Оценка на риска при артериална хипертония и съвременни аспекти на антихипертензивната терапия. Артериална хипертония Какъв начин на живот да водят хипертониците

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2007 г. (Заповед № 764)

Есенциална [първична] хипертония (I10)

Главна информация

Кратко описание

Артериална хипертония- стабилно повишаване на систоличното кръвно налягане 140 mm Hg. или повече и/или диастолно кръвно налягане от 90 mm Hg или повече в резултат на най-малко три измервания, направени в различно време на фона на спокойна среда. В същото време пациентът не трябва да приема лекарства, както повишаващи, така и понижаващи кръвното налягане (1).

Код на протокола: P-T-001 "Артериална хипертония"

профил:терапевтичен

Сцена: PHC

Код (кодове) за MKB-10: I10 Есенциална (първична) хипертония

Класификация

КОЙ / IAS 1999

1. Оптимално кръвно налягане< 120 / 80 мм рт.ст.

2. Нормално кръвно налягане<130 / 85 мм рт.ст.

3. Високо нормално кръвно налягане или прехипертония 130 - 139 / 85-89 mm Hg.

AH градуси:

1. Степен 1 - 140-159 / 90-99.

2. Степен 2 - 160-179 / 100-109.

3. Степен 3 - 180/110.

4. Изолирана систолна хипертония - 140 /<90.

Фактори и рискови групи

Критерии за AH стратификация

Сърдечносъдови рискови фактори

съдови заболявания

Увреждане на органи

цели

Свързани

(свързан)

клинични състояния

1.Използвани за

стратификация на риска:

Величината на SBP и DBP (степен 1-3);

Възраст;

Мъже > 55

Жени над 65 години;

Пушенето;

Общо ниво

холестерол в кръвта> 6,5 mmol / l;

Диабет;

Семейни случаи на ранни
развитие на сърдечно-съдовата

заболявания

2... Други фактори неблагоприятни

влияещи върху прогнозата*:

Намалено ниво

HDL холестерол;

Повишено ниво

LDL холестерол;

Микроалбуминурия

(30-300 mg / ден) при

захарен диабет;

Нарушаване на толерантността към

глюкоза;

Затлъстяване;

Пасивен начин на живот;

Повишено ниво

фибриноген в кръвта;

Социално-икономически групи

висок риск;

Географски регион
висок риск

Хипертрофия на лявата страна

вентрикула (ЕКГ, ЕхоКГ,

рентгенография);

Протеинурия и/или

леко увеличение

плазмен креатинин (106 -

177 μmol / L);

Ултразвукова или

радиологични

знаци

атеросклеротичен

сънливи лезии,

илиачна и феморална

артерии, аорта;

Обобщена или

фокално стесняване на артериите

ретина;

Цереброваскуларна

заболявания:

Исхемичен инсулт;

Хеморагичен

удар;

Преходно

исхемична атака

Сърдечно заболяване:

Инфаркт на миокарда;

Ангина пекторис;

Реваскуларизация

коронарни съдове;

Застойно сърце

провал

Заболяване на бъбреците:

Диабетна нефропатия;

Бъбречна недостатъчност

(креатинин> 177);

Съдови заболявания:

Дисекция на аневризма;

Периферна лезия

артерии с клин

прояви

Изразено

хипертоник

ретинопатия:

Кръвоизлив или

ексудати;

Подуване на зърното

оптичен нерв

* Допълнителни и „нови“ рискови фактори (не се вземат предвид при стратификацията на риска).

Риск от хипертония:

1. Нискорискова група (риск 1). Тази група включва мъже и жени на възраст под 55 години с хипертония 1 степен при липса на други рискови фактори, увреждане на целеви органи и свързани сърдечно-съдови заболявания. Рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения през следващите 10 години (инсулт, инфаркт) е под 15%.

2. Среднорискова група (риск 2). Тази група включва пациенти с хипертония 1 или 2 степен. Основният признак за принадлежност към тази група е наличието на 1-2 други рискови фактора при липса на увреждане на таргетните органи и свързаните с тях сърдечно-съдови заболявания. Рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения през следващите 10 години (инсулт, инфаркт) е 15-20%.

3. Високорискова група (риск 3). Тази група включва пациенти с хипертония 1 или 2 степен, които имат 3 или повече други рискови фактора или увреждане на целеви органи. Същата група включва пациенти с хипертония 3 степен без други рискови фактори, без увреждане на таргетните органи, без свързани заболявания и захарен диабет. Рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения в тази група през следващите 10 години варира от 20 до 30%.

4. Много високорискова група (риск 4). Тази група включва пациенти с всякаква степен на хипертония, със свързани заболявания, както и пациенти с хипертония от 3 степени с наличие на други рискови фактори и/или увреждане на таргетните органи и/или захарен диабет, дори при липса на свързани заболявания . Рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения през следващите 10 години надхвърля 30%.

Стратификация на риска за оценка на прогнозата при пациенти с хипертония

Други рискови фактори *

(с изключение на AG), поражение

целеви органи,

свързани

заболявания

Кръвно налягане, mm Hg

Степен 1

ГРАДИНА 140-159

DBP 90-99

Степен 2

ГРАДИНА 160-179

DBP 100-109

Степен 3

ГРАДИНА> 180

DBP> 110

I. Няма рискови фактори,

увреждане на целеви органи,

свързани заболявания

Малък риск

Среден риск

Висок риск

II. 1-2 рискови фактора

Среден риск

Много висок

риск

III. 3 рискови фактора и

повече и/или поражение

целеви органи

Висок риск

Много висок

риск

IV. сътрудници

(придружаващ)

клинични състояния

и/или захарен диабет

Много висок

риск

Много висок

риск

Много висок

риск

Диагностика

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза

При пациент с новодиагностицирана хипертония е необходимо внимателно събиране на анамнеза,който трябва да включва:

- продължителността на съществуването на хипертония и нивата на повишено кръвно налягане в анамнезата, както и резултатите от използвани преди това антихипертензивни лекарства,

Анамнеза за хипертонични кризи;

- данни за наличие на симптоми на коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност, заболявания на централната нервна система, периферни съдови лезии, захарен диабет, подагра, нарушения на липидния метаболизъм, бронхообструктивни заболявания, бъбречни заболявания, сексуални разстройства и други патологии, както и информация за лекарствата, използвани за лечение на тези заболявания, особено тези, които могат да допринесат за повишаване на кръвното налягане;

- идентифициране на специфични симптоми, които биха дали основание да се приеме вторичния характер на хипертонията (млада възраст, тремор, изпотяване, тежка резистентна към лечение хипертония, шум над бъбречните артерии, тежка ретинопатия, хиперкреатининемия, спонтанна хипокалиемия);

- при жени - гинекологична анамнеза, връзката на повишено кръвно налягане с бременност, менопауза, прием на хормонални контрацептиви, хормонозаместителна терапия;

- задълбочена оценка на начина на живот, включително консумацията на мазни храни, готварска сол, алкохолни напитки, количествено определяне на тютюнопушенето и физическата активност, както и данни за промените в телесното тегло през живота;

- личностни и психологически характеристики, както и фактори на околната среда, които биха могли да повлияят на хода и резултата от лечението на хипертонията, включително семейно положение, положение на работа и в семейството, ниво на образование;

- фамилна анамнеза за хипертония, захарен диабет, нарушения на липидния метаболизъм, коронарна болест на сърцето (ИБС), инсулт или бъбречно заболяване.

Физическо изследване:

1. Потвърждаване на наличието на хипертония и установяване на нейната стабилност (повишаване на кръвното налягане над 140/90 mm Hg при пациенти, които не получават редовна антихипертензивна терапия в резултат на поне три измервания в различни условия).

2. Изключване на вторична артериална хипертония.

3. Стратификация на риска от хипертония (определяне на степента на повишаване на кръвното налягане, идентифициране на отстраняеми и неотстраними рискови фактори, увреждане на таргетните органи и свързани състояния).

Лабораторни изследвания:хемоглобин, еритроцити, кръвна глюкоза на гладно, общ холестерол, HDL холестерол, триглицериди на гладно, пикочна киселина, креатинин, калий, натрий, анализ на урината.

Инструментално изследване:ехокардиография, ехография на каротидни и феморални артерии, ехография на бъбреци, доплер ехография на бъбречните съдове, ехография на надбъбречни жлези, радиоизотопна ренография.

Показания за консултация със специалисти: по показания.

Диференциална диагноза: не.

Списък на основните диагностични мерки:

1. Оценка на данните от анамнеза (семеен характер на хипертония, бъбречно заболяване, ранно развитие при близки роднини на коронарна артериална болест; индикация за инсулт, инфаркт на миокарда; наследствена предразположеност към захарен диабет, нарушения на липидния метаболизъм).

2. Оценка на начина на живот (хранене, прием на сол, физическа активност), естеството на работа, семейно положение, семейна среда, психологически характеристики на пациента.

3. Преглед (височина, телесно тегло, индекс на телесна маса, вид и степен на затлъстяване, ако има такива, идентифициране на признаци на симптоматична хипертония - ендокринни стигми).

4. Многократно измерване на кръвното налягане при различни състояния.

5. ЕКГ в 12 отведения.

6. Изследване на очното дъно.

7. Лабораторно изследване: хемоглобин, еритроцити, кръвна глюкоза на гладно, общ холестерол, HDL холестерол, триглицериди на гладно, пикочна киселина, креатинин, калий, натрий, анализ на урината.

8. Поради високото разпространение на хипертонията сред населението, скринингът на заболяването трябва да се извършва като част от рутинния скрининг за други състояния.

9. Скринингът на хипертония е особено показан при лица с рискови фактори: влошена фамилна анамнеза за хипертония, хиперлипидемия, захарен диабет, тютюнопушене, затлъстяване.

10. При лица без клинични прояви на хипертония е необходимо ежегодно измерване на кръвното налягане. По-нататъшната честота на измерване на кръвното налягане се определя от първоначалните показатели.

Списък на допълнителните диагностични мерки

Като допълнителни инструментални и лабораторни изследвания, ако е необходимо, ехокардиография, ултразвук на каротидните и бедрените артерии, ултразвук на бъбреците, доплер ехография на бъбречните съдове, ултразвук на надбъбречните жлези, радиоизотопна ренография, С-реактивен протеин в кръвта чрез количествен метод, микроалбуминурия с тест ленти (задължително при захарен диабет), количествена протеинурия, анализ на урината по Nechiporenko и Zimnitsky, тест на Reberg.

Лечение

Тактика на лечение

Цели на лечението:

1. Целта на лечението е понижаване на кръвното налягане до целевото ниво (при пациенти на млада и средна възраст – по-долу< 130 / 85, у пожилых пациентов - < 140 / 90, у больных сахарным диабетом - < 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.

2. Предотвратяване на настъпване на структурни и функционални изменения в таргетните органи или обратното им развитие.

3. Предотвратяване на развитието на мозъчно-съдови инциденти, внезапна сърдечна смърт, сърдечна и бъбречна недостатъчност и в резултат на това подобряване на дългосрочната прогноза, т.е. степен на преживяемост на пациентите.

Лечение без лекарства

Промяна на начина на живот на пациента

1. Лечение без лекарства трябва да се препоръча за всички пациенти с хипертония, включително тези, които се нуждаят от медикаментозна терапия.

2. Нелекарствената терапия намалява нуждата от медикаментозна терапия и повишава ефективността на антихипертензивните лекарства.

6. Пациентите с наднормено тегло (ИТМ 25,0 kg/m2) трябва да бъдат посъветвани да отслабнат.

7. Увеличете физическата активност с редовни упражнения.

8. Консумацията на готварска сол трябва да се намали до по-малко от 5-6 g на ден или натрий до по-малко от 2,4 g на ден.

9. Трябва да се увеличи приемът на плодове и зеленчуци, а да се намалят храните, съдържащи наситени мастни киселини.

Медикаментозно лечение:

1. Незабавно използвайте лекарствена терапия за пациенти с „висок“ и „много висок“ риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения.

2. При предписване на лекарствена терапия се вземат предвид показанията и противопоказанията за тяхното използване, както и цената на лекарствата.

4. Започнете терапия, като използвате най-ниската доза лекарства, за да избегнете странични ефекти.

Основни антихипертензивни лекарства

От шестте групи антихипертензивни лекарства, използвани в момента, най-доказана ефикасността на тиазидните диуретици и β-блокерите. Лекарствената терапия трябва да започне с ниски дози тиазидни диуретици, а при липса на ефикасност или лоша поносимост - с β-блокери.

Диуретици

Тиазидните диуретици се препоръчват като лекарства от първа линия за лечение на хипертония. За да се избегнат нежелани реакции, е необходимо да се предписват ниски дози тиазидни диуретици. Оптималната доза на тиазидни и тиазидоподобни диуретици е минималната ефективна доза, съответстваща на 12,5-25 mg хидрохлорид. Диуретиците в много ниски дози (6,25 mg хидрохлорид или 0,625 mg индапамид) повишават ефективността на други антихипертензивни лекарства без нежелани метаболитни промени.

Хидрохлоробиазид перорално в доза от 12,5 -25 mg сутрин за продължително време. Индапамид вътре 2,5 mg (продължителна форма от 1,5 mg) веднъж сутрин за дълго време.

Показания за назначаване на диуретици:

1. Сърдечна недостатъчност.

2. АХ в напреднала възраст.

3. Систолна хипертония.

4. АХ при лица от негроидната раса.

5. Захарен диабет.

6. Висок коронарен риск.

Противопоказания за назначаване на диуретици:подагра.

Възможни противопоказания за употреба на диуретици:бременност.

Рационални комбинации:

1. Диуретик + β-блокер (хидрохлоротиазид 12,5-25 mg или индапамид 1,5; 2,5 mg + метопролол 25-100 mg).

2. Диуретик + АСЕ инхибитори (хидрохлоротиазид 12,5-25 mg или индапамид 1,5; 2,5 mg + еналаприл 5-20 mg или лизиноприл 5-20 mg или периндоприл 4-8 mg. Възможно е предписване на лекарства с фиксирана комбинация - еналаприл 10 mg хидрохлоротиазид 12,5 и 25 mg, както и нискодозово фиксирано комбинирано лекарство - периндоприл 2 mg + индапамид 0,625 mg).

3. Диуретик + блокер на АТ1-рецепторите (хидрохлоротиазид 12,5-25 mg или индапамид 1,5; 2,5 mg + епросартан 600 mg). Епросартан се предписва в доза от 300-600 mg / ден. в зависимост от нивото на кръвното налягане.

β-блокери

Показания за назначаване на β-блокери:

1. β-блокерите могат да се използват като алтернатива на тиазидните диуретици или като част от комбинирана терапия при лечението на пациенти в напреднала възраст.

2. АХ в комбинация с ангина пекторис, пренесен и миокарден инфаркт.

3. AG + CH (метопролол).

4. AG + SD тип 2.

5. АХ + висок коронарен риск.

