Статистика гласит, что ежегодно число детей, погибших в раннем детском возрасте, неуклонно растет. А ведь если бы рядом в нужный момент оказался человек, умеющий оказать первую помощь и знающий особенности сердечно-легочной реанимации у детей… В ситуации, когда жизнь детей висит на волоске, не должно быть «если бы». Мы, взрослые, не имеем право на предположения и сомнения. Каждый из нас обязан владеть техникой проведения сердечно-легочной реанимации, иметь в голове четкий алгоритм действий на случай, если вдруг случай заставит оказаться в том самом месте, в то самое время… Ведь от правильных, слаженных действий до приезда скорой помощи, зависит самое главное — жизнь маленького человека.
Это комплекс мероприятий, которые должен проводить любой человек в любом месте до приезда скорой помощи, при наличии у детей симптомов, указывающих на остановку дыхания и/или кровообращения. Далее речь пойдет именно о базовых реанимационных мероприятиях, которые не требуют специализированной аппаратуры или врачебной подготовки.
Остановка дыхания и кровообращения наиболее часто встречается среди детей в период новорожденности, а также у детей в возрасте до двух лет. Родителям и окружающим нужно быть предельно внимательным к детям данной возрастной категории. Часто причинами развития жизнеугрожающего состояния может стать внезапная закупорка органов дыхания инородным телом, а у новорожденных детей — слизью, содержимым желудка. Нередко встречается синдром внезапной смерти, врожденные пороки и аномалии, утопление, удушение, травмы, инфекции и болезни органов дыхания.
Есть отличия в механизме развития остановки кровообращения и дыхания у детей. Заключаются они в следующем: если у взрослого человека чаще нарушения кровообращения связаны непосредственно с проблемами кардиального плана (инфаркты, миокардиты, стенокардия), то у детей такая взаимосвязь почти не прослеживается. На первый план у детей выходит прогрессирующая дыхательная недостаточность без повреждения сердца, а затем развивается и недостаточность кровообращения.
Если есть подозрения, что с малышом что-то не так, необходимо окликнуть его, задать простые вопросы «как тебя зовут?», «все в порядке?», если перед Вами ребенок 3-5 лет и старше. Если пациент не реагирует, или вовсе без сознания, необходимо незамедлительно проверить дышит ли он, есть ли у него пульс, сердцебиение. Об нарушении кровообращения будет свидетельствовать:
Время, за которое необходимо определить, что произошло с ребенком не должно превышать 5-10 секунд, после чего необходимо приступать к сердечно-легочной реанимации у детей, вызвать скорую помощь. Если Вы не умеете определять пульс, не стоит тратить на это время. Первым делом убедитесь, сохранено ли сознание? Наклонитесь над ним, позовите, задайте вопрос, если он не отвечает — ущипните, сдавите руку, ногу.
Если реакции на Ваши действия со стороны ребенка не наступает — он без сознания. Убедиться в отсутствии дыхания можно прислонившись щекой и ухом максимально близко к его лицу, если Вы не ощущаете на своей щеке дыхания пострадавшего, а также видите, что его грудная клетка не поднимается от дыхательных движений, это свидетельствует об отсутствии дыхания. Медлить нельзя! Необходимо переходить к приемам реанимации у детей!
До 2010 года существовал единый стандарт оказания реанимационной помощи, который имел следующую аббревиатуру: АВС. Свое название она получила от первых букв английского алфавита. А именно:
После 2010 года Европейским советом по реанимации были изменены рекомендации, согласно которым на первое место при проведении реанимационных мероприятий выходит проведение непрямого массажа сердца (пункт С), а не А. Аббревиатура поменялась с «АВС» на «СВА». Но эти изменения возымели эффект среди взрослого населения, у которых причиной критических ситуаций является в большинстве своем сердечная патология. Среди детского населения, как было указано выше, нарушения респираторные превалируют над сердечной патологией, поэтому среди детей по-прежнему руководствуются алгоритмом «АВС», по которому прежде всего обеспечивается проходимость дыхательных путей и дыхательная поддержка.
Если ребенок находится без сознания, дыхание отсутствует или есть признаки его нарушения, необходимо убедиться, что дыхательные пути проходимо и сделать 5 вдохов рот в рот или рот в нос. Если в критическом состоянии находится малыш до 1 года, не стоит делать слишком сильные искусственные вдохи в его дыхательные пути, учитывая небольшую емкость маленьких легких. После проведения 5 вдохов в дыхательные пути пациента, следует снова проверить витальные признаки: дыхание, пульс. Если они отсутствуют, необходимо приступать к непрямому массажу сердца. На сегодняшний день принято соотношение числа сжатий грудной клетки и числа вдохов 15 к 2 у детей (у взрослых людей 30 к 2).
Если маленький пациент находится без сознания, то часто в его дыхательные пути западает язык, либо в положении на спине затылок способствует сгибанию шейного отдела позвоночника, и дыхательные пути будут закрыты. И в том и в другом случае искусственное дыхание не принесет никаких положительных результатов — воздух будет упираться в барьеры и не сможет попасть в легкие. Что следует делать во избежание этого?
Если после вышеописанных действий дыхание восстановилось, Вы почувствовали движения грудной клетки, живота, поток воздуха изо рта ребенка, а также выслушивается сердцебиение, пульс, то другие приемы сердечно-легочной реанимации у детей проводить не следует. Необходимо повернуть пострадавшего в положение на бок, при котором его верхняя нога будет согнута в коленном суставе и выдвинута вперед, при этом голова, плечи и тело располагаются на боку.
Это положение еще называют «безопасным», т.к. оно предотвращает обратную обтурацию дыхательных путей слизью, рвотными массами, стабилизирует позвоночник, обеспечивает хороший доступ для наблюдения за состоянием ребенка. После того, как маленький пациент уложен в безопасное положение, у него сохранено дыхание и прощупывается пульс, восстановились сердечные сокращения, необходимо наблюдать за ребенком и дожидаться приезда скорой. Но не во всех случаях.
После выполнения критерия «А», восстанавливается дыхание. Если этого не произошло, отсутствует дыхание и сердечная деятельность, следует незамедлительно проводить искусственную вентиляцию и непрямой массаж сердца. Вначале выполняют 5 вдохов подряд, длительность каждого вдоха примерно 1,0-,1,5 секунды. У детей старше 1 года выполняют вдохи «рот в рот», у детей до года — «рот в рот», «рот в рот и нос», «рот в нос». Если после произведенных 5 искусственных вдохов признаки жизни по-прежнему отсутствуют, то приступают к непрямому массажу сердца в соотношении 15:2
При остановке сердца у детей непрямой массаж может оказаться весьма эффективным и вновь «запустить» сердце. Но только в том случае, если он проведен правильно, с учетом возрастных особенностей маленьких пациентов. При проведении непрямого массажа сердца у детей следует помнить следующие особенности:
Последовательность трех важнейших приемов сердечно-легочной реанимации сформулирована P. Safar (1984) в виде правила «АВС»:
Мероприятия, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей, проводят в такой последовательности:
Обеспечив проходимость дыхательных путей, немедленно приступают к ИВЛ. Существует несколько основных ее методов:
Первые имеют в основном историческое значение и в современных руководствах по сердечно-легочной реанимации вообще не рассматриваются. Вместе с тем не следует пренебрегать ручными приемами ИВЛ в трудных ситуациях, когда нет возможности оказать пострадавшему помощь другими способами. В частности, можно применить ритмические сжатия (одновременно обеими руками) нижних ребер грудной клетки пострадавшего, синхронизированные с его выдохом. Этот прием может оказаться полезным во время транспортировки больного с тяжелым астматическим статусом (пациент лежит или полусидит с запрокинутой головой, врач стоит спереди или сбоку и ритмично сдавливает его грудную клетку с боков во время выдоха). Прием не показан при переломах ребер или выраженной обструкции дыхательных путей.
Преимущество методов прямого раздувания легких у пострадавшего состоит в том, что с одним вдохом вводится много воздуха (1-1,5 л), при активном растягивании легких (рефлекс Геринга-Брейера) и введении воздушной смеси, содержащей повышенное количество углекислого газа (карбоген), стимулируется дыхательный центр больного. Используются методы «изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в нос и рот»; последний способ обычно применяется при реанимации детей раннего возраста.
Спасатель стоит на коленях сбоку от пострадавшего. Удерживая его голову в разогнутом положении и зажав двумя пальцами нос, он плотно охватывает губами рот пострадавшего и делает подряд 2-4 энергичных, не быстрых (в течение 1-1,5 с) выдоха (должна быть заметной экскурсия грудной клетки больного). Взрослому обычно обеспечивают до 16 дыхательных циклов за минуту, ребенку - до 40 (с учетом возраста).
Аппараты ИВЛ различаются по сложности конструкции. На догоспитальном этапе можно использовать дыхательные саморасправляющиеся мешки типа «Амбу», простые механические аппараты типа «Пневмат» или прерыватели постоянного воздушного потока, например по методу Эйра (через тройник - пальцем). В стационарах применяют сложные электромеханические устройства, обеспечивающие ИВЛ В течение длительного срока (недели, месяцы, годы). Кратковременная принудительная ИВЛ обеспечивается через носоротовую маску, длительная - через интубационную или трахеотомическую трубку.
