Empijem pleure. Empijem pleure pri odraslih Zdravljenje empiema pleure v fibrinozno-gnojni fazi

profesor P.K. Yablonsky (Sankt Peterburg, profesor E.G. Sokolovich (Sant Petersburg), izredni profesor V.V. Lishenko (Sankt Peterburg, profesor I.Ya. Motus (Jekaterinburg), kandidat medicinskih znanosti S. A. Skryabin (Murmansk) ...

Empijem pleure ni samostojna bolezen, temveč zaplet drugih patoloških stanj. Vendar pa je zaradi enotnosti klinične slike in terapevtskih ukrepov izpostavljena kot ločena nozološka enota. V teh kliničnih smernicah je plevralni empiem predstavljen kot bolezen treh stopenj po klasifikaciji American Thoracic Society (1962). Ta pristop se razlikuje od tradicionalne stopnjevanja empijema v akutno in kronično, ki je bila sprejeta v domači medicinski praksi. Pri opisu zdravljenja bolezni se je bilo mogoče izogniti protislovju med tujimi in domačimi pristopi.

Te klinične smernice ne obravnavajo taktike zdravljenja akutne odpovedi panjev bronhijev po lobektomiji in pnevmonektomiji kot vzroka za kasnejši razvoj plevralnega empiema, kot tudi načinov preprečevanja odpovedi. To je razlog za ločen dokument. Tuberkulozni plevralni empiem (kot zaplet fibrokavernozne tuberkuloze in kot zaplet kirurškega posega) zaradi posebnosti poteka in zdravljenja ni vključen v ta priporočila.

Empijem pleure (gnojni plevritis, piotoraks) je kopičenje gnoja ali tekočine z biološkimi znaki okužbe v plevralni votlini z vpletenostjo parietalne in visceralne pleure v vnetni proces in sekundarno kompresijo pljučnega tkiva. KODE ICD-10: J86.0 Piotoraks s fistulo J86.9 Piotoraks brez fistule.

Pogoji za nastanek plevralnega empiema so:

1. prisotnost tekočine v plevralni votlini kot posledica razvoja primarnega patološkega procesa (nebakterijski plevritis, hidrotoraks) ali poškodbe (vključno z operacijsko sobo);
2. okužba plevralne votline in razvoj gnojnega vnetja, katerega značilnosti potekajo določene s stanjem odpornosti organizma, virulenco mikroflore;
3. pomanjkanje pogojev za razširitev kolabiranih pljuč in odstranitev plevralne votline (fistule, sklerotični procesi v pljučnem parenhima).

Zato je treba s posebnimi preventivnimi ukrepi preprečiti nastanek gnojnega vnetja v plevralni votlini preprečiti te dejavnike:

1. organizacijski ukrepi:
   1. uvajanje in dosledno spoštovanje protokolov za zdravljenje in preprečevanje zunajbolnišničnih in bolnišničnih pljučnic, za perioperativno empirično antibiotično terapijo na torakalnih kirurških oddelkih;
   2. organizacija pravočasne hospitalizacije bolnikov s pljučnico, pljučnimi abscesi, bronhiektazijami, tuberkulozo na specializiranih pulmoloških, torakalnih kirurških in ftiziatričnih oddelkih;
   3. organizacija pravočasne nujne kirurške in specializirane torakalno-kirurške oskrbe pri pnevmotoraksu, poškodbah požiralnika in prsnem košu;
2. terapevtski ukrepi:
   1. racionalno empirično antibakterijsko zdravljenje gnojnih pljučnih bolezni, ki temelji na načelih deeskalacije, ob upoštevanju podatkov lokalnega mikrobiološkega spremljanja posamezne bolnišnice;
   2. hitra obnova drenažne funkcije bronhijev pri bolnikih z gnojnimi pljučnimi boleznimi;
   3. pravočasna punkcijska odstranitev plevralnega izliva pri bolnikih s pljučnico (če je indicirana) z obveznim mikrobiološkim pregledom;
   4. pravočasno punkcijsko odstranitev transudata iz plevralne votline (če je indicirano) v pogojih, ki povzročajo njegovo kopičenje, z obveznim mikrobiološkim pregledom;
   5. omejitev indikacij za drenažo plevralne votline brez utemeljenega razloga pri bolnikih s transudatom in majhnim (klinično nepomembnim) eksudatom v plevralni votlini;
   6. pravočasna navedba indikacij za kirurško zdravljenje "blokiranih" pljučnih abscesov, pljučne gangrene, bronhiektazije;
   7. izvajanje zunanje drenaže "blokiranega" abscesa (če je indicirano) samo ob upoštevanju podatkov računalniške tomografije (ob prisotnosti ločilnih adhezij iz proste plevralne votline);
   8. racionalna perioperativna antibiotična profilaksa v torakalni kirurgiji;
   9. hitra odločitev o operaciji pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom z vztrajnim kolapsom pljuč in/ali izpustom zraka iz plevralne votline skozi drenažo;
   10. uporaba dodatnih metod aerostaze pljučnega tkiva in krepitev panja bronhijev med kirurškimi posegi;
   11. racionalna drenaža plevralne votline med operacijo;
   12. skrbna skrb za drenažo v plevralni votlini;
   13. pravočasna odstranitev drenaže iz plevralne votline po kirurških posegih na prsnih organih;
   14. pravočasno in ustrezno zdravljenje patoloških procesov v subfreničnem prostoru (abscesi, akutni pankreatitis), stena prsnega koša.

Odkrivanje plevralnega empijema

1. Redna navadna rentgenska slika prsnega koša, ki ji sledi ultrazvok in/ali računalniška tomografija (če je indicirana) za pravočasno odkrivanje plevralnega izliva pri naslednjih skupinah bolnikov:
   1. pri bolnikih na medicinskih in pljučnih oddelkih z diagnozo pljučnice - vsakih 7-10 dni; v odsotnosti pozitivne dinamike zdravljenja se opravi računalniška tomografija organov prsnega koša, naknadni rentgenski posnetki pljuč pa se izvajajo vsakih 5 dni;
   2. pri bolnikih v torakalnih kirurških oddelkih z diagnozo "pljučni absces brez sekvestracije", "pljučni absces s sekvestracijo", "pljučna gangrena" - vsakih 7-10 dni; v odsotnosti pozitivne dinamike zdravljenja se ponovi računalniška tomografija organov prsnega koša;
   3. pri bolnikih s podaljšanim počitkom v postelji z nepljučnimi boleznimi (na intenzivni negi, toksikoloških, nevroloških in nevrokirurških oddelkih z odpovedjo dihanja, odpovedjo dihanja, z okvarjenim požiranjem) - vsakih 7-10 dni; z nejasnimi radiološkimi žariščnimi ali infiltrativnimi spremembami se izvaja računalniška tomografija organov prsnega koša;
   4. pri bolnikih na mehanskem prezračevanju brez pljučnice - vsakih 10 dni; v prisotnosti infiltracije pljučnega tkiva in tekočine v plevralni votlini - vsakih 5 dni;
   5. pri bolnikih s sepso (ekstrapulmonalno, brez pljučnice) - vsakih 7-10 dni; v prisotnosti infiltracije pljučnega tkiva in tekočine v plevralni votlini - vsakih 5 dni; z nejasnimi radiološkimi žariščnimi ali infiltrativnimi spremembami se izvaja računalniška tomografija organov prsnega koša;
   6. pri bolnikih z dolgotrajno vročino neznanega izvora več kot 1 teden se opravi rentgenski pregled; z nejasnimi radiološkimi žariščnimi ali infiltrativnimi spremembami se izvaja računalniška tomografija organov prsnega koša;
   7. pri bolnikih po aspiraciji v traheobronhialno drevo različnega izvora - radiografija po 1 dnevu, po 5 in 10 dneh; ob prisotnosti pljučne infiltracije se radiografija izvaja, dokler se infiltrat popolnoma ne resorbira ali do 1-1,5 meseca.
2. Punkcija plevralne votline pri ugotavljanju klinično pomembnega in za punkcijo dostopnega kopičenja izliva pri bolnikih zgoraj navedenih skupin z vizualno oceno, splošno klinično analizo in mikrobiološkim nadzorom.
3. Punkcija plevralne votline pri stanjih, ki jih spremlja kopičenje transudata (če je klinično indicirano), z makroskopsko kontrolo, splošno klinično analizo in mikrobiološkim pregledom.
4. Punkcija plevralne votline pri bolnikih v zgodnjem obdobju po pnevmonektomiji (ob prisotnosti kliničnih in radioloških indikacij).

Razvrstitev empijema:

Mednarodno sprejeta klasifikacija Ameriškega torakalnega društva (1962) identificira 3 klinične morfološke stopnje bolezni: eksudativno, fibrinogeno, organizacijo. Za eksudativno stopnjo je značilno kopičenje okuženega eksudata v plevralni votlini zaradi lokalnega povečanja prepustnosti plevralnih kapilar. V nakopičeni plevralni tekočini ostane vsebnost glukoze, pH vrednost, normalna. Fibrinozno-gnojna faza se kaže z izgubo fibrina (zaradi zatiranja fibrinolitične aktivnosti), ki tvori ohlapne ločilne adhezije z inkapsulacijo gnoja in tvorbo gnojnih žepov. Razvoj bakterij spremlja povečanje koncentracije mlečne kisline in znižanje pH vrednosti.

Za stopnjo organizacije je značilna aktivacija proliferacije fibroblastov, kar vodi do pojava plevralnih adhezij, vlaknastih mostov, ki tvorijo žepe, in zmanjšanja elastičnosti plevralnih plasti. Klinično in radiološko je ta stopnja sestavljena iz relativnega lajšanja vnetnega procesa, progresivnega razvoja omejevalnih adhezij (privezov), ki so že vezivnotkivne narave, brazgotinjenja plevralne votline, ki lahko vodi do vgradnje pljuč. , in prisotnost izoliranih votlin na tem ozadju, podprta predvsem z ohranitvijo bronhoplevralne fistule.

R.U. Light je predlagal razrede parapneumoničnega izliva in plevralnega empiema, ki določajo vsako stopnjo zgornje razvrstitve:

• Eksudativna faza:
  • Razred 1. Manjši izliv: majhna količina tekočine (<10 мм).
  • Razred 2. Tipičen parapnevmonični izliv: količina tekočine> 10 mm, glukoza> 0,4 ​​g/l, pH> 7,2.
  • Razred 3. Nezapleten mejni izliv: negativni rezultati obarvanja brisa po Gramu, LDH> 1000 U/L, glukoza> 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Purulentna fibrinozna faza:
  • Razred 4. Zapleten plevralni izliv (preprost): pozitiven razmaz po Gramu, glukoza< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Razred 5. Zapleten plevralni izliv (kompleks): pozitivni madeži po Gramu, glukoza< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Razred 6. Preprost empiem: Izrazen gnoj, osamljen gnojni žep ali prosto širjenje gnoja v plevralni votlini.
• Organizacijska faza:
  • Razred 7. Kompleksni empiem: izrazit gnoj, večkratna gnojna bremena, fibrozni privezi.

Praktični pomen teh razvrstitev je, da omogočajo objektivizacijo poteka bolezni in določanje faz taktike (Strange C., Sahn S.A., 1999). V domači literaturi je še vedno sprejeto, da se empiem deli po naravi poteka (in do neke mere po časovnih merilih): akutni in kronični (faza poslabšanja, faza remisije).

Kronični plevralni empiem je vedno nezdravljen akutni plevralni empiem (Kupriyanov P.A., 1955). Najpogostejši razlog za prehod akutnega gnojnega procesa v kroničnega je stalna okužba plevralne votline ob prisotnosti njene komunikacije s žariščem gnojnega uničenja v pljučih (absces, gangrena), ob prisotnosti gnojni proces v tkivih prsnega koša in reber (osteomielitis, hondritis), s tvorbo različnih vrst fistul - bronhoplevralnih, pleuropulmonalnih. Tradicionalno je sprejeto, da se upošteva obdobje prehoda akutnega v kronični empiem - 2-3 mesece. Vendar je ta delitev pogojna. Pri nekaterih bolnikih z izrazitimi reparativnimi sposobnostmi pride do hitre fibrotizacije fibrinoznih plasti na plevri, pri drugih pa so ti procesi tako potlačeni, da ustrezna fibrinolitična terapija omogoča "očiščenje" plevralnih listov tudi na dolgi rok (6- 8 tednov) od začetka bolezni.

Najbolj zanesljiva merila za nastali kronični empiem (po računalniški tomografiji) so:

1. toga (anatomsko nepovratna) debelostenska rezidualna votlina, ki v takšni ali drugačni meri kolapsira pljuča, z bronhialnimi fistulami ali brez njih;
2. morfološke spremembe v pljučnem parenhimu (plevrogena ciroza pljuč) in tkivih prsnega koša.

Kot znak razvoja kroničnega plevralnega empiema po pnevmonektomiji je treba šteti prisotnost patoloških procesov (bronhialne fistule, osteomielitis reber in prsnice, gnojni hondritis, tujki), ki onemogočajo odstranitev gnojnega procesa v preostali votlini. brez dodatne operacije (pleurektomija, dekortikacija, v kombinaciji z resekcijo pljuč, reber, prsnice). Uporaba časovnega faktorja (3 mesece) se zdi upravičena, saj omogoča oris obsega študij, potrebnih za potrditev diagnoze in določitev ustreznega programa zdravljenja. Približno kronični empiem ustreza stopnji organiziranosti v mednarodni klasifikaciji.

Glede na komunikacijo z zunanjim okoljem so:

1. "Zaprt", brez fistule (ne komunicira z zunanjim okoljem);
2. "Odprto", s fistulo (obstaja komunikacija z zunanjim okoljem v obliki plevrodermalne, bronhoplevralne, bronhopleurokutane, plevroorganske, bronhopleuroorganske fistule).

Glede na prostornino lezije plevralne votline:

• skupno (pljučno tkivo ni določeno na navadnem rentgenskem posnetku);
• vmesni seštevek (na navadnem rentgenskem posnetku je določen samo vrh pljuč);
• razmejeni (pri inkapsuliranju in privezovanju eksudata): apikalni, parietalni parakostalni, bazalni, interlobarni, paramediastinalni.

Razlikujejo se etiološki dejavniki:

• parapneumonična in metapnevmonična;
• zaradi gnojno-destruktivnih bolezni pljuč (absces, gangrena, bronhiektazija);
• posttravmatski (poškodba prsnega koša, poškodba pljuč, pnevmotoraks);
• pooperativni;
• zaradi zunajpljučnih vzrokov (akutni pankreatitis, subfrenični absces, jetrni absces, vnetje mehkih tkiv in kostne strukture prsnega koša).

Diagnoza empijema

Splošne metode kliničnega pregleda... Zaradi odsotnosti specifičnih anamnestičnih in fizikalnih znakov je diagnoza plevralnega empiema, zlasti parapneumoničnega, neopazna brez instrumentalnih diagnostičnih metod. Preverjanje diagnoze plevralnega empiema in njegove dodelitve eni od vrst je nemogoče brez uporabe rentgenskih (vključno z računalniško tomografijo) raziskovalnih metod. Kljub temu je na nekatere oblike (najhujše in nevarne) te bolezni mogoče posumiti celo klinično.

Piopnevmotoraks- vrsta akutnega plevralnega empiema (odprt, z bronhoplevralno komunikacijo), ki je posledica preboja v plevralno votlino pljučnega abscesa. Glavni patološki sindromi, ko se pojavi, so: pleuropulmonalni šok (zaradi draženja obsežnega receptorskega polja pleure s gnojem in zrakom); septični šok (zaradi resorpcije velike količine mikrobnih toksinov s plevro); pnevmotoraks napetosti zaklopk s propadom pljuč, ostrim premikom mediastinuma z motenim odtokom krvi v sistemu vene cave. V klinični sliki prevladujejo manifestacije srčno-žilne odpovedi (padec krvnega tlaka, tahikardija) in odpovedi dihanja (kratka sapa, dispneja, cianoza). Zato je uporaba izraza "piopneumotoraks" kot predhodne diagnoze legitimna, saj zavezuje zdravnika, da intenzivno spremlja bolnika, hitro preveri diagnozo in takoj zagotovi potrebno pomoč ("raztovarjanje" punkcija in drenaža plevralne votline) .

Posttravmatski in postoperativni, plevralni empiem se razvijejo v ozadju hudih sprememb, ki jih povzroči travma (operacija): kršitev celovitosti prsnega koša in s tem povezane motnje dihanja, poškodbe pljuč, predispozicija za nastanek bronhoplevralne komunikacije, izguba krvi, prisotnost krvi in ​​eksudata v plevralni votlini . Hkrati pa so zgodnje manifestacije teh vrst plevralnega empiema (povišana telesna temperatura, motnje dihanja, zastrupitev) prikrite s tako pogostimi zapleti poškodb prsnega koša, kot so pljučnica, atelektaza, hemotoraks, koagulirani hemotoraks, ki pogosto vodi do neupravičenih zamud pri popolna sanacija plevralne votline.

