В последние годы значительно возросло внимание детских
гастроэнтерологов и детских хирургов к заболеваниям пищевода. Это связано с
тем, что патологический заброс содержимого желудка в просвет пищевода приводит
к серьезным изменениям слизистой оболочки пищевода, ухудшает течение заболеваний
органов дыхания и значительно меняет качество жизни ребенка.
В группе заболеваний пищевода наиболее часто встречается гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Название патологии происходит от слов gaster
– желудок, oesophagus
– пищевод и refluxus
– обратное течение.
В основе болезни лежит развитие характерных признаков заброса желудочного содержимого
(реже – содержимого двенадцатиперстной кишки) в просвет пищевода и развитие
воспалительного поражения нижней части пищевода (рефлюкс-эзофагита). В разделе
“Болезни
органов пищеварения у детей/Пищевод” приведены данные об анатомическом строении
пищевода, которые помогают понять механизм развития желудочно-пищеводного рефлюкса.
Рефлюкс может происходить из-за расслабления или снижения давления в нижнем
пищеводном сфинктере (мышце-запирателе); нарушения опорожнения желудка; повышения
внутрибрюшного давления.
Под срыгиванием понимают пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Это манифестация гастро-эзофагального рефлюкса (ГЭР) без признаков эзофагита. ГЭР обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития нижнего отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи - к 12-18 месяцам после рождения.
В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов
детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности
пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция, чаще
всего, обусловлена гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно
протекающих беременности и родов. Установлена взаимосвязь между родовыми повреждениями
позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами
пищеварительного тракта.
Очень часто дети раннего возраста “захлебываются” грудным молоком и потом срыгивают,
если у мамы большое количество молока и оно легко истекает из молочной железы
(галакторея). В таком случае следует постараться, чтобы ребенок плотно охватывал
сосок и не заглатывал воздух.
В том случае, если срыгивания очень упорные и у ребенка нет пилоростеноза (см.
в разделе “Болезни новорожденных”), необходимо дополнительное обследование для
исключения гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Проводится УЗИ и по показаниям
– фиброэзофагогастроскопия. Все пациенты со срыгиванием должны быть проконсультированы
детским невропатологом.
Наличие ГЭРБ можно предположить, когда ГЭР проявляется срыгиваниями
и рвотой, не отвечающими на пробное лечение с использованием густых детских
смесей и медикаментов. Клинические симптомы, которые должны насторожить родителей
и врача – это рвота с примесью крови, задержка физического и психического развития
ребенка, постоянный немотивированный плач, кашель, нарушение сна.
Редко встречается у детей синдром руминации
(“жевания
жвачки”). При данном состоянии происходит заброс желудочного содержимого в ротовую
полость и повторное его проглатывание. Отмечено, что, оставаясь одни. Дети могут
поперхиваться собственным языком или пальцами. Как правило, этот синдром наблюдается
у детей от 2 до 12 месяцев, но может встречаться у детей школьников. Напряженная
ситуация в семье способствует проявлениям руминации, поэтому данное состояние
расценивается как проявление повышенной нервозности и тревоги у ребенка.
Лечение срыгиваний у детей разделено на несколько последовательных этапов. Ряд авторов рекомендует частые кормления малыми порциями. В то же время, кормление небольшими объемами приводит к увеличению числа кормлений и, соответственно, к увеличению числа “послеобеденных” промежутков, что увеличивает число срыгиваний после еды и усиливает беспокойство родителей. В реальной практической деятельности эту меру очень тяжело применить, так как частые кормления ограничивают активность родителей; также уменьшение объема кормления может оказаться стрессом для ребенка, когда он голоден и не хочет прекращать сосать. Эффективность этой рекомендации не доказана. Однако объем кормления должен быть уменьшен, и, в конечном счете, необходимо подобрать частоту кормлений во избежание перекармливания малышей.
Особое значение в раннем возрасте отводится так называемой постуральной терапии. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого и уменьшает риск развития эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка грудного возраста желательно проводить в положении под углом 45-60 градусов. Так как ночью во время сна отсутствует перистальтика пищевода, необходимо, чтобы ребенок спал с приподнятым головным концом кроватки в положении на боку.
Рекомендации диетической коррекции
срыгиваний при смешанном
и искусственном вскармливании основаны на анализе соотношения: казеин/сывороточные
белки, в назначаемой смеси. Основываясь на том, что смесь для ребенка должна
по составу максимально соответствовать женскому молоку, приоритет в современном
вскармливании отдается сывороточным белкам. Однако научные исследования, доказывающие
преимущества сывороточных белков над казеином, малоубедительны. Смеси содержат
больше белков, чем грудное молоко, с другим соотношением аминокислот. Считают,
что казеин способствует створаживанию, и что младенцы, вскармливаемые смесями
с большим содержанием сывороточных белков, срыгивают чаще. Показано, что казеин
козьего молока способствует более быстрому створаживанию и большей плотности
створоженной массы, чем сывороточные белки. Остаточное желудочное содержимое
через 2 часа после кормления, при использовании казеиновых белков, больше, чем
при кормлении смесью на основе сывороточных белков. Это способствует более медленному
опорожнению желудка и связано с лучшим створаживанием. Замедленное опорожнение
желудка от смеси с казеинами по сравнению со смесью с сывороточными белками,
привело в последнее время к появлению “новой” казеин-преобладающей молочной
смеси. Она рекомендована для вскармливания “голодных младенцев”, что обусловлено
хорошей насыщающей способностью казеина. Эти смеси сгущаются злаковыми и, таким
образом, применяются для лечения срыгиваний.
