Zdravilna prehrana po operacijah na prebavilih. Pooperativno vodenje bolnikov (Shema enteralne prehrane po odstranitvi želodca) Pooperativno vodenje bolnikov po operaciji želodca

Pooperativno obdobje je čas od konca operacije do ponovne vzpostavitve delovne sposobnosti. Obstajajo 3 faze: zgodnja - 3-5 dni; drugi - 2-3 tedne pred odpustom iz bolnišnice; dolgoročno - dokler se ne obnovi zmožnost za delo.

Pooperativne naloge:

Preprečevanje in zdravljenje pooperativnih zapletov;

Pospešitev regeneracijskih procesov;

Obnova delovne sposobnosti.

Najboljša preventiva pooperativnih zapletov je pravilna, v celoti opravljena predoperativna priprava.

Potek pooperativnega obdobja je lahko normalen brez motenj v delovanju organov in sistemov, lahko pa je tudi zapleten z motnjami v delovanju organov in sistemov ter razvojem pooperativnih zapletov. Spremembe v telesu se vedno pojavijo po operaciji in so označene kot pooperativno stanje. Potrebno je dinamično spremljanje bolnikovega stanja (pulz, krvni tlak, diureza). Obstajajo posebni oddelki za intenzivno nego, kjer se ti parametri beležijo. Če je potrebno, uporabite posebne raziskovalne metode (določitev centralnega venskega tlaka, EKG, R-grafija); uporablja se tudi oprema za sledenje. Potrebno je dinamično spremljanje kliničnih in biokemičnih preiskav krvi, urina itd.

Motnje vitalnih organov in sistemov po operaciji so posledica vrste kirurškega posega, ki se izvaja zaradi bolezni ali poškodbe trebušnih organov ali trebušne stene. Pogosto se kombinirane motnje razvijejo, ko je težko identificirati vodilno povezavo patološkega procesa.

Iz živčnega sistema: bolečina, šok, motnje spanja, duševne motnje. Bolečina po operaciji se vedno pojavi, vendar je njena resnost različna, kar je odvisno od obsega in travmatičnosti operacije ter od razdražljivosti bolnikovega živčnega sistema. Udoben položaj (Fauveler), globoko dihanje zmanjša bolečino. Priporočljivo je predpisati zdravila proti bolečinam.

Redko, vendar je možen razvoj poznega šoka. Skrbna predoperativna priprava, popolna lajšanje bolečin, atravmatska operacija in obvezno opazovanje po operaciji so osnova za preprečevanje tega zapleta.

Motnje spanja so pogost zaplet po operaciji. Bolečino, zastrupitev in bolnikove izkušnje spremljajo motnje spanja. Predpisovanje protibolečinskih in uspavalnih tablet je upravičeno.

Z globoko zastrupitvijo se v pooperativnem obdobju včasih razvije psihoza. Hkrati s patogenetsko razstrupljevalno terapijo je priporočljivo dajati pomirjevala in pacienta skrbno spremljati, saj lahko v stanju vznemirjenosti »gre« skozi okno (primer iz prakse avtorjev; na bolnikovo srečo poslušalci TVMI dežurni je uspel zadržati pacientovo nogo, medtem ko je z drugo nogo že bil pred oknom).

Danes obstaja veliko različnih metod za spopadanje z razvito zastrupitvijo (razstrupljanje). Diagnostična merila za sindrom zastrupitve in diferenciran pristop k uporabi teh metod razstrupljanja zahtevajo celovito študijo. Med slednje sodijo: hemodilucija s forsirano diurezo, hemosorpcija, limfosorpcija, hiperbarična oksigenacija, uporaba antioksidantov in antiencimskih zdravil, zunajtelesna perfuzija celotne ksenovranice ali njenih odsekov, lasersko in ultrazvočno obsevanje krvi, peritonealna dializa itd. V zadnjem času se je pojavila plazmafereza. uporabljali pogosteje.

Preprečevanje in zdravljenje akutne respiratorne odpovedi (ARF). Po operaciji ločimo dve vrsti ARF:

Prezračevanje - kot posledica pomanjkanja prezračevanja pljučnega tkiva z razvojem hipoksije in hiperkapnije;

Parenhimski – zaradi lokalnih sprememb v pljučnem parenhimu.

Že v času anestezije in v zgodnjem pooperativnem obdobju se pojavi oteklina

sluznica bronhialnega drevesa zaradi mehanskega delovanja endotrahealne cevi; narkotične mešanice prispevajo k povečanju količine in viskoznosti bronhialne sluzi. To pa lahko povzroči obstrukcijo bronhijev, kar oteži izmenjavo plinov.

Bolečina, omejena globina dihanja in kašelj preprečujejo čiščenje bronhijev. Prisilni položaj povečuje neenakomerno prezračevanje pljuč, zlasti med operacijami na organih zgornjega dela trebuha. Dolgotrajno bolečino spremljajo bronhospastične reakcije.

V vsakem posameznem primeru je delež vzrokov za ARF drugačen. Pooperativne atelektaze in pljučnica povečajo parenhimske motnje izmenjave plinov. Zato so ukrepi za preprečevanje in zdravljenje ARF sestavljeni iz ponovne vzpostavitve bronhialne prehodnosti, utekočinjenja in odstranjevanja sputuma ter odprave bronhospazma. Zamuda pri slednjem prispeva k aktivaciji mikrobov z razvojem sekundarnih pljučnih zapletov. V veliki meri redčenje sputuma in odpravo bronhospazma dosežemo z inhalacijsko terapijo, uporabo mukolitikov, tj. proteolitični encimi, deoksiribonukleaza itd. Najboljši izkašljevalni učinek imajo jodidi (kalijev jodid 4-5%, 1 žlica 3-krat na dan ali 10% raztopina, 10 ml intravensko), termopsis. Bronhospazem se lajša z aminofilinom, eusteronom itd. Včasih se uporablja terapevtska bronhoskopija za odstranitev sputuma. Za zdravljenje pomanjkanja kisika se uporablja vdihavanje kisika skozi nazofaringealne katetre. Običajno je pri dovajanju 4-6 l/min koncentracija kisika 40%, kar je povsem dovolj za korekcijo hude hipoksemije.

Uporaba narkotikov za bolečino ni vedno upravičena. Ne le ustvarjajo odvisnost, ampak tudi zavirajo nastajanje izpljunka. Ta zdravila so še posebej nevarna v primeru nepopravljive izgube krvi. Pri starejših ljudeh so opisani primeri terminalnih stanj po predpisovanju nenarkotičnih analgetikov: analgin, reopirin itd. v kombinaciji z antihistaminiki (difenhidramin, suprastin) ali nevroleptiki (droperidol). Po obsežnih in travmatičnih operacijah je dober učinek dosežen z dolgotrajno epiduralno blokado z epiduralnim dajanjem raztopin trimekaina in lidokaina skozi kateter 48-72 ur.

Pomanjkanje kisika po operaciji je posledica zmanjšanja volumna krvi, tj. hipovolemija, katere resnost je odvisna od izgube krvi med operacijo, stalne krvavitve iz parenhima po obsežnih operacijah, tudi z najbolj temeljito hemostazo (na primer resekcija jeter, rektalna ekstirpacija itd.), zaradi kopičenja velike količine tekočine v lumen gastrointestinalnega trakta s parezo, pa tudi motnje mikrocirkulacije. Prvi dan po operaciji povprečnega volumna in travme je primanjkljaj volumna krvi 10%, z izgubo krvi do 1 litra - 15%. Ogromna izguba krvi poveča pomanjkanje volumna krvi za 1,5-2,0-krat. Samo s transfuzijo krvi je nemogoče obnoviti količino krvi tudi ob izgubi krvi. Potrebno je sočasno dajanje reopoliglucina, hemodeza, želatinola in albumina.

Dopolnjevanje volumna krvi ima pomembno vlogo pri vzdrževanju hemodinamike, pa tudi pri preprečevanju in zdravljenju srčnega popuščanja. 1. dan je praviloma povezan s hipoksijo in hipovolemijo, 3. dan - s presnovnimi motnjami. Terapijo s srčnim spodbujevalnikom je treba izvajati pri vseh bolnikih, starejših od 50 let, in pri mlajših bolnikih med travmatskimi operacijami z veliko izgubo krvi. Osnova terapije je korglykon v obliki kapalnih infuzij 3-5 dni. Hkratna uporaba panangina, kalijevega orotata, vitamina B12 in folne kisline poveča kontraktilnost miokarda. V primeru izrazitih sprememb v EKG, ODN, dodatno intravensko dajemo 40-80 mg intensaina in 150-300 mg kokarboksilaze. Starejšim osebam z blago hipertenzijo in preobremenjenostjo pljučnega obtoka priporočamo dajanje aminofilina 2-3 krat na dan. Uspeh kardiotonične terapije je odvisen od pravočasne korekcije vnosa elektrolitov, beljakovin in drugih vrst presnove.

Bolečina, hipovolemija, hipotenzija, zvišana telesna temperatura po operaciji že v prvih urah spremenijo ravnotežje vnosa elektrolitov (EBB), kljub nadomestitvi izgub (na primer po bruhanju) z infundiranjem izotoničnih raztopin v količini dnevnih potreb zdravega. oseba (40 ml/kg). Če je pitje možno in je dovolj infuzije, se na začetku skupna količina vode v bolnikovem telesu ne spremeni, ampak pride le do njene prerazporeditve. Največje spremembe EBV opazimo 3-4 dan po operaciji, pri čemer se vsebnost natrija poveča in vsebnost kalija zmanjša. Indikatorji se normalizirajo po 7-10 dneh. Gnojni zapleti močno povečajo izgubo elektrolitov, zlasti pri izpiranju ran in gnojnih votlin.

Pomembno vlogo pri preprečevanju in zdravljenju obolenj EBV ima zgodnja enteralna prehrana, pitje mineralne vode, sokov in kompotov. Če peroralna uporaba ni mogoča, mora biti volumen infuzijske terapije 3-3,5 litra na dan za odraslega, plus toliko, kolikor se izgubi z bruhanjem in drenažo. Za dopolnitev EBV se uporabljajo raztopine glukoze in kalija z insulinom, fiziološka raztopina natrijevega klorida, raztopina Ringer-Locke, poliionske mešanice, ki vsebujejo ne samo glukozo, kalijeve in natrijeve soli, temveč tudi kalcijeve in magnezijeve soli itd. nadzoruje urna in dnevna diureza (normalno 0,8-1 ml/kg/h).

Intenzivna terapija, namenjena uravnavanju EBV, je povezana z vzdrževanjem in korekcijo kislinsko-bazičnega ravnovesja (ABC). Nekompenzirana acidoza povzroči zmedenost, akrocianozo, hladen znoj, marmoriranje kože, tahikardijo, hipotenzijo in oligurijo. Uvedba 5% raztopine natrijevega bikarbonata ustavi te manifestacije (60 mmol / m2), vendar se lahko razvije ne le metabolna acidoza, ampak tudi alkaloza. Preprečevanje in zdravljenje slednjega obsega dolgotrajno zdravljenje s kisikom. Preveliko odmerjanje natrijevega bikarbonata med operacijo lahko povzroči tako imenovano iatrogeno alkalozo. Manj pogosto je posledica dolgotrajne izgube želodčnega soka z visoko obstrukcijo prebavnega trakta (pareza, paralitični ileus), dolgotrajno drenažo želodca. V hudih primerih alkaloze se lahko razvije psihoza. Alkalozo odpravimo s predpisovanjem diakarba, fonurita v odmerku 7-10 mg / kg. Pretok urina se poveča za 2,4-krat, izboljša se delovanje dihal in srca. Treba je predpisati dodatke kalija in veroshpiron.

Akutna ledvična odpoved (ARF). Operacijska travma, izguba krvi in ​​anestezija zavirajo delovanje ledvic. Tudi po nezapletenem kirurškem posegu se dnevno izločanje urina zmanjša za 25-30 % kot posledica presnovnega odziva na poškodbo. Glomerulna filtracija se zmanjša zaradi spazma ledvičnih arteriolov zaradi hipovolemije, delovanja kateholaminov in histaminom podobnih snovi na njih, katerih vsebnost se poveča v pooperativnem obdobju, zlasti z bolečino in gnojnimi procesi. Za alarmantni znak je treba šteti zmanjšanje diureze (pod 0,4 ml/kg/h), zadrževanje dušikovih odpadkov v plazmi, vse do razvoja anurije.

Pooperativno pomanjkanje beljakovin (PND) določa vse pooperativne spremembe, potek reparativnih procesov v rani, kontraktilnost miokarda itd. Premiki beljakovin so odvisni od narave bolezni, stresa, narave operacije itd. PBN se kaže z anemijo, hipoproteinemijo z zmanjšanjem vsebnosti albuminov in povečanjem globulinov. Anestezija, operacija, izguba krvi, bolečina in dehidracija poslabšajo predoperativne spremembe v presnovi beljakovin. Po operaciji je dinamika slednjega odvisna od značilnosti procesa rane in učinkovitosti zdravljenja. Zmanjšanje skupnih beljakovin in albuminov je ključno pri pooperativnih spremembah hemostaze in kaže na dekompenzirano pomanjkanje beljakovin. Razgradnja beljakovin se poveča po operaciji, zlasti velikem obsegu in travmi, s hudo bolečino, vročino in čustvenim stresom. Znatne izgube beljakovin na površino rane in skozi drenaže. Ko izgubite 1 liter krvi, telo izgubi 160-180 g beljakovin. Pljučni pooperativni zapleti povečajo izgubo beljakovin. Črevesno parezo spremlja kopičenje velikih količin beljakovin v črevesni vsebini, pa tudi v peritonealnem eksudatu, kar poveča dnevno izgubo na 300-400 g Prehranski faktor PBN se pojavi ne le kot posledica popolnega stradanja, ampak ampak tudi z zmanjšanjem apetita, motnjami v procesih prebave in absorpcije.

Negativno ravnotežje dušika zahteva korekcijo s parenteralno prehrano. To zahteva ne le vnos zadostne količine hranil, temveč tudi odpravo dejavnikov, ki motijo ​​​​sintezo tkivnih in plazemskih beljakovin, kot so inhibicija proteinsko-sintetične funkcije jeter, pomanjkanje številnih aminokislin, stradanje kisika in EBV. V kratkem času postenja jetra izgubijo do 30-40 % tkivnih beljakovin, kar skupaj s kopičenjem maščobe v njih dodatno zavira njihovo delovanje.

Pooperativne motnje dihanja, cirkulacije, motnje EBV in delovanje ledvic so povezane s pooperativnim pomanjkanjem beljakovin. Korekcija slednjega izboljša delovanje dihal, srca, jeter in ledvic, t.j. vsi presnovni procesi so med seboj povezani.

Dopolnitev beljakovin poteka tako z enteralno kot parenteralno prehrano z zadostno oskrbo z esencialnimi aminokislinami, vitamini in mikroelementi.

Prednosti enteralne prehrane so znane. Če je nemogoče hraniti skozi usta (na primer po gastrektomiji, gastrektomiji itd.), Se izvaja skozi nazogastrično cevko, ki poteka zunaj območja anastomoze. V primeru nezadostne enteralne prehrane se korigira s parenteralno prehrano. Pri popolni parenteralni prehrani se energetske potrebe zadovoljijo z dajanjem koncentrirane raztopine glukoze, fruktoze, redkeje polihidričnih alkoholov (sarbitol, ksilen) in včasih maščobnih emulzij. 1 liter 25% glukoze ustreza 1000 kcal, 1 g glukoze - 3,8-4,1 kcal. Potrebno je dajanje insulina (1 enota insulina na 4,0-5,0 glukoze). Maščobne emulzije: lipofundin, intralipid so bolj energetsko intenzivne - 1,0-9,1-9,5 kcal. Vendar pa imajo pomanjkljivost - niso vedno popolnoma absorbirani, zlasti s hipoproteinemijo.

Za parenteralno prehrano se uporabljajo beljakovinski hidrolizati in mešanice naravnih ali sintetičnih aminokislin, pri čemer je pomembna predvsem vsebnost esencialnih aminokislin (hidrolizin, poliamin itd.). V hudih primerih je priporočljiva uporaba polnovrednih beljakovin, predvsem pa albuminov v kombinaciji z enteralno in parenteralno prehrano.

Pri izvajanju intenzivne infuzijske terapije za izboljšanje reoloških lastnosti krvi in ​​preprečevanje sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije se poleg reopoliglukina pod kožo injicira heparin (5000 enot 3-krat na dan), uporabljajo pa se tudi razgrajevalci - trental, zvončki, papaverin, aminofilin.

Sprememba sestave krvi po operaciji je odvisna od narave bolezni, obsega in travmatične narave operacije, prisotnosti zapletov itd. Tudi pri normalnem poteku po kateri koli operaciji se v prvih 4-5 dneh število levkocitov se poveča zaradi nevtrofilcev in zmanjšanja eozinofilcev, limfocitov z normalizacijo teh kazalcev do 9-10. Pri težkih in dolgotrajnih operacijah so te spremembe bolj izrazite in trajne. Levkocitoza je odziv telesa na absorpcijo produktov razpada okužbe v rani (kot vemo, absolutno aseptičnih operacij ni). Z zapletenim potekom pooperativnega obdobja se levkocitoza močno poveča.

Po operacijah zmernega obsega in resnosti se vsebnost rdečih krvnih celic in hemoglobina zmanjša za 5-7% v 4-5 dneh, pri obsežnih in hudih operacijah pa za 10-20% v daljšem obdobju. To je posledica izgube krvi in ​​redčenja krvi zaradi intersticijske tekočine, ki vstopi v krvni obtok med izgubo krvi, pa tudi zaradi razgradnje rdečih krvnih celic transfuzirane krvi med obsežnimi transfuzijami. Obnova rdečih krvnih celic in hemoglobina poteka počasi - od 10 dni do 1,52 meseca ali več, včasih pa so potrebne ponavljajoče se transfuzije krvi. Vsebnost trombocitov se zmanjša v prvih 4-5 dneh in se postopoma vrne v normalno stanje do 9-10. Protrombin se poveča v prisotnosti vnetja, gnojnih zapletov s pomembno zastrupitvijo.

Zapleti. Zapleti po operacijah na trebušnih organih so eden glavnih problemov klinične kirurgije, saj vodijo do nezadovoljivih rezultatov kirurškega zdravljenja in jih pogosto spremlja smrt. Povečanje števila in obsega operacij tako v načrtovani kot urgentni abdominalni kirurgiji spremlja povečanje števila pooperativnih zapletov. Zgodnje zaplete opazimo pri 6-10% operiranih bolnikov, pri velikih in travmatičnih operacijah pa pri 12-27,5%. Diagnoza zapletov je težka, zdravljenje dolgotrajno, pogosto z neugodnim izidom. Zato sta tako pomembna pravočasna diagnoza in ustrezna predoperativna priprava.

Običajno lahko vse zaplete razdelimo v 3 skupine:

Zapleti iz trebušnih organov (abdominalna);

Zapleti zaradi kirurške rane, trebušne stene;

Zapleti drugih organov in sistemov.

Prva skupina najpogostejših zapletov po operacijah na trebušnih organih vključuje peritonitis (splošen in omejen), parezo prebavil, črevesno obstrukcijo, pankreatitis, fistule itd.

Pooperativni peritonitis je najhujši zaplet abdominalne kirurgije in je neposredni vzrok smrti v 50-86% primerov. Možno po kateri koli operaciji na trebušnih organih in retroperitonealnem prostoru. Razvija se kot posledica okužbe trebušne votline med operacijo ali v bližnji prihodnosti po njej (primarni peritonitis), na primer pri odpiranju ali poškodbi lumena votlih organov ali kršitvi pravil asepse. V primeru odpovedi želodčnih in črevesnih šivov ali razjed, ki vdrejo v trebušno votlino, se pooperativni peritonitis šteje za sekundarnega.

Glede na klinični potek je pooperativni peritonitis lahko fulminanten, akuten in počasen; po razširjenosti - lokalni (abscesi) in splošni. Glavno vlogo pri kliničnih manifestacijah igra mikrobni dejavnik in zastrupitev.

Diagnoza pooperativnega peritonitisa je težka, saj se razvije pri hudo bolnih bolnikih med intenzivno nego. Je netipična, vendar ne asimptomatska.

