkrát denne).

5. Na liečbu noktúrie na pozadí nočnej polyúrie sa môžu použiť analógy vazopresínu.

6. Mužom so stredne ťažkou alebo ťažkou poruchou LUTS, zväčšenou prostatou a zníženou Qmax (muži, u ktorých je pravdepodobné, že budú mať progresiu ochorenia), možno ponúknuť kombinovanú liečbu s α-blokátorom a inhibítorom 5α-reduktázy.

7. U pacientov s obťažujúcou stredne ťažkou až ťažkou LUTS sa môže použiť kombinovaná liečba s α-blokátorom a antagonistom muskarínových receptorov, ak úľava od príznakov plnenia nie je dostatočná ani pri jednom z týchto liekov.

Pri predpisovaní kombinovanej liečby mužom s IVO je potrebná opatrnosť

Chirurgia

1. V súčasnosti je štandardným chirurgickým zákrokom pre mužov s veľkosťou prostaty 30-80 ml a obťažujúcimi stredne ťažkými až ťažkými LUTS s BPH M-TURP. M-TURP poskytuje subjektívne a objektívne zlepšenie, ktoré je lepšie ako zlepšenie pri liečbe liekmi alebo minimálne invazívnymi terapiami. Miera komplikácií pri liečbe M-TURP je vyššia ako pri používaní liekov alebo iných minimálne invazívnych postupov.

Pri B-TURP sú krátkodobé a strednodobé výsledky porovnateľné s výsledkami pri M-TURP. B-TURP má priaznivejší perioperačný bezpečnostný profil v porovnaní s preferovanou liečbou M-TURP pre mužov s veľkosťou prostaty.<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП

2. U mužov s veľkosťou prostaty\u003e 80 ml a obťažujúcimi stredne ťažkými až ťažkými LUTS spojenými s BPH, ktorí si vyžadujú chirurgickú liečbu, je preferovanou liečbou otvorená prostatektómia alebo holmiový laser.

Otvorená prostatektómia je najinvazívnejšou chirurgickou technikou s významnou mierou komplikácií

3. Pri TUMT a TUIA je zlepšenie symptómov porovnateľné so zlepšením pri TURP, ale tieto metódy sú spojené s nižšou mierou komplikácií a menším zlepšením charakteristík prietoku moču. Trvanie účinku je vyššie pri TURP, frekvencii opakovania terapia, pre ktorú je nižšia ako pri TUMT alebo TUIA

4. HoLEP a laserová vaporizácia prostaty 532 nm sú alternatívou k TURP u mužov so stredne závažnými až závažnými LUTS spojenými s BPH, ktoré vedú k okamžitému objektívnemu a subjektívnemu zlepšeniu oproti TURP.

Strednodobé funkčné výsledky vaporizácie prostaty laserom s vlnovou dĺžkou 532 nm sú porovnateľné s TURP

Dlhodobé funkčné výsledky s HoLEP sú porovnateľné s TURP / otvorená prostatektómia Výsledky laserovej diódy v krátkodobom objektívnom a subjektívnom zlepšení ThuVaRP je alternatívna TURP pre malú až stredne veľkú prostatu T1 a LER vedie ku krátkodobému objektívnemu a subjektívnemu zlepšeniu. zlepšenie

Diódové a thuliové lasery sa považujú za bezpečné z hľadiska bezpečnosti počas operácie a hemostatických vlastností.

Pokiaľ ide o intraoperačnú bezpečnosť, vaporizácia pomocou 532 nm lasera je lepšia ako TURP. U pacientov užívajúcich antikoagulanciá alebo u pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárnych komplikácií je potrebné zvážiť vaporizáciu pomocou 532 nm laseru.

5. Prostatické stenty sú alternatívou katetrizácie u mužov, u ktorých je chirurgická liečba kontraindikovaná

6. Injekcia etanolu do prostaty u mužov so stredne ťažkými až ťažkými LUTS spojenými s BPH je stále experimentálnou liečbou a mala by sa používať iba v klinických štúdiách.

7. Injekcia BTX do prostaty u mužov s obťažujúcimi stredne ťažkými alebo ťažkými LUTS s BPH alebo u mužov s retenciou moču je v súčasnosti experimentálnou liečbou a mala by sa používať iba v klinických štúdiách.

Nasleduj

Sledovanie všetkých konzervatívnych, liekových alebo chirurgických terapií je založené na empirických dôkazoch alebo teoretických úvahách, nie na výskume založenom na dôkazoch.

Poznámka. IVO - prekážka výstupu močového mechúra; BPO - benígna obštrukcia prostaty; B-TURP - bipolárna transuretrálna resekcia prostaty; BTX - botulotoxín; GR - trieda odporúčaní; HoLEP - holmiová laserová enukleácia; LE je úroveň platnosti; LUTS - príznaky z dolných močových ciest; M-TURP - monopolárna transuretrálna resekcia prostaty; Qmзx - maximálny prietok; TYUER - vapoenucleation laserom na báze thulium-yttrium-aluminium-garnet; TUIP - transuretrálna disekcia prostaty; TUMT - transuretrálna mikrovlnná terapia; TUIA - transuretrálna ablácia ihlou; TURP - transuretrálna resekcia prostaty.

zvýšenie Qmax počas liečby blokátormi sa udržiava najmenej 4 roky.

3.2.1.4. Prenosnosť a bezpečnosť. Na profil tolerancie niektorých liekov môže mať vplyv distribúcia v tkanivách dolných močových ciest, selektivita podtypu a farmakokinetický profil určitých látok. Asténia, závraty a (ortostatická) hypotenzia sú najbežnejšími nežiaducimi účinkami spojenými s liečbou agblockermi. Najmä pacienti so sprievodným kardiovaskulárnym ochorením a / alebo užívajúci lieky ovplyvňujúce cievy môžu byť náchylní na vazodilatáciu sprostredkovanú agblokátorom. Naproti tomu je výskyt hypotenzie u a1A-selektívneho blokátora silodosínu porovnateľný s výskytom u placeba. Intraoperačný „syndróm ochabnutej dúhovky“ bol objavený až v roku 2005 v rámci chirurgickej liečby katarakty; s tamsulozínom je jeho riziko najvyššie. Podľa výsledkov systematického skúmania nemajú blokátory a1 nežiaduci účinok na libido. Majú malý pozitívny vplyv na erektilnú funkciu, ale niekedy spôsobujú zmeny v ejakulácii (t. J. Znížený objem alebo absencia semennej tekutiny počas orgazmu). U silodozínu je frekvencia porúch ejakulácie najvyššia; predpokladá sa však, že účinnosť liečby LUTS sa zvyšuje u pacientov so zhoršenou ejakuláciou.

3.2.1.5. Praktické rady. Blokátory a1 sa často považujú za liečbu prvej línie u mužov s LUTS kvôli ich rýchlemu nástupu, vysokej účinnosti a nízkej incidencii a závažnosti nežiaducich udalostí. Pred operáciou katarakty by mal byť oftalmológ informovaný o predchádzajúcej liečbe blokátorom a1.

3.2.2. Inhibítory 5a-reduktázy

3.2.2.1. Mechanizmus akcie. Inhibítory 5a-reduktázy (5-ARI) blokujú premenu testosterónu na dihydrotestosterón v stromálnych bunkách prostaty inhibíciou enzýmu 5a-reduktázy a zahájením apoptózy v epitelových bunkách prostaty, čo vedie k zníženiu veľkosti prostaty asi o 18 - 28% a pokles koncentrácie cirkulujúceho prostatického špecifického antigénu (PSA) o 50% po 6 - 12 mesiacoch. terapia.

3.2.2.2. Dostupné lieky. Dutasterid a finasterid sú dostupné na použitie v klinickej praxi (tabuľka 3). Finasterid inhibuje iba 5a-reduktázu typu 2, zatiaľ čo dutasterid inhibuje 5a-reduktázu typu 1 a 2 s podobnou účinnosťou (dvojnásobná 5-ARI). Klinický prínos duálnej inhibície však zatiaľ nie je jasný.

3.2.2.3. Účinnosť. Klinická účinnosť v porovnaní s placebom sa pozoruje pri minimálnom trvaní liečby\u003e 6 - 12 mesiacov. Po 2-4 rokoch liečby 5-ARI sa LUTS (IPSS) znížia o 15-30%, objem prostaty sa zníži o 18-28% a Qmax sa zvýši o 1,5-2,0 ml / s u pacientov s LUTS spojenými s BPH ... Pri nepriamom porovnaní jednotlivých štúdií a jednom priamom porovnaní

Štúdia preukázala, že dutasterid a finasterid majú podobnú účinnosť pri liečbe LUTS. Zmiernenie príznakov závisí od východiskovej veľkosti prostaty a účinnosť sa nemusí líšiť od placeba u pacientov s prostatou<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы > 30 ml a zvýšené riziko progresie ochorenia ukázali, že duta-sterid redukuje LUTS u týchto pacientov rovnako efektívne ako al-blokátor tamsulozínu. Čím väčší je počiatočný objem prostaty (alebo sérová koncentrácia PSA), tým rýchlejšia a výraznejšia je výhoda dutasteridu pri znižovaní príznakov. 5:00, ale nie blokátory a1, znižujú dlhodobé riziko (\u003e 1 rok) akútnej retencie moču alebo potrebu chirurgického zákroku. V štúdii dlhodobej účinnosti a bezpečnosti Proscaru sa po 4 rokoch liečby finasteridom znížilo relatívne riziko akútnej retencie moču (AUR) o 57% a riziko chirurgického zákroku - o 55% v porovnaní s placebo. V štúdii liekovej terapie na príznaky prostaty (MTOPS) v skupine s finasteridom došlo k významnému zníženiu rizika AUR a chirurgického zákroku v porovnaní s placebom (68%, respektíve 64%). Údaje zo súhrnnej analýzy randomizovaných štúdií a dvojročného sledovania ukázali, že liečba finasteridom významne znížila výskyt AUR o 57% a chirurgický zákrok o 34% v porovnaní s placebom u pacientov so stredne ťažkou symptomatickou BHP.

Okrem toho sa ukázalo, že dutasterid je účinný pri znižovaní rizika AUR a chirurgického zákroku na BPH. Súhrnné údaje zo štúdií fázy 3 preukázali zníženie relatívneho rizika AUR (57%) a chirurgického zákroku (48%) v porovnaní s placebom po 2 rokoch. Tento pokles navyše počas otvorenej fázy štúdie pretrvával až 4 roky.

3.2.2.4. Prenosnosť a bezpečnosť. Najvýznamnejšie nepriaznivé účinky súvisia so sexuálnymi funkciami a zahŕňajú znížené libido, erektilnú dysfunkciu a menej často poruchy ejakulácie. Výskyt sexuálnych dysfunkcií a iných nežiaducich udalostí je nízky a klesá s predlžujúcim sa trvaním štúdie. Gynekomastia (zväčšenie prsníkov sprevádzané citlivosťou prsníkov alebo bradaviek) sa vyskytuje asi u 1–2% pacientov.

Podľa 2 dôležitých štúdií o chemoprofylaxii rakoviny prostaty (Štúdia prevencie rakoviny prostaty PCRT a

zníženie výskytu rakoviny prostaty použitím dutasteridu REDUCE), v skupinách s 5-ARI je vyšší výskyt rakoviny nízkeho stupňa v porovnaní so skupinami s placebom. Aj keď neexistujú dôkazy o príčinnej súvislosti medzi používaním 5-ARI a nízkym stupňom rakoviny prostaty, u mužov užívajúcich 5-ARI je potrebné pravidelne monitorovať PSA. Malo by sa vyhodnotiť každé potvrdené zvýšenie PSA počas liečby 5-ARI.

3.2.2.5. Praktické rady. Terapia 5-ARI sa má odporúčať iba u mužov s obťažujúcimi stredne ťažkými až ťažkými LUTS a zväčšenou prostatou (objem prostaty\u003e 40 ml) alebo zvýšenou koncentráciou PSA (\u003e 1,4 ng / ml). Vzhľadom na pomalý nástup účinku 5-ARI je vhodný iba na dlhodobú liečbu.

3.2.3. Antagonisty muskarínových receptorov

3.2.3.1. Mechanizmus akcie. Muskarínové receptory sú exprimované pri vysokej hustote na bunkách hladkého svalstva detruzora a iných bunkových typoch, ako sú napríklad epiteliálne bunky slinných žliaz a prostaty, urotelové bunky močového mechúra alebo nervové bunky periférneho alebo centrálneho nervového systému. Inhibícia muskarínových receptorov znižuje kontrakciu buniek hladkého svalstva a prah citlivosti močového mechúra. Antimuskarínové účinky môžu byť tiež indukované alebo modulované uroteliom a / alebo centrálnym nervovým systémom.

3.2.3.2. Dostupné lieky. Na liečbu symptómov OAB / výplne u mužov a žien boli zaregistrovaní nasledujúci antagonisti muskarínových receptorov: darifenacín, fesoterodín, oxybutynín, propiverín, solifenacín, tolterodín a chlorid trospium (tabuľka 3).

3.2.3.3. Účinnosť. Antagonisty muskarínových receptorov sa predtým testovali predovšetkým u žien, pretože sa predpokladá, že LUTS u žien sú spôsobené poruchou močového mechúra, a preto je potrebné ich liečiť liekmi špecifickými pre močový mechúr. K dispozícii boli 4 retrospektívne analýzy (2 testy s tolterodínom s predĺženým uvoľňovaním, 1 test so soľou fenacínu 5 mg a 1 test s fesoterodínom 4 a 8 mg) údajov z veľkých randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) liečby OAB u žien a mužov bez podozrenia infravesikálna obštrukcia (IVO); analýza sa týkala iba skupiny mužov. Ukázalo sa, že tolterodín môže významne znížiť urgentnú močovú inkontinenciu, frekvenciu močenia počas dňa alebo 24 hodín a močovú inkontinenciu spojenú s urgentnosťou a zlepšiť názor pacienta na liečbu v porovnaní s placebom. Solifenacín významne zlepšil priemerné skóre v dotazníku Idea pacienta s funkciou močového mechúra, priemerné skóre pre OAB-q a všeobecné vnímanie problémov s močovým mechúrom, zatiaľ čo fesoterodín významne zvýšil stredné percentuálne zlepšenie frekvencie močenia, epizód

urgentná a urgentná inkontinencia moču (UUI), zatiaľ čo signifikantne vyššie percento prípadov odpovedalo na liečbu na rozdiel od placeba. V otvorených štúdiách s použitím tolterodínu sa denná frekvencia močenia, noktúria, urgentná inkontinencia a skóre IPSS významne znížili o 12–25 týždňov od východiskovej hodnoty.

Niekoľko štúdií skúmalo účinnosť monoterapie antimuskarínovými liekmi u mužov s príznakmi IVO a OAB s neuspokojivými výsledkami. V štúdii „Používanie tolterodínu a tamsulozínu u mužov s LUTS, vrátane OAB: hodnotenie účinnosti a bezpečnosti“ u pacientov, ktorí dostávali tolterodín v monoterapii, došlo iba k významnému zlepšeniu urgentnej inkontinencie, ale nedošlo k výraznému zlepšeniu z hľadiska urgentnosti, Skóre IPSS (celková verzus subškála plnenia) a celkové percento pacientov, ktorí uviedli prínos oproti placebu. Ďalšia analýza ukázala, že muži s koncentráciami PSA< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .

3.2.3.4. Prenosnosť a bezpečnosť. Antagonisty muskarínových receptorov sú všeobecne dobre znášané. V porovnaní s placebom sú nasledujúce nežiaduce udalosti súvisiace s liekom bežnejšie: sucho v ústach (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .

3.2.3.5. Praktické rady. Aj keď nie všetky antimuskarínové lieky boli testované u starších mužov s príznakmi LUTS a OAB, je pravdepodobné, že všetky budú mať podobnú účinnosť a spôsobovať podobné nežiaduce udalosti. Údaje o dlhodobých štúdiách účinnosti antagonistov muskarínových receptorov u mužov s LUTS zatiaľ nie sú k dispozícii; preto by sa tieto lieky mali podávať opatrne a odporúča sa pravidelné hodnotenie IPSS a zvyškového objemu moču (PVR).

3.2.4. Inhibítory fosfodiesterázy typu 5

3.2.4.1. Mechanizmus akcie. Inhibítory fosfodiesterázy typu 5 (PDE5) zvyšujú koncentráciu a predlžujú dobu aktivity intracelulárneho cyklického guanozínmonofosfátu, čím znižujú tonus hladkých svalov detruzora, prostaty a močovej trubice. Dominantné enzýmy v dolných močových cestách sú PDE4 a PDE5. Oxid dusnatý a PDE5 môžu byť navyše zapojené do močového cyklu inhibíciou reflexných dráh v mieche a prenosom nervových impulzov v močovej trubici, prostate alebo močovom mechúre. Ďalej sa predpokladá, že inhibítory PDE5 zvyšujú prívod krvi a okysličenie dolných močových ciest, presný mechanizmus účinku inhibítorov PDE5 však ešte nebol objasnený.

