Гистеросальпингография. Диагностическая гистеросальпингография при бесплодии, показания, противопоказания. Рентгентелевизионная гистеросальпингография: клиническое значение компьютерного анализа рентгенограмм при внутреннем эндометриозе тела матки

Гистеросальпингография является методом рентгенологического исследования матки и маточных труб с использованием контрастного вещества. Введенное в полость матки контрастное вещество позволяет выявить на рентгенограмме анатомические изменения внутренних очертаний матки, что интерпретируется специалистом, как то или иное заболевание. Таким же методом данное исследование определяет проходимость маточных труб и различные патологические процессы, которые локализованы в области малого таза.


Интересные факты

• Гистеросальпингография является основным методом в диагностике бесплодия у женщин.
• Ежегодно в России проводятся порядка двухсот тысяч процедур гистеросальпингографии.
• Гистеросальпингография с греческого языка переводится как «hystera» - матка, «salpinx» - труба, а термин «grapho» переводится как графическое изображение чего-либо.
• Во время проведения гистеросальпингографии средняя доза облучения может доходить до шести миллигрей. Подобное облучение никак не отразится на общем здоровье женщины и ее будущем потомстве. Максимально безопасная доза облучения составляет сто миллигрей.

История гистеросальпингографии
В 1909 году М. Неменов впервые предложил рентгенологический метод диагностики органов малого таза с введением через влагалище и шейку матки контрастного вещества. В качестве контрастирующего препарата ученый предложил вводить раствор Люголя. Однако выполнена впервые гистеросальпингография была лишь спустя год Э. Риндфлейшем, который ввел в полость матки раствор висмута и произвел обзорную рентгенографию. С тех пор в качестве рентгеноконтрастного вещества используется йодированное масло йодолипол и различные водорастворимые йодсодержащие препараты.

Анатомия матки

Матка - это полый гладкомышечный орган, имеющий грушевидную форму. Находится матка в медиальной части малого таза, где залегает между прямой кишкой и мочевым пузырем. В среднем длина матки у женщин репродуктивного возраста составляет семь - девять сантиметров. Ее ширина колеблется от четырех с половиной до пяти сантиметров. Толщина стенок матки имеет в среднем два сантиметра, а ее масса может составлять пятьдесят - сто грамм.

В матке различают три части:

• тело;
• перешеек;
• шейка.

Тело матки

Самая большая часть органа (две трети от общей длины матки ), имеющая треугольную форму. Верхняя сторона данного сегмента более выпуклая и носит название дно матки. В ее углах открываются отверстия маточных труб. К низу полость матки суживается и переходит в перешеек.

Перешеек матки

Сантиметровый участок, который располагается между телом и шейкой матки. Перешеек участвует в расширении отверстия при деторождении. Нередко в области перешейка наблюдаются разрывы матки, так как данный промежуток является самой тонкой частью.

Стенки матки состоят из:

• внутреннего слоя - эндометрия;
• среднего слоя - миометрия;
• наружного слоя - периметрия.

Эндометрий

Представляет собой слизистую оболочку, в которой находятся большое количество трубчатых желез. Выстлан эндометрий цилиндрическим мерцательным эпителием.

Слизистая оболочка состоит из двух слоев:

• базальный - ростковый (участвует в восстановлении поверхностного слоя );
• поверхностный - функциональный (в период менструального цикла данный слой подвергается постоянным изменениям ).

Миометрий

Мышечная оболочка. Самая толстая часть маточной стенки.

Миометрий образован гладкомышечными волокнами и состоит из следующих слоев:

• внутренний продольный;
• средний циркулярный;
• наружный продольный.

Периметрий

Серозный слой, образующий брюшину, которая, в свою очередь, покрывает матку.

Шейка матки

Имеет цилиндрическую форму.

В шейке матки различают:

• верхнюю часть - надвлагалищную;
• нижнюю часть - влагалищную.

В шейке матки находится цервикальный канал, который в длину имеет от одного до полутора сантиметров. Верхняя часть цервикального канала заканчивается внутренним зевом, а нижняя его часть граничит с наружным зевом, который открывается во влагалищной части шейки матки.

Во влагалищной части шейки матки имеется отверстие, которое у нерожавших женщин имеет округлую форму, а у рожавших - щелевидную. В цервикальном канале из-за накопления желез внутренней секреции образуется своеобразная слизистая пробка, которая защищает матку от различных патологических микроорганизмов, поступающих из влагалища.

Анатомия маточных труб

Маточные (фаллопиевы ) трубы берут свое начало от левого и правого углов основания матки и отходят чуть в стороны к латеральным стенкам малого таза. Длина маточных труб составляет от десяти до двенадцати сантиметров, а их толщина имеет около пятидесяти миллиметров.

Стенки маточных труб состоят из следующих слоев:

• внутренний - слизистый;
• средний - мышечный;
• наружный - серозный.

В маточных трубах различают следующие части:

• интерстициальная (входная часть );
• истмическая (средняя часть, самая узкая );
• ампулярная (наиболее расширенная часть, которая заканчивается воронкой ).

Воронку называют конечным отделом маточной трубы. Ее края заканчиваются выростами, которые носят название бахромки (фимбрии ). Все бахромки кроме одной имеют примерно одинаковую длину - до полутора сантиметров. Одна единственная бахромка (яичниковая ), самая длинная (от двух до трех сантиметров ), прикрепляется к яичнику и в период овуляции захватывает яйцеклетку.

Анатомия яичников

Яичники представляют собой парные половые железы миндалевидной формы, располагающиеся по обеим сторонам матки. У женщин репродуктивного возраста длина яичника составляет от трех с половиной до четырех сантиметров, при этом его толщина имеет сантиметр - полтора. В ширину яичник достигает двух с половиной сантиметров, а его масса может составлять от шести до восьми грамм. Покрыт яичник соединительной оболочкой, внутри которой имеется корковое и мозговое вещество.

В корковом веществе на разных стадиях своего развития находятся фолликулы. Конечный процесс развития приводит к тому, что созревший фолликул становится доминантным, а все остальные фолликулы приостанавливают свое созревание. Подавление других фолликулов способствует нормальному созреванию яйцеклетки в доминирующем фолликуле, что в конечном итоге приводит к его разрыву и выходу яйцеклетки в брюшную полость.
Мозговое вещество яичника представлено соединительной тканью, в которой находятся нервы и проходят многочисленные сосуды.

Физиологические функции матки, маточных труб и яичников

Орган	Функции
Матка	Плодовместилище. Во время беременности на маточной стенке осуществляется имплантация и развитие эмбриона, а также дальнейшее вынашивание плода. Деторождение. Непосредственное участие данного органа в изгнании плода во время родов .
Маточные трубы	Захват овулированной яйцеклетки из яичников осуществляется конечным отделом маточной трубы, где яичниковая бахромка передает яйцеклетку другим бахромкам, которые, в свою очередь, направляют ее в воронку. Создание благоприятной среды для оплодотворения. Как правило, оплодотворение яйцеклетки осуществляется в ампулярной части маточной трубы. Транспортировка сперматозоидов и яйцеклетки. Перемещение оплодотворенной яйцеклетки по трубе в сторону матки происходит благодаря целенаправленным движениям мерцательного эпителия и вспомогательным сокращениям маточной трубы.
Яичники	Эндокринная функция. Производство таких стероидных гормонов как эстроген , прогестин, андроген осуществляется при помощи фолликулярного аппарата яичников. Генеративная функция. В репродукционном периоде женщины в яичниках ежемесячно выполняется процесс созревания яйцеклетки, а также осуществляется ее выход в брюшную полость для дальнейшего оплодотворения.

Суть гистеросальпингографии

Проведение гистеросальпингографии осуществляется в специальном рентгенологическом кабинете, где пациентку сажают в гинекологическое кресло либо укладывают на кушетку, подложив под спину подушку. Обычно проведение данной процедуры осуществляется без введения анестезии, однако в некоторых случаях врач все же может произвести местное обезболивание.

После того как женщина приняла необходимое положение, с помощью дезинфицирующего раствора (10% спиртовой раствор йода ) производится обработка наружных половых органов, влагалища и шейки матки. Затем в канал шейки матки вводится специальная трубка (канюля ) через которую при помощи шприца и катетера осуществляется введение рентгеноконтрастного вещества (десять - двадцать миллиграмм ).

Контрастные вещества обладают свойством поглощения рентгенологического излучения, за счет чего осуществляется визуализация контуров внутренних органов.

Рентгенологические препараты можно условно подразделить на три группы:

• водорастворимые;
• жирорастворимые;
• нерастворимые.

