Свищи в кишечнике. Кишечный свищ. Этиология. Клиника. Лечение

Основными причинами летальных исходов были:

• 
  тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит;
• 
  Сепсис и почечная недостаточность;
• 
  Истощение и электролитные нарушения (в настоящее время редко бывают причиной гибели пациентов - во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нарушений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания, усовершенствованию способов доступа к центральным сосудам).

Классификация по Вицину Б.А.

Классификация по Макаренко Т.П., Богданову А.В. (1986)

Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Причинами образования кишечного свища могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные НШ, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, ИТ, ЗО.

Единой общепринятой классификации кишечных свищей в настоящее время нет.

Одной из приемлемых и наиболее полных является классификация П.Д. Колченогова (1957).

I. По этиологии:
1) врожденные;
2) приобретенные (лечебные, травматические, возникшие при заболеваниях).

II. По морфологическим признакам:
1) по местоположению свищевого отверстия (наружные, внутренние, комбинированные);
2) по строению свищевого отверстия и канала (губовидные, трубчатые, переходные);
3) по числу отверстий: одиночные (одноустные, двуустные); множественные (соседние, отдаленные).

III. По локализации: свищи желудка, ДПК, ТК, толстой кишки.

IV. По пассажу кишечного содержимого (по функции): полные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).

V. По выделяемому экскрету: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые и пр.

VI. По наличию или отсутствию осложнений:
1) неосложненные;
2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпадением стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.).

Патологическая анатомия

Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет небольшой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля прилежит к брюшной стенке. Трубчатые свищи чаще бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через большие слои мягких тканей, органы, плевральную полость, образовывают гнойные полости, содержащие ИТ, секвестры.

Клиническая картина и диагностика

Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при неполном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть — в отводящий отрезок кишки.

Свищ «через полость» является промежуточной стадией между несформировавшимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открывающейся в кишку.

Клинические проявления наружных кишечных свищей зависят от локализации свища, его характера, времени, прошедшего после оперативного вмешательства, общего состояния больного. Наиболее благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых на поверхность раны выделяется небольшое количество содержимого.

Клиническое течение высоких губовидных и несформировавшихся кишечных свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудочного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белкового и углеводного обмена, что, в свою очередь, приводит к нарушению КОС.

Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного покоя.

Особо тяжело протекают несформировавшиеся свищи ТК, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, затеками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия, гипопротеинемия, анемия, нарушение показателей КОС. Значительная потеря кишечного содержимого может сопровождаться уменьшением суточного диуреза, снижением удельного веса мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров.

Трубчатые и губовидные свищи толстой кишки протекают благоприятно, не вызывая существенного нарушения общего состояния и местных изменений.

Для диагностики наружных кишечных свищей требуется применять комплексное обследование с использованием рентгенологических, биохимических, морфологических и других методов исследования. Целью диагностики является: 1) установление локализации свища, проходимости дистальных отделов кишечника; 2) выявление степени общих нарушений; 3) выявление степени морфофункциональных изменений кишечника.

Диагностика наружного кишечного свища не представляет особых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локализации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах ТК отделяемое пенистое, содержит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную консистенцию и содержит значительное количество слизи. Для свищей толстой кишки характерно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определять по времени выделения красящих веществ и пищевых продуктов, вводимых через рот и с помощью клизмы.

Однако эти методы диагностики недостоверны, так как время прохождения пищевых масс по кишечнику зависит от состояния его моторно-эвакуаторной и всасывательной функции, а также выраженности морфологических изменений и спаечного процесса.

Ведущим методом диагностики и определения локализации свища является рентгенологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника.

При фистулографии для контрастирования свищей применяют водную взвесь 25-50%-го раствора бария сульфата и йодоконтрастные вещества: йодолипол, верографин и др. В зависимости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего делают рентгеновские снимки. Если свищевой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диаметр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода.

Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, полостей, сообщающихся со свищом. Для выявления и соотношения свища с прилежащими органами необходимо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения ее пассажа по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных отделов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику.

При свищах толстой кишки после фистулографии нужно выполнять ирригоскопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к свищу с максимальным количеством отделяемого.

Диагностика несформировавшихся свищей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, но и наличие гнойно-септических осложнений. Диагностику их начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. При этом выявляют косвенные признаки гнойного очага в брюшной полости (реактивный плеврит, ограничение подвижности купола диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др.).

Фистулографию при несформировавшихся свищах можно выполнить только с помощью зонда обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находящегося в глубине раны. При фистулографии изучают пассаж бариевой взвеси по кишечнику. О наличии инфильтрата и гнойной полости свидетельствуют смещение, деформация кишки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки.

Лечение консервативное и оперативное

Обтурация несформировавшихся кишечных свищей представляет определенные трудности, так как в отличие от наружно-внутренней обтурации сформировавшихся свищей она проводится без наружной пластины и опоры на кожу. Внутреннюю пластину, введенную в просвет кишки, фиксируют к марлевому валику или удерживают посредством нитей, выведенных на поверхность раны в направлении оси кишки, несущей свищ. Рану тампонируют мазевыми тампонами. Обтуратор не должен сильно сдавливать стенку кишки, так как он может травмировать свищевое отверстие, в результате чего оно увеличится.

Обтурацию можно выполнить только при наличии проходимости дистальных отделов кишечника. Если обтуратор не удерживается, нужно проводить лечение открытым способом с постоянным орошением полости свища антисептическими растворами, а при высоко расположенных свищах ТК вводить 0,1-0,45%-й раствор молочной кислоты для нейтрализации кишечного содержимого.

Существенным элементом консервативного лечения является зашита гранулирующих участков раны и кожи от разъедающего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомициновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Лассара, пленкообразующие аэрозоли — церигель, лифузоль.

Необходимо проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена. Больные с несформировавшимися свищами ТК должны находиться на парентериальном питании.

У некоторых больных при наличии проходимости дистальных отделов кишечника возможно энтеральное гопание через зонд, введенный в отводящий отдел кишки, несущей свищ. В этих целях используют высококалорийные питательные смеси, аминокислоты, электролиты и кишечное содержимое, выделяющееся из свища. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374-12 561 кДж в сутки.

Для уменьшения кишечных потерь применяют трасилол, контри кал, атропинасульфат и другие препараты, угнетающие секрецию ПЖ.

Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Последний особенно показан при сформировавшихся свищах ТК, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери составляют 1500-2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12-14 дней, обязательно в сочетании с противовоспалительными средствами.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена на устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновременно она является предоперационной подготовкой. В целях уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свища с применением обтураторов или приспособления, собирающего кишечное содержимое с последующим введением его в отводящий отдел кишки.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства. Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависимости от формы и размеров свища.

При дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета следует применять трубчатые и трубчато-баллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая трубка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на 1/3 просвета кишки и меньше целесообразно применение пластинчатых обтураторов поролоновой губки.

При наличии губовидных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по типу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просвета кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке. При высоко расположенных свищах ТК необходимо собирать кишечное содержимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ.

При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процесса дистальных отделов кишечника путем гидромассажа: введением раствора фурацилина в кишку под небольшим давлением по типу сифонной клизмы и последующим изливанием наружу. Гидромассаж проводят ежедневно в течение всего периода предоперационной подготовки (12-14 дней).

При трубчатых свищах и свищах «через полость» консервативная терапия направлена на санирование гнойных полостей и ликвидацию мацерации кожи. В этих целях применяют постоянное орошение полости и свища антисептическими растворами через двухпросветную трубку, введенную в свищевой ход. При наличии гнойных полостей, не поддающихся консервативному лечению, производят их широкое дренирование. В результате консервативного лечения у 60-70% больных свищи закрываются. Заживление не наступает при наличии затеков, ИТ. После устранения этих причин свищ закрывается.

При утолщении стенок и эпителизации свища, препятствующей заживлению, и губовидных свищах показано оперативное лечение.

При высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, быстро прогрессирующем истощении больного и нарастающем явлении дерматита производят раннее оперативное вмешательство.

Выбор метода операции зависит от сроков образования свищей, их локализации, наличия гнойно-септических осложнений, величины кишечных потерь и эффективности консервативного лечения.
При несформировавшихся высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, сопровождающихся гнойно-септическими осложнениями, оперативное лечение производят по мере стабилизации состояния больных и ликвидации гнойно-септических осложнений в сроки от 4-6 нед. и более после образования свища.

При высоко расположенных свищах ТК, протекающих с быстрым истощением больного, резким дерматитом, нередко требуется раннее оперативное вмешательство, которое заключается во внутрибрюшной резекции петли кишки, несущей свищ, с наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки. Брюшную полость дренируют и ушивают. В заключение иссекают петлю кишки со свищами.

У тяжелых, ослабленных больных с обширным дерматитом, гнойными затеками показано полное двустороннее выключение кишечного свища. При этом приводящую и отводящую петли прошивают с помощью аппарата и пересекают. Восстанавливают проходимость кишечника. После улучшения состояния больного производят удаление выключенной петли.

Низко расположенные свищи ТК протекают более благоприятно, чем свищи тощей кишки. Оперативное лечение при этом выполняют после улучшения общего состояния больного и ликвидации кожных изменений. При несформировавшихся свищах лечение проводят в 2 этапа. Вначале выключают свищ путем наложения разгрузочной колостомы, а затем через 6-8 мес. выполняют реконструктивную операцию.

При несформировавшихся свищах оперативное вмешательство выполняют не ранее чем через 2-3 месяца с момента образования свища. Операцией выбора при свищах ТК является резекция петли кишки, несущей свищ.

Оперативное вмешательство при наружных, особенно сформировавшихся кишечных свищах выполняют внутрибрюшным методом, так как он позволяет провести ревизию органов брюшной полости, убедиться в проходимости дистальных отделов кишечника и при необходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику.

При трубчатых и губовидных свищах ТК с дефектом кишечной стенки менее 1/3 ее просвета обычно выполняют боковое ушивание свища. Швы накладывают в поперечном к длиннику кишки направлении. При небольших свищах возможна пристеночная резекция кишки со свищом.

В отдельных случаях при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевную резекцию кишки с анастомозом в 3/; по Мельникову. Эту операцию выполняют при сохранении 1/4 окружности кишки соответственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной к хирургу, и доводят его до половины дефекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают начиная с середины противоположной стенки и продолжают к середине.

Нити первого и второго ряда швов завязывают. После этого накладывают второй и при необходимости третий ряд серозно-мышечных швов.

При оперативном лечении свищей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночную резекцию кишки, боковое ушивание, анастомоз на 3/4.

При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции ТК. Для замедления пассажа по кишке и профилактики нарушений пищеварения (синдрома короткого кишечника) в последующем рекомендуется применять короткие антиперистальтические вставки (операция Холстеда) длиной 5-8 см (Д.П. Чухриенко, И.С. Белый, 1977).

Кишечные свищи относятся к разряду тяжелейших хирургических патологий, количество которых постоянно возрастает в связи с увеличением общего числа кишечных воспалительных заболеваний, чаще всего являющихся виновниками образования противоестественных коммуникаций между органами.

Первое хирургическое вмешательство, направленное на устранение наружного калового свища, было произведено швейцарским хирургом Сезаром Ру в 1828 году. С той поры методика выполнения подобных операций постоянно совершенствовалась, врачи занимались разработкой внебрюшинных методов хирургического лечения.

В наши дни основное внимание уделяется своевременному выявлению кишечных свищей и их консервативной терапии.

Что такое кишечный свищ?

Кишечным свищом именуют наличие противоестественной полой коммуникации (свищевого хода), связывающей просвет кишечной трубки с другими полостями тела, близлежащими органами или кожными покровами. Внутренняя полость свищевого хода может быть выстлана слоем собственных эпителиальных клеток или зернистых соединительнотканных структур.

Кишечные свищи бывают наружными (соединяющими кишечный просвет с поверхностью тела) и внутренними (соединяющими один внутренний орган с другим). О наличии внутренних свищей пациент долгое время может не догадываться, поскольку они зачастую никак не заявляют о себе.

При наличии наружных свищей содержимое желудка или кишечника (каловые массы и газы) может вытекать во внутреннюю полость тела или наружу через аномальное отверстие на коже. При этом наблюдается мацерация (набухание и пропитывание тканей выделяемыми жидкостями) кожных покровов, окружающих свищ.

В международной классификации болезней десятой версии (МКБ-10) кишечные свищи отнесены к XI классу, объединяющему болезни органов пищеварения, под кодами:

• К31.6 – желудочно-ободочнокишечный свищ;
• К38.3 – свищ аппендикса;
• К60.4 – полный кожный свищ прямой кишки;
• К60.5 – аноректальный свищ;
• К63.2 – кишечный свищ.

Кишечно-генитальные (у женщин) и пузырно-кишечный свищи отнесены к XIV классу, объединяющему болезни мочеполовой системы под кодами N82.2-N82.4 и N32.1 соответственно.

Причины

Классификация

В зависимости от времени формирования кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными.

