Organizácia práce pôrodnice (oddelenia) Metodické pokyny. Vybavenie pôrodnice Vybavenie predpôrodného oddelenia
Organizácia práce v pôrodniciach je postavená na jedinom princípe v súlade s aktuálnym postavením pôrodnice (oddelenia), príkazmi, príkazmi, pokynmi a existujúcimi smernicami.
Štruktúra pôrodníckej nemocnice musí spĺňať požiadavky stavebných predpisov a pravidiel zdravotníckych zariadení; vybavenie - vysvedčenie o vybavení pôrodnice (oddelenia); sanitárny a protiepidemický režim - k aktuálnym regulačným dokumentom.
V súčasnosti existuje niekoľko typov pôrodníc, v ktorých poskytujú terapeutickú a profylaktickú pomoc tehotným ženám, rodiacim ženám, rodičkám: a) bez lekárskej pomoci - JZD pôrodnice a FAP s pôrodníckymi kódmi; b) so všeobecnou lekárskou starostlivosťou - okresné nemocnice s pôrodníckymi lôžkami; c) s kvalifikovanou lekárskou starostlivosťou - pôrodnícke oddelenia Republiky Bashkortostan, Centrálna okresná nemocnica, mestské pôrodnice; s multidisciplinárnou kvalifikovanou a špecializovanou starostlivosťou - pôrodnícke oddelenia multidisciplinárnych nemocníc, pôrodnícke oddelenia krajských nemocníc, medziokresné pôrodnícke oddelenia na báze veľkých CRH, špecializované pôrodnícke oddelenia založené na multidisciplinárnych nemocniciach, pôrodnícke nemocnice spojené s oddeleniami pôrodníctva a gynekológie liečebných ústavov, oddelenia špecializovaných pôrodníckych oddelení výskumu a vývoja a gynekológie liečebných ústavov. Rôznorodosť typov pôrodníc umožňuje ich racionálnejšie využitie na poskytovanie kvalifikovanej starostlivosti tehotným ženám.
Tabuľka 1.7. Nemocničné úrovne v závislosti od kontingentu tehotných žien
Rozdelenie pôrodníckych nemocníc do 3 úrovní pre hospitalizáciu žien v závislosti od stupňa rizika perinatálnej patológie je uvedené v tabuľke. 1.7 [Serov V. N. a kol., 1989].
Nemocnica pôrodnice - pôrodnícka nemocnica - má tieto hlavné divízie:
Recepčný a prístupový blok;
Fyziologické (I) pôrodnícke oddelenie (50-55 % z celkového počtu pôrodníckych lôžok);
Oddelenie (oddelenia) patológie tehotných žien (25-30% z celkového počtu pôrodníckych lôžok), odporúčania: tieto lôžka dotiahnuť na 40-50%;
Oddelenie (oddelenia) pre novorodencov I. a II. pôrodníckeho oddelenia;
Observačné (II.) pôrodnícke oddelenie (20-25 % z celkového počtu pôrodníckych lôžok);
Gynekologické oddelenie (25-30% z celkového počtu lôžok v pôrodnici).
Štruktúra priestorov pôrodnice by mala zabezpečiť izoláciu zdravých tehotných žien, rodiacich žien, rodiacich žien od pacientov; dodržiavanie najprísnejších pravidiel asepsie a antiseptík, ako aj včasná izolácia chorých ľudí. Vstupný a prístupový blok pôrodnice zahŕňa recepciu (lobby), filtráciu a vyšetrovne, ktoré sú vytvorené samostatne pre ženy nastupujúce na fyziologické a observačné oddelenie. Každá vyšetrovacia miestnosť by mala mať špeciálnu miestnosť na dezinfekciu prichádzajúcich žien, vybavenú toaletou a sprchou. Ak v pôrodnici funguje gynekologické oddelenie, malo by mať samostatnú prijímaciu a kontrolnú jednotku. Recepcia alebo zádverie je priestranná miestnosť, ktorej plocha (ako všetky ostatné izby) závisí od lôžkovej kapacity pôrodnice.
Pre filter je vyčlenená miestnosť s rozlohou 14-15 m2, kde je stôl pôrodnej asistentky, pohovky, stoličky pre prichádzajúce ženy.
Inšpekčné miestnosti by mali mať plochu najmenej 18 m2 a každá sanitárna miestnosť (so sprchou, záchodom pre 1 WC a umývadlom nádob) najmenej 22 m2.
Tehotná žena alebo rodiaca žena, ktorá vstúpi na recepciu (vestibul), vyzlečie si vrchný odev a vojde do filtračnej miestnosti. Vo filtri službukonajúci lekár rozhodne, na ktoré oddelenie pôrodnice (fyziologické alebo observačné) sa má poslať. Pre správne riešenie tejto problematiky lekár zozbiera podrobnú anamnézu, z ktorej zistí epidemickú situáciu v domácom prostredí rodičky (infekčné, hnisavo-septické ochorenia), pôrodná asistentka zmeria telesnú teplotu, starostlivo vyšetrí kožu (pustulózna choroby) a hltan. Ženy, ktoré nemajú žiadne známky infekcie a nemali doma kontakt s infekčnými pacientmi, ako aj výsledky testov na RW a AIDS, sú odosielané na fyziologické oddelenie a oddelenie patológie pre tehotné ženy.
Všetky tehotné a rodiace ženy, ktoré predstavujú najmenšiu hrozbu nákazy pre zdravé tehotné a rodiace ženy, sú odosielané na observačné oddelenie pôrodnice (pôrodnica nemocnice). Po zistení, na ktoré oddelenie má byť tehotná alebo rodiaca žena odoslaná, pôrodná asistentka premiestni ženu do príslušnej vyšetrovacej miestnosti (I. alebo II. pôrodnícke oddelenie), pričom potrebné údaje zapíše do „Evidencie príjmu tehotných žien v r. rodiace a rodiace ženy“ a vyplnenie pasovej časti anamnézy. Potom pôrodná asistentka spolu so službukonajúcim lekárom vykoná všeobecné a špeciálne pôrodnícke vyšetrenie; odváži, zmeria výšku, určí veľkosť panvy, obvod brucha, výšku fundu maternice nad ohanbím, polohu a prezentáciu plodu, vypočuje si tlkot srdca, predpíše vyšetrenie moču na krvnú bielkovinu , obsah hemoglobínu a Rh-príslušnosť (ak nie je vo výmennom lístku) ...
Služobný lekár skontroluje údaje pôrodnej asistentky, oboznámi sa s „Individuálnou kartou tehotnej a popôrodnej ženy“, zozbiera podrobnú anamnézu a odhalí opuchy, zmeria krvný tlak na oboch rukách a pod.. U rodiacich žien lekár určuje prítomnosť a povahu práce. Lekár zapíše všetky údaje o vyšetrení do príslušných sekcií pôrodnej anamnézy.
Po vyšetrení je rodiaca žena dezinfikovaná. Rozsah vyšetrení a sanitácie vo vyšetrovni sa riadi celkovým stavom ženy a dobou pôrodu. Na konci sanitárneho ošetrenia dostáva rodiaca žena (tehotná) individuálny balíček so sterilnou bielizňou: uterák, košeľa, župan, papuče. Z vyšetrovne 1. fyziologického oddelenia je rodiaca žena preložená na prenatálne oddelenie toho istého oddelenia a tehotná je preložená na oddelenie patológie tehotných žien. Z pozorovacej miestnosti observačného oddelenia sú všetky ženy odosielané len na observačné oddelenie.
Patologické oddelenia pre tehotné ženy sú organizované v pôrodniciach (oddeleniach) s kapacitou 100 lôžok a viac. Na patologické oddelenie tehotných žien sa ženy spravidla dostávajú cez vyšetrovňu 1. pôrodníckeho oddelenia, ak sú príznaky infekcie, cez vyšetrovňu observačného oddelenia na izolované oddelenia tohto oddelenia. V zodpovedajúcej vyšetrovacej miestnosti lekár vykoná stretnutie (cez deň lekári oddelení, od 13:30 - lekári v službe). V pôrodniciach, kde nie je možné organizovať samostatné oddelenia patológie, sa oddelenia rozlišujú ako súčasť 1. pôrodníckeho oddelenia.
Oddelenie patológie tehotných hospitalizuje tehotné ženy s extragenitálnymi ochoreniami (srdce, cievy, krv, obličky, pečeň, žľazy s vnútornou sekréciou, žalúdok, pľúca atď.), komplikáciami tehotenstva (gestóza, hrozba ukončenia tehotenstva, fetoplacentárna insuficiencia , atď.), s nesprávnou polohou plodu, s zaťaženou pôrodníckou anamnézou. Na oddelení pracuje okrem pôrodníka-gynekológa (1 lekár na 15 lôžok) pôrodnícka terapeutka. Na tomto oddelení je spravidla funkčná diagnostická miestnosť vybavená prístrojmi na hodnotenie stavu tehotnej ženy a plodu (PCG, EKG, ultrazvukové skenovacie prístroje a pod.). Pri absencii súkromnej kancelárie na vyšetrenie tehotných žien sa využívajú všeobecné nemocničné oddelenia funkčnej diagnostiky.
Na liečbu sa používajú moderné lieky, baroterapia. Je žiaduce, aby ženy boli zaradené do malých oddelení tohto oddelenia podľa profilu patológie. Priestor musí byť bezpodmienečne zásobovaný kyslíkom. Veľký význam má organizácia racionálnej výživy a liečebný a ochranný režim. Na tomto oddelení je vybavená vyšetrovňa, malá operačná sála, fyziopsychoprofylaktická príprava na pôrod.
Z oddelenia patológie je tehotná prepustená domov alebo prevezená na pôrod do pôrodnice.
V mnohých pôrodníckych nemocniciach sú dislokované oddelenia patológie tehotných žien s polosanatóriovým režimom. Platí to najmä pre regióny s vysokou pôrodnosťou.
Oddelenie patológie tehotných žien je zvyčajne úzko spojené so sanatóriami pre tehotné ženy.
Jedným z prepúšťacích kritérií pre všetky typy pôrodníckej a extragenitálnej patológie je normálny funkčný stav plodu a samotnej tehotnej ženy.
Hlavné typy výskumu, priemerný čas vyšetrenia, základné princípy liečby, priemerný čas liečby, prepúšťacie kritériá a priemerná doba hospitalizácie tehotných žien s najdôležitejšími nozologickými formami pôrodníckej a extragenitálnej patológie sú uvedené v poradí Ministerstvo zdravotníctva ZSSR č. 55 zo dňa 1.9.86.
I (fyziologické) oddelenie. Jeho súčasťou je hygienická kontrola, ktorá je súčasťou všeobecného príjmu a kontroly, pôrodná jednotka, popôrodné oddelenia pre spoločný a oddelený pobyt matky a dieťaťa, prepúšťacia miestnosť.
Pôrodnú jednotku tvoria prenatálne oddelenia, oddelenia intenzívnych pozorovaní, pôrodné sály (pôrodné sály), manipulačná sála pre novorodencov, operačná sála (veľká operačná sála, predoperačná anestetická sála, malé operačné sály, krvné sklady, prenosná technika atď.). ). V generickom bloku sú umiestnené aj kancelárie pre zdravotnícky personál, špajza, sociálne zariadenia a ďalšie technické miestnosti.
Hlavné oddelenia pôrodnice (predpôrodné, pôrodné), ako aj malé operačné sály by mali byť v dvojitej zostave, aby sa ich práca striedala so starostlivou sanitáciou. Zvlášť dôsledne treba dodržiavať striedanie práce pôrodných oddelení (pôrodných miestností). Kvôli sanitácii musia byť uzavreté v súlade s pokynmi Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie.
Vhodnejšie je vytvárať predpôrodné oddelenia najviac pre 2 lôžka. Je potrebné usilovať sa o to, aby každá žena rodila v samostatnej miestnosti. Na 1 lôžko v prenatálnom oddelení by malo byť pridelených 9 m2 plochy, pre 2 alebo viac - 7 m2 pre každého. Počet lôžok na prenatálnych oddeleniach by mal byť 12 % zo všetkých lôžok na oddelení fyziologického pôrodníctva. Tieto lôžka, ako aj lôžka na pôrodných oddeleniach (funkčné), však nie sú zahrnuté v odhadovaných lôžkach pôrodníc.
Prenatálne oddelenia by mali byť vybavené centralizovaným (alebo lokálnym) zásobovaním kyslíkom a oxidom dusným a vybavené anestetickým zariadením na zmiernenie bolesti počas pôrodu.