Водорастворимые препараты

Содержат в своем составе йодсодержащие вещества. Йод , в свою очередь, значительно увеличивает интенсивность рентгенологического изображения.

Нередко при гистеросальпингографии используют именно водорастворимые препараты, такие как:

• урографин;
• уротраст;
• верографин;
• триомбраст и другие.

Во время введения водорастворимого контрастного вещества очень важно вовремя произвести рентгенограмму, так как момент наполнения полостей органов быстро проходит из-за особенности препарата растворятся.

Примечание. В отличие от жирорастворимых веществ, доза водорастворимых препаратов должна быть большей.

Жирорастворимые препараты

Используются при гистеросальпингографии, однако по сравнению с водорастворимыми препаратами имеют более высокую вязкость и низкую всасываемость. Самым популярным жирорастворимым препаратом при проведении данной процедуры является йодолипол.

Нерастворимые препараты

Данные препараты не растворяются в воде, в связи с чем не используются при гистеросальпингографии, так как имеется риск проникновения средства за пределы полого органа, например, в брюшную полость. По сравнению с другими рентгеноконтрастными веществами являются более безопасными препаратами, так как практически не влияют на ткани организма. Среди наиболее часто используемых нерастворимых рентгеноконтрастных препаратов выделяют сульфат бария, который нередко используется при обследовании органов желудочно-кишечного тракта.

После введения контрастного вещества в полость матки осуществляется рентгенография.

Для проведения рентгенографии используется следующее оборудование:

• рентгеновская трубка (прибор, который под воздействием электричества воспроизводит рентгеновское излучение );
• монитор (транслирует полученную графическую информацию );
• флюороскоп (преобразователь рентгеновского излучения в видеоизображение );
• усилитель изображения (используется для увеличения яркости на мониторе ).

Руководствуясь изображением на мониторе, врач наблюдает за тем, как контрастное вещество наполняет полость матки. При этом вводимое контрастное вещество представлено на рентгенограмме в ярко-белом цвете, в то время как полости исследуемых органов имеют темные оттенки.

При подозрении о на какое-либо анатомическое изменение контуров на рентгенограмме производится регистрация необходимого рисунка. Если процедура проводится без видеонаблюдения, тогда в полость матки вводят чуть меньшую дозу контрастного вещества (пять - десять миллилитров ) и осуществляют рентгеновский снимок. После чего вводится еще пятнадцать миллилитров контрастного препарата и производится контрольный снимок, который должен запечатлеть заполнение полости матки.

После проведенного исследования врач извлекает из влагалища пациентки шприц, катетер и канюлю и отправляет женщину в палату. Гистеросальпингография в среднем занимает до тридцати минут.

Гистеросальпингография обладает следующими преимуществами:

• для проведения процедуры женщине не требуется госпитализация;
• относительно быстрая и практически безболезненная процедура;
• является безопасным методом исследования.

Подготовка пациентки к гистеросальпингографии

Перед проведением гистеросальпингографии женщине необходимо пройти ряд исследований:

• Мазок из влагалища. Отделяемое берется из трех мест, уретры, шейки матки и влагалища. Затем взятый материал наносится на предметное стекло для микроскопического исследования с целью определения степени влагалищной флоры. Существуют четыре степени микрофлоры , первая и вторая означают то, что женщина здорова, а третья и четвертая характеризуют наличие инфекционно-воспалительного процесса. Следует заметить, что третья и четвертая степени влагалищной флоры являются противопоказанием к проведению гистеросальпингографии.
• Мазок с шейки матки на цитологию. Анализ направлен на выявление атипичных клеток в шейке матки. Отделяемое берется с влагалищной части шейки матки и затем отправляется на цитологию, где исследуется структура клеток. Данный анализ помогает своевременно выявить доброкачественные и злокачественные заболевания шейки матки.
• Анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты B, C. Данные исследования позволяют выявить наличие антител (защитный фактор организма ) к возбудителям ВИЧ -инфекции (вирус иммунодефицита человека ), сифилиса (бледная трепонема ) и гепатитов B, C.
• Общий анализ крови. Общий анализ крови производится с целью диагностики основных компонентов крови (эритроциты , тромбоциты и лейкоциты ), также исследуется уровень гемоглобина и СОЭ , то есть скорость оседания эритроцитов (повышенный уровень СОЭ свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса ).
• Общий анализ мочи. Общий анализ мочи производится макроскопически (визуальная оценка ) и микроскопически (исследование под микроскопом ) с целью выявления различных заболеваний почек .
• Биохимический анализ крови (по назначению ). Информативное исследование, предоставляющее информацию о работе внутренних органов (например, поджелудочная железа, почки, печень ) и систем организма (например, выделительная, пищеварительная ). Проведение биохимического анализа крови необходимо по той причине, что контрастные вещества, используемые при гистеросальпингографии, могут негативно повлиять на печень. Поэтому если у женщины имеются какие-либо заболевания, связанные с данным органом, это может увеличить риск негативного воздействия вводимых веществ при исследовании.

Примечание. Перед проведением гистеросальпингографии очень важно исключить наличие инфекционно-воспалительных процессов в половых органах. Так как контрастное вещество вводится через влагалище, то при наличии у женщины патологического процесса существует вероятность переноса инфекции из нижних отделов в верхние. Поэтому проведение ряда исследований с целью выявления половых инфекций является неотъемлемой частью подготовки пациентки к выполнению гистеросальпингографии. В случае если у женщины выявляется инфекционно-воспалительное заболевание, то до процедуры лечащий врач назначит оптимальную терапию для выздоровления.

Перед проведением процедуры женщине необходимо сообщить врачу:

• о наличии инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов;
• о наличии аллергических реакций на медикаменты и йодсодержащие вещества;
• о наличии заболеваний, увеличивающих риск развития кровотечений (например, заболевания печени , болезни крови );
• о приеме некоторых лекарственных средств, которые могут повлиять на процесс исследования и привести к развитию осложнений (например, аспирин , варфарин, метроформин );
• о наличии сахарного диабета ;
• имеется ли беременность или подозрение на нее (рентгенологическое воздействие может негативно сказаться на развитии плода ).

Врач, в свою очередь, в течение консультации должен разъяснить суть процедуры, а также рассказать о возможных осложнениях, которые могут возникнуть после проведения гистеросальпингографии.

Процедура, как правило, проводится в середине менструального цикла перед овуляцией, если женщина знает день ее наступления, если нет, то выбирается день с десятого по четырнадцатый от начала менструации.

Данное исследование проводится в середине цикла по той причине, что перед овуляцией цервикальный канал незначительно открывается и постановка внутриматочного катетера проходит менее болезненно. Также следует заметить, что в данный период слизистый слой матки после менструации еще тонкий, что позволяет контрастному веществу беспрепятственно проникнуть в устья фаллопиевых (маточных ) труб.

Перед проведением исследования женщине следует выполнять следующие рекомендации:

• необходимо предохраняться с помощью презерватива , начиная с первого дня менструального цикла, в который проводится данная процедура;
• за два дня до исследования необходимо исключить половые контакты;
• за пять - семь дней до процедуры следует отказаться от спринцеваний и использования гигиенических средств, так как данные факторы увеличивают риск нарушения микрофлоры влагалища;
• за пять - семь дней до исследования необходимо отменить лечение, которое применяется вагинально (например, вагинальные свечи, крема ), за исключением, если оно не используется по назначению лечащего врача.

В день исследования женщине необходимо явиться натощак и взять с собой гигиенические прокладки, так как в первый день после исследования, а также в последующие дни (до семи дней ) из влагалища выделяются контрастное вещество и незначительные кровянистые выделения. Также в зависимости от места проведения исследования (частная клиника, больница ) может понадобиться взять с собой халат, тапочки и постельное белье.

В лечебном учреждении женщине назначаются:

• выполнение очистительной клизмы для опорожнения кишечника;
• введение спазмолитических и успокоительных препаратов для снятия мышечного спазма, а также беспокойства и тревоги перед процедурой.

Непосредственно перед исследованием женщине необходимо будет опорожнить мочевой пузырь и явиться в рентгенологический кабинет.

После проведения процедуры медсестра отводит женщину в палату и укладывает ее на кровать, где рекомендуется находиться до исчезновения болезненных ощущений. Как правило, этот период составляет от двадцати минут до нескольких часов.

С целью профилактики развития инфекционно-воспалительных процессов после гистеросальпингографии врач может назначить антибактериальный препарат и вагинальные свечи.

Женщине необходимо срочно обратиться к врачу в следующих случаях:

• если наблюдаются обильные кровянистые выделения из влагалища ;
• если беспокоят сильные боли внизу живота ;
• если наблюдается повышенная температура тела.