Za fulminantni peritonitis je značilen septični šok z ostrim poslabšanjem stanja z manjšimi abdominalnimi simptomi. Izražena je bledica, na začetku bolezni je evforija, nato apatija. Pogled je pritrjen, nereflektiran. Hipotenzija, tahikardija, hiter, nitast utrip postopoma naraščajo. V želodcu je velika količina zastale vsebine. Bolečina v trebuhu je difuzna in manjša. Trebuh je napihnjen, a mehak, peristaltike ni. Visoka levkocitoza (do 25-30-10 9 / l) z ostrim premikom v levo. Če šivi odpovejo, pride akutno do pooperativnega peritonitisa s tipično sliko akutnega abdomna: akutna huda bolečina, napetost trebušnih mišic, suh jezik, tahikardija itd. Lažje je diagnosticirati.

Počasen peritonitis spremlja povečana stalna bolečina v trebuhu 2.-3. dan po operaciji, poslabšanje splošnega stanja, tahikardija, suh jezik, naraščajoča črevesna pareza, levkocitoza.

Diagnozo si pomaga z navadno radiografijo trebušne votline: prisotnost proste tekočine, razpršeno širjenje črevesnih zank s prisotnostjo tekočine in plina v njih ter omejena gibljivost diafragme. Ultrazvok je informativen.

Zdravljenje je samo kirurško. Relaparotomijo izvajamo z odstranitvijo vira peritonitisa, sanacijo trebušne votline, drenažo tankega črevesa (transnazalna intubacija tankega črevesa, intubacija tankega črevesa skozi gastrostomo ali cekostomo) in trebušne votline. Široko se uporablja odprta metoda zdravljenja, laparostomija.

Klinika, diagnoza, načela zdravljenja pooperativnega gnojnega omejenega peritonitisa (abscesov) so določeni v odstavku 9.2.

Resen zaplet po abdominalni operaciji je črevesna obstrukcija. Opazimo ga v približno 1,5% primerov in je vzrok smrti pri 16-50% bolnikov. Lahko je zgodnje (pred odpustom bolnika iz bolnišnice) in pozno (več mesecev in celo let po odpustu bolnika). Zgodnja pooperativna črevesna obstrukcija je lahko funkcionalna (pareza, paralitična črevesna obstrukcija) in mehanska.

Pareza in paralitična črevesna obstrukcija se običajno razvijeta 56. dan po operaciji, predvsem s peritonitisom, po večjih travmatičnih operacijah, ki jih spremlja poškodba parietalnega in visceralnega peritoneja. Spremljajo ga visoka diafragma, hitro dihanje, tahikardija do 120-140 utripov / min, padec volumna krvi in ​​srčna oslabelost, znižan krvni tlak in nevrološke motnje. Jezik je suh in obložen. Trebuh je otekel, peristaltike ni slišati (simptom "gromoglasne tišine"), plini ne odhajajo, blato se zadržuje. Stalno kolcanje, bruhanje.

Parezo spremljajo nepopravljive izgube vode, elektrolitov, hranil s hudimi motnjami vseh vrst presnove. Mikrocirkulacija v črevesju trpi, procesi fermentacije in zastrupitve se povečajo, kar posledično zavira črevesno gibljivost do razvoja paralitične črevesne obstrukcije. Zelo pomembno je pravilno diagnosticirati črevesno parezo in paralitično črevesno obstrukcijo, saj je prvo možno zdraviti konzervativno, če pa je črevesna paraliza, če je konzervativno zdravljenje neučinkovito, potrebna ponovna operacija z enterostomo.

Bistvo konzervativne terapije je stalna aktivna aspiracija želodčne vsebine skozi nazogastrično cevko, ki izvaja perinefrično novokainsko blokado po A.V. Vishnevsky; dajanje zdravil, ki spodbujajo črevesno gibljivost (prozerin z vitaminom B r benzogeksonijem, cerukal, hipertonična raztopina natrijevega klorida). Učinkuje električna stimulacija črevesja skozi kožo ali avtonomna stimulacija črevesja - z zaužitjem kapsule peroralno (kapsule so nastale na oddelku za splošno kirurgijo Sibirske državne medicinske univerze). Uporabljajo se hipertenzivni klistirji.

Zgodnja mehanska obstrukcija vključuje adhezivno obstrukcijo, ki se običajno razvije 5-7 dan po operaciji. Adhezije nastanejo iz fibrina, slednji pa je posledica vnetja ali poškodbe tako parietalnega kot visceralnega peritoneja. Obstrukcija je lahko obstruktivna (pogosteje) in strangulacijska. Patogeneza mehanske črevesne obstrukcije je opisana v pripadajočem predavanju. Stanje bolnikov s pooperativno črevesno obstrukcijo je težje zaradi osnovne bolezni in operacije. Diagnoza je težka, čeprav so prisotni vsi znaki obstrukcije: bolečina, bruhanje, zastajanje blata in plinov. Toda bolečina ni vedno paroksizmalna, ampak pogosteje stalna. Potrebna je diferencialna diagnoza paralitičnega ileusa.

Pregledna radiografija (skopija) pri paralitični črevesni obstrukciji pokaže, da so zanke tankega in debelega črevesa napihnjene s plini, Kleubergove čašice niso jasno izražene, v majhnih količinah, pri mehanski črevesni obstrukciji pa vedno večkratne Kloubergove čašice, rožni venec Kerkringovih gub, plinov v debelem črevesu ni. Študija prehoda barija, vnesenega skozi nazogastrično cev po praznjenju želodca v začetni del tankega črevesa, velja za učinkovito. Treba je določiti čas pojava barija v cekumu (3 ure), čas prehoda iz tankega črevesa (6-7 ur), čas pojava v sigmoidu in danki (8-12 ur). Študije se izvajajo po 2-3 urah, hkrati pa se izvaja celoten obseg konzervativnega zdravljenja. V odsotnosti kliničnega učinka in prehoda barija je potrebna relaparotomija, odprava vzrokov obstrukcije in sanacija trebušne votline.

Krvavitev v trebušno votlino med abdominalnimi operacijami je na tretjem mestu po peritonitisu in črevesni obstrukciji, se hitro razvije, je težko diagnosticirati in jo spremlja visoka smrtnost (do 36%). Vzrok so v večini primerov napake kirurgov, predvsem mladih, ki nimajo dovolj izkušenj, tehnične težave pri izvedbi operacije (nezadosten dostop, anestezija, adhezije ipd.), pa tudi operacije ponoči ipd. Krvavitve nastanejo ob zdrsu ligatur, iz diseciranih zarastlin, deeroziranih območij, iz trebušne stene v območju protiodprtin za drenažo itd.

Prisotnost hemofilije, Werlhofove bolezni in dolgotrajne zlatenice je nevarna zaradi pooperativne krvavitve.

Klinična slika je odvisna od narave krvavitve (arterijska, venska, kapilarna, parenhimska). Krvavitev je lahko obilna, s hitro razvijajočim se vzorcem ali počasna, postopna. Pomembna je stopnja izgube krvi: huda, zmerna in lahka. S hudo izgubo krvi - hiter padec hemodinamskih parametrov (hemoragični kolaps), z zmerno izgubo krvi - znižanje ravni rdečih krvnih celic in hemoglobina, hematokrit s poslabšanjem splošnega stanja bolnika; rahla krvavitev se pojavi skrito in se redko diagnosticira.

Šibkost, omotica in adinamija se običajno povečajo; krvni tlak se zmanjša, utrip se pospeši, postane šibak in napet; tahikardija; koža in sluznice so blede. Trebuh je mehak, vendar je v nagnjenih predelih prosta tekočina, previs sprednje stene danke in oslabljena peristaltika.

Ultrazvok, laparocenteza z uvedbo "tipajočega" katetra in laparoskopija so učinkoviti pri diagnozi.

Ta zaplet je absolutna indikacija za ponovno operacijo za zaustavitev krvavitve. Priporočljiva je reinfuzija krvi. Potrebna je skrbna sanacija trebušne votline. Po operaciji se izvaja intenzivna terapija s predpisovanjem antibakterijskih zdravil in dopolnitvijo izgube krvi.

Krvavitev iz prebavil se pojavi iz območja anastomoz, zašitih ali šivanih, kot tudi akutno razvitih erozij in razjed želodčne sluznice, redkeje črevesja. Preprečevanje krvavitve iz območja anastomoze je temeljita hemostaza vzdolž resekcijske linije (po metodi A.G. Savinykh, elektrokoagulacija itd.). Za paliativne operacije šivanja ali šivanja razjed želodca in dvanajstnika se priporoča vagotomija za Mallory-Weissov sindrom.

Akutne erozije in razjede v abdominalni kirurgiji se razvijejo predvsem po kompleksnih posegih na trebušni slinavki, jetrih in žolčevodih pri starejših ljudeh. Njihov pojav je razložen s kirurškim stresom: kot posledica motenj krvnega obtoka do kolapsa in šoka, hipoksije in tvorbe trombov v sluznicah, dolgotrajnega posta, anestezije, okužbe, srčne in pljučne sočasne patologije in še veliko več. V tem primeru je porušeno ravnovesje med dejavniki agresije in obrambe, ki vplivajo na sluznico: poveča se izločanje klorovodikove kisline in pepsina z zmanjšanjem proizvodnje mucina in hitrosti obnavljanja epitelijskih celic. Kortikosteroidni hormoni, salicilati, endo- in eksogena okužba okrepijo te procese.

Akutne erozije so površinske okvare sluznice različnih oblik s premerom 2-2,5 mm, z zglajenimi robovi, na ozadju edematozne in hiperemične sluznice. Akutne razjede prodrejo v submukozno ali mišično plast (včasih prodrejo), njihove velikosti so od 1 cm do ogromne. Erozije in razjede so lokalizirane predvsem na dnu in telesu želodca, v dvanajstniku, manj pogosto v požiralniku in črevesju.

Klinična slika krvavitve je značilna: bruhanje kavne usedline, melena, poslabšanje hemodinamike in rdeče krvne slike. Prisotnost transnazalne cevi v želodcu po operaciji pospeši diagnozo. Za razjasnitev vzroka krvavitve se uporablja urgentna endoskopija, ki ima lahko tudi odločilno vlogo pri zaustavitvi krvavitve z različnimi metodami endoskopske terapije.

Pri zdravljenju takšne krvavitve se uporabljajo tudi izpiranje želodca z ledeno vodo, izotonična raztopina natrijevega klorida (odprto izpiranje želodca) ali posebne naprave za intra- in ekstragastrično hipotermijo; povečati hemokoagulacijo, nadomestiti izgubo krvi. Transfuzijska terapija mora ustrezati izgubi krvi, v hudih primerih pa jo preseči za 1,5-2 krat. Običajno v količini 5060 ml/kg telesne teže: 30-40 ml/kg sveže krvi in ​​20 ml/kg plazemskih nadomestkov (reopoliglukin, poliglukin, želatinol itd.). Priporočljivo je predpisati antacide (almagel peroralno, 1 žlica vsako uro), antiholinergična zdravila (atropin sulfat, metacin), zdravila, ki povečujejo reparativne lastnosti sluznice (gastrofarm, metiluracil), anabolične steroide (nerabolil itd.). Predpisana je dieta Meulengracht ali enteralno hranjenje po sondi.

Če je konzervativno zdravljenje neuspešno, je indicirana ponovna operacija. Njegova narava je odvisna od razlogov. Pogosteje je predpisana gastro- ali duodenotomija s šivanjem krvavečih žil in izvedbo vagotomije, če slednja ni bila izvedena med prvo operacijo. Pri krvavitvi iz razjede se najboljši rezultat doseže z izrezom slednje. V primeru krvavitve akutnih erozij in razjed resekcija želodca ni vedno sprejemljiva, zato se izvajajo tudi šivanje z vagotomijo in včasih ligacija želodčnih arterij.

Postoperativni pankreatitis se pogosteje razvije po operacijah na trebušni slinavki, želodcu, žolčevodih, njegova pogostnost je do 17,2% s smrtnostjo 50%. V patogenezi pooperativnega pankreatitisa so vodilne intraoperativne poškodbe trebušne slinavke, biliarna in pankreasna hipertenzija ter motnje cirkulacije.

Diagnoza je težka, saj so klinične manifestacije raznolike. Najpogosteje se pankreatitis razvije 2-5 dni po operaciji. Pojavi se topa bolečina v epigastriju, ki ni tako intenzivna kot pri primarnem pankreatitisu, zaradi uporabe narkotikov ali zdravil proti bolečinam, epiduralne blokade. Toda vedno obstaja slabost, ponavljajoče se bruhanje ali znatna količina gastroduodenalne vsebine skozi nazogastrično cevko, napredovanje črevesne pareze in neučinkovitost njenega zdravljenja. Za pankreatitis so značilni cianoza, ikterus beločnice, tahikardija, znižan krvni tlak, zvišana telesna temperatura, otopelost v nagnjenih območjih in sproščanje hemoragične tekočine skozi odtoke, povečanje simptomov akutne odpovedi ledvic ali akutne odpovedi ledvic, psihoze.

Ultrazvočni in laboratorijski testi so informativni pri diagnozi: povečana diastaza urina, amilaze v krvi in ​​eksudat iz trebušne votline. V težjih primerih je priporočljiva tudi laparoskopija.

Načela konzervativnega zdravljenja pooperativnega pankreatitisa so podobna zdravljenju primarnega akutnega pankreatitisa: odprava bolečine, odprava žolčne in pankreasne hipertenzije, ustvarjanje funkcionalnega počitka trebušne slinavke, izboljšanje njene mikrocirkulacije, boj proti encimski toksemiji, preprečevanje zapletov. Za najboljšo velja intraarterijska metoda dajanja zdravil s kateterizacijo celiakalnega debla po Seldingerju. Učinkovita sta HBOT (hiperbarična oksigenacija) in plazmafereza.

Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito, je indicirana relaparotomija, ki izvaja enake posege kot pri primarni nekrozi trebušne slinavke, drenažo žolčnega trakta in omentalne burze, pogosto z uvedbo bursostomije in stopenjske nekrektomije.

Hud zaplet v abdominalni kirurgiji so črevesne fistule, ki se pojavljajo precej redkeje (0,8 % po načrtovanih operacijah in 1,2 % po urgentnih operacijah) (slika 3), spremlja jih visoka umrljivost (od 13 do 20,6 % in visoka ozkost tankega črevesa). do 62%). Pogostejše so fistule tankega črevesa, manj pogoste pa fistule debelega črevesa. Obstajajo oblikovane črevesne fistule (sluznica je pritrjena na kožo) in neformirane, ki se odpirajo v poljubne votline (slika 4). Oblikovane fistule so lahko cevaste ali labiformne strukture. Cevasta fistula ima fistulni trakt, ki povezuje odprtino v črevesju s kožo (slika 5). Pri labiformnih fistulah je črevesna sluznica fiksirana na kožo, fistula pa je lahko popolna (slika 6) ali nepopolna (slika 7).

Vzroki fistul po operacijah so neuspeh gastrointestinalnih šivov v ozadju hudih, običajno naprednih, gnojno-vnetnih procesov v trebušni votlini, preležanin iz tamponov in odtokov, nepravilna ocena sposobnosti preživetja črevesnih zank in še veliko več.

riž. 3. Pogostost in lokalizacija črevesnih fistul

riž. 4. Neformirana fistula debelega črevesa

Pri fistulah pride do izgube črevesne vsebine, tj. izguba hranil, elektrolitov, encimov itd. Purulentno-nekrotični procesi okoli fistule, nezmožnost enteralne prehrane vodijo do hipoproteinemije, anemije, zmanjšanja volumna krvi, progresivne izčrpanosti in smrti. Nastanek fistule spremlja povišana telesna temperatura in mrzlica. Na območju pooperativne rane

riž. 5. Tubularna fistula

riž. 6. Popolna enterična fistula

riž. 7. Nepopolna fistula tankega črevesa

bolečina se intenzivira, pojavijo se znaki gnojenja. Ko se rana odpre, se sprosti gnojno-siv eksudat, pomešan s črevesno vsebino. Izcedek iz visokih črevesnih fistul vsebuje primesi žolča; Maceracija kože je izražena kot posledica delovanja encimov trebušne slinavke. Za lokalizacijo fistule v ileumu in cekumu je značilno sproščanje tekočega blata, v debelem črevesu pa bolj ali manj oblikovano blato. Izjemno resno stanje opazimo pri visokih, neoblikovanih fistulah tankega črevesa: žeja, šibkost, pomanjkanje apetita, apatija. Koža in sluznice so blede in suhe. Oči so udrte. Dnevno se izgubi do 4 ali več litrov črevesne vsebine. Poveča se dehidracija in izčrpanost, zmanjša se diureza. Črevesna vsebina se izlije v gnojno-nekrotično rano, pogosto skozi več defektov v črevesni steni.

Z ilealnimi fistulami splošno stanje trpi manj, spremembe v telesu se razvijajo počasneje. Črevesne fistule imajo ugodnejši potek.

Diagnoza običajno ni težavna. Pomembno je določiti lokacijo fistule in motnje homeostaze, odsotnost ali prisotnost drugih gnojnih zapletov (abscesi, flegmoni, izpuščaji), pa tudi določiti naravo mikroflore in njeno občutljivost na antibiotike, prehodnost črevesno odprtino. Če je mogoče, opravite digitalni pregled fistule. Lokalizacijo slednjega lahko ocenimo s časom sproščanja barvila, ki ga dajemo skozi usta ali s klistirjem. Metilensko modro vstopi v dvanajstnik iz želodca po 34 minutah in se nato premika s hitrostjo približno 10 cm/min. Glavne diagnostične metode so radiološke: fistulografija, študija prehoda barija, irigografija. Za fistulografijo se uporablja 25-50% vodna suspenzija barijevega sulfata ali vodotopnih kontrastnih sredstev, pa tudi jodolipol. Pri fistulah debelega črevesa je priporočljivo opraviti fibrokolonoskopijo.

Zdravljenje črevesnih fistul je težka naloga, ki zahteva korekcijo motenj homeostaze, lokalne terapevtske manipulacije in posebno skrb za bolnika (individualno mesto medicinske sestre in bolničarja). Obstaja lokalno, splošno in kirurško zdravljenje. Lokalno zdravljenje mora zagotoviti zadosten odtok rane in črevesnega izcedka ter zaščito okoliških tkiv pred črevesno vsebino. Za to se uporabljajo različna mazila, Lassarjeva pasta, praški (smukec, kreda, mavec itd.), Peneči aerosoli (Zerigel, Lifuzol), lepila itd.

Pri visokih fistulah je potrebna popolna izključitev vnosa hrane in vode.

Pri odprti metodi zdravljenja fistule se izvaja aktivna aspiracija črevesne vsebine. Široko se uporabljajo različne modifikacije obturatorjev. Učinkovita obturacija fistule vam omogoča, da bolnika pripravite na operacijo po korekciji motenj presnovnih procesov in zaustavitvi gnojno-vnetnega procesa. Obturacije ne uporabljamo pri: popolnih fistulah, obstrukciji izhodnega črevesa, gnojno-nekrotičnem procesu okoli fistule.

Splošno zdravljenje je namenjeno odpravljanju motenj v delovanju, hranjenju bolnika, spodbujanju obrambnih sposobnosti telesa ter boju proti vnetjem in okužbam. Najboljša je kombinacija enteralne prehrane (po cevki, ki jo pri fistulah visokega črevesa vstavimo skozi fistulo v distalni del črevesa) in parenteralne prehrane.

Pri fistulah tankega črevesa ima kirurško zdravljenje praviloma absolutne indikacije. Bistvo operacije je odstranitev fistule, za kar se uporabljajo različne metode. V primeru neizoblikovane fistule je priporočljivo, da jo obojestransko popolnoma onesposobimo in namestimo interintestinalno anastomozo med adduktorjem in eferentnim kolonom stran na stran (slika 8). Druga stopnja vključuje resekcijo črevesja s fistulo 3-5 mesecev po izklopu. Oblikovane fistule so predmet operacije po 2-6 mesecih. Fistule tankega črevesa odstranimo samo intraperitonealno s krožno ali robno resekcijo črevesa, ki vsebuje fistulo. Za kirurško zdravljenje fistul debelega črevesa se uporabljajo tudi metode parietalne ali krožne resekcije črevesja skupaj s fistulo, včasih ekstraperitonealno.

riž. 8. Možnosti popolnega zaprtja fistule (po O.B. Milopovu in sod.)

