Острая эмпиема плевры – ограниченный или диффузный воспалительный процесс в париетальной и висцеральной плевре длительностью до 8 недель, протекающий со скоплением гнойного содержимого в плевральной полости и сопровождающийся проявлениями интоксикации.
Данная патология может быть первичной или вторичной. Чаще встречается последний вариант, при котором поражение плевры является следствием гнойно-воспалительного процесса в других органах или тканях. Эмпиема может осложнять течение следующих патологических состояний:
Также данная патология может быть связана с некоторыми лечебными и диагностическими ошибками:
Непосредственной причиной инфекционного процесса в плевре является смешанная микрофлора, в состав которой могут входить:
Инфекционные агенты могут проникать в полость плевры следующими путями:
Характер морфологических изменений в легочной ткани зависит от выраженности гнойного процесса и реактивности организма.
В начале заболевания нарушается проницаемость сосудистого русла, нарастает отек и инфильтрация плевры лейкоцитами. Это способствует накоплению гнойного экссудата в плевральной полости. По действием бактериальных токсинов повреждаются клетки мезотелия и его поверхность покрывается нитями фибрина со сгустками. Последние могут разделять плевральную полость на несколько отдельных камер. В связи с этим выделяют обширную и ограниченную эмпиему плевры.
В дальнейшем в плевре преобладают процессы продуктивного воспаления с формированием грануляционной ткани, по мере созревания которой формируются соединительнотканные шварты и остаточная плевральная полость. При этом легкое теряет способность нормально расправляться, нарушается биомеханика дыхания и газовый состав крови.
Клиническая картина эмпиемы плевры наиболее четко выражена при обширном патологическом процессе. Основными из них являются:
При физикальном обследовании врач выявляет:
Следует отметить, что выраженность симптомов поражения плевры зависит от:
Сроки развития и проявления заболевания могут быть достаточно разнообразными. Воспалительный процесс может иметь как бурное течение с первого дня болезни, так и стертое медленно прогрессирующее, выявляемое только на 2-3 неделе после его возникновения. В большинстве случаев эмпиема плевры имеет тяжелое течение с высокой температурой и интоксикацией.
Диагностика эмпиемы плевры – достаточно непростая задача для врача ввиду различных форм болезни и особенностей течения каждой из них. Затруднения могут возникать при ограниченных поражениях, особенно в начале заболевания, когда клинические данные являются скудными. Междолевые и парамедиастинальные осумкованные гнойные процессы распознать наиболее сложно, так как при объективном исследовании они не выявляются.
Для подтверждения диагноза «эмпиема плевры» специалисту необходимы результаты дополнительных методов обследования:
Лечение эмпиемы плевры должно начинаться как можно раньше. Основными его направлениями являются:
Для получения хороших результатов оно должно включать общие мероприятия и местное непосредственное воздействие на патологический очаг. Это достигается консервативными и хирургическими методами.
Тактика ведения пациентов зависит от тяжести их состояния, обширности поражения плевры и легкого, а также сопутствующей патологии. Обычно она включает следующие мероприятия:
Выбор метода хирургического лечения зависит от многих факторов:
В настоящее время для удаления гноя из полости плевры применяются следующие способы:
Первый способ редко приводит к полному излечению. В большинстве случаев при этом удалить гной полностью не удается и оставшиеся на дне полости сгустки фибрина или тканевой детрит поддерживает инфекционный процесс.
Закрытое дренирование дает возможность постоянной и более полной аспирации содержимого плевральной полости и создает условия для расправления легкого и ликвидации остаточных явлений. Хорошие результаты также дает непрерывное промывание полости в комбинации с активной аспирацией.
У части больных воспалительный процесс не поддается лечению вышеперечисленными методами. В таких случаях прибегают к широкой торакотомии. Оперативное вмешательство в подобных ситуациях является наиболее эффективным методом лечения. Его объем определяется состоянием легочной ткани и может варьировать от удаления шварт, инородных тел до лоб- и пневмонэктомии.
Прогноз при острой эмпиеме плевры зависит от своевременности выявления данной патологии, сроков начала лечения и тактики ведения больного. Выбор правильного метода лечения помогает избежать перехода болезни в хроническую форму и других нежелательных последствий, в том числе летального исхода.
Эмпиема плевры - скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.
Классификация.
По локализации:
1. Односторонняя или двусторонняя
2. Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями); субтотальные (эмпиема ограничена двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости, например рёберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и рёберной; тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость)
3. Базальная или парамедиастинальная
По причине:
1. Метапневмоническая, развившаяся в исходе
2. Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией
3. Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости
По течению:
1. Острая (длительность заболевания - до 8 нед)
2. Хроническая (длительность - более 8 нед)
По количеству выпота различают малый пиоторакс - скопление экссудата в плевральных синусах (количество 200–500 мл); средний пиоторакс - скопление экссудата до угла лопатки в VII межреберье (количество 500–1000 мл); большой пиоторакс - скопление экссудата выше угла лопатки (количество более 1 литра).
Частота - около 320 на 100 000 населения в промышленных странах.
Острая эмпиема плевры. с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха.Одышка. Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония. Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса–Дамуазо–Соколова. Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота. Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким. Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу. Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.
Хроническая эмпиема плевры. Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической. Кашель с отхождением гнойной мокроты. Деформация грудной клетки на стороне поражения из-за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.
Возбудители:стафилококки, пневмококки, факультативные и облигатные анаэробы.
Прямой путь проникновения инфекции:
1. Травма лёгкого
2. Ранения грудной клетки
3. Разрыв пищевода
4. Прорыв абсцесса, гангрены лёгкого, каверны
5. Пневмония
6. Туберкулёз
7. Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции)
8.
9. Резекция лёгких и другие операции на органах грудной клетки
10.Пневмоторакс
11.Острые медиастиниты
12.Остеомиелиты рёбер и позвонков
Непрямой путь проникновения инфекции:
1. Поддиафрагмальный
2. Острый
3. Абсцессы печени
4. Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки
5. Идиопатическая эмпиема.
Для лечения назначают:
Общие принципы:
Лечение основного заболевания.
Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании.
Расправление лёгкого применением постоянной аспирации.
ЛФК.
Рациональная антибиотикотерапия.
Консервативная терапия. Ранние острые эмпиемы - необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией (клиндамицин, цефтриаксон в сочетании с метронидазолом; можно назначить аминогликозиды, монобактамы, карбапенемы). Промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов. Иммуностимулирующая терапия.   УФО крови. Инфузионная терапия и частичное . Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом - показание к длительному закрытому дренированию.
Хирургическое лечение.
Острые эмпиемы. Свободные эмпиемы плевры - постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2–3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгкого. Широкая с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости. При наличии бронхиального свища - тампонада соответствующего бронха. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.
Хроническая эмпиема.   Санация эмпиемы через дренаж с активной аспирацией. При наличии бронхиального свища: то же + тампонада бронха. При неэффективности - хирургическое лечение: репневмолиз, декортикация лёгкого, выскабливание пиогенного слоя до фиброзной капсулы, ушивание бронхиального свища или резекция поражённого участка лёгкого. При туберкулёзной эмпиеме объём операции увеличивают - проводят тотальную париетальную плеврэктомию.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.
Плеврит - воспаление плевры (наружной мембраны, покрывающей легкие). Среди его причин - инфекции, травмы грудной клетки, опухоли.
Плеврит - поражение плевры воспалительного характера. Может быть самостоятельным заболеванием (первичный), но чаще является следствием острых и хронических процессов в лёгких (вторичный). Различают сухой (фибринозный) и выпотной (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический) плеврит. Бывает бактериальной, вирусной и аллергической этиологии. В последние годы в большинстве случаев плеврит имеет неспецифическую этиологию. Признаки: боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кашель, повышение температуры, одышка и др.
Основные формы плевритов:
сухие, или фибринозные,
выпотные, или экссудативные.
Симптомы сухого плеврита :
боль в боку, усиливающаяся при вдохе, кашле, которая уменьшается в положении на здоровом боку;
учащенное поверхностное дыхание;
боль может распространяться в живот;
иногда наблюдается болезненная икота, боли при глотании;
общее состояние страдает незначительно.
Симптомы выпотного плеврита :
общее недомогание;
сухой кашель;
чувство тяжести, переполнения в пораженной стороне груди.
при значительном количестве экссудата (жидкости) появляется одышка, учащается пульс, больные принимают вынужденное положение на больном боку.
синюшный оттенок лица, набухшие шейные вены, выпяченные межреберья в зону скопления выпота.
Распознавание плеврита проводится на основании данных рентгенологического обследования, Исследование плевральной жидкости, полученной при пункции, позволяет судить о характере выпота, а иногда и определить причину заболевания.
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный плеврит, пиоторакс) - скопление гноя в плевральной полости с вторичной компрессией легочной ткани.
Гнойные плевриты являются вторичными заболеваниями, чаще они осложняют крупозную или постгриппозную пневмонию. Различают пара- и метапневмонические гнойные плевриты. Парапневмонические плевриты осложняют пневмонию в момент ее разгара, а метапневмонические (или постпневмонические) плевриты возникают после разрешения пневмонии. Метапневмонические плевриты встречаются чаще, чем парапневмонические, и при них чаще развивается серозно-гнойная или гнойная экссудация.
Инфицирование плевральной полости может произойти лимфогенным или гематогенным путем из внелегочных очагов гнойной инфекции (гнойный аппендицит, гнойный холецистит, панкреатит, забрюшинные флегмоны и др.). Подобное инфицирование наблюдается реже, оно начинается с образования серозного выпота, который переходит затем в серозно-гнойный и гнойный. Наиболее частой причиной гнойных плевритов является острый абсцесс легкого. Инфицирование плевральной полости при этом происходит лимфогенным путем или вследствие прорыва абсцесса в плевральную полость с образованием пиопнев-моторакса. Первичный гнойный плеврит возникает при проникающих ранениях грудной клетки.
По этиологии: Неспецифические: Специфические: Смешанные Гнойные - туберкулезные Гнилостные - грибковые Анаэробные - сифилитические |
|
По патогенезу: Первичные Вторичные Травматичекие - пара- и метапневмонические Послеоперационные - контактные Метастатические |
|
По клиническому течению: Острые (до 3 месяцев) Хронические (свыше 3 месяцев) |
|
По наличию деструкция легкого: Эмпиема плевры без деструкции легкого (простая) Эмпиема плевры с деструкцией легкого. Пиопневмоторакс. |
|
Сообщение с внешней средой: Закрытые Открытые: С бронхоплевральным свищом; С плеврокожным свищом; С бронхоплеврокожным свищом; |
По распостранённости: Свободный (распостранённый) Тотальный, Субтотальный Осумкованный (отграниченный) Однокамерный, Многокамерный, Междолевой Верхушечный Парамедиастинальный Наддиафрагмальный Пристеночный |
Клиническая картина заболевания складывается из: 1) симптомов основного заболевания, послужившего причиной плеврита; 2) признаков гнойной интоксикации; 3) симптомов, обусловленных накоплением жидкости в плевральной полости.
Клиническая картина маскируется симптомами пневмонии, поэтому при метапневмонических эмпиемах ее признаки после светлого промежутка распознаются легче, чем при постпневмонических эмпиемах, затушеванных текущей пневмонией. Определяют также укорочение перкуторного звука, исчезновение дыхательных шумов, ослабленное голосовое дрожание. Рентгенологическое исследование стоя выявляет базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище - пиопневмоторакс. Покраснение кожи наблюдается только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу. Общее состояние прогрессивно ухудшается в результате возникшей гнойно-резорбтивной лихорадки: наблюдаются слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура, частый пульс, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипо- и диспротеинемия.
Осложнения: образование бронхоплевральных свищей, реже - прорыв наружу, через межреберные промежутки, с образованием флегмоны мягких тканей грудной стенки (empyema necessitatis), септикопиемия.
Лечение гнойных плевритов. Наряду с посиндромной и интенсивной терапией основным методом лечения эмпиемы является закрытый, при котором не производят вскрытия плевральной полости. При открытом методе производят широкий разрез грудной стенки для удаления гноя, фибрина и шварт.
К закрытым методам лечения гнойного плеврита относятся лечебные пункции плевральной полости и дренирование ее путем прокола грудной стенки. Дренажную трубку можно вывести также через ложе резецированного ребра, зашив вокруг нее мягкие ткани для создания герметичности.
Начинают лечение гнойного плеврита с пункций плевральной полости с целью эвакуации гноя.
Пункционный метод лечения показан при плащевидном (преимущественно экссудативном) и ограниченном плеврите у детей в возрасте старше полугода. При тотальной эмпиеме плевры этот метод лечения может быть применен у детей старше 1 года и только в тех случаях, когда экссудат не очень густой и имеется тенденция к его уменьшению уже после первых пункций. В первые 2 дня лечения пункции делают ежедневно, затем через каждые 1-2 дня, при улучшении состояния ребенка через 3-4 дня под контролем клинических и рентгенологических исследований. В случае тяжелого течения тотальной эмпиемы плевры у детей старше полугода, неэффективности пункционного лечения, наличии густого экссудата показан торакоцентез и дренирование плевральной полости с применением пассивного дренажа по Бюлау или посредством активной аспирации содержимого.
При тяжелой тотальной эмпиеме плевры у детей первого полугодия жизни, неэффективности лечения дренированием (ухудшение состояния, нерасправление легкого) у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет незамедлительно решают вопрос о радикальном оперативном вмешательстве (к открытому методу - торакотомии для удаления густого гноя, фибрина, секвестров легочной ткани, которые не удается вывести через иглу или дренаж).
Пиопневмоторакс – это синдром, развивающийся при различных по этиологии и патогенезу гнойно-деструктивных заболеваниях легких, характеризующийся прорывом гноя и воздуха в плевральную полость и имеющий в острый период характерную клиническую картину.
Чаще всего заболевание имеет мета- и парапневмоническое происхождение и возникает в результате прорыва абсцесса легкого с образованием бронхоплеврального свища. Возможен травматический генез. В основе пиопневмоторакса всегда лежит инфекционное начало (стафило- и стрептококковая деструкция легких, синегнойная палочка, анаэробы, реже пневмококки).
Различают 3 клинические формы:
1. Острая, бурно возникающая: картина сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над бывшим притуплением, прогрессирующий пневмоторакс (иногда напряженный); не исключена клиника псевдоабдоминального синдрома.
2. Мягкая форма: прорыв гнойника в замкнутое, осумкованное пространство. Умеренная боль в боку. Инверсия физикальных признаков, ухудшение состояния больного с той или иной формой деструкции легочной ткани (даже относительно гладко текущей пневмонией) всегда служат поводом к поиску возникшего пневмоторакса.
3. Стертая форма - момент прорыва в плевральную полость трудно уловим. Важны нюансы: динамическое наблюдение за состоянием больного и регулярный рентгенологический контроль.
Лечение. При остром пиопневмотораксе показано неотложное дренирование плевральной полости, чаще в третьем - четвертом межреберье по среднеключичной линии с целью разрешения напряженного пневмоторакса, а уже потом - адекватное дренирование для эвакуации гноя.
Спонтанный пневмоторакс
Пневмоторакс - состояние, при котором в плевральную полость из-за нарушения ее герметичности попадает воздух.
Различают травматический, диагностический, лечебный и спонтанный пневмоторакс.
Спонтанный пневмоторакс - состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости при возникновении ее патологического сообщения с воздухоносными путями, не связанного с травмой или лечебными воздействиями.
Если спонтанный пневмоторакс возникает в качестве осложнения каких-либо заболеваний или патологических процессов в легких, то его называют симптоматическим, или вторичным. Если же он развивается без видимых причин у практически здоровых людей, то его называют идиопатичесиим, или первичным. Идиопатический пневмоторакс встречается значительно чаще, чем симптоматический.
В большинстве случаев идиопатический пневмоторакс возникает у людей молодого возраста (20-40 лет), причем, у мужчин в 8-14 раз чаще, чем у женщин.
Спонтанному пневмотораксу обязательно предшествуют те или иные патологические изменения в легочной ткани, нередко протекающие бессимптомно, т. к. целостность неизмененной легочной ткани не может быть нарушена в результате лишь одних колебаний давления в воздухоносных путях. Наиболее часто это осложнение возникает на фоне эмфиземы легких, сопровождающейся обструктивными нарушениями бронхиальной проходимости в периферических отделах воздухоносных путей. В возникновении спонтанного пневмоторакса большое значение имеют тонкостенные пузыреобразные образования (буллы и блебы), располагающиеся под висцеральной плеврой.
Буллы образуются в результате резкого увеличения объема отдельных альвеол и слияния их между собой вследствие атрофии и полного исчезновения межальвеолярных перегородок. В их возникновении ведущую роль играют нарушения проходимости бронхиол, в которых рубцовые изменения после перенесенных специфических и неспецифических воспалительных процессов создают условия для формирования клапанного механизма. Такие же условия могут возникать при локальном бронхоспазме, наличии в бронхах вязкого секрета, инородных тел и т. д. Размеры булл колеблются от едва заметных глазом до гигантских. В ряде случаев существенным патогенетическим фактором в возникновении буллезной эмфиземы является врожденная неполноценность легочной паренхимы и нарушение васкуляризации кортикальных отделов легких.
В качестве особой формы тонкостенных образований выделяются блебы - субплевральные воздушные пузыри. Их происхождение связано с интерстициальной эмфиземой легких вследствие разрыва альвеол или булл в толще паренхимы. Разрыв стенки таких образований ведет к возникновению патологического сообщения между воздухоносными путями и плевральной полостью.
В этиологии спонтанного пневмоторакса может играть роль практически любое из острых или хронических заболеваний легких, ведущих к формированию диффузиного или ограниченного пневмосклероза, деформации бронхов, буллезной эмфиземы.
Важное значение в этиологии спонтанного пневмоторакса имеет бронхиальная астма и предрасположенность к ней. Туберкулез легких, который в начале текущего столетия считался основной причиной пневмоторакса в настоящее время обусловливает развитие этого состояния не более чем в 10% случаев.
Классификация. Спонтанный пневмоторакс подразделяется по происхождению на идиопатический (первичный) и симптоматический (вторичный), по локализации-на правосторонний, левосторонний и двусторонний, по распространенности - на ограниченный и распространенный, по механизму образования-на закрытый, открытый и клапанный (напряженный), по клиническому течению - на неосложненный и осложненный (кровотечением, эмпиемой плевры и др.).
Характерными симптомами являются внезапная интенсивная боль в грудной полости, возникающая нередко среди полного здоровья, нехватка воздуха, цианоз, тахикардия. Возможны снижение АД, отсутствие тактильно определяемого голосового дрожания, перкуторно-коробочный звук, дыхательные шумы снижены либо исчезают. Дыхательная недостаточность может пройти без разрешения пневмоторакса. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Спонтанный пневмоторакс может быть первичным и вторичным. Первичный возникает в результате прорыва субппевральных эмфизематозных булл, чаще в верхушках легких. Обычно это больные высокого роста с несоответственно меньшей массой тела. Пневмоторакс развивается в состоянии покоя, реже при нагрузке. Вероятность рецидива без плевродеза составляет примерно 50%. Вторичный спонтанный пневмоторакс чаще возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких (туберкулез, силикотуберкулез, саркоидоз, бронхиальная астма, инфаркт легкого, ревматоидные заболевания, эхинококкоз, бериллиоз). Клиника вторичного спонтанного пневмоторакса более тяжелая.
Лечение спонтанного пневмоторакса преследует две цели: выведение воздуха из плевральной полости и снижение вероятности развития рецидива. Первая лечебная помощь - пункция плевральной полости и аспирация воздуха через прокол в третьем-четвертом межреберье по средне-ключичной линии и вслед за этим дренирование по Бюлау, особенно при напряженном пневмотораксе, применение обезболивающих средств.
Листов с дальнейшим скоплением гнойных масс в плевральной полости. Недуг требует немедленного и комплексного лечения, так как в противном случае возможно развитие массы осложнений.
Эмпиема плевры (МКБ-10 присвоила данной патологии код J86) представляет собой тяжелое заболевание, которое сопровождается воспалением листков плевры. При этом в анатомических полостях (плевральной полости в данном случае) начинают накапливаться гнойные массы.
Как свидетельствует статистика, мужчины сталкиваются с подобной болезнью в три раза чаще, чем представительницы прекрасного пола. В большинстве случаев эмпиема является осложнением других патологий.
Причины эмпиемы плевры могут быть разными. Если речь идет о первичной форме заболевания, то пусковыми механизмами в данном случае является активность патогенных микроорганизмов, проникновение в полость крови или воздуха, а также значительное снижение иммунитета. Первичная эмпиема (в медицине недуг также фигурирует под названием «гнойный плеврит») развивается при:
Вторичный гнойный плеврит развивается на фоне других патологий. Список их довольно внушительный:
Стоит отметить, что недуг может быть вызван активацией некоторых патогенных микроорганизмов, в частности, пневмококков, стрептококков, стафилококков, туберкулезной палочки, болезнетворных грибков и анаэробных бактерий. Возбудители могут попадать в ткани дыхательной системы вместе с током крови и лимфы из других органов.
На сегодняшний день существует множество схем, позволяющих классифицировать подобную патологию, ведь во внимание нужно принимать самые разные факторы.
Например, в зависимости от особенности и длительности течения выделяют острую и хроническую эмпиему плевры. Симптомы подобных форм могут быть разными. Например, при остром воспалительно-гнойном процессе на первых план выходят признаки интоксикации, при этом заболевание длится менее месяца. Если речь идет о хронической форме недуга, то симптомы более смазаны, но беспокоят пациента в течение длительного времени (более 3 месяцев).
В зависимости от характера экссудата эмпиема может быть гнойной, специфической, гнилостной и смешанной. Существует закрытая (гнойные массы содержатся в плевральной полости и не выходят наружу) и открытая форма заболевания (наблюдается формирование свищей между плеврой и легкими, бронхами, кожей, сквозь которые циркулирует экссудат).
Во внимание принимают и объем образованного гноя:
В зависимости от расположения очага патологический процесс может быть как одно-, так и двухсторонним. Разумеется, все эти характеристики важны для составления эффективной схемы лечения.
На сегодняшний день выделяют три стадии развития данной патологии.
Острая форма эмпиемы легких сопровождается весьма характерными симптомами.
Как свидетельствует статистика, примерно в 15% случаев процесс переходит в хроническую форму. При этом клиническая картина выглядит по-другому. Симптомы интоксикации отсутствуют, равно как и повышение температуры. Кашель беспокоит пациента постоянно. Пациенты также жалуются на периодически возникающие головные боли. При отсутствии лечения развиваются различные деформации грудной клетки, а также сколиоз, что связано с некоторыми компенсаторными механизмами.
Как свидетельствует статистика, правильно подобранное лечение помогает справиться с эмпиемой плевры. Осложнения, тем не менее, возможны. Список их следующий:
Как можно увидеть, последствия недуга весьма опасны. Именно поэтому ни в коем случае не стоит игнорировать симптомы заболевания и отказываться от помощи квалифицированного специалиста.
Диагностика эмпиемы плевры крайне важна. Перед врачом стоит задача не только подтвердить наличие пиоторакса, то также определить характер патологического процесса, степень его распространения, причины возникновения.
На основе полученных данных врач подбирает соответствующие препараты и составляет эффективную схему лечения.
Лечение эмпиемы плевры в первую очередь предусматривает удаление гнойных масс — это может быть осуществлено как во время пункции, так и посредством полноценного вскрытия грудной клетки (к этому методу прибегают лишь в крайнем случае).
Поскольку образование гнойного экссудата в той или иной мере связано с активностью патогенных микроорганизмов, то в схему терапии обязательно вводят антибиотики широко спектра воздействия в форме таблеток. Эффективными считаются препараты из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов. Кроме того, иногда антибактериальные средства вводят непосредственно в плевральную полость для достижения максимального результата.
Иногда пациентам назначают переливание белковых препаратов, например, специальных гидролизатов, альбумина, очищенной плазмы крови. Дополнительно вводятся растворы глюкозы и электролитов, которые помогают восстановить работу организма.
Обязательной является иммуномодулирующая терапия, а также прием витаминных комплексов — это помогает усилить работу иммунной системы, что, в свою очередь, способствует быстрому восстановлению организма. Проводится и Например, при выраженной лихорадке используются жаропонижающие и нестероидные противовоспалительные средства.
После того как симптомы эмпиемы станут менее выраженными, пациентам рекомендуют физиотерапию. Специальная дыхательная гимнастика помогает укрепить межреберные мышцы, нормализовать работу легких, насытить организм кислородом. Полезным будет и лечебный массаж, который также помогает очистить легкие от мокроты, улучшить самочувствие организма. Дополнительно проводятся сеансы лечебной гимнастики. Неплохие результаты дает и ультразвуковая терапия. Во время реабилитации врачи рекомендуют пациентам пройти восстановительное санаторно-курортное лечение.
К сожалению, иногда справиться с заболеванием помогает лишь хирургия. Эмпиема плевры, которая характеризуется хроническим течением и скоплением большого количества гноя, требует оперативного вмешательства. Подобные методы терапии позволяют снять симптомы интоксикации, ликвидировать свищи и полости, расправить пораженное легкое, удалить гнойный экссудат и санировать плевральную полость.
Иногда выполняется торакостомия с последующим открытым дренированием. Иногда врач принимает решение об удалении некоторых участков плевры с дальнейшей декортикацией пораженного легкого. Если имеются свищи между тканями плевры, бронхов, легких и кожи, то хирург их закрывает. В том случае, если патологический процесс распространился не легкие, то врач может принять решение о частичной или полной резекции пораженного органа.
Терапия при подобном заболевании обязательно должна быть комплексным. И иногда допускается применение различных растительных средств.
Разумеется, использовать домашние средства можно лишь с разрешения специалиста.
К сожалению, специфических профилактических средств не существует. Тем не менее врачи советуют придерживаться некоторых правил:
Стоит отметить, что в большинстве случаев подобное заболевание хорошо поддается терапии. Эмпиема плевры не зря считается опасной патологией — игнорировать ее не стоит. Согласно статистике, примерно у 20% пациентов развиваются те или иные осложнения. Летальность при подобном заболевании колеблется в пределах от 5 до 22%.
Плеврит – это острое или хроническое воспаление висцерального и париетального листка плевры. Различают: фибринозный (сухой) плеврит, экссудативный плеврит, гнойный плеврит. Эмпиема плевры – скопление гноя в плевральной полости. Пиопневмоторакс – скопление в плевральной полости гноя и воздуха.
По происхождению:
1) Первичные:
а) раневые после ранений с повреждением костей грудной клетки, после ранения без повреждения костей;
б) после оперативных вмешательств на лёгких и органах средостения;
в) вследствие бактериемии.
2) Вторичные – возникающие при распространении инфекции из поражённых воспалительным процессом органов (лёгкие, органы средостения и поддиафрагмального пространства, грудная стенка):
а) контактным путём (мета- и парапневмонические);
б) лимфогенным путём;
в) гематогенным путём.
II. По характеру возбудителя:
Неспецифические (стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, анаэробные).
Специфические:
а) туберкулёзные;
б) актиномикотические;
в) смешанные.
III. По характеру экссудата:
Гнилостные.
Гнойно-гнилостные.
IV. По стадиям заболевания:
1. Острые (3 месяца).
2. Хронические (свыше 3 месяцев).
V. По характеру и расположению гнойной полости, содержанию гноя в ней:
1) свободные эмпиемы (тотальные, средние, малые);
2) осумкованные эмпиемы – многокамерные, однокамерные (апикальные, пристеночные, медиастинальные, базальные, междолевые);
3) двусторонние плевриты (свободные и ограниченные).
VI. По характеру сообщения с внешней средой:
1) не сообщается с внешней средой (собственно эмпиема);
2) сообщается с внешней средой (пиопневмоторакс).
При хронической эмпиеме – остаточная эмпиематозная полость с бронхо-плевральным, плевро-кожным или бронхо-плевро-кожным свищом.
VII. По характеру осложнений:
1) неосложнённые;
2) осложнённые (субпекторальной флегмоной, фиброзом лёгкого, нарушениями функции почек, печени, медиастинитом, перикардитом и т.д.).
Причинами развития эмпиемы являются:
1) прорыв в плевральную полость гнойника (абсцесса) лёгкого, в том числе сообщающегося с просветом бронхов и развитием пиопневмоторакса;
2) попадание в плевральную полость инфекции через рану грудной клетки;
3) несостоятельность швов культи бронха резецированного лёгкого;
4) перфорация в плевральную полость полого органа (пищевода, желудка, толстой кишки);
5) несостоятельность швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомозов.
Воздействие бактериальных токсинов, развитие интоксикации, сдавление верхней полой вены (экссудатом, воздухом), нарушение лёгочной вентиляции в связи со сдавлением лёгкого экссудатом (воздухом), гипопротеинемия, гидроионные нарушения, сдвиги в кислотно-щелочном состоянии, гипоксия, другие нарушения гомеостаза — основные факторы, определяющие патогенез расстройств, возникающих при острой эмпиеме плевры.
Острое начало с высоким подъёмом температуры, болью в боку, потрясающими ознобами, тахикардией, нарастающей одышкой.
При физикальном обследовании обнаруживают ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в зоне расположения экссудата. Дыхание резко ослаблено при аускультации или вообще не прослушивается. Отмечается выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. Перкуторно и рентгенологически определяется смещение средостения в здоровую сторону. Рентгенологически также на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение — жидкость, с косой (по линии Дамуазо) или горизонтальной (пиопневмоторакс) верхней границей. В крови лейкоцитоз достигает 20-30х10 9 /л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается до 40-60 мм/ч.
Пункция плевры производится сидя, обычно в VI-VIII межреберье по задней аксиллярной линии, в месте наибольшего притупления перкуторного звука. Не рекомендуется за один приём аспирировать более 1000-15000 мл жидкости.
Полученную при пункции жидкость подвергают специальным исследованиям: цитологическому, бактериологическому и др.
Лечение.
Принципы лечения острой эмпиемы плевры:
Удаление гноя и воздуха из плевральной полости (пункция, постоянное дренирование плевральной полости).
Подавление инфекции в плевральной полости, ликвидация источника инфекции (применение антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры местно и парентерально, назначение сульфаниламидных препаратов, применение протеолитических ферментов местно).
Расправление лёгкого (устранение выпота, ЛФК).
Повышение реактивности организма (переливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина, иммунотерапия, витамины).
Дезинтоксикационная терапия.
Комплексная посиндромная коррекция нарушений гомеостаза
Показаниями к операции при острой эмпиеме являются:“острая” форма пиопневмоторакса с развитием напряжённого пневмоторакса (срочная пункция, дренирование плевральной полости); безуспешное лечение пункциями; наличие бронхо-плеврального свища; сочетание с абсцессом лёгкого, не поддающимся консервативному лечению.
При острой эмпиеме плевры наиболее целесообразным вариантом является межрёберная торакотомия с тщательным удалением гноя и фибрина, санация плевральной полости антисептиками и протеолитическими ферментами дренированием плевральной полости дренажными трубками для последующего закрытого лечения. Среди других операций для лечения эмпиемы используются различные виды торакопластики.
Лечение хронической эмпиемы осуществляется только хирургическим путём. Проводится полное удаление плеврального мешка эмпиемы — плеврэктомия с декортикацией лёгкого. Такая операция приводит к расправлению лёгкого и улучшает функцию дыхания. При наличии гнойных очагов в лёгком её дополняют различными вариантами резекции лёгкого: сегмент-, лоб-, пульмонэктомией.