6. АХ + тахиаритмия.

Перорален метопролол, начална доза 50-100 mg / ден, обичайна поддържаща доза 100-200 mg / ден. за 1-2 дози.

Противопоказания за назначаване на β-блокери:

2. Бронхиална астма.

3. Облитериращо съдово заболяване.

4. AV блокада II-III степен.

Възможни противопоказания за назначаване на β-блокери:

1. Спортисти и физически активни пациенти.

2. Заболявания на периферните съдове.

3. Нарушен глюкозен толеранс.

Рационални комбинации:

1.BAB + диуретик (метопролол 50-100 mg + хидрохлоротиазид 12,5-25 mg или индапамид 1,5; 2,5 mg).

2. BAB + AK от дихидропиридиновата серия (метопролол 50-100 mg + амлодипин 5-10 mg).

3. BAB + АСЕ инхибитори (метопролол 50-100 mg + еналаприл 5-20 mg или лизиноприл 5-20 mg или периндоприл 4-8 mg).

4. BAB + AT1-рецепторен блокер (метопролол 50-100 mg + епросартан 600 mg).

5. BAB + α-адренергичен блокер (метопролол 50-100 mg + доксазозин 1 mg при хипертония на фона на аденом на простатата).

Блокери на калциевите канали (калциеви антагонисти)

Продължително действащите калциеви антагонисти от групата на дихидропиридиновите производни могат да се използват като алтернатива на тиазидните диуретици или като част от комбинирана терапия.
Необходимо е да се избягва назначаването на краткотрайни калциеви антагонисти от групата на дихидропиридиновите производни за дългосрочен контрол на кръвното налягане.

Показания за назначаване на калциеви антагонисти:

1. АХ в комбинация с ангина при натоварване.

2. Систолна хипертония (дихидропиридини с продължително действие).

3. АХ при пациенти в напреднала възраст.

4. АХ + периферна васкулопатия.

5. АХ + каротидна атеросклероза.

6. АХ + бременност.

7. AG + SD.

8. АХ + висок коронарен риск.

Дихидропиридиновият калциев антагонист е амлодипин перорално в доза от 5-10 mg веднъж дневно.

Калциев антагонист от групата на фенилалкиламините - верапамил вътре 240-480 mg в 2-3 дози, продължителни лекарства 240-480 mg в 1-2 дози.

Противопоказания за назначаване на калциеви антагонисти:

1. AV блокада II-III степен (верапамил и дилтиазем).

2. CH (верапамил и дилтиазем).

Възможни противопоказания за калциеви антагонисти:тахиаритмии (дихидропиридини).

АСЕ инхибитори

Показания за назначаване на ACE инхибитори:

1. AG в комбинация с CH.

2. AH + LV контрактилна дисфункция.

3. Прехвърлен МИ.

5. АХ + диабетна нефропатия.

6. АХ + недиабетна нефропатия.

7. Вторична профилактика на инсулти.

8. АХ + Висок коронарен риск.

Еналаприл перорално, с монотерапия, началната доза е 5 mg веднъж дневно, в комбинация с диуретици, при пациенти в напреднала възраст или с увредена бъбречна функция - 2,5 mg веднъж дневно, обичайната поддържаща доза е 10-20 mg, най-високата дневна доза е 40 mg.

Лизиноприл перорално, с монотерапия, началната доза е 5 mg веднъж дневно, обичайната поддържаща доза е 10-20 mg, най-високата дневна доза е 40 mg.

Периндоприл, с монотерапия, началната доза е 2-4 mg веднъж дневно, обичайната поддържаща доза е 4-8 mg, най-високата дневна доза е 8 mg.

Противопоказания за назначаване на ACE инхибитори:

1. Бременност.

2. Хиперкалиемия.

3. Двустранна стеноза на бъбречната артерия

Антагонисти на ангиотензин II рецептор (предлага се в списъка на жизненоважните лекарства да се включи лекарство от групата на блокерите на АТ1 рецепторите - епросартан, като средство на избор при пациенти с непоносимост към АСЕ инхибитори и когато хипертонията се комбинира с диабетна нефропатия).
Епросартан се предписва в доза от 300-600 mg / ден. в зависимост от нивото на кръвното налягане.

Показания за назначаване на ангиотензин II рецепторни антагонисти:

1. AH + непоносимост към ACE инхибитори (кашлица).

2. Диабетна нефропатия.

3. AG + SD.

4. AG + CH.

5. АХ + недиабетна нефропатия.

6. Хипертрофия на ЛК.

Противопоказания за назначаване на ангиотензин II рецепторни антагонисти:

1. Бременност.

2. Хиперкалиемия.

3. Двустранна стеноза на бъбречната артерия.

Агонисти на имидазолинов рецептор

Показания за назначаване на имидазолинови рецепторни агонисти:

1. AH + метаболитен синдром.

2. AG + SD.

(Предлага се да се включи в списъка на жизненоважни лекарства лекарството от тази група - моксонидин 0,2-0,4 mg / ден).

Възможни противопоказания за прилагане на агонисти на имидазолинов рецептор:

1. AV блокада II-III степен.

2. АХ + тежка сърдечна недостатъчност.

Антитромбоцитна терапия

За първична профилактика на сериозни сърдечно-съдови усложнения (МИ, инсулт, съдова смърт) ацетилсалициловата киселина е показана за пациенти в доза от 75 mg / ден. с риск от възникването им - 3% годишно или> 10% за 10 години. По-специално, кандидати са пациенти над 50 години с контролирана хипертония, в комбинация с увреждане на целеви органи и/или захарен диабет и/или други рискови фактори за неблагоприятен изход при липса на склонност към кървене.

Понижаващи липидите лекарства (аторвастатин, симвастатин)

Употребата им е показана при хора с висока вероятност от МИ, смърт от коронарна болест на сърцето или атеросклероза с друга локализация поради наличието на множество рискови фактори (включително тютюнопушене, хипертония, наличие на ранна коронарна болест на сърцето в семейството), когато диета с ниско съдържание на животински мазнини е неефективна (ловастатин, правастатин).

Източници и литература

Протоколи за диагностика и лечение на заболявания на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (Заповед № 764 от 28.12.2007 г.)
1. 1. Есенциална хипертония. Насоки за клинични грижи. Здравна система на университета в Мичиган. 2002 2. VHA / DOD Насоки за клинична практика за диагностика и лечение на хипертония в първичната медицинска помощ. 1999. 3. Prodigy guidance. Хипертония. 2003. 4. Управление на хипертонията при възрастни в първичната медицинска помощ. Национален институт за клинични постижения. 2004 5. Насоки и протоколи. Откриване и диагностика на хипертония. Медицинска асоциация на Британска Колумбия. 2003 6. Консорциум за подобряване на качеството в Мичиган. Медицинско управление на възрастни с есенциална хипертония. 2003 7. Артериална хипертония. Седми доклад на Смесената комисия за откриване и лечение на хипертония с подкрепата на Националния институт по сърдечна, белодробна и кръвна патология, 2003 г. 8. Европейско дружество по хипертония Европейско кардиологично дружество 2003 г. Препоръки за диагностика и лечение на хипертония. J.hypertension 2003;21:1011-53 9. Клинични насоки плюс фармакологична справка. И.Н. Денисов, Ю.Л. Шевченко, Москва, 2004 г. 10. Канадските препоръки от 2003 г. за управление на диагнозата хипертония. 11. Седмият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. 2003. 12. Окороков А.Н. Диагностика на заболявания на вътрешните органи, том 7. 13. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериална хипертония 2000: ключови аспекти на диагнозата и диференциал. Диагностика, профилактика. Клиники и лечение. 14. Федерални насоки за употреба на лекарства (формулярна система). Брой 6.Москва, 2005г.

Информация

Rysbekov E.R., Изследователски институт по кардиология и вътрешни болести, Министерство на здравеопазването на Република Казахстан.

Прикачени файлове

Внимание!

Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство на терапевта" не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство за терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Понастоящем много проспективни проучвания потвърждават позицията, че повишаването както на диастоличното, така и на систоличното кръвно налягане е рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови усложнения, като коронарна болест на сърцето (включително инфаркт на миокарда), инсулт, сърдечна и бъбречна недостатъчност, и увеличава смъртност от сърдечно-съдови заболявания.

Резултатите от проучването на Фрамингам убедително показват, че при пациенти с артериална хипертония рискът от сърдечносъдови усложнения в продължение на 10 години на проследяване зависи от степента на повишаване на кръвното налягане, както и от тежестта на увреждането на целевите органи, други рискове фактори и съпътстващи заболявания (свързани клинични състояния).

Експерти от СЗО и IOMA предложиха стратификация на риска в четири категории (нисък, среден, висок и много висок) или съответно риск 1, риск 2, риск 3, риск 4. Рискът във всяка категория се изчислява въз основа на средно 10-годишни данни за вероятността от смърт от сърдечно-съдови заболявания, както и инфаркт на миокарда и инсулт, въз основа на резултатите от Framingham Study.

За да се определи индивидуалният риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения при отделния пациент, е необходимо да се оцени не само (и не толкова) степента на артериална хипертония, но и броят на рисковите фактори, участието на целевите органи в патологичния процес и наличието на съпътстващи (свързани) сърдечно-съдови заболявания.

Етиология и лечение на артериална хипертония

Съвременното общество живее активен живот и съответно отделя малко време на собственото си здравословно състояние. Важно е да се следи нивото на кръвното налягане, тъй като хипотензивните и хипертонични нарушения на кръвоносната система са най-чести. Патогенезата на хипертонията е доста сложна, но има определени принципи за лечение на хипертония, чиято схема е известна на мнозина.

Особено важно е следенето на кръвното налягане след 40-45 години. Тези хора са изложени на риск от сърдечно-съдови заболявания. Артериалната хипертония заема водеща позиция сред болестите на нашето време и засяга всички групи от населението, без да заобикаля никого.

Патогенеза

На първо място, трябва да анализирате причините, да установите защо се появява високо кръвно налягане. Патогенезата на артериалната хипертония се определя от промените в много фактори, които влияят върху работата на сърдечно-съдовата система.

Теорията на Постнов определя причините за заболяването като следствие от нарушен йонен транспорт и увреждане на клетъчните мембрани. С всичко това клетките се опитват да се адаптират към неблагоприятните промени и да поддържат уникални функции. Това се дължи на следните фактори:

увеличаване на активното действие на неврохуморалните системи;
промяна в хормоналното взаимодействие на клетките;
калциев метаболизъм.

Патогенезата на хипертонията до голяма степен зависи от натоварването с калций в клетките. Той е важен за насърчаване на клетъчния растеж и способността на гладките мускули да се свиват. На първо място, претоварването с калций води до хипертрофия на кръвоносните съдове и мускулния слой на сърцето, което увеличава скоростта на развитие на хипертония.

Патогенезата на хипертонията е тясно свързана с хемодинамичните нарушения. Това отклонение възниква в резултат на неврохуморални патологии на адаптивните и интегрални системи на човешкото тяло. Интегралните системни патологии включват следните състояния:

дисфункция на сърцето, кръвоносните съдове, бъбреците;
повишено количество течност в тялото;
натрупване на натрий и неговите соли;
повишаване на концентрацията на алдостерон.

Многофакторната хипертония, чиято патогенеза е доста двусмислена, също се определя от тъканната инсулинова резистентност. Развитието на хипертония зависи от адренергичната чувствителност на съдовите рецептори и плътността на тяхното местоположение, интензивността на отслабването на вазодилататорните стимули, усвояването на натрий от организма и естеството на функционирането на симпатиковата нервна система.

Ако пациентът развие артериална хипертония, нейната патогенеза зависи от правилността на биологичните, хормоналните и невроендокринните ритми, които контролират работата на сърдечно-съдовата система. Съществува теория, че етиопатогенезата на хипертонията зависи от концентрацията на половите хормони.

Етиология

Етиологията и патогенезата на хипертонията са тясно свързани. Не беше възможно да се установи точно основната причина за появата на това заболяване, тъй като хипертонията може да бъде както самостоятелно заболяване, така и признак за развитието на други патологични процеси в тялото. Има много теории за причините, но многобройни проучвания идентифицират основния етиологичен фактор на хипертонията – високото нервно напрежение.

При гломерулонефрит е вероятна и хипертония. Етиологията му се определя от нарушение на процесите на натриевия метаболизъм в организма.

Ако се развие артериална хипертония, нейната етиология и патогенеза обикновено се определят от следните състояния:

тонични контракции на артериите и артериолите;
намаляване на концентрацията на простагландини;
повишено освобождаване на пресорни хормони;
дисфункция на мозъчната кора;
повишена концентрация на кадмий;
липса на магнезий;
преструктуриране на хипоталамичната част на мозъка поради възрастта;
прекомерен прием на сол;
продължително нервно изтощение;
наследственост.

На първо място, етиологията на артериалната хипертония е тясно свързана със състоянието на централната нервна система на човек, следователно всяко нервно напрежение или стрес влияе върху нивото на кръвното налягане. В случаите, когато пациентът развива хипертония, етиологията може да бъде изключително обширна, поради което диагнозата трябва да бъде насочена към установяване на точната причина за повишаване на кръвното налягане.

Етапи на заболяването

Хипертоничният синдром или хипертонията е заболяване, което прогресира и с развитието си преминава от една фаза в друга. Има следните етапи на патологичния процес:

първи (най-лек);
второ;
третият (с риск от смърт).

Първият стадий на заболяването е най-лесен. Кръвното налягане на човек не се повишава постоянно, това състояние не причинява много вреда на вътрешните органи. Лечението на тази форма на заболяването се извършва без използване на лекарствена терапия, но под наблюдението на специалист.

При липса на каквото и да е действие, насочено към лечение на висок съдов тонус, заболяването може да премине в по-тежка форма - втори етап. В този случай вече е възможно да се увредят вътрешните органи, които са чувствителни към внезапни промени в налягането. Те включват органите на зрението, бъбреците, мозъка и, разбира се, сърцето. Човек развива следните патологии:

патология на каротидните артерии (удебеляване на интимата, развитие на атеросклеротични плаки);
микроалбуминурия;
стесняване на артериите на ретината;
патология на лявата камера на сърцето.

При заболяване от трета степен всички вътрешни органи са сериозно увредени, възможни са усложнения, включително смърт. На фона на артериалната хипертония се развиват следните състояния:

дисекция на аортата;
протеинурия;
кръвоизлив в ретината;
съдова деменция;
остра хипертонична енцефалопатия;
преходна исхемична атака;
удар;
сърдечна недостатъчност 2-3 градуса;
инфаркт на миокарда.

Ако диагнозата не е извършена навреме или данните от изследването се интерпретират правилно, шансът на пациента за успешен изход намалява.