Обычно ИВЛ сочетают с наружным, непрямым массажем сердца, достигаемым с помощью компрессии - сжатия грудной клетки в поперечном направлении: от грудины к позвоночнику. У детей старшего возраста и у взрослых это граница между нижней и средней третью грудины, у детей раннего возраста - условная линия, проходящая на один поперечный палец выше сосков. Частота сжатий грудной клетки у взрослых составляет 60-80, у младенцев - 100-120, у новорожденных - 120-140 в минуту.
У младенцев один вдох приходится на 3-4 сжатия грудной клетки, у детей старшего возраста и взрослых это соотношение составляет 1:5.
Об эффективности непрямого массажа сердца свидетельствуют уменьшение цианоза губ, ушных раковин и кожи, сужение зрачков и появление фотореакции, повышение АД, появление у больного отдельных дыхательных движений.
Вследствие неправильного расположения рук реаниматора и при чрезмерных усилиях возможны осложнения сердечно-легочной реанимации: переломы ребер и грудины, повреждение внутренних органов. Прямой массаж сердца делается при тампонаде сердца, множественных переломах ребер.
Специализированная сердечно-легочная реанимация включает более адекватные приемы ИВЛ, а также внутривенное или внутритрахеальное введение медикаментов. При внутритрахеальном введении доза препаратов должна быть у взрослых в 2 раза, а у младенцев в 5 раз выше, чем при внутривенном введении. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не практикуется.
Условие успеха сердечно-легочной реанимации у детей - это освобождение дыхательных путей, ИВЛ и подача кислорода. Самая частая причина остановки кровообращения у детей - гипоксемия. Поэтому во время СЛР подается 100 % кислород через маску или интубационную трубку. В. А. Михельсон и соавт. (2001) дополнили правило «АВС» Р. Сафара еше 3 буквами: D (Drag) - лекарства, Е (ECG) - электрокардиографический контроль, F (Fibrillation) - дефибрилляция как метод лечения нарушений сердечного ритма. Современная сердечно-легочная реанимация у детей немыслима без этих компонентов, однако алгоритм их применения зависит от варианта нарушения сердечной деятельности.
При асистолии используется внутривенное или внутритрахеальное введение следующих препаратов:
Дефибрилляцию проводят на фоне фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии при отсутствии пульса на сонной или плечевой артерии. Мощность 1-го разряда 2 Дж/кг, последующих - 4 Дж/кг; первые 3 разряда можно делать подряд, не контролируя ЭКГ-монитором. Если на приборе другая шкала (вольтметр), 1-й разряд у детей грудного возраста должен быть в пределах 500-700 В, повторные - в 2 раза больше. У взрослых соответственно 2 и 4тыс. В (максимально 7 тыс. В). Эффективность дефибрилляции повышается путем повторного введения всего комплекса средств медикаментозной терапии (включая поляризующую смесь, а иногда сернокислую магнезию, эуфиллин);
При ЭМД у детей с отсутствием пульса на сонной и плечевой артериях используются следующие методы интенсивной терапии:
Если у взрослых желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков - основные формы прекращения кровообращения, то у детей раннего возраста они наблюдаются исключительно редко, поэтому дефибрилляция у них почти не используется.
В случаях, когда поражение головного мозга настолько глубоко и обширно, что становится невозможным восстановление его функций, в том числе стволовых, диагностируется смерть мозга. Последняя приравнивается к смерти организма в целом.
В настоящее время не существует законных оснований для прекращения начатой и активно проводимой интенсивной терапии у детей до естественной остановки кровообращения. Реанимация не начинается и не проводится при наличии хронического заболевания и патологии, несовместимой с жизнью, что заранее определено консилиумом врачей, а также при наличии объективных признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение). Во всех остальных случаях сердечно-легочная реанимация у детей должна начинаться при любой внезапной остановке сердца и проводиться по всем правилам, описанным выше.
Продолжительность стандартной реанимации при отсутствии эффекта должна быть не меньше 30 мин после остановки кровообращения.
При успешном проведении сердечно-легочной реанимации у детей удается восстановить сердечную, иногда одновременно и дыхательную функции (первичное оживление) по меньшей мере у половины пострадавших, однако в дальнейшем сохранение жизни у пациентов наблюдается значительно реже. Причиной тому служит постреанимационная болезнь.
Исход оживления во многом предопределяют условия кровоснабжения мозга в раннем постреанимационном периоде. В первые 15 мин кровоток может превышать исходный в 2-3 раза, через 3-4 ч происходит его падение на 30-50 % в сочетании с возрастанием сосудистого сопротивления в 4 раза. Повторное ухудшение мозгового кровообращения может наступить спустя 2-4 дня или 2-3 нед после СЛР на фоне почти полного восстановления функции ЦНС - синдром отсроченной постгипоксической энцефалопатии. К концу 1-х-в начале 2-х суток после СЛР может наблюдаться повторное снижение оксигенации крови, связанное с неспецифическим поражением легких - респираторным дистресс-синдромом (РДС) и развитием шунтодиффузионной дыхательной недостаточности.
Осложнения постреанимационной болезни:
Восстановление ОЦП и реологических свойств крови осуществляется гемодилютантами (альбумин, протеин, сухая и нативная плазма, реополиглюкин, солевые растворы, реже поляризующая смесь с введением инсулина из расчета 1 ЕД на 2-5 г сухой глюкозы). Концентрация белка в плазме должна быть не ниже 65 г/л. Улучшение газообмена достигается восстановлением кислородной емкости крови (переливание эритроцитной массы), ИВЛ (с концентрацией кислорода в воздушной смеси желательно менее 50%). При надежном восстановлении спонтанного дыхания и стабилизации гемодинамики возможно проведение ГБО, на курс 5-10 процедур ежедневно по 0,5 АТИ (1,5 АТА) и плато 30-40 мин под прикрытием антиоксидантной терапии (токоферол, аскорбиновая кислота и др.). Поддержание кровообращения обеспечивается малыми дозами допамина (1-3 мкг/кг в минуту длительно), проведением поддерживающей кардиотрофной терапии (поляризующая смесь, панангин). Нормализация микроциркуляции обеспечивается эффективным обезболиванием при травмах, нейровегетативной блокадой, введением антиагрегантов (курантил 2-Змг/кг, гепарин до 300 ЕД/кг в сутки) и вазодилататоров (кавинтон до 2 мл капельно или трентал 2-5мг/кг в сутки капельно, сермион, эуфиллин, никотиновая кислота, компламин и др.).
Проводится антигипоксическая (реланиум 0,2-0,5мг/кг, барбитураты в дозе насыщения до 15 мг/кг за 1-е сутки, в последующие - до 5 мг/кг, ГОМК 70-150 мг/кг через 4-6 ч, энкефалины, опиоиды) и антиоксидантная (витамин Е - 50 % масляный раствор в дозе 20-30 мг/кг строго внутримышечно ежедневно, на курс 15-20 инъекций) терапия. Для стабилизации мембран, нормализации кровообращения назначают внутривенно большие дозы преднизолона, метипреда (до 10- 30 мг/кг) болюсно или дробно в течение 1-х суток.
Профилактика постгипоксического отека мозга: краниальная гипотермия, введение мочегонных средств, дексазона (0,5-1,5 мг/кг в сутки), 5-10% раствора альбумина.
Проводится коррекция ВЭО, КОС и энергетического обмена. Осуществляется дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия, гемосорбция, плазмаферез по показаниям) для профилактики токсической энцефалопатии и вторичного токсического (аутотоксического) поражения органов. Деконтаминация кишечника аминогликозидами. Своевременная и эффективная противосудорожная и жаропонижающая терапия у детей раннего возраста предупреждает развитие пост- гипоксической энцефалопатии.
Необходимы предупреждение и лечение пролежней (обработка камфорным маслом, куриозином мест с нарушением микроциркуляции), госпитальной инфекции (асептика).
В случае быстрого выхода больного из критического состояния (за 1- 2 ч) комплекс терапии и ее продолжительность должны корригироваться в зависимости от клинических проявлений и наличия постреанимационной болезни.
Терапия в позднем (подостром) постреанимационном периоде проводится длительно - месяцы и годы. Основное ее направление - восстановление функции мозга. Лечение проводится совместно с невропатологами.
Брадикардия у ребенка с дыхательными нарушениями - признак остановки кровообращения. У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста - вначале возникает тахикардия. У новорожденных и детей с частотой сердечных сокращений менее 60 в минуту и признаками низкой органной перфузии при отсутствии улучшения после начала искусственного дыхания необходимо проводить закрытый массаж сердца.
После адекватной оксигенации и вентиляции препаратом выбора является адреналин.
АД необходимо измерять правильно подобранной по размеру манжеткой, измерение инвазивного АД показано только при крайней степени тяжести ребенка.
Так как показатель АД зависит от возраста, то легко запомнить нижнюю границу нормы следующим образом: меньше 1 мес - 60 мм рт. ст.; 1 мес - 1 год - 70 мм рт. ст.; больше 1 года - 70 + 2 х возраст в годах. Важно отметить, что дети способны долго поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Однако следом за гипотензией очень быстро возникает остановка сердца и дыхания. Поэтому еще до наступления гипотензии все усилия должны быть направлены на лечение шока (проявлениями которого являются увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, капиллярное наполнение более 2 с, слабый периферический пульс).