Kronični plevralni empiem za katero so značilni znaki kronične gnojne zastrupitve, se v plevralni votlini občasno poslabšajo gnojni procesi, ki se pojavljajo v ozadju patoloških sprememb, ki podpirajo kronično gnojno vnetje: bronhialne fistule, osteomielitis reber, prsnice, gnojni hondritis. Nepogrešljiv atribut kroničnega plevralnega empiema je obstojna rezidualna plevralna votlina z debelimi stenami, sestavljena iz debelih plasti gostega vezivnega tkiva. V sosednjih delih pljučnega parenhima se razvijejo sklerotični procesi, ki povzročajo razvoj kroničnega procesa v pljučih - kronične pljučnice, kroničnega bronhitisa, bronhiektazije, ki imajo svojo značilno klinično sliko.

Laboratorijske metode za preučevanje krvi in ​​urina... Splošni klinični testi krvi in ​​urina, biokemični krvni testi so namenjeni prepoznavanju znakov zastrupitve in gnojnega vnetja, odpovedi organov.

1. V akutnem obdobju bolezni opazimo levkocitozo z izrazitim premikom levkocitne formule v levo, znatno povečanje ESR. V hujših primerih, zlasti po predhodni virusni okužbi, pa tudi pri anaerobnih destruktivnih procesih, je lahko levkocitoza nepomembna, včasih pa se število levkocitov celo zmanjša, zlasti zaradi limfocitov, vendar je za te primere značilen najbolj dramatični premik v formulo (na mielocite). Že v prvih dneh bolezni praviloma raste anemija, še posebej izrazita ob neugodnem poteku bolezni.
2. Opaža se hipoproteinemija, povezana tako z izgubo beljakovin s sputumom in gnojnim eksudatom kot z moteno sintezo beljakovin v jetrih zaradi zastrupitve. Poveča se raven C-reaktivnega proteina, laktat dehidrogenaze, kreatin kinaze, transaminaz. Zaradi prevlade katabolnih procesov se lahko poveča vsebnost glukoze v krvi. V akutnem obdobju se vsebnost plazemskega fibrinogena znatno poveča, vendar se lahko pri naprednem gnojnem izčrpanju zmanjša zaradi kršitve sinteze tega proteina v jetrih. Spremembe hemostaze se kažejo v obliki zaviranja fibrinolize. Volumen krožeče krvi se zmanjša pri več kot polovici bolnikov, predvsem zaradi globularnega volumna. Ostra hipoproteinemija (3040 g / l) vodi do pojava edema. Zadrževanje tekočine v intersticijskem sektorju v povprečju znaša 1,5 litra, pri najtežje bolnih pa doseže 4 litre. Hiperamonemija in hiperkreatininemija kažeta na hud, napredoval kronični gnojni proces, nastanek kronične odpovedi ledvic zaradi ledvične amiloidoze.
3. V urinu je opažena zmerna albuminurija, včasih najdemo hialinske in zrnate odlitke. Potrebno je nadzorovati specifično težo urina, pri čemer je treba upoštevati možnost razvoja amiloidno-lipoidne nefroze.
4. Bakteriološka preiskava krvi (krvna kultura za sterilnost) ob prisotnosti kliničnih in laboratorijskih znakov sepse in/ali dolgotrajne vročine.

Laboratorijski pregled sputuma.

1. Odčitati je treba dnevno količino izpljunka, zbranega v cuspidor z navojnim vrhom. Tako povečanje kot zmanjšanje količine izpljunka lahko kažeta na pozitivno in negativno dinamiko bolezni.
2. Bakterioskopska preiskava sputuma omogoča grobo presojo etiologije uničenja, saj so v razmazih jasno vidni težko gojeni mikroorganizmi, zlasti nesporni anaerobi, medtem ko aerobni mikrobi-komensali ustne votline in nazofarinksa onesnažujejo materiala in dobro rastejo na standardnih medijih, so skoraj nevidni.
3. Zaradi kontaminacije mikroflore zgornjih dihalnih poti in ustne votline kultura sputuma na hranilnih medijih, vključno z ustreznimi previdnostnimi ukrepi (temeljno izpiranje ust in žrela s šibkimi antiseptiki pred izkašljevanjem itd.), ni vedno informativna. . Informativna vrednost kultur sputuma se nekoliko poveča s kvantitativno metodo raziskovanja: izolirani mikroorganizem se šteje za etiološko pomembnega, če je njegova koncentracija v sputumu 106 mikrobnih teles v 1 ml. Bakteriološko prepoznavanje anaerobne okužbe je povezano s precejšnjimi metodološkimi težavami in je še vedno na voljo majhnemu številu zdravstvenih ustanov.

Navadna rentgenska slika prsnega koša. Takoj je treba ukrepati pri vseh bolnikih s sumom na plevralni empiem in še posebej na piopnevmotoraks. Omogoča vam, da ugotovite lokalizacijo patološkega procesa, določite stopnjo razmejitve eksudata (prostega ali inkapsuliranega) in tudi relativno natančno določite njegov volumen. Pri analizi rentgenskega posnetka (če ga ne opravi radiolog) je treba poleg zatemnitve pljučnega tkiva ali celotnega hemitoraksa biti pozoren tudi na prisotnost votline v pljučih z nivojem tekočine, premik mediastinuma na zdravo stran (zlasti pri popolnem piotoraksu ali napetem piopnevmotoraksu), prisotnost zraka v plevralni votlini in / ali mediastinalni emfizem, ustreznost drenaže (če je bila postavljena v prejšnji fazi). Za natančno določitev velikosti votline kroničnega empijema, njene konfiguracije, stanja sten (debelina, prisotnost fibrinoznih plasti), pa tudi za preverjanje in pojasnitev lokalizacije bronhoplevralne komunikacije, se lahko izvede polipozicijska plevrografija, vključno z lateropozicija. Za njegovo izvedbo se skozi drenažo v plevralno votlino injicira 20-40 ml vodotopnega kontrastnega sredstva.

Računalniška tomografija prsnega koša... Omogoča vam, da prepričljivo ugotovite naravo pljučne lezije, ki je povzročila plevralni empiem, da določite lokalizacijo bremen (za nadaljnjo izbiro drenažne metode), ugotovite prisotnost fistule bronhialne panjeve. Multispiralna računalniška tomografija je najbolj zanesljiva metoda za preverjanje kroničnega plevralnega empijema. V prisotnosti plevrodermalne fistule pri bolnikih s kroničnim empiemom je v nekaterih primerih med računalniško tomografijo priporočljivo opraviti fistulografijo.

Ultrazvočni pregled plevralnih votlin... Treba je določiti točko za varno in ustrezno drenažo plevralne votline ob prisotnosti ograd.

Diagnostična punkcija plevralne votline... To je zadnja metoda za potrditev diagnoze. Pridobitev gnojne vsebine plevralne votline nam omogoča, da domnevno diagnozo plevralnega empiema štejemo za popolnoma zanesljivo. Izvaja se ob prisotnosti kliničnih in radioloških znakov piotoraksa in piopnevmotoraksa. Eksudat se pošlje v citološke, bakterioskopske in bakteriološke raziskave (z določitvijo občutljivosti flore na antibiotike). Znaki supuracije parapneumoničnega eksudata so: pozitivni bris-odtisi izliva na bakterije, glukoza plevralnega izliva manj kot 3,33 mmol/l (manj kot 0,4 g/l), inokulacija izliva na bakterijsko kulturo je pozitivna, pH izliva nižji kot 7,20 , LDH izliva je več kot 3-krat večja od zgornje meje norme. V nekaterih primerih je v eksudativni fazi potrebna diferencialna diagnoza med transudatom in eksudatom. Za to je potrebno izmeriti vsebnost beljakovin v plevralni tekočini. To je dovolj, če ima bolnik normalno raven beljakovin v krvi in ​​je vsebnost beljakovin v plevralni tekočini manjša od 25 g / l (transudat) ali več kot 35 g / l (eksudat). V drugih primerih se uporabljajo Lightovi kriteriji.

Plevralna tekočina je eksudat, če je prisotno eno ali več naslednjih meril:

• razmerje med beljakovinami plevralne tekočine in beljakovinami v serumu je več kot 0,5;
• razmerje laktat dehidrogenaze plevralne tekočine in laktat dehidrogenaze v krvnem serumu je več kot 0,6;
• laktat dehidrogenaza plevralne tekočine presega 2/3 zgornje meje normalne serumske laktat dehidrogenaze.

Fibrobronhoskopija... Zasleduje več ciljev: določiti drenažni bronhus, če je vzrok za empiem pljučni absces; izključiti centralni pljučni rak, ki pogosto povzroča karcinomatozo plevre (rakav plevritis), ki se ob okužbi z eksudatom spremeni v plevralni empiem; raziskati izpiranje bronhijev za določitev mikrobiološkega sredstva in izbrati racionalno antibakterijsko zdravljenje; sanirati traheobronhialno drevo ob prisotnosti destruktivnega procesa v pljučih. Upoštevati je treba, da so izpiranje iz bronhialnega drevesa, pridobljeno med bronhoskopijo, skoraj vedno kontaminirano. Informacijska vsebina inokulacije materiala, pridobljenega z bronhoskopijo, se nekoliko poveča s kvantitativno metodo raziskovanja: izolirani mikroorganizem se šteje za etiološko pomembnega, če je njegova koncentracija v bronhialni lavaži 104 mikrobna telesa v 1 ml.

Dragocene informacije lahko pridobimo s kombiniranjem bronhoskopije z vnosom vitalne raztopine barvila v plevralno votlino skozi drenažo v kombinaciji s 3 % raztopino vodikovega peroksida (retrogradna kromobronhoskopija). Od koder vstopi penasto barvilo v lumen subsegmentnih in segmentnih bronhijev, je mogoče natančno določiti lokalizacijo bronhoplevralnega sporočila. V nekaterih primerih je mogoče podatke o lokalizaciji bronhoplevralne fistule pridobiti s selektivno bronhografijo z vnosom vodotopnega kontrastnega sredstva skozi kanal fibrobronhoskopa, nameščenega v conskem bronhusu, ob hkratnem fluoroskopskem pregledu. Če sumite na bronhoezofagealno fistulo, je treba opraviti kontrastno fluoroskopijo požiralnika in fibroezofagoskopijo.

Pregled delovanja zunanjega dihanja... Ima omejeno neodvisno praktično vrednost. Uporaben je lahko pri ugotavljanju indikacij za operacijo in njenega volumna v kronični fazi bolezni za ugotavljanje funkcionalnih rezerv pljuč in tolerance operacije.

Videotorakoskopija... Je metoda diagnosticiranja in zdravljenja plevralnega empiema, vendar ne prve stopnje. Omogoča vam, da ocenite naravo in razširjenost gnojno-destruktivnega procesa v pljučih in plevri, stopnjo vnetnega procesa, določite lokalizacijo in velikost bronhoplevralnih fistul ter tudi, kar je zelo pomembno, ustrezno drenažo. plevralno votlino pod vizualnim nadzorom, zlasti ob prisotnosti bronhoplevralnih fistul. Uporablja se v eksudativni in fibrinozno-gnojni fazi z neučinkovitostjo preproste drenaže plevralne votline (v prisotnosti sedimentacije in neracionalnih delovnih drenaž). Videotorakoskopijo lahko dopolnimo z elementi operacije (debridman).

Zdravljenje plevralnega empiema

Ko je postavljena diagnoza empiem plevre, mora biti bolnik sprejet v specializirani torakalni kirurški oddelek (z izjemo bolnikov z ugotovljeno tuberkulozno etiologijo). Hkrati so bolniki s piopnevmotoraksom, sepso, hipovolemijo, srčno-žilno in dihalno odpovedjo takoj hospitalizirani na oddelku za intenzivno nego. Pri zdravljenju plevralnega empiema se uporabljajo tako konzervativne kot kirurške metode, ki se izvajajo vzporedno med seboj, že od najzgodnejše faze zdravljenja.

Kirurško zdravljenje je lahko paliativne narave (drenaža plevralne votline, videotorakoskopska sanacija in drenaža plevralne votline) in radikalne narave (pleurektomija, dekortikacija, resekcija pljuč). Izbira enega ali drugega kirurškega posega je odvisna od stopnje plevralnega empijema (eksudativnega, fibrinozno-gnojnega, organiziranega), resnosti bolnikovega stanja, glavnega patološkega procesa v pljučih, ki vodi v empiem, in predhodnih pljučnih posegov.

Cilj zdravljenja plevralnega empijema je vztrajna odstranitev empiemske votline kot posledica nastanka omejene plevrodeze (fibrotoraksa), ki ne škoduje funkciji zunanjega dihanja. To zahteva hkratno reševanje številnih taktičnih nalog:

• odstranitev gnoja in debridman votline empijema;
• razširitev pljuč (odstranitev votline empijema);
• zatiranje patogenov infekcijskega procesa;
• odpravljanje motenj homeostaze, ki jih povzroča razvoj gnojnega vnetja;
• zdravljenje patoloških procesov v pljučih, rebrih, prsnici in drugih organih, ki povzročajo okužbo plevralne votline.

Glede na stopnjo bolezni (eksudativna, fibrinogena, organizirana) bo rešitev za vsako težavo različna (Klopp M. et al., 2008). Hkrati pa v tuji literaturi ni nobenih priporočil glede zdravljenja II. in III. stopnje z vidika zdravniške prakse, ki temelji na dokazih. Rezultati prospektivnih in randomiziranih preskušanj so v čakanju.

Zdravljenje plevralnega empijema v eksudativni fazi.

Ta dogodek je lahko edina in končna metoda zdravljenja v številnih primerih (»zaprt« plevralni empiem, plevralni empiem z neznatnim obsegom bronhoplevralne komunikacije) ali pripravljalna faza za neizogibni kirurški poseg. Odstranitev gnoja in saniranje plevralne votline lahko dosežemo na dva načina - s punkcijo plevralne votline in "zaprto" drenažo (torakocentezo). S pomočjo punkcij je upravičeno zdravljenje zaprtega plevralnega empiema, majhnega volumna (manj kot 300 ml) ali eksudativnega plevritisa, ki se začne spreminjati v gnojno, brez znatnega števila fibrinoznih plasti na plevralnih listih in nastanka plevralnih adhezij. . Včasih je metoda punkcije najbolj upravičena pri zdravljenju empijema, lokaliziranega v "težko dostopnih" delih hemitoraksa - apikalnem, paramediastinalnem, suprafreničnem, interlobarnem.

Pri punkcijski metodi sanacije votline je potrebno:

• ob vsaki punkciji popolnoma aspirirajte vsebino votline;
• sperite votlino z antiseptično raztopino do čiste raztopine za pranje. V tem primeru prostornina enkrat injicirane raztopine ne sme presegati volumna evakuiranega gnoja (preprečevanje stratifikacije adhezij in okužbe drugih delov plevralne votline);
• po izpiranju votline ustvarite največji vakuum v njej;
• injicirajte v votlino pred odstranitvijo igle dnevni odmerek učinkovitega antibiotika (baktericidnega, širokega spektra, dokler ne dobimo rezultatov bakteriološke raziskave) v majhnem volumnu antiseptične raztopine (10-krat manj od volumna votline).
• v prisotnosti kosmičev ali snopov fibrina v eksudatu, ki preprečuje aspiracijo, sestavo raztopine "levo" v votlini dopolnimo s fibrinolitičnim pripravkom.

Sanacija punkcije lahko traja največ 7-10 dni; punkcije se izvajajo vsak dan. Merilo za učinkovitost punkcijske sanitacije votline je hitro odpravljanje manifestacij zastrupitve, zmanjšanje volumna votline (širjenje pljuč), zmanjšanje hitrosti kopičenja eksudata in njegove preobrazbe v serozno- vlaknasti, nato pa serozni. Hkrati se v njej zmanjša vsebnost levkocitov (ne več kot v periferni krvi, poveča se vsebnost limfocitov do 5-15%), bakteriološka preiskava pa ne razkrije rasti mikroflore.

Kontraindikacija za metodo punkcije je empiem pleure velikega volumna (1-1,5 l), pa tudi prisotnost bronhoplevralne komunikacije, tudi zaradi fistule bronhialnega panja (nemogoče je popolnoma aspirirati vsebino plevralne votline, ustvariti vakuum v njej razširiti pljuča).

V večini primerov se pri empiemu plevre uporablja tako imenovana zaprta drenaža (torakocenteza) kot način za odstranjevanje gnoja in saniranje plevralne votline. Ta manipulacija je lahko v naravi nujne pomoči (napet piopnevmotoraks, totalni empiem pleure s premikom mediastinalnih organov). Pri "zaprtem" plevralnem empiemu je drenažni debridman pogosto dokončno zdravljenje.

Ker je lahko nerazumna drenaža parapnevmoničnega plevralnega izliva sama po sebi vzrok za empiem, so indikacije za drenažo plevralne votline, ki jih predlaga American College of Physicians - American Society of Internal Medicine and Infectious Diseases Society of America (Manuel al Porcel J. et al. , 2006):

• simptomi bakterijske pljučnice in plevralnega izliva;
• temperatura nad 380 ° C;
• levkocitoza več kot 11x109 / l;
• gnojni sputum;
• plevritis bolečine v prsnem košu;
• rentgenska infiltracija;
• inkapsuliran plevralni izliv;
• pH plevralnega izliva manj kot 7,2;
• gnoj v plevralni votlini;
• pozitivna kultura izliva.