3.2.4.2. Dostupné lieky. Aj keď v Európe boli na liečbu erektilnej dysfunkcie schválené 3 selektívne perorálne inhibítory PDE5 (sildenafil, tadalafil a vardenafil), ktoré prešli klinickými skúškami u mužov s LUTS, pre mužov je schválený iba tada-lafil (5 mg jedenkrát denne). s LUTS v Európe (tabuľka 3).

3.2.4.3. Účinnosť. Za posledných pár rokov boli publikované výsledky randomizovaných klinických štúdií o účinnosti všetkých 3 dostupných perorálnych inhibítorov PDE5. Nedávna metaanalýza (3 214 mužov s mediánom sledovania 12 týždňov) ukázala, že monoterapia inhibítorom PDE5 viedla k významnému zlepšeniu skóre v rámci Medzinárodného indexu erektilnej funkcie (IIEF) (+5,5) a IPSS (-2,8). Ale významne nezlepšil Qmax (0,00) v porovnaní s placebom.

Ukázalo sa, že tadalafil 5 mg významne znižuje IPSS po indukčnom období o 22-37% (4,7-6,6 bodov IPSS; body IPSS oproti placebu: 2,14,4). Významný pokles LUTS (IPSS) s tadalafilom bol zaznamenaný už po 1 týždni. terapia. V nedávnych randomizovaných štúdiách, ktoré nie sú zahrnuté vo vyššie uvedenej metaanalýze, sa po prvýkrát pozorovalo štatisticky významné zvýšenie Qmax pri užívaní tadalafilu v porovnaní s placebom (+2,4 ml / s). Tadalafil nemal významný vplyv na PVR.

Ďalej bola skúmaná kombinácia a-blokátorov a PDE5 inhibítorov. Metaanalýza 5 randomizovaných štúdií s obmedzeným počtom pacientov a krátkym sledovacím obdobím, ktoré skúmali kombináciu α-blokátorov a inhibítorov PDE5 (2 štúdie s tadalafilom 20 mg, 2 štúdie so sildenafilom 25 mg a 1 štúdia s vardenafil 20 mg) v porovnaní s monoterapiou blokátormi a1-adrenergných receptorov ukázala, že táto kombinácia významne zlepšila Qmax (+1,5 ml / s), IPSS (-1,8) a IIEF (+3,6) v porovnaní s monoterapiou blokátormi. Pretože je však registrovaných iba 5 mg tadalafilu, údaje o kombinácii inhibítorov PDE5 a iných liekov na liečbu LUTS sa považujú za nedostatočné.

3.2.4.4. Prenosnosť a bezpečnosť. Inhibítory PDE5 najčastejšie spôsobujú bolesti hlavy, bolesti chrbta,

závraty a dyspepsia. Inhibítory PDE5 sú kontraindikované u pacientov užívajúcich nitráty, aktivátory draslíkových kanálov, nikorandil alebo blokátory, doxazosín alebo terazosín. Ďalej sú kontraindikované u pacientov s nestabilnou angínou pectoris, u pacientov, ktorí nedávno prekonali infarkt myokardu (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >2 podľa New York Heart Association) sa pri predchádzajúcom použití inhibítorov PDE5 pozorovala hypotenzia, zlá kontrola krvného tlaku, významné zlyhanie pečene alebo obličiek alebo ak sa vyskytla predná ischemická neuropatia zrakového nervu s náhlou stratou zraku.

H.2.4.5. Praktické úvahy. Doteraz bolo formálne schválené na liečbu LUTS u mužov s alebo bez erektilnej dysfunkcie iba 5 mg tadalafilu jedenkrát denne. V klinickej praxi by sa preto na liečbu mužov s LUTS mal používať iba tadalafil. Metaanalýza účinnosti inhibítorov PDE5 ukázala, že najväčší úžitok s inhibítormi PDE5 mali mladší muži s nízkym indexom telesnej hmotnosti a závažnejším LUTS. Dlhodobé skúsenosti s tadalafilom u pacientov s LUTS sú obmedzené na jednu štúdiu, preto nie je možné posúdiť účinnosť alebo znášanlivosť lieku počas obdobia dlhšieho ako 1 rok. V súčasnosti existujú obmedzené informácie o zmenšení veľkosti prostaty a nie sú k dispozícii údaje na spomalenie progresie ochorenia.

H.2.5. Bylinné prípravky: bylinný liek

Bylinné prípravky sa získavajú z koreňov, semien, peľu, kôry alebo plodov jednej rastliny (monopreparáty); iné lieky kombinujú výťažky z 2 alebo viacerých rastlín v jednej tablete (kombinované lieky). Najbežnejšie používané rastliny sú: Cucurbita pepo (tekvicové semená), Hypoxis rooperi (africká zemiaková zelenina), Pygeum africanum (africká slivková kôra), Secale cereale (ražný peľ), Serenoa repens (synonymá: Sabal serrulata; trpasličí palmový les, síra) palma -noa) a Urtica dioica (korene žihľavy).

Rôzni výrobcovia používajú rôzne spôsoby extrakcie, dodávajú účinným látkam rôzne kvalitatívne a kvantitatívne vlastnosti alebo kombinujú 2 alebo viac bylinných zložiek v jednej tablete. Výťažky z tej istej rastliny vyrobené rôznymi spoločnosťami nemusia mať nevyhnutne rovnaké biologické alebo klinické účinky; preto nemožno účinky jednej značky rozšíriť na iné lieky. Navyše aj 2 rôzne série od toho istého výrobcu môžu obsahovať rôzne koncentrácie účinných látok a mať rôzne biologické účinky. Farmakokinetické vlastnosti rôznych rastlinných extraktov sa teda môžu významne líšiť.

Dostupné výsledky Cochranovej metaanalýzy naznačujú, že (1) muži, ktorí užívali Pygeum africanum, mali väčšiu pravdepodobnosť

miera zlepšenia symptómov bola dvakrát vyššia (analyzované štúdie však nepoužívali validované dotazníky, napríklad IPSS), (2) u mužov, ktorí užívali Secale cereale, bola pravdepodobnosť zlepšenia pomocou lieku dvakrát vyššia v porovnaní s placebom (3) Serenoa repens neprekonal placebo, finasterid ani tamsulosín podľa zlepšenia skóre IPSS (podobné zlepšenie skóre IPSS v štúdiách s finasteridom alebo tamsulozínom možno interpretovať ako rovnocennosť liečby).

Skupina, ktorá pracovala na týchto usmerneniach, nie je schopná prijať konečné odporúčania týkajúce sa bylinnej medicíny na liečbu LUTS u mužov kvôli heterogenite týchto liekov, nedostatočnému regulačnému rámcu a významným metodickým problémom spojeným s publikovanými štúdiami a metaanalýzami.

3.2.6. Analóg vazopresínu: desmopresín

3.2.6.1. Mechanizmus akcie. Antidiuretický hormón arginín vazopresín (AVP) hrá kľúčovú úlohu pri udržiavaní homeostázy vody v tele a riadení produkcie moču väzbou na receptor V2 v obličkových zberných cestách. AVP zvyšuje reabsorpciu vody, ako aj osmolalitu moču a znižuje vylučovanie vody, ako aj celkový objem moču. AVP sa môže použiť na meranie objemu vylúčeného moču; AVP však tiež vykazuje vazokonstrikčné / hypertenzné účinky sprostredkované receptorom V1 a má veľmi krátky polčas v sére, takže je nevhodný na liečbu noktúrie / nočnej polyúrie.

3.2.6.2. Dostupné lieky. Desmopresín je syntetický analóg AVP s vysokou afinitou k receptoru V2 a antidiuretickými vlastnosťami, ale nemá významnú afinitu k receptoru V1 a hypertenzívne účinky. Desmopresín bol schválený vo väčšine európskych krajín na liečbu noktúrie pri liečbe nočnej polyúrie u dospelých pacientov (tabuľka 3). Klinické účinky, a to zníženie objemu moču a zvýšenie osmolality moču, trvajú približne 8 - 12 hodín.

3.2.6.3. Účinnosť. V základných klinických štúdiách desmopresín významne znížil nočný výdaj moču približne o 0,6-0,8 ml / min (-40%), znížil frekvenciu močenia za noc približne o 0,8-1,3 (-40%) a predĺžil čas do prvého močenia v noci asi o 1,6 - 2,1 hodiny. Desmopresín významne znížil objem vylúčeného moču v noci a percento vylúčeného moču v noci.

Metaanalýza dostupných RCT ukázala, že desmopresín významne znížil celkové nočné močenie a predĺžil čas pokojného spánku v porovnaní s placebom. Tieto RCT sa však uskutočňovali v heterogénnej populácii v rôznych dávkach.

3.2.6.4. Prenosnosť a bezpečnosť. Najčastejšie krátkodobé nežiaduce udalosti (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .

Hyponatrémia akejkoľvek závažnosti, ktorá nemusí byť nevyhnutne symptomatická, sa vyskytne u 5-7,6% pacientov krátko po začiatku liečby. Riziko vzniku hyponatrémie je u mužov významne nižšie a významne stúpa s vekom, s východiskovou koncentráciou sodíka v nízkej koncentrácii a s východiskovou hodnotou väčšieho objemu moču za 24 hodín, upravenou podľa telesnej hmotnosti. Riziko hyponatrémie u pacienta< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .

3.2.6.5. Praktické úvahy. Desmopresín je predpísaný pacientom s noktúriou na pozadí nočnej polyúrie, liek sa má užívať 1 krát denne pred spaním. Pretože optimálna dávka pre rôznych pacientov je rozdielna, liečba desmopresínom sa má začať nízkou dávkou (0,1 mg / deň) a postupne sa má zvyšovať každý týždeň, až kým sa nedosiahne maximálna účinnosť. Maximálna odporúčaná denná perorálna dávka je 0,4 mg / deň. Pacienti by sa mali vyhýbať pitiu tekutín najmenej 1 hodinu pred užitím desmopresínu a 8 hodín po podaní dávky. Sérová koncentrácia sodíka sa má monitorovať 3. a 7. deň po začiatku liečby a potom pravidelne.

3.2.7. Kombinovaná liečba

3.2.7.1. blokátory v kombinácii s inhibítormi 5a-reduktázy. Použitie blokátora a1 v kombinácii s 5-ARI má za cieľ kombinovať rôzne účinky oboch tried liekov na zlepšenie symptómov a prevenciu progresie ochorenia. Výsledky boli získané zo štvorročnej analýzy údajov zo štúdie MTOPS, rovnako ako výsledky z dvojročného a štvorročného obdobia zo štúdií kombinovanej terapie Avodart-Tamsulosin (CombAT). Druhá štúdia zahŕňala iba starších mužov so zväčšenou prostatou a vyššími koncentráciami PSA v sére, a preto predstavuje u mužov vyššie riziko progresie ochorenia. Na rozdiel od predchádzajúcich štúdií s následným sledovaním iba 6–12 mesiacov dlhodobé údaje ukazujú, že kombinovaná liečba je pri znižovaní symptómov a zlepšení Qmax lepšia ako monoterapia. Štúdia MTOPS zistila, že riziko dlhodobej klinickej progresie (hlavne podľa zvýšenia IPSS) sa znížilo o 66% pri kombinovanej liečbe (v porovnaní s placebom) a ešte viac pri monoterapii finasteridom alebo doxazosínom (34% a 39% , v uvedenom poradí). Okrem toho samotný finasterid alebo v kombinácii s inými liekmi ako doxazosín významne znížil riziko AUR a potrebu chirurgického zákroku na BPH v 4-ročnej štúdii. V štúdii CombAT kombinovaná liečba znížila riziko AUR o 67,8%,

riziko chirurgického zákroku súvisiaceho s BPH o 70,6% a riziko zhoršenia príznakov o 41,3% v porovnaní s tamsulozínom po 4 rokoch.

Zrušenie blokátora a1 po 6 - 9 mesiacoch. kombinovaná liečba bola skúmaná v RCT a v otvorenej multicentrickej štúdii. Hlavným obmedzením týchto štúdií však bolo krátke trvanie následného sledovania po ukončení liečby.

Pri kombinovanej liečbe boli pozorované nežiaduce udalosti, ktoré sú charakteristické pre obe triedy liekov. blokátory a1 v kombinácii s 5-ARI sa majú podávať predovšetkým mužom so stredne ťažkou až ťažkou formou LUTS, u ktorých je riziko progresie ochorenia (napr. väčší objem prostaty, vyššia koncentrácia PSA, vyšší vek), alebo ak pacient dlhodobo súhlasí terapia (\u003e 12 mesiacov).

3.27.2. al-blokátory v kombinácii s antagonistami muskarínových receptorov. Terapia blokátorom a1 v kombinácii s antagonistom muskarínových receptorov má za cieľ inhibovať a1-adrenergné receptory aj M2 a M3 receptory v dolných močových cestách, a tak využíva účinok oboch tried liečiv na dosiahnutie synergického účinku.

Niekoľko RCT a prospektívne štúdie hodnotili účinnosť kombinovanej liečby s al-blokátormi a antagonistami muskarínových receptorov, a to ako počiatočná liečba u mužov s OAB a podozrením na BPO, ako ďalšia liečba u mužov s pretrvávajúcimi príznakmi plnenia napriek liečbe al-blokátormi. ... Kombinovaná liečba bola účinnejšia pri znižovaní frekvencie močenia, noktúrie alebo skóre IPSS v porovnaní so samotným blokátorom a1 alebo placebom. Kombinovaná terapia významne znížila počet epizód urgentnej inkontinencie a urgentnosti a tiež zlepšila kvalitu života (Qol). Perzistentné LUTS s liečbou blokátorom a1-blokátorov je možné významne znížiť prídavným použitím antagonistu muskarínových receptorov, najmä pri nadmernej aktivite detruzora. Dva systematické prehľady (štatistická analýza nie je uvedená) štúdií účinnosti a bezpečnosti antimuskarínových liekov (vrátane tolterodínu, oxybutynínu, propiverínu, solifenacínu, trospia a fesoterodínu) pri liečbe LUTS vrátane OAB u mužov potvrdili, že kombinovaná liečba ponúka významné výhody pre túto populáciu mužov.

Pri kombinovanej liečbe s blokátormi al a antagonistami muskarínových receptorov sa pozorovali nežiaduce účinky, ktoré sú charakteristické pre obe skupiny liekov. Niektoré vedľajšie účinky (napríklad sucho v ústach alebo žiadna ejakulácia) sa môžu vyskytnúť so zvýšenou frekvenciou a nemožno ich vysvetliť jednoduchým spočítaním frekvencie oboch liekov. Kombinované štúdie blokátorov a1 a antimuskarínových liekov, ktoré merali PVR, preukázali zvýšenie (ale nie klinicky významné) PVR a riziko AUR bolo nízke. Nedávna RCT skúmala bezpečnosť v

maximálny tlak detruzora a Qmax pre kombinovanú liečbu solifenacínom (6 a 9 mg) a tamsulozínom u mužov s LUTS a IVO v porovnaní s placebom. Na konci liečby neboli hlavné urodynamické parametre pri kombinovanom užívaní liekov horšie ako pri placebe; Qmax sa zvýšil v porovnaní s placebom.

Zvýšenie účinnosti a kvality života u pacientov liečených blokátormi al a antagonistami muskarínových receptorov je najpravdepodobnejšie v dôsledku účinkov skupiny. V štúdiách sa ako cieľové ukazovatele používali hlavne symptómy plnenia, ktoré trvali krátko a zahŕňali iba mužov s nízkym zvyškovým objemom moču na začiatku liečby. Pri kombinovanej liečbe sa preto odporúča meranie zvyškového moču na zhodnotenie zväčšenia jeho objemu alebo rizika retencie moču.

3.3 ■ Chirurgická liečba

3.3.1. Transuretrálna resekcia a transuretrálna disekcia prostaty

3.3.1.1. Mechanizmus akcie. Transuretrálna resekcia prostaty (TURP) je zameraná na resekciu tkaniva v prechodnej zóne prostatickej žľazy na liečbu LUTS v prítomnosti BPO. TURP sa stále považuje za štandardný chirurgický zákrok na liečbu LUTS v prítomnosti BPO vo veľkosti prostaty< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.

3.3.1.2. Účinnosť. V roku 1999 bola vykonaná metaanalýza 29 RCT, ktorá odhalila priemerné zníženie LUTS o 70,6% a priemerné zvýšenie Qmax o 125% po TURP. Podľa nedávnej analýzy 20 súčasných RCT publikovaných v rokoch 2005 až 2009 s maximálnym sledovaním 5 rokov viedla TURP k významnému zlepšeniu priemerného Qmax (+ 162%) a výraznému zníženiu priemerného skóre IPSS. ( -70%), priemerné skóre kvality života (-69%) a priemerný zvyškový objem moču (-77%). Okrem toho TURP poskytuje dlhodobé klinické výsledky. Jedna štúdia s priemerným sledovaním 13 rokov preukázala významné a trvalé zníženie väčšiny príznakov a zlepšenie urodynamických parametrov po TURP; subjektívne a objektívne poruchy boli spojené skôr s hypoaktivitou detruzora ako s opätovným vývojom BPO.