Примечание. После рентгенологической гистеросальпингографии женщине в течение трех месяцев следует воздержаться от планирования беременности .

Существуют следующие противопоказания для проведения гистеросальпингографии:

• острые инфекционно-воспалительные заболевания половых органов (например, вульвовагинит , цервицит , эндометрит , сальпингит );
• инфекционные заболевания в остром периоде (например, грипп , ангина );
• период менструации;
• беременность;
• период лактации ;
• распространенная злокачественная опухоль шейки матки;
• гипертиреоз (гиперфункция щитовидной железы );
• аллергия на йодсодержащие препараты;
• почечная недостаточность или печеночная недостаточность ;

Показания к диагностической гистеросальпингографии

Гистеросальпингография проводится для выявления:

• патологических состояний матки и маточных труб, которые могут стать причиной бесплодия;
• причин невынашивания беременности.

Также проведение данного исследования показано при подготовке женщины к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО ).

Гистероскопия показана при следующих заболеваниях:

• субмукозная миома матки ;
• гиперплазия эндометрия;
• спайки в полости матки;
• аномальное строение матки;
• спайки в маточных трубах;
• истмико-цервикальная недостаточность.

Данные заболевания, вызывая патологические изменения в половых органах, нарушают репродуктивную, менструальную и секреторную функции.

Наименование патологии	Влияние патологии на наступление беременности
Субмукозная миома матки	Основной причиной развития миоматозных узлов является гормональный сбой, поэтому вероятность зачатия ребенка будет зависеть от степени нарушения. Также на наступление беременности влияют размеры узлов, так как они приводят к изменению структуры матки, что нарушает процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки в ее стенку.
Полипы матки	Наступление беременности будет зависеть от степени выраженности заболевания, то есть от количества (единичные или множественные ) и размера (маленькие или крупные ) полипных выростов. Так как крупные и множественные полипы могут мешать продвижению сперматозоидов в маточные трубы, а также нарушать имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки. После проведения лечения (хирургическое удаление, гормональная терапия ) вероятность наступления беременности значительно увеличивается.
Гиперплазия эндометрия	Данное заболевание характеризуется значительными изменениями в эндометрии (разрастание слизистого слоя ) и нарушением процесса овуляции. Наступление беременности при эндометриозе считается возможным лишь после проведения адекватного лечения (например, выскабливание , прием гормональных препаратов ). Следует заметить, что в случае наступления беременности могут возникнуть такие осложнения как преждевременное прерывание беременности, выкидыш , а также задержка внутриутробного развития плода .
Эндометриоз	Как правило, развитие эндометриоза связано с гормональными нарушениями в организме женщины, поэтому в пятидесяти процентах случаев данное заболевание вызывает наступление бесплодия. Тем не менее, возможность наступления беременности при данной патологии не исключается.
Спайки в полости матки	Вероятность наступления беременности будет зависеть от выраженности спаечного процесса. Наличие синехий в полости матки препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Доказано, что при данном заболевании возможность зачатия снижается до двадцати процентов.
Аномальное строение матки	У женщин в трех процентах случаев встречаются различные аномалии строения матки. Существуют следующие виды аномального строения матки: седловидная матка (не влияет на процесс наступления и вынашивания беременности ); внутриматочная перегородка (данная аномалия может препятствовать наступлению беременности, вызывая в ряде случаев бесплодие, а в случае наступления беременности может увеличивать риск преждевременных родов ); двурогая матка (вероятность зачатия будет зависеть от степени аномалии, однако в случае наступления беременности повышается риск предлежания плаценты, а также невынашивания беременности ); полное удвоение матки (редкое патологическое состояние, при котором вероятность наступления беременности сохраняется ); однорогая матка (наступление беременности будет зависеть от состояния маточной трубы и яичника ); агенезия (редкая патология, при которой наступление беременности невозможно ).
Спайки в маточных трубах	Спайки, как правило, образуются вследствие имеющегося или перенесенного ранее воспалительного процесса. В двадцати - двадцати пяти процентов случаев данные патологические изменения приводят к развитию бесплодия у женщин.
	Это состояние, которое характеризуется тем, что при беременности с увеличением размеров плода увеличивается нагрузка на перешеек и шейку матки, что приводит к их преждевременному раскрытию. Данное патологическое состояние увеличивает риск невынашивания беременности.

Интерпретация результатов гистеросальпингографии

В норме во время гистеросальпингографии выявляются следующие параметры:

• форма матки - вид треугольника, направленного основанием вверх;
• края стенки матки - ровные и гладкие;
• дно матки - овальной или вдавленной (седловидной ) формы;
• углы матки - острые;
• границы шейки матки - ровные и гладкие;
• маточные трубы - тонкие, длинные и извилистые.

После введения контрастного вещества в норме оно должно вытекать в брюшную полость через ампулярную часть маточной трубы.

Выделяют следующие особенности изменений:

• прямые симптомы изменений характеризуются нарушением наполнения и контурными деформациями исследуемого органа;
• косвенные симптомы изменений характеризуются искривленностью, расширением или уменьшением полости исследуемого органа.

При гистеросальпингографии могут быть выявлены следующие патологические состояния:

• подслизистая миома матки;
• полипы матки;
• эндометриоз;
• аденомиоз;
• аномалии развития матки;
• спайки в матке;
• рак эндометрия;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• непроходимость маточных труб;
• гидросальпинкс.