По мнению зарубежных исследователей, целесообразно использование
сгущенной или коагулированной пищи. В молочную смесь добавляют коагулянты, например,
препарат рожкового дерева “Нестаргель”. Клейковина рожкового дерева (камедь)
– это гель, который образует комплекс углеводов (галактоманнан). В Европе очень
популярна камедь акации.
Многие данные свидетельствуют, что загустители молока уменьшают
число и объем срыгиваний у младенцев. Рисо-насыщенная смесь, предположительно,
улучшает сон, что возможно обусловлено хорошей насыщаемостью, связанной с утилизацией
калорий в обогащенном продукте питания. Обогащенные молочные смеси хорошо переносятся,
побочные эффекты редки, так же как и серьезные осложнения.
Таким образом, ввиду своей безопасности и эффективности при лечении срыгиваний, сгущающие молоко вещества остаются в ряду приоритетных мер при неосложненном рефлюксе. Смеси, оказывающий противосрыгивающий эффект, называют AR-смесями (антирефлюксные, например, Нутрилон). Большинство из них содержат загуститель камедь в различной концентрации, которая принята как пищевая добавка в специальных медицинских целях для младенцев и детей раннего возраста, но не как дополнительный элемент питания здоровых детей. Добавление диетических волокон (1,8 или 8%) к продуктам прикорма дает косметический эффект на стул (плотный стул), но не влияет на его объем, цвет, запах, калорийность, всасывание азота, всасывание кальция, цинка и железа. Прежелатинизированный промышленным способом рисовый крахмал также добавлен в некоторые смеси. В ряд смесей добавлен кукурузный крахмал. Научный Комитет Европейского Совета по Питанию принял максимально допустимое количество добавленного крахмала - 2 г на 100 мл в адаптированные смеси.
Но необходимо помнить, что “AR”-cмеси - медицинские продукты
и должны быть рекомендованы только врачом, согласно правилам назначения лекарственных
препаратов.
Педиатры старой школы ранее рекомендовали ребенку со срыгиванием
прием 1-2 чайных ложек 10 % манной каши на воде перед кормлением через одно
кормление (по Эпштейну). Эта мера позволяла предупредить развитие желудочно-кишечного
заброса у данной группы малышей.
При неэффективности диетических мер и постуральной терапии
используются медикаментозные средства
. Детям грудного и раннего возраста
назначают цисаприд (цизаприд, координакс, препульсид), мотилиум.
У детей раннего возраста хорошо зарекомендовала себя альгинатно-антацидная смесь “Гавискон” (производное альгиновой кислоты). В желудке этот препарат образует вязкий противовоспалительный гель-антацид, который плавает как плот на поверхности желудочного содержимого и предохраняет слизистую оболочку пищевода от агрессивного содержимого. Детский “Гавискон” пригоден для смешивания с молочной смесью при бутылочном кормлении.
Воспалительное поражение слизистой оболочки пищевода, связанное
с гастроэзофагеальным рефлюксом, получило название рефлюкс-эзофагита. Очень
редко рефлюкс-эзофагит встречается как самостоятельное заболевание. Как правило,
он наблюдается при поражении верхних отделов пищеварительного тракта – при язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастродуодените и т.д.
К развитию желудочно-пищеводного рефлюкса предрасполагает ряд
факторов: стрессовые ситуации, нервно-психические перегрузки, ожирение, неудобная
поза во время приема пищи и в течение дня, курение (в том числе и пассивное),
прием алкоголя и пива, диафрагмальные грыжи, нерациональный прием некоторых
лекарственных препаратов.
Интенсивность клинических проявлений рефлюксной болезни зависит
от концентрации ионов водорода в содержимом, которое попадает из желудка в пищевод
и от длительности контакта этого содержимого (рефлюктата) со слизистой оболочкой
пищевода.
Клинические проявления
гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни (ГЭРБ): боли
в подложечной области, неприятное чувство “саднения,
жжения” за грудиной сразу после проглатывания пищи или во время приема пищи.
При выраженных болях дети отказываются от еды. Боли за грудиной могут возникать
при быстрой ходьбе, беге, глубоких наклонах, поднятии тяжестей. Нередко дети
отмечают боль за грудиной и в подложечной области после приема пищи, усиливающуюся
в положении лежа или сидя.
Самый характерный симптом – изжога
. Обычно она возникает
натощак или после еды и усиливается при физической нагрузке. Дети младшего возраста
не умеют описывать симптомы изжоги. Из других диспептических расстройств могут
быть тошнота, звучная отрыжка, рвота, икота, затруднение глотания.
К так называемым внепищеводным проявлениям ГЭРБ относят рефлюксный
ларингит, фарингит, отит, ночной кашель. У 40-80 % детей с желудочно-пищеводным
рефлюксом есть симптомы бронхиальной астмы, которые развиваются из-за микроаспирации
(вдыхания) желудочного содержимого в бронхиальное дерево. Часто поздний ужин,
обильная еда могут спровоцировать симптомы ГЭРБ, а затем и приступы удушья.