Metaanalýza 10 krátkodobých a dlhodobých RCT porovnávajúcich TURP a TUIP ukázala podobné zlepšenie v LUTS a menej výrazné, ale nevýznamné zlepšenie Qmax u pacientov po TUIP s malou prostatickou žľazou, ale bez zvýšenia priemerného laloku. prostaty.

Metaanalýza 6 štúdií ukázala, že potreba reoperácie sa pozoruje častejšie po TUIP (18,4%) ako po TURP (7,2%) (relatívne riziko 2,40).

3.3.1.3. Prenosnosť a bezpečnosť. Perioperačné komplikácie zahŕňajú úmrtnosť počas prvých 30 dní (0,1% po TURP), syndróm intoxikácie vodou (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .

Medzi dlhodobé komplikácie patrí inkontinencia moču (1,8% po TURP na 2,2% po TURP), retencia moču a UTI, stenóza hrdla močového mechúra (4,7% po TURP), zúženie močovej trubice (3,8% po TURP a 4,1% po TUIP), retrográdna ejakulácia (65,4% po TURP a 18,2% po TUIP) a erektilná dysfunkcia (6,5% po TURP).

3.3.1.4 - Praktické úvahy. TURP a TUIP sú účinné ako primárna liečba u mužov so stredne ťažkými až ťažkými LUTS spojenými s BPO. Výber medzi TURP a TUIP by mal byť založený predovšetkým na objeme prostaty: na objeme prostaty<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.

3-3-2. Modifikácie transuretrálnej resekcie prostaty: bipolárna resekcia prostaty

3.3.2.1. Mechanizmus akcie. Bipolárny TURP (B-TURP) nemá hlavnú nevýhodu monopolárneho TURP (M-TURP), to znamená, že umožňuje uskutočňovanie operácie pomocou soľného roztoku (WS1 0,9%). Na rozdiel od systémov M-TURP systémy B-TURP neprechádzajú energiou cez telo pacienta, aby sa dostali na kožnú elektródu. Bipolárny obvod je uzavretý v resekčnom mieste medzi aktívnou a pasívnou elektródou pripojenou k jedinému pripojeniu na resektoskope.

3.3.2.2. Účinnosť a bezpečnosť. B-TURP je najaktívnejšie a najdôkladnejšie preskúmaná alternatíva k M-TURP. Metaanalýza založená na 17 RCT ukázala, že nie je klinicky významný rozdiel v krátkodobej (do 12 mesiacov) účinnosti, frekvencii zúženia močovej trubice a zúžení hrdla močového mechúra, ale B-TURP je preferovaný kvôli priaznivejšej perioperačnej bezpečnosti profil (eliminácia TURP syndrómu; menšie krvácanie, t. j. menšie oneskorenie zrážania a frekvencia krvných transfúzií; kratšie trvanie infúzie, katetrizácie a prípadne doba hospitalizácie). Dve nasledujúce metaanalýzy založené na RCT podporujú závery, ktoré sa napriek relatívne nízkej kvalite štúdie zdajú byť celkom spoľahlivé a v súčasnosti odrážajú najspoľahlivejšie údaje. Moderná renovácia

metaanalýza identifikovala ďalších 16 RCT, ktoré boli publikované za posledné 3 roky (33 RCT; 3 601 randomizovaných pacientov). Aktualizácia združených výsledkov ešte nie je pripravená, ale žiadny z RCT v izolácii nepodporuje M-TURP. Výskyt strednodobých, krátkodobých a perioperačných komplikácií sa medzi skupinami významne nelíšil. Účinky na celkovú sexuálnu funkciu, účinnosť a všetky ďalšie ďalšie opatrenia boli porovnateľné počas sledovania. V 7 doteraz publikovaných RCT bola doba sledovania\u003e 12 mesiacov. (rozsah 18-60 mesiacov) a pri predbežnom hodnotení sa nezistil žiadny rozdiel v IPSS alebo Qmax medzi B-TURP a M-TURP.

3.3.2.3. Praktické úvahy. B-TURP je atraktívnou alternatívou k M-TURP pre pacientov so stredne závažnými alebo závažnými LUTS spojenými s BPO, účinnosť týchto dvoch terapií je podobná a perioperačné komplikácie sú pre B-TURP nižšie. Trvanie zlepšenia B-TURP bolo hlásené u niektorých RCT s dobou sledovania\u003e 12 mesiacov. Medzivýsledky (do 5 rokov) z hľadiska bezpečnosti / účinnosti B-TURP sú porovnateľné s výsledkami pre M-TURP. V súčasnosti by mal byť výber B-TURP založený na dostupnosti vybavenia pre bipolárnu chirurgiu, skúsenostiach chirurga a preferenciách pacienta.

3.3.3. Otvorená prostatektómia

3.3.3.1. Mechanizmus akcie. Otvorená prostatektómia je najstaršou chirurgickou metódou na liečbu stredne ťažkých až ťažkých LUTS spojených s BPO. Odstránenie prostatického tkaniva odstraňuje BPO a tým znižuje LUTS.

3.3.3.2. Účinnosť. Otvorená prostatektómia vedie k zníženiu LUTS o 63-86% (12,5-23,3 bodu, zlepšenie skóre IPSS-QoL o 60-87%, priemerné zvýšenie Qmax o 375% (rozsah: 88-677%; v absolútne hodnoty +16, 5-20,2 ml / s) a zníženie objemu reziduálneho moču o 86-98%. Účinnosť pretrváva po dlhodobom sledovaní\u003e 5 rokov.

3.3.3.3. Prenosnosť a bezpečnosť. Medzi perioperačné komplikácie patrí úmrtnosť (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .

3.3.3.4. Praktické úvahy. Otvorená prostatektómia je najinvazívnejšou, ale zároveň najefektívnejšou a najspoľahlivejšou metódou terapie LUTS / BPO. Podobné výsledky má iba enukleácia holmia, avšak s nižším výskytom komplikácií. Pri absencii endourologického vybavenia a holmiového laseru je otvorená prostatektómia preferovaným chirurgickým zákrokom u mužov s objemom prostaty\u003e 80 ml s absolútnymi indikáciami na chirurgický zákrok alebo so stredne závažnými / závažnými LUTS spojenými s BPO, pre ktoré je medikamentózna terapia neúčinná.

3.3.4. Transuretrálna mikrovlnná terapia

3.3.4.1. Mechanizmus akcie. Mikrovlnná termoterapia funguje tak, že sa pomocou mikrovlnného žiarenia cez intrauretrálnu anténu zahrieva prostata, čo vedie k deštrukcii tkaniva, apoptóze a denervácii a-receptorov, čím sa znižuje BPO a LUTS.

3.3.4.2. Účinnosť. Aj keď 1 RCT vykazoval porovnateľné klinické výsledky 5 rokov po transuretrálnej mikrovlnnej terapii (TUMT) alebo TURP, systematickým prehľadom sa zistilo, že TUMT bol pri znižovaní LUTS o niečo menej účinný ako TURP. Súhrnné celkové skóre symptómov pre TUMT sa znížilo o 65% za 12 mesiacov v porovnaní so 77% pre TURP, čo predstavuje vážený priemerný rozdiel -1,0 v prospech TURP. Pri TURP došlo k väčšiemu zlepšeniu Qmax (119%) ako pri TUMT (70%) s váženým priemerným rozdielom 5,08 ml / s v prospech TURP. Okrem toho bol TUMT spojený so zvýšeným rizikom opakovanej liečby príznakov BPH. Po TUMT sa skóre skóre IPSS (vážený priemerný rozdiel -4,20) a maximálny prietok (2,30 ml / s) tiež zlepšili podľa 1 v porovnaní s 1 blokátory ...

3.3.4.3. Prenosnosť a bezpečnosť. Terapia je dobre znášaná, aj keď väčšina pacientov má perineálne nepohodlie a nutkanie na močenie a pred liečbou alebo počas liečby vyžaduje zmiernenie bolesti. Cochraneho systematické preskúmanie RCT, ktoré porovnávalo TURP a TUMT, zistilo, že čas katetrizácie, miera dysurie / urgentnosti a retencia moču boli pri TURP signifikantne nižšie, zatiaľ čo hospitalizácie, hematúria, oneskorenie zrážania, transfúzie, syndróm intoxikácie vodou a zúženie močovej trubice boli signifikantne nižšie s TUMT. Výskyt sexuálnych dysfunkcií a potreba opakovanej liečby na zúženie močovej trubice alebo krku močového mechúra bola vyššia po TURP ako po TUMT.

3.3.4.4. Praktické úvahy. Pred TUMTOM by sa mala vykonať cystoskopia na zistenie prítomnosti stredného laloku alebo nedostatočnej dĺžky močovej trubice prostaty. Vďaka nízkej perioperačnej a pooperačnej komplikácii a absencii potreby anestézie je TUMT skutočným ambulantným zákrokom a predstavuje alternatívu pre starších pacientov so základnými zdravotnými problémami a pre pacientov, u ktorých je anestézia ohrozená a ktorí nie sú vhodní na liečbu. invazívna terapia. Nezávislé základné ukazovatele predpovedajúce slabý výsledok zahŕňajú malú veľkosť prostaty, stredne ťažké až ťažké IVO a nízku energiu počas procedúry. Prediktívne faktory pre jednotlivé zariadenia sa nemusia vždy vzťahovať na zariadenia od iných výrobcov.

3.3.5. Transuretrálna ablácia ihly prostaty

3.3.5.1. Mechanizmus akcie. Prístroj na transuretrálnu ihlovú abláciu (TUIA) pracuje s nízkym

frekvencie do prostaty cez ihly zavedené do parenchýmu prostaty cez močovú trubicu. Energia indukuje koagulačnú nekrózu v prechodovej zóne prostaty, čo vedie k zníženiu objemu prostaty a zníženiu / rozlíšeniu BPO.

3.3.5.2. Účinnosť. Metaanalýza 2 randomizovaných štúdií, 2 nerandomizovaných protokolov a 10 štúdií so skupinou 1 s použitím TUIA ukázala, že 1 rok po zákroku došlo k 50% poklesu priemerného skóre IPSS a 70% zlepšeniu Qmax v porovnaní na základnú úroveň. Tieto výsledky potvrdila novšia metaanalýza 35 štúdií (9 porovnávacích, 26 nekomparatívnych). TUIA významne zlepšila skóre IPSS a Qmax v porovnaní s východiskovou hodnotou, ale v porovnaní s TURP došlo k takémuto zlepšeniu po 12 mesiacoch. bola výrazne nižšia. Priemerný rozdiel medzi TURP a TUIA bol -4,72 a 5,9 ml / s pre skóre IPSS, respektíve Qmax.

Miera opakovanej liečby pre TUIA je vyššia ako pre TURP (pomer šancí (OR): 7,44 (2,4722,43). Celková miera opakovanej liečby po TUIA bola 19,1% (95% interval spoľahlivosti (CI): 18, 7- 39.7) podľa výsledkov 17 nekomparatívnych štúdií.

3.3.5.3. Prenosnosť a bezpečnosť. Pooperačná retencia moču s priemerným trvaním 1-3 dni sa pozoruje u 13-42% pacientov; po 1 týždni. 90-95% pacientov nevyžaduje katetrizáciu. Príznaky naplnenia močového mechúra sa často pozorujú počas prvých 4 až 6 týždňov. po operácii. TUIA je spojená s menším počtom nežiaducich udalostí v porovnaní s TURP, vrátane miernej hematúrie, infekcií močových ciest, stenózy, inkontinencie moču, erektilnej dysfunkcie a porúch ejakulácie (RI: 0,14; 95% CI: 0,05-0,41).

3.3.5.4. Praktické úvahy. Procedúru TUIA je možné vykonať ako jednodňový zákrok v lokálnej anestézii alebo sedácii. TUIA nie je vhodný na veľkosť prostaty\u003e 75 ml alebo na izolovanú obštrukciu hrdla močového mechúra. Pretože TUIA nemôže efektívne zacieliť na stredný lalok prostaty, nie je jasné, či je postup prospešný pre mužov s veľkým stredným lalokom.

3.4 ■ Výber pacienta

Výber terapie závisí od výsledkov vyšetrenia, schopnosti terapie tieto výsledky zmeniť, preferencie liečby u konkrétneho pacienta, ako aj od očakávaní týkajúcich sa miery účinku, účinnosti, vedľajších účinkov, kvality života a progresie ochorenia (tabuľka 5). Je potrebné poznamenať, že možnosti terapie môžu byť kombinované, aby poskytli rôzne účinky.

Preferovanou liečbou sú zvyčajne zmeny životného štýlu, s liekovou terapiou alebo bez nej. Obrázok 2 je schematický diagram, ktorý ilustruje výber terapie v súlade s ustanoveniami medicíny založenej na dôkazoch a profilov pacientov.

SKUTOČNÉ

Tabuľka 5. Miera prejavu účinku a účinok na hlavné parametre konzervatívnej, liekovej alebo chirurgickej liečby symptómov dolných močových ciest u mužov *

Terapia Miera účinku LUTS (IPSS) Uroflowmetria Veľkosť prostaty Zvyškový objem moču Progresia ochorenia

Konzervatívna a lieková terapia

Očakávaná taktika, zmena životného štýlu Mesiace + (od -1,3 do -5,7 bodu) - - -?

Antagonisti SC-adrenergných receptorov Dni ++ (-31 až -48,2%) ++ (+1,4 až +3,2 ml / s) - - / + (-17 až -39%) + ++ (príznaky)

Inhibítory 5a-reduktázy Mesiace + (-13,3 až -38,6%) ++ (+1,4 až +2,2 ml / s) + až ++ (-15 až -28%) - +++ (retencia moču)

Antagonisti muskarínových receptorov Týždeň ++ (príznaky akumulácie) (-35,3 až -54%) - - + (0 až +49 ml)?

Inhibítory PDE5 (tadalafil) Dni ++ (-17 až -37%) - / + - - / + (+ 9 až -19 ml)?

Antagonisty sc-adrenergných receptorov plus inhibítory 5a-reduktázy Dni ++ (-38 až -49,7%) ++ (+ 2,3 až 3,8 ml / s) + až ++ (-11, 9 až -27,3%) - / + + ++ (príznaky + retencia moču)

Antagonisty sc-adrenergných receptorov plus antagonisty muskarínových receptorov Dni ++ (-31,8 až -66,4%) ++ -?

Chirurgické ošetrenie Po odstránení katétra

Hodiny TURP-TUIP ++++ (od -63 do -88%) ++++ (od 6,9 do 22,9 ml / s) +++ ++++ ++++

Otvorená doba prostatektómie ++++ (od -62 do -86%) ++++ (od +7,0 do +21,4 ml / s) ++++ (-88%) ++++ (od -86 do - 98%) ++++

TUMT týždeň +++ (od -40 do -87%) +++ (od + 2,4 do 8,4 ml / s) ++ (od -8,1 do -33,0%) ++ (od -34 do -84,1%) + ++

Týždne TUIA +++ (od 45 do -56%) +++ (od + 4,7 do 6,5 ml / s) ++ + (od -20 ml do -22%) ++

Ho1_EP / Ho1_1 * P hodiny ++++ (od -66% do -92%) ++++ (od +10,9 do 23,0 ml / s) ++++ (od -34 do -54%) +++ + (od -68 do -98%) ++++

CTE / zelený laser Dni +++ (-31 až -75%) +++ (+4,7 až 14,9 ml / s) +++ (-44 až -63%) +++ (od -57 do -91%) ) +++

Diódový laser Hodiny +++ (-55 až -84,3%) +++ (+5,1 až 13,7 ml / s) +++ (-30,3 až -58,1%) Pokles podľa PSA +++ (-58,1 až -87,7) %) +++

Thuliový laser: TIIUAR, TIIUARR a TIIUER hodiny +++ (od -63 do 85,4%) +++ (od 12,8 do 18,7 ml / s) +++ (od -35,7 do -88%) Pokles podľa PSA ++ + (od -72,4 do -94,4%) +++

Prostatické stenty Hodiny ++ (-10 až -19 bodov) ++ (+ 3 až 13,1 ml / s) - +++?

Poznámka. BTX - botulotoxín; HoLEP - holmium laserová enukleácia prostaty; HoLRP - holmiová laserová resekcia prostaty; IPSS - medzinárodná škála príznakov prostaty; KTP - odparovanie zeleným laserom na báze draselno - titanyl - fosfátu; LUTS - príznaky z dolných močových ciest; Inhibítor PDE5 - inhibítor fosfodiesterázy typu 5; PSA - prostatický špecifický antigén; PVR je objem zvyškového moču; Qmax - maximálny prietok; ThuVaP - vaporizácia prostaty laserom na báze tulium - ytria - hliníka - granátu (Tm: YAG); ThuVaRP - odparovanie Tm: YAG; ThuVEP - vapoenucleation of Tm: YAG; TUMT - transuretrálna mikrovlnná terapia; TUIA - transuretrálna ablácia ihlou; TUIP - tarsuretrálna disekcia prostaty; TURP - transuretrálna resekcia prostaty. - Žiadny vplyv. + - Vplyv svetla. ++ - Mierny dopad. +++ - Silný vplyv, mm - Veľmi silný vplyv. ? - Neznáme.