Pri zaprtem plevralnem empiemu se načela sanitarne votline ne razlikujejo od tistih, ki so opisana za zdravljenje punkcij. Bolj smiselno je uporabiti dvolumenske cevi in ​​jih v odsotnosti izdelati iz razpoložljivih materialov (uvedba tankega dolgega katetra v lumen "glavne" cevi). To vam bo omogočilo nenehno spiranje drenažne cevi in ​​se izognili obturaciji z detritusom, fibrinskimi snopi. Za ustvarjanje vakuuma v plevralni votlini se uporabljajo različne aspiracijske naprave (pleuroaspiratorji) s stalnim vakuumom v plevralni votlini 40-60 cm vode. Umetnost. Ne moremo upati na hitro in popolno razširitev pljuč s pasivnim odtokom gnoja iz plevralne votline.

Izpiranje plevralne votline je treba izvajati delno 2-krat na dan: skozi tanek drenažni lumen s široko zaprtim se injicira antiseptično raztopino (ustreza volumnu preostale votline), nato pa širok drenažni lumen se odpre, raztopina za izpiranje se izprazni. Običajno se uporablja do 500-1000 ml antiseptične raztopine. Vsak dan v garderobi votlino izpiramo s pomočjo brizge Janet, pri čemer ugotavljamo prepustnost drenaže, stabilnost vakuuma v plevralni votlini, stanje mehkih tkiv v obodu drenaže. . Na koncu izpiranja votline se vanjo injicira raztopina antibiotikov, drenaža se zapre 1-1,5 ure.

Rehabilitacija plevralne votline z odprtim (z bronhoplevralno komunikacijo) empiemom pleure ima številne značilnosti. Izjemno odgovorno je določiti mesto drenaže (polipozicijska fluoroskopija ali ultrazvok) in globino vnosa drenaže. Drenažno cev je treba vstaviti v najnižji del votline, saj se pod drenažno cevjo vedno nabira preostala tekočina (ko je empiem zaprt, se tekočina iz votline »iztisne« v drenažo).

Izpiranje votline je treba izvesti tako, da ne povzroči aspiracijske pljučnice, ko raztopina vstopi v pljučno tkivo (na strani lezije in na nasprotni strani). Za to je treba količino pralne raztopine izbrati posamezno (da ne povzroča kašljanja), pranje pa je treba izvajati, ko je bolnik nagnjen proti leziji. Raven vakuuma v plevralni votlini v začetnem obdobju zdravljenja mora biti minimalna (5-10 cm vodnega stolpca), kar zagotavlja evakuacijo tekočine iz votline, ob zadostni sanitaciji pa je priporočljivo preiti na pasivno drenažo po do Bulau ("rokavička" sifonska drenaža) ... To pomaga zatesniti okvare pljučnega tkiva, ki so prisotne po preboju v plevralno votlino majhnih subkortikalnih abscesov ali po poškodbi pljuč med punkcijo, drenažo (iatrogeni piopnevmotoraks).

Učinkovitost drenaže dokazuje hitro širjenje pljuč, opaženo med rentgenskim pregledom (takoj po drenaži, naslednji dan in nato 1-2 krat na teden). Drenaža velike količine fibrinskih kosmičev je osnova za uporabo intraplevralne fibrinolitične terapije (Sahin A. et al., 2012). Kljub dejstvu, da je s formalnega vidika mesto uporabe fibrinolitične terapije fibrinozno-gnojna faza, jo je priporočljivo predpisati prej, preden se pojavi gnoj, t.j. eksudativni stadij, ko je na plevri že fibrinski film. Fibrinolitična terapija lahko skrajša trajanje plevralne drenaže, hitreje normalizira telesno temperaturo, doseže uspeh zdravljenja v prvih 3 dneh pri 86,5 % bolnikov in s tem zmanjša pogostost kirurških posegov (VATS) na 13,5 %. Intraplevralno se na 100 ml fiziološke raztopine injicira 250.000 ie streptokinaze ali 100.000 ie urokinaze. Primerjalna ocena obeh zdravil je pokazala enako učinkovitost (92 %) z nižjo stopnjo zapletov pri uporabi urokinaze in nižjimi ekonomskimi stroški pri uporabi streptokinaze (Bouros D. et al., 1997). Obstaja poročilo o uporabi deoksiribonukleaze (Simpson G. et al., 2003).

Z zmanjšanjem količine eksudata (do 30-50 ml na dan) se zmanjša tudi volumen pralne raztopine, vnesene v votlino. Drenažo odstranimo po popolnem prenehanju eksudacije, kar potrdimo s plevrografijo (vbrizgano kontrastno sredstvo se ne širi skozi plevralno votlino), v nekaterih primerih pa tudi ob razbremenitvi drenaže (pljuča ne kolabira). To se običajno pojavi po 1-1,5 tednih zdravljenja. Obvezna rentgenska in ultrazvočna kontrola po odstranitvi drenaže (pogosto se v njeni postelji kopiči eksudat, ki je vzrok za ponovitev in nastanek "inkapsuliranega" empijema ali suppuration of drenažni kanal). Če je prisotna tekočina, je treba opraviti plevralno punkcijo.

Pomanjkanje učinka zaprte drenaže plevralne votline (ohranjanje kliničnih in laboratorijskih znakov zastrupitve, zvišana telesna temperatura, nezmanjšan gnojni izcedek iz plevralne votline) v 2-3 dneh bi moral biti razlog za uporabo videhorakoskopske sanitarije. plevralna votlina (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Razširitev pljuč dosežemo sočasno z izvajanjem prve naloge z odvzemom tekočine z brizgo »do konca« ali s konstantno vakuumsko aspiracijo vzdolž drenaže. Kadar je bronhoplevralna komunikacija lokalizirana znotraj enega režnja, je zelo učinkovita metoda za njeno odpravo začasna obturacija lobarnih ali segmentnih bronhijev (začasna zaklopna bronhoblokada). Posebni penasti bronhialni obturatorji in bronhoblokatorji ventilov se dobavljajo na območje namestitve s fiberoptičnim bronhoskopom ali s togo subanestetsko bronhoskopijo. Kljub zmanjšanju zračnosti pljuč v coni okluzije, tesnjenje bronhoplevralne komunikacije omogoča, da se pljuča razširijo zaradi prezračenih odsekov in dvignejo diafragmo. V nekaterih primerih je priporočljivo naložiti pnevmoperitonej.

Če se tesnost votline empijema po 2-4 dneh povrne, lahko bronhoblokator zaklopke pustimo 2-4 tedne (čas, potreben za razvoj privezov, ki pritrjujejo pljuča na steno prsnega koša). V tem času se v okludiranem delu pljuč razvije tudi gnojni endobronhitis (t.i. postokluzivni sindrom). Vendar pa hitro preneha po odstranitvi bronhoblokatorja. Po ponovni vzpostavitvi zračnosti "onemogočenega" pljučnega parenhima lahko drene odstranimo. V primerih, ko je začasna endobronhialna okluzija v enem tednu neučinkovita (z lokalizacijo bronhoplevralnih fistul v sosednjih režnjah), je neustrezno nadaljevati.

Možna je okluzija glavnega bronha, vendar obstaja tveganje za nastanek hudih respiratornih motenj in nevarnost migracije penastega obturatorja z razvojem asfiksije. Alternativni način "izklopa celotnega pljuča" je lahko namestitev 2-3 okludatorjev v lobarne bronhije. Namestitev bronhoblokatorja ventila s fistulo panja glavnega bronha po pnevmonektomiji je skoraj vedno nemogoča zaradi majhne velikosti samega panja. Ustrezna drenaža plevralne votline in njena sanacija v primeru "odprtega" empijema pleure bi morala omejiti zdravljenje bolnikov v splošnih kirurških bolnišnicah, saj se posebne kirurške metode odstranjevanja votline s temi vrstami empiema lahko izvajajo le v specializiranih ustanove (torakoskopska sanacija votline z "polnjenjem" bronhialnih fistul, začasna endobronhialna okluzija ali blokada bronhialne zaklopke, terapevtski pnevmoperitonej).

Izbira antibakterijskega zdravila za empirično terapijo je odvisna od etiološke strukture empiema, ki je odvisna od značilnosti nastanka bolezni. Empijem, povezan s pljučnico (z ali brez pljučnega abscesa); empiem, povezan z abscesi aspiracijske geneze. Glavni mikroorganizmi so anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), pogosto v kombinaciji z enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae) zaradi aspiracije vsebine orofarinksa, pa tudi Staph. aureus. V tem primeru so zdravila izbire: zaviralci zaščiteni penicilini (amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam) v kombinaciji z aminoglikozidi III generacije (amikacin) in/ali z metronidazolom; Cefalosporini III generacije v kombinaciji z aminoglikozidi III generacije. Alternativna zdravila vključujejo: zaščitene cefalosporine tretje generacije (cefoperazon/sulbaktam) v kombinaciji z metronidazolom; cefalosporini IV generacije (cefepim) v kombinaciji z metronidazolom; respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) v kombinaciji z metronidazolom; karbapenemi; vankomin, linezolid (samo če obstaja razumno veliko tveganje za MRSA).

Empijem, povezan s pljučno gangreno... Glavni mikroorganizmi so anaerobi (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. V tem primeru so zdravila izbire: cefalosporini III generacije v kombinaciji z aminoglikozidi III generacije in metronidazolom; respiratorni fluorokinoloni v kombinaciji z aminoglikozidi III generacije in metronidazolom. Alternativna zdravila vključujejo: cefalosporine IV generacije v kombinaciji z vankomicinom (ali linezolidom); karbapenemi.

Empijem, povezan s septičnimi abscesi... Glavni patogeni so Staphylococcus, vključno z MRSA (za intravensko sepso), Enterobacteriaceae, Str. pljučnica, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. V tem primeru so zdravila izbire: cefalosporini III-IV generacije v kombinaciji z metronidazolom; respiratorni fluorokinoloni v kombinaciji z metronidazolom. Alternativna zdravila vključujejo: vankomicin v kombinaciji s karbapenemi; linezolid v kombinaciji s cefoperazonom/sulbaktamom.

Empijem posttravmatski in postoperativni... Glavni povzročitelji bolezni so Staph. aureus, Str. Pljučnica, H. influenca. V tem primeru so zdravila izbire: z inhibitorji zaščiteni penicilini; cefalosporini III-IV generacije. Alternativna zdravila vključujejo vankomicin (monoterapija).

Putrefaktivni empiem, pa tudi odsotnost bakterioskopskih rezultatov in rast mikroflore med setvijo... V teh situacijah je treba sumiti na etiološko vlogo anaerobov in/ali gram-negativnih enterobakterij. Zdravila izbire so: z inhibitorji zaščiteni penicilini (ampicilin/sulbaktam, amoksicilin/klavulanat); inhibitorji zaščiteni cefalosporini tretje generacije (cefoperazon / sulbaktam). Alternativna zdravila so: cefalosporini III-IV generacije v kombinaciji z metronidazolom; linkozamidi (klindamicin) v kombinaciji z aminoglikozidi III generacije.

V prihodnosti se izbira zdravila izvaja individualno glede na vrsto izoliranega patogena in njegovo občutljivost. Trajanje terapije se določi individualno (lahko je do 3-4 tedne). Poti dajanja antibiotikov: intramuskularno, intravensko. Trenutno ni pridobljenih prepričljivih podatkov o prednosti regionalne poti dajanja (v pljučno arterijo z angiopulmonografijo ali v bronhialne arterije z aortografijo in selektivno bronhialno arteriografijo).

Odpravljanje motenj homeostaze zaradi razvoja gnojnega vnetja.

• Skrbna nega pacienta; ko se izloči izpljunek neprijetnega vonja, je bolnika priporočljivo izolirati.
• Hrana mora biti raznolika, visokokalorična, vsebovati zadostno količino popolnih živalskih beljakovin in vitaminov. V primeru nezadostne prehranjenosti je treba predpisati pomožno hrano (uravnotežene prehranske mešanice).
• Obnova osnovnih hemodinamskih parametrov (zmanjšanje BCC na kapaciteto žilnega korita), stabilizacija hemodinamike. V ta namen je treba pri najtežjih bolnikih za dolgotrajno in masivno infuzijsko terapijo vstaviti subklavijski kateter (zaželeno ga je uvesti na strani prizadetega pljuča, da preprečimo pnevmotoraks na »zdravi« strani). Za preprečevanje tromboflebitisa in angiogene sepse je potrebna skrbna nega katetra.
• Ohranjanje energetske bilance: uvedba koncentriranih raztopin glukoze (25-40%) z obveznim dodatkom insulina (1 enota na 4 g glukoze).
• Korekcija ravnotežja elektrolitov: poliionske raztopine, ki vsebujejo kalij, magnezij, kalcij itd. Te raztopine dajemo 1-3 litre na dan, odvisno od bolnikovega stanja.
• Obnova beljakovinskega ravnovesja (v količini vsaj 40-50% dnevne potrebe) z uporabo raztopin aminokislin (poliamin, panamin, aminosteril, aminosol, vamyn itd.). V primeru hude hipoalbuminemije je priporočljivo injicirati 200 ml albumina 2-krat na teden. Podporna parenteralna prehrana mora telesu zagotoviti vsaj 7-10 g dušika in 1500-2000 kcal / dan. Asimilacija vnesenega dušika se poveča s hkratnim vnosom anaboličnih hormonov in vitaminov. Merila za predpisovanje prehranske podpore: pomanjkanje telesne mase več kot 10%, indeks telesne mase manj kot 20 kg / m2, hipoproteinemija (vsebnost skupnih beljakovin manj kot 60 g / l) ali hipoalbuminemija (plazemski albumin manj kot 30 g / l).
• Zmanjšanje visoke proteolitične aktivnosti krvnega seruma (zlasti pri gangreni in neugodnih abscesih): zaviralci proteaze (kontrikal do 100.000 enot / dan).
• Protivnetna terapija: 1% raztopina kalcijevega klorida intravensko, 200-300 ml 2-krat na teden.
• Obnova bolnikove imunološke reaktivnosti v akutnem obdobju: nadomestna (pasivna) imunoterapija v obliki ponavljajočih se transfuzij antistafilokokne plazme, antistafilokoknega gama globulina, pripravka imunoglobulina G, obogatenega imunoglobulina, ki vsebuje vse najpomembnejše razrede imunoglobulinov IgIgA, ).
• Izboljšanje mikrocirkulacije na območju vnetnega žarišča: trental, heparini (nefrakcionirani, nizka molekulska masa), krioplazma antiencimski kompleks po E. ATseimakh in Ya.N. Shoikhetu (2006): sveže zamrznjena plazma 800-1000 ml, contrikal 80.000 - 100.000 ie 3-krat na dan, heparin 5000 ie 4-krat na dan ali nizkomolekularni heparini v terapevtskih odmerkih.
• Popravek hipoksemije: terapija s kisikom.
• Korekcija anemije (glede na indikacije): transfuzija eritrocitne mase, oprani odmrznjeni eritrociti.
• Ekstrakorporalno razstrupljanje: plazmafereza, hemodiafiltracija z nizkim pretokom (samo z ustrezno drenažo plevralne votline in vseh ohišij, da se izognemo bakterijsko-toksičnemu šoku).
• Povečanje nespecifične odpornosti organizma: zunajtelesno ultravijolično obsevanje krvi, ozonoterapija.
• Zdravljenje srčnega popuščanja: srčni glikozidi, aminofilin, kordiamin.
• Podpora dihanju: dozirana, kontrolirana kisikova terapija; CPAP terapija (nenehni pozitivni tlak v dihalnih poteh s spontanim dihanjem); neinvazivno prezračevanje z masko; invazivno prezračevanje: prisilno, nadzorovano, nadzorovano (nadzorovano z nadzorom volumna in nadzorom tlaka); načini asistirane invazivne ventilacije pljuč (VIVL); spontano dihanje: T-cev, kisikova terapija, dihanje z atmosferskim zrakom.

Zdravljenje patoloških procesov v pljučih, rebrih, prsnici in drugih organih, ki povzročajo okužbo plevralne votline. Ob upoštevanju največjega etiološkega pomena pljučnice in pljučnega abscesa bi morali stopiti v ospredje ukrepi za zagotavljanje optimalne drenaže žarišč uničenja v pljučih skozi bronhialno drevo. Seznam ukrepov in metod zdravljenja je podan v ustreznih nacionalnih kliničnih smernicah.

Zdravljenje empijema plevre v fibrinozno-gnojni fazi.