Na predpôrodnom oddelení (ako aj na pôrodných oddeleniach) je potrebné dôsledne dodržiavať požiadavky sanitárneho a hygienického režimu - teplotu na oddelení udržiavať na úrovni +18 až +20 °C.
Na prenatálnom oddelení lekár a pôrodná asistentka zavedú starostlivé sledovanie rodiacej ženy: celkový stav, frekvenciu a trvanie kontrakcií, pravidelné počúvanie srdcového tepu plodu (celými vodami každých 20 minút, s vyliatím - každých 5 minút) , pravidelné (každé 2-2U2 hodiny) meranie arteriálneho tlaku. Všetky údaje sú zaznamenané v histórii narodenia.
Psychoprofylaktickú prípravu na pôrod a medikamentóznu úľavu od bolesti vykonáva anesteziológ-resuscitátor alebo skúsená sestra-anesteziológ, prípadne špeciálne vyškolená pôrodná asistentka. Z moderných anestetík sa používajú analgetiká, trankvilizéry a anestetiká, často predpisované vo forme rôznych kombinácií, ako aj omamné látky.
Pri sledovaní priebehu pôrodu je potrebné vaginálne vyšetrenie, ktoré je nutné vykonať na malej operačnej sále s prísnym dodržiavaním pravidiel asepsie. Vaginálne vyšetrenie je podľa aktuálnej situácie nutne nutné vykonať dvakrát: pri príchode rodiacej ženy a bezprostredne po odliatí plodovej vody. V iných prípadoch by malo byť vykonávanie tejto manipulácie písomne odôvodnené v histórii pôrodu.
Na prenatálnom oddelení strávi rodiaca žena celú prvú dobu pôrodnú, v ktorej je možná prítomnosť manžela.
Intenzívne pozorovacie a liečebné oddelenie je určené pre tehotné ženy a rodiace ženy s najťažšími formami tehotenských komplikácií (preeklampsia, eklampsia) alebo extragenitálnych ochorení. Na oddelení pre 1-2 lôžka s rozlohou minimálne 26 m2 s predsieňou (bránou) na izoláciu pacientov od hluku a so špeciálnym závesom na oknách na zatemnenie miestnosti by mal byť centralizovaný prívod kyslíka. . Oddelenie by malo byť vybavené potrebným vybavením, prístrojmi, liekmi, funkčnými lôžkami, ktorých umiestnenie by nemalo prekážať v ľahkom prístupe k pacientovi zo všetkých strán.
Personál pracujúci na jednotke intenzívnej starostlivosti by mal byť dobre vyškolený v núdzových postupoch.
Svetlé a priestranné pôrodné sály (pôrodné sály) by mali obsahovať 8 % všetkých pôrodníckych lôžok na fyziologickom pôrodníckom oddelení. Pre 1 generické lôžko (Rakhmanovskaya) by sa malo prideliť 24 m2 plochy, pre 2 lôžka - 36 m2. Pôrodné lôžka by mali byť umiestnené koncom nôh k oknu tak, aby bol ku každému z nich voľný prístup. Na pôrodných oddeleniach je potrebné dodržiavať teplotný režim (optimálna teplota je od +20 do +22 ° C). Teplota by sa mala určiť na úrovni postele Rakhmanov, pretože novorodenec je na tejto úrovni nejaký čas. V tomto ohľade musia byť teplomery na pôrodných sálach pripevnené k stenám 1,5 m od podlahy. Rodiaca žena je preložená na pôrodné oddelenie s nástupom druhej doby pôrodnej (obdobie vyhnanstva). Viacrodičky s dobrým pôrodom sa odporúčajú preložiť na pôrodné oddelenie ihneď po (včasnom) odliatí plodovej vody. Na pôrodnej sále si rodiaca žena oblečie sterilnú košeľu, šatku, návleky na topánky.
V pôrodniciach s nepretržitou službou pôrodníka-gynekológa je jeho prítomnosť na pôrodnej sále pri pôrode povinná. Normálny pôrod pri nekomplikovanom tehotenstve vedie pôrodná asistentka (pod dohľadom lekára) a všetky abnormálne pôrody, vrátane pôrodu koncom panvou, vedie lekár.
Dynamika pôrodného procesu a výsledok pôrodu sú okrem pôrodnej anamnézy prehľadne zdokumentované v „Registri pôrodov v nemocnici“ a chirurgické zákroky – v „Vestníku evidencie chirurgických zákrokov v nemocnici“ .
Operačná jednotka pozostáva z veľkej operačnej sály (najmenej 36 m2) s predoperačnou sálou (najmenej 22 m2) a anesteziologickej miestnosti, dvoch malých operačných sál a pomocných miestností (na uskladňovanie krvi, prenosné prístroje a pod.).
Celková plocha hlavného priestoru prevádzkovej jednotky musí byť minimálne 110 m2. Veľká operačná sála pôrodníckeho oddelenia je určená na operácie sprevádzané gastrointestinálnou chirurgiou.
Malé operačné sály na pôrodnej jednotke by mali byť umiestnené v miestnostiach s rozlohou najmenej 24 m2. Na malej operačnej sále sa vykonávajú všetky pôrodnícke pomôcky a operácie pri pôrode, okrem operácií sprevádzaných obžerstvom, vaginálne vyšetrenia rodiacich žien, zavádzanie pôrodníckych klieští, vákuová extrakcia plodu, vyšetrenie dutiny maternice, obnova celistvosť krčka maternice a hrádze atď., ako aj transfúzia krvi a krvné náhrady.
V pôrodnici by mal byť jasne prepracovaný systém poskytovania núdzovej pomoci rodiacim ženám v prípade závažných komplikácií (krvácanie, ruptúra maternice a pod.) s rozdelením zodpovednosti na každého člena tímu v službe (lekár , pôrodná asistentka, operačná sestra, sestra). Na signál službukonajúceho lekára sa všetok personál okamžite ujme svojich povinností; zriadenie transfúzneho systému, privolanie konzultanta (anestéziológa-resuscitátora) atď. Dobre vyvinutý systém organizácie pohotovostnej starostlivosti by mal byť premietnutý do osobitného dokumentu a pravidelne vypracovávaný s personálom. Prax ukazuje, že sa tým výrazne skracuje čas pred začatím intenzívnej starostlivosti vrátane operácie.
Na pôrodnej sále je žena po pôrode 2-21/2 hodiny po normálnom pôrode (riziko krvácania), následne je spolu s bábätkom prevezená na oddelenie po pôrode na spoločný alebo samostatný pobyt.
Pri organizácii neodkladnej starostlivosti o tehotné, rodiace a rodiace ženy má veľký význam krvná služba. V každej pôrodnici je príslušným príkazom vedúceho lekára ustanovená zodpovedná osoba (lekár) pre krvnú službu, ktorej je zverená všetka zodpovednosť za stav krvnej služby: sleduje dostupnosť a správne skladovanie nevyhnutný prísun krvnej konzervy, krvných náhrad, liekov používaných pri transfúznej terapii, sér na stanovenie krvných skupín a Rh faktora a pod. K povinnostiam zodpovedného pracovníka krvnej služby patrí výber a neustále sledovanie skupiny rezervných darcov z radov zamestnancov. Dôležité miesto v práci zodpovedného pracovníka krvnej služby, ktorý v pôrodnici pracuje v neustálom kontakte s transfúznou stanicou krvi (mestská, krajská), a na pôrodníckych oddeleniach - s transfúziou krvi nemocnice. , zaberá príprava personálu na zvládnutie techniky krvnej transfúznej terapie.
Vo všetkých nemocniciach so 150 a viac lôžkami by malo vzniknúť transfúzne oddelenie s potrebou darovanej krvi v množstve minimálne 120 litrov ročne. Na skladovanie konzervovanej krvi v pôrodniciach sú v pôrodnici, na oddelení pozorovania a na oddelení patológie tehotných žien pridelené špeciálne chladničky. Teplotný režim chladničky by mal byť konštantný (+4 ° C) a mal by byť pod dohľadom vrchnej operačnej sestry, ktorá denne zaznamenáva hodnoty teplomeru v špeciálnom notebooku. Na transfúzie krvi a iných roztokov by mala mať operačná sestra vždy pripravené sterilné systémy (najlepšie jednorazové). Všetky prípady transfúzie krvi v pôrodnici sa evidujú v jedinom dokumente – „Registra transfúzií transfúznych médií“.
Novorodenecké oddelenie na pôrodnej jednotke sa zvyčajne nachádza medzi dvoma pôrodnými sálami (pôrodnými miestnosťami).
Plocha tohto oddelenia, vybaveného všetkým potrebným na primárne ošetrenie novorodenca a poskytovanie neodkladnej (resuscitačnej) starostlivosti, s 1 detským lôžkom je 15 m2.
Hneď ako sa dieťa narodí, dostane sa mu „História vývoja novorodenca“.
Na prvotné ošetrenie a toaletu novorodencov na pôrodnej sále je potrebné vopred pripraviť sterilné individuálne vaky obsahujúce Rogovinovu ortézu a kliešte na pupočnú šnúru, hodvábnu ligatúru a trojuholníkovú gázovú obrúsku zloženú v 4 vrstvách (používa sa na podviazanie pupočnej šnúry). šnúra novorodencov narodených matkám s Rh negatívnou krvou), Kocherove svorky (2 ks), nožnice, tyčinky s vatou (2-3 ks), pipeta, gázové guľôčky (4-6 ks), krajčírsky meter vyrobené z plátna 60 cm, manžety na označenie priezviska matky, pohlavia dieťaťa a dátumu narodenia (3 ks).
Prvú toaletu dieťaťa vykonáva pôrodná asistentka, ktorá dieťa porodila.
Hygienické miestnosti v generickom bloku sú určené na ošetrenie a dezinfekciu vložiek a lodí. V hygienických miestnostiach pôrodného bloku sa dezinfikujú handričky a lode patriace len predpôrodnému a pôrodnému oddeleniu. Je neprijateľné využívať tieto miestnosti na spracovanie plátna a lodí popôrodného oddelenia.
V moderných pôrodniciach sa nástroje sterilizujú centrálne, takže nie je potrebné prideľovať sterilizačnú miestnosť v pôrodnici, ako aj na iných pôrodníckych oddeleniach pôrodnice.
Autoklávovanie bielizne a materiálov sa zvyčajne vykonáva centrálne. V prípadoch, keď je pôrodnica súčasťou multidisciplinárnej nemocnice a nachádza sa v tej istej budove, autoklávovanie a sterilizácia sa môže vykonávať v spoločnej autokláve a sterilizačnej nemocnici.
Súčasťou popôrodného oddelenia sú oddelenia pre ženy po pôrode, miestnosti na odsávanie a odber materského mlieka, na očkovanie proti tuberkulóze, procedúrna miestnosť, miestnosť na bielizeň, hygienická miestnosť, hygienická miestnosť so stúpavou sprchou (bidet), WC.
Na popôrodnom oddelení je žiaduce mať jedáleň a miestnosť na denný pobyt šestonedelia (sála).
Na popôrodnom fyziologickom oddelení musí byť dislokovaných 45 % všetkých pôrodníckych lôžok v pôrodnici (oddelení). Okrem predpokladaného počtu lôžok by oddelenie malo disponovať rezervnými („vykladacími“) lôžkami, ktoré tvoria približne 10 % lôžkovej kapacity oddelenia. Oddelenia po pôrode by mali byť svetlé, teplé a priestranné. Okná s veľkými priečkami pre dobré a rýchle vetranie miestnosti by ste mali otvárať aspoň 2-3x denne. Na každom oddelení by nemalo byť viac ako 4-6 lôžok. Na postnatálnom oddelení by mali byť vyčlenené malé (na 1-2 lôžka) oddelenia pre ženy po pôrode, ktoré sú po operácii, s ťažkými extragenitálnymi ochoreniami, ktoré prišli o dieťa pri pôrode a pod. Plocha jednolôžkových oddelení pre matiek by mala byť aspoň 9 m2. Pre umiestnenie 2 a viac lôžok na oddelení je potrebné na každé lôžko vyčleniť plochu 7 m2. Ak veľkosť plochy oddelenia zodpovedá počtu lôžok, musia byť lôžka umiestnené tak, aby vzdialenosť medzi susednými lôžkami bola 0,85 - 1 m.