* Je potrebné poznamenať, že štúdie s liekmi všeobecne používajú údaje po indukčnej fáze ako východiskovú hodnotu, zatiaľ čo invazívna liečba nie.

Chirurgický zákrok sa zvyčajne vyžaduje, iba ak má pacient rekurentné alebo refraktérne zadržiavanie moču, nadmernú inkontinenciu, opakujúce sa infekcie močových ciest, kamene v močovom mechúre alebo divertikuly, terapeuticky rezistentnú makroskopickú hematúriu s BPH alebo zväčšenie horných močových ciest s BPH, sprevádzané alebo nesprevádzané zlyhaním obličiek ( absolútne indikácie pre chirurgický zákrok, potreba chirurgického zákroku). Okrem toho je obvykle potrebná chirurgická liečba u pacientov s nedostatočnou úľavou od LUTS alebo so znížením zvyškového objemu moču po konzervatívnej alebo liekovej terapii (relatívne indikácie pre chirurgický zákrok). Výber chirurgickej metódy závisí od veľkosti prostaty, komorbidít pacienta, schopnosti odolávať anestézii, preferencií pacienta, ochoty tolerovať vedľajšie účinky spojené s operáciou, prítomnosti

lekárske vybavenie na klinike a skúsenosti chirurga v tejto oblasti. Algoritmus pre výber metódy chirurgickej liečby je uvedený na obrázku 3.

3.5. Nasleduj

Pacienti, ktorí si zvolia dynamické pozorovanie, by mali byť vyšetrení po 6 mesiacoch a potom by sa mali vyšetrenia opakovať každý rok, pokiaľ nedôjde k zhoršeniu symptómov alebo k rozvoju absolútnych indikácií pre chirurgickú liečbu.

Pacienti liečení blokátormi a1, antagonistami muskarínových receptorov alebo kombinovanou liečbou blokátormi a1 a 5-AM alebo antagonistami muskarínových receptorov majú byť po 4 - 6 týždňoch vyšetrení. po začiatku užívania liekov na stanovenie odpovede na terapiu. Ak sa u pacienta vyskytnú úľavy od symptómov pri absencii znepokojujúcich nežiaducich udalostí, je možné pokračovať v liekovej terapii. Pacienti potrebujú

Rozhodnutie o terapii závisí od výsledkov vstupného vyšetrenia (0). Neprítomnosť („Nie“) alebo prítomnosť („Áno“) choroby sú označené krúžkami (o). Je potrebné poznamenať, že preferencie pacientov môžu viesť k zmene terapeutického rozhodnutia. PDE5 \u003d fosfodiesteráza typu 5

Pacienti užívajúci 5 hodín ráno by mali byť vyšetrení po 12 týždňoch. - 6 mesiacov na stanovenie odpovede na liečbu a nežiaducich udalostí. Muži, ktorí užívajú 5 hodín ráno, majú byť pravidelne vyšetrovaní sériovými testmi PSA, ak je dĺžka života\u003e 10 rokov a diagnóza rakoviny prostaty môže zmeniť liečbu. Po 6 mesiacoch. je potrebné určiť novú základnú hladinu PSA, počas liečby 5-AM by sa malo zaznamenať iba potvrdené zvýšenie koncentrácie PSA.

U pacientov užívajúcich desmopresín by sa mala koncentrácia sodíka v krvi merať 3. a 7. deň, ako aj po 1 mesiaci. a potom každé 3 mesiace. za predpokladu, že koncentrácia

koncentrácia sodíka zostáva v normálnych medziach. Po zvýšení dávky lieku by sa malo znova zahájiť plánovanie vyšetrení.

Pacienti po operácii prostaty by mali byť vyšetrení po 4 - 6 týždňoch. po odstránení katétra vyhodnotiť reakciu na liečbu a nežiaduce udalosti. Ak sa u pacienta zlepšili príznaky a nevyskytli sa žiadne nežiaduce udalosti, nie je potrebné ďalšie testovanie.

Toto usmernenie zamerané na symptómy poskytuje praktické usmernenie pri liečbe mužov s LUTS. Plná verzia je k dispozícii online (www.uroweb.org/gls/pdf/ (M, 12_Mak_SNMP.rbO. ^

Kompletný zoznam referencií si môžete vyžiadať od redakcie.

Obrázok 3. Algoritmus liečby obťažujúcich symptómov dolných močových ciest (LUTS) refraktérnych na konzervatívnu liečbu / liečbu drogami alebo v absolútnych indikáciách na chirurgický zákrok (napríklad s retenciou moču, opakovanými infekciami močových ciest, kameňmi alebo divertikulami v močovom mechúre rezistentnými na terapia makroskopickej hematúrie alebo expanzie horných močových ciest na pozadí benígnej prostatickej obštrukcie (BPH), sprevádzaná alebo nesprevádzaná zlyhaním obličiek)

(1) Moderný štandard / základná voľba. Alternatívne terapie sú uvádzané v abecednom poradí

Je potrebné poznamenať, že táto schéma je stratifikovaná podľa schopnosti pacienta tolerovať anestéziu, rizika kardiovaskulárnych komplikácií a veľkosti prostaty; výber chirurgickej metódy však závisí aj od preferencie pacienta, ochoty tolerovať vedľajšie účinky spojené s operáciou, dostupnosti chirurgického vybavenia a skúseností chirurga v odbore. HoLEP - holmium laserová enukleácia prostaty; laserová vaporizácia zahŕňa vaporizáciu zeleným tuliom a diódovými lasermi; laserová enukleácia zahŕňa laserovú enukleáciu holmia a thúlia; TUIP - transuretrálna disekcia prostaty; TUMT - transuretrálna mikrovlnná terapia; TUIA - transuretrálna ablácia ihly prostaty; TURP - transuretrálna resekcia prostaty (monopolárna alebo bipolárna)

Cialis® 5 mg

STRUČNÝ NÁVOD NA POUŽITIE CIALIS 5 MG

Obchodný názov lieku: Siapis * Medzinárodný (nechránený) názov: Tadalafil. Dávková forma: Filmom obalené tablety.

Farmakoterapeutická skupina: liečivo na liečbu erektilnej dysfunkcie, inhibítor PDE-5. Indikácie pre použitie: Erektilná dysfunkcia. Príznaky dolných močových ciest u pacientov s benígnou hyperpláziou prostaty. Erektilná dysfunkcia u pacientov s príznakmi dolných močových ciest spojených s benígnou hyperpláziou prostaty

Kontraindikácie: Precitlivenosť na tadapafil alebo na ktorúkoľvek látku, ktorá je súčasťou lieku; V prípade užívania liekov obsahujúcich akékoľvek organické dusičnany; Aplikácia u osôb mladších ako 18 rokov; Prítomnosť kontraindikácií sexuálnej aktivity u pacientov s ochorením kardiovaskulárneho systému: infarkt myokardu za posledných 90 dní, nestabilná angina pectoris, výskyt záchvatu anginy pectoris počas pohlavného styku, chronické srdcové zlyhanie tried II - IV podľa NYHA klasifikácia, nekontrolované arytmie, arteriálna hypotenzia (TK menej ako 90/50 mm Hg), nekontrolovaná arteriálna hypertenzia, ischemická cievna mozgová príhoda za posledných 6 mesiacov; Strata videnia v dôsledku nearteriálnej prednej ischemickej neuropatie zrakového nervu (bez ohľadu na súvislosť s použitím inhibítorov PDE-5); Súbežné použitie doxazosínu, ako aj liekov na liečbu erektilnej dysfunkcie; Často (viac ako 2 krát týždenne) použitie u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek (klírens kreatinínu menej ako 30 ml / min); Nedostatok laktázy, intolerancia laktózy, malabsorpcia glukózy-galaktózy.

Spôsob podávania a dávkovanie: Na perorálne podanie. Užívanie drogy Cialis? erektilná dysfunkcia (ED), ako je uvedené. U pacientov s častou sexuálnou aktivitou (viac ako dvakrát týždenne): odporúčaná frekvencia podávania je denne, raz denne 5 mg, súčasne,

bez ohľadu na jedlo. Dennú dávku je možné znížiť na 2,5 mg v závislosti od individuálnej citlivosti. Pre pacientov so zriedkavou sexuálnou aktivitou (menej ako dvakrát týždenne): odporúča sa predpísať liek Cialis® v dávke 20 mg, bezprostredne pred sexuálnou aktivitou, podľa pokynov na lekárske použitie lieku. Maximálna denná dávka lieku Cialis® je 20 mg. Užívanie drogy Cialis? podľa indikácie BPH alebo ED / BPH. Odporúčaná dávka lieku Cialis® pri aplikácii raz denne je 5 mg; droga sa má užívať približne v rovnakom čase dňa, bez ohľadu na čas sexuálnej aktivity. Trvanie liečby určuje lekár individuálne. U pacientov s renálnou insuficienciou miernej závažnosti (klírens kreatinínu od 51 do 80 ml / min) a strednej závažnosti (klírens kreatinínu od 31 do 50 ml / min) nie je potrebná úprava dávky. U pacientov so závažným poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.

Vedľajšie účinky: Najbežnejšími nežiaducimi účinkami u pacientov s erektilnou dysfunkciou sú bolesti hlavy a dyspepsia, ako aj bolesti chrbta, myalgia, „spláchnutie“ krvi do tváre, upchatie nosa.

Najčastejšie nežiaduce udalosti u pacientov s ED / BPH

sú bolesť hlavy a dyspepsia, bolesť končatín, gastroezofageálny reflux, myalgia. Uvoľňovacia forma: tablety, filmom obalené, 2,5 mg, 5 mg. Na 14 tabletách v blistri pozostávajúcom z laminovanej hliníkovej fólie a PVC / PE / PCTFE filmu. 1 alebo 2 blistre spolu s návodom na použitie sú umiestnené v kartónovej škatuli.

Úplné informácie nájdete v pokynoch na lekárske použitie lieku Cialis! ® 5 mg

Aplikácia Pocket Guidelines 2018 od Európskej asociácie urológov (EAU) je zdrojom číslo 1 pre praktických lekárov. Na základe najčítanejších pokynov pre klinickú urológiu vám aplikácia poskytuje prístup k komplexným informáciám o správe, vyšetrovaní, diagnostikovaní a monitorovaní širokej škály urologických stavov na vašom mobilnom zariadení.

Vypracovanie klinických pokynov je jednou z hlavných aktivít EAU. Pokyny z roku 2018 pokrývajú väčšinu urologickej oblasti. Na vývoji usmernení EAU, ktoré sa aktualizujú na základe posledných systematických prehľadov dostupných klinických údajov, sa podieľa viac ako 350 lekárov.

Aplikácia EAU Pocket Guidelines 2018 poskytuje rýchly a ľahký spôsob prístupu k informáciám uvedeným v pokynoch z roku 2018.
Aplikácia EAU Pocket Guidelines 2018 sa venuje týmto témam:

Nesvalová invazívna rakovina močového mechúra
- Uroteliálna rakovina horných močových ciest
- Svalovo invazívny a metastatický karcinóm močového mechúra
- Rakovina prostaty
- Karcinóm renálnych buniek
- Rakovina semenníkov
- Rakovina penisu
- Neurogénne mužské LUTS, vrátane benígnej prostatickej obštrukcie (BPO)
- Močová inkontinencia
- Neurologická urológia
- Mužská sexuálna dysfunkcia: erektilná dysfunkcia a predčasná ejakulácia
- Priapizmus
- Zakrivenie penisu
- mužská neplodnosť
- Mužský hypogonadizmus
- Urologické infekcie
- Urolitiáza
- Detská urológia
- Urologická trauma
- Chronická bolesť panvy
- Transplantácia obličky
- Tromboprofylaxia v urologickej chirurgii

Okrem poskytovania on-the-go prístupu k informáciám obsiahnutým v Pocket Guidelines 2018 obsahuje aplikácia aj 5 časovo úsporných interaktívnych nástrojov, ktoré pomáhajú Urolo Essence liečiť svojich pacientov. To:
1. kalkulačka rizika EORTC pre mimosvalovú invazívnu rakovinu močového mechúra;
2. Algoritmus na hodnotenie LUTS u mužov vo veku 40 rokov a viac;
3. Nástroj na hodnotenie tupého poškodenia obličiek u dospelých;
4. G8 geriatrický skríningový nástroj na zisťovanie zdravotného stavu rakoviny prostaty a svalov invazívneho močového mechúra;
5. Diagnostický a terapeutický algoritmus pre kamene šťavelanu vápenatého.

Tento text je založený na úplnom znení usmernení Európskej urologickej asociácie (EAU) z roku 2014.

Tím EAU vyvinul pre RCC liečebné postupy založené na dôkazoch, aby pomohol urológom pri hodnotení prístupov k liečbe tejto patológie a implementácii týchto pokynov do klinickej praxe. Publikácie RCC sú vo väčšine prípadov retrospektívne a zahŕňajú niektoré z najväčších multicentrických štúdií a ďalšie štúdie kontrolované kvalitou. V posledných rokoch sa uskutočnilo veľké množstvo randomizovaných štúdií zameraných hlavne na liečbu drogami metastatického RCC, ktoré umožnili formulovať odporúčania založené na údajoch s vysokou úrovňou spoľahlivosti.

Pokiaľ je to možné, informáciám bola pridelená primeraná úroveň dôkazov (LE) a stupeň odporúčaní (GR) (tabuľky 1, 2).

Epidemiológia a etiológia

RCC predstavuje 2 - 3% všetkých vysoko incidujúcich nádorov v západných krajinách. Za posledné 2 desaťročia došlo v Európe a na celom svete k ročnému zvýšeniu výskytu RCC v priemere o 2%. V roku 2012 bolo v Európskej únii zaznamenaných 84 400 nových prípadov RCC a 34 700 úmrtí spojených s týmto ochorením. V Európe do začiatku 90. rokov. došlo k zvýšeniu celkovej úmrtnosti na RCC, potom sa stabilizovala alebo začala klesať.

RCC predstavuje asi 90% všetkých malígnych nádorov obličiek so špecifickými patologickými a genetickými vlastnosťami. Miera výskytu u mužov je 1,5-krát vyššia ako u ženskej populácie. Vrcholový výskyt spadá do vekového intervalu 60 - 70 rokov. Medzi etiologické faktory patrí fajčenie, obezita a vysoký krvný tlak. Anamnéza rakoviny obličiek (RCC) u príbuzných prvého stupňa je tiež spojená so zvýšeným rizikom RCC. Úloha stravy a kontaktu s karcinogénmi pri vývoji RP nebola dokázaná. Mierna konzumácia alkoholu z neznámych dôvodov môže mať preventívny účinok.

Široké prijatie zobrazovacích techník, ako je ultrazvuk (ultrazvuk) a počítačová tomografia (CT), viedlo k zvýšeniu počtu náhodne detegovaných nádorov, ktoré sú vo všeobecnosti menšie a nižšie v štádiu.

Štúdie preukázali, že fajčenie, obezita a hypertenzia sú potvrdenými rizikovými faktormi (LE: 2a). Za primárnu prevenciu RCC je potrebné považovať odvykanie od fajčenia a kontrola obezity (SR B).

Diagnostika a plánovanie
Poliklinika

Mnoho obličkových hmôt zostáva bez príznakov až do neskorších štádií ochorenia. V súčasnosti je viac ako 50% všetkých prípadov RCC objavených náhodne počas skríningu pacientov na iné brušné choroby (LE: 3). Klasická triáda klinických príznakov (bolesť v boku, hrubá hematúria a hmatná brušná hmota) je dnes zriedkavá (6 - 10%) a koreluje s agresívnou histológiou a pokročilým ochorením (LE: 3). U 30% pacientov s klinickými príznakmi RCC sa môžu vyskytnúť paraneoplastické syndrómy, ako je vysoký krvný tlak, kachexia, strata hmotnosti, horúčka, neuromyopatia, amyloidóza, zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR), anémia, dysfunkcia pečene, polycytémia a hyperkalcémia. (LE 4). U niektorých pacientov sa okrem klinických príznakov vyskytujú aj príznaky metastatického ochorenia, ako je bolesť kostí alebo pretrvávajúci kašeľ (LE: 3).

Za prítomnosti hmatateľného nádoru v brušnej dutine, hmatateľných krčných lymfatických uzlín, pretrvávajúcej varikokély a bilaterálneho edému dolných končatín je pacientovi podrobnejšie podrobené radiačnému vyšetreniu.