Odstranitev gnoja in odstranitev empijema... Verjetnost za trajno ozdravitev empijema z "zaprto" drenažo je veliko manjša kot v prejšnji fazi, tudi pri "zaprtem" empiemu. Učinkovito bo le na samem začetku fibrinozno-gnojne faze (Ferguson M.K., 1999). Drenaža plevralne votline se pogosteje obravnava kot nujni ukrep za dekompresijo hemitoraksa z namenom naknadnega videotorakoskopskega debridmana empijema. Dolgotrajni poskusi sanacije z vzpostavljeno "slepo" drenažo so neupravičeni, zlasti ob prisotnosti bronhoplevralne fistule. Indikacije za videotorakoskopsko sanitacijo je treba postaviti čim prej s ciljno namestitvijo odtokov za pretočno namakanje (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskopska sanitacija bo učinkovita le, če jo v tej fazi uporabimo čim prej (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Fibrinozno-gnojna faza z več obremenitvami zahteva uporabo video-asistentne torakalne kirurgije (VATS, video-asistentna torakalna kirurgija). V zgodnjih fazah fibrinogene stopnje omogoča tako imenovano "debridement" (kirurško odstranitev nesposobnega, poškodovanega in okuženega tkiva in tkivnega detritusa s površine rane za izboljšanje celjenja potencialno zdravega tkiva), kot tudi kot v nekaterih primerih delna dekortikacija (Cham CW et al., 1993; Landreneau RJ et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

Pri številnih bolnikih vzpostavljeni dreni zaradi posebnosti poteka osnovne bolezni ne obvladajo svoje funkcije. Ti vključujejo: gangreno pljuč in preboj pljučnega abscesa s sekvestracijo (prisotnost velikih sekvestrih in še neprekinjenih žarišč pljučne nekroze, gnitni empiem), obsežne okvare mehkih tkiv prsne stene, razvoj hude anaerobne flegmon prsne stene, prisotnost pomembne bronhoplevralne komunikacije z napredovanjem gnojne zastrupitve posttravmatskega plevralnega empijema po strelnih ranah. V takih situacijah je treba dati prednost tako imenovani "odprti" drenaži empijema. Minitorakotomija se izvaja z resekcijo 1-2 reber s šivanjem robov kože na parietalno plevro (fenestracija prsne stene, torakostomija, torakoabscesostomija).

Pomemben pogoj za izvedbo te operacije je prisotnost omejevalnih adhezij (privezov) med visceralno in parietalno pleuro v coni uničenja. Običajno se takšni privezi oblikujejo v 1-2 tednih od začetka bolezni (tj. ravno ob nastopu fibrinozno-gnojne faze) in se jasno odkrijejo z računalniško tomografijo. V nasprotnem primeru lahko pri izvajanju torakotomije pride do popolnega kolapsa pljuč s hudimi respiratornimi motnjami in potreba po tesnjenju votline za njihovo odpravo izniči razkuževalni učinek odprte drenaže plevralne votline.

Radikalne kirurške posege s torakotomijo (pleurektomija, dekortikacija, vključno z lobektomijo, pnevmonektomijo) v tej fazi bolezni je treba uporabljati po zelo strogih indikacijah: sepsa z naraščajočo zastrupitvijo in večorganska odpoved z blokiranim abscesom ali gangreno pljuč, kljub drenaži pljuč. plevralne votline in intenzivno zdravljenje, vključno z metodami ekstrakorporalne detoksikacije. Nevarnost takšnih operacij je povezana z bakterijsko-toksičnim šokom, tehničnimi zapleti zaradi infiltracije pljučne korenine, tveganjem odpovedi bronhialnega panja v gnojnem procesu. Zato je treba v primeru topidnega poteka empijema zaradi bronhoplevralne fistule, zmanjšane lokalne in splošne imunosti dati prednost sanitarnim videotorakoskopskim posegom, vključno z video asistirano minitorakotomijo (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Razširitev pljuč (odstranitev votline empijema)... Razširitev pljuč, tako kot pri zdravljenju v eksudativni fazi, dosežemo hkrati z izvedbo prve naloge s kontinuirano vakuumsko aspiracijo vzdolž drenaže. Z lokalizacijo bronhoplevralne komunikacije znotraj enega režnja postanejo indikacije za bronhoblokiranje ventila zelo obstojne. Kljub zmanjšanju zračnosti pljuč v coni okluzije, tesnjenje bronhoplevralne komunikacije omogoča, da se pljuča razširijo zaradi prezračenih odsekov in dvignejo diafragmo. Odprava bronhoplevralne komunikacije omogoča močnejšo sanitacijo plevralne votline (ni nevarnosti aspiracije izpiralne raztopine).

Zatiranje patogenov infekcijskega procesa... V fibrinozno-gnojni fazi se nadaljuje antibakterijska terapija, ki bo po prejemu rezultatov mikrobiološke študije že imela etiotropno naravo (usmerjeno proti določenemu patogenu). Zaradi odpornosti mikrobov ali prilagoditve odmerka bo morda treba protibakterijsko zdravilo zamenjati.

Izvedeno v skladu z zgornjimi načeli. Možno je popraviti volumen in sestavo infuzijske terapije, tako navzgor (s povečanjem zastrupitve) kot navzdol (s prevlado anabolizma nad katabolizmom).

Zdravljenje patoloških procesov v pljučih, rebrih, prsnici in drugih organih, ki povzročajo okužbo plevralne votline. Nadaljuje se v skladu z glavnim patološkim procesom.

Zdravljenje plevralnega empiema v fazi organizacije.

Odstranitev gnoja in odstranitev empijema... Do trenutka prehoda empiema v fazo organizacije v ozadju zdravljenja se gnojna votlina nagiba k čiščenju, izcedek skozi drenažo se zmanjša, ne glede na prisotnost ali odsotnost bronhoplevralne fistule. Z uspešnim potekom procesa je možen začetek obliteracije votline empijema. V tem primeru so ukrepi za saniranje votline nadaljevanje izpiranja z vodno raztopino antiseptika skozi drenažo, dokler se votlina popolnoma ne očisti in se drenaža odstrani. Drenažo odstranimo po popolnem prenehanju eksudacije, kar potrdimo s plevrografijo (vbrizgano kontrastno sredstvo se ne širi skozi plevralno votlino). To se običajno pojavi po 2-3 tednih zdravljenja. Obvezna rentgenska in ultrazvočna kontrola po odstranitvi drenaže, saj se v njeni postelji pogosto kopiči eksudat, ki je vzrok za ponovitev in nastanek "inkapsuliranega" empiema ali suppuration of drenažni kanal. Če je prisotna tekočina, je treba opraviti plevralno punkcijo.

Pri dolgotrajnem topidnem toku, povezanem s prisotnostjo bronhoplevralne fistule, zmanjšani lokalni in splošni imunosti, obliteracija votline ne pride, pride do stalnega odvajanja zraka in drenaže ni mogoče odstraniti. Časovno to ustreza približno 1-1,5 meseca. Pravzaprav govorimo o nastanku kroničnega empijema (v tradicionalnem pomenu besede za domačo medicino). Takšne bolnike je pogosto treba za nekaj časa odpustiti domov z drenažo, predhodno jih naučiti samopranja, da bi v 2-3 mesecih izvedli radikalno operacijo s torakotomijo.

Posebno skupino predstavljajo bolniki, ki so bili ponovno sprejeti z že oblikovanim kroničnim plevralnim empiemom na načrtovano radikalno operacijo. Če imajo votlino kroničnega empijema z zaprto ali delujočo (vključno z drenažno) plevrodermalno fistulo v kombinaciji z znaki sindroma sistemske vnetne reakcije, je prva stopnja zaustavitev gnojnega procesa. To dosežemo s spiranjem votline skozi predhodno nameščeno drenažo ali na novo nameščeno drenažo, pri čemer se osredotočimo na podatke računalniške tomografije ali ultrazvočnega pregleda. Nastali izcedek se pošlje na bakteriološko preiskavo, katere rezultati bodo pomembni pri izbiri antibakterijskega zdravila po operaciji. Po krajši pripravi se odločimo za radikalen kirurški poseg s torakotomijo.

Razširitev pljuč (odstranitev votline empijema)... Razširitev pljuč je nemogoče doseči zaradi tesnih privezov in sklerotičnega procesa v kompromitiranem delu pljuč (pnevmofibroza, pnevciroza, fibroatelektaza). Bolnikom je indicirana torakotomija.

Zatiranje patogenov infekcijskega procesa... V fazi organiziranja se infekcijski proces v votlini empijema bodisi ustavi ali pa koncentracija mikrobnih teles ne določa klinične slike zaradi razmejitve votline s fibrozno kapsulo. Zato je mogoče sistemsko zdravljenje z antibiotiki prekiniti. Ob sprejemu bolnika s kroničnim empiemom na načrtovano radikalno operacijo je empirično antibiotično zdravljenje pred operacijo priporočljivo le ob prisotnosti sindroma sistemske vnetne reakcije v kratkem času med predoperativno pripravo.

Odpravljanje motenj homeostaze zaradi razvoja gnojnega vnetja... Z ugodnim potekom bolezni njen prehod v organizacijsko fazo kaže na zmanjšanje patološkega učinka na homeostazo. Zato je mogoče odložiti le korekcijo okvarjenih funkcij in sistemov za podporo življenju. Pri bolnikih, sprejetih na elektivno radikalno operacijo, mora biti korekcija homeostaze v predoperativnem obdobju usmerjena v odpravo hipoproteinemije, anemije, hipokalemije, hiperamonemije, hiperkreatininemije, srčno-žilne in respiratorne odpovedi, trombofilije.

Zdravljenje patoloških procesov v pljučih, rebrih, prsnici in drugih organih, ki povzročajo okužbo plevralne votline. Pri izbiri količine radikalnega posega (podaljšana radikalna operacija) je treba upoštevati naravo in obseg poškodb prizadetih organov (pljuča, rebra, prsnica).

Izbira načina delovanja za empiem pleure v fazi organizacije na načrtovan način... Glavne naloge načrtovane radikalne kirurgije pri bolnikih v fazi organizacije so: prekinitev bronhoplevralne komunikacije, odstranitev rezidualne votline. Obseg radikalnega kirurškega posega bo odvisen od etiologije empijema, narave prejšnjega posega na pljučih in prsnem košu, volumna empiemske votline, stanja pljučnega parenhima, prisotnosti bronhoplevralne fistule, prisotnosti nesposobnosti. panja glavnega ali lobarnega bronhusa, resnost bolnikovega stanja (dekompenzirane sočasne bolezni sistemov za vzdrževanje življenja). Operativni dostop do te stopnje je le torakotomija.

Bolniki s parapneumonijskim empiemom, pa tudi empiemom zaradi abscesa in gangrene pljuč, gnojnega plevritisa in hemotraksa. Z omejenim empijemom pri neoperiranih bolnikih (tudi tistih z bronhoplevralno fistulo) in ohranjenim pljučnim parenhimom se uporablja dekortikacija pljuč (odstranitev privezov iz visceralne pleure). Negativni vidik te operacije je ohranitev parietalnih privezov - pravi vir ponovne okužbe plevralne votline. S subtotalnim in totalnim empiemom, znatno kolabiranim pljučnim, a relativno nepoškodovanim pljučnim parenhimom je indicirana pleurektomija - odstranitev visceralnih in parietalnih privezov v obliki ene same empijemske vrečke. Ob prisotnosti bronhoplevralnih fistul in ogroženih pljuč (kronični absces, fibroatelektaza, pnevmociroza), ki niso sposobne ponovne ekspanzije, pa tudi v povezavi z obsežno intraoperativno poškodbo pljuč, je treba obseg operacije razširiti na pleurobektomijo ali pleuropnevmonektomijo. .

Bolniki s kroničnim pooperativnim empiemom zaradi fistule panja velikega bronhusa. Obseg operacije v takih situacijah je odvisen od lokalizacije bronhialne fistule. S fistulo panja lobarnega bronha po predhodni lobektomiji se obe nalogi načrtovane radikalne operacije rešujeta hkrati - izvede se "preostala" pnevmonektomija s pleurektomijo. Ob prisotnosti fistule panja glavnega bronha po pnevmonektomiji je izbira metode posega odvisna od dolžine preostalega dela panja, zato so možne možnosti zdravljenja. Če je dolžina panja po računalniški tomografiji večja od 1,5 cm, je treba dati prednost transsternalni transperikardialni resekciji panja. Če je dolžina panja manjša od 1,5 cm, je malo verjetno, da bi na takšen panj nanesli spenjalnik. V zvezi s tem je možno izvesti transtorakalno (s torakotomijo) miobronhoplastiko z rotacijskimi loputami latissimus dorsi mišice ali omentobronhoplastiko z uporabo večjega omentuma z ohranjenim aksialnim pretokom krvi (Grigoriev E.G., 1989). Prednost uporabe večjega omentuma je posledica dejstva, da so se zaradi predhodne pnevmonektomije zaradi gangrene pljuč med torakotomijo križale žile in živci latissimus dorsi, kar je privedlo do njihove hipotrofije.

Obstajajo poročila o uporabi avtolognih mezenhimskih matičnih celic z injiciranjem fistulozne odprtine med fibrobronhoskopijo (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). V vsakem primeru mora biti zaprtje bronhoplevralne fistule pred končno izkoreninjenje empijema (Ferguson M.K., 1999). Če zaradi vseh uspešnih ukrepov za odpravo fistule panja glavnega bronha ostane preostala votlina, je druga faza (zakasnjena) ena od vrst torakoplastike.

Vrste torakoplastike... Torakoplastika je kirurški poseg, pri katerem se odstrani del reber in s tem zagotovi mobilizacija in retrakcija prsne stene. Namen operacije je odstraniti obstojno rezidualno votlino empijema, najpogosteje po pnevmonektomiji, če pljuča ni sposobna ponovne ekspanzije, ali če ni mogoče izvesti dekortikacije ali plevrektomije. Vse metode torakoplastike so razdeljene v 2 skupini - interplevralno in ekstraplevralno. Pri interplevralni torakoplastiki se gnojna votlina v plevri široko odpre s popolno ekscizijo reber z medrebrnimi prostori in parietalnimi plevralnimi brazgotinami (torakoplastika Shede). Najpogosteje uporabljena lestev za torakoplastiko po Limbergu. Nad gnojno votlino se rebra izrežejo pod kostjo in skozi njihovo ležišče se naredijo vzdolžni rezi vzporedno drug z drugim. Trakovi mehkih tkiv, ki nastanejo po disekciji ležišča reseciranih reber, se zarežejo spredaj in zadaj (izmenično) in preoblikujejo v stebla s hranilno zadnjo ali sprednjo nogo. Ta stebla se položijo na dno votline empijema in tam držijo s tamponado. Tako se votlina odstrani.

Poleg torakoplastike se lahko uporablja tudi omentoplastika. Pri ekstraplevralni torakoplastiki se izvede subperiostalna resekcija reber, vendar se plevralna votlina ne odpre, padajoča stena prsnega koša pa zagotavlja stiskanje in kolaps pljučnega tkiva. Obsežne torakoplastične operacije za odpravo obstojne rezidualne votline pri kroničnem plevralnem empiemu se dandanes redko uporabljajo, saj resekcija 8-10 reber ni slabša od pnevmonektomije po poškodbah in dolgoročnih posledicah (razvoj pljučne ciroze, nastanek pljučno srce, progresivna respiratorna odpoved) so hudi. Trenutno se pogosto uporabljajo omejene operacije torakomioplastike (tri-, petrebrene). Bistvo operacije je resekcija 3-5 reber nad votlino empijema in tamponada sanirane votline z mišično loputo na pedikulu (ena od velikih mišic prsne stene).

Paliativna kirurgija za kronični empiem... Včasih se morajo bolniki s kroničnim empiemom zateči k paliativni operaciji - torakostomiji z odprto plevralno votlino. Ta poseg se izvaja pri bolnikih s kroničnim plevralnim empiemom po lobektomiji in pnevmonektomiji z nesmiselnostjo travmatične radikalne operacije (odstranitev fistule, torakoplastika, torakomioplastika) v primeru ponovitve tumorja, izredno nizkih kazalnikov delovanja pljuč, srca in ledvic ter kot paliativno ukrep, ki olajša nego votline.

Pri zagotavljanju pomoči bolnikom s plevralnim empiemom je nemogoče:

• vzpostaviti drenažo v plevralni votlini pri bolnikih s transudatom in majhnim (klinično nepomembnim) eksudatom v plevralni votlini brez utemeljenega razloga, da bi se izognili okužbi in razvoju empijema;
• odložite termine preproste drenaže (drenaže, dostavljene "na slepo") za več kot 3 dni, če se zastrupitev in gnojni izcedek vzdolž drenaže ne zmanjšata;
• upanje na hitro in popolno razširitev pljuč s pasivnim odtokom gnoja iz plevralne votline;
• nadaljevati začasno endobronhialno okluzijo bronhoplevralne fistule več kot en teden, če se v tem obdobju izkaže za neučinkovito;
• odstraniti drenažo iz plevralne votline (z ugodnim potekom bolezni) brez rentgenskega in ultrazvočnega spremljanja votline in razširitve pljuč;
• opraviti "odprto" drenažo empijema (fenestracija prsne stene, torakostomija, torakoabscesostomija), ne da bi se prepričali, da obstajajo omejevalne adhezije (priveze) med visceralno in parietalno pleuro v coni destrukcije po računalniški tomografiji;
• odložite izvedbo načrtovane radikalne operacije v fazi eksudacije in v fazi organiziranja zaradi nevarnosti bakterijsko-toksičnega šoka, intraoperativnih tehničnih zapletov zaradi infiltracije pljučne korenine, nevarnosti zgodnje pooperativne odpovedi panja bronhijev v gnojni proces;
• izvajati v splošnih kirurških bolnišnicah posebne kirurške metode odstranjevanja votline z "odprtim" empiemom (torakoskopska sanacija votline z "polnjenjem" bronhialnih fistul, začasna endobronhialna okluzija ali blokada bronhijev ventila, terapevtski pnevmoperitonej).
• v vseh primerih oblikovanih rezidualnih votlin si prizadevamo za "kronizacijo" procesa (bolniki z rezidualnimi votlinami v plevralni votlini več kot 5-8 cm, plevralnimi drenažami in aktivnimi pljučno-plevralnimi fistulami).