Na popôrodnom oddelení je potrebné dodržať cyklickosť pri plnení komôr, to znamená súčasné plnenie komôrok šestonedelí „jedného dňa“, aby sa na 5.-6. čas. Ak sú zo zdravotných dôvodov na oddelení zadržané 1-2 ženy, sú premiestnené na oddelenia „vykládky“, aby sa úplne uvoľnilo a asanovalo oddelenie, ktoré fungovalo 5-6 dní.
Súlad s cyklickým charakterom je uľahčený prítomnosťou malých oddelení, ako aj správnosťou ich profilácie, teda prideľovaním oddelení pre šestonedelie, ktoré zo zdravotných dôvodov (po predčasnom pôrode, s rôznymi extragenitálnymi ochoreniami, po ťažkých komplikácie tehotenstva a chirurgický pôrod), sú nútené zostať v pôrodnici dlhšie ako zdravé šestonedelie.
Miestnosti na odber, pasterizáciu a skladovanie materského mlieka by mali byť vybavené elektrickým alebo plynovým sporákom, dvoma stolmi na čistý a použitý riad, chladničkou, lekárskou skriňou, nádržami (vedrami) na zber a varenie fliaš s mliekom, odsávačkami mlieka.
Na oddelení po pôrode je žena po pôrode uložená v posteli, ustlanej čistou sterilnou bielizňou. Rovnako ako na prenatálnom oddelení sa cez plachtu položí posteľná plachta prekrytá sterilnou veľkou plienkou; podšívkové plienky sa menia prvé 3 dni každé 4 hodiny, v nasledujúcich dňoch - 2 krát denne. Vložka sa pred výmenou plienky dezinfikuje. Posteľ každej mamičky má svoje číslo, ktoré je pripevnené k postieľke. Rovnakým číslom sa označuje aj individuálna miska, ktorá je uložená pod posteľou matky, buď na výsuvnej kovovej konzole (s hniezdom na nádobu), alebo na špeciálnej stoličke.
Teplota na oddeleniach po pôrode by mala byť medzi +18 a +20 °C. V súčasnosti je vo väčšine pôrodníc v krajine aktívny manažment popôrodného obdobia, ktorý spočíva v skorom (do konca 1 dňa) vstávaní zdravých pôrodníc po nekomplikovanom pôrode, vykonávaní lekárskej gymnastiky a samostatnom vykonávaní hygienických procedúr puerperas (vrátane toalety vonkajších pohlavných orgánov) ... Zavedením tohto režimu na popôrodných oddeleniach sa stala nevyhnutnosťou vytvorenie miestností osobnej hygieny vybavených sprchou smerom nahor. Rodičky si pod dohľadom pôrodnej asistentky samy umývajú vonkajšie pohlavné orgány, dostávajú sterilnú vložku, čo výrazne skracuje čas pôrodných asistentiek a ošetrujúceho personálu na „upratanie“ rodičiek.
Na vykonávanie liečebnej gymnastiky je cvičebný program nahrávaný na magnetofón a vysielaný na všetky oddelenia, čo umožňuje metodikovi pohybovej terapie a pôrodným asistentkám na stanovisku sledovať správnosť cvikov vykonávaných šestonedelí.
V režime popôrodného oddelenia je veľmi dôležitá organizácia kŕmenia novorodencov. Pred každým kŕmením si mamičky oblečú šatku, umyjú si ruky mydlom a vodou. Prsné žľazy sa denne umývajú teplou vodou s detským mydlom alebo 0,1 % roztokom hexachlorofénového mydla a utierajú sa dosucha individuálnym uterákom. Odporúča sa spracovať bradavky po každom kŕmení. Bez ohľadu na prostriedky používané na liečbu bradaviek, pri starostlivosti o prsné žľazy je potrebné dodržiavať všetky opatrenia na zabránenie vzniku alebo šírenia infekcie, to znamená prísne dodržiavať požiadavky osobnej hygieny (udržiavanie tela, rúk, atď.). čistá bielizeň atď.). Počnúc 3 dňami po pôrode sa zdravé matky každý deň osprchujú s výmenou spodnej bielizne (tričko, podprsenka, uterák). Posteľná bielizeň sa mení každé 3 dni.
Pri objavení sa najmenších príznakov ochorenia sú ženy po pôrode (aj novorodenci), ktoré sa môžu stať zdrojom infekcie a predstavovať nebezpečenstvo pre ostatných, okamžite presunuté na II. (observačné) pôrodnícke oddelenie. Po prevoze ženy po pôrode a novorodenca na observačné oddelenie sa oddelenie dezinfikuje.
II (observačné) pôrodnícke oddelenie. Ide o miniatúrnu nezávislú pôrodnicu so zodpovedajúcim súborom priestorov, ktorý plní všetky funkcie, ktoré sú jej pridelené. Každé observačné oddelenie má prijímaciu a vyšetrovaciu časť, prenatálne, pôrodné, popôrodné oddelenia, oddelenia pre novorodencov (boxové), operačnú sálu, manipulačnú miestnosť, bufet, sociálne zariadenia, prepúšťaciu miestnosť a ďalšie pomocné miestnosti.
Observačné oddelenie poskytuje zdravotnú starostlivosť tehotným ženám, rodiacim ženám, rodičkám a novorodencom s chorobami, ktoré môžu byť zdrojom infekcie a predstavovať nebezpečenstvo pre ostatných.
Zoznam chorôb, ktoré vyžadujú prijatie alebo preloženie tehotných žien, rodiacich žien, rodiacich žien a novorodencov z iných oddelení pôrodnice na observačné oddelenie je uvedený v časti 1.2.6.
1.2.2. Organizácia lekárskej starostlivosti o novorodencov v pôrodníckej nemocnici
Moderná organizácia perinatálnej starostlivosti, ktorá zahŕňa novorodeneckú starostlivosť, poskytuje tri úrovne.
Prvou úrovňou je poskytovanie jednoduchých foriem pomoci matkám a deťom. U novorodencov je to primárna neonatologická starostlivosť, identifikácia rizikových stavov, včasná diagnostika ochorení a v prípade potreby aj odosielanie pacientov do iných inštitúcií.
Druhou úrovňou je poskytovanie všetkej potrebnej zdravotnej starostlivosti pri komplikovaných,
A aj pri normálnom pôrode. Inštitúcie na tejto úrovni musia mať vysokokvalifikovaný personál a špecializované vybavenie. Riešia problémy, ktoré zabezpečujú krátky priebeh umelej pľúcnej ventilácie, klinickú stabilizáciu stavu ťažko chorých a hlboko predčasne narodených detí a ich odosielanie do nemocníc tretieho stupňa.
Treťou úrovňou je poskytovanie zdravotnej starostlivosti akéhokoľvek stupňa zložitosti. Takéto inštitúcie si vyžadujú špeciálne cieľavedomé zabezpečenie vysokokvalifikovaného personálu, laboratórií a moderného vybavenia. Zásadný rozdiel medzi druhým a tretím stupňom starostlivosti nespočíva ani tak v množstve vybavenia a personálu, ale v charakteristike populácie pacientov.
Centrálnym článkom viacúrovňového systému je síce perinatálne centrum (tretí stupeň), no napriek tomu je vhodné začať prezentáciu problému so všeobecnou pôrodnicou (prvý stupeň), keďže v súčasnosti a v prechodnom období táto organizačná forma má a bude mať dominantný význam.
Organizácia zdravotnej starostlivosti o novorodencov sa začína už od pôrodnice, kde je na tento účel potrebné vyčleniť manipulačné a toaletné miestnosti na pôrodných oddeleniach. Keďže v týchto miestnostiach sa stará nielen o novorodencov, ale aj o resuscitačné opatrenia, musia mať špeciálne vybavenie. V prvom rade vyhrievaný prebaľovací pult (domáce vzorky Uralského optického a mechanického závodu, Iževský motorový závod). Najlepšou možnosťou na zabezpečenie tepelnej pohody sú zdroje sálavého tepla, ktoré sú vybavené modernými resuscitačnými a prebaľovacími pultmi. Optimálnosť tohto typu otepľovania spočíva nielen v rovnomernom rozložení tepla, ale aj v ochrane pred infekciou v dôsledku vertikálne smerovaného žiarenia.
Vedľa prebaľovacieho pultu je stolík s predmetmi starostlivosti o novorodencov: tégliky so širokým hrdlom a zabrúsenými zátkami na 95 % etylalkohol, 5 % roztok manganistanu draselného, fľaštičky so sterilným rastlinným olejom jednotlivo balené po 30 ml, tácka na odpadový materiál banka alebo porcelánový hrnček so sterilným kliešťom a dóza na kovové sponky, ak je pupočná šnúra spracovaná Rogovinovou metódou.
V blízkosti prebaľovacieho pultu je umiestnený nočný stolík s podnosom alebo elektronická váha. Použitie posledne menovaného má veľký význam pri vážení novorodencov s veľmi nízkou (menej ako 1500 g) a extrémne nízkou (menej ako 1000 g) telesnou hmotnosťou.
Na zabezpečenie núdzovej starostlivosti o novorodenca je potrebné mať vybavenie na odsávanie hlienov z horných dýchacích ciest:
A) balón alebo špeciálne zariadenie alebo špeciálny katéter;
B) katétre na odsávanie č. 6, 8, 10;
C) žalúdočné sondy č. 8;
D) odpaliská;
E) elektrické odsávanie (alebo mechanické odsávanie).
Zariadenie na umelú ventiláciu:
A) zdroj kyslíka;
B) rotameter;
B) zvlhčovač zmesi kyslík-vzduch;
D) pripojenie kyslíkových trubíc;
E) samorozťahovací vak typu „Ambu“;
E) tvárové masky;
G) prístroj na mechanickú umelú ventiláciu pľúc.
Zariadenia na tracheálnu intubáciu:
A) laryngoskopy s rovnými lopatkami č. 0 pre predčasne narodené deti a č. 1 pre donosených novorodencov;
B) náhradné žiarovky a batérie do laryngoskopu;
B) endotracheálne trubice, veľkosť 2,5; 3,0; 3,5; 4,0;
D) vodič (mandrén) pre endotracheálnu trubicu.
Lieky:
A) hydrochlorid epinefrínu v zriedení 1:10 000;
B) albumín;
C) izotonický roztok chloridu sodného;
D) 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného;
E) sterilná voda na injekciu.
Prístrojové vybavenie na podávanie liekov:
A) injekčné striekačky s objemom 1, 2, 5, 10, 20, 50 ml;
B) ihly s priemerom 25, 21, 18 G;
C) pupočníkové katétre č. 6, 8;
D) alkoholové tampóny.
Okrem toho budete na poskytovanie primárnej a resuscitačnej starostlivosti potrebovať hodinky so sekundovou ručičkou, sterilné rukavice, nožnice, náplasť šírky 1-1,5 cm a fonendoskop.
Bixy so sterilným materiálom sú umiestnené v skrini alebo na samostatnom stole: vrecká na sekundárne spracovanie pupočnej šnúry, pipety a vatové tampóny (na sekundárnu prevenciu kvapavky), súpravy na zavinovanie detí, ako aj medailóny a náramky zhromaždené v samostatných vreckách . Súprava na sekundárne spracovanie pupočnej šnúry obsahuje nožnice zabalené v plienke, 2 kovové sponky Rogovin, sponu na sponky, hodvábnu alebo gázovú ligatúru s priemerom 1 mm a dĺžkou 10 cm, gázu na zakrytie pupočnej pahýľ šnúry zložený do trojuholníka, drevená palica s vatou, 2-3 vaty, páska na meranie novorodenca.
Prebaľovacia súprava obsahuje 3 zavinovačky a prikrývku zrolované do jedného celku.
Manipulačná a toaletná miestnosť pre novorodencov by mala mať vaňu alebo smaltované umývadlo a džbán na kúpanie detí, nádoby s antiseptikami na ošetrenie rúk personálu pred sekundárnym spracovaním pupočnej šnúry, ako aj tesne uzavretý 0,5% roztok chlóramínu. uzavretá tmavá fľaša; smaltovanú panvicu s 0,5% roztokom chloramínu a handru na dezinfekciu prebaľovacieho pultu, váhy a postieľok pred každým novým pacientom. Na poličke v spodnej časti prebaľovacieho pultu je umiestnený hrniec s chloramínom a handry.
Je tam nainštalovaný aj zásobník na použitý materiál a katétre.
Obsluhu novorodenca na manipulačno-WC (detskej) izbe vykonáva pôrodná asistentka, ktorá po dôkladnej dezinfekcii rúk vykoná sekundárne spracovanie pupočnej šnúry.