Laboratórna diagnostika

Najčastejšie merané laboratórne parametre zahŕňajú sérový kreatinín, rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR), kompletný krvný obraz, ESR, testy pečeňových funkcií, alkalická fosfatáza, laktátdehydrogenáza (LDH) a korigované hladiny vápnika v sére, koagulogram a analýza moču (LE: 4). .. V prítomnosti centrálnych obličkových hmôt v susedstve alebo v ústí zberného systému obličiek je potrebné vykonať cytologické vyšetrenie moču a prípadne endoskopické vyšetrenie horných močových ciest, aby sa vylúčila rakovina urotelu. (ÚROVEŇ 4).

Samostatne by sa mala bilaterálna funkcia obličiek hodnotiť pomocou nefroskintigrafie v nasledujúcich situáciách (LE: 2b): so zhoršenou funkciou obličiek, o čom svedčí zvýšenie koncentrácie kreatinínu v sére alebo významne znížená GFR; ak existuje riziko významného zníženia funkcie obličiek počas liečby (nádor jednej obličky, poškodenie nádoru oboch obličiek pri dedičných formách rakoviny).

Nefroscintigrafia je dôležitá aj u pacientov s rizikom budúceho poklesu funkcie obličiek v dôsledku komorbidných stavov, ako je diabetes mellitus, ťažká hypertenzia, chronická pyelonefritída, renovaskulárne ochorenie, nefrolitiáza alebo polycystické ochorenie obličiek.

Radiačná diagnostika

Väčšina nádorov obličiek je detegovaná ultrazvukom alebo CT z iných dôvodov (LE: 3). Zobrazovacie metódy sa dajú použiť na rozlíšenie medzi pevnou a cystickou obličkovou masou. Pre solídne lézie obličiek je najdôležitejším diferenciálnym kritériom pre zhubné novotvary prítomnosť kontrastných látok (LE: 3). Na identifikáciu a charakterizáciu obličkových hmôt sa tradične používa ultrazvuk, CT alebo magnetická rezonancia (MRI). Ultrazvuk s kontrastom môže byť užitočný u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek a relatívnymi kontraindikáciami pre použitie kontrastných látok, so zložitými cystickými nádormi a na diferenciálnu diagnostiku vaskulárnych ochorení na periférii obličiek, ako sú infarkt a nekróza obličiek. obličková kôra (LE: 3).

Zobrazovanie pomocou CT alebo MRI

Na stanovenie povahy novotvarov obličiek sa používa CT alebo MRI a na zistenie kontrastu sa musia robiť obrázky pred aj po intravenóznom podaní kontrastnej látky. Na CT snímkach sa kontrast v obličkových novotvaroch určuje porovnaním kontrastu na Housefieldovej stupnici (v jednotkách HU stupnice) pred a po podaní kontrastnej látky. Zmena kontrastu o 15 HU je silným dôkazom kontrastu (LE: 3). Pri CT alebo MRI môže byť mimoriadne ťažké rozlíšiť onkocytóm a beztukový angiomyolipóm (AML) od malígnych novotvarov (LE: 3).

Abdominálne CT dokáže diagnostikovať RCC a poskytnúť informácie o štruktúre a funkcii kontralaterálnej obličky (LE: 3), rozšírení primárneho nádoru za obličky, postihnutí žilového systému, zväčšení regionálnych lymfatických uzlín a stave nadobličky a pečeň (LE: 3). CT angiografia s kontrastnou látkou sa používa na hodnotenie prívodu krvi do obličiek (najmä pri plánovaní resekcie obličky).

Ak sú CT nálezy neisté, možno považovať MRI za poskytnutie ďalších informácií týkajúcich sa detekcie kontrastu, lokalizovanej malignity a postihnutia žíl (ÚROVEŇ 3). MRI je tiež indikované u pacientov alergických na kontrastné látky a u tehotných žien bez poškodenia obličiek (LE: 3).

Renálna arteriografia a kavografia majú obmedzené indikácie a používajú sa ako doplnková diagnostika u vybraných pacientov s RCC (LE: 3). U pacientov s najmenšími známkami zníženej funkcie obličiek je potrebné zvážiť izotopovú renografiu a úplné vyhodnotenie funkcie obličiek (LE: 2a). Pozitrónová emisná tomografia (PET) nie je v súčasnosti štandardnou skúšobnou metódou (LE: 3).

CT hrudníka je najpresnejšia metóda na detekciu pľúcnych metastáz (LE: 3). Ak nie je k dispozícii CT na detekciu pľúcnych metastáz, je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie hrudníka. Väčšina kostných a mozgových metastáz má v čase stanovenia diagnózy určitú formu klinického obrazu, preto bežné skenovanie skeletu a CT mozgu nie sú zvyčajne indikované (ÚROVEŇ 3).

Klasifikácia cystických novotvarov v obličkách podľa Bosniaka

Bosniakova klasifikácia sa používa na hodnotenie cystických novotvarov v obličkách na základe ich výskytu na CT snímkach s cieľom predpovedať riziko malígnych novotvarov (tabuľka 3) (LE: 3).

Biopsia obličky

Perkutánna biopsia nádorov obličiek sa častejšie používa na histologické potvrdenie rádiologicky neurčitých nádorov obličiek, výber pacientov na ďalšie sledovanie, overenie diagnózy pred ablatívnou liečbou a systémová terapia u pacientov s metastatickým RP (LE: 3). Perkutánna biopsia nádoru obličiek sa môže vykonať buď punkčnou biopsiou, alebo biopsiou jemnou ihlou. Vzhľadom na vysoké percento detekcie tumoru obličiek pri CT alebo MRI (podlieha akumulácii kontrastnej látky) nie je predoperačná biopsia obličky indikovaná u pacientov s vysokou dĺžkou života (LE: 4).

Vo väčšine prípadov sa biopsia nádoru obličiek vykonáva v lokálnej anestézii (LE: 3). V závislosti na lokalizácii nádoru sa biopsia vykonáva pod ultrazvukom alebo CT vedením (ÚROVEŇ 2b). Pri biopsiách sa na zabezpečenie dostatočného množstva materiálu na histologické vyšetrenie používa ihla 18G (LE: 2b). Aby sa zabránilo šíreniu nádorových buniek počas biopsie, mali by sa tieto metódy vykonávať pomocou špeciálnej kanyly (metóda koaxiálnej biopsie) (LE: 3). Mali by ste získať najmenej 2 kúsky tkaniva (úplné, s dĺžkou\u003e 10 mm). Je tiež potrebné zabrániť získavaniu nekrotického tkaniva, aby sa zvýšila diagnostická hodnota metódy (LE 4), pri ktorej by sa mala vykonať biopsia z periférnej zóny (LE 2b).

Biopsia perkutánneho nádoru obličky má nízku morbiditu. Najbežnejšími komplikáciami sú hematúria a subkapsulárne alebo pararenálne hematómy. Všeobecne nie je krvácanie klinicky významné (0,0-1,4%) a najčastejšie sa obmedzuje na obličky. Punkčná biopsia nádoru obličiek má väčšiu diagnostickú hodnotu, pretože umožňuje určiť jeho histologickú štruktúru a stupeň malignity v porovnaní s biopsiou jemnou ihlou (LE: 2b). Veľká veľkosť nádoru a pevná zložka sú prediktory punkčnej biopsie (LE: 2b). Diagnostická hodnota biopsie obličky je 78-97%, špecificita 98-100%, senzitivita 86-100% (LE: 2b). Ak je biopsia negatívna, ale pri podozrení na malígny nádor na základe rádiologických vyšetrovacích metód stojí za zváženie možnosť druhej biopsie alebo chirurgického zákroku (ÚROVEŇ 4). Posúdenie stupňa diferenciácie nádoru na základe údajov z biopsie je náročné. Furmanova klasifikácia je obmedzená (43 - 75%), ale dá sa vylepšiť pomocou zjednodušeného dvojstupňového systému (vyšší stupeň proti nízkemu stupňu) (LE: 2b). Biopsia má nízku diagnostickú hodnotu pre cystické nádory obličiek a v týchto prípadoch ju nemožno odporučiť pri absencii oblastí s pevnou zložkou (klasifikácia cyst podľa Bosniaka - IV) (LE: 2b). Pri komplexných cystických léziách sa odporúča kombinácia jemnej ihly a punkčnej biopsie (LE: 3).

Histologická diagnostika

Renálne neoplazmy zahŕňajú širokú škálu histologických foriem, ktoré boli v roku 2004 opísané WHO a upravené Medzinárodnou spoločnosťou pre urologickú patológiu (ISUP) vo Vancouverovej klasifikácii. Z klinického hľadiska sú dôležité 3 hlavné histologické podtypy RCC: číra bunková, papilárna (typy I a II) a chromofóbna (tabuľka 4).

U všetkých histologických podtypov RCC sa prognóza zhoršuje v závislosti od štádia a histologického stupňa (tabuľky 5, 6).

Zlepšenie 5-ročného celkového prežívania (OS) pre každý histologický podtyp RCC, ktoré je 49%, nastalo od roku 2006, čo sa zdá byť spojené s včasnou detekciou RCC a zavedením inhibítorov tyrozínkinázy. Zmeny podobné sarkómu sú charakteristické pre všetky histologické podtypy RCC a sú ekvivalentné vysokému stupňu malignity a agresivity nádoru.

Vyčistite RCC bunky

Makroskopicky kapsula obvykle chýba. Veľký nádor môže byť infiltračný. Povrch rezu je zlatožltý s krvácaním a nekrózou. Furmanova klasifikácia sa bežne používa. Je určená špecifickou deléciou chromozómu 3p a mutáciou v géne von Hippel-Lindau (VHL) umiestnenom na chromozóme 3p25. Pacienti s RCC s čírymi bunkami majú horšiu prognózu v porovnaní s pacientmi s papilárnym a chromofóbnym RCC. Päťročné prežívanie špecifické pre rakovinu (RSV) je 91, 74, 67 a 32% u pacientov s klinickými štádiami T1, T2, T3 a T4 (pacienti liečení v rokoch 1987 až 1998). Indolentný variant RCC z čírych buniek má mnohobunkovú cystickú štruktúru a predstavuje 4% všetkých variantov RCC z čírych buniek.

Papilárny RCC

Papilárne RCC makroskopicky pozostávajú zo žltých alebo hnedých pseudokapsúl s mäkkou štruktúrou. Najtrvalejšími genetickými zmenami sú trizómia na chromozómoch 7 a 17 a strata chromozómu Y. Papilárny RCC je heterogénny a pozostáva z 3 podtypov: 2 hlavné (1 a 2) a tretí - onkocytárny karcinóm. V porovnaní s čírymi bunkami má papilárny RCC vyšší výskyt nádorov obmedzených na orgány - klinické štádium pT1-2N0M0 (74,9% oproti 62,9%) a vysoký výskyt 5-ročnej RSV (85,1% oproti 76,9%) ... Prognóza papilárneho RCC typu 2 je horšia ako typu 1 (2,16 verzus 3,28). Exofytický rast, pseudonekrotické zmeny a pseudokapsuly sú typickými znakmi papilárneho RCC typu 1. Pseudokapsuly a rozsiahle nekrotické zmeny vedú k vzniku sférického nádoru v extrarenálnej oblasti. Nádory s masívnou nekrózou sú krehké a náchylné na spontánne prasknutie a prasknutie s minimálnou traumou, po ktorej nasleduje rozvoj retroperitoneálneho krvácania. Dobre vyvinutá pseudokapsula papilárneho RCC typu 1 nevedie k prasknutiu napriek prítomnosti nekrózy. Na postkontrastných CT snímkach sa nekrotické ložiská javia ako echo-negatívne v centrálnej časti nádoru, obklopené jeho tkanivom, ktoré na CT hromadí kontrastnú látku.

Chromofóbny RCC

Makroskopicky je chromofóbny RCC svetlohnedý, relatívne homogénny a tuhý, obmedzenej hmotnosti, zbavený kapsuly. V roku 2010 namiesto Furmanovej klasifikácie G.P. Paner a kol. Je geneticky charakterizovaná stratou chromozómov 2, 10, 13, 17 a 21. Tento typ RCC sa vyznačuje relatívne priaznivou prognózou, 5-ročným prežitím bez chorôb (DFS) (89,3%) a RSV (93,0%), ako aj 10-ročným RSV (88,9%).

Záver

Mnoho pacientov s RCC stále má klinické príznaky, ako sú hmatateľné lézie, hematúria, paraneoplastické a metastatické syndrómy (LE: 3). Presné stanovenie RCC pomocou CT alebo MRI brušnej a hrudnej dutiny je povinné (LE: 3). CT je najcitlivejšia metóda používaná na detekciu pľúcnych metastáz. Ak CT nie je k dispozícii, je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie hrudníka. Kostné skenovanie a CT vyšetrenie mozgu pri absencii špecifických klinických indikácií nie sú oprávnené.

Pri diagnostike sa čoraz častejšie používa perkutánna biopsia nádoru obličiek: na histologické potvrdenie rádiologicky neurčitých nádorov obličiek, pri výbere pacientov na následnú a ablatívnu liečbu, na systémovú liečbu pacientov s metastatickým RCC (mRCC).

CT a MRI s kontrastom sa odporúčajú na sledovanie pacientov s RCC a sú ekvivalentnými metódami na stanovenie a diagnostiku (SR B). CT a MRI s kontrastom sú najvhodnejšie spôsoby zobrazenia na charakterizáciu RP a predoperačného stagingu (SR C). Na určenie postihnutia pľúc a mediastína (CP C) sa odporúča CT hrudníka. Kostná scintigrafia sa zvyčajne neodporúča (SR C). Pred ablatívnou liečbou a systémovou liečbou u pacientov bez komorbidít (SR C) sa odporúča vykonať biopsiu obličiek. U pacientov, ktorí sú indikovaní na aktívny dohľad (CP C), sa odporúča perkutánna biopsia obličky a mala by sa vykonávať pomocou koaxiálnej metódy (CP C).

Klasifikácia a prognostické faktory

Klasifikácia

Všeobecne uznávaným stupňovacím systémom pre RCC je klasifikácia TNM, ktorá sa odporúča na použitie v klinickej a vedeckej práci. Posledná klasifikácia TNM bola zverejnená v roku 2010 (tabuľka 7). Prediktívna hodnota klasifikácie TNM je potvrdená jednostrannými a multicentrickými štúdiami. Niektoré nejasnosti však zostávajú: v podsekcii nádorov štádia T1 nemusí byť resekcia (4 cm) optimálnou metódou pre lokalizovanú rakovinu; bola spochybnená veľkosť nádorov T2; Verzia klasifikácie TNM z roku 2002 pripisovala nádory s inváziou do tkaniva obličkových sínusov do klinického štádia pT3a. S prihliadnutím na zhromaždené údaje sa však dá predpokladať, že s inváziou nádoru do obličkového sínusu je prognóza horšia ako s inváziou do perirenálneho tukového tkaniva, a preto by tieto nádory nemali byť zahrnuté do stagingovej skupiny pT3a ( LE: 3); niektoré pododdiely klasifikácie TNM (pT2b, pT3a, pT3c a pT4) sa môžu prekrývať; bola spochybnená presnosť pododdielu N1-N2 (LE 3); Na stanovenie kategórie M u pacientov s RP je potrebné vykonať dôkladné predoperačné inštrumentálne vyšetrenie vrátane CT hrudníka a brušných dutín (LE: 4).

Prognostické faktory zahŕňajú anatomické, histologické, klinické a molekulárne faktory.

Anatomické faktory zahŕňajú veľkosť nádoru, inváziu žíl, inváziu do obličkových puzdier, postihnutie nadobličiek, lymfatických uzlín a prítomnosť vzdialených metastáz. Tieto faktory sú kombinované vo všeobecne prijatej klasifikácii TNM (tabuľky 7, 8).

Použitie anatomického klasifikačného systému pre renálne nádory umožňuje objektívne predpovedať potenciálnu morbiditu chirurgického zákroku šetriaceho orgánu (CCO) a ablatívnej liečby, poskytuje informácie o plánovaní liečby, poradenstve pre pacientov a vhodnom porovnaní resekcie tumoru a ablatívnej liečby. Pri výbere najlepšej liečby je však vždy potrebné brať do úvahy anatomické vlastnosti v spojení s charakteristikami pacienta a skúsenosťami chirurga.

Histologické faktory zahŕňajú Furmanov stupeň bunkovej diferenciácie, podtyp RCC, sarkomatoidné znaky, inváziu do malých ciev, nekrózu nádorov a inváziu do zberného systému. Furmanov stupeň diferenciácie je všeobecne akceptovaným histologickým klasifikačným systémom pre RCC. Nedávno sa navrhlo, že zjednodušená 2- alebo 3-stupňová klasifikácia podľa Fuhrmana môže byť rovnako presná ako klasická 4-úrovňová schéma (LE 3).

Podľa klasifikácie WHO existujú 3 hlavné histologické podtypy RCC, potvrdené na molekulárnej úrovni genetickými a cytogenetickými štúdiami (LE 2b): číra bunka - 80-90%; papilárne - 10-15%; chromofóbne - 4 - 5%.

Ako ukazujú výsledky jednorozmernej analýzy, existuje tendencia získať priaznivejšiu prognózu u pacientov s chromofóbnym karcinómom v porovnaní s prognózou u pacientov s RCC s papilárnymi alebo čírymi bunkami (LE: 3).