• Будучи довольно редким (их число не превышает 2,5% от общего количества случаев) явлением, врожденные свищи чаще всего являются следствием недоразвития кишечной трубки или незаращения пупочно-кишечного протока.
• Примерно половина случаев приобретенных патологий приходится на долю кишечных свищей, сформировавшихся в результате послеоперационных осложнений. К особой категории приобретенных кишечных свищей относят искусственно созданные отверстия, предназначенные для того, чтобы осуществить энтеральное питание или опорожнить кишечник больных, страдающих кишечной непроходимостью, перитонитом, кишечными опухолями. Если же речь идет о свищевых ходах, формирование которых не имеет никакого отношения к выполнению хирургических вмешательств, их возникновение может стать следствием: прогрессирования воспалительного очага; разрыва кишечной петли при неудачной попытке вправить ущемленную грыжу; самопроизвольного вскрытия абсцесса брюшной полости; прогрессирующего опухолевого процесса, ведущего к прорастанию брюшной передней стенки.

В основу морфологической классификации кишечных свищей могут быть положены разные принципы.

1. В зависимости от типа сообщения кишечные свищи бывают:

• Внутренними, соединяющими полость кишечной трубки с каким-либо из внутренних органов (мочевым пузырем, соседним отделом кишечника, маткой).
• Наружными, имеющими сообщение с поверхностью кожных покровов.
• Смешанными, характеризующимися наличием ходов, сообщающихся как с другими внутренними органами, так и с кожей.

2. В зависимости от этиологии возникновения кишечные свищи могут быть:

• травматическими;
• наложенными с лечебной целью;
• сформировавшимися вследствие болезней кишечника.

3. В зависимости степени сформированности кишечные свищи бывают:

• Сформированными, имеющими четко выраженный изолированный свищевой ход, выстланный грануляционно-рубцовой или эпителиальной тканью и сообщающийся с внешней средой. Такие свищи принято называть трубчатыми. Ходы трубчатых свищей (у некоторых из них бывает по нескольку наружных и внутренних отверстий), имеющих вариабельную форму и размеры, способных быть прямолинейными и извилистыми, имеют устье, диаметр которого существенно уже, чем у губовидных.
• Несформированными, открывающимися либо в заполненную гноем полость, либо в гранулирующую рану на брюшной стенке. К этому типу относятся губовидные свищи, лишенные свищевого хода из-за того, что слизистая оболочка кишки по самому контуру дефекта ее стенки приросла к поверхности кожи.

4. Количество кишечных свищей позволяет подразделять их на:

• Единичные.
• Множественные (располагающиеся как на одной, так и на разных кишечных петлях; иногда кишечные свищи одновременно образуются в разных отделах тонкого и толстого кишечника).

5. В зависимости от продвижения (пассажа) кишечного содержимого свищи бывают:

• Полными, характеризующимися тем, что наполнение кишечника выходит из него полностью, не попадая в просвет отводящей петли. Полные свищи нередко имеют так называемую кишечную шпору – истинную или ложную. Под истинной шпорой понимают наличие постоянного неустранимого выпячивания кишечной стенки, находящейся с противоположной стороны от свища, внутрь кишечной трубки, перекрывающего ее просвет. Ложная шпора представляет собой подвижное выпячивание кишечной стенки, которое самостоятельно или под внешним воздействием легко вправляется внутрь брюшной полости. Наличие истинных шпор чаще всего приводит к формированию губовидных свищей полного типа.
• Неполными. При наличии свищей этого типа кишечное содержимое выходит из кишечника лишь частично.

6. Наличие осложнений позволяет подразделять свищи на:

• Неосложненные.
• Осложненные. Осложнения местного характера могут быть представлены флегмоной брюшной стенки, каловыми или гнойными затеками, абсцессами. Помимо этого, формирование свищей может спровоцировать возникновение свищевых кровотечений, энтеритов, парастомальных грыж и выпадение кишки. К числу осложнений общего характера можно также отнести: недостаточность функционирования почек, выраженную кахексию, всевозможные нарушения белкового и водно-солевого обменов.

7. В зависимости от уровня локализации свищи бывают:

• Высокими (к этой категории относят свищи, поразившие тощую и двенадцатиперстную кишки).
• Низкими (в эту группу входят кишечные свищи, облюбовавшие подвздошную и толстую кишки).
• Смешанными.

8. В зависимости от характера отделяемого кишечные свищи бывают:

• слизистыми;
• каловыми;
• гнойными;
• комбинированными.

Симптомы

Клиническая симптоматика, сопровождающая наличие кишечных свищей, по большей части определяется временем их формирования, особенностями локализации и морфологического строения:

• Самым благоприятным течением и отсутствием тяжелой общей симптоматики характеризуются сформированные свищи, в то время как несформированные свищи сопровождаются тяжелой интоксикацией, возникающей по вине воспалительного процесса, поражающего устье свищевого канала.
• Существование внутренних межкишечных свищей может в течение длительного времени оставаться бессимптомным.
• Кишечно-пузырные и кишечно-маточные свищи характеризуются появлением примеси каловых масс в моче и выделением кала из влагалища во время мочеиспускания, а также наличием воспалительного процесса в органах малого таза.
• Высокие толсто- и тонкокишечные соустья сопровождаются стойкой диареей и постепенно прогрессирующей потерей веса.
• Наружные кишечные свищи характеризуются наличием аномальных отверстий на поверхности кожных покровов, из которых обильно вытекает содержимое кишечника. При наличии высоких тонкокишечных наружных свищей оно является жидким, пенящимся, окрашенным в зеленовато-желтый цвет, содержащим желчь, остатки непереваренного химуса, панкреатический и пищеварительный сок. На поверхности кожных покровов, окружающих свищевое отверстие, стремительно развивается дерматит и мацерация. В результате значительной потери жидкости при высоком тонкокишечном свище происходит постепенная декомпенсация общего состояния и полиорганная недостаточность (тяжелейшее патологическое состояние, характеризующееся нарушением функционирования двух или сразу нескольких систем человеческого организма). При утрате 50% массы тела у больных развивается клиническая симптоматика обезвоживания и тяжелейшего истощения, они ощущают постоянную жажду. Кожа и слизистые оболочки пациентов отличаются повышенной сухостью, их артериальное давление снижено, а пульс учащен. Суточное выделение мочи (диурез) уменьшено.
• Для больных с длительно существующими тонкокишечными свищами характерно появление нервно-психических отклонений: интоксикационных психозов, бессонницы, возбуждения или депрессивного состояния, раздражительности, адинамии.
• Биохимический анализ крови при наличии тонкокишечных свищей свидетельствует об увеличении: гематокритного числа (так называют показатель, характеризующий общий объем красных клеток в крови), содержания билирубина, мочевины и остаточного азота, а также позволяет выявить наличие диспротеинемии (нарушения нормального соотношения между разными фракциями белков в крови).
• Протекание низких сформированных толстокишечных свищей, не приводящих к потере значительного количества жидкости, является не столь тяжелым. Благодаря сформированности каловых масс в толстом кишечнике выраженного дерматита и мацерации кожных покровов при них, как правило, не наблюдается.
• Выраженность клинической симптоматики, сопровождающей наружные кишечные свищи, усиливается при: отторжении кишки, пораженной свищом, от брюшной стенки с последующим возникновением гнойно-каловых затеков и перитонита; свищевых кровотечениях; эвагинации (выворачивании) приводящей кишечной петли через отверстие свищевого канала, чреватой ее ущемлением.