Zo známych spôsobov tohto spracovania by sa možno mala uprednostniť Rogovinova metóda alebo uloženie plastovej svorky. Pri Rh-negatívnej krvi matky je však jej izosenzibilizácia podľa systému AB0, objemná šťavnatá pupočná šnúra, ktorá sťažuje aplikáciu ortézy, ako aj pri nízkej telesnej hmotnosti (menej ako 2500 g), pri závažnom stave novorodencov je vhodné aplikovať hodvábnu ligatúru na pupočnú šnúru. V tomto prípade môžu byť cievy pupočnej šnúry ľahko použité na infúznu a transfúznu terapiu.
Po spracovaní pupočnej šnúry pôrodná asistentka sterilným vatovým tampónom navlhčeným sterilným rastlinným olejom alebo vazelínou vykoná primárne ošetrenie pokožky, pričom z hlavy a tela dieťaťa odstráni krv, prvotné mazivo, hlien a mekónium. Ak je dieťa silne kontaminované mekóniom, je potrebné ho umyť nad umývadlom alebo umývadlom pod tečúcou teplou vodou s detským mydlom a opláchnuť prúdom teplého roztoku manganistanu draselného v zriedení 1:10 000.
Po spracovaní sa koža vysuší sterilnou plienkou a vykonajú sa antropometrické merania.
Potom pôrodná asistentka na náramky a medailónik zapíše priezvisko, meno, priezvisko, rodné číslo matky, pohlavie dieťaťa, jeho hmotnosť, dĺžku tela, hodinu a dátum narodenia. Novorodenca zavinieme, umiestnime do postieľky, 2 hodiny pozorujeme, potom pôrodná asistentka vykoná druhú profylaxiu kvapavky a prenesie ho na novorodenecké oddelenie.
Celkový objem nemocničných lôžok pre novorodencov je 102 – 105 % pôrodníckych popôrodných lôžok.
Oddelenia pre novorodencov sú pridelené vo fyziologických a pozorovacích oddeleniach.
Na fyziologickom oddelení je spolu s postami pre zdravých novorodencov aj post pre predčasne narodené deti a deti narodené v asfyxii, s ambulanciou mozgových lézií, porúch dýchania, ktoré prešli chronickou vnútromaternicovou hypoxiou. Sú v nej aj deti, ktoré sa narodili pri operatívnom pôrode, v období po termíne tehotenstva, ktoré majú ambulanciu pre Rh a skupinovú senzibilizáciu.
V nešpecializovaných pôrodniciach zodpovedá počet lôžok na takýto post 15 % z počtu lôžok na popôrodnom oddelení.
V rámci príspevku pre predčasne narodené deti je vhodné vytvoriť oddelenie intenzívnej starostlivosti s 2-3 lôžkami.
Na fyziologickom oddelení pre zdravé matky a novorodencov je možné zorganizovať spoločný post "matka a dieťa".
Počet lôžok pre novorodencov na observačnom oddelení zodpovedá počtu lôžok po pôrode a musí byť najmenej 20 % z celkového počtu nemocničných lôžok.
Na observačnom oddelení sú na ňom narodené deti, ktoré boli s matkou prijaté do pôrodníckeho ústavu po pôrode mimo pôrodnice. Umiestňujú sa sem aj novorodenci preložení z fyziologického oddelenia pre chorobu matky, ako aj deti s ťažkými deformitami, s prejavmi vnútromaternicovej infekcie a s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou. Na pozorovacom oddelení pre takýchto pacientov je pridelený izolátor pre 1-3 lôžka. Presun detí z nej do detských nemocníc sa realizuje po objasnení diagnózy.
Deti s purulentno-zápalovými ochoreniami sú v deň diagnózy prevezené do nemocničných nemocníc.
Na novorodeneckom oddelení je zásadne dôležité vyčleniť samostatné miestnosti na pasterizáciu materského mlieka (na fyziologickom oddelení), na uskladnenie BCG vakcíny, na uskladnenie čistej bielizne a matracov, sanitárne miestnosti a miestnosti na uskladnenie pomôcok.
Ošetrovateľské miesta novorodeneckých oddelení je vhodné od seba úplne izolovať, umiestniť ich na rôzne konce chodby, čo najďalej od toalety a špajze.
Pre dodržanie cyklického charakteru musia detské oddelenia zodpovedať materským, na jednom oddelení budú obmedzované deti v rovnakom veku (je povolený rozdiel v dátume narodenia do 3 dní).
Detské oddelenia sú komunikované so spoločnou chodbou cez vrátnicu, kde je nainštalovaný stôl pre sestričku, dve stoličky a skriňa na uskladnenie dennej zásoby autoklávovanej bielizne.
Na každom zdravotníckom mieste je vykladacia miestnosť pre deti, ktorých matky meškajú po prepustení hlavného kontingentu novorodencov a rodiacich žien.
Oddelenia pre novorodencov by mali byť vybavené teplou vodou, stacionárnymi germicídnymi lampami a prívodom kyslíka.
V oddeleniach je dôležité udržiavať teplotu vzduchu v rozmedzí 22-24 ° С, relatívnu vlhkosť 60%.
Nevyhnutnou podmienkou práce je prísne dodržiavanie hygienicko-epidemiologického režimu na novorodeneckých oddeleniach, ako aj v celej pôrodníckej nemocnici. Je obzvlášť dôležité venovať pozornosť umývaniu rúk personálu vzhľadom na prevalenciu gramnegatívnej flóry medzi kmeňmi nemocníc v posledných rokoch.
Dôležitým prvkom, ktorý znižuje možnosť infekcie u novorodencov, je práca personálu v gumených rukaviciach.
V poslednej dobe sú požiadavky na režim masky menej prísne. Použitie rúšok je vhodné len v podmienkach epidemicky nepriaznivej situácie (napr. epidémia chrípky v regióne) a pri invazívnych zákrokoch.
Oslabenie režimu masiek pri dodržaní ostatných hygienických a epidemiologických pravidiel neviedlo k výraznému nárastu novorodeneckých infekcií.
Veľmi dôležitým prvkom práce novorodeneckého oddelenia je celkový skríning fenylketonúrie a hypotyreózy.
Na 4. – 7. deň života by mali zdraví donosení novorodenci dostať primárne očkovanie proti tuberkulóze.
Pri nekomplikovanom priebehu popôrodného obdobia u ženy po pôrode a skorom novorodeneckom období u novorodenca, s poklesnutou pupočnou šnúrou, pozitívnou dynamikou telesnej hmotnosti môže byť matka s dieťaťom prepustená domov 5-6 dní po pôrode.
1.2.3. Organizácia lekárskej starostlivosti o novorodencov v perinatálnom centre
Zahraničné skúsenosti a logika vývoja udalostí naznačujú potrebu prechodu na novú organizačnú formu ochrany materstva a detstva pre našu krajinu – perinatologické centrá.
Táto forma sa javí ako najprogresívnejšia a najsľubnejšia. Veď intenzívna starostlivosť v takých ústavoch, kde sú sústredené rizikové tehotné ženy, a teda transport sa vykonáva in utero, začína na úrovni plodu a pokračuje hneď po pôrode na jednotke intenzívnej starostlivosti. Už len toto organizačné opatrenie umožňuje znížiť úmrtnosť novorodencov s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou o viac ako polovicu.
Je tiež známe, že u nás viac ako polovica pacientov, ktorí zomreli v novorodeneckom období, zomiera v 1. deň života.
Organizačnou stratégiou v diskutovanom probléme je teda priblížiť vysoko kvalifikovanú resuscitáciu a intenzívnu starostlivosť čo najbližšie k prvým minútam a hodinám života.
Primárna starostlivosť a resuscitácia novorodencov je síce bez ohľadu na organizačnú úroveň pôrodníckeho zariadenia zabezpečená podľa jednotnej schémy schválenej nariadením Ministerstva zdravotníctva RF č.372 zo dňa 28.12.1995, napriek tomu je najväčšia možnosti na jej efektívnu realizáciu sú dostupné v perinatálnom centre.
Pri poskytovaní primárnej a resuscitačnej starostlivosti novorodencovi je potrebné dôsledne dodržiavať nasledujúcu postupnosť úkonov:
1) predpovedanie potreby resuscitačných opatrení a príprava na ich realizáciu;
2) posúdenie stavu dieťaťa bezprostredne po narodení;
3) obnovenie priechodnosti voľných dýchacích ciest;
4) obnovenie dostatočného dýchania;
5) obnovenie primeranej srdcovej aktivity;
6) zavedenie liekov.
Proces prípravy zahŕňa:
1. Vytvorenie optimálneho teplotného prostredia pre novorodenca (udržiavanie teploty vzduchu na pôrodnej sále a na operačnej sále nie nižšej ako 24 °C a inštalácia zdroja sálavého tepla, predhriateho).
2. Príprava resuscitačného zariadenia umiestneného na operačnej sále a dostupného na použitie podľa potreby.
Množstvo primárnej starostlivosti a resuscitácie závisí od stavu dieťaťa bezprostredne po narodení.
Pri rozhodovaní o začatí terapeutických opatrení je potrebné posúdiť závažnosť príznakov živorodenia, ktoré zahŕňajú spontánne dýchanie, tlkot srdca, pulzáciu pupočníka a vôľové pohyby svalov. Pri absencii všetkých týchto štyroch znakov sa dieťa považuje za mŕtve narodené a nemožno ho resuscitovať.
Ak má dieťa aspoň jeden zo znakov živorodenia, treba mu poskytnúť primárnu a resuscitačnú starostlivosť. Objem a postupnosť resuscitačných opatrení závisí od závažnosti troch hlavných znakov, ktoré charakterizujú stav vitálnych funkcií novorodenca: spontánne dýchanie, srdcová frekvencia a farba kože.
Resuscitačné opatrenia sú nasledovné. Po zafixovaní času narodenia dieťaťa, umiestnení pod zdroj sálavého tepla, utretí teplou plienkou sa novorodenec dostane do polohy s hlavičkou mierne prehodenou dozadu na chrbte s valčekom pod ramenami alebo vpravo. strane a odsaje sa najskôr obsah ústnej dutiny, potom nosových priechodov. Pri použití elektrického čerpadla by vákuum nemalo presiahnuť 0,1 atm. (100 mm Hg). Katéter by sa nemal dotýkať zadnej časti hltana, aby nedošlo k zaduseniu. Ak je plodová voda zafarbená mekóniom, potom je potrebné odsať obsah ústnej dutiny a nosových priechodov už pri pôrode hlavičky a po narodení dieťaťa je nutné vykonať priamu laryngoskopiu a dezinfikujte tracheu cez endotracheálnu trubicu. 5 minút po pôrode je potrebné odsať obsah žalúdka, aby sa znížila pravdepodobnosť apnoe a bradykardie.
Ďalej sa hodnotí dýchanie. V priaznivom prípade to bude pravidelné spontánne dýchanie, ktoré umožňuje posúdiť srdcovú frekvenciu. Ak je vyššia ako 100 úderov/min, hodnotí sa farba kože. Pri cyanotickej koži sa vdychuje kyslík a novorodenec sa sleduje.
Ak dýchanie chýba alebo je nepravidelné, potom je potrebné vykonať umelú ventiláciu pľúc vakom „Ambu“ so 100% kyslíkom na 15-30 s. Rovnaká udalosť sa uskutočňuje so spontánnym dýchaním, ale so závažnou bradykardiou (počet úderov srdca je menší ako 100 úderov / min).
Vo väčšine prípadov je účinná ventilácia maskou, ale pri podozrení na diafragmatickú herniu je kontraindikovaná.
Maska sa aplikuje na tvár dieťaťa tak, že horná časť obturátora leží na moste nosa a spodná časť - na brade. Po skontrolovaní tesnosti nanesenia masky je potrebné vrecúško 2-3x stlačiť celou kefkou, pričom treba pozorovať exkurziu hrudníka. Ak je exkurzia posledne menovaného uspokojivá, je potrebné pokračovať v počiatočnom štádiu ventilácie pri frekvencii dýchania 40 úderov / min (10 dychov za 15 s).
V prípadoch, keď ventilácia maskou trvá dlhšie ako 2 minúty, je potrebné zaviesť do žalúdka cez ústa sterilnú žalúdočnú sondu č. 8 (trubica s väčším priemerom preruší tesnosť dýchacieho okruhu). Hĺbka zavedenia sa rovná vzdialenosti od mosta nosa k ušnému laloku a potom k xiphoidnému výbežku.