Napoved

Jasno je treba predstaviti možne izide patološkega procesa. Vsak daljši obstoj gnojnega procesa v plevri vedno spremlja odmrtje mezotelijske plasti pleure in njena cikatrična degeneracija, torej "restitutio ad integrum" (popolno okrevanje) kot posledica plevralnega empijema, tudi pod najbolj ugodnih razmerah, je nemogoče. Tako okrevanje s plevralnim empiemom pomeni zaustavitev gnojnega vnetnega procesa v plevralni votlini in njegovo odpravo zaradi nastanka cicatricialnih adhezij med steno prsnega koša in pljučno površino.

Vendar pa odprave votline na ta način ni vedno mogoče šteti za popolnoma ugoden izid bolezni. Kljub odsotnosti pogojev za ponovitev gnojnega vnetja v obliterirani votlini pogosto opazimo nastanek pretirano debele plasti gostega vlaknastega tkiva na mestu parietalne in visceralne pleure, kar vodi do znatnega zmanjšanja volumna hemitoraksa, zožitev medrebrnih prostorov in premik mediastinuma proti leziji. To povzroči znatno zmanjšanje kazalnikov delovanja zunanjega dihanja, kar je posledica motenj prezračevanja in izrazitega zmanjšanja pljučnega krvnega pretoka. Enake motnje zunanjega dihanja opazimo po obsežnih torakoplastičnih operacijah, da bi odstranili preostalo votlino s "tamponado" njenih mehkih tkiv prsne stene po resekciji reber. Hkrati pa hudo kozmetično napako, tudi pri nezapletenem pooperativnem obdobju, na dolgi rok spremlja ostra deformacija hrbtenice.

Tako je s sodobnega zornega kota najbolj zaželen končni rezultat zdravljenja plevralnega empijema vztrajna odstranitev empiemske votline kot posledica nastanka omejene plevrodeze (fibrotoraksa), ki ne poslabša funkcije zunanjega dihanja. Neugoden izid bolezni je nastanek kroničnega plevralnega empiema, saj je njegova odprava nemogoča brez zelo travmatične, včasih večstopenjske operacije, katere rezultati so redko dobri.

Obravnava bolnika po odpustu iz bolnišnice poteka v naslednjih smereh:

• popravek urnika dela in življenjskega sloga;
• opustiti kajenje;
• dobra prehrana;
• preprečevanje respiratornih motenj;
• popravna telesna kultura, vključno z dihalnimi vajami;
• bronhodilatatorji, mukolitiki;
• Zdraviliško zdravljenje.

Medicinsko in socialno izvedenstvo... Pogoji začasne invalidnosti lahko dosežejo 2-4 mesece, v primeru kirurškega zdravljenja pa 4-6 mesecev. Kriterij za odpust bolnika iz bolnišnice je doseganje kliničnega okrevanja, v primeru kroničnosti procesa pa doseganje klinične in radiološke remisije. Pacientu so kontraindicirane vrste dela, povezane z delom v prašnem in plinsko onesnaženem prostoru, z bivanjem v neugodnih meteoroloških razmerah (nenadna sprememba temperature, visoka vlažnost), z znatnim fizičnim stresom. Z dostopnimi vrstami in pogoji dela so bolniki delovno sposobni. Če je potrebno, je treba bolnika po odpustu prek klinične strokovne komisije premestiti na "lahko delo" ali pa je treba spremeniti naravo dela.

Bolnike z gnojnimi boleznimi pljuč in plevre je mogoče prepoznati kot invalide zaradi resnosti kliničnih manifestacij (zastrupitve) in zoženja obsega razpoložljivih poklicev. Pri kroničnem plevralnem empiemu se vzpostavi II skupina invalidnosti. Bolniki, ki so bili operirani na pljučih, so premeščeni na invalidnost. Po operaciji lobektomije je mogoče določiti katero koli skupino invalidnosti, odvisno od stopnje pljučne insuficience (v nekaterih primerih pa je možna zaposlitev prek klinične strokovne komisije brez prehoda na invalidnost). Po operacijah plevrektomije in dekortikacije se bolniki premestijo v III ali II skupino invalidnosti za obdobje 1 leta z naknadnim ponovnim pregledom (odvisno od stopnje pljučne insuficience). Po operaciji pnevmonektomije se ugotovi II in celo I skupina invalidnosti.

NACIONALNA KLINIČNA PRIPOROČILA

"EMPIEMA PLEVRE"

Delovna skupina za pripravo besedila kliničnih smernic:

Doktor medicinskih znanosti, profesor E.A. Korymasov (Samara) - izvršni urednik.

Doktor medicinskih znanosti, profesor P.K. Yablonski (Sankt Peterburg).

Doktor medicinskih znanosti, profesor E.G. Sokoloviča (Sankt Peterburg).

Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor V.V. Lišenko (Sankt Peterburg).

Doktor medicinskih znanosti, profesor I. Ya. Motus (Jekaterinburg).

Kandidat medicinskih znanosti S.A. Skrjabin (Murmansk).

2. Opredelitev

3. Kode ICD-10

4. Preprečevanje

5. Presejanje

6. Razvrstitev

7. Diagnostika

8. Diferencialna diagnoza

9. Zdravljenje:

10. Česa ni mogoče storiti?

11. Napoved

12. Nadaljnje vodenje, izobraževanje in rehabilitacija bolnikov

13. Bibliografsko kazalo

1. METODOLOGIJA
Empijem pleure ni samostojna bolezen, temveč zaplet drugih patoloških stanj. Vendar pa je zaradi enotnosti klinične slike in terapevtskih ukrepov izpostavljena kot ločena nozološka enota.

V teh kliničnih smernicah je plevralni empiem predstavljen kot bolezen treh stopenj po klasifikaciji American Thoracic Society (1962). Ta pristop se razlikuje od tradicionalne stopnjevanja empijema v akutno in kronično, ki je bila sprejeta v domači medicinski praksi. Pri opisu zdravljenja bolezni se je bilo mogoče izogniti protislovju med tujimi in domačimi pristopi.

Te klinične smernice ne obravnavajo taktike zdravljenja akutne odpovedi panjev bronhijev po lobektomiji in pnevmonektomiji kot vzroka za kasnejši razvoj plevralnega empiema, kot tudi načinov preprečevanja odpovedi. To je razlog za ločen dokument.

Tuberkulozni plevralni empiem (kot zaplet fibrokavernozne tuberkuloze in kot zaplet kirurškega posega) zaradi posebnosti poteka in zdravljenja ni vključen v ta priporočila.

2. DEFINICIJA
Empijem pleure (gnojni plevritis, piotoraks) je kopičenje gnoja ali tekočine z biološkimi znaki okužbe v plevralni votlini z vpletenostjo parietalne in visceralne pleure v vnetni proces in sekundarno kompresijo pljučnega tkiva.

3. KODE ICD-10
J86.0 Piotoraks s fistulo

J86.9 Piotoraks brez fistule

4. PREPREČEVANJE
Pogoji za nastanek plevralnega empiema so:

a) prisotnost tekočine v plevralni votlini kot posledica razvoja primarnega patološkega procesa (nebakterijski plevritis, hidrotoraks) ali poškodbe (vključno z operacijsko sobo);

b) okužba plevralne votline in razvoj gnojnega vnetja, katerega posebnosti poteka določajo stanje odpornosti organizma, virulenca mikroflore;

c) odsotnost pogojev za razširitev strnjenega pljuča in odstranitev plevralne votline (fistule, sklerotični procesi v pljučnem parenhimu).

Zato je treba s posebnimi preventivnimi ukrepi preprečiti nastanek gnojnega vnetja v plevralni votlini preprečiti te dejavnike:

Izvajanje in dosledno spoštovanje protokolov za zdravljenje in preprečevanje zunajbolnišničnih in bolnišničnih pljučnic, za perioperativno empirično antibiotično terapijo na torakalnih kirurških oddelkih;

Organizacija pravočasne hospitalizacije bolnikov s pljučnico, pljučnimi abscesi, bronhiektazijami, tuberkulozo na specializiranih pulmoloških, torakalnih kirurških in ftiziatričnih oddelkih;

Organizacija pravočasne nujne kirurške in specializirane torakalno-kirurške oskrbe pri pnevmotoraksu, poškodbah požiralnika in prsnem košu;

b) terapevtski ukrepi:

Racionalno empirično antibakterijsko zdravljenje gnojnih pljučnih bolezni, ki temelji na načelih deeskalacije, ob upoštevanju podatkov lokalnega mikrobiološkega spremljanja posamezne bolnišnice;

Hitra obnova drenažne funkcije bronhijev pri bolnikih z gnojnimi pljučnimi boleznimi;

Pravočasna punkcijska odstranitev plevralnega izliva pri bolnikih s pljučnico (če je indicirana) z obveznim mikrobiološkim pregledom;

Pravočasna punkcijska odstranitev transudata iz plevralne votline (če je indicirano) v pogojih, ki povzročajo njegovo kopičenje, z obveznim mikrobiološkim pregledom;

Omejitev indikacij za drenažo plevralne votline brez utemeljenega razloga pri bolnikih s transudatom in majhnim (klinično nepomembnim) eksudatom v plevralni votlini;

Pravočasna navedba indikacij za kirurško zdravljenje "blokiranih" pljučnih abscesov, pljučne gangrene, bronhiektazije;

Izvedba zunanje drenaže "blokiranega" abscesa (če je indicirano) samo ob upoštevanju podatkov računalniške tomografije (ob prisotnosti omejevalnih adhezij iz proste plevralne votline);

- racionalna perioperativna antibiotična profilaksa v torakalni kirurgiji;

Hitro odločanje o operaciji pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom z vztrajnim kolapsom pljuč in/ali izpustom zraka skozi drenažo iz plevralne votline;

Uporaba dodatnih metod aerostaze pljučnega tkiva in krepitev panja bronha med operacijo;

Racionalna drenaža plevralne votline med operacijo;

Skrbna nega drenaže v plevralni votlini;

Pravočasna odstranitev drenaže iz plevralne votline po kirurških posegih na prsnih organih;

Pravočasno in ustrezno zdravljenje patoloških procesov v subfreničnem prostoru (abscesi, akutni pankreatitis), stena prsnega koša.
5. PRESJEJANJE
1. Redna navadna rentgenska slika prsnega koša, ki ji sledi ultrazvok in/ali računalniška tomografija (če je indicirana) za pravočasno odkrivanje plevralnega izliva pri naslednjih skupinah bolnikov:

3. Punkcija plevralne votline pri stanjih, ki jih spremlja kopičenje transudata (ob prisotnosti kliničnih indikacij), z makroskopsko kontrolo, splošno klinično analizo in mikrobiološkim pregledom.

4. Punkcija plevralne votline pri bolnikih v zgodnjem obdobju po pnevmonektomiji (ob prisotnosti kliničnih in radioloških indikacij).

6. KLASIFIKACIJA
6.1. Mednarodno sprejeta klasifikacija American Thoracic Society (1962) opredeljuje 3 klinične in morfološke stopnje bolezni: eksudativno, fibrinozno-gnojno, organizacijo.

Stopnja eksudativni za katero je značilno kopičenje okuženega eksudata v plevralni votlini kot posledica lokalnega povečanja prepustnosti kapilar pleure. V nakopičeni plevralni tekočini ostane vsebnost glukoze, pH vrednost, normalna.

Fibrinozno-gnojna faza ki se kaže z izgubo fibrina (zaradi zatiranja fibrinolitične aktivnosti), ki tvori ohlapne omejevalne adhezije z inkapsulacijo gnoja in tvorbo gnojnih žepov. Razvoj bakterij spremlja povečanje koncentracije mlečne kisline in znižanje pH vrednosti.

Organizacijska faza za katero je značilna aktivacija proliferacije fibroblastov, kar vodi do pojava plevralnih adhezij, vlaknastih mostov, ki tvorijo žepe, in zmanjšanja elastičnosti plevralnih plasti. Klinično in radiološko je ta stopnja sestavljena iz relativnega lajšanja vnetnega procesa, progresivnega razvoja omejevalnih adhezij (privezov), ki so že vezivnotkivne narave, brazgotinjenja plevralne votline, ki lahko vodi do vgradnje pljuč. , in prisotnost izoliranih votlin na tem ozadju, podprta predvsem z ohranitvijo bronhoplevralne fistule.

R.U. Light je predlagal razrede parapneumoničnega izliva in plevralnega empiema, ki določajo vsako stopnjo zgornje razvrstitve:

Eksudativna faza:

1. razred. Manjši izliv:

majhna količina tekočine (

2. razred. Tipičen parapneumonični izliv:

količina tekočine> 10 mm, glukoza> 0,4 ​​g/l, pH> 7,2.

3. razred. Nezapleten mejni izliv:

negativni rezultati obarvanja brisa po Gramu,

LDH> 1000 U/L, glukoza> 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Purulentna fibrinozna faza:

4. razred. Zapleten plevralni izliv (preprost):

pozitivni rezultati obarvanja brisa po Gramu,

glukoze
5. razred. Zapleten plevralni izliv (kompleks):

pozitivni rezultati obarvanja po Gramu,

glukoze
6. razred. Preprost empiem:

Izrazen gnoj, samoten gnojni žep ali ohlapna

širjenje gnoja v plevralni votlini.

Organizacijska faza:

7. razred. Kompleksni empiem:

Izrazen gnoj, večkratne gnojne obremenitve,

vlaknasti privezi.
Praktični pomen teh razvrstitev je, da omogočajo objektivizacijo poteka bolezni in določanje faz taktike (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. V domači literaturi je še vedno sprejeta delitev empijema glede na naravo poteka (in do neke mere po časovnih merilih): akutne in kronične(faza poslabšanja, faza remisije).

Kronični plevralni empiem je vedno nezdravljen akutni plevralni empiem (Kupriyanov P.A., 1955).

Najpogostejši razlog za prehod akutnega gnojnega procesa v kroničnega je stalna okužba plevralne votline ob prisotnosti njene komunikacije s žariščem gnojnega uničenja v pljučih (absces, gangrena), ob prisotnosti gnojni proces v tkivih prsnega koša in reber (osteomielitis, hondritis), s tvorbo različnih vrst fistul - bronhoplevralnih, pleuropulmonalnih.

Tradicionalno je sprejeto, da se upošteva obdobje prehoda akutnega v kronični empiem - 2-3 mesece. Vendar je ta delitev pogojna. Pri nekaterih bolnikih z izrazitimi reparativnimi sposobnostmi pride do hitre fibrotizacije fibrinoznih plasti na plevri, pri drugih pa so ti procesi tako potlačeni, da ustrezna fibrinolitična terapija omogoča "očiščenje" plevralnih listov tudi na dolgi rok (6- 8 tednov) od začetka bolezni.

Zato so najbolj zanesljivi kriteriji za nastali kronični empiem (po računalniški tomografiji): a) toga (anatomsko ireverzibilna) debelostenska rezidualna votlina, ki v takšni ali drugačni meri kolabira pljuča, z bronhialnimi fistulami ali brez njih; b) morfološke spremembe v pljučnem parenhimu (plevrogena ciroza pljuč) in tkivih prsnega koša.

Kot znak razvoja kroničnega plevralnega empiema po pnevmonektomiji je treba šteti prisotnost patoloških procesov (bronhialne fistule, osteomielitis reber in prsnice, gnojni hondritis, tujki), ki onemogočajo odstranitev gnojnega procesa v preostali votlini. brez dodatne operacije (pleurektomija, dekortikacija, v kombinaciji z resekcijo pljuč, reber, prsnice).

Uporaba časovnega faktorja (3 mesece) se zdi upravičena, saj omogoča oris obsega študij, potrebnih za potrditev diagnoze in določitev ustreznega programa zdravljenja.

Približno kronični empiem ustreza stopnji organiziranosti v mednarodni klasifikaciji.

6.3. Glede na komunikacijo z zunanjim okoljem so:

- "zaprto" , brez fistule (ne komunicira z zunanjim okoljem);

- "Odprto" , s fistulo (obstaja komunikacija z zunanjim okoljem v obliki plevrodermalne, bronhoplevralne, bronhoplevralne, plevroorganske, bronhoplevroorganske fistule).
6.4. Glede na prostornino lezije plevralne votline:

- skupaj (pljučno tkivo ni zaznano na navadnem rentgenskem posnetku);

- vmesni seštevek (na navadnem rentgenskem posnetku je določen samo vrh pljuč);

- razmejen (pri kapsuliranju in privezu eksudata): apikalni, parietalni parakostalni, bazalni, interlobarni, paramediastinalni.

6.5. Razlikujejo se etiološki dejavniki:

- para- in metapneumonične ;

- zaradi gnojno-destruktivnih pljučnih bolezni (absces, gangrena, bronhiektazija);

- posttravmatsko (poškodba prsnega koša, poškodba pljuč, pnevmotoraks);

- pooperativni;

- zaradi zunajpljučnih vzrokov(akutni pankreatitis, subfrenični absces, jetrni absces, vnetje mehkih tkiv in kostne strukture prsnega koša).