Pogosto se po abdominalnih operacijah razvijejo akutna retencija urina in vnetne bolezni mehurja in ledvic. Najpogosteje gre za poslabšanje kroničnega vnetja. Akutna retencija urina se razvije kot posledica refleksnega krča zaradi bolečine, zato dajanje zdravil proti bolečinam in antispazmodikov spodbuja uriniranje (toplo ležišče). Pri hudo bolnih bolnikih se pred operacijo izvede kateterizacija mehurja za študij urne diureze. V primeru zadrževanja urina in neučinkovitosti konzervativnih ukrepov je potrebno odstraniti urin s katetrom, ob upoštevanju pravil asepse, občutljivega, netravmatskega vstavljanja katetra in sanacije mehurja s toplo raztopino furacilina. .

Zapleti kirurške rane (zapleti rane): krvavitev iz rane, hematomi, pa tudi vnetni zapleti - infiltrati, suppuration in eventration.

Krvavitev iz rane je redka, predvsem zaradi nezadostne hemostaze iz majhnih žil, ki med operacijo ne krvavijo, motenj strjevanja krvi in ​​celovitosti krvnih žil med gnojno-nekrotičnimi procesi. Skrbno spremljanje bolnika omogoča pravočasno odkrivanje tega zapleta. Prekomerna prepojenost povoja s krvjo zahteva oblačenje v garderobi. Odstraniti morate 1-2 šiva, zgrabiti krvavečo žilo s sponko, zaviti ali zašiti in ponovno nanesti kožne šive. V primeru motenj koagulacijskega sistema je treba predpisati hemostatsko terapijo.

Možna je krvavitev v tkivo vzdolž kanala rane z razvojem hematoma. Zdravljenje majhnih hematomov mora biti konzervativno: resorpcijska terapija, toplotna fizioterapija. Pri velikih hematomih je potrebno njihovo praznjenje in hemostatsko zdravljenje. Hematomi so ugodno okolje za nastanek vnetnega procesa v rani. Slednje olajšujejo travmatična narava kirurških posegov, zapletene akutne bolezni in poškodbe trebušnih organov ter kršitve aseptičnih pravil. Število vnetnih zapletov rane se poveča zaradi sevov mikrobov, odpornih na antibiotike, izgube krvi, presnovnih motenj in zmanjšane reaktivnosti telesa.

Za infiltrat je značilno boleče zbijanje v območju pooperativnega šiva, hiperemija in otekanje kože, lokalno in splošno zvišanje temperature ter levkocitoza. Pogosteje je lokaliziran v podkožnem maščobnem tkivu, manj pogosto v globljih plasteh trebušne stene, ki se širi od šivov do 5-6 cm, infiltrat se postopoma razvija, običajno 3. dan. Zdravljenje je konzervativno. Učinkoviti so antibiotiki, salicilati, sulfanilamidi, kalcijev klorid, vitamin C. Indicirana je fizioterapija: UHF, kremen itd., Včasih rentgenska terapija.

Gnojenje kirurške rane je hujši zaplet: v vsakem primeru je potrebna obvezna ugotovitev vzrokov. Med načrtovanimi operacijami se pogostost tega zapleta giblje od 0,5 do 1,5%, med nujnimi operacijami - od 5 do 30%.

Preventiva je sestavljena iz atravmatske operacije, upoštevanja asepse in skrbne predoperativne priprave. Gnojno vnetje se lahko pojavi tako v podkožju kot v globljih tkivih trebušne stene v predelu pooperativne rane (šivi). V tem primeru se v rani pojavi bolečina, lokalna in splošna temperatura se dvigne na 38 ° C, infiltracija se palpira, povečata se levkocitoza in ESR. Po 2-3 dneh lahko temperatura doseže 39-40 ° C z mrzlico in zastrupitev je izrazita. Predel rane se izboči, tkiva so napeta in boleča. Koža je hiperemična, otekla, pogosto je prisotna fluktuacija.

Po operacijah na ranah debelega črevesa se lahko razvije difuzni peritonitis, gnojna okužba, pri kateri se hitro povečajo znaki hude gnojne zastrupitve.

Razvoj anaerobne okužbe v rani je življenjsko nevaren. Značilen po nasilnem začetku s pojavom hude bolečine v rani, občutkom stiskanja, pokanjem. Poveča se oteklina kože, postane napeta in sijoča. Pogosto se pod povrhnjico oblikujejo mehurčki s serozno-hemoragično vsebino in pojavi se krepitacija (ne vedno). Oteklina in mehurčki se hitro razširijo po trebušni steni, spodnjem delu hrbta, presredku in stegnih. Zelo huda zastrupitev, duševne motnje (evforija, psihoza, izguba zavesti). Pred kirurškim posegom zaradi bolezni in poškodb debelega črevesa je treba za profilaktične namene dati tetanusni toksoid.

V primeru gnojenja je potrebna ponovna operacija, po možnosti pod anestezijo v gnojni operacijski sobi. Šive odstranimo, rano razmaknemo, gnoj odstranimo z obvezno kulturo za določitev mikroflore in njene občutljivosti na antibiotike. Narava eksudata lahko nakazuje tudi naravo mikroflore: belo-rumenkast gnoj je značilen za stafilokok ali E. coli, umazano siv z gnilobnim vonjem je za gnilobno mikrofloro, modro-zelen je za Pseudomonas aeruginosa, gost škrlatno- obarvan gnoj z vonjem je za anaerobno okužbo.

Gnojna votlina se pregleda s prstom, pogosto zahteva dodatne reze. Vse odmrlo tkivo je treba odstraniti. Pri anaerobnem gnojenju je potrebna široka disekcija vseh spremenjenih tkiv, vključno s tistimi, ki so daleč od rane. Kavitete skrbno saniramo in izsušimo za pasivno ali še bolje aktivno aspiracijo izcedka. Po operaciji je priporočljivo uporabiti pretočni sistem sanitacije in aspiracije, uporabo ultrazvoka ali laserske obdelave gnojne votline, vodotopnih mazil (5% dioksidinovo mazilo) in encimov. Po čiščenju rane so predpisani antiseptiki in mazila na osnovi maščobe, ki pospešijo nastanek granulacij. Rana se sekundarno zaceli z nastankom brazgotine v 3-4 tednih.

Da bi pospešili čas celjenja rane, se v obdobju regeneracije uporablja sekundarno šivanje. Primarni zapozneli šiv lahko izvedete po čiščenju rane in pojavu granulacijskih otokov, zgodnji sekundarni šiv ob prisotnosti granulacij brez brazgotin in pozni sekundarni šiv po izrezu robov rane.

Vse pogosteje se uporablja zaprta metoda zdravljenja gnojnih pooperativnih ran, ko se po zdravljenju gnojne rane naložijo šivi z izrezom njenih robov, vseh nekrotičnih tkiv in njihovo sanacijo z drenažo s cevko z luknjami za aktivno ali pasivno aspiracijo in sanacijo po operaciji. 1-2 tedna (slika 9).

Uporaba zapoznelih šivov in zaprto urejanje gnojnih pooperativnih šivov pomaga pospešiti čas celjenja in primarno celjenje rane, kar dolgoročno preprečuje nastanek iznakaženih brazgotin in pooperativnih kil.

Eventracija je izhod trebušnih organov skozi rano trebušne stene v pooperativnem obdobju. Eventeracija je zelo resen zaplet abdominalne kirurgije s smrtnostjo od 20 do 50 %. Po mnenju mnogih avtorjev je pogostost te bolezni 0,5-2,5%. S praktičnega vidika je priporočljivo razvrstiti stopnjo eventtracije O.B. Milonova idr. (1990):

I stopnja - subkutana eventracija: skozi defekt v rani se trebušni organi pojavijo pod kožo;

II stopnja - delna eventracija, ko je dno rane trebušne stene sosednji trebušni organi (črevesje, želodec, omentum);

III stopnja - popolna eventracija: ločitev vseh plasti rane trebušne stene, rana je napolnjena s črevesnimi zankami in omentumom;

IV stopnja - prava eventracija z izhodom notranjih organov čez trebušno steno (slika 10).

Subkutana in delna eventracija sta pogostejši predvsem pri drenažah s tamponi. Popolna in prava eventracija prispeva k okužbi trebušne votline.

Eventracije se pojavijo, ko so procesi regeneracije moteni zaradi številnih razlogov - anemije, pomanjkanja vitaminov, sladkorne bolezni, hipoksije, okužbe, motenj krvnega obtoka itd. Suppuracija pooperativne rane je pomembna, čeprav je eventracija možna brez supuracije. Razvoj eventtracije olajša povečanje intraabdominalnega tlaka (pareza, kašelj, napetost v trebušnih mišicah itd.).

Eventracija se praviloma pojavi 7-10 dan po operaciji, ko zaradi slabe regeneracije običajno začnejo izraščati šivi. Klinične manifestacije so odvisne od stopnje poškodbe. Pri popolni in pravi eventraciji diagnoza ni enostavna, pri subkutani in delni eventraciji pa ni vedno enostavna. Ponavadi je na tem območju bolečina

riž. 9. Dolgotrajna shema izpiranja ran

riž. 10. Stopnje eventtracije

že oblikovana pooperativna brazgotina. Bolniki kažejo, da je v njih »nekaj počilo«. V območju pooperativnih šivov se pojavi izboklina, s palpacijo se pod kožo določi gosta (omentum) ali tesno elastična tvorba (črevo). Delno eventracijo običajno odkrijemo, ko se rana zagnoji, po odstranitvi šivov s kože in aponeuroze. Dno rane je lahko omentum ali črevo. Pri napenjanju lahko eventacija postane popolna. S popolnim in resničnim eventrationom se poslabša tudi splošno stanje: pojavi se huda bolečina, do šoka v predelu rane, povoj se močno zmoči, bledica, zasoplost, tahikardija se poveča, krvni tlak se zniža. Jezik postane suh, trebuh postane napet. Po odstranitvi povoja so vidne črevesne zanke in omentum, ki leži na koži.

Zdravljenje je odvisno od obsega bolezni. V primeru subkutane eventracije brez znakov črevesne disfunkcije se izvaja konzervativno zdravljenje: predpisan je počitek v postelji do 2 tedna, predpisan je povoj, lepilni povoj na območju šivov (brazgotina) in stimulira se črevesna gibljivost. V tem primeru se vedno oblikuje pooperativna kila, katere kirurško zdravljenje je priporočljivo priporočiti 2-3 mesece po odpustu bolnika iz bolnišnice.

Bolniki z delno eventracijo so podvrženi tudi konzervativnemu zdravljenju, katerega bistvo je kirurško zdravljenje gnojne pooperativne rane, sanacija z antiseptičnimi raztopinami, tj. v skladu z vsemi načeli zdravljenja gnojnega procesa. Potrebno je spodbujati imunske sile in reaktivnost pacienta: transfuzijo krvi, albumina, plazme, vitaminsko terapijo, predpisovanje retabolila, pentoksila, metiluracila itd. Po čiščenju rane uporabimo mazalne obloge, po 78 dneh pa sekundarne šive. , ki ga je treba odstraniti po 12-14 dneh .

V primeru popolne in prave eventracije je potrebna nujna operacija. Pripravo na to je treba opraviti skupaj z anesteziologom 1-2 uri. Operacija se izvaja pod anestezijo. V odsotnosti gnojenja se po odstranitvi preostalih šivov in delnem izrezu robov rane izvede poplastno šivanje rane trebušne stene, vendar je bolje z uporabo začasnih šivov skozi vse plasti rane. trebušno steno na gumijastih cevkah po metodi naše klinike (slika 11). Šivi se odstranijo po 13-14 dneh.

riž. 11. Šivanje eventtracije po klinični metodi

V prisotnosti gnojne rane je šivanje trebušne votline težko. Prolapsirane organe je treba vrniti v trebušno votlino po njihovi sanaciji z antiseptičnimi raztopinami, napolniti rano s tamponi, namočenimi v mazilo, in zgoraj nanesti debel aseptičen povoj. Na črevesnih zankah postopoma nastanejo granulacije, rana pa zabrazgotini v 1-2 mesecih. Resen zaplet je lahko razvoj črevesnih fistul, peritonitisa in izčrpanosti rane. Zato je priporočljivo zašiti napako, ko se črevesje prelije v gnojno rano. V tem primeru slepega šiva ni mogoče uporabiti. Šivi v infiltriranih tkivih so prerezani.

Obstajajo različne metode šivanja rane. Po kirurškem zdravljenju gnojne rane, ko izrežemo nekrotično kožo, podkožno maščobno tkivo, aponevrozo, mišice in peritonej, tkivo trebušne stene zašijemo na razdalji 3-4 cm od roba rane in privežemo na cevke. . Rano dreniramo s cevkami. Učinkovita je tudi metoda Toskina in Zhebrovskega (1979) z uporabo alotransplantata iz dura mater, prišitega na rano iz peritoneja. Skozi cevi se rana sanira z raztopinami antiseptikov in antibiotikov. Ta tehnika izolira trebušno votlino od rane, kar preprečuje ponovitev eventracije.

Bolniki potrebujejo zdravljenje v enotah intenzivne nege za celoten obseg korektivne in antibakterijske terapije. Priporočljivo je, da uporabite povoj na želodcu.

Eventracija je torej zelo resen, pogosto usoden zaplet pri abdominalnih operacijah, čeprav je prav, da »je ta zaplet lažje preprečiti kot zdraviti«. Samo popolna priprava na kakršno koli operacijo, ustrezen obseg in netravmatična narava, skladnost z vsemi pravili asepse, pravilno zdravljenje bolnika po operaciji bo pomagalo zmanjšati pogostost takšnih zapletov.

Zapleti iz prsnega koša se najpogosteje razvijejo po abdominalnih operacijah - akutni traheobronhitis, pljučnica, atelektaza, plevritis, Mendelssohnov sindrom, pljučna embolija in včasih sindrom "šok pljuč". Njihovo pogostnost določajo resnost bolezni, obseg in travmatična narava operacije, vrsta in trajanje anestezije, razvoj zapletov v trebuhu in ranah ter starost bolnikov, prisotnost kronične bronhopulmonalne in srčne bolezni. bolezni, debelost itd. Pljučni zapleti so še posebej pogosti po nujnih operacijah, opravljenih ob prisotnosti zapletov akutnih bolezni ali poškodb trebušnih organov.

Po operaciji je zaradi bolečine, prisilnega položaja in pareze črevesja gibljivost diafragme omejena. Bolečino spremlja bronhospazem. Vse to zmanjšuje vitalno kapaciteto (vitalna kapaciteta pljuč); zaradi spazma je motena tudi drenažna funkcija bronhijev zaradi nabiranja izločkov, draženja z endotrahealnim tubusom in anestetiki itd., kar prispeva k atelektazi pljučnega parenhima. Različne koagulopatije, transfuzije krvi in ​​​​njenih sestavin, nadomestki plazme prispevajo k blokadi pljučnih kapilar, motnjam mikrocirkulacije v pljučnem parenhimu, kar poslabša srčno popuščanje. Vsi ti dejavniki prispevajo k razvoju zapletov v prisotnosti okužbe, ki vstopi v pljuča hematogeno ali limfogeno med vnetnimi procesi trebušne votline, pa tudi aerogeno (bolnišnična okužba, kršitve antisepse med anestezijo) s kroničnim vnetjem v trebušni votlini. bronhopulmonalni sistem. Veliko vlogo ima zmanjšanje tako splošnih kot lokalnih zaščitnih faktorjev.

Traheobronhitis je še posebej pogost po operacijah na trebušnih organih po intubacijski anesteziji pri ljudeh s kroničnim bronhitisom, sinusitisom, tonzilitisom itd. Otekanje bronhialne sluznice se pojavi s tvorbo velike količine sluznega izločka. Najpogosteje opazimo kataralni bronhitis, lahko pa je tudi gnojen. Pojavi se vztrajen suh kašelj, ki poveča bolečino v trebuhu in na območju pooperativne rane. Telesna temperatura se dvigne, včasih se pojavijo mrzlica, šibkost, motnje spanja in apetita, pojavijo se bolečine v hrbtu, za prsnico, zasoplost. Dihanje postane ostro z razpršenim suhim piskanjem. Postopoma se začne izkašljevati sluzni ali gnojni izpljunek. Z veliko količino sputuma (100-150 ml na dan) se slišijo vlažni drobni mehurčki. Rentgenska slika ne kaže sprememb v pljučih.

Zdravljenje je sestavljeno iz izboljšanja drenažne funkcije bronhijev in aktivnega vodenja bolnika po operaciji. Aktivno zdravljenje bolnika po operaciji je zgodnje vstajanje z uporabo dihalnih vaj. Dihalne vaje dopolnjujejo vdihavanje aerosolov in "tolkalna" masaža prsnega koša. Predpisana so zdravila za raztapljanje bronhialnih izločkov in širjenje bronhijev, izkašljevalne mešanice s termopsisom, kalijev jodid. V postelji je bolnik nameščen v Fowlerjev položaj. Te dejavnosti krepijo živčni sistem, preprečujejo nastanek zastojev v pljučih in izboljšajo krvni obtok. Vdihavanje aerosolov, ki vsebujejo 2% raztopino sode, 3% raztopino kalijevega jodida, proteolitične encime, bronhodilatatorje, pomaga utekočiniti in odstraniti sputum ter izboljšati prezračevalno funkcijo bronhijev. Še boljši učinek imajo aerosoli, ki vsebujejo sulfonamide, kafro, mentol (inhalipt, kameton), antibiotike in antiseptike. Predpisani so antibiotiki širokega spektra, desenzibilizirajoča, analgetična in protivnetna zdravila.

Postoperativna pljučnica je dokaj pogost zaplet po abdominalni operaciji. Tako se s peritonitisom razvije pri skoraj 40% bolnikov. Najpogosteje so to sekundarne (septične) pljučnice, možen pa je tudi razvoj primarne pljučnice (izjemno redko). Pljučnica je lahko hipostatska, atelektatska, aspiracijska, toksiseptična, infarktna pljučnica. Pljučnico povzroča predvsem stafilokok v kombinaciji z gramnegativnimi bakterijami (Escherichia coli in Pseudomonas aeruginosa, Proteus itd.). Pljučnica po operaciji je praviloma majhne žariščne narave z lokalizacijo v spodnjih režnjih, manj pogosto konfluentna. Septična in infarktna pljučnica se lahko zaplete zaradi stafilokoknega uničenja pljuč in pljučnega abscesa.

Pooperativna pljučnica poteka kot bronhopnevmonija ali tipična pljučnica z visoko vročino (38-39°C), kašljem z izmečkom, težko dihanjem, skrajšanjem tolkalnega zvoka in trdim dihanjem z vlažnimi hripi. Toda klinična slika je lahko tudi zamegljena. Zato je v primeru zastoja v pljučih po operaciji potrebno opraviti rentgensko slikanje pljuč 2.-3. V primeru pljučnice se odkrije žariščno ali konfluentno zatemnitev z okrepitvijo pljučnega vzorca.

Pri infarktni pljučnici se nekaj dni po operaciji pojavi bolečina v prsnem košu, ki se poveča z globokim vdihom, kašelj z izpljunkom, ki vsebuje krvave madeže. Objektivno opazimo zaostajanje dihanja na prizadeti strani, skrajšanje tolkalnega zvoka in bronhialno dihanje z vlažnimi hripi.

Hipostatska pljučnica je značilna za debele bolnike s srčno-žilno insuficienco. Pojavijo se kašelj, težko dihanje in nizka telesna temperatura. V spodnjih predelih je dihanje oslabljeno, z množico drobnih mehurčkov.

Aspiracijska pljučnica je bolj akutna: bolečine v prsnem košu, zasoplost, kašelj, visoka vročina (do 40 °C) se pojavijo v prvih urah ali dneh po operaciji. Tolkala otopelost, avskultacija - oslabitev dihanja z različnimi stopnjami piskajočega dihanja. Diagnozo potrdimo z radiografijo. Lahko postane absces.