Pomocou 20 ml striekačky cez sondu je potrebné hladko odsať obsah žalúdka, potom sa sonda pripevní náplasťou na líce dieťaťa a nechá sa otvorená po celú dobu ventilácie maskou. Ak abdominálna distenzia pretrváva aj po ukončení mechanickej ventilácie, odporúča sa ponechať sondu v žalúdku, kým sa neodstránia príznaky plynatosti.
V prípade bilaterálnej choanálnej atrézie, syndrómu Pierra Robina, neschopnosti zabezpečiť voľnú priechodnosť horných dýchacích ciest pri správnom umiestnení dieťaťa počas ventilácie maskou, treba použiť vzduchový kanál, ktorý by mal voľne priliehať cez jazyk a siahať do zadnej časti. hltanu. Manžeta zostáva na perách dieťaťa.
Ak je po primárnej ventilácii maskou počet úderov srdca viac ako 100 úderov / min, mali by ste počkať na spontánne dýchacie pohyby a potom zastaviť umelú ventiláciu.
Pri bradykardii pod 100, ale nad 80 úderov / min by sa mala umelá ventilácia pľúc vykonávať maskou po dobu 30 s, po ktorej sa znova vyhodnotí počet srdcových kontrakcií.
Pri bradykardii pod 80 úderov / min, spolu s maskovanou umelou ventiláciou pľúc, je potrebné vykonať nepriamu masáž srdca počas rovnakých 30 s.
Nepriama masáž srdca môže byť vykonaná jedným z dvoch spôsobov:
1) pomocou dvoch prstov (ukazováka a stredného alebo stredného a prstenca) jednej ruky;
2) pomocou palcov oboch rúk, pričom nimi zakryjeme hrudník pacienta.
V oboch prípadoch by malo byť dieťa na tvrdom povrchu a tlak na hrudnú kosť by sa mal vykonávať na hranici strednej a dolnej tretiny s amplitúdou 1,5-2,0 cm a frekvenciou 120 úderov / min (dve stlačenia za druhý).
Umelá ventilácia pľúc počas masáže srdca sa vykonáva s frekvenciou 40 cyklov za minútu. V tomto prípade sa stlačenie hrudnej kosti musí vykonať iba vo fáze výdychu s pomerom „inhalácia / stlačenie hrudnej kosti“ - 1: 3. Pri vykonávaní nepriamej masáže srdca na pozadí maskovanej umelej ventilácie pľúc je potrebné zaviesť žalúdočnú sondu na dekompresiu.
Ak po ďalšom sledovaní srdcovej frekvencie zostane bradykardia nižšia ako 80 úderov/min, tracheálna intubácia, pokračovanie v mechanickej ventilácii, stláčanie hrudníka a endotracheálne podávanie 0,1 – 0,3 ml/kg adrenalínu v riedení 1:10 000 Sú zobrazené.
Ak je pri vykonávaní umelej ventilácie cez endotracheálnu trubicu možné kontrolovať tlak v dýchacích cestách, potom by sa prvé 2-3 vdychy mali vykonať s maximálnym inspiračným tlakom 30-40 cm vody. čl. V budúcnosti by mal byť inspiračný tlak 15-20 cm vody. Art., a s aspiráciou mekónia 20-40 cm vody. Art., Pretlak na konci výdychu - 2 cm vody. čl.
Po 30 s sa opäť monitoruje srdcová frekvencia. Ak je pulz vyšší ako 100 úderov/min, stláčanie hrudníka sa zastaví a mechanická ventilácia pokračuje, kým sa neobjaví pravidelné dýchanie. V prípade, že pulz zostáva nižší ako 100 úderov/min, pokračuje sa v mechanickej ventilácii a stláčaní hrudníka a katetrizuje sa pupočná žila, do ktorej sa vstrekne 0,1 – 0,3 ml/kg adrenalínu v riedení 1:10 000.
Ak bradykardia pretrváva a sú príznaky hypovolémie s pokračujúcou umelou ventiláciou a stláčaním hrudníka, je potrebné začať s intravenóznou infúziou izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % albumínu v dávke 10 ml/kg, ako aj 4 % hydrogénuhličitanu sodného roztoku rýchlosťou 4 ml / kg 1 minúta. V tomto prípade je rýchlosť podávania 2 ml / kg za minútu (nie rýchlejšie ako 2 minúty).
Použitie hydrogénuhličitanu sodného sa odporúča len na pozadí primeranej mechanickej ventilácie počas resuscitácie detí postihnutých dlhotrvajúcou hypoxiou. Pri akútnej intrapartálnej hypoxii nie je jeho podávanie opodstatnené.
Resuscitácia na pôrodnej sále sa zastaví, ak sa do 20 minút po pôrode na pozadí primeraných resuscitačných opatrení neobnoví srdcová činnosť dieťaťa.
Pozitívny efekt resuscitačných opatrení, keď sa počas prvých 20 minút života obnoví dostatočné dýchanie, normálna srdcová frekvencia a farba pokožky, slúži ako základ pre ukončenie resuscitácie a prevoz dieťaťa na jednotku intenzívnej starostlivosti na následné ošetrenie. Prekladajú sa tam aj pacienti s neadekvátnym spontánnym dýchaním, šokom, kŕčmi a difúznou cyanózou. Zároveň neustáva ani umelá ventilácia pľúc spustená na pôrodnej sále. Na oddelení intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti sa komplexná liečba uskutočňuje podľa zásad intenzívnej syndrómovej terapie.
Prevažnú časť pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti tvoria spravidla podváhou, predčasne narodené deti s veľmi nízkou a extrémne nízkou telesnou hmotnosťou, ako aj donosené deti v kritickom stave, pri ktorých dochádza k strate jednej alebo viacerých životne dôležitých funkcií tela, resp. výrazne narušené, čo si ich buď vyžaduje.umelé dopĺňanie, alebo podstatnú terapeutickú podporu.
Výpočty ukazujú, že na každých 1000 tehotenstiev, ktoré sa skončili pôrodom, si vyžaduje intenzívnu starostlivosť v priemere 100 novorodencov. Potreba lôžok intenzívnej starostlivosti pri kapacite lôžok 80-85% a dĺžke pobytu na lôžku od 7 do 10 dní je 4 lôžka na každých 1000 živonarodených detí.
Existuje ďalší variant výpočtu v závislosti od veľkosti populácie: s počtom obyvateľov 0,25; 0,5; 0,75; 1,0 a 1,5 mil.. Potreba resuscitačných lôžok pre novorodencov je 4, resp. osem; jedenásť; 15 a 22 a u lekárov poskytovať nepretržitú asistenciu - 1; 1,5; 2; 3; 4. Skúsenosti ukazujú, že je nevhodné udržiavať malé lôžkové jednotky resuscitácie a intenzívnej starostlivosti s nízkym výkonom.
Optimálne lôžkové zloženie je 12-20 lôžok, pričom jedna tretina lôžok intenzívnej starostlivosti a dve tretiny lôžok intenzívnej starostlivosti.
Pri organizovaní jednotky intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti o novorodencov by sa mal poskytnúť tento súbor priestorov: miestnosti intenzívnej starostlivosti, izolačné oddelenia, expresné laboratórium, miestnosti pre lekárov, ošetrovateľský personál, pre rodičov a na uskladnenie zdravotníckeho vybavenia. Je povinné prideliť sanitárnu zónu, ako aj zónu na spracovanie a testovanie zariadenia.
Je veľmi dôležité vytvoriť „špinavé“ a „čisté“ trasy pre pohyb zariadení a návštevníkov.
Moderné štandardy na plochu pre jednu jednotku intenzívnej starostlivosti sú od 7,5 do 11 m2. Optimálne je mať na každé resuscitačné miesto ďalších 11 m2 plochy na uskladnenie techniky a spotrebného materiálu.
Základom ošetrovaného miesta je inkubátor – minimálne 1,5 litra na miesto pacienta. Pomer štandardných a intenzívnych (servoriadených, dvojplášťových) modelov inkubátorov je 2:1.
Zostava zdravotníckej techniky pre každé miesto pozostáva z respirátora na dlhodobú mechanickú ventiláciu, odsávačky na odsávanie hlienov, dvoch infúznych púmp, lampy na fototerapiu, resuscitačných súprav, drenáže pleurálnych dutín, náhradných krvných transfúzií, katétrov (žalúdočné , pupočná), sady ihiel - "motýle "A podkľúčové katétre.
Okrem toho by oddelenie malo disponovať pracoviskom intenzívnej starostlivosti so zdrojom sálavého tepla a servoriadením, kompresormi na zabezpečenie stlačeného vzduchu a kyslíkovými inštaláciami.
Sada diagnostických zariadení pre každé pracovisko obsahuje:
1) monitor na sledovanie srdcovej frekvencie a dýchania;
2) monitor na monitorovanie krvného tlaku;
3) monitor na transkutánne stanovenie napätia kyslíka a oxidu uhličitého v krvi;
4) pulzný oxymeter na monitorovanie saturácie hemoglobínu kyslíkom;
5) monitor teploty.
Vyžaduje sa aj spoločná sada diagnostických prístrojov pre oddelenie, vrátane transkutánneho bilirubinometra (typu Bilitest-M) na stanovenie a sledovanie hladiny bilirubínu bezkrvným spôsobom, prístroja typu Bilimet na stanovenie bilirubínu mikrometódou v tzv. krv, prístroje na stanovenie CBS, elektrolyty, glukóza, hematokritová centrifúga, prenosný röntgenový prístroj, ultrazvukový prístroj, transiluminátor.
Dôležitým prvkom organizácie novorodeneckej jednotky intenzívnej starostlivosti je personálne zabezpečenie (anesteziológ-resuscitátor v počte 1 nepretržité pracovné miesto na 6 lôžok na novorodeneckom oddelení intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti). Minimálny rozvrh zahŕňa ošetrovateľské miesto (4,75 sadzieb) na 2 lôžka, zdravotnícke miesto (4,75 sadzieb) na 6 lôžok a miesto mladších sestier (4,75 sadzieb) na 6 lôžok. Ďalej by mali byť zabezpečené pozície primár oddelenia, vrchná sestra, procesná sestra, neuropatológ, laborant a 4,5 sadzobníka laborantov pre nepretržitú službu expresného laboratória.
Zahraničné skúsenosti ukazujú, že pre oddelenie intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti o novorodencov je optimálne nasledovné kvantitatívne medicínske zloženie: na 4 lôžka 5 sadzieb lekára; 8 - 7,5; 11 - 10; 15 - 15; pre 22 - 20 lekárov.
Pomer sestier ku kriticky chorým pacientom je 1:1 a u pacientov vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť 1:3. Na 20 lôžok intenzívnej starostlivosti je potrebných 50 sestier. Dôležité je zabezpečiť takzvanú kávovú sestru, ktorá v prípade potreby dokáže zastúpiť kolegyňu počas jej krátkodobých nútených absencií.
Indikácie pre prijatie na jednotku intenzívnej starostlivosti a intenzívnu starostlivosť o novorodencov.
1. Poruchy dýchania (syndróm respiračnej tiesne, aspirácia mekónia, diafragmatická hernia, pneumotorax, zápal pľúc).
2. Nízka pôrodná hmotnosť (2000 g alebo menej).
3. Ťažká neonatálna infekcia bakteriálnej a vírusovej etiológie.
4. Ťažká pôrodná asfyxia.
5. Konvulzívny syndróm, poruchy mozgu vrátane intrakraniálneho krvácania.
6. Metabolické poruchy, hypoglykémia, poruchy elektrolytov atď.
7. Kardiovaskulárna nedostatočnosť. V týchto situáciách zvyčajne hovoríme o pacientoch, ktorých stav je definovaný ako ťažký alebo kritický.
Vo všetkých pôrodníckych ústavoch je však vždy pomerne veľká skupina novorodencov s vysokým rizikom perinatálnej patológie (ide o vysoké utrpenie plodu, zaťaženú pôrodnícku anamnézu u matky, úmrtia pre plod a novorodenca v predchádzajúcich tehotenstvách) a s miernymi formami somatických a neurologických ochorení.
Pre takýchto pacientov by sa mala nasadiť jednotka pre vysokorizikovú skupinu (post). Oddelenie tokov novorodencov umožňuje zlepšiť kvalitu liečby, otvára možnosť manévrovania v mimoriadnych situáciách.
Ako viete, veľký podiel na štruktúre perinatálnej morbidity a mortality má patológia, ktorá je v dokumentácii hlásenia formulovaná ako „vnútromaternicová hypoxia a asfyxia pri narodení“. Inými slovami, väčšina chorých novorodencov má symptómový komplex cerebrovaskulárnej príhody. Preto sa zaradenie neurológa do personálu jednotky intenzívnej starostlivosti pre novorodencov stáva absolútne nevyhnutným.