Серьезными осложнениями рефлюкс-эзофагита являются эрозии и
язвы пищевода с последующими развитием сужения просвета (стриктуры) этого органа, а также формирование пищевода Барретта.
Патологические изменения в органах желудочно-кишечного тракта
с нарушением глотания и клиникой рефлюкс-эзофагита присущи и отдельным формам
системных заболеваний соединительной ткани. Наиболее четкие клинико-морфологические
изменения в пищеводе обнаруживаются при склеродермиии, дерматомиозите, узелковом
периартериите, системной красной волчанке. В ряде случаев изменения в пищеводе
при системных заболеваниях соединительной ткани предшествуют выраженной клинической
симптоматологии основного заболевания, выступают в роли предвестников.
Диагностика ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита проводится на основании данных истории развития болезни, особенностей клиники и результатов инструментальных и лабораторных методов. “Золотым стандартом” диагностики рефлюкс-эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Эндоскопический метод позволяет выявить отек и покраснение слизистой оболочки пищевода, ее эрозивно-язвенные поражения. Широко применяется УЗИ органов брюшной полости. Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются 24-часовая pH-метрия и функциональные диагностические тесты (эзофагальная манометрия). Сочетание этих методов позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера у пациента по продолжительности кислой и щелочной фазы в положении стоя и лежа, давление в области пищеводно-желудочного перехода. Возможно также проведение фармакологических проб, в частности, введение щелочных и кислых растворов. Также в диагностике ГЭР у детей большую ценность представляют радиоизотопные и рентгенофункциональные исследования, которые включают водно-сифонную пробу или нагрузку с газообразующей смесью. В последние годы применяется метод эхографии для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса.
Лечение ГЭРБ, учитывая многокомпонентность данного состояния, комплексное. Оно включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию. Выбор метода лечения или их комбинация проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Также своевременная диагностика и адекватная терапия ГЭРБ позволяют снизить частоту приступов удушья и улучшить качество жизни пациентов с бронхиальной астмой.
Как уже отмечалось выше, детям с ГЭРБ и рефлюкс-эзофагитом
проводится постуральная терапия - питание в положении под углом 45-60 градусов,
сон с приподнятым головным концом кровати.
Больным следует избегать глубоких наклонов туловища, не рекомендуется
выполнение гимнастических упражнений с напряжением мышц передней брюшной
стенки, поднятие тяжестей. Следует ограничить прыжки, езду на велосипеде. Необходимо
избегать ношения одежды с туго затянутыми поясами и тесными резинками.
Очень важно избегать пассивного курения, и тем более, курения
самими пациентами – подростками. Употребление алкоголя даже в очень малых количествах
отрицательно влияет на тонус нижнего пищеводного клапана и способствует усугублению
рефлюкса.
Дети с рефлюкс-эзофагитом должны питаться 5-6 раз в день небольшими
по объему порциями. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 –
4 часа до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (кофе,
жиры, шоколад и т.д.). В диете исключаются или максимально ограничиваются острые
блюда со специями, уксусом, соусами (аджика, майонез, кетчуп). Ограничивают
употребление жирных и жареных блюд, а также продуктов, которые стимулируют желчеотделение
и газообразование (репа, редис, все желчегонные травы и др.). Детям не разрешают
при ГЭРБ употреблять сушеную рыбу, сухофрукты. Еда всухомятку очень вредна,
так как травмирует воспаленную слизистую оболочку пищевода. Полностью исключаются
газированные напитки, жевательные резинки. Доказано, что длительное (более 15-20
минут) жевание резинки способствует увеличению кислотопродукции в желудке и
снижает тонус пищеводно-желудочного клапана, что способствует рефлюксу.
При выраженном рефлюксе рекомендуют принимать пищу стоя, после
еды походить в течение получаса.
Клинически обосновано применение у детей антацидов из-за их
нейтрализующего эффекта. Из препаратов этой группы особое внимание заслуживают
маалокс и фосфалюгель (1 – 2 пакета 2 – 3 раза в сутки, для детей старшего возраста).
Высокой эффективностью при лечении ГЭР обладает смекта (по 1 пакетику 1-3 раза
в сутки). Обычно препараты принимают через 40 – 60 мин после еды, когда чаще
всего возникают изжога и дискомфорт за грудиной.
С целью уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на
слизистую оболочку пищевода используют ранитидин, фамотидин.
Высокоэффективны препараты, которые называют “ингибиторами
протонной помпы”: омепразол, париет (рабепрозол). Наиболее эффективным антирефлюксным
лекарственным препаратом, используемым в настоящее время в педиатрической практике,
является “мотилиум”. Перспективным препаратом для лечения дискинетических нарушений
желудочно-кишечного тракта в целом и ГЭР, в частности, является цизаприд (“препульсид”,
“координакс”).
В лечение рефлюкс-эзофагита хорошо зарекомендовали себя препараты,
содержащие альгиновую кислоту (альгинаты, иногда пишут - алгинаты). Альгиновая
кислота образует пенную смесь, снижающую кислотность содержимого желудка, и
при попадании в просвет пищевода в случае рефлюкса защищает слизистую оболочку
этого органа. Препараты из этой группы – гавискон, топаал.
С целью защиты слизистой оболочки пищевода и желудка от действия
агрессивных факторов желудочного сока также используют сукральфат (вентер).