Zdravljenje mora biti celovito. Antibiotična terapija se izvaja v kombinaciji z vodotopnimi sulfonamidi ali dimeksidom, ekspektoransi, inhalacijskimi aerosoli, encimi (prozim), terapevtsko bronhoskopijo, kisikovo terapijo, aktivnim zdravljenjem bolnika po operaciji s terapevtskimi in dihalnimi vajami, masažo, UHF terapijo, elektroforezo. so predpisani itd. Rezultat je odvisen od učinkovitosti zdravljenja abdominalne patologije, korekcije in stimulacije imunskih sil telesa ter kardiovaskularne aktivnosti.

Atelektaza (kolaps pljučnega tkiva z oslabljenim prezračevanjem in pretokom krvi) po operaciji se razvije zaradi kršitve bronhialne obstrukcije (krč, blokada bronhialne cevi s sluzjo, krvjo ali bruhanjem), pa tudi zaradi kompresije pljuč zaradi visokega položaj diafragme, plevritis. Atelektaza je lokalizirana predvsem v zadnjih spodnjih delih pljuč. Masivna (lobarna, segmentna) atelektaza je redka. Kažejo se z bolečino v prsih, zasoplostjo, cianozo, tahikardijo, skrajšanjem tolkalnega zvoka, oslabljenim dihanjem. Značilna je tudi rentgenska slika. V ustreznem režnju je zaznano homogeno zatemnitev, premik mediastinuma proti atelektazi.

Pogosteje opazimo subsegmentno in diskoidno atelektazo. Takšno atelektazo je težko diagnosticirati tako klinično kot radiološko. Rentgenske slike lahko pokažejo senco v obliki polmeseca ali ozko podolgovato, predvsem v spodnjih režnjih pljuč. Atelektaza lahko povzroči pljučnico.

Zdravljenje je sestavljeno iz aktivnega vodenja bolnika po operaciji, izboljšanja drenažne funkcije bronhijev. Posebej učinkoviti so terapevtska bronhoskopija, sanacija bronhijev skozi nazotrahealni kateter in terapija s kisikom. Boj proti parezi, plevralne punkcije v prisotnosti plevritisa zagotavljajo širjenje stisnjenih pljuč.

Plevritis se razvije predvsem po travmatičnih in obsežnih operacijah v zgornjem delu trebušne votline (na jetrih, trebušni slinavki, želodcu), pa tudi s subdiafragmatičnim abscesom in pljučnico. Plevritis je lahko aseptičen, včasih infekcijski (gnojni). Pojavi se bolečina, ki se stopnjuje z globokim dihanjem in spreminjanjem položaja telesa, težko dihanje, tahikardija. Povečana telesna temperatura. Prizadeta stran prsnega koša zaostaja pri dihanju, medrebrni prostori se lahko izbočijo. Tolnost tolkalnega zvoka (Demoiseaujeva črta) je jasno izražena, dihanje ni slišano ali je močno oslabljeno, lahko je hrup plevralnega trenja (ne vedno). Rentgensko slikanje razkrije zatemnitev s poševno zgornjo mejo. Lahko pride do premika mediastinuma na zdravo stran. Slika je informativna in ultrazvočna. Ultrazvok je še posebej priporočljiv pri encistiranem plevritisu z namenom plevralne punkcije. Punkcija potrjuje tudi naravo eksudata, ki določa taktiko zdravljenja. Plevralne punkcije nimajo le diagnostične, ampak tudi terapevtske vrednosti: odstranitev eksudata, dajanje antibiotikov (ob upoštevanju občutljivosti mikroflore).

Aspiracijski sindrom je lahko zelo nevaren - to je aspiracija bruhanja, krvi, sluzi, sline, gnoja itd. v dihalne poti. Aspiracijo povzroči regurgitacija želodčne vsebine v dihalne poti tako med operacijo kot po njej. Aspiracijo največkrat opazimo med splošno anestezijo pred intubacijo z neizpraznjenim želodcem pri nujnih operacijah in po operaciji pri hudo nezavestnih bolnikih. Regurgitacija lahko povzroči asfiksijo in smrt. Aspiracija v dihalni trakt je osnova za razvoj aspiracijske (aseptične) pljučnice. Učinek klorovodikove kisline na bronhialno sluznico spremlja nekroza epitelija alveolov in kapilarnega endotelija, sluznice bronhiolov (Mendelssohnov sindrom) z razvojem atelektaze in pljučnega edema, traheo- in bronhospazma, hipoksije, akutnega srčno-žilno odpoved, celo srčni zastoj.

Za kliniko je značilna kratka sapa, cianoza, kašelj, bronhospazem, dihanje postane ostro, z razpršenimi suhimi piskajočimi dihanji. Pljučni edem se hitro razvije. Na radiografiji se že prvi dan pojavi značilen simptom v obliki "snežin", kasneje - infiltracija pljučnega tkiva s povečanjem vzorca bronhijev.

Zdravljenje je sestavljeno iz nujne aspiracije vsebine iz bronhijev, njihove sanacije, dajanja atropina, hormonov, antikoagulantov in antibiotikov. Potrebno je mehansko prezračevanje.

Preprečevanje aspiracijskega sindroma je sestavljeno iz obvezne priprave bolnika na operacijo, aspiracije želodčne vsebine, pravilne izbire in dajanja anestezije ter po operaciji - obveznega zapuščanja nazogastrične sonde.

Pljučna embolija (PE) je resen, pogosto usoden zaplet po abdominalni operaciji, opažen pri približno 5-6 % bolnikov s stopnjo umrljivosti 40-50 %. Klinične manifestacije in izidi so odvisni od lokacije trombembolizma:

Majhne veje (25-27%);

Lobarne in segmentne veje (15-17%);

Glavno deblo in glavne veje (masivno - 55-60%).

Trombembolija majhnih vej ne spremlja smrt. S TE

segmentne in lobarne veje, smrt opazimo pri 6-7%, masivna TE pa je glavni vzrok smrti, ki se pojavi takoj pri 60% bolnikov, pri ostalih - v obdobju od 30 minut do dneva. Le malo kirurgov ni doživelo občutka razočaranja in frustracije, ko se je po uspešno opravljeni operaciji kazalo na ugoden izid. Nenadoma se bolnikovo stanje močno poslabša: pride do izgube zavesti, kolapsa, zasoplosti in cianoze zgornje polovice telesa. Pred tem se lahko pojavi bolečina v prsih, kot pri miokardnem infarktu. EKG kaže znake preobremenitve desnega srca in difuzno hipoksijo miokarda. Bolnik nenadoma umre zaradi pljučne embolije.

Pri TE majhnih in srednjih vej se klinična slika razvija postopoma, s prevlado pljučno-plevralnega, srčnega, abdominalnega, cerebralnega ali ledvičnega sindroma. Pogosteje opazimo pljučno-plevralni in srčni sindrom.

Za pljučni plevralni sindrom so značilne akutna bolečina v prsih, nenadna kratka sapa, kašelj s krvavim izpljunkom. Kasneje se razvije infarkt-pljučnica. Pri srčnem sindromu se pojavi bolečina v prsnem košu, krvni tlak se zniža do kolapsa, pojavi se omedlevica in otekanje vratnih žil. Najpogostejša diagnoza je miokardni infarkt. Abdominalni sindrom s pljučno embolijo nastane zaradi venske stagnacije jeter in raztezanja jetrne kapsule, ki jo spremlja bolečina v zgornjem delu trebuha. Za cerebralni sindrom je značilna izguba zavesti, hemiplegija in konvulzije zaradi možganske hipoksije, povezane z zmanjšanjem minutnega volumna srca. Z ledvičnim sindromom se razvije anurija, običajno po tem, ko si bolnik opomore od šoka.

Različne manifestacije pljučne embolije otežujejo pravočasno diagnozo, kar vodi do nepravilnega zdravljenja in pogosto do neugodnih izidov. Obstaja celo pravilo, da

PE je zelo pogost zaplet v pooperativnem obdobju; izključiti ga je treba pri vseh bolnikih s pljučnico, plevritisom in miokardnim infarktom. Posebne diagnostične metode niso vedno na voljo in možne pri izjemno kritičnih bolnikih. Rentgensko slikanje z masivno pljučno embolijo razkrije razširitev korenine pljuč in osiromašenje žilnega vzorca v embolični coni (Westermarckov znak). Simptom trikotne sence velja za patognomonični znak, vendar se odkrije izjemno redko, pogosteje pa se odkrije diskoidna atelektaza (Fleischner) - homogeno ali "pestro" zatemnitev, pa tudi prisotnost plevralnega izliva in visoko stoječe diafragme.

Na EKG - "akutno pulmonalno srce", odvisno od velikosti pljučne hipertenzije, tj. znaki ishemije desnega prekata z odklonom električne osi srca v desno, pogosto z blokom desnega snopa in srčno aritmijo. Toda odsotnost sprememb na EKG ne izključuje prisotnosti pljučne embolije. Najbolj zanesljiva diagnostična metoda je pljučna angiografija, ki vam omogoča, da določite lokacijo krvnega strdka in obseg motenj krvnega pretoka, vendar je ta študija možna le v kardioloških bolnišnicah.

Zdravljenje pljučne embolije je lahko konzervativno ali kirurško. Kirurško zdravljenje - trombektomija - je možno le v specializiranih bolnišnicah. Tromb odstranimo s posebnimi sondami, ki jih vnesemo v pljučno arterijo skozi femoralno ali jugularno veno (indirektna, intraluminalna embolektomija) ali v pogojih ekstrakorporalne cirkulacije skozi torakotomski dostop.

Pretežno se uporablja konzervativno zdravljenje, vključno z ukrepi oživljanja z nujno trombolitično terapijo. Bistvo slednjega je predpisovanje zdravil z antikoagulantnimi, fibrinolitičnimi in antiagregacijskimi učinki. Za ta zdravila obstajajo različni režimi zdravljenja. Heparin se običajno uporablja v odmerku 5-10 tisoč enot. intravensko ali intramuskularno vsakih 4-6 ur, reopoliglukin 400-800 ml, raztopine nikotinske kisline, streptaze, streptokinaze 125-250 tisoč enot. na dan 5-7 dni in/ali fibrinolizin 45 tisoč enot. na uro do 100 tisoč enot. na dan. Postopoma prehajajo na uporabo posrednih antikoagulantov. Zdravljenje s streptokinazo se šteje za učinkovito: 250 tisoč enot se daje intravensko. v 20 ml fiziološke raztopine natrijevega klorida 15 minut, nato 100 tisoč enot. na uro 18-72 ur, čemur sledi uporaba najprej heparina, nato posrednih antikoagulantov (Milonov et al., 1990). Regionalna pot dajanja v pljučno arterijo je učinkovitejša. Hkrati se za izboljšanje kardiovaskularne aktivnosti uporabljajo efedrin, mesaton ali norepinefrin in srčni glikozidi.

Kot že omenjeno, pa je smrtnost zaradi pljučne embolije izjemno visoka, zato je preventiva še posebej pomembna. Ugotovljeno je bilo, da je vzrok PE v 95% primerov tromboza globokih ven spodnjih okončin, manj pogosto - desnih srčnih votlin. Globoko vensko trombozo spodnjih okončin po abdominalnih operacijah opazimo pri 29% bolnikov, tj. pri vsakem tretjem bolniku (Savelyev, 1999). Tveganje za trombotične zaplete se poveča po 60. letu starosti z odpovedjo krvnega obtoka, krčnimi venami, rakom in motnjami strjevanja krvi, dolgotrajnimi in travmatičnimi operacijami, dolgotrajnim počitkom v postelji itd. V kirurški praksi obstajajo tri stopnje tveganja za trombembolične zaplete - nizka, zmerna in visoka, kar vam omogoča izbiro ustrezne preventive.

Kategorija nizkega tveganja vključuje starost do 40 let, nezapletene operacije, minimalno obdobje strogega počitka v postelji, kategorijo srednjega tveganja vključuje majhne in srednje velike operacije v starosti 40-60 let zaradi globoke venske tromboze ali srčnega popuščanja. . V kategorijo visokega tveganja spadajo ljudje, starejši od 60 let, ki so prestali dolgotrajne travmatične operacije, globoko vensko trombozo spodnjih okončin ali pljučno embolijo, akutno možgansko kap ali srčno popuščanje.

Pri nizkem tveganju zadostuje elastična kompresija nog in zgodnja aktivacija bolnikov. V primeru zmernega tveganja so predpisani tudi majhni odmerki antikoagulantov: 5000 enot. heparin 2-3 krat pod kožo trebuha 2-12 ur pred operacijo in prvih 710 dni po njej.

V primeru hude ogroženosti heparin kombiniramo z metodami pospeševanja venskega pretoka krvi v nogah (intermitentna pnevmokompresija, elektromišična stimulacija, "pedal").

Najboljša možnost je predpisovanje heparinov z nizko molekulsko maso (clexane 20-40 mg subkutano enkrat na dan, klevarin, fragmin, fraxiparin 0,3 ml subkutano enkrat na dan). Pri predpisovanju je verjetnost razvoja hemoragičnih zapletov manjša, učinek je daljši in ni potrebe po pogostih laboratorijskih kontrolah.

Tako bo le preprečevanje trombemboličnih zapletov pomagalo preprečiti pljučno embolijo, ki je življenjsko nevarna za bolnika.

Kardiovaskularno odpoved po abdominalni operaciji opazimo pri približno 1,5 % bolnikov. K njegovemu razvoju prispevajo trajanje in travmatična narava operacije, zastrupitev, izguba krvi, čezmerna infuzijska terapija, preveliko odmerjanje ali intoleranca za anestetike itd. Najpogosteje se razvije v prvem tednu po operaciji pri bolnikih z boleznimi srca in ožilja: ateroskleroza, ishemična srčna bolezen, postinfarktna kardioskleroza, hipertenzija itd.

Odpoved levega prekata se pogosteje razvije z miokardnim infarktom, s šoki (operativni, pooperativni, hemoragični, septični): pride do poslabšanja kontraktilnosti miokarda, zmanjšanja volumetričnega volumna in zmanjšanja žilnega tona.

Odpoved desnega prekata se razvije s pljučno embolijo, pa tudi s hitro transfuzijo krvi (brez vnosa kalcija) in hipertoničnih raztopin zaradi vazospazma pljučnega obtoka.

Dekompenzacija srčno-žilne aktivnosti se kaže z zasoplostjo, tahikardijo, znižanjem sistoličnega, vendar zvišanjem diastoličnega krvnega tlaka in centralnega venskega tlaka, pojavijo se tudi srčne aritmije. Pojavijo se cianoza in bledica kože in sluznic, zlasti akrocianoza. Pri odpovedi levega prekata se hitro razvije pljučni edem z oslabljenim dihanjem, množico vlažnih hrupov različnih velikosti in penastega izpljunka (včasih s krvjo).

Zdravljenje je sestavljeno iz predpisovanja srčnih glikozidov (strofantin, korglikon, digoksin), zaviralcev ganglijev (pentamin, benzoheksonij), antiaritmikov (panangin, kalijev klorid, kinidin, novokainamid) in diuretikov (furosemid, aminofilin), steroidnih hormonov (prednizolon, hidrokortizon). adrenalin, norepinefrin, polarizacijske mešanice. Potrebna je transfuzija koloidnih in kristaloidnih raztopin, včasih krvi.

V primeru pljučnega edema se bolnik prestavi v Fowlerjev položaj. Potrebna je inhalacija kisika, dajanje droperidola (0,25% raztopina 2 ml IV) ali talamonala (2-3 ml), aminofilina. Kalcijev klorid in hormoni zmanjšajo prepustnost žilne stene. V primeru hudega edema se izvede aspiracija izločka iz bronhijev, včasih traheostomija in umetno prezračevanje pljuč.

Miokardni infarkt je potrjen z EKG; potrebna je diferencialna diagnoza s pljučno embolijo. Ritem srčne aktivnosti je pogosto moten (atrijska fibrilacija, paroksizmalna tahikardija, ventrikularna fibrilacija), vse do srčnega zastoja. Zdravljenje miokardnega infarkta je sestavljeno iz odprave bolečine, kardiogenega šoka, srčno-žilne in respiratorne odpovedi ter trombemboličnih manifestacij. Anestezija se izvaja z litičnimi mešanicami, droperidolom ali fentaminom, morfinom. Za normalizacijo ritma se uporabljajo lidokain, novokainamid in kalijevi pripravki; Predpisan je adrenalin ali norepinefrin; neposredni in posredni antikoagulanti, srčni glikozidi. V primeru srčnega zastoja se izvajajo ukrepi oživljanja, vključno s celotnim arzenalom obstoječih metod.

Tako je uspeh operacije pri boleznih in poškodbah trebušnih organov odvisen od pravilno izvedene predoperativne priprave, narave operacije in pooperativnega zdravljenja bolnika. Štirje pogoji za uspešno delovanje N.I. niso izgubili na pomenu. Pirogova: »Na prvem mestu je zaupanje v prepoznavanje bolezni in bolnika. Drugi je, da se operacije lotimo ne prezgodaj in ne prepozno, da bi imeli ugoden moralni vpliv na bolnika in odpravili njegove dvome. Tretjič, ne le spretno opraviti operacijo, ampak tudi preprečiti vse neprijetne zaplete, ki se lahko pojavijo med operacijo. Nazadnje, četrti pogoj je, da se nadaljnje zdravljenje izvede s popolno diskretnostjo in poznavanjem zadeve.«

Po kakršnem koli kirurškem posegu se bolnik ne more preprosto vrniti v normalno življenje. Razlog je preprost - telo se mora navaditi na nova anatomska in fiziološka razmerja (navsezadnje se je zaradi operacije spremenila anatomija in relativni položaj organov ter njihova fiziološka aktivnost).

Poseben primer so operacije na trebušnih organih, v prvih dneh po katerih mora bolnik še posebej strogo upoštevati navodila lečečega zdravnika (v nekaterih primerih in sorodnih svetovalcev). Zakaj bolnik po abdominalni operaciji potrebuje določen režim in prehrano? Zakaj se ne morete takoj vrniti k staremu načinu življenja?

Mehanski dejavniki, ki negativno vplivajo na operacijo

Pooperativno obdobje je čas, ki traja od trenutka, ko je kirurški poseg končan (pacient je bil odpeljan iz operacijske sobe na oddelek) do izginotja začasnih motenj (nevšečnosti), ki jih je povzročila kirurška poškodba. .

Razmislimo, kaj se dogaja med operacijo in kako je bolnikovo pooperativno stanje – in s tem njegov režim – odvisno od teh procesov.

Običajno je tipično stanje za kateri koli organ trebušne votline:

• lezite mirno na svoje pravo mesto;
• biti v stiku izključno s sosednjimi telesi, ki prav tako zasedajo svoje pravo mesto;
• opravljajo naloge, ki jih predpisuje narava.

Med operacijo je stabilnost tega sistema motena. Ne glede na to, ali odstranjuje vneto, šiva predrto ali »popravlja« poškodovano črevesje, kirurg ne more delati samo z organom, ki je bolan in ga je treba popraviti. Operacijski zdravnik je med operacijo ves čas v stiku z drugimi organi trebušne votline: dotika se jih z rokami in kirurškimi instrumenti, jih odmika, premika. Tudi če je taka travma čim manjša, že najmanjši stik kirurga in njegovih pomočnikov z notranjimi organi ni fiziološki za organe in tkiva.

Posebno občutljiv je mezenterij, tanek vezivnotkivni film, s katerim so trebušni organi povezani z notranjo površino trebušne stene in skozi katerega se do njih približujejo živčne veje in krvne žile. Poškodba mezenterija med operacijo lahko povzroči boleči šok (kljub dejstvu, da je bolnik v stanju medikamentoznega spanja in se ne odziva na draženje njegovih tkiv). Izraz "Potegnite mezenterij" v kirurškem slengu je celo pridobil figurativni pomen - pomeni povzročiti znatne nevšečnosti, povzročiti trpljenje in bolečino (ne le fizično, ampak tudi moralno).