Диагностика кишечных свищей

Начальным этапом диагностики кишечных свищей является клинический осмотр пациента специалистом-гастроэнтерологом и хирургом.

В процессе первичной консультации врач осуществляет:

• визуальный осмотр аномального свищевого отверстия и кишечного отделяемого;
• пальцевое исследование (пальпирование) свищевого канала.

С помощью вышеперечисленных мер гастроэнтеролог получает первоначальное представление о расположении и морфологических характеристиках кишечного свища.

• Следующим этапом является выполнение клинически значимых проб с применением органического красителя – метиловой сини. Если врач подозревает наличие свища в тонком кишечнике, раствор красителя вводится в организм пациента пероральным (через рот) путем. Если свищ расположен в толстом кишечнике, водный раствор метиловой сини вводится при помощи клизмы. По тому, насколько быстро краситель окажется в кишечном отделяемом, устанавливают точную локализацию свища. К сожалению, данная методика не обладает высоким уровнем достоверности, поскольку скорость прохождения окрашенного раствора зависит от индивидуальных особенностей кишечника пациента: его всасывающей способности и состояния моторно-эвакуаторной функции. Большое значение имеет также наличие в нем спаечных процессов и характер морфологических изменений.
• Уточнить расположение свища можно с помощью лабораторного исследования свищевого отделяемого с целью выявления в нем ферментов поджелудочной железы, желчи и билирубина.

Ведущее значение в диагностике кишечных свищей имеет метод рентгенологического обследования, включающий процедуры фистулографии и рентгеноскопии кишечника и желудка.

• При выполнении фистулографии для контрастирования свищей в организм больного вводят взвесь сульфата бария и йодоконтрастное вещество (чаще всего применяют верографин или йодолипол). При наличии слишком узкого свищевого канала для введения контрастных веществ используют шприц с толстой иглой, имеющей тупой конец. Если просвет свищевого хода оказался широким, контрастные вещества вводят с помощью катетера, диаметр которого совпадает с диаметром патологического канала. После введения контрастных веществ выполняют серию рентгеновских снимков. С помощью фистулографии устанавливают точную локализацию кишечного свища, а также выявляют, есть ли затеки кишечного отделяемого и полости, имеющие сообщение со свищом. Чтобы определить, сообщается ли свищ с расположенными рядом с ним органами, в организм больного вводят бариевую взвесь и следят за ее продвижением по пищеварительному тракту. Это исследование помогает определить степень проходимости дистальных кишечных отделов и скорость пассажа пищевого кома по кишечнику.
• Процедуру ирригоскопии – рентгеноконтрастного исследования толстого кишечника – проводят после заполнения его взвесью сульфата бария (через клизму).
• Процедуру рентгенографии пассажа бария по отделам тонкого кишечника выполняют после перорального приема бариевой взвеси. Наблюдая за продвижением рентгеноконтрастного вещества, специалист делает серию прицельных рентгенограмм (временной интервал между снимками составляет от 30 до 60 минут). Процедуру завершают только после того, как все отделы тонкой кишки были проконтрастированы, а бариевая взвесь оказалась в слепой кишке.

Чтобы оценить состояние внутренних органов и выявить наличие сообщения со свищевым каналом, их подвергают:

• ультразвуковому исследованию;
• рентгенографии;
• мультисрезовой спиральной компьютерной томографии.

Для тщательного обследования состояния слизистых оболочек кишечника, выявления характера (истинных или ложных) шпор, осмотра внутреннего свищевого устья прибегают к помощи эндоскопических методик: эзофагогастродуоденоскопии и фиброколоноскопии.

Лечение

При наличии высоких тонкокишечных свищей больные проходят лечение в отделениях хирургии и интенсивной терапии.

Фото (картинка) операции на кишечный свищ по Мельникову

Пациенты, имеющие толстокишечные свищи, не сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой, могут лечиться амбулаторно или в гастроэнтерологических отделениях.

• На начальном этапе лечения кишечных свищей всегда прибегают к методам консервативной терапии . В первую очередь принимают меры, направленные на восполнение утраченной жидкости и нормализацию водно-электролитного обмена.
• При наличии выраженного дерматита, абсцессов и гнойных ран (в области, прилегающей к свищевому каналу) применяют дезинтоксикационную терапию , направленную на уничтожение инфекционного очага.
• Осуществляя местную терапию, применяют повязки , предусматривающие наложение антисептических мазей, паст, ферментных и гипертонических растворов. Главной задачей местной терапии является предохранение кожи от воздействия содержимого кишечника всеми доступными методами. Одним из наиболее востребованных способов является метод физического экранирования, состоящий в создании преграды между кожными покровами и жидким отделяемым кишечника при помощи полимерных пленок, специальных паст и медицинского клея БФ. В домашних условиях чрезвычайно популярен биохимический метод, сводящийся к обкладыванию свищевого отверстия стерильными салфетками, пропитанными молочной кислотой, белками яиц, молоком. Создание механической защиты осуществляют при помощи всевозможных обтураторов и аспираторов – специальных устройств, препятствующих выделению жидкого содержимого кишечника на поверхность кожи. Чтобы обезвредить и нейтрализовать панкреатический и желудочный сок, прибегают к помощи протеолитических ферментов и гистаминоблокаторов.
• В период консервативного лечения большое внимание следует уделять организации разнообразного и полноценного питания: оно может быть как энтеральным (поступающим в организм физиологически адекватным путем – через рот или желудочный зонд), так и парентеральным (доставляемым в организм не через слизистую кишечника, а в обход ее – обычно путем внутривенного введения). Адекватная консервативная терапия может закончиться закрытием сформировавшихся кишечных свищей трубчатого типа через четыре-восемь недель после начала лечения.
• Показанием к выполнению операции является наличие губчатых свищей , однако вышеописанные методики консервативной терапии применяются также и к ним, в качестве предоперационных мер. К хирургическому лечению трубчатых свищей прибегают, когда консервативная терапия не увенчалась самопроизвольным закрытием свищевого канала. Виновником неудовлетворительного заживления трубчатых свищей может стать: наличие кишечной непроходимости, сопутствующих болезней кишечника воспалительной этиологии; присутствие инородных тел (осколков, марлевых тампонов) внутри свищевых ходов; образование высоких свищей, дающих большое количество жидкого кишечного отделяемого; злокачественное опухолевое новообразование в стадии распада.
• Перед выполнением хирургической операции больной проходит тщательную предоперационную подготовку . Исключением являются случаи высоких тонкокишечных свищей, спровоцировавших развитие полиорганной недостаточности: на предоперационную подготовку таких больных отводится лишь несколько часов. В ходе операции, определив точное расположение кишечного свища, хирург осуществляет его иссечение (пораженный участок кишки также иссекается) и накладывает межкишечный анастомоз. В некоторых случаях прибегают к внебрюшинному закрытию свищевых ходов.