Патология	Описание патологии и результаты гистеросальпингографии
Миома матки	Миома матки представляет собой доброкачественное образование, которое образуется вследствие активного разрастания гладкомышечных клеток в мышечном слое матки. Данные разрастания могут располагаться под слизистой матки (субмукозная миома ), в брюшной полости (субсерозная миома ), в мышечном слое матке (интрамуральная миома ) и в шейке матки. Точной причины образования миоматозных узлов не известно. Среди предрасполагающих факторов выделяют гормональные нарушения, аборты, позднее начало менструации и наследственность. Клиническими признаками наличия узлов могут быть обильные кровянистые выделения во время менструации, боли внизу живота, сбой менструального цикла. Со стороны репродуктивной функции у женщины могут наблюдаться бесплодие или невынашивание беременности в случае ее наступления. Данное заболевание может быть выявлено с помощью гистеросальпингографии, при которой наблюдается искривленность контура, расширение, а также дефект наполнения полости матки. Однако, так как данные признаки характерны и для других заболеваний (например, полип матки ), в настоящее время для выявления миомы матки в большей степени применяются такие методы исследования как УЗИ (ультразвуковое исследование ) и гистероскопия . Следует заметить, что благодаря гистеросальпингографии выявляются лишь подслизистые миоматозные узлы.
Полипы матки	Полип представляет собой вырост, который образуется вследствие разрастания базального слоя эндометрия. Причинами образования данных выростов могут быть травматические воздействия на слизистую матки (например, аборт, выскабливания ), инфекционно-воспалительные процессы половых органов, а также гормональные нарушения. Полипы, если они маленьких размеров, клинически могут себя никак не проявлять и, как правило, выявляться лишь во время диагностического исследования. Полипы больших размеров могут привести к развитию таких симптомов как нарушение менструального цикла, кровянистые выделения вне менструального периода, болезненные ощущения внизу живота и их усиление после полового контакта. Также у женщины может наблюдаться бесплодие, так как полипы, расположенные в полости матки, не позволяют оплодотворенной яйцеклетке имплантироваться в ее стенку. На рентгене полипы эндометрия имеют вид темных округленных пятен с четкими границами. Наблюдается неодинаковая интенсивность тени, что связано с тем, что из-за имеющихся полипов контрастное вещество не может в полной мере распределиться в полости матки. При этом полость органа не изменена, в то время как ее контур может быть смазанным вследствие выраженного изменения толщины слизистого слоя.
Эндометриоз	Характеризуется чрезмерным разрастанием клеток слизистого слоя матки. Данные разрастания могут носить внутренний (аденомиоз ) или наружный (эндометриоз яичников, брюшины ) характер. По распространенности и глубине поражения выделяют четыре степени эндометриоза, которые отличаются поверхностными или глубокими, единичными или множественными поражениями. Точной причины развития данного заболевания на сегодняшний день не выявлено, однако среди предрасполагающих факторов выделяют наследственность и гормональные нарушения. Проявлениями эндометриоза, как правило, являются сильные боли в тазовой области, болезненные ощущения во время полового акта, обильные и длительные кровотечения во время менструации, а также бесплодие. При рентгенологическом исследовании появляются единичные или множественные тени в форме ходов и карманов. Величина данных теней может варьировать от двух миллиметров до двух сантиметров.
Аденомиоз	Данное заболевание характеризуется неадекватным разрастанием эндометрия в мышечный слой матки. Основными факторами, способными спровоцировать развитие аденомиоза, являются гормональные нарушения, наследственность и различные выскабливания матки. При наличии данного заболевания у женщины могут наблюдаться такие симптомы как боли внизу живота, нарушение менструального цикла, кровянистые выделения до или после менструации, а также обильные кровотечения во время нее. Аденомиоз является причиной бесплодия у женщин, и наступление беременности при данном заболевании возможно после проведения должного лечения. При проведении гистеросальпингографии выявляются контурные тени кистозных полостей маленьких размеров. Данные ходы могут подходить к полости матки в виде тонких проходов небольших размеров. Также аденомиоз может сопровождаться повышенным мышечным тонусом матки, при котором наблюдается расширение контура углов матки и выпрямление фаллопиевых труб.
Аномалии развития матки	Вследствие нарушения внутриутробного развития, в особенности неправильного слияния мюллеровых ходов (частичное или полное ), у девочки после рождения могут наблюдаться пороки развития матки. Существуют следующие аномалии развития матки: агенезия (уменьшение размеров матки или полное ее отсутствие ); полное удвоение матки (две полости матки с двумя влагалищами и шейками матки ); двурогая матка (вогнутое основание матки, разделяющее полость на две части ); однорогая матка (уменьшенная и тонкая матка с одной маточной трубой, яичники могут сохраниться оба ); внутриматочная перегородка (полость матки разделена полной или частичной перегородкой ); седловидная матка (вдавленное внутрь дно матки ). Гистеросальпингография при аномалиях развития матки является наиболее информативным методом диагностики. Данное исследование позволяет оценить расположение и длину внутриматочной перегородки, рога при двурогой матке, а также установить вид имеющейся патологии.
Спайки в матке	В полости матки вследствие инфекционно-воспалительных процессов, выскабливаний и гормональных нарушений могут образовываться рубцовые ткани (спайки ). При наличии спаек могут отмечаться выраженные боли, скудные кровянистые выделения во время менструации или же ее отсутствие. Также у женщины наблюдается бесплодие, так как образованные перемычки нарушают продвижение сперматозоидов в маточные трубы, а в случае оплодотворения яйцеклетки препятствуют ее внедрению в эндометрий. Синехии (спайки ) могут занимать как малую часть полости матки, так и поражать ее почти всю. По плотности они могут быть пленочного, фиброзно-мышечного или плотного характера. Исходя из этого результаты гистеросальпингографии будут зависеть от степени заполнения полости спайками, а также от их плотности. Как правило, во время исследования наблюдаются одиночные или множественные изъяны наполнения, имеющие различные формы и размеры. Также полость матки при наличии спаечного процесса может быть разделена на отдельные отсеки неодинаковых размеров.
Рак эндометрия	Данное заболевание характеризуется усиленным ростом злокачественных клеток из слизистого слоя матки. Точной причины, приводящей к развитию рака матки , на сегодняшний день не выявлено. Однако среди основных предрасполагающих факторов выделяют гормональные нарушения, в особенности повышение уровня эстрогенов (женский половой гормон ), наличие гиперплазии матки, ожирение , а также наследственность. Симптомами рака эндометрия могут быть водянистые выделения, нарушения менструального цикла, боли внизу живота, усиливающиеся после полового акта. При гистеросальпингографии наблюдаются дефекты наполнения разнородной структуры с патологическими очертаниями. Следует заметить, что в настоящее время существуют наиболее информативные методы диагностики рака эндометрия, поэтому гистеросальпингографию сейчас практически не используют.
Истмико-цервикальная недостаточность	Данное патологическое состояние характеризуется невозможностью перешейка и шейки матки справиться с давлением на них плода и околоплодных вод, что впоследствии может привести к их преждевременному раскрытию и прерыванию беременности. В норме мышечная ткань в шейке матки образует кольцо, функцией которого является удержание растущего плода в полости матки. В случае если данное мышечное кольцо перестает выполнять свою задачу, это приводит к развитию истмико-цервикальной недостаточности. Причинами развития данного состояния могут стать разрывы шейки матки при предыдущих родах, а также частые вмешательства (например, аборты, выскабливания ), которые сопровождались расширением цервикального канала. В случае если во время вмешательства произошла травматизация шейки матки, то на месте повреждения может образоваться рубец, который в последующем будет нарушать сократительную способность мышц. Также развитию истмико-цервикальной недостаточности могут способствовать гормональные нарушения во время беременности (например, при снижении уровня прогестерона или повышении андрогенов ). При проведении гистеросальпингографии наблюдается дефект наполнения, при котором шейка матки выглядит расширенной, а очертания цервикального канала имеют неровный, зазубренный вид.
Спайки в маточных трубах	Данное заболевание характеризуется образованием в маточных трубах перемычек из соединительной ткани. Спайки могут образоваться вследствие имеющегося воспалительного процесса, перенесенных абортов и хирургических вмешательств на органах малого таза. Симптомами синехий могут быть боли внизу живота, внематочная беременность или бесплодие (если спайки находятся в полости трубы ). Среди причин, вызывающих бесплодие, непроходимость маточных труб занимает лидирующее место. При гистеросальпингографии отслеживается распределение контрастного вещества по маточным трубам после его введения. Если вещество прошло через полость матки в маточные трубы и вышло в полость малого таза, то трубы считаются проходимыми. В случае если введенное вещество не входит в одну или обе трубы, то они считаются непроходимыми.
Гидросальпинкс	Данное заболевание характеризуется накоплением жидкости в маточных трубах. Его возникновению могут способствовать инфекционно-воспалительные процессы в органах малого таза или перенесенные оперативные вмешательства. Вследствие развивающегося патологического процесса происходит запаивание наружного конца маточной трубы, в результате чего образуется мешотчатое образование, внутри которого накапливается жидкость (гидросальпинкс ). Данное заболевание может протекать как бессимптомно, так и с такими признаками как повышенная температура тела и ноющие боли внизу живота. Также следует заметить, что основным симптомом у женщины в данном случае будет бесплодие (яйцеклетка не может попасть в пораженную трубу для оплодотворения ). Во время гистеросальпингографии контрастное вещество, смешиваясь с содержимым маточной трубы, предоставляет отчетливую рентгенологическую картину происходящего. Пораженная труба в данном случае будет иметь расширенную колбообразную форму. В случае если конец пораженной трубы будет частично запаян, то контрастное вещество будет вытекать из нее тонкой струйкой.

Гистеросальпингография (ГСГ) - метод рентгенодиагностики заболеваний матки и её труб, основанный на введении в них контрастных веществ.

ПОКАЗАНИЯ К ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Показаниями к гистеросальпингографии являются подозрение на трубное бесплодие, туберкулёз полости матки и труб, внутриматочную патологию (подслизистая миома матки, полипы и гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз), аномалии развития матки, внутриматочные сращения, инфантилизм, истмикоцервикальную недостаточность. В зависимости от цели исследования и предполагаемого диагноза гистеросальпингографию проводят в различные дни менструального цикла: для выявления проходимости маточных труб, истмикоцервикальной недостаточности - во вторую фазу цикла, при подозрении на внутренний эндометриоз - на 7-8-й день цикла, при подозрении на подслизистую ММ - в любую фазу цикла при отсутствии обильных кровянистых маточных выделений.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Противопоказаниями к гистеросальпингографии являются общие инфекционные процессы в организме (грипп, ангина, ринит, тромбофлебит, фурункулёз), тяжёлые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек), недостаточность сердечнососудистой системы, гипертиреоз, острые и подострые воспалительные процессы матки и придатков, кольпит, бартолинит, цервицит. Гистеросальпингографию не проводят при наличии изменений клинической картины крови (повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов) и мочи. Абсолютное противопоказание к проведению гистеросальпингографии - повышенная чувствительность к йоду.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Для гистеросальпингографии наиболее часто применяют водорастворимые контрастные препараты: 50, 70% растворы кардиотраста, 60, 76% растворы триомбраста, 60, 70% растворы уротраста, 76% раствор верографина и др.

Гистеросальпингографию проводят на рентгенопрозрачном урологическом кресле цифровым рентгеновским аппаратом, что даёт возможность снизить лучевую нагрузку на пациентку. Её укладывают на край стола в положении для влагалищных операций. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором производят двуручное гинекологическое исследование. Во влагалище вводят ложкообразные зеркала. Его стенки сначала вытирают сухим ватным шариком, а потом обрабатывают шариком, смоченным спиртом. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, не прокалывая богатую рецепторами слизистую оболочку цервикального канала.

Для гистеросальпингографии применяют канюлю типа Шульца (рис. 7–1), которая состоит из трубки длиной 30–35 см. Её внутренний диаметр равен 1,5–2,0 мм. Один конец трубки соединяют с 10 или 20граммовым шприцем. На другом конце укрепляют резиновый конусовидный наконечник, который вводят в цервикальный канал, чтобы плотно закрыть наружный зев. На трубке имеется подвижный «наездник» с винтом, на котором укрепляют бранши пулевых щипцов таким образом, чтобы последние плотно удерживали наконечник в шейке матки. Канюлю заполняют подогретым до температуры тела контрастным веществом. Убедившись в герметичности закрытия наружного зева путём введения небольшого количества контрастного вещества в полость матки, влагалищные зеркала удаляют, а женщину укладывают на столе так, чтобы центральный рентгеновский луч проходил через верхний край лона. Для защиты врача от рентгеновского излучения наряду со специальным фартуком, укреплённым на рентгеновском аппарате для урологических исследований, применяют подвижную свинцовую ширму, защищающую туловище и ноги врача.

Рис. 7-1. Канюля Шульца.

Для получения первого снимка вводят 2–3 мл контрастной жидкости, чтобы получить рельефное изображение полости матки. После обработки и просмотра первого снимка дополнительно вводят ещё 3–4 мл контрастного вещества и делают второй снимок. При этом получают более тугое заполнение полости матки, и контрастная жидкость обычно попадает в трубы и в брюшную полость. После просмотра второго снимка в случае необходимости делают третий. Обычно на всю процедуру расходуют от 10 до 20 мл контрастной жидкости.

При проведении гистеросальпингографии на рентгеновских аппаратах с электорннооптическим преобразователем на телевизионном экране видно постепенное заполнение полости матки и труб, передвижение контрастного вещества в брюшную полость, снимки выполняют по мере заполнения полости матки и труб.

Гистеросальпингографию проводят стационарным и амбулаторным больным. Перед направлением на исследование женщину предупреждают, что с момента окончания менструации половой жизнью жить нельзя. За неделю до процедуры назначают анализы крови, мочи и выделений из влагалища и цервикального канала, исследование крови на реакцию Вассермана и СПИД, гепатит. В день процедуры необходимо сбрить волосы на наружных половых органах и, если не было
стула, сделать очистительную клизму. Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. После процедуры амбулаторные больные отдыхают на кушетке в течение 40–60 мин.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

На рентгенограммах в норме (рис. 7–2) полость тела матки имеет форму равнобедренного треугольника, расположенного вершиной вниз. Основание треугольника (равно 4 см) соответствует дну полости матки, а у вершины расположен анатомический внутренний маточный зев. В нижнем отделе полость тела матки переходит в перешеек матки. Длина перешейка 0,8–1,0 см, за ним начинается канал шейки матки. Его форма может быть конической, цилиндрической, веретёнообразной и зависит от фазы цикла. Трубы на рентгенограммах проявляются в виде тонких, иногда довольно извилистых лентообразных теней. Рентгенологически можно определить три анатомические части трубы: интерстициальную, истмическую и ампулярную. Интерстициальный отдел - в виде короткого конуса, переходящего после некоторого сужения в довольно длинный истмический отдел. Переход истмического отдела в более широкий ампулярный на рентгенограммах не всегда отчётлив. Иногда хорошо видна продольная складчатость слизистой оболочки трубы.

Контрастная жидкость из ампулы трубы вытекает в виде полоски и затем в большей или меньшей степени размазывается по брюшной полости в виде дыма горящей сигареты. Показатель хорошей проходимости труб - растекание контрастного вещества по брюшине в отдалённые от ампулы места.

Рис. 7-2. Гистеросальпингография при проходимых маточных тубах.

Из причин, вызывающих трубное бесплодие, на первом месте стоят воспалительные процессы. Чаще обнаруживают непроходимость труб в интерстициальном отделе и реже - некоторое расширение этого отдела. Это характерно для туберкулёзного поражения. Непроходимость труб в ампулярном отделе даёт различные картины в зависимости от причины и продолжительности воспалительного процесса. Брюшное отверстие трубы часто склеивается спайками, а экссудат растягивает ампулярную часть трубы до различных размеров (рис. 7–3). Контрастное вещество легко смешивается с серозным экссудатом и придаёт отчетливую картину колбообразной ампулярной части трубы. Иногда после ранее проведённого лечения происходит резорбция содержимого сактосальпинкса, стенки его спадаются. При проведении перед гистеросальпингографией вагинального исследования больших отклонений от нормы не обнаруживают, а на рентгенограммах выявляют картину значительных сактосальпинксов.

Рис. 7-3. Сактосальпинкс.

Если в результате воспалительного процесса происходит неполное склеивание ампулярного отдела трубы, на рентгенограммах обнаруживают, что контрастный раствор через стенозированное отверстие частично проникает в брюшную полость, а колбообразно расширенный ампулярный отдел трубы сохраняется, формируя «вентельный» сактосальпинкс. При спаечном процессе в брюшной полости контрастное вещество проникает в осумкованные полости, выявляя их в виде контрастных образований различной величины и формы. Гистеросальпингография при бесплодиии помогает распознать часто бессимптомно протекающий туберкулёз женских половых органов.

Туберкулёзный процесс поражает ампулярный и истмический отделы труб. Происходит облитерация просвета ампулярного отдела. Истмические отделы в результате поражения мышечного слоя становятся ригидными, нередко расширенными и заканчиваются бульбообразными утолщениями на конце. Рентгенологически тени напоминают по форме трубку для курения. При туберкулёзном эндометрите в далеко зашедших случаях возникает деформация полости матки, частичная или полная её облитерация. На рентгенограмме определяют резко деформированную, небольших размеров полость матки (рис. 7–4).

Рис. 7-4. Туберкулёзный эндометрит и сальпингит.

Большое значение гистеросальпингография имеет для выявления пороков развития матки. При неполной перегородке матки рентгенологически выявляют перегородку, идущую от дна, широкую в верхней части, у основания. Своей вершиной она почти доходит до перешейка, разделяя полость матки на две половины. При этом угол, образовавшийся между двумя отделами полости матки, острый. Почти такую же картину наблюдают и при двурогой матке, но угол между двумя отделами полости матки при этом будет тупой (рис. 7–5).

Рис. 7-5. Пороки развития. Внутриматочная перегородка (а) и двурогая матка (б).

При инфантильной матке её полость на рентгенограммах уменьшена, а шейка удлинена так, что отношение длины шейки и полости матки равно 3:2 или 1:1. Из других пороков развития различают седловидную, однорогую, двойную матку.

Гистеросальпингографию широко используют для диагностики различной внутриматочной патологии. При гиперплазии и полипозе эндометрия на рентгенограммах видна неровность контуров полости, неравномерная интенсивность тени, связанная с неполным распределением контрастной жидкости в ней, дефекты наполнения размерами от 0,5 до 0,7 см.

Форма дефектов округлая, овальная, иногда линейная. Они располагаются чаще в дне и у трубных углов. При крупных полипах эндометрия величина дефектов наполнения бывает от 1x1,5 до 2x4,5 см. Чаще они единичные (рис. 7–6).

Рис. 7-6. Полип эндометрия.

Крупные полипы рентгенологически отличить от небольших подслизистых миом трудно. У больных с подслизистой миомой матки (ММ) основные признаки проявляются на рентгеновских снимках - увеличение полости матки, её деформация и крупный дефект наполнения (рис. 7–7).

Рис. 7-7. Подслизистая миома матки.

Полость матки иногда принимает причудливые формы: блюдцеобразную, в виде тюльпана, округлую, серповидную и т.д. Дефекты наполнения частично или полностью покрываются тонким слоем контрастной жидкости.

При раке тела матки в зависимости от распространённости процесса рентгенологическая картина бывает неодинаковой.
При локализации процесса в одном участке на рентгенограммах будет виден дефект наполнения с неровными изъеденными очертаниями в области одного из трубных углов или бокового контура полости матки. При диффузной форме, когда поражён почти весь эндометрий, полость тела матки будет деформирована без чётких границ с неровными бахромчатыми краями и множественными причудливыми дефектами наполнения с неровной рентгенологической тенью.

Гистеросальпингография - ценный диагностический метод для выявления эндометриоза матки. У пациентов с этой патологией видны единичные или множественные законтурные тени в виде шипов, лакун, карманов. Размеры этих законтурных теней от 2–4 мм до 1–2 см. Чаще их определяют на дне истмикоцервикального отдела матки, реже - на боковых контурах полости. Иногда рентгенологически удаётся выявить эндометриоз труб, при котором от видимого просвета истмического отдела трубы отходит множество перетубарных ходов в виде коротких штрихов или точек - картина, напоминающая ветку ёлки (рис. 7–8).

Рис. 7-8. Эндометриоз в истмическом отделе левой маточной трубы.

При помощи гистеросальпингографии хорошо распознают и внутриматочные сращения. При этом на рентгенограммах в полости матки видны чаще единичные дефекты наполнения разнообразной формы с чёткими ровными контурами, которые в отличие от полипов эндометрия не заливают контрастным веществом даже при тугом наполнении полости матки (рис. 7– 9).

Рис. 7-9.Внутриматочные сращения

Широко используют гистеросальпингографию у больных с привычными выкидышами вне беременности с целью выявления истмикоцервикальной недостаточности. В норме во вторую фазу цикла истмикоцервикальный отдел значительно сужен (истмус не более 0,4 см), при истмикоцервикальной недостаточности отмечают его значительное расширение (до 1,5 см и более).

Таким образом, гистеросальпингография - ценный дополнительный инструментальный метод диагностики целого ряда заболеваний матки и труб.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Для диагностики аденомиоза гистеросальпингография информативна после раздельного диагностического выскабливания на 2-е сутки, при диагностике проходимости маточных труб её выполняют в первую фазу менструального цикла.

Осложнения ГСГ:

1. Ранние осложнения ГСГ : сосудистый рефлюкс (проникновение контрастного вещества в капиллярную и венозную сеть матки); лимфатический рефлюкс (попадание контрастного вещества в маточно-тубарные лимфатические сосуды или в широкую связку матки); перфорация стенки матки; разрыв трубы при очень сильном давлении; аллергические реакции.
2. Поздние осложнения ГСГ : развитие воспалительных процессов вследствие инфицирования при выполнении процедуры или же обострение имеющихся.

Аденомиоз - это заболевание при котором эндометриоидные клетки попадают в органы, где их быть не должно. При аденомиозе эндометриоидные клетки попадают в мышцу матки, это вызывает обильные маточные кровотечения, интенсивный болевой синдром, межменструальные маточные кровотечения. Матка увеличивается в размерах и принимает шаровидную форму.

Аденомиоз и эндометриоз - это одно и то же?

По сути аденомиоз и эндометриоз - это состояния, вызванные одной и той же причиной, а именно появлением эндометриоидных гетеротопий. При аденомиозе поражается матка, при эндометриозе страдают все остальные органы. Частым явлением бывает, что у одной женщины встречается одновременно эндометриоз и аденомиоз.

Причины аденомиоза

Теорий появления аденомиоза несколько, но, ни одна из них не доказана. Это состояние гормонозависимое и половые гормоны играют не последнюю роль в развитии этого заболевания. В период климакса и менопаузы снижается уровень гормонов, этим объясняется снижение и исчезновение проявления симптомов, связанных с аденомиозом.

Факторы развития аденомиоза

Чаще всего аденомиоз встречается среди женщин, которые уже рожали, средний возраст страдающих аденомиозом женщин - 35-40 лет. Основные факторы развития аденомиоза:

• Роды (физиологические и путем кесарева сечения)
• Внутриматочные манипуляции`
• Возраст 35-40 лет

Виды аденомиоза

Виды (формы) аденомиоза различают в зависимости от степени распространения и инвазии гетеротопий.

• Очаговый эндометриоз. О нем говорят в том случае, если эндометриоидная ткань образует островки в мышце матки. Зачастую эта форма бессимптомна.
• Узловая форма аденомиоза. Отдельные узлы находятся в мышце матки, по своей форме и виду они похожи на миоматозные узлы, поэтому их называют аденомиомы.
• Диффузная форма аденомиоза. При этой форме эндометриоидная ткань равномерно прорастает мышцу матки, весь её слой.
• Сочетанная форма аденомиоза. В том случае, когда встречается сразу несколько форм аденомиоза.

Степени аденомиоза

Различают несколько степеней аденомиоза. Эта градация зависит от того, насколько глубоко проник аденомиоз в матку.
1. Эндометриоидная ткань в подслизистом слое
2. Эндометриоидная ткань поражает 1/3 толщи мышцы матки
3. Эндометриоидная ткань прорастает мышцу на ½ толщины
4. Глубокое поражение, когда эндометриоидная ткань прорастает всю толщу матки.

Проявления эндометриоза

В некоторых случаях аденомиоз проходит бессимптомно и выявляется случайно при обследовании. В иных случаях симптомы аденомиоза следующие:

• Обильные длительные менструации, со сгустками, длительность которых составляет более недели.
• Межменструальные коричневые выделения.
• Выраженный болевой синдром во время менструации (альгодисменорея) и вне её. Характер болей схвакообразный или режущий.
• Диспареуния (болезненный половой акт).
• Матка увеличивается в 2-3 раза

Какие последствия аденомиоза?

Качество жизни ухудшается за счет выраженных болей. Обильные кровопотери могут приводить к анемизации, что требует лечения. Сам по себе аденомиоз для жизни не опасен, но в некоторых (тяжелых случаях), когда происходит прорастание эндометриоидной ткани в глубокие слои, женщина становится нетрудоспособной, а постоянные боли приводят к депрессивным состояниям, подавленному настроению, психологическим проблемам.

Беременность при аденомиозе

Считается, что аденомиоз может стать причиной бесплодия, однако данный факт не доказан. Существует мнение, что бесплодие связано не с аденомиозом, а с часто сопутствующим ему эндометриозом. Если аденомиоз сопровождается отсутствием беременности в течение определенного времени, то потребуется тщательное обследование и последующее лечение.

Как проводится диагностика аденомиоза

Если у женщины есть хотя бы один из перечисленных ранее симптомов, по которым можно заподозрить аденомиоз, то необходимо как можно быстрее обратиться к гинекологу. Самое сложное в диагностике аденомиоза - это то, что до сих пор нет точных методов диагностики этого заболевания. Достоверным методом является лишь гистологическое исследование удаленной матки. Но это, конечно не решение вопроса. Поэтому для диагностики аденомиоза применяют альтернативные методы. Это МРТ, УЗИ, биопсия, гистероскопия, метросальпингография.

Гинекологическое исследование на кресле

Во время гинекологического осмотра гинеколог может выявить следующие признаки, которые могут предположить аденомиоз:

• Шаровидная форма матки
• Болезненные тракции за шейку матки
• Увеличенный размер матки

Диагностика аденомиоза при помощи УЗИ органов малого таза

УЗИ - высокоинформативный метод диагностики, но и он не является окончательным в постановке диагноза. Основные признаки аденомиоза:

• Увеличенный размер матки
• Изменение формы матки
• Неоднородность структуры
• Выявление небольших кист в миометрии
• Утолщение мышцы матки

МРТ в диагностике аденомиоза

Более дорогой метод диагностики, но в то же время наиболее информативный. Этот метод позволяет выяснить строение мышечного слоя матки. Основными МРТ-признаками аденомиоза служат: утолщение стенок матки, шаровидная форма, включения в мышечном слое матки, неоднородность.

Гистероскопия в диагностике аденомиоза

Причиной маточных кровотечений могут быть полипы, миома, гиперплазия эндометрия, неоплазия матки. Исключить данные патологические процессы поможет гистероскопия. Во время гистероскопии врач может взять биопсию. Во время проведения гистероскопии визуализируются эндометриоидные гетеротопии, что позволяет с высокой достоверностью поставить диагноз.

Гистеросальпингография (ГСГ)

Применяется данный метод с целью исключения других возможных заболеваний матки. ГСГ - это не основной метод диагностики аденомиоза. На ГСГ обнаруживаются лишь косвенные признаки заболевания.

Нуждается ли аденомиоз в лечении?

Лечение аденомиоза проводят не всем женщинам. В каких случаях аденомиоз лечить не нужно:

• Если аденомиоз был выявлен случайно, то есть симптомов не было
• Если симптомов аденомиоза нет или они выражены нерезко
• Если возраст женщины составляет 45-50 лет

Перспективы в лечении аденомиоза

На сегодняшний день, к сожалению, нет лекарств, которые смогли бы полностью избавить от аденомиоза. Все препараты, помогают устранить или нивелировать симптомы аденомиоза, но устранить причину они не в состоянии. Лишь удаление матки может полностью избавить женщину от аденомиоза.

Как лечить аденомиоз?

• Анальгетики. Если у женщины выраженный болевой синдром во время менструации, то нестероидные противовоспалительные препараты начинают принимать за несколько дней до предполагаемой менструации.
• КОК. Как уже говорилось выше, при аденомиозе часто наблюдаются выраженные маточные кровотечения, межменструальные кровотечения, нарушение менструального цикла. Чтобы провести регуляцию менструального цикла, снизить кровопотерю, значительно снизить болевой синдром во время менструации. Кроме того, КОК предотвращают прогрессирование заболевания.
• Внутриматочная система Мирена при аденомиозе. Система Мирена - гормоносодержащая ВМС, которая позволяет проводить гормональную терапию на уровне эндометрия и матки, при этом в кровь попадаем очень малое количество гормона, что снижает нагрузку на печень. Оказывает положительное влияние на все симптомы аденомиоза. Полностью избавиться от аденомиоза с помощью Мирены не удастся, но значительно уменьшить все проявления и провести профилактику эндометриоидных разрастаний можно, и довольно эффективно.
• Препараты прогестерона. Утрожестан и Дюфастон - препараты прогестеронового ряда, которые очень активно используют в лечении аденомиоза. Курс лечения составляет от 6 месяцев, оптимально 9 месяцев. На фоне этих препаратов значительно снижается кровопотеря и болевой синдром.
• Аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов. К препаратам этого ряда (ГРГ) относятся бусерелин, гозерелин, синарел. Эти препараты подавляют работу яичников, и у женщины наступает искусственный климакс, при этом происходит уменьшение эндометриоидных гетеротопий. Это приводит к исчезновению симптомов аденомиоза. Эти препараты назначают только при выраженных стадиях аденомиоза. После отмены препаратов все симптомы заболевания возвращаются. Поэтому ГРГ применяют в качестве предоперационной подготовки. Или как первый этап перед назначением КОК или Визанны.
• Визанна. Это препарат, действующим веществом которого является диеногест, он препятствует росту очагов эндометриоидных гетеротопий. Побочным эффектом применения Визанны может стать маточное кровотечение. Поэтому этот препарат не получил широкого применения.

Аденомиоз в менопаузе

В перименопаузальном возрасте 45-55 лет аденомиоз диагностируется довольно часто. Если он не выражен и не доставляет больших проблем женщине, то он не подлежит терапии. Если есть симптоматика, например, нарушение менструального цикла, боль внизу живота, допустимо назначение анальгетиков, КОК. Если аденомиоз настолько выражен, что снижает качество жизни женщины, то единственным спасением может быть оперативное лечение.

Оперативное лечение при аденомиозе

• Метроррагии (выраженные маточные кровотечения)
• Нет в планах рождения детей
• Сочетание аденомиоза с миомой матки больших размеров
• Сочетание аденомиоза с гиперпластическими изменениями в эндометрии или патологией шейки матки

Возможность беременности при аденомиозе

Аденомиоз не является основной причиной бесплодия, поэтому у женщины есть все шансы того, что беременность наступит без лечения. Если все же беременность не наступает в течение 1 года, то женщине и её супругу необходимо пройти обследование. Основное обследование:

• УЗИ органов малого таза
• Исследование гормонов репродуктивной сферы
• Измерение БТ не менее 3-х месяцев
• Фолликулометрия
• Спермограмма супруга

В зависимости от результатов исследования будет назначено соответствующее лечение для восстановления фертильности.

Является одним из наиболее информативных в диагностике заболеваний органов малого таза. ГСГ, или гистеросальпингография - это еще один дополнительный метод визуализации, позволяющий получить более полное представление об анатомическом и функциональном состоянии полости матки и фаллопиевых труб. Особенно широко он используется в целях диагностики причин бесплодия.

Подготовка к гистеросальпингографии

Сроки выполнения процедуры зависят от предположительного диагноза и цели проведения исследования. Для оценки проходимости маточных труб, а также уточнения наличия или отсутствия внутреннего эндометриоза и аденомиоза ГСГ осуществляют на 5-8 день менструального цикла, при подозрении на истмико-цервикальную недостаточность - во второй его фазе (на 18-20 день). Диагностику объема и границ субмукозного (под слизистой оболочкой) миоматозного узла проводят в любой день менструального цикла, при условии отсутствия обильных выделений крови из половых путей.

Показания и противопоказания

Показанием к гистеросальпингографии является предположение о наличии:

1. Истмико-цервикальной недостаточности - расширение канала шейки матки и его внутреннего зева до 5-7 мм.
2. Аномалий развития матки и придатков.
3. Субмукозной миомы или синехий (спайки в полости матки).
4. Аденомиоза, эндометриоидного рака, полипов, генитальной формы туберкулеза.

Одним из этапов подготовки являются осмотр пациентки гинекологом и предварительные исследования с целью определения не только показаний, но и противопоказаний к проведению ГСГ.

Противопоказания:

1. Предположение о возможности наличия беременности.
2. Беременность и кормление грудью.
3. Кровянистые выделения из половых путей.
4. Острые инфекционные заболевания.
5. Степень чистоты влагалища ниже II степени и острые воспалительные процессы половых органов или мочевыводящих путей - бартолинит, вагинит, цервицит, сальпингоофорит, уретрит, цистит, пиелонефрит.
6. Тяжелые хронические соматические заболевания.

• прекращение использования вагинальных лечебных средств и спринцеваний за 7 дней до исследования, если они не назначены врачом, и в течение 3 дней после процедуры;
• отказ от половых контактов или применение контрацепции на протяжении менструального цикла, в период которого планируется выполнение обследования;
• отсутствие половых контактов в течение 1-2 дней до проведения процедуры и 2-3 дней после исследования;
• исключение из рациона питания продуктов, способствующих газообразованию в кишечнике, за 3-4 дня до исследования, очистительные клизмы накануне вечером и утром в день процедуры.

Гистеросальпингография в норме

Как проводится исследование

Метод существует в виде двух вариантов, в зависимости от используемой аппаратуры - рентгеноконтрастный (Rg-ГСГ) и сонографический, или ультразвуковой (Уз-ГСГ). При любом варианте гистеросальпингография проводится натощак без применения анестезии.

Процедура может вызывать у обследуемой пациентки чувство дискомфорта, неприятных ощущений в нижних отделах живота и незначительную болезненность. Поэтому при психоэмоциональной неустойчивости и высокой возбудимости, страхе по поводу проведения процедуры и по просьбе женщины возможно введение седативных препаратов или проведение адекватного общего внутривенного наркоза.

Исследование проводится на гинекологическом кресле. После предварительного осмотра и введения в наркоз (если это необходимо) в цервикальный канал вводится специальный балонный катетер длиной около 35 см и с диаметром просвета 0,2 см. Он снабжен конусовидным баллончиком, обеспечивающим герметичность в области наружного зева шейки матки.

Через наружный конец канюли в цервикальный канал шприцом вводятся 2,5-3 мл рентгенконтрастного или эхоконтрастного раствора и проводится рентгенологический снимок или осмотр на экране (в случае Уз-ГСГ) внутренней поверхности полости матки. Затем вводятся еще около 4 мл контрастного раствора, чем достигаются тугое наполнение полости матки и выход раствора через маточные трубы в полость малого таза (для проверки проходимости труб). Это также фиксируется снимком или осмотром. При необходимости, проводится контроль повторным введением еще 3-4 мл раствора. Общее количество последнего составляет 10-20 мл.

В целях диагностики истмико-цервикальной недостаточности и выяснения ее причины проводится адренал-прогестероновая проба . При проведении ГСГ на 18-й день менструального цикла в норме определяются резко суженные цервикальный канал и его внутренний зев. Если они расширены, проводится названная проба.

Она помогает установить, являются ли нарушения органическими или функциональными. Суть пробы заключается в подкожном введении 0,5 мл адреналина 0,1%. Через 5 минут после этого проводится контрольная ГСГ. Если сужения цервикального канала не произошло, то вечером того же дня в мышцу вводится оксипрогестерона капронат (0. 125 г.) с последующим повторением предыдущей процедуры через 4 дня.

При функциональной цервикальной недостаточности, обусловленной недостаточностью желтого тела, после коррекции ее оксипрогестероном происходит резкое сужение канала, в случае же органической причины его расширения он остается прежним.

Таким образом, ультразвуковая гистеросальпингография и рентгенологическая ГСГ по техническому выполнению почти ничем не отличаются. По степени информативности они также равноценны. Главное различие методов состоит в:

1. Применяемых контрастных растворах. В случае проведения Уз-ГСГ используется эхоконтрастный раствор, не вызывающий аллергических реакций - 10%-ный раствор глюкозы или эховист, представляющий собой гранулят галактозы во флаконе. Его растворяют непосредственно перед проведением исследования до 20%-ной суспензии придающимся к препарату растворителем. Для рентгенологической же ГСГ используются йодсодержащие рентгенконтрастные препараты - Верографин, Триомбраст, Уротраст или Кардиотраст. Их введению должно предшествовать проведение пробы на чувствительность, поскольку любой из этих препаратов способен вызвать тяжелую аллергическую реакцию.
2. Степени воздействия физических факторов (излучение). Уз-ГСГ основано на использовании эффекта ультразвуковых волн, которые не оказывают негативного влияния на половые органы. Несмотря на то, что для проведения Rg-ГСГ используется незначительная дозировка рентгеновского излучения, тем не менее, при повторных снимках она оказывает суммирующее биологическое воздействие на яичники. Поэтому попытка забеременеть рекомендуется только после менструации, следующей после исследования.

Последствия гистеросальпингографии

У некоторых женщин, прошедших ГСГ, наступление первой после процедуры менструации происходит в более поздние сроки, чем обычно, с последующим восстановлением прежнего цикла. Такая задержка после гистеросальпингографии, обычно не превышающая нескольких дней, по-видимому, связана с психоэмоциональной нагрузкой и механическим вмешательством в функцию половых органов.

ГСГ является исключительно диагностическим, а не лечебным методом. Тем не менее, многие пациентки, которые обследовались по поводу бесплодия, отмечают наступление беременности в ближайшие 3 месяца после проведения исследования.

Научного объяснения этому нет. Некоторые врачи беременность после гистеросальпингографии связывают с введением масляного раствора рентгеноконстрастного вещества, который, якобы, улучшает функцию ворсинчатого эпителия слизистой оболочки труб и разрушает «рыхлые спайки», что маловероятно.

Более убедительным выглядит предположение о механическом отмывании раствором контрастного препарата слизи, образующейся на слизистой оболочке стенок фаллопиевых труб при наличии вялотекущего воспалительного процесса, недиагностированного ранее. В результате этого проходимость труб и функция ворсинчатого эпителия на некоторое время восстанавливаются.

Еще одно предположение - это кратковременная коррекция функции желтого тела оксипрогестероном при проведении адренал-прогестероновой пробы.

После проведения ГСГ в течение 1-2 дней могут сохраняться неприятные ощущения в нижних отделах живота, появляться незначительные кровянистые или/и слизистые выделения. Если процедура была проведена на фоне хронического воспалительного процесса, возможно обострение заболевания.

В то же время, гистеросальпингография в большинстве случаев не вызывает никаких серьезных последствий и является высокоинформативным дополнительным методом в диагностике ряда заболеваний и причин бесплодия у женщин.

До настоящего времени гистеросальпингография представляет один из наиболее информативных инстру­ментальных методов диагностики внутреннего эндомет­риоза матки. Длительный период основным рентгеноло­гическим маркером этого заболевания, впервые предло­женным А.

Акег1ипд в 1943 г., являлась идентификация «законтурных теней». С внедрением в клиническую прак­тику рентгентелевизионной гистеросальпингографии появилась возможность поэтапной регистрации запол­нения полости матки контрастным веществом, что поз­волило значительно улучшить диагностику внутрима- точной патологии и, в частности, внутреннего эндомет­риоза. В ходе исследований, проведенных на кафедре акушерства и гинекологии 2 лечебного факультета Мос­ковской медицинской академии имени И.М. Сеченова9,14 разработаны дифференциальные рентгенологические критерии аденомиоза и подслизистой миомы матки (отличительными особенностями внутреннего эндомет­риоза являются исчезновение дефектов наполнения при тугом заполнении полости матки, неровность контуров, отсутствие полутеней на серии контрольных снимков), а также выделены различные варианты рентгенологичес­кой картины внутреннего эндометриоза:

а) полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным продольным размером, расширени ем истмического отдела и канала шейки матки;

б) полость матки неправильной треугольной формы с неровными контурами;

в) полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным поперечным размером;

г) полость матки неправильной треугольной формы с дефектом наполнения;

д) полость матки неправильной треугольной формы с закругленными углами (рис. 4.9).

Проведенные в последующем углубленные исследо­вания, основанные на сопоставлении результатов мор­фологического изучения макропрепарата, удаленного во время операции, с данными рентгентелевизионной

Рис. 4.9. Схематическое изображение контуров полости матки при внутреннем эндометриозе (Ландеховский Ю.Д., 1994)

гистеросальпингографии обнаружили различную про­гностическую ценность представленных выше критери­ев. Максимальная точность рентгенологического иссле­дования при выявлении таких признаков, как неро­вность контуров полости матки (т.е. симптом «закон­турных теней») и закругление трубных углов в сочета­нии с деформацией полости матки. Причем «законтур­ные тени» ретроспективной наблюдали у 77% больных диффузным аденомиозом, а закруглоение трубных углов

в сочетании с деформацией полости матки только у 37% пациенток с узловой формой аденомиоза.

Таким образом, несмотря на сравнительно высокую ценность качественной гастеросальлингографии в выяв­лении очагов внутреннего эндометриоза, интерпретация гистеросальпингограмм, основанная на констатации ви­зуальных изменений полости матки, не только требует определенного клинического опыта, но и не позволяет с высокой степенью точности дифференцировать диф­фузную и узловую формы аденомиоза.

Кроме этого, в основе качественной интерпретации гистеросальпингограмм имеются аспекты субъективнос­ти, обусловленные неоднозначным подходом к оценке рентгенограмм. В связи с изложенным, нами разработа­на методика количественного анализа гистеросальпин­гограмм при внутреннем эндометриозе тела матки, в основу которой заложен принцип математической (компьютерной) обработки рентгеновского изображе­ния.

Методика. Рентгентелевизионную гистеросальпингог- рафию осуществляли на 7-10 день менструального цикла или в соответствующие сроки после диагностического вы­скабливания эндометрия.

В качестве контрастного вещес­тва использовали водорастворимые препараты йода - три- омбраст, верографин, уротраст, урографин. Введение кон­трастного вещества производили с помощью маточной канюли СосНеп («Каг1 81огг»). Каждое наблюдение регис­трировали серией рентгенологических снимков, выполнен­ных на одной кассете с одинакового расстояния. Рентген- телевизионный мониторинг позволял контролировать про­цесс последовательного заполнения полости матки кон­трастным веществом. Изображение с дисплея рентгеноло­гического аппарата записывали на видеопленку или непос­редственно вводили через видеопорт в банк памяти персо­нального компьютера.

В дальнейшем с помощью специально разработанных нами программных пакетов производили математическую обработку рентгенограмм - на экране дисплея персонального компьютера детализировали изображение, осуществляли его масштабирование, вычисляли объемные и линейные параметры полости матки. Следует отметить, что кон­троль точности масштаба изображения рентгенограмм обеспечивался постоянным рентгеноконтрастным этало­ном (монетой), который в ходе исследования располагали вблизи проекции полости матки: учитывая параметры эталона, оценивали реальные размеры полости матки (рис. 4.10). В процессе интерпретации рентгенограмм изучали следующие показатели: максимальный поперечный размер полости матки - ^ тах, минимальный поперечный размер полости матки - ^ тт, средний поперечный размер - ^ теап, пересекающий продольную ось полости матки на средине расстояния между ^ тах и ^ тт, а также соотношения ^ таx/^ тт, ^ тах.^ теап, ^ теап,X тт и площадь полости матки - 8 (рис. 4.11).

В таблице 4.3. представлены результаты компьютерного анализа рентгенологических параметров полости матки в норме и при внутреннем эндометриозе матки, подтвержденном гистологическим исследованием мак­ропрепарата (контрольную группу составили женщины, которым гистеросальпингографию производили с целью уточнения состояния маточных труб; возраст их не пре­вышал 35 лет, основной жалобой этих пациенток являлось отсутствие беременности в течении 1.5-8.0 лет при регулярном менструальном цикле; предварительно про­веденное обследование пациенток контрольной группы, включающее трансвагинальное ультразвуковое сканиро­вание, не обнаружило изменений анатомии органов малого таза). В представленной таблице объединены све-

Таблица 4.3

КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПОЛОСТИ МАТКИ В НОРМЕ И ПРИ ВНУТРЕННЕМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ТЕЛА МАТКИ

КРП	Контрольная	Внутренний эндометриоз тела матки			Р
		I степень	степень	узловой
	1	2	3	4	Еще по теме Рентгентелевизионная гистеросальпингография: клиническое значение компьютерного анализа рентгенограмм при внутреннем эндометриозе тела матки: АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АДЕНОМИОЗОМ (ВНУТРЕННИМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ТЕЛА МАТКИ) Система обследования больных при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки Возможности и ограничения гистероскопии при внутреннем эндометриозе тела матки