Размер оборудования, дозировка леарственных препаратов и параметры сердечно-легочной реанимации зависят от возраста и массы тела. При выборе доз возраст ребенка нужно округлять в меньшую сторону, например, в возрасте 2 лет назначается доза для возраста 2 года.
У новорожденных и детей теплоотдача повышена из-за большей поверхности тела относительно массы тела и небольшого количества подкожножировой клетчатки. Температура окружающей среды во время и после сердечно-легочной реанимации должна быть постоянной в пределах от 36,5 "С у новорожденных до 35 "С у детей. При базальной температуре тела ниже 35 "С СЛР становится проблематичной (в отличие от благоприятного действия гипотермии в постреанимационном периоде).
У детей имеются особенности строения верхних дыхательных путей. Размер языка относительно полости рта непропорционально велик. Гортань расположена выше и больше отклонена вперед. Надгортанник длинный. Самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща, что делает возможным использовать трубки без манжетки. Прямой клинок ларингоскопа позволяет лучше визуализировать голосовую щель, так как гортань располагается более вентрально и надгортанник очень подвижный.
При асистолии не используется атропин и искусственное навязывание ритма.
ФЖ и ЖТ с нестабильной гемодинамикой встречается в 15-20 % случаев остановки кровообращения. Вазопрессин не назначается. При использовании кардиоверсии сила разряда должна быть 2-4 Дж/кг для монофазного дефибриллятора. Рекомендуется начинать с 2 Дж/кг и по мере необходимости увеличивать максимально до 4 Дж/кг при третьем разряде.
Как показывает статистика, сердечно-легочная реанимация у детей позволяет вернуть к полноценной жизни не менее 1% больных или пострадавших от несчастных случаев.
Нечасто, но бывают такие случаи: шел человек по улице, ровно, уверенно и вдруг упал, перестал дышать, синеет. В таких случаях обычно окружающие вызывают «Скорую» и долго ждут. Через пять минут прибытие специалистов уже не нужно - человек умер. И исключительно редко рядом оказывается человек, знающий алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации и способный применить свои действия на деле.
В принципе любая болезнь может вызвать остановку сердца. Поэтому перечислять все те сотни заболеваний, которые известны специалистам, бессмысленно да и незачем. Однако наиболее часто к остановке сердца приводят:
Впрочем, независимо от причины, алгоритм действий при сердечно-легочной реанимации всегда остается одинаковым.
В фильмах очень часто показывают попытки героев реанимировать умирающего человека. Обычно это выглядит так - к неподвижно лежащему пострадавшему подбегает положительный персонаж, падает рядом с ним на колени и начинает интенсивно давить ему на грудь. Всем своим артистизмом он показывает драматичность момента: подпрыгивает над человеком, дрожит, плачет или кричит. Если дело происходит в больнице, врачи обязательно сообщают, что «он уходит, мы его теряем». Если по замыслу сценариста пострадавший должен жить - он выживет. Однако шансов на спасение в реальной жизни у такого человека нет, так как «реаниматор» все сделал неправильно.
В 1984 году австрийский анестезиолог Петер Сафар предложил систему АВС. Этот комплекс лег в основу современных рекомендаций по сердечно-легочной реанимации и уже более 30 лет этим правилом пользуются все без исключения врачи. В 2015 году Американская ассоциация кардиологов выпустила обновленное руководство для практических специалистов, в котором детально освещены все нюансы алгоритма.
Алгоритм АВС - это последовательность действий, дающих максимальный шанс пострадавшему на выживание. Суть его заключена в самом его названии:
Сердечно-легочная реанимация по алгоритму АВС может проводиться любым человеком, даже не обладающим медицинским образованием. Это - те базовые знания, которыми должен владеть каждый.
В первую очередь вам следует обеспечить безопасность пострадавшего, не забывая и о себе. Если вы извлекли человека из попавшей в аварию машины, немедленно оттащите его подальше от нее. Если рядом бушует пожар - сделайте то же самое. Переместите пострадавшего в любое ближайшее безопасное место и приступайте к следующему этапу.
Сейчас нужно убедиться, что человек действительно нуждается в СЛР. Для этого спросите его «Как вас зовут?» Именно этот вопрос лучше всего привлечет внимание пострадавшего, если он находится в сознании, пусть даже помутненном.
Если он не отвечает, потормошите его: слегка ущипните за щеку, похлопайте по плечу. Не перемещайте пострадавшего без лишней необходимости, так как вы не можете быть уверены в отсутствии травм, если обнаружили его уже в бессознательном состоянии.
При отсутствии сознания убедитесь в наличии или отсутствии дыхания. Для этого приложите ухо ко рту пострадавшего. Здесь действует правило «Видеть. Слышать. Осязать»:
В кино часто для этого прикладывают ухо к груди. Этот метод сравнительно действенен, только если грудная клетка больного полностью обнажена. Даже один слой одежды исказит звук и вы ничего не поймете.
Одновременно с проверкой дыхания вы можете выяснить наличие пульса. Не ищите его на запястье: лучший способ выявления пульса - пальпация сонной артерии. Для этого поместите указательный и безымянный палец на верхушку «адамова яблока» и сместите их в сторону задней части шеи, пока пальцы не упрутся в мышцу, проходящую сверху вниз. Если пульсация отсутствует, значит сердечная деятельность остановилась и необходимо приступать к спасению жизни.
Внимание! На проверку наличия пульса и дыхания у вас есть 10 секунд!
Следующий этап - убедитесь, что во рту у пострадавшего нет никаких инородных тел. Ни в коем случае ищите их наощупь: у человека могут начаться судороги и ваши пальцы попросту откусят либо вы можете случайно сорвать искусственную коронку зуба или мост, которые попадут в дыхательные пути и вызовут асфиксию. Удалять можно только те инородные тела, которые видны снаружи и находятся близко к губам.
Теперь привлеките внимание окружающих, попросите их вызвать «Скорую», а если вы одни - сделайте это сами (звонок в тревожные службы - бесплатный), после чего начинайте проводить сердечно-легочную реанимацию.
Положите человека на спину на твердой поверхности - земля, асфальт, стол, пол. Запрокиньте его голову, выдвиньте нижнюю челюсть вперед и приоткройте рот пострадавшего - это предотвратит западение языка и позволит эффективно проводить искусственное дыхание (тройной маневр Сафара ).
При подозрении на травму шеи или если человек был обнаружен уже без сознания, ограничьтесь только выдвижением нижней челюсти и приоткрыванием рта (двойной маневр Сафара ). Иногда этого оказывается достаточным, чтобы человек начал дышать.
Внимание! Наличие дыхания практически стопроцентно свидетельствует о том, что сердце человека работает. Если пострадавший дышит, его следует повернуть набок и оставить в таком положении до прибытия врачей. Наблюдайте за пострадавшим,каждую минуту проверяя наличие пульса и дыхания.
При отсутствии пульса начинайте наружный массаж сердца. Для этого, если вы правша, то поместите основание правой ладони на нижнюю треть грудины (2-3 см ниже условной линии, проходящей через соски). Наложите на него основание левой ладони и переплетите пальцы, как показано на рисунке.
Руки должны быть прямыми! Нажимайте всем телом на грудную клетку пострадавшего с частотой 100-120 нажатий в минуту. Глубина нажатия - 5-6 см. Не делайте больших перерывов - отдыхать можно не более 10 секунд. Давайте грудной клетке полностью расправиться после нажатия, но не отрывайте рук от нее.
Наиболее эффективный метод искусственного дыхания - «изо рта в рот». Для его проведения после тройного или двойного маневра Сафара накройте рот пострадавшего своим ртом, зажмите его нос пальцами одной руки и произведите энергичный выдох длительностью 1 секунда. Дайте больному выдохнуть.
Эффективность искусственного дыхания определяется движениями грудной клетки, которая должна подниматься и опускаться при вдохе-выдохе. Если этого нет, значит у человека закупорены дыхательные пути. Проверьте еще раз ротовую полость - возможно, вы увидите инородное тело, которое можно извлечь. В любом случае не прерывайте сердечно-легочную реанимацию.
ВНИМАНИЕ! По рекомендациям Американской ассоциации кардиологов вы можете отказаться от проведения искусственного дыхания, так как компрессии грудной клетки обеспечивают организму необходимый минимум воздуха. Однако искусственное дыхание повышает на несколько процентов вероятность положительного эффекта от СЛР. Поэтому по возможности его все-таки следует проводить, помня о том, что человек может быть болен инфекционным заболеванием типа гепатита или ВИЧ-инфекции.
Один человек не способен одновременно и нажимать на грудную клетку и проводить искусственное дыхание, поэтому действия следует чередовать: после каждых 30 нажатий должны производиться 2 дыхательных движения.
Каждые две минуты следует останавливаться и проверять наличие пульса. Если он появится - нажатия на грудную клетку следует прекратить.
Подробный алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации взрослым и подросткам представлен в видео-обзоре:
Прекращение сердечно-легочной реанимации производится :
Многочисленные исследования показывают, что проведение сердечно-легочной реанимации более 30 минут может привести к появлению сердечного ритма. Однако за это время кора головного мозга погибает и человек не способен прийти в себя. Именно поэтому установлен получасовой интервал, в течение которого у пострадавшего есть шанс на выздоровление.