7. DIAGNOSTIKA
7.1. Splošne metode kliničnega pregleda.

Zaradi odsotnosti specifičnih anamnestičnih in fizikalnih znakov je diagnoza plevralnega empiema, zlasti parapneumoničnega, neopazna brez instrumentalnih diagnostičnih metod.

Preverjanje diagnoze plevralnega empiema, pa tudi njegove dodelitve eni od vrst, je nemogoče brez uporabe rentgenskih (vključno z računalniško tomografijo) raziskovalnih metod.

Kljub temu je na nekatere oblike (najhujše in nevarne) te bolezni mogoče posumiti celo klinično.

Piopnevmotoraks- vrsta akutnega plevralnega empiema (odprt, z bronhoplevralno komunikacijo), ki je posledica preboja v plevralno votlino pljučnega abscesa. Glavni patološki sindromi, ko se pojavi, so: pleuropulmonalni šok (zaradi draženja obsežnega receptorskega polja pleure s gnojem in zrakom); septični šok (zaradi resorpcije velike količine mikrobnih toksinov s plevro); pnevmotoraks napetosti zaklopk s propadom pljuč, ostrim premikom mediastinuma z motenim odtokom krvi v sistemu vene cave. V klinični sliki prevladujejo manifestacije srčno-žilne odpovedi (padec krvnega tlaka, tahikardija) in odpovedi dihanja (kratka sapa, dispneja, cianoza). Zato je uporaba izraza "piopneumotoraks" kot predhodne diagnoze legitimna, saj zavezuje zdravnika, da intenzivno spremlja bolnika, hitro preveri diagnozo in takoj zagotovi potrebno pomoč ("raztovarjanje" punkcija in drenaža plevralne votline) .

Posttravmatski in postoperativni, plevralni empiem se razvijejo v ozadju hudih sprememb, ki jih povzroči travma (operacija): kršitev celovitosti prsnega koša in s tem povezane motnje dihanja, poškodbe pljuč, predispozicija za nastanek bronhoplevralne komunikacije, izguba krvi, prisotnost krvi in ​​eksudata v plevralni votlini . Hkrati pa so zgodnje manifestacije teh vrst plevralnega empiema (povišana telesna temperatura, motnje dihanja, zastrupitev) prikrite s tako pogostimi zapleti poškodb prsnega koša, kot so pljučnica, atelektaza, hemotoraks, koagulirani hemotoraks, ki pogosto vodi do neupravičenih zamud pri popolna sanacija plevralne votline.

Kronični plevralni empiem za katero so značilni znaki kronične gnojne zastrupitve, se v plevralni votlini občasno poslabšajo gnojni procesi, ki se pojavljajo v ozadju patoloških sprememb, ki podpirajo kronično gnojno vnetje: bronhialne fistule, osteomielitis reber, prsnice, gnojni hondritis. Nepogrešljiv atribut kroničnega plevralnega empiema je obstojna rezidualna plevralna votlina z debelimi stenami, sestavljena iz debelih plasti gostega vezivnega tkiva. V sosednjih delih pljučnega parenhima se razvijejo sklerotični procesi, ki povzročajo razvoj kroničnega procesa v pljučih - kronične pljučnice, kroničnega bronhitisa, bronhiektazije, ki imajo svojo značilno klinično sliko.
7.2. Laboratorijske metode za preučevanje krvi in ​​urina.

Splošni klinični testi krvi in ​​urina, biokemični krvni testi so namenjeni prepoznavanju znakov zastrupitve in gnojnega vnetja, odpovedi organov.

a) V akutnem obdobju bolezni opazimo levkocitozo z izrazitim premikom levkocitne formule v levo, znatno povečanje ESR. V hujših primerih, zlasti po predhodni virusni okužbi, pa tudi pri anaerobnih destruktivnih procesih, je lahko levkocitoza nepomembna, včasih pa se število levkocitov celo zmanjša, zlasti zaradi limfocitov, vendar je za te primere značilen najbolj dramatični premik v formulo (na mielocite). Že v prvih dneh bolezni praviloma raste anemija, še posebej izrazita ob neugodnem poteku bolezni.

b) Opaža se hipoproteinemija, povezana tako z izgubo beljakovin s sputumom in gnojnim eksudatom kot z moteno sintezo beljakovin v jetrih zaradi zastrupitve. Poveča se raven C-reaktivnega proteina, laktat dehidrogenaze, kreatin kinaze, transaminaz. Zaradi prevlade katabolnih procesov se lahko poveča vsebnost glukoze v krvi. V akutnem obdobju se vsebnost plazemskega fibrinogena znatno poveča, vendar se lahko pri naprednem gnojnem izčrpanju zmanjša zaradi kršitve sinteze tega proteina v jetrih. Spremembe hemostaze se kažejo v obliki zaviranja fibrinolize. Volumen krožeče krvi se zmanjša pri več kot polovici bolnikov, predvsem zaradi globularnega volumna. Ostra hipoproteinemija (30-40 g / l) vodi do pojava edema. Zadrževanje tekočine v intersticijskem sektorju v povprečju znaša 1,5 litra, pri najtežje bolnih pa doseže 4 litre. Hiperamonemija in hiperkreatininemija kažeta na hud, napredoval kronični gnojni proces, nastanek kronične odpovedi ledvic zaradi ledvične amiloidoze.

Listi z nadaljnjim kopičenjem gnojnih mas v plevralni votlini. Bolezen zahteva takojšnje in celovito zdravljenje, saj se v nasprotnem primeru lahko razvijejo številni zapleti.

Kratke informacije o bolezni

Empijem pleure (ICD-10 je tej patologiji dodelil kodo J86) je resna bolezen, ki jo spremlja vnetje plevralnih plasti. Hkrati se v anatomskih votlinah (v tem primeru plevralna votlina) začnejo kopičiti gnojne mase.

Po statističnih podatkih se moški soočajo s to boleznijo trikrat pogosteje kot nežnejši spol. V večini primerov je empiem zaplet drugih patologij.

Vzroki za razvoj bolezni

Vzroki za plevralni empiem so lahko različni. Če govorimo o primarni obliki bolezni, potem so sprožilni mehanizmi v tem primeru aktivnost patogenih mikroorganizmov, prodiranje krvi ali zraka v votlino, pa tudi znatno zmanjšanje imunosti. Primarni empiem (v medicini se bolezen pojavlja tudi pod imenom "gnojni plevritis") se razvije, ko:

• kršitev celovitosti prsnega koša v ozadju travme ali poškodbe;
• prejšnji kirurški posegi, če so privedli do nastanka bronhialnih fistul;
• torakoabdominalne poškodbe prsnega koša.

Sekundarni gnojni plevritis se razvije v ozadju drugih patologij. Njihov seznam je precej impresiven:

• gnojni procesi v katerem koli organskem sistemu;
• vnetje pljučnega tkiva;
• nastanek abscesa v tkivih pljuč;
• onkološke bolezni dihal;
• spontani pnevmotoraks (kršitev celovitosti plevralne votline);
• vnetje slepiča;
• peptični ulkus želodca in črevesnega trakta;
• gangrena pljuč;
• holecistitis;
• peritonitis;
• nastanek abscesov v jetrih;
• sepsa;
• osteomielitis;
• ruptura požiralnika;
• vnetje perikarda;
• vnetni procesi v trebušni slinavki;
• nalezljive bolezni dihal;
• tuberkuloza.

Omeniti velja, da lahko bolezen povzroči aktivacija nekaterih patogenih mikroorganizmov, zlasti pnevmokokov, streptokokov, stafilokokov, tuberkuloznih bacilov, patogenih gliv in anaerobnih bakterij. Patogeni lahko vstopijo v tkiva dihal skupaj s pretokom krvi in ​​limfe iz drugih organov.

Empijem pleure: klasifikacija

Danes obstaja veliko shem, ki omogočajo razvrstitev takšne patologije, ker je treba upoštevati različne dejavnike.

Na primer, glede na značilnosti in trajanje poteka ločimo akutni in kronični plevralni empiem. Simptomi teh oblik so lahko različni. Na primer, pri akutnem vnetno-gnojnem procesu pridejo do izraza znaki zastrupitve, medtem ko bolezen traja manj kot mesec dni. Če govorimo o kronični obliki bolezni, so simptomi bolj zamegljeni, vendar bolnika dolgo (več kot 3 mesece) motijo.

Glede na naravo eksudata je empiem lahko gnojen, specifičen, gnojen in mešan. Obstaja zaprta (gnojne mase se nahajajo v plevralni votlini in ne izstopajo) in odprta oblika bolezni (obstajajo fistule med pleuro in pljuči, bronhi, kožo, skozi katero kroži eksudat).

Upošteva se tudi količina nastalega gnoja:

• majhen empiem - prostornina gnojnih mas ne presega 250 ml;
• povprečje, pri katerem je volumen eksudata 500-1000 ml;
• velik empiem - pride do kopičenja velike količine gnoja (več kot 1 liter).

Glede na lokacijo žarišča je patološki proces lahko enostranski ali dvostranski. Seveda so vse te značilnosti pomembne za načrtovanje učinkovitega režima zdravljenja.

Faze razvoja bolezni

Do danes obstajajo tri stopnje razvoja te patologije.

• Prva faza je serozna. V plevralni votlini se začne kopičiti serozni izliv. Če v tej fazi bolniku ni bila zagotovljena ustrezna pomoč, se v serozni tekočini začne aktivna reprodukcija piogene flore.
• Druga stopnja je fibro-serozna. Eksudat v plevralni votlini postane moten, kar je povezano z aktivnostjo patogenih bakterij. Na površini parietalnih in visceralnih listov se tvori fibrinozni plak. Med listi postopoma nastanejo adhezije. Med listi se nabira debel gnoj.
• Tretja stopnja je vlaknasta. Na tej stopnji opazimo nastanek gostih adhezij, ki oklepajo pljuča. Ker pljučno tkivo ne deluje normalno, je podvrženo tudi fibrotičnim procesom.

Simptomi patologije

Akutno obliko empijema pljuč spremljajo zelo značilni simptomi.

• Bolnikova telesna temperatura se dvigne.
• Obstajajo tudi drugi simptomi zastrupitve, zlasti mrzlica, bolečine in bolečine v mišicah, zaspanost, šibkost, potenje.
• Pogost simptom empijema je kašelj. Sprva je suho, postopoma pa postane produktivno. Pri kašljanju se izloča sputum zelenkasto rumene, sive ali ržene barve. Izcedek ima pogosto izredno neprijeten vonj.
• Na seznam simptomov je uvrščena tudi dispneja – sprva se pojavi le med telesno aktivnostjo, nato pa bolnika moti tudi v mirovanju.
• Ko patologija napreduje, se pojavijo bolečine v prsnici, ki se intenzivirajo pri izdihu in vdihu.
• Spremembe v delovanju dihal vplivajo tudi na delovanje srca, kar povzroča določene motnje v njegovem ritmu.
• Bolniki se pritožujejo zaradi stalne šibkosti, hitre utrujenosti, zmanjšane zmogljivosti, občutka šibkosti, pomanjkanja apetita.
• Motnje dihal včasih spremljajo nekateri zunanji simptomi. Na primer, koža na ustnicah in konicah prstov bolnika postane modrikasta.

Po statističnih podatkih v približno 15% primerov proces postane kroničen. V tem primeru je klinična slika videti drugače. Simptomi zastrupitve so odsotni, pa tudi zvišanje temperature. Kašelj bolnika nenehno moti. Bolniki se pritožujejo tudi zaradi ponavljajočih se glavobolov. Če se ne zdravi, se razvijejo različne deformacije prsnega koša, pa tudi skolioza, ki je povezana z nekaterimi kompenzacijskimi mehanizmi.

Možni zapleti

Po statističnih podatkih pravilno izbrano zdravljenje pomaga pri soočanju s plevralnim empiemom. Zapleti pa so možni. Njihov seznam je naslednji:

• distrofične spremembe v ledvicah;
• resne poškodbe miokarda, ledvic in nekaterih drugih organov;
• nastanek krvnih strdkov, zamašitev krvnih žil;
• odpoved več organov;
• nastanek bronhoplevralnih fistul;
• razvoj amiloidoze;
• trombembolija pljučne arterije, povezana s trombozo (zahteva nujni kirurški poseg, saj je v nasprotnem primeru velika verjetnost smrti).

Kot lahko vidite, so posledice bolezni zelo nevarne. Zato v nobenem primeru ne smete prezreti simptomov bolezni in zavrniti pomoč usposobljenega strokovnjaka.

Diagnostični ukrepi

Diagnoza plevralnega empiema je izjemno pomembna. Zdravnik se sooča z nalogo, da ne le potrdi prisotnost piotoraksa, temveč tudi določi naravo patološkega procesa, stopnjo njegove porazdelitve, vzroke za njegov nastanek.

• Za začetek se zbere anamneza, študija bolnikovih zdravstvenih podatkov. Pri zunanjem pregledu prsnega koša je mogoče opaziti eno ali drugo stopnjo deformacije, izbočenost ali glajenje medrebrnega prostora. Če govorimo o kroničnem plevralnem empiemu, ima bolnik skoliozo. Zelo značilno je znižanje rame in izboklina lopatice s strani lezije.
• Obvezna je auskultacija.
• V prihodnosti se bolnika pošlje v različne študije. Obvezne so laboratorijske preiskave krvi in ​​urina, med katerimi je mogoče ugotoviti prisotnost vnetnega procesa. Izvede se mikroskopski pregled sputuma in aspirirane tekočine.
• Vzorci eksudata se uporabljajo za kulturo bakterij. Ta postopek vam omogoča, da določite rod in vrsto patogena, da preverite stopnjo njegove občutljivosti na določena zdravila.
• Fluoroskopija in radiografija pljuč sta informativna. Na slikah so prizadeta območja zatemnjena.
• Pleurofistulografija je postopek, ki pomaga odkriti fistule (če obstajajo).
• Opravita se tudi plevralna punkcija in ultrazvok plevralne votline.
• Včasih je bolnik dodatno poslan na slikanje z magnetno resonanco in / ali računalniško tomografijo. Takšne študije pomagajo zdravniku oceniti strukturo in delovanje pljuč, odkriti kopičenje eksudata in oceniti njegov volumen, diagnosticirati prisotnost določenih zapletov.

Na podlagi pridobljenih podatkov zdravnik izbere ustrezna zdravila in sestavi učinkovit režim zdravljenja.

Terapevtsko zdravljenje

Zdravljenje empijema plevre vključuje predvsem odstranitev gnojnih mas - to je mogoče storiti tako med punkcijo kot s popolnim odpiranjem prsnega koša (ta metoda se uporablja le v skrajnem primeru).

Ker je nastanek gnojnega eksudata tako ali drugače povezan z aktivnostjo patogenih mikroorganizmov, se v režim zdravljenja nujno uvajajo antibiotiki širokega spektra učinkov v obliki tablet. Zdravila iz skupine aminoglikozidov, cefalosporinov, fluorokinolonov veljajo za učinkovita. Poleg tega se včasih antibakterijska sredstva injicirajo neposredno v plevralno votlino za največje rezultate.

Včasih je bolnikom predpisana transfuzija beljakovinskih zdravil, na primer posebnih hidrolizatov, albumina, prečiščene krvne plazme. Poleg tega se uvedejo raztopine glukoze in elektrolitov, ki pomagajo obnoviti delo telesa.

Obvezna je imunomodulatorna terapija, pa tudi vnos vitaminskih kompleksov - to pomaga krepiti imunski sistem, kar posledično prispeva k hitremu okrevanju telesa. Izvaja se in Na primer, s hudo vročino se uporabljajo antipiretična in nesteroidna protivnetna zdravila.

Ko simptomi empijema postanejo manj izraziti, se bolnikom priporoča fizioterapija. Posebne dihalne vaje pomagajo krepiti medrebrne mišice, normalizirajo delovanje pljuč in nasičijo telo s kisikom. Koristna bo tudi terapevtska masaža, ki prav tako pomaga očistiti pljuča sluzi, izboljšati počutje telesa. Poleg tega se izvajajo seje medicinske gimnastike. Dobre rezultate daje tudi ultrazvočna terapija. Med rehabilitacijo zdravniki priporočajo, da bolniki opravijo obnovitveno zdraviliško zdravljenje.

Kdaj je potrebna operacija?

Žal včasih le operacija pomaga pri soočanju z boleznijo. Empijem pleure, za katerega je značilen kronični potek in kopičenje velike količine gnoja, zahteva kirurški poseg. Takšne metode zdravljenja lahko lajšajo simptome zastrupitve, odpravijo fistule in votline, izravnajo prizadeta pljuča, odstranijo gnojni eksudat in sanirajo plevralno votlino.

Včasih se izvede torakostomija, ki ji sledi odprta drenaža. Včasih se zdravnik odloči za odstranitev nekaterih predelov pleure z nadaljnjo dekortikacijo prizadetega pljuča. Če so med tkivi pleure, bronhijev, pljuč in kože fistule, jih kirurg zapre. V primeru, da se patološki proces ni razširil na pljuča, se lahko zdravnik odloči za delno ali popolno resekcijo prizadetega organa.

Tradicionalna medicina

Terapija za takšno bolezen mora biti nujno celovita. In včasih je dovoljena uporaba različnih zeliščnih zdravil.