Российские гастроэнтерологи отмечают хороший эффект от применения
полифитового масла “Кызылмай” (Казахстан), в состав которого входят масла зверобоя,
крапивы, шиповника, солодки, облепихи, чабреца, мелиссы.
Такая тактика при ГЭРБ у детей обеспечивает длительный терапевтический эффект и предупреждает осложнения. Отсутствие эффекта от консервативного лечения на протяжении нескольких месяцев или лет является показанием к хирургической коррекции.
Пищевод Барретта является одним из осложнений длительно существующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Встречается это заболевание примерно у одного из десяти больных с рефлюкс-эзофагитом и относится к предраковым состояниям . По данным медицинской литературы, в Республиканских детских хирургических центрах ежегодно пищевод Барретта диагностируют у 3-7 детей с ГЭРБ.
При этом заболевании клетки плоского неороговевающего эпителия пищевода замещаются метаплазированным (от слова metaplasso – преобразовывать, превращать) цилиндрическим эпителием. Название “пищевод Барретта” поэтому скорее ироническое, поскольку дано по имени английского хирурга Нормана Барретта (Norman Barrett), который в своей работе в 1950 году утверждал, что пищевод не может быть выстлан цилиндрическим эпителием.
Наиболее достоверным методом диагностики пищевода Барретта
является исследование участка слизистой оболочки нижнего отдела пищевода, который
получают при биопсии во время эндоскопического исследования.
Предрасполагающим фактором к развитию пищевода Барретта служит
низкая кислотность при рефлюксе.
Характерные клинические симптомы
при пищеводе Барретта
отсутствуют.
Это заболевание следует обязательно исключать при длительности
заболевания (рефлюкс-эзофагите) свыше 5 лет и недостаточной эффективности консервативной
терапии. Описано несколько случаев уменьшения болевой чувствительности пищевода
у больных с пищеводом Барретта, поэтому такие пациенты не испытывают изжогу
и боль при попадании желудочного содержимого в просвет пищевода, что затрудняет
своевременное выявление патологии.
Кроме этого, у больных обнаружено снижение секреции со слюной
эпидермального фактора роста – особого пептида (белка), участвующего в процессе
заживления хронических язв и эрозий слизистой оболочки пищевода.
При выявлении пищевода Барретта необходим тщательный поиск очагов дисплазии (от слов dys-+ plasis – неправильное, ненормальное развитие) в слизистой оболочке пищевода. Если обнаруживают дисплазию низкой степени, назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол) в высоких дозах на 8-12 недель для предотвращения дальнейшего воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. При исчезновении диспластических изменение, повторные эндоскопические исследования проводят через год. При сохранении дисплазии и ее прогрессировании целесообразны дополнительные консультации гистологов (специалистов по тканям органов) из разных учреждений. В случае подтверждения дисплазии высокой степени показано оперативное лечение.
Иногда для лечения пищевода Барретта используют лазерную, крио- или термическую коагуляцию зоны. Но наиболее эффективен хирургический метод удаления зоны с измененной структурой слизистой.
В детском возрасте обратный заброс в пищевод содержимого желудка (гастроэзофагеальный рефлюкс) может быть как нормой, так и свидетельствовать о серьезных заболеваниях. У детей рефлюкс эзофагит проявляется различными симптомами, заметив которые, родителям следует незамедлительно сообщить врачу-педиатру. После диагностического обследования, доктор выявит причину ГЭР и при необходимости назначит соответствующее лечение, расскажет о мерах профилактики.
Нарушение секреции желудка в раннем возрасте встречается редко, и чаще — как врождённая патология.Обратное поступление в пищевод желудочного содержимого может возникнуть в результате следующих факторов:
При рефлюкс-эзофагите могут наблюдаться следующие симптомы:
На ранней стадии недуга болевые ощущения начинают беспокоить непосредственно после приема пищи. У грудного ребенка рефлюкс характеризуется не только срыгиваниями, но и постоянными рвотными позывами, недостаточным набором веса. Помимо этого, родители могут заметить у малыша плохой аппетит или вовсе его отсутствие, специфический запах изо рта, кашель без признаков заболеваний дыхательной системы, а также частую икоту, отиты, изменения голоса и удушье.
Такое заболевание, как рефлюкс-эзофагит, встречающееся у детей и у взрослых, имеет степени тяжести. Первая из которых обусловлена наличием отдельных эрозивных образований, которые не соприкасаются друг с другом. Степень № 2 характеризуется сливающимися эрозиями, которые не распространяются по верху слизистого слоя оболочки. Следующая степень - третья, она отличается образованием сливающихся язв в нижней части пищевода. Язвенные поражения охватывают всю поверхность слизистой органа. Последняя степень - четвертая, которая обусловлена появлением стеноза пищевода и образованием хронической язвы.
В медицинской практике выделяют следующие формы ГЭР:
Помимо двух основных форм, заболевание имеет и морфологические. Это:
Обратный заброс незначительного количества пищи из желудка в пищевод у грудных детей до 3-х месяцев считается нормальным явлением. Это связано с не окончательно развитым нижним отделом пищевода, небольшим размером желудка и его формой в виде шара. Зачастую рефлюкс у малышей первого года жизни не нуждается в особом лечении и проходит постепенно и самостоятельно с введением в рацион твердой пищи.