Клинична картина

Проявите на заболяването са типични и лесно разпознаваеми. В ранните стадии на хипертония човек дълго време не забелязва, че има проблеми с нивото на кръвното налягане. Типичните симптоми (клиника на хипертонията) се появяват с течение на времето:

кардиалгия (сърдечна болка);
лабилност на налягането;
кървене от носа;
световъртеж;
тежест в задната част на главата;
натискащо главоболие.

Най-честият признак на високо кръвно налягане е главоболие сутрин, често замаяност и тежест в задната част на главата. В случай, че налягането се повиши над нормалното, човек има кървене от носа, след което болката отшумява или изчезва напълно.

Много често повишаването на кръвното налягане може да бъде асимптоматично, очевидни прояви се появяват само при лабилна хипертония или хипертонична криза. Ако хипертонията се развива паралелно с коронарна болест на сърцето, тогава е възможна кардиалгия. На третия стадий на заболяването има висок риск от сърдечна и бъбречна недостатъчност, хипертонична енцефалопатия, внезапна сърдечна астма, аритмии.

Лечение

Съвременната медицина върви в крак с времето и непрекъснато се развива. Всеки ден се откриват все повече и повече нови начини за лечение на артериална хипертония, но съществува дълго работещ алгоритъм на терапия, който се използва ефективно. Цялото лечение се състои от два компонента – препоръчва се медикаментозна терапия и промяна в начина на живот.

Всяко лечение се предписва въз основа на резултатите от диагнозата и се определя от тежестта на заболяването. Въпреки това, независимо от фазата, лечението на хипертония се състои от следните аспекти:

малка физическа подготовка;
отхвърляне на лоши навици;
контрол на телесното тегло;
"Несолена" диета.

Лечението с наркотици се предписва от лекар и се наблюдава внимателно от него, тъй като нарушаването на правилата за прием или предозирането на лекарства могат да провокират непоправими усложнения. Лечението от първа линия се счита за първото:

диуретици;
бета блокери;
АСЕ (ангиотензин конвертиращ ензим) инхибитори;
Ca блокери;
ангиотензин блокери.

Лечението започва с първата степен на заболяването. Ако терапията не е дала резултати в продължение на един месец, тогава монокомпонентното медикаментозно лечение се заменя с комбинирано, докато терапевтичният режим комбинира ACE инхибитори с диуретици и бета-блокери, или инхибиторите на ангиотензин се комбинират с калциеви блокери.

Лечението се съгласува с лекуващия лекар и се провежда в съответствие с всички препоръки - това изключва възможността от усложнения. Самолечението може да причини сериозна вреда на тялото и да причини необратими промени във вътрешните органи. Трябва да се извърши пълна диагностика на тялото - нейните резултати ще помогнат да се идентифицират противопоказанията за някой от методите на лечение, тъй като терапията трябва да помогне, а не да влоши съществуващите проблеми.

Рискови фактори	AG степен 1	AG степен 2	AG степен 3
1. Няма рискови фактори	Малък риск	Среден риск	Висок риск
2. 1-2 рискови фактора	Среден риск	Среден риск	Много висок риск
3.3 или повече рискови фактори и/или увреждане на таргетните органи и/или диабет	Висок риск	Висок риск	Много висок риск
4. Съпътстващи (съпътстващи клинични) състояния	Много висок риск	Много висок риск	Много висок риск

Нискорискова група (риск 1) . Тази група включва мъже и жени на възраст под 55 години с хипертония 1 степен при липса на други рискови фактори, увреждане на целеви органи и свързани сърдечно-съдови заболявания. Рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения през следващите 10 години (инсулт, инфаркт) е под 15%.

Средно рискова група (риск 2) . Тази група включва пациенти с артериална хипертония 1 или 2 степен. Основен признак за принадлежност към тази група е наличието на 1-2 други рискови фактора при липса на увреждане на целеви органи и свързани (съпътстващи) заболявания. Рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения (инсулт, инфаркт) през следващите 10 години е 15-20%.

Високорискова група (риск 3) . Тази група включва пациенти с хипертония 1 или 2 степен, които имат 3 или повече други рискови фактора или увреждане на целеви органи или захарен диабет. Същата група включва пациенти с артериална хипертония 3 степен без други рискови фактори, без увреждане на таргетните органи, без съпътстващи заболявания и захарен диабет. Рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения в тази група през следващите 10 години варира от 20 до 30%.

Много висок риск (риск 4) . Тази група включва пациенти с всякаква степен на артериална хипертония със съпътстващи заболявания, както и пациенти с артериална хипертония 3 степен с други рискови фактори и/или увреждане на таргетните органи и/или захарен диабет дори при липса на придружени заболявания. Рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения през следващите 10 години надхвърля 30%.

През 2001 г. експерти от Всеруското научно дружество по кардиология разработиха „Препоръки за профилактика, диагностика и лечение на артериална хипертония“ (наричани по-долу „Препоръки“).

Хипертонична болестазетапипредполага липса на промени в целевите органи.

Хипертонична болестIIетапихарактеризиращ се с наличието на една или повече промени в целевите органи.

Хипертонична болестIIIетапизададени в присъствието на едно или повече свързани (съпътстващи) състояния.

Клинична картина

Субективни прояви

Неусложненият ход на първичната артериална хипертония може да не е придружен от субективни симптоми за дълго време, по-специално главоболие, а заболяването се открива само чрез произволно измерване на кръвното налягане или по време на рутинен преглед.

Въпреки това, постоянният и целенасочен разпит на пациентите позволява да се установят субективните прояви на първичната (есенциална) артериална хипертония при по-голямата част от пациентите.

Най-честото оплакване е оплакването На главоболие . Характерът на главоболието е различен. При някои пациенти главоболието се проявява предимно сутрин, след събуждане (много кардиолози и невропатолози смятат това за характерна особеност на заболяването), при други главоболието се появява в период на емоционален или физически стрес по време на работа. ден или в края на работния ден. Локализацията на главоболието също е разнообразна - тилната област (най-често), слепоочията, челото, теменната област, понякога пациентите дори не могат да определят локализацията на главоболието или да кажат, че „цялата глава боли“. Много пациенти отбелязват ясна зависимост на появата на главоболие от промените в метеорологичните условия. Интензивността на главоболието варира от лека, възприемана по-скоро като усещане за тежест в главата (и това е типично за преобладаващата част от пациентите), до много значителна по тежест. Някои пациенти се оплакват от силни шевни или стискащи болки в различни части на главата.

Често главоболието е придружено от замаян, разтърсен ние при ходене, появата на кръгове и мигащи "мухи" пред очите приятелю, усещане за задръстване или шум в ушите . Трябва обаче да се отбележи, че интензивното главоболие, придружено от световъртеж и други горепосочени оплаквания, се наблюдава при значително повишаване на кръвното налягане и може да е проява на хипертонична криза.

Трябва да се подчертае, че с напредването на артериалната хипертония интензивността на главоболието и честотата на замайването се увеличават. Трябва също така да се помни, че понякога главоболието е единствената субективна проява на артериална хипертония.

Приблизително 40-50% от пациентите с първична артериална хипертония имат невротични разстройства ... Те се проявяват с емоционална лабилност (нестабилно настроение), раздразнителност, сълзливост, понякога депресия, бърза умора, често се наблюдават астенични и хипохондрични синдроми, депресия и кардиофобия.

17-20% от пациентите имат болка в областта на сърцето . Обикновено това са болки с умерена интензивност, локализирани предимно в горната част на сърцето, най-често се появяват след емоционален стрес и не са свързани с физическо натоварване. Кардиалгиите могат да бъдат персистиращи, продължителни, не облекчаващи нитратите, но сърдечната болка обикновено се облекчава чрез седация. Механизмът на появата на болка в областта на сърцето при артериална хипертония остава неясен. Тези болки не са отражение на миокардна исхемия.

Трябва обаче да се отбележи, че при пациенти с артериална хипертония със съпътстваща исхемична болест на сърцето могат да се наблюдават класически пристъпи на ангина пекторис, които често се провокират от повишаване на кръвното налягане.

Около 13-18% от пациентите се оплакват от сърдечен пулс (обикновено говорим за синусова тахикардия, по-рядко - пароксизмална тахикардия), усещане за прекъсване в областта на сърцето (поради екстрасистолна аритмия).

Характерни са оплаквания от зрително увреждане (мигане на мухи пред очите, поява на кръгове, петна, усещане за воал от мъгла пред очите, а при тежко протичане на заболяването - прогресивна загуба на зрението). Тези оплаквания се дължат на хипертонична ангиопатия на ретината и ретинопатия.

С прогресията на артериалната хипертония и развитието на усложнения се появяват оплаквания поради прогресираща атеросклероза на мозъчните и периферните артерии, нарушения на мозъчното кръвообращение, влошаване на хода на исхемичната болест на сърцето, увреждане на бъбреците и развитие на хронична бъбречна недостатъчност, допълнение сърдечна недостатъчност (при пациенти с изразена миокардна хипертрофия).

Анализиране на данни анамнеза , следва да се изяснят следните важни точки:

наличието при близки роднини на артериална хипертония, захарен диабет, случаи на ранно развитие на коронарна артериална болест (тези фактори се вземат предвид по-късно при стратификацията на риска);

начин на живот на пациента (злоупотреба с мазнини, алкохол, сол; тютюнопушене, липса на физическа активност; естеството на работата на пациента; наличие на психо-емоционални стресови ситуации на работното място; семейна среда);

особености на характера и психоемоционалния статус на пациента;

наличието на анамнестична информация, предполагаща симптоматична артериална хипертония;

динамика на показателите на кръвното налягане както у дома, така и при посещение при лекар;

ефективността на антихипертензивната терапия;

динамика на телесното тегло и показатели на липидния метаболизъм (холестерол, триглицериди, липопротеини).

Получаването на тази анамнестична информация ви позволява по-точно да определите рисковата група, вероятността от развитие на коронарна болест на сърцето и сърдечно-съдови усложнения и по-рационално да приложите антихипертензивната терапия.

Обективно изследване на пациентите

Инспекция. При изследване на пациенти с артериална хипертония трябва да се обърне внимание на оценката на телесното тегло, изчисляването на индекса на телесна маса (индекс на Quetelet), идентифицирането на затлъстяването и естеството на разпределението на мазнините. Още веднъж трябва да се обърне внимание на честото наличие на метаболитен синдром. Кушингоиден тип затлъстяване (преобладаващо отлагане на мазнини по лицето, в шийните прешлени, раменния пояс, гърдите, корема) с пурпурно-червени ивици на разтягане на кожата (стрии) веднага дава възможност да се свърже наличието на артериална хипертония при пациент с хиперкортизолизъм (болест или синдром на Иценко-Кушинг)).

При пациенти с първична артериална хипертония с неусложнено протичане, освен наднормено тегло (при 30-40% от пациентите), не се откриват други характерни белези. При тежка левокамерна хипертрофия и нарушена функция може да се развие циркулаторна недостатъчност, която ще се прояви като акроцианоза, подуване на стъпалата и краката, задух, а при тежка сърдечна недостатъчност, дори асцит.

Палпацията на радиалните артерии е лесно достъпна, необходимо е да се оцени не само честотата на пулса и неговия ритъм, но и неговата стойност както на радиалните артерии, така и на състоянието на стената на радиалната артерия. Артериалната хипертония се характеризира с напрегнат, труден за компресиране пулс.

Сърдечен преглед . Артериалната хипертония се характеризира с развитие на левокамерна хипертрофия. Това се проявява с повишаване на сърдечния импулс, а с добавяне на дилатация на кухината на лявата камера се увеличава лявата граница на сърцето. При прослушване на сърцето се определя акцентът на II тон над аортата, а при продължително съществуване на заболяването - шумът на систолното изтласкване (на базата на сърцето). Появата на този шум във второто междуребрие вдясно е изключително характерна за атеросклерозата на аортата и се среща и при хипертонична криза.

При значително изразена хипертрофия на миокарда на лявата камера може да се появи патологичен IV тон. Произходът му се дължи на активно свиване на лявото предсърдие с високо диастолично налягане в кухината на лявата камера и нарушена релаксация на камерния миокард в диастола. Обикновено IV тонът не е силен, така че по-често се записва по време на фонокардиографско изследване, по-рядко се чува.

При тежка дилатация на лявата камера и нарушение на нейната контрактилитет се чуват едновременно III и IV сърдечни тонове, както и систолен шум в горната част на сърцето, причинен от митрална регургитация.

Най-важният признак на артериалната хипертония е, разбира се, високото кръвно налягане. Артериалната хипертония се доказва от стойността на систоличното кръвно налягане от 140 mm Hg. Изкуство. и повече и/или диастолно 90 mm Hg. Изкуство. и още.

Материалът е подготвен от С. В. Вилевалде, Ю. В. Котовская, Я. А. Орлова.

Централното събитие на 28-ия Европейски конгрес по артериална хипертония и сърдечно-съдова превенция беше първото представяне на нова версия на съвместните насоки за лечение на артериална хипертония (АХ) на Европейското кардиологично дружество и Европейското дружество по хипертония. Текстът на документа ще бъде публикуван на 25 август 2018 г., едновременно с официалното представяне на Конгреса на Европейското кардиологично дружество, което ще се проведе на 25-29 август 2018 г. в Мюнхен. Публикуването на пълния текст на документа несъмнено ще даде повод за анализ и подробно сравнение с препоръките на американските общества, представени през ноември 2017 г. и радикално променящи диагностичните критерии за хипертония и целеви нива на кръвното налягане (АН). Целта на този материал е да предостави информация за ключовите точки от актуализираните европейски препоръки.

Пълният запис от пленарната сесия, на която бяха представени препоръките, може да се види на уебсайта на Европейското дружество за хипертония www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Класификация на нивата на кръвното налягане и дефиниция на хипертония

Експертите на Европейското дружество по хипертония са запазили класификацията на нивата на кръвното налягане и дефиницията за хипертония и препоръчват да се класифицира кръвното налягане като оптимално, нормално, високо нормално и да се разграничат 1, 2 и 3 степени на хипертония (препоръка клас I, ниво на доказателства В) (Таблица 1).

Таблица 1. Класификация на клиничното кръвно налягане

Критерият за хипертония според клиничното измерване на кръвното налягане остава нивото от 140 mm Hg. и по-високи за систолично (SBP) и 90 mm Hg. и по-високо - за диастоличен (DBP). За домашно измерване на кръвното налягане, SBP от 135 mm Hg беше запазен като критерий за AH. и над и/или DBP 85 mm Hg. и по-високо. Според данните от ежедневния мониторинг на кръвното налягане, диагностичните гранични точки са били 130 и 80 mm Hg за средното дневно кръвно налягане, съответно 135 и 85 mm Hg за деня и 120 и 70 mm Hg за нощта (табл. 2)....