Následná starostlivosť, ošetrovateľská a primárna rehabilitácia novorodencov, ktorí prežili extrémne podmienky patológie novorodeneckého obdobia, sa realizuje na oddelení patológie donosených a predčasne narodených novorodencov, odkiaľ väčšina pacientov odchádza domov. Konziliárna poliklinika perinatologického centra ich naďalej sleduje, čím sa uzatvára cyklus poskytovania perinatálnej starostlivosti.
Pri vchode do pôrodnice je na nočnom stolíku položený bix so sterilnými rúškami (masky s farebným označením, štvorvrstvové) a dóza z tmavého skla so sterilným kliešťom v trojroztoku (na vyberanie rúšok z bixu). . Bixy s maskami sa menia každé 4 hodiny. Na stene pri nočnom stolíku je hodinový rozvrh výmeny masiek s farebným označením pre každú zmenu. V nočnom stolíku je smaltovaný kastról s pokrievkou s 1% roztokom chlóramínu na použité masky.
Prenatálne oddelenia.
Počet lôžok by mal byť 12 % z odhadovaného počtu lôžok na popôrodnom fyziologickom oddelení, nie však menej ako 2 lôžka.
Na prenatálnom oddelení sú umiestnené biele smaltované alebo poniklované lôžka, najlepšie funkčné, lode (postele a lode sú označené písmenami abecedy), stojany na člny, nočné stolíky, stoličky alebo stoličky, anestéziologický prístroj na tlmenie pôrodných bolestí pomocou oxidu dusného, tlakomer, pôrodnícky stetoskop, panvový merač, centimetrová páska, prístroj "Malysh", "Lenar" atď.
Pre prácu na prenatálnom oddelení na pracovisku pôrodnej asistentky musíte mať fľašu so zabrúsenou zátkou s 95% etylalkoholom, sterilné injekčné striekačky a ihly v samostatných vrecúškach vyrobených z vrecka, papiera odolného voči vlhkosti (GOST 2228-81) resp. v bixoch (každá striekačka s ihlami je zabalená v handrách), kliešte (sterilizácia vo vzduchových sterilizátoroch), smaltovaná panvica s dezinfikovanými hrotmi na klystír, 1-2 Esmarch hrnčeky, 9 samostatných bixov so sterilnými obliečkami, podložky, obliečky na vankúše, košele, bavlna a gázové guličky, handry, katétre, dezinfikované handričky. Prenatálne oddelenie by malo mať aj samostatné smaltované nádoby na ponorenie injekčných striekačiek, hroty na klystíry, hrnčeky Esmarch, nádoby s vrchnákom, s dezinfekčnými roztokmi na spracovanie lekárskych nástrojov, vybavenie a pevný inventár; smaltovaný hrniec s destilovanou vodou, tmavá sklenená dóza so sterilným kliešťom v trojitom roztoku, plastový alebo smaltovaný džbán na umývanie rodiacich žien, podnos na odpadový materiál. Potrebné lieky sú uložené v skrini alebo v trezore.
Lôžka na predpôrodnom oddelení by mali byť vystlané, pripravujú sa tesne pred príchodom rodiacej ženy. Na dezinfikované lôžko sa ukladá dezinfikovaný matrac a vankúš v sterilnej obliečke na vankúš, sterilná plachta, dezinfikovaná olejová handrička a sterilná podložka. Je povolené používať matrace v tesne šitých poťahoch z olejovej tkaniny, ktoré sú dezinfikované dezinfekčnými roztokmi. Prikrývka sa spracováva v parno-formalínovej komore.
Pri príjme prenatálnej matke sa odoberie do skúmavky 5-7 ml krvi zo žily, skúmavka sa vloží do statívu a na pásik papiera nalepený na skúmavke sa zaznamená čas zrážania krvi, kde je uvedené priezvisko ženy, meno a priezvisko, rodné číslo, dátum a hodina odberu krvi. Skúmavka sa uchováva po celú dobu, kým je žena po pôrode na pôrodnom oddelení pre prípad, že je potrebné sérum na testovanie kompatibility s transfúziou krvi.
Ak Rh-príslušnosť krvi matky nie je uvedená vo výmennom preukaze alebo pase, mala by byť stanovená ihneď po nástupe ženy do nemocnice.
Aby sa predišlo vážnym chybám, Rh-príslušnosť krvi matky alebo plodu, ako aj obsah bilirubínu u novorodenca, by mali určiť laboratórni lekári alebo laboranti, ktorí sú na to špeciálne vyškolení. Je neprípustné určiť Rh-príslušnosť krvi matky alebo plodu službukonajúcimi pôrodníkmi-gynekológmi alebo pôrodnými asistentkami, ktorí nemajú špeciálne vzdelanie.
Na prenatálnom oddelení službukonajúca pôrodná asistentka a, ak je k dispozícii, aj službukonajúci lekár neustále monitorujú stav rodiacej ženy: minimálne o 3 hodiny neskôr je potrebné zapísať do anamnézy pôrodu denník, ktorý uvádza celkový stav pôrodnice. rodiaca žena, ťažkosti (bolesti hlavy, zmeny videnia atď.), krvný tlak na oboch rukách, pulz, povaha pôrodu (trvanie kontrakcií, interval medzi kontrakciami, sila a bolestivosť kontrakcií), poloha pôrodnej partie plodu vo vzťahu k malej panve matky, tlkot srdca plodu (počet úderov za minútu, rytmus, charakter tlkotu srdca). Na konci denníka je bezpodmienečne potrebné uviesť, či plodová voda odteká alebo nepreteká, charakter vytekajúcej vody (svetlá, zelená, s prímesou krvi a pod.). Každý denník musí byť podpísaný lekárom (pôrodnou asistentkou).
Pri prijatí sa musí vykonať vaginálne vyšetrenie s predbežným náterom na flóru s celým močovým mechúrom plodu, ako aj s odtokom plodovej vody. V 1. dobe pôrodnej je potrebné vykonať vaginálne vyšetrenie najmenej po 6 hodinách, aby sa zistila dynamika pôrodu, diagnostikovali odchýlky od normálneho priebehu pôrodu a urýchlene sa začali potrebné terapeutické opatrenia.
Ak je to indikované, vaginálne vyšetrenia možno vykonať v akomkoľvek časovom intervale.
Vaginálne vyšetrenia by sa mali vykonávať vo vyhradenej miestnosti alebo na malej operačnej sále v súlade so všetkými pravidlami asepsie a antiseptík. V prípade krvavého výtoku z genitálneho traktu, keď existuje podozrenie na predčasné odlúčenie normálnej alebo nízko položenej placenty, placenty previa, sa vykonáva vaginálne vyšetrenie s rozšírenou operačnou sálou.
Budúca matka, ktorá čaká svoje prvé bábätko, pri návšteve nemocnice zvyčajne pociťuje úzkosť. Veľa nepochopiteľných postupov, ktoré čakajú na ženu v nemocnici, rovnako ako všetko ostatné neznáme, spôsobuje určité obavy. Aby sme to rozptýlili, skúsme prísť na to, čo a prečo bude zdravotnícky personál robiť v jednotlivých fázach pôrodu.
Pôrod v nemocnici. Kam budete nasmerovaní?
Začali ste teda pravidelné kontrakcie alebo začala odchádzať plodová voda, inými slovami, pôrod sa začal. Čo robiť? Ak v tomto čase budete v nemocnici na oddelení patológie tehotenstva, musíte o tom okamžite informovať sestru v službe a ona zase zavolá lekára. Službukonajúci pôrodník-gynekológ vyšetrí a rozhodne, či ste naozaj začali pôrod a ak áno, prevezie sa do pôrodnice, ale ešte predtým vám urobia očistný klystír (klystír sa nerobí pri krvácaní z pôrodnice. genitálny trakt, ak je plný alebo blízko neho otvor krčka maternice a pod.).
V prípade, že pôrod začne mimo nemocnice, musíte vyhľadať pomoc v nemocnici.
Žena pri hospitalizácii v pôrodnici prechádza prijímacím a kontrolným blokom, ktorý zahŕňa: recepciu (lobby), filter, vyšetrovne (zvlášť pre zdravých a chorých pacientov) a sanitárne miestnosti.
Tehotná alebo rodiaca žena sa pri vstupe do čakárne vyzlečie a vstúpi do filtra, kde službukonajúci lekár rozhodne, na ktoré oddelenie ju poslať. Za týmto účelom podrobne zhromažďuje anamnézu (pýta sa na zdravie, na priebeh tohto tehotenstva), aby objasnil diagnózu, snažil sa zistiť prítomnosť infekčných a iných chorôb, zoznámil sa s údajmi, vykonal externé vyšetrenie. (odhalí prítomnosť pustúl na koži a rôzne druhy vyrážok, vyšetrí hltan) , pôrodná asistentka zmeria teplotu.
Na fyziologické oddelenie sú prijímaní pacienti s výmenným preukazom a bez známok infekcie. Tehotné ženy a ženy pri pôrode, ktoré predstavujú hrozbu nákazy pre zdravé ženy (bez výmenného preukazu, ktoré majú niektoré infekčné ochorenia - akútne respiračné infekcie, pustulózne kožné ochorenia a pod.), sú odosielané na observačné oddelenie špeciálne určené na tieto účely. Vďaka tomu je vylúčená možnosť infekcie u zdravých žien.
Žena môže byť umiestnená na patologické oddelenie v prípade, že sa nepotvrdí nástup pôrodu pomocou objektívnych výskumných metód. V pochybných prípadoch je žena prijatá do pôrodnice. Ak sa počas pozorovania pôrod nevyvinie, potom môže byť tehotná žena po niekoľkých hodinách prevezená aj na patologické oddelenie.
Vo vyšetrovacej miestnosti
Po zistení, na ktoré oddelenie je tehotná alebo pôrodná žena odoslaná, je prevezená do príslušnej vyšetrovacej miestnosti. Tu lekár spolu s pôrodnou asistentkou vykoná všeobecné a špeciálne vyšetrenie: odváži pacientku, zmeria veľkosť panvy, obvod brucha, výšku fundu maternice nad prsiami, polohu a zobrazenie brušnej dutiny. plod (hlavička alebo panva), počúva tlkot srdca, vyšetruje ženu na edém, meria arteriálny tlak. Okrem toho službukonajúci lekár vykoná vaginálne vyšetrenie na objasnenie pôrodníckej situácie, po ktorom určí, či ide o pôrod, a ak áno, aký má charakter. Všetky údaje z prieskumu sú zaznamenané v histórii narodenia, ktorá sa začína tu. V dôsledku vyšetrenia lekár stanoví diagnózu, vypíše potrebné testy a schôdzky.
Po vyšetrení sa vykoná dezinfekcia: oholenie vonkajších pohlavných orgánov, klystír, sprcha. Rozsah vyšetrení a sanitácie vo vyšetrovni závisí od celkového stavu ženy, prítomnosti pôrodu a doby pôrodnej. Na konci dezinfekcie dostane žena sterilnú košeľu a župan. Ak už pôrod začal (v tomto prípade sa žena nazýva pôrodná žena), je pacientka preložená na prenatálne oddelenie pôrodného bloku, kde strávi celú prvú dobu pôrodnú pred nástupom na pokusy, resp. samostatný pôrodný box (ak je takouto nemocnicou vybavený). Tehotná žena, ktorú pôrod ešte len čaká, je odoslaná na oddelenie tehotenskej patológie.
Čo je CTG pri pôrode?
Kardiotokografia je veľkou pomocou pri hodnotení stavu plodu a charakteru pôrodu. Srdcový monitor je zariadenie, ktoré zaznamenáva srdcový tep plodu a tiež umožňuje sledovať frekvenciu a silu kontrakcií. Na bruchu ženy je pripevnený senzor, ktorý umožňuje zaznamenávať srdcový tep plodu na papierovú pásku. Počas vyšetrenia je žena zvyčajne požiadaná, aby si ľahla na bok, pretože v stojacej polohe alebo pri chôdzi je snímač neustále premiestňovaný z miesta, kde je možné zaznamenať srdcový tep plodu. Použitie monitorovania srdca umožňuje včas odhaliť hypoxiu plodu (nedostatok kyslíka) a anomálie pôrodu, posúdiť účinnosť ich liečby, predpovedať výsledok pôrodu a zvoliť optimálny spôsob pôrodu.