Нередко возникает ГЭР у младенцев при имеющейся несостоятельности механизмов, отвечающих за рефлюкс. Причиной данного отклонения служит вегетативная дисфункция, обусловленная гипоксией головного мозга вследствие тяжелых родов и неблагоприятно протекающей беременности. Зачастую груднички срыгивают, когда у мамы большой и быстрый поток молока. Ребенок не успевает его глотать и в результате захлебывается и срыгивает. Это чаще наблюдается при неправильном охвате маленьким ротиком соска, в результате чего происходит заглатывание воздуха.
Заброс желудочного содержимого и повторное его заглатывание характерно для синдрома руминации. Это опасно тем, что ребенок может поперхнуться своим языком или пальцами. Синдром встречается у малышей от двух месяцев до двенадцати, но бывали случаи, когда руминация наблюдалась у детей от шести лет и старше. Наличие у школьников этого синдрома обусловлено тревогой, повышенной нервозностью, проблемами в школе или напряженной обстановкой в семье.
Необходимо в срочном порядке обратиться к педиатру, если у ребенка имеются сложности при глотании пищи, стул и рвотные массы приобрели черный цвет и присутствуют прожилки крови, резко повысилась температура тела и долгое время не проходит икота. Помимо этого, необходимо срочно посетить врача, если лекарственные препараты от рефлюкса неэффективны и ребенок стремительно начинает терять вес.
Если симптоматика рефлюкс-эзофагита не проходит и усиливается, необходимо провести ребенку диагностическое обследование. Методы диагностики - это рентгенологические исследования, проба на рН и эзофагогастродуоденоскопия.
Рентген проводится с использованием контрастного вещества - сульфата бария, которое позволяет рассмотреть не только пищевод, но и верхние отделы тонкого кишечника и желудка. Проба на рН проводится с помощью трубочки с зондом маленького диаметра. Пациент глотает зонд на сутки, после чего его извлекают и диагностируют взаимосвязь дыхания и рефлюкса. Для проведения эндоскопии применяют длинную трубочку, на конце которой находится камера. Благодаря ей, у врача есть возможность осмотреть все отделы ЖКТ.
После диагностического обследования малыша врач назначает лечение, которое основано на приеме лекарственных препаратов и соблюдении необходимого режима питания и образа жизни. При тяжелой форме недуга может потребоваться оперативное вмешательство.
Гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) называют противоположное движение желудочного содержимого через пищеводный клапан обратно в пищевод. Тезис «рефлюкс» в переводе с латинского языка означает обратное течение в сравнении с естественным движением. Гастроэзофагеальный дословно переводится с английского языка как желудочно-пищеводный рефлюкс. ГЭР может являться нормальным физиологическим либо патологическим показателем.
Желудочно-пищеводный рефлюкс является нормой для детей первого года жизни, в связи с продолжением формирования пищеварительной системы. В процессе срыгивания из ЖКТ удаляется попавший воздух и излишки пищи, которые не насыщают организм питательными веществами. Избыточные продукты питания провоцируют процессы брожения и гниения, вызывая вздутие и колики у малыша. Гастроэзофагеальный рефлюкс физиологического характера защищает организма ребенка от переедания и болезненных ощущений.
Возраст | Количество срыгиваний в сутки | % соотношение
(из 1000 детей) |
Дети до 3-х месяцев | 1 − 4 | 50% |
Дети 4− 6 месяцев | 6 − 7 | 67% |
Дети 6 – 7 месяцев | 1 − 3 | снижается с 61 до 21% |
Дети 8 – 12 месяцев | 1 − 2 | 5% |
Дети 12 – 18 месяцев | − | прекращается полностью |
К годовалому возрасту у ребенка практически полностью сформирована пищеварительная система: слизистая оболочка, ферментная выработка, сфинктер, однако, слабо развит мышечный слой желудочно-кишечного тракта. К 12–18 месяцам у малыша полностью прекращается физиологическое рефлюксное проявление, кроме патологических отклонений.
Гастроэзофагеальный рефлюкс, который является следствием патологических состояний в желудочно-кишечном тракте и не проходит длительное время диагностируют как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь(ГЭРБ).
Врожденные аномалии, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом у детей до 1 года, являются следствием:
Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь часто является приобретенным патологическим состоянием у детей и возникает в следствии:
ВАЖНО! Частой причиной приобретенного ГЭР у ребенка становится перекармливание, в результате чего избыточное содержимое желудка давит на пищеводный сфинктер, нарушая его функциональность в дальнейшем.
Отзывы специалистов о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. Чем может быть вызвана врожденная и приобретенная патология. Симптомы и профилактические меры.
Определить причину ГЭР у маленьких детей довольно сложно, т. к. они не могут сказать, что беспокоит и как именно можно лишь догадываться по симптомам и наблюдениям родителей.
Симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса у детей:
На ранних стадиях развития ГЭРБ может протекать бессимптомно.
Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь разделяется по:
ГЭРБ подразделяется на 2 формы:
По степени развития желудочно-пищеводное заболевание делится на 4 стадии:
Диагностируют гастроэзофагеальную болезнь в 90% случаев на второй стадии, когда симптоматика становится явно выраженной. Последние этапы развития возможно вылечить при помощи оперативного вмешательства.
По причине возникновения недуга желудочно-пищеводную болезнь разделяют на разновидности:
При частых и регулярных жалобах ребенка необходимо срочно обратиться к врачу.