В детском возрасте более частой причиной клинической смерти является асфиксия. Поэтому этой категории пациентов особенно важно проводить весь комплекс реанимационных мер - и наружный массаж сердца, и искусственное дыхание.
Обратите внимание: если взрослого человека допускается оставить на очень короткое время для того, чтобы позвать на помощь, то ребенку сначала надо в течение двух минут проводить СЛР, и лишь после этого можно отлучиться на несколько секунд.
Проводить нажатия грудной клетки у ребенка следует с той же частотой и амплитудой, что и у взрослых. В зависимости от его возраста нажимать можно двумя или одной рукой. У грудничков эффективен метод, при котором грудную клетку малыша обхватывают обеими ладонями, помещая большие пальцы на середину грудины, а остальные плотно прижимают к бокам и спинке. Нажатия производят большими пальцами.
Соотношение нажатий и дыхательных движений у детей может быть либо 30:2, либо если реаниматоров двое - 15:2. У новорожденных соотношение составляет 3 нажатия на одно дыхательное движение.
Бозбей Геннадий Андреевич, врач скорой медицинской помощи
Для этого нужно уметь диагностировать терминальные состояния, знать методику проведения реанимации, выполнение всех необходимых манипуляций в строгой последовательности вплоть до автоматизма.
В 2010 году на международной ассоциации AHA (American Heart Association), после долгих обсуждений были выданы новые правила проведения сердечно-легочной реанимации.
Изменения в первую очередь коснулись последовательности проведения реанимации. Вместо ранее проводимого АВС (airway, breathing, compressions) теперь рекомендуют CAB (массаж сердца, проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание).
Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.
Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:
отсутствует дыхание, отсутствует кровообращение (не определяется пульс на сонной артерии), отмечается расширение зрачков (нет их реакции на свет), сознание не определяется, рефлексы отсутствуют.
Если диагностирована клиническая смерть нужно:
Последовательность сердечно-легочной реанимации:
1. Начинается реанимация непрямым массажем сердца не зависимо от возраста. Особенно это касается, если проводит реанимацию один человек. Сразу рекомендуют 30 компрессий подряд до начала искусственной вентиляции.
Если реанимацию проводят люди без специальной подготовки, то делается только массаж сердца без попыток искусственного дыхания. Если реанимацию проводит команда реаниматологов, то закрытый массаж сердца делается одновременно с искусственным дыханием, избегая пауз (без остановок).
Сжатия грудной клетки должны быть быстрыми и жесткими, у детей до года на 2 см, 1-7 лет на 3 см, старше 10 лет на 4 см, у взрослых на 5 см. Частота сжатий у взрослых и детей до 100 раз в минуту.
У младенцев до одного года массаж сердца проводится двумя пальцами (указательным и безымянным), с 1-го года до 8-ми лет одной ладонью, старшим детям двумя ладонями. Место компрессии - нижняя треть грудины.
2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).
Необходимо очистить дыхательные пути от слизи, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, незначительно запрокинуть голову назад (при травме шейного отдела это делать противопоказано), под шею кладут валик.
3. Восстановление дыхания (breathing).
На догоспитальном этапе проводится ИВЛ методом “изо рта в рот и нос” - у детей до 1-го года, “изо рта в рот” - у детей старше 1 года.
Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:
Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.
На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.
Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.
Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.
Путь введения желательно - внутривенный, при невозможности - эндотрахеальный или внутрикостный.
При эндотрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, разводится препарат на физиологическом растворе до 5-ти мл и вводится в интубационную трубку через тонкий катетер.
Внутрикостно иглу вводят в большеберцовую кость в ее переднюю поверхность. Может использоваться игла для спинальной пункции с мандреном или костномозговая игла.
Внутрисердечное введения у детей сейчас не рекомендуют, из за возможных осложнений (гемиперикард, пневмоторакс).
При клинической смерти используют такие лекарственные средства:
9 мл (получается общий объем 10 мл). Из получившего разведения вводят 0,1 мл/кг. Если отсутствует эффект после двукратного введения дозу увеличивают в десять раз
(0,1 мг/кг).
Доза препарата 1 ммоль/кг массы.
Хочется отметить, что у взрослых дефибрилляция относится к первоочередным мероприятиям и должна начинаться одновременно с закрытым массажем сердца.
У детей фибрилляция желудочков встречается около 15% от всех случаев остановок кровообращения и поэтому применяется реже. Но если фибрилляция диагностирована, то ее надо проводить как можно быстрее.
Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.
(2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Если нет эффекта, то на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий можно проводить вторую серию разрядов снова начиная с 2Дж/кг.
Во время проведения дефибриляции нужно отключить ребенка от диагностической аппаратуры и респиратора. Электроды размещают - один справа от грудины ниже ключицы, другой левее и ниже левого соска. Обязательно между кожей и электродами должен быть солевой раствор или крем.
Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.
Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:
В заключение хочется отметить, что проведение сердечно-легочной реанимации должно проходить под контролем электрокардиографии. Она является классическим методом диагностики при таких состояниях.
На ленте электрокардиографа или мониторе могут наблюдаться единичные сердечные комплексы, крупно или мелковолновая фибрилляция или изолиния.
Бывает, регистрируется нормальная электрическая активность сердца при отсутствии сердечного выброса. Такой вид остановки кровообращения называется электромеханическая диссоциация (бывает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, кардиогенном шоке и др.).
В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.
Слова «дети» и «реанимация» не должны встречаться в одном контексте. Слишком больно и горько читать в новостной ленте, что по вине родителей или по роковой случайности, умирают дети, попадают в отделения реанимации с тяжелыми травмами и увечьями.
Сердечно-легочной реанимации у детей
Статистика гласит, что ежегодно число детей, погибших в раннем детском возрасте, неуклонно растет. А ведь если бы рядом в нужный момент оказался человек, умеющий оказать первую помощь и знающий особенности сердечно-легочной реанимации у детей… В ситуации, когда жизнь детей висит на волоске, не должно быть «если бы». Мы, взрослые, не имеем право на предположения и сомнения. Каждый из нас обязан владеть техникой проведения сердечно-легочной реанимации, иметь в голове четкий алгоритм действий на случай, если вдруг случай заставит оказаться в том самом месте, в то самое время… Ведь от правильных, слаженных действий до приезда скорой помощи, зависит самое главное - жизнь маленького человека.
Это комплекс мероприятий, которые должен проводить любой человек в любом месте до приезда скорой помощи, при наличии у детей симптомов, указывающих на остановку дыхания и/или кровообращения. Далее речь пойдет именно о базовых реанимационных мероприятиях, которые не требуют специализированной аппаратуры или врачебной подготовки.
Помощь при обструкции дыхательных путей
Остановка дыхания и кровообращения наиболее часто встречается среди детей в период новорожденности, а также у детей в возрасте до двух лет. Родителям и окружающим нужно быть предельно внимательным к детям данной возрастной категории. Часто причинами развития жизнеугрожающего состояния может стать внезапная закупорка органов дыхания инородным телом, а у новорожденных детей - слизью, содержимым желудка. Нередко встречается синдром внезапной смерти, врожденные пороки и аномалии, утопление, удушение, травмы, инфекции и болезни органов дыхания.
Есть отличия в механизме развития остановки кровообращения и дыхания у детей. Заключаются они в следующем: если у взрослого человека чаще нарушения кровообращения связаны непосредственно с проблемами кардиального плана (инфаркты, миокардиты, стенокардия), то у детей такая взаимосвязь почти не прослеживается. На первый план у детей выходит прогрессирующая дыхательная недостаточность без повреждения сердца, а затем развивается и недостаточность кровообращения.
Проверка пульса у ребенка
Если есть подозрения, что с малышом что-то не так, необходимо окликнуть его, задать простые вопросы «как тебя зовут?», «все в порядке?», если перед Вами ребенок 3-5 лет и старше. Если пациент не реагирует, или вовсе без сознания, необходимо незамедлительно проверить дышит ли он, есть ли у него пульс, сердцебиение. Об нарушении кровообращения будет свидетельствовать:
Проверка наличия дыхания
Время, за которое необходимо определить, что произошло с ребенком не должно превышать 5-10 секунд, после чего необходимо приступать к сердечно-легочной реанимации у детей, вызвать скорую помощь. Если Вы не умеете определять пульс, не стоит тратить на это время. Первым делом убедитесь, сохранено ли сознание? Наклонитесь над ним, позовите, задайте вопрос, если он не отвечает - ущипните, сдавите руку, ногу.
Если реакции на Ваши действия со стороны ребенка не наступает - он без сознания. Убедиться в отсутствии дыхания можно прислонившись щекой и ухом максимально близко к его лицу, если Вы не ощущаете на своей щеке дыхания пострадавшего, а также видите, что его грудная клетка не поднимается от дыхательных движений, это свидетельствует об отсутствии дыхания. Медлить нельзя! Необходимо переходить к приемам реанимации у детей!