Kemični dejavniki, ki negativno vplivajo na operacijo

Drugi dejavnik, ki vpliva na bolnikovo stanje po operaciji, so zdravila, ki jih anesteziologi uporabljajo med operacijami za zagotovitev. V večini primerov se abdominalne operacije na trebušnih organih izvajajo pod anestezijo, nekoliko manj pogosto - v spinalni anesteziji.

pri anestezija V krvni obtok se vbrizgajo snovi, katerih namen je sprožiti stanje spanja, ki ga povzročajo zdravila, in sprostiti sprednjo trebušno steno, tako da je kirurgu udobno operirati. Toda poleg te za operacijski tim dragocene lastnosti imajo takšna zdravila tudi »slabosti« (stranske lastnosti ). Prvič, to je depresivni (depresivni) učinek na:

• centralni živčni sistem;
• črevesna mišična vlakna;
• mišična vlakna mehurja.

Anestetiki, ki se dajejo med spinalna anestezija, delujejo lokalno, brez zaviranja centralnega živčnega sistema, črevesja in mehurja - vendar njihov vpliv sega do določenega predela hrbtenjače in živčnih končičev, ki izhajajo iz nje, ki potrebujejo nekaj časa, da se "rešijo" delovanja anestetiki, vrnejo v prejšnje fiziološko stanje in zagotovijo inervacijo organov in tkiv.

Pooperativne spremembe v črevesju

Zaradi delovanja zdravil, ki so jih anesteziologi dajali med operacijo za anestezijo, pacientovo črevesje preneha delovati:

• mišična vlakna ne zagotavljajo peristaltike (normalno krčenje črevesne stene, zaradi česar se mase hrane premikajo proti anusu);
• s strani sluznice je zavirano izločanje sluzi, kar olajša prehajanje hranilnih mas skozi črevesje;
• anus je spazmodičen.

Kot rezultat - zdi se, da gastrointestinalni trakt po abdominalni operaciji zamrzne. Če pacient v tem trenutku zaužije celo majhno količino hrane ali tekočine, jo refleksno takoj potisne iz prebavnega trakta.

Ker se bodo zdravila, ki so povzročila kratkotrajno črevesno parezo, v nekaj dneh izločila (zapustila) iz krvnega obtoka, se bo normalno prehajanje živčnih impulzov vzdolž živčnih vlaken črevesne stene obnovilo in začelo delovati. ponovno. Običajno se delovanje črevesja nadaljuje samo od sebe, brez zunanje stimulacije. V veliki večini primerov se to zgodi 2-3 dni po operaciji. Čas je lahko odvisen od:

• obseg operacije (kako široko so bili vpleteni organi in tkiva);
• njegovo trajanje;
• stopnja črevesne poškodbe med operacijo.

Signal, da se je črevesje nadaljevalo, je sproščanje plinov pri bolniku. To je zelo pomembna točka, ki kaže, da se je črevesje spopadlo s stresom operacije. Ni zaman, da kirurgi v šali imenujejo odvajanje plinov najboljšo pooperativno glasbo.

Pooperativne spremembe v centralnem živčnem sistemu

Zdravila, uporabljena za zagotavljanje anestezije, se čez nekaj časa popolnoma izločijo iz krvnega obtoka. Vendar pa jim med bivanjem v telesu uspe vplivati ​​na strukture centralnega živčnega sistema, vplivati ​​na njegova tkiva in zavirati prehod živčnih impulzov skozi nevrone. Posledično se pri številnih bolnikih po operaciji pojavijo motnje centralnega živčnega sistema. Najpogostejši:

• motnje spanja (pacient težko zaspi, rahlo spi, se zbudi zaradi izpostavljenosti najmanjšemu draženju);
• solzljivost;
• depresivno stanje;
• razdražljivost;
• kršitve od zunaj (pozabljanje oseb, dogodkov v preteklosti, majhnih podrobnosti nekaterih dejstev).

Pooperativne spremembe na koži

Po operaciji mora bolnik nekaj časa ostati v ležečem položaju. Na tistih mestih, kjer so kostne strukture prekrite s kožo in med njimi praktično ni plasti mehkega tkiva, kost pritiska na kožo, kar povzroča motnje v njeni prekrvavitvi in ​​inervaciji. Posledično pride do nekroze kože na mestu pritiska – t.i. Zlasti se oblikujejo na področjih telesa, kot so:

Pooperativne spremembe v dihalnem sistemu

Pogosto se velike abdominalne operacije izvajajo v endotrahealni anesteziji. Za to je bolnik intubiran - to pomeni, da se v zgornje dihalne poti vstavi endotrahealni tubus, povezan z aparatom za umetno dihanje. Tudi ob previdnem vstavljanju cevka draži sluznico dihalnih poti, zaradi česar postane občutljiva na povzročitelja okužbe. Druga negativna stran mehanskega prezračevanja (umetne pljučne ventilacije) med operacijo je nekaj nepopolnosti pri doziranju mešanice plinov, ki se dovaja iz ventilatorja v dihalne poti, pa tudi dejstvo, da oseba običajno ne vdihava takšne mešanice.

Poleg dejavnikov, ki negativno vplivajo na dihalni sistem: po operaciji ekskurzija (gibanje) prsnega koša še ni popolna, kar vodi do zastoja v pljučih. Vsi ti dejavniki skupaj lahko izzovejo pojav pooperativne bolečine.

Postoperativne spremembe krvnih žil

Bolniki, ki so imeli žilne in krvne bolezni, so v pooperativnem obdobju nagnjeni k nastanku in trganju. To je olajšano s spremembo reologije krvi (njenih fizikalnih lastnosti), ki jo opazimo v pooperativnem obdobju. K temu pripomore tudi to, da je bolnik nekaj časa v ležečem položaju, nato pa začne s telesno aktivnostjo – včasih nenadoma, zaradi česar se lahko že obstoječi krvni strdek odtrga. V pooperativnem obdobju so dovzetni predvsem za trombotične spremembe.

Pooperativne spremembe v genitourinarnem sistemu

Pogosto po abdominalni operaciji bolnik ne more urinirati. Razlogov je več:

• pareza mišičnih vlaken stene mehurja zaradi učinka zdravil, ki so bila uporabljena med operacijo za zagotovitev zdravilnega spanca;
• krč sfinktra mehurja iz istih razlogov;
• težave z uriniranjem zaradi dejstva, da se to izvaja v nenavadnem in neprimernem položaju za to - leže.

Prehrana po operaciji trebuha

Dokler črevesje ne začne delovati, bolnik ne more jesti ali piti.Žejo razbremenimo tako, da na ustnice položimo kos vate ali kos gaze, navlaženo z vodo. V veliki večini primerov se delovanje črevesja obnovi samo od sebe. Če je proces težaven, se dajejo zdravila, ki spodbujajo peristaltiko (Prozerin). Od trenutka, ko se peristaltika nadaljuje, lahko bolnik vzame vodo in hrano - vendar morate začeti z majhnimi porcijami. Če so se plini nabrali v črevesju, vendar ne morejo uiti, je nameščena cev za izpust plinov.

Prva jed, ki jo bolniku damo po ponovni vzpostavitvi peristaltike, je pusta redka juha z zelo majhno količino kuhanih žit, ki ne povzročajo nastajanja plinov (ajda, riž), in pire krompir. Prvi obrok naj bo dve do tri žlice. Po pol ure, če telo hrane še ni zavrnilo, lahko daste še dve ali tri žlice – in tako naprej do 5-6 manjših obrokov na dan. Prvi obroki niso namenjeni toliko potešitvi lakote, temveč "navajanju" gastrointestinalnega trakta na njegovo tradicionalno delo.

Ne smete prisiliti dela prebavil - bolje je, da je bolnik lačen. Tudi ko je črevesje že začelo delovati, lahko prenagljena razširitev prehrane in obremenitev prebavil povzročita, da se želodec in črevesje ne moreta spoprijeti, kar bo povzročilo zaradi pretresa sprednje trebušne stene negativno vpliv na pooperativno rano . Dieta se postopoma širi v naslednjem zaporedju:

• puste juhe;
• pire krompir;
• kremaste kaše;
• mehko kuhano jajce;
• namočeni krekerji iz belega kruha;
• zelenjava, kuhana in pretlačena do pireja;
• parni kotleti;
• nesladkan čaj.

• maščoba;
• akutna;
• slan;
• kislo;
• ocvrti;
• sladko;
• vlakno;
• stročnice;
• kava;
• alkohol.

Postoperativni ukrepi, povezani z delom centralnega živčnega sistema

Spremembe v centralnem živčnem sistemu zaradi uporabe anestezije lahko izginejo same od sebe v obdobju od 3 do 6 mesecev po operaciji. Dolgotrajnejše motnje zahtevajo posvet z nevrologom in nevrološko zdravljenje(pogosto ambulantno, pod nadzorom zdravnika). Nespecializirani dogodki so:

• vzdrževanje prijaznega, mirnega, optimističnega vzdušja okoli bolnika;
• vitaminska terapija;
• nestandardne metode - terapija z delfini, umetnostna terapija, hipoterapija (ugodni učinki komunikacije s konji).

Preprečevanje preležanin po operaciji

V pooperativnem obdobju je lažje preprečiti kot zdraviti. Preventivne ukrepe je treba izvajati od prve minute, ko je bolnik v ležečem položaju. to:

• drgnjenje nevarnih območij z alkoholom (razredčiti ga je treba z vodo, da ne povzroči opeklin);
• krogi za tista mesta, ki so dovzetna za rane zaradi pritiska (križnica, komolčni sklepi, pete), tako da so rizična področja kot v negotovosti - zaradi tega kostni delci ne bodo pritiskali na področja kože;
• masiranje tkiv na območjih tveganja za izboljšanje njihove oskrbe s krvjo in inervacijo ter s tem trofizem (lokalna prehrana);
• vitaminska terapija.

Če se pojavijo preležanine, jih zdravimo z:

• sušilna sredstva (diamantno zelena);
• zdravila, ki izboljšajo trofizem tkiv;
• mazila, geli in kreme za celjenje ran (tip pantenola);
• (za preprečevanje okužbe).

Postoperativna preventiva

Najpomembnejše preprečevanje zastoja v pljučih je zgodnja aktivnost:

• po možnosti zgodnje vstajanje iz postelje;
• redni sprehodi (kratki, a pogosti);
• gimnastika.

Če je bolnik zaradi okoliščin (velik obseg operacije, počasno celjenje pooperativne rane, strah pred pooperativno kilo) prisiljen ostati v ležečem položaju, se sprejmejo ukrepi za preprečevanje zastojev v dihalnih organih:

Preprečevanje nastajanja trombov in ločevanja krvnih strdkov

Pred operacijo skrbno pregledamo starejše bolnike ali bolnike z žilnimi boleznimi ali spremembami v sistemu strjevanja krvi - dobimo:

• reovazografija;
• določitev protrombinskega indeksa.

Med operacijo, pa tudi v pooperativnem obdobju, so noge takih bolnikov skrbno zavite. Med počitkom v postelji morajo biti spodnje okončine v dvignjenem stanju (pod kotom 20-30 stopinj glede na ravnino postelje). Uporablja se tudi antitrombotično zdravljenje. Njegov potek je predpisan pred operacijo in se nadaljuje v pooperativnem obdobju.

Ukrepi za ponovno vzpostavitev normalnega uriniranja

Če v pooperativnem obdobju bolnik ne more urinirati, se zatečejo k dobri stari zanesljivi metodi spodbujanja uriniranja - zvoku vode. Če želite to narediti, preprosto odprite vodno pipo v sobi, tako da voda priteče iz nje. Nekateri bolniki, ko so slišali za metodo, začnejo govoriti o gostem šamanizmu zdravnikov - pravzaprav to niso čudeži, ampak le refleksni odziv mehurja.

V primerih, ko metoda ne pomaga, se izvede kateterizacija mehurja.

Po operaciji na trebušnih organih je bolnik prve dni v ležečem položaju. Časovni okvir, v katerem lahko vstane iz postelje in začne hoditi, je strogo individualen in odvisen od:

• obseg delovanja;
• njegovo trajanje;
• bolnikova starost;
• njegovo splošno stanje;
• prisotnost sočasnih bolezni.

Po nezapletenih in nekompliciranih operacijah (kila, apendektomija itd.) lahko bolniki vstanejo že 2-3 dni po operaciji. Volumetrični kirurški posegi (pri prebojnem ulkusu, odstranitvi poškodovane vranice, šivanju črevesnih poškodb ipd.) zahtevajo daljše ležanje vsaj 5-6 dni - najprej lahko bolnik sedi v postelji s svojim noge bingljajo, nato vstanejo in šele nato začnejo delati prve korake.

Da bi se izognili pojavu pooperativne kile, je priporočljivo, da bolniki nosijo povoj:

• s šibko sprednjo trebušno steno (zlasti z netreniranimi mišicami, povešenim mišičnim steznikom);
• debel;
• ostarel;
• tisti, ki so že bili operirani zaradi kile;
• ženske, ki so pred kratkim rodile.

Ustrezno pozornost je treba nameniti osebni higieni, vodnim postopkom in prezračevanju prostora. Oslabele bolnike, ki smejo vstati iz postelje, a to težko storijo, peljemo na svež zrak z invalidskimi vozički.

V zgodnjem pooperativnem obdobju se lahko pojavi intenzivna bolečina v predelu pooperativne rane. Ustavljajo se (lajšajo) s protibolečinskimi tabletami. Bolniku ni priporočljivo prenašati bolečine - bolečinski impulzi prekomerno stimulirajo centralni živčni sistem in ga izčrpajo, kar lahko v prihodnosti (zlasti v starosti) privede do različnih nevroloških bolezni.

Uspeh opravljenih operacij je v veliki meri odvisen od zdravljenja v pooperativnem obdobju. Vodenje pooperativnega obdobja mora temeljiti na ideji, da je bolnik prestal veliko travmatično operacijo zaradi resne bolezni, ki je povzročila pomembne spremembe v telesu. V prvih dveh dneh mora biti prednostna naloga boj proti pooperativnemu šoku, uravnavanje homeostaze in zagotavljanje delovanja srčno-žilnega in pljučnega sistema s stalno korekcijo delovanja jeter, ledvic, trebušne slinavke in črevesja.

Po operaciji je priporočljivo, da bolnika na oddelku za intenzivno nego položite na funkcionalno posteljo s toplimi (vendar ne vročimi) grelnimi blazinami ob nogah. Do jutra bolnik leži ravno, brez blazine. Od naslednjega dne ga je treba postaviti v najbolj fiziološki položaj po Fowlerju.

Položaj bolnika po Fowlerju

Resekcija želodca - pooperativno obdobje MCPC. Rusakov V.I. 1996

Takoj se zagotovi dovod kisika, ki ga je treba navlažiti s prehajanjem skozi posodo z vodo. Kisik je treba dajati 2-3 dni s presledki. Stalna oskrba s kisikom vodi v depresijo dihanja in izsušitev sluznice dihalnih poti, kar lahko prispeva k pojavu pljučnih zapletov.

Poskrbeti je treba za lajšanje bolečine, ki se v prvih dveh dneh zagotovi s subkutano injekcijo 1 ml 1-2% raztopine promedola ali pantopona vsakih 4-6 ur. V naslednjih dneh se zdravila proti bolečinam dajejo 1-2 krat na dan in se prekinejo 3-4 dni. Če se pojavijo znaki šoka (padec krvnega tlaka, šibek utrip, hladen znoj, močna bledica itd.), takoj začnemo s transfuzijo krvi, damo 2-3 ml 20% kafrovega olja in 1 ml 10% raztopine kofeina. injiciran pod kožo. Ko se srčna aktivnost zmanjša, daje dober učinek intravenska infuzija 40% raztopine glukoze (40-50 ml) z dodatkom 1-2 kapljic tinkture strofanta (raztopino je treba dajati zelo počasi). Priporočljivo je uvesti 30% raztopino vinskega alkohola, pripravljeno s 40% raztopino glukoze (50-60 ml). Nepogrešljiv pogoj je zagotavljanje kisika in izklop bolečinskih impulzov z injekcijami protibolečinskih sredstev, intravensko infuzijo 0,25% raztopine novokaina (50-100 ml) in medrebrnimi blokadami.

Pacienta odpeljejo v sobo za okrevanje s še vedno vključenim IV. Pri hudih operacijah je bolje punktirati subklavijsko veno in jo kateterizirati. Z intravenskimi infuzijami se izvaja uravnavanje presnove vode in soli, boj proti šoku in po potrebi parenteralna prehrana.

Prvi dan po operaciji je priporočljivo transfuzirati 150-200 ml krvi. Bolnik naj bi prejel približno 3000-3500 ml tekočine na dan, od tega del intravensko, del pa po cevki. Če je bolnikovo stanje zadovoljivo in se funkcije vitalnih organov hitro kompenzirajo, vene ne smejo biti preobremenjene.

Za zagotavljanje parenteralne prehrane so A. N. Filatov (1963), N. F. Koshelev (1975) izračunali količino snovi, potrebnih za bolnika (na dan na 1 kg teže): voda - 60 ml, natrijev klorid - 0,2 g, kalijev klorid - 0,01. g, glukoza - 1 g, beljakovine - 1 g (v obliki beljakovinskih raztopin), maščobe - 1 - 1,5 g To pomeni, da mora biti za bolnika, ki tehta 60-65 kg, v povprečju 60-65 g glukoze dajemo na dan 12 g natrijevega klorida, 0,6 g kalijevega klorida, 60-65 g beljakovin, 60 g maščobe in 3000-3500 ml vode. Ti podatki so bili potrjeni v študijah M. N. Logatkina (1963) in drugih avtorjev.

Potrebna količina glukoze se daje v obliki 5% in 40% raztopin, sol - v obliki Darrowove tekočine, Ringerjeve raztopine ali fiziološke raztopine, beljakovine - v obliki plazme ali beljakovinskih raztopin, maščobe - v obliki 10% emulzije. Dajanje glukoze je treba kombinirati s subkutanimi injekcijami insulina s hitrostjo 4-5 enot na 10 g suhe glukoze. Pomanjkanje kalija lahko nadomestimo z intravensko infuzijo 3% raztopine kalijevega klorida (10-15 ml).

Pri popravljanju vodne bilance je treba upoštevati, da voda v človeškem telesu predstavlja približno 70% njegove teže.

Potrebno je spremljati pravilnost korekcije s količino vode, ki jo na dan sproščajo ledvice, koža in pljuča, ter z rednim testiranjem krvnega sladkorja, elektrolitov in kislinsko-bazičnega ravnovesja.

Zaželeno je zagotoviti, da se študije izvajajo za natančno uravnavanje stanja homeostaze. V. S. Mayat et al. (1975) so predstavili glavne kazalce homeostaze.

Včasih je težko izvesti izračune za korekcijo homeostaze, zato so rezultati študij E. N. Aitakova, I. V. Egorova in A. A. Orlova (1974), ki so ugotovili, da dnevna izguba kalija v urinu po radikalnih operacijah na želodcu, velikega praktičnega pomena so 60-80 meq, ki se korigirajo z vnosom 1500-2000 ml 5-10% raztopine glukoze (z insulinom), ki vsebuje 40 meq/l kalija; presnovno acidozo dobro korigiramo z dodatkom 10 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata na vsakih 100 ml citrirane krvi.

V pooperativnem obdobju je treba velik pomen dati bolniku z vitamini. Vitaminoterapija je lahko učinkovita le ob dobri oskrbi z beljakovinami. Ob pomanjkanju beljakovin se lahko vitamini izločajo z urinom kot nepotrebne snovi (N. F. Koshelev). Poseben pomen je pripisan askorbinski kislini, ki jo je priporočljivo dajati v velikih odmerkih (500 mg) intravensko pred operacijo in v pooperativnem obdobju. Askorbinska kislina poveča obrambne reakcije telesa in zlasti poveča delovanje nadledvične skorje (T. N. Mordvinkina, 1970).

Hranjenje skozi cevko se lahko začne že prvi dan po operaciji, z uvedbo majhnih porcij tekočine (čaj, kuhana voda, 5% raztopina glukoze, po 20-30 ml) z brizgo. Tekočino je treba dajati zelo počasi, brez sile. Če ni neprijetnih občutkov (bolečine, napihnjenosti, slabosti), se takšne infuzije tekočine postopoma povečujejo, tako da jih dosežejo 500 ml na dan, nato pa na 1000-1500 ml, s čimer se ustrezno zmanjša število intravenskih infuzij. Pred vnosom tekočine v cevko je potrebno izčrpati vsebino črevesja. Vsebino črpamo skozi sondo 2-3 krat na dan. Res je, da gre predvsem za poskuse, saj če je vsebina prisotna, izteče skozi sondo, spuščeno v žilo pod nivojem pacientovega telesa.