Поскольку симптомы рефлюкса могут проявляться не сразу, довольно сложно назначить своевременное лечение ребенка. В результате запущенного недуга происходят сложные патологические процессы:
Часто возникающие икота или отрыжка могут свидетельствовать о гастроэзофагеальном рефлюксе у ребенка. Не каждый педиатр сможет определить этот недуг. При регулярном проявлении таких симптомов попросите у детского врача направление к специалисту узкого профиля – гастроэнтерологу.
Диагностические мероприятия для обнаружения ГЭРБ включают:
Диагностика ГЭРБ может быть назначена как в условиях поликлиники, так и стационара.
Для лечения желудочно-пищеводной болезни специалисты рекомендуют комплексное лечение. В зависимости от симптомов и стадии развития недуга применяют:
Правильный режим включает диетическое питание – обязательное соблюдение дробного сбалансированного питания.Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна.Спать необходимо в приподнятом положении, голова и грудной отдел должны быть на 15–20 см выше, нежели нижняя часть тела. Обеспечьте ребенку свободную одежду, непередавливающую в брюшной полости.
Совет! Не заставляйте ребенка есть через силу, лучше кормите понемногу, но чаще.
Медикаментозное лечение имеет несколько направленностей:
При помощи медикаментозной терапии происходит обезболивание, восстановление, запирание пищеводного клапана и сокращение выделения соляной кислоты.
Оперативное вмешательство применяется на последних стадиях развития желудочно-пищеводной болезни после полного исследования пациента с учетом рекомендаций врачей разных направлений: гастроэнтерологов, кардиологов, анестезиологов, хирургов. Операция назначается в случаях, если длительное время не помогает медикаментозное лечение или патологический процесс нанес сильный вред организму.
Рефлюкс-эзофагит является одним из наиболее популярных и самых распространенных заболеваний пищевода, которое возникает при непосредственном контакте его слизистой оболочки и желудочно-кишечного содержимого.
приводит преимущественно к поражению нижней части пищевода и появлению характерных для заболевания клинических признаков.
Симптомы рефлюкс-эзофагита — , и прочие расстройства пищеварительной системы.
Забрасывание содержимого желудка в пищевод происходит потому, что давление в брюшной полости намного выше, чем в грудной. Нормальная работа кардиального сфинктера препятствует этому. Иногда рефлюкс возникает пару раз в день и длится некоторое время. Такие непродолжительные забросы содержимого желудка не считаются патологией.
Симптомами заболевания у грудных детей являются следующие:
В вертикальном положении у ребенка отмечается снижение этих явлений, а после очередного кормления они появляются вновь.
Дети более старшего возраста жалуются на:
Эти симптомы обычно возникают после приема пищи, наклонов тела, а также в ночное время.
К симптомам рефлюкс-эзофагита у взрослых относят:
Существует неспецифические симптомы, так называемые внепищеводные проявления или маски:
Средняя степень тяжести заболевания характеризуется появлением изжоги не только после еды. При этом боль становится более интенсивной и возникает даже после приема диетической пищи. Больного беспокоят такие симптомы, как учащенная отрыжка воздухом, обложенность языка и неприятный привкус во рту.
Острое воспаление пищевода проявляется:
Симптомами хроническое воспаление пищевода являются следующие:
Довольно часто хронический рефлюкс-эзофагит сопровождается и другими воспалительными заболеваниями органов пищеварительной системы.
Рефлюкс-эзофагит бывает катаральным и эрозивным. Каждая из этих форм заболевания характеризуется определенными клиническими .
Часть 2
ГЭРБ у детей и подростков
ВВЕДЕНИЕ
(о ГЭРБ детей у первого года жизни читайте выше – часть 1)
Гастроэзофагеальный рефлюк с, также называемый кислотным рефлюксом , происходит, когда содержимое желудка затекает обратно в пищевод или рот. Рефлюкс является частым процессом, происходящим у здоровых младенцев, детей и взрослых. Большинство эпизодов являются краткосрочными и не вызывают беспокоящих симптомов или проблем.
Однако некоторые люди с кислотным рефлюксом имеют беспокоящие их симптомы, такие как изжога, рвота и срыгивание, или боль при глотании. В этом случае можно говорить о наличии гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Разработано лечение ГЭРБ, которое способно облегчить эти симптомы.
ЧТО ТАКОЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОРЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)?
Когда мы едим, пища опускается по пищеводу в желудок. Пищевод состоит, кроме прочего, из специальных мышечных слоев, которые расширяются и сжимаются, проталкивая пищу в желудок с помощью серии волнообразных движений: это называется перистальтическими движениями пищевода.
В нижней части пищевода, там, где он присоединяется к желудку, есть мышечное кольцо, называемое нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда пища достигает НПС, он расслабляется, чтобы позволить ей попасть в желудок, а когда пища проходит в желудок – смыкается, для предотвращения заброса пищи и желудочной кислоты обратно в пищевод.
Однако это мышечное кольцо не всегда плотно закрыто, что позволяет желудочному соку и кислоте иногда проникать обратно в пищевод. Большинство таких эпизодов остается незамеченными, поскольку рефлюкс затрагивает только нижнюю часть пищевода.