Кишечные свищи .

Тяжелое осложнение различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Наиболее часто встречается наружные кишечные свищи, при которых кишечное содержимое выделяется наружу или в полость абсцесса с полным или частичным нарушением пассажа по кишечнику. Чем выше по кишечнику расположен свищ, где более жидкое и активное содержимое, тем потери кишечного содержимого, а вместе с ним и воды, белков, электролитов и ферментов более существенны, а влияние на окружающие ткани более разрушительно.

Этиологическая классификация кишечных свищей.

1. Врожденные:

аномалии пупочной области,

аномалии ректальной области.

2. Приобретенные:

А) Самопроизвольные:

повреждения,

заболевания (деструктивные, воспалительные, злокачественные);

Б) Огнестрельные,

В) Послеоперационные:

деструктивно – воспалительные,

хирургические ошибки (тактические, технические),

лечебные.

Во всех случаях наружные кишечные свищи самопризвольно образуются лишь при условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку.

Кишечным свищом называется патологическое сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в полость другого органа – в кишку, желчный пузырь и внепеченочные желчные ходы, мочевыводящие пути (мочеточник, мочевой пузырь) или во влагалище. При наружном свище кишечное содержимое поступает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. Несформированные кишечные свищи встречаются в ранние сроки своего образования, когда еще не ликвидирован гнойно – воспалительный процесс и имеется разлитой или ограниченный перитонит с признаками гнойной интоксикации.

Среди несформированных наружных кишечных свищей выделяют 2 разновидности: свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей раны. При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны непосредственно в ране. В отличие от губовидного свища слизистая оболочка зияющего не фиксирована окружающими тканями и может быть вправлена в просвет кишки.

Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные, трубчатые и переходные.

Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая оболочка кишки срастается с кожей и иногда выступает над ней, образуя как бы губу. В тех случаях, когда наружу выделяется не все кишечное содержимое, свищи называют неполными. В развитии и функционировании губовидных свищей большое значение имеет так называемая шпора – пролабирование задней стенки кишки через отверстие свища. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного содержимого наружу. Свищ становится полным. В связи с тем, что все кишечное содержимое выделяется наружу и не попадает в отводящую часть кишки, в последней наступают вторичные атрофические процессы и рубцовые изменения; в приводящем участке отмечаются явления гипертрофии. Губовидные свищи, как правило, самостоятельно не заживают. Их приходится ликвидировать только хирургическим путем. Шпора может быть подвижной, нефиксированной, иначе ложной, либо фиксированной – истинной.

Трубчатые свищи возникают в тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал. В трубчатых свищах выделяют свищевой канал, наружное и внутреннее отверстие.

Переходные свищи – это свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой – представляет грануляционную ткань.

Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенки кишки и окружающие ткани не изменены, и осложненными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения – каловая флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия повреждений мочевого пузыря, костей таза и др.

Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Свищи, расположенные близко друг от друга по ходу кишечной петли, называют соседними множественными, а свищи, расположенные в разных отделах желудочно – кишечного тракта, - отдаленно расположенными множественными свищами. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть смешанными.

Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого отверстия различают одноустные (одноствольные), либо двуустные (двуствольные).

Клиника и диагностика.

В начальном периоде возникновения несформированного кишечного свища преобладает воспалительный процесс. Клинически такой процесс проявляется болями в ране, повышением температуры до 38С, ознобом, лейкоцитозом, гнойной интоксикацией.

При высоких несформированных тонкокишечных свищах в связи с тем, что в верхних отделах кишечника находится жидкое содержимое, свищ начинает бурно функционировать. Обильное выделение тонкокишечного содержимого наружу приводит к обезвоживанию организма. Появляются жажда, нарастающая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, повышенная раздражительность. Глаза больного глубоко западают. Кожные покровы становятся сухими и теряют тургор, на коже конечностей появляется розовато – синюшняя мраморность. Подкожные вены спадаются. Конечности становятся холодными на ощупь; отмечается тахикардия. Вследствие сниженной почечной фильтрации уменьшается диурез. На фоне снижения АД и электролитных нарушений возникают фибриллярные подергивания мышц конечностей, нередко переходящие в судорожные сокращения. Все эти патологические сдвиги вызывают за короткое время значительную потерю массы тела, доходящую до 50% от исходной.

У больных со свищами, локализующимися в нижних отделах подвздошной кишки, клиническая картина характеризуется тем, что в ряде случаев с момента образования свища в течение длительного срока состояние больного может оставаться удовлетворительным.

В клинической картине толстокишечных свищей ведущее место занимают гнойно – воспалительные процессы, а расстройства водно – электролитного обмена и нарушения питания больного отходят на задний план. В ранней стадии образования толстокишечного свища, как правило, несущая свищ петля кишки лежит в гнойной, заполненной кишечным отделяемым ране. Наиболее часто встречаются тяжелые гнойные осложнения – каловая флегмона передней брюшной стенки, забрюшинного пространства и полости малого таза.

Частым ослсжнением свищей являются абсцессы брюшной полости, которые локализуются в правой подвздошной области, подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, между петлями тонкой кишки и в полости малого таза.