• Navadni lok velja za učinkovit. Priprava zdravila je enostavna. Srednje čebulo olupimo, speremo in sesekljamo. Nato morate iztisniti sok in ga zmešati z naravnim medom (v enakih količinah). Zdravilo je priporočljivo jemati dvakrat na dan za žlico. Menijo, da je zdravilo odlično za kašelj, olajša odvajanje sputuma.
• Doma lahko pripravite učinkovito mukolitično zbirko. Zmešati morate enake količine korenike olekampana, zelišča podbele, mete, cvetov lipe in korenine sladkega korena. 20 g zeliščne mešanice prelijemo s kozarcem vrele vode in pustimo, da se vre. Ko se izdelek ohladi s filtriranjem, ga razdelimo na tri enake dele - piti jih je treba čez dan. Vsak dan je treba pripraviti sveže zdravilo.
• Tudi preslica velja za učinkovito. 20 g suhe rastline (zdrobljene) morate preliti z 0,5 litra vrele vode. Posodo pokrijemo in pustimo štiri ure na toplem, nato poparek precedimo. Priporočljivo je jemati 100 ml štirikrat na dan 10-12 dni.
• Obstaja zdravilo, ki olajša dihanje in pomaga pri obvladovanju kratke sape. V enakih količinah je treba nadomestiti zelišče smilja, posušene cvetove ognjiča z listi ribeza, tansy in ptičjo češnjo. Žlico mešanice prelijemo s kozarcem vrele vode in vztrajamo. Morate jemati 2-3 žlice trikrat na dan.
• Če obstajajo težave z delovanjem dihalnega sistema, morate zmešati enake količine naravnega medu in svežega soka redkvice. Zeliščarji priporočajo jemanje zdravila po žlici (žlici) trikrat na dan.

Seveda se lahko domača zdravila uporabljajo le z dovoljenjem specialista.

Na žalost ni posebnih profilaktičnih sredstev. Kljub temu zdravniki svetujejo, da se držite nekaterih pravil:

• vse vnetne bolezni (še posebej, če jih spremlja gnojni proces) zahtevajo pravočasno zdravljenje;
• pomembno je okrepiti imunski sistem, saj se s tem zmanjša tveganje za nastanek takšnih bolezni (morate pravilno poskusiti, prebadati telo, jemati vitamine, preživeti čas na svežem zraku);
• preventivnim pregledom se ne smemo izogibati – prej ko je bolezen odkrita, manjša je verjetnost za nastanek določenih zapletov.

Omeniti velja, da se v večini primerov taka bolezen dobro odziva na terapijo. Plevralni empiem se ne šteje za nevarno patologijo - ne smete ga prezreti. Po statističnih podatkih približno 20% bolnikov razvije nekakšne zaplete. Smrtnost pri tej bolezni se giblje od 5 do 22%.

Empijem pleure- kopičenje gnojnega eksudata v plevralni votlini s sekundarnim stiskanjem pljučnega tkiva pri plevritisu.

Koda za mednarodno klasifikacijo bolezni ICD-10:

Razvrstitev... Po lokalizaciji .. Enostranski ali dvostranski .. Omejen (lokaliziran v katerem koli delu plevralne votline, obdan s plevralnimi adhezijami); subtotal (empiem je omejen na dve ali tri anatomske stene plevralne votline, kot sta obalna in diafragmatska, ali mediastinalna, diafragmatska in kostalna; totalna (gnojni eksudat zapolni celotno plevralno votlino) .. Bazalno ali paramediastinalno. Zaradi .. Metapneumonije. , razvita pljučnica Parapneumonična, ki nastane hkrati s pljučnico .. Postoperativna, ki nastane kot zaplet kirurškega posega na organih prsnega koša ali zgornje trebušne votline Nižje .. Akutna (trajanje bolezni. do 8 tednov) Kronična (trajanje - več kot 8 tednov). Količino izliva odlikuje majhen piotoraks - kopičenje eksudata v plevralnih sinusih (količina 200-500 ml); srednji piotoraks - kopičenje eksudata do kota lopatice v VII medrebrni prostor (količina 500-1000 ml); velik piotoraks - kopičenje eksudata nad kotom lopatice (količina več kot 1 liter).

Frekvenca- približno 320 na 100.000 prebivalcev v industrializiranih državah.

Vzroki

Etiologija... Povzročitelji: .. stafilokoki .. pnevmokoki .. fakultativni in obvezni anaerobi. Neposredna pot okužbe .. Poškodbe pljuč .. Rane prsnega koša .. Ruptura požiralnika .. Prebojni absces, pljučna gangrena, votline .. Pljučnica .. Tuberkuloza .. Napredovanje bakterijske poškodbe pljuč (absces.. bakterijsko uničenje) Bronhiektazije .. Resekcija pljuč in druge operacije na organih prsnega koša .. Pnevmotoraks .. Akutni mediastinitis .. Osteomielitis reber in vretenc. Indirektna pot okužbe .. Subfrenični absces .. Akutni pankreatitis .. Jetrni abscesi .. Vnetje mehkih tkiv in kostnega okvirja prsne stene. Idiopatski empiem.

Patogeneza... Akutna (serozna) faza (do 7 dni). Primarna tvorba plevralnega izliva. Fibrinozno - gnojna faza (7-21 dni). Tekočina zaseda spodnje dele plevralne votline. V odsotnosti ustrezne drenaže nastane večkomorni empiem. Kronična faza (po 21 dneh). Zaradi odlaganja fibrina se plevra zgosti vzdolž meje plevralnega izliva. Na sosednjih območjih se pojavijo abscesi.

Patomorfologija... Hiperemija in levkocitna infiltracija pleure. Odlaganje fibrina. Kopičenje tekočine v plevralni votlini. Zadebelitev pleure, nastanek privezov. Organizacija empijema, nastanek vezivnega tkiva.

Simptomi (znaki)

Klinična slika

Akutni plevralni empiem Kašelj z izkašljevanjem. Dolgotrajni in pogosti napadi kašlja z izločanjem velike količine izpljunka kažejo na prisotnost bronhoplevralne fistule .. Bolečina v prsnem košu je minimalno izražena pri umirjenem dihanju, močno se poveča med polnim globokim vdihom .. Zasoplost .. Kršitev vokalni tresljaji ali izrazita egofonija .. Topel ali dolgočasen tolkalni zvok na prizadeti strani, zgornja meja otopelosti ustreza liniji Ellis-Damoiseau-Sokolov .. Oslabitev ali odsotnost dihanja med avskultacijo nad območjem izliva .. Bronhialno dihanje nad izlivom. stisnjena pljuča, ki mejijo na izliv.. Pordelost kože se pojavi šele, ko gnoj izbruhne iz votline empijema pod kožo.. Splošno stanje se postopoma poslabšuje: šibkost, izguba apetita, izguba teže, napeta telesna temperatura, hiter utrip.

Kronični plevralni empiem .. Telesna temperatura je lahko subfebrilna ali normalna, če je odtok gnoja moten, postane hektičen .. Kašelj z odvajanjem gnojnega sputuma .. Deformacija prsnega koša na strani lezije zaradi zožitve medrebrja prostori. Pri otrocih se razvije skolioza.Podatki o tolkah so odvisni od stopnje napolnjenosti votline s gnojem, dihalni šumi nad votlino se ne slišijo.

Diagnostika

Laboratorijske raziskave... Levkocitoza, premik levkocitne formule v levo, hipo- in disproteinemija, povečan ESR. Analiza plevralne tekočine - eksudat (relativna gostota nad 1,015, beljakovine nad 30 g / l, razmerje albumin / globulin - 0,5-2,0, Rivaltin test je pozitiven, levkociti nad 15).

Posebne študije... Torakocenteza - plevralna tekočina je motna, gosta, postopoma prehaja v pravi gnoj, ima specifičen neprijeten vonj. Laboratorijska preiskava aspirirane tekočine .. Bakterioskopija brisa z obarvanjem po Gramu .. Bakteriološka preiskava (pogosto se rezultati teh metod razlikujejo) .. Določanje pH - z empijemom pH manj kot 7,2 .. Koncentracija glukoze je nižja od koncentracije glukoze v krvi. Rentgenski pregled .. Mediastinum se premakne na stran, ki je nasprotna strani kopičenja izliva .. Bazalno zatemnitev z vodoravno ravnjo v primeru gnitne okužbe ali bronhoplevralne fistule. CT vam omogoča najbolj natančno določitev prisotnosti tekočine v plevralni votlini in lokalizacijo intraplevralne inkapsulacije. Plevrofistulografija je kontrastna študija plevralne votline skozi fistule. Ultrazvok vam omogoča, da določite količino izliva, lokalizirate mesto vboda in drenažo plevralne votline.

Diferencialna diagnoza... Zlom rebra. Obalni hondrit. Pljučna gangrena. Kazeozna pljučnica. Plevralni mezoteliom. Stiskanje medrebrnega živca. Skodle. Akutni bronhitis. Patologija CVS in požiralnika.

Zdravljenje

ZDRAVLJENJE

Splošna načela... Zdravljenje osnovne bolezni. Zgodnja popolna odstranitev eksudata iz plevralne votline s punkcijo ali drenažo. Razširitev pljuč z uporabo stalne aspiracije, vadbene terapije. Racionalno zdravljenje z antibiotiki.

Konzervativna terapija... Zgodnji akutni empiem - nujne so ponavljajoče se plevralne punkcije z aspiracijo gnojnega eksudata in ustrezno antibiotično terapijo (klindamicin, ceftriakson v kombinaciji z metronidazolom; lahko se predpišejo aminoglikozidi, monobaktami, karbapenemi). .. kri. Infuzijsko zdravljenje in delna parenteralna prehrana. Nastali empiem z gostim gnojnim eksudatom je indikacija za dolgotrajno zaprto drenažo.

Operacija

Akutni empiem.. Prosti empiem pleure - stalno izpiranje plevralne votline skozi dve cevki, po 2-3 dneh se vsebina posrka skozi obe cevki in dosežemo popolno razširitev pljuč.. Široka torakotomija z resekcijo reber, WC plevralne votline in kasnejša drenaža je indicirana ob prisotnosti velikih sekvestra in strdkov v plevralni votlini .. Ob prisotnosti bronhialne fistule - tamponada ustreznega bronhusa .. Če so zgornji ukrepi neučinkoviti, zgodnja dekortikacija pljuč je navedeno.

Kronični empiem .. Sanacija empijema z drenažo z aktivno aspiracijo .. Ob prisotnosti bronhialne fistule: isto + bronhialna tamponada .. Če je neučinkovito - kirurško zdravljenje: pnevmoliza, dekortikacija pljuč, kiretaža piogene kapsule do fibrozne kapsule šivanje bronhialne fistule ali resekcija prizadetega območja pljuč .. Pri tuberkuloznem empiemu se poveča obseg operacije - opravi se totalna parietalna pleurektomija.

Zapleti. Perforacija .. V pljučni parenhim s tvorbo bronhoplevralnih fistul .. Skozi prsni koš z nabiranjem gnoja v mehkih tkivih prsne stene. Septikopiemija. Sekundarne bronhiektazije. Amiloidoza.

Prognoza ob pravočasnem zdravljenju je ugodna, pri kroničnem empijemu je lahko neugodna.

Sopomenke... Purulentni plevritis. Piotoraks.

ICD-10... J86 Piotoraks

Bolezen je zaplet takšnih bolezni, kot so: pljučnica, poškodba pleure in pljuč, absces, gangrena, prehod vnetja iz sosednjih in oddaljenih vnetnih žarišč.

Zelo pogosto tvorba seroznega eksudata v plevralni votlini, ki postopoma prevzame obliko gnoja, vodi do motnje. To vodi do zastrupitve telesa in poslabša potek bolezni.

Različne bolezni dihal povzročajo številne patološke posledice, katerih diagnoza in zdravljenje sta bistveno zapletena. Vzroki za plevralni empiem so razdeljeni v tri skupine, upoštevajte jih:

1. Primarni
   • Posttravmatske - poškodbe prsnega koša, travme, torakoabdominalne poškodbe.
   • Postoperativno - patologija z / brez bronhialne fistule.
2. Sekundarni
   • Bolezni prsnice - pljučnica, gangrena in pljučni absces, ciste, spontani pnevmotoraks, pljučni rak, sekundarna suppuration.
   • Bolezni retroperitonealnega prostora in trebušne votline - peritonitis, holecistitis, apendicitis, ulcerozne lezije dvanajstnika in želodca, abscesi.
   • Metastatski piotoraks je gnojni proces katere koli lokalizacije, zapleten zaradi okužbe in sepse (flegmon, osteomielitis).
3. Kriptogeni empiem z nerafinirano etiologijo.

Bolezen je povezana s širjenjem gnojenja iz sosednjih tkiv in organov (pljuča, prsna stena, perikard). To se zgodi pri boleznih, kot so:

• Perikarditis.
• Prenos okužbe z limfo in krvjo iz drugih žarišč vnetja (tonzilitis, sepsa).
• Absces jeter.
• Osteomielitis reber in hrbtenice.
• holecistitis.
• Pankreatitis
• Perikarditis.
• Mediastinitis.
• Pnevmotoraks.
• Poškodbe, poškodbe, zapleti po operaciji.
• Pljučnica, gangrena in pljučni absces, tuberkuloza in druge okužbe dihal.

Glavni dejavnik za razvoj bolezni je zmanjšanje zaščitnih lastnosti imunskega sistema, vdor krvi ali zraka v plevralno votlino in mikrobna flora (piogeni koki, bacili tuberkuloze, bacili). Akutna oblika se lahko pojavi zaradi mikrobne okužbe in gnojenja izliva med vnetnimi procesi v pljučih.

Patogeneza

Vsaka bolezen ima razvojni mehanizem, ki ga spremljajo določeni simptomi. Patogeneza piotoraksa je povezana s primarno vnetno boleznijo. Pri primarni obliki bolezni je vnetje v plevralni votlini, pri sekundarni pa zaplet drugega vnetno-gnojnega procesa.

• Primarni empiem se pojavi zaradi kršitve pregradne funkcije plevralnih listov in vnosa škodljive mikroflore. Praviloma se to zgodi pri odprtih poškodbah prsnega koša ali po operaciji pljuč. Primarna kirurška oskrba igra pomembno vlogo pri razvoju patologije. Če je zagotovljen v prvih urah slabega počutja, se piotoraks pojavi pri 25% bolnikov.
• Sekundarna oblika je v 80% primerov posledica kroničnih in akutnih gnojnih lezij pljuč, pljučnice. Sprva se lahko pljučnica pojavi hkrati z gnojnim plevritisom. Druga možnost za razvoj bolezni je širjenje vnetnega procesa na pleuro iz tkiv sosednjih organov in stene prsnega koša. V redkih primerih motnjo izzovejo gnojne in vnetne bolezni trebušnih organov. Škodljivi mikroorganizmi prodrejo iz trebušne votline v pleuro skozi limfne žile ali hematogeno.

V tem primeru je patogeneza akutne oblike gnojne lezije pleure precej zapletena in je določena z zmanjšanjem imunobiološke reaktivnosti telesa, ko prodrejo škodljivi mikroorganizmi. V tem primeru se lahko spremembe postopoma povečujejo z razvojem plevritisa (fibrinozni, fibrinozno-gnojni, eksudativni) ali akutno. Huda oblika gnojne zastrupitve povzroča motnje v delovanju endokrinih organov, kar patološko vpliva na delo celotnega organizma.

Simptomi plevralnega empiema

Simptomi motnje se postopoma povečujejo, eksudat pa se kopiči, mehansko stiska pljuča in srce. To povzroči premik organov v nasprotni smeri in povzroči motnje v dihalni in srčni dejavnosti. Brez pravočasnega in ustreznega zdravljenja se gnojna vsebina prebije skozi bronhije in kožo, kar povzroči zunanje in bronhialne fistule.

Klinična slika bolezni je odvisna od njene vrste in vzroka. Razmislite o simptomih plevralnega empiema na primeru akutnih in kroničnih oblik.

Akutno vnetje:

• Kašelj z žaljivim izpljunkom.
• Bolečina v prsnem košu, ki je boljša pri umirjenem dihanju in slabša pri globokem vdihu.
• Cianoza - na koži ustnic in rok se pojavi modri odtenek, kar kaže na pomanjkanje kisika.
• Zasoplost in hitro poslabšanje splošnega stanja.

Kronični empiem:

• Subfebrilna telesna temperatura.
• Bolečina v prsnem košu, ni izražena.
• Deformacija prsnega koša.

Prvi znaki

V zgodnji fazi imajo vse oblike gnojnega procesa v plevri podobne simptome. Prvi znaki se kažejo v obliki kašlja z izpljunkom, kratke sape in bolečine v prsnem košu, zvišane telesne temperature in zastrupitve.

V začetni fazi se del eksudata, nakopičenega v prsni votlini, absorbira in na stenah pleure ostane le fibrin. Kasneje se limfne vrzeli zamašijo s fibrinom in jih zaradi nastale otekline stisne. V tem primeru se absorpcija eksudata iz plevralne votline ustavi.