Таблица 2. Диагностични критерии за хипертония според клинични и амбулаторни измервания

Измерване на кръвно налягане

Диагнозата на хипертонията продължава да се основава на клинично измерване на кръвното налягане, като се насърчава използването на амбулаторни измервания на кръвното налягане и се подчертава допълващото значение на 24-часовото измерване на BPM и домашното измерване на BP. По отношение на офисното измерване на кръвното налягане без присъствието на медицински персонал, е признато, че в момента няма достатъчно данни, за да се препоръча за широка клинична употреба.

Предимствата на ABPM включват: откриване на хипертония на бялата престилка, по-силна прогностична стойност, оценка на кръвното налягане през нощта, измерване на кръвното налягане в реалния живот на пациента, допълнителна способност за идентифициране на прогностично значими фенотипове на BP, обширна информация в едно изследване, включително краткосрочна вариабилност на АН. Ограниченията на ABPM включват високата цена и ограничената наличност на изследването, както и евентуалното му неудобство за пациента.

Предимствата на домашното измерване на кръвното налягане включват откриване на хипертония в бялата престилка, рентабилност и широка наличност, измерване на кръвното налягане в по-спокойна обстановка, отколкото в лекарския кабинет, участие на пациента в измерването на кръвното налягане, възможност за повторна употреба за дълги периоди на времето и оценка на променливостта "ден след ден". Недостатъците на метода се считат за възможността за получаване на измервания само в покой, вероятността от грешни измервания и липсата на измервания по време на сън.

Следните се препоръчват като индикации за извършване на амбулаторно измерване на кръвното налягане (ABPM или домашно кръвно налягане): състояния, при които има голяма вероятност от хипертония на бялата престилка (хипертония 1 степен при клинично измерване, значително повишаване на клиничното кръвно налягане без увреждане към таргетните органи, свързани с хипертония), състояния, при които е много вероятна латентна хипертония (високо нормално кръвно налягане според клиничните измервания, нормално клинично кръвно налягане при пациент с увреждане на целеви органи или висок общ сърдечно-съдов риск), постурална и постпрандиална хипотония при пациенти липса на и приемане на антихипертензивна терапия, оценка на резистентна хипертония, оценка на контрола на кръвното налягане, особено при пациенти с висок риск, прекомерен отговор на кръвното налягане към физическо натоварване, значителна вариабилност в клиничното кръвно налягане, оценка на симптомите, показващи хипотония по време на антихипертензивна терапия. Специфична индикация за ABPM е оценката на нощното кръвно налягане и намаляването на кръвното налягане през нощта (например, ако се подозира нощна хипертония при пациенти със сънна апнея, хронично бъбречно заболяване (ХБН), захарен диабет (DM), ендокринна хипертония, автономна дисфункция) .

Скрининг и диагностика на хипертония

За диагностициране на хипертония клиничното измерване на кръвното налягане се препоръчва като първа стъпка. Ако се открие хипертония, се препоръчва или измерване на кръвното налягане при многократни посещения (освен в случаите на повишаване на кръвното налягане от степен 3, особено при пациенти с висок риск), или да се извърши амбулаторно измерване на кръвното налягане (ABPM или самостоятелно -мониторинг на кръвното налягане (SCAD)). При всяко посещение трябва да се направят 3 измервания с интервал от 1-2 минути, следва да се направи допълнително измерване, ако разликата между първите две измервания е повече от 10 mmHg. Средната стойност на последните две измервания (IC) се приема като кръвно налягане на пациента. Амбулаторното измерване на кръвното налягане се препоръчва в редица клинични ситуации, като например откриване на хипертония на бялата престилка или латентна хипертония, количествено определяне на ефективността на лечението и идентифициране на нежелани събития (симптоматична хипотония) (IA).

Ако се открие хипертония на бялата престилка или латентна хипертония, се препоръчват интервенции в начина на живот за намаляване на сърдечно-съдовия риск, както и редовно проследяване с помощта на амбулаторни измервания на кръвното налягане (IC). При пациенти с хипертония с бяла престилка може да се обмисли медикаментозно лечение на хипертония за свързано с хипертония увреждане на целеви органи или висок/много висок сърдечно-съдов риск (IIbC), но рутинните лекарства за понижаване на кръвното налягане не са показани (IIIC) ...

При пациенти с латентна хипертония трябва да се обмисли назначаването на лекарствена антихипертензивна терапия за нормализиране на амбулаторно кръвно налягане (IIaC), а при пациенти, получаващи неконтролирано амбулаторно кръвно налягане - засилване на антихипертензивната терапия поради високия риск от сърдечносъдови усложнения ( IIaC).

По отношение на измерването на кръвното налягане остава нерешен въпросът за оптималния метод за измерване на кръвното налягане при пациенти с предсърдно мъждене.

Фигура 1. Алгоритъм за скрининг и диагностициране на хипертония.

Класификация на хипертонията и стратификация по риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения

Насоките запазват подхода за определяне на общия сърдечносъдов риск чрез SCORE, като се отчита фактът, че при пациенти с хипертония този риск значително нараства при наличие на увреждане на целеви органи, свързано с хипертония (особено левокамерна хипертрофия, ХБН). Сред факторите, влияещи върху сърдечно-съдовата прогноза при пациенти с хипертония, добавени (по-точно върнати) нивото на пикочна киселина, добавена ранна менопауза, психосоциални и икономически фактори, сърдечна честота в покой 80 удара в минута или повече. Асимптоматичното увреждане на целеви органи, свързано с хипертония, включва умерена ХБН със скорост на гломерулна филтрация (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Списъкът на установените заболявания на сърдечно-съдовата система се допълва от наличието на атеросклеротични плаки по време на образни изследвания и предсърдно мъждене.

Въведен е подход към класификацията на хипертонията по етапи на заболяването (хипертония), като се вземат предвид нивото на кръвното налягане, наличието на рискови фактори, влияещи върху прогнозата, увреждане на целевите органи, свързано с хипертония, и коморбидни състояния (Таблица 3) .

Класификацията обхваща диапазона на кръвното налягане от високо нормално до хипертония от 3 степен.

Разпределени 3 етапа на хипертония (хипертония). Етапът на хипертония не зависи от нивото на кръвното налягане, той се определя от наличието и тежестта на увреждане на целевите органи.

Етап 1 (неусложнен) - Възможно е да има други рискови фактори, но няма увреждане на целевия орган. На този етап високорисковата категория включва пациенти с хипертония 3 степен, независимо от броя на рисковите фактори, както и пациенти с хипертония 2 степен с 3 или повече рискови фактора. Категорията умерено-висок риск включва пациенти с хипертония 2 степен и 1-2 рискови фактора, както и хипертония 1 степен с 3 или повече рискови фактора. Категорията с умерен риск включва пациенти с хипертония 1 степен и рискови фактори 1-2, хипертония 2 степен без рискови фактори. Пациенти с високо нормално кръвно налягане и 3 или повече рискови фактора отговарят на нисък-умерен риск. Останалите пациенти са класифицирани като нискорискови.

Етап 2 (асимптоматичен) предполага наличието на асимптоматично увреждане на целевия орган, свързано с хипертония; ХБН стадий 3; Захарният диабет е без увреждане на таргетните органи и предполага липса на симптоматични сърдечно-съдови заболявания. Състоянието на целевите органи, отговарящи на стадий 2, с високо нормално кръвно налягане, класифицира пациента като умерено-високо рискова група, с повишаване на кръвното налягане от 1-2 градуса - към категорията на висок риск, 3 градуса - до категория висок-много висок риск.

Етап 3 (усложнен) се определя от наличието на симптоматични сърдечно-съдови заболявания, ХБН стадий 4 и по-висок, диабет с увреждане на целевия орган. Този етап, независимо от нивото на кръвното налягане, поставя пациента в категорията на много висок риск.

Оценката на органното увреждане се препоръчва не само за оценка на риска, но и за наблюдение по време на лечението. Промяната по време на лечението на електро- и ехокардиографски признаци на левокамерна хипертрофия, GFR има висока прогнозна стойност; умерена - динамика на албуминурията и глезенно-брахиален индекс. Промяната в дебелината на интимо-медиалния слой на каротидните артерии няма прогностична стойност. Няма достатъчно данни, за да се направи заключение за прогностичната стойност на динамиката на скоростта на пулсовата вълна. Няма данни за значимостта на динамиката на признаците на левокамерна хипертрофия според данните от магнитно-резонансната томография.

Подчертава се ролята на статините за намаляване на сърдечно-съдовия риск, включително за по-голямо намаляване на риска при постигане на контрол на кръвното налягане. Антитромбоцитната терапия е показана за вторична профилактика и не се препоръчва за първична профилактика при пациенти без сърдечно-съдови заболявания.

Таблица 3. Класификация на хипертонията по етапи на заболяването, като се вземе предвид нивото на кръвното налягане, наличието на рискови фактори, влияещи върху прогнозата, увреждане на целеви органи, свързано с хипертония и коморбидни състояния

Етап на хипертония	Други RF, POM и заболявания	Високо нормално кръвно налягане	AG от 1 степен	AG клас 2	AG клас 3
Етап 1 (неусложнен)	Няма други FR	Малък риск	Малък риск	Умерен риск	Висок риск
		Малък риск	Умерен риск	Умерен до висок риск	Висок риск
	3 или повече FR	Нисък до умерен риск	Умерен до висок риск	Висок риск	Висок риск
Етап 2 (асимптоматичен)	AG-POM, CKD етап 3 или DM без POM	Умерен до висок риск	Висок риск	Висок риск	Висок - много висок риск
Етап 3 (сложен)	Симптоматична ССЗ, ХБН стадий 4, или	Много висок риск	Много висок риск	Много висок риск	Много висок риск

POM - увреждане на целеви органи, AG-POM - увреждане на целеви органи, свързано с хипертония, RF - рискови фактори, ССЗ - сърдечно-съдови заболявания, диабет - захарен диабет, CKD - хронично бъбречно заболяване

Започване на антихипертензивна терапия

Промяна в начина на живот се препоръчва за всички пациенти с хипертония или високо нормално кръвно налягане. Времето на започване на лекарствената терапия (едновременно с немедикаментозни интервенции или забавено) се определя от нивото на клиничното кръвно налягане, нивото на сърдечносъдов риск, наличието на увреждане на таргетните органи или сърдечно-съдови заболявания (фиг. 2). Както и преди, незабавното започване на антихипертензивна лекарствена терапия се препоръчва за всички пациенти с хипертония 2 и 3 степен, независимо от нивото на сърдечносъдов риск (IA), като целевото ниво на кръвното налягане трябва да бъде постигнато не по-късно от 3 месеца.

При пациенти с хипертония 1 степен трябва да се започне с препоръки за промени в начина на живот, последвани от оценка на тяхната ефективност по отношение на нормализирането на кръвното налягане (IIB). За пациенти с хипертония от 1 степен с висок/много висок сърдечносъдов риск, сърдечно-съдово заболяване, бъбречно заболяване или признаци на увреждане на целевите органи, антихипертензивната лекарствена терапия се препоръчва едновременно с започване на интервенции за начина на живот (IA). По-решителен (IA) в сравнение с Препоръките от 2013 г. (IIaB) е подходът за започване на антихипертензивна лекарствена терапия при пациенти с хипертония степен 1 с нисък умерен сърдечносъдов риск без сърдечно или бъбречно заболяване, без признаци на увреждане на целевите органи при липса на нормализиране на кръвното налягане след 3-6 месеца първоначална стратегия за промяна на начина на живот.

Нова разпоредба на Препоръките от 2018 г. е възможността за лекарствена терапия при пациенти с високо нормално кръвно налягане (130-139 / 85-89 mm Hg) с много висок сърдечно-съдов риск поради наличието на сърдечно-съдови заболявания, особено коронарна болест ( IHD) (IIbA). Съгласно Препоръките от 2013 г., антихипертензивната лекарствена терапия не е показана при пациенти с високо нормално кръвно налягане (IIIA).

Един от новите концептуални подходи във версията на европейските препоръки от 2018 г. е по-малко консервативна тактика по отношение на контрола на кръвното налягане при възрастните хора. Експертите предлагат по-ниски гранични нива на кръвното налягане за започване на антихипертензивна терапия и по-ниски целеви нива на кръвното налягане при пациенти в напреднала възраст, като подчертават важността на оценката на биологичната, а не на хронологичната възраст на пациента, като се вземе предвид сенилната астения, способността за самолечение. грижи и толерантност към терапията.

При по-възрастни пациенти (дори тези над 80 години) се препоръчват антихипертензивна терапия и промени в начина на живот, когато SBP е ≥160 mmHg. (IA). Подобрена препоръчителна степен и ниво на доказателства (до IA спрямо IIbC през 2013 г.) за антихипертензивна лекарствена терапия и промени в начина на живот при здрави пациенти в напреднала възраст (> 65 години, но не по-възрастни от 80 години) с нива на SBP в диапазона 140-159 mm Hg, при условие че лечението се понася добре. Ако терапията се понася добре, може да се обмисли лекарствена терапия при крехки пациенти в напреднала възраст (IIbB).

Трябва да се има предвид, че достигането на определена възраст от пациента (дори 80 години или повече) не е причина за непредписване или отмяна на антихипертензивна терапия (IIIA), при условие че тя се понася добре.

Фигура 2. Начало на промените в начина на живот и лекарствена антихипертензивна терапия при различни нива на клинично кръвно налягане.

Бележки: CVD - сърдечно-съдови заболявания, исхемична болест на сърцето - исхемична болест на сърцето, AG-POM - увреждане на целеви органи, свързано с хипертония

Целеви нива на кръвно налягане

Представяйки отношението си към резултатите от проучването SPRINT, които са взети предвид в САЩ при формулирането на нови критерии за диагностика на хипертония и целеви нива на кръвното налягане, европейски експерти посочват, че измерването на кръвното налягане в офиса без наличието на медицински персонал не е бил използван преди в нито едно от рандомизираните клинични проучвания. служи като доказателствена база за вземане на решения за лечение на хипертония. При измерване на кръвно налягане без присъствието на медицински персонал няма ефект на бялата престилка и в сравнение с конвенционалното измерване нивото на SBP може да бъде с 5-15 mm Hg по-ниско. Предполага се, че нивата на SBP в изследването SPRINT могат да съответстват на нивата на SBP при обичайното измерване от 130-140 и 140-150 mmHg. в групи с повече и по-малко интензивна антихипертензивна терапия.

Експертите признават, че има убедителни доказателства за ползите от понижаване на SBP под 140 или дори 130 mmHg. Данните от голям мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания (Ettehad D, et al. Lancet. 2016; 387 (10022): 957-967), които показват значително намаляване на риска от развитие на големи сърдечно-съдови усложнения, свързани с хипертонията с намаляване на SBP с всеки 10 mm Hg при първоначално ниво от 130-139 mm Hg. (тоест, когато нивото на SBP по време на лечение достигне по-малко от 130 mm Hg): рискът от коронарна артериална болест с 12%, инсулт - с 27%, сърдечна недостатъчност - с 25%, големи сърдечно-съдови събития - с 13%, смърт от всякакви причини - с 11%. В допълнение, друг мета-анализ на рандомизирани проучвания (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016; 34 (4): 613-22) също показа намаляване на риска от големи сърдечно-съдови резултати, когато SBP е по-малко от 130 или DBP е по-малко от 80 mm Hg в сравнение с по-малко интензивно понижение на кръвното налягане (междувременно средните нива на кръвното налягане са 122,1 / 72,5 и 135,0 / 75,6 mm Hg).