Обеспечение проходимости дыхательных путей
До 2010 года существовал единый стандарт оказания реанимационной помощи, который имел следующую аббревиатуру: АВС. Свое название она получила от первых букв английского алфавита. А именно:
После 2010 года Европейским советом по реанимации были изменены рекомендации, согласно которым на первое место при проведении реанимационных мероприятий выходит проведение непрямого массажа сердца (пункт С), а не А. Аббревиатура поменялась с «АВС» на «СВА». Но эти изменения возымели эффект среди взрослого населения, у которых причиной критических ситуаций является в большинстве своем сердечная патология. Среди детского населения, как было указано выше, нарушения респираторные превалируют над сердечной патологией, поэтому среди детей по-прежнему руководствуются алгоритмом «АВС», по которому прежде всего обеспечивается проходимость дыхательных путей и дыхательная поддержка.
Если ребенок находится без сознания, дыхание отсутствует или есть признаки его нарушения, необходимо убедиться, что дыхательные пути проходимо и сделать 5 вдохов рот в рот или рот в нос. Если в критическом состоянии находится малыш до 1 года, не стоит делать слишком сильные искусственные вдохи в его дыхательные пути, учитывая небольшую емкость маленьких легких. После проведения 5 вдохов в дыхательные пути пациента, следует снова проверить витальные признаки: дыхание, пульс. Если они отсутствуют, необходимо приступать к непрямому массажу сердца. На сегодняшний день принято соотношение числа сжатий грудной клетки и числа вдохов 15 к 2 у детей (у взрослых людей 30 к 2).
Голова должна быть в таком положении, чтобы дыхательные пути были проходимы
Если маленький пациент находится без сознания, то часто в его дыхательные пути западает язык, либо в положении на спине затылок способствует сгибанию шейного отдела позвоночника, и дыхательные пути будут закрыты. И в том и в другом случае искусственное дыхание не принесет никаких положительных результатов - воздух будет упираться в барьеры и не сможет попасть в легкие. Что следует делать во избежание этого?
- Необходимо разогнуть голову в шейном отделе. Попросту говоря, запрокинуть голову назад. Следует избегать слишком сильного запрокидывания, поскольку в этом случае может сместиться гортань вперед. Разгибание должно быть плавным, шея должна быть незначительно разогнута. Если есть подозрение, что у пациента травмирован позвоночник в шейном отделе, запрокидывание производить нельзя!
- Откройте рот пострадавшему, стараясь вывести нижнюю челюсть вперед и на себя. Осмотрите полость рта, удалите излишки слюны или рвотные массы, инородное тело, если таковое имеется.
- Критерием правильности, обеспечивающим проходимость дыхательных путей, служит следующее такое положение ребенка, при котором его плечо и наружный слуховой проход располагаются на одной прямой линии.
Если после вышеописанных действий дыхание восстановилось, Вы почувствовали движения грудной клетки, живота, поток воздуха изо рта ребенка, а также выслушивается сердцебиение, пульс, то другие приемы сердечно-легочной реанимации у детей проводить не следует. Необходимо повернуть пострадавшего в положение на бок, при котором его верхняя нога будет согнута в коленном суставе и выдвинута вперед, при этом голова, плечи и тело располагаются на боку.
Это положение еще называют «безопасным», т.к. оно предотвращает обратную обтурацию дыхательных путей слизью, рвотными массами, стабилизирует позвоночник, обеспечивает хороший доступ для наблюдения за состоянием ребенка. После того, как маленький пациент уложен в безопасное положение, у него сохранено дыхание и прощупывается пульс, восстановились сердечные сокращения, необходимо наблюдать за ребенком и дожидаться приезда скорой. Но не во всех случаях.
После выполнения критерия «А», восстанавливается дыхание. Если этого не произошло, отсутствует дыхание и сердечная деятельность, следует незамедлительно проводить искусственную вентиляцию и непрямой массаж сердца. Вначале выполняют 5 вдохов подряд, длительность каждого вдоха примерно 1,0-,1,5 секунды. У детей старше 1 года выполняют вдохи «рот в рот», у детей до года - «рот в рот», «рот в рот и нос», «рот в нос». Если после произведенных 5 искусственных вдохов признаки жизни по-прежнему отсутствуют, то приступают к непрямому массажу сердца в соотношении 15:2
Надавливания на грудную клетку для детей
При остановке сердца у детей непрямой массаж может оказаться весьма эффективным и вновь «запустить» сердце. Но только в том случае, если он проведен правильно, с учетом возрастных особенностей маленьких пациентов. При проведении непрямого массажа сердца у детей следует помнить следующие особенности:
При развитии терминальных состояний своевременное и правильное проведение первичной сердечно-легочной реанимации позволяет в части случаев спасти жизнь детей и вернуть пострадавших к нормальной жизнедеятельности. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний, твердое знание методики первичной сердечно-легочной реанимации, предельно четкое, «автоматическое» выполнение всех манипуляций в нужном ритме и строгой последовательности являются непременным условием успеха.
Методы сердечно-легочной реанимации совершенствуются постоянно. В настоящем издании представлены правила сердечно-легочной реанимации у детей, основанные на последних рекомендациях отечественных ученых (Цыбулькин Э.К., 2000; Малышев В.Д. и соавт., 2000) и Комитета по неотложной помощи американской ассоциации кардиологов, опубликованных в JAMA(1992).
Основные признаки клинической смерти:
отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;
исчезновение пульса на сонной и других артериях;
бледный или серо-землистый цвет кожи;
зрачки широкие, без реакции их на свет.
Неотложные мероприятия при клинической смерти:
оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступления, аускультацию и измерение АД;
зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий;
подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;
по возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти.
Если точно известно, что этот срок более 10 мин., либо у пострадавшего отмечаются ранние признаки биологической смерти (симптомы «кошачьего глаза» - после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и «тающей льдинки» - помутнение зрачка), то необходимость проведения сердечно-легочной реанимации сомнительна.
Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняются в классической последовательности. Основные положения первичной сердечно-легочной реанимации предложены американской ассоциацией кардиологов в виде «Правил АВС» по Р. Safar:
Первый шаг A(Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.
Второй шаг В (Breath) - восстановление дыхания.
Третий шаг С (Circulation) - восстановление кровообращения.
Последовательность реанимационных мероприятий:
1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).
2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс.
3. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею положить мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни.
Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопровождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник которых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.
4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.
Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в нос» - у детей до 1 года (рис. 1).
Методика ИВЛ. При дыхании «изо рта в рот и нос» необходимо левой рукой, положенной под шею больного, подтянуть его голову и затем после предварительного глубокого вдоха плотно обхватить губами нос и рот ребенка (не зажимая его) и с некоторым усилием вдувать воздух (начальную часть своего дыхательного объема) (рис. 1). В гигиенических целях предварительно лицо больного (рот, нос) можно покрыть марлевой салфеткой или носовым платком. Как только грудная клетка приподнимается, вдувание воздуха прекращают. После этого отвести рот от лица ребенка, дав ему возможность пассивно выдохнуть. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:2. Процедуру повторяют с частотой, равной возрастной частоте дыхания реанимируемого: у детей первых лет жизни - 20 в 1 мин, у подростков - 15 в 1 мин
При дыхании «изо рта в рот» реаниматор обхватывает губами рот больного, а его нос зажимает правой рукой. В остальном техника выполнения та же (рис. 1). При обоих способах имеется опасность частичного попадания вдуваемого воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержимого в ротоглотку и аспирации.
Введение 8-образного воздуховода или прилегающей ротоносовой маски существенно облегчает проведение ИВЛ. К ним подключают ручные дыхательные аппараты (мешок Ambu). При использовании ручных дыхательных аппаратов реаниматор левой рукой плотно прижимает маску: носовую часть большим, а подбородочную - указательным пальцами, одновременно (остальными пальцами) подтягивая подбородок больного кверху и кзади, чем достигается закрытие рта под маской. Правой рукой сдавливается мешок до появления экскурсии грудной клетки. Это служит сигналом необходимости прекращения давления для обеспечения выдоха.
После того, как проведены первыеинсуффляции воздуха, при отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор наряду с продолжением ИВЛ должен приступить к непрямому массажу сердца.
Методика непрямого массажа сердца (рис. 2, таблица 1). Больной лежит на спине, на жесткой поверхности. Реанимирующий, выбрав соответствующее возрасту ребенка положение рук, проводит ритмичные надавливания с возрастной частотой на грудную клетку, соразмеряя силу нажима с упругостью грудной клетки. Массаж сердца проводится до полного восстановления сердечного ритма, пульса на периферических артериях.
Методика проведения непрямого массажа сердца у детей
Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации у детей включает пять этапов. На первом выполняют подготовительные мероприятия, На втором – проверяют проходимость дыхательных путей. На третьем этапе выполняется искусственная вентиляция легких. Четвертый этап заключается в непрямом массаже сердца. Пятый – в правильной медикаментозной терапии.
При подготовке к сердечно-легочной реанимации у детей проверяют наличие сознания, самостоятельного дыхания, пульса на сонной артерии. Также подготовительный этап включает выявление наличия травм шеи и черепа.
Следующий этап алгоритма сердечно-легочной реанимации у детей – проверка проходимости дыхательных путей.
Для этого ребенку открывают рот, очищают верхние дыхательные пути от инородных тел, слизи, рвотных масс, запрокидывают голову, приподнимают подбородок.