Уже по виду отделяемого из свища можно до определенной степени судить о локализации свища по ходу кишечника. Свищи тощей кишки имеют жидкое пенистое зеленовато – желтого цвета отделяемое с большой примесью желчи, которое очень быстро приводит к мацерации кожи вокруг наружного отверстия в результате действия ферментов поджелудочной железы и кишечника.Свищи подвздошной кишки, в частности расположенные вблизи илеоцекальной заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого кала.Свищи толстой кишки, особенно левой ее половины, выделяют более или менее оформленный кал, не обладающий «переваривающим» действием и не вызывающий так быстро мацерацию кожи.

Местоположение свищевого отверстия на поверхности кожи также дает некоторые дополнительные сведения об уровне свища. Так, в эпигастральной области чаще открываются свищи поперечной ободочной кишки, в мезогастральной – тощей, в гипогастральной – подвздошной, на боковых стенках живота и в поясничной области – толстой кишки.

Ведущим методом диагностики кишечных свищей является рентгенологический. Методика рентгенологического исследования зависит от периода заболевания. В ранние сроки образования свища, в острый период, эта методика должна включать обзорное полипозиционное исследование грудной клетки и брюшной полости, а также контрастные методы – фистулографию, пассаж бария по кишечнику и ирригоскопию.

Реактивные изменения органов грудной клетки (базальные пневмонии, ателектазы нижних долей легких, выпот в плевре, высокое стояние диафрагмы и ограничение подвижности ее) – косвенный признак гнойного очага в брюшной полости. Чем ближе к диафрагме локализуется очаг, тем более выражены реактивные изменения.

При рентгенологическом обзорном исследовании больных в остром периоде образования кишечных свищей обнаруживают лишь косвенные признаки гнойного процесса в брюшной полости.

Фистулографию выполняют следующим образом: через тонкий катетер, находящийся в свищевом ходе, вводят жидкое контрастное вещество и производят рентгенографию. Используются контрастные вещества – барий, йодолипол, кардиотраст и др.

Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов:

Местное лечение.

Общее лечение.

Оперативные методы ликвидации кишечного свища.

Местное лечение складывается из:

А) Лечения гнойной раны,

Б) Предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого,

В) Уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.

Способы защиты кожи от переваривающего действия кишечного отделяемого и лечения изменений:

Физические – мази, пасты, присыпки препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделяемым и способствуют адсорбции пищеварительных соков. Чаще всего используют пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующую пленку, силиконовые пасты.

Биохимические – тампоны, обильно смоченные яичным белком, предупреждают разрушение кожи нейтрализацией ферментов кишечного оделяемого. Они накладываются непосредственно на свищ, а рану иногда заполняют мазевыми тампонами. В последнее время вновь нашел применение метод, основанный на постоянном орошении раны со свищом смесью 1л изотонического раствора хлорида натрия и 4,7л раствора молочной кислоты.

Механические – пелоты, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др. Закупорка свища может быть постоянной и временной. Временная осуществляется в течение некоторого срока, необходимого для подготовки больного к радикальной операции. Постоянная применяется больным пожизненно, например, при сигмостоме: обтуратор вынимается больным только на время удаления из кишечника кала и газов.

Средства, предложенные для обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:

Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также калоприемники.

Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и закупоривающие свищевое отверстие изнутри.

Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Наиболее часто кишечные свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами, инактивирующими действие ферментов (масло, белки, мясной бульон и др.). Поверх тампона накладывают давящую повязку.

К внутренним обтурирующим приспособлениям, вводимым в свищевое отверстие, относятся дренажные повязки с применением резиновых и других трубок, различной формы заслонки, резиновые баллоны и прочие устройства, раздуваемые воздухом.

Общее лечение включает в себя:

Ограничение и ликвидацию воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенки,

Проведение рационального питания,

Коррекцию гомеостаза и уменьшение интоксикации,

Стимуляцию защитных сил организма и регенеративных процессов. Для борьбы с инфекцией и интоксикацией применяют антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

Оперативные методы лечения.

Сформированные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому их наличие является прямым показанием к хирургическому лечению.

При высоких обильно функционирующих тонкокишечных свищах, если все консервативные мероприятия по временному закрытию свища оказываются несостоятельными, больных надо оперировать как можно раньше.

При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки отделяемое из него не носит профузного характера. Основным критерием показаний к операции в этом случае служит состояние раны.

При толстокишечных свищах хирургическая тактика более определенна. Показанием к операции служит наличие сформированных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и рубцово – трубчатых свищей.

Все хирургические производимые при кишечных свищах вмешательства можно разделить на предварительные; направленные на устранение сопутствующих гнойно – воспалительных процессов (вскрытие абсцессов, гнойных затеков); основные, целью которых является выключение или ликвидация кишечного свища. Выключение кишечного свища относят к паллиативным операциям. Смысл операции заключается в отключении приводящей и отводящей петель кишки, несущей свищ, и восстановление проходимости желудочно–кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза.

Появление свища прямой кишки – патологического сообщения между просветом кишечника и окружающими тканями – в 95 % случаев является осложнением плохо пролеченного , сопровождающегося воспалением расположенной вокруг кишечника клетчатки. Такое образование существует на протяжении минимум нескольких месяцев и протекает с фазами обострения и ремиссии, когда появившееся из-за воспаления уплотнение уменьшается в размерах.

В этой статье вы сможете узнать о причинах, разновидностях, методах диагностики, лечения и профилактики свища прямой кишки. Эта информация поможет понять суть этого проктологического заболевания, и вы сможете задать возникающие вопросы лечащему врачу.

Свищ прямой кишки является хроническим заболеванием. Его начальная стадия протекает в виде острого воспаления параректальной клетчатки, сопровождающегося расплавлением окружающих тканей и выделением гноя. Впоследствии этот очаг прорывается в полость кишки, стенки патологического сообщения уплотняются (т. е. формируется фистула) и гной начинает выделяться через прямую кишку наружу.

Это проктологическое заболевание провоцирует у больного множество неприятных симптомов, которые отражаются на общем состоянии здоровья из-за развития общей интоксикации организма. При отсутствии своевременного лечения свищ может приводить к деструкции анального сфинктера и недержанию каловых масс. Более опасным осложнением этого недуга может становиться .

Причины

В большинстве случаев свищ прямой кишки формируется из-за гнойного воспаления параректальной клетчатки, и его появление указывает на уже присутствующий острый или хронический парапроктит. Причины образования фистулы следующие:

• несвоевременное обращение к врачу при развитии парапроктита;
• неправильно назначенное лечение;
• неправильное выполнение операции для удаления абсцесса, сопровождающееся только вскрытием и дренированием гнойника без назначения правильно подобранной антибиотикотерапии.

Сам парапроктит чаще провоцируется смешанной флорой:

• кишечной палочкой;
• стафилококками;
• стрептококками.