Medzi pacientmi s papilárnym karcinómom boli identifikované 2 prognosticky odlišné skupiny: typ 1 - nádor s nízkym malígnym potenciálom, bunky s chromofilnou cytoplazmou, priaznivá prognóza a typ 2 - nádor s vysokým malígnym potenciálom, bunky s eozinofilnou cytoplazmou , vysoká predispozícia na metastázy (LE: 3) ... RP spojený s transláciou 11,2 Xp je spojený so zlou prognózou. Ak je výskyt nízky, u mladších pacientov je potrebné podozrenie na túto rakovinu.

Klinické faktory zahŕňajú celkový stav pacienta, miestne príznaky, stupeň kachexie, závažnosť anémie a počet krvných doštičiek (LE: 3).

V súčasnosti sa testuje veľké množstvo molekulárnych markerov, vrátane karboanhydrázy IX (CaIX), vaskulárneho endoteliálneho rastového faktora (VEGF), hypoxiou indukovateľného faktora (HIF), Ki 67 (proliferácia), p53, PNEN (fosfatáza a tenzínový homológ), E β-kadherín, C-reaktívny proteín (CRP), osteopontín a CD 44 (bunková adhézia) (LE: 3). Až doteraz nebol žiadny z týchto markerov schopný preukázať zlepšenie presnosti predikcie súčasných predpovedných systémov, preto sa ich použitie v bežnej praxi neodporúča.

V posledných rokoch boli vyvinuté a testované pooperačné prognostické systémy a nomogramy vrátane kombinácií nezávislých prognostických faktorov u pacientov z iných lekárskych stredísk. Tieto systémy môžu byť pre predikciu prežitia presnejšie ako samotné klasifikácie TNM alebo Furman (LE: 3). Dôležitou výhodou nomogramov je ich schopnosť merať presnosť predpovede, čo umožňuje objektívne vyhodnotiť všetky nové parametre predpovede. Bolo vyvinutých niekoľko nových predoperačných nomogramov, ktoré majú vysokú presnosť predikcie. Najbežnejšie prediktívne systémy sú uvedené v tabuľke 9.

Záver

U pacientov s RCC je potrebné určiť nasledujúce parametre, ktoré poskytujú prognosticky dôležité informácie: štádium podľa klasifikácie TNM, stupeň diferenciácie podľa Furmana a histologický podtyp podľa klasifikácie WHO (2004) (LE: 2).

Odporúča sa používať modernú klasifikáciu TNM (CP B), ako aj rozdelenie RCC na histologické varianty (CP B). Pre metastatické RCC sa odporúčajú prognostické systémy (PRB). Použitie integrovaných prognostických systémov alebo nomogramov pre lokalizované ochorenie sa neodporúča, aj keď tieto systémy môžu byť užitočné pri zaradení pacientov do klinických štúdií (SR C). Používanie molekulárnych prognostických markerov (CPC) v každodennej praxi sa neodporúča.

Iné nádory obličiek

Na základe výsledkov podrobných morfologických štúdií bola stanovená súčasná klasifikácia novotvarov v renálnom epiteli stanovená v monografii vypracovanej WHO v roku 2004. Revidovaná histopatologická klasifikácia bola v roku 2013 publikovaná ISUP Vancouverskou klasifikáciou renálnych novotvarov. Zdá sa, že táto klasifikácia predstavuje novú klasifikáciu WHO. Bežné číre bunky, papilárne a chromofóbne druhy rakoviny sa vyskytujú u približne 85-90% všetkých druhov rakoviny obličiek. Zvyšných 10 - 15% renálnych nádorov zahŕňa rôzne zriedkavé sporadické a familiárne karcinómy a skupinu nezaradených karcinómov.

Belliniho systém zberu rakoviny - veľmi zriedkavý typ RCC, ktorý sa často zistí v neskorom štádiu vývoja ochorenia. Až 40% pacientov má metastázy už pri prvej návšteve a väčšina z nich zomrie do 1 - 3 rokov od času počiatočnej diagnózy. Pomer rizika RSV oproti RCC s čírymi bunkami je 4,49. V súčasnosti sa pomocou najväčšej série ako príklad ukázalo, že metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách boli v čase diagnózy prítomné u 44% pacientov a vzdialené metastázy boli zistené u 32%. Miera prežitia bola 48% za 5 rokov a 14% za 10 rokov. Medián prežitia bol 30% a odpoveď na cielenú liečbu bola neuspokojivá.

Medulárny renálny karcinóm - deštruktívna malignita, primárne postihujúca mladých černochov, ktorí sú heterozygotní pre kosáčikovitú anémiu. Nedávno sa však vyskytli prípady tohto ochorenia, ktoré sa zistili u bielych pacientov, ako aj u hispáncov. Toto ochorenie je podtypom karcinómu zberného systému, je veľmi zriedkavé a predstavuje približne 2% všetkých primárnych nádorov obličiek u mladých ľudí vo veku 10 až 20 rokov. 95% pacientov má v čase liečby metastázy. Medián prežitia je 5 mesiacov. Jediný chirurgický zákrok nestačí, nie je definovaná systémová terapia, používajú sa rôzne režimy chemoterapie, nádor je citlivý na röntgen.

Sarkomatoidný RCC - Toto je iný typ RCC, ktorý sa transformoval na vysoko diferencovanú rakovinu, ale sám o sebe nie je izolovaný ako samostatná histologická odroda. Za prítomnosti sarkomatoidných zmien v RCC sa prognóza zhoršuje. Metastázy sarkomatoidného RCC sú spojené so slabou odpoveďou na systémovú liečbu. Liečba sunitinibom viedla k niekoľkým pozitívnym reakciám na liečbu. Kombinácia gemcitabínu a doxorubicínu môže byť jednou z možností liečby (LE: 3, CR C).

Nezaradené RCC je diagnostická kategória používaná na definovanie typu RCC, ktorú nemožno kategorizovať v žiadnom z ďalších karcinómov typu RCC.

Multilokulárny cystický RCC - dobre diferencovaný jasný bunkový RCC, ktorý predstavuje až 4% chirurgicky odstránených nádorov obličiek. Doteraz nebol uvedený žiadny popis metastáz pre tento nádor. Podľa Bosniakovej klasifikácie je multilokulárny čistý bunkový RCC cystickým novotvarom typu II alebo III. Rovnaké typy novotvarov podľa Bosniaka sú však charakteristické pre zmiešaný epitelovo-stromálny nádor obličiek, cystický nefróm alebo multilokulárnu cystu (všetky sú benígne nádory). V mnohých prípadoch predoperačná biopsia a intraoperačné zmrazené rezy neposkytujú správnu diagnózu. Našťastie pre všetky tieto nádory existuje rovnaká stratégia pre operatívnu liečbu zachovávajúcu orgány (LE 3, CP B).

Hybridný onkocytóm (chromofóbny RCC) obsahuje zmes chromofóbnych RCC renálnych onkocytómových buniek. Môže sa vyskytnúť v 3 rôznych klinických a patologických situáciách: sporadické, spojené s renálnou onkocytózou alebo onkocytomatózou, alebo u pacientov so syndrómom Burt-Hogg-Dubet (charakterizovaný prítomnosťou hematómov na koži a niekoľkými nádormi obličiek). Neboli získané žiadne údaje o malignite. Pacienti by však mali byť sledovaní rovnakým spôsobom ako v prípade chromofóbneho RCC.

Renálne translokačné karcinómy - zriedkavé nádory vyskytujúce sa u mladých ľudí a iba 25% vo veku nad 40 rokov. Tento typ nádoru pozostáva z 2 podskupín s účasťou chromozómu 6p21 alebo Xp11.2. Oba typy majú vysoký malígny potenciál. Niektoré lieky zamerané na VEGF preukázali účinnosť v klinickej praxi proti 2 podskupinám translokačného karcinómu.

Tubulocystické RCC typické pre mužov v každom veku. Existuje možné spojenie s papilárnym RCC, ktoré často vedie k vývoju cystickej zložky (Bosniak III alebo IV). Nádor má jednoznačný potenciál pre malignitu, ale vo väčšine prípadov (90%) má spomalený charakter.

Mucinózny tubulárny a vretenovitý karcinóm spojené s Henleovou slučkou. Väčšina mucinóznych tubulárnych a vretenovitých karcinómov sa správa rovnako ako nádory nízkeho stupňa.

Karcinóm spojený s konečným štádiom ochorenia obličiek a získaným cystickým ochorením spojeným s RCC. Typickými znakmi konečného štádia ochorenia obličiek sú degeneratívne cystické zmeny (získané cysty obličiek) a vyšší výskyt RCC. Získané obličkové cysty sa vyskytujú takmer v 50% prípadov u pacientov podstupujúcich dialýzu, ale frekvencia ich výskytu závisí aj od trvania dialýzy, pohlavia (u mužov - 3-krát častejšie) a diagnostických kritérií použitých v metóde hodnotenia stavu. V prípade konečného štádia ochorenia obličiek sa RCC nachádza u 4% pacientov. Celoživotné riziko vzniku RCC je u týchto pacientov najmenej 10-krát vyššie ako v bežnej populácii. V porovnaní so sporadickým RCC je rakovina spojená s konečným štádiom ochorenia obličiek a získaným cystickým ochorením obličiek multicentrická, bilaterálna a menej agresívna a vyskytuje sa u mladších pacientov (častejšie mužov). RCC, ktorý sa vyvíja u pacientov podstupujúcich transplantáciu, sa prejavuje priaznivejšími klinickými, patologickými a funkčnými výsledkami ako u dialyzovaných pacientov. Napriek tomu, že histologické spektrum nádorov v získaných obličkových cystách je podobné ako v sporadickom RCC, medzi týmito druhmi rakoviny prevažuje papilárna forma: v nádoroch, ktorých vývoj súvisí so získanými cystami, je to 41 - 71%, zatiaľ čo v sporadickom karcinóme - 10%. Zvyšok nádorov predstavuje hlavne jasný bunkový karcinóm. RCC spojené s konečným štádiom ochorenia obličiek a získanými cystami bolo opísané ako cystické ochorenie spojené s RCC. Pacienti s konečným štádiom ochorenia obličiek by mali byť každoročne vyšetrení. Títo pacienti môžu podstúpiť radikálnu nefrektómiu (RNE).

Číry bunkový (tubulo) papilárny RCCrenálny angiomyomatózny nádor. Tento typ nádoru sa vyskytuje u pacientov s terminálnym ochorením obličiek. Väčšina hlásených prípadov však bola sporadická. Publikované údaje naznačujú pomalý proces. Nezaznamenal sa ani jeden prípad metastáz. Nádor podobnej morfológie a imunofenotypu, ale s viditeľnou strómou hladkých svalov, bol označený pojmom „angiomyomatózny nádor obličky“.

RCC spojené s prítomnosťou neuroblastóm, - zriedkavý typ nádoru, ktorý sa vyskytuje u ľudí, ktorí mali v detstve neuroblastóm. Táto skupina pacientov má 329-násobné riziko RP. Nádor je heterogénny a vyznačuje sa onkocytoidnými vlastnosťami. Jeho vývoj je možný u detí oboch pohlaví.

Papilárne adenómy - nádory papilárnej alebo tubulárnej štruktúry s nízkym stupňom diferenciácie a priemerom ≤ 5 mm. Pre svoju malú veľkosť sa zvyčajne nachádzajú náhodne v častiach obličkového tkaniva počas nefrektómie.

Metanefrálne nádory rozdelené na metanefrálny adenóm, adenofibróm a metanefrálne stromálne nádory. Jedná sa o zriedkavé benígne nádory, ktoré si vyžadujú chirurgické odstránenie.

Epitelové a stromálne nádory obličiek - jedná sa o 2 typy benígnych zmiešaných mezenchymálnych a epiteliálnych nádorov (kombinované podľa nového konceptu): cystický nefróm a zmiešané epiteliálno-stromálne nádory. Vizualizácia ukazuje, že väčšinu cystických novotvarov predstavujúcich tento typ nádoru možno podľa Bosniaka zaradiť do triedy III, menej často do triedy II alebo IV. Oba typy novotvarov sa všeobecne považujú za benígne a mali by sa odstrániť.

Onkocytómy obličiek - benígne nádory, ktoré tvoria 3 až 7% všetkých nádorov obličiek. Histopatologické vyšetrenie je štandardnou diagnostickou metódou. Napriek tomu, že predoperačnú diagnózu je možné stanoviť iba vykonaním perkutánnej biopsie, táto metóda nie je špecifická pre onkocytóm, pretože jej bunky sa nachádzajú aj v čírych bunkových RCC, vo variantoch granulovaných buniek RCC, v eozinofilných a onkocytárnych variantoch papilárnych RCC (typ 2). V niektorých prípadoch sa môžete uchýliť k očakávanej taktike pozorovania. Alternatívnymi metódami sú resekcia obličiek a minimálne invazívne liečby (LE: 3, CR C).

Dedičné nádory obličiek sa môžu vyskytnúť pri von Hippel-Lindauovom syndróme, dedičnom papilárnom RCC, Burt-Hogg-Dubetovom syndróme, vrodenej leiomyomatóze a RCC, tuberóznej skleróze, intrauterinnej mutácii sukcinátdehydrogenázy, nepolypóznom kolorektálnom hyperparatyreoidizme a syndróme chromozomálnych transplantátov nesyndromovom priehľadná bunka RCC. Do tohto zoznamu môže byť zahrnutý aj obličkový dreňový karcinóm kvôli jeho spojeniu s dedičnou hemoglobinopatiou.

Medzi mezenchymálne nádory patria rôzne typy sarkómov. S výnimkou AML sú pomerne zriedkavé.

AML je benígny mezenchymálny nádor pozostávajúci v rôznej miere z tukového tkaniva, fusiformných a epiteloidných buniek hladkého svalstva a krvných ciev s abnormálne zhrubnutými stenami. Takéto nádory sa môžu vyskytovať sporadicky a u žien sa to stáva 4-krát častejšie. Nachádzajú sa tiež v tuberóznej skleróze a v tomto prípade sú viacnásobné, väčšie, obojstranné a môžu spôsobiť silné krvácanie. AML predstavuje asi 1% chirurgicky odstránených nádorov. Často sa diagnostikuje ultrazvukom, CT alebo MRI kvôli prítomnosti tukového tkaniva. Biopsia je zriedka úspešná. Pred chirurgickým zákrokom je často ťažké rozlíšiť medzi AML a nádormi, ktoré obsahujú hlavne bunky hladkého svalstva, a medzi AML a epitelovými nádormi. AML možno nájsť v lymfatických uzlinách pri tuberóznej skleróze, ale to sa nepovažuje za metastázu. AML je charakterizovaný vaskulárnym rastom s postihnutím IVC a renálnej žily. AML postihujúca lymfatické uzliny a nádorový trombus je benígna. Epitelioid AML je potenciálne malígny variant tohto nádoru. Pre AML je charakteristický pomalý a postupný rast (0,088 cm / rok) a nízka chorobnosť. Hlavnou komplikáciou AML je retroperitoneálne krvácanie alebo krvácanie do zberného systému obličiek, ktoré môže predstavovať hrozbu pre život pacienta. Krvácanie je spojené s prítomnosťou angiogénnej zložky v nádore, ktorá sa vyznačuje nepravidelne rastúcimi a aneuryzmatickými krvnými cievami. Hlavnými rizikovými faktormi pre vznik krvácania sú veľkosť nádoru, závažnosť jeho angiogénnej zložky a prítomnosť tuberóznej sklerózy u pacienta. Príznaky ako bolesť, krvácanie alebo podozrenie na zhubný nádor sú primárnymi indikáciami zásahu.

Všeobecne možno AML liečiť prístupmi zachovávajúcimi orgány, ale v niektorých situáciách môže byť potrebné úplné odstránenie obličky (LE: 3). Môže sa tiež použiť selektívna arteriálna embolizácia (SAE) a rádiofrekvenčná ablácia (RFA). Aj keď je SAE účinný pri zastavení krvácania v akútnom prípade, jeho užitočnosť pre dlhodobú liečbu AML je obmedzená. Klinické štúdie s inhibítormi mTOR a sirolimom v kombinácii s odloženým chirurgickým zákrokom prebiehajú.

Na stanovenie povahy a priebehu nových histologických typov nádorov sú potrebné ďalšie štúdie: vzácny folikulárny nádor podobný štítnej žľaze, ktorý napodobňuje folikulárny karcinóm štítnej žľazy; RCC spojená s mutáciou sukcinátdehydrogenázy B; RCC spojená s translokáciou kinázy anaplastického lymfómu.

Prehľad ďalších nádorov obličiek, naznačujúcich potenciál malignity, a odporúčania pre liečbu, sú uvedené v tabuľke 10.

Záver

S výnimkou AML nemožno väčšinu z týchto menej častých nádorov obličiek od RCC odlíšiť na základe rádiologických nálezov, takže ich liečba by mala byť rovnaká ako pri RCC (LE: 3). Sledovanie je vhodnejšie pri preukázanom onkocytóme (LE: 3). Neexistuje štandardizovaný prístup k liečbe zriedkavých druhov RCC (LE: 3).