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника перед началом помощи фиксируют шейный отдел позвоночника.
При проведении сердечно-легочной реанимации детям выполняют искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
У детей до года. Ртом обхватывают рот и нос ребенка и плотно прижимают губы к коже его лица. Медленно, в течение 1-1,5 секунд равномерно вдыхают воздух до видимого расширения грудной клетки. Особенность сердечно-легочной реанимации у детей в этом возрасте заключается в том, что дыхательный объем не должен быть больше объема щек.
У детей старше года. Ребенку зажимают нос, обхватывают губами его губы, одновременно запрокидывая ему голову и приподнимая подбородок. Медленно выдыхают воздух в рот больного.
При повреждении ротовой полости ИВЛ проводят методом «рот в нос».
Частота дыхания: до года:в минуту, от 1 до 7 летв минуту, старше 8 летв минуту (нормальные частота дыхания и показатели АД в зависимости от возраста представлены в таблице).
Частота дыхательных движений, в минуту
Ребенка укладывают на спину. Детям до 1 года надавливают на грудину 1-2 пальцами. Большие пальцы рук располагают на передней поверхности грудной клетки малыша так, чтобы их концы сходились на точке, расположенной на 1 см ниже линии, мысленно проведенной через левый сосок. Остальные пальцы должны находиться под спиной ребенка.
Детям старше 1 года массаж сердца проводят основанием одной кисти или обеими кистями (в более старшем возрасте), стоя сбоку.
Подкожные, внутрикожные и внутримышечные инъекции малышам делают так же, как и взрослым. Но этот путь введения медикаментов не очень эффективен - действовать они начинают минут через 10-20, а такого времени иногда просто нет. Дело в том, что любое заболевание у детей развивается молниеносно. Самое простое и безопасное - поставить больному крохе микроклизму; лекарственное средство разводят теплым (37-40 °С) 0,9%-ным раствором натрия хлорида (3,0-5,0 мл) с добавлением 70% этилового спирта (0,5-1,0 мл). Через прямую кишку вводят 1,0-10,0 мл препарата.
Особенности проведения сердечно-легочной реанимации у детей заключаются в дозировке используемых лекарственных препаратов.
Адреналин (эпинефрин): 0,1 мл/кг или 0,01 мг/кг. 1,0 мл препарата разводят в 10,0 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида; в 1 мл этого раствора содержится 0,1 мг препарата. При невозможности сделать быстрый расчет по весу больного адреналин применяют по 1 мл на год жизни в разведении (0,1% - 0,1 мл/год чистого адреналина).
Атропин: 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг). 1,0мл 0,1%-ного атропина разводят в 10,0 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида, при этом разведении можно вводить препарат по 1 мл на год жизни. Введение можно повторять каждые 3-5 минуты до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.
Натрия гидрокарбонат: 4% -ный раствор - 2 мл/кг.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) - это определенный алгоритм действий по восстановлению или временному замещению утраченной или существенно нарушенной функции сердца и дыхания. Восстанавливая деятельность сердца и легких, реаниматор обеспечивает максимально возможную сохранность мозга пострадавшего во избежание социальной смерти (полная утрата жизнеспособности коры мозга). Поэтому возможен бренный термин - сердечно-легочная и мозговая реанимация. Первичная сердечно-легочная реанимация у детей выполняется непосредственно на месте происшествия любым лицом, знающим элементы техники СЛР.
Несмотря на проведение сердечно-легочной реанимации, летальность при остановке кровообращения у новорожденных и детей остается на уровне%. При изолированной остановке дыхания летальность составляет 25%.
Около% детей, требующих сердечно-легочной реанимации, составляют возрастную группу младше года; из них большинство младше 6 мес. Около 6 % новорожденных после рождения нуждаются в проведении сердечно-легочной реанимации; особенно если масса новорожденного меньше 1500 г.
Необходимо создание системы оценки исходов сердечно-легочной реанимации у детей. Примером может служить оценка по модифицированной Питтсбургской шкале исходов (Pittsburgh Outcome Categories Scale), основанной на оценке общего состояния и функции ЦНС.
Последовательность трех важнейших приемов сердечно-легочной реанимации сформулирована P. Safar (1984) в виде правила «АВС»:
Мероприятия, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей, проводят в такой последовательности:
Обеспечив проходимость дыхательных путей, немедленно приступают к ИВЛ. Существует несколько основных ее методов:
Первые имеют в основном историческое значение и в современных руководствах по сердечно-легочной реанимации вообще не рассматриваются. Вместе с тем не следует пренебрегать ручными приемами ИВЛ в трудных ситуациях, когда нет возможности оказать пострадавшему помощь другими способами. В частности, можно применить ритмические сжатия (одновременно обеими руками) нижних ребер грудной клетки пострадавшего, синхронизированные с его выдохом. Этот прием может оказаться полезным во время транспортировки больного с тяжелым астматическим статусом (пациент лежит или полусидит с запрокинутой головой, врач стоит спереди или сбоку и ритмично сдавливает его грудную клетку с боков во время выдоха). Прием не показан при переломах ребер или выраженной обструкции дыхательных путей.
Преимущество методов прямого раздувания легких у пострадавшего состоит в том, что с одним вдохом вводится много воздуха (1-1,5 л), при активном растягивании легких (рефлекс Геринга-Брейера) и введении воздушной смеси, содержащей повышенное количество углекислого газа (карбоген), стимулируется дыхательный центр больного. Используются методы «изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в нос и рот»; последний способ обычно применяется при реанимации детей раннего возраста.
Спасатель стоит на коленях сбоку от пострадавшего. Удерживая его голову в разогнутом положении и зажав двумя пальцами нос, он плотно охватывает губами рот пострадавшего и делает подряд 2-4 энергичных, не быстрых (в течение 1-1,5 с) выдоха (должна быть заметной экскурсия грудной клетки больного). Взрослому обычно обеспечивают до 16 дыхательных циклов за минуту, ребенку - до 40 (с учетом возраста).
Аппараты ИВЛ различаются по сложности конструкции. На догоспитальном этапе можно использовать дыхательные саморасправляющиеся мешки типа «Амбу», простые механические аппараты типа «Пневмат» или прерыватели постоянного воздушного потока, например по методу Эйра (через тройник - пальцем). В стационарах применяют сложные электромеханические устройства, обеспечивающие ИВЛ В течение длительного срока (недели, месяцы, годы). Кратковременная принудительная ИВЛ обеспечивается через носоротовую маску, длительная - через интубационную или трахеотомическую трубку.
Обычно ИВЛ сочетают с наружным, непрямым массажем сердца, достигаемым с помощью компрессии - сжатия грудной клетки в поперечном направлении: от грудины к позвоночнику. У детей старшего возраста и у взрослых это граница между нижней и средней третью грудины, у детей раннего возраста - условная линия, проходящая на один поперечный палец выше сосков. Частота сжатий грудной клетки у взрослых составляет 60-80, у младенцев, у новорожденных в минуту.
У младенцев один вдох приходится на 3-4 сжатия грудной клетки, у детей старшего возраста и взрослых это соотношение составляет 1:5.
Об эффективности непрямого массажа сердца свидетельствуют уменьшение цианоза губ, ушных раковин и кожи, сужение зрачков и появление фотореакции, повышение АД, появление у больного отдельных дыхательных движений.
Вследствие неправильного расположения рук реаниматора и при чрезмерных усилиях возможны осложнения сердечно-легочной реанимации: переломы ребер и грудины, повреждение внутренних органов. Прямой массаж сердца делается при тампонаде сердца, множественных переломах ребер.
Специализированная сердечно-легочная реанимация включает более адекватные приемы ИВЛ, а также внутривенное или внутритрахеальное введение медикаментов. При внутритрахеальном введении доза препаратов должна быть у взрослых в 2 раза, а у младенцев в 5 раз выше, чем при внутривенном введении. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не практикуется.
Условие успеха сердечно-легочной реанимации у детей - это освобождение дыхательных путей, ИВЛ и подача кислорода. Самая частая причина остановки кровообращения у детей - гипоксемия. Поэтому во время СЛР подается 100 % кислород через маску или интубационную трубку. В. А. Михельсон и соавт. (2001) дополнили правило «АВС» Р. Сафара еше 3 буквами: D (Drag) - лекарства, Е (ECG) - электрокардиографический контроль, F (Fibrillation) - дефибрилляция как метод лечения нарушений сердечного ритма. Современная сердечно-легочная реанимация у детей немыслима без этих компонентов, однако алгоритм их применения зависит от варианта нарушения сердечной деятельности.
При асистолии используется внутривенное или внутритрахеальное введение следующих препаратов:
Дефибрилляцию проводят на фоне фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии при отсутствии пульса на сонной или плечевой артерии. Мощность 1-го разряда 2 Дж/кг, последующих - 4 Дж/кг; первые 3 разряда можно делать подряд, не контролируя ЭКГ-монитором. Если на приборе другая шкала (вольтметр), 1-й разряд у детей грудного возраста должен быть в пределахВ, повторные - в 2 раза больше. У взрослых соответственно 2 и 4тыс. В (максимально 7 тыс. В). Эффективность дефибрилляции повышается путем повторного введения всего комплекса средств медикаментозной терапии (включая поляризующую смесь, а иногда сернокислую магнезию, эуфиллин);
При ЭМД у детей с отсутствием пульса на сонной и плечевой артериях используются следующие методы интенсивной терапии:
Если у взрослых желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков - основные формы прекращения кровообращения, то у детей раннего возраста они наблюдаются исключительно редко, поэтому дефибрилляция у них почти не используется.