V tyčovom bloku
Pôrodný blok pozostáva z predpôrodných oddelení (jedno alebo viacerých), pôrodných oddelení (pôrodné sály), intenzívnych pozorovacích oddelení (na sledovanie a ošetrovanie tehotných žien a rodiacich žien s najťažšími formami tehotenských komplikácií), manipulačnej miestnosti pre novorodencov, prevádzková jednotka a množstvo pomocných miestností.
V prenatálnom oddelení (alebo pôrodnici) objasňujú podrobnosti o priebehu tehotenstva, prekonaných tehotenstvách, pôrode, robia dodatočné vyšetrenie rodiacej ženy (stavba, konštitúcia, tvar brucha a pod.) a podrobné pôrodnícke vyšetrenie. . Určite si urobte analýzu krvnej skupiny, Rh faktora, AIDS, syfilisu, hepatitídy, urobte si štúdiu moču a krvi. Stav rodiacej ženy je pozorne sledovaný lekárom a pôrodnou asistentkou: pýtajú sa na jej zdravotný stav (stupeň bolesti, únava, závraty, bolesti hlavy, poruchy videnia atď.), pravidelne počúvajú tlkot srdca plodu, monitorujú pôrodnú aktivitu (trvanie kontrakcií, interval medzi nimi, sila a bolestivosť), periodicky (každé 4 hodiny, a ak je to potrebné - častejšie) sa meria krvný tlak a pulz rodiacej ženy. Telesná teplota sa meria 2-3 krát denne.
V procese monitorovania pôrodného procesu je potrebné vaginálne vyšetrenie. Počas tejto štúdie lekár pomocou prstov určuje stupeň otvorenia krčka maternice, dynamiku pohybu plodu pozdĺž pôrodných ciest. Niekedy v pôrodnici počas vaginálneho vyšetrenia je žene ponúknutá ležať na gynekologickom kresle, ale častejšie sa štúdia vykonáva, keď rodiaca žena leží na posteli.
Vaginálne vyšetrenie pri pôrode sa nevyhnutne vykonáva: po prijatí do nemocnice, ihneď po odliatí plodovej vody a tiež každé 4 hodiny počas pôrodu. Okrem toho môžu byť potrebné dodatočné vaginálne vyšetrenia, napríklad pri vykonávaní anestézie, pri odchýlke od normálneho priebehu pôrodu alebo objavení sa špinenia z pôrodných ciest (netreba sa báť častých vaginálnych vyšetrení - ide o oveľa dôležitejšie poskytnúť plnú orientáciu pri posudzovaní správnosti priebehu pôrodu). V každom z týchto prípadov sú indikácie správania a samotná manipulácia zaznamenané v histórii narodenia. Rovnakým spôsobom sa v histórii pôrodu zaznamenávajú všetky štúdie a úkony vykonané s rodiacou ženou počas pôrodu (injekcie, meranie krvného tlaku, pulzu, srdcovej frekvencie plodu atď.).
Počas pôrodu je dôležité sledovať fungovanie močového mechúra a čriev. Pretečenie močového mechúra a konečníka narúša normálny priebeh pôrodu. Aby sa predišlo pretečeniu močového mechúra, rodiace ženy sa vyzývajú, aby močili každé 2-3 hodiny. Pri absencii nezávislého močenia sa uchyľujú k katetrizácii - zavedeniu tenkej plastovej trubice do močovej trubice, cez ktorú preteká moč.
Na prenatálnom oddelení (alebo individuálnej pôrodnici) strávi rodiaca žena celú prvú dobu pôrodnú pod neustálym dohľadom zdravotníckeho personálu. Mnohé pôrodnice umožňujú prítomnosť manžela pri pôrode. S nástupom obdobia pôrodu alebo obdobia exilu je rodiaca žena premiestnená na pôrodné oddelenie. Tu jej vymenia košeľu, šatku (alebo jednorazovú čiapku), návleky na topánky a položia ju na Rachmanovovu posteľ – špeciálne pôrodnícke kreslo. Takáto posteľ je vybavená opierkami na nohy, špeciálnymi rukoväťami, ktoré je potrebné pri pokusoch potiahnuť smerom k sebe, nastavením polohy hlavového konca lôžka a niektorými ďalšími zariadeniami. Ak pôrod prebieha v individuálnom boxe, potom je žena preložená z obyčajnej postele do postele Rakhmanov, alebo ak je posteľ, na ktorej žena ležala počas kontrakcií funkčná, je premenená na posteľ Rakhmanov.
Normálny pôrod pri nekomplikovanom tehotenstve vedie pôrodná asistentka (pod dohľadom lekára) a všetky abnormálne pôrody, vrátane pôrodu s plodom, vedie lekár. Operácie ako cisársky rez, aplikácia pôrodníckych klieští, vákuová extrakcia plodu, vyšetrenie dutiny maternice, zašitie sĺz v mäkkých tkanivách pôrodných ciest a pod., vykonáva iba lekár.
Po narodení dieťaťa
Akonáhle sa dieťa narodí, pôrodná asistentka prestrihne pupočnú šnúru nožnicami. Pri pôrode vždy prítomný neonatológ odsaje novorodencovi hlieny z horných dýchacích ciest sterilným balónikom alebo katétrom napojeným na elektrické odsávanie a bábätko vyšetrí. Novorodenca je potrebné ukázať matke. Ak sa dieťatku a matke darí dobre, dieťa sa položí na brucho a priloží na prsník. Je veľmi dôležité priložiť novorodenca k prsníku ihneď po pôrode: prvé kvapky kolostra obsahujú vitamíny, protilátky a živiny potrebné pre dieťa.
Pre ženu po narodení dieťaťa pôrod ešte nekončí: začína sa rovnako dôležitá tretia doba pôrodná - končí sa pôrodom po pôrode, preto sa nazýva postupný. Po pôrode patrí placenta, amniotické membrány a pupočná šnúra. V nasledujúcom období sa pod vplyvom následných kontrakcií oddeľuje placenta a membrány od stien maternice. K pôrodu placenty dochádza približne 10-30 minút po narodení plodu. Vypudenie placenty sa uskutočňuje pod vplyvom pokusov. Trvanie nasledujúceho obdobia je približne 5-30 minút, po jeho skončení je pôrod ukončený; v tomto období sa žena nazýva puerpera. Po pôrode placenty sa žene priloží ľad na brucho, aby sa maternica lepšie stiahla. Ľadový obklad zostáva na žalúdku 20-30 minút.
Po pôrode placenty lekár vyšetrí pôrodné cesty ženy po pôrode v zrkadlách a ak dôjde k prasknutiu mäkkých tkanív alebo bola pri pôrode vykonaná prístrojová disekcia tkaniva, obnoví ich celistvosť – stehy. Ak sú v krčku maternice malé trhliny, sú šité bez anestézie, pretože v krčku maternice nie sú žiadne receptory bolesti. Slzy v stenách vagíny a perinea sa vždy obnovia na pozadí anestézie.
Po skončení tejto etapy je mladá mamička preložená na vozítko a vynesená na chodbu, prípadne zostáva na individuálnom pôrodnom oddelení.
Prvé dve hodiny po pôrode by mala rodiaca žena zostať v pôrodnici pod prísnym dohľadom službukonajúceho lekára pre možnosť rôznych komplikácií, ktoré môžu nastať v skorom popôrodnom období. Novorodenec sa vyšetrí a spracuje, potom sa zavinie, oblečie sa do teplého sterilného tielka, zabalí sa do sterilnej plienky a prikrývky a nechá sa 2 hodiny na špeciálnom vyhrievanom stole, potom sa zdravý novorodenec prenesie so zdravou matkou (žena po pôrode). na popôrodné oddelenie.
Ako prebieha úľava od bolesti?
V určitom okamihu pôrodu možno budete potrebovať úľavu od bolesti. Na úľavu od bolesti počas pôrodu sa najčastejšie používajú:
- oxid dusný (plyn, ktorý sa dodáva cez masku);
- spazmolytiká (baralgin a podobné činidlá);
- promedol je narkotická látka, ktorá sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne;
- - metóda, pri ktorej sa do priestoru pred dura mater obklopujúceho miechu vstrekuje anestetická látka.
Madina Esaulova,
Pôrodník-gynekológ, pôrodnica v IKB č.1, Moskva
Vi. Postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti ženám s HIV infekciou počas tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia
51. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti ženám s HIV infekciou v tehotenstve, pri pôrode a v popôrodnom období sa uskutočňuje podľa časti I. a III. tohto poriadku.
52. Laboratórne vyšetrenie tehotných žien na prítomnosť protilátok proti vírusu ľudskej imunodeficiencie (ďalej len HIV) v krvi sa vykonáva pri registrácii na tehotenstvo.
53. Ak je prvý test na HIV protilátky negatívny, ženy, ktoré plánujú otehotnieť, sa znovu testujú v 28. – 30. týždni. Ženám, ktoré počas tehotenstva užívali parenterálne psychoaktívne látky a (alebo) mali pohlavný styk s partnerom infikovaným HIV, sa odporúča dodatočné vyšetrenie v 36. týždni tehotenstva.
54. Molekulárne biologické vyšetrenie tehotných žien na HIV DNA alebo RNA sa vykonáva:
a) po prijatí pochybných výsledkov testov na protilátky proti HIV získaných štandardnými metódami (enzyme-linked immunosorbent assay (ďalej len „ELISA) a immunoblotting);
b) po obdržaní negatívnych výsledkov testu na protilátky HIV získaného štandardnými metódami, ak tehotná žena patrí do skupiny s vysokým rizikom infekcie HIV (vnútrožilové užívanie drog, nechránený sex s partnerom infikovaným HIV počas posledných 6 mesiacov).
55. Odber krvi na testovanie protilátok proti HIV sa vykonáva v ošetrovni predpôrodnej ambulancie pomocou vákuových systémov na odber krvi s následným prevozom krvi do laboratória lekárskej organizácie na odporúčanie.
56. Testovanie protilátok proti HIV sprevádza povinné poradenstvo pred testom a po ňom.
Poradenstvo po teste sa poskytuje tehotným ženám bez ohľadu na výsledok testu na HIV protilátky a zahŕňa diskusiu o nasledovných otázkach: hodnota výsledku s prihliadnutím na riziko infekcie HIV; odporúčania pre ďalšiu testovaciu taktiku; spôsoby prenosu a spôsoby ochrany pred infekciou HIV; riziko prenosu HIV počas tehotenstva, pôrodu a dojčenia; metódy prevencie prenosu HIV z matky na dieťa, ktoré sú dostupné tehotným ženám s HIV; možnosť chemoprofylaxie prenosu HIV na dieťa; možné výsledky tehotenstva; potreba sledovania matky a dieťaťa; možnosť informovania sexuálneho partnera a príbuzných o výsledkoch testu.
57. Tehotné ženy s pozitívnym laboratórnym testom na HIV protilátky odosiela pôrodník-gynekológ, v jeho neprítomnosti všeobecný lekár (rodinný lekár), zdravotnícky pracovník felčiarsko-pôrodníckeho centra, do Centra prevencie resp. Kontrola AIDS subjektu Ruskej federácie na dodatočné vyšetrenie, dispenzárnu registráciu a predpisovanie chemoprofylaxie na perinatálny prenos HIV (antiretrovírusová terapia).
Informácia zdravotníckych pracovníkov o pozitívnom výsledku HIV testu tehotnej ženy, rodiacej ženy, ženy po pôrode, antiretrovírusová profylaxia prenosu HIV infekcie z matky na dieťa, spoločné pozorovanie ženy s odborníkmi z Centra pre Prevencia a kontrola AIDS zakladajúceho subjektu Ruskej federácie, perinatálna kontaktná infekcia HIV u novorodencov nepodlieha zverejneniu, pokiaľ príslušný zákon neustanovuje inak.
58. Ďalšie pozorovanie tehotnej ženy so stanovenou diagnózou HIV infekcie vykonáva spoločne infekčný lekár v Centre pre prevenciu a kontrolu AIDS ustanovujúcej jednotky Ruskej federácie a pôrodník-gynekológ na prenatálnom oddelení. klinika v mieste bydliska.
Ak nie je možné poslať (sledovať) tehotnú ženu do Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS ustanovujúcej jednotky Ruskej federácie, pozorovanie vykonáva pôrodník-gynekológ v mieste bydliska s metodickým a poradenská podpora infekčného lekára Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS.