Кислотный рефлюкс становится гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью (ГЭРБ), когда он вызывает раздражение, повреждение пищевода, или вызывает иные проблемы, такие как удушье. Выраженность рефлюкса, которая способна нанести повреждение пищеводу – различна и зависит от конкретных обстоятельств. Но в целом, пищевод, скорее всего, будет поражен, если:
Кислота проникает в пищевод часто
Желудочный сок имеет очень низкий pH (то есть очень высокую кислотность)
Пищевод не может быстро нейтрализовать кислоту
Лечение ГЭРБ направлено на устранение одного или нескольких из этих факторов риска.
СИМПТОМЫ ГЭРБ
Симптомы ГЭРБ зависят от возраста ребенка.
Дошкольники.
Симптомы ГЭРБ у детей дошкольного возраста могут включать:
Рвоту или вкус желудочной кислоты или съеденной пищи в горле или во рту
Реже может возникнуть затрудненное дыхание, особенно у детей с астмой
Отсутствие интереса к еде (из-за повторных болей во время приема пищи)
Потеря веса
Старшие дети и подростки.
Наиболее распространенные симптомы ГЭРБ у детей старшего возраста и подростков включают многие из симптомов, перечисленных выше, плюс:
Привкус кислоты в горле
Тошноту
Боль или жжение в верхней части груди (изжога)
Дискомфорт или боль при глотании
Ощущение затруднения прохождения пищи по пищеводу при глотании, застревания пищи
Дети, которые еще не говорят, показывают на грудину, или трогают грудину, когда они ощущают изжогу. Боль обычно бывает после еды, она может будить спящего ребенка, она может усиливаться при волнении ребенка или в положении лежа. Боль может длиться от нескольких минут до нескольких часов.
Во всех возрастных группах, запор может стать причиной некоторых симптомов ГЭРБ, таких, как дискомфорт в желудке, изжога и тошнота. Лечение запоров может облегчить эти проблемы.
ДИАГНОЗ ГЭРБ
Если у вашего ребенка есть срыгивание, рвота, или боль в животе, обратитесь к врачу перед тем, как дадите какой-либо препарат ребенку. Есть много возможных причин этих симптомов, и очень важно, чтобы причина их была выяснена до начала лечения.
У детей, которых имеется ГЭРБ, но нет осложнений этого заболевания, врач может рекомендовать изменение образа жизни или медикаментозную терапию без дополнительного обследования.
Если у вашего ребенка есть связанные с ГЭРБ осложнения, или иные медицинские проблемы (например, астма, пневмония, потеря веса, постоянные боли в животе или рвоты, боль или затруднения при глотании и проч.), скорее всего, потребуется тщательное обследование. Объем и характер этого обследования будет зависеть от возраста вашего ребенка и его симптомов. Ниже приводится краткое описание некоторых из наиболее распространенных обследований.
Эндоскопия – Осмотр пищевода с помощью фиброскопа может быть рекомендован детям, имеющим боль при глотании, рвоту, или затруднение прохождения пищи по пищеводу.
Врач выполняет тест, как правило, в стационаре, после приема ребенком седативных (успокаивающих, снижающих тревогу и страх перед процедурой) препаратов. Врач вводит гибкую трубку через рот в пищевод и желудок. Трубка имеет фонарик и оптику. Врач может посмотреть – есть ли повреждения внутренней поверхности пищевода и желудка, и при необходимости – взять образец поврежденной ткани (биопсия). Это обследование не является болезненным.
24-часовая рН-метрия пищевода 24-часовое исследование рН пищевода может показать, как часто происходит рефлюкс. Это обследование, как правило, требуется детям, у которых диагноз неясен после эндоскопии или пробного лечения. Оно также может быть полезно для детей, которые продолжают иметь симптомы рефлюкса, несмотря на проводимое лечение.
Обследование заключается в размещении тонкой трубки через нос в пищевод. В трубочке располагается небольшое устройство, которое измеряет кислотность в пищеводе. Трубочка остается в пищеводе в течение 24 часов. Трубка не вызывает боли, не мешает приему пищи, хотя некоторые дети будут пытаться вытащить ее.
Пока прибор фиксирует кислотность в пищеводе, вы будете вести дневник симптомов вашего ребенка. Врач сравнит данные из этого дневника и результаты рН-метрии, чтобы увидеть, как часто возникал кислотный рефлюкс, и имелась ли связь между возникновением рефлюкса и жалобами и симптомами у вашего ребенка.
Глотание бария. Глотание бария, с последующей рентгенографией, это метод, который может быть рекомендован для детей, испытывающих трудности или боль при глотании. Глотание бария не подтверждает рефлюксы, однако есть ряд иных причин, способных вызывать похожие симптомы, в частности боль или затруднение при глотании пищи, и потому врач может назначить этот метод обследования.
Барий это вещество, которое может быть легко рассмотрено с помощью рентгеновских лучей. Он растворяется в воде и выпивается ребенком. После проглатывания бария – он окутывает внутреннюю поверхность пищевода, и с помощью обычной рентгенограммы врач сможет рассмотреть форму и структуру ротовой полости, пищевода и желудка.
ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ
Существует несколько вариантов лечения ГЭРБ, доступных для детей с кислотным рефлюксом. Оптимальный метод лечения зависит от возраста вашего ребенка, характера и тяжести симптомов, и того, как ваш ребенок реагирует на лечение (как изменяются его симптомы с течением времени под воздействия начатой терапии).