Po gastrektomiji hranimo sondo 2-3 dni, po gastrektomiji pa 6-7 dni. Vnos tekočine in peroralna prehrana pri bolnikih po distalnih resekcijah je dovoljena naslednji dan po operaciji (če ni pareze in stagnacije vsebine v želodčnem panu): čaj, nato jogurt, nesladkan žele, šibka juha itd. pacient potrebo po majhnih požirkih in poslušanju občutkov v želodcu. Ob najmanjšem znaku nelagodja odložimo prehranjevanje skozi usta. Rachlin (1973) priporoča zgodnje peroralno hranjenje brez stiskanja želodca. Avtor navaja, da nobena parenteralna prehrana ne more nadomestiti peroralnega hranjenja; daje prehranski načrt: po 24 urah 60 ml vode ali čaja vsako uro in intravensko 1000 ml 5% raztopine glukoze, po dveh dneh - tekoča kaša, vegetarijanske juhe, kompot. Rachlin zaključuje, da zgodnja fiziološka prehrana preprečuje elektrolitsko neravnovesje, kar preprečuje črevesno parezo.

Po gastrektomiji in proksimalnih resekcijah dovolimo prehranjevanje po 6-7 dneh ob prisotnosti zdravnika. Pri bolnikih po transtorakalnih operacijah je funkcija levega pljuča strogo nadzorovana. Vsak dan se vsebina plevralne votline izčrpa skozi cevko. Če je potek gladek, se cev odstrani po 2-3 dneh.

Nepogrešljiv pogoj je spremljanje stanja srčno-žilne aktivnosti. Od prvega dne so predpisane subkutane injekcije kafrovega olja, 2 ml (segreto) 3-krat na dan. Kamforovo olje ne le ugodno vpliva na srčno-žilno aktivnost, ampak tudi izboljša prezračevanje pljuč, kar do neke mere zagotavlja preprečevanje bronhitisa in pljučnice. Po potrebi so predpisani kordiamin, korglikon in druga kardiovaskularna zdravila.

V prvih 3-5 dneh po operaciji je treba vsem bolnikom določiti aktivnost amilaze v krvi in ​​urinu. To je potrebno za pravočasno prepoznavanje pooperativnega pankreatitisa in zgodnjo uporabo zaviralcev proteinaz (trazilol, tsalol, kontrikala itd.) in drugih zdravil pankreatitisa.

Terapevtske vaje od prvega dne pooperativnega obdobja so izrednega pomena. Pacientu prvi dan operacije omogočimo gibanje rok in nog. Od naslednjega dne se niz dihalnih vaj z minimalno obremenitvijo izvaja 2-3 krat na dan. Postopoma, glede na bolnikovo stanje in čas, ki je pretekel od operacije, se obseg in obremenitev terapevtskih vaj razširita. Smo za čimprejšnje vstajanje iz postelje. Po običajni gastrektomiji omogočimo bolnikom, da se usedejo in vstanejo po 2-3 dneh. in po gastrektomiji in proksimalni resekciji - po 4-5 dneh, seveda ob upoštevanju bolnikovega stanja, hemodinamskih parametrov, abdominalnega stanja, čustvenega stanja itd. Terapevtske vaje so najboljši način za preprečevanje tromboze, embolije, pljučnih in drugih zapletov. .

Antibiotike predpisujemo v majhnih odmerkih in vsekakor v kombinaciji z metiluracilom, ki ga dajemo najprej intravensko, nato po sondi in na koncu skozi usta v celotnem pooperativnem obdobju v odmerku 1-1,5 g na dan. Če je indicirano, se izvajajo ponavljajoče se transfuzije krvi, plazme in krvnih nadomestkov.

Če pride do napihnjenosti, zadrževanja plinov in blata, je predpisan hipertonični ali slani klistir. Če je učinek nepomemben, se intravensko injicira 20-80 ml 10% raztopine kuhinjske soli, prozerin (1 ml 0,05% raztopine) ali pituitrin (1 ml - 5-10 enot) se injicira pod kožo. Novokainska ledvena blokada dobro vpliva na Višnevskega.

Če pooperativno obdobje poteka gladko, se po 3-4 dneh bolnik premesti na splošni oddelek. Po 6-7 dneh odstranimo šive, še po 2-3 dneh opravimo kontrolni rentgenski pregled in bolnika odpustimo iz klinike.

V celotnem pooperativnem obdobju je potrebno spremljanje stanja koagulacijskega sistema krvi in ​​takojšnja korekcija v primeru odstopanj od norme. Za preprečevanje mumpsa potrebujete dnevno ustno higieno. Treba je paziti na splošne higienske ukrepe in, ko se bolnikovo stanje izboljša, ga vključiti v njihovo samostojno izvajanje.

Pooperativno obdobje od prvih dni je nevarno s številnimi resnimi zapleti, še posebej pogosto po gastrektomiji in proksimalni gastrektomiji. B. E. Peterson (1972) je prejel zaplete pri 45% bolnikov z 203 gastrektomijami in proksimalnimi resekcijami, in A. I. Saenko (1973) s 500 gastrektomijami - pri 26,8% - Zapleti so razdeljeni v več skupin:

1) Zapleti s kirurškega področja: a) šok, b) krvavitev, c) odpoved anastomoze, d) odpoved pana dvanajstnika, e) peritonitis, c) plevralni empiem (plevritis), g) mediastinitis, h) omejeni abscesi ( različne lokalizacije), i) pareza želodca in črevesja, j) anastomozitis, k) gnojenje rane.

2) Zapleti srčno-žilnega delovanja: a) insuficienca kardiovaskularnega delovanja, b) tromboza in embolija, c) fibrinoliza.

3) Zapleti s strani dihal: a) bronhitis, b) pljučnica, c) pljučna atelektaza, d) respiratorna odpoved.

4) Zapleti s strani drugih organov: a) akutni pankreatitis, b) odpoved jeter, c) obstruktivna zlatenica, d) odpoved ledvic, e) akutni mumps, f) zastoj urina, g) akutna psihoza.

Podroben opis vzrokov, patogeneze, diagnoze in zdravljenja teh pooperativnih zapletov bi zahteval posebna navodila. Zato se bomo podrobneje posvetili značilnostim najpomembnejših zapletov in podali nekaj priporočil za njihovo zdravljenje.

Ukrepi proti šoku se izvajajo v enoti za intenzivno nego. Glavni elementi diagnoze in zdravljenja šoka so predstavljeni zgoraj.

Največjo nevarnost predstavljajo naslednji trije pooperativni zapleti: puščanje anastomoze, štrcelj dvanajstnika in peritonitis. Ti zapleti so na prvem mestu med drugimi. Jasno je, da je glavni vzrok peritonitisa odpoved šivov.

V. A. Ivanov. T. V. Kotlukova (1967) je pri proučevanju vzrokov smrti pri 400 bolnikih, operiranih zaradi raka kardialnega dela želodca na kirurških oddelkih Moskve od leta 1945 do 1966, ugotovila, da je 148 (37%) umrlo zaradi odpovedi anastomoze in 82 (21 %) - zaradi pljučnice. B. A. Korolev et al. (1973) po transplevralnih kombiniranih resekcijah raka proksimalnega želodca je prišlo do puščanja anastomoze pri 8% bolnikov, kar je bilo vzrok smrti pri 41,2% umrlih. E. N. Vantsyan et al. (1974) je po 121 radikalnih operacijah (od tega 31 kombiniranih) prišlo do odpovedi šiva pri 18 (14,8%) bolnikih, od katerih jih je 15 umrlo. A. A. Rusanov, Yu. Yu. Zubovsky (1974), vendar na podlagi materialov 116 domačih in tujih avtorjev za obdobje od 1947 do 1970, povzeli zaplete, ki so privedli do smrti 2067 bolnikov z rakom srca in požiralnika. Med njimi jih je 22,1 % imelo odpoved anastomoze. Med njegovimi 774 radikalno operiranimi bolniki je A. A. Rusanov dobil zaplete pri 154 bolnikih; anastomozno puščanje je bilo 20 %. Ghosh, Goldsmith (1972) je po 393 operacijah raka prišlo do puščanja anastomoze pri 22 (5,6%) bolnikih: pri 4 po gastrektomiji, pri 10 po subtotalni resekciji želodca, pri 8 po kombiniranih resekcijah.

Prvo mesto med drugimi zapleti je odpoved šiva v materialu V. A. Kondzhariya et al. (1971), B. E. Peterson (1972), R. B. Borozdina, A. A. Ponomarev (1975) in drugi avtorji. Kot je razvidno iz predstavljenih statističnih podatkov, je neuspeh šivov od prvih operacij do danes pogost in je glavni vzrok smrti pri bolnikih po resekciji želodca katerega koli volumna. V našem materialu je bila neuspeh šiva po gastrektomijah in proksimalnih resekcijah 4,7%, po običajnih resekcijah - 1-6%, po bypass anastomozah ni bilo neuspeha šiva.

Neuspeh šiva se pojavi v prvih 3-6 dneh po operaciji. Ti bolniki imajo praviloma opozorilne znake resnega zapleta: tesnobo, bolečine v trebuhu ali za prsnico (v predelu anastomoze), povišano telesno temperaturo, spremembe bele krvne slike in počasen potek pooperativno obdobje. Odpoved se največkrat kaže z nenadnim pojavom bolečine v trebuhu ali levi polovici prsnega koša (po transplevralnih operacijah), napetostjo trebušnih mišic, nemirnim vedenjem, močnim pospeševanjem srčnega utripa in padcem krvnega tlaka. . S pozno odpovedjo šivov postane klinična slika resnejša in na tem ozadju se začnejo pojavljati simptomi naraščajočega peritonitisa po transabdominalnih operacijah, plevritisa ali mediastinitisa (omejenega ali popolnega) - po transplevralnih operacijah.

Ob najmanjšem sumu na odpoved šiva, če ni opaznega učinka intenzivne protivnetne, protimikrobne in razstrupljevalne terapije, je treba bolnika nemudoma odpeljati v operacijsko sobo, pregledati območje prejšnjega posega in če obstaja fistula, zagotovite prost odtok vsebine navzven. Če je mogoče, je potrebno zašiti nastalo napako v anastomozi, duodenalnem panu ali želodcu. Če ezofagogastrična ali ezofagealno-intestinalna anastomoza ne uspe, je lahko smiselna jejunostoma.

Na žalost se ponavljajoči kirurški posegi pogosto izkažejo za pozne ali neučinkovite in večina bolnikov z odpovedjo šivov umre. Najboljše rezultate bo dosegel pravočasen kirurški poseg v primeru odpovedi pana dvanajstnika. Nemogoče je dati recept za taktiko v vsakem posameznem primeru teh zapletov. Možnosti za uspeh odpira čimprejšnji ponovni kirurški poseg, katerega cilj je preprečiti splošni peritonitis ali plevralni empiem.

V primeru pareze želodca in črevesja mora biti prvi ukrep črpanje vsebine in izpiranje želodca, evakuacija črevesne vsebine in stimulacija tonusa in peristaltike.

Vsi ti zapleti, kot tudi zagnojitev ran, so v naši ambulanti redki. Popolnoma nerazumljiv nam je ogromen odstotek gnojenja po resekciji želodca (29,6%!), Naveden v članku R. B. Borozdina in A. A. Ponomarev (1975), in veliko število (do 20%) abscesov v bližini anastomoz, ki so pisal o Kossettiju (1963) in A. A. Rusanovu (1974). Krvavitev po operaciji želodca je redka. Načela zdravljenja so jasna: izpiranje z ledeno vodo, mraz na trebuh, hemostatična sredstva (vključno z uporabo epsilonaminokaprojske kisline, zaviralcev proteinaz), transfuzija krvi. Če ni učinka, ponovite operacijo.

Tromboze in embolije ne smemo zdraviti, temveč je treba preprečiti njun nastanek. Ob prvih znakih povečanega strjevanja krvi je treba predpisati posredne ali neposredne antikoagulante v majhnih odmerkih, pri simptomih tromboze in embolije pa velike odmerke heparina in fibrinolizina. Imamo jih izjemno redko. Najučinkovitejše zdravljenje fibrinolize je neposredna transfuzija krvi (v kombinaciji s kompleksom zdravil, ki povečujejo strjevanje krvi).

Bronhitis in pljučnico zdravimo skupaj s terapevtom. V primeru atelektaze, kljub resnemu stanju bolnika, je treba opraviti bronhoskopijo, izčrpati vsebino bronhialnega drevesa in napihniti pljuča, pri tem pa zagotoviti izpust zraka in tekoče vsebine iz plevralne votline.

Vse ostale zaplete morata imeti v mislih kirurg in reanimator. Njihovo diagnosticiranje ni težko, splošna načela zdravljenja nekaterih so navedena v prvem zvezku »Osnov zasebne kirurgije«, drugih pa v posebnih priročnikih. Akutne psihoze so redke. V teh obdobjih se bolniki obnašajo nemirno, trgajo sonde, intravenske infuzijske sisteme in skačejo. Ko se pojavijo simptomi psihoze, je treba upoštevati možnost povezave teh simptomov z akutno odpovedjo jeter.

REZULTATI. DOLGOROČNI REZULTATI

Rezultati resekcije želodca bi morali biti boljši. Tudi po klasičnih resekcijah je smrtnost še vedno zelo visoka. Podatki o smrtnosti v literaturi so različni, a večinoma zelo visoki. B. G. Pecherskaya, Ya. I. Grinberg, V. D. Mironchik (1973) poročajo o 7,8% umrljivosti po radikalni gastrektomiji. Pri A. A. Rusanov (1974) po subtotalnih resekcijah je bila smrtnost 3,5%, pri G. N. Zakharova in V. F. Chuenkov (1971) - 5,5, pri N. P. Soinov (1973) - 7%.

Po gastrektomiji in proksimalnih resekcijah je smrtnost znatno višja: Yu. E. Berezov (1957) poroča o 21,8%, Yu. I. Yudaev, A. S. Kochan (1959) - približno 10,5-19,1, Megyeri, Bodrogi (1969) - približno 35,4% . V B. A. Korolev et al. (1970, 1973) po transtorakalnih operacijah je bila smrtnost 10,2%, po transabdominalni - 8,6 in po kombinirani - 18,1%. A. A. Rusanov (1974) je po transtorakalnih operacijah umrl pri 24% bolnikov, po transabdominalnih - pri 11,3.

Po gastrektomiji in proksimalnih resekcijah smo dobili smrtnost pri 21,8 % bolnikov, kar pojasnjujemo predvsem z zanemarjenostjo procesa in ireverzibilnimi spremembami v jetrih, ledvicah in drugih vitalnih organih. Obstaja razlog za sklepanje, da so bile pri teh bolnikih izčrpane vse rezerve zaščitnih reakcij in je operacija postala nevzdržna tudi po najbolj temeljiti predoperativni pripravi z uporabo sredstev, namenjenih obnavljanju in kompenzaciji vitalnih funkcij telesa. Vzroki smrti so bili pljučnica in pljučni edem, srčno-žilna odpoved in embolija vej pljučne arterije. Odpoved anastomoznih šivov je bila vzrok smrti pri 4,7 % bolnikov. Vsi umrli bolniki so bili starejši od 60 let, z višjo stopnjo umrljivosti. Tako je na podlagi materiala Vseslovenskega znanstvenoraziskovalnega inštituta za klinično in eksperimentalno kirurgijo pri starejših in senilnih bolnikih 23,1% (E. N. Vantsyan et al., 1974). Po G. N. Zakharova, V. F. Chuenkov (1971) je pooperativna umrljivost po gastroenteroanastomozi 10,9%, po poskusni laparotomiji - 6,1%. Na podlagi gradiva Megyeri, Bodrogi (1969) je smrtnost po paliativnih operacijah 9,1%. B. A. Korolev, A. M. Arkhipov, A. N. Simonovich (1972) po obvodnih transplevralnih anastomozah je prišlo do smrti pri 9,9% bolnikov, 70,9% bolnikov je umrlo v 1 do 6 mesecih in 21,8% - od 7 do 12 mesecev, R.B. Borozdina in A.A. Ponomarev (1975) po paliativni resekciji je umrl pri 5,6% bolnikov.

Opravili smo 40 paliativnih operacij, od tega le dve s fistulo, 5 s smrtnim izidom, ko je bil rak lokaliziran v kardiji. Ko je bil rak lokaliziran v distalnem delu želodca, ni bilo smrti.

Podatki o dolgoročnih rezultatih so protislovni, vendar je bolj poraznih podatkov. E. L. Berezov (1960) je dosegel petletno stopnjo preživetja pri 32,5% bolnikov, Lanrer et al. (1962) pišejo o 44 % za raka stadija I-II in 16 % za raka stadija III. S. A. Holdin (1965) je zapisal, da po radikalni operaciji 10-12% bolnikov živi 5 let. Wangcnsteen (1960) je dosegel petletno preživetje pri 15% bolnikov, od katerih je bila polovica podvržena pravočasni radikalni operaciji. Po B. G. Pecherskaya et al. (1973) jih je 386 % živelo več kot 5 let, pri čemer je bilo 37,1 % operiranih v drugem stadiju in 18 % v tretjem stadiju. Po L. A. Shuster (1973) je 5 let po radikalni operaciji 30-40% bolnikov ostalo živih. E. N. Vantsyan, O. K. Skobelkin (1969) so objavili dobre rezultate zdravljenja raka srca pri dveh bolnikih z obdobjem spremljanja približno 20 let.

Lempinen, Paile, Hjelt (1973) so ugotovili, da ko je rak lokaliziran v želodčni sluznici, 100% bolnikov živi več kot 5 let, s kalitvijo submukoze - 50, s kalitvijo mišičnih in seroznih membran - 21-20 let. %.

Zelo zanimivi so podatki Koga (1970), ki je pri raku želodčne sluznice ugotovil petletno preživetje po operaciji pri 100% bolnikov in pri 87,5% bolnikov s prizadetostjo submukozne membrane v postopek. Ta podatek potrjuje glavni cilj sodobnega zdravljenja raka – čimprejšnje prepoznavanje bolezni.

Po E. L. Berezov (1960) po kombiniranih resekcijah 15,2% bolnikov živi tri leta, po paliativnih operacijah lahko bolniki živijo 2-3 leta. Po B. A. Korolev et al. (1973) je bila po kombinirani operaciji raka proksimalnega želodca petletna stopnja preživetja 22%. Vendar pa avtorji poudarjajo, da je ta indikator določen z operacijami, ki vključujejo odstranitev vranice; po resekciji 2-3 organov se stopnja preživetja zmanjša na 10%. Lempinen (1971) piše, da po paliativnih operacijah 94% bolnikov umre v prvem letu po operaciji.

Na koncu lahko ugotovimo, da se v zadnjih dveh desetletjih rezultati zdravljenja bolnikov z rakom želodca niso bistveno izboljšali. Zgodnja diagnoza raka želodca odpira velike možnosti, ki lahko večini bolnikov zagotovijo ozdravitev. Pozen sprejem bolnikov, zapoznela hospitalizacija, velik odstotek neoperabilnih bolnikov in potreba po zahtevnejših operacijah zaradi razširjenosti procesa so glavna ovira za velike spremembe v problematiki zdravljenja raka želodca. P. V. Vlasov (1974), ki navaja podatke M. G., Grinberga (1968) in A. Yu. Solovka (1971), da je v splošnem zdravstvenem sistemu prepoznan rak I-II stopnje od 2 do 10%, se pritožuje nad zanemarljivim deležem vseh bolnikov, ki lahko računajo na dobre dolgoročne rezultate. Vendar pa lahko v nekaterih zdravstvenih ustanovah, še piše avtor, z dobro urejeno dispanzersko službo število bolnikov z rakom I.-II. To so že očitni obeti, ki naj bi nadalje zagotavljali skoraj 100-odstotno zgodnje odkrivanje raka želodca. Pri doseganju najboljših rezultatov zdravljenja je zanemarljiva pozornost namenjena potrebi po povečanju splošnih in lokalnih zaščitnih reakcij telesa, od katerih so v prvi vrsti (ob tehnično pravilno izvedeni operaciji) odvisni takojšnji in dolgoročni rezultati.