В более редких случаях гнойное воспаление вызывается такими специфическими инфекционными агентами, как возбудители , актиномикоза или клостридиями.

Немаловажное значение в создании предпосылок для возникновения парапроктита и свища имеет и состояние иммунитета. У многих больных острые или хронические парапроктиты протекают без формирования фистулы в прямую кишку, но при сбоях в иммунной системе они формируются. Причинами таких нарушений защитной системы организма человека могут становиться следующие состояния:

• специфические инфекционные заболевания;
• нарушения стула: частые запоры или поносы;
• острые и хронические инфекции кишечника;
• наличие в анамнезе кишечных заболеваний: энтерит, трещины ануса, папиллит, криптит, и .

Разновидности

Любой свищ прямой кишки состоит из наружного и внутреннего отверстия (или поврежденной анальной крипты) и свищевого хода. По сути, такое образование представляет собой трубку с двумя полыми концами (ее форма может быть различной). Наружное отверстие фистулы формируется в разных местах: в кишке, во влагалище, на кожных покровах вокруг анального отверстия или ягодиц.

В зависимости от количества отверстий свищ прямой кишки может быть:

• полным – имеет два отверстия, располагающихся на коже и анальной крипте (т. е. прямая кишка сообщается с внешней средой);
• неполным – такой свищ отличается от полного тем, что у него есть только наружное отверстие на слизистой прямой кишки, а внутренний ход слепо обрывается в толще параректальной клетчатки (ряд специалистов склоняется к мнению, что неполный свищ является только промежуточной стадией к образованию полного свища);
• внутренним – оба отверстия свища открываются в прямой кишке.

В зависимости от области расположения внутреннего свищевого отверстия на поверхности стенки прямой кишки неполные свищи специалисты разделяют на:

• передние;
• боковые;
• задние.

В зависимости от места локализации относительно анального сфинктера все свищи прямой кишки разделяют на:

1. Интрасфинктерные (или подкожно-слизистые краевые). Внутреннее отверстие таких свищей локализуется на кишечной крипте, а наружное – находится возле анального отверстия. Ход подобных фистул имеет прямую форму.
2. Транссфинктеральные. Свищевые ходы таких образований содержат гнойные карманы, разветвления в параректальной клетчатке и рубцовые изменения, вызванные гнойным расплавлением тканей. Каналы таких свищей проходят по поверхностной, подкожной или глубокой порции сфинктера.
3. Экстрасфинктеральные. Такие свищи прямой кишки открываются в области крипт, а их ход огибает наружный сфинктер. Ход фистул имеет извилистую форму и содержит гнойные карманы и рубцы. В некоторых случаях такие свищи имеют подковообразную форму и не два, а несколько отверстий.

В зависимости от степени сложности строения экстрасфинктеральные свищи прямой кишки бывают:

• I – не содержат гнойных карманов и рубцов, имеют относительно прямой просвет и небольшое внутреннее отверстие;
• II – на внутреннем отверстии присутствуют рубцы;
• III – рубцов на внутреннем отверстии нет, но воспаление гнойного характера в тканях клетчатки присутствует;
• IV – внутреннее отверстие фистулы расширенное, имеет рубцы, воспалительные инфильтраты и гнойные карманы в окружающей клетчатке.

В зависимости от времени образования свищи прямой кишки могут быть:

• врожденными;
• приобретенными.

Симптомы

Проявления свища прямой кишки зависят от места локализации фистулы с гнойным содержимым и состояния иммунной системы, которое будет определять степень выраженности проявлений такого патологического образования.

После перенесенного парапроктита у больного:

• возникают боли в области ануса;
• появляется отверстие, из которого выделяется гной (его следы будут заметны на белье и/или одежде).

Иногда вместе с гнойным отделяемым на ткани остается сукровица, появляющаяся из-за повреждений кровеносных сосудов. Если свищ не имеет наружного выхода, то у пациента отмечаются только боли и/или выделения из просвета прямой кишки или влагалища.

Появление влажности и гноя в области паха приводит к возникновению мокнутия кожи и ее воспалению. Из-за таких изменений больной предъявляет жалобы на следующие признаки:

• неприятный запах;
• покраснение кожи;
• высыпания (иногда);
• ощущения жжения и зуда в области паха.

После вскрытия свища боли становятся менее выраженными. Болевой синдром более интенсивен в те моменты, когда человек испражняется, сидит, ходит, резко встает со стула или кашляет. При мочеиспускании у пациента возникает более сильное жжение в области кожных покровов паха, так как находящиеся в моче вещества вызывают еще более сильное раздражение поврежденной кожи.

На фоне вскрытия свища в просвет влагалища у женщин нередко развиваются воспалительные заболевания мочевой и половой системы:

• эндометрит.

При отсутствии своевременного лечения могут поражаться и более высоко расположенные анатомически органы: мочеточники, почки, маточные трубы и яичники.

У мужчин свищ прямой кишки может затрагивать нервы и половые органы. В таких случаях помимо развития воспалительных заболеваний этих структур у пациента появляются признаки нарушения потенции.

После обострения симптоматика свища прямой кишки становится почти скрытой или проявления заболевания полностью исчезают на некоторый период времени. Рецидивы возникают из-за закупоривания свищевого просвета некротическими массами или грануляциями. Такое развитие болезни может вызывать формирование абсцесса, который впоследствии может самостоятельно вскрываться. После дренирования гнойного очага его симптомы полностью устраняются – боли становятся едва ощутимыми, а количество гнойного отделяемого существенно уменьшается. Однако после полного заживления образовавшейся полости симптомы через какое-то время возникают вновь.

На фоне скопления гноя у больного возникают признаки общей интоксикации:

• лихорадка (до 40 °С);
• слабость;
• чрезмерная раздражительность;
• нарушения сна;
• ухудшение аппетита и пр.

Во время ремиссии у больного не изменяется общее самочувствие, и если он способен тщательно соблюдать правила личной гигиены, то обострения не возникают на протяжении значительных отрезков времени. Однако этот факт не должен приводить к откладыванию визита к врачу на потом, так как любое хроническое заболевание способно приводить к различным негативным последствиям.

Возможные осложнения

При длительном течении свищ прямой кишки может вызывать:

• Деформирование анального сфинктера и изменение состояния мышц, окружающих эту анатомическую область. В результате у больного развивается недостаточность сфинктера прямой кишки.
• В некоторых случаях воспалительные и некротические процессы, происходящие в параректальной области, вызывают разрастание соединительной ткани (т. е. рубцевание) и сужение анального канала.
• Самым тяжелым осложнением свища прямой кишки может становиться раковая опухоль этой части кишечника.