Въпреки това европейските експерти също предоставят аргументи в подкрепа на консервативния подход към целевите нива на BP:

нарастващата полза от понижаването на кръвното налягане намалява с намаляването на целевите нива на кръвното налягане;
постигането на по-ниски нива на кръвното налягане по време на антихипертензивна терапия е свързано с по-висока честота на сериозни нежелани събития и прекратяване на терапията;
в момента по-малко от 50% от пациентите на антихипертензивна терапия достигат целевото SBP<140 мм рт.ст.;
Доказателството за ползата от целите за по-ниско кръвно налягане е по-малко убедително при няколко важни субпопулации пациенти с хипертония: възрастни хора, диабет, ХБН, коронарна артериална болест.

В резултат на това европейските препоръки от 2018 г. определят като основна цел постигането на целево ниво на кръвно налягане под 140/90 mm Hg. при всички пациенти (IA). Ако терапията се понася добре, се препоръчва понижаване на кръвното налягане до 130/80 mm Hg. или по-ниска при повечето пациенти (IA). Ниво под 80 mm Hg трябва да се счита за целево ниво за DBP. при всички пациенти с хипертония, независимо от нивото на риска или коморбидните състояния (IIaB).

В същото време едно и също ниво на кръвно налягане не може да се приложи за всички пациенти с хипертония. Разликите в целевите нива на SBP се определят от възрастта на пациента и коморбидните състояния. Препоръчват се по-ниски целеви нива на SBP от 130 mmHg. или по-ниска - за пациенти с диабет (при внимателен мониторинг на нежеланите събития) и коронарна артериална болест (Таблица 4). При пациенти с анамнеза за инсулт целево SBP от 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Таблица 4. Целеви нива на SBP в избрани субпопулации пациенти с хипертония

Бележки: DM - захарен диабет, IHD - исхемична болест на сърцето, CKD - хронична бъбречна болест, TIA - преходна исхемична атака; * - внимателно наблюдение на нежелани явления; ** - при прехвърляне.

Обобщаващата позиция на Препоръките за 2018 г. за целевите диапазони на офисното кръвно налягане е представена в Таблица 5. Нова разпоредба, която е важна за реалната клинична практика, е определянето на нивото, под което кръвното налягане не трябва да се намалява: за всички пациенти е 120 и 70 mm Hg.

Таблица 5. Целеви диапазони на клинично кръвно налягане

Възраст, години	Целеви диапазони за офис SBP, mmHg
Възраст, години					Удар/
	Насочете се преди<130 или по-ниско, ако се носи Не по-малко<120	Насочете се преди<130 или по-ниско, ако се носи Не по-малко<120	Насочете се преди<140 до 130 ако се прехвърля	Насочете се преди<130 или по-ниско, ако се носи Не по-малко<120	Насочете се преди<130 или по-ниско, ако се носи Не по-малко<120
	Насочете се преди<140 до 130 ако се прехвърля	Насочете се преди<140 до 130 ако се прехвърля	Насочете се преди<140 до 130 ако се прехвърля	Насочете се преди<140 до 130 ако се прехвърля	Насочете се преди<140 до 130 ако се прехвърля
	Насочете се преди<140 до 130 ако се прехвърля	Насочете се преди<140 до 130 ако се прехвърля	Насочете се преди<140 до 130 ако се прехвърля	Насочете се преди<140 до 130 ако се прехвърля	Насочете се преди<140 до 130 ако се прехвърля
Целеви диапазон на клинично DBP,

Бележки: DM - захарен диабет, IHD - исхемична болест на сърцето, CKD - хронична бъбречна болест, TIA - преходна исхемична атака.

Когато се обсъждат целевите нива на амбулаторно кръвно налягане (ABPM или ABPM), трябва да се има предвид, че нито едно рандомизирано клинично изпитване с твърди крайни точки ABPM или ABP не е използвано като критерий за промяна на антихипертензивната терапия. Данните за целевите нива на амбулаторно кръвно налягане са получени само чрез екстраполиране на резултатите от обсервационни изследвания. В допълнение, разликите между офисните и извънболничните нива на BP намаляват с намаляването на офисното BP. По този начин сближаването на 24-часовото и офисното кръвно налягане се наблюдава на ниво от 115-120 / 70 mm Hg. Може да се предположи, че целевото ниво на офис SBP е 130 mm Hg. съответства приблизително на 24-часово ниво на SBP от 125 mm Hg. с ниво на ABPM и SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Наред с оптималните целеви нива на амбулаторно кръвно налягане (ABPM и SCPM), въпросите за целевите нива на кръвното налягане при млади пациенти с хипертония и нисък сърдечно-съдов риск и целевото ниво на DBP остават отворени.

Промени в начина на живот

Лечението на хипертония включва промени в начина на живот и лекарствена терапия. Много пациенти ще се нуждаят от лекарствена терапия, но промените в образа са от съществено значение. Те могат да предотвратят или забавят развитието на хипертония и да намалят сърдечно-съдовия риск, да забавят или премахнат необходимостта от лекарствена терапия при пациенти с хипертония от 1 степен и да засилят ефектите от антихипертензивната терапия. Въпреки това, промените в начина на живот никога не трябва да бъдат причина за отлагане на лекарствената терапия при пациенти с висок сърдечно-съдов риск. Основният недостатък на немедикаментозните интервенции е ниското придържане на пациентите към тяхното придържане и намаляването му с времето.

Препоръчителните промени в начина на живот с доказани ефекти за понижаване на кръвното налягане включват ограничаване на солта, не повече от умерена консумация на алкохол, висок прием на плодове и зеленчуци, загуба и поддържане на теглото и редовни упражнения. Освен това силната препоръка за отказване от тютюнопушенето е задължителна. Пушенето на тютюн има остър пресорен ефект, който може да повиши амбулаторното дневно кръвно налягане. Отказът от тютюнопушенето, освен че влияе на кръвното налягане, е важен и за намаляване на сърдечносъдовия риск и предотвратяване на рак.

В предишната версия на насоките нивата на доказателства за интервенции в начина на живот бяха разделени по отношение на ефектите върху кръвното налягане и други сърдечносъдови рискови фактори и твърди крайни точки (сърдечносъдови резултати). В Насоките от 2018 г. експертите посочиха обединеното ниво на доказателства. За пациенти с хипертония се препоръчват следните промени в начина на живот:

Ограничаване на приема на сол до 5 g на ден (IA). По-твърда позиция в сравнение с версията от 2013 г., където се препоръчваше ограничение до 5-6 г на ден;
Ограничаване на консумацията на алкохол до 14 единици на седмица за мъже, до 7 единици на седмица за жени (1 единица - 125 мл вино или 250 мл бира) (IA). Във версията от 2013 г. консумацията на алкохол се изчислява в грамове етанол на ден;
Трябва да се избягва тежката консумация на алкохол (IIIA). Нова позиция;
Повишена консумация на зеленчуци, пресни плодове, риба, ядки, ненаситени мастни киселини (зехтин); консумация на нискомаслени млечни продукти; ниска консумация на червено месо (IA). Експертите подчертаха необходимостта от увеличаване на консумацията на зехтин;
Контролирайте телесното тегло, избягвайте затлъстяването (индекс на телесна маса (ИТМ)> 30 kg/m2 или обиколка на талията над 102 cm за мъже и над 88 cm за жени), поддържайте здравословен BMI (20-25 kg/m2) и обиколка на талията ( по-малко от 94 cm при мъжете и по-малко от 80 cm при жените) за намаляване на кръвното налягане и сърдечно-съдовия риск (IA);
Редовни аеробни упражнения (най-малко 30 минути умерена динамична физическа активност за 5-7 дни в седмицата) (IA);
Спиране на тютюнопушенето, мерки за подкрепа и помощ, насочване на пациенти към програми за спиране на тютюнопушенето (IB).

Остават нерешени въпроси относно оптималното ниво на прием на сол за намаляване на сърдечно-съдовия риск и риска от смърт, както и ефектите от други нефармакологични интервенции върху сърдечно-съдовите резултати.

Стратегия за лечение на хипертония с лекарства

Новите препоръки запазват 5 класа лекарства като основна антихипертензивна терапия: ACE инхибитори (ACE инхибитори), ангиотензин II рецепторни блокери (ARBs), бета-блокери (BB), калциеви антагонисти (AC), диуретици (тиазидни и тазидоподобни (TD) ), като хлорталидон или индапамид) (IA). В същото време са посочени някои промени в позицията на BB. Могат да се предписват като антихипертензивни лекарства при наличие на специфични клинични ситуации, като сърдечна недостатъчност, ангина пекторис, инфаркт на миокарда, необходимост от контрол на ритъма, бременност или нейното планиране. Брадикардията (сърдечна честота под 60 удара/мин) беше включена като абсолютни противопоказания за BB, а хроничната обструктивна белодробна болест беше изключена, като относително противопоказание за тяхното назначаване (Таблица 6).

Таблица 6. Абсолютни и относителни противопоказания за предписване на основните антихипертензивни лекарства.

Клас наркотици	Абсолютни противопоказания	Относителни противопоказания
Диуретици		Метаболитен синдром Нарушен глюкозен толеранс Хиперкалциемия при бременност Хипокалиемия
Бета блокери	Бронхиална астма Атриовентрикуларен блок 2-3 градуса Брадикардия (сърдечна честота<60 ударов в минуту)*	Метаболитен синдром Нарушен глюкозен толеранс Спортисти и физически активни пациенти
Дихидропиридин АА		Тахиаритмии Сърдечна недостатъчност (CHF с нисък LVEF, FC II-III) Първоначално тежък оток на долните крайници *
Недихидропиридин AK (верапамил, дилтиазем)	Високостепенен сино-предсърден и атриовентрикуларен блок Тежка левокамерна дисфункция (LVEF<40%) Брадикардия (сърдечна честота<60 ударов в минуту)*
	Бременност История на ангиоедем Хиперкалиемия (калий> 5,5 mmol/L)
	Бременност Хиперкалиемия (калий> 5,5 mmol/L) 2-странна стеноза на бъбречната артерия	Жени в детеродна възраст без надеждна контрацепция *

Бележки: LVEF - фракция на изтласкване на лявата камера, FC - функционален клас. * - Промените в сравнение с препоръките от 2013 г. са с удебелен шрифт.

Експертите поставиха особен акцент върху започването на терапия с 2 лекарства за повечето пациенти. Основният аргумент за използването на комбинираната терапия като първоначална стратегия е добре обоснованата загриженост, че при предписване на едно лекарство с перспектива за по-нататъшно титриране на дозата или добавяне на второ лекарство при последващи посещения, повечето пациенти ще останат на недостатъчно ефективна монотерапия за дълго време. период от време.

Монотерапията се счита за приемлива като отправна точка за пациенти с нисък риск с хипертония от 1 степен (ако SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Придържането на пациента към лечението се определя като един от най-важните компоненти за успешен контрол на кръвното налягане. В това отношение комбинациите от две или повече антихипертензивни лекарства, комбинирани в една таблетка, имат предимства пред свободните комбинации. Новите препоръки от 2018 г. повишават класа и нивото на доказателства за започване на терапия от двойна фиксирана комбинация (стратегия „едно хапче“) до IB.

Препоръчителните комбинации са комбинации от RAAS блокери (ACE инхибитори или ARB) с AK или TD, за предпочитане в „една таблетка“ (IA). Отбелязва се, че други лекарства от 5 основни класа могат да се използват в комбинации. Ако двойната терапия е неуспешна, трябва да се предпише трето антихипертензивно лекарство. Тройната комбинация от RAAS блокери (ACE инхибитори или ARB), AK с TD (IA) запазва своите приоритети като основен. Ако целевите нива на кръвното налягане не се постигнат с тройна терапия, се препоръчва добавянето на ниски дози спиронолактон. Ако има непоносимост, може да се използва еплеренон или амилорид, или високи дози TD, или бримкови диуретици. Към терапията могат да се добавят и бета или алфа блокери.

Таблица 7. Алгоритъм за медикаментозно лечение на неусложнена хипертония (може да се използва и при пациенти с увреждане на целеви органи, мозъчносъдово заболяване, захарен диабет и периферна атеросклероза)

Етапи на терапия	Наркотици	Бележки (редактиране)
	АСЕ инхибитори или АРБ AK или TD	Монотерапия за пациенти с нисък риск със SBP<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 години) и пациенти със сенилна астения
	АСЕ инхибитори или АРБ
Тройна комбинация (за предпочитане 1 таблетка) + спиронолактон, при непоносимост друго лекарство	АСЕ инхибитори или АРБ AK + TD + спиронолактон (25-50 mg веднъж дневно) или друг диуретик, алфа или бета блокер	Тази ситуация се счита за резистентна хипертония и изисква насочване към специализиран център за допълнителен преглед.

Насоките предоставят подходи за лечение на пациенти с хипертония с коморбидни състояния. Когато хипертонията се комбинира с CKD, както в предишните препоръки, е посочено, че е необходимо TD да се замени с бримкови диуретици с намаляване на GFR по-малко от 30 ml / min / 1,73 m2 (Таблица 8), както и невъзможността на предписване на два RAAS блокера (IIIA) ... Обсъжда се въпросът за „индивидуализиране“ на терапията в зависимост от поносимостта на лечението, показателите на бъбречната функция и електролитите (IIaC).

Таблица 8. Алгоритъм за медикаментозно лечение на хипертония в комбинация с ХБН

Етапи на терапия	Наркотици	Бележки (редактиране)
ХБН (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Начална терапия Двойна комбинация (за предпочитане 1 таблетка)	АСЕ инхибитори или АРБ AK или TD / TPD (или бримков диуретик *)	Назначаването на BB може да се обмисли на всеки етап от терапията при специфични клинични ситуации, като сърдечна недостатъчност, ангина пекторис, инфаркт на миокарда, предсърдно мъждене, бременност или планиране.
Тройна комбинация (за предпочитане 1 таблетка)	АСЕ инхибитори или АРБ (или бримков диуретик *)
Тройна комбинация (за предпочитане в 1 таблетка) + спиронолактон** или друго лекарство	АСЕ инхибитор или ARB + AK + TD + спиронолактон ** (25-50 mg веднъж дневно) или друг диуретик, алфа- или бета-блокер
* - ако rSKF<30 мл/мин/1,73м 2 ** - Внимание: употребата на спиронолактон е свързана с висок риск от хиперкалиемия, особено ако първоначалната eGFR<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Алгоритъмът за медикаментозно лечение на хипертония в комбинация с коронарна болест на сърцето (ИБС) има по-значими особености (Таблица 9). При пациенти с анамнеза за инфаркт на миокарда се препоръчва включването на BB и RAAS блокери (IA) в състава на терапията; при наличие на ангина пекторис трябва да се предпочитат BB и/или AK (IA).