Pooperativno vodenje bolnika zahteva posebno pozornost, da se izključi možnost ponovne krvavitve (spremljanje količine izcedka iz nazogarstralne cevi) in ustrezno nadomestilo za izgubo krvi in ​​telesnih tekočin. Po hipovolemičnem šoku kontroliramo količino urina vsakih šest ur (kateteriziramo mehur). V zvezi z možnostjo razvoja sindroma DIC se izvajajo preventivni ukrepi. Izidi ponavljajočih se transekcij niso zelo ugodni, zlasti pri krvavitvah iz razjed na dvanajstniku.

Motnje pri evakuaciji želodčne vsebine po resekciji so lahko odvisne od razvoja vnetnega procesa tako v sami anastomozi kot v njenem obodu. Nastali vnetni infiltrat stisne anastomozo ali izhodno zanko, kar povzroči moteno evakuacijo želodčne vsebine.

Vzroki za anastomozitis so številni dejavniki, med katerimi so okužba rane, poškodba tkiva v območju anastomoze, nagnjenost telesa k hiperplastičnim procesom in intoleranca na šivalni material (večinoma katgut). Vendar pa je ključna točka tehnika šivanja "ustnic" anastomoze. Med celjenjem katere koli anastomoze se šivi vrežejo v njen lumen; pri šivu z vozli je rezanje v notranjosti veliko boljše. To je prednost te tehnike.

Otekanje tkiva v območju anastomoze v prvih 2 do 3 dneh po operaciji se skoraj vedno razvije kot odgovor na poškodbo kot manifestacija faze hidracije. V hudih primerih otekanje anastomoze v kombinaciji s hipotenzijo panja in zatiranim izločanjem vodi do ostre motnje evakuacije in stagnacije vsebine, ki traja od 3 do 5 dni. Nato se z zmanjšanjem edema in obnovitvijo tonusa stagnacija zmanjša in v večini primerov se edem ne manifestira na noben način, saj prizadene le sluznico in kmalu izgine. Če se vnetni edem razširi s sluznice na mišično in serozno membrano, pride do anastomozitisa (7-10 dni po operaciji) in posledično do infiltrata, ki je najpogostejši vzrok anastomozne obstrukcije.

Klinično se anastomozitis kaže z bolečino v epigastrični regiji, občutkom polnosti, težo in bruhanjem velike količine želodčne vsebine z ali brez primesi žolča. Bruhanje prinese kratkotrajno olajšanje, vendar se čez dan večkrat ponovi. Pri pregledu bolnika ugotovimo, da je ugreznjen pod popkom in otekel v epigastriju. želodec, hrup brizganja je izrazit, včasih pa je infiltrat otipljiv. S fibrogastroskopijo je anastomoza močno zožena in spazmodična; njeni robovi so otečeni in hiperemični.

Če se pojavi anastomozitis, se izvaja močno protivnetno zdravljenje: antibiotiki, atropin, suprastin, kalcijev klorid intravensko, novokain intravensko in peroralno, mešanica alkohola z glicerinom, topli obkladki in diatermija na trebušni steni. Obvezna je stalna evakuacija želodčne vsebine iz želodčnega panja, katere količina v normalnem pooperativnem obdobju tretji dan ne presega 500 ml, peti pa 100 ml, če pa je evakuacija motena, njegova količina doseže 2. - 3 litre. Zato je potrebna ustrezna korekcija izgub elektrolitov (predvsem kalija), beljakovin in tekočin. Pri tem je pomembno pravilno in racionalno hranjenje bolnika na naraven način. Oralni konec drenaže odstranimo transnazalno in fiksiramo z lepilnim trakom. Hkrati se želodčni panj spere z raztopino kamilice z dodatkom adrenalina in v območje anastomoze injicirajo kortikosteroide.

Z napredovanjem infiltrata in neuspehom konzervativne terapije in dinamične rentgenske potrditve motnje prehoda, glede na absolutne indikacije, se izvede operacija, ki običajno vključuje uporabo nove gastroenteroanastomoze.

Motnje v evakuaciji iz želodčnega pana lahko nastanejo tudi zaradi organskih vzrokov, ki nastanejo kot posledica spremenjenih anatomskih razmerij zaradi operacije, pa tudi zaradi napak v operativni tehniki. Sem spadajo različne vrste notranjih poškodb: nepopolno zašita odprtina mezenterija prečnega debelega črevesa, zanke tankega ali debelega črevesa, zdrs želodčnega pana in kršitev v odprtino mezokolona. Klinično se ti zapleti kažejo kot slika visoke črevesne obstrukcije: bolečine v epigastrični regiji, bruhanje želodčne vsebine in žolča; Včasih je mogoče zaznati pljuskanje in fiksno, bolečo tvorbo v trebušni votlini. Zdravljenje je samo kirurško in obsega sprostitev zadavljenega organa in skrbno ponovno fiksiranje želodčnega štrclja v odprtino mezokolona. Preprečevanje notranjega zaprtja vključuje skrbno šivanje vrzeli in žepov, ki nastanejo po operacijah za aferentno zanko, med mezenteriji zank anastomoze in v mezenteriju prečnega kolona.

Hud pooperativni zaplet resekcije želodca je pooperativni pankreatitis, opažen pri 0,6 - 6,2%. Glavni vzroki za razvoj pankreatitisa so poškodbe trebušne slinavke, vaskularne motnje, zastoji v žolčnih in pankreasnih kanalih ter panje dvanajstnika, aseptična ali mikrobna poškodba peritoneuma, ki obdaja žlezo. Klinična slika takšnega pankreatitisa je edinstvena, saj se pojavi v ozadju drugih pooperativnih motenj (atonija želodčnega panja, črevesna pareza), ki prikrivajo nastanek pankreatitisa. Sindrom bolečine je manj izrazit, lokaliziran je v zgornji polovici trebuha, seva v ledveno regijo. Pred bolečino sledi ponavljajoče se bruhanje.

Zdravljenje pooperativnega pankreatitisa poteka na enak način kot akutni pankreatitis in je namenjeno ustvarjanju funkcionalnega počitka v trebušni slinavki in inaktivaciji njenih encimov, boju proti. bolečina, šok in okužba. V zadnjih letih se pri zdravljenju pooperativnega pankreatitisa na območju trebušne slinavke uporablja hipotermija in rentgenska terapija. Če konzervativno zdravljenje ne pomaga in se pojavijo znaki peritonitisa, se izvede kirurško zdravljenje. Operacija obsega revizijo trebušnih organov, odstranitev nekrotičnih tkiv in sekvestrov, sanacijo in injiciranje novokaina z antibiotiki v predel trebušne slinavke ter postavitev bradavičke drenaže pod pankreatično kapsulo za dajanje novokaina, antibiotikov in zaviralcev proteaz.

Rezultati zdravljenja tega zapleta ostajajo nezadovoljivi: 75 - 85% bolnikov umre.

Peritonitis je najresnejši zaplet po operaciji želodca. Peritonitis je najpogostejši vzrok za nujno relaparotomijo, in sicer v 57,5 ​​%, v 66,2 % je peritonitis sekundaren, pri ostalih pa še v teku. Opazili smo razvoj peritonitisa po resekciji želodca pri 42% bolnikov. Peritonitis je tudi glavni vzrok smrti pri bolnikih.

V pooperativnem obdobju bi moralo pomembno mesto zavzeti preprečevanje pljučnice, tromboze in embolije, pljučnega srčnega popuščanja, ki so najpogostejši zapleti in dosegajo 40,5%.

Omeniti velja nekoliko drugačno strukturo pooperativnih kirurških zapletov. Na prvem mestu med vzroki, ki vodijo do ponovnih posegov in smrti, je krvavitev iz področja anastomoze ali v prosto trebušno votlino. Zato je treba pri izvajanju resekcije želodca pri ljudeh, starejših od 60 let, posebno pozornost nameniti skrbni hemostazi, saj pride do obilne krvavitve tudi iz majhnih sklerotičnih arterij.

Celotna pooperativna smrtnost pri osebah, starejših od 60 let, je 15,3 - 22,8%; z načrtovanimi posegi - 13,7 - 15,8 %; v nujnih primerih - 18,7 - 26%

Najpomembnejši dejavnik pooperativne rehabilitacije bolnikov, ki so prestali operacije na prebavilih, je prehranska terapija.

Dietna terapija je namenjena zadovoljevanju plastičnih in energijskih potreb pacientovega telesa. Pravilna prehrana pomaga zmanjšati pojavnost zapletov in vodi do hitrega okrevanja. Najpomembnejša naloga dietoterapije, tako v bolnišnični kot ambulantni fazi rehabilitacije, velja za premagovanje pomanjkanja beljakovin, vitaminov, mineralov in energije, ki se pri večini bolnikov razvije zaradi kirurške travme, povišane telesne temperature in podhranjenosti po operaciji.

Operacija, ne glede na vrsto operacije in spremljajočo anestezijo, povzroči močne presnovne spremembe v telesu. Na pacientovo telo vplivajo tako specifični dejavniki kirurške travme (izguba krvi in ​​plazme, hipoksija, toksemija, disfunkcija poškodovanih organov) kot nespecifični dejavniki, kot so bolečinski impulzi, vzbujanje adrenergičnega in hipofizno-nadledvičnega sistema.

Za kirurški stres je značilno močno povečanje katabolnih procesov, izrazite presnovne motnje, zlasti beljakovin in energije. Glavni vzroki teh motenj so katabolni učinek adrenokortikotropnega hormona in glukokortikoidov, adrenalina in vazopresina, povečana proteoliza v tkivih, izguba beljakovin z izcedkom iz kirurške rane in povečana poraba energije z izkoriščanjem lastnih beljakovin. Hkrati se ne poveča samo katabolizem, ampak se zavira tudi sinteza beljakovin. Uničenje glikogena v jetrih in mišicah (lahko dostopen, a majhen vir energije) in trigliceridov v maščobnem tkivu velja za del zgodnjega nevroendokrinega odziva na kirurško travmo. Zaloge ogljikovih hidratov v telesu so omejene, zato so tkivne beljakovine, predvsem beljakovine skeletnih mišic, aktivno vključene v presnovo energije.

Trajanje in resnost katabolne faze stresa med hudimi in obsežnimi kirurškimi posegi (resekcija in plastična kirurgija požiralnika, želodca, gastrektomija) onemogočata izvedbo dolgotrajne faze prilagajanja v zgodnjem pooperativnem obdobju.

Pri bolnikih, ki so bili podvrženi kirurškim posegom, se energetski metabolizem v neposrednem pooperativnem obdobju močno poveča, predvsem zaradi neustreznega povečanja dejanskega bazalnega metabolizma. Hkrati energijski primanjkljaj pogosto doseže takšne vrednosti, da se bolniki tudi pri normalni prehrani (2500–3000 kcal/dan) še vedno znajdejo v razmerah hude beljakovinsko-energijske pomanjkljivosti. V tem primeru pride do prehoda na popolno ali delno endogeno prehrano, kar vodi do hitrega (včasih katastrofalnega) izčrpanja zalog ogljikovih hidratov in maščob ter znatne izgube beljakovin. Ti pojavi bistveno poslabšajo potek regeneracijskih procesov in upočasnijo potek procesa pooperativne rane. Obstajajo predpogoji za razvoj pooperativnih zapletov, vključno s postresekcijsko distrofijo, adhezivno boleznijo, erozivnimi in ulcerativnimi zapleti, presnovnimi motnjami, do razvoja sepse.

• Zapleti, opaženi po operacijah na prebavnem traktu

  Predstavljeno iz: J.C. Melchior, 2003.

  1. Zapleti, povezani s poznim začetkom enteralne prehrane, ki vodijo do gastrostaze, napihnjenosti trebuha in nezadostnosti anastomoznih šivov.
  2. Infekcijski zapleti, ki jih povzroča zmanjšanje imunske in nespecifične obrambe zaradi pomanjkanja prehrane, kot so gnojenje pooperativne rane, kongestivna pljučnica, peritonitis in sepsa.

• Medicinska prehrana po operaciji požiralnika

  Dietna terapija je pomemben del celotnega kompleksa pooperativne rehabilitacije bolnikov, ki so bili operirani na požiralniku.

  V zgodnjih fazah po kirurškem zdravljenju bolnik opravi rehabilitacijsko zdravljenje v kirurški bolnišnici, nato pa na oddelku za gastroenterologijo, kjer bolnik nadaljuje zdravljenje. Bolnik se običajno prenese na ambulantno zdravljenje 1,5-2 meseca po operaciji.

  Dietna prehrana v prvih mesecih po operaciji na požiralniku poteka po načelih.

  Do 4–6 mesecev ambulantne rehabilitacijske faze bolniki preidejo na naravno prehrano. Predpisana je posebna prehrana, razvita za bolnike, ki so bili operirani na požiralniku. Prehrana je fiziološko polnovredna, bogata z beljakovinami, z omejenim mehanskim in kemičnim draženjem sluznice požiralnika.

  Po štirih mesecih po operaciji, če ni zapletov, morate razširiti prehrano, odstraniti pomemben del prehranskih omejitev in preiti na dieto št.

  Kasneje, vendar ne prej kot 1 leto po operaciji, pod pogojem normalizacije vseh funkcij gastrointestinalnega trakta, se bolnikova prehrana razširi na dieto št. 15.

  V primerih, ko se bolniki zdravijo s kemoterapijo ali rentgensko radioterapijo, je hranljiva, raznolika prehrana upravičena za izboljšano prehrano s povečano vsebnostjo kalorij, z veliko količino popolnih beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov in vitaminov. Ti bolniki so indicirani za visoko beljakovinsko dieto št. 11.

• Terapevtska prehrana po operacijah na želodcu in dvanajstniku

  parenteralno in enteralno umetno prehranjevanje.

  dieta št. 5p, ki pomaga zmanjšati vnetje v prebavnem traktu in izboljša pooperativne procese celjenja. Ta dieta je osnova za preprečevanje razvoja zapletov in neugodnega poteka bolezni. Ta vrsta prehrane se izvaja 2-4 mesece po operaciji.

  Nato po 2–4 mesecih (pri nekaterih bolnikih po 4–5 mesecih) je priporočljivo preiti na nepredelano prehrano diete št. 5p, kar prispeva k nadaljnjemu prilagajanju delovanja prebavil in celotnega telesa po kirurška travma. Ugodno vpliva na delovanje jeter, žolčevodov, trebušne slinavke in črevesja. Prehod s pasirane na nepire prehrano naj bo postopen. V prvih dneh je priporočljivo jesti nenaribano zelenjavo v majhnih količinah, najprej damo nenaribano zelenjavo v prvi jedi, kasneje dodamo črni kruh, kislo zelje in solate. Spremembo prehrane lahko izvedemo le, če je dinamika rehabilitacijskega zdravljenja dobra. Priporočljivo je, da sledite nepredelani dieti št. 5p precej dolgo (v nekaterih primerih več let), saj se obnovitev funkcionalnega stanja prebavnih organov pojavi postopoma in včasih zelo počasi.

  Vendar pa se 1-1,5 leta po operaciji, če ni zapletov iz prebavnih organov, bolnikova prehrana razširi na dieto št. 15. Pomembno je upoštevati načelo delne prehrane in omejiti porabo živil in jedi, ki jih bolniki slabo prenašajo.

  Bolnikom, ki so prestali kirurški poseg na želodcu, se priporoča, da vse življenje sledijo majhnim obrokom (4-5 krat na dan), omejijo živila in jedi, ki najpogosteje povzročajo sindrom dampinga (sladke pijače, sladke mlečne kaše, zelo vroče in zelo hladne). jedi), jejte hrano počasi in jo temeljito žvečite.

• Medicinska prehrana za sindrome po gastroresekciji

  Med neželenimi posledicami operacije želodca ločimo naslednja patološka stanja:

  • Sindrom dampinga.
  • Sindrom adduktorske zanke.
  • Agastrična astenija.
  • Enteralni sindrom.
  • Peptični ulkus anastomoze.
  • Gastritis želodčnega pana.
  • Prehrana za damping sindrom

    Dumping sindrom je najpogostejši zaplet, ki se pojavi ob različnih časih po resekciji želodca zaradi peptične razjede.

    Glavni znaki te bolezni so: občutek vročine, palpitacije, težko dihanje, znojenje, šibkost, omotica, suha usta, slabost, bruhanje, "lahkost", bolečine v trebuhu, napihnjenost, driska, zaspanost, utrujenost, neustavljiva želja po ležati, omedleti . Vsi ti pojavi se najpogosteje pojavijo po jedi, zlasti po zaužitju sladke, vroče, mlečne hrane. V ležečem položaju ti pojavi oslabijo.

    Pojav sindroma dampinga je povezan s hitrim prehodom (odlaganjem) nezadostno prebavljene hrane iz želodčnega trupa neposredno v tanko črevo, mimo dvanajstnika, ki je bil med operacijo odstranjen. Hitro prehajanje himusa skozi tanko črevo povzroči motnje humoralne regulacije zaradi sprememb v intrasekretorni funkciji trebušne slinavke. Posledično se pojavijo patološke manifestacije damping sindroma.

    • Stopnje dampinškega sindroma

      Obstajajo tri stopnje resnosti sindroma dampinga.

      • Blaga resnost. Zanj je značilno, da se napadi pojavijo šele po težkem obroku ali hrani, bogati z enostavnimi ogljikovimi hidrati. Napad spremljajo blagi vazomotorični in črevesni simptomi, ki hitro izginejo, ko bolnik leže. Delosposobnost pri teh bolnikih je ohranjena.
      • Zmerna resnost damping sindroma. Kaže se kot hude vazomotorične motnje in črevesni simptomi, ki se pojavljajo vsak dan. Pacient je prisiljen zavzeti vodoravni položaj, kar izboljša njegovo počutje. Pacientova splošna zmogljivost je zmanjšana.
      • Huda oblika damping sindroma. Kaže se v izrazitih napadih po skoraj vsakem obroku, včasih z omedlevico, zaradi česar bolnik ostane v postelji 1-2 uri. Delovna sposobnost bolnikov se močno zmanjša ali popolnoma izgubi.

    Vodilna metoda zdravljenja damping sindroma je pravilno strukturiran prehranski režim.

    • Splošna prehranska priporočila za damping sindrom
      • Pogosti razdeljeni obroki v majhnih porcijah (5-7 krat na dan). Hrano morate jesti počasi. Hrano je treba žvečiti počasi in temeljito.
      • Omejitev živil in jedi, ki najpogosteje povzročajo dumping sindrom: sladkarije (sladkor, med, marmelada), zelo tople ali zelo hladne jedi, tekoče sladke mlečne kaše itd.
      • Tekočino jemljite ločeno od drugih jedi, tj. čaj, mleko, 3. jed za kosilo in kefir zvečer je treba zaužiti 20-30 minut po glavnem obroku. Količina tekočine naenkrat ne sme biti obilna (ne več kot 1 kozarec).
      • Hrana in pijača morata biti topla.
      • Po jedi mora bolnik ležati 20-30 minut, zlasti po kosilu.
      • Hrana mora vsebovati zadostno količino pektina (zelenjava in sadje).
    • Faze dietne terapije za damping sindrom

      V prvih dneh po kirurškem zdravljenju se prehrana izvaja po načelih parenteralne in enteralne umetne prehrane.

      Kasneje, pri prenosu bolnika na ambulantno zdravljenje, je predpisana pire različica prehrane št. 5p, ki pomaga zmanjšati vnetje v prebavnem traktu in izboljša pooperativne procese celjenja. Ta dieta je osnova za preprečevanje razvoja zapletov in neugodnega poteka bolezni. Takšna prehrana se izvaja 4-6 mesecev po operaciji.

      Hkrati je prehrana močno omejena na živila in jedi, ki vsebujejo preproste (hitro absorbirane) ogljikove hidrate - sladke tekoče mlečne kaše, zlasti zdrob, riž, sladko mleko, sladek čaj. Hladne in zelo vroče jedi so kontraindicirane za bolnike. Priporočljivo je ločeno jesti tekoči in trdni del prehrane, tekočino pa zaužiti 30 minut po zaužitju goste hrane, med kosilom pa najprej zaužiti drugo jed, nato pa prvo.

      Če je dinamika pozitivna, se po 1,5-2 letih bolnik prenese na dieto št. 15, vendar v skladu z načeli delne prehrane in omejevanjem živil in jedi, ki povzročajo dampinški sindrom.

      Če je damping sindrom zapleten s pankreatitisom ali če obstaja sum na peptični ulkus želodčnega pana, anastomoze ali jejunuma, se priporoča dieta št. 1 z dodatkom beljakovinske jedi ob 17.00. V odsotnosti zapletov in če je bolnik v dobrem zdravstvenem stanju, se lahko prehrana postopoma širi ob upoštevanju njenih osnovnih načel in postopoma preide na običajno prehrano.

  • Prehrana za sindrom adduktorne zanke

    Patogeneza sindroma aferentne zanke temelji na kršitvi evakuacije vsebine iz aferentne zanke zaradi njenih pregibov, nastajanja adhezij in oslabljene motorične funkcije zaradi sprememb normalnih anatomskih odnosov.

    Sindrom adduktorne zanke se običajno razvije v prvem letu po operaciji. Manifestira se s hudo bolečino v epigastriju in desnem hipohondriju, bruhanjem žolča po jedi. V intervalih med obroki se pri bolnikih pojavi občutek teže v zgornjem delu trebuha, ki je posledica refluksa črevesne vsebine nazaj v želodec, kopičenja tekočine in hrane v aferentni zanki in v želodcu.

    Taktika obnovitvenega zdravljenja in dietne prehrane pri sindromu adduktorske zanke je enaka kot pri dampinškem sindromu.

  • Prehrana za astenični sindrom

    Astenični sindrom je pozni pooperativni zaplet resekcije želodca.

    Pogostost njegovega pojava je neposredno odvisna od stopnje resekcije želodca. Velik pomen v patogenezi tega stanja je motnja sekretornih in motoričnih funkcij trupa reseciranega želodca, spremembe v izločanju žolča in soka trebušne slinavke. V patogenezi sta pomembna zlasti hiter prehod skozi jejunum in motena absorpcija železa in vitaminov.

    Za bolnike je značilna hitra utrujenost, splošno slabo počutje, izguba teže, znaki hipovitaminoze, nagnjenost k hipotenziji in omedlevici ter nevropsihične motnje. Splošna šibkost se najpogosteje poslabša po obrokih, zlasti tistih, bogatih z ogljikovimi hidrati. Opaženi so različni dispeptični pojavi: zmanjšan apetit, spahovanje, regurgitacija grenke tekočine, občutek teže v epigastrični regiji. Značilen simptom je motnja črevesne aktivnosti, izražena v pojavu (zlasti po mlečnih in mastnih živilih) glasnih črevesnih zvokov in driske.

    Prehranska priporočila za bolnika z želodčno astenijo so sestavljena iz predpisovanja visokoproteinske diete št. 1R. Živila, ki jih bolnik ne prenaša, so izključena iz prehrane, prehrana pa je obogatena tudi s specializiranimi beljakovinskimi in vitaminskimi izdelki, enteralnimi prehranskimi mešanicami in visokokaloričnimi dietnimi izdelki.

  • Prehrana za peptične razjede anastomoze in gastritis želodčnega pana

    V mehanizmih razvoja peptičnih razjed anastomoze in gastritisa želodčnega panja je najpomembnejši agresivni učinek želodčnega soka in razvoj okužbe s Helicobacter pylori. Poleg tega je pomembno metanje duodenalne in črevesne vsebine v želodec, šibka peristaltična funkcija želodčnega panja in njegovo hitro praznjenje po jedi.

    Klinična slika peptičnega ulkusa anastomoze je podobna manifestacijam peptičnega ulkusa, vendar so simptomi bolezni običajno intenzivnejši, obdobja poslabšanja pa daljša kot pri razjedi, zaradi katere je bila operacija opravljena. Zanj je značilen zmanjšan apetit in izguba teže.

    Bolnike je treba prenesti na pasirano različico prehrane št. 1P s povečano količino beljakovin. Prehrana s pirejem je predpisana, dokler se poslabšanje ne umiri (včasih za precej dolgo obdobje do 2-3 mesecev). V prihodnosti se lahko bolnikom priporoči nepredelana različica prehrane št. 1P.

• Terapevtska prehrana po operaciji na črevesju

  Pravilna dietna terapija po operaciji na črevesju pomaga zmanjšati pojavnost zapletov in pospešiti okrevanje bolnika.

  Tradicionalni pristopi k terapevtski prehrani za bolnike, ki so bili operirani na tankem in debelem črevesu, ki temeljijo le na načelih uravnotežene prehrane, ne vodijo do ponovne vzpostavitve celotnega obsega fizioloških funkcij. Priporočljivo je pristopiti k rehabilitaciji bolnikov po resekciji črevesja z vidika teorije ustrezne prehrane, ki jo je oblikoval akademik A. M. Ugolev. Treba je zagotoviti ne le elementarno obnovo vsebnosti hranil v telesu, temveč tudi čim bolj obnoviti votlinsko in membransko prebavo, absorpcijo v črevesju ter obnoviti normalno mikrobiocenezo. Samo ob izpolnjevanju teh pogojev je mogoče normalizirati delovanje celotnega prebavnega trakta.

  • Načela prehrane za bolnike po operaciji na črevesju
    • Terapevtska prehrana mora zagotavljati varčevanje črevesja, pa tudi drugih delov prebavil.
    • Terapevtska prehrana mora pomagati normalizirati metabolizem in obnoviti telo.
    • Terapevtska prehrana mora povečati odpornost telesa na vnetja in zastrupitve.
    • Terapevtska prehrana mora spodbujati celjenje kirurške rane.
    • Če ni zapletov, je zaželen zgodnejši prehod bolnikov na fiziološko hranljivo prehrano s široko paleto izdelkov.
  • Faze dietoterapije po operaciji na črevesju

    V neposrednem pooperativnem obdobju je treba bolniku vzpostaviti parenteralno prehrano. Najprej gre za uvedbo energetskih substratov. Obseg in sestava parenteralne prehrane se določi individualno glede na potrebe bolnika.

    Stabilizacija bolnikovega stanja in nadzorovana driska sta indikacija za prehod na prehrano z uporabo prebavil. To se običajno pojavi 3-4 dni po operaciji. Vendar pa nekateri strokovnjaki pri velikih resekcijah tankega črevesa priporočajo začetek enteralne prehrane 2–4 tedne po operaciji. V večini kliničnih primerov so predpisane standardne mešanice za enteralno prehrano, vendar je pri resekciji tankega črevesa priporočljivo uporabljati depolimerizirana hranila (polelementne diete). Kombinirana parenteralno-enteralna prehrana v kompleksni rehabilitaciji bolnikov po operaciji na črevesju lahko skrajša čas in poveča učinkovitost rehabilitacijskega zdravljenja, znatno zmanjša pojavnost zapletov in neželenih izidov pooperativnega procesa.

    Če se bolnikovo stanje izboljša, se priporoča prehod na naravno prehrano. Vendar je treba spomniti, da nerazumno zgodnji prehod bolnikov na naravno prehrano po črevesni operaciji bistveno poslabša potek obdobja okrevanja, spodbuja razvoj sindroma enteralne insuficience in moti naravne mehanizme votline in membranske prebave.

    Po umetni prehrani je bolnikom predpisana prehrana št. 0a. Vendar pa je za to dieto značilna izjemno nizka hranilna vrednost (750-800 kcal) in bolnikovo telo ves čas njene uporabe doživlja prehransko stradanje. Posledično so mehanizmi popravljanja tkiv znatno zavirani, kar ustvarja pogoje za nastanek neugodnega poteka bolezni. Zato dietno zdravljenje z dieto št. 0a zahteva hkratno vzporedno parenteralno prehrano bolnikov.

    Če se dieta št. 0a dobro prenaša in ni driske, je treba bolnike po 2-3 dneh prenesti na dieto št. 1a. Predpisano je 2-4 dni po dieti št. 0a. Če pa je mogoče izvajati parenteralno prehrano (transfuzije beljakovinsko-energijskih mešanic) in ob prisotnosti vsaj minimalno hude driske, je treba predpisovanje diete št. 1a odložiti za nekaj dni.

    Če dieto št. 1a dobro prenaša, bolnik preide na dieto št. 1b.

    Običajno se 14-15 dni po operaciji na črevesju priporoča uporaba osnovne diete št. V tem primeru se mora bolnik dolgo časa držati pasirane različice prehrane, tudi po prehodu na ambulantno zdravljenje.

    3-4 tedne po odpustu bolnika iz bolnišnice je potreben postopen prehod na neočiščeno različico prehrane št. Dobra toleranca uvedenih jedi je dokaz normalizacije sekretornih in motorično-evakuacijskih funkcij prebavnega sistema in omogoča nadaljnjo širitev prehrane.

    Če je dinamika pozitivna, se po 5-6 tednih bolnik prenese na dieto št. 15.

    Če mleko slabo prenašajo, naj se bolniki po operaciji na črevesju dolgo (včasih za vedno) izogibajo uživanju mleka. Preobremenitev z laktozo ob pomanjkanju encimov lahko poslabša sekretorne črevesne motnje. Tako je treba z razvojem pooperativnega pomanjkanja laktoze v prehrani bolnikov polnomastno mleko čim bolj omejiti in za dolgo časa. To v manjši meri velja za uživanje mlečnokislinskih izdelkov. Mlečne izdelke lahko uspešno nadomestimo s sojinimi izdelki. Sojine beljakovine so zelo pomemben vir, ki dodatno oskrbuje telo z visoko plastičnimi beljakovinami.

  • Prehrana za sindrom kratkega črevesa

    Stanje, ki se razvije po resekciji tankega črevesa in za katerega so značilni driska, steatoreja in malabsorpcija hranil, se običajno imenuje sindrom kratkega (ali skrajšanega) črevesa.

    Če odstranimo manj kot 50 % tankega črevesa, je sindrom kratkega črevesa subklinični, večji volumen resekcije pa povzroči naraščajočo drisko, steatorejo ter pomanjkanje železa in folne kisline.

    Pri bolnikih z ugodnim potekom pooperativnega obdobja z dokaj hitro obnovo črevesnih funkcij je treba postopoma, a razmeroma hitro preiti na popolno naravno prehrano. Vendar pa mora po obsežnih resekcijah črevesja prehod s popolne parenteralne prehrane na naravno preiti skozi precej dolgo fazo delne parenteralne prehrane, ki se včasih raztegne na več mesecev. Trajanje prehodnega obdobja se določi čisto individualno. V nekaterih primerih mora bolnik z obsežno resekcijo tankega črevesa vse življenje prejemati popolno ali delno parenteralno prehrano.

    Uvajanje novih izdelkov v diete medicinske prehrane mora biti strogo odvisno od individualne tolerance bolnikov. Beljakovinsko-energijski primanjkljaj obravnavanih diet glede na fiziološke potrebe telesa je treba pokriti s parenteralno prehrano. Zaporedje uporabe standardnih diet je navedeno zgoraj.

    Po prehodu na popolno naravno prehrano se bolnikom s kratkim črevesjem priporoča prehrana, bogata z beljakovinami, ogljikovimi hidrati in zmerno količino maščob. Prehrano je treba dopolniti s srednjeverižnimi trigliceridi, tekočimi multivitamini, vitaminom B 12 (1 mg intramuskularno vsake 2–4 tedne), folno kislino (15 mg intramuskularno na teden), vitaminom K (10 mg intramuskularno na teden), dodatki železa ( parenteralno in nato peroralno).

    Potrebno je dinamično laboratorijsko spremljanje ravni oksalata v urinu. Ko se pojavijo prvi znaki hiperoksalurije, je treba omejiti vnos živil, ki vsebujejo velike količine oksalatov (kislica, špinača, peteršilj, krompir, čokolada).

    1-2 leti po operaciji lahko opazimo različne klinične različice poteka bolezni. Glede na bolnikovo stanje je predpisana terapevtska prehrana.

    Možni so naslednji individualni scenariji dietne terapije za bolnike:

    • Naravna normalna ali skoraj normalna prehrana.
    • Naravna prehrana z uporabo individualno izbranih specializiranih izdelkov, ki vsebujejo depolimerizirana (kratkotrajna) hranila (beljakovine, maščobe in ogljikove hidrate).
    • Naravna prehrana z delno parenteralno podporo.
    • Popolna parenteralna prehrana.

• Terapevtska prehrana po operaciji na jetrih

  V neposrednem pooperativnem obdobju je treba bolniku vzpostaviti parenteralno prehrano. Najprej gre za uvedbo energetskih substratov. Obseg in sestava parenteralne prehrane se določi individualno glede na potrebe bolnika. Trenutno priporočeno trajanje popolne uravnotežene (beljakovine, maščobe, ogljikovi hidrati) parenteralne prehrane je odvisno od obsega in zahtevnosti operacije jeter in v povprečju znaša 3-5 dni.

  Prehod na naravno prehrano mora potekati skozi fazo kombinirane (parenteralno-enteralne) prehrane, ki traja vsaj 4-5 dni. To je posledica dejstva, da zaradi kirurške poškodbe jeter pride do pomembnega zatiranja delovanja tankega črevesa, katerega obnovitev traja vsaj 7-10 dni po operaciji. Sondno dajanje elementarnih prehranskih mešanic v prebavni sistem v postopoma naraščajočih količinah bo pri bolnikih po operaciji jeter zagotovilo prilagoditev prebavil na naraščajoče prehranske obremenitve. Kombinacija enteralne in parenteralne prehrane je namenjena preprečevanju presnovnega stradanja.

  Pri majhnih količinah kirurškega posega je 7-10 dni po operaciji priporočljivo priporočiti dieto št. 5sch (nežna možnost) ali dieto št. 5a. Po 3-4 tednih, če bolnik dobro prenaša, se priporoča prehod na dieto št. 5, običajno se to zgodi že v ambulantni fazi zdravljenja.

• Terapevtska prehrana po operacijah na žolčevodih
  • Splošna pravila prehrane za bolnike po operacijah na žolčevodih
    • Pogosti, majhni obroki. Jesti vsake 3,5-4 ure.
    • Omejite hrano, bogato s holesterolom.
    • Enakomerna porazdelitev maščob pri vseh obrokih in njihovo mešanje s hrano, kar prispeva k boljši absorpciji maščob, preprečevanju bolečin in dispeptičnih simptomov.
    • Po operacijah na žolčnih poteh se toleranca na številna živila poslabša, kar zahteva zmanjšanje njihove porabe. Bolniki še posebej slabo prenašajo zelenjavo, bogato z eteričnimi olji (redkev, redkev, zelena čebula) in začinjeno hrano (poper, marinade, majoneza, konzervirana hrana). Tudi bolniki, ki so bili operirani na žolčevodih, pogosto slabo zaznavajo mleko, sladoled, čokolado in kakav.
  • Medicinska prehrana za bolnike po holecistektomiji

    1. dan posta.

    24 ur po operaciji - negazirana mineralna voda ali decokcija šipka brez sladkorja (majhni požirki, ne več kot 1 liter na dan).

    Po 36-48 urah - negazirana mineralna voda, nesladkan žele iz suhega sadja, nesladkan šibek čaj, kefir z nizko vsebnostjo maščob v količini 1-1,5 litra čez dan (100-150 ml na odmerek vsake 3 ure).

  • Medicinska prehrana za postholecistektomični sindrom

    Pri 20–40% bolnikov po holecistektomiji se razvije postholecistektomični sindrom. Ta sindrom lahko povzročijo številne bolezni: kamni v žolčnih vodih, spazem ali striktura Oddijevega sfinktra, gastritis, duodenitis, peptični ulkus, pankreatitis, črevesna disbioza. Treba je razjasniti vzrok postholecistektomijskega sindroma, nato pa predpisati zdravljenje z zdravili in dieto.

    Pri sindromu postholecistektomije se uporabljajo naslednje diete:
    

    • V primeru poslabšanja bolezni - dieta št. 5sch, dieta št. 5a.
    • V stanju remisije - dieta št. 5.
    • Če po holecitektomiji pride do stagnacije žolča in hipomotorne diskinezije, se uporablja dieta št. 5 l/f (lipotropno-maščobna).

• Terapevtska prehrana po operaciji trebušne slinavke

  Terapevtska prehrana za bolnike, ki so bili podvrženi operaciji trebušne slinavke, ne glede na naravo bolezni, mora biti sestavljena iz dveh stopenj: umetne prehrane (parenteralne, sonde, mešane) in naravne prehrane.

  Na izid kirurškega posega pozitivno vpliva trajanje umetne prehrane pacienta, ustrezna sestava komponent in energijska vrednost prehranske oskrbe.

  • Faze dietoterapije po operaciji trebušne slinavke
    • Prva faza je popolna parenteralna prehrana. Trajanje popolne parenteralne prehrane za bolnike, ki so prestali hudo operacijo trebušne slinavke, mora biti vsaj 10–12 dni, pod pogojem, da je podporna prehranska dieta v celoti energijsko oskrbljena z beljakovinami. To omogoča zmanjšanje pooperativnih zapletov. Pri manj hudih kirurških posegih se lahko prehod s parenteralne na naravno prehrano izvede ne prej kot 5.–7.
    • Druga stopnja je delna parenteralna prehrana. Uporablja se pri prehodu na naravno prehrano. Kombinacija postopno povečevanja obsega naravne prehrane s postopno zmanjševanjem parenteralne prehrane je glavni pogoj za terapevtsko prehrano v pogojih pooperativne rehabilitacije. To vam omogoča, da v tem obdobju rehabilitacije vzdržujete beljakovinsko in energijsko oskrbo telesa na ustrezni fiziološki ravni in hkrati izvajate gladko naraščajočo obremenitev s hrano zaradi mehansko, kemično in toplotno nežne hipokalorične diete.
    • Tretja faza je naravna prehrana. Prehransko obremenitev bolnikov po operaciji trebušne slinavke je treba povečevati čim počasneje. Reševanje vprašanj o razširitvi prehrane, prehodu z ene diete na drugo zahteva natančno oceno kazalcev stanja telesa in značilnosti poteka bolezni.
    • Na začetku je bolnikom po operacijah na trebušni slinavki predpisana prehrana št. 0a za obdobje 5-7 dni in ne 2-3 dni, kot pri operacijah na drugih organih.
    • Za nadomestitev diete št. 0a je predpisana dieta št. 1a za obdobje 5-7 dni, ki tudi dopolnjuje beljakovinsko-energijsko pomanjkanje s parenteralno prehrano.
    • V prihodnosti je priporočljivo preiti na dieto št. 1b za obdobje 5-7 dni.
    • Nato je predpisana prva možnost prehrane št. 5p. Uporablja se 1,5-2 meseca.
    • Nato se 6–12 mesecev uporablja druga različica diete št. 5p. Če se počutite dobro, se ta dieta razširi s postopnim vključevanjem novih živil in jedi ter povečanjem njihove količine. V odsotnosti driske prehrana vključuje surovo drobno sesekljano zelenjavo (korenje, zelje), vzeto na začetku obrokov 3-4 krat na dan, 100-150 g Z razvojem sekretorne in endokrine insuficience trebušne slinavke v pooperativnem obdobju , pojavijo se simptomi pankreatogene enteropatije (driska, steatoreja, malabsorpcija) z razvojem beljakovinsko-energijskega pomanjkanja. Ta kategorija bolnikov zahteva povečanje vnosa beljakovin na 120–130 g in zmanjšanje maščobe na 60–70 g. Kot vir beljakovin se uporablja pusto meso (teletina, zajec, piščanec), mlečni izdelki z nizko vsebnostjo maščob, ribe in jajčni beljak. Izogibajte se hrani, bogati s prehranskimi vlakninami. Prehrana vključuje živila, bogata s kalijevimi solmi (korenčkovi in ​​drugi sokovi pred obroki, kompoti iz pire suhega sadja) in kalcijem (kalcinirana in nekvašena skuta). Prehrano dopolnjujejo multivitaminski pripravki ali vitaminsko-mineralni kompleksi. Zaželeno je vključiti v prehrano modularne beljakovinske enteralne mešanice, homogenizirano in pire konzervirano hrano za dojenčke in dietno prehrano. Če je toleranca za glukozo oslabljena ali se razvije sladkorna bolezen, je poraba lahko prebavljivih ogljikovih hidratov izključena iz prehrane ali znatno omejena.