Изменения образа жизни. Некоторые изменения образа жизни и быта, такие, как приподнятие головного конца кровати и снижение веса, которые обычно рекомендуются взрослым пациентам с ГЭРБ, могут быть полезны для некоторых, хотя и не для всех, детей с легкими симптомами ГЭРБ.
Ограничение определенных продуктов. Некоторые пищевые продукты, в том числе кофеин, шоколад и мята, могут расслаблять мышцы пищевода, позволяя кислоте проникать в него, вызывая воспаление. Кислая пища и напитки, в том числе кола, апельсиновый сок, и острая пища, также могут привести к обострению симптомов. Продукты с высоким содержанием жира, такие как пицца и картофель фри, могут провоцировать рефлюкс, замедляя опорожнение желудка. Этих продуктов следует избегать, особенно если ребенок имеет избыточный вес.
Поднимите головной конец кровати на 6 – 8 дюймов (15-20 см). Некоторые люди страдают изжогой через два-три часа после приема пищи, другие просыпаются по ночам с изжогой. Поднятие изголовья кровати может помочь сократить частоту эпизодов ночной изжоги. Это поднимает голову и плечи выше желудка, что позволяет силе тяжести препятствовать забросу кислоты из желудка в пищевод.
Следует подкладывать деревянные блоки под ножки кровати с головного конца, а не использовать несколько подушек, потому что это приведет к неестественному изгибу тела, что увеличит давление на желудок и ухудшит симптомы кислотного рефлюкса.
Снижение избыточной массы тела. У детей с избытком массы тела, снижение оной может положительно сказаться на частоте и выраженности симптомов ГЭРБ.
Избегайте табачного дыма. Курение активное или пассивное снижает количество слюны во рту и горле, что может утяжелить течение ГЭРБ. Сглатывание слюны помогает нейтрализовать кислоту. Табачный дым также провоцирует кашель, вызывая повышение брюшного давления и, соответственно, учащение эпизодов рефлюкса.
Избегайте лежачего положения тела после еды. Лежание с полным желудком провоцирует заброс содержимого желудка в пищевод. Если ваш ребенок будет принимать пищу не менее чем за 3-4 часа перед сном, частота эпизодов рефлюкса во время сна резко снизится.
Лекарственные средства. Есть ряд препаратов для лечения симптомов ГЭРБ. Но перед их приемом вы должны проконсультироваться с педиатром. Если врач назначает эти препараты, он обычно устанавливает определенный срок, за который следует определить эффективность этих лекарств (от двух до четырех недель). После испытательного срока:
Ваш ребенок может продолжать принимать лекарства, если симптомы рефлюкса улучшились. Иногда требуется более длительный срок, особенно если развилось воспаление пищевода (эзофагит). Тогда улучшение симптомов может наступить лишь через 1-2 месяца.
Врач может рекомендовать дополнительное обследование ребенка, если за этот срок симптомы не улучшились или ухудшились.
Ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами, которые блокируют выработку соляной кислоты в желудке. ИПП являются более эффективными, чем другие лекарства, в облегчении симптомов ГЭРБ, снижении секреции кислоты, и лечении эзофагита.
ИПП, как правило, принимаются через рот (в таблетках или жидкой форме) один раз в день и могут приниматься длительное время, если есть такая необходимость. Прием этих препаратов на голодный желудок (30 минут до завтрака) способствует более выраженному их эффекту. Если симптомы вашего ребенка не улучшаются после двух-четырех недель лечения ИПП, ребенку могут быть рекомендованы дополнительные диагностические тесты.
Антагонисты гистаминовых рецепторов. АГР также уменьшают уровень кислоты в желудке. Тем не менее, они несколько менее эффективны, чем ИПП.
Эти лекарства обычно принимают внутрь, в таблетках или жидкой форме, один или два раза в день. К таким препаратам относятся циметидин, ранитидин, фамотидин и проч.
Если ваш ребенок принимает АГР, и не имеет улучшения, педиатр может рекомендовать переход на ИПП. АГР обычно не рекомендуются для длительного лечения ГЭРБ, потому что с течением времени их эффект резко падает. Если симптомы у вашего ребенка то обостряются, то утихают, АГР могут быть оптимальным препаратом выбора.
Антациды. Антациды широко используются для кратковременного облегчения симптомов ГЭР у взрослых и подростков. Однако антациды работают очень короткое время после каждого приема, поэтому они не очень эффективны. Примером антацидного препарата может быть Маалокс.
Антациды не рекомендуются для младенцев или детей дошкольного возраста. С разрешения врача, можно использовать антациды у детей начиная со школьного возраста. Во всех возрастных группах, антациды не рекомендуются для длительного лечения, потому что они теряют свою эффективность со временем.
Хирургическое лечение.
Обычно в нем не возникает необходимости. Однако оно может потребоваться у некоторых детей, имеющих тяжелые осложнения кислотного рефлюкса, которые не могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии.
Когда обращаться за помощью
Обратитесь к врачу в ближайшее время, если у вашего ребенка имеется одно из следующих обстоятельств:
Повторная рвота, особенно если рвотные массы содержат алую или черную кровь, или ребенок теряет вес
Частая изжога или боль в верхней части груди или в горле
Боль или затруднение при глотании (например, если еда застревает в горле)
Возникли проблемы с дыханием, такие как свистящие дистанционные (слышные на расстоянии) хрипы, одышка, удушье, хронический кашель, или осиплость
Оригинал статьи находится здесь.