В случаях, когда поражение головного мозга настолько глубоко и обширно, что становится невозможным восстановление его функций, в том числе стволовых, диагностируется смерть мозга. Последняя приравнивается к смерти организма в целом.
В настоящее время не существует законных оснований для прекращения начатой и активно проводимой интенсивной терапии у детей до естественной остановки кровообращения. Реанимация не начинается и не проводится при наличии хронического заболевания и патологии, несовместимой с жизнью, что заранее определено консилиумом врачей, а также при наличии объективных признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение). Во всех остальных случаях сердечно-легочная реанимация у детей должна начинаться при любой внезапной остановке сердца и проводиться по всем правилам, описанным выше.
Продолжительность стандартной реанимации при отсутствии эффекта должна быть не меньше 30 мин после остановки кровообращения.
При успешном проведении сердечно-легочной реанимации у детей удается восстановить сердечную, иногда одновременно и дыхательную функции (первичное оживление) по меньшей мере у половины пострадавших, однако в дальнейшем сохранение жизни у пациентов наблюдается значительно реже. Причиной тому служит постреанимационная болезнь.
Исход оживления во многом предопределяют условия кровоснабжения мозга в раннем постреанимационном периоде. В первые 15 мин кровоток может превышать исходный в 2-3 раза, через 3-4 ч происходит его падение на% в сочетании с возрастанием сосудистого сопротивления в 4 раза. Повторное ухудшение мозгового кровообращения может наступить спустя 2-4 дня или 2-3 нед после СЛР на фоне почти полного восстановления функции ЦНС - синдром отсроченной постгипоксической энцефалопатии. К концу 1-х-в начале 2-х суток после СЛР может наблюдаться повторное снижение оксигенации крови, связанное с неспецифическим поражением легких - респираторным дистресс-синдромом (РДС) и развитием шунтодиффузионной дыхательной недостаточности.
Осложнения постреанимационной болезни:
Восстановление ОЦП и реологических свойств крови осуществляется гемодилютантами (альбумин, протеин, сухая и нативная плазма, реополиглюкин, солевые растворы, реже поляризующая смесь с введением инсулина из расчета 1 ЕД на 2-5 г сухой глюкозы). Концентрация белка в плазме должна быть не ниже 65 г/л. Улучшение газообмена достигается восстановлением кислородной емкости крови (переливание эритроцитной массы), ИВЛ (с концентрацией кислорода в воздушной смеси желательно менее 50%). При надежном восстановлении спонтанного дыхания и стабилизации гемодинамики возможно проведение ГБО, на курс 5-10 процедур ежедневно по 0,5 АТИ (1,5 АТА) и платомин под прикрытием антиоксидантной терапии (токоферол, аскорбиновая кислота и др.). Поддержание кровообращения обеспечивается малыми дозами допамина (1-3 мкг/кг в минуту длительно), проведением поддерживающей кардиотрофной терапии (поляризующая смесь, панангин). Нормализация микроциркуляции обеспечивается эффективным обезболиванием при травмах, нейровегетативной блокадой, введением антиагрегантов (курантил 2-Змг/кг, гепарин до 300 ЕД/кг в сутки) и вазодилататоров (кавинтон до 2 мл капельно или трентал 2-5мг/кг в сутки капельно, сермион, эуфиллин, никотиновая кислота, компламин и др.).
Проводится антигипоксическая (реланиум 0,2-0,5мг/кг, барбитураты в дозе насыщения до 15 мг/кг за 1-е сутки, в последующие - до 5 мг/кг, ГОМКмг/кг через 4-6 ч, энкефалины, опиоиды) и антиоксидантная (витамин Е - 50 % масляный раствор в доземг/кг строго внутримышечно ежедневно, на курсинъекций) терапия. Для стабилизации мембран, нормализации кровообращения назначают внутривенно большие дозы преднизолона, метипреда (домг/кг) болюсно или дробно в течение 1-х суток.
Профилактика постгипоксического отека мозга: краниальная гипотермия, введение мочегонных средств, дексазона (0,5-1,5 мг/кг в сутки), 5-10% раствора альбумина.
Проводится коррекция ВЭО, КОС и энергетического обмена. Осуществляется дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия, гемосорбция, плазмаферез по показаниям) для профилактики токсической энцефалопатии и вторичного токсического (аутотоксического) поражения органов. Деконтаминация кишечника аминогликозидами. Своевременная и эффективная противосудорожная и жаропонижающая терапия у детей раннего возраста предупреждает развитие пост- гипоксической энцефалопатии.
Необходимы предупреждение и лечение пролежней (обработка камфорным маслом, куриозином мест с нарушением микроциркуляции), госпитальной инфекции (асептика).
В случае быстрого выхода больного из критического состояния (за 1- 2 ч) комплекс терапии и ее продолжительность должны корригироваться в зависимости от клинических проявлений и наличия постреанимационной болезни.
Терапия в позднем (подостром) постреанимационном периоде проводится длительно - месяцы и годы. Основное ее направление - восстановление функции мозга. Лечение проводится совместно с невропатологами.
Брадикардия у ребенка с дыхательными нарушениями - признак остановки кровообращения. У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста - вначале возникает тахикардия. У новорожденных и детей с частотой сердечных сокращений менее 60 в минуту и признаками низкой органной перфузии при отсутствии улучшения после начала искусственного дыхания необходимо проводить закрытый массаж сердца.
После адекватной оксигенации и вентиляции препаратом выбора является адреналин.
АД необходимо измерять правильно подобранной по размеру манжеткой, измерение инвазивного АД показано только при крайней степени тяжести ребенка.
Так как показатель АД зависит от возраста, то легко запомнить нижнюю границу нормы следующим образом: меньше 1 мес - 60 мм рт. ст.; 1 мес - 1 год - 70 мм рт. ст.; больше 1 года - 70 + 2 х возраст в годах. Важно отметить, что дети способны долго поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Однако следом за гипотензией очень быстро возникает остановка сердца и дыхания. Поэтому еще до наступления гипотензии все усилия должны быть направлены на лечение шока (проявлениями которого являются увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, капиллярное наполнение более 2 с, слабый периферический пульс).
Размер оборудования, дозировка леарственных препаратов и параметры сердечно-легочной реанимации зависят от возраста и массы тела. При выборе доз возраст ребенка нужно округлять в меньшую сторону, например, в возрасте 2 лет назначается доза для возраста 2 года.
У новорожденных и детей теплоотдача повышена из-за большей поверхности тела относительно массы тела и небольшого количества подкожножировой клетчатки. Температура окружающей среды во время и после сердечно-легочной реанимации должна быть постоянной в пределах от 36,5 «С у новорожденных до 35 «С у детей. При базальной температуре тела ниже 35 «С СЛР становится проблематичной (в отличие от благоприятного действия гипотермии в постреанимационном периоде).
У детей имеются особенности строения верхних дыхательных путей. Размер языка относительно полости рта непропорционально велик. Гортань расположена выше и больше отклонена вперед. Надгортанник длинный. Самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща, что делает возможным использовать трубки без манжетки. Прямой клинок ларингоскопа позволяет лучше визуализировать голосовую щель, так как гортань располагается более вентрально и надгортанник очень подвижный.
При асистолии не используется атропин и искусственное навязывание ритма.
ФЖ и ЖТ с нестабильной гемодинамикой встречается в% случаев остановки кровообращения. Вазопрессин не назначается. При использовании кардиоверсии сила разряда должна быть 2-4 Дж/кг для монофазного дефибриллятора. Рекомендуется начинать с 2 Дж/кг и по мере необходимости увеличивать максимально до 4 Дж/кг при третьем разряде.
Как показывает статистика, сердечно-легочная реанимация у детей позволяет вернуть к полноценной жизни не менее 1% больных или пострадавших от несчастных случаев.
Портнов Алексей Александрович
Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - «Лечебное дело»
Восстановление нормального функционирования системы кровообращения, сохранение воздухообмена в легких – первоочередная цель сердечно-легочной реанимации. Вовремя проведенные мероприятия по реанимации позволяют избежать отмирания нейронов в головном мозге и миокарде до тех пор, пока не восстановится кровообращение, и дыхание не станет самостоятельным. Остановка кровообращения у ребенка вследствие кардиальной причины происходит крайне редко.
Для грудных и новорожденных детей выделяют такие причины остановки сердца: удушение, СВДС – синдром внезапной детской смерти, когда вскрытие не может установить причину прекращения жизнедеятельности, пневмония, бронхоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей после двенадцати месяцев смерть наступает чаще всего из-за различных травм, удушений из-за болезни или попадания инородного тела в дыхательные пути, ожогов, огнестрельных ранений, утопления.
Медики разделяют маленьких пациентов на три группы. Алгоритм проведения реанимационных действий для них различен.
СЛР у ребенка включает три стадии, которые еще называют АВС – Air, Breath, Circulation:
Когда проводиться сердечно-легочная реанимация новорожденного ребенка, первые два пункта наиболее важны. Первичная остановка сердца у маленьких пациентов встречается нечасто.