Cysty Bosniak typu\u003e III by sa mali považovať za variant RCC a mali by sa vhodne liečiť (SR C). Ak sa zistí AML, možno zvážiť chirurgický zákrok, termoabláciu a SAE, ak: je nádor veľký (predtým odporúčaná hranica\u003e 3 cm je sporná); nádor sa vyskytuje u ženy v plodnom veku; pozorovanie je u tohto pacienta nedostatočné. Výhodný je OCO (CP C).

Liečba lokalizovaného RCC

Chirurgia. Chirurgický zákrok a nefrektómia

Štúdie preukázali, že indexy RSV otvorenej nefrektómie a otvorenej nefrektómie sú porovnateľné. Napríklad s mediánom sledovania 9,3 rokov bola miera prežitia v skupine pacientov, ktorí podstúpili RNE, 72,5% a v skupine pacientov, ktorí podstúpili resekciu obličiek, bola 64,4%. Lokálny relaps bol zaznamenaný u 1 pacienta, ktorý podstúpil RNE a 6 pacientov, ktorí podstúpili resekciu obličky.

Niekoľko štúdií preukázalo, že RNE je spojené s vysokou úmrtnosťou. U pacientov s RCC 4 - 7 cm neboli rozdiely medzi resekciou obličiek a RNE. Taktiež sa nezistili rozdiely v OS, RSV a RFV u pacientov podstupujúcich laparoskopickú nefrektómiu a laparoskopickú nefrektómiu s RP\u003e 4 cm. Nezistili sa žiadne rozdiely v dĺžke hospitalizácie, priemernej strate krvi a frekvencii transfúzie krvi. Kvalita života u pacientov, ktorí podstúpili resekciu obličiek, bola lepšia ako u pacientov, ktorí podstúpili RNE. Pri porovnaní RFA, RNE a renálnej resekcie bol RSV v každej z 3 liečebných metód 100%.

Je lepšie vykonávať CCA v lokalizovanom RCC; napriek tomu u niektorých pacientov s lokalizovaným RCC nie je CCR možná z mnohých dôvodov. Medzi tieto dôvody patrí: lokálne pokročilý rast nádoru; nemožnosť vykonať resekciu v dôsledku nepriaznivého umiestnenia nádoru; výrazné zhoršenie celkového stavu pacienta. V týchto situáciách zostáva jedinou metódou liečby implementácia RNE, čo je „zlatý štandard“ liečby.

Medzi 5 a 10-ročným OS neboli rozdiely medzi pacientmi, ktorí podstúpili adrenalektómiu, a tými, ktorí tak neurobili. Ektómia nadobličiek je odôvodnená prítomnosťou rádiologických a peroperačných údajov potvrdzujúcich uskutočniteľnosť jej vykonania.

CT a MRI nedetegujú metastázy v lymfatických uzlinách normálnej veľkosti. Hlavnou metódou na hodnotenie ich stavu je predĺžená disekcia lymfatických uzlín. Retrospektívne štúdie ukazujú, že u vysokorizikových pacientov je potrebná disekcia lymfatických uzlín (veľkosť nádoru\u003e 10 cm, klinické štádium T3-4, vysoká diferenciácia podľa Furmana, znaky podobné sarkómom alebo nekróza koagulačného nádoru). Prežívanie je vyššie u pacientov s menším počtom pozitívnych lymfatických uzlín (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.

Vykonanie embolizácie oproti konvenčnej nefrektómii nemá žiadnu výhodu. U pacientov, ktorí nemôžu podstúpiť chirurgický zákrok alebo ktorí majú bolesti v dôsledku metastáz, môže embolizácia znížiť závažnosť symptómov, ako sú hematúria, bolesti v boku alebo v kostiach. Implementácia embolizácie pred zahájením resekcie hypervaskulárnych metastáz v kosti alebo chrbtici pomáha znižovať stratu krvi počas operácie.

Záver

Onkologické výsledky resekcie obličky sú porovnateľné s výsledkami pre RNE (LE: 1b). Ipsilaterálna adrenalektómia počas radikálnej nefrektómie nezvyšuje OS (LE: 3). RNE v kombinácii s disekciou lymfatických uzlín u pacientov s lokalizovaným RP a bez klinických príznakov metastáz v lymfatických uzlinách nezvyšuje prežitie (LE: 1b). Disekcia lymfatických uzlín u pacientov s lokalizovaným RP a zväčšenými lymfatickými uzlinami sa môže vykonať na účely stagingu (ÚROVEŇ 3). Embolizáciu je možné u niektorých pacientov použiť ako paliatívnu liečbu (LE: 3).

U pacientov s lokalizovaným RP je potrebné odporučiť chirurgickú liečbu. CCA sa odporúča pre pacientov s klinickým štádiom T1a (CP A). U pacientov s klinickým štádiom T1b a ak je to technicky možné, má sa vykonať CCA (SR B). Adrenalektómia sa neodporúča pri absencii klinických príznakov postihnutia nadobličiek (SR B). Disekcia lymfatických uzlín sa neodporúča pri absencii klinických príznakov postihnutia lymfatických uzlín (SR A). U pacientov so zväčšenými lymfatickými uzlinami sa podľa výskumov môže vykonať lymfadenektómia na staging a lokálnu kontrolu (SR C).

Radikálna nefrektómia

Onkologické výsledky laparoskopických a otvorených RNE sú podobné. Avšak laparoskopická nefrektómia je spojená s menšou stratou krvi, kratším pobytom v nemocnici a kratšími časmi na zotavenie. Nezistili sa žiadne rozdiely vo frekvencii transfúzie zložiek krvi a vo vývoji komplikácií. Trvanie operácie bolo kratšie pri otvorenom RNE. Onkologické výsledky s transabdominálnym a retroperitoneálnym prístupom sú porovnateľné. Taktiež sa nezistili rozdiely v 5-ročnej miere prežitia, RSV a RFV v skupinách pacientov, ktorí podstúpili štandardnú laparoskopickú nefrektómiu a laparoskopickú nefrektómiu s asistenciou ruky. Trvanie operácie bolo významne kratšie v 2. skupine, zatiaľ čo doba pobytu v nemocnici bola kratšia v skupine pacientov, ktorí podstúpili štandardnú laparoskopickú nefrektómiu. Porovnanie robotickej nefrektómie a laparoskopickej nefrektómie sa uskutočnilo v 1 prospektívnej kohortnej štúdii. Pri mediáne sledovania menej ako 1 rok neboli žiadne rozdiely vo výskyte lokálnych relapsov a vzdialených metastáz.

Resekcia obličky

V skupine pacientov, ktorí podstúpili laparoskopickú a otvorenú resekciu obličky, neboli rozdiely medzi RFS, OS a pooperačnou úmrtnosťou. Priemerný objem straty krvi bol menší a trvanie operácie bolo dlhšie pri laparoskopickej nefrektómii. GFR bola vyššia pri laparoskopickej nefrektómii. Podobné údaje boli získané pri porovnaní transabdominálnych a retroperitoneálnych prístupov pri laparoskopickej resekcii obličky. V súčasnosti neexistujú žiadne štúdie porovnávajúce robotickú a laparoskopickú nefrektómiu. Ukázalo sa, že počas robotickej resekcie obličky bol objem straty krvi menší a perióda ischémie bola kratšia.

Záver

Laparoskopická RNE má nízku morbiditu v porovnaní s otvorenou operáciou (LE 1b). Onkologické výsledky u pacientov s klinickým štádiom T1-2 sú porovnateľné s otvorenými a laparoskopickými RNE (LE: 2a). Renálnu resekciu je možné vykonať otvoreným, laparoskopickým alebo robotickým prístupom (LE: 2b).

U pacientov s klinickým štádiom T2 a u pacientov, ktorí nemôžu podstúpiť NDE, sa odporúča laparoskopická RNE (SR B). U pacientov s klinickým štádiom T1, ktorí si vyžadujú renálnu resekciu, sa laparoskopická RNE (SR A) neodporúča.

Terapeutické prístupy ako alternatíva k chirurgickej liečbe

Štúdie hodnotiace možnosť aktívneho sledovania ukázali, že RCC s pomalým rastom a metastázami sa pozoruje u obmedzeného počtu pacientov (1 - 2%). Krátkodobé a strednodobé onkologické výsledky naznačujú, že táto stratégia je vhodná na počiatočné sledovanie malých renálnych novotvarov, ktoré sa potom dajú liečiť podľa ich vývoja. Aktívny dohľad zahŕňa vykonávanie MRI, CT alebo ultrazvuku s vylepšeným kontrastom; najviac indikované pre starších a somaticky zaťažených pacientov s nízkou dĺžkou života a vysokorizikovými pacientmi.

Alternatívne liečby zahŕňajú RFA, kryoabláciu, mikrovlnnú terapiu a terapiu vysoko intenzívnym ultrazvukom (HIFU). Významné výhody týchto metód: nízka chorobnosť, možnosť ambulantnej liečby, ako aj liečba rizikových pacientov, ktorí nemôžu byť liečení štandardnou chirurgickou liečbou. Tieto zákroky je možné vykonávať aj u starších a somaticky zaťažených pacientov.

Spomedzi dostupných ablačných metód sa RFA a kryoablácia najviac skúmali z hľadiska ich praktickosti, výskytu komplikácií a onkologickej bezpečnosti. Štúdie však ukazujú, že frekvencia relapsov v týchto skupinách je vyššia v porovnaní s frekvenciou po CCA.

Kryoabláciu, podobne ako RFA, možno uskutočniť perkutánnym alebo laparoskopickým prístupom. Pri porovnaní týchto liečebných metód nie sú významné rozdiely vo výskyte komplikácií, OS, RSV a RFV. Dĺžka pobytu v nemocnici pre perkutánnu kryoabláciu bola 2,1 dňa, pre laparoskopickú kryoabláciu - 3,5 dňa (р<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).

Minimálne invazívne liečby RCC, ako sú HIFU, mikrovlnná a laserová ablácia, sa v súčasnosti považujú za experimentálne.

Záver

Úmrtnosť u pacientov liečených chirurgickým zákrokom je nižšia v porovnaní s pacientmi bez operácie. Analýza ukazovateľov u starších pacientov (\u003e 75 rokov) však tento model neodhalila (LE: 3). Malé nádory obličiek rastú pomaly a progresia ochorenia je zriedkavá (LE: 3). Dostupné údaje neumožňujú urobiť konečné závery týkajúce sa morbidity a onkologických výsledkov kryoablácie a RFA (LE: 3). Pri použití minimálne invazívnych metód liečby bola vyššia frekvencia lokálnej recidívy ako pri resekcii obličky (LE: 3).

Nedostatok dostupných údajov neumožňuje prijať odporúčania týkajúce sa kryoablácie a RFA (SR C). Starším, somaticky zaťaženým pacientom a pacientom s obmedzenou dĺžkou života možno odporučiť aktívny dohľad, kryoabláciu a RFA (SR C).

Liečba RCC s nádorovými trombmi

Tvorba trombu IVC u pacientov s RCC je nepriaznivým prognostickým faktorom. Odstránenie (resekcia) obličky a nádorového trombu je indikované u pacientov s nemetastázujúcim RCC (LE: 3, SR C). Existuje tiež stratégia: umiestnenie predoperačného filtra alebo embolizácia, ktorých účinnosť nie je v súčasnosti stanovená (LE: 3). Chirurgický prístup závisí od úrovne trombu a stupňa oklúzie IVC. Bolo dokázané, že úroveň lokalizácie nádorových trombov neodráža rozsah šírenia nádoru do lymfatických uzlín, inváziu pararenálneho tkaniva alebo prítomnosť vzdialených metastáz.

Existujúce údaje naznačujú, že implementácia adjuvantnej vakcinácie antigénmi vlastného nádoru môže znížiť riziko recidívy po nefrektómii v podskupine pacientov s RP štádiom T3, je však potrebný ďalší výskum účinku tejto terapie na OS (LE: 1b). Fáza III klinických štúdií o účinnosti sunitinibu, sorafenibu, pazopanibu a everolimu prebiehajú, takže neexistujú dôkazy o komplexnom použití s \u200b\u200binhibítormi VEGF-R alebo s cieľom rapamycínu (mTOR) u cicavcov. Preto mimo rámca klinických štúdií nie je indikovaná adjuvantná liečba po radikálnej chirurgickej liečbe RP (SR A).

Chirurgická liečba mRCC (paliatívna nefrektómia)

Chirurgická liečba vedie k vyliečeniu, iba ak sú odstránené všetky zistiteľné ložiská nádoru. U väčšiny pacientov s metastatickým RCC je nefrektómia paliatívna, a preto si vyžaduje ďalšiu systémovú liečbu. Analýza ukázala, že pacienti, ktorí podstúpili odstránenie obličky postihnutej nádorom, mali lepšie dlhodobé prežitie. V súčasnosti existujú iba obmedzené údaje o hodnote použitia cytoreduktívnej nefrektómie v kombinácii s cielenou liečbou (sunitinib a sorafenib).

Záver

Nefrektómia v kombinácii s vymenovaním interferónu-α (IFN-α) zlepšuje mieru prežitia u pacientov s metastatickým RCC, ktorí sú v uspokojivom celkovom stave (LE 1a). Paliatívna nefrektómia môže zlepšiť OS a oddialiť systémovú liečbu (LE: 3).

Analýza literatúry ukázala, že úplné odstránenie obličiek alebo rádioterapia za prítomnosti metastáz RCC (v pľúcach, pankrease, pečeni, mozgu atď.) Vedie k zvýšeniu OS a RSV v porovnaní s liekovou terapiou. Radiačná terapia pre metastatický RP sa môže použiť u vybraných pacientov s neresekovateľnými symptomatickými léziami mozgu alebo kostí, ktorí nereagujú na systémovú liečbu.

Úplné odstránenie metastáz, s výnimkou mozgu a kostí, je najvhodnejšou liečbou (LE: 3), zvyšuje OS, RSV a oneskorenú systémovú terapiu (LE: 3). Radiačná terapia pre metastázy v mozgu a kostiach môže znížiť príznaky bolesti (LE: 3).

O odstránení metastáz by sa malo rozhodovať od prípadu k prípadu (SR C). V niektorých prípadoch, v prípade metastáz do mozgu a kostí, sa na zmiernenie prejavov bolesti môžu použiť stereotaxická rádioterapia a stereotaxická radiačná chirurgia (SR C).

Použitie systémovej terapie pre mRCC
Chemoterapia

Vzhľadom na to, že RCC sa vyvíja z proximálnych tubulov zberného systému, je v bunkách tohto nádoru pozorovaná vysoká hladina expresie glykoproteínu P, čo je príčinou rezistencie na väčšinu chemoterapeutických liekov. Jediným stredne účinným terapeutickým režimom je kombinácia fluóru-uracilu s imunoterapiou. V prospektívnej randomizovanej štúdii IFN-a sa však ukázala kombinácia IFN-a, interleukínu (IL) -2 a fluóruracilu rovnako účinná. Kombinácia fluóruracilu s imunopreparátmi má teda rovnakú účinnosť ako monoterapia s IFN-α (LE: 1b). Samotná chemoterapia nie je účinná u pacientov s mRCC s čírymi bunkami (CR B).

Imunoterapia

V priebehu uskutočňovania randomizovaných štúdií s mRCC bola zaznamenaná vyššia účinnosť IFN-α ako hormonálna terapia. Miera odpovede na liečbu IFN-α bola 6 - 15%, s 25% znížením rizika progresie a miernym zlepšením špecifického prežívania po 3 - 5 mesiacoch. v porovnaní s placebom. Dosiahnutie pozitívneho účinku liečby IFN-α je veľmi dôležité pre pacientov s metastatickým karcinómom čírych buniek, nízkymi kritériami rizika podľa Motzera (tabuľka 11) a prítomnosťou iba pľúcnych metastáz. Nedávna štúdia ukazuje, že IFN-α v kombinácii s bevacizumabom prvej voľby zvyšuje mieru odpovede a čas do progresie v porovnaní s monoterapiou IFN-α. Všetky nedávno vykonané randomizované štúdie zameraných na liečivá (sunitinib, IFN-α v kombinácii s bevacizumabom, temsirolimus) používané ako liečba prvej voľby preukázali svoju prevahu nad monoterapiou IFN-α.

IL-2 sa na liečbu mRCC používa od roku 1985 a jeho miera odpovede sa pohybuje od 7% do 27%. Optimálny liečebný režim pre IL-2 ešte nebol stanovený, použitie vysokých dávok liečiva v bolusovom režime však prispieva k dosiahnutiu dlhodobých (≥ 10 rokov) úplných odpovedí u niektorých pacientov s metastatickým RP ( LE: 1b). Odpoveď na imunoterapiu sa pozoruje iba u pacientov s RCC s čírymi bunkami. Výskum očkovania stále pokračuje. Očkovanie nádorovým antigénom 5T4 nepreukázalo žiadne zlepšenie v miere prežitia v porovnaní so štandardnou prvolíniovou liečbou (LE: 1b).