Таблица 9. Алгоритъм за медикаментозно лечение на хипертония в комбинация с коронарна артериална болест.

Етапи на терапия	Наркотици	Бележки (редактиране)
Начална терапия Двойна комбинация (за предпочитане 1 таблетка)	АСЕ инхибитори или АРБ BB или AK AK + TD или BB	Монотерапия за пациенти с хипертония 1 степен, много възрастни (> 80 години) и "крехки". Помислете за започване на терапия със SBP ≥130 mmHg.
Тройна комбинация (за предпочитане 1 таблетка)	Тройна комбинация от горните лекарства
Тройна комбинация (за предпочитане 1 таблетка) + спиронолактон или друго лекарство	Добавете спиронолактон (25-50 mg веднъж дневно) или друг диуретик, алфа или бета блокер към тройната комбинация	Тази ситуация се счита за резистентна хипертония и изисква насочване към специализиран център за допълнителен преглед.

Предложен е очевиден избор на лекарства за пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (ХСН). При пациенти с CHF и ниска EF се препоръчва употребата на ACE инхибитори или ARB и BB, както и, ако е необходимо, диуретици и/или минералокортикоидни рецепторни антагонисти (IA). Ако целевото кръвно налягане не е постигнато, се предполага възможността за добавяне на дихидропиридин АА (IIbC). Тъй като нито една група лекарства не се е доказала по-добра при пациенти със запазен VWF, могат да се използват всичките 5 класа антихипертензивни лекарства (IC). При пациенти с левокамерна хипертрофия се препоръчва предписване на RAAS блокери в комбинация с AK и TD (IA).

Дългосрочно проследяване на пациенти с хипертония

Понижаване на кръвното налягане се развива в рамките на 1-2 седмици от началото на терапията и продължава през следващите 2 месеца. През този период е важно да планирате първото посещение, за да оцените ефективността на лечението и да наблюдавате развитието на страничните ефекти на лекарствата. Следващото проследяване на кръвното налягане трябва да се извършва на 3-ия и 6-ия месец от лечението. Динамиката на рисковите фактори и тежестта на увреждането на целевите органи трябва да се оцени след 2 години.

Особено внимание се отделя на наблюдението на пациенти с високо нормално кръвно налягане и хипертония "бяла престилка", за които е решено да не се предписва медикаментозна терапия. Те трябва да се преглеждат ежегодно за оценка на кръвното налягане, динамиката на рисковите фактори и промените в начина на живот.

На всички етапи от проследяването на пациента, придържането към лечението трябва да се оценява като ключова причина за лош контрол на кръвното налягане. За целта се предлага да се извършват дейности на няколко нива:

Ниво на лекар (предоставяне на информация за рисковете от хипертония и ползите от терапията; предписване на оптимална терапия, включително промени в начина на живот и комбинирана лекарствена терапия, комбинирани в едно хапче, когато е възможно; по-широко използване на възможностите на пациента и получаване на обратна връзка от него; взаимодействие с фармацевти и медицински сестри).
Ниво на пациента (независим и дистанционен мониторинг на кръвното налягане, използване на напомняния и мотивационни стратегии, участие в образователни програми, самокорекция на терапията в съответствие с прости алгоритми за пациенти; социална подкрепа).
Ниво на лечение (опростяване на терапевтичните режими, стратегия „едно хапче“, използване на календарни опаковки).
Нивото на здравната система (разработване на системи за мониторинг; финансова подкрепа за взаимодействие с медицински сестри и фармацевти; възстановяване на разходите на пациентите за фиксирани комбинации; разработване на национална информационна база от лекарства, достъпни за лекари и фармацевти; увеличаване на наличността на лекарства) .

Разширяване на възможностите за използване на ежедневен мониторинг на кръвното налягане и самоконтрол на кръвното налягане при диагностициране на хипертония
Въвеждане на нови целеви диапазони на кръвното налягане в зависимост от възрастта и съпътстващата патология.
Намаляване на консерватизма при лечението на пациенти в напреднала и старческа възраст. За да се избере тактиката за управление на пациенти в напреднала възраст, беше предложено да се съсредоточи не върху хронологичната, а върху биологичната възраст, което предполага оценка на тежестта на сенилната астения, способността за самообслужване и толерантността на терапията.
Прилагане на стратегията „едно хапче” за лечение на хипертония. Предпочитание се дава на назначаването на фиксирани комбинации от 2 и, ако е необходимо, 3 лекарства. За повечето пациенти се препоръчва започване на терапия с 2 лекарства в 1 таблетка.
Опростяване на терапевтичните алгоритми. При повечето пациенти трябва да се предпочита комбинацията от RAAS блокер (ACE инхибитор или ARB) с AK и/или TD. BB трябва да се предписват само в специфични клинични ситуации.
Повишено внимание към оценката на придържането на пациента към лечението като основна причина за неадекватен контрол на кръвното налягане.
Повишаване ролята на медицинските сестри и фармацевтите в образованието, супервизията и подкрепата на пациенти с хипертония като важна част от цялостната стратегия за контрол на кръвното налягане.

Запис от 28-та пленарна сесия

Европейски конгрес по артериална хипертония и сърдечно-съдови заболявания

Вилевалде Светлана Вадимовна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по кардиология на Федералната държавна бюджетна институция „Национален медицински изследователски център на им. V.A. Алмазов“ от Министерството на здравеопазването на Русия.

Котовская Юлия Викторовна - доктор на медицинските науки, професор, заместник-директор по научната работа на руския геронтологичен изследователски и клиничен център OSP на V.I. Н.И. Пирогов, Министерство на здравеопазването на Русия

Орлова Яна Артуровна - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по мултидисциплинарно клинично обучение, Факултет по фундаментална медицина, Московски държавен университет Ломоносов, ръководител. Катедра по болести, свързани с възрастта на Центъра за медицински изследвания и образование на Московския държавен университет „Ломоносов“.

Думата "хипертония" означава, че човешкото тяло е трябвало да повиши кръвното налягане с някаква цел. В зависимост от това кое може да причини това състояние, има видове хипертония и всеки от тях се лекува по свой собствен начин.

Класификация на артериалната хипертония, като се вземе предвид само причината за заболяването:

Неговата причина не може да бъде установена чрез изследване на онези органи, чието заболяване изисква повишаване на кръвното налягане от тялото. По необяснима причина в целия свят я наричат същественоили идиопатичен(и двата термина се превеждат като "неясна причина"). Домашната медицина нарича този вид хронично повишаване на кръвното налягане хипертония. Поради факта, че това заболяване ще трябва да се съобразява с целия живот (дори след като налягането се нормализира, ще е необходимо да се спазват определени правила, за да не се покачва отново), в популярните среди се нарича хрониченхипертония и именно тя е разделена на степени, етапи и рискове, разгледани по-долу.
- такива, чиято причина може да се установи. Той има своя собствена класификация - според фактора, "задействал" механизма на повишаване на кръвното налягане. Ще говорим за това по-долу.

Както първичната, така и вторичната хипертония се разделят според вида на повишаване на кръвното налягане. И така, хипертонията може да бъде:

Има и класификация според естеството на хода на заболяването. Тя разделя както първичната, така и вторичната хипертония на:

Според друга дефиниция злокачествената хипертония е повишаване на кръвното налягане до 220/130 mm Hg. Изкуство. и повече, когато в същото време в очното дъно на офталмолога се открие ретинопатия от 3-4 степени (хеморагии, оток на ретината или оток на зрителния нерв и вазоконстрикция) и се постави диагноза фибриноидна артериолонекроза на бъбречна биопсия.

Симптомите на злокачествената хипертония са главоболие, мухи пред очите, болка в областта на сърцето и световъртеж.

Преди това пишехме "горно", "долно", "систолично", "диастолично" налягане, какво означава това?

Систоличното (или "горното") налягане е силата, с която кръвта притиска стените на големите артериални съдове (това е мястото, където се изхвърля) по време на свиването на сърцето (систола). Всъщност тези артерии с диаметър 10-20 мм и дължина 300 мм или повече трябва да „изстискат” кръвта, която се хвърля в тях.

Систоличното налягане се повишава само в два случая:

когато сърцето изхвърля голямо количество кръв, което е характерно за хипертиреоидизъм – състояние, при което щитовидната жлеза произвежда повишено количество хормони, които карат сърцето да се свива силно и често;
когато еластичността на аортата е намалена, което се наблюдава при възрастните хора.

Диастолно ("по-ниско") е налягането на течността върху стените на големите артериални съдове, което се получава при отпускане на сърцето - диастола. В тази фаза на сърдечния цикъл се случва следното: големите артерии трябва да предават кръвта, която е влязла в тях по време на систола, към артериите и артериолите с по-малък диаметър. След това аортата и големите артерии трябва да бъдат предотвратени от претоварване на сърцето: докато сърцето се отпуска, вземайки кръв от вените, големите съдове трябва да имат време да се отпуснат в очакване на свиването му.

Нивото на кръвното диастолно налягане зависи от:

Тонът на такива артериални съдове (според Tkachenko B.I. Нормална човешка физиология."- М, 2005), които се наричат съпротивителни съдове:
- предимно такива с диаметър под 100 микрометра, артериоли - последните съдове пред капилярите (това са най-малките съдове, откъдето веществата проникват директно в тъканта). Имат мускулен слой от кръгови мускули, които са разположени между различни капиляри и представляват своеобразни "кранчета". Превключването на тези „кранове“ определя коя част от органа сега ще получава повече кръв (тоест хранене) и коя ще получава по-малко;
- в малка степен играе роля тонусът на средните и малките артерии ("разпределителни съдове"), които пренасят кръв към органите и се намират вътре в тъканите;
Сърдечна честота: ако сърцето бие твърде често, съдовете все още нямат време да доставят една порция кръв, тъй като получават следващата;
Количеството кръв, което е включено в кръвообращението;
Вискозитет на кръвта.

Изолираната диастолна хипертония е много рядка, главно при заболявания на резистентните съдове.

Най-често се повишава както систоличното, така и диастолното налягане. Това се случва по следния начин:

Когато сърцето започне да работи срещу повишено налягане, изтласквайки кръвта в съдове с удебелена мускулна стена, мускулният му слой също се увеличава (това е общо свойство за всички мускули). Това се нарича хипертрофия и засяга главно лявата камера на сърцето, защото комуникира с аортата. В медицината няма понятие за "левокамерна хипертония".

Първична артериална хипертония

Официалната широко разпространена версия казва, че не е възможно да се открият причините за първичната хипертония. Но физикът Федоров V.A. и група лекари обясниха повишаването на налягането с такива фактори:

Внимателно изучавайки механизмите на тялото, Федоров V.A. с лекарите те видяха, че съдовете не могат да хранят всяка клетка на тялото - в края на краищата не всички клетки са близо до капилярите. Те осъзнали, че клетъчното хранене е възможно благодарение на микровибрацията - вълнообразното свиване на мускулните клетки, които съставляват повече от 60% от телесното тегло. Такива, описани от академик Аринчин Н.И., осигуряват движението на веществата и самите клетки във водната среда на междуклетъчната течност, което позволява да се извършва хранене, да се отстраняват веществата, изразходвани в процеса на жизненоважна дейност, и да се извършват имунни реакции. Когато микровибрацията в една или няколко зони стане недостатъчна, възниква заболяване.

В своята работа мускулните клетки, които създават микровибрация, използват наличните в тялото електролити (вещества, които могат да провеждат електрически импулси: натрий, калций, калий, някои протеини и органични вещества). Балансът на тези електролити се поддържа от бъбреците, а когато бъбреците се разболеят или обемът на работната тъкан в тях намалява с възрастта, микровибрацията започва да е недостатъчна. Тялото, доколкото може, се опитва да елиминира този проблем чрез повишаване на кръвното налягане – така че повече кръв да тече към бъбреците, но поради това страда цялото тяло.

Дефицитът на микровибрация може да доведе до натрупване на увредени клетки и продукти на разпад в бъбреците. Ако те не се отстраняват от там дълго време, тогава те се прехвърлят в съединителната тъкан, тоест броят на работещите клетки намалява. Съответно, производителността на бъбреците намалява, въпреки че структурата им не страда.

Самите бъбреци нямат собствени мускулни влакна и получават микровибрация от съседните работещи мускули на гърба и корема. Следователно физическата активност е необходима преди всичко за поддържане на тонуса на мускулите на гърба и корема, поради което правилната стойка е необходима дори в седнало положение. Според В. А. Федоров „постоянното напрежение на мускулите на гърба с правилна стойка значително увеличава насищането на микровибрацията във вътрешните органи: бъбреци, черен дроб, далак, подобрявайки тяхната работа и увеличавайки ресурсите на тялото. Това е много важен фактор, който увеличава значението на стойката." ("" - Василиев А.Е., Ковеленов А.Ю., Ковлен Д.В., Рябчук Ф.Н., Федоров В.А., 2004 г.)

Изход от ситуацията може да бъде съобщението за допълнителна микровибрация (оптимално - в комбинация с излагане на топлина) към бъбреците: тяхното хранене се нормализира и те връщат електролитния баланс на кръвта към "първоначалните настройки". По този начин хипертонията е разрешена. В началния етап такова лечение е достатъчно за естествено понижаване на кръвното налягане, без да се приемат допълнителни лекарства. Ако болестта на човек е „отминала далеч“ (например, има 2-3 степен и риск от 3-4), тогава човек може да не може да направи, без да приема лекарства, предписани от лекар. В същото време съобщението за допълнителна микровибрация ще помогне за намаляване на дозите на приеманите лекарства и следователно за намаляване на техните странични ефекти.

през 1998 г. - във ВМА. С. М. Киров, Санкт Петербург (" . »)
през 1999 г. - на базата на Владимирската регионална клинична болница (" " и " »);
през 2003 г. - във ВМА. СМ. Киров, Санкт Петербург (" . »);
през 2003 г. - на базата на Държавната медицинска академия на името на V.I. И. И. Мечников, Санкт Петербург (" . »)
през 2009 г. - в пансиона за ветерани от труда № 29 на Департамента за социална защита на населението на Москва, Московската клинична болница № 83, клиниката на FGU FBMC im. Бурназян FMBA на Русия ("" Дисертация на кандидата на медицинските науки Свиженко А. А., Москва, 2009 г.).