To pomeni, da je prvi in ​​glavni simptom bolezni kopičenje eksudata, otekanje in stiskanje organov. To vodi do premika mediastinalnih organov in ostre motnje funkcij srčno-žilnega in dihalnega sistema. V akutni obliki piotoraksa vnetje napreduje patološko, kar povečuje zastrupitev telesa. V tem ozadju se razvije disfunkcija vitalnih organov in sistemov.

Akutni plevralni empiem

Vnetni proces v plevri, ki ne traja več kot en mesec, spremljajo kopičenje gnoja in simptomi septične zastrupitve - to je akutni empiem. Bolezen je tesno povezana z drugimi lezijami bronhopulmonalnega sistema (gangrena in pljučni absces, pljučnica, bronhiektazije). Pyothorax ima širok mikrobni spekter; poškodba plevre je lahko primarna ali sekundarna.

Simptomi akutnega plevralnega empiema:

• Bolečina v prsnem košu, slabša pri vdihu, kašljanju in spremembah položaja telesa.
• Zasoplost v mirovanju.
• Modrilo ustnic, ušesnih meč in rok.
• Povečana telesna temperatura.
• Tahikardija nad 90 utripov na minuto.

Zdravljenje mora biti celovito. V zgodnjih fazah terapije je treba odstraniti vsebino pleure, da se pljuča izravnajo in fistula obturira. Če je empiem pogost, se vsebina odstrani s torakocentezo in nato izsuši. Najučinkovitejši način sanacije je redno izpiranje plevralne votline z antiseptično raztopino z antibiotiki širokega spektra in proteolitičnimi encimi.

S progresivnim empiemom, različnimi patološkimi zapleti in neučinkovito drenažo se izvaja kirurško zdravljenje. Pacientom je prikazana široka torakotomija in odprt debridman, po katerem se prsna votlina drenira in zašije.

Kronični plevralni empiem

Dolgotrajno kopičenje gnoja v prsni votlini kaže na stagnirani vnetni proces, ki zahteva zdravniško posredovanje. Kronični plevralni empiem traja več kot dva meseca, zanj je značilen prodiranje povzročitelja okužbe v plevralno votlino in je zaplet akutne oblike. Glavni vzroki bolezni so napake pri zdravljenju akutnega piotoraksa in druge značilnosti bolezni.

Simptomi:

• Zvišana telesna temperatura nizke stopnje.
• Kašelj z gnojnim izkašljevanjem.
• Deformacija prsnega koša s strani lezije zaradi zožitve medrebrnih prostorov.

Kronično vnetje povzroči nastanek debelih cicatricialnih adhezij, ki ohranjajo gnojno votlino in ohranjajo pljuča v mirovanju. Postopno resorpcijo eksudata spremlja odlaganje fibrinskih filamentov na plevralne plasti, kar vodi do njihove adhezije in obliteracije.

Obrazci

Piotoraks je lahko obojestranski in enostranski, vendar je zadnja oblika pogostejša.

Ker obstaja veliko oblik in vrst vnetnih sprememb v plevri, je bila razvita posebna klasifikacija. Plevralni empiem je razdeljen glede na etiologijo, naravo zapletov in razširjenost.

Po etiologiji:

• Infekcijske - pnevmokokne, streptokokne, stafilokokne.
• Specifični - aktinomikotični, tuberkulozni, sifilični.

Po trajanju:

• Akutna - do dva meseca.
• Kronična - več kot dva meseca.

Po razširjenosti:

• Inkapsulirano (omejeno) - vnetje samo na eni steni plevralne votline.
  • Diafragmatični.
  • Mediastinalni.
  • Apikalna.
  • Obalni.
  • Interlobar.
• Pogosti - patološki proces je prizadel dve ali več sten pleure.
• Skupaj - prizadeta je celotna plevralna votlina.

Po naravi eksudata:

• Gnojna.
• Serozno.
• Serozna vlaknasta.

Glede na resnost poteka:

• Pljuča.
• Srednja resnost.
• Težka.

Bolezni lahko razvrstimo glede na vzrok in naravo vnetnega procesa ter številne druge simptome, značilne za bolezen.

Po mednarodni klasifikaciji bolezni 10. revizije je plevralni empiem vključen v kategorijo bolezni dihal J00-J99.

Oglejmo si podrobneje kodo za MKB 10:

J85-J86 Gnojna in nekrotična stanja spodnjih dihal

• J86 Piotoraks
  • Empijem pleure
  • Uničenje pljuč (bakterijsko)
• J86.0 Piotoraks s fistulo
• J86.9 Piotoraks brez fistule
  • Piopnevmotoraks

Ker je piotoraks sekundarna bolezen, se pri diagnozi za dokončno diagnozo uporablja pomožna koda primarne lezije.

Vrste kroničnega piotoraksa:

1. Omejeno
   • Apikalno - v predelu vrha pljuč
   • Bazalno - na diafragmalni površini
   • Mediastinalno - obrnjeno proti mediastinumu
   • Parietalni - vplivajo na stransko površino organa
2. Neomejeno
   • Majhna
   • Skupaj
   • Vmesni seštevek

Glede na vrsto bolezni, starost bolnika in druge individualne značilnosti njegovega telesa se izbere zdravljenje. Terapija je namenjena ponovni vzpostavitvi normalnega delovanja dihalnega sistema.

Enkapsuliran plevralni empiem

Za omejeno obliko gnojno-vnetnega procesa je značilna lokalizacija v določenem delu plevralne votline, obkrožene s plevralnimi adhezijami. Enkapsulirani plevralni empiem je lahko večkomorni in enokomorni (apikalni, interlobarni, bazalni, parietalni).

Praviloma ima ta vrsta tuberkulozno etimologijo, zato razpade v lateralnem delu pleure ali suprafragmatično. Ustali piotoraks je eksudativen, izliv pa je omejen na adhezije med plevralnimi listi. Patologija vključuje prehod akutnega v kronično vnetje in jo spremljajo simptomi, kot so:

• Močno zmanjšanje zaščitnih lastnosti imunskega sistema.
• Degenerativne spremembe v strukturi vezivnega tkiva in masivne adhezije.
• Močan kašelj z izkašljevanjem.
• Bolečina v prsnem košu.

Za diagnozo se izvede ultrazvočni pregled za odkrivanje nakopičene tekočine in rentgen. Za določitev vzroka bolezni se opravi plevralna punkcija. Zdravljenje poteka v bolnišničnem okolju in zahteva strog počitek v postelji. Za terapijo so predpisani kortikosteroidni hormoni, različni fizioterapevtski postopki in posebna prehrana.

Zapleti in posledice

Nenadzorovan potek katere koli bolezni vodi do resnih zapletov. Posledice gnojnega procesa v plevri patološko vplivajo na stanje celotnega organizma. Smrtni izid je približno 30% vseh primerov in je odvisen od oblike bolezni in njenega temeljnega vzroka.

Zelo pogosto gnojni plevritis prevzame kronično obliko, za katero je značilen dolg potek in boleči simptomi. Preboj gnoja skozi steno prsnega koša navzven ali v pljuča vodi do nastanka fistule, ki povezuje plevralno votlino s pljuči ali zunanjim okoljem. Toda najnevarnejša posledica je sepsa, to je prodiranje okužbe v cirkulacijski sistem in nastanek gnojno-vnetnih žarišč v različnih organih.

Ne glede na obliko ima piotoraks številne resne posledice. Zapleti se kažejo iz vseh organov in sistemov. Najpogosteje pa so to bronhoplevralne fistule, večorganska odpoved, bronhiektazije, septikopiemija. Bolezen lahko povzroči perforacijo pljuč in kopičenje gnoja v mehkih tkivih prsne stene.

Ker se gnojni eksudat ne raztopi sam, je možno, da se gnoj skozi pljuča prebije v bronhije ali skozi prsni koš in kožo. Če izbruhne gnojno vnetje, se pojavi v obliki odprtega piopnevmotoraksa. V tem primeru je njen potek zapleten zaradi sekundarne okužbe, ki jo lahko prinesemo med diagnostično punkcijo ali med prelivanjem. Dolgotrajno gnojenje vodi v gnojni peritonitis in perikarditis, sepso, amiloidno degeneracijo organov in smrt.

Diagnostika plevralnega empiema

Za prepoznavanje gnojnega plevritisa se uporablja veliko metod. Diagnoza empijema plevre temelji na simptomih bolezni in praviloma ni težavna.

Razmislite o glavnih metodah za odkrivanje bolezni v zgodnjih fazah, ugotavljanje njene razširjenosti in narave:

1. Analiza krvi in ​​urina - kažejo izrazito levkocitozo s pomembnim premikom v formuli levkocitov.
2. Analiza plevralne tekočine - omogoča identifikacijo patogena in določitev narave eksudata. Material za raziskavo dobimo s plevralno punkcijo - torakocentezo.
3. Radiografija - uporablja se za prepoznavanje sprememb, značilnih za bolezen. Na sliki je zatemnitev, ki ustreza širjenju gnojne vsebine in premikanju mediastinalnih organov na zdravo stran.
4. Ultrazvok in CT - določita količino gnojne tekočine in vam omogočata, da razjasnite mesto za plevralno punkcijo.
5. Pleurofistulografija - rentgen, ki se izvaja v prisotnosti gnojnih fistul. V nastalo luknjo vbrizgamo rentgensko kontrastno sredstvo in posnamemo slike.

Analize

Poleg instrumentalnih diagnostičnih metod se za odkrivanje bolezni uporabljajo tudi laboratorijske. Analize so potrebne za določitev patogena, stopnje empijema in drugih značilnosti vnetnega procesa.

Analize za odkrivanje gnojnega plevritisa:

• Splošna analiza krvi in ​​urina.
• Analiza plevralne tekočine.
• Preiskava aspirirane tekočine.
• Bakteriološke raziskave.
• Bakterioskopija razmaza po Gramu.
• Določanje pH (s piotoraksom pod 7,2)

Laboratorijska diagnostika se izvaja na vseh stopnjah zdravljenja in vam omogoča spremljanje učinkovitosti izbrane terapije.

Instrumentalna diagnostika

Za učinkovito zdravljenje pioinflamatorne bolezni je potrebno veliko raziskav. Instrumentalna diagnostika je potrebna za določitev narave vnetja, njegove lokalizacije, stopnje širjenja in drugih značilnosti poteka.

Osnovne instrumentalne metode:

• Polipozicijska fluoroskopija - lokalizira lezijo, določa stopnjo kolapsa pljuč, naravo mediastinalnega premika, količino eksudata in druge patološke spremembe.
• Lateroskopija - določa navpične dimenzije prizadete votline in omogoča oceno stanja bazalnih delov organa, napolnjenih z eksudatom.

Tomografija se izvaja po dreniranju plevralne votline iz gnoja. Če je organ poklican za več kot ¼ njegove prostornine, je interpretacija dobljenih rezultatov težavna. V tem primeru sta drenaža in aspirator priključena na tomografski aparat.

• Plevrografija je posnetek pljuč v treh projekcijah. Omogoča oceno velikosti votline, prisotnosti fibrinoznih plasti, sekvestra in stanja plevralnih sten.
• Bronhoskopija - razkrije tumorske lezije pljuč in bronhialnega drevesa, ki se lahko zapletejo z rakom.
• Fibrobronhoskopija - daje predstavo o naravi vnetnega procesa v bronhih in sapniku, ki se pojavi v akutni obliki plevralnega empijema.

Empijem pleure na rentgenskem pregledu

Ena najbolj informativnih in dostopnih metod za diagnosticiranje vnetja dihal je rentgen. Empijem pleure na rentgenskem slikanju izgleda kot senca, ki se najpogosteje nahaja v spodnjih delih pljuč. Ta znak kaže na prisotnost tekočine v organu. Če pride do velike infiltracije spodnjega režnja pljuč, se rentgenski posnetek naredi v ležečem položaju na prizadeti strani. Tako je eksudat razporejen vzdolž stene prsnega koša in je na sliki jasno viden.

Če je bolezen zapletena zaradi bronhoplevralne fistule, potem v plevralni votlini opazimo kopičenje zraka. Slika lahko prikazuje zgornjo mejo izliva in oceni stopnjo kolapsa pljuč. Bistveno spremeni radiografijo - proces lepljenja. Med diagnozo ni vedno mogoče prepoznati gnojne votline, saj je lahko tako v pljučih kot v plevri. Če gnojni plevritis spremlja uničenje dihalnega sistema, je na rentgenskem pregledu viden deformiran parenhim.

Diferencialna diagnoza

Ker je gnojni proces v plevri sekundarna bolezen, je diferencialna diagnoza izjemno pomembna za njegovo identifikacijo.

Akutni empiem je zelo pogosto zaplet pljučnice. Če se med študijo odkrije premik mediastinuma, potem to kaže na piotoraks. Poleg tega obstaja delno širjenje in izbočenje medrebrnih prostorov, boleče občutke pri palpaciji in oslabljeno dihanje. Tomografija, punkcija in multiaksialna fluoroskopija so kritični.

Gnojni proces v plevri je po rentgenski in klinični sliki podoben abscesu. Za diferenciacijo se uporablja bronhografija. Med študijo se določi zatiranje bronhialnih vej in njihova deformacija.

• Atelektaza pljuč

Diagnoza je zapletena zaradi dejstva, da lahko obstruktivno obliko bolezni spremlja izliv v plevralno votlino in stiskanje dela pljuč s plevralno tekočino. Za diferenciacijo se uporablja bronhoskopija in punkcija plevralne votline.

Za onkologijo je značilno periferno senčenje pljučnega polja in prehod na steno prsnega koša. Za odkrivanje gnojnega plevritisa se opravi transtorakalna biopsija pljučnega tkiva.

• Specifična lezija pleure

Govorimo o tuberkuloznih in mikotičnih lezijah, ko je patologija pred empiemom. Za pravilno diagnozo se izvajajo študije eksudata, punkcijska biopsija, torakoskopija in serološke preiskave.

Poleg zgoraj opisanih bolezni ne pozabite na razlikovanje z diafragmatičnimi kilami in cistami.

Zdravljenje plevralnega empiema

Za odpravo gnojnega procesa v pljučih se uporabljajo le sodobne in učinkovite metode. Zdravljenje empijema plevre je usmerjeno v ponovno vzpostavitev normalnega delovanja dihalnega sistema in telesa. Glavna naloga terapije je izprazniti plevralno votlino iz gnojne vsebine. Zdravljenje poteka v bolnišnici s strogim upoštevanjem počitka v postelji.

Algoritem za zaustavitev bolezni:

• Čiščenje pleure iz gnoja z drenažo ali punkcijo. Prej ko je bil postopek izveden, manjše je tveganje zapletov.
• Uporaba antibiotikov. Poleg splošnega poteka jemanja zdravila se antibiotiki uporabljajo za izpiranje plevralne votline.
• Pacientu je nujno predpisana vitaminska terapija, imunostimulacijsko in razstrupljevalno zdravljenje. Možna je uporaba beljakovinskih pripravkov, ultravijoličnega obsevanja krvi, hemosorpcije.
• V procesu okrevanja so za normalno okrevanje telesa indicirana prehrana, terapevtska gimnastika, fizioterapija, masaže in ultrazvočna terapija.
• Če bolezen poteka v napredovali kronični obliki, se zdravljenje izvaja kirurško.

Zdravljenje plevralnega empiema

Zdravljenje gnojno-vnetne bolezni je dolg in zapleten proces. Učinkovitost terapije je v veliki meri odvisna od uporabljenih zdravil. Zdravila so izbrana glede na obliko motnje, naravo poteka, osnovni vzrok in individualne značilnosti bolnikovega telesa.

Za zdravljenje so predpisana naslednja zdravila:

• Aminoglikozidi - Amikacin, Gentamicin
• Penicilini - benzilpenicilin, piperacilin
• Tetraciklini - doksiciklin
• Sulfonamidi - Ko-trimoksazol
• Cefalosporini - cefaleksin, ceftazidim
• Linkozamidi - klindamicin, linkomicin
• Kinoloni / Fluorokinoloni - Ciprofloksacin
• Makrolidi in azalidi - oleandomicin

Za aspiracijo gnojne vsebine se izvaja antibiotična terapija z aminoglikozidi, karbapenemi in monobaktami. Antibiotiki so izbrani čim bolj racionalno, ob upoštevanju verjetnih patogenov in na podlagi rezultatov bakteriološke diagnostike.

• Čebulni sok zmešajte z medom v razmerju 1: 1. Izdelek vzemite 1-2 žlici 2-krat na dan po obroku. Zdravilo ima protiinfekcijske lastnosti.
• Svežim češnjam odstranimo koščice in meso sesekljamo. Zdravilo je treba jemati ¼ kozarca 2-3 krat na dan po obroku.
• Segrejte olivno olje in z njim vtrite prizadeto stran. Lahko naredite oljni obkladek in ga pustite čez noč.
• Zmešajte enake deleže medu in soka črne redkve. Izdelek vzemite 1-2 žlici 3-krat na dan.
• Vzemite kozarec soka aloe, kozarec rastlinskega olja, cvetove lipe, brezove brsti in kozarec lipovega medu. Suhe sestavine prelijemo z vrelo vodo in pustimo stati v vodni kopeli 20-30 minut. Končni infuziji dodajte med in alojo, dobro premešajte in dodajte rastlinsko olje. Zdravilo se jemlje 1-2 žlici 2-3 krat na dan pred obroki.