Самым важным в процессе СЛР у детей считается первый этап. Алгоритм действий следующий.
Пациента кладут на спину, шея, голова и грудь при этом находятся в одной плоскости. Если травма черепа отсутствует, необходимо запрокинуть голову. Если у пострадавшего травмирована голова или верхний шейный отдел, необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть. При потере крови рекомендуется приподнять ноги. Нарушение свободного тока воздуха по дыхательным путям у грудного ребенка может усилиться при чрезмерном перегибании шеи.
Причиной неэффективности мероприятий по легочной вентиляции может стать неправильное положение головы ребенка относительно туловища.
При наличии в ротовой полости инородных предметов, затрудняющих дыхание, их необходимо извлечь. Если возможно, осуществляется интубация трахеи, вводится воздуховод. При невозможности интубировать пациента производиться дыхание «рот в рот» и «рот в нос и в рот».
Решение проблемы запрокидывания головы пациента относится к первоочередным задачам СЛР.
Обструкция дыхательных путей приводит к остановке сердца пациента. Это явление вызывает аллергия, воспалительные инфекционные заболевания, инородные предметы в ротовой полости, горле или трахее, рвотные массы, кровяные сгустки, слизь, запавший язык ребенка.
Оптимальным при осуществлении искусственной вентиляции легких будет применение воздуховода или лицевой маски. При отсутствии возможности использовать данные способы, альтернативный вариант действий – активное задувание воздуха в нос и рот пациента.
Чтобы желудок не растянулся, необходимо следить, чтобы не было экскурсии брюшины. Только объем груди должен снижаться в перерывах между выдохом и вдохом при проведении мероприятий по восстановлению дыхания.
При осуществлении процедуры искусственной вентиляции легких проводят следующие действия. Пациента укладывают на твердую ровную поверхность. Голову слегка запрокидывают. Наблюдают за дыханием ребенка в течение пяти секунд. При отсутствии дыхания делают два вдоха продолжительностью полторы – две секунды. После этого выдерживают несколько секунд для выхода воздуха.
При реанимации ребенка вдыхать воздух следует весьма аккуратно. Неосторожные действия способны спровоцировать разрыв тканей легких. Сердечно-легочная реанимация новорожденного и грудного ребенка осуществляется с использованием щек для вдувания воздуха. После второго вдоха воздуха и выхода его из легких прощупывают сердцебиение.
Воздух в легкие ребенка вдувают восемь – двенадцать раз за минуту с интервалом в пять – шесть секунд при условии того, что сердце функционирует. Если сердцебиение не установлено, переходят к непрямому массажу сердца, иным действиям по спасению жизни.
Необходимо тщательно проверить наличие посторонних предметов в ротовой полости и верхнем отделе дыхательных путей. Такого рода препятствия помешает попасть воздуху легкие.
Последовательность действий следующая:
Если ребенка невозможно уложить в правильное положение на предплечье, то в качестве опоры используется бедро и согнутая в колене нога человека, занимающегося реанимацией ребенка.
Закрытый массаж сердечной мышцы используется для нормализации гемодинамики. Не проводится без применения ИВЛ. За счет увеличения внутригрудного давления происходит выброс крови из легких в кровеносную систему. Максимальное давление воздуха в легких ребенка приходится на нижнюю треть грудной клетки.
Первая компрессия должна быть пробной, она проводится для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Грудная клетка продавливается при массаже сердца на 1/3 часть ее размера. Компрессия грудной клетки проводится по-своему для разных возрастных групп пациентов. Она осуществляется за счет давления на основание ладоней.
Особенности сердечно легочной реанимации у детей заключаются в том, что использовать для проведения компрессии необходимо пальцы рук либо одну ладонь ввиду маленького размера пациентов и хрупкого телосложения.
Есть некоторые различия в СЛР кардиальной по природе у пациентов старше 18 лет и возникшей в результате удушения у детей сердечно-легочной недостаточности, поэтому реаниматологам рекомендуется использовать специальный педиатрический алгоритм.
Если в реанимационных действиях участвует только один врач, он должен производить два вдувания воздуха в легкие пациента на каждые тридцать компрессий. Если одновременно работает двое реаниматологов – компрессия 15 раз на каждые 2 вдувания воздуха. При использовании для ИВЛ специальной трубки проводят безостановочный массаж сердца. Частота вентиляции при этом составляет от восьми до двенадцати ударов в минуту.
Удар в сердце или прекардиальный удар у детей не применяется – может серьезно пострадать грудная клетка.
Частота компрессий составляет от ста до ста двадцати ударов в минуту. Если массаж проводится ребенку младше 1 месяца, то начинать следует с шестидесяти ударов в минуту.
Реанимационные действия нельзя прекращать на срок дольше пяти секунд. Через 60 секунд после начала реанимации врач должен проверить пульс пациента. После этого сердцебиение проверяется каждые две – три минуты в момент прекращения массажа на 5 секунд. Состояние зрачков реанимируемого указывает на его состояние. Появление реакции на свет указывает на то, что мозг восстанавливается. Стойкое расширение зрачков – неблагоприятный симптом. При необходимости интубировать пациента нельзя прекращать реанимационные мероприятия более чем на 30 секунд.
Освоение сердечно-легочной реанимации у детей крайне необходимо для каждого медицинского работника, так как от правильно оказанной помощи порой зависит жизнь ребенка.
Для этого нужно уметь диагностировать терминальные состояния, знать методику проведения реанимации, выполнение всех необходимых манипуляций в строгой последовательности вплоть до автоматизма.
Методы оказания помощи при терминальных состояниях постоянно совершенствуются.
В 2010 году на международной ассоциации AHA (American Heart Association), после долгих обсуждений были выданы новые правила проведения сердечно-легочной реанимации.
Изменения в первую очередь коснулись последовательности проведения реанимации. Вместо ранее проводимого АВС (airway, breathing, compressions) теперь рекомендуют CAB (массаж сердца, проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание).
Новые рекомендации выданы в основном для взрослых и поэтому нуждаются в некоторой коррекции для детского организма.
Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.
Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:
отсутствует дыхание, отсутствует кровообращение (не определяется пульс на сонной артерии), отмечается расширение зрачков (нет их реакции на свет), сознание не определяется, рефлексы отсутствуют.
Если диагностирована клиническая смерть нужно:
Последовательность сердечно-легочной реанимации:
1. Начинается реанимация непрямым массажем сердца не зависимо от возраста. Особенно это касается, если проводит реанимацию один человек. Сразу рекомендуют 30 компрессий подряд до начала искусственной вентиляции.
Если реанимацию проводят люди без специальной подготовки, то делается только массаж сердца без попыток искусственного дыхания. Если реанимацию проводит команда реаниматологов, то закрытый массаж сердца делается одновременно с искусственным дыханием, избегая пауз (без остановок).
Сжатия грудной клетки должны быть быстрыми и жесткими, у детей до года на 2 см, 1-7 лет на 3 см, старше 10 лет на 4 см, у взрослых на 5 см. Частота сжатий у взрослых и детей до 100 раз в минуту.
У младенцев до одного года массаж сердца проводится двумя пальцами (указательным и безымянным), с 1-го года до 8-ми лет одной ладонью, старшим детям двумя ладонями. Место компрессии — нижняя треть грудины.
2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).
Необходимо очистить дыхательные пути от слизи, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, незначительно запрокинуть голову назад (при травме шейного отдела это делать противопоказано), под шею кладут валик.
3. Восстановление дыхания (breathing).
На догоспитальном этапе проводится ИВЛ методом “изо рта в рот и нос” — у детей до 1-го года, “изо рта в рот” — у детей старше 1 года.
Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:
Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.
На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.
Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.
4. Введение медикаментов.
Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.
Путь введения желательно — внутривенный, при невозможности — эндотрахеальный или внутрикостный.
При эндотрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, разводится препарат на физиологическом растворе до 5-ти мл и вводится в интубационную трубку через тонкий катетер.
Внутрикостно иглу вводят в большеберцовую кость в ее переднюю поверхность. Может использоваться игла для спинальной пункции с мандреном или костномозговая игла.
Внутрисердечное введения у детей сейчас не рекомендуют, из за возможных осложнений (гемиперикард, пневмоторакс).
При клинической смерти используют такие лекарственные средства:
5. Дефибрилляция.
Хочется отметить, что у взрослых дефибрилляция относится к первоочередным мероприятиям и должна начинаться одновременно с закрытым массажем сердца.
У детей фибрилляция желудочков встречается около 15% от всех случаев остановок кровообращения и поэтому применяется реже. Но если фибрилляция диагностирована, то ее надо проводить как можно быстрее.
Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.
Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.
Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:
В заключение хочется отметить, что проведение сердечно-легочной реанимации должно проходить под контролем электрокардиографии. Она является классическим методом диагностики при таких состояниях.
На ленте электрокардиографа или мониторе могут наблюдаться единичные сердечные комплексы, крупно или мелковолновая фибрилляция или изолиния.
Бывает, регистрируется нормальная электрическая активность сердца при отсутствии сердечного выброса. Такой вид остановки кровообращения называется электромеханическая диссоциация (бывает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, кардиогенном и др.).
В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.