Видове вторична артериална хипертония

Вторичната артериална хипертония е:

(произтичащи от заболяване на нервната система). Разделя се на:
- центрогенен - възниква поради нарушения в работата или структурата на мозъка;
- рефлексогенен (рефлекс): в определена ситуация или при постоянно дразнене на органите на периферната нервна система.
(ендокринна).
- възниква, когато органи като гръбначния мозък или мозъка страдат от липса на кислород.
, той също има собствено разделение на:
- реноваскуларна, когато артериите, които доставят кръв към бъбреците, се стесняват;
- ренопаренхимна, свързана с увреждане на бъбречната тъкан, поради което тялото трябва да увеличи налягането.
(поради заболявания на кръвта).
(поради промяна в "маршрута" на кръвния поток).
(когато е причинено от няколко причини).

Нека ви разкажем малко повече.

Основната команда към големите съдове, принуждаваща ги да се свиват, повишавайки кръвното налягане или да се отпускат, понижавайки го, идва от вазомоторния център, който се намира в мозъка. Ако работата му е нарушена, се развива центрогенна хипертония. Това може да се случи поради:

Неврози, тоест заболявания, при които структурата на мозъка не страда, но под въздействието на стрес в мозъка се образува огнище на възбуждане. Той също така активира основните структури, които "включват" повишаването на налягането;
Увреждане на мозъка: травма (сътресения, натъртвания), мозъчни тумори, инсулт, възпаление на част от мозъка (енцефалит). За повишаване на кръвното налягане трябва да има:

или увредени структури, които пряко влияят на кръвното налягане (вазомоторния център в продълговатия мозък или свързаните хипоталамични ядра или ретикуларна формация);
или има обширно мозъчно увреждане с повишено вътречерепно налягане, когато тялото трябва да повиши кръвното налягане, за да осигури кръвоснабдяване на този жизненоважен орган.

Рефлексната хипертония също е неврогенна. Те могат да бъдат:

условен рефлекс, когато в началото има комбинация от някакво събитие с прием на лекарство или напитка, които повишават кръвното налягане (например, ако човек пие силно кафе преди важна среща). След много повторения налягането започва да се покачва само при самата мисъл за среща, без да се пие кафе;
безусловен рефлекс, когато налягането се повишава след прекратяване на непрекъснати импулси от възпалени или удушени нерви, които отиват в мозъка за дълго време (например, ако е отстранен тумор, който е притиснал седалищния или друг нерв).

Ендокринна (хормонална) хипертония

Това са такава вторична хипертония, причините за която са заболявания на ендокринната система. Те са разделени на няколко вида.

Надбъбречна хипертония

Тези жлези, разположени над бъбреците, произвеждат голямо количество хормони, които могат да повлияят на съдовия тонус, силата или сърдечната честота. Повишеното налягане може да бъде причинено от:

Прекомерно производство на адреналин и норепинефрин, което е характерно за тумор като феохромоцитом. И двата хормона едновременно повишават силата и сърдечната честота, повишават съдовия тонус;
Голямо количество от хормона алдостерон, който не отделя натрий от тялото. Този елемент, появявайки се в кръвта в големи количества, "привлича" вода от тъканите. Съответно количеството кръв се увеличава. Това се случва при тумор, който го произвежда - злокачествен или доброкачествен, с нетуморна пролиферация на тъканта, която произвежда алдостерон, както и при стимулиране на надбъбречните жлези при тежки заболявания на сърцето, бъбреците, черния дроб.
Повишено производство на глюкокортикоиди (кортизон, кортизол, кортикостерон), които увеличават броя на рецепторите (тоест специални молекули в клетката, които изпълняват функцията на „ключалка“, която може да се отвори с „ключ“) към адреналин и норепинефрин (те ще бъдат правилният „ключ“ за „замък“) в сърцето и кръвоносните съдове. Те също така стимулират производството на хормона ангиотензиноген от черния дроб, който играе ключова роля в развитието на хипертония. Увеличаването на количеството глюкокортикоиди се нарича синдром и болест на Иценко-Кушинг (заболяване - когато хипофизната жлеза командва на надбъбречните жлези да произвеждат голямо количество хормони, синдром - когато са засегнати надбъбречните жлези).

Хипертиреоидна хипертония

Свързва се с прекомерното производство на нейните хормони от щитовидната жлеза – тироксин и трийодтиронин. Това води до увеличаване на сърдечната честота и количеството кръв, изхвърлена от сърцето за един удар.

Производството на хормони на щитовидната жлеза може да се увеличи при такива автоимунни заболявания като болестта на Грейвс и тиреоидит на Хашимото, с възпаление на жлезата (подострен тиреоидит) и някои от нейните тумори.

Прекомерно освобождаване на антидиуретичен хормон от хипоталамуса

Този хормон се произвежда в хипоталамуса. Второто му име е вазопресин (на латински означава "притискане на съдове") и действа по този начин: свързвайки се с рецепторите на съдовете вътре в бъбреците, предизвиква тяхното стесняване, в резултат на което урината се образува по-малко. Съответно, обемът на течността в съдовете се увеличава. Повече кръв тече към сърцето – толкова повече се разтяга. Това води до повишаване на кръвното налягане.

Хипертонията може да бъде причинена и от увеличаване на производството на активни вещества в тялото, които повишават съдовия тонус (това са ангиотензини, серотонин, ендотелин, цикличен аденозин монофосфат) или намаляване на количеството активни вещества, които трябва да разширяват кръвоносните съдове (аденозин , гама-аминомаслена киселина, азотен оксид, някои простагландини).

Угасването на функцията на половите жлези често е придружено от постоянно повишаване на кръвното налягане. Възрастта на влизане в менопаузата е различна за всяка жена (зависи от генетичните особености, условията на живот и състоянието на организма), но немските лекари са доказали, че възрастта над 38 години е опасна за развитието на артериална хипертония. Именно след 38 години броят на фоликулите (от които се образуват яйцеклетки) започва да намалява не с 1-2 всеки месец, а с десетки. Намаляването на броя на фоликулите води до намаляване на производството на хормони от яйчниците, в резултат на това вегетативно (изпотяване, горещи вълни в горната част на тялото) и съдово (зачервяване на горната половина на тялото по време на топлинна атака , повишено кръвно налягане) се развиват нарушения.

Хипоксична хипертония

Те се развиват при нарушаване на доставката на кръв към продълговатия мозък, където се намира вазомоторният център. Това е възможно при атеросклероза или тромбоза на съдовете, носещи кръв към него, както и когато съдовете са притиснати поради оток и херния.

Бъбречна хипертония

Както вече споменахме, има 2 вида от тях:

Реноваскуларна (или реноваскуларна) хипертония

Причинява се от влошаване на кръвоснабдяването на бъбреците поради стесняване на артериите, хранещи бъбреците. Те страдат от образуване на атеросклеротични плаки в тях, увеличаване на мускулния слой в тях поради наследствено заболяване - фибромускулна дисплазия, аневризма или тромбоза на тези артерии, аневризма на бъбречните вени.

В основата на заболяването е активирането на хормоналната система, което води до спазъм (свиване) на съдовете, настъпва задържане на натрий и увеличаване на течността в кръвта, стимулира се симпатиковата нервна система. Симпатиковата нервна система чрез специалните си клетки, разположени върху съдовете, ги активира още по-силно притискане, което води до повишаване на кръвното налягане.

Ренопаренхимна хипертония

Тя представлява само 2-5% от случаите на хипертония. Появява се поради заболявания като:

гломерулонефрит;
увреждане на бъбреците при диабет;
една или повече кисти в бъбреците;
увреждане на бъбреците;
туберкулоза на бъбреците;
подуване на бъбреците.

При всяко от тези заболявания броят на нефроните (основните работни единици на бъбреците, през които се филтрира кръвта) намалява. Тялото се опитва да поправи ситуацията, като повишава налягането в артериите, които пренасят кръвта към бъбреците (бъбреците са орган, за който кръвното налягане е много важно; при ниско налягане те спират да работят).

Медицинска хипертония

Следните лекарства могат да причинят повишаване на налягането:

вазоконстрикторни капки, използвани за обикновена настинка;
противозачатъчни хапчета;
антидепресанти;
болкоуспокояващи;
препарати на основата на глюкокортикоидни хормони.

Хемична хипертония

Поради повишаване на вискозитета на кръвта (например при болест на Wakez, когато броят на всички нейни клетки в кръвта се увеличава) или увеличаване на кръвния обем, кръвното налягане може да се повиши.

Хемодинамична хипертония

Така наречената хипертония, която се основава на промяна в хемодинамиката - тоест движението на кръвта през съдовете, обикновено - в резултат на заболявания на големите съдове.

Основното заболяване, причиняващо хемодинамична хипертония, е коарктация на аортата. Това е вродено стесняване на областта на аортата в гръдната й (разположена в гръдната кухина) част. В резултат на това, за да се осигури нормално кръвоснабдяване на жизненоважните органи на гръдната кухина и черепната кухина, кръвта трябва да достигне до тях през доста тесни съдове, които не са предназначени за такова натоварване. Ако кръвният поток е голям и диаметърът на съдовете е малък, налягането в тях ще се увеличи, което се случва, когато аортата е коарктирана в горната половина на тялото.

Тялото се нуждае от долните крайници по-малко от органите на тези кухини, така че кръвта вече достига до тях „не под налягане“. Следователно краката на такъв човек са бледи, студени, тънки (мускулите са слабо развити поради недостатъчно хранене), а горната половина на тялото има "атлетичен" вид.

Алкохолна хипертония

Как алкохолните напитки причиняват повишаване на кръвното налягане, все още не е ясно за учените, но 5-25% от хората, които постоянно пият алкохол, имат високо кръвно налягане. Има теории, които предполагат, че етанолът може да действа:

чрез повишаване на активността на симпатиковата нервна система, която е отговорна за вазоконстрикцията, повишен сърдечен ритъм;
чрез увеличаване на производството на глюкокортикоидни хормони;
поради факта, че мускулните клетки по-активно улавят калция от кръвта и следователно са в състояние на постоянно напрежение.

Смесена хипертония

При комбинация от всякакви провокиращи фактори (например бъбречно заболяване и приемане на болкоуспокояващи) се получава тяхното добавяне (сумиране).

Някои видове хипертония, които не са включени в класификацията

Няма официално определение за юношеска хипертония. Повишаването на кръвното налягане при деца и юноши е предимно от вторичен характер. Най-честите причини за това състояние са:

Вродени малформации на бъбреците.
Стесняване на диаметъра на бъбречните артерии от вродена природа.
Пиелонефрит.
Гломерулонефрит.
Киста или поликистозна бъбречна болест.
Туберкулоза на бъбреците.
Увреждане на бъбреците.
Коарктация на аортата.
Есенциална хипертония.
Туморът на Вилмс (нефробластом) е изключително злокачествен тумор, който се развива от бъбречна тъкан.
Увреждане или на хипофизната жлеза, или на надбъбречните жлези, което води до много глюкокортикоидни хормони в тялото (синдром и болест на Иценко-Кушинг).
Тромбоза на артериите или вените на бъбреците
Стесняване на диаметъра (стеноза) на бъбречните артерии поради вродено увеличаване на дебелината на мускулния слой на съдовете.
Вродено нарушение на кората на надбъбречната жлеза, хипертоничната форма на това заболяване.
Бронхопулмонална дисплазия - увреждане на бронхите и белите дробове при вдухване на въздух от вентилатор, който е свързан с цел реанимиране на новородено.
Феохромоцитом.
Болестта на Такаясу е лезия на аортата и големите клони, простиращи се от нея, поради атака върху стените на тези съдове от собствения му имунитет.
Periarteritis nodosa - възпаление на стените на малки и средни артерии, което води до образуване на торбички издатини - аневризми.

Белодробната хипертония не е вид артериална хипертония. Това е животозастрашаващо състояние, при което налягането в белодробната артерия се повишава. Това е името на 2 съда, на които е разделен белодробният ствол (съд, излизащ от дясната камера на сърцето). Дясната белодробна артерия носи бедна на кислород кръв към десния бял дроб, а лявата към левия.

Белодробната хипертония се развива най-често при жени на възраст 30-40 години и, постепенно прогресираща, е животозастрашаващо състояние, което води до нарушаване на дясната камера и преждевременна смърт. Възниква поради наследствени причини, както и поради заболявания на съединителната тъкан и сърдечни дефекти. В някои случаи причината не може да бъде открита. Проявява се със задух, припадък, отпадналост, суха кашлица. При тежки стадии сърдечният ритъм се нарушава, появява се хемоптиза.

Етапи, степени и рискови фактори

За да намерят лечение за хора, страдащи от хипертония, лекарите измислиха класификация на хипертонията по етапи и степени. Ще го представим под формата на таблици.

Етапи на хипертония

Етапите на хипертония показват колко вътрешните органи са страдали от постоянно високо налягане:

	Увреждане на целеви органи, които включват сърцето, кръвоносните съдове, бъбреците, мозъка, ретината
	Сърцето, кръвоносните съдове, бъбреците, очите, мозъкът все още не страдат
	Според ултразвука на сърцето или е нарушено отпускането на сърцето, или е увеличено лявото предсърдие, или вече лявата камера; бъбреците работят по-зле, което засега се забелязва само от изследванията на урината и кръвния креатинин (анализът за бъбречни токсини се нарича "креатинин в кръвта"); зрението все още не се е влошило, но при изследване на очното дъно офталмологът вече вижда стесняване на артериалните съдове и разширяване на венозните съдове.
	Разви се едно от усложненията на хипертонията: сърдечна недостатъчност, проявяваща се или с недостиг на въздух, оток (по краката или по цялото тяло), или и двете; исхемична болест на сърцето: или ангина пекторис, или инфаркт на миокарда; тежко увреждане на съдовете на ретината, поради което зрението страда.

Увреждане на целеви органи, които включват сърцето, кръвоносните съдове, бъбреците, мозъка, ретината

Сърцето, кръвоносните съдове, бъбреците, очите, мозъкът все още не страдат

Според ултразвука на сърцето или е нарушено отпускането на сърцето, или е увеличено лявото предсърдие, или вече лявата камера;
бъбреците работят по-зле, което засега се забелязва само от изследванията на урината и кръвния креатинин (анализът за бъбречни токсини се нарича "креатинин в кръвта");
зрението все още не се е влошило, но при изследване на очното дъно офталмологът вече вижда стесняване на артериалните съдове и разширяване на венозните съдове.

Разви се едно от усложненията на хипертонията:

сърдечна недостатъчност, проявяваща се или с недостиг на въздух, оток (по краката или по цялото тяло), или и двете;
исхемична болест на сърцето: или ангина пекторис, или инфаркт на миокарда;
тежко увреждане на съдовете на ретината, поради което зрението страда.

Цифрите на кръвното налягане за всеки от етапите са над 140/90 mm Hg. Изкуство.

Лечението на началния стадий на хипертония е насочено главно към промяна на начина на живот: включването в дневния режим е задължително,. Докато хипертонията етап 2 и 3 вече трябва да се лекува с. Тяхната доза и съответно страничните ефекти могат да бъдат намалени, като се помогне на тялото да възстанови кръвното налягане по естествен начин, например като му се окаже допълнителна помощ.