Pôrodník-gynekológ prenatálnej poradne počas obdobia pozorovania tehotnej ženy s HIV infekciou zasiela informácie o priebehu tehotenstva, sprievodných ochoreniach, komplikáciách tehotenstva, matke dieťaťu a (alebo) antiretrovírusovej liečbe a žiada informácie o z Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS ustanovujúcej jednotky Ruskej federácie o charakteristikách priebehu infekcie HIV u tehotnej ženy, režime užívania antiretrovírusových liekov, súhlasí s potrebnými diagnostickými a liečebnými metódami, berúc do úvahy zdravotný stav ženy a priebeh tehotenstva...
59. Počas celej doby pozorovania tehotnej ženy s HIV infekciou pôrodník-gynekológ prenatálnej ambulancie prísne dôverne (kódom) zaznamenáva do zdravotnej dokumentácie ženy jej HIV stav, prítomnosť (neprítomnosť) a prijatie (odmietnutie priznať) antiretrovírusové lieky potrebné na prevenciu prenosu HIV z matky na dieťa, ktoré predpisujú špecialisti Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS.
Pôrodník-gynekológ prenatálnej kliniky okamžite informuje Centrum pre prevenciu a kontrolu AIDS ustanovujúcej jednotky Ruskej federácie o absencii antiretrovírusových liekov u tehotnej ženy, odmietnutí ich užívania, aby bolo možné prijať vhodné opatrenia. .
60. Počas obdobia dispenzárneho pozorovania tehotnej ženy s HIV infekciou sa odporúča vyhnúť sa zákrokom, ktoré zvyšujú riziko infekcie plodu (amniocentéza, choriová biopsia). Na hodnotenie stavu plodu sa odporúča použiť neinvazívne metódy.
61. Pri prijatí k pôrodu v pôrodnici žien, ktoré nie sú vyšetrené na infekciu HIV, žien bez zdravotnej dokumentácie alebo s jedným testom na infekciu HIV, ako aj žien, ktoré v tehotenstve užili vnútrožilovo psychoaktívne látky alebo mali nechránené sexu s partnerom infikovaným HIV sa odporúča po získaní informovaného dobrovoľného súhlasu vykonať laboratórne vyšetrenie expresnou metódou na HIV protilátky.
62. Vyšetrenie ženy pri pôrode na HIV protilátky v pôrodníckej nemocnici je sprevádzané predtestovým a potestovým poradenstvom, vrátane informácií o význame testovania, spôsoboch prevencie prenosu HIV z matky na dieťa (užívanie antiretrovírusových liekov, spôsob pôrodu, kŕmne charakteristiky novorodenca (dieťa po narodení nie je priložené k prsníku a nie je kŕmené materským mliekom, ale prevedené na umelé kŕmenie).
63. Testovanie protilátok proti HIV pomocou diagnostických expresných testovacích systémov schválených na použitie na území Ruskej federácie vykonávajú v laboratóriu alebo na prijímacom oddelení pôrodníckej nemocnice špeciálne vyškolení zdravotnícki pracovníci.
Štúdia sa vykonáva v súlade s pokynmi pripojenými k špecifickému rýchlemu testu.
Časť odobratej vzorky krvi na expresný test sa odošle na testovanie na HIV protilátky štandardnou metódou (ELISA, v prípade potreby imunoblot) do skríningového laboratória. Výsledky tejto štúdie sa okamžite prenesú do lekárskej organizácie.
64. Každú štúdiu na HIV s použitím expresných testov musí sprevádzať povinná paralelná štúdia rovnakého podielu krvi klasickými metódami (ELISA, immunoblot).
Ak sa získa pozitívny výsledok, zvyšok séra alebo krvnej plazmy sa odošle do laboratória Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS základnej jednotky Ruskej federácie na overovaciu štúdiu, ktorej výsledky sa okamžite prenesú. do pôrodníckej nemocnice.
65. V prípade pozitívneho výsledku HIV testu v laboratóriu Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS ustanovujúcej jednotky Ruskej federácie je žena s novorodencom po prepustení z pôrodnice odoslaná do Centra prevencie. a Kontrola AIDS zakladajúceho subjektu Ruskej federácie na konzultácie a ďalšie skúmanie.
66. V núdzových situáciách, ak nie je možné čakať na výsledky štandardného testovania HIV z Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS subjektu Ruskej federácie, rozhodnutie o vykonaní preventívneho kurzu antiretrovírusovej terapie pre matku- prenos HIV na dieťa sa uskutočňuje po detekcii protilátok proti HIV pomocou rýchlych testovacích systémov. Pozitívny výsledok rýchleho testu je základom iba pre vymenovanie antiretrovírusovej profylaxie prenosu HIV z matky na dieťa, nie však pre diagnostiku infekcie HIV.
67. Aby sa zabezpečila prevencia prenosu HIV infekcie z matky na dieťa, pôrodnícka nemocnica by mala mať neustále potrebné zásoby antiretrovírusových liekov.
68. Antiretrovírusovú profylaxiu u žien pri pôrode vykonáva pôrodník-gynekológ, ktorý vedie pôrod v súlade s odporúčaniami a normami na prevenciu prenosu HIV z matky na dieťa.
69. Profylaktický priebeh antiretrovírusovej liečby počas pôrodu v pôrodníckej nemocnici sa vykonáva:
a) rodiaca žena s infekciou HIV;
b) s pozitívnym výsledkom expresného testovania rodiacej ženy;
c) v prípade výskytu epidemiologických indikácií:
neschopnosť vykonať expresné testovanie alebo včas získať výsledky štandardného testu na protilátky proti HIV u rodiacej ženy;
anamnéza rodiacej ženy počas tohto tehotenstva parenterálneho užívania psychoaktívnych látok alebo sexuálneho kontaktu s partnerom s infekciou HIV;
s negatívnym výsledkom testu na infekciu HIV, ak od posledného parenterálneho užitia psychoaktívnych látok alebo sexuálneho kontaktu s partnerom infikovaným HIV uplynulo menej ako 12 týždňov.
70. Pôrodník-gynekológ prijíma opatrenia, aby sa zabránilo trvaniu bezvodého intervalu dlhšiemu ako 4 hodiny.
71. Počas vaginálneho pôrodu sa vagína ošetrí 0,25 % vodným roztokom chlórhexidínu pri prijatí k pôrodu (pri prvom vaginálnom vyšetrení) a v prípade kolpitídy pri každom nasledujúcom vaginálnom vyšetrení. Pri bezvodom intervale viac ako 4 hodiny sa vagína ošetrí chlórhexidínom každé 2 hodiny.
72. Počas vedenia pôrodu u ženy s HIV infekciou so živým plodom sa odporúča obmedziť postupy, ktoré zvyšujú riziko infekcie plodu: stimulácia pôrodu; pôrod; perineo (episio) tomia; amniotómia; zavedenie pôrodníckych klieští; vákuová extrakcia plodu. Tieto manipulácie sa vykonávajú iba zo zdravotných dôvodov.
73. Plánovaný cisársky rez na prevenciu intrapartálnej infekcie HIV u dieťaťa sa vykonáva (pri absencii kontraindikácií) pred začiatkom pôrodu a prasknutím plodovej vody, ak je prítomný aspoň jeden z nasledujúcich stavov:
a) koncentrácia HIV v krvi matky (vírusová záťaž) pred pôrodom (nie skôr ako 32 týždňov tehotenstva) je väčšia alebo rovná 1 000 kopejok / ml;
b) vírusová záťaž matky pred pôrodom nie je známa;
c) antiretrovírusová chemoprofylaxia nebola vykonaná počas tehotenstva (alebo bola vykonaná ako monoterapia alebo jej trvanie bolo kratšie ako 4 týždne) alebo nie je možné použiť antiretrovírusové lieky počas pôrodu.
74. Ak nie je možné vykonať chemoprofylaxiu počas pôrodu, cisársky rez môže byť samostatným preventívnym zákrokom, ktorý znižuje riziko infekcie HIV u dieťaťa počas pôrodu a neodporúča sa vykonávať ho s bezvodým intervalom dlhším ako 4 hodiny.
75. Konečné rozhodnutie o spôsobe pôrodu ženy s HIV infekciou robí pôrodník-gynekológ, ktorý vedie pôrod individuálne s prihliadnutím na stav rodičky a plodu, porovnáva v konkrétnej situácii prínosy zníženia pôrodu. riziko infekcie dieťaťa počas cisárskeho rezu s pravdepodobnosťou výskytu pooperačných komplikácií a znakov priebehu infekcie HIV.
76. Ihneď po narodení sa odoberie krv novorodencovi matke infikovanej HIV na testovanie protilátok proti HIV pomocou vákuových systémov odberu krvi. Krv sa posiela do laboratória Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS v zakladajúcom subjekte Ruskej federácie.
77. Antiretrovírusovú profylaxiu novorodenca predpisuje a vykonáva neonatológ alebo pediater bez ohľadu na príjem (odmietnutie) antiretrovírusových liekov matkou počas tehotenstva a pôrodu.
78. Indikácie na vymenovanie antiretrovírusovej profylaxie u novorodenca narodeného matke s HIV infekciou, pozitívny výsledok rýchleho testovania na HIV protilátky pri pôrode, neznámy HIV status v pôrodníckej nemocnici sú:
a) vek novorodenca nie je dlhší ako 72 hodín (3 dní) života bez dojčenia;
b) v prítomnosti dojčenia (bez ohľadu na jeho trvanie) - obdobie nie dlhšie ako 72 hodín (3 dni) od okamihu posledného dojčenia (s výhradou jeho následného zrušenia);
c) epidemiologické indikácie:
neznámy HIV status matky, ktorá užíva parenterálne psychoaktívne látky alebo má sexuálny kontakt s partnerom infikovaným HIV;
negatívny výsledok vyšetrenia matky na HIV infekciu, ktorá v posledných 12 týždňoch užívala parenterálne látky alebo mala pohlavný styk s partnerom s HIV infekciou.
79. Novorodencovi sa poskytne hygienický kúpeľ s roztokom chlórhexidínu (50 ml 0,25 % roztoku chlórhexidínu na 10 litrov vody). Ak nie je možné použiť chlórhexidín, použije sa mydlový roztok.
80. Neonatológ alebo pediater pri prepustení z pôrodnice prístupnou formou podrobne vysvetlí matke alebo osobám, ktoré sa budú o novorodenca starať, ďalšiu schému podávania chemoterapie pre dieťa, vydá antiretrovírusové lieky na pokračovanie antiretrovírusovej profylaxie v r. v súlade s odporúčaniami a normami.
Pri vykonávaní preventívneho kurzu antiretrovírusových liekov metódami núdzovej prevencie sa prepustenie matky a dieťaťa z pôrodnice vykonáva po ukončení preventívneho kurzu, to znamená nie skôr ako 7 dní po pôrode.
V pôrodnici sú ženy s HIV konzultované v otázke odmietania dojčenia, so súhlasom ženy sa prijímajú opatrenia na zastavenie laktácie.
81. Údaje o dieťati narodenom matke s HIV infekciou, antiretrovírusová profylaxia u rodiacej ženy a novorodenca, spôsoby pôrodu a výživy novorodenca sú uvedené (s kontingentným kódom) v zdravotnej dokumentácii matky a dieťaťa. a sú prenášané do Centra pre prevenciu a kontrolu AIDS subjektu Ruskej federácie.Federácie, ako aj do detskej kliniky, kde bude dieťa sledované.
Nové články
- Záznamy označené „Aritmetický postup 9. stupňa“
- Falošný G-SHOCK: spôsoby, ako rozlíšiť originál od falošného
- Modul čísla (absolútna hodnota čísla), definície, príklady, vlastnosti
- Štvorcová nerovnosť menšia ako nula
- Príklady sústav lineárnych rovníc: metóda riešenia
- Riešenie sústavy rovníc sčítacou metódou
- Pánske hodinky diesel dz 7314
- Pravidelný štvorsten (pyramída)
- Ako si vybrať hodinky: návod na použitie
- Pravidelný štvorsten (pyramída)
Populárne články
- Základné pojmy diferenciálnej psychológie
- Ako tancovať pre dievča v klube Ako sa naučiť tancovať v klube
- Odstránenie tetovania - laserové a iné metódy; odstránenie tetovania doma
- Zelený čaj s bergamotom je dobrý pre vaše zdravie
- Ako variť chobotnice a recepty z nich
- Použitie rakytníkového oleja, jeho liečivý účinok a príprava
- Ako sa naučiť tancovať: naučiť sa tancovať doma Ako tancovať v klube pre dieťa
- Potraviny na jedenie v správnom čase
- Olga Shermer - Zrnká chaosu
- Thajské oddelenie bojovej mágie soter