Záver

Monoterapia IFN-α je nižšia ako cielená liečba metastatického RCC (LE: 1b). IL-2 monoterapia sa môže použiť vo vybraných prípadoch (RCC s čírymi bunkami, pľúcne metastázy) (LE: 2). Vedľajšie účinky pri liečbe IL-2 sú významne výraznejšie ako pri liečbe IFN-α (LE: 2-3). Kombinácia bevacizumabu a IFN-α je účinnejšia ako IFN-α pri liečbe pacientov s nízkym a stredným rizikom (LE: 1b). Kombinácia cytokínov s ďalšou chemoterapiou alebo bez nej nezlepšuje OS v porovnaní s monoterapiou (LE: 1b). Monoterapia IFN-α alebo vysoké dávky IL-2 by sa nemali odporúčať ako liečba prvej línie pri metastatickom RCC (CR A).

Inhibítory angiogenézy

Nedávny pokrok v molekulárnej biológii viedol k vývoju niekoľkých nových liekov používaných na liečbu mRCC (tabuľka 12). V procese karcinogenézy pri sporadickom RCC sa HIF hromadí v dôsledku inaktivácie génu VHL, čo vedie k nadmernej expresii VEGF a PDGF (rastový faktor krvných doštičiek), z ktorých každý sa podieľa na stimulácii neoangiogenézy. Tento proces hrá dôležitú úlohu pri vývoji a postupe RCC. K dnešnému dňu sú v USA a v Európe schválené nasledujúce cielené lieky na liečbu metastatického RCC: sorafenib, sunitinib, bevacizumab v kombinácii s IFN-α, pazopanib, temsirolimus, everolimus, axitinib. Pokračuje výskum účinnosti ďalších nových antiangiogénnych liekov, ako aj ich kombinácií medzi sebou a s cytokínmi. Tivozanib a dovitinib prechádzajú skúškami fázy III a v súčasnosti nie sú schválené.

Sorafenib je perorálny multikinázový inhibítor, ktorý inhibuje aktivitu serín / treonínkinázy Raf-1, B-Raf, VEGF-2 (VEGFR-2) a PDGF receptory (PDGFR), FMS-podobná tyrozínkináza-3 (FLT- 3) a c-KIT ...

Sunitinib je perorálny inhibítor tyrozínkinázy. Tento liek selektívne inhibuje PDGFR, VEGFR, c-KIT a FLT-3 a má protinádorovú a protiangiogénnu aktivitu.

Pazopanib je perorálny inhibítor angiogenézy s cielenými účinkami na VEGFR, PDGFR a c-KIT.

Axitinib je perorálny selektívny inhibítor 2. generácie, ktorý je zameraný na VEGFR-1, -2 a -3, s minimálnym dopadom na iné ciele.

V súčasnosti nie sú iné inhibítory tyrozínkinázy (tivosanib a dovitinib) schválené na liečbu metastatického RP.

Bevacizumab je humanizovaná protilátka, ktorá sa viaže na izoformy VEGF-A. Používajte bevacizumab v dávke 10 mg / kg každé 2 týždne. u pacientov refraktérnych na imunoterapiu prispel k zvýšeniu celkového počtu odpovedí (10%) a ukazovateľov RVF v porovnaní s pacientmi liečenými placebom. Používajte bevacizumab v dávke 10 mg / kg každé 2 týždne. u pacientov + IFN-α v režime 9 miliónov jednotiek subkutánne 3 r. / týždeň. podporil zvýšenie indexov RFV v porovnaní s monoterapiou IFN-α v režime o 9 miliónov jednotiek subkutánne 3 r. / týždeň.

Temsirolimus je špecifický inhibítor mTOR. V jednej štúdii boli pacienti s vysoko rizikovým metastatickým RCC randomizovaní do 3 skupín v závislosti od užitého lieku: temsirolimus, IFN-α alebo ich kombinácia. V skupine pacientov dostávajúcich temsirolimus bol OS 10,9 mesiaca. v porovnaní so 7,3 mesiacmi. v skupine IFN-α (str<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.

Everolimus je perorálny inhibítor mTOR kinázy používaný na rezistenciu na receptory VEFG TKI. Medián prežívania bez progresie bol 4 mesiace. v skupine liečenej everolimom a 1,9 mesiaca. v skupine s placebom (str<0,001).

Klinické štúdie fázy III preukázali, že sunitinib a bevacizumab v kombinácii s IFN-α sú indikované ako liečba prvej línie u neliečených pacientov s jasným bunkovým metastatickým RCC a s nízkym a stredným rizikom. Štúdia COMPARZ preukázala, že pazopanib možno tiež odporučiť ako liečbu prvej voľby. Axitinib a tivosanib nie sú schválené na liečbu neliečených pacientov s metastatickým RCC.

Záver

Inhibítory tyrozínkinázy zvyšujú prežívanie bez progresie a / alebo OS ako terapia prvej alebo druhej línie v RCC z čírych buniek (LE: 1b). Preukázalo sa, že axitinib je účinný v prežívaní bez progresie ako sekundárna terapia po liečbe zameranej na cytokíny a VEGF v porovnaní so sorafenibom (LE: 1b). Sunitinib je u neliečených pacientov účinnejší ako IFN-α (LE: 1b). Kombinácia bevacizumabu a IFN-α je účinnejšia ako IFN-α u neliečených pacientov s nízkym a stredným rizikom (LE: 1b). Pazopanib je lepší ako placebo u pacientov s metastatickým RCC a po liečbe cytokínmi (LE: 1b). Pazopanib nie je horší ako sunitinib u pacientov s mRCC s čírymi bunkami (LE: 1b). Monoterapia temsirolimom predlžuje OS v porovnaní s liečbou IFN-α u vysoko rizikových pacientov s mRCC (LE: 1b). Everolimus predlžuje prežívanie bez progresie u pacientov po zlyhaní liečby alebo intolerancii na inhibítory VEGF. Sorafenib sa odporúča u pacientov s jasným bunkovým RCC po cytokíne alebo cielenej liečbe (LEVEL 4). Pre RCC s nejasnými bunkami sa môžu použiť inhibítory MTOR (everolimus a temsirolimus) a terapia zameraná na VEFG (sunitinib alebo sorafenib) (LE: 3). Účinnosť kombinácie liekov v porovnaní s účinnosťou monoterapie nebola preukázaná (LE: 1a).

Systémová liečba pacientov s mRCC by mala byť založená na užívaní cielených liekov (SR A). Sunitinib a pazopanib sa odporúčajú ako liečba prvej línie pre disemináciu čírych buniek / mRCC (CP A). Bevacizumab + IFN-α sa odporúča ako liečba prvej línie pre pokročilé číre bunky / mRCC u pacientov s nízkym alebo stredným rizikom (CR A). Temsirolimus sa odporúča ako liečba prvej voľby u pacientov s vysoko rizikovým RCC (SR A). Axitinib sa odporúča ako druhoradá terapia pre mRCC po predchádzajúcej liečbe VEGFR alebo cytokínmi (CP A). Everolimus sa odporúča pacientom s jasnými bunkovými RCC po cielenej liečbe inhibítormi VEGF (CP A). Pazopanib a sorafenib sa odporúčajú po neúčinnej cytokínovej liečbe ako alternatíva k axitinibu (CP B). Odporúča sa postupné užívanie cielených liekov (SR A).

Sledovanie po nefrektómii, resekcii obličiek alebo po ablatívnej liečbe RCC

Dynamické pozorovanie po chirurgickom zákroku nám umožňuje posúdiť pooperačné komplikácie, funkciu obličiek, identifikovať prítomnosť lokálnych relapsov po resekcii obličky alebo ablatívnej liečbe, relapsov v kontralaterálnej alebo ipsilaterálnej obličke, ako aj analyzovať možnosť vzdialených metastáz, čo je veľmi dôležité význam pri vykonávaní kryoterapie alebo RFA.

V súčasnosti neexistuje konsenzus o potrebe sledovania pacientov po liečbe RCC. Pooperačné komplikácie a vylučovacie funkcie obličiek sa hodnotia na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a sérového kreatinínu a GFR. Pravidelné dlhodobé sledovanie hladín EGFR vám umožňuje zistiť, či sa po operácii zhoršila funkcia obličiek alebo či sa zhoršila pred operáciou. Funkciu obličiek a prežitie bez rakoviny je možné optimalizovať vykonaním NDE (LE: 3). Výskyt lokálnych relapsov je nízky (2,9%). Zriedkavý je tiež recidíva v kontralaterálnej obličke (1,2%). Aj keď je výskyt lokálnej recidívy pri ablačných technikách vyšší ako pri konvenčných chirurgických zákrokoch, stále je možné pacienta vyliečiť opakovanou ablačnou terapiou alebo nefrektómiou (LE: 3). Včasná diagnostika relapsu môže zvýšiť účinnosť systémovej liečby, a to aj v klinických štúdiách.

Intenzívne zobrazovanie nie je potrebné u všetkých pacientov. V závislosti od rizika recidívy a metastáz je vhodné vykonať diferencovaný pozorovací režim. Výsledky štúdií prognostických faktorov s dlhou dobou sledovania pacientov umožňujú vyvodiť určité závery: röntgen hrudníka je necitlivý na malé metastázy a ultrazvuk má obmedzenia; pre nízkorizikové nádory by sa mali určiť intervaly CT vyšetrenia s prihliadnutím na vedľajšie účinky žiarenia (v tomto prípade sa môže odporučiť MRI); pri priemernom alebo vysokom riziku recidívy je metódou voľby CT hrudníka a brucha; dohľad by mal zahŕňať aj klinické hodnotenie funkcie obličiek a kardiovaskulárnych rizík; PET, PET-CT a kostná scintigrafia nie sú štandardnými následnými metódami vzhľadom na ich obmedzenú špecifickosť a citlivosť; v závislosti od dostupnosti nových účinných terapií môžu byť potrebné prísnejšie pooperačné režimy monitorovania a dohľadu (LE: 4).

Skóre systémy a nomogramy boli vyvinuté niekoľkými autormi na kvantifikáciu pravdepodobnosti recidívy, metastáz a následnej smrti pacienta. Tieto systémy boli porovnané a validované (LE: 2). V poslednej dobe bol publikovaný a validovaný predoperačný prediktívny model založený na veku, príznakoch a TNM stagingu (LE: 3). Algoritmus dynamického pozorovania, ktorý zohľadňuje riziko recidívy alebo metastáz, ako aj účinnosť liečby, je uvedený v tabuľke 13.

Záver

Účelom dohľadu je zistiť lokálnu recidívu alebo metastázy vo fáze, keď je možné pacienta vyliečiť chirurgickým zákrokom. Je potrebné vyhodnotiť funkciu obličiek (LE: 4). Stratifikácia rizika by mala byť založená na existujúcich klasifikačných systémoch (LE 4).

Monitorovanie pacienta by sa malo uskutočňovať s prihliadnutím na rizikové faktory a typ liečby (SR C). Pre nízke riziko sa môžu použiť CT / MRI (SRC). V skupine so stredným rizikom sledovanie zahŕňa vykonávanie CT / MRI v pravidelných intervaloch v súlade so stratifikáciou rizika podľa nomogramov (SR C). U vysoko rizikových pacientov by sledovanie malo zahŕňať CT / MRI (SRM). Je potrebné zintenzívniť sledovanie pacientov, ktorí podstúpili CCA pre veľkú RP (\u003e 7 cm) (SR C).

Pokyny Európskej asociácie urológie o priapizme

Salonia A1, Eardley I2, Giuliano F3, Hatzichristou D4, Moncada I5, Vardi Y6, Wespes E7, Hatzimouratidis K8.

Zdroj

• Katedra urológie, University Vita-Salute San Raffaele, Miláno, Taliansko.
• Urologická klinika sv. James University Hospital, Leeds, UK.
• Versailles Saint Quentin en Yvelines University, Garches, Francúzsko, neurologická-urologická-andrológia, Ústav fyzikálneho lekárstva a rehabilitácie, Nemocnica Raymonda Poincarého, Garches, Francúzsko
• Aristotelova univerzita v Solúne, Centrum pre sexuálne a reprodukčné zdravie a 2. urologická katedra, Solún, Grécko.
• Urologická klinika, Nemocnica Sanitas La Zarzuela, Madrid, Španielsko.
• Neuro-urologická jednotka, Rambam Healthcare Campus a Rappaportova lekárska fakulta, Technion-IIT, Haifa, Izrael.
• Ústav urológie, CHU de Charleroi, Hôpital Erasme, Brusel, Belgicko.
• 2. urologická katedra, Aristotelova univerzita v Solúne, Solún, Grécko. Elektronická adresa: [chránené e-mailom]

Priapizmus je definovaný ako erekcia penisu, ktorá pretrváva po alebo nie je spojená so sexuálnou stimuláciou. Môže sa deliť na ischemické (nízky prietok), arteriálne (vysoký prietok) alebo prerušované (opakujúce sa alebo prerušované).

účel

Vypracovať pokyny pre diagnostiku a liečbu priapizmu.

Dôkazová základňa

Systematické vyhľadávanie literatúry o epidemiológii, diagnostike a liečbe priapizmu. Na základe týchto odporúčaní boli vybrané špičkové články.

Syntéza dôkazov

Ischemický priapizmus je zvyčajne idiopatická a najbežnejšia forma. Arteriálny priapizmus sa zvyčajne vyskytuje po tupom poranení perinea. Anamnéza je základom pre diagnostiku a pomáha určiť patogenézu. Na potvrdenie klinických nálezov sa používajú laboratórne testy.

Ischemický priapizmus je urgentný zdravotný stav. Intervencia by mala začať do 4 - 6 hodín, vrátane dekompresie kavernóznych teliesok aspiráciou a intrakavernóznej injekcie sympatomimetík (napr. Fenylefrínu). Chirurgická liečba sa odporúča v prípade zlyhania konzervatívnej liečby, aj keď výber intervencie ešte nie je zrejmý. Pri dlhotrvajúcom priapizme je potrebné zvážiť okamžitú implantáciu protézy.

Arteriálny priapizmus nie je lekárskou pohotovosťou. Selektívna embolizácia je navrhovanou liečbou a má vysokú úspešnosť. Intermitentný priapizmus je zle pochopený a jeho primárnym terapeutickým cieľom je prevencia recidívy. To je možné dosiahnuť farmakologicky, ale údaje o účinnosti sú obmedzené.

zistenia

Táto príručka sumarizuje aktuálne informácie o priapizme. Rozšírená verzia je k dispozícii na webovej stránke Európskej urologickej asociácie (www.uroweb.org/guidelines/).

Zhrnutie pacienta

Priapizmus je pretrvávajúca, často bolestivá erekcia penisu, ktorá trvá viac ako 4 hodiny a nie je spojená so sexuálnou stimuláciou. Je častejšia u pacientov s kosáčikovitou anémiou. Tento článok predstavuje skrátenú príručku priapizmu EAU založenú na systematickom prehľade literatúry.

Priapizmus sa klasifikuje ako ischemický (nízky prietok), arteriálny (vysoký prietok) alebo prerušovaný (opakujúci sa). Liečba ischemického priapizmu musí byť rýchla, aby sa zabránilo riziku trvalej erektilnej dysfunkcie. Toto nie je prípad arteriálneho priapizmu.

Kľúčové slová

Arteriálna diagnostika, princípy EAU, ischemické, terapeutické a rekreačné procedúry, priapizmus, prerušovaný, liečba.

V dňoch 15. - 19. marca 2019 sa v Barcelone konal 34. výročný kongres Európskej urologickej asociácie (EAU), ktorého sa zúčastnili lekári z viac ako 120 krajín.

Kongres EAU je najväčším podujatím v oblasti medicíny, ktoré sa koná každoročne za účelom výmeny skúseností medzi urológmi z Európy a z celého sveta. Urológovia každoročne predkladajú originálne údaje, vymieňajú si názory na urologické inovácie a rozširujú poznatky medicíny založenej na dôkazoch o klinicky a sociálne najvýznamnejších chorobách genitourinárnej sféry. A začiatok bol položený pred 45 rokmi. Prvý kongres EAU sa konal v Padove (Taliansko) v roku 1974 a zúčastnilo sa ho iba 100 lekárov. Na kongrese v Barcelone sa v roku 2019 zúčastnilo asi 15 000 lekárov z celého sveta, zaslaných bolo asi 4 500 abstraktov, z ktorých asi 1 200 bolo schválených formou správ.

Na tejto významnej udalosti sa zúčastnili poprední špecialisti a zamestnanci Mestského centra pre endoskopickú urológiu a nové technológie. Vedúci centra, hlavný lekár klinickej nemocnice štátneho rozpočtového zdravotníckeho zariadenia v Petrohrade, MUDr. St. Luke Popov Sergej Valerievič uskutočnil videoprezentáciu „Laparoskopická resekcia intraparenchymálneho novotvaru obličiek v stave teplej ischémie“.