Диагностика

В план диагностики, проводящейся для выявления свища прямой кишки, кроме осмотра и опроса врача, включаются различные виды инструментальных исследований.

После опроса больного и уточнения некоторых деталей его жалоб проктолог проводит осмотр пациента на специальном кресле. Во время обследования доктор обращает внимание на следующие моменты:

1. Выявление наружного отверстия при полном свище. При его обнаружении проводится надавливание на область вокруг открытого свищевого хода пальцами. Из отверстия в таких случаях выделяется экссудат слизистого или гнойного характера.
2. Выявление двух наружных свищевых ходов. При осмотре области паха врач может обнаружить два отверстия на коже, из которых выделяется секрет. В таких случаях ставится предположительный диагноз «подковообразный свищ прямой кишки».
3. Выявление множественных наружных свищевых отверстий. Если в области паха выявляется более 2 свищевых ходов, то врач может делать выводы о том, что заболевание было вызвано специфическими инфекциями, и назначать дополнительные исследования для их выявления и дальнейшей терапии.

Характер выделений из свищевой фистулы чаще бывает гнойным. Они обычно желтого цвета и не имеют выраженного зловонного запаха.

Если формирование свища прямой кишки вызывается возбудителем туберкулеза, то выделения из фистулы имеют жидкую консистенцию, а при актиномикозе – крошковидные и скудные. Появление сукровичных или кровянистых выделений может указывать на повреждение кровеносного сосуда или развитие ракового новообразования. В таких случаях больному назначаются дополнительные исследования для подтверждения или опровержения процесса малигнизации свища.

При неполных фистулах прямой кишки у больного есть только внутренний свищевой ход, и он может обнаруживаться лишь при выполнении проктологического обследования. Для этого врач может выполнять пальцевое исследование.

Для оценки строения свища осуществляется его зондирование при помощи специального хирургического инструмента. Такое исследование позволяет определить:

• форму;
• длину;
• расположение свищевого хода по отношению к анусу;
• наличие рубцовых изменений и/или гнойных карманов.

Для выявления места нахождения наружного свищевого прохода в некоторых клинических случаях проводится аноскопия и тесты с применением красителей (например, метиленового синего). Если даже такие диагностические процедуры не дают желаемых данных клинической картины, то для обнаружения свищевого хода проводится фистулография. Такое рентгенологическое исследование проводится с применением красителей (например, водорастворимым или масляным соединением йода).

Кроме вышеописанных диагностических методов, больному назначается ректороманоскопия. При помощи такого исследования врач может:

• оценивать состояние слизистой оболочки прямой кишки;
• выявлять признаки воспаления;
• обнаруживать новообразования.

Иногда для исключения других заболеваний прямой кишки больному назначается ирригоскопия с введением в просвет кишечника бариевой взвеси.

В сложных клинических случаях проводится сфинктерометрия, позволяющая оценивать состояние сфинктера, который может поражаться воспалительными и гнойными процессами. При необходимости больному со свищом прямой кишки рекомендуется ультрасонография или КТ.

Для оценки состояния тяжести общего здоровья пациента проводятся следующие лабораторные анализы:

Для исключения ошибочных диагнозов пациентам проводится дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

• эпителиальный копчиковый ход;
• киста параректальной клетчатки;
• рак прямой кишки;
• остеомиелит тазовых костей.

Лечение

Терапевтические меры в борьбе со свищом прямой кишки в подавляющем большинстве случаев бывают неэффективными и приводят только к хронизации воспалительно-гнойного процесса, вызывающего образование фистулы. Именно поэтому лечение такого заболевания должно быть только радикальным, то есть хирургическим.

После наступления ремиссии выполнение хирургической операции нерационально, так как в этой стадии доктор не будет видеть четких ориентиров, по которым необходимо проводить иссечение тканей.

• Плановые вмешательства могут выполняться при появлении гнойника – абсцесса прямой кишки. Для этого хирург вскрывает его и дренирует.
• Далее больному назначается массивная антибиотикотерапия, направленная на устранение возбудителя заболевания. Выбор препаратов зависит от причины формирования свища, и антибиотики вводятся не только перорально и парентерально, но и в виде растворов для промывания созданной во время операции дренажной системы.
• Для ускорения наступления необходимого лечебного эффекта и при отсутствии противопоказаний больному назначается физиотерапия (УФО и электрофорез).

После устранения всех острых воспалительных процессов пациенту выполняется следующая операция. Для удаления свища могут проводиться различные виды хирургических вмешательств, направленные на рассечение или полное иссечение тканей свищевого хода. При необходимости во время операции врач может выполнять:

• ушивание сфинктера;
• дренирование гнойных карманов;
• смещение мышечно-слизистого или слизистого лоскута тканей для полного закрытия сформировавшегося внутреннего хода фистулы прямой кишки.

Выбор способа вмешательства зависит от клинического случая. Нередко полный объем операции становится известным уже после ее начала, то есть после того, как хирургу сможет визуально оценить локализацию свища, наличие уплотнений и гнойных затеков, тяжесть наступивших рубцовых поражений в параректальной области.

После выполнения хирургической операции больной должен соблюдать все рекомендации врача:

• принимать назначенные препараты и слабительные средства;
• ограничивать физическую активность и расширять ее только после консультации с врачом;
• придерживаться специальной диеты для предупреждения запоров, отягчающих послеоперационный период и мешающих заживлению послеоперационной раневой поверхности.

Полное заживление тканей после удаления фистулы происходит примерно через 20-30 дней, а при глубоко расположенных свищах или фистулах с осложненным течением такой срок может существенно увеличиваться.

Возможными осложнениями после хирургического удаления свища прямой кишки могут становиться:

• недостаточность анального сфинктера;
• рецидив свища прямой кишки.

Вероятность их возникновения во многом зависит от правильности выбора и проведения того или иного метода хирургического вмешательства, соблюдения рекомендаций врача в послеоперационном периоде и уровня квалификации хирурга.

Прогноз

Прогноз при свище прямой кишки зависит от тяжести заболевания:

• Как правило, после своевременного и успешного удаления интрасфинктеральных и невысоких транссфинктерных свищей больной полностью выздоравливает и тяжелые осложнения у него не возникают.
• При глубоких транссфинктерных и экстрасфинктеральных фистулах после проведения вмешательства нередко возникают рецидивы.
• Более негативные прогнозы наблюдаются при длительно протекающих свищах прямой кишки.

Образование гнойных карманов и стриктур существенно снижает шансы на скорое и полное выздоровление пациента.