Степен на хипертония

Степента на развитие на хипертонията показва колко високо е кръвното налягане:

Степента се установява без приемане на лекарства за понижаване на налягането. За да направите това, при човек, който е принуден да приема лекарства, които намаляват кръвното налягане, е необходимо да намалите дозата им или напълно да ги отмените.

Степента на хипертония се оценява по броя на това налягане („горно“ или „долно“), което е по-голямо.

Понякога хипертонията от 4 степен се изолира. Тълкува се като изолирана систолна хипертония. Във всеки случай това означава състояние, при което само горното налягане е повишено (над 140 mm Hg), докато долното е в рамките на нормалното – до 90 mm Hg. Това състояние най-често се записва при възрастни хора (свързано с намаляване на еластичността на аортата). Възникналата при млади хора, изолираната систолна хипертония предполага, че е необходимо да се изследва щитовидната жлеза: така се "държа" хипертиреоидизмът (увеличаване на количеството на произвежданите хормони на щитовидната жлеза).

Определение на риска

Има и класификация по рискови групи. Колкото повече е посочено числото след думата "риск", толкова по-голяма е вероятността да се развие опасно заболяване през следващите години.

Има 4 нива на риск:

При риск 1 (нисък) вероятността от развитие на инсулт или инфаркт през следващите 10 години е по-малка от 15%;
При риск 2 (средно) тази вероятност през следващите 10 години е 15-20%;
При риск 3 (висок) - 20-30%;
При риск 4 (много висок) - повече от 30%.

Рисков фактор	Критерий
Артериална хипертония	Систолно кръвно налягане > 140 mm Hg. и/или диастолно налягане> 90 mm Hg. Изкуство.
	Повече от 1 цигара на седмица
Нарушение на метаболизма на мазнините (според анализа "Липидограма")	общ холестерол ≥ 5,2 mmol / L или 200 mg / dL; липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL холестерол) ≥ 3,36 mmol / L или 130 mg / dL; липопротеинов холестерол с висока плътност (HDL холестерол) по-малко от 1,03 mmol / l или 40 mg / dl; триглицериди (TG)> 1,7 mmol / L или 150 mg / dL
Повишена глюкоза на гладно (чрез тест за кръвна захар)	Плазмена глюкоза на гладно 5,6-6,9 mmol / L или 100-125 mg / dL Глюкоза 2 часа след поглъщане на 75 грама глюкоза - по-малко от 7,8 mmol / L или по-малко от 140 mg / dL
Ниска толерантност (смилаемост) на глюкозата	Плазмена глюкоза на гладно под 7 mmol / L или 126 mg / dL 2 часа след поглъщане на 75 грама глюкоза повече от 7,8, но по-малко от 11,1 mmol/L (≥140 и<200 мг/дл)
Сърдечно-съдови заболявания в близките роднини	Те се вземат предвид при мъже под 55 години и жени под 65 години
затлъстяване (оценява се по индекса на Quetelet, I I = телесно тегло / височина в метри * височина в метри. Норма I = 18,5-24,99; Предварително I = 25-30)	Затлъстяване I степен, където индексът на Quetelet е 30-35; II степен 35-40; III степен 40 и повече.

За оценка на риска се оценява и увреждането на таргетните органи, което е налице или не. Увреждането на целевия орган се оценява чрез:

хипертрофия (увеличаване) на лявата камера. Оценява се чрез електрокардиограма (ЕКГ) и ултразвук на сърцето;
увреждане на бъбреците: за това се оценява наличието на протеин в общия анализ на урината (обикновено не трябва да бъде), както и креатинин в кръвта (обикновено трябва да бъде по-малко от 110 μmol / l).

Третият критерий, който се оценява за определяне на рисковия фактор, са съпътстващи заболявания:

Захарен диабет: установява се, ако плазмената глюкоза на гладно е повече от 7 mmol / l (126 mg / dl), а 2 часа след прием на 75 g глюкоза - повече от 11,1 mmol / l (200 mg / dl);
Метаболитен синдром. Тази диагноза се установява, ако има поне 3 от изброените по-долу критерии и един от тях задължително се счита за телесно тегло:

HDL холестерол под 1,03 mmol / L (или по-малко от 40 mg / dL);
систолно кръвно налягане над 130 mm Hg. Изкуство. и/или диастолно налягане, по-голямо или равно на 85 mm Hg. Изкуство .;
глюкоза повече от 5,6 mmol / l (100 mg / dl);
обиколката на талията за мъжете е повече от или равна на 94 см, за жените - повече или равна на 80 см.

Декларация за степента на риска:

Степен на риск	Критерии за диагноза
	Това са мъже и жени под 55-годишна възраст, които освен повишено кръвно налягане, нямат други рискови фактори, нямат увреждане на таргетните органи или съпътстващи заболявания.
	Мъже над 55 г., жени над 65 г. Съществуват 1-2 рискови фактора (включително артериална хипертония). Няма увреждане на целевия орган
	3 или повече рискови фактора, увреждане на целеви органи (хипертрофия на лявата камера, увреждане на бъбреците или ретината) или захарен диабет, или ултразвук открива атеросклеротични плаки във всяка артерия
	Имате захарен диабет, ангина пекторис или метаболитен синдром. Беше едно от следните: ангина пекторис; има инфаркт на миокарда; претърпя инсулт или микроинсулт (когато кръвен съсирек временно блокира артерия в мозъка и след това се разтвори или беше отстранен от тялото); сърдечна недостатъчност; хронична бъбречна недостатъчност; периферно съдово заболяване; ретината е засегната; беше извършена операция, която позволи да се възстанови кръвообращението на сърцето

Няма пряка връзка между степента на повишаване на налягането и рисковата група, но на висок етап рискът също ще бъде висок. Например, може да има хипертония Етап 1 Етап 2 Риск 3(тоест няма увреждане на целевия орган, налягането е 160-179 / 100-109 mm Hg, но вероятността от инфаркт/инсулт е 20-30%) и този риск може да бъде 1 или 2. Но ако етап 2 или 3, рискът не може да бъде по-нисък от 2.

Примери и декодиране на диагнози - какво означават те?

Какво е - хипертония 2 стадий 2 степен риск 3?:

кръвно налягане 160-179 / 100-109 mm Hg. Изкуство.
има сърдечни проблеми, определени чрез ултразвук на сърцето, или има нарушение на бъбреците (според изследвания), или има нарушение на очното дъно, но няма зрително увреждане;
може да има или захарен диабет, или да се открият атеросклеротични плаки в някой съд;
в 20-30% от случаите през следващите 10 години ще се развие или инсулт, или инфаркт.

3 етап 2 степен риск 3? Тук, освен посочените по-горе параметри, има и усложнения на хипертонията: ангина пекторис, инфаркт на миокарда, хронична сърдечна или бъбречна недостатъчност, съдово увреждане на ретината.

Хипертонична болест Степен 3 Етап 3 Риск 3- всичко е същото като в предишния случай, само стойностите на кръвното налягане са повече от 180/110 mm Hg. Изкуство.

Какво е хипертония 2 етап 2 степен риск 4? Кръвно налягане 160-179 / 100-109 mm Hg. чл., са засегнати целевите органи, има захарен диабет или метаболитен синдром.

Случва се дори когато при 1 степенхипертония, когато налягането е 140-159 / 85-99 mm Hg. чл., вече наличен Етап 3т.е. развили се животозастрашаващи усложнения (ангина пекторис, инфаркт на миокарда, сърдечна или бъбречна недостатъчност), които заедно със захарен диабет или метаболитен синдром причиняват риск 4.

Не зависи от това колко се повишава налягането (степента на хипертония), а от това какви усложнения е причинило постоянно високото кръвно налягане:

Хипертония 1 етап

В този случай няма увреждане на целевите органи, следователно не се дава инвалидност. Но кардиологът дава препоръки на лицето, което трябва да вземе на работното място, където пише, че има определени ограничения:

тежък физически и емоционален стрес е противопоказан;
не можете да работите нощна смяна;
работата е забранена в условия на силен шум, вибрации;
невъзможно е да се работи на височина, особено когато човек обслужва електрически мрежи или електрическо оборудване;
не трябва да извършвате онези видове работа, при които внезапна загуба на съзнание може да доведе до извънредна ситуация (например шофьори на обществен транспорт, кранове);
забранени са тези видове работа, при които има промяна в температурните условия (бани, физиотерапевти).

2-ри етап на хипертония

В този случай се предполага увреждане на целевите органи, което влошава качеството на живот. Следователно във ВТЕК (МСЕК) - медико-трудова или медико-санитарна експертна комисия - му се дава III група инвалидност. В същото време ограниченията, които са посочени за етап 1 на хипертония, остават. Работният ден за такъв човек може да бъде не повече от 7 часа.

За да получите инвалидност, трябва:

подайте заявление, адресирано до главния лекар на лечебното заведение, в което се провежда МСЕК;
получите направление за комисия в поликлиника по местоживеене;
потвърждавайте групата ежегодно.

Етап 3 хипертония

Диагностика на хипертония 3 етапа, без значение колко високо е налягането - 2 градусаили повече, предполага увреждане на мозъка, сърцето, очите, бъбреците (особено ако има комбинация със захарен диабет или метаболитен синдром, което го причинява риск 4), което значително ограничава работоспособността. Поради това човек може да получи II или дори I група инвалидност.

Помислете за "връзката" между хипертонията и армията, регулирана от правителството на Руската федерация от 04.07.2013 N 565 "За одобряването на Наредбата за военномедицинската експертиза", член 43:

Приемат ли ги в армията с хипертония, ако повишаването на налягането е свързано с нарушения на вегетативната (която контролира вътрешните органи) нервна система: изпотяване на ръцете, променливост на пулса и налягане при промяна на позицията на тялото)? В този случай се извършва медицински преглед по чл. 47, въз основа на който или категория "C" или "B" ("B" е валидна с незначителни ограничения).

Ако освен хипертония военнослужещият има и други заболявания, те се преглеждат отделно.

Може ли хипертонията да бъде напълно излекувана? Това е възможно, ако премахнете - описаните подробно по-горе. За да направите това, трябва да бъдете обстойно прегледани, ако един лекар не е помогнал да намерите причината - консултирайте се с него, при кой тесен специалист все пак трябва да отидете. Всъщност в някои случаи е възможно да се премахне тумор или да се разшири диаметърът на съдовете със стент - и завинаги да се отървете от болезнени атаки и да намалите риска от животозастрашаващи заболявания (сърдечен удар, инсулт).

Не забравяйте: редица причини за хипертония могат да бъдат елиминирани чрез допълнителни съобщения към тялото. Това се нарича и помага за ускоряване на елиминирането на увредените и изразходвани клетки. Освен това възстановява имунните реакции и помага за осъществяването на реакции на тъканно ниво (ще действа като масаж на клетъчно ниво, подобрявайки връзката между необходимите вещества). В резултат на това тялото няма да има нужда да повишава кръвното налягане.

Процедурата за виброакустична обработка може да се извърши с помощта на удобно легло. Устройствата не заемат много място, лесни са за използване, а цената им е доста достъпна за широката популация. Използването му е по-изгодно: по този начин правите еднократна покупка, вместо постоянно закупуване на лекарства, и освен това устройството може да лекува не само хипертония, но и други заболявания и може да се използва от всички членове на семейството). Виброакустичната терапия е полезна и след елиминиране на хипертонията: процедурата ще повиши тонуса и ресурсите на тялото. С негова помощ можете да извършите общо възстановяване.

Ефективността на използването на устройствата е потвърдена.

За лечение на хипертония от етап 1 такъв ефект може да бъде напълно достатъчен, когато усложнението вече се е развило или хипертонията е придружена от захарен диабет или метаболитен синдром, терапията трябва да бъде съгласувана с кардиолога.

Библиография

Ръководство по кардиология: Учебник в 3 тома / Изд. G.I. Сторожакова, А.А. Горбаченков. - 2008 - Т. 1. - 672 с.
Вътрешни болести в 2 тома: учебник / Изд. НА. Мухина, В.С. Моисеева, A.I. Мартинов - 2010 - 1264 с.
Александров А.А., Кисляк О.А., Леонтьева И.В. и други Диагностика, лечение и профилактика на артериална хипертония при деца и юноши. - К., 2008 - 37 с.
Ткаченко B.I. Нормална човешка физиология. - М, 2005 г
... Военномедицинска академия. СМ. Киров, Санкт Петербург. 1998 година
P. A. Novoselsky, V. V. Chepenko (Владимирска областна болница).
P. A. Novoselsky (Владимирска областна болница).
... Военномедицинска академия. СМ. Киров, Санкт Петербург, 2003г
... Държавна медицинска академия на име I.I. Мечников, Санкт Петербург. 2003 г.
Дисертация на кандидата на медицинските науки Свиженко А.А., Москва, 2009 г
Заповед на Министерството на труда и социалната закрила на Руската федерация от 17 декември 2015 г. № 1024n.
Постановление на правителството на Руската федерация от 04.07.2013 г. № 565 „За одобряване на Наредбата за военномедицинската експертиза“.
Уикипедия.

Можете да задавате въпроси (по-долу) по темата на статията и ние ще се опитаме да им отговорим професионално!

Оценка на риска при артериална хипертония и съвременни аспекти на антихипертензивната терапия. Артериална хипертония Какъв начин на живот да водят хипертониците

Главна информация

Кратко описание

Класификация

Фактори и рискови групи

Диагностика

Лечение

Източници и литература

Информация

Прикачени файлове

Внимание!

Етиология и лечение на артериална хипертония

Патогенеза

Етиология

Етапи на заболяването

Клинична картина

Лечение

Клинична картина

Класификация на нивата на кръвното налягане и дефиниция на хипертония

Измерване на кръвно налягане

Скрининг и диагностика на хипертония

Класификация на хипертонията и стратификация по риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения

Започване на антихипертензивна терапия

Целеви нива на кръвно налягане

Промени в начина на живот

Дългосрочно проследяване на пациенти с хипертония

Първична артериална хипертония

Видове вторична артериална хипертония

Ендокринна (хормонална) хипертония

Надбъбречна хипертония

Хипертиреоидна хипертония

Прекомерно освобождаване на антидиуретичен хормон от хипоталамуса

Хипоксична хипертония

Бъбречна хипертония

Реноваскуларна (или реноваскуларна) хипертония

Ренопаренхимна хипертония

Медицинска хипертония

Хемична хипертония

Хемодинамична хипертония

Алкохолна хипертония

Смесена хипертония

Някои видове хипертония, които не са включени в класификацията

Етапи, степени и рискови фактори

Етапи на хипертония

Степен на хипертония

Определение на риска

Примери и декодиране на диагнози - какво означават те?

Хипертония 1 етап

2-ри етап на хипертония

Етап 3 хипертония

Библиография

Нови